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FRACTURAS

Dr. Jos L. Ascua Mrquez Ortopedista - Traumatlogo Mdico asistente de EsSALUD HOSPITAL IV HYO.

FRACTURAS

Que es una fractura?

Se define una fractura como la prdida de la continuidad en la estructura normal de un hueso , que puede ser de origen traumtico o no.

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Las fracturas se producen en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del hueso. Las fracturas son causadas, en su mayora, por traumas severos; aunque hay fracturas patolgicas que no son causadas por estos sino que por alteraciones propias del hueso que lo hacen propenso a fracturas con traumas menores. Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez.

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Una lesin compleja en el tejido seo y de las partes blandas vecinas est en proporcin directa con el tipo de fractura, el grado de trauma, la presencia de una patologa previa y otras variables como el estado fsico, fisiolgico psicolgico, edad y sexo del paciente. Se debe considerar tambin que con el trauma hay dao del tejido blando circundante (arterias, venas, nervios, msculos y tendones). .

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Diagnstico

Antecedente de trauma de mayor o menor grado.


Por la clnica: tumefaccin, dolor e impotencia, limitacin funcional, crujido. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnstico presuntivo, por medio de un buen examen clnico.

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Clasificacin
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: Estado de la piel. Trazo de la fractura. Localizacin de la fractura en el hueso. Desplazamiento de los fragmentos. Mecanismo de accin del agente traumtico.

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SEGN EL ESTADO DE LA PIEL.

Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto, en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Unas veces, el traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta de dentro hacia afuera, desgarrando los tejidos y la piel.

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Las complicadas son las que estan acompaadas de lesin de algn rgano, sistema o elemento anatmico vecino. Las patolgicas son aquellas en las que la prdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma.

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LOCALIZACIN DE LA FRACTURA EN EL HUESO. La localizacin en las zonas de los huesos largos, epfisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas muy diferentes, La sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de las fracturas segn su localizacin son distintos.

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POR SU LOCALIZACIN. Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares o con compromiso articular y si no afecta el trazo de fractura la articulacin, se denomina extraarticulares o sin compromiso articular. Cuando la fractura epifisiaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Diafisiarias (localizadas en la difisis). Puede afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisiarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.

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Epfisis proximal
TERCIO PROXIMAL

DIAFISIS

TERCIO MEDIO

TERCIO DISTAL

Epfisis distal

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Fracturas epifisiarias: Se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin;. Con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. .Son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reduccin ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:

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Topografa

Epifisaria con o sin compromiso articular

Metafisaria

Diafisaria

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Segn el desplazamiento de los fragmentos.

No desplazada: Lo fragmentos de la fractura no se movilizan.

Minimamente desplazada.
Desplazada: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.

Cabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
Impactadas o Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

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No desplazada

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Fracturas Diafisiarias:
Se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales:

Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos. Son de difcil reduccin. A menudo son inestables. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia). En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por ejemplo).

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POR EL TRAZO DE LA FRACTURA: Esta clasificacin es segn la imagen de la fractura y pueden ser:

TRANSVERSA: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. OBLICUA: Llamada en pico de flauta, ocurre cuando el trazo se desva del eje longitudinal del hueso formando un ngulo agudo. Estos pueden ser oblicua corta: cuando la lnea de fractura sea menor que el doble del dimetro diafisiario.

HELICOIDAL O EN ESPIRAL: Cuando el trazo circunvala el hueso igual que un espiral.


LONGITUDINALES: Cuando la lnea de fractura cursa a lo largo del hueso.

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Fractura transversa: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable. Fractura oblcua: provocadas por un mecanismo de flexin, Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difcil. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero). Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial). Fracturas con tercer fragmento o en cua presentan un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa).

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DE ACUERDO CON EL NMERO DE FRAGMENTOS QUE SE ORIGINAN AL OCURRIR UNA FRACTURA COMPLETA:

EN DOS FRAGMENTOS: (Bifragmentaria) Se encuentra un solo foco fracturario. Son llamadas fracturas monofocal. FRACTURAS MULTIFRAGMENTARIA: Se producen una gran cantidad de fragmentos libres, son propios de violentos traumatismo directo. CON UN TERCER FRAGMENTO: Propio de las llamadas fracturas diafisiaria por flexin. Estas fracturas son problemticas, ya que en general, pierde su vascularizacin. SEGMENTARIA: (Fracturas bifocales o con un gran fragmento intermedio libre) El fragmento grande queda desprovisto de su contacto seo por ambos extremos.

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Segmentaria

Con tercer fragmento

Multifragmentaria

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OTRAS CLASIFICACINES DE FRACTURAS Como complemento existen otras clasificaciones de aplicacin especfica en cada regin, como por ejemplo en la cadera.

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En nios. Por la elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fracturas: Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la difisis del mismo. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

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CLASIFICACION ALFANUMRICA AO El principio de esta clasificacin es de acuerdo a las caractersticas morfolgicas del trazo, las fracturas de cada segmento seo. La clasificacin esta organizada segn una escala de gravedad creciente, entendiendo por gravedad la complejidad del trazo, la dificultad del tratamiento y el pronstico. Las de tipo A indican fracturas sencillas y de mejor pronstico, y C la de mayor dificultad y peor pronstico.

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CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO: Para codificar el diagnstico de una fractura, es necesario conocer su localizacin y las caractersticas morfolgicas del trazo. LOCALIZACIN DEL HUESO: 1 Hmero 2 Antebrazo (cbito y radio) 3 Fmur 4 Tibia y peron. LOCALIZACIN DEL SEGMENTO: 1 Proximal 2 Diafisiaria 3 Distal 4 Maleolar CARACTERSTICA DEL TRAZO: A B C

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Clasificacin de las Fracturas Abiertas segn Gustilo: Se clasifican en tres categoras, segn el grado de la lesin, el dao de los tejidos blandos y el grado de compromiso seo. LAS DE TIPO I: Herida punzante de menos de 1 cm. de dimetro, que est relativamente limpia. La fractura es generalmente transversa simple u oblicua corta, con mnima conminucin. LAS DE TIPO II: Laceracin mayor de 1 cm. de longitud, sin dao extenso de los tejidos blandos. La fractura generalmente transversa simple u oblicua corta, con mnima conminucin. LAS DE TIPO III: Tienen dao extenso de los tejidos blandos, que incluyen el msculo, la piel y estructuras neurovasculares. Frecuentemente se acompaan de lesiones por alta velocidad o de un componente de aplastamiento grave.

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TIPO III A: Exposicin sea pero con capacidad de cobertura del hueso con partes blandas. B: Exposicin sea sin capacidad de cobertura del hueso con partes blandas. C: Con dao neurovascular.

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FRACTURAS se asocian a algo ms?

Traumas comunes asociados a las fracturas son la luxaciones y los esguinces, que haran parte del diagnstico diferencial de la fractura. Al hablar de luxacin, estamos hablando de la perdida de las relaciones normales de articulacin entre dos huesos que estaban relacionados articularmente. Una luxacin no excluye una fractura; puede producirse una fractura y a su vez se pierde la relacin articular, es decir, existe lo que se conoce como luxofractura.

Los esguinces son las alteraciones en los ligamentos que cubren las articulaciones.

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Que hacer en casos de fractura?

Cuando una persona se encuentre ante un caso o sospecha de fractura lo primero que debe hacer es inmovilizar el miembro o la parte afectada con el fin de mantener los fragmentos en los que se rompi el hueso alineado e inmvil para que no afecte ms los tejidos circundantes y evitar que el hematoma que se forme alrededor de la fractura aumente, disminuir el dolor que produce el roce de los fragmentos entre s y la elongacin de los msculos.

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EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Despus de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida, si se sospecha de fractura se debe proceder a inmovilizar la regin afectada y las dos articulaciones adyacentes, cubriendo con una tela limpia la herida o heridas en caso de existir (cuidar la columna). El traslado al hospital debe ser lo ms pronto posible en la posicin adecuada segn la lesin y en la sala de urgencias se terminar de inmovilizar, se estabilizar el estado general del paciente y se llevarn a cabo los estudios complementarios. En resumen: - Salvar la vida. - Cuidar la columna. - Inmovilizar las fracturas. - Traslado al hospital.

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EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Como tratar una fractura cerrada?

Ante la sospecha de una fractura cerrada, se debe inmovilizar el miembro afectado en una posicin anatmica, que permita una buena circulacin hacia la parte distal, y evitando lesiones neurolgicas. Enviar al lugar ms cercano donde se pueda corroborar si existe o no una fractura.

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La posicin neutra es la posicin en que las fuerzas musculares que controlan los movimientos del miembro, estn tanto en flexin como en extensin cero o sea posicin neutra. El miembro est en un grado de movilidad y fuerza neutro. Por ejemplo la posicin neutra de los miembros superiores es de noventa grados en la flexin de codo y un punto medio de giro en el antebrazo o prono supinacin.

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EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Inmovilice con ramas, tablas o cartn. El procedimiento principal cuando se prestan los primeros auxilios a una lesin sea o articular consiste en inmovilizar la parte afectada. Las tabla, ramas o cartones deben ser utilizados para fijar los dos extremos de la parte afectada y las dos articulaciones adyacentes. En caso de no haber tablas utilice una revista o peridico enrollado, un bastn, un paraguas, etc. Como ltimo recurso usted puede usar otra parte del propio cuerpo de la vctima como para inmovilizar. Las tablas se pueden fijar con trozos de tela, mangas de camisa, cinturones y objetos semejantes.

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Si tiene yesos coloque frulas de yeso. Fije bien las frulas pero no las apriete de ms, verifique si existe pulso en la extremidad despus de colocar la frula, afloje en caso de no sentir pulso. Verifique varias veces para garantizar que se hubiera apretado por la inflamacin y pregunte a la persona si siente el lugar de la lesin dormido u hormigueando.

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Evite la inflamacin. La inflamacin es especialmente intensa en las lesiones articulares. Eleve la articulacin afectada y aplique hielo a nivel local. El hielo debe estar dentro de una toalla o pao. Use AINES no esteroideos

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EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Como tratar una fractura expuesta?

Si la piel que cubre al hueso lesionado fue cortada usted se encuentra frente a una fractura expuesta (no importa si la lesin fue de afuera hacia adentro o de adentro hacia afuera), la contaminacin de una fractura expuesta puede llevar a una infeccin sea grave. Evite la contaminacin de la piel lesionada. Mantenga limpia cualquier fractura expuesta, cubrindola sin tocar el hueso con un pao lo ms limpio posible, preferentemente gasa estril, no aplique pomadas, no intente empujar el hueso hacia adentro, por lo dems trtelas igual que las lesiones seas cerradas.

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RECUERDE Reduzca el movimiento de la parte afectada en medida de lo posible. No mueva a la persona antes de inmovilizar la parte afectada (a menos que exista una amenaza inmediata, como un incendio). Este atento para evitar lesiones adicionales, como laceraciones de nervios o vasos sanguneos, aumento del dolor, aumento del sangrado. Cuando exista sospecha de lesin en pelvis, cadera, pierna, solicite, de ser posible, transporte en ambulancia

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Transporte de heridos. Para transportar al paciente a un centro asistencial se debe tener en cuenta el sitio de la fractura. Cuando existe un trauma mltiple donde cabe la posibilidad de que se haya afectado la columna, se debe transportar al paciente inmovilizado sobre una superficie plana que no permita angulaciones de la columna. De esta manera se pueden evitar alteraciones neurolgicas que no se hayan presentado por el mismo trauma.

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EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO. Para llegar a un diagnstico en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada segn el caso. Conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, regin topogrfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedi, recabar los antecedentes patolgicos y no patolgicos, principalmente los que tienen repercusin en el tratamiento y evolucin inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metablicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin

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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO El objetivo del tratamiento de una fractura es lograr la consolidacin con morfologa y funcin normales, en el menor tiempo posible, para iniciar sus movimientos articulares y luego conseguir una rehabilitacin integral en todos sus aspectos.

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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

Todas las consideraciones contempladas son: edad, hueso fracturado, caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc. Se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

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EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO. Se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro especfico de acuerdo a cada fractura. En el criterio general se incluyen: - La reduccin de la fractura - La inmovilizacin - La rehabilitacin funcional

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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

Los estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones, son sin duda los ms importantes; ellos, adems de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la topografa, los trazos de fractura, el nmero de fragmentos, su desplazamiento y la presencia o no de patologa previa.
En algunas fracturas articulares, complicadas, patolgicas, estar indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinmicas, medio de contraste, tomografa lineal, axial computada, resonancia magntica, medicina nuclear y biopsia.

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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO Con la informacin obtenida a travs de los estudios clnicos y radiolgicos, podemos clasificar a las fracturas y decidir el tratamiento ideal para cada caso. Existen mltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesin y que nos oriente hacia la teraputica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas.

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Reduccin

Tiene como objetivo poner en contacto los extremos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulacin, acortamiento y rotacin. En los nios se puede permitir, segn la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reduccin no anatmica, excepto la rotacin, con excepcin de las fracturas articulares. La reduccin puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas

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Los medicamentos que se suministran En los casos de fracturas cerradas, donde no hay exposicin sea con el exterior se manejan inicialmente con aines. Se presume que el trauma no tiene porqu contaminarse, lo importante en este momento es disminuir el dolor y suplir el sangrado que se produce por dentro; esto se logra con soluciones salinas.

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Reduccin cerrada

Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutnea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulacin y las partes blandas vecinas a la fractura; est indicada principalmente en nios con fracturas no articulares y en adultos con fracturas estables o conminuta

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Reduccin abierta

En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local. Est indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y patolgicas.

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Reduccin mixta o mnima

Es aquella en la cual con un instrumento a travs de una pequea incisin se complementa la reduccin por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una mnima lesin vascular. Est indicada cuando no se logra la reduccin deseada por maniobras externas, sobre todo de algn fragmento.

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Inmovilizacin interna (RAFI, REDUCCION CRUENTA )

Es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada con indicacin, buena tcnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijacin estable que favorece la consolidacin y rehabilitacin; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulacin sea local, se retardar la formacin de hueso o producir una pseudoartrosis. La indicacin del uso de la fijacin interna es absoluta en las fracturas articulares desplazadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicacin de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en ms corto tiempo, pero slo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopdico con experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente ptimo.

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Los principios mecnicos que se utilizan en la colocacin de los implantes son compresin radial, axial, sostn, neutralizacin, frula interna, tirante, compresin bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecnico indispensable para obtener una consolidacin sana. Estos principios se aplican segn el caso a travs de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaos, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos dimetros y fijadores externos.

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Fijacin a distancia

Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y no acta como cuerpo extrao que favorezca la infeccin. Su mayor indicacin es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptacin y colaboracin del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su funcin mecnica.

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Inmovilizacin externa

Es la que se consigue por medio de traccin, aparatos circulares, frulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijacin es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidacin y rehabilitacin funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en nios y en fracturas estables no desplazadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el rea de la fractura.

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Fijacin percutnea

Es aquella en la que, despus de una reduccin por maniobras externas y a travs de una herida milimtrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y que puede realizarse en muchos casos como ciruga ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una proteccin externa parcial y la necesidad de contar en el quirfano con intensificador de imgenes. Su mejor indicacin es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los nios, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y manos.

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Despus de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolucin clnica. Es recomendable la movilizacin temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibiticos y proteccin antitetnica. En las fracturas complicadas o patolgicas la teraputica complementaria ser de acuerdo con el caso.

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Como es el manejo de una fractura abierta?

Cuando la fractura es abierta el tratamiento debe incluir antibiticos porque se presume que la fractura esta potencialmente infectada. Requiere urgente una limpieza quirrgica en SOP.

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Complicaciones

Las complicaciones de un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole. Pueden haber sufrido daos los tejidos circundantes a la fractura, Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasar a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumona, trombosis, etc.) o de la propia intervencin quirrgica.

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Cuales son las complicaciones de las fracturas? Una fractura puede complicarse en tres niveles: Complicaciones inmediatas. Mediatas. Crnicas.

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Complicaciones inmediatas a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

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C) Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.

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Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supracondlea del hmero.

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Mediatas Las alteraciones neurolgicas causadas, ya sean por hematomas, o lesiones neurolgicas no diagnosticadas a tiempo. Una complicacin que est en el punto medio entre las mediatas e inmediatas es lo que los ortopedistas y traumatlogos llamamos sndromes compartimentales

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SNDROME COMPARTIMENTAL .

Esta complicacin consiste en que, debido al trauma las partes blandas sobre todo el msculo se inflama, edematizndose considerablemente. Los msculos estn recubiertos por aponeurosis y facias; estas no son extensibles y por lo tanto, cuando se inflama el msculo las facias lo comprimen de una manera ostensible y se producen disminuciones en el flujo sanguneo. Esto conlleva a disestsias, alteracin en la circulacin, isquemia, compromiso neurovascular que puede llegar hasta la prdida del miembro afectado si no se realiza la fasciotoma en SOP.

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Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica b. Retraccin isqumica de Volkman c. Atrofia sea aguda de Sdeck d. Necrosis sea avascular e. Alteraciones de la consolidacin

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Entre las complicaciones crnicas estn:

Las deformidades en la consolidacin por ej: angulaciones, rotaciones, acortamientos, etc. Los huesos tienen la capacidad de consolidar en la posicin que se encuentren si tienen un contacto adecuado; por lo tanto, estn o no en una posicin anatmica, si tienen un contacto adecuado, los huesos pegan, entonces se presentan seria deformidades seas; algunas corregibles y otras no corregibles.

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Cuando estas se producen a nivel de las articulaciones, estas deformidades hacen que se pierda la movilidad de la articulacin. Cuando los fragmentos no estn en contacto, pueden presentarse retardos en la consolidacin de la partes del hueso o seudoartrsis, que son huesos que despus de mucho tiempo nunca han pegado y requieren un manejo especial a travs de osteosntesis o injertos seos. Esto involucra desde yesos para inmovilizar el hueso hasta placas, tornillos y clavos para corregir estas alteraciones.

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Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: El retardo de la consolidacin. La pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

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Pseudoartrosis
Definicin: Falta absoluta de consolidacin de una fractura se crea una falsa articulacin en el foco de fractura no soldado. Suele deberse a: Falta de riego vascular en el foco de fractura Inmovilizacin inadecuada Una infeccin. FISIOPATOLOGIA: Se trata de un proceso patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado. El tejido cicatricial: fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.

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Las causas que son capaces de generar una Pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico.

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Sntomas de la pseudoartrosis: Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

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Radiolgicamente: Extremos seos: Recalcificacin Esclerosis Extremos Redondeados Uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Separacin entre los extremos seos. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.

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Tratamiento de la pseudoartrosis: El tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a: La reseccin de la cicatriz fibrosa Reavivar los extremos seos Abrir el canal medular Con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico). El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, con una osteosntesis estable durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin.

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RETARDO DE LA CONSOLIDACIN DEFINICION: proceso de osteognesis reparativa normal en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Causas de retardo de consolidacin: Inmovilizacin inadecuada. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente. Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). Abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente Interrupcin de yeso una y otra vez.

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Sntomas del retardo de la consolidacin. Dolor en el foco de fractura, al apoyar. Dolor al mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo

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Radiolgicamente: Descalcificacin de los extremos seos. El canal medular (oprculo) no est cerrado. El contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal). Se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente).

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Etapa de rehabilitacin

La rehabilitacin de un paciente fracturado debe ser lo mas rpida posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u seas, impedirn una rehabilitacin integral que dejar una incapacidad parcial o total, parcial o definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitar las secuelas es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario, contar con un manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, as como instrumental e implantes adecuados.

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Como es la rehabilitacin de las fracturas?

La rehabilitacin de cada fractura es diferente, en virtud de que cada persona es diferente. Se debe personalizar cada tratamiento ya que, se dice que no hay dos fracturas iguales. Lo inicial es mantener una fractura con la mayor estabilidad posible y su rehabilitacin implica no slo el hueso afectado sino tambin todas las estructuras adyacentes a l, ya que el desuso hace que disminuya la movilidad y la fuerza muscular. Por este motivo se debe tratar de iniciar los ms pronto posible la movilidad del miembro afectado a travs de ciclos de fisioterapia dependiendo de las condiciones particulares de la fractura y del paciente.

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Rehabilitacin de las fracturas

Durante la inmovilizacin Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. Despus de la inmovilizacin Una vez retirada la inmovilizacin, se debe procurar la recuperacin funcional de los msculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarn hipotrficos. Se indicarn ejercicios propios en cada caso.

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Una fractura se puede recuperar tericamente en un 100%, en la practica, la fuerza y movilidad no sern iguales pero si muy cercanas al 100% si la fractura fue bien tratada y sin complicaciones. Cuando las cosas se complican, pueden quedar secuelas como prdidas de funcin, deformidades o acortamientos del miembro. Una fractura tratada bien y a tiempo puede llegar a ser recuperada de una forma tal que permitir continuar con las mismas capacidades que la parte afectada tena antes. Siempre y cuando recordemos la palabra clave al hablar de fracturas: Inmovilizacin y movimiento es vida

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