Bogotá D.C.

, Mayo 24 de 2012 Señores, BANCO - DIAN Principal – Centro – Sucursal - Oficina Ciudad Respetados señores, Durante el año fiscal 2011 me desempeñé como trabajador independiente y mis ingresos no superaron los topes establecidos para ser responsable del impuesto a la renta y complementarios. Por lo tanto y en cumplimiento de lo indicado en el art. 29 del decreto 839 de diciembre de 1991, certifico a ustedes que por el año gravable 2011 no estuve obligado a presentar la declaración del respectivo impuesto de renta y complementarios ya que cumplí con la totalidad de los requisitos contemplados en los artículos 592, 594-1 y 594-3 del ET y en lo establecido en el art. 7 del decreto 4907 de diciembre de 2011. Teniendo en cuenta lo anterior me permito informar que: 1. Mi patrimonio bruto a diciembre de 2011 no excedió de $113.094.000 (4.500 UVT). 2. Los ingresos brutos, ordinarios y extraordinarios durante el 2011 no fueron superiores a $82.936.000 (3.300 UVT). 3. No fui responsable por ninguna actividad gravada con el IVA en el régimen común. 4. Mis consumos con las tarjetas de crédito no fueron superiores a $70.370.000 (2.800 UVT). 5. Mis compras totales de contado y a crédito durante el 2011 no fueron superiores a $70.370.000 (2.800 UVT). 6. El valor de consignaciones bancarias, depósitos e inversiones financieras durante el 2011 no fueron superiores a $113.094.000 (4.500 UVT). En constancia de lo anterior, firmo en la ciudad de Bogotá D.C., a los 25 días del mes de mayo de 2012.

Cordialmente, PEDRO PEREZ CC 79.555.555 de Bogotá Dirección Cra XX No XXX - XXX Teléfono Cel 3XX XXX XXXX

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