P. 1
Curs 01 Fiziopatologia Seriei Eritrocitare

Curs 01 Fiziopatologia Seriei Eritrocitare

|Views: 0|Likes:
Published by A'li Alina

More info:

Published by: A'li Alina on Sep 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/24/2013

pdf

text

original

1

CURS 1

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

Capitole:
I. Fiziopatologia anemiilor
II. Fiziopatologia policitemiilor

I. ANEMIILE

Defini¡ie
Anemia se defineste la:
Bárba|i :
¸ numárului de hematii <4,2 milioane / mm
3

¸ concentratiei de hemoglobiná (Hb) <14 g %
Femei :
¸ numárului de hematii <3,6 milioane / mm
3

¸ Hb <12 g %

Din punct de vedere func|ional anemiile se caracterizeazá cel mai bine prin ¸ concentra|iei de Hb
care va determina ¸ capacitá|ii sângelui de a transporta O
2
cu hipoxie tisulará manifestá ini|ial
doar la efort, ulterior si în repaus.

Manifestarile generale din anemii
Cauzà: hipoxia tisulará
Consecin¡e:
Pe termen scurt – modificàri compensatorii:
1. Cardio-vasculare si respiratorii:
- | frecven|ei cardiace si a debitului sistolic ¬ | DC
- | vitezei de circula|ie a sângelui ¬ stare hiperdinamicá datoritá ¸ vâscozitátii sg.
- vasodilata|ie arteriolará si capilará ¬ | fluxului sanguin perferic ¬ | perfuziei
tisulare ¬ absen|a simptomelor în repaus
- tahipnee reflexá pt. a creste aportul de O
2
în organism
2. Biochimice:
- | con|inutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) ¸ afinitá|ii Hb pentru O
2

si ii) | eliberárii de O
2
la nivel tisular
3. Hematologice:
- hiperplazie medulará compensatorie pe seria rosie
Pe termen lung – complica¡ii:
1. Agravarea sdr. hiperdinamic ¬ supraîncárcare de volum, dilatare cardiacá si în absenta
corectárii anemiei, insuficientá valvulará si IC cu debit crescut
2. Semne/simptome clinice:
a) Modificári cutaneo-mucoase:
- paloarea tegumentelor/conjunctivei si a patului unghial (în anemiile cu ¸¸ Hb)
- icter (în anemiile prin caren|á de vit. B12 si cele hemolitice)
- ¸ elasticitá|ii tegumentelor si vindecare întârziatá a plágilor

2
- fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatitá, glositá, disfagie (sdr. Plummer-
Vinson)
- alterarea proceselor de cicatrizare
b) Modificári ale fanerelor:
- pár sub|ire, friabil, încárun|ire precoce
- unghii modificate cu stria|iuni (koilonichie)
c) Tulburári gastro-intestinale:
- dureri abdominale, gre|uri, vársáturi, anorexie
d) Manifestárile hipoxiei tisulare:
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori anginá

Clasificare
A. Clasificarea morfologicà:
1. Anemii microcitare yi hipocrome
2. Anemii MACROcitare yi normocrome
3. Anemii normocitare yi normocrome
B. Clasificarea etiologicà:
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei (+ produc|iei medulare)
2. Anemii hemolitice (| distruc|iei periferice)


Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI

I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare yi hipocrome)
1. Anemia feriprivá
2. Anemia sideroblasticá
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare yi normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare yi normocrome)
1. Primar: - anemia aplasticá
- anemia mieloftizicá
2. Secundar: - anemia din afectiunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronicá)

- anemii din afec|iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare yi hipocrome)
1. Anemia feriprivá
2. Anemia sideroblasticá

Metabolismul fierului (Fe)

Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:
- fier feros (Fe
2+
)
- fier feric (Fe
3+
)
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:

3
- la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a
tegumentelor
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:
2/3 Fe functional, care:
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape
integral in eritropoieza)
1/3 Fe de rezerva, care:
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:
feritina (forma usor mobilizabila)
hemosiderina (forma greu mobilizabila)
Absorbia Fe:
- reprezintá 5-10% din aportul zilnic
- se face la nivelul duodenului unde:
=Fe
2+
(ex, cel heminic) se absoarbe ca atare
=Fe
3+
este convertit la Fe
2+
sub actiunea unei reductaze si va fi absorbit de la
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe
2+
- H
+
(proces favorizat de aciditatea
chimului gastric ce pátrunde în duoden si de ag. reducátori)
Cresterea absorb|iei fierului este det. de:
- cresterea aciditátii sucului gastric (si a gradientului de H
+
pt. functionarea co-
transportorului)
- prezen|a agen|ilor reducátori în alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)
- scáderea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei
Scáderea absorb|iei fierului este det. de:
- reducerea aciditá|ii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tana|ii, fita|ii, oxala|ii si fosfa|ii

Transportul Fe în plasm:
- se face legat de transferin
- transferina circulantá este denumitá si capacitatea totalà de legare a fierului (CTLF)
V.N. =250 – 450 µg%
- concentra|ia Fe în plasmá realizeazá sideremia
V.N. =60 – 170 µg% la bárba|i si 50 – 160 µg% la femei
- satura¡ia transferinei =reprezintá raportul sideremie x 100 / CTLF
V.N. =15 - 45 %
Transferina circulantá elibereazá fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular în sinteza
hemoglobinei si ii) depozitat în sideroblasti si macrofagele medulare, hepatice, splenice în
principal sub formá de feritinà.
Nivelul feritinei serice se coreleazá bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
V.N. =20 – 300 ng/ml la bárba|i si 20 – 150 ng/ml la femei

! Obs. Eliberarea fierului în plasmá de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor si
a macrofagelor (pentru a fi transportat de cátre transferiná) se face cu ajutotul unei proteine-
canal transmembranare denumitá feroportinà. Functionarea feroprotieni si implicit nivelul
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepaticá, hepcidina, care se leagá de

4
feroportiná determinând internalizarea si degradarea acesteia cu reducerea consecutivá a
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat
cu scáderea sideremiei în timp ce deficitul acesteia conduce la cresterea sideremiei si
depozitare patologicá de fier în tesuturi (hemocromatozá).

1. Anemia feriprivà

Definitie: anemie microcitarà yi hipocromà cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecventá
formá de anemie de pe glob)
Etiologie: :
Deficitul de fier al organismului apare prin:
- cresterea necesarului/utilizárii în:
- sarciná si aláptare
- perioadele de crestere rapidá la copii si adolescenti
- inflama|ii cronice, neoplasme
- tireotoxicoza
- scáderea absorb|iei:
- postgastrectomie, gastrite atrofice
- alimenta|ie bogatá în fáinoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)
- pierderi crescute = principala cauzà! din:
- hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspiriná si anti-inflamatoare
nesteroidiene)
- meno-metroragii

Fazele anemiei feriprive:
FAZA 1: Scderea progresiv a depozitelor de fier
- + feritinei serice <20 ng/ml
- + depozitelor de fier în macrofagele medulare (colora|ia cu albastru de Prusia)
- + numárului de sideroblasti medulari
- Hb, Ht, nr. hematii normale
- sideremie, CTLF normale
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie
- depozitele medulare de fier sunt epuizate
- + sideremiei
- + satura|iei transferinei
- | CTLF
- Hb, Ht, nr. hematii normale
FAZA 3: Anemie normocitari normocrom
- + sideremiei <50 µg%
- + satura|iei transferinei <15%
- + Hb, Ht, nr. hematii
- indicii eritrocitari normali
FAZA 4: Anemie microcitari ulterior, hipocrom
FAZA 5: Anemie manifest clinic

5
2. Anemia sideroblasticà

Definitie: anemie microcitarà yi hipocromà cu depozitele de fier supraîncàrcate.
Etiologie: alterarea incorporárii fierului în hem (în protoporfiriná) )

Clasificare:
I. Anemii sideroblastice ereditare
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBILÄ
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA– sintetaza)
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:

ALA sintetaza
glicina + succinil - CoA ÷÷÷÷÷÷÷÷÷ acid o-amino-levulinic

- ráspunde partial la tratamentul cu vitamina B6 în doze mari (care sub forma activa de
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)

2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBILÄ
- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidazá
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:

coproporfirinogen-oxidaza
coproprofirinogen ÷÷÷÷÷÷÷÷÷ protoporfirina

± disfunc|ie mitocondrialá în metabolismul Fe

- lipsa de ráspuns la tratamentul cu vitamina B6

II. Anemii sideroblastice dobândite
- inhibi|ia diferitelor enzime implicate în sinteza hemului din:
- stári canceroase sau preleucemice (afectiuni mieloproliferative)
- inflama|ii cronice
- alcoolism
- intoxica|ia cu plumb (saturnism)
- dupá medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)

Consecin¡e:
La nivel medular:
- ¦ numárul sideroblastilor cu apari|ia siderobla¸tilor inelari (eritroblasti cu dispozitie
circulará perincleará a granulelor de fier)
- depozitare patologicá de fier sub forma greu mobilizabilá de hemosiderinà
- hiperplazie medulará pe seria rosie cu eritropoiezà inefectivà (formarea eritrocitelor este
înso|itá de scáderea eliberárii lor în periferie)
În sângele periferic:
- ¦ feritina sericá

6
- ¦ sideremia >170 µg%
- ¦ satura|ia transferinei 100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosiderozá) cu disfunctia acestora: ficat,
spliná, cord, tegumente

II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare yi normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie:
- sunt anemii MACROcitare yi normocrome
Etiologie: alterarea sintezei de ADN
Consecinte:
- încetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei (¸i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de matura|ie nucleo-
citoplasmatic, cu apari|ia celulelor mari (megaloblasti în máduvá, macrocite/megalocite în
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu ratà mare de multiplicare (máduva hematogená si ale mucoasei
epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

Aport: alimente de origine animalà
Necesar: 2,5 µg/zi
Absorb¡ie:
- în cursul digestiei gastrice formeazá un complex cu o glicoproteiná secretatá de celulele
parietale gastrice numitá factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 – FI protejeazá vitamina de digestia sub actiunea enzimelor intestinale si se
fixeazá pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.
Transport în plasmà: transcobalaminele I si II
Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul sistárii aportului
Rol: vitamina B12 are douà forme active:

Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
homocisteina -----------------÷÷÷÷÷÷÷> metionina
N5-metil-THF ¬ THF

La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in
tetrahidrofolat (THF).
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este
convertit în:
=N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei ÷ alterarea secundará a sintezei de ADN
=THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului) ÷
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotezá a “capcanei” folatilor explica de ce în carenta de
vitaminá B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

7
Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:

adenozil-cobalamina
metilmalonil CoA ÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷ succinil CoA

- lipsa acestui cofactor altereazà sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
incorporati in lipidele neuronale) si dteterminá tuluràrile. neurologice din carenta de B12

Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)
Aport: alimente de origine vegetalà, sub formá de poliglutamat
Necesar: 50 µg /zi
Absorb¡ie: în jejunul proximal sub formá de monoglutamat
Transport în plasmà: sub formá de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub formá de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni în cazul sistárii
aportului
Rol: transferul grupárilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compusi organici
intervenind în sinteza de:
Timidinà
Metioninà (din homocisteinà în prezen|a vitaminei B12 ca si cofactor)

1. Anemiile prin deficit de vitaminà B12

Cauze:
- Scáderea aportului: alimenta|ia strict vegetarianá
- Tulburári de absorb|ie:
- lipsa FI (anemia pernicioasá!, rezec|ii gastrice)
- afecjiuni ale ileonului terminal:
- ileita regionalá (boala Crohn)
- sprue tropical si non-tropical
- rezec|ii intestinale
- absen|a congenitalá a receptorilor ileali
- competijie pentru vitamina B12 în:
- sindromul de ansá oarbá (cu stazá si proliferare bacterianá)
- infestarea teniazicá
- botriocefalozá
- Cresterea necesarului:
- sarciná
- cancere
- tireotoxicozá

Anemia pernicioasà Addison – Biermer

Defini¡ie: cea mai frecventá anemie megaloblasticà prin carenjà de vitamina B12
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: scáderea absorb|iei vitaminei B12 datoritá lipsei FI secundar alteràrii mucoasei
gastrice =gastrità cronicà atroficà (tip A) prin mecanism autoimun, al cárui rol este sugerat de:

8
prezen|a anticorpilor anticelule parietale gastrice
prezen|a anticorpilor antifactor intrinsec
asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)
Manifestàrile clinice sunt consecin|a:
Deficitului de metil-cobalaminá
Deficitului de adenozil-cobalaminá

Deficitul de metilcobalaminà este responsabil de tulburárile hematologice si digestive.

1. Tulburrile hematologice:
a) Seria eritrocitarà:
- la nivel medular:
- hiperplazia seriei rosii (30-50% din elementele medulare)
- eritropoiezá megaloblasticá
- eritropoiezá inefectivá doveditá de ¦ nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)
- în sângele periferic:
- anemie normocromà macrocitarà (macrocite cu DEM 8-12 µ) si megalocitarà
(megalocite cu DEM >12 µ)
- anizo-poikilocitoza
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly si inele Cabot)
b) Seria leucocitarà:
- la nivel medular:
- mitoze atipice
- metamielocite gigante
- în sângele periferic:
- leucopenie
- apari|ia de granulocite hipersegmentate
c) Seria trombocitarà:
- la nivel medular:
- megacariocite gigantecare se divid patologic
- în sângele periferic:
- trombocitopenie
- trombocite cu forme bizare

2. Tulburrile digestive:
- atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter)
- gastrice
- intestinale
- achilie gastricá (+ volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino – rezistentá
- inciden|á crescutá a cancerului gastric

Deficitul de adenozilcobalaminà este responsabil de:

3. Tulburrile nervoase
Leziunile cordoanelor medulare dorsale si laterale

9
Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen|á axonalá ce conduc la:
• Parestezii simetrice
• Pierderea sensibilitátii vibratorii
• Ataxie spasticá

2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absena tulburrilor nervoase
Etiologie:
a) caren¡à alimentarà:
- alcoolismul cronic, malnutrijia mai ales la vârstnici
b) malabsorb|ie intestinalá
- afec|iuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenicá)
- terapia anticonvulsivantá
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- caren|a de vitamina C (necesará în reducerea acidului folic în forma sa activá de TH4)
- chimioterapia (metotrexat – antagonist de acid folic care inhibá dihidrofolat reductaza)
d) cresterea necesarului de acid folic (în sarciná unde suplimentarea este absolut necesará pentru
prevenirea defectelor de tub neural la fát)


III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare yi normocrome)
I. Primar: - anemia aplasticá
- anemia mieloftizicá
II. Secundar: - anemia din afectiunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronicá)

- anemii din afec|iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR
1. Anemia APLASTICÄ
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei roii, mieloide i trombocitare (absenta celuleor
stem) si substituirea progresivà a màduvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,
granulocitopenie, monocitopenie si trombocitopenie) în sângele periferic
Etiologie:
Anemiile aplastice pot fi:
Primare: 2/3 cazuri – anemii aplastice idiopatice
Secundare în:
o intoxica|ii cronice cu benzen, pesticide (compusi organoclorurati)
o expunere la radia|ii ionizante
o medicamente: citostatice (agenti alchilanti, ex. ciclofosfamidá; antimetaboliti, ex.,
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic
o infectii virale (hepatite, SIDA)
o afectiuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroiditá Hashimoto)



10
Patogeneza:
- ráspuns imun celular anormal cu aparitia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem
pluripotente ¬ suprimarea directá a hematopoiezei
- deoarece leucocitele si trombocitele au o duratá de viatá mai redusá comparativ cu eritrocitele,
deficitul acestora si simptomatologia aferentá apar de regulá înaintea instalárii anemiei:
- risc crescut de infectii (datoritá neutropeniei) si
- sindrom hemoragipar cu purpurá, petesii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii
gastro-intestinale (datoritá trombocitopeniei)

2. Anemia MIELOFTIZICÄ
Definitie: infiltrarea màduvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale
Etiologie:
Infiltrarea máduvei hematogene poate fi cu:
celule tumorale: în metastazele medulare ale unor cancere viscerale (plámân, sân,
prostatá)
fibroblati i colagen: în afectiunile mieloproliferative cu fibrozá
esut granulomatos: în TBC diseminatá (miliará), sarcoidoza
macrofage: în dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)

I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR

1. Anemia din AFECTIUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMATII
Etiologie:
infectii cronice (osteomielita, SIDA)
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidá)
inflamatiile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragicá)
senescenta
Mecanisme:
- activarea limfocitelor T & productia de citokine de tipul:
- TNFo si IL-1 care deteminá supresia eritropoiezei
- IL-6 care determiná cresterea productiei hepatice de hepcidiná care va bloca
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite si enterocite ¬ scáderea sideremiei
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recirculárii acestuia
- activarea macrofagelor SRE ¬ ¸ duratei de via|á a eritrocitelor (hemolizá precoce)
- instalarea unei stári de rezistentá la actiunea eritropoietinei

2. Anemia din INSUFICIENTA RENALÄ CRONICÄ (stadiul terminal de uremie cronicà)
Mecanisme:
- scáderea secre|iei de eritropoietiná prin reducerea parenchimului renal
- nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibi|ie medulará, interferarea
hemostazei cu hemoragii si hemolizá precoce

3. Anemia din AFEC|IUNILE HEPATICE CRONICE (hepatità cronicà activà, cirozà)
Mecanisme:
alcoolismul cronic determiná:
- caren|a de acid folic

11
- deprimarea eritropoiezei
hemoragii gastro-intestinale (gastrita acutá etanolicá, varice esofagiene)
hipersplenism cu scurtarea duratei de via|á a eritrocitelor

4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)
Mecanisme:
¸ scáderea necesarului de O
2
datoritá ¸ metabolismului energetic în aceste stári
hipometabolice

Anemiile HEMOLITICE ( prin | distruc¡iei periferice)

I. Prin defecte intracorpusculare:
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
2. Microsferocitoza ereditará
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. In calea glicolizei anaerobe
2. In suntul pentozo-fosfa|ilor
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice


I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:

1. Acantocitoza
Cauze: ciroza alcoolicá, boli hepatice grave, abetalipoproteinemie
Mecanism: exces de colesterol +con|inut normal de fosfolipide | rigiditá|ii eritrocitare
¬ hemolizà extravascularà (splenica)

2. Microsferocitoza ereditarà
Cauze: afec|iune ereditará autosomal dominantá
Mecanism:
- defect primar: + sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol în
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului ¬ aparitia de sferocite
- defect secundar: alterarea permeabilitàjii ionice membranare ¬ intrarea Na
+
& |
consumului de ATP pt. mentinerea gradientilor ionici transmembranari
- sferocitele sunt rigide iar în conditii de hipoglicemie si/sau a deficitului cáii glicolitice
conduc la reducerea sintezei de ATP ¬ acumularea Na
+
& H
2
O ¬ ruperea membranei
¬ hemolizà extravascularà (la nivel splenic)
Tratament: splenectomia

12
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:

1. Defecte ale glicolizei anaerobe
Cauza deficit de piruvatkinazà
Mecanism: + sintezei de ATP ¬ deficitul func|ional al pompei ionice Na
+
/K
+

dependente ¬ eritrocite rigide ¬ hemolizà extravascularà

2. Defecte ale yuntului pentozofosfa¡ilor
Cauza: deficit de glucozà-6-fosfat-dehidrogenazà (G-6P-D) – cel mai frecvent defect
Mecanism: + glutationului redus ¬ + protec|iei antioxidante ¬ crize de hemolizà
extravascularà declansate de:
o infec|ii virale
o substante chimice sau medicamente pro-oxidante

C. Anemii hemolitice prin defecte de sintezà a Hb

1. Hemoglobinopatii calitative
Mecanism: alterarea secvenjei de aminoacizi la nivelul lanjurilor globinice (prin
substituirea unui aminoacid cu altul)

Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitarà)
Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina în pozi|ia 6 a lan|ului µ ¬ HbS
Patogeneza:
- apari|ia unor situsuri patologice de interac|iune la nivelul µ 6 valinei între
moleculele adiacente de Hb neoxigenatà la nivel circulatiei periferice
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca
niste bastonase) =fenomen de siclizare responsabil de apari|ia formei rigide, de
secerá a eritrocitelor în sângele venos cu 2 consecinte:
- anemie hemoliticà cronicà (hemolizá extravasculará/splenicá) cu
hiperbilirubinemie, icter si risc de litiazá biliará
- obstruc|ia vaselor microcircula|iei =>crize acute ocluzive
dureroase cu infarcte tisulare (spliná, ficat, rinichi, plámâni)
- procesul de siclizare este:
- agravat de conditiile asociate cu hipoxie: altitudinea crescutá,
efortul fizic, expunerea la frig, afectiunile asociate cu deshidratare
(favorizeazá cresterea concentratiei de Hb si polimerizarea ei),
acidoza si | 2,3 DPG (ambele ¸ afinitatea Hb pt. O
2
)
- initial reversibil prin | PaO
2
, apoi devine ireversibil si forma de
secerá a eritrocitelor devine definitivá

2. Hemoglobinopatii cantitative
Mecanism: deficit parjial sau total de sintezà a lanjurilor o sau ß globinice
Consecin(e:
- ¸ sintezei lantului afectat ¬ ¸ productiei de Hb ¬ a. hipocromà microcitarà
- sinteza normalá & acumularea lantului neafectat ¬ precipitate de Hb i.c. cu:

13
=afectarea maturarii precursorilor medulari & distructie la nivel medular
(eritropoiezá inefectivá)
=alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascularà (splenicá)

a) Alfa – talasemia
Mecanism: delejia genelor ce codificà sinteza lanjurilor o (cr. 16)
Normal: existá 2 gene ce codificá sinteza lan|urilor u pe fiecare cr. 16 (u u / u u)
Patologic: muta|ia geneticá constá în dele|ia:
1 gena: - u / u u
o u talasemia 2 silen|ioasá
o starea de purtátor asimptomatic (“carrier”)
2 gene: - u /-u sau - - / uu
o u talasemia 1 specificá (“trait”)
o anemie usoará, hipocromá microcitará
3 gene: - - / - u
o hemoglobina H (µ4) instabilá, precipitá i.c. (agregate insolubile =corpii
Heinz) ¬ lezarea membranei eritrocitare si hemolizà extravascularà
o a. hemoliticá severá, hipocromá microcitará
o ± splenomegalie
4 gene: - - / - - ¬ hemoglobina Bart (¸4) cu afinitate | pt. O2 si
imposibilitatea cedárii acestuia la nivel tisular ¬ deces in utero

b) Beta – talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codificà sinteza lanjurilor ß (cr. 11)
Normal: existá 1 gená ce codificá sinteza lan|urilor µ pe fiecare cr. 11 (µ / µ)
Patologic: muta|ia geneticá poate fi:
Beta – talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
¬ anemie usoará microcitará
¬ asimptomaticá clinic
¬ | cantitatea de HbA
2

Beta – talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:
¬ anemie severá, hipocromá si microcitara determinata de precipitarea excesului
de lanturi o la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu
lezarea acestora
¬ la nivel medular ÷ eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria
rosie determina:
÷ invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de
fracturi pe os patologic)
÷ inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina ÷ | excesiva a
absorbtiei fierului
÷ complicatia majorá: supraîncárcarea cu fier la nivelul ficatului,
cordului, gl. endocrine (tiroidá, hipofizá, suprarenale)
¬ apar focare de hematopoiezá extramedulará la nivel splenic & hepatic ÷
hepato-splenomegalie



14
II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice


1. Anemiile imunohemolitice

Mecanismul hemolizei: prezenta anticorpilor (Ac) antieritrocitari

A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald – cea mai frecventá formá
Mecanism:
o Ac reac|ioneazá la temperatura corpului (37ºC)
o sunt din clasa IgG orientati împotriva Ag Rh
o IgG se fixeazá pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc
va fi recunoscut de receptorii corespunzátori de pe suprafata macrofagelor
splenice ¬ eritrocitele suferá o transformare sferocitará si devin rigide ¬
hemoliza extravascularà (prin eritrofagocitozá)
Cauze:
- ½ din cazuri idiopatice
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse
medicamentos (o-metildopa)

B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece
Mecanism:
o Ac reac|ioneazá in vitro la rece (4ºC) ¬ clinic: paloare, cianozá, fenomene
Raynaud la extremitáti când temperatura corpului scade sub 30ºC
o sunt din clasa IgM orientati împotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea
eritrocitelor (aglutinine) si ii) activarea complementului
o prin fixarea C3 pe suprafa|a eritrocitelor ¬ hemoliza intravascularà (prin
activarea complementului)
Cauze:
idiopatice
infectii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
bolile limfoproliferative (leucemia limfaticá cronicá)

C. Anemii hemolitice induse medicamentos
- Alfa-metildopa:
o induce a. hemoliticá cu Ac la cald
- Penicilina, cefalosporinele:
o actioneaza ca Ag incomplet (haptenà) ce devine Ag complet prin fixare
pe membrana eritrocitelor
o induce sinteza de Ac împotriva complexului eritrocit-medicament
o în urma reac|iei Ag-Ac eritrocitele suferá o transformare sferocitará
hemolizá extravasculará (reacjie de hipersensibilitate de tip II)
- Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:
o formeazá complexe cu proteinele plasmatice

15
o induc sinteza de IgG sau IgM
o se formeazá complexe medicament-proteiná-Ac care se depun pe
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemolizá intra- sau
extravasculará (reacjie de hipersensibilitate de tip III)


II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)

Defini¡ie: stári patologice caracterizate prin:
o Cresterea nr. eritrocitelor circulante
o Cresterea hematocritului peste:
45% la femei
48% la barbati
Consecinte fiziopatologice ale ¦ Ht :
o ¦ vâscozitàtii sanguine ¬ accidente tromboembolice
o ¸ perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 ¬ hipoxie tisulará si supraîncárcarea inimii
o activitatea medulará crescutá se însoteste si de distructie celulará crescutá ¬
¦ nivelului seric al acidului uric ¬ risc de gutá
Clasificare:
o Policitemii (eritrocitoze) relative
o Policitemii (eritrocitoze) absolute

Policitemiile relative

Defini(ie:
o ¦ Ht pe fondul reducerii volemiei
o nr. de eritrocite este NORMAL
Cauze:
o Starile sociate cu depletie de volum
diureza excesiva
arsuri severe
diarei profuze
o Policitemia de stress (sdr. Gaisböck)
apare la bárbati de vârstá medie, personalitate de tip I
asociazá frecvent cu obezitate si HTA
asimptomaticá & nu necesitá tratament

Policitemiile absolute

Defini(ie:
o ¦ Ht determinatá de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite
Cauze:
o Policitemia primará (policitemia vera, b. Vaquez)
nivelul plasmatic de eritropoietiná REDUS
o Policitemia secundará
nivelul plasmatic de eritropoietiná CRESCUT

16
POLICITEMIA VERA

Defini¡ie:
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este redus
Etiologie: neelucidatá
Mecanism:
o afec|iune monoclonalá a celulei stem pluripotente ce det.:
proliferare medulará excesivá a precursorilor seriei rosii
leucocitozá si trombocitozá asociate
o este încadrata în sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:
policitemia vera
trombocitemia esentialá
leucemia mieloidá cronicá
mielofibroza
Manifestàri:
Cresterea nr. eritrocite +| hematocritului det. cresterea volumului si a vâscozitá|ii sângelui cu:
| riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
| TA
Clinic:
o pletora
o hepato-splenomegalie
o cefalee, vertij, tulburari de vedere
Paraclinic:
o ¸ nivelului seric al eritropoietinei si a excre|iei sale urinare
o | concentra|iei serice a vitaminei B12 si a transcobalaminei II
o | FAL

POLICITEMIILE SECUNDARE

Defini¡ie:
o proliferarea reactivà a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut
Cauze:
1. Creterea fiziologic a eritropoietinei = ca rspuns la hipoxie det. de:
o Activitatea la altitudine crescutá (+ presiunii par|iale a O
2
)
o Fumatul
o Afec|iunile cardiopulmonare înso|ite de hipoxie cronicá:
BPOC cu CPC
ICC
Cardiopatiile congenitale cu sunt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)

2. Creterea “ne-fiziologic” a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:
o Tumori renale (90%)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genitalá (carcinom ovarian, leiomiom uterin)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->