KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Lampiran Formulir SKJ 2-1

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi
NO Nama :

Lembar :
Dikerjakan Oleh :

Dari :

Status :

No Nama :

3 0 Kalimantan Barat

SEMANGUT - PUTUSSIBAU
Nama : 601+000 ke KM : 601+200 Cab.Dinas Kab/Kod KAB.KAPUAS HULU

TGL

RUAS
Dari KM

Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Susunan 1 V 2 Baik / Rapat Kasar V 1 2 3 Kondisi / Keadaan 4 V 1 2 3 4 Baik / tdk ada kelainan Aspal berlebihan Lepas - lepas Hancur V 1 2 3 % Penurunan 4 V 1 2 3 4 Tidak ada

Retak - retak Jenis Tidak ada Tidak berhubungan Saling berhubungan ( Berbidang luas ) Saling berhubungan ( Berbidang sempit ) Lebar Tidak ada Halus < 1 mm Sedang 1- 5 mm Lebar > 5 mm V 1 2 3 4 5 V 1 2 3 4

Kerusakan Lain Jumlah Lubang Tidak ada < 10/ Km 10 -50/Km > 50/Km V KR 1 2 3 4

Bahu,Saluran Samping dan Lain-lain Kondisi Bahu Tidak ada Baik/Rata Bekas rd/Erosi ringan Bekas rd/Erosi berat Permukaan Bahu 1 2 V 3 4 5 Tidak ada Diatas permukaan jalan Rata dg permukaan jalan Dibawah permukaan jalan >10cm dibawah permukaan jalan 1 2 3 4 5 V 1 2 3 4 V KN

Ukuran Lubang Tidak ada Kecil - dangkal Kecil - dalam Besar - dangkal Besar - dalam

KR

KN

<10% Luas % Luas 10 - 30% Luas V >30% Luas 2 < 10% Luas 2 < 1 Cm dalam 1-3 cm dalam > 3 cm dalm V 2 3 4 1 Tidak ada V 1 Tidak ada 1 Bekas Roda KR

Kondisi Saluran samping Tidak ada Bersih Tertutup/ tersumbat Erosi 1 2 3 4

KN V

% Tambahan V 1 2 3 4 Tidak ada <10% Luas 10 - 30% Luas >30% Luas

3 4

10 -30 % Kuas 3 > 30% Luas 4

KR V

Kerusakan tepi 1 2 3 Tidak ada Ringan Berat 1 2 3

KN V

KR V 1 2

Kerusakan Lereng Tidak ada Longsor/Runtuh 1 2

KN V

KR V 1 2 3

Trotoar Tidak ada Baik/Aman Berbahaya 1 2 3

KN V

Ukuran lubang kecil ( diameter < 0,5m ); Besar (Diameter > 0,5 m; Dangkal ( kedalaman < 5cm );Dalam ( kedalaman >5 cm ) Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi ; M = Kotamadya; K = Kabupaten