BAB III TINJAUAN TUGAS I. PENGKAJIAN Tanggal Jam No. Reg A. Data Subyektif 1.

Biodata Anak Nama Anak Usia :An T : 13 th : 13 Mei 2013 : 11.00 WIb : 10296208

Jenis Kelamin : Laki-laki Anak ke Orang Tua Nama Ibu Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Pasuruan : 2 sari 2 bersaudara : : Ny. N : 41 Th : Jawa : Islam : SD : IRT :: Kejapanan, GempolNama Ayah Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Pasuruan : Tn. N : 46 Th : Jawa : Islam : SD : Buruh Bangunan : 1juta/bln : Kejapanan, Gempol-

2. Alas an Datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya

3. Keluhan utama Ibu mengatakan sudah 4 hari anaknya panas, dan kemarin (12 Mei, jam 14.00) sempat mimisan 4. Riwatat kesehatan lalu Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular seperti batuk rejan, penyakit kuning, maupun penyakit menurun seperti kencing manis, ataupun hipertensi. 5. Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan sejak 4 hari yang lalu badan anaknya panas 6. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dari pihak keluarga maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti batuk rejan, penyakit kuning, maupun penyakit menurun seperti penyakit kencing manis, kanker darah (leukemia) dan hipertensi. 7. Riwayat prenatal, Natal, Postnatal dan Neonatal a. Prenatal Ibu mengatakan selama hamil ibu periksa hamil di puskesmas diberi vitamin dan tablet penambah darah, dan selama hamil tidak mengalami keluhan yang mengganggu aktivitas, gerakan bayi bagus, selama hamil ibu makan makanan bergizi tapi jarang minum susu

b. Natal Ibu melahirkan di Puskesmas, secara spontan normal ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan, jenis kelamin laki-laki, bayi lahir langsung menangis dan gerakan aktif, saat lahir berat badan bayi 2600 gram, panjang badan 40 cm tidak ada penyulit dalam persalinan c. Postnatal Keadaan bayi sehat,darah yang keluar setelah melahirkan hanya sedikit, ibu menyusui bayinya selama 5 bulan.

d. Neonatal Saat lahir berat badan bayi 2600 gram dan oanjang badan lahir 40 cm, tidak pernah kuning dan sakit.

8. Riwayat imunisasi Jenis imunisasi BCG Hepatitis B DPT Polio Campak Lain-lain Diberikan pada usia 7 hari 1 hari 2 bulan, 3 bulan 7 hari, 2 bulan, 3 bulan -

9. Pola kebiasaan sehari-hari a. Nutrisi : Anak makan sehari tiga kali dengan porsi sedang dan

komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan habis dalam satu porsi b. Eliminasi : BAK 5-7 kali/hari warna kuning jernih, BAB 1 kali/hari

dengan konsistensi lunak

c. Istirahat d. Aktivitas

: Tidak ada masalah dalam istirahat tidur : Pasien bisa mobilisasi secara mandiri

e. Personal hygiene : Mandi 2x sehari, ganti baju setiap habis mandi dan jika kotor 10. Riwayat psikososial dan Budaya a. Psikologi Ibu dan keluarga juga sangat memperhatikan kondisi anaknya b. Social Anak tinggal dengan kedua orangtuanya c. Budaya Menganut adat budaya jawa

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Pernafasan Nadi Suhu BB : Cukup : Composmentis : 22x/menit : 100x/menit : 38,3 : 38 Kg

TB 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Kepala Wajah Mata Telinga Hidung

:!40 Cm

: Simetris, tidak ada benjolan abnormal : Simetris, tidak kuning, tidak pucat : Simetris, sclera tidak kuning, konjungtiva tidak anemis : Simetris, tidak ada serumen : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret

Mulut Leher

: Simetris, bibir kering, stomatitis(-), : Tidak Nampak adannya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

Dada

: Simetris, normal chest, retraksi dada (-), luka (-), massa (-)

Abdomen Genetalia Ekstremitas Atas Bawah b. Palpasi Kepala Leher

:Bentuk perut normal, luka (-), pembengkakan/massa (-) : Kateter (-), Iritasi (-), Kemerahan (-), Ulkus (-), Perdarahan (-)

: : Anggota gerak lengkap, Akral Hangat, Bekas Luka (-)

: Tidak teraba benjolan yang abnormal : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan vena jugularis

Abdomen : Tidak teraba benjolan yang abnormal, nyeru tekan (-) Ekstremitas: Tidak teraba Benjolan abnormal, aedem (-) c. Auskultasi Dada : Rhonci (-), Wheezing (-)

Abdomen : d. Perkusi Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan Penunjang a. Dari hasil laboratorium b. Dari foto thorax c. Manthoux test II. ANALISA DATA Etiologi Sistem Imun menurun Leukemia Gangguan Pembentukan leokosit Leukopeni Daya tahan tubuh menurun Potensial infeksi Resiko Infeksi Masalah Keperawtan Resiko Infeksi : di dapatkan hasil leukosit 1,4 103/L : (-) : (-)

No Kelompok Data 1. DS: Ibu mengatakan badan anaknya panas sejak 4 hari yang lalu. DO: K/u Lemah Kesadarn Composmentis Panas (+) TTV: Nadi:100x/menit Suhu:38,30C RR:22x/menit

2.

DS: Anak mengatakan haus yang terus menerus DO: K/u Lemah Mata cekung/cowong Mukosa bibir kering Anemis BB: 38 Kg

Sistem Imun menurun Leukemia Gangguan Pembentukan leokosit Leukopeni Daya tahan tubuh menurun Demam/Panas badan meningkat Intake kurang Resiko tinggi defisist cairan tubuh

Resiko tinggi kekurangan cairan

III. 1.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH Dx : Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem

pertahanan tubuh. Ds : Ibu mengatakan sejak 4 hari yang lalu anak badannya panas dan 1 hari sebelum MRS anak mimisan Do : Keadaan Umum Keasdaran Pernafasan Nadi Suhu BB TB : Cukup : Composmentis : 22x/menit : 100 x/menit : 38,3 : 38 Kg : 140 Cm

Leukosit 2. Dx

: 1,4 103/L

: Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

peningkatan suhu tubuh Ds Do : Anak mengatakan haus yang terus menerus : Keadaan Umum Keasdaran : Lemah : Composmentis

Mata cekung/cowong Mukosa bibir kering Anemis (+) BB IV. INTERVENSI 1. Dx : Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem : 38 Kg

pertahanan tubuh. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien bebas dari infeksi

Kriteria hasil : Peningkatan penyembuhan Intervensi Keperawatan: a. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga Rasional : Perlindungan petugas kesehatan yang dapat dipertanggung jawabkan dan tanggung gugat b. c. d. Beritahu hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien Rasional : Agar keluarga mengetahui tentang keadaan kesehatan anaknya. Tempatkan pasien pada ruang khusus dan batasi pengunjung. Rasional: Untuk menjaga klien dari agent patogen yang dapat menyebabkan infeksi. Lakukan protap pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien

Rasional: Mencegah infeksi silang e. Lakukan KIE pada keluarga tentang kondisi anaknya, penyebabnya, pengobatannya dan cara merawat anaknya di rumah. Rasional : Agar keluarga memahami tentang kondisi anaknya dan menambah pengetahuan keluarga

2. Dx

: Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

peningkatan suhu tubuh Tujuan : Anak dapat segera sembuh dari sakitnya

Kriteria Hasil : Keadaan Umum : baik, Tanda-tanda vital dalam keadaan normal (Nadi 100-120x/menit, RR 20x/Menit, Suhu 36,5-37,50C, Volume cairan adekuat, Mukosa lembab. Intervensi Keperawatan : a. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga Rasional : Perlindungan petugas kesehatan yang dapat dipertanggung jawabkan dan tanggung gugat b. Beritahu hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien Rasional : Agar keluarga mengetahui tentang keadaan kesehatan anaknya. c. Monitor intake dan out-put Rasional : Perubahan dapat menjadi indikasi hipovolemia sebagai indicator status dehidrasi d. Lakukan KIE pada keluarga tentang kondisi anaknya, penyebabnya, pengobatannya dan cara merawat anaknya di rumah. Rasional : Agar keluarga memahami tentang kondisi anaknya dan menambah pengetahuan keluarga f. IMPLEMENTASI

Dx

: Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh.

Implementasi Keperawatan: 1. Melakukan pendekatan terapeutik kepada ibu dan keluarga dengan mengenalkan diri kita dan meminta persetujuan tindakan kepada keluarga pasien 2. Memberitahukan kepada ibu atau keluarga tentang hasil pemeriksaan berdasarkan diagnose dokter. 3. 4. 5. Menempatkan pasien pada ruang khusus dan membatasi pengunjung Meakukan protap pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien Melakuakn KIE kepada keluarga yaitu tentang kondisi anaknya, penyebabnya, pengobatannya dan cara merawat anaknya di rumah jika tidak menolak masuk rumah sakit. Dx : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh Implementasi Keperawatan : 1. 2. 3. 4. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga Memberitahu hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien Memonitor intake dan out-put Melakukan KIE pada keluarga tentang kondisi anaknya, penyebabnya, pengobatannya dan cara merawat anaknya di rumah. g. EVALUASI 1. Tangaal Jam/Hari Diagnosa : 13 Mei 2013 : 11.30/Senin : Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh. S: Ibu mengatakan badan anaknya panas sejak 4 hari yang lalu.

O: K/u Lemah Kesadarn Composmentis Panas (+) TTV: Nadi RR :100x/menit :22x/menit Suhu :38,30C A: Masalah belum teratasi P: Ulangi Intervensi 2. Tangaal Jam/Hari Diagnosa : 13 Mei 2013 : 11.30/Senin : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh S: Anak mengatakan haus yang terus menerus O: K/u Lemah Mata cekung/cowong Mukosa bibir kering Anemis BB : 38 Kg A: Masalah belum teratasi P: Ulangi Intervensi