REFERAT

NEFROPATI DIABETIK

Disusun Oleh: Ade Dwiana P. Afinia Permanasari Ahmad Saleh Megawati Dharma I. G0005001 G0005038 G0005044 G0005133

Pembimbing dr. Supriyanto Kartodarsono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2010

BAB I PENDAHULUAN

Nefropati Diabetik adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada 35-45% penderita diabetes militus terutama pada DM tipe I. Pada tahun 1981 Nefropati diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke-6 di negara barat dan saat ini 25% penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena Diabetes mellitus terutama DM tipe II oleh karena DM tipe ini lebih sering dijumpai dibandingkan DM tipe II maka Nefropati Diabetika pada DM tipe I jauh lebih progresif dan dramatis. Dengan meremehkan penyakit DM maka bisa berkomplikasi ke Nefropati diabetika. (2) Hipertensi merupakan suatu tanda telah adanya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler pada diabetes, hipertensi dan diabetes biasanya ada keterkaitan patofisiologi yang mendasari yaitu adanya resistensi insulin. Pasien-pasien diabetes tipe II sering mempunyai tekanan darah lebih tinggi atau sama dengan 150/90mmHg. Beberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat tekanan darah dengan kejadian serta mortalitas kardiovaskuler, progresifitas nefropati, retinopati (kebutaan). Kontrol tekanan darah dengan obat anti hipertensi baik sistol dan diastol dan kontrol gula darah penderita pasien hipertensi dengan diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian. Bahwa terbukti menaikkan “life expentacy” resiko stroke dan komplikasi kardiovaskuler pada pasien diabetes meningkat bila disertai hipertensi.(2)

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

NEFROPATI DIABETIK A. DEFINISI Nefropati diabetik merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal, mempunyai hubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat atau intoleransi glukosa. Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 g/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.(1) Ada 5 fase nefropati diabetika. Fase I, adalah hiperfiltrasi dengan peningkatan GFR, AER (albumin excretion rate) dan hipertropi ginjal. Fase II eksresi albumin relatif normal (<30mg/24j) pada beberapa penderita mungkin masih terdapat hiperfiltrasi yang mempunyai resiko lebih tinggi dalam berkembang menjadi nefropati diabetik. Fase III, terdapat mikro albuminuria (30-300mg/24j). Fase IV, dipstick positif proteinuria, eksresi albumin >300mg/24j, pada fase ini terjadi penurunan GFR dan hipertensi. Fase V merupakan End Stage Renal Disease (ESRD), dialisa biasanya dimulai ketika GFRnya sudah turun sampai 15ml/mnt.(2)

B. EPIDEMIOLOGI Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular diabetes mellitus. Pada sebagian penderita komplikasi ini berlanjut menjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan pengobatan cuci darah atau transplantasi ginjal.di dalam laporan perhimpunan nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 1995, disebutkan bahwa nefropati diabetik menduduki urutan nomer tiga (16,1%) setelah glomerulonefritis kronik (30,1%) dan pielonefrotis kronik (18,51 %) sebagai penyebab paling sering gagal ginjal terminal yang memerlukan cuci darah di Indonesia.tingginya prevalensi nefropati diabetik sebagai penyebab gagal ginjal terminal juga menjadi masalah dinegara lain. Dewasa ini, 35 %

3

penderita gagal ginjal terminal yang menjalani cuci darah di amerika disebabkan oleh nefropati diabetik. Laporan di eropa menyebutkan prevalensi sebesar 15%.prevalensi di Singapura pada tahun 1992 adalah 25%. Perbedaan prevalensi dari berbagai ini selain disebabkan adanya perbedaan kriteria dignosis, mungkin juga disebabkan oleh perbedaan ras, genetik, geografi, atau faktor-faktor lain yang belum diketahui.mengingat mahalnya pengobatan cuci darah dan cangkok ginjal, berbagai upaya dilakukan untuk dapat menegakkan diagnosis nefropati diabetik sedini mungkin, sehingga progrefitasnya menjadi gagal ginjal terminal dapat dicegah atau sedikitnya diperlambat.(3)

C. ETIOLOGI Secara ringkas, faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik sebagai berikut (4) : a. Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >140-160 mg/dl (7,7-8,8 mmol/l)); A1C >7-8%. b. Faktor-faktor genetis. c. Kelainan hemodinamik ( peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus). d. Hipertensi sistemik. e. Sindroma resistensi insulin (sindroma metabolik). f. Keradangan. g. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. h. Asupan protein berlebih. i. Gangguan metabolik. j. Pelepasan growth factor. k. Kelainan metabolisme karbohidrat/lemak/protein. l. Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membran basalis glomerulus). m. Gangguan pompa ion. n. Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia). o. Aktivasi protein kinase.

4

D. FAKTOR RESIKO
1.

Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan nefropati diabetika. Dari studi perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor resiko antara lain
(5)

:

2. Hipertensi dan prediposisi genetika 3. Kepekaan (susceptibility) nefropati diabetika a. Antigen HLA (Human Leukocyt Antigen) Beberapa penelitian menemukan hubungan faktor genetika tipe antigen HLA dengan kejadian nefropati diabetik. Kelompok penderita diabetes dengan nefropati lebih sering mempunyai Ag tipe HLA-B9 b. Glukose Transporter (GLUT) Setiap penderita DM yang mempunyai GLUT 1-5 mempunyai potensi untuk mendapat nefropati diabetik. 4. Hiperglikemia 5. Konsumsi protein hewani

E. PATOFISIOLOGI Nefropati diabetik pada individu dengan DM tipe 1 awalnya dicirikan oleh penebalan membran basal tubular dan glomerular, dengan ekspansi mesangial progresif menyebabkan penurunan progresif dari permukaan filtrasi glomerular. Bersamaan dengan itu, perubahan morfologi interstisial juga terjadi, beserta hialinisasi dari arteriol aferen dan eferen glomerulus. Ekspansi mesangial dapat difus (glomerulosklerosis diabetik) atau dengan bidang ekspansi mesangial yang sudah ditandai, membentuk zona berbentuk bundar dan fibriler, dengan inti di palisade (glomerulosklerosis nodular, nodus Kimmelstiel-Wilson). Ekspansi mesangial adalah lesi kritis yang mengarah ke pengembangan menjadi hilangnya fungsi ginjal, kerusakan pada tubular glomerular junction, ke tubulus dan interstisiel menentukan progresi ESRD.(6) Kerusakan podosit juga muncul untuk terlibat dalam proses

glomerulosklerosis. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Pima Indian, sangat rentan terhadap terjadinya nefropati diabetik, sejumlah kecil podosit per

5

glomerulus adalah prediktor paling besar dari peningkatan UAE (Urinary Albumin Excretion) dan klinis untuk klinis nefropati diabetik. Ketika temuan ini hadir, individu denga normoalbuminuric memiliki risiko lebih tinggi berkembang menjadi penyakit ginjal dibanding mereka yang tidak memiliki lesi podosit. Selain itu, nephrine, protein yang disintesis oleh podosit dan dianggap penting untuk stabilitas barrier glomerular, ekspresinya berkurang pada nefropati diabetik. Penggunaan ACE inhibitor menghasilkan ekspresi nephrine pada tingkat yang sama dengan individu dengan DM tanpa nefropati diabetik.(6) Dalam subkelompok pasien dengan DM, hilangnya fungsi ginjal mendahului perkembangan mikroalbuminuria. Kelompok ini menyajikan lesi glomerular lebih dulu daripada terjadinya mikroalbuminuria.(6) Lesi ginjal pada individu dengan DM tipe 2 lebih kompleks dibandingkan pada individu dengan DM tipe 1. Prevalensi lesi ginjal yang non-khas untuk DM pada individu dengan DM tipe 2 tinggi, mencapai 10 - 30% dari subyek dengan proteinuria. Minoritas, aspek histopatologi mirip dengan lesi khas subyek dengan DM tipe 1. Sisanya menyajikan nefropati diabetik ringan atau tidak ada, dengan atau tanpa perubahan tubulointerstitial, perubahan arteriolar atau

glomerulosklerosis difus. Tubulopati ini kemungkinan berhubungan dengan hiperglikemia persisten dan perubahan yang berkaitan dengan usia, aterosklerosis dan hipertensi arteri (8). Meskipun terdapat heterogenitas dari lesi dan dampak dari penyakit seperti hipertensi arteri pada individu dengan DM tipe 2, dalam kelompok besar individu dengan DM tipe 2, keparahan dari lesi berkorelasi dengan perkembangan nefropati diabetik dan kecepatan turunnya GFR.(6) Mekanisme patofisiologi 1. Faktor Hemodinamik Dalam tahap awal, nefropati diabetik dicirikan oleh hiperfiltrasi glomerular karena pengurangan tahanan arteriol eferen dan aferen glomerulus, dan peningkatan konsekuen perfusi ginjal. Meskipun mekanisme yang mengarah pada hiperfiltrasi glomerular tidak jelas, obesitas dan pelepasan sejumlah faktor pro inflamasi dan faktor pertumbuhan yang terjadi pada DM tampaknya memiliki peran. Dalam studi ini, jumlah endotelin 1 (ET-1), suatu vasokonstriktor yang

6

penting, berkorelasi dengan UAE, jumlahnya dalam plasma semakin tinggi secara progresif menurut tingkat nefropati diabetik yang lebih tinggi. Ini defek awal autoregulasi perfusi ginjal yang memudahkan albumin bocor dari kapiler ke glomerulus ginjal, dan menyebabkan peningkatan kompensasi dari matriks mesangial, penebalan membran basal glomerulus dan kerusakan podosit. Albuminuria juga mengaktifkan serangkaian jalur inflamasi melalui sel tubular dan mendukung proses ini. Selain itu, stres mekanis yang dihasilkan dari hiperperfusi ginjal menyebabkan pelepasan sitokin (TNF- α ), faktor pertumbuhan (VEGF, TGF- β 1), kolesterol dan trigliserida lokal yang menginduksi akumulasi protein dari matriks ekstraseluler, yang mengarah ke ekspansi mesangial dan glomerulosklerosis. Penurunan TGF-β 1 dengan menghalangi sistem reninangiotensin-aldosteron menghambat perkembangan nefropati diabetik dan mempertahankan morfologi glomerular.(6) 2. Hiperglikemia Dan Produk Lanjutan Dari Glikosilasi Non-Enzimatik Hiperglikemia persisten merupakan faktor risiko yang kuat untuk nefropati diabetik dan menyebabkan proliferasi sel mesangial dan matriksnya, serta penebalan membran basal. Hiperglikemia meningkatkan ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) di podosit, menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular. Hiperglikemia juga meningkatkan produk generasi lanjut glikosilasi non-enzimatik dari protein melalui aktivasi jalur reduktase aldol dan protein kinase C (PKC). Produk akhir glikosilasi non-enzimatik terikat pada kolagen dan protein yang membentuk membran basal glomerulus dan membuat barrier glomerular lebih permeabel terhadap bagian dari protein, sehingga UAE meningkat.(6) 3. Sitokin Serangkaian marker peradangan yang beredar seperti C reactive protein, interleukin 1, 6 dan 18, dan faktor nekrosis tumor meningkat pada nefropati diabetik, dan jumlahnya berkorelasi dengan albuminuria dan pengembangan menjadi ESRD. Selain itu, hiperglikemia, TGF-β 1 dan angiotensin II merangsang sekresi VEGF, menyebabkan produksi oksida nitrat endotel, vasodilatasi dan hiperfiltrasi glomerular. Hiperglikemia, mungkin dimediasi oleh stres oksidatif,

7

juga mendorong angiotensin II untuk mensintesis TGF- β, kolagen tipe IV dan fibronektin, yang kemudian memberikan kontribusi untuk glomeruloskelerosis progresif.(6) Faktor inflamasi juga terlibat dalam pengembangan lesi tubulointerstitial, dan muncul untuk membentuk akumulasi makrofag di celah tubular pada hewan model yang dirancang untuk belajar nefropati diabetik. Makrofag juga memproduksi radikal bebas, sitokin inflamasi dan protease yang menginduksi kerusakan tubular. Lebih jauh lagi, glomerulus dan sel-sel ginjal juga memproduksi serangkaian faktor inflamasi ketika mereka dihadapkan pada hiperfiltrasi glomerulus dan meningkatnya UEA, mengintensifkan proses ini.(6) Teori patogenesis nefropati diabetik menurut Viberti (7): 1. Hiperglikemia Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) dalam penelitiannya mengatakan bahwa penurunan kadar glukosa darah dan kadar HbA1c pada penderita DM tipe 1 dapat menurunkan resiko perkembangan nefropati diabetik. Perbaikan kontrol glukosa pada penderita DM tipe 2 dapat mencegah kejadian mikroalbuminuria. Keadaan mikroalbuminuria akan memperberat kejadian nefropati diabetik. Dengan bukti-bukti ini menunjukkan bahwa hubungan antara hiperglikemia dengan nefropati tidak ada yang meragukan, ini tampak pada kenyataan bahwa nefropati dan komplikasi mikroangiopati dapat kembali normal bila kadar glukosa darah terkontrol. 2. Glikosilasi Non Enzimatik Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi non enzimatik asam amino dan protein. Terjadi reaksi antara glukosa dengan protein yang akan menghasilkan produk AGEs (Advanced Glycosylation End Products).

Penimbunan AGEs dalam glomerulus maupun tubulus ginjal dalam jangka panjang akan merusak membrane basalis dan mesangium yang akhirnya akan merusak seluruh glomerulus.

8

3. Polyolpathway Dalam polyolpathway, glukosa akan diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose reduktase. Di dalam ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi sorbitol. Bila kadar glukosa darah meningkat maka sorbitol akan meningkat dalam sel ginjal dan akan mengakibatkan berkurangnya kadar mioinositol, yang akan mengganggu osmoregulasi sel sehingga hingga sel itu rusak. 4. Glukotoksisitas Konsistensi dengan penemuan klinik bahwa hiperglikemia berperan dalam perkembangan nefropati diabetik, studi tentang sel ginjal dan glomerulus yang diisolasi menunjukkan bahwa konsentrasi glukosa yang tinggi akan menambah penimbunan matriks ekstraseluler. Menurut Lorensi, glukosa mempunyai efek toksis terhadap sel, begitu pula terhadap sel ginjal, sehingga dapat terjadi nefropati diabetik. 5. Hipertensi Hipertensi mempunyai peranan penting dalam patogenesis nefropati diabetik disamping hiperglikemi. Penelitian menunjukkan bahwa penderita diabetes dengan hipertensi lebih banyak mengalami nefropati dibandingkan penderita diabetes tanpa hipertensi. Hemodinamik dan hipertrofi mendukung adanya hipertensi sebagai penyebab terjadinya hipertensi glomeruler dan hiperfiltrasi. Hiperfiltrasi dari neuron yang sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut. Jika dilakukan penurunan tekanan darah, maka penyakit ini akan reversibel. 6. Proteinuria Proteinuria merupakan prediktor independent dan kuat dari penurunan fungsi ginjal baik pada nefropati diabetik maupun glomerulopati progresif lainnya. Adanya hipertensi renal dan hiperfiltrasi akan menyebabkan terjadinya filtrasi protein, dimana pada keadaan normal tidak terjadi. Proteinuria yang berlangsung lama dan berlebihan akan menyebabkan kerusakan tubulo-interstisiel dan progresifitas penyakit. Bila reabsorbsi tubuler terhadap protein meningkat maka akan terjadi akumulasi protein dalam sel epitel tubuler dan menyebabkan

9

pelepasan sitokin inflamasi seperti endotelin I, osteoponin, dan monocyte chemotractant protein-I (MCP-1). Faktor-faktor ini akan merubah ekspresi dari pro-inflamatory dan fibritic cytokines dan infiltrasi sel mononuclear,

menyebabkan kerusakan dari tubulo-interstisiel dan akhirnya terjadi renal scarring dan insufisiensi.

Pada diabetes, perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah pembesaran ukuran ginjal dan hiperfiltrasi. Glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium, bersamaan dengan efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang merangsang reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan volume ekstrasel meningkat, terjalah hiperfiltrasi. Pada diabetes, arteriole eferen, lebih sensitive terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen,dan mungkin inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus.(8)

F. GAMBARAN KLINIK Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe I (IDDM) dapat dibedakan dalam 5 tahap (9): 1. Stadium I (Hyperfiltration-Hypertrophy Stage) Secara klinik pada tahap ini akan dijumpai:  Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerulus mencapai 20-50% diatas nilai normal menurut usia.  Hipertrofi ginjal, yang dapat dilihat melaui foto sinar x.  Glukosuria disertai poliuria.  Mikroalbuminuria lebih dari 20 dan kurang dari 200 ug/min. 2. Stadium II (Silent Stage) Ditandai dengan:  Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal (<20ug/min).  Sebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal.

10

 Awal kerusakan struktur ginjal 3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage) Stadium ini ditandai dengan:  Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun  Mikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein 30-300mg/24j.  Awal Hipertensi. 4. Stadium IV (Overt Nephroathy Stage) Stadium ini ditandai dengan:  Proteinuria menetap (> 0,5gr/24j).  Hipertensi  Penurunan laju filtrasi glomerulus. 5. Stadium V (End Stage Renal Failure)  Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu15-17 tahun untuk sampai pada stadium IV dan 5-7 tahun kemudian akan sampai stadiumV.  Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetika antara diabetes mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM).  Mikroalbuminuria seringkali dijumpai pada NIDDM saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini seringkali reversibel dengan perbaikan status metaboliknya. Adanya mikroalbuminuria pada DM tipe II merupakan prognosis yang buruk.

11

Tahap 1

Kondisi Ginjal Hipertrofi Hiperfungsi

AER N

LFG 

TD N

Prognosis Reversibel

2

Kelainan struktur

N

/N

Mungkin reversibel

3

Mikroalbuminuria persisten

20-200 mg/menit

/N

Mungkin reversibel

4

Makroalbuminuria Proteinuria

>200 mg/menit

Rendah

Hipertensi

Mungkin bisa stabilisasi

5

Uremia

Tinggi /Rendah

<10 ml/menit

Hipertensi

Kesintasan 2 tahun + 50 %

Keterangan :

AER = Albumin Excretion Rate LFG = Laju Filtration Glomerulus (GFR) N = Normal TD = Tekanan Darah

G. Diagnosis Atas dasar penelitian kasus-kasus di Surabaya, maka berdasarkan visibilitas, diagnosis, manifestasi klinik, dan prognosis, telah dibuat kriteria diagnosis klasifikasi nefropati diabetika tahun 1983 yang praktis dan sederhana. Diagnosis nefropati diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini: 1. DM 2. Retinopati diabetika

12

3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5mg/dl.(10) Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada: 1. Anamnesis Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi, polipagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotensi.(10) 2. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Mata Pada nefropati diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan funduskopi, berupa : 1) Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina. 2) Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena. 3) Eksudat berupa : a) Hard exudates, berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama. b) Cotton wool patches, berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskemia retina. 4) Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler. 5) Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler. 6) Neovaskularisasi Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V) atau CRF end stage, didapatkan perubahan pada :  Cor : cardiomegali  Pulmo : oedem pulmo

13

3. Pemeriksaan Laboratorium Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl.(10)

H. PENATALAKSANAAN Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal. a. Evaluasi Penurunan fungsi ginjal harus sudah diperiksa pada awal ditegakkannya diagnosis diabetes melitus dan pada saat pengobatan rutin. Pemantauan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin.

Pemantauan Fungsi Ginjal pada Pasien Diabetes Tes Penentuan mikroalbuminurin Evaluasi awal Sesudah Follow Up

pengendalian Diabetes tipe 1 : tiap tahun

gula darah awal (dalam 3 setelah 5 tahun. bulan ditegakkan) diagnosis Diabetes tipe 2 : tiap tahun setelah diagnosis ditegakkan. diagnosis Tiap 1-2 tahun sampai laju filtrasi glomerulus <100 ml/menit/1,73m2,

Klierens Kreatinin

Saat

awal

ditegakkan

kemudian

tiap tahun atau lebih sering. Kreatinin serum Saat awal diagnosis Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju

ditegakkan

penurunan fungsi ginjal.

14

b. Terapi Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui : 1) pengendalian gula darah (olahraga, diet, OAD) 2) pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi), target TD pada nefropati diabetik <130/80 mmHg. 3) perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE-I dan ARB) 4) pengendalian faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas, dll).  Non farmakologis : menerapkan gaya hidup sehat yaitu olah raga rutin (berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km, 4-5 kali seminggu), diet (pembatasan asupan garam 4-5 /hari serta asupan protein 0,8 g/kg bb ideal/hari), menghentikan merokok, membatasi alkohol.  Farmakologis : OAH yang dianjurkan adalah ACE-I atau ARB. c. Rujukan Pasien dengan LFG < 60 ml/menit/1,73m2 atau jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia perlu dirujuk ke dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetik. Jika LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 atau jika pasien beresiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan.

1. Nefropati Diabetik Pemula (Incipatien Diabetic Nephropathy) a. Pengendalian Hiperglikemia Pengendalian hiperglikemia merupakan langkah penting untuk mencegah atau mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati. 1) Diet Diet harus sesuai dengan rekomendasi dari Sub Unit Endokrinologi & Metabolisme, misalnya diet khusus untuk pasien dengan obesitas. Variasi diet dengan pembatasan protein hewani, ini bersifat individual tergantung dari penyakit penyerta, misalnya :

15

- Hiperkolesterolemia - Urolitiasis (misal batu kalsium) - Hiperurikemia dan artritis Gout - Hipertensi esensial 2) Pengendalian Hiperglikemia a) Insulin  Optimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting  Normalisasi metabolisme seluler dapat mencegah penimbunan toksin seluler (polyol) dan metabolitnya (myoinocitol)  Insulin dapat mencegah kerusakan glomerulus  Mencegah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang dapat menyebabkan penebalan membran basal dan hilangnya kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus (permselectivity).  Memperbaiki fatal tubulus proksimal dan mencegah reabsorpsi glukosa sebagai pencetus nefromegali. Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl Dglucosaminidase (NAG) sebagai petanda hipertensi esensial dan nefropati.  Mengurangi dan menghambat stimulasi growth hormone (GH) atau insulin-like growth factors (IGF-I) sebagai pencetus nefromegali.  Mengurangi capillary glomerular pressure (Poc) b) Obat antidiabetik oral (OADO) Alternatif pemberian OADO terutama untuk pasien-pasien dengan tingkat edukasi rendah sebagai upaya memelihara kepatuhan (complience). Pemilihan macam/tipe OADO harus diperhatikan efek farmakologi dan farmakokinetik antara lain : a). Eliminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitnya. b). Eliminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar. c). Perbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth muscle cell (ASMC). d). Retensi Na+ sehingga menyebabkan hipertensi.

16

b. Pengendalian Hipertensi Pengelolaan hipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan berhubungan dengan banyak faktor antara lain : (a) efikasi obat antihipertensi sering mengalami perubahan, (b) kenaikan risiko efek samping, (c) hiperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan lipid serum. Sasaran terapi hipertensi terutama mengurangi/mencegah angka morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardiovaskuler dan mencegah nefropati diabetik. Pemilihan obat antihipertensi lebih terbatas dibandingkan dengan pasien enzim angiotensin-corverting (EAC) 1) Golongan Penghambat Enzim Angiotensin-Coverting (EAC) Hasil studi invitro pada manusia penghambat EAC dapat mempengaruhi efek Ang-II (sirkulasi dan jaringan). 2) Golongan Antagonis Kalsium Mekanisme potensial untuk meningkatkan risiko (efek samping):  Efek inotrofik negatif  Efek pro-aritmia  Efek pro-hemoragik Peneliti lain masih mengajurkan nifedipine GITSs atau non dihydropiridine. 3) Obat-Obat Antihipertensi Lainnya dapat diberikan tetapi harus memperhatikan kondisi setiap pasien :  Blokade b-kardioselektif dengan aktivitaas intrinsic simpatetik minimal misal atenolol.  Antagonis reseptor a-II misal prozoasin dan doxazosin.  Vasodilator murni seperti apresolin, minosidil kontra indikasi untuk pasien yang sudah diketahui mengidap infark miokard. c. Mikroalbuminuria 1) Pembatasan protein hewani Sudah lebih ½ abad (50 tahun) diketahui bahwa diet rendah protein (DRP) mencegah progresivitas perjalanan penyakit dari penyakit ginjal eksperimen, tetapi mekanismenya masih belum jelas.

17

Pembatasan konsumsi protein hewani (0,6-0,8 per kg BB per hari) dapat mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur ginjal pada nefropati diabetik (ND) stadium dini Hipotesis DRP untuk mencegah progresivitas kerusakan ginjal: a) Efek hemodinamik Perubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan LFG, plasma flow rate (Q) dan perbedaan tekanan-tekanan hidrolik transkapiler, berakhir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (PGC = capillarry glomerular preessure) b) Efek non-hemodinamik  Memperbaiki selektivitas glomerulus Kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus menyebabkan transudasi circulating macromolecules termasuk lipid ke dalam ruang subendotelial dan mesangium. Lipid terutama oxidize LDL

merangsang sintesis sitokin dan chemoattractant dan penimbunan selsel inflamasi terutama monosit dan makrofag.  Penurunan ROS Bila pH dalam tubulus terutama lisosom bersifat asam dapat menyebabkan disosiasi Fe dari transferrin akibat endositosis. Kenaikan konsentrasi Fe selular menyebabkan pembentukan ROS.  Penurunan hipermetabolisme tubular Konsumsi (kebutuhan) O2 meningkat pada nefron yang masih utuh (intac), diikuti peningkatan transport Na+ dalam tubulus dan merangsang pertukaran Na+/H+. DRP diharapkan dapat mengurangi energi untuk transport ion dan akhirnya mengurangi hipermetabolisme tubulus.  Mengurangi growth factors & systemic hormones Growth factors memegang peranan penting dalam mekanisme progresivitas kerusakan nefron (sel-sel glomerulus dan tubulus).

18

 DRP diharapkan dapat mengurangi :  Pembentukan transforming growth factor beta (TGF-b dan plateletderived growth factors (PDGF).  Konsentrasi insulin-like growth factors (IGF-1), epithelial-derived growth factors (EDGF), Ang-II (lokal dan sirkulasi), dan parathyroid hormones (PTH). c) Efek antiproteinuria dari obat antihipertensi Penghambat enzim angiotensin-converting (EAC) sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan antagonis kalsium non-dihydropiridine dapat mengurangi proteinuria disertai stabilisasi faal ginjal.

2. Nefropati Diabetik Nyata (Overt Diabetic Nephropathy) Manajemen nefropati diabetik nyata tergantung dari gambaran klinis; tidak jarang melibatkan disiplin ilmu lain. Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata : a. Manajemen Utama (esensi) 1) Pengendalian hipertensi a) Diet rendah garam (DRG) Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari penting untuk mencegah retensi Na+ (sembab dan hipertensi) dan meningkatkan efektivitas obat antihipertensi yang lebih poten. b) Obat antihipertensi Pemberian antihipertensi pada diabetes mellitus merupakan permasalahan tersendiri. Bila sudah terdapat nefropati diabetik disertai penurunan faal ginjal, permasalahan lebih rumit lagi. Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum pemilihan obat antihipertensi antara lain :  Efek samping misal efek metabolik  Status sistem kardiovaskuler. - Miokard iskemi/infark - Bencana serebrovaskuler

19

 Penyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi ginjal. 2) Antiproteinuria a) Diet rendah protein (DRP) DRP (0,6-0,8 gram per kg BB per hari) sangat penting untuk mencegah progresivitas penurunan faal ginjal. b) Obat antihipertensi Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah sistemik, tetapi tidak semua obat antihipertensi mempunyai potensi untuk mengurangi ekskresi proteinuria.  Penghambat EAC Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambat EAC paling efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya.  Antagonis kalsium Laporan studi meta-analysis memperlihatkan antagonis kalsium golongan nifedipine kurang efektif sebagai nantiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan nefropati non-diabetik.  Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium dihydropyridine. Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetic (DMT) kombinasi penghambar EAC dan antagonis kalsium non non

dihydropyridine mempunyai efek. c) Optimalisasi terapi hiperglikemia Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi

normoglikemia dengan parameter HbA1c dengan insulin atau obat antidiabetik oral (OADO). b. Managemen Substitusi Program managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis lainnya yang berhubungan dengan penyakit makroangiopati dan

mikroangiopati lainnya. 1) Retinopati diabetik

20

Terapi fotokoagulasi 2) Penyakit sistem kardiovaskuler Penyakit jantung kongestif Penyakit jantung iskemik/infark 3) Bencana serebrovaskuler Stroke emboli/hemoragik 4) Pengendalian hiperlipidemia Dianjurkan golongan simvastatin karena dapat mengurangi konsentrasi kolesterol-LDL.

3. Nefropati Diabetik Tahap Akhir (End Stage Diabetic Nephropathy) Gagal ginjal termasuk (GGT) diabetik. Saat dimulai (inisiasi) program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada GGT diabetik dan GGT non-diabetik karena faktor indeks komorbiditas. Pemilihan macam terapi pengganti ginjal yang bersifat individual tergantung dari umur, penyakit penyerta dan faktor indeks ko-morbiditas.

21

BAB III PENUTUP

Nefropati diabetik merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 g/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Apabila tanda-tanda tersebut dapat diketahui secara dini, penderita bisa mendapat bantuan untuk mengubah atau menyesuaikan gaya hidup agar bisa lebih memperlambat kegagalan tersebut, atau bahkan menghentikan kegagalan ginjal tersebut, tergantung dari penyebabnya. Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal.

22

DAFTAR PUSTAKA

1.

Askandar, 1998. Nefropati Diabetik dan Disfungsi Endotel (Delapan Faktor Patogenik dan Terapi). Surabaya, Airlangga.

2.

American Diabetes Association. 1994. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care : pp. 616-623.

3.

Rully Roesli,Endang Susalit,Jusman Djafar. Nefropati Diabetik. Dalam : Slamet Suyono,dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II,Edisi 3, Jakarta, BP FKUI,2001 p.356-363

4.

Hendromartono. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV : Nefropati Diabetik. Jakarta, Balai Penerbit FKUI.

5.

Sukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Edisi ke-2. Penerbit ITB. Bandung. Hal 274-281.

6.

Fernando Gerchman, Amely PS Balthazar, Fúlvio CS Thomazelli, Jorge D Matos, Luís H Canani. Diabetic Nephropathy. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 10.1186/1758-5996-1-10

7.

Sofa, Chasani. 2007. Naskah Lengkap Diabetes Melitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang, CV.Agung.

8.

Djokomuljanto R. 1999. Insulin Resistance and Other Factors in the Patogenesis of Diabetic Nephropathy. Simposium Nefropati

Diabetik.Konggres Pernefri. 9. Sukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Edisi ke-2. Penerbit ITB. Bandung. Hal 274-281. 10. Lestariningsih. 2004. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI

2004.Semarang. hal 1-5.

23

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful