Formulir KKN 1 (Kegiatan A) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan

di bawah ini, Nama : MILLA SILVIA No. BP : 0810312046 No Reg KKN : 12.02.244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan : : : : :
PROGRAM UTAMA Dokter Kecil 20 ORANG 20 ORANG 18 Juni 2012 Materi “ Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Dokter Kecil “ 21 Juli 2012 “Nutrisi Seimbang”

Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia

: : 1 2 3 4 5 6 7

2 HARI SD N 07 dan SD N 012 Sumanik

Nama Anggota Melisa Deza Fernando Satria A Aini Zhann Irene Claudia Frine Ryan Maisyandra

Tugas dan Tanggung Jawab Notulensi Dokumentasi Moderator Dokumentasi Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012

Ir.MS Ket: *) Pilih salah satu Almas Hakam Milla Silvia .Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh DR.Eri Gas Ekaputra.

BP : 0810312046 No Reg KKN : 12.02.244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012. Nama : MILLA SILVIA No. 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh DR. Eri Gas Ekaputra. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 6 7 PROGRAM UTAMA Penyuluhan “GAKY” Kelompok ibu – ibu SPP 20 ORANG 5 Juli 2012 Tentang “GAKY” 1 HARI Rumah salah satu anggota kelompok ibu – ibu SPP di Jorong Piliang Laweh Nama Anggota Fernando Satria A Aini Zhann Melisa Deza Irene Claudia Frine Ryan Maisyandra Tugas dan Tanggung Jawab Perlengkapan Moderator Dokumentasi Notulensi Dokumentasi Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik.MS Ket: *) Pilih salah satu Almas Hakam Milla Silvia .Formulir KKN 1 (Kegiatan A) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.Ir.

Ir. BP : 0810312046 No Reg KKN : 12. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 6 7 PROGRAM UTAMA Posyandu Balita dan Ibu Hamil Warga Nagari Sumanik 20 orang peserta 11 Juni – 14 Juli 2012 2 hari Puskesmas Pembantu Nagari Sumanik Nama Anggota Aini Zhann Melisa Deza Fernando Satria A Irene Claudia Frine Ryan Maisyandra Tugas dan Tanggung Jawab Tim Survey Tim Survey Dokumentasi Tim Survey Dokumentasi Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik.02. 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh DR. Nama : MILLA SILVIA No.Formulir KKN 1 (Kegiatan A) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.MS Ket: *) Pilih salah satu Almas Hakam Milla Silvia .244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012.Eri Gas Ekaputra.

244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012. 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh DR.MS Ket: *) Pilih salah satu Almas Hakam Milla Silvia .02.Formulir KKN 1 (Kegiatan A) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.Eri Gas Ekaputra. Nama : MILLA SILVIA No.Ir. dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 6 7 PROGRAM UTAMA Survey lansia dan Ibu Hamil Semua lansia dan ibu hamil yang berada di Jorong Piliang Laweh Nagari Sumanik 11 Juli 2012 1 hari Nagari Sumanik Nama Anggota Aini Zhann Melisa Deza Fernando Satria A Irene Claudia Frine Ryan Maisyandra Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pemeriksa Tim Pemeriksa Dokumentasi Humas Humas Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik. BP : 0810312046 No Reg KKN : 12.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful