100788920 Laporan Kasus Bph

LAPORAN KASUS BPH I.

IDENTITAS No Register Ruangan Nama : : Angsoka 104 : Wayan Jerug

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 61 tahun

Tempat lahir : Pengeragoan Bangsa Agama Suku Pekerjaan Alamat : Indonesia : Hindu : Bali : Tukang : Dsn Banjar Pengeragoan Dauh Tukad, Desa Pengeragoan, Kecamatan

Pekutatan, Negara Tanggal pemeriksaan : 31 Januari 2012 DM : Wayan Anggaratni G Windu Segara Senet

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama: sulit buang air kecil
2. Anamnesis Khusus:

Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak sekitar 1 tahun SMRS. Setiap kali kencing pasien memerlukan waktu lama untuk mulai kencing, harus mengedan unuk kencing, kencing menetes dan setelah kencing masih terasa ada sisa.

Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bawah perut sampai selangkangan. Nyeri menghilang setelah selesai kencing. Riwayat kencing berwarna merah (+), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-). 3. Anamnesis Tambahan Pasien pernah berobat untuk keluhan tersebut di RS Malang sekitar satu tahun yang lalu dan dikatakan memeiliki penyakit batu saluran kecing dan prostat. Pasien sempat menerima pengobatan untuk batu saluran kencing namun keluhan tidak membaik, setelah diperiksa ulang dikatakan batu masih ada dan prostat bertambah besar sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RSUP Sanglah. Riwayat trauma di saluran kencing (-). 4. Anamnesis Umum Pasien tidak memiliki keluhan atau riwayat penyakit lain.

III.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Fisik Umum: 1.1 Kepala Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RP +/+ isokor THT : kesan tenang, sekret (-) 1.2 Leher Kelenjar limfe Kelenjar tiroid Kelenjar parotis 1.3 Dada Paru-paru : tidak teraba pembesaran : tidak terlihat dan teraba pembesaran, nodul (-) : tidak teraba pembesaran, sekret liur (+)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: gerak dada simetris statis dan dinamis, sianosis (-) : Vokal Fremitus normal : sonor/sonor

Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS IV MCL S, kuat angkat (-), thrill (-) : batas atas ICS II PSL S Batas kanan ICS IV PSL S Batas kiri ICS IV MCL S Auskultasi : S1S2 Tunggal Reguler, murmur (-) 1.4 Perut Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : BU (+) normal Palpasi Perkusi : massa (-), Hepar/ Lien TTB : timfani, shifting dullness (-)

1.5 Ekstremitas Hangat keempat ekstremitas, tonus normal, tenaga normal, refleks normal. 1.6 Genitalia eksterna Terpasang Foley catheter. 2. Pemeriksaan Fisik Khusus: R.Flank D/S : Balotemen -/-, nyeri ketok CVA -/-

R suprapubik : distensi (-), Nyeri tekan (-)

3. Pemeriksaan Fisik Tambahan: Digital Rectal Examination: Sekitar anus: tidak tampak skin tag/ hemorrhoid Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: normal Prostat besar gr.II/III, Konsistensi kenyal, Sulkus medianus menghilang, Pole atas teraba Nodul (-) BCR normal Handscoen : darah (-), tinja (+) sedikit IPSS : 24

IV.

RESUME KLINIS Pasien laki-laki, 61 tahun, pekerjaan tukang bangunan, mengeluh sulit buang air kecil sejak sekitar 1 tahun yang lalu, lama memulai kencing (+), kencing mengedan (+), kencing menetes (+), perasaan BAK tidak puas (+), nyeri saat kencing (+), kencing merah (+). Pasien sudah perah berobat di RS dan didagnosis menderita batu saluran kencing dan penyakit prostat, mendapat pengobatan namun tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemodinamik stabil, terpasang foley kateter, pada pemeriksaan RT ditemukan tonus sfingter ani dan BCR normal, teraba pembesaran prostat grade II/III dengan konsistensi kenyal, sulkus mediana tak teraba, pole atas teraba. Skor IPSS 24

V.

DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING 1. BPH 2. Batu Buli-Buli 3. ISK 4. Striktur uretra

VI.

PEMERIKSAN PENUNJANG DIAGNOSIS Laboratorium: DL, UL, Fungsi ginjal Radiologi : BOF, USG Urologi, Cystografi

VII.

ANALISIS DIAGNOSIS BANDING Diagnosis BPH Anamnesis • Laki-laki Pemeriksaan fisik • Distensi suprapubik Penunjang • Cystografi: penyempitan uretra pars prostatika • USG urologi: pembesaran prostat • Uroflowmetry: pancaran urin < 10 ml/s (obstruksi) Batu buli-buli • Riwayat stasis urin Hematuria (BPH, striktur uretra, divertikel, etc) Pemasangan foley cateter alam waktu lama Riwayat ginjal/ureter batu • • • PIV USG urologi BOF

• Umur (50 % usia 60 tahun, 80 % • Prostat usia 80 tahun) membesar • Gejala obstruksi

Gejala iritasi (disuria, kencing berhenti tiba-tiba, hilang dengan perubahan posisi, refered pain) Pada semua usia, • perempuan>lakilaki • Riwayat kelainan/struktur anatomi saluran • kemih Penyakit sistemik Stasis urin Kencing nanah Gejala iritasi Demam Riwayat berulang ISK • Distensi buli buli- • • • Uroflowmetry Uretrografi Uretroskopi Nyeri CVA ketok • DL UL Kultur urin USG Urologi BOF

ISK

• Nyeri tekan • suprapubik Demam • •

• • • • • Striktur uretra • •

Riwayat trauma: straddle injury, fraktur pelvis, instrumentasi/tinda kan transuretra

VIII.

DATA PENUNJANG DIAGNOSIS 1. Laboratorium: • DL: WBC 8,5/Ne 81,9/Ly 12,5/Mo 4,7/Eo 0,6/Ba 0,3/RBC 4,36/HB 13,7/HCT 39,2/MCV 89,8/MCH 31,5/RDW 12,9/PLT 204
• •

Fungsi ginjal: BUN 14,72/SC 0,94/Na 131,3/K 4,707 Fungsi hati: SGOT 16,91/SGPT 10,14/Alb 3,553/BUN 17.03/CR 1,043/GDS 95,72/Na 132,9/K 4,188

UL

2. Radiologi

BOF: tmpak bayangan radioopak berbentuk lamelar yang terproyeksi dalam cavum pelvis, bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal material, bayangan hepar dan lien tidak tampa membesar, Psoas Shadow kanan/kiri simetris, kontour ginjal kanan/kiri normal, tampak lipping VTH 12 VL 1,2,3,4,5, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik Kesan: batu buli-buli + Spondylosis Thoracolumbalis

• •

Thorax PA kesan cor dan pulmo tak tampak kelainan USG Urologi: Ginjal kanan: ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus korteks jelas, tampak ekstasis lokal calyx pole tengah, tampak batu kecil di pole bawah, kista (+) di pole atas ukuran 1,6x1,7 cm Ginjal kiri: ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus korteks jelas, tak tampak pelebaran pelvicalyceal system, tampak batu di pole tengah ukuran 1,82 cm, massa/kista (-) Buli: terisi cukup urin, dinding tidak tampak menebal, tampak batu ukuran pnp 3,48 cm, tampak massa di dinding lateral kiri ukuran 2,1x1,9 cm yang dengan CDUS tampak vaskularisasi di dalamnya. Prostat: membesar volume 90,29 cm3 ecchhoparenkim homogen, tidak tampak kalsifikasi/massa Tak tampak echo cairan bebas minimal di cavum abdomen Kesan: batu ginjal kanan/kiri dengan ektasis lokal calyx pole tengah ginjal kanan, kista ginjal kanan, batu buli, suspek massa di dinding lateral buli, hipertrofi prostat

3. Biopsi/PA (-)

IX.

DIAGNOSA KERJA BPH grade III Batu buli-buli Batu ren Dekstra et Sinistra Suspek tumor buli-buli work up diagnostik biopsi

X.

TERAPI BPH grade III: terapi bedah  TURP Manajemen batu buli-buli Litotripsi Manajemen batu ren  ESWL

XI.

KOMPLIKASI Retensi urin akut ISK Komplikasi TURP: impotensi, ejakulasi retrograde, inkontinensia

XII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful