Cirrosis Heptica:

Conceptos Clsicos & Contemporneos

Dr. Fernando Coto Yglesias Hospital Nacional de Geriatra

Lecturas recomendadas

Generalidades
Enfermedad crnica progresiva y terminal (?). La cirrosis entre las 10 principales causas de muerte en mundo occidental. Hay encapsulamiento y reemplazo tisular por cicatrices fibrosas de colgeno. OH y HCV causas ms frecuentes.

Histologa e Histopatologa

Hgado normal

1. Puentes de fibrosis entre espacios porta y con venas hepticas terminales.

Hgado Cirrtico 2. Ndulos parenquimatosos (micro y macro)

3. Prdida de la arquitectura global heptica.

Otras caractersticas histolgicas

Lesin parenquimatosa y fibrosis subsecuentes son DIFUSAS. Nodularidad (parte del diagnstico). Arquitectura vascular est reorganizada (formacin de conexiones anmalas) Fibrosis es la clave en la patologa cirrtica.

Fisiologa normal y Fisiopatologa

Principales 3 efectos de la cirrosis:

Disfuncin hepatocelular. Aumento de la resistencia intraheptica. Desarrollo de carcinoma hepatocelular.

Fisiopatologa molecular

Presentacin Clnica
Todas las formas de cirrosis en un inicio son silentes. Cuando sintomtica clnica inespecfica. Sndrome hepatopulmonar. Falla heptica progresiva. Hipertensin portal. Hepatocarcinoma.

Hipertensin portal
Causas:
Pre, Intra y Posthepticas.

4 consecuencias clnicas ms importantes

Diagnstico
Estudios de imgenes (USA, TAC, IRM) no son lo suficientemente sensibles para detectar una cirrosis. Diagnstico sigue siendo histolgico (gold standard). Bx recomendada en grupos de alto riesgo de desarrollar cirrosis (hepatitis C y NASH).

Modelos de Estadiaje
1. Child-Pugh-Turcotte: Predice mortalidad, complicaciones y riesgo quirrgico. 2. Model End Stage Liver Disease (MELD): Predice mortalidad 3 meses (Crea, BT, INR).

Medidas Generales de Manejo

Objetivo es disminuir el impacto y la presentacin de las complicaciones.

Clasificacin
Basada en criterios etiolgicos y morfolgicos:

1. 2. 3. 4. 5.

Alcohlica (60-70%) Criptognica y poshepattica (10-20%) Biliar (5-10%) Cardiaca. Metablica, hereditaria y medicamentosa.

Cirrosis Alcohlica
Una de las consecuencias del consumo (hgado graso y
hepatitis alcohlica).

Cirrosis de Laennec (cirrosis micronodular). Conforme avanza pueden aparecer macrondulos. Hgado pequeo, fibrtico (duro) y multinodular es tpico de fases avanzadas. Lesiones se pueden detener y regenerar al detener el consumo de alcohol.
Virus de hepatitis C acelera el desarrollo de cirrosis en alcohlicos

Cirrosis Alcohlica
Mayora de los casos son silenciosas. Sntomas aparecen hasta los 10 aos o ms de consumo excesivo. Asocia anorexia y malnutricin. Hgado duro y nodular (signo precoz) de tamao normal, disminuido o aumentado. Otros frecuentes: Ictericia, eritema palmar, telangiectasias,
hipertrofia parotdea y lacrimal, acropaquia, esplenomegalia, prdida de muscular, ascitis, edema perifrico, contractura de Dupuytren. Ginecomastia, atrofia testicular y prdida vello corporal en varones

Falla aclaramiento heptico de androstenediona, aumenta formacin perifrica de estrgenos.

Cirrosis Alcohlica
Laboratorio:
Anemia (prdidas TGI, malnutricin, hiperesplenismo, efecto mielosupresor del OH, acantositosis secundaria a hipercolesterolemia). Hiperbilirrubinemia, generalmente asociada aumentos de la fosfatasa alcalina. AST alta pero nunca ms de 300 UI. AST>ALT originando relacin AST/ALT>2. Tiempo de protrombina aumentado (def. vitamina K) Albmina baja con globulinas altas. Amoniaco alto. Intolerancia a la glucosa (resistencia insulina endgena, pero raro que exista DM clnica). Pacientes con ascitis tienen hiperaldosteronismo (hipokalemia).

Cirrosis Alcohlica
Diagnstico:
Solo 10-15% de los consumidores OH hacen cirrosis. Clnico + Laboratorio. Biopsia.

Pronstico:
Abstinencia disminuye morbimortalidad a largo plazo y retrasa complicaciones. Pacientes con complicaciones que continan bebiendo tienen supervivencia <50% a los 5 aos. Causa de muerte es sangrado masivo por vrices o encefalopata severa.

Cirrosis Alcohlica
Tratamiento:
Fundamentalmente de sostn. Orientado a prevenir complicaciones. Esteroides a bajas dosis por 4 semanas en casos de hepatitis grave o encefalopata*. S-adenosilmetionina*

Medicamentos restringidos:
Metabolismo heptico Acetaminofen (paracetamol)

Cirrosis poshepattica
Cirrosis macronodular o multilobulillar son otros trminos utilizados. 25-75% casos son debidos a virus de hepatitis B o C. Cirrosis en de los portadores crnicos, incluso hasta despus de 20 aos. Puede aparecer en la hepatitis autoinmune.

Cirrosis poshepattica
Causas infecciosas:
Brucelosis, equinococosis, esquistosomiasis, toxoplasmosis, virus (B,C,D, CMV y EBV).

Causas Hereditarias y Metablicas:

DA1AT, Atresia biliar, Fanconi, galactosemia, Gaucher, hemocromatosis, tirosemia, Wilson.

Frmacos, drogas, toxinas:

OH, amiodarona, arsnico, ACO, antineoplsicos.

Otras:
Obstruccin biliar, FQ, CBP, CEP, Sarcoidosis.

Cirrosis Biliar
Primaria: inflamacin crnica y obliteracin fibrosa de conductos biliares intrahepticos. Secundaria: consecuencia de obstruccin prolingada de los conductos extrahepticos.
Causas son distintas pero manifestaciones clnicas son similares.

Cirrosis Biliar Primaria

Causa desconocida. Autoinmune (asociada CREST, sndrome seco, tiroiditis, DM tipo 1, dficiti IgA). Anticuerpos Anti-Mitocondriales (AMA) presentes en 90% casos. Adems aumento de IgM y crioprotenas (80-90% de los casos).

Cirrosis Biliar Primaria

4 estadios:
Colangitis destructiva no supurativa crnica (Estadio I): inflamacin y necrosis de espacios porta, con destruccin conductos biliares pequeos y medianos. Infiltrado inflamatorio agudo y crnico, fibrosis leve, estasis biliar, granulomas periductales y folculos linfoides. Estadio II: disminuye infiltrado inflamatorio, disminuyen nmero de conductos biliares y proliferan canalculos de menor calibre. Estadio III: Aparecen conductos interlobulillares, prdida hepatocitos y expansin de fibrosis periportal. Estadio IV: cirrosis micro o macronodular.

Cirrosis Biliar Primaria

90% son mujeres entre 35-60 aos. Sntoma inicial es prurito (generalizado o en palmas). Ictericia y oscurecimiento de reas expuestas al sol (melanosis). Esteatorrea y SMA vitaminas liposolubles. Elevacin lpidos sricos (xantelasma y xantomas). Una parte asintomticos hasta 10 aos.

Cirrosis Biliar Primaria

Tratamiento con ursodiol 13-15 mg/Kg/da (disminuyen valores de Fosfatasa Alcalina y transaminasas). nica cura probada es el transplante.

Cirrosis Cardiaca
Originada pos congestin pasiva crnica (ICC derecha), sinusoides cargados de sangre se dilatan e ingurgitan, el hgado se distiende a tensin. Efectos prolongados llevan a isquemia y necrosis de hepatocitos centrolobulillares y fibrosis en zonas centrales.

 Fibrosis y ndulos de regeneracin son los hallazgos tpicos que permiten diferenciarla de otros tipos de cirrosis. Zonas congestivas y fibrticas intercaladas dan aspecto en nuez moscada.

Cirrosis Cardiaca
Hallazgos laboratorio:
Bilirrubina suele estar ligeramente elevada, directa e indirecta. Aumento moderado de FA y TP. Leve aumento de AST.

Hgado suele ser duro y aumentado de tamao (doloroso). Signos de hepatopata en pte valvulopata, pericarditis constrictiva a cor pulmonale (>10 aos evolucin).

Sndrome Budd-Chiari
Oclusin de venas suprahepticas o de VCI. (policitemia rubra vera, SMP, HPN, ACO, tumores infiltrantes VCI- renal o hepatocarcinoma). Puede confundirse con hepatomegalia congestiva aguda, pero es notable la ausencia de signos de ICC. Hgado muy grande y doloroso. Ascitis intensa y rebelde al tratamiento.

CIRROSIS MACRONODULAR (Enfermedad de Wilson)

CIRROSIS MICRONODULAR (Cirrosis Alcohlica de Laennec)

Futuro
Fibrinogenesis como desencadenante. ECM (molculas de matriz extracelular). Desarrollo biomarcadores diagnsticos de fibrosis. Utilizacin de nuevos medicamentos antifibrticos y antiinflamatorios.

Nuevos Frmacos Cirrosis