I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : By. Ny.

S Umur Agama Suku Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No CM Masuk RS : 1 hari : Islam : Jawa : Gandekan 190 Semarang Tengah : Tn. A B : 31 tahun : Serabutan : SMA : Ny. S : 19 tahun : Ibu rumah tangga : SD : Peristi : 24.00.49 : 29 mei 2013 Jenis kelamin : Perempuan

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dilakukan dengan bidan VK tanggal 30 mei 2013, dan ibu pasien pada tanggal 31 mei 2013 di ruang Sri Kandi dan Perinatologi serta didukung catatan medis. Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS:  Ibu G1P0A0, usia 19 tahun, hamil 44 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 6 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat antenatal care teratur di dokter dan 1 : Tidak menangis

bidan. Selama hamil, ibu mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing pada trimester awal. Riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun pijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal. Riwayat perdarahan dan penyakit kehamilan lainnya disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x dan habis).  1 hari SMRS ibu mengeluh perut mulas, kencang-kencang sering, dan sudah keluar lendir darah dari jalan lahir. Pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis obstetri dan disarankan untuk mondok di RSUD Kota Semarang. Setelah masuk RS: • Pukul 21.40, lahir bayi perempuan di ruang VK RSUD Kota Semarang dengan cara di vakum berat badan lahir: 3.300 gram. Panjang badan: 44 cm. Lingkar kepala: 34 cm. Lingkar dada: 36 cm. • • Ketuban dipecah, berwarna jernih, jumlah cukup,bau khas. Saat lahir, bayi tidak menangis, tonus otot ada, pernafasan tidak teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu ujung-ujung ekstrimitas dan wajah biru. • 5 menit setelah diresusitasi bayi menangis, tonus otot baik, pernafasan teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu ujung ekstrimitas dan wajah kebiruan • 10 menit setelah diresusitasi, bayi menangis keras ,tonus otot baik, pernafasan teratur ,HR>100, dengan warna merah jambu ujung ekstrimitas biru wajah mulai kemerahan. • • • Apgar score didapatkan 7-9-10. Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematom. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi.

Riwayat Penyakit Dahulu 2

• •

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk,menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal.

• •

Riwayat ibu merokok, obat terlarang dan alkohol disangkal. Riwayat ayah merokok tidak disangkal, dan masih merokok aktif hingga sekarang.

Riwayat Pemeriksaan prenatal Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal oleh ibu.Riwayat penyakit pada saat kehamilan disangkal. Kesan : pemeliharaan prenatal baik Riwayat Persalinan dan Kehamilan Hamil pertama yaitu hamil ini. Bayi perempuan, berat lahir 3300 gr, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 36 cm, bayi lahir langsung menangis dengan Apgar skor 7-9-10. Kesan : Neonatus posterm, asfiksia ringan dengan cara di vakum

3

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak  Pertumbuhan Berat badan lahir : 3300 gram Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 44 cm : 34 cm : 36 cm

Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak • Pasien mendapatkan diet ASI 8x24 cc / hari

Riwayat Imunisasi • • • Hepatitis B BCG Polio :::-

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengikuti program Keluarga Berencana metode AKDR.

4

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pekerja serabutan dengan penghasilan ± Rp 400.000 per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri . Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Kesan ekonomi kurang Data Keluarga Ayah 1 31 tahun O Sehat Ibu 1 19 tahun O Sehat

Perkawinan Umur Golongan darah Keadaan sehat Data Perumahan • • Kepemilikan rumah Keadaan rumah

: rumah sendiri : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik. • Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah • Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

2.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 mei 2013, di ruang perinatologi. Bayi perempuan, usia 0 hari, 15 menit, berat badan lahir 3.300 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 36 cm.

5

Kesan umum : Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan (+), tampak aktif, sianosis (-), ikterik (-), kesan wajah tua (-), Tanda vital • • • • Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan : 170x/menit, isi dan tegangan lemah : 52x/menit : 36.4°C (Rektal)

Status Internus • Kepala Ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. • Mata pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) lemah, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), jarak diantara kedua mata lebar. • Hidung Nafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-), hidung mongoloid (+) • Telinga bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), Low set ear (+)

6

Mulut sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-),

Thorax Paru Inspeksi :simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-). Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan,aerola mammae teraba, papilla mammae (+/+) Perkusi Auskultasi : pemeriksaan tidak dilakukan : suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pulsasi ictus cordis tampak : ictus cordis teraba, kuat angkat : batas jantung tidak dinilai : bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, tali pusat insertion di tengah, segar,tidak layu dan tidak kehijauan Auskultasi Palpasi Perkusi : bising usus (+) normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Tulang Belakang 7

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia Perempuan, Labia mayora belum menutupi labia minora Anorektal Anus (+) Anggota gerak Dalam batas normal Ekstremitas Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus Superior - /- /-/- /< 2 detik Baik Inferior - /- /- /- /< 2 detik Baik

Kulit : Kemerahan, lanugo merata tipis, sianotik (-), ikterik (-). Refleks Primitif  Refleks Oral : Refleks Hisap Refleks Rooting :(+) :(+) :(+) :(+) :(+) :

 Refleks Moro  Refleks Palmar Grasp  Refleks Plantar Grasp 3. Pemeriksaan Penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan darah APGAR SCORE Klinis Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Effort 1 1 2 1 2 1 5 1 2 2 2 2 10 2 2 2 2 2 8

7 Kesan : Asfiksia Ringan

9

10

III. RESUME
Telah lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 usia 19 tahun, hamil 39 minggu, lahir secara di vakum, ditolong oleh dokter Obsgyn RSUD Semarang. Saat lahir, bayi menangis, tonus otot baik,

pernafasan teratur,HR> 100, peka rangsang, warna kulit biru. Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 34 cm, dan lingkar dada 36 cm. Apgar score 7-9-10 Kesan Umum : Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan (+), tampak aktif, sianosis (-), ikterik (-), Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 30 mei 2013 didapatkan : Tanda vital • • • • Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan : 170x/menit, isi dan tegangan lemah : 52x/menit : 36.4°C (Rektal)

Status Internus • Kepala Ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak 9

ada kelainan. • Mata pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) lemah, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), jarak diantara kedua mata lebar. • Hidung Nafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-), hidung mongoloid (+) • Telinga bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), Low set ear (+) • Mulut sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-),

IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Neonatus posterm 2. Asfiksia Ringan - Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal distress) - Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus lama, kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum) - Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat) 3.obsevasi infeksi neonatus V. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Neonatus posterm 2. Asfiksia ringan 10

3.observasi infeksi neonatus

VI. TERAPI Diet cc / hari VII. PROGRAM • • • • Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Awasi tanda-tanda distress pernafasan Jaga kehangatan Rawat tali pusat

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam IX. USUL • • • Pemeriksaan endokrin Pemeriksaan genom Fisioterapi : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

X. NASEHAT • Edukasi kondisi bayi

11

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful