Daftar Isi

BAB I ............................................................................................................................................................ 2 PENDAHULUAN ........................................................................................................................................ 2 BAB II........................................................................................................................................................... 4 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................................... 4 2.1 PENGERTIAN ....................................................................................................................................... 4 2.2 EPIDEMIOLOGI .................................................................................................................................... 4 2.3 ETIOLOGI .............................................................................................................................................. 5 2.4 DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS ........................................................................................... 8 2.5 DIAGNOSIS BANDING DAN KOMORBIDITAS ............................................................................ 14 2.6 PENATALAKSANAAN ...................................................................................................................... 15 2.7 PROGNOSIS ........................................................................................................................................ 21

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 1

BAB I PENDAHULUAN
Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) atau Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah anak yang menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif, sulit memusatkan perhatian yang timbulnya lebih sering, lebih persisten dengan tingkat yang lebih berat jika dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya. Disamping gejala tersebut, anakanak dengan ADHD juga menunjukkan beberapa gejala lain seperti ambang toleransi frustasi yang rendah, disorganisasi, dan perilaku agresif. Kondisi ini tentunya menimbulkan penderitaan dan hambatan bagi anak dalam menjalankan fungsinya sehari-hari, seperti berinteraksi dengan teman sebaya dan keluarga, dan yang terpenting adalah mengganggu kesiapan anak untuk belajar. Semua kondisi ini tentunya mengganggu prestasi belajar anak. Secara keseluruhan membuat penurunan kualitas hidup anak dengan ADHD di kemudian hari.1 Gejala-gejala ADHD ini pada umumnya telah timbul sebelum anak berusia tujuh tahun. Walaupun demikian biasanya orang tua dari anak dengan ADHD baru membawa anaknya untuk konsultasi saat anak mulai bersekolah formal. Pada saat itu anak dituntut untuk mampu mengontrol perilaku mereka dan mengikuti peraturan yang berlaku di sekolah. Keluhan yang sering disampaikan adalah anak nakal, tidak kenal takut, berjalan-jalan di dalam kelas, seringkali berbicara dengan kawannya pada saat pelajaran berlangsung, dan sebagainya. Pada anak berusia kurang dari 4 tahun, kondisi ini seringkali sulit dibedakan apakah anak menderita gangguan atau merupakan suatu hal yang wajar sesuai dengan tingkat perkembangannya. Namun, pada anak dengan ADHD, gejala yang muncul tampak lebih sering dan intensitasnya lebih berat jika dibandingkan dengan anak lain dengan taraf perkembangan yang sama.1 ADHD adalah gangguan jiwa pada anak yang paling sering dijumpai di klinik maupun masyarakat.Tetapi selama ini belum banyak orang memahami keadaan tersebut. Banyak yang menganggap anak dengan ADHD merupakan anak yang nakal, bahkan mereka diperlakukan dengan keras dan sering dihukum, baik di rumah oleh orangtua, maupun di sekolah oleh guru atau di masyarakat. Hal ini tidak akan dapat menyelesaikan masalah dan bahkan membuat masalahnya bertambah berat.2

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 2

Dengan kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran jiwa, sudah ditemukan cara mengatasi anak dengan ADHD, baik secara organobiologis, maupun psikoedukatif ataupun sosiokultural.2

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PENGERTIAN Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH) atau ADHD adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan ketidakmampuan memusatkan perhatian, hiperaktif dan atau impulsif yang terdapat lebih sering dan lebih berat dibandingkan dengan anak-anak yang sebaya.2 Gejala yang tampil tidak sama pada semua anak. Sebagian anak dapat menunjukkan gejala hiperaktif, yang lainnya menunjukkan gejala kesulitan memusatkan perahatian, da nada pula yang menunjukkan impulsivitas, atau ketiga gejala tersebut terdapat secara bersamaan.2

2.2 EPIDEMIOLOGI Prevalensi ADHD di seluruh dunia diperkirakan berkisar antara 2 - 9,5%, diantaranya anakanak usia sekolah. Laporan-laporan mengenai insiden ADHD di Amerika Serikat bervariasi dari 2 hingga 20 persen pada anak-anak sekolah dasar. Sedangkan di Inggris menunjukkan angka 0,5 – 1% dan di Taiwan angka prevalensi dari kasus ADHD adalah 5 – 10 %. Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada sejumlah SD di wilayah Jakarta Pusat pada tahun 2000-2001 didapatkan 4,2% dari sekitar 600 anak sekolah dasar kelas 1-3 mengalami ADHD. Saputro D (2000) dalam penelitiannya pada anak-anak usia sekolah dasar di Kabupaten Sleman-DIY menemukan angka prevalensi ADHD sekitar 9,5%. Pada tahun 2003, sebanyak 51 anak dari 215 anak sekolah dasar di diagnosis ADHD di Poli Klinik Jiwa Anak dan Remaja Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM).1,3 Angka kejadian ADHD pada anak remaja dan dewasa lebih rendah dibandingkan dengan anak usia sekolah dasar. Anak laki-laki memiliki insidens yang lebih tinggi untuk mengalami gangguan ini dibandingkan dengan anak perempuan dengan rasio 3-4 : 1. Angka konservatif adalah kira-kira 3 hingga 7 persen pada anak-anak sekolah dasar prapubertas. Gejala ADHD sering muncul pada usia 3 tahun, tetapi diagnosis umumnya tidak dibuat hingga anak masuk ke dalam lingkungan sekolah terstruktur, seperti prasekolah atau taman
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 4

kanak-kanak, ketika informasi guru tersedia yang membandingkan perhatian dan impulsivitas anak yang dicurigai dengan teman sebayanya.1,3

2.3 ETIOLOGI Sampai saat ini belum ditemukan penyebab pasti dari ADHD. Menurut berbagai penelitian yang telah dilakukan, dikatakan adanya keterlibatan dari faktor genetik, struktur anatomi dan neurokimiawi otak terhadap terjadinya ADHD. Faktor dugaan yang turut berperan untuk ADHD mencakup pajanan toksik prenatal, prematuritas, dan cedera mekanis prenatal pada sistem saraf janin.1,3  Faktor Genetik ADHD merupakan suatu gangguan yang mempunyai komponen genetik karena gangguan ini seringkali ditemukan bersamaan pada beberapa anggota keluarga. Dari beberapa penelitian genetik ditemukan bahwa saudara kandung dari anak dengan ADHD mempunyai risiko 5-7 kali lebih besar untuk mengalami gangguan serupa jika dibandingkan dengan anak lain yang tidak mempunyai saudara kandung dengan ADHD. Sedangkan orang tua yang menderita ADHD mempunyai kemungkinan sekitar 50% untuk menurunkan gangguan tersebut terhadap anak mereka. Jacquelyn J.Gillis dalam penelitiannya pada anak dengan ADHD menyatakan bahwa 55-92% anak kembar identic akan menderita gangguan yang sama jika salah satu anak tersebut menderita ADHD.1,3  Struktur Anatomi Rappaport, dkk dari The National Institute of Mental Health melakukan penelitian pada anak dengan ADHD menggunakan MRI (Magnetic Resonance Imaging), menyatakan adanya pengecilan lobus prefrontal kanan, nukleus kaudatus kanan, globus palidus kanan, serta vermis jika dibandingkan dengan anak tanpa ADHD. Sebagaimana diketahui bahwa salah satu fungsi bagian-bagian otak di atas adalah meregulasi fungsi perhatian seseorang. Lobus prefrontal dikenal sebagai bagian otak yang terlibat dalam proses editing perilaku, mengurangi distraktibilitas, membantu kesadaran diri dan waktu seseorang. Sedangkan, nukleus kaudatus dan globus palidus
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 5

berperan dalam menghambat respon otomatik yang datang pada bagian otak, sehingga koordinasi rangsangan tersebut tetap optimal. Fungsi serebelum mengatur keseimbangan. Meskipun demikian, apa yang menyebabkan pengecilan lobus atau bagian otak tersebut masih memerlukan penelitian lebih lanjut.1 Cook EH dan rekan (1995) dan Barkley dan rekan (2000) menyatakan adanya peningkatan uptake kembali dopamin ke dalam sel neuron di daerah limbik dan lobus prefrontal akibat dari perubahan aktivitas hipersensitivitas transporter dopamin. Hal ini dikaitkan dengan gangguan pada fungsi neurotransmisi dopaminergic di area frontostriatokortikal. Kondisi ini membuat anak dengan ADHD mengalami kesulitan dalam menjalankan fungsi eksekutifnya, berupa kontrol diri yang buruk dan gangguan dalam menginhibisi perilaku. Secara teoritis, dengan bertambahnya usia seorang anak seharusnya mampu melakukan kontrol diri dengan baik dan mengendalikan perilakunya dengan lebih terarah sehingga mampu melakukan tuntutan yang datang dari lingkungan sekitarnya. Tetapi kondisi ini tidaklah berjalan mulus pada anak dengan ADHD. Hal ini karena adanya hipersensitivitas transporter dopamin sehingga anak menunjukkan; 1. Gangguan Non-Verbal Working Memory, dengan gambaran berupa ; Kehilangan rasa „kesadaran‟ akan waktu Ketidakmampuan untuk menyimpan informasi di dalam otaknya Persepsi yang tidak sesuai terhadap suatu obyek atau kejadian Perencanaan dan pertimbangan yang buruk1

2. Gangguan internalization of self-directed speech, berupa; Kesulitan mengikuti peraturan yang berlaku Tidak disiplin Self guidance dan self questioning yang buruk1

3. Gangguan regulasi, motivasi dan tingkat ambang kesadaran diri yang buruk. Kondisi ini memberikan gejala seperti; Kesulitan dalam menyensor semua bentuk reaksi emosi, ambang toleransi terhadap frustasi yang rendah Hilangnya regulasi diri dalam bidang motivasi dan dorongan kehendak1

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 6

4. Gangguan kemampuan merekonstruksi berbagai perilaku yang sudah di observasi dalam usaha untuk membangun suatu bentuk perilaku baru untuk menapai tujuan dari suatu kegiatan yang sudah ditargetkan, berupa; Keterbatasan untuk menganalisis perilaku-perilaku dan melakukan sintesis ke dalam bentuk yang baru Ketidakmampuan untuk menyelesaikan persoalan sesuai dengan taraf usianya1

Diperkirakan bahwa beberapa anak yang menderita ADHD mengalami kerusakan ringan pada sistem saraf pusat dan perkembangan otak selama periode janin dan perinatal. Studi retrospektif pada anak dengan ADHD menunjukkan adanya komplikasi perinatal yang lebih sering jika dibandingkan dengan anak tanpa ADHD. Kerusakan otak yang dihipotesiskan mungkin dapat disebabkan karena gangguan sirkulasi, toksik, metabolik, mekanis, atau fisik pada otak selama masa bayi awal yang disebabkan oleh infeksi, peradangan, dan trauma. Beberapa komplikasi perinatal yang lebih sering ditemukan adalah perdarahan antepartum, persalinan lama, nilai APGAR yang rendah dalam menit pertama kelahiran, dan lain-lain. Milberger dan rekan (1997) dalam penelitiannya menyatakan bahwa ibu perokok dalam masa kehamilan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan anak dengan ADHD. Whitaker dkk (1997) menemukan bahwa bayi dengan berat badan lahir rendah yang disertai kerusakan substansia alba mempunyai risiko lebih tinggi untuk menderita ADHD di kemudian hari.1,3  Faktor Neurokimia Obat yang paling luas dipelajari di dalam terapi ADHD, yaitu stimulan, memengaruhi dopamin dan norepinefrin, sehingga menimbulkan hipotesis

neurotransmiter yang mencakup kemungkinan disfungsi pada kedua sistem adrenergik dan dopaminergik. Secara keseluruhan, tidak ada bukti jelas yang mengaitkan satu neurotransmiter di dalam timbulnya ADHD, tetapi banyak neurotransmiter dapat terlibat di dalam prosesnya.3

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 7

 Faktor Neurofisiologis Hubungan fisiologis adalah adanya berbagai pola elektroensefalogram (EEG) abnormal nonspesifik yang tidak beraturan dibandingkan dengan kontrol normal. Sejumlah studi yang menggunakan positron emission tomography (PET) menemukan berkurangnya aliran darah otak serta laju metabolik di area lobus frontalis anak-anak dengan ADHD dibandingkan dengan kontrol. Pemindaian PET juga menunjukkan bahwa remaja perempuan dengan gangguan ini memiliki metabolisme glukosa yang berkurang secara global dibandingkan dengan kontrol normal perempuan dan lakilaki serta pada laki-laki dengan gangguan ini. Satu teori menjelaskan temuan ini dengan menganggap bahwa lobus frontalis anak-anak dengan ADHD melakukan mekanisme inhibisinya dengan tidak adekuat pada struktur yang lebih rendah, suatu efek yang menghasilkan disinhibisi.3  Faktor Psikososial Peristiwa psikik yang memberikan stress, gangguan pada keseimbangan keluarga, serta faktor pencetus ansietas lain turut berperan di dalam mulainya atau berlanjutnya ADHD. Faktor predisposisi dapat mencakup temperamen anak, faktor familialgenetik, dan tuntutan masyarakat untuk patuh dengan cara berperilaku atau berpenampilan dengan cara yang rutin.3

2.4 DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS Tanda utama hiperaktivitas dan impulsivitas didasari pada riwayat pola perkembangan awal prenatal yang rinci bersama dengan pengamatan langsung pada anak, terutama pada situasi yang memerlukan perhatian. Diagnosis ADHD memerlukan gejala hiperaktivitas / impulsivitas yang persisten dan mengganggu atau keadaan tanpa atensi yang menimbulkan hendaya pada sedikitnya dua keadaan yang berbeda.3

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Gangguan Defisit Atensi/Hiperaktivitas A. Baik (1) atau (2) : (1) Enam (atau lebih) dari gejala inatensi berikut ini telah ada sedikitnya selama 6 bulan hingga suatu derajat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan:
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 8

Inatensi (a) Sering tidak dapat memberikan perhatian erat pada rincian atau membuat kesalahan yang ceroboh pada pekerjaan sekolah, pekerjaan, atau aktivitas lain (b) Sering memiliki kesulitan dalam mempertahankan perhatian dalam tugas atau aktivitas bermain (c) Sering tampak tidak mendengarkan ketika diajak bicara secara langsung (d) Sering tidak mengikuti instruksi dan tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sekolah, tugas di tempat kerja (tidak disebabkan perilaku oposisional atau gagal memahami instruksi) (e) Sering memiliki kesulitan untuk mengatur tugas dan aktivitas (f) Sering menghindari, tidak menyukai, atau enggan terlibat di dalam tugas yang memerlukan upaya mental yang lama (seperti tugas sekolah atau pekerjaan rumah) (g) Sering kehilangan benda-benda yang penting untuk tugas atau aktivitas (missal, mainan, tugas sekolah, pensil, buku, atau alat-alat) (h) Sering mudah teralih perhatiannya oleh stimulus eksternal (i) Sering lupa di dalam aktivitas sehari-hari3

(2) Enam (atau lebih) gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut ini yang telah berlangsung sedikitnya selama 6 bulan hingga suatu derajat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan : Hiperaktivitas (a) Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di kursi (b) Sering meninggalkan bangku di ruang kelas atau di situasi lain padahal diharapkan ia tetap duduk (c) Sering berlari di sekeliling atau memanjat pada situasi yang tidak sesuai (pada remaja atau orang dewasa dapat terbatas pada perasaan gelisah subyektif) (d) Sering memiliki kesulitan di dalam bermain atau terlibat di dalam aktivitas senggang diam-diam (e) Sering “sangat aktif” atau sering bertindak seolah-olah “dikendalikan oleh motor” (f) Sering bicara berlebihan3

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 9

Impulsivitas (g) Sering menjawab pertanyaan segera sebelum pertanyaan selesai (h) Sering memiliki kesulitan dalam menunggu giliran (i) Sering mengganggu orang lain (misal, memotong percakapan atau permainan B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatensi yang menyebabkan hendaya terjadi sebelum usia 7 tahun C. Beberapa hendaya akibat gejala ada dalam dua atau lebih keadaan (misal, di sekolah (atau tempat kerja) dan di rumah) D. Harus ada bukti jelas adanya hendaya di dalam fungsi sosial, akademik, atau pekerjaan yang secara klinis bermakna E. Gejala tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain serta tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain serta tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain (misal, gangguan mood, gangguan ansietas, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian)3

Pemberian kode diatas didasarkan atas tipe : Gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas, tipe kombinasi : jika kriteria A1 dan A2 terpenuhi untuk selama 6 bulan terakhir. Gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas, dominan tipe inatensi : jika kriteria A1 terpenuhi, tetapi kriteria A2 tidak terpenuhi untuk 6 bulan terakhir Gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas, dominan tipe hiperaktif-impulsif : jika kriteria A2 terpenuhi, tetapi kriteria A1 tidak terpenuhi untuk 6 bulan terakhir Catatan pemberian kode : untuk individu (terutama remaja dan dewasa) yang saat ini memiliki gejala yang tidak lagi memenuhi kriteria utuh, harus dirinci “dalam remisi parsial”3

Berdasarkan PPDGJ III, gangguan hiperkinetik dimasukkan dalam kelompok besar yang disebut sebagai Gangguan perilaku dan emosional dengan onset biasanya pada masa kanak dan remaja. Gangguan ini terdiri atas beberapa jenis, yaitu; 1. Gangguan aktivitas dan perhatian 2. Gangguan tingkah laku hiperkinetik 3. Gangguan hiperkinetik lainnya
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 10

4. Gangguan hiperkinetik yang tak terinci1 Pedoman diagnosis gangguan hiperkinetik ini berdasarkan PPDGJ III adalah; Ciri-ciri utama ialah berkurangnya perhatian dan aktivitas berlebihan. Kedua ciri ini menjadi syarat mutlak untuk diagnosis dan harus nyata ada pada lebih dari satu situasi (misalnya di rumah, di kelas, di klinik) Berkurangnya perhatian tampak jelas dari terlalu dini dihentikannya tugas dan ditinggalkannya suatu kegiatan sebelum tuntas selesai. Anak-anak ini seringkali beralih dari satu kegiatan ke kegiatan lain, rupanya kehilangan minatnya terhadap tugas yang satu, karena perhatiannya tertarik kepada kegiatan lainnya (sekalipun kajian laboratorium pada umumnya tidak menunjukkan adanya derajat gangguan sensorik atau perseptual yang tidak biasa). Berkurangnya dalam ketekunan dan perhatian ini seharusnya hanya didiagnosis bila sifatnya berlebihan bagi anak dengan usia atau IQ yang sama Hiperaktivitas dinyatakan dalam kegelisahan yang berlebihan, khususnya dalam situasi yang menuntut keadaan relatif tenang. Hal ini, tergantung dari situasinya, mencakup anak itu berlari-lari atau melompat-lompat sekeliling ruangan, ataupun bangun dari kursi dalam situasi yang menghendaki anak tetap duduk, terlalu banyak bicara dan rebut, atau kegelisahan dan berputar-putar. Tolok ukur untuk penilaiannya adalah bahwa suatu aktivitas disebut berlebihan dalam konteks apa yang diharapkan pada situasi dan dibandingkan dengan anak-anak lain yang sama umur dan IQ-nya. Ciri khas perilaku ini paling nyata di dalam situasi yang terstruktur dan diatur yang menuntut suatu tingkat sikap pengendalian diri yang tinggi. Gambaran penyerta tidak cukup bahkan tidak diperlukan bagi suatu diagnosis, namun demikian dapat mendukung. Kecerobohan dalam hubungan-hubungan sosial, kesembronoan dalam situasi yang berbahaya dan sikap yang secara impulsif melanggar tata tertib sosial (yang diperlihatkan dfengan mencampuri urusan atau mengganggu kegiatan orang lain, terlampau cepat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang belum lengkap diucapkan orang, atau tidak sabar menunggu gilirannya), semua ini merupakan ciri gambaran penyerta. Gangguan belajar serta kekakuan motorik sangat sering terjadi dan harus dicatat secara terpisah (di bawah F80-89 : Gangguan perkembangan psikologis) bila ada;
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 11

namun demikian tidak boleh dijadikan bagian dari diagnosis aktual mengenai gangguan hiperkinetik yang sesungguhnya Gejala-gejala dari gangguan tingkah laku bukan merupakan kriteria eksklusi ataupun kriteria inklusi untuk diagnosis utamanya, tetapi ada tidaknya gejala-gejala itu dijadikan dasar untuk subdivisi utama dari ganggan tersebut F90.0, gangguan aktivitas dan perhatian. Kriteria umum mengenai gangguan hiperkinetik (F90) telah terpenuhi, tetapi kriteria untuk gangguan tingkah laku (F91) tidak terpenuhi. Termasuk, gangguan pemusatan perhatian dan hiperkinetik. F90.1, gangguan tingkah laku hiperkinetik. Memenuhi kriteria menyeluruh mengenai gangguan hiperkinetik (F90) dan juga kriteria menyeluruh mengenai gangguan tingkah laku (F91)1

Ciri ADHD yang lain-lain adalah rentang atensi yang singkat serta mudah teralih perhatiannya. Mereka bertindak dengan impulsif, menunjukkan labilitas emosional, dan eksplosif serta iritabel.3 Anak-anak yang mengalami hiperaktivitas sebagai ciri dominan lebih cenderung dirujuk untuk terapi dibandingkan anak-anak dengan gejala utama defisit-atensi. Anak dengan tipe hiperaktif-impulsif yang dominan lebih cenderung memiliki gangguan tingkah laku bersamaan dibandingkan anak dengan tipe inatensi yang dominan tanpa hiperaktivitas. Gangguan-gangguan yang meliputi membaca, aritmetik, bahasa, dan koordinasi dapat terjadi bersama dengan ADHD. Riwayat seorang anak bisa memberi petunjuk mengenai faktor prenatal (termasuk genetik), natal, dan pascanatal yang dapat memegaruhi struktur atau fungsi SSP. Laju perkembangan, penyimanan di dalam perkembangan, dan reaksi orang tua terhadap transisi perilaku yang signifikan atau membuat stres harus diperoleh, karena dapat membantu klinisi menentukan sampai tingkat mana orang tua menyebabkan dan reaksinya terhadap ketidakefisienan dan disfungsi anaknya.3 Riwayat sekolah dan laporan guru penting di dalam mengevaluasi apakah kesulitan anak di dalam belajar serta perilaku di sekolah terutama disebabkan oleh masalah maturasi atau sikap anak atau karena citra-diri yang buruk karena merasa tidak adekuat.3

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 12

Klinisi harus mendapatkan EEG untuk mengenali anak dengan discharge sinkron bilateral yang sering menimbulkan serangan absence yang singkat. Anak seperti ini dapat bereaksi di sekolah dengan hiperaktivitas tanpa benar-benat frustasi.3

Gangguan Defisit-Atensi/Hiperaktivitas Yang Tidak Tergolongkan DSM-IV-TR mencakupkan ADHD yang tidak tergolongkan sebagai kategori sisa untuk gangguan dengan gejala inatensi atau hiperaktivitas yang menonjol tetapi tidak memenuhi kriteria untuk ADHD. Contohnya mencakup 1. Orang yang gejala dan hendayanya memenuhi kriteria untuk gangguan defisitatensi/hiperaktivitas, dominan tipe inatensi, tetapi onset usianya 7 tahun atau lebih. 2. Orang dengan hendaya yang secara klinis signifikan yang datang dengan inatensi dan pola gejalanya tidak memenuhi kriteria penuh gangguan ini tetapi memiliki pola perilaku yang ditandai dengan lamban, melamun dan hipoaktivitas.3

Gambar 1. Dampak dari ADHD terhadap Tumbuh Kembang Seorang Anak1

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 13

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada ukuran laboratorium spesifik yang patognomonik untuk ADHD. Beberapa ukuran laboratorium sering memberikan hasil abnormal yang tidak spesifik pada anak-anak hiperakif, seperti hasil yang imatur dan tidak teratur pada EEG dan PET dapat menunjukkan aliran darah otak yang menurun di region frontalis. Tes kognitif yang membantu mengkonfirmasi inatensi anak dan impulsivitas mencakup tugas kinerja yang terus menerus, disini anak diminta untuk menekan tombol setiap rangkaian huruf atau angka tertentu yang berkedip di layar.3

2.5 DIAGNOSIS BANDING DAN KOMORBIDITAS Beberapa gangguan dapat menyerupai atau menyertai ADHD. Gangguan medis/neurologis yang sering menyerupai ADHD, adalah epilepsy, sindroma Tourette, movement disorders, gejala sisa dari trauma kepala, gangguan/kerusakan penglihatan atau pendengaran, kekurangan zat Fe atau gangguan tidur. Gangguan psikiatri yang sering menyerupai ADHD adalah gangguan penyesuaian, gangguan cemas, gangguan depresi/distimik, gangguan afektif bipolar, serta retardasi mental.1,3 Kelompok temperamental yang terdiri atas tingkat aktivitas yang tinggi serta rentang perhatian yang singkat, tetapi di dalam kisaran normal yang diharapkan untuk usia anak, pertama kali harus dipertimbangkan. Membedakan ciri temperamental ini dengan gejala utama ADHD sebelum usia 3 tahun sulit dilakukan, terutama karena gambaran sistem saraf yang imatur normal dan adanya tanda hendaya visual-motorik-persepsi yang bertumpang tindih sering ditemukan pada ADHD. Ansietas pada anak harus dievaluasi. Ansietas dapat menyertai ADHD sebagai gambaran sekunder, dan ansietas sendiri dapat ditunjukkan dengan overaktivitas dan mudah teralih perhatiannya.1,3 Gangguan medis yang seringkali menyertai atau berkomorbiditas dengan ADHD adalah ganggua depresi yang timbul sekunder akibat kegagalan reaksi penyesuaian anak dengan ADHD dengan tuntutan dari lingkungan sekitarnya. Mereka seringkali merasa gagal dalam proses belajar, serta timbulnya perasaan rendah diri akibat berkurangnya kemampuan yang seharusnya sudah mereka miliki jika dibandingkan dengan teman-teman sebayanya. Banyak anak dengan ADHD memiliki depresi sekunder di dalam reaksi terhadap frustasi mereka yang berkelanjutan akibat kegagalan mereka untuk belajar dan rendahnya harga diri yang
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 14

ditimbulkan. Keadaan ini harus dibedakan dengan gangguan depresif primer, yang mudah dibedakan dengan hipoaktivitas dan pernarikan diri. Mania dan ADHD memiliki kesamaan gambaran inti, seperti verbalisasi yang berlebihan, hiperaktivitas motoric, dan sangat mudah teralih perhatiannya. Di samping itu, pada anak-anak dengan mania, iritabilitas tampak lebih lazim dibandingkan dengan euphoria. Meskipun mania dan ADHD dapat terjadi bersamaan, pada anak dengan gangguan bipolar I, lebih terdapat gejala membaik dan kemudian memburuk dibandingkan pada ADHD. ADHD pada anak dengan gangguan bipolar I pada pemantauan lanjutan 4 tahun memiliki kejadian bersamaan gangguan tambahan lain yang lebih tinggi serta riwayat keluarga adanya gangguan bipolar yang lebih tinggi serta gangguan mood lain dibandingkan dengan anak-anak tanpa gangguan bipolar.1,3 Gangguan tingkah laku dan ADHD sering terdapat bersamaan, dan keduanya harus didiagnosis. Berbagai penelitian menunjukkan 35% kasus ADHD juga disertai dengan gangguan perilaku menentang dan sekitar 25%-75% kasus ADHD disertai dengan gangguan suasana perasaan.1,3 Berbagai jenis gangguan belajar juga harus dibedakan dengan ADHD, seorang anak bisa tidak dapat membaca atau matematika karena gangguan belajar, bukan karena inatensi. ADHD sering terdapat bersamaan dengan satu atau lebih gangguan belajar, termasuk gangguan membaca, gangguan matematik, dan gangguan ekspresi tulisan.1,3

2.6 PENATALAKSANAAN ADHD adalah gangguan yang bersifat heterogen dengan manifestasi klinis yang beragam. Disamping itu, sampai saat ini belum ada satu jenis terapi yang dapat diakui untuk menyembuhkan anak dengan ADHD secara total. Berdasarkan evidence based, tatalaksana ADHD yang terbaik adalah dengan pendekatan komprehensif beralaskan prinsip Multi Treatment Approach (MTA). Dengan pendekatan ini, maka anak selain mendapatkan terapi dengan obat, maka juga diberikan terapi psikososial seperti terapi perilaku (modikasi perilaku), terapi kognitif-perilaku dan juga latihan keterampilan sosial. Disamping itu juga memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh maupun guru yang sehari-harinya berhadapan dengan anak dengan ADHD.1 Tujuan utama dari tatalaksana anak dengan ADHD adalah memperbaiki pola perilaku dan sikap anak dalam menjalankan fungsinya sehari-hari dengan memperbaiki fungsi kontral
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 15

diri, sehingga anak mampu untuk memenuhi tugas tanggung jawabnya secara optimal sebagaimana anak seusianya. Tujuan lainnya adalah memperbaiki pola adaptasi dan penyesuaian sosial anak sehingga terbentuk suatu kemampuan adaptasi yang lebih baik dan matur sesuai dengan tingkat perkembangan anak.1

1. Pendekatan Psikofarmakologi Pemberian obat pada anak dengan ADHD sudah dimulai sejak kurang lebih 50 tahun yang lalu. Obat yang merupakan pilihan pertama adalah golongan psikostimulan. Dikenal ada tiga macam obat golongan psikostimulan, yaitu golongan Metilfenidat, golongan Deksamfetamin, dan golongan Pamolin.1,2 Barkley, dkk mengatakan bahwa efektivitas pemakaian obat golongan Metilfenidat adalah sebesar 60-70% dalam mengurangi gejala hiperaktivitas-impulsivitas dan inatensi. Dengan demikian, pemberian obat jenis psikostimulan ini dikatakan cukup efektif dalam mengurangi gejala-gejala ADHD.1,2  Psikostimulan : Metilfenidat Metildenidat merupakan derivat piperidin. Berbeda dengan analeptik lainnya, metilfenidat merupakan perangsang SSP ringan yang efeknya lebih menonjol terhadap aktivitas mental dibandingkan terhadap aktivitas motorik. Namun, pada dosis besar, metilfenidat dapat menimbulkan perangsangan SSP secara umum. Sifat farmakologinya mirip dengan amfetamin dan dapat disalahgunakan seperti halnya amfetamin.4 Metilfenidat mudah diabsorpsi melalui saluran cerna, kadar puncak dalam plasma dapat dicapai dalam 2 jam. Ikatan protein metilfenidat rendah (15%) dan masa kerjanya cenderung pendek yakni sekitar 4 jam. Waktu paruh plasma antara 1-2 jam tetapi kadar dalam otak jatuh melebihi kadar dalam plasma. Metabolitnya yang 80% berupa asam retalinat hasil deesterifikasi metilfenidat akan dikeluarkan bersama urin.4 Meskipun metilfenidat merupakan inhibitor reuptake norepinefrin dan dopamin, tetapi metilfenidat mempunyai efek primer pada neurobiologi dopamine. Metilfenidat menghambat dopamin transporter dan meningkatkan dopamin ekstraselular.4

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 16

Efek samping umum serupa dengan amfetamin, meliputi kegelisahan, insomnia dan anoreksia. Selain itu, efek samping yang terkait dengan dosis adalah peningkatan frekuensi nadi dan tekanan darah. Efek samping lain yang sering ditemukan dalam pemakaian obat golongan ini adalah, penarikan diri dari lingkungan sosial, over fokus, letargi, iritabel, mudah menangis, cemas, sakit kepala, pusing dan timbulnya tics yang tidak ada sebelumnya. Biasanya efek samping ini timbul pada waktu pemakaian pertama kali atau jika terjadi peningkatan dosis obat yang diberikan. Dengan demikian adanya gejala-gejala diatas dapat menandakan bahwa dosis yang diberikan terlampau tinggi. Biasanya gejala efek samping akan hilang dalam beberapa jam setelah obat dihentikan atau diturunkan dosisnya.1,3,4

Jenis Obat Metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan 20 mg)

Lama Kerja Untuk jenis intermediate release (IR) maka lama kerja obat adalah 3-4 jam. Mula kerja obat ini cepat (30-60 menit). Efektif untuk 70% kasus; keamanan cukup terjamin Metilfenidat Dosis dimulai Insomnia, Untuk jenis slow (Slow Release, dengan 20 mg penurunan nafsu release (SR), 20 mg) pada pagi hari makan, sekitar 7 jam. dan dapat penurunan berat Terutama ditingkatkan badan, sakit berguna untuk dengan dosis 0.3- kepala, iritabel remaja dengan 0.7 ADHD sehingga mg/kgbb/hari. dapat Kadang-kadang menghindari perlu pemberian obat ditambahkan 5di siang hari 10 mg metilfenidat pada pagi hari agar untuk mendapatkan
Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Dosis 0.3-0.7 mg/kgbb/hari Biasanya dimulai dengan 5 mg/hari pada pagi hari. Dosis maksimal adalah 60 mg/hari

Efek Samping Insomnia, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, sakit kepala, iritabel

Perhatian Tidak dianjurkan pada pasien dengan kecemasan tinggi, tics motoric, dan riwayat keluarga dengan sindroma Tourette

Awitan kerja lambat (1-2 jam setelah pemberian oral); tidak dianjurkan pada pasien dengan tingkat kecemasan yang tinggi, tics motorik, atau pada keluarga dengan riwayat sindroma tourette

Halaman 17

efek awal yang lebih cepat. Dosis maksimal 60 mg/hari MetilfenidatDosis dimulai Insomnia, Untuk jenis OROS (18 mg, dengan 18 mg penurunan nafsu osmotic release 36 mg, 54 mg) per hari. makan, oral system Umumnya penurunan berat (OROS) sekitar diberikan satu badan, sakit 12 jam dengan kali per hari pada kepala, iritabel kadar plasma pagi hari. Dosis obat yang ditingkatkan relative stabil. dengan dosis 0.30.7 mg/kgbb/hari Tabel 1. Jenis dan Cara Kerja Metilfenidat2,3,

Tidak dianjurkan pada anak dibawah 6 tahun dengan kecemasan yang tinggi, tics motorik, atau pada keluarga dengan riwayat sindroma tourette

Agen farmakologis yang terlihat memiliki efektivitas yang signifikan serta catatan keamanan yang sangat baik di dalam terapi ADHD adalah stimulant SSP, termasuk sediaan metilfenidat lepas-segera dan lepas-lama (Ritalin, Concerta, Metadate), dekstroamfetamin (Dexedrin), dan kombinasi dekstroamfetamin dengan garam amfetamin (Adderall). Satu bentuk tambahan metilfenidat yang hanya mengandung Denantiomer, deksmetilfenidat (Foculin), baru-baru ini ditempatkan di pasaran, ditujukan untuk memaksimalkan efek target dan meminimalkan efek samping pada individu dengan ADHD yang mendapatkan respons parsial dari metilfenidat.3
 Antidepresan

Obat golongan antidepresan juga dikatakan bermanfaat dalam membantu anak dengan ADHD. Obat ini bekerja sebagai inhibitor metabolisme dopamin dan norepinefrin. Obat antidepresan seperti imipramin dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan untuk mengurangi gejala ADHD, tetapi mempunyai efikasi yang lebih rendah daripada obat golongan psikostimulan. Efek samping kardiovaskuler, neurologis dan anti kolinergik yang ditimbulkan membuat pemakaian obat ini pada anak menjadi terbatas.1 Obat antidepresan lain yang juga sering digunakan saat ini adalah golongan SSRI (Serotonin Spesific Reuptake Inhibitor), misalnya Fluoxetine. Fluoxetine 0,6 mg/kgbb memberikan respon sekitar 58% pada anak ADHD yang berusia 7-15 tahun.1 Obat antidepresan golongan pengambat monoamin oksidase, seperti moclobemide digunakan dengan dosis 3-5 mg/kgbb/hari dalam 2 dosis pemberian.1
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 18

 Antipsikotik

Obat golongan antipsikotik atipikal seperti risperidone juga dapat digunakan untuk menurunkan perilaku hiperaktivitas dan agresivitas, walaupun demikian belum banyak penelitian-penelitian yang mengungkapkan hasilnya.1
 Obat lainnya

Obat lainnya yang dapat digunakan adalah antikonvulsan seperti golongan karbamazepin dan obat antihipertensi seperti klonidin.1

Agen lini-kedua dengan bukti efektivitas untuk beberapa anak dan remaja dengan ADHD mencakup antidepresan seperti bupropion (Wellbutrin), venlafaksin (Effexor), dan agonis reseptor α-adrenergik klonidin (Catapres) dan guanfasin (Tenex).3 Agen yang baru, atomoksetin (Strattera), disetujui pada tahun 2003 sebagai obat nonstimulan untuk terapi ADHD. Atomoksetin adalah inhibitor ambilan kembali norepinefrin dan tidak mempengaruhi dopamine. Obat in menghambat enzim 2D6 dan dapat menurunkan metabolism selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) sebagai akibatnya. Dosis umum untuk atomoksapin adalah dari 40 hingga 100 mg per hari diberikan dalam dosis tunggal tidak terbagi.3

Memonitor Terapi Stimulan Pada tingkat dasar, bersamaan dengan parameter praktik American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) yang paling kini, sebelum memulai pengobatan stimulant, dianjurkan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, tinggi badan, berat badan setiap tiga bulan dan pemeriksaan fisik setiap tahun.3

Evaluasi Perkembangan Terapeutik Monitor dimulai saat dimulainya obat. Pada sebagian besar pasien, stimulan mengurangi overaktivitas, perhatian yang mudah teralih, impulsivitas, meledak-ledak, dan iritabilitas. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa obat secara langsung memperbaiki hendaya belajar yang sebelumnya telah ada, meskipun ketika defisit atensi berkurang, anak dapat belajar lebih efektif dibandingkan di masa lalu.3
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 19

2. Pendekatan Psikososial  Pelatihan keterampilan sosial Sebagaimana diketahui bahwa anak dengan ADHD seringkali juga disertai dengan perilaku agresivitas dan impulsivitas. Kondisi ini membuat mereka tidak mampu untuk menjalin relasi yang optimal dengan teman-teman sebayanya. Dampak yang cukup sering terjadi adalah mereka disingkirkan oleh kelompok dan kesulitan untuk mencari teman baru. Hal lain adalah seringnya mereka menjadi „kambing hitam‟ karena tanpa sadar teman, guru atau lingkungan memberi label negatif terhadap perilaku mereka sehari-hari. Tidak jarang mereka juga seringkali diperdaya oleh teman-teman mereka. Oleh karena itu, diperlukan suatu pelatihan keterampilan sosial dengan harapan mereka akan lebih mengerti norma-norma sosial yang berlaku dan berperilaku serta bereaksi sesuai dengan norma yang ada.1  Edukasi bagi orang tua dan guru Banyak orang tua dan guru merasa belum mengerti akan ADHD sepenuhnya. Kondisi ini membuat mereka ragu akan diagnosis maupun tatalaksana yang dianjurkan. Untuk itu, maka sangat dianjurkan bagi anak dengan ADHD beserta orang tua dan guru kelasnya mendapatkan suatu bentuk terapi perilaku yang disebut modifikasi perilaku.1 Modifikasi perilaku merupakan suatu teknik terapi perilaku dengan menggunakan prinsip ABC (Antecedents Behaviour, and Consequences). Antecedents adalah semua bentuk sikap, perilaku dan juga kondisi yang terjadi sebelum anak menampilkan perilaku tertentu, misalnya cara orang tua atau guru memberikan instruksi pada anak. Behaviour adalah perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang sebenarnya ingin diubah) dan Consequences adalah reaksi orang tua atau guru yang terjadi setelah anak menunjukkan perilaku tertentu. Dalam modifikasi perilaku, maka orang tua dan guru diharapkan untuk mengubah antecedents dan consequences sehingga diharapkan anak juga dapat mengubah perilaku yang tadinya kurang adaptif menjadi lebih adaptif dengan lingkungan sekitar. Teknik ini membutuhkan waktu yang cuup lama dan sebaiknya dijalankan secara konsisten, sehingga hasilnya akan tampak lebih jelas.1
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Halaman 20

 Edukasi dan pelatihan guru Edukasi dan pelatihan guru merupakan hal sangat penting karena salah satu permasalahan utama pada anak dengan ADHD adalah permasalahan akademis. Selain itu, pelatihan dan edukasi ini juga akan menghindari terjadinya stigmatisasi pada anak dengan ADHD, sehingga menghindari adanya anggapan buruk terhadap anak-anak ini. Pendekatan sekolah merupakan hal yang sangat penting mengingat bahwa sebagian besar waktu anak dihabiskan di sekolah. Tingkat pemahaman guru yang baik akan ADHD diharapkan akan meningkatkan empati sikap, perilaku dan reaksi emosi anak ADHD. Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka perlu dipertimbangkan untuk mengembangkan upaya kesehatan mental di sekolah yang melibatkan guru kelas, orang tua, konselor, psikolok dan juga psikiater anak, serta profesi lain yang terkait.1  Kebutuhan akan kelompok dukungan keluarga (family support group) Kelompok dukungan orang tua yang memiliki permasalahan yang sama akan meningkatkan daya penyesuaian serta reaksi yang lebih positif terhadap anak mereka. Di dalam kelompok ini, orang tua akan merasa lebih nyaman dan secara terbuka dapat mengemukakan masalah yang dihadapi anak mereka, serta lebih mudah mengekspresikan apa yang mereka rasakan. Dengan adanya kondisi ini maka orang tua akan mendapatkan dukungan emosional dari sesama orang tua lainnya, serta mengurangi penderitaan yang dialami dan belajar dari para orang tua lainnya dalam menangani berbagai masalah yang mungkin dihadapi baik oleh anak maupun orang tua.1

2.7 PROGNOSIS Perjalanan gangguan ADHD bervariasi. Gejala dapat ada hingga remaja atau dewasa. Gejala ini dapat pulih saat pubertas, atau hiperaktivitas dapat hilang, tetapi berkurangnya rentang atensi dan masalah pengendalian impuls dapat bertahan. Overaktivitas biasanya merupakan gejala pertama yang akan pulih, dan mudah teralih perhatian adalah gejala yang terakhir pulih. Meskipun demikian, sebagian besar pasien dengan gangguan ini megalami remisi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 21

parsial dan rentan terhadap perilaku antisosial, gangguan penggunaan zat, dan gangguan mood. Masalah belajar sering berlanjut seumur hidup.3

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 22

BAB III PENUTUP
Permasalahan maupun penyelesaian masalah anak dengan ADHD merupakan tanggung jawab kita semua, terutama praktisi kesehatan jiwa yang bekerja dalam dunia anak. Angka kejadian ADHD yang cukup tinggi di masyarakat (4-10% dari populasi anak usia sekolah dasar) merupakan sinyal bagi kita semua untuk mulai memikirkan apa yang dapat dan seharusnya kita lakukan saat ini dan di masa mendatang. Anak dengan ADHD merupakan anak dengan kebutuhan khusus. Oleh karena itu, perencanaan dan tatalaksana yang akan diberikan haruslah dirancang sedemikian rupa sehingga mencakup seluruh aspek kehidupan anak dan juga keluarganya.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiguna T. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH). Dalam : Elvira SD, Hadisukanto G, penyunting. Buku Ajar Psikiatri FKUI. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.h.441-54. 2. Sedyaningsih ER. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

330/Menkes/PER/II/2011 tentang Pedoman Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas pada Anak serta Penanganannya. 3. Sadock BJ, Sadock VA. Gangguan defisit atensi. Dalam : Muttaqin H, Sihombing RNE, penyunting. Buku Ajar Psikiatri Klinis Kaplan & Sadock Edisi ke-2. EGC. Jakarta 2010.h.597-601. 4. Louisa M, Dewoto HR. Perangsang susunan saraf pusat. Dalam : Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, penyunting. Farmakologi dan Terapi Edisi ke-5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI; 2008.h.250-1.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Halaman 24

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful