You are on page 1of 18

LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN MEDIKAL RUANG 26 STROKE “Cerebrovascular Accident : Intracerebral Hemorrhage”

Oleh : Nurul Ardlianawati 0910720063

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2013

sehingga mengakibatkan hipoperfusi pada jaringan otak. yang sering bersifat fatal pada penderitanya. Sedangkan stroke hemoragik terjadi akibat adanya ekstravasasi darah/perdarahan pada otak (Smeltzer and Barre. 2010) Intracerebral Hemorrhage (ICH) Adalah suatu keadaan perdarahan yang terjadi dalam substansi otak. seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan atherosclerosis serebral karena perubahan degenaratif kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur pada pembuluh darah. serta serebelum. Klasifikasi Stroke dan Penyebabnya (Smeltzer and Barre.“Cerebrovascular Accident : Intracerebral Hemorrhage” 1. amfetamin. yaitu iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15% kasus). Perdarahan/hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan patologi pada arteri. Stroke iskemik terjadi akibat pembuluh darah mengalami sumbatan. . dan penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral. Tabel 1. Definisi dan Klasifikasi Cerebrovascular accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai stroke. Perdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus serebral. batang otak (terutama pons). tumor otak. thalamus. merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan pada suplai oksigen di otak. dan obat-obatan narkotik (kokain). 2010). Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding ventrikel lateral dan menyebabkan hemoragi intraventrikular. ganglia basalis. Gangguan suplai oksigen ini disebabkan oleh 2 hal.

Intracerebral Hemoragik (kanan atas) 2.Gambar 1.Usia tua Jenis kelamin (banyak terjadi pada laki-laki) Herediter/genetik Riwayat serangan sebelumnya stroke atau jantung Table 2.Tekanan darah tinggi Merokok Diabetes Mellitus Aterosklerosis Atrial fibrilasi Penyakit jantung lain Transient ischemic attack Anemia bulan sabit Kolesterol tinggi Obesitas Intake alkohol yang tinggi Penggunaan ilegal obat-obatan Faktor Resiko yang Tidak Dapat dimodifikasi . Etiologi dan Faktor Resiko Faktor Resiko yang Dapat dimodifikasi . Faktor Resiko CVA ICH .

Manifestasi Klinis Gejala CVA sesuai dengan Area arteri yang terkena hemiparesis dysphasia Perubahan visual Penurunan level kesadaran ataksia karotid Cerebral tengah vertebrobasilar v v v v v v v v v v Tabel 2. Bagian otak yang mengalami stroke berlawanan dengan kelumpuhan yang terjadi .3. Gejala CVA berdasarkan Area yang Terkena serangan Keterangan: Hemiparesis : paralisis/kelumpuhan otot pada salah satu sisi tubuh Gambar 2.

- Dysphasia : kesulitan dalam mengucapkan atau menyusun kata-kata : perubahan lapang pandang penderita. Berikut adalah perubahan lapang pandang yang dapat terjadi: Gambar 3. Gambaran perubahan visual pada penderita stroke - Penurunan level kesadaran : penurunan Glasgow coma scale Ataksia : kegagalan otak untuk mengontrol pergerakan tubuh. Contoh Perubahan visual lapang pandang penderita stroke tergantung pada area otak yang mengalami gangguan. sehingga gerakan tubuh menjadi tidak terkendali manifestasi jangka pendek Deteriorasi neurologic Resiko kegagalan respirasi manifestasi jangka panjang Fungsi motorik terganggu Apasia Emosi labil Ketidakmampuan dalam memenuhi ADL Pengabaian unilateral Homonymous hemianopsia .

4. antikogulan oral Factor resiko herediter Jenis kelamin laki2 Peningkatan tekanan pada sistem vaskular serebral Penumpukan blood clot pada pembuluh darah dalam jangka waktu lama ↑ kekakuan vaskuler Kelainan pada struktur pembuluh darah otak Ruptur pembuluh darah Resiko injuri Darah masuk ke dalam jaringan serebral vasospasme Hemoragik serebral Rembesan darah mengenai lobus motorik darah mengenai lobus speech ↑ tahanan vaskuler Metabolisme otak terganggu Gangguan mobilitas fisik Gangguan komunikasi verbal ↑ tekanan intracranial ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Deficit perawatan diri . konsumsi lemak tinggi Hipertensi tidak terkontrol Aterosklerosis serebral Penggunaan obat-obatan narkotik. Pohon Masalah dan Diagnosa Keperawatan Riwayat merokok.

5. 2003): CT-scan : dapat mengetahui ukuran dan lokasi arteri yang mengalami hemoragik. Pemeriksaan Penunjang Berikut adalah beberapa pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk menentukan status stroke (CVA) (Smeltzer and Barre. Williams and Hopkins. - EEG (elektro enchepalografi) . 2010.

- Arteriogram - MRI 6. Penatalaksanaan Medis Terapi farmakologis .

maka monitoring status mental GCS oleh perawat merupakan hal krusial pada pasien-pasien stroke.d penurunan sirkulasi ke otak 4. Immobility consequences : physiological ( tidak ada decubitus. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 2. bisa dilakukan kraniotomi untuk menghilangkan thrombus atau aneurisma yang terbentuk. tidak ada thrombosis vena ) . Deficit perawatan diri : mandi. tekanan darah dalam batas normal (90-120/60-80) mmHg. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. toileting b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral a.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. MAP antara 30-40 mmHg. Pengkajian Keperawatan Pengkajian fokus pada neurologik harus dilakukan. penurunan level kesadaran tidak terjadi.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral 6.- Terapi pembedahan. adanya prolapse/ terkulainya organ) Kesulitan berbicara dan gangguan visual Sakit kepala dan kaku kuduk Karena perawat merupakan tenaga kesehatan yang paling lama kontak dengan pasien. gangguan kognitif tidak terjadi) 2. tidak terjadi kontraktur sendi. Gangguan komunikasi verbal b. Tissue perfusion : cerebral (tekanan intakranial dalam batas normal. Gangguan mobilitas fisik b. seperti pengkajian: Ada tidaknya penurunan level kesadaran Reaksi pupil Disfungsi motorik dan sensorik Defisit saraf kranial (pergerakan mata ekstraokular.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral 3. 7. 8. Tujuan Rencana Intervensi (NOC) 1. makan. Resiko injuri 5. Gangguan mobilitas fisik b. berpakaian. kecenderungan/ kemencengan muka.

klien mampu menggunakan bahasa non-verbal. siku. toileting. Self care : ADL (klien mendapat bantuan untuk makan. dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala Kolaborasi pemberian antikoagulan Monitor tanda-tanda perdarahan 2.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. terutama area yang memiliki resiko tinggi luka tekan Lakukan perubahan posisi 1-2 jam sekali Hindari kerutan pada linen Gunakan air hangat dan sabun lembut saat memandikan Gunakan pengganjal/bantal pada area-area resiko tinggi luka tekan seperti sacrum.d penurunan sirkulasi ke otak a. tungkai Edukasi keluarga untuk melaporkan adanya kerusakan integritas kulit . berpakaian. Gangguan komunikasi verbal b. toileting b. Gangguan mobilitas fisik b. dilakukan asistensi terhadap mobilisasi klien) 5. Falls prevention behavior (terdapat tepi pengaman pada bed klien. berpakaian. makan. Cerebral perfusion promotion Monitor status neurologi Monitor protrombine time dan parsial thrombin time Lakukan plebotomi untuk memantau level analisa darah lengkap Hindari hiperfleksi pada leher Kolaborasikan dengan tim medis tentang pemberian posisi head of bed antara 15-30°. Deficit perawatan diri : mandi. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral a. mandi. Communication (klien mampu menggunakan bahasa verbal.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. Resiko injuri a. klien mampu melakukan komunikasi dua arah dengan orang lain) 4.3. klien mengerti bahasa yang disampaikan orang lain. Pressure ulcer prevention Observasi keadaan kulit setiap hari. oral hygiene) 6. Intervensi Keperawatan (NIC) 1.

Exercise therapy : joint mobility Kaji keterbatasan gerak sendi klien Buatkan jadwal melaksanakan range of motion Ajarkan range of motion Ajarkan keluarga untuk melakukan latihan ROM pada pasien Kaji adanya nyeri pada saat melakukan exercise 3. Resiko injuri a. Fall prevention Kaji adanya gangguan lingkungan yang berpotensi meningkatkan resiko jatuh klien Identifikasi perilaku klien yang menimbulkan resiko jatuh Monitor adanya kelianan mobilisasi.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. berpakaian. dan level kelemahan klien Asistensi klien pada saat ambulasi/mobilisasi Gunakan bedside rails untuk mencegah klien jatuh dari tempat tidur Ajarkan klien untuk meminta bantuan kepada orang lain jika ingin melakukan ambulasi/mobilisasi 5. keseimbangan. Communication enhancement : speech deficit Ajak keluarga untuk menerjemahkan maksud verbal klien jika diperlukan Dengarkan klien dengan seksama Gunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti Jangan berteriak kepada klien Beri dukungan kepada klien untuk melafalkan kata-kata dengan benar Gunakan bahasa non verbal/gestur jika diperlukan 4. makan. Defisit perawatan diri : mandi. Gangguan komunikasi verbal b.b.d penurunan sirkulasi ke otak a. Self care assistance Kaji batasan kemampuan klien dalam melakukan ADL dan perawatan diri Fasilitasi peralatan hygiene klien Bantu klien memenuhi ADL dan perawatan diri . toileting b.

bantu jika diperlukan . makan. - Mandirikan klien sesuai dengan kemampuannya dalam melaksanakan ADL dan perawatan diri. dll.- Tetapkan jadwal melakukan ADL perawatan diri untuk klien seperti sistensi mandi.

Davey. 2005. SH. 2009. et al. Corwin. Hopper. Understanding Medical Surgical Nursing. Jakarta: EGC. Williams. 2008. Jakarta: EGC. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014.. Swanson E. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed. Oxford: Wiley Blacwell. . Butcher HW. Maas ML. Nursing Intervention Classification (NIC) ed5. 2010. and Barre. P. Mitchell. S. 2008. Buku Saku Patofisiologi ed 3.Daftar Pustaka Bulechek GM. St Louis: Mosby Elsevier. Morrhead S. Philadelphia: Davis Comp. Medical Surgical Nursing. Philadelphia : Davis Comp. Smeltzer. B. Herdman H. At A Glance Medicine. 2012. Dochterman JM. St Louis: Mosby Elsevier. Jakarta: Erlangga. 2008.7. Nursing Outcomes Classification (NOC) ed4. 2003. Johnson M. EJ..

Saraf-saraf Kranial .

Cara Pemeriksaan Saraf Kranial Mengkaji Kekuatan Otot .

5-5 cm di atas siku. dan dilakukan pukulan lembut menggunakan refleks hammer 2. Pemeriksa memegang lengan pasien dan mengidentifikasi tendon trisep dengan mempalpasi 2. Pemeriksa memegangsiku bagian bawah dengan satu tangan. Reflex brakioradialis Lengan atas klien diletakkan pada pangkuan abdomen. kemudian menaruh ibu jari melawan tendon klien dan memukulkan refleks hammer pada area bisep. 2. 3. Reflex trisep Refleks dilakukan dengan cara memfleksikan lengan klien pada siku dan diposisikan di depan dada.5-5 cm di atas . Pukulan langsung pada siku secara normal dapat menghasilkan kontraksi otot trisep dan ekstensi siku. Respon normal adalah klien akan memfleksikan sikunya dan bisep berkontraksi. Reflex bisep Reflex bisep ditimbulkan melalui memberikan pukulan refleks pada siku yang difleksikan seperti pada gambar.Mengkaji Refleks 1.

This reflex normally produces plantar flexion. 60-15D). Kontraksi otot kuadriseps dan ekstensi tungkai adalah normal respon yang dihasilkan. This position places the ankles in dorsiflexion and reduces any muscle tension in the gastrocnemius. pemeriksa memegang kaki agar kaki klien relaksasi. the patient is instructed to kneel on a chair or similar elevated. 4. Reflex patella Reflex patella dikaji dengan memukulkan tendon patellar di bawah patella. 6. Klien bisa duduk atau berbaring. If the examiner cannot elicit the ankle reflex and suspects that the patient cannot relax.pergelangan tangan. The Achilles tendons are struck in turn. 5. Respon normal akan menghasilkan fleksi pada pergelangan tangan dan supinasi lengan atas. and plantar flexion is usually demonstrated. Klonus . Reflex ankle To elicit an ankle (Achilles) reflex. flat surface. the foot is dorsiflexed at the ankle and the hammer strikes the stretched Achilles tendon (see Fig. Jika klien berbaring.

it may continue to “beat” two or three times before it settles into a position of rest. Reflex Babinski A well-known reflex indicative of central nervous system disease affecting the corticospinal tract is the Babinski reflex. In patients who have central nervous system disease of the motor system. however. The unsustained clonus associated with normal but hyperactive reflexes is not considered pathologic. 7. In someone with an intact central nervous system. This is normal in newborns but represents a serious abnormality in adults. the toes fan out and are drawn back. . a phenomenon called clonus may be elicited. Occasionally with central nervous system disease this activity persists and the foot does not come to rest while the tendon is being stretched but persists in repetitive activity. Many of them are interesting but not particularly informative. If the foot is abruptly dorsiflexed. if the lateral aspect of the sole of the foot is stroked. Several other reflexes convey similar information.When reflexes are very hyperactive. 60-15E ). the toes contract and are drawn together (see Fig. Sustained clonus always indicates the presence of central nervous system disease and requires further evaluation.