Protocolos Clinicos Diretrizes Terapeuticas v1

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PROTOCOLOS CLINICOS E
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DIRETRIZESTERAPEUTICAS
Volume I
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
PROTOCOLOS CLNICOS E
DIRETRIZES TERAPUTICAS
Volume I
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
2010. MINISTRIO DA SADE.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS
TIRAGEM: 2
a
EDIO - 15.000 EXEMPLARES
JOS GOMES TEMPORO
Ministro de Estado da Sade
ALBERTO BELTRAME
Secretrio de Ateno Sade/Ministrio da Sade
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
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ALBERTO BELTRAME
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Diagramao: Jurandir Martins
Ao longo de quase 22 anos de existncia, o Sistema nico de Sade (SUS) se consolidou como a
principal poltica pblica do Brasil, promovendo incluso social e buscando de forma contnua fortalecer seus
pilares bsicos de acesso universal e igualitrio e ateno integral sade.
nico acesso aos servios de sade para 160 milhes de brasileiros (cerca de 80% da populao),
o SUS vem desenvolvendo mecanismos para aprimorar sua gesto e ampliar sua abrangncia. Somente em
2009, para se ter ideia, foram realizados 3 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 380 milhes de consultas
mdicas, 280 mil cirurgias cardacas e 10 milhes de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia.
Alm disso, outros avanos importantes merecem destaque: temos um dos maiores programas pblicos de
transplantes de rgos do mundo, ganhamos reconhecimento internacional pelo sucesso de nossas
campanhas de vacinao em massa e somos o nico pas em desenvolvimento a garantir, gratuitamente,
tratamento integral a portadores de HIV.
Pela complexidade e dimenso continental do Brasil, o SUS enfrenta desafos importantes.
O envelhecimento populacional e a mudana do perfl epidemiolgico reforam a necessidade de constantes
avaliaes, correes e inovaes para o aprimoramento do Sistema.
Da mesma forma, o advento de novas tecnologias e a presso, muitas vezes acrtica, por sua
incorporao exigem que tenhamos, no Brasil, um complexo industrial da sade forte, menos dependente
tecnologicamente do mercado externo. medida que ampliamos nossa capacidade produtiva, conquista-
mos maior autonomia para defnir prioridades na produo, sempre visando a uma oferta assistencial de
melhor qualidade. E com este objetivo que investimos, nos ltimos sete anos, mais de 6 bilhes de reais em
infraestrutura, pesquisa e tecnologia no setor da sade.
Incorporamos vacinas e medicamentos, incentivamos a transferncia de tecnologia para a produo
de remdios a partir de parcerias com o setor privado, iniciamos a construo de fbricas pblicas e
reativamos laboratrios pblicos para a produo de medicamentos.
As pginas destes Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas so tambm resultado do esforo do
Ministrio da Sade no sentido de aprimorar o sistema e qualifcar a ateno aos usurios do SUS.
Este o primeiro volume de outros que viro, e aborda os 33 protocolos publicados entre janeiro de
2009 e maio de 2010 pela Secretaria de Ateno Sade (SAS), que contou tambm com importante atuao
da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), da Comisso de Incorporao de
Tecnologias (CITEC) e do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, este no mbito dos Projetos para o
Desenvolvimento Institucional do SUS.
Temos orgulho em apresentar este primeiro volume populao usurios, profssionais da
sade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia sade e do direito. A atualizao dos
protocolos clnicos e das diretrizes teraputicas a garantia ao paciente de que ele ter no SUS um
tratamento seguro, com cuidados assistenciais e condutas diagnsticas e teraputicas defnidas a partir de
critrios tcnicos e cientfcos de efccia e efetividade.
22 de Julho de 2010.
Apresentao
Jos Gomes Temporo
Ministro da Sade
Uma adequada assistncia farmacutica parte essencial da assistncia sade, e o acesso a
medicamentos , em muitos casos, fundamental para o processo de ateno integral sade. A garantia
do acesso a medicamentos, especialmente queles recm-lanados, ditos inovadores, no entanto, tem sido
tema frequente de debates e at mesmo de tenses entre usurios e gestores do SUS, muitas vezes media-
das pelo Judicirio.
A sociedade tem assistido esperanosa, ou at mesmo assombrada, a uma verdadeira avalanche
de inovaes tecnolgicas no campo da sade. H menos de dez anos, cerca de metade dos recursos
diagnsticos e teraputicos hoje existentes no estavam disponveis. A acelerao das inovaes tem mar-
cado de forma indelvel a medicina neste incio de sculo.
A escalada do conhecimento e a velocidade com que este se transforma em produtos inovadores,
ou pretensamente inovadores, atendem, de um lado, ao legtimo anseio de mdicos, pacientes e gestores
de sistemas de sade em poder dispor e oferecer mais e melhores recursos teraputicos. De outro lado, so
instrumentos na disputa entre conglomerados farmacuticos e produtores de equipamentos em colocar-se
adiante uns dos outros e, com isso, garantir mercados e dividendos a seus acionistas, pois da inovao de-
pendem o lucro e a sobrevivncia dessas empresas.
Em face deste imperativo empresarial e da ansiedade generalizada da sociedade por solues
teraputicas, a cada ano so lanados medicamentos e outros produtos, cujo processo de desenvolvimento
e avaliao, muitas vezes, deixa a desejar, seja pela grande assimetria entre benefcios e custos ou simples-
mente pela sua segurana, nem sempre bem estabelecida.
Assim, se o acesso a medicamentos, especifcamente, questo central da ateno sade, pre-
ciso que se discuta e se defna sua abrangncia. Deve ser ele ilimitado, mesmo que envolva medicamentos
experimentais, sem registro no Brasil e sem sufciente comprovao cientfca de efccia e efetividade, ou
deve ser tecnicamente parametrizado?
Diante deste quadro, a inovao tecnolgica e, especialmente, sua incorporao prtica assisten-
cial e aos sistemas de sade, no podem se curvar a presses corporativas, industriais ou mercantis, e sim
ser subordinadas aos interesses da sade pblica, da sociedade, das pessoas. Deve-se evitar que um objeto
de pesquisa, uma hiptese ou um resultado interino sejam antecipados como conhecimento cientfco defni-
tivo e extrapole-se como uma conduta mdica estabelecida antes das verifcaes e validaes necessrias.
Escolhas precisam ser feitas. Governos, sociedade, indivduos, assim como as famlias
frequentemente se deparam com a necessidade de fazer escolhas. E essas escolhas no so apangio de
pases pobres ou emergentes. Pases desenvolvidos tambm o fazem. Sistemas de sade, especialmente os
de cobertura universal como o nosso, devem ser ainda mais criteriosos nas suas escolhas.
A incorporao de novas tecnologias, insumos, equipamentos e medicamentos envolve, alm de
aspectos econmicos e oramentrios, aspectos morais e ticos, adequada alocao de recursos pblicos
e critrios tcnicos que no dispensam a evidncia cientfca de sua validade, nem a determinao de seu
custo/benefcio e de seu custo/utilidade.
Assim, fazer as escolhas corretas o desafo que se impe aos atores no campo da sade,
sejam eles governo, pagadores privados, profssionais de sade e consumidores. O desafo proceder ao
escrutnio sistemtico das inovaes com vistas a identifcar aquelas que aportem benefcios reais, para ento
incorpor-las.
Apresentao
Alberto Beltrame
Secretrio de Ateno Sade
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
O Ministrio da Sade, ao reafrmar seus compromissos de fazer de seu cotidiano uma luta perma-
nente para melhorar as condies de sade de nossa gente, de aumentar aes e servios de sade, de
ampliar o acesso e a ateno sade com justia e equidade e de promover a adequada alocao dos re-
cursos pblicos, tem sido responsvel em suas escolhas e criterioso quanto s suas incorporaes. De forma
clara e transparente, com base em frmes critrios tcnicos e em evidncias cientfcas, as incorporaes tm
benefciado sempre as alternativas diagnsticas e teraputicas reconhecidamente seguras e efetivas, cujos
benefcios e custos guardem o melhor equilbrio possvel e no prejudiquem a justia e a igualdade de acesso
a elas.
A incorporao de uma nova tecnologia precisa seguir-se de uma adequada utilizao na prtica
assistencial, de forma a gerar os melhores impactos esperados sobre a sade da populao. A elaborao e
a publicao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs) tm papel essencial nesse processo.
Ao publicar este primeiro volume dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, o Minis-
trio da Sade cumpre um relevante papel na organizao e qualifcao da ateno sade e
do prprio SUS bem como na melhoria de sua gesto. Difunde-se, desta maneira, em larga es-
cala, informao tcnica de qualidade baseada na melhor evidncia cientfca existente. Observan-
do tica e tecnicamente a prescrio mdica, os PCDTs tm o objetivo de estabelecer os critrios de
diagnstico de doenas, o algoritmo de tratamento com os medicamentos e as doses adequadas, os
mecanismos para o monitoramento clnico quanto efetividade do tratamento e a superviso de possveis
efeitos adversos, alm de criar mecanismos para a garantia da prescrio segura e efcaz.
Alm de nortearem uma assistncia mdica e farmacutica efetiva e de qualidade, os PCDTs
auxiliam os gestores de sade nas trs esferas de governo, como instrumento de apoio na disponibilizao de
procedimentos e na tomada de deciso quanto aquisio e dispensao de medicamentos tanto no mbito
da ateno primria como no da ateno especializada, cumprindo um papel fundamental nos processos
de gerenciamento dos programas de assistncia farmacutica, na educao em sade, para profssionais e
pacientes, e, ainda, nos aspectos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na assistncia como um
todo.
Neste primeiro volume esto reunidos 33 PCDTs, todos tratando de temas relevantes para a populao
brasileira e para a gesto do SUS. So revises/atualizaes de Protocolos j existentes ou inteiramente no-
vos, publicados previamente em consulta pblica e posteriormente consolidados em portarias da Secretaria de
Ateno Sade. Muitos outros PCDTs esto sendo elaborados ou atualizados e, passando pelo mesmo
processo de consulta pblica e consolidao, devero ser reunidos num segundo volume, a tambm se
publicar em breve. Assim o trabalho de elaborao e publicao de PCDTs um processo dinmico e per-
manente de reviso, complementao, atualizao tcnico-cientfca e executiva e de considerao de novas
demandas e realidades.
Todo este processo de atualizao e elaborao dos PCDTs foi desenvolvido em parceria com o
Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), que presta suporte gerencial e fnanceiro ao desenvolvimento deste
trabalho e integra os Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS dos chamados Hospitais
de Excelncia.
Aqui registro o agradecimento ao HAOC e a todos aqueles que, devidamente nominados ou no
neste volume, especialistas dos grupos elaboradores, integrantes da equipe da coordenao tcnica e
membros do grupo tcnico de verifcao, contriburam e continuam a contribuir para tornar este trabalho uma
realidade.
Introduo
HOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZ
O Hospital Alemo Oswaldo Cruz, desde sua fundao, em 1897, sustenta a vocao para cuidar das
pessoas, sempre aliando acolhimento, preciso e excelncia assistencial. A base desse cuidado o atendi-
mento integral cadeia da sade, que engloba educao, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao,
com foco nas reas circulatrias, digestivas, osteomusculares, oncolgicas e ateno ao idoso.
A atuao de seu competente corpo clnico e de uma das equipes assistenciais mais
bem treinadas contribui para que o Hospital seja reconhecido como uma das melhores instituies de sade do
Brasil. No mbito mundial, o reconhecimento chancelado pela certifcao internacional da Joint Commission
International (JCI).
A trajetria da Instituio orientada pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados fnan-
ceiros somados a benefcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao zelar pela quali-
dade da assistncia e reduo dos desperdcios, alcana efcincia do seu modelo de gesto e garante que
os ganhos econmicos coexistam com aes para promover o desenvolvimento da sociedade.
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
Em 2008, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz foi habilitado
pelo Ministrio da Sade como Hospital de Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, em
novembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema
nico de Sade (SUS), na condio de Entidade Benefcente de Assistncia Social. A instituio comprome-
teu-se com 12 projetos ligados a gesto, pesquisa, capacitao e tecnologia, ampliando os benefcios ofereci-
dos populao brasileira.
Para atender aos programas, foi constituda a Superintendncia de Sustentabilidade Social, respon-
svel por coordenar e colocar em prtica os projetos que contribuem para a qualidade de vida e sade da
populao, buscando os mais elevados padres de atendimento e tecnologia. Uma unidade foi inaugurada
no bairro da Mooca, em So Paulo, para, alm de abrigar a execuo dos projetos Programa Integrado de
Combate ao Cncer Mamrio e Centro de Oncologia Colorretal, centralizar a coordenao e superviso das
aes.
Ao participar dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, o Hospital Alemo
Oswaldo Cruz contribui com suporte gerencial, tcnico e fnanceiro. Com transparncia e rastreabilidade dos
recursos utilizados, a instituio coloca disposio do setor pblico o que tem de melhor, colaborando para a
consolidao das melhores prticas do modelo de atuao das Entidades Benefcentes de Assistncia Social
em prol do desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Pas.
Inserido no objetivo maior, o projeto de Criao do Ncleo de Coordenao e Elaborao dos Pro-
tocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Medicamentos de Alto Custo busca o impacto direto na quali-
dade dos servios de sade oferecidos populao por meio da otimizao de todo o processo de escolha
de medicamentos, entrega e acompanhamento posterior, o que acarreta um atendimento integral e sem des-
perdcios de recursos.
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
O Hospital Alemo Oswaldo Cruz atua em parceria com o Ministrio da Sade com a coordenao
da equipe tcnica, formada por profssionais do setor altamente qualifcados e engajados nas premissas do
projeto de promoo do uso racional e seguro de medicamentos. O projeto de Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas articula-se, ainda, com outros dois, igualmente apoiados pela instituio: Desenvolvimento de
Sistema Informatizado para Gerenciamento e Implementao de PCDT e Criao de Servios Especializa-
dos nos Estados para Implementao de Protocolos Clnicos.
Nesta edio do livro, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz reconhece a importncia do relacionamento
com o Ministrio da Sade, com agradecimento particular Secretaria de Ateno Sade e Secretaria de
Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), cujo comprometimento foi fundamental para o sucesso e
andamento do projeto dos PCDTs. Por fm, a instituio acredita que, com o apoio aos projetos acordados com o
Ministrio da Sade, sua contribuio torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade.
H numerosas evidncias na literatura cientfca de que os chamados Clinical Practice Guidelines so
efetivos em melhorar os processos e a estrutura dos cuidados em sade.
A elaborao e a publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs) para as doen-
as e condies tratadas com os medicamentos hoje integrantes do Componente Especializado da Assistn-
cia Farmacutica (CEAF) consolidam o processo de criao de polticas pblicas baseadas em evidncias
cientfcas.
Vrios outros PCDTs encontram-se em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com
foco na qualifcao dos processos diagnsticos e teraputicos.
A relevncia dos temas protocolados est defnida pela prpria doena ou pela condio a ser tratada
e, tambm, pela incluso do(s) medicamento(s) no CEAF. Trata-se de situaes clnicas prioritrias para a
sade pblica que, por sua prevalncia, complexidade ou alto impacto fnanceiro, impem ao Ministrio da
Sade a necessidade de protocolar e estabelecer diretrizes tcnico-cientfcas e gerenciais.
A dinmica de elaborao dos PCDTs adotada nesta edio foi parcialmente alterada em relao
ao processo anterior. Foram aperfeioados os mtodos de elaborao e de alcance de consenso interno,
mantendo-se a forma de obteno de consenso externo, por meio de chamada em consulta pblica nacional,
com a publicao dos PCDTs no Dirio Ofcial da Unio.
Isto porque a elaborao de normas e Guidelines tambm evoluiu muito na ltima dcada,
conforme se pode observar na literatura cientfca sobre o tema. Atendendo a recomendaes internacio-
nais (The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
www.agreecollaboration.org), foram desenvolvidas estratgias que solidifcaram novos processos relaciona-
dos com a validade, a fdedignidade, a relevncia e a potencial aceitabilidade das recomendaes. A literatura
cientfca reconhece a difculdade de os mdicos seguirem recomendaes que no sejam condizentes com a
realidade local, que no sejam reprodutveis, que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcil
compreenso. Acumulam-se diretrizes elaboradas sob ticas diversas e em cujo contedo encontram-se
interesses alheios, que podem resultar no predomnio do interesse fnanceiro sobre o cientfco. Por outro
lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade tcnica do profssional. Assim, no
esforo maior de se fazer chegar melhor prtica profssional, com mxima dedicao e interesse no bem
pblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que os grupos tcnicos debruaram-se sobre
esse trabalho to nobre para o exerccio da medicina e a qualifcao da gesto da sade pblica.
Uma das principais estratgias para a obteno de consenso interno foi a criao de um grupo
tcnico multissetorial e multiprofssional do Ministrio da Sade (GT/MS), formado por profssionais das
reas de administrao, bioqumica, cincia e tecnologia, economia, farmcia, fsioterapia e medicina,
representantes da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC), do Departamento de Assistncia
Farmacutica (DAF), do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) ligados Secretaria de Cin-
cia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) , do Departamento de Ateno Especializada (DAE)
da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) e por membros da Equipe da Coordenao Tcnica (ECT) do
Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos Projetos para o De-
senvolvimento Institucional do SUS.
O GT/MS tem a liderana executiva do DAE/SAS/MS e conta com a consultoria tcnica de um mdico
com experincia na criao de diretrizes, ligado ECT/HAOC, sendo a edio das verses de todos os textos
Os Editores
uma responsabilidade conjunta. A ECT/HAOC age proativamente na formao dos grupos elaboradores, no
repasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009) e no
auxlio contnuo nos processos de busca da literatura, de estabelecimento de padres de qualidade e de rele-
vncia dos estudos encontrados, bem como na interpretao tcnica das evidncias cientfcas disponveis.
A ECT/HAOC encarrega-se da organizao e estruturao do trabalho e dos contratos com os grupos
elaboradores dos PCDTs. Nesses contratos, fcam claramente expressos os acordos de confdencialidade
para preservao dos autores e dos textos at a publicao em livro e a declarao de confitos de interesses
de todos os autores. Tais acordos visam a preservar os consultores e o Ministrio da Sade em esferas to
relevantes como sigilo e independncia intelectual, fatores indispensveis para a validade e fdedignidade das
recomendaes tcnicas.
Todos os grupos elaboradores so compostos por mdicos especialistas nos respectivos assuntos.
A reviso da literatura realizada por mdicos especialistas ou por mdicos internistas com treinamento em
Epidemiologia e conhecimento de Medicina Baseada em Evidncias. As buscas so realizadas de maneira
estruturada, ou seja, pela reviso ampla no Medline (a maior base de dados disponvel) e, sempre que pos-
svel, no Embase. No seria adequado, nem desejvel, realizar revises sistemticas completas para cada
pergunta relevante em cada um dos Protocolos; certamente excelentes textos cientfcos seriam elaborados,
porm de difcil, se no invivel, implementao em razo do tempo demandado.
Optou-se pelo processo gil da reviso estruturada com defnio de desfechos clnicos relevantes
estabelecidos pelos mdicos especialistas. Alm disso, so enfatizadas a busca e a leitura de ensaios clnicos
randomizados (ECRs) metodologicamente bem planejados e conduzidos, com desfechos relevantes para os
pacientes. ECRs com desfechos intermedirios (laboratoriais) so frequentemente excludos da leitura crtica.
Todas as revises sistemticas (RS) encontradas so includas na anlise, exceto as inconclusivas ou as que
tratam de intervenes ou desfechos irrelevantes.
Os textos so inicialmente avaliados pelo GT/MS. Depois de lidos, so discutidos em detalhes nas
reunies peridicas do GT/MS, ocasies em que so feitas verifcaes tcnicas ou propostas adequaes s
formas de funcionamento e de fnanciamento do SUS. Todas as sugestes voltam aos grupos elaboradores
para nova reviso, que resulta na primeira verso do PCDT.
As situaes de discordncia so resolvidas com a participao de todos os envolvidos, sempre
mantendo o foco no interesse maior, que o bem pblico, de se adotar no SUS a melhor prtica assistencial
e os mais qualifcados e seguros mtodos diagnsticos e teraputicos. Em algumas situaes, o texto rea-
presentado ao GT/MS e novas sugestes retornam ao grupo elaborador. Neste caso, a partir de uma se-
gunda verso que o DAE/SAS/MS defne e formata a minuta das consultas pblicas ou das portarias a serem
encaminhadas para publicao, pela SAS/MS, no Dirio Ofcial da Unio.
Quando publicado em consulta pblica, o PCDT passa para uma segunda etapa. As sugestes de
usurios, mdicos, empresas farmacuticas e entidades representativas de classes profssionais e de paci-
entes, independentemente de sua forma de entrada no Ministrio da Sade, so encaminhadas para avalia-
o pelos grupos elaboradores. Sugestes validadas e referendadas por estudos cientfcos com adequao
metodolgica para avaliao de efccia e segurana so incorporadas aos textos dos PCDTs. Quando
se tratar de medicamento ou procedimento no constante da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
rteses, Prteses e Materiais do SUS, um parecer tcnico solicitado ao grupo elaborador do PCDT e
submetido CITEC. A CITEC avalia a relevncia, a pertinncia e o impacto fnanceiro da incorporao da
tecnologia em pauta: se recomendada pela CITEC e aprovada pelo Ministro da Sade, inserida na Tabela e
incorporada ao novo texto do PCDT.
Assim, estes 33 PCDTs, publicados como portarias da SAS, resultaram de um extenso trabalho
tcnico de pessoas e instituies e da prpria sociedade brasileira. Durante este rduo processo, manifesta-
es de satisfao de todos os envolvidos em sua elaborao e de usurios fnais profssionais da sade e
pacientes puderam ser testemunhadas, comprovando que a solidez e a fdedignidade tcnicas dos PCDTs
tm impacto positivo nas polticas pblicas de sade.
Sumrio
Apresentao
Apresentao ________________________________________________________________________3
Jos Gomes Temporo Ministro da Sade
Apresentao ________________________________________________________________________5
Alberto Beltrame Secretrio de Ateno Sade
Introduo___________________________________________________________________________7
Os Editores__________________________________________________________________________9
Estrutura e Montagem____________________________________________________________13
Protocolos
Acne Grave_________________________________________________________________________21
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais_______________________________37
Anemia em Pacientes com Insufcincia Renal Crnica Alfaepoetina____________________________59
Anemia em Pacientes com Insufcincia Renal Crnica Reposio de Ferro III___________________77
Angioedema__________________________________________________________________________93
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha_________________________________________109
Artrite Reativa Doena de Reiter______________________________________________________127
Defcincia de Hormnio do Crescimento Hipopituitairismo__________________________________143
Dermatomiosite e Polimiosite___________________________________________________________161
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial__________________________________________________183
Doena Celaca_____________________________________________________________________203
Doena de Parkinson_________________________________________________________________211
Doena Falciforme___________________________________________________________________233
Endometriose_______________________________________________________________________253
Esclerose Lateral Amiotrfca___________________________________________________________277
Espasticidade_______________________________________________________________________291
Fibrose Cstica Insufcincia Pancretica________________________________________________307
Fibrose Cstica Manifestaes Pulmonares______________________________________________323
Hiperfosfatemia na Insufcincia Renal Crnica____________________________________________339
Hiperplasia Adrenal Congnita_________________________________________________________357
Hiperprolactinemia___________________________________________________________________375
Hipoparatireoidismo__________________________________________________________________395
Hipotireoidismo Congnito_____________________________________________________________409
Ictioses Hereditrias__________________________________________________________________421
Insufcincia Adrenal Primria Doena de Addison________________________________________437
Insufcincia Pancretica Excrina______________________________________________________453
Miastenia Gravis____________________________________________________________________465
Osteodistrofa Renal__________________________________________________________________489
Puberdade Precoce Central____________________________________________________________507
Raquitismo e Osteomalacia____________________________________________________________525
Sndrome de Guillan-Barr____________________________________________________________545
Sndrome de Turner__________________________________________________________________563
Uvetes Posteriores No Infecciosas_____________________________________________________577
Editores e Equipe Tcnica_______________________________________________________597
Anexos
Anexo I Cartas-Modelo______________________________________________________________603
Anexo II Ficha de Registro de Interveno Farmacutica___________________________________605
13
Jos Gomes Temporo
Ministro da Sade
A estrutura e a montagem deste livro seguem o mesmo padro utilizado na edio dos Protoco-
los Clnicos e Diretrizes Teraputicas de 2002. A estrutura de cada captulo compreende seis mdulos:
1. Diretrizes Diagnsticas eTeraputicas; 2.Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma
de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao; 5. Ficha Farmacoteraputica; e 6. Guia de Orientao ao
Paciente. Os mdulos encontram-se inter-relacionados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e de
gesto.Cadaumdelessegueumapadronizaodeformatoqueexplicadaaseguir.
MDULO 1 - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS
Aslinhasgeraisdediagnstico,tratamento,monitorizaoclnicaelaboratorialdadoenasotra-
adas nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criao
deumalinha de cuidado envolvendoosvriosnveisdeateno.QuandonofaziapartedoComponente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamento
recomendadonoconstounosmdulosTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade,FluxogramadeDis-
pensao,FichaFarmacoteraputicaeGuiadeOrientaoaoPaciente.Reservaram-seestesmdulosaos
medicamentosdoCEAF,sobresponsabilidadedegestodasSecretariasEstaduaisdaSade.
Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs), juntamente com o Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Ofcial da Unio, sob a forma de portaria
ministerial.Pequenasdiferenasentreaportariapublicadaeotextodestelivrosoapenasestruturais,para
respeitar a padronizao do formato, preservando-se sempre o contedo.As normas para elaborao das
diretrizesteraputicasforamestabelecidaspelaPortariaSAS/MSn375,de10denovembrode2009.
OsPCDTsforamorganizadosnasequnciaapresentadaabaixo.Algumavariaoentreelesdecorre
dasparticularidadesdecadadoena.
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Descrevedetalhadamenteaestratgiadebuscautilizadanarevisodeliteratura,citandoasbases
dedadosconsultadas,palavras-chave,perodonotempoelimitesdebusca(seutilizados),tiposenmero
deestudosidentifcados,critriosdeinclusodosestudos.Forampriorizadasasrevisessistemticas(com
ousemmetanlise),osensaiosclnicosrandomizadose,naausnciadestes,amelhorevidnciadisponvel,
sempreacompanhadsadeumaanlisedaqualidademetodolgicaesuaimplcitarelaocomoestabeleci-
mentoderelaodecausalidade.
2 INTRODUO
Corresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua defnio e
epidemiologia, potenciais complicaes e morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados da
epidemiologiadadoenanoBrasilforamfornecidos.
3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DAS DOENAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS SADE (CID-10)
UtilizaaclassifcaodadoenaoucondiosegundoaCID-10.
4 DIAGNSTICO
Apresenta os critrios de diagnstico para a doena, subdivididos em diagnstico clnico,
laboratorialouporimagem,quandonecessrio.
Estrutura e Montagem dos
Os Editores
14
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Correspondemaoscritriosaserempreenchidospelospacientesparaseremincludosnoprotocolode
tratamentocomosmedicamentosdoCEAF.Estescritriospodemserclnicosouincluirexameslaboratoriaise
deimagem.Trata-seaquidedefnirclaramenteasituaoclnicanaqualobenefciodotratamentoevidente-
mentesuperioraorisco.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
CorrespondemaoscritriosqueimpedemainclusodopacientenoPCDTpodendo,emgeral,confgu-
rarcontraindicaesabsolutasrelacionadasaosmedicamentosousituaesclnicaspeculiaresemquenohaja
evidnciadeefcciaouexistaevidnciaderiscoaopaciente.
7 CASOS ESPECIAIS
Compreendemsituaesarespeitodadoenaoudotratamentoemquearelaorisco/benefciodeve
sercuidadosamenteavaliadapelomdicoprescritor,nasquaisumComitdeEspecialistas,designadopeloges-
torestadual,poderounoserconsultadoparadecisofnaldetratar(exemplos:idosos,crianas,gestantese
existnciadecontraindicaesrelativas)ouemsituaesclnicasnocontempladasnoscritriosdeincluso,
masquenecessitamdetratamento.
8 COMIT DE ESPECIALISTAS
Constitui-sedeumgrupotcnico-cientfcocapacitadoquepropostoemdeterminadosPCDTsemque
se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do
tratamento,riscoaltocomnecessidadedemonitoramento,ouemcasosespeciais.
OComitdeEspecialistasdeverestarinserido,semprequepossvel,emumServioEspecializadoou
emumCentrodeReferncia,sendosuaconstituioumarecomendaoqueprotegeopacienteeogestor,mas
noumaobrigatoriedade.
9 CENTRO DE REFERNCIA
Tem como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS),
promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados
nos PCDTs. O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o
caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particulari-
dadesquedeverorespeitareadaptar-seacadadoena/condiooucuidadoespecialrequerido,comocus-
to muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A
constituiodoCRumarecomendao,masnoumaobrigatoriedade.
10 TRATAMENTO
Discute-seoembasamentocientfcodasopesdetratamentoparatodasasfasesevolutivasdadoen-
a.Semprequeindicados,ostratamentosnofarmacolgicos(mudanasdehbitos,dieta,exercciosfsicos,
psicoterapia,fototerapia,entreoutros)ecirrgicossotambmavaliados.Otratamentoapresenta-sedividido
emsubitens.
10.1 FRMACOS
IndicamosnomesdasubstnciasativasdeacordocomaDenominaoComumBrasileira(DCB)eas
apresentaesdisponveisdo(s)medicamento(s)noSUSemordemcrescentedaslinhasdetratamento.
10.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAO
Apresentaasdosesteraputicasrecomendadas(incluindomnimaemxima,quandohouver),asvias
deadministraoeoscuidadosespeciais,quandopertinentes.Indicaosmedicamentosaseremutilizadosnas
diferentesfasesevolutivas,casooesquemateraputicosejadistintoouhajaescalonamentodedoses.
10.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO
Defneotempodetratamentoeoscritriosparasuainterrupo.Toimportantequantooscritriosde
Estrutura e Montagem
15
inciosooscritriosdefnalizaodetratamento.nfasedadanoesclarecimentodestescritrios
comvistaproteodospacientes.
10.4 BENEFCIOS ESPERADOS
Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto ,
desfechoscomcomprovaocientfcanaliteraturamdica.
11 MONITORIZAO
Descrevequandoecomomonitorizararespostateraputicaouatoxicidadedomedicamento.
Esto tambm contemplados efeitos adversos signifcativos que possam orientar uma mudana de
opoteraputicaoudedose.
12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Defne as condutas aps o trmino do tratamento. Nos tratamentos crnicos,
sem tempo defnido, indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados.
13 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos
especifcamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade.
14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER
Refere-senecessidadedepreenchimentodoTER,cujaobrigatoriedadeexclusivaparaos
medicamentospertencentesaoCEAF.
15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Sonumeradaselistadassegundoaordemdeaparecimentonotexto,sendoidentifcadaspor
algarismosarbicossobrescritos.
MDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
OTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade(TER)temporobjetivoocomprometimentodo
paciente(oudeseuresponsvel)edomdicocomotratamentoestabelecido.Deveserassinadopor
ambos aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelo
mdicoassistente.
Comoobjetivodefacilitaroentendimentoporpartedopacientee/oudeseuscuidadores,o
textoescritoemlinguagemdefcilcompreenso.Emalgumassituaes,porm,somantidosos
termostcnicosdevidofaltadeumsinnimodefcilentendimentopelopaciente.Nessassituaes,
omdicoassistenteoresponsvelportaisesclarecimentos.
Socitadoscomopossveisefeitosadversososmaisfrequentementedescritospelofabricante
do medicamento ou pela literatura cientfca. Efeitos raros so referidos apenas quando apresentam
granderelevnciaclnica.
OsTERspodemdizerrespeitoaumnicomedicamentoouaumconjuntodeles,aseremou
noempregadossimultaneamenteparaadoenaemquesto.NosTERsquesereferemamaisde
ummedicamento,fcamassinalados,deformaclaraparaopaciente,osquecompemseutratamento.
Emalgunscasos,osProtocolosincluemmedicamentosquenofazempartedoCEAF,apresentando
dispensao por meio de outros Componentes daAssistncia Farmacutica ou blocos de fnancia-
mento.TaismedicamentosnosoincludosnosTERs,nosendoseupreenchimento,nessescasos,
obrigatrio.
AconcordnciaeaassinaturadoTERconstituemcondioinarredvelparaadispensaodo
medicamentodoCEAF.
16
MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS
CadaPCDTapresentadoisfuxogramas:odetratamento(mdico)eodedispensao(farmacutico),
excetoosquenopossuemmedicamentosdoCEAF.Osfuxogramasdetratamentorepresentamgrafcamente
asDiretrizesTeraputicas,apontandoosprincipaispassosdesdeodiagnsticoatodetalhamentodasrespos-
tasaosdiferentestratamentosoudoses.Osfuxogramasdedispensaoapresentamasetapasaseremsegui-
daspelosfarmacuticosououtrosprofssionaisenvolvidosnasetapasespecifcadas,desdeomomentoemque
opacientesolicitaomedicamentoatsuaefetivadispensao.Foramconstrudosdeformaatornarrpidoe
clarooentendimentodaDiretrizDiagnsticaeTeraputicaecolocadosladoaladonolivrodemaneiraatornar
clarasaomdicoeaofarmacuticoasfasesinterligadasdoseutrabalho,quesempresocomplementares.
Osfuxogramasadotamaseguintepadronizao:
Osfuxogramasdetratamento(mdico)apresentam-seemformatosmuitovariveisdependendodaes-
truturadodiagnsticoedotratamentodadoenaemquesto.Josfuxogramasdedispensao(farmacutico)
tmumaestruturageralcomum.Algunsaspectospreviamenteestabelecidospodemfacilitaracompreensodos
fuxogramasdedispensaoesoabaixodiscutidos.
Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?
Nomomentodasolicitaodomedicamento,deverseraveriguadoseestopreenchidosadequada-
menteoscamposdoLaudoparaSolicitao,AvaliaoeAutorizaodeMedicamentosdoCEAF(LME)alm
dosdemaisdocumentosexigidosdeacordocomalegislaovigente.
Caixa rsea = Conduta restritiva.Especifcaumaaoquenecessitadeatenoe/ou
cautela.
Caixa verde = Conduta permissiva. Especifca um caminho aberto e mais
frequentementerecomendado.
Caixa verde com linha grossa = Conduta fnal permissiva.Estabelecetratamentoe/ou
dispensao.Osprximospassosapartirdestacaixasodereavaliaesdotratamento
oudadispensao.
Caixa rsea com linha grossa = Conduta fnal restritiva.Estabeleceainterrupodo
tratamentooumudanadeconduta.
Losango amarelo = Questionamento. Introduzumaperguntaaserrespondida(simou
no)quandoofuxogramaapresentamaisdeumcaminhoaseguir.
Caixa laranja com bordas arredondadas = Alerta.Estabelececritriosdeinterrupo
dotratamentoedadispensao.
Caixa cinza = Explicao.Detalhae/ouexplicaquestesoucondutas.
Caixa azul = Situao.Defneoinciodosfuxos,estabelecendoasituaodopaciente.
17
CID-10, exame(s) e dose(s) est(o) de acordo com o preconizado pelo PCDT?
OprofssionaldeveaveriguarseaCID-10,a(s)dose(s)prescrita(s)eo(s)exame(s)necessrio(s)
paraavaliaodasolicitaodomedicamentoestoemconformidadecomoestabelecidonoPCDT.As
dosesrepresentam,viaderegra,omnimoeomximorecomendadopordia,afmdefacilitaroclculo
doquantitativoaserdispensadoporms.
Realizao de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico
Sugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo pacien-
te ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as defnies da Ateno Farmacutica e, quando
realizada, deve ser desenvolvida pelo profssional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a Ficha
Farmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao ao
paciente.Aentrevistapoderserfeitaapsodeferimentoeaautorizaodadispensao,variando
de acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmaco-
teraputicaeasetapasseguintesdofuxograma,queenvolvemoprocessodaAtenoFarmacutica,
constituemumarecomendao,masnoumaobrigatoriedade.
Processo deferido?
Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentos
exigidosparaasolicitaodosmedicamentos.Apsestaavaliao,adispensaodeveocorrercom
as devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao seja
indeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito.
Orientar ao paciente.
Aentrevistafarmacoteraputicapodefornecerdadosparaofarmacuticoelaborarumaestra-
tgiadeorientaoaopaciente.Ofarmacuticodeveinform-lo(oralmenteeporescrito)sobreoarma-
zenamentoeusocorretodomedicamentodispensadoeentregar-lheorespectivo Guia de Orientao
ao Paciente.
Realizao de entrevista farmacoteraputica de monitorizao
Sugere-seumaentrevistaacadadispensao.Realizadapelofarmacutico,sobasdefnies
daAtenoFarmacutica,aFicha Farmacoteraputicaservederegistrodasinformaesdesegui-
mentodopaciente.
Acadadispensao,ouquandoespecifcadonoPCDT,ofarmacuticodevesolicitar,avaliar
eregistrar osexames laboratoriais, bem como registrar oseventos adversos ocorridos. Emcaso de
alterao dos exames laboratoriais no compatvel com o curso da doena e/ou eventos adversos
signifcativosquenecessitemdeavaliaomdica,opacientedeveserencaminhadoaomdicoassis-
tente.Seoseventosforemavaliadoscomopotencialmentegraves,ofarmacuticopodersuspender
adispensaoataavaliaopelomdicoassistente.Naocorrnciadealteraeslaboratoriaisno
compatveiscomocursodotratamentooudeeventosadversossignifcativos,aprximadispensao
poderserefetuadasomenteseosparmetrosestiveremcondizentescomosdefnidosnoPCDTou
medianteparecerfavorvel(porescrito)domdicoassistentecontinuidadedotratamento.Ofarmacu-
ticopodemanifestar-seatravsdecarta ao mdico assistente(Anexo1),entregueaopaciente,ou
atravsdecomunicaodiretaaomdicoassistente.Ascondutasseguidaseasdemaisinformaes
pertinentes devem ser descritas na Ficha de Registro da Interveno Farmacutica (Anexo 2).
Os exames laboratoriais mostraram alteraes no compatveis com o curso do tratamento
ou o paciente apresentou sintomas que indiquem eventos adversos signifcativos?
Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam de
acordocomoesperadoparaomedicamentooucomocursodadoena,bemcomoverifcaode
ocorrnciadeeventosadversos.
Orientaosumria,naformadeperguntaserespostascomvaloresderefernciaeeventosad-
versossignifcativosquenecessitemdeavaliaomdica,encontra-senaFicha Farmacoteraputica.
18
Realizao de exames necessrios para a monitorizao
Este item fornece informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados
e/ouavaliados,nosendoobrigatrioparatodososProtocolos.
MDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPUTICA
Para cada protocolo apresentada uma Ficha Farmacoteraputica, caracterizada por um roteiro
de perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido,
promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, inte-
raes medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode ainda incorporar outras per-
guntas pertinentes. Alm disso, a Ficha Farmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento de
acompanhamentodosdesfechosdesadedapopulao.
Astabelasnoforamconcebidascomrelaoaotamanhopararepresentararealnecessidadedaprti-
ca,devendoofarmacuticoadapt-lasparaoregistromaisadequadodasinformaes.Comoregra,a Ficha
Farmacoteraputicaconcebidapara1anodeacompanhamentoeconstadetrsitens:
1 DADOS DO PACIENTE
Apresentadadosdeidentifcaodopaciente,docuidador(senecessrio)edomdicoassistente.
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
Soapresentadasperguntasdecunhogeral(outrasdoenasdiagnosticadas,usodeoutrosmedicamen-
tos,histriadereaesalrgicaseconsumodebebidasalcolicas,entreoutros)eespecfcoparacadamedi-
camento.Quandopertinentes,solistadasasprincipaisinteraesmedicamentosaseasdoenasnasquaiso
risco/benefcioparausodomedicamentodeveseravaliado.
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Apresentaperguntasqueorientamofarmacuticoaavaliaropacientequantoaosexameslaboratoriais
e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento signifcativo ou alterao laborato-
rialnocompatvelcomocursodadoena,ofarmacuticodeveencaminharopacienteaomdicoassistente
acompanhadodecarta;emcasospeculiares,deverealizarcontatotelefnico.
Natabeladeregistrodosexameslaboratoriais,ocampoPrevisodedatadeveserpreenchidopara
estimaradataderealizaodoexame,quenonecessitaserobrigatoriamenteseguida.
Tabela de Registro de Eventos Adversos
Apresentatabelapararegistrodadatadaentrevistafarmacoteraputica,doeventoadversorelatadoe
desuaintensidade,bemcomodacondutapraticada.Asprincipaisreaesadversasjrelatadasparaomedica-
mentosolistadas.
Tabela de Registro da Dispensao
Apresenta tabela para registro do que foi dispensado, com informaes sobre data da dispensao,
medicamento(registrando-seonomecomercialparacontroledoprodutoefetivamentedispensado),lote,dose,
quantidadedispensadaefarmacuticoresponsvelpeladispensao.Nestatabelatambmpodeserindicadaa
eventualnecessidadedequeaprximadispensaosejafeitamedianteparecermdico.
ATabeladeRegistrodaDispensaofoielaboradapararegistrodeummedicamento.Devemserusa-
dastantastabelasquantasforemnecessriasparausuriosdemaisdeummedicamento.
19
MDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTE
O Guia de Orientao ao Paciente um material informativo que contm as principais
orientaes sobre a doena e o medicamento a ser dispensado. O farmacutico deve dispor deste
material, o qual, alm de servir como roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente, bus-
candocomplementarseuprocessoeducativo.Alinguagemutilizadapretendeserdefcilcompreenso
porpartedopaciente. Namedida dopossvel,noforamempregados jarges mdicos nemtermos
rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um nico Guia de
OrientaoaoPaciente,noqualosmedicamentosutilizadosdevemserassinalados,quandopertinente.
20
1 Metodologiadebuscadaliteratura
A busca na literatura foi realizada atravs da avaliao de artigos publicados entre 1980 e setembro de
2009, com as palavras-chave acne vulgaris e therapeutics (Mesh), incluindo-se ensaios clnicos, metanlise ou
diretrizes teraputicas conduzidos com humanos e escritos na lngua inglesa. Foram utilizadas as base de dados
Medline/Pubmed, Cochrane e Scielo. A busca gerou 292 artigos, sendo que a grande maioria era de estudos
com terapias tpicas, hormonais e laser, entre outros. Quando a pesquisa foi restringida ao tema de interesse
do protocolo, utilizando-se os termos acne vulgaris e isotretinoin (Mesh), foram encontrados 40 artigos. Foram
excludos da anlise estudos sobre o uso da isotretinona para outros fns teraputicos, tratamentos com frmula
de isotretinona no disponvel no Brasil (micronizada), tratamentos para acne que no incluam isotretinona
e estudos que somente avaliavam aspectos especfcos dos efeitos adversos laboratoriais e moleculares do
tratamento com isotretinona. Desta seleo, foram analisados 11 ensaios clnicos randomizados (ECR) e 2
diretrizes teraputicas utilizados neste protocolo. No banco de dados Cochrane, foram encontradas 4 revises
sistemticas, mas apenas uma foi avaliada, visto que as demais eram referentes a tratamentos diversos para
acne que no incluam isotretinona. Foram utilizados tambm estudos no indexados pertinentes ao tema.
2 INTRODUO
Acne uma dermatose extremamente comum na prtica mdica. Em recente levantamento
epidemiolgico realizado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, acne foi a causa mais frequente de
consultas ao dermatologista, correspondendo a 14% de todos os atendimentos
1
. Outros estudos epidemiolgicos
mostram que 80% dos adolescentes e adultos jovens entre 11-30 anos de idade iro sofrer de acne
2
. Seu
tratamento justifca-se pela possibilidade de evitar tanto leses cutneas permanentes quanto aparecimento
ou agravamento de transtornos psicolgicos oriundos do abalo autoestima ocasionado pelas leses
3-5
.
Os principais fatores etiopatognicos relacionados acne so: 1) produo de andrgenos pelo
corpo, 2) produo excessiva de sebo, 3) alterao na descamao do epitlio do ducto da glndula sebcea,
4) proliferao de Propionibacterium acnes, e 5) respostas infamatrias e imunolgicas do indivduo
6
.
3 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDASDOENASEPROBLEMAS
RELACIONADOSSADE(CID-10)
L70.0 Acne vulgar
L70.1 Acne conglobata
L70.8 Outras formas de acne
4DIAGNSTICO
O diagnstico de acne clnico e caracterizado por leses cutneas variadas, como comedos abertos
e fechados, ppulas infamatrias, pstulas, ndulos, cistos, leses conglobatas e cicatrizes. As leses
envolvem principalmente a face e o dorso, mas podem estender-se para a regio superior dos braos e do trax anterior.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n
o
143, de 31 de maro de 2010.
Acne Grave
consultores:Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
editores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
21
A acne pode ser classifcada, quanto a sua gravidade o que se torna muito importante para a tomada
de decises teraputicas
6
, em:
acne no infamatria
acne comednica (grau I) presena de comedos abertos
acne infamatria:
papulopustulosa (grau II) ppulas infamatrias ou pstulas associadas aos comedos abertos;
nodulocstica (grau III) leses csticas e nodulares associadas a qualquer das leses anteriores;
conglobata (grau IV) presena das leses anteriores associadas a ndulos purulentos, numerosos
e grandes, formando abscessos e fstulas que drenam material purulento.
Outras informaes clnicas que determinam a gravidade da acne so a extenso das leses e a presena
de cicatrizes.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Devido ao seu potencial teratognico e s vrias reaes adversas possveis, o tratamento com
isotretinona oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves e refratrios a outras medidas teraputicas,
bem como aos pacientes dos quais se espera tima adeso aos cuidados necessrios durante o tratamento.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das
condies abaixo e necessariamente a quarta:
acne nodulocstica grave;
acne conglobata;
outras variantes graves de acne;
ausncia de resposta satisfatria ao tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicos
administrados por um perodo de pelo menos 2 meses
6
(doxiciclina na dose de 100 mg /dia um
exemplo de opo teraputica);
acne com recidivas frequentes, requerendo cursos repetidos e prolongados de antibitico sistmico
2,6-8
.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das condies
abaixo:
gravidez;
amamentao;
hipersensibilidade isotretinona, vitamina A ou aos componentes da frmula.
Seu uso deve ser evitado ou realizado com cuidado nos casos de:
insufcincia heptica no h descrio na literatura de valores alterados de transaminases hepticas
que tornem o uso de isotretinona contraindicado;
pacientes com menos de 15 anos;
alteraes no metabolismo de lipdios expressas pelo nvel srico de triglicerdios > 500 mg/dl ou nvel
srico de colesterol > 300 mg/dl
9-12
. Os pacientes excludos por alterao no metabolismo dos lipdios
podero ser includos neste protocolo aps correo da dislipidemia por tratamento especfco;
ausncia de condies de compreender e executar as orientaes mdicas.
7 casosespeciais
Nas mulheres com potencial de gravidez, o uso de isotretinona est contraindicado, exceto se
preencherem todos os requisitos abaixo:
apresentar acne nodulocstica grave refratria terapia usual;
mostrar-se confvel para compreender e executar as orientaes dadas;
ter recebido orientaes verbais e por escrito sobre os riscos do uso de isotretinona durante a
gestao e de possveis falhas dos mtodos contraceptivos utilizados;
iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular.
Em mulheres com possibilidade de engravidar e que preencham as condies acima, recomenda-se
o uso de 2 mtodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do tratamento at 1 ms aps seu fnal. O teste
sorolgico de gravidez deve ser negativo antes do incio e realizado mensalmente at 5 semanas aps a ltima
administrao da isotretinona
13
.
22
A
c
n
e

G
r
a
v
e
Acne Grave
8 TRATAMENTO
A escolha do tratamento para acne compreende uma srie de opes que iro variar de acordo
com a gravidade do quadro. Estas opes incluem o uso de substncias de limpeza de pele, retinoides
e frmacos antibacterianos tpicos para os casos mais leves at o uso de antibiticos sistmicos,
terapias hormonais e o uso de isotretinona para os casos mais graves e resistentes.
Os ECRs que avaliam o uso da isotretinona oral para o tratamento da acne foram analisados
em uma reviso sistemtica realizada em 1999
14
, a nica feita at o momento com esse fm. A reviso
sistemtica buscou ECRs com a palavra-chave acne e avaliou publicaes de todos os tipos de
tratamento para todos os graus de acne. Foram selecionados 250 artigos; destes, apenas 9 estudaram
o uso de isotretinona oral.
Peck e cols.
15
realizaram um dos primeiros estudos comparando isotretinona oral com placebo
em pacientes com acne grave. Foram avaliados 33 pacientes randomizados nos 2 grupos, sendo que
aqueles que receberam isotretinona o fzeram em uma dose mdia de 0,65 mg/kg/dia por 16 semanas.
Os resultados clnicos favorveis ao uso da isotretinona foram estatisticamente signifcativos, mas o
estudo teve muitas limitaes metodolgicas, pois, alm do nmero pequeno de pacientes, cerca de
metade dos do grupo placebo apresentou piora clnica, necessitando abandonar o estudo.
Estudos comparando isotretinona oral com outras terapias sistmicas foram feitos por Prendiville
e cols.
16
e Lester e cols.
17
com dapsona e tetraciclina, respectivamente. O primeiro foi realizado com 40
pacientes com acne grave randomizados para receber isotretinona (40 mg/dia) ou dapsona (100 mg/dia),
acompanhados por 16 semanas. Ambos os grupos apresentaram melhora clnica signifcativa, porm, no
grupo dapsona, a melhora foi mais tardia. Na comparao entre os grupos, o que recebeu isotretinona
apresentou melhora mais signifcativa, mas a anlise estatstica no descrita para todas as variveis.
Lester e cols. avaliaram 30 pacientes randomizados para receber isotretinona (1 mg/kg/dia) ou
tetraciclina (1.000 mg/dia). No houve diferena signifcativa entre os grupos na semana 12, porm, no
seguimento ps-terapia, os pacientes que usaram isotretinona tiveram melhora signifcativa quanto ao
nmero e ao tamanho dos cistos, assim como com relao contagem de comedos e pstulas.
No incio da dcada de 1980, vrios trabalhos foram desenvolvidos para avaliar a resposta
clnica da acne a doses variadas de isotretinona.
Em 1980, Farrel e cols.
18
publicaram um ECR com 14 pacientes divididos em 3 grupos para
uso de isotretinona nas doses de 1,0, 0,5 e 0,1 mg/kg/dia por 12 semanas, tendo mostrado diferena
signifcativa em todos os pacientes em comparao ao estado basal, mas sem diferena entre os
grupos. Em 1982, King e cols.
19
avaliaram, por 16 semanas, 28 pacientes randomizados em 3 grupos
com as mesmas doses do estudo anterior e mostraram resultados semelhantes tanto na resposta
clnica como na taxa de reduo de sebo, sem diferena entre os grupos. Jones e cols.
20
, em 1983, e
Stewart e cols.
21
, no mesmo ano, publicaram trabalhos com metodologia similar e mostraram que num
grupo de 76 e 22 pacientes, respectivamente, a taxa de excreo de sebo foi signifcativamente menor
no grupo que recebeu 1 mg/kg/dia de isotretinona comparado aos outros grupos, mas a avaliao
clnica da acne no mostrou diferena entre eles. Em todos estes trabalhos, especialmente no de Jones
e cols.
20
, que seguiu os pacientes por 16 semanas aps o trmino do tratamento, houve tendncia a
menos relapsos nos grupos com doses maiores de isotretinona, mas os dados no apresentaram
anlise estatstica.
Van der Meeren e cols.
22
, em 1983, mostraram, atravs de ECR com 58 homens com acne
conglobata, que no houve diferena signifcativa na avaliao clnica da acne entre grupos que
recebiam 0,5 ou 1 mg/kg de isotretinona por via oral. O resultado foi avaliado aps 12 semanas e
mostrou que os efeitos adversos clnicos foram mais frequentes e mais graves nos pacientes que
receberam dose maior do medicamento.
Em 1984, foi publicado por Strauss e cols.
23
o maior ECR comparando doses de isotretinona:
150 pacientes alocados em carter multicntrico. Foi o primeiro trabalho a mostrar diferena signifcativa
na avaliao do grau de acne entre os grupos que receberam 1 e 0,1 mg/kg/dia j a partir da quarta
semana aps o trmino do tratamento. O estudo mostrou tambm que apenas 10% dos pacientes que
receberam a dose maior de isotretinona necessitaram de retratamento contra 42% dos que receberam
a dose menor.
23
Com base nestes estudos, surgiram as consideraes do uso de dose maior de isotretinona com vistas
resposta clnica sustentada. Ainda que os efeitos adversos sejam mais frequentes, geralmente so de pouca
gravidade e reversveis ao trmino da terapia.
Em 1993, com o objetivo de avaliar recidivas e necessidade de retratamentos, Layton e cols.
24
publicaram
estudo observacional com 88 pacientes aps 10 anos de uso de isotretinona nas doses de 0,5-1 mg/kg/dia
por 16 semanas ou at 85% de melhora clnica. Os achados revelaram que 61% estavam sem leses, 16%
necessitaram de terapia complementar com antibiticos e 23% realizaram retratamento com isotretinona.
Em 2001, Gollnick e cols.
25
realizaram um ECR aberto com 85 pacientes do sexo masculino com acne
grave (grau IV). Foram randomizados 50 pacientes para receber minociclina (100 mg/dia + cido azelaico a 20% em
gel tpico) e 35 para receber isotretinona em doses regressivas iniciando com 0,8 mg/kg/dia e indo at 0,5 mg/kg/
dia. Os pacientes receberam os respectivos tratamentos por 6 meses e depois foram seguidos por mais 3 meses,
sendo que o grupo minociclina seguiu recebendo cido azelaico tpico, e o grupo da isotretinona, no. Ambos os
tratamentos foram efcazes, porm a isotretinona foi superior. Os efeitos adversos foram leves em ambos os
grupos.
Kaymak e cols.
26
, em 2006, avaliaram, em estudo observacional, 100 pacientes em tratamento para acne
com isotretinona na dose de 100 mg/kg/dose total com doses dirias de 0,5 a 1 mg/kg/dia. Os desfechos foram
melhora clnica e efeitos adversos: 91% dos pacientes tiveram cura das leses e 9% melhora parcial. Apenas
efeitos adversos mucocutneos foram relatados, sendo que 100% dos pacientes apresentaram queilite.
Akman e cols.
27
, em 2007, realizaram ECR para testar doses intermitentes de isotretinona e compar-las
com a dose-padro contnua. Sessenta e seis pacientes com acne moderada a grave foram divididos em trs
grupos para receber isotretinona na dose de 0,5 mg/kg/dia: nos primeiros 10 dias do ms por 6 meses (grupo 1),
todos os dias do primeiro ms e depois nos 10 primeiros dias de cada ms por 5 meses (grupo 2) ou diariamente
por 6 meses (grupo 3). Todos os esquemas de tratamento foram efcazes (p < 0,001). A isotretinona em dose-
padro (grupo 3) foi superior intermitente do grupo 1 nos casos de acne grave (p = 0,013). Este foi o primeiro
estudo randomizado considerando doses intermitentes. Embora os resultados tenham sido interessantes, foi
um estudo pequeno, com cerca de 20 pacientes em cada grupo. Alm disso, no h informaes sobre taxas
de recidiva dos esquemas alternativos, e importante ressaltar que nos pacientes mais graves, nos quais est
focado este protocolo, o esquema contnuo foi superior.
Em 2007, um ECR de Oprica e cols.
28
comparou a efccia clnica e microbiolgica de isotretinona (1 mg/
kg/dia) com tetraciclina (500 mg/dia por via oral + adapaleno a 0,1% em gel tpico) para tratamento de acne
moderada a grave em 52 pacientes. Houve superioridade signifcativa da efccia clnica no grupo da isotretinona,
assim como reduo total de Propionibacterium acnes. No houve diferena entre os grupos quanto presena
de bactrias resistentes.
H poucos trabalhos comparativos avaliando o tratamento de acne com isotretinona porque as tentativas
nos estudos iniciais j mostraram resultados nunca antes obtidos com terapias convencionais. Nenhum outro
tratamento leva cura das leses em porcentagem to alta de resposta como isotretinona, e seu uso acabou
consagrado.
8.1FrMaco
Isotretinona: cpsulas de 10 e 20 mg
8.2esqueMadeadMinistrao
A dose varia de 0,5-2 mg/kg/dia, em 1 ou 2 tomadas dirias, ingerido(s) com os alimentos junto s
refeies. A dose preconizada de 0,5-1,0 mg/kg/dia, mas pacientes com leses muito avanadas ou
preponderantemente no tronco podem receber at 2 mg/kg/dia. A dose pode ser ajustada conforme a resposta
clnica e a ocorrncia de efeitos adversos.
Atingir uma dose total cumulativa de 120-150 mg/kg recomendado para diminuir as recidivas
29,30
.
8.3teMpodetrataMentocritriosdeinterrupo
O tempo de tratamento ir depender da dose total diria e da dose total cumulativa. Na maioria dos
casos, este tempo ser de 4 a 6 meses. Um segundo perodo de tratamento pode ser iniciado 2 meses aps a
interrupo do tratamento anterior se as leses persistirem ou houver recorrncia de leses graves.
24
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G
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e
Acne Grave
So critrios de interrupo do tratamento triglicerdios > 800 mg/ml (risco de pancreatite)
12
e
transaminases hepticas > 2,5 vezes o valor normal.
Neste caso, deve-se interromper o tratamento e repetir os exames em 15 dias. Se o valor das
transaminases tiver retornado ao normal, pode-se reintroduzir isotretinona em dose mais baixa com
controle estrito. Caso os exames se mantenham alterados, o paciente deve ser encaminhado para
investigao de hepatopatia. Nos aumentos de transaminases hepticas < 2,5 vezes o valor normal,
deve-se reduzir a dose da isotretinona e repetir os exames em 15 dias. Se os valores estiverem
normais, deve-se manter o tratamento; caso contrrio, deve-se interromper o tratamento e investigar
hepatopatia
29
.
8.4beneFciosesperados
A resposta teraputica geralmente no ocorre antes de 1-2 meses do incio do tratamento; da
mesma forma, os benefcios teraputicos permanecem por alguns meses aps o trmino da terapia. As
pstulas tendem a melhorar antes das ppulas e dos ndulos, e as leses de face tendem a responder
mais rapidamente do que as de tronco
2
.
Aps usar a dose total cumulativa, cerca de 15% dos casos no tero remisso completa e,
mesmo que as recomendaes em termos do uso da dose ideal sejam cumpridas, ocorrero recidivas
em cerca de 20% dos pacientes
31
. Os fatores de risco relacionados recidiva so uso de dose baixa
de isotretinona (0,1-0,5 mg/kg), acne grave, acne acometendo tronco e mulheres com mais de 25 anos
ao incio da terapia. Geralmente as recidivas ocorrem no primeiro ano aps o tratamento e raramente
aps 3 anos.
9 Monitorizao
A alterao no perfl lipdico um efeito colateral comum ao uso da isotretinona. Estudo de
coorte populacional mostrou que a elevao de triglicerdios ocorreu em 45% dos pacientes durante o
tratamento e que aumento de colesterol total foi encontrado em 30% deles
32
. Geralmente as elevaes
so leves e no determinam a interrupo do tratamento.
No caso de alterao do perfl lipdico, os pacientes devem ser seguidos do ponto de vista
clnico e laboratorial a cada 3 meses. Deve ser realizada orientao diettica, com reduo do consumo
de acares simples e bebida alcolica para triglicerdios, e reduo no consumo de alimentos ricos
em gordura saturada para controle do colesterol. A reduo da dose de isotretinona depender do
resultado dos exames subsequentes e da dieta
29
. A incidncia de elevao nos nveis de transaminases
hepticas relativamente baixa (11%), e a maioria das elevaes leve (91%)
29
. Deve-se dar ateno
queles pacientes com maior risco de hepatotoxicidade: consumo de lcool, antecedente de hepatopatia
e terapia medicamentosa concomitante
29,32
.
Associao entre depresso/suicdio e tratamento com isotretinona foi descrita em vrios
relatos de casos
33
. No entanto, pequenos ensaios clnicos no confrmaram a associao
34,35
, e uma
reviso sistemtica sobre o tema concluiu que as informaes disponveis atualmente so insufcientes
para estabelecer uma relao causal entre o medicamento e o risco de depresso e suicdio
36
. Sugere-
se ateno para a possibilidade do surgimento desses sintomas nos pacientes em tratamento.
Devido aos possveis efeitos adversos do frmaco, a relao entre risco e benefcio deve ser
avaliada nos pacientes com predisposio a desenvolver alteraes nos seguintes rgos ou sistemas:
sistema nervoso central fadiga, cefaleia, pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana),
alteraes visuais;
pele e mucosas ressecamento de pele e mucosas (xerose, conjuntivite, queilite, uretrite) e
fotossensibilidade. Os efeitos mucocutneos so os mais comuns relacionados terapia e
podem ocorrer em at 100% dos pacientes;
trato gastrointestinal boca seca, nuseas, vmitos, dor abdominal, doena infamatria
intestinal e sangramento intestinal;
trato geniturinrio proteinria, hematria e perda da funo renal;
sistema musculoesqueltico artralgia, dor muscular e hiperostose;
olhos conjuntivite, opacidade corneana, fotofobia, intolerncia a lentes de contato e
diminuio da viso noturna;
25
sistema hematopoitico anemia, leucopenia, trombocitopenia e trombocitose;
possibilidade de interaes medicamentosas em usurios de: carbamazepina (diminuio de seu nvel
srico); tetraciclina e minociclina (aumento da incidncia de pseudotumor cerebral e papiledema);
vitamina A (potencializao dos efeitos txicos da isotretinona); lcool (reao semelhante do
dissulfram, com nuseas, cefaleia, hipotenso e sncope).
O controle das enzimas hepticas (AST e ALT), colesterol total e fraes e triglicerdios deve ser realizado
antes do incio do tratamento e repetido aps 30 dias e a cada 3 meses.
O teste de gravidez deve ser repetido 1 vez por ms durante todo o tratamento.
10 acoMpanhaMentops-trataMento
O tempo de tratamento defnido pelo peso do paciente e pela dose diria do medicamento. Em geral,
o tratamento dura de 6-9 meses. Aps o trmino, o medicamento permanece no organismo por 30 dias
37,38
.
Entretanto, sugere-se que a anticoncepo seja mantida por 60 dias como medida de segurana, j que os
ciclos menstruais das pacientes so variveis bem como o perodo do ms em que ser interrompido o uso de
isotretinona. Aps 30 dias da suspenso do tratamento, no necessria monitorizao laboratorial.
11 regulao/controle/avaliaopelogestor
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
do uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
12 terModeesclareciMentoeresponsabilidadeter
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 reFernciasbibliogrFicas
1. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfl nosolgico das consultas dermatolgicas no Brasil. An Bras
Dermatol. 2006;81(6):549-58.
2. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-37.
3. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an
issue to be recognized. Br J Dermatol. 2000;143(5):983-91.
4. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a
comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol. 1999;140(4):672-6.
5. Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Dermatol. 1986;115(3):386.
6. Sinclair W, Jordaan HF; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Acne guideline 2005 update. S Afr Med J.
2005;95(11 Pt 2):881-92. 7. Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe WJ. Guidelines for treating acne. Clin Dermatol.
2004;22(5):439-44.
8. Katsambas AD, Papakonstantinou A. Acne: systemic treatment. Clin Dermatol. 2004;22(5):412-8.
9. Marsden JR. Lipid metabolism and retinoid therapy. Pharmacol Ther. 1989;40(1):55-65.
10. Marsden J. Hyperlipidaemia due to isotretinoin and etretinate: possible mechanisms and consequences. Br
J Dermatol. 1986;114(4):401-7.
11. Lestringant GG, Frossard PM, Agarwal M, Galadar IH. Variations in lipid and lipoprotein levels during
isotretinoin treatment for acne vulgaris with special emphasis on HDL-cholesterol. Int J Dermatol.
1997;36(11):859-62.
12. McCarter TL, Chen YK. Marked hyperlipidaemia and pancreatitis associated with isotretinoin
therapy. Am J Gastroenterol. 1992;87(12):1855-8.
13. Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, Chen SC, Feldman SR, Lim HW, et al. American Academy
of Dermatology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin: summary and
recommendations. J Am Acad Dermatol. 2004;50(6):900-6.
14. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Management of acne. Summary, Evidence
26
A
c
n
e

G
r
a
v
e
Acne Grave
Report/Technology Assessment: Number 17 [Internet]. Rockville (MD): AHRQ; [cited 2010 May 5].
Publication No. 01-E018; Mar 2001. Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/acnesum.htm.
15. Peck GL, Olsen TG, Butkus D, Pandya M, Arnaud-Battandier J, Gross EG, et al. Isotretinoin versus
placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol.
1982;6(4 Pt 2 Suppl):735-45.
16. Prendiville JS, Logan RA, Russell-Jones R. A comparison of dapsone with 13-cis retinoic acid in the
treatment of nodular cystic acne. Clin Exp Dermatol. 1988;13(2):67-71.
17. Lester RS, Schachter GD, Light MJ. Isotretinoin and tetracycline in the management of severe
nodulocystic acne. Int J Dermatol. 1985;24(4):252-7.
18. Farrel LN, Strauss JS, Stranieri AM. The treatment of severe cystic acne with 13-cis-retinoic acid.
Evaluation of sebum production and the clinical response in a multiple-dose trial. Am Acad Dermatol.
1980;3(6):602-11.
19. King K, Jones DH, Daltrey DC, Cunliffe WJ. A double-blind study of the effects of 13-cis-retinoic
acid on acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J Dermatol. 1982;107(5):583-90.
20. Jones DH, King K, Miller AJ, Cunliffe WJ. A dose-response study of 13-cis-retinoic acid in acne
vulgaris. Br J Dermatol. 1983;108(3):333-43.
21. Stewart ME, Benoit AM, Stranieri AM, Rapini RP, Strauss JS, Downing DT. Effect of oral 13-cis-
retinoic acid at three dose levels on sustainable rates of sebum secretion and on acne. J Am Acad
Dermatol 1983;8(4):532-8.
22. van der Meeren HL, van der Schroeff JG, Stijnen T, van Duren JA, van der Dries HA, van Voorst
Vader PC. Dose-response relationship in isotretinoin therapy for conglobate acne. Dermatologica.
1983;167(6):299-303.
23. Strauss JS, Rapini RP, Shalita AR, Konecky E, Pochi PE, Comite H, et al. Isotretinoin therapy for
acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol. 1984;10(3):490-6.
24. Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunliffe WJ. Isotretinoin for acne vulgaris 10 years later: a safe
and successful treatment. Br J Dermatol. 1993;129(3):292-6.
25. Gollnick HP, Graupe K, Zaumseil RP. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral
minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol. 2001;11(6):538-44.
26. Kaymak Y, Ilter N. The results and side effects of systemic isotretinoin treatment in 100 patients
with acne vulgaris. Dermatol Nurs. 2006;18(6):576-80.
27. Akman A, Durusoy C, Senturk M, Koc CK, Soyturk D, Alpsoy E. Treatment of acne with intermittent
and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study. Arch Dermatol Res.
2007;299(10):467-73.
28. Oprica C, Emtestam L, Hagstrmer L, Nord CE. Clinical and microbiological comparisons of
isotretinoin vs tetracycline in acne vulgaris. Acta Derm Venereol. 2007;87(3):246-54.
29. Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin Dermatol. 2005;6(1):13-9.
30. Thielitz A, Krautheim A, Gollnick H. Update in retinoid therapy of acne. Dermatol Ther.2006;19 (5):272-9.
31. Stainforth JM, Layton AM, Taylor JP, Cunliffe WJ. Isotretinoin for the treatment of acne vulgaris:
which factors may predict the need for more than one course? Br J Dermatol. 1993;129(3):297-301.
32. Zane LT, Leyden WA, Marqueling BA, Manos MM.A population-based analysis of laboratory
abnormalities during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Arch Dermatol. 2006;142(8):1016-22.
33. Wysowski DK, Pitts M, Beitz J. An analysis of reports of depression and suicide in patients treated with
isotretinoin. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):515-9.
34. Ferahbas A, Turan MT, Esel E, Utas S, Kutlugun C, Kilic CG. A pilot study evaluating anxiety and depressive
scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatolog Treat. 2004;15(3):153-7.
35. Bremner JD, Fani N, Ashraf A, Votaw JR, Brummer ME, Cummins T, et al. Functional brain imaging alterations
in acne patients treated with isotretinoin. Am J Psychiatry. 2005;162(5):983-91.
36. Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a
systematic review. Semin Cutan Med Surg. 2005;24(2):92-102.
37. Orfanos, CE, Zouboulis CC. Oral retinoics in the treatment of seborrhoea and acne. Dermatology.
1998;196(1):140-7.
38. Brard A, Azoulay L, Koren G, Blais L, Perreault S, Oraichi D. Isotretinoin, pregnancies, abortions and birth
defects: a population-based perspective. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(2):196-205.
27
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de isotretinona,indicada para o tratamento deacnegrave.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer a seguinte melhora:
melhora da pele.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso deste medicamento:
contraindicado na gestao ou em mulheres que planejam engravidar;
contraindicado em casos de alergia ao frmaco, vitamina A e a seus derivados;
efeitos adversos pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na pele, rouquido,
ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo, pelos
aumento do crescimento dos pelos, dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea,
zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia, diminuio das clulas brancas e vermelhas do
sangue, aumento ou diminuio das plaquetas (clulas da coagulao), aumento dos triglicerdios
ou do colesterol, aumento do cido rico no sangue, aumento da possibilidade de infeces. Os
efeitos mais raros incluem infamao do pncreas (pancreatite) e infamao do fgado (hepatite);
possibilidade de ocorrncia de piora da acne nas primeiras semanas do tratamento;
pacientes com problemas depressivos devem ser cuidadosamente acompanhados em caso de
piora do quadro;
recomenda-se a utilizao de cremes com fator de proteo solar, visto que o sol pode provocar o
aparecimento de reaes na pele;
o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao
meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
termodeesclarecimentoeresponsabilidade
isotretinona
28
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Acne Grave
29
Fluxogramadetratamento
acnegrave
Paciente com diagnstico de
acne grave
Fluxograma de Tratamento
Acne Grave
Isotretinona
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
isotretinona?
Possui algum critrio
de excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Manter o esquema
de tratamento.
No
Diagnstico: clnico
Critrios de incluso para homens
ou mulheres sem potencial de
gravidez:
acne nodulocstica grave, ou acne
conglobata, ou outras variantes
graves de acne, ou acne com
recidivas frequentes ou requerendo
cursos repetidos e prolongados de
antibioticoterapia sistmica
ausncia de resposta satisfatria ao
tratamento convencional, incluindo
antibiticos sistmicos, por um
perodo de pelo menos 2 meses
Critrios de incluso para mulheres
com potencial de gravidez:
acne nodulocstica grave com
ausncia de resposta satisfatria ao
tratamento usual
Critrios de excluso:
gravidez ou amamentao
hipersensibilidade
isotretinona, vitamina A ou a
um dos componentes da
formulao
Tratamento com
isotretinona
Houve
resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso ao tratamento
e, se necessrio, ajustar a dose
at 2 mg/kg/dia (para pacientes
com leses avanadas ou
predominantemente do tronco).
Monitorizao laboratorial:
perfil lipdico (colesterol total, HDL,
triglicerdios) e transaminases (AST
e ALT)
Periodicidade: aps 30 dias e a cada
3 meses
-hCG em mulheres em idade frtil
Periodicidade: mensalmente
Ocorreram eventos
adversos graves ou
triglicerdios > 800 mg/dl
ou transaminases > 2,5
vezes o limite da
normalidade?
No
Recomenda-se manter o
esquema de tratamento
por 4-9 meses (at dose
cumulativa de
120-150 mg/kg).
Sim
Interromper o tratamento
temporariamente;
considerar o reincio com
reduo de dose.
Leses persistem
ou h recorrncia
de leses graves?
Acompanhamento.
Considerar reincio
do tratamento aps
2 meses do trmino do
tratamento anterior.
Sim
No
30
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Acne Grave
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de IsotretinonaAcne Grave
Possui LME corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e dose
esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Paciente apresentou alterao
dos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: L70.0, L70.1, L70.8
Exames:
-hCG (para mulheres em idade
frtil)
colesterol total e fraes
triglicerdios
AST e ALT
Dose:
Isotretinona: 0,5-2 mg/kg/dia em
1 ou 2 doses dirias
Exames necessrios para
monitorizao:
-hCG. (para mulheres em
idade frtil).
Periodicidade: a cada ms
colesterol total e fraes,
triglicerdios, AST e ALT
Periodicidade: ao final do 1
o

ms e, aps, a cada 3 meses
* Observao: se triglicerdios acima de 800mg/ml; transaminases
hepticas > 2,5 vezes o valor normal: no dispensar.
Fluxogramadedispensaodeisotretinona
acnegrave
31
FichaFarmacoteraputica
acnegrave
1 dadosdopaciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliaoFarMacoteraputica
2.1 Tem o paciente mais 15 anos de idade?
o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Dispensar
2.2 Qual o diagnstico clnico? (coletar esta informao no LME)
o Acne comednica (grau I) g critrio de excluso para uso de isotretinona. Reavaliar solicitao do
medicamento
o Acne papulopustulosa (grau II) g critrio de excluso para uso de isotretinona. Reavaliar solicitao do
medicamento
o Acne nodulocstica grave
o Acne conglobata
o Outras variantes graves de acne g Quais? _______________________________________________
2.3 J usou antibiticos por pelo menos 2 meses?
o no g critrio de excluso para uso de isotretinona. Primeira opo de tratamento deve ser com
antibiticos sistmicos
o sim g Quais?_____________________________________________________________________________
2.4 Apresentou teste de gravidez (b-hCG) negativo?
o no g No dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
o sim g Dispensar
2.5 Faz uso de mtodos anticoncepcionais?
o no g No dispensar temporariamente e encaminhar a paciente ao atendimento ginecolgico
osim g Dispensar. Quais? ___________________________________________________________________
2.6 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(Se dislipidemia (colesterol > 300 mg/dl e triglicerdios > 500 mg/dl), no dispensar e encaminhar o paciente para
tratamento prvio. Se insufcincia heptica, no dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente)
32
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Acne Grave
2.7 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Risco de interao da isotretinona com tetraciclina, minociclina e carbamazepina; o uso de vitamina
A potencializa os efeitos txicos da isotretinona g orientar o paciente quanto ao risco do uso de
complexos vitamnicos que contenham a vitamina.
2.8 Faz uso de bebidas alcolicas?
o no
o sim g Com que frequncia? ____________________________________________________
(Desaconselhar o uso durante o tratamento efeito dissulfram)
2.9 Faz uso de lentes de contato?
o no
o sim g Desaconselhar o uso durante o tratamento
(Informar sobre risco de ressecamento de mucosas)
2.10 Apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________
3 MonitorizaodotrataMento
exameslaboratoriais
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista
Data
Colesterol XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
HDL XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
LDL XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
Triglicerdios XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
AST XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
ALT XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
b-hCG
3.1 Apresentou exames com valores alterados?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher a Tabela Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3
3.3 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
33
tabeladeregistrodeeventosadversos
Data da
entrevista
Evento adverso *Intensidade qConduta
principais reaes adversas j relatadas: pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, prurido na pele,
rouquido, ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo ou
aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia, zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia,
ictercia, infeces
*intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
tabeladeregistrodadispensao
1
o
ms 2
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ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
34
A
c
n
e

G
r
a
v
e
Acne Grave
guiadeorientaoaopaciente
isotretinona
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ACNEGRAvE.
1 doena
A acne classifcada como grave quando as espinhas ocorrem em grande extenso (rosto
e/ ou tronco), com secreo de infamao, podendo deixar leses na pele.
A acne grave pode trazer transtornos psicolgicos se no for tratada adequadamente, pois
pode abalar a autoestima, principalmente dos adolescentes.
2 MedicaMento
Este medicamento melhora a aparncia da pele e, consequentemente, a autoestima e a
qualidade de vida.
3 guardadoMedicaMento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.
4 adMinistraodoMedicaMento
Tome as cpsulas inteiras (sem mastigar ou triturar) junto s refeies, para garantir melhor
ao do medicamento.
Tome o nmero exato de cpsulas prescrito pelo mdico e procure tom-las sempre no horrio
estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para
a prxima dose, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose
em dobro.
5 reaesdesagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na pele,
rouquido, ressecamento e problemas nos olhos, queda de cabelos, aumento do crescimento
dos pelos, dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea, zumbido no ouvido,
nuseas, vmitos, diarreia.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 Mtodossegurosparaevitaragravidez
Este medicamento pode trazer problemas muito graves ao feto, podendo nascer um beb com
defeitos fsicos e mentais. Por isso, muito importante que voc tome cuidado para no
engravidar.
A gravidez deve ser evitada at 60 dias aps ter terminado o tratamento, pois o medicamento
ainda estar presente no seu organismo.
Em caso de gravidez durante o tratamento, procure o mdico imediatamente.
35
7 outrasinForMaesiMportantes
A resposta ao tratamento geralmente ocorre 1-2 meses aps o incio do uso do medicamento.
Da mesma forma, os benefcios permanecem por alguns meses aps o fnal do tratamento.
Em alguns casos, a acne grave pode voltar, e um novo tratamento pode ser necessrio.
Durante o tratamento, use cremes com fator de proteo solar (FPS) 15 no mnimo, pois o sol
pode provocar o aparecimento de reaes na pele. Evite exposio ao sol entre 10-16 horas.
8 usodeoutrosMedicaMentos
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profssional de sade.
Evite o uso de polivitamnicos contendo vitamina A, pois pode ocorrer um aumento dos efeitos txicos da
isotretinona.
9 realizaodeexaMesdelaboratrio
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
10 paraseguirrecebendooMedicaMento
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
Receita mdica atual
Carto Nacional de Sade ou RG
Exames: colesterol total e fraes, triglicerdios, ALT e AST ao fnal do 1
o
ms e, aps, de 3 em 3
meses. Para mulheres, -hCG a cada ms
11 eMcasodedvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao do mdico ou farmacutico do SUS.
12 outrasinForMaes
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
36
Consultores: Antnio Vaz Macedo, Henrique Neves da Silva Bittencourt, Brbara Corra Krug e
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Portaria SAS/MS n
o
212, de 10 de abril de 2010.
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e
Neutropenias Constitucionais
1 MEtodologiadEbusCadalitEratura
A reviso da literatura foi feita por meio de busca no Medline/PubMed e em links relevantes (incluindo-
se Cochrane Controlled Trials Register) com as palavras-chave granulocyte colony-stimulating factors [G-CSF]
OR granulocyte-macrophage colony-stimulating factors [GM-CSF] OR white blood cell growth factors OR
hematopoietic colony-stimulating factors AND neutropenia OR aplastic anemia OR myelodysplastic syndromes,
restringindo-se aos seguintes tipos de estudo: randomized controlled trial, meta-analysis, practice guidelines,
reviews. O perodo considerado inclui desde o ano de 2001 at dezembro de 2009*. Todos os estudos
encontrados foram avaliados. Consideraram-se, tambm, referncias relevantes j includas no protocolo
anterior (04 de novembro de 2002), bem como aquelas derivadas dos artigos selecionados inicialmente.
2 introduo
Os fatores de crescimento da linhagem mieloide (G-CSF flgrastim/lenograstim e GM-CSF
molgramostim/sargramostim) fazem parte da famlia de citocinas reguladoras da proliferao, diferenciao e
ativao funcional das clulas hematopoiticas mieloides (progenitoras e maduras).
G-CSF regula a produo da linhagem neutroflica. Sua administrao em humanos promove aumento
dose-dependente nos nveis de neutrflos circulantes, sobretudo por reduzir o tempo de maturao da clula
progenitora at o neutrflo maduro. Filgrastim uma glicoprotena produzida por tcnica de DNA recombinante
pela Escherichia coli. J lenograstim produzido por clulas derivadas de ovrio de hamster. Ambos se ligam
a receptores especfcos da membrana de progenitores mieloides, promovendo a proliferao e diferenciao
da linhagem neutroflica e ativando as funes fagocticas e citotxicas de neutrflos maduros.
GM-CSF estimula o crescimento de colnias de granulcitos, macrfagos e eosinflos. Seu uso em
humanos resulta em aumento dose-dependente dos neutrflos, eosinflos, macrfagos e, s vezes, linfcitos
no sangue perifrico. Molgramostim, em virtude de um nmero maior de efeitos adversos, pouco usado
1,2
.
Apesar de outras complicaes, particularmente as hemorrgicas, as infecciosas permanecem como
as principais causas de morbimortalidade nos pacientes com anemia aplstica grave e mielodisplasia, estando
o grau de infeco diretamente relacionado com o grau de neutropenia. O impacto na qualidade de vida dos
pacientes elevado, bem como os custos para o sistema de sade
3,4
. A despeito do efeito benfco de G-CSF
em desfechos relevantes, como aumento do nmero de neutrflos e reduo do tempo de neutropenia, e, de
modo menos consistente, reduo do nmero de infeces e de internaes hospitalares, no h diminuio
de mortalidade, como se ver adiante.
Sero includos neste protocolo de tratamento pacientes com anemia aplstica congnita ou adquirida,
neutropenias constitucionais e aqueles com mielodisplasia, condies clnicas em que, apesar de no haver
reduo clara da mortalidade, as evidncias na literatura apoiam o uso profltico ou teraputico ambulatorial
de G-CSF, com base em desfechos intermedirios, mas relevantes
5-12
.
3 ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionados
sadE(Cid-10)
D46.0 Anemia refratria sem sideroblastos
D46.1 Anemia refratria com sideroblastos
37
D46.7 Outras sndromes mielodisplsicas
D61.0 Anemia aplstica constitucional
D61.1 Anemia aplstica induzida por drogas
D61.2 Anemia aplstica devida a outros agentes externos
D61.3 Anemia aplstica idioptica
D61.8 Outras anemias aplsticas especifcadas
D7 Agranulocitose
Z94.8 Outros rgos e tecidos transplantados
4 diagnstiCo
Neutropenia pode ser leve (1.000-1.500/mm
3
), moderada (500-1.000/mm
3
) ou grave (< 500/mm
3
)
13
.
Pode-se ainda classifc-la, conforme os graus de toxicidade do esquema quimioterpico, em grau I (1.500-
2.000/mm
3
), grau II (1.000 a 1.500/mm
3
), grau III (500 a 1.000/mm
3
) e grau IV (< 500mm
3
) (National Cancer
Institute/ EUA).
Neutropenia febril defnida como temperatura oral isolada 38,3 C ou 38,0 C por 1 hora, associada a
contagem absoluta de neutrflos < 500/mm
3
ou < 1.000/mm
3
com previso de queda para < 500/mm
3
nas 24h-48h
subsequentes (Infectious Diseases Society of America - IDSA)
13
.
Neutropenia crnica grave defnida pela contagem absoluta de neutrflos < 500/mm
3
, com durao
de meses a anos. Esto includas nesta categoria neutropenia congnita, neutropenia cclica e neutropenia
idioptica
14,15
.
A frequncia e a gravidade das infeces dependem no s da contagem e da velocidade de queda dos
neutrflos, como tambm de anormalidades da funo fagocitria ou de outros defcits na funo imunolgica, do
grau do dano causado pelo tratamento mucosa e barreira mucociliar, da histria de tratamento radioterpico
ou quimioterpico anterior, de outras condies do hospedeiro e do germe especfco (Tabelas 1 e 2)
13,16-22
.
tabela1-Estratifcaoderisconaneutropeniafebril
13,16-22
Grupo de risco Caractersticas dos pacientes
Alto risco
neutropenia grave (< 100/mm
3
) e prolongada (> 10 dias); neoplasia hematolgica;
doena primria no controlada; transplante de clulas-tronco hematopoiticas
(TCTH); idade > 60-65 anos; comorbidade signifcativa* ou baixo estado de
performance**; sepse/choque, infeco profunda/grave (por exemplo, pneumonia,
meningite, infeco fngica invasiva)
Risco intermedirio
tumores slidos quimioterapia intensiva TCTH autlogo; durao moderada
de neutropenia (7-10 dias); comorbidade mnima; estabilidade clnica e
hemodinmica
Baixo risco
tumores slidos quimioterapia convencional; neutropenia de curta durao
( 7dias); nenhuma comorbidade; estabilidade clnica e hemodinmica; febre de
origem indeterminada ou infeco no complicada (por exemplo, ITU, celulite no
complicada)
* Insufcincia respiratria/hipxia, confuso mental, insufcincia cardaca congestiva (NYHA classes III-IV),
arritmia cardaca no controlada apesar de tratamento adequado, insufcincia renal (creatinina > 2x o valor
superior do normal - VSN), disfuno heptica (bilirrubina > 2,5xVSN ou AST-ALT > 4xVSN), vmito, mucosite
ou diarreia de graus III-IV, hipercalcemia sintomtica, coagulao intravascular disseminada, sangramento
no controlado (requerendo transfuses)
18,20

** Critrio de toxicidade do ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3
23
adaptado
17
38
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Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais
tabela 2 - Escore para identifcao de pacientes com neutropenia febril de baixo risco no
inciodafebre
20
Caracterstica Escore*
Grau de doena
Ausncia de sintomas
Sintomas leves
Sintomas moderados
5
5
3
Hipotenso arterial ausente 5
Doena pulmonar obstrutiva crnica ausente 4
Tumor slido ou ausncia de infeco fngica prvia 4
Desidratao ausente 3
Incio ambulatorial da febre 3
Idade < 60 anos** 2
* Escore 21 indicativo de baixo risco para complicaes e morbidade (pontuao mxima = 26)
** No se aplica a pacientes 16 anos.
Em pacientes 16 anos, so indicativos de baixo risco para infeces bacterianas graves
contagem inicial de moncitos 100/mm
3
, ausncia de comorbidades e radiografa de trax normal
19
.
Em linhas gerais, pacientes com bom estado geral e que no apresentam comorbidades,
mucosite, infeco documentada e complicaes metablicas/orgnicas podem ser considerados
de baixo risco
13,18-20,22
. Pacientes com neutropenia crnica grave (congnita, cclica ou idioptica) ou
mielodisplasia, de maneira geral, predominam na classe alto risco.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes (adultos e crianas) que
apresentarem pelo menos uma das condies clnicas abaixo:
anemia aplstica grave em imunossupresso (uso ambulatorial e hospitalar de ciclosporina,
glicocorticoide e imunoglobulina antitimoctica ou antilinfoctica) (ver Casos Especiais) G-CSF est
liberado para adultos e crianas com contagem de neutrflos < 200/mm
3
. Estudos atuais mostram
que G-CSF apresenta valor limitado nesta doena
24,25
. A prescrio depender do julgamento clnico
em situaes especfcas. Quando utilizado, deve ser aplicado somente nos primeiros 90 dias de
imunossupresso. O uso isolado do fator no preconizado;
neutropenia crnica (constitucional) grave (neutropenia congnita, cclica ou idioptica)
(uso hospitalar e ambulatorial
26,27
) a utilizao, a longo prazo, de G-CSF est relacionada com
aumento mantido na contagem absoluta de neutrflos em mais de 90% dos pacientes e reduo na
incidncia de infeces graves
15,27-29
. Preconiza-se o uso de flgrastim/molgramostim em doses baixas
(1 a 5 mg/kg/dia ou a cada 2 a 7 dias)
30
. Considera-se critrio de incluso o nmero total de neutrflos
500/mm
3
. Dependendo da situao clnica, o uso do flgrastim/molgramostim pode justifcar-se com
contagens maiores, embora as evidncias, nesses casos, no sejam claras
31
;
mielodisplasia com neutropenia grave e infeco de repetio (uso ambulatorial e hospitalar)
a indicao est recomendada para adultos, de forma individualizada, como teraputica de suporte isolada
ou em combinao com estimuladores da eritropoese no tratamento de doentes com mielodisplasia de
baixo risco ou risco intermedirio-1 do International Prognostic Scoring System (IPSS), com contagem
de neutrflos < 500/mm
3
e infeces resistentes ou de repetio requerendo hospitalizaes
32
. O uso
prolongado e intermitente de G-CSF/GM-CSF parece trazer algum benefcio neste contexto, sem
aumento aparente no risco de evoluo para leucemia mieloide aguda
32-38
. Os fatores de crescimento
hematopoitico aumentam, de forma dose-dependente, o nvel de neutrflos circulantes em 60%
100% dos pacientes, chegando a nveis normais em grande parte dos casos, e podem contribuir
para melhora clnica e da qualidade de vida
39,40
. Interrupo no uso dos fatores seguida de queda
na contagem de neutrflos circulantes
34,35,37
. Estudos prospectivos em adultos sugerem um efeito
39
sinrgico do uso combinado de CSF com eritropoietina na resposta eritroide
33,41-45
. Na mielodisplasia de alto risco
(IPSS intermedirio-2 ou alto), o uso dos fatores parece no oferecer benefcio, no estando recomendado
33,36
.
O uso de fatores est tambm recomendado, com base em determinados critrios, nas seguintes situaes
clnicas: mobilizao de clulas progenitoras para transplante de medula ssea (uso hospitalar e ambulatorial);
neutropenia associada a transplante de medula ssea (uso hospitalar ou ambulatorial); neutropenia induzida
por quimioterapia (uso hospitalar ou ambulatorial); sndrome da imunodefcincia adquirida com neutropenia (uso
ambulatorial) e hepatite C com neutropenia secundria ao uso de alfainterferona/alfapeginterferona associado ou
no a ribavirina (uso hospitalar ou ambulatorial).
Estas situaes so tratadas em regulamentos especfcos.
6 CritriosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes portadores de hipersensibilidade ao flgrastim/
molgramostim ou a protenas derivadas de Escherichia coli. A utilizao de fatores no ser recomendada por
falta de evidncias cientfcas de efccia sobre desfechos clnicos relevantes, nas seguintes situaes:
gestantes ou mes que estejam amamentando so medicamentos includos na categoria C
da classifcao do FDA; faltam estudos em humanos; no est estabelecido se os fatores de crescimento
hematopoitico so eliminados pelo leite materno; no h relatos de efeitos adversos relacionados amamentao
em humanos; deve-se considerar a relao risco-benefcio potencial de seu uso neste contexto;
pacientes com agranulocitose associada a medicamentos alguns estudos mostram benefcio na
utilizao de fatores na agranulocitose secundria ao uso de medicamentos, especialmente na reduo do
tempo de neutropenia e na incidncia de complicaes infecciosas ou fatais. Medicamentos mais comumente
implicados so clozapina, carbamazepina, dapsona, dipirona, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, penicilina G,
procainamida, rituximabe, anti-infamatrios no esteroides, sulfassalazina e ticlopidina. Os estudos disponveis
so relatos de casos, evidncia considerada insufciente para justifcar sua recomendao
27,46-48
. Seu emprego
tambm no est recomendado em leucemia aguda refratria
36
, neutropenia febril em pacientes em quimioterapia
de tumores slidos em geral (exceto em casos particulares de cncer de mama e pulmo de pequenas clulas)
5,49
,
pacientes crticos no neutropnicos
50
, sepse neonatal no associada a neutropenia
51-53
e outras condies
infecciosas, como pneumonia, p diabtico, doena de Crohn (fstulas).
7 CasosEspECiais
Para pacientes (adultos e crianas) com anemia aplstica grave em terapia com imunossupresso (uso
ambulatorial e hospitalar de ciclosporina, glicocorticoide e imunoglobulina antitimoctica ou antilinfoctica), h
indicao de uso de fatores se a contagem de neutrflos < 200/mm
3,54
. Estudos atuais mostram que G-CSF
apresenta valor limitado nesta doena
24,25
. Parece haver benefcio mais claro apenas nos casos menos graves
quando, usualmente, seu uso no seria requerido
34
. O emprego isolado de fatores no preconizado
34
. Embora
haja recuperao mais rpida de neutrflos quando administrados juntamente com a terapia imunossupressora,
no h vantagem signifcativa em termos de resposta hematolgica global ou sobrevida
34
. Seu uso depender do
julgamento clnico em situaes especfcas
55-57
. O aumento na contagem de neutrflos (> 500/mm
3
) nos primeiros
3 meses preditivo de resposta e sobrevida para estes pacientes
58
. O uso de fatores, portanto, pode permitir a
identifcao de no respondedores e orientar seu encaminhamento para transplante. Quando utilizados, devem
ser aplicados somente nos primeiros 90 dias de imunossupresso
54,59
.
Para os casos de sepse neonatal associada a neutropenia grave, faltam estudos para determinar um
benefcio claro de seu uso rotineiro. Apesar disto, a gravidade e a inexistncia de alternativas podem justifcar
sua utilizao
60,61
.
8 trataMEnto
O uso dos fatores de crescimento de linhagem mieloide deve levar em considerao a avaliao de risco
global do paciente no que se refere a:
contagem de neutrflos (atual ou prevista);
condies relacionadas ao paciente (fatores de risco) idade, presena de comorbidades;
condies clnicas signifcativas, histria de tratamento radioterpico ou quimioterpico anterior;
doena de base;
40
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toxicidade do tratamento;
inteno do tratamento (curativo ou paliativo).
H consenso internacional nas recomendaes dos fatores de crescimento de linhagem mieloide
para tratamento da neutropenia em pacientes com doenas hematolgicas ou no hematolgicas, com
base em ensaios clnicos randomizados
25, 54,59,62-65
e metanlises
24
, em especial na neutropenia crnica
grave e na mielodisplasia.
8.1frMaCos
Filgrastim: frasco-ampola 300 mg/1 ml
Molgramostim: frasco-ampola 300 mg/1 ml
8.2EsquEMadEadMinistraotEMpodEtrataMEnto
De modo geral, utilizam-se G-CSF e GM-CSF na dose de 5 mg/kg/dia. Na mobilizao de clulas-
tronco perifricas (CTP) para transplante, emprega-se, usualmente, a dose de 10 mg/kg/dia
13,66,67
.
Neutropenia crnica (constitucional) grave (neutropenia congnita, cclica e idioptica) (uso
ambulatorial e hospitalar)
Tratamento efcaz obtido com doses entre 1 e 10 mg/kg/dia
15
. Recomenda-se uso dirio ou em
dias alternados a longo prazo. A dose inicial de 5 mg/kg/dia e pode ser escalonada para 10 mg/kg/dia em
caso de no resposta, com incrementos posteriores de 10 mg/kg/dia a cada 14 dias at a obteno de uma
contagem de neutrflos > 1.000-1.500/mm
3,15
. Em seguida, sugere-se reduzir a dose progressivamente
e utilizar a menor dose sufciente para manter as contagens de neutrflos > 500/mm
3 15,28,63,68-70
. Consideram-
se no respondedores os pacientes que no tenham obtido contagem satisfatria (para esta indicao
especfca) com at 120 mg/kg/dia de G-CSF
15
. Para estes casos, TCTH ou terapias adicionais devem
ser considerados
71
.
Anemia aplstica grave em terapia com imunossupresso (uso ambulatorial e hospitalar de
ciclosporina, glicocorticoide e antitimoctico ou antilinfoctico)
Seu uso depender do julgamento clnico em situaes especfcas
55-57,59
. Quando utilizado,
deve ser iniciado na dose de 5 mg/kg/dia se a contagem de neutrflos for < 200/mm
3
no incio do
esquema de imunossupresso
54
. Deve-se manter o tratamento por at 90 dias, ou interromper antes
caso ocorra resposta da doena de base terapia imunossupressora.
Mielodisplasia com neutropenia grave e infeco de repetio (uso ambulatorial e hospitalar)
A dose inicial de 5 mg/kg/dia se a contagem de neutrflos estiver < 500/mm
3
e ocorrerem
infeces resistentes ou de repetio que necessitem de hospitalizao
31,36,40,72
. Deve-se manter a dose
indicada at a obteno de contagem estvel de neutrflos > 1.000/mm
3,40
. Em seguida, sugere-
se reduzir a dose progressivamente e utilizar a menor dose sufciente para manter as contagens de
neutrflos > 500/mm
3
. A administrao pode ser mantida de forma intermitente (2 ou 3 vezes por
semana), em doses baixas (1-5 mg/kg/dia), associada ou no a alfaepoetina, ajustando-se a dose
resposta obtida
2,31,36,40,67,72
. Para o efeito sinrgico com a alfaepoetina, uma dose mdia diria ou
intermitente (2 ou 3 vezes por semana) de 1-2 mg/kg/dia costuma ser efcaz na normalizao da
contagem de neutrflos
41,44,72,73
.
A administrao de flgrastim (G-CSF) pode ser feita por infuso intravenosa ou por via
subcutnea. A via preferencial a subcutnea pela melhor relao custo-benefcio
13,66,67,74
. Molgramostim,
pouco utilizado atualmente, administrado de maneira semelhante de G-CSF (dose total, posologia e
vias de administrao). Seus resultados so comparveis aos de G-CSF
13,66,67
.
8.3CuidadosEspECiais
5
No se recomenda o escalonamento de doses fora do contexto da neutropenia crnica
(constitucional) grave ou de TCTH.
Recomenda-se suspender o uso de fatores em caso de leucocitose (contagem de leuccitos
>10.000/mm
3
).
41
Nas condies em que no se prev recuperao medular, como nas neutropenias congnitas e nas
mielodisplasias, preconiza-se o uso da menor dose possvel para manter a contagem de neutrflos > 500/mm
3
.
Em crianas, no h evidncias de alteraes no crescimento e desenvolvimento, na maturao
sexual e nas funes endcrinas com o uso de G-CSF. Os efeitos adversos parecem ser semelhantes
aos dos adultos
14
.
8.4bEnEfCiosEspErados
benefciosgerais(evidnciaconsistente)
5,6,8-13,18,24,66,67,74-101
:
aumento do nmero de neutrflos;
reduo no tempo de neutropenia;
reduo na incidncia de neutropenia grave;
reduo no tempo de neutropenia febril.
benefciosespecfcos
Anemia aplstica grave
102
:
recuperao mais rpida de neutrflos quando administrado juntamente com a terapia
imunossupressora
54-56,59,62,103,104
;
reduo na taxa de recidiva ou falha com a terapia imunossupressora
24,59,62
;
de modo menos consistente, reduo na taxa de infeces graves
59
.
Neutropenia crnica grave
15,27-29
:
aumento na produo e maturao de neutrflos
63,105
;
aumento no nmero de neutrflos circulantes em cerca de 90% dos casos
15,63,69
;
reduo na incidncia e durao dos eventos infecciosos
63,105
;
reduo na incidncia de infeces graves
27,105,106
;
reduo no tempo de uso de antibiticos
15,63,106
;
aumento na sobrevida global
107
.
Mielodisplasia de baixo risco ou risco intermedirio-1 (IPSS)
102
:
aumento no nvel de neutrflos circulantes
32-37,65,108
;
menor incidncia de infeces
65,108
;
efeito sinrgico do uso combinado com eritropoetina na resposta eritroide
33,41,42,44,45
e, em alguns
casos, na sobrevida global
33
.
9 Monitorizao
Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas devem ser realizados 2-3 vezes por
semana ou ajustados para cada contexto clnico particular
109
. Este controle pode ser mais espaado no caso de
doenas crnicas.
Em vista do potencial de toxicidade heptica e renal e de hiperuricemia (ver item Efeitos Adversos),
sobretudo com o uso prolongado, sugere-se avaliao bioqumica a cada 4 semanas, que deve incluir ALT e AST,
creatinina e cido rico.
Deve-se atentar para possveis sinais clnicos, como esplenomegalia, urticria, hipotireoidismo, alteraes
oculares, a cada avaliao clnica.
Nas neutropenias congnitas e mielodisplasias, aspirado de medula ssea deve ser realizado antes e aps o
incio do uso crnico do medicamento, a intervalos de 6 meses a 1 ano, com base na avaliao de risco inicial, para
estudo morfolgico, citogentico, relao mieloide/eritroide e, se disponvel, avaliao de unidades formadoras de
colnias de granulcitos-macrfagos
27
. Se houver sinais incipientes de mielodisplasia, como presena de alterao
citogentica clonal isolada sem outras evidncias de doena, ou mutao isolada do receptor para os fatores de
crescimento hematopoitico, pode-se adotar conduta conservadora. Recomenda-se, como opo neste caso, reduzir
a dose do fator ao mximo e monitorar os sinais de progresso, se houver, para doena maligna manifesta
107,110
.
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9.1EfEitosadvErsos
Dor osteomuscular a complicao mais frequente
111
. Podem, ainda, ocorrer sintomas
gripais, cefaleia, artralgia, parestesia, sintomas gastrointestinais, esplenomegalia leve, plaquetopenia
moderada, anemia, osteopenia/osteoporose, hipotireoidismo, hiperuricemia, alteraes hepticas e
renais e, mais raramente, febre, fotofobia, reaes alrgicas e anaflticas, exacerbao de doenas
autoimunes latentes, injria pulmonar e eventos cardiovasculares. H relatos de casos isolados de
ruptura esplnica com dose de fatores de crescimento hematopoitico (20 mg/kg/dia) em doadores
sadios
68,111-113
.
Os efeitos adversos de flgrastim e molgramostim esto discriminados no Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade.
9.2potEnCialparaEfEitosadvErsos
possvel que os medicamentos atuem como fatores de crescimento para clones leucmicos
j existentes, efeito observado in vitro mas ainda no comprovado in vivo
5,77-85,114
. Pacientes com
neutropenia congnita e sndrome de Shwachman-Diamond em uso de G-CSF parecem apresentar
maior risco de desenvolver mielodisplasia e leucemia mieloide aguda
107,115
; no entanto, possvel que
isto esteja mais relacionado prpria histria natural da doena (o uso de G-CSF, ao prolongar a
sobrevida, poderia permitir o acmulo gradativo de aberraes genticas em pacientes j predispostos
para transformao maligna)
69,107,110
.
O Severe Chronic Neutropenia International Registry (SCNIR), que apresenta como um de seus
principais objetivos o monitoramento da ocorrncia de efeitos adversos resultantes do uso de G-CSF
em pacientes com neutropenia congnita, cclica ou idioptica, no demonstrou efeitos especifcamente
relacionados a seu uso prolongado (por mais de 11 anos, em uso dirio ou alternado) ou dose de
tratamento
14,68
.
Particularmente na mielodisplasia, transformao para leucemia manifesta ocorrncia natural
da doena
69,113,116
.
Em pacientes com anemia aplstica e tratamento imunossupressor, o risco associado ao uso
de G-CSF controverso; parece haver risco aumentado de mielodisplasia no uso a longo prazo (> 3
meses) em pacientes que no respondem terapia imunossupressora em 6 meses
117,118
; no entanto,
estudos bem delineados com seguimento de 10 anos ou mais so necessrios
34,119
.
10 aCoMpanhaMEntops-trataMEnto
O tempo de tratamento varia conforme cada contexto clnico ou doena de base. Uso crnico
continuado (com administrao diria ou intermitente) est previsto para neutropenias crnicas graves
e para casos individualizados de mielodisplasia. Os critrios para suspenso do medicamento esto
indicados no item Esquemas de Administrao Tempo de Tratamento.
A reavaliao dos tratamentos crnicos deve basear-se no julgamento clnico, sugerindo-se,
para tal, intervalos mnimos mensais/bimensais.
11 rEgulao/ControlE/avaliaopElogEstor
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas,
a adequao de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
O tratamento com medicamentos preconizados neste protocolo para pacientes com qualquer
diagnstico previsto, em tratamento em regime de internao hospitalar, de responsabilidade do
hospital, estando seu custeio includo na Autorizao de Internao Hospitalar AIH.
Tambm devem ser observados os regulamentos especfcos para o uso e fornecimento de G-CSF
ou GM-CSF em caso de neutropenia induzida por quimioterapia, sndrome da imunodefcincia adquirida
com neutropenia e hepatite C com neutropenia secundria ao uso de alfainterferona/alfapeginterferona.

43
12tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadEtEr
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentospreconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 rEfErnCiasbibliogrfiCas
1. Souza LM, Boone TC, Gabrilove J, Lai PH, Zsebo KM, Murdock DC, et al. Recombinant human granulocyte colony-
stimulating factor: effects on normal and leukemic myeloid cells. Science. 1986;232(4746):61-5.
2. Metcalf D. The colony stimulating factors. Discovery, development, and clinical applications. Cancer. 1990;65(10):2185-95.
3. Lyman GH, Kuderer NM. Filgrastim in patients with neutropenia: potential effects on quality of life. Drugs. 2002;62(Suppl 1):65-
78.
4. Lyman GH, Kuderer NM. The economics of the colony-stimulating factors in the prevention and treatment of febrile
neutropenia. Crit Rev Oncol Hematol. 2004;50(2):129-46.
5. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, Crawford J, Demetri GD, Pizzo PA, et al. 2000 update of recommendations for
the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of
Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. J Clin Oncol. 2000;18(20):3558-85.
6. Geissler K, Koller E, Hubmann E, Niederwieser D, Hinterberger W, Geissler D, et al. Granulocyte colony-stimulating
factor as an adjunct to induction chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia a randomized phase-III study.
Blood. 1997;90(2):590-6.
7. Laver J, Amylon M, Desai S, Link M, Schwenn M, Mahmoud H, et al. Randomized trial of r-metHu granulocyte colony-
stimulating factor in an intensive treatment for T-cell leukemia and advanced-stage lymphoblastic lymphoma of
childhood: a Pediatric Oncology Group pilot study. J Clin Oncol. 1998;16(2):522-6.
8. Ottmann OG, Hoelzer D, Gracien E, Ganser A, Kelly K, Reutzel R, et al. Concomitant granulocyte colony-stimulating
factor and induction chemoradiotherapy in adult acute lymphoblastic leukemia: a randomized phase III trial. Blood.
1995;86(2):444-50.
9. Pui CH, Boyett JM, Hughes WT, Rivera GK, Hancock ML, Sandlund JT, et al. Human granulocyte colony-stimulating
factor after induction chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 1997;336(25):1781-7.
10. Scherrer R, Geissler K, Kyrle PA, Gisslinger H, Jger U, Bettelheim P, et al. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
as an adjunct to induction chemotherapy of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Ann Hematol. 1993;66(6):283-9.
11. Sung L, Nathan PC, Lange B, Beyene J, Buchanan GR. Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor and
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor decrease febrile neutropenia after chemotherapy in children with
cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2004;22(16):3350-6.
12. Welte K, Reiter A, Mempel K, Pfetsch M, Schwab G, Schrappe M, et al. A randomized phase-III study of the effcacy of
granulocyte colony-stimulating factor in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia. Berlin-Frankfurt-Munster
Study Group. Blood. 1996;87(8):3143-50.
13. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34(6):730-51. Epub 2002 Feb 13.
14. Dale DC, Cottle TE, Fier CJ, Bolyard AA, Bonilla MA, Boxer LA, et al. Severe chronic neutropenia: treatment and follow-
up of patients in the Severe Chronic Neutropenia International Registry. Am J Hematol. 2003;72(2):82-93.
15. Zeidler C, Boxer L, Dale DC, Freedman MH, Kinsey S, Welte K. Management of Kostmann syndrome in the G-CSF era.
Br J Haematol. 2000;109(3):490-5.
16. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection
in patients with acute leukemia. Ann Intern Med. 1966;64(2):328-40.
17. Donowitz GR, Maki DG, Crnich CJ, Pappas PG, Rolston KV. Infections in the neutropenic patient new views of an old
problem. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001:113-39.
18. Garca-Carbonero R, Mayordomo JI, Tornamira MV, Lpez-Brea M, Rueda A, Guillem V, et al. Granulocyte colony-
stimulating factor in the treatment of high-risk febrile neutropenia: a multicenter randomized trial. J Natl Cancer Inst.
2001;93(1):31-8.
19. Klaassen RJ, Goodman TR, Pham B, Doyle JJ. Low-risk prediction rule for pediatric oncology patients presenting with
fever and neutropenia. J Clin Oncol. 2000;18(5):1012-9.
20. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Association for Supportive
Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J
44
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s
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t
u
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i
o
n
a
i
s
Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51.
21. Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Engl J Med.
1993;328(18):1323-32.
22. Sorensen JB, Klee M, Palshof T, Hansen HH. Performance status assessment in cancer patients. An inter-
observer variability study. Br J Cancer. 1993;67(4):773-5.
23. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and response criteria
of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5(6):649-55.
24. Gurion R, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Ben-Bassat I, Yeshurun M, et al. Hematopoietic growth factors
in aplastic anemia patients treated with immunosuppressive therapy-systematic review and meta-analysis.
Haematologica. 2009;94(5):712-9. Epub 2009 Mar 31.
25. Zheng Y, Liu Y, Chu Y. Immunosuppressive therapy for acquired severe aplastic anemia (SAA): a prospective
comparison of four different regimens. Exp Hematol. 2006;34(7):826-31.
26. Capsoni F, Sarzi-Puttini P, Zanella A. Primary and secondary autoimmune neutropenia. Arthritis Res Ther.
2005;7(5):208-14. Epub 2005 Aug 31.
27. Zeidler C, Welte K. Hematopoietic growth factors for the treatment of inherited cytopenias. Semin Hematol.
2007;44(3):133-7.
28. Dale DC, Bolyard AA, Aprikyan A. Cyclic neutropenia. Semin Hematol. 2002;39(2):89-94.
29. Carlsson G, Fasth A. Infantile genetic agranulocytosis, morbus Kostmann: presentation of six cases from the
original Kostmann family and a review. Acta Paediatr. 2001;90(7):757-64.
30. Bernini JC, Wooley R, Buchanan GR. Low-dose recombinant human granulocyte colony-stimulating factor
therapy in children with symptomatic chronic idiopathic neutropenia. J Pediatr. 1996;129(4):551-8.
31. Lacerda JF, da Costa FL, Pereira AM, Prncipe F, Teixeira A, Parreira A, et al. [Use of granulocyte growth
factors: recommendations of the Portuguese Society of Hematology]. Acta Med Port. 2008;21(5):412-26.
Epub 2009 Jan 16.
32. Hellstrm-Lindberg E, Ahlgren T, Beguin Y, Carlsson M, Carneskog J, Dahl IM, et al. Treatment of anemia
in myelodysplastic syndromes with granulocyte colony-stimulating factor plus erythropoietin: results from a
randomized phase II study and long-term follow-up of 71 patients. Blood. 1998;92(1):68-75.
33. Jadersten M, Montgomery SM, Dybedal I, Porwit-MacDonald A, Hellstrm-Lindberg E. Long-term outcome of treatment
of anemia in MDS with erythropoietin and G-CSF. Blood. 2005;106(3):803-11. Epub 2005 Apr 19.
34. Marsh JC, Ganser A, Stadler M. Hematopoietic growth factors in the treatment of acquired bone marrow
failure states. Semin Hematol. 2007;44(3):138-47.
35. Negrin RS, Haeuber DH, Nagler A, Kobayashi Y, Sklar J, Donlon T, et al. Maintenance treatment of patients
with myelodysplastic syndromes using recombinant human granulocyte colony-stimulating factor. Blood.
1990;76(1):36-43.
36. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L, et al. 2006 update of
recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline.
J Clin Oncol. 2006;24(19):3187-205. Epub 2006 May 8.
37. Vadhan-Raj S, Keating M, LeMaistre A, Hittelman WN, McCredie K, Trujillo JM, et al. Effects of recombinant
human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with myelodysplastic syndromes. N
Engl J Med. 1987;317(25):1545-52.
38. Sanz GF, Sanz MA, Vallespi T. Etiopathogeny, prognosis and therapy of myelodysplastic syndromes. Hematol
Cell Ther. 1997;39(6):277-94.
39. Ganser A, Vlkers B, Greher J, Ottmann OG, Walther F, Becher R, et al. Recombinant human granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor in patients with myelodysplastic syndromes a phase I/II trial. Blood.
1989;73(1):31-7.
40. Velloso ERP. Fatores de crescimento hemopoticos nas sndromes mielodisplsicas. Rev Bras Hematol
Hemoter. 2006;28(3):210-2.
41. Casadevall N, Durieux P, Dubois S, Hemery F, Lepage E, Quarre MC, et al. Health, economic, and quality-
of-life effects of erythropoietin and granulocyte colony-stimulating factor for the treatment of myelodysplastic
syndromes: a randomized, controlled trial. Blood. 2004;104(2):321-7. Epub 2004 Mar 30.
42. Greenberg PL, Sun Z, Miller KB, Bennett JM, Tallman MS, Dewald G, et al. Treatment of myelodysplastic
syndrome patients with erythropoietin with or without granulocyte colony-stimulating factor: results
of a prospective randomized phase 3 trial by the Eastern Cooperative Oncology Group (E1996). Blood.
45
2009;114(12):2393-400. Epub 2009 Jun 29.
43. Hellstrm-Lindberg E, Birgegard G, Carlsson M, Carneskog J, Dahl IM, Dybedal I, et al. A combination of granulocyte
colony-stimulating factor and erythropoietin may synergistically improve the anaemia in patients with myelodysplastic
syndromes. Leuk Lymphoma. 1993;11(3-4):221-8.
44. Negrin RS, Stein R, Doherty K, Cornwell J, Vardiman J, Krantz S, et al. Maintenance treatment of the anemia of
myelodysplastic syndromes with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin: evidence
for in vivo synergy. Blood. 1996;87(10):4076-81.
45. Negrin RS, Stein R, Vardiman J, Doherty K, Cornwell J, Krantz S, et al. Treatment of the anemia of myelodysplastic
syndromes using recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in combination with erythropoietin. Blood.
1993;82(3):737-43.
46. Andersohn F, Konzen C, Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs. Ann Intern
Med. 2007;146(9):657-65.
47. Andrs E, Kurtz JE, Maloisel F. Nonchemotherapy drug-induced agranulocytosis: experience of the
Strasbourg teaching hospital (1985-2000) and review of the literature. Clin Lab Haematol. 2002;24(2):99-106.
48. Andrs E, Maloisel F. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia. Curr Opin Hematol. 2008;15(1):15-
21.
49. Grossi F, Tiseo M. Granulocyte growth factors in the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). Crit Rev Oncol
Hematol. 2006;58(3):221-30. Epub 2006 May 11.
50. Azoulay E, Delclaux C. Is there a place for granulocyte colony-stimulating factor in non-neutropenic critically ill patients?
Intensive Care Med. 2004;30(1):10-7. Epub 2003 Oct 31.
51. Bell SG. Immunomodulation, part II: granulocyte colony-stimulating factors. Neonatal Netw. 2006;25(1):65-70.
52. Carr R, Modi N, Dor C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database Syst
Rev. 2003(3):CD003066.
53. Juul SE, Christensen RD. Effect of recombinant granulocyte colony-stimulating factor on blood neutrophil concentrations
among patients with idiopathic neonatal neutropenia: a randomized, placebo-controlled trial. J Perinatol. 2003;23(6):493-7.
54. Kojima S, Hibi S, Kosaka Y, Yamamoto M, Tsuchida M, Mugishima H, et al. Immunosuppressive therapy using
antithymocyte globulin, cyclosporine, and danazol with or without human granulocyte colony-stimulating factor in
children with acquired aplastic anemia. Blood. 2000;96(6):2049-54.
55. Bacigalupo A, Broccia G, Corda G, Arcese W, Carotenuto M, Gallamini A, et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporin,
and granulocyte colony-stimulating factor in patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): a pilot study of the
EBMT SAA Working Party. Blood. 1995;85(5):1348-53.
56. Bacigalupo A, Bruno B, Saracco P, Di Bona E, Locasciulli A, Locatelli F, et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine,
prednisolone, and granulocyte colony-stimulating factor for severe aplastic anemia: an update of the GITMO/EBMT
study on 100 patients. European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on Severe
Aplastic Anemia and the Gruppo Italiano Trapianti di Midolio Osseo (GITMO). Blood. 2000;95(6):1931-4.
57. Hord JD, Gay JC, Whitlock JA, Janco RL, Edwards JR, Greer JP, et al. Long-term granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor and immunosuppression in the treatment of acquired severe aplastic anemia. J Pediatr Hematol
Oncol. 1995;17(2):140-4.
58. Bacigalupo A, Passweg J. Diagnosis and treatment of acquired aplastic anemia. Hematol Oncol Clin North Am.
2009;23(2):159-70.
59. Gluckman E, Rokicka-Milewska R, Hann I, Nikiforakis E, Tavakoli F, Cohen-Scali S, et al. Results and follow-up of a
phase III randomized study of recombinant human-granulocyte stimulating factor as support for immunosuppressive
therapy in patients with severe aplastic anaemia. Br J Haematol. 2002;119(4):1075-82.
60. Bernstein HM, Pollock BH, Calhoun DA, Christensen RD. Administration of recombinant granulocyte
colony-stimulating factor to neonates with septicemia: a meta-analysis. J Pediatr. 2001;138(6): 917-20.
61. Bilgin K, Yaramis A, Haspolat K, Tas MA, Gnbey S, Derman O. A randomized trial of granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor in neonates with sepsis and neutropenia. Pediatrics. 2001;107(1):36-41.
62. Teramura M, Kimura A, Iwase S, Yonemura Y, Nakao S, Urabe A, et al. Treatment of severe aplastic anemia with
antithymocyte globulin and cyclosporin A with or without G-CSF in adults: a multicenter randomized study in Japan.
Blood. 2007;110(6):1756-61. Epub 2007 May 25.
63. Dale DC, Bonilla MA, Davis MW, Nakanishi AM, Hammond WP, Kurtzberg J, et al. A randomized controlled phase III trial
of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (flgrastim) for treatment of severe chronic neutropenia. Blood.
1993;81(10):2496-502.
46
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a
s

C
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s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
i
s
64. Jdersten M, Malcovati L, Dybedal I, Della Porta MG, Invernizzi R, Montgomery SM, et al. Erythropoietin
and granulocyte-colony stimulating factor treatment associated with improved survival in myelodysplastic
syndrome. J Clin Oncol. 2008;26(21):3607-13. Epub 2008 Jun 16.
65. Yoshida Y, Hirashima K, Asano S, Takaku F. A phase II trial of recombinant human granulocyte colony-
stimulating factor in the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1991;78(3):378-84.
66. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of
granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia
in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer. 2006;42(15):2433-53.
67. Crawford J, Althaus B, Armitage J, Balducci L, Bennett C, Blayney DW, et al. Myeloid growth factors. Clinical
practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(2):188-202.
68. Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, Kinsey SE. Risk and beneft of treatment of severe chronic neutropenia with
granulocyte colony-stimulating factor. Semin Hematol. 2002;39(2):134-40.
69. Smith MA, Smith JG. The use of granulocyte colony-stimulating factor for treatment of autoimmune
neutropenia. Curr Opin Hematol. 2001;8(3):165-9.
70. Schaison G, Eden OB, Henze G, Kamps WA, Locatelli F, Ninane J, et al. Recommendations on the use of
colony-stimulating factors in children: conclusions of a European panel. Eur J Pediatr. 1998;157(12):955-66.
71. Zeidler C, Welte K, Barak Y, Barriga F, Bolyard AA, Boxer L, et al. Stem cell transplantation in patients with
severe congenital neutropenia without evidence of leukemic transformation. Blood. 2000;95(4):1195-8.
72. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myelodysplastic
Syndromes. Philadelphia: NCCN; 2009 [updated 2009; cited 2009 Dec 30]. Available from: http://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/PDF/mds.pdf.
73. Hellstrm-Lindberg E, Negrin R, Stein R, Krantz S, Lindberg G, Vardiman J, et al. Erythroid response to
treatment with G-CSF plus erythropoietin for the anaemia of patients with myelodysplastic syndromes:
proposal for a predictive model. Br J Haematol. 1997;99(2):344-51.
74. Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, Lyman GH. Impact of primary prophylaxis with granulocyte colony-
stimulating factor on febrile neutropenia and mortality in adult cancer patients receiving chemotherapy: a
systematic review. J Clin Oncol. 2007;25(21):3158-67.
75. Heath JA, Steinherz PG, Altman A, Sather H, Jhanwar S, Halpern S, et al. Human granulocyte colony-
stimulating factor in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia: a Childrens Cancer Group Study.
J Clin Oncol. 2003;21(8):1612-7.
76. Usuki K, Urabe A, Masaoka T, Ohno R, Mizoguchi H, Hamajima N, et al. Effcacy of granulocyte colony-
stimulating factor in the treatment of acute myelogenous leukaemia: a multicentre randomized study. Br J
Haematol. 2002;116(1):103-12.
77. Dombret H, Chastang C, Fenaux P, Reiffers J, Bordessoule D, Bouabdallah R, et al. A controlled study
of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients after treatment for acute
myelogenous leukemia. AML Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1995;332(25):1678-83.
78. Godwin JE, Kopecky KJ, Head DR, Willman CL, Leith CP, Hynes HE, et al. A double-blind placebo-controlled
trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients with previously untreated acute myeloid
leukemia: a Southwest oncology group study (9031). Blood. 1998;91(10):3607-15.
79. Heil G, Hoelzer D, Sanz MA, Lechner K, Liu Yin JA, Papa G, et al. A randomized, double-blind, placebo-
controlled, phase III study of flgrastim in remission induction and consolidation therapy for adults with de novo
acute myeloid leukemia. The International Acute Myeloid Leukemia Study Group. Blood. 1997;90(12):4710-8.
80. Lowenberg B, Boogaerts MA, Daenen SM, Verhoef GE, Hagenbeek A, Vellenga E, et al. Value of different
modalities of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor applied during or after induction therapy of
acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 1997;15(12):3496-506.
81. Lwenberg B, Suciu S, Archimbaud E, Ossenkoppele G, Verhoef GE, Vellenga E, et al. Use of recombinant
GM-CSF during and after remission induction chemotherapy in patients aged 61 years and older with acute
myeloid leukemia: fnal report of AML-11, a phase III randomized study of the Leukemia Cooperative Group of
European Organisation for the Research and Treatment of Cancer and the Dutch Belgian Hemato-Oncology
Cooperative Group. Blood. 1997;90(8):2952-61.
82. Rowe JM, Andersen JW, Mazza JJ, Bennett JM, Paietta E, Hayes FA, et al. A randomized placebo-controlled
phase III study of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in adult patients (> 55 to 70 years of age)
47
with acute myelogenous leukemia: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group (E1490). Blood. 1995;86(2):457-62.
83. Stone RM, Berg DT, George SL, Dodge RK, Paciucci PA, Schulman P, et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor after initial chemotherapy for elderly patients with primary acute myelogenous leukemia. Cancer and Leukemia
Group B. N Engl J Med. 1995;332(25):1671-7.
84. Witz F, Sadoun A, Perrin MC, Berthou C, Brire J, Cahn JY, et al. A placebo-controlled study of recombinant human
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor administered during and after induction treatment for de novo acute
myelogenous leukemia in elderly patients. Groupe Ouest Est Leucemies Aigus Myloblastiques (GOELAM). Blood.
1998;91(8):2722-30.
85. Zittoun R, Suciu S, Mandelli F, de Witte T, Thaler J, Stryckmans P, et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor associated with induction treatment of acute myelogenous leukemia: a randomized trial by the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Leukemia Cooperative Group. J Clin Oncol. 1996;14(7):2150-9.
86. Er O, Coskun HS, Altinbas M, Ozkan M, Eser B, Cetin M, et al. Meropenem +/- granulocyte colony stimulating factor in the
treatment of febrile neutropenic patients with cancer: prospective randomized study. J Chemother. 2004;16(3):288-92.
87. Lehrnbecher T, Zimmermann M, Reinhardt D, Dworzak M, Stary J, Creutzig U. Prophylactic human granulocyte colony-
stimulating factor after induction therapy in pediatric acute myeloid leukemia. Blood. 2007;109(3):936-43. Epub 2006 Sep 28.
88. Little MA, Morland B, Chisholm J, Hole A, Shankar A, Devine T, et al. A randomised study of prophylactic G-CSF
following MRC UKALL XI intensifcation regimen in childhood ALL and T-NHL. Med Pediatr Oncol. 2002;38(2):98-103.
89. Ozkaynak MF, Krailo M, Chen Z, Feusner J. Randomized comparison of antibiotics with and without granulocyte colony-
stimulating factor in children with chemotherapy-induced febrile neutropenia: a report from the Childrens Oncology
Group. Pediatr Blood Cancer. 2005;45(3):274-80.
90. Patte C, Laplanche A, Bertozzi AI, Baruchel A, Frappaz D, Schmitt C, et al. Granulocyte colony-stimulating factor in
induction treatment of children with non-Hodgkins lymphoma: a randomized study of the French Society of Pediatric
Oncology. J Clin Oncol. 2002;20(2):441-8.
91. Rodrguez ZN, Tordecilla CJ, Campbell BM, Joannon SP, Rizzardini LC, Soto AV, et al. [Usefulness of G-CSF in
pediatric high risk cancer patients with fever and neutropenia]. Rev Chilena Infectol. 2005;22(3):223-7. Epub 2005 Aug
2. Spanish.
92. Thomas X, Boiron JM, Huguet F, Reman O, Sutton L, Turlure P, et al. Effcacy of granulocyte and granulocyte-
macrophage colony-stimulating factors in the induction treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: a multicenter
randomized study. Hematol J. 2004;5(5):384-94.
93. Berghmans T, Paesmans M, Laftte JJ, Mascaux C, Meert AP, Jacquy C, et al. Therapeutic use of granulocyte and
granulocyte-macrophage colony-stimulating factors in febrile neutropenic cancer patients. A systematic review of the
literature with meta-analysis. Support Care Cancer. 2002;10(3):181-8. Epub 2001 Nov 23.
94. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, Engert A. Impact of granulocyte colony-stimulating factor (CSF) and granulocyte-
macrophage CSF in patients with malignant lymphoma: a systematic review. Br J Haematol. 2003;122(3):413-23.
95. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, Engert A. Granulopoiesis-stimulating factors to prevent adverse effects in the
treatment of malignant lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003189. Update of: Cochrane Database
Syst Rev. 2002;(4):CD003189.
96. Clark OA, Lyman G, Castro AA, Clark LG, Djulbegovic B. Colony stimulating factors for chemotherapy induced febrile
neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003039.
97. Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B. Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor in patients receiving dose-
intensive cancer chemotherapy: a meta-analysis. Am J Med. 2002;112(5):406-11.
98. Sasse EC, Sasse AD, Brandalise S, Clark OA, Richards S. Colony stimulating factors for prevention of myelosupressive
therapy induced febrile neutropenia in children with acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev.
2005(3):CD004139.
99. Sung L, Nathan PC, Alibhai SM, Tomlinson GA, Beyene J. Meta-analysis: effect of prophylactic hematopoietic colony-
stimulating factors on mortality and outcomes of infection. Ann Intern Med. 2007;147(6):400-11.
100. Wittman B, Horan J, Lyman GH. Prophylactic colony-stimulating factors in children receiving myelosuppressive chemotherapy:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Treat Rev. 2006;32(4):289-303. Epub 2006 May 5.
101. Roilides E, Farmaki E. Granulocyte colony-stimulating factor and other cytokines in antifungal therapy. Clin Microbiol
Infect. 2001;7(Suppl 2):62-7.
102. Blinder VS, Roboz GJ. Hematopoietic growth factors in myelodysplastic syndromes. Curr Hematol Rep. 2003;2(6):453-8.
103. Kojima S, Fukuda M, Miyajima Y, Matsuyama T, Horibe K. Treatment of aplastic anemia in children with recombinant
48
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i
o
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i
s
human granulocyte colony-stimulating factor. Blood. 1991;77(5):937-41.
104. Kojima S, Matsuyama T. Stimulation of granulopoiesis by high-dose recombinant human granulocyte colony-
stimulating factor in children with aplastic anemia and very severe neutropenia. Blood. 1994;83(6):1474-8.
105. Bonilla MA, Dale D, Zeidler C, Last L, Reiter A, Ruggeiro M, et al. Long-term safety of treatment with
recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (r-metHuG-CSF) in patients with severe congenital
neutropenias. Br J Haematol. 1994;88(4):723-30.
106. Lehrnbecher T, Welte K. Haematopoietic growth factors in children with neutropenia. Br J Haematol.
2002;116(1):28-56.
107. Freedman MH, Bonilla MA, Fier C, Bolyard AA, Scarlata D, Boxer LA, et al. Myelodysplasia syndrome
and acute myeloid leukemia in patients with congenital neutropenia receiving G-CSF therapy. Blood.
2000;96(2):429-36.
108. Greenberg PL, Negrin R, Nagler A. The use of haemopoietic growth factors in the treatment of myelodysplastic
syndromes. Cancer Surv. 1990;9(1):199-212.
109. Ammann RA, Leibundgut K, Hirt A, Ridolf Lthy A. Individual timing of blood counts in G-CSF prophylaxis
after myelosuppressive chemotherapy reduces G-CSF injections, blood counts, and costs: a prospective
randomized study in children and adolescents. Support Care Cancer. 2002;10(8):613-8. Epub 2002 May 29.
110. Freedman MH. Safety of long-term administration of granulocyte colony-stimulating factor for severe chronic
neutropenia. Curr Opin Hematol. 1997;4(3):217-24.
111. Tigue CC, McKoy JM, Evens AM, Triflio SM, Tallman MS, Bennett CL. Granulocyte-colony stimulating factor
administration to healthy individuals and persons with chronic neutropenia or cancer: an overview of safety
considerations from the Research on Adverse Drug Events and Reports project. Bone Marrow Transplant.
2007;40(3):185-92. Epub 2007 Jun 11.
112. DSouza A, Jaiyesimi I, Trainor L, Venuturumili P. Granulocyte colony-stimulating factor administration:
adverse events. Transfus Med Rev. 2008;22(4):280-90.
113. Nuamah NM, Goker H, Kilic YA, Dagmoura H, Cakmak A. Spontaneous splenic rupture in a healthy
allogeneic donor of peripheral-blood stem cell following the administration of granulocyte colony-stimulating
factor (g-csf). A case report and review of the literature. Haematologica. 2006;91(5 Suppl):ECR08.
114. Harousseau JL, Witz B, Lioure B, Hunault-Berger M, Desablens B, Delain M, et al. Granulocyte colony-
stimulating factor after intensive consolidation chemotherapy in acute myeloid leukemia: results of a
randomized trial of the Groupe Ouest-Est Leucemies Aigues Myeloblastiques. J Clin Oncol. 2000;18(4):780-7.
115. Rosenberg PS, Alter BP, Bolyard AA, Bonilla MA, Boxer LA, Cham B, et al. The incidence of leukemia and
mortality from sepsis in patients with severe congenital neutropenia receiving long-term G-CSF therapy.
Blood. 2006;107(12):4628-35. Epub 2006 Feb 23.
116. Touw IP, Bontenbal M. Granulocyte colony-stimulating factor: key (f)actor or innocent bystander in the
development of secondary myeloid malignancy? J Natl Cancer Inst. 2007;99(3):183-6.
117. Kaito K, Kobayashi M, Katayama T, Masuoka H, Shimada T, Nishiwaki K, et al. Long-term administration
of G-CSF for aplastic anaemia is closely related to the early evolution of monosomy 7 MDS in adults. Br J
Haematol. 1998;103(2):297-303.
118. Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, Kudoh T, Hanada R, Okimoto Y, et al. Risk factors for evolution of acquired
aplastic anemia into myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after immunosuppressive
therapy in children. Blood. 2002;100(3):786-90.
119. Imashuku S, Hibi S, Bessho F, Tsuchida M, Nakahata T, Miyazaki S, et al. Detection of myelodysplastic
syndrome/ acute myeloid leukemia evolving from aplastic anemia in children, treated with recombinant
human G-CSF. Haematologica. 2003;88(11):ECR31.
49
Eu, _______________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido
informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao
uso de flgrastimemolgramostimindicados para o tratamento de neutropenias.
______________________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhoras:
aumento do nmero de clulas brancas do sangue (neutrflos);
reduo no tempo de neutropenia (clulas brancas reduzidas no sangue);
reduo na incidncia de neutropenia grave;
reduo no tempo de neutropenia febril.
os riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico;
no est estabelecido se os medicamentos so eliminados pelo leite materno. No h relatos de
problemas relacionados amamentao em humanos; entretanto, fundamental discutir com o
mdico antes de amamentar;
existem indcios de que pacientes em uso destes medicamentos podem desenvolver cncer, porm
estudos mais aprofundados so necessrios;
efeitos adversos reduo do nmero de glbulos vermelhos (anemia), reduo do nmero de
plaquetas (o que pode acarretar sangramentos), aumento dos glbulos brancos para valores acima dos
nveis normais; risco de ocorrncia de sndrome mielodisplstica e leucemia mieloide aguda; dor de
cabea; infarto do miocrdio, arritmias, hipotenso; diminuio da funo da tireoide (hipotireoidismo);
aumento de cido rico no sangue (hiperuricemia); perda de apetite (anorexia), nuseas, alteraes
no paladar; possibilidade de toxicidade pulmonar, possibilidade de toxicidade sobre o fgado e os rins;
reaes alrgicas de pele; dores em ossos, msculos e articulaes; sensibilidade luz (fotofobia)
e problemas oculares; reaes anaflticas; febre; aumento do tamanho do bao (esplenomegalia) e
ruptura de bao (raramente).
Fui tambm informado(a) de que este medicamento utilizado para ajudar o organismo a produzir clulas
brancas do sangue, prevenindo infeces em pacientes que esto com baixa resistncia devido ao uso de outros
medicamentos, em transplantados ou em portadores de doenas do sangue.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei
a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
o flgrastim
o molgramostim
termodeEsclarecimentoeresponsabilidade
filgrastimeMolgramostim
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Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
observao:Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
51
fluxogramadetratamento
anemiaaplstica,MielodisplasiaeneutropeniasConstitucionais
Paciente com neutropenia
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias
Uso de Fatores Estimuladores de Colnias de Neutrfilos
Possui algum critrio de
excluso?
Excluso
do PCDT
Sim
No
Critrios de incluso:
anemia aplstica grave em terapia
de imunossupresso, com contagem
de neutrfilos < 200/mm
3
neutropenia crnica (constitucional)
grave, com contagem de neutrfilos
500/mm
3

mielodisplasia com neutropenia
grave e infeces de repetio, com
contagens de neutrfilos 500/mm
3

de risco baixo ou intermedirio do
IPSS em infeces de repetio
resistentes ou requerendo
hospitalizao
hipersensibilidade ao filgrastim,
ao molgramostim ou a protenas
derivadas de Escherichia coli
agranulocitose secundria ao
uso de medicamentos
Tratamento
com fatores
estimuladores
de colnias de
neutrfilos
hemograma completo inicialmente
2-3 vezes por semana,
aumentando-se a periodicidade
progressivamente de acordo com
critrios clnicos
transaminases (ALT/AST),
creatinina e cido rico inicialmente
a cada 4 semanas
aspirado de medula ssea antes do
tratamento e a cada 6-12 meses
nos casos de mielodisplasias e
neutropenias congnitas
Filgrastim ou molgramostim
na dose de 5 mg/kg/dia,
por via SC
Anemia aplstica
grave
Neutropenia
crnica grave
Mielodisplasia de
baixo risco ou risco
intermedirio com
neutropenia grave
Filgrastim ou molgramostim na
dose de 5 mg/kg/dia, por via SC,
diariamente ou em dias alternados
Filgrastim ou molgramostim
na dose de 5 mg/kg/dia,
por via SC
Suspender o medicamento
quando houver resposta da
doena de base ao
tratamento
imunossupressor ou aps
90 dias de uso.
Em caso de no resposta, pode-se aumentar
a dose em 10 mg/kg/dia a cada 14 dias at
120 mg/kg/dia, visando manter a contagem
de neutrfilos entre 1.000-1.500/mm
3.

Buscar sempre a menor dose efetiva para
manter > 500/mm
3
neutrfilos.
Manter a dose at obter
contagens de neutrfilos
> 1000/mm
3
. A seguir,
reduzir para a menor dose
efetiva para manter
neutrfilos > 500/mm
3
.
Diagnstico: clnico e laboratorial
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de filgrastim ou molgramostim
Anemia aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias constitucionais
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
nos exames no compatvel
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
CID-10: D46.0, D46.1, D46.7, D61.0, D61.1,
D61.2, D61.3, D61.8, D70, Z94.8
Exames:
hemograma
aspirado de medula ssea (para uso crnico)
Exames no obrigatrios:
plaquetas
ALT, AST
creatinina
cido rico
Dose: 5 mg/kg/dia de filgrastim ou
molgramostim com esquema que pode variar
de acordo com a doena
Exames necessrios para monitorizao:
hemograma completo e plaquetas
Periodicidade: inicialmente 2 a 3x por semana,
aumentando a periodicidade de acordo critrio clnico
ALT, AST, creatinina, cido rico
aspirado de medula ssea (em casos de uso crnico)
Periocidade: a cada 6 meses a 1 ano
* Observao: para anemia aplstica grave: interromper antes de 90 dias caso
ocorra resposta da doena de base terapia imunossupressora: no dispensar.
Sim No
fluxogramadedispensaodefilgrastimouMolgramostim
53
fichafarmacoteraputica
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliaofarMaCotEraputiCa
2.1 Qual a doena de base?
o Anemia aplstica
o Mielodisplasia
o Neutropenias constitucionais
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.4 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________
3 MonitorizaodotrataMEnto
Exameslaboratoriais
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Previso de data
Data
Hemoglobina
Hematcrito
Leuccitos
Linfcitos
Neutrflos
Plaquetas
ALT*
AST*
Creatinina*
cido rico*
* Exames preconizados quando o medicamento for utilizado por perodo prolongado.
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3.1 Encontram-se os neutrflos dentro da normalidade?
no g Dispensar
3.2 Encontram-se ALT, AST, creatinina e cido rico dentro da normalidade?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (possibilidade de toxicidade
heptica e renal e hiperuricemia)
sim g Dispensar
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
tabEladErEgistrodEEvEntosadvErsos
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: cefaleia, infarto do miocrdio, arritmias, hipotenso,
anorexia, nuseas, alteraes no paladar, dor no peito, reaes alrgicas de pele, prurido, dor em
ossos, msculos e articulaes, fotofobia, alteraes oftalmolgicas, febre, esplenomegalia e ruptura
de bao
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
55
TABELADEREGISTRODADISPENSAO
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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filgrastimeMolgramostim
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ANEmIAAPLSTICA,mIELODISPLASIAE
NEUTROPENIASCONSTITUCIONAIS.
1 doEnas
Anemia aplstica, mielodisplasia e neutropenias constitucionais so doenas que podem
causar diminuio das defesas do organismo, aumentando o risco de infeces.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento fortalece as defesas do organismo, aumentando a quantidade de clulas
brancas no sangue e diminuindo o risco de infeces.
3 guardadoMEdiCaMEnto
O medicamento deve ser guardado na geladeira, mas no deve ser congelado.
Mantenha o medicamento fora do alcance das crianas.
4 adMinistraodoMEdiCaMEnto
Voc poder fazer as aplicaes em hospital, sob superviso de um profssional de enfermagem,
ou em casa. Neste caso, as normas bsicas de aplicao das injees devem ser seguidas.
Procure orientao de um profssional de sade.
O medicamento pode ser usado por via intravenosa ou subcutnea.
Siga corretamente as orientaes do mdico em relao via e respeite o horrio de aplicao.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas
e agulhas aps o uso.
5 rEaEsdEsagradvEis
reaes desagradveis, tais como dor de cabea, batimentos irregulares do corao, tontura,
perda de apetite, nuseas, alteraes no paladar, reaes alrgicas de pele, dor em ossos,
msculos e juntas, sensibilidade luz e problemas oculares.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
6 usodEoutrosMEdiCaMEntos
7 rEalizaodosExaMEsdElaboratrio
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no
seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o
tratamento.
57
8 parasEguirrECEbEndooMEdiCaMEnto
Receita mdica atual
Exames: hemograma e plaquetas com intervalos de realizao a critrio mdico; ALT, AST, creatinina
e cido rico a cada ms; aspirado de medula ssea a cada 6 meses a 1 ano ou com intervalos de
realizao a critrio mdico
9 EMCasodEdvida
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 outrasinforMaEs
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_________________________________________________________________________________________
LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA
AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.
58
Portaria SAS/MS n
o
226, de 10 de maio de 2010. (Retifcada em 27.08.10)
Anemia em Pacientes com Insufcincia
Renal Crnica Alfaepoetina
Foi realizada busca de artigos nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane,
limitada aos ltimos 10 anos at 31 de janeiro de 2010. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados,
metanlises e revises sistemticas envolvendo o tratamento farmacolgico da anemia na doena renal
crnica, tendo sido excludos estudos cujos desfechos no tivessem relevncia clnica ou cujo frmaco no
tivesse registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
No Medline/Pubmed, foi utilizada a estratgia de busca Kidney Failure, Chronic[Mesh] AND
Anemia[Mesh] AND (humans[Mesh Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp]). A pesquisa encontrou 107 estudos, dos quais 24 foram julgados relevantes para o protocolo. Nova
busca com a mesma estratgia, porm sem limite de data, identifcou outros 4 estudos que foram includos
tendo em vista sua importncia histrica.
No Embase, foi utilizada a estratgia de busca chronic kidney failure/exp AND drug therapy/exp
AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled
trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim. Os 86 estudos identifcados foram
analisados. Foram includos 3 estudos adicionais em relao queles j encontrados na busca do Pubmed.
Na biblioteca Cochrane, utilizando-se a expresso chronic kidney failure anemia, foram localizadas
3 revises sistemticas, includas na elaborao do protocolo. Estas buscas foram realizadas no dia 09/02/10.
Foi consultado ainda o UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com, e
livros-texto de Nefrologia.
2 introduo
Anemia defnida como um estado de defcincia de massa eritrocitria e hemoglobina, resultando
em aporte insufciente de oxignio para rgos e tecidos. Os valores normais de hematcrito e hemoglobina
variam em relao a idade, gnero, raa e outros fatores. O conceito clssico, segundo a Organizao
Mundial de Sade, considera que h anemia quando a hemoglobina for < 13 g/dl em homens e mulheres na
ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. Esta condio estar presente em at 90% dos
pacientes com insufcincia renal crnica (IRC) e taxa de fltrao glomerular < 25-30 ml/min
1,2
.
A anemia na IRC pode se desenvolver em decorrncia de qualquer uma das condies hematolgicas
que afetam a populao geral. Porm a causa mais comum, sobretudo nos pacientes com doena mais
avanada, a defcincia de eritropoetina. Essa glicoprotena, produzida pelos rins, atua na medula ssea
estimulando as clulas progenitoras da srie eritroide. Os maiores estmulos para sua produo so anemia
e hipxia tecidual. Em pacientes com IRC, os nveis produzidos esto aqum do esperado para o grau de
anemia apresentado defcincia relativa de sua produo. Isso decorre da perda progressiva de nfrons ao
longo da histria natural da IRC, com consequente limitao produo de eritropoetina
3,4
.
Alm da menor produo de eritrcitos, em razo dos nveis insufcientes de eritropoetina, pacientes
com IRC apresentam tambm menor meia-vida eritrocitria decorrente de um pequeno grau de hemlise. Tal
alterao pode ser parcialmente corrigida com a suplementao de eritropoetina exgena
4
.
A manuteno de estoques corporais adequados de ferro fundamental para boa resposta ao
tratamento com alfapoetina, sendo a defcincia de ferro ou sua reduzida disponibilidade as principais causas
consultores: Guilherme Geib, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt, Fernando Saldanha Thom,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
59
de falha do tratamento. Estima-se que pacientes em hemodilise percam em mdia 2 g de ferro por ano pelo
mtodo dialtico, alm de perdas resultantes de outras causas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes,
etc.), justifcando-se a necessidade de avaliao sistemtica e reposio apropriada
5
.
A presena de anemia acarreta uma srie de consequncias aos pacientes com IRC. A qualidade de
vida afetada, uma vez que da anemia decorrem, dentre outros, sintomas como fadiga, dispneia, prejuzo da
capacidade cognitiva. H ainda uma predisposio a eventos cardiovasculares
6-8
, com aumento da mortalidade
relacionada
9
e, possivelmente, aumento da mortalidade geral destes pacientes
10,11
. O maior nmero de eventos
acaba por levar a um maior nmero de hospitalizaes com aumento de custos ao sistema de sade
3,4
.
A correo da anemia atravs do uso de alfaepoetina praticamente suprimiu a necessidade de transfuses
sanguneas e os riscos a elas associados e, alm disso, promoveu benefcios em relao melhora da qualidade
de vida e do desempenho fsico e cognitivo e a reduo do nmero de hospitalizaes
12
. Entretanto, estudos
recentes tm demonstrado que a manuteno de um alvo de hemoglobina > 13 g/dl associou-se a aumento da
morbimortalidade
13
. Diante disto, a faixa teraputica atualmente recomendada para hemoglobina situa-se entre
10-12 g/dl.
No Brasil, estima-se, a partir dos dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS, que, em
2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes submeteram-se a dilise e cerca de 90% deles, a
hemodilise. O uso de alfaepoetina fez parte do tratamento de mais de 80% destes pacientes.
3 classificaoestatsticainternacionaldedoenaseprobleMasrelacionados
sade(cid-10)
N18.0 Doena renal em estdio fnal
N18.8 Outra insufcincia renal crnica
4 diagnstico
A presena de anemia deve ser sistematicamente avaliada em pacientes com IRC, sobretudo nos
com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia, descoramento de mucosas, taquicardia, dentre outros.
Avaliao clnica completa deve ser realizada a fm de excluir outras causas de anemia.
O diagnstico de anemia se estabelece pela presena de hemoglobina < 13 g/dl em homens e mulheres
na ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. A avaliao laboratorial deve incluir hemograma
completo, dosagem de ferritina e saturao da transferrina. A necessidade de exames adicionais, para diagnstico
diferencial de outras doenas que cursam com anemia, depender da avaliao clnica individualizada.
Em pacientes com anemia decorrente de IRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo doena
crnica, ou seja, normoctica e normocrmica. As reservas de ferro devem ser avaliadas e corrigidas conforme
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Anemia na Insufcincia Renal Crnica Reposio de Ferro III.
5 critriosdeincluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com IRC que apresentarem todas as
condies abaixo:
doena renal crnica nos estgios 3-5, defnida como taxa de fltrao glomerular calculada < 60 ml/min
por 1,73 m
2
;
presena de anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl;
reservas adequadas de ferro, defnidas por ferritina srica >100 ng/dl e saturao da transferrina > 20%
em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20% em pacientes em hemodilise.
6 critriosdeexcluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:
hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento ou a um de seus componentes;
hipertenso arterial sistmica no controlada (nveis > 140/90 mmHg) mesmo com uso de 3 anti-
hipertensivos;
anemia de outras etiologias.
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Anemia em Pacientes com Insufcincia Renal Crnica Alfaepoetina
7 casosespeciais
Os riscos e benefcios do uso de alfaepoetina durante a gestao devem ser criteriosamente
avaliados antes de sua utilizao. H evidncias de que o medicamento causa anormalidades em
animais, mas o risco em humanos ainda no est defnido. O benefcio do produto, porm, pode
justifcar o risco na gravidez. No se sabe se o medicamento excretado pelo leite materno.
O uso de alfaepoetina para correo da anemia em pacientes com cncer est associado com
aumento das taxas de recidiva de tumores slidos e potencial aumento da mortalidade relacionada
doena. Diante disto, deve ser utilizada com muita cautela em pacientes com anemia por IRC e
diagnstico de cncer.
8 trataMento
A suplementao de alfaepoetina em pacientes com IRC tem o potencial de reduzir de forma
importante a necessidade de transfuses, com seus riscos associados, alm de contribuir para evitar
a sobrecarga de ferro, reduzir a massa ventricular esquerda e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes
12
.
Os benefcios do tratamento foram avaliados em metanlise publicada por Jones e cols.
14
. Alm
do aumento dos nveis de hemoglobina e consequente melhora da qualidade de vida e reduo da
necessidade de transfuses, os pacientes ainda tiveram substancial reduo na taxa de hospitalizaes.
H diferentes agentes estimuladores da eritropoese, como alfaepoetina, betaepoetina,
darbepoetina e ativadores contnuos do receptor da eritropoetina (CERA), sendo a posologia a principal
diferena entre eles. A alfaepoetina, por ser o representante mais bem estudado, com maior experincia
de uso clnico e perfl de segurana a longo prazo conhecido, permanece como agente de escolha
no tratamento da anemia na IRC. Quando comparada alfaepoetina, a darbepoetina no mostrou
vantagens em termos de efccia
15
. No foram localizados ensaios clnicos randomizados comparando
a efccia de betaepoetina ou ativadores contnuos do receptor da eritropoetina com o tratamento
padro, alfaepoetina. Diante disto, seu uso permanece experimental, no sendo recomendado por este
protocolo.
pacientesemtratamentoconservadoreemdiliseperitoneal
Pacientes com IRC em tratamento conservador ou em programa de dilise peritoneal
benefciam-se do uso de alfaepoetina para correo de anemia. Estudo publicado por Revicki e cols.
16

comparou seu uso contra observao em 83 pacientes com IRC em tratamento conservador. A anemia
foi corrigida em 79% dos que receberam alfaepoetina e em 0% dos controles. Houve ainda melhora
signifcativa no desempenho fsico e cognitivo, alm de outros itens relacionados qualidade de vida.
O impacto da correo da anemia na qualidade de vida de pacientes com IRC em tratamento
conservador foi avaliado em estudo publicado por Alexander e cols.
17
. Os autores demonstraram que a
correo da anemia correlacionou-se com melhoras estatistica e clinicamente signifcativas em escores
de qualidade de vida. Reviso sistemtica da Cochrane
18
buscou avaliar a efccia da alfaepoetina no
tratamento da anemia em pacientes com IRC em tratamento conservador. Os autores concluram que
o tratamento corrige a anemia, evita transfuses e melhora a qualidade de vida e a capacidade fsica.
Apesar de a anemia ser um conhecido fator de risco para a progresso da IRC, persiste motivo
de debate se sua correo poderia retardar a necessidade de hemodilise. Em estudo publicado
por Gouva e cols.
19
, incluindo 88 pacientes com IRC em tratamento conservador, o uso precoce de
alfaepoetina (defnido como incio de alfaepoetina com hemoglobina entre 9-11 g/dl) associou-se
com retardo na progresso da doena e na necessidade de dilise em relao ao grupo que iniciou
alfaepoetina tardiamente (incio quando hemoglobina < 9 g/dl). Por outro lado, no estudo CREATE
20
,
que randomizou 603 pacientes com IRC nos estgios 3 e 4 com alvos de hemoglobina entre 11-12,5 g/dl
(grupo interveno) ou 10,5-11,5 g/dl (grupo controle), no houve diferena em relao progresso da
doena e mais pacientes no grupo interveno necessitaram de dilise. A massa ventricular esquerda
tambm no parece diferir quando a alfaepoetina iniciada mais precocente
21,22
.
A frequncia de administrao de alfaepoetina em pacientes com IRC em tratamento
conservador foi motivo do estudo PROMPT
23
. Os pacientes foram randomizados para 1 dos 4 braos
61
de tratamento com alfaepoetina subcutnea: 10.000 UI, 1 vez por semana; 20.000 UI, a cada 2 semanas; 30.000
UI, a cada 3 semanas; e 40.000 UI, a cada 4 semanas. O desfecho primrio foi o nvel de hemoglobina ao fnal
das 16 semanas de tratamento. No houve diferena estatisticamente signifcativa em relao aos nveis de
hemoglobina e em medidas de qualidade de vida ao fnal do tratamento. Cerca de 90% dos pacientes dos grupos
que receberam alfaepoetina a cada 1 ou 2 semanas e 75% daqueles dos grupos que a receberam a cada 3 ou 4
semanas mantiveram hemoglobina > 11 g/dl ao fnal do estudo. Os autores concluram que menor frequncia de
administrao de alfaepoetina pode ser efetiva e fexibilizaria o tratamento da anemia nesse grupo de pacientes.
Em outro estudo, publicado por Pergola e cols.
24
, a administrao de alfaepoetina semanalmente ou a
cada 2 semanas mostrou-se igualmente efcaz em pacientes com IRC nos estgios 3-4.
pacientesemhemodilise
Os benefcios do uso de alfaepoetina no tratamento da anemia em pacientes com IRC em hemodilise
foram claramente demonstrados no clssico estudo publicado por Eschbach e cols.
12
. Os 333 pacientes includos,
com hematcrito < 30% e reservas adequadas de ferro, virtualmente eliminaram a necessidade de transfuses
sanguneas aps 2 meses de tratamento com alfaepoetina, uma vez que tiveram a anemia corrigida. A dose
mdia de alfaepoetina, utilizada por via intravenosa, foi de 75 UI/kg, 3 vezes por semana. Os pacientes tiveram
ainda melhora signifcativa na qualidade de vida.
A frequncia de administrao de alfaepoetina em pacientes em hemodilise foi estudada por Lee e
cols.
25
. Os 84 pacientes foram randomizados entre 2 grupos: o grupo interveno, que recebia alfaepoetina
1 vez por semana por via subcutnea, e o grupo controle, que recebia alfaepoetina 2 ou 3 vezes por semana
(conforme uso prvio) por via subcutnea. No houve diferena estatisticamente signifcativa em relao a nveis
de hemoglobina e doses de alfaepoetina aps 12 semanas, desfechos principais do estudo. Tais resultados
sugerem que o uso de dose nica semanal pode ser uma opo no tratamento de manuteno deste grupo de
pacientes.
Reviso sistemtica da Cochrane, publicada anteriormente ao estudo de Lee e cols.
25
, avaliou o impacto
de diferentes frequncias de administrao subcutnea de alfaepoetina na correo da anemia em pacientes em
dilise
26
. Os nveis de hemoglobina foram semelhantes, independentemente da frequncia do uso da alfaepoetina
(1, 2 ou 3 vezes por semana). A dose nica semanal associou-se com necessidade adicional de 12 UI/kg de
alfaepoetina. No houve diferena em relao ocorrncia de efeitos adversos.

reservasdeferro
A manuteno de reservas adequadas de ferro associa-se necessidade de menores doses de
alfaepoetina para correo da anemia dos pacientes. Em vista disto, todos os pacientes devem ser avaliados e
tratados de acordo com o PCDT de Anemia na Insufcincia Renal Crnica Reposio de Ferro III.
Viadeadministrao
A melhor via de administrao de alfaepoetina permanece motivo de debate, sobretudo em relao aos
pacientes em hemodilise. Para os que estiverem em tratamento conservador e em programa de dilise peritoneal,
a via preferencial a subcutnea. A comparao entre a administrao de alfaepoetina por via subcutnea ou
intravenosa foi o objetivo do estudo publicado por Kaufman e cols.
27
. Os autores demonstraram que o uso
subcutneo foi capaz de manter os nveis de hemoglobina com uma dose de alfaepoetina 30% menor do que a
administrada por via intravenosa, o que gerou signifcativa reduo de custos ao tratamento. A taxa relatada de
desconforto no local da aplicao foi muito baixa, com 86% dos pacientes que receberam alfaepoetina por via
subcutnea graduando o desconforto como leve ou ausente.
Estudo publicado por Messa e cols.
28
buscou comparar a efccia da administrao intravenosa em
relao subcutnea no tratamento da anemia em pacientes em hemodilise. Os resultados demonstraram
que a administrao intravenosa semanal foi inferior subcutnea semanal e intravenosa dividida em 3 doses
semanais.
nveis-alvodehemoglobina
Metanlise publicada por Phrommintikul e cols.
13
, incluindo mais de 5.000 pacientes provenientes
de 9 ensaios clnicos (entre eles os recentes estudos CREATE
20
e CHOIR
29
), buscou avaliar a relao entre
nvel-alvo de hemoglobina e eventos cardiovasculares e mortalidade geral e atualizou os resultados de reviso
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sistemtica prvia da Cochrane
30
. Os autores verifcaram que a manuteno de nveis mais elevados
de hemoglobina (entre 12-16 g/dl) associou-se com aumento da mortalidade geral, alm de maior
nmero de trombose de fstula arteriovenosa e de casos de hipertenso de difcil controle. No houve
diferena em relao ocorrncia de infartos do miocrdio ou hipertrofa ventricular esquerda.
Em outra metanlise, publicada por Clement e cols.
31
, no foram observadas vantagens clinicamente
relevantes em relao qualidade de vida na manuteno da hemoglobina em nveis > 12 g/dl. Visando
avaliar especifcamente o impacto do nvel de hemoglobina na hipertrofa ventricular esquerda, Parfrey
e cols.
32
publicaram metanlise demonstrando ausncia de benefcio em manter nveis > 12 g/dl quando
comparados a nveis convencionais. Diante destes resultados, pode-se concluir que buscar a correo
completa da anemia, mantendo-se nveis de hemoglobina > 12 g/dl, no traz benefcios adicionais em
relao ao controle sintomtico e qualidade de vida e pode levar a aumento da morbimortalidade.
Recomenda-se, portanto, que o tratamento vise alvos de hemoglobina entre 10-12 g/dl.
8.1frMaco
Alfaepoetina: frasco-ampola com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI e 10.000 UI
8.2esqueMadeadMinistrao
Pacientes em tratamento conservador ou em programa de dilise peritoneal podem ser tratados
inicialmente com uma das seguintes opes, ajustadas posteriormente de acordo com a resposta
teraputica:
50-100 UI/kg, por via subcutnea, divididas em 1-3 aplicaes por semana;
10.000 UI, por via subcutnea, 1 vez por semana;
20.000 UI, por via subcutnea, 1 vez a cada 2 semanas.
Pacientes em hemodilise podem ser tratados inicialmente com uma das seguintes opes,
ajustadas posteriormente de acordo com a resposta teraputica:
50-100 UI/kg, por via subcutnea, divididas em 1-3 aplicaes por semana;
50-100 UI/kg, por via intravenosa, divididas em 3 aplicaes por semana.
Diversos nomogramas para ajuste de dose de alfaepoetina foram descritos em pacientes com
IRC
33-35
. A maioria, contudo, no foi validada de forma prospectiva. Inexistem comparaes diretas
entre diferentes estratgias de ajuste de dose. Sugere-se que os pacientes tenham a hemoglobina
monitorizada a cada 2 semanas aps cada ajuste de dose at a estabilizao e, a partir de ento, a
cada 4 semanas. As doses devem ser corrigidas conforme o nvel de hemoglobina:
se, aps 4 semanas de tratamento, a elevao de hemoglobina for < 0,3 g/dl por semana,
aumentar a dose em 25%, respeitando o limite da dose mxima, que de 300 UI/kg/semana
por via subcutnea e de 450 UI/kg/semana por via intravenosa;
se, aps 4 semanas de tratamento, a elevao de hemoglobina estiver no intervalo de 0,3-
0,5 g/dl por semana, manter a dose em uso;
se, aps 4 semanas, a elevao de hemoglobina for > 0,5 g/dl por semana ou o nvel de
hemoglobina estiver entre 12-13 g/dl, reduzir a dose em 25%-50%, respeitando o limite da
dose mnima recomendada, que de 50 UI/kg/semana por via subcutnea;
suspender temporariamente o tratamento se o nvel de hemoglobina estiver > 13 g/dl.
8.3teMpodetrataMentocritriosdeinterrupo
O tratamento deve ser mantido de forma contnua, visando o alvo de hemoglobina de 11 g/dl.
Recomenda-se a interrupo temporria do tratamento se os nveis de hemoglobina forem > 13 g/dl,
com reincio do mesmo quando os nveis estiverem < 11 g/dl. Deve ser considerada a suspenso do
tratamento na ocorrncia de evento adverso grave.
63
8.4benefciosesperados
O tratamento com alfaepoetina tem como benefcios a correo da anemia, com consequente reduo
da necessidade de transfuses e do nmero de hospitalizaes, alm da melhora sintomtica da qualidade de
vida e da capacidade cognitiva e do desempenho fsico.
9 Monitorizao
A resposta ao tratamento deve ser acompanhada por dosagens de hemoglobina a serem realizadas a
cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis e aps cada ajuste de dose. Quando houver nvel de hemoglobina
estvel aps 2 medidas consecutivas, a frequncia de aferio pode ser mensal. Deve-se atentar para a
necessidade de monitorizao concomitante das reservas de ferro, conforme o PCDT especfco.
Tendo em vista que o uso de alfaepoetina est associado com o desenvolvimento de hipertenso arterial
de difcil controle, os pacientes devem ter a presso arterial aferida pelo menos a cada 15 dias, independentemente
de histria prvia de hipertenso arterial sistmica. Deve ser considerada a suspenso de alfaepoetina na
presena de hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg) refratria
ao tratamento com 3 diferentes frmacos em dose-alvo, uma vez que esta situao pode estar relacionada com
aumento da mortalidade
13
.
A aplasia pura da srie eritroide um evento raro que pode decorrer do uso de agentes estimuladores da
eritropoese. A condio clnica caracteriza-se por anemia grave, baixa contagem de reticulcitos e ausncia de
precursores eritroides na medula ssea, na presena de normalidade das outras sries (leuccitos e plaquetas)
e resulta da produo de anticorpos neutralizantes da eritropoetina, seja endgena ou exgena. Sua ocorrncia
estimada em 1,6 por 10.000 pacientes/ano com o uso de alfaepoetina por via subcutnea, havendo raros
relatos de uso intravenoso. Recomenda-se que sejam avaliados para esta condio os pacientes em uso de
alfaepoetina h pelo menos 4 semanas e que desenvolvam:
queda da hemoglobina > 0,5 g/dl por semana na ausncia de transfuses ou necessidade de transfuso
de pelo menos uma unidade de hemcias por semana para manter os nveis de hemoglobina;
contagens normais de leuccitos e plaquetas;
contagem absoluta de reticulcitos < 10.000/ml.
Na ocorrncia de aplasia pura da srie eritroide, o uso de alfaepoetina deve ser suspenso, e tratamento
especfco, institudo, conforme PCDT da Aplasia Pura Adquirida da Srie Vermelha.
Considera-se resposta inadequada ao tratamento a persistncia de anemia (nveis de hemoglobina < 10-12 g/dl)
ou a necessidade de doses muito altas de alfaepoetina (300 UI/kg/semana por via subcutnea e 450 UI/kg/semana por via
intravenosa). Os pacientes devem ser inicialmente avaliados em relao adequada reserva de ferro, de acordo com o
PCDT Anemia em Pacientes com Insufcincia Renal Crnica Reposio de Ferro III, pois esta a causa mais comum.
Nos pacientes com reservas de ferro adequadas, outras causas devem ser afastadas, como outras
anemias carenciais (defcincia de vitamina B
12
ou cido flico), hiperparatireoidismo secundrio no controlado,
terapia dialtica inadequada, doenas infamatrias/infecciosas crnicas, neoplasias (slidas e hematolgicas),
mielofbrose, sndromes mielodisplsicas, hemoglobinopatias, intoxicao por alumnio, aplasia pura da srie
eritroide. Nestes casos, tratamento especfco deve ser institudo
3,36
.
10 regulao/controle/aValiaopelogestor
Os pacientes devem ser acompanhados em servios especializados de hemodilise/nefrologia. Devem
ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao
do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso do
medicamento.
11 terModeesclareciMentoeresponsabilidadeter
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12 refernciasbibliogrficas
1. Hsu CY, Bates DW, Kuperman GJ, Curhan GC. Relationship between hematocrit and renal function in men
and women. Kidney Int. 2001;59(2):725-31.
2. Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, Abichandani R, Ruthazer R, Obrador GT, et al. Anemia: an early complication
of chronic renal insuffciency. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):803-12.
3. Berns JS. Erythropoietin for the anemia of chronic kidney disease in hemodialysis patients [Internet]. Waltham
(MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 20]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do
?topicKey=~yYkpYJgCgMsBCSc&selectedTitle=1~150.
4. Fishbane S. Hematologic Aspects of Kidney Disease. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors The
Kidney. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p. 1728-38.
5. Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med.
1977;87(6):710-3.
6. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and
incident stroke in a middle-aged, community-based population: the ARIC Study. Kidney Int. 2003;64(2):610-5.
7. Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association of high serum
creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the prospective community-based
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2919-25.
8. Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeond B, Griffth J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor
for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol.
2002;40(1):27-33.
9. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insuffciency are
independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community
hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1928-36.
10. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients
of fve European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):121-32.
11. Levin A. The relationship of haemoglobin level and survival: direct or indirect effects? Nephrol Dial Transplant.
2002;17(Suppl 5):8-13.
12. Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, et al. Recombinant human
erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial.
Ann Intern Med. 1989;111(12):992-1000.
13. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic
patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet. 2007;369(9559):381-8.
14. Jones M, Ibels L, Schenkel B, Zagari M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic
renal failure: a meta-analysis. Kidney Int. 2004;65(3):757-67.
15. Vanrenterghem Y, Brny P, Mann JF, Kerr PG, Wilson J, Baker NF, et al. Randomized trial of darbepoetin alfa
for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency compared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney
Int. 2002;62(6):2167-75.
16. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, Henry D, Teehan BP, Rudnick MR, et al. Health-related quality of life
associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am
J Kidney Dis. 1995;25(4):548-54.
17. Alexander M, Kewalramani R, Agodoa I, Globe D. Association of anemia correction with health related quality
of life in patients not on dialysis. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):2997-3008.
18. Cody J, Daly C, Campbell M, et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in
pre-dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD003266.
19. Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JP, Siamopoulos KC. Treating anemia early in renal failure patients slows
the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int. 2004;66(2):753-60.
20. Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al. Normalization of hemoglobin
level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.
21. Macdougall IC, Temple RM, Kwan JT. Is early treatment of anaemia with epoetin-alpha benefcial to pre-
dialysis chronic kidney disease patients? Results of a multicentre, open-label, prospective, randomized,
comparative group trial. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3):784-93. Epub 2006 Sep 12.
65
22. Roger SD, McMahon LP, Clarkson A, Disney A, Harris D, Hawley C, et al. Effects of early and late intervention with
epoetin alpha on left ventricular mass among patients with chronic kidney disease (stage 3 or 4): results of a randomized
clinical trial. J Am Soc Nephrol. 2004;15(1):148-56.
23. Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK; PROMPT Study Group. Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment
for the anemia of chronic kidney disease: the PROMPT study. Clin Nephrol. 2005;64(2):113-23.
24. Pergola PE, Gartenberg G, Fu M, Wolfson M, Rao S, Bowers P. A randomized controlled study of weekly and biweekly
dosing of epoetin alfa in CKD Patients with anemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(11):1731-40. Epub 2009 Sep 17.
25. Lee YK, Kim SG, Seo JW, Oh JE, Yoon JW, Koo JR, et al. A comparison between once-weekly and twice- or thrice-
weekly subcutaneous injection of epoetin alfa: results from a randomized controlled multicentre study. Nephrol Dial
Transplant. 2008;23(10):3240-6. Epub 2008 May 9.
26. Cody J, Daly C, Campbell M, et al. Frequency of administration of recombinant human erythropoietin for anaemia of end-
stage renal disease in dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD003895.
27. Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, Goldfarb DS, Henderson WG, Kleinman JG, et al. Subcutaneous compared with
intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on
Erythropoietin in Hemodialysis Patients. N Engl J Med. 1998;339(9):578-83.
28. Messa P, Nicolini MA, Cesana B, Brezzi B, Zattera T, Magnasco A, et al. Effcacy prospective study of different
frequencies of Epo administration by i.v. and s.c. routes in renal replacement therapy patients. Nephrol Dial Transplant.
2006;21(2):431-6. Epub 2005 Oct 25.
29. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Banhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic
kidney disease. N Engl J Med. 2006;355(20):2085-98.
30. Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC. Haemoglobin and haematocrit targets for the anaemia of chronic kidney
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003967.
31. Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M, Johnson JA, Manns BJ. The impact of selecting a high hemoglobin target level on
health-related quality of life for patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med. 2009;169(12):1104-12.
32. Parfrey PS, Lauve M, Latremouille-Viau D, Lefebvre P. Erythropoietin therapy and left ventricular mass index in CKD and
ESRD patients: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(4):755-62. Epub 2009 Apr 1.
33. Tolman C, Richardson D, Bartlett C, Will E. Structured conversion from thrice weekly to weekly erythropoietic regimens
using a computerized decision-support system: a randomized clinical study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1463-70.
Epub 2005 Mar 23.
34. Brimble KS, Rabbat CG, McKenna P, Lambert K, Carlisle EJ. Protocolized anemia management with erythropoietin in
hemodialysis patients: a randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2003;14(10):2654-61.
35. Patterson P, Allon M. Prospective evaluation of an anemia treatment algorithm in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis.
1998;32(4):635-41.
36. Rossert J, Gassmann-Mayer C, Frei D, McClellan W. Prevalence and predictors of epoetin hyporesponsiveness in
chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3):794-800. Epub 2007 Jan 8.
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adversos relacionados ao uso de alfaepoetina,indicada para o tratamento deanemianainsufcincia
renalcrnica.
_____________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
correo da anemia e consequente reduo da necessidade de transfuses;
melhora dos sintomas e da qualidade de vida;
reduo do nmero de hospitalizaes;
melhora da capacidade cognitiva e do desempenho fsico.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:
os riscos do medicamento ainda no so bem conhecidos na gravidez; portanto, caso
engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos mais comumente relatados tonturas, sonolncia, febre, dor de cabea, dor
nas juntas e nos msculos, fraqueza e aumento da presso arterial. Tambm podem ocorrer
problemas graves no corao, como infarto do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais
(derrame), alm da formao de trombos. Ausncia da produo de clulas vermelhas do
sangue foi relatada raramente aps meses a anos de tratamento com alfaepoetina;
reaes no local da injeo, como queimao e dor, podem ocorrer, mas mais frequentemente
em pacientes que receberam o medicamento por via subcutnea do que por via intravenosa;
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento ou a um de seus
componentes e em caso de presso alta no controlada.
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-
me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
alfaepoetina
67
anemiaempacientescominsufcinciarenalcrnica
Paciente com IRC e anemia
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
alfaepoetina?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Diagnstico: laboratorial
insuficincia renal crnica com
taxa de filtrao glomerular
calculada < 60 ml/min/1,73 m
2

hemoglobina 10 g/dl
reservas adequadas de ferro:
Pacientes em tratamento
conservador ou dilise
peritoneal
ferritina > 100 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
Pacientes em hemodilise
ferritina > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
hipersensibilidade ou intolerncia a
alfaepoetina ou a um de seus
componentes
hipertenso arterial sistmica no
controlada (nveis > 140/90 mmHg)
mesmo com uso de pelo menos 3
anti-hipertensivos)
anemia de outras etiologias
Alfaepoetina
50-100 UI/kg, por via SC, divididas em
1-3 aplicaes/semana (via preferencial)
ou
50-100 UI/kg, por via IV, divididas em
3 aplicaes/semana
Hemoglobina
> 13 g/dl?
Elevao de Hb entre
0,3-0,5 g/dl por semana:
manter a dose.
Elevao de Hb < 0,3 g/dl/semana:
aumentar a dose em 25%
(at o limite mximo de 300 UI/kg por semana
por via SC ou 450 UI/kg por semana por via IV).
Encontra-se o
paciente em
hemodilise?
Alfaepoetina
50-100 UI/kg, por via SC,
divididas em 1-3
aplicaes/semana
ou
10.000 UI, por via SC,
1 vez por semana
ou
20.000 UI, por via SC,
1 vez a cada 2 semanas
Sim No
Objetivos do tratamento:
nvel de hemoglobina entre
10-12 g/dl
reduo da necessidade de
transfuses
melhora dos sintomas e da
qualidade de vida
Elevao de Hb > 0,5 g/dl por semana:
reduzir a dose em 25%-50%
(at limite mnimo de 50 UI/kg por semana).
Suspenso temporria do
tratamento. Reiniciar
quando Hb < 11g/dl.
Sim
Hemoglobina
entre 12-13 g/dl?
Reduzir a dose em 25-50%,
at limite mnimo de dose.
Sim
No
No
Monitorizao:
dosagem de hemoglobina
a cada 2 semanas at
estabilizao e aps cada
ajuste de dose
quando hemoglobina
estvel aps duas medidas
consecutivas, passar
frequncia mensal
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de AlfaepoetinaAnemia em Pacientes
com Insuficincia Renal Crnica
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
nos exames no compatvel com
o curso do tratamento ou eventos
adversos significativos?
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: N18.0, N18.8
Exames:
hemograma
saturao de transferrina e ferritina
creatinina srica
Doses:
Pacientes em tratamento conservador ou em dilise
peritoneal
50 - 100 UI/kg, por via SC, divididas em 1 a 3 vezes
por semana
10.000 UI, por via SC, 1 vez por semana
20.000 UI, por via SC, 1 vez a cada 2 semanas
Pacientes em hemodilise
50 - 100 UI/kg, por via SC, divididas em 1 a 3 vezes
por semana
50 - 100 UI/kg, por via IV, divididas em 3 vezes
por semana
hemograma e plaquetas
Periodicidade: a cada ms ou a critrio mdico
* Observao: se hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg)
refratria ou aplasia pura da srie eritroide ou Hb > 13g/dl: no dispensar.
fluxogramadedispensaodealfaepoetina
69
alfaepoetinaesacaratodeHidrxidodeferroiii
1 dadosdopaciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 aValiaofarMacoteraputica
2.1 Possui anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl?
o sim g Indicar o valor da hemoglobina antes do incio do tratamento: _______________________________
2.2 portador de doena renal crnica?
o no g No dispensar (outras causas de anemia no so tratadas neste PCDT)
o sim g Qual o estgio? _________________________________________________________________
2.3 Apresenta estoques de ferro adequados? (ferritina srica > 100 ng/dl e saturao da transferrina > 20% em
pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da
transferrina > 20% em pacientes em hemodilise)
o no g Passar para a prxima pergunta
o sim g Passar para a pergunta 2.5
2.4 Possui prescrio de suplementao de ferro?
o no g Encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim
o no
o sim g Quais? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(para pacientes hipertensos, esto recomendados monitorizao rigorosa da presso arterial e acompanhamento
cardiolgico)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
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o no
o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________
exameslaboratoriais
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
7
o
ms 8
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ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
* Deve ser monitorizada a cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis; aps, a cada ajuste de
dose de alfaepoetina. Quando houver nvel de hemoglobina estvel aps 2 medidas consecutivas,
o exame pode ser mensal.
** Deve ser monitorizada a cada ms at atingir o alvo teraputico; aps, a cada 3 meses.
3.1 Aps 1 ms de tratamento com alfaepoetina, qual o aumento semanal de hemoglobina?
se < 0,3 g/dl g aumentar a dose em 25%, respeitando o limite da dose mxima,
que de 300 UI/kg/semana, por via subcutnea, e de 450 UI/kg/semana, por via intravenosa
se 0,3-0,5 g/dl g manter a dose em uso
se > 0,5 g/dl ou Hb entre 12 - 13 g/dl g reduzir a dose em 25% - 50%, respeitando o limite da
dose mnima recomendada, que de 50 UI/kg/semana, por via subcutnea
3.2 Apresentou ferritina srica > 800 ng/dl (ou > 1.200 ng/dl em pacientes com doses
> 22.500 UI/ semana de alfaepoetina) ou saturao de transferrina > 50%?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com sacarato de hidrxido de ferro III
3.3 Apresentou hemoglobina > 13 g/dl?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com alfaepoetina
71
3.4 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
tabeladeregistrodeeVentosadVersos
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura,
sonolncia, febre, cefaleia, artralgia, mialgia, fraqueza, gosto metlico, nuseas, vmitos, alterao na presso
arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais
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ms 6
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes

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alfaepoetina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ANEmIANAINSufIcINcIARENALcRNIcA.
1 doena
A anemia ocorre quando h menos clulas vermelhas no sangue do que o normal. Em pacientes com
insufcincia renal crnica (IRC), uma importante complicao. A anemia leva a uma piora da qualidade
de vida, devendo ser acompanhada de forma cuidadosa.
A anemia pode ser causada pela defcincia de eritropoetina, substncia responsvel pelo estmulo da
produo das clulas vermelhas do sangue. Outras causas incluem dilise inadequada, infeces,
infamaes, tumores.
2 MedicaMento
Este medicamento melhora os sintomas da doena com a correo da anemia, reduz a necessidade
de transfuses, as complicaes e o nmero de hospitalizaes, alm de melhorar o desempenho fsico
e a qualidade de vida.
O medicamento dever ser administrado por injeo subcutnea ou intravenosa, em ambiente hospitalar
ou em clnica de dilise.
Se for utilizar o medicamento em casa, procure saber com clareza todos os passos para sua aplicao
com o mdico ou profssional de enfermagem, bem como a forma de preparo. No prepare ou injete o
medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Procure aplicar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Aplique exatamente a dose que o mdico indicou.
5 reaesdesagradVeis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura, sonolncia, febre,
dor de cabea, dor nas juntas, dor nos msculos e fraqueza.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profssional
de sade.
7 paraseguirrecebendooMedicaMento
Receita mdica atual
Exames: hemograma e plaquetas a cada ms
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8 eMcasodedVida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 outrasinforMaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
75
76
Consultores: Guilherme Geib, Fernando Saldanha Thom, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt
Portaria SAS/MS n
o
Anemia em Pacientes com Insufcincia
Renal Crnica - Reposio de Ferro III
1 MEtodologia dE busCa da litEratura
Foram utilizados como estratgia de busca no Medline/Pubmed os termos ferric oxide[Mesh]
ou iron[Mesh] ou iron compounds[Mesh] e (kidney failure, chronic[Mesh] ou hemodialysis[Mesh]) e
anemia[Mesh], restringindo-se a busca para ensaios clnicos randomizados e metanlises publicados nos
ltimos 10 anos. A busca resultou em 28 artigos.
No Embase, foram empregados como estratgia de busca os termos hemodialysis/exp ou chronic
kidney failure/exp ou dialysis/exp e anemia/exp e iron/exp, limitando-se a ensaios clnicos randomizados,
metanlises e revises da Cochrane, publicados nos ltimos 10 anos. A busca resultou em 54 artigos.
Quando avaliadas em conjunto, as buscas em ambas as bases de dados identifcaram 9 ensaios
clnicos e 2 metanlises com intervenes e desfechos relevantes para o tema de interesse deste protocolo.
As buscas foram realizadas no dia 15/12/09.
Foram consultados ainda o UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com,
e as diretrizes da National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, atravs do site
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_commentaries.cfm#guidelines, ambos acessados em
30/11/2009. A consulta bibliografa dessas fontes levou identifcao de outros 11 estudos observacionais,
utilizados principalmente na Introduo deste protocolo.
2 introduo
Anemia uma complicao frequente e importante da insufcincia renal crnica (IRC), associando-se
com aumento de morbidade e mortalidade
1-5
. O conceito clssico de anemia, segundo a Organizao Mundial de
Sade, considera que h anemia quando a hemoglobina for < 13 g/dl em homens e mulheres na ps-menopausa
e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. Esta condio estar presente em cerca de 90% dos pacientes
com IRC e taxa de fltrao glomerular < 25-30 ml/min
1
. Entretanto, anemia pode estar presente em pacientes
com depurao da creatinina entre 30-60 ml/min, e o consenso atual sugere que a reposio de ferro e de
alfaepoetina deve ser feita tendo como meta nveis de hemoglobina entre 11-12 g/dl
6,7
. Na maioria dos casos, a
anemia decorre primariamente da produo renal reduzida de eritropoetina. A manuteno de estoques corporais
adequados de ferro fundamental para uma boa resposta ao tratamento com alfaepoetina, sendo a defcincia
de ferro ou sua reduzida disponibilidade as principais causas de falha do tratamento. Estima-se que pacientes
em hemodilise percam em mdia 2 g de ferro por ano pelo mtodo dialtico, alm de perdas por outras
causas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justifcando-se a necessidade de avaliao
sistemtica e reposio apropriada
8
.
No Brasil, estima-se, a partir dos dados dos Sistemas de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico
de Sade (SUS), que, em 2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes submeteram-se a dilise
e cerca de 90% deles, a hemodilise. O uso de alfaepoetina fez parte do tratamento de mais de 80% destes
pacientes
9
.
Apesar de a reposio de ferro ter benefcios defnidos em relao correo da anemia da IRC e
reduo de doses de alfaepoetina, a melhor forma de administrao e os parmetros para sua indicao
e acompanhamento ainda so motivos de controvrsia, razo pela qual sua protocolizao pelo SUS faz-se
necessria.
77
3 ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E problEMas rElaCionados
sadE (Cid-10)
N18.0 Doena renal em estdio fnal
N18.8 Outra insufcincia renal crnica
4 diagnstiCo
Antes do incio do tratamento, todos os pacientes devem ser avaliados e outras causas de anemia
afastadas. O diagnstico de defcincia absoluta de ferro em pacientes com IRC em hemodilise estabelecido
quando os seguintes critrios estiverem presentes:
saturao de transferrina < 20%;
ferritina srica < 200 ng/dl.
Pacientes em hemodilise podem ainda apresentar defcincia relativa de ferro, representando uma
situao em que os estoques de ferro se encontram dentro dos limites de normalidade por critrios convencionais,
mas com incapacidade de mobilizao adequada do ferro para eritropoese sob estmulo de alfaepoetina. Os
critrios diagnsticos de defcincia relativa so:
saturao de transferrina < 20%;
ferritina srica entre 200-800 ng/dl.
5 Critrios dE inCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de IRC, com taxa de fltrao
glomerular calculada < 30 ml/min/1,73m
2
, independentemente da idade, e com as seguintes condies:
anemia com hemoglobina srica < 11 g/dl para ambos os sexos;
defcincia absoluta ou relativa de ferro;
estar em hemodilise.
6 Critrios dE ExCluso
hemocromatose;
hemossiderose;
anemia hemoltica;
ferritina srica > 1.200 ng/dl ou saturao de transferrina > 50%;
hipersensibilidade ou intolerncia ao produto ou a um de seus componentes.
7 Casos EspECiais
Em pacientes com hemoglobina inferior a 11 g/dl, necessitando doses elevadas de alfaepoetina
( 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana), pode ser considerada a reposio de ferro parenteral se a ferritina
srica estiver < 1.200 ng/dl e a saturao da transferrina < 25%, levando-se em conta os potenciais riscos e
benefcios do tratamento nesta situao.
Pacientes em tratamento conservador ou em programa de dilise peritoneal podem benefciar-se com
o uso de ferro por via oral como suplementao. Caso apresentem intolerncia gastrointestinal, inadequada
adeso ou insufciente resposta ao tratamento oral, poder ser considerada a reposio parenteral de ferro.
Nestes casos, o diagnstico de defcincia de ferro dado por nveis de ferritina < 100 ng/dl e saturao de
transferrina < 20%.
Na gravidez, recomendada dose de 25 mg por semana de sacarato de hidrxido de ferro III por via
intravenosa. No se recomenda o uso no primeiro trimestre.
8 trataMEnto
Os ensaios clnicos
10-18
e as metanlises
19,20
disponveis acerca da efetividade do ferro parenteral no
tratamento de anemia em pacientes com IRC tiveram como desfechos principais a taxa de anemia e a presena
de efeitos adversos. Desfechos de maior repercusso clnica, como impacto em sobrevida e qualidade de vida,
no foram adequadamente avaliados.
Em pacientes com IRC em tratamento conservador, o uso rotineiro de ferro parenteral proporcionou
pequeno ganho nos nveis de hemoglobina (0,31 g/dl), o que no parece representar vantagem clnica signifcativa
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Anemia em Pacientes com Insufcincia Renal Crnica - Reposio de Ferro III
em relao reposio oral de ferro, segundo metanlise publicada
19
. Diante disto, neste grupo de
pacientes, o uso de ferro parenteral s deve ser considerado em casos de intolerncia ou falha do
tratamento por via oral.
A mesma metanlise demonstrou ainda que, em pacientes em hemodilise crnica, o uso
sistemtico do ferro parenteral foi superior reposio oral de ferro em relao ao incremento de
hemoglobina (0,83 mg/dl, IC 95% 0,09-1,57). Tal resposta foi independente do uso de alfaepoetina, cuja
dose foi signifcativamente menor no grupo que recebeu ferro por via parenteral
19
.
Em metanlise de estudos observacionais na populao de crianas em hemodilise, constatou-
se benefcio com o uso de ferro parenteral quanto a aumento da hemoglobina e reduo das doses de
alfaepoetina
20
.
Dois ensaios clnicos, visando, respectivamente, manter ferritina > 200 ng/dl
13
e saturao
de transferrina entre 30%-50%
12
com reposio parenteral de ferro em pacientes em hemodilise,
verifcaram reduo das doses necessrias de alfaepoetina para manter a hemoglobina dentro da
faixa-alvo quando comparados com o grupo controle, que visava manter ferritina entre 100-200 ng/dl
13

e saturao da transferrina entre 20%-30%
12
.
O ensaio clnico DRIVE, publicado por Coyne e cols.
18
, incluindo pacientes com anemia
(hemoglobina < 11 g/dl), ferritina entre 500-1.200 ng/dl, saturao de transferrina < 25% e necessitando
de doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana, comparou o uso de ferro parenteral
com a no reposio de ferro, tendo como desfecho a variao da hemoglobina. A dose de alfaepoetina
foi aumentada em 25% em ambos os grupos. O aumento da hemoglobina foi signifcativamente maior
no grupo que recebeu ferro parenteral (diferena de cerca de 0,5 g/dl). A resposta ao tratamento
no diferiu entre os pacientes que apresentavam ferritina > ou < 800 ng/dl previamente ao incio do
tratamento. O estudo DRIVE-II realizou o acompanhamento dos pacientes includos no estudo anterior
e observou reduo signifcativa nas doses de alfaepoetina nos que receberam ferro parenteral
21
. Tais
dados sugerem que possa haver benefcio com a suplementao adicional de ferro neste subgrupo de
pacientes, mas os riscos e benefcios do tratamento devem ser adequadamente avaliados.
8.1 frMaCos
Sulfato ferroso: comprimidos de 40 mg; soluo oral de 25 mg/ml
Sacarato de hidrxido de ferro III: ampola de 5 ml com 100 mg de ferro III (20 mg/ml, por via
intravenosa). Deve ser diludo em 100 ml de soluo fsiolgica e infundido em 15 minutos, segundo o
fabricante. Um estudo demonstrou segurana de seu uso em tempos de administrao menores, de at
5 minutos, sem aumento de reaes adversas
22
.
8.2 EsquEMas dE adMinistrao (uso adulto)
Ferro oral: dose de 40 mg de ferro elemento, por via oral, 3 vezes ao dia, nos intervalos das
refeies
Sacarato de hidrxido de ferro III: soluo injetvel
dose-teste
Os estudos clnicos que avaliaram a segurana do sacarato de hidrxido de ferro demonstraram
que o mesmo seguro e que a utilizao de dose-teste, apesar de recomendada pelo fabricante, pode
ser dispensada
22
. Quando utilizada, deve ser realizada na primeira administrao e consiste em diluir
25 mg de ferro elementar em 100 ml de soluo salina, por via intravenosa, em no mnimo 15 minutos.
Deve-se aguardar 15 minutos antes de administrar o restante da primeira dose ou repor as doses
necessrias nos dias subsequentes, caso no ocorram reaes adversas como cefaleia, nuseas,
vmitos, parestesias, distrbios gastrointestinais, dores musculares, febre, hipotenso, urticria, rubor
e reao anafltica.
dose de ataque
Indicada quando o nvel de ferritina srica for < 200 ng/dl e saturao de transferrina for < 20%.
Devem ser administrados 1.000 mg de ferro divididos em 10 sesses de hemodilise ou em 10 dias
diferentes (2 ou 3 vezes por semana) em pacientes em dilise peritoneal ou em tratamento conservador.
79
dose de manuteno
Indicada para manter os estoques adequados de ferro em pacientes com nveis de ferritina > 200 ng/dl e
saturao da transferrina > 20%. Devem ser administrados 100 mg de ferro por via intravenosa em dose nica a cada
15 dias.
Em pacientes com defcincia relativa de ferro que necessitem de doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/
semana ou 22.500 UI/semana, pode-se considerar novo curso de dose de ataque (1.000 mg de ferro divididos
em 10 sesses de hemodilise), aps avaliados os riscos e benefcios.
8.3 tEMpo dE trataMEnto Critrios dE intErrupo
O tratamento com ferro parenteral deve ser interrompido temporariamente quando a saturao de
transferrina for > 50% ou a ferritina srica for > 800 ng/dl (> 1.200 ng/dl em pacientes necessitando de doses de
alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana).
Aps o retorno dos valores de ferritina srica para 500 ng/dl (800 ng/dl em pacientes necessitando de doses
de alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana) ou da saturao de transferrina para valores < 50%,
recomenda-se reiniciar o uso de ferro parenteral com a metade da dose anterior.
8.4 objEtivos do trataMEnto
Manter os nveis de hemoglobina entre 10-12 g/dl.
Manter o nvel srico de ferritina entre 200-800 ng/dl (at 1.200 ng/dl em pacientes necessitando de
doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana).
Manter a saturao da transferrina entre 20%-50%.
Reduzir, quando possvel, a dose teraputica necessria de alfaepoetina.
Em pacientes em dilise peritoneal ou tratamento conservador, manter ferritina > 100 ng/dl e saturao
de transferrina entre 20%-50%.
8.5 bEnEfCios EspErados
Correo da anemia e, consequentemente, melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida,
alm de reduo da morbimortalidade pela IRC
Otimizao das doses de alfaepoetina
9 Monitorizao
Antes do incio do tratamento, os pacientes devem realizar hemograma completo, dosagens de ferritina
e saturao de transferrina com vistas ao diagnstico diferencial de anemia e estabelecimento da defcincia
de ferro. Dosagens de hemoglobina, ferritina e saturao de transferrina devem ser repetidas mensalmente
enquanto estiverem fora do alvo teraputico. Aps, mantm-se dosagens mensais de hemoglobina e trimestrais
de ferritina e saturao de transferrina. O uso de ferro parenteral deve ser suspenso 7-10 dias antes da realizao
dos exames.
Deve-se dar ateno especial aos casos de anaflaxia com sacarato de hidrxido de ferro III ou produtos
semelhantes, bem como aos com suspeita de infeco ativa ou insufcincia heptica.
10 rEgulao/ControlE/avaliao pElo gEstor
Os pacientes devem ser acompanhados em servios especializados de hemodilise. Devem ser
observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do
tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso do
medicamento.
11 tErMo dE EsClarECiMEnto E rEsponsabilidadE tEr
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I
12 rEfErnCias bibliogrfiCas
1. Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, Abichandani R, Ruthazer R, Obrador GT, et al. Anemia: an early complication
of chronic renal insuffciency. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):803-12.
2. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and
incident stroke in a middle-aged, community-based population: the ARIC Study. Kidney Int. 2003;64(2):610-5.
3. Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association of high serum
creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the prospective community-based
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2919-25.
4. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insuffciency are
independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community
hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1928-36.
5. Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeod B, Griffth J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor for
cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol.
2002;40(1):27-33.
6. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. Correction of anemia with epoetin alfa
in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006;355(20):2085-98.
7. Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al. Normalization of hemoglobin
level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.
8. Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med.
1977;87(6):710-3.
9. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo de Dilise SBN 2008 [Internet]. So Paulo: SBN; 2008
[citado 2009 Nov 30]; Disponvel em: http://198.106.86.84/Censo/2008/censoSBN2008.pdf.
10. Anirban G, Kohli HS, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V. The comparative safety of various intravenous iron
preparations in chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2008;30(6):629-38.
11. Li H, Wang SX. Intravenous iron sucrose in peritoneal dialysis patients with renal anemia. Perit Dial Int.
2008;28(2):149-54.
12. Besarab A, Amin N, Ahsan M, Vogel SE, Zazuwa G, Frinak S, et al. Optimization of epoetin therapy with
intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2000;11(3):530-8.
13. DeVita MV, Frumkin D, Mittal S, Kamran A, Fishbane S, Michelis MF. Targeting higher ferritin concentrations
with intravenous iron dextran lowers erythropoietin requirement in hemodialysis patients. Clin Nephrol.
2003;60(5):335-40.
14. Li H, Wang SX. Intravenous iron sucrose in Chinese hemodialysis patients with renal anemia. Blood Purif.
2008;26(2):151-6. Epub 2008 Jan 22.
15. Sav T, Tokgoz B, Sipahioglu MH, Deveci M, Sari I, Oymak O, et al. Is there a difference between the allergic
potencies of the iron sucrose and low molecular weight iron dextran? Ren Fail. 2007;29(4):423-6.
16. Sheashaa H, El-Husseini A, Sabry A, Hassan N, Salem A, Khalil A, et al. Parenteral iron therapy in treatment
of anemia in end-stage renal disease patients: a comparative study between iron saccharate and gluconate.
Nephron Clin Pract. 2005;99(4):c97-101. Epub 2005 Feb 3.
17. Ruiz-Jaramillo Mde L, Guzar-Mendoza JM, Gutirrez-Navarro Mde J, Dubey-Ortega LA, Amador-Licona
N. Intermittent versus maintenance iron therapy in children on hemodialysis: a randomized study. Pediatr
Nephrol. 2004;19(1):77-81. Epub 2003 Nov 22.
18. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl NV, et al. Ferric gluconate is highly effcacious in
anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis
Patients Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):975-84.
Epub 2007 Jan 31.
19. Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O, Gafter U. Intravenous versus oral iron
supplementation for the treatment of anemia in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis.
2008;52(5):897-906. Epub 2008 Oct 8.
20. Gillespie RS, Wolf FM. Intravenous iron therapy in pediatric hemodialysis patients: a meta-analysis. Pediatr
Nephrol. 2004;19(6):662-6. Epub 2004 Mar 30.
81
21. Kapoian T, OMara NB, Singh AK, Moran J, Rizkala AR, Geronemus R, et al. Ferric gluconate reduces epoetin
requirements in hemodialysis patients with elevated ferritin. J Am Soc Nephrol. 2008;19(2):372-9. Epub Jan 23.
22. Charytan C, Levin N, Al-Saloum M, Hafeez T, Gagnon S, Van Wyck DB. Effcacy and safety of iron sucrose for iron
defciency in patients with dialysis-associated anemia: North American clinical trial. Am J Kidney Dis. 2001;37(2):300-7.
82
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adversos relacionados ao uso de sacarato de hidrxido de ferro iii, indicado para o tratamento de
insufcincia renal crnica.
correo da anemia e, consequentemente, melhora da capacidade funcional e da qualidade
de vida, alm de reduo da morbimortalidade pela IRC;
otimizao das doses de alfaepoetina.
no h relato de efeitos adversos ao feto com o uso de sacarato de hidrxido de ferro III em
doses usuais durante a gravidez; entretanto, caso engravide, devo avisar o mdico;
efeitos adversos j relatados dor no local de administrao, alterao da colorao da
pele, dor no quadrante inferior abdominal, dor de cabea, dores no corpo, taquicardia,
calores, nuseas, vmitos, falta de ar, tonturas;
possibilidade de reaes tardias (em relao administrao) tontura, desmaio, febre,
calafrios, vermelhido, coceiras, dores pelo corpo, confuso mental;
possibilidade de reao anaflactoide grave com morte (1 para cada 4 milhes de doses
administradas);
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento em pacientes com
hemocromatose, talassemia, anemia falciforme, anemia hemoltica e anemia associada a
leucemias;
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
termo de Esclarecimento e responsabilidade
sacarato de Hidrxido de ferro iii
83
fluxograma de tratamento
anemia em pacientes com insufcincia renal Crnica
Paciente com IRC e anemia
por deficincia de ferro
Fluxograma de Tratamento Anemia em Pacientes com Insuficincia
Renal CrnicaSacarato de Hidrxido de Ferro III
Possui critrios de
incluso para tratamento
com sacarato de hidrxido
de ferro III?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
No
hemoglobina < 11g/dl e
Pacientes em hemodilise:
deficincia absoluta de ferro (saturao de
transferrina < 20% e ferritina < 200 ng/dl)
ou relativa de ferro (saturao de
transferrina < 20% e ferritina 200-800 ng/dl) ou
necessidade de doses elevadas de alfapoetina
( 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana)
com ferritina < 1.200 ng/dl e saturao de
transferrina < 25%
Pacientes em dilise peritoneal ou tratamento
conservador:
falha ou intolerncia ao tratamento com ferro
por VO e ferritina < 100 ng/dl e saturao de
transferrina < 20%
hemocromatose
hemossiderose
anemia hemoltica
ferritina srica > 1.200 ng/dl
saturao de transferrina > 50%
hipersensibilidade ao sacarato de
hidrxido de ferro III ou a um de
seus componentes
Dose de ataque de
sacarato de
hidrxido de ferro III
Houve resposta
teraputica?
Sim
No
hemoglobina
Periodicidade: mensalmente
saturao de transferrina e
ferritina
Periodicidade: mensalmente at
atingir o alvo teraputico; aps,
a cada 3 meses
Monitorizao
laboratorial
Manter o esquema de tratamento se
os exames estiverem de acordo com
o alvo teraputico.
Considerar ajustes de dose ou nova
dose de ataque se houver persistncia
de deficincia de ferro. Avaliar outras
causas de anemia ferropriva.
Suspender o tratamento se a saturao
de transferrina > 50% ou
ferritina > 800 ng/dl (ou > 1.200ng/dl
se houver necessidade de altas doses
de alfapoetina).
Deficincia absoluta
de ferro?
Dose de ataque de
sacarato de
hidrxido de ferro III
Sim
No
Objetivos do tratamento:
hemoglobina entre 10-12 g/dl
saturao de transferrina entre
20%-50%
ferritina entre 200-500 ng/dl (at
800 ng/dl em pacientes com
necessidade de altas doses de
eritropoetina, definidas
por > 22.500 UI/semana)
Sim
Saturao de transferrina
< 50% e ferritina < 500 ng/dl
(ou < 800 ng/dl quando
houver necessidade de altas
doses de alfapoetina)
Manter acompanhamento.
Reiniciar o tratamento com
metade da dose prvia.
No
Sim
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Sacarato de hidrxido de ferro
IIIAnemia na Insuficincia Renal Crnica
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: N18.0, N18.8
Exames:
hemograma
creatinina (para tratamento conservador)
Dose:
dose de ataque: 1.000 mg, por EV,
divididos em 10 sesses de hemodilise
dose de manuteno: 100 mg, por EV,
em dose nica a cada 15 dias.
Para gestantes: 25 mg por semana, por EV
hemograma
Periodicidade: a cada ms at atingir o alvo
teraputico; aps, a cada 3 meses
* Observao: se a saturao de transferrina superior a 50% ou ferritina srica for superior a 800ng/dL
(superior a 1.200 ng/dL em pacientes necessitando doses de alfaepoetina superiores a 225 UI/Kg/
semana ou 22.500 UI/semana): no dispensar.
fluxograma de dispensao de sacarato de Hidrxido de ferro iii
85
ficha farmacoteraputica
alfaepoetina e sacarato de Hidrxido de ferro iii
1 dados do paCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliao farMaCotEraputiCa
2.1 Possui anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl?
o sim g Indicar o valor da hemoglobina antes do incio do tratamento: _______________________________
2.2 portador de doena renal crnica?
o no g No dispensar (outras causas de anemia no so tratadas neste PCDT)
o sim g Qual o estgio? _________________________________________________________________
2.3 Apresenta estoques de ferro adequados? (ferritina srica > 100 ng/dl e saturao da transferrina > 20%
em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da
transferrina > 20% em pacientes em hemodilise)
o no g Passar para a prxima pergunta
2.4 Possui prescrio de suplementao de ferro?
o no g Encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(para pacientes hipertensos, esto recomendados monitorizao rigorosa da presso arterial e acompanhamento
cardiolgico)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
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o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________
3 Monitorizao do trataMEnto
Exames laboratoriais
Inicial 1
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ms 2
o
ms 3
o
ms 4
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ms 5
o
ms 6
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ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
7
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ms 8
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ms 10
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ms 11
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ms 12
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ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
* Deve ser monitorizada a cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis; aps, a cada ajuste de
dose de alfaepoetina. Quando houver nvel de hemoglobina estvel aps 2 medidas consecutivas,
o exame pode ser mensal.
** Deve ser monitorizada a cada ms at atingir o alvo teraputico; aps, a cada 3 meses.
3.1 Aps 1 ms de tratamento com alfaepoetina, qual o aumento semanal de hemoglobina?
se < 0,3 g/dl g aumentar a dose em 25%, respeitando o limite da dose mxima, que
de 300 UI/kg/semana, por via subcutnea, e de 450 UI/kg/semana, por via intravenosa
se 0,3-0,5 g/dl g manter a dose em uso
se > 0,5 g/dl ou Hb entre 12-13 g/dl g reduzir a dose em 25%-50%, respeitando o limite da
dose mnima recomendada, que de 50 UI/kg/semana, por via subcutnea
3.2 Apresentou ferritina srica > 800 ng/dl (ou > 1.200 ng/dl em pacientes com doses
> 22.500 UI/ semana de alfaepoetina) ou saturao de transferrina > 50%?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com sacarato de hidrxido de ferro III
3.3 Apresentou hemoglobina > 13 g/dl?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com alfaepoetina
87
no g Dispensar
no g Dispensar
tabEla dE rEgistro dE EvEntos advErsos
Data da
entrevista
Evento adverso *Intensidade q Conduta
principais reaes adversas j relatadas: reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura,
sonolncia, febre, cefaleia, artralgia, mialgia, fraqueza, gosto metlico, nuseas, vmitos, alterao na presso
arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais
* intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
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mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes

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guia de orientao ao paciente
sacarato de Hidrxido de ferro iii
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ANEmIANAINSufIcINcIARENALcRNIcA.
1 doEna
A anemia ocorre quando h menos clulas vermelhas no sangue do que o normal. Em pacientes com
insufcincia renal crnica (IRC), uma importante complicao. A anemia leva a uma piora da qualidade
de vida, devendo ser acompanhada de forma cuidadosa.
A anemia pode ser causada pela defcincia de eritropoetina, substncia responsvel pelo estmulo
da produo das clulas vermelhas do sangue. Outras causas incluem dilise inadequada, infeces,
infamaes, tumores.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento melhora os sintomas da doena com a correo da anemia, reduz as doses necessrias
de alfaepoetina, alm de melhorar o desempenho fsico e a qualidade de vida.
3 guarda do MEdiCaMEnto
Guarde os medicamentos protegidos do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as ampolas na embalagem original.
4 adMinistrao do MEdiCaMEnto
O medicamento dever ser administrado por injeo intravenosa, em ambiente hospitalar ou em clnica
de dilise.
5 rEaEs dEsagradvEis
desagradveis, tais como reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura, gosto metlico,
nuseas, vmitos, alterao na presso arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais.
6 uso dE outros MEdiCaMEntos
de sade.
7 para sEguir rECEbEndo o MEdiCaMEnto
Receita mdica atual
Exames: hemoglobina, ferritina e saturao da transferrina a cada ms enquanto os valores no
estiverem adequados; aps, hemoglobina a cada ms; ferritina e saturao da transferrina a cada 3
meses.
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8 EM Caso dE dvida
9 outras inforMaEs
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91
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Consultores: Ida Vanessa Doederlein Schwartz, Anete Sevciovic Grumach, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
109, de 23 de abril de 2010. (Republicada em 23.04.10)
Angioedema
1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURA
Em reviso nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase, usando-se a estratgia de busca
angioedema, hereditary[Mesh] AND drug therapy[Mesh] e restringindo-se a ensaios clnicos, metanlises
e ensaios clnicos randomizados, foram revisados e includos neste protocolo todos os artigos identifcados.
Adicionalmente, foi realizada reviso no Medline/Pubmed sobre a efccia e a segurana do uso
de agentes antifbrinolticos no tratamento do angioedema hereditrio. A estratgia de busca utilizada foi
angioedema, hereditary[Mesh] AND antifbrinolytics agents[Mesh], restringindo-se a ensaios clnicos,
metanlises e ensaios clnicos randomizados. Todos os artigos identifcados foram revisados, sendo includos
aqueles que versavam sobre angioedema e sua terapia com danazol.
As bibliografas dos artigos includos tambm foram revisadas, e artigos no indexados tambm foram
includos. Outras fontes consultadas foram livros-texto e o UpToDate, verso 17.3.
2 INTRODUO
Angioedema hereditrio (AEH) uma doena gentica causada pela atividade defciente do inibidor da
C1 esterase (C1-INH), molcula natural inibidora de calicrena, de bradicinina e de outras serases do plasma.
classifcado como uma imunodefcincia primria do sistema complemento, com herana autossmica
dominante e expressividade varivel; o gene responsvel est localizado no cromossomo 11
1-10
. Histria
familiar positiva fortalece a suspeita diagnstica, mas sua ausncia no exclui o diagnstico. No h estudos
de prevalncia de AEH no Brasil. Estima-se que 1:10.000-50.000 indivduos sejam afetados pela doena
7
.
AEH manifesta-se com o surgimento de edema no pruriginoso, no doloroso e no eritematoso
em qualquer parte do corpo, principalmente na face e nas extremidades
1,2
, e afeta os sistemas respiratrio
e gastrointestinal, podendo desencadear edema de glote e/ou clicas abdominais respectivamente. O
comprometimento da respirao pode resultar em asfxia e, se no tratado, pode ser responsvel pelo bito
em cerca de 25% dos pacientes. Ainda, as clicas abdominais podem ser interpretadas como abdmen
agudo e muitos pacientes acabam sendo submetidos a laparotomia exploradora desnecessariamente. As
crises podem ser espontneas ou desencadeadas por ansiedade, estresse, pequenos traumas, cirurgias,
tratamentos dentrios, menstruao ou gravidez
1-4
.
A suspeita de AEH deve ser considerada em pacientes com crises repetidas de angioedema e de dor
abdominal sem quadros de urticria
6
. AEH pode ser classifcado em tipo 1 (defeitos quantitativos do C1-INH),
tipo 2 (defeitos funcionais do C1-INH) e tipo 3 (C1-INH normal, mas se relaciona, em um tero dos casos,
com defcincia de fator XII)
11
. A forma mais comum a tipo 1, ocorrendo em 85% dos casos, com nveis
plasmticos de C1-INH usualmente reduzidos em 5% - 30% do normal. Alguns pacientes, entretanto, podem
apresentar nveis entre 30% - 50%. No tipo 2, o C1-INH permanece com nveis sricos normais ou mesmo
elevados, sendo diagnosticado mediante demonstrao de que sua atividade est abaixo de 50% do normal
11
.
Angioedema adquirido (AEA) ocorre por reduo de C1-INH resultante de sua clivagem por
autoanticorpos ou por uma anormalidade estrutural de C1-INH, levando ligao com a albumina, formando
complexos inativos e favorecendo o consumo excessivo desta serinoprotease
4,8
. O diagnstico diferencial
entre AEH e AEA pode ser feito atravs da dosagem da frao C1q do complemento, a qual se encontra
93
reduzida no AEA. Neste caso, devem ser investigadas doenas de base, como as linfoproliferativas. O tratamento
de AEA envolve o tratamento da doena de base; entretanto, quando o paciente apresentar episdios muito
frequentes ou graves de angioedema, danazol pode ser indicado.
AEH pode ser distinguido clinicamente de outras formas de edema pelas seguintes caractersticas:
incio rpido (minutos a horas), distribuio assimtrica e em reas no dependentes e envolvimento dos lbios,
laringe e intestino. O diagnstico diferencial deve ser feito com angioedema comum no hereditrio (alrgico),
linfoedemas, macroqueilia da sndrome de Melkerson-Rosenthal e outros edemas de origem cardaca e renal
1
.
3 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOS
SADE(CID-10)
D84.1 Defeito no sistema complemento
4 DIAGNSTICO
O diagnstico de AEH tipos 1 e 2 obtido pela presena dos seguintes critrios:
anamnese, exame fsico e quadro clnico compatvel com AEH;
constatao laboratorial de ausncia ou reduo (< 50%) ou de defeito funcional de C1-INH
(funo <50%), de reduo do complemento hemoltico total (CH50) e de diminuio da frao
C4 do complemento. Deve-se ressaltar que C4 e CH50 podem encontrar-se normais fora das crises.
Como C1-INH normal no AEH tipo 3, o diagnstico baseado principalmente em achados de anamnese
e exame fsico. A histria clnica deve ser semelhante dos AEH tipos 1 e 2, sendo que, em pacientes do sexo
feminino, comum o relato de utilizao de anticoncepcionais hormonais. Para confrmao do diagnstico, os
casos suspeitos podem ser avaliados e acompanhados em servio especializado de Imunologia.
O diagnstico de AEA, por sua vez, baseado em achados clnicos semelhantes queles encontrados
no AEH, embora histria familiar positiva no seja frequente. Do ponto de vista laboratorial, tambm deve ser
constatada a ausncia ou reduo (< 50%) de C1-INH, reduo do complemento hemoltico total (CH50) e
diminuio da frao C4 do complemento. Deve-se ressaltar que C4 e CH50 podem encontrar-se normais fora
das crises.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem diagnstico confrmado
de AEH tipos 1, 2 ou 3, conforme critrios especifcados no item Diagnstico, e ocorrncia de mais de um
episdio de angioedema em menos de 3 meses, bem como pacientes com AEA que apresentarem episdios
muito frequentes ou graves e que tambm podero ser tratados com danazol.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos um dos
critrios abaixo:
mulheres com sangramento genital de origem desconhecida;
disfuno grave heptica, renal ou cardaca, pois o uso de danazol pode causar ou agravar uma
disfuno heptica, ocasionar hepatoma ou hepatocarcinoma e agravar a hipertenso arterial;
gravidez ou amamentao, devido possibilidade de ocorrncia de efeitos andrognicos no sexo
feminino;
porfria;
hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento;
neoplasia de prstata.
Caso o mdico responsvel opte pela liberao do uso de danazol em alguma das situaes acima
mesmo considerando o alto risco associado, o paciente dever ser informado dos possveis efeitos adversos, e
o mdico dever encaminhar laudo justifcando a prescrio.
7 CASOSESPECIAIS
Os pacientes com AEH ou AEA expostos a situaes que possam desencadear um evento grave, tais
como manipulao da cavidade bucal para cirurgia odontolgica ou manobras endoscpicas, devem utilizar
94
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Angioedema
danazol com intuito profltico, conforme orientao constante do item Esquema de Administrao
12-23
.
8 TRATAMENTO
O tratamento do AEH pode ser subdividido em:
tratamento das crises;
proflaxia a longo prazo das crises;
proflaxia a curto prazo das crises.
Por ser uma doena gentica, tambm est indicada realizao de aconselhamento gentico
por mdico geneticista.
O tratamento das crises predominantemente hospitalar, no sendo, portanto, alvo deste
PCDT. O tratamento, neste caso, no inclui o uso de danazol
7,9,18
. Se houver risco de asfxia, pode-se
utilizar plasma fresco.
J foram usados na proflaxia das crises andrgenos atenuados e agentes antifbrinolticos:
cido psilon aminocaproico (inibidor da plasmina) e cido tranexmico (inibidor da ativao do
plasminognio), com maior efccia dos andrgenos
7-18
.
Entre os andrgenos atenuados, danazol o T mais utilizado, pelo nvel de evidncia. Ensaio
clnico duplo-cego com 9 pacientes comparou 93 cursos de 28 dias de danazol com placebo em pacientes
com AEH. As crises ocorreram em 93,6% dos cursos com placebo contra 2,2% de danazol (P < 0,001).
Anlise do efeito de danazol demonstrou que as crises ocorreram mais tardiamente nos pacientes
durante um curso de placebo precedido de um curso de danazol (mdia de 14 dias contra 9 dias se
precedido de placebo: P < 0,05). No houve diferena de efeitos adversos nos dois grupos (cursos)
16
.
Considerando a magnitude do efeito nesse ensaio clnico, danazol continua sendo o medicamento de
primeira escolha para a preveno de novas crises. As contraindicaes para seu uso so:
gravidez;
amamentao;
insufcincia renal, heptica ou cardaca;
neoplasia de prstata.
Nos casos acima, o mdico responsvel pelo paciente deve ponderar os riscos e benefcios de
seu uso.
O paciente deve ser monitorizado pela possibilidade de desenvolver adenoma heptico e
hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor cerebral) aps o uso prolongado deste frmaco
23
.
controversa a associao entre uso de danazol e risco aumentado de aterosclerose
24,25,26
. Estudos
de acompanhamento de longo prazo de pacientes utilizando danazol demonstraram que o benefcio
da preveno de crises maior em casos mais graves e que a monitorizao de efeitos adversos
deve ser mandatria
14,15
. Farkas e cols.
27
, em um estudo longitudinal e retrospectivo, avaliaram 92
pacientes com AEH, sendo 46 em uso de danazol (dose diria de manuteno: 33-200 mg/dia) e 46 sem
tratamento, por um perodo mnimo de 4 anos, no sendo encontradas, entre os dois grupos, diferenas
clinicamente relevantes nos parmetros de funo e de ultrassonografa heptica. Os autores sugerem
que o desenvolvimento de tumores hepticos relacionados ao uso de danazol est associado a doses
dirias mais elevadas (400-800 mg), falta de monitorizao dos pacientes e ao maior tempo de uso
(neste caso, independentemente da dose), e chamam a ateno para a necessidade de defnio da
menor dose clinicamente efcaz.
Dada a raridade da situao clnica, os estudos com outros medicamentos alm do danazol,
inclusive inibidores da plasmina e da ativao do plasminognio, so metodologicamente limitados
28
. A busca
realizada no encontrou ensaios clnicos randomizados contra placebo (ou contra danazol) envolvendo
o cido psilon aminocaproico. Em relao ao cido tranexmico, foi localizado um nico ensaio clnico
contra placebo, do tipo cruzado e duplo-cego, envolvendo este medicamento. Tal estudo incluiu 5 pacientes,
com efeito positivo em 3 deles
29
. Assim, danazol permanece como o medicamento melhor estudado nesta
condio clnica e, por isso, recomendado neste protocolo como agente profltico das crises de AEH.
95
8.1FRMACO
Danazol: cpsula de 50, 100 e 200 mg
8.2ESQUEMADEADMINISTRAO
Danazol: 200 mg, por via oral, divididos em 2 administraes dirias, durante o primeiro ms. Aps, a
dose deve ser ajustada conforme resposta clnica e laboratorial (ver Monitorizao).
Se o paciente com AEH for exposto situao potencialmente desencadeadora de crise, danazol deve
ser administrado nas 2 semanas que antecedem o procedimento, com o dobro da dose utilizada para controle
clnico.
8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIO DE INTERRUPO
O tratamento deve ser mantido continuadamente. A menor dose deve ser estabelecida para o controle
dos sintomas clnicos e minimizao dos efeitos adversos. Na presena de tumores hepticos, o tratamento deve
ser interrompido.
Reduo do nmero e/ou da gravidade das manifestaes de angioedema
9 MONITORIZAO
Aps o primeiro ms de tratamento, deve-se avaliar a resposta clnica (ausncia de evento agudo) e
laboratorial (atividade de C1-INH em aproximadamente 50% do valor normal e C4 dentro dos valores normais).
Se o resultado inicial for satisfatrio, deve-se reduzir a dose de danazol para a menor dose capaz de controlar os
sintomas clnicos. Se o resultado for insatisfatrio, a dose diria pode ser aumentada at o mximo de 600 mg.
Efeitos andrognicos, como mudana de voz, acne, aumento de pelos, irregularidade menstrual, acmulo
de gordura, entre outros, devem ser acompanhados.
Em relao aos efeitos adversos, devem ser avaliados hematcrito, hemoglobina, AST, ALT, gama-GT,
fosfatase alcalina, colesterol total e fraes, triglicerdios e realizado exame qualitativo de urina a cada 6 meses.
Sugere-se ultrassonografa abdominal anual para visualizao heptica, devido ao risco de desenvolvimento de
tumor heptico.
Em pacientes que estiverem fazendo uso de danazol e carbamazepina, podem ocorrer signifcativos
aumentos dos nveis de carbamazepina com resultante toxicidade. Deve-se evitar o uso de inibidores da
angiotensina e estrognios, por serem potencialmente desencadeadores de crises.
10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTOR
Os pacientes devem ser diagnosticados em servios especializados em Imunologia ou Gentica. Devem
ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao
do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso do
medicamento.
11TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER
12 REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
1. Atkinson JP, Cicardi M, Sheffer AL. Pathogenesis and clinical manifestations of hereditary angiodema
[Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2008 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.uptodate.com
patients/content/topic.do?topicKey=~khRaD40Nj4l03q.
2. Morgan BP, Harris CL. Complement therapeutics: history and current progress. Mol Immunol. 2003;40 (24):159-70.
3. Davis AE 3rd. The pathogenesis of hereditary angioedema. Transfus Apher Sci. 2003;29(3):195-203.
4. Markovic SN, Inwards DJ, Frigas EA, Phyliky RP. Acquired C1 esterase inhibitor defciency. Ann
Int Med. 2000;132(2):144-50.
96
A
n
g
i
o
e
d
e
m
a
Angioedema
5. Binkley K, Davis AE 3rd. Estrogen-dependent inherited angioedema. Transfus Apher Sci.
2003;29(3):215-9.
6. Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary Angioedema. Arch Intern Med.2001;161(20): 2417-29.
7. Bork Konrad, Hardt J, Schicketanz KH, Ressel N. Clinical studies of sudden upper airway obstruction
in patients with hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor defciency. Arch Intern Med.
2003;163(10):1229-35.
8. Kirschfnk M, Grumach AS. Defcincias de complemento. In: Grumach AS, editor. Alergia e
imunologia na infncia e na adolescncia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. p. 497-514.
9. Cicardi M, Zingale LC, Pappalardo E, Folcioni A, Agostoni A. Autoantibodies and lymphoproliferative
diseases in acquired C1-inhibitor defciences. Medicine (Baltimore). 2003;82(4):274-81.
10. Gompels MM, Lock RJ, Unsworth DJ, Johnston SL, Archer CB, Davies SV. Misdiagnosis of
hereditary angio-oedema type 1 and type 2. Br J Dermatol. 2003;148(4):719-23.
11. Atkinson JP, Cicardi M, Sheffer AL. Diagnosis of hereditary and acquired angioedema (C1inhibitor
disorders) [Internet].Waltham (MA): UpToDate; 2008 [cited 2010 May 7]. Available from:http://www.uptodate.
com/patients/content/topic.do?topicKey=~M/MMOIbeyIEbZ7&selectedTitle=1~150&source=search_result.
12. Craig TJ. Appraisal of danazol prophylaxis for hereditary angioedema. Allergy Asthma Proc.
2008;29(3):225-31. Epub 2008 Apr 2.
13. Zuraw BL. Diagnosis and management of hereditary angioedema: an American approach. Transfus
Apher Sci. 2003;29(3):239-45.
14. Bork K, Bygum A, Hardt J. Benefts and risks of danazol in hereditary angioedema: a long-term
survey of 118 patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(2):153-61.
15. Zuraw BL. Hereditary angiodema: a current state-of-the-art review, IV: short- and long-term
treatmentof hereditary angioedema: out with the old and in with the new? Ann Allergy Asthma
Immunol.2008;100(1 Suppl 2):S13-8.
16. Banerji A, Sloane DE, Sheffer AL. Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review,
V:attenuated androgens for the treatmet of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol.
2008;100(1Suppl 2):S19-22.
17. Farkas H, Harmat G, Fst G, varga L, Visy B. Clinical management of hereditary angio-oedema in
children. Pediatric Allergy Immunol. 2002;13(3):153-61.
18. Fay A, Abinun M. Current management of hereditary angio-oedema (C1 esterase inhibitor
defciency). J Clin Pathol. 2002;55(4):266-70.
19. Cicardi M, Zingale L. How do we treat patients with hereditary angioedema. Transfus Apher Sci.
2003;29(3):221-7.
20. Bowen T, Hebert J, Ritchie B, Burnham J, MacSwwwn M, Warrington R, et al. Management of
hereditary angioedema: a Canadian approach. Transfus Apher Sci. 2003;29(3):205-14.
21. Gelfand JA, Sherins RJ, Alling DW, Frank MM. Treatment of hereditary angiodema with danazol
Reversal of clinical and biochemical abnormalities. N Eng J Med. 1976;295(26):1444-8.
22. Micromedex. DrugDex system [CD-ROM]. Greenwood Village (CO): Micromedex; 2007.
23. Wolters Kluwer Health. Drug Facts and Comparisons [CD-ROM]. St. Louis (MO): Wolters Kluwer
Health; 2007.
24. Szplaki G, Varga L, Valentin S, Kleiber M, Kardi I, Romics L, et al. Adverse effects of danazol
prophylaxis on the lipid profles of patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol.
2005;115(4):864-9.
25. Szegedi R, Szplaki G, Varga L, Prohszka Z, Szplaki Z, Kardi I, et al. Long-term danazol prophylaxis
does not lead to increased carotid intima-media thickness in hereditary angioedema patients. Atherosclerosis.
2008;198(1):184-91. Epub 2007 Oct 30.
26. Birjmohun RS, Kees Hovingh G, Stroes ES, Hofstra JJ, Dallinga-Thie GM, meijers JC, et al. Effects of short-
term and long-term danazol treatment on lipoproteins, coagulation, and progression ofatherosclerosis: two
clinical trials in healthy volunteers and patients with hereditary angioedema. Clin Ther. 2008;30(12):2314-23.
27. Farkas H, Czaller I, Csuka D, Vas A, Valentin S, Varga L, et al. The effect of long-term danazol
prophylaxis on liver function in hereditary angioedema: a longitudinal study. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(4):419-
26.Epub 2009 Dec 19.
97
28. Atkinson JP, Cicardi M, Sheffer AL. Prevention of attacks in hereditary angiodema [Internet]. Waltham (MA): UpToDate;
2009 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~q4q8ma_
EQaw_FP.
29. Blohm G. Treatment of hereditary angioneurotic oedema with tranexamic acid. A random double-blind cross-over study.
Acta Med Scand. 1972;192(4):293-8.
98
A
n
g
i
o
e
d
e
m
a
Angioedema
Eu,______________________________________________(nome do(a) paciente), declaro
ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de danazol, indicado para o tratamento de angioedema.
pode trazer a seguinte melhora:
reduo do nmero e/ou gravidade das manifestaes do angioedema.
pequenas quantidades do medicamento podem passar para o leite materno; portanto, seu
uso durante a amamentao no est indicado;
efeitos adversos j relatados nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea,
nervosismo, desorientao, fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do
paladar, aumento da presso arterial, perda de potssio e insufcincia cardaca congestiva;
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao medicamento;
o risco da ocorrncia de eventos adversos aumenta com a superdosagem.
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
Danazol
99
angioedema
Possui critrios de
incluso para
tratamento com danazol
para profilaxia das
crises?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Manter o esquema
de tratamento,
promovendo a
reduo da dose at
a menor dose
clinicamente efetiva.
Diagnstico: clnico, laboratorial
diagnstico confirmado de
angioedema hereditrio (tipos 1, 2 ou
3) e ocorrncia de 1 episdio de
angioedema num perodo de 3 meses
mulheres com sangramento
genital de origem desconhecida
disfuno renal, heptica ou
cardaca grave
porfiria
histria de hipersensibilidade ao
danazol
cncer de prstata
Para uso nestas situaes, ver texto
do PCDT
Tratamento com
danazol
200 mg, por via oral,
2 vezes ao dia
Houve
resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a
dose de 200 mg/dia at
600 mg/dia.
No
hemograma, perfil lipdico
(colesterol total, HDL,
triglicerdios), creatinina, provas
hepticas (AST, ALT, fosfatase
alcalina, gama-GT), exame
qualitativo de urina
Periodicidade: a cada 6 meses
ultrassonografia abdominal
(no obrigatria)
Periodicidade: anualmente
Houve eventos
adversos graves ou
presena de tumores
hepticos ?
Manter o
tratamento.
Suspender o
tratamento.
No
Sim
Critrios de resposta:
clnico: ausncia de crises
agudas
laboratorial: atividade de C1-INH
em aproximadamente 50% do
normal e nveis normais de C4
Angioedema
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Angioedema
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e dose esto
de acordo com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
dos exames no compatvel
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10:D84.1
Exames:
Para os tipos 1 e 2:
C1-INH
CH50
C4
Dose: 200 mg/dia (mximo de 600 mg/dia)
C1-INH, C4
Periodicidade: aps o 1
o
ms
hematcrito, hemoglobina, AST, ALT,
gama-GT, fosfatase alcalina, colesterol
total e fraes, triglicerdios e exame
qualitativo de urina
ultrassonografia abdominal
Periodicidade: anual (no obrigatria)
Fluxograma de Dispensao de Danazol
Angioedema
101
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAOFARMACOTERAPUTICA
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de danazol
2.3 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o no o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de
mtodo anticonceptivo adequado
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso de danazol e carbamazepina pode causar signifcativos aumentos dos nveis de carbamazepina
com resultante toxicidade. Deve-se evitar o uso de inibidores da angiotensina e de estrognios, por serem
potencialmente desencadeadores de crises.
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________
Ficha Farmacoteraputica
Angioedema
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Angioedema
3 MONITORIZAODOTRATAMENTO
Registro dos Exames Laboratoriais
Exames Inicial 1
o
ms 6
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
C1-INH
C4
Hematcrito
Hemoglobina
ALT
AST
Gama-GT
Fosfatase alcalina
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdios
EQU
pH
Densidade
Glicose
Bilirrubinas
Corpos cetnicos
Protenas
Urobilinognio
Nitritos
Esterease leucocitria
Leuccitos
Hemcias
Glicose
Observao
3.1 Encontra-se C1-INH em aproximadamente 50% do valor normal e C4 dentro dos valores normais?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (aumentar a dose conforme
estabelecido no PCDT)
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (reduzir a dose conforme
estabelecido no PCDT)
3.2 Realizou ultrassonografa abdominal anual?
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (se resultado alterado)
Adversos)
no g Dispensar
103
no g Dispensar
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Data da
entrevista
Principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, diarreia, cefaleia, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, edema, alteraes do paladar, hipertenso, falta de ar, hirsutismo, acne,
mudana de voz, irregularidade menstrual
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
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ms 5
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ms 6
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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ms 9
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ms 12
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
105
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ANGIOEDEMA.
1 DOENA
uma doena gentica que causa inchao principalmente no rosto, nas mos e nos ps. Pode levar ao
inchao das vias respiratrias e do aparelho gastrointestinal com o aparecimento de edema de glote
(fechamento da garganta) e clicas na barriga.
Se no tratada, a doena pode causar morte.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, mas melhora suas manifestaes.
3 GUARDADOMEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). Conserve as cpsulas na embalagem original.
4 ADMINISTRAODOMEDICAMENTO
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir), com um copo de gua. Procure tomar o medicamento sempre
no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
5 REAESDESAGRADVEIS
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso
arterial, aparecimento de espinhas, crescimento de pelos, engrossamento da voz.
Se os sintomas forem muito intensos, como dor de cabea forte, problemas de viso, nuseas e vmitos,
comunique-se imediatamente com o mdico.
6 PARAMULHERESEMIDADEFRTIL
O danazol no pode ser usado durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse momento. Antes do
incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodos contraceptivos.
Antes de comear o tratamento, faa o teste de gravidez.
7 USODEOUTROSMEDICAMENTOS
de sade.
8 REALIZAODOSEXAMESDELABORATRIO
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no organismo.
Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
Guia de Orientao ao Paciente
Danazol
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Angioedema
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
Fluxograma de Dispensao de Toxina Botulnica
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial
9 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO
- Receita mdica atual
- Carto Nacional de Sade ou RG
- Exames: C1-INH e C4 ao fnal do primeiro ms e a cada 6 meses; hematcrito, hemoglobina,
AST, ALT, gama-GT, fosfatase alcalina, colesterol total, HDL, LDL, triglicerdios e EQU a cada
6 meses; ultrassonografa abdominal a cada 12 meses
10 EMCASODEDVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de
tomar qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
107
108
Portaria SAS/MS n
o
227, de 10 de maio de 2010.
Aplasia Pura Adquirida Crnica
da Srie Vermelha
Foram realizadas buscas nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 22 de
fevereiro de 2010. Na base de dados Medline/Pubmed, foi utilizada a estratgia Red-Cell Aplasia, Pure[Mesh]
AND Therapeutics[Mesh], sem limite de data e restrita a estudos em humanos. A busca resultou em 149
artigos, no tendo sido encontrado ensaio clnico randomizado. Os artigos identifcados como relatos de
casos foram excludos. A maioria das recomendaes deste protocolo deriva de estudos observacionais
e recomendaes de especialistas. Na base de dados Embase, foi repetida a busca acima e no foram
encontrados estudos relevantes que no resultassem da busca efetuada no Medline/Pubmed. Na biblioteca
Cochrane, no foram localizadas revises sistemticas relacionadas ao tema.
Tambm foram consultados livros-texto de Hematologia e o UpToDate, verso 17.3, atravs do site
http://www.uptodateonline.com/online/index.do.
2 introduo
Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha (APASV) uma sndrome clnica rara, caracterizada
por anemia grave, hipoproliferativa (com reticulocitopenia importante) e marcada diminuio ou at inexistncia
de eritroblastos na medula ssea, com presena normal de precursores das outras sries celulares
1-3
.

APASV
pode ocorrer como doena primria (tambm chamada de idioptica) ou secundria a diversas outras
doenas. Dentre as causas secundrias destacam-se doenas autoimunes, neoplasias, linfoproliferaes,
infeces virais aps transplante de clulas-tronco hematopoiticas alognico ABO incompatvel e uso de
medicamentos
1,2
(Tabela 1).
APASV pode se manifestar de maneira aguda e autolimitada, frequentemente observada em crianas,
e de maneira crnica, mais comum em adultos
2
. Estudos observacionais apontam uma sobrevida mdia
superior a 10 anos para os casos de APASV idioptica, podendo ser signifcativamente menor em pacientes
com doena secundria, conforme a patologia de base
1,3
. No foram localizados estudos de prevalncia de
APASV.
Postula-se que um mecanismo envolvendo autoimunidade (autoanticorpos da classe IgG) e ativao
de linfcitos T citotxicos e natural killers esteja implicado no desenvolvimento da aplasia, com destruio dos
precursores eritroides ainda na medula ssea
1,2
.
consultores: Carolina da Fonte Pithan, Marcelo Capra, Rafael Selbach Scheffel, Brbara Corra Krug
e Karine Medeiros Amaral
editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
109
tabela1-causassecundriasdeaplasiaPuraadquiridacrnicadasrieVermelha
1,2
Medicamentos
Fenitona, carbamazepina, cido valproico, fenobarbital, sulfametoxazol-trimetoprim, zidovudina, cloranfenicol,
linezolida, dapsona, penicilina, rifampicina, lamivudina, clorpropamida, estimulantes da eritropoese, micofenolato
de mofetila, azatioprina, tacrolimo, fudarabina, cladribina, alopurinol e metildopa
infeces
Parvovrus B19, HIV, hepatites virais
causasautoimunes
Anemia hemoltica autoimune, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, transplante de medula ssea
ABO incompatvel
neoplasiaslinfoides
Leucemia linfoctica crnica, leucemia de grandes linfcitos granulares, doena de Hodgkin, linfoma no Hodgkin,
mieloma mltiplo
neoplasiasmieloides
Leucemia mieloide crnica, metaplasia mieloide agnognica com mielofbrose, prdromo de sndrome
mielodisplsica
outrascausas
Timoma, gestao
3 classificaoestatsticainternacionaldedoenaseProbleMasrelacionados
sade(cid-10)
D60.0 Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha
4 diagnstico
4.1diagnsticoclnico
As manifestaes clnicas da doena decorrem da anemia ou da doena de base causadora, quando
presente. Como a anemia tem incio insidioso, comum que os pacientes tenham sintomatologia leve ou ausente
por ocasio do diagnstico.
Para investigao das causas secundrias de APASV deve-se pesquisar, anamnese, o uso de
medicamentos, exposio a frmacos e infeces. Ao exame fsico, devem ser investigados sinais clnicos
indicativos de alguma doena de base.
4.2diagnsticolaboratorial
O diagnstico laboratorial baseia-se na presena de todos os achados abaixo
1-3
:
anemia normoctica e normocrmica, com srie vermelha com morfologia normal na periferia;
reticulocitopenia importante (reticulcitos < 10.000/ml);
contagens normais de plaquetas e leuccitos;
medula ssea com megacariopoese, linfopoese e mielopoese normais com ausncia ou reduo
signifcativa de precursores eritroides.
Para a investigao e excluso de causas secundrias de APASV, os seguintes exames iniciais devem
ser solicitados:
hemograma completo, com anlise de esfregao perifrico e contagem de reticulcitos;
tomografa computadorizada de trax para investigao de timoma;
anti-HIV e anti-HCV;
bipsia e aspirado de medula ssea;
anticorpo antinuclear.
5 critriosdeincluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de APASV idioptica que
no entrarem em remisso em 1 ms e os com APASV secundria que no tenham respondido ao tratamento
da doena de base ou aps suspenso, por 1 ms, do medicamento responsvel pela anemia.
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Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha
6 critriosdeexcluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com intolerncia ou
hipersensibilidade aos medicamentos propostos.
7 casosesPeciais
7.1PacientescoMtiMoMaiMunosuPressores
Em pacientes com diagnstico de timoma, a incidncia de desenvolvimento de APASV de 5%.
Atualmente, recomenda-se a realizao de timectomia nestes casos, com taxas de resposta referidas
na literatura de 25%-30%
3
. Alguns trabalhos mais recentes mostraram que somente timectomia no
sufciente para o tratamento, sendo necessrio o uso de medicamentos imunosupressores
4,5
. Um
estudo com 41 pacientes com timoma e APASV sugeriu que a resposta a esquemas teraputicos
contendo ciclosporina seria maior e mais sustentada
4
. Apesar da limitao dos estudos, recomenda-se
o uso de medicamentos imunossupressores nestes casos.
7.2PacientescoMinfecoPorParVoVrusb19
Alguns estudos com pacientes portadores de infeco crnica pelo parvovrus B19 estabelecida
(presena de um pequeno nmero de proeritroblastos vacuolados gigantes bipsia de medula;
presena de anticorpos anti-B19 IgM no soro ou deteco do DNA viral no soro por tcnicas de biologia
molecular) sugerem a utilizao de imunoglobulina intravenosa nos casos de anemia importante e
infeco crnica em pacientes imunossuprimidos, aparentemente com boas taxas de remisso, porm
com muitas recidivas
6-8
. Os estudos so todos observacionais (sries de casos e relatos de caso).
Pela gravidade desta condio clnica, sugere-se o uso deste medicamento, apesar da frgil evidncia
encontrada na literatura.
7.3PacientescoMaPasVsecundriaaousodealfaePoetinahuMana
Os pacientes que desenvolvem APASV secundria ao uso de alfaepoetina humana devem ter
seu atendimento inicial centrado na suspenso do medicamento. Como o mecanismo de desenvolvimento
desta complicao a formao de anticorpos, est indicado o uso de imunossupressores neste
cenrio clnico. Recentemente, um peptdio agonista do receptor da eritropoetina foi utilizado em 14
pacientes com insufcincia renal crnica e APASV, com diminuio da necessidade de transfuses e
melhora dos nveis de hemoglobina
9
. Por no haver estudos com maior nmero de pacientes e com
delineamentos mais rigorosos, este medicamento precisa ter sua utilidade comprovada, no podendo
ainda ser recomendado na prtica mdica.
8 trataMento
O tratamento de APASV varia conforme a etiologia estabelecida da doena. Durante a
avaliao inicial do paciente, um suporte transfusional adequado dever ser oferecido de acordo com os
sintomas secundrios anemia. Nos casos de APASV secundria a outras doenas e medicamentos, o
tratamento primrio ser dirigido doena de base e suspenso dos possveis frmacos relacionados
ao desenvolvimento da aplasia.
Em cerca de 10%-12% dos casos de APASV idioptica pode ocorrer remisso espontnea da
doena em curto espao de tempo, recomendando-se aguardar pelo menos 1 ms antes de iniciar
tratamento imunossupressor especfco
3
.
Nos pacientes em que no houver melhora com o tratamento da doena de base, a APASV
deve ser tratada como uma doena imunolgica, sendo ento recomendados medicamentos
imunossupressores, para os quais j foram propostos diversos esquemas teraputicos. Uma abordagem
sugerida o uso inicial de prednisona, seguido de adio de ciclofosfamida. Nos pacientes resistentes
a estes dois medicamentos, pode ser utilizada ciclosporina
1,3
.
As respostas a todos os medicamentos atualmente disponveis para o tratamento da APASV
so semelhantes e no existem estudos que permitam a comparao entre eles. Portanto, a seleo
baseada nos perfs dos efeitos adversos.
111
Para os pacientes com infeco crnica pelo parvovrus B19 e em imunosupresso, recomenda-se o uso
de imunoglobulina intravenosa (ver Casos Especiais).
Prednisona
Prednisona foi o primeiro medicamento a ser utilizado para o tratamento de APASV e permanece como
primeira escolha
1-3
. Em uma srie avaliada por Clark e cols.
10
, em 1984, 10 dos 27 (37%) pacientes responderam
ao tratamento, com um perodo mdio de resposta de 2,5 semanas. Outro estudo retrospectivo com 25 pacientes
mostrou taxas semelhantes de resposta com estes medicamentos (36%); as taxas descritas na literatura variam
de 30%-62%
3
. A taxa de remisso dos 185 pacientes que usaram corticosteroides, em um estudo retrospectivo
proveniente de um registro nacional japons, foi de 60%
11
.
Apesar da boa resposta, uma das limitaes ao uso desta classe de medicamentos a alta taxa de
recidiva: at 80% quando a dose diminuda nos 2 primeiros anos de tratamento
3,10
. Uma outra limitao o
grande ndice de morbidade decorrente do uso crnico, como miopatia, infeces, hiperglicemia e osteoporose
3
.
No mesmo estudo de Clark e cols.
10
, os pacientes com recidiva que voltaram a receber corticosteroides
apresentaram novamente boa taxa de resposta (10/13, 77%). recomendado que o frmaco iniciado seja
retirado gradualmente, em uma tentativa de diminuir a incidncia de recidiva at que seja atingida a dose mnima
necessria para manter o paciente em remisso.
ciclofosfamida
Ciclofosfamida um agente alquilante que pode ser utilizado no tratamento de APASV isoladamente
ou em associao a corticosteroides nos casos em que a resposta a eles no for adequada
1
. O uso deste
medicamento isoladamente tem taxas de resposta descritas na literatura entre 7%-20%, enquanto combinado
com corticosteroides pode atingir 40%-60%, sendo esta a forma recomendada atualmente
2
. O tempo mdio
para resposta de 11-12 semanas. Atingida a resposta adequada, o tratamento com corticosteroides deve ser
diminudo e o tratamento com ciclofosfamida deve ser reduzido at sua suspenso aps a normalizao do
hematcrito
3
.
A remisso obtida com esquemas contendo ciclofosfamida parece ser maior quando comparada com
esquemas que utilizam somente corticosteroides ou mesmo ciclosporina
3
. Porm cabe salientar que o uso crnico
de agentes alquilantes pode trazer complicaes importantes, como neoplasias secundrias e infertilidade
relacionadas dose cumulativa e ao tempo de tratamento. Em razo destes efeitos adversos graves, no
recomendado o uso de ciclofosfamida por mais de 6 meses.
ciclosporina
Estudos que avaliaram a utilizao de ciclosporina no tratamento de APASV mostraram taxas de resposta
entre 65%-87%
3
. Em um estudo com 150 pacientes, dos quais 38 receberam ciclosporina, a taxa de resposta foi
de 82%, sendo de 87% nos com APASV primria e de 73% nos com causas secundrias
12
.
Em um estudo retrospectivo proveniente de um registro nacional japons que incluiu 185 pacientes, tendo
62 deles APASV primria, a taxa de remisso foi de 74% nos que usaram ciclosporina. Os pacientes tratados
somente com ciclosporina (n = 23) fcaram livres de transfuso em mdia 82 dias aps o incio do tratamento
11
.
Em pacientes que necessitam de tratamento de manuteno, parece haver aumento do tempo livre de recidiva:
103 meses nos pacientes em uso de terapia combinada de ciclosporina com corticosteroides e 33 meses nos
pacientes somente em uso de corticosteroides (p < 0,01)
11
. Apesar destas provveis vantagens do tratamento
com ciclosporina, no foi possvel comprovar at o momento sua superioridade em relao aos corticosteroides
em termos de sobrevida geral
3
.
Quando utilizada, a ciclosporina deve ser mantida por at 3 meses caso ocorra resposta clnica adequada.
Sua retirada deve ser gradual, a exemplo dos corticoesteroides, uma vez que a recidiva da doena comum
quando o frmaco suspenso abruptamente
3,11
. Cabe ressaltar que a terapia com ciclosporina no isenta de
complicaes, e a nefrotoxicidade pode representar uma limitao importante do tratamento.
8.1frMacos
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Ciclofosfamida: drgeas de 50 mg
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Ciclosporina: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; soluo oral de 100 mg/ml
Imunoglobulina humana: frasco-ampola de 0,5; 1,0; 2,5, 3,0; 5,0 e 6,0 g
8.2esqueMasdeadMinistrao
Prednisona: so preconizados 60 mg por dia em doses divididas. O medicamento deve ter
sua dose diminuda gradativamente depois de alcanada resposta clnica.
Ciclofosfamida: a dose inicial deve ser de 2 a 3 mg/kg dia. Outro esquema proposto iniciar
com 50 mg/dia, por via oral, e aumentar 50 mg semanalmente ou a cada 2 semanas, at
uma dose mxima de 150 mg por dia, de acordo com a contagem de plaquetas e leuccitos.
Atingida resposta clnica adequada, a dose deve ser gradualmente reduzida em 3 meses.
Ciclosporina: no h consenso na literatura sobre a melhor dose a ser utilizada. Um esquema
proposto o uso de 12 mg/kg/dia, divididos em 2 administraes dirias
1
. Alguns estudos
demonstraram que doses menores podem ser adequadas e, por isso, preconiza-se que seja
utilizada a dosagem srica dos nveis de ciclosporina como monitorizao da dose ideal a
ser empregada
3
.
Imunoglobulina humana: pela natureza da evidncia disponvel para este medicamento,
diversos esquemas teraputicos j foram descritos, inexistindo um esquema teraputico
padro. O esquema pode variar de 400 mg/kg por 5 dias at 1.000 mg/kg por 3 dias.
8.3teMPodetrataMento critriosdeinterruPo
O tempo de tratamento varia conforme o medicamento utilizado, idealmente at a remisso da
doena. Pacientes com recidivas frequentes podem necessitar de tratamento continuado para manter
a remisso. Preconiza-se que o tratamento com ciclofosfamida no ultrapasse 6 meses.
8.4benefciosesPerados
Recuperao da anemia com aumento do nmero de reticulcitos e reduo dos sintomas
clnicos de anemia
Reduo da necessidade de transfuses
9 Monitorizao
Prednisona
Devem ser dosados glicemia de jejum, potssio, colesterol total, triglicerdios e aferida a presso
arterial antes do incio do tratamento. Durante o uso de corticosteroides, o paciente deve ser reavaliado
clinicamente no mnimo a cada 3 meses e laboratorialmente no mnimo a cada ano. Os glicocorticoides
devem ser usados pelo menor tempo possvel, desde que haja resposta clnica adequada.
ciclofosfamida
Devem ser realizados hemograma e dosagem de plaquetas semanalmente no primeiro ms,
quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente ou se houver mudana nas doses.
Tambm deve ser realizado controle da funo heptica (ALT, AST, GGT e bilirrubinas), na mesma
periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e depois trimestralmente.
ciclosporina
Deve ser realizada monitorizao dos nveis sricos do frmaco (a serem mantidos entre 100-
200 ng/ml), da presso arterial sistmica e da funo renal (creatinina) antes do incio do tratamento e
repetida a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente se o paciente
estiver clinicamente estvel. Se houver desenvolvimento de hipertenso, a dose deve ser reduzida de
25%-50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser suspenso.
imunoglobulinahumana
Pacientes em uso deste medicamento podem apresentar reaes adversas relacionadas
infuso (febre, nusea, vmito), que deve ser suspensa se houver qualquer um destes sintomas.
Requer uso cuidadoso em pacientes com condies que possam levar perda da funo renal (idosos,
113
doena renal prvia, diabetes melito, sepse) por existirem relatos de casos de induo de insufcincia renal
aguda. Outra complicao descrita anemia hemoltica. Para a monitorizao destes efeitos adversos, devem ser
realizados exames laboratoriais (nvel srico de creatinina, hemograma) e avaliao clnica de efeitos adversos
relacionados infuso e dbito urinrio.
10 acoMPanhaMentoPs-trataMento
Inexiste uma recomendao formal quanto ao tempo de acompanhamento ps-tratamento dos pacientes
com APASV. Como a recidiva bastante comum com os esquemas teraputicos atualmente disponveis e os
nveis de evidncia na literatura no so ideais, visto tratar-se de uma doena rara, sugere-se que os pacientes
sejam acompanhados em servio especializado de Hematologia e Hemoterapia por, pelo menos, 5 anos.
11 regulao/controle/aValiaoPelogestor
Pacientes sob suspeita de terem adquirido APASV devem ser encaminhados a servios especializados
em Hematologia para um adequado diagnstico e incluso no protocolo de tratamento.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso dos pacientes neste protocolo, a durao e a
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
12 terModeesclareciMentoeresPonsabilidadeter
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
1. Schier SL. Acquired pure red cell aplasia [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 25]. Available from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ZbPxAEEkDJzkXZ&selectedTitle=1~150.
2. Sawada K, Hirokawa M, Fujishima N. Diagnosis and management of acquired pure red cell aplasia. Hematol Oncol Clin
North Am. 2009;23(2):249-59.
3. Sawada K, Fujishima N, Hirokawa M. Acquired pure red cell aplasia: updated review of treatment. Br J Haematol.
2008;142(4):505-14. Epub 2008 May 28.
4. Hirokawa M, Sawada K, Fujishima N, Nakao S, Urabe A, Dan K, et al. Long-term response and outcome following
immunosuppressive therapy in thymoma-associated pure red cell aplasia: a nationwide cohort study in Japan by the
PRCA collaborative study group. Haematologica. 2008;93(1):27-33.
5. Thompson CA, Steensma DP. Pure red cell aplasia associated with thymoma: clinical insights from a 50-year single-
institution experience. Br J Haematol. 2006;135(3):405-7.
6. Koduri PR, Kumapley R, Valladares J, Teter C. Chronic pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of
intravenous immunoglobulin a report of eight patients. Am J Hematol. 1999;61(1):16-20.
7. Kurtzman G, Frickhofen N, Kimball J, Jenkins DW, Nienhuis AW, Young NS. Pure red-cell aplasia of 10 years duration
due to persistent parvovirus B19 infection and its cure with immunoglobulin therapy. N Engl J Med. 1989;321(8):519-23.
8. Frickhofen N, Abkowitz JL, Safford M, Berry JM, Antunez-de-Mayolo J, Astrow A, et al. Persistent B19 parvovirus infection
in patients infected with human immunodefciency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann Intern
Med. 1990;113(12):926-33.
9. Macdougall IC, Rossert J, Casadevall N, Stead RB, Duliege A, Froissart M, et al. A Peptide-Based Erythropoietin-
Receptor Agonist for Pure Red-Cell Aplasia. N Engl J Med. 2009;361:1848-55.
10. Clark DA, Dessypris EN, Krantz SB. Studies on pure red cell aplasia. XI. Results of immunosuppressive treatment of 37
patients. Blood. 1984;63(2):277-86.
11. Sawada K, Hirokawa M, Fujishima N, Teramura M, Bessho M, Dan K, et al. Long-term outcome of patients with acquired
primary idiopathic pure red cell aplasia receiving cyclosporine A. A nationwide cohort study in Japan for the PRCA
Collaborative Study Group. Haematologica. 2007;92(8):1021-8. Epub 2007 Jul 20.
12. Mamiya S, Itoh T, Miura AB. Acquired pure red cell aplasia in Japan. Eur J Haematol. 1997;59(4):199-205.
114
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Eu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente),
adversos relacionados ao uso de ciclofosfamida,ciclosporinaeimunoglobulinahumana,indicados
para o tratamento deaplasiapuraadquiridacrnicadasrievermelha.
recuperao da anemia com aumento do nmero de reticulcitos;
reduo dos sintomas clnicos de anemia;
reduo da necessidade de transfuses.
no se sabe ao certo os riscos do uso da ciclosporina e imunoglobulina humana na gravidez;
portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
ciclofosfamida no deve ser usada durante a gestao pelo risco de m-formao do feto;
efeitos adversos da ciclofosfamida nuseas, vmitos, queda de cabelo, risco aumentado
de infeces, anemia, toxicidade para a medula ssea, infeces na bexiga, risco de
sangramento (reduo do nmero de plaquetas);
efeitos adversos da ciclosporina problemas nos rins e fgado, tremores, aumento da
quantidade de pelos no corpo, presso alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento
do colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao,
convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dor de cabea, unhas e cabelos
quebradios, coceira, espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, infamao
na boca, difculdade para engolir, sangramentos, infamao do pncreas, priso de ventre,
desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores,
aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido rico no sangue, toxicidade para os
msculos, problemas respiratrios, sensibilidade aumentada temperatura e aumento das
mamas;
efeitos adversos da imunoglobulina humana dor de cabea, calafrios, febre, reaes no
local de aplicao da injeo que incluem dor, coceira e vermelhido, problemas renais
(aumento de creatinina e ureia no sangue, seguido de oligria e anria, insufcincia renal
aguda, necrose tubular aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmtica);
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
relativas ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
o ciclofosfamida
o ciclosporina
o imunoglobulina humana
ciclofosfamida,ciclosporinaeimunoglobulinahumana
115
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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aplasiaPuraadquiridacrnicadasrieVermelha(aPasV)
APASV
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (APASV)
Prednisona, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Imunoglobulina Humana
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso do
PCDT
Possui algum
critrio de
excluso?
No Sim
No
APASV idioptica
sem remisso em 1 ms aps o
diagnstico
APASV secundria
sem resposta ao tratamento da
doena de base ou suspenso, por
1 ms, do medicamento
responsvel pela anemia
Critrio de excluso:
intolerncia ou
hipersensibilidade aos
medicamentos do PCDT
Tratamento
com
prednisona
Sim No
Houve resposta clnica
e laboratorial*?
Manter o tratamento e
diminuir gradualmente
a dose at limite para
manter a remisso.
Adicionar
ciclofosfamida.
Sim No
Houve resposta clnica
e laboratorial*?
Manter o tratamento e diminuir
gradualmente a dose at limite para
manter a remisso. Recomenda-se
tratamento por no mximo 6 meses.
Trocar o
esquema por
ciclosporina.
* Resposta ao tratamento:
recuperao da anemia e
aumento do nmero de
reticulcitos
diminuio da necessidade
de transfuses
APASV associada a
timoma ou a infeco
por parvovrus B19?
No
Sim
APASV associada a timoma: timectomia
APASV associada a parvovrus B19:
tratamento com imunoglobulina humana
Sim
Houve resposta
clnica e laboratorial*?
No Monitorar Sim
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Ciclosporina, Ciclofosfamida e
Imunoglobulina HumanaAplasia Pura Adquirida Crnica da Srie
Vermelha (APASV)
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: D60.0
Exames:
hemograma completo, com anlise de esfregao
perifrico e contagem de reticulcitos
contagem de plaquetas
bipsia e aspirado de medula ssea
Para portadores de parvovrus B19:
anticorpos anti-B19 IgM no soro ou
deteco do DNA viral soro por tcnicas de biologia
molecular
tomografia computadorizada de trax
anti-HIV e anti-HCV
anticorpo antinuclear
Dose:
ciclofosfamida: 2-3 mg/kg/dia at 150 mg/dia, por VO
ciclosporina: 12 mg/kg/dia, por VO
imunoglobulina humana: 400 mg/kg por 5 dias at
1.000 mg/kg por 3 dias, por via IV
Para ciclofosfamida:
Periodicidade: semanalmente no primeiro ms,
quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps,
mensalmente ou se houver mudana nas doses
ALT, AST, GGT e bilirrubinas
Periodicidade: a mesma do hemograma nos
primeiros 6 meses e, aps, trimestralmente
Para ciclosporina:
nveis sricos do frmaco
Periodicidade: a critrio mdico
creatinina
Periodicidade: a cada 2 semanas nos primeiros 3
meses de tratamento e, aps, mensalmente
Para imunoglobulina humana:
creatinina e hemograma
* Observao: se houver o desenvolvimento de hipertenso, deve ser realizada reduo de 25% a 50% da dose
de ciclosporina; persistindo hipertenso aps esta reduo, o tratamento deve ser suspenso; no dispensar.
fluxogramadedispensaodeciclosporina,ciclofosfamida
eimunoglobulinahumana
aplasiaPuraadquiridacrnicadasrieVermelha(aPasV)
119
aplasiaPuraadquiridacrnicadasrieVermelha
1 dadosdoPaciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 aValiaofarMacoteraPutica
2.1 Quais as causas da aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha?
o Idioptica ______________________________________________________________________________
o Doena autoimune _____________________________________________________________________
o Neoplasias _____________________________________________________________________________
o Linfoproliferaes ________________________________________________________________________
o Infeces virais_________________________________________________________________________
o Uso de medicamentos ___________________________________________________________________
o Outras causas __________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? __________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
osim g Quais? A que medicamentos? _________________________________________________________
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exameslaboratoriaisMonitorizaodosMedicamentosutilizados*
Inicial 1
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ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Reticulcitos
Plaquetas
ALT
AST
GGT
Bilirrubinas
Creatinina
Ciclosporina srica
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Reticulcitos
Plaquetas
ALT
AST
GGT
Bilirrubinas
Creatinina
Ciclosporina srica
* Completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.
Paraciclofosfamida
3.1 Houve alterao signifcativa dos exames de funo heptica?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou
o medicamento descontinuado)
Paraciclosporina(monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente se o paciente se encontrar
clinicamente estvel)
3.2 Desenvolveu hipertenso ao longo do tratamento?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de
25% a 50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado)
121
3.3 Houve alterao signifcativa dos nveis de creatinina?
no g Dispensar
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou o
medicamento descontinuado)
Paraimunoglobulinahumana
3.4 Houve alterao signifcativa dos nveis de creatinina?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou o
Paratodososmedicamentos
no g Dispensar
no g Dispensar
tabeladeregistrodeeVentosadVersos
Data da
entrevista
observarasreaesadversasjrelatadasdeacordocomomedicamentoutilizado
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1
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o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
123
guiadeorientaoaoPaciente
ciclofosfamida,ciclosporinaeimunoglobulinahumana
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE APLASIAPuRAADquIRIDACRNICA
DASRIEvERmELhA.
1 doena
Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha uma doena na medula ssea na qual ocorre pouca
ou nenhuma produo das clulas vermelhas do sangue, levando a uma anemia grave. Pode ocorrer por
vrias causas, dentre as quais doenas autoimunes, neoplasias, infeces virais e uso de medicamentos.
2 MedicaMento
Este medicamento no cura a doena, porm melhora a anemia e os sintomas de cansao, fraqueza,
tonturas, entre outros, diminuindo a necessidade de transfuses de sangue.
(cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
A imunoglobulina humana deve ser guardada na geladeira, mas no deve ser congelada.
Tome os comprimidos, drgeas ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido, de
preferncia junto s refeies.
Tome o nmero exato de cpsulas prescrito pelo mdico e procure tom-las sempre no horrio
estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
A imunoglobulina humana deve ser aplicada em ambiente hospitalar.
5 reaesdesagradVeis
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos,
diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
de sade.
7 ParaseguirrecebendooMedicaMento
Receita mdica atual
Exames:
para ciclofosfamida hemograma e plaquetas semanalmente no primeiro ms, quinzenalmente no
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segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente ou se houver mudana nas doses; ALT, AST, GGT e
bilirrubinas no mesmo intervalo do hemograma nos primeiros 6 meses e, aps, trimestralmente
paraciclosporina nveis sricos do frmaco com intervalo a critrio mdico, creatinina a cada
2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente
paraimunoglobulinahumana creatinina e hemograma com intervalos a critrio mdico
8 eMcasodedVida
9 outrasinforMaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PARAImuNOGLOBINAhumANA:
125
126
Consultores: Beatriz Antunes de Mattos, Jos Miguel Dora, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
207, de 23 de abril de 2010.
Artrite Reativa - Doena de Reiter
Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed e Embase e livros-texto de Medicina.
A busca na base de dados Medline/Pubmed foi realizada em janeiro de 2010, utilizando-se as
palavras-chave reactive arthritis [Mesh] AND diagnosis [Mesh]. Essa busca restringiu-se a artigos em lngua
inglesa e a estudos realizados em humanos, com o uso dos fltros Practice Guideline, Review e Guideline,
resultando em 99 artigos. A busca realizada com as palavras-chave reactive arthritis [Mesh] AND therapeutics
[Mesh] restringiu-se a artigos em lngua inglesa e conduzidos em humanos, com o emprego dos fltros Clinical
Trial, Meta-analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Guideline e Controlled Clinical
Trial, resultando em 49 artigos.
Com a busca na base de dados Embase feita em 5 de janeiro de 2010 atravs das palavras-chave
reactive arthritis/exp AND diagnosis/exp, sendo limitada a artigos em lngua inglesa e conduzidos em humanos,
com o uso do fltro review/it, foram encontrados 114 artigos. Tambm foi realizada busca nessa mesma base
de dados com as palavras-chave reactive arthritis/exp AND therapy/exp. Tal busca restringiu-se a artigos em
lngua inglesa e realizados em humanos, com os fltros [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim
OR [meta-analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim, tendo sido obtidos 30
artigos.
A escolha dos artigos para incluso no PCDT baseou-se nos seguintes critrios: todos foram
revisados, e os identifcados como revises, consensos ou estudos clnicos sobre o tema foram selecionados
para a elaborao do protocolo e includos no texto.
A busca em livros-texto baseou-se no livro UpToDate, verso 17.2, disponvel atravs do site www.
uptodateonline.com, consultado no dia 25 de novembro de 2009.
2 introduo
Antigamente denominada doena de Reiter, a artrite reativa uma das espondiloartropatias
soronegativas, grupo de doenas reumticas crnicas que afetam articulaes perifricas e da coluna e
que compartilham caractersticas clnicas, radiolgicas e genticas semelhantes. Neste grupo de doenas
(espondiloartropatias), alm de artrite reativa, encontram-se espondilite anquilosante, artrite psoritica,
espondiloartropatia associada doena infamatria intestinal e espondiloartropatia indiferenciada
1
.
A expresso artrite reativa refere-se a uma artrite que se desenvolve durante ou logo aps uma
infeco bacteriana, geralmente geniturinria ou gastrointestinal, desencadeada por patgenos que no se
consegue isolar nas articulaes acometidas
2,3
. , pois, uma artrite assptica que ocorre subsequentemente a
uma infeco extra-articular
4
. A artrite reativa composta da trade clnica de artrite, uretrite e conjuntivite ps-
infecciosas
3
. O envolvimento extra-articular pode tambm cursar com vulvite, balanite, leses mucocutneas,
dactilites e entesites diversas
5-7
.
H uma forte associao das espondiloartropatias com o antgeno leucocitrio humano B27 (HLA-B27),
presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reativa
2-10
. O antgeno bacteriano desencadeia a reao
imunolgica responsvel pela artrite, que se perpetua mesmo aps a cura da infeco. A positividade do
HLA-B27 um marcador de risco para artrite e tambm para o envolvimento do esqueleto axial e de maior
agressividade da doena
3,5,8
.
127
Artrite reativa uma entidade nosolgica cujo conceito ainda est em evoluo, no havendo critrios
diagnsticos ou de classifcao defnitivos e validados. Um consenso de especialistas
2
, reunidos em Berlim em
1999, sugeriu que a identifcao de alguns fatores pode ser de utilidade diagnstica:
patgenos causadores clssicos: Chlamydia trachomatis, Yersinia sp., Salmonella sp., Shigella sp.
e Campilobacter sp.; e provveis: Clostridium diffcile e Chlamydia pneumoniae;
intervalo entre a infeco sintomtica e o incio da artrite de alguns dias a 8 semanas;
padro da artrite tpico monoartrite ou oligoartrite assimtrica, predominantemente nos membros
inferiores;
diferena entre as formas reativa aguda e crnica artrite reativa de mais de 6 meses de durao
diagnosticada como crnica.
uma doena pouco frequente e, entre as espondiloartropatias, constitui a minoria dos casos
2
. Sua
incidncia provavelmente subestimada, j que casos leves podem no ser diagnosticados. A artrite reativa
uma condio que ocorre globalmente, afetando predominantemente adultos jovens entre 20 e 40 anos. Acomete
mais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infeco inicial geniturinria
5,8
. J a artrite reativa
ps-entrica atinge igualmente ambos os sexos
8
.
Em populaes de pases escandinavos, os dados de prevalncia da artrite reativa so de 30-40 por
100.000 pessoas, e os de incidncia, de 5-28 por 100.000 pessoas/ano. Estima-se que em torno de 1% das
uretrites no gonoccicas e em 3% das enterites bacterianas ocorra desenvolvimento posterior de artrite reativa.
Em surtos de diarreias bacterianas, a incidncia de artrite de 0% - 4%.
No Brasil, em uma srie hospitalar, verifcou-se aumento da prevalncia de artrite reativa na populao
de pacientes infectados com o vrus da imunodefcincia humana (HIV) a partir de 1985
9
. Neles, o quadro clnico
mais agressivo e mais resistente aos tratamentos usuais
5,9
. O prognstico, na maioria dos casos, bom, com
grande parte recuperando-se gradualmente em poucos meses. Entretanto, 66% dos pacientes permanecem
com desconforto articular, dor lombar baixa e sintomas de entesopatia aps a crise inicial, e cerca de 15% - 30%
desenvolvem doena infamatria articular crnica
6-8,11
.
sadE (Cid-10)
M02.3 Doena de Reiter
4 diagnstiCo
4.1 ClniCo
A sndrome clnica caracterizada por artrite, uretrite, conjuntivite e leses mucocutneas, comumente
conhecida por artrite reativa ou doena de Reiter, uma doena multissistmica desencadeada por uma resposta
imune do hospedeiro aps exposio a um antgeno
5
. A trade clssica artrite, uretrite e conjuntivite ocorre
apenas em um tero dos casos, e o quadro clnico acompanhado de sinais mucocutneos pouco frequente.
Os pacientes so geralmente adultos jovens (entre 20 e 40 anos), com histria de infeco nas ltimas
4 semanas
5
. A doena pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistmica,
acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O envolvimento articular varia desde monoartrite transitria at
poliartrite com acometimento axial. A manifestao clnica mais comum (95%) a presena de oligoartrite aguda
e assimtrica dos membros inferiores, principalmente joelhos, calcanhares e articulaes metatarsofalangianas.
Sinovites, tendinites e entesites das pequenas articulaes apresentam-se com os sintomas dolorosos e os
dedos caractersticos da doena (dedos em salsicha). No entanto, 50% dos pacientes podem apresentar
acometimento dos membros superiores
8
. Dores nas costas e nas ndegas ocorrem devido ao acometimento das
articulaes sacroilacas. Tambm pode haver apresentao reativa infeco com entesite ou bursite isoladas,
sem presena de artrite.
Em 30% dos casos, pode haver conjuntivite, que geralmente precede a artrite em poucos dias e tende a ser leve
e bilateral. Queixas de olhos vermelhos e secreo ou de crostas nas plpebras ocorrem em alguns casos. A secreo
estril, e o quadro regride em at 4 semanas. Complicaes como episclerite, ceratite, uvete (irite) e lcera de crnea so
muito raras, mas exigem identifcao e tratamento especializado urgente, pois podem evoluir para cegueira
5,8
.
A artrite reativa que ocorre aps doena sexualmente transmitida est associada a uretrite ou cervicite, que podem
ser assintomticas, mas normalmente se manifestam com disria ou secreo uretral/vaginal
5
. O envolvimento entrico pode
ser leve e passar despercebido
5
.
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4.2 diagnstiCo laboratorial/radiolgiCo
Em paciente com mono-oligoartrite, a importncia da avaliao laboratorial reside na anlise
do lquido sinovial para diagnstico diferencial com artrite sptica, artrite por cristais e artrite traumtica.
Na artrite reativa, o lquido sinovial apresenta predomnio de polimorfonucleares na fase aguda e de
linfcitos na fase crnica. As imagens radiolgicas so inespecfcas, servindo apenas para afastar
outros diagnsticos.
A testagem do HLA-B27 isoladamente tem pouco valor diagnstico, no estando indicada na
rotina de atendimento dos pacientes. Os demais exames laboratoriais so de pouca utilidade para
o diagnstico, pois so inespecfcos e pouco sensveis. Marcadores infamatrios, velocidade de
sedimentao globular (VSG) e protena C reativa (PCR) geralmente se encontram aumentados e
podem ser utilizados como marcadores laboratoriais de atividade da doena. A investigao etiolgica
pode ter algum interesse epidemiolgico; entretanto, coproculturas geralmente so negativas na fase
de artrite
8
.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem quadro clnico
de monoartrite ou oligoartrite assimtrica predominantemente nos membros inferiores, com histria
comprovada ou sugestiva de infeco geniturinria ou gastrointestinal nas 4 semanas anteriores ao
aparecimento dos sinais articulares.
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com intolerncia ou
hipersensibilidade sulfassalazina.
7 trataMEnto
O uso de anti-infamatrios no esteroides (AINEs) o tratamento inicial dos pacientes com
artrite reativa
4,12
. Glicocorticoide intra-articular e sulfassalazina so empregados quando os AINEs
no controlam os sintomas satisfatoriamente. Exerccios fsicos e fsioterapia podem fazer parte do
tratamento. Antibiticos podem ser teis para as uretrites em atividade. Os AINEs so a primeira linha
de tratamento para a fase aguda de dor e infamao da artrite. So usados nas suas doses mximas
e de forma contnua por pelo menos 2 semanas, sendo geralmente bastante efcazes no controle dos
sintomas
5,8,10
. Apesar da melhora dos sintomas, no existem evidncias de que os AINEs alterem o
curso da doena
2,10
. As medidas de mobilidade da coluna e os reagentes de fase aguda (VSG e PCR)
no mostram modifcao signifcativa com o uso de AINEs
10
.
O uso de glicocorticoide intra-articular pode ajudar de forma segura e efcaz o tratamento de
uma leso nica e com sintomas incapacitantes. As injees locais de glicocorticoide tambm so
efetivas no controle dos sintomas nas entesites. Raramente glicocorticoide sistmico indicado, sendo
empregado apenas nos raros casos de doena grave, prolongada ou sistmica em que ocorre resistncia
aos AINEs
2,5,8,12
. Nesses casos, o glicocorticoide pode ser administrado por 1 a 12 semanas
5,8
.
O uso de antibiticos por curto ou longo perodo no tratamento da artrite reativa foco de
muitos estudos. Entretanto, depois que a artrite se manifesta, os antibiticos no parecem modifcar
o curso da doena
1,5,8,13
. Antibiticos para as infeces gastrointestinais ativas seguem os padres da
prtica das doenas infecciosas nos locais em que acontecem. Em geral, no so indicados para as
infeces entricas no complicadas
2,5
. Para as infeces geniturinrias por Chlamydia, o tratamento
adequado deve ser prontamente institudo para o paciente e para seu parceiro sexual, o que,
teoricamente, diminuiria o desenvolvimento da artrite reativa; entretanto, por razes ticas, estudos
placebo-controlados nunca foram realizados
1,2,5
.
As chamadas drogas antirreumticas modifcadoras de doenas (DMARD, sigla em ingls)
esto indicadas quando no h controle satisfatrio dos sintomas com AINEs e glicocorticoides tpicos,
ou se a doena se torna crnica, recorrente ou mais erosiva e agressiva
2,5,12
.
As DMARDs foram desenvolvidas primariamente para o tratamento da artrite reumatoide, e seu
emprego foi posteriormente extrapolado para as espondiloartropatias soronegativas. Entre as DMARDs,
129
sulfassalazina a mais avaliada para a condio, sendo bem tolerada, segura e efcaz para a doena articular
perifrica nas doses de at 2.000 mg/dia
1,5,14
. Alm da ao antibacteriana, sulfassalazina diminui os nveis de
imunoglobulina (Ig) srica, principalmente a IgA, e reduz o VSG. Ensaio clnico randomizado multicntrico (19
centros), que incluiu 134 pacientes com artrite reativa que haviam apresentado falha no tratamento inicial com
AINEs, tratados por 9 meses (com placebo ou sulfassalazina na dose de 2.000 mg/dia), mostrou superioridade
do medicamento no tempo para resoluo e no controle satisfatrio dos sintomas ao fnal do tratamento (62,3%
versus 47,7% para sulfassalazina e placebo, respectivamente; p = 0,02)
15
. Outros estudos menores confrmaram
os resultados da diminuio do tempo de durao, da gravidade da rigidez matinal, da melhora do bem-estar
geral e dos exames laboratoriais com o uso de sulfassalazina
10,14
. Na dose de 2.000 mg/dia, o efeito adverso
documentado foi desconforto gastrointestinal leve
12,15,16
.
7.1 frMaCos
AINE - ibuprofeno: comprimidos de 600 mg
Glicocorticoide intra-articular - fosfato dissdico de dexametasona: soluo injetvel 4 mg/ml
DMARD - sulfassalazina: comprimidos de 500 mg
7.2 EsquEMa dE adMinistrao
Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia
Sulfassalazina 500 mg: 1 a 2 comprimidos por via oral, 2 vezes ao dia, por 3 a 6 meses ou at a
remisso da doena articular infamatria
Fosfato dissdico de dexametasona: 0,1 a 1 ampola intra-articular, a cada 4 semanas
7.3 tEMpo dE trataMEnto CRITRIO DE INTERRUPO
O tratamento deve ser mantido ou interrompido com base na avaliao do mdico e dos sintomas e
sinais do paciente.
Espera-se melhora dos sintomas de dor, dos sinais de infamao articular e da qualidade de vida.
O reconhecimento e o tratamento precoces da artrite reativa podem reduzir a morbidade e a progressiva
incapacidade nos pacientes acometidos uma populao jovem e produtiva
4
.
8 Monitorizao
No seguimento dos pacientes, importante acompanhar a evoluo da doena atravs da avaliao
clnica, que inclui sinais de edema articular, presena e tempo de durao da rigidez matinal, dor noturna, nmero
de articulaes acometidas, mobilidade da coluna e limitao funcional. A presena de entesites, dactilites,
conjuntivites, uretrites e o estado geral do paciente devem ser tambm avaliados.
Exames laboratoriais, como hemograma, exame sumrio de urina (urina tipo 1) e VSG, devem ser
apresentados nas consultas de acompanhamento. Nos casos de artrite reativa aguda, as consultas devem
inicialmente ter menos de 1 ms de intervalo, sendo progressivamente espaadas ao longo do tratamento. Nos
casos de artrite reativa crnica, as consultas devem ter intervalo de 3-6 meses. Em pacientes em uso de AINEs,
devem ser avaliados nveis pressricos, sinais de perda da funo renal (edema e ganho de peso) e sintomas
disppticos. Se houver suspeita de perda de funo renal, dosagens de creatinina e ureia sricas devem ser
solicitadas.
Pacientes em uso de glicocorticoide intra-articular devem ser avaliados para complicaes locais e
sistmicas. As primeiras so infrequentes, podendo decorrer da injeo do glicocorticoide em tendes, com
possibilidade de levar a ruptura, e em nervos, podendo levar a necrose. importante que em todas as consultas
sejam avaliados sinais clnicos de excesso de glicocorticoide, como fragilidade capilar, presena de giba, estrias
violceas, fcies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertenso. O excesso de glicocorticoides pode
acarretar osteoporose, miopatia, hipertenso arterial, diabetes melito e catarata. Pacientes que durante o
tratamento com sulfassalazina apresentarem leucopenia (< 3.000 leuccitos/mm
3
), contagem de polimorfonucleares
< 1.500/mm
3
, plaquetas < 100.000/mm
3
, diminuio aguda ou progressiva da hemoglobina ou do hematcrito, ou
desenvolverem proteinria, devem suspender o tratamento com este frmaco
14
.
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9 aCoMpanhaMEnto ps-trataMEnto
Os pacientes com remisso da doena, sem sequelas, no necessitam de acompanhamento
regular especfco. Os pacientes com complicaes decorrentes da doena ou do tratamento devem ter
o acompanhamento mantido, orientado para o problema apresentado, conforme a avaliao da equipe
mdica assistente.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a
durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e
dispensadas, a adequao de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos,
benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo.
O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia
Farmacutica.
1. Anandarajah A, Ritchlin CT. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(3):
247-56.
2. Yu DT. Reactive arthritis (formerly Reiter syndrome). UpToDate 17,2; 2009. Available from: http://www.
uptodate.com/
3. Inman RD. The Spondyloarthropathies. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil Textbook of Medicine. 22nd
edition. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1654-60.
4. Chudomirova K, Abadjieva TS, Yankova R. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis and
mucocutaneous lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case.
Dermatol Online J. 2008;14(12):4.
5. Handulay SS, Glynne SJ, Keat A. When is arthritis reactive? [review]. Postgrad Med J. 2006;82(969):446-53.
6. Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis.
Ann Rheum Dis. 2003;62(7);655-8.
7. Arora S, Arora G. Reiters disease in a six-year-old girl. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(4):285-6.
8. Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis [review]. Scand J Rheumatol. 2005;34(4):251-9.
9. Verztman JF, Leite NH, Goldfarb M, Guimares S, Nava JJ, Manhes LM. Manifestaes
Reumatolgicas da AIDS Estudo de 72 Casos. Rev Md [Internet]. 2002 Oct-Dec [cited 2010
May 5];36(4):[about 1 p.]. Available from: http://www.hse.rj.saude.gov.br/profssional/revista/36c/post18.asp.
10. Maksymowych WP, Breban M, Braun J. Ankylosing spondylitis and current disease-controling agents: do they
work? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16(4):619-30.
11. Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, Mttnen T, Hakola M, Korpela M, et al. Effect of a three month
course of ciprofoxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(9):880-4.
12. Mease PJ. Disease-modifying antirheumatic drug therapy for spondyloarthropathies:advances in treatment
[review]. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(3):205-12.
13. Putschky N, Pott HG, Kuipers JG, Zeidler H, Hammer M, Wollenheupt J. Comparing 10-day and 4-month
doxycycline courses for treatment of Chlamydia trachomatis-reactive arthritis: a prospective, doble-blind trial.
Ann Rheum Dis. 2006:65(11):1521-4.
14. Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and
peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: a Department of Veterans
Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1999;42(11):2325-9.
15. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, Cush JJ, Vasey FB, Schumacher HR Jr, et al. Comparison of sulfasalazine
and placebo for the treatment of reactive arthritis (Reiters syndrome). A Department of Veterans Affairs
cooperative study. Arthritis Rheum. 1996;39(12):2021-7.
16. Olivieiri I, Palazzi C, Peruz G, Padula A. Management issues with elderly-onset rheumatoid arthrtis: an
update. Drugs Aging. 2005 22(10):809-22.
131
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
relacionados ao uso de sulfassalazina, indicada para o tratamento de artrite reativa - doena de reiter.
melhora dos sintomas de dor e dos sinais de infamao articular;
melhora da qualidade de vida.
estudos com sulfassalazina no primeiro trimestre da gravidez em animais no mostraram anormalidades
nos descendentes; porm no h estudos em humanos; o risco para o beb muito improvvel;
estudos no terceiro trimestre da gravidez mostraram evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio
potencial pode ser maior do que os riscos;
efeitos adversos mais relatados dor de cabea, sensibilidade aumentada aos raios solares, alergias
de pele graves, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia, hepatite, difculdade
para engolir, diminuio do nmero dos glbulos brancos no sangue, parada na produo de sangue
pela medula ssea (anemia aplsica), anemia por destruio aumentada dos glbulos vermelhos do
sangue (anemia hemoltica), diminuio do nmero de plaquetas no sangue, falta de ar associada a
tosse e febre (pneumonite intersticial), dores articulares, cansao e reaes alrgicas;
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento;
meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
sulfassalazina
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133
artrite reativa - doena de reiter
doena de Reiter
Doena de Reiter
Sulfassalazina
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso
do PCDT
excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Houve resposta
teraputica?
No
intolerncia ou
hipersensibilidade a
sulfassalazina
Tratamento com
sulfassalazina
Houve melhora
sintomtica?
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a dose
de sulfassalazina.
No
Critrios de incluso para sulfassalazina:
monoartrite ou oligoartrite assimtrica
predominantemente nos membros inferiores,
com histria comprovada ou sugestiva de
infeco geniturinria ou gastrointestinal nas
4 semanas anteriores ao aparecimento dos
sinais articulares
pacientes refratrios ou intolerantes a dois
meses de tratamento com AINE nas suas
doses maximas e corticosteroides tpicos ou
portadores de doena crnica, recorrente ou
mais erosiva e agressiva
Sim
Diagnstico: clnico
Manter o esquema de
tratamento e reavaliar o
paciente regularmente.
Avaliao clnica:
sinais de edema articular
presena e tempo de
durao de rigidez matinal
dor noturna
nmero de articulaes
acometidas
mobilidade da coluna
limitao funcional
presena de entesites,
dactilites, conjuntivites e
uretrites
estado geral
Sim
Suspender a sulfassalazina se
durante o tratamento o paciente
desenvolver:
leucopenia (< 3.000/mm
3
)
polimorfonucleares (< 1.500/mm
3
)
plaquetopenia (< 100.000/mm
3
)
queda de hemoglobina/hematcrito
proteinria
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de SulfassalazinaDoena de Reiter
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10 e dose esto de
acordo com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: M02.3
Dose:
sulfassalazina: 1-2 g/dia
Crianas:
hemograma, plaquetas, VSG e EQU.
Periodicidade: para doena crnica a cada
ms ou a cada 3-6 meses. Para doena
aguda com intervalos menores de 1 ms
creatinina e ureia: se suspeita de perda da
funo renal
*Observao: se leucopenia (<3.000 leuccitos/mm3), contagem de polimorfonucleares
<1.500/mm3, plaquetas < 100.000/mm3, diminuio aguda ou progressiva da
hemoglobina ou do hematcrito ou desenvolverem proteinria: no dispensar
fluxograma de dispensao de sulfassalazina
135
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico defnitivo? ________________________
_________________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
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Inicial 1
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ms 4
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ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista*
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
VSG
Creatinina**
Ureia**
Equ
Protenas
* Os exames podem ser espaados para 3-6 meses se a doena for crnica.
** Exames a serem solicitados se a resposta pergunta 3.1 for sim.
3.1 para ainEs: aumento dos nveis pressricos, sinais de perda de funo renal (edema e ganho de
peso) ou sintomas disppticos?
no g Dispensar
sim g Se houver suspeita de perda de funo renal, dosagens de creatinina e ureia sricas devem
ser solicitadas.
3.2 para sulfassalazina: houve exames com alteraes signifcativas, fora da normalidade?
(leuccitos < 3.000/mm
3
, polimorfonucleares < 1.500/mm
3
, plaquetas < 100.000/mm
3
, diminuio
aguda ou progressiva de hemoglobina, hematcrito ou proteinria)
no g Dispensar
sim g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser
suspenso)
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
137
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas:
glicocorticoide intra-articular: complicaes no local da aplicao (ruptura dos tendes e nervos, podendo
levar a necrose), fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas, fcies de lua cheia, fraqueza muscular
proximal, hipertenso, osteoporose, miopatia, poliria, sede excessiva, problemas de viso
sulfassalazina: cefaleia, fotossensibilidade, alergias de pele graves, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda
de apetite, diarreia, difculdade para engolir, falta de ar associada a tosse e febre, dores articulares, cansao e
reaes alrgicas
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TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO
1
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ms 2
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ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
139
sulfassalazina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ARTRITE REATIVA - DOENA DE REITER.
1 doEna
A artrite reativa, tambm chamada de doena de Reiter, afeta as articulaes (juntas) e a coluna e
geralmente acontece durante ou logo aps alguma infeco geniturinria ou gastrointestinal.
A doena tambm pode causar sintomas como febre, mal-estar, perda de peso, dor e inchao nos dedos
(dedos em salsicha).
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento melhora os sintomas da dor, a infamao e a qualidade de vida.
Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechada.
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) aps as refeies, com um copo de gua.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
desagradveis, tais como dor de cabea, sensibilidade aumentada aos raios solares, alergias de pele, dores
abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia, difculdade para engolir, falta de ar associada a
tosse e febre, cansao e reaes alrgicas.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, entre em contato com o mdico ou farmacutico.
Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
de sade.
Receita mdica atual
Exames: hemograma, plaquetas, VSG, EQU a cada ms ou conforme orientao mdica. Podem
ser necessrias dosagens de creatinina e ureia, conforme orientao mdica ou farmacutica.
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8 EM Caso dE dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar
qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 outras inforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
141
142
Consultores: Cristiane Kopacek, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Para anlise do tratamento de hipopituitarismo em crianas na fase de crescimento e em adultos com
defcincia do hormnio do crescimento, foram realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed, Embase e
Cochrane, descritas abaixo.
Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 15 de agosto de 2009), foram utilizadas as
expressesgrowthhormonedefciency;growthhormonedefciencyinchildren;growthhormonedefciency
inadults;growthhormonedefciencyinchildrenanddiagnosis;growthhormonedefciencyinadultsand
diagnosis; growth hormonedefciency in children and treatment;growth hormone defciency in adults
andtreatment.
Na base de dados Embase (acesso em 15 de agosto de 2009), foram utilizadas as expresses
growthhormonedefciency/expANDdrugtherapy/exp.
Na base de dados Cochrane (acesso em 15 de agosto de 2009), utilizou-se a expresso growth
hormonedefciency. Dos artigos identifcados, foram selecionados os mais relevantes para elaborao deste
protocolo.
2 INTRODUO
O hormnio do crescimento (GH), polipeptdio produzido e secretado por clulas especializadas
localizadas na hipfse anterior, tem por principal funo a promoo do crescimento e do desenvolvimento
corporal. Alm disto, participa da regulao do metabolismo de protenas, lipdios e carboidratos
1
. No existem
estudos brasileiros sobre a incidncia da defcincia de GH; em estudo americano, a incidncia foi de 1 em
cada 3.480 nascidos vivos
2
. A defcincia de GH pode ser congnita ou adquirida. As causas congnitas
so menos comuns e podem ou no estar associadas a defeitos anatmicos. As causas adquiridas incluem
tumores e doenas infltrativas da regio hipotlamo-hipofsria, tratamento cirrgico de leses hipofsrias,
trauma, infeces e infarto hipofsrio ou radioterapia craniana
3,4
. A defcincia de GH ocorre de maneira
isolada ou em associao a outras defcincias de hormnios hipofsrios.
SADE(CID-10)
E23.0 Hipopituitarismo
4 DIAGNSTICO
4.1DIAGNSTICOCLNICO
CrianaseAdolescentes
Os principais achados clnicos em crianas e adolescentes com defcincia de GH so baixa estatura
e reduo da velocidade de crescimento. importante salientar que outras causas de baixa estatura, como
displasias esquelticas, sndrome de Turner em meninas e doenas crnicas, devem ser excludas
3
.
Portaria SAS/MS n
o
110, de 10 de maro de 2010. (Republicada em 12.05.10)
Defcincia de Hormnio
do Crescimento - Hipopituitarismo
143
A investigao para defcincia de GH est indicada nas seguintes situaes:
baixa estatura grave, defnida como estatura (comprimento/altura) inferior -3 desvios-padro (z-score = -3) da
curva da Organizao Mundial de Sade (OMS 2007)
5
, disponvel no stio eletrnico http://www.who.int/growthref/;
baixa estatura, defnida como estatura entre -3 e -2 desvios-padro (z-score = -2 a -3) da estatura
prevista para idade e sexo (OMS 2007), associada reduo da velocidade de crescimento, defnida
como velocidade de crescimento inferior ao percentil 25 da curva de velocidade de crescimento
6,7

(disponvel no stio eletrnico http:// www.who.int/growthrej/);
estatura acima de -2 desvios-padro para idade e sexo, associada a baixa velocidade de crescimento
(abaixo -1 desvio-padro da curva de crescimento em 12 meses)
3
;
presena de condio predisponente, como leso intracraniana e irradiao do sistema nervoso
central;
defcincia de outros hormnios hipofsrios;
sinais e sintomas de defcincia de GH/hipopituitarismo no perodo neonatal (hipoglicemia, ictercia
prolongada, micropnis, defeitos de linha mdia).
Adultos
A defcincia de GH do adulto pode ser isolada ou associada a outras defcincias hormonais e decorrer
de duas situaes
8
:
persistncia da defcincia de GH iniciada na infncia;
presena de leso na regio hipotlamo-hipofsria (tumor, irradiao do sistema nervoso central,
trauma, doena infamatria ou infecciosa) surgida na vida adulta.
4.2DIAGNSTICOLABORATORIAL
Crianaseadolescentes
Na avaliao de baixa estatura, a dosagem de IGF-1 importante. Valores de IGF-1 acima da mdia
para idade e sexo so forte evidncia contra o diagnstico de defcincia de GH. Este deve ser confrmado
pela realizao de testes provocativos da secreo de GH e de dosagem de IGF-1. Os testes provocativos
envolvem estmulos como a administrao de insulina, clonidina, levodopa e glucagon, conforme protocolos
especfcos
9,10
. O teste com hipoglicemia insulnica no deve ser realizado em crianas com menos de 20 kg,
com histria de convulses ou cardiopatias. Para tcnicas como quimioluminescncia e imunofuorometria, que
utilizam anticorpos monoclonais, o ponto de corte utilizado uma concentrao de GH < 5 ng/ml
10-13
.
Nos casos de suspeita de defcincia isolada de GH, so necessrios dois testes provocativos para que
se estabelea o diagnstico. Em pacientes que apresentam leso anatmica ou defeitos da regio hipotlamo-
hipofsria, histria de tratamento com radioterapia e/ou defcincia associada a outros hormnios hipofsrios,
apenas um teste provocativo necessrio para o diagnstico. Em pacientes com defcincia de outros hormnios
hipofsrios, estes devem estar adequadamente repostos antes da realizao do teste.
Nos casos de suspeita de defcincia de GH no perodo pr-puberal, dever ser realizado priming com
hormnios sexuais previamente realizao do teste provocativo de secreo de GH:
meninas com idade a partir de 8 anos e estgio puberal abaixo de M3 e PH3 de Tanner devero
receber 3 doses de 1,25 mg/m
2
de estrgenos conjugados, por via oral, administradas 72, 48 e 24
horas antes da realizao do teste
14,15
;
meninos com idade a partir de 9 anos e estgio puberal abaixo de PH3 de Tanner devero receber 2
doses de 50 mg de cipionato de testosterona, por via intramuscular, administradas 16 dias e 48 horas
antes da realizao do teste
15
.
Adultos
Para comprovar a defcincia de GH iniciada na vida adulta, considera-se defcincia grave quando a
concentrao de GH for < 3 ng/ml no teste de estmulo (insulina, GHRH-arginina ou glucagon)
8
. O paciente deve
apresentar evidncia de leso hipotlamo-hipofsria e sintomas de defcincia, como dislipidemia e osteoporose.
Para que os testes de estmulo sejam valorizados, imprescindvel que os pacientes com outras
defcincias hipotlamo-hipofsrias estejam fazendo adequada reposio hormonal.
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Defcincia de Hormnio do Crescimento - Hipopituitarismo
4.3DIAGNSTICOPOREXAMESDEIMAGEM
Em crianas e adolescentes com mais de 2 anos de idade, com baixa estatura e reduo
da velocidade de crescimento, a avaliao da idade ssea um mtodo auxiliar importante
11
. Na
defcincia de GH, em geral a idade ssea apresenta um atraso de + de 2 desvios-padro. Na suspeita
clnica, com confrmao laboratorial de defcincia de GH, dever ser realizada avaliao por imagem
(tomografa computadorizada ou, preferencialmente, ressonncia magntica) da regio hipotlamo-
hipofsria, buscando alteraes anatmicas auxiliares no diagnstico (transeco de haste hipofsria,
neuro-hipfse ectpica, hipoplasia de hipfse, leses expansivas selares ou displasia septonasal).
Adultos
No caso de defcincia de GH iniciada na vida adulta, tambm dever ser realizada avaliao
por imagem (tomografa computadorizada ou, preferencialmente, ressonncia magntica) da regio
hipotlamo-hipofsria. A avaliao da densidade mineral ssea atravs de densitometria permite
identifcar a presena de osteoporose, sendo esta situao tratada em Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas especfco.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem
diagnstico de defcincia de GH, conforme itens 4.1 e 4.2. As seguintes informaes so necessrias
para confrmao diagnstica:
idade, peso e altura atuais;
peso e comprimento ao nascer, idade gestacional*;
velocidade de crescimento no ltimo ano ou curva de crescimento (preferencial) em crianas
com mais de 2 anos;
estadiamento puberal;
altura dos pais biolgicos*;
raio X de mos e punhos para a idade ssea;
IGF-1, glicemia, TSH e T4 total ou livre (e demais exames do eixo hipofsrio no caso de
pan-hipopituitarismo) e as reposies hormonais realizadas;
exame de imagem (RM de hipfse, preferencialmente);
2 testes para GH com data e estmulos diferentes (informar se realizado priming com
estradiol ou testosterona. Em casos com alteraes anatmicas, pode-se aceitar 1 teste);
1 ou mais testes em lactentes com sinais e sintomas de defcincia de GH/hipopituitarismo
(hipoglicemia, ictercia prolongada, micropnis, defeitos de linha mdia).
(* Na impossibilidade de fornecer tais dados, em casos de crianas adotivas, por exemplo,
justifcar a no incluso dos mesmos)

Adultos
idade;
comprovao de defcincia prvia, se existente;
fatores de risco para defcincia iniciada na vida adulta;
IGF-1, glicemia, TSH e T4 total ou livre (e demais exames do eixo hipofsrio, no caso de
pan-hipopituitarismo);
reposies hormonais realizadas, se pertinente;
exame de imagem (RM de hipfse, preferencialmente);
1 teste de estmulo para GH;
densitometria ssea;
perfl lipdico: colesterol total, HDL-colesterol e triglicerdios sricos.
145
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem qualquer uma das
seguintes condies:
doena neoplsica ativa;
doena aguda grave;
hipertenso intracraniana benigna;
retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa;
intolerncia ao uso do medicamento.
outras causas de baixa estatura para crianas e adolescentes como displasias esquelticas, sndrome
de Turner em meninas e doenas crnicas.
Em caso de doena neoplsica, o tratamento com somatropina somente poder ser utilizado aps
liberao documentada por oncologista, decorridos 2 anos de tratamento e remisso completa da doena
16,17
.
7 CENTROSDEREFERNCIA
Os pacientes devem ter avaliao diagnstica peridica e acompanhamento teraputico por
endocrinologistas ou pediatras, condio para a dispensao do medicamento.
Pacientes com hipopituitarismo devem ser avaliados periodicamente em relao efccia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de centro de referncia facilita o tratamento,
o ajuste de doses e o controle de efeitos adversos.
8 TRATAMENTO
O tratamento da defcincia de GH foi realizado inicialmente com a administrao de GH obtido a partir
da hipfse de cadveres humanos. Esta modalidade foi suspensa em 1985 por estar relacionada ocorrncia
da doena de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia)
18
. Na mesma poca, tornou-se disponvel a somatropina humana
recombinante, forma biossinttica que substituiu o tratamento anterior
19
.
A utilizao da somatropina humana recombinante para tratamento da defcincia de GH foi avaliada em
um ensaio clnico randomizado e em estudos de sries de casos. Setenta e sete crianas com baixa estatura
foram submetidas a testes provocativos de secreo de GH e, aps, randomizadas de acordo com a resposta
dos testes para tratamento com diferentes doses de somatropina ou no tratamento durante 1 ano
20
. O estudo
mostrou melhora no desvio-padro da altura e da velocidade de crescimento nos subgrupos tratados com
somatropina. No entanto, esse estudo apresenta problemas no delineamento, visto no haver descrio do
mtodo de randomizao e no houve cegamento dos avaliadores do tratamento.
Os estudos de coorte, embora no apresentem grupo de comparao e tenham sido realizados a partir
de banco de dados da indstria farmacutica, representam a principal evidncia de benefcio do tratamento com
somatropina em crianas com defcincia de GH. No estudo de Cutfeld e cols., houve melhora do desvio-padro
(DP) da altura de -3,1 DP pr-tratamento para -1,5 DP ps-tratamento por uma mediana de 8,1 anos
21
. No estudo
de August e cols., houve melhora de -2,6 DP para -1,3 DP aps tempo mdio de tratamento de 4,5 anos
22
.
Em anlise de custo-efetividade, realizada pelo sistema de sade ingls a partir do resultado dos estudos
publicados, o tratamento com somatropina em crianas com defcincia de GH foi considerado custo-efetivo
23
.
8.1FRMACO
As apresentaes comerciais da somatropina disponveis no Sitema nico de Sade so de 4 e de 12UI
por frasco-ampola. Na frmula de converso, 1 mg equivale a 3 UI. H apresentaes com volumes de diluente
diferentes para a mesma dose de hormnio, o que dever ser observado quando da prescrio e orientao ao
paciente.
8.2ESQUEMASDEADMINISTRAO
Somatropina: 0,025-0,035 mg/kg/dia ou 0,075-0,10 UI/kg/dia, administrados por via subcutnea noite
6-7 vezes/semana
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Adultos
Somatropina: 0,15-0,3 mg/dia ou 0,5-1,0 UI/dia (independentemente do peso corporal), ajustada
com dosagem de IGF-1
8,24,25
8.3TEMPODETRATAMENTOCRITRIOSDEINTERRUPO
O tratamento com somatropina dever ser interrompido nas seguintes situaes:
em crianas cuja velocidade de crescimento for < 2 cm por ano, estando tal achado associado
idade ssea de 14-15 anos em meninas e de 16 anos em meninos
26
;
no comparecimento a 2 consultas subsequentes num intervalo de 3 meses, sem adequada
justifcativa;
em caso de intercorrncia, como processo infeccioso grave ou traumatismo necessitando de
internao, o tratamento dever ser interrompido durante 1-2 meses ou at que o paciente
se recupere;
em caso de cncer surgido ou recidivado durante o tratamento, interromper e somente
reiniciar aps 2 anos livre da doena, conforme orientao do oncologista.
8.4BENEfCIOSESpERADOS
Aumento da altura e velocidade de crescimento em crianas e adolescentes
Aumento da densidade mineral ssea em adultos
Melhora da dislipidemia em adultos
9 MONITORIZAO
9.1CRIANASEADOLESCENTES
A monitorizao do tratamento com somatropina em crianas dever ser realizada em consultas
clnicas a cada 3-6 meses com a aferio das medidas antropomtricas. Exames laboratoriais para
avaliao da glicemia de jejum e funo tireoidiana e exame radiolgico para avaliao da idade
ssea devem ser realizados anualmente. Como forma de verifcao do uso adequado do frmaco
e monitorizao da dose, deve ser realizada dosagem de IGF-1 anual ou aps mudana de dose.
Recomenda-se manter a dose de somatropina para pacientes com valores de IGF-1 dentro da
normalidade e com velocidade de crescimento adequada. Em pacientes com crescimento insatisfatrio
e valores baixos de IGF-1, a adeso ao tratamento deve ser conferida, e o diagnstico, reavaliado. No
caso de serem observados nveis de IGF-1 acima dos limites superiores da normalidade, a dose do
frmaco deve ser reduzida, com nova medida da IGF-1 aps 30-60 dias e, assim, sucessivamente at
a normalizao.
9.2ADULTOS
No caso do tratamento aps o fnal do crescimento e para o adulto com defcincia, a dosagem
de IGF-1 poder ser realizada 1 ms aps cada mudana de dose at o estabelecimento da dose
adequada. A partir de ento, a dosagem poder ser realizada anualmente. A meta para adequao da
dose manter os nveis de IGF-1 prximos da mdia para idade ou entre a mdia e o limite superior
da normalidade
8,24,25
. Monitorizam-se as complicaes da falta de reposio, como dislipidemia e
osteoporose, alm da inadequada distribuio de gordura corporal e da baixa resistncia atividade
fsica, e as complicaes do excesso de reposio, como, por exemplo, alteraes glicmicas,
caractersticas acromeglicas e miocardiopatia hipertrfca.
9.3SEGURANA
Somatropina considerado frmaco seguro, com raros efeitos colaterais graves. Deve-
se atentar para o risco de desenvolvimento de intolerncia glicose e hipertenso intracraniana
benigna
27
. Pacientes com doena neoplsica prvia devero ser acompanhados por oncologista e por
neurocirurgio. Em uma grande srie de casos, no houve aumento da recorrncia de neoplasia ou da
incidncia de novos casos em pacientes em uso de somatropina
17
.
147
10 ACOMPANHAMENTOPS-TRATAMENTO
10.1CRIANASEADOLESCENTES
Encerrada a fase de crescimento, interrompe-se o tratamento e, num intervalo de 30-90 dias, realiza-
se um novo teste de estmulo da secreo de GH, sendo necessrio apenas 1 teste. O teste de estmulo deve
ser com insulina, GHRH-arginina ou glucagon. No reteste, para comprovar persistncia da defcincia de GH
no perodo de transio para a vida adulta, considera-se uma dosagem de IGF-1 baixa para idade e sexo e uma
concentrao de GH inferior a 5 ng/ml no teste de estmulo
28-30
.
10.2ADULTOS
Nos casos de defcincia de GH grave, a reposio hormonal considerada permanente, ajustando-se
a dose conforme os nveis de IGF-1
8,24,25
.

Recomenda-se a criao de Centro de Referncia para avaliao e monitorizao clnica das respostas
teraputicas, deciso de interrupo de tratamento e avaliao de casos complexos e de diagnstico difcil.
12 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER
1. Thorner MO, Vance ML, Laws ER Jr, Horvalth E, Kovacs K. The anterior pituitary. In: Wilson JD, Foster DW, KronenbergHM,
Larsen PR, editors. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 249-341.
2. Lindsay R, Feldkamp M, Harris D, Robertson J, Rallison M. Utah Growth Study: growth standards and the prevalence of
growth hormone defciency. J Pediatr. 1994;125(1):29-35.
3. Reiter EO, Rosenfeld RG. Normal and aberrant growth. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, editors.
Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 1427-509.
4. Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, Zucker JM, Hartmann O, Brauner R. GH defciency caused by cranial irradiation during
childhood: factors and markers in young adults. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5245-51.
5. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for
school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660-7.
6. Tanner JM, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J
Pediatr. 1985;107(3):317-29.
7. Rosenfeld RL, Tanner JM, Healy MJR, Zachman M, Blizzard RM. Height and height velocity [letter]. GGH.988;5(2):8-9.
8. Jallad RS, Bronstein MD. Defcincia de GH na vida adulta: como diagnosticar e quando tratar? Arq Bras Endocrinol
Metab. 2008;52(5):861-71.
9. Richmond EJ, Rogol AD. Growth hormone defciency in children. Pituitary 2008;11(2):115-20.
10. de Paula LP, Czepielewski MA. Avaliao dos mtodos diagnsticos para defcincia de GH (DGH) na infncia: IGFs,
IGFBPs, testes de liberao, ritmo de GH e exames de imagem. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(5):734-44.
11. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth
hormone (GH) defciency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society.
Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):3990-3.
12. Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BM. The diagnosis of growth hormone defciency in children and adults.
Endocr Rev. 1998;19(2):203-23.
13. Tauber M. Growth hormone testing in KIGS. In: Ranke MB, Price DA, Reiter EO, editors. Growth hormone therapy in
pediatrics: 20 years of KIGS. Basel: Karger; 2007. p. 54-85.
14. Martinez AS, Domen HM, Ropelato G, Jasper HG, Pennisi PA, Escobar ME, et al. Estrogen priming effecton
148
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p
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u
i
t
a
r
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o
growth hormone(GH) provocative test: a useful tool for the diagnosis of GH defciency. J Clin Endocrinol
Metab. 2000;85(11):4168-72.
15. Marin G, Domen HM, Barnes KM, Blackwell BJ, Cassorla FG, Cutler Jr GB. The effects of estrogen priming
and puberty on the growth hormone response to standardized treadmill exercise and arginine-insulin in normal
girls and boys. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(2):537-41.
16. Guidelines for the use of growth hormone in children with short stature. A report by the Drug and Therapeutics
Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine. J Pediatr. 1995;127(6):85767.
17. Blethen SL, Allen DB, Graves D, August G, Moshang T, Rosenfeld R. Safety of recombinant
deoxyribonucleicacid-derived growth hormone: The National Cooperative Growth Study experience. J Clin
Endocrinol Metab.1996;81(5):1704-10.
18. Hintz RL. The prismatic case of Creutzfeldt-Jakob disease associated with pituitary growth hormone treatment.
J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(8):2298-301.
19. Vance ML, Mauras N. Growth hormone therapy in adults and children. N Engl J Med.1999;341(16):1206-16.
20. Soliman AT, Khadir MMA. Growth parameters and predictors of growth in short children with and without
growth hormone defciency treated with human GH: a randomized controlled study. J Trop
Pediatr.1996;42(5):281-6.
21. Cutfeld W, Lindberg A, Wikland KA, Chatelain P, Ranke MB, Wilton P. Final height in idiopathic growth
hormone defciency: the KIGS experience. KIGS International Board. Acta Pediatr Suppl. 1999;88(428):72-5.
22. August GP, Julius JR, Blethen SL. Adult height in children with growth hormone defciency who are treated with
biosynthetic growth hormone: The National Cooperative Growth Study experience. Pediatrics. 1998;102 (2 Pt 3):512-6.
23. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of human growth hormone(somatropin)
in children with growth failure [Internet]. London: NICE; 2002 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.
nice.org.uk/nicemedia/live/11458/32368/32368.pdf.
24. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone defciency: summary
statement of the Growth Hormone Research Society Workshop on Adult Growth Hormone Defciency. J Clin
Endocrinol Metab. 1998;83(2):379-81.
25. Johannsson G. Treatment of growth hormone defciency in adults. Horm Res. 2009;71(suppl 1):116-22. Epub
2009 Jan 21.
26. Rapaport R, Bowlby DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In: Pescovitz OH, Eugster EA,
editors. Pediatric endocrinology: mechanisms, manifestations, and management. Philadelphia: Lippincott
Williams & Willkins; 2004. p 172-90.
27. Drug facts and comparisons. 61th ed. St Louis (MO): Facts and Comparisons; 2007.
28. Clayton PE, Cuneo RC, Juul A, Monson JP, Shalet SM, Tauber M, et al. Consensus statement on management
of the GH-treated adolescent in the transition to adult care. Eur J Endocrinol. 2005;152(2):165-70.
29. Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Shalet SM, Vance ML, et al. Evaluation and treatment
of adult growth hormone defciency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2006;91(5):1621-34. Epub 2006 Apr 24.
30. Bonfg W, Bechtold S, Bachmann S, Putzker S, Fuchs O, Pagel P, et al. Reassessment of the optimal growth
hormone cut-off level in insulin tolerance testing for growth hormone secretion in patients with childhood-onset
growth hormone defciency during transition to adulthood. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008;21(11):1049-56.
149
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
relacionados ao uso de somatropina, indicada para o tratamento de defcinciadehormniodocrescimento
-hipopituitarismo.
aumento da altura e velocidade de crescimento em crianas e adolescentes
aumento da densidade mineral ssea em adultos;
melhora da dislipidemia em adultos.
a segurana para o uso da somatropina durante a amamentao ainda no foi estabelecida;
efeitos adversos j relatados reaes no local da injeo, como dor, inchao e infamao. Algumas
reaes mais raras incluem dor de cabea, dor nos msculos, fraqueza, aumento da glicose no
sangue, resistncia insulina, dor no quadril e/ou nos joelhos, leucemia e hipotireoidismo;
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco;
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-
lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
trata mento, desde que assegurado o anonimato.

Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
TermodeEsclarecimentoeResponsabilidade
Somatropina
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deficincia de hormnio do
crescimento
Possui critrios de
com somatoprina?
Excluso
do PCDT
excluso?
No
Sim
Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 3-6 meses ou
interromper.
Houve resposta
teraputica?
Sim No
doena neoplsica ativa
doena aguda grave
hipertenso intracraniana benigna
retinopatia diabtica proliferativa ou
pr-proliferativa
outras causas de baixa estatura
Tratamento com
somatoprina
Encontram-se os exames
de monitorizao normais e
o crescimento adequado?
Sim
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose de
somatoprina ou interromper.
No
Exames de monitorizao:
IGF-1
Periodicidade: anualmente ou aps mudana da dose
dentro dos valores de referncia
glicemia de jejum normal
exames de funo tireoideana normais
quadro clnico compatvel (conforme item 4.1)
Crianas e adolescentes: baixa estatura, reduo da velocidade
de crescimento, deficincia de outros hormnios hipofisrios,
presena de condio predisponente (como leso intracraniana
ou irradiao do sistema nervoso central), sinais ou sintomas de
deficincia de GH no perodo neonatal (hipoglicemia, ictercia
prolongada, micropnis, defeitos de linha mdia)
Adultos: persistncia de deficincia de GH iniciada na infncia ou
surgimento de leso na regio hipotlamo-hipofisria e sintomas
de deficincia, como dislipidemia ou osteoporose
IGF-1 abaixo da mdia para idade e sexo
teste(s) de estmulo para GH (insulina, clonidina, levodopa ou
glucagon) compatveis com deficincia de GH (conforme item 4.2)
Testes de estmulo para GH:
* Em pacientes que apresentam leso anatmica ou
defeitos da regio hipotlamo-hipofisria, histria
de tratamento com radioterapia e/ou deficincia
associada a outros hormnios hipofisrios,
em pacientes adultos com diagnstico de
deficincia de GH na infncia, avaliar apenas com
1 teste provocativo.
Em pacientes com deficincia de outros
hormnios hipofisrios, estes devem estar
adequadamente repostos antes da realizao do
teste.
* Em pacientes pr-puberes, dever ser realizado
priming com hormnios sexuais antes da
realizao do teste:
meninas com idade a partir de 8 anos e
estgio puberal abaixo de M3 e PH3 de Tanner
devero receber 3 doses de 1,25 mg/m de
estrgenos conjugados, por VO, administradas
72, 48 e 24h antes da realizao do teste;
meninos com idade a partir de 9 anos e estgio
puberal abaixo de PH3 de Tanner devero
receber 2 doses de 50 mg de cipionato de
testosterona, por via IM, administradas 16 dias
e 48h antes da realizao do teste.
2
Critrios de interrupo:
em crianas cuja velocidade de crescimento for < 2 cm/ano,
estando tal achado associado idade ssea de 14-15 anos em
meninas e de 16 anos em meninos
no comparecimento a 2 consultas subsequentes num
intervalo de 3 meses, sem adequada justificativa
em caso de intercorrncia, como processo infeccioso grave
ou traumatismo necessitando de internao, o tratamento
dever ser interrompido durante 1-2 meses ou at que o
paciente se recupere
em caso de cncer surgido ou recidivado durante o
tratamento, interromper o tratamento e somente reiniciar aps
2 anos livre da doena, conforme orientao do oncologista
fluxogramadeTratamento
DefcinciadeHormniodoCrescimento-Hipopituitarismo
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Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: E23.0
Exames:
Crianas e adultos
laudo com informaes clinicas*
IGF-1
teste de estmulo para GH
TC ou RNM de hipfise (facultativo)
S para crianas (facultativo):
raio X de mos e punhos
S para adultos (obrigatrios):
densitometria ssea
colesterol total, HDL e triglicerdios
Dose:
Crianas: 0,025-0,035 mg/kg/dia
ou 0,075-0,10 UI/kg/dia
Adultos: 0,15-0,3 mg/dia ou 0,5-1,0 UI/dia
Crianas
medidas antropomtricas
Periodicidade: a cada 3-6 meses
exame radiolgico, glicemia de jejum, TSH, T4
IGF-1
Periodicidade: anualmente ou aps mudana
da dose
Adultos
IGF-1
Periodicidade: aps cada mudana da dose
at o estabelecimento da dose adequada.
Aps, anualmente
colesterol total, HDL, triglicerdios,
densitometria, glicemia
* Crianas: idade atual, peso e altura ao nascer e atuais; idade gestacional (se possvel); velocidade de crescimento no
ltimo ano ou curva de crescimento (preferencial) em crianas com mais de 2 anos; estadiamento puberal; altura dos pais
biolgicos (se possvel)
Adultos: idade; comprovao de deficincia prvia, se existente; fatores de risco para deficincia iniciada na vida adulta
fluxogramadeDispensaodeSomatropina
DefcinciadeHormniodoCrescimento-Hipopituitarismo
153
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
o no
o sim gQuais?_________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
o sim gQuais?_________________________________________________________________________
RegistrodoExamedeIGf-1
Exames Inicial 3
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ms 6
o
ms 9
o
ms 12
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ms
Previso de data
Data
IGF-1
MedidasAntropomtricas
Exames Inicial 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
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ms
Previso de data
Data
Peso
Altura
DefcinciadeHormniodeCrescimento-Hipopituitarismo
154
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RegistrodosExamesLaboratoriais
Exames Inicial 12
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ms
Previso de data
Data
Glicemia de jejum
TSH
T4
Colesterol total*
HDL*
Triglicerdios*
* Somente para adultos
paracrianaseadolescentes
3.1 Houve mudana da dose de somatropina?
no g Dispensar (o exame de IGF-1 deve ser realizado anualmente)
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (realizar novo exame de IGF-1)
3.2 Esto baixos os nveis de IGF-1 ou o crescimento insatisfatrio?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a adeso ao tratamento deve ser
conferida, e o diagnstico, reavaliado)
3.3 Est o nvel da IGF-1 acima dos limites superiores da normalidade?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose de somatropina deve ser
reduzida, com nova medida da IGF-1 aps 30-60 dias e, assim, sucessivamente at a normalizao
dos nveis de IGF-1)
3.4 Realiza exame radiolgico anual de mos e punhos?
sim g Dispensar
paraadultos
3.5 Houve mudana da dose de somatropina?
no g Dispensar (o exame de IGF-1 deve ser realizado anualmente)
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (realizar novo exame de IGF-1)
3.6 Houve estabelecimento da dose adequada de acordo com idade?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (adequar a dose)
sim g Manter a dose (o exame de IGF-1 poder ser realizado anualmente)
paracrianas,adolescenteseadultos
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
155
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas: reaes no local de aplicao (dor, edema, infamao), cefaleia,
mialgias, astenia, dor no quadril ou joelhos, fadiga
*Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
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fluxogramadeDispensaodeToxinaBotulnica
DistoniasfocaiseEspasmoHemifacial
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ms 3
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ms 6
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
157
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DEFICINCIADEHORMNIODOCRESCIMENTO-
HIPOPITUITARISMO.
1 DOENA
uma doena que em crianas causa diminuio do crescimento e em adultos pode causar problemas
nos ossos, aumento das gorduras no sangue e diminuio da capacidade de se exercitar.
2 MEDICAMENTO
O medicamento dever ser administrado por injees subcutneas.
Procure informaes precisas sobre todos os passos para a aplicao do medicamento com o mdico
ou profssional de enfermagem, bem como sobre sua forma de preparo. No prepare ou aplique o
medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Procure aplicar as injees sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
5 REAESDESAGRADVEIS
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, dores nos msculos, dores
nas juntas, dor de cabea e fraqueza.
Se houver estes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
de sade.
7 OUTRASINFORMAESIMPORTANTES
Como h diferentes marcas e apresentaes de somatropina, observe cuidadosamente a que voc
recebeu e a quantidade a ser aplicada. Em caso de dvida, procure orientaes com o profssional de
sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
GuiadeOrientaoaopaciente
Somatropina
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fluxogramadeDispensaodeToxinaBotulnica
DistoniasfocaiseEspasmoHemifacial
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento
no organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o
tratamento.
Receita mdica atual
Examesparacrianas: peso e altura a cada 3-6 meses; exame radiolgico, glicemia de
jejum, TSH e T4 a cada ano; IGF-1 a cada ano ou aps a mudana da dose
Examesparaadultos: IGF-1 aps cada mudana da dose at o estabelecimento da dose
adequada e, aps, anualmente; colesterol total, HDL, triglicerdios, densitometria e glicemia
a cada ano
10 EMCASODEDVIDA
11 OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
159
160
Consultores: Claiton Viegas Brenol, Joo Carlos Tavares Brenol, Luiz Roberto de Fraga Brusch,
Edio Final: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Portaria SAS/MS n
o
206, de 23 de abril de 2010. (Republicada em 27.08.10)
Dermatomiosite e Polimiosite
Foi realizada reviso da literatura at a data de 15/01/2010 nas bases de dados Medline/Pubmed,
Embase e Cochrane.
No Medline/Pubmed foi utilizada a estratgia dermatomyositis/therapy[Mesh Term] OR polymyositis/
therapy[Mesh Term] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp]) AND humans[MeSH Term], obtendo-
se 68 estudos. No Embase, foi utilizada a estratgia (dermatomyositis/exp OR polymyositis/exp) AND
drug therapy/exp AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR
[randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim, obtendo-se 130 estudos.
Quando analisados individualmente, a maioria foi excluda por referir-se a outras condies clnicas, apresentar
desfechos sem relevncia para o presente protocolo ou avaliar medicamentos sem registro no pas. Foram
includos 15 estudos considerados relevantes.
A busca na biblioteca Cochrane identifcou uma reviso sistemtica relacionada ao tema, j localizada
acima.
Foram includos uma diretriz internacional de tratamento, captulos de livro-texto, captulo relacionado
ao tema no UpToDate, verso 17.3, e artigos no indexados considerados relevantes pelos autores.
2 Introduo
As miopatias infamatrias, grupo heterogneo de doenas, se caracterizam por fraqueza muscular
proximal e elevao srica de enzimas originadas da musculatura esqueltica. Embora no existam sistemas
de classifcao de doena prospectivamente validados, a classifcao originalmente proposta por Bohan e
Peter
1
amplamente utilizada. So reconhecidos cinco subtipos de doena: polimiosite primria idioptica
(PM), dermatomiosite primria idioptica (DM), PM ou DM associada neoplasia, PM ou DM juvenil e PM ou
DM associada a outras doenas do colgeno. Atualmente, um projeto internacional multidisciplinar est em
andamento para desenvolver um consenso sobre critrios de classifcao das miopatias infamatrias
2
.
Tanto na PM quanto na DM, a principal manifestao fraqueza proximal e simtrica das cinturas
plvica e escapular e da musculatura cervical. Dependendo do grau da perda de fora, pode ocorrer desde
fadiga e intolerncia ao exerccio at marcha cambaleante e difculdade para subir escadas. A evoluo
tende a ser gradual e progressiva. Poucos pacientes apresentam mialgia associada. Disfagia, distrbios
cardacos, acometimento respiratrio, vasculite e calcifcaes subcutneas (calcinoses) so manifestaes
extramusculares possveis.
A DM se diferencia da PM pelo acometimento cutneo. As ppulas de Gottron so consideradas
patognomnicas de DM. Consistem de ppulas rseas ou violceas localizadas nas superfcies extensoras das
articulaes interfalangianas e metacarpofalangianas, cotovelos, joelhos e malolo medial. O sinal de Gottron
um eritema macular com a mesma distribuio das ppulas de Gottron. O helitropo, caracterizado por
leses eritematosas ou violceas nas plpebras superiores, outro sinal tpico. Alm destes, so observadas
manchas ou placas eritematosas desencadeadas por fotoexposio com distribuio caracterstica no trax
superior ombros, dorso (sinal do xale) e/ou pescoo e no trax anterior em V (sinal do decote). Fissuras e
descamao podem ocorrer nas polpas digitais dos quirodctilos e so referidas como mos de mecnico
3
.
161
A etiologia das miopatias infamatrias permanece desconhecida. H relatos de associao com
antgenos de histocompatibilidade, agentes ambientais e autoimunidade. A incidncia anual de DM e PM
estimada em menos de 10 casos por milho de indivduos. As mulheres so mais afetadas do que os homens,
numa proporo aproximada de 2:1, havendo um pico bimodal de surgimento da doena entre 5 15 anos de
idade e entre 45 65 anos
4
.
O curso da doena varivel. A maioria dos pacientes responde satisfatoriamente ao tratamento inicial
com glicocorticoides, especialmente os com DM. Adicionalmente, podem-se identifcar outros padres evolutivos
com um perodo de remisso inicial seguido de um ou mais episdios de recidiva, curso monocclico ou refratrio
ao tratamento usual. Dentre os fatores de mau prognstico, podem ser destacados diagnstico inicial em idosos,
grau avanado de fraqueza muscular no momento do diagnstico, disfuno da musculatura respiratria,
presena de disfagia, demora no incio do tratamento aps 6 meses do incio dos sintomas, comprometimento
pulmonar (doena intersticial pulmonar) ou cardaco (miocardite) e associao com neoplasia
5-7
.
3 ClassIFICao EstatstICa IntErnaCIonal dE doEnas E problEmas rElaCIonados
sadE (CId-10)
M33.0 Dermatomiosite juvenil
M33.1 Outras dermatomiosites
M33.2 Polimiosite
4 dIagnstICo
Os critrios clssicos descritos por Bohan e Peter ainda so teis para a orientao diagnstica de DM/
PM. Aps a excluso de outras etiologias, como infecciosas, metablicas, txicas, distrfcas, endocrinolgicas
e de miopatias mitocondriais e por corpsculo de incluso
1,2,8
, devem ser levados em considerao os seguintes
critrios, conforme Tabela 1:
fraqueza muscular proximal das cinturas plvica e escapular;
evidncia de miosite bipsia muscular os parmetros mais utilizados para evidenciar infamao
muscular incluem necrose de fbras musculares dos tipos I e II; fagocitose de elementos celulares;
degenerao e regenerao de fbras musculares com variao em seus dimetros; e
infltrado linfomonocitrio endomisial, perimisial, perivascular ou intersticial;
elevao de qualquer enzima muscular srica creatinofosfoquinase (CPK) ou aldolase ou
desidrogenase ltica (DHL) ou aminotransferases (em particular, a aspartatoaminotransferase)
eletromiografa compatvel com miopatia potenciais de unidade motora polifsicos de baixa
amplitude e de curta durao; fbrilaes, mesmo em repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas;
leses cutneas caractersticas de DM helitropo; ppulas de Gottron; sinal de Gottron.
tabela 1 - Critrios diagnsticos
Diagnstico Dermatomiosite Polimiosite
Defnitivo Presena de 4 critrios* Presena de 4 critrios
Provvel Presena de 3 critrios* Presena de 3 critrios
Possvel Presena de 2 critrios* Presena de 2 critrios
*Acrescido do ltimo critrio, caracterstico de DM
O fator antinuclear (FAN) positivo em 80% dos pacientes com DM ou PM
9
. Aproximadamente 30%
dos pacientes com DM e PM possuem autoanticorpos defnidos como miosite-especfcos (anti-Jo-1, anti-PL-7,
anti-PL-12, anti-EJ, anti-Mi-2). Tais anticorpos esto associados a manifestaes clnicas caractersticas. Febre,
artrite, fenmeno de Raynaud e doena pulmonar intersticial, por exemplo, compem uma sndrome relacionada
ao anticorpo anti-Jo-1 (sndrome antissintetase), presente em 20% dos pacientes com PM. Embora os anticorpos
miosite-especfcos tenham papel importante na avaliao prognstica dos pacientes, sua aplicao na tomada
de deciso teraputica na rotina clnica necessita de validao em estudos mais abrangentes
10
.
Os nveis sricos das enzimas musculares esto elevados em algum momento durante a evoluo
da doena, sendo que a CPK apresenta maior sensibilidade. O surgimento de nveis elevados de CPK pode
anteceder a fraqueza muscular clnica em algumas semanas.
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Pacientes com diagnstico de DM/PM apresentam risco aumentado de neoplasia em
comparao com a populao geral
11
. A indicao de triagem para neoplasia dever ser orientada
atravs da identifcao de fatores de risco anamnese e ao exame fsico completo e de acordo com
a faixa etria de cada paciente.
5 CrItrIos dE InCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico provvel ou
defnitivo de DM ou PM.
6 CrItrIos dE ExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que fzerem uso de um dos
medicamentos abaixo:
hidroxicloroquina uso concomitante de primaquina, maculopatia prvia associada aos
antimalricos ou hipersensibilidade ao medicamento;
azatioprina e ciclofosfamida imunossupresso (AIDS, linfoma e outros), infeco
ativa, tuberculose, gravidez, amamentao, neoplasia atual ou hipersensibilidade aos
medicamentos;
ciclosporina imunossupresso (AIDS, linfoma e outros), insufcincia renal crnica,
neoplasia atual, gravidez, amamentao, infeco ativa, tuberculose, hipertenso no
controlada ou hipersensibilidade ao medicamento;
prednisona e metilprednisolona lcera pptica ativa, insufcincia heptica, tuberculose ou
hipersensibilidade aos medicamentos;
imunoglobulina humana defcincia seletiva de IgA, gravidez, amamentao, hiperprolinemia
ou hipersensibilidade ao medicamento;
metotrexato gravidez, amamentao, doenas hematolgicas graves, doena ulcerosa
pptica ativa, anormalidades hepticas ou renais graves, abuso de drogas ou etilismo,
infeco ativa, tuberculose ou hipersensibilidade ao medicamento.
7 tratamEnto
7.1 tratamEnto no FarmaColgICo
Alm do manejo teraputico adequado, intervenes no farmacolgicas so importantes
na abordagem dos pacientes com miopatias infamatrias. Dentre elas destacam-se programas de
reabilitao desde o incio da doena
12-14
, medidas para evitar aspirao em pacientes com disfuno
esofgica, fotoproteo em pacientes com DM e proflaxia contra osteoporose e infeces oportunistas
5
.
7.2 tratamEnto FarmaColgICo
A baixa prevalncia e a heterogeneidade de expresso clnica das miopatias infamatrias bem
como a falta de critrios diagnsticos bem estabelecidos difcultam a conduo de ensaios clnicos
e, consequentemente, o estabelecimento de uma estratgia teraputica padronizada
15
. Alm disso,
a abordagem individual dos pacientes depende da gravidade da doena muscular e sistmica e da
identifcao de fatores de mau prognstico.
O tratamento deve ser iniciado com glicocorticoide (GC) sistmico
16
. Os pacientes precisam
ser informados de que a corticoterapia pode ter durao superior a 12 meses. O uso de GC pode
induzir remisso da doena em aproximadamente 40% 60% dos pacientes, embora mais de 80%
apresentem algum grau de melhora clnica e laboratorial com o tratamento
17
. No caso de resposta
insatisfatria, pode ser necessria a repetio da bipsia muscular com vistas ao diagnstico diferencial
com outras miopatias (miosite por corpsculo de incluso, por exemplo).
A associao de imunossupressores corticoterapia aconselhvel, principalmente para
pacientes com fatores de mau prognstico. Azatioprina (AZA) e metotrexato (MTX) so considerados
medicamentos de primeira linha como agentes poupadores de GC
5
.

163
AZA tem sido utilizada nas miopatias infamatrias associada a GC
15
. A associao de prednisona e
AZA foi avaliada em ensaio clnico randomizado, duplo-cego, e comparada com prednisona e placebo em 16
pacientes com diagnstico de PM. Aps 3 meses de tratamento, no houve diferena entre os grupos nas
variveis avaliadas (fora muscular ou CPK)
18
. Os pacientes foram reavaliados aps 3 anos de seguimento, e o
grupo tratado com a associao de prednisona e AZA utilizou uma dose diria menor de corticosteroide (1,6 mg/
kg versus 8,7 mg/kg) e apresentou maior capacidade funcional
19
.
MTX tambm foi avaliado quanto sua efccia nas miopatias infamatrias
15
. Anlise retrospectiva de
113 casos consecutivos demonstrou que o uso de MTX pode ser superior ao de AZA ou GC em pacientes sem
resposta clnica completa aps tratamento inicial com um curso de prednisona
17
. Estudo randomizado comparou
ciclosporina com MTX em pacientes com diagnstico de DM/PM grave. Ao fnal de 6 meses, no houve diferena
estatstica signifcativa entre os grupos em relao a fora muscular e teste funcional, avaliao clnica e global
do paciente, nvel srico de CPK e mioglobina
20
. A associao de MTX oral e AZA pode ser superior ao MTX
intravenoso em monoterapia em pacientes com falha prvia a pelo menos um frmaco citotxico. Estudo
randomizado cruzado comparou AZA associada a MTX administrados por via oral contra MTX intravenoso em
pacientes com miosite infamatria refratria. No foram encontradas diferenas nos nveis sricos de CPK
no fnal do seguimento. Anlise por inteno de tratar mostrou tendncia de melhora clnica (fora muscular e
capacidade funcional) no grupo que utilizou a terapia combinada oral
21
.
Nos pacientes refratrios ao tratamento com GC e imunossupressores, tem sido preconizado o uso de
imunoglobulina humana (IGH). Esta recomendao baseada em dois estudos. O medicamento foi avaliado em
ensaio clnico duplo-cego, controlado contra placebo, em 15 pacientes com DM resistente ao tratamento com
GC e imunossupressores. No grupo tratado com IGH, houve resposta estatisticamente signifcativa na avaliao
do escore de fora muscular e dos sintomas neuromusculares aps 3 meses
22
. Em estudo observacional com 35
pacientes com PM refratria a corticoterapia e a imunossupressores, foi administrada IGH mensalmente (durante
4 6 meses). Aps 6 meses, houve decrscimo de 50% da dose inicial de prednisona, reduo dos nveis de
CPK e melhora da fora muscular. Houve resposta clnica satisfatria em 70% dos pacientes, que foi mantida
em aproximadamente metade deles ao longo de 3 anos de observao
23
. O uso de IGH no se relacionou com
eventos adversos srios
24
.
Ciclofosfamida intravenosa uma alternativa em pacientes portadores de DM/PM associada a doena
pulmonar intersticial resistente ao uso de GC e imunosupressores. Em estudo observacional com 17 pacientes,
foram encontrados os seguintes resultados: 11 evoluram com melhora da dispneia aps introduo da
ciclofosfamida, 6 de 7 pacientes descontinuaram oxigenoterapia e 12 obtiveram melhora 10% na capacidade
vital
25
.
Alguns pacientes com DM apresentam doena cutnea no responsiva a GC e imunossupressores.
Estudos observacionais tm demonstrado benefcio com o uso de antimalricos, como hidroxicloroquina e
disfosfato de cloroquina, sendo este ltimo menos utilizado devido ao risco de toxicidade ocular
26,27
.
7.3 FrmaCos
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Metilprednisolona: p para soluo injetvel de 500 mg
Azatioprina: comprimidos de 50 mg
Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; soluo injetvel 25 mg/ml
Ciclosporina: comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg; soluo oral de 100 mg/ml 50 ml
Ciclofosfamida: p para soluo injetvel de 1 g
Imunoglobulina humana: frasco-ampola de 500, 1.000, 2.500, 3.000, 5.000 e 6.000 mg
Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg
7.4 EsquEmas dE admInIstrao
Prednisona iniciar com 1 mg/kg/dia, que deve ser mantido por 6-8 semanas; se houver controle da
doena, iniciar diminuio gradual da dose no superior a 20% da dose vigente a cada 4 semanas at
10 mg/dia e manter conforme a evoluo clnica at se completar em 9-12 meses de corticoterapia;
caso haja recidiva durante a reduo da dose, retornar mnima dose efetiva e adicionar AZA ou MTX
(ou ajustar as doses dos mesmos, se j em uso).\
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Metilprednisolona administrar pulsoterapia de 1.000 mg, por via intravenosa, ao longo de
1 hora por 3 dias consecutivos e repetir mensalmente conforme a resposta teraputica.
Indicada nos casos de fraqueza muscular grave ou acometimento sistmico grave, incluindo
os pacientes com envolvimento do esfago, com disfagia importante e risco de aspirao,
envolvimento pulmonar intersticial e ou miocardite.
Azatioprina iniciar com 50 mg/dia em adultos, por via oral, aumentando 50 mg semanalmente
at a dose total de 2-3 mg/kg/dia.
Metotrexato iniciar com 15 mg/semana, por via oral ou subcutnea, podendo a dose ser
aumentada at 25 mg/semana.
Ciclosporina iniciar com 3-4 mg/kg/dia divididos em 2 doses at o mximo de 6 mg/kg/dia
Indicada na falha do uso de GC mais AZA ou MTX.
Ciclofosfamida administrar 300-800 mg/m
2
, por via intravenosa, a cada 4 semanas.
Indicada na falha do uso de GC mais AZA ou MTX e na presena de doena pulmonar
intersticial grave.
Imunoglobulina humana iniciar com 1 g/kg/dia por 2 dias ou 0,4 g/kg/dia por 5 dias,
esquema repetido mensalmente por 3-6 meses. Indicada na falha do uso de GC mais AZA
ou MTX ou doena grave refratria pulsoterapia com GC.
Hidroxicloroquina iniciar com dose usual de 400 mg/dia para casos de doena cutnea
no responsiva a GC e a imunosupressores.
7.5 tEmpo dE tratamEnto CrItrIos dE IntErrupo
No existe um perodo estabelecido para a durao do tratamento. Aps a remisso clnica,
as dosagens dos frmacos podem ser diminudas gradualmente, sob monitorizao sistemtica da
atividade da doena. Sugere-se diminuir primeiro a dose de prednisona. Aps suspenso do GC, pode-
se reduzir a dose dos imunossupressores em intervalos mensais ao longo de aproximadamente 6
meses.
7.6 bEnEFCIos EspErados
Melhora da fora muscular
Preveno de desenvolvimento de complicaes extramusculares
Controle das manifestaes cutneas na DM
8 monItorIzao
Com relao efccia, ainda no foram validados escores padronizados para medir a atividade
da doena e o dano nas miopatias infamatrias
2
. Sugere-se monitorizao peridica da fora muscular
no quadrceps, deltoides e fexores do pescoo, bem como das enzimas musculares. As enzimas mais
comumente utilizadas so CPK, aldolase, LDH, AST/TGO e ALT/TGP. A melhora clnica tem maior valor na
avaliao da resposta teraputica do que as enzimas musculares sricas. Ajustes nas doses do GC com o
objetivo de normaliz-las podem determinar doses cumulativas desnecessariamente aumentadas
5
.
Alm da triagem de doenas infecciosas previamente ao incio de seu uso, a toxicidade dos
imunossupressores deve ser cuidadosamente monitorizada:
prednisona e metilprednisolona solicitar glicemia de jejum, potssio, perfl lipdico,
densitometria ssea e aferio da presso arterial no incio do tratamento. Pacientes devem
receber suplementao diria de clcio (1.500 mg/clcio elementar), vitamina D3 (400 800 UI)
ou bisfosfonados de acordo com o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da
Sade para Osteoporose. Reavaliar anualmente perfl lipdico e densitometria ssea;
azatioprina solicitar hemograma e plaquetas, testes de funo heptica (fosfatase alcalina,
AST e ALT) quinzenalmente at o terceiro ms e, aps, mensalmente. AZA deve ser
suspensa ou ter a dose reduzida em pacientes que desenvolverem leucopenia (leuccitos <
4.000/mm
3
) ou trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150.000/mm
3
);
metotrexato devem ser solicitadas provas de funo heptica (AST e ALT), hemograma,
contagem de plaquetas, ureia e creatinina antes do incio do tratamento, mensalmente nos
165
primeiros 6 meses e, aps, a cada 2 a 3 meses durante seu uso ou conforme necessidade clnica. Se
houver elevao de transaminases (2 vezes o valor do limite superior de referncia), o medicamento
deve ser suspenso por 2 semanas e, ento, reavaliado com nova aferio de enzimas hepticas.
Consumo de bebidas alcolicas desaconselhado ao longo do tratamento com MTX. Diminuio da
contagem de leuccitos ou de plaquetas necessita de reduo da dose de MTX. Tambm deve-se
diminuir a dose se houver o surgimento de lceras orais ou estomatite. Tosse e dispneia devem ser
avaliadas com raio X de trax e testes de funo pulmonar devido ao potencial risco de pneumonite,
devendo ser usado com cautela em pacientes pneumopatas. Sintomas como nuseas e vmitos
respondem reduo da dose de MTX ou incremento da dose semanal de cido flico. Pode ser
utilizado um antiemtico ou ser o MTX ingerido junto s refeies para tentar diminuir estes sintomas.
As causas mais comuns de toxicidade aguda do MTX so insufcincia renal aguda e administrao
concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim. A associao de cido flico (5-10 mg/semana) pode
minimizar os efeitos adversos. Est contraindicado o uso de MTX em pacientes com insufcincia
renal, hepatopatias, supresso da medula ssea e em mulheres em idade frtil que no estejam
fazendo anticoncepo;
ciclosporina monitorizar presso arterial sistmica e funo renal (creatinina) antes do incio do
tratamento, repetir a avaliao a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps,
mensalmente se o paciente estiver clinicamente estvel. Se houver desenvolvimento de hipertenso,
deve ser realizada reduo de 25%-50% da dose de ciclosporina; persistindo a hipertenso, o
tratamento deve ser descontinuado. Tambm perfl lipdico e eletrlitos sricos devem ser avaliados
periodicamente. Est contraindicada para pacientes com alterao da funo renal, hipertenso no
controlada e maligni dade. Seu perfl de toxicidade restringe a utilizao;
ciclofosfamida solicitar hemograma, plaquetas e exame comum de urina com microscopia 14 dias
aps cada infuso at a estabilizao da dose. Alm da imunossupresso com consequente aumento
de risco de infeces, aumento de risco de neoplasias, infertilidade, toxicidade hematolgica e cistite
hemorrgica so outros eventos adversos potenciais. Para prevenir este ltimo, se recomenda
hidratao vigorosa e se sugere administrao de mesna por via intravenosa ou oral (1 mg para cada
mg de ciclofosfamida) dividida em 3 tomadas: 30 minutos antes da infuso, 30 minutos aps a infuso
e 4 horas aps o trmino da infuso;
imunoglobulina humana administrada por via intravenosa. Os pacientes devem ser monitorizados
quanto a reaes infusionais. Dentre outros eventos descritos, citam-se meningite assptica,
insufcincia renal, hiperproteinemia, edema pulmonar e eventos trombticos;
hidroxicloroquina deve ser realizado exame oftalmolgico no incio do tratamento e a cada 6-12
meses. Hemograma peridico recomendado. Dosagem de enzimas musculares (CPK e aldolase)
est indicada para casos com suspeita de miopatia.
9 aCompanhamEnto ps-tratamEnto
A durao do tratamento no pr-determinada. O seguimento dos pacientes, incluindo consultas e
exames complementares, dever ser programado conforme a evoluo clnica e as alteraes detectadas
monitorizao da toxicidade dos medicamentos.
10 rEgulao/ControlE/avalIao pElo gEstor
Recomenda-se que os pacientes sejam atendidos em servios especializados em Reumatologia ou
Clnica Mdica. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a
durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas,
a adequao de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
11 tErmo dE EsClarECImEnto E rEsponsabIlIdadE tEr
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
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12 rEFErnCIas bIblIogrFICas
1. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (frst of two parts). N Engl J Med. 1975;292(7):344-7.
2. Oddis CV, Rider LG, Reed AM, Ruperto N, Brunner HI, Koneru B, et al., International consensus
guidelines for trials of therapies in the idiopathic infammatory myopathies. Arthritis Rheum. 2005;52(9):
2607-15.
3. Brenol CV, Xavier RM. Semiologia do Sistema Locomotor. In: Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS,
Czepielewski MA, editores. Exame clnico - consulta rpida. 2 ed. Porto Alegre: ArtMed; 2004. p. 510.
4. Firestein GS, Kelley WN. Kelleys textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders; 2009.
5. Miller ML, Rudnicki SA. Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults [Internet].
Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 18]. Available from: http://www.uptodate.com/
patients/content/topic.do?topicKey=~v_wcVHBb7M0w&selectedTitle=1~150.
6. Dank K, Ponyi A, Constantin T, Borgulya G, Szegedi G. Long-term survival of patients with idiopathic
infammatory myopathies according to clinical features: a longitudinal study of 162 cases. Medicine (Baltimore).
2004;83(1):35-42.
7. Marie I, Hachulla E, Hatron PY, Hellot MF, Levesque H, Devulder B, et al. Polymyositis and dermatomyositis:
short term and longterm outcome, and predictive factors of prognosis. J Rheumatol. 2001;28(10):2230-7.
8. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med. 1975;292(8):
403-7.
9. Reichlin M, Arnett FC Jr. Multiplicity of antibodies in myositis sera. Arthritis Rheum. 1984;27(10): 1150-6.
10. Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ, Myositis-specifc autoantibodies: their clinical and pathogenic
signifcance in disease expression. Rheumatology (Oxford). 2009;48(6):607-12.
11. Buchbinder R, Forbes A, hall S, Dennett X, Giles G. Incidence of malignant disease in biopsy-
proven infammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann Intern Med. 2001;134(12):1087-95.
12. Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjrnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundenberg IE. Benefts of
intensive resistance training in patients with chronic polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum.
2007;57(5):768-77.
13. Alexanderson H, Stenstrm CH, Jenner G, Lundberg I. The safety of a resistive home exercise program in
patients with recent onset active polymyositis or dermatomyositis. Scand J Rheumatol. 2000;29(5):295-301.
14. Escalante A, Miller L, Beardmore TD. Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositisdermatomyositis.
J Rheumatol. 1993;20(8):1340-4.
15. Choy EH, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer JB, Gordon P. WITHDRAWN: Immunosuppressant and
immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(4):CD003643.
16. Hengstman GJ, van den Hoogen FH, van Engelen BG. Treatment of the infammatory myopathies:
update and practical recommendations. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(7):1183-90.
17. Joffe MM, Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Hicks JE, et al. Drug therapy of the idiopathic
infammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate
and a comparison of their effcacy. Am J Med. 1993;94(4):379-87.
18. Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG. Azathioprine with prednisone for
polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med. 1980;92(3):365-9.
19. Bunch TW. Prednisone and azathioprine for polymyositis: long-term followup. Arthritis Rheum. 1981;24
(1):45-8.
20. Vencovsk J, Jarosov K, Machcek S, Studnkov J, Kafkov J, Bartunkov J, et al. Cyclosporine A versus
methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis. Scand J Rheumatol, 2000;29(2):95-102.
21. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et al. Treatment of refractory myositis: a
randomized crossover study of two new cytotoxic regimens. Arthritis Rheum. 1998;41(3):392-9.
22. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A controlled trial of high-dose intravenous
immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med. 1993;329(27): 1993-2000.
23. Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Genereau T, Simon A, et al. Results and long-term followup of
intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymyositis: an open study with thirty-fve adult
patients. Arthritis Rheum. 2002;46(2):467-74.
24. Saito E, Koike T, Hashimoto H, Miyasaka N, Ikeda Y, Hara M, et al. Effcacy of high-
167
dose intravenous immunoglobulin therapy in Japanese patients with steroid-resistant polymyositis
and dermatomyositis. Mod Rheumatol. 2008;18(1):34-44. Epub 2008 Jan 25.
25. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M, Azuma K, Matsuoka S, et al. Intravenous cyclophosphamide
therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis. Rheumatology (Oxford).
2007;46(1):124-30. Epub 2006 Jun 4.
26. Woo TY, Callen JP, Voorhees JJ, Bickers DR, Hanno R, Hawkins C. Cutaneous lesions of dermatomyositis are improved
by hydroxychloroquine. J Am Acad Dermatol. 1984;10(4):592-600.
27. Ang GC, Werth VP. Combination antimalarials in the treatment of cutaneous dermatomyositis: a retrospective study. Arch
Dermatol. 2005;141(7):855-9.
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azatioprina, metotrexato, Ciclosporina, Imunoglobulina humana e
hidroxicloroquina
Eu,_________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de azatioprina, metotrexato, ciclosporina e imunoglobulina
humana e hidroxicloroquina, indicados para o tratamento da dermatomiosite e polimiosite.
Assim declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
melhora da fora muscular;
preveno do desenvolvimento de complicaes extramusculares;
controle das manifestaes da pele na dermatomiosite.
Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
no se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina e imunoglobulina na gravidez;
ciclofosfamida no deve ser usada durante a gestao pelo risco de m formao do
feto;
h riscos para a azatioprina durante a gravidez, porm o benefcio pode ser maior do
que os riscos e isso deve ser discutido com o mdico.
efeitos adversos da azatioprina diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas
do sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas
no fgado, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, perda de cabelo,
aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar e presso baixa;
efeitos adversos do metotrexato convulses, confuso mental, febre, calafrios,
sonolncia, queda de cabelo, espinhas e furnculos, alergias de pele, sensibilidade
luz, alteraes da pigmentao da pele, formao de bolhas e perda de regies da pele
e de mucosas (sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica), nuseas,
vmitos, perda de apetite, infamao na boca, lceras gastrointestinais, problemas no
fgado, diminuio das clulas brancas do sangue e das plaquetas, problemas nos rins
e nos pulmes, diminuio das defesas imunolgicas do organismo com ocorrncia de
infeces;
efeitos adversos da ciclosporina problemas nos rins e fgado, tremores, aumento
da quantidade de pelos no corpo, presso alta, aumento do crescimento da gengiva,
aumento do colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos
do corao, convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dores de cabea,
unhas e cabelos quebradios, coceira, espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite,
soluos, infamao na boca, difculdade para engolir, sangramentos, infamao do
pncreas, priso de ventre, desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas
do sangue, linfoma, calores, aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido
rico no sangue, toxicidade para os msculos, problemas respiratrios, sensibilidade
aumentada temperatura e aumento das mamas;
efeitos adversos da imunoglobulina humana dor de cabea, calafrios, febre, reaes
no local de aplicao da injeo (dor, coceira e vermelhido), problemas renais
(aumento de creatinina e ureia no sangue, insufcincia renal aguda, necrose tubular
aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmtica);
efeitos adversos da hidroxicloroquina diminuio das clulas brancas do sangue,
dor de cabea, nuseas, vmitos, diarreia, clicas, problemas na pele, coceiras,
169
irritabilidade, nervosismo, psicose, convulses, fraqueza, perda de peso, perda de apetite,
problemas visuais, perda e descolorao dos cabelos, pigmentao de mucosas, diminuio da
audio, sensibilidade luz.
o azatioprina
o metotrexato
o ciclosporina
o hidroxicloroquina
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
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Fluxograma de tratamento
dermatomiosite e polimiosite
Paciente com diagnstico definitivo
ou provvel de polimiosite ou
dermatopolimiosite conforme PCDT
Polimiosite e Dermatopolimiosite
de excluso?
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Manter tratamento
e iniciar reduo
gradativa da dose.
No
Diagnstico: clnico,
laboratorial
Critrios de excluso
(especficos a cada
medicamento individualmente,
no excluindo dos demais):
presena de hipersensibilidade
ao medicamento ou a um de
seus componentes
presena de contraindicao
clnica ao uso do medicamento
Tratamento
com
prednisona
Houve
resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso;
considerar nova
bipsia muscular para
diagnstico diferencial.
H presena de
fatores de mau
prognstico?
No Sim
Tratamento com
prednisona e
azatioprina ou
metotrexato
Refratrio ao
tratamento?
Manter tratamento
e iniciar reduo
gradativa da dose.
Sim No
Paciente com
doena
pulmonar
intersticial?
No Sim
Considerar uso de
ciclofosfamida.
Apresenta
doena
cutnea no
controlada?
No
Sim
Considerar uso de
hidroxicloroquina.
Considerar uso de
ciclosporina.
Refratrio ao
tratamento?
No
Manter
tratamento e
iniciar
reduo
gradativa da
dose quando
possvel.
Sim
Revisar a adeso.
Considerar uso de
imunoglobulina.
Casos especiais:
Em pacientes com diagnstico
definitivo ou provvel de
polimiosite ou dermatopolimiosite
e apresentando fraqueza
muscular grave ou
comprometimento sistmico
grave, considerar pulsoterapia
com metilprednisolona e, na
ausncia de resposta satisfatria,
uso de imunoglobulina
intravenosa.
Fatores de mau prognstico:
Idade > 65 anos
graus avanados de fraqueza
muscular
disfuno da musculatura
respiratria
presena de disfagia
retardo no incio do tratamento
superior a 6 meses
No
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Fluxograma de dispensao de azatioprina, metotrexato,
Ciclosporina, Imunoglobulina humana e hidroxicloroquina
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Azatioprina, Metotrexato, Ciclosporina
e Imunoglobulina HumanaDermatomiosite e Polimiosite
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
eventos significativos?
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: M33.0, M33.1, M33.2
Exames (2 dos 3 abaixo):
bipsia muscular
CPK ou aldolase ou DHL ou ALT/AST
eletromiografia
Dose:
azatioprina: 50 mg/dia at 2-3 mg/kg/dia, por VO
metotrexato: 15 mg-25 mg/semana, por VO ou SC
ciclosporina: 3-4 mg/kg/dia at 6 mg/kg/dia, por VO
imunoglobulina humana: 1 g/kg/dia por 2 dias ou
0,4 g/kg/dia por 5 dias, dose repetida mensalmente por
3-6 meses, por IV
hidroxicloroquina: 400 mg/dia
CPK, aldolase, DHL, AST e ALT
Obs.: Demais exames de monitorizao
variam de acordo com o medicamento
utilizado (ver item Monitorizao).
173
1 dados do paCIEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:________________________________________RG: _______________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________________RG: _______________________
Sexo: o Masculino oFeminino DN: ___________/ ____ / _____ Idade:_______ Peso:_______ Altura: ________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________CRM: _____________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avalIao FarmaCotEraputICa
2.1 Qual o subtipo da miopatia?
o Polimiosite primria idioptica (PM)
o Dermatomiosite primria idioptica (DM)
o PM ou DM associada neoplasia
o PM ou DM juvenil
o PM ou DM associada a outras doenas do colgeno
2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico defnitivo?
_________________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
(metotrexato contraindicado para pacientes com insufcincia renal, hepatopatias, supresso da medula
ssea; ciclosporina: contraindicada para pacientes com alterao da funo renal, hipertenso no controlada
e maligni dade)
2.4 para metotrexato: encontra-se a paciente em idade frtil?
o no
2.5 Faz uso de mtodo contraceptivo?
o no g No dispensar temporariamente e encaminhar a paciente ao ginecologista
o sim
2.6 Para metotrexato: faz uso de bebidas alcolicas?
o no
o sim g Orientar o paciente que o consumo de bebidas alcolicas desaconselhado ao longo do tratamento.
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim e metotrexato aumenta o risco de toxicidade aguda.
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o no
o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________
3 monItorIzao do tratamEnto
Exames laboratoriais monitorizao da doena

Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista*
Data
CPK
DHL
ALT
AST
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista*
Data
CPK
DHL
ALT
AST
* A periodicidade dos exames pode variar conforme critrio mdico.
Exames laboratoriais monitorizao dos medicamentos utilizados*
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Fosfatase alcalina
Colesterol total
HDL
LDH
Triglicerdios
CPK
Aldolase
175
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Fosfatase alcalina
Colesterol total
HDL
LDH
Triglicerdios
CPK
Aldolase
para azatioprina: solicitar hemograma e dosagem de plaquetas, testes de funo heptica fosfatase alcalina
AST/TGO e ALT/TGP (quinzenalmente at o terceiro ms e, aps, mensalmente)
3.1 Apresentou leuccitos < 4.000/mm
3
ou plaquetas < 150.000/mm
3
?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser suspenso ou ter
a dose reduzida)
para metotrexato: solicitar provas de funo heptica (TGO, TGP), hemograma, dosagem de plaquetas, ureia
e creatinina antes do incio do tratamento e mensalmente nos primeiros 6 meses e, aps, a cada 2-3 meses
durante seu uso ou conforme necessidade clnica
3.2 Houve elevao de transaminases (2 vezes o valor do limite superior de referncia)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser suspenso por 2
semanas, e o paciente, ento, reavalido com novo exame)
3.3 Apresentou leucopenia ou plaquetopenia?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ter a dose reduzida)
3.4 Apresentou lceras orais ou estomatite?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ter a dose reduzida)
3.5 Apresentou tosse ou dispneia?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o paciente deve ser avaliado com Rx
de trax e testes de funo pulmonar devido ao potencial risco de pneumonite)
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3.6 Apresentou nuseas e vmitos?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose do medicamento pode ser
reduzida ou aumentada; cido flico ou de antiemtico pode ser prescrito). Orientar a utilizao do
medicamento junto s refeies para tentar diminuir estes sintomas.
para ciclosporina: monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente, se o paciente estiver
clinicamente estvel; perfl lipdico e eletrlitos devem ser avaliados periodicamente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de
25% 50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado)
3.8 Houve alterao signifcativa da creatinina, do perfl lipdico ou dos eletrlitos?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou
o medicamento descontinuado)
para hidroxicloriquina
3.9 Realizou exame oftalmolgico no incio do tratamento e a cada 6-12 meses?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
sim g Dispensar
3.10 Esto os valores do hemograma alterados de forma signifcativa?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
3.11 H suspeita de miopatia?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico (a dosagem de enzimas musculares CPK e
aldolase, deve ser realizada)
para todos os medicamentos
Adversos)
no g Dispensar
3.13 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao a efeito adverso?
no g Dispensar
177
tabEla dE rEgIstro dE EvEntos advErsos
Data da
entrevista
observar as reaes adversas j relatadas de acordo com o medicamento utilizado
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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ms 8
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ms 9
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ms 10
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
179
azatioprina, metotrexato, Ciclosporina, Imunoglobulina humana e
hidroxicloroquina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE.
1 doEna
Dermatomiosite e polimiosite so doenas de evoluo gradual e progressiva, que causam dor
e perda da fora dos msculos, cansao, difculdade de realizar exerccios, caminhar e subir escadas.
Outras manisfestaes incluem difculdade para engolir, problemas de corao e pulmes,
entre outros.
A dermatomiosite se diferencia da polimiosite por incluir problemas na pele, como manchas
e bolinhas avermelhadas, que aparecem principalmente na rea das juntas.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, porm melhora a fora dos msculos, controla
os problemas da pele e previne o desenvolvimento de outras complicaes.
temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
Tome os comprimidos ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido, de
preferncia junto s refeies.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo
horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro
para compensar a que foi esquecida.
5 REAESDESAGRADVEIS
reaes desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea,
nuseas, vmitos, diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre,
calafrios, falta de ar.
6 PARAMULHERESEMIDADEFRTIL
O metotrexato no pode ser usado durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com
problemas fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse
momento. Antes do incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodo
contraceptivo.
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- Exames: CPK, aldolase, DHL, AST e ALT, com intervalos de realizao a critrio mdico.
Alm destes, de acordo com o medicamento, o farmacutico ir indicar outros exames necessrios
para serem encaminhados nas dispensaes.
9 EMCASODEDVIDA
10OUTRASINFORMAES
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PARAIMUNOGLOBULINAHUMANA:
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Consultores: Mariana Peixoto Socal, Carlos Roberto de Mello Rieder, Thas Lampert Monte, Brbara Corra Krug
Portaria SAS/MS n
o
376, de 10 de novembro de 2009.
Para o tratamento das distonias com toxina botulnica (TB), foi realizada pesquisa na literatura mdica
com relao a dados de efccia e segurana das diferentes apresentaes da TB disponveis no pas.
A reviso da literatura obedeceu a uma estratgia de busca no Medline/PubMed at 01/10/2009. As
palavras-chave utilizadas foram dystonia, torticollis, cervical dystonia, blepharospasm, hemifacial spasm,
writers cramp, Meige syndrome, essential tremor, laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, orofacial dystonia
associadas expresso botulinum toxin. No foi determinado limite para o tempo abrangido pela busca,
porm foi estabelecido um fltro para ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas/metanlises.
Dos 90 artigos identifcados, foram excludos os estudos metodologicamente inadequados ou com
tamanho amostral muito reduzido, sendo selecionados 5 revises sistemticas/metanlises e 18 ensaios
clnicos.
2 INTRODUO
Distonia uma disfuno neurolgica caracterizada pela contrao involuntria e sustentada de
um msculo isolado ou de um grupo muscular
1
, podendo ser primria (idioptica) ou secundria a outras
doenas. As distonias podem causar movimentos e posturas anormais, que podem ser incapacitantes e,
frequentemente, dolorosos
1
. Entretanto, nem toda contrao muscular involuntria constitui uma distonia.
Cibras, tremor, espasticidade e outros movimentos involuntrios, como coreia, no so considerados
distonias.
A incidncia das formas focais estimada em 2 novos casos por milho de habitantes por ano,
resultando em uma prevalncia de 29,5 casos por 100.000 habitantes
1,2
. Estas taxas so maiores do que as
de outras doenas neurolgicas bem conhecidas, tais como doena do neurnio motor, miastenia gravis ou
doena de Huntington.
As distonias, grupo heterogneo de desordens, podem ser assim classifcadas:
pela idade de incio (precoces e tardias);
pela etiologia (primrias ou secundrias);
pela distribuio corporal do comprometimento.
De acordo com a distribuio corporal, as distonias podem ser classifcadas em
1,2
:
focais, envolvendo msculos de uma regio limitada do corpo (por exemplo, a face);
segmentares, envolvendo grupos musculares contguos (por exemplo, membro superior e ombro);
hemidistnicas, afetando os membros do mesmo lado do corpo;
multifocais, envolvendo segmentos corporais no contguos;
generalizadas, envolvendo uma perna e o tronco ou ambas as pernas e qualquer outro segmento
do corpo.
O tratamento das distonias essencialmente sintomtico e se baseia no alvio das contraes
musculares, revertendo os movimentos e as posturas anormais e a dor associada e prevenindo contraturas
e deformidades. A toxina botulnica tipo A (TBA) representa uma opo teraputica reconhecida, sendo
considerada o tratamento de escolha para a maioria das distonias focais e segmentares.
183
sadE(Cid-10)
G24.0 Distonia induzida por drogas
G24.1 Distonia familiar idioptica
G24.2 Distonia no familiar idioptica
G24.3 Torcicolo espasmdico
G24.4 Distonia orofacial idioptica
G24.5 Blefaroespasmo
G24.8 Outras distonias
G51.8 Espasmo hemifacial
4 DIAGNSTICO
As distonias focais tm diagnstico sindrmico, baseado, portanto, nos achados clnicos, no havendo
exames laboratoriais ou de imagem especfcos. Podem ser manifestaes de outras doenas neurolgicas,
sendo a identifcao de possveis causas secundrias uma rotina na assistncia aos pacientes. As caractersticas
clnicas que constituem os critrios diagnsticos para as distonias focais passveis de tratamento com TB esto
descritas abaixo.
4.1DISTONIASCRANIOFACIAISEESPASMOHEMIFACIAL
blefaroespasmo
Blefaroespasmo a contrao espasmdica involuntria e bilateral do msculo orbicular dos olhos que
causa fechamento ocular forado, intermitente ou sustentado. Contraes da musculatura frontal e msculos
mdios e inferiores da face podem ocorrer concomitantemente na chamada sndrome de Meige
3
. Os primeiros
sintomas costumam ser sensao de irritao ocular ou hipersensibilidade luz, ocasionando aumento da
frequncia do piscamento, cuja intensidade aumenta gradualmente at tornar-se uma contratura espasmdica,
difcultando a abertura ocular. Em alguns casos, pode haver grande prejuzo de viso (cegueira funcional) devido
aos espasmos, sendo necessria ajuda para a realizao das atividades habituais
4,5
.
Espasmohemifacial
Espasmo hemifacial um dos mais comuns distrbios do movimento craniofacial e consiste em
movimentos involuntrios tnicos ou clnicos, irregulares, dos msculos de um s lado da face (orbicular dos
olhos, frontal, risrio, zigomtico maior), alm do platisma. O espasmo hemifacial caracteriza-se por espasmos
musculares frequentemente associados compresso do nervo facial por estruturas vasculares na sada do
tronco cerebral
6
.
distoniaoromandibular
Distonia oromandibular caracteriza-se por contraes espasmdicas da musculatura mastigatria
(temporal e masseter), facial inferior (orbicular da boca, complexo submentoniano, pterigideos lateral e medial),
lingual, labial e, esporadicamente, cervical (platisma). Os espasmos causam difculdade para abrir ou fechar a
boca devido ao desvio lateral da mandbula, trismo ou bruxismo e desvio lateral ou superior ou protruso da
lngua
2,7
. Desta forma, difcultam a mastigao, a deglutio e a articulao das palavras e causam limitao
funcional e embarao social para muitos pacientes
8
.
4.2DISTONIALARNGEAOUDISFONIAESPASMDICA
Distonia larngea uma forma de distonia focal que compromete os msculos da prega vocal, da laringe
e da faringe envolvidos no processo de vocalizao, podendo estar associada distonia de outros msculos
faciais. Existem duas formas de distonia larngea: adutora e abdutora.
Na distonia adutora, ocorre aduo exagerada e irregular da prega vocal, que determina um padro de
voz cansado, com timbre metlico, spero, tensoestrangulado, do tipo sufocado, com incio e trmino abruptos
(voz entrecortada), devido a quebras curtas na fonao. A fala tem reduo da maciez e se torna menos
compreensvel, embora o canto seja usualmente menos afetado do que a fala propriamente dita, exceto nos
casos severos.
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Na distonia abdutora (forma menos frequente), ocorre contrao sustentada dos msculos
cricoaritenideos posteriores, com abduo exagerada da prega vocal. A voz fca reduzida em volume,
assoprada ou sussurrada, resultando em segmentos afnicos e difcultando a compreenso
9,10
.
4.3DISTONIACERVICALOUTORCICOLOESPASMDICO
Distonia cervical o tipo mais comum de distonia focal. Caracteriza-se por contrao
involuntria de msculos da regio cervical, de forma assimtrica, ocasionando alteraes da postura
ceflica, tais como desvio lateral, para frente, para trs, rotao ou ainda uma combinao destes
movimentos. Alm disso, comum a variao na intensidade dos espasmos, que costumam piorar
durante perodos de estresse e de cansao e melhorar com o repouso ou quando em decbito dorsal.
Dor uma manifestao comum das distonias cervicais, estando presente em cerca de dois teros dos
pacientes
2,11,12
.
A distonia cervical classifca-se em:
tipo I - cabea rotada para um lado com elevao do ombro ipsilateral;
tipo II - cabea rotada para um lado;
tipo III - cabea inclinada para um lado com elevao do ombro ipsilateral;
tipo IV - cabea inclinada para trs.
4.4DISTONIADEMEMBRO
Neste tipo de distonia focal, tambm conhecido como cibra do escrivo, ocupacional ou de
tarefa, ocorre uma excessiva contrao simultnea de msculos antagonistas do antebrao apenas
durante um ato especfco, em geral o de escrever. Normalmente, costuma permanecer restrita ao
membro que est sendo utilizado, afetando mais frequentemente o grupo de msculos fexores do
antebrao
13
, mas o compartimento extensor tambm pode estar envolvido. Evoluo do quadro pode
ocorrer, com as contraes musculares sendo desencadeadas pela realizao de outros movimentos
ou surgindo mesmo durante o repouso. possvel que este distrbio seja consequncia da atividade
repetitiva do membro em indivduos geneticamente predispostos
14
.
5CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das formas
abaixo, de acordo com os critrios diagnsticos:
blefaroespasmo;
distonia larngea;
espasmo hemifacial;
distonia cervical;
distonia oromandibular;
cibra do escrivo.
6CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos uma
das condies abaixo:
gravidez ou amamentao;
hipersensibilidade TB ou a um de seus componentes;
doena neuromuscular associada (por exemplo, doenas do neurnio motor, miastenia
gravis);
uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo,
aminoglicosdios);
presena provvel de anticorpos contra a TB, defnida por perda de resposta teraputica,
aps um determinado nmero de aplicaes, em paciente com melhora inicial;
perda defnitiva de amplitude articular por anquilose ou retrao tendnea.
185
7 TRATAMENTO
7.1FRMACO
TB uma neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum. Seu principal mecanismo de ao
o bloqueio da liberao de acetilcolina, o principal neurotransmissor da placa motora. Provoca interrupo
da transmisso neuronal com consequente bloqueio neuromuscular e, por este motivo, usada em condies
que se caracterizam por atividade muscular exagerada, como o caso das distonias. Aps injeo local, a TBA
difunde-se pelos msculos e outros tecidos. Seu efeito concentra-se prximo ao ponto de aplicao e diminui
com o aumento da distncia com relao a esse ponto. Difuso para msculos vizinhos possvel, especialmente
quando volumes elevados so utilizados, podendo ocasionar eventos adversos
15
.
O uso clnico da TBA teve incio na dcada de 1980 e, desde ento, vrios estudos, incluindo ensaios
clnicos randomizados e controlados e metanlises, tm demonstrado sua efccia e segurana no tratamento
das distonias focais. Este protocolo inclui apresentaes comerciais da TBA que, individualmente, tiveram sua
efccia clnica demonstrada no tratamento das distonias focais.
Esto registradas na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), atualmente, trs apresentaes
de TBA, comercializadas por trs diferentes laboratrios. Neste protocolo, estas apresentaes sero
denominadas: TBA-1, TBA-2 e TBA-3.
As apresentaes comerciais de TBA tm formas de armazenamento, diluio e doses de administrao
diferentes. So produtos biolgicos com o mesmo mecanismo de ao, mas diferem em seu comportamento
farmacocintico. O mdico dever conhecer suas similaridades e diferenas, pois no h uma razo fxa de
equipotncia entre elas. No existem unidades-padro internacionais, e as unidades de uma preparao no so
intercambiveis com as de outra, ou seja, as unidades de uma formulao de toxina so exclusivas para aquele
produto.
As doses e os pontos de aplicao so semelhantes entre as formulaes de TBA-1 e TBA-3
16,17
,
diferentemente do que ocorre com TBA-2
18
. At o momento, apesar da difculdade em estabelecer um consenso
sobre a proporo mais adequada, a literatura internacional aceita uma proporo de 1:3 ou 1:4 entre a TBA-1 e
a TBA-2
19-22
.
Um ensaio clnico randomizado e cruzado, realizado no Brasil, avaliando a efccia e a tolerabilidade da
TBA-3 em comparao com as da TBA-1 no tratamento do blefaroespasmo e do espasmo hemifacial, demonstrou
terem ambas efccia e segurana equivalentes: quando administradas em doses e pontos de aplicao idnticos,
apresentaram os mesmos resultados quanto melhora subjetiva global, ao tempo para incio de resposta,
durao da efccia e incidncia e gravidade dos efeitos adversos
17
.
As caractersticas das apresentaes de TBA esto reproduzidas na Tabela 1.
tabela1-apresentaesdatba
TBA-1 TBA-2 TBA-3
Forma farmacutica P seco a vcuo P lioflizado injetvel P lioflizado injetvel
Nmero de unidades/frasco 100 U 500 U 100 U
Composio
0,5 mg de albumina
humana e 0,9 mg de NaCl
0,125 mg de albumina
humana e 2,5 mg de
lactose
5 mg de gelatina,
25 mg de dextrano e
25 mg de sacarose
Armazenagem pr-reconstituio
5 C em freezer ou
2 - 8 C em geladeira
2 - 8 C 2 - 8 C
Armazenagem ps-reconstituio 2 - 8 C 2 - 8 C 2 - 8 C
Tempo de validade ps-reconstituio 24 horas 8 horas 4 horas
7.2ESQUEMADEADMINISTRAO
Em relao s tcnicas de aplicao da TBA, so feitas as seguintes recomendaes:
a aplicao deve ser realizada por mdico capacitado;
utilizar sempre soluo salina sem conservantes (soro fsiolgico a 0,9%) para a reconstituio;
evitar o borbulhamento ou a agitao do contedo do frasco durante a reconstituio e a aspirao do
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medicamento para a seringa de injeo;
indicar e modifcar as injees (doses e pontos de aplicao) de acordo com o resultado
teraputico obtido aps cada aplicao;
aplicar as injees em mltiplos pontos em cada msculo (pelo menos 2 pontos, podendo
ser mais nos msculos grandes);
em adultos, recomenda-se uma dose mxima por aplicao de: TBA-1 = 360 U, TBA-2 =
1.000 U e TBA-3 = 360 U, independentemente do nmero de msculos envolvidos e do
nmero de pontos de aplicao nos quais ser dividida;
em crianas, recomenda-se uma dose mxima, por sesso de aplicao, de 6 U/kg ou
no mximo 360 U de TBA-1 ou TBA-3. A TBA-2 no foi registrada para tratamento das
distonias em crianas;
administrar a TBA em todos os msculos desejados na mesma sesso de aplicao;
respeitar um intervalo mnimo de 3 meses entre as aplicaes de TBA (para diminuir o risco
de formao de anticorpos contra a toxina), mesmo que sejam em msculos diferentes;
considerar o uso de eletromiografa (EMG) para as aplicaes de TBA. Segundo a
literatura
23
, as taxas de melhora so semelhantes entre as aplicaes guiadas ou no por
EMG, concluindo que seu uso no necessrio na maioria dos pacientes. Mesmo assim,
para casos especiais, quando determinados msculos no podem ser adequadamente
palpados ou quando o paciente refratrio abordagem convencional, pode-se utilizar
EMG ou eletroestimulao para otimizar a administrao da toxina, a critrio do Centro de
Referncia.
7.3TRATAMENTODOSTIPOSESPECFICOSDEDISTONIA

blefaroespasmo
Existem vrios estudos avaliando a efccia da TB no tratamento do blefaroespasmo.
Uma reviso que analisou 55 estudos, com mais de 2.500 pacientes no total
24
, concluiu ser a TBA
altamente efetiva no tratamento desta condio, com uma taxa de sucesso de aproximadamente 90%
e durao mdia de efeito entre 2-3,5 meses. Posteriormente, uma metanlise da literatura gerou uma
recomendao com nvel de evidncia B (dois estudos classe II) para o tratamento do blefaroespasmo
com TB
19,25
.
Usualmente administra-se a TBA em 3-5 pontos do msculo orbicularis oculi, bilateralmente
26
.
Deve-se evitar a poro central da plpebra superior, para que no ocorra a indesejada difuso para
o msculo elevador da plpebra, com risco de ptose palpebral. Injees centrais na plpebra inferior
tambm devem ser evitadas, sendo que quanto mais prximo da borda palpebral for injetada a toxina,
maior o risco de efeitos adversos oculares
20
. As doses recomendadas para aplicao no msculo
orbicularis oculi encontram-se reproduzidas na Tabela 2
15
.
tabela2-dosesrecomendadasdetbaparablefaroespasmo
TBA-1 e TBA-3
(U)
TBA-2
(U)
Dose por ponto 2,5 - 5 20
Dose total por olho 10 - 30 40 - 140
Se a resposta clnica inicial for inadequada, as doses podem ser aumentadas em cerca de 2
a 4 vezes. Doses acima de 5 U de TBA-1 ou de TBA-3 por stio no trazem benefcio adicional e no
deveriam ser utilizadas
27,28
. Em pacientes com contrao concomitante da regio da sobrancelha ou
dos demais msculos faciais (sndrome de Meige), injees em pontos adicionais podem ser aplicadas
nos msculos corrugador, frontal, zigomtico, risrio ou platisma
29,30
, em doses semelhantes.
Espasmohemifacial
Poucos ensaios clnicos randomizados e controlados avaliaram o uso de TBA para este
tratamento. No entanto, h evidncias de que o tratamento com TBA melhora cerca de 88% dos casos
24
.
187
Espasmo hemifacial uma das condies clnicas mais frequentes em ambulatrio de distrbios do movimento,
ocasionando desconforto e perda funcional da viso decorrente da contrao da musculatura orbicular dos olhos.
De acordo com o Assessment Subcommitee da Academia Americana de Neurologia, h uma recomendao de
grau C para o tratamento do espasmo hemifacial com TB (1 estudo classe II e 1 estudo classe III)
25
.
As injees podem ser administradas tanto por via subcutnea quanto intramuscular. A literatura no
conclusiva em relao aos locais de aplicao e s doses-padro empregadas, mas, usualmente, doses similares
s utilizadas no blefaroespasmo so aplicadas no msculo orbicularis oculi
29
e doses adicionais de 2,5-5 U
so administradas nos demais msculos faciais, em geral no nvel do malar e da musculatura zigomtica
31
. A
resposta clnica comea a ser observada cerca de 2 a 4 dias aps as injees e atinge um pico de ao ao fm
da primeira semana
32
, e o efeito persiste por aproximadamente 16 semanas
30,32,33
.
A dose total utilizada 17,5-50 U de TBA-1 ou TBA-3 ou 50-200 U de TBA-2.
distoniaoromandibular
O tratamento desta condio com TBA requer um detalhado conhecimento da anatomia local. Nos casos
em que h abertura da boca, os principais msculos envolvidos so os do complexo submentoniano e pterigideo
lateral. Quando o espasmo de fechamento da boca, os principais msculos so o masseter, o pterigideo
medial (ou interno) e o temporal.
O tratamento com TBA, em estudos no controlados, promoveu melhora em at dois teros dos
pacientes
34
. As doses recomendadas para este tratamento esto reproduzidas na Tabela 3
27,34
.
tabela3-dosesrecomendadasdetbaparadistoniaoromandibular
Msculos
TBA-1 ou TBA-3
(U)
TBA-2
(U)
Complexo submentoniano 12,5 - 50 40 - 200
Masseter 25 - 75 75 - 300
distonialarngeaoudisfoniaespasmdica
Antes que um paciente seja considerado candidato a injees com TBA, o diagnstico de distonia
larngea deve ser confrmado por avaliao neurolgica e otorrinolaringolgica. Os achados clnicos devem ser
documentados por videolaringoscopia e a administrao da TBA deve ser executada pelo ou com acompanhamento
do otorrinolaringologista.
Na disfonia espasmdica adutora (forma mais comum), o msculo tireoaritnideo deve ser localizado
e injees percutneas de TBA devem ser realizadas atravs da membrana cricotireodeia, com uma dosagem
recomendada de TBA-1 entre 4 e 10 U, de acordo com a severidade da distonia
35
.
Os benefcios do tratamento com TBA verifcados envolvem melhora signifcativa da severidade dos
sintomas sob diversos aspectos, conforme demonstrado por vrios estudos, incluindo metanlises
36,37
e estudos
de coorte
38
. A melhora nos parmetros fsiolgicos, acsticos e autoperceptuais foi estatisticamente signifcativa,
variando a porcentagem em cada medida entre 74%-91%, embora nenhuma diferena tenha sido encontrada
entre injees uni ou bilaterais. A melhora da voz observada inicia aps 24-72 horas da aplicao e dura cerca
de 4 meses
39
. O tratamento da distonia larngea com TB possui recomendao de grau B (1 estudo classe I)
25
.
distoniacervical
O tratamento da distonia cervical com TBA possui recomendao de grau A (7 estudos classe I)
25
. O
medicamento propicia melhora signifcativa da posio anormal da cabea e da dor, quando comparado com
placebo
40,41
. Cerca de 80% dos pacientes apresentam melhora do desvio postural e 76%-93% tm melhora da
dor. A melhora clnica tende a ser observada em torno de 7 dias aps a aplicao, porm, em alguns casos, pode
levar at 4-8 semanas para aparecer
42
. O pico de resposta ocorre em 4 a 6 semanas e a durao de efeito de cerca
de 3 meses
43,44
. A correta seleo dos msculos envolvidos, de acordo com o tipo de distonia cervical, o fator mais
importante para a adequada resposta ao tratamento. As doses e os msculos esto sumarizados na Tabela 4
15
.
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Flexor profundo dos dedos
20 - 40 60 - 120
75 - 150
30 - 50
TBA-1 ou TBA-3
(U)
Msculos
TBA-2
(U)
25 - 50
10 - 20
20 - 30 60 - 100
15 - 30
50 - 75
5 - 10
15 - 25
Flexor ulnar do carpo
Flexor superfcial dos dedos
Flexor radial do carpo
Flexor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Pronador redondo
Lumbricais/extensor do dedo ndice
Extensor comum dos dedos
tabela4-dosesrecomendadasdetbaparadistoniaCervical
Tipos Msculos
Pontos de
aplicao
TBA-1 ou TBA-3
(U)
TBA-2
(U)
Tipo I - cabea rotada
para um lado com
elevao do ombro
ipsilateral
Esternocleidomastideo mnimo 2 50 - 100 150 - 400
Elevador da escpula 1 - 2 50 200
Escaleno mnimo 2 25 - 50 75 - 200
Esplnio 1 - 3 25 - 75 75 - 300
Trapzio 1 - 8 25 - 100 75 - 400
Tipo II - cabea rotada
para um lado
Esternocleidomastideo
mnimo 2
se dose > 25
25 - 100 75 - 400
Tipo III - cabea
inclinada para um lado
com elevao do ombro
ipsilateral
Esternocleidomastideo mnimo 2 25 - 100 75 - 400
Elevador da escpula mnimo 2 25 - 100 75 - 400
Escaleno mnimo 2 25 - 75 75 - 300
Trapzio 1 - 8 25 - 100 75 - 400
Tipo IV - cabea
inclinada para trs
Esplnio bilateral 2 - 8 50 - 200 150 - 800
Trapzio 1 - 8 25 - 100 75 - 400
Cibradoescrivo
Trs ensaios clnicos demonstraram melhora signifcativa da postura ou da dor associada em
pelo menos uma das aplicaes
45-47
, determinando uma recomendao de grau B para o uso da TBA
no tratamento desta condio (1 estudo classe I e 3 estudos classe III)
25
. A resposta clnica inicia,
aproximadamente, 1 semana aps a injeo, com efeito mximo em 2 semanas e durao de cerca
de 3 meses. No entanto, apesar do benefcio inicial, somente um tero dos pacientes permanece em
tratamento continuado por mais de 2 anos
48
. Pacientes do sexo feminino e aqueles com punho em fexo
tm melhor prognstico, enquanto os com tremor distnico associado apresentam resposta pobre
13
.
No h estudos comparativos entre a TBA-1 e a TBA-2 para esta distonia. As doses recomendadas
para o tratamento esto apresentadas na Tabela 5
15
.
tabela5-dosesrecomendadasdetbaparaCibradoEscrivo
7.4TEMPODETRATAMENTO
O tempo indeterminado, devendo o tratamento ser mantido enquanto o paciente apresentar
resposta teraputica e no houver nenhum dos critrios de excluso. As aplicaes devem ocorrer
em intervalos de pelo menos 3 meses. Ser considerada falha teraputica o fato de os pacientes no
obterem os benefcios esperados com o tratamento ou apresentarem efeitos adversos graves ou que
interfram em suas atividades habituais.
7.5BENEFCIOSESPERADOS
No h um tratamento que resulte na cura defnitiva das distonias. Apenas possvel promover-
se um alvio sintomtico. Os principais benefcios esperados do tratamento com TBA so:
diminuio da frequncia e severidade dos espasmos;
diminuio da dor ou desconforto ocasionados pelos espasmos;
melhora da atividade funcional e da qualidade de vida dos pacientes.
189
8 MONITORIZAO
8.1EFEITOSADVERSOS
As injees de TBA so geralmente bem toleradas, no havendo diferenas signifcativas entre as
apresentaes comerciais com relao a seus efeitos adversos. Os mais comuns esto relacionados aos locais
de injeo ou fraqueza excessiva dos msculos injetados, a qual, em geral, transitria, porm pode ter
variados graus de intensidade
28,33
. Seu uso repetido pode causar fraqueza e atrofa dos msculos estriados
28,49
.
Efeitos adversos sistmicos so raros e consistem de um quadro semelhante ao viral, que transitrio,
mas pode persistir por algumas semanas. Injees intravasculares acidentais podem ocasionar fraqueza
muscular generalizada
44
. Abaixo esto arrolados alguns dos principais efeitos adversos da TBA:
relacionados aos locais de injeo sensao dolorosa e equimoses ou hematomas locais;
relacionados aos msculos periorbitais os mais comuns so lacrimejamento, fotofobia e irritao
ocular. Pode ocorrer fraqueza muscular excessiva, que impossibilita o fechamento ou a abertura dos
olhos. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem ptose palpebral, a qual melhora espontaneamente
em menos de 2 semanas
33
. Outras complicaes incluem viso turva, equimoses locais, exotropia
ou endotropia (estrabismo) e diplopia. Alguns pacientes relatam reduo acentuada do piscamento,
provocando olho seco e queratite;
relacionados aos msculos cervicais disfagia o efeito adverso mais comum
50
. Parece haver relao
entre o surgimento de disfagia e a difuso de TBA, seja pela aplicao de altas doses, seja pelos
msculos injetados. Boca seca, paralisia da prega vocal e fraqueza da musculatura cervical tambm
podem ocorrer. Comprometimento respiratrio um evento adverso grave possvel em razo de as
injees serem aplicadas na regio cervical, em torno da boca e nas cordas vocais. Pneumotrax
uma complicao rara, potencialmente grave, que pode ocorrer por penetrao pleural, ao serem
aplicadas injees cervicais baixas ou na regio dorsal.
8.2CONTRAINDICAES
Entre as contraindicaes TB, incluem-se hipersensibilidade a ela ou a um de seus componentes,
diagnstico de miastenia gravis ou doenas do neurnio motor. Deve-se evitar a utilizao em mulheres grvidas
que estejam amamentando, assim como em pacientes em uso de aminoglicosdios e outros potencializadores
do bloqueio neuromuscular. No se deve administrar TB a pacientes com infeco local na rea a ser injetada.
Cuidados especiais devem ser tomados nos pacientes com coagulopatia ou em uso de anticoagulantes.
8.3DESENVOLVIMENTODEANTICORPOSCONTRATBA
Embora a maioria dos pacientes continue a responder s injees de TBA, alguns se tornam menos
responsivos ao longo do tempo, ou at mesmo refratrios ao tratamento. Ainda que problemas tcnicos, tais como
local de aplicao ou dose insufciente, possam justifcar a perda do benefcio da resposta, frequente, entre os
mdicos aplicadores, atribuir-se o fracasso teraputico ao desenvolvimento de anticorpos neutralizantes para a
TBA. No existem dados comparando a probabilidade de desenvolver anticorpos anti-TBA entre as diferentes
preparaes de TBA comercialmente disponveis. Desta forma, a melhor estratgia para evitar a formao de
anticorpos neutralizantes da TBA ainda buscar sempre a menor dose e o maior intervalo interdoses possvel,
independentemente da apresentao comercial que estiver em uso.
9 COMITDEESPECIALISTAS
O Comit de Especialistas tem por objetivo assessorar o gestor estadual na avaliao dos casos
especiais relacionados ao tratamento com TBA. Deve ser constitudo por, no mnimo, dois mdicos especialistas
em Neurologia/Neurocirurgia e estar inserido no Centro de Referncia em Distonias. Quando no for possvel
ou a critrio do gestor, deve contar com profssionais vinculados a instituies de excelncia no ensino mdico,
credenciadas pelo Sistema nico de Sade (SUS).
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10 CENTRODEREFERNCIA
Recomenda-se a organizao de Centros de Referncia, a serem habilitados e cadastrados
pelo gestor estadual. Estes centros devem ser constitudos por mdicos com experincia no tratamento
das distonias com TB. Os Centros de Referncia permitiro viabilizar uma estrutura de apoio para
o sistema de sade atravs do atendimento de rotina para pacientes com distonia (aplicaes da
toxina, reavaliaes, etc.) e da avaliao de pacientes que j estejam em tratamento externo e que
forem considerados casos complexos (seja por difculdades diagnsticas, por prescrio de doses
altas da TBA, seja por periodicidade menor do que a recomendada ou, ainda, por falha teraputica ou
ocorrncia de efeitos adversos).
A experincia com a criao de Centros de Referncia em Distonias e com a implantao dos
protocolos clnicos do Ministrio da Sade para o tratamento com TBA demonstrou, ao longo dos anos,
reduo signifcativa nos gastos pblicos com o tratamento, alm de propiciar uma comunicao ativa
e informativa entre a classe mdica, contribuindo para o uso racional de medicamentos
51
.
Como o tempo de tratamento indeterminado e o intervalo de aplicao depende do tipo de
distonia e da resposta do paciente, o acompanhamento ps-tratamento deve ocorrer a cada aplicao,
podendo o paciente ter, ou no, a aplicao subsequente, conforme o item Monitorizao.
Casos especfcos para os quais a dose prescrita maior do que a recomendada ou a dose
menor do que o equivalente a um frasco-ampola, devem ser encaminhados para avaliao e aplicao
no Centro de Referncia.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos,
Farmacutica.
1. Jankovic J, Fahn S. Dystonic disorders. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinsons disease and movement
disorders. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. p. 337-74.
2. Tolosa E, Muoz E. Idiopathic and symptomatic dystonias. In: Tolosa E, Koller WC, Gershanik OS, editors.
Differential diagnosis and treatment of movement disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 1998. p. 53-66.
3. Maurri S, Brogelli S, Alferi G, Barontini F. Use of botulinum toxin in Meiges disease. Riv Neurol. 1988;58(6):245-8.
4. Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm: a review of 264 patients. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1988;51(6):767-72.
5. Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and pharmacological fndings in
100 patients. Ann Neurol. 1983;13(4):401-11.
6. Wang A, Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical fndings and treatment. Muscle Nerve. 1998;21(12):1740-47.
7. Tolosa ES, Mart MJ. Adult-onset idiopathic torsion dystonias. In: Watts RL, Koller WC, editors. Movement
disorders: neurologic principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 429-41.
8. Ybenes JG, Pernaute RS, Tabernero C. Symptomatic Dystonias. In: Watts RL, Koller WC, editors. Movement
disorders: neurologic principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 455-75.
9. Blitzer A, Brin MF, Fahn S, Lovelace RE. Clinical and laboratory characteristics of focal laryngeal dystonia:
study of 110 cases. Laryngoscope. 1988;98(6 Pt 1):636-40.
10. Rosenfeld DB. Spasmodic dysphonia. Adv Neurol. 1988;50:537-45.
11. Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord. 1991;6(2):119-26.
12. Jankovic J, Leder S, Warner D, Schwartz K. Cervical dystonia: clinical fndings and associated movement
disorders. Neurology. 1991;41(7):1088-91.
13. Das CP, Dressler D, Hallett M. Botulinum toxin therapy of writers cramp. Eur J Neurol. 2006;13(Suppl 1):55-9.
191
14. Hallett M. The neurophysiology of dystonia. Arch Neurol. 1998;55(5):601-3.
15. Moore P, Naumann M. Handbook of botulinum toxin treatment. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2003.
16. Tang X, Wan X. Comparison of Botox with a Chinese type A botulinum toxin. Chin Med J (Engl). 2000;113(9):794-8.
17. Rieder CR, Schestatsky P, Socal MP, Monte TL, Fricke D, Costa J, et al. A double-blind, randomized, crossover study of
prosigne versus botox in patients with blepharospasm and hemifacial spasm. Clin Neuropharmacol. 2007;30(1):39-42.
18. Marchetti A, Magar R, Findley L, Larsen JP, Pirtosek Z, Ruzicka E, et al. Retrospective evaluation of the dose of
Dysport and BOTOX in the management of cervical dystonia and blepharospasm: the REAL DOSE study. Mov Disord.
2005;20(8):937-44.
19. Nssgens Z, Roggenkmper P. Comparison of two botulinum-toxin preparations in the treatment of essential
blepharospasm. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997;235(4):197-9.
20. Sampaio C, Ferreira JJ, Simes F, Rosas MJ, Magalhes M, Correia AP, et al. DYSBOT: a single-blind, randomized
parallel study to determine whether any differences can be detected in the effcacy and tolerability of two formulations of
botulinum toxin type A Dysport and Botox assuming a ratio of 4:1. Mov Disord. 1997;12(6):1013-8.
21. Odergren T, Hjaltason H, Kaakkola S, Solders G, Hanko J, Fehling C, et al. A double blind, randomised, parallel group
study to investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1998;64(1):6-12.
22. Ranoux D, Gury C, Fondarai J, Mas JL, Zuber M. Respective potencies of Botox and Dysport: a double blind, randomised,
crossover study in cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(4):459-62.
23. Comella CL, Buchman AS, Tanner CM, Brown-Toms NC, Goetz CG. Botulinum toxin injection for spasmodic torticollis:
increased magnitude of beneft with electromyographic assistance. Neurology. 1992;42(4):878-82.
24. Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol.
2001;248(Suppl 1):21-4.
25. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, Comella C, Dubinsky R, Hallett M, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the
treatment of movement disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70(19):1699-706.
26. Bhidayasiri R, Cardoso F, Truong DD. Botulinum toxin in blepharospasm and oromandibular dystonia: comparing different
botulinum toxin preparations. Eur J Neurol. 2006;13(Suppl 1):21-9.
27. Jankovic J. Blepharospasm and oromandibular-laryngeal-cervical dystonia: a controlled trial of botulinum A toxin therapy.
Adv Neurol. 1988;50:583-91.
28. Patrinely JR, Whiting AS, Anderson RL. Local side effects of botulinum toxin injections. Adv Neurol. 1988;49:493-500.
29. Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, Friedman A, Shale HM, Greene PE, et al. Localized injections of botulinum toxin for the
treatment of focal dystonia and hemifacial spasm. Mov Disord. 1987;2(4):237-54.
30. Kraft SP, Lang AE. Botulinum toxin injections in the treatment of blepharospasm, hemifacial spasm, and eyelid
fasciculations. Can J Neurol Sci. 1988;15(3):276-80.
31. Tolosa E, Mart MJ, Kulisevsky J. Botulinum toxin injection therapy for hemifacial spasm. Adv Neurol. 1988;49:479-91.
32. Mauriello JA, Coniaris H, Haupt EJ. Use of botulinum toxin in the treatment of one hundred patients with facial dyskinesias.
Ophthalmology. 1987;94(8):976-79.
33. Dutton JJ, Buckley EG. Long-term results and complications of botulinum A toxin in the treatment of blepharospasm.
Ophthalmology. 1988;95(11):1529-34.
34. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology.
1999;53(9):2102-7.
35. Teive HA, Scola RH, Werneck LC, Quadros Ad, Gasparetto EL, Sa DS, et al. [Use of botulinum toxin in the treatment of
laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): preliminary study of twelve patients]. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59:97-100.
French.
36. Boutsen F, Cannito MP, Taylor M, Bender B. Botox treatment in adductor spasmodic dysphonia: a meta-analysis. J
Speech Lang Hear Res. 2002;45(3):469-81.
37. Whurr R, Nye C, Lorch M. Meta-analysis of botulinum toxin treatment of spasmodic dysphonia: a review of 22 studies.
Int J Lang Commun Disord. 1998;33 Suppl:327-9.
38. Damrose JF, Goldman SN, Groessl EJ, Orloff LA. The impact of long-term botulinum toxin injections on symptom severity
in patients with spasmodic dysphonia. J Voice. 2004;18(3):415-22.
39. Blitzer A, Brin MF, Stewart CF. Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year
experience in more than 900 patients. Laryngoscope. 1998;108(10):1435-41.
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l
40. Costa J, Esprito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, et al. Botulinum toxin type A therapy for
cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003633.
41. Greene P, Kang U, Fahn S, Brin M, Moskowitz C, Flaster E. Double-blind, placebo-controlled trial of botulinum
toxin injections for the treatment of spasmodic torticollis. Neurology. 1990;40(8):1213-8.
42. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic
dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(8):633-9.
43. Jankovic J, Schwartz K. Botulinum toxin injections for cervical dystonia. Neurology. 1990;40(2):277-80.
44. Anderson TJ, Rivest J, Stell R, Steiger MJ, Cohen H, Thompson PD, et al. Botulinum toxin treatment of
spasmodic torticollis. J Royal Soc Med. 1992;85(9):524-9.
45. Tsui JK, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin in the treatment of writers cramp: a double blind study.
Neurology. 1993;43(1):183-5.
46. Yoshimura DM, Aminoff MJ, Olney RK. Botulinum toxin therapy for limb dystonias. Neurology. 1992;42(3 Pt 1):627-30.
47. Cole R, Hallett M, Cohen LG. Double-blind trial of botulinum toxin for treatment of focal hand dystonia. Mov
Disord. 1995;10(4):466-71.
48. Karp BI, Cole RA, Cohen LG, Grill S, Lou JS, Hallett M. Long-term botulinum toxin treatment of focal hand
dystonia. Neurology. 1994;44(1):70-6.
49. Stell R, Thompson PD, Marsden CD. Botulinum toxin in spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1988;51(7):920-3.
50. Moore AP, Blumhardt LD. A double blind trial of botulinum toxin A in torticollis, with one year follow up. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(9):813-6.
51. Picon PD, Guarany FC, Socal MP, Leal MP, Laporte EA, Schestatsky P, et al. Implementation of Brazilian
guidelines for botulinum toxin: a three-year follow-up of a cost-reduction strategy in the public health system
of Rio Grande do Sul, Brazil. Oral presentation of the 4th Health Technology Assessment International Annual
Meeting; 2007 Jun 17-20; Barcelona, Spain.
193
toxinabotulnicatipoa
adversos relacionados ao uso de toxinabotulnicatipoa, indicada para o tratamento de distoniasfocaise
espasmohemifacial.
trazer as seguintes melhoras:
diminuio da frequncia e intensidade dos espasmos (contrao involuntria do msculo);
diminuio da dor ou desconforto ocasionados pelas contraes;
melhora da atividade funcional e da qualidade de vida.
o principal efeito desagradvel dor no local de aplicao da injeo;
os efeitos adversos variam de acordo com o local de aplicao; os mais relatados nas distonias
cervicais so tontura, fraqueza geral, cansao, sonolncia, mal-estar geral, difculdade para
engolir, nuseas, boca seca, dor de cabea, irritabilidade; no blefaroespasmo (espasmo de
plpebra) e no espasmo hemifacial, so irritao nos olhos, lacrimejamento, relaxamento e
inchao da plpebra, viso turva e tonturas.
Conforme a marca comercial utilizada, a dose da toxina botulnica pode ser ajustada e devo procurar
orientao do mdico ou farmacutico em caso de dvida.

Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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195
distoniasfocaiseEspasmoHemifacial
distonias ou espasmos hemifaciais
Toxina Botulnica (TBA)
Possui critrios de
incluso para
tratamento com TBA?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Manter o tratamento.
Respeitar o intervalo de
aplicao de, pelo
menos, 3 meses.
No houve resposta
teraputica ou provvel
presena de anticorpos
contra TBA ou efeitos
adversos graves?
Suspender o
uso de TBA.
No
Diagnstico: clnico
Diagnstico de:
blefaroespasmo ou
distonia larngea ou
espasmo hemifacial ou
distonia cervical ou
distonia oromandibular ou
cibra do escrivo
doena neuromuscular associada
uso concomitante de potencializadores
do bloqueio neuromuscular
perda definitiva de amplitude articular
por anquilose ou retrao tendnea
hipersensiblidade a TBA ou a um de
seus componentes
Tratamento com
TBA
Houve resposta
teraputica?
Sim
Ajustar a dose. Reaplicar
em 3 meses e reavaliar
os pontos de aplicao.
No
diminuio da
frequncia e
severidade dos
espasmos
diminuio da dor
ou desconforto
ocasionados
pelos espasmos
melhora da
atividade
funcional e da
qualidade de vida
dos pacientes
Sim
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fluxogramadedispensaodetoxinabotulnica
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente
CID-10, exame e dose esto de
acordo com o preconizado pelo
PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente
No
Orientar o
paciente
Sim
Dispensao pelo menos a cada
3 meses de tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
Paciente apresentou eventos
adversos significativos ou
falha teraputica?
Dispensar e solicitar parecer
do mdico assistente
Dispensar
Sim
No
CID-10: G24.0, G24.1,G24.2,
G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G51.8
Exame; -HCG (para mulheres em
idade frtil)
Dose: de acordo com o msculo,
vide PCDT
197
1DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2AVALIAOFARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual a classifcao da distonia (coletar esta informao no LME)?
o Focal (envolve msculos de uma regio limitada do corpo, por exemplo a face)
o Segmentar (envolve grupos musculares contguos, por exemplo membro superior e ombro)
o Hemidistnica (afeta os membros do mesmo lado do corpo)
o Multifocal (envolve segmentos corporais no contguos)
o Generalizada (envolve uma perna e o tronco ou ambas as pernas e qualquer outro segmento do corpo)
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso da toxina botulnica
o no
o sim gQuais?________________________________________________________________________
(se miastenia gravis ou doena do neurnio motor g critrio de excluso para uso da toxina botulnica:
reavaliar solicitao do medicamento)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Interao potencial da toxina botulnica com aminoglicosdios e anticoagulantes
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________
3MONITORIZAODOTRATAMENTO
no g Dispensar
no g Dispensar
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Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas:variam de acordo com o local de aplicao. Nas distonias
cervicais, so tontura, fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, difculdade para engolir, nuseas,
boca seca, dor de cabea e irritabilidade. No blefaroespasmo e espasmo hemifacial, so irritao nos
olhos, secura dos olhos, viso dupla e turva, lacrimejamento, relaxamento e inchao da plpebra,
tonturas e fotofobia.
qCondutadopacientepararesoluodoeventoapresentado
TABELADEREGISTRODADISPENSAO*
1
a
dispensao 2
a
dispensao 3
a
dispensao 4
a
dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao:
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* As aplicaes devem ocorrer em intervalos de pelo menos 3 meses. A dispensao, portanto, deve
ser pelo menos trimestral.
199
Guiadeorientaoaopaciente
toxinabotulnica
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DISTONIASFOCAISE ESPASMOHEMIFACIAL.
1DOENA
um problema neurollogico que leva a uma contrao involuntria de um determinado msculo ou de
um grupo muscular. Pode ser incapacitante e dolorosa.
2MEDICAMENTO
A toxina botulnica tem 3 apresentaes comerciais com caractersticas diferenciadas, mudando,
inclusive, a dose a ser utilizada.
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a qualidade de vida, com diminuio da contrao
dos msculos, do desconforto e da dor que a doena provoca.
3GUARDADOMEDICAMENTO
Guarde o medicamento na geladeira, mas no h necessidade de ser congelado.
Mantenha o medicamento fora do alcance de crianas.
4aDMINISTRAODOMEDICAMENTO
Este medicamento deve ser aplicado pelo mdico especialista em ambiente hospitalar.
5rEAESDESAGRADVEIS
desagradveis, que geralmente no ocasionam muito desconforto. Entre elas incluem-se tontura,
fraqueza, cansao, mal-estar, difculdade para engolir, nuseas, boca seca, secura e irritao nos olhos,
viso dupla e turva, lacrimejamentos, sensibilidade luz.
Podem ocorrer dor nos pontos de aplicao e formao de manchas roxas.
6USODEOUTROSMEDICAMENTOS
de sade. Pode ser perigoso sade.
7OUTRASINFORMAESIMPORTANTES
No indique ou fornea o medicamento para qualquer outra pessoa.
8PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO
Retorne farmcia pelo menos a cada 3 meses, com os seguintes documentos:
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9EMCASODEDVIDA
10OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
201
202
Portaria SAS/MS n
o
307, de 17 de setembro de 2009. (Republicada em 26.05.10)
Doena Celaca
1 Introduo
A doena celaca (DC) autoimune
1
, sendo causada pela intolerncia permanente ao glten, principal
frao proteica presente no trigo, no centeio, na cevada e na aveia, e se expressa por enteropatia mediada
por linfcitos T em indivduos geneticamente predispostos.
Estudos de prevalncia da DC tm demonstrado que ela mais frequente do que se pensava
2-15
, mas
continua sendo subestimada. A falta de informao sobre a DC e a difculdade para o diagnstico prejudicam
a adeso ao tratamento e limitam as possibilidades de melhora do quadro clnico. Outra particularidade o
fato de a DC predominar em indivduos faiodrmicos, embora existam relatos de sua ocorrncia em indivduos
melanodrmicos. Pesquisas revelam que a doena atinge pessoas de todas as idades, mas compromete
principalmente crianas de 6 meses a 5 anos de idade. Foi tambm observada frequncia maior em pacientes
do sexo feminino, na proporo de duas mulheres para cada homem. O carter hereditrio da doena torna
imprescindvel que parentes em primeiro grau de celacos se submetam ao teste para sua deteco.
Trs formas de apresentao clnica da DC so reconhecidas: clssica ou tpica, no clssica ou
atpica e assintomtica ou silenciosa
16,17
.
Formaclssicaoutpica
Caracteriza-se pela presena de diarreia crnica, em geral acompanhada de distenso abdominal
e perda de peso. Os pacientes tambm podem apresentar diminuio do tecido celular subcutneo, atrofa
da musculatura gltea, falta de apetite, alterao de humor (irritabilidade ou apatia), vmitos e anemia. Esta
forma clnica pode ter evoluo grave, conhecida como crise celaca, que ocorre quando h retardo no
diagnstico e na instituio de tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo anos de
vida, sendo frequentemente desencadeada por infeco. Esta complicao potencialmente fatal se caracteriza
pela presena de diarreia com desidratao hipotnica grave, distenso abdominal por hipopotassemia e
desnutrio grave, alm de outras manifestaes, como hemorragia e tetania.
Formanoclssicaouatpica
Caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomtico, em que as manifestaes digestivas esto
ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes podem apresentar manifestaes
isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por defcincia de ferro refratria reposio de ferro
por via oral, anemia por defcincia de folato e vitamina B
12
, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio,
artralgias ou artrites, constipao intestinal refratria ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo
menstrual, esterilidade, abortos de repetio, ataxia, epilepsia (isolada ou associada calcifcao cerebral),
neuropatia perifrica, miopatia, manifestaes psiquitricas (depresso, autismo, esquizofrenia), lcera
aftosa recorrente, elevao das enzimas hepticas sem causa aparente, adinamia, perda de peso sem causa
aparente, edema de surgimento abrupto aps infeco ou cirurgia e dispepsia no ulcerosa.
Formaassintomticaousilenciosa
Caracteriza-se por alteraes sorolgicas e histolgicas da mucosa do intestino delgado compatveis
com DC, na ausncia de manifestaes clnicas. Esta situao pode ser comprovada especialmente entre
Consultores: Helena Pimentel, Ldia Ruth Marques Silveira, Maria Inez Pordeus Gadelha,
Maria Lcia Barcellos Pereira e Paula Regla Vargas
203
grupos de risco para a DC, como, por exemplo, parentes em primeiro grau de pacientes celacos, e vem
sendo reconhecida com maior frequncia nas ltimas duas dcadas, aps o desenvolvimento dos marcadores
sorolgicos para a doena.
A dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com leses cutneas do tipo bolhoso
e intensamente pruriginoso, se relaciona tambm com intolerncia permanente ao glten.

2 ClassIFICaoEstatstICaIntErnaCIonaldEdoEnasEproblEmasrElaCIonados
sadE(CId-10)
K90.0 Doena celaca

3 CrItrIosdEInCluso
Sero includos neste protocolo os pacientes que apresentarem as condies abaixo:
sintomas ou sinais das formas clssica e no clssica de DC;
indivduos de risco, entre os quais a prevalncia de DC esperada como consideravelmente maior do
que a da populao geral: parentes em primeiro grau (pais e irmos) de pacientes com DC
18-21
;
indivduos com anemia por defcincia de ferro refratria reposio de ferro oral
22
, com reduo da
densidade mineral ssea
23-24
, com atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente
25-26
;
indivduos com doenas autoimunes, como diabetes melito insulinodependente
27
, tireoidite autoimune
28
,
defcincia seletiva de IgA
29
, sndrome de Sjgren
30
, colestase autoimune
31
, miocardite autoimune
32
;
indivduos com sndromes de Down
33
, com sndrome de Turner
34
ou de Williams
34
;
indivduos com infertilidade
35
, com histria de aborto espontneo
36
ou com dermatite herpetiforme
37
.

4 dIagnstICo
Para o diagnstico defnitivo da DC imprescindvel a realizao de endoscopia digestiva alta com
bipsia de intestino delgado, devendo-se obter no mnimo 4 fragmentos da poro mais distal do duodeno (pelo
menos da segunda ou terceira poro) para exame histopatolgico do material biopsiado, considerado o padro-
ouro no diagnstico da doena
34
.
Os marcadores sorolgicos so teis para identifcar os indivduos que devero submeter-se bipsia de
intestino delgado, especialmente aqueles com ausncia de sintomas gastrointestinais, com doenas associadas
DC e com parentes em primeiro grau assintomticos. Estes marcadores tambm so teis para acompanhar
o tratamento do paciente celaco, como, por exemplo, na deteco de transgresso dieta. Os 3 principais
testes sorolgicos para deteco da intolerncia ao glten incluem as dosagens de anticorpos antigliadina,
antiendomsio e antitransglutaminase.
Com relao ao anticorpo antigliadina, descrito por Haeney e cols. em 1978 e determinado pela tcnica
de ELISA, deve-se considerar que a especifcidade do anticorpo da classe IgA (71%-97% nos adultos e 92%-97%
nas crianas) maior do que a da classe IgG (50%) e que a sensibilidade extremamente varivel em ambas as
classes
38,39
.
O anticorpo antiendomsio da classe IgA, descrito por Chorzelski e cols. em 1984, baseia-se na tcnica
de imunofuorescncia indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 88%-100% nas crianas e entre 87%-89%
nos adultos), sendo baixa em crianas com menos de 2 anos, e tambm alta especifcidade (91%-100% nas
crianas e 99% nos adultos)
38,39
. No entanto, um teste que depende da experincia do examinador, tem menor
custo/benefcio e mais trabalhoso do que a tcnica de ELISA
40
.
Com relao ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, descrito por Dieterich e cols. em 1997,
e obtido pelo mtodo de ELISA, deve-se observar que o teste apresenta altas sensibilidade (92%-100% em
crianas e adultos) e especifcidade (91%-100%)
38
.
Em resumo, para deteco da intolerncia ao glten, h superioridade do anticorpo antiendomsio e
do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase
recombinante humana IgA, em relao ao antigliadina. Considerando a maior facilidade de dosagem do anticorpo
antitransglutaminase, aliada a elevadas sensibilidade e especifcidade na populao peditrica e adulta, este o
teste sorolgico de escolha para avaliao inicial dos indivduos com suspeita de intolerncia ao glten
40
.
Deve-se destacar que a defcincia de imunoglobulina A responsvel por resultados falso-negativos dos
testes sorolgicos antiendomsio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indicam-se como testes
204
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diagnsticos iniciais as dosagens sricas simultneas do anticorpo antitransglutaminase da classe IgA
e da imunoglobulina A. Convm enfatizar que, at o momento, os marcadores sorolgicos para DC
no substituem o exame histopatolgico do intestino delgado, que continua sendo o padro-ouro para
o diagnstico da doena. Os testes sorolgicos sero considerados testes diagnsticos iniciais, por
identifcarem os indivduos a serem encaminhados bipsia duodenal. No entanto, de ressaltar
que h indicao de bipsia para indivduos com sintomas ou sinais de DC, mas com marcadores
sorolgicos negativos, principalmente se integrarem grupo de risco.
Em relao bipsia de intestino delgado, para que a interpretao histolgica do fragmento
seja fdedigna, fundamental o intercmbio entre o mdico endoscopista e o mdico responsvel
direto pelo doente de preferncia mdico experiente em Gastroenterologia Peditrica ou Clnica
com o mdico patologista. A orientao do fragmento de bipsia pelo endoscopista e a incluso
correta do material em parafna pelo histotecnologista so de extrema importncia para a avaliao
anatomopatolgica dos fragmentos biopsiados.
O papel do endoscopista no diagnstico da doena pela bipsia de intestino delgado
fundamental, e a execuo da tcnica deve ser impecvel. Os fragmentos para bipsia podero ser
retirados da segunda ou terceira poro do duodeno ou das pores ainda mais distais do intestino
delgado que o endoscpio consiga atingir. Deve haver cuidado com a manipulao dos fragmentos;
por se tratar de amostra muito delicada, facilmente est sujeita a se desintegrar, impossibilitando a
anlise histolgica. Alm disso, imprescindvel que cada fragmento seja colocado, separadamente,
em papel de fltro, com o correto posicionamento (num total de 4 fragmentos em seus respectivos
papis de fltro) dentro de um frasco com formol.
A leso clssica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e
aumento de mitoses, epitlio superfcial cuboide, com vacuolizaes, borda estriada borrada, aumento
do nmero de linfcitos intraepiteliais e lmina prpria com denso infltrado de linfcitos e plasmcitos.
Marsh
41
, em 1992, demonstrou haver uma sequncia da progresso da leso da mucosa do intestino
delgado na DC:
estgio 0 (padro pr-infltrativo) com fragmento sem alteraes histolgicas e, portanto,
considerado normal;
estgio I (padro infltrativo) a arquitetura da mucosa apresenta-se normal, com aumento
do infltrado dos linfcitos intraepiteliais (LIE);
estgio II (leso hiperplsica) caracterizado por alargamento das criptas e aumento do
nmero de LIEs;
estgio III (padro destrutivo) h presena de atrofa vilositria, hiperplasia crptica e
aumento do nmero de LIEs;
estgio IV (padro hipoplsico) caracterizado por atrofa total com hipoplasia crptica,
considerada forma possivelmente irreversvel.
Nos ltimos anos, alguns autores tm tentado aperfeioar este critrio, tanto na valorizao do
grau de atrofa vilositria
42
, quanto na padronizao do nmero de LIEs consideradas aumentadas
42-45
.
A alterao da mucosa intestinal do tipo Marsh III, que se caracteriza pela presena de atrofa
vilositria, demonstra evidncia de associao com a DC
43,44
, embora no seja leso patognomnica
da doena. A primeira padronizao do diagnstico da DC foi proposta pela Sociedade Europeia
de Gastroenterologia Peditrica em 1969
45
. Este critrio recomendava realizar a primeira bipsia
diagnstica e, a seguir, 2 anos de dieta sem glten e bipsia de controle; caso esta fosse normal,
seria necessria a instituio de dieta com glten por 3 meses ou at o aparecimento de sintomas,
e a realizao da terceira bipsia que, se mostrasse alteraes compatveis com DC, comprovaria
defnitivamente a doena. Caso no houvesse alterao nesta ltima bipsia, o paciente deveria
permanecer em observao por vrios anos, pois poderia tratar-se de erro diagnstico ou retardo na
resposta histolgica.
Em 1990, aps a introduo dos testes sorolgicos e melhor experincia com a doena, a mesma
Sociedade modifcou estes critrios, dispensando a provocao e a terceira bipsia na maioria dos
pacientes
47
. Haveria excees quando o diagnstico fosse estabelecido antes dos 2 anos de idade ou
quando houvesse dvida com relao ao diagnstico inicial, como, por exemplo, falta evidente de resposta
clnica dieta sem glten, no realizao de bipsia inicial ou bipsia inadequada ou no tpica da DC
47
.
205
5 FluxoparaodIagnstICodadoEnaCElaCa
Na evidncia de sintomas ou sinais das formas clssicas e atpicas da DC e para indivduos de risco,
deve-se solicitar, simultaneamente, dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe
IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA). Se ambas se mostrarem normais, o acometimento dos indivduos pela DC
pouco provvel no momento. Entretanto, na forte suspeita de DC, deve-se encaminhar o paciente para Servio
de Referncia em Gastroenterologia Peditrica ou Clnica para melhor avaliao quanto realizao de bipsia
de intestino delgado.
Em parente em primeiro grau acometido de DC, ou com diagnstico de doena autoimune ou doena
no autoimune relacionada DC, deve-se repetir a dosagem do TTG no futuro. Se a dosagem do anticorpo
antitransglutaminase (TTG) for anormal, o indivduo dever ser encaminhado a servio de Clnica Mdica,
Gastroenterologia ou Pediatria com vistas realizao de bipsia do intestino delgado. Se TTG for normal, mas a
dosagem de IgA estiver alterada, deve ser considerada a possibilidade de resultado falso-negativo pela presena
de imunodefcincia primria, e o indivduo dever ser encaminhado a servio de Clnica Mdica, Gastroenterologia
ou Pediatria com vistas realizao de bipsia do intestino delgado. Se o exame histopatolgico for positivo para
leso clnica da mucosa intestinal da DC, confrma-se o diagnstico da doena.
Por ltimo, TTG anormal, IgA normal e bipsia de intestino delgado negativa excluem o diagnstico de
DC, e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso-positivo. Contudo, o exame histopatolgico
deve ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se estiver ausente a leso clssica da mucosa do intestino
delgado, deve-se considerar o achado endoscpico como leso em mosaico (acometimento em patchy) e indicar
nova bipsia intestinal com a obteno de mltiplos fragmentos. Se, novamente, o padro histolgico no for de
DC, a existncia da doena pouco provvel.
6 tratamEntoEprognstICo
O tratamento da DC consiste em dieta sem glten, devendo-se, portanto, excluir da alimentao tudo o
que contenha trigo, centeio, cevada e aveia, por toda a vida
48
.
Com a instituio de dieta totalmente sem glten, h normalizao da mucosa intestinal e das manifestaes
clnicas. Porm, no caso de diagnstico tardio, pode haver alterao da permeabilidade da membrana intestinal
por longo perodo de tempo e a absoro de macromolculas poder desencadear quadro de hipersensibilidade
alimentar, resultando em manifestaes alrgicas
49
. Este quadro deve ser considerado quando o indivduo no
responde adequadamente dieta sem glten e apresenta negatividade nos exames sorolgicos para DC.
necessrio destacar que as defcincias nutricionais decorrentes da m-absoro dos macronutrientes
e micronutrientes, por exemplo, defcincia de ferro, de cido flico, de vitamina B
12
e de clcio, devem ser
diagnosticadas e tratadas. Assim, deve-se atentar para a necessidade de teraputica medicamentosa adequada
para correo destas defcincias.
O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode ocasionar defcincia na produo das dissacaridases
na dependncia do grau de seu acometimento. Por isso, deve-se verifcar a intolerncia temporria a lactose e
sacarose, que reverte com a normalizao das vilosidades
50
.
H relatos de uma srie de manifestaes no malignas associadas DC, tais como osteoporose,
esterilidade e distrbios neurolgicos e psiquitricos
51
. Dentre as doenas malignas, so relatadas associaes
com adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e carcinoma de esfago e faringe
52
. O risco das manifestaes
est associado com a inobservncia dieta isenta de glten e ao diagnstico tardio, como nos sintomas
neurolgicos
53
.
Portanto, justifca-se a prescrio de dieta totalmente isenta de glten por toda a vida a todos os
indivduos com DC, independentemente das manifestaes clnicas. A dieta deve ser rigorosa, pois transgresses
sucessivas podero desencadear um estado de refratariedade ao tratamento
50
.
A dieta imposta restritiva, difcil e permanente, ocasionando alteraes na rotina dos indivduos e de
sua famlia. Devido ao carter familiar da desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celacos podem
apresentar a mesma doena
54
.
Tambm enfatiza-se a necessidade da ateno multidisciplinar e multiprofssional aos indivduos com DC,
pois, alm dos cuidados mdicos, eles podem precisar de atendimento por profssionais de Nutrio, Psicologia
e Servio Social de forma individualizada e coletiva
54,55
.

206
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Doena Celaca
7 rEgulao/ControlE/avalIaopElogEstor
A regulao do acesso um componente essencial para a organizao da rede assistencial e
garantia de atendimento aos pacientes. Facilita as aes de controle e avaliao, que incluem, entre
outras, a manuteno atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES) e
o monitoramento da produo dos procedimentos (por exemplo, frequncia apresentada versus
autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos) e, como verifcao do atendimento,
os resultados do teste de deteco e da bipsia duodenal e as consultas de acompanhamento. Aes
de auditoria devem verifcar in loco, por exemplo, a existncia e a observncia da regulao do
acesso assistencial, a compatibilidade da cobrana com os servios executados, a abrangncia e a
integralidade assistenciais e o grau de satisfao dos pacientes.
8 rEFErnCIasbIblIogrFICas
1. Farrel, R.J.; Kelly, C.P. Current concepts: celiac sprue. The New England Journal of Medicine. v. 346, n. 3, p.
180-188, 2002.
2. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac cisease: an evolving spectrum.
Gastroenterology 2001;120:636-51.
3. Catassi C, Fabiani E, Rtsch IM, et al. The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies
screening for coeliac disease in school-age subjects. Acta Paediatr 1996;85:29-35.
4. Mki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of Celiac Disease among Children in Finland. N Engl J
Med 2003;348:2517-24.
5. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk an not-at-risk groups in the United
States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92.
6. Catassi C, Ratsch I, Gandolf L, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet
1999;354(9179):647-8.
7. Shahbazkhani B, Malekzadeh R, Sotoudeh M, et al. High prevalence of celiac disease in apparently healthy
Iranian blood donors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:475-8.
8. Polanco I, Jasinski C, De Rosa S. Coeliac disease in Argentina and Uruguay. In: Auricchio S, Visakorpi JK
eds. Common food intolerances I: Epidemiology of coeliac disease. Dyn Nutr Res. Basel: Karger, 1993;2:57-63.
9. Araya M, Mondragon A, Perez-Bravo F, et al. Celiac disease in a Chilean population carrying Amerindian
traits. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:381-6.
10. Gomez JC, Selvaggio G, Pizarro B, et al. Value of a screening algorithm for celiac disease using tissue
transglutaminase antibodies as frst level in a population-based study. Am J Gastroenterol 2002;97:2785-90.
11. Gandolf L, Pratesi R, Cordoba JCM, et al. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J
Gastroenterol 2000;95:689-92.
12. Melo SBC, Fernandes MI, Peres LC, et al. Prevalence and demographic characteristics of celiac disease
among blood donnors in Ribeiro Preto, state of So Paulo, Brazil. Dig Dis Sci 2006; 51:1020-5.
13. Oliveira RP, Sdepanian VL, Barreto JA, et al. High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor
volunteers based on screening by IgA anti-tissue transglutaminase antibody. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2007;19(1):43-9.
14. Pratesi R, Gandolf L, Garcia SG, et al. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the
same population. Scand J Gastroenterol 2003;38:747-50.
15. Pereira MA, Ortiz-Agostinho CL, Nishitokukado I, et al. Prevalence of celiac disease in an urban area of Brazil
with predominantly European ancestry. World J Gastroenterol. 2006 Oct 28;12(40):6546-50.
16. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena Celaca: a evoluo dos conhecimentos desde sua
centenria descrio original at os dias atuais. Arq Gastroenterol 1999;36:244-57.
17. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena celaca: caractersticas clnicas e mtodos utilizados
no diagnstico de pacientes cadastrados na Associao dos Celacos do Brasil. J Pediatr 2001;77:131-8.
18. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, et al. Use of serological markers as a screening test in family members of
patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9.
19. Nunes CRS, Medeiros EHGR, Leser P, et al. Dosagem do anticorpo antigliadina em parentes de primeiro grau
de pacientes celacos. Arq Gastroenterol 1998;35:69-73.
20. Kotze LM, Utiyama SR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in brazilian patients with celiac disease
207
and their frst degree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103.
21. Laranjeira MS. Prevalncia de doena celaca em parentes de primeiro grau de pacientes com doena celaca em So
Paulo Brasil [dissertao]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP;
2005.
22. Ransford RA, Hayes M, Palmer M, et al. A controlled, prospective screening study of celiac disease presenting as iron
defciency anemia. J Clin Gastroenterol 2002;35:228-33.
23. Sdepanian VL, de Miranda Carvalho CN, de Morais MB, et al. Bone mineral density of the lumbar spine in children and
adolescents with celiac disease on a gluten-free diet in Sao Paulo, Brazil. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:571-6.
24. Mpra S, Barera G. Bone mass and bone metabolism in pediatric gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2004;39:129-40.
25. Bonamico M, Scire G, Mariani P, et al. Short stature as the primary manifestation of monosymptomatic celiac disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:12-6.
26. Oliveira MC, Reis FJ, Chagas AJ, et al. Study of intestinal malabsorption diseases as cause of monosymptomatic short
stature. J Pediatr 1998;74:213-6.
27. Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, et al. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective
longitudinal study. Pediatrics 2002;109:833-8.
28. Mulder CJ, Tytgat GN, Groenland F, et al. Combined coeliac disease and thyroid disease. Eur J Gastroenterol Hepatol
1999;11:939-40.
29. Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA defciency in children: A clinical study with special reference to intestinal
fndings. Arch Dis Child, 46:665, 1971.
30. Szodoray P, Barta Z, Lakos G, et al. Coeliac disease in Sjgrens syndrome-a study of 111 Hungarian patients. Rheumatol
Int 2004;24:27882.
31. Lawson A, West J, Aitha GP, et al. Autoimmune cholestatic liver disease in people with coeliac disease: a population-
based study of their association. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:401-5.
32. Frustaci A, Cuoco L, Chimenti C, et al. Celiac disease associated with autoimmune myocarditis. Circulation 2002;
105:2611-8.
33. Hansson T, Dahlbom l, Rogberg S, et al. Antitissue transglutaminase and antithyroid autoantibodies in children with
Down syndrome and celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:170-4.
34. National Institutes of Health consensus development conference statement on celiac disease, June 28-30, 2004.
Gastroenterology 2005:128:S1-S9.
35. Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, et al. The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod 1999;14:2759-61.
36. Kotze LM. Gynecologic and obstetric fndings related to nutritional status and adherence to a gluten-free diet in Brazilian
patients with celiac disease. J Clin Gastroenterol 2004;38:567-74.
37. Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90.
38. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.
Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1-19.
39. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac
disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999;94:888-94.
40. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia e Tecnologia. Nota Tcnica de Reviso Rpida Diagnstico
Sorolgico da Doena Celaca. Braslia, 2009. 6p. (mimeo)
41. MARSH MN. Gluteu, majorhistocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach
to the spectrum of gluteusensivity (celiac sprue). Gastroentecnology. 1992; 102(01);330-54
42. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme
for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94.
43. Wahab PJ, Meijer JW, Mulder CJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a gluten-free diet: slow and
incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63.
44. Meijer JW, Wahab PJ, Mulder CJ. Small intestinal biopsies in celiac disease: duodenal or jejunal? Virchows Arch
2003;442:124-8.
45. Hayat M, Cairns A, Dixon MF, et al. Quantitation of intraepithelial lymphocytes in humanduodenum: what is normal? J
Clin Pathol 2002;55:393-4.
46. Meewisse GW. Diagnostic criteria in coeliac disease. Acta Paediatr Scand 1970;59:461-3.
208
D
o
e
n
a

C
e
l
a
c
a
Doena Celaca
47. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of
Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-
11.
48. Sdepanian VL, Scaletsky ICA, Fagundes-Neto U, et al. Assessment of gliadin in supposedly gluten-free foods
prepared and purchased by celiac patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:65-70.
49. Ferreira, C.T.; Seidman, E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. Jornal de
Pediatria, v.83, n.1, p 7-20, 2007.
50. Beyer, P.L. Terapia clnica nutricional para distrbios do trato gastrintestinal baixo. IN: MAHAN, L. K.; ESCOTT-
STUMP, S.. Krause alimentos, nutrio & dietoterapia. 10
a
ed. So Paulo, Roca, cap.31. p 643-670, 2002.
51. Holmes GKT. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr 1996;85:68-75.
52. Catassi C, Fabiani E, Corrao G, et al. Italian Working Group on Coeliac Disease and Non-Hodgkins-
Lymphoma. Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413-9.
53. Siqueira Neto, J.I.; Costa, A.C.L.V.; Magalhes, F.G.; Silva, G. S.. Neurological manifestations of celiac
disease. Arquivos Neuropsiquiatr, v.62, n.4, p. 969-972, 2004.
54. Fragoso Arbelo, Trini; Daz Lorenzo, Tamara; Prez Ramos, Elvira; Miln Pavn, Rebeca; Luaces Fragoso,
Ernesto. Importancia de los aspectos psicosociales en la enfermedad celaca / Importance of psychosocial
aspects in celiac disease. Rev. cuba. med. gen. integr;18(3), mayo-jun. 2002.
55. Santos, S.V.; Fagulha, T. Sndrome nefrtica e doena celaca na infncia: perspectiva da criana sobre a
relao que os outros estabelecem com ela. Psicologia, sade e doenas ano/vol II, n 2, pags. 27 41,
Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade, Lisboa, 2001.
209
Fluxogramadediagnstico
doenaCelaca
Paciente com suspeita clnica
ou risco para doena celaca
Fluxograma de Diagnstico
Doena Celaca
presena de sinais e sintomas
compatveis com formas clssica (ou
tpica) e no clssica (ou atpica) de
doena celaca
indivduos de risco:
familiares em primeiro grau de
pacientes
anemia por deficincia de ferro
refratria reposio oral com
sulfato ferroso
reduo da densidade mineral
ssea desproporcional idade
baixa estatura sem outras causas
identificveis
presena de outras doenas
autoimunes
sndromes de Down, Turner ou
Williams
infertilidade ou aborto espontneo
sem causa identificada
dermatite herpetiforme
Dosagem do anticorpo
antitransglutaminase
IgA (TTG) e da
imunoglobulina A (IgA)
Sim
Encaminhar para Servio
de Clnica Mdica,
Gastroenterologia ou
Pediatria para avaliao
da necessidade de bipsia
de duodeno.
TTG negativa e
IgA normal
TTG positiva
Probabilidade
alta de doena
celaca?
TTG negativa e
IgA baixa
Doena celaca excluda
No
Bipsia
diagnstica de
doena celaca?
No
Sim
Orientao teraputica
nutricional: dieta sem
glten por toda a vida.
Doena celaca excluda
210
Consultores: Carlos Roberto de Mello Rieder, Vitor Tumas, Vanderci Borges, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
228, de 10 de maio de 2010. (Republicada em 27.08.10)
Doena de Parkinson
Para a anlise de efccia dos tratamentos especfcos para doena de Parkinson foram realizadas
buscas nas bases descritas abaixo. Foram analisados todos os estudos disponveis e selecionados para
avaliao metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 31/07/2009.
Na base Medline/Pubmed AND Ovid Medline:
treatment ANDParkinsonsdisease;drugtherapyAND Parkinsonsdisease
Na base Cochrane:
levodopa;dopamine agonist; pramipexol; bromocriptine; cabergolina; catechol-O
methyltransferaseinhibitors;amantadine;selegiline;anticholinergics
2 introduo
Doena de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, uma das doenas neurolgicas
mais comuns e intrigantes dos dias de hoje. Tem distribuio universal e atinge todos os grupos tnicos
e classes socioeconmicas. Estima-se uma prevalncia de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua
incidncia e prevalncia aumentam com a idade
1
.
Do ponto de vista patolgico, DP uma doena degenerativa cujas alteraes motoras decorrem
principalmente da morte de neurnios dopaminrgicos da substncia nigra que apresentam incluses
intracitoplasmticas conhecidas com corpsculos de Lewy. Suas principais manifestaes motoras incluem
tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada e anormalidades posturais
2
. No entanto, as
alteraes no so restritas substncia nigra e podem estar presentes em outros ncleos do tronco cerebral
(por exemplo, ncleo motor dorsal do vago), crtex cerebral e mesmo neurnios perifricos, como os do plexo
mioentrico
3
. A presena de processo degenerativo alm do sistema nigroestriatal pode explicar uma srie
de sintomas e sinais no motores, tais como alteraes do olfato, distrbios do sono, hipotenso postural,
constipao, mudanas emocionais, depresso, ansiedade, sintomas psicticos, prejuzos cognitivos e
demncia, dentre outros
4
.
Por ser uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos,
tem elevado impacto social e fnanceiro, particularmente na populao mais idosa. Estima-se que o custo
anual mundial com medicamentos antiparkinsonianos esteja em torno de 11 bilhes de dlares, sendo o
tratamento cerca de 3 a 4 vezes mais caro para pacientes na fase avanada da doena
5,6
.
Somente na dcada de 60, aps a identifcao das alteraes patolgicas e bioqumicas no crebro
de pacientes com DP, surgiu o primeiro tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de
novas terapias efetivas. A introduo de levodopa representou o maior avano teraputico na DP, produzindo
benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduzindo a mortalidade por esta doena. No
entanto, logo aps a introduo do medicamento, se tornou evidente que o tratamento por longo prazo
era complicado pelo desenvolvimento de efeitos adversos, que incluem futuaes motoras, discinesias
e complicaes neuropsiquitricas
7,8
. Alm disto, com a progresso da doena, os pacientes passam a
apresentar manifestaes que no respondem adequadamente terapia com levodopa, tais como episdios
de congelamento, instabilidade postural, disfunes autonmicas e demncia.
211
As manifestaes motoras da DP podem ser explicadas de maneira simplifcada pelo modelo no qual o
estriado possui um papel-chave dentro das vias motoras cerebrais. O processo de degenerao de neurnios
dopaminrgicos nigroestriatais leva a uma reduo da modulao da dopamina estriatal e, consequentemente,
a alteraes motoras. Este modelo prediz que, aumentando-se a estimulao dopaminrgica ou reduzindo-
se a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, os sintomas melhoram. Existem atualmente vrios modos de
interveno farmacolgica sintomtica
4,7-9
:
levodopa standard ou com formulaes de liberao controlada, em associao com inibidor da
levodopa decarboxilase;
agonistas dopaminrgicos;
inibidores da monoamino oxidase B (MAO-B);
inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT);
anticolinrgicos;
antiglutamatrgicos.
O objetivo inicial do tratamento deve ser a reduo da progresso dos sintomas. Uma vez que o
tratamento sintomtico seja requerido, os medicamentos devem produzir melhora funcional com um mnimo de
efeitos adversos e sem induo do aparecimento de complicaes futuras. Este protocolo no pretende propor
uma maneira nica de tratamento dos pacientes com DP, mas, sim, servir de diretriz, apontando vantagens e
desvantagens de diferentes opes teraputicas disponveis, especialmente quanto efccia e segurana.
sadE(Cid-10)
G20 Doena de Parkinson
4 diagnstiCo
A evoluo da doena, a gravidade e a progresso dos sintomas variam enormemente de um paciente
para outro
4
. No se dispe, at o momento, de teste diagnstico para a doena. Embora neurologistas geralmente
concordem que o diagnstico da DP requer a identifcao de alguma combinao dos sinais motores cardinais
(tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada, anormalidades posturais), uma classifcao clnica
padro ainda no foi obtida.
Estudos tm demonstrado as difculdades na diferenciao clnica entre DP e outras sndromes
parkinsonianas. Avaliando-se necropsia 100 crebros de pacientes diagnosticados clinicamente por
neurologistas britnicos como portadores de DP, houve confrmao anatomopatolgica em somente 75% dos
casos
10
. No entanto, quando revisados os diagnsticos patolgicos e clnicos de 143 casos vistos por neurologistas
especializados em distrbios de movimento do NationalHospitalforNeurologyandNeurosurgeryde Londres,
o valor preditivo positivo do diagnstico clnico aumentou para 98,6%
11
. Atualmente, os critrios do Banco de
Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido so os mais utilizados para o diagnstico.
12
Com base nestes critrios, o paciente ter diagnstico de DP se apresentar lentido dos movimentos
(bradicinesia), 1 critrio necessrio e pelo menos 3 critrios de suporte positivo. Segundo o Banco de Crebros
da Sociedade de Parkinson do Reino Unido
12
, os critrios podem ser divididos nos 3 grupos apresentados a
seguir.
Critrios necessrios para diagnstico de DP
bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo)
rigidez muscular
tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente
instabilidade postural no causada por distrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou
proprioceptivos
Critrios negativos (excludentes) para DP
histria de AVC de repetio
histria de trauma craniano grave
histria defnida de encefalite
crises oculogricas
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Doena de Parkinson
tratamento prvio com neurolpticos
remisso espontnea dos sintomas
quadro clnico estritamente unilateral aps 3 anos
paralisia supranuclear do olhar
sinais cerebelares
sinais autonmicos precoces
demncia precoce
liberao piramidal com sinal de Babinski
presena de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
resposta negativa a altas doses de levodopa
exposio a metilfeniltetraperidnio
Critrios de suporte positivo para o diagnstico de DP (3 ou mais so necessrios para o
diagnstico)
incio unilateral
presena de tremor de repouso
doena progressiva
persistncia da assimetria dos sintomas
boa resposta a levodopa
presena de discinesias induzidas por levodopa
resposta a levodopa por 5 anos ou mais
evoluo clnica de 10 anos ou mais
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios para
o diagnstico clnico de DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido
12
.
6 CritriosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem critrios
negativos para o diagnstico clnico da DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido
12
e aqueles com contraindicao ou intolerncia a medicamento especifcado neste
protocolo.
7 trataMEnto
A natureza progressiva da DP e suas manifestaes clnicas (motoras e no motoras),
associadas a efeitos colaterais precoces e tardios da interveno teraputica, tornam o tratamento da
doena bastante complexo.
Estima-se que a taxa de morte dos neurnios dopaminrgicos da substncia nigra situa-se
ao redor de 10% ao ano
13
. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana piora e
a necessidade de medicamentos sintomticos aumenta. O grau de resposta aos medicamentos vai
decrescendo com a progresso da doena e novos sintomas vo surgindo. Um objetivo desejado seria
reduzir ou interromper esta progresso.
Preveno primria no possvel devido ausncia de marcadores biolgicos ou fatores de
risco identifcveis, parte o envelhecimento ou transmisso gentica em raras famlias. Preveno
secundria, uma vez que a DP tenha sido diagnosticada, busca reduzir a progresso, parar ou mesmo
reverter a morte neuronal.
Em resumo, o tratamento da DP deve visar reduo da progresso da doena (neuroproteo)
e o controle dos sintomas (tratamento sintomtico). Os critrios de incluso para estas circunstncias
e a orientao sobre que medicamento antiparkinsoniano deve ser utilizado sero discutidos a seguir.
7.1prEvEnodaprogrEssodadoEna
Com base em vrias vias bioqumicas que poderiam ter participao na morte neuronal,
213
diversos frmacos so potenciais candidatos ao papel de neuroprotetor. No entanto, ensaios clnicos controlados
e randomizados para mostrar neuroproteo na DP so controversos
9
. No h como medir diretamente a perda
neuronal invivo, e no se tem claro como a sintomatologia se correlaciona com a morte neuronal. Alm disto,
difcil separar clinicamente efeito sintomtico de efeito protetor. Um desfecho clnico comumente utilizado,
por exemplo, o momento em que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da
introduo de levodopa.
Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho e se verifcou que selegilina retardava
a necessidade de levodopa quando comparada com placebo, resultado inicialmente interpretado como
neuroproteo
14
. Entretanto, foi subsequentemente observado que, quando o tratamento com selegilina era
interrompido, esta diferena desaparecia, indicando que o frmaco tinha um efeito leve e no sustentado,
mas que era sufcientemente grande para retardar o incio da administrao de levodopa
15
. Porm, nos
estudos randomizados e controlados, realizados para testar a neuroproteo na DP com medicamentos como
vitamina E, selegilina, ou bromocriptina, constatou-se que nenhum deles produziu evidncias defnitivas para
neuroproteo
16,17
.
Mais recentemente, inibidores da MAO-B foram investigados com este objetivo e se mostraram melhores
do que placebo na fase inicial da doena
18
. Sua introduo na fase mais tardia melhorou o desempenho motor, o
que poderia sugerir um efeito neuroprotetor
19
. Entretanto, quando comparados com entacapona, no mostraram
diferena signifcativa quanto melhora dos sintomas
20
.
Em resumo, neuroproteo na DP uma meta ainda no atingida at o momento e nenhum medicamento
pode ter recomendao na prtica clnica com este propsito.
7.2trataMEntosintoMtiCo
recomendvel instituir tratamento sintomtico no momento do diagnstico. Pacientes com incapacidade
funcional causada por sintomas parkinsonianos tambm devem receber tratamento sintomtico. A defnio de
incapacidade funcional deve ser considerada em bases individuais, pois existiro distintas implicaes funcionais
para diferentes indivduos.
A escolha do medicamento mais adequado dever levar em considerao fatores como estgio da
doena, sintomatologia presente, ocorrncia de efeitos colaterais, idade do paciente, medicamentos em uso e
seu custo.
parapacientescomdpsemtratamentoprvio
sintomaslevessemprejuzofuncional
A deciso de utilizar ou no algum medicamento nesta situao depende mais do prprio paciente. No
h evidncias clnicas de efeito neuroprotetor com selegilina. O tratamento inicial com este frmaco visa obter
benefcios sintomticos em pacientes com sintomas leves (sem prejuzo para atividades de vida diria)
14-16
. Da
mesma forma, amantadina tem efeito sintomtico modesto e bem tolerada, podendo ser usada nesta situao.
Anticolinrgicos so utilizados como terapia inicial, especialmente nos casos em que o tremor a
manifestao predominante em pacientes mais jovens e sem disfuno cognitiva, pois apresentam vrios efeitos
colaterais, especialmente nos indivduos mais velhos
21
.
Tendo em vista a maior ocorrncia de efeitos adversos com estes medicamentos, levodopa o frmaco
inicial, especialmente para indivduos idosos e/ou com algum grau de comprometimento cognitivo, para os quais
se deve tentar evitar a administrao de anticolinrgicos.
sintomascomprejuzofuncional
Se os sintomas produzirem graus de incapacidade e o tratamento dopaminrgico for necessrio, tanto
levodopa quanto agonistas dopaminrgicos podem ser utilizados
21,22
. Levodopa o medicamento mais efetivo
no controle dos sintomas da DP, especialmente rigidez e bradicinesia. A consistncia de efeito nos mais de 30
anos de experincia valida sua utilizao clnica. Em estudos randomizados e controlados, levodopa mostrou
ser mais efcaz no controle dos sintomas motores do que os agonistas dopaminrgicos
17,23
. Tem sido sugerido
que levodopa poderia ser txica para neurnios da substncia nigra e, portanto, aumentar a progresso da
doena
24
, porm no existem evidncias convincentes de estudos em animais ou em humanos para apoiar esta
hiptese
25
. Pelo contrrio, o estudo ELLDOPA
26
(EarlierversusLaterLevodopaTherapyinParkinsonsDisease)
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demonstrou a segurana de levodopa e desfez as hipteses de neurotoxicidade do frmaco. Este
estudo foi composto por 4 braos (1 com placebo e 3 com doses diferentes de 150, 300 e 600 mg de
levodopa). Transcorridas 40 semanas de tratamento e uma interrupo de 2 semanas, observou-se
diferena na avaliao motora favorvel a qualquer das 3 doses de levodopa em relao ao placebo.
A partir dos resultados obtidos, concluiu-se que, se o objetivo garantir um bom controle funcional
do indivduo, no se deve retardar o incio de levodopa. No entanto, o maior problema com seu uso
o aparecimento das futuaes motoras e discinesias associadas com o tratamento prolongado. A
ocorrncia de discinesias est relacionada principalmente com doses altas de levodopa, por isto o ideal
seria empregar doses mais baixas.
Flutuaes motoras se referem a respostas motoras futuantes administrao da levodopa,
com encurtamento da durao de seu efeito (fenmeno do wearingoff) e interrupo sbita de sua ao,
levando a uma situao resposta-falta de resposta (fenmeno on-off) ao medicamento. Pacientes
mais jovens so particularmente mais vulnerveis ao aparecimento destes sintomas
22
. As complicaes
motoras podem atingir cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos mais velhos aps 5 anos de
tratamento
27
.
prevenodefutuaesmotorasediscinesias
Um dos benefcios tericos dos agonistas dopaminrgicos sobre a dopamina uma meia-vida
longa, resultando em menor estimulao pulstil dos receptores de dopamina, o que poderia reduzir o
risco do desenvolvimento de futuaes motoras e discinesias. De fato, pacientes tratados com levodopa
apresentam maior nmero de futuaes motoras e discinesias do que os tratados com pramipexol e
cabergolina
28,29
. No entanto, estas diferenas entre agonistas e levodopa parecem desaparecer a longo
prazo, pois estudos com mais de uma dcada de seguimento sugerem que os pacientes acabam tendo
a mesma frequncia de complicaes motoras independentemente do tratamento que receberam
nos primeiros anos da doena
30,31
. Com base nestes dados, tem sido recomendado que indivduos
mais jovens iniciem o tratamento sintomtico com os agonistas da dopamina, por apresentarem maior
risco das complicaes motoras com levodopa
21,22,32
. Porm, se os sintomas motores no forem bem
controlados com doses adequadas de agonistas dopaminrgicos, levodopa deve ser logo adicionada a
eles.
Vrios agonistas dopaminrgicos foram estudados para o tratamento da DP
33-35
. Pramipexol
mostrou-se superior ao placebo em estudos de nvel I.
H circunstncias nas quais prefervel iniciar-se o tratamento sintomtico com levodopa ao
invs de com agonistas dopaminrgicos
21,22
:
idade deve ser considerada quando o tratamento com antiparkinsonianos for iniciado.
Se, por um lado, pacientes mais jovens apresentam risco elevado de futuaes induzidas
por levodopa, pacientes com mais de 70 anos possuem poucas chances de desenvolver
complicaes motoras com a administrao do frmaco;
presena de comorbidades pode tambm determinar a escolha do medicamento a ser
adotado inicialmente. O tratamento com agonistas dopaminrgicos est associado com
maior nmero de efeitos adversos, incluindo alucinaes, sonolncia e hipotenso postural;
presena de prejuzo cognitivo torna levodopa o medicamento de escolha.
O emprego de levodopa de liberao controlada, visando a obteno de uma estimulao de
receptores da dopamina de forma mais continuada, no reduz a taxa de complicaes motoras futuras
aps 5 anos em relao ao tratamento com levodopa de apresentao padro
34
.
parapacientescomdpemusodelevodopa
No tratamento de pacientes em fase avanada da doena, que j se encontram em tratamento
com levodopa, vrios medicamentos mostraram-se efcazes em estudos randomizados e controlados
com placebo, entre eles bromocriptina
36,37
, cabergolina
37
, pramipexol
38,39
, tolcapona e entacapona
39,40,41
.
Devido ao risco de hepatotoxicidade, monitorizao da funo heptica obrigatria nos usurios
de tolcapona. O tratamento com este inibidor da COMT somente ser uma opo teraputica se no
houver controle com outros medicamentos
9
.
215
Apesar dos agonistas dopaminrgicos apresentarem diferenas farmacocinticas e distintos stios de
ligao, os agonistas oralmente ativos so muito similares
9
. A cabergolina no est autorizada na ANVISA para
o tratamento da DP

tratamentodascomplicaesmotoras
Alguns anos aps o tratamento com levodopa, as complicaes motoras se tornam frequentes e acarretam
pioras funcionais aos pacientes. Elas compreendem as futuaes motoras, conhecidas como fenmenos de
wearing-off e on-off, e discinesias ou movimentos involuntrios.
Vrios trabalhos mostram que os agonistas dopaminrgicos so capazes de reduzir as futuaes motoras.
Estudo randomizado e controlado com placebo sugere que pramipexol
38,49
efcaz em reduzir o tempo do dia em
que o paciente permanece no perodo off. Outros agonistas (bromocriptina e cabergolina) so considerados de
baixa efccia
9
. Os inibidores da COMT, tolcapona e entacapona, so outra categoria de medicamentos efcazes
na reduo das futuaes motoras
42,43
.
Para controle das discinesias induzidas por levodopa, o objetivo reduzi-las sem piora do quadro motor.
Para isto, a alternativa associar um agonista dopaminrgico e reduzir a dose de levodopa. Amantadina outra
opo por ser um medicamento comprovadamente efcaz em controlar discinesias
44,45
.
Na Tabela 1 esto apresentados o resumo dos medicamentos utilizados na doena de Parkinson e os
respectivos efeitos esperados.
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Doena de Parkinson
tabela1-MedicamentoseEfeitosEsperados
Medicamento Controle sintomtico do parkinsonismo
Preveno das
complicaes
motoras
Controle das complicaes
motoras
Levodopa/
Carbidopa
Levodopa/
Benserazida
Levodopa com efccia claramente estabelecida
no controle sintomtico da DP
26
Sem evidncia
Levodopa padro e levodopa
de liberao lenta igualmente
efcazes na melhora dos
sintomas motores
36,46
Bromocriptina
Em monoterapia em pacientes na fase inicial
da DP, considerada possivelmente efcaz
no controle sintomtico da doena, porm
menos efcaz do que levodopa
17,47
.
No existem evidncias sufcientes para
comparar sua efccia de outros agonistas
dopaminrgicos.
No h evidncia para o uso combinado com
levodopa em pacientes na fase inicial da DP
estveis, sem futuaes motoras
48
.
efcaz quando usada em pacientes com DP
avanada em levodopaterapia com futuaes
motoras
9
.
Possivelmente
efcaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces
48
Possivelmente efcaz no
controle das futuaes motoras
em pacientes com DP em
levodopoterapia
48
Pramipexol
Em monoterapia em pacientes sem tratamento
prvio, efcaz no controle dos sintomas
motores nos primeiros 2 anos da doena
23,49
.
Em pacientes com doena avanada em uso
de levodopa, mostrou-se efcaz no controle das
complicaes motoras on-off e reduziu a dose
diria de levodopa necessria
39,49
.
No deve ser utilizado como primeira escolha
em indivduos idosos ou com prejuzo cognitivo
ou funcional grave; levodopa deve ser o
medicamento de primeira linha.
Pode ser utilizado como monoterapia
em pacientes jovens com risco maior do
aparecimento de discinesias ou como
medicamento associado a levodopa
em pacientes com futuaes motoras,
especialmente se associadas com discinesias.
Possivelmente
efcaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces
23
Efcaz no manejo das
complicaes motoras em
pacientes com DP avanada.
Diminui o perodo off em
1 a 2 h/dia
39,49
. Em pacientes
com insufcincia renal,
optar por agonistas com
metabolismo heptico.
Selegilina
efcaz no controle sintomtico da doena
quando usada em monoterapia
14
na fase inicial.
Sem evidncia
No h evidncia sufciente
de que previna ou controle as
complicaes motoras da DP
48
.
Amantadina
possivelmente efcaz no controle sintomtico
da doena tanto em monoterapia quanto
associada a anticolinrgicos ou levodopa,
especialmente fase inicial. Os estudos,
entretanto, apresentam qualidade metodolgica
moderada e no avaliam a dimenso dos
efeitos nem a durao dos benefcios usados
em fases avanadas no tratamento das
discinesias.
Sem evidncia
Efcaz na reduo das
discinesias a curto prazo,
sendo os dados inadequados
para avaliao desse benefcio
a longo prazo
44,45
. Em relao
diminuio das futuaes
motoras, no h evidncias
sufcientes para seu uso.
Tolcapona/
Entacapona
So efcazes no controle sintomtico da
doena quando usadas em associao com
levodopa em pacientes sem ou com mnimas
complicaes motoras
48
.
Sem evidncia
Quando administradas
concomitantemente com
levodopa, so efcazes
no manejo das futuaes
motoras. Aumentam o perodo
on e diminui o tempo off
46
.
Biperideno/
Triexifenidil
Controle dos sintomas iniciais em pacientes
jovens, especialmente quando tremor
manifestao predominante
21
.
Sem evidncia
No deve ser utilizado em
idosos ou pacientes com
prejuzo cognitivo.
217
8 frMaCos
Levodopa/carbidopa: comprimidos de 200/50 mg e 250/25 mg
Levodopa/benserazida: comprimidos ou cpsulas 100/25 mg e comprimidos de 200/50 mg
Bromocriptina: comprimidos ou cpsulas de liberao retardada de 2,5 e 5 mg
Pramipexol: comprimidos de 0,125, 0,25 e 1 mg
Amantadina: comprimidos de 100 mg
Biperideno: comprimidos de 2 mg e comprimidos de liberao controlada de 4 mg
Triexifenidil: comprimidos de 5 mg
Selegilina: comprimidos de 5 e 10 mg
Tolcapona: comprimidos de 100 mg
Entacapona: comprimidos de 200 mg
9 EsquEMasdEadMinistrao
Levodopa/carbidopa: a dose inicial recomendada de 250/25 mg/dia, dividida em pelo menos 2
administraes.
Levodopa/benserazida: a dose recomendada de 200/50 mg/dia, dividida em pelo menos 2
administraes.
As doses vo sendo ajustadas subsequentemente de acordo com a resposta clnica. A dose mdia
efcaz para a maioria dos pacientes de 600-750 mg/dia de levodopa.
Bromocriptina: a dose recomendada de 7,5 a 70 mg/dia e deve ser aumentada conforme resposta
clnica e tolerabilidade
48
.
Pramipexol: a dose recomendada de 2-4,5 mg/dia, dividida em 3 administraes dirias. Recomenda-
se o aumento gradual da dose. Iniciar com 0,125 mg, 3 vezes ao dia, e aumentar a cada 5-7 dias
sucessivamente para 0,75 mg/dia; 1,5 mg/ dia; 2,25 mg/dia; 3mg/dia; 3,75 mg/dia; 4,5 mg/dia.
Amantadina: a dose inicial recomendada de 100 mg, 2 vezes ao dia; aumentar, se necessrio, at
400 mg/dia. No descontinuar abruptamente, devendo ser a retirada gradual em 1-2 semanas.
Biperideno: a dose teraputica situa-se entre 2 e 8 mg/dia.
Triexifenidil: a dose inicial recomendada de iniciar com doses de 0,5 a 1 mg/dia, podendo ser
aumentada at 15 mg/dia.
O tratamento com anticolinrgico no deve ser interrompido abruptamente devido ao risco de efeito
rebote e piora do parkinsonismo.
Selegilina: a dose recomendada de 5 a 10 mg/dia.
Tolcapona: a dose recomendada de 100 mg 3 vezes ao dia, sendo a dose mxima recomendada de
600 mg.
Entacapona: a dose recomendada de 200 mg, 4 a 10 vezes ao dia.
Combinaodefrmacos
Na DP, frequentemente necessria a combinao de frmacos de diferentes classes para melhor
controle dos sintomas. As combinaes mais utilizadas so as seguintes
8,50.51
:
associao de anticolinrgicos presena de tremor refratrio a levodopa e/ou a agonistas
dopaminrgicos em indivduos sem contraindicaes para o uso dos mesmos;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa no momento em que comeam a ocorrer as
futuaes motoras, a associao de um agonista dopaminrgico (medicamentos com meia-vida
superior de levodopa) pode auxiliar no controle das futuaes;
associao de inibidores da COMT a levodopa os inibidores da COMT sempre devem ser utilizados
com esta associao, pois no possuem efeito antiparkinsoniano se usados sem levodopa;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa com inibidores da COMT pacientes com
futuaes motoras graves no controladas com nenhum dos regimes acima;
associao de amantadina a levodopa a amantadina, alm da possibilidade de uso em monoterapia
na fase inicial da doena, utilizada em pacientes com futuaes motoras e discinesias por melhorar
as discinesias;
associao de inibidores da MAO (selegelina) a levodopa tambm utilizada para aumentar a
biodisponibilidade da levodopa na presena de futuaes motoras.
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Doena de Parkinson
10 tEMpodEtrataMEntoCritriosdEintErrupo
DP uma doena de carter progressivo e irreversvel, necessitando, portanto, de tratamento
continuado. medida que a doena avana, aumenta o risco de aparecimento de demncia e psicose
associada ao tratamento. Nesta situao, devem ser mantidas as menores doses possveis de levodopa
capazes de controlar sintomas motores. Medicamentos como anticolinrgicos, inibidores da MAO,
amantadina, agonistas dopaminrgicos e inibidores da COMT devem ser retirados nesta sequncia, na
tentativa de melhorar o estado mental.
11 bEnEfCiosEspErados
Melhora dos sintomas motores e da qualidade de vida
12 Monitorizao
A monitorizao dos efeitos adversos deve ser feita com questionamento clnico. Em caso de
aparecimento de efeitos adversos signifcativos que comprometam a qualidade de vida dos pacientes,
deve ser feito ajuste de dose, interrupo do tratamento ou troca de medicamento.
Os efeitos adversos mais comuns com o uso de levodopa a curto prazo so nuseas, vmitos,
anorexia, sonolncia, hipotenso postural, insnia, agitao. A longo prazo, ocorrem futuaes motoras
e discinesias.
Com o uso de bromocriptina, mais comumente (> 1%) podem ocorrer cefaleia, tontura, nusea,
vmitos, hipotenso ortosttica, fadiga, anorexia, constipao, congesto nasal. Menos comumente
(< 1%) podem ocorrer arritmias, alopecia, insnia, paranoia, depresso, convulses, sonolncia diurna
incontrolvel, psicoses e alucinaes. Agonistas dopaminrgicos ergolnicos tambm podem associar-
se a fbrose de vlvulas cardacas, pleuropulmonar e peritoneal. necessria monitorizao para estes
efeitos adversos, especialmente o cardaco, com ecocardiografa pelo menos anual.
Com o uso de pramipexol, os efeitos adversos gerais so nuseas, vmitos, anorexia, hipotenso
postural, edema, tontura, alucinaes, delrios, sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso
(jogo patolgico, hipersexualidade e outras formas de compulso). Na presena de alucinaes,
sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso, est recomendada a reduo das doses ou at
a retirada do medicamento em casos mais graves.
Com o uso de amantadina, os efeitos adversos mais frequentes so alucinaes visuais,
confuso mental, insnia, alteraes do sono como pesadelos, livedo reticular e edema dos membros
inferiores. Deve-se ter cuidado com a administrao da amantadina em pacientes que apresentem
funo renal alterada, pois 90% de sua excreo pela urina.
Com o uso de biperideno e triexifenidil, os efeitos adversos podem ser perifricos, como secura
da boca, turvao visual e reteno urinria; os efeitos colaterais centrais so alterao de memria,
confuso mental e alucinaes. Portanto, o uso em pacientes idosos deve ser evitado.
Com o uso de selegilina, os efeitos adversos (> 1%) incluem fraqueza, nuseas, dor abdominal,
boca seca, hipotenso ortosttica e insnia. Menos comumente (< 1%) podem ocorrer hipertenso,
palpitao, arritmias, angina, edema perifrico, sncope, alucinaes, tontura, confuso, cefaleia,
ansiedade, depresso, rash, fotossensibilidade, constipao, perda de peso, anorexia, diarreia, noctria,
hiperplasia prosttica, reteno urinria, disfuno sexual, tremor, coreia, discinesias, viso borrada.
Os pacientes devem ser diagnosticados em servios especializados em Neurologia e Geriatria.
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e
a adequao de uso do medicamento.
14 tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadEtEr
benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo.
Farmacutica.
219
1. Tanner C, Hubble J, Chan P. Epidemiology and genetics of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic
principles and Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 137-52.
2. Paulson H, Stern M. Clinical manifestations of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic principles and
Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 183-200.
3. Braak H, Del Tredici K, Rb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinsons disease. Neurobiol Aging. 2003;24(2):197-211.
4. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinsons disease. Lancet. 2009;373(9680):2055-66.
5. Dodel RC, Eggert KM, Singer MS, Eichhorn TE, Pogarell O, Oertel WH. Costs of drug treatment in Parkinsons disease.
Mov Disord. 1998;13(2):249-54.
6. Siderowf AD, Holloway RG, Stern MB. Cost-effectiveness analysis in Parkinsons disease: determining the value of
interventions. Mov Disord. 2000;15(3):439-45.
7. Lang AE. When and how should treatment be started in Parkinson disease? Neurology. 2009;72(7 Suppl):S39-43.
8. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientifc and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology.
2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
9. Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinsons disease: an evidence based
assessment. Lancet. 2002;359(9317):1589-98.
10. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons
disease: a clinicopathologic study. Neurology. 1992;42(6):1142-6.
11. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist
movement disorder service. Brain. 2002;125(Pt 4):861-70.
12. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease: a clinico-
pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.
13. Morrish PK, Rakshi JS, Bailey DL, Sawle GV, Brooks DJ. Measuring the rate of progression and estimating the preclinical
period of Parkinsons disease with [18F]dopa PET. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):314-9.
14. Effect of deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study Group. N Engl J
Med. 1989;321(20):1364-71.
15. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study
Group. N Engl J Med. 1993;328(3):176-83.
16. Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, Malapira T, Koller W, Hubble J, et al. The effect of deprenyl and levodopa on the
progression of Parkinsons disease. Ann Neurol. 1995;38(5):771-7.
17. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild
Parkinsons disease: three year interim report. Parkinsons Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ.
1993;307(6902):469-72.
18. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol.
2002;59(12):1937-43.
19. Olanow CW, Rascol O, hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in
Parkinsons disease. N Engl J Med. 2009;361(13):1268-78.
20. Rascol O, Brooks DJ, Melames E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients
with Parkinsons disease and motor fuctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once
daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet. 2005;365(9463):947-54.
21. Miyasaki JM, Martin W, Suchowesky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: initiation of treatment for Parkinsons
disease: an evidence-based review: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2002;58(1):11-7.
22. Koller WC. Treatment of early Parkinsons disease. Neurology. 2002;58(4 Suppl 1):S79-86.
23. Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled
trial. Parkinson Study Group. JAMA. 2000;284(15):1931-8.
24. Fahn S. Is levodopa toxic? Neurology. 1996;47(6 Suppl 3):S184-95.
25. Agid Y, Ahlskog E, Albanese A, Calne D, Chase T, De Yebenes J, et al. Levodopa in the treatment of Parkinsons disease:
a consensus meeting. Mov Disord. 1999;14(6):911-3.
26. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression of Parkinsons
disease. N Engl J Med. 2004;351(24):2498-508.
220
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n
a

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e

P
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r
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n
s
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n
Doena de Parkinson
27. Kostic V, Przedborski S, Flaster E, Sternic N. Early development of levodopa-induced dyskinesias and
response fuctuations in young-onset Parkinsons disease. Neurology. 1991;41(2 Pt 1):202-5.
28. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A fve-year study of the incidence of
dyskinesia in patients with early Parkinsons disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study
Group. N Engl J Med. 2000;342(20):1484-91.
29. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Marti Masso JF, et al. Early treatment of Parkinsons
disease with cabergoline delays the onset of motor complications. Results of a double-blind levodopa
controlled trial. The PKDS009 Study Group. Drugs. 1998;55 (Suppl 1):23-30.
30. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, Jon Stoessl A, Watts RL, Poewe W, et al. Ten-year follow-up of Parkinsons
disease patients randomized to initial therapy with ropinirole or levodopa. Mov Disord. 2007;22(16):2409-17.
31. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, Ben-Shlomo Y, Evans A, Lees AJ, et al. Fourteen-year fnal report of
the randomized PDRG-UK trial comparing three initial treatments in PD. Neurology. 2008;71(7):474-80. Epub
2008 Jun 25.
32. Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(6 Suppl 6):S18-22;
discussion S44-8.
33. Barone P, Bravi D, Bermejo-Pareja F, Marconi R, Kulisevsky J, Malag S, et al. Pergolide monotherapy in
the treatment of early PD: a randomized, controlled study. Pergolide Monotherapy Study Group. Neurology.
1999;53(3):573-9.
34. Block G, Liss C, Reines S, Irr J, Nibbelink D. Comparison of immediate-release and controlled release
carbidopa/levodopa in Parkinsons disease. A multicenter 5-year study. The CR First Study Group. Eur Neurol.
1997;37(1):23-7.
35. Koller WC, Hutton JT, Tolosa E, Capilldeo R. Immediate-release and controlled-release carbidopa/levodopa in
PD: a 5-year randomized multicenter study. Carbidopa/Levodopa Study Group. Neurology. 1999;53(5):1012-9.
36. Guttman M. Double-blind comparison of pramipexole and bromocriptine treatment with placebo in advanced
Parkinsons disease. International Pramipexole-Bromocriptine Study Group. Neurology. 1997;49(4):1060-5.
37. Hutton JT, Koller WC, Ahlskog JE, Pahwa R, Hurtig HI, Stern MB, et al. Multicenter, placebo-controlled trial of
cabergoline taken once daily in the treatment of Parkinsons disease. Neurology. 1996;46(4):1062-5.
38. Pinter MM, Pogarell O, Oertel WH. Effcacy, safety, and tolerance of the non-ergoline dopamine agonist
pramipexole in the treatment of advanced Parkinsons disease: a double blind, placebo controlled, randomised,
multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):436-41.
39. Adler CH, Singer C, OBrien C, Hauser RA, Lew MF, Marek KL, et al. Randomized, placebo-controlled study
of tolcapone in patients with fuctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa. Tolcapone
Fluctuator Study Group III. Arch Neurol. 1998;55(8):1089-95.
40. Rinne UK, Larsen JP, Siden A, Worm-Petersen J. Entacapone enhances the response to levodopa in
parkinsonian patients with motor fuctuations. Nomecomt Study Group. Neurology. 1998;51(5):1309-14.
41. Waters CH, Kurth M, Bailey P, Shulman LM, LeWitt P, Dorfinger E, et al. Tolcapone in stable Parkinsons
disease: effcacy and safety of long-term treatment. The Tolcapone Stable Study Group. Neurology.
1997;49(3):665-71.
42. Kurth MC, Adler CH, Hilaire MS, Singer C, Waters C, LeWitt P, et al. Tolcapone improves motor function
and reduces levodopa requirement in patients with Parkinsons disease experiencing motor fuctuations: a
multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Tolcapone Fluctuator Study Group I. Neurology.
1997;48(1):81-7.
43. Ruottinen HM, Rinne UK. Entacapone prolongs levodopa response in a one month double blind study in
parkinsonian patients with levodopa related fuctuations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60(1):36-40.
44. Snow BJ, Macdonald l, Mcauley D, Wallis W. The effect of amantadine on levodopa-induced dyskinesias in
Parkinsons disease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol. 2000;23(2):82-5.
45. Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as
treatment for dyskinesias and motor fuctuations in Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(5):1323-6.
46. Dupont E, Andersen A, Boas J, Boisen E, Borgmann R, Helgetveit AC, et al. Sustained-release Madopar HBS
compared with standard Madopar in the long-term treatment of de novo parkinsonian patients. Acta Neurol
Scand. 1996;93(1):14-20.
47. Management of Parkinsons disease: an evidence-based review. Mov Disord. 2002;17 (Suppl 4):S1-166.
221
48. Staal-Schreinemachers AL, Wesseling H, Kamphuis DJ, vd Burg W, Lakke JP. Low-dose bromocriptine therapy in
Parkinsons disease: double-blind, placebo-controlled study. Neurology. 1986;36(2):291-3.
49. Shannon KM, Bennett JP Jr, Friedman JH. Effcacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild
to moderate Parkinsons disease. The Pramipexole Study Group. Neurology. 1997;49(3):724-8.
50. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, Ondo WG, Gronseth G, Bronte-Stewart H, et al. Practice Parameter: treatment of
Parkinson disease with motor fuctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(7):983-95.
51. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical
treatments of Parkinsons disease: 2001 to 2004. Mov Disord. 2005;20(5):523-39.
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Doena de Parkinson
Eu, ____________________________________________________________(nome do(a)
paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de bromocriptina, pramipexol, amantadina, triexifenidil,
selegilina,tolcaponae entacapona,indicados para o tratamento de doenadeparkinson.
melhora dos sintomas motores da doena;
diminuio do risco de ocorrncia de complicaes motoras;
diminuio do tremor, da lentido dos movimentos, da rigidez e da produo excessiva de
saliva, alm da melhora da marcha e da fala.
efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:
os riscos na gravidez ainda no esto bem estabelecidos; portanto, caso engravide, devo
avisar imediatamente o mdico sem interromper o tratamento;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou a componentes
da formulao;
efeitos adversos da bromocriptina nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao,
alteraes digestivas, secura da boca, perda de apetite, nariz entupido, tonturas ao levantar,
alteraes dos batimentos do corao, inchao de ps, queda de cabelo, psicose, alucinao,
insnia, pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, problemas nos pulmes;
efeitos adversos da pramipexol cansao, fraqueza, movimentos do corpo no usuais,
alucinaes, insnia, nusea, vmitos, esquecimento, confuso, tonturas ao levantar, viso
dupla, difculdade para engolir, febre, aumento da frequncia urinria, dor muscular ou nas
juntas, reaes paranoides (como medo e desconfana), constipao, secura na boca,
sonhos anormais, perda de apetite, perda de peso, diminuio do apetite sexual, rinite,
reaes alrgicas de pele. Efeitos adversos menos frequentes incluem difculdade para
respirar, inchao nas pernas e braos e perda de controle para urinar;
efeitos adversos da amantadina nuseas, perda de apetite, tontura, insnia, nervosismo,
agitao, difculdade de concentrao, dor de cabea, perda de memria, alterao da
concentrao, depresso, pesadelos, risco de suicdio, constipao, boca seca, diarreia,
fadiga, sonolncia, irritao nos olhos, aumento dos movimentos do corpo, respirao curta,
aumento da presso arterial, palpitao, reteno urinria, alergias de pele, diminuio
das clulas brancas e vermelhas no sangue, febre, inchao de tornozelos, problemas no
corao, tontura ao levantar. Efeitos adversos mais raros incluem euforia, diminuio do
apetite sexual, vmitos e cansao;
efeitos adversos da triexifenidil reaes alrgicas na pele, confuso, problemas na viso,
priso de ventre, difculdade ou dor para urinar, boca seca, sensibilidade aumentada dos
olhos luz, nuseas, vmitos. Reaes menos frequentes ou raras incluem dor de cabea,
perda de memria, nervosismo, cansao, tonturas ao levantar, dor de estmago, infamao
da boca ou lngua, difculdade para dormir;
efeitos adversos da selegilina aumento dos movimentos no usuais do corpo, dor no peito,
alteraes nos batimentos do corao, difculdade para respirar, inchao, alucinaes,
desorientao, agitao, nervosismo, ansiedade, dor de cabea, aumento da presso
arterial, tonturas ao levantar, priso de ventre, diarreia, difculdade ou dor para urinar,
sangramento gastrointestinal, fezes escurecidas, dor intensa no estmago, alterao de
bromocriptina,pramipexol,amantadina,triexifenidil,
selegilina,tolcaponaeEntacapona
223
comportamento, irritabilidade, perda de apetite, perda de peso, reaes alrgicas de pele, cansao,
fraqueza, bruxismo (ranger dos dentes), dor abdominal, secura na boca, nuseas, vmitos. Efeitos
mais raros incluem ansiedade, nervosismo, contrao involuntria na face, problemas de viso,
calafrios, cibras, formigamentos, aumento da sensibilidade luz;
efeitos adversos da tolcapona dor abdominal, perda de apetite, diarreia, alucinaes, dor de
cabea, insnia, nuseas, vmitos, infeces do trato respiratrio, confuso, dor no peito, fadiga,
hiperatividade, perda do equilbrio, sintomas gripais, priso de ventre, aumento do suor, secura
da boca, azia, gases, descolorao da urina, febre. Efeitos mais raros incluem agitao, dor nas
juntas, diminuio da presso arterial, irritabilidade, problemas no fgado, olhos e pele amarelados,
difculdade de pensamento ou concentrao, cibras, formigamentos, coceiras, infeces do trato
urinrio, sndrome neurolptica maligna (difculdade para respirar, taquicardia, febre alta, presso
arterial irregular, perda do controle para urinar);
efeitos adversos da entacapona alucinaes, aumento dos movimentos do corpo, infeces, febre,
tosse, dor ou difculdade para urinar, cansao, dor abdominal, diarreia, priso de ventre, nusea,
agitao, nervosismo, ansiedade, respirao curta, boca seca, azia, gases, vmito, sonolncia,
descolorao da urina. Efeitos adversos mais raros incluem confuso mental e problemas nos
pulmes e nos msculos (rabdomilise);
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de
medicamentos.
Estou ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses.
Estou da mesma forma ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei
tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
o bromocriptina
o pramipexol
o amantadina
o triexifenidil
o selegilina
o tolcapona
o entacapona
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________

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Doena de Parkinson
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doenadeparkinson
Paciente com diagnstico clnico de
doena de Parkinson segundo os critrios do
Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do
Reino Unido
Doena de Parkinson
Levodopa/Carbidopa, Bromocriptina, Pramipexol, Amantadina,
Biperideno, Triexifenidil, Selegilina, Tolcapona e Entacapona
Possui algum
critrio de
excluso?
Sim No
Critrios necessrios para diagnstico de
doena de Parkinson:
bradicinesia (e pelo menos um dos sintomas
abaixo)
rigidez muscular
tremor de repouso (4-6 Hz)
instabilidade postural no causada por distrbios
visuais, vestibulares, cerebelares ou
proprioceptivos.
Critrios de suporte positivo para diagnstico
de doena de Parkinson (necessrios no
mnimo 3):
incio unilateral
tremor de repouso
doena progressiva
persistncia da assimetria dos sintomas
boa resposta a levodopa
discinesias induzidas por levodopa
resposta a levodopa por 5 anos ou mais
evoluo clnica de 10 anos ou mais
Critrios negativos (excludentes) para
doena de Parkinson:
histria de AVC de repetio
histria de trauma craniano grave
histria definida de encefalite
crises oculogricas
tratamento prvio com neurolpticos
remisso espontnea dos sintomas
quadro clnico estritamente unilateral aps
3 anos
paralisia supranuclear do olhar
sinais cerebelares
sinais autonmicos precoces
demncia precoce
liberao piramidal com sinal de Babinski
tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
resposta negativa a altas doses de levodopa
exposio a metilfeniltetraperidnio
paciente com contraindicao ou
intolerncia aos medicamentos
especificados
Excluso do
PCDT
Tratamento com
selegilina ou
amantadina ou
anticolinrgicos ou
levodopa
Avaliao clnica incluindo
severidade dos sintomas
e prejuzo funcional.
Tratamento com
levodopa ou
agonistas
dopaminrgicos
Paciente em tratamento
com levodopa sem
controle adequado
Associar agonistas
dopaminrgicos ou
inibidores da COMT.
Possui sintomas
moderados a graves
e prejuzo funcional?
No Sim
Paciente em tratamento
com levodopa com
complicaes motoras
Realizar tratamento
com agonistas
dopaminrgicos,
inibidores da COMT
ou amantadina.
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Doena de Parkinson
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Bromocriptina, Pramipexol,
Amantadina, Triexifenidil, Selegilina, Tolcapona e Entacapona Doena
de Parkinson
preenchido e demais
Orientar o
paciente. CID-10 e dose esto de
acordo com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: G20
Dose:
bromocriptina: 7,5-70 mg/dia
pramipexol: 2-4,5 mg/dia
amantadina: 200-400 mg/dia
biperideno e triexifenidil: 0,5-15 mg/dia
selegilina: 5-10 mg/dia
tolcapona: 300-600 mg/dia
entacapona: 800 mg-2.000 mg/dia
Exames necessrios para dispensao/
monitorizao:
monitorizao clnica, com avaliao
dos efeitos adversos para cada
medicamento
para tolcapona: TGO e TGP.
fluxogramadedispensaodebromocriptina,pramipexol,
amantadina,triexifenidil,selegilina,tolcaponaeEntacapona
doenadeparkinson
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doenadeparkinson
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: _____/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Apresenta Parkinson-plus? (coletar informao no LME)
o no
o sim g O tratamento deve ser realizado com levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida, se responsivos
2.2 Com que idade foi feito o diagnstico? ______________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos j utilizados para o tratamento?_________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
no g Dispensar
no g Dispensar
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Doena de Parkinson
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Data da
entrevista
(descrever)
229
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
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Doena de Parkinson
bromocriptina,pramipexol,amantadina,triexifenidil,selegilina,
tolcaponaeEntacapona
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DOENA DE PARkINSON.
1 doEna
Parkinson uma doena neurolgica, sem causa defnida, que raramente ocorre antes dos 50
anos e que evolui lentamente levando incapacidade fsica e mental.
A doena de Parkinson pode causar tremores durante o repouso, rigidez nos msculos,
diminuio da mobilidade, difculdade no equilbrio, alteraes emocionais (depresso,
ansiedade) e demncia.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento melhora os sintomas de incapacidade fsica e a qualidade de vida.
Conserve o medicamento na embalagem original.
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose
que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
5 rEaEsdEsagradvEis
reaes desagradveis, tais como nuseas, vmitos, perda de apetite, sonolncia ou falta de
sono, tontura, dor de cabea, queda de cabelo, boca seca, urina escura, diarreia ou priso de
ventre.
Receita mdica atual
8 EMCasodEdvida
231
9 outrasinforMaEsiMportantEs
No faa uso de bebidas alcolicas durante o tratamento, pois reaes desagradveis podem acontecer,
principalmente com o uso da bromocriptina.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Caso seja necessrio interromper o uso do medicamento, isto deve ser feito de maneira gradual, sob
orientao mdica.
10outrasinforMaEs
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232
Autores: Elizabeth Lemos Silveira, Lcia Mariano da Rocha Silla, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Portaria SAS/MS n
o
55, de 29 de janeiro de 2010.
Doena Falciforme
1 mEtodologiA dE buscA dA litErAturA
Para a anlise de efccia do tratamento especfco para doena falciforme atualmente registrado na
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponvel para utilizao e comercializao
no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo at 30/08/2009.
Na base Medline/Pubmed:
hydroxyurea [Substance Name] AND hemoglobin, sickle [Mesh] limitadas a humans, meta-analysis,
randomized controlled trial, review, journal article.
Na base Scielo:
hidroxiureia e doena falciforme, limitadas a artigos originais.
2 introduo
Doena falciforme (DF) uma condio gentica autossmica recessiva resultante de defeitos
na estrutura da hemoglobina (Hb) associados ou no a defeitos em sua sntese
1,2
. As hemoglobinopatias
decorrentes de defeitos na estrutura da Hb so mais frequentes em povos africanos, e as talassemias
causadas por defeitos na sntese, em povos do Mediterrneo, da sia e da China
1,2
. Apesar desta predileo
tnica, a DF est presente em todos os continentes como consequncia das migraes populacionais
1-5
. No
Brasil, que reconhecidamente apresenta uma das populaes de maior heterogeneidade gentica do mundo
6
,
a maior prevalncia da doena ocorre nas regies Norte e Nordeste
7
.
Indivduos com DF obrigatoriamente herdam uma mutao materna e outra paterna. As mutaes
herdadas podem encontrar-se em estado homozigtico (SS), nico gentipo que pode ser denominado
anemia falciforme
4,5
, ou heterozigtico composto, ou seja, a doena causada pela herana de HbS em
combinao com outro defeito (estrutural ou de sntese) na Hb (SC, SD, SE, S betatalassemia, S alfatalassemia
ou S mut rara). A maioria dos genitores de crianas com DF so heterozigotos simples, ou seja, apresentam
um gene da HbA (normal) associado a um gene de Hb variante
1-5
. No incomum a identifcao de DF em
um dos pais durante a investigao familiar suscitada pelo nascimento de um flho diagnosticado atravs de
triagem neonatal (teste do pezinho) para a doena
8-10
.
A heterogeneidade mutacional e outras caractersticas genticas do indivduo relacionadas a fatores
ambientais e sociais so responsveis por um amplo espectro de manifestaes e complicaes clnicas de
DF
1,4,8
, fato relevante que deve ser levado em considerao durante o complexo aconselhamento gentico
10
,
bem como durante o tratamento e o acompanhamento clnico dos pacientes e de suas famlias.
O reconhecimento de que a DF prevalente no Brasil
6,7
foi determinante para a instituio da Poltica
Nacional de Ateno Doena Falciforme (PNADF) do Ministrio da Sade
11
. Estima-se que 4% da populao
brasileira tenha o trao falciforme (heterozigose simples) e que 25.000-50.000 pessoas tenham a doena em
estado homozigtico (SS anemia falciforme) ou na condio de heterozigotos compostos (SC, SD, SE, S
betatalassemia doena falciforme)
7
.
A HbS na forma desoxigenada perde sua complexa estrutura quaternria e adquire uma estrutura
primria (polimerizao hemoglobnica). A partir da polimerizao, a HbS torna-se insolvel, alterando a forma
eritrocitria (que normalmente um disco bicncavo) para uma estrutura que lembra uma foice: fenmeno
da eritrofalciformao. Os eritrcitos falciformados so fagocitados prematuramente pelo sistema monoctico-
233
macrofgico, ocasionando anemia hemoltica crnica, geralmente de importante magnitude
12
. A hemlise,
por uma via metablica complexa, compromete o metabolismo do xido ntrico, o que ocasiona vasculopatia
proliferativa. H alteraes endoteliais que geram um estado infamatrio crnico. O endotlio lesado expe o
fator tecidual que desencadeia a cascata da coagulao e libera multmeros de von Willebrand. Ainda, na DF
com a expresso anmala de molculas de adeso, h maior interao entre os elementos celulares sanguneos
e o endotlio vascular
13-15
.
Portanto, os pilares fsiopatognicos da vasocluso na DF so o fenmeno da eritrofalciformao, a maior
interao entre clulas endoteliais, leuccitos e plaquetas, a vasculopatia proliferativa, o estado infamatrio
crnico e a hipercoagulabilidade
12-15
.
A PNADF tem por objetivo diminuir a alta taxa de morbimortalidade de DF
11
, caracterizada por anemia
hemoltica crnica e por eventos agudos e potencialmente letais: crises vasoclusivas e sndrome torcica
12
.
Por isso, o diagnstico precoce atravs da triagem neonatal e o uso de imunobiolgicos especiais e de
antibioticoproflaxia so fundamentais para a sade dos portadores da doena
16
.
A identifcao dos pacientes antes do incio sintomatolgico visa a diminuir os episdios vasoclusivos,
tambm denominados crises falcmicas
4,16
. Nestas crises, pode haver dor intensa, leses isqumicas teciduais
e danos em todos os rgos e sistemas (crebro, corao, fgado, rins, pele, olhos, esqueleto e pulmes)
17-20
.
A maioria dos desfechos fatais precedida de episdios agudos, como, por exemplo, sndrome torcica
aguda
3,12,21-32
.
Em 1994, um estudo norte-americano multicntrico, denominado Cooperative Study of Sickle Cell
Disease (CSSCD)
23
, observou que a sobrevida mediana dos homens com DF era de 42 anos, e a das mulheres,
de 48 anos. Constatou tambm que pacientes com DF com valores de Hb fetal (HbF) > 8% sobreviviam mais do
que aqueles com um valor abaixo deste ponto de corte
19
.
A hidroxiureia (HU) apresenta um efeito citotxico que, ao inibir a enzima ribonucleotdeo redutase,
produz vrios efeitos benfcos nos pacientes com DF, tais como aumento da produo de HbF, da hidratao
de glbulos vermelhos e da taxa hemoglobnica, maior produo de xido ntrico e diminuio da expresso de
molculas de adeso. At o momento, ela considerada a terapia farmacolgica de maior sucesso para DF
24-32
.
Observao por 9 anos levou Steinberg e cols
22
a conclurem que a HU deve ser usada indefnidamente
pelos pacientes que dela necessitam. Alm disto, as chances de o frmaco produzir efeitos indesejveis so
muito menores do que as chances de os indivduos apresentarem desfechos fatais em decorrncia da doena
21-33
.
O uso da HU diminuiu em 40% o risco de bito por DF
17,18
, baixou de 4,5 para 2,5 o nmero anual de episdios
lgicos agudos em adultos e reduziu em cerca de 50% as necessidades transfusionais e o nmero de episdios
de sndrome torcica aguda
22,24
.
A prescrio de HU para a populao peditrica tem demonstrado claros benefcios, e o medicamento
parece ser bem tolerado
27-32
, podendo prevenir tanto infarto esplnico quanto manifestaes neurolgicas
(convulses, paralisias, distrbios da fala, cegueira transitria e alteraes da conscincia)
16,27-32
.
A principal desvantagem relacionada ao uso de HU consiste na necessidade de monitoramento frequente
dos efeitos citotxicos do frmaco. O potencial teratognico e carcinognico do frmaco tem um peso maior no
momento da prescrio para crianas
16,20,33-34
. Outra desvantagem para a populao infantil a ausncia da
forma farmacutica lquida do frmaco
29
.
A complexidade da doena e dos cuidados necessrios durante o tratamento suscitou a normatizao da
dispensao da HU em centros de referncia e a criao, em 2002, deste protocolo clnico
35
.
3 clAssificAo EstAtsticA intErnAcionAl dE doEnAs E problEmAs rElAcionAdos
sAdE (cid-10)
D56.1 Talassemia beta
D56.8 Outras talassemias
D57.0 Anemia falciforme com crise
D57.1 Anemia falciforme sem crise
D57.2 Transtornos falciformes heterozigticos duplos
4 diAgnstico
Tanto eletroforese por focalizao isoeltrica (IEF) quanto cromatografa lquida de alta resoluo (HPLC)
podem ser utilizadas para o diagnstico de DF. Se HPLC tiver sido o mtodo escolhido pelo programa de triagem
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Doena Falciforme
neonatal, os casos alterados devero ser confrmados por IEF e igualmente reportados
36
.
5 critrios dE incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que preencherem todos os critrios
abaixo:
idade > 3 anos;
possibilidade de comparecimento s consultas e de realizao de exames laboratoriais
peridicos;
teste de gravidez (beta-hCG srico) negativo para mulheres em idade reprodutiva;
comprometimento de mulheres em idade reprodutiva em usar mtodo anticoncepcional com
efccia confrmada durante a terapia com HU.
Sero tambm includos os que preencherem pelo menos um dos seguintes critrios nos
ltimos 12 meses:
3 ou mais episdios lgicos agudos com necessidade de atendimento mdico hospitalar ou
comprovada incapacidade produtiva (escola/trabalho);
mais de um episdio de sndrome torcica aguda (STA), defnida como presena de infltrado
pulmonar recente, no atelectsico, envolvendo pelo menos um segmento pulmonar
completo, acompanhado de dor torcica, temperatura superior a 38,5 C, taquipneia, sibilos
ou tosse em paciente com DF
3
; ou 1 episdio de STA com necessidade de O
2
ou transfuso
sangunea ou 1 episdio de STA com necessidade de internao em unidade de tratamento
intensivo;
hipoxemia crnica saturao de oxignio persistentemente < 94%, medida em 2 visitas
clnicas consecutivas fora de evento agudo e afastada a possibilidade de obstruo
adenoidal/amigdaliana em crianas;
outras situaes em que haja comprovao de leso crnica de rgo (priapismo, necrose
ssea, retinopatia proliferativa, entre outras);
concentrao de Hb < 7g/dl (mdia de 3 valores fora de evento agudo);
concentrao de HbF < 8% aps 2 anos de idade;
leucocitose > 20.000/mm
3
(mdia de 3 valores fora de evento agudo);
desidrogenase lctica (DHL) 2 vezes acima do valor de referncia para a idade;
alteraes ao eco-Doppler transcraniano (> 200 cm/s com impossibilidade de regime
transfusional crnico).
6 critrios dE Excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com as seguintes condies:
hipersensibilidade HU;
nveis basais inaceitveis para o incio do tratamento (Tabela 1) contagem de neutrflos
< 2.500mm
3
, de plaquetas < 95.000/mm
3
, de reticulcitos < 95.000/mm
3
e de hemoglobina
< 4,5g/dl;
gravidez o uso de HU deve ser descontinuado por 3 a 6 meses antes da gravidez por
possveis efeitos teratognicos do frmaco
37
;
amamentao como a HU excretada atravs do leite materno, cabe decidir pela
interrupo do aleitamento ou pela suspenso do uso do frmaco, levando-se em
considerao a importncia do tratamento para a me;
sorologia positiva para HIV o uso concomitante de HU e antirretrovirais aumenta o risco
de neuropatia perifrica, pancreatite e insufcincia heptica, razo pela qual a associao
destes medicamentos est contraindicada.
7 cAsos EspEciAis
Devido aos possveis efeitos teratognicos e carcinognicos da HU, a instituio de medidas
teraputicas para crianas com menos de 3 anos de idade deve ser criteriosamente analisada, levando-
235
se em considerao o risco de morbimortalidade da doena. Pelo menos um dos seguintes fatores deve estar
presente:
dactilite (antes do primeiro ano de vida);
concentrao de Hb < 7g/dl (mdia de 3 valores fora de evento agudo);
contagem de leuccitos > 20.000/mm
3
(mdia de 3 valores fora de evento agudo).
8 cEntro dE rEfErnciA
Conforme j defnido na Portaria GM/MS n
o
822, de 06 de junho de 2001
36
, em consonncia com o
Programa Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doena Falciforme (Portaria n
o
1.018/GM, de 1
o
de julho
de 2005)
38
e com a Poltica Nacional de Ateno s Pessoas com Doena Falciforme e outras Hemoglobinopatias
(Portaria n
o
1.391/GM, de 16 de agosto de 2005)
11
, os Programas Estaduais de Triagem Neonatal em Fase II so
os responsveis pela triagem neonatal da DF e pela promoo da sade das pessoas com esta doena.
A regulamentao do Sistema nico de Sade, publicada no Dirio Ofcial da Unio, de 04 de setembro
de 2009
39
, estabelece que pacientes com DF tero primeiramente acompanhamento multidisciplinar em triagem
neonatal (AMTN) com mdico pediatra, psiclogo e assistente social. As famlias devero receber orientao
sobre o diagnstico e o tratamento e ser encaminhadas para aconselhamento gentico. A continuidade do
atendimento dever seguir o protocolo clnico e as diretrizes teraputicas para tratamento da DF em centros de
referncia.
9 trAtAmEnto
9.1 frmAco
Hidroxiureia (HU): cpsulas em gel slido com 500 mg do princpio ativo
Para a manipulao da preparao lquida para crianas, recomenda-se dissolver a cpsula de 500 mg
de HU em 10 ml de gua destilada, obtendo a concentrao de 50 mg/ml, o que facilita a administrao da dose
correta por quilograma de peso
32
. A estabilidade qumica e funcional do frmaco mantida por aproximadamente
6 meses em temperatura ambiente
40
. Por tratar-se de um frmaco citotxico, altamente recomendvel que
sejam seguidas as boas prticas de manipulao de preparaes magistrais e ofcinais
41
.
9.2 EsquEmA dE AdministrAo
dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica. Para o clculo da dose, utiliza-se o peso real ou
o ideal, aquele que for menor.
dose mxima tolerada (DMT): A DMT no deve ser > 35 mg/kg/dia
19,24-30
. Ela defnida como a maior
dose capaz de promover a melhora mais proeminente no curso clnico e laboratorial da doena, sem a ocorrncia
de toxicidade hematolgica, conforme a Tabela 1
24
.
conduta durante a ocorrncia de toxicidade: A HU deve ser descontinuada at a recuperao
hematolgica, renal, heptica ou gastrointestinal
24
. A dose de reincio da teraputica 5 mg/kg menor do que a
dose que estava sendo utilizada quando ocorreu a intoxicao, seguindo os mesmos critrios de controle at a
dose mxima tolerada para cada caso especfco, que poder ser de 20, 25 ou 35 mg/kg/dia
22,24
.
9.3 tEmpo dE trAtAmEnto critrios dE intErrupo
O tratamento deve ter durao de pelo menos 2 anos e ser mantido por tempo indeterminado de acordo
com a resposta clnica e laboratorial. importante lembrar que cerca de 25% das pessoas no apresentam
resposta satisfatria HU, condio que determina a suspenso do tratamento.
9.4 bEnEfcios EspErAdos
Abolio ou diminuio dos episdios de dor
Aumento da produo de HbF
Aumento, mesmo que discreto, da concentrao total da Hb
Diminuio dos episdios de sndrome torcica aguda
Diminuio do nmero de hospitalizaes
Diminuio do nmero de transfuses sanguneas
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Doena Falciforme
Regresso ou estabilizao de danos em rgos ou tecidos
Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida
10 MONITORIZAO
Devem ser realizados os seguintes exames basais (antes do incio do tratamento):
hemograma com contagem de plaquetas e reticulcitos para avaliar a possibilidade de
incluso do paciente neste protocolo e a toxicidade da HU;
eletroforese de Hb com dosagem de HbF para avaliar os possveis efeitos benfcos do
tratamento;
sorologias para hepatites B e C e para HIV;
dosagem srica de transaminases (AST, ALT) e creatinina;
dosagem de cido rico;
beta-hCG srico.
Para monitorizao laboratorial, devem ser realizados:
hemograma completo e contagem de reticulcitos (ver Tabela 1)
at a dose de manuteno: a cada 2 semanas
aps a dose de manuteno: a cada 4 semanas
creatinina e transaminases (AST e ALT) (consideram-se toxicidade renal quando a dosagem
de creatinina > 50% do valor basal e toxicidade heptica quando o valor de ALT duas
vezes maior do que o limite superior)
hemoglobina fetal (ver Tabela 1)
Devido aos possveis efeitos adversos, a relao entre risco e benefcio deve ser
cuidadosamente avaliada nos seguintes casos:
uricosria o uso de HU pode aumentar os nveis sricos de cido rico. Nveis basais
acima do limite normal devem ser monitorizados mensalmente;
cido flico o uso de HU produz macrocitose, difcultando a suspeita laboratorial de
defcincia de cido flico. Desta forma, recomendado o emprego profltico concomitante
de 5 mg/dia de cido flico, 3 vezes por semana. Cabe ressaltar que a defcincia de cido
flico aumenta o risco de defeitos congnitos, especialmente fechamento do tubo neural;
interaes medicamentosas no h estudos adequados sobre interao entre HU e
outros frmacos. Portanto, seu uso concomitante com outros medicamentos, principalmente
com os que tambm podem produzir depresso da medula ssea, deve ser cuidadosamente
monitorizado;
sorologia positiva para HiV a associao de HU com os antirretrovirais didanosina e
estavudina est contraindicada;
sorologia positiva para hepatites b e c as provas de funo heptica devem ser
monitorizadas mensalmente durante o uso da HU. No caso de insufcincia heptica, no
h recomendao de ajuste da dose. O uso de HU pode diminuir os efeitos colaterais
provocados por frmacos antivirais usados no tratamento das hepatites
42
;
insufcincia renal embora poucos estudos tenham avaliado o uso de HU em pacientes
com insufcincia renal, recomenda-se o ajuste da dose conforme o valor de depurao da
creatinina: de 10-50 ml/min, administrar 50% da dose; < 10 ml/min, administrar 20% da dose.
recomendvel a avaliao em conjunto com o nefrologista. Pacientes em hemodilise
devem receber HU aps o procedimento;
medidas antropomtricas peso, altura e permetro ceflico das crianas devem ser
monitorizados a cada 2 semanas durante os 2 primeiros meses de tratamento ou enquanto a
dose estiver sendo ajustada. Quando a criana estiver fazendo uso da dose de manuteno,
a monitorizao deve ser feita a cada ms. De acordo com Tompson e cols.
21
, crianas com
237
idade entre 9 e 17 meses devem realizar testes de desenvolvimento neuropsicomotor, pois dados
no publicados de pesquisas em animais sugerem que HU pode provocar um efeito deletrio no
crescimento e no desenvolvimento cerebral.
Todos os eventos adversos relacionados ao uso de HU devem ser valorizados
43
, pois podem contribuir
para uma m adeso ao tratamento. O emprego de HU pode ser mantido na vigncia de efeito adverso leve
desde que haja acompanhamento regular de um especialista, porm a ocorrncia de efeito adverso moderado
ou grave exige suspenso do uso passvel de reintroduo na dependncia do dano causado e da vontade do
usurio.
J foram relatados os seguintes eventos adversos:
neurolgicos letargia, cefaleia, tonturas, desorientao e alucinaes (raramente);
gastrointestinais estomatite, anorexia, nuseas, vmitos, diarreia e constipao;
dermatolgicos erupo maculopapular, eritema facial e perifrico, alopecia, hiperpigmentao dos
anexos (pele e unhas), pele seca, ulcerao da pele ou agravamento de lcera j existente. lcera
isqumica um possvel efeito adverso do uso crnico de HU. Para pacientes com histria prvia
ou atual de lcera isqumica, no h contraindicao formal; entretanto, em caso de aparecimento
de lcera isqumica sem histria anterior desta complicao, a suspenso do frmaco deve ser
considerada
44
;
renais elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina;
heptico elevao das aminotransferases;
reprodutivos oligospermia, azoospermia, efeito teratognico fetal;
hematolgicos mielotoxicidade e hiperesplenismo em crianas;
outros edema, febre, calafrios, mal-estar, astenia.
A Tabela 1 apresenta a dose diria de hidroxiureia de acordo com a contagem de neutrflos, de plaquetas,
de reticulcitos e o nvel da hemoglobina.
tabela 1 - Ajuste da dose diria de Hidroxiureia*
Contagens Celulares e Nvel da Hemoglobina
muito baixos baixos aceitveis
toxicidade hematolgica ponto de corte para o
ajuste da dose
(suspender o tratamento
at que contagens celulares
aceitveis sejam atingidas)
(manuteno da
dose utilizada no
momento)
(incio, reincio ou
aumento da dose at a
dose mxima tolerada)
Neutrflos (mm) < 2.000 2.000 - 2.500 > 2.500
Plaquetas (mm) < 80.000 80.000 - 95.000 > 95.000
Reticulcitos (mm)** < 80.000 80.000 - 95.000 > 95.000
Hemoglobina (g/dl) < 4,5 4,5 - 5,3 4,5 - 5,3
* Adaptada de Platt OS. NEJM 2008; 358: 1362-9
** Contagem de reticulcitos se faz necessria at que a Hb atinja um valor > 9 g/dl
11 rEgulAo/controlE/AVAliAo pElo gEstor
Recomenda-se que os indivduos de qualquer idade com diagnstico de DF sejam acompanhados em
Centro de Referncia para doena falciforme por facilitar o tratamento, o manejo das doses e o controle de
efeitos adversos. O Centro de Referncia que contar com farmacutico poder dispensar HU diretamente para
o paciente.
12 tErmo dE EsclArEcimEnto E rEsponsAbilidAdE tEr
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13 rEfErnciAs bibliogrficAs
1. Weatherall DJ, Clegg JB. Inherited haemoglobin disorders: a increasing global health problem. Bull World
Health Organ. 2001;79(8):704-12. Epub 2001 Oct 24.
2. Weatherall D, Akimyanju O, Fucharoen S, Olivieri N, Musgrove P. Inherited disorders of hemoglobin. In:
Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL, editors. Disease control priorities in developing
countries. 2nd Ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 663-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/bookshelf/picrender.fcgi?book=dcp2&part=A10761&blobtype=pdf.
3. Platt OS. The acute chest syndrome of sickle cell disease [editorial]. New England J Med. 2000;342(25):
1904-7.
4. Zago MA, Pinto ACS. Fisiopatologia das doenas falciformes: da mutao gentica insufcncia de mltiplos
rgos. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):207-14.
5. Schechter AN. Hemoglobin research and the origins of molecular medicine. Blood. 2008;112(10):3927-38.
6. Parra FC, Amado RC, Lambertucci JR, Rocha J, Antunes CM, Pena SD. Color and genomic ancestry in
Brazilians. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(1):177-82. Epub 2002 Dec 30.
7. Canado RD, Jesus JA. A doena falciforme no Brasil. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):204-6.
8. de Paiva e Silva RB, Ramalho AS, Cassorla RMS. A anemia falciforme como problema de Sade Pblica no
Brasil. Rev Saude Publica. 1993;27(1):54-8.
9. Silla LMR. Doena falciforme: um grave e desconhecido problema de sade pblica no Brasil. J Pediatr (Rio
J). 1999;75(3):145-6.
10. Guedes C, Diniz D. Um caso de discriminao gentica: o trao falciforme no Brasil. Physis [online].
2007;17(3):501-20.
11. Ministrio da Sade, Brasil. Portaria n 1.391/GM de 16 de agosto de 2005. Braslia: Ministrio da Sade;
2005 [citado 20 Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-
1391.htm.
12. Gladwin MR, Vichinsky E. Pulmonary complications of sickle cell disease. N Engl J Med. 2008;359(21):
2254-65.
13. Wood KC, Granger DN. Sickle cell disease: role of reactive oxygen and nitrogen metabolites. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2007;34(9):926-32.
14. Hebbel RP, Osarogiagbon R, Kaul D. The endothelial biology of sickle cell disease: infammation and a chronic
vasculopathy. Microcirculation. 2004;11(2):129-51.
15. Kato GJ, Gladwin MT, Steinberg MH. Deconstructing sickle cell disease: reappraisal of the role of hemolysis
in the development of clinical subphenotypes. Blood Rev. 2007;21(1):37-47. Epub 2006 Nov 7.
16. Vichinsky E, Hurst D, Earles A, Kleman K, Lubin B. Newborn screening for sickle cell disease: effect on
mortality. Pediatrics. 1988;81(6):749-55.
17. Strouse JJ, Lanzkron S, Beach MC, Haywood C, Park H Witkop C, et al. Hydroxyurea for sickle cell
disease: a systematic review for effcacy and toxicity in children. Pediatrics. 2008;122(6):1332-42.
18. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Manual de diagnstico e tratamento de doenas
falciformes. Braslia: Ministrio da Sade; 2002 [citado 11 Mai 2010]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf.
19. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, et al. Mortality in sickle cell disease.
Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med. 1994;330(23):1639-44.
20. Hankins JS, Ware RE, Rogers ZR, Wynn LW, Lane PA, Scott JP, et al. Long-term hydroxyurea therapy for
infants with sickle cell anemia: the HUSOFT extension study. Blood. 2005;106(7):2269-75.
21. Thompson BW, Miller ST, Rogers ZR, Rees RC, Ware RE, Waclawiw MA, et al. The pediatric hydroxyurea
phase III clinical trial (BABY HUG): challenges of study design. Pediatr Blood Cancer. 2010;54(2):250-5.
22. Steinberg MH, Barton F, Castro O, Pegelow CH, Balas SK, Kutlar A, et al. Effect of hydroxyurea on mortality
and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefts up to 9 years of treatment. JAMA. 2003;289(13):
1645-51.
23. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ Barton FB, Eckert SV, et al. Effect of hydroxyurea on the
frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in
Sickle Cell Anemia. N Engl J Med. 1995;332(20):1317-22
24. Platt OS. Hydroxyurea for the treatment of sickle cell anemia. N Engl J Med. 2008;358(13):1362-9.
239
25. Vicari P, Barretto de Mello A, Figueiredo MS. Effects of hydroxyurea in a population of Brazilian patients with sickle cell
anemia. Am J Hematol. 2005;78(3):243-4.
26. Lanzkron S, Strouse JJ, Wilson R, Beach MC, Haywood C, Park, et al. Systematic Review: hydroxyurea for
the treatment of adults with sickle cell disease. Ann Inter Med. 2008;148(12):939-55. Epub 2008 May 5.
27. Zimmerman SA, Schultz WH, Davis JS, Pickens CV, Mortier NA, Howard TA, et al. Sustained long-term
hematologic effcacy of hydroxyurea at maximum tolerated dose in children with sickle cell disease. Blood.
2004;103(6):2039-45. Epub 2003 Nov 20.
28. Zimmerman SA, Schultz WH, Burgett S et al. Hydroxyurea therapy lowers transcranial Doppler fow velocities
in children with sickle cell anemia. Blood. 2007;110(3):1043-7. Epub 2007 Apr 11.
29. Ferster A, Tahriri P, Vermylen C, Sturbois G, Corazza F, Fondu P, et al. Five years of experience with
hydroxyurea in children and young adults with sickle cell disease. Blood. 2001;97(11):3628-32.
30. de Montalembert M, Brousse V, Elie C, Bernaudin F, Shi J, Landais P, et al. Long-term hydroxyurea treatment
in children with sickle cell disease: tolerance and clinical outcomes. Haematologica. 2006;91(1):125-8.
31. Hankins JS, Helton KJ, McCarville MB, Li CS, Wang WC, Ware RE. Preservation of spleen and brain function
in children with sickle cell anemia treated with hydroxyurea. Pediatr Blood Cancer. 2008;50(2):293-7.
32. Gulbis B, Haberman D, Dufour D, Christophe C, Vermylen C, Kagambega F, et al. Hydroxyurea for sickle cell disease in
children and for prevention of cerebrovascular events: the Belgian experience. Blood. 2005;105(7):2685-90. Epub 2004
Dec 16.
33. Mueller BU. When should hydroxyurea be used for children with sickle cell disease? Pediatrics. 2008;122(6):1365-6.
34. Friedrisch JR, Pr D, Maluf SW, Bittar CM, Mergener M, Pollo T, et al. DNA damage in blood leukocytes of individuals
with sickle cell disease treated with hydroxyurea. Muta Res. 2008;649(1-2):213-20. Epub 2007 Sep 29.
35. Ministrio da Sade, Brasil. Portaria SAS/MS n 872 de 12 de novembro de 2002. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas Doena Falciforme Hidroxiuria. Braslia: Ministrio da Sade; 2002 [citado 20 Ago 2009]. Disponvel
em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-872.htm.
36. Ministrio da Sade, Brasil. Portaria GM/MS n 822/GM de 06 de junho de 2001. Braslia: Ministrio da Sade; 2001
[citado 20 Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/GM/GM-822.htm.
37. Zanette AMD. Gravidez e contracepo na doena falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):309-12.
38. Ministrio da Sade, Brasil. Portaria n 1.018/GM de 1 de Julho de 2005. Braslia: Ministrio da Sade; 2005 [citado 20
Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-1018.htm.
39. Ministrio da Sade, Brasil. Regulamentao do Sistema nico de Sade. Portaria n 2048/GM: Art.187,
188, 322-331. Braslia: Dirio Ofcial da Unio; 3 de setembro de 2009 [citado 11 Mai 2010]. Disponvel
em:http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/seus_direitos/pacientes/Port_GM_2048_030909_RegulamentoSUS.pdf.
40. Heeney MM, Whorton MR, Howard TA, Johnson CA, Ware RE. Chemical and functional analysis of hydroxyurea oral
solutions. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26(3):179-84.
41. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 67, de 8 de outubro
de 2007. Braslia: Ministrio da Sade; 2007 [citado 2010 Mai 11]. Disponvel em: http://anvisa.gov.br/legis/resol/2007/
rdc/67_081007rdc.htm.
42. Hassan M, Hasan S, Castro O, Giday S, Banks A, Smoot D. HCV in sickle cell disease. J Natl Med Assoc. 2003;95(9):
872-4.
43. Bandeira FMGC, Peres JC, Carvalho EJ, Bezerra I, Arajo AS, Mello MRB, et al. Hidroxiuria em pacientes com
sndromes falciformes acompanhados no Hospital Hemope, Recife-PE. Rev Bras Hematol Hemoter. 2004;26(3):189-94.
44. Chaine B, Neonato MG, Girot R, Aractingi S. Cutaneous adverse reactions to hydroxyurea in patients with sickle cell
disease. Arch Dermatol. 2001;137(4):467-70.
240
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Doena Falciforme
Eu, _______________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter
sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de hidroxiureia, indicada para o tratamento de doena falciforme.
desaparecimento ou diminuio dos episdios de dor;
aumento da produo de Hb fetal;
aumento, mesmo que pequeno, da concentrao total da Hb;
diminuio dos episdios de sndrome torcica aguda;
diminuio do nmero de hospitalizaes;
diminuio do nmero de transfuses sanguneas;
regresso ou estabilizao de danos em rgos ou tecidos;
melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida.
diminuio do nmero de glbulos brancos (leucopenia e neutropenia), de glbulos vermelhos
(anemia) e de plaquetas; cansao, dor de cabea, tonturas, desorientao e alucinaes;
perda de apetite, nuseas, vmitos, diarreia, priso de ventre e dor de estmago; elevao
de enzimas hepticas, hepatite medicamentosa; infltrado pulmonar e fbrose pulmonar;
erupes na pele, hiperpigmentao das unhas, queda de cabelos, cncer de pele; perda
de funo renal, elevao dos nveis sanguneos de ureia, creatinina e cido rico; febre,
calafrios, mal-estar;
por atravessar a placenta chegando at a circulao fetal, a hidroxiureia tem um potencial
risco de causar defeitos congnitos e at bito fetal, por isso a gravidez deve ser evitada
durante o tratamento. A hidroxiureia pode causar reduo da capacidade reprodutiva de
homens e mulheres;
por ser excretada atravs do leite materno, est totalmente contraindicado o uso de
hidroxiureia na amamentao. H duas opes a serem discutidas individualmente:
suspenso do aleitamento materno ou suspenso do uso do medicamento, devendo-se
levar em considerao os efeitos benfcos do aleitamento e do tratamento para a me.
Tambm estou ciente de que o cido flico, medicamento complementar ao tratamento, pode ser
malfco funo renal (raramente) e provocar reao alrgica (febre e erupo cutnea).
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas
ao trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Hidroxiureia
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Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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Doena Falciforme
243
doena falciforme
hemograma completo e contagem
de reticulcitos: a cada 2 semanas
durante ajuste de dose e a cada 4
semanas aps
creatinina, AST/TGO e ALT/TGP: a cada
4 semanas durante ajuste de dose
e a cada 12 semanas aps
hemoglobina fetal: a cada 8
semanas durante ajuste da dose
e a cada 24 semanas aps
doena falciforme
Fluxograma de Tratamento Doena FalciformeHidroxiureia
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
hidroxiureia?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema
de tratamento.
Houve resposta
teraputica?
Sim No
Diagnstico: clnico
e laboratorial
Critrios de incluso para menores de 3
anos:
dactilite antes do 1 ano de vida ou
hemoglobina < 7 g/dl (mdia de 3
valores fora de evento agudo) ou
leuccitos > 20.000/mm
3
(mdia de
3 valores fora de evento agudo)
Critrios de incluso para maiores de 3
anos:
Presena de pelo menos um dos
critrios abaixo nos ltimos 12 meses:
3 episdios lgicos agudos com
necessidade de atendimento mdico
hospitalar ou comprovada incapacidade
produtiva
> 1 episdio de sndrome torcica aguda
hipoxemia crnica (SpO2 <

94%,
avaliada em dois momentos
diferentes fora de evento agudo)
leses de rgos crnicas (priapismo,
necrose ssea, retinopatia proliferativa,
entre outras)
hemoglobina < 7 g/dl (mdia de 3
valores fora de evento agudo)
leuccitos > 20.000/mm
3
(mdia de 3
valores fora de evento agudo)
desidrogenase lctica acima de duas
vezes o valor de referncia para a idade
alteraes ao ecodoppler transcraniano
(> 200 cm/s comimpossibilidade de
regime transfusional crnico)
HbF < 8% aps 2 anos de idade
gestao ou ausncia de
anticoncepo adequada e regular
impossibilidade de manter
acompanhamento clnico regular
hipersensibilidade hidroxiureia
sorologia positiva para HIV
hemoglobina < 4,5 g/dl
plaquetas < 95.000/mm
3

neutrfilos < 2.500/mm
3

reticulcitos < 95.000/mm
3
Tratamento com
hidroxiureia
15 mg/kg/dia, por via oral, em
dose nica
Houve resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso ao
ajustar a dose (at a dose
mxima de 35 mg/kg/dia).
No
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Doena Falciforme
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Hidroxiureia
Doena Falciforme
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
eventos adversos
significativos?
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: D56.1, D56.8, D 57.0, D 57.1, D 57.2
Exames:
Para < 3 anos:
eletroforese de Hb com HbF
hemograma
Para > 3 anos:
hemograma, plaquetas e reticulcitos
-HCG (para mulheres em idade frtil)
facultativos: gasometria, eletroforese de Hb
com HbF, DHL, eco-Doppler transcraniano
Dose: 15 mg/kg/dia (dose mxima 35 mg/kg/dia)
Medidas/exames necessrios para
monitorizao:
hemograma, plaquetas, reticulcitos
Periodicidade: at a dose de manuteno, a
cada 2 semanas; aps a dose de manuteno,
a cada 4 semanas
creatinina, AST, ALT
a cada 12 semanas
hemoglobina fetal
a cada 24 semanas
Periodicidade: a cada 2 semanas durante os
2 primeiros meses ou enquanto ajuste de dose
Obs. Solicitar dosagem de cido rico
somente quando nveis basais
estiverem acima do limite normal.
Periodicidade: a cada 4 semanas
fluxograma de dispensao de Hidroxiureia
doena falciforme
245
doena falciforme
1 dAdos do pAciEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVAliAo fArmAcotErAputicA
2.1 Qual o tipo da doena (coletar informao no LME)?
o Talassemia beta
o Outras talassemias
o Anemia falciforme com crise
o Anemia falciforme sem crise
o Transtornos falciformes heterozigticos duplos
o no
o sim g Quais?________________________________________________________________________
2.3 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de hidroxiureia
2.4 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o no o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de
mtodo anticonceptivo adequado
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso concomitante de HU e antirretrovirais aumenta o risco de neuropatia perifrica, pancreatite e insufcincia
heptica, por isso esta associao est contraindicada.
o no
2.7 Possui prescrio de cido flico?
o no g Orientar e encaminhar o paciente ao mdico assistente ( recomendado o uso profltico de cido flico)
o sim
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Doena Falciforme
3 monitorizAo do trAtAmEnto
registro dos Exames laboratoriais
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms
Previso de data
Data
HbF XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX
Reticulcitos
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Plaquetas
ALT XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXX XXXXXX
AST XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXX XXXXXX
Creatinina XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXX XXXXXX
cido rico
Beta-hCG
Exames 6
o
ms 7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
HbF XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
Reticulcitos
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Plaquetas
ALT XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
AST XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Creatinina XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
cido rico
Beta hCG

registro das medidas Antropomtricas* (para crianas)
Inicial
1
o

ms
2
o

ms
3
o

ms
4
o

ms
5
o

ms
6
o

ms
7
o

ms
8
o

ms
9
o

ms
10
o

ms
11
o

ms
12
o

ms
Data
Peso
Altura
Permetro
ceflico
* Solicitar informaes por escrito para o mdico assistente, com parecer sobre o desenvolvimento
ponderoestatural.
3.1 Foi alcanada a dose de manuteno (ver Tabela 1 do PCDT)?
no g Periodicidade* de solicitao de exames permanece a mesma
sim g Espaar solicitao de exames conforme estabelecido no PCDT
* Periodicidade:
hemograma completo e contagem de reticulcitos: at a dose de manuteno, a cada 2
semanas; aps, a cada 4 semanas
creatinina e transaminases (AST, ALT): at a dose de manuteno, a cada 4 semanas; aps, a
cada 12 semanas
hemoglobina fetal: at a dose de manuteno, a cada 8 semanas; aps, a cada 24 semanas
247
3.2 Apresentou ALT/AST ou creatinina alterados?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (quando a creatinina for > 50% do valor
basal, h toxicidade renal)
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (quando ALT/AST forem duas vezes maior
do que o limite superior, h toxicidade heptica)
3.3 Apresentou nveis de cido rico acima dos valores normais antes do incio do tratamento?
no g No requer monitorizao mensal de cido rico
sim g Encaminhar o paciente ao mdico assistente (solicitar exame de cido rico mensalmente)
3.4 portador de insufcincia renal?
no g No requer ajuste de dose de hidroxiureia
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (ajuste de dose conforme o valor de
depurao da creatinina: 10-50 ml/min, administrar 50% da dose; < 10 ml/min, administrar 20% da dose)
no g Dispensar
no g Dispensar
tAbElA dE rEgistro dE EVEntos AdVErsos
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: letargia, cefaleia, tonturas, desorientao, alucinaes, estomatite,
anorexia, perda de peso, nuseas, vmitos, diarreia, constipao, erupo cutnea, eritema facial e perifrico,
alopecia, hiperpigmentao da pele e das unhas, pele seca, ulcerao da pele ou agravamento de lcera j
existente, dor no estmago, edema, febre, calafrios, mal-estar, astenia
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Doena Falciforme
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Hidroxiureia
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DOENA fALcIfORME.
1 doEnA
A doena falciforme, que passa dos pais para os flhos, um tipo de anemia causada por alterao da
forma dos glbulos vermelhos do sangue (forma parecida com uma foice).
Os glbulos vermelhos alterados podem causar obstruo nos vasos sanguneos e difcultar a circulao,
causando dor no corpo de intensidade varivel e, com o tempo, leses em alguns rgos.
A pessoa pode se apresentar plida e com amarelo (o branco do olho fca amarelo).
2 mEdicAmEnto
Este medicamento no cura a doena, mas melhora os sintomas e a qualidade de vida e reduz as dores.
3 guArdA do mEdicAmEnto
4 AdministrAo do mEdicAmEnto
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) junto s refeies, com um copo de gua.
Procure tomar o medicamento sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Evite contato direto com o p contido na cpsula, pois pode ser prejudicial sade.
Se precisar abrir a cpsula para facilitar a administrao do medicamento (no caso de crianas), converse
com o farmacutico sobre a forma mais segura de dissolver em gua o p contido na cpsula.
5 rEAEs dEsAgrAdVEis
desagradveis, tais como cansao, dor de cabea, tonturas, desorientao, alucinaes, estomatite,
perda de apetite, perda de peso, nuseas, vmitos, diarreia, priso de ventre, alergias na pele,
vermelhido no corpo e rosto, queda de cabelo, colorao diferente da pele e das unhas, pele seca, dor
no estmago, inchao, febre, calafrios, mal-estar.
Se a dor de estmago for muito forte, comunique-se com o mdico ou farmacutico imediatamente.
6 pArA mulHErEs Em idAdE frtil
A hidroxiureia no pode ser usada durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
Antes de comear o tratamento, faa teste de gravidez.
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Doena Falciforme
7 outrAs informAEs importAntEs
Procure tomar bastante lquido, principalmente gua.
Evite dirigir ou operar mquinas pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer
tonturas.
Evite realizar exerccios fsicos muito intensos ou nadar em guas muito frias quando for praia
ou piscina, pois estas atividades podem provocar crises de dor.
Procure ter uma alimentao equilibrada para manter o organismo mais forte.
8 uso dE outros mEdicAmEntos
A anemia falciforme no causada por falta de ferro no organismo, portanto no est indicada
a utilizao de medicamentos base de ferro. No se automedique.
9 rEAlizAo dos ExAmEs dE lAborAtrio
10 pArA sEguir rEcEbEndo o mEdicAmEnto
Receita mdica atual
Exames de laboratrio: hemograma, plaquetas, reticulcitos, creatinina, AST, ALT,
hemoglobina fetal
Converse com o farmacutico do SUS para saber que exames devem ser apresentados para
o recebimento do medicamento, pois h variao dos exames citados acima a cada ms.
11 Em cAso dE dVidA
12 outrAs informAEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
251
252
Portaria SAS/MS n
o
144, de 31 de maro de 2010. (Retifcada em 27.08.10)
Endometriose
Da pesquisa realizada no Medline/PubMed, usando-se a estratgia de busca endometriose e
terapia medicamentosa, a partir da Consulta Pblica MS de 2003, e restringindo-se a metanlises e ensaios
clnicos randomizados (ECR): (1999 [Publication Date]: 3000 [Publication Date]) AND (Endometriosis/
drug therapy[Mesh]), foram encontradas 4 metanlises e 82 ECRs. Como a sintomatologia relacionada
endometriose dor plvica e infertilidade e como pacientes somente com infertilidade sero consideradas
Casos Especiais, foram includos nesta atualizao 4 metanlises e 44 ECRs em que pelo menos um dos
desfechos avaliados fosse melhora da dor com o tratamento. Foram excludos 27 estudos nos quais o
desfecho avaliado no inclua anlise de sintomatologia dolorosa e 12 ECRs em outros idiomas que no
ingls, portugus ou espanhol.
2 INTRODUO
Endometriose uma doena ginecolgica defnida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma
e glndulas endometriais fora da cavidade uterina, o que resulta numa reao infamatria crnica
1
.
diagnosticada quase que exclusivamente em mulheres em idade reprodutiva; mulheres ps-menopusicas
representam somente 2% - 4% de todos os casos submetidos a laparoscopia por suspeita de endometriose
2
.
Como no h correlao entre sintomatologia e grau da doena e como para confrmao diagnstica
necessria a realizao de procedimento invasivo laparoscopia , a determinao da prevalncia difcil
3,4
.
Estima-se uma taxa de prevalncia em torno de 10%. Em mulheres infrteis, estes valores podem chegar a
ndices altos (30% - 60%)
5
. As localizaes mais comumente envolvidas so ovrios, fundo de saco posterior
e anterior, folheto posterior do ligamento largo, ligamentos uterossacros, tero, tubas uterinas, clon sigmoide,
apndice e ligamentos redondos
6
.
A patognese da endometriose tem sido explicada por diversas teorias que apontam para a
multicausalidade, associando fatores genticos, anormalidades imunolgicas e disfuno endometrial
4,6
.
Na teoria da implantao, o tecido endometrial, por meio da menstruao retrgrada, teria acesso
a estruturas plvicas atravs das tubas uterinas implantando-se na superfcie peritoneal, estabelecendo
fuxo sanguneo e gerando resposta infamatria
7
. A teoria da metaplasia celmica prope que clulas
indiferenciadas do peritnio plvico teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do
transplante direto explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de cesariana e
em outras cicatrizes cirrgicas. Disseminao de clulas ou tecido endometriais atravs de vasos sanguneos
e linfticos explicaria as localizaes fora da cavidade plvica.
As apresentaes clnicas mais comuns so infertilidade e dor plvica dismenorreia, dispareunia, dor
plvica cclica
8,9
. Podem ser encontrados sintomas relacionados a localizaes atpicas do tecido endometrial
dor pleurtica, hemoptise, cefaleias ou convulses, leses dolorosas em cicatrizes cirrgicas com dor, edema
e sangramento local
2
. O exame fsico pouco auxilia no diagnstico, por no haver achado patognomnico. Dor
palpao de fundo de saco e de ligamentos uterossacros, palpao de ndulos ou massas anexiais, tero
ou anexos fxos em posio retrovertida podem ser alguns dos achados ao exame fsico
1,2
.
O estadiamento mais comumente usado a classifcao revisada da American Society of
Reproductive Medicine (ASRM)
10,11
que leva em considerao tamanho, profundidade, localizao dos
Consultores: Cludia Vieira Mengarda, Joo Sabino Cunha Filho, Brbara Corra Krug e
Edio fnal: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
253
implantes endometriticos e gravidade das aderncias. Consiste de 4 estgios:
estgio 1 (doena mnima) implantes isolados e sem aderncias signifcativas;
estgio 2 (doena leve) implantes superfciais com menos de 5 cm, sem aderncias signifcativas;
estgio 3 (doena moderada) mltiplos implantes, aderncias peritubrias e periovarianas evidentes;
estgio 4 (doena grave) mltiplos implantes superfciais e profundos, incluindo endometriomas e
aderncias densas e frmes.
O estgio 4 o de doena mais extensa. No h, entretanto, correlao entre o estgio da doena
com prognstico e nvel de dor
3,4
. A dor infuenciada pela profundidade do implante endometritico e por sua
localizao em reas com maior inervao
12,13
.
sadE (Cid-10)
N80.0 Endometriose do tero
N80.1 Endometriose do ovrio
N80.2 Endometriose da trompa de Falpio
N80.3 Endometriose do peritnio plvico
N80.4 Endometriose do septo retovaginal e da vagina
N80.5 Endometriose do intestino
N80.8 Outra endometriose
4 diagnstiCo
Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American
Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padro-ouro para diagnstico de endometriose laparoscopia
com inspeo direta da cavidade e visualizao dos implantes, no necessitando de bipsia para confrmao
histopatolgica
1,11
. Embora alguns autores recomendem que todas as reas de leses suspeitas devam ser
biopsiadas para correlao histolgica, outros mostram que as correlaes dos achados laparoscpicos com
os histolgicos so extremamente altas (97% - 99%)
14
no necessitando de comprovao histolgica, o que
oneraria de maneira desnecessria a investigao das pacientes. A discrepncia entre os estudos resulta dos
diferentes delineamentos e do nmero de casos avaliados. Pacientes com peritnio visualmente normal podem
ter o diagnstico descartado
15
.
Sero includas neste protocolo de tratamento com danazol ou com anlogos do GnRH as pacientes que
apresentarem todos os critrios abaixo:
dor plvica como manifestao clnica a ser tratada;
tratamento prvio por 6 meses com contraceptivos orais ou progestgenos sem resposta ou recidiva de
sintomatologia de dor relacionada endometriose;
comprovao diagnstica de endometriose por laparoscopia/laparotomia com laudo descritivo
seguindo a classifcao revisada da ASRM ou com resultado de exame anatomopatolgico de
bipsia peritoneal.
Sero excludas deste protocolo de tratamento as pacientes que apresentarem pelo menos um dos
critrios abaixo:
gravidez (possibilidade de efeitos andrognicos no feto de sexo feminino);
amamentao;
sangramento genital de origem desconhecida (exclusivamente para tratamento com danazol);
disfuno heptica grave (exclusivamente para tratamento com danazol);
hipersensibilidade ao frmaco.
7 Casos EspECiais
Uso de danazol por pacientes com porfria (por causar exacerbaes da doena) ou com histria de
evento tromboemblico
254
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Endometriose
Uso de anticoncepcionais orais por mulher tabagista com mais de 35 anos de idade (maior
risco de tromboembolia)
Indicao de retratamento ou de tratamento por perodo mais prolongado
8 trataMEnto
A escolha do tratamento depender da gravidade dos sintomas, da extenso e localizao da
doena, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Pode ser medicamentoso, cirrgico ou, ainda,
a combinao de ambos
5
. A efccia dos tratamentos tem sido medida por avaliaes da melhora da dor
e das taxas de fertilidade
5
. Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuda endometriose
quando comparados com placebo e so igualmente efetivos quando comparados entre eles
9
.
O principal foco do tratamento medicamentoso a manipulao hormonal com inteno de
produzir pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulao crnica, criando um ambiente inadequado
para o crescimento e a manuteno dos implantes da endometriose
4
.
Para o grupo de mulheres com infertilidade, no se justifca o tratamento hormonal com
supresso da ovulao
4
. No h indicao de tratamento clnico para pacientes com infertilidade
relacionada endometriose, pois estudos demonstram que nenhum dos medicamentos comumente
usados efetivo
16,17
. A consulta cirrgica, com cauterizao dos focos, mostrou-se efcaz para o
tratamento de infertilidade secundria endometriose nos estadiamentos 1 e 2. Um estudo multicntrico
que avaliou 241 mulheres infrteis com endometriose mnima a moderada mostrou taxas de gravidez
signifcativamente mais altas no grupo em que foi realizada laparoscopia com resseco/ablao dos
focos de endometriose
18
. Desta forma, aps a cauterizao dos focos, este grupo poder ser submetido
ao tratamento da infertilidade.
Vrias condutas clnicas e cirrgicas foram testadas at o momento para tratamento da
endometriose. Na escolha do tratamento, deve-se levar em conta apresentao clnica se dor ou
infertilidade , idade e histria reprodutiva da paciente e localizao e extenso da doena. Para os
casos em que a laparoscopia est indicada, devem ser feitas durante o ato cirrgico exciso e ablao
da maior quantidade de focos possvel de endometriose
19
.
8.1 trataMEnto ClniCo
anticoncepcionais orais (ACO)
Devem ser considerados no tratamento emprico da endometriose em mulheres com sintomas
e exame fsico sugestivos j descartadas outras doenas relacionadas dor plvica
1
. Este tratamento
produz retardo na progresso da doena alm de proteo no caso de no haver desejo de engravidar
20
.
Em estudo comparando ACO (0,035 mg de etinilestradiol + 1 mg de noretisterona) com placebo
21
, houve
diminuio signifcativa dos escores de dismenorreia e dor no menstrual avaliados por escala verbal e
escala anlogo-visual (EAV) em ambos os grupos, no entanto a reduo foi signifcativamente mais alta
no grupo ACO (-2) de que no grupo placebo (-0,6). O volume dos endometriomas diminuiu de maneira
signifcativa no grupo ACO, mas no no grupo placebo. No foram observados efeitos adversos graves
no grupo tratamento, mas houve maior incidncia de nuseas e sangramento irregular. Um importante
potencial vis nesse estudo que somente 10 mulheres do grupo ACO e 7 do grupo placebo tinham
diagnstico laparoscpico. Diagnstico ultrassonogrfco no tem valor para endometriose peritoneal
1
,
podendo ter havido mais pacientes com endometriose peritoneal profunda e permanncia de dor no
grupo placebo.
Os ACOs, usados de maneira cclica, foram comparados com agonistas do GnRH. Os agonistas
foram mais efetivos para o alvio da dismenorreia, mas ACOs e agonistas apresentaram resultados
semelhantes em relao diminuio da dispareunia e ao alvio de dor plvica no especfca
22
. Um
ensaio clnico randomizado que comparou ACOs com goserrelina mostrou que os ACOs obtiveram
melhor resposta no controle da dismenorreia e que a goserrelina foi superior na melhora da dispareunia
23
.
Ensaio clnico multicntrico aberto demonstrou que ambos os tratamentos melhoram dismenorreia e
dor plvica no menstrual, sem diferena de resposta entre eles
24
.
255
danazol
Produz pseudomenopausa, inibe a liberao de GnRH e o pico de LH
25
, aumenta os nveis dos andrognios
(testosterona livre) e diminui os de estrognios (inibe produo de esteroides no ovrio com diminuio de
produo de estrognios), o que causa atrofa dos implantes endometriticos
26
. Metanlise realizada em 2007
demonstrou diminuio signifcativa de dor plvica, dor lombar, dor para evacuar e do escore total de dor em
relao ao placebo em 3 e 6 meses de tratamento e tambm manuteno da melhora por at 6 meses aps
descontinuao do tratamento
26
. Nessa metanlise, no houve melhora da dispareunia nas pacientes tratadas
com danazol em relao ao placebo. No foi demonstrada melhora nas taxas de fertilidade.
Ensaio clnico randomizado avaliando medroxiprogesterona (100 mg/dia) e danazol (600 mg/dia)
mostrou que ambos os medicamentos reduziram de forma semelhante os escores de dor em relao ao placebo,
mantendo o efeito at 6 meses aps a descontinuao do tratamento
4
. Estudo comparando danazol (800 mg/dia)
e vrios anlogos do GnRH demonstrou vantagem estatisticamente signifcativa para o grupo danazol ao avaliar
tempo de recorrncia aps tratamento
27
.
Em ensaio clnico aberto, comparando danazol (200 mg, 3 vezes ao dia) e triptorrelina (3,75 mg, de 6 em
6 semanas), houve diminuio dos escores de dor em ambos os tratamentos, sem diferena signifcativa entre
os grupos. Maior nmero de pacientes do grupo danazol abandonou o estudo devido aos efeitos adversos, sendo
os mais comuns ganho de peso, acne, rouquido e edema. No grupo triptorrelina, as queixas mais comuns foram
sintomas vasomotores, alteraes de humor, insnia e pesadelos
28
. Danazol associou-se a efeitos andrognicos
(alguns irreversveis), alteraes lipdicas, dano heptico
5
, diminuio de volume das mamas, cibras, aumento
do apetite
29
, acne, edema
26
.
progestgenos
Causam inibio do crescimento do tecido endometritico diretamente atravs de decidualizao e
atrofa. Tambm inibem a secreo de gonadotropina hipofsria e produo de hormnios ovarianos. Acetato de
medroxiprogesterona (AMP) propicia melhora da dor e resoluo dos implantes em comparao com danazol e
superior a placebo, com efeitos adversos que se resolvem aps a descontinuao do medicamento
30
. Um estudo
comparando AMP (150 mg, por via intramuscular, a cada 90 dias) com ACO de baixa dosagem associado a
danazol mostrou que AMP foi melhor na reduo da dismenorreia em perodo de 12 meses de observao e teve
o benefcio da amenorreia
30
.
Ensaio clnico randomizado multicntrico
31
, com avaliador cego, envolvendo 274 mulheres com
endometriose sintomtica, comparando AMP (104 mg, por via subcutnea) com leuprorrelina (11,25 mg, por via
intramuscular), demonstrou que AMP obteve melhora equivalente da leuprorrelina na reduo de dismenorreia,
dispareunia, dor plvica e sensibilidade plvica. Em relao densitometria ssea (DO), o grupo leuprorrelina
mostrou diminuies signifcativas no fmur e na coluna vertebral, enquanto o grupo AMP apresentou reduo
apenas na coluna, em 6 meses. No seguimento de 12 meses, o grupo leuprorrelina continuou com reduo
signifcativa DO do fmur (-1,3%) e da coluna (-1,7%), enquanto o grupo AMP (104 mg) no demonstrou
reduo signifcativa nestes locais (respectivamente 0% e 0,2%). Resultados semelhantes foram encontrados
em outro ensaio clnico
32
com 300 mulheres com endometriose sintomtica em que o uso de AMP (104 mg) ou
de leuprorrelina provocou redues equivalentes em pelo menos 4 categorias de avaliao de dor (p < 0,02)
e melhora em escore composto no 6
o
e no 18
o
ms. Redues DO no fmur e na coluna no 6
o
ms foram
signifcativamente menores com AMP (104 mg) em relao a leuprorrelina. Houve retorno da densidade mineral
ssea aos nveis pr-tratamento aps 12 meses no grupo AMP, mas no no grupo leuprorrelina. A produtividade
total melhorou em ambos os grupos no 6
o
e no 18
o
ms.
Ensaio clnico randomizado comparando progestgeno desogestrel (75 mg) com ACO (etinilestradiol
20 mg + desogestrel 150 mg)
33
em uso contnuo por 6 meses, em pacientes com dismenorreia ou dor plvica
aps cirurgia conservadora para endometriose, demonstrou melhora tanto da dismenorreia quanto da dor
plvica com ambos os tratamentos. O uso do progestgeno desogestrel foi associado a sangramento de
escape em 20% das pacientes; nas usurias de ACO ocorreu aumento de peso signifcativo em 15%. Outro
ensaio clnico randomizado aberto em mulheres com dor plvica recorrente aps cirurgia conservadora para
endometriose em que as leses de septo retovaginal no foram excisadas, o uso de ACO (etinilestradiol
0,01 mg + acetato de ciproterona 3 mg) ou acetato de noretindrona (2,5 mg/dia, por 12 meses) demonstrou
reduo semelhante entre os grupos nos escores de dismenorreia, dispareunia profunda e dor no menstrual.
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Endometriose
Na anlise por inteno de tratar, 62% das pacientes do grupo ACO estavam satisfeitas ou muito
satisfeitas aps 12 meses de tratamento quando comparadas com 73% do grupo noretindrona
34
.
anlogos do gnrH
Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipfse, gerando hipogonadismo
hipogonadotrfco que leva a amenorreia e anovulao, de onde se tem o seu efeito teraputico. Este
efeito inibitrio reversvel
35,36
. No podem ser administrados por via oral por serem imediatamente
destrudos pelo processo digestivo, sendo indicado seu uso por via parenteral subcutneo,
intramuscular, spray nasal ou intravaginal
35
. Promovem regresso dos implantes e melhora da dor
equivalentes s obtidas com danazol, porm com menos efeitos adversos
36
. Um estudo que avaliou dor
e qualidade de vida durante a fase estimulatria do anlogo do GnRH demonstrou que, em 2 semanas,
os escores da EAV de dor para o grupo tratamento foram maiores. Em 4 semanas, houve melhora
signifcativa da dor no grupo tratado com leuprorrelina. Em relao qualidade de vida avaliada pelo
SF-36 em 4 semanas, no houve diferena signifcativa entre os grupos
37
.
leuprorrelina
Comparada contra placebo, mostrou diferena signifcativa no alvio da dismenorreia, da dor
e da sensibilidade plvica e da dispareunia
38,39
. Ensaio clnico comparando nafarrelina, leuprorrelina e
placebo mostrou que os medicamentos foram melhores do que o placebo no alvio da dor, sem diferena
entre os grupo de tratamentos ativos
40,41
. O tratamento com leuprorrelina (3,75 mg) comparado com o
manejo expectante por 3 meses em 89 mulheres com endometriose estgios III e IV sintomticas no
mostrou diferena estatisticamente signifcativa entre o grupo tratado com GnRH e o grupo controle
em relao a taxas de gestao (33% versus 40%), recorrncia de dor moderada a grave (23% versus
24%) e recorrncia total de dor em 18 meses (23% versus 29%)
42
.
Em estudo aberto comparando acetato de leuprorrelina (3,75 mg, a cada 28 dias) com danazol
(200 mg, 3 vezes ao dia, por 24 semanas), houve melhora signifcativa dos sintomas de endometriose
em ambos os tratamentos. Efeitos adversos devido a hipoestrogenismo (fogachos) foram os mais
comuns no grupo leuprorrelina, e efeitos anablicos e andrognicos (ganho de peso e acne) foram os
mais frequentes com danazol
43
.
gosserrelina
Estudo comparando gosserrelina (3,6 mg, por via subcutnea, a cada 28 dias) e danazol (200 mg,
3 vezes ao dia) mostrou que ambos os tratamentos diminuram de maneira semelhante os escores da AFS
(aderncias, implantes), sintomas plvicos e achados do exame fsico
44-46
. A melhora foi observada
mesmo aps 6 meses
45
.
triptorrelina
Ensaio clnico randomizado comparando triptorrelina (3,75 mg, por via intramuscular, a cada
28 dias) e placebo demonstrou superioridade do tratamento ativo nas escalas de dor e reduo da
extenso da endometriose (reduo de 50% no grupo triptorrelina comparado a aumento de 17% no
grupo placebo)
47
. Em ensaio clnico randomizado aberto de tamanho amostral pequeno
48
, no houve
diferena signifcativa entre os dois grupos em relao persistncia ou recorrncia de dor plvica
avaliada por escala verbal, recorrncia de endometrioma ou taxas de gestao. Seguimento de 5
anos nas curvas de recorrncia de dor e gestao no indicou diferena signifcativa entre o grupo
tratamento e o interveno.
Quanto comparao entre os diferentes anlogos do GnRH para tratamento da endometriose,
so poucos os ensaios clnicos. Os resultados mostraram no haver diferena entre estes frmacos em
relao melhora sintomtica das pacientes. Outro ensaio clnico randomizado comparando nafarrelina
e leuprorrelina verifcou no haver diferena signifcativa na melhora do escore da qualidade de vida
em 3 e 6 meses
41
.
Um estudo randomizado, duplo-cego
49
, com triptorrelina (T) e leuprorrelina (L) na comparao
de 3 meses de tratamento, no mostrou diferenas signifcativas em padres bioqumicos de LH, FSH
257
e estradiol, testes de funo heptica e perfl lipdico. Tambm no houve diferena no surgimento de sintomas
de hipoestrogenismo e de sangramento vaginal. Nesse mesmo estudo, houve uma etapa de cross-over, e os
medicamentos foram avaliados por mais 3 meses. Aps 8 semanas da ltima dose do anlogo, mais pacientes do
grupo L/T (80%) do que do grupo T/L (51,9%) tinham nveis de estradiol e LH anormalmente baixos. O tempo
para retorno das menstruaes foi signifcativamente mais longo no grupo L/T do que no grupo T/L, porm, como
houve alterao da sequncia dos medicamentos, no se pode concluir se o prolongamento de ao foi pelo
ltimo medicamento em uso ou se foi pela sequncia adotada.
Comparao de gosserrelina e nafarrelina em ensaio clnico randomizado, aberto
50
, mostrou que ambos
os tratamentos reduzem signifcativamente os escores de dor em relao ao incio de tratamento, porm sem
diferena signifcativa entre eles. No foi observada nenhuma diferena signifcativa nos escores de dor e nos
efeitos adversos (fogachos, cefaleia, sudorese, ressecamento vaginal, padro de sangramento vaginal).
Em resumo, os anlogos do GnRH apresentam efccia e efetividade similares. A nafarrelina, embora
apresente efccia semelhante dos demais anlogos do GnRH, no agrega efetividade e tem posologia que
difculta a adeso ao tratamento, razo por que no se inclui entre os frmacos deste protocolo.
tratamento combinado
Add-back therapy (associao de tratamentos hormonais ou no hormonais com anlogos do GnRH) est
indicada para diminuir os efeitos adversos dos anlogos do GnRH hipoestrogenismo, sintomas vasomotores e
perda ssea. Os tratamentos hormonais geralmente usados incluem progestgenos, estrgenos ou combinao
de progestgenos e estrgenos.
Estudo comparando gosserrelina com ou sem TH (17-beta estradiol 2 mg e acetato de noretisterona 1
mg) demonstrou que o acrscimo de TH ocasionou menos fogachos e menor alterao da libido e da secura
vaginal. O tratamento combinado no causa perda da efccia (melhora da dor e diminuio dos implantes
endometriticos) e apresenta melhora substancial dos sintomas hipoestrognicos
51
e da qualidade de vida
52
.
Metanlise que comparou tibolona e acetato de medroxiprogesterona (100 mg/dia) e noretisterona, associao de
estradiol (2 mg) e noretisterona (1 mg/dia) como tratamento combinado no mostrou diferena entre os diversos
esquemas em relao melhora da dor. Ocorreu importante melhora dos efeitos adversos fogachos, secura
vaginal e diminuio de perda ssea
53-57
.
J outro estudo observou retorno mais rpido de dismenorreia, dor plvica e nodularidades
plvicas aos valores iniciais no grupo de tratamento combinado com estrognio em dose mais alta (acetato
de noretindrona 5 mg/dia + estrognios conjugados 1,25 mg/dia) do que nos demais grupos (placebo,
acetato de noretindrona 5 mg/dia e acetato de noretindrona 5 mg/dia + estrognios conjugados 0,625 mg/
dia)
58
. Da mesma maneira, um ensaio clnico randomizado pequeno comparando o uso de anlogo do
GnRH com o de placebo ou associado a etinilestradiol (20 mg) e desogestrel (0,15 mg) verifcou melhora
signifcativa de dismenorreia e dor plvica em ambos os grupos. No grupo GnRH associado a placebo, os
nveis sricos de clcio foram signifcativamente mais altos e ocorreu maior perda de massa ssea
59
.
Em um ensaio clnico
60
, 133 mulheres com diagnstico cirrgico de endometriose e com recorrncia de
dor plvica, dismenorreia ou dispareunia foram randomizadas para 3 grupos de tratamento: grupo A) acetato
de leuprorrelina (11,25 mg, de 3/3 meses) associado a estrognio transdrmico e noretindrona (5 mg por via
oral); grupo B) acetato de leuprorrelina (11,25 mg, de 3/3 meses); e grupo C) ACO E/P (etinilestradiol 0,03 mg
+ gestodeno 0,75 mg). As pacientes tratadas apenas com anlogo do GnRH ou anlogo do GnRH associado a
tratamento combinado apontaram maior reduo de dor plvica, dismenorreia e dispareunia do que as tratadas
com contraceptivo oral. As pacientes que receberam tratamento combinado obtiveram melhores escores da
qualidade de vida, medido pelo SF-36, menor taxa de perda ssea, menos episdios de fogachos em relao ao
grupo em uso apenas de anlogo do GnRH e semelhante aos escores do contraceptivo oral.
Em uma metanlise
61
que incluiu 15 estudos e 910 mulheres com endometriose diagnosticada por
laparoscopia, o uso de tratamento combinado apenas com progestgenos no demonstrou melhora de massa
ssea em seguimento de 6 meses (IC 95% -0,21 a 0,52). Quando adotado tratamento combinado com estrgenos
ou estrgenos associados a progestgenos, houve aumento signifcativo de massa ssea em 6 meses (IC 95%
-0,77 a -0,21) e em 12 meses (IC 95% -1,02 a -0,10). Este resultado tambm foi demonstrado em ensaio clnico
randomizado duplo-cego
62
comparando acetato de leuprorrelina (3,75 mg, mensal) e, aps a terceira injeo,
associado a promegestona (0,5 mg + placebo (PP)) com acetato de leuprorrelina (3,75 mg, mensal) e, aps a
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Endometriose
terceira injeo, associado a estradiol (2 mg + promegestona 0,5 mg (EP)). Transcorridos 12 meses
de tratamento, as alteraes DO foram maiores no grupo com progestgenos e foram prevenidas no
grupo com estrgenos. Em outro estudo
63
com tamanho amostral pequeno, tambm se observou que o
nmero de implantes endometriticos diminuiu signifcativamente em ambos os grupos, sem diferena
signifcativa entre eles. DO, no grupo que recebeu gosserrelina e placebo houve reduo em 5,02%,
e no grupo com TH, aumento de 0,18%. O escore de Kupperman diminuiu em 75%, 129% e 113% no
grupo placebo, em 4, 12 e 24 meses, respectivamente, sendo que a diferena entre os grupos no fnal
do tratamento foi signifcativa.
Em um estudo em que o acetato de gosserrelina mensal sem tratamento combinado foi
comparado com estradiol (2 mg/dia associados a acetato de noretisterona 1 mg/dia, ambos por via
oral, por 2 anos), no houve diferena entre os grupos DO ao fnal do tratamento. Aps 6 anos de
acompanhamento, DO a mdia foi de 87,2% no grupo com TH e de 86,8% no grupo sem TH. No
entanto, o estudo tinha tamanho amostral pequeno e baixo poder para detectar diferena
64
.
Somente um pequeno estudo com 13 pacientes em que estradiol (1 mg ao dia, por via oral,
em 6 pacientes) foi associado a acetato de leuprorrelina apontou uma tendncia de os escores de dor
serem maiores no grupo em que foi associado estrognio. Os fogachos foram mais leves no grupo com
estradiol. Entretanto, estas diferenas no foram estatisticamente signifcativas
65
.
Outros tratamentos, como dispositivo intrauterino com levonorgestrel
66-69
, pentoxiflina
70,71
,
dienogest
72,73
, anastrazol
74
e linestrol
75
, medicina chinesa com ervas
76,77
, infiximab
78
, implante de
etonogestrel
79
e raloxifeno
80
, foram testados para endometriose, mas as evidncias so limitadas e no
justifcam sua recomendao at o presente momento.
8.2 trataMEnto CirrgiCo
Tratamento cirrgico est indicado quando os sintomas so graves, incapacitantes, quando
no houve melhora com tratamento emprico com contraceptivos orais ou progestgenos, em casos de
endometriomas, de distoro da anatomia das estruturas plvicas, de aderncias, de obstruo do trato
intestinal ou urinrio e em pacientes com infertilidade associada endometriose
1,25
. A cirurgia pode ser
classifcada como conservadora ou defnitiva.
Cirurgia conservadora
Envolve destruio dos focos de endometriose e remoo de aderncias com consequente
restaurao da anatomia plvica. Ocorre signifcativa reduo da dor em 6 meses nas pacientes com
endometriose mnima, leve ou moderada submetidas laparoscopia em comparao ao manejo
expectante (OR 4,97; IC 95%-1,85 a 13,39)
81
.
Cirurgia defnitiva
Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da paciente). Est
indicada quando h doena grave, persistncia de sintomas incapacitantes aps terapia medicamentosa
ou cirrgica conservadora, outras doenas plvicas com indicao de histerectomia e ausncia de
desejo de engravidar. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral com exciso de todos os focos
de endometriose mostrou taxas de cura de 90% (estudos no controlados)
2
.
Um ensaio clnico randomizado constatou superioridade da laparoscopia cirrgica (ablao dos
implantes, lise de aderncias e ablao do nervo uterossacro) quando comparada com a laparoscopia
diagnstica, verifcando-se importante diminuio da dor por perodo de 1 ano em at 90% das
pacientes
82
. Em relao infertilidade associada a endometriose mnima ou leve, um estudo com 341
pacientes mostrou aumento da taxas cumulativas de gravidez com a laparoscopia cirrgica (resseco
ou ablao cirrgica dos implantes)
18
. Tais resultados no se reproduziram em um estudo com menor
nmero de pacientes
83
.
8.3 trataMEnto CoMbinado
O uso de supresso hormonal previamente cirurgia pode diminuir a necessidade de disseco
cirrgica, porm no prolonga o intervalo livre de doena, no aumenta as taxas de fertilidade nem
reduz as taxas de recorrncia
20
.
259
O acrscimo de danazol em dose baixa (100 mg/dia) em esquema de tratamento cirrgico associado
a anlogo do GnRH mostrou melhora dos sintomas dolorosos e manteve controle da dor por 12 e 24 meses
84
.
Porm seu uso a curto prazo (3 meses) no evidenciou benefcio em outro estudo com pacientes em estgios 3 e
4 da AFS
85
. Estudo prospectivo no controlado usando ACO ps-tratamento cirrgico no verifcou diferena nas
taxas de recorrncia de sintomas de endometriose ou formao de endometriomas
86
. Dois estudos com anlogos
do GnRH aps cirurgia para endometriose demonstraram melhor controle da dor e retardo na recorrncia em
perodo de acompanhamento de mais de 12 meses em relao ao placebo, porm sem alterao das taxas
de fecundidade
17,87
. Outros ensaios clnicos, com pequeno tamanho amostral, testando anlogos por perodo
curto (3 meses) aps cirurgia, no apontaram benefcio na melhora da dor nem nas taxas de fecundidade
16,42,48
.
Assim sendo, as evidncias de benefcio do tratamento combinado no so inequvocas, fcando o tratamento
medicamentoso reservado para pacientes sintomticas aps o tratamento cirrgico.
Uma metanlise
88
incluiu 11 estudos que avaliaram a efetividade do tratamento clnico antes e aps
cirurgia em mulheres com endometriose. Em um ensaio clnico randomizado comparando somente tratamento
cirrgico com tratamento clnico pr-cirrgico, houve melhora signifcativa de escores AFS no grupo que associou
medicamento. Em relao ao tratamento ps-cirrgico, foram includos 8 ensaios clnicos randomizados os quais
no demonstraram benefcio na melhora da dor ou nas taxas de gestao, porm verifcaram diminuio de
recorrncia da doena. Na comparao de tratamento clnico pr-cirrgico com tratamento ps-cirrgico, um
ensaio clnico randomizado no verifcou diferenas signifcativas entre os grupos em relao dor plvica, a
nodularidades plvicas e dispareunia. Comparando tratamento clnico pr-cirrgico associado a tratamento ps-
cirrgico com somente tratamento ps-cirrgico, um ensaio clnico randomizado no encontrou diferena entre
os grupos em relao aos escores AFS e s taxas de gestao. Nessa metanlise h evidncias insufcientes
para concluir que a combinao de supresso hormonal com cirurgia oferea algum ganho signifcativo.

8.4 frMaCos
Anticoncepcionais orais: apresentaes disponveis no SUS
Danazol: cpsulas de 50 mg, 100 mg e 200 mg
Anlogos do GnRH
Gosserrelina: seringa com dose nica de 3,6 mg ou de 10,8 mg
Leuprorrelina: frasco-ampola com 3,75 mg ou de 11,25 mg
Triptorrelina: frasco-ampola com 3,75 mg ou de 11,25 mg
8.5 EsQuEMas dE adMinistrao
Anticoncepcionais orais: uso de acordo com apresentaes disponveis no SUS
Danazol: 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, podendo a dose ser aumentada at 400 mg, 2 vezes
ao dia
2
Anlogos do GnRH
Gosserrelina: 3,6 mg, por via subcutnea, mensalmente, ou 10,8 mg, a cada 3 meses
Leuprorrelina: 3,75 mg, por via intramuscular, mensalmente, ou 11,25 mg, a cada 3 meses
Triptorrelina: 3,75 mg, por via intramuscular, mensalmente, ou 11,25 mg, a cada 3 meses
8.6 bEnEfCios EspErados CoM o trataMEnto ClniCo
Diminuio da dor (em geral em torno de 3 semanas)
Regresso de ndulos endometriticos (em cerca de 6 semanas)
A maior parte dos estudos
26,40,41,45,51,89,90
tratou as pacientes por um perodo de 6 meses. A durao do
tratamento recomendada de 3-6 meses. Pacientes que j fzeram uso de anlogos do GnRH por perodo de
6 meses e que permaneceram sintomticas ou com recidiva de dor relacionada endometriose devem ser
encaminhadas para servios especializados.
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Endometriose
9 Monitorizao
Danazol: contagem de plaquetas a cada 4-6 meses (trombocitose/ trombocitopenia foram
observadas). Em pacientes fazendo uso de danazol e carbamazepina, podem ocorrer
signifcativos aumentos dos nveis de carbamazepina com resultante toxicidade.
Anlogos do GnRH: pacientes que forem encaminhadas aos servios especializados e
fzerem uso de anlogos do GnRH por perodo superior a 6 meses devem ser avaliadas
quanto ao risco de osteoporose.
Medroxiprogesterona: como h inibio central da liberao de FSH, tambm necessria
a realizao de DO a cada 2 anos para descartar osteoporose.
10 aCoMpanHaMEnto ps-trataMEnto
As pacientes devem ser reavaliadas a cada 6 meses para liberao do tratamento com danazol
e anlogos do GnRH. Solicitaes de retratamento ou por perodos mais prolongados incluem-se nos
Casos Especiais deste protocolo. Pacientes que fzeram uso dos medicamentos de maneira escalonada
(contraceptivos orais, progestgenos, anlogos do GnRH) e permaneceram sintomticas ou tiveram
recidiva da sintomatologia dolorosa para reavaliao de retratamento devem ser encaminhadas
para servios especializados. Elas podero repetir o tratamento sem necessidade de novos exames
diagnsticos, requerendo-se apenas o laudo mdico com a sintomatologia que ateste a ausncia de
resposta teraputica.
Pacientes com endometriose devem ser atendidas em servios especializados em Ginecologia,
para seu adequado diagnstico e incluso no protocolo de tratamento.
A liberao de uso de danazol ou de anlogos do GnRH para o tratamento da endometriose
depende de comprovao por laudo mdico de que a paciente foi tratada anteriormente com ACO ou
progestgenos, sem resposta clnica, e de comprovao diagnstica, conforme os itens Diagnstico e
Critrios de Incluso.
Farmacutica.
1. European Society for Human Reprodution and Embryology (ESHRE). The ESHRE Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Endometriosis [Internet]. Grimbergen: ESHRE; [updated 2007 Jun 30; cited
2009 Oct 9]. Available from: http://guidelines.endometriosis.org.
2. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993;328(24):1759-69.
3. Gruppo Italiano per lo Studio dellEndometriosi. Relationship between stage, site and morphological
characteristics of pelvic endometriosis and pain. Hum Reprod. 2001;16(12):2668-71.
4. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001;345(4):266-75.
5. Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1999;42(3):620-32.
6. Schenken RS. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis [Internet]. Waltham
(MA):UpTo Date; 2009 [cited 2010 May17]. Available from:http://www.uptodate.com/patients
content/topic.do?topicKey=~ZtfKKr4dLaTYds/&selectedTitle=1~150.
7. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364(9447):1789-99.
8. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the
relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595-606. Epub 2005 Sep 19.
261
9. Farquhar C. Endometriosis. Clin Evid. 2002;(7):1654-62.
10. Revised American Fertility Society classifcation of endometriosis: 1985. Fertil Steril. 1985;43(3):351-2.
11. Revised American Society for Reproductive Medicine classifcation of endometriosis: 1996. Fertil Steril.
1997;67(5):817-21.
12. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science. 2005;308(5728):1587-9.
13. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Brart G. Deep infltrating endometriosis:
relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod. 2003;18(4):760-6.
14. Martin DC, Hubert GD, Vander Zwaag R, el Zeky FA. Laparoscopic appearances of peritoneal endometriosis.
Fertil Steril. 1989;51(1):63-7.
15. Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, Cornella JL, Magrina JF. Endometriosis: correlation between histologic
and visual fndings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(7):1407-13.
16. Parazzini F, Fedele L, Busacca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL, et al. Postsurgical medical treatment
of advanced endometriosis: results of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(5):1205-7.
17. Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, Radici E, Belloni C, Sismondi P. A gonadotrophin-releasing hormone
agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br
J Obstet Gynaecol. 1999;106(7):672-7.
18. Marcoux S, Maheux R, Brub S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis.
Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337(4):217-22.
19. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel CA; Chronic Pelvic Pain/Endometriosis Working
Group. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of
an expert-panel consensus process. Fertil Steril. 2002;78(5):961-72.
20. Schenken RS. Overview of the treatment of endometriosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2009
[cited 2010 May 17]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ie7xLcpH_
GU9HJi&selectedTitle=1~150.
21. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea
associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril.
2008;90(5):1583-8. Epub 2007 Dec 27.
22. Sesti F, Pietropolli A, Capozzolo T, Broccoli P, Pierangeli S, Bollea MR, et al. Hormonal suppression treatment
or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for
endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertil Steril. 2007;88(6):1541-7. Epub 2007 Apr 16.
23. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotropin-releasing
hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis.
Fertil Steril. 1993;60(1):75-9.
24. Parazzini F, Di Cintio E, Chatenoud L, Moroni S, Ardovino I, Struzziero E, et al. Estroprogestin
vs. gonadotrophin agonists plus estroprogestin in the treatment of endometriosis-related pelvic
pain: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dellEndometriosi. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2000;88(1):11-4.
25. Reddy S, Rock JA. Treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1998;41(2):387-92.
26. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000068.
27. Miller JD, Shaw RW, Casper RF, Rock JA, Thomas EJ, Dmowski WP, et al. Historical prospective
cohort study of the recurrence of pain after discontinuation of treatment with danazol or a
gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril. 1998;70(2):293-6.
28. Wong AY, Tang L. An open and randomized study comparing the effcacy of standard danazol
and modifed triptorelin regimens for postoperative disease management of moderate to severe
endometriosis. Fertil Steril. 2004;81(6):1522-7.
29. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with
endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002122.
30. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone
acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment
of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):396-401.
31. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot
262
E
n
d
o
m
e
t
r
i
o
s
e
Endometriose
medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-
associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
32. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone
acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod.
2006;21(1):248-56. Epub 2005 Sep 21.
33. Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M, et al. Use of a progestogen only
preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative
surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135(2):188-90. Epub 2006 Sep 11.
34. Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Pasin R, Chiodini A, Crosignani PG. Treatment of
symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus low-
dose norethindrone acetate. Fertil Steril. 2005;84(5):1375-87.
35. Moghissi KS. A clinicians guide to the use of gonadotropin-releasing hormone analogues in women.
Medscape Womens Health. 2000;5(1):5.
36. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone
analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000346.
37. Miller JD. Quantifcation of endometriosis-associated pain and quality of life during the stimulatory
phase of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy: a double-blind, randomized, placebo-
controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1483-8.
38. Dlugi AM, Miller JD, Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the
treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Lupron Study
Group. Fertil Steril. 1990;54(3):419-27.
39. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and
clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol. 1999;93(1):51-8.
40. Agarwal SK, Hamrang C, Henzl MR, Judd HL. Nafarelin vs. leuprolide acetate depot for
endometriosis. Changes in bone mineral density and vasomotor symptoms. Nafarelin Study Group.
J Reprod Med. 1997;42(7):413-23.
41. Zhao SZ, Kellerman LA, Francisco CA, Wong JM. Impact of nafarelin and leuprolide for endometriosis
on quality of life and subjective clinical measures. J Reprod Med. 1999;44(12):1000-6.
42. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, De Marinis S, Calia C, Candiani M, et al. Post-operative
GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a
randomized controlled trial. Hum Reprod. 2001;16(11):2399-402.
43. Rotondi M, Labriola D, Rotondi M, Ammaturo FP, Amato G, Carella C, et al. Depot leuprorelin acetate
versus danazol in the treatment of infertile womenwith symptomatic endometriosis. Eur J Gynaecol
Oncol. 2002;23(6):523-6.
44. Goserelin depot versus danazol in the treatment of endometriosis the Australian/New Zealand
experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996;36(1):55-60.
45. Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danazol in the
treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Team. Fertil Steril. 1992;58(2):265-72.
46. Rock JA, Truglia JA, Caplan RJ. Zoladex (goserelin acetate implant) in the treatment of endometriosis: a
randomized comparison with danazol. The Zoladex Endometriosis Study Group. Obstet Gynecol.
1993;82(2):198-205.
47. Bergqvist A, Bergh T, Hogstrm L, Mattsson S, Nordenskjld F, Rasmussen C. Effects of triptorelin versus
placebo on the symptoms of endometriosis. Fertil Steril. 1998;69(4):702-8.
48. Loverro G, Carriero C, Rossi AC, Putignano G, Nicolardi V, Selvaggi L. A randomized study comparing
triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic
stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;136(2):194-8. Epub 2006 Dec 18.
49. Cheung TK, Lo KW, Lam CW, Lau W, Lam PK. A crossover study of triptorelin and leuprorelin acetate. Fertil
Steril. 2000;74(2):299-305.
50. Bergqvist A; SCANDET Group. A comparative study of the acceptability and effect of goserelin and
nafarelin on endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2000;14(6):425-32.
51. Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, Korhonen M, Hagman E. Comparison of the gonadotropin-releasing
hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen
263
add-back therapy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 1995;64(5):903-8.
52. Bergqvist A, Theorell T. Changes in quality of life after hormonal treatment of endometriosis. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2001;80(7):628-37.
53. Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, Casino LA. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in
endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group. Obstet Gynecol. 1998;91(1):16-24.
54. Mkrinen L, Rnnberg L, Kauppila A. Medroxyprogesterone acetate supplementation diminishes
the hypoestrogenic side effects of gonadotropin-releasing hormone agonist without changing its effcacy in
endometriosis. Fertil Steril. 1996;65(1):29-34.
55. Moghissi KS, Schlaff WD, Olive DL, Skinner MA, Yin H. Goserelin acetate (Zoladex) with or without hormone
replacement therapy for the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 1998;69(6):1056-62.
56. Taskin O, Yalcinoglu AI, Kucuk S, Uryan I, Buhur A, Burak F. Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic
symptoms induced by goserelin treatment in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1997;67(1):40-5.
57. Cheung TH, Lo KW, Yim SF, Lam C, Lau E, Haines C. Dose effects of progesterone in add-back therapy
during GnRHa treatment. J Reprod Med. 2005;50(1):35-40.
58. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis:
long-term follow-up. Obstet Gynecol. 2002;99(5 Pt 1):709-19.
59. Gnoth CH, Gdtke K, Freundl G, Godehardt E, Kienle E. Effects of add-back therapy on bone mineral density
and pyridinium crosslinks in patients with endometriosis treated with gonadotropin-releasing hormone
agonists. Gynecol Obstet Invest. 1999;47(1):37-41.
60. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, Zullo F, De Vivo B, Exacustos C, et al. Add-back therapy in the treatment of
endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2004;82(5):1303-8.
61. Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze A. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone
mineral density. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001297.
62. Fernandez H, Lucas C, Hedon B, Meyer JL, Mayenga JM, Roux C. One year comparison between two add-
back therapies in patients treated with a GnRH agonist for symptomatic endometriosis: a randomized double-
blind trial. Hum Reprod. 2004;19(6):1465-71. Epub 2004 Apr 22.
63. Franke HR, van de Weijer PH, Pennings TM, van der Mooren MJ. Gonadotropin-releasing hormone agonist
plus add-back hormone replacement therapy for treatment of endometriosis: a prospective, randomized,
placebo-controlled, double-blind trial. Fertil Steril. 2000;74(3):534-9.
64. Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogs and
hormone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6-year follow-up. Fertil
Steril. 2000;74(5):964-8.
65. Hurst BS, Gardner SC, Tucker KE, Awoniyi CA, Schlaff WD. Delayed oral estradiol combined with
leuprolide increases endometriosis-related pain. JSLS. 2000;4(2):97-101.
66. Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar CM. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic
endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD005072.
67. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, et al. Randomized clinical
trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment
of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):1993-8. Epub 2005 Mar 24.
68. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-r
eleasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis:
a pilot study. Fertil Steril. 2003;80(2):305-9.
69. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the
treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001;75(3):485-8.
70. Kamencic H, Thiel JA. Pentoxifylline after conservative surgery for endometriosis: a randomized, controlled trial. J Minim
Invasive Gynecol. 2008;15(1):62-6.
71. Lv D, Song H, Li Y, Clarke J, Shi G. Pentoxifylline versus medical therapies for subfertile women
with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007677.
72. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as effective
as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis a randomized, double-blind,
multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009;91(3):675-81.
73. Cosson M, Querleu D, Donnez J, Madelenat P, Konincks P, Audebert A, et al. Dienogest is as
264
E
n
d
o
m
e
t
r
i
o
s
e
Endometriose
effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery: results of a
prospective, multicenter, randomized study. Fertil Steril. 2002;77(4):684-92.
74. Soysal S, Soysal ME, Ozer S, Gul N, Gezgin T. The effects of post-surgical administration of
goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a
prospective randomized trial. Hum Reprod. 2004;19(1):160-7.
75. Regidor PA, Regidor M, Schmidt M, Ruwe B, Lbben G, Frtig P, et al. Prospective randomized
study comparing the GnRH-agonist leuprorelin acetate and the gestagen lynestrenol in the
treatment of severe endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2001;15(3):202-9.
76. Flower A, Liu JP, Chen S, Lewith G, Little P. Chinese herbal medicine for endometriosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2009;(3):CD006568.
77. Yang DX, Ma WG, Qu F, Ma BZ. Comparative study on the effcacy of Yiweining and Gestrinone for
post-operational treatment of stage III endometriosis. Chin J Integr Med. 2006;12(3):218-20.
78. Koninckx PR, Craessaerts M, Timmerman D, Cornillie F, Kennedy S. Anti-TNF-alpha treatment
for deep endometriosis-associated pain: a randomized placebo-controlled trial. Hum Reprod.
2008;23(9):2017-23. Epub 2008 Jun 12.
79. Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotsenburg M, Pernicka E, et al. Implanon versus
medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis
a pilot study. Contraception. 2009;79(1):29-34. Epub 2008 Sep 25.
80. Stratton P, Sinaii N, Segars J, Koziol D, Wesley R, Zimmer C, et al. Return of chronic pelvic pain from
endometriosis after raloxifene treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2008;111(1):88-96.
81. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated
with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300.
82. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of
laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis.
Fertil Steril. 1997;68(6):1070-4.
83. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a
randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dellEndometriosi. Hum Reprod. 1999;14(5):1332-4.
84. Morgante G, Ditto A, La Marca A, De Leo V. Low-dose danazol after combined surgical and medical
therapy reduces the incidence of pelvic pain in women with moderate and severe endometriosis. Hum
Reprod. 1999;14(9):2371-4.
85. Bianchi S, Busacca M, Agnoli B, Candiani M, Calia C, Vignali M. Effects of 3 month therapy with danazol after
laparoscopic surgery for stage III/IV endometriosis: a randomized study. Hum Reprod.
1999;14(5):1335-7.
86. Muzii L, Marana R, Caruana P, Catalano GF, Margutti F, Panici PB. Postoperative administration of
monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a
prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(3):588-92.
87. Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinrichs WL. Use of nafarelin versus placebo after reductive
laparoscopic surgery for endometriosis. Fertil Steril. 1997;68(5):860-4.
88. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003678.
89. Henzl MR, Kwei L. Effcacy and safety of nafarelin in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol.
1990;162(2):570-4.
90. Shaw RW. Nafarelin in the treatment of pelvic pain caused by endometriosis. Am J Obstet Gynecol.
1990;162(2):574-6
265
Eu, _____________________________________________________ (nome da paciente), declaro ter
sido informada claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados
ao uso de danazol, gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina, indicados para o tratamento de endometriose.
Assim, declaro que fui claramente informada de que o medicamento que passo a receber pode trazer as
seguintes melhoras:
diminuio da dor;
reduo dos ndulos endometriticos.
Fui tambm claramente informada a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos
e riscos do uso dos medicamentos:
contraindicados para gestantes ou para mulheres que planejam engravidar;
contraindicados para mulheres que esto amamentando;
efeitos adversos do danazol frequentes: distrbios da menstruao, ganho de peso, calores; menos
frequentes: inchao, escurecimento da urina, cansao, sonolncia, acne, aumento da oleosidade
do cabelo e da pele, queda de cabelo, alterao da voz, crescimento do clitris; raros: adenoma,
catarata, eosinoflia, disfuno heptica, pancreatite, hipertenso intracraniana manifestada por dor
de cabea, nuseas e vmitos, leucocitose, pancreatite, rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson,
trombocitopenia, fotossensibilidade;
efeitos adversos do gosserrelina frequentes: calores, distrbios menstruais; menos frequentes:
viso borrada, diminuio da libido, cansao, dor de cabea, nuseas, vmitos, difculdade para
dormir, ganho de peso, vaginite; raros: angina ou infarto do miocrdio, trombofebites;
efeitos adversos do leuprorrelina frequentes: calores, diarreia, distrbios menstruais; menos
frequentes: arritmias cardacas, palpitaes; raros: boca seca, sede, alteraes do apetite, ansiedade,
nuseas, vmitos, desordens de personalidade, desordens da memria, diminuio da libido, ganho
de peso, difculdade para dormir, delrios, dor no corpo, queda de cabelo e distrbios oftalmolgicos;
efeitos adversos do triptorrelina frequentes: calores, dores nos ossos, dor no local da injeo,
hipertenso, dor de cabea; menos frequentes: dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia; raros:
tonturas, diarreia, reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia, prurido;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia);
a ser atendida, inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
o danazol
o gosserrelina
o leuprorrelina
o triptorrelina
danazol, gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina
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Endometriose
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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Endometriose
Tratamento com ACO ou
progestgenos por 6 meses
Sim
Danazol ou anlogos do
GnRH por 6 meses
Endometriose
Persistncia da
sintomatologia
aps cirurgia?
Melhora clnica?
Interromper tratamento e
manter acompanhamento.
Manter
acompanhamento
Melhora clnica ?
Interromper tratamento e
manter acompanhamento
Encaminhamento a
Servios
Especializados.
Nas pacientes tratadas com
anlogos do GnRH considerar
o uso de tratamento
combinado com terapia
hormonal mas com sintomas
de hipoestrogenismo
Excluso
do PCDT
Comprovao diagnstica:
laparoscopia/laparotomia
com laudo descritivo
seguindo a classificao
revisada da ASRM ou
resultado de
anatomopatolgico
Paciente com suspeita clnica de
endometriose
Sintomas graves,
incapacitantes, presena
de endometriomas,
suspeita de distoro da
anatomia plvica e de
endometriose profunda?
Tratamento emprico com
ACO ou progestgenos
por 6 meses
No
Cirurgia
diagnstico-
teraputica
Sim
Confirmada a hiptese
de endometriose?
Danazol
gestao / lactao ou
sangramento genital de origem desconhecida
ou
disfuno heptica grave ou
hipersensibilidade ao frmaco
Anlogos do GnRH
gestao / lactao ou
hipersensibilidade ao frmaco
Possui critrios de
excluso para o
tratamento com
danazol ou anlogos
do GnRH?
Acompanhamento.
No
No
Houve
recidiva dos
sintomas?
Houve
recidiva dos
sintomas?
Houve recidiva
dos sintomas?
Excluso
do PCDT
Monitorizao:
Danazol
contagem de plaquetas a cada 4-6
meses
Anlogos do GnRh e
Medroxiprogesterona
densitometria ssea a cada 2 anos
Sim
No
Sim
Sim No
Sim
No
No Sim
Sim
No
Sim No
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Endometriose
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao
Danazol, Gosserrelina, Leuprorrelina e Triptorrelina Endometriose
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4,
N80.5, N80.8
Exames (para 1 tratamento):
laparoscopia/laparotomia com laudo
descritivo (classificao revisada da
ASRM) ou resultado de exame
anatomopatolgico de bipsia peritoneal
TGO eTGP (para danazol)
Dose:
danazol: 400-800 mg/dia, por VO
gosserrelina: 3,6 mg a cada ms ou 10,8 mg
a cada 3 meses, por via SC
leuprorrelina/triptorrelina: 3,75 mg a cada
ms ou 11,25 mg a cada 3 meses, por via IM
Exame necessrio para dispensao/
monitorizao:
para danazol: contagem de plaquetas
fluxograma de dispensao de danazol, gosserrelina,
leuprorrelina e triptorrelina
269
Endometriose
1 dados do paCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Quais os tratamentos j realizados para endometriose? Quando?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Uso concomitante de danazol e carbamazepina pode ocasionar toxicidade da carbamazepina.
o no
Exames laboratoriais para uso de danazol
Inicial 6
o
ms 12
o
ms
Data prevista
Data
Plaquetas
3.1 Apresentou contagem de plaquetas fora da normalidade?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
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Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas:
danazol: distrbios da menstruao, ganho de peso, calores, inchao, escurecimento da urina, fadiga,
sonolncia, acne, aumento da oleosidade do cabelo e da pele, alopecia, alterao da voz, crescimento
do clitris, cefaleia, nuseas e vmitos, rash cutneo, fotossensibilidade
gosserrelina: calores, distrbios menstruais, viso borrada, diminuio da libido, fadiga, cefaleia,
nuseas, vmitos, insnia, ganho de peso, vaginite, dor no peito, dor nas pernas
leuprorrelina: calores, diarreia, distrbios menstruais, arritmias cardacas, palpitaes, boca seca,
sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos, desordens de personalidade, desordens
da memria, diminuio da libido, ganho de peso, insnia, delrios, mialgias, alopecia e distrbios
oftalmolgicos
triptorrelina: calores, dores nos ossos, dor no local da injeo, hipertenso, cefaleia, dores nas
pernas, fadiga, vmitos, insnia, tonturas, diarreia, reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia,
prurido
(descrever)
271
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* A dispensao dos anlogos de GnRH pode ser feita a cada 3 meses (para as apresentaes
trimestrais dos medicamentos).
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danazol, gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ENDOmETRIOSE.
1 doEna
A camada de tecido que recobre o tero internamente e que sangra durante a menstruao o endomtrio.
Endometriose uma doena na qual este tecido se desenvolve fora do tero causando infamao. O
sintoma mais comum dor no baixo ventre.

2 MEdiCaMEnto
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a dor e proporciona s mulheres a chance de engravidar.
danazol:
(cozinha e banheiro). Conserve as cpsulas na embalagem original.
gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina:
Guarde estes medicamentos em locais com temperatura inferior a 25C.
4 adMinistrao dos MEdiCaMEntos
danazol:
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) com um copo de gua. Procure tomar o medicamento sempre
no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Os medicamentos devero ser administrados por injeo subcutnea ou intramuscular.
Procure saber com clareza todos os passos para a aplicao do medicamento que voc est recebendo
com o mdico ou profssional de enfermagem, bem como sua forma de preparo. No prepare ou aplique
o medicamento at que esteja bem treinada.
Procure orientao com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
danazol:
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao, fraqueza,
convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso arterial, aparecimento
de espinhas, crescimento de pelos, engrossamento da voz.

desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, ondas de calor, dores nos
ossos, alergias na pele, dor de cabea, nuseas, vmitos, queda de cabelo.
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7 outras inforMaEs iMportantEs
Gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina podem ser usados 1 vez por ms ou a cada 3 meses.
Portanto, verifque a apresentao recebida para no correr o risco de usar o medicamento em
intervalos diferentes do recomendado. Em caso de dvida, procure orientao com o profssional
de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
8 rEalizao dos ExaMEs dE laboratrio
Receita mdica atual
Exame para danazol: contagem de plaquetas a cada 4-6 meses
10 EM Caso dE dvida
11 outras inforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Consultores: Pedro Schestatsky, Mrcia Fagundes Lorena Chaves, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
496, de 23 de dezembro de 2009.
Esclerose Lateral Amiotrfca
Para a anlise de efccia dos tratamentos especfcos para a sndrome de esclerose lateral amiotrfca
atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para
utilizao e comercializao no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo.
Na base Medline/PubMed: Riluzole[Substance Name] AND Amyotrophic Lateral Sclerosis[Mesh];
Riluzole[Substance Name] AND motor neuron disease[Mesh];
Na base Ovid MEDLINE:Riluzole AND Amyotrophic Lateral Sclerosis AND Clinical Trial [Publication
Type]; Riluzole AND motor neuron disease AND Clinical Trial [Publication Type] limitadas a: Humans, Meta-
Analysis, Randomized Controlled Trial.
Na base Cochrane: Riluzole; Amyotrophic Lateral Sclerosis; Motor neuron disease.
Avaliados todos os estudos disponveis, foram selecionados metanlises e ensaios clnicos
randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 30/09/2009.
2 INTRODUO
Esclerose lateral amiotrfca (ELA) uma das principais doenas neurodegenerativas, ao lado das
doenas de Parkinson e de Alzheimer. Sua incidncia na populao varia de 0,6- 2,6 por 100.000 habitantes
1,2
.
Idade o fator preditor mais importante para sua ocorrncia, sendo mais prevalente nos pacientes com idade
entre 55 e 75 anos
3
. Trata-se de um distrbio progressivo que envolve a degenerao do sistema motor em
vrios nveis: bulbar, cervical, torcico e lombar
4
.
Acredita-se que, por ocasio do primeiro sintoma, mais de 80% dos neurnios motores j foram
perdidos
5
. Mais de 90% dos casos so espordicos, e o restante tem padro de herana autossmica
dominante, s vezes relacionado mutao do gene SOD1
6
. A sobrevida mdia dos pacientes com ELA de
3-5 anos. Na ausncia de ventilao mecnica prolongada, a porcentagem de sobreviventes em 10 anos de
8%-16%
7
, podendo chegar a 15 anos ou mais com a ajuda de suporte ventilatrio
8
.
O quadro clnico de ELA refete a perda de neurnios do sistema motor do crtex ao corno anterior da
medula. Sinais fsicos deste distrbio envolvem achados nos neurnios motores superior e inferior. Disfuno
sensitiva incompatvel com o diagnstico de ELA, a no ser que faa parte de um distrbio subjacente. Os
achados fsicos correlacionam-se com as diferentes topografas da degenerao dos ncleos motores: bulbar,
cervical ou lombar.
Pacientes com ELA de incio bulbar apresentam disartria, disfagia ou ambas. Excluso de outras
causas potenciais importante, tais como carcinoma esofgico e miastenia gravis. O envolvimento bulbar pode
ser devido degenerao do neurnio motor inferior (paralisia bulbar), do superior (paralisia pseudobulbar)
ou de ambos. Paralisia bulbar associada com paralisia facial inferior e superior e difculdade de movimento
palatal com atrofa, fraqueza e fasciculao da lngua. A paralisia pseudobulbar caracterizada por labilidade
emocional (tambm conhecida como risada ou choro patolgicos), aumento do refexo mandibular e
disartria
5
.
Pacientes com ELA de incio cervical apresentam sintomas nos membros superiores, uni ou
bilateralmente. Fraqueza proximal pode-se apresentar com difculdade nas tarefas associadas abduo do
ombro, tais como lavar ou pentear o cabelo; fraqueza distal pode se manifestar em atividades que requeiram
277
habilidade de pinamento. Sinais fsicos nos membros superiores podem tambm ser devidos disfuno do
neurnio motor superior, do inferior ou de ambos. O brao pode apresentar atrofa intensa com fasciculao
profusa, mas com refexos hiperativos.
Pacientes com ELA de incio lombar apresentam degenerao de neurnios motores lombares que pode
manifestar-se com p cado e difculdade de subir escadas (fraqueza proximal).
Os principais sinais e sintomas de ELA podem ser reunidos em dois grupos
4,9
:
sinais e sintomas resultantes diretos da degenerao motoneuronal fraqueza e atrofa, fasciculaes
e cibras musculares, espasticidade, disartria, disfagia, dispneia e labilidade emocional;
sinais e sintomas resultantes indiretos dos sintomas primrios distrbios psicolgicos, distrbios
de sono, constipao, sialorreia, espessamento de secrees mucosas, sintomas de hipoventilao
crnica e dor.
3 CLASSIfICAO ESTATSTICA InTERnACIOnAL DE DOEnAS E pROBLEMAS RELACIOnADOS
SADE (CID-10)
G12.2 Doena do neurnio motor
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
O diagnstico de ELA evidente nos pacientes com longa evoluo da doena e sinais e sintomas
generalizados. O diagnstico precoce da doena, quando o paciente tem apenas sintomas focais em uma
ou duas regies (bulbar, membros superiores, tronco ou membros inferiores), pode ser difcil e depender da
presena de sinais em outras regies afetadas e de vrias investigaes seriadas
10,11
. O tempo mdio do incio
dos sintomas at a confrmao diagnstica de aproximadamente 10-13 meses
12
. O diagnstico de ELA feito
com base na presena de sinais de comprometimento do neurnio motor superior e inferior concomitantes em
diferentes regies. Os critrios de El Escorial classifcam os diagnsticos em vrios subtipos
13
.
ELA defnitiva
Sinais de neurnio motor superior (NMS) e inferior (NMI) em trs regies (bulbar, cervical, torcica ou
lombossacra).
ELA provvel
Sinais de NMS e NMI em duas regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra) com algum sinal de
NMS rostral aos sinais de NMI.
ELA provvel com suporte laboratorial
Sinais de NMS e NMI em uma regio ou sinais de NMS em uma ou mais regies associados evidncia
de denervao aguda eletroneuromiografa em dois ou mais segmentos.
ELA possvel
Sinais de NMS e NMI em uma regio somente.
ELA suspeita
Sinais de NMS em uma ou mais regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra).
Sinais de NMI em uma ou mais regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra).
Em todas as modalidades, deve haver evidncia de progresso da doena e ausncia de sinais sensitivos.
4.2EXAMESCOMPLEMENTARES
Pacientes com suspeita de ELA devem realizar uma srie de exames, com os respectivos resultados
compatveis com a doena:
ressonncia magntica (RM) de encfalo e juno craniocervical com ausncia de leso estrutural
que explique os sintomas;
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eletroneuromiografa (ENMG) dos 4 membros com presena de denervao em mais de um
segmento e neuroconduo motora e sensitiva normais;
hemograma completo dentro da normalidade;
funo renal (ureia e creatinina) dentro da normalidade;
funo heptica (ALT/TGP, AST/TGO) e protrombina dentro da normalidade.
4.3DIAGNSTICODIFERENCIAL
Nos estgios iniciais da doena, em que pode haver sinais mnimos de disfuno dos NMS
e NMI, a ELA pode ser confundida com uma srie de outras condies clnicas, com os respectivos
diagnsticos diferenciais
14
:
outras doenas do neurnio motor esclerose lateral primria, atrofa muscular progressiva,
atrofa muscular espinhal, atrofa muscular espinobulbar;
doenas estruturais mielopatia espondiltica, malformao de Arnold-Chiari, siringomielia
ou bulbia, irradiao do sistema nervoso central (SNC), acidente vascular cerebral, tumor;
doenas txicas/metablicas hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, intoxicao por
metais pesados, latirismo;
doenas infamatrias autoimunes neuropatia motora multifocal com bloqueio de conduo,
polineuropatia desmielinizante infamatria crnica, esclerose mltipla, miastenia gravis,
miosite por corpos de incluso, polimiosite, sndrome paraneoplsica;
doenas hereditrias defcincia de hexosaminidase A, paresia espstica com amiotrofa,
ataxia espinocerebelar, distrofa muscular orofarngea, adrenomieloneuropatia, defcincia de
maltase cida;
doenas infecciosas HIV, HTLV-1, doena de Creutzfeldt-Jakob, sflis;
outras doenas degenerativas do SNC degenerao corticobasal, demncia por corpos
de Lewy, atrofa de mltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, doena de
Parkinson;
fasciculaes benignas;
amiotrofa monomlica doena de Hirayama.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios
diagnsticos para ELA defnitiva ou ELA provvel com suporte laboratorial, avaliados por mdico
especialista em Neurologia atravs de laudo detalhado.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das
condies abaixo:
insufcincia renal ou heptica;
outra doena grave ou incapacitante, incurvel ou potencialmente fatal;
outras formas de doenas do corno anterior medular;
eletroneuromiografa sem demonstrao de bloqueio da conduo motora ou sensitiva;
demncia e distrbios visuais, autonmicos e esfncterianos;
gravidez ou amamentao;
ventilao assistida;
hipersensibilidade ao medicamento.
7 TRATAMENTO
Vrias estratgias modifcadoras da doena tm sido testadas em ensaios clnicos
15-32
, mas
apenas um medicamento (riluzol) foi aprovado at agora. Bensimon e cols.
33
publicaram o primeiro estudo
duplo-cego, randomizado, avaliando o papel do riluzol na ELA. Foram estratifcados 155 pacientes de
acordo com a topografa de incio da doena e submetidos ao tratamento com riluzol na dose de 100
mg/dia. Aps 573 dias, 58% dos pacientes do grupo placebo estavam vivos, em contraste com 74%
279
do grupo riluzol. O subgrupo mais benefciado apresentava doena em nvel bulbar na fase inicial, com aumento
de sobrevida de aproximadamente 2-3 meses. Alm disso, a perda de fora muscular foi signifcativamente mais
lenta no grupo tratado. Um estudo publicado 2 anos mais tarde, envolvendo centros americanos e um nmero
maior de pacientes, confrmou estes achados
34
.
Depois da publicao de uma reviso sistemtica do grupo Cochrane
15
e uma avaliao pelo Institute for
Clinical Excellence (NICE) do Reino Unido
35
, foram recomendados estudos adicionais para investigar os aspectos
do potencial de efetividade do riluzol na ELA. O uso deste medicamento tem resultado em uma sobrevida maior
do que a reportada nos ensaios clnicos randomizados controlados, achado que necessita de confrmao
36
.
7.1 FRMACO
Riluzol: comprimidos de 50 mg
7.2 ESQUEMADEADMINISTRAO
O tratamento com riluzol deve ser iniciado na dose de 50 mg, por via oral, a cada 12 horas, administrados
1 hora antes ou 2 horas aps as refeies.
7.3 TEMPODETRATAMENTO
O tempo de tratamento indeterminado e depender da tolerabilidade do paciente.
Aumento do tempo de sobrevida
8 MONITORIZAO
O acompanhamento a longo prazo dever ser realizado por neurologista clnico
37
. Recomenda-se a
realizao dos seguintes exames: hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar o tratamento, no
primeiro, no segundo, no terceiro, no sexto, no nono e no dcimo segundo ms e, aps, quando clinicamente
necessrio.
Critrios para suspenso do tratamento
Quando ALT/TGP ou AST/TGO estiver 5 vezes acima do limite superior da normalidade
Quando ocorrer citopenia: leuccitos totais < 3.000/mm
3
ou neutrflos < 1.500/mm
3
ou plaquetas
< 100.000/mm
3
ou hemoglobina < 10 g/dl
Evoluo para ventilao assistida
Os pacientes devem ter nova consulta agendada aps 1 ms de tratamento para avaliao dos efeitos
adversos e aps 1 ano para avaliao da efetividade do riluzol.
10REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTOR
e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas, da
adequao do uso do medicamento e do acompanhamento ps-tratamento.
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a
1. Chancellor AM, Warlow CP. Adult onset motor neuron disease: worldwide mortality, incidence and distribution
since 1950. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(12):1106-15.
2. Cronin S, Hardiman O, Traynor BJ. Ethnic variation in the incidence of ALS: a systematic review. Neurology.
2007;68(13):1002-7.
3. Phukan J, Hardiman O. The management of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol. 2009;256(2):176-86.
4. Mitchell JD, Borasio GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2007;369(9578):2031-41.
5. Mitsumoto H, Rabkin JG. Palliative care for patients with amyotrophic lateral sclerosis: prepare for the worst
and hope for the best. JAMA. 2007;298(2):207-16.
6. Andersen PM. Amyotrophic lateral sclerosis associated with mutations in the CuZn superoxide dismutase
gene. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6(1):37-46.
7. Riviere M, Meininger V, Zeisser P, Munsat T. An analysis of extended survival in patients with amyotrophic
lateral sclerosis treated with riluzole. Arch Neurol. 1998;55(4):526-8.
8. Hayashi H, Oppenheimer EA. ALS patients on TPPV: totally locked-in state, neurologic fndings and ethical
implications. Neurology. 2003;61(1):135-7.
9. Li TM, Day SJ, Alberman E, Swash M. Differential diagnosis of motoneurone disease from other neurological
conditions. Lancet. 1986;2(8509):731-3.
10. Wilbourn AJ. Clinical neurophysiology in the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: the Lambert and the
El Escorial criteria. J Neurol Sci. 1998;160(Suppl 1):S25-9.
11. Meininger V. Getting the diagnosis right: beyond El Escorial. J Neurol. 1999;246(Suppl 3):III10-2.
12. Chi A. ISIS Survey: an international study on the diagnostic process and its implications in amyotrophic
lateral sclerosis. J Neurol. 1999;246(Suppl 3):III1-5.
13. Brooks BR, Miller RG, Awash M, Munsat TL; World Federation of Neurology Research Group on Motor
Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph
Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1(5):293-9.
14. Baek WS, Desai NP. ALS: pitfalls in the diagnosis. Pract Neurol. 2007;7(2):74-81.
15. Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron
disease (MND). Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD001447.
16. Mitchell JD, Wokke JH, Borasio GD. Recombinant human insulin-like growth factor I (rhIGF-I) for amyotrophic
lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002064.
17. Bongioanni P, Reali C, Sogos V. Ciliary neurotrophic factor (CNTF) for amyotrophic lateral sclerosis/motor
neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004302.
18. A controlled trial of recombinant methionyl human BDNF in ALS: The BDNF Study Group (Phase III).
Neurology. 1999;52(7):1427-33.
19. Ochs G, Penn RD, York M, Giess R, Beck M, Tonn J, et al. A phase I/II trial of recombinant methionyl human
brain derived neurotrophic factor administered by intrathecal infusion to patients with amyotrophic lateral
sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1(3):201-6.
20. Meininger V, Bensimon G, Bradley WR, Brooks B, Douillet P, Eisen AA, et al. Effcacy and safety of xaliproden
in amyotrophic lateral sclerosis: results of two phase III trials. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron
Disord. 2004;5(2):107-17.
21. de Paulis T. ONO-2506. Ono. Curr Opin Investig Drugs. 2003;4(7):863-7.
22. Gordon PH, Moore DH, Gelinas DF, Qualls C, Meister ME, Werner J, et al. Placebo-controlled phase I/II
studies of minocycline in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2004;62(10):1845-7.
23. Pontieri FE, Ricci A, Pellicano C, Benincasa D, Buttarelli FR. Minocycline in amyotrophic lateral sclerosis: a
pilot study. Neurol Sci. 2005;26(4):285-7.
24. Ryberg H, Askmark H, Persson LI. A double-blind randomized clinical trial in amyotrophic lateral sclerosis using
lamotrigine: effects on CSF glutamate, aspartate, branched-chain amino acid levels and clinical parameters.
Acta Neurol Scand. 2003;108(1):1-8.
25. Gordon PH, Doorish C, Montes J, Mosley RL, Diamond B, Macarthur RB, et al. Randomized controlled phase
II trial of glatiramer acetate in ALS. Neurology. 2006;66(7):1117-9.
26. Orrell RW. AEOL-10150 (Aeolus). Curr Opin Investig Drugs. 2006;7(1):70-80.
281
27. Meininger V, Asselain B, Guillet P, Leigh PN, Ludolph A, Lacomblez L, et al. Pentoxifylline in ALS: a double-blind,
randomized, multicenter, placebo-controlled trial. Neurology. 2006;66(1):88-92.
28. Groeneveld GJ, Veldink JH, van der Tweel I, Kalmijin S, Beijer C, de Visser M, et al. A randomized sequential trial of
creatine in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. 2003;53(4):437-45.
29. Desnuelle C, Dib M, Garrel C, Favier A. A double-blind, placebo-controlled randomized clinical trial of alpha-tocopherol
(vitamin E) in the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. ALS riluzole-tocopherol Study Group. Amyotroph Lateral
Scler Other Motor Neuron Disord. 2001;2(1):9-18.
30. Cudkowicz ME, Shefner JM, Schoenfeld DA, Brown RH Jr, Johnson H, Qureshi M, et al. A randomized, placebo-controlled
trial of topiramate in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2003;61(4):456-64.
31. Miller RG, Moore DH 2nd, Gelinas DF, Dronsky V, Mendoza M, Barohn RJ, et al. Phase III randomized trial of gabapentin
in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2001;56:843-8.
32. Beghi E, Chi A, Inghilleri M, Mazzini L, Micheli A, Mora G, et al. A randomized controlled trial of recombinant interferon
beta-1a in ALS. Italian Amyotrophic Lateral Sclerosis Study Group. Neurology. 2000;54(2):469-74.
33. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study
Group. N Engl J Med. 1994;330(9):585-91.
34. Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral
sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet. 1996;347(9013):1425-31.
35. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of riluzole (Rilutek) for the treatment of motor neurone
disease [Internet]. London: NICE; [cited 2010 Apr 29]. Available from: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=ta020.
36. Mitchell JD, Obrien MR, Joshi M. Audit of outcomes in motor neuron disease (MND) patients treated with riluzole.
Amyotroph Lateral Scler. 2006;7(2):67-71.
37. Drug Facts and Comparisons 2008. 72 ed.St Louis. FACTS and Comparisons, 2008.
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Riluzol
adversos relacionados ao uso de riluzol, indicado para o tratamento de esclerose lateral amiotrfca.
aumento do tempo de sobrevida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito de contraindicaes, potenciais efeitos
os efeitos adversos j relatados fraqueza, sono, nuseas, vmitos, diarreia, dor na barriga,
formigamentos, alterao nas enzimas do fgado, dor de cabea, aumento dos batimentos
do corao, diminuio das clulas brancas (diminuio das defesas) e vermelhas (anemia)
do sangue;
contraindicado para pacientes com hipersensibilidade ao riluzol ou aos componentes da
frmula e para aqueles com problemas no fgado.

Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________

283
fluxograma de Tratamento
Esclerose Lateral Amiotrfca (ELA)
No
Excluso do
PCDT
de excluso?
Sim No
Suspender o tratamento.
Houve evoluo para
ventilao assistida?
Manter o
tratamento.
Sim No
ELA definitiva: sinais de neurnio
motor superior (NMS) e inferior
(NMI) em 3 regies (bulbar,
cervical, torcica ou lombossacra)
ELA provvel com suporte
laboratorial: sinais de NMS e NMI
em uma regio ou sinais de NMS
em uma ou mais regies associados
evidncia de denervao aguda
eletroneuromiografia em 2 ou mais
segmentos
insuficincia renal ou heptica
demncia
distrbios visuais, autonmicos
ou esfincterianos
doena do corno anterior medular
doenas graves ou
incapacitantes, incurveis ou
provavelmente fatais
eletroneuromiografia sem
demonstrao de bloqueio da
conduo motora ou sensitiva
hipersensibilidade ao
medicamento
ventilao assistida
Tratamento
com riluzol
Encontram-se as
enzimas hepticas
5 vezes acima do limite
de normalidade ou
h citopenia? Sim
Possui critrios de incluso
para uso de riluzol?
Sim
Excluso do
PCDT
No
Paciente com diagnstico de ELA
e neurofisiolgico
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fluxograma de Dispensao de Riluzol
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
de monitorizao
com o curso do tratamento,
evoluo da doena ou eventos
Dispensar* e solicitar parecer
do mdico assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: G12.2
Exames obrigatrios para
abertura do processo:
ressonncia magntica de
encfalo e juno craniocervical
eletroneuromiografia
tempo de protrombina
ureia, creatinina
ALT/TGP e AST/TGO
Dose: 100 mg/dia
monitorizao:
Hemograma e plaquetas
ALT/TGP e AST/TGO
Periodicidade: a cada ms nos
primeiros 3 meses de tratamento e,
aps, a cada 3 meses. Aps o
primeiro ano, a periodicidade fica a
critrio mdico.
* Observao: se ALT/TGP ou AST/TGO > 5x o limite da normalidade ou leuccitos
< 3.000 mm
3
ou neutrfilos < 1.500 mm
3
ou plaquetas < 100.000 mm
3
ou hemoglobina < 10g/dl
ou evoluo para ventilao assistida, no dispensar.
285
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de riluzol
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
(se insufcincia renal, insufcincia heptica, demncia, distrbios visuais, distrbios autonmicos, distrbios
esfncterianos, doena do corno anterior medular e doenas graves ou incapacitantes g critrio de excluso
para uso de riluzol: reavaliar solicitao do medicamento)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Interao potencial da toxina botulnica com aminoglicosdios e anticoagulantes
o no
Registro dos Exames Laboratoriais
Exames* Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
Hemoglobina
Plaquetas
Leuccitos
Neutrflos
AST/TGO
ALT/TGP
* Aps o primeiro ano de tratamento, a periodicidade dos exames fca a critrio mdico.
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3.1 Apresentou valores alterados (ALT ou AST > 5 vezes o limite da normalidade, hemoglobina
< 10 g/dl, leuccitos < 3.000 mm
3
, neutrflos < 1.500 mm
3
, plaquetas < 100.000 mm
3
)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do
tratamento)
3.2 Evoluiu para ventilao assistida?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do
tratamento)
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos,
diarreia, perda de apetite, sonolncia, dor abdominal, constipao, cefaleia, taquicardia
(descrever)
287
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao:
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao:
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ESCLEROSELATERALAMIOTRFICA.
1 DOENA
Esclerose lateral amiotrfca uma doena na qual ocorre a perda da juno dos neurnios,
levando a problemas nos msculos, como fraqueza, espasmos, cibras, difculdade de executar
tarefas do dia-a-dia, entre outros.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, mas aumenta o tempo de vida.
3GUARDADOMEDICAMENTO
Conserve os comprimidos na embalagem original.
Tome os comprimidos (sem mastigar ou triturar) 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies para
garantir melhor ao do medicamento.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para
a prxima tomada, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose
em dobro para compensar a que foi esquecida.
5 REAESDESAGRADVEIS
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos, diarreia, perda
de apetite, sonolncia, dor abdominal, priso de ventre e dor de cabea.
profssional de sade. Pode ser perigoso sade.
Guia de Orientao ao paciente
Riluzol
289
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Evite dirigir ou operar mquinas pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer problemas de
tonturas e sonolncia.
Em caso de sensao de febre, o mdico deve ser informado imediatamente.
- Exames de laboratrio: hemograma, plaquetas, ALT/TGP e AST/TGO, a cada ms nos primeiros 3
meses de tratamento e, aps, a cada 3 meses. Depois do primeiro ano de tratamento, a periodicidade
fca a critrio mdico.
10EMCASODEDVIDA
11 OUTRASINFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
290
Portaria SAS/MS n
o
377, de 10 de novembro de 2009.
Espasticidade
NabasededadosMedline/Pubmed(acessoem29dejulhode2009),utilizando-seasexpresses
Botulinum Toxin Type A[Mesh] AND Muscle Spasticity[Mesh] e restringindo-se a ensaios clnicos
randomizados (ECRs), revises e metanlises publicados nos ltimos 5 anos, nas lnguas inglesa ou
espanhola, foram identifcados 51 artigos. Destes, foram selecionados para elaborao deste protocolo as
revisessistemticase22ECRsnosquaisosdesfechosclnicosforamrelevantes.Foramexcludosartigos
noindexados.
2 INTRODUO
Espasticidadeumdistrbiomotorcaracterizadopeloaumentodotnusmuscular,dependenteda
velocidade,associadoexacerbaodorefexomiottico
1
.Asprincipaiscausasdeespasticidadesoacidente
vascularcerebral,traumatismocranioenceflicoetraumatismoraquimedularemadultoseparalisiacerebral
em crianas. Est associada com reduo da capacidade funcional, limitao da amplitude do movimento
articular,desencadeamentodedor,aumentodogastoenergticometablicoeprejuzonastarefasdirias,
comoalimentao,locomoo,transferncias(mobilidade)ecuidadosdehigiene.Podecausarcontraturas,
rigidez, luxaes e deformidades articulares. Por outro lado, o aumento do tnus muscular pode contribuir
paraestabilizaoarticular,melhorapostural,facilitaodastrocasdedecbitoetransferncias.Portanto,
umasituaoclnicaasermoduladaenocompletamenteeliminada
2,3
.
Condioclnicamulticausal,partedasndromedoneurniomotorsuperior,aespasticidadeacomete
milhesdepessoasemtodoomundo.Incidnciaeprevalnciaapresentamtaxasvariadaseestointimamente
relacionadascomasdoenascorrespondentes.NohdadosepidemiolgicosofciaisnoBrasil.
NaTabela1,estoapresentadososdadosdaliteraturainternacional
1
.
Tabela 1 - Epidemiologia da Espasticidade
Doena Prevalncia Espasticidadenadoena(%)
Traumatismocranioenceflico
(moderadoagrave)
1-2:1.000habitantes 13-20
Acidentevascularcerebral 2-3:100habitantes 20-30
Traumatismoraquimedular 27:100.000habitantes 60-78
Paralisiacerebral 2:1.000nascidosvivos 70-80
O mdico deve conhecer os princpios da reabilitao, pois o manejo da espasticidade
multifatorial. Pode requerer tratamentos medicamentosos (quimiodenervao fenlica, baclofeno
intratecal), no medicamentosos (manobras de manuteno da amplitude do movimento articular, treino
funcional, rteses de posicionamento, afastamento de fatores de exacerbao vesturio inadequado,
frio, posicionamento corporal inadequado) ou cirrgicos (alongamentos musculotendinosos, tenotomias,
Consultores:FbioCoelhoGuarany,AntnioCardosodosSantos,BrbaraCorraKrug
eKarineMedeirosAmaral
Editores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrame
Osautoresdeclararamausnciadeconfitodeinteresses.
291
neurotomias, rizotomias), dependendo da sua magnitude e do comprometimento clnico-funcional do
paciente.Assim,nosorecomendadasmedidasisoladasparasealcanaremosobjetivosestabelecidos
1,4
.
H pouco mais de duas dcadas foram publicados os primeiros estudos sobre toxina botulnica tipo
A (TBA) na reduo do tnus muscular.A TBA uma protena produzida pelo Clostridium botulinum (bacilo
anaerbiocausadordobotulismointoxicaoalimentarsistmicaqueprovoca,entreoutrossintomas,paralisia
muscularfcida).Osprimeirosrelatossobreomicro-organismodatamdosculoXIX,massomentenadcada
de 1920 foram descritas as primeiras tentativas de purifcao da TBA.Atualmente, a TBA parte integrante
doarsenalteraputicodecondiesespsticas, distonias, estrabismo, entre outras, podendo ser utilizada com
seguranaeefccia
5
.
3 ClassifiCao EsTaTsTiCa inTErnaCional dE doEnas E problEmas rElaCionados
sadE (Cid-10)
G04.1Paraplegiaespsticatropical
G80.0Paralisiacerebralespstica
G80.1Diplegiaespstica
G80.2Hemiplegiainfantil
G81.1Hemiplegiaespstica
G82.1Paraplegiaespstica
G82.4Tetraplegiaespstica
I69.0Sequelasdehemorragiasubaracnidea
I69.1Sequelasdehemorragiaintracerebral
I69.2Sequelasdeoutrashemorragiasintracranianasnotraumticas
I69.3Sequelasdeinfartocerebral
I69.4Sequelasdeacidentevascularcerebralnoespecifcadocomohemorrgicoouisqumico
I69.8Sequelasdeoutrasdoenascerebrovascularesedasnoespecifcadas
T90.5Sequelasdetraumatismointracraniano
T90.8Sequelasdeoutrostraumatismosespecifcadosdacabea
4 DIAGNSTICO
Odiagnsticoclnico.Aoexamefsico,omdicograduaotnusmuscularsegundoaEscaladeAshworth
Modifcada(EAM),instrumentomaisutilizadonosdesfechosclnicosdaliteratura.Aescalaapresenta5categorias
quevariamdotnusnormalrigidez(Tabela2),conformearesistnciamuscularcontraamovimentaopassiva
do(s)segmento(s)afetado(s)
6-8
.
Emsituaesexcepcionais,acritriomdico,aconfrmaodosgruposmuscularesespsticospodeser
feitaatravsdoestudoeletroneuromiogrfcodinmico
9
.
Toimportantequantoodiagnsticodaespasticidadeavaliarseuimpactonafunomotoraglobal,
na dor, no desenvolvimento de contraturas e deformidades osteomusculoarticulares, nos autocuidados ou na
assistnciadocuidador.Apartirdestasinformaes,oplanoteraputicodeveserestabelecido
1,10
.
Tabela 2 - Escala de ashworth modifcada
Grau Descrio
0 Tnusnormal
1 Leveaumentodotnusmuscularcommnimaresistncianofmdomovimento
1+ Leveaumentodotnusmuscularcommnimaresistnciaemmenosdametadedomovimento
2 Aumentomaismarcadodotnusmuscularnamaiorpartedomovimento,masamobilizaopassiva
efetuadacomfacilidade
3 Considervelaumentodotnusmuscular,masamovimentaopassivaefetuadacomdifculdade
4 Segmentoafetadorgidoemfexoouextenso
AEAMserveparaavaliaraintensidadedahipertoniaearespostateraputica.Apartirdograu1,um
indicadorassociadodisfuno,dorenecessidadesdeassistnciapodeindicartratamento.
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Espasticidade
Sero includos
11
neste protocolo de tratamento os portadores de espasticidade que
apresentaremascondiesabaixo:
umdosdiagnsticoscodifcadosnoitem3;
comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades
osteomusculoarticulares,devidamenteinformadosporlaudomdico;
insero em programa de reabilitao onde paciente, familiar ou cuidador seja capaz de
assegurar o seguimento do tratamento, monitorizao dos efeitos adversos e adeso s
medidasinstitudas.
Sero excludos
11
deste protocolo de tratamento os pacientes espsticos que apresentarem
pelomenosumadassituaesabaixo:
hipersensibilidadeaumoumaiscomponentesdaformulaodasapresentaesdeTBA;
perdadefnitivadamobilidadearticularporcontraturafxaouanquilosecomEAMgrau4;
doenasdajunoneuromuscular(miasteniagravis,sndromedeEaton-Lambert);
desenvolvimentodeanticorposcontraTBA;
infeconolocaldeaplicao;
gravidezouamamentao;
usoconcomitantedeaminoglicosdiosouespectiomicina;
impossibilidadedeseguimentodoacompanhamentomdicoedemanutenodoscuidados
dereabilitaopropostos.
7 CASOS ESPECIAIS
Consideram-secasosespeciaisosqueapresentemsituaesnoprevistasouqueestejamem
desacordocomesteprotocolo.Asdivergnciasmaisfrequentesestorelacionadascomcodifcaoda
CID-10,frequnciadeaplicao,dosetotalpreconizada,indicaoefalhateraputica
12
.Nestescasos,
recomenda-seaavaliaoindividualepresencialdopacienteporumComitdeEspecialistas.
8 COMIT DE ESPECIALISTAS
OComitdeEspecialistastemporobjetivoassessorarogestorestadualnaavaliaodoscasos
especiais relacionadas ao tratamento com TBA. Deve ser constitudo por, no mnimo, dois mdicos
especialistas em Medicina Fsica e Reabilitao Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia
e estar inserido no Centro de Referncia em Espasticidade. Quando no for possvel ou a critrio
do gestor, deve contar com profssionais vinculados a instituies de excelncia no ensino mdico,
credenciadaspeloSistemanicodeSade(SUS).
OCentrodeRefernciaemEspasticidadetemporobjetivoestabeleceraprticadousoracional
daTBAnotratamentodaespasticidadeatravsdaprescriodamenordoseefcaz,compartilhamento
defrascosnoscasosdedosesfracionadas,monitorizaodeeventosadversosedefalhasteraputicas,
armazenamento e dispensao e prestao de assistncia multidisciplinar. Devem ser realizadas as
etapas de avaliao, planejamento, administrao e acompanhamento do tratamento com TBA
10
.
Sugere-sequeoCentrodeRefernciaestejavinculadoaumServiodeMedicinaFsicaeReabilitao
Fisiatria credenciado pelo SUS. Quando no for possvel, deve estar vinculado a instituies de
excelncia no ensino mdico, credenciadas pelo SUS, com equipe multidisciplinar constituda de
mdicoespecialista(MedicinaFsicaeReabilitaoFisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia)
com experincia em avaliao clnica e funcional da espasticidade, de terapeuta ocupacional e de
fsioterapeuta
11
.Aescolhadasinstituiesqueabrigarooscentrosdeveserrealizadapelosgestores
estaduaisdeacordocomcritriostcnicos,geogrfcosecientfcosporelesestabelecidos.
AexperinciacomacriaodeCentrosdeRefernciaemEspasticidadeecomaimplantao
dosProtocolosClnicoseDiretrizesTeraputicasdoMinistriodaSadenaassistnciafarmacutica
293
temdemonstradoreduonosgastospblicoscomTBA,almdepermitirumacomunicaoativaeinformativa
entreaclassemdica,contribuindoparaousoracionaldemedicamentos
12
.
10 TRATAMENTO
Otratamentodaespasticidade
1,4,10
partedotratamentoreabilitador,noestandorecomendadoouso
daTBAemquadrosdeespasticidadegeneralizada.ParaousodeTBAcomomodalidadeteraputica,opaciente
deveestarinseridoemumprogramadereabilitaoou,nomnimo,realizandoatendimentodefsioterapia.Os
fatores de exacerbao do tnus muscular, como infeces, lceras de presso, rteses mal-adaptadas ou
complicaesclnicas,devemserafastadosoumanejadosconcomitantemente.
OplanejamentodotratamentocomTBAsuscitaosseguintesquestionamentos:
seuusosercapazdereduziraespasticidadedo(s)segmento(s)afetado(s)namagnitudedesejada?
seuuso,atravsdareduodaespasticidade,sercapazdetrataroupreveniralteraes
osteomusculoarticularesoudor?
seuusoseguro,semriscodeperdadafuncionalidadepreexistente?
Se todas as respostas forem afrmativas, o mdico ser capaz de realizar o correto planejamento
teraputico.
10.1 FRMACO
TBA uma neurotoxina, produzida pela bactria Clostridium botulinum, que bloqueia a liberao de
acetilcolina,principalneurotransmissordaplacamotora,interrompendoatransmissoneuronaleoconsequente
bloqueioneuromuscular
5
.
Existem trs apresentaes comerciais de TBA aprovadas para espasticidade pelaAgncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Sero utilizadas as nomenclaturas toxina botulnica tipoA 1 (TBA-1), toxina
botulnicatipoA2(TBA-2)etoxinabotulnicatipoA3(TBA-3)(Tabela3).Cabeaomdicoprescritorconhecer
as similaridades e as diferenas entre elas, pois so produtos biolgicos que apresentam mecanismos de
ao idnticos (efeito de classe), mas que diferem em seu comportamento farmacocintico. As formulaes
nopossuemamesmapotncia,easunidadesdasformulaonosounidades-padrointernacionais.Uma
preparao no diretamente intercambivel com outra, devendo ser realizado ajuste de dose conforme a
apresentaoutilizada.Combasenaliteratura,considerandooefeitodeclasse,sugere-seaseguinteconverso
aproximadadedoses
13-15
.
1UdeTBA-1=1UdeTBA-3
1UdeTBA-1ou1UdeTBA-3=3-4UdeTBA-2
Arevisodaliteratura,atravsdemetanlises,revisessistemticaseensaiosclnicosrandomizados
duplos-cegos controlados, demonstrou, em 7 estudos com adultos, totalizando 2.103 indivduos, e em 6 com
3.098 indivduos de 2 a 19 anos de idade, que a TBA segura e efcaz na reduo da espasticidade. Os
eventosadversosmaisfrequentessosintomaslocais,comodor,hematoma,infecolocal,atrofaefraqueza
muscular e alteraes da sudorese. Os relatos de efeitos sistmicos mais comuns so cansao, fraqueza
generalizada,pruridoereaesalrgicas.Normalmente,osefeitosnosointensose,namaioriadoscasos,
soautolimitados
13,16-28
.
Tabela 3 - apresentaes da Tba
TBA-1 TBA-2 TBA-3
Formafarmacutica Psecoavcuo Plioflizadoinjetvel Plioflizadoinjetvel
Nmerodeunidades/frasco 100U 500U 100U
Composio
0,5mgdealbumina
humanae0,9mgde
NaCl
0,125mgdealbumina
humanae2,5mgde
lactose
5mgdegelatina,
25mgdedextranoe
25mgdesacarose
Armazenagempr-reconstituio
5Cemfreezerou
2-8Cemgeladeira
2-8C 2-8C
Armazenagemps-reconstituio 2-8C 2-8C 2-8C
Tempodevalidadeps-reconstituio 24horas 8horas 4horas
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Espasticidade
10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
ATBAinjetadaporviaintramuscularconformeplanoteraputico.Aaplicaodeveser
realizadapormdicodevidamentecapacitado,especialistaemMedicinaFsicaeReabilitao
Fisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia.Adosetotalporsessodetratamentodeveseguir
asrecomendaesdasbulasofciaisdosmedicamentos,divididaentreosmsculosselecionados.A
determinaodasdosesbaseia-senaintensidadedaespasticidade,nocomprometimentofuncional,
nopesocorporalenotamanhoenmerodemsculosaseremtratados.
Cadaaplicaodevesempreutilizaramenordoseefcazestimada.Noscasosemqueos
objetivosnoforemalcanados,novasaplicaespodemserconsideradasrespeitandoointervalo
mnimode3a4meses.Taismedidassoindispensveisparaevitarfalhateraputicapelaformao
deanticorpos
16
(Tabela4).
Aduraodoefeitovariveleinfuenciadaporoutrasmedidasantiespsticas,comousode
medicamentosporviaoral,rteseserealizaodefsioterapia.Recomenda-sereavaliaoem4a6
semanasapscadaaplicao,sendoasdemaisrealizadasacritriomdico.
Apsainjeolocal,aTBAdifunde-sepelotecidomusculareporoutrostecidos.Seuefeito
concentra-seprximoaopontodeaplicaoediminuiafastando-sedele.Podeocorrerdifusopara
msculosvizinhos,especialmentequandodosesouvolumeselevadossoutilizados,almdefraqueza
damusculaturaadjacente
16
.
Emrelaostcnicasdeaplicao
4,6,10
,sofeitasasseguintesrecomendaes:
utilizar sempre soluo salina sem conservantes (soro fsiolgico a 0,9%) para a
reconstituio;
evitaroborbulhamentoouaagitaodocontedodofrascoduranteareconstituioe
aspiraodomedicamentoparaaseringadeinjeo;
paraalocalizaocorretadosmsculos,podeserutilizadaeletroestimulaoou
eletromiografademodoaposicionarcomprecisoaagulha,especialmentenoscasosde
difcildiscriminao,comomsculosdoantebrao,emobesosecrianasporexemplo;
emmsculosgrandesoudistais,sugere-seinjetaromedicamentoempelomenos2pontos;
pode-seinjetaremmaisdeummsculonomesmoprocedimento,desdequeasdoses
disponveissejamadequadasparacadamsculo;
acritriomdico,podemserrealizadososprocedimentossobsedaoouanestesiageral,
principalmenteemcrianas.
Tabela 4 - recomendaes para manuteno da resposta Teraputica a longo prazo
Utilizaramenordoseefcazestimadaemcadaaplicao.
Respeitarointervalomnimode3a4mesesentreasaplicaes.
Prolongaromximopossvelointervaloentreasreaplicaes.
10.3 TEMPO DE TRATAMENTO
Otratamentocostumaterduraoindeterminada,podendoserinterrompidoporqualquerdas
situaesrelacionadasnoitemCritriosdeExcluso.Apsumnmeronoprevisveldeaplicaes,
o efeito pode se tornar mais fraco ou ausente, mesmo com aumento da dose. Estes casos levam
suspeita de formao de anticorpos. Um teste clnico simples e acessvel teste de anticorpos no
msculofrontalpodeserrealizado.Injetam-se10UdeTBA-1ouTBA-3ou20UTBA-2nomsculo
frontal,3cmacimadocantolateraldeumdosolhos.Aps1-3semanasemavaliaomdica,pede-se
paraopacienteelevarassobrancelhas;casoomsculoinjetadoapresentemovimentosimilaraodo
ladonoinjetado(ausnciadeparalisiaoufraquezamuscular),considera-sefalhadoefeitodaTBA
16
.
OsbenefciosesperadosdotratamentocomTBAsoosseguintes:
melhoradacapacidadefuncional(locomoo,transferncias,atividadesdavidadiria);
prevenodecontraturasedeformidadesosteomusculoarticulares;
diminuiodador;
295
facilitaonousoderteseserealizaodoscuidadosdehigienedopaciente;
reduodataxadeusodeoutrosmedicamentos;
diminuiodafrequnciaeseveridadedosespasmos;
reduodonmerodeprocedimentosdereabilitao.
11 MONITORIZAO
A monitorizao deve ser feita pelo registro de informaes relevantes sobre o tratamento, como
diagnstico,gruposmuscularesabordados,dosesutilizadas,avaliaodetnuseregistrodeefeitosadversos.
Emdosesadequadas,respeitandoatcnicadeaplicaoecomprofssionaisexperientes,pode-sedizerque
umtratamentoseguro.Opacienteouseuresponsveldeveserorientadoaprocuraromdicoimediatamentese
quaisquerefeitosindesejveissurgirem.
Recomenda-se aos gestores estaduais que a TBA seja utilizada exclusivamente nos Centros de
Referncia, considerando as especifcidades do medicamento (conservao em refrigerao, intervalo entre
administraes, indicaes e clculo de doses), a necessidade de mdicos especialistas e a abordagem
multidisciplinarnomanejodaespasticidade.
obrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegalsobrepotenciaisriscos,benefciose
efeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTERobrigatrioaose
prescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistnciaFarmacutica.
1. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodriguez F, de Miguel-Leon I, Martinez-Garre
MC,etal.[Guidetothecomprehensivetreatmentofspasticity].RevNeurol.2007;45(6):365-75.Spanish.
2. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, Holmqvist LW, von Arbin MH. Spasticity after stroke: its occurrence and
associationwithmotorimpairmentsandactivitylimitations.Stroke.2004;35(1):134-9.
3. OSheaTM.Diagnosis,treatment,andpreventionofcerebralpalsy.ClinObstetGynecol.2008;51(4):816-28.
4. Gracies JM, Hefter H, Simpson DM, Moore P. Spasticity in adults. In: Moore P, Naumann M, editors. Handbook of
botulinumtoxintreatment.2nded.Oxford:BlackwellScience;2003.p.219-71.
5. NaumannM,ToykaKV,MooreP.Historyandcurrentapplicationsofbotulinumtoxinfrompoisontoremedy.In:Moore
P,NaumannM,editors.Handbookofbotulinumtoxintreatment.2nded.Oxford:BlackwellScience;2003.p.3-8.
6. PathakMS,NguyenHT,GrahamHK,MooreAP.Managementofspasticityinadults:practicalapplicationofbotulinum
toxin.EurJNeurol.2006;13(Suppl1):42-50.
7. PandyanAD,JohnsonGR,PriceCI,CurlessRH,BarnesMP,RodgersH.Areviewofthepropertiesandlimitationsofthe
AshworthandmodifedAshworthScalesasmeasuresofspasticity.ClinRehabil.1999;13(5):373-83.
8. PlatzT,EickhofC,NuyensG,VuadensP.Clinicalscalesfortheassessmentofspasticity,associatedphenomena,and
function:asystematicreviewoftheliterature.DisabilRehabil.2005;27(1-2):7-18.
9. Malhotra S, Cousins E, WardA, Day C, Jones P, Roffe C, PandyanA.An investigation into the agreement between
clinical,biomechanicalandneurophysiologicalmeasuresofspasticity.ClinRehabil.2008;22(12):1105-15.
10. WardAB.Spasticitytreatmentwithbotulinumtoxins.JNeuralTransm.2008;115(4):607-16.
11. MusseCAI,RiederCRM,PiconPD,AmaralKM.Espasticidadefocaldisfuncional.In:PiconDP,BeltrameA,editores.
Protocolosclnicosediretrizesteraputicas-medicamentosexcepcionais.Braslia:MinistriodaSade;2002.p.341-62.
12. Picon PD, Guarany FC, Socal MP, Leal MP, Laporte EA, Schestatsky P, et al. Implementation of Brazilian guidelines
for botulinum toxin: a three-year follow-up of a cost-reduction strategy in the public health system of Rio Grande do
Sul,Brazil.Oralpresentationofthe4thHealthTechnologyAssessmentInternationalAnnualMeeting;2007Jun17-20;
Barcelona,Spain.
13. RiederCR,SchestatskyP,SocalMP,MonteTL,FrickeD,CostaJ,etal.Adouble-blind,randomized,crossoverstudyof
prosigneversusbotoxinpatientswithblepharospasmandhemifacialspasm.ClinNeuropharmacol.2007;30(1):39-42.
14. RanouxD,GuryC,FondaraiJ,MasJL,ZuberM.RespectivepotenciesofBotoxandDysport:adoubleblind,randomised,
crossoverstudyincervicaldystonia.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2002;72(4):459-62.
296
E
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p
a
t
i
c
i
d
a
d
e
Espasticidade
15. RosalesRL,BigalkeH,DresslerD.Pharmacologyofbotulinumtoxin:differencesbetweentypeApreparations.
EurJNeurol.2006;13(Suppl1):2-10.
16. MooreP,NaumannM.Generalandclinicalaspectsoftreatmentwithbotulinumtoxin.InMooreP,Naumann
M,editors.Handbookofbotulinumtoxintreatment.2nded.Oxford:BlackwellScience;2003.p.28-75.
17. SimpsonDM,GraciesJM,GrahamHK,MiyasakiJM,NaumannM,RussmanB,etal.Assessment:Botulinum
neurotoxinforthetreatmentofspasticity(anevidence-basedreview):reportoftheTherapeuticsandTechnology
AssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.2008;70(19):1691-8.
18. CardosoE,RodriguesB,LucenaR,OliveiraIR,PedreiraG,MeloA.BotulinumtoxintypeAforthetreatment
oftheupperlimbspasticityafterstroke:ameta-analysis.ArqNeuropsiquiatr.2005;63(1):30-3.Epub2005Apr13.
19. BakerR,JasinskiM,Maciag-TymeckaI,Michalowska-MrozekJ,BonikowskiM,CarrL,etal.Botulinumtoxin
treatmentofspasticityindiplegiccerebralpalsy:arandomized,double-blind,placebo-controlled,dose-ranging
study.DevMedChildNeurol.2002;44(10):666-75.
20. CardosoES,RodriguesBM,BarrosoM,MenezesCJ,LucenaRS,NoraDB,etal.BotulinumtoxintypeAfor
thetreatmentofthespasticequinusfootincerebralpalsy.PediatrNeurol.2006;34(2):106-9.
21. Albavera-HernndezC,RodrguezJM,IdrovoAJ.SafetyofbotulinumtoxintypeAamongchildrenwithspasticity
secondarytocerebralpalsy:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.ClinRehabil.2009;23(5):394-407.
22. McCrory P, Turner-Stokes L, Baguley IJ, De Graaff S, Katrak P, Sandanam J, et al. Botulinum toxinA for
treatmentofupperlimbspasticityfollowingstroke:amulti-centrerandomizedplacebo-controlledstudyofthe
effectsonqualityoflifeandotherperson-centredoutcomes.JRehabilMed.2009;41(7):536-44.
23. RosalesRL,Chua-YapAS.Evidence-basedsystematicreviewontheeffcacyandsafetyofbotulinumtoxin-A
therapyinpost-strokespasticity.JNeuralTransm.2008;115(4):617-23.Epub2008Mar6.
24. LukbanMB,RosalesRL,DresslerD.EffectivenessofbotulinumtoxinAforupperandlowerlimbspasticityin
childrenwithcerebralpalsy:asummaryofevidence.JNeuralTransm.2009;116(3):319-31.Epub2009Jan14.
25. Kinnett D. Botulinum toxinA injections in children: technique and dosing issues.Am J Phys Med Rehabil.
2004;83(10Suppl):S59-64.
26. Childers MK, BrashearA, Jozefczyk P, Reding M,Alexander D, Good D, et al. Dose-dependent response
to intramuscular botulinum toxin typeA for upper-limb spasticity in patients after a stroke.Arch Phys Med
Rehabil.2004;85(7):1063-9.
27. YablonSA,BrashearA,GordonMF,ElovicEP,TurkelCC,DaggettS,etal.Formationofneutralizingantibodies
inpatientsreceivingbotulinumtoxintypeAfortreatmentofpoststrokespasticity:apooled-dataanalysisof
threeclinicaltrials.ClinTher.2007;29(4):683-90.
28. Molenaers G, Schrkhuber V, Fagard K, Van CampenhoutA, De Cat J, Pauwels P, et al. Long-term use
of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: treatment consistency. Eur J Paediatr Neurol.
2009;13(5):421-9.
297
Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
adversosrelacionadosaousodetoxina botulnica tipo a,indicadoparaotratamentodeespaticidade.
trazerasseguintesmelhoras:
melhoradaatividadefuncional(locomoo,atividadesdirias);
prevenodecontraturaedeformidadesnasarticulaes(juntas);
diminuiodador;
facilitaonousoderteseserealizaodoscuidadosdehigiene;
diminuiodafrequnciaeseveridadedosespasmos;
reduodousodemedicamentosantiespsticos;
reduodonmerodeprocedimentosdereabilitao.
adversoseriscosdousodestemedicamento:
imediatamenteomdico;
oprincipalefeitodesagradveldornolocaldeaplicaodainjeo;
osefeitosadversossopoucofrequentes(estimativadequeacada100pacientesquerecebem
o medicamento apenas 3 tero algum tipo de reao). J foram relatados fraqueza, nuseas,
coceira,dordecabea,alergiasnapele,mal-estargeral,febre,dornocorpo.
Fuitambminformado(a)dequeestemedicamentonotemporobjetivocuraradoenaqueoriginou
aespasticidade.Conformeamarcacomercialutilizada,adosedatoxinabotulnicapodeserajustadaedevo
procurarorientaodomdicooufarmacuticoemcasodedvida.
continuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
AutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaesrelativasao
meutrata mento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:
Nomedopaciente:
CartoNacionaldeSade:
Nomedoresponsvellegal:
Documentodeidentifcaodoresponsvellegal:
_____________________________________
Assinaturadopacienteoudoresponsvellegal
Mdicoresponsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinaturaecarimbodomdico
Data:____________________
EspecializadodeAssistnciaFarmacutica(CEAF)edeverserpreenchidoemduasvias:umaserarquivada
nafarmcia,eaoutra,entregueaousurioouaseuresponsvellegal.
Termo de Esclarecimento e responsabilidade
Toxina botulnica Tipo a
298
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a
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e
Espasticidade
299
fluxograma de Tratamento
Espasticidade
espasticidade
Possui critrios de
com TBA?
Excluso
do PCDT
excluso?
No Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Respeitar o
intervalo de aplicao de,
pelo menos, 3-4 meses.
Utilizar a menor dose eficaz
estimada em cada aplicao.
Houve resposta
teraputica e h
ausncia dos critrios de
interrupo?
Suspender o uso
de TBA.
Sim No
Diagnstico: clnico
comprometimento funcional, dor ou risco
de estabelecimento de deformidades
osteomusculoarticulares e
insero em programa de reabilitao
Critrios de excluso e/ou interrupo:
doenas da juno neuromuscular
(miastenia gravis, sndrome de
Eaton-Lambert) ou
uso concomitante de
potencializadores do bloqueio
neuromuscular (aminoglicosdios ou
espectiomicina) ou
desenvolvimento de anticorpos
contra TBA ou
perda definitiva da mobilidade articular
por contratura ou anquilose com EAM
grau 4 ou
infeco no local de aplicao ou
hipersensiblidade a TBA ou a um de
seus componentes ou
gravidez ou amamentao ou
impossibilidade de seguimento do
acompanhamento mdico e
manuteno dos cuidados de
reabilitao propostos.
Tratamento
com TBA
Houve resposta
teraputica?
Sim
Ajustar a dose. Reaplicar
em 3-4 meses e
reavaliar os pontos de
aplicao.
No
Sim
Recomenda-se reavaliao a cada 4-6
semanas aps cada aplicao.
Benefcios esperados:
melhora da capacidade funcional
preveno de contraturas e deformidades
osteomusculoarticulares
diminuio da dor
facilitao no uso de rteses e realizao
dos cuidados de higiene do paciente
reduo da taxa de uso de outros
medicamentos
diminuio da frequncia e severidade
dos espasmos
reduo do nmero de procedimentos de
reabilitao
300
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Espasticidade
fluxograma de dispensao de Toxina botulnica
Espasticidade
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10 e dose esto de acordo
com o preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao pelo menos a cada
3 meses de tratamento
de monitorizao
adversos significativos ou
falha teraputica?
Dispensar.
Sim
No
CID-10: G04.1, G80.0, G80.1, G80.2,
G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69.1, I69.2,
I69.3, I69.4, I69.8, T90,5, T90.8
Exame:
-HCG (para mulheres em idade frtil)
Dose: de acordo com o msculo, ver
PCDT
301
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
CartoNacionaldeSade:_________________ RG:_____________________________________________
Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdicoassistente:________________________________________________ CRM: ____________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2.1 Qualacausadaespasticidade?
oTraumatismocranioenceflico
oAcidentevascularcerebral
oTraumatismoraquimedular
oParalisiacerebral
2.2 Jrealizouprocedimentoscirrgicosparaespasticidade?onoosimgQual?_____________________
oRizotomia
oNeurectomia
oBloqueioneurolticocomfenol
oAlongamentodetendo
oOutro_______________________________________________________________________________
2.3Quaisosmedicamentosutilizadosparaespasticidade?
Medicamento Dosediria Efetividade* Efeitosadversos Atualmenteemuso
onoosim
onoosim
onoosim
*Escalaentre+++++(mximaefetividade)a+(mnimaefetividade)
2.4 Estgrvidaouamamentando?onoosimgcritriodeexclusoparausodatoxinabotulnica
2.5 Possuioutrasdoenasdiagnosticadas?
ono
osimgQuais?________________________________________________________________________
2.6 Fazusodeoutrosmedicamentos*?onoosimgQuais?
Nomecomercial Nomegenrico Dosetotal/diaevia Datadeincio Prescrito
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
*Interaopotencialdatoxinabotulnicacomaminoglicosdioseanticoagulantes
Espasticidade
302
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Espasticidade
2.7Japresentoureaesalrgicasamedicamentos?
ono
osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________
3.1 Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos
Adversos)
nogDispensar
simgPassarparaapergunta3.2
3.2 Necessitadeavaliaodomdicoassistentecomrelaoaoeventoadverso?
nogDispensar
simgDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente

Datada
entrevista
Eventoadverso *Intensidade qConduta
principais reaes adversas j relatadas: fraqueza,cansao,mal-estar,sonolncia,nuseas,dorde
cabea,alergianapele,coceiras,febre,dornocorpo
* intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuada
q Conduta do paciente para resoluo do evento apresentado
303
TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO*

1
a
dispensao 2
a
dispensao 3
a
dispensao 4
a
dispensao
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Doseprescrita/Msculo
Quantidadedispensada
Prximadispensao
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
*As aplicaes devem ocorrer em intervalos de pelo menos 3 meses.A dispensao, portanto, deve ser pelo
menostrimestral.
304
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Espasticidade
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE.
1 DOENA
uma doena que leva a uma diminuio da amplitude dos movimentos, causando dor,
difculdadedeexecutartarefasdodia-a-dia,rigidezedeformidadesnasarticulaes.
2 MEDICAMENTO
Atoxinabotulnicatem3apresentaescomerciaiscomcaractersticasdiferenciadas,mudando,
inclusive,adoseaserutilizada.
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a qualidade de vida, com diminuio da
contraodosmsculos,dodesconfortoedadorqueadoenaprovoca.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guardeomedicamentonageladeira,masnohnecessidadedesercongelado.
Mantenhaomedicamentoforadoalcancedecrianas.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Estemedicamentodeveseraplicadopelomdicoespecialistaemambientehospitalar.
5 REAES DESAGRADVEIS
reaes desagradveis, que geralmente no trazem muito desconforto. Entre elas incluem-se
fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, nuseas, dor de cabea, alergia na pele, coceiras,
febre,dornocorpo.
Podemocorrerdornospontosdeaplicaoeformaodemanchasroxas.
Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomdicooufarmacutico.
Responsabilidade,documentoassinadoporvocoupeloresponsvellegalepelomdico.
6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS

profssionaldesade.Podeserperigososade.
7 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES
Emcasodegravidezduranteotratamento,procureomdicoimediatamente.
Noindiqueouforneaomedicamentoparaqualqueroutrapessoa.
8 PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO
Retornefarmciapelomenosacada3meses,comosseguintesdocumentos:
-Receitamdicaatual
-CartoNacionaldeSadeouRG
Guia de orientao ao paciente
Toxina botulnica
305
9 EM CASO DE DVIDA
procureorientaocomomdicooufarmacuticodoSUS.
10 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
306
Consultores: Fernando Antonio de Abreu e Silva, Isabella Scatolin, Elenara da Fonseca Andrade Procianoy,
Portaria SAS/MS n
o
Fibrose Cstica - Insufcincia Pancretica
Para a anlise da efccia das enzimas pancreticas no tratamento da insufcincia pancretica em
pacientes com fbrose cstica foram realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed e Cochrane.
Na base Medline/Pubmed foram localizados 110 estudos conforme os seguintes critrios de busca:
(pancreas[Mesh Terms] AND pancreas[All Fields] AND pancreatic[All Fields]) AND enzymology[Subheading]
AND enzymology[All Fields] AND enzymes[All Fields] AND enzymes[Mesh Terms]) AND (cystic
fbrosis[Mesh Terms]) AND (cystic[All Fields] AND fbrosis[All Fields]) AND cystic fbrosis[All Fields])
Na base de dados Cochrane foram usadas as estratgias de busca cystic fbrosis, pancreatic
enzymes e no foram localizadas revises sistemticas.
Foram selecionados para avaliao ensaios clnicos randomizados publicados at 16/11/2009.
No foram encontradas metanlises nem revises sistemticas. Foram excludos estudos sobre o uso de
enzimas em outras doenas, estudos de adeso ao tratamento e qualidade de vida e estudos de correlao
da insufcincia pancretica com o gentipo.
2 introduo
Fibrose cstica, tambm chamada de mucoviscidose, uma doena gentica autossmica recessiva.
Embora predomine na populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos, pode estar presente
em todos os grupos tnicos
1
. No Brasil, a incidncia ainda ignorada, contudo estudos regionais mostram
dados estatsticos variveis que sugerem uma incidncia em torno de 1:7.000 no pas como um todo
2
. A vida
mdia dos pacientes com fbrose cstica tem aumentado nos ltimos anos, alcanando a terceira dcada,
resultado do diagnstico precoce e do tratamento especializado institudo nas fases iniciais da doena
3
.
Insufcincia pancretica a manifestao gastrointestinal mais comum na fbrose cstica.
Aproximadamente 85% dos pacientes apresentam comprometimento em graus variveis da funo pancretica
no decorrer da vida
4
. Estima-se que dois teros dos lactentes apresentam insufcincia pancretica ao nascer
5
.
A m-absoro intestinal na fbrose cstica multifatorial. A defcincia de enzimas pancreticas o
fator predominante e decorre da obstruo dos ductos pancreticos e da destruio progressiva do pncreas
por fbrose. Em consequncia, ocorre m-absoro dos nutrientes e comprometimento do estado nutricional.
A m-absoro das gorduras leva a esteatorreia (caracterizada por fezes volumosas, frequentes, ftidas e
oleosas), fatulncia, distenso abdominal e defcincia de vitaminas lipossolveis
5
. As manifestaes clnicas
tornam-se aparentes quando h destruio de mais de 90% do pncreas excrino.
A insufcincia pancretica pode variar de intensidade no decorrer da doena, o que requer reavaliao
clnica e nutricional dos pacientes para ajuste da dose das enzimas pancreticas
6
.
sadE(Cid-10)
E84.1 Fibrose cstica com manifestaes intestinais
E84.8 Fibrose cstica com outras manifestaes
307
4 diagnstiCo
4.1diagnstiCoClniCo
Tosse crnica, esteatorreia e suor salgado so sintomas clssicos de fbrose cstica. Entretanto, a
gravidade e a frequncia dos sintomas so muito variveis e podem ser diferentes conforme a faixa etria, mas a
maioria dos pacientes apresenta-se sintomtica nos primeiros anos de vida. Ao nascer, 10%-18% dos pacientes
podem apresentar leo meconial
5,6
.
O sintoma respiratrio mais frequente tosse persistente, inicialmente seca e aos poucos produtiva,
com eliminao de escarro mucoide a francamente purulento. A radiografa de trax pode inicialmente apresentar
sinais de hiperinsufao e espessamento brnquico, mas, com o decorrer do tempo, podem surgir atelectasias
segmentares ou lobares. O achado de bronquiectasias mais tardio. As exacerbaes da doena pulmonar
caracterizam-se por aumento da tosse, taquipneia, dispneia, mal-estar, anorexia e perda de peso. Insufcincia
respiratria e cor pulmonale so eventos fnais
4
.
Sinusopatia crnica est presente em quase 100% dos pacientes. Polipose nasal recidivante ocorre em
cerca de 20% dos casos e pode ser a primeira manifestao da doena
4
.
Distenso abdominal, evacuaes com gordura e baixo ganho de peso so sinais e sintomas fortemente
sugestivos de m-absoro intestinal que, na maioria dos casos, deve-se insufcincia pancretica excrina
6
.
No sistema reprodutor, observam-se puberdade tardia, azoospermia em at 95% dos homens e
infertilidade em 20% das mulheres
7
.
4.2diagnstiColaboratorial
O diagnstico de fbrose cstica clnico, podendo ser confrmado pela deteco de nveis elevados de
cloreto e sdio no suor ou por estudo gentico com a identifcao de 2 mutaes para a fbrose cstica
8
. O teste
mais fdedigno a anlise inica quantitativa do suor estimulado por pilocarpina. Consideram-se positivos os
valores de cloreto e sdio no suor > 60 mEq/l em pelo menos 2 aferies
9
.
O diagnstico de insufcincia pancretica clnico. Embora no sejam usadas como exames diagnsticos
de rotina, dosagens de gordura em coleta de fezes de 72 horas
10
e elastase fecal
11-13
auxiliam na identifcao de
insufcincia pancretica.
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico confrmado ou com suspeita
de fbrose cstica e evidncia clnica de insufcincia pancretica (esteatorreia).
6 CritriosdEExCluso
Sero includos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou
intolerncia ao medicamento.
7 CEntrodErEfErnCia
Recomenda-se que a prescrio das enzimas pancreticas seja realizada por mdicos especialistas
vinculados a Centros de Referncia de fbrose cstica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em
relao efetividade do tratamento. A existncia de Centro de Referncia facilita o tratamento bem como o
manejo das doses conforme o necessrio e o controle de efeitos adversos.
8 trataMEnto
O tratamento com enzimas pancreticas em pacientes com insufcincia pancretica est associado a
aumento do coefciente de absoro de gordura, reduo na frequncia de evacuaes, melhora na consistncia
das fezes e ganho ponderal
14-17
.
8.1frMaCos
As enzimas pancreticas encontram-se disponveis nas seguintes apresentaes conforme a
concentrao em unidades de lipase:
Pancreatina: 10.000 e 25.000 U
Pancrelipase: 4.500, 12.000, 18.000 e 20.000 U
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Fibrose cstica - Insufcincia pancretica
8.2EsquEMadEadMinistrao
A dose inicial pode ser estimada com base no peso do paciente e no grau de ingesto de
gordura da dieta. Recomenda-se de 500 a 1.000U de lipase/kg por refeio principal, podendo-se
aumentar a dose se o paciente persistir com sinais clnicos de insufcincia pancretica (esteatorreia).
Doses < 500U devem ser administradas nas refeies adicionais.
A dose mxima diria no deve ultrapassar 2.500 U/kg/refeio ou 10.000 U/kg/dia de lipase,
pois h relatos de surgimento de colonopatia fbrosante em pacientes que receberam doses elevadas
de enzimas
18,19
.
As recomendaes para o uso de enzimas pancreticas
20,21
incluem:
administrao do medicamento antes das refeies e de lanches e bebidas que contenham
gordura;
ingesto das cpsulas preferencialmente inteiras antes de cada refeio (se o tempo da
refeio se prolongar por mais de 40 minutos, conveniente que sejam administradas no incio e
durante a refeio);
cuidado em relao s crianas menores que, por no conseguirem deglutir as cpsulas,
podem receber seu contedo misturado a alimentos pastosos e relativamente cidos, tais como pur de
ma, banana e gelatina. As cpsulas contm microesferas revestidas que no devem ser dissolvidas
ou trituradas, pois ocorre diminuio da efccia do medicamento;
cuidado em relao aos lactentes com menos de 4 meses de idade que devem receber o
contedo das cpsulas misturado ao leite materno ou frmula infantil;
o conhecimento de que determinados alimentos no requerem o uso de enzimas quando
ingeridos isoladamente, tais como frutas (exceto abacate), vegetais (exceto batata, feijo e ervilha), mel
e geleia.
Recomenda-se que seja mantida a mesma apresentao de enzimas para os pacientes
com resposta clnica favorvel. A substituio de uma enzima por outra, mesmo quando mantidas
doses equivalentes, pode estar associada resposta clnica varivel, tendo sido inclusive descritos
casos de obstruo intestinal. Quando for inevitvel, a troca deve ser feita de forma gradual e com
acompanhamento mdico.
Em pacientes com persistncia de sinais e sintomas de m-absoro intestinal, pode ser
considerado o uso concomitante de inibidores da bomba de prtons ou inibidores dos receptores H2

da
histamina que podem reduzir a inativao das enzimas pancreticas
10,22
.
8.3tEMpodEtrataMEnto
O tratamento deve ser mantido indefnidamente.
O tratamento objetiva permitir ingesta normal de gordura e demais nutrientes da dieta, controle
dos sintomas digestivos, correo da m-absoro e adequado desenvolvimento e crescimento
ponderoestatural
5
.
9 Monitorizao
A resposta ao tratamento necessita ser reavaliada individualmente, devendo a dose das
enzimas pancreticas ser ajustada conforme os sintomas abdominais, as caractersticas das fezes e o
estado nutricional
23
.
Nos pacientes que persistirem com esteatorreia, mesmo em uso de doses elevadas de enzimas
pancreticas, est indicado investigar enfermidades como doena celaca, parasitose, alergia alimentar
e outras.
Efeitos adversos que podem surgir com o uso excessivo das enzimas digestivas so
hiperuricemia, colonopatia fbrosante (principalmente com doses elevadas)
18,19
e uricosria
24
.
309
Recomenda-se que a prescrio das enzimas pancreticas seja realizada por mdicos especialistas
vinculados a Centros de Referncia de fbrose cstica. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso
constantes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das
doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso do medicamento.
efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
1. Hamosh A, FitzSimmons SC, Macek M Jr, et al. Comparison of the clinical manifestations of cystic fbrosis in black and
white patients. J Pediatr. 1998;132(2):255-9.
2. Raskin S, Pereira-Ferrari L, Reis FC, Abreu F, Marostica P, Rozov T, et al. Incidence of cystic fbrosis in fve different
states of Brazil as determined by screening of p.F508del, mutation at the CFTR gene in newborns and patients. J Cyst
Fibros. 2008;7(1):15-22. Epub 2007 Jun 4.
3. Gerritsen J. Cystic fbrosis [book review]. N Engl J Med. 2008;358(17):1873-4.
4. Nousia-Arvanitakis S. Cystic fbrosis and the pancreas: recent scientifc advances. J Clin Gastroenterol. 1999;29(2):138-42.
5. Colin AA, Wohl ME. Cystic fbrosis. Pediatr Rev. 1994;15(5):192-200.
6. Littlewood JM, Wolfe SP, Conway SP. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fbrosis. Pediatr
Pulmonol. 2006;41(1):35-49.
7. OSullivan BP, Freedman SD. Cystic fbrosis. Lancet. 2009:373(9678):1891-904. Epub 2009 May 4.
8. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al. Cystic fbrosis: terminology and diagnostic
algorithms. Thorax. 2006;61(7):627-35. Epub 2005 Dec 29.
9. Mishra A, Greaves R, Smith K, Carlin JB, Wootton A, Sterling R, et al. Diagnosis of cystic fbrosis by sweat testing: age-
specifc reference intervals. J Pediatr. 2008;153(6):758-63. Epub 2008 Jun 27.
10. Erdman SH. Nutritional imperatives in cystic fbrosis therapy. Pediatr Ann. 1999;28(2):129-36.
11. Walkowiak J, Herzig KH, Strzykala K, Przyslawski J, Krawczynski M. Fecal elastase-1 is superior to fecal chymotrypsin
in the assessment of pancreatic involvement in cystic fbrosis. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):e7.
12. Walkowiak J, Lisowska A, Przyslawski J, Grzymislawski M, Krawczynski M, Herzig KH. Faecal elastase-1 test is superior
to faecal lipase test in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fbrosis. Acta Paediatr. 2004;93(8):1042-5.
13. Meyts I, Wuyts W, Proesmans M, De Boeck K. Variability of fecal pancreatic elastase measurements in cystic fbrosis
patients. J Cyst Fibros. 2002;1(4):265-8.
14. Stern RC, Eisenberg JD, Wagener JS, Ahrens R, Rock M, doPico G, et al. A comparison of the effcacy and tolerance
of pancrelipase and placebo in the treatment of steatorrhea in cystic fbrosis patients with clinical exocrine pancreatic
insuffciency. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):1932-8.
15. Konstan MW, Stern RC, Trout JR, Sherman JM, Eigen H, Wagener JS, et al. Ultrase MT12 and Ultrase MT20 in the
treatment of exocrine pancreatic insuffciency in cystic fbrosis: safety and effcacy. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(11-
12):1365-71.
16. Colombo C, Fredella C, Russo MC, Faelli N, Motta V, Valmarana L, et al. Effcacy and tolerability of Creon for Children in
infants and toddlers with pancreatic exocrine insuffciency caused by cystic fbrosis: an open-label, single-arm, multicenter
study. Pancreas. 2009;38(6):693-9.
17. Santini B, Antonelli M, Battistini A, Bertasi S, Collura M, Esposito I, et al. Comparison of two enteric coated microsphere
preparations in the treatment of pancreatic exocrine insuffciency caused by cystic fbrosis. Dig Liver Dis. 2000;32(5):406-11.
18. Husler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Fibrosing colonopathy in an adult caused by over use of pancreatic
enzyme supplements. Gut. 2000;47(4):598.
19. Stevens JC, Maguiness KM, Hollingsworth J, Heilman DK, Chong SK. Pancreatic enzyme supplementation in cystic
fbrosis patients before and after fbrosing colonopathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26(1):80-4.
20. Brady MS, Rickard K, Yu PL, Eigen H. Effectiveness of enteric coated pancreatic enzymes given before meals in reducing
steatorrhea in children with cystic fbrosis. J Am Diet Assoc. 1992;92(7):813-7.
21. Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H; Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition
310
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Subcommitte, et al. Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children
and adults with cystic fbrosis and pancreatic insuffciency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc.
2008;108(5):832-9.
22. Proesmans M De Boeck K. Omeprazole, a proton pump inhibitor, improves residual steatorrhoea in cystic
fbrosis patients treated with high dose pancreatic enzymes. Eur J Ped. 2003;162(11):760-3. Epub 2003 Sep
17.
23. Baker SS. Delayed release pancrelipase for the treatment of pancreatic exocrine insuffciency associated with
cystic fbrosis. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(5):1079-84.
24. Kraisinger M, Hochhaus G, Stecenko A, Bowser E, Hendeles L. Clinical pharmacology of pancreatic enzymes
in patients with cystic fbrosis and in vitro performance of microencapsulated formulations. J Clin Pharmacol.
1994;34(2):158-66.
311
Eu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
relacionados ao uso de pancreatina e pancrelipase indicadas para o tratamento de fbrose cstica
insufcinciapancretica.
controle dos sintomas digestivos;
correo da m-absoro de nutrientes;
adequado desenvolvimento e crescimento.
os riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, deve avisar
imediatamente o mdico, sem interromper o tratamento;
contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida ao medicamento ou a protena de sunos;
a cpsula preferencialmente no deve ser rompida, pois o contato do p com a pele pode provocar
irritao e a inalao pode causar falta de ar;
reaes adversas mais comuns (com baixa ocorrncia) nuseas, diarreia, priso de ventre e reaes
alrgicas na pele;
doses extremamente altas tm sido associadas com aumento do cido rico na urina (hiperuricosria)
e no sangue (hiperuricemia) e colonopatia fbrosante.
o pancreatina
o pancrelipase
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
pancreatinaepancrelipase
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313
fibroseCstica-insufcinciapancretica
Paciente com diagnstico
suspeito ou confirmado de
fibrose cstica
Fibrose Cstica - Insuficincia Pancretica Enzimas Pancreticas
Evidncia clnica de
insuficincia pancretica
(esteatorreia)?
Excluso
do PCDT
Apresenta de
hipersensibilidade ou
intolerncia a pancreatina
ou pancrelipase?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Tratamento com
enzimas pancreticas
Houve
resposta
teraputica?
No
Manter o tratamento
e monitorizar
clinicamente.
Verificar a adeso ao
tratamento; avaliar diagnsticos
diferenciais; considerar
incremento de dose (conforme
sintomas abdominais,
caracterstica das fezes e
estado nutricional); considerar
adio de inibidores da bomba
de prtons ou inibidor dos
receptores H2 da histamina.
Sim
Diagnstico:
suspeito: clnico
confirmado: clnico com dosagem
de cloro no suor elevada em
duas determinaes ou estudo
gentico com a identificao de
mutaes para fibrose cstica
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Pancreatina e PancrelipaseFibrose
Cstica - Insuficincia Pancretica
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: E84.1, E84.8
Exames (no obrigatrio):
dosagem de cloreto de sdio no suor (em 2
aferies diferentes) ou
estudo gentico com a identificao de
mutaes para a fibrose cstica
Dose:
500 a 2.500 U/kg/refeio ou 10.000 U/kg/
dia de lipase
monitorizao clnica de acordo com
estado nutricional, caractersticas das
fezes e sintomas abdominais
fluxogramadedispensaodepancreatinaepancrelipase
fibroseCstica-insufcinciapancretica
315
fibroseCstica-insufcinciapancreticae
Manifestaespulmonares
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Com que idade foi diagnosticada a doena? __________________________________________________
2.2 Como foi diagnosticada?
o Teste do pezinho
o Teste do suor
o Teste gentico. Quais as mutaes? ______________________________________________________
2.3 Quais as outras manifestaes da doena? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 J fez tratamento anteriormente para insufcincia pancretica?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.5 J fez tratamento anteriormente para manifestaes pulmonares?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
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o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_________________________________________________
3.1 Apresentou alguma complicao em decorrncia da fbrose cstica?
no
sim g Preencher a tabela abaixo
Data da entrevista Complicao Conduta mdica
Necessitou de
internao
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3.2 Houve mudana dos medicamentos utilizados ou das doses? Outros medicamentos foram
prescritos?
no
Data da entrevista Medicamento Incio Trmino Dose total/dia e via Motivo
Adversos)
no g Dispensar
317
no g Dispensar
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas:
pancreatinaoupancrelipase:nuseas, diarreia, constipao e reaes alrgicas na pele
alfadornase: rouquido, laringite, faringite, conjuntivite, dor no peito
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1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
319
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE fIBROSE cSTIcA INSufIcINcIA PANcRETIcA.
1 doEna
Fibrose cstica insufcincia pancretica uma doena herdada geneticamente e que causa um
funcionamento anormal das glndulas que produzem muco, suor, saliva, lgrima e suco digestivo.
Na fbrose cstica, as enzimas digestivas do pncreas esto alteradas e podem difcultar a digesto dos
alimentos.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento permite que os pacientes possam aproveitar de forma adequada os alimentos,
corrigindo a absoro dos nutrientes e, assim, promovendo o adequado desenvolvimento e crescimento.
As cpsulas contm microesferas revestidas que no devem ser dissolvidas ou trituradas para que no
ocorra diminuio da ao do medicamento.
Tome as cpsulas, preferencialmente inteiras, antes das refeies e de lanches e bebidas que contenham
gordura.
Crianas menores, que no conseguem engolir as cpsulas, podem receber seu contedo misturado a
alimentos pastosos, como pur de ma, banana e gelatina.
Crianas com menos de 4 meses de idade devem receber o contedo das cpsulas misturado ao leite
materno ou frmula infantil.
Determinados alimentos no requerem o uso de enzimas quando ingeridos isoladamente, tais como
frutas (exceto abacate), vegetais (exceto batata, feijo e ervilha), mel e geleia.
5 rEaEsdEsagradvEis
desagradveis, tais como nuseas, diarreia, priso de ventre e reaes alrgicas na pele.
responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
de sade.
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Retorne farmcia pelo menos a cada 3 meses, com os seguintes documentos:
8 EMCasodEdvida
9 outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
321
322
Consultores: Fernando Antonio de Abreu e Silva, Isabella Scatolin, Elenara da Fonseca Andrade Procianoy,
Portaria SAS/MS n
o
Fibrose Cstica - Manifestaes Pulmonares
Para a anlise de efccia do uso de alfadornase em fbrose cstica foram realizadas as buscas
nas bases descritas abaixo. Foram selecionados para avaliao revises, metanlises, diretrizes prticas
e ensaios clnicos randomizados e controlados publicados at 31/07/2009. Na base Medline/Pubmed,
foram localizados 107 trabalhos, sendo 48 revises. Foram priorizados os ensaios clnicos randomizados e
excludos os estudos do uso da alfadornase em outras doenas. Na base Cochrane, foi selecionada 1 reviso
sistemtica publicada em 1998 e que permaneceu inalterada at 2009.
Na base Medline/Pubmed foram utilizados os termos: dornase[All Fields] AND alfa [All Fields];
dornase[All Fields] AND alfa[All Fields]) OR (DNASE1 protein, human[Substance Name] OR DNASE1
protein, human[All Fields] ; -DNASE1 protein, human[Substance Name] OR DNASE1 protein, human[All
Fields] OR dornase alfa[All Fields]) AND (cystic fbrosis[Mesh Terms] OR (cystic[All Fields] AND
fbrosis[All Fields]) OR cystic fbrosis[All Fields]; limitadas a: Humans, Meta-Analysis, Practice Guideline,
Randomized Controlled Trial, Review.
Na base Cochrane, dornase alfa; mucolytics.
2 introduo
Fibrose cstica, tambm chamada de mucoviscidose, uma doena gentica autossmica recessiva.
Embora predomine na populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos, pode estar presente
em todos os grupos tnicos
1
. No Brasil, a incidncia ainda ignorada, contudo estudos regionais mostram
dados estatsticos variveis que sugerem uma incidncia em torno de 1:7.000 no pas como um todo
2
. A vida
mdia dos pacientes com fbrose cstica tem aumentado nos ltimos anos, alcanando a terceira dcada,
resultado do diagnstico precoce e do tratamento especializado institudo nas fases iniciais da doena
3
.
Fibrose cstica uma doena multissistmica, sendo o acometimento pulmonar responsvel
pela maior morbimortalidade dos pacientes. O acmulo de muco nas vias areas inferiores uma das
caractersticas-chave da fsiopatogenia da doena pulmonar, assim como a presena de reao infamatria
predominantemente neutroflica e infeco bacteriana. As alteraes pulmonares iniciam nas vias areas
menores e so progressivas, evoluindo para o surgimento de bronquiectasias, fbrose pulmonar e cor
pulmonale. Os principais componentes do muco viscoso das vias areas dos pacientes com fbrose cstica
so a mucina e o pus derivado do DNA (cido ribonucleico) intracelular liberado pela degranulao dos
neutrflos
4,5
.
sadE(Cid-10)
E84.0 Fibrose cstica com manifestaes pulmonares
E84.8 Fibrose cstica com outras manifestaes
323
4 diagnstiCo
4.1diagnstiCoClniCo
Tosse crnica, esteatorreia e suor salgado so sintomas clssicos de fbrose cstica. Entretanto, a
gravidade e a frequncia dos sintomas so muito variveis e podem ser diferentes conforme a faixa etria, mas a
maioria dos pacientes apresenta-se sintomtica nos primeiros anos de vida. Ao nascer, 10%-18% dos pacientes
podem apresentar leo meconial
5,6
.
O sintoma respiratrio mais frequente tosse persistente, inicialmente seca e aos poucos produtiva,
com eliminao de escarro mucoide a francamente purulento. A radiografa de trax pode inicialmente apresentar
sinais de hiperinsufao e espessamento brnquico, mas, com o decorrer do tempo, podem surgir atelectasias
segmentares ou lobares. O achado de bronquiectasias mais tardio. As exacerbaes da doena pulmonar
caracterizam-se por aumento da tosse, taquipneia, dispneia, mal-estar, anorexia e perda de peso. Insufcincia
respiratria e cor pulmonale so eventos fnais
4
.
Sinusopatia crnica est presente em quase 100% dos pacientes. Polipose nasal recidivante ocorre em
cerca de 20% dos casos e pode ser a primeira manifestao da doena
4
.
Distenso abdominal, evacuaes com gordura e baixo ganho de peso so sinais e sintomas fortemente
sugestivos de m-absoro intestinal que, na maioria dos casos, deve-se insufcincia pancretica excrina.
No sistema reprodutor, observam-se puberdade tardia, azoospermia em at 95% dos homens e
infertilidade em 20% das mulheres
7
.
O diagnstico de fbrose cstica clnico, podendo ser confrmado pela deteco de nveis elevados de
cloreto e sdio no suor ou por estudo gentico com a identifcao de 2 mutaes para fbrose cstica
8
. O teste
mais fdedigno a anlise inica quantitativa do suor estimulado por pilocarpina. Consideram-se positivos os
valores de cloreto e sdio no suor > 60 mEq/l em pelo menos 2 aferies
8
.
Os exames da funo pulmonar, como a espirometria, mostram distrbio ventilatrio obstrutivo.
Considera-se o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF
1
) o melhor parmetro da funo pulmonar
para monitorizao da doena respiratria.
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico confrmado de fbrose cstica
e doena pulmonar com pelo menos um dos seguintes critrios:
escarro persistentemente espesso, difcil de expectorar;
supurao pulmonar persistente e VEF
1
< 70% mesmo aps terapia mxima (adeso do paciente a
fsioterapia e tratamento adequado da infeco respiratria) da doena pulmonar;
sibilncia persistente no responsiva ao tratamento com nebulizao e broncodilatador;
alteraes radiolgicas persistentes ou recorrentes ao estudo convencional de trax, decorrentes da
impactao de secrees;
alteraes radiolgicas evidenciadas tomografa de trax, especialmente em pacientes com idade
inferior a 6 anos, decorrentes da impactao de secrees;
exacerbaes pulmonares frequentes apesar da terapia mxima e tratamento das infeces
9-12
.
6 CritriosdEExCluso
Hipersensibilidade comprovada a alfadornase ou a um de seus componentes.
7 CEntrodErEfErnCia
Recomenda-se que a prescrio da alfadornase seja realizada por mdicos especialistas vinculados a
Centros de Referncia de fbrose cstica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em relao efccia
do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita
o tratamento bem como o manejo das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
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Fibrose cstica - Manifestaes Pulmonares
8 trataMEnto
O tratamento das manifestaes pulmonares de pacientes com fbrose cstica deve incluir um
programa de fsioterapia respiratria, hidratao, tratamento precoce das infeces respiratrias e
fuidifcao de secrees.
Alfadornase uma soluo purifcada de desoxirribonuclease recombinante humana para uso
inalatrio, que reduz a viscosidade do muco por hidrlise do DNA extracelular, derivado do ncleo de
neutrflos degenerados, presente no muco dos pacientes com fbrose cstica e um dos responsveis
pelo aumento da sua viscosidade
13
.
Vrios estudos demonstram que alfadornase segura, efetiva e bem tolerada nos pacientes com
doena pulmonar leve, moderada ou grave
12,14-19
. Os estudos de curto e longo prazos relatam melhora
mxima do VEF
1
de cerca de 5%-13%, conforme a gravidade da doena
14-18
. Nos pacientes com doena
mais grave, terapia mais prolongada pode ser necessria antes do surgimento de efeito benfco
20,21
.
Fuchs e cols
14
. mostraram reduo signifcativa dos dias de hospitalizao e do uso de antibiticos
e melhora dos escores da qualidade de vida em relao ao grupo controle. Estudos multicntricos
a curto e longo prazos evidenciaram reduo dos sintomas respiratrios e da infeco respiratria
19
,
diminuio do risco de exacerbaes
20,22
e melhora da funo pulmonar
10,14,16,18
. A instituio precoce do
tratamento com alfadornase est relacionada melhora na taxa de declnio da funo pulmonar
23
.
8.1frMaCo
Alfadornase: ampolas de 2,5 mg em 2,5 ml de soluo. As ampolas devem ser refrigeradas
(-8 a 2C) e protegidas da luz.
A dose recomendada para a maioria dos portadores de fbrose cstica uma ampola de 2,5 mg,
1 vez ao dia, utilizando nebulizador recomendado para alfadornase
24
. Alguns pacientes, especialmente
os de mais idade e com maior comprometimento pulmonar, podem se benefciar com a administrao
2 vezes ao dia.
Recomenda-se que alfadornase seja nebulizada pelo menos 30 minutos antes da fsioterapia
respiratria
25,26
. Deve-se ter especial cuidado com os nebulizadores utilizados, sendo importante sua
limpeza e desinfeco, de acordo com recomendaes tcnicas vigentes.
Deve-se considerar a possibilidade de instilao de alfadornase diretamente nas vias areas
inferiores atravs de fbrobroncoscopia na presena de alteraes radiolgicas causadas por obstruo
ou impactao mucoide das vias areas
27,28
.
8.3tEMpodEtrataMEnto
O tratamento contnuo, sem durao previamente defnida. Espera-se melhora da funo
pulmonar desde o primeiro ms de tratamento
12,14,15,17,18
e que haja reduo das exacerbaes
pulmonares ao longo do tempo
11
.
8.4.bEnEfCiosEspErados
Os possveis benefcios esperados com o tratamento so melhora do VEF
1
, da qualidade de
vida, da hiperinsufao pulmonar e diminuio da frequncia das exacerbaes respiratrias
29
.
9 Monitorizao
Deve haver monitorizao pela equipe assistente a cada consulta: dose em uso, nebulizador
utilizado, horrio de administrao, efeitos adversos, transporte e armazenamento adequado do
medicamento.
As reaes adversas so raras e incluem alterao da voz, faringite, laringite, rash cutneo,
dor torcica e conjuntivite
15
. Na maioria dos casos, so leves e transitrias e no indicam suspenso
do tratamento.
Recomenda-se monitorizar a resposta teraputica com controle clnico peridico (cada 2-3
meses), com realizao da espirometria (cada 6-12 meses) e com radiografa de trax.
325
Recomenda-se que a prescrio da alfadornase seja realizada por mdicos especialistas vinculados a
Centros de Referncia de fbrose cstica. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso constantes
neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica da dose prescrita
e dispensada e a adequao de uso do medicamento.
1. Hamosh A, FitzSimmons SC, Macek M Jr, Knowles MR, Rosenstein BJ, Cutting GR. Comparasion of the
clinical manifestations of cystic fbrosis in black and white patients. J Pediatr. 1998;132(2):255-9.
2. Raskin S, Pereira-Ferrari L, Reis FC, Abreu F, Marostica P, Rozov T, et al. Incidence of cystic fbrosis in fve
different states of Brazil as determined by screening of p.F508del, mutation atthe CFTR gene in newborns
and patients. J Cyst Fibros. 2008;7(1):15-22. Epub 2007 Jun 4.
3. Gerritsen J. Cystic Fibrosis [book review]. N Engl J Med. 2008;358(17):1873-4.
4. Konstan MW, Hilliard KA, Norvell TM, Berger M. Bronchoalveolar lavage fndings cystic fbrosis patients with
stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and infammation. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150(2):448-54.
5. Paul K, Rietschel E, Ballmann M, Griese M, Worlitzsch D, Shute J, Chen C, Schink T, Doring G, Koningsbruggen
S. van, Wahn U, and Ratjen F. Effect of treatment with dornase alpha on airway infammation in patients with
cystic fbrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(6):719-25. Epub 2003 Dec 18.
6. OSullivan BP. Freedman SD. Cystic Fibrosis. Lancet. 2009;373(9678):1891-904. Epub 2009 May 4.
7. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al Cystic fbrosis: terminology
and diagnostic algorithms. Thorax. 2006;61(7):627-35. Epub 2005 Dec 29.
8. Mishra A, Greaves R, Smith K, Carlin JB, Wootton A, Stirling R, et al. Diagnosis of cystic fbrosis by sweat
testing: age-specifc reference intervals. J Pediatr. 2008;153(6):758-63. Epub 2008 Jun 27.
9. Nasr SZ, Kuhns LR, Brown RW, Hurwitz ME, Sanders GM, Strouse PJ. Use of computerized tomography
and chest x-rays in evaluating effcacy of aerosolized recombinant human DNase in cystic fbrosis patients
younger than age 5 years: a preliminary study. Pediatr Pulmonol. 2001;31(5):377-82.
10. Robinson E, Goris ML, Zhu HJ, Chen X, Bhise P, Sheikh F, et al. Dornase alfa reduces air trapping in children
with mild cystic fbrosis lung disease. Chest. 2005;128(4):2327-35.
11. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al. Cystic Fibrosis
Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fbrosis pulmonary guidelines: chronic medications for
maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(10):957-69. Epub 2007 Aug 29.
12. Jones AP, Wallins C. Dornase alfa for cystic fbrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD001127.
13. Shak S. Aerosolized recombinant human DNase I for treatment of cystic fbrosis. Chest. 1995;107(2
Suppl):65S-70S.
14. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, et al. Effect of aerosolized
recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients
with cystis fbrosis. N Engl J Med. 1994;331(4):637-42.
15. Shah PL, Bush A, Canny GJ, Colin AA, Fuchs HJ, Geddes DM, et al. Recombinant human DNase I in cystic
fbrosis patients with severe pulmonary disease: a short-term, double-blind study followed by six months
open-label treatment. Eur Respir J. 1995;8(6):954-8.
16. McCoy K, Hamilton S, Johnson C. Effects of 12-week administration of dornase alfa in patients with advanced
cystic fbrosis lung disease. Pulmozyme Study Group. Chest. 1996;110(4):889-95.
17. Harms HK, Matouk E, Tournier G, von der Hardt H, Weller PH, Romano L, et al. Multicenter, open-label study
of recombinant human DNase in cystic fbrosis patients with moderate lung disease. DNase International
Study Group. Pediatr Pulmonol. 1998;26(3):155-61.
18. Quan JM, Tiddens HA, Sy JP, McKenzie SG, Montgomery MD, Robinson PJ, et al. A two-year randomized,
326
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s
placebo-controlled trial of dornase alfa in young patients with cystic fbrosis with mild lung function
abnormalities. J Pediatr. 2001;139(6):813-20.
19. Frederiksen B, Pressler T, Hansen A, Koch C, Hiby N. Effect of aerosolized rhDNase (Pulmozyme)
on pulmonary colonization in patients with cystic fbrosis. Acta Paediatr. 2006;95(9):1070-4.
20. Hodson ME, McKenzie S, Harms HK, Koch C, Mastella G, Navarro J, et al. Dornase alpha in the
treatment of cystic fbrosis in Europe: a report from the Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis.
Pediatr Pulmonol. 2003;36(5):427-32.
21. Suri R, Metcalfe C, Wallis C, Bush A. Predicting response to rhDNase and hypertonic saline in
children with cystic fbrosis. Pediatr Pulmonol. 2004;37(4):305-10.
22. Shah PL, Conway S, Scott SF, Rainisio M, Wildman M, Stableforth D, et al. A case-controlled study
with dornase alfa to evaluate impact on disease progression over a 4-year period. Respiration.
2001;68(2):160-4.
23. Konstan MW, Wagener JS, Pasta DJ. Pulmozyme (Dornase alfa) use is associated with a slower
rate of lung function decline in patients with cystic fbrosis [abstract]. Pulmonol Suppl. 2006;29:337.
24. Geller DE, Eigen H, Fiel SB, Clark A, Lamarre AP, Johnson CA, et al. Effect of smaller droplet
size of dornase alfa on lung function in mild cystic fbrosis. Dornase Alfa Nebulizer Group. Pediatr
Pulmonol. 1998;25(2):83-7.
25. Fitzgerald DA, Hilton J, Jepson B, Smith L. A crossover, randomized, controlled trial of dornase alfa
before versus after physiotherapy in cystic fbrosis. Pediatrics. 2005;116(4):e549-54. Epub 2005 Sep 1.
26. Van der Giessen LJ, de Jongste JC, Gosselink R, Hop WC, Tiddens HA. RhDNase before airway
clearance therapy improves airway patency in children with CF. Pediatr Pulmonol. 2007;42(7):624-30.
27. Touleimat BA, Conoscenti CS, Fine JM. Recombinant human DNase in management of lobar
atelectasis due to retained secretions. Thorax. 1995;50(12):1319-21.
28. Slattery DM, Waltz DA, Denham B, OMahony M, Greally P. Bronchoscopically administered recombinant
human DNase for lobar atelectasis in cystic fbrosis. Pediatr Pulmonol. 2001;31(5):383-8.
29. Robinson TE, Goris ML, Zhu HJ, Chen X, Bhise P, Sheikh F, et al. Dornase alfa reduces air trapping in
children with mild cystic fbrosis lung disease: a quantitative analysis. Chest. 2005;128(4):2327-35.
327
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter
sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados
ao uso de alfadornase,indicada para o tratamento de fbrosecsticamanifestaespulmonares.
diminuio da frequncia das exacerbaes respiratrias;
melhora da qualidade de vida;
melhora da respirao pulmonar.
imediatamente o mdico, sem interromper o tratamento;
no se sabe se o medicamento excretado no leite; converse com o mdico se for amamentar;
contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida ao medicamento;
reaes adversas mais comuns rouquido, infamao da laringe ou faringe, alergias na pele, dor
no peito, infamao nos olhos.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
alfadornase
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fibroseCstica-Manifestaespulmonares
confirmado de
fibrose cstica
Fibrose Cstica - Manifestaes Pulmonares
Alfadornase
Possui critrios
de incluso para
tratamento com
alfadornase?
Excluso
do PCDT
Presena de
hipersensibilidade
alfadornase ou a
um de seus
componentes?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Diagnstico: clnico confirmado
pela dosagem de cloro no suor
elevada em duas determinaes
ou estudo gentico com a
identificao de mutaes para
fibrose cstica
Critrios de incluso: doena pulmonar com
pelo menos um dos seguintes critrios:
escarro persistentemente espesso e difcil de
ser expectorado
supurao pulmonar persistente e VEF
1
< 70%
mesmo aps terapia mxima
sibilncia persistente no responsiva ao
tratamento com nebulizao e broncodilatador
alteraes radiolgicas persistentes ou
recorrentes ao estudo convencional do trax,
decorrentes da impactao de secrees
alteraes radiolgicas evidenciadas
tomografia de trax, especialmente em
pacientes com idade < 6 anos, decorrentes da
impactao de secrees
exacerbaes pulmonares frequentes a
despeito de terapia otimizada e tratamento
das infeces
Tratamento com
alfadornase
Houve
resposta
teraputica?
No
Manter o
tratamento com
monitorizao
peridica.
tratamento, adequao do
nebulizador e armazenamento
do medicamento.
Considerar o uso 2 vezes
ao dia.
Sim
Monitorizao:
controle clnico peridico
espirometria (recomendado)
RX de trax (recomendado)
Periodicidade: conforme a
indicao clnica
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de AlfadornaseFibrose Cstica -
Manifestaes Pulmonares
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
Paciente apresentou alterao nos
exames no compatvel com o
curso do tratamento ou eventos
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: E84.0, E84.8
Exames:
dosagem de cloreto e sdio no suor ou
estudo gentico com a identificao
de mutaes para fibrose cstica
espirometria (VEF1)
RX de trax
tomografia de trax
Dose:
2,5-5,0 mg/dia
monitorizao clnica
espirometria e RX de trax
fluxogramadedispensaodealfadornase
fibroseCstica-Manifestaespulmonares
331
fibroseCstica-insufcinciapancreticae
Manifestaespulmonares
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Com que idade foi diagnosticada a doena? __________________________________________________
2.2 Como foi diagnosticada?
o Teste do pezinho
o Teste do suor
o Teste gentico. Quais as mutaes? _____________________________________________________
2.3 Quais as outras manifestaes da doena? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 J fez tratamento anteriormente para insufcincia pancretica?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.5 J fez tratamento anteriormente para manifestaes pulmonares?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
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o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________
3.1 Apresentou alguma complicao em decorrncia da fbrose cstica?
no
Data da entrevista Complicao Conduta mdica
Necessitou de
internao
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3.2 Houve mudana dos medicamentos utilizados ou das doses? Outros medicamentos foram
prescritos?
no
Data da entrevista Medicamento Incio Trmino Dose total/dia e via Motivo
Adversos)
no g Dispensar
333
no g Dispensar
Data da
entrevista
pancreatinaoupancrelipase:nuseas, diarreia, constipao e reaes alrgicas na pele
alfadornase: rouquido, laringite, faringite, conjuntivite, dor no peito
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1
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ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
335
alfadornase
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE fIBROSE cSTIcA mANIfESTAES PuLmONARES.
1 doEna
Fibrose cstica manifestaes pulmonares uma doena herdada geneticamente e que causa um
funcionamento anormal das glndulas que produzem muco, suor, saliva, lgrima e suco digestivo.
Na fbrose cstica, podem ocorrer problemas pulmonares, com aparecimento de tosse seca ou com
escarro, que podem se transformar em infeces respiratrias.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento no cura a doena, mas melhora as complicaes pulmonares e a qualidade de vida.
O medicamento dever ser administrado atravs de nebulizador.
Procure saber com clareza todos os passos para a realizao da nebulizao e da limpeza e desinfeco
do nebulizador com o o mdico ou profssional de enfermagem. Recomenda-se que a nebulizao seja
feita pelo menos 30 minutos antes da fsioterapia respiratria.
No dilua ou misture a alfadornase com outros medicamentos no nebulizador.
5 rEaEsdEsagradvEis
desagradveis, tais como rouquido, infamao na garganta e nos olhos, dor no peito, alergias na pele.
de sade.

8 EMCasodEdvida
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9 outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Consultores: Andry Fiterman Costa, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Portaria SAS/MS n
o
225, de 10 de maio de 2010.
Hiperfosfatemia na Insufcincia
Renal Crnica
Considerou-se para a estratgia de busca que o tratamento-padro de hiperfosfatemia o uso de
quelantes base de clcio por j se encontrar bem estabelecida a idntica efccia das alternativas teraputicas
carbonato de clcio e sevelmer quanto capacidade de reduzir nveis de fsforo
1
. A questo em aberto
na literatura a potencial reduo da mortalidade associada menor incidncia de calcifcaes ectpicas
com o uso do sevelmer, razo pela qual a estratgia sistemtica de busca restringiu-se a estudos que
avaliaram mortalidade como desfecho: sevelamer AND mortality. Atravs desta estratgia, pesquisando-
se no Medline/Pubmed em 01 de dezembro de 2009, foram encontradas 11 publicaes classifcadas como
ensaios clnicos randomizados. Considerando-se, tambm, a necessidade de avaliar o lantnio, medicamento
novo com potencial de incluso neste protocolo, busca semelhante foi realizada: lanthanum AND mortality.
Esta estratgia resultou em 2 publicaes classifcadas como ensaio clnico randomizado. Uma atualizao
ampla, porm no sistemtica da literatura, foi feita para os demais aspectos do protocolo.
2 introduo
A concentrao plasmtica de fosfato, que geralmente permanece normal nos estgios iniciais da
insufcincia renal crnica (IRC), aumenta progressivamente nos estgios mais avanados da doena. Na
fase inicial, h adaptao renal caracterizada por diminuio da reabsoro renal tubular de fsforo, causando
assim aumento da fosfatria nos nfrons remanescentes. Este processo basicamente mantido por aumento
nos nveis de hormnio da paratireoide (PTH). medida que a taxa de fltrao glomerular cai abaixo de
aproximadamente 25 ml/minuto, esse mecanismo compensatrio no mais sufciente para manter os nveis
de fosfato dentro da normalidade, surgindo ento a hiperfosfatemia
1-4
.
A Tabela 1 apresenta a classifcao da IRC de acordo com a depurao de creatinina endgena.
tabela1-ClassifcaodainsufcinciarenalCrnicadeacordocomadepuraodaCreatininaEndgena(dCE)
1
Estgio Depurao da creatinina endgena
1 > 90
2 60 - 89
3 30 - 59
4 15 - 29
5 < 15
5D < 15 em dilise
Dentre as consequncias da hiperfosfatemia citam-se hiperparatireoidismo secundrio, calcifcaes
metastticas, ostete fbrosa cstica e sua prpria contribuio para a progresso da insufcincia renal.
Reteno de fosfato a causa do hiperparatireoidismo secundrio da IRC, que, quando no tratado, pode
levar a morbidade signifcativa devido a dor, osteopenia, aumento do risco de fraturas e anemia. Postula-se
ainda sua contribuio para hipertenso, doena vascular aterosclertica, prurido e disfuno sexual
3,5
.
339
Hiperfosfatemia tambm promove, juntamente com o clcio, a deposio de cristais de fosfato de clcio em
tecidos moles, particularmente nas paredes de vasos e em regies periarticulares. A ocorrncia das calcifcaes
extra-articulares favorecida pela idade, por hiperparatireoidismo secundrio e por ingesto excessiva de clcio,
fosfato e vitamina D. Evidncia epidemiolgica demonstra associao entre produto clcio-fsforo elevado,
nveis elevados de fsforo e aumento de mortalidade
1,3,5
. Tais associaes tm sido consideradas secundrias
calcifcao das artrias coronrias com consequente doena cardaca isqumica, infarto miocrdico e parada
cardaca. Alm disto, produto clcio-fsforo elevado pode causar alteraes na microcirculao cardaca,
predispondo os pacientes a arritmias e morte sbita. Estes aspectos assumem relevncia maior quando se
observa que parada cardaca por causa desconhecida, infarto agudo do miocrdio e as demais mortes por
causas cardacas representam aproximadamente a metade de todas as causas de bito em pacientes que esto
em dilise crnica
1
.
Atualmente est bem estabelecido na literatura que o controle da hiperfosfatemia atravs de dieta e
de medidas farmacolgicas, juntamente com a administrao de anlogos da vitamina D, pode prevenir ou
minimizar o hiperparatireoidismo secundrio
6,7
.
Estudos que utilizaram lantnio no tratamento da hiperfosfatemia na IRC mostraram segurana e efccia
semelhantes s de sevelmer
8,9
. Entretanto, em virtude de seu elevado custo, lantnio no foi includo neste
protocolo.
sadE(Cid-10)
N18.0 Doena renal em estgio fnal
E83.3 Distrbios do metabolismo do fsforo
4 diagnstiCo
O diagnstico de hiperfosfatemia laboratorial, sendo que o ponto de corte utilizado para dosagem
srica do fsforo de 4,5 mg/dl.
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento com quelantes base de clcio (carbonato) os pacientes
que apresentarem um dos critrios abaixo:
presena de IRC em fase no dialtica com nveis de fsforo > 4,5 mg/dl;
presena de IRC em fase dialtica com nveis de fsforo > 5,5 mg/dl sem clcio srico acima do
normal, corrigido para albumina srica.
Em ambos os casos, os pacientes devero estar em dieta pobre em fsforo.
Sero includos neste protocolo de tratamento com sevelmer os pacientes que apresentarem todos os
critrios abaixo:
IRC em programa regular de dilise h, pelo menos, 3 meses;
idade > 18 anos;
fsforo srico persistentemente 5,5 mg/dl, com clcio srico aumentado (corrigido para albumina
srica) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3 determinaes a intervalos mensais;
uso prvio de quelantes base de clcio e apresentao, durante seu uso, de nveis sricos de clcio
acima do normal (para os valores de referncia do laboratrio) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3
determinaes mensais ou contraindicao para o uso destes quelantes;
uso de lquido de dilise com menor contedo de clcio, isto , 2,5 mEq/l;
estar em acompanhamento com nutricionista, com adeso a dieta pobre em fsforo.
6 CritriosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipersensibilidade ou com qualquer
uma das contraindicaes aos medicamentos do protocolo.
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Hiperfosfatemia na Insufcincia Renal Crnica
7 trataMEnto
O objetivo do tratamento reduzir os nveis sricos de fsforo para valores normais em
pacientes com IRC nos estgios 3-5 e para 5,5 mg/dl ou menos em pacientes com IRC no estgio
5D
1,3
. A reduo da absoro gastrointestinal de fsforo crucial para a preveno de hiperfosfatemia
e, consequentemente, de hiperparatireoidismo em pacientes com reduo funcional de nfrons.
7.1trataMEntonofarMaColgiCo
dieta
Uma vez que o fsforo proveniente da dieta, principalmente de protenas, pacientes com
IRC avanada, em fase no dialtica, devero ser submetidos a programas de dieta com restrio
proteica. Porm, para os que esto na fase dialtica, a restrio proteica deve ser evitada em funo
do desenvolvimento de desnutrio, fcando limitada ao controle dos excessos na ingesto de leite e
derivados. No entanto, mesmo com dieta e tratamento dialtico, a maioria dos pacientes permanece
com balano de fsforo positivo e necessita fazer uso de quelantes do fsforo
3
.
Pacientes com IRC em estgio avanado devem permanecer em dietas com restrio de
fsforo, nas quais a ingesto diria oscila entre 540-1.000 mg. Entretanto, os pacientes devem ingerir
no mnimo 1 g de protena por quilograma de peso, tornando-se difcil conseguir restringir a ingesto de
fsforo para menos de 1.000 mg por dia. Considerando-se que aproximadamente 60%-70% de fsforo
so absorvidos, em torno de 4.000-5.000 mg entram no fuido extracelular semanalmente. A quase
totalidade dos pacientes hemodialisa 3 vezes por semana, e aproximadamente 800 mg de fsforo
so removidos por sesso. Com isso, a maioria dos pacientes bem nutridos apresenta um balano
de fsforo positivo. Dieta com restrio de fsforo, alm de ser de difcil execuo, poucas vezes
sufciente para manter a fosfatemia em nveis desejveis, ou seja, abaixo de 5,5 mg/dl. Portanto, mais
de 95% dos pacientes com IRC em fase avanada necessitam fazer uso de quelantes de fsforo junto
com a dieta
3
.
Os pacientes devem ser orientados em relao ao consumo excessivo de alimentos ricos em
fosfatos, especialmente leite e derivados. O fsforo diettico deve ser restringido a 800-1.000 mg ao dia,
ajustados para as necessidades proteicas, quando o fsforo srico estiver > 4,5 mg/dl para pacientes
com IRC nos estgios 3 e 4 e > 5,5 mg/dl para pacientes no estgio 5D
1,2
.
dilise
Para pacientes em programa de terapia renal substitutiva, a concentrao de clcio do dialisato
de grande importncia para a preveno da hipercalcemia. Quando se utilizam concentraes de 3,5 mEq/l
a cada sesso de 4 horas de hemodilise, balano positivo de 900 mg de clcio pode ocorrer, comparado
com balano neutro de clcio quando as concentraes de clcio do dialisato so de 2,5 mEq/l. Desta
forma, at 2.700 mg de clcio podem ser poupados semanalmente ajustando-se o banho da dilise
3
.
7.2trataMEntofarMaColgiCo
Medicamentos que contm clcio, como o carbonato de clcio, so atualmente os de primeira
escolha. Eles quelam o fsforo na luz intestinal, diminuindo sua absoro no tubo digestivo. O principal
problema associado aos medicamentos base de clcio o fato de eles frequentemente resultarem
em episdios transitrios de hipercalcemia, exigindo que se reduza a dose de anlogos da vitamina D
e que se ajuste a concentrao de clcio na soluo de dilise
6,10-12
.
Cloridrato de sevelmer, um polmero quelante de fsforo que no contm clcio nem alumnio,
vem sendo proposto como uma alternativa para o controle da hiperfosfatemia em pacientes com IRC
em estgios avanados. Os estudos clnicos com este medicamento foram restritos a pacientes em
programa de hemodilise. Estudos de fase II abertos, de titulao de dose e no comparados com
pacientes em hemodilise, demostraram que o sevelmer bem tolerado nesta populao e reduz os
nveis sricos de fsforo bem como o produto clcio-fsforo
13-15
.
Chertow e cols.
16
realizaram estudo de fase II randomizado duplo-cego e controlado contra
placebo em 36 pacientes (12 no grupo placebo e 24 no ativo) com seguimento de 8 semanas, tendo
341
observado bioequivalncia entre sevelmer e quelantes base de clcio na reduo dos nveis de fsforo.
Bleyer e cols.
17
, em estudo de fase III, randomizado, cruzado e aberto, compararam sevelmer com
acetato de clcio em 84 pacientes em hemodilise com fsforo srico > 6 mg/dl. Aps um perodo de washout
de 2 semanas, os pacientes foram randomizados para receber sevelmer ou acetato de clcio por 8 semanas
seguidas por 2 semanas de novo washout e, aps, mais 8 semanas com a troca de medicamentos. As doses
foram ajustadas para se obter a mxima reduo nos nveis de fsforo. Tanto um quanto o outro reduziram os
nveis de fsforo em aproximadamente 2 mg/dl (P < 0,0001). Cinco por cento dos pacientes em tratamento com
sevelmer apresentaram pelo menos um episdio de calcemia > 11 mg/dl contra 22% do grupo que recebeu
acetato de clcio (P < 0,05). Os nveis de PTH diminuram nos dois grupos, mais acentuadamente no grupo
tratado com acetato de clcio. O produto clcio-fsforo diminuiu nos 2 grupos, sem diferena estatstica entre
eles (P = 0,66). Quanto aos efeitos adversos, no houve diferena entre os grupos. Devido ao fato de sevelmer
diminuir os nveis de fsforo e no aumentar os de clcio, h a hiptese de que seu uso possa evitar ou retardar
calcifcaes extraesquelticas, principalmente em vasos. Est bem estabelecido que indivduos idosos com IRC
e em hemodilise apresentam alta prevalncia de doena cardiovascular.
Goodman e cols.
18
, em estudo transversal, estudaram a presena de calcifcaes coronarianas atravs
de tomografa computadorizada com emisso de eltrons em 39 pacientes jovens (entre 7 e 30 anos, com mdia
de 19 7 anos) com IRC e em dilise e os campararam com 60 indivduos sadios da mesma faixa etria. Apenas
3 dos 60 controles apresentavam calcifcaes coronarianas e 14 dos 16 indivduos com 20 a 30 anos do grupo
em dilise exibiam esta condio. No grupo dos pacientes em dilise, os que apresentavam calcifcaes, alm
de serem mais velhos (P < 0,001), tambm mostravam os valores mdios de fsforo, o produto clcio-fsforo e
a ingesto de clcio, sob a forma de quelantes de fsforo, superiores aos dos pacientes sem calcifcaes.
Chertow e cols.
19
publicaram um estudo multicntrico randomizado comparando sevelmer com quelantes
base de clcio em pacientes em hemodilise. Duzentos pacientes que, aps um perodo de washout de 2
semanas, isto , suspenso de todos os quelantes, apresentavam fsforo srico 5,5 mg/dl foram randomizados
para receber sevelmer ou quelante base de clcio (acetato ou carbonato de clcio) e seguidos durante 52
semanas. Nesse perodo foram submetidos a tomografa computadorizada com emisso de eltrons para avaliar
a presena e o grau de calcifcao artica e coronariana antes de iniciar o tratamento, em 26 e 52 semanas. A
anlise dos exames foi realizada por um nico aferidor, o qual no tinha conhecimento dos grupos. Os resultados
mostraram que os pacientes do grupo que usou sevelmer no apresentaram progresso nas calcifcaes
enquanto os que usaram quelantes base de clcio o fzeram de forma signifcativa
19
. Assim como no estudo de
Bleyer e cols
17
, ocorreu reduo nos valores do produto clcio-fsforo, sem diferena estatisticamente signifcativa
entre os dois grupos (P = 0,12).
Com base em dados da literatura relacionando a presena de calcifcaes vasculares com aumento do
risco de eventos cardiovasculares e mortalidade
20-23
, postulou-se que a utilizao de quelantes livres de clcio,
como o sevelmer, por apresentar menor incidncia de hipercalcemia, teria menor incidncia de calcifcaes
ectpicas vasculares e, consequentemente, poderia diminuir a mortalidade.
O primeiro estudo encontrado desenhado primariamente para avaliar mortalidade foi o de Suki e cols.
24,25
.
Trata-se de um ensaio clnico aberto, multicntrico, que objetivou avaliar mortalidade total e por causa especfca
(cardiovascular, infeco ou outras) em 2.103 pacientes em terapia hemodialtica. Entre os 1.068 pacientes que
fnalizaram o estudo, no foi observada diferena quanto mortalidade. O estudo sugeriu que no subgrupo de
pacientes com mais de 65 anos pudesse haver benefcio do sevelmer. Entretanto, deve-se ter cautela com
anlise de subgrupo de um estudo aberto e com grande perda de seguimento.
Outro trabalho publicado no mesmo ano foi o de Block e cols.
26
, no qual mortalidade era um desfecho
secundrio num estudo desenhado para avaliar ndice de calcifcao coronariana: 127 pacientes foram seguidos
por 44 meses aps randomizao para sevelmer ou quelantes base de clcio. Nesse estudo houve uma
diferena limtrofe (P = 0,05) sugerindo benefcio do uso de sevelmer.
Uma anlise secundria defnida a priori do ensaio clnico DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited)
utilizou como fonte de informaes registros do sistema de sade americano Medicare & Medicaid, uma vez
que ocorreram muitas perdas de seguimento pelo estudo clnico. Observou-se que os grupos (quelante com
clcio ou sevelmer) eram semelhantes entre si, exceto pela maior percentagem de pacientes com evidncia de
doena aterosclertica no grupo de quelantes base de clcio. Realizando-se ajustes para as caractersticas
basais dos pacientes, no se observaram diferenas nas taxas de mortalidade total (17,7 versus 17,4 mortes/100
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pacientes-ano; P = 0,9) ou cardiovascular (9 versus 8,2 mortes/100 pacientes-ano; P = 0,4). Primeira
hospitalizao, hospitalizaes por causa-especfca e eventos mrbidos tambm no diferiram. Desta
forma, o benefcio terico de reduo de mortalidade baseado em desfechos intermedirios de reduo
de ndice de calcifcao arterial com o uso de quelante livre de clcio no se confrmou
3
. O uso de
sevelmer deve ser considerado, portanto, uma alternativa com efccia semelhante dos quelantes
base de clcio.
Nos pacientes em que os nveis de fsforo permanecerem elevados apesar de doses altas de
quelantes base de clcio, pode-se, a fm de evitar hipercalcemia, utilizar hidrxido de alumnio por
um perodo limitado (2-4 semanas). Trata-se de um quelante mais potente do que os base de clcio,
porm seu uso tem sido evitado; quando usado, deve ser limitado em razo dos efeitos txicos no
sistema nervoso central, nos ossos e em tecido hematopoitico. Nos pacientes que persistirem com
nveis elevados de clcio e fsforo, pode-se considerar a suspenso ou ajustes na dose de anlogos
da vitamina D (quando em uso) ou reduo dos nveis de clcio no dialisato (concentrao mxima
de clcio 2,5-3,0 mEq/l). Hidrxido de alumnio pode causar toxicidade neurolgica, esqueltica e
hematolgica em pacientes em dilise e, portanto, seu uso raro atualmente, exceto por curtos
perodos de tempo
3
.
Aps a considerao destas variveis, permanecendo a hipercalcemia e a hiperfosfatemia,
pode-se indicar cloridrato de sevelmer que dever ser restrito a pacientes em hemodilise, pois os
estudos clnicos avaliaram apenas este grupo de pacientes.
7.3frMaCos
Hidrxido de alumnio: comprimidos de 230 mg e 300 mg e suspenso de 61,5mg/ml em
frascos de 100, 150 e 240ml
Carbonato de clcio: comprimido de 500 mg
Sevelmer: comprimido revestido de 800 mg
7.4EsquEMasdEadMinistrao
Hidrxido de alumnio: 300-600mg, 3x/dia, junto com as refeies
Em crianas: 50-150mg kg/dia em doses divididas de 4-6h. Doses ajustadas conforme nvel
de clcio e fsforo.
Carbonato de clcio: utilizar 0,5 a 4 g por via oral, preferencialmente divididos em 3 vezes,
junto a cada refeio, ajustado de acordo com os nveis de fsforo e clcio.
Sevelmer: iniciar com 800 mg junto s 3 principais refeies, devendo a dose ser ajustada
de acordo com os nveis de fsforo, visando reduo para valores < 5,5 mg/dl. importante
seu uso por via oral, 2 ou 3 vezes por dia. A dose pode ser aumentada ou diminuda em 1
comprimido por refeio em intervalos de 2 semanas. A dose mxima recomendada de
7.200 mg/dia. Deve-se sempre utilizar a menor dose possvel com base na dosagem de
fsforo srico.
recomendaesparatitulaodadose
Fsforo srico Dose de sevelmer
> 6 mg/dl aumentar 1 comprimido por refeio em intervalos de 2 semanas at a dose mxima
3,5-6 mg/dl manter a dose vigente
< 3,5 mg/dl diminuir 1 comprimido por refeio
7.5tEMpodEtrataMEntoCritriosdEintErrupo
Considerando-se que a IRC uma doena sem reverso, a hiperfosfatemia a ela associada
tambm costuma s-lo, razo pela qual o tratamento por tempo indeterminado. Ajustes de doses
devem ser feitos periodicamente, sempre buscando os nveis-alvo de fsforo, de maneira que
raramente o tratamento quelante interrompido. Redues de dose esto indicadas no item Esquemas
de Administrao.
O uso do sevelmer est contraindicado para pacientes que desenvolvam hipofosfatemia ou
obstruo intestinal.
343
Reduo nos nveis sricos de fsforo para < 6 mg/dl (para pacientes em dilise) ou 4,5 mg/dl (para
pacientes em fase pr-dialtica)
Diminuio dos episdios de hipercalcemia
Reduo do produto clcio-fsforo
Controle do hiperparatireoidismo secundrio
Controle da osteodistrofa renal
8 Monitorizao
Deve ser feita atravs de dosagem peridica dos nveis sricos de fsforo, clcio e bicarbonato: a cada
12 meses para os pacientes com IRC no estgio 3, a cada 3 meses para pacientes com IRC no estgio 4,
mensalmente para os pacientes em dilise e a cada 2 semanas durante os ajustes de doses dos quelantes de
fsforo, independentemente do estgio da IRC. Mudanas de doses devem ser feitas conforme o item Esquemas
de Administrao.
efeitos edversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.
2. Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the
diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKDMBD).
Kidney Intern Suppl. 2009;(113):S1-S130.
3. Cronin RE, Quarles LD. Treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease [Internet]. Waltham (MA): UpToDate;
2009 [cited 2010 May 25]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~KdVvvq0f0QAt
f2W&selectedTitle=2~150.
4. Dreke TB. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(Suppl 5):32-3.
5. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product
with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis. 1998;31(4):607-17.
6. Llach F, Yudd M. The importance of hyperphosphataemia in the severity of hyperparathyroidism and its treatment in
patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(Suppl 3):57-61.
7. Slatopolsky E, Bricker NS. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in
chronic renal disease. Kidney Int. 1973;4(2):141-5.
8. Mehrotra R, Martin KJ, Fishbane S, Sprague SM, Zeig S, Anger M, et al. Higher strength lanthanum carbonate provides
serum phosphorus control with a low tablet burden and is preferred by patients and physicians: a multicenter study. Clin
J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1437-45. Epub 2008 Jun 25.
9. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghem J, Asmus G, Mohamed E, Schmieder R, et al. Effcacy, tolerability, and safety
of lanthanum carbonate in hyperphosphatemia: a 6-month, randomized, comparative trial versus calcium carbonate.
Nephron Clin Pract. 2005;100(1):c8-19. Epub 2005 Apr 4.
10. Loghman-Adham M. Phosphate binders for control of phosphate retention in chronic renal failure. Pediatr Nephrol.
1999;13(8):701-8.
11. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, Norwood K, Zink M, Windus D, et al. Calcium carbonate as a phosphate binder
in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med. 1986;315(3):157-61.
12. Slatopolsky E, Weerts C, Norwood K, Giles K, Fryer P, Finch J, et al. Long-term effects of calcium carbonate and 2.5
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mEq/liter calcium dialysate on mineral metabolism. Kidney Int. 1989;36(5):897-903.
13. Slatopolsky EA, Burke SK, Dillon MA. RenaGel, a nonabsorbed calcium- and aluminum-free phosphate binder,
lowers serum phosphorus and parathyroid hormone. The RenaGel Study Group. Kidney Int. 1999;55(1):299-
307.
14. Chertow GM, Burke SK, Dillon MA, Slatopolsky E. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on the calcium
x phosphate product and lipid profle of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(12):2907-14.
15. Goldberg DI, Dillon MA, Slatopolsky EA, Garrett B, Gray JR, Marbury T, et al. Effect of RenaGel, a non-
absorbed, calcium- and aluminium-free phosphate binder, on serum phosphorus, calcium, and intact
parathyroid hormone in end-stage renal disease patients. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(9):2303-10.
16. Chertow GM, Burke SK, Lazarus JM, Stenzel KH, Wombolt D, Goldberg D, et al. Poly[allylamine hydrochloride]
(RenaGel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure.
Am J Kidney Dis. 1997;29(1):66-71.
17. Bleyer AJ, Burke SK, Dillon M, Garrett B, Kant KS, Lynch D, et al. A comparison of the calcium-free phosphate
binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis. 1999;33(4):694-701.
18. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, et al. Coronary-artery calcifcation in young
adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000;342(20):1478-83.
19. Chertow GM, Burke SK, Raggi P; Treat to Goal Working Group. Sevelamer attenuates the progression of
coronary and aortic calcifcation in hemodialysis patients. Kidney Int. 2002;62(1):245-52.
20. Raggi P, Callister TQ, Cooil B, He ZX, Lippolis NJ, Russo DJ, et al. Identifcation of patients at increased
risk of frst unheralded acute myocardial infarction by electron-beam computed tomography. Circulation.
2000;101(8):850-5.
21. Mautner SL, Mautner GC, Froehlich J, Feuerstein IM, Proschan MA, Roberts WC, et al. Coronary artery
disease: prediction with in vitro electron beam CT. Radiology. 1994;192(3):625-30.
22. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Prediction of coronary events with electron beam
computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2000;36(4):1253-60.
23. Margolis JR, Chen JT, Kong Y, Peter RH, Behar VS, Kisslo JA. The diagnostic and prognostic signifcance of
coronary artery calcifcation. A report of 800 cases. Radiology. 1980;137(3):609-16.
24. Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, Reed J, Fischer D, Garrett L, et al. Effects of sevelamer and calcium-based
phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2007;72(9):1130-7. Epub 2007 Aug 29.
25. Suki WN; Dialysis Clinical Outcomes Revisited Investigators. Effects of sevelamer and calcium-based
phosphate binders on mortality in hemodialysis patients: results of a randomized clinical trial. J Ren Nutr.
2008;18(1):91-8.
26. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, Spiegel DM. Mortality effect of coronary calcifcation and phosphate
binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2007;71(5):438-41. Epub 2007 Jan 3.
345
Eu, _____________________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de sevelmer, indicado para o tratamento de hiperfosfatemia na insufcincia renal
crnica.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo
mdico________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
a seguinte melhora:
reduo nos nveis sricos de fsforo para < 6 mg/dl (para pacientes em dilise) ou 4,5 mg/dl (para
pacientes em fase pr-dialtica);
diminuio dos episdios de hipercalcemia;
reduo do produto clcio-fsforo;
controle do hiperparatireoidismo secundrio e da osteodistrofa renal.
riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente
o mdico;
efeitos adversos mais comuns diarreia, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, aumento ou
diminuio da presso arterial, tosse, dor de cabea, infeces e dor;
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-
lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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HiperfosfatemianainsufcinciarenalCrnica
hiperfosfatemia na IRC
Hiperfosfatemia na Insuficincia renal Crnica (IRC)
Carbonato de clcio e Cloridrato de Sevelmer
Apresenta clcio elevado?
Revisar restrio diettica de fsforo.
Revisar o clcio no dialisato.
Considerar o uso de hidrxido de alumnio
por 2-4 semanas.
Sim No
Manter o esquema
de tratamento.
Para clcio total, corrigir pela
albumina:
para cada 0,8 mg/dl de diminuio
da albumina, acrescentar 1 mg/dl
nos nveis de clcio.
Carbonato de
clcio
Fsforo no alvo? Sim
Ajustar a dose.
No
Apresenta clcio
elevado ou PTH
abaixo de 150 pg/ml?
Sim
No
Fsforo > 5,5 mg/dl e clcio
elevado ou
PTH < 150 pg/ml (em pelo menos
3 determinaes mensais)?
Sim
Tratamento com
sevelmer
No
Possui critrios de
com sevelmer?
idade > 18 anos
estar em programa de dilise h, pelo
menos, 3 meses
uso de lquidos de dilise contendo
concentrao de clcio inferior a 2,5
mEq/l
estar em acompanhamento com
nutricionista, ser aderente a dieta
pobre em fsforo.
refratariedade ao tratamento com
clcio
Sim
Possui critrios de
excluso para tratamento
com sevelmer?
Excluso do
PCDT
No
Sim
No
hipersensibilidade ou qualquer
uma das contraindicaes aos
medicamentos do PCDT
Dosagem de fsforo
aps 2 semanas
Monitorizao:
dosagem srica de fsforo
dosagem srica de clcio
dosagem srica de bicarbonato
Periodicidade: de acordo com o estgio da IRC
IRC no estgio 3: a cada 12 meses
Pacientes em dilise: mensalmente
Obs.: Durante ajustes de dose, a cada 2
semanas, independentemente, do estgio da IRC
Fsforo < 3,5 mg/dl: diminuir
1 comprimido/refeio
Fsforo 3,5-6 mg/dl:
manter a dose
Fsforo > 6,0 mg/dl: aumentar
1 comprimido/refeio at dose
mxima de 7.200 mg/dia
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de SevelmerHiperfosfatemia na
Insuficincia Renal Crnica
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
No
CID-10: N18.0, E83.3
Exames:
dosagem srica de clcio inico ou clcio
total + albumina srica ou dosagem srica
de paratormnio (PTH)
Dose:
sevelmer: 800 mg/refeio a 7.200 mg/dia
dosagem srica de clcio
dosagem srica de bicarbonato
Periodicidade: de acordo com o estgio da IRC
Pacientes em dilise: mensalmente
Obs.: Durante ajustes de dose, a cada 2
semanas, independentemente, do estgio da IRC
Sim
* Observao: se hipofostemia ou obstruo intestinal: no dispensar.
fluxogramadedispensaodesevelmer
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1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 H quanto tempo o paciente est em programa de dilise? ______________________________________
2.2 J utilizou quelantes base de clcio?
o no g critrio de excluso para uso de sevelmer
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
Por quanto tempo? ______________________________________________________________________
2.3 Realiza acompanhamento nutricional?
o no g Encaminhar o paciente ao nutricionista para orientao de dieta com restrio proteica
o sim
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(consequncias da hiperfosfatemia: hiperparatireoidismo secundrio, calcifcaes metastticas, ostete fbrosa
cstica, insufcincia renal, hipertenso, doena vascular aterosclertica, prurido e disfuno sexual)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _______________________________________________________
350
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Exameslaboratoriais
Inicial 1
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ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista*
Data
Clcio srico
Fsforo srico
Bicarbonato srico
7
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ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista
Data
Clcio srico
Fsforo srico
Bicarbonato srico
* A periodicidade dos exames varia conforme o estgio de IRC: estgio 3, a cada 12 meses; estgio
4, a cada 3 meses; pacientes em dilise, a cada ms; durante ajustes de dose, a cada 2 semanas,
independentemente do estgio da IRC.
3.2 Encontra-se o nvel de fsforo srico > 6 mg/dl?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser aumentada
para 1 comprimido por refeio em intervalos de 2 semanas at a dose mxima)
3.3 Encontra-se o nvel de fsforo srico < 3,5 mg/dl
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser diminuda em
1 comprimido por refeio)
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
351
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: diarreia, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, hiper ou
hipotenso, tosse, dor de cabea, infeces e dor
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ms 6
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
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ms 9
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ms 11
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ms 12
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
353
sevelmer
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE hIPERfOSfATEmIA NA
INSufIcINcIA RENAL cRNIcA.
1 doEna
Hiperfosfatemia signifca nveis de fsforo no sangue aumentados, geralmente em decorrncia dos estgios
mais avanados da insufcincia renal crnica. Pode levar a complicaes nas glndulas paratireoides
com consequente aparecimento de dor, fraqueza nos ossos (com risco de fraturas) e anemia, dentre
outras.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento no cura a doena, mas diminui os nveis de fsforo no sangue e previne as
complicaes.
Tome os comprimidos revestidos (sem mastigar ou triturar) com ajuda de um lquido, de preferncia junto
s refeies.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio
todos os dias.
5 rEaEsdEsagradvEis
desagradveis, tais como diarreia, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, aumento ou diminuio
da presso arterial, tosse, dor de cabea.
responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 CuidadosCoMaaliMEntao
Alimentos pobres em fsforo podem ajudar a manter a doena controlada e contribuem para um melhor
efeito do medicamento.
Procure orientao de um nutricionista para saber que alimentos devem ser evitados.
de sade.
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Receita mdica atual
Exames: dosagem srica de clcio, fsforo e bicarbonato em intervalos que podem variar de
acordo com o estgio da insufcincia renal crnica: estgio 3, a cada 12 meses; estgio 4, a
cada 3 meses; pacientes em dilise ou ajustes de doses, a cada ms
9 EMCasodEdvida
10outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
355
356
Portaria SAS/MS n
o
Hiperplasia Adrenal Congnita
Utilizando-se como estratgia de busca no Medline/Pubmed os termos Adrenal Hyperplasia,
Congenital[Mesh]eDiagnosis[Mesh])eTherapeutics[Mesh]erestringindo-separaartigosemhumanos
publicadosnosltimos10anos,resultaram50artigos.Namesmabasededados,utilizando-seaestratgia
debuscaAdrenal Hyperplasia, Congenital[Mesh]eClinical Trialserestringindo-separaartigosemhumanos
publicadosnosltimos10anos,foramencontradosoutros50artigos.Todosostrabalhosforamrevisados,e
os22identifcadoscomodeinteresseforamincludosnoprotocolo.Tambmforamconsultadoslivros-texto
deEndocrinologia.
2 INTRODUO
Adenominaohiperplasiaadrenalcongnita(HAC)englobaumconjuntodesndromestransmitidas
de forma autossmica recessiva
1,2
que se caracterizam por diferentes defcincias enzimticas na sntese
dos esteroides adrenais. A incidncia de HAC varivel entre diferentes populaes, com incidncia da
formaperdedoradesalvariandode1:280
3
a1:42.000nascidosvivos
4
.NoBrasil,aincidnciadestaforma
pareceoscilarde1:7.500
5
a1:10.000nascidosvivos
6
.AsdefcinciasenzimticasmaiscomunsemHACso:
21-hidroxilase (CYP21A2), que responde por cerca de 95% dos casos
2
, e 11-beta-hidroxilase (CYP11B1),
encontradaemaproximadamente5%doscasos.Ambasestoenvolvidasnarotadesntesedocortisoleda
aldosterona.CasosmuitorarosdeHACpordefcincianasenzimas20,22-desmolase(CYP11A1),17-alfa-
hidroxilase (CYP17), 3-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase (HSD3B2), aldosterona sintase (CYP11B2) e
hiperplasialipoide(StAR)podemocorrer.
As manifestaes clnicas das HACs dependem da enzima envolvida e do grau de defcincia
enzimtica (total ou parcial). A apresentao clnica pode se expressar por insufcincia glicocorticoide
(defcincianasntesedecortisol),insufcinciamineralocorticoide(defcincianasntesedaaldosterona)ou
porexcessodeandrgenos(desviodarotadesntesehormonal,comaumentodesntesedosprecursores
andrognicos). Em casos de HAC por defcincia das enzimas 11-beta-hidroxilase e 17-alfa-hidroxilase, o
acmulodosprecursorespregnenolonaeprogesteronapodeocasionardesvionarotaeaumentonasntese
domineralocorticoidedesoxicorticosterona,comconsequentehipertensoehipopotassemia.Assndromes
clnicasmaisfrequentesdeHACpodemserdivididasem3formas:formaclssicaperdedoradesal,forma
clssicanoperdedoradesaleformanoclssica.
Formaclssicaperdedoradesal
Constitui a forma mais comum de HAC clssica (60% dos casos). Nos recm-nascidos do sexo
feminino,hvirilizaodagenitliaexterna(aumentodeclitris,fusolabialeformaodeseiourogenital),
decorrentedoexcessodeandrgenosduranteavidaintrauterina.Nosrecm-nascidosdosexomasculino
enosdosexofemininonosquaisavirilizaodagenitliaexternanofoiidentifcada,comohdefcincia
mineralocorticoide,aapresentaoocorrenosprimeirosdiasdevidacomcriseadrenal:depleodevolume,
desidratao,hipotenso,hiponatremiaehiperpotassemia.
Consultores:JosMiguelDora,ReginaHelenaElnecave,BrbaraCorraKrugeKarineMedeirosAmaral
357
Formaclssicanoperdedoradesal(virilizantesimples)
Nos recm-nascidos do sexo feminino, h virilizao da genitlia externa. Como nesta forma no h
defcinciamineralocorticoidecomrepercussoclnica,osrecm-nascidosdosexomasculinosofrequentemente
identifcadosemidadetardiaporsinaisdehiperandrogenismo:velocidadedecrescimentoaumentada,maturao
sseaaceleradaoupubarcaprecoce.
Formanoclssica(deinciotardio)
Esta forma de apresentao cerca de 15 vezes mais frequente do que a forma clssica de HAC
7
.
Ospacientesfrequentementesoassintomticosouasmanifestaesseapresentamtardiamentenainfncia
ou adolescncia. No sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo decorrente da defcincia enzimtica, a
apresentaopodeserporaumentodeclitris,pubarcaprecoce,ciclosmenstruaisirregularesehirsutismo.No
sexomasculino,oquadrocostumaserassintomtico.
3 ClassiFiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEmasrElaCionados
sadE(Cid-10)
E25.0Transtornosadrenogenitaiscongnitosassociadosadefcinciaenzimtica
4 DIAGNSTICO
4.1ClniCo
Emrecm-nascidosdosexofeminino,odiagnsticodaformaclssicadeHACsuspeitadopelapresena
devirilizaodagenitliaexterna.Jemrecm-nascidosdosexomasculino,odiagnsticoclnicodependente
dograudedefcinciamineralocorticoide.Aformaperdedoradesalapresenta-senosprimeirosdiasdevidacom
desidratao, hipotenso, taquicardia, vmitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia. No
sexomasculino,aformanoperdedoradesal(virilizantesimples)apresenta-semaistardiamente,compubarca
precoce,velocidadedecrescimentoaumentadaoumaturaosseaacelerada
2
.
O diagnstico de HAC forma no clssica deve ser considerado em pacientes do sexo feminino com
sintomasousinaisdehiperandrogenismo.OsdosexomasculinocomdiagnsticodeHACformanoclssica
so geralmente assintomticos. Entretanto, alguns deles, com tecido adrenal ectpico em testculo, podem
apresentaraumentodovolumetesticulareoligospermia.
4.2laboratorial
As defcincias enzimticas de HAC, na sntese do cortisol e da aldosterona, levam ao acmulo de
metablitosprecursores,dentreosquais17-OH-progesterona.
Formaclssica
Adosagemde17-OH-progesteronautilizadacomoformaderastreamentoneonatalatravsdoteste
dopezinho
8
.Emneonatos,osvaloresdependemdaidadegestacionalaonascimento
9
,daidadedecoletado
materialparaexame
10
,dopesoaonascimento
10
edosexo
11
.Ousodeglicocorticoideantenatalpelame,devido
asuapassagemtransplacentria,podesuprimiraproduode17-OH-progesteronanoneonato,ocasionando
resultadosfalso-negativos
12
.OsvaloresderefernciaparapontodecortepararastreamentodeHACvariamde
15a40ng/ml.
PacientescomrastreamentopositivoparaHACporpapelfltrodevemconfrmaroresultadoatravsde
dosagemde17-OH-progesteronaemsangueperifrico.Emneonatos,valoresde17-OH-progesterona<10ng/ml
excluemHAC.PacientescomHACgeralmenteapresentamdosagemde17-OH-progesterona>35ng/ml,sendoque
resultadosacimade100ng/ml,vistosnamaioriadospacientescomaformaclssica,confrmamodiagnstico
13
.
Quandoosresultadosde17-OH-progesteronabasaissoindeterminados,testedeestmulocom250mg/mlde
ACTHoutestagemporbiologiamolecularsoopesparacomplementaodaavaliao
1
.
Formanoclssica
Valores de 17-OH-progesterona > 0,8 ng/ml em crianas e > 2 ng/ml em mulheres adultas (dosados
duranteafasefoliculardociclomenstrual)sugeremodiagnstico.Nestescasos,testedeestmulocom250mg
deACTH,comdosagemde17-OH-progesterona>10ng/ml,confrmaodiagnstico
14
.
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5 CRITRIOSDEINCLUSO
parausodeglicocorticoides
SeroincludosnesteprotocolodetratamentoospacientescomdiagnsticodeHACclssica
com ou sem defcincia mineralocorticoide, feito atravs de dosagem de 17-OH-progesterona em
amostradesangueperifricocomvalores>100ng/ml(basalouapsestmulocom250mgdeACTH).
parausodemineralocorticoide
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de defcincia
mineralocorticoide (forma perdedora de sal) que apresentarem, alm da dosagem de 17-OH-
progesterona em amostra de sangue perifrico com valores > 100 ng/ml (basal ou aps estmulo
com250mgdeACTH),quadroclnicoedosagemdesdioepotssiosricosoureninaplasmticae
aldosteronacomosseguintesresultados:
hiponatremia(sdio<135mEq/l)ehiperpotassemia(potssio>5,5mEq/l);
reninaplasmticaacimadovalorderefernciaealdosteronaabaixodovalordereferncia.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Seroexcludosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremumadas
condiesabaixo:
resultadodetestedopezinhocom17-OH-progesteronaelevada,semexameconfrmatrio
emamostradesangue;
contraindicaoouintolernciaaosmedicamentosespecifcados.
7 CASOSESPECIAIS
Pacientes do sexo masculino assintomticos com HAC forma no clssica no necessitam
detratamento.ParapacientesdosexofemininodeveserseguidootratamentopropostonoProtocolo
ClnicoeDiretrizesTeraputicasdaSndromedosOvriosPolicsticoseHirsutismo.
8 COMITDEESPECIALISTAS/CENTRODEREFERNCIA
PacientescomHACdevemseravaliadosperiodicamenteemrelaoefcciadotratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. Recomenda-se o atendimento em Centro de
Refernciaporfacilitarotratamento,oajustedasdoseseocontroledeefeitosadversos.
9 TRATAMENTO
O tratamento tem por objetivo suprir as defcincias de glicocorticoide e mineralocorticoide
e remediar os sinais/sintomas da hiperandrogenemia. O tratamento com contraceptivos orais e
antiandrognicosdeveobedeceraopropostonoProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicasdaSndrome
dosOvriosPolicsticoseHirsutismo.fundamental,nocasodenecessidadedeatendimentomdico
emergencial,quetodopacientecomHACformaclssicaporteconsigoidentifcao(pulseira,corrente
oucarto)queinformesuacondioequecontenhainstruesdemedidasaseremtomadas
1
.
9.1FrmaCos
Glicocorticoides
Dexametasona:elixirde0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluoinjetvelde4mg/ml
Prednisona:comprimidosde5e20mg
Prednisolona:soluooralde1,34mg/ml
Hidrocortisona:soluoinjetvelde100e500mg
mineralocorticoide
Fludrocortisona:comprimidode0,1mg
359
NaTabela1estoindicadasaspotnciasbiolgicasdosesteroidessintticosemrelaoaocortisol.
tabela1-potnciasbiolgicasdosEsteroidessintticosemrelaoaoCortisol
Esteroide
Atividade
anti-infamatria
15
Reteno
salina
16
Supressodoeixohipotlamo-hipfse
15
Cortisol/hidrocortisona 1 1 1
Fludrocortisona 12 125 12
Prednisona 3 0,8 4
Prednisolona 3 0,8 4
Dexametasona 26 0 17
*Empessoassemdefcinciaenzimtica,aproduodiriadecortisolestimadaem7-9mg/m
2
emneonatos
17
,
em6-7mg/m
2
emcrianaseadolescentes
18
eem10-15mgemadultos
19
.
9.2EsQUEmasdEadministrao
paraglicocorticoides
Otratamentocomglicocorticoidesdeveserfeitocomamenordosepossvelparamantercontrolados
os nveis de andrgenos. A tentativa de supresso extrema dos nveis de andrgenos leva a excesso de
glicocorticoide, com desenvolvimento da sndrome de Cushing iatrognica
1
. O excesso tanto de andrgenos
(subtratamento)comodeglicocorticoides(sobretratamento)temimpactonegativonocrescimentodecrianas
comHAC
20,21
.Otratamentopodeserrealizadocomqualquerumdosglicocorticoideslistadosabaixo.
Dexametasona:administradaporviaoral,intramuscularouintravenosa,emdosenicadiria
Doseinicialemcrianas:0,27mg/m
2
/dia
22
Doseinicialemadultos:0,25-0,75mg/dia
Prednisona:administradaporviaoral,emdosenicadiria
Doseinicialemcrianas:2,5-4mg/m
2
/dia
23
Prednisolona:administradaporviaoral,emdosenicadiria
Doseinicialemcrianas:2-3mg/m
2
/dia
23,24
Hidrocortisona:administradaporviaintramuscularouintravenosa
2
/dia(emestresse/criseadrenal:60-100mg/m
2
/dia)
1
Doseinicialemadultos:20mg/dia(emcriseadrenal:200-300mg/dia)
EmgestantescomHAC,paraevitaraexposiofetalaoglicocorticoide,otratamentodeveserrealizado
deprefernciacomglicocorticoidemetabolizvelpelaplacenta(prednisona,prednisolonaouhidrocortisona).
ATabela2apresentaosglicocorticoidesusadosnotratamentodaHAC.
tabela2-GlicocorticoidesUsadosnotratamentodaHaC
Esteroide
Dose-equivalenteem
crianas(mg/m
2
/dia)
23
Dose-equivalenteem
adultos(mg/dia)
15
Doseao
dia
Meia-vida
(horas)
15
Viade
administrao
Hidrocortisona 10-18 20 2-4 12 IV,IM
Prednisona 2,5-4 5 1 12-36 VO
Prednisolona 2-3 5 1 12-36 VO
Dexametasona 0,27 0,7 1 >48 IV,IM,VO
IV:intravenoso;IM:intramuscular;VO:viaoral
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paramineralocorticoide
Otratamentocommineralocorticoide(fudrocortisona)deveserfeitonospacientescomHAC
formaperdedoradesal,comoobjetivodenormalizaravolemiaecorrigirosdistrbiosdesdioepotssio.
Em crianas com menos de 6 meses, devido a menor sensibilidade renal aos mineralocorticoides,
pode ser necessrio o uso de doses altas de fudrocortisona e administrao de 1-3 g/dia de sal
suplementar
25
.Apsos6-12mesesdevida,adosepodesergradualmentereduzidaatseatingira
dosedemanuteno,quenormalmentede0,1mg/dia.
Fludrocortisona:administradaporviaoral,emdosenicadiria
Doseemcrianas:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,3mg/dia)
Doseemadultos:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,4mg/dia)
9.3tEmpodEtratamEnto
O tratamento com glicocorticoides e mineralocorticoides deve ser feito ao longo da vida em
pacientescomHACformaclssica.
9.4bEnEFCiosEspErados
OtratamentodaHACformaperdedoradesalcomfudrocortisonasalvaavidadepacientes
afetados.Apesardisso,nestespacientes,mesmocomotratamentoinstitudo,quandohproblemasde
entendimentodadoenaedeadesoaotratamento,oriscodemorteporinsufcinciaadrenalaguda
(criseadrenal)permanecealto
26
.
OtratamentodaHACmelhoraopadrodecrescimentosem,entretanto,normaliz-lo.Pacientes
comHACtratadosadequadamenteatingemalturafnalcercade1,5desvio-padro(10cm)abaixoda
alturaprevista
27
.
10 MONITORIZAO
Oacompanhamentodeveserfeitoacada3mesesatoprimeiroanodevidae,emcrianas
comtratamentoadequado,acada4-6meses.
Asdosagensde17-OH-progesterona,androstenedionaetestosteronatotalsorealizadaspara
acompanhamentodareposiodeglicocorticoides,comoobjetivodemanterasdosagensde17-OH-
progesterona entre 4-12 ng/ml
1
e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do
limitesuperiordovalordereferncia.importantequeemtodasasconsultassejamavaliadossinais
clnicos de excesso de glicocorticoide, como fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas,
fciesdeluacheia,fraquezamuscularproximalehipertenso.Velocidadedecrescimentoematurao
sseamerecemespecialateno,devendoamedidadaalturafazerpartedetodasasconsultasde
acompanhamento.AmaturaosseaacompanhadaatravsderealizaoanualderaioXdemos
epunhosparaestimativadaidadessea.
Paraacompanhamentodareposiodemineralocorticoide,importantedosarreninaplasmtica
e sdio e potssio sricos. Os objetivos do tratamento so normalizar o sdio (135-145 mEq/l) e o
potssio (3,5-5,5 mEq/l) e no suprimir a renina, mantendo a presso arterial normal. Supresso de
reninaouhipertensopodemindicarexcessodemineralocorticoide,sendonecessriarevisodadose
defudrocortisona.
11 ACompanHamEntops-tratamEnto
Otratamentodevesercontnuoaolongodavidacomintervaloentreconsultas,levandoem
consideraoosdadosclnicos,ecomarealizaodeexameslaboratoriaisconformesugeridonoitem
Monitorizao.
dispensadaseaadequaodeusodosmedicamentos.
361
obrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegaldospotenciaisriscos,benefciose
efeitosadversosrelacionadosaousodosmedicamentospreconizadosnesteprotocolo.OTERobrigatrioao
seprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistnciaFarmacutica.
1. MerkeDP,BornsteinSR.Congenitaladrenalhyperplasia.Lancet.2005;365(9477):2125-36.
2. Merke DP, Bornstein SR, Avila NA, Chrousos GP. NIH conference. Future directions in the study and
management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase defciency. Ann Intern Med.
2002;136(4):320-34.
3. Pang S, Murphey W, Levine LS, Spence DA, Leon A, LaFranchi S, et al. A pilot newborn screening for
congenitaladrenalhyperplasiainAlaska.JClinEndocrinolMetab.1982;55(3):413-20.
4. Therrell BL Jr, Berenbaum SA, Manter-Kapanke V, Simmank J, Korman K, Prentice L, et al. Results of
screening 1.9 million Texas newborns for 21-hydroxylase-defcient congenital adrenal hyperplasia. Pediatrics.
1998;101(4Pt1):583-90.
5. Pang SY, Clark A. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase defeiency: newbom screening and
itsrelationshiptothediagnosisandtreatmentofthedisorder.JMedScreen.1993;2:105-39.
6. Silveira EL, dos Santos EP, Bachega TA, van der Linden Nader I, Gross JL, Elnecave RH. The actual
incidence of congenital adrenal hyperplasia in Brazil may not be as high as inferred: an estimate based on a
publicneonatalscreeningprograminthestateofGois.JPediatrEndocrinolMetab.2008;21(5):455-60.
7. Labarta JI, Bello E, Ruiz-Echarri M, Rueda C, Martul P, Mayayo E, et al. Childhood-onset congenital adrenal
hyperplasia: long-term outcome and optimization of therapy. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(Suppl
3):411-22.
8. Speiser PW. Prenatal and neonatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Horm Res.
2007;68(Suppl5):90-2.Epub2007Dec10.
9. van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH, van Baarle M, Otten BJ, Wit JM, et al. Cutoff levels of 17-alpha-
hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational
ageratherthanonbirthweight.JClinEndocrinolMetab.2005;90(7):3904-7.Epub2005Mar29.
10. Olgemller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. Screening for congenital adrenal hyperplasia: adjustment
of 17-hydroxyprogesterone cut-off values to both age and birth weight markedly improves the predictive
value.JClinEndocrinolMetab.2003;88(12):5790-4.
11. Varness TS, Allen DB, Hoffman GL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia has reduced
sensitivityingirls.JPediatr.2005;147(4):493-8.
12. Gatelais F, Berthelot J, Beringue F, Descamps P, Bonneau D, Limal JM, et al. Effect of single and multiple
courses of prenatal corticosteroids on 17-hydroxyprogesterone levels: implication for neonatal screening of
congenitaladrenalhyperplasia.PediatrRes.2004;56(5):701-5.Epub2004Sep15.
13. SpeiserPW,WhitePC.Congenitaladrenalhyperplasia.NEnglJMed.2003;349(8):776-88.
14. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfeld SE, Pollack MS, et al. Genotyping steroid 21-hydroxylase
defciency:hormonalreferencedata.JClinEndocrinolMetab.1983;57(2):320-6.
15. Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract
EndocrinolMetab.2008;4(5):262-71.Epub2008Mar18.
16. Stewart PM. The Adrenal Cortex. In: Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, eds. Williams
TextbookofEndocrinology.11thedition.Philadelphia:Saunders(Elsevier);2008.p.491-551.
17. Metzger DL, Wright NM, Veldhuis JD, Rogol AD, Kerrigan JR. Characterization of pulsatile secretion and
clearance of plasma cortisol in premature and term neonates using deconvolution analysis. J Clin Endocrinol
Metab.1993;77(2):458-63.
18. Linder BL, Esteban NV, Yergey AL, Winterer JC, Loriaux DL, Cassorla F. Cortisol production rate in childhood
andadolescence.JPediatr.1990;117(6):892-6.
19. Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL, Zawadzki JK, Booth JD, Winterer JC, et al. Daily cortisol production rate
inmandeterminedbystableisotopedilution/massspectrometry.JClinEndocrinolMetab.1991;72(1):39-45.
20. Elnecave RH, Kopacek C, Rigatto M, Brenner JK, de Castro JAS. Bone mineral density in girls with classical
362
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n
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a
congenitaladrenalhyperplasiaduetoCYP21defciency.JPediatrEndocrinolMetab.2008;21(12):1155-62.
21. RasatR,EspinerEA,AbbottGD.Growthpatternsandoutcomesincongenitaladrenalhyperplasia;effectof
chronictreatmentregimens.NZMedJ.1995;108(1005):311-4.
22. RivkeesSA,CrawfordJD.Dexamethasonetreatmentofvirilizingcongenitaladrenalhyperplasia:theability
toachievenormalgrowth.Pediatrics.2000;106(4):767-73.
23. Kater CE. Hiperplasia adrenal congnita: como diagnosticar e tratar. In: Vilar L, Kater CE, Naves
LA, Cavalcanti N, Lyra R, Moura E, et al., editores. Endocrinologia clnica. 3a ed. Rio de Janeiro:
GuanabaraKoogan;2006.p.451-8.
24. Punthakee Z, Legault L, Polychronakos C. Prednisolone in the treatment of adrenal insuffciency:
are-evaluationofrelativepotency.JPediatr.2003;143(3):402-5.
25. Joint LWPES/ESPE CAH Working Group. Consensus statement on 21-hydroxylase defciency from
the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric
Endocrinology.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4048-53.
26. Swerdlow AJ, Higgins CD, Brook CG, Dunger DB, Hindmarsh PC, Price DA, et al. Mortality in
patientswithcongenitaladrenalhyperplasia:acohortstudy.JPediatr.1998;133(4):516-20.
27. Eugster EA, Dimeglio LA, Wright JC, Freidenberg GR, Seshadri R, Pescovitz OH. Height outcome
in congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase defciency: a meta-analysis. J Pediatr.
2001;138(1):26-32
363
Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
relacionadosaousodefudrocortisona,indicadaparaotratamentodehiperplasiaadrenalcongnita.
Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazer
asseguintesmelhoras:
aumentodocrescimento;
paraaformaperdedoradesal,afudrocortisonasalvaavida.
adversoseriscosdousodestemedicamento:
imediatamenteomdico;
pequenas quantidades do medicamento podem passar para o leite materno; portanto, o uso de
fudrocortisonaduranteaamamentaonoestindicado;
efeitosadversosjrelatadosnuseas,vmitos,diarreia,dordecabea,nervosismo,desorientao,
fraqueza,convulses,ganhodepeso,inchao,alteraesdopaladar,aumentodapressoarterial,
perdadepotssioeinsufcinciacardacacongestiva;
contraindicadoemcasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaomedicamento;
oriscodaocorrnciadeefeitosadversosaumentacomasuperdosagem.
devolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambmquecontinuarei
aseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
meutratamento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:
Nomedopaciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
Fludrocortisona
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365
HiperplasiaadrenalCongnita
Sim
hiperplasia adrenal congnita
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso
do PCDT
excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar de 3-3
meses no 1 ano de vida e a
cada 4-6 meses aps.
Houve resposta
teraputica?
No
teste do pezinho com
17-OH-P elevada, sem exame
confirmatrio em amostra de sangue
comitante de ACTH
contraindio aos medicamentos
Tratamento com
fludrocortisona e
glicocorticoide
Exames de monitorizao
de reposio de
mineralocorticoide e
presso arterial esto
normais?
Sim
Revisar adeso ao
tratamento e, se
dose de fludrocortisona.
No
sdio srico entre 135-145 mEq/l,
potssio srico entre 3,5-5,5 mEq/l
renina no suprimida
Critrios de incluso para
mineralocorticoide:
17-OH-P em amostra de
sangue perifrico > 100 ng/ml (basal
ou aps estmulo com 250 g de ACTH)
hiponatremia (sdio < 135 mEq/l) e
hiperpotassemia (potssio > 5,5 mEq/l)
ou renina acima do valor de referncia
e aldosterona abaixo do valor de
referncia
H sinais de excesso
de glicocorticoide ou de
andrgeno?
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar de 3-3
meses no 1 ano de vida e a
cada 4-6 meses aps.
Houve resposta
teraputica?
Ajustar a dose do
glicocorticoide.
No
Sim No
Sim
Excesso de glicocorticoide:
fragilidade capilar
presena de giba
estrias violceas
fcies de lua cheia
fraqueza muscular proximal
hipertenso
reduo da velocidade de
crescimento
17-OH-P < 4 ng/ml
Excesso de andrgeno:
reduo da velocidade de
crescimento
avano de idade ssea
17-OH-P > 12 ng/ml
testosterona e
androstenediona muito
acima do limite superior de
referncia
Ajuste da dose do glicocorticoide:
Revisar adeso. Se excesso de glicocorticoide,
reduzir a dose; se excesso de andrgeno,
aumentar a dose.
Periodicidade dos exames de avaliao:
sdio, potssio, renina, 17-OH-P, testosterona
e androstenediona a cada 4-6 meses;
raio X de mos e punhos para idade ssea
anualmente
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FluxogramadedispensaodeFludrocortisona
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e doses esto
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
eventos adversos
significativos?
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: E25.0
Exames:
17-OH-progesterona
sdio e potssio sricos
ou
17-OH-progesterona
renina plasmtica e aldosterona
Doses:
Em adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia)
Em crianas: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia)
sdio e potssio sricos e renina
plasmtica
Obs.: Solicitar registros das medidas de
presso arterial feitas a cada 2
semanas.
367
1DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ____________________________________________________CRM: ________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2AVALIAOFARMACOTERAPUTICA
2.1Jinternouporcrisedeinsufcinciaadrenal?
onoosimgQuantasvezes?Quando?___________________________________________________
2.2Estgrvida?
ono
osimgPreferirtratamentocomprednisona,prednisolonaouhidrocortisona,comdosesumpoucomais
elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5 mg/dia de prednisona ou prednisolona): se prescrio de
dexametasonaoufudrocortisona,reavaliarasolicitao.
2.3Possuioutrasdoenasdiagnosticadas?
ono
osimgQuais?________________________________________________________________________
2.4Fazusodeoutrosmedicamentos?onoosimgQuais?
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
ono
osimgQuais?Aquemedicamentos?______________________________________________________
3MONITORIZAODOTRATAMENTO
ExameslaboratoriaisparaFludrocortisona
Inicial 2
o
ms 4
o
ms 6
o
ms 8
o
ms 10
o
ms 12
o
ms
Dataprevista*
Data
Reninaplasmtica
Sdiosrico
Potssiosrico
*Aperiodicidadedosexamespodevariarde2-6meses.
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3.1Encontram-seosnveisdesdio(135-145mEq/l)epotssio(3,5-5,5mEq/l)dentrodanormalidade?
nogDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente
simgDispensar
3.2Hsupressodereninaouhipertenso?
nogDispensar
simgDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente(revisaradosedefudrocortisona,
poispodeindicarexcessodemineralocorticoide)
ExameslaboratoriaisparaGlicocorticoides*
Inicial 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms 16
o
ms 20
o
ms
Dataprevista**
Data
17-OH-progesterona
Androstenediona
Testosterona
* Medicamentos no dispensados pelo Componente Especializado da Assistncia Farmacutica;
entretanto, por constiturem tratamento associado a fudrocortisona, podem ser solicitados os
examesafmdecomplementaroacompanhamentofarmacoteraputico.
** Aperiodicidadeato1
o
anodavidaseracada3meses;aps,acada4-6meses.
3.3Encontram-seo17-OH-progesteronaentre4-12ng/mleaandrostenedionaeatestosteronatotal
emvalorespoucoacimadolimitesuperiordovalordereferncia?
simgDispensar
3.4ApresentouraioXanualdemosepunhos?
nogDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente(orientarsobreanecessidadedo
exameparaestimativadaidadessea)
simgDispensareencaminharopacienteaomdicoassistente(secrescimentoanormal)
3.5Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos
Adversos)
nogDispensar
3.6Necessitadeavaliaodomdicoassistentecomrelaoaoeventoadverso?
nogDispensar
369
Datada
entrevista
Fludrocortisona:nuseas,vmitos,diarreia,dordecabea,nervosismo,desorientao,fraqueza,convulses,
ganhodepeso,inchao,alteraesdopaladar,aumentodapressoarterial,faltadear
Glicocorticoides:fragilidadecapilar,presenadegiba(corcunda),estriasviolceas,fciesdeluacheia,fraqueza
muscularproximal,hipertenso
*intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuada
qConduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingestodegua,exerccio,outros);(EM)encaminhamentoaomdicoassistente;(OU)outro(descrever)
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ms 2
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ms 3
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ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Doseprescrita
Prximadispensao
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Doseprescrita
Prximadispensao
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
371
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE hIPERPLASIAADRENALCONGNITA.
1 DOENA
Adoenaocorrequandoaglndulaadrenalnoconsegueproduzircortisol,aldosteronaeandrgenos
deformaadequada.
umdefeitogenticonaproduodeenzimasqueproduzemesseshormnios.
Ossintomasdadoenasomuitovariados,comdiferenasdemanifestaoentreosexofemininoeo
masculino.Adoenapodeapareceraonascimentoounodecorrerdavida.Emalgunscasosquaseno
hsintomas;emoutros,humdesenvolvimentoaceleradoemasculinizado.
2 MEDICAMENTO
Estemedicamentomelhoraossintomasdadoenaeaqualidadedevidaereduzascomplicaes.
Ocrescimentonoalcanadocompletamente,pormocorremelhoranaalturafnalatingida.
Guardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaodetemperatura
(cozinhaebanheiro).
Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal,bemfechada.
Tomeoscomprimidossemmastigar,comajudadeumlquido.Tomeexatamenteadosequeomdico
indicou,estabelecendoummesmohorriotodososdias.
Emcasodeesquecimentodeumadose,tome-aassimquelembrar.Notomeadoseemdobropara
compensaraquefoiesquecida.
5 REAESDESAGRADVEIS
fraqueza,convulses,ganhodepeso,inchao,alteraesdopaladar,aumentodapressoarterial,falta
dear.
MaioresinformaessobrereaesadversasconstamnoTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade,
documentoassinadoporvocoupeloresponsvellegalepelomdico.
Todopacientedeveterconsigoidentifcao(pulseira,correnteoucarto)queinformeacondiode
sadeecontenhainstruesdemedidasaseremtomadas.Istoimportanteparaocasodenecessidade
deatendimentomdicoemergencial.
Recomenda-sequepacientesefamiliarescomadoenaprocuremaconselhamentogentico.
Nofaausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomdicoouorientaodeumprofssional
desade.
Fludrocortisona
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Fluxogramadedispensaodetoxinabotulnica
distoniasFocaiseEspasmoHemifacial
Retornefarmciaacadams,comosseguintesdocumentos:
-Receitamdicaatual
-Exames:sdioepotssiosricosereninaplasmticaacada2-6meses,conformeorientao
mdica
9 EMCASODEDVIDA
Sevoctiverqualquerdvidaquenoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualquer
atitude,procureorientaocomomdicooufarmacuticodoSUS.
10 OUTRASINFORMAES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
373
374
Consultores: Vania dos Santos Nunes, Csar Luiz Boguszewski, Clia Regina Nogueira, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
208, de 23 de abril de 2010. (Retifcada em 26.05.10)
Hiperprolactinemia
Foram realizadas buscas nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane.
Na base de dados Medline/Pubmed foi utilizada a estratgia Hyperprolactinemia[Mesh] AND
Therapeutics[Mesh], sem limite de data, restrita para estudos em humanos e estudos do tipo ensaio
clnico, ensaio clnico randomizado e metanlise. Esta busca resultou em 64 artigos, tendo sido revisados
e selecionados aqueles sobre tratamento da hiperprolactinemia, com grupo controle e desfechos clnicos
relevantes.
Na base de dados Embase foi repetida a mesma busca acima, mas no foram identifcados estudos
relevantes que no houvessem sido encontrados na busca do Medline/Pubmed. Na biblioteca Cochrane,
no foram localizadas revises sistemticas relacionadas ao tema. Tambm foram consultados livros-textos
de Endocrinologia, artigos conhecidos pelo autor e o site UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.
uptodateonline.com/online/index.do.
2 introduo
Prolactina um hormnio produzido pelas clulas lactotrfcas da hipfse anterior e tem como
principal funo a induo e manuteno da lactao. regulada pelo hipotlamo, que exerce infuncia
inibitria por meio da liberao da dopamina, cuja ao se faz predominantemente nos receptores D2 dos
lactotrofos.
Hiperprolactinemia, uma alterao frequente na prtica mdica, responsvel por amenorreia
secundria em 20%-25% dos casos
1
. As causas desta anormalidade podem ser classifcadas em fsiolgicas,
farmacolgicas e patolgicas.
As causas fsiolgicas mais importantes so gravidez e amamentao. Hiperprolactinemia pode ser
causada por neurolpticos (fenotiazinas, butirofenonas, risperidona, sulpirida), antidepressivos tricclicos
(amitriptilina, clomipramina), inibidores da monoaminoxidase, alguns anti-hipertensivos (verapamil, reserpina,
metildopa), medicamentos de ao gastrointestinal (domperidona, metoclopramina) e, mais raramente, por
inibidores seletivos da recaptao da serotonina e contraceptivos orais, entre outros (Tabela 1)
2,3
. Dentre as
causas patolgicas, prolactinomas, adenomas da hipfse que expressam e secretam prolactina em diversos
graus, so as mais importantes. Geralmente se classifcam de acordo com o tamanho: microadenomas (com
< 10 mm de dimetro) ou macroadenomas ( 10 mm). Em mulheres, mais de 90% dos prolactinomas so
tumores intrasselares, pequenos, que raramente aumentam de tamanho; porm, em homens e crianas, so
macroadenomas
3
, em sua grande maioria.
Hiperprolactinemia encontrada em cerca de 40% dos pacientes com hipotireoidismo primrio
4
e em
30% dos casos de sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
3,5
. Pode tambm ser uma manifestao ocasional
da doena de Addison e um achado comum em pacientes com cirrose heptica ou insufcincia renal.
A denominao hiperprolactinemia idioptica tem sido reservada para pacientes sem uma causa
bvia para o distrbio hormonal. Na maioria das vezes, trata-se, provavelmente, de microadenomas muito
pequenos que no foram visualizados por ressonncia magntica (RM)
6
. Em pacientes assintomticos, deve-
se antes investigar macroprolactinemia.
As manifestaes clnicas podem decorrer da ao direta da prolactina no tecido mamrio, do
375
hipogonadismo ou do efeito massa nas hiperprolactinemias tumorais
7
. Na primeira, tem-se galactorreia,
sinal clnico caracterstico da hiperprolactinemia, exceto em casos de hipoestrogenismo associado. A
hiperprolactinemia interrompe a secreo pulstil do hormnio liberador de gonadotrofna, inibe a liberao dos
hormnios luteinizante e foliculoestimulante e reduz diretamente a esteroidognese gonadal. De maneira geral,
estas alteraes provocam amenorreia nas mulheres e, nos homens, impotncia e disfuno ertil, infertilidade
e diminuio da libido; a longo prazo, podem ocasionar diminuio da densidade mineral ssea em ambos os
sexos. Nos prolactinomas, principalmente em tumores grandes, a compresso de outras clulas hipofsrias ou
do tronco hipotlamo-hipofsrio pode causar hipopituitarismo. Manifestaes neurolgicas e oftalmolgicas so
tambm comuns, representadas principalmente por cefaleia e alteraes nos campos visuais.
tabela 1 - Principais Medicamentos Capazes de Causar Hiperprolactinemia
Neurolpticos
Fenotiazinas
Butirofenonas
Tioxantenos
Neurolpticos atpicos
Risperidona
Molindona
Antidepressivos
Antidepressivos tricclicos e tetracclicos
Inibidores da monoaminoxidase
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina
Opioides e cocana
Anti-hipertensivos
Verapamil
Metildopa
Reserpina
Medicamentos gastrointestinais
Metoclopramina
Domperidona
Antagonistas dos receptores H2 de histamina
Estrgenos
Adaptado de Molitch, 2005
2
3 ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E ProblEMas rElaCionados
sadE (Cid-10)
E22.1 Hiperprolactinemia
4 diagnstiCo
4.1 diagnstiCo ClniCo
Hiperprolactinemia deve ser investigada em mulheres frente ocorrncia de distrbios menstruais,
particularmente oligomenorreia e amenorreia, galactorreia ou infertilidade e em homens em razo de sintomas
de hipogonadismo, diminuio da libido, disfuno ertil e infertilidade. Esta hiptese diagnstica deve tambm
ser considerada para qualquer paciente com sinais e sintomas decorrentes de efeito massa na regio selar, como
anormalidades de campos visuais e hipopituitarismo associado.
4.2 diagnstiCo difErEnCial
Durante a avaliao de um paciente com sintomas ou sinais clnicos e/ou com exames laboratoriais
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Hiperprolactinemia
de hiperprolactinemia, fundamental que causas fsiolgicas e medicamentosas sejam afastadas
por meio de cuidadosa histria clnica, adequado exame fsico e teste de gravidez quando
necessrio. Hiperprolactinemia laboratorial em pacientes assintomticos deve levar investigao de
macroprolactinemia. Alm disto, deve-se dosar o TSH e proceder a exames bioqumicos de funo
renal e heptica, para que sejam afastados, respectivamente, hipotireoidismo primrio, insufcincia
renal e insufcincia heptica
3,6
. Em pacientes com macroadenomas hipofsrios associados a
hiperprolactinemia, o diagnstico diferencial se impe entre macroprolactinoma e pseudoprolactinomas
(leses selares ou perisselares que provocam aumento da prolactina srica por compresso da haste
hipofsria, e no por produo aumentada de prolactina).
4.3 diagnstiCo laboratorial
Por muitos anos a prolactina foi mensurada por radioimunoensaio, mas atualmente este
mtodo tem sido substitudo pelos ensaios de quimioluminescncia e imunorradiomtrico. Para os
ensaios mais comumente utilizados, os nveis sricos normais de prolactina geralmente so inferiores a
20 ng/ml em homens e a 25 ng/ml em mulheres
3,6
. Outros ensaios podem padronizar valores diferentes
como normais, razo pela qual o resultado deve ser interpretado de acordo com o mtodo de dosagem
utilizado.
Geralmente os nveis da hiperprolactinemia tm relao com sua etiologia: nveis at 100 ng/ml
esto mais associados a medicamentos psicoativos, estrgenos, causa idioptica e microprolactinomas;
nveis acima de 200 ng/ml esto associados aos prolactinomas, sendo que os macroprolactinomas na
maioria das vezes apresentam valores acima de 250 ng/ml
3
.
Para a determinao inicial de hiperprolactinemia, o ideal que a coleta de sangue seja
realizada pelo menos 1 hora aps a alimentao e o despertar, devendo-se tambm evitar o estresse
excessivo da venopuno
3,6
. Na maioria das vezes, uma nica medida srica da prolactina adequada
para fazer o diagnstico de hiperprolactinemia em associao com dados clnicos e radiogrfcos,
mas um resultado pouco elevado (20-60 ng/ml) deve ser confrmado, especialmente quando no h
correlao clnica com a hiperprolactinemia laboratorial.
4.4 diagnstiCo EtiolgiCo
Uma vez confrmada a hiperprolactinemia e afastadas as causas secundrias anteriormente
citadas, o paciente deve ento ser submetido a RM de hipfse para a pesquisa do prolactinoma.
Tomografa computadorizada (TC) menos efetiva do que RM para a identifcao dos tumores,
principalmente dos microprolactinomas, mas pode ser til na impossibilidade ou contraindicao da
realizao de RM, particularmente na suspeita de macroprolactinomas
3
. Por outro lado, RM de hipfse
normal no exclui a presena de um microprolactinoma, pois muitas destas leses, por suas reduzidas
dimenses, so imperceptveis ao exame.
Existem duas armadilhas na investigao da hiperprolactinemia: a presena da macroprolactina
e o chamado efeito gancho
8
. A primeira resulta de uma ligao anmala da prolactina a imunoglobulinas
circulantes, formando um complexo de alto peso molecular. Tal ligao reduz a atividade biolgica da
prolactina, signifcando que os indivduos com macroprolactinemia tm elevadas concentraes da
prolactina no soro, mas geralmente so assintomticos
9
. Por isto, o diagnstico deve ser considerado
principalmente nos indivduos com queixas no relacionadas hiperprolactinemia, detectada por
acaso em exame laboratorial. A pesquisa da macroprolactinemia realizada pelo teste de precipitao,
que se baseia na insolubilizao das imunoglobulinas aps exposio a concentraes defnidas
de polietilenoglicol (PEG). Aps o procedimento, recuperaes < 30% da prolactina estabelecem
diagnstico de macroprolactinemia, enquanto recuperaes > 65% afastam o diagnstico. Valores
intermedirios de recuperao (entre 30%-65%) no permitem um diagnstico preciso e, nestes
casos, necessrio solicitar cromatografa lquida em coluna de fltrao por gel para a defnio do
problema
10,11
. O efeito gancho caracteriza-se pela leitura de valores falsamente baixos de prolactina em
casos de macroprolactinomas que secretam grande quantidade de hormnio. Deve ser suspeitado em
indivduos com macroadenomas hipofsrios e valores normais ou no muito elevados de prolactina (at
200 ng/ml). Para exclu-lo, deve-se solicitar dosagem da prolactina diluda
8
. O diagnstico diferencial
377
se faz com os chamados pseudoprolactinomas leses selares e perisselares que provocam hiperprolactinemia
por compresso da haste hipofsria, e no por produo excessiva de prolactina pela leso. Nestes ltimos,
a prolactina diluda no mostrar valores elevados, enquanto nos macroprolactinomas com efeito gancho na
dosagem de prolactina a diluio da amostra indicar valores extremamente altos de prolactina srica.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem dois dos critrios abaixo,
sendo o primeiro obrigatrio:
nveis elevados de prolactina (> 20 ng/ml em homens e > 30 ng/ml em mulheres);
TC ou RM de hipfse demonstrando macroprolactinoma;
RM de hipfse demonstrando microprolactinoma associado a clnica de hiperprolactinemia e/ou
hipogonadismo;
exame de RM de hipfse normal, mas associado a clnica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo.
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem qualquer um dos critrios
abaixo:
hipotireoidismo primrio como causa da hiperprolactinemia;
hiperprolactinemia secundria a medicamento;
gravidez como causa da hiperprolactinemia;
macroprolactinemia positiva (taxa de recuperao < 30% ao teste PEG);
insufcincias renal e heptica;
hipersensibilidade aos medicamentos;
hiperprolactinemia por compresso da haste hipofsria (pseudoprolactinomas).
7 Casos EsPECiais
Para pacientes com hiperprolactinemia induzida por medicamento, o tratamento primrio consiste em
suspend-lo ou substitu-lo por outro frmaco alternativo. Quando se tratar de neurolpticos, deve-se discutir
com o psiquiatra a possibilidade da troca por um antipsictico que no cause esta alterao hormonal, ou o
faa com menor intensidade
2
. O mesmo se aplica para pacientes em uso de antidepressivos. O tratamento com
agonista dopaminrgico no , a princpio, recomendado, e seu uso deve se limitar a casos bem especfcos,
quando no h alternativas teraputicas, sempre de comum acordo e acompanhamento com o psiquiatra. Para
pacientes sintomticos, em que o medicamento no pode ser suspenso, uma alternativa a ser considerada a
reposio de estrgeno/testosterona ou, ainda, o uso do bifosfonado se houver osteoporose
2,3
.
8 trataMEnto
O objetivo primrio do tratamento de pacientes com microprolactinoma ou hiperprolactinemia idioptica
restaurar a funo gonadal e sexual por meio da normalizao da prolactina. Mas, no caso dos macroprolactinomas,
alm do controle hormonal, a reduo e o controle tumoral so fundamentais. Sendo assim, todos os pacientes
com macroadenoma necessitaro de tratamento. Nos demais casos, tero indicao apenas indivduos com
sintomatologia decorrente da hiperprolactinemia, tais como infertilidade, galactorreia relevante, alteraes no
desenvolvimento puberal ou hipogonadismo de longa data. Ocasionalmente, mulheres com hiperprolactinemia
leve, ciclos menstruais regulares e desejo de engravidar necessitaro tambm do tratamento
3
.
A no introduo do agonista dopaminrgico pode ser uma opo para pacientes com microprolactinoma
ou hiperprolactinemia idioptica assintomticos, ou ainda para mulheres com menstruao regular, com
galoctorreia leve e prole constituda, bem como para mulheres aps a menopausa e apenas com galactorreia
leve. No entanto, tais pacientes devem ser acompanhados com mensuraes frequentes de prolactina, a fm de
se detectar precocemente o aumento de algum tumor preexistente
3
.
8.1 oPEs farMaColgiCas
Os agonistas dopaminrgicos constituem a primeira opo de tratamento. Estes frmacos normalizam os
nveis de prolactina, restauram a funo gonadal e reduzem signifcativamente o volume tumoral dos prolactinomas
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Hiperprolactinemia
na maioria dos pacientes
3
. Todos os agonistas dopaminrgicos so efcazes, mas bromocriptina e
cabergolina so os mais usados.
frMaCos
Bromocriptina: comprimidos ou cpsulas de liberao retardada de 2,5mg, 5,0mg
Cabergolina: comprimidos de 0,5mg
Bromocriptina vem sendo utilizada h mais de 25 anos no tratamento da hiperprolactinemia,
apresentando taxas de 48%-72% de normalizao da prolactina
12-17
e de aproximadamente 70% na
reduo dos macroprolactinomas
18-20
. Devido a sua meia-vida curta, ela tomada 2-3 vezes por dia,
com doses que variam de 2,5-15 mg, na maioria das vezes no se ultrapassando 7,5 mg/dia. Os
efeitos colaterais mais comuns que acometem de 20%-78% dos usurios
13,15,17,21
so nuseas, vmitos,
cefaleia, tontura e hipotenso postural.
Cabergolina, um agonista especfco do receptor D2 da dopamina, possui meia-vida longa
e em geral administrada semanalmente, na dose de 1-2 mg, mas, em algumas situaes, doses
acima de 3 mg/semana so necessrias. As taxas de normalizao da prolactina e de reduo tumoral
variam de 76,5%-93% e de 67%-92% respectivamente
12,13,15,17,20-22
, e os efeitos colaterais so similares
aos observados com bromocriptina. Cabergolina e bromocriptina so considerados medicamentos
de primeira escolha no tratamento para hiperprolactinemia idioptica e tumoral, tanto em caso de
microprolactinoma como de macroprolactinoma. Bromocriptina deve ser a primeira escolha para
mulheres hiperprolactinmicas com infertilidade e desejo de engravidar, pela maior segurana e
experincia com o uso do medicamento em gestantes.
Devido aos efeitos adversos j mencionados
25
, recomenda-se iniciar com doses baixas e
aument-las gradativamente:
bromocriptina iniciar com 1,25 mg, por via oral, aps o jantar ou hora de dormir, durante
1 semana; aumentar ento para 1,25 mg, 2 vezes por dia (aps o caf da manh e aps o
jantar ou hora de dormir). Incrementos de dose de 2,5 mg podem ser realizados a cada 3-7
dias conforme a necessidade;
cabergolina iniciar com 0,25 mg, por via oral, 2 vezes por semana, ou 0,5 mg, 1 vez por
semana; incrementos de 0,25 mg-1 mg, 2 vezes por semana, podem ser realizados, com
intervalo de no mnimo 4 semanas conforme a necessidade.
8.2 Cirurgia E radiotEraPia
Embora em alguns centros com neurocirurgies experientes a taxa de cura cirrgica dos
microprolactinomas e macroadenomas pequenos situe-se em torno de 75%, o agonista dopaminrgico
o tratamento de escolha
3
. Nos macroprolactinomas maiores e mais invasivos, o tratamento
medicamentoso
3
deve ser sempre a primeira opo, uma vez que a cirurgia no isenta de complicaes
e as taxas de cura so muito baixas.
At 10% dos pacientes com macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso no ocorra
resposta aos agonistas dopaminrgicos ou, ainda, se o defcit visual no melhorar com o tratamento
medicamentoso. Nestes casos, a retirada parcial da massa tumoral pode tambm proporcionar melhor
resposta ao tratamento com agonista dopaminrgico. Outras possveis indicaes para o tratamento
cirrgico incluem macroprolactinomas csticos que causem sintomas neurolgicos, apoplexia com
defcit neurolgico e intolerncia aos agonistas dopaminrgicos
3
.
A radioterapia externa raramente indicada em caso de prolactinoma, principalmente por sua
baixa efccia e por seus efeitos adversos relevantes, como hipopituitarismo, danos ao nervo ptico,
disfuno neurolgica e risco aumentado de acidente vascular cerebral e neoplasias secundrias
3
. Ela
reservada apenas a pacientes com tumores agressivos ou prolactinomas malignos, no responsivos
aos agonistas dopaminrgicos e cirurgia.
379
9 Monitorizao
9.1 HiPErProlaCtinEMia idioPtiCa ou MiCroProlaCtinoMa
O objetivo principal do tratamento de pacientes com hiperprolactinemia idioptica ou microprolactinoma
restaurar a funo gonadal e a fertilidade
3
. Em 90%-95% dos casos de microprolactinoma no h progresso
no tamanho do tumor, de maneira que a reduo do tumor no uma meta do tratamento, embora isso possa
ocorrer na maioria dos casos.
Uma vez normalizados seus nveis, a prolactina pode ser mensurada anualmente
3
. Caso os nveis no se
normalizem, deve-se aumentar a dose do agonista dopaminrgico prescrito e, na ausncia de resposta, substitu-
lo por outro agonista dopaminrgico. importante ressaltar que o agonista dopaminrgico pode restaurar a
funo gonadal na vigncia de nveis ainda altos de prolactina; nestes casos a resposta clnica deve ser superior
aos nveis de prolactina para o seguimento e ajuste de dose do medicamento
3
.
Ainda no h sinais preditivos para avaliar se a suspenso do agonista dopaminrgico nestes
pacientes ser segura. Contudo, alguns recentes estudos tm indicado que a retirada dos frmacos pode
ser segura em pacientes com longo tempo de normalizao dos nveis de prolactina e sem evidncia de
tumor por RM
26-28
. Uma vez suspenso o agonista dopaminrgico, a hiperprolactinemia pode recidivar, mas
geralmente sem novo crescimento tumoral. A possibilidade de crescimento parece ser maior se a durao do
tratamento antes da retirada do medicamento for inferior a 12 meses; por isso o tempo mnimo de tratamento
com agonista dopaminrgico recomendado
29
de pelo menos 1 ano
3
, o que representa um intervalo
aceitvel para manter o medicamento uma vez tendo sido regularizado o quadro clnico. Entretanto, estes
pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente para avaliao de recidiva da alterao hormonal.
9.2 MaCroProlaCtinoMa
No grupo de pacientes com macroprolactinoma, o tratamento visa, alm da normalizao dos nveis de
prolactina, a reduo tumoral. Deve ser iniciado com baixas doses do agonista dopaminrgico e previso de
aumento gradativo. A reduo tumoral pode ser vista em 1-2 semanas, mas para alguns pacientes a resposta
pode ser mais tardia. Tem se observado tambm que, junto com a reduo tumoral, h melhora do defcit visual,
recuperao do hipopituitarismo e restaurao do ciclo ovulatrio em 90% das mulheres na pr-menopausa
30
.
Recomenda-se, ento, monitorar a prolactina e repetir a RM de hipfse 2-3 meses aps introduzido o medicamento,
e repeti-la periodicamente de acordo com a evoluo do paciente
3
. Tendo sido normalizados os nveis da
prolactina por pelo menos 2 anos e o tumor reduzido em mais de 50% do tamanho inicial, a dose do agonista
dopaminrgico pode ser diminuda gradativamente at a menor dose de cada classe, pois, nesse estgio, baixas
doses so capazes de manter estveis os nveis de prolactina e o tamanho tumoral
3
. Se o paciente apresentar
nveis normais aps 3 anos de uso do agonista dopaminrgico, associado a marcante reduo tumoral, pode-
se tentar a suspenso do frmaco
3
. No entanto, pela possibilidade de recorrncia da hiperprolactinemia e do
crescimento da leso, mandatrio o acompanhamento peridico destes pacientes.
9.3 uso dos agonistas doPaMinrgiCos na gEstao
H uma ampla experincia com mulheres que fcaram grvidas na vigncia do uso da bromocriptina e
que a mantiveram durante a gestao. A incidncia de abortos, malformaes congnitas e gravidez ectpica
neste grupo de pacientes no maior do que a encontrada na populao geral
31,32
.
Resultados similares tambm tm sido reportados em pacientes que fzeram uso de cabergolina antes
e durante a gestao
33-37
. Estudos mais recentes tm confrmado que o emprego do frmaco durante e aps a
gestao no aumentou a incidncia de abortos e malformaes congnitas, sugerindo ser seu uso tambm
seguro durante este perodo
38-40
. Mas, como a segurana da bromocriptina j foi observada em mais de 6.000
mulheres que engravidaram e como com a cabergolina essa experincia menor, tem-se preconizado o uso da
primeira nas pacientes hiperprolactinmicas que desejam engravidar.
A recomendao que todas as grvidas, independentemente do agonista dopaminrgico, sejam expostas
ao menor tempo de uso, principalmente no primeiro trimestre da gestao. Para mulheres com microprolactinoma
ou hiperprolactinemia idioptica, h uma concordncia geral de que os frmacos sejam suspensos quando
confrmada a gravidez
3
. Quanto aos macroprolactinomas, ainda no h consenso sobre a melhor maneira de
acompanh-los durante a gestao. Alguns recomendam manter o tratamento nos tumores com maior chance
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Hiperprolactinemia
de crescimento; outros orientam suspender o medicamento e monitorar cuidadosamente a paciente. O
preconizado para tais casos que a conduta deve ser individualizada e com avaliao frequente no que
se refere aos sinais e sintomas de expanso tumoral, tais como cefaleia ou defeito de campo visual
3
.
9.4 CabErgolina E valvoPatia CardaCa
Recentemente o uso de altas doses de cabergolina (> 3 mg/dia ou > 20 mg/semana),
particularmente doses cumulativas > 4.000 mg, foi associado com valvopatias cardacas em doentes
de Parkinson
41,42
. As doses usadas no prolactinoma so muito inferiores a essa, geralmente no
ultrapassando 3,5 mg por semana. Uma pesquisa associou o uso prolongado de diversos agonistas
dopaminrgicos para prolactinoma com o aumento da prevalncia de calcifcao valvar artica
e regurgitao tricspide leve, mas sem doena clnica
43
. Em outro estudo observacional mais
recente, tambm com portadores de prolactinoma, no se evidenciou associao da cabergolina
com estreitamento ou regurgitao valvar
44
. A concluso que novos estudos sero necessrios
para confrmar se a associao existe com as doses utilizadas na hiperprolactinemia. Por enquanto,
recomenda-se que os pacientes sejam observados quanto a manifestaes de doenas cardacas
valvares e, principalmente para os pacientes que recebem doses altas de cabergolina (> 3 mg/semana),
deve-se realizar ecocardiografa transtorcica antes de iniciar o tratamento e durante o seguimento.
10 rEgulao/ControlE/avaliao PElo gEstor
11 tErMo dE EsClarECiMEnto E rEsPonsabilidadE tEr
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre os potenciais riscos,
Farmacutica.
1. Brue T, Delemer B; French Society of Endocrinology (SFE) work group on the consensus on hyperprolactinemia.
Diagnosis and management of hyperprolactinemia: expert consensus - French Society of Endocrinology. Ann
Endocrinol (Paris). 2007;68(1):58-64. Epub 2007 Feb 20.
2. Molitch ME. Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):1050-7.
3. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, et al. Guidelines of the Pituitary
Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):265-73.
4. Notsu K, Ito Y, Furuya H, Ohguni S, Kato Y. Incidence of hyperprolactinemia in patients with Hashimotos
thyroiditis. Endocr J. 1997;44(1):89-94.
5. Abram F, Linke F, Kalfon A, Tchovelidze C, Chelbi N, Arvis G. [Erectile dysfunction secondary to
hyperprolactinemia. Apropos of 13 cases]. Prog Urol. 1998;8(4):537-41. French.
6. Chahal J, Schlechte J. Hyperprolactinemia. Pituitary. 2008;11(2):141-6.
7. Serri O, Chik CL, Ur E, Ezzat S. Diagnosis and management of hyperprolactinemia. CMAJ. 2003;169(6):575-81.
8. Vilar L, Naves LA, Gadelha M. [Pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia]. Arq Bras Endocrinol Metab.
2003;47(4):347-57.
9. Glezer A, Soares CR, Vieira JG, Giannella-Neto D, Ribela MT, Goffn V, et al. Human macroprolactin
displays low biological activity via its homologous receptor in a new sensitive bioassay. J Clin Endocrinol
Metab. 2006;91(3):1048-55. Epub 2005 Dec 29.
10. Vieira JG, Tachibana TT, Obara LH, Maciel RM. Extensive experience and validation of polyethylene glycol
precipitation as a screening method for macroprolactinemia. Clin Chem. 1998;44(8 Pt 1): 1758-9.
11. de Sorez PC, Souza SC, Vieira JG, Ferraz MB. The effect of identifying macroprolactinemia on health-care
utilization and costs in patients with elevated serum prolactin levels. Value Health. 2009;12(6):930-4.
12. Sabuncu T, Arikan E, Tasan E, Hatemi H. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine on
381
prolactin levels in hyperprolactinemic patients. Intern Med. 2001;40(9):857-61.
13. Pascal-Vigneron V, Weryha G, Bosc M, Leclere J. [Hyperprolactinemic amenorrhea:treatment with cabergoline versus
bromocriptine. Results of a national multicenter randomized double-blind study]. Presse Med. 1995;24(16):753-7.
French.
14. Berinder K, Stackens I, Akre O, Hirschberg AL, Hulting AL. Hyperprolactinaemia in 271 women: up to three decades of
clinical follow-up. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):450-5.
15. Vilar L, Freitas MC, Naves LA, Casulari LA, Azevedo M, Montenegro R Jr, et al. Diagnosis and management of
hyperprolactinemia: results of a Brazilian multicenter study with 1234 patients. J Endocrinol Invest. 2008;31(5):436-44.
16. Touraine P, Plu-Bureau G, Beji C, Mauvais-Jarvis P, Kuttenn F. Long-term follow-up of 246 hyperprolactinemic patients.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(2):162-8.
17. Webster J, Piscitelli G, Polli A, Ferrari CI, Ismail I, Scanlon MF. A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of
hyperprolactinemic amenorrhea. Cabergoline Comparative Study Group. N Engl J Med. 1994;331 (14):904-9.
18. Molitch ME, Elton RL, Blackwell RE, Caldwell B, Chang RJ, Jaffe R, et al. Bromocriptine as primary therapy
for prolactin-secreting macroadenomas: results of a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab.
1985;60(4):698-705.
19. Colao A, Di Sarno A, Guerra E, De Leo M, Mentone A, Lombardi G. Drug insight: Cabergoline and bromocriptine in the
treatment of hyperprolactinemia in men and women. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006;2(4):200-10.
20. Colao A, Pivonello R, Di Somma C, Savastano S, Grasso LF, Lombardi G. Medical therapy of pituitary adenomas: effects
on tumor shrinkage. Rev Endocr Metab Disord. 2009;10(2):111-23.
21. Bolko P, Jaskula M, Wasko R, Wolun M, Sowinski J. The assessment of cabergoline effcacy and tolerability
in patients with pituitary prolactinoma type. Pol Arch Med Wewn. 2003;109(5):489-95.
22. Di Sarno A, Landi ML, Cappabianca P, Di Salle F, Rossi FW, Pivonello R, et al. Resistance to cabergoline as
compared with bromocriptine in hyperprolactinemia: prevalence, clinical defnition, and therapeutic strategy.
J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5256-61.
23. Al-Husaynei AJM, Mahmood IH, Al-Jubori ZS. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine in
women with hyperprolactinemic amenorrhea. MEFSJ. 2008;13(1):33-8.
24. De Rosa M, Colao A, Di Sarno A, Ferone D, Landi ML, Zarrilli S, et al. Cabergoline treatment rapidly improves gonadal
function in hyperprolactinemic males: a comparison with bromocriptine. Eur J Endocrinol. 1998;138(3):286-93.
25. Serri O. Progress in the management of hyperprolactinemia. N Engl J Med. 1994;331(14):942-4.
26. Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P, Di Somma C, Pivonello R, Lombardi G. Withdrawal of long-term cabergoline
therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med. 2003;349(21):2023-33.
27. Passos VQ, Souza JJ, Musolino NR, Bronstein MD. Long-term follow-up of prolactinomas: normoprolactinemia
after bromocriptine withdrawal. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(8):3578-82.
28. Johnston DG, Hall K, Kendall-Taylor P, Patrick D, Watson M, Cook DB. Effect of dopamine agonist withdrawal
after long-term therapy in prolactinomas. Studies with high-defnition computerised tomography. Lancet.
1984;2(8396):187-92.
29. Popovic V, Simic M, Ilic L, Micic D, Damjanovic S, Djurovic M, et al. Growth hormone secretion elicited by GHRH, GHRP-
6 or GHRH plus GHRP-6 in patients with microprolactinoma and macroprolactinoma before and after bromocriptine
therapy. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48(1):103-8.
30. Doknic M, Pekic S, Zarkovic M, Medic-Stojanoska M, Dieguez C, Casanueva F, et al. Dopaminergic tone and
obesity: an insight from prolactinomas treated with bromocriptine. Eur J Endocrinol. 2002;147(1):77-84.
31. Konopka P, Raymond JP, Merceron RE, Seneze J. Continuous administration of bromocriptine in the prevention of
neurological complications in pregnant women with prolactinomas. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(8):935-8.
32. Krupp P, Monka C. Bromocriptine in pregnancy: safety aspects. Klin Wochenschr. 1987;65(17):823-7.
33. Ciccarelli E, Grottoli S, Razzore P, Gaia D, Bertagna A, Cirillo S, et al. Long-term treatment with cabergoline, a new long-
lasting ergoline derivate, in idiopathic or tumorous hyperprolactinaemia and outcome of drug-induced pregnancy. J
Endocrinol Invest. 1997;20(9):547-51.
34. Jones J, Bashir T, Olney J, Wheatley T. Cabergoline treatment for a large macroprolactinoma throughout pregnancy. J
Obstet Gynaecol. 1997;17(4):375-6.
35. Liu C, Tyrrell JB. Successful treatment of a large macroprolactinoma with cabergoline during
pregnancy. Pituitary. 2001;4(3):179-85.
36. Ricci E, Parazzini F, Motta T, Ferrari CI, Colao A, Clavenna A, et al. Pregnancy outcome after
cabergoline treatment in early weeks of gestation. Reprod Toxicol. 2002;16(6):791-3.
382
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a
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a
Hiperprolactinemia
37. Robert E, Musatti L, Piscitelli G, Ferrari CI. Pregnancy outcome after treatment with the ergot
derivative, cabergoline. Reprod Toxicol. 1996;10(4):333-7.
38. Colao A, Abs R, Brcena DG, Chanson P, Paulus W, Kleinberg DL. Pregnancy outcomes following
cabergoline treatment: extended results from a 12-year observational study. Clin Endocrinol (Oxf).
2008;68(1):66-71. Epub 2007 Aug 29.
39. Banerjee A, Wynne K, Tan T, Hatfeld EC, Martin NM, Williamson C, et al. High dose cabergoline therapy for
a resistant macroprolactinoma during pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(5):812-3.
40. Laloi-Michelin M, Ciraru-Vigneron N, Meas T. Cabergoline treatment of pregnant women with
macroprolactinomas. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(1):61-2. Epub 2007 Jun 28.
41. Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E. Dopamine agonists and the risk of
cardiac-valve regurgitation. N Engl J Med. 2007;356(1):29-38.
42. Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G. Valvular heart disease and the use
of dopamine agonists for Parkinsons disease. N Engl J Med. 2007;356(1):39-46.
43. Kars M, Pereira AM, Bax JJ, Romijn JA. Cabergoline and cardiac valve disease in prolactinoma patients:
additional studies during long-term treatment are required. Eur J Endocrinol. 2008;159(4):363-7. Epub 2008
Aug 14.
44. Herring N, Szmigielski C, Becher H, Karavitaki N, Wass JA. Valvular heart disease and the use of cabergoline
for the treatment of prolactinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(1):104-8.
383
relacionados ao uso de bromocriptina e cabergolina, indicadas para o tratamento de hiperprolactinemia.
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que, caso os sintomas sejam decorrentes da
hiperprolactinemia, o medicamento que passo receber pode trazer as seguintes melhoras:
reduo e/ou normalizao dos nveis de prolactina;
reduo do tumor da hipfse (adenoma), com alvio dos sintomas associados, tais como distrbios
visuais e alteraes nos nervos cranianos;
regularizao dos ciclos menstruais;
melhora do desejo sexual;
correo da infertilidade;
reverso e/ou estabilizao da perda de massa ssea.
bromocriptina e cabergolina foram classifcadas na gestao como fator de risco B, ou seja,
estudos em animais no mostraram anormalidades nos seus descendentes. So necessrios
mais estudos sobre estes medicamento em seres humanos, porm o risco de qualquer alterao
para o beb muito improvvel;
efeitos adversos da bromocriptina nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao, alteraes
digestivas, secura da boca, perda de apetite e congesto nasal, hipotenso ortosttica, alteraes
dos batimentos cardacos, inchao nos ps, queda de cabelo, psicose, alucinao, insnia,
pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, fbrose pleuropulmonar e peritoneal, presso alta
(raramente);
efeitos adversos da cabergolina dor de cabea, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, hipotenso
ortosttica, desmaios, sintomas gripais, mal-estar, inchao nos olhos e nas pernas, calores,
presso baixa, palpitao, vertigem, depresso, sonolncia, ansiedade, insnia, difculdade de
concentrao, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, distrbios na menstruao, priso de
ventre, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca seca, diarreia, gases, irritao na
garganta, dor de dente, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso;
por interferirem na lactao, seu uso durante a amamentao dever ser feito de acordo com a
avaliao risco-benefcio;
a descontinuao do tratamento sem a autorizao mdica poder ocasionar recrescimento do
tumor (adenoma) e recidiva da hiperprolactinemia e dos sintomas iniciais;
contraindicado em caso de hipersensibilidade;
o risco dos efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
continuarei a ser atendido(a) inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
o bromocriptina
o cabergolina
bromocriptina e Cabergolina
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Hiperprolactinemia
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
385
Hiperprolactinemia
hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia Bromocriptina e cabergolina
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso
do PCDT
excluso?
No
Sim
No
Manter esquema de
cada 2-6 meses.
Houve resposta
teraputica?
hipotireoidismo primrio como
causa da hiperprolactinemia
hiperprolactinemia secundria
a medicamento, exceto nos
casos definidos nos critrios
de incluso
gestao como causa da
hiperprolactinemia
macroprolactinemia positiva
(taxa de recuperao menor
que 30% ao teste PEG)
insuficincia renal e heptica
hipersensiblildade ao(s)
medicamento(s) ou
hiperprolactinemia por
compresso da haste
hipofisria
(pseudoprolactinomas)
Tratamento com
bromocriptina ou
cabergolina
Encontra-se normal a
dosagem de prolactina?
Sim
Revisar adeso ao tratamento e,
se necessrio, ajustar a dose.
Monitorizao:
dosagem de prolactina a cada 3 meses
durante ajuste da dose dos
medicamentos, e a cada 6-12 meses
aps normalizao da prolactina
TC ou RM de hipfise 12-24 meses
aps incio do tratamento.
Critrios de incluso (deve apresentar 2 critrios, sendo o 1
obrigatrio):
nveis elevados de prolactina (maior que 20 ng/ml em homens
e maior que 30 ng/ml em mulheres). Valor entre 20-60 ng/ml
deve ser confirmado com a realizao de mais uma dosagem.
TC ou RM de hipfise com macroprolactinoma
RM de hipfise normal ou com microprolactinoma associado
clnica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo
tratamento com neurolptico ou antidepressivo sem
possibilidade de suspender ou substituir esse medicamento
por outro, devidamente atestado por psiquiatra.
Sim
Diagnstico: clnico, laboratorial, imagem
Sim
Paciente intolerante ao
medicamento?
Considerar tratamento
cirrgico.
Sim
No
No responsivo a cirurgia
e com tumores agressivos
ou prolactinomas
malignos?
Considerar
radioterapia externa.
Monitorizar.
Sim
No
Outras possveis indicaes
para cirurgia:
macroprolactinoma cstico com
sintoma neurolgico
apoplexia com transtorno
neurolgico
Para pacientes sem resposta e com
macroprolactinoma poder ser
considerado tratamento cirrgico.
No
No
386
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Hiperprolactinemia
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Bromocriptina e
CabergolinaHiperprolactinemia
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: E22.1
Exames:
creatinina
TGO e TGP
macroprolactina
prolactina
TC ou RM de hipfise (exceto em
hiperprolactinemia secundria a
medicamentos)
ecocardiografia transtorcica
(recomendado somente para
cabergolina em altas doses)
Dose:
bromocriptina: 1,25 a 15 mg/dia, por VO
cabergolina: 0,5 a 2 mg/semana, por VO
prolactina.
Periodicidade: a critrio mdico e,
anualmente, aps normalidade do exame
RM de hipfise para macroprolactinoma
(exceto para hiperprolactinemia idioptica
ou microprolactinoma).
Periodicidade: 2-3 meses aps incio do
tratamento, e repetir periodicamente de
acordo com a evoluo do paciente.
Para cabergolina recomenda-se:
ecocardiografia transtorcica.
Periodicidade: a critrio mdico.
fluxograma de dispensao de Cabergolina e bromocriptina
Hiperprolactinemia
387
Hiperprolactinemia
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliao farMaCotEraPutiCa
2.1 Qual a causa da hiperprolactinemia?
o Medicamentos. Qual? ____________ g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Prolactinomas g macroprolactinemia positiva (taxa de recuperao < 30% ao teste PEG) g critrio
de excluso para uso dos medicamentos
o Hipotireoidismo primrio g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Sndrome dos ovrios policsticos
o Doena de Addison
o Cirrose heptica g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Insufcincia renal g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Idioptica
o no
o sim g Quais?___________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
registro do Exame de Prolactina
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
Prolactina
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Hiperprolactinemia
3.1 Houve normalizao dos nveis de prolactina?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (deve-se aumentar a dose do
agonista dopaminrgico prescrito)
Obs.: Pode haver restaurao da funo gonadal na vigncia dos nveis ainda altos de prolactina;
nestes casos, a resposta clnica deve ser superior aos nveis de prolactina para o seguimento e
ajuste de dose do medicamento.
sim g Dispensar
3.2 Aps aumento da dose para o nvel mximo recomendado para o medicamento, houve normalizao
dos nveis de prolactina?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (deve-se substituir por outro
agonista dopaminrgico)
sim g Dispensar
3.3 Realizou RM de hipfse aps 2-3 meses do comeo do tratamento (exceto para hiperprolactinemia
idioptica ou microprolactinoma)?
sim g Dispensar
3.4 Para pacientes em uso de cabergolina: realizou ecocardiografa transtorcica durante o
tratamento?
sim g Dispensar
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
389
Data da
entrevista
Principais reaes adversas j relatadas:
bromocriptina nuseas, vmitos, cefaleia, tontura, fadiga, alteraes digestivas, secura da boca, anorexia,
congesto nasal, hipotenso ortosttica, alteraes dos batimentos cardacos, inchao dos ps, alopecia, psicose,
alucinao, insnia, pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, fbrose pleuropulmonar e peritoneal, presso
alta
Cabergolina cefaleia, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, hipotenso ortosttica, desmaios, sintomas
gripais, mal estar, inchao nos olhos e pernas, calores, presso baixa, palpitao, vertigem, depresso,
sonolncia, ansiedade, insnia, difculdade de concentrao, nervosismo, espinhas, prurido, dor no peito,
distrbios na menstruao, constipao, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca seca, diarreia,
gases, irritao na garganta, dor de dente, anorexia, mialgias, alterao da viso
q Conduta do paciente para resoluo do evento apresentado
390
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Hiperprolactinemia
1
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ms 2
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ms 3
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ms 4
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ms 5
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o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
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ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
391
guia de orientao ao Paciente
bromocriptina e Cabergolina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE hIPERPROLACTINEmIA.
1 doEna
uma doena causada pela produo excessiva de um hormnio a prolactina. A principal manifestao
clnica da doena a ocorrncia de leite nas mamas.
A produo anormal de prolactina tambm leva a alteraes menstruais, impotncia e problemas de
ereo, infertilidade, diminuio do desejo sexual e, a longo prazo, pode ocasionar problemas
nos ossos.
2 MEdiCaMEnto
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha
e banheiro).
Tome as cpsulas/comprimidos de bromocriptina com um copo de leite (sem abrir/mastigar) antes de
dormir (para prevenir o aparecimento de nuseas).
Tome os comprimidos de cabergolina (sem mastigar), de preferncia junto s refeies.
Procure tomar o medicamento sempre no mesmo horrio estabelecido o incio do tratamento. Tome
exatamente a dose que o mdico indicou.
desagradveis , tais como:
bromocriptina nuseas, vmitos, dor de cabea, tonturas, cansao, secura da boca, perda de apetite,
alteraes dos batimentos cardacos, inchao de ps, queda de cabelo, psicose, alucinao, insnia,
pesadelos, presso alta;
Cabergolina dor de cabea, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, desmaios, sintomas gripais, mal-
estar, inchao nos olhos e nas pernas, calores, presso baixa, palpitao, depresso, sonolncia,
ansiedade, insnia, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, priso de ventre, dores abdominais,
azia, vmitos, boca seca, diarreia, gases, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
de sade.
7 rEalizao dos ExaMEs dE laboratrio
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no organismo. Em
alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
392
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Hiperprolactinemia
8 Para sEguir rECEbEndo o MEdiCaMEnto
Receita mdica atual
Exames: dosagens de prolactina at normalizao do resultado do exame e, aps, a cada ano;
RM da hipfse (exceto para hiperprolactinemia idioptica ou microprolactinoma) aps 2-3 meses
do comeo do tratamento e, aps, a critrio mdico
Para cabergolina: ecocardiografa transtorcica com intervalos de realizao a critrio mdico
9 EM Caso dE dvida
Se voc tiver alguma dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
10 outras inforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
393
394
Portaria SAS/MS n
o
Hipoparatireoidismo
Da busca realizada na base de dados Medline/Pubmed utilizando-se os termos
Hypoparathyroidism[Mesh], Diagnosis[Mesh] e Therapeutics[Mesh] e restringindo-se para artigos em
humanos, resultaram 120 artigos. Da pesquisa na mesma base de dados, utilizando-se a estratgia de
busca Hypoparathyroidism[Mesh] e restringindo-se para metanlises e ensaios clnicos randomizados,
resultaramoutros15artigos.Todosforamrevisadoseosidentifcadoscomodeinteresseparaaelaborao
desteprotocoloforamincludosnotexto.Abuscafoifeitaem23/09/2009,semlimitededataestabelecido.
2 INTRODUO
Emsereshumanos,ometabolismodoclciocontroladopelasaesdiretaseindiretasdohormnio
daparatireoide(PTH)edavitaminaDsobrerins,tratodigestivoeossos
1
.OPTH,molculacompostade84
aminocidossecretadapelasglndulasparatireoides,oprincipalhormnionocontroledosnveiscirculantes
declcio
1,2
.
O hipoparatireoidismo, diminuio da liberao de PTH pelas paratireoides, manifesta-se atravs
dossinaisesintomasdahipocalcemia
1,2
.Acausamaisfrequentedestaalteraootraumacirrgico,em
cirurgiasdetireoide,paratireoideeneoplasiasdecabeaepescoo,podendoser,nestescasos,transitrio
oudefnitivo
1
.Noperodops-operatriodecirurgiasdetireoide,ohipoparatireoidismotransitriocercade
20vezesmaisfrequentedoqueodefnitivo
3
.Doenasautoimunesdasparatireoidessoasegundacausa
de hipoparatireoidismo, incluindo-se dentre elas a sndrome poliglandular autoimune tipo I, caracterizada
pela associao de insufcincia adrenal e candidase mucocutnea crnica ao hipoparatireoidismo
4,5
.
Outras causas menos frequentes so doenas genticas
6
, doenas infltrativas
1
, doenas de depsito
7-9
,
leso por irradiao
1
, alm de causas idiopticas
10
. O hipoparatireoidismo ainda pode ser decorrente de
hipomagnesemia
11
ouhipermagnesemia
12
,sendo,emtaiscasos,denominadohipoparatireoidismofuncional,
poisreversvelcomacorreodosnveisdemagnsiodamagnesemia
1
.
J o pseudo-hipoparatireoidismo ou resistncia tecidual ao do PTH uma doena hereditria
rara,caracterizadaporhipocalcemiaenveisnormaisoualtosdehormniodaparatireoide
1,2
.Noexistem
dadosepidemiolgicosbrasileirossobreincidnciaouprevalnciadestadoena.
Asmanifestaesclnicasdahipocalcemiaagudaincluemespasmosmusculares,tetania,parestesias
e convulses
1
. O eletrocardiograma pode mostrar alteraes da repolarizao ventricular e aumento do
intervalo QT. O hipoparatireoidismo crnico pode determinar catarata, calcifcao em ncleos da base no
sistemanervosocentral,comconsequentessintomasextrapiramidaiseretardomental.
3 ClassifiCaoestatstiCainternaCionaldedoenaseprobleMasrelaCionados
sade(Cid-10)
E20.0Hipoparatireoidismoidioptico
E20.1Pseudo-hipoparatireoidismo
E20.8Outrohipoparatireoidismo
E89.2Hipoparatireoidismops-procedimento
Consultores:JosMiguelDora,TaniaWeberFurlanetto,BrbaraCorraKrugeKarineMedeirosAmaral
editores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrame
395
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
Asmanifestaesclnicassodecorrentesdahipocalcemia.Aoexameclnico,oaumentodaexcitabilidade
neuromuscularpodeseravaliadopelapresenadossinaisdeTrousseaueChvostek.
O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto , na fexo do pulso e de articulaes
metacarpofalangianas, extenso das articulaes interfalangianas distais e proximais e aduo do polegar e
dedosemrespostacompressodobraopormeiodeesfgmomanmetroinsufado20mmHgacimadapresso
sistlicadurante3minutos.OsinaldeChvostek,menosespecfcodehipocalcemia,podeocorrerem15%das
pessoasnormocalcmicaseconsistenodesencadeamentodeespasmosdosmsculosfaciaisemresposta
percussodonervofacialnaregiozigomtica.
Histria de cirurgia cervical ou presena de cicatriz de tireoidectomia no pescoo so indicativos de
hipoparatireoidismops-cirrgico
1
.Japresenadeinsufcinciaadrenaloudecandidasemucocutneacrnica
sugereodiagnsticodesndromepoliglandularautoimunetipoI
1,4,5,13
.
4.2 LABORATORIAL
Aavaliaoinicialdeveserfeitacomdosagemdeclciototalouinico.Paraacorretainterpretaodo
clciototal,seuvalordevesercorrigidoparaaalbuminanosoro:paracada1g/dldealbuminaabaixode4g/dl,
deve-seadicionar0,8mg/dlmedidadoclciototal.
Aps identifcao de hipocalcemia, dosagens de PTH, fsforo e magnsio no soro e de calciria em
24horasdevemsersolicitadas
4
.OsachadoslaboratoriaistpicosnopacientecomhipoparatireoidismosoPTH
baixoouindetectvel(<15pg/ml),clciobaixo(<8mg/dl)efsforoaumentado(>5,0mg/dl).Hipomagnesemia
11
ouhipermagnesemia
12
podeminduzirhipoparatireoidismofuncional,caracterizadopordiminuiodasecreoe
porresistnciatecidualaodoPTH,queseresolvecomacorreodosnveisdemagnsio.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico laboratorial de
hipoparatireoidismo,defnidocomoclciototal,corrigidoparaalbumina<8mg/dl,ouclcioinico<4mg/dl,
associadoaPTHsrico<30pg/ml
14
.
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipoparatireoidismo transitrio
ou funcional que tenham normalizado a funo das paratireoides; os pacientes com hipomagnesemia ou
hipermagnesemia; e os pacientes com hipersensibilidade ou intolerncia a medicamento preconizado neste
protocolo.
7 CASOS ESPECIAIS
PacientescomresistnciatecidualaodoPTH,condiochamadadepseudo-hipoparatireodismo,
devem ser includos neste protocolo, e a eles se aplicam os mesmos princpios do tratamento do
hipoparatireoidismo
3
.Sugere-secomocritriodiagnsticodepseudo-hipoparatireoidismoadosagemsricade
clciototal,corrigidoparaalbumina,<8mg/dlouclcioinico<4mg/dl,associadoafsforo>5mg/dl,taxa
de fltrao glomerular estimada (TFGe) > 60 ml/min/1,73 m
2
e PTH normal ou aumentado.ATFGe pode ser
calculada atravs da frmula MDRD (Modifcation of Diet in Renal Disease)ou da frmula de Cockcroft-Gault
(disponveisemhttp://nephron.com).
O tratamento de mulheres com hipoparatireoidismo durante a gestao e o perodo puerperal
requer cuidados especiais. O principal risco para o feto de gestantes com hipoparatireoidismo ou pseudo-
hipoparatireoidismo o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundrio e desmineralizao ssea
15
. A
vitamina D sinttica 1a-hidroxilada com maior experincia de uso durante a gestao calcitriol.Ao longo da
gestao h necessidade de aumento da dose do calcitriol para a manuteno dos nveis de clcio no limite
inferiordanormalidade
15
.Apsoparto,asnecessidadesdecalcitriolretornamaopatamarpr-gestacional.
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Hipoparatireoidismo
8 TRATAMENTO
Otratamentodohipoparatireoidismotemporobjetivoevitarcomplicaesagudasecrnicas
dahipocalcemia.Hipoparatireoidismoassociadoahipocalcemiagrave,quesemanifestacomtetania,
convulsesouprolongamentodointervaloQTaoeletrocardiograma,devesertratadoemergencialmente,
emambientehospitalar,comadministraointravenosadegluconatooucloretodeclcio.Otratamento
de manuteno consiste na correo da calcemia atravs da administrao de clcio e vitamina D
sinttica1a-hidroxiladaporviaoral
1,2
.
AadministraodeformasativasdavitaminaDsefaznecessriaumavezqueoPTH,principal
estmulo para converso renal de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, est ausente.
A vitamina D ativa tem papel importante na absoro gastrointestinal de clcio. Logo que foram
sintetizados, os metablitos 1a-hidroxilados da vitamina D
3
passaram a ser utilizados no tratamento
dohipoparatireoidismo.Asevidnciasdebenefciosoprovenientesdesriesdecasos,nohavendo
estudoscomparadoscontraplacebo
16,17
.
As formas de vitamina D sinttica 1a-hidroxilada disponveis no Brasil so alfacalcidol
(1a-hidroxivitamina D
3
), que necessita ser hidroxilado no carbono 25 no fgado antes de se tornar o
metablitoativo1,25-di-hidroxivitaminaD
3
;ecalcitriol(1,25-di-hidroxivitaminaD
3
),formajativaque
no necessita ser ativada para ter efeito
18
.A comparao de alfacalcidol com calcitriol mostrou que
ambasasformasdevitaminaDsinttica1a-hidroxiladasoefetivaseapresentamperfldesegurana
comparvelnotratamentodehipoparatireoidismo
19
.Comboaabsoroporviaoral,tantoumavitamina
quantoaoutracomeamaterefeitocercade1-2diasdepoisdeingeridas
1
.Circulamligadasaprotenas
(99,9%),tendoefeitoporcercade3-5diasapsaingesto
1,18
.
NospacientescomhipoparatireoidismotratadoscomclcioevitaminaDsinttica1a-hidroxilada,
umdosefeitosindesejadosodesenvolvimentodehipercalciria,poisoPTHtemefeitoanticalcirico
1,20
.
Nestes casos, limitao da ingesto de sdio, uso de diurticos tiazdicos ou reduo nas doses de
clcioouvitaminaDsinttica1a-hidroxiladapodemsernecessrios
1,2
.Taismedidastambmpodem
serutilizadasnoinciodotratamentoparaprevenirhipercalciria
1
.
8.1 FRMACOS
Carbonatodeclcio:comprimidosde500mg
Carbonatodeclcio+vitaminaD:comprimidosde500mg+400UI
Alfacalcidol:cpsulasde0,25mge1mg
Calcitriol:cpsulade0,25mg
Alfacalcidol tem dose inicial de 0,5 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente
de acordo com a calcemia. A dose de manuteno geralmente de 0,5 a 6 mg ao dia em 1 ou 2
administraes
1,19
.
Calcitriol tem dose inicial de 0,25 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente
de acordo com a calcemia.A dose de manuteno geralmente de 0,25 a 3 mg ao dia em 1 ou 2
administraes
1,19
.
Carbonatodeclciotemdoseusualde2a6gaodia,porviaoral,em2a6administraes,
compelomenos3administraes,juntamentecomasrefeies
1
.
Otratamentodevesercontnuoaolongodavida,comintervaloentreconsultas,levandoem
considerao os dados clnicos e a realizao de exames laboratoriais, conforme sugerido no item
Monitorizao.
Otratamentodohipoparatireoidismotemporobjetivomelhorarossintomasdehipocalcemia,
evitarcomplicaesagudasecrnicaseprevenircomplicaesoriundasdotratamentocomclcioe
vitaminaD1a-hidroxilada.
397
9 MONITORIZAO
Oobjetivodotratamentomanteroclciototalnosoronolimiteinferiordanormalidade,isto,entre8e
8,5mg/dl
1
.Tentativasdemanteroclcioemnveismaiselevadosgeralmentenotrazembenefcioeocasionam
hipercalciria, que pode levar a nefrocalcinose, nefrolitase e insufcincia renal crnica
20
. Em pacientes com
hipercalciriapersistente,isto,calciria>300mg/24horasou>4mg/kgdepeso/24horas,devemseriniciadas
medidasteraputicasparalimit-la,comoreduodaingestodesdio,prescriodediurticostiazdicosou
reduodasdosesdeclcioouvitaminaDsinttica1a-hidroxilada
1
.
Noacompanhamentodospacientes,dosagenssricasdeclciototalefsforoedecreatinriaecalciria
em24horasdevemserrealizadasregularmente
1
.
Noinciodotratamentosugere-sequeosexamessejamfeitoscomperiodicidadede7a14dias,sendoo
intervalodasconsultasespaadoprogressivamente.Quandoasdosesdosmedicamentosestiveremajustadas,
oacompanhamentopodeserfeitoacada3a6meses
17
.

e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequaodeusodomedicamento.
Otratamentodospacientescomhipopartireoidismodeveserrealizadoemserviosespecializadosde
Endocrinologia.
obrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegalsobrepotenciaisriscos,benefciose
efeitosadversosrelacionadosaousodosmedicamentospreconizadosnesteprotocolo.OTERobrigatrioao
seprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistnciaFarmacutica.
1. ShobackD.Clinicalpractice.Hypoparathyroidism.NEnglJMed.2008;359(4):391-403.
2. MarxSJ.Hyperparathyroidandhypoparathyroiddisorders.NEnglJMed.2000;343(25):1863-75.
3. Asari R, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Niederle B. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective
study.ArchSurg.2008;143(2):132-7;discussion138.
4. Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kmpe O. Clinical manifestations and management of patients with
autoimmunepolyendocrinesyndrometypeI.JInternMed.2009;265(5):514-29.
5. Shikama N, Nusspaumer G, Hollander GA. Clearing the AIRE: on the pathophysiological basis of the autoimmune
polyendocrinopathysyndrometype-1.EndocrinolMetabClinNorthAm.2009;38(2):273-88,vii.
6. ThakkerRV.Geneticsofendocrineandmetabolicdisorders:parathyroid.RevEndocrMetabDisord.2004;5(1):37-51.
7. CarpenterTO,CarnesDLJr,AnastCS.HypoparathyroidisminWilsonsdisease.NEnglJMed.1983;309(15):873-7.
8. Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major. Pediatr
EndocrinolRev.2007;5(2):642-8.
9. de Sze S, Solnica J, Mitrovic D, Miravet L, Dorfmann H. Joint and bone disorders and hypoparathyroidism in
hemochromatosis.SeminArthritisRheum.1972;2(1):71-94.
10. GoswamiR,GoelS,TomarN,GuptaN,LumbV,SharmaYD.Prevalenceofclinicalremissioninpatientswithsporadic
idiopathichypoparathyroidism.ClinEndocrinol(Oxf).2010;72(3):328-33.Epub2009Jun22.
11. ColeDE,QuammeGA.Inheriteddisordersofrenalmagnesiumhandling.JAmSocNephrol.2000;11(10):1937-47.
12. KoontzSL,FriedmanSA,SchwartzML.Symptomatichypocalcemiaaftertocolytictherapywithmagnesiumsulfateand
nifedipine.AmJObstetGynecol.2004;190(6):1773-6.
13. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insuffciency and autoimmune polyendocrine
syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev.
2002;23(3):327-64.
14. Fukumoto S, Namba N, Ozono K,Yamauchi M, SugimotoT, MichigamiT, et al. Causes and differential diagnosis of
hypocalcemia:recommendationproposedbyexpertpanelsupportedbyministryofhealth,labourandwelfare,Japan.
EndocrJ.2008;55(5):787-94.
15. PitkinRM.Calciummetabolisminpregnancyandtheperinatalperiod:areview.AmJObstetGynecol.1985;151(1):99-109.
398
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Hipoparatireoidismo
16. RussellRG,SmithR,WaltonRJ,PrestonC,BassonR,HendersonRG,etal.1,25-dihydroxycholecalciferol
and1alpha-hydroxycholecalciferolinhypoparathyroidism.Lancet.1974;2(7871):14-7.
17. MortensenL,HyldstrupL,CharlesP.EffectofvitaminDtreatmentinhypoparathyroidpatients:astudyon
calcium,phosphateandmagnesiumhomeostasis.EurJEndocrinol.1997;136(1):52-60.
18. HausslerMR,CordyPE.MetabolitesandanaloguesofvitaminD.Whichforwhat?JAMA.1982;247(6):841-4.
19. OkanoK,FurukawaY,MoriiH,FujitaT.ComparativeeffcacyofvariousvitaminDmetabolitesinthetreatment
ofvarioustypesofhypoparathyroidism.JClinEndocrinolMetab.1982;55(2):238-43.
20. KurokawaK.Calcium-regulatinghormonesandthekidney.KidneyInt.1987;32(5):760-71.
399
alfacalcidoleCalcitriol
Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
relacionadosaousodealfacalcidolecalcitriol,indicadosparaotratamentodehipoparatireoidismo.
_____________________________________________________ (nomedomdicoqueprescreve).
Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazer
asseguintesmelhoras:
melhoradossintomasdeclciobaixonosangue;
possibilidadedeevitarcomplicaesagudasecrnicasdeclciobaixonosangue.
adversoseriscosdousodosmedicamentos:
imediatamenteomdicoseminterromperotratamento;
em relao amamentao, a segurana para o uso dos medicamentos deve ser avaliada pelo
mdico,considerandoriscosebenefcios,umavezquesoexcretadospeloleitematerno;
efeitosadversosjrelatadosaumentodaquantidadedeclcionosangue,caracterizadopordor
ssea,constipao,diarreia,securadaboca,dordecabea,sedeintensa,aumentodafrequnciaou
daquantidadedeurina,perdadoapetite,gostometlico,dormuscular,nuseas,vmitos,cansao
e fraqueza. Efeitos crnicos podem incluir conjuntivite, diminuio da libido, irritabilidade, coceira,
infecesdotratourinrio,febrealta,aumentodapressoarterial,batimentoscardacosirregulares,
aumentodasensibilidadedosolhosluzouirritao,aumentodosnveisdefsforoecolesterolno
sangue,perdadepeso,pancreatiteepsicose(raramente);
contraindicadosparacasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaosmedicamentos,aumentoda
quantidadedeclcioevitaminaDeosteodistrofarenalcomhiperfosfatemia;
devolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambmquecontinuarei
aseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
meutrata mento,desdequeasseguradooanonimato.
Meutratamentoconstardoseguintemedicamento:
Local:Data:
Nomedopaciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
o alfacalcidol o calcitriol
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Hipoparatireoidismo
401
Hipoparatireoidismo
hipoparatireoidismo ou
pseudo-hipoparatireoidismo
para tratamento com
alfacalcidol ou calcitriol?
Excluso
do PCDT
excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter esquema de
tratamento. Avaliar clcio
total, fsforo, creatinria e
calciria em 24h a cada
3-6 meses.
Houve resposta
teraputica?
Sim No
alfacalcidol e calcitriol:
clcio total (corrigido para albumina*)
< 8 mg/dl ou clcio inico < 4 mg/dl
associado a:
PTH < 30 pg/ml ou
PTH normal ou aumentado, com
fsforo > 5 mg/dl e taxa de filtrao
glomerular estimada (TFGe**)
> 60 ml/min/1,73m
2

* para cada 1 g/dl de albumina abaixo
de 4 g/dl, adicionar 0,8 mg/dl
medida do clcio total
** TFGe pode ser calculada atravs das
frmulas MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) ou Cockcroft-Gault,
disponveis em http://nephron.com
hipoparatireoidismo transitrio ou
funcional que tenham
normalizado a funo das
paratireoides
hipomagnesemia
hipermagnesemia
hipersensibilidade ou intolerncia
aos medicamentos preconizados
Tratamento com
clcio, alfacalcidol
ou calcitriol
Apresentou clcio total
8-8,5 mg/dl e calciria
< 4 mg/kg/24h?
Sim
Ajustar as doses de
alfacalcidol, calcitriol ou
carbonato de clcio.
Se hipercalciria, considerar:
uso de diurtico tiazdico,
reduo da ingesto de sdio.
No
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Hipoparatireoidismo
fluxogramadedispensaodealfacalcidoleCalcitriol
Hipoparatireoidismo
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e doses esto
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
Realizar entrevista
com o farmacutico
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
No
Orientar o
paciente
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
eventos adversos
significativos?
Dispensar.
Sim No
CID-10: E20.0, E20.1, E20.8, E89.2
Exames:
clcio total
clcio inico
PTH srico
magnsio srico
fsforo
taxa de filtrao glomerular estimada
Doses:
Alfacalcidol: 0,5 mg/dia, dose de
manuteno 0,5-6 mg/dia
Calcitriol: 0,25 mg/dia, dose de
manuteno 0,25-3 mg/dia
monitorizao:
- Clcio total, fsforo, calciria 24h,
creatinria/24h
Periodicidade: a cada 7-14 dias nos
primeiros 2 meses de tratamento e,
aps, a cada 3-6 meses.
403
Hipoparatireoidismo
1DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdicoassistente:___________________________________________CRM:__________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qualotipodehipoparatireoidismo?(coletarinformaonoLME)
o Hipoparatireoidismoidioptico
o Pseudo-hipoparatireoidismo
oOutrohipoparatireoidismo
o Hipoparatireoidismops-procedimento
ono
osimgQuais?_________________________________________________________________________
2.3 Fazusodeoutrosmedicamentos*?onoosimgQuais?
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
2.4 Japresentoureaesalrgicasamedicamentos?
ono
osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________________
3MONITORIZAO DO TRATAMENTO
registrodosexameslaboratoriais
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Clcio
Fsforo
Calciria/24h
Creatinria/24h
3.1 Apresentounveisdeclciototalentre8-8,5mg/dl?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (clcio em nveis mais elevados
geralmentenotrazembenefcioeocasionamhipercalciria,quepodelevaranefrocalcinose,nefrolitase
einsufcinciarenalcrnica)
simgDispensar
404
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Hipoparatireoidismo
3.2 Apresentouhipercalciriapersistente(>300mg/24horasou>4mg/kgdepeso/24horas)?
nogDispensar
simgDispensareencaminharopacienteaomdicoassistenterecomendarreduodaingesto
desdio(necessidadedeprescriodediurticostiazdicosoureduonasdosesdeclcioou
vitaminaDsinttica1a-hidroxilada)
Adversos)
nogDispensar
nogDispensar
Datada
entrevista
Eventoadverso *Intensidade Conduta
principaisreaesadversasjrelatadas:aumentodaquantidadedeclcionosangue,caracterizado
por dor ssea, constipao, diarreia, secura da boca, dor de cabea, sede intensa, aumento da
frequnciaoudaquantidadedeurina,perdadoapetite,gostometlico,dormuscular,nuseas,vmitos,
cansaoefraqueza,conjuntivite,diminuiodalibido,irritabilidade,coceira,infecesdotratourinrio,
febre alta, aumento da presso arterial, batimentos cardacos irregulares, aumento da sensibilidade
dos olhos luz ou irritao, aumento dos nveis de fsforo e colesterol no sangue, perda de peso,
pancreatiteepsicose
Conduta:(F)farmacolgica(indicaodemedicamentodevendalivre);(NF)nofarmacolgica
(nutrio,ingestodegua,exerccio,outros);(EM)encaminhamentoaomdicoassistente;(OU)
outro(descrever)
405
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Hipoparatireoidismo
alfacalcidoleCalcitriol
OS MEDCAMENTOS SO UTLZADOS NO TRATAMENTO DE hIPOPARATIREOIDISMO.
1 DOENA
Hipoparatireoidismo uma doena que causa a diminuio dos nveis de clcio no sangue,
com aparecimento de dormncias, cibras, dor nos msculos e sintomas mais graves, como
alteraesdecomportamentoeatconvulses.
2MEDICAMENTOS
Estesmedicamentos nocuramadoena, maslevamestabilizao dosnveisdeclcio no
sanguecommelhoradossintomas.
3 GUARDA DOS MEDICAMENTOS
temperatura(cozinhaebanheiro).
Conserveascpsulasnaembalagemoriginal.
4aDMINISTRAO DOS MEDICAMENTOS
Tomeascpsulas(semmastigarouabrir)pelamanh,comumcopodegua.
Procuretomarsemprenomesmohorrioestabelecidonoinciodotratamento.
Tomeexatamenteadosequeomdicoindicou.
5rEAES DESAGRADVEIS
Apesardosbenefciosqueosmedicamentospodemtrazer,possvelqueapareamalgumas
reaes desagradveis, tais como dor nos ossos, priso de ventre, diarreia, secura da boca,
dor de cabea, sede intensa, aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do
apetite, gosto metlico, dor nos msculos, nuseas, vmitos, cansao, infamao nos olhos,
irritabilidade,coceira,infecesurinrias,febrealta,aumentodasensibilidadedosolhosluzou
irritaoeperdadepeso.
6USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
Nofaausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodeseumdicoouorientaodeum
Atmesmocomplexosdevitaminas(quecontenhamvitaminaD)compradosemfarmciano
devemserutilizados.
7REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO
Arealizaodosexamesgaranteumacorretaavaliaosobreaaodosmedicamentosnoseu
organismo.Emalgunscasos,podesernecessrioajustaradoseouatsuspenderotratamento.
407
8PARA SEGUIR RECEBENDO OS MEDICAMENTOS
Receitamdicaatual
CartoNacionaldeSadeouRG
Examesdelaboratrio:clcio,fsforo,calciria/24horas,acada3-6meses.
9eM CASO DE DVIDA

10OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
408
Portaria SAS/MS n
o
56, de 29 de janeiro de 2010. (Republicada em 26.04.10)
Hipotireoidismo Congnito
Da busca realizada na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se a estratgia de busca com
os termos Congenital Hypothyroidism[Mesh] e Diagnosis[Mesh] e Therapeutics[Mesh] e restringindo-
se para estudos em humanos (crianas), publicados nos ltimos 10 anos, resultaram 25 artigos.Todos os
artigosforamrevisadoseidentifcadoscomodeinteresseparaaelaboraodesteprotocolo.Tambmforam
consultadoslivros-textodeEndocrinologia.
2 INTRODUO
Atireoide,umadasmaioresglndulasendcrinas,temporfunosintetizaroshormniostireoidianos
essenciaisparaodesenvolvimentoecrescimentodosdiversosrgosesistemasemhumanos.
Oprincipalhormnioproduzidopelatireoideatiroxina(T4).Noentanto,ohormniometabolicamente
ativo o tri-iodotironina (T3), que produzido, principalmente, atravs de desiodao de T4 em tecidos
perifricos. Apenas 20% da produo de T3 proveniente da tireoide. A funo tireoidiana controlada
basicamentepor3mecanismos:
eixohipotlamo-hipfse-tireoideestmulohipotalmicoatravsdohormnioliberadordatireotrofna
(TRH) que atua na sntese e liberao do hormnio estimulador da tireoide (TSH) pela hipfse
anterior,oqual,porsuavez,promoveasnteseeasecreodehormniostireoidianos;
efeitoderetroalimentaodoshormniostireoidianossobreahipfseeohipotlamo;
autorregulao da sntese hormonal pela glndula tireoide, de acordo com a disponibilidade de
iodoinorgnico.
Ohipotireoidismorefere-sediminuioouausnciadehormniostireoidianosesecaracterizapor
diminuiodosnveissricosdeT4eT3,podendoserclassifcadoem:
primrio quando a defcincia hormonal se deve incapacidade, parcial ou total, da glndula
tireoidedeproduzirhormniostireoidianos;
centralquandohdefcinciadehormniostireoidianosporfaltadeestmulodoTSHhipofsrio
oudoTRHhipotalmico.
O hipotireoidismo congnito tem incidncia varivel, ocorrendo de 1:1.800
1
a 1:10.000
2
nascidos
vivos,naGrciaenaFranarespectivamente.NoBrasil
3
,aincidnciarelatadadeaproximadamente1caso
paracada2.500nascidosvivos.Nasregiesnodefcientesemiodo(comonoBrasil),asprincipaiscausas
soectopiatireoidiana(emtornode60%),agenesiatireoidiana(emtornode15%)edefcincianasntese
hormonal (em torno de 15%)
4
. Os casos de hipotireoidismo congnito central so mais raros, ocorrendo
emcercade1:25.000a1:100.000nascidosvivos
5
,sendodiagnosticadoscombasenaaferiodeT4em
conjuntocomTSH.
OProgramaNacionaldeTriagemNeonatal,desenvolvidopeloMinistriodaSadeemparceriacomas
SecretariasdeSadedosEstados,doDistritoFederaledosMunicpios,realizaadetecodohipotireoidismo
congnito atravs da dosagem deTSH srico em papel fltro.A importncia do programa se justifca, uma
vez que, quando no diagnosticadas e tratadas precocemente, crianas com hipotireoidismo congnito
apresentamdesenvolvimentomentalecrescimentoseriamenteafetados
6
,sendoqueocomprometimentoda
capacidadeintelectualpodeserirreversvel.
Consultores:JosMiguelDora,AnaLuizaMaia,BrbaraCorraKrugeKarineMedeirosAmaral
409
O prognstico depende, fundamentalmente, do tempo decorrido para a instituio do tratamento, da
severidadedohipotireoidismoedamanutenodosnveishormonaisdentrodanormalidade.Ohipotireoidismo
transitrio pode ocorrer nas mes durante a gravidez em razo de tratamento com iodetos, substncias
antitireoidianasouiodoradioativo
6
.
sadE(Cid-10)
E03.0Hipotireoidismocongnitocombciodifuso
E03.1Hipotireoidismocongnitosembcio
4 DIAGNSTICO
4.1CLNICO
Ohipotireoidismocongnitopodeapresentar-secomhipotoniamuscular,difculdaderespiratria,cianose,
icterciaprolongada,constipao,hipotermia,bradicardia,anemia,sonolnciaexcessiva,livedoreticularis,choro
rouco, hrnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardaco, macroglossia, difculdade na
alimentao, defciente crescimento ponderoestatural, atraso na dentio, retardo na maturao ssea, pele
secaesemelasticidade,atrasodedesenvolvimentoneuropsicomotoreretardomental.
As manifestaes clnicas so, em sua maioria, tardias, devendo o diagnstico precoce ser realizado
atravsdetriagemneonatal.
4.2LABORATORIAL
Triagemneonatalrealizada,conformeaPortariaGM/MSn
o
822,de06dejunhode2001,pormeiode:
medidadeTSHemamostradesanguecolhidaempapelfltro(testedopezinho),seguidademedidade
T4(totaloulivre)emamostradesoroquandoTSHfor>20mUI/lporradioimunoensaioou>15mUI/lpor
ensaiosimunomtricos.OsnveisdeTSHdecrianasnoafetadassomaisaltosduranteosprimeiros
3diasapsonascimento(podendo,nesseperodo,gerardiagnsticosfalso-positivos),normalizando-se
apso4
o
diadevida;
medidadeT4emamostradepapelfltro(quedeverapresentarvalor>6mg/dl),seguidademedida
deTSHquandoovalordeT4forbaixo.
NoProgramadeTriagemNeonatal,osresultadosderastreamentopositivosdevemsempreserseguidos
de dosagem de T4 (total ou livre) e de TSH em amostra de sangue venoso, obtida com a maior brevidade
possvel,paraconfrmaodiagnstica.Arealizaodosexamesnestasequnciapermiteadetecodamaioria
doscasos.EstudorecentesugerequeautilizaodopontodecortedeTSHde10mUI/lnotestedopezinho
aumentasensivelmenteaidentifcaodepacientescomhipotireoidismocongnito
7
.
Paraquesejadeterminadaaetiologiadohipotireoidismo,quenamaioriadasvezes(emtornode90%)
primrio,estindicadaarealizaodeexamesdeultrassonografaoucintilografadatireoide
6
.Arealizao
destes exames no deve retardar o incio da terapia de reposio hormonal. A determinao da causa do
hipotireoidismodeveserpostergadaparaapsos3anosdevidadacrianaquandoasuspensodalevotiroxina
pode ser feita e a investigao complementada. Nos casos mais raros, de hipotireoidismo central (etiologia
secundriaouterciria),avaliaocomtestefuncionaldeestmulocomTRHpodesernecessria.Recentemente,
alguns estudos avaliaram a utilizao de TSH recombinante humano (TSHrh) na investigao etiolgica do
hipotireoidismo congnito
8,9
. Entretanto, o pequeno nmero de pacientes avaliados e a ausncia de critrios
defnidosaindasolimitantesparaautilizaodofrmaconaprticaclnica.
Seroincludosnesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremdiagnsticodehipotireoidismo
congnitoconfrmadoporexameslaboratoriais(TSH>15mUI/leT4totaloulivrenormaisoubaixos).
SeroexcludosdesteprotocolodetratamentoospacientescomTSHnormalecomT4totalabaixodovalor
derefernciaqueapresentaremvaloresdeprotenacarreadoradehormniostireoidianos(TBG-thyroxine binding
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globulin)abaixodovalordereferncia,oquesignifcaumresultadofalso-positivodehipotireoidismo(a
reduo deTBG leva a dosagens baixas deT4 total no soro. Nestes casos, o diagnstico deve ser
confrmadoatravsdadosagemdeT4livre),eospacientescomintolernciaaousodomedicamento.
ConformedefnidonaPortariaGM/MSn
o
822,osServiosdeRefernciaemTriagemNeonatal
Acompanhamento e Tratamento de Doenas Congnitas Tipo I, II ou III grupo em que se inclui
o hipotireoidismo congnito so os responsveis pela triagem dos pacientes assim como por seu
tratamentoeacompanhamento.
8 TRATAMENTO
Ohipotireoidismocongnitoumadasprincipaiscausasprevenveisderetardomental.Mesmo
quando diagnosticado precocemente, se no tratado e acompanhado de forma adequada, podem
ocorrercomplicaesirreversveis,comoprejuzosnodesenvolvimentomentalenocrescimento.
Ensaio clnico sobre hipotireoidismo congnito, avaliando como desfecho desenvolvimento
mentalepsicomotor(atravsdotestedeBayley,aos10eaos30mesesdevida),comparoutratamento
dehipotireoidismocongnitoprecoce(antesdos13diasdevida)outardio(depoisdos13diasdevida)
comautilizaodedoseelevada(>9,5g/kg/dia)oubaixa(<9,5g/kg/dia)delevotiroxina,formando,
assim,4gruposcomparativos
10
.Oestudodemonstrouque,empacientescomhipotireoidismocongnito
grave,apenasotratamentoprecocecomdoseselevadasdelevotiroxinaresultouemdesenvolvimento
mentalepsicomotornormais
10
.Empacientescomhipotireoidismoleve,apenasogrupocomtratamento
tardio e com dose baixa de levotiroxina no apresentou escores de desenvolvimento mental e
psicomotoresnormais
10
.Oestudosugerequeainstituioprecoceecomdoseelevadadelevotiroxina
pareceserotratamentomaisadequadoparapacientescomhipotireoidismocongnito
11
.
8.1 FRMACO
Levotiroxina:comprimidosde25,50e100g
8.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAO
Com boa absoro por via oral e meia-vida de aproximadamente 7 dias, a levotiroxina
administradaemdosenicadiria.Atomomento,nofoidemonstradaqualquervantagemdaadio
deT3aotratamentocomlevotiroxinanohipotireoidismocongnito
12
.
Adosedelevotiroxinavariadeacordocomaidadeeopesocorporaldopaciente
6,13
.Crianas
mais jovens necessitam de doses maiores do que crianas maiores e adultos. Em neonatos, o
tratamentoiniciacomdosesde10-15g/kg/dia
6
.Otratamentoinicialdohipotireoidismocongnito,com
doseselevadasdelevotiroxina(aproximadamente50mg/diaparaneonatos)proporcionanormalizao
rpida da funo tireoidiana, sem acarretar risco para os pacientes
14,15
.A dose do frmaco deve ser
ajustadaperiodicamentedeacordocomoscontroleslaboratoriais(veritemMonitorizao)
6
.Asdoses
dereposioestoindicadasnaTabela1.
tabela1-dosesdereposiodelevotiroxina
Idade Dose(g/kg/dia)
0-28dias 10-15
1-6meses 7-10
7-11meses 6-8
1-5anos 4-6
6-12anos 3-5
13-20anos 3-4
Adultos 1-2
411
O tratamento deve ser mantido por toda a vida. Nos casos em que h suspeita de hipotireoidismo
neonataltransitrio,apsos3anosdeidadeotratamentopodesersuspensoporumcurtoperododetempo
comoobjetivodereavaliarafunotireoidiana.
Otratamentodohipotireoidismocongnitolevarecuperaodoganhoponderoestaturalemelhorado
desenvolvimentoneuropsicomotor
6
.Osbenefciossomaioresquandootratamentoiniciadoprecocementee
comdosesadequadasdelevotiroxina
10
.
9 MONITORIZAO
Oacompanhamentodospacientesdeveincluiravaliaoclnicadodesenvolvimentoponderoestaturale
neuropsicomotorecontrolelaboratorialdafunotireoidiana.
Otratamentomonitorizadolaboratorialmentepormeiodadeterminaodasconcentraesplasmticas
de TSH. Seu objetivo assegurar crescimento e desenvolvimento adequados, mantendo os valores de TSH
dentrodosvaloresdereferncia(idealmenteentre0,5-2,0mUl/l).
Afrequnciadamonitorizaodeveserbaseadaemdadosclnicoselaboratoriais,conformeosugerido
naTabela2
6
.
tabela2-Monitorizaolaboratorial
2a4semanasapsiniciartratamentocomlevotiroxina
Acada1-2mesesnosprimeiros6mesesdevida
Acada3-4mesesdos6mesesaos3anosdevida
Acada6-12mesesapsos6anosdevida
Em4semanasapsqualquermudananadose
Otratamentodevesercontnuoaolongodavida,comintervaloentreconsultas,levandoemconsiderao
osdadosclnicosearealizaodeexameslaboratoriais,conformesugeridonoitemMonitorizao.
e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas, e a
adequaodeusodomedicamento.
1. Skordis N, Toumba M, Savva SC, Erakleous E, Topouzi M, Vogazianos M, et al. High prevalence of congenital
hypothyroidism in the Greek Cypriot population: results of the neonatal screening program 1990-2000. J Pediatr
EndocrinolMetab.2005;18(5):453-61.
2. Gaudino R, Garel C, Czernichow P, Leger J. Proportion of various types of thyroid disorders among newborns with
congenitalhypothyroidismandnormallylocatedgland:aregionalcohortstudy.ClinEndocrinol(Oxf).2005;62(4):444-8.
3. deCarvalhoTM,dosSantosHP,dosSantosIC,VargasPR,PedrosaJ.Newbornscreening:anationalpublichealth
programmeinBrazil.JInheritMetabDis.2007;30(4):615.Epub2007Aug10.
4. DevosH,RoddC,GagnN,LaframboiseR,VanVlietG.Asearchforthepossiblemolecularmechanismsofthyroid
dysgenesis:sexratiosandassociatedmalformations.JClinEndocrinolMetab.1999;84(7):2502-6.
5. Hanna CE, Krainz PL, Skeels MR, Miyahira RS, Sesser DE, LaFranchi SH. Detection of congenital hypopituitary
hypothyroidism:ten-yearexperienceintheNorthwestRegionalScreeningProgram.JPediatr.1986;109(6):959-64.
6. AmericanAcademyofPediatrics,RoseSR;SectiononEndocrinologyandCommitteeonGenetics,AmericanThyroid
Association, Brown RS; Public Health Commitee, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital
hypothyroidism.Pediatrics.2006;117(6):2290-303.
7. CorbettaC,WeberG,CortinovisF,CalebiroD,PassoniA,VigoneMC,etal.A7-yearexperiencewithlowbloodTSH
cutoff levels for neonatal screening reveals an unsuspected frequency of congenital hypothyroidism. Clin Endocrinol
(Oxf).2009;71(5):739-45.Epub2009May28.
412
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o
8. Fugazzola L, Persani L, Vannucchi G, Carletto M, Mannavola D, Vigone MC, et al. Thyroid scintigraphy
and perchlorate test after recombinant human TSH: a new tool for the differential diagnosis of congenital
hypothyroidismduringinfancy.EurJNuclMedMolImaging.2007;34(9):1498-503.Epub2007Feb22.
9. Tiosano D, Even L, Shen Orr Z, Hochberg Z. Recombinant thyrotropin in the diagnosis of congenital
hypothyroidism.JClinEndocrinolMetab.2007;92(4):1434-7.Epub2007Feb6.
10. Bongers-Schokking JJ, Koot HM, Wiersma D, Verkerk PH, de Muinck Keizer-Schrama SM. Infuence of
timinganddoseofthyroidhormonereplacementondevelopmentininfantswithcongenitalhypothyroidism.J
Pediatr.2000;136(3):292-7.
11. FisherDA.TheimportanceofearlymanagementinoptimizingIQininfantswithcongenitalhypothyroidism.J
Pediatr.2000;136(3):273-4.
12. Cassio A, Cacciari E, Cicognani A, Damiani G, Missiroli G, Corbelli E, et al. Treatment for congenital
hypothyroidism:thyroxinealoneorthyroxineplustriiodothyronine?Pediatrics.2003;111(5Pt1):1055-60.
13. GrutersA, Krude H. Update on the management of congenital hypothyroidism. Horm Res. 2007;68(Suppl
5):107-11.Epub2007Dec10.
14. JonesJH,GellnB,PatersonWF,BeatonS,DonaldsonMD.EffectofhighversuslowinitialdosesofL-thyroxine
for congenital hypothyroidism on thyroid function and somatic growth. Arch Dis Child. 2008;93(11):940-4.
Epub2008May2.
15. Oerbeck B, Sundet K, Kase BF, Heyerdahl S. Congenital hypothyroidism: no adverse effects of high dose
thyroxinetreatmentonadultmemory,attention,andbehaviour.ArchDisChild.2005;90(2):132-7.
413
HipotireoidismoCongnito
hipotireoidismo congnito
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
levotiroxina?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema de
tratamento. Avaliar
TSH regularmente.
Houve resposta
teraputica?
Sim No
TSH > 15 mUI/l
T4 total ou T4 livre normais ou
baixos, de acordo com os valores
de referncia do mtodo
TSH normal com T4 total baixo e
thyroxine binding globulin
(TBG) baixa neste caso o
diagnstico deve ser confirmado com
dosagem de T4 livre
intolerncia ao uso do medicamento
Tratamento com
levotiroxina
Apresentou TSH dentro do
valor de referncia?
Sim
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a dose
de levotiroxina.
No Monitorizao: (TSH):
2 a 4 semanas aps iniciar o
tratamento
a cada 1-2 meses nos primeiros 6
meses de vida
a cada 3-4 meses dos 6 meses aos
3 anos de vida
a cada 6-12 meses aps os 3 anos
de vida
em 4 semanas aps qualquer
mudana na dose
avaliao clnica do
desenvolvimento ponderoestatural
e neuropsicomotor
Dose de acordo com a idade:
0 - 28 dias: 10 - 15 g/kg/dia
1 - 6 meses: 7 - 10 g/kg/dia
7 - 11 meses: 6 - 8 g/kg/dia
1 - 5 anos: 4 - 6 g/kg/dia
6 - 12 anos: 3 - 5 g/kg/dia
13 - 20 anos: 3 - 4 g/kg/dia
Adultos: 1 - 2 g/kg/dia
414
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fluxogramadedispensaodelevotiroxina
Cuidador solicita o
medicamento.
Possui receita mdica
atual e a dose est de
acordo com PCDT?
Orientar o
cuidador.
No
Sim
Realizar entrevista
com o farmacutico.
Orientar o
cuidador.
tratamento
de monitorizao
Paciente apresentou alterao do
TSH que necessite modificar a dose
do medicamento ou eventos
Dispensar.
Sim No
Dose de acordo com a idade:
0 - 28 dias: 10 - 15 g/kg/dia
1 - 6 meses: 7 - 10 g/kg/dia
7 - 11 meses: 6 - 8 g/kg/dia
1 - 5 anos: 4 - 6 g/kg/dia
6 - 12 anos: 3 - 5 g/kg/dia
13 - 20 anos: 3 - 4 g/kg/dia
Adultos: 1 - 2 g/kg/dia
415
1DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:_____________________________ RG:_________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdicoassistente:__________________________________________________CRM:___________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Podeamedopacientetersidoexpostaduranteagravidezaiodetos,afrmacosantitireiodianosouaiodo
radioativo?
ono
osimgPossibilidadedehipotireoidismocongnitotransitrio(otratamentodeveserrealizadoatos4anos
deidade)
2.2 FoifeitodiagnsticoatravsdeProgramaNacionaldeTriagemNeonatal(testedopezinho)?
onogComqueidadefoidiagnosticado?__________________________________________________
osim
ono
osimgQuais?______________________________________________________________________
2.4 Fazusodeoutrosmedicamentos?onoosimgQuais?
onoosim
onoosim
onoosim
3MONITORIZAO DO TRATAMENTO
avaliaoponderoestaturaleControledafunotireoidiana
1
o
ms
2
o
ms
3
o
ms
4
o
ms
5
o
ms
6
o
ms
7
o
ms
8
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ms
9
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ms
10
o
ms
11
o
ms
12
o
ms
Data
Idade
Peso
Altura
TSH*
*periodicidade:4semanasapsoinciodotratamento;acada1-2mesesnos6primeirosmesesdevida;a
cada3-4mesesdos6mesesaos3anosdevida;acada6-12mesesapsos6anosdevida;em4semanas
apsqualquermudanadedose
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3.1 Apresentoualgumadoenanodecorrerdotratamento?
no
simgQuais?Data?____________________________________________________
3.2 Comeouafazerusodealgummedicamento?onoosimgQuais?
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
Adversos)
nogDispensar
nogDispensar
simgDispensareencaminharcartaaomdicoassistente
Datada
entrevista
Eventoadverso *Intensidade Conduta
principaisreaesadversasjrelatadas:sintomasdehipertireoidismo-alteraodoapetite,diarreia,
irregularidadedosbatimentoscardacos,febre,tremores,dordecabea,irritabilidade,nervosismo,dor
naspernas,ansiedade,sensibilidadeaocalor,respiraocurta,sudorese,problemasnosono,vmitos,
perdadepeso;sintomasdehipotireoidismo-alteraesdociclomenstrual,frio,constipao,dorde
cabea,dormuscular,sono,cansao,fraqueza,ganhodepeso,peleseca,outros
Condutadocuidadorpararesoluodoeventoapresentado
417
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
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ms 9
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ms 10
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ms 11
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ms 12
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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levotiroxina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE HIPOTIREOIDISMO CONGNITO.
1DOENA
umadoenaquepodeserdescobertaaonascer.Quandonotratadalogodeincioocorre
retardomentalefsico.
2MEDICAMENTO
Este medicamento garante o desenvolvimento normal da criana. Quanto mais cedo for
descobertaadoenaeiniciadootratamento,melhorseroresultado.
temperatura(cozinhaebanheiro).
Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal.
O comprimido deve ser ingerido de estmago vazio, de preferncia pela manh e no mesmo
horrio.
Nodparaacriananemmaisnemmenoscomprimidos,observeaquantidadeprescritapelo
mdico.
Paraascrianasmuitopequenasoucomdifculdadedeengolir,ocomprimidopodesertriturado
edissolvidoempequenaquantidadedeguaeatmesmomisturadocomalimentos.Noguarde
omedicamentodissolvidoparaodiaseguinte.
5REAES DESAGRADVEIS
reaesdesagradveis,taiscomodordecabea,febre,suores,emagrecimento,irritabilidade,
dornopeito,palpitao,insnia.
Se observar que a criana apresentou algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se
comomdicooufarmacutico.
6USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
No d outros medicamentos criana sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
7REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO
organismo.Emalgunscasos,podesernecessrioajustaradoseouatsuspenderotratamento.
8OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES
Noindiqueouforneaomedicamentoparaqualqueroutrapessoa.
Se for necessria alguma cirurgia, comunique ao mdico, pois pode ser preciso mudana de
419
dosedomedicamentooususpensodotratamento.
Paramelhorcontroledadoenaedotratamento,recomenda-sequesejamfeitasasdosagensdeTSH.
9PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO
- Receitamdicaatual
- CartoNacionaldeSadeouRG
10 EM CASO DE DVIDA
Sevoctiverqualquerdvidaquenoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualqueratitude,
11 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SE, POR ALGUM MOTVO, O MEDCAMENTO NO FOR UTLZADO,
420
Consultores: Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Gladys Aires Martins, Brbara Corra Krug
Portaria SAS/MS n
o
Ictioses Hereditrias
Foram pesquisadas, em setembro de 2009, as bases de dados do Medline/PubMed, da Biblioteca
Cochrane e do Scielo. As palavras-chave utilizadas foram ictiose, ictiose congnita, tratamentos, tratamentos
sistmicos e acitretina. No Medline/PubMed, foram localizados 7 artigos com a combinao ictiose congnita
(congenital icthyosis) e tratamentos sistmicos (systemic treatment/therapy) limitando-se a pesquisa a ensaio
clnico, ensaio clnico randomizado, metanlise e diretrizes de conduta e 12 artigos com a combinao
ictiose congnita (congenital icthyosis) e acitretina (acitretin) sem limites, tendo sido selecionados 4 deles.
As excluses ocorreram por contemplarem frmacos no disponveis no Brasil ou no aprovados pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) alm de outras doenas no relacionadas com o tema. No foram
encontradas revises na Biblioteca Cochrane. No Scielo, a palavra ictiose foi verifcada em 6 artigos, mas
apenas um era pertinente ao protocolo e abordava somente efeitos adversos, mas no efccia teraputica.
2 INTRODUO
As ictioses so um grupo heterogneo de doenas hereditrias ou adquiridas que tm como
caracterstica comum a diferenciao (cornifcao) anormal da epiderme. O processo de cornifcao
complexo e no completamente conhecido. Defeitos em diferentes etapas e aspectos deste processo
promovem um resultado similar: camada crnea anormal, descamao, eritema e hiperceratose. As ictioses
adquiridas podem ter etiologias variadas, que incluem infeces, neoplasias, medicamentos e doenas
endcrinas, metablicas e autoimunes
1
.
As ictioses hereditrias podem ser isoladas ou fazer parte de sndromes. Os modos de herana
so variveis, bem como os genes acometidos em cada tipo especfco. As taxas de renovao epidrmica
podem diferenciar os tipos de ictiose, caracterizando-as em transtornos da hiperproliferao epidrmica ou de
reteno prolongada da camada crnea
1,2
.
As ictioses congnitas podem ser distinguidas, por questes de ordem clnica, histopatolgica e
gentica, em:
ictiose vulgar;
ictiose bolhosa de Siemens;
ictiose ligada ao cromossomo X;
eritroceratodermia
sndrome de Sjgren-Larsson;
sndrome de Netherton;
doena de Refsum;
sndrome de Tay (tricotiodistrofa);
ictiose lamelar (eritrodermia ictiosiforme no bolhosa congnita);
hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita).
As formas no sindrmicas podem ser classifcadas em recessivas ou dominantes, e suas
caractersticas esto resumidas na Tabela 1. As formas autossmicas recessivas so ictiose lamelar e
eritrodermia ictiosiforme congnita, que apresentam diferenas clnicas, mas podem ser consideradas parte
de um espectro com diferentes graus de descamao e eritema
2
.
421
A ictiose lamelar tem incidncia de 1:200.000-300.000 nascimentos, igual distribuio entre os gneros e
envolve uma mutao no gene TGM1 no cromossomo 14
2-4
. aparente ao nascimento, e o neonato geralmente
est envolvido por uma membrana de material crneo que descama nos primeiros 10-14 dias (beb coldio). Aps
esta fase, aparece um eritema difuso que evolui para escamas espessas, s vezes escuras, que se distribuem
num padro em mosaico por toda a superfcie corporal com predomnio em reas fexoras. Ocorrem ectrpio e
eclbio associados a distrofas ungueais e alopecia. comum hipoidrose em graus variados. A histopatologia da
ictiose lamelar hiperceratose com normogranulose ou hipergranulose
5
.
A eritrodermia ictiosiforme congnita, assim como a ictiose lamelar, se apresenta ao nascimento (beb
coldio), mas evolui para descamao mais fna e sem ectrpio, eclbio ou alopecia. H variao na capacidade
de sudorese, mas os pacientes tendem a apresentar sudorese mnima com alto grau de intolerncia ao calor.
A ictiose ligada ao cromossomo X tem incidncia de 1:2.500 nascimentos de meninos e seu padro de
herana recessivo. A mutao ocorre no gene STS, que codifca a enzima esteroide sulfatase. As escamas
so maiores, formando placas que acometem predominantemente regies extensoras, mas podem afetar reas
fexoras. Observam-se opacidades corneanas em metade dos pacientes adultos
6
. A histopatologia apresenta
hiperceratose em ortoceratose e camada granular normal
5
.
As formas autossmicas dominantes so ictiose vulgar e hiperceratose epidermoltica. Ictiose vulgar
a forma mais comum e tem incidncia de 1:250 nascimentos. herdada num padro autossmico dominante
e se apresenta no primeiro ano de vida. A mutao ocorre no gene FLG, que codifca a protena epidrmica
flagrina, responsvel pela agregao de flamentos intermedirios de queratina. Clinicamente h escamas fnas
que predominam nas reas extensoras dos membros inferiores. H associao com atopia bem como com
ceratose pilar. Raramente ocorre hiperidrose, e o quadro clnico tende a melhorar no vero. A histopatologia de
hiperceratose com hipogranulose ou agranulose
5
.
A hiperceratose epidermoltica, ou como antes era denominada, eritrodermia ictiosiforme bolhosa
congnita, tem incidncia de 1:300.000 nascimentos e transmitida em um padro autossmico dominante. O
defeito ocorre nas queratinas dos tipos 1, 2 e 10. A doena geralmente manifesta-se ao nascimento, com bolhas,
eritema e descamao e evolui para hiperceratose com ou sem eritrodermia. A histopatologia neste caso
especfca e geralmente confrma o diagnstico. Verifca-se hiperceratose com degenerao vacuolar da camada
granular (epidermlise)
5
.
Tabela 1 - Formas de Ictiose No Sindrmicas
Ictiose
vulgar
Ictiose ligada ao
cromossomo X
Ictiose lamelar
(eritrodermia
ictiosiforme congnita)
Hiperceratose
epidermoltica
Incidncia 1:300 1:2.500 (homem) 1:200.000 1:300.000
Modo de
herana
Autossmica
dominante /
Autossmica
recessiva
Autossmica
recessiva
(ligada ao X)
Autossmica
recessiva
Autossmica dominante
Incio da
doena
Infncia precoce Ao nascimento Ao nascimento Ao nascimento
Genes
afetados
FLG STS
TGM1, Icthyin,
ALOX3/12B,
FLJ39501, ABCA12,
entre outros
KRT 1, 2, 10
Mecanismo
Hiperceratose com reteno da camada
crnea
Hiperceratose hiperproliferativa
Sintomas
tpicos
Pele seca e
descamativa nas
extremidades, com
melhora no vero
Escamas escuras
inclusive no tronco
Beb coldio, pele seca
e descamativa,
ectrpio, hipoidrose,
eritema
Intensa formao de
bolhas na infncia,
hiperceratose verrucosa,
eritema
FLG: gene flagrina; STS: gene esteroide sulfatase; TGM1: gene transglutaminase 1; KRT: gene queratina; ALOX:
genes da lipoxigenase; ABCA: gene ATP-ligante cassete A3.
422
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3 ClaSSIFICao ESTaTSTICa INTErNaCIoNal dE doENaS E problEMaS
rElaCIoNadoS SadE (CId-10)
Q80.0 Ictiose vulgar
Q80.1 Ictiose ligada ao cromossomo X
Q80.2 Ictiose lamelar
Q80.3 Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
Q80.8 Outras ictioses congnitas
4 DIAGNSTICO
Na maioria dos casos o diagnstico clnico, podendo ser realizada bipsia de pele. Exame
complementar no obrigatrio, pois nem sempre traz alguma contribuio.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento apenas os pacientes com diagnstico clnico
(conforme descrito na Introduo) que apresentem resultados de exames pr-tratamento normais (ver
item Monitorizao) e com as seguintes doenas:
ictioses autossmicas recessivas (lamelar e eritrodermia ictiosiforme congnita);
hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita);
ictiose vulgar;
ictiose ligada ao cromossomo X.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentem ao menos uma
das condies abaixo:
gravidez ou plano de gravidez nos 3 anos seguintes ao incio da terapia;
amamentao;
etilismo atual;
doena renal ou heptica grave;
hipertrigliceridemia grave (triglicerdios > 800 mg/dl);
histria de hipervitaminose A;
hipersensibilidade a etretinato, acitretina, isotretinona ou vitamina A e derivados;
uso concomitante de tetraciclinas por risco de hipertenso intracraniana;
uso concomitante de metotrexato por risco de hepatite;
ictioses adquiridas.
Na avaliao pr-teraputica, devem-se dosar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas,
gama-GT, colesterol total e fraes, triglicerdios, ureia, creatinina, glicose, hemograma completo, teste
de gestao e exame qualitativo de urina. Na infncia, mandatria avaliao prvia da idade ssea.
7 CASOSESPECIAIS
Para mulheres com potencial de gestao, o uso de acitretina deve ser individualizado e, se a
opo for iniciar o tratamento, recomenda-se o emprego de duas formas de contracepo (mecnica e
hormonal) iniciadas 1 ms antes do tratamento e suspensas 3 anos aps o trmino do tratamento.
8 TRATAMENTO
No h cura para as ictioses congnitas, portanto o tratamento visa reduzir os sintomas e
melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Os alvos do tratamento so a qualidade e a quantidade
de escamas, a espessura da camada crnea, a infamao da pele, a falha da barreira cutnea,
as infeces secundrias, a obstruo de ductos anexiais e a rigidez da pele. Todos estes fatores
geram os principais sintomas apresentados pelos pacientes: xerose, descamao, fssuras e eroses,
queratodermia, eritema, prurido, hipoidrose e ectrpio.
423
O tratamento visa hidratao, lubrifcao, queratlise e modulao da diferenciao celular epidrmica.
Podem ser utilizados cremes e loes emolientes, hidratantes ou queratolticos tpicos. Infeces fngicas
e bacterianas so comuns e devem ser tratadas especifcamente com antibiticos e antifngicos tpicos ou
sistmicos
2
.
As formas leves, como as ictioses comuns (vulgar e ligada ao cromossomo X), geralmente podem ser
controladas com cuidados tpicos, enquanto casos graves necessitam de terapia sistmica. A acitretina, um
derivado da vitamina A e que pertence ao grupo dos retinoides, atua no controle da proliferao e diferenciao
epidrmicas, sendo, por isso, utilizada nas ictioses graves.
As evidncias disponveis a respeito do uso de acitretina nas ictioses esto baseadas em sries de
casos realizadas com grupos heterogneos (que incluem outras doenas tambm relacionadas a defeitos da
queratinizao) devido raridade dos diagnsticos. No h medidas de aferio de efccia padronizadas; assim,
os relatos de melhora clnica so avaliados pela equipe assistente e pelos pacientes, dependendo do estudo
4
. Os
efeitos adversos tm sua avaliao prejudicada pela heterogeneidade (tanto de doenas quanto de idade) e pelo
pequeno nmero de pacientes estudados.
Em 1991, um trabalho avaliou a resposta clnica de acitretina em pacientes com doenas relacionadas
queratinizao, entre elas ictioses congnitas, e mostrou resultados favorveis com reduo das escamas, do
ectrpio e da intolerncia ao calor
7
.
Em 1994, um estudo com 7 pacientes portadores de ictiose lamelar avaliou efccia e segurana de
acitretina na dose de 35 mg/dia por 4 semanas, sendo a dose reavaliada e modifcada conforme tolerabilidade
e efccia. O seguimento foi mantido por aproximadamente 4 anos e evidenciou melhora signifcativa das leses
cutneas. Os efeitos adversos (queilite, epistaxe e queda de cabelo) foram quantifcados como moderados e a
maioria dos pacientes necessitou apenas de reduo da dose da acitretina
8
.
Outro estudo avaliou efeitos adversos em 2 pacientes com eritrodermia ictiosiforme congnita em
acompanhamento por 25 anos, tendo um deles utilizado acitretina por 8,5 anos consecutivos. Os efeitos
adversos foram considerados leves, sem ocorrncia de osteoporose. Foram relatadas alteraes transitrias e
assintomticas
9
de triglicerdios.
Em uma srie de casos com 29 pacientes portadores de vrios distrbios da queratinizao, a resposta
clnica em pacientes com ictiose lamelar foi considerada moderada a excelente, com reduo de escamas e
ectrpio
10
.
No Brasil, foi realizado, em 2004, um estudo de srie de casos com 10 crianas com ictiose lamelar e
idades entre 18 meses e 12 anos para avaliar a segurana de acitretina em 1 ano de tratamento. No foram
observadas alteraes laboratoriais. Em 6 crianas nas quais foi realizada avaliao radiolgica, houve alterao
de idade ssea e o tratamento foi suspenso
11
.
Em 2008, uma pesquisa avaliou efccia e segurana de acitretina em 28 crianas com doenas
congnitas da queratinizao (19 delas tinham alguma forma de ictiose congnita). As idades variaram entre 1 e
13 anos (mdia de 7,6 anos) e o seguimento ocorreu por at 36 meses (mdia de 13,5 meses). Melhora clnica
(> 90%) foi observada em 82% dos pacientes em 2-4 semanas de tratamento. Em relao aos efeitos adversos,
alteraes no perfl lipdico foram verifcadas em 5 crianas, e alteraes nas transaminases, em 6, mas foram
transitrias, sem necessidade de alterao de dose ou suspenso do tratamento. Nenhum paciente teve prejuzo
no crescimento ou no monitoramento radiolgico
12
.
O nico ensaio clnico duplo-cego encontrado comparou acitretina e liarozol (frmaco imidazlico
bloqueador do metabolismo do cido retinoico endgeno, no possui registro de comercializao no Brasil) com
o objetivo de avaliar efccia, tolerncia e segurana. Um total de 32 pacientes adultos portadores de ictiose
congnita foram randomizados para receber liarozol (150 mg/dia) ou acitretina (35 mg/dia) por 12 semanas. Os
resultados no mostraram diferena signifcativa em relao efccia tanto na avaliao da equipe quanto na
dos pacientes, e os efeitos adversos foram considerados leves a moderados em ambos os grupos
4
.
8.1 FrMaCo
Acitretina: cpsulas de 10 e 25 mg
8.2 ESquEMa dE adMINISTrao
Para adultos, a dose inicial diria de 25-30 mg durante 2-4 semanas. A dose de manuteno deve ser
424
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estabelecida de acordo com a efccia e a tolerabilidade. A dose mxima de 75 mg/dia.
Para crianas, a dose calculada de acordo com o peso (0,5-1 mg/kg/dia). A dose mxima de
35 mg/dia
11
. Uma vez obtida melhora clnica, a dose deve ser reduzida at menor dose clinicamente
efcaz.
8.3 TEMpo dE TraTaMENTo
As ictioses so doenas genticas e incurveis, e o tempo de tratamento no bem defnido. O
seguimento em estudos chega a 36 semanas, mas sabe-se que h pacientes em uso do medicamento
h vrios anos. Sugere-se reavaliar a resposta teraputica a cada 6 meses e a intolerncia antes, se
necessrio.
8.4 bENEFCIoS ESpEradoS
Os benefcios do tratamento so melhora da descamao e reduo das escamas e do
ectrpio, maior elasticidade cutnea e maior tolerncia ao calor, com tendncia a melhora da sudorese.
Os resultados so variveis e dependem do tipo de ictiose, sendo as formas mais graves as de mais
difcil resposta clnica.
8.5 INTEraES MEdICaMENToSaS
No devem ser administrados concomitantemente vitamina A e outros retinoides para evitar
hipervitaminose A. A acitretina reduz parcialmente a ligao proteica da fenitona. Interao com
tetraciclinas pode provocar hipertenso intracraniana; com metotrexato, hepatite (ver item Critrios de
Excluso).
9 MONITORIZAO
Os efeitos adversos relacionados ao tratamento com acitretina incluem queilite, alopecia,
xerose, prurido, fragilidade cutnea, xeroftalmia, cegueira noturna, boca seca, paronquia, parestesias,
cefaleia, pseudotumor cerebri (hipertenso intracraniana mais comum quando em associao
com tretraciclinas), nuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias e alteraes de provas de funo
heptica. Em crianas, importante salientar alteraes sseas que podem ser causadas pelo uso de
retinoides, entre elas hiperostose, encurtamento de espaos intervertebrais, osteoporose, calcifcao
de tendes e ligamentos, adelgaamento de ossos longos, reabsoro ssea, fechamento precoce das
epfses e retardo no crescimento
11
.
Na monitorizao do tratamento, o perfl lipdeo (colesterol total, HDL e triglicerdios) deve ser
dosado a cada 2 semanas nas primeiras 8 semanas e, aps, a cada 6-12 semanas. Hemograma e
provas de funo renal (creatinina) e heptica (ALT/TGP e AST/TGO) devem ser realizados a cada 3
meses.
O medicamento deve ser interrompido se os triglicerdios alcanarem nveis prximos a 800 mg/dl
pelo risco de pancreatite. No foram encontradas indicaes precisas sobre os limites mximos para a
monitorizao de colesterol total e transaminases. Entretanto, estas recomendaes foram adaptadas
de diretrizes para outro frmaco hepatotxico (metotrexato): elevaes discretas dos nveis de
transaminases so comuns. Se os nveis excederem 2 vezes o limite normal, recomenda-se aumentar
a frequncia das dosagens; se excederem 3 vezes o limite, deve-se considerar reduo da dose e, se
excederem 5 vezes o limite normal, suspender a acitretina
13
.
Em crianas, o monitoramento radiolgico anual importante para evitar alteraes sseas e
consiste em exame radiolgico da coluna cervical e lombar, ossos longos, mos e punhos para a idade
ssea
11
. Em adultos com alto risco para osteoporose (ver PCDT de Osteoporose) ou idade > 60 anos,
densitometria ssea tambm dever ser realizada aps 1 ano de tratamento e repetida anualmente.
Aps suspenso o tratamento, a anticoncepo das mulheres em idade frtil deve ser mantida
por 3 anos.
425
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica da dose prescrita e dispensada, a adequao de
uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
O fornecimento do medicamento a crianas deve ser vinculado a uma receita atualizada com dose
adequada ao peso corporal. Devem ser observadas as normas para dispensao de acitretina estabelecidas
pela ANVISA.
12 CENTROSDEREFERNCIA
Pacientes com ictiose hereditria devem ser avaliados periodicamente em relao efccia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita o tratamento
em si, bem como o ajuste das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
1. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen F, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
2. Vahlquist A, Ganemo A, Virtanen M. Congenital ichthyosis: an overview of current and emerging therapies. Acta Derm
Venereol. 2008;88(1):4-14.
3. DiGiovanna JJ, Robinson-Bostom L. Ichthyosis - etiology, diagnosis, and management. Am J Clin Dermatol. 1991
2003;4(2):81-95.
4. Verfaille CJ, Vanhoutte FP, Blanchet-Bardon C, van Steensel MA, Steijlen PM. Oral liarozole vs. acitretin in the treatment
of ichthyosis: a phase II/III multicentre, double-blind, randomized, active-controlled study. Br J Dermatol.2007;156(5):965-73.
Epub 2007 Jan 30.
5. Elder D, Elenitsas R, Johndon B Jr, Lofreda M, Miller JJ, Mille OF. Histopatologia da pele de Lever: manual e atlas.
Barueri: Manole; 2001.
6. Bruckner-Tuderman L, Sigg C, Geiger JM, Gilardi S. Acitretin in the symptomatic therapy for severe recessive x-linked
ichthyosis. Arch Dermatol. 1988;124(4):529-32.
7. Blanchet-Bardon C, Nazzaro V, Rognin C, Geiger JM, Puissant A. Acitretin in the treatment of severe disorders of
keratinization. Results of an open study. J Am Acad Dermatol. 1991;24(6 Pt 1):982-6.
8. Steijlen PM, Van Dooren-Greebe RJ, Van de Kerkhof PC. Acitretin in the treatment of lamellar ichthyosis. Br J Dermatol.
1994;130(2):211-4.
9. Macbeth AE, Johnston GA. Twenty-one years of oral retinoid therapy in siblings with nonbullous ichthyosiform
erythroderma. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):190-1. Epub 2007 Oct 9.
10. Lacour M, Mehta-Nikhar B, Atherton DJ, Harper JI. An appraisal of acitretin therapy in children with inherited disorders of
keratinization. Br J Dermatol. 1996;134(6):1023-9.
11. Brito MSA, SantAnna IP, Figueiroa, F. Evaluation of the side effects of acitretin on children with ichthyosis: a one-year
study. An Bras Dermatol. 2004;79(3):283-8.
12. Zhang XB, Luo Q, Li CX, He YQ, Xu X. Clinical investigation of acitretin in children with severe inherited keratinization
disorders in China. J Dermatolog Treat. 2008;19(4):221-8.
13. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management
of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with
traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):451-85.
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adversos relacionados ao uso de acitretina, indicada para o tratamento de ictioses.
melhora da descamao e reduo das escamas;
maior elasticidade cutnea;
maior tolerncia ao calor com tendncia a melhora da sudorese.
contraindicado para gestante ou para mulheres que planejem engravidar;
contraindicado em casos de alergia ao frmaco, vitamina A e a seus derivados;
efeitos adversos dores musculares, dores nas articulaes, dores de cabea, nuseas,
vmitos, secura das mucosas, perda de cabelo, sede no usual, irritao, secura nos olhos,
alterao do paladar, sensibilidade aumentada luz solar, unhas quebradias, priso de
ventre, diarreia, cansao, aumento do suor, elevao do colesterol e triglicerdios. Os
efeitos mais raros incluem cheiro anormal da pele, alergias na pele, infamao da garganta,
infamao do pncreas (pancreatite) e infamao do fgado (hepatite);
risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas
ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
Termo de Esclarecimento e responsabilidade
acitretina
427
ictiose hereditria
Possui critrios de
com acitretina?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
No
Manter o esquema de
tratamento e reduzir dose at
a menor dose clinicamente
eficaz (crianas).
Diagnstico: clnico
ictioses autossmicas
recessivas (lamelar e
eritrodermia ictiosiforme
congnita) ou
hiperceratose epidermoltica
(eritrodermia ictiosiforme
bolhosa congnita) ou
ictiose vulgar ou
ictiose ligada ao cromossomo X
gravidez ou plano de concepo nos
3 anos seguintes
amamentao
etilismo
doena renal ou heptica grave
triglicerdios > 800 mg/dl
histria de hipervitaminose A
hipersensibilidade a etretinato, acitretina,
isotretinona ou vitamina A e derivados
uso concomitante de tetraciclinas ou
metotrexato
ictioses adquiridas
Tratamento com acitretina
Adultos: 25-30 mg/dia por 3-4 semanas
Crianas: 0,5-1 mg/kg/dia (at 35 mg/dia)
Houve resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso ao
ajustar a dose de acitretina
(adultos at 75 mg/dia e
crianas at 35 mg/dia).
No
perfil lipdico (colesterol total, HDL,
triglicerdios)
Periodicidade: avaliao a cada 2 semanas
nas primeiras 8 semanas de tratamento e,
aps, a cada 6-12 semanas
hemograma, creatinina, TGO e TGP
monitorizao ssea: em crianas,
exames radiolgicos da coluna cervical e
lombar, ossos longos, mos e punhos
para idade ssea; em adultos com mais
de 60 anos, densitometria ssea anual na
presena de fatores de risco para
osteoporose
Periodicidade: anual
Monitorizao clnica:
avaliar resposta teraputica a cada 6
meses
Ausncia de alteraes laboratoriais relevantes:
manter o esquema de tratamento.
Recomenda-se reduzir a dose se:
triglicerdios entre 500-800 mg/dl ou
transaminases at 3 vezes o limite superior da
normalidade.
Suspender o tratamento: triglicerdios
> 800 mg/dl ou transaminases 5 vezes o limite
superior da normalidade.
Monitorizao

Sim
Benefcios esperados:
melhora da descamao e reduo das
escamas e do ectrpio
maior elasticidade cutnea
maior tolerncia ao calor e melhora da
sudorese
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Fluxograma de dispensao de acitretina
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
de monitorizao
o curso do tratamento ou eventos
adversos significativos
do mdico assistente. Dispensar.
Sim No
CID-10: Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.8
Exames:
colesterol total, HDL, triglicerdios
hemograma
creatinina e ureia
ALT/TGP e AST/TGO
beta-hCG (para mulheres em idade frtil)
Obs. outros exames no obrigatrios ver PCDT
Dose:
Adultos: 25-30 mg/dia (dose mxima 75 mg/dia)
Crianas: 0,5-1 mg/kg/dia, (dose mxima 35 mg/dia)
monitorizao:
colesterol total, HDL, triglicerdios
Periodicidade: a cada 2 semanas
nos primeiros 2 meses de
tratamento e, aps, a cada 3 meses
hemograma, creatinina e uria,
ALT/TGP e AST/TGO
* Observao: se ALT/TGP ou AST/TGO > 5 vezes o limite da normalidade ou triglicerdios 800 mg/dl, no dispensar.
429
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Qual o tipo de ictiose? (coletar informao no LME)
o Ictiose lamelar
o Eritrodermia ictiosiforme congnita
o Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
o Ictiose vulgar
o Ictiose ligada ao cromossomo X
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
(se doena renal ou heptica grave, hipertrigliceridemia grave (triglicerdios > 800 mg/dl), histria de
hipervitaminose A g critrio de excluso para uso de acitretina: reavaliar solicitao do medicamento)
2.3 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de acitretina
2.4 Faz uso crnico de bebidas alcolicas? o no o sim g critrio de excluso para uso de acitretina
2.5 Faz uso ocasional de bebidas alcolicas? o no o sim g orientar sobre o risco de ingesto de bebidas
alcolicas durante o tratamento
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Risco de hipertenso intracraniana com o uso concomitante de tetraciclinas; risco de hepatite com o uso
concomitante de metotrexato; risco de hipervitaminose A com o uso concomitante de vitamina A e outros
retinoides; interao com fenitona (reduz parcialmente a ligao proteica da fenitona)
o no
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registro dos Exames laboratoriais
Exames Inicial 1
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ms 2
o
ms 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
Colesterol total
HDL
Triglicerdios
Hemoglobina XXXX XXXX XXXX XXXX
Leuccitos XXXX XXXX XXXX XXXX
Neutrflos XXXX XXXX XXXX XXXX
Creatinina XXXX XXXX XXXX XXXX
ALT/TGP XXXX XXXX XXXX XXXX
AST/TGO XXXX XXXX XXXX XXXX
3.1 Apresentou triglicerdios > 800 mg/dl?
no g Dispensar
sim g No dispensar e encaminhar ao mdico assistente (o medicamento deve ser interrompido
pelo risco de pancreatite)
3.2 Apresentou ALT/TGP e AST/TGO alterados?
no g Dispensar
sim g Observar os valores apresentados:
se exceder 2 vezes o limite normal: aumentar a frequncia das dosagens g dispensar e
encaminhar o paciente ao mdico assistente
se exceder 3 vezes o limite: considerar a reduo da dose g dispensar e encaminhar o
paciente ao mdico assistente
se exceder 5 vezes o limite normal: suspender a acitretina g no dispensar e encaminhar o
paciente ao mdico assistente
registro do Exame radiolgico anual Crianas (at 18 anos)
Normal Alterado (descrever)
Coluna cervical
Coluna lombar
Braos
Pernas
Mos
Punhos
3.3 Apresentou alterao ao exame radiolgico?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar ao mdico assistente
para adultos com alto risco para osteoporose (ver PCDT de Osteoporose) ou idade > 60 anos :
realizar densitometria ssea anualmente
431
3.4 Apresentou densitometria ssea alterada?
no g Dispensar
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: queilite, alopecia, xerose, prurido, fragilidade cutnea, xeroftalmia,
cegueira noturna, boca seca, paronquia, parestesias, nuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias, cefaleia
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Prxima dispensao:
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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o
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o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Prxima dispensao:
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* Em crianas, a dose ajustada conforme o peso corporal. Se a dose prescrita no estiver adequada,
dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente.
433
Guia de orientao ao paciente
acitretina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ICTIOSES.
1 DOENA
Ictioses (doena da escama de peixe) so doenas que causam descamao e secura da pele e podem
aparecer por todo o corpo. Tambm podem ocorrer calor mais intenso e aumento do suor.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, mas melhora os sintomas, como descamao da pele, e proporciona
maior tolerncia ao calor e diminuio do suor.
A melhora dos sintomas comea a aparecer com 10-16 semanas a partir do incio do uso do medicamento.
Conserve as cpsulas na embalagem original.
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) junto s refeies ou com um copo de leite.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
5 REAESDESAGRADVEIS
desagradveis, tais como secura nos lbios, boca seca, descamao da palma das mos e planta dos
ps, vermelhido nos olhos, rachaduras na pele, ressecamento da pele, coceira, queda de cabelo, unhas
quebradias, dor de cabea, alterao da viso, dor nas juntas, enjoos.
Se a dor de cabea for muito forte, com alterao da viso e enjoo, comunique-se com o mdico ou
farmacutico imediatamente.
Se sentir algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
6 MULHERESEMIDADEFRTIL
Acitretina no pode ser usada durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
Mesmo aps o fm do tratamento com acitretina, proibido engravidar por at 3 anos.
de sade. Existem medicamentos que no podem ser utilizados junto com acitretina, pois podem ser
perigosos sade.
At mesmo complexos de vitaminas (que contenham vitamina A) comprados em farmcia no devem ser
utilizados.
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Como pode ocorrer secura dos olhos, no se deve usar lentes de contato.
No doe sangue durante o tratamento e at 3 anos aps o trmino.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Evite dirigir ou operar mquinas pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer
problemas de viso e tonturas. Durante a noite, a viso pode fcar ainda mais prejudicada.
Receita mdica atual
Exames de laboratrio: Colesterol total, HDL, triglicerdios: a cada ms nos primeiros 3 meses
e aps a cada 3 meses; hemograma, creatinina, ALT/TGP e AST/TGO: a cada 3 meses; RX
de ossos longos para crianas e densitometria para adultos > 60 anos: anualmente
11 EMCASODEDVIDA
12 OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
435
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Portaria SAS/MS n
o
Insufcincia Adrenal Primria -
Doena de Addison
ComofontesdebuscadeartigosforamconsultadasasbasesdedadosMedline/PubmedeEmbase
elivros-textodeMedicina/Endocrinologia.
DabuscanabasededadosMedline/Pubmed(acessoem14/11/2009),utilizando-secomoestratgia
ostermosAddison Disease[Mesh]eDiagnosis[Mesh]eTherapeutics[Mesh],restringindo-separaartigos
em humanos, resultaram 107 artigos. Da pesquisa adicional, utilizando-se a estratgia de busca Addison
Disease[Mesh], restringindo-se para artigos em humanos, sob os tpicos Clinical Trial, Meta-Analysis,
Practice GuidelineeRandomized Controlled Trial,resultaram52artigos.
Da busca na base de dados Embase (acesso em 14/11/2009), foram usados como estratgia os
termosAddison disease/expediagnosis/expedrug therapy/exp,restringindo-separaartigosemhumanos.
Foramobtidos149artigos.Dapesquisaadicional,utilizando-seaestratgiadebuscaAddison disease/exp,
restringindo-separaartigosemhumanos,sobostpicos[controlled clinical trial]/limou[meta analysis]/limou
[randomized controlled trial]/limou [systematic review]/lim,resultaram38artigos.
Todos os artigos foram revisados, e os identifcados como de relevncia para a elaborao deste
protocoloforamincludos.Noforamencontradosensaiosclnicosrandomizadostestandomineralocorticoides
ou glicocorticoides contra placebo ou glicocorticoides contra outros glicocorticoides. Portanto, foram
selecionadososprimeirosestudosdesriesdecasos,coortesdepacientescominsufcinciaadrenalprimria
erevisesnosistemticassobreoassunto.
OlivroUpToDate,verso17.2,disponvelnositewww.uptodateonline.com,foiconsultado.Tambm
foramconsultadososseguinteslivros-textodeEndocrinologia:Williams Textbook of Endocrinology(Kronenberg,
11a.ed.,2008),Greenspans Basic & Clinical Endocrinology(Gardner,8a.ed.,2007)eEndocrinologia Clnica
(Vilar,3a.ed.,2006).
2 INTRODUO
Ainsufcinciaadrenalprimria(doenadeAddison)ocorrequandoocrtexdaglndulaadrenaldeixa
deproduziroshormnioscortisolealdosterona.condiopoucofrequente,comprevalnciaentre0,45-11,7
casospor100.000habitantes
1-3
.Apsaintroduodeterapiaantituberculosaefcaz,aautoimunidadetornou-
se a principal causa de insufcincia adrenal primria em pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos e na
Europa,aadrenaliteautoimuneresponsvelpor68%-94%doscasos
4,5
.NoBrasil,estudorealizadoemSo
Paulodemonstrouqueaetiologiaautoimuneamaisprevalente(39%),seguidadeparacoccidioidomicose
(28%), de tuberculose (11%) e de adrenoleucodistrofa (7,3%)
6
. Outras causas de insufcincia adrenal
primriasoinfecesvirais,histoplasmose,hiperplasiaadrenalcongnita,neoplasiasmalignasmetastticas,
hemorragiaadrenalemedicamentos
4
.
Identifcao precoce da condio e tratamento medicamentoso adequado so fundamentais para
salvaravidadospacientescominsufcinciaadrenalprimria
7
.
SADE(CID-10)
E27.1Insufcinciaadrenocorticalprimria
E27.4Outrasinsufcinciasadrenocorticaiseasnoespecifcadas
Consultores:JosMiguelDora,PauloDornellesPicon,BrbaraCorraKrugeKarineMedeirosAmaral
437
4 DIAGNSTICO
4.1CLNICO
Paraqueainsufcinciaadrenalprimriasemanifeste,90%dotecidofuncionaldocrtexadrenaldeve
estarcomprometido.Ainsufcinciaadrenalprimria(doenadeAddison)podemanifestar-sedeformaagudaou
crnica.Aformadeapresentaodoquadrodependedavelocidadecomqueaperdadecrtexadrenalfuncional
ocorre.PacientescomdoenadeAddisondeinstalaoaguda,queperderamrapidamenteafunoadrenal,
tmquadroclnicomaisexuberante.Pacientescomaformacrnica(cominstalaoinsidiosa)tm,inicialmente,
manifestaes mais sutis das defcincias hormonais. Entretanto, tanto pacientes com a apresentao aguda
quantopacientescomaformacrnicatendemaapresentardefcinciadecorticoidesadrenais.Asmanifestaes
clnicas mais comuns so dor abdominal, fraqueza, emagrecimento, hiperpigmentao cutnea, hipotenso
postural,hiperpotassemia,hiponatremia,acidosemetablica,anemiaeeosinoflia
5,8
.Todavia,taismanifestaes
podemserinespecfcas,ocasionandoretardonasuspeitadodiagnstico
6,8
.
4.2LABORATORIAL
Odiagnsticodeinsufcinciaadrenalprimriapodeserfeitoapenascomdosagenssricasbasaisde
cortisol,quevaimostrar-sereduzido,edeACTH,quecompensatoriamenteaumenta
8,9
.NapresenadeACTH
elevado,nveissricosbasaisdecortisol<3mg/dljindicaminsufcinciaadrenal,enquantonveis>de16mg/dl
excluemodiagnstico.SehouverdifculdadenainterpretaoounadosagemdoACTHsrico,podeserrealizado
testedeestmulocom250mgdeACTHporviaintravenosaouintramuscular,comdosagensdecortisolsrico
aos30e60minutosdainjeo.NotestedeestmulocomACTH,valordecortisolsrico>de18mg/dlafastao
diagnstico.Alternativamenteodiagnsticopodeserfeitoatravsdedosagenssricasdaatividadedarenina
(aumentada)edaaldosterona(baixa)
9
.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com quadro clnico sugestivo e que
apresentaremdiagnsticolaboratorialdeinsufcinciaadrenal,segundoumdoscritriosabaixo:
cortisol<3mg/dleACTH>45pg/ml;
cortisol<18mg/dlapstestedeestmulocom250mgdeACTH(intravenosoouintramuscular);
reninaplasmticaacimadovalorderefernciaealdosteronanolimiteinferiorouabaixodovalorde
referncia.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Seroexcludosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentarem:
cortisol<3mg/dleACTH<45pg/mlousemdosagemdeACTHconcomitante;
contraindicaoouintolernciaaosmedicamentosespecifcados.
7 CASOSESPECIAIS
Em gestantes, para evitar a exposio fetal excessiva aos glicocorticoides, o tratamento realizado
preferencialmente com medicamento metabolizvel pela placenta (tais como prednisona, prednisolona ou
hidrocortisona). Devido ao aumento da necessidade de corticoide na gravidez, sugere-se que neste perodo
sejam utilizadas doses um pouco mais elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5 mg/dia de prednisona ou
prednisolona)
10
.Nainduodoparto,ousodehidrocortisonaemdosedeestressedeveserconsiderado.
8 TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com insufcincia adrenal primria tem por objetivo suprir a defcincia de
glicocorticoideemineralocorticoide.Aprescriodeglicocorticoideefudrocortisonanosebaseiaemdadosde
ensaiosclnicosrandomizadoscomdesfechosclnicos,masemsriesdecasosdepacientescomacondio
6,11
.
consenso entre especialistas que o tratamento de reposio de glicocorticoide deve ter posologia
prtica,quedevemimetizaroritmocircadianodesecreodocortisol,minimizandoosefeitosadversos.Nas
buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase, no foram identifcadas comparaes diretas entre
os diferentes regimes de reposio de glicocorticoides no tratamento da insufcincia adrenal primria. No
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Insufcincia Adrenal Primria - Doena de Addison
tratamento crnico, a preferncia pelo uso de prednisona ou prednisolona, glicocorticoides com
pequenoefeitomineralocorticoideemenorincidnciademiopatiadoqueosglicocorticoidesfuorados
(comoadexametasona)
12
.
Ousodafudrocortisonatomaporbaserelatosdecasosquedemonstraramaefetividadedo
medicamento em salvar a vida dos pacientes com insufcincia adrenal primria
11
.Oprimeiro relato
do uso do medicamento, publicado, em 1955, por Hamwi e cols.
13
, indicou que a recm-sintetizada
fudrocortisona
14
, em uma srie de 10 pacientes, apresentou claramente o benefcio e a efetividade
clnicaelaboratorialdomedicamentoparaotratamentodestacondio.
Alm do cortisol e da aldosterona, a glndula adrenal normofuncionante tambm produz
andrgenos. O principal andrgeno sintetizado pela adrenal a de-hidro-hepiandrosterona (DHEA).
A base terica d suporte proposio de tratamento com DHEA para pacientes com doena de
Addison.Apesar de resultados promissores em 2 ensaios clnicos randomizados de curta durao,
compoucospacientes,quemostrarammelhoranaqualidadedevidadospacientescominsufcincia
adrenaltratadoscomDHEA
15,16
,estudoscommaiornmerodepacientesecomseguimentodemais
longadurao(1anodeseguimento)mostraramqueosbenefciosdasuplementaodeDHEAem
pacientescominsufcinciaadrenalsolimtrofes
17
,necessitandoaindademaisestudosparajustifcar
suarecomendao.
8.1FRMACOS
Glicocorticoides
Dexametasona:elixir0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluoinjetvelde4mg/ml
Prednisona:comprimidosde5e20mg
Prednisolona:soluooralde1,34mg/ml
Hidrocortisona:soluoinjetvelde100e500mg
Mineralocorticoide
Fludrocortisona:comprimidode0,1mg
ATabela1indicaaspotnciasbiolgicasdosesteroidessintticosemrelaoaocortisol.
Tabela 1 - Potncias Biolgicas dos Esteroides Sintticos em relao ao Cortisol
Esteroide
Atividadeanti-
infamatria
12
Retenosalina
7
Supressodoeixo
hipotlamo-hipfse
12
Cortisol/hidrocortisona 1 1 1
Fludrocortisona 12 125 12
Prednisona 3 0,8 4
Prednisolona 3 0,8 4
Dexametasona 26 0 17
*Aproduodiriadecortisolestimadaem7-9mg/m
2
emneonatos
18
,em6-7mg/m
2
emcrianas
eadolescentes
19
eem10-15mgemadultos
20
.
8.2ESQUEMASDEADMINISTRAO
Glicocorticoides
O tratamento com glicocorticoides deve ser feito com a menor dose possvel para manter
o controle dos sintomas. Prednisolona e prednisona so os glicocorticoides mais frequentemente
empregados, devendo ser usados na menor dose necessria. Muitos pacientes conseguem
controle satisfatrio dos sintomas com doses de 2,5 a 3,75 mg/dia de prednisona/prednisolona. Os
glicocorticoidesdisponveisparaotratamentodainsufcinciaadrenalsodexametasona,prednisona,
prednisolonaehidrocortisona.
439
Dexametasonadeveseradministradaporviaoral,intramuscularouintravenosa,emdosenicadiria.
Doseinicialemcrianas:0,27mg/m
2
/dia
21
Prednisonadeveseradministradaporviaoral,emdosenicadiria.
Doseinicialemcrianas:2,5-4mg/m
2
/dia
22
Prednisolonadeveseradministradaporviaoral,emdosenicadiria.
2
/dia
22,23
Hidrocortisonadeveseradministradaporviaintramuscularouintravenosa.
2
/dia(emestresse/criseadrenal:60-100mg/m
2
/dia).
Doseinicialemadultos:20mg/dia(emestresse/criseadrenal:200-300mg/dia)
Mineralocorticoide
O tratamento com mineralocorticoide (fudrocortisona) deve ser feito com o objetivo de normalizar a
volemiaecorrigirosdistrbiosdesdioepotssio.Adosedemanutenonormalmentede0,1mg/dia.
Fludrocortisonadeveseradministradaporviaoral,emdosenicadiria.
Emcrianas:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,3mg/dia)
Emadultos:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,4mg/dia)
Na Tabela 2, encontram-se listados os glicocorticoides usados no tratamento da insufcincia adrenal
primria.
Tabela 2 - Glicocorticoides Usados no Tratamento da Insufcincia Adrenal Primria
Esteroide
Dose-equivalenteem
crianas(mg/m
2
/dia)
22
Dose-equivalente
emadultos
(mg/dia)
12
Doseao
dia
Meia-vida
(horas)
12
Viade
administrao
Hidrocortisona 10-18 20 2-4 12 IV,IM
Prednisona 2,5-4 5 1 12-36 VO
Prednisolona 2-3 5 1 12-36 VO
Dexametasona 0,27 0,7 1 >48 IV,IM,VO
IV=intravenoso;IM=intramuscular;VO=viaoral.
8.3TEMPODETRATAMENTO
Otratamentocomglicocorticoideemineralocorticoidedeveserfeitoportodaavida.
Otratamentomelhoraossintomasdadefcinciadeglicocorticoideemineralocorticoideeaqualidadede
vidaereduzcomplicaesrelacionadasinsufcinciaadrenal.Otratamentodainsufcinciaadrenalprimria
consideradolife-savingparaacondio.
9 MONITORIZAO
importantequeemtodasasconsultassejamavaliadossinaisclnicosdeexcessodeglicocorticoide,
comofragilidadecapilar,presenadegiba,estriasviolceas,fciesdeluacheia,fraquezamuscularproximale
hipertenso.Oexcessodeglicocorticoide(sobretratamento)temimpactonegativo,podendolevaraosteoporose,
miopatia,hipertensoarterial,dislipidemia,diabetesmelito,esteato-hepatite,infecesoportunsticas,catarata
e,emcrianas,prejuzoaocrescimento
12
.
Ointervaloentreasconsultasde2a6meses,devendo-selevaremconsideraoosdadosclnicos
earealizaodeexameslaboratoriais.Paraacompanhamentodareposiodemineralocorticoide,devemser
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dosados renina plasmtica, sdio e potssio sricos. Os objetivos do tratamento so normalizar o
sdio(135-145mEq/l)eopotssio(3,5-5,5mEq/l),masnosuprimirarenina,mantendoapresso
arterial normal. Supresso da renina ou hipertenso podem indicar excesso de mineralocorticoide,
sendonecessriarevisodadosedefudrocortisona.
fundamental, para o caso de necessidade de atendimento mdico emergencial, que todo
paciente com insufcincia adrenal porte identifcao (pulseira, corrente ou carto) que informe sua
condioequecontenhainstruesdemedidasaseremtomadas.
dispensadaseaadequaodeusodomedicamento.
benefcioseefeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTER
obrigatrioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistnciaFarmacutica.
1. KongMF,JeffcoateW.Eighty-sixcasesofAddisonsdisease.ClinEndocrinol(Oxf).1994;41(6):757-61.
2. WillisAC,VinceFP.TheprevalenceofAddisonsdiseaseinCoventry,UK.PostgradMedJ.1997;73(859):286-8.
3. LauretiS,VecchiL,SanteusanioF,FalorniA.IstheprevalenceofAddisonsdiseaseunderestimated?JClin
EndocrinolMetab.1999;84(5):1762.
4. FalorniA,LauretiS,DeBellisA,ZanchettaR,TibertiC,ArnaldiG,etal.Italianaddisonnetworkstudy:update
ofdiagnosticcriteriafortheetiologicalclassifcationofprimaryadrenalinsuffciency.JClinEndocrinolMetab.
2004;89(4):1598-604.
5. NerupJ.Addisonsdisease:clinicalstudies.Areportfo108cases.ActaEndocrinol(Copenh).1974;76(1):127-41.
6. Silva RC, Castro M, Kater CE, CunhaAA, MoraesAM,Alvarenga DB, et al. [Primary adrenal insuffciency
in adults: 150 years after Addison]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48(5):724-38. Epub 2005 Mar 7.
Portuguese.
7. StewartPM.TheAdrenalCortex.In:LarsenPR,KronenbergH,MelmedS,PolonskyK,eds.WilliamsTextbook
ofEndocrinology.11thedition.Philadelphia:Saunders(Elsevier);2008.p.491-551.
8. BurkeCW.Adrenocorticalinsuffciency.ClinEndocrinolMetab.1985;14(4):947-76.
9. Oelkers W, Diederich S, Bhr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addisons disease: rapid
adrenocorticotropin(ACTH)testandmeasurementofplasmaACTH,reninactivity,andaldosterone.JClin
10. AmbrosiB,BarbettaL,MorriconeL.DiagnosisandmanagementofAddisonsdiseaseduringpregnancy.J
EndocrinolInvest.2003;26(7):698-702.
11. OkiK,YamaneK.Therapiesforadrenalinsuffciency.ExpertOpinPharmacother.2007;8(9):1283-91.
12. Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract
EndocrinolMetab.2008;4(5):262-71.Epub2008Mar18.
13. Hamwi GJ, Goldberg RF. Clinical use of fudrocortisone acetate; preliminary report. J Am Med Assoc.
1955;159(17):1598-601.
14. LiddleGW,PechetMM,BartterFC.Enhacementofbiologicalactivitiesofcorticosteroidsbysubstitutionof
halogenatomsin9alfaposition.Science.1954;120(3117):496-7.
15. Arlt W, Callies F, van Vlijmen JC, Koehler I, Reincke M, Bidlingmaier M, et al. Dehydroepiandrosterone
replacementinwomenwithadrenalinsuffciency.NEnglJMed.1999;341(14):1013-20.
16. HuntPJ,GurnellEM,HuppertFA,RichardsC,PrevostAT,WassJA,etal.Improvementinmoodandfatigue
after dehydroepiandrosterone replacement inAddisons disease in a randomized, double blind trial. J Clin
17. Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, Conway CL, Pullenayegum EM, Huppert FA, et al. Long-term DHEA
replacement in primary adrenal insuffciency: a randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93(2):400-9.Epub2007Nov13.
441
18. MetzgerDL,WrightNM,VeldhuisJD,RogolAD,KerriganJR.Characterizationofpulsatilesecretionandclearanceof
plasmacortisolinprematureandtermneonatesusingdeconvolutionanalysis.JClinEndocrinolMetab.1993;77(2):458-
63.
19. Linder BL, Esteban NV, Yergey AL, Winterer JC, Loriaux DL, Cassorla F. Cortisol production rate in childhood and
adolescence.JPediatr.1990;117(6):892-6.
20. Esteban NV, LoughlinT,YergeyAL, Zawadzki JK,Booth JD, Winterer JC, et al. Daily cortisol production rate in man
determinedbystableisotopedilution/massspectrometry.JClinEndocrinolMetab.1991;72(1):39-45.
21. RivkeesSA,CrawfordJD.Dexamethasonetreatmentofvirilizingcongenitaladrenalhyperplasia:theabilitytoachieve
normalgrowth.Pediatrics.2000;106(4):767-73.
22. KaterCE.Hiperplasiaadrenalcongnita:comodiagnosticaretratar.In:VilarL,KaterCE,NavesLA,CavalcantiN,Lyra
R,MouraE,etal.,editores.Endocrinologiaclnica.3aed.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;2006.p.451-8.
23. Punthakee Z, Legault L, Polychronakos C. Prednisolone in the treatment of adrenal insuffciency: a re-evaluation of
relativepotency.JPediatr.2003;143(3):402-5.
442
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Fludrocortisona
Eu,_____________________________________________________ (nomedo(a)paciente),
declarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefcios,riscos,contraindicaeseprincipaisefeitos
adversosrelacionadosaousodefudrocortisona,indicadaparaotratamentodeinsufcincia adrenal
primria - doena de Addison.
Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceber
podetrazerasseguintesmelhoras:
paraadefcinciamineralocorticoide,afudrocortisonasalvaavida.
efeitosadversoseriscosdousodestemedicamento:
efeitos adversos fetais com o uso do medicamento em doses usuais durante a gravidez
aindanoforamrelatados;entretanto,casoengravide,devoavisaromdico;
efeitos adversos j relatados - nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo,
desorientao, fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar,
aumentodapressoarterial,perdadepotssioeinsufcinciacardacacongestiva;
contraindicadoparacasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaomedicamento;
Estoucientedequeestemedicamentosomentepodeserutilizadopormim,comprometendo-
meadevolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambm
quecontinuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
relativasaomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:
Nomedopaciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
Observao: EsteTermoobrigatrioaosesolicitarofornecimentodemedicamentodoComponente
EspecializadodeAssistnciaFarmacutica(CEAF)edeverserpreenchidoemduasvias:umaser
arquivadanafarmcia,eaoutra,entregueaousurioouaseuresponsvellegal.
443
insuficincia adrenal primria
(doena de Addison)
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso
do PCDT
excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema de
cada 2-6 meses.
Houve resposta
teraputica?
No
dosagem de cortisol < 3 g/dl
com ACTH < 45 pg/ml ou
no apresentar dosagem
concomitante de ACTH
contraindicao ou intolerncia
aos medicamentos
Tratamento com
fludrocortisona e
glicocorticoide
Exames de monitorizao
da reposio de
mineralocorticoide e
presso arterial esto
normais?
Sim
Revisar adeso ao
tratamento e, se
dose de fludrocortisona.
No
sdio entre 135-145 mEq/l
potssio entre 3,5-5,5 mEq/l
renina no suprimida
fludrocortisona:
Quadro clnico sugestivo associado a:
cortisol < 3 g/dl e ACTH > 45 pg/ml ou
cortisol < 18 g/dl aps teste de estmulo
com 250 g de ACTH ou
renina plasmtica acima do valor de
referncia e aldosterona no limite inferior
ou abaixo do valor de referncia
H sinais de excesso
de glicocorticoide?
Manter o esquema de
cada 2-6 meses.
Houve resposta
teraputica?
Reduzir dose do
glicocorticoide.
No Sim
Sim No
Sim
Sinais de excesso de
glicocorticoide:
fragilidade capilar
presena de giba
estrias violceas
fcies de lua cheia
fraqueza muscular
proximal
hipertenso
prejuzo ao
crescimento (crianas)
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Fluxograma de Dispensao de Fludrocortisona
Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
eventos adversos
significativos?
Dispensar.
Sim No
CID-10: E27.1, E27.4
Exames:
cortisol e ACTH ou
cortisol aps teste de estmulo com
250 mg de ACTH ou
renina plasmtica e aldosterona
Dose:
Crianas: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia)
Adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia)
monitorizao:
Renina plasmtica, sdio e potssio
sricos
Obs. Solicitar registros das medidas de
presso arterial
445
1 DADOSDOPACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdicoassistente:__________________________________________________CRM:___________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2.1 Qualacausadainsufcinciaadrenalprimria?(coletarinformaonoLME)
oAdrenaliteautoimune
oParacoccidioidomicose
oTuberculose
oAdrenoleucodistrofa
oInfecesvirais
oHistoplasmose
oHiperplasiaadrenalcongnita
oNeoplasiasmalignasmetastticas
oHemorragiaadrenal
oUsodemedicamentos
oPs-operatrio
oIndeterminada
2.2Estgrvida?
ono
osimgpreferirtratamentocomprednisona,prednisolonaouhidrocortisona,comdosesumpoucomais
elevadasdeglicocorticoides(cercade7,5mg/diadeprednisonaouprednisolona);seprescriode
dexametasonaoufudrocortisona,reavaliarsolicitao
2.3Possuioutrasdoenasdiagnosticadas?
ono
osimgQuais?________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4Fazusodeoutrosmedicamentos?onoosimgQuais?
onoosim
onoosim
onoosim
onoosim
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ono
osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________
Exames Laboratoriais*
Inicial 2
o
ms 4
o
ms 6
o
ms 8
o
ms 10
o
ms 12
o
ms
Dataprevista
Data
Reninaplasmtica
Sdiosrico
Potssiosrico
*Aperiodicidadedosexamespodevariarde2-6meses.
3.1Encontram-se dentro da normalidade as dosagens de sdio (135-145 mEq/l) e potssio
(3,5-5,5tmEq/l)?
simgDispensar
3.2Houvesupressodereninaouhipertenso?
nogDispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (pode indicar excesso de
mineralocorticoide:revisaradosedefudrocortisona)
3.3Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos
Adversos)
nogDispensar
3.4Necessitadeavaliaodomdicoassistentecomrelaoaoefeitoadverso?
nogDispensar
447
Datada
entrevista
Principais reaes adversas j relatadas:
Fludrocortisona: nuseas,vmitos,diarreia,dordecabea,nervosismo,desorientao,fraqueza,convulses,
ganhodepeso,inchao,alteraesdopaladar,aumentodapressoarterial,faltadear
Glicocorticoides*: fragilidade capilar, presena de giba (corcunda), estrias violceas, fcies de lua cheia,
fraquezamuscularproximal,hipertenso
*Quandoopacienteutilizarglicocorticoideassociadoafudrocortisona,questionaroaparecimentodeeventos
adversosdeambososmedicamentos.
* Intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuada
ingestodegua,exerccio,outros);(EM)encaminhamentoaomdicoassistente;(OU)outro(descrever)
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1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nomecomercial
Lote/Validade
Prximadispensao:
(Necessitadeparecer
mdico:sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Guia de Orientao ao Paciente
Fludrocortisona
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE INSUFICINCIAADRENALPRIMRIA-
DOENADEADDISON.
1 DOENA
Adoenaocorrequandoaglndulaadrenalnoconsegueproduziroshormnioscortisolealdosterona.
Existemvriascausas,taiscomoprocessosautoimunes,doenasinfecciosas(paracoccidioidomicose,
tuberculose, histoplamose, infeces virais), doenas genticas (adrenoleucodistrofa, hiperplasia
adrenalcongnita),tumores.
Os sintomas da doena incluem dor abdominal, fraqueza, emagrecimento e tontura ao levantar-se
rapidamente.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento melhora os sintomas da doena e a qualidade de vida dos pacientes
e reduz as complicaes. O tratamento da insufcincia adrenal primria salva a vida do paciente.
Guardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaodetemperatura
(cozinhaebanheiro).
Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal,bemfechada.
Tomeoscomprimidossemmastigar,comaajudadeumlquido.Tomeexatamenteadosequeomdico
indicou,estabelecendoummesmohorriotodososdias.
Emcasodeesquecimentodeumadose,tome-aassimquelembrar.Notomeadoseemdobropara
compensaraquefoiesquecida.
5 REAESDESAGRADVEIS
fraqueza,convulses,ganhodepeso,inchao,alteraesdopaladar,aumentodapressoarterial,falta
dear.
Todo paciente com insufcincia adrenal deve ter consigo identifcao (pulseira, corrente
ou carto) que informe a sua condio de sade e que contenha instrues de medidas a
serem tomadas. Isto importante para o caso de necessidade de atendimento mdico emergencial.
Nofaausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomdicoouorientaodeumprofssional
desade.
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-Receitamdicaatual
-Exames:reninaplasmtica,sdioepotssiosricos.Periodicidade:acada2-6meses,conforme
orientaomdica
9 EMCASODEDVIDA
Sevoctiverqualquerdvidaquenoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualquer
atitude,procureorientaocomomdicooufarmacuticodoSUS.
10 OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
451
452
Consultores: Guilherme Becker Sander, Luiz Edmundo Mazzoleni, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
Insufcincia Pancretica Excrina
Para a anlise da efccia dos tratamentos especfcos da insufcincia pancretica excrina
atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para
utilizao e comercializao no Brasil, foram avaliados todos os estudos disponveis nas bases Medline/
Pubmed e Cochrane, incluindo-se metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo-cegos
publicados at 1 de outubro de 2009.
Na base Medline/Pubmed, foi pesquisada a palavra-chave Pancreatitis, Chronic [Mesh], limitada a
Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial. Foram encontrados 15 artigos; contudo, apenas um
era relevante quanto s intervenes farmacolgicas registradas na ANVISA.
Na base Cochrane, utilizou-se a palavra-chave Pancreatitis, Chronic.
Tambm foram utilizados, na reviso, os principais livros-texto de Gastroenterologia, assim como
referncias de ensaios clnicos constantes nesses livros e o stio de consultas online www.uptodate.com.
2 INTRODUO
A digesto e a absoro dos alimentos ingeridos so processos complexos que envolvem pelo menos
3 fases. A primeira a fase luminal, em que os alimentos so digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas
presentes em secrees ou na borda em escova do epitlio intestinal. A segunda fase a absortiva, em que
h fuxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase, os nutrientes alcanam
a circulao sangunea
1
. O pncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digesto, pois secreta,
para a luz intestinal, diversas enzimas fundamentais para esta fase. H grande reserva funcional, sendo que
a m-absoro de gordura e protenas no aparente at que haja diminuio para menos de 10% na funo
pancretica excrina
2
.
A principal causa de defcincia pancretica excrina no gentica a pancreatite crnica. Outras
causas menos frequentes so os tumores pancreticos, quando causam obstruo do ducto pancretico, e
as pancreatectomias totais ou subtotais.
A incidncia anual da pancreatite crnica tem sido estimada entre 2-9 casos por 100.000 habitantes
por ano
3
.
O quadro clnico tpico da m-absoro a presena de esteatorreia (fezes claras, acinzentadas,
volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura visveis) associada perda de peso a
despeito de uma ingesto nutricional adequada
2
. Alguns raros casos apresentam defcincias de vitaminas
lipossolveis, especialmente da vitamina D, com possibilidade de desenvolvimento de osteopenia e
osteoporose.
O objetivo do tratamento o controle dos sintomas, principalmente da esteatorreia e da desnutrio. A
normalizao completa da absoro de gorduras de difcil alcance na prtica clnica, no oferece benefcios
adicionais e no depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas
4
. A insufcincia pancretica
causa difculdades na digesto de protenas e carboidratos, mas o principal problema a digesto das gorduras
alimentares. Portanto, a reposio de lipase em casos de m-absoro de origem pancretica normalmente
sufciente para a melhora dos sintomas m-absortivos descritos, embora a maioria das apresentaes
comerciais inclua amilase e protease junto com lipase.
453
Os suplementos enzimticos so normalmente inativados pelo pH cido no estmago ou destrudos
por proteases. Para superar este problema, existem duas alternativas. A primeira a associao de enzimas
pancreticas com a supresso da produo cida atravs de antagonistas H2 ou de inibidores da bomba de
prtons
2
. A segunda a utilizao de enzimas pancreticas preparadas para dissoluo entrica. Em casos
refratrios, as duas medidas podem ser utilizadas em conjunto.
Pacientes com insufcincia pancretica excrina secundria fbrose cstica devem ser tratados de
acordo com o Protocolo e Diretrizes Teraputicas de Fibrose Cstica - Enzimas Pancreticas.
sadE(Cid-10)
K86.0 Pancreatite crnica induzida pelo lcool
K86.1 Outras pancreatites crnicas
K90.3 Esteatorreia pancretica

4 DIAGNSTICO
O diagnstico de esteatorreia clnico e laboratorial. Os exames laboratoriais mais comuns so dosagem
da excreo fecal de gorduras em 72 horas e pesquisa qualitativa da gordura fecal (com a colorao de Sudan
III). O primeiro teste est em desuso, pois difcil de ser executado e a quantidade de gordura ingerida pelo
paciente precisa ser quantifcada por pelo menos 6 dias.
Vrios exames podem servir como diagnstico de pancreatite crnica. Pelas diferenas de sensibilidade
e especifcidade, alm das diferenas de complexidade e risco para o paciente, sugere-se uma abordagem
diagnstica racional na investigao da pancreatite crnica
5
. A avaliao deve ser iniciada por radiografa simples
de abdmen, em que a presena de calcifcaes no parnquima pancretico diagnstica de pancreatite
crnica. Recomenda-se, ainda, a realizao de ultrassonografa abdominal, que serve tanto para investigao
diagnstica quanto para excluso de complicaes. Se a radiografa simples de abdmen e a ultrassonografa
no forem diagnsticas, sugere-se a realizao de tomografa computadorizada abdominal em caso de forte
suspeita clnica.
Uma minoria dos pacientes com pancreatite crnica apresenta radiografa simples de abdmen,
ultrassonografa e tomografa computadorizada normais. Nestes casos, pode ser necessria a realizao de
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) ou de ultrassonografa endoscpica
5
. Como a CPER
um exame que apresenta at 5% de complicaes, ela tem sido substituda por colangiopancreatografa por
ressonncia magntica, mtodo diagnstico no invasivo, que tambm pode visualizar a morfologia dos ductos
e do parnquima pancretico. No entanto, CPER e colangiopancreatografa por ressonncia no conseguem
diagnosticar pancreatites crnicas sem anormalidades ductais signifcativas.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem esteatorreia (com pesquisa
qualitativa da gordura fecal positiva pela colorao de Sudan III ou dosagem da excreo fecal de gorduras em
72 horas > 6 g/dia) associada a pelo menos um dos critrios abaixo
5
:
raio X simples de abdmen mostrando calcifcaes salpicadas e difusas no parnquima pancretico;
ultrassonografa de abdmen mostrando dilatao do ducto pancretico principal acima de 0,4 cm,
cistos ou calcifcaes parenquimatosas;
tomografa computadorizada de abdmen mostrando dilatao ductal, cistos ou calcifcaes no
parnquima;
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) ou colangiopancreatografa por ressonncia
magntica mostrando dilatao, estenoses ou defeitos de enchimento no ducto pancretico principal
associados a alteraes em pelo menos 3 ramos colaterais;
laudo cirrgico descrevendo resseco pancretica subtotal ou total.
Em casos de cncer pancretico ou resseces pancreticas por outras indicaes, os critrios de
incluso so clnicos (presena de esteatorreia).
6 CRITRIO DE EXCLUSO
Hipersensibilidade aos componentes do medicamento (protena de sunos)
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7 TRATAMENTO
Uma reviso sistemtica publicada em 2009
6
avaliou o tratamento de reposio enzimtica
na pancreatite crnica em 619 artigos, dos quais apenas 4 foram includos na anlise. No foram
encontrados estudos que tivessem comparado a efccia de diferentes suplementos comerciais. A
suplementao de enzimas melhorou a absoro de gorduras quando comparada ao placebo, embora
a absoro total no tenha sido alcanada. A reviso concluiu que a complementao de enzimas
melhora, mas no elimina a esteatorreia.
Aventou-se a possibilidade de que reposio de pancrelipase pudesse ser benfca tambm
em aliviar a dor que acompanha os casos de pancreatite crnica. A base terica seria que a reposio
de enzimas pancreticas poderia gerar uma retroalimentao negativa no estmulo para a secreo
pancretica, levando a uma diminuio na presso nos ductos pancreticos e, assim, a uma diminuio
da dor
7
. Nos anos 80, foram publicados 2 estudos, um com 19 e outro com 20 pacientes, que mostraram
o benefcio da reposio enzimtica no manejo da dor
8,9
. Os dois estudos foram cruzados, controlados
por placebo, cegos e randomizados. Contudo, graves problemas metodolgicos foram encontrados.
Alm de serem cruzados, sendo que um dos estudos no apresentou perodo de wash-out e incluiu
pequeno nmero de pacientes, houve curto perodo de seguimento e o sintoma dor no foi avaliado
por questionrio de sintomas validado. Os estudos tambm no foram adequadamente descritos, no
constando a quantidade de enzimas administrada nem uma descrio detalhada da forma como os
dados foram analisados. Em um deles
9
, houve benefcio apenas em um subgrupo de 9 pacientes, no
estando descrita a anlise de todos os pacientes em conjunto. A reanlise desse estudo por outro grupo
no mostrou melhora da dor com o uso de enzimas
10
.
Outros 4 ensaios clnicos randomizados duplo-cegos foram realizados aps esses 2 estudos
iniciais
11-14
. Totalizando, em conjunto, 150 pacientes, nenhum deles encontrou melhora da dor com a
utilizao de enzimas pancreticas. A metanlise de todos esses estudos, publicada em 1997, no
observou benefcio do uso de enzimas pancreticas no alvio da dor da pancreatite crnica
10
. No
existem provas conclusivas de que a reposio enzimtica possa melhorar a dor da pancreatite crnica.
O tratamento deve ser realizado de forma a diminuir a esteatorreia e a manter um estado
nutricional adequado. A quantidade de enzimas necessria para alcanar tais objetivos variada.
7.1fRMACOS
Pancreatina: cpsulas de 10.000 UI e 25.000 UI de lipase
Pancrelipase: cpsulas de 4.500 UI, 12.000 UI, 18.000 UI e 20.000 UI de lipase
Pancreatina ou pancrelipase: 9.000 UI a 50.000 UI nas 3 principais refeies e 4.500 UI a
25.000 UI em 2 refeies adicionais
Recomenda-se iniciar com uma dose de lipase de 9.000 UI por refeio e titular, de acordo com
a resposta teraputica, at uma dose de 48.000 UI a 50.000 UI por refeio. Nos lanches dirios, deve-
se tomar metade da dose preconizada para as principais refeies. As cpsulas devem ser ingeridas
com bastante lquido e no podem ser amassadas ou mastigadas. No devem permanecer na boca
porque podem provocar irritao da mucosa e estomatite. Para pacientes que no obtiverem resposta
com a dose mxima, outras alternativas devem ser tentadas, como o fracionamento das refeies e
o uso simultneo de antagonistas dos receptores H2 ou de inibidores da bomba de prtons, a fm de
maximizar o efeito enzimtico atravs da adequao do pH intraluminal no stio de ao
7
. A dose em UI
baseada na quantidade de lipase presente na formulao.
7.3 tEMpodEtrataMEnto
O tratamento ser contnuo, por tempo indeterminado.
Melhora da esteatorreia
Manuteno de bom estado nutricional
455
8 MONITORIZAO
A monitorizao da melhora da esteatorreia deve ser feita semestralmente atravs de anamnese e da
avaliao do estado nutricional, o que inclui medida do ndice de massa corporal a fm de otimizar a dose do
medicamento.
9rEgulao/ControlE/avaliaopElogEstor
10 tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadE TER
1. Marsh M, Riley, SA. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors.Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1471-95.
2. Milovic V, Mason JB. Overview of the treatment of malabsorption. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 5].
Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topicdo?topicKey=~9L2MtFdXuV7w2.
3. Kocher HM. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2008;77(5):661-2.
4. OKeefe SJ, Cariem AK, Levy M. The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic
exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2001;32(4):319-23.
5. Owyang C. Chronic pancreatitis. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW,
editors. 4th ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 2061-90.
6. Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of
malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235-46. Epub 2008 Nov 8.
7. Fosmark CE. Chronic pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and liver disease. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 1271-308.
8. Isaksson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci.
1983;28(2):97-102.
9. Slaff J, Jacobson D, Tillman CR, Curington C, Toskes P. Protease-specifc suppression of pancreatic exocrine secretion.
Gastroenterology. 1984;87(1):44-52.
10. Brown A, Hughes M, Tenner S, Banks PA. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients
with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):2032-5.
11. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, Bocchia P, Ciravegna G, Cantor P, et al. No effect of long-term treatment with pancreatic
extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 1995;30:392-8.
12. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic
pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 1986;21(1):104-8.
13. Mssner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic
pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial. Digestion. 1992;53(1-2):54-66.
14. Larvin M, McMahon M, Thomas WEG, Puntis MCA. Creon (enteric-coated pancreatin microspheres) for the treatment of
pain in chronic pancreatitis. A double-blind, randomized, placebo-controlle, crossover study. Gastroenterology.
1991;100:A283.
456
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Eu, _____________________________________________________________ (nome do(a)
paciente), declaro ter sido informada claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de pancreatinaepancrelipase,indicadas para o tratamento de
insufcinciapancreticaexcrina.
melhora do cheiro e da quantidade de gordura nas fezes (esteatorreia);
manuteno de bom estado nutricional.
imediatamente o mdico sem interromper o tratamento;
contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida ao medicamento ou protena de
sunos;
a cpsula no deve ser rompida, pois o contato do p com a pele pode causar irritao e a
inalao pode causar falta de ar;
reaes adversas mais comuns, mas com baixa ocorrncia nuseas, diarreia, priso de
ventre e reaes alrgicas na pele;
doses extremamente altas tm sido associadas com aumento do cido rico na urina
(hiperuricosria) e no sangue (hiperuricemia).
oPancreatina
oPancrelipase
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
457
insufcinciapancreticaExcrina
insuficincia pancretica
excrina
Insuficincia Pancretica Excrina
Possui critrios de
com enzimas
pancreticas?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema
de tratamento.
Houve resposta
teraputica?
Realizar fracionamento das
refeies e/ou associao de
antagonistas dos receptores
H2 ou de inibidores da
bomba de prtons.
Sim No
Esteatorreia associada a pelo menos um dos
seguintes critrios:
raio X simples de abdmen com calcificaes
ultrassonografia abdominal com ducto pancretico
principal dilatado
TC de abdmen com calcificaes pancreticas,
diltao ductal ou cistos
colangiopancreatografia com dilatao, estenoses
ou defeitos de enchimento
laudo cirrgico descrevendo resseco pancretica
subtotal ou total
cncer pancretico ou resseces pancreticas por
outras indicaes
Critrio de excluso:
hipersensibilidade aos
componentes do medicamento
(protena de sunos)
Tratamento com pancreatina
ou pancrelipase
Houve resposta
teraputica?
Sim
Aumentar a dose de
pancreatina ou pancrelipase
at 50.000 UI nas 3 principais
refeies e 25.000 UI em 2
refeies adicionais.
No
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Enzimas Pancreticas
Insuficincia Pancretica Excrina
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
do estado nutricional* (incluindo
IMC) no compatvel com o
curso do tratamento ou eventos
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: K86.0, K86.1,K90.3
Exames:
pesquisa qualitativa da gordura fecal ou
da dosagem da excreo fecal de gorduras
em 72 horas mais qualquer um dos
exames abaixo:
raio X simples de abdmen
ultrassonografia de abdmen
tomografia computadorizada de abdmen
colangiopancreatografia endoscpica
retrgrada
colangiopancreatografia por ressonncia
magntica
laudo cirrgico descrevendo resseco
pancretica subtotal ou total
Obs: em casos de cncer pancretico ou
resseces pancreticas por outras
indicaes, os critrios de incluso so
clnicos (presena de esteatorreia)
Dose:
9.000 UI a 50.000 UI nas 3 principais
refeies e 4.500 a 25.000 UI em 2
refeies adicionais
* o estado nutricional deve ser avaliado a cada 6 meses
fluxogramadedispensaodepancreatinaoupancrelipase
459
1DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________RG: _______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________RG: _______________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2avaliaofarMaCotEraputiCa
2.1 Qual a causa da insufcincia pancretica? (coletar informao no LME)
o Pancreatite crnica
o Tumor pancretico
o Pancreatectomia
o Pancreatite crnica induzida pelo lcool
o no
o sim g Quais?__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
3MonitorizaodotrataMEnto
1
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ms 10
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ms 11
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ms 12
o
ms
Peso
Altura
IMC
* Frmula IMC: peso/altura
2
Abaixo de 18,5: abaixo do peso ideal
Entre 18,5 e 24,9: peso normal
Entre 25,0 e 29,9: sobrepeso
Entre 30,0 e 34,9: obesidade grau I
Entre 35,0 e 39,9: obesidade grau II
40,0 e acima: obesidade grau III
460
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3.1 Apresentou IMC fora da normalidade?
no g Dispensar
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas:nuseas, diarreia, constipao, reaes alrgicas na pele
q interveno: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(descrever)
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1
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o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Enzimaspancreticas
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA.
1doEna
A doena ocorre quando o pncreas no consegue produzir as enzimas necessrias para a
digesto dos alimentos.
Vrias so as causas da doena, entre elas incluem-se infamao ou tumores no pncreas, ou
mesmo a retirada parcial ou total desse rgo.
Os sinais da doena incluem fezes claras, acinzentadas, volumosas, com cheiro forte, algumas
vezes com gotas de gordura visveis, alm de emagrecimento.

2MEdiCaMEnto
Este medicamento no cura a doena, mas de grande importncia para garantir uma nutrio
adequada.
3guardadoMEdiCaMEnto
4aDMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) durante as refeies e lanches, com ajuda de um
lquido.
Quando for difcil engolir a cpsula inteira (por exemplo, para crianas ou idosos), ela
pode ser aberta, e seu contedo misturado com a comida ou com um lquido.
Aps ser aberta e misturada, a cpsula no pode fcar armazenada, devendo ser ingerida em
seguida.
5rEaEsdEsagradvEis
reaes desagradveis, tais como nuseas, diarreia, priso de ventre e reaes alrgicas na
pele.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou
farmacutico.
463
6usodEoutrosMEdiCaMEntos
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou sem a orientao de um
7parasEguirrECEbEndooMEdiCaMEnto
Receita mdica atual
8EMCasodEdvida
9outrasinforMaEs
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

SE, POR ALGUM MOTIVO, NO USAR O MEDICAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCIA DO SUS.
464
Consultores: Pedro Schestatsky, Francisco Tellechea Rotta, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Portaria SAS/MS n
o
Miastenia Gravis
Para a anlise da efccia dos tratamentos especfcos para miastenia gravis atualmente registrados na
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e comercializao
no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo.
Na base Medline/Pubmed: prednisone[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh];
azathioprine[Substance Name] AND myasthenia gravis [Mesh]; cyclosporine[Substance Name] AND
myasthenia gravis[Mesh]; Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh]
Plasmapheresis[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh];
limitadas a Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial
Na base Ovid Medline: Intravenous Immunoglobulins AND myasthenia gravis AND Clinical Trial
[Publication Type]; Plasmapheresis AND myasthenia gravis AND Clinical Trial [Publication Type].
Na base Cochrane: Intravenous Immunoglobulins; Plasmapheresis; myasthenia gravis. Todos
os ensaios clnicos randomizados e as revises sistemticas disponveis, publicadas at 01/10/2009 foram
selecionados.
2 introduo
Miastenia gravis (MG) uma doena autoimune da poro ps-sinptica da juno neuromuscular,
caracterizada por fraqueza futuante que melhora com o repouso e piora com exerccio, infeces,
menstruao, ansiedade, estresse emocional e gravidez
1
. A fraqueza pode ser limitada a grupos musculares
especfcos (msculos oculares, faciais, bulbares) ou ser generalizada
2,3
. A crise miastnica defnida por
insufcincia respiratria associada a fraqueza muscular grave
1
.
A incidncia de MG varia de 1-9 por milho, e a prevalncia, de 25-142 por milho de habitantes,
havendo discreto predomnio em mulheres
4
. A idade de incio bimodal, sendo os picos de ocorrncia em
torno de 20-34 anos para mulheres e de 70-75 anos para homens
5,6
.
Na maioria dos pacientes, MG causada por anticorpos antirreceptores de acetilcolina (Ach). O
papel destes anticorpos na etiologia de MG foi claramente estabelecido nos anos 70, quando a plasmafrese
provou ser efcaz na remoo dos anticorpos e na consequente melhora funcional por mais de 2 meses
7
.
Verifcam-se tambm alteraes anatmicas bem estabelecidas, tais como aumento do tamanho da juno
neuromuscular e diminuio do comprimento da membrana ps-sinptica
7
.
Por se tratar de doena de carter autoimune, outras afeces de mesma natureza podem coexistir
em paciente com diagnstico de MG, devendo ser rastreadas de forma racional
4
, especialmente hipo/
hipertireoidismo e doena do timo. Setenta por cento dos pacientes tm hiperplasia de timo e aproximadamente
10% apresentam timoma com potencial para comportamento maligno , sendo este mais comum em
pacientes com 50-70 anos de idade. Artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren,
aplasia de clulas vermelhas, colite ulcerativa e doena de Addison podem ocorrer concomitantemente com
MG
5
.
As complicaes clnicas mais importantes de MG so tetraparesia e insufcincia respiratria (crise
miastnica). A mortalidade dos pacientes extremamente baixa (1,7 por milho da populao geral), graas
aos avanos na rea do Intensivismo
1
.
465
O tratamento da doena objetiva o controle dos sintomas motores caractersticos, a diminuio das
exacerbaes, o aumento do perodo em remisso e o tratamento das crises miastnicas. O comportamento
da MG frente gestao, ou cirurgias de grande porte e ao uso de anestsicos e outros medicamentos ser
abordado em sees especfcas.
sadE(Cid-10)
G 70.0 Miastenia gravis
4 diagnstiCo
Histria e achados fsicos fornecem usualmente as pistas iniciais mais importantes para defnio de
MG, seguidos pelos exames complementares
1,2
.
4.1diagnstiCoClniCo
anamnese
Uma histria detalhada dos sintomas de fraqueza muscular e de fatigabilidade imprescindvel para
o esclarecimento de queixas vagas associadas a MG. importante inquirir sobre a progresso dos sintomas
miastnicos que usualmente afetam os msculos oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro
de 2-3 anos aps o diagnstico.
anormalidadesoculares
Frequentemente h queixa de ptose palpebral, viso borrada ou diplopia, particularmente aps uma
sesso de leitura ou ao fnal do dia. O envolvimento da musculatura ocular externa estar presente em 90%-95%
dos casos em algum momento da doena. Uma maneira de aumentar a sensibilidade da deteco deste achado
pedir ao paciente que olhe para cima de forma sustentada ou abra e feche ambos os olhos repetidamente. Aps
a manobra, oftalmoplegia completa e nistagmo tambm podem ser vistos, embora menos frequentes. Quando a
manifestao inicial de uma sndrome miastnica for de origem ocular, a hiptese de sndrome de Eaton-Lambert
virtualmente excluda
8
.
anormalidadesdemusculaturabulbarefacial
Um tero dos pacientes apresenta difculdade de mastigao e deglutio, podendo haver, inclusive,
emagrecimento associado. Regurgitao nasal de lquidos ou slidos pode resultar do acometimento dos
msculos farngeos e palatais. Caso haja fraqueza concomitante da lngua, disartria e voz anasalada podem
sobrevir. Embora menos frequente, a fraqueza facial pode ser detectada, ao se solicitar aos pacientes que fechem
os olhos contra resistncia. Eventualmente, podem apresentar um sorriso canino, por falncia da musculatura
do canto da boca e por retrao labial.
Envolvimentoapendicular
Fraqueza muscular dos membros e do pescoo encontrada em at 30% dos pacientes, sendo que em
apenas 3% o predomnio distal.
anormalidadesrespiratrias
Ocasionalmente os pacientes podem apresentar-se com insufcincia respiratria por fraqueza
diafragmtica e de msculos respiratrios assessrios
9
, confgurando crise miastnica. Uma maneira efcaz de
avaliar disfuno respiratria beira do leito solicitar aos pacientes que contem em voz alta at 20 aps uma
inspirao mxima. Caso sejam incapazes de realizar tal tarefa sem interromper para respirar novamente, a
capacidade vital forada pode ser estimada em menos de 1 litro.
demaispartesdoexameneurolgico
Sensibilidade e refexos usualmente so normais.
Os pacientes com MG podem ser distribudos em 4 grupos de acordo com a classifcao de Osserman
e Genkins
10
, levando em considerao o padro de fraqueza. Na Tabela 1, esto indicados os grupos e as
respectivas prevalncias.
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Miastenia Gravis
tabela1-ClassifcaodeMiasteniaGravisconformeossermanegenkins
10
Grupo 1: Ocular 25% Ptose, diplopia
Grupo 2a: Generalizada leve 35%
Envolvimento ocular e de extremidades, sem sinais
bulbares proeminentes
Grupo 2b: Generalizada moderada
a grave
20%
Sinais oculares ou bulbares, envolvimento varivel da
musculatura apendicular, sem crises
Grupo 3: Aguda fulminante 11%
Sinais generalizados com envolvimento bulbar
proeminente, com crises
Grupo 4: Grave de instalao tardia 9% Generalizada, sinais bulbares proeminentes, com crises
Testes laboratoriais confrmatrios so essenciais para o diagnstico de MG. A ordem de
realizao a sugerida a seguir.
Estudoeletroneuromiogrfco
Estimulao eltrica repetitiva, realizada durante eletromiografa, o teste de escolha para
avaliao de pacientes com potencial disfuno da juno neuromuscular
9
. mtodo diagnstico
mais resolutivo dentre os disponveis para o diagnstico de MG1, variando a sensibilidade conforme
o segmento anatmico e a classe de doena, segundo a classifcao de Osserman e Genkins
10
.
A tcnica inicial recomendada a da estimulao repetitiva a 3-4Hz. O teste ser positivo (75% de
sensibilidade)
6
se houver decremento do potencial de ao muscular composto evocado > 10% quando
comparados o primeiro e o quarto ou quinto estmulo
1,4
. Neurocondues sensitiva e motora so
normais, podendo eventualmente a eletromiografa demonstrar um padro mioptico concomitante.
Caso o exame seja normal e ainda permanea a suspeita diagnstica, recomenda-se a realizao de
eletromiografa de fbra nica
11
, que apresenta uma sensibilidade de 99%, excluindo virtualmente MG
caso sua anlise seja normal.
anliselaboratorial
O teste imunolgico mais comumente utilizado para o diagnstico de MG mede a quantidade
de anticorpo antirreceptor de Ach marcado por alfa-bungarotoxina (pesquisa de anticorpo antimsculo
estriado). A sensibilidade do teste de 50% na MG ocular e de 85% na MG generalizada
6
.
outrosexames
Uma vez confrmado o diagnstico, deve-se investigar a ocorrncia concomitante de outras
doenas frequentemente associadas a MG. Para tal, recomenda-se a realizao de tomografa
computadorizada de trax para investigar aumento de volume do timo e planejar cirurgia se indicada.
Hemograma, funo renal e heptica, eletrlitos, velocidade de eritrossedimentao, provas de funo
tireidea e de atividade reumtica so exames necessrios para excluir outras doenas
1,4
.
4.3diagnstiCodifErEnCial
Doenas que causam fraqueza muscular sistmica ou de nervos cranianos podem ser
confundidas com MG
12
. Sndromes miastnicas congnitas (no confundir com miastenia gravis juvenil
ou neonatal transitria) so raras e de natureza no autoimune. MG induzida por frmacos tem sido
associada a penicilamina, curare, procainamida, quininas e aminoglicosdios. Leses intracranianas
com efeito de massa ou leses de tronco enceflico
7
podem causar achados oculares de nervos
cranianos que mimetizam a miastenia
1
. Outras sndromes incluem a sndrome de Lambert-Eaton,
tireoideopatias, oftalmoplegia externa progressiva e distrofa oculofarngea.
467
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem 3 dos critrios abaixo
1,4,7
,
sendo que pelo menos um deles deve ser baseado nos achados/exames complementares (estudo
eletroneuromiogrfco ou teste imunolgico anticorpo antirreceptor de Ach):
fraqueza adquirida de msculos voluntrios, incluindo os inervados por nervos cranianos;
futuao e fatigabilidade;
resposta eletromiogrfca com decremento de amplitude do potencial muscular de pelo menos 10%
aps estimulao repetitiva a 3-4 Hz;
melhora clnica objetiva aps instituio de medicamentos anticolinestersicos realizada em Servio
Especializado;
eletromiografa de fbra nica positiva
concentrao de anticorpos antirreceptores de acetilcolina > 1 nM.
6 CritriosdEExCluso
outras formas de miastenia que no a MG (ver Diagnstico Diferencial);
contraindicaes ou efeitos adversos intolerveis aos medicamentos indicados.
7 CasosEspECiais
7.1CrisEMiastniCa
Defnida como disfuno respiratria que exige ventilao mecnica, uma complicao potencialmente
fatal que ocorre em aproximadamente 15%-20% dos pacientes com MG
13
. A mortalidade nestes casos caiu de
40% no incio da dcada de 1960 para apenas 4% a partir de meados da dcada de 1970, devido, em grande
parte, melhora dos cuidados respiratrios e das unidades de terapia intensiva, e, em menor parcela, graas ao
amplo uso de imunoterapias, como plasmafrese e administrao de imunoglobulina (ver Tratamento da Crise
Miastnica). Thomas e cols.
13
, avaliando 73 episdios de crises miastnicas, observaram que 74% dos pacientes
apresentaram episdio nos primeiros 2 anos de doena, sendo infeco a maior causa identifcvel de precipitao
(38%). Em 30% dos casos, no foi encontrada nenhuma causa precipitante. Apesar dos avanos em termos de
mortalidade observados em 25 anos, a mdia de durao de intubao nos pacientes com crise (2 semanas) no
apresentou diminuio signifcativa. Um dos diagnsticos diferenciais importantes nas crises miastnicas so as
chamadas crises colinrgicas, geralmente por excesso de medicamentos anticolinestersicos (neostigmina,
piridostigmina). Em ambas as situaes, o paciente pode apresentar viso borrada, dispneia, aumento de
secrees, disartria e fraqueza generalizada. Por esta razo que usualmente recomenda-se a reduo ou
mesmo a interrupo do medicamento anticolinestersico vigente na eventualidade de um quadro respiratrio
fulminante associado a MG em atividade
14
.
7.2MiastEniaGravisjuvEnil
Trata-se de uma situao defnida pelo surgimento de sinais e sintomas miastnicos entre o 1 e o 18
o

ano de idade
15
, perfazendo 10% de todos os casos de MG. No entanto, segundo relatos da literatura, podem
representar, na verdade, miastenia congnita (doena sem carter autoimune), particularmente nos pacientes
com anticorpos antirreceptores de Ach negativos. Se houver sintomas incapacitantes, recomenda-se iniciar
piridostigmina (1 mg/kg) com ajuste gradual da dose conforme os sintomas. Para pacientes com doena moderada
a grave, utiliza-se prednisona (1 mg/kg) com alternncia da dose aps 2-4 semanas. Transcorrido este perodo,
recomenda-se diminuir gradativamente a dose (aproximadamente 1-5 mg a cada 2-4 semanas, dependendo do
peso do paciente) at a suspenso total. Outros imunossupressores so desencorajados para estes pacientes,
embora tenham sido obtidos alguns resultados satisfatrios em sries de casos com azatioprina, ciclosporina
16,17

e imunoglobulina
18
.
7.3gravidEz
No h piora do desfecho a longo prazo. O curso da doena altamente varivel e imprevisvel durante
a gestao e pode mudar nas gestaes subsequentes
19
. Em reviso da literatura
20
envolvendo 322 gestaes
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de 225 mes miastnicas, observou-se piora dos sintomas em 41% das pacientes. Cinquenta e nove
por cento melhoraram ou permaneceram com resultados inalterados. Das mes que pioraram, 30% o
fzeram no perodo ps-parto. A regra geral no manejo desta situao evitar o uso de outros agentes
imunossupressores, alm da prednisona, pelos efeitos teratognicos, embora a plasmafrese e a
imunoglobulina tenham se mostrado seguras nestas situaes, quando estritamente necessrias
19
.
Sulfato de magnsio deve ser evitado em mes pr-eclmpticas em funo de seu efeito bloqueador
neuromuscular. A maior preocupao acaba sendo a miastenia neonatal transitria, resultante da
transferncia passiva de anticorpos maternos antirreceptores Ach atravs da placenta. H um risco
terico da passagem destes anticorpos atravs do leite materno, mas a grande maioria dos bebs no
apresenta problemas durante a amamentao
5
.
7.4MiastEniaGravisautoiMunEnEonataltransitria
Pode ocorrer em at 10% dos neonatos flhos de mes com MG. Tal condio resulta da
transferncia passiva de anticorpos maternos antirreceptores Ach atravs da placenta, tendo incio
usualmente nos primeiros 3 dias de vida. Manifesta-se atravs de choro fraco, difculdade de suco,
fraqueza generalizada, tnus diminudo, difculdade respiratria, ptose e diminuio da expresso
facial, com resoluo espontnea aps 18-20 dias. MG autoimune neonatal transitria no pode ser
confundida com miastenia congnita, doena de carter no autoimune e com apresentao clnica
distinta e mais tardia. Pacientes com esta condio podem ser tratados sintomaticamente com
medicamentos anticolinestersicos. Crianas com crise miastnica podem necessitar de plasmafrese.
Imunoglobulina humana parece no ser efetiva
21
.
7.5MiastEniaGravis anti-Musk
Aproximadamente 50% dos pacientes com MG sem anticorpos antirreceptores Ach apresentam
anticorpos contra uma enzima da membrana muscular, denominada tirosina quinase musculoespecfca
(anti-Musk). Lavrnic e cols.
22
analisaram 17 pacientes com esta condio, observando maior prevalncia
de mulheres, envolvimento facial e bulbar predominantes e refratariedade aos anticolinestersicos.
7.6CuidadospEriopEratriosEManEjoMEdiCaMEntoso
Vrios cuidados especiais so necessrios ao paciente com MG submetido a procedimento
cirrgico em razo dos riscos envolvidos: disfuno respiratria grave, arritmias e intolerncia a agentes
anestsicos. Assim, no perodo pr-operatrio deve-se investigar a concomitncia de outras doenas
autoimunes (presentes em 10% dos casos), tais como artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico
e hipotireoidismo, situaes essas com potenciais implicaes nos cuidados necessrio
23
. Avaliao
da funo pulmonar e estudo estrutural do trax (presena de timoma e possvel compresso traqueal)
devem ser realizados, bem como avaliao do status cardaco (bloqueios de conduo, hipertrofa
de cmaras cardacas). Do ponto de vista medicamentoso, deve-se garantir a estabilidade clnica
do paciente com a mnima dose possvel. Descontinuidade do glicocorticoide s vezes possvel,
diminuindo o risco de problemas de cicatrizao e infeco. Finalmente, em alguns casos selecionados,
dependendo da classifcao do paciente (especialmente pacientes dos grupos 3 e 4) e da urgncia do
procedimento, pode-se lanar mo de plasmafrese pr-operatria
23
.
A escolha da anestesia geral envolve o uso de inalao ou de agentes intravenosos. Entre os
primeiros, sevofurano, isoforano e halotano, apesar de diminurem a transmisso neuromuscular em
50% dos casos, proporcionam boas condies operatrias sem o uso de medicamentos paralisantes.
Propofol o agente intravenoso de eleio, no alterando a transmisso neuromuscular. Existem casos
raros de complicaes neuromusculares em pacientes com MG durante a aplicao de anestsicos
regionais
24
. Os relaxantes musculares no despolarizantes devem ter sua administrao reduzida a
apenas um quinto da dose usualmente utilizada em pacientes normais, sendo atracrio o frmaco de
eleio. Alguns frmacos sabidamente diminuem a transmisso neuromuscular em pacientes com MG,
tais como aminoglicosdios, procainamida, betabloqueadores, fenitona, morfna, barbitricos, lidocana
e, mais recentemente, gabapentina
25
.
469
8 trataMEnto
8.1CrisEMiastniCa
A crise miastnica nada mais do que uma situao de refratariedade aguda (geralmente grupo 3 de
Osserman e Genkins) terapia utilizada que necessita de uma ao relativamente rpida pelos riscos envolvidos.
Nesta situao, a primeira recomendao reduzir ou descontinuar a terapia anticolinestersica bsica, j que,
em algumas situaes, a crise colinrgica por excesso de medicamento pode mimetizar uma crise miastnica.
Como as demais opes imunosupressoras (prednisona, azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina) levam um
certo tempo para que surtam efeito clnico nos pacientes com MG (azatioprina, por exemplo, pode levar meses),
a interveno mais rpida em termos de incio de ao plasmafrese ou administrao de imunoglobulina, por
serem igualmente efcazes.
8.2trataMEntodEManutEno
Inicia-se o tratamento com inibidores da aceticolinesterase em doses padronizadas, estando reservado
o uso de imunossupressores para casos selecionados, geralmente para pacientes com MG generalizada ou
refratria s abordagens iniciais bsicas. No h tempo de tratamento defnido, visto ser uma doena crnica e
com sintomas muitas vezes futuantes. Assim, o controle da MG deve ser tentado com a menor dose necessria
com vistas suspenso do medicamento, se possvel, conforme alvio dos sinais e sintomas referidos.
inibidordaacetilcolinesterase(piridostigmina)
Piridostigmina inibe transitoriamente o catabolismo da Ach pela acetilcolinesterase, aumentando a
quantidade e a durao deste neurotransmissor na fenda sinptica com consequente melhora da fora muscular.
Apesar de no haver estudos randomizados, duplo-cegos, contra placebo para piridostigmina padro,
sua efccia no controle sintomtico da MG est estabelecida por estudo com nvel 4 de evidncia
1,5,12
.
Com efccia similar da piridostigmina padro na melhora dos sintomas motores
5
, piridostigmina de
liberao controlada no oferece vantagens sobre a forma padro por ter absoro intestinal errtica. Estaria
indicada principalmente para pacientes com queixas de fraqueza incapacitante ao despertar. Nestes casos, ao
invs do uso de medicamento de liberao lenta, recomenda-se ao paciente acordar 30 minutos mais cedo e
tomar a piridostigmina padro.
Esquemadeadministrao: inicia-se piridostigmina em adultos na dose de 30-60 mg, por via oral, a
cada 6 horas; em crianas, a dose inicial de 1 mg/kg. A dose deve ser gradualmente ajustada, se necessrio,
medida que houver controle dos sintomas miastnicos e reduo dos efeitos adversos. A maioria dos adultos
necessita de 60-120 mg a cada 4-6 horas.
benefciosesperados: melhora dos sintomas motores
Monitorizao: controle de efeitos adversos colinrgicos
apresentaesdisponveis: comprimidos de 60 mg
prednisona
o agente imunossupressor mais comumente utilizado em MG. Ensaios clnicos randomizados,
controlados, duplo-cegos
26,27
demonstram sua efccia contra a doena no controle dos sintomas e na
diminuio de exacerbaes. reservado para os casos refratrios a piridostigmina. As diferentes posologias
do glicocorticoide (uso dirio, uso alternado ou em pulsoterapia) no parecem apresentar efccias distintas
28,29
.
No caso dos pacientes com indicao de manuteno crnica de glicocorticoide, a associao de azatioprina
parece contribuir para a reduo do corticoide, diminuindo substancialmente a gama de seus efeitos adversos
associados aps 3 anos de seguimento
27
. Pulsoterapia intravenosa intermitente com metilprednisolona tambm
foi sugerida como poupadora de glicocorticoide e de seus efeitos adversos
26
. No entanto, a ausncia de ensaios a
longo prazo (por mais de 3 anos) no permite a recomendao do uso da metilprednisolona de forma sistemtica.
Esquemadeadministrao: duas estratgias so recomendadas (1) iniciar com altas doses matinais
dirias, por via oral, por 2 semanas e, a seguir, uso alternado at o controle total dos sintomas. Aps este
perodo, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associao com outro
imunossupressor. No existem ensaios clnicos randomizados comparando os demais imunossupressores entre
si; (2) iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) at melhora dos
sintomas.
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Miastenia Gravis
Em geral, o primeiro esquema preferido nos casos moderados a graves; o segundo, nos casos
generalizados leves ou puramente oculares refratrios
1
. Embora ambos os esquemas teraputicos
estejam associados piora transitria da fora muscular (10%-30% dos casos), este efeito adverso
minimizado pelo aumento gradual da dose da prednisona.
benefciosesperados: melhora motora e aumento do tempo de remisso de doena
Monitorizao: controle de efeitos adversos
apresentaesdisponveis: comprimidos de 5 e 20 mg
azatioprina
Azatioprina provavelmente o segundo imunossupressor mais utilizado no tratamento de MG
depois de prednisona
1
. Trs ensaios clnicos controlados e randomizados comprovaram sua efccia
em 70% dos pacientes
27,30,31
, isoladamente ou em associao com prednisona, no somente sobre os
sintomas motores, mas tambm como poupadora de glicocorticoide. Assim, seu uso indicado para
pacientes glicocorticoiderresistentes ou com efeitos adversos importantes ou que precisem reduzir a
dose de prednisona.
Esquema de administrao: em adultos, iniciar com dose de 50 mg/dia, por via oral, com
aumento gradual nos prximos 1-2 meses at 2-3 mg/kg/dia
benefciosesperados: melhora dos sintomas motores e tempo de remisso, isoladamente ou
em associao com glicocorticoide, e diminuio da dose de prednisona
Monitorizao: hemograma e provas de funo heptica a cada semana at a estabilizao
da dose; a partir da, 1 vez por ms. Queda nos leuccitos totais (3.000-4.000/mm
3
) ou linfcitos ainda
< 1.000/mm
3
so indicadores de uma dose adequada
5
. Azatioprina deve ser suspensa se os leuccitos
diminurem at 2.500/mm
3
ou o nmero absoluto de neutrflos estiver <1.000/mm
3
.
apresentaodisponvel: comprimidos de 50 mg
Ciclosporina
Ciclosporina reservada para pacientes com MG generalizada que no responderam
adequadamente corticoterapia, azatioprina e associao das duas
5
. Trata-se de um imunossupressor
de ao mais rpida do que a azatioprina (2-3 meses), com efeito primariamente sobre a imunidade
celular
32
. Dois importantes ensaios clnicos randomizados, controlados contra placebo avaliaram a
efccia e a tolerncia da ciclosporina em pacientes com MG generalizada
33,34
em 12 e 18 meses
respectivamente, com resultados encorajadores. No entanto, aproximadamente 25% dos pacientes
desenvolvem toxicidade renal, o que limita seu uso mais amplo. Est, ento, contraindicada para
pacientes com mais de 50 anos com hipertenso arterial sistmica preexistente ou creatinina srica
basal acima de 1 mg/dl do valor normal
33
. No existem ensaios clnicos que comparem ciclosporina
com outros imunossupressores. Outro desfecho importante melhor avaliado por Ciafaloni e cols.
34
foi
seu efeito poupador de glicocorticoide, tendo sido observado que 95% dos pacientes so capazes de
diminuir ou mesmo descontinuar a prednisona aps o incio da ciclosporina. Uma metanlise recente
concluiu que h efeitos benfcos da ciclosporina em monoterapia ou associada ao glicocorticoide
35
.
Esquemadeadministrao: iniciar com 3-4 mg/kg/dia, por via oral, dividos em 2 doses, com
aumento gradual de 6 mg/kg/dia conforme necessrio para o controle dos sintomas. Aps a obteno
da melhora mxima, diminuir a dose ao longo de meses at a mnima tolervel.
benefciosesperados: efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora
Monitorizao: manter o nvel srico entre 50-150 ng/ml. Este parmetro bem como a presso
arterial, eletrlitos e a funo renal devem ser monitorizados periodicamente. Ajustes de doses devem
ser feitos sempre que os nveis sricos forem > 150 ng/ml ou se a creatinina for > 150% do valor basal
5
.
apresentaesdisponveis: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml
471
Ciclofosfamida
Trata-se de um agente alquilante com propriedades imunossupressoras com efeito primordial sobre
linfcitos B amplamente utilizado em distrbios autoimunes
36
. Recomenda-se o uso deste imunossupressor
apenas para casos de refratariedade aos medicamentos anteriores. Seu uso limitado por seus efeitos adversos,
tais como desconforto gastrointestinal, toxicidade medular ssea, alopecia, cistite hemorrgica, teratogenicidade,
esterilidade, risco aumentado de infeces oportunistas e malignidade
5
. Alm disto, h apenas um estudo
controlado, randomizado, duplo-cego, contra placebo, a comprovar sua efccia atravs de pulsos mensais
por 12 meses
36
, relativamente aos sintomas motores e diminuio da dose de glicocorticoide necessria. No
entanto, alm da amostra reduzida, o tempo de seguimento (12 meses) foi insufciente para avaliar a ocorrncia
de efeitos adversos signifcativos. Metanlise recente concluiu que h efeitos benfcos da ciclofosfamida em
monoterapia ou associada ao glicocorticoide
35
.
Esquema de administrao: pulsoterapia intravenosa mensal com 500 mg/m
2
de superfcie corporal
por 12 meses
benefciosesperados: melhora dos sintomas motores e diminuio de dose dos glicocorticoides
Monitorizao: controle dos efeitos adversos
apresentaesdisponveis: frasco-ampola de 200 e 1.000 mg
imunoglobulinahumana
As primeiras descries do uso da imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) para MG foram publicadas
em 1984
37,38
. Desde ento, vrios estudos no controlados tm demonstrado sua efccia, especialmente nas
formas agudas da doena
18,39-42
, mas tambm para casos de MG refratria como terapia de manuteno por pelo
menos 1 ano
43,44
. Um grande ensaio randomizado e controlado
45
, com 87 pacientes refratrios ao imunossupressor,
concluiu que a IGIV to efcaz quanto a plasmafrese, mas apresenta menor ndice de efeitos adversos.
Dois ensaios clnicos randomizados e controlados avaliaram o papel da IGIV nas situaes crnicas de leves a
moderadas: o de Wolfe e cols.
46
, que foi interrompido pela falta de disponibilidade do frmaco no mercado, e, mais
recentemente, o de Gajdos e cols.
47
. Neste ltimo, aps analisarem 173 pacientes, os autores no encontraram
diferenas signifcativas entre as doses de 1 e 2 g/kg. Dalakas e cols.
48
preconizam que o uso da IGIV humana
se justifca na falta da plasmafrese, em casos refratrios terapia imunossupressora e na preparao de um
paciente com importante fraqueza para timectomia. No entanto, apesar da efccia bem estabelecida da IGIV
na fase aguda, dados provenientes de estudos randomizados so ainda insufcientes para aceitar ou refutar seu
papel na MG como terapia de manuteno com desfechos a longo prazo
43
.
Esquemadeadministrao: a melhor evidncia da efccia da IGIV na MG
47
utilizou a dose de 1 g/kg
de peso por 3 dias consecutivos, sendo esta a dose recomendada por este protocolo.
benefciosesperados: melhora funcional na classifcao de Osserman e Genkins a curto prazo em
casos de MG refratria a outros imunossupressores
Monitorizao: avaliao peridica da funo renal, especialmente em pacientes diabticos; controle de
IgA previamente infuso para avaliao do risco de anaflaxia. O uso da IGIV, entendido como mais simples do
que a plasmafrese, est associado com menos de 5% de efeitos adversos leves e autolimitados
5
.
apresentaesdisponveis: ampolas com 0,5 g, 1 g, 2,5 g, 3 g, 5 g e 6 g
outrosimunosupressores
At o presente momento, no h na literatura estudo controlado e randomizado comparando estes
imunossupressores contra os tratamentos j estabelecidos para MG. Existem apenas relatos de casos e
promissores ensaios abertos
49-51
, porm com poucos pacientes e reduzido tempo de seguimento
52-55
. Mais
recentemente, micofenolato no demonstrou benefcio adicional no controle dos sintomas miastnicos quando
utilizado em associao com glicocorticoide
56
, achado confrmado por metanlise
35
. Assim, por seu alto custo
e riscos inerentes e pela inexistncia de comparao com tratamentos j estabelecidos, a utilizao destes
medicamentos ainda no pode ser recomendada.
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8.3ModalidadEstEraputiCasnofarMaColgiCas
plasmafrese
Existem vrias sries de casos
57,58
demonstrando claro benefcio a curto prazo da plasmafrese
na MG, tanto clinicamente quanto na diminuio dos ttulos de anticorpos antirreceptores de Ach.
No h ensaios clnicos controlados e randomizados que determinem se a plasmafrese superior
administrao de imunoglobulina; existem apenas indcios de que sejam igualmente efcazes
45
. Assim,
em casos de exacerbao clnica com risco de vida, a plasmafrese deve ser considerada da mesma
forma que a imunoglobulina, se esta ltima estiver contraindicada ou no for disponvel.
Esquemadeadministrao: no h consenso sobre a posologia mais efcaz da plasmafrese
no tratamento da MG refratria
1
. Em geral, realiza-se troca de 2-3 litros de plasma 3 vezes por semana
at que a fora muscular esteja signifcativamente restituda (em geral pelo menos 5-6 trocas no total).
Melhora funcional detectada aps 2-4 trocas. Pacientes devem iniciar o uso de imunossupressores
concomitantemente devido transitoriedade dos efeitos da plasmafrese sobre a funo muscular.
Em razo dos efeitos adversos (trombose, trombofebite, infeco, instabilidade cardiovascular), a
plasmafrese limitada a situaes de crise miastnica.
benefciosesperados: melhora da funo motora a curto prazo, no especifcamente da crise
miastnica
Monitorizao: exame vascular perifrico, cardaco e controle de infeces
timectomia
Timectomia est indicada para pacientes com timoma. No entanto, o papel deste procedimento
em pacientes com MG sem a presena de timoma incerto. Uma reviso de 21 estudos controlados e
no randomizados
59
concluiu que pacientes com MG sem timoma que sero submetidos timectomia
tm chance 1,7 vez maior de melhora clnica, 1,6 vez de se tornarem assintomticos e 2 vezes de
remisso espontnea sem medicamento. No entanto, todos os estudos revisados apresentavam srios
problemas metodolgicos, tais como no randomizao, desfechos indefnidos e ausncia de controle
para importantes variveis, como sexo, idade, tcnicas cirrgicas, tempo e gravidade de doena. Assim,
timectomia considerada uma opo contribuidora para o aumento da probabilidade de melhora ou
remisso de MG no timomatosa
59
, em pacientes entre a adolescncia e os 60 anos de idade. Em
funo da carncia de evidncia epidemiolgica, tal prtica, portanto, no pode ser recomendada a
todos os pacientes com MG, exceto nos casos de timoma.
9 aCoMpanhaMEntops-trataMEnto
Os pacientes devem ser reavaliados 1 semana e 1 ano aps o tratamento por meio da
Classifcao de Osserman e Genkins (Tabela 1).
Todos os pacientes com difculdades diagnsticas, refratrios ao tratamento clnico ou com
intolerncia medicamentosa devem ser atendidos em servios especializados.
dispensadas e a adequao de uso do medicamento.
11 tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadE tEr
Farmacutica.
473
1. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994;330(25):1797-810.
2. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis? JAMA. 2005;293(15):1906-14.
3. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hart IK, Harms L, et al. Guidelines for the treatment of autoimmune
neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol. 2006;13(7):691-9.
4. AAEM Quality Assurance Committee. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Literature review of the
usefulness of repetitive nerve stimulation and single fber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with
suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve. 2001;24(9):1239-47.
5. Amato AA, Russel JA. Disorders of neuromuscular transmission. In: Amato AA, Russel JA, editors. Neuromuscular
disorders. New York: McGraw Hill; 2008. p. 457-528.
6. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet
Neurol. 2009;8(5):475-90.
7. Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet. 2001;357(9274):2122-28.
8. Wirtz PW, Sotodeh M, Nijnuis M, Van Doorn PA, Van Engelen BG, Hintzen RQ, et al. Diference in distribution of muscle
weakness between myasthenia gravis and the Lambert-Eaton myastenic syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2002;73(6):766-8.
9. Oh SJ, Eslami N, Nishihira T, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Electrophysiological and clinical correlation in myasthenia
gravis. Ann Neurol. 1982;12(4):348-54.
10. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: a review of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt
Sinai J Med. 1971;38(6):497-537.
11. Gilchrist JM, Massey JM, Sanders DB. Single fber emg and repetitive stymulation of the same muscle in myasthenia
gravis. Muscle Nerve. 1994;17(2):171-5.
12. Heitmiller RF. Myasthenia gravis: clinical features, pathogenesis, evaluation, and medical management. Semin Thorac
Cardiovasc Surg. 1999;11(1):41-6.
13. Thomas CE, Mayer SA, Gungor BS, Swarup R, Webster EA, Chang I, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality,
complications, and risks factors for prolonged intubation. Neurology. 1997;48(5):1253-60.
14. Keesey JC. Crisis in myasthenia gravis: an historical perspective. Muscle Nerve 2002;26(1):1-3.
15. Snead OC 3rd, Benton JW, Dwyer D, Morley BJ, Kemp GE, Bradley RJ, et al. Juvenile myasthenia gravis. Neurology.
1980;30(7 Pt 1):732-9.
16. Evoli A, Batocchi AP, Bartoccioni E, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Juvenile myasthenia gravis with prepubertal onset.
Neuromusc Dis. 1998;8(8):561-7.
17. Lindner A, Schalke B, Toyca KV. Outcome in juvenile-onset myasthenia gravis: a retrospective study with long-term
follow-up of 79 patients. J Neurol. 1997;244(8):515-20.
18. Selcen D, Dabrowski ED, Michon AM, Nigro MA. High-dose intravenous immunoglobulin therapy in juvenile myasthenia
gravis. Pediatr Neurol. 2000;22(1):40-3.
19. Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during
pregnancy. Neurology. 1999;52(3):447-52.
20. Plauch WC. Myasthenia gravis in mothers and their newborns. Clin Obstet Gynecol. 1991;34(1):82-99.
21. Tagher RJ, Baumann R, Desai N. Failure of intravenously administered immunoglobulin in the treatment of neonatal
myasthenia gravis. J Pediatr 1999;134(2):233-5.
22. Lavrnic D, Losen M, Vujic A, De Baets M, Hajdukovic LJ, Stojanovic V, et al. The features of myasthenia gravis with
autoantibodies to MuSK. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(8):1099-102.
23. Krucylak PE, Naunheim KS. Preoperative preparation and anesthetic management of patients with myasthenia gravis.
Semin Thorec Cardiovasc Surg. 1999;11(1):47-53.
24. de Jos Maria B, Carrero E, Sala X. Myasthenia gravis and regional anaesthesia. Can J Anaesth. 1995;42(2):178-9.
25. Boneva N, Brenner T, Argov Z. Gabapentin may be hazardous in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2000;23(8):1204-8.
26. Lindberg C, Andersen O, Lefvert AK. Treatment of myasthenia gravis with methylprednisolone pulse: a double blind
study. Acta Neurol Scand. 1998:97:370-3.
27. Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprine in
myasthenia gravis. Neurology. 1998;50(6):1778-83.
28. Warmolts JR, Engel WK. Beneft from alternate-day prednisone in myasthenia gravis. N Engl J Med. 1972;286(1):17-20.
29. Evoli A, Batocchi AP, Palmisani MT, Lo Monaco ML, Tonali P. Long-term results of corticosteroid therapy in patients with
myasthenia gravis. Eur Neurol. 1992;32(1):37-43.
474
M
i
a
s
t
e
n
i
a

G
r
a
v
i
s
Miastenia Gravis
30. Bromberg MB, Wald JJ, Forshew DA, Feldman EL, Albers JW. Randomized trial of azathioprine or prednisone
for initial immunosuppressive treatment of myasthenia gravis. J Neurol Sci. 1997;150(1):59-62.
31. A randomized clinical trial comparing prednisone and azathioprine in myasthenia gravis. Results of the second
interim analysis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(11):1157-63.
32. Tindall RS, Rollins JA, Phillips T, Greenlee RG, Wells L, Belendiuk G. Preliminary results of a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis. N Engl J Med. 1987;316(12):719-24.
33. Tindall RS, Phillips T, Rollins JA, Wells L, Hall K. A clinical therapeutic trial of cyclosporine in myasthenia
gravis. Ann N Y Acad Sci. 1993;681:539-51.
34. Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective analysis of the use of cyclosporine in
myasthenia gravis. Neurology. 2000;55(3):448-50.
35. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(4):CD005224.
36. De Feo LG, Schottlender J, Martelli NA, Molfno NA. Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe,
generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2002;26(1):31-6.
37. Fateh-Moghadam A, Wick M, Besinger U, Geursen RG. High-dose intravenous gammaglobulin for myasthenia
gravis. Lancet. 1984;1(8381):848-9.
38. Gajdos P, Outin HD, Elkharrat D, Brunel D, de Rohan-Chabot P, Raphael JC, et al. High-dose intravenous
gammaglobulin for myasthenia gravis. Lancet. 1984;1(8373):406-7.
39. Arsura EL. Experience with intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Clin Immunol Immunopathol.
1989;53(2 Pt 2):S170-9.
40. Gajdos P, Outin HD, Morel E, Raphael JC, Goulon M. High dose intravenous gamma globulin for myasthenia
gravis: an alternative to plasma exchange. Ann N Y Acad Sci. 1987;505:842-44.
41. Cosi V, Lombardi M, Piccolo G, Erbetta A. Treatment of myasthenia gravis with high dose intravenous
immunoglobulin. Acta Neurol Scand. 1991;84(2):81-4.
42. Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis: a randomized controlled trial.
Neurology. 2007;68(11):837-41.
43. Achiron A, Barak Y, Miron S, Sarova-Pinhas I. Immunoglobulin treatment in refractory myasthenia gravis.
Muscle Nerve. 2000;23(4):551-5.
44. Hilkevich O, Drory VE, Chapman J, Korczyn AD. The use of intravenous immunoglobulin as maintenance
therapy for myasthenia gravis. Clin Neuropharmacol. 2001;24(3):173-6.
45. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose
intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Ann Neurol.
1997;41(6):789-96.
46. Wolfe GI, Barohn RJ, Foster BM, Jackson CE, Kissel JT, Day JW, et al. Randomized, controlled trial of
intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2002;26(4):549-52.
47. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, Bolgert F, Eymard B, Stojkovic T, et al. Treatment of myasthenia gravis
exacerbation with intravenous immunoglobulin: a randomized double-blind clinical trial. Arch Neurol.
2005;62(11):1689-93.
48. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: present
status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve. 1999;22(11):1479-97.
49. Evoli A, Di Schino, Marsili F, Punzi C. Successful treatment of myasthenia gravis with tacrolimus. Muscle
Nerve. 2002;25(1):111-4.
50. Yoshikawa H, Mabuchi K, Yasukawa Y, Takamori M, Yamada M. Low-dose tacrolimus for intractable myasthenia
gravis. J Clin Neursosci. 2002;9(6):627-8.
51. Meriggioli M, Rowin J. Treatment of myasthenia gravis with mycophenolate: a case report. Muscle Nerve.
2000;23(8):1287-9.
52. Schneider C, Gold R, Reiners K, Toyka KV. Mycophenolate mofetil in the therapy of severe myasthenia gravis.
Eus Neurol. 2001;46(2):79-82.
53. Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: an
open label study. Neurology. 2001;56(1):97-9.
54. Nagane Y, Utsugisawa K, Obara D, Kondoh R, Terayama Y. Effcacy of low-dose FK506 in the treatment of
Myasthenia gravis a randomized pilot study. Eur Neurol. 2005;53(3):146-50. Epub 2005 May 17.
475
55. Meriggioli MN, Rowin J, Richman JG, Leurgans S. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: a double-blind, placebo-
controlled pilot study. Ann N Y Acad Sci. 2003;998:494-9.
56. Wolfe GI, Barohn RJ, Sanders DB, McDermott MP; Muscle Study Group. Comparison of outcome measures from a trial
of mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008;38(5):1429-33.
57. Qureschi AI, Choudhry MA, Akbar MS, Mohammad Y, Chua HC, Yahia AM, et al. Plasma exchange versus intravenous
immunoglobulin treatment in myasthenic crisis. Neurology. 1999;52(3):629-32.
58. Ronager J, Ravnborg M, Hermansen I, Vosrstrup S. Immunoglobulin treatment versus plasma exchange in patients with
chronic moderate to severe myasthenia gravis. Artif Org. 2001;25(12):967-73.
59. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55(1):7-15.
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adversos relacionados ao uso de azatioprina, ciclosporina e imunoglobulina humana, indicadas
para o tratamento de miasteniagravis.
melhora dos sintomas motores e reduo do tempo de remisso com azatioprina;
efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora com ciclosporina;
melhora funcional a curto prazo em casos de miastenia gravis refratria a outros
imunossupressores com imunoglobulina humana.
efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:
no se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina e imunoglobulina humana na gravidez;
h riscos para o feto durante a gravidez, porm o benefcio do uso de azatioprina pode ser
maior do que o risco e isso deve ser discutido com o mdico;
do sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fgado,
febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas,
problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa;
efeitos adversos da ciclosporina problemas nos rins e no fgado, tremores, aumento
da quantidade de pelos no corpo, presso alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do
colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao, convulses,
confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dor de cabea, unhas e cabelos quebradios, coceira,
espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, infamao na boca, difculdade para engolir,
sangramentos, infamao do pncreas, priso de ventre, desconforto abdominal, diminuio das
clulas brancas do sangue, linfoma, calores, aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido
rico no sangue, toxicidade para os msculos, problemas respiratrios, sensibilidade aumentada
temperatura, aumento das mamas;
efeitos adversos da imunoglobulina humana dor de cabea, calafrios, febre, reaes no
local de aplicao da injeo que incluem dor, coceira e vermelhido, aumento de creatinina e ureia no
sangue e problemas graves nos rins.
azatioprina,Ciclosporinaeimunoglobulinahumana
477
o azatioprina
o ciclosporina
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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MiasteniaGravis
miastenia gravis
Miastenia Gravis
para tratamento de
manuteno?
de excluso?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Critrios de incluso: presena
de pelo menos 3 dos critrios
abaixo, sendo necessariamente
um achado de exame
complementar:
fraqueza adquirida de msculos
voluntrios, incluindo aqueles
inervados por nervos cranianos
flutuao e fadigabilidade
resposta eletromiogrfica com
decremento de amplitude do
potencial muscular de pelo menos
10% aps estimulao repetitiva a
3-4 Hz
melhora clnica objetiva aps
instituio de medicamentos
anticolinestersicos
eletromiografia de fibra nica
positiva
concentrao de anticorpos
antiacetilcolina > 1nM
outras formas de miastenia
contraindicao ao uso dos
medicamentos
Tratamento com
piridostigmina
Houve
resposta
teraputica?
No
Manter o
tratamento.
Verificar a adeso
ao tratamento.
Considerar incio
de prednisona
Sim
Houve falha
teraputica ou
necessidade de
corticoterapia
crnica?
Sim
Considerar o uso
de azatioprina
Houve
remisso da
doena?
No
Verificar a adeso
ao tratamento.
Considerar o uso
de ciclosporina.
Crise
miastnica?
Sim
No
Descontinuar o uso de
anticolinestersicos e
considerar plasmafrese
ou imunoglobulina humana
No
Manter
piridostigmina e
considerar a
suspenso da
prednisona.
Sim
Manter o
tratamento.
Houve
resposta
teraputica?
Sim
tratamento. Considerar
ciclofosfamida em
monoterapia ou
associada a prednisona.
Considerar
plasmafrese ou
imunoglobulina humana.
No
No
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Azatioprina, Ciclosporina e
Imunoglobulina HumanaMistenia gravis
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
doses esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
o curso do tratamento ou
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: G70.0
Exames:
eletroneuromiografia ou
teste imunolgico anticorpo antirreceptor
de Ach
Doses:
azatioprina: 50 mg/dia at 2-3 mg/kg/dia,
por VO
ciclosporina: 3-4 mg/kg/dia at 6 mg/kg/
dia, por VO
imunoglobulina humana: 1 g/kg/dia por 3
dias, por IV
azatioprina: hemograma, AST e ALT
Periodicidade: a cada semana at
estabilizao da dose; aps, a cada ms.
ciclosporina: dosagem srica de
ciclosporina, creatinina e eletrlitos
imunoglobulina humana: creatinina
* Observao para azatioprina: se leuccitos diminurem at 2500/mm
3

ou nmero absoluto
de neutrfilos < 1000/mm
3
: no dispensar.
fluxogramadedispensaodeazatioprina,Ciclosporina
eimunoglobulinahumana
MisteniaGravis
481
MiasteniaGravis
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Com que idade teve a primeira manifestao da doena? ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.3 Qual a classifcao de miastenia gravis apresentada?
o Grupo 1: ocular
o Grupo 2a: generalizada leve
o Grupo 2b: generalizada de moderada a grave
o Grupo 3: aguda fulminante
o Grupo 4: grave de instalao tardia
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
(a ciclosporina est contraindicada para pacientes com mais de 50 anos com hipertenso arterial sistmica
preexistente ou creatinina srica basal > 1 mg/dl do valor normal)
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.6 J realizou plasmafrese? Quando? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________________
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Exameslaboratoriais-MonitorizaodosMedicamentosutilizados*
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
ALT
AST
Ciclosporina srica
Magnsio
Potssio
Creatinina
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
ALT
AST
Ciclosporina srica
Magnsio
Potssio
Creatinina
* Deve-se completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
paraazatioprina(monitorizar hemograma, AST e ALT no incio do tratamento e a cada ms)
3.1 Apresentou leuccitos entre 3.000-4.000/mm
3
ou linfcitos < 1.000/mm
3
?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose do medicamento deve
ser reavaliada)
sim g Dispensar
3.2 Apresentou leuccitos < 2.500/mm
3
ou nmero absoluto de neutrflos < 1.000/mm
3
?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser
suspenso)
paraciclosporina(monitorizar presso arterial, creatinina, magnsio e potssio no incio do tratamento
e reavaliar periodicamente a critrio mdico. A dosagem de ciclosporina deve tambm ser realizada
periodicamente)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de 25% a 50%;
persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado)
483
3.4 Houve alterao signifcativa da creatinina (> 150% do valor basal) ou dos eletrlitos?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou o
3.5. Apresentou dosagem srica de ciclosporina > 150 ng/ml?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada)
para imunoglobulina humana (monitorizar creatinina no incio do tratamento e reavaliar periodicamente a
critrio mdico)
3.6 Houve alterao signifcativa da creatinina (> 150% do valor basal)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada)
paratodososmedicamentos
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
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1
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ms 2
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ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
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ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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azatioprina,Ciclosporinaeimunoglobulinahumana
OMEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DEmIASTENIAgravis.
1 doEna
Miastenia gravis uma doena que leva fraqueza dos msculos. Melhora com repouso e piora com
exerccio. Tambm pode piorar em caso de infeces, menstruao, ansiedade, estresse emocional e
gravidez.
A fraqueza pode ser especfca (msculos dos olhos ou da face, por exemplo) ou pode ser generalizada.
A chamada crise miastnica ocorre quando h falta de ar (por insufcincia respiratria) associada
fraqueza muscular grave.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento no cura a doena, porm melhora os sintomas de fraqueza e a capacidade de
realizar as atividades dirias.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao
de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
Tome os comprimidos (ou cpsulas), sem abrir ou mastigar, com a ajuda de um lquido, de preferncia
junto s refeies.
todos os dias.
5 rEaEsdEsagradvEis
reaes desagradveis que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas,
vmitos, diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
de sade.
Receita mdica atual
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Miastenia Gravis
Exames:
para azatioprina hemograma, AST e ALT a cada ms
para ciclosporina dosagem srica de ciclosporina, creatinina e eletrlitos (magnsio e
potssio) com intervalos de realizao a critrio mdico
para imunoglobulina humana creatinina com intervalos de realizao a critrio mdico
8 EMCasodEdvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de
tomar qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Consultores: Rafael Selbach Scheffel, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
69, de 11 de fevereiro de 2010.
Osteodistrofa Renal
Foram realizadas buscas na base de dados Medline/Pubmed com as palavras-chave renal
osteodystrophy [Mesh], diagnosis [Mesh] e therapeutics [Mesh]. A busca foi restrita a estudos em
humanos e a ensaios clnicos, metanlises e diretrizes. Foram revisados todos os artigos resultantes da
anlise bem como as referncias das diretrizes atuais. No se restringiu data de busca, sendo includos
artigos at outubro de 2009. Tambm foram consultados livros-texto de Nefrologia e Endocrinologia.
2 introduo
Insufcincia renal crnica (IRC) leva a alteraes no metabolismo sseo, que progridem devido ao
declnio da funo renal. Os nveis de clcio e fsforo e de seus hormnios reguladores hormnio da
paratireoide (PTH) e calcitriol so alterados por mltiplos fatores, mas principalmente pela diminuio da
eliminao renal de fsforo (com consequente hiperfosfatemia), pela diminuio da produo do calcitriol
pelo rim e pela hipocalcemia resultante dos dois processos. As alteraes so mais pronunciadas a partir
do estgio 3 da IRC (Tabela 1). Ocorrem tambm resistncia ao PTH no rim e em tecidos perifricos,
hiperparatireoidismo secundrio e tercirio e alteraes na degradao do PTH
1,2
. O padro laboratorial
destas alteraes compreende hipocalcemia, hiperfosfatemia (levando a aumento do produto clcio-fsforo)
e elevao do PTH (hiperparatireoidismo secundrio)
2
.
A doena do metabolismo sseo associada IRC tem vrios espectros, podendo apresentar-
se somente com alteraes laboratoriais, doena ssea estabelecida e calcifcaes extraesquelticas. O
termo osteodistrofa tem sido reservado para descrio histolgica das alteraes sseas secundrias s
alteraes metablicas, sendo uma das possveis manifestaes da doena
1,2
. Embora na Classifcao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) ainda conste a expresso
osteodistrofa renal, neste protocolo ela ser empregada como sinnimo de doena do metabolismo sseo
associada IRC, signifcando todo o espectro da doena e no somente o achado histolgico.
As alteraes laboratoriais da doena do metabolismo sseo associada IRC so encontradas
na maioria dos pacientes com IRC, que, em geral, so assintomticos, sendo diagnosticados por exames
laboratoriais de controle. Estudos observacionais e alguns dados de estudos de interveno correlacionam
os achados com aumento do nmero de fraturas, de eventos cardiovasculares e de mortalidade
3-5
. O principal
componente do aumento de risco parece ser hiperfosfatemia
6
, porm o prprio tratamento medicamentoso
das alteraes tambm parece ter um papel
7
.
A doena ssea estabelecida pode resultar em fraturas, dor e deformidades sseas. Em crianas,
pode se manifestar com diminuio da velocidade de crescimento e baixa estatura. Dados de estudos dos
EUA mostraram que pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) tiveram incidncia de fraturas 4,4 vezes
maior do que a populao geral
8,9
. Alm disso, pacientes com IRC e com fratura de quadril apresentaram
mortalidade maior quando comparados com pacientes com a mesma funo renal e perfl cardiovascular,
porm sem fratura
10
. Pacientes com IRC podem apresentar doena ssea com aumento do remodelamento
(ostete fbrosa cstica associada a hiperparatireoidismo), com diminuio do remodelamento (osteomalacia
e doena ssea adinmica associadas defcincia de vitamina D e supresso excessiva das paratireoides
por alteraes metablicas ou associadas ao tratamento) ou com um padro combinado das duas categorias.
489
A doena ssea adinmica tambm pode ter como causa intoxicao por alumnio, porm este tipo de alterao
tem diminudo com a restrio do uso de quelantes de fsforo com alumnio e a melhora da qualidade da gua
utilizada na hemodilise. O padro com aumento do remodelamento mais comum em pacientes pr-dialticos,
enquanto o padro com diminuio do remodelamento mais comum em pacientes em TRS
2
.
O diagnstico da doena do metabolismo sseo associada IRC tambm inclui a deteco de calcifcaes
extraesquelticas, dentre elas vasos, valvas cardacas e miocrdio. Apesar do achado desta complicao ser
preditivo de eventos cardiovasculares, ainda no conhecido o valor de seu tratamento, bem como a relao
causa-efeito deste fenmeno
1
.
No Brasil, a partir dos dados dos Sistemas de Informaes do SUS, estima-se que, em 2008 e 2009,
respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes realizaram tratamento dialtico;destes, cerca de 90% submeteram-
se a hemodilise. Segundo censo de 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, existiam 87.044 pacientes em
TRS. Destes, 33% apresentavam hiperfosfatemia, e 25%, PTH > 300 pg/ml. Em relao ao tratamento, cerca de
26% usavam vitamina D ou anlogo
11
. Entretanto, a prevalncia da doena do metabolismo sseo associada IRC
no Brasil no est bem estudada. Uma pesquisa com dados brasileiros
12
demonstrou as seguintes prevalncias
no perodo entre 1997-2001: 44% de doena ssea secundria ao hiperparatireoidismo, 23,9% de doena mista,
11,7% de osteomalacia e 20,4% de doena ssea adinmica. Estas taxas representam um aumento importante
quando comparadas com as de outros perodos nesse mesmo estudo.
sadE(Cid-10)
N25.0 Osteodistrofa renal
4 diagnstiCo
4.1diagnstiCoClniCo
O diagnstico clnico da doena do metabolismo sseo associada IRC normalmente feito em
pacientes com doena avanada que apresentam dores sseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de tendes,
prurido, calcifcaes extraesquelticas sintomticas e calciflaxia. Estes pacientes em geral j esto em TRS, e
idealmente o diagnstico e o tratamento deveriam ter sido feitos previamente a tais complicaes.
Na maioria das vezes, os pacientes so assintomticos. Como as alteraes no metabolismo sseo
iniciam no estgio 3 da IRC, atualmente recomenda-se monitorizar os nveis sricos de clcio, fsforo, PTH e
fosfatase alcalina em pacientes com a doena renal nesse estgio. Em crianas, um estudo mostrou que as
alteraes manifestam-se antes
13
, no estgio 2. O diagnstico e as posteriores decises teraputicas devem
ser feitos preferivelmente baseados em padres, isto , em medidas repetidas com alteraes semelhantes,
e no em medidas nicas. importante tambm atentar para as diferentes metodologias empregadas pelos
laboratrios, que devem fornecer os valores de referncia para o mtodo adotado.
O diagnstico laboratorial de osteodistrofa renal feito quando algum dos componentes do metabolismo
sseo (clcio, fsforo, PTH) encontra-se alterado. Embasam esta conduta estudos observacionais sujeitos a
vieses, principalmente por inclurem, na prtica, somente pacientes em TRS
3,14,15
. Apesar disto, as recomendaes
atuais so baseadas nesses estudos, na fsiopatologia e na patognese da doena e na plausibilidade biolgica
1
.
A dosagem dos nveis sricos de PTH permite estabelecer o diagnstico e defnir a gravidade do
hiperparatireoidismo secundrio, porm no prediz com preciso o tipo de doena ssea, principalmente quando
eles esto um pouco elevados
16,17
. Nveis de PTH < 100 pg/ml esto associados presena de doena adinmica,
enquanto nveis > 450 pg/ml esto relacionados com doena ssea associada ao hiperparatireoidismo ou
doena mista. Valores entre 100-450 pg/ml podem estar relacionados com osso normal ou com qualquer um dos
padres acima
16
.
A dosagem da fosfatase alcalina srica tambm um marcador importante e, em conjunto com o PTH,
pode auxiliar no diagnstico das diferentes formas de doena ssea associada IRC. A combinao de nveis
baixos de PTH e de fosfatase alcalina no soro sugere doena ssea com baixo remodelamento, enquanto nveis
altos tm elevadas sensibilidade e especifcidade para a doena com aumento de remodelamento sseo
18
.
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Osteodistrofa Renal
O mtodo considerado padro-ouro para o diagnstico da doena ssea associada IRC e
seu subtipo bipsia ssea da crista ilaca, com o uso de tetraciclina e anlise histomorfomtrica
19
. Por
ser um exame invasivo e pela boa correlao do PTH e da fosfatase alcalina em predizer alteraes
sseas, est recomendado somente para algumas situaes especiais, como fraturas inexplicadas,
dor ssea persistente, hipercalcemia inexplicada, hipofosfatemia inexplicada, suspeita de toxicidade
ao alumnio e previamente ao uso de bisfosfonados.
Densitometria ssea no est indicada, pois no tem valor diagnstico ou prognstico para
esta populao. Em crianas, o acompanhamento deve ser feito com medidas antropomtricas
1
.
Para o diagnstico de calcifcaes extraesquelticas, recomenda-se o uso de radiografa
abdominal e ecocardiografa. A radiografa simples tambm pode ser utilizada para o diagnstico dos
outros espectros da doena, porm a sensibilidade baixa e as alteraes somente so vistas quando
a doena j est em fase mais avanada.
Para o diagnstico de intoxicao pelo alumnio, recomenda-se o uso do teste da desferroxamina
(DFO)
20
. Clinicamente, os pacientes se apresentam com osteomalacia, dores musculares e sseas,
anemia microctica resistente reposio de ferro, hipercalcemia e alteraes neurolgicas
19
. A dosagem
no estimulada de alumnio no parece ser til para o diagnstico, estando, portanto, indicado o teste.
H vrios protocolos para sua realizao, porm o que parece ser mais seguro e efetivo a utilizao
de 5 mg/kg de DFO
21
. Em um estudo que avaliou 77 pacientes em TRS, o nvel de PTH < 150 pg/ml
associado a aumento do alumnio srico > 50 mg/l aps a infuso de DFO demonstrou sensibilidade de
87% e especifcidade de 95% para deteco de doena ssea por deposio de alumnio em bipsia
ssea
20
. O teste feito com a administrao de DFO na dose de 5 mg/kg de peso, 1 hora antes do
trmino da sesso de hemodilise. As amostras para dosagem de alumnio so coletadas antes da
sesso na qual ser feita a infuso (basal) e antes da prxima sesso de hemodilise (estimulada). O
padro-ouro para o diagnstico de doena ssea por intoxicao por alumnio bipsia ssea.
5 CritriosdEinCluso
5.1parausodEalfaCalCidolECalCitriol
As indicaes de tratamento atuais diferem conforme o estgio da IRC. Pacientes com IRC
nos estgios 3 5 que no estejam em TRS (Tabela 1) e que tenham PTH acima do limite superior
do mtodo devem ser, inicialmente, submetidos a tratamento da hiperfosfatemia ou hipocalcemia,
conforme protocolos especfcos. Pacientes em que o PTH no corrigido com essas medidas e que
apresentam um aumento progressivo do PTH devem ser tratados inicialmente com alfacalcidol ou
calcitriol. Pacientes em TRS devem ter os nveis sricos de PTH mantidos entre 2 a 9 vezes o limite
superior do mtodo utilizado para sua dosagem
1
. Alteraes importantes dos nveis sricos de PTH
para cima ou para baixo, embora ainda dentro deste intervalo, devem ser avaliadas para se iniciar ou
modifcar o tratamento, evitando que o PTH srico fque fora do intervalo. A avaliao dos pacientes
deve ser feita preferencialmente por nefrologista ou endocrinologista com experincia na rea.
tabela1-ClassifcaodainsufcinciarenalCrnica
Estgio TFG* (ml/min/1,73 m
2
) Descrio
1 > 90 Leso renal com TFG normal ou aumentada
2 60 89 Leso renal com TFG levemente diminuda
3 30 59 TFG moderadamente diminuda
4 15 29 TFG gravemente diminuda
5 < 15 ou TRS Falncia renal
*TFG: taxa de fltrao glomerular
491
5.2parausodEdEsfErroxaMina
Pacientes que apresentam dosagem srica no estimulada de alumnio elevada (60 200 mg/l) ou sinais
e sintomas clnicos sugestivos de intoxicao devem ser submetidos ao teste para o diagnstico de excesso de
alumnio. Quando os pacientes tm histria de exposio ao alumnio, deve tambm ser realizada previamente
paratireoidectomia.
Pacientes com diagnstico histolgico de doena ssea adinmica por depsito de alumnio bipsia
ssea so elegveis para o tratamento com DFO. Pacientes sintomticos com diagnstico de intoxicao por
alumnio aps teste positivo com DFO tambm so elegveis para o tratamento.
6 CritriosdEExCluso
6.1parausodEalfaCalCidolECalCitriol
Pacientes com hiperfosfatemia ou hipercalcemia no devem receber alfacalcidol ou calcitriol at que
as alteraes sejam corrigidas, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Tratamento da
Hiperfosfatemia na IRC
22
. Aps a correo, os medicamentos podem ser utilizados.
6.2parausodEdEsfErroxaMina
Pacientes com concentrao no estimulada de alumnio > 200 mg/l no devem receber DFO pelo risco
de neurotoxicidade. Nestes casos, o programa de TRS deve ser intensifcado para diminuio dos nveis de
alumnio antes da administrao do frmaco.
Pacientes com contraindicao ou intolerncia a alfacalcidol e a calcitriol no devem receber DFO.
7 trataMEnto
O tratamento da osteodistrofa renal baseado na correo das alteraes do metabolismo sseo. Para
tanto, so utilizados frmacos que realizam quelao dos altos nveis de fsforo e anlogos de vitamina D na
forma ativa e cirurgia para remoo das glndulas paratireoides. Dentre os frmacos usados para o manejo
da hiperfosfatemia na IRC, regulamentados pelo Ministrio da Sade conforme Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Tratamento da Hiperfosfatemia na IRC
22
, incluem-se sais de clcio e alumnio e sevelamer.
Alfacalcidol e calcitriol so usados em pacientes com IRC nos estgios 3-5 para corrigir as alteraes
do metabolismo sseo e reduzir o risco de hiperparatireoidismo secundrio ou sua progresso. Calcitriol a
forma ativa da vitamina D (1,25-OH2-vitamina D), e alfacalcidol um anlogo sinttico da vitamina D
3
que requer
uma hidroxilao heptica para ser transformado na forma ativa da vitamina D (portanto, chamado de pr-
medicamento).
Pacientes com IRC nos estgios 3-5 que no estejam em TRS e que tenham PTH srico acima do
limite superior do mtodo devem ser, inicialmente, submetidos a tratamento da hiperfosfatemia, hipocalcemia e
defcincia de vitamina D. A suspeita de defcincia de vitamina D dever ser investigada com base na presena
de determinados fatores de risco no exposio ao sol ou residncia em regio geogrfca do pas onde a
defcincia de vitamina D por estudos epidemiolgicos tenha sido identifcada. Como so poucos os estudos
de base populacional sobre prevalncia de hipovitaminose D no Brasil, destacando-se 1 estudo realizado em
So Paulo e publicado em 2005, que evidenciou hipovitaminose D em idosos residentes na cidade de So
Paulo
23
, este protocolo sugere a suplementao de vitamina D para todos os indivduos que residam em reas de
maior latitude que So Paulo, ou que no se exponham ao sol, fornecendo a dose diria mnima recomendada,
conforme a idade.
Em pacientes em que o PTH no seja corrigido com tais medidas e que tenham aumento progressivo
do PTH, devem ser iniciados anlogos de vitamina D ou calcitriol. Os dois frmacos disponveis (calcitriol e
alfacalcidol) foram comparados com placebo em ensaios clnicos randomizados (ECR)
24,25
. O estudo que
comparou calcitriol com placebo
24
e que incluiu 30 pacientes com seguimento de 8 meses demonstrou que
calcitriol reduziu os nveis de marcadores do metabolismo sseo tanto sricos como de bipsia ssea. No caso
do alfacalcidol, foram includos 176 pacientes com seguimento de 2 anos. O grupo que recebeu tratamento ativo
apresentou melhora dos ndices bioqumicos e histolgicos quando comparado com o grupo placebo
25
.
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As grandes limitaes de todos os estudos so seus desfechos laboratoriais ou
histomorfomtricos e o pequeno nmero de pacientes, alm de outros problemas metodolgicos, no
havendo pesquisas com desfechos clnicos como desfecho primrio. Os dados de desfechos clnicos
existentes (mortalidade e desfechos cardiovasculares) so decorrentes de dados de segurana, no
sendo desfechos primrios. Em ECR contra placebo
24,25
incluindo pacientes com IRC nos estgios 3 5,
anlogos da vitamina D reduziram os nveis sricos de PTH e melhoraram a histologia ssea. Apesar
disso, as evidncias de que estes desfechos laboratoriais resultem em melhores desfechos clnicos
ainda so fracas.
Em pacientes em TRS, os medicamentos devem ser usados com o objetivo de manter o PTH
srico aproximadamente entre 2 a 9 vezes o limite superior do mtodo utilizado para sua dosagem. Os
nveis recomendados pelos consensos anteriores
19
no so mais utilizados, pois no se mostraram teis
para prevenir as alteraes em bipsias sseas
26
. No existem ECRs com desfechos clnicos primrios
ou secundrios avaliando o uso de calcitriol e alfacalcidol para tratamento de hiperparatireoidismo
secundrio em pacientes em TRS. Um estudo com desfecho de histologia ssea mostrou que o uso de
calcitriol retardou o desenvolvimento de ostete fbrosa, mas pode ter contribudo para o aumento de
doena ssea adinmica
27
. Esse mesmo estudo mostrou que pacientes em uso de calcitriol, quando
comparados com placebo, tinham menor nvel srico de PTH, porm apresentavam elevao dos
nveis sricos de clcio. Alfacalcidol no foi testado nessa populao.
Estes dois grupos de pacientes foram avaliados em conjunto em uma metanlise
28
na qual
foram includos 76 estudos, com 3.667 pacientes (a maioria deles em TRS). O estudo mostrou
melhores resultados com os novos anlogos da vitamina D em desfechos laboratoriais. Os desfechos
clnicos no puderam ser avaliados pelo pequeno nmero de pacientes. A metanlise apresentava uma
heterogeneidade importante, que pode comprometer seus achados
29
.
Calcitriol pode ser administrado por via oral ou intravenosa. H evidncias para o uso das duas
formulaes
30
, no apresentando diferenas com relao a desfechos bioqumicos. A metanlise j
citada
28
mostrou superioridade da rota intravenosa para supresso do PTH, porm o estudo apresentava
heterogeneidade signifcativa, tornando seus resultados questionveis.
Em pacientes com IRC que forem submetidos a paratireoidectomia poder ser necessrio
o uso de calcitriol no ps-operatrio no caso de desenvolvimento de sndrome da fome ssea
31,32
.
O uso do frmaco nessa situao especfca j foi avaliado por um ECR
33
pequeno (14 pacientes
foram randomizados) que demonstrou que os pacientes que receberam calcitriol tiveram hipocalcemia
menos grave e necessitaram de menores doses de suplementao de clcio quando comparados com
os que receberam placebo. Pela gravidade do quadro, importante que os pacientes submetidos a
paratireoidectomia sejam adequadamente monitorizados e, se desenvolverem hipocalcemia, que seja
iniciada administrao de calcitriol, com as doses reguladas conforme o nvel de clcio total e fsforo.
7.1frMaCos
Alfacalcidol: cpsulas de 0,25 mg e 1 mg
Calcitriol: cpsulas de 0,25 mg; ampolas de 1 mg para uso intravenoso
Desferroxamina: frasco-ampola com 500 mg de p lioflizado + ampolas de 5 ml de gua
alfacalcidol
Pacientes com IRC graus 3-4: dose inicial de 0,25-0,5 mg/dia
Pacientes com IRC grau 5: dose inicial de 1-2 mg, 3 vezes por semana, aps a hemodilise, e
3 vezes por semana nos casos de dilise peritoneal
Calcitriol
Pacientes com IRC graus 3-4: dose inicial de 0,25-0,5 mg/dia
Pacientes com IRC grau 5:
a) via oral: 0,25-0,5 mg/dia ou 0,5-1 mg, 3 vezes por semana, aps a dilise; nos casos de dilise
peritoneal, pode-se utilizar a dose de 0,5-1 mg, 2 a 3 vezes por semana;
493
b) via intravenosa: 0,5-2 mg, 3 vezes por semana, aps a dilise
As doses de alfacalcidol e calcitriol sero ajustadas de acordo com os nveis sricos de clcio e fsforo,
com aumentos de 0,25 a 0,5 mg a cada 4 semanas e de acordo com os nveis sricos de PTH intacto dosados ao
menos 2 vezes por ano. No h dose mxima recomendada para os medicamentos, devendo ser ela regulada
pelos nveis sricos de clcio, fsforo e PTH, conforme especifcado no item Monitorizao.
Para pacientes submetidos a paratireoidectomia, as doses de calcitriol dependem dos nveis de clcio e
fsforo, podendo chegar a 4 mg/dia.
desferroxamina(dfo)
Para o teste diagnstico: 5 mg/kg em 1 hora (ver o item Diagnstico).
Para o tratamento de intoxicao por alumnio:
a) aumento > 300 mg/l ou efeitos colaterais durante o teste diagnstico: 5 mg/kg, 1 vez por semana, por
4 meses. A DFO deve ser administrada de 1-5 horas antes da hemodilise. Aps 4 meses, a terapia
deve ser suspensa por 1 ms e repetido o teste diagnstico;
b) aumento de 50 a 299 mg/l e sem efeitos colaterais durante o teste: 5 mg/kg, 1 vez por semana, por 2
meses. A DFO deve ser administrada na ltima hora da hemodilise. Aps 2 meses a terapia, deve ser
suspensa por 1 ms e repetido o teste;
c) aumento < 50 mg/l e sem efeitos colaterais: A DFO no deve ser administrada por 1 ms, e, aps esse
perodo, repetir o teste. Se no teste o aumento tambm for < 50 mg/l, a DFO deve ser suspensa
por 4 meses e novamente repetido o teste aps esse perodo. Se no ltimo teste o aumento novamente for
< 50 mg/l, a DFO deve ser suspensa em defnitivo.
Em cada fnal de tratamento e novo teste, o paciente deve receber o tratamento conforme o aumento
observado no ltimo teste.
Os pacientes em uso de alfacalcidol ou calcitriol devem ter o tratamento interrompido quando
apresentarem nveis sricos de PTH 2 vezes abaixo do limite superior normal ou efeitos adversos (hipercalcemia
ou hiperfosfatemia).
Os pacientes em uso de DFO devem ter o tratamento suspenso quando apresentarem 3 testes
consecutivos com aumento do alumnio srico < 50 mg/l.
Os benefcios esperados com alfacalcidol e calcitriol so:
normalizao dos parmetros bioqumicos do metabolismo sseo;
melhora dos sintomas de osteodistrofa renal;
melhora das leses sseas.
Os medicamentos tambm parecem melhorar a sobrevida e a incidncia de eventos cardiovasculares nos
pacientes com IRC, porm estes benefcios no foram demonstrados em ECR com boa qualidade metodolgica.
Os benefcios esperados com DFO so:
regresso dos sinais e sintomas de intoxicao por alumnio;
melhora da histologia ssea quando esta for avaliada.
8 Monitorizao
Inexistem estudos que embasem a periodicidade dos exames laboratoriais para monitorizao do
tratamento. Atualmente, recomenda-se monitorizao baseada nas alteraes iniciais (do diagnstico), no grau
de IRC e no tratamento em uso
1
. Portanto, indicam-se dosagens sricas de clcio e fsforo a cada 6-12 meses
em pacientes com IRC no estgio 3 e de PTH dependendo do nvel inicial e da rapidez da progresso da IRC.
Em pacientes com IRC no estgio 4, recomendam-se dosagens sricas de clcio e fsforo a cada 3-6 meses e
de PTH a cada 6-12 meses. Em pacientes no estgio 5 (incluindo os em TRS), a recomendao dosar clcio
e fsforo sricos a cada 1-3 meses e PTH a cada 3-6 meses. Em pacientes que estejam em tratamento para
osteodistrofa renal com anormalidades identifcadas nos exames iniciais ou de monitorizao, aconselhvel
aumentar a frequncia destes exames para a identifcao de padres e para o tratamento de possveis efeitos
adversos.
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Osteodistrofa Renal
Em pacientes em TRS, o nvel de PTH desejado 2 a 9 vezes o limite superior do mtodo
adotado. Em pacientes que esto em uso de anlogos de vitamina D e que venham a desenvolver
hipercalcemia ou hiperfosfatemia, a dose deve ser reduzida ou o medicamento suspenso. A mesma
conduta deve ser tomada se o PTH estiver abaixo de 2 vezes o limite superior do mtodo.
Um ECR, envolvendo pacientes com IRC nos estgios 3 - 5, comparou alfacalcidol com placebo
25
.
Os resultados indicaram hipercalcemia em 14% do grupo alfacalcidol e em 3% do grupo placebo.
No estudo que comparou calcitriol com placebo
24
, 8 pacientes do grupo tratamento desenvolveram
hipercalcemia, enquanto nenhum do grupo placebo desenvolveu esta complicao.
Um ECR com pacientes em TRS comparou calcitriol com placebo. Os resultados mostraram
hipercalcemia em 16% dos pacientes em uso do medicamento ativo e em 5% dos que faziam uso de
placebo
27
.
DFO est associada a aumento da incidncia de mucormicose. Foram tambm descritos
neurotoxicidade visual e auditiva, distrbios gastrointestinais, hipotenso e anaflaxia. Por essas razes,
os pacientes que recebero o frmaco devero realizar avaliaes oftalmolgicas e otorrinolaringolgicas
antes do incio do tratamento e anualmente.
Pacientes com diagnstico de doena do metabolismo sseo associada IRC devem ser
tratados enquanto persistirem as alteraes do metabolismo sseo, muitas vezes indefnidamente.
Os fatores que podem ocasionar a resoluo das alteraes e a possvel interrupo do tratamento
so transplante renal e correo de distrbios metablicos (hiperfosfatemia, intoxicao por alumnio),
razo por que o tratamento deve ser reavaliado semestralmente, quando os pacientes estiverem em
tratamento crnico ou mais frequentemente se apresentarem alguma alterao no quadro clnico ou
laboratorial.
dispensadas e a adequao de uso do medicamento.
Farmacutica.
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice
guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and
Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
2. Thomas R, Kanso A, Sedor JR. Chronic kidney disease and its complications. Prim Care. 2008;35(2):329-44, vii.
3. Melamed ML, Eustace JA, Plantinga L, Jaar BG, Fink NE, Coresh J, et al. Changes in serum calcium,
phosphate, and PTH and the risk of death in incident dialysis patients: a longitudinal study. Kidney Int.
2006;70(2):351-7. Epub 2006 May 31.
4. Melamed ML, Eustace JA, Plantinga LC, Jaar BG, Fink NE, Parekh RS, et al. Third-generation parathyroid
hormone assays and all-cause mortality in incident dialysis patients: the CHOICE study. Nephrol Dial
Transplant. 2008;23(5):1650-8. Epub 2007 Dec 8.
5. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J, et al. Mortality risk for dialysis patients
with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30. Epub 2008 Jun 2.
6. Lee GH, Benner D, Regidor DL, Kalantar-Zadeh K. Impact of kidney bone disease and its management on
survival of patients on dialysis. J Ren Nutr. 2007;17(1):38-44.
7. Moe SM. Vascular calcifcation and renal osteodystrophy relationship in chronic kidney disease. Eur J Clin
Invest. 2006;36(Suppl 2):51-62.
495
8. Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS, Beresford SA, Heckbert SR, et al. Increased risk of hip fracture among
patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;58(1):396-9.
9. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Alem AM, Gillen DL, Heckbert SR, Wong CS, et al. Risk factors for hip fracture among
patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;58(5):2200-5.
10. Mittalhenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated with hip fracture in the dialysis
population. Am J Kidney Dis. 2004;44(4):672-9.
11. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo de Dilise SBN 2008 [Internet]. So Paulo: SBN; 2008 [citado 2009
Out 30]; Disponvel em: http://198.106.86.84/Censo/2008/censoSBN2008.pdf
12. Araujo SM, Ambrosoni P, Lobo RR, Caorsi H, Moyss RM, Barreto FC, et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil
and Uruguay: an overview. Kidney Int Suppl. 2003;(85):S54-6.
13. Norman ME, Mazur AT, Borden S 4th, Gruskin A, Anast C, Baron R, et al. Early diagnosis of juvenile renal osteodystrophy.
J Pediatr. 1980;97(2):226-32.
14. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH,
calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease.
Kidney Int. 2007;71(1):31-8. Epub 2006 Nov 8.
15. Vassalotti JA, Uribarri J, Chen SC, Li S, Wang C, Collins AJ, et al. Trends in mineral metabolism: Kidney Early Evaluation
Program (KEEP) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis.
2008;51(4 Suppl 2):S56-68.
16. Moe SM. Management of renal osteodystrophy in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2004;24(3):209-16.
17. Gal-Moscovici A, Popovtzer MM. New worldwide trends in presentation of renal osteodystrophy and its relationship to
parathyroid hormone levels. Clin Nephrol. 2005;63(4):284-9.
18. Urea P, Hruby M, Ferreira A, Ang KS, de Vernejoul MC. Plasma total versus bone alkaline phosphatase as markers of
bone turnover in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1996;7(3):506-12.
19. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.
20. DHaese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, et al. Use of the low-dose desferrioxamine
test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium
toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(10):1874-84.
21. Barata JD, DHaese PC, Pires C, Lamberts LV, Simes J, De Broe ME. Low-dose (5 mg/kg) desferrioxamine treatment in
acutely aluminium-intoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant.
1996;11(1):125-32.
22. Maffessoni R, Sander GB, Picon PD, Amaral KM, Krug BC, Manfro RC. Hiperfosfatemia na insufcincia renal crnica. In: Picon
PD, Beltrame A, editores. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. p. 455-60.
23. Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Kunii I, et al. Infuence of ultraviolet radiation on the
production of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population in the city of So Paulo (23 degrees 34S), Brazil. Osteoporos
Int. 2005;16(12):1649-54. Epub 2005 Jun 10.
24. Nordal KP, Dahl E. Low dose calcitriol versus placebo in patients with predialysis chronic renal failure. J Clin Endocrinol
Metab. 1988;67(5):929-36.
25. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG, et al. Effect of alfacalcidol on natural course
of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ. 1995;310(6976):358-63.
26. Barreto FC, Barreto DV, Moyses RM, Neves KR, Canziani ME, Draibe SA, et al. K/DOQI-recommended intact PTH levels
do not prevent low-turnover bone disease in hemodialysis patients. Kidney Int. 2008;73(6):771-7. Epub 2008 Jan 9.
27. Baker LR, Muir JW, Sharman VL, Abrams SM, Greenwood RN, Cattell WR, et al. Controlled trial of calcitriol in hemodialysis
patients. Clin Nephrol. 1986;26(4):185-91.
28. Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GF. Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic
kidney disease. Ann Intern Med. 2007;147(12):840-53.
29. Tonelli M. Vitamin D in patients with chronic kidney disease: nothing new under the sun. Ann Intern Med. 2007;147(12):880-1.
30. Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA, Spritzer CE, Minda SA, Bartholomay D, et al. Prospective trial of pulse oral versus
intravenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Int. 1994;45(6):1710-21.
31. Cruz DN, Perazella MA. Biochemical aberrations in a dialysis patient following parathyroidectomy. Am J Kidney Dis.
1997;29(5):759-62.
32. Sampaio E, Moyses RM. Paratireoidectomia na DRC. J Bras Nefrol. 2008;30(Suppl 2):27-9.
33. Clair F, Leenhardt L, Bourdeau A, Zingraff J, Robert D, Dubost C, et al. Effect of calcitriol in the control of plasma calcium after
parathyroidectomy. A placebo-controlled, double-blind study in chronic hemodialysis patients. Nephron. 1987;46(1):18-22.
496
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Osteodistrofa Renal
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de alfacalcidol, calcitriole desferroxamina,indicados para o
tratamento deosteodistrofarenal.
alfacalcidol e calcitriol: controle mais adequado da doena com melhora dos problemas
sseos e dos sintomas;
desferroxamina: controle do excesso de alumnio e melhora dos sintomas.
a segurana para o uso dos medicamentos alfacalcidol e calcitriol durante a amamentao
deve ser avaliada pelo mdico assistente considerando riscos e benefcios, visto serem
excretados pelo leite materno;
efeitos adversos j relatados para alfacalcidol e calcitriol aumento dos nveis de clcio no
sangue, priso de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabea, sede intensa, aumento da
frequncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metlico, dor nos msculos,
nuseas, vmitos, cansao e fraqueza. Alguns efeitos crnicos podem incluir conjuntivite,
diminuio do desejo sexual, irritabilidade, coceiras, infeces do trato urinrio, febre alta,
aumento da presso arterial, batimentos cardacos irregulares, aumento da sensibilidade
dos olhos luz ou irritao, aumento dos nveis de fsforo no sangue, aumento do colesterol,
aumento das enzimas do fgado ALT e AST, perda de peso, infamao no pncreas e
psicose (raramente);
efeitos adversos j relatados para desferroxamina reaes no local de aplicao da injeo
(dor, inchao, coceira, vermelhido), urina escura, vermelhido da pele, coceira, reaes
alrgicas, viso borrada, catarata, zumbidos, tontura, difculdade para respirar, desconforto
abdominal, diarreia, cibra nas pernas, aumento dos batimentos do corao, febre, retardo
no crescimento (em pacientes que comeam tratamento antes dos 3 anos de vida), distrbio
renal e suscetibilidade a infeces;
o alfacalcidol
o calcitriol
o desferroxamina
alfacalcidol,Calcitrioledesferroxamina
497
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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Osteodistrofa Renal
Possui critrios
de incluso para
tratamento com
DFO?
Excluso
do PCDT
Possui algum
critrio de
excluso?
No
Sim
Sim
No
Paciente
sintomtico:
teste diagnstico
com DFO
Sem necessidade de
tratamento com DFO
Critrios para realizao do teste
diagnstico de excesso de alumnio:
dosagem srica no estimulada de
alumnio elevada (60-200 mg/l) ou
sinais e sintomas clnicos sugestivos
de intoxicao por alumnio e
previamente a paratireoidectomia
em pacientes expostos a alumnio.
Osteodistrofia Renal
Desferroxamina (DFO)
Paciente com diagnstico de osteodistrofia renal
concentrao no estimulada
de alumnio > 200 mg/l
contraindicao ou
intolerncia ao medicamento
Tratamento com DFO
5mg/kg, 1 vez por
semana, por 4 meses
Aumento do nvel srico
de alumnio > 300 mg/l ou
efeitos adversos
Aumento do nvel srico de
alumnio de 50-299 mg/l
sem efeitos adversos
de alumnio < 50 mg/l
Tratamento com DFO
5mg/kg, 1 vez por
semana, por 2 meses
Manter o paciente sem
tratamento por 1 ms e
repetir o teste com DFO.
de alumnio > 300 mg/l
ou efeitos adversos
Aumento do nvel srico de
alumnio de 50 a 299 mg/l
de alumnio < 50 mg/l
tratamento com DFO:
diagnstico histolgico de
doena ssea adinmica ou
paciente sintomtico com
diagnstico de intoxicao
aps teste positivo com DFO
histolgico de doena
ssea adinmica:
tratamento com DFO
osteodistrofarenal
499
osteodistrofarenal
Paciente com diagnstico de osteodistrofia renal
Osteodistrofia Renal
Calcitriol, Alfacalcidol e Desferroxamina
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
calcitriol ou
alfacalcidol?
Excluso
do PCDT
Possui algum
critrio de
excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
pacientes com IRC estgios 3-5
sem terapia renal substitutiva
(TRS) com PTH acima do limite
superior; PTH com elevao
progressiva apesar do tratamento
da hiperfosfatemia ou
hipocalcemia
pacientes em TRS: nveis
sricos de PTH > 9 vezes o limite
superior do mtodo utilizado para
sua dosagem
hiperfosfatemia no
corrigida
hipercalcemia no
corrigida
Tratamento com
calcitriol ou
alfacalcidol
Sim No
PTH abaixo 2 vezes o limite
superior do mtodo
hipercalcemia
hiperfosfatemia
Manter o tratamento e a
monitorizao.
Monitorizao:
IRC estgio 3: clcio e
fsforo a cada 6-12 meses e
PTH anualmente
IRC estgio 4: clcio e
fsforo a cada 3-6 meses e
PTH a cada 6-12 meses
IRC estgio 5 (TRS):
clcio e fsforo a cada 1-3
meses e PTH a cada 3-6
meses
500
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Osteodistrofa Renal
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Alfacalcidol, calcitriol e
desferroxamina Osteodistrofia renal
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
o curso do tratamento ou
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: N25.0
Exames:
Para alfacalcidol e calcitrol:
clcio srico
fsforo srico
PTH srico
Para desferroxamina:
alumnio srico
bipsia ssea e/ou teste de desferroxamina
Doses:
Inicial para alfacalcidol:
IRC grau 3 e 4: 0,25-0,5 mcg/dia
IRC grau 5: 1-2 g, 3x/semana
Inicial para calcitriol:
IRC grau 3 e 4: 0,25-0,5 mcg/dia
IRC grau 5: 0,25-1 mg/dia, por VO,
2-3x/semana ou 0,5-2 g, EV, 3x/semana
Obs.: Doses de alfacalcidol/calcitriol podem ser
aumentadas at a regulao dos nveis sricos de
clcio, fsforo e PTH, sem limite mximo.
Inicial para desferroxamina:
conforme teste diagnstico de desferroxamina
Exames necessrios para dispensao/
monitorizao:
clcio srico
fsforo srico
PTH srico
Periodicidade:
se IRC grau 3: clcio e fsforo a cada 6-12
meses; PTH a critrio mdico
meses; PTH a cada 6-12 meses
meses; PTH a cada 3-6 meses
Obs.: A periodicidade pode variar a critrio
mdico.
* Para alfacalcidol ou calcitrol: se nveis sricos de PTH abaixo de 2x o limite superior do normal ou hipercalcemia/hiperfosfatemia: no dispensar.
Para DFO: se trs testes consecutivos com aumento do alumnio srico < 50 g/l: no dispensar.
fluxogramadedispensaodealfacalcidol,Calcitrioledesferroxamina
osteodistrofarenal
501
osteodistrofarenal
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Em que estgio de IRC o paciente se encontra?
o 1 o 2 o 3 o 4 o 5
2.2 para pacientecomprescriodedesferroxamina: realizou avaliao oftalmolgica e otorrinolaringolgica
antes do incio do tratamento?
o no g Orientar sobre a importncia da avaliao e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Dispensar
o no
o sim g Quais? ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
3MonitorizaodotrataMEnto
Exameslaboratoriais
Inicial 1
o
ms 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Data prevista*
Data
Clcio srico
Fsforo srico
PTH srico
* A periodicidade dos exames pode variar de acordo com o grau da IRC e a critrio mdico.
502
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Osteodistrofa Renal
Se IRC 3 g clcio e fsforo sricos a cada 6-12 meses; PTH srico a critrio mdico.
Se IRC 4 g clcio e fsforo sricos a cada 3-6 meses; PTH srico a cada 6-12 meses.
Se IRC 5 g clcio e fsforo sricos a cada 1-3 meses; PTH srico a cada 3-6 meses.
3.1 para pacienteemusodealfacalcidoloucalcitriol: apresentou hiperfosfatemia, hipercalcemia
ou PTH abaixo de duas vezes do limite superior do mtodo?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida ou
suspensa)
3.2 para pacienteemusodedesferroxamina: realizou avaliao oftalmolgica e otorrinolaringolgica
anualmente?
sim g Dispensar
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (orientar sobre a importncia da
avaliao)
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
alfacalcidol e calcitriol: constipao, diarreia, secura da boca, cefaleia, sede intensa, aumento da
frequncia ou da quantidade de urina, anorexia, gosto metlico, mialgia, nuseas, vmitos, fadiga e astenia,
503
conjuntivite, diminuio da libido, irritabilidade, prurido, infeces do trato urinrio, febre alta, aumento da presso
arterial, arritmias, aumento da sensibilidade dos olhos luz ou irritao, perda de peso e psicose (raramente)
desferroxamina: reaes no local de aplicao da injeo (dor, inchao, coceira, vermelhido), urina escura,
eritema, prurido, reaes alrgicas, viso borrada, catarata, zumbidos, tontura, dispneia, desconforto abdominal,
diarreia, cibra nas pernas, taquicardia, febre, distrbio renal, infeces
qConduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio, ingesto
de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Osteodistrofa Renal
alfacalcidol,Calcitrioledesferroxamina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE OSTEODISTROfIA RENAL.
1 doEna
A osteodistrofa renal uma manifestao da insufcincia renal crnica com aparecimento de
alteraes sseas.
Os sintomas da doena so diversos, com diferentes manifestaes conforme o
grau da insufcincia renal crnica, variando desde alteraes nos exames de sangue (clcio,
fsforo e PTH) at problemas sseos importantes (como, por exemplo, quebra ou deformidades
dos ossos).
2 MEdiCaMEnto
O medicamento altera os sintomas da doena, com melhora dos problemas nos ossos e dos
resultados dos exames de sangue.
Conserve as cpsulas ou os frascos-ampola na embalagem original.
Tome as cpsulas (sem abrir ou mastigar) com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose
prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias. Se
voc estiver em dilise, tome sempre aps a sesso.
Quando o medicamento for usado na forma de injeo, a administrao ser feita aps a dilise
na clnica ou no hospital.
5 rEaEsdEsagradvEis
reaes desagradveis, tais como:
paraalfacalcidolecalcitriol priso de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabea,
sede intensa, aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto
metlico, dor nos msculos, nuseas, vmitos, cansao e fraqueza;
paradesferroxamina dor, inchao, coceira ou vermelhido no local da injeo, urina
escura, vermelhido da pele, coceira, reaes alrgicas, problemas de viso, zumbidos,
tontura, difculdade para respirar, desconforto abdominal, diarreia, cibra nas pernas, aumento
dos batimentos do corao e febre.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, entre em contato com o mdico ou
farmacutico.
505
de sade.
Receita mdica atual
Exames: sdio e fsforo sricos e PTH, a cada 1- 6 meses, conforme orientao mdica
8 EMCasodEdvida
9 outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
506
Consultores: Cristiane Kopacek, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Portaria SAS/MS n
o
111, de 23 de abril de 2010.
Puberdade Precoce Central
Para a anlise do tratamento de puberdade precoce em crianas, foram realizadas buscas nas bases
Medline/Pubmed, Embase e Cochrane at 15 de outubro de 2009. Foram encontrados alguns ensaios clnicos
randomizados para agonistas de GnRH, mas eles no preenchiam os critrios de incluso neste protocolo ou
por no contemplarem a faixa etria adequada
1,2
, ou por fazerem indicao diversa de puberdade precoce
3
,
ou por associarem outro medicamento ao tratamento, como o hormnio do crescimento
4-7
, ou, ainda, por
serem anlises retrospectivas
8
. Tais estudos no foram, portanto, includos. Desta forma, foram avaliados os
trabalhos mais relevantes disponveis nas bases mencionadas, incluindo guidelines e consensos.
Na base Medline/Pubmed: precocious puberty and diagnosis; precocious puberty and treatment
Na base Embase: precocious puberty/exp AND drug therapy/exp
Na base Cochrane: precocious puberty
2 introduo
Puberdade o processo de maturao biolgica que, atravs de modifcaes hormonais, culmina no
aparecimento de caracteres sexuais secundrios, na acelerao da velocidade de crescimento e, por fm, na
aquisio de capacidade reprodutiva da vida adulta. resultado do aumento da secreo do hormnio liberador
de gonadotrofnas, o GnRH, o qual estimula a secreo dos hormnios luteinizante (LH) e foliculoestimulante
(FSH), que, por sua vez, estimularo a secreo dos esteroides sexuais e promovero a gametognese
9,10
.
Considera-se precoce o aparecimento de caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos em
meninas e antes dos 9 anos em meninos
11,12
.
Em 80% dos casos, a precocidade sexual dependente de gonadotrofnas (tambm chamada de
puberdade precoce central ou verdadeira)
10
. A puberdade precoce dependente de gonadotrofnas em tudo
semelhante puberdade normal, com ativao precoce do eixo hipotlamo-hipfse-gnadas. A manifestao
inicial em meninas o surgimento do boto mamrio e, em meninos, o aumento do volume testicular ( 4 ml). A
secreo prematura dos hormnios sexuais leva acelerao do crescimento e fuso precoce das epfses
sseas, o que antecipa o fnal do crescimento e pode comprometer a estatura fnal. Porm, mesmo com
incio prematuro, em algumas crianas, a puberdade tem lenta evoluo e no compromete a altura fnal
9,13,14
.
Por isso, a avaliao da progresso por 3-6 meses pode auxiliar na defnio da necessidade ou no de
tratamento de crianas nos estgios iniciais de puberdade, especialmente em meninas entre 6-8 anos
11
.
A puberdade precoce 10 a 23 vezes mais frequente em meninas do que em meninos
12,15-17
. A
incidncia verifcada em um estudo populacional na Dinamarca de 20 casos para cada 10.000 meninas
e de 5 casos para cada 10.000 meninos
17
. frequentemente associada a alteraes neurolgicas, como
tumores do sistema nervoso central (SNC), hamartomas hipotalmicos, hidrocefalia, doenas infamatrias
ou infeces do SNC. Em meninas, a maior parte dos casos idioptica. Em meninos, 2/3 dos casos esto
associados a anormalidades neurolgicas e, destes, 50% esto relacionados a tumores
10,18
.
Em um nmero menor de casos, a precocidade sexual decorre da produo de esteroides sexuais
no dependentes de gonadotrofnas. Nesta situao, tambm h o aparecimento de caractersticas sexuais
secundrias e acelerao da velocidade de crescimento/idade ssea, mas tais manifestaes no caracterizam
a puberdade precoce verdadeira. Pode ser decorrente de tumores ou cistos ovarianos, tumores testiculares,
507
hiperplasia adrenal congnita, tumores adrenais, sndrome de McCune-Albright, hipotireoidismo grave, entre
outras doenas
11,12,15,19,20
.
O desenvolvimento isolado das mamas (telarca precoce) ou dos pelos pubianos (pubarca precoce)
tambm uma forma de precocidade sexual que no caracteriza puberdade. Todavia, em 18% - 20% dos casos,
o aparecimento de mamas ou de pelos pode ser o primeiro sinal de puberdade precoce verdadeira. H indicao
de acompanhamento da evoluo destes quadros
11,12,15,20
.
sadE(Cid-10)
E22.8 Outras hiperfunes da hipfse - puberdade precoce central
4 diagnstiCo
4.1diagnstiCoClniCo
Em meninas: presena de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos pubianos ou axilares antes dos
8 anos
Em meninos: aumento do volume testicular ( 4 ml) e presena ou no de pelos pubianos ou axilares
antes dos 9 anos
Dependendo da etapa do desenvolvimento puberal em que a criana se encontra, observa-se acelerao
do crescimento.
O diagnstico laboratorial confrma a suspeita clnica de puberdade precoce. Utiliza-se a dosagem de LH,
com limite de deteco de no mnimo 0,1 UI/l
11
.
Em meninos, os valores basais de LH > 0,2 UI/l por ensaio imunoquiminulomtrico (ICMA)
21
e > 0,6 UI/l
por ensaio imunofuoromtrico (IFMA)
22
confrmam o diagnstico de puberdade precoce central.
Em meninas, como existe sobreposio importante de valores de LH basal pr-puberal e puberal
inicial
11,21
, necessria a realizao de teste de estmulo com GnRH, 100 mg por via intravenosa, com aferies
0, 30 e 60 aps. Este considerado padro-ouro para o diagnstico tanto para meninos quanto para meninas
com mais de 3 anos de idade. Valores de pico do LH > 5,0 a 8,0 UI/l confrmam o diagnstico em ambos os sexos
com os ensaios laboratoriais acima referidos
11,15,23
.
Alternativamente, na impossibilidade do teste do GnRH, existem sugestes de que possa ser usado o
teste com um agonista do GnRH (leuprorrelina), 2h aps 3,75 mg, com resposta puberal sugerida > 10,0 UI/l
20,24
.
A relao LH/FSH > 1 mais frequente em indivduos pberes e pode auxiliar na diferenciao entre
puberdade precoce central progressiva e no progressiva
11,20,25-27
.
4.3ExaMEsdEiMagEM
Devem ser realizados os seguintes exames de imagem:
radiografa de mos e punhos para avaliao da idade ssea segundo mtodo de Greulich-Peyle,
considera-se avano de pelo menos 1 ano acima da idade cronolgica;
ultrassonografa plvica tamanho uterino > 35 mm de comprimento, volume > 2 ml, aspecto
piriforme e aumento da espessura endometrial
12,15
sugerem estmulo estrognico persistente. Ovrios
com volume > 1 cm
3
sugerem fortemente estimulao gonadotrfca persistente
11,26
. Este dado
especialmente til em meninas com menos de 3 anos quando os valores basais de LH e mesmo o
teste de GnRH no forem adequados;
ressonncia magntica recomendada para todos os meninos e para meninas com menos de 6
anos com diagnstico clnico e laboratorial de puberdade precoce central. Em meninas entre 6-8 anos
tambm deve ser realizada quando houver suspeita clnica de alterao do SNC
11
.
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das seguinte
situaes:
meninas < 3 anos sinais clnicos de puberdade rapidamente progressiva, idade ssea avanada,
508
P
u
b
e
r
d
a
d
e

P
r
e
c
o
c
e

C
e
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aumento da velocidade de crescimento, LH em nveis puberais, ultrassonografa com
aumento do tamanho ovariano e uterino;
meninas 3-6 anos sinais clnicos de puberdade, idade ssea avanada, aumento
da velocidade de crescimento, LH basal ou no teste de estmulo em nvel puberal,
ultrassonografa com aumento do tamanho ovariano e uterino;
meninas 6-8 anos sinais clnicos de puberdade rapidamente progressiva, idade ssea
avanada, aumento da velocidade de crescimento, comprometimento da estatura fnal
(abaixo do alvo familiar), LH no teste de estmulo em nvel puberal, ultrassonografa com
aumento do tamanho ovariano e uterino;
meninos < 9 anos sinais clnicos de puberdade, aumento da velocidade de crescimento,
idade ssea avanada, comprometimento da estatura fnal, LH basal ou no teste de estmulo
em nvel puberal.
6 CritriosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos
uma das seguintes situaes:
pubarca isolada precoce;
telarca isolada precoce;
produo de esteroides no estimulados por gonadotrofnas tumores ou cistos ovarianos,
tumores testiculares, hiperplasia adrenal congnita, tumores adrenais, sndrome de McCune-
Albright;
puberdade precoce lentamente progressiva, sem comprometimento da estatura fnal em
meninas de 6-8 anos;
idade ssea acima de 12 anos em meninas e de 13 anos em meninos;
contraindicao ou intolerncia aos medicamentos especifcados.
7 CEntrosdErEfErnCia
Os pacientes devem ter avaliao diagnstica e acompanhamento teraputico por
endocrinologistas ou pediatras, cuja avaliao peridica deve ser condio para a dispensao do
medicamento.
Pacientes com puberdade precoce central devem ser avaliados periodicamente em relao
efccia do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de
Referncia facilita o tratamento, o ajuste das doses e o controle de efeitos adversos.
8 trataMEnto
Quando houver causa anatmica identifcada (exemplo, tumores do SNC), o problema
deve ser manejado por especialista da rea. Adicionalmente, quando no h causa anatmica
identifcada, utilizam-se agonistas de longa ao do GnRH. Estes medicamentos suprimem a secreo
de gonadotrofnas hipofsrias e assim evitam a produo de esteroides sexuais
30
. Estudos no
comparativos longitudinais demonstraram que o tratamento promove a regresso das caractersticas
sexuais secundrias
31
.
A nafarrelina, quanto efccia, no difere dos demais anlogos, podendo ser considerada
um medicamento me-too. Seu esquema posolgico muito inferior em relao aos demais anlogos
disponveis, necessitando de duas aplicaes dirias comparadas com uma mensal ou trimensal dos
demais.
No h evidncia de benefcio ou ausncia de efeitos adversos ao uso do agonista de GnRH
em crianas pequenas para a idade gestacional (PIG), com autismo, em tratamento quimioterpico,
com baixa estatura idioptica, com defcincia de GH ou com hipotireoidismo severo
11
. Portanto, no
est indicado nestas situaes.
8.1frMaCosEsquEMasdEadMinistrao
Gosserrelina (implante subcutneo): 3,6 mg a cada ms ou 10,8 mg a cada 3 meses
Leuprorrelina: 3,75 mg (IM) a cada ms ou 11,25 mg a cada 3 meses
Triptorrelina: 3,75 mg (IM) a cada ms ou 11,25 mg a cada 3 meses
509
No h superioridade teraputica do uso trimestral sobre o mensal
11,12,15
. Quando constatado bloqueio
incompleto, pode-se indicar reduo do intervalo entre as doses ou aumento das mesmas
29
.
Regresso dos caracteres sexuais secundrios (estgios de Tanner)
Diminuio da velocidade de crescimento
Regresso dos nveis de gonadotrofnas para valores pr-puberais
No progresso da idade ssea
O tratamento realizado do momento do diagnstico at a idade cronolgica normal para desenvolvimento
de puberdade, com expectativa de altura fnal dentro do alvo familiar e com idade ssea entre os 12 e 12,5 anos
nas meninas e entre os 13 e 13,5 anos nos meninos
18,20
.
9 Monitorizao
A monitorizao do tratamento com agonistas de GnRH dever ser feita a partir de consultas clnicas
com avaliao do estgio puberal (Tanner), do crescimento linear e da tolerncia ou dos efeitos adversos do
tratamento a cada 3 meses
20
. Deve-se realizar radiografa simples de mos e punhos para monitorizao da
idade ssea a cada 12 meses. Nos primeiros 3-6 meses de tratamento (antes da dose seguinte), novas dosagens
de LH aps estmulo so recomendadas, com o objetivo de evidenciar o bloqueio da secreo de gonadotrofnas.
Espera-se que o LH se encontre em nveis pr-puberais. Alguns pontos de corte so sugeridos: LH < 2,3 Ul/l 30
aps GnRH e < 6,6 Ul/l (IFMA) 60 aps leuprorrelina
24
e LH < 2,0 Ul/l 30 aps GnRH (ICMA)
28
.
Os anlogos de GnRH so bem tolerados em crianas e adolescentes. Na primeira administrao, pode
haver sangramento vaginal. Ocasionalmente podem ocorrer cefaleia e fogachos, mas de curta durao. Reaes
locais podem ser vistas em 10% - 15% dos indivduos e, em menor proporo, podem ocasionar abscessos
estreis
20,27
. Raros casos de anaflaxia foram descritos. Apesar de dados limitados na literatura, no h relato de
prejuzo da funo ovariana ou de infertilidade aps descontinuidade do tratamento. O tratamento no piora o
quadro de excesso de peso relacionado puberdade precoce
11
.
10 aCoMpanhaMEntops-trataMEntO
Aps a interrupo do tratamento, os pacientes devero ser acompanhados clinicamente a cada 6 meses
para medidas antropomtricas e avaliao da retomada da puberdade at o trmino do crescimento longitudinal.
Recomenda-se a criao de Centro de Referncia para avaliao e monitorizao clnica das respostas
teraputicas, decises de interrupo de tratamento e avaliao de casos complexos.
1. Cassio A, Cacciari E, Balsamo A, Bal M, Tassinari D. Randomised trial of LHRH analogue treatment on fnal
height in girls with onset of puberty aged 7.5-8.5 years. Arch Dis Child. 1999;81(4):329-32.
2. Bouvattier C, Coste J, Rodrigue D, Teinturier C, Carel JC, Chaussain JL, et al. Lack of effect of GnRH agonists
on fnal height in girls with advanced puberty: a randomized long-term pilot study. J Clin Endocrinol
Metab. 1999;84(10):3575-58.
3. Yanovski JA, Rose SR, Municchi G, Pescovitz OH, Hill SC, Cassorla FG, et al. Treatment with a luteinizing hormone-releasing
hormone agonist in adolescents with short stature. N Engl J Med. 2003;348(10):908-17.
510
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l
4. van Gool SA, Kamp GA, Visser-van Balen H, Mul D, Waelkens JJ, Jansen M, et al. Final height
outcome after three years of growth hormone and gonadotropin-releasing hormone agonist
treatment in short adolescents with relatively early puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1402-8.
Epub 2007 Feb 6.
5. Mul D, Oostdijk W, Waelkens JJ, Drop SL. Final height after treatment of early puberty in short adopted girls
with gonadotrophin releasing hormone agonist with or without growth hormone. Clin Endocrinol (Oxf).
2005;63(2):185-90.
6. Tuvemo T, Jonsson B, Gustafsson J, Albertsson-Wikland K, Aronson AS, Hger A, et al. Final height
after combined growth hormone and GnRH analogue treatment in adopted girls with early puberty.
Acta Paediatr. 2004;93(11):1456-62.7. Mul D, Oostdijk W, Waelkens JJ, Schulpen TW, Drop SL.
Gonadotrophin releasing hormone agonist treatment with or without recombinant human GH in adopted
children with early puberty. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(1):121-9.
8. Cassio A, Bal MO, Orsini LF, Balsamo A, Sansavini S, Gennari M, et al. Reproductive outcome in patients
treated and not treated for idiopathic early puberty: long-term results of a randomized trial in adults. J Pediatr.
2006;149(4):532-6.
9. Palmert MR, Boepple PA. Variation in the timing of puberty: clinical spectrum and genetic
investigation. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(6):2364-8.
10. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal
puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and
changes after migration. Endocr Rev. 2003;24(5):668-93.
11. Carel JC, Eugster EA, Rogol A, Ghizzoni L, Palmert MR; ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus
Conference Group, et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone
analogs in children. Pediatrics. 2009;123(4):752-62. Epub 2009 Mar 30.
12. Saenger P. Overview of precocious puberty [Internet]. Waltham (MA): UptoDate; 2009 [cited 2010
May 7]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~o8Ty3Xsgl.
Dg.kA&selectedTitle=1~150&source=search_result.
13. Palmert MR, Malin HV, Boepple PA. Unsustained or slowly progressive puberty in young girls: initial
presentation and long-term follow-up of 20 untreated patients. J Clin Endocrinol Metab.
1999;84(2):415-23.
14. Lger J, Reynaud M, Czernichow P. Do all girls with apparent idiopathic precocious puberty require
gonadotropin-releasing hormone agonist treatment? J Pediatr. 2000;137(6):819-25.
15. Carel JC, Lger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358(22):2366-77.
16. Bridges NA, Christopher JA, Hindmarsh PC, Brook CG. Sexual precocity: sex incidence and
aetiology. Arch Dis Child. 1994;70:116-8.
17. Teilmann G, Pedersen CB, Jensen TK, Skakkebaek NE, Juul A. Prevalence and incidence of
precocious pubertal development in Denmark: an epidemiologic study based on national registries.
Pediatrics. 2005;116(6):1323-8.
18. Partsch CJ, Heger S, Sippell WG. Management and outcome of central precocious puberty. Clin
Endocrinol (Oxf). 2002;56(2):129-48.
19. Eugster EA. Peripheral precocious puberty: causes and current management. Horm Res.
2009;71(Suppl 1):64-7. Epub 2009 Jan 21.
20. Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendona BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic
management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52(1):18-31.
21. Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal
and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and
immunofuorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1424-9. Epub
2007 Feb 6.
22. Brito VN, Batista MC, Borges MF, Latronico AC, Kohek MB, Thirone AC, et al. Diagnostic value of fuorometric
assays in the evaluation of precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(10):3539-44.
23. Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, Lee PA, Gautier T, Argente J, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric
gonadotropin assays. J Pediatr. 1995;127(1):40-6.
24. Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonca BB. A single luteinizing hormone determination 2 hours after
511
depot leuprolide is useful for therapy monitoring of gonadotropin-dependent precocious puberty in girls. J
Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4338-42.
25. Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Puberdade precoce: dilemas no diagnstico e tratamento. Arq Bras
26. Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Moretto M, Di Domenico K, Becker E Jr, et al. Ovarian and uterine
fndings in pelvic sonography: comparison between prepubertal girls, girls with isolated thelarche, and girls
with central precocious puberty. J Ultrasound Med. 2002;21:1237-46.
27. Tonini G, Marinoni S, Forleo V, Rustico M. Local reactions to luteinizing hormone releasing hormone analog
therapy. J Pediatr. 1995;126(1):150-60.
28. Lawson ML, Cohen N. A single sample subcutaneous luteinizing hormone (LH)-releasing hormone (LHRH)
stimulation test for monitoring LH suppression in children with central precocious puberty receiving LHRH
agonists. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4536-40.
29. Badaru A, Wilson DM, Bachrach LK, Fechner P, Gandrud LM, Durham E, et al. Sequential comparisons of
one-month and three-month depot leuprolide regimens in central precocious puberty. J Clin Endocrinol
Metab. 2006;91:1862-7. Epub 2006 Jan 31.
30. Lahlou N, Carel JC, Chaussain JL, Roger M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of GnRH agonists:
clinical implications in pediatrics. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(Suppl 1):723-37.
31. Neely EK, Hintz RL, Parker B, Bachrach LK, Cohen P, Olney R, et al. Two-year results of treatment with
depot leuprolide acetate for central precocious puberty. J Pediatr. 1992;121(4):634-40.
512
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gosserrelina,leuprorrelinaetriptorrelina
Eu, _____________________________________________________ (nome do (a)paciente),
adversos relacionados ao uso de gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina, indicadas para o
tratamento de puberdadeprecoce.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo
mdico ________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
regresso do amadurecimento sexual (caracteres sexuais secundrios);
diminuio da velocidade de crescimento;
regresso dos nveis de hormnios (gonadotrofnas).
contraindicao em gestantes ou em mulheres planejando engravidar;
contraindicao para mulheres amamentando;
efeitos adversos da gosserrelina calores, distrbios menstruais, viso borrada, diminuio
da libido, cansao, dor de cabea, nuseas, vmitos, difculdade para dormir, ganho de
peso, vaginite. Os mais raros incluem angina ou infarto do miocrdio, trombofebites;
efeitos adversos da leuprorrelina calores, diarreia, distrbios menstruais, arritmias
cardacas, palpitaes, boca seca, sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos,
desordens de personalidade, desordens da memria, diminuio da libido, ganho de peso,
difculdades para dormir, delrios, dor no corpo, queda de cabelo e distrbios oftalmolgicos;
efeitos adversos da triptorrelina calores, dores nos ossos, impotncia, dor no local da
injeo, hipertenso, dor de cabea, dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia, tonturas,
diarreia, reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia, prurido;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
o gosserrelina
o leuprorrelina
o triptorrelina
513
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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puberdadeprecoceCentral
puberdade precoce central
Fluxograma de Tratamento Puberdade precoce centralGosserrelina, Leuprorrelina
etriptorrelina
para tratamento com
gosserrelina, leuprorrelina
ou triptorrelina?
Excluso
do PCDT
de excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim No
Manter o esquema de
cada 3 meses.
Houve resposta
teraputica?
No
Tratamento com
ou triptorrelina
Encontram-se os exames
de monitorizao normais
e o bloqueio da
puberdade adequado?
Sim
Revisar a adeso ao
ajustar a dose ou intervalo
entre as aplicaes de
ou triptorrelina.
No
LH < 2,3 Ul/l 30 min
aps GnRH ou < 6,6 Ul/l
(IFMA) 60 min aps
leuprorrelina ou < 2,0 Ul/l 30 min
aps GnRH (ICMA)
raio X de mos e punhos sem
avano de idade ssea
meninas < 3 anos: sinais clnicos de puberdade rapidamente
progressiva, idade ssea avanada, aumento da velocidade
de crescimento, LH em nveis puberais, ultrassonografia com
aumento do tamanho ovariano e uterino
meninas 3 - 6 anos: sinais clnicos de puberdade, idade ssea
avanada, aumento da velocidade de crescimento, LH basal ou no
teste de estmulo em nvel puberal, ultrassonografia com aumento
do tamanho ovariano e uterino
meninas 6 - 8 anos: sinais clnicos de puberdade rapidamente
progressiva, idade ssea avanada, aumento da velocidade de
crescimento, comprometimento da estatura final
(abaixo do alvo familiar), LH no teste de estmulo em nvel puberal,
ultrassonografia com aumento do tamanho ovariano e uterino
meninos < 9 anos: sinais clnicos de puberdade, aumento da
velocidade de crescimento, idade ssea avanada,
comprometimento da estatura final, LH basal ou no teste de
estmulo em nvel puberal
pubarca isolada precoce
telarca isolada precoce
produo de esteroides no
estimulados por gonadotrofinas
(tumores ou cistos ovarianos,
tumores testiculares, hiperplasia
adrenal congnita, tumores
adrenais, sndrome de McCune
Albright)
puberdade precoce lentamente
progressiva, sem comprometimento
da estatura final em meninas de 6-8
anos
idade ssea acima de 12 anos em
meninas e de 13 anos em meninos
contraindicao ou intolerncia aos
medicamentos especificados
Sim
Diagnstico: clnico, laboratorial e de imagem
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fluxogramadedispensaodegosserrelina,leuprorrelinaetriptorrelina
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Gosserrelina, Leuprorrelina e
TriptorrelinaPuberdade Precoce central
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e doses
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms ou a
cada 3 meses de tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: E22.8
Exames:
dosagem de LH
ultrassonografia plvica (s para
meninas)
rX de mos e punhos (idade ssea)
Doses:
Gosserrelina: 3,6 mg a cada ms ou 10,8 mg
a cada 3 meses, por via SC
Leuprorrelina/Triptorrelina: 3,75 mg a cada
ms ou 11,25 mg a cada 3 meses, por via IM
Medidas/exames necessrios para monitorizao:
Crianas:
peso e altura.
dosagem de LH.
Periodicidade: nos 3-6 primeiros meses aps cada
mudana de dose
rX de mos e punhos
Periodicidade: a cada ano
517
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: _______________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais?__________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________________
registrodasMedidasantropomtricas
Exames Inicial 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
Peso
Altura
registrodoExamedelh
Exames Inicial 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
LH
3.1 Encontra-se o LH em nveis pr-puberais? (pontos de corte: LH < 2,3 IU/l 30 aps GnRH e < 6,6 IU/l (IFMA)
60 aps leuprorrelina e LH < 2,0 IU/l 30 aps GnRH (ICMA))
no g Passar para a pergunta 3.2
sim g Dispensar
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3.2 Houve ajuste de intervalo entre as doses?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (quando constatado bloqueio
incompleto, pode-se indicar a reduo do intervalo entre as doses ou o aumento das mesmas)
sim g Dispensar
3.3 Realizou radiografa anual de mos e punhos?
sim g Dispensar
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas
gosserrelina: calores, distrbios menstruais, viso borrada, diminuio da libido, fadiga, cefaleia,
nuseas, vmitos, insnia, ganho de peso, vaginite, dor no peito, dor nas pernas
leuprorrelina: calores, diarreia, distrbios menstruais, arritmias cardacas, palpitaes, boca seca,
sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos, desordens de personalidade, desordens
da memria, diminuio da libido, ganho de peso, insnia, delrios, mialgias, alopecia e distrbios
oftalmolgicos
triptorrelina: calores, dores nos ossos, impotncia, dor no local da injeo, hipertenso, cefaleia,
dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia, tonturas, diarreia, reteno urinria, infeco do trato
urinrio, anemia, prurido
qCondutadopacientepararesoluodoeventoapresentado
519
tabEladErEgistrodadispEnsao*
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* A dispensao pode ser feita a cada 3 meses (para apresentaes trimestrais dos medicamentos).
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gosserrelina,leuprorrelinaetriptorrelina
EstE um guia sobrE o mEdicamEnto quE voc Est rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo suas oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
o mEdicamEnto utilizado no tratamEnto dE PUBERDADE PRECOCE CENTRAL.
1 doEna
uma doena que acelera o aparecimento das caractersticas sexuais antes da idade normal
(adolescncia). Nas meninas, pode ocorrer o crescimento das mamas e pelos nas axilas e na regio genital.
Nos meninos, pode ocorrer aumento dos testculos e crescimento de pelos nas axilas e na regio genital.
2 MEdiCaMEnto
(cozinha e banheiro). O medicamento deve ser guardado em temperatura inferior a 25C.
O medicamento dever ser administrado por injeo subcutnea ou intramuscular.
Procure saber com clareza todos os passos para a aplicao do medicamento com o mdico ou
profssional de enfermagem, bem como sua forma de preparo. No prepare ou injete o medicamento at
que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
5 rEaEsdEsagradvEis
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, ondas de calor, dores nos
ossos, alergias na pele, dor de cabea, nuseas, vmitos, queda de cabelo.
Nas meninas, na primeira aplicao, pode ocorrer sangramento pela vagina.
documento assinado por voc ou pelo responsvel (cuidador) e pelo mdico.
de sade.
7 outrasinforMaEsiMportantEs
Este medicamento pode ser usado 1 vez por ms ou a cada 3 meses. Portanto, verifque a apresentao
recebida para no correr o risco de aplic-lo em intervalos diferentes do recomendado. Em caso de
dvida, procure orientao com o profssional de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no organismo.
Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
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Receita mdica atual
Exames: dosagens de LH nos primeiros 3-6 meses de tratamento antes da dose seguinte;
radiografa de mos e punhos a cada 12 meses
10 EMCasodEdvida
11 outrasinforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,
dEvolva-o farmcia do sus.
523
524
Consultores: Rafael Selbach Scheffel, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Portaria SAS/MS n
o
209, de 23 de abril de 2010.
Raquitismo e Osteomalacia
Das buscas na base de dados Medline/Pubmed com os termos Osteomalacia[Mesh],
Rickets[Mesh], Hypophosphatemic Rickets, X-Linked Dominant[Mesh], Diagnosis[Mesh] e
Therapeutics[Mesh], restringindo-se para artigos de tratamento de osteomalacia em humanos publicados
desde janeiro de 2000 at novembro de 2009, foram encontrados 73 artigos, tendo sido includos os de
interesse para este protocolo. A busca para artigos de tratamento de raquitismo usou as mesmas restries
(para artigos em lngua inglesa), localizando 283 artigos. Foi tambm realizada busca na base de dados
Embase. Foram ainda includos na reviso artigos no indexados e consultados livros-texto de Nefrologia
e Endocrinologia. Tambm foi consultado o UpToDate 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com/
online/index.do.
2 introduo
Raquitismo e osteomalacia so doenas caracterizadas por defeito de mineralizao do osso.
Usualmente elas coexistem na criana at o fechamento das cartilagens de crescimento. Osteomalacia
ocorre por defeito de mineralizao da matriz ssea, se apresenta na vida adulta e uma das causas de baixa
densidade mineral ssea; raquitismo o defeito de mineralizao das cartilagens de crescimento na criana
e se apresenta com retardo no crescimento e deformidades esquelticas
1
.
O defeito de mineralizao ssea que caracteriza a patognese das duas doenas pode ocorrer
por vrias razes: alterao na produo do osteoide, falta dos substratos (clcio e/ou fsforo), carncia
nutricional, defcincia ou incapacidade de absorver, metabolizar ou utilizar a vitamina D, tubulopatia perdedora
de fsforo, defcincia da enzima fosfatase alcalina (hipofosfatasia), alterao no pH do osso (nas acidoses
metablicas) ou presena de substncias inibidoras da mineralizao (como bisfosfonados, alumnio e for)
2
.
A defcincia de vitamina D uma das principais causas tanto de raquitismo como de osteomalacia.
Esta vitamina normalmente sintetizada na pele humana exposta a raios UVB e transformada em
25-hidroxivitamina D no fgado, que a forma mais abundante da vitamina e medida como marcador de
sufcincia da mesma. No rim, sob controle mais estrito, sintetizada a forma mais ativa dessa vitamina, a
1-25-di-hidroxivitamina D
2
. Uma das principais causas de raquitismo a hipofosfatemia que pode ocorrer por
perda tubular de fosfato secundria a excesso de hormnio da paratireoide (PTH) ou no. Esta alterao pode
fazer parte da sndrome de Fanconi, na qual h defeito tubular proximal, tendo o mieloma mltiplo como causa
mais comum em adultos
3
. Outra causa so as tubulopatias perdedoras de fsforo primrias, que podem ser
herdadas ou adquiridas
4
.
O raquitismo pode ser classifcado em hipocalcmico ou hipofosfatmico. Estes dois subtipos
apresentam etiopatogenia e caractersticas clnicas e laboratoriais distintas. No entanto, em ambos h
hipofosfatemia
5
. As causas mais comuns de raquitismo hipocalcmico so defcincia de vitamina D ou
resistncia sua ao. Raquitismo hipofosfatmico mais comumente causado por perda renal de fosfato.
As causas de raquitismo tambm podem ser divididas em carenciais (que compreendem a exposio solar
inadequada ou a ingesto inadequada de vitamina D, clcio ou fsforo), dependentes de vitamina D (tipo I,
sendo secundria a um defeito gentico que diminui a hidroxilao renal da vitamina D, e tipo II, secundria
a um defeito gentico no receptor de vitamina D) e resistentes vitamina D (decorrentes de perda renal de
fosfato)
1
.
525
Outras causas mais raras de raquitismo so secundrias a tumores e doenas que cursam com m-
absoro intestinal. O uso de alguns medicamentos tambm pode provocar raquitismo, como diurticos de ala,
glicocorticoides, anticonvulsivantes e produtos base de alumnio
6
. Nos casos hereditrios, diversas doenas j
foram descritas como responsveis pelo raquitismo hipofosfatmico, podendo cursar com aumento da atividade
do fator de crescimento do fbroblasto 23 (raquitismo hipofosfatmico ligado ao cromossomo X, raquitismo
hipofosfatmico autossmico dominante e raquitismo hipofosfatmico autossmico recessivo) ou com defeitos
nos canais de reabsoro de fsforo dependente de sdio (raquitismo hipofosfatmico com hipercalciria
hereditrio). Destas, a mais comum o raquitismo hipofosfatmico ligado ao cromossomo X
4,7
.
A osteomelacia pode ser secundria a alterao em qualquer das etapas do metabolismo ou da ao da
vitamina D e tem como causa mais comum defcincia da vitamina. No nosso meio, ocorre mais frequentemente
por defcincia diettica e de exposio solar, porm tambm pode resultar de m-absoro intestinal
8
,
insufcincia renal crnica ou resistncia sua ao. Os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D, tanto em adultos
jovens quanto em idosos, variam conforme a regio geogrfca, dependendo da latitude, sendo mais adequados
perto da linha do Equador. Estas concentraes tambm variam conforme a estao do ano
9
.
Estudos brasileiros mostraram que a prevalncia de hipovitaminose D tambm varia conforme a
populao
10,11
.

Verifcou-se prevalncia de 78% em pacientes internados em servio de medicina interna e de 85%
em pacientes idosos moradores de lares no Rio Grande do Sul
12,13
. Um estudo de coorte com adultos, em So
Paulo, mostrou pico de vitamina D no outono e nadir na primavera, refetindo a insolao UV do ms anterior
14
.
Tambm em So Paulo, a prevalncia de hipovitaminose D foi alta em idosos, ambulatoriais ou internados
11
. Mais
recentemente, uma pesquisa realizada em Belo Horizonte indicou prevalncia de 42,4% de hipovitaminose D em
pacientes ambulatoriais
15
.
sadE (Cid-10)
E55.0 Raquitismo ativo
E55.9 Defcincia no especifcada de vitamina D
E64.3 Sequelas do raquitismo
E83.3 Distrbios do metabolismo do fsforo
M83.0 Osteomalacia puerperal
M83.1 Osteomalacia senil
M83.2 Osteomalacia do adulto devido m-absoro
M83.3 Osteomalacia do adulto devido desnutrio
M83.8 Outra osteomalacia do adulto
4 diagnstiCo

O raquitismo pode apresentar-se como baixa estatura e/ou diminuio da velocidade de crescimento.
Alm disso, tem como caracterstica a presena de deformidades esquelticas que mais comumente atingem as
partes do esqueleto com crescimento mais rpido: antebrao distal, joelhos e junes costocondrais. Em geral,
os sinais tpicos de raquitismo so encontrados em quadros mais avanados e incluem atraso no fechamento das
fontanelas, craniotabes, rosrio raqutico, isto , aumento das articulaes costocondrais, sulcos de Harrison,
que so causados pela trao dos msculos diafragmticos nas costelas, aumento do punho e curvatura distal
no rdio e na ulna e curvatura progressiva do fmur e da tbia
6
. Estas alteraes dependem da idade, sendo mais
comuns alteraes nos membros inferiores em crianas que j iniciaram a deambulao.
Outras alteraes encontradas no raquitismo so mais especfcas de algumas de suas causas. Nos
pacientes com raquitismo hipocalcmico, pode ser encontrada hipoplasia do esmalte dentrio, convulses
neonatais, diminuio do tnus muscular e aumento de infeces. No raquitismo hipofosfatmico, ocorrem mais
comumente abscessos dentrios
6
. Nos pacientes com raquitismo dependente de vitamina D tipo II, frequentemente
se observa alopecia
16
.
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A osteomalacia pode ser assintomtica. Quando sintomtica, apresenta-se com sintomas
inespecfcos, como dor ssea difusa e fraqueza muscular. A dor ssea geralmente mais pronunciada na
coluna lombar, na pelve e nas extremidades inferiores, onde podem ocorrer fraturas com trauma mnimo.
Um sinal clnico importante dor palpao destes locais. A fraqueza muscular caracteristicamente
proximal e associada com hipotonia, atrofa e desconforto movimentao. Deformidades esquelticas
so raras em adultos, porm podem ser vistas em pacientes com osteomalacia de longa durao.
4.2 diagnstiCo laboratorial
A avaliao dos pacientes com raquitismo deve incluir a dosagem da fosfatase alcalina srica.
Exame til para o acompanhamento da atividade da doena, usualmente os valores encontram-se
muito acima da referncia para a idade. Outros exames dependem da causa do raquitismo. Pacientes
com raquitismo geralmente apresentam hipofosfatemia, porm o nvel srico de clcio normal em
pacientes com a forma hipofosfatmica. J em portadores de raquitismo hipocalcmico, o clcio
srico baixo ou prximo ao limite inferior do normal. Os nveis sricos de PTH tendem a estar
elevados no raquitismo hipocalcmico e normal no raquitismo hipofosfatmico. Os nveis sricos de
25-hidroxivitamina D estaro baixos se a causa do raquitismo for defcincia de vitamina D (o valor de
referncia varia conforme a tcnica utilizada para a medida, mas valores > 75 nmol/l ou 30 ng/ml so
considerados necessrios para maximizar os efeitos benfcos da vitamina D na sade)
1
.
Outros exames importantes para avaliar a causa de raquitismo so as dosagens de creatinina,
CO
2
e enzimas hepticas para excluso de doena renal ou heptica como causas do raquitismo
6
.
Idealmente, os casos de raquitismo dependente de vitamina D devem ser encaminhados para servios
especializados. Do mesmo modo, as alteraes laboratoriais de osteomalacia so dependentes de
sua causa (Tabela 1). No diagnstico, em geral algum dos seguintes exames laboratoriais encontra-se
alterado: dosagem srica de clcio, fsforo, PTH, 25-hidroxivitamina D e fosfatase alcalina e excreo
urinria de fsforo e clcio
1
.
Para o diagnstico das formas de raquitismo ou osteomalacia secundrias perda renal de
fsforo, importante o clculo da taxa de reabsoro tubular de fsforo (TRP) atravs da frmula:
TRP: (1 frao de excreo de fsforo) x 100 = (1 - Pu x Creatp/Pp x Creatu) x 100
Pu: concentrao de fsforo urinria
Creatp: concentrao de creatinina plasmtica
Pp: concentrao de fsforo plasmtica
Creatu: concentrao de creatinina urinria
A fosfatria considerada aumentada (hiperfosfatria) quando a TRP est acima de 85% em
pacientes com hipofosfatemia
17
. A hipofosfatemia renal diagnosticada quando o nvel srico do PTH
normal em paciente hipofosfatmico com hiperfosfatria.
Em um estudo retrospectivo com 17 pacientes com osteomalacia comprovada em bipsia
ssea, as anormalidades laboratoriais encontradas foram as seguintes: fosfatase alcalina elevada
em 94%, hipocalcemia ou hipofosfatemia em 47% (ambas abaixo do valor de referncia em 12%),
hipocalciria em 18%, baixos nveis sricos de 25-hidroxivitamina D em 29% e PTH elevado em 41%.
Todos os pacientes apresentavam pelo menos 2 das seguintes alteraes: hipocalcemia, hipofosfatemia,
elevao da fosfatase alcalina ou alterao radiolgica sugestiva de osteomalacia
18
.
Portanto, a avaliao laboratorial de pacientes com suspeita de osteomalacia deve ser iniciada
com a solicitao dos exames supracitados. Para determinao de sua causa, os padres descritos na
Tabela 1 devem ser conhecidos. Se houver suspeita de defcincia de vitamina D, pode-se tentar um
teste teraputico com vitamina D (item Tratamento).
527
tabela 1 - alteraes laboratoriais nas diferentes Causas de osteomalacia
Causa
Clcio
srico
Fsforo
srico
PTH 25-OH-vitamina D
Fosfatase
alcalina
Excreo
de fsforo
Excreo
de clcio
Defcincia de
vitamina D
N ou B B E B E B B
Perda de
fsforo
N B N N E/B E N/E
Acidose
metablica
N B E N N E E
Hipofosfatasia N N N N B N N
N = normal; B = baixo; E = elevado
4.3 diagnstiCo radiolgiCo
As alteraes radiolgicas decorrentes do raquitismo so melhor visualizadas nas placas de crescimento
dos ossos com crescimento rpido, isto , na ulna distal e nas metfses dos joelhos. Os sinais iniciais so
alargamento das epfses sseas e perda da defnio da zona entre a epfse e a metfse. Com a progresso
da doena, sinais como escavaes, cistos e desorganizao da placa de crescimento podem se manifestar.
Outras alteraes so diminuio do padro trabecular, osteopenia e corticais fnas. Em quadros graves, podem
ser encontradas fraturas patolgicas e pseudofraturas de Looser, que so linhas radioluscentes de 2-5 mm de
largura, com bordas esclerticas, bilaterais e perpendiculares margem cortical do osso.
A osteomalacia pode apresentar-se com baixa densidade mineral ssea. Um achado comum, porm no
muito especfco, o adelgaamento da cortical do osso. Achados radiolgicos mais especfcos so alteraes
em corpos vertebrais e pseudofraturas de Looser, achados radiolgicos mais caractersticos da osteomalacia e
mais frequentemente encontrados no colo femoral, mas tambm podem ser vistos em outros ossos. Esta alterao
foi encontrada em 18% dos casos em um estudo com 17 pacientes diagnosticados atravs de bipsia ssea
18
.
Os corpos vertebrais apresentam-se com perda da trabeculao ssea com a aparncia de uma radiografa de
baixa qualidade. Com o avano da doena, as vrtebras parecem grandes e biconvexas.

4.4 diagnstiCo histopatolgiCo
O exame padro-ouro para o diagnstico anlise histolgica do osso, com marcao por tetraciclina.
Este antibitico depositado como uma banda no local de mineralizao e, por ser fuorescente, pode ser visto
ao microscpio. A distncia entre duas bandas de tetraciclina pode ento ser medida e estimada a taxa de
crescimento do osso. O valor normal de 1/dia. Para o diagnstico de osteomalacia devem estar presentes
a diminuio da distncia entre as bandas de tetraciclina e o aumento importante do osteoide (matriz no
mineralizada).
Pacientes com diagnstico de raquitismo ou osteomalacia secundrios defcincia de vitamina D e
clcio de etiologia carencial devem ser tratados com vitamina D e clcio.
Pacientes com raquitismo hipofosfatmico hipercalcirico devem receber somente fsforo.
Apenas os pacientes que apresentarem as duas condies abaixo podero receber calcitriol:
diagnstico clnico, laboratorial e radiolgico de raquitismo/osteomalcia com ou sem exame
histopatolgico;
raquitismo/osteomalacia que no responde reposio com vitamina D e clcio, devido a:
- dependncia de vitamina D tipo I (defcit de sntese da 1,25-di-hidroxivitamina D);
- dependncia de vitamina D tipo II (resistncia ao da 1,25-di-hidroxivitamina D);
- hipofosfatemia no hipercalcirica;
- defcincia de fosfatase cida;
- resistncia vitamina D;
- secundrio a doena heptica.

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Sero excludos deste protocolo de tratamento com calcitriol os pacientes que apresentarem
raquitismo hipofosfatmico hipercalcirico.
7 trataMEnto
O tratamento do raquitismo por defcincia de vitamina D deve ser feito com a suplementao
desta vitamina. Alm disto, doses adequadas de clcio e exposio solar devem ser orientadas.
Suplementao de vitamina D est recomendada para crianas a partir de 2 meses de vida at a
adolescncia (400 UI por dia) para preveno da defcincia vitamnica
19
.
O tratamento do raquitismo j foi investigado em ensaios clnicos randomizados (ECR). Um
ECR aberto, com 42 crianas, na Turquia, comparou clcio, vitamina D ou a combinao dos dois
medicamentos para o tratamento do raquitismo secundrio defcincia de vitamina D. A combinao
de tratamentos alcanou desfechos bioqumicos, isto , nveis sricos de clcio e fosfatase alcalina
melhores do que os dois tratamentos separados. Apesar de os autores conclurem que o tratamento
combinado melhor do que os dois tratamentos separados, os grupos randomizados para somente
clcio ou somente vitamina D apresentaram melhora nos nveis de fosfatase alcalina e nas alteraes
radiolgicas quando comparados com o incio do estudo. Esta diferena foi similar quando todos os
grupos foram comparados
20
.
Outro ECR, duplo-cego, realizado na Nigria, que incluiu 123 crianas com raquitismo,
tambm comparou os tratamentos com vitamina D, clcio ou a combinao de ambos. As crianas que
receberam clcio e tratamento combinado apresentaram melhores desfechos, isto , elevao do nvel
srico de clcio e queda no nvel srico de fosfatase alcalina quando comparados com o grupo que
recebeu apenas vitamina D, demonstrando que a ingesto de clcio parte importante do tratamento
21
.
A maioria dos estudos sobre o uso de calcitriol no tratamento do raquitismo dependente de
vitamina D tipo I e tipo II de srie de casos
22,23
. Nos pacientes com raquitismo dependente de vitamina
D tipo II, a resposta ao tratamento menos previsvel, por depender do grau de defeito no receptor.
Da mesma forma, o tratamento dos raquitismos hipofosfatmicos fundamentado em srie de casos
e em entendimento fsiopatolgico
24
. Os pacientes devem ser tratados com suplementao de fsforo
e calcitriol, a no ser nos casos de raquitismo hipofosfatmico com hipercalciria (> 4 mg/kg de peso
em urina coletada em 24 horas) hereditria nos quais se recomenda no usar calcitriol, pois estes
pacientes apresentam nvel elevado de 1,25-di-hidroxivitamina D
7
. Nos casos de raquitismo associado
a neoplasias, o tratamento o mesmo da doena bsica.
Em pacientes com osteomalacia, o primeiro objetivo do tratamento a correo da causa
bsica, quando possvel. Alm disto, devem ser corrigidos os distrbios decorrentes (hipocalcemia,
hipofosfatemia). O tratamento tanto da causa quanto das alteraes do metabolismo sseo decorrente
ir variar conforme o mecanismo de desenvolvimento da osteomalacia.
Como no raquitismo, na defcincia de vitamina D, a suplementao deve ser feita com
vitamina D, e no com calcitriol. Diversos estudos tm proposto esquemas diferentes de doses, e
o aspecto mais importante parece ser a dose cumulativa, e no sua frequncia. Um ECR que
comparou 3 posologias diferentes em mulheres idosas com fratura de quadril prvia (1.500 UI
por dia, 10.500 UI por semana e 45.000 UI por ms) demonstrou que os 3 grupos de tratamento
apresentaram aumento semelhante dos nveis sricos de 25-OH-vitamina D
25
. Outros esquemas
propostos so o uso de dose de ataque de vitamina D (50.000 UI por semana por 6 a 8 semanas),
seguida de dose de manuteno de 800 a 1.000 UI por dia, at o uso de 100.000 UI a cada 3 meses
2
.
Diversos estudos tm demonstrado que este tratamento corrige as alteraes do metabolismo
sseo e melhora os sintomas e a fora muscular
2
. Alm disso, trabalho recente observou reduo
do nmero de quedas, que um fator de risco importante para fraturas. Existem evidncias de que
a suplementao de vitamina D pode ter tambm outros benefcios, como melhora em eventos
cardiovasculares e at reduo de mortalidade
26
. Estes pacientes, como os com raquitismo, tambm
devem ter aporte adequado de clcio.
529
7.1 frMaCos
Os frmacos utilizados para tratamento de raquitismo e osteomalacia so vitamina D, calcitriol e
preparaes de clcio e de fsforo.
Vitamina D
Inexistem, no Brasil, preparaes de vitamina D isoladas, dispondo-se somente de combinao com
clcio ou vitamina A. O uso deste medicamento deve ser feito conforme a dose indicada no item
Esquemas de Administrao, com o cuidado de evitar doses excessivas de clcio ou vitamina A.
Calcitriol: cpsula de 0,25 g.
Preparaes de clcio
Diversas preparaes de clcio esto disponveis no Brasil com diferentes sais de clcio, vias de
administrao (VO e IV) e dose de clcio elemento. O tratamento deve ser feito com as dosagens
sugeridas no item Esquemas de Administrao, que sempre em relao ao clcio elemento.
Preparaes de fsforo
Inexistem preparaes comerciais de fsforo no Brasil, sendo que a administrao deste elemento
feita com o uso de solues fosfatadas, cuja frmula encontra-se na Tabela 2.
tabela 2 - soluo fosfatada (15 mg de fsforo elementar por ml de soluo)
24

Componente Quantidade
Fosfato de sdio monobsico 11,55 g
Fosfato de sdio dibsico (anidro) 55,6 g
Xarope simples 300 ml
Soluo conservante 10 ml
Essncia de groselha 1 ml
gua destilada 1.000 ml
7.2 EsquEMas dE adMinistrao
Vitamina D
Para crianas com raquitismo por defcincia de vitamina D, a recomendao atual de tratamento feita
conforme a idade. Crianas com menos de 1 ms devem receber 1.000 UI por dia, crianas de 1 a 12 meses
devem receber 1.000 a 5.000 UI por dia e crianas com mais de 1 ano devem receber 5.000 UI por dia. A estes
pacientes tambm deve ser administrada dose adequada de clcio (30 a 75 mg/kg/dia em clcio elemento)
27
.
Para adultos com defcincia de vitamina D, vrios esquemas posolgicos j foram propostos. Podem ser
administradas doses semanais de 50.000 UI por 6 a 12 meses seguidas de dose de reposio de 800 UI por dia.
Um esquema alternativo o uso de doses dirias maiores (2.000 UI por dia). Em pacientes com doenas que
cursam com m-absoro, doses maiores podem ser necessrias.
Calcitriol
A dose inicial de calcitriol para raquitismo dependente de vitamina D tipo I de 1 g/dia para crianas
< 10 kg e de 2g/dia para crianas acima deste peso. Esta dose mantida at a resoluo das leses sseas e,
aps, prescrita a dose de manuteno que varia de 0,25 g g a 1 g por dia. Pacientes com raquitismo dependente
de vitamina D do tipo II devem ser tratados inicialmente com 2 g de calcitriol e 1.000 mg de clcio elemento por
dia. As doses devem ser individualizadas para estes pacientes conforme a resposta clnica e laboratorial. Nos
casos de raquitismo hipofosfatmico secundrio perda tubular de fsforo, a dose recomendada de calcitriol
de 30 a 70 ng/kg/dia, em 1 ou 2 doses
24
. Os pacientes com raquitismo hipofosfatmico com hipercalciria
hereditrio no devem receber calcitriol, pois apresentam nveis elevados de 1,25-di-hidroxivitamina D
7
.
Preparaes de clcio
Para crianas com raquitismo secundrio defcincia de clcio, a dose recomendada de 1.000 mg de
clcio elemento por dia
21
.
Preparaes de fsforo
A dose de fsforo recomendada para o tratamento de formas de raquitismo com perda urinria de fsforo
de 30 a 60 mg/kg/dia. Deve-se iniciar com doses mais baixas e promover um aumento gradativo. O fsforo
deve ser administrado de 4 a 6 vezes por dia para estes pacientes, longe da ingesto de leite
4
.
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Nos pacientes com raquitismo e osteomalacia secundrios defcincia de vitamina D, o
tratamento com vitamina D deve ser mantido at a normalizao das alteraes bioqumicas, radiolgicas
e a resoluo dos sintomas. Aps este perodo, o paciente deve receber dose de manuteno, no
sendo mais necessrias doses para reposio da defcincia.
Nos pacientes com indicao para o uso de calcitriol, o tratamento deve ser mantido at o
trmino do crescimento nas crianas. Na fase adulta, os pacientes devem ser tratados se apresentarem
sintomas de dor ssea ou fraturas que no consolidam.
No caso da osteomalacia secundria defcincia de vitamina D, espera-se resoluo dos
sintomas e das alteraes no metabolismo sseo, alm de melhora da densidade mineral ssea. O
aumento da excreo urinria de clcio um indicador importante da melhora dos nveis de vitamina D.
O tratamento das formas hipofosfatmicas de raquitismo provoca reduo dos nveis plasmticos
de fosfatase alcalina que podem atingir a faixa de normalidade ou situarem-se discretamente acima dos
valores normais. Por outro lado, o tratamento no resulta em normalizao dos nveis plasmticos de
fsforo ou da reabsoro tubular de fosfato. Apesar de melhorar, o tratamento no restaura totalmente
o ritmo de crescimento. As deformidades sseas secundrias podem ser prevenidas e algumas vezes
corrigidas com este tratamento
24
.
8 Monitorizao
Crianas que esto sendo tratadas com vitamina D devem ser monitorizadas com dosagem
dos nveis sricos de clcio, fsforo e fosfatase alcalina e com dosagem de nveis urinrios de clcio 4
semanas aps o incio do tratamento. Aps a primeira avaliao, os exames devem ser repetidos em 3
meses juntamente com radiografas das reas atingidas para avaliao da resoluo das leses.
Crianas tratadas com calcitriol devem ser monitorizadas mensalmente no incio do tratamento
com dosagem de nveis sricos de clcio, fsforo, fosfatase alcalina e PTH e com dosagem de nveis
urinrios de clcio. Radiografas das reas atingidas devem ser realizadas no primeiro ms e 3 meses
aps o incio do tratamento. Estas avaliaes devem ser feitas em menos tempo naqueles que utilizam
doses elevadas de calcitriol. Na fase de manuteno do tratamento, as avaliaes devem ser realizadas
trimestralmente, e a dose, ajustada para alcance da resposta teraputica.
Os principais efeitos adversos do tratamento com vitamina D ou seus anlogos so
hipercalcemia e hipercalciria. O calcitriol apresenta taxas mais elevadas destas complicaes, razo
por que o monitoramente deve ser mais rigoroso.
A reposio de fsforo pode apresentar efeitos colaterais transitrios, como dor abdominal
e diarreia. Alm disto, a palatabilidade das formas disponveis de fsforo para reposio difculta
seu uso. O tratamento dos tipos de raquitismo deve ser interrompido 1 semana antes das cirurgias
ortopdicas eletivas, com o intuito de se prevenir hipercalcemia secundria imobilizao prolongada
no ps-operatrio. Outras complicaes relacionadas a estas doenas e a seu tratamento incluem
hiperparatireoidismo secundrio e tercirio e nefrocalcinose, relacionadas ao uso de dose excessiva
de fsforo com hipocalcemia secundria que estimula a secreo de PTH. Por estas razes, os
pacientes devem ser avaliados trimestralmente atravs de exame clnico e dosagens sricas de clcio,
fsforo, creatinina e fosfatase alcalina. Dosagens urinrias de clcio, fsforo e creatinina tambm so
importantes. Dosagem de PTH e ultrassonografa renal devem ser realizadas anualmente
24
.
9 aCoMpanhaMEnto ps-trataMEnto
Os pacientes com diagnstico de raquitismo ou osteomalacia devem ser tratados enquanto
persistirem as alteraes do metabolismo sseo, muitas vezes indefnidamente, e reavaliados
anualmente.
531
durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas
e a adequao de uso do medicamento.
1. Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG. Metabolic Bone Disease. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR,
editors. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 1269-310.
2. Holick MF. Vitamin D defciency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
3. Clarke BL, Wynne AG, Wilson DM, Fitzpatrick LA. Osteomalacia associated with adult Fanconis syndrome: clinical and
diagnostic features. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(4):479-90.
4. de Menezes Filho H, de Castro LC, Damiani D. Hypophosphatemic rickets and osteomalacia. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2006;50(4):802-13.
5. Tiosano D, Hochberg Z. Hypophosphatemia: the common denominator of all rickets. J Bone Miner Metab. 2009;27(4):392-
401. Epub 2009 Jun 6.
6. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am Fam Physician. 2006;74(4):619-26.
7. Bastepe M, Jppner H. Inherited hypophosphatemic disorders in children and the evolving mechanisms of phosphate
regulation. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9(2):171-80. Epub 2008 Mar 26.
8. Tovey FI, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. A review of postgastrectomy bone disease. J Gastroenterol Hepatol.
1992;7(6): 639-45.
9. Premaor MO, Furlanetto TW. [Vitamin D defciency in adults: to better understand a new presentation of an old disease].
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50(1):25-37. Epub 2006 Apr 17. Portuguese.
10. Linhares ER, Jones DA, Round JM, Edwards RH. Effect of nutrition on vitamin D status: studies on healthy and poorly
nourished Brazilian children. Am J Clin Nutr. 1984;39(4):625-30.
11. Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Maeda SS, et al. [Prevalence of vitamin D defciency,
insuffciency and secondary hyperparathyroidism in the elderly inpatients and living in the community of the city of Sao
Paulo, Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(3):437-42. Portuguese.
12. Premaor MO, Alves GV, Crossetti LB, Furlanetto TW. Hyperparathyroidism secondary to hypovitaminosis D in
hypoalbuminemic is less intense than in normoalbuminemic patients: a prevalence study in medical inpatients in southern
Brazil. Endocrine. 2004;24(1):47-53.
13. Scalco R, Premaor MO, Frehlich PE, Furlanetto TW. High prevalence of hypovitaminosis D and secondary
hyperparathyroidism in elders living in nonproft homes in South Brazil. Endocrine. 2008;33(1):95-100. Epub 2008 Apr 10.
14. Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Kunii I, et al. Infuence of
ultraviolet radiation on the production of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population in the city
of Sao Paulo (23 degrees 34S), Brazil. Osteoporos Int. 2005;16(12):1649-54. Epub 2005 Jun 10.
15. Silva BC, Camargos BM, Fujii JB, Dias EP, Soares MM. [Prevalence of vitamin D defciency and its correlation with PTH,
biochemical bone turnover markers and bone mineral density, among patients from ambulatories]. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2008;52(3):482-8.
16. Macedo LC, Soardi FC, Ananias N, Belangero VM, Rigatto SZ, De-Mello MP, et al. Mutations in the vitamin D receptor gene in
four patients with hereditary 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52(8):1244-51.
17. Mughal Z. Rickets in childhood. Semin Musculoskelet Radiol. 2002;6(3):183-90.
18. Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasive testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med. 1993;95(5):519-23.
19. Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics
Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D defciency in infants, children, and adolescents. Pediatrics.
2008;122(5):1142-52.
20. Kutluk G, Cetinkaya F, Basak M. Comparisons of oral calcium, high dose vitamin D and a combination of these in the
treatment of nutritional rickets in children. J Trop Pediatr. 2002;48(6):351-3.
21. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Reading JC, et al. A comparison of calcium, vitamin D, or
both for nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med. 1999;341(8):563-8.
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22. Hochberg Z. Vitamin-D-dependent rickets type 2. Horm Res. 2002;58(6):297-302.
23. Delvin EE, Glorieux FH, Marie PJ, Pettifor JM. Vitamin D dependency: replacement therapy with calcitriol? J
Pediatr. 1981;99(1):26-34.
24. de Menezes Filho HC, Corea PHS; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Raquitismo
hipofosfatmico ligado ao X [Internet]. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2004
[citado 18 Mai 2010]. Disponvel em http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/29-RaquitisH.pdf.
25. Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly
vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93(9):3430-5. Epub 2008 Jun 10.
26. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-7.
27. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D defciency in children and its management: review of current
knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122(2):398-417.
533
Calcitriol
Eu, _____________________________________________________________ (nome do(a) paciente),
relacionados ao uso de calcitriol indicado para o tratamento de raquitismo e osteomalacia.
melhor controle da doena;
melhora dos problemas sseos e dos sintomas.
a segurana para o uso do medicamento durante a amamentao deve ser avaliada pelo mdico
assistente considerando riscos e benefcios, visto ser excretado pelo leite materno;
efeitos adversos j relatados aumento dos nveis de clcio no sangue, priso de ventre, diarreia,
secura da boca, dor de cabea, sede intensa, aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda
de apetite, gosto metlico, dor nos msculos, nuseas, vmitos, cansao e fraqueza. Alguns efeitos
crnicos podem incluir conjuntivite, diminuio do desejo sexual, irritabilidade, coceiras, infeces
do trato urinrio, febre alta, aumento da presso arterial, batimentos cardacos irregulares, aumento
da sensibilidade dos olhos luz ou irritao, aumento dos nveis de fsforo no sangue, aumento do
colesterol, aumento das enzimas do fgado (ALT e AST), perda de peso, infamao no pncreas e
psicose (raramente);
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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raquitismo e osteomalacia
raquitismo/osteomalacia
Raquitismo e OsteomalaciaCalcitriol
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Excluso do
PCDT
Possui algum
critrio de
excluso?
No Sim
No
Critrio de incluso para clcio e
vitamina D:
raquitismo/osteomalacia secundrios
deficincia de clcio ou vitamina D
Critrio de incluso para calcitriol:
Etiologias de raquitismo/osteomalacia
que no respondem reposio de
clcio e vitamina D
dependncia de vitamina D tipo I
(deficit de sntese de 1,25-di-
hidroxivitamina D)
dependncia de vitamina D tipo II
(resistncia ao da 1,25-di-
hidroxivitamina D)
hipofosfatemia no hipercalcirica
deficincia de fosfatase cida
resistncia vitamina D
secundria doena heptica
Adultos devem apresentar sintomas de dor
ssea ou fraturas que no consolidam
Critrio de excluso para
tratamento com calcitriol:
raquitismo hipofosfatmico
hipercalcirico
Tratamento com
clcio, vitamina D,
fsforo e calcitriol
Sim No
Apresenta critrios de
interrupo?
Suspender o
tratamento.
Manter o tratamento e
realizar monitorizao.
Monitorizao para vitamina D e calcitriol:
laboratorial: nveis sricos de clcio, fsforo, fosfatase alcalina,
PTH e nveis urinrios de clcio
radiolgica: leses sseas
Monitorizao para fsforo:
exame clnico
laboratorial: nveis sricos de clcio, fsforo, fosfatase alcalina,
creatinina (trimestralmente), PTH (anualmente), nveis urinrios
de clcio, fsforo e creatinina (no obrigatrio)
radiolgica: ultrassonografia renal (anualmente)
Diagnstico: clnico, laboratorial,
radiolgico e histopatolgico
Sim
Critrio de interrupo para calcitriol:
trmino da fase de crescimento em
crianas
ausncia de dor ssea e fraturas que
no consolidam em adultos
Critrio de interrupo para vitamina D:
normalizao das alteraes bioqumicas,
radiolgicas e resoluo de sintomas
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clcio srico
clcio urinrio
fsforo
fosfatase alcalina
PTH srico
rX de ossos
Periodicidade: a cada ms at manuteno do
tratamento e, aps, a cada 3 meses
Obs.: A periodicidade pode variar a critrio mdico.
Doses elevadas de calcitriol requerem intervalos
menores de realizao de exames laboratoriais e rX.
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de calcitriol Raquitismo e Osteomalacia
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: E55.0, E55.9, E64.3, E83.3, M83.0,
M83.1, M83.2, M83.3, M83.8
Exames:
clcio srico e urinrio
fsforo srico e urinrio
25-OH-vitamina D
fosfatase alcalina
PTH srico
radiografia de ossos
creatinina srica e urinria
TGO e TGP
anlise histolgica do osso
gasometria (CO )
Dose:
raquitismo/osteomalacia dependente de
vitamina D tipo I: 1 mg/kg/dia para
crianas < 10 kg e 2 mg/kg/dia para
crianas acima deste peso. Dose de
manuteno de 0,25 a 1 mg/dia
raquitismo/osteomalacia dependente de
vitamina D tipo II: 2 mg de calcitriol e
1.000 mg de clcio/dia
raquitismo/osteomalacia hipofosfatmica
secundria perda tubular de fsforo:
30 a 70 ng/kg/dia
2
fluxograma de dispensao de Calcitriol
537
1 dados do paCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2.1 Qual a causa de raquitismo ou osteomalacia?
o Carencial g considerar apenas tratamento com clcio e vitamina D
o Dependentes de vitamina D: o tipo I o tipo II
o Resistentes vitamina D
o Secundrias a tumores g tratar a doena de base
o Doenas que cursam com m-absoro intestinal
o Uso de medicamentos (diurticos de ala, glicocorticoides, anticonvulsivantes, produtos base de alumnio)
o Insufcincia renal crnica
o no
o sim g Quais? ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
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Inicial 1
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ms 6
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Data prevista*
Data
Clcio srico
Clcio urinrio
Fsforo
Fosfatase alcalina
PTH
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ms 10
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ms 11
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ms 12
o
ms
Data prevista*
Data
Clcio srico
Clcio urinrio
Fsforo
Fosfatase alcalina
PTH
* Durante a manuteno do tratamento, os exame podem ser realizados a cada 3 meses.
3.1 Houve melhora dos resultados dos exames laboratoriais?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser ajustada para
alcance da dose teraputica)
sim g Dispensar
3.2 Realizou raio X das reas atingidas no primeiro ms e 3 meses aps o incio do tratamento?
sim g Dispensar
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
539
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: constipao, diarreia, secura da boca, cefaleia, sede intensa, poliria,
perda do apetite, gosto metlico, mialgia, nuseas, vmitos, astenia, conjuntivite, perda da libido, irritabilidade,
prurido, infeces do trato urinrio, febre alta, hipertenso, taquicardia, fotossensibilidade
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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ms 10
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ms 12
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
541
Calcitriol
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE RAquITISmOEOSTEOmALAcIA.
1 doEna
Raquitismo e osteomalacia so doenas que causam problemas na formao dos ossos, podendo
ocorrer em crianas e adultos.
Estas doenas podem ser causadas por falta de vitamina D, de clcio, de fsforo, por alimentao
inadequada, por uso de medicamentos e por tumores.
Raquitismo e osteomalacia podem causar baixa altura, diminuio no crescimento e at deformidades
nos ossos.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento melhora os sintomas da doena e o ritmo do crescimento. As deformidades sseas
tambm podem ser prevenidas e at corrigidas.
Conserve as cpsulas na embalagem original.
Tome as cpsulas (sem abrir ou mastigar) com a ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose prescrita
nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
desagradveis, tais como priso de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabea, sede intensa,
aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metlico, dor nos msculos,
nuseas, vmitos, cansao e fraqueza.
de sade.
Receita mdica atual
Exames: clcio srico, clcio urinrio, fsforo, fosfatase alcalina e PTH a cada ms; aps manuteno
do tratamento, a cada 3 meses. Raio X das reas afetadas aps o 1
o
e o 3 ms de incio de
tratamento; aps, conforme orientao mdica.
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8 EM Caso dE dvida
9 outras inforMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
543
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Consultores: Pedro Schestatsky, Vitor Flix Torres, Leila Beltrami Moreira, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
497, de 23 de dezembro de 2009.
Sndrome de Guillain-Barr
Para a anlise de efccia dos tratamentos especfcos para sndrome de Guillain-Barr atualmente
registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e
comercializao no Brasil, foram realizadas as buscas nas bases descritas abaixo. Foram avaliados todos os
estudos disponveis e selecionados metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo-cegos,
publicados at 01/10/2009.
Na base Medline/Pubmed: Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome [Mesh]; Intravenous Immune Globulin[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome [Mesh];
Immunoglobulins, IV[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance
Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh].
Limitadas a: Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial
Na base Ovid: Intravenous Immunoglobulins AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial
[Publication Type]; Plasmapheresis AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial [Publication Type].
Na base Cochrane: Intravenous Immunoglobulins; Plasmapheresis; Guillain Barre Syndrome.
2 INTRODUO
Sndrome de Guillain-Barr (SGB) a maior causa de paralisia fcida generalizada no mundo
1,2
,
com incidncia anual de 1-4 por 100.000 habitantes
1
e pico entre 20-40 anos de idade. No existem dados
epidemiolgicos especfcos para o Brasil. Trata-se de uma doena de carter autoimune que acomete
primordialmente a mielina da poro proximal dos nervos perifricos de forma aguda/subaguda.
Aproximadamente 60%-70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doena aguda precedente
(1-3 semanas antes)
3,4
, sendo a infeco por Campylobacter jejuni a mais frequente delas (32%), seguida
por citomegalovrus (13%), vrus Epstein Barr (10%) e outras infeces virais, tais como hepatites por vrus
tipo A, B e C, infuenza e HIV
1,5
. Outros fatores precipitantes de menor importncia so cirurgia, imunizao e
gravidez
6,7
.
A maioria dos pacientes percebe inicialmente a doena atravs de sensao de parestesias nas
extremidades distais dos membros inferiores e, em seguida, superiores. Dor neuroptica lombar ou nas pernas
pode ser vista em pelo menos 50% dos casos
2
. Fraqueza progressiva o sinal mais perceptvel ao paciente,
ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferiores, braos, tronco, cabea e pescoo. A intensidade
pode variar desde fraqueza leve, que sequer motiva a busca por atendimento mdico em nvel primrio
8
, at
tetraplegia completa com necessidade de ventilao mecnica (VM) por paralisia da musculatura respiratria
acessria. Fraqueza facial ocorre na metade dos pacientes ao longo do curso da doena. Cerca de 5%-15%
dos pacientes desenvolvem oftalmoparesia e ptose. A funo esfncteriana , na maioria das vezes, preservada,
enquanto a perda dos refexos miotticos pode preceder os sintomas sensitivos at mesmo em msculos pouco
afetados. Instabilidade autonmica um achado comum, causando eventualmente arritmias importantes
1,5
,
mas que raramente persistem aps 2 semanas
7
.
A doena usualmente progride por 2-4 semanas. Pelo menos 50%-75% dos pacientes atingem seu
nadir na segunda semana, 80%-92% at a terceira semana e 90%-94% at a quarta
5,9
. Insufcincia respiratria
545
com necessidade de VM ocorre em at 30% dos pacientes nesta fase
10
. Progresso de sinais e sintomas por mais
de 8 semanas exclui o diagnstico de SGB, sugerindo ento polineuropatia desmielinizante infamatria crnica
(PDIC). Passada a fase da progresso, a doena entra num plat por vrios dias ou semanas com subsequente
recuperao gradual da funo motora ao longo de vrios meses. Entretanto, apenas 15% dos pacientes fcaro
sem nenhum defcit residual aps 2 anos do incio da doena e 5%-10% permanecero com sintomas motores ou
sensitivos incapacitantes. Pacientes com SGB apresentam taxas de mortalidade de aproximadamente 5%-7%,
geralmente resultante de insufcincia respiratria, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias cardacas
e sepse hospitalar
5,10
.
Os fatores de risco para mau prognstico funcional so idade acima dos 50 anos, diarreia precedente,
incio abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias), necessidade de VM e amplitude do potencial da neuroconduo
motora inferior a 20% do limite normal
5,11-13
. O prognstico motor melhor nas crianas, pois necessitam menos
de suporte ventilatrio e recuperam-se com maior rapidez
5
. Recorrncia do episdio pode ser observada em at
3% dos casos, no havendo relao com a forma de tratamento utilizada na fase aguda, como se acreditava
14
.
3 ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E problEmas rElaCionados
sadE (Cid-10)
G61.0 Sndrome de Guillain-Barr
4 DIAGNSTICO
O diagnstico da SGB primariamente clnico. No entanto, exames complementares so necessrios
para confrmar a impresso clnica e excluir outras causas de paraparesia fcida.
Os pacientes com SGB devem obrigatoriamente apresentar graus inequvocos de fraqueza em mais de
um segmento apendicular de forma simtrica, incluindo musculatura craniana. Os refexos miotticos distais no
podem estar normais. A progresso dos sinais e sintomas de suma importncia, no podendo ultrapassar 8
semanas; a recuperao ocorre em 2-4 semanas aps a fase de plat. Febre e disfuno sensitiva so achados
pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de causa provavelmente infecciosa.
4.2 DIAGNSTICO LABORATORIAL
anlise do lquido cefalorraquidiano
Elevao da proteinorraquia acompanhada por poucas clulas mononucleares o achado laboratorial
caracterstico, evidente em at 80% dos pacientes aps a segunda semana. Entretanto, na primeira semana, a
proteinorraquia pode ser normal em at 1/3 dos pacientes. Caso o nmero de linfcitos no lquido cefalorraquidiano
(LCR) exceda 10 clulas/mm
3
, deve-se suspeitar de outras causas de polineuropatia, tais como sarcoidose,
doena de Lyme ou infeco pelo vrus HIV
2
.
diagnstico eletrofsiolgico
SGB um processo dinmico com taxa de progresso varivel
2
. O ideal seria examinar o paciente aps
a primeira semana do incio dos sintomas quando as alteraes eletrofsiolgicas so mais evidentes e melhor
estabelecidas. importante salientar que a ausncia de achados eletrofsiolgicos neste perodo no exclui a
hiptese de SGB. No entanto, a explorao eletrofsiolgica faz-se necessria para a excluso de outras doenas
neuromusculares causadoras de paraparesia fcida aguda.
Na neuroconduo motora, os marcos eletrofsiolgicos de desmielinizao incluem latncias distais
prolongadas, lentifcao de velocidade de conduo, disperso temporal, bloqueio de conduo e latncias da
onda-F prolongadas, todos estes parmetros geralmente simtricos e multifocais. H controvrsias a respeito da
precocidade dos achados eletrofsiolgicos. Alguns autores sugerem que o bloqueio de conduo seja a alterao
mais precoce
15
, enquanto outros relatam que as latncias motoras distais prolongadas e o prolongamento ou
ausncia da onda-F e da onda-H so os achados mais precoces
16,17
.
Na neuroconduo sensitiva, cerca de 40%-60% dos pacientes demonstraro anormalidades tanto na
velocidade de conduo quanto na amplitude (mais frequente) de vrios potenciais de neuroconduo sensitiva;
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tais achados podem estar ausentes durante as primeiras semanas da doena
18
. Podem se passar at
4-6 semanas para que alteraes destes potenciais sejam facilmente detectadas
19
.
4.3 CRITRIOS DIAGNSTICOS
11
Existem vrios critrios propostos para a defnio do diagnstico de SGB, sendo exigidas
todas as condies abaixo:
presena de 2 critrios essenciais;
presena de pelo menos 3 critrios clnicos sugestivos de SGB;
no apresentar mais de 1 situao que reduza a possibilidade de SGB;
no apresentar nenhuma situao que exclua o diagnstico de SGB;
caso apresente 1 achado que reduza a possibilidade de SGB, deve ter LCR
e estudo neurofsiolgico compatveis com a doena e investigao adicional
criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nestas situaes, o paciente
deve ser avaliado por consultor mdico especialista em doenas neuromusculares.
Abaixo, esto indicados critrios essenciais, que sugerem, reduzem ou excluem o diagnstico
da SGB, bem como uma escala de gravidade.
Critrios essenciais para o diagnstico da sgb
Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de msculos cranianos de graus variveis,
desde paresia leve at plegia
Hiporrefexia e arrefexia distal com graus variveis de hiporrefexia proximal
Critrios sugestivos para o diagnstico da sgb
Clnicos
Progresso dos sintomas ao longo de 4 semanas
Demonstrao de relativa simetria da paresia de membros
Sinais sensitivos leves a moderados
Envolvimento de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos msculos faciais
Dor
Disfuno autonmica
Ausncia de febre no incio do quadro
Anlise do lquor
Alta concentrao de protena
Presena de menos de 10 clulas/mm
3
Estudo eletrofsiolgico tpico
5,11
(So necessrios 3 dos 4 critrios abaixo)*
Reduo da velocidade de conduo motora em 2 ou mais nervos
Bloqueio de conduo do potencial na neuroconduo motora ou disperso temporal
anormal em 1 ou mais nervos
Prolongamento da latncia motora distal em 2 ou mais nervos
Prolongamento de latncia da onda-F ou ausncia da mesma
(*Geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo no revelar anormalidades em at
15%-20% dos casos aps este perodo.)
Critrios que reduzem a possibilidade da sgb
Fraqueza assimtrica
Disfuno intestinal e de bexiga no incio do quadro
Ausncia de resoluo de sintomas intestinais/urinrios
Presena de mais de 50 clulas/mm
3
na anlise do lquido cefalorraquidiano
Presena de clulas polimorfonucleares no LCR
Nvel sensitivo bem demarcado
547
Critrios que excluem a possibilidade da sgb
Histria de exposio a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais pesados
Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfrina
Histria recente de difteria
Suspeita clnica de intoxicao por chumbo (ou outros metais pesados)
Sndrome sensitiva pura (ausncia de sinais motores)
Diagnstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia txica, paralisia conversiva
4.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
9
SGB uma das causas mais frequentes de polineuropatia aguda vista nos hospitais gerais, entretanto
vrias outras condies neurolgicas devem ser distinguidas da SGB. O dilema imediato diferenciar SGB de
uma doena medular aguda (segundo versus primeiro neurnio). Confuso pode ocorrer nas leses medulares
agudas em que os refexos so inicialmente abolidos (choque espinhal). Nestas situaes, outros sinais devem ser
buscados. Ausncia de nvel sensitivo bem defnido ao exame fsico neurolgico, envolvimento da musculatura
facial e respiratria acessria e padro parestsico em bota e luva relatado espontaneamente pelo paciente, com
relativa preservao da sensibilidade distal, falam a favor da SGB. Perda do controle esfncteriano, disfuno
autonmica e dor lombar podem ocorrer em ambos os casos, embora predominem nas mielopatias. Paralisia
predominantemente motora tambm caracterstica da poliomielite ou de outras mielites infecciosas. Febre,
sinais menngeos, pleocitose liqurica e distribuio assimtrica da fraqueza costumam coexistir nestes casos.
Outras causas importantes de polineuropatia aguda que devem sempre ser includas no diagnstico
diferencial da SGB so: infecciosas (HIV, doena de Lyme, difteria), paraneoplsicas (principalmente carcinoma
brnquico de pulmo), autoimunes (doenas do colgeno, vasculites primrias), txicas (histria exposicional a
amiodarona, cloroquina, organofosforados e metais pesados, entre outros agentes) e metablicas (porfria). A
polineuropatia deve ser diferenciada da SGB por seu tempo de progresso motora superior a 8 semanas.
Ptose e fraqueza oculomotora podem causar confuso com miastenia gravis. No entanto, nesta situao,
no h padro ascendente de perda de fora e os refexos miotticos so usualmente preservados.
Por fm, nos pacientes criticamente enfermos, uma variedade de distrbios neuromusculares
(polineuromiopatia) pode existir e eles devem ser distinguidos da SGB. Dentre eles incluem-se polineuropatia
ou miopatia do paciente crtico, neuropatia rapidamente progressiva em pacientes com insufcincia renal em
dilise peritoneal, hipofosfatemia aguda induzida por hiperalimentao, miopatia por glicocorticoide e efeitos
prolongados de bloqueadores musculares. Nestes casos, o estudo eletrofsiolgico e do LCR de grande auxlio
na defnio de doena desmielinizante.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que:
preencherem os critrios diagnsticos, incluindo as formas variantes da SGB, avaliados por mdico
especialista em Neurologia atravs de laudo detalhado;
apresentarem doena moderada-grave (Escala de Incapacidade) e menos de 4 semanas de evoluo.
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com mais de 30 dias de evoluo da
doena, com insufcincia renal ou que apresentarem contraindicaes ou efeitos adversos no tolerveis
imunoglobulina intravenosa, tais como presena de nveis altos de IgA e infeco ativa.
7 CASOS ESPECIAIS
7.1 SGB EM CRIANAS
Os achados clnicos, laboratoriais e eletrofsiolgicos em crianas com SGB so similares aos
encontrados em adultos. No entanto, na populao peditrica, a prevalncia de infeco precedente de 75% e
a queixa principal mais frequente dor. A maioria das crianas com SGB tem recuperao satisfatria, mesmo
com reduo signifcativa da amplitude do potencial de neuroconduo motora
20
. Embora a posologia mais usada
da imunoglobulina intravenosa (IGIV) seja de 0,4 g/kg por 5 dias, em um estudo envolvendo 50 crianas, no
foi observada diferena de desfechos quando a IGIV foi aplicada por 2 dias em comparao com 5 dias
21
. Desta
forma, o tempo de uso da IGIV em crianas no deve ultrapassar 2 dias.
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7.2 NEUROPATIA AXONAL SENSITIVO-MOTORA AGUDA (NASMA)
Primeiramente descrita como uma variante axonal da SGB
2
, do ponto de vista clnico e
eletrofsiolgico inicial indistinguvel da SGB. Da mesma forma que a SGB, a doena inicia com
anormalidades sensitivas subjetivas nas extremidades e evoluo mais rpida (poucos dias) da fraqueza
generalizada, sendo necessria VM para a maioria dos pacientes. O prognstico da NASMA pior do
que o da SGB e a maioria dos casos exibe recuperao motora lenta e incompleta
22
. Em adio ao
padro liqurico usual de hiperproteinorraquia sem pleocitose, tambm visto em pacientes com SGB,
h evidncia de infeco recente por Campylobacter jejuni e presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GM1. Embora no existam ensaios clnicos randomizados e controlados especfcos
para esta variante, e devido impossibilidade de diferenciao clnica (e eletrofsiolgica, pelo menos
na fase inicial) entre NASMA e SGB, ambas as situaes so tratadas de forma semelhante
9
.
7.3 NEUROPATIA AXONAL MOTORA AGUDA (NAMA)
outra variante axonal da SGB, caracterizada por incio abrupto de fraqueza generalizada,
com msculos distais mais gravemente afetados do que os proximais. Defcit de nervos cranianos e
insufcincia respiratria exigindo VM esto presentes em 33% dos casos. Ao contrrio da SGB e da
NASMA, sintomas sensitivos esto ausentes, e os refexos tendinosos podem ser normais. Anticorpos
anti-GM1 e anti-GD1 so comumente detectados, em geral associados com infeco recente por
Campylobacter jejuni
23,24
. Os pacientes com NAMA costumam apresentam boa recuperao dentro
do primeiro ano, mas fraqueza distal residual comum. No existem ensaios clnicos especfcos
avaliando a efccia da imunoglobulina ou da plasmafrese para NAMA. No entanto, provvel que
esta entidade esteja includa em alguns ensaios para SGB comparando estas duas modalidade
teraputicas, como evidenciado posteriormente na anlise criteriosa dos pacientes selecionados para o
estudo do Dutch GBS Trial
25
. No estudo, 18% dos pacientes inicialmente identifcados como portadores
de SGB apresentavam na realidade NAMA, havendo recuperao mais rpida com a administrao de
imunoglobulina isolada, sendo, portanto, uma prtica justifcada nestes casos.
7.4 SNDROME DE MILLER-FISHER
uma variante da SGB, caracterizada pela trade ataxia, arrefexia a oftalmoplegia. Diplopia
a queixa inicial mais frequente (39%-78%), seguida por ataxia (21%-34%) de etiologia provavelmente
sensitiva. Paresia de outros nervos cranianos, especialmente do stimo, pode ocorrer. Fraqueza
apendicular proximal pode ser demonstrada ao longo do curso da doena em aproximadamente 1/3
dos casos, podendo haver progresso para fraqueza generalizada mais grave de forma semelhante
vista na SGB
2
. Em termos de achados eletrofsiolgicos, diferentemente das outras variantes da SGB,
a anormalidade mais frequente a reduo das amplitudes do potencial de neuroconduo sensitiva
fora de proporo ao prolongamento das latncias distais ou lentifcao das velocidades de conduo
sensitiva
26
. A recuperao em geral se d aps 2 semanas do incio dos sintomas, com evoluo
favorvel aps 3-5 meses. Da mesma forma que nas outras variantes da SGB, h evidncia sorolgica
de infeco recente por Campylobacter jejuni, bem como presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GQ1b
27
. No existem ensaios clnicos randomizados e controlados de pacientes
com esta sndrome. Embora a sndrome de Miller-Fisher seja autolimitada
27
, alguns pacientes podem
evoluir para insufcincia respiratria
28
. Assim, parece prudente tratar os pacientes com imunoglobulina
ou plasmafrese
2
desde que respeitadas as condies previstas no item Critrios de Incluso.
7.5 DETERIORAO PROGRESSIVA APESAR DO TRATAMENTO IMUNOMODULADOR
Alguns pacientes com SGB continuam piorando depois do tratamento com IGIV ou
plasmafrese
29
. Nestes casos, no se sabe qual a melhor opo: esperar ou iniciar tratamento adicional.
Um estudo de srie de casos investigou o efeito de um segundo curso de IGIV em pacientes com SGB
grave e refratria, sugerindo benefcio nestes casos
30
. Assim, o presente protocolo recomenda uma
segunda realizao de IGIV nos casos inicialmente refratrios.
549
8 TRATAMENTO
Existem dois tipos de tratamento para SGB: (1) antecipao e manejo das comorbidades associadas; (2)
tratamento da progresso dos sinais e sintomas visando menor tempo de recuperao e minimizao de defcit
motor. No h necessidade de tratamento de manuteno fora da fase aguda da doena.
Assim, pacientes com SGB necessitam ser inicialmente admitidos no hospital para observao rigorosa.
Melhores cuidados so obtidos em centros tercirios, com facilidades de cuidados intensivos e uma equipe de
profssionais que estejam familiarizados com as necessidades especiais destes pacientes
10
. Vigilncia estrita
e antecipao das potenciais complicaes so necessrias para a otimizao das chances de um desfecho
favorvel. reas de ateno incluem preveno de fenmenos tromboemblicos, monitorizao cardaca,
avaliaes seriadas de reserva ventilatria e de fraqueza orofarngea, proteo de vias areas, manejo
apropriado da funo intestinal e da dor, nutrio e suporte psicolgico adequados. A fsioterapia motora deve
ser iniciada nesta fase com intuito de auxiliar na mobilizao precoce
31
. Desde a introduo dos tratamentos
imunomoduladores no houve mudana na taxa de mortalidade
7
.
O tratamento especfco da SGB visa primordialmente acelerar o processo de recuperao, diminuindo
as complicaes associadas fase aguda e os defcit neurolgicos residuais a longo prazo
6
. Para a correta
indicao do tratamento, faz-se necessria a determinao da gravidade clnica proposta por Hughes e cols.
32
,
sendo considerada doena leve de 0-2 e moderada-grave de 3-6:
0 - Saudvel
1 - Sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de realizar tarefas manuais
2 - Apto a caminhar sem auxlio da bengala, mas incapaz de realizar tarefas manuais
3 - Capaz de caminhar somente com bengala ou suporte
4 - Confnado a cama ou cadeira de rodas
5 - Necessita de ventilao assistida
6 - Morte
glicocorticoides
No est indicado uso de glicocorticoides. Apenas dois ensaios clnicos randomizados e controlados
por placebo avaliaram adequadamente desfechos de interesse nos pacientes com SGB, tais como melhora
no grau de incapacidade, tempo de recuperao, mortalidade e efeitos adversos
32,33
. Nestes estudos, no foi
encontrada superioridade estatisticamente signifcativa da metilprednisolona intravenosa ou da prednisolona oral
sobre o placebo, discordando de alguns achados anteriormente demonstrados em modelos animais
34
. Assim,
baseado na literatura disponvel at o momento, o uso de glicocorticoide no tratamento da SGB no pode ser
recomendado
35
.
imunoglobulina humana
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) tem sido o tratamento de escolha na maioria dos pases,
apesar de o mecanismo de ao ser pouco compreendido
31
. Sua efccia a curto e longo prazos similar
da plasmafrese, evitando complicaes inerentes segunda modalidade (hipotenso, necessidade de cateter
venoso, tromboflia). Existem trs grandes ensaios clnicos randomizados e controlados que avaliaram a
efccia da IGIV em comparao com plasmafrese, sob vrios desfechos clnicos
12,25,36
. Na anlise global dos
mesmos, observou-se que ambas as modalidades apresentaram efccia similar na acelerao da recuperao
motora em pacientes com SGB grave (escala 3-6) quando utilizadas nas primeiras 2 semanas aps o incio dos
sintomas. No existem evidncias de que a IGIV seja benfca nos casos de SGB de grau leve (0-2) e aps a
quarta semana
6,7
. Tambm no h evidncia de benefcio com associao de plasmafrese e IGIV
12
, achado
corroborado por 2 outras revises
8,37
. Em funo da falta de padronizao de parmetros de administrao da
plasmafrese, a incidncia de efeitos adversos no pode ser adequadamente aferida, embora parea ser mais
frequente no grupo da plasmafrese. A facilidade de uso foi signifcativamente superior nos grupos da IGIV em
funo da via de administrao e da necessidade de equipamento e profssionais devidamente habilitados para
realizao de plasmafrese
37
. Desta forma, o uso de IGIV recomendado para todos os pacientes com critrios
diagnsticos estabelecidos de SGB em estgio moderado-grave no perodo de 2-3 semanas aps o incio dos
sintomas, sendo sua administrao efetiva dependente da disponibilidade do frmaco e da experincia do centro
de atendimento tercirio envolvido.
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plasmafrese
Quatro ensaios clnicos randomizados e comparados com tratamento de suporte demonstraram
benefcios inequvocos da plasmafrese em pacientes com SGB (moderada-grave de 3-6),
particularmente se realizada dentro de 7 dias aps o incio dos sintomas. A recuperao da capacidade
de deambular com ou sem ajuda aps 4 semanas foi o principal desfecho avaliado
38-41
, sendo que 2
estudos evidenciaram benefcios sustentados aps 12 meses
38,42
. Adicionalmente, a combinao de
achados de todos estes estudos (totalizando 604 pacientes) demonstrou que a plasmafrese tambm
diminuiu tempo de VM, risco de infeces graves, instabilidade cardiovascular e arritmias cardacas
em relao a tratamento de suporte
6
. O papel da plasmafrese em crianas com menos de 12 anos de
idade e aps 30 dias do incio dos sintomas permanece incerto
6,21
. Em adultos o uso da plasmafrese
depender da disponibilidade do mtodo e da experincia do centro de atendimento tercirio envolvido.
O esquema de utilizao prev, para casos leves, 2 sesses; para casos moderado-graves (escala de
3-6)
6,40,41
, o volume de plasma removido por sesso deve ser de 200-250 ml/kg a cada 48 horas
25,36
.
outras modalidades teraputicas
Foram testados atravs de ensaios clnicos randomizados poliglicosdio versus dexametasona
43
,
fltragem do lquor versus plasmafrese
44
e outros tratamentos adjuvantes IGIV, tais como fator
neurotrfco cerebral
45
ou betainterferon
46
, comparados com placebo. Nenhum dos ensaios foi
sufcientemente grande para detectar mnimos efeitos benfcos.
8.1 FrmaCo
Imunoglobulina humana: frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5, 3,0; 5,0 e 6,0 g
Imunoglobulina humana: 0,4 g/kg/dia, por via intravenosa
8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO
A imunoglobulina humana deve ser administrada por 5 dias e interrompida caso haja qualquer
evidncia de perda da funo renal e anaflaxia.
Diminuio do tempo de recuperao da capacidade de deambular com ajuda e sem ajuda
Diminuio do nmero de pacientes com complicaes associadas que necessitam de VM
Diminuio do tempo de VM
Aumento na porcentagem de pacientes com recuperao total da fora muscular em 1 ano
e diminuio da mortalidade em 1 ano
9 MONITORIZAO
Devem ser realizados avaliao prvia da funo renal, especialmente em pacientes diabticos,
hidratao prvia, controle de sinais clnicos para anaflaxia e efeitos adversos, tais como dor moderada
no peito, no quadril ou nas costas, nuseas e vmitos, calafrios, febre, mal-estar, fadiga, sensao de
fraqueza ou leve tontura, cefaleia, urticria, eritema, tenso do trax e dispneia.
Os pacientes devem ser reavaliados 1 semana e 1 ano aps a administrao do tratamento,
atravs da Escala de Gravidade Clnica na SGB.
Alerta-se ao gestor para organizar-se no sentido de evitar o fornecimento concomitante
da imunoglobulina humana pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH/SIH) e Autorizao de
Procedimentos de Alta Complexidade (APAC/SIA).
551
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que dever ser formalizado
por meio da assinatura de Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
1. Kieseier BC, Hartung HP. Therapeutic strategies in the Guillain-Barr syndrome. Semin Neurol. 2003;23(2):159-68.
2. Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome: an update. J Clin Neurosci. 2009;16(6):733-41. Epub
2009 Apr 7.
3. Ropper AH. The Guillain-Barr syndrome. N Engl J Med. 1992;326:1130-6.
4. Hughes RA, Rees JH. Clinical and epidemiologic features of Guillain-Barr syndrome. J Infect Dis. 1997;176 (Suppl 2):S92-8.
5. Hahn AF. Guillain-Barr syndrome. Lancet. 1998;352(9128):635-41.
6. Raphal JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barr syndrome. Cochrane
7. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome. Lancet. 2005;366(9497):1653-66.
8. Hadden RD, Hughes RA. Management of infammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003:74(Suppl 2):9-14.
9. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barr syndrome. Lancet
Neurol. 2008;7(10):939-50.
10. Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, Comblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, et al. Supportive care for patients with
Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol. 2005;62(8):1194-8.
11. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol.
1990;27(Suppl):S21-4.
12. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barr
syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barr Syndrome Trial Group. Lancet. 1997;349(9047):22530.
13. Visser LH, Schmitz PI, Meulstee J, van Doorn PA, van der Mech FG. Prognostic factors of Guillain-Barr syndrome after
intravenous immunoglobulin or plasma exchange. Dutch Guillain-Barr Study Group. Neurology. 1999;53(3):598-604.
14. Romano JG, Rotta FT, Potter P, Rosenfeld V, Santibanez R, Rocha B, et al. Relapses in the Guillain-
Barre syndrome after treatment with intravenous immune globulin or plasma exchange. Muscle Nerve. 1998;21(10):1327-30.
15. Brown WF, Feasby TE. Conduction block and denervation in Guillain-Barr polyneuropathy. Brain.1984;107(Pt 1):21939.
16. Vucic S, Cairns KD, Black KR, Chong PS, Cros D. Neurophysiologic fndings in early acute infammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol. 2004;115(10):2329-35.
17. Gordon PH, Wilbourn AJ. Early electrodiagnostic fndings in Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol. 2001;58(6):913-7.
18. Olney RK, Aminoff MJ. Electrodiagnostic features of Guillain-Barr syndrome: the relative sensivity of different techniques
Neurology. 1990;40(3 Pt 1):471-5.
19. Albers JW, Donofrio PD, McGonable TK. Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute infammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1985;8(6):528-39.
20. Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain-Barr syndrome in children: clinical course, electrodiagnosis, and prognosis. Musc
Nerve. 1992;15(4):500-6.
21. Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, Monting JS. Intravenously administered immunoglobulin in the
treatment of childhood Guillain-Barre syndrome: a randomized trial. Pediatrics. 2005;116 (1):8-14.
22. Miller RG, Peterson GW, Daube JR, Albers JW. Prognostic value of electrodiagnostic in Guillain-Barr
syndrome. Muscle Nerve. 1988;11(7):769-74.
23. Yuki N, Yamada M, Sato S, Ohama E, Kawase Y, Ikuta F, et al. Association of IgG anti-GD1a antibody with
severe Guillain-Barr syndrome. Muscle Nerve. 1993:16(6):642-7.
24. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielasek J, Hartung HP, Toyka KV, et al. Electrophysiological
classifcation of Guillain-Barr syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol.1998;44(5):780-8.
25. Van der Mech FGA, Scmidtz PIM. A randomized trial comparing intravenous immunoglobulin and plasma
exchange in Guillain-Barr syndrome. Dutch Guillan-Barr Study Group. N Engl J Med.1992;326(17):1123-9.
26. Fross RD, Daube JR. Neuropathy in the Miller-Fischer syndrome: clinical and electrophysiologic fndings.
Neurology. 1987;37(9):1493-8.
27. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Yuki N, Hattori T. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome
Neurology. 2001;56(8):1104-6.
28. Blau I, Casson I, Lieberman A,Weiss E. The not-so-benign Miller Fisher syndrome:
552
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r
a variant of the Guillain Barr syndrome. Arch Neurol. 1980;37(6):384-5.
29. Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA.
Immunotherapy for Guillain-Barr syndrome: a systematic review. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57.
Epub 2007 Mar 2.
30. Farcas P, Avnun L, Frisher S, Herishanu YO, Wirguin I. Effcacy of repeated intravenous
immunoglobulin in severe unresponsive Guillain-Barr syndrome. Lancet. 1997;350(9093):1747.
31. Hughes RA, van der Mech FG. Corticosteroids for treating Guillain-Barr syndrome. Cochrane
32. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkins GD, Pierce JM. Controlled trial of prednisolone in acute
polyneuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-3.
33. Doubleblind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain-Barr syndrome
Guillain-Barr Syndrome Steroid Trial Group. Lancet. 1993;341(8845):586-90.
34. Hughes RA, Kadlubowski M, Hufschmidt A. Treatment of acute infammatory polyneuropathy. Ann
Neurol.1981;9(Suppl):S125-33.
35. van Koningsveld R, Schmitz PI, Mech FG, Visser LH, Meulstee J, van Doorn PA, et al. Effect of
methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for
Guillain-Barre syndrome: randomised trial. Lancet. 2004;363(9404):192-6.
36. Brill V, Ilse WK, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of immunoglobulin versus
plasma exchange in patients with Guillain-Barr syndrome. Neurology. 1996;46(1):100-3.
37. Hughes RA, Raphal JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr
syndrome. 2004;(1):CD002063.
38. Osterman PO, Fagius J, Lundemo G, Pihlstedt P, Pirskanen R, Sidn A, et al. Benefcial effects of
plasma exchange in acute infammatory polyradiculoneuropathy. Lancet. 1984;2(8415):1296-9.
39. Plasmapheresis and acute Guillain-Barr syndrome. The Guillain-Barr syndrome study group.
Neurology. 1985;35(8):1096-104.
40. Effciency of plasma exchange in Guillain-Barr syndrome: role of replacement fuids. French Cooperative
Group on Plasma Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol.1987;22(6):753-61.
41. Apropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barr syndrome. The French Cooperative
Group on Plasma Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann of Neurol. 1997;41(3):287-8.
42. Plasma exchange in Guillain-Barr syndrome: one-year follow-up. French Cooperative Group on Plasma
Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol. 1992;32(1):94-7.43. Zhang X, Xia J,
Ye H. [Effect of tripterygium polyglycoside on interleukin-6 in patients with Guillain-Barr
syndrome]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2000;20(5):332-4. Chinese.
44. Wollinsky KH, Hlser PJ, Brinkmeier H, Aulkemeyer P, Bssenecker W, Huber-Hartmann KH, et al.CSF fltration is
an effective treatment of Guillain-Barr syndrome: a randomized clinical trial. Neurology. 2001;57(5):774-80.
45. Bensa S, Hadden RD, Hahn A, Hughes RA, Willison HJ. Randomised controlled trial of brain-derived
neurotrophic factor in Guillain-Barr syndrome: a pilot study. Eur J Neurol. 2000;7(4):423-6.
46. Pritchard J, Gray IA, Idrissova ZR, Lecky BR, Sutton IJ, Swan AV, et al. A randomized controlled trial of
recombinant interferon-beta 1a in Guillain-Barr syndrome. Neurology. 2003;61(9):1282-4.
553
adversos relacionados ao uso de imunoglobulina humana, indicada para o tratamento da sndrome de
guillain-barr.
trazer as seguintes melhoras:
diminuio do tempo de recuperao motora (maior rapidez do incio da capacidade de caminhar com
ou sem auxlio);
diminuio de complicaes associadas, incluindo necessidade de ventilao mecnica;
diminuio do tempo de ventilao mecnica, caso esta seja necessria;
aumento da fora muscular em 1 ano;
diminuio da mortalidade em 1 ano.
efeitos adversos dor de cabea, calafrios, febre e reaes no local de aplicao da injeo, que
incluem dor, coceira e vermelhido. Problemas renais tambm j foram relatados (aumento de
creatinina e ureia no sangue, seguido de oligria e anria, insufcincia renal aguda, necrose tubular
aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmtica);
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento;

Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
imunoglobulina Humana
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sndrome de Guillain-Barr
para tratamento com
imunoglobulina humana?
Excluso
do PCDT
excluso?
No Sim
Excluso do
PCDT
Sim
No
Manter o tratamento por
5 dias.
Apresentar doena moderada-grave e

Apresentar dois critrios essenciais:
fraqueza progressiva de mais de um membro ou
de msculos cranianos de graus variveis
hiporreflexia e arreflexia distal
Apresentar trs critrios sugestivos:
progresso dos sintomas ao longo de 4 semanas
simetria da paresia de membros
sinais sensitivos leves a moderados
envolvimentos de nervos cranianos
dor
disfuno autonmica
ausncia de febre no incio do quadro
proteinorraquia elevada
menos de 10 clulas/mm
3
no LCR
alterao em estudo eletrofisiolgico tpico (3 dos 4
critrios)
No apresentar mais do uma situao que reduza
a possibilidade (a no ser que apresente LCR ou
estudo neurofisiolgico compatvel):
fraqueza assimtrica
disfuno intestinal e de bexiga no incio do quadro
ausncia de resoluo de sintomas intestinais/
urinrios
presena de mais de 50 clulas/mm
3
no LCR
presena de clulas polimorfonucleares no LCR
nvel sensitivo bem demarcado
Diagnstico de SGB grave e refratria em caso de
deteriorao progressiva aps o 1 tratamento
mais de 30 dias de evoluo
insuficincia renal
exposio a hexacarbono ou metais
pesados
achados sugestivos de metabolismo
anormal da porfirina
histria recente de difteria
sndrome sensitiva pura
diagnstico de botulismo, miastenia
gravis, poliomielite, neuropatia
txica, paralisia conversiva
contraindicaes ou efeitos adversos
a imunoglobulina humana
Tratamento com
imunoglobulina humana
(0,4/kg/dia, por via IV,
por 5 dias)
Houve piora da
funo renal ou
anafilaxia?
No Sim
e eletrofisiolgico
sndrome de guillain-barr
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Paciente solicita o
medicamento.
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e dose esto de
acordo com o preconizado pelo
PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
No
Realizar entrevista
Farmacoteraputica.
Orientar o paciente.
Sim
CID-10: G61.0
Exames facultativos (para
confirmao diagnstica):
anlise do LCR
estudo eletrofisiolgico tpico
exame de creatinina
Dose: 0,4 g/kg/dia, por 5 dias
fluxograma de dispensao de imunoglobulina Humana
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1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
no
sim g Quais? ________________________________________________________________________
(se insufcincia renal g critrio de excluso para uso de imunoglobulina: reavaliar solicitao do medicamento)
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g avaliar risco-benefcio: solicitar laudo de liberao do
tratamento ao mdico assistente.
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
o sim g Quais? A que medicamentos _______________________________________________________
no g Dispensar
no g Dispensar
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-
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fluxograma de dispensao de toxina botulnica
distonias focais e Espasmo Hemifacial
Data da
entrevista
principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos,
diarreia, perda de apetite, sonolncia, dor abdominal, constipao, cefaleia, taquicardia
qConduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(descrever)
559
1
a
dispensao 2
a
dispensao 3
a
dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao
Farmacutico/CRF
Observaes
4
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dispensao 5
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dispensao 6
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dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Prxima dispensao
Farmacutico/CRF
Observaes
560
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fluxograma de dispensao de toxina botulnica
distonias focais e Espasmo Hemifacial
EStE uM guiA SobrE o MEdicAMENto quE voc ESt rEcEbENdo grAtuitAMENtE pElo SuS.
SEguiNdo SuAS oriENtAES, voc tEr MAiS chANcE dE SE bENEficiAr coM o trAtAMENto.
o MEdicAMENto utilizAdo No trAtAMENto dE SNDROME DE GUILLAIN-BARR.
1 MEDICAMENTO
Este medicamento visa melhorar os sintomas de fraqueza e reduzir a gravidade da doena.
Guarde o medicamento na geladeira, sem necessidade de congel-lo.
Este medicamento deve ser aplicado em ambiente hospitalar.
4 REAES DESAGRADVEIS
reaes desagradveis principalmente durante a infuso, tais como dor moderada no peito, no
quadril ou nas costas, nuseas, vmitos, calafrios, febre, mal-estar, cansao, fraqueza, tonturas,
dor de cabea e vermelhido.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, avise a equipe de enfermagem.
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
5 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
profssional de sade. Pode ser perigoso sua sade.
6 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est
fazendo no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender
o tratamento.
7 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES
8 EM CASO DE DVIDA
imunoglobulina Humana
561
9 oUtras informaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
lEvAr cAixA dE iSopor pArA trANSportAr o MEdicAMENto dA fArMciA
At SuA cASA E guArd-lo iMEdiAtAMENtE NA gElAdEirA.
SE, por AlguM Motivo, No uSAr o MEdicAMENto,
dEvolvA-o fArMciA do SuS.
562
Consultores: Ida Vanessa Doederlein Schwartz, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e
Portaria SAS/MS n
o
223, de 10 de maio de 2010.
Sndrome de Turner
Foi realizada uma reviso de literatura com pesquisa nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase,
usando-se a estratgia de busca turner syndrome[Mesh] AND growth hormone[Mesh] AND and drug
therapy[Mesh] e utilizando-se como limites ensaios clnicos, metanlises e ensaios clnicos randomizados.
Foram identifcados 40 artigos, excludos os duplicados, sendo que 22 preencheram os critrios de incluso
neste protocolo.
Foram tambm utilizados para elaborao do protocolo o UpToDate, verso 17.2, livros-texto e artigos
no indexados.
2 introduo
Sndrome de Turner a anormalidade dos cromossomos sexuais mais comum nas mulheres,
ocorrendo em 1 a cada 1.500-2.500 crianas do sexo feminino nascidas-vivas
1
. A constituio cromossmica
pode ser ausncia de um cromossomo X (caritipo 45,X), mosaicismo cromossmico (caritipo 45,X/46,XX),
alm de outras anomalias estruturais do cromossomo X.
As anormalidades tpicas da sndrome de Turner incluem baixa estatura, disgenesia gonadal,
pescoo alado, linha posterior de implantao dos cabelos baixa, fcies tpica, trax alargado com aumento
da distncia entre os mamilos, linfedema, cbito valgo, tireoidite autoimune com ou sem hipotireoidismo,
anormalidades renais, cardiovasculares e auditivas, alm de defcincia cognitiva em algumas atividades,
embora a inteligncia mdia seja considerada normal
2
.
Baixa estatura o achado mais comum da sndrome de Turner. Caracteristicamente h retardo leve
do crescimento na fase intrauterina, reduo progressiva da velocidade de crescimento durante a infncia
e marcada ausncia de crescimento na fase puberal
3
. Pacientes com sndrome de Turner no tratadas
apresentam altura mdia na idade adulta de 136 a 147 cm
4
.
SADE(CID-10)
Q96.0 Caritipo 45,X
Q96.1 Caritipo 46,X iso
Q96.2 Caritipo 46,X com cromossomo sexual anormal, salvo iso
Q96.3 Mosaicismo cromossmico, 45, X/46, XX ou XY
Q96.4 Mosaicismo cromossmico, 45, X/outras linhagens celulares com cromossomo sexual
anormal
Q96.8 Outras variantes da sndrome de Turner
4 diagnstiCo
O diagnstico defnitivo da sndrome de Turner requer a realizao de caritipo.
563
5 CritriosdEinCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento as pacientes com diagnstico de sndrome de Turner
confrmado por meio de caritipo e que apresentarem:
idade mnima de 2 anos e mxima de 12 anos;
idade < 5 anos: a altura dever ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva da Organizao Mundial da Sade;
idade 5 anos: a altura dever ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977.
6 CritriosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento as pacientes que apresentarem pelo menos uma das
condies abaixo:
doena neoplsica ativa;
anomalias congnitas renais e cardiovasculares no corrigidas;
doena aguda grave;
hipertenso intracraniana benigna;
retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa;
hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento ou a um dos seus componentes.
7 CasosEspECiais
Em caso de doena aguda grave, o tratamento dever ser interrompido por 1-2 meses ou at que haja
recuperao da paciente. Em caso de doena neoplsica, o tratamento com somatropina somente poder ser
utilizado aps liberao documentada por oncologista, decorridos 2 anos do tratamento e remisso completa da
doena
5
.
Em caso de anomalias congnitas que necessitem de correo cirrgica, o tratamento dever ser
protelado ou interrompido o tempo necessrio para que as correes sejam realizadas e a paciente se recupere.

8 trataMEnto
A sndrome de Turner tem seu tratamento basicamente centrado nas manifestaes clnicas associadas.
Entre as estratgias adotadas, incluem-se tratamento cirrgico das malformaes associadas (principalmente
cardacas), terapia de reposio com estrgenos (devido disgenesia gonadal), suplementao de somatropina
e aconselhamento gentico. Hipoacusia, hipertenso arterial, doenas autoimunes e problemas psicolgicos
tambm so comuns e podem requerer tratamento especfco.
Os mecanismos que determinam baixa estatura nas pacientes com sndrome de Turner ainda no foram
completamente elucidados, visto no haver defcincia de hormnio do crescimento. Provavelmente o que ocorre
uma falha na resposta ao deste hormnio combinada com displasia esqueltica
6
.
Somatropina, forma biossinttica do hormnio de crescimento, est disponvel desde 1985 e tem sido
utilizada no tratamento de diferentes causas de baixa estatura, inclusive na sndrome de Turner
7,8
. Como no
h uma defcincia do hormnio, foram estudados os efeitos da administrao de doses suprafsiolgicas
de somatropina nas pacientes com a sndrome. H evidncias de que seu uso aumenta signifcativamente a
velocidade de crescimento e a altura fnal das pacientes. A metanlise de Baxter e cols.
9
identifcou 4 ensaios
clnicos randomizados
10-14
que incluram 365 indivduos com sndrome de Turner tratados com somatropina (0,3
a 0,375 mg/kg/semana). Apenas um ensaio clnico
10,11
informou a altura fnal atingida por 61 mulheres tratadas
(148 cm), que foi superior encontrada em 43 mulheres no tratadas (141 cm, mdia de diferena de 7 cm, IC
95% 6-8). Os demais estudos avaliaram um perodo menor de tempo e demonstraram que existe aumento da
velocidade de crescimento aps 1 ano (mdia de 3 cm/ano, IC 95% 2-4) e aps 2 anos de tratamento (mdia de
2 cm/ano, IC 95% 1-2,3). A idade ssea no foi acelerada com o tratamento e os eventos adversos no foram
frequentes.
O principal fator preditivo de melhor resposta a idade de incio do tratamento, com melhores resultados
quando o incio for mais precoce
6,15
, no havendo, entretanto, defnio de qual seria a idade ideal para inici-
lo. Estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre qualidade de vida e variveis neuropsicolgicas
apresentaram resultados controversos
16-19
. Outros estudos sugerem efeito benfco da somatropina sobre perfl
564
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Sndrome de Turner
lipdico, presso arterial, alteraes da voz/fala e propores corporais das pacientes com sndrome
de Turner
20-22
.
O conjunto dos estudos sobre o uso de somatropina em pacientes com sndrome de Turner
apresenta grande variabilidade em termos de protocolo de tratamento, dose, idade de incio e
administrao concomitante de estrgeno ou esteroide anabolizante. A terapia com estrgeno, que
deve ser empregada para o desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios nas pacientes com
a sndrome e hipogonadismo, diminui a resposta somatropina, portanto o incio da terapia com
estrgeno deve ser defnido de modo a evitar o efeito negativo sobre o crescimento e a proporcionar a
induo da puberdade em idade adequada
23,24
.
8.1FrMaCo
Somatropina: frasco-ampola de 4 e 12 UI
Na frmula de converso, 3 UI equivalem a 1 mg. Existem apresentaes com volumes de
diluente diferentes para a mesma dose de hormnio, o que dever ser observado quando da prescrio
e orientao s pacientes.
Somatropina: 0,135-0,15 UI/kg/dia (0,045-0,050 mg/kg/dia ou 0,3-0,375 mg/kg/semana),
administradas por via subcutnea, noite, 6-7 vezes/semana
25
O tratamento com somatropina dever ser interrompido nas seguintes situaes:
falha de reposta ao tratamento, defnida como aumento da velocidade de crescimento no
primeiro ano de tratamento inferior a 50% da velocidade de crescimento prvia ou como
velocidade de crescimento < 2 cm/ano
11
, desde que a paciente esteja em vigncia de, ao
menos, 1 ano de tratamento efetivo;
idade ssea 14 anos, de acordo com a idade ssea estimada por radiografa
11
.
8.4bEnEFCiosEspErados
Aumento da altura fnal e da velocidade de crescimento
9 Monitorizao
A monitorizao do tratamento com somatropina dever ser realizada a partir de consultas
clnicas com aferio das medidas antropomtricas a cada 6 meses. A resposta ao tratamento deve
ser acompanhada pelas curvas de altura de Lyon, especfcas para sndrome de Turner
26
. Exames
laboratoriais para avaliao da glicemia de jejum e funo tireoidiana (TSH)

e exame radiolgico para
avaliao da idade ssea devero ser feitos anualmente
27
. Recomenda-se, tambm, a realizao de
exame complementar de IGF-1 (fator de crescimento insulina smile) anualmente e sempre que houver
necessidade de alterao de dose, visto que esta molcula um marcador da adeso ao tratamento
com somatropina e um dos parmetros para ajuste de dose do medicamento.
Idealmente, devem-se buscar os valores normais
28
. Na presena de nveis elevados de IGF-1,
a dose de somatropina deve ser reduzida; se os nveis estiverem diminudos, deve-se, inicialmente,
verifcar a adeso da paciente ao tratamento e, somente se ela for satisfatria, aumentar a dose do
medicamento.
Somatropina medicamento seguro, com raros efeitos adversos graves. Deve-se atentar
para o risco de desenvolvimento de intolerncia glicose, hipotireoidismo e hipertenso intracraniana
benigna
29
. Outros eventos associados incluem escoliose, deslizamento da epfse femoral e pancreatite,
sendo que a associao com o desenvolvimento de neoplasias e disseco/ruptura de aorta permanece
controversa
30,31
.
565
durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas,
a adequao de uso do medicamento e dos critrios de interrupo do tratamento. Recomenda-se que as
pacientes sejam atendidas por especialistas em Gentica ou Endocrinologia e que sejam monitorizados os
efeitos adversos e benefcios a longo prazo em servios especializados.
11 tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadE tEr
obrigatria a informao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
12 rEFErnCiasbibliogrFiCas
1. Saenger P. Turners Syndrome. N Engl J Med. 1996;335(23):1749-54.
2. Nussbaum RL, McInnes RR, Willand HF. Thompson & Thompson Genetics in Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2001.
3. Saenger P, Wikland KA, Conway GS, Davenport M, Gravholt CH, Hints R, et al. Recommendations for the Diagnosis and
Management of Turner Syndrome. J Clin Endocrionol Metab. 2001;86(7):3061-9.
4. Rochiccioli P, David M, Malpuech G, Colle M, Limal JM, Battin J, et al. Study of fnal height in Turners syndrome: ethnic
and genetic infuences. Acta Paediatr. 1994;83(3):305-8.
5. Guidelines for the use of growth hormone in children with short stature. A report by the Drug and Therapeutics Committee
of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. J Pediatr. 1995;127(6):857-67.
6. Gault EJ, Donaldson MDC. Effcacy of growth hormone therapy in Turners syndrome [Internet]. Bristol: BSPED; [cited
2003 Jun 13]. Available from: http://www.bsped.org.uk/professional/position/docs/turner.htm.
7. Cave CB, Bryant J, Milne R. Recombinant growth hormone in children and adolescents with Turners syndrome. Cochrane
8. Gharib H, Cook DM, Saenger PH, Bengtsson BA, Feld S, Nippoldt TB, et al. American Associaton of Clinical
Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in adults and children 2003 update.
Endocr Pract. 2003;9(1):65-76.
9. Baxter L, Bryant J, Cave CB, Milne R. Recombinant growth hormone for children and adolescents with Turner syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD003887. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003887.
10. Stephure DK, Holland FJ, Alexander D, Bailey J, Best T, Boulton BC, et al. Human growth hormone and low dose ethinyl
estradiol treatment in Turner syndrome: a prospective randomized controlled trial to fnal height. In: Hibi I, Takano K,
editors. Basic and clinical approach to Turner syndrome. Amsterdam: Elsevier; 1993. p. 287-91.
11. Stephure DK; Canadian Groth Hormone Advisory Committee. Impact of Growth Hormone Supplementation on Adult Height
in Turner Syndrome: Results of the Canadian Randomised Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(6):3360-6.
Epub 2005 Mar 22.
12. Rosenfeld RG. Acceleration of growth in Turner Syndrome patients treated with growth hormone: summary of three years
results. J Endocrinol Invest. 1989;12(8 Suppl 3):49-51.
13. Kollmann F, Damm M, Reinhardt D, Stover B, Heirich U, Brendel L, et al. Growth-promoting effects of human recombinant
growth hormone in subjects with Ullrich-Turner syndrome (UTS). In: Ranke MB, Rosenfeld RG, editors. Turner Syndrome:
Growth Promoting Therapies. Vol. 924, Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 201-7.
14. Quigley CA, Crowe BJ, Anglin DG, Chipman JJ. Growth hormone and low dose estrogen in Turner Syndrome: results of
a United States multi-center trial to near-fnal height. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(5):2033-41.
15. Davenport ML, Crowe BJ, Travers SH, Rubin K, Ross JL, Fechner PY, et al. Growth hormone treatment of early
growth failure in toddlers with Turner syndrome: a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab.
2007;92(9):3406-16. Epub 2007 Jun 26.
16. Rovet J, Holland J. Psychological aspects of the Canadian randomized controlled trial of human growth hormone and low
dose ethinyl estradiol in children with Turner Syndrome. Horm Res. 1993;39(Suppl 2):60-4.
17. Ross JL, Feuillan P, Kushner H, Roeltgen D, Cutler GB Jr. Abscense of growth hormone effects on cognitive function in
girls with Turner Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(6):1814-7.
18. Van Pareren YK, Duivenvoorden HJ, Slijper FM, Koot HM, Drop SL, de Muinck Keizer-Schrama SM. Psychosocial
functioning after discontinuation of long-term growth hormone treatment in girls with Turner syndrome. Horm Res.
2005;63(5):238-44. Epub 2005 May 17.
566
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r
Sndrome de Turner
19. Carel JC, Elie C, Ecosse E, Tauber M, Lger J, Cabrol S, et al. Self-esteem and social adjustment in young
women with Turner syndrome infuence of pubertal management and sexuality: population-based cohort
study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):2972-9. Epub 2006 May 23.
20. Bannink EM, van der Palen RL, Mulder PG, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-term follow-up of GH-
treated girls with Turner syndrome: metabolic consequences. Horm Res. 2009;71(6):343-9. Epub 2009 Jun 9.
21. Bannink EM, van der Palen RL, Mulder PG, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-term follow-up of GH-
treated girls with Turner syndrome: BMI, blood pressure, body proportions. Horm Res. 2009;71(6):336-42.
Epub 2009 Jun 8.
22. Andersson-Wallgren G, Ohlsson AC, Albertsson-Wikland K, Barrens ML. Growth promoting treatment
normalizes speech frequency in Turner syndrome. Laryngoscope. 2008;118(6):1125-30.
23. Chernausek SD, Attie KM Cara J, Rosenfeld RG, Frane J. Growth hormone therapy of Turner Syndrome: the
impact of age of estrogen replacement on fnal height. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(7):2439-45.
24. Van Pareren YK, Keizer-Schrama SMPF, Stijnen T, sas TC, Jansen M, Otten BJ, et al. Final height in girls with
Turner syndrome after long term growth hormone treatment in three dosages and low dose estrogens. J Clin
25. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of human growth hormone (somatropin)
in children with growth failure [Internet]. London: NICE; 2002 [cited 2010 May 21]. Available from: http://www.
nice.org.uk/nicemedia/live/11458/32368/32368.pdf.
26. Lyon AJ, Preece MA, Grant DB. Growth curve for girls with Turner syndrome. Arch Dis Child. 1988;60(10):932-5.
27. Bettendorf M, Doerr HG, Hauffa BP, Lindberg A, Mehis O, Partsch CJ, et al. Prevalence of autoantibodies
associated with thyroid and celiac disease in Ullrich-Turner syndrome in relation to adult height after growth
hormone treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19(2):149-54.
28. Cutfeld WS, Lundgren F. Insulin-like growth factor I and growth responses during the frst year of growth
hormone treatment in KIGS patients with idiopathic growth hormone defciency, acquired growth hormone
defciency, turner syndrome and born small for gestational age. Horm Res. 2009;71(suppl 1):39-45. Epub
2009 Jan 21.
29. Drug facts and comparisons. 56th ed. St Louis (MO): Facts and Comparisons; 2002.
30. Bolar K, Hoffman AR, Maneatis T, Lippe B. Long-term safety of recombinant human growth hormone in turner
syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):344-51. Epub 2007 Nov 13.
31. Van den Berg J, Bannink EM, Wielopolski PA, Pattynama PM, de Muinck Keizer-Schrama SM, Helbing WA.
Aortic distensibility and dimensions and the effects of growth hormone treatment in the turner syndrome. Am
J Cardiol. 2006;97(11):1644-9. Epub 2006 Apr 19.
567
Eu, ________________________________________________________________ (nome da paciente),
declaro ter sido informada claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de somatropina,indicada para o tratamento desndromedeturner.
Assim, declaro que fui claramente informada de que o medicamento que passo a receber pode trazer as
seguintes melhoras:
aumento da altura fnal e da velocidade de crescimento.
Fui tambm claramente informada a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos
e riscos do uso deste medicamento:
h evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio potencial pode ser maior do que os riscos. Caso
engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
o medicamento pode ser excretado pelo leite materno; portanto, em caso de amamentao, o mdico
dever ser consultado;
efeitos adversos doenas no ouvido, reaes alrgicas, alterao da viso, dor de cabea, nuseas,
vmitos, dor no local da aplicao, infamao do pncreas, crescimento anormal das mamas, dor nos
msculos, dor nas juntas, inchao, cansao, fraqueza, aumento da glicose no sangue, alterao na
tireoide;
risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;
contraindicado em caso de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco ou a componentes da
frmula.
a ser atendida, inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
somatropina
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Sndrome de Turner
569
sndromedeturner
sndrome de Turner
Fluxograma de Tratamento Sndrome de TurnerSomatropina
Possui critrios de
com somatropina?
Excluso
do PCDT
excluso?
No Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Manter o esquema de
cada 6 meses.
Ver critrios de interrupo.
Houve resposta
teraputica?
Sim No
doena neoplsica ativa
doena aguda grave
anomalias congnitas renais e
cardiovasculares no corrigidas
hipertenso intracraniana benigna
retinopatia diabtica proliferativa ou
pr-proliferativa
hipersensibilidade ou intolerncia ao
medicamento ou a um dos seus
componentes
Tratamento com
somatropina
Exames de
monitorizao normais e
crescimento adequado?
Sim
Revisar a adeso ao
ajustar a dose.
Ver critrios de interrupo.
No
IGF-1 (no obrigatrio)
Periodicidade: anualmente ou aps
mudana de dose dentro dos valores de
referncia
glicemia de jejum
TSH
RX de mos e punhos para idade ssea
diagnstico de sndrome de Turner
confirmado por meio de caritipo e idade mnima de 2 anos
e mxima de 12 anos
idade < 5 anos, a altura dever ser inferior ao percentil 5 da
altura prevista para a idade, conforme a curva da
Organizao Mundial da Sade
idade 5 anos, a altura dever ser inferior ao
percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva do National Center for Health Statistics
Casos especiais:
Em caso de doena aguda grave, o
tratamento dever ser interrompido
por 1-2 meses ou at que haja
recuperao da paciente.
Em caso de doena neoplsica, o
tratamento somente poder ser
utilizado aps liberao
documentada por oncologista,
decorridos 2 anos do tratamento e
remisso completa da doena.
Em caso de anomalias congnitas
que necessitem de correo
cirrgica, o tratamento dever ser
protelado ou interrompido o tempo
necessrio para que as correes
sejam realizadas e a paciente se
recupere.
Critrios de interrupo:
falha de resposta ao tratamento,
definida como aumento da velocidade
de crescimento no primeiro ano de
tratamento inferior a 50% da velocidade
de crescimento prvia ou como
velocidade de crescimento < 2 cm/ano,
desde que a paciente esteja em vigncia
de, ao menos, 1 ano de tratamento
efetivo
idade ssea 14 anos, de acordo com a
idade ssea estimada por radiografia
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Sndrome de Turner
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de SomatropinaSndrome de
Turner
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96.8
Exame/documento:
caritipo
curva de crescimento (da OMS ou NCHS)
Dose:
somatropina: 0,135-0,15 UI/kg/dia (0,045-0,050 mg/
kg/dia ou 0,3 a 0,375 mg/kg/semana), por via SC
glicemia de jejum e TSH
radiografia de mos e punhos com idade
ssea
RX de ossos:
IGF-1
Periodicidade: a cada ano ou aps
mudana de dose (no obrigatrio)
Fluxogramadedispensaodesomatropina
sndromedeturner
571
sndromedeturner
1 dadosdopaCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliaoFarMaCotEraputiCa
o no
o sim g Quais?_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
O uso de somatropina est contraindicado em doena neoplsica ativa (salvo se houver parecer favorvel do
oncologista), anomalias congnitas renais e cardiovasculares no corrigidas, doena aguda grave, hipertenso
intracraniana benigna, retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa.
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
registrodasMedidasantropomtricas
Inicial 6
o
ms 12
o
ms 18
o
ms 24
o
ms
Data prevista
Data
Peso
Altura
Exameslaboratoriais
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista
Data
Glicemia de jejum
TSH
IGF-1*
* A cada mudana de dose deve ser feito novo exame.
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Sndrome de Turner
3.1 Encontram-se dentro da normalidade os exames realizados?
no g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.2 Apresentou raio X para avaliao da idade ssea anualmente?
no g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.3 Houve aparecimento de alguma doena aguda grave?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente (o tratamento dever ser
interrompido por 1-2 meses ou at que haja recuperao da paciente)
3.4 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registros de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
no g Dispensar
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas:reaes no local de aplicao (dor, edema, infamao),
cefaleia, mialgias, astenia, dor no quadril ou joelhos, fadiga
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros) (EM); encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
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Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Dose prescrita
Prxima dispensao
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Sndrome de Turner
somatropina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE SNDROMEDETuRNER.
1 doEna
A sndrome de Turner uma condio que pode ser identifcada ao nascimento ou na
puberdade. Baixa altura a caracterstica mais comum desta sndrome. Dentre outros achados
incluem-se pescoo robusto (alado), peito alongado com uma distncia maior entre os mamilos,
desenvolvimento sexual retardado. Tambm pode haver problemas nos rins, na tireoide e
no corao.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento promove aumento da altura fnal e da velocidade do crescimento.
O medicamento dever ser administrado por injees subcutneas.
Procure saber com clareza todos os passos para a aplicao do medicamento
com o mdico ou profssional de enfermagem, bem como sua forma de
preparo. No prepare ou injete o medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas
e agulhas aps o uso.
Procure aplicar o medicamento sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
5 rEaEsdEsagradvEis
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, dor de cabea, dores nos
msculos, dores nas juntas e fraqueza.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
7 outrasinForMaEsiMportantEs
Como h diferentes marcas e apresentaes de somatropina, observe cuidadosamente qual
delas voc recebeu e a quantidade a ser aplicada. Em caso de dvida, procure orientaes
com o profssional de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
575
Receita mdica atual
Exames: dosagem de IGF-1 (realizada sempre que houver necessidade de alterao de dose
e a cada ano); glicemia de jejum, TSH e raio X para avaliao da idade ssea tambm devero
ser realizados anualmente.
10 EMCasodEdvida
11 outrasinForMaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
576
Portaria SAS/MS n
o
498, de 23 de abril de 2010.
Uvetes Posteriores No Infecciosas
Foi realizada pesquisa de literatura na base de dados da biblioteca virtual em sade da Bireme/
Lilacs, Biblioteca Nacional de Medicina e Instituto Nacional de Sade atravs do Medline/Pubmed a partir dos
termos uveitis, immunosuppressive therapy, immunomodulatory therapy, ocular infammatory disease. Uvete,
imunossupresso e terapia imunomodulatria geraram citaes que foram refnadas por data, de janeiro de
2005 a setembro de 2009, e por estudos realizados em humanos. Foram selecionados trabalhos referentes
ao tratamento e epidemiologia de uvetes posteriores no infecciosas para a incluso neste protocolo.
Estudos anteriores a 2005 e j descritos em outras revises no foram revisados.
2 Introduo
Uvete corresponde infamao da vea, camada vascular mdia dos olhos, e pode ser classifcada
como anterior (ris), intermediria (corpo ciliar e vtreo) e posterior (vtreo, retina, coroide e esclera). Uvetes
com acometimento de mais de uma poro uveal so chamadas de difusas, apresentando geralmente
acometimento bilateral. As doenas oculares infamatrias so causa importante de cegueira (acuidade visual
com melhor correo < 20/400 ou 0,05) e de baixa viso (acuidade visual com melhor correo entre 20/70
ou 0,3 e 20/200 ou 0,1) no mundo todo. A incidncia anual de uvete varia, de acordo com o pas, entre 17-52
casos por 100.000 habitantes, com uma prevalncia de 38-714 casos por 100.000 habitantes
1,2
. As uvetes
so responsveis por cerca de 10% dos casos de defcincia visual no mundo ocidental e aproximadamente
35% dos pacientes referem cegueira ou baixa viso
1,2
.
Sua apresentao bastante varivel, desde infamao ocular primria at uvete associada a doena
infamatria sistmica. As uvetes podem ser divididas em infecciosas, nas quais o patgeno responsvel
identifcado e o paciente submetido a tratamento antimicrobiano especfco, e no infecciosas. As principais
causas de uvetes posteriores no infecciosas esto listadas a seguir.
Uvetes oculares primrias
coriorretinopatia de birdshot
coroidite serpiginosa
coroidite multifocal com pan-uvete
esclerite posterior
oftalmia simptica
sndrome dos pontos brancos
uvete intermediria idioptica (pars planitis)
vasculite retiniana idioptica
Uvetes associadas s doenas sistmicas
artrite psorisica
doena de Behet
doena infamatria intestinal
esclerose mltipla
granulomatose de Wegener
lpus eritematoso sistmico
Consultores: Jacobo Melamed, Felipe Diligenti, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
577
poliarterite nodosa
policondrite recorrente
sarcoidose
sndrome de Sjgren
sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
As doenas sistmicas apresentam acometimento ocular varivel. A doena de Behet cursa com uvete
difusa e vasculite retiniana em cerca de 70% dos casos, sendo uvete um dos critrios maiores para o diagnstico
clnico da doena e podendo ser a manifestao inicial, precedendo os demais sintomas em at anos
3
. Da
mesma forma, sarcoidose se manifesta como uvete em 20%-50% dos pacientes, esclerose mltipla se apresenta
com neurite ptica em at 50% dos casos, vasculite retiniana em 10%-39% e uvete isolada em 1%-16%. Em
doenas que cursam com presena do anticorpo anticitoplasma de neutrflos (ANCA) como granulomatose de
Wegener e poliarterite nodosa, uvete est presente em 10%-20% dos pacientes, sendo que a primeira pode
causar manifestaes oculares em at 90% deles
3
. Doenas do tecido conjuntivo, entre elas lpus eritematoso
sistmico, cursam com vasculite em 10%-30% dos casos. Em menor escala, pacientes com doena infamatria
intestinal e artrite psorisica apresentam uvete em torno de 10%; sndrome de Sjgren em casos raros pode
evoluir com uvete posterior. Doena de Vogt-Koyanagi-Harada uma sndrome uveomenngea multissistmica
caracterizada por resposta autoimune dirigida aos antgenos melanocticos dos olhos, da pele e do sistema
nervoso central e auditivo. A manifestao ocular uvete difusa bilateral com edema de papila, descolamento
seroso da retina neurossensorial, defeito na impermeabilidade do epitlio pigmentar da retina, com discreta ou
nenhuma vitrete
3
.
3 ClassIfICaoEstatstICaIntErnaCIonaldEdoEnasEproblEMasrElaCIonados
sadE(CId-10)
H30.0 Infamao coriorretiniana focal
H30.1 Infamao coriorretiniana disseminada
H30.2 Ciclite posterior
H30.8 Outras infamaes coriorretinianas

4 DIAGNSTICO
4.1 DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico de uvete posterior no infecciosa iniciado pelo exame oftalmolgico clnico completo, com
medida da acuidade visual, avaliao dos refexos pupilares, biomicroscopia de segmento anterior, tonometria
e fundoscopia direta e indireta. O exame oftalmolgico clnico deve identifcar alteraes oculares compatveis
com quadro de uvete posterior, como celularidade no humor aquoso e vtreo, precipitados certicos, ndulos
e reas de atrofa iriana, aumento ou diminuio da presso intraocular, hiperemia conjuntival episcleral ou
escleral, opacifcao do cristalino, leso focal ou difusa de retina ou coroide, edema retiniano, embainhamento
vascular, isquemia retiniana e trombose retiniana. Devido ao grande nmero de doenas que podem manifestar
quadro de uvete posterior, devem ser realizados, a partir da suspeita clnica, exames complementares, visando
identifcao do fator etiolgico.
4.2dIagnstIColaboratorIalEdEIMagEM
A partir do quadro clnico de uvete posterior, obrigatria a excluso de causas infecciosas virais,
bacterianas, parasitrias, protozorias e fngicas atravs de sorologias, exame clnico sistmico, exames
culturais, reao intradrmica e bipsia.
Exames complementares, como angiografa fuorescenica (retinografa fuorescente bilateral),
ultrassonografa ocular, tomografa de coerncia ptica (OCT) e medidores de infamao sistmica, so teis
para quantifcar o grau de acometimento infamatrio.
Avaliao sistmica clnica, tipagem de imunocomplexos (como o HLA-B27), puno lombar e exames de
imagem (como tomografa computadorizada, raio X, ressonncia magntica e cintilografa) podem ser necessrios
na investigao complementar de doenas sistmicas associadas e na excluso de etiologias infecciosas e
sndromes de mascaramento. Se o quadro clnico for compatvel com exames infamatrios e as etiologias infecciosas
e neoplsicas forem excludas, o diagnstico de uvete posterior no infecciosa pode ser estabelecido.
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O diagnstico de uvetes sabidamente graves recebe ateno especial, j que elas necessitam
de tratamento mais agressivo desde as fases iniciais da doena. Os critrios diagnsticos para doena
de Behet incluem lceras orais e genitais recorrentes, uvete, leses cutneas e teste da patergia
positivo. O diagnstico j pode ser confrmado na presena de lceras orais associadas a 2 ou mais
critrios. Coroidite serpiginosa diagnosticada por angiografa fuorescenica, que revela as leses de
coroidite cicatrizadas e em atividade. Vasculite retiniana idioptica um diagnstico de excluso. Sua
apresentao de vasculite retiniana difusa sem associaes sistmicas.
5 CrItrIosdEInCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:
diagnstico confrmado de uvete posterior imunomediada, no infecciosa, de evoluo
crnica e grave, com risco potencial de perda funcional.
Para o uso dos imunossupressores ciclosporina e azatioprina, alm do diagnstico confrmado
de uvete posterior no infecciosa, deve haver:
falha na teraputica com corticosteroide em monoterapia;
toxicidade aguda ou crnica, presente ou presumida, ou contraindicao ao uso de
corticosteroide por qualquer via de administrao;
diagnstico de uvetes sabidamente graves, como doena de Behet, coroidite serpiginosa
e vasculites retinianas idiopticas.
6 CrItrIosdEExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem as seguintes
condies:
suspeita clnica de infeco intraocular;
contraindicao ou intolerncia aos medicamentos especifcados.
7 CasosEspECIaIs
gestantes
Os corticosteroides apresentam um risco terico de insufcincia placentria e um risco
conhecido de baixo peso ao nascimento. Recomenda-se a utilizao da menor dose possvel e
cuidado especial durante o primeiro trimestre da gestao. No existem estudos defnitivos sobre o
emprego dos demais imunossupressores durante a gestao. H consenso entre especialistas de que
corticosteroides, azatioprina e ciclosporina so opes viveis para uso durante a gestao em casos
de doena moderada ou grave. O risco gestacional pelo uso de medicamentos descrito da seguinte
forma
4,5
:
prednisona e ciclosporina: risco C estudos em animais tm demonstrado efeitos
teratognicos sobre o feto, mas no existem estudos em mulheres. Somente devem ser
administradas se o benefcio esperado para a me justifcar o risco potencial para o feto;
azatioprina: risco D h claras evidncias de risco teratognico, mas os benefcios trazidos
com o uso podem torn-la aceitvel.
nutrizes
Inexistem estudos defnitivos sobre o risco de amamentao durante o uso de imunossupressores.
Considerando fatores como a passagem atravs do leite materno, os medicamentos so classifcados
como compatveis, no recomendados e contraindicados na amamentao. Prednisona o nico
classifcado como compatvel com amamentao. Imunossupressores de diferentes classes tm
passagem desconhecida pelo leite materno, estando no grupo dos no recomendados
4,5
.
adultosemidadefrtil
As pacientes devem ser esclarecidas quanto aos riscos de gestao na vigncia do tratamento,
579
sendo indicado mais de um mtodo anticoncepcional durante o perodo, principalmente para as usurias de
azatioprina
2
.
Crianas
Corticosteroide sistmico apresenta os mesmos efeitos adversos causados em adultos, principalmente
os relacionados ao uso crnico. Retardo do crescimento tambm observado em crianas usurias de
corticosteroide. Estudos envolvendo uso de imunossupresso em crianas no demonstraram risco aumentado
em relao ao observado em adultos. Determinados efeitos adversos, como nefrotoxicidade, parecem ser mais
leves em crianas. O ajuste das doses deve ser realizado de acordo com o peso ou a superfcie corporal
2,6
.
Hepatopatas
Azatioprina apresenta maior risco de hepatotoxicidade, estando indicado uso cauteloso do medicamento
em hepatopatas. Estudos sugerem a realizao de exames sorolgicos (para hepatites B e C), avaliao funcional
heptica e abstinncia alcolica em usurios de azatioprina
2,6
.
nefropatas
Vrios imunossupressores apresentam excreo renal, estando indicado controle peridico da funo
renal. Nefrotoxicidade um dos principais efeitos adversos da ciclosporina, sendo necessria cautela na
prescrio
2,6
.
Cardiopatas
Ciclosporina apresenta como efeito adverso hipertenso arterial sistmica, devendo ser prescrita com
cautela para pacientes cardiopatas
2,6
.
8 CoMItdEEspECIalIstas
A apresentao diversifcada das uvetes posteriores no infecciosas e o grande nmero de associaes
sistmicas difcultam, algumas vezes, o diagnstico e o acompanhamento do paciente. benfca a existncia
de comits de especialistas que colaborem com a prescrio e o acompanhamento do tratamento.
9 CEntrodErEfErnCIa
Pacientes em imunossupresso com uvete devem ser avaliados periodicamente em relao efccia
do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita
o tratamento, bem como o manejo das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
10 trataMEnto
O tratamento das uvetes posteriores no infecciosas baseado na busca da homeostase imunolgica
dos pacientes. A terapia visa a supresso da reatividade imune aberrante e a manuteno da integridade do
sistema de defesa do hospedeiro pelo maior tempo possvel. A principal classe de medicamentos para atingir
tais objetivos so os corticosteroides, representados pela prednisona
6
. Desvantagens de seu uso so os efeitos
adversos locais, como aumento da presso intraocular e catarata, e os sistmicos, como osteoporose, sndrome
de Cushing, diabetes melito, hipertenso arterial sistmica, necrose assptica de cabea de fmur e outros
6
.
Alm dos efeitos adversos, eventualmente no ocorre controle adequado da doena com o uso isolado de
corticosteroides. Medicamentos imunossupressores de diferentes classes desempenham papel importante
no controle de uvetes posteriores no infecciosas, servindo como redutores da dose ou poupadores de
corticosteroide e adjuvantes no controle infamatrio.
Imunossupressores
2,6
esto indicados principalmente para pacientes com as seguintes condies:
sem resposta adequada a corticosteroide em monoterapia;
com necessidade de dose de corticosteroide sistmico com toxicidade intolervel para o controle da
doena;
com indicao de uso crnico a longo prazo de corticosteroides sistmicos;
com uvete de carter agressivo e com rpido comprometimento funcional.
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Geralmente medicamentos imunossupressores apresentam efeito teraputico pleno aps
algumas semanas de uso, motivo pelo qual so geralmente iniciados de forma simultnea ao
corticosteroide sistmico, que tem sua dose progressivamente reduzida ou descontinuada aps
a estabilizao da doena. Diversos estudos mostraram a efccia e a segurana de diferentes
imunossupressores no tratamento de doena ocular infamatria
2,6
.
Sobre os inibidores das clulas T ou inibidores da calcineurina, representados pela ciclosporina,
h inmeros estudos reforando seu uso no tratamento de uvetes posteriores no infecciosas.
Ensaios clnicos randomizados demonstraram efccia superior da ciclosporina sobre o uso isolado de
corticosteroide, colchicina, placebo e clorambucila no controle de uvetes diversas, inclusive a doena
de Behet
7-11
. A associao de ciclosporina e corticosteroide obteve resultados ainda melhores no
controle da infamao ocular
12
. Estudos de coorte, sries de casos no controladas e artigos de reviso
tambm apontam para a efccia da ciclosporina em uvetes refratrias, coroidite multifocal, uvete em
crianas, coriorretinopatia de birdshot, doena de Behet, oftalmia simptica, coroidite serpiginosa e
sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
13-21
.
Antimetablitos, representados pela azatioprina, tambm apresentam efccia no controle de
uvetes posteriores no infecciosas. Ensaio clnico randomizado em pacientes com doena de Behet
mostrou efccia da azatioprina na reduo da incidncia de doena ocular e acometimento do segundo
olho e controle da uvete com reduo do nmero de episdios de hippio
22
. Estudo de coorte com
acompanhamento mdio de 8 anos evidenciou efccia da azatioprina no controle de diversos tipos
de uvete
23
. Sries de casos e estudos no controlados reforam a evidncia de benefcio no uso de
azatioprina em pacientes com uvete refratria, coroidite serpiginosa, coroidite multifocal, doena de
Behet, sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada ou pars planitis e fazem referncia ao sucesso do uso de
azatioprina em monoterapia ou associada a ciclosporina ou corticosteroide
2,19,24,25
.
10.1frMaCos
Ciclosporina: cpsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg; soluo oral 100 mg/ml
Azatioprina: cpsulas de 50 mg
Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg
10.2EsquEMasdEadMInIstrao
Ciclosporina: 2-5 mg/kg/dia, divididos em 2 tomadas, por via oral; dose mxima at 7 mg/kg/dia
Azatioprina: 1-3 mg/kg/dia, por via oral; dose mxima at 4 mg/kg/dia
Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, por via oral
10.3tEMpodEtrataMEntoCrItrIosdEIntErrupo
A grande variabilidade de apresentaes e etiologias das uvetes posteriores no infecciosas
no permite o estabelecimento de tempo-padro de tratamento, sendo necessria constante
reavaliao da doena e do quadro ocular. A resposta ao tratamento o principal fator que defne
o tempo de uso de cada medicamento. Em pacientes com doena aguda, um tratamento curto com
corticosteroide sistmico, por via oral, de 3 a 6 semanas, pode ser sufciente para a melhora do quadro
ocular. Uvetes agudas sabidamente mais graves, como sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doena
de Behet, coroidite serpiginosa e vasculites retinianas idiopticas, frequentemente necessitam de
doses maiores de corticosteroides, podendo se optar por pulsoterapia intravenosa por 3 dias seguida
de corticosteroide, por via oral, durante 3-6 semanas, ou administrao do medicamento por injeo
periocular ou intravtrea. Em pacientes com doena crnica, pode ser necessria uma dose inicial
de corticosteroide seguida de reduo gradual e manuteno com doses menores associadas ou
no a outros imunossupressores. Uma vez iniciada sua administrao, os imunossupressores so
usualmente mantidos por um perodo de 6-24 meses, aps o qual as doses so reduzidas lentamente,
com pequenos decrscimos a cada 4-6 semanas, sempre observando a atividade infamatria ocular.
Alguns pacientes necessitam de imunossupressores indefnidamente para controle da doena ocular.
A interrupo do tratamento defnida por controle adequado da infamao ocular de forma
individualizada ou pela instalao de efeitos adversos intolerveis especfcos de cada medicamento.
581
10.4bEnEfCIosEspErados
Resoluo do episdio de infamao aguda
Preveno ou minimizao de sequelas estruturais e funcionais secundrias infamao ocular
Preveno ou reduo do nmero de recadas de uvetes crnicas ou recorrentes
Manuteno ou melhora da acuidade visual
11 MonItorIzao
Pacientes em uso de corticosteroide por mais de 3 meses, por via oral, devem ter presso arterial
e glicemia medidas mensalmente e sdio e potssio a cada 60 dias. Durante o perodo da corticoterapia,
recomenda-se observar a reduo do risco de perda ssea, conforme preconizado em Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas, do Ministrio da Sade. Exerccios fsicos regulares e alimentao adequada colaboram
para o controle do ganho de peso. necessria proflaxia de parasitoses. Teste de Mantoux deve ser realizado
para investigao de contato com Mycobacterium tuberculosis infuindo na deciso sobre quimiproflaxia ou
tratamento.
Usurios de ciclosporina devem controlar a presso arterial e os nveis de creatinina e ureia sricos a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de uso e, aps, mensalmente. Sdio, potssio, cido rico, triglicerdios,
colesterol total, HDL colesterol e transaminases hepticas devem ser acompanhados a cada 3 meses.
A dose subsequente a ser administrada requer ajustes individuais com o objetivo de obter o mximo efeito
imunossupressor com o mnimo de toxicidade. Pacientes que apresentarem alterao relevante dos controles
clnicos ou laboratoriais devem ter a dose de ciclosporina reduzida em 25%-50% da dose inicial; se ainda
permanecerem com alteraes, est indicada suspenso do medicamento
2
. Os principais efeitos adversos dos
imunossupressores inibidores de clulas T so toxicidade renal, hipertenso arterial, intolerncia gastrointestinal,
hipertricose, hiperplasia de gengiva, mialgia, tremor, parestesias, hiperuricemia e desequilbrio hidroeletroltico
2
.
Pacientes em tratamento com azatioprina devem realizar hemograma com contagem de plaquetas
e controle das transaminases hepticas a cada 4-6 semanas. Hepatotoxicidade, caracterizada por elevao
de 1,5 vez o valor normal mximo de transaminases hepticas, indica necessidade de reduo de 50 mg/dia
com nova aferio aps 2 semanas. Na ausncia de resposta, o medicamento deve ser descontinuado
2
. Os
principais efeitos adversos dos imunossupressores antimetablitos so cansao, intolerncia gastrointestinal,
hepatotoxicidade, supresso de medula ssea, pneumonia intersticial, infeces oportunistas e neoplasia de
pele no melanoctica
26
. Coorte comparativa entre os imunossupressores antimetablitos sugere que os efeitos
adversos so mais frequentes com o uso de azatioprina
27
.
12 aCoMpanHaMEntops-trataMEnto
A grande variabilidade de apresentaes e etiologias das uvetes posteriores no infecciosas no
permite o estabelecimento de tempo-padro de tratamento, sendo necessria constante reavaliao da doena
e do quadro ocular. A resposta ao tratamento e a incidncia de efeitos adversos so os principais fatores para
defnio do tempo de tratamento necessrio com cada medicamento.
13 rEgulao/ControlE/avalIaopElogEstor
A liberao ou dispensao dos medicamentos para o tratamento de uvetes posteriores no infecciosas
deve ocorrer aps anlise de laudo mdico com informaes clnicas, como acuidade visual, diagnstico
compatvel com a CID-10 constante deste protocolo, caractersticas clnicas sumarizadas, medicamentos
utilizados previamente com o fm de tratar a doena e seus efeitos adversos ou falha da teraputica a indicar
associao ou troca de imunossupressor.
O protocolo de reavaliao da liberao do medicamento pode incluir:
reavaliao pelo gestor aps 2 meses do incio do tratamento, atravs de laudo do mdico prescritor
que informe se o paciente se adaptou bem ao medicamento, com efeitos adversos tolerveis, e se ir
permanecer sob uso prolongado;
reavaliaes subsequentes com intervalo de 6 meses para renovao ou interrupo do medicamento
durante os primeiros 2 anos de tratamento;
reavaliaes com intervalo de 12 meses para renovao ou interrupo do medicamento a partir do
terceiro ano de tratamento;
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reavaliaes clnicas com o mdico assistente devem ser defnidas de acordo com a
gravidade da doena, a resposta ao tratamento, os efeitos adversos e as complicaes
oculares.
14 tErModEEsClarECIMEntoErEsponsabIlIdadEtEr
Farmacutica.
15 rEfErnCIasbIblIogrfICas
1. Wakefeld D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2005;45(2):1-13.
2. Kim EC, Foster CS. Immunomodulatory therapy for the treatment of ocular infammatory disease: evidence-
based medicine recommendations for use. Int Ophthalmol Clin. 2006;46(2):141-64.
3. Daz-Valle D, Mndez R, Arriola P, Cuia R, Ario M. [Non-infectious systemic diseases and uvetes]. An Sist
Sanit Navar. 2008:31(Suppl 3):97-110. Spanish.
4. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: A reference guide to fetal and neonatal
risk. 5th edition. Philadelphia: Linppincott Williams &Wilkins; 1998.
5. Bermas BL. Use of immunosuppressive drugs in pregnancy and lactation [Internet]. Waltham (MA): UpToDate;
2009 [cited 2010 May 26]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~UJr
7b8x6Y856O&selectedTitle=4~150.
6. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al. Guidelines for the use of
immunosuppressive drugs in patients with ocular infammatory disorders: recommendations of an expert
panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
7. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, Stevens G Jr, Mellow SD, Green SB. Randomized, double-masked
study of cyclosporine compared to prednisolone in the treatment of endogenous uveitis. Am J Ophthalmol.
1991;112(2):138-46.
8. Masuda K, Nakajima A, Urayama A, Nakae K, Kogure M, Inaba G. Double-masked trial of cyclosporin versus
colchicine and long-term open study of cyclosporin in Behets disease. Lancet. 1989;1(8647):1093-6.
9. Vitale AT, Rodriguez A, Foster CS. Low-dose cyclosporin A therapy in treating chronic, noninfectious uveitis.
Ophthalmology. 1996;103(3):365-73.
10. de Vries J, Baarsma GS, Zaal MJ, Boen-Tan TN, Rothova A, Buitenhuis HJ, et al. Cyclosporin in the treatment
of severe chronic idiopathic uveitis. Br J Ophthalmol. 1990;74(6):344-9.
11. BenEzra D, Cohen E, Chajek T, Friedman G, Pizanti S, de Courten C, et al. Evaluation of conventional therapy
versus cyclosporine A in Behets syndrome. Transplant Proc. 1988:20(3 Suppl 4):136-43.
12. Whitcup SM, Salvo EC Jr, Nussenblatt RB. Combined cyclosporine and corticosteroid therapy for sight-
threatening uveitis in Behets disease. Am J Ophthalmol. 1994;118(1):39-45.
13. Jap A, Chee SP. Immunosuppressive therapy for ocular diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(6):535-40.
14. Michel SS, Ekong A, Baltatzis S, Foster CS. Multifocal choroiditis and panuveitis: immunomodulatory therapy.
Ophthalmology. 2002;109(2):378-83.
15. Vitale AT, Rodriguez A, Foster CS. Low-dose cyclosporine therapy in the treatment of birdshot
retinochoroidopathy. Ophthalmology. 1994;101(5):822-31.
16. Mendes D, Correia M, Barbedo M, Vaio T, Mota M, Gonalves O, et al. Behets disease: a contemporary
review. J Autoimmun. 2009;32(3-4):178-88. Epub 2009 Mar 26.
17. Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective
study at the National Eye Institute, Bethesda, Md., from 1982 to 1992. Arch Ophthalmol. 1995;113(5):597-600.
18. Akpek EK, Baltatzis S, Yang J, Foster CS. Long-term immunosuppressive treatment of serpiginous choroiditis.
Ocul Immunol Infamm. 2001;9(3):153-67.
19. Fang W, Yang P. Vogt-koyanagi-harada syndrome. Curr Eye Res. 2008;33(7):517-23.
20. Murphy CC, Greiner K, Plskova J, Duncan L, Frost NA, Forrester JV, et al. Cyclosporine vs tacrolimus therapy
for posterior and intermediate uveitis. Arch Ophthalmol. 2005;123(5):634-41.
21. Ozyazgan Y, Yurdakul S, Yazici H, Tzn B, Isimen A, Tzn Y, et al. Low dose cyclosporin A versus pulsed
583
cyclophosphamide in Behets syndrome: a single masked trial. Br J Ophthalmol. 1992;76(4):241-3.
22. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, Tzn Y, Ozyazgan Y, Silman A, et al. A controlled trial of azathioprine in Behets
syndrome. N Engl J Med. 1990;322(5):281-5.
23. Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Hizli N, Mat C, Yurdakul S, Tzn Y, et al. Azathioprine in Behcets syndrome: effects on
long-term prognosis. Arthritis Rheum. 1997;40(4):769-74.
24. Pasadhika S, Kempen JH, Newcomb CW, Liesegang TL, Pujari SS, Rosenbaum JT, et al. Azathioprine for ocular
infammatory diseases. Am J Ophthalmol. 2009;148(4):500-9.e2. Epub 2009 Jul 1.
25. Pacheco PA, Taylor SR, Cuchacovich MT, Diaz GV. Azathioprine in the management of autoimmune uveitis. Ocul
Immunol Infamm. 2008;16(4):161-5.
26. Singh G, Fries JF, Spitz P, Williams CA. Toxic effects of azathioprine in rheumatoid arthritis. A national post-marketing
perspective. Arthritis Rheum. 1989;32(7):837-43.
27. Galor A, Jabs DA, Leder HA, Kedhar SR, Dunn JP, Peters GB 3rd, et al. Comparison of antimetabolite drugs as corticosteroid-
sparing therapy for noninfectious ocular infammation. Ophthalmology. 2008;115(10):1826-32. Epub 2008 Jun 25.
584
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adversos relacionados ao uso de ciclosporina,azatioprinaeprednisona,indicadas para o tratamento
deuvetesposterioresnoinfecciosas.
melhora da infamao aguda;
preveno ou minimizao dos problemas relacionados infamao nos olhos;
preveno ou reduo do nmero de recadas de uvetes crnicas ou recorrentes;
manuteno ou melhora da qualidade da viso.
no se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina na gravidez; portanto, caso engravide,
devo avisar imediatamente o mdico;
h riscos para o feto durante a gravidez, porm o benefcio do uso de azatioprina pode ser
maior do que o risco e isso deve ser discutido com o mdico;
efeitos adversos da ciclosporina problemas nos rins e no fgado, tremores, aumento
da quantidade de pelos no corpo, presso alta, alteraes na gengiva, aumento do
colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao,
convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dor de cabea, unhas e cabelos
quebradios, coceira, espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, infamao
na boca, difculdade para engolir, sangramentos, infamao do pncreas, priso de ventre,
desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores,
aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido rico no sangue, toxicidade para os
msculos, problemas respiratrios, sensibilidade aumentada temperatura e aumento das
mamas;
do sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no
fgado, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas,
dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa;
efeitos adversos da prednisona reteno de sdio e gua, insufcincia cardaca congestiva
em pacientes suscetveis, perda de potssio, alcalose hipopotassmica, hipertenso arterial,
fraqueza muscular, miopatia por corticosteroide, perda de massa muscular, agravamento
dos sintomas de miastenia gravis, osteoporose, necrose assptica da cabea do fmur e do
mero, fratura patolgica de ossos longos e vrtebras, ruptura de tendo, lcera pptica com
possvel perfurao e hemorragia, pancreatite, distenso abdominal, esofagite ulcerativa,
petquias e equimoses, eritema facial, retardo na cicatrizao, atrofa cutnea, sudorese
excessiva, supresso da reao a testes cutneos, urticria, edema angioneurtico, dermatite
alrgica, convulses, aumento de presso intracraniana com papiledema (pseudotumor
cerebral) geralmente aps tratamento, vertigem, cefaleia, irregularidades menstruais,
desenvolvimento de estado cushingoide, insufcincia suprarrenal ou hipofsria secundria,
principalmente em casos de estresse (cirurgias, trauma ou doena), reduo da tolerncia
aos carboidratos, manifestao de diabetes melito latente, aumento da necessidade de
insulina ou hipoglicemiantes orais em pacientes diabticos, supresso do crescimento
fetal ou infantil, catarata subcapsular posterior, aumento da presso intraocular, glaucoma,
Ciclosporina,azatioprinaeprednisona
585
exoftalmia, balano nitrogenado negativo devido ao catabolismo proteico, euforia, depresso grave
com manifestaes psicticas, alteraes da personalidade, hiperirritabilidade, insnia, alteraes do
humor, reaes de hipersensibilidade ou anaflactoides e reaes do tipo choque ou de hipotenso.
o ciclosporina
o azatioprina
o prednisona
Local: Data:
Nome do paciente:
_____________________________________
___________________________
Data:____________________
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uvetesposterioresnoInfecciosas
Paciente com diagnstico de uvete
posterior imunomediada, no infecciosa,
de evoluo crnica e grave, com risco
potencial de perda funcional
Uvetes Posteriores NoInfecciosas
Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
imunossupressores?
de excluso?
Sim
No
falha teraputica com corticosteroide
em monoterapia ou
toxicidade aguda ou crnica, presente
ou presumida, ou contraindicao ao
uso de corticosteroide por qualquer
via de administrao ou
diagnstico de uvetes sabidamente
graves, como doena de Behet,
coroidite serpiginosa e vasculites
retinianas idiopticas
suspeita clnica de infeco
intraocular
contraindicao ou intolerncia
aos medicamentos especificados
Associao de
ciclosporina a
corticosteroides
Sim
No
Resposta clnica
em 3 a 6
semanas
Excluso do
PCDT
Recomenda-se manter o
tratamento por 6 a 24
meses, com diminuio
gradual da dose.
Adicionar azatioprina
ao esquema
teraputico.
Tratamento
com
prednisona
No Sim
Diagnstico: clnico, laboratorial, de imagem
Houve
resposta
teraputica?
No
Sim
Monitorizao:
de acordo com os critrios
recomendados no item 11
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Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Azatioprina e CiclosporinaUvetes
Posteriores No Infecciosas
preenchido e demais
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
tratamento
Entrevista
monitorizao
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: H30.0, H30.1, H30.2, H30.8
angiografia fluorescenica (retinografia
fluorescente bilateral)
ultrassonografia ocular
tomografia de coerncia ptica (OCT)
medidores de inflamao sistmica
Dose:
Azatioprina: 1-4 mg/kg/dia, por VO
Ciclosporina: 2-7 mg/kg/dia, por VO
Azatioprina
hemograma, plaquetas, ALT e AST
Periodicidade: a cada 4-6 semanas
Ciclosporina
creatinina, ureia
Periodicidade: a cada 2 semanas nos
primeiros 3 meses e, aps, a cada ms
sdio, potssio, cido rico, triglicerdios,
colesterol total, HDL, ALT e AST
presso arterial
* Observao: em caso de eventos adversos intolerveis ou controle adequado da inflamao ocular: no dispensar.
fluxogramadedispensaodeCiclosporinaeazatioprina
589
1 dadosdopaCIEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avalIaofarMaCotEraputICa
2.1 Qual a causa da uvete posterior no infecciosa?
o Coriorretinopatia de birdshot
o Coroidite serpiginosa
o Coroidite multifocal com pan-uvete
o Esclerite posterior
o Oftalmia simptica
o Sndrome dos pontos brancos
o Uvete intermediria idioptica (pars planitis)
o Vasculite retiniana idioptica
o Artrite psorisica
o Doena de Behet
o Doena infamatria intestinal
o Esclerose mltipla
o Granulomatose de Wegener
o Lpus eritematoso sistmico
o Poliarterite nodosa
o Policondrite recorrente
o Sarcoidose
o Sndrome de Sjgren
o Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
__________________________________________________________________________________________________
o no
o sim g Quais?__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(azatioprina: uso cauteloso em hepatopatas; ciclosporina: uso cauteloso em nefropatas e cardiopatas)
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o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_________________________________________________
3 MonItorIzaodotrataMEnto
ExameslaboratoriaisMonitorizaodosMedicamentosutilizados*
Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Sdio
Potssio
cido rico
Colesterol total
HDL
Triglicerdios
ALT
AST
7
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ms 8
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o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Sdio
Potssio
cido rico
Colesterol total
HDL
Triglicerdios
ALT
AST
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paraazatioprina(monitorizar hemograma, plaquetas, AST e ALT antes do incio do tratamento a cada ms)
3.1 Apresentou AST e ALT com elevao de 1,5 vez o valor normal?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ter a dose reduzida
para 50 mg/dia com novo exame aps 2 semanas; na ausncia de resposta, o medicamento deve ser
suspenso)
para ciclosporina (monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a cada 2
semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente. Sdio, potssio, cido rico, triglicerdios,
colesterol total, HDL colesterol, AST e ALT antes do incio do tratamento e a cada 3 meses)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de 25%-50%;
persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser suspenso)
3.3 Houve alterao signifcativa dos exames laboratoriais?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de 25%-50%;
persistindo a alterao, o tratamento deve ser suspenso)
paraambososmedicamentos
no g Dispensar
no g Dispensar
tabEladErEgIstrodEEvEntosadvErsos
Data da
entrevista
principaisreaesadversasjrelatadas: nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, melena, febre, calafrios,
diminuio de apetite, alteraes na pele, cefaleia, aftas, artralgias, falta de ar, cansao, fraqueza, alteraes na
gengiva, mialgias, problemas gastrointestinais, hipertricose, tremores, parestesias
*Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
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o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
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ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
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ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Prxima dispensao
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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azatioprinaeCiclosporina
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE UvETES POSTERIORES NO INfECCIOSAS.
1 doEna
Uvete uma infamao da vea, que uma parte do globo ocular. Vrias so as causas de uvetes
posteriores no infecciosas desde doenas que acometem somente os olhos (tais como esclerite
posterior e oftalmia simptica) at doenas mais complexas (como artrite e lpus).
2 MEdICaMEnto
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a infamao e a viso e previne complicaes.
3 guardadoMEdICaMEnto
4 adMInIstraodoMEdICaMEnto
Tome os comprimidos ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido, de preferncia
junto s refeies.
todos os dias.
5 rEaEsdEsagradvEIs
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos,
diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
6 usodEoutrosMEdICaMEntos
de sade.
7 parasEguIrrECEbEndooMEdICaMEnto
Receita mdica atual
Exames:
paraazatioprina hemograma, plaquetas, ALT e AST a cada ms
paraciclosporina creatinina, ureia a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses e, aps, a cada ms; sdio,
potssio, cido rico, triglicerdios, colesterol total, HDL, ALT e AST a cada ms
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8 EMCasodEdvIda
9 outrasInforMaEs
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Editores e Equipe Tcnica
Paulo Dornelles Picon
Mdico Internista
Mestrado e Doutorado em Cardiologia pela UFRGS
Professor Adjunto da FAMED - UFRGS
Professor Titular de Farmacologia da FAMED - Universidade de Passo Fundo
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Cancerologista pelo Instituto Nacional do Cncer/MS
Especialista em Educao para a Sade e MBA Executivo em Sade
Diretora do Departamento de Ateno Especializada/Secretaria de Ateno Sade - Ministrio da Sade
Alberto Beltrame
Mdico Pediatra
Ps-Graduado em Administrao Hospitalar
Mestre em Administrao de Sade - Gesto de Sistemas de Sade - UERJ
Secretrio de Ateno Sade - Ministrio da Sade
EQUIPE DA COORDENAO EXECUTIVA
Brbara Corra Krug
Farmacutica pela UFRGS
Especialista em Administrao Hospitalar pela PUCRS
Mestre em Cincias Mdicas pela UFRGS
Doutoranda em Cincias Mdicas na UFRGS
Indara Carmanim Saccilotto
Economista pela PUCRS
Especialista em Gesto da Sade pela UFRGS
Especialista em Avalio de Tecnologias
em Sade pela UFRGS
Isabel Cristina A. Macedo
Farmacutica Bioquimica pela FCF Araraquara/SP
Sanitarista e Consultora Tcnica - MS
Mestre em Cincias Farmacuticas pela UFRGS
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira pela FAE-SP
Especialista em Administrao Hospitalar pela UERJ
Especialista em Gerenciamento do Ambiente
Hospitalar pela UNIRIO
Mrcia Galdino da Silva
Gegrafa pela Unio Pioneira de Integrao Social-DF
Especialista em Auditoria e Gesto em Sade
Consultora Tcnica do DAE/SAS - MS
Mauro Medeiros Borges
Mdico Ginecologista Obstetra pela UFRGS
MBA em Gesto Empresarial pela FIA/FEA - USP
Superintendente da Sustentabilidade Social do HAOC
Sandra Maria Schmaedecke
Secretria
Apoio Tcnico do Projeto PCDT - HAOC
Vanessa de Faria Santos Kussler
Administradora com Habilitao em Administrao
Hospitalar pelo IPA-POA
Administradora do Projeto PCDT - HAOC
EDITORES
598
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Rodrigo Machado Mundim
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO
Consultores
599
Ana Luiza Silva Maia
Ps-Doutorado pela Harvard Medical School, Boston, EUA
Professora Associada da FAMED - UFRGS
Chefe do Setor de Tireoide do HCPA
Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio
Mestrado em Dermatologia pela USP
Professora Assistente de Dermatologia - UNB
Andry Fiterman Costa
Mestrado e Doutorando em Cardiologia pela UFRGS
Mdico Internista do HCPA

Anete Sevciovic Grumach
Mdica da FAMED - ABC Paulista
Professora da Ps-Graduao da FAMED - USP
Antnio Cardoso dos Santos
Doutorado em Cincias Mdicas pela UFRGS
Mdico Fisiatra do HCPA
Membro da Academia Brasileira de Medicina de Reabilitao
Antnio Vaz Macedo
Mestrando em Infectologia e Medicina Tropical na FAMED - UFMG
Professor Substituto da FAMED - UFMG
Mdico Hematologista do Servio de
Transplante de Medula ssea do HC - UFMG
Brbara Corra Krug
Especializao em Administrao Hospitalar - PUCRS
Mestrado em Cincias Mdicas pela UFRGS
Beatriz Antunes de Mattos
Mdica pela UFCSPA
Especializao em Pneumologia e Medicina Interna pela UFRGS
Carlos Alberto Prompt
Fellowship em Neurologia pela University of Califrnia,
Los Angeles, EUA
Mestrado em Nefrologia pela UFRGS
Professor Assistente de Medicina Interna da FAMED - UFRGS
Mdico Nefrologista do HCPA
Carlos Roberto de Mello Rieder
Doutorado em Neurologia pela Universidade de
Birmingham, Inglaterra
Professor do PPG em Cincias da Sade - UFRGS
Coordenador do Departamento Cientfco de Transtornos do
Movimento da Academia Brasileira de Neurologia
Carolina da Fonte Pithan
Especializao em Hematologia e Hemoterapia pelo HCPA
Mdica Chefe do Programa de Residncia Mdica de Hematologia e
Hemoterapia do Hospital Nossa Senhora da Conceio - Porto Alegre
Responsvel Tcnica pela Clnica de Hematologia do Hemocentro - RS
Clia Regina Nogueira
Livre docncia em Endocrinologia pela FMB - UNESP - Botucatu - SP
Professora Adjunta da FMB - UNESP - Botucatu - SP
Csar Luiz Boguszewski
Doutorado em Endocrinologia pela Faculdade de
Medicina Gotemburgo, Sucia
Professor Adjunto do SEMPR - Curitiba - PR
Claiton Viegas Brenol
Mdico Reumatologista do HCPA
Responsvel Tcnico pelo de Centro de Referncia de Artrite
Reumatoide - HCPA/SES - RS
Cludia Vieira Mengarda
Mestrado em Clnica Mdica pela UFRGS
Mdica Ginecologista e Obstetra
Cristiane Kopacek
Mestrado em Endocrinologia pela UFRGS
Mdica Endocrinologista Peditrica do Servio de Referncia
em Triagem Neonatal do Hospital Presidente Vargas Porto Alegre
Mdica Endocrinologista Peditrica do Hospital da
Criana Santo Antnio - Porto Alegre
Elenara da Fonseca Andrade Procianoy
Mdica da Unidade de Pneumologia Infantil do HCPA
Elizabeth Lemos Silveira
Mestrado em Pediatria pela UFRGS
Doutorado em Endocrinologia pela UFRGS
Responsvel pela Poltica Municipal de Gentica Mdica -
SMS - Porto Alegre
CONSULTORES
600
Fbio Coelho Guarany
Mdico Fisiatra do HCPA
Preceptor do Programa de Residncia Mdica em Medicina Fsica e
Reabilitao do HCPA
Coordenador do Centro de Referncia em Espasticidade - Toxina
Botulnica da SES - RS
Felipe Telokem Diligenti
Especializao em Uvetes pela UFRGS
Especializao em Uvetes pelo Hospital So Geraldo - UFMG
Mdico Oftalmologista do HCPA
Fernando Antonio Abreu e Silva
Doutorado em Medicina pela University of Edinburgh, Esccia
Ps-Doutorado pelo The Royal Hospital for Sick Children, Esccia
Fernando Saldanha Thom
Doutor em Nefrologia pela UFRGS
Mdico do Servio de Nefrologia do HCPA
Francisco Tellechea Rotta
Especializao em Doenas Neuromusculares
Coordenador do Ambulatrio de Doenas Neuromusculares da
Santa Casa - Porto Alegre
Mdico Neurologista e Neurofsiologista Clnico
Gabriela Maldonado
Mdica Dermatologista do HCPA
Gladys Aires Martins
Mdica Especialista em Dermatologia pela Sociedade
Brasileira de Dermatologia
Coordenadora do Ambulatrio de Psorase do Hospital
Universitrio de Braslia
Guilherme Becker Sander
Doutorado em Gastroenterologia pela FAMED - UFRGS
Professor de Farmacologia - ULBRA - RS
Mdico Gastroenterologista do HCPA
Guilherme Geib
Mestrando em Epidemiologia na UFRGS
Mdico Internista e Oncologista do HCPA
Helena Pimentel
Mdica pela UFBA
Especializao em Gentica Clnica pela Unicamp
Consultora Tcnica DAE/SAS - MS
Henrique Neves da Silva Bittencourt
Doutorado em Clnica Mdica pela FAMED - UFRGS
Professor Adjunto da FAMED da Universidade de Montreal, Canad
Mdico Hematologista do Servio de Hematologia/Oncologia do
Centro Hospitalar Universitrio Sainte-Justine - Montreal, Canad
Ida Vanessa Doederlein Schwartz
Doutorado em Cincia Gentica pela UFRGS
Professora Adjunta da FAMED - UFRGS
Mdica Geneticista do HCPA
Isabella Scattolin
Mdica Pneumologista do Setor de Pneumologia Peditrica do HCPA
Mdica Pneumologista do Ambulatrio do Pavilho Pereira Filho
da Santa Casa - Porto Alegre
Mdica Pneumologista da SES - RS
Jacobo Melamed
Doutorado em Oftalmologia pela UFMG
Professor de Oftalmologia da FAMED - UFRGS
Chefe do Setor de Uvetes do Servio de Oftalmologia do HCPA
Joo Carlos Tavares Brenol
Doutorado em Medicina pela UFRGS
Chefe do Departamento de Medicina Interna da FAMED - UFRGS
Joo Sabino Cunha Filho
Doutorado em Endocrinologia pela UFRGS
Ps-Doutorado em Medicina pela Universidade de Paris, Frana
Jos Miguel Dora
Doutorando em Endocrinologia na UFRGS
Mdico do Servio de Patologia Clnica do HCPA
Mdico Endocrinologista
Mestrado em Cincias Farmacuticas pela UFRGS
Coordenadora do Centro de Aplicao e Monitorizao de
Medicamentos Injetveis do Hospital Sanatrio Partenon - Porto Alegre
Leila Beltrami Moreira
Doutorado em Clnica Mdica pela UFRGS
Professora Associada do Departamento de
Farmacologia / ICBS da UFRGS
Coordenadora da Comisso de Medicamentos do HCPA
Pesquisadora do Instituto para Avaliao de Tecnologias
em Sade
601
Consultores
Ldia Ruth Marques Silveira
Especializao em Gastroenterologia pela UFRGS
Especializao em Medicina do Trabalho pela UFCSPA

Lcia Mariano da Rocha Silla
Professora Adjunta da FAMED - UFRGS
Professora do Programa de Ps-Graduao em Cincias
Mdicas da UFRGS
Coordenadora do Centro de Tecnologia Celular do RS
Luiz Edmundo Mazzoleni
Mestrado em Gastroenterologia pela UFRGS
Doutorado em Gastroenterologia pela UFRGS
Mdico Gastroentelogista do HCPA
Luiz Roberto de Fraga Brusch
Consultor Tcnico da SES-RS
Consultor em Reumatologia do MS
Mdico Reumatologista

Marcelo Capra
Coordenador do Servio de Hematologia e Oncologia do
Hospital Nossa Senhora da Conceio Porto Alegre
Mdico Hematologista
Marcia Lorena Fagundes Chaves
Mestrado e Doutorado em Cincias Mdicas pela UFRGS
Chefe do Servio de Neurologia do HCPA
Mdica Neurologista
Maria Lcia Barcellos Pereira
Especializao em Pneumologia pela Universidade Nacional RJ
Mestrado em Pneumologia pela UFFRJ
Professora de Clnica Mdica da UERJ
Especializao em Educao para a Sade
MBA Executivo em Sade pelo MS
Diretora do DAE/SAS - MS
Mdica Cancerologista
Mariana Peixoto Socal
Mestrado em Polticas Pblicas pela Universidade de Princeton, EUA
Mdica Neurologista
Paula Regla Vargas
Especializao em Endocrinologia Peditrica pela UNIFESP
Fellow em Endocrinologia Peditrica na Universit
Ren Descartes, Paris
Mestrado em Pediatria pela UNIFESP
Mestrado e Doutorado em Cardiologia pela UFRGS
Professor Titular de Farmacologia da FAMED - Universidade de
Passo Fundo-RS
Pedro Renato Chocair
Doutorado, Ps-Doutorado e Livre-Docncia
em Nefrologia pela USP
Diretor Clnico do Hospital Alemo Oswaldo Cruz - SP
Pedro Schestatsky
Mestrado e Doutorado em Cincias Mdicas pela UFRGS
Fellowship em Neurofsiologia Clnica, Universidade
de Barcelona, Espanha
Coordenador do Ambulatrio de Doenas
Neuromusculares do HCPA
Mdico Neurologista do HCPA
Rafael Selbach Scheffel
Doutorando em Endocrinologia na UFRGS
Mdico Internista e Endocrinologista
Regina Helena Elnecave
Doutorado em Medicina pela UFRGS
Professora da FAMED - UFRGS
Mdica Endocrinologista Peditrica do HCPA

Tania Weber Furlanetto
Mestrado em Endocrinologia pela PUC - RJ
Doutorado em Endocrinologia pela EPM - UNIFESP
Ps-Doutorado em Endocrinologia pela Northwestern
University, Chicago, EUA
Thais Lampert Monte
Mdica Neurologista do HCPA
Vanderci Borges
Mestrado e Doutorado em Neurologia pela UNIFESP
Professora Afliada da Disciplina de Neurologia da UNIFESP
Mdica Neurologista da UNIFESP
602
Vania dos Santos Nunes
Doutorado em Endocrinologia pela FMB - UNESP, Botucatu - SP
Professora doutora da FMB - Botucatu - SP
Vitor Flix Torres
Mdico Neurologista e Neurofsiologista Clnico do Grupo Hospitalar
Conceio - Porto Alegre
Vitor Tumas
Professor de Neurologia da FAMED - USP
Mdico Neurologista
603
Data: ___/___/___
Prezado Dr.(a) __________________________________________________________
Em virtude do trabalho de acompanhamento farmacoteraputico realizado nas unidades de
dispensao do SUS, estamos encaminhando o paciente ____________________________ (nome do
paciente), em uso do(s) medicamentos(s) _________________________________________ para:

o avaliao sobre os eventos adversos apresentados:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
o avaliao das seguintes alteraes dos exames laboratoriais:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
A prxima dispensao do(s) medicamento(s) _ _________________________________________
depender de seu parecer favorvel continuidade do tratamento.

Atenciosamente,

________________________________________
Assinatura e carimbo do farmacutico responsvel

Data: ___/___/___
Prezado(a) Farmacutico(a) _______________________________________________
As manifestaes clnicas e/ou as alteraes dos exames laboratoriais acima descritas
foram por mim avaliadas.
A reao apresentada parece ser:
o provvel: Justifcativa: ________________________________________________
o improvvel: Justifcativa: ______________________________________________

Conduta:
o Autorizo a continuao do tratamento
o No autorizo a continuao do tratamento
Atenciosamente,

________________________________________
Assinatura e carimbo do mdico responsvel
Cartas-Modelo
Anexo 1
Carta do Farmacutico para o Mdico
Carta do Mdico para o Farmacutico
604
605
Ficha de Registro de
Interveno Farmacutica
Anexo II
Nome do paciente:_____________________________________________________________________
CID-10:_______________________________________________________________________________
Mdico Assistente:___________________________________________________________________
Farmacutico responsvel:_______________________________________________________________
Tratamentos:____________________________________________________________________
606
Este livro foi produzido em setembro de 2010.
Foi utilizado no revestimento da capa dura papel couch 150g/m
2
;
na guarda papel couch fosco 225g/m
2
; e, no miolo, papel couch fosco 90g/m
2
.
Reviso da linguagem e padronizao tcnica:
Offcium - Assessoria, Seleo e Habilitao Ltda.
Produo eletrnica e editorao grfca: Kromak Images (gerada em Adobe Illustrator CS4
e Adobe InDesign CS4 nos tipos arial, arial Bold e arial italic.
Impresso e acabamento: Grfca Editora Pallotti, So Leopoldo-RS

de Saude
Ministrio
da Sade
Governo
Federal
Hospital Alemo I
OSWALDO CRUZ
Projetos para o Desenvolvimento Institucional do SUS
ISBN 978-85-99706-02-2
I I II
9 788599 706022

Protocolos Clinicos Diretrizes Terapeuticas v1

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