POMR (Problem Oriented Medical Record) Summary of Database Identitas Nama : Nn.

Risnawati Usia : 26 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : manyar sabrangan 9/14 Keluhan Utama : nyeri perut RPS : Nyeri perut dirasakan sejak pukul 02.30 tadi pagi. Nyeri dirasakan seperti terasa diperas dan seperti ditusuk. Nyeri dirasakan kumat-kumatan, terutama bila telat makan atau makanmakan yang terlalu pedas. Namun sudah sekitar 4 bulan ini tidak kambuh. Akhirakhir ini sering telat makan karena banyak pekerjaan. Perut terasa mual (+), muntah 1x pagi setelah mencoba makan. Badan terasa lemas dan pusing. panas (-), diare (-), RPD: Riwayat mag (+) Clue & Cue - Wanita 26 th - Nyeri Epigastrium - Kambuhkambuhan terutama saat telat makan atau makan yang terlalu pedas - Anoreksia - Riwayat mag (+) Problem List - dyspepsia Initial Diagnose Gastritis akut Ulkus peptikum GERD Ca gaster Diagnose - Endoskopi - Serologi H.Pylori Planning Therapy Monitoring Infuse D5 : RL – - Keluhan Vital 2:1 sign Inj. Ranitidine 2x1 Omeprazole tab 20 mg 2x1 Propepsa syrp 2x1C Education • Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien • Edukasi tentang pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien • Edukasi tentang terapi yang dilakukan terhadap pasien • Edukasi tentang komplikasi penyakit terhadap pasien • Edukasi tentang prognosis terhadap pasien • Edukasi untuk menjaga pola dan waktu makan

retraksi (-) Palpasi : gerakan dinding dada simetris dex-sin.sejak awal kuliah RPK : kedua orang tua juga memiliki riwayat mag Rsos: Pemeriksaan Fisik : KU: tampak lemah Kesadaran : CM GCS : 456 Tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : RR : 18 x/m K/L: A -/ I -/ C -/ D. nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : timpani di semua lapang abdomen Auskultasi : BU (+) ... simetris. Perkusi : sonor ++ +/+++ Auskultasi : Ves +++/+++ Rh . stem fremitus dexsin sama...Wh . MC(-) Thorax: Inspeksi : normochest. massa (-). PCH (-).-/ .Abdomen : Inspeksi : flat Palpasi : soepel. PKGB (-).-/ ..

Normal Ekstremitas : Akral hangat kering merah +/+/+/+ Edema -/-/-/Cyn -/-/-/CRT < 2 det Pmx Penunjang : DL Hb : 13.8 mmol/L Natrium 138 mmol/L Chlorida : 106 mmol/L .7% SGOT/SGPT: 17/8 u/L Elektrolit Kalium : 3.4 g/dl Leukosit : 14200/mm3 Trombosit : 288000/mm3 Hematokrit : 39.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful