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RIESGO DE ARTERIOESCLEROSIS EN INDIVIDUOS JOVENES

Existen mltiples evidencias de que el proceso de aterosclerosis se inicia en una etapa precoz de la vida y es acelerado por una serie de factores que son descriptos en este artculo.

Autor: Dr. Anoop Misra

INTRODUCCION

El proceso de aterosclerosis se inicia en una etapa precoz de la vida. Los factores de riesgo conocidos en la poblacin adulta tambin inciden en los jvenes, sin embargo en el 50% de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) no se detecta factor de riesgo alguno. Actualmente, los investigadores se estn concentrando en nuevos factores de riesgo para los sujetos jvenes. La identificacin de estos factores es crucial para establecer una adecuada estrategia teraputica. De esto trata la presente revisin.

Sndrome metablico de resistencia a la insulina y factores relacionados Este factor es primordial porque precede a otros factores como dislipidemia, hipertensin, alteraciones de la coagulacin, proceso inflamatorio de la sangre, etc. La resistencia a la accin de la insulina y los esfuerzos de las clulas beta para aumentar su produccin, conducen a su agotamiento fisiolgico. La descripcin original de Gerald Reaven, del sndrome de resistencia a la insulina destaca: a) resistencia a la captacin de glucosa mediada por insulina b) hiperinsulinemia c) mala tolerancia a la glucosa d) hipertensin e) aumento de lipoprotenas de baja densidad o LDL f) bajos niveles de lipoprotenas de alta densidad o HDL. A esta descripcin original, se han agregado con el transcurso de los aos: obesidad abdominal, niveles aumentados del inhibidor del activador 1 del plasmingeno (PAI-1) y fibringeno, microalbuminuria y lipemia posprandial. La alteracin del perfil lipdico en esta patologa, parece ser el factor bioqumico ms importante en el desarrollo de aterosclerosis. El otro factor es la obesidad y se calcula que alrededor del 50% de los adolescentes obesos continan sindolo cuando son adultos Diversos estudios longitudinales coinciden en que la hiperinsulinemia, dislipidemia, e hipertensin, se inician en la infancia y persisten en el adulto, especialmente si es obeso La leptina, una protena circulante del plasma derivada de los adipocitos, ha sido recientemente considerada como un factor de riesgo. En los nios es un marcador de obesidad y se la halla muy vinculada al sndrome de resistencia a la insulina. La disfuncin endotelial caracterizada por una baja respuesta vasodilatadora a los agonistas del xido ntrico es un hallazgo precoz en la arteriosclerosis y constituye la alteracin funcional que precede a la lesin orgnica y la placa ateromatosa. En pruebas con eco Doppler de la arteria humeral, se ha comprobado una insuficiente respuesta endotelio dependiente (hiperemia, acetilcolina) en los familiares en primer grado de pacientes con EC prematura. Tambin se ha detectado esta disfuncin endotelial en la hipercolesterolemia familiar y en los adolescentes con homocistinuria.

1.- Factores relacionados con el estilo de vida Los dos ms importantes son: el sedentarismo y el tabaquismo. Este ltimo est considerado como el factor ms importante en la arteriosclerosis prematura. Los fumadores crnicos son ms propensos a la hipertensin, dislipidemia y resistencia a la insulina. Los fumadores presentan niveles elevados del PAI-1 y de la actividad del fibringeno y su magnitud se encuentra en directa relacin con la cantidad de cigarrillos fumados. Este efecto parece ser secundario a la dislipidemia y la resistencia a la insulina. Es interesante destacar que los fumadores son ms fsicamente inactivos y mayores consumidores de alcohol que los no fumadores. Existe una estrecha correlacin entre la dieta y la enfermedad arteriosclertica. El consumo de grasas, especialmente las saturadas y de caloras, inducen obesidad, resistencia a la insulina y dislipidemia. Segn estadsticas del Bogalusa Heart Study en nios y adolescentes, as como estudiantes de Brasil, estos grupos etarios exceden el consumo de lpidos recomendados en la dieta .

Lipoprotena (a) La lipoprotena (a) es similar a la LDL y contiene la apolipoprotena B-100. La lipoprotena (a) se une a la fibrina, constituyendo un transportador de LDL y contribuyendo a su acumulacin, y al ser oxidada es fagocitada por los macrfagos para constituir junto con la LDL oxidada, el ncleo de la placa ateromatosa. La homologa que tiene la lipoprotena (a) con el plasmingeno interfiere en el proceso de trombolisis y adems participa en la regulacin de la sntesis de PA-1. En suma, el poder aterognico de la lipoprotena (a) es considerado varias veces superior al de la LDL y niveles elevados de sta molcula se encuentran asociados con arteriosclerosis prematura. Hiperhomocisteinemia La hiperhomocisteinemia ha sido considerada un factor de riesgo de EC en varios estudios prospectivos y de corte. Es interesante destacar que esta correlacin es ms estrecha en individuos menores de 50 aos que en los adultos mayores. Factoresrprocoagulantes En la poblacin joven con arteriosclerosis, se han detectado niveles elevados de diversos factores de la coagulacin (factores VII, VIII y von Wildebrand), adems de una actividad aumentada de PA-1 1. Se ha tambin detectado un aumento de la agregacin plaquetaria particularmente en fumadores adolescentes.

2.- Bajo peso y condiciones adversas durante el embarazo Un ambiente intra tero adverso y bajo peso al nacimiento son considerados factores de mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y a la arteriosclerosis en la etapa adulta .Al respecto existe una importante evidencia que determin el concepto de beb pequeo = sndrome de resistencia a la insulina. El bajo peso en el nacimiento y la resistencia a la insulina son consecuencias de un genotipo fetal defectuoso. Al respecto, se ha encontrado que el alelo D de la enzima convertidora de la angiotensina modula las consecuencias del retardo del crecimiento en tero. Las chances de desarrollar el sndrome de resistencia a la insulina aumentan cuando el nio gana peso rpidamente y tiende a la obesidad a la edad de 7 aos.

3.-Patologa de la arteriosclerosis en los sujetos jvenes El llamado Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Research Group, analiz diversos parmetros en ms de 2000 cadveres de sujetos jvenes fallecidos por muerte violenta. Los hallazgos fueron los siguientes: El aumento del espesor de la media de las arterias renales estaba directamente asociado conjhipertensin Niveles de hemoglobina glicosilada por encima del 8%, espesor del tejido adiposo y aumento del ndice de masa corporal estaban asociados con la presencia de placas ateromatosashenblasharterias. Niveles elevados de LDL y tabaquismo estaban directamente asociados con el nmero de placas ateromatosas en las arterias.

COMENTARIO Realizando este artculo se da la conclusin que existen mltiples evidencias de que el proceso de aterosclerosis se inicia en una etapa precoz de la vida y es acelerado por una serie de factores que han sido descriptos en este artculo. Teniendo presente estos factores, se puede torcer la evolucin del proceso de aterosclerosis, fundamentalmente corrigiendo los hbitos higinico-dietticos y controlando los niveles sricos de lipoprotenas y la presin arterial.

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