A Systematic Review of Treatments for Refractory Depression in Older People Claudia Cooper, Cornelius Katona, Kostas Lyketsos, Dan

Blazer, Henry Brodaty, Peter Rabins, Carlos Augusto , Gill Livingston (Am J Psychiatry 2011; 168;681-688) Tujuan Metode : Penulis mengulas tentang manajemen pada pengobatan depresi refrakter pada usia lanjut ( > 55 tahun) : Penulis menghubungkan database elektronik dan mengulas 14 artikel yang sesuai dengan kriteria. Depresi refrakter di definisikan sebagai kegagalan dalam respon paling tidak satu rangkaian pengobatan depresi selama episode yang dialami. Penulis mengurutkan validitas studi menggunakan ceklist standard an menghitung proporsi respon terhadap pengobatan manapun yang dilaporakan setidaknya 3 studi Hasil : Semua studi yang memenuhi kriteria investigasi terapi farmakologi. Sebagian besar studi open-label dan penulis menemukan tidak ada double blind randomized placebo-controlled trial. Keseluruhan tingkat respon dari terapi aktif 52%. Satusatunya pengobatan dengan bukti yang terkuat adalah augementasi Lithium yang dinilai dalam lebih dari dua trial dengan tingkat respon 42%. Hanya 2 studi yang menyertakan perbandingan grup yang tanpa menerima perlakuan tambahan dan tidak ada yang memberikan respon. Dalam studi acak tunggal, venlafaxine lepas lambat lebih efektif dibanding paroxetine, suplementasi lithium lebih dari phenelzine dan selegiline lebih jika dibanding placebo. Kesimpulan : Setengah dari partisipan berespon terhadap pengobatan farmakologi, yang mengindikasikan pentingnya mengatur pengobatan depresi refrakter pada usia lanjut. Satu-satunya pengobatan yang mempunyai bukti terkuat adalah suplementasi

48

lithiumm Double-blind randomized controlled trials terapi depresi refrakter pada usia lanjut, meliputi terapi farmakologi dan nonfarmakologi dibutuhkan populasi yang menunjukkan penurunan tingkat fungsi kognitif dan fisik terlihat secara nyata pada populasi usia lanjut dengan depresi Pada tahun 2020, depresi diperkirakan menempati urutan kedua setelah penyakit jantung sebagai penyebab disabilitas global dan masalah utama pada usia lanjut (1). Sekitar 30% orang dengan depresi tidak berespon terhadap antidepresan pada dosis yang direkomendasikan (2). Prevalensi pengobatan yang gagal pada depresi bervariasi tergantung bagaimana depresi refrakter didefinisikan dan studi populasi yang digunakan. Estimasi sekitar 3% dalam populasi umum yang mengalami depresi gagal berespon terhadap satu percobaan antidepresan yang adekuat (3). Studi pelayanan primer WHO menemukan 60% dari klinik pelayanan primer yang merawat pasien dengan pengobatan antidepresan, masih memenuhi kriteria depresi 1 tahun kemudian (4). Tingkat efektivitas antidepresan dan terapi psikologis telah dilaporkan pada usia lanjut dan pada pasien yang berusia dibawah 60 tahun (5). Walaupun demikian, depresi sering diabaikan dan tidak ditangani dengan baik pada orang usia lanjut, terkadang hal ini disebabkan oleh kepercayaan bahwa depresi merupakan hal yang tak dapat terhindarkan dari penuaan, pengobatannya dikhawatirkan dapat beresiko atau kurang efektif (6). Beberapa tinjauan terbaru menemukan 17 randomized controlled trials intervensi terhadap pengobatan depresi refrakter pada dewasa usia 18-75 tahun, akan tetapi partisipan dengan usia lanjut tidak dianalisa secara terpisah (7). Sementara bukti mendasar pengobatan dari depresi refrakter dalam populasi umum orang dewasa telah dibuktikan dari publikasi penemuan studi STARD ( Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) dan digabungkan dalam sebuah pedoman (8), tidak ada pedoman perbandingan yang evidence-based untuk pasien berusia lanjut. Ada beberapa sebab yang membedakan pengobatan optimal depresi pada populasi yang lebih tua dengan usia muda, dan membutuhkan guideline yang

49

50 .fisik dan intervensi psikologis dalam pengobatan depresi refrakter pada usia lanjut. terdapat perubahan pada gambaran MRI yaitu hiperintensitas yang dapat membuat pasien lanjut usia dengan depresi lebih rentan terhadap efek samping antidepresan pada kognitif nya (9).11). tujuannya adalah meninjau secara sistematis semua penelitian evaluasi farmakologis. Penulis mencari sumber melalui semua artikel tersebut. Penulis menggunakan keyword: pengobatan dan trial mengenai depresi yang resisten atau refrakter dan juga penatalaksanaan serta trial sekuensial. komorbiditas medis. Web of Science dan the Cochrane database sampai Agustus 2010. Penulis mengeksklusi studi yang melibatkan orang yang belum sepenuhnya dalam pengobatan antidepresan adekuat. disertasi dan meeting abstract. secara jelas. Review ini merupakan bagian dari serial yang diangkat oleh The Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry untuk menyusun bukti terkini secara kritis mengenai perawatan psykiatri pada usia lanjut (10. Penulis menyingkirkan jenis laporan kasus. dan studi yang tidak memungkinankan hasilnya untuk dilaporkan. studi yang melibatkan orang-orang yang berespon akan tetapi kambuh lagi lebih awal. kemungkinan polifarmasi. Dampak dari polifarmasi. Penulis menginklusi penelitian primer mengenai tatalaksana depresi refrakter pada usia lanjut (usia ≥55 tahun). Metode Penulis mencari database di beberapa jurnal ternama seperti Pub Med. Seiring bertambahnya usia. metabolism yang berubah harus diperhitungkan dalam pilihan pengobatan pada usia lanjut. Tingkat komorbiditas fisik dan kognitif yang tinggi pada usia lanjut. Depresi refrakter di definisikan sebagai kegagalan dalam respon paling tidak satu rangkaian pengobatan depresi selama episode penyakit dalam studi kohort atau dipisahkan subgroup analisis. Seiring bertambahnya usia terdapat pula peningkatan kerentanan terhadap efek samping. semakin rentan terhadap efek samping yang ditimbulkan. Dalam studi ini. perubahan farmakodinamik dan berbagai hal menjadi pertimbangan untuk memisahkan manajemen terapinya.spesifik. kerentanan terhadap efek samping. perubahan farmakokinetik.

apakah grup diperlakuakan sama? 4. Apakah semua pasien ikut terhitung masuk dalam percobaan? 5.Ekstraksi Data Dua dari tiga penulis (C. Penulis melaporkan hasil secara dikotomi sebagai proporsi perbandingan yang berespon terhadap perlakuan ( baik placebo maupun control). Tes ini untuk funnel plot yang asimetris dengan hasil yang signifikan mengindikasikan asimetri signifikan (28)..C. Kemudian dilakukan funnel plot untuk mengecek bias dalam publikasi dan menghitung Egger statistic sebagai indicator bias.6.6 untuk menganalisis data (12). Apakah sejumlah grup sama dari mulai awal trial? 3.L.K. Hal ini digunakan untuk memutuskan yang mana menjadi variable bebas dan terikat. dimana estimasi persentase dari variasi antar studi berdasarkan heterogenitas dibanding peluang (27). Pada laporan mengenai tingkat respon dan remisi dicantumkan juga tingkat respon. Apakah prinsip double-blind digunakan baik dalam pengukuran objektif pelakuan yang diberikan ke pasien maupun klinisi? Ketidaksepakatan dipecahkan dengan musyawarah antar penulis (C. kriterianya antara lain: 1. G. Data Analisis Penulis menggunakan StatsDirect software versi 2. Respon dapat didefinisikan di bawah ambang batas (<10 pada Hamilton Depression Rating Scale [HAM-D]) atau reduksi setidaknya 50% dari skor depresi. Definisi terdapat pada tabel 1. G. 51 . C.C.)...K. Penulis juga melaporkan perubahan rata-rata pada skor depresi sebagai hasil primer. respon didefinisikan secara terpisah pada masing-masing perlakuan. Apakah perlakuan ke pasien dilakukan secara acak? 2. C. Disamping terapi yang diberikan. dalam tinjauan ini.L. dikalkulasi dengan I2 statistik.) secara independen mengevaluasi validitas studi menggunakan kriteria evaluasi CEBM (Centre for Evidence Based Medicine) untuk randomized control trial .. Apakah analisis yang dilakukan dalam grup secara acak? 6. Dilakukan meta analisis terhadap semua pengobatan yang aktif.

22.24) dan Belanda (20.17.15. dua dilibatkan dalam terapi antipsikotik dalam 52 .24) salah satunya meliputi orang dengan depresi psikotik (18).21) atau waktu untuk pulih (14). Beberapa studi secara relatif memberikan definisi dari depresi resisten berupa gagalnya respon pada setidaknya satu dari antidepresan (16.21). Dalam studi yang melibatkan orang dengan depresi psikotik. tetapi tidak ada studi yang spesifik terhadap respon terapi ECT dalam kriteria inklusi.19. Lima penelitian melaporkan hubungan antara respon terhadap pengobatan dengan usia.6 (25) -77. Tiga studi menyertakan hanya peserta dengan depresi non-psikotik (14.1 tahun (14).26). Forest Pharmaceuticals. Banyak diantara partisipan juga gagal berspon terhadap ECT. Pencarian artikel hingga Agustus 2010 ditemukan 63 penelitian tambahan yang belum dicantumkan sebelumnya. hibah dari universitas (19. Deskripsi studi yang disertakan Studi-studi yang didukung oleh pemerintah US (14. Empat dari 5 studi menunjukkan bahwa tidak ada hubungan kecenderungan respon (17. Rata-rata umur partisipan dalam studi berkisar 65.19-22. 23 artikel karena tidak memenuhi definisi dari depresi refrakter.24). Dalam studi yang membandingkan antara selegiline dengan placebo. dan sisanya termasuk orang dengan psikotik atau depresi non-psikotik.19.23-25). responder lebih tua dibanding kelompok yang bukan responden (25). atau setidaknya dua antidepresan (13. dan BristolMyers Squibb (24) dan tujuh studi tidak disebutkan dari mana asal sumber dananya (16-18. Namun semua tidak memenuhi kriteria inklusi sehingga total ada 14 artikel.25. Kemudian ditambahkan 4 artikel tambahan yang relevan dan terbaru. Eli Lily (19). antidepresan dan terapi psikologis (14). antidepresan dengan penambahan (17). 44 karena tidak menyertakan penelitian primer dan 22 tidak mengukur tingkat depresi. Wyeth (21). Sembilan puluh sembilan artikel dieksklusi karena temuan pada orang usia lanjut tidak dilaporkan secara terpisah.23. GlaxoSmithKline (15).26).Hasil Hanya 10 dari 198 studi yang memenuhi kriteria penulis. Janson Pharmaceuticals (13).

18). Tabel 1. (13) Kriteria Utama a Inklusi Lama percobaan 4-6 minggu Group terapi Risperidone (0. kriteria DSM IV dan HAMD score20+. ICD-9 depresi. gagal /intoleran selama 6 minggu dengan pemberian Nortriptilin dan 2 minggu pada ≤ 55 minggu Tambahan dengan Buspropion (lini pertama). antidepresan trisiklik (N=9) HAM-D ≤10 selama 3 minggu N X X Y X N 1 12 minggu HAM-D ≤10 selama 3 minggu Tidak terdefinisi N X X Y X N 1 Finch dan Katona (16) 3-20 bulan N N N Y X N 1 Flint dan Rifat (17) 6 minggu Phenelzine (N=15) HAM-D ≤10 N X X Y X N 1 53 . sebelumnya tidak ada penanganan oleh spesialis pada episode indek. dimana peserta tidak mendapatkan antipsikotik selama proses studi (16. setidaknya satu dokumen terapi gagal dan gagal mencapai >50% reduksi di HAM-D selama 4-6 minggu dengan Citalopram (20-40 mg) Usia 70+.22. Karakteristik dan Validitas Penelitian yang Dimasukkan dalam Review Penelitian Alexopoulos et al.26). (15) Usia 55+. DSM-IV depresi nonpsikotik dan HAM-D score ≥15. gagal berespon dengan antidepresan trisiklik adekuat Usia 60+ tanpa demensia. gagal untuk berespon selama 8 minggu pada terapi Paroxetine dan psikoterapi interpersonal Sama dengan Dew et al Usia 65+. MMSE score ≥15. (14) Whyte et al. Notriptyline. CAPE score I/O ≥9. Tiga diantaranya yang murni studi suplementasi lithium. DSM-IIIR depresi nonpsikotik dan HAM-D score ≥16. MMSE score >23.25-1 mg) dan Citalogram (20-40 mg) (N=93) Respon HAM-D ≤7 / CGI score 1 atau 2 Validity Total Questions 1 2 3 4 5 6 N X X Y X N 1 Dew et al. atau Trithium (N=48) Venlafaxine extended release (N=12) Antidepresa n trisiklik dan Lithium (N=9).rejimen trial (13.

DSM IV depresi mayor dan HAM-D-21 score ≥18. (22) Serial kasus Penambahan Lithium (N=22). SSRI (N=1). gagal berespon dengan pemberian Fluoxetine 20 mg selama 8 minggu. DSM-IV depresi nonpsikotik dan HAM-D score ≥15. gagal berespon dengan antridepressan tricyclic adekuat atau Venlafaxine extended-release Usia 61+. ECT (N=5). Phenelzine (N=8). MMSE score ≥18. MMSE score ≥15.Flint dan Rifat (18) Karp et al. Anti depresan tricyclic (N=15). Total (N=32) Penambahan Lithium (N=14) Penurunan ≥ 50% pada MADRS score N X Y Y Y N 3 Kembalinya gejala secara penuh N X X Y X N 1 Mazeh et al. gagal berespon dengan pemberian antidepresan dosis adekuat minimal selama 4 minggu Usia 65+ tanpa demensia. 30-60 mg (N=14) Penurunan ≥ 50% pada MADRS score Y Y N Y Y N 4 3 tahun Lafferman et al. MMSE score ≥15. DSM-IV unipolar depresi dan MADRS score ≤ 20. 2 minggu Penambahan Lithium (N=6) HAM-D ≤10 Tidak ada halusinasi dan ilusi N X X Y X N 1 16 minggu Duloxetine titrasi 60120 mg (N=40) HAM-D ≤10 selama 3 minggu N X X Y X N 1 6 minggu Penambahan Lithium (N=15). 10-20 mg selama 8 minggu Usia 60+. menolak ECT dan gagal berespon selama 6 minggu dengan pemberian Nortriptyline dan Perphenazine Usia 65+. (23) 8 minggu 10-60 mg Peroxetine (N=15). DSM-IV unipolar depresi dan MADRS score ≤ 20. 75300 mg Venlafaxine (N=15) Menurunkan ≥50% HAM-D score Y Y Y Y Y N 5 54 . (19) Kok et al. (20) Kok et al. Phenelzine. gagal berespon dengan antridepressan tricyclic adekuat atau Venlafaxine extended-release Usia 60+. diagnosis klinis depresi. (21) tambahan Lithium DSM-III-R depresi nonpsikotik dan HAM-D score ≥16. HAM-D score ≥11 setelah pemberian Escitalopram.

DSM-III-R depresi mayor dan HAM-D score ≥18. kriteria DSM-IIIdan HAM-D score ≥18 setelah pemberian Nortriptyline selama 4 minggu 12 minggu Penambahan Aripiprazole. CGI= Clinical Global Impressions b Angka mengacu pada pertanyaan mengenai validitas (Lihat Methode untuk mengetahui daftar pertanyaan) Y=Yes (Ya). MMSE score ≥18. SSRI= Selective Serotonin Reuptake Inhibitor. (26) dan 8 minggu pemberian antidepresan (tricyclic atau heterocyclic) pada dosis adekuat Usia 65+. Total= Total Skor Validitas 55 .Sheffrin et al. tidak berespon dengan 2 jenis antidepresan Usia 59+. HAM-D= Hamilton Depression Rating Scale. DSM-IV Depresi Nonpsikotik dan HAM-D score ≥11 setelah pemberian escitalopram. MADRS= Montgomery-Asberg Depression Rating Scale.5-15 mg (N=24) HAM-D ≤10 selama 2 minggu N X X Y X N 1 3 minggu X2 Selegiline. MMSE= Mini Mental State Examination. (24) Sunderland et al. 2. X= not applicable (tidak dapat diaplikasikan). N=No (Tidak). (25) Zimmer et al. selanjutnya duloxetine atau Venlafaxine Usia 55+ tanpa gangguan kognitif berat. 60 mg dan placebo secara sekuental (N=16) Lithium dan antidepresan tricyclic (N=13) HAM-D ≤11 PostSelegiline Y Y Y Y Y Y 6 3 minggu HAM-D ≤10 N X X Y X X 1 a CAPE I/O= Clifton Assesment Prosedures for the Elderly Information/Orientation subscale.

Tabel 1 dan gambar 2 memberikan detil penelitian tersebut. (16). mengindikasikan bahwa tidak ada bias penelitian yang terdeteksi. dan satu lagi tidak dianggap sebagai antipsokotik dan tidak ada laporan bahwa obat-obat tersebut digunakan (23).GAMBAR 1. sementara yang lain tidak ditentukan). Oleh karena itu. satu secara eksplisit tidak termasuk antipsikotik. Dalam dua hal ini. Semua penelitian mengeksklusikan baik orang yang mempunyai kemunduran kognitif berat maupun mereka yang diketahui menderita demensia.7% dan 36. meskipun beberapa partisipan mungkin memenuhi kriteria untuk demensia ringan atau sedang. Garis merah menunjukkan distribusi simetris. mereka dengan demensia yang lebih berat tidak diikutsertakan. diberikan dua haloperidol dan risperidon dapat diresepkan sebagaimana yang dipertimbangkan oleh klinisi (20. Hanya dua yang memberi informasi tentang masyarakat yang ditunjuk tetapi tidak ikut berpartisipasi. 21) (17/29 pasien yang menerima antipsikotik (20). Penelitian ketiga melaporkan bahwa 9/34 pasien yang secara potensial memenuhi syarat ikut serta. 56 . 20] ).3% [17. hanya sepertiga yang secra potensial memenuhi syarat untuk dapat berpartisipasi (35. Plot Funnel Bias Publikasi Penelitian Terkaita a Tidak ada keasimetrisan yang signifikan. Kebanyakan penelitian merekrut sampel sekenanya tidak didesain agar representatif secara epidemiologi dari populasi tertentu.

Tingkat respon keseluruhan untuk 16 pengobatan aktif yang terinvestigasi adalah 52% (95% Cl=42-62). gambar 2). Hal ini mengindikasikan tingkat heterogenitas yang cukup lebar diantara penelitian. sedang dua yang lain membandingkan dua pengobatan (20. Validitas Hanya tiga penelitian yang dirandomisasi. tingkat respon keseluruhan adalah 50% (95% Cl=33-68). Tidak ada satupun penelitian yang memasukkan kelompok kontrol yang hanya menerima plasebo. Kemujaraban dari pengobatan Kami tidak menemukan bukti yang signifikan dari bias publikasi (Egger statistic=-2. Ketika hanya kami masukkan penelitian random. meskipun di salah satu penelitian tidak ada satupun dari sembilan partisipan yang tidak menerima pengobatan tambahan (16) dan dalam percobaan crossover tdak ada respon signifikan selama fase plasebo (25). 23). Definisi kami tentang pengobatan depresi yang sulit disembuhkan sangat inklusif. dan kami menilainya sebagai kualitas tinggi. Oleh karena itu.6. kami menilai dua randomized control trial yang menggunakan definisi ini adalah penelitian yang paling valid (23. Salah satunya adalah kontrol dengan placebo. sehingga kami menggunakan model efek random untuk semua meta-analisis. Salah satu dari penelitian ini tidak di-blinded (20). 57 . p=0. Sepuluh artikel lain mendiskripsikan open-label study. Kebanyakan penelitian mengeksklusikan penyakit akut yang tidak terkontrol tetapi memasukkan kondisi kronik yang stabil. yang satu adalah single-blind study (23).25). dan sisanya adalah double-blind study (25).Mereka yang memiliki kontraindikasi dengan pengobatan dalam penelitian ini juga dieksklusikan. Statistik I 2 72% (95% Cl=50-82).11. dan beberapa autoritas menyebutkan gagalnya respon terhadap percobaan yang adekuat dari paling tidak dua antidepresan yang standar untuk mereka yang resisten terhadap pengobatan.

5). selama dapat ditoleransi dengan baik. Randomisasi ditunjukkan dengan mengganti-ganti antara paroxetine gan venlafaxine sesuai urutanKlinisi bebas menambah dosis sesuai respon dan toleransi. Mereka membuktikan bahwa hal tersebut benar.5 dibanding -12. (23) membandingkan antara paroxetin (10-60 mg/hari. Meskipun salah satu produk metabolit dari selegiline adalah amfetamin. Kedua pengobatan ini dapat ditoleransi dengan baik. Tidak dinyatakan apakah psikolog mengetahui tentang penelitian ini. ratarata=25 mg/hari) dengan venlafaxine (75-300 mg/hari. Tidak ada efek serius yang dilaporkan. dengan sedikit atau tanpa efek antikolinergik. 58 . Psikolog bangsal melengkapi skala Clinical Global Impression (CGI). yang pada dosis rendah selektif terhadap MAO-B tetapi pada penelitian dosis tersebut juga menghambat MAO-A (dengan kata lain tidak selektif). Ada peningkatan yang secara statistik signifikan antara awal dan akhir di kedua grup pada 3 ukuran keluaran. Selegiline adalah penghambat monoamine oxidase (MAOI). Ini adalah penelitian crossover dimana partisipan menerima plasebo dan selegiline selama 3 minggu masing-masing dalam urutan random. Penggunaan dosis untuk kedelapan responden diubah sesuai dosis klinik dan follow up selama 6 bulan menunjukkan tidak ada kekambuhan yang berarti. Skor HAM-D lebih menurun pada pengobatan dengan venlafaxine daripada proxetine (-19. rata-rata=165 mg/hari) dalam sebuah randomized control trial. kecemasan dan emosi sebagai efek dari amfetamin tidak terjadi. dan Geriatric Depression Scale. manic. penurunan signifikan pada aktivitas. Penulis pada penelitian tersebut bertanya apakah selegiline dosis tinggi menawarkan keuntungan dibanding MAOI yang tersedia di klinik (non selektif). tanpa ada pasien yang putus obat karena efek samping.Penelitian Random pada Partisipan yang Gagal Berespon pada Minimal Dua Antidepresan Sunderland et al. HAM-D. (25) memeriksa efek dari selegiline dosis tinggi (60 mg/hari) pada 16 peserta. Mazeh et al. dan tidak ada efek samping yang umum ditemukan setelah penggunaan selegiline dibanding plasebo.

Pasien yang menerima augmentasi 59 .6-1.2 mmol/liter) sebagai tambahan antidepresan yang tidak berespon pada dosis yang sama. (20) membandingkan augmentasi Lithium dengan phenelzine pada psien yang tidak berespon terhadap venlafaxine atau antidepresan trisiklik. Proporsi Plot Meta-Analisis untuk Penelitian Terkait dengan Tingkat Respon Tinggi dan Interval Kepercayaan 95% a a Angka dalam kurung menunjukkan penelitian yang dimaksud (dalam daftar pustaka) Penelitian Random pada Partisipan yang Gagal Berespon pada Minimal Satu Antidepresan Kok et al. Yaitu venlafaxine (N=3) dan nortriptilin (N=12). Empat belas partisipan mengalami penyakit fisik mulai dari sedang hingga berat dan sebelas partisipan yang lain mengalami hal yang hampir mirip.Gambar 2. Pasien menerima augmentasi lithium (dititrasi sampai level serum 0.

6). (21) melaporkan respon paling tinggi dari semua penelitian kami dapatkan dalam percobaan strategi rangkaian pengobatan. Beberapa pasien mengalami paling tidak satu efek merugikan. Kok et al. mulut kering.lithium mencapai remisi (33. 60-120 mg/hari (rata-rata 90 mg/hari). insomnia dan badan mudah lesu. Lima dari 40 partisipan (12. ECT (N=4) dan selective 60 . Efek samping umum yang paling banyak ditemui adalah tremor (12/15 pada lithium. Pasien yang menerima augmentasi lithium juga lebih mudah mencapai respon dibanding mereka yang hanya menerima phenelzine (7. mengantuk. tapi biasanya dengan intensitas ringan atau sedang. Beberapa partisipan pada percobaan venlafaxin berasal dari percobaan augmentasi lithium karena tidak berespon. Secara kolektif mereka menerima 51 pengobatan: augmentas lithium (N=22). berkeringat. Respon rata-rata adalah 12 minggu (95% Cl=8. (15) meneliti venlafaxine dengan percobaan tunggal yang digabung dengan percobaanl agen augmentasi (14). Whyit et al. nortriptilin atau clomipramin (N=13. N=2). Protokol Rangkaian Pengobatan. phenelzine (N=8). bengkak.5%) berhenti minum obat karena efek samping seperti mulut kering. Tidak ada hal membahayakan berkaitan dengan efek samping ini. diare dan manic.4-14. Yang terakhir mungkin disebabkan efek mirip analgesic opioid.1% N=1).3% N=5) dibanding mereka yang hanya menerima phenelzine (0%) berdasarkan skor dari Montgomery-Abserg Depression Rating Scale dan HAM-D. Karp et al. 3/14 pada phenelzine). Satu-satunya efek samping yang membuat dua kelompok obat ini berbeda secara signifikan adalah tremor dan gangguan memori (tidak terjadi pada pasien dengan lithium dan terjadi 7/14 pada pasien dengan phenelzine). kenaikan enzim transaminase. (19) meneliti kefektifan duloxetine. Namun terjadi overlapping dimana pasien yang menerima pengobatan dengan urutan berbeda dari yang diperlukan lebih dari satu. Penelitian Non-randomized Tingkat respon yang dilaporkan oleh penelitian non-randomized terdaftar pada gambar 2. Antidepresan.

serotonin re-uptake inhibitor (N=1). 21. (14) menambahkan terapi antidepresan dengan Bupropion (150-400 mg/ hari). Flint et al. sesuai dengan protokol standar. Penggunaan Tambahan. (13) melaporkan penggunaan tambahan risperidone 0. Alexopoulos et al. dan didapatkan respon pada tujuh pasien. didapatkan pengurangan yang bermakna pada penggunaan tambahan Lithium dan golongan Tricyclic. dan satu kasus dengan efek samping Phenilzine. Secara keseluruhan tingkat respon penggunaan tambahan Lithium adalah 42% (95% CI=21-65. nortriptyline atau lithium dipilih. 18. 21). Semua langkah perawatan membutuhkan durasi minimal selama 6 minggu. Lima belas pasien dirawat menggunakan phenelzine. Dari dua penelitian. 22. Analisa utama ditujukan pada perbandingan sebelum dan setelah pengobatan dengan menggunakan skor Montgomey-Asberg Rating Scale. Dua pasien tidak menlajutkan penggunaan Risperidone karena muncul efek yang tidak diinginkan. jika memungkinkan. (17) juga menyelenggarakan open trial pada beberapa protokol terapi. masing masing melaporkan dua kasus yang tidak melanjutkan penggunaan Lithium karena tolerabilitas yang rendah (16. Sehingga akibatnya kebanyakan 61 . N=57). Hasilnya. Strategi penambahan yang lain juga tampak efektif dalam Randomized Controlled Trial. Gejala psikotik ringan muncul pada 4% partisipan (N=4) pada percobaan ini. atau jika terdapat kontraindikasi atau kurang efektif. Penggunaan tambahan Lithium telah diteliti dalam lima penelitian Randomized Controlled Trial (16. diberikan pada dosis maksimal yaitu 30 mg dua kali sehari. Termasuk di dalamnya dua fraktur pangggul yang diyakini disebabkan oleh hipotensi sekunder akibat penggunaan Phenelzine dan Lithium. Kita tidak dapat memasukkan data dari sederet pengobatan yang lain (misalnya ECT dan fluoxetine) karena tidak ada responden dan pelengkap yang tidak dianalisa secara terpisah. Termasuk di dalamnya data dari pengobatan yang lain sebagaimana telah didiskusikan di atas (21). Dew et al. satu kasus diakibatkan efek samping ECT. dan pada empat kasus perawatan harus dihentikan. Sepuluh pasien mengalami efek samping. 26). 25 -1 mg/ hari dan citalopram 20-40 mg/ hari.

membuat situasi saat ini cukup menggelisahkan. Kebanyakan dari studi tersebut adalah open trial dan satu-satunya penelitian placebo controlled trial menggunakan agen yang tidak terlisensi untuk pengobatan depresi. yang mana merupakan pengobatan yang efektif bagi 4 dari 10 partisipan (meskipun frekuensi ini tidak memiliki pembanding). Dua pasien drop out dari penelitian karena efek samping (sedasi dan akathisia). kami menemukan bahwa setengah dari oaring tua dengan depresi refrakter merespon dengan pengobatan aktif. transcranial magnetic stimulation.pasien menerima lebih dari satu jenis obat. diberikan 2. SD=3.7 meq/ liter. dan skor rerata secara signifikan lebih rendah daripada trial endpoint (mean=11. dan kebanyakan dari pengobatan tersebut ditoleransi dengan baik. Enam pasien naik berat badan > 3 kg.7). Kami menemukan bahwa belum ada penelitian tentang terapi somatic non-farmakologis (misalnya ECT.9). stimulasi nervus vagus) atau terapi spikologis yang memenuhi kriteria inklusi kami. Rata-rata batas HAM-D score adalah 17.5 mg/ hari. Melalui penelitian. dan 18 pasien dilaporkan paling tidak adanya peningkatan kegelisahan ringan yang tampaknya berkorelasi dengan besarnya dosis.0 mg (SD=4. (24) meneliti efek penambahan aripiprazole sebagai pada terapi antidepresan. Diskusi Tingginya angka pengobatan depresi refrakter pada orang tua dengan evidence yang lemah -hanya tiga randomized drug trial dan satu placebo controlled trial.9 (SD=5.5. Enam pasien dilaporkan mengalami akathisia. Dosis Nortriptyline dan Lithium diberikan pada dosis yang mampu ditoleransi untuk mempertahankan kadar dalam plasma 80-120 ng/ liter dan 0. Rata-rata penggunaan dosis harian adalah sebesar 9.5). Satu satunya pengobatan dengan lebih dari satu penelitian adalah pada penggunaan tambahan Lithium.5-0. Termasuk di dalamnya pasien-pasien yang merespon secara parsial (didefinisikan memiliki HAM-D score antara 11-14) dan yang tidak merespon ( HAM-D score > 15). dosis maksimal 15 mg/ hari. Pengobatan depresi refrakter saat ini belum banyak dipelajari. Hal ini mungkin serupa dengan meta analisis 62 . dan klinisi hanya memilki sedikit panduan dalam pengobatan individu dengan kondisi ini. Sheffrin et al.

Kriteria kami cukup inklusif untuk memastikan bahwa kami mempertimbangkan sebanyak mungkin alasan. dengan jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan 3. Pada sebuah penelitian yang kami prediksi memilki standar yang lebih tinggi. Hal ini merupakan keterbatasan yang cukup bermakna mengingat usia lanjut dapat membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menunjukkan respon terhadap 63 . Venlafaxine kemasan extended-release lebih berkhasiat daripada Paroxetine. hal ini ditunjukkan dengan tingginya angka penyakit kronik pada penelitian-penelitian yang melaporkannya. Beberapa keterbatasan dari penelitian ini seharusnya juga disebutkan. dan penggunaan tambahan Lithium lebih berkhasiat daripada Phenelzine pada sebuah penelitian dengan kualitas yang lebih tinggi lagi dalam dosis percobaan. Selegiline (belum terlisensi untuk digunakan pada depresi) dan Venlafaxine kemasan extended-release cukup berkhasiat. Populasi penelitian merasakan kesehatan yang lebih baik dari pada populasi umum yang menderita depresi pada usia lanjut. Penelitian STAR*D menemukan bahwa penambahan hormone thyroid sama efektifnya dan ditoleransi lebih baik dari pada Lithium (30). hanya 15.dari placebo controlled trials dari Lithium pada pengobatan depresi refrakter pada dewasa segala usia. dengan kualitas heterogenitas yang tinggi pada penelitian-penelitian yang termasuk didalamnya. Durasi penelitian bervariasi dari 3 minggu hingga 3 tahun. Tetapi kami belum menemukan percobaan yang mengevaluasi penggunaannya pada umur yang lebih tua.9% dari partisipan dengan pengobatan depresi refrakter yang merespon dengan penambahan Lithium. Data tentang tingkat keberhasilan terapi didapatkan dari open-label studies yang oleh karena itu dapat digolongkan sebagai permulaan. Definisi respon terapi bervariasi tiap penelitian namun hampir selalu disebutkan dengan HAM-D atau Montgomery asberg Depression Rating Scale Score.7 (29). yang mungkin berkorelasi dengan peningkatan dosis bertahap (450 mg untuk 1 minggu. dan keduanya dapat ditoleransi dengan baik. Pada penelitian STAR*D. dan separuh (7/14) penelitian memiliki durasi kurang dari 12 minggu. Sebagian mungkin disebabkan tolerabilitas yang rendah. kemudian meningkat 900 mg) (30).

Jumlah pengobatan yang dilakukan bervariasi dari gagal respon hingga resistensi terapi anti depresan 4 minggu sampai bertahun-tahun. Partisipan yang sama diikutkan dalam dua penelitian yang terpisah yang dijalankan pada waktu yang sama dan pada center yang sama (sebagai contoh Karp et al. dan beberapa percobaan termasuk depresi dengan gejala psikotik dan non-psikotik. oleh karena itu kami memilih definisi yang lebih inklusive. Simpulan Kegagalan respon pengobatan farmakologis tunggal untuk depresi usia lanjut adalah hal yang umum terjadi. Pada penelitian meta analisis ini. namun sampai saat ini terdapat keterbatasan data sehingga timbul kesulitan dalam membuat keputusan pengobatan berbasis bukti.pengobatan antidepresan sehingga khasiat obat mungkin tak cukup nampak pada penelitian dengan periode yang lebih singkat. dan beberapa penelitian mensyaratkan bahwa diperlukan adanya nonresponsivitas pada paling sedikit dua jenis pengobatan (31). kegagalan pengobatan yang demikian memiliki nilai validitas lingkungan sendiri mengingat inilah yang terjadi dalam praktek klinis. Kejadian-kejadian resistensi pengobatan dapat lebih diakibatkan karena pasien tidak meminum obatnya daripada resistensi terhadap obat. Namun jumlah pasien semacam ini sedikit. Penggunaan kriteria ini akan mengurangi basis penelitian kami lebih jauh lagi. Hal ini menunjukkan bahwa kegagalan 64 . dan penelitian-penelitian ini akan memasukkan partisipan yang tidak merespon initial terapi sehingga bias dapat mempengaruhi penilaian khasiat suatu pengobatan. Ada beberapa perbedaan dalam definisi resintensi pengobatan. yang mana menyertakan usia lanjut yang telah gagal dalam pengobatan antidepresan tunggal. Meskipun tidak terukur. menunjukkan bahwa setengah dari subyek kemudian merespon baik pada penambahan agen antidepresan kedua maupun dengan penggantian antidepresan. [24]. [19] Dan Sheffrin et al. Monitoring kadar obat dan atau proyek genomic CYP450 di masa depan mungkin dapat menjawab apakah pengobatan depresi refrakter dimediasi secara farmakokinetik atau farmakodinamik.

365:1961–1970 6. Simon G. Cairns P. Reynolds CF: Narrowing the gap in treatment of depression. Satu-satunya pengobatan yang memiliki evidence yang konsisten adalah penggunahan penambahan Lithium. Penelitian-penelitian semacam itu seharusnya melibatkan populasi yang cukup merefleksikan tingkat gangguan fisik dan kognitif yang didapatkan pada populasi umum usia lanjut yang mengalami depresi. J Clin Psychiatry 2007. Semua penelitian tersebut mengeksklusi orang-orang dengan gangguan kognitif yang lebih berat. Nemeroff CB: Prevalence and management of treatment-resistant depression. sebab sebagian besar orang-dengan demensia diobati dengan antidepresan. Lancet 2005. Carlyle J. Kupfer DJ. demikian pula untuk penelitian-penelitian tentang terapi psikologis dan ECT.respon pada pengobatan antidepresan tunggal tidak selalu mengakibatkan kegagalan respon pada pengobatan yang lain. Alexopoulos GS: Depression in the elderly. 48:1840–1844 5. Mulsant BH. Ustun B. Harman JS. 68:17–25 4. Br J Gen Pract 1998. 5: A22 2. Schulberg HC . Int J Psychiatry Med 2001. Agrawal N. Richardson P. Referensi 1. Goldberg D. Perry GS: Depression as a major component of public health for older adults. Shapiro DA. 31:239–253 7. Hal ini cukup mengkhawatirkan. Sebuah penelitian randomized control trial berkualitas tinggi yang membandingkan pengobatan depresi refrakter pada usia lanjut sangat dianjurkan untuk mencantumkan evidence based-nya. Br J Psychiatry 2002. sehingga belum ada evidence base yang cukup kuat untuk pengobatan depresi refrakter dengan demensia. 111:331–340 65 . Taylor D: The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Linden M: The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Privett M. 181:284–294 3. McPherson S. meskipun pengobatan ini hanya dievaluasi dengan penelitian nonrandomisasi dan sebuah penelitian kecil randomisasi tanpa kontrol placebo. Acta Psychiatr Scand 2005. Chapman DP. Kelleher KJ. Prev Chronic Dis 2008. Lewis G: Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression: systematic review. Stimpson N.

Cheshire. 164:892–899 15. 65:1634–1641. Nolen WA. 119:274–281 22. Greenspan A. randomized. Vink D. Paton C . Krishnan KRR: Neuroanatomical substrates of depression in the elderly. Taylor D. Pollock BG. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry: Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Heeren TJ: Outcome of late-life depression after 3 years of sequential treatment. J Geriatr Psychiatry Neurol 1988. Edited by Taylor D. Am J Psychiatry 2005. J Affect Disord 1996. Begley A. Livingston G: Systematic review of the effect of psychological interventions on family caregivers of people with dementia.6. Gharabawi GM. 101:75–89 12. Selwood A. Kok RM. Am J Psychiatry 2007. Bensasi S. Dew MA. Begley A. J Clin Psychiatry 2007. J Clin Psychiatry 2008. in The Maudsley Guidelines. Kerwin R. 6:39–58 10. J Geriatr Psychiatry Neurol 1993. Farhi P. Alexopoulos GS. Am J Geriatr Psychiatry 2008. Karp JF. Reynolds C: Placebo-controlled study of relapse prevention with risperidone augmentation in older patients with resistant depression. 13:23–28 19. Bossie CA. 16:21–30 14. Mulsant BH. 2008 13. 16. Rifat SL: The treatment of psychotic depression in later life: a comparison of pharmacotherapy and ECT. Whyte EM. J Clin Psychiatry 2004. Stack JA. Solomon K. Int J Geriatr Psychiatry 1998. Johnston K. Paton J. Flint AJ. Mulsant BH. Whyte EM. Reynolds CF III: Rescue pharmacotherapy with duloxetine for selective serotonin reuptake inhibitor nonresponders in latelife depression: outcome and tolerability. Lyketsos CG. Lenze EJ. Lenze EJ. 162:1996–2021 11. 1:49– 52 66 . pp 193–196 9. Dew MA. Rifat SL: The effect of sequential antidepressant treatment on geriatric depression. 4:41–46 17. StatsDirect: StatsDirect Statistical Software. UK. 68:1177– 1185 21.8. 69:457–463 20. Katona C . Lyketsos C . Flint AJ. 36:95–105 18. Reynolds CF: Recovery from major depression in older adults receiving augmentation of antidepressant pharmacotherapy. Int J Geriatr Psychiatry 1989. Turkoz I. Kok RM. Katona CLE: Lithium augmentation in the treatment of refractory depression in old age. Heeren TJ. Katona C . Reynolds CF: Geriatric depression treatment in nonresponders to selective serotonin reuptake inhibitors. Nolen WA: Lithium augmentation compared with phenelzine in treatment-resistant depression in the elderly: an open. Johnston K.6. StatsDirect. version 2. Whyte EM. Lafferman J. J Affect Disord 2007. 9th ed. 2007. Finch EJL. Houck PR. Canuso CM. London. Informa Healthcare. Dew MA. Kerwin R: Treatment of refractory depression. Miller MD. Paton C . Acta Psychiatr Scand 2009. Livingston G. Ruskin P: Lithium augmentation for treatmentresistant depression in the elderly. Basinski J. controlled trial.

Wisniewski SR. Am J Psychiatry 2006. Newhouse PA. Smith GD. Driscoll HC . Shahal B. 42:751–762 67 . Cohen RM. Altman DG: Measuring inconsistency in meta-analyses. Schneider M. Sheffrin M. Br M ed J 2003. 51:607–615 26. Arch Gen Psychiatry 1994. Rosen J. Br Med J 1997. Minder C: Bias in metaanalysis detected by a simple. Rush AJ. Murphy DL: High-dose selegiline in treatment-resistant older depressive patients. Reynolds CF III: Adjunctive lithium carbonate in nortriptyline-resistant elderly depressed patients. 315:629–634 29. 327:557–560 28. Egger M. J Clin Psychopharmacol 1991. Shores-W ilson K. Mulsant BH. Alpert JE. STAR*D Study Team: A comparison of lithium and T3 augmentation following two failed medication treatments for depression: a STAR*D report. Zemishlani H. Thornton JE. Barak Y: A randomized single-blind comparison of venlafaxine with paroxetine in elderly patients suffering from resistant depression. Int Clin Psychopharmacol 2007. Mellow AM. Warden D. Aust N Z J Psychiatry 2008. Tariot PN. Wijeratne C . Lawlor BA. 22:371–375 24. Mueller EA. Molchan S.23. Thompson SG. Deeks JJ. Mil 25. Lebowitz B. Sachdev P: Treatment-resistant depression: critique of current approaches. Perel JM. Nierenberg AA. Aviv A. Higgins JPT. Thase ME. Zimmer B. graphical test. Fava M. 163:1519–1530 31. Sunderland T. Niederehe G. McGrath PJ. 19:427–434 30. Bauer M. Mazeh D. 11:254–256 27. J Clin Psychopharmacol 1999. Trivedi MH. Luther JF. Dopfmer S: Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. Pollock BG. Lenze EJ.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful