FORM MINI SURVEI PEMANTAUAN PASANGAN USIA SUBUR 2013

1 No. resp. 2. Nama responden (Tulis-lengkap) 3.Berapa 4. Berapa 5. Berapa umur Ibu jumlah jumlah anak saat ini? anak lahir masih hidup? hidup? 6. Berapa umur Ibu saat kawin pertama? (tahun) (tahun) 7. Berapa umur Ibu saat hamil pertama kali? (tahun) 8.Berapa umur Ibu saat melahirkan anak pertama kali? (tahun) 9. Apakah hasil akhir dari kehamilan pertama? 10. Apakah tingkat pendidikan Ibu yang terakhir? 11. Status 12. Apakah 13. Apakah tahapan Ibu saat ini kehamilan ini keluarga sedang diinginkan hamil? saat ini? 14. Apakah Ibu/Bapak saat ini menggunakan alat/cara KB? 1. Ya 2. Tidak KE KOLOM 19 PESERTA KB 15. Apa tujuan 16. Apa alat/cara 17. Dimana tempat Ibu/Bapak KB yang Ibu/Bapak memperoleh menggunakan alat/ gunakan saat ini? pelayanan alat/cara cara KB? KB yang digunakan saat ini? 1. Menunda kehamilan 2. Menjarangkan kelahiran < 2 th 3. Menjarangkan kelahiran >= 2 th 4. Mengakhiri kelahiran 1. IUD/spiral/ AKDR 2. MOW/kontap wanita 3. MOP/kontap pria 4. Implant/susuk 5. Suntikan 6. Pil 7. Kondom 8. MAL/menyusui 9. Pantang berkala 10. Sanggama terputus 11. Jamu/pijat 12. Lainnya: ……….. Sebutkan BUKAN PESERTA KB 18. Bagaimana cara 19. Apakah 20. Apa alasan utama mendapatkan Ibu/Bapak ingin Ibu/Bapak tidak ikut KB pelayanan alat/cara anak lagi? saat ini? KB tersebut?

1. Lahir hidup 1. Tidak sekolah 1. Pra S 2. Lahir mati 2. Tidak tamat SD 2. KS I 3. KS II + 3. Keguguran/ 3. Tamat SD digugurkan? 4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Tamat D1/D2/ D3/Akademi 7. Tamat Perguruan Tinggi

1. Ya 2. Tidak KE KOLOM 14

1. Ya, segera STOP WAWANCARA 2. Ya, kemudian 3. Tidak diinginkan BILA MENJAWAB KODE 2 ATAU 3, KE KOLOM 20 DAN LANGSUNG ISI KODE 15 (sedang hamil)

PEMERINTAH: 1. GRATIS 1. Rumah sakit pem. BAYAR: 2. Puskesmas/Pustu 2. Alkon 3. Klinik Pemerintah 3. Jasa 4. PLKB 4. Retribusi 5. TMK/TKBK/BAKSOS 5. Alkon + jasa 6. MUYAN 6. Alkon+retribusi SWASTA: 7. Jasa+retribusi 7. Rumah sakit swasta 8. Alkon+jasa+retrib. 8. Klinik swasta 9. Tak bisa dirinci 9. Praktek Dokter 10. Praktek Bidan/ STOP BDD/Mantri WAWANCARA 11. Apotik/toko obat LAINNYA: 12. Polindes/PKD 13. Posyandu 14. Pos KB/PPKBD 15. Toko/warung 16. Lainnya ………….. sebutkan Kolom (18)

1. Ya, segera

1. Puasa/jarang kumpul 2. Jarang kumpul (TKI) STOP 3. Menopause/ WAWANCARA histerektomi 4. Merasa tidak subur 2. Ya, kemudian 5. Baru melahirkan/ 3. Tidak ingin lagi menyusui (0-6 bulan) 6. Ibu/suami/orang lain menentang BILA MENJAWAB 7. Larangan agama/ KODE 2 budaya ATAU 8. Kesehatan KODE 3 9. Efek samping KE 10. Tidak tersedia alkon. KOLOM 20 11. Jarak jauh 12. Tidak tersedia provider 13. Biaya mahal 14. Tidak nyaman 15. Sedang hamil 16. Lainnya: …………….. Sebutkan Kolom (19) Kolom (20) (Jika kolom 14=2)

Kolom (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom (2)

Kolom (3)

Kolom (4)

Kolom (5)

Kolom (6)

Kolom (7)

Kolom (8)

Kolom (9)

Kolom (10)

Kolom (11)

Kolom (12)

Kolom (13)

Kolom (14)

Kolom (15)

Kolom (16) Kolom (17) (Jika kolom 14=1)

Merasa tidak subur 2. Sanggama terputus 11. Apakah Ibu/Bapak saat ini menggunakan alat/cara KB? 1. Ya. Ya. Apakah tahapan Ibu saat ini kehamilan ini keluarga sedang diinginkan hamil? saat ini? 14. Toko/warung 16. Tamat SLTA 6. Apa tujuan 16. Praktek Bidan/ STOP BDD/Mantri WAWANCARA 11.. 2. Implant/susuk 5. Praktek Dokter 10. Jasa+retribusi 7. Ya 2. Menopause/ WAWANCARA histerektomi 4. Lainnya …………. Tidak tersedia alkon. Efek samping KE 10. Apa alat/cara 17. Kondom 8. Jarang kumpul (TKI) STOP 3. Sedang hamil 16. Posyandu 14. MOW/kontap wanita 3. KS II + 3. Pra S 2. Tamat SD digugurkan? 4. Sebutkan BUKAN PESERTA KB 18. Tak bisa dirinci 9. Tamat SLTP 5. kemudian 3. BAYAR: 2. Sebutkan Kolom (19) Kolom (20) (Jika kolom 14=2) Kolom (1) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 13 Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) Kolom (12) Kolom (13) Kolom (14) Kolom (15) Kolom (16) Kolom (17) (Jika kolom 14=1) . Puskesmas/Pustu 2. Lainnya: ………. KS I 3. Apakah 20. Biaya mahal 14. KE KOLOM 20 DAN LANGSUNG ISI KODE 15 (sedang hamil) PEMERINTAH: 1. sebutkan Kolom (18) 1. Tidak nyaman 15.FORM MINI SURVEI PEMANTAUAN PASANGAN USIA SUBUR 2013 1 No. IUD/spiral/ AKDR 2. segera 1. MUYAN 6. Kesehatan KODE 3 9. Apotik/toko obat LAINNYA: 12. Pos KB/PPKBD 15.. Apakah 13.Berapa umur Ibu saat melahirkan anak pertama kali? (tahun) 9. Berapa 5. kemudian 5. Status 12. Tidak diinginkan BILA MENJAWAB KODE 2 ATAU 3. KOLOM 20 11. Klinik swasta 9.Berapa 4. Apakah hasil akhir dari kehamilan pertama? 10. Rumah sakit pem. Polindes/PKD 13. Retribusi 5. Keguguran/ 3. MOP/kontap pria 4. Tamat D1/D2/ D3/Akademi 7. Berapa umur Ibu saat hamil pertama kali? (tahun) 8. Pantang berkala 10. 8. Lahir hidup 1. Alkon 3. Tidak KE KOLOM 14 1. PLKB 4. Ibu/suami/orang lain menentang BILA MENJAWAB 7. Nama responden (Tulis-lengkap) 3. Ya. Lahir mati 2. Alkon + jasa 6. Menunda kehamilan 2. Larangan agama/ KODE 2 budaya ATAU 8. Klinik Pemerintah 3. Jamu/pijat 12. Tidak KE KOLOM 19 PESERTA KB 15. Tidak sekolah 1. Alkon+jasa+retrib. Dimana tempat Ibu/Bapak KB yang Ibu/Bapak memperoleh menggunakan alat/ gunakan saat ini? pelayanan alat/cara cara KB? KB yang digunakan saat ini? 1. Pil 7. Baru melahirkan/ 3. segera STOP WAWANCARA 2. Menjarangkan kelahiran >= 2 th 4. Tidak ingin lagi menyusui (0-6 bulan) 6.. Puasa/jarang kumpul 2. Tidak tersedia provider 13. Tamat Perguruan Tinggi 1. GRATIS 1. Mengakhiri kelahiran 1. Ya 2. resp. Ya. MAL/menyusui 9. Tidak tamat SD 2. Jarak jauh 12. Menjarangkan kelahiran < 2 th 3. Berapa umur Ibu saat kawin pertama? (tahun) (tahun) 7. Berapa umur Ibu jumlah jumlah anak saat ini? anak lahir masih hidup? hidup? 6. Rumah sakit swasta 8. Bagaimana cara 19. Suntikan 6. Alkon+retribusi SWASTA: 7. Apa alasan utama mendapatkan Ibu/Bapak ingin Ibu/Bapak tidak ikut KB pelayanan alat/cara anak lagi? saat ini? KB tersebut? 1. Apakah tingkat pendidikan Ibu yang terakhir? 11. Jasa 4. Lainnya: ……………. TMK/TKBK/BAKSOS 5.

Indikator Tahapan KS Anggota keluarga 10-60 th bisa baca tulis latin. minggu. 1 2 Ya Tidak 1 2 Kolom (4) INDIKATOR KS II Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator 11 5 PUS 6 7 8 9 10 Tiga bulan Bila Semua anak usia Beribadah Konsumsi Beli baju Luas lantai terakhir ingin KB min 8 m2 daging/ika baru 1 sesuai keluarga sehat. n KB.MATRIK INDIKATOR TAHAPAN KS I. Indikator 13 14 PUS Bila ≥2 anak memakai KB. n. di rumah. 7-15 ke per anggota n telur min stel per agama/ tahun sarana keluarga. INDIKATOR KS I Indikator Indikator Indikator 2 3 4 Pakaian Atap. yang kesehata bepergian. tahun. 1 2 Ya Tidak 1 2 Ya Tidak Ya Tidak Kolom (5) 1 Ya 2 Kolom (6) 1 2 Ya Tidak 1 Ya 2 Tidak 3 NA 1 2 3 Pra S KS I KS II + Kolom (17) Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (14) Kolom (15) Kolom (16) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 . KS II 1. h. baik. 2. 1 Ya 1 Ya 2 Tidak 1 Ya 1 Ya 1 Ya 1 Ya 2 Tidak 2 Tidak 1 Ya Tidak 2 Tidak 2 Tidak 2 Tidak 2 Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) Kolom (12) Kolom (13) Indikator 12 Minimum 1 anggota keluarga berpenghasila n tetap. pelayana bersekola kepercayaa satu kali per n. Nama responde n (Tulis .lengkap) Indikator 1 Makan 2x kali atau lebih per hari. No resp . Bila sakit berbeda lantai ke untuk dinding sarana kerja.

INDIKATOR KS I Indikator Indikator Indikator 2 3 4 Pakaian Atap. Indikator 13 Indikator 14 Tahapan KS Anggota keluarga 10-60 th bisa baca tulis latin. n. 7-15 ke per anggota n telur min stel per agama/ tahun sarana keluarga. 1 2 Ya Tidak Bila PUS ≥2 anak memakai KB. yang kesehata bepergian.lengkap) Indikator 1 Makan 2x kali atau lebih per hari. tahun. pelayana bersekola kepercayaa satu kali per n. n KB. 1 2 Ya Tidak 1 2 Kolom (4) INDIKATOR KS II Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator Indikator 11 5 PUS 6 7 8 9 10 Tiga bulan Bila Semua anak usia Beribadah Konsumsi Beli baju Luas lantai terakhir ingin KB min 8 m2 daging/ika baru 1 sesuai keluarga sehat.MATRIK INDIKATOR TAHAPAN KS I. h. No resp . Nama responde n (Tulis . 1 Ya 1 Ya 2 Tidak 1 Ya 1 Ya 1 Ya 1 Ya 2 Tidak 2 Tidak 1 Ya Tidak 2 Tidak 2 Tidak 2 Tidak 2 Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) Kolom (12) Kolom (13) Indikator 12 Minimum 1 anggota keluarga berpenghasila n tetap. Bila sakit berbeda lantai ke untuk dinding sarana kerja. KS II 1. di rumah. minggu. 2. 1 Ya 2 Tidak 3 NA 1 2 3 Pra S KS I KS II + Kolom (17) 1 2 Ya Tidak Ya Tidak Kolom (5) 1 Ya 2 Kolom (6) 1 2 Ya Tidak Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (14) Kolom (15) Kolom (16) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 13 . baik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful