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HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA FILIACIÓN

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NOMBRES Y APELLIDOS: Tayani P. V. EDAD: 19 AÑOS DIRECCIÓN: Zona A, Manzana M, lote 5. Localidad: El Triunfo Distrito: La Joya SEXO: FEMENINO RELIGIÓN: CATÓLICA IDIOMAS: CATELLANO ESTADO CIVIL: SOLTERA CONVIVIENTE OCUPACIÓN: ama de casa GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5° DE SECUNDARIA INFORMANTE: LA PACIENTE FECHA DE INGRESO: 28/8/2013 16:00 horas

ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días SINTOMAS PRINCIPALES: dolor faríngeo, tos y dolor en hipogastrio de tipo cólico de leve intensidad.
Motivo principal: alteraciones ecográficas uterinas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Paciente de 19 años de edad con 28 semanas de edad gestacional por Fecha de última menstruación, acude a su control prenatal mensual en posta de salud (de Cruce de la Joya) y se le diagnostica alteraciones en su ecografía (hematomas y polihidramnios), luego de ello va a un consultorio externo particular donde también le encuentran alteraciones en su ecografía uterina. Por ello decide acudir por emergencia al HRHD . Niega dolor en abdomen y otros órganos.

SIGNOS VITALES
PULSO: 90 x min. TEMPERATURA: 38.2°C

feto en situación longitudinal. Funciones biológicas: Apetito: disminuido sed: aumentada sueño: AN orina: N EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL: regular estado general. Grupo sanguíneo: o (+). (HABIENDO PRESENTADO UN PESO DE 52 KG ANTES DEL EMBARAZO). miembros superiores e inferiores sin edema. TALLA: 1.54 CM. latidos cardiacos fetales: 146. presentación podálica. PESO: 68 KG. Lúcida orientada en tiempo espacio y persona. PARTO: 14/11/2013 Feto único vivo FECHA PROBABLE DE Edad gestacional: 28 semanas Útero gestante: Altura uterina: 25cm. regular estado de nutrición e hidratación. cardiopulmonar con murmullo vesicular que pasa bien en ambos hemitórax y sin ruidos agregados. genitales externos de nulípara y vello púbico de distribución ginecoide). reflejos osteo-tendinosos adecuados. posición izquierda. mucosas orales húmedas. llene capilar menor a 2 segundos. Mamas normales Movimientos fetales: presentes Cuello uterino normal Examen obstétrico: (23/8/2013) FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: 7/2/2013.PRESIÓN ARTERIAL:100/80 mmHg SATURACIÓN DE OXÍGENO: 96% FRECUENCIA CARDIACA: 90 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 x min.. Examen clínico general normal: (piel y conjuntivas rosadas. .

AL TACTO: Dilatación cervical: 0 cm. Altura de presentación: flotante Caput: no Cabalgamiento: no Intertuberoso: mayor de 8 cm. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: EDAD DE LA MENARQUÍA: 12 años CICLO MENSTRUAL REGULAR: si EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 15 años USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: no. solo se cuida por método del ritmo.) PERIODO INTER-GENÉSICO: 1año 4 meses Vacunas recibidas: Hepatitis B: sí Rubeola: sí . peso: 3800 g. Espinas ciáticas: romas Membranas ovulares: íntegras. GESTACIONES: 2 PARIDAD: 0 ABORTO: 0 CESAREAS: 1 (por óbito fetal en abril del 2012. Conjugado diagonal: mayor de 12 cm Borramiento cervical: 0%. Partes blandas: sin particularidades.

Antitetánica: 1 dosis Exámenes de laboratorio (27/4/2013): Hb: 14. y una altura uterina relacionada con semanas de amenorrea por encima del percentil 90). 23 27 21 27 Ecografía obstétrica: (en el HRHD en tópico de ginecoobstetricia) 24/ 8 /2013 Ponderado fetal: 1330 gr.4 Glucosa: 75 mg/ml. ILA: 8 Placenta corporal lateral: II/III Edema en cuero cabelludo y abdomen Líquido ascítico y derrame pleural en ambas bases pulmonares Test No Estresante: 7/10 . VDRL (-) VIH (-) Examen de orina: (+) bacteriuria Controles prenatales: En sus controles prenatales no refiere alteraciones excepto en las gráficas (por hallarse con un peso materno en relación a las semanas de amenorrea por debajo del percentil 25.

PA : 120/90 en la mañana y 135/90 en la noche. feto con LCF: 134/min. refiere presentar odinofagia desde hace 2 semanas por lo que estuvo recibiendo en forma regular Paracetamol hasta el día 23/8. edema en pies (+/+++). Feto con LCF: 136/minuto. Movimientos Fetales presentes. sugeriendo un tratamiento para la toxoplasmosis. PA: 130/90. FC: 90/min. y presentar zumbidos en oído izquierdo. El día 3/9/2013 es vista por Infectología. sin poder dormir. no hay sangrado.5°c. LCF : 133 x min. recibiendo tratamiento antibiótico con cefazolina 1g/8h VEV para el cuadro respiratorio. El feto presenta: LCF: 140/min.: 135/90 El día 8/9 refiere pasar la noche con contracciones cada 15 a 20 minutos. T: 37. El día 31/8/2013 llegan los exámenes inmunológicos con IgM y IgG positivas para toxoplasmosis. El día 24 refiere presentar solo tos esporádica. niega contracciones. El día 26/8 presento también tos seca (que aumenta durante la noche). Edema en miembros inferiores: (++/++++) Así se mantuvo mejorando durante los siguientes días: El día 30/8/2013 refiere sensación de endurecimiento abdominal de lee intensidad y se le realiza un test no estresante (calificando 9/10). El día 5/9/2013 cuenta con un Bk en esputo negativo. también un examen de VSG: 57.Evolución: El día 24/ 8/2013 (día de su ingreso a las 17:00h. . El día 7/9/2013 sin molestias hasta las 6 de la tarde donde refiere ver luciérnagas. que recibe solo en forma parcial en los días siguientes debido a la ausencia de un medicamento especial para toxoplasmosis en el mercado. la tos ha disminuido así como los otros síntomas excepto por las leves contracciones El día 6/9/2013 presenta leves contracciones y niega molestias. LCF: 131 X min. se halla afebril.. Se halla afebril. rinorrea transparente y cefaleas ocasionales junto a visión borrosa y parestesias de miembros superiores. Al examen físico: orofaringe congestiva con eritema. Sus signos vitales son: P/A: 130/60 .PA. Edema en pies (+/+++) El día 9/9 en la mañana refiere presentar durante la noche cefalea leve.

Informe operatorio: Hallazgos: Cicatriz antigua tipo Pfannenstiel. Perímetro cefálico de 38 cm.A las 6 de la tarde del mismo (9/9/2013).) Evaluación en tópico: El día 9/9 a las 9 de la noche se le realiza evaluación en tópico donde se le cataloga de óbito fetal por sufrimiento fetal agudo (por toxoplasmosis) Pcte. micrognatia. Al examen AU. abierta cavidad abdominal se halla útero gestante a término con segmento inferior conformado. Oxitocina: 20 UI. Actual: movimientos fetales disminuidos desde hace 1 día. pabellón auricular de implantación baja. LCF (110 x min. placenta de forma ovoide de 20 x 16 cm con 600g. . y 31 semanas de edad gestacional por examen físico. hipertelorismo.5cm. XXX gts por minuto. refiere percibir disminuidos los movimientos fetales durante todo el día. ARO: Polihidramnios. Al 5% SA 1000 cc. Cordón umbilical de 50 x 1. Al abrir cavidad uterina se evidencia salida de líquido amniótico en regular cantidad sin mal olor.. de peso. Medicación: Anestesia peridural Dx. Se encuentra feto en presentación podálica incompleta variedad pie que al ser extraído corresponde a natimuerto de sexo masculino con peso de 2500g. : 34 cm Feto: LPI LCF: ausentes ( por ecografía) Al tacto: D: 0 B: 0 AP:0 MO: íntegras Pelvis: Ginecoide Se le indica preparación para cesaría segmentaria: que se realiza a las 11 de la noche. De 19 años segundigesta primípara con edad gestacional de 30 semanas 2 días por FUM. Feto con edema generalizado.

Folínico: 10mg c/24 h.POST ALUMBRAMIENTO LOS SIGNOS VITALES DE LA PACIENTE ERAN: PULSO: 81 PRESIÓN ARTERIAL: 100/65 MMHG. 29/8 … 3/9 : Cefazolina 1gr. 4/9 … Fansidar 2 tabletas VO 1er dosis Fansidar 1tableta VO c/24h Ac. Clindamicina 600mg.. . hasta el final de la gestación.c/8h VEV 30/8 … 31/9 : Diclofenaco 75 mg/ 3ml IM STAT Nifedipino 10 mg/STAT/ VO.2°C Durante la hospitalización recibió lo siguiente: 24/8/2013 : Dieta completa 24 /8 …29/8 : amoxicilina 500mg c/8h VO. Folínico 10mg VO C/24h Hasta el final de la gestación Medicación prescrita por infectología 1. c/8h VEV hasta el final del embarazo. Fansidar (sulfadoxina 500mg + pirimetamina 25mg. X 3 dosis. c/15 min. Nifedipino 10mg c/8h VO. ambos hasta el final de la gestación.) 1 tableta c/24h Ac. Folínico c/24h. 2. FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 TEMPERATURA: 37. Pirimetamina 75 mg 1ra dosis luego 50 mg c/24h hasta el final del embarazo Ac.

2días 29 sem. 2días 29 sem. 6 días 26sem. Latidos cardiacos fetales (LCF): 145 x min. 10. Placenta con infartos. Longitud de fémur: 4.63 Uro-análisis: leucocitos (0-2)/campo Bacterias: >5 Informe ecográfico: 26/8/2013 Gestación única con feto en presentación longitudinal podálica izquierda anterior.Exámenes de laboratorio: (24/8/2013). Leucocitos: 9700 Glucosa: 82 Creatinina: 0. Derrame pleural bilateral Pozo hemitórax derecho: 9 mm Pozo hemitórax izquierdo: 16 mm Biometría fetal: Diámetro Bi-parietal: 72 mm. Velocimetría Doopler: .9 Edad promedio por cálculo ecográfico: 36 semanas 5días. Placenta corporal anterior. Plaquetas: 300000 Hb.9 cm. 29sem. Índice de líquido amniótico: 4. Circunferencia abdominal: 24. grado II /III. Peso fetal: 1998 gr.7 cm.5 Hgr. Circunferencia cefálica: 275 mm.

y se prepara su alta. : 0.46 IR. Su herida operatoria está en mejores condiciones. : 2. Infección gestacional por toxoplasmosis Polihidramnios Peso aumentado para su edad gestacional según curva de la Dra. : 1. Impresiones diagnósticas: Edad gestacional 30 semanas 6 días.Arteria cerebral media: IP. .07 IR. Lubchenco Faringo-amigdalitis aguda. : 0.75 El día 10 de setiembre en la mañana la paciente refiere sentirse sin síntomas (no hay dolor) ni fiebre tampoco presenta flujo vaginal.89 Arteria umbilical: IP.