Perdarahan Persalinan Seorang wanita, usia 29 tahun (G4PA0) aterm, melahirkan bayi laki-laki, di tolong oleh bidan.

Bayi langsung menangis, BB 2900 gr, PB 48 cm. Pasca persalinan ibu mengalami perdarahan sehingga bidan merujuk ibu dan bayi ke rumah sakit terdekat. Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter laki-laki yang sedang bertugas di UGD terhadap ibu di dapatkan : TD : 90/60 mmHg ; N: 120 x/mnt; RR: 24 x/mnt; suhu : 36.5 C. Ibu didiagnosis mengalami HPP (Haemoragic Post Partum) ec Atonia uteri. Pemeriksaan terhadap bayi didapatkan suhu 36 C. Pada usia 40 jam bayi terlihat kuning, kadar bilirubin total 15 gr/dL, bilirubin indirek 14,2 gr/dL, sehingga dilakukan fototerapi.

Sasaran Belajar 1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pasca Persalinan 1.1 Memahami Definisi Perdarahan Pasca Persalinan 1.2 Memahami Epidemiologi Perdarahan Pasca Persalinan 1.3 Memahami Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan 1.4 Memahami Etiologi Perdarahan Pasca Persalinan 1.5 Memahami Patofisiologi Perdarahan Pasca Persalinan 1.6 Memahami Faktor resiko Perdarahan Pasca Persalinan 1.7 Mengetahui Manifestasi Klinis Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan 1.8 Mengetahui Tatalaksana Perdarahan Pasca Persalinan 1.9 Mengetahui Komplikasi Perdarahan Pasca Persalinan 1.10 Mengetahui Pencegahan dari Perdarahan Pasca Persalinan 2. Memahami dan Menjelaskan Hipotermia 2.1 Memahami Definisi Hipotermia 2.2 Memahami klasifikasi Hipotermia 2.3 Memahami Etiologi Hipotermia 2.4 Memahami Patofisiologi Hipotermia 2.5 Memahami Faktor Resiko Hipotermia 2.6 Mengetahui Manifestasi Klinis dan Diagnosis Hipotermia 2.7 Mengetahui Pencegahan dan Tatalaksana Hipotermia 2.8 Mengetahui Komplikasi Hipotermia 3. Memahami dan Menjelaskan Hiperbilirubinemia pada bayi 3.1 Memahami Definisi Hiperbilirubinemia 3.2 Memahami klasifikasi Hiperbilirubinemia 3.3 Memahami Etiologi Hiperbilirubinemia 3.4 Memahami Patofisiologi Hiperbilirubinemia 3.5 Memahami Diagnosis Hiperbilirubinemia 3.6 Mengetahui Faktor resiko Hiperbilirubinemia 3.7 Mengetahui Tatalaksana Hiperbilirubinemia 3.8 Mengetahui Pencegahan Hiperbilirubinemia

1.

Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pasca Persalinan 1.1 Memahami Definisi Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. Darah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia. Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering terjadi pada ibuibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri Memahami Epidemiologi Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih. Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak. Memahami Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan Klasifikasi perdarahan postpartum : Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

1.2

1.3

1.4

Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Memahami Etiologi Perdarahan Pasca Persalinan Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah : a. Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Atonia uteri Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri : Grandemultipara Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn) Partus lama (exhausted mother) Partus precipitatus Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis) Infeksi uterus Anemi berat Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus) Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual
4

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati) Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam. 2. Robekan jalan lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

a. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri. b. Perlukaan vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Kolpaporeksis Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi
5

pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas. Fistula Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis. c. Robekan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.3. Retensio plasenta Rentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta jam setelah anak lahir. Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu. 4. Retensio Plasenta Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta : 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya : a. b. c. d. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

2.

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena
6

kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan. 5. Inversio uterus Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Pembagian inversio uteri : a. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. b. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. c. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina. Penyebab inversio uteri : a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. 2. Tarikan tali pusat yang berlebihan. Memahami Patofisiologi Perdarahan Pasca persalinan

1.5

1.6

Memahami Faktor resiko Perdarahan Pasca Persalinan 1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. 2. Grande multipara (lebih dari empat anak). 3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 4. Bekas operasi Caesar. 5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Mengetahui Gejala Klinis dan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan

1.7

Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (>500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a. Atonia Uteri: o Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) o Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) b. Robekan jalan lahir o Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. o Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
8

c. Retensio plasenta o Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik o Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) o Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera o Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e. Inversio uterus o Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. o Gejala yang kadang-kadang timbul : Syok neurogenik dan pucat. Diagnosis Pemeriksaan Fisik a. Pemerikasan tanda tanda vital 1. Pemeriksaan suhu badan Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 370C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia. 2. Nadi Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. Tekanan darah Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia. Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal.

3.

4.

Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda tanda komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi 1. Nyeri / ketidaknyamanan Nyeri tekan uterus ( fragmen fragmen plasenta tertahan ). 2. Sistem vaskuler a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam berikutnya. b. Tensi diawasi setiap 8 jam. c. Apakah ada tanda tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah. d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik trombositopeni purpura.
9

3.

4.

5. 6.

Sistem reproduksi a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari postpartum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya. b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau. c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas. d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak. e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum. f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan ( sub involusi ). Traktus urinarus Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak, spontan dan lain lain. Traktur gastro intestinal. Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir. Pemeriksaan Penunjang a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

1.8

Mengetahui Tatalaksana Perdarahan Pasca Persalinan Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3. Resusitasi cairan

10

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi. Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat. Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah. Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan. Transfusi Darah Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat. PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang
11

dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan.

Tabel II. 3. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Dosis dan cara pemberian awal L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 L larutan garam Bila masih fisiologis dengan 40 tetes/menit Dosis maksimal per hari Kontraindikasi atau hati-hati Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Pemberian IV secara cepat atau bolus I. Penyulit - Syok ireversibel - DIC - Amenorea sekunder diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam Total 1 mg (5 dosis) Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi Asma Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri kontraksi Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal Oksitosin IV: 20 U dalam 1 Ergometrin IM atau IV (lambat): 0,2 mg Misoprostol Oral atau rektal 400 mg

12

1.9

Mengetahui Komplikasi Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan : 1. Syok hemoragie Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan. 2. Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi. 3. Sindrom Sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

1.10

Mengetahui Pencegahan dari Perdarahan Pasca Persalinan Prognosis Perdarahan pascapersalinan masih merupakan ancaman yang tidak terduga walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan pascapersalinan masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern: Perdarahan pascapersalinan tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri. Pada perdarahan pascapersalinan, Mochtar R.ddk, melaporkan angka kematian ibu 7,9% dan Wiknjosastro H. 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong. Pencegahan Obati anemia dalam masa kehamilan Pada pasien yang mempunyai riwayat perdarahan sebelumnya, agar dianjurkan untuk menjalani persalinan di RS. Jangan memijat dan mendorong uterus sebelum plasenta lepas.

13

2.

Memahami dan Menjelaskan Hipotermia 2.1 Memahami Definisi Hipotermia Suhu normal pada neonatus berkisar antara 360C - 37,50C pada suhu ketiak. Gejala awal hipotermia apabila suhu < 360C atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 320C - <360C). Disebut hipotermia berat bila suhu tubuh < 320C. Untuk mengukur suhu tubuh pada hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah (low reading termometer) sampai 250C. Disamping sebagai suatu gejala, hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian. Yang menjadi prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan yang dapat ditanggulangi dengan meningkatkan intake kalori. 2.2 Memahami klasifikasi Hipotermia Berdasarkan kejadiannya, hipotermia dibagi atas: 1. Hipotermia sepintas, yaitu penurunan suhu tubuh 1-2C sesudah lahir. Suhu tubuh akan menjadi normal kembali sesudah bayi berumur 4-8 jam, bila suhu lingkungan diatur sebaik-baiknya. Hipotermia sepintas ini terdapat pada bayi dengan BBLR, hipoksia, resusitasi yang lama, ruangan tempat bersalin yang dingin, bila bayi tidak segera dibungkus setelah lahir, terlalu cepat dimandikan (kurang dari 4 jam sesudah lahir), dan pemberian morfin pada ibu yang sedang bersalin. 2. Hipotermia akut terjadi bila bayi berada di lingkungan yang dingin selama 6--12 jam. Terdapat pada bayi dengan BBLR di ruang tempat bersalin yang dingin, inkubator yang tidak cukup panas, kelalaian dari dokter, bidan, dan perawat terhadap bayi yang akan lahir, yaitu diduga mati dalam kandungan tetapi ternyata hidup dan sebagainya. Gejalanya ialah lemah, gelisah, pernapasan dan bunyi jantung lambat serta kedua kaki dingin. Terapinya ialah dengan segera memasukkan bayi ke dalam inkubator yang suhunya telah diatur menurut kebutuhan bayi dan dalam keadaan telanjang supaya dapat diawasi dengan teliti. 3. Hipotermia sekunder. Penurunan suhu tubuh yang tidak disebabkan oleh suhu lingkungan yang dingin, tetapi oleh sebab lain seperti sepsis, sindrom gangguan pernapasan dengan hipoksia atau hipoglikemia, perdarahan intra-kranial tranfusi tukar, penyakit jantung bawaan yang berat, dan bayi dengan BBLR serta hipoglikemia. Pengobatannya ialah dengan mengobati penyebabnya, misalnya dengan pemberian antibiotik, larutan glukosa, oksigen, dan sebagainya. Pemeriksaan suhu tubuh pada bayi yang sedang mendapat tranfusi tukar harus dilakukan beberapa kali karena hipotermia harus diketahui secepatnya. Bila suhu sekitar 32C, tranfusi tukar harus dihentikan untuk sementara waktu sampai suhu tubuh menjadi normal kembali.
14

4.

Cold injury, yaitu hipotermia yang timbul karena terlalu lama dalam ruangan dingin (lebih dari 12 jam). Gejalanya ialah lemah, tidak mau minum, badan dingin, oliguria, suhu berkisar antara 29,5-35C, tak banyak bergerak, edema, serta kemerahan pada tangan, kaki, dan muka seolah-olah bayi dalam keadaan sehat; pengerasan jaringan subkutis. Bayi seperti ini sering mengalami komplikasi infeksi, hipoglikemia, dan perdarahan. Pengobatannya ialah dengan memanaskan secara perlahan-lahan, antibiotik, pemberian larutan glukosa 10%, dan kortikosteroid.

2.3

Memahami Etiologi Hipotermia Hipotermia dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, antara lain: 1. Keadaan yang menimbulkan kehilangan panas yang berlebihan, seperti lingkungan dingin, basah, atau bayi yang telanjang, cold linen, selama perjalanan dan beberapa keadaan seperti mandi, pengambilan sampel darah, pemberian infus, serta pembedahan. Juga peningkatan aliran udara dan penguapan. 2. Ketidaksanggupan menahan panas, seperti pada permukaan tubuh yang relatif luas, kurang lemak, ketidaksanggupan mengurangi permukaan tubuh, yaitu dengan memfleksikan tubuh dan tonus otot yang lemah yang mengakibatkan hilangnya panas yang lebih besar pada BBLR. Kurangnya metabolisme untuk menghasilkan panas, seperti defisiensi brown fat, misalnya bayi preterm, kecil masa kelahiran, kerusakan sistem syaraf pusat sehubungan dengan anoksia, intra kranial hemorrhage, hipoksia, dan hipoglikemia.

3.

2.4

Memahami Patofisiologi Hipotermia 1. Penurunanproduksipanas Hal inidapatdisebabkankegagalandalam system endokrindanterjadipenurunan basal metabolism tubuh ,sehinggatimbul proses penurunanproduksipanas, misalnyapadakeadaandisfungsikelenjartiroid , adrenal ataupunpituitaria. 2. Peningkatanpanas yang hilang Terjadibilapanastubuhberpindahkelingkungansekitar ,dantubuhkehilanganpanas. Adapunmekanismetubuhkehilanganpanasdapatterjadisecara : Konduksi : Yaituperpindahanpanas yang terjadisebagaiakibatperbedaansuhuantarakeduaobyek.Kehil anganpanasterjadisaaatterjadikontaklansungantarakulit BBL
15

denganpermukaan yang lebuhdingin.Sumberkehilanganpanasterjadipada BBL yang beradapadapermukaan / alas yang dingin, sepertipadawaktu proses penimbangan. Konveksi : Transfer panasterjadisecarasederhanadariselisihsuhuantarapermukaa nkulitbayidanaliranudara yang dingin di permukaantubuhbayi. Sumberkehilanganpanasdisinidapatberupa : incubator denganjendela yang terbuka , ataupadawaktu proses transportasi BBL kerumahsakit. Radiasi : Yaituperpindahansuhudarisuatuobjekpanaskeobjek yang dingin ,misalnyadaribayidengansuhu yang hangat di kelilingisuhulingkungan yang lebihdingin. Sumberkehilanganpanasdapatberupasuhulingkungan yang dinginatassuhu incubator yang dingin. Evaporasi : Panasterbuangakibatpenguapan ,melalauipermukaaankulitdantraktrusrespiratorius. Sumberkehilanganpanasdapatberupa BBL yang basahsetelahlahirataupada di mandikan. Kegagalantermogulasi Kegagalantermogulasisecaraumumdisebabkankegagalanhip otalamusdalammenjalankanfungsinyadikarenakanberbagaip enyebab.Keadaanhipoksia intrauterine / saatpersalinan / post partum, defek neurologic danpaparanobat prenatal ( analgesic / anastesi ) dapatmenekanrespon neurologic bayidalammempertahankansuhutubuhnya. Bayisepsiakanmengalamimasalahdalampengaturansuhudap atmenjadihipotermiaatauhipertermia. Gangguansalahsatuataulebihunsurunsurtermogulasiakanmengakibatkansuhutubuhberubah, menjaditidak normal. Apabilaterjadipaparandingin ,secrafisiologitubuhakanmemeberikanresponuntukmenghasi lkanpanasberupa. o Shivering thermoregulation / ST Merupkanmekanismetubuhberupamenggigilataugemetar secarainvokunterakibatdarikontraksiototuntukmenghasil kanpanas o Non-shivering thermoregulation / NST
16

3.

2.5

2.6

Merupakanmekanisme yang di pengaruhiolehstimulasi system sarafsimpatisuntukmenstimulasi proses metabolic denganmelakukanoksidasiterhadapjaringanlemakcoklat. Peningkatanmetabolismejaringanlemakcoklatakanmenin gkatkanProduksipanasdaridalamtubuh o Vasokonstriksiperifer Mekanismeinijugadistimulasioleh system sarahsimpatis, kemudian system sarafperiferakanmemicuototsekitararteriolkulituntukber kontraksisehinggaterjadivasokontriksi. Keadaaniniefektifuntukmengurangialirandarahkejaringa nkulitdanmencegahhilnganyapanas yang tidakberguna Memahami Faktor Resiko Hipotermia Prematuritas Asfiksia Sepsis Kondisi neurologik seperti meningitis dan perdarahan cerebral Pengeringan yang tidak adekuat setelah kelahiran Eksposure suhu lingkungan yang dingin Umur: bayi baru lahir, orang tua. Paparan dingin di luar ruangan: olahraga, memakai baju tipis. Obat dan intoksikan: etanol, phenothiazin, barbiturate, anestesi, bloker neuromuscular. Hormon: hipoglikemia, hipotiroidisme, kekurangan adrenalin, hipopituitarisme. Neurologis: stroke, gangguan hipotalamus, Parkinson, Cedera sumsum tulang belakang. Multisistem: malnutrisi, sepsis, shock, gangguan hati dan ginjal. Luka bakar dan kelainan kulit eksfoliatif(mengelupas). Prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan. Mengetahui Manifestasi Klinis dan Diagnosis Hipotermia Manifestasi Klinis Manifestasi klinis tergantung pada keparahan dan pengaruh suhu terhadap tubuh. Transient respirasi distress bisa terlihat pada waktu di kamar bersalin. Stern (1980) memperlihatkan adanya peningkatan risiko Kern icterus pada bayi kecil yang preterm. Jika hipotermia terus berlanjut, apnea, bradikardia, dan sianotik sentralis bisa terjadi. Bayi hipotermia mula-mula dapat terlihat gelisah, kemudian letargi. Perubahan lainnya yang bisa terjadi
17

antara lain hipotonia, nangis yang lemah, malas mengisap, distensia atau muntah. Umumnya, bayi tidak menggigil akibat kedinginan, namun dapat jatuh pada hipotermia yang lebih berat. Hipotermia kronik dapat menyebabkan berat badan yang menurun3. Pada kasus yang berat (< 28C), terlihat pasien pucat atau sianosis, pupil mata dapat dilatasi, otot-otot kaku, dan denyut nadi bisa rendah, 4-6 kali/menit. Tanda-tanda klinis hipotermia: a. Hipotermia sedang: Kaki teraba dingin Kemampuan menghisap lemah Tangisan lemah Kulit berwarna tidak rata atau disebut kutis marmorata b. Hipotermia berat Sama dengan hipotermia sedang Pernafasan lambat tidak teratur Bunyi jantung lambat Mungkin timbul hipoglikemi dan asidosisi metabolik c. Stadium lanjut hipotermia Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang Bagian tubuh lainnya pucat Kulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema) Menurut tingkat keparahannya, Gejala Klinis hipotermia dibagi menjadi 3: 1) Mild atau ringan Sistem saraf pusat: amnesia, apati, terganggunya persepsi halusinasi Cardiovaskular: denyut nadi cepat lalu berangsur melambat, meningkatnya tekanan darah, Penafasan: nafas cepat lalu berangsur melambat Saraf dan otot: gemetar, menurunnya kemampuan koordinasi otot 2) Moderate, sedang Sistem saraf pusat: penurunan kesadaran secara berangsur, pelebaran pupil Cardiovaskular: penurunan denyut nadi secara berangsur Pernafasan: hilangnya reflex jalan nafas(seperti batuk, bersin) Saraf dan otot: menurunnya reflex, berkurangnya respon menggigil, mulai munculnya kaku tubuh akibat udara dingin 3) Severe, parah Sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti mengdip)
18

 Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur, menghilangnya tekanan darah sistolik Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer Diagnosa Hipotermia Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pengukuran suhu tubuh. 2.7 Mengetahui Pencegahan dan Pengobatan Hipotermia Terapi yang bisa diberikan untuk orang dengan kondisi hipotermia, yaitu jalan nafas harus tetap terjaga juga ketersediaan oksigen yang cukup. Prinsip penanganan hipotermia adalah penstabilan suhu tubuh dengan menggunakan selimut hangat (tapi hanya pada bagian dada, untuk mencegah turunnya tekanan darah secara mendadak) atau menempatkan pasien di ruangan yang hangat. Berikan juga minuman hangat(kalau pasien dalam kondisi sadar). Tindakan2 Pencegahan Penyakit Hipotermia : Gejala kedinginan yang lebih parah akan membuat gerakan tubuh menjadi tidak terkoordinasi, berjalan sempoyongan dan tersandungsandung. Pikiran menjadi kacau, bingung, dan pembicaraannya mulai ngacau. Kulit tubuh terasa sangat dingin bila disentuh, nafas menjadi pendek dan lamban. Denyut nadi pun menjadi lamban, seringkali menjadi kram bahkan akhirnya pingsan. Untuk membantu penderita sebaiknya jangan cepat-cepat menghangatkan korban dengan botol berisikan air panas atau membaringkan di dekat api atau pemanas. Jangang menggosok-gosok tubuh penderita. Jika korban pingsan, baringkan dia dalam posisi miring. Periksa saluran pernafasan, pernafasan dan denyut nadi. Mulailah pernafasan buatan dari mulut dan menekan dada. Pindahkan ke tempat kering yang teduh. Ganti pakaian basah dengan pakaian kering yang hangat, selimuti untuk mencegah kedinginan. Jika tersedia, gunakan bahan tahan angin, seperti alumunium foil atau plastik untuk perlindungan lebih lanjut. Panas tubuh dari orang lain juga bagus untuk diberikan, suruh seseorang melepas pakaian, dan berbagi pakai selimut dengan si korban. Jika penderita sadar, berikan minuman hangat jangan memberikan minuman alkohol. Segeralah cari bantuan medis. Bila kita melakukan kegiatan luar ruangan (pendakian gunung khususnya) pada musim hujan atau di daerah dengan curah hujan tinggi, harus membawa jas hujan, pakaian hangat (jaket tahan air dan
19

tahan angin) dan pakaian ganti yang berlebih dua tiga stel, serta kaus tangan dan topi ninja juga sangat penting. Perlengkapan yang tidak kalah pentingnya adalah sepatu pendakian yang baik dan dapat menutupi sampai mata kaki, jangan pakai sendal gunung atau bahkan jangan pakai sendal jepit. Bawa makanan yang cepat dibakar menjadi kalori, seperti gula jawa, coklat dll. Dalam perjalanan banyak ngemil untuk mengganti energi yang hilang. Bila angin bertiup kencang, maka segeralah memakai perlengkapan pakaian hangat, seperti jaket dan kaus tangan. Kehilangan panas tubuh tidak terasa oleh kita, dan tahu-tahu saja kita jatuh sakit. Bila hujan mulai turun bersegeralah memakai jas hujan, jangan menunggu hujan menjadi deras. Cuaca di gunung tidak dapat diduga. Hindari pakaian basah kena hujan. Bila merasa dirinya lemah atau kurang kuat dalam tim, sebaiknya terus terang pada team leader atau anggota seperjalanan yang lebih pengalaman untuk mengawasi dan membantu bila dirasa perlu. Berbagi pakai selimut dengan si korban. Jika penderita sadar, berikan minuman hangat jangan memberikan minuman alkohol. Segeralah cari bantuan medis. Bila kita melakukan kegiatan luar ruangan (pendakian gunung khususnya) pada musim hujan atau di daerah dengan curah hujan tinggi, harus membawa jas hujan, pakaian hangat (jaket tahan air dan tahan angin) dan pakaian ganti yang berlebih dua tiga stel, serta kaus tangan dan topi ninja juga sangat penting. Perlengkapan yang tidak kalah pentingnya adalah sepatu pendakian yang baik dan dapat menutupi sampai mata kaki, jangan pakai sendal gunung atau bahkan jangan pakai sendal jepit. Bawa makanan yang cepat dibakar menjadi kalori, seperti gula jawa, coklat dll. Dalam perjalanan banyak ngemil untuk mengganti energi yang hilang. Bila angin bertiup kencang, maka segeralah memakai perlengkapan pakaian hangat, seperti jaket dan kaus tangan. Kehilangan panas tubuh tidak terasa oleh kita, dan tahu-tahu saja kita jatuh sakit. Bila hujan mulai turun bersegeralah memakai jas hujan, jangan menunggu hujan menjadi deras. Cuaca di gunung tidak dapat diduga. Hindari pakaian basah kena hujan. Bila merasa dirinya lemah atau kurang kuat dalam tim, sebaiknya terus terang pada team leader atau anggota seperjalanan yang lebih pengalaman untuk mengawasi dan membantu bila dirasa perlu. Semangat dan jangan gampang menyerah bila kondisi mulai memburuk. Pencegahan Hipotermia Pada Bayi
20

Bayi dibungkus dengan selimut dan kepalanya ditutup dengan topi. Jika bayi harus dibiarkan telanjang untuk keperluan observasi maupun pengobatan, maka bayi ditempatkan dibawah cahaya penghangat. Untuk mencegah hipotermia, semua bayi yang baru lahir harus tetap berada dalam keadaan hangat. Di kamar bersalin, bayi segera dibersihkan untuk menghindari hilangnya panas tubuh akibat penguapan lalu dibungkus dengan selimut dan diberi penutup kepala. 2.8 Mengetahui Komplikasi Hipotermia Beberapa komplikasi yang dapat timbul akibat hipotermia: hipoglikemia karena kekurangan cadangan glikogen. Asidosis metabolik disebabkan vasokonstriksi perifer dengan metabolisme anaerobik dan asidosis. Hipoksia dengan kebutuhan oksigen yang meningkat, gangguan pembekuan, dan perdarahan pulmonal dapat menyertai hipotermia berat. Schok dengan akibat penurunan tekanan arteri sistemik, penurunan volume plasma, dan penurunan cardiac output. Apnea dan perdarahan intra ventrikuler.

3.

Memahami dan Menjelaskan Hiperbilirubinemia pada bayi 3.1 Memahami Definisi Hiperbilirubinemia o Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sclera dan organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat perlengketan kadar bilirubin pada otak. (Ni Luh Gede, 1995). o Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan) (IKA II, 2002). o Hiperbilirubin adalah meningginya kadar bilirubin pada jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. (Ngastiyah, 1997) o Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001). o Nilai normal : bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 0,4 mg/dl o Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.

21

o o

Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL. Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali: Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL. Ikterus menetap pada usia >2 minggu. Terdapat faktor risiko.

Metabolisme Bilirubin Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX (Gbr. 2). Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.

22

3.2

Memahami Etiologi Hiperbilirubinemia Penyebab ikterus pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : o Produksi bilirubin berlebihan dapat terjadi karena kelainan struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat (hemolisis kimia: salisilat, kortikosteroid, klorampinekol), chepalhematoma. o Gangguan dalam proses ambilan dan konjugasi hepar: obstruksi empedu, infeksi, masalah metabolik, Joundice ASI, hypohyroidisme. o Gangguan transportasi dalam metabolisme bilirubin. o Gangguan dalam ekskresi bilirubin. o Komplikasi : asfiksia, hipotermi, hipoglikemi, menurunnya ikatan albumin; lahir prematur, asidosis. (Ni Luh Gede Y, 1995)( Suriadi, 2001) Menurut IKA, 2002 penyebab ikterus terbagi atas : o Ikterus pra hepatik : Terjadi akibat produksi bilirubin yang mengikat yang terjadi pada hemolisis sel darah merah. o Ikterus pasca hepatik (obstruktif) : Adanya bendungan dalam saluran empedu (kolistasis) yang mengakibatkan peninggian konjugasi bilirubin yang larut dalam air yang terbagi menjadi :
23

a. Intrahepatik : bila penyumbatan terjadi antara hati dengan ductus koleductus. b. Ekstrahepatik : bila penyumbatan terjadi pada ductus koleductus. Ikterus hepatoseluler (hepatik) : Kerusakan sel hati yang menyebabkan konjugasi blirubin terganggu. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama dengan penyebab : Inkomtabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain Infeksi intra uterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang bakteri) Kadang oleh defisiensi G-6-PO Ikterus yang timbul 24 72 jam setelah lahir dengan penyebab: Biasanya ikteruk fisiologis Masih ada kemungkinan inkompatibitas darah ABO atau Rh atau golongan lain. Hal ini diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg%/24 jam Polisitemia Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub oiponeurosis, perdarahan hepar sub kapsuler dan lainlain) Dehidrasis asidosis Defisiensi enzim eritrosis lainnya Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai minggu pertama dengan penyebab Biasanya karena infeksi (sepsis) Dehidrasi asidosis Defisiensi enzim G-6-PD Pengaruh obat Sindrom Gilber Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya dengan penyebab : Biasanya karena obstruks Hipotiroidime Hipo breast milk jaundice Iinfeksi Neonatal hepatitis Galaktosemia

o o

3.3

Memahami Klasifikasi Hiperbilirubinemia o Ikterus Fisiologis a. Timbul pada hari ke dua dan ketiga.

24

3.4

Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus lebih bulan. c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari. d. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama. e. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik o Ikterus Patologik a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama. b. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan. c. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari. d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama. e. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%. f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik. (Ni Luh Gede Y, 1995) Memahami Patofisiologi Hiperbilirubinemia Diagram Metabolisme Bilirubin

b.

25

3.5

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia. Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991). Memahami Diagnosis Hiperbilirubinemia a. anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayatkeluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia. Pemeriksaan fisik : Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll) Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai. Berdasarkan Kramer dibagi :

b.

26

Derajat ikterus Daerah ikterus I II Kepala dan leher Sampai badan umbilikus) atas (di atas

Perkiraan kadar bilirubin 5,0 mg% 9,0 mg%

III IV V c.

Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di 11,4 mg/dl atas lutut) Sampai lengan, tungkai bawah lutut Sampai telapak tangan dan kaki 12,4 mg/dl 16,0 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G6PD). Pemeriksaan radiologis berkepanjangan) : USG abdomen (pada ikterus

d.

3.6

3.7

Memahami Faktor Resiko Hiperbilirubinemia Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: a. Faktor Maternal Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik. ASI b. Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa) c. Faktor Neonatus Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia Memahami Tatalaksana Hiperbilirubinemia 1. Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah patologis. Tindakan fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar.
27

2.

Pada usia 25-48 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum total > 12 mg/dl (170 mmol/L). Fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total 15 mg/dl (260 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (> 260 mmol/L) pada 25-48 jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. Pada usia 49-72 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (260 mmol/L). Fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total 18 mg/dl (310 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total < 25 mg/dl (430 mmol/L), dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 18 mg/dl (> 310 mmol/L) fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada 4972 jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total > 17 mg/dl (290 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total sudah mencapai > 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada usia > 72 jam pasca kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

3.

4.

3.8

Memahami Pencegahan Hiperbilirubinemia 1. Primer AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat. Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama. Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui
28

dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik. AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum 2. Sekunder Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum. Pemeriksaan Golongan Darah : Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Jika darah bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs. Penilaian Klinis : Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk mengawasi terjadinya ikterus. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tatalaksana ikterus. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain. Pada bayi baru lahir, ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Penilaian ini harus dilakukan dalam ruangan yang cukup terang, paling baik menggunakan sinar matahari. Penilaian ini sangat kasar, umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi. Ikterus pada awalnya muncul di bagian wajah, kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstrimitas.

29

Daftar Pustaka Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan 10. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal 349-678 Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002

30