You are on page 1of 14

ILUSTRASI KASUS STROKE I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Ny.

Wuryanti : 58 Tahun : Perempuan : Jl Lempong Sari Timur V Gajah Mungkur 7 c Rt 7/ Rw 5 Semarang Agama Pendidikan Pekerjaan No CM Rujukan dari Tanggal periksa Biaya : : Islam : SMP : Wiraswasta ( bantu di kantin ) : B 433878 : Neurologi : 26 Maret 2013 : ASKES kelemahan anggota gerak atas dan bawahsebelah kanan

II ANAMNESIS Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Mengeluh lemas pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 tahun lalu (Februari 2012). Pasien sedang berangkat haji. Ketika dalam perjalanan dari Medinah ke Mekah pasien merasa pusing, dan ketika akan turun, mendadak tangan dan kaki kanan lemas, kaki kanan masih dapat digunakan untuk berjalan tapi diseret, bicara pelo, mulut merot ke kiri. Kesemutan, muntah, tersedak, pingsan, kejang disangkal.Pasien dibawa ke RS di Mekah dan dirawat selama 3 hari. Kemudian os pulang paksa sebelum dokter mengijinkan lalu os pulang ke Indonesiadan langsung dirujuk ke RSDK. Pasien kemudian dirawat di RSDK selama 13 hari. Ketika pulang, pasien belum mampu berjalan, namun anggota gerak atas dan anggota gerak bawah kanan masih susah digerakkan. Setelah pulang, pasien kontrol ke poli saraf setiap sebulan sekali Pasien juga ke tempat pengobatan alternative, dipijat seminggu 2 kali, lalu pasien perlahan dapat turun dari tempat tidur dan ke kamar mandi sendiri. Pasien merasakan perkembangan masih sedikit dan memutuskan ke PRU setelah di rujuk dari bagian

Jari – jari tangan kanan sulit digunakan untuk menggenggam dan memegang barang dengan kuat. Keseimbangan baik. Saat ini pasien tinggal bersama dengan 2 anak dan 2 cucunya).neurologi. penurunan penciuman. Mendapat dana pensiun 3 juta rupiah setiap bulannya.Pasien menjalani program Okupasi Terapi. Riwayat Kebiasaan Rokok. kolesterol tinggi Riwayat nyeri dada. Mulut sudah tidak merot. alkohol dan obat-obatan disangkal. Pasien masih merasakan berat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan. Di PRU. BAK dan BAB terkontrol dan mandiri. napas sesak saat beraktivitas. ADL sudah dilakukan pasien dengan mandiri. menggunakan tangan kiri. pemahaman baik. Tahun 1981 pasien menggunakan kontrasepsi spiral Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga ayah penderita stroke. bicara tidak pelo dan pasien tidak tersedak ketika minum. Tidur menggunakan 1 bantal.Suami merupakan pensiunan Guru. Bila pasien berjalan jauh pasien menggunakan tripot. penurunan ketajaman penglihatan. 3 orang anak (semuanya sudah mandiri.Tidak didapatkan penglihatan ganda. Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal sejak tahun 1975. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat darah tinggi. meskipun untuk berjalan dirasakan masih belum normal. pasien mendapat program rehabilitasi setiap 2 kali seminggu. Pergelangan kaki kanan dan kaki kanan masih terasa berat. Pembayaran pengobatan dengan Askes Pasien telah berkeluarga. bangun di malam hari karena sesak disangkal. rasa pengecapan dan pendengaran. . Komunikasi baik. nenek (ibu dari ayah juga penderita stroke) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berjualan di kantin. sekarang tidak aktif lagi hanya menjadi pengawas. Saat ini pasien sudah bisa berjalan tanpa alat bantu sekitar 100 m.

Riwayat Fungsional . mengangkat telepon dengan tangan kiri o belum mampu mengunakan tangan kanannya karena mengalami kesulitan dalam hal menggenggam. berbukit dan tidak ada trap.Pasien berjualan di kantin sekolah. . kamar mandi dengan lantai keramik di dalam rumah. . Riwayat hobi dan gaya hidup Hobi :memasak Relasi dengan orang lain : hubungan dengan teman-teman lama dan warga di sekitar rumah cukup baik. luas 11 x 9 m2. perawatan diri. pasien hanya mengorder anaknya dalam hal memasak. Pasien tinggal di lantai dasar. Jalan di sekitar rumah menanjak. kegiatannya sehari-hari biasanya memasak. menyisir rambut) banyak dilakukan dengantangan kiri BARTHEL INDEX = 100 . pemahaman baik .AKS : o makan dengan sendok. belum mampu berjalan jauh dan bila berjalan jauh pasien menggunakan alat bantu. mandi dengan gayung. o mampu naik turun tangga dengan pegangan o mampu berpindah dari kasur ke kursi dan dari kursi ke wc duduk tanpa bantuan . yaitu tripot. kebersihan perianal (gosok gigi. kloset duduk. Lantai dua dijadikan kos-kosan. 2 lantai.- Rumah dinding tembok bercat semua. repetisi baik. berpakaian atas dan bawah. Penerangan dan ventilasi baik.Komunikasi : o bicara jelas. lantai keramik. sejak terkena stoke pasien sudah tidak dapat memasak.Mobilitas : o mampu berjalan lebih dari 100 meter tanpa alat bantu.Aktivitas di komunitas : o terlibat dalam pertemuan rutin di sekitar rumah dan arisan di sekitar rumah .Instrumental : o mampu membersihkan rumah.

tanpa alat bantu. Memori = 2. isokor. Bahasa = 9) Harapan Dapat kembali menjalankan hobi dan tidak menyusahkan anak beserta cucunya. Registrasi = 3. III.9) Tanda vital 3mm Ambulasi : TD = 130/90 mmHg.- Kognitif : tidak terganggu (Skor ≥ 24).5 – 24. 76x/menit. Roomberg test Normal : deformitas (-) : Hidung : simetris : deviasi septum (-). ronkhi (-).5 kg/m2 normal. sklera tidak ikterik. Suhu= afebris konjungtiva tidak anemis. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik. MMSE = 29 ( Orientasi = 10. wheezing (-) Cor : Inspeksi Palpasi : iktus kordis terlihat di SIC V medial linea midklavikula sinistra : iktus kordis teraba di SIC V medial linea midklavikula sinistra . sekret -/- Auskultasi : vesikuler. hemiparetik gait kanan (sirkumduksi dan flat foot gait tanpa push off) Postur Kepala Mata Wajah Thoraks Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris statis dan dinamis. Nadi = 20x/menit. retraksi interkostal (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor di seluruh lapangan paru : Keseimbangan baik. pupil bulat. RR= (Normal= 18. Ø : mandiri. Atensi dan Kalkulasi = 5. TB= 156 cm Kesadaran : Kompos Mentis BB= 50kg BMI= 20.

hepar/ lien tidak teraba.Reflek cahaya langsung (+/+) . . II Hasil Normosmia . V2. V . mandiri STATUS NEUROMUSKOSLKLETAL Nn. V3 (+/+) . III.Sensibilitas N.Motorik : Kekuatan M. . Temporalis dan M. I 2 N. 5 N.Motorik : kerutan dahi / angkat alis (+/+).V1. Cranialis No Nervus Cranialis 1 N. M. menutup mata (+/+).Ptosis (-) .Reflek cahaya tidak langsung (+/+) 3 . murmur (-). nyeri tekan (-). VII Pterigoideus Medial et Lateral (+/+) . gallop (-) Abdomen: Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus normal Perkusi Palpasi : timpani : supel.Visus kesan > 1/60 .Reflek cahaya pupil (+/+) VI 4 N.Perkusi : batas kiri batas atas : 2 cm medial linea midklavikula sinistra : SIC III linea sternal sinistra batas kanan : linea parasternalis dekstra Auskultasi : BJ I dan II. N IV dan N. menggembungkan . memperlihatkan gigi (+/-): tidak simetris.Reflek kornea (+/+) .Gerak bola mata ke segala arah baik . massa (-) Vegetatif : BAK dan BAB terkontrol.Lapangan pandang kesan tidak menyempit .Funduskopi tidak dilakukan. N. Masseter.

-/-) : 45-0-45 (A/P. deformitas (-). P: edema (-). tanda radang (-). Sternocleidomastoideus (+/+) .Lidah diam (kontraksi) : sedikit tertarik ke sisi sehat / kiri (minimal) .Detik jam (+/+)  kesan pendengaran baik . dolor (-).Kekuatan M.Rinne. XII . tenderness paraspinal (-) KGB (-) ROM (Aktif.spinosus (-) ROM (Aktif. Nyeri gerak) S: Ekstensi-Fleksi : 20-0-80 (A. batuk (+).Pengecapan lidah 2/3 anterior : manis (+/+) asin (+/+) . tidak simetris 6 N.Lidah dijulurkan (relaksasi) : deviasi minimal ke sisi sakit / kanan .Romberg dipertajam dapat dilakukan . IX dan N. VIII .pipi (+/-). Weber. rubor (-). tanda radang (-).Romberg test dapat dilakukan 7 N. XI N. Nyeri gerak) : S: Ekstensi-Fleksi F: Laterofleksi ka-ki R: Rotasi ka-ki Trunkus I: aligment baik. -/-) : 60-0-60 (A/P.Kekuatan M.Uvula ditengah saat istirahat dan fonasi deviasi ke kiri . trapezius (+/+) . deformitas (-).Pergerakan lidah (+/+) Leher I: aligment baik. -/-) . Menelan (+) 8 9 N. P: spasme dan tenderness paravertebrae (-) proc.Pengecapan lidah 1/3 posterior : pahit (+/+) . -/-) : 45-0-45 (A/P. Swabach : tidak dilakukan . kalor (-).Reflex muntah (+/-). X .

-/-) : 70-0-80 (P. -/-) I: Simetris. deformitas (-). -/-) : 45-0-45 (A. Nyeri gerak) S: Ekstensi-Fleksi F: Abduksi-Adduksi R: Rotasi 0 Ekso-Endo Kekuatan Fleksor Ektensor Abductor Adductor Ka : 50-0-180 (P. -/-) Ka 2 2 2 2 Ki 50-0-180 (A.F: Laterofleksi Ka-Ki R: Rotasi Ka-Ki Bahu : 35-0-35 (A. deformitas (-/-) P: Motorik Kekuatan Elbow : Fleksor Ekstensor 2 1 5 5 Ka Ki Trofi Tonus 21 ↑ Asworth 1 24 Normotonus Forearm : . -/-) 70-0-80 (A. -/-) 180-0-45 (A. -/-) Ki 5 5 5 5 Ekstremitas superior I: tanda radang (-/-). -/-) : 180-0-45 (P. tanda radang (-) P: Celah antara acromion dan caput humerus (+/-) ROM tidak dapat dilakukan secara aktif pada bahu kanan karena kekuatan di bawah 3 ROM (Aktif .

Nyeri Gerak ) .Wrist : - Supinator Pronator 1 1 5 5 Fleksor Ekstensor 1 1 5 5 Thumb: Fleksor (MCP/IP) Ekstensor (MCP/IP) Abduktor Adduktor Opponens Pollicis 2 1 1 1 1 5 5 5 5 5 Digiti II-V: Fleksor (MCP/PIP/DIP) Ekstensor(MCP/PIP/DIP) Abductor Adductor 1 1 1 1 5 5 5 5 Reflek fisiologis:    Reflek Patologis :   Sensibilitas   Protopatik/Eksteroseptif N Proprioseptif N N N Reflek Hoffman Reflek Tromer + + Reflek bisep Reflek Tricep Reflek Brachioradialis +↑ +↑ +↑ + + + ROM (Aktif/Pasif . ROM Aktif tidak dapat dilakukan karena kekuatan otot <3. Ka Ki .

Fleksi : Supinasi – Fleksi : Ekstensi – Fleksi : Dev.Flek : Ekstremitas Inferior I: tanda radang (-/-).-/P.Add : MCP Eks.Flek : IP Digiti II-V: Eks.-/P. deformitas (equinus/-) P: Motorik Kekuatan Hip Knee Ankle Dorsofleksi 1 5 Fleksor Ekstensor 1 3 5 5 Fleksor Ekstensor Abduksi Adduksi 2 2 2 2 5 5 5 5 Ka Ki Trofi Tonus 41 ↑ Asworth 1 43 Normotonus .Flek : Abd.-/P-/P. Ulnar-Radial : 0-0-135 90-0-90 P.-/P.-/P.Elbow : Forearm : Wrist : Ekstensi .-/- 0-0-130 90-0-90 70-0-80 20-0-30 60-0-0 0-0-50 20-0-80 30-0-0 45-0-90 0-0-100 0-0-90 70-0-80 20-0-30 60-0-0 0-0-50 20-0-80 30-0-0 45-0-90 0-0-100 0-0-90 P.-/- Thumb : Abd.-/P.-/P. -/P.Add : MCP Eks.Flek : Eks.Flek : PIP DIP Eks.

Fleksi : F: Abduksi. ROM Aktif tidak dapat dilakukan karena kekuatan otot <3. Nyeri Gerak ) . Hip Knee S: Ekstensi.- Plantarfleksi 1 5 Toe (MCP) Fleksor Ekstensor 1 1 5 5 Refleks Fisiologis   KPR APR +↑ +↑ + + Refleks Patologis       Babinski Chaddock Oppenhaeim Gordon Schaefer Klonus kaki + - Sensibilitas   Protopatik/Eksteroseptif Proprioseptif N N N N ROM (Aktif/Pasif .Adduksi: Ka 30-0-120 45-0-30 P. -/P -/Ki 30-0-120 45-0-30 .

-/P.Plantarfleksi: 30-30-50 P.Fleksi IP : Ekstensi . -/- 20-0-50 Great Toe MTP:Ekstensi .30) : 4. -/P. -/P. -/70-0-40 0-0-70 Toes (II-V) MTP:Ekstensi .Fleksi PIP : Ekstensi .20) : 197 mg/dl (50 .00 mh/dl ( 0.Ankle - S: Ekstensi-Fleksi : 0-0-120 P. -/- 0-0-120 S: Dorsofleksi.60-1.Fleksi 70-0-40 0-0-70 P.Fleksi 45-0-45 0-0-35 0-0-65 : P.150) : 57 mg/dl (35-60) : 94 mg/dl (62-130) : 5 % (6-8) :- PEMERIKSAAN RADIOLOGIS .Fleksi DIP : Ekstensi . -/45-0-45 0-0-35 0-0-65 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 10/01/2013 Glukosa puasa Glukosa PP 2 Jam Ureum Creatinin Asam Urat Cholestrol Total Trigliserid HDL Cholestrol LDL Cholestrol HbA1c : 100 mg/dl (80 – 109) : 111 mg/dl ( 80-140 ) : 15 mg/dl (15-39) : 1.60 mg/dl (2.60-7.200) : 181 mg/dl (30 .

parese N VII dan XII dekstra ::sentral. bicara jelas dapat dipahami Aktivitas banyak dilakukan dengan tangan kiri. ADL: o Assesment :Keterbatasan ROM jari-jari tangan tidak ada. subluxasi shoulder dekstra : Stroke Non Hemoragik Prognosa Fungsional : dubia ad bonam PROBLEM REHABILITASI MEDIK Mobilisasi: o Assesment : mandiri o Problem : hemiplegic gait dan kelemahan otot Quadricep sehingga bila berjalan sedikit fleksor knee.DIAGNOSA Diagnose Klinis : Hemiparese Dextra Spastic Parese N VII. os mandiri o Problem: Komunikasi: o Assesment:  mampu memahami pembicaraan.Kesulitan menggenggamdan memegang dengan tangan kanan o Problem: Sosial ekonomi: o Assesmen: .parese N IX dan N X. IX. X dan XII Dextra Subluksasi Shoulder Dekstra Diagnosa Etiologi Diagnose Fungsional Diagnosa Fungsional o Impairmen o Disabilitas o Handicap : hemiparese dekstra spastik.

Pembayaran dengan Askes rumah dinding tembok bercat semua. o Problem: Vokasional o Assesmen  Pasien berjualan makanan di kantin. lantai ubin. kloset duduk. Hiperkolesterolemiaterkontrol Subluksasi shoulder dekstra o Problem: PROGRAM REHABILITASI MEDIK • • • • Perbaikan pola berjalan dan latihan berjala dengan: o Gait training dengan pararel bar dan mirror feedback Latihan penguatan extremitas superiordan inferior dekstra Latihan penguatan otot quadriceps dekstra Terapi modalitas dengan IR extremitas superior dan inferior sisi dekstra . Pasien tinggal di lantai dasar. Jalan di sekitar rumah berbukit. o Problem: Lain-lain: o Assesmen   Hipertensi. luas 9 x 11m2. tinggal bersama dengan 2 anak dan 2 cucu yang sudah mandiri Mendapat dana pensiun suami setiap bulan sebesar 3 juta rupiah. 2 lantai. menanjak dan tidak ada trap  o Problem: Psikologi o Assesmen  Mampu mengambil keputusan dan mencari solusi masalah yang dihadapi  Hobi memasaktidak terganggu. kamar mandi dengan lantai keramik di dalam rumah. Penerangan dan ventilasi baik.

siku kanan. sisir yang pegangannya besar • • Shoulder support untuk subluksasi shoulder dekstra Edukasi tentang kepatuhan minum obat secara teratur dan cek lab secara teratur Program terapi latihan di rumah. Peg Board. dan dengan menggunakan alat bantu sendok. Finger Strength fleksor jari-jari tangan kanan. wrist kanan. Velcro board ekstensor jari-jari tangan kanan. meliputi latihan stretching bahu kanan. No Meg Feps fleksor dan ekstensor wrist. jari-jari tangan kanan dengan menggunakan tangan kirinya Goal jangka pendek: • • • • Mencegah kontraktur dan mempertahankan lingkup gerak sendi Mempertahankan fungsi yang ada Goal jangka panjang: Latihan adaptasi ADL dengan tangan kiri Meningkatkan kualitas hidup .• Latihan peningkatan ROM extremitas superior dekstra dengan aktivitas (kerucut/cone shoulder dekstra. wrist dekstra. jari-jari tangan kanan.skate board • Abductor dan adductor shoulder Latihan peningkatan ROM extremitas inferior dekstra dengan aktivitas Mesin Jahit  plantarfleksor dan dorsofleksor ankle • Latihan peningkatan AKS dengan tangan kanannya (mirror exercise). Tic Tac Toe Pinch grip tangan kanan.