POMR (Problem Oriented Medical Record) Summary of Database IDENTITAS Nama : Ny.

S Usia : Alamat : ANAMNESIS KU: Panas RPS : - Panas sejak 7 hari yang lalu, awal summer dulu kemudian panas naik. Panas naik turun, waktu tidak tentu. - Mual (+) sejak 7 hari yang lalu. Muntah (+) sejak 7 hari yang lalu, sehari 1-2 kali, muntahan makanan, vol ±100 ml. mual muntah terutama setelah makan dan minum - Pusing, sejak 7 hari yang lalu. Pusing terus2an - Nafsu makan menurun semenjak sakit. Minum menjadi malas semenjak sakit. - BAK (+), sering, nyeri (-), panas (-), anyang2an (-) - BAB (+), terakhir pagi SMRS, lembek, warna kuning. Clue & Cue - Panas 7 hari - Mual - Muntah - Nafsu makan turun - Malas minum - Met (+) - Nyeri tekan (+) - S thyphi A: 1/320 - S. thyphi H: 1/320 - S. Parathypi B H: 1/160 Problem List Febris Initial Diagnose Thyfoid fever Diagnose - IgM anti Salmonella Planning Therapy Monitoring Inf Assering 20 - Keluhan tpm - Tanda vital (TD, Diet TKTP 2100 nadi, suhu, frek kcal/hari nafas) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV Inj. Ranitidine 2x1 amp IV Inj. Ondancentron 3x 8 mg IV Paracetamol tab 3x I (k/p) Education - Edukasi agar selalu menjaga keberisahan diri dan makanan - Edukasi agar pasien menjaga pola makan - Edukasi agar pasien istirahat total

Sos : PEMERIKSAAN KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM GCS : 456 Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 76x/m RR : 20x/m Taxilla : 36.P: trachea posisi di tengah.7 hari yg lalu KRS karena demam tyfoid RPK : .2o C Kepala/Leher: A -/ I -/ C .DM (-) disangkal .RPD . retraksi (-) .HT(+) ibu .Gastritis (+) ±5 thn. tidak rutin minum obat . P. tdk rutin kontrol. MC -/-. PKBG -/-. gerak dinding dada simetris.Pulmo : ./ D PCH -/-.HT (+) ±7 thn. kopi (+) .R.I: normochest. pergerakan .tyroid (-) Thorax: . TD tidak terkontrol. sering kambuh.

I: datar.... nyeri tekan . G (-) Abdomen : .Edema .+ ..P: Meteorismus (+) .P: H/L ttb..Akral HKM : + + + + . pulsasi dinding perut (-) . M (-) .Ves Ves Ves Ves Ves Ves Cor : I: Pulsasi epigastrium (-)...Aus: BU (+) N Ekstremitas : ..Wh . pulsasi pericardial (-).- - - dinding dada simetris P: Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor A: Rh .... ictus tidak tampak P: Ictus tidak kuat angkat P: dbn Aus : S1S2 tunggal.Cyn . simetris.- .

. Parathypi B H: 1/160 .. thyphi O: 1/320 S. Paarathypi A H: S.2 % SGOT: 19 SGPT : 10 Kalium : 4. thyphi H: 1/320 S.3 Natrium : 142 Chloride : 108 S.CRT < 2 det Pmx Penunjang: Hb: 11.5 g/dl Leu : 7050/mm3 Trombo : 466000/mm3 Hct : 38.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful