AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

GASTROENTERITIS AGUDA
EN LA

UMCE

AUTORES : Dr. Joan Maria Camprodon i Calveras Médico Adjunto del Servicio de Urgencias Dr. Vicent Ripollés Vilar Jefe del Servicio de Gastroenterología

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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GASTROENTERITIS AGUDA EN UCE
La gastroenteritis aguda constituye uno de los procesos que motivan mayor número de episodios de asistencia en el Servicio de Urgencias. En algunos de casos, el deterioro del paciente hace que éste no pueda ser directamente remitido a su domicilio, precisando ingreso hospitalario durante un breve período, siendo la Unidad de Corta Estancia el lugar ideal para ello.

Diarrea aumento en el volumen, contenido de agua y frecuencia de las deposiciones. Se puede acompañar de dolor abdominal, normalmente de carácter cólico, náuseas, vómitos, tenesmo rectal, heces sanguinolentas, fiebre, deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos y manifestaciones sépticas. Diarrea aguda nº de deposiciones/día superior a 3; duración inferior a 14 días duración superior a 14 días duración superior a un mes.

Diarrea persistente Diarrea crónica

La gastroenteritis aguda infecciosa es la principal causa de diarrea aguda. Los gérmenes que la causan más habitualmente son: -E. Coli -Salmonella -Shigella -Yersinia -Campylobacter -Clostridium perfringens -Clostridium botulinum -Clostridium difficile -Vibrio cholerae -V. parahemolítico -Estafilococo -Virus -Entamoeba histolitica -Giardia lamblia -Cryptosporidium -Balantidium coli
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-B. Cereus

-Las diarreas no inflamatorias (causadas por enterotoxinas) tienen un período de incubación corto, son de carácter acuoso y no suelen cursar con tenesmo ni dolor abdominal. No duran más de 2 días, aunque pueden cursar con deshidratación y trastornos electrolíticos. -Las diarreas inflamatorias (causadas por citotoxinas o gérmenes enteroinvasivos) suelen tener un período de incubación de días, y pueden cursar con fiebre alta, escalofríos, dolor cólico abdominal, tenesmo, moco y sangre en heces. Puede aparecer leucocitosis, y pueden evolucionar a sepsis. -Merece mención especial la diarrea del viajero, causada principalmente por E. Coli, Shigella, Salmonella, virus y protozoos.

OTRAS CAUSAS DE DIARREA
-Colitis seudomembranosa: causada por C. difficile en pacientes hospitalizados y tratados recientemente con antibióticos: Penicilina, tetraciclina, lincomicina, clindamicina, neomicina -Fármacos: laxantes, digital, colchicina, tiroxina, alcohol, quinidina, propranolol, salicilatos, sulfasalazina, colestiramina, antiácidos, teofilinas, litio, meprobamato -Metales pesados -Diarrea sintomática: hipertiroidismo Urea, acidosis, diabetes, esclerodermia, amiloidosis,

-Impactación fecal (diarrea por rebosamiento) -Enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome del intestino irritable -Enfermedad celíaca y alergia alimentaria -Causas quirúrgicas agudas: apendicitis, peritonitis, diverticulitis, colitis isquémica -Tumorales: Adenoma velloso de colon, linfoma, vipoma, otros -Post-cirugía gastrointestinal -Post-radioterapia o quimioterapia
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-Diarrea en pacientes VIH +

SELECCIÓN DE PACIENTES
-Pacientes que pueden ser remitidos a su domicilio: -Buena tolerancia oral -Sin fiebre o con febrícula -Sin vómitos, o cuando los vómitos han cedido en Urgencias -Sin diarrea, o cuando las deposiciones son de 3 al día o menos -Ausencia de productos patológicos en heces -Ausencia de deshidratación, o deshidratación leve -Ausencia de trastornos electrolíticos, o trastornos leves -Diarrea por impactación fecal -Pacientes que pueden ingresar en UCE:

-Vómitos incoercibles que impiden la rehidratación oral
-Diarrea del viajero -Diarrea profusa -Presencia de sangre, moco o pus en heces -Presencia de fiebre alta o dolor abdominal intenso -Trastornos electrolíticos o ácido-básicos -Deshidratación importante, oliguria, insuficiencia renal prerrenal -Diarrea por fármacos (p. ej., intoxicación por digital o teofilina) -Intoxicación por setas, identificadas y sin toxicidad hepática ni renal -Pacientes que podrían ser remitidos a su domicilio, pero cuyo estado previo (dependencia severa, cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal o hepática) aconseja el ingreso para vigilancia

-Pacientes que no deben ingresar en UCE

-Pacientes en estado de coma o shock
-Pacientes que precisan ventilación asistida o ingreso en UCI -Pacientes con trastornos electrolíticos extremos -Pacientes VIH + -Intoxicación por setas de origen no aclarado -Sospecha de intoxicación por metales pesados -Sospecha de cólera, botulismo o colitis seudomembranosa -Sospecha de patología quirúrgica aguda -Sospecha de adenoma velloso u otra neoplasia -Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal -Sospecha de diarrea sintomática (p. ej., hipertiroidismo)
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-Pacientes con diarrea crónica -Pacientes con deterioro general severo, sin probable mejoría en 3 días Estos pacientes, según su estado previo y sospecha diagnóstica actual, ingresarán en distintos Servicios (Digestivo, Medicina Interna, UCI, Nefrología)

ACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA
-En el Servicio de Urgencias

-Hemograma, Coagulación, Bioquímica con función hepática, renal y PCR, Gasometría venosa y Rx Abdomen -Resto de exploraciones (Rx Tórax, ECG) según patología previa -Vía venosa para hidratación -Descartar pacientes que pueden ser dados de alta directamente desde Urgencias -Descartar patología quirúrgica aguda y otras causas de exclusión de ingreso en UCE -Solicitar Coprocultivo, y en caso de viajes al extranjero, parásitos en heces -Si fiebre alta, repercusión sistémica o en ancianos: Hemocultivos

-En la Unidad de Corta Estancia
-Obtener muestra para Coprocultivo si no se ha hecho en Urgencias -Hidratación oral siempre que sea posible (Sueroral, Oralsuero, agua) -Dieta blanda astringente siempre que el paciente la tolere -Evitar lácteos, excepto yogures -Control de TA, temperatura, frecuencia cardíaca y diuresis -Hidratación iv con Ringer Lactato: a ritmo de 50-80 ml/kg de peso, en función de las necesidades de aporte -ClK: de 60 a 120 meq/día, repartidos en los sueros (reducir si hiperpotasemia o insuficiencia renal) -Metoclopramida 10 mg/8 h. si náuseas o vómitos -Paracetamol o Metamizol iv cada 8 horas, si fiebre o dolor abdominal

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Antidiarreicos En general, son medicamentos que se utilizan poco en la UCE. Están indicados cuando hay gran número de deposiciones/día, y contraindicados en caso de fiebre y diarrea inflamatoria o sanguinolenta. -Loperamida (Fortasec): 2 compr. de 2 mg. (dosis inicial) y 2 mg más por cada deposición diarreica (máximo 16 mg/día) Antibióticos Sólo algunos pacientes con gastroenteritis precisarán tratamiento antibiótico empírico, antes de recibir el resultado del Coprocultivo: -Fiebre elevada, tenesmo, deshidratación, estado séptico o afectación severa del estado general -Diarrea sanguinolenta o presencia de más de 8 deposiciones/día -Diarrea del viajero -Pacientes mayores de 50 años -Pacientes inmunodeprimidos, con injertos vasculares, prótesis articulares o transplantados -Valvulopatía cardíaca -Tratamiento esteroideo En caso de salmonelosis no complicada, está recomendado no administrar antibióticos, ya que pueden prolongar el estado de portador e incluso favorecer las recidivas. Podemos utlizar inicialmente estos antibióticos: -Ciprofloxacino 500 mg oral cada 12 horas (400 mg iv cada 12 horas si hay intolerancia oral) durante 7 días; o bien -Levofloxacino 500 mg oral cada 24 horas (500 mg iv cada 24 horas si hay intolerancia oral) -Metronidazol (Flagyl) 250-500 mg oral cada 6-8 horas (500 mg iv cada 8 horas si hay intolerancia)
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-Rifamixina (Spiraxin): 200-400 mg oral cada 8 horas

Otros tratamientos A ello habrá que añadir el tratamiento que llevaba anteriormente, si no hay contraindicación para ello (p. ej., su tratamiento antihipertensivo, a menos que esté hipotenso).

EVOLUCIÓN Y CRITERIOS DE ALTA

-En caso de existir alteraciones analíticas (hipernatremia, hipokaliemia, acidosis): control analítico diario hasta su corrección -Se retirarán los sueros y se pasará sucesivamente a dieta líquida y después dieta astringente, según la tolerancia del enfermo -Igualmente se pasará a medicación por vía oral cuando el paciente la pueda tolerar -Tras recepción del resultado del Coprocultivo y antibiograma, se cambiará el antibiótico en caso necesario y se determinará la duración del mismo -Cuando el paciente esté apirético, bien hidratado, sin vómitos, con aceptable estado general (o haya vuelto a su estado previo) y con 3 deposiciones diarreicas/día o menos, puede ser dado de alta -Al alta, se recomendará al paciente dieta astringente, ingesta de yogures e hidratación oral hasta que ceda la diarrea, tratamiento sintomático y finalización de la pauta de tratamiento antibiótico, en caso de llevarlo; control clínico, recepción de resultados microbiológicos pendientes y controles analíticos que precise en Atención Primaria

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN
En caso de aparecer complicaciones, aparición de nuevos síntomas o resultados analíticos, o alargamiento de la estancia del paciente a más de 3 días, se procederá a su derivación: -Evolución a sepsis, hipotensión o shock: UCI -Persistencia de la diarrea, vómitos o fiebre, deshidratación o trastornos electrolíticos: S. de Digestivo -Diarrea resistente a los antibióticos administrados: S. de Digestivo -Sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica, adenoma velloso o neoplasia: S. de Digestivo -Coprocultivo positivo para Clostridium o V. Cholerae: S. de Digestivo, Enfermedades Infecciosas o UCI -Sospecha de apendicitis o colitis isquémica: Cirugía -Sospecha o confirmación de enfermedad sistémica no diagnosticada previamente (amiloidosis, hipertiroidismo): Medicina Interna -Agravamiento del paciente por patología médica previa: Medicina Interna

Si se prevé una buena evolución, y el paciente que dispongan de cuidador, predisposición familiar y domicilio en buenas condiciones, se puede considerar el traslado a la Unidad de Hospitalización a Domicilio para finalizar su estancia, en caso de residir en el área de cobertura de la misma.

Castellón 18 de DICIEMBRE de 2008

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