SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan BEASISWA saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama NPM Fakultas/Program Studi : BHAKTI PRIO SEJATI : 1206239056 : MIPA/FISIKA

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi penerima Beasiswa JNE Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

JAKARTA, 11 SEPTEMBER 2013 Hormat Saya

(BHAKTI PRIO SEJATI)