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dati del DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

dichiarante (Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

La sottoscritta Yatsiv Tetiana
……………………………………………………………………………………

nata Ternopil (Ucraina)
a …………………………………………… (prov. EE 09/03/1975
) il ………………………….

residente in …………………………………………………………….…………
Milano (prov. MI )

.it
via Circo
……………………………………………………………… 4
n° ………………………..

ne
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la sua personale responsabilità
ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 496 C.P. e
dell’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000

io
dati dei
DICHIARA

az
familiari
a carico
DI PROVVEDERE AL SOSTENTAMENTO

r
del proprio coniuge Shmolik Sergej
………………………………………………………………………………
ig
m
nato a ……………………………………………………………
Kiev (Ucraina) il ………………………
01/02/1970

E
m

della propria figlia Shmolik Liubov
………………………………………………………………………………
oi

nata a ……………………………………………………………
Kiev (Ucraina) il ………………………
07/11/2003
ili

E
irg

? ………………………………………………………………………………

nato a …………………………………………………………… il ………………………
.v
w
w

Data ………..……………………….
10/05/2009
w

La dichiarante ………….…………………………
(firma per esteso e leggibile)

Firma non autenticata (1)
Allegare fotocopia documento d'identità

(1) L’autentica della firma è necessaria solo se la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è rivolta ad un soggetto
privato o al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici (art.21 comma 1e2 del D.P.R.445/2000)