You are on page 1of 6

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda Anhar 09711239 13 September 2013 RSUD Dr. Soedono, Madiun Tanda Tangan

I. IDENTITAS Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan Nomer CM : Ny. Y : Magetan : 39 Tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : 6557147

Masuk Rumah Sakit : Poliklinik THT

II. ANAMNESIS TANGGAL: (diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga) KELUHAN UTAMA : Keluar sekret (ingus) dari lubang hidung kanan yang berbau busuk sejak 4 hari yang lalu. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poliklinik THT RSSM dengan keluhan keluar sekret yang berbau busuk dari lubang hidung kanannya, hal ini terjadi sejak 4 hari yang lalu, saat pagi hari pasien bersin-bersin tiba-tiba muncul bau busuk yang ternyata berasal dari sekret pasien sendiri. Sekret tersebut berwarna keruh kekuningan dan kental. Hingga saat ini pasien merasakan bau busuk dihidingnya. Sekret tidak keluar terus-menerus. Dalam 1 tahun terakhir ini pasien sering mengalami pilek berulang disertai hidung tersumbat. Keadaan tersebut diperberat saat dingin dan banyak debu, keluhan tersebut sudah diobati namun tidak ada perubahan yang signifikan. Pasien memiliki gigi berlubang pada geraham kanan

meskipun beberapa bulan lalu pasien sempat merasakan keluahan tersebut. Pasien juga tidak merasakan berat atau nyeri pada bagian wajahnya. Tidak didapatkan keluhan pada kedua telingan dan tenggorokan. PEMERIKSAAN STATUS PRESENT Keadaan Umum GCS/ E4M6V5 Tanda vital : TD : tidak dilakukan T N : 36. Dalam 1 thun terakhir ini pasien sering pilek berulang disertai hidung tersumbat. Pasien memiliki gigi berlubang pada geraham kanan atas (M2 superior dextra) yang sudah bertahun-tahun tidak diobati. Saat ini pasien tidak sedang batuk pilek maupun demam. gizi baik.80 C : 86X/menit : Baik/sedang/buruk.Tidak ada keluarga yang menderita alergi. asma atau pilek berulang RESUME ANAMNESA : Pasien datang dengan keluhan keluar sekret kental dan berbau busuk dari hidung kanan pasien sejak 4 hari yang lalu. RIWAYAT PENYKIT DAHULU : Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat alergi/hiperalergi (-) Riwayat karies gigi (+) RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA : .atas (M2 superior dextra) yang sudah bertahun-tahun tidak diperiksakan ke dokter gigi. III. pasien tinggal dilingkungan berdebu dan pasien memiliki kebiasaan menggosok gigi tidak teratur. Pasien tidak batuk pilek maupun demam. kesadaran composmentis/ Rr : 18X/menit . Saat ini pasienjuga sudah tidak merasakan nyeri atau pun perasaan berat diwajahnya. Pasien memiliki kebiasaan minum minuman yang dingin.

Kemudian ada dua . Pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) kita gunakan untuk mengamati sinus frontalis dan sinus maksilaris. Cahaya yang memancar ke depan kita tutup dengan tangan kiri.STATUS LOKALIS Telinga Palpasi Palpasi Nyeri tekan sinus Maksila -/Nyeri tekan sinus Frontal -/Nyeri tekan sinus Ethmoid -/Nyeri tekan sinus Spenoid -/Bengkak/kemerahan (-) Nyeri tekan tragus -/Nyeri aurikula -/Membran tipani intak +/+ Inspeksi Sinus Paranasal Inspeksi Transluminasi Syarat melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) adalah adanya ruangan yang gelap. Cara melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus frontalis yaitu kita menyinari dan menekan lantai sinus frontalis ke mediosuperior. Hasilnya sinus frontalis normal bilamana dinding depan sinus frontalis tampak terang. Cara pemeriksaan kedua sinus tersebut tentu saja berbeda. Alat yang kita gunakan berupa lampu listrik bertegangan 6 volt dan bertangkai panjang (Heyman).

Penilaiannya jika terang pada pipi infra orbital maka hasilnya normal atau terdapat kista sinus maksila dan jika Gelap maka diindikasikan terdapat pus.Tanda – tanda fraktur (-) Inspeksi . Kita masukkan lampu yang telah diselubungi dengan tabung gelas ke dalam mulut pasien. jaringan lunak menutupi antrum atau sinus tidak berkembang.Mukosa basah dan merah muda . penebalan mukosa. Cahaya yang memancar ke depan kita tutup dengan tangan kiri. Penilaian pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) berdasarkan adanya perbedaan sinus kiri dan sinus kanan. hal itu bisa menandakan adanya cairan karena tipisnya tulang mereka. Jika kedua sinus tampak terang. kita tutup dengan tangan kiri. neoplasma. Namun khusus pasien wanita. Jika kedua sinus tampak gelap. Cahaya yang memancar dari mulut dan bibir atas pasien. kedua sinus yang gelap bisa akibat pengaruh tebalnya tulang mereka.Massa/polip -/.cara melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus maksilaris. Khusus pasien pria. Mulut pasien kemudian kita tutup. Mulut pasien kita minta dibuka lebar-lebar. Lampu kita tekan pada margo inferior orbita ke arah inferior. Hasilnya dinding depan dibawah orbita tampak bayangan terang berbentuk bulan sabit. Hidung Palpasi . yaitu : Cara I. menandakan keduanya normal. Mulut pasien kita minta dibuka.Nyeri tekan hidung (-) . menandakan keduanya normal. Cara II.

DIAGNOSA Diagnosa Banding : 1.Nasofaring : tidak dilakukan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan Laring : tidak Tenggorok Hiperemis (-) T1/T1 PEMERIKSAAN PENUNJANG Garpu Tala Audiometri Nasal Swab Laboratorium Tes Valsava Tes Toynbe Foto Ro/ Waters IV. Ozaena atau Rinitis atrofi adalah penyakit hidung : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : belum didapatkan hasil kronik yang ditandai atrofi progresif mukosa hidung dan tulang penunjangnya disertai pembentukan sekret yang kental dan tebal yang cepat mengering membentuk krusta. . dan mengeluarkan bau busuk. anosmia. menyebabkan obstruksi hidung. Sinusitis maksilaris kronis et causa odontogen 2.

-Oxymetazoline 0. MASALAH VIII. SARAN KEPADA PASIEN . Dikombinasikan dengan asam klavulanat karena saat ini resistensi bakteri terhadap antibiotik golongan beta laktam sudah sangat tinggi sehingga diperlukan anti-beta laktamase yang terdapat pada asam klavulanat. TERAPI . VI.05% 2 semprot pada hidung yang tersumbat dua kali sehari untuk mengurangi gejala kongesti hidung. RENCANA TINDAKAN Ekstraksi gigi M2 superior dekstra Irigasi sinus Infeksi pada sinus maksilaris Menjaga kebersihan gigi dan mulut Menghindari kebiasaan minum minuman dingin Selalu menggunakan masker saat berada di lingkungan yang berdebu.V. Diberikan terbagi dalam 3 dosis karena waktu paruh amoksisilin adalah 8 jam. VII.Amoxicilin/Clavulanat 3 x 500mg/125mg selama 7 hari Amoksisilin diberikan dengan alasan karena memiliki spektrum yang luas yg efektif untuk bakteri gram positif dan negatif dan bakteri aerob dan anaerob.