You are on page 1of 10

- 28 i 29 as -

DEFORMITETI STOPALA Anatomska struktura stopala Stopalo, iako mali organ predstavlja integralni deo oveijeg tela. Sastavljeno je od 26 kostiju koje su meusobno manje ili vie pokretne i poreane tako da stopalu daju oblik lune dvokrake poluge. Kostur stopala se deli na: kosti noja (OSSA TARSI): petna kost (CALCANEUS), skona kost (TALUS), kockasta kost (OS CUBOIDEUM), unasta kost (OS NAVICULARE) i tri klinaste kosti; kosti donoja (OSSA METATARSI) to su duguljaste donone kosti; kosti prstiju (OSSA DIGITORUM PEDIS) to su lanci prstiju;

- 28 i 29 as Kosti stopala su meusobno spojene pomou zglobnih povrina, zglobnih aura i veza, a za pokrete stopala najznaajniji su gornji i donji skoni zglob. Oni mu obezbeuju statiku i dinamiku ulogu. Statiku funkciju obezbeuju pasivni i aktivni tenzori odnosno kosti, miii i veze. Stopalo stupa u kontakt sa podlogom preko tri osnovne take oslonca: kvrice petne kosti i glavice prve i pete metatarzalne kosti izmeu kojih se proteu dva fizioloka svoda, a to su: 1) uzduni svod stopala (ARCUS PEDIS LONGITUDINALIS) ograniavaju dva luka, unutranji i spoljanji luk. Unutranji luk uzdunog svoda stopala prua se od plantarne strane unutranjeg nastavka petne kvrge (processus medialis tuberis calcanei) ide plantarnom stranom sustentakuluma, plantarnim stranama glave skone i unaste kosti, a zatim plantarnim stranama unutranje klinaste i prve metatarzalne kosti do njene glavice. Na unutranjem luku razlikujemo ushodni i nishodni deo, tako da najvia taka ovog luka odgovara plantarnoj strani skono-unastog zgloba, a udaljena je od podloge 15-18 mm. Spoljanji luk uzdunog svoda stopala prua se od plantarne strane spoljanjeg nastavka petne kvrge (processus lateralis tuberis calcanei) ide plantarnim stranama petne i kockaste kosti i plantarnom stranom pete metatarzalne kosti do njene glavice. I na spoljanjem luku razlikujemo ushodni i nishodni deo koji su slabije izraeni u odnosu na unutranji luk. Najvia taka spoljanjeg luka odgovara plantarnoj strani spoja petne sa kockastom kosti, a udaljena je od podloge 3-5 mm. 2) popreni svod stopala (ARCUS PEDIS TRANSVERSALIS) obrazuju plantarne strane svih pet metatarzalnih kostiju i praktino se nalazi u okviru nishodnog dela uzdunog svoda stopala. I popreni svod ograniavaju dva luka, proksimalni i distalni luk. Proksimalni luk poprenog svoda stopala obrazuju plantarne strane baza metatarzalnih kostiju i on odgovara plantarnoj strani Lisfrankove zglobne linije. Distalni luk poprenog svoda stopala obrazuju plantarne strane glavica svih pet metatarzalnih kostiju pri neoptereenom stopalu. Kada je stopalo optereeno, pri stajanju ili hodu, ovaj luk iezava. Na pravilnu statiku i odravanje normalnog izgleda i zategnutosti svodova stopala utiu oblik kostura stopala, kao i jaina ligamenata i miia. Oni se opiru sili pritiska koja se prenosi sa potkolenice i tei da izravna stopalo. Pasivnu komponentu, odnosno pasivne tenzore svodova stopala predstavljaju ligamenti, a aktivne tenzore miii.

- 28 i 29 as Pasivni tenzori uzdunog svoda stopala su: duga tabanska veza (lig.plantarelongum), tabanska petno-unasta veza (lig.calkaneonavikulare plantare) i tabanska aponeuroza (aponeurosis plantaris). Najvaniji aktivni tenzori uzdunog svoda stopala su: dugi pregiba palca stopala (m. fleksor hallucis longus), kratki pregiba palca (m. fleksor hallucis brevis), i odvodilac palca (m. abductor hallucis) ije tetive zateu unutranji luk uzdunog svoda. U odravanju zategnutosti poprenog svoda stopala kao pasivni tenzor uestvuje poprena veza donoja (lig. metatarseum transversum profundum), a kao aktivni tenzori najvaniji su dugi linjani mii (m. peroneus longus) i poprena glava privodioca palca (m. adductor hallucis).

- 28 i 29 as Dinamika uloga stopala se odvija u oba zgloba, odnosno u gornjem i donjem skonom zglobu. U gornjem skonom zglobu odvijaju se se pokreti dorzalne i plantarne fleksije oko poprene osovine, koja prolazi kroz vrh unutranjeg glenja i najdeblji, srednji deo, spoljanjeg glenja. Ukupna amplituda ovih pokreta iznosi oko 70, sa tim to je aktivna dorzalna fleksija mogua do 25, a plantarna fleksija do 45. Prilikom plantarne fleksije mogui su i minimalni pokreti abdukcije i adukcije stopala, to je posledica oblika kolotura skone kosti, on je u svom zadnjem delu ui tako da u ovom poloaju stopala nastaje iri prostor izmeu kolotura i glenjeva kostiju potkolenice. U donjem skonom zglobu, preteno u njegovom prednjem delu (art. talocalcaneonavikularis) odvijaju se pokreti dorzalne i plantarne fleksije koji dopunjuju pokrete u gornjem skonom zglobu. Preteno u zadnjem delu donjeg skonog zgloba(art. subtalaris) odvijaju se sloeni pokreti inverzije i everzije stopala. Inverzija stopala podrazumeva kombinovan, istovremeni pokret adukcije i unutranje rotacije. U ovom poloaju stopalo je oslonjeno na podlogu svojom ivicom, a taban okrenut prema unutra. Everzija stopala podrazumeva kombinovan, istovremeni pokret abdukcije i spoljanje rotacije. U ovom poloaju stopalo je oslonjeno na podlogu svojom medijalnom ivicom, a taban je okrenut prema spolja. Svi pokreti u donjem skonom zglobu su sloeni i praktino se odvijaju istovremeno oko zajednike kose osovine koja povezuje gornje unutranji deo vrata skone kosti sa zadnje donjim delom spoljnje strane petne kosti. Tako se prilikom dorzalne fleksije istovremeno odvija i everzija stopala, a prilikom plantarne fleksije inverzija stopala. Deformiteti stopala Prema etiologiji deformiteti se dele u dve grupe: uroeni (kongenitalni) i steeni (akvirirani). Uroeni deformiteti stopala su uvrnuto ili opavo stopalo (pes equinovarus congenitus) i picasto stopalo (pes equinus). Steeni deformiteti su ravno stopalo (pes planus) i izdubljeno stopalo (pes excavatus). Uvrnuto stopalo (pes equino-varus congenitus) je jedan od najeih uroenih deformiteta. Nedovoljno razvijena materica negativno utie na rast stopala. Odmah nakon roenja deformitet se lako uoava, to omoguava blagovremeno saniranje. ee se javlja kod muke dece. picasto stopalo (pes equinus) poznato kao baletsko ili konjsko stopalo predstavlja deformaciju pri kojoj je stopalo u kontaktu sa podlogom oputeno i oslanja se na vrhove prstiju ili gornju treinu metatarsusa. Ovaj deformitet nastaje usled povrede u predelu potkolenice kada dolazi do presecanja ili oteenja N.PERONEUS-a. Uzrok su pareze ili paralize kada dorzalni fleksori gube svoju funkciju, to je rezultat nemogunost odvajanja prednjeg dela stopala od tla. Izdubljeno stopalo ( pes excavatus ) je deformitet koji nastaje kao posledica naruene ravnotee u snazi miia potkolenice i stopala, tanije izmeu miia plantarnih ekstenzora, a naroito M.TRICEPS SURAE i dorzalnih fleksora. Dolazi do denivelacije izmeu prednjeg i zadnjeg dela stopala. Javlja se kod dece u juvenilnom periodu, a mnogo ee kod osoba enskog pola.

- 28 i 29 as Ravno stopalo (PES PLANUS) Ravno stopalo predstavlja najei deformitet donjih ekstremiteta, pri emu dolazi do gubitka (sputanja) njegovih fiziolokih svodova. Moe da bude uroeno i steeno. Uroeno ravno stopalo (pes planus congenitus) nastaje kao posledica promenjenog poloaja skone kosti. Ona je vertikalna (talus verticalis), odnosno njen prednji deo zauzima poloaj plantarne fleksije, a njena glava postavlja se izmeu petne i kuboidne kosti. Ponekad se ovaj deformitet naziva i talus vertikalis. Hod je otean, ravnotea nestabilna, a zamaranje ubrzano. Ovaj deformitet moe nastati i usled rahitisa, koji izaziva promene na kostima. Promenjena tibija, u smislu iskrivljenja moe da prouzrokuje ravno stopalo. Znaajnu ulogu u nastanku uroenog ravnog stopala imaju miii, koji kod astenine dece imaju slabost vezivnog tkiva. Uroeno ravno stopalo ne treba poistovetiti sa tzv. prividno uroenim ravnim stopalom sa kojim se dete raa i koje nastaje kao posledica poveanog masnog tkiva u predelu plantuma stopala. To masno jastue se postepeno gubi pod uticajem funkcionalnih nadraaja, kada dete poinje da ustaje i hoda, tako da nakon druge godine ivota svidovi stopala postepeno dobijaju svoj fizioloki izgled. Steeno ravno stopalo nastaje u toku razvoja, a posebno lako ukoliko postoje kongenitalne predispozicije. Oko 20% novoroenadi imaju ve pronacionu komponentu lakog stepena, ali bez patolokog znaaja. Steeno ravno stopalo (pes planus aquisitus) moe da nastane zbog: Hipokinezije; Poveane telesne teine; Rahitinih procesa; Raznih traumatskih faktora; Loe socijalne prilike; Noenja ili dranja tekih predmeta (profesionalno); Permanentno optereenje normalnom teinom (stojee profesije); Nepravilne obue i nedovoljne higijene. Postoje tri kritina perioda za nastanak ovog deformiteta: Prvi delikatan period je faza uspravljanja deteta, kada ono iz etvorononog poloaja prelazi u stojei. Taj proces treba da se odvija postupno i da dete samo pree u uspravni poloaj. Prerano i nasilno uspravljanje, potpomognuto od strane roditelja ili uz korienje odreenih pomagala kao to su hodalice i dubak nije dobro za pravilan razvoj stopala. Drugi delikatan period je period adolescencije. Ubrzani rast i slabost miia, uz burne hormonske promene doprinosi stvaranju slabog i labavog celog lokomotornog aparata to dovodi do nastanka ravnog stopala. Trei period je doba odraslih, kada moe da nastane sputanje stopala. To se obino uoava kod ljudi ija zanimanja zahtevaju stojei poloaj, kao to su ugostitelji, trgovci, stomatolozi, hirurzi i dr. Patogeneza ravnog stopala. Do poremeaja statike i normalnog izgleda stopala dolazi u sluaju nesrazmere izmeu aktivne snage stopala i sile optereenja. Pri tome, prvo poputa snaga miia, zatim se isteu ligamenti i na kraju dolazi do promena oblika

- 28 i 29 as kostura stopala. Ovakvi poremeaji manifestuju se sputanjem svodova stopala i pojavom ravnih stopala (pedes plani). Prvo se pomera nadole (plantarno) i unutra (medijalno) glava talusa, koji ini srednji deo tarsusa, a uporedo sa tim se menja i poloaj kalkaneusa. Kalkaneus zauzima valgus poloaj i to predstavlja prvu fazu sputanja uzdunog svoda koji se zove PES VALGUS. Ako se ova faza ne zaustavi dalje dolazi do sputanja unaste kosti (OS NAVICULARE) i kockaste kosti (OS CUBOIDEUM) i dolazi do sputanja uzdunog i poprenog svoda i nastaje druga faza koja se zove PES PLANO-VALGUS. Uporedo sa promenama na uzdunom i poprenom svodu dolazi do udaljavanja glavica metatarzalnih kostiju i njihovog sputanja to predstavlja treu fazu sputenosti stopala PES TRANSVERSO-PLANUS. Klinika slika ravnog stopala. Oblik i tip stopala se odreuje prema duini prstiju i na osnovu toga postoje 3 osnovna tipa: egipatsko, grko i kvadratno. Egipatski tip stopala predstavlja stopalo kod kojeg je palac najdui prst, a ostali idui prema malom su stepenasto krai.

- 28 i 29 as -

Grki tip stopala je onaj kod koga je drugi prst najdui u odnosu na palac i ostala tri prsta.

3) Kvadratni tip stopala je onaj kod koga su palac i prva dva ili tri prsta iste duine. Simptomi koji ukazuju na promenjen status stopala su: bolovi koji se javljaju u predelu navikularne kosti, srednjem delu dorzuma stopala i prednjem delu kalkaneusa; promenjen oblik na Ahilovoj tetivi, njeno iskrivljenje sa konveksitetom prema unutra; valgus poloaj pete; promena poloaja palca koji se rotira oko uzdune osovine, nokat se okree medijalno, a ceo palac je abduciran; unutranji maleolus je izboen prema medijalnoj strani, uvean i sputen; 7

- 28 i 29 as prednji deo stopala je abduciran i proniran; cipela pacijenta (peta cipele se vie troi sa unutranje strane); bol u lumbo-sakralnom predelu.

Dijagnostika ravnog stopala vri se na dva naina: klinikim pregledom; tehnikim pomagalima. Kod klinikog pregleda treba pristupiti analizi izgleda stopala po pojedinim detaljima i u celini. U pogledu detalja treba izvriti posmatranje stopala sa prednje, zadnje, bone i plantarne strane. Rezultati zapaanja treba uporediti sa normalnim izgledom. Radi utvrivanja stepena sputenosti stopala od ispitanika se zahteva da odigne pete i zadri stav na prstima. U tom stavu naroito panja usmerava se na poloaj Ahilovih tetiva. Njihova korekcija, odnosno vraanje u vertikalan poloaj u odnosu na kalkaneus, ukazuje da su promene jo uvek funkcionalnog karaktera. Stopalo se zatim posmatra sa bone strane. Utvruje se odnos izmeu stopala potkolenice, zatim poloaj i izgled uzdunog svoda, a posebno navikularne kosti. Iz ovog poloaja odreuje se stepen sputenosti svoda. Od ispitanika se zahteva podizanje jedne i odravanje stava na drugoj nozi. Pod uticajem sopstvene teine miii potkolenice i stopala stajne noge se kontrahuju i odiu uzduni svod stopala. Njegovo popravljanje i odravanje, ukazuje na tzv. miinu fazu sputenog stopala (funkcionalne promene). Ukoliko se pri ovom testu uoi kratkotrajno popravljanje i ponovno sputanje svoda, to je znak da su promene napredovale. Zadravanje priljubljenog tabana uz podlogu prilikok ovog testa, ukazuje na ireduktibilnost deformiteta. Sa prednje strane posmatra se poloaj prednjeg dela stopala, poloaj prstiju i palac. Kod tehnikih pomagala u dijagnostici mogu se upotrebiti posebni aparati kao to su podoskop za direktno vizuelno posmatranje tabankse povrine, fluoroscentni pedograf, fotoelijski registrator otisak i plantograf na osnovu obinog otisak indiga ili mastila. Za posmatranje kotanih struktura moe se koristiti i rentgenski snimak. Podoskop predstavlja jednu staklenu povrinu privrenu na metalnoj konstrukciji, ispod koje sa nalazi ogledalo pod uglom od 45 i u kome se ogledaju tabani. Uz posmatranje, moe se jo napraviti i fotografija koja ostaje kao trajni dokumenat za komparaciju izmeu pojedinih ispitivanja. Plantografija prestavlja jednu od najprihvatljivijih i najee preporuivanih metoda od strane autora koji se bave ovom pojavom. Njena prednost se ogleda u sledeem: relativno dobro obuhvata pojavu koja se meri; objektivno meri status svodova stopala; dobijeni rezultati se mogu statistiki prikazati; relativno se lako primenjuju na velikom broju ispitanika bez nekih posebnih uslova za njeno sprovoenje; dosta je pouzdana i tana; dobro se prihvata od strane ispitanika; ne iziskuje velike materijalne trokove; 8

- 28 i 29 as uzeti plantogram moe se tano obraditi pomou nekoliko priznatih metoda kao to su Tomsenova, iinova i metoda ruskih autora; plantogrami se mogu uvati nekoliko godina, to daje mogunost praenja i kontrole efekata primenjenih mera prevencije i korekcije, kao i mogunost komparacije rezultat izmeu pojedinih faza ispitivanja.

Thomsenova metoda - sprovodi se na sledei nain: od centra pete, koji je na plantogramu precizno utvrdi, povlai se linija prema lateralnoj ivici treeg prsta. Ona predstavlja graninu liniju izmeu normalnog i sputenog stopala i poznata je kao Mayerova linija. Ukoliko otisak stopala ne prelazi ovu liniju prema medijalnoj ivici stopala, to je prema kriterijumu ove metode normalno stopalo. A prelazak otiska stopala preko ove linije ukazuje na odreenu sputenost uzdunog svoda stopala i nalae potrebu dalje analize plantograma. Dalja obrada podrazumeva povlaenje tangente koja spaja najistureniji deo otiska medijalne ivice pete sa otiskom prednjeg dela stopala. Nakon toga se lenjirom pod pravim uglom sa Majerovom linijom spaja najblii deo otiska stopala oko sredine njegovog plantuma (du A) izraena u milimetrima. Zatim iz iste take, sa Mayerove linije, upravno na tangentu koja spaja petu i prednji deo stopala, povlai se (du B) izraena u milimetrima. Po dobijanju ove dve vrednosti, radi izraunavanja indeksa procenata uzdunog svoda stopala, one se stavljaju u meusobni odnos (A/B x 100). Dobijen procenat oznaava veliinu sputenosti uzdunog svoda stopala i to: Od 130% predstavlja prvi stepen sputenosti stopala; od 31- 60% predstavlj II stepen sputenosti; preko 61% predstavlja III sputenosti stopala. Nedostatak ove metode je to osobe sa normalnim svodom stopala ostaju bez indeksa, odnosno indeks je nula, pa to oteava statiku obradu podataka. iinova metoda - za procenu plantograma sastoji se u sledeem: sa unutranje strane plantograma povlai se tangenta od najisturenijeg dela otiska pete i spaja ga sa prednjim delom stopala u visini prve metatarzalne kosti, a zatim kroz sredinu plantuma stopala povlai transverzalna linija koja see stopalo na dva jednaka dela, odrede se take A, B i C. Du AB, predstavlja irinu spojnice otiska stopala, a njena izmerena vrednost izraena u milimetrima stavlja se u meusobni odnos sa rastojanjem izmeu taaka B i C, ime se dobija indeks veliine promena uzduznog svoda stopala ( I=AB/BC ). Indeks sputenosti stopala, od 1-2 je sputeno stopalo, a preko 2 veoma sputeno stopalo. Metoda ruskih autora - je najjednostavnija. Po njoj se plantogram, u prednjem delu stopala u visini prve i pete metatarzalne kosti kao i otisak pete podele na pet jednakih delova. Ukoliko otisak stopala gledajui od spoljnje prema unutranjoj strani ne prelazi dva od pet iscrtanih polja, to se smatra dobrim stopalom. Ako otisak stopala zahteva tri od pet iscrtanih polja to je I stepen, a etiri od pet predstavlja II stepen i pet od pet je III stepen sputenosti stopala. Korektivni tretman ravnog stopala Funkcionalnost ravnog stopala je znatno umanjena. Izdrljivost za stajanje i hodanje opada, jer nastaje ubrzan zamor miia stopala i bol. Vebe imaju zadatak da uspostave normalnu pokretljivost i elastinost pokreta sitnih artikulacija, te da ojaa muskulaturu koja je znaajna za formiranje i odravanje fiziolokih svodova.

- 28 i 29 as Profilaksa podrazumeva i pravilan izbor obue i arapa. Cipela mora da omogui stopalu i prstima slobodnu i neometanu funkciju. on cipele treba da bude dovoljno savitljiv, a ujedno i dovoljno tvrd da stopalu, posebno pete obezbedi neophodnu stabilnost. Ukoliko se na kraju infantilnog perioda konstatuje pojaan valgus pete praen valgus poloajem Ahilovih tetiva preko 5, onda se preporuuje ugradnja tzv. supinacionog klina ispod pete na cipeli ili noenja supinacionog uloka. Aktivne vebe treba da budu usmerene prema: jaanju kratkih fleksora prstiju (muskulatura koja ima pripoje na tabanskoj povrini i koja svojim kontrakcijama i skupljanjem prstiju dovodi do napetosti uzdunog svoda i pribliavanja njegovih krajnjih taaka) jaanje dugih fleksora prstiju i stopala iji su pripoji na gornjem delu potkolenice i koja svojim kontrakcijama izvode pokrete supinacije stopala; jaanje supinatora stopala jaanje miia pronatora (izvrtanje stopala) i dorzalnih ekstenzora (podizanje stopal), ali ovo jaanje nije osnovni zadatak tretmana, ali doprinosi stabilizaciji stopala u celini. Pristup u primeni vebu za prevenciju ravnog stopala zavisi od niza faktora: uzrasta deteta; individualno ili grupnog naina vebanja; vebanja na posebno organizovanom asu korektivne gimnastike; vebanje u delu redovnog asa fizikog vaspitanja; vebanja u kui, zdravstvenoj ustanovi i slino. Polazei od nekih empirijskih saznanja i rezultatadobijenih razliitim pristupom vebanju, mogu se izvesti sledei zakljuci: najbolji rezultat prevencije ravnog stopala ostvaruju se kod dece predkolskog uzrasta; bolji rezultati postiu se ako se veba u grupi na posebno organizovanim asovima korektivne gimnastike; u grupi ne treba da bude vie od petnaestoro dece.

10