You are on page 1of 5

BIDANG PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA TASIKMALAYA I.

KETERANGAN UMUM Identitas pasien Nama Umur Tanggal lahir Pukul Jenis Kelamin Alamat Suku Agama : Bayi Ny. Deuis : 3 hari : 5 Oktober 2008 : 10.55 WIB : Perempuan :Kampung Cilampung 02/03 padakembang. Tasikmalaya : Sunda : Islam

kecamatan

Identitas Orang Tua Ibu : Nama : Ny. Deuis Alamat :Kampung Cilampung 02/03 padakembang. Tasikmalaya Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Ayah :Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan II. ANAMNESA Keluhan Utama : kejang : Tn. Undang :Kampung Cilampung 02/03 padakembang. Tasikmalaya : SMA : Buruh

kecamatan

kecamatan

Riwayat Penyakit Sekarang : Satu hari setelah lahir penderita mengalami kejang. Kejang yang dialami penderita ± 5 menit Penderita lahir dari ibu G1P0A0 yang merasa hamil 9 bulan, dilahirkan secara Spontan dengan ketuban pecah dini dan ketuban berwarna hijau serta berbau busuk. Setelah penderita lahir, penderita tidak menangis, dilakukan pengeringan dan pengisapan, didapatkan cairan lendir berwarna

lingkar kepala 32 cm. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum     Kesadaran Heart rate Suhu Pernafasan : : lethargi. berat badan 2700 gram. Penderita kemudian dirawat di ruang bayi karena menangis lemah Anamnesa Tambahan : Riwayat Kehamilan dan kelahiran : Ibu dengan G1P0A0 dengan HPHT 23 oktober 2007. panjang badan 47 cm. Kepala  Bentuk  Sutura  Fontanela o UUB o UUK . : 50 kali/menit. darah tinggi serta jantung. Ibu penderita diberi tablet penambah darah dan 2 kali imunisasi (Tetanus Toxoid) pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan.5 cc dan tali pusat berwarna kuning. Dirumah sakit ibu penderita mendapat penanganan asuhan persalinan normal (APN) Pada pukul 16. APGAR = 3-5. satu hari sebelum masuk rumah sakit ibu penderita mengatakan keluar air-air dari jalan lahir. III. isi cukup. dan dirawat selama dua hari. ukuran 2x2 cm. : terbuka. Penderita dilakukan tali pusat kassa steril. Ibu penderita tidak mempunyai penyakit demam selama kehamilan dan penyakit diabetes. dan lingkar lengan atas 11 cm tidak ada kelainan bawaan.35 WIB penderita dilahirkan spontan dengan jenis kelamin laki-laki.tampak menangis lemah : 140 kali/menit. lebar/panjang 1 cm. : 37. ukuran 1x1 cm. : : terbuka. Setelah diberikan rangsang taktil penderita menangis lemah. Air-air yang keluar berwarna kehijauan dan berbau busuk. Tiga hari sebelumya ibu penderita juga pernah dirawat di ruang VK RSU sehubungan dengan keluhananya ini. lingkar dada 31 cm. suntik vitamin K. dan gentamisin tetes mata. Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 2 kali pada awal kehamilan dan 2 pada usia kehamilan 8 bulan ke posyandu.kehijauan dari hidung dan mulut kurang lebih 1.3 oC. Ibu penderita tidak pernah minum jamu atau pun obat-obatan lainnya. equal. Keluar air-air tidak disertai dengan mulas mulas dan lendir kemudian ibu penderita memutuskan untuk pergi ke RSU Tasikamalaya. reguler. tipe abdominothorakal : : simetris : terbuka.

 Punggung : lanugo tipis. o Auskultasi : vesikuler breath sound kiri=kanan.  Jantung : o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. batas tidak timbul 0. tidak ada pernafasan cuping hidung  Mulut : bentuk simetris. pupil isokor bulat. Jaringan dada pada kedua sisi pada kedua sisi. Diameter 1 cm  Paru : o Inspeksi : bentuk dan gerak simetris. o Palpasi : tidak dilakukan. tidak ada ronkhi dan wheezing. o Perkusi : tidak dilakukan. . o Auskultasi : bunyi jantung S1dan S2 murni reguler. : bentuk lekukan pada sebagian dari atas spina. : reflek cahaya positif. Leher  Kelenjar Thoraks : bentuk dan gerak simetris. : : tidak ditemukan pembesaran kelenjar. o Perkusi : tidak dilakukan.  Mammae : Areola bertitik.    Rambut Mata Telinga Hidung : hitam dan lebat. Tulang rawan masih lembut dan mudah kembali : bentuk simetris. o Palpasi : iktus kordis tidak teraba. Abdomen :  Inspeksi : cembung.  Palpasi : lembut. conjunctiva tidak anemis. o Bibir : dalam batas normal o Lidah : dalam batas normal o Palatum : intake.5 cm.  Perkusi : tidak dilakukan. sklera tidak ikterik.

Tali pusat terkendali kassa steril 3. pertahankan suhu tubuh 36. kedua testis teraba di dalam skrotum : positif.Sepsis neonatorum + TI 39 minggu. PEMERIKSAAN SIMPLIEFIED DUBOWIZT Skore : 73 + 204 = 39. lahir spontan VII.3 % 4. AGA. Auskultasi : bising usus positif.Tetani neonatorum + TI 39 minggu. lahir spontan VI. DIAGNOSA BANDING Convulsion ec dd/ . . DIAGNOSA KERJA Convulsion ec dd/ .5 oC 2.  Alat kelamin  Anus Ektremitas :  Edema : tidak ada edema.Sepsis neonatorum . Neo K 1 mg im . AGA. Rawat kamar bayi. Genitalia : : laki-laki.5-37.  Guratan telapak kaki : garis dalam meliputi 1/3 anterior Status dermatologi :  Testur kulit : halus. Tetes mata : Gentamisin 0. PENGOBATAN 1.5 minggu 7 V.tebal – sedang permukaan kasar  Warna kulit (pada bayi yang tidak menangis): merah merata  Keburaman kulit (pada batang tubuh) : beberapa pembuluh darah pada dinding perut Status neurologi : :+ :+ :+  Reflek moro  Sucking (mencari)  Rooting (mengenyut ) IV.

7 gr = 216 cc/hari ~ 10 tetes/menit 7. Luminal 30 mg IM 12 Jam kemudian 2 X 12 mg im (2 hari) 10 Puasa 11 mencegah dan mengatasi infeksi 12 memenuhi kebutuhan psikologis 13 melibatkan perawatan kedua orang tua 14 program imunisasi . Ampisilin 2 x 125 mg IV 8. Infus D10 % 10 tetes 6. Gentamisin 2 x 8 mg IV 9.5. Terapi cairan BB : 2700 gr. hari 1 80 2.