TMN Classificação de Tumores

TNM
Classificao de Tumores Malignos
UICC
Unio Internacional Contra o Cncer
TNM
Classificao de Tumores Malignos
6 edio 2004
Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer
Edio original em Ingls: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed. Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication - 2002 ISBN 0-471-22288-7 (alk. Paper) Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology Armed Forces Institute of Pathology Washington, D. C. 20306, USA Prof. Dr. med. Ch. Wittekind Institut fr Pathologie der Universitt LiebigstraBe 26 D-04103 Leipzig, Germany
A traduo, edio e publicao da verso em Portugus foi realizada com a autorizao da UICC - Unio Internacional Contra o Cncer e da Wiley-Liss, Inc. O Instituto Nacional de Cncer o nico responsvel pela traduo. Tiragem: 10.000 exemplares Informao e Distribuio: Instituto Nacional de Cncer - INCA Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Rua do Rezende, 128 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP.: 20231-092 Tel.: (21) 3970-7967 Impresso na Grfica ESDEVA B823t Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos / traduzido por Ana Lcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Traduo de: TNM: classification of malignant tumours. (6th ed.). ISBN 85-7318-099-4
1. Neoplasias classificao. 2. Classificao de doenas. I. Eisenberg, Ana Lcia Amaral. II. Ttulo.
CDD-616.994.012
Traduo: Ana Lucia Amaral Eisenberg Diviso de Patologia (DIPAT) Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade
Reviso: Paulo Antnio de Paiva Rebelo Registro Hospitalar de Cncer (RHC) - Hospital do Cncer I Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade Marise Souto Rebelo Diviso de Informao - CONPREV Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade Tania Chalhub Servio de Divulgao Cientfica - Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade
Comisso TNM: Celso Rothstein - Oncologia Clnica Luis Augusto Maltoni Jnior - Cirurgia Oncolgica Luis Claudio Santos Thuler - Epidemiologia Marise Rebelo - Registro de Cncer Miguel Guizzardi - Radioterapia
Coordenao Editorial: Tania Chalhub Servio de Divulgao Cientfica - Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade
Diagramao e produo grfica: Marcelo Mello Madeira Seo de Produo de Material Educativo - Servio de Divulgao Cientfica Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade
So chamados de sbios os que pem as coisas em sua devida ordem.

Toms de Aquino
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SUMRIO
SUMRIO
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SUMRIO
Prefcio .................................................................................................. xiii Prefcio da traduo para o portugus ................................................. xvii Agradecimentos ..................................................................................... xix Abreviaturas .......................................................................................... xxi Comits Nacionais e Organizaes Internacionais ............................... xxiii Membros dos Comits da UICC associados ao Sistema TNM ............. xxv
INTRODUO
TUMORES DA CABEA E DO PESCOO 21 Lbio e Cavidade Oral ....................................................... 24 Faringe ............................................................................... 29 Laringe ............................................................................... 38 Cavidade Nasal e Seios Paranasais ................................... 45 Glndulas Salivares ............................................................ 51 Glndula Tireide ............................................................... 56 TUMORES DO APARELHO DIGESTIVO 61 Esfago .............................................................................. 64 Estmago ........................................................................... 69 Intestino Delgado ............................................................... 73
SUMRIO
Clon e Reto ...................................................................... 77 Canal Anal ......................................................................... 82 Fgado ................................................................................ 86 Vescula Biliar .................................................................... 90 Vias Biliares Extra-Hepticos ............................................ 93 Ampola de Vater ................................................................ 96 Pncreas ............................................................................ 99 TUMORES DO PULMO E DA PLEURA 103 Pulmo ............................................................................... 105 Mesotelioma Pleural .......................................................... 110 TUMORES DOS SSOS E DE PARTES MOLES 115 Ossos ................................................................................. 117 Partes Moles ...................................................................... 120 TUMORES DA PELE 125 Carcinoma da Pele ............................................................. 129 Melanoma Maligno da Pele ............................................... 132 TUMORES DE MAMA 137
TUMORES GINECOLGICOS 149 Vulva .................................................................................. 152 Vagina ................................................................................ 156 Colo do tero .................................................................... 160 Corpo do tero .................................................................. 166
SUMRIO
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Ovrio ............................................................................... 171 Trompa de Falpio ............................................................ 176 Tumores Trofoblsticos Gestacionais ............................... 181 TUMORES UROLGICOS 185 Pnis ................................................................................. 187 Prstata ............................................................................. 190 Testculo ............................................................................ 194 Rim .................................................................................... 200 Pelve Renal e Ureter ........................................................ 204 Bexiga ............................................................................... 208 Uretra ............................................................................... 212 TUMORES OFTLMICOS 217 Carcinoma da Plpebra .................................................... 220 Carcinoma da Conjuntiva .................................................. 223 Melanoma Maligno da Conjuntiva .................................... 225 Melanoma Maligno da vea ............................................. 228 Retinoblastoma .................................................................. 232 Sarcoma da rbita ............................................................ 238 Carcinoma da Glndula Lacrimal ..................................... 241 LINFOMA DE HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN 245 253
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PREFCIO
Nesta sexta edio, a Classificao TNM da maioria das localizaes primrias dos tumores permaneceu inalterada, em relao quinta edio1, ou sofreu somente mnimas alteraes, seguindo o preceito bsico de manter-se a estabilidade da classificao ao longo do tempo.As modificaes e adies refletem tanto os novos dados sobre o prognstico como os novos mtodos para avali-lo2. Algumas das modificaes apareceram como propostas no Suplemento da Classificao TNM de 20013. Evidncias posteriores justificaram a sua incorporao na classificao. As maiores modificaes foram em carcinomas do fgado, trato biliar e pncreas, mesotelioma pleural, tumores sseos, melanoma maligno da pele, tumores oftlmicos e classificao dos linfonodos regionais no carcinoma da mama. So includos os tumores da cavidade nasal. Existem algumas alteraes na classificao dos tumores da cabea e pescoo. Os fatores de risco para tumores trofoblsticos gestacionais foram modificados de acordo com as recomendaes da FIGO (Federao
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International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. New York: Wiley; 2001. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001
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PREFCIO
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia). Aparecem novas subcategorias nas classificaes dos tumores gstricos e da prstata e no grupo de estadiamento do carcinoma colo-retal. Tambm so includos esquemas para o registro da avaliao de linfonodos sentinelas e clulas tumorais isoladas nos linfonodos regionais e em localizaes distncia. A definio do smbolo y para casos classificados durante ou aps o tratamento inicial multimodal, foi melhor esclarecido. Como ocorreu com a quinta edio do TNM, toda a classificao da UICC - critrios, notaes e agrupamento por estdios - idntica quela publicada pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC)4. Isto o resultado da nossa inteno de se ter somente uma padronizao e reflete os esforos cooperativos feitos pelos comits nacionais da classificao TNM para se alcanar uniformidade neste campo. As alteraes feitas entre as quinta e sexta edies esto indicadas por uma barra vertical, localizada no lado esquerdo do texto. Para evitar ambigidades, ns recomendamos que os usurios citem, na sua lista de referncias, o ano da publicao da classificao TNM que esto utilizando. Encontra-se disposio, em ingls, uma homepage do TNM na Internet, respostas s dvidas mais comuns e um formulrio para enviar questes ou comentrios sobre esta edio da Classificao TNM que pode ser localizada por: http://tnm.uicc.org. O Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM da UICC foi institudo como novo processo para avaliar propostas no sentido de melhorar a Classificao TNM. Esses objetivos de procedimento com uma abordagem sistemtica e contnua so compostos de dois braos: (1) procedimentos ende4
Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002
PREFCIO
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reados pelos investigadores com propostas formais; (2) pesquisa peridica na literatura de artigos relacionados melhoria do TNM. As propostas e resultados da pesquisa da literatura vo ser avaliados por membros experientes da UICC assim como por membros do comit de Fatores Prognsticos do TNM. O American Joint Committee on Cancer (AJCC) e outros comits nacionais do TNM vo participar desse processo. Mais detalhes e um ckecklist que vai facilitar a formulao de propostas podem ser obtidos de education@uicc.org. International Union Against Cancer (UICC) 3, rue du Conseil-Gnral Ch-1205 Geneva, Switzerland Fax 41 22 8091810
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PREFCIO
PREFCIO
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PREFCIO DA TRADUO PARA O PORTUGUS
Para manter o significado mais prximo e fiel ao original e, ao mesmo tempo, utilizar a terminologia corrente no Brasil, fizemos pequenas adaptaes relacionadas nomenclatura das topografias. Foi utilizada como referncia a ltima edio em portugus da Classificao Internacional de Doenas para Oncologia - CID-O/2-, uma vez que os cdigos utilizados no sofreram alterao na 3 edio. Desta forma, h pequenas alteraes em relao edio anterior do TNM em portugus. Outra adaptao est relacionada utilizao de siglas e abreviaturas em portugus quando h diferena entre portugus e ingls, mantendo entre colchetes a sigla em ingls referente s localizaes de metstases distncia (p.ex.: Cerebral CER [BRA] (C71)) e nas abreviaturas. Esta apresentao das siglas tem o objetivo de facilitar a identificao quando forem usados dados para comparaes com publicaes internacionais. No entanto, a sigla em ingls foi preservada quando for de uso corrente (PSA) ou tiver significado com o termo em portugus. Algums termos foram mantidos no ingls, tendo em vista que este o modo como so utilizados no Brasil. Nesses casos, contudo, sua traduo consta como nota do tradutor (NT). Esta publicao uma iniciativa do Instituto Nacional de Cncer (INCA), rgo do Ministrio da Sade responsvel por desenvolver e coordenar aes integradas para a preveno e controle do cncer no Brasil. A disponibilizao de informa-
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es tcnico-cientficas e, particularmente, a edio do presente volume pretende contribuir para o treinamento e aperfeioamento de recursos humanos e, consequentemente, para a assistncia integral de qualidade em consonncia com as diretrizes internacionais de controle do cncer.
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AGRADECIMENTOS
Os Editores agradecem a grande ajuda recebida dos membros do Comit do Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM e os comits nacionais e as organizaes internacionais listados nas pginas xxi - xxvii. O Professor Paul Hermanek continua a fornecer encorajamento e crticas valiosos. A sexta edio da Classificao TNM o resultado de numerosos encontros dos consultores editoriais, organizados e apoiados pelas secretarias da UICC e AJCC. Esta publicao s se fez possvel pela subveno HR3/ CCH013713 e HR3/CCH417470 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (EUA). Seu contedo da responsabilidade exclusiva dos autores e no representa, necessariamente, a opinio oficial do CDC.
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ABREVIATURAS
a c C G CID-O [ICD-O] CTI [ITC] L m M N p r R sn T V y
autpsia, p. 15 clnico, p. 7 fator de certeza, p. 16 graduao histopatolgica, p. 14 Classificao Internacional de Doenas para Oncologia, 3a edio 2000 clulas tumorais isoladas, p.12 - 13 invaso linftica, p. 16 tumores mltiplos, p. 8 e 15 metstase distncia metstase em linfonodo regional histopatolgico, p. 7 tumor recidivado, p. 15 tumor residual aps o tratamento, p. 17 linfonodo sentinela, p. 12 extenso do tumor primrio invaso venosa, p. 16 classificao aps tratamento inicial multimodal, p. 15
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COMITS NACIONAIS E ORGANIZAES INTERNACIONAIS
AJCC BIJC
The American Joint Committee on Cancer The British Isles Joint TNM Classification Committee CCCS Canadian Committee on Cancer Staging DSK-TNM Deutshsprachiges TNM-Komitee EORTC The European Organization for Research on Treatment of Cancer FIGO Fdration Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique FTNM The French TNM Group IPSP The Italian Prognostic System Project JJC The Japanese Joint Committee
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MEMBROS DOS COMITS DA UICC ASSOCIADOS AO SISTEMA TNM
Em 1950, a UICC nomeou o Comit para Nomenclatura dos Tumores e Estatstica. Em 1954, esse Comit tornou-se conhecido como Comit para Classificao em Estdios Clnicos e Estatstica Aplicada, e, desde 1966, foi denominado Comit para Classificao TNM. Uma vez que novos fatores prognstico foram agregados classificao, o Comit foi renomeado, em 1994, como Comit do Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM. Trabalharam nesses Comits os seguintes membros: Anderson, W.A.D. Baclesse, F. Badellino, F. Barajas-Vallejo, E. Benedet, J.L. Blinov, N. Bucalossi, P. Burn, I. Bush, R. S. Carr. D. T. Copeland, M.M. Costachel, O. Delafresnaye, J. EUA Frana Itlia Mxico Canad URSS Itlia Reino Unido Canad EUA EUA Romnia Frana
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MEMBROS DOS COMITS DA UICC
Denis, L. Denoix, P. Fisher, A. W. Fleming, I.D. Gentil, F. Ginsberg, R. Gospodarowicz, M. Greene, F.L. Hamperl, H. Harmer, M.H. Hayat, M. Henson, D.E. Hermanek, P. Hultberg, S. Hutter, R.V.P. Ichikawa, H. Imai, T. Ishikawa, S. Junqueira, A.C.C. Kasdorf, H. Kottmeier, H.L. Koszarowski, T. Levene, A. Lima-Basto, E. Logan, W.P.D. Mackillop, W. McWhirter, R. Morgan, M. Naruke, T. O'Sullivan, B. Perazzo, D.L.
Blgica Frana Alemanha EUA Brasil Canad Canad EUA Alemanha Reino Unido Frana EUA Alemanha Sucia EUA Japo Japo Japo Brasil Uruguai Sucia Polnia Reino Unido Portugal Reino Unido Canad Reino Unido Reino Unido Japo Canad Argentina
MEMBROS DOS COMITS DA UICC
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Perez-Modrego, S. Perry, I.H. Rakov, A. I. Roxo-Nobre, M.O. Sellers, A. H. Sobin, L.H. Spiessl, B. Suemasu, K. Van Der Werf.-Messing, B. Wagner, R.I. Watson, T.A. Wittekind, Ch.
Espanha EUA URSS Brasil Canad EUA Sua Japo Holanda URSS Canad Alemanha
xxviii O
INTRODU-
INTRODUO
INTRODUO
A Histria do Sistema TNM

O Sistema TNM para a classificao dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix (Frana), entre os anos de 1943 e 1952.1 Em 1950, a UICC nomeou um Comit de Nomenclatura e Estatstica de Tumores e adotou, como base para seu trabalho na classificao do estdio clnico, as definies gerais de extenso local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comit de Registros de Casos de Cncer e Apresentao Estatstica, da Organizao Mundial da Sade (OMS).2 Em 1953, o Comit da UICC realizou um encontro conjunto com a Comisso Internacional de Estadiamento e de Apresentao de Resultados do Tratamento do Cncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um acordo no que diz respeito tcnica geral de classificao pela extenso anatmica da doena, usando o Sistema TNM. Em 1954, a Comisso de Pesquisa da UICC criou um Comit Especial, o Comit de Estadiamento Clnico e Estatstica Aplicada, para "prosseguir os estudos nesse campo e estender a tcnica geral de classificao do cncer para todas as localizaes anatmicas".
1 2
Denoix, P.F.: Bull. Inst. Nat. Hyg (Paris) 1944;1:69. 1944;2:82. 1950;5:81. 1952; 7:743. World Health Organization Technical Report Series, n 53, July 1952, pp. 47-48.
INTRODUO
Em 1958, o Comit publicou suas primeiras recomendaes para a classificao em estdios clnicos dos cnceres da mama e laringe e para a apresentao dos resultados.3 Uma segunda publicao, em 1959, apresentou propostas revisadas para o cncer de mama, para o uso clnico e avaliao em um perodo de 5 anos (1960-1964).4 Entre 1960 e 1967, o Comit publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificao para vinte e trs localizaes primrias. Foi recomendado que as propostas de classificao para cada localizao anatmica fossem submetidas a ensaios clnicos prospectivos ou retrospectivos por um perodo de 5 anos. Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um livrete, o Livre de Poche5 (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete complementar foi publicado, pormenorizando recomendaes para o estabelecimento de reas de estudo, para a apresentao de resultados finais e para a determinao e expresso de taxas de sobrevida.6 O Livre de Poche foi, em seguida, traduzido para onze idiomas. Em 1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edies7, 8 contendo classificaes de novas localizaes anatmicas e aperfeioamentos das classificaes anteriormente publicadas. A terceira edio foi aumentada e revisada em 1982.
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5 6 7 8
International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx. Paris, 1958. International Union Against Cancer (UICC), Committee on Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast. Paris, 1959. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. Geneva, 1968. International Union Against Cancer (UICC): TNM General Rules. Geneva, 1969. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 2nd ed. Geneva, 1974. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 3rd ed M.H. Harmer (editor). Geneva, 1978, ampliada e revisada em 1982.
INTRODUO
Ela continha novas classificaes para alguns tumores da infncia. Isso foi realizado em colaborao com La Socit Internationale d'Oncologie Pdiatrique (Sociedade Internacional de Oncologia Peditrica - SIOP). Em 1985, uma classificao dos tumores oculares foi publicada separadamente. Com o passar dos anos, alguns usurios introduziram variaes nas regras de classificao de certas localizaes anatmicas. A fim de corrigir tal desenvolvimento, a anttese da padronizao, os comits nacionais do TNM, em 1982, concordaram em formular um nico TNM. Vrios encontros foram realizados para unificar e atualizar as classificaes existentes, bem como desenvolver outras. O resultado foi a quarta edio do TNM.9 Em 1993, o Projeto publicou o Suplemento da Classificao TNM.10 O propsito deste trabalho foi promover o uso uniforme desta classificao atravs de explanaes detalhadas das regras do sistema TNM com exemplos prticos. Ele tambm incluiu propostas de novas classificaes e expanses opcionais de categorias selecionadas. Uma segunda edio surgiu em 2001.11 Em 1995, o Projeto publicou Fatores Prognsticos do Cncer,12 uma compilao e discusso sobre os fatores prognsticos do cncer, anatmicos e no anatmicos, para cada localizao anatmica. Uma segunda edio surgiu em 2001.13
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International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4th ed. P. Hermanek, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Toronto Tokyo, 1992. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993. A commentary on uniform use. P. Hermanek, D.E. Henson, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1993. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. P. Hermanek, M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V.P. Hutter L.H., Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1995. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, OSullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch, eds. New York: Wiley; 2001.
INTRODUO
A presente edio (6a) contm as regras de classificao e estadiamento que correspondem exatamente quelas que aparecem na sexta edio do Manual para Estadiamento do Cncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovao de todos os comits nacionais do TNM - listados nas pginas xxi - xxvii, junto com os nomes dos membros dos comits da UICC associados ao Sistema TNM. A UICC reconhece que para a estabilidade da Classificao TNM h a necessidade de que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um perodo razovel de tempo. Da mesma forma, inteno que as classificaes publicadas neste livrete devam permanecer inalteradas at que grandes avanos no diagnstico ou tratamento, relevantes para uma determinada localizao anatmica, requeiram uma reconsiderao da atual classificao. Para desenvolver e sustentar um sistema de classificao aceitvel para todos os usurios h a necessidade de uma ligao prxima de todos os comits nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estaro aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparao de seu material clnico e na avaliao dos resultados do tratamento. O objetivo contnuo da UICC alcanar o consenso numa classificao da extenso anatmica da doena.
Os Princpios do Sistema TNM A prtica de se dividir os casos de cncer em grupos, de acordo com os chamados estdios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doena era
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Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002.
INTRODUO
localizada do que para aqueles nos quais a doena tinha se estendido alm do rgo de origem. Esses grupos eram freqentemente referidos como casos iniciais e casos avanados, inferindo alguma progresso regular com o passar do tempo. Na verdade, o estdio da doena, na ocasio do diagnstico, pode ser um reflexo no somente da taxa de crescimento e extenso da neoplasia, mas tambm do tipo de tumor e da relao tumor-hospedeiro. O estadiamento do cncer consagrado por tradio, e para o propsito de anlise de grupos de pacientes freqentemente necessrio usar tal mtodo. A UICC acredita que importante alcanar a concordncia no registro da informao precisa da extenso da doena para cada localizao anatmica, porque a descrio clnica precisa e a classificao histopatolgica das neoplasias malignas podem interessar a um nmero de objetivos correlatos, a saber: 1. Ajudar o mdico no planejamento do tratamento 2. Dar alguma indicao do prognstico 3. Ajudar na avaliao dos resultados de tratamento 4. Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamento 5. Contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humano O principal propsito a ser conseguido pela concordncia internacional na classificao dos casos de cncer pela extenso da doena fornecer um mtodo que permita comparaes entre experincias clnicas sem ambigidade. Existem muitas bases ou eixos de classificao dos tumores, por exemplo: a localizao anatmica e a extenso clnica e patolgica da doena, a durao dos sinais ou sintomas, o gnero e idade do paciente, o tipo e grau histolgico. Todas
INTRODUO
essas bases ou eixos representam variveis que, sabidamente, tm uma influncia na evoluo da doena. O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificao por extenso anatmica da doena, determinada clnica e histopatologicamente (quando possvel). A primeira tarefa do clnico fazer uma avaliao do prognstico e decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta deciso requerem, entre outras coisas, uma avaliao objetiva da extenso anatmica da doena. Isto feito, a tendncia divergir do estadiamento, quanto a uma descrio significativa, com ou sem alguma forma de sumarizao. Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificao necessita que: 1. Os princpios bsicos sejam aplicveis a todas as localizaes anatmicas, independentemente do tratamento; e 2. Possa ser complementado, mais tarde, por informaes que se tornem disponveis pela histopatologia e/ou cirurgia. O Sistema TNM preenche estes requisitos.
Regras Gerais do Sistema TNM O Sistema TNM para descrever a extenso anatmica da doena tem por base a avaliao de trs componentes: T - a extenso do tumor primrio N - a ausncia ou presena e a extenso de metstase em linfonodos regionais M - a ausncia ou presena de metstase distncia A adio de nmeros a estes trs componentes indica a extenso da doena maligna. Assim temos:
INTRODUO
T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, M1 Na verdade, o sistema uma 'anotao taquigrfica' para descrever a extenso clnica de um determinado tumor maligno. As regras gerais aplicveis a todas as localizaes anatmicas so: 1. Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim no forem comprovados devem ser relatados separadamente. 2. Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica, a saber: a) A classificao clnica (classificao clnica prtratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidncias obtidas antes do tratamento. Tais evidncias surgem do exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia, explorao cirrgica e outros exames relevantes. b) A c l a s s i f i c a o p a t o l g i c a ( c l a s s i f i c a o histopatolgica ps-cirrgica), designada pTNM, tem por base as evidncias conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificada pela evidncia adicional conseguida atravs da cirurgia e do exame histopatolgico. A avaliao histopatolgica do tumor primrio (pT) exige a resseco do tumor primrio ou bipsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliao histopatolgica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoo representativa de ndulos para comprovar a ausncia de metstase em linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigao histopatolgica de metstase distncia (pM) exige o exame microscpico.
INTRODUO
3. Aps definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estdios. A classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no pronturio mdico. O estdio clnico essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estdio histopatolgico fornece dados mais precisos para avaliar o prognstico e calcular os resultados finais. 4. Se houver dvida no que concerne correta categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado, dever-se- escolher a categoria inferior (menos avanada). Isso tambm ser vlido para o grupamento por estdios. 5. No caso de tumores mltiplos simultneos em um rgo, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o nmero de tumores deve ser indicado entre parnteses, p. ex., T2(m) ou T2(5). Em cnceres bilaterais simultneos de rgos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fgado, ovrio e trompa de Falpio, a multiplicidade um critrio da classificao T. 6. As definies das categorias TNM e do grupamento por estdios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clnicos ou de pesquisa, desde que as definies bsicas recomendadas no sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos. As Regies e Localizaes Anatmicas As localizaes anatmicas nesta classificao esto listadas pelo cdigo da Classificao Internacional de Doenas para
INTRODUO
Oncologia (CID-O, 3a edio, Organizao Mundial da Sade, Genebra, 200015). Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos: Regras para classificao, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica Graduao histopatolgica (G) Grupamento por estdios Resumo esquemtico para a regio ou localizao anatmica
TNM - Classificao Clnica As seguintes definies gerais so utilizadas: T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
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Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.
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INTRODUO
N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
Nota: A extenso direta do tumor primrio para o linfonodo classificada como metstase linfonodal. Metstase em qualquer linfonodo que no seja regional classificada como metstase distncia.
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada. M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notaes*: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO[MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
N.T.: *Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Ingls, correspondente a cada localizao anatmica de metstase, o que se repetir doravante.
INTRODUO
11
Subdivises do TNM As subdivises de algumas categorias principais esto disponveis para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b). pTNM - Classificao Patolgica As seguintes definies gerais so utilizadas: pT - Tumor Primrio pTX O tumor primrio no pode ser avaliado histologicamente pT0 No h evidncia histolgica de tumor primrio pTis Carcinoma in situ pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extenso local do tumor primrio, comprovado histologicamente pN - Linfonodos Regionais pNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados histologicamente pN0 No h, histologicamente, metstase em linfonodos regionais pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamente
Notas: 1. A extenso direta do tumor primrio para os linfonodos classificada como metstase linfonodal. 2. Um ndulo tumoral no tecido conjuntivo de uma rea de drenagem linftica, sem evidncia histolgica de linfonodo residual, classificado na categoria pN como uma metstase em linfonodo regional se o ndulo tem forma e contorno liso de um linfonodo. Um ndulo tumoral com contornos irregulares classificado na categoria pT, isto , extenso descontnua. Ele pode tambm ser classificado como invaso venosa (classificao V). 3. Quando o tamanho for um critrio para classificao pN, medir-se- a metstase e no todo o linfonodo. 4. Casos com micrometstases apenas, isto , nenhuma metstase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adio de (mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).
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INTRODUO
Linfonodo sentinela O linfonodo sentinela o primeiro linfonodo a receber a drenagem linftica do tumor primrio. Se ele contm tumor metasttico indica que outros linfonodos tambm podem conter tumor. Se ele contm metstase tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele no contm tumor metasttico, improvvel que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designaes que se seguem so aplicveis quando se faz a avaliao do linfonodo sentinela: pNX (sn) pN0 (sn) pN1 (sn) O linfonodo sentinela no pode ser avaliado Ausncia de metstase em linfonodo sentinela Metstase em linfonodo sentinela
Clulas tumorais isoladas Clulas tumorais isoladas - CTI [ITC] so clulas tumorais isoladas ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de 0,2 mm em sua maior dimenso e que geralmente so detectados por imuno-histoqumica ou mtodos moleculares, mas que poderiam ser identificadas com a colorao de rotina pela hematoxilina e eosina (HE). As CTI [ITC] tipicamente no mostram evidncia de atividade metasttica (p. ex., proliferao ou reao estromal) ou penetrao em paredes de seios linfticos ou vasculares. Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizaes distncia devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente. O mesmo se aplica para os casos com achados sugestivos de clulas tumorais ou seus componentes por tcnicas no morfolgicas tais como citometria de fluxo ou anlise de DNA. Estes casos devem ser analisados separadamente16. Sua classificao como se segue:
16
Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673.
INTRODUO
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pN0
Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, nenhum exame para identificao de clula tumoral isolada - CTI [ITC] pN0(i-) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0(i+) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados morfolgicos positivos para CTI [ITC] pN0(mol-) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados no-morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0(mol+) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados no morfolgicos positivos para CTI [ITC] Os casos com clulas tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas como se segue: pN0 (i-) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0 (i+) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados morfolgicos positivos para CTI [ITC] pN0 (mol-) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados nomorfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0 (mol+) (sn)Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados nomorfolgicos positivos para CTI [ITC]
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INTRODUO
pM - Metstase Distncia pMX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada microscopicamente pM0 Ausncia de metstase distncia, microscopicamente pM1 Metstase distncia, microscopicamente A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1 (ver pgina 10). As clulas tumorais isoladas encontradas na medula ssea com tcnicas morfolgicas so classificadas de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados no morfolgicos, "mol" usado em adio a M0, p. ex., M0(mol+). Subdivises do pTNM As subdivises de algumas categorias principais esto disponveis para aqueles que necessitam de maior especificidade, (p. ex., pTla, 1b, ou pN2a, 2b).
Graduao Histopatolgica Na maioria das localizaes anatmicas, informaes posteriores, relativas ao tumor primrio podem ser registradas sob os seguintes ttulos: G - Graduao Histopatolgica GX O grau de diferenciao no pode ser avaliado G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado
INTRODUO
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G3 G4
Pouco diferenciado Indiferenciado
Nota: Os graus 3 e 4 podem ser combinados em algumas circunstncias, como "G3-4, Pouco diferenciado ou indiferenciado". A classificao dos sarcomas de partes moles e de osso tambm utiliza "alto grau" e "baixo grau". Sistemas especiais de graduao so recomendados para tumores da mama, corpo uterino e fgado.
Smbolos Adicionais Para a identificao de casos especiais na classificao TNM ou pTNM, os smbolos m, y, r e a, so utilizados. Embora no alterem o grupamento por estdios, eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente. Smbolo m - O sufixo m, entre parnteses, usado para indicar a presena de tumores primrios mltiplos em uma nica localizao primria. Ver regra nmero 5 do TNM. Smbolo y - Nos casos onde a classificao realizada durante ou aps uma teraputica multimodal inicial, as categorias cTNM ou pTNM, so identificadas por um prefixo y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extenso real do tumor no momento do exame. A categoria y no uma estimativa da extenso do tumor antes da terapia multimodal. Smbolo r - Os tumores recidivados quando estadiados aps um intervalo livre de doena so identificados pelo prefixo r. Smbolo a - O prefixo a indica que a classificao determinada, pela primeira vez, por autpsia.
16
INTRODUO
Smbolos Opcionais L - Invaso Linftica LX A invaso linftica no pode ser avaliada L0 Ausncia de invaso linftica L1 Invaso linftica V - Invaso Venosa VX A invaso venosa no pode ser avaliada V0 Ausncia de invaso venosa V1 Invaso venosa microscpica V2 Invaso venosa macroscpica
Nota: O comprometimento macroscpico da parede das veias (sem tumor intraluminar) classificado como V2.
Fator C O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificao de acordo com os mtodos diagnsticos empregados. Seu uso opcional. As definies do fator C so: C1 Evidncia obtida por mtodos diagnsticos padres (p. ex.: inspeo, palpao e radiografias convencionais; endoscopia intraluminar para tumores de certos rgos) C2 Evidncia obtida por mtodos diagnsticos especiais (p. ex.: radiografias em projees especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia, linfografia, angiografia, cintigrafia, ressonncia magntica nuclear [RMN], endoscopia, bipsia e citologia) C3 Evidncia obtida por explorao cirrgica, incluindo bipsia e citologia
INTRODUO
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C4 Evidncia da extenso da doena, obtida aps cirurgia definitiva e exame histopatolgico da pea operatria C5 Evidncia obtida por necrpsia
Exemplo: Graus de C podem ser aplicados s categoria T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2, N2C1, M0C2.
A classificao clnica TNM , portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variveis graus de certeza, enquanto a classificao patolgica pTNM , geralmente, equivalente a C4.
Classificao do Tumor Residual (R) A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento descrita pelo smbolo R. Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver nota 11 do rodap da pgina 3). Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extenso anatmica do cncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser suplementados pela classificao R, que especifica a situao tumoral aps o tratamento. Esta categoria de classificao reflete o resultado do tratamento realizado, influencia os procedimentos teraputicas posteriores e um forte preditor de prognstico. As definies das categorias R so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
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INTRODUO
Grupamento por Estdios A classificao pelo Sistema TNM consegue uma descrio e armazenamento razoavelmente precisos da extenso anatmica aparente da doena. Um tumor com quatro graus de T, trs graus de N e dois graus de M ter 24 categorias TNM. Com a finalidade de tabulao e anlise, exceto em grandes sries, necessrio condensar essas categorias num nmero conveniente de estdios TNM. O carcinoma in situ categorizado como estdio 0; casos com metstase distncia, estdio IV (exceto em determinadas localizaes, como por exemplo o carcinoma papilfero e folicular da tireide). O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possvel, que cada grupo seja mais ou menos homogneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para cada localizao anatmica sejam distintas. Para o agrupamento por estdios patolgicos estabelece-se que: quando o espcime cirrgico for suficiente para que o exame patolgico avalie as mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser clnica (cM1) como patolgica (pM1). Porm, se houver a confirmao microscpica de pelo menos uma metstase distncia, a classificao patolgica (pM1) e o estdio, tambm.
Resumo Esquemtico No final da classificao por cada localizao anatmica, como uma ajuda memorizao ou como um meio de referncia, acrescentado um resumo esquemtico dos principais pontos que
INTRODUO
19
distinguem as categorias mais importantes. Essas definies abreviadas no so completamente adequadas, e as definies completas devem ser sempre consultadas.
Classificaes Correlatas Desde 1958, a OMS tem estado envolvida num programa com a inteno de prover critrios internacionalmente aceitos para o diagnstico histolgico dos tumores. Da resultou a Classificao Histolgica Internacional de Tumores, a qual contm, em uma srie ilustrada multi-volumes, definies dos tipos de tumores e uma nomenclatura proposta. Uma nova srie, A Classificao de Tumores da OMS - Patologia e Gentica dos Tumores, continua este empenho. Essa publicao pode ser obtida online em www.iarc.fr/who-bluebooks/ ou por email, iarcpress@who.int. A Classificao Internacional de doenas para Oncologia (CID-O) da OMS (ver rodap 15, pgina 9) um sistema de codificao para neoplasias pela topografia e morfologia e pela indicao do comportamento biolgico (p. ex., maligno, benigno). Essa nomenclatura codificada idntica, no campo da morfologia para neoplasias, Nomenclatura Sistematizada da Medicina (SNOMED, sigla em Ingls), (NT. publicada pelo Colgio Americano de Patologistas)17. Com o intuito de promover a colaborao nacional e internacional na pesquisa do cncer e, especificamente, para facilitar a cooperao em pesquisas clnicas, recomendvel que a Classificao de Tumores da OMS seja usada para classifica17
SNOMED International: The systematized nomenclature of human and veterinary medicine. Northfield, III: College of American Pathologists, http://snomed.org.
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INTRODUO
o e definio dos tipos de tumores e que os cdigos da CIDO sejam usados para o armazenamento e a recuperao dos dados. As principais modificaes na 6 edio de 2002, comparadas com a quinta edio de 1997, esto marcadas por uma barra vertical esquerda da pgina.
INTRODUO
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TUMORES DA CABEA E DO PESCOO
Notas Introdutrias
As seguintes localizaes anatmicas so includas:
Lbio, Cavidade oral Faringe: Orofaringe, Nasofaringe, Hipofaringe Laringe Seios maxilares Cavidade Nasal e Seios etmoidais Glndulas salivares Glndula Tireide
Os carcinomas que se originam nas glndulas salivares menores do trato aero-digestivo superior so classificados de acordo com as regras para tumores, em suas localizaes anatmicas de origem, p. ex., cavidade oral. Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:
Regras para classificao com os procedimentos para

avaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhorarem a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais
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TUMORES DA CABEA E PESCOO
TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico
Linfonodos Regionais As definies das categorias N para todas as localizaes anatmicas da cabea e do pescoo, exceto para a nasofaringe e tireide, so as mesmas. Os linfonodos de linha mdia so considerados homolaterais, exceto para a tireide.
Metstase Distncia As definies das categorias M para todas as localizaes da cabea e do pescoo so as mesmas. As categorias M1 e pM1 podem ser mais especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77)
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Pele Outras
CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
Graduao Histopatolgica As seguintes definies das categorias G aplicam-se a todas as localizaes da cabea e do pescoo, exceto tireide: G - Graduao Histopatolgica GX O grau de diferenciao no pode ser avaliado. G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pouco diferenciado G4 Indiferenciado
Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual, aps o tratamento, pode ser descrita pelo smbolo R. Asdefinies da classificao R aplicam-se a todas as localizaes da cabea e do pescoo. Elas so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
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Lbio e Cavidade Oral (CID-O C00, C02-C06)

Regras para Classificao
A classificao aplicvel somente para carcinomas da mucosa (o vermelho) dos lbios e da cavidade oral, incluindo os das glndulas salivares menores. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes e sub-localizaes anatmicas Lbio(C00) 1. Lbio superior externo (borda do vermelho) (C00.0) 2. Lbio inferior externo (borda do vermelho) (C00.1) 3. Comissuras (C00.6) Cavidade oral (C02-C06) 1. Mucosa oral i) Mucosa do lbio superior e inferior (C00.3,4) ii) Mucosa da bochecha (mucosa jugal) (C06.0) iii) reas retromolares (C06.2) iv) Sulcos buco-alveolares, superior e inferior (vestbulo da boca) (C06.1)
LBIO E CAVIDADE ORAL
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2. Gengiva, alvolos superiores (rebordo alveolar superior) (C03.0) 3. Gengiva, alvolos inferiores (rebordo alveolar inferior) (C03.1) 4. Palato duro (C05.0) 5. Lngua i) Superfcie dorsal e bordas lateral anterior s papilas valadas (dois teros anteriores) (C02.0, 1, 3) ii) Superfcie ventral (inferior) (C02.2) 6. Assoalho da boca (C04)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.
TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio

TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm e at 4 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso T4a (Lbio) Tumor que invade estruturas adjacentes: cortical ssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, ou pele da face (queixo ou nariz) T4a (Cavidade oral) Tumor que invade estruturas adja-
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centes: cortical ssea, msculos profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), seios maxilares ou pele da face T4b (Lbio e cavidade oral): Tumor que invade o espao mastigador, lminas pterigides ou base do crnio ou envolve artria cartida interna
Nota: A eroso superficial isolada do osso/alvolo dentrio por um tumor primrio de gengiva no suficiente para classific-lo como T4.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
Nota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.
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M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro.
G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0
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Estdio III Estdio IVA Estdio IVB Estdio IVC
T1, T2 T3 T1, T2, T3 T4a Qualquer T T4b Qualquer T
N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico Lbio, Cavidade Oral T1 T2 T3 T4a < 2 cm > 2 at 4 cm > 4 cm Lbio: invade cortical ssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, pele Cavidade oral: invade cortical ssea, msculos profundos extrnsecos da lngua, seios maxilares, pele Espao mastigador, lminas pterigides, base do crnio, artria cartida interna Homolateral, nico, < 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, < 6 cm (c) Bilateral, contralateral, < 6 cm > 6 cm
T4b N1 N2
N3
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Faringe (CID-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes e sub-localizaes anatmicas Orofaringe (C01, C05.1, 2, C09.0, 1, 9, C10.0, 2, 3) 1. Parede anterior (rea glosso-epigltica) (i) Base da lngua (posterior s papilas valadas ou tero posterior) (C01) (ii) Valcula (C10.0) 2. Parede lateral (C10.2) (i) Amgdala (C09.9) (ii) Fossa amigdaliana (C09.0) e pilar amigdaliano (faucial) (C09.1) (iii) Prega glossopalatina (pilares amigdalianos) (C09.1) 3. Parede posterior (C10.3) 4. Parede superior (i) Superfcie inferior do palato mole (C05.1) (ii) vula (C05.2)
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Nasofaringe (C11) 1. Parede pstero-superior: estende-se desde o nvel da juno do palato duro com o palato mole at a base do crnio (C11.0, 1) 2. Parede lateral: incluindo a fossa de Rosenmller (C11.2) 3. Parede inferior: consiste na superfcie superior do palato mole (C11.3)
Nota: A margem dos orifcios das coanas, incluindo a margem posterior do septo nasal includa com a cavidade nasal.
Hipofaringe (C12, 13) 1. Juno faringo-esofageana (regio ps-cricidea) (C13.0): estende-se desde o nvel das cartilagens aritenides e pregas de conexo at a borda inferior da cartilagem cricide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe 2. Seio piriforme (C12.9): estende-se da prega faringoepigltica at o limite superior do esfago. delimitado lateralmente pela cartilagem tireide e medialmente pela superfcie da hipofarngea da prega ariepigltica (C13.1) e pelas cartilagens aritenide e cricide 3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nvel superior do osso hiide (ou assoalho davalcula) at o nvel da borda inferior da cartilagem cricide e do pice de um seio piriforme ao outro
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais. A fossa supra-clavicular (relevante na classificao dos
FARINGE
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carcinomas de nasofaringe) uma regio triangular definida por trs pontos: (1) a margem superior da borda esternal da clavcula; (2) a margem superior da borda lateral da clavcula; (3) o ponto onde o pescoo encontra o ombro. Este inclui a poro caudal dos nveis IV e V.

TX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ
Orofaringe T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, msculos profundos/extrnsicos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), pterigide medial, palato duro e mandbula T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: msculo pterigide lateral, lminas pterigides, nasofaringe lateral, base do crnio ou adjacentes a artria cartida Nasofaringe T1 Tumor confinado nasofaringe T2 Tumor que se estende s partes moles
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T2a T2b T3 T4
Tumor que se estende orofaringe e/ou cavidade nasal sem extenso parafarngea* Tumor com extenso parafarngea* Tumor que invade estruturas sseas e/ou seios paranasais Tumor com extenso intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, rbita ou espao mastigador
Nota: * A extenso parafarngea indica infiltrao pstero-lateral do tumor alm da fscia faringo-basilar.
Hipofaringe T1 Tumor limitado a uma sub-localizao anatmica da hipofaringe (Ver pgina 30) e com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor que invade mais de uma sub-localizao anatmica da hipofaringe, ou uma localizao anatmica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porm no mais de 4 cm em sua maior dimenso, sem fixao da hemilaringe T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso, ou com fixao da hemilaringe T4a Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: cartilagem tireide/cricide, osso hiide, glndula tireide, esfago, compartimento central de partes moles* T4b Tumor que invade fscia pr-vertebral, envolve artria cartida ou invade estruturas mediastinais
Nota: *As partes moles do compartimento central incluem a ala mscular prlarngea (NT - omo-hioideo, esterno-hioideo, esterno-tireo-hioideo e tireohioideo) e gordura subcutnea.
FARINGE
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N - Linfonodos Regionais (Oro- e Hipofaringe) NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm, porm no mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
N - Linfonodos Regionais (Nasofaringe) NX N0 N1 Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstase unilateral em linfonodo(s), com 6 cm ou menos em sua maior dimenso, acima da fossa supra-clavicular
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N2
N3
Metstases bilateral em linfonodo(s) com 6 cm ou menos em sua maior dimenso acima da fossa supra-clavicular Metstase em linfonodo(s) com mais de 6 cm em sua maior dimenso ou em fossa supra-clavicular N3a com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3b na fossa supra-clavicular
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro
FARINGE
35
Grupamento por Estdios (Orofaringe e Hipofaringe) Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Tis T1 T2 T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Grupamento por Estdios (Nasofaringe) Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Estdio IIB Tis T1 T2a T1 T2a T2b Estdio III T1 T2a, T2b T3 Estdio IVA T4 Estdio IVB Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N1 N0, N1 N2 N2 N0, N1, N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
36
Resumo Esquemtico
Faringe T1 T2 T3 T4a Orofaringe cm > 2 cm at 4 cm > 4 cm Laringe, msculos profundos/extrnsecos da lngua, pterigide medial, palato duro, mandbula Msculo pterigide lateral, lminas pterigides, nasofaringe lateral, base do crnio, artria cartida Hipofaringe 2 cm, limitado a uma sub-localizao anatmica >2 cm at 4 cm ou mais de uma sub-localizao anatmica > 4 cm ou com fixao na laringe Cartilagem tireide/cricide, osso hiide, glndula tireide, esfago, compartimento central de partes moles Fscia pr-vertebral, artria cartida, estruturas mediastinais Orofaringe e Hipofaringe Homolateral, nico, 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm (c) Bilateral, contralateral 6 cm > 6 cm
2
T4b
T1 T2 T3 T4a
T4b
N1 N2
N3
FARINGE
37
Nasofaringe T1 T2 T2a T2b T3 T4 Nasofaringe Partes moles Orofaringe/cavidade nasal sem extenso parafarngea Tumor com extenso parafarngea Invaso de estruturas sseas, seios paranasais Extenso intracraniana, comprometimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, rbita, espao mastigador Metstase unilateral em linfonodo(s) 6 cm, acima da fossa supra-clavicular Metstase bilateral em linfonodo(s) 6 cm, acima da fossa supra-clavicular (a) > 6 cm (b) na fossa supra-clavicular
N1 N2 N3
38
Laringe (CID-O C32.0, 1, 2, C10.1)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, laringoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes e sub-localizaes anatmicas 1. Supraglote (C32.1) (i) Epiglote supra-hiidea [incluindo extremidade, superfcies lingual (anterior) (C10.1) e larngea] (ii) Prega ariepigltica, face larngea (iii) Aritenide (iv) Epiglote infra-hiidea (v) Bandas ventriculares (falsas cordas) 2. Glote (C32.0) (i) Cordas vocais (verdadeiras) (ii) Comissura anterior (iii) Comissura posterior 3. Subglote (C32.2)
Epilaringe (incluindo zona marginal)
Supraglote, excluindo a epilaringe
LARINGE
39
TNM - Classificao Clnica T -Tumor Primrio

Supraglote T1 Tumor limitado a uma sub-localizao anatmica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal T2 Tumor que invade a mucosa de mais de uma sublocalizao anatmica adjacente da supraglote ou a glote ou regio externa supraglote (p. ex., a mucosa da base da lngua, a valcula, a parede medial do seio piriforme), sem fixao da laringe T3 Tumor limitado laringe com fixao da corda vocal e/ou invaso de qualquer uma das seguintes estruturas: rea ps-cricoide, tecidos pr-epiglticos, espao para-gltico, e/ou com eroso mnima da cartilagem tireide (p. ex., crtex interna) T4a Tumor que invade toda a cartilagem tireide e/ou estende-se aos tecidos alm da laringe, p. ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos profundos/extrnsicos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), ala muscular, tireide e esfago
40
T4b Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida Glote T1
T2 T3
T4a
T4b
Tumor limitado (s) corda(s) vocal(ais) (pode envolver a comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal da(s) corda(s) T1a Tumor limitado a uma corda vocal T1b Tumor que envolve ambas as cordas vocais Tumor que se estende supraglote e/ou subglote, e/ ou com mobilidade diminuda da corda vocal Tumor limitado laringe, com fixao da corda vocal e/ou que invade o espao para-gltico, e/ou com eroso mnima da cartilagem tireide (p.ex., crtex interna) Tumor que invade completamente a cartilagem tireide, ou estende-se aos tecidos alm da laringe, p.ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos os profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), ala muscular, tireide e esfago Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida
Subglote T1 Tumor limitado subglote T2 Tumor que se estende (s) corda(s) vocal(ais), com mobilidade normal ou reduzida T3 Tumor limitado laringe, com fixao da corda vocal T4a Tumor que invade a cartilagem cricide ou tireide e/ou estende-se a outros tecidos alm da laringe,
LARINGE
41
T4b
p. ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), tireide e esfago Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
42
M - Metstase distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classificase como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro. G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23. Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0
LARINGE
43
Estdio III
T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b QualquerT Estdio IVC Qualquer T
N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Laringe
Supraglote
T1 T2
T3
T4a
T4b
Uma sub-localizao anatmica, mobilidade normal Mucosa de mais de uma sub-localizao adjacente da supraglote ou da glote, ou de regio adjacente fora da supraglote; sem fixao Fixao da corda, ou invaso da rea pscricide, tecidos pr-epiglticos, espao paragltico, eroso da cartilagem tireide Toda a cartilagem tireide; traquia, partes moles do pescoo: msculos profundos/extrnsecos da lngua, ala muscular tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida
44
Laringe (continuao)
T1 Glote Limitado (s) corda(s) vocal(is), mobilidade normal (a) uma corda (b) ambas as cordas Supraglote, subglote, mobilidade de corda vocal diminuda Fixao da corda, espao paragltico, eroso de cartilagem tieride Toda a cartilagem tireide; traquia; partes moles do pescoo: msculos profundos/extrnsecos da lngua,ala muscular; tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida Subglote Limitado subglote Extenso (s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal ou diminuda Fixao da corda vocal Toda a cartilagem tireide ou cricide; traquia, msculos profundos/extrnsecos da lngua, ala muscular, tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida Todas as localidades Homolateral, nico 3 cm (a) Homolateral, nico > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo 6 cm (c) Bilateral, contralateral, 6 cm > 6 cm
T2 T3 T4a
T4b
T1 T2 T3 T4a
T4b
N1 N2
N3
CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS
45
Cavidade Nasal e Seios Paranasais (CID-O C30.0, 31.0, 1)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes e sub-localizaes anatmicas
Cavidade Nasal (C30.0)

Septo Assoalho Parede lateral Vestbulo Seio maxilar (C31.0) Seio etmoidal (C31.1) Esquerdo Direito
46

Seio Maxilar T1 Tumor limitado mucosa, sem eroso ou destruio ssea T2 Tumor que causa eroso ou destruio ssea, incluindo extenso para o palato duro e/ou o meato nasal mdio, exceto extenso parede posterior do seio maxilar e lminas pterigides T3 Tumor que invade qualquer umas das seguintes estruturas: osso da parede posterior do seio maxilar, tecidos subcutneos, assoalho ou parede medial da rbita, fossa pterigide, seios etmoidais T4a Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: contedo orbitrio anterior, pele da bochecha, lminas pterigides, fossa infratemporal, lmina cribriforme, seio esfenoidal, seio frontal T4b Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Cavidade Nasal e Seio Etmoidal T1 Tumor restrito a uma das sub-localizaes da cavidade nasal ou seio etmoidal, com ou sem invaso ssea
47
T2
T3 T4a
T4b
Tumor que envolve duas sub-localizaes de uma nica localizao ou que se estende para uma localizao adjacente dentro do complexo naso-etmoidal, com ou sem invaso ssea Tumor que se estende parede medial ou assoalho da rbita, seio maxilar, palato, ou lmina cribriforme Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: contedo orbitrio anterior, pele do nariz ou da bochecha, extenso mnima para fossa craniana anterior, lminas pterigides, seio esfenoidal, seio frontal Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais ml-
48
N3
tiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
Nota: Os linfonodos da linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classificase como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro.
49
G - Graduao Histopatolgica
Veja definies na pgina 23.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Tis T1 T2 T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
50
Resumo Esquemtico
Cavidade Nasal e Seios Paranasais T1 T2 T3 Seio Maxilar Mucosa antral Eroso/destruio ssea, palato duro, meato nasal mdio Parede posterior do seio maxilar, tecidos subcutneos, assoalho/parede medial da rbita, fossa pterigide, seio(s) etmoidal(ais) rbita anterior, pele da bochecha, lminas pterigides, fossa infratemporal, lmina cribriforme, seios esfenoidal/frontal pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Cavidade Nasal e Seio Etmoidal Uma sub-localizao anatmica Duas sub-localizaes ou localizao naso-etmoidal adjacente Parede medial/assoalho da rbita, seio maxilar, palato, lmina cribriforme rbita anterior, pele do nariz/bochecha, fossa craniana anterior (mnimo), lminas pterigides, seios esfenoidal/ frontal pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Todas as Localizaes Homolateral, nico, 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm. (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm. (c) Bilateral, contralateral, 6 cm. > 6 cm
T4a
T4b
T1 T2 T3 T4a
T4b
N1 N2
N3
GLNDULAS SALIVARES
51
Glndulas Salivares (CID-O C07, C08)

A classificao aplicvel somente para os carcinomas das glndulas salivares maiores. Os tumores originrios das glndulas salivares menores (glndulas muco-secretoras na membrana de revestimento do trato aero-digestivo superior) no se incluem nesta classificao, mas na sua localizao anatmica de origem, p. ex., lbio. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes anatmicas
Glndula partida (C07.9) Glndula submandibular (submaxilar) (C08.0) Glndula sub-lingual (C08.1)
52

TX T0 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio
T1 T2 T3 T4a T4b
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso, sem extenso extra-parenquimatosa.* Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso, sem extenso extra-parenquimatosa* Tumor com mais de 4 cm e/ou tumor com extenso extraparenquimatosa* Tumor que invade pele, mandbula, canal auditivo ou nervo facial Tumor que invade base do crnio, lminas pterigides ou adjacente artria cartida
Nota: * Extenso extraparenquimatosa a evidncia clnica ou macroscpica de invaso de partes moles ou nervo, exceto aquele listado em T4a e T4b. A evidncia microscpica isolada no constitui uma extenso extraparenquimatosa, para efeito de classificao.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso
GLNDULAS SALIVARES
53
N3
Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
N2a
Nota: Os linfonodos da linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.
p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-
54
se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se apenas a metstase e no o linfonodo inteiro.
Grupamento por Estdios Estdio I Estdio II Estdio III T1 T2 T3 T1, T2, T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
GLNDULAS SALIVARES
55
Resumo Esquemtico
Glndulas Salivares
T1 T2 T3 T4a T4b N1 N2
N3
2 cm, sem extenso extraparenquimatosa > 2 cm at 4 cm, sem extenso extraparenquimatosa > 4 cm e/ou extenso extraparenquimatosa Pele, mandbula, canal auditivo, nervo facial Base do crnio, lminas pterigides, artria cartida Homolateral, nico 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm (c) Bilateral, contralateral, 6 cm > 6 cm
56
Glndula Tireide (CID-O C73)

A classificao aplicvel apenas para carcinomas. Deve haver confirmao microscpica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais e os mediastinais superiores. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso, limitado tireide T2 Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso, limitado tiride
GLNDULA TIREIDE
57
T3
T4a
T4b T4a* T4b*
Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso, limitado tiride, ou qualquer tumor com extenso extratireoidiana mnima (p. ex., extenso ao msculo esterno-tiroideano ou partes moles peri-tiroidianas) Tumor que se estende alm da cpsula da tiride e invade qualquer uma das seguintes estruturas: tecido subcutneo mole, laringe, traquia, esfago, nervo larngeo recurrente Tumor que invade fscia pr-vertebral, vasos mediastinais ou adjacente artria cartida (Somente para carcinoma anaplsico) Tumor (de qualquer tamanho) limitado tiride (Somente para carcinoma anaplsico) Tumor (de qualquer tamanho) que se estende alm da cpsula da tiride
Nota:
Tumores multifocais de todos os tipos histolgicos devem ser designados (m) (o maior determina a classificao), p.ex., T2(m). * Todos os carcinomas indiferenciados/anaplsicos de tiride so considerados T4. Carcinoma anaplsico intratiroidiano - considerado cirurgicamente ressecvel Carcinoma anaplsico extratiroidiano - considerado cirurgicamente irressecvel
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais N1a Metstase no nvel VI (linfonodos pr-traqueal e paratraqueal, incluindo pr-larngeo e o de Delphian) N1b Metstase em outro linfonodo cervical unilateral, bilateral ou contralateral, ou em linfonodo mediastinal superior
58
p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
Tipos Histopatolgicos Os quatro principais tipos histopatolgicos so:
Carcinoma papilfero (incluindo aqueles com arranjo

folicular)
Carcinoma folicular (incluindo os denominados carcino mas

de clulas de Hrthle)
Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado/anaplsico
GLNDULA TIREIDE
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Grupamento por Estdios Recomenda-se o grupamento por estdios diferenciados para os carcinomas papilfero e folicular, carcinoma medular e carcinoma indiferenciado/anaplsico: Papilfero ou Folicular Abaixo de 45 anos Estdio I Qualquer T Estdio II Qualquer T Qualquer N Qualquer N M0 M1
Papilfero ou Folicular, 45 anos ou mais e Medular Estdio I Estdio II Estdio III T1 T2 T3 T1, T2, T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1a N1b N0, N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Anaplsico/indiferenciado (todos os casos so estdio IV) Estdio IVA T4a Estdio IVB T4b Estdio IVC Qualquer T Qualquer N Qualquer N Qualquer N M0 M0 M1
60
Resumo Esquemtico
Glndula Tireide T1 T2 T3 T4a T4b Carcinomas papilfero, folicular e medular 2 cm intratireoidiano > 2 cm at 4 cm intratireoidiano > 4 cm ou com extenso mnima Subcutneo, laringe, traquia, esfago, nervo larngeo recurrente Fscia pr-vertebral, vasos mediastinais, artria cartida Carcinoma anaplsico/ indiferenciado Uma sub-localizao anatmica Duas sub-localizaes ou localizao naso-etmoidal adjacente Todos os tipos Nvel VI Outras regies
T4a T4b
N1a N1b
TUMORES DO APARELHO DIGESTIVO
61
Notas Introdutrias
Esfago Estmago Intestino Delgado Clon e Reto Canal Anal Fgado Vescula Biliar Vias Biliares Extra-Hepticas Ampola de Vater Pncreas
Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:

avaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhoram a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica
62
pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico Linfonodos Regionais
O nmero de linfonodos geralmente includos no espcime da linfadenectomia informado em cada localizao primria.
Metstase Distncia
As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
63
Graduao Histopatolgica
As seguintes definies das categorias G aplicam-se a todos os tumores do aparelho digestivo, exceto ao fgado: G - Graduao Histopatolgica GX Grau de diferenciao no pode ser avaliado G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pouco diferenciado G4 Indiferenciado
Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento pode ser descrita pelo smbolo R. As definies da classificao R aplicam-se a todos os tumores do aparelho digestivo. Elas so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
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Esfago (CID-O C15)

A classificao aplicvel somente para os carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia (inclusive broncoscopia) e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ ou explorao cirrgica
Sub-localizaes anatmicas 1. Esfago cervical (C15.0): se inicia na borda inferior da cartilagem cricide e termina no estreito superior do trax (incisura jugular), a aproximadamente 18 cm dos dentes incisivos superiores. 2. Esfago torcico (i) O tero superior do esfago (C15.3) estende-se desde o estreito superior do trax at o nvel da bifurcao traqueal, a aproximadamente 24 cm dos dentes incisivos superiores
ESFAGO
65
(ii)
(iii)
O tero mdio do esfago (C15.4) a metade proximal do esfago entre a bifurcao traqueal e a juno esfago-gstrica. O nvel inferior est a aproximadamente 32 cm dos dentes incisivos superiores O tero inferior do esfago (C15.5), com aproximadamente 8 cm de comprimento (inclui o e s f a g o abdominal), a metade distal do esfago entre a bifurcao traqueal e a juno gastro-esofgica. O nvel inferior est a aproximadamente 40 cm dos dentes incisivos superiores.
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os seguintes: Esfago cervical: Escaleno Jugular interno Cervical superior e inferior Peri-esofageano Supraclavicular Esfago intratorcico - superior, mdio e inferior: Peri-esofaggico superior (acima da veia zigo) Subcarinal Peri-esofgico inferior (abaixo da veia zigo) Mediastinal Peri-gstrico, exceto o celaco
66

T1 T2 T3 T4
Tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Tumor que invade a adventcia Tumor que invade as estruturas adjacentes
N -Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia Para os tumores do esfago torcico inferior M1a Metstase em linfonodos celacos M1b Outra metstase distncia Para os tumores do esfago torcico superior M1a Metstase em linfonodos cervicais M1b Outra metstase distncia
ESFAGO
67
Para os tumores do esfago torcico mdio M1a No aplicvel M1b Metstase em linfonodo no regional ou outra metstase distncia.
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia mediastinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Estdio IIB Estdio III Tis T1 T2, T3 T1, T2 T3 T4 Estdio IV Qualquer T Estdio IVA Qualquer T Estdio IVB Qualquer T N0 N0 N0 N1 N1 Qualquer N Qualquer N Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b
68
Resumo Esquemtico
Esfago T1 T2 T3 T4 N1 M1 M1a M1b M1a M1b M1b Lmina prpria, submucosa Muscular prpria Adventcia Estruturas adjacentes Regional Metstase a distncia Tumor do tero inferior do esfago Linfonodos celacos Outra metstase distncia Tumor do tero superior do esfago Linfonodos cervicais Outra metstase distncia Tumor do tero mdio do esfago Metstase distncia incluindo linfonodos no regionais
ESFAGO
69
Estmago (CID-O C16)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Sub-localizaes Anatmicas 1. Crdia (e juno gastroesofgica) (C16.0) 2. Fundo do estmago (C16.1) 3. Corpo do estmago (C16.2) 4. Antro gstrico (C16.3) e Piloro (C16.4)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais do estmago so os perigstricos ao longo da pequena e grande curvaturas e os localizados ao longo
70
das artrias gstrica esquerda, heptica comum, esplnica e celaca, e os linfonodos hepato-duodenais. Os linfonodos regionais da juno esfago-gstrica so para-crdicos, gstricos esquerdos, celacos, diafragmticos e os mediastinais inferiores para-esofageanos. O envolvimento de outros linfonodos intra-abdominais - tais como os retropancreticos, mesentricos e para-articos - classificado como metstase distncia.

TX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: tumor intra-epitelial sem invaso da lmina prpria
T1 T2
T3 T4
Tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa. Tumor que invade a muscular prpria ou a subserosa.1 T2a Tumor que invade a muscular prpria T2b Tumor que invade a subserosa Tumor que penetra a serosa (peritnio visceral) sem invadir as estruturas adjacentes1, 2, 3 Tumor que invade as estruturas adjacentes1, 2, 3
Notas: 1. O tumor pode penetrar a muscular prpria com extenso para os ligamentos gastro-clico ou gastro-heptico ou para o omento maior ou menor, sem perfurao do peritnio visceral que cobre estas estruturas. Nesse caso, o tumor classificado como T2b. Se existe perfurao do peritnio visceral que reveste os ligamentos gstricos ou os omentos, o tumor classificado como T3. 2. As estruturas adjacentes ao estmago so o bao, clon transverso, fgado, diafragma, pncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, intestino delgado e retroperitneo. 3. A extenso intramural para o duodeno ou esfago classificada pela profundidade da maior invaso em qualquer dessas localizaes, inclusive o estmago.
ESTMAGO
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N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em 1 a 6 linfonodos regionais N2 Metstase em 7 a 15 linfonodos regionais N3 Metstase em mais de 15 linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, 15 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
72
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Tis T1 T1 T2a/b Estdio II T1 T2a/b T3 Estdio IIIA T2a/b T3 T4 Estdio IIIB T3 Estdio IV T4 T1, T2, T3 Qualquer T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1, N2, N3 N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Estmago T1 T2 T2a T2b T3 T4 N1 N2 N3 Lmina prpria, submucosa Muscular prpria, subserosa Muscular prpria Subserosa Penetra a serosa Estruturas adjacentes 1 a 6 linfonodos 7 a 15 linfonodos > 15 linfonodos
ESTMAGO
73
Intestino Delgado (CID-O C17)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Categorias N Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Sub-localizaes Anatmicas 1. Duodeno (C17.0) 2. Jejuno (C17.1) 3. leo (C17.2) (exclui a Vlvula leocecal C18.0)
Nota: Esta classificao no se aplica aos carcinomas da Ampola de Vater (ver na pgina 96).
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais para o duodeno so os pancreticoduodenais, pilricos, hepticos (pericoledocianos, csticos e hilares) e os mesentricos superiores.
74
Os linfonodos regionais para o leo e o jejuno so os mesentricos, incluindo os mesentricos superiores e para o leo terminal, os leoclicos, incluindo os cecais posteriores.

T1 T2 T3
T4
Tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Tumor que invade desde a muscular prpria at a subserosa ou os tecidos perimusculares no peritonizados (mesentrio ou retroperitnio*), com extenso de at 2 cm Tumor que perfura o peritnio visceral ou que invade diretamente outros rgos ou estruturas (inclusive outras alas do intestino delgado, o mesentrio, ou o retroperitnio em mais de 2 cm e parede abdominal por meio da serosa; e unicamente para o duodeno, a invaso do pncreas)
Nota: * O tecido perimuscular no peritonizado , para o jejuno e leo, parte do mesentrio; e, para o duodeno, nas reas nas quais a serosa est ausente, parte do retroperitnio.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais
INTESTINO DELGADO
75
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV Tis T1, T2 T3, T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N1 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M1
76
Resumo Esquemtico
Instestino Delgado T1 T2 T3 T4 N1 Lmina prpria, submucosa Muscular prpria Subserosa, tecidos perimusculares no peritonizados (mesentrio, retroperitnio) 2cm Peritnio visceral, outros rgos/ estruturas (inclusive mesentrio, retroperitnio) > 2 Regional
INTESTINO DELGADO
77
Clon e Reto (CID-O C18-C20)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Localizaes e sub-localizaes anatmicas Clon (C18) 1. Apndice (vermiforme) (C18.1) 2. Ceco (C18.0) 3. Clon ascendente (C18.2) 4. ngulo heptico do clon (C18.3) 5. Clon transverso (C18.4) 6. ngulo esplnico do clon (C18.5) 7. Clon descendente (C18.6) 8. Clon sigmide (C18.7) Juno retossigmoidiana (C19) Reto (C20)
78
Linfonodos Regionais Para cada localizao ou sub-localizao anatmica tem-se um grupo de linfonodos regionais, como se segue: Apndice Ceco Clon ascendente ngulo heptico Clon transverso ngulo esplnico Clon descendente Clon sigmide ileoclico ileoclico, clico direito ileoclico, clico direito, clico mdio clicos mdios, clicos direitos clico direito, clico mdio, clico esquerdo, mesentrico inferior clico mdio, clico esquerdo, mesentrico inferior clico esquerdo, mesentrico inferior sigmide, clico esquerdo, retal superior (hemorroidal), mesentrico inferior e retosigmide retal superior, mdio e inferior (hemorroidal), mesentrico inferior, ilaco interno, mesoretal (paraproctal), sacral lateral, pr-sacral, promontrio sacral (Gerota)
Reto
Metstases em linfonodos diferentes dos listados acima so classificados como metstases distncia.
TNM - Classificao Clnica

T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado
CLON E RETO
79
T0 Tis
No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria1
T1 T2 T3
T4
Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Tumor que invade alm da muscular prpria, alcanando a subserosa ou os tecidos peri-clicos ou peri-retais, no peritonizados Tumor que invade diretamente outros rgos ou estruturas2, 3 e/ou que perfura o peritnio visceral
Notas: 1. Tis inclui as clulas neoplsicas confinadas membrana basal glandular (intra-epitelial) ou lmina prpria (intramucoso), sem extenso pela muscularis mucosae e sem alcanar a submucosa. 2. No T4, a invaso direta inclui a invaso de outros segmentos do clon e reto atravs da serosa, p. ex.: invaso do clon sigmide por um carcinoma do ceco. 3. O tumor que aderente a outros rgos ou estruturas, macroscopicamente, classificado como T4. Entretanto, no existe tumor na aderncia, microscopicamente, a classificao deve ser pT3.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em 1 a 3 linfonodos regionais N2 Metstase em 4 ou mais linfonodos regionais
Nota: Um ndulo tumoral localizado no tecido adiposo peri-retal ou peri-clico, sem evidncia histolgica de linfonodo residual no ndulo, classificado na categoria pN como metstase em linfonodo regional se o ndulo tem a forma e o contorno liso de um linfonodo. Se o ndulo tem um contorno irregular, ele deve ser classificado na categoria T e tambm codificado como V1 (invaso venosa microscpica) ou V2, se ele era macroscopicamente evidente, pois existe uma forte probabilidade que represente uma invaso venosa.
M - Metstase distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada
80
M0 M1
Ausncia de metstase distncia Metstase distncia
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IIA IIB Estdio IIIA IIIB IIIC Estdio IV Tis T1, T2 T3 T4 T1, T2 T3, T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
CLON E RETO
81
Resumo Esquemtico
Clon e Reto T1 T2 T3 T4 N1 N2 Submucosa Muscular prpria Subserosa, tecidos peri-clicos/peri-natais, no peritonizados Peritnio vscera / outros rgos ou estruturas < 3 linfonodos regionais > 3 linfonodos regionais
82
Canal Anal (CID-O C21.1)

O canal anal estende-se do reto at a pele peri-anal (at a juno com a pele pilosa). limitado pela mucosa que recobre o esfncter interno, incluindo o epitlio de transio e a linha pectnea. Tumores da margem anal (CID-O C44.5) so classificados como tumores de pele (pgina 125).
Regras para Classificao A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Categoria N Categoria M Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os peri-retais, os ilacos internos e os inguinais.
CANAL ANAL
83

T1 T2 T3 T4
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso. Tumor com mais de 2 cm at 5 cm em sua maior dimenso Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso Tumor de qualquer tamanho que invade rgo(s) adjacente(s), p. ex., vagina, uretra, bexiga
Nota: A invaso direta da parede retal, da pele peri-anal, do tecido subcutneo ou do(s) msculo(s) esfincteriano(s) isoladamente, no so classificadas como T4.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodo(s) peri-retal(ais) N2 Metstase em linfonodo(s) ilaco(s) interno(s) e/ou inguinal(ais) unilateral(ais) N3 Metstase em linfonodos peri-retais e inguinais e/ou linfonodos ilacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
84
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional peri-retal plvica incluir, geralmente, 12 ou mais linfonodos; o exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia inguinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 T3 Estdio IIIA T1, T2, T3 T4 Estdio IIIB T4 Qualquer T Estdio IV Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2, N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
CANAL ANAL
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Resumo Esquemtico
Canal anal T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 < 2 cm > 2 cm at 5 cm > 5 cm rgo(s) adjacente(s) Peri-retal Ilaco interno/ inguinal, unilateral Peri-retal e inguinal, ilaco interno/inguinal, bilateral
86
Fgado (CID-O C22)

A inteno primria da classificao para o carcinoma hepatocelular. Tambm pode ser usada para o colangiocarcinoma do fgado (carcinoma de via biliar intra-heptico). Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Nota: A presena de cirrose, apesar de ser um importante fator prognstico, no afeta a classificao TNM, sendo uma varivel prognstica independente.
Sub-localizaes Anatmicas 1. Fgado (C22.0) 2. Via biliar intra-heptic (C22.1)
FGADO
87
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os hilares, hepticos (situados ao longo da artria heptica), peri-portais (situados ao longo da veia porta) e aqueles situados ao longo da veia cava inferior abdominal acima da veia renal (exceto os ndulos frnicos inferiores).

T1 T2
Tumor nico sem invaso vascular Tumor nico com invaso vascular ou tumores mltiplos, nenhum deles com mais de 5 cm em sua maior dimenso Tumores mltiplos, com mais de 5 cm em sua maior dimenso ou tumor que envolve o ramo principal da veia porta ou veia heptica Tumor(es) com invaso direta de outros rgos adjacentes, que no a vescula biliar ou com perfurao do peritnio visceral
T3
T4
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais
88
G - Graduao Histopatolgica Para a graduao histopatolgica consultar:

Edmondson HA, Steiner PE. Primary carcinoma of the liver: a study of 100 cases among 48.900 necropsies. Cancer 1954; 7-462-504.
A graduao histolgica de Edmonson/Steiner constituda de graus 1, 2, 3 e 4. Grupamento por Estdios Estdio I T1 N0 M0
FGADO
89
Estdio II Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IIIC Estdio IV
T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T
N0 N0 N0 N1 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 MI
Resumo Esquemtico
Fgado T1 T2 T3 T4 nico sem invaso vascular nico com invaso vascular Mltiplo < 5 cm Mltiplo > 5 cm Invade ramo principal das veias porta ou heptica Invade outros rgos adjacentes que no a vescula biliar Perfura peritnio visceral N1 Regional
90
Vescula Biliar (CID-O C23)

A classificao aplicada somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os do ducto cstico e os pericoledocianos, hilares, peripancreticos (limitados apenas cabea pancretica), periduodenais, periportais, celacos e mesentricos superiores. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
VESCULA BILIAR
91
T1
T2 T3
T4
Tumor que invade a lmina prpria ou a camada muscular T1a Tumor que invade a lmina prpria T1b Tumor que invade a camada muscular Tumor que invade o tecido conjuntivo perimuscular, sem extenso alm da serosa ou intra-heptica Tumor que perfura a serosa (peritnio visceral) e/ou que invade diretamente o fgado e/ou um outro rgo ou estrutura adjacente, por ex., estmago, duodeno, clon, pncreas, omento, vias biliares extrahepticas Tumor que invade a veia porta principal ou a artria heptica, ou que invade dois ou mais rgos ou estruturas extra-hepticas
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, 3 ou
92
mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 63. Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IIA Estdio IIB Estdio III Estdio IV Tis T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4 Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Vescula Biliar T1 T1a T1b T2 T3 T4 Parede da vescula biliar Lmina prpria Muscular Tecido conjuntivo perimuscular Serosa, um rgo e/ou fgado Veia porta, artria heptica ou dois ou mais rgos
extra-hepticos
N1
Linfonodos regionais
VIAS BILIARES EXTRA-HEPTICAS
93
Vias Biliares Extra-Hepticas (CID-O C24.0)

A classificao aplicvel somente para carcinomas de vias biliares extra-hepticas e para aqueles da bolsa coldociana. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os do ducto cstico, pericoledociano, hilares, peripancreticos (limitados somente cabea pancretica), periduodenais, periportais, celacos e mesentricos superiores.

TX O tumor primrio no pode ser avaliado
94 T0 Tis
No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ
T1 T2 T3
T4
Tumor confinado ao ducto biliar Tumor que invade alm da parede do ducto biliar Tumor que invade o fgado, a vescula biliar, o pncreas e/ou, unilateralmente, as tributrias da veia porta, (direita ou esquerda) ou da artria heptica (direita ou esquerda) Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: veia porta principal ou suas tributrias bilateralmente, artria heptica comum, ou outras estruturas adjacentes, por ex., clon, estmago, duodeno, parede abdominal
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada MO Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, 3 ou
VIAS BILIARES EXTRA-HEPTICAS
95
mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IIA Estdio IIB Estdio III Estdio IV Tis T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4 Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Vias Biliares Extra-Hepticas T1 T2 T3 T4 N1 Parede do ducto Alm da parede do ducto Fgado, vescula biliar, ou vasos unilateralmente Outros rgos adjacentes, ou vasos principais ou vasos bilateralmente Linfonodos regionais
96
Ampola de Vater (CID-O C24.1)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M. Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so: Superiores Inferiores Anteriores Posteriores Superiores cabea e corpo pancreticos Inferiores cabea e corpo pancreticos Linfonodos pancreaticoduodenais anteriores, pilricos e mensentricos proximais Linfonodos pancreaticoduodenais posteriores, do ducto biliar comum, e mesentricos proximais
Nota: Os linfonodos esplnicos e os da cauda do pncreas no so considerados regionais. Metstases para estes linfonodos so classificadas como M1.
AMPOLA DE VATER
97

T1 T2 T3 T4
Tumor limitado ampola de Vater ou ao esfncter de Oddi Tumor que invade a parede duodenal Tumor que invade pncreas Tumor que invade partes moles peri-pancreticas, ou outros rgos ou estruturas adjacentes
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada MO Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos,
98
mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
Resumo Esquemtico
Ampola de Vater T1 T2 T3 T4 N1 Ampola de Vater ou esfncter de Oddi Parede duodenal Pncreas Alm do pncreas Regional
PNCREAS
99
Pncreas (CID-O C25)

A classificao aplicvel somente para carcinomas do pncreas excrino. Deve haver confirmao histolgica ou citolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica
Sub-localizaes Anatmicas 1. Cabea do pncreas1 (C25.0) 2. Corpo do pncreas2 (C25.1) 3. Cauda do pncreas3 (C25.2)
Notas: 1. Tumores da cabea do pncreas so aqueles originados direita da borda esquerda da veia mesentrica superior. O processo uncinado considerado como parte da cabea. 2. Tumores do corpo do pncreas so aqueles originados entre a borda esquerda da veia mesentrica superior e a borda esquerda da aorta. 3. Tumores da cauda so aqueles originados entre a borda esquerda da aorta e o hilo esplnico.
100
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os peripancreticos, que podem ser subdivididos em: Superiores Inferiores Anteriores Superiores cabea e ao corpo Inferiores cabea e ao corpo Pancreaticoduodenais anteriores, pilricos (limitados somente aos tumores da cabea) e mesentricos proximais Pancreaticoduodenais posteriores, do ducto biliar comum, e mesentricos proximais Linfonodos do hilo esplnico e da cauda do pncreas (somente para os tumores do corpo e da cauda) (Somente para os tumores da cabea do pncreas)
Posteriores Esplnicos
Celacos

T1 T2 T3
Tumor limitado ao pncreas, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso Tumor limitado ao pncreas, com mais de 2 cm em sua maior dimenso Tumor que se estende alm do pncreas, mas sem
PNCREAS
101
T4
envolvimento do plexo celaco ou artria mesentrica superior Tumor que envolve o plexo celaco ou artria mesentrica superior
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
102
Resumo Esquemtico
Pncreas T1 T2 T3 T4 N1 Limitado ao pncreas, 2cm Limitado ao pncreas, > 2cm Alm do pncreas Plexo celaco ou artria mesentrica superior Regional
103
TUMORES DO PULMO E DA PLEURA
Notas Introdutrias
As classificaes aplicam-se aos carcinomas do pulmo e ao mesotelioma maligno da pleura. Cada localizao primria descrita sob os seguintes ttulos:
Regras para classificao, com os procedimentos para

estabelecer as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhorarem a exatido da avaliao antes do tratamento. Sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica, quando aplicvel Grupamento por estdios Resumo esquemtico
Linfonodos Regionais A extenso direta do tumor primrio em linfonodos classificada como metstase em linfonodos.
104
Metstase Distncia As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento pode ser descrita pelo smbolo R. As definies da classificao R so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
PULMO
105
Pulmo (CID-O C34)

Regras para Classificao A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena e a diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Categoria M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ ou explorao cirrgica Categorias T
Sub-localizaes Anatmicas 1. Brnquio principal (C34.0) 2. Lobo superior do pulmo (C34.1) 3. Lobo mdio do pulmo (C34.2) 4. Lobo inferior do pulmo (C34.3)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os intratorcicos, os escalenos e os supraclaviculares.
106

TX O tumor primrio no pode ser avaliado, ou tumor detectado pela presena de clulas malignas no escarro ou lavado brnquio, mas no visualizado em diagnstico por imagem ou broncoscopia No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ
T0 Tis
T1
T2
T3
Tumor com 3 cm ou menos em sua maior dimenso, circundado por pulmo ou pleura visceral, sem evidncia broncoscpica de invaso mais proximal que o brnquio lobar (i.e., sem invaso do brnquio principal)1. Tumor com qualquer das seguintes caractersticas de tamanho ou extenso: Com mais de 3 cm em sua maior dimenso Compromete o brnquio principal, com 2 cm ou mais distalmente carina Invade a pleura visceral Associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende at a regio hilar, mas no envolve todo o pulmo Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer uma das seguintes estruturas: parede torcica (inclusive os tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericrdio parietal; ou tumor do brnquio principal com menos de 2 cm distalmente carina1 mas sem envolvimento da mesma; ou tumor associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo
PULMO
107
T4
Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer das seguintes estruturas: mediastino, corao, grandes vasos, traquia, esfago, corpo vertebral, carina; ou ndulo(s) tumoral(ais) distinto(s) no mesmo lobo; tumor com derrame pleural maligno2
Notas: 1. A disseminao superficial, rara, de tumor de qualquer tamanho, com invaso limitada parede brnquica, que pode se estender proximalmente at o brnquio principal, tambm classificada como T1. 2. A maioria dos derrames pleurais associados com o cncer de pulmo devida ao tumor. Entretanto, em alguns pacientes, mltiplos exames citopatolgicos do lquido pleural so negativos para clulas malignas, e o lquido no sanguinolento e nem um exsudato. Quando isso ocorrer e o julgamento clnico evidenciar que o derrame no est relacionado com o tumor, o derrame ser excludo como elemento de estadiamento e o paciente deve ser classificado como T1, T2 ou T3.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos peribrnquicos e/ou hilares homolaterais e ndulos intrapulmonares, incluindo o comprometimento por extenso direta N2 Metstase em linfonodo(s) mediastinal(ais) homolateral(ais) e/ou em linfonodo(s) subcarinal(ais) N3 Metstase em linfonodo(s) mediastinal(ais) contralateral(ais), hilar(es) contralateral(ais), escaleno(s) homo- ou contralateral(ais), ou em linfonodo(s) supra-clavicular(es) M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia, inclusive ndulo(s) tumoral(is) distinto(s) num lobo diferente (homolateral ou contralateral)
108
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do(s) espcime(s) de linfadenectomia hilar ou mediastinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3 G4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado
Grupamento por Estdios Carcinoma oculto TX Estdio 0 Tis Estdio IA T1 Estdio IB T2 Estdio IIA T1 Estdio IIB T2 T3 Estdio IIIA T1, T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N1, N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
PULMO
109
Estdio IIIB Estdio IV
Qualquer T N3 T4 Qualquer N Qualquer T Qualquer N
M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Pulmo TX T1 T2 T3 Citologia positiva, somente < 3 cm > 3 cm, brnquio principal > 2 cm da Carina, invade pleura visceral, atelectasia parcial Parede torcica, diafragma, pericrdio, pleura mediastinal, brnquio principal < 2 cm da Carina, atelectasia total T4 Mediastino, corao, grandes vasos, carina, traquia, esfago, vrtebra; ndulos distintos no mesmo lobo, derrame pleural maligno N1 N2 N3 M1 Peribrnquico homolateral, hilar homolateral Mediastinal homolateral, subcarinal Hilar ou mediastinal contralateral, escaleno ou supraclavicular Inclui ndulo distinto em lobo diferente
110
Mesotelioma Pleural (CID-O C38.4)

A classificao aplicvel somente para o mesotelioma maligno de pleura. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia e/ou explorao cirrgica Categoria M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ ou explorao cirrgica
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os intratorcicos, mamrios internos, escalnos e supraclaviculares.

T1
Tumor que envolve a pleura parietal homolateral, com ou sem envolvimento focal da pleura visceral
MESOTELIOMA PLEURAL
111
T1a T1b T2
T3*
T4
Tumor que envolve a pleura parietal homolateral (mediastinal, diafragmtica). No h envolvimento da pleura visceral Tumor que envolve a pleura parietal homolateral (mediastinal, diafragmtica), com envolvimento focal da pleura visceral Tumor que envolve qualquer superfcie pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condies: tumor pleural visceral confluente (incluindo a fissura) invaso do msculo diafragmtico invaso do parnquima pulmonar Tumor que envolve qualquer superfcie pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condies: invaso da fscia endotorcica invaso da gordura mediastinal foco solitrio de tumor invadindo partes moles da parede torcica envolvimento do pericrdio, no transmural Tumor que envolve qualquer superfcie pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condies: invaso multifocal ou difusa de partes moles da parede torcica qualquer envolvimento de costela invaso do peritnio, atravs do diafragma invaso de qualquer rgo(s) mediastinal(ais) extenso direta da pleura contralateral invaso da medula espinhal extenso superfcie interna do pericrdio
Nota: *T3 descreve um tumor localmente avanado, mas potencialmente ressecvel T4 descreve um tumor localmente avanado, mas tecnicamente irressecvel
112
derrame pericrdico com citologia positiva invaso do miocrdio invaso do plexo braquial
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos broncopulmonares e/ou hilares homolaterais N2 Metstase em linfonodo(s) subcarinal(ais) e/ou mamrio(s) interno(s) ou mediastinal(ais) homolateral(ais) N3 Metstase em linfonodo(s) mediastinal(ais), mamrio(s) interno(s) ou hilar(es) contralateral(ais) e/ou supraclavicular(es) lateral(ais) ou escaleno(s) homo ou contralateral(ais) M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. Grupamento por Estdios Estdio IA Estdio IB Estdio II T1a T1b T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0
MESOTELIOMA PLEURAL
113
Estdio III
Estdio IV
T1, T2 T1, T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T
N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Mesotelioma Pleural T1 T1a T1b T2 T3 T4 Pleura parietal homolateral Sem envolvimento da pleura visceral Pleura visceral Pulmo homolateral, diafragma, envolvimento confluente da pleura visceral Fscia endotorcica, gordura mediastinal, focal na parede torcica, pericrdio no-transmural Pleura contralateral, peritnio, costela, invaso extensa da parede torcica ou do mediastino, miocrdio, plexo braquial, espinha dorsal, pericrdio transmural, derrame pericrdico maligno N1 N2 N3 Broncopulmonar, hilar, homolateral Subcarinal, mediastinal homolateral, mamrio interno Mediastinal, mamrio interno, hilar, contralateral; supra-clavicular, escalnico, homo/contralateral
114
TUMORES DOS OSSOS E DE PARTES MOLES
115
Notas Introdutrias
As seguintes localizaes so includas:
Ossos Partes moles

Cada localizao descrita sob os seguintes ttulos: Regras para classificao, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhorarem a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico G - Graduao Histopatolgica O estadiamento dos sarcomas sseos e de partes moles tem por base uma classificao de referncia com dois nveis ("baixo" vs. "alto grau"). Devido ao uso de diferentes sistemas de gradao, recomenda-se a converso dos sistemas que utili-
116
zam trs e quatro graus de referncia para o sistema de dois graus. No sistema de trs graus de referncia, que o mais comumente usado, o grau 1 considerado "baixo grau" e os graus 2 e 3, "alto grau". No sistema de classificao de quatro graus, menos usado, os graus 1 e 2 so considerados "baixo grau" e os graus 3 e 4, "alto grau". Metstase Distncia As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
Classificao R A ausncia, ou presena, de tumor residual aps o tratamento pode ser descrita pelo smbolo R. As definies da classificao R so: RX A presena de tumor residual no pode ser avaliada R0 Ausncia de tumor residual R1 Tumor residual microscpico R2 Tumor residual macroscpico
OSSOS
117
Ossos (CID-O C40, 41)

A classificao aplicvel a todos os tumores sseos malignos primrios, exceto linfomas, mieloma mltiplo, osteossarcoma de superfcie/justacortical e condrossarcoma justacortical. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo e grau histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so aqueles referentes localizao anatmica do tumor primrio. O envolvimento de linfonodos regionais raro e os casos nos quais a condio nodal no pode ser avaliada, clinica ou patologicamente, devem ser considerados N0, ao invs de NX ou pNX. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
TX T0 Tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio
118
T1 T2 T3
Tumor com 8 cm ou menos em sua maior dimenso Tumor com mais de 8 cm em sua maior dimenso Tumor descontnuo na localizao ssea primria
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia M1a Pulmo M1b Outras localizaes distantes pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. G - Graduao Histopatolgica Tabela de converso dos sistemas de trs e quatro graus para o sistema de dois graus (baixo grau vs. alto grau):
Sistema de dois graus do TNM Sistema de trs graus Sistema de quarto graus
Baixo grau Alto grau

Nota:
Grau 1 Grau 2 Grau 3
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
O sarcoma de Ewing classificado como alto grau.
OSSOS
119
Grupamento por Estdios Estdio IA Estdio IB Estdio IIA Estdio IIB Estdio III Estdio IVA Estdio IVB T1 T2 T1 T2 T3 Qualquer T Qualquer T Qualquer T N0, NX M0 Baixo grau N0, NX M0 Baixo grau N0, NX M0 Alto grau N0, NX M0 Alto grau N0, NX M0 Qualquer grau N0, NX M1a Qualquer grau N1 Qualq. M Qualquer grau Qualquer N M1b Qualquer grau
Resumo Esquemtico
Osso T1 T2 T3 N1 M1a M1b < 8 cm > 8cm Tumor descontnuo na localizao primria Regional Pulmo Outras localizaes Baixo grau Alto grau
120
Partes Moles (CID-O C38.1,2, C47-49)

Deve haver confirmao histolgica da doena e a diviso dos casos por tipo e grau histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes Anatmicas 1. Tecidos conjuntivo, subcutneo e outras partes moles (C49), nervos perifricos (C47) 2. Retroperitnio (C48) 3. Mediastino anterior (C38.1); mediastino posterior (C38.2) mediastino, sem outras especificaes (SOE) (C38.3) Tipos Histolgicos de Tumor Os seguintes tipos histolgicos de tumores malignos so includos com as respectivas rubricas morfolgicas da CID-O: Sarcoma alveolar de partes moles Sarcoma epiteliide 9581/3 8804/3
PARTES MOLES
121
Condrossarcoma extra-esqueltico 9220/3 Osteossarcoma extra-esqueltico 9180/3 Sarcoma de Ewing extra-esqueltico 9260/3 Tumor neuroectodrmico primitivo (PNET) 9473/3 Fibrossarcoma 8810/3 Leiomiossarcoma 8890/3 Lipossarcoma 8850/3 Histiocitoma fibroso maligno 8830/3 Hemangiopericitoma maligno 9150/3 Mesenquimoma maligno 8990/3 Tumor maligno da bainha de nervo perifrico9540/3 Rabdomiossarcoma 8900/3 Sarcoma sinovial 9040/3 Sarcoma SOE (sem outra especificao) 8800/3 Os seguintes tipos histolgicos no so includos: sarcoma de Kaposi, dermatofibrossarcoma (protuberans), fibromatose (tumor desmide) e sarcomas originados na duramater, crebro, vsceras ocas ou rgos parenquimatosos (com a excesso dos sarcomas de mama). O angiossarcoma, um sarcoma agressivo, excludo porque sua histria natural no compatvel com a classificao.
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so aqueles referentes localizao do tumor primrio. O envolvimento de linfonodos regionais raro e os casos nos quais a condio nodal no pode ser avaliada, clinica ou patologicamente, devem ser considerados N0 ao invs de NX ou pNX.
122

T1
T2
Tumor com 5 cm ou menos em sua maior dimenso T1a Tumor superficial * T1b Tumor profundo* Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso T2a Tumor superficial * T2b Tumor profundo*
* O tumor superficial localizado exclusivamente acima da fscia superficial, sem invaso desta; o tumor profundo localizado ou exclusivamente sob a fscia superficial ou superficialmente fascia, com invaso ou penetrao total desta. Os sarcomas retroperitoneal, mediastinal e plvico so classificados como tumores profundos.
Nota:
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M.
PARTES MOLES
123
G - Graduao Histopatolgica Tabela de converso dos sistemas de graduao de trs e quatro graus para o sistema de dois graus (baixo grau vs. alto grau):
Sistema de dois graus do TNM Sistema de trs graus Sistema de quarto graus
Baixo grau Alto grau

Nota:
Grau 1 Grau 2 Grau 3
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Tumor neuroectodrmico primitivo e sarcoma de Ewing extra-esqueltico so classificados como de alto grau.
Grupamento por Estdios Estdio IA T1a T1b Estdio IB T2a T2b Estdio IIA T1a T1b Estdio IIB T2a Estdio III T2b Estdio IV Qualquer T Qualquer T N0, NX N0, NX N0, NX N0, NX N0, NX N0, NX N0, NX N0, NX N1 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Baixo grau Baixo grau Baixo grau Baixo grau Alto grau Alto grau Alto grau Alto grau Qualquer grau Qualquer grau
124
Resumo Esquemtico
Partes Moles T1 T1a T1b T2 T2a T2b N1 < 5 cm Superficial Profundo > 5cm Superficial Profundo Regional Baixo grau Alto grau
125
TUMORES DA PELE
Notas Introdutrias
A classificao aplicvel aos carcinomas da pele - excluindo a plpebra (pgina 220), vulva (pgina 152) e pnis (pgina 187) - e aos melanomas da pele, incluindo a plpebra.
Localizaes Anatmicas As seguintes localizaes so identificadas pelas rubricas topogrficas na CID-O:
Pele do Lbio (excluindo o vermelho) (C44.0) Plpebra (C44.1) Ouvido externo (C44.2) Pele de outras partes e de partes no especificadas da face (C44.3) Pele do couro cabeludo e pescoo (C44.4) Pele do tronco, incluindo margem anal e pele peri-anal (C44.5) Pele do ombro e membros superiores (C44.6) Pele do quadril e membros inferiores (C44.7) Grandes lbios (C51.0) Pnis (C60.9) Escroto (C63.2)
126
TUMORES DA PELE
Cada tipo de tumor descrito sob os seguintes ttulos:
Regras para classificao, com os procedimentos para

avaliao das categorias T, N e M. Linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica (para carcinomas) Grupamento por estdios Resumo esquemtico Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so aqueles referentes localizao do tumor primrio. Tumores Unilaterais Cabea, pescoo: Linfonodos pr-auriculares, submandibulares, cervicais e supraclaviculares, todos homolaterais Trax: Linfonodos axilares, homolaterais Membro Superior: Linfonodos epitrocleares e axilares, homolaterais Abdome, regio lombar e ndegas: Linfonodos inguinais, homolaterais Membro Inferior: Linfonodos poplteos e inguinais, homolaterais Margem anal e pele peri-anal: Linfonodos inguinais, homolaterais Tumores nas zonas limtrofes entre as localizaes acima Os linfonodos pertencentes s regies em ambos os lados da zona limtrofe so considerados linfonodos regionais.
TUMORES DA PELE
127
As seguintes faixas de 4 cm de largura so consideradas zonas limtrofe:

Entre Direita/esquerda Cabea e pescoo/trax Trax/membro superior Trax/abdome, regio lombar e ndegas Ao longo Linha mdia Acrmio-clavcular-borda superior do omoplata Ombro-axila-ombro Anterior: entre o umbigo e o arco costal Posterior: borda inferior das vrtebras torcicas (eixo transversal mdio) Virilha-trocanter-sulco glteo
Abdome, regio lombar e ndega/membro inferior
Qualquer metstase em outro linfonodo, que no os anteriormente listados, considerada M1.
Metstase Distncia As categorias M1 e pM1 podem ser especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2)
128
TUMORES DA PELE
Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras
CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps tratamento pode ser descrita pelo smbolo R. As definies da classificao R so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
CARCINOMA DA PELE
129
Carcinoma da Pele (excluindo plpebra, vulva e pnis) (CID-O C44.0, 2-9, C63.2)
A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena e a diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfondos regionais so aqueles referentes localizao primria do tumor. Veja pgina 126. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
T1 T2
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso Tumor com mais de 2 cm, at 5 cm em sua maior dimenso
130
TUMORES DA PELE
T3 T4
Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso Tumor que invade estruturas extradrmicas profundas, p. ex., cartilagem, msculo esqueltico ou osso
Nota: No caso de tumores mltiplos sincrnicos, o tumor com a maior categoria T classificado e o nmero de tumores indicado entre parnteses; p. ex.: T2(5).
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
CARCINOMA DA PELE
131
G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3 G4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV Tis T1 T2, T3 T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
Carcinoma da Pele T1 T2 T3 T4 N1 < 2 cm > 2cm at 5 cm > 5 cm Estruturas extradrmicas profundas (cartilagem, msculo esqueltico, osso) Regional
132
TUMORES DA PELE
Melanoma Maligno da Pele (CID-O C44, C51.0, C60.9, C63.2)

Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias N e M so os seguintes: Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os referentes localizao primria do tumor. Veja pgina 126. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio A extenso do tumor classificada aps a exrese, veja pT, pgina 133. N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um linfonodo regional N1a somente metstase microscpica (clinicamente oculta) N1b metstase macroscpica (clinicamente aparente)
MELANOMA MALIGNO DA PELE
133
N2
N3
Metstase em dois ou trs linfonodos regionais ou metstase regional intra-linftica N2a somente metstase nodal microscpica N2b metstase nodal macroscpica N2c metstase em trnsito ou metstase satlite sem metstase nodal regional Metstase em quatro ou mais linfonodos regionais, ou linfonodos regionais metastticos confluentes, ou metstase satlite ou em trnsito com metstase em linfonodo(s) regional(ais)
Nota: Metstase satlite so ninhos ou ndulos tumorais (macro ou microscpicas) distando at 2 cm do tumor primrio. A metstase em trnsito acomete a pele ou o tecido subcutneo com distncia maior que 2 cm do tumor primrio, mas sem ultrapassar os linfonodos regionais.
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia M1a Pele, tecido subcutneo ou linfonodo(s), alm dos linfonodos regionais M1b Pulmo M1c Outras localizaes ou qualquer localizao com desidrogenase lctea (LDH) srica elevada pTNM - Classificao Patolgica pT - Tumor Primrio
pTX O tumor primrio no pode ser avaliado*
Nota: *pTX inclui biopsia tipo shave (camada superficial) e melanoma em regresso
134 pT0 pTis
TUMORES DA PELE
No h evidncia de tumor primrio Melanoma in situ (nvel I de Clark) (hiperplasia melanoctica atpica, displasia melanoctica severa, leso maligna no invasiva)
pT1
pT2
pT3
pT4
Tumor com 1 mm ou menos de espessura pT1a nvel II ou III de Clark, sem ulcerao pT1b nvel IV ou V de Clark, ou com ulcerao Tumor com mais de 1 mm at 2 mm de espessura pT2a sem ulcerao pT2b com ulcerao Tumor com mais de 2 mm at 4 mm de espessura pT3a sem ulcerao pT3b com ulcerao Tumor com mais de 4 mm de espessura pT4a sem ulcerao pT4b com ulcerao
pN - Linfonodos Regionais As categoria pN correspondem s categorias N. pN0 O exame histopatolgico de um espcime de linfadenectomia regional incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. A classificao com base unicamente na biopsia de linfonodo sentinela sem subseqente disseco de linfonodos axilares designada (sn) para linfonodo sentinela, p. ex., pN1(sn). (Veja pgina 11, na Introduo).
MELANOMA MALIGNO DA PELE
135
pM - Metstase Distncia As categorias pM correspondem s categorias M.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IA Estdio IB pTis pT1 pT1a pT1b PT2a Estdio IIA pT2b pT3a Estdio IIB pT3b PT4a Estdio IIC pT4b Estdio III Qualquer pT Estdio IIIA pT1a-4a Estdio IIIB pT1a-4a PT1b-4b Estdio IIIC pT1b-4b Qualquer pT Estdio IV Qualquer pT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 N1a, 2a N1b, 2b, 2c N1a, 2a, 2c N1b, 2b N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
136
TUMORES DA PELE
Resumo Esquemtico
Melanoma Maligno da Pele pT1a pT1b pT2a pT2b pT3a pT3b pT4a pT4b N1 N1a N1b N2 N2a N2b N2c N3
1 mm, nvel II ou III, sem ulcerao 1 mm, nvel IV ou V, ou ulcerao

> 1 - 2 mm, sem ulcerao > 1 - 2 mm, com ulcerao > 2 4 mm, sem ulcerao > 2 4 mm, com ulcerao > 4 mm, sem ulcerao > 4 mm, com ulcerao 1 ndulo microscpica macroscpica 2 3 ndulos, ou metstase satlite/ em trnsito, sem ndulos 2 3 ndulos microscpicas 2 3 ndulos macroscpicas metstase satlite/em trnsito sem ndulos > 4 ndulos; confluentes; metstase satlite/em trnsito com ndulos
TUMORES DA PELE
137
TUMORES DE MAMA (CID-O C50)
Notas Introdutrias

avaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhorarem a exatido da avaliao antes do tratamento. Sub-localizaes anatmicas Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao Clnica pTNM - Classificao Patolgica G - Graduao Histopatolgica Classificao R Grupamento por estdios Resumo esquemtico Regras para Classificao A classificao aplicvel somente para carcinomas, tanto para mama feminina quanto masculina. Deve haver confirmao histolgica da doena. A sub-localizao anatmica de origem deve ser registrada, mas no considerada na classificao. No caso de tumores primrios mltiplos sincrnicos em uma mama, o tumor com a maior categoria T deve ser usado para a
138
TUMORES DE MAMA
classificao. Os cnceres de mama, bilaterais e simultneos, devem ser classificados independentemente para permitir a diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem, p. ex., mamografia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Sub-localizaes Anatmicas 1. Mamilo (C50.0) 2. Poro central (C50.1) 3. Quadrante superior interno (C50.2) 4. Quadrante inferior interno (C50.3) 5. Quadrante superior externo (C50.4) 6. Quadrante inferior externo (C50.5) 7. Prolongamento axilar (C50.6)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so: 1. Axilares (homolaterais): linfonodos interpeitorais (Rotter) e os linfonodos ao longo da veia axilar e suas tributrias, que podem ser divididos nos seguintes nveis: i) Nvel I (axilar inferior): linfonodos situados lateralmente borda lateral do msculo pequeno peitoral
TUMORES DE MAMA
139
ii) Nvel II (axilar mdio): linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do msculo pequeno peitoral e os linfonodos interpeitorais (Rotter) iii) Nvel III (axilar apical): linfonodos apicais e aqueles situados situados medialmente margem medial do msculo pequeno peitoral, excluindo aqueles designados como subclaviculares ou infraclaviculares
Nota: Os linfonodos intramamrios so classificados como linfonodos axilares nvel I.
2. Infraclaviculares (subclaviculares) (homolaterais) 3. Mamrios internos (homolaterais): linfonodos localizados nos espaos intercostais, ao longo da borda do esterno, na fscia endotorcica 4. Supraclaviculares (homolaterais) Qualquer outra metstase em linfonodo classificada como metstase distncia (M1), incluindo os linfonodos cervicais ou mamrios internos contralaterais.

TX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ Tis (Paget) Doena de Paget do mamilo sem tumor na mama
Nota: A doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor.
140
TUMORES DE MAMA
T1
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso. T1mic Microinvaso de 0,1 cm ou menos em sua maior dimenso
Notas: Microinvaso a extenso de clulas neoplsicas alm da membrana basal, alcanando os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimenso. Quando h focos mltiplos de microinvaso, somente o tamanho do maior foco utilizado para classificar a microinvaso. (No usar a soma dos focos individuais) A presena de mltiplos focos de microinvaso deve ser anotada como se faz com os carcinomas invasores extensos mltiplos.
T1a
T2 T3 T4
Com mais de 0,1 cm, at 0,5 cm em sua maior dimenso T1b Com mais de 0,5 cm, at 1 cm em sua maior dimenso T1c Com mais de 1 cm, porm no mais de 2 cm em sua maior dimenso Tumor com mais de 2 cm, porm no mais de 5 cm em sua maior dimenso Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica ou pele, somente como descritos em T4a a T4d
Nota: A parede torcica inclui costelas, msculos intercostais, msculo serratil anterior, mas no inclui o msculo peitoral.
T4a T4b
T4c
Extenso parede torcica Edema (inclusive "pele de laranja peau d'orange), ou ulcerao da pele da mama, ou ndulos cutneos satlites confinados mesma mama Ambos (T4a e T4b), acima
TUMORES DE MAMA
141
T4d
Carcinoma inflamatrio
Nota: O carcinoma inflamatrio da mama caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele da mama com bordas erisipelides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a bipsia de pele for negativa e no existir tumor primrio localizado mensurvel, o carcinoma inflamatrio clnico (T4d) classificado patologicamente como pTX. A retrao da pele, do mamilo ou outras alteraes cutneas, exceto aquelas includas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificao.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (p. ex., por terem sido previamente removidos) N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodo(s) axilar(es), homolateral (ais), mvel(eis) N2 Metstase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metstase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na ausncia de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es) N2a Metstase em linfonodo(s) axilar(es) fixos uns aos outros ou a outras estruturas N2b Metstase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na ausncia de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es) N3 Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es); ou clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na presena de evidncia clnica de metstase em
Nota: *clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia)
142
TUMORES DE MAMA
linfonodo(s) axilar(es); ou metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es) ou mamrio(s) interno(s) N3a Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es) N3b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) e axilares N3c Metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es) . M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
TUMORES DE MAMA
143
pTNM - Classificao Patolgica pT - Tumor Primrio A classificao histopatolgica requer o exame do carcinoma primrio sem tumor macroscpico nas margens de resseco. Um caso pode ser classificado como pT se houver somente tumor microscpico em uma margem. As categorias pT correspondem s categorias T.
Nota: Ao se classificar a categoria pT, o tamanho do tumor a medida do componente invasivo. Se h um grande componente in situ (p. ex.., 4 cm) e um pequeno componente invasor (p. ex., 0,5 cm), o tumor codificado como pT1a.
pN - Linfonodos Regionais A classificao histopatolgica requer a resseco e o exame, pelo menos, dos linfonodos axilares inferiores (nvel I) (pgina 138). Tal resseco incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. O exame de um ou mais linfonodos sentinelas pode ser usado para a classificao patolgica. Se a classificao baseada somente em biopsia do linfonodo sentinela sem disseco subseqente dos linfonodos axilares, deve ser designado como (sn) para linfonodo sentinela, p. ex., pN1(sn). (Veja pgina 11 da Introduo). pNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados ( no removidos para estudo ou previamente removidos) pN0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais*
Nota: *Casos somente com clulas tumorais isoladas (CTI [ITC]) nos linfonodos regionais so classificados como pN0. As CTI [ITC] so clulas tumorais nicas ou em pequenos grupamentos celulares, no maiores que 0,2 mm em sua maior dimenso, que so geralmente detectadas por imunohistoqumica ou mtodos moleculares, mas que poderiam ter sido verificados pela colorao de rotina (H&E). As CTI [ITC], tipicamente, no mostram evidncia de atividade metasttica, p. ex., proliferao ou reao estromal. (Veja pgina 11 da Introduo).
144
TUMORES DE MAMA
Notas: no clinicamente aparente = no detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia). clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia) ou macroscopicamente visvel patologicamente.
pN1mi Micrometstase (maior que 0,2 mm, porm no maior que 2 mm em sua maior dimenso) pN1 Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), e/ou linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is) com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente pN1a Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) incluindo pelo menos um maior que 2 mm em sua maior dimenso pN1b Metstase microscpica em linfonodos mamrios internos detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente pN1c Metstase em 1-3 linfonodos axilares e metstase microscpica em linfonodos mamrios internos detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente pN2 Metstase em 4-9 linfonodos axilares homolaterais, ou em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), clinicamente aparente, na ausncia de metstase em linfonodos axilares
pN2a Metstase em 4-9 linfonodos axilares incluindo, pelo menos, um maior que 2 mm pN2b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), clinicamente aparente, na ausncia de metstase em linfonodos axilares
TUMORES DE MAMA
145
pN3
Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares homolaterais; ou em linfonodos infra-claviculares homolaterais; ou metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na presena de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de 3 linfonodos axilares clinicamente negativos, metstase microscpica em linfonodos mamrios internos; ou em linfonodos supraclaviculares homolaterais pN3a Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares (pelo menos um maior que 2 mm) ou metstase em linfonodos infraclaviculares pN3b Metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na presena de linfonodos axilares positivos; ou metstase em mais de 3 linfonodos axilares e em linfonodos mamrios internos com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente pN3c Metstase em linfonodos supraclaviculares
pM - Metstase distncia As categorias pM correspondem s categorias M.
G - Graduao Histopatolgica Para a graduao histopatolgica dos carcinomas invasivos, consulte a publicao:
Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19-403-410.
146
TUMORES DE MAMA
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Tis T1* T0 T1* T2 Estdio IIB T2 T3 Estdio IIIA T0 T1* T2 T3 Estdio IIIB T4 Estdio IIIC Qualquer T Estdio IV Qualquer T
Nota: * T1 inclui o T1mic.
N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
TUMORES DE MAMA
147
Resumo Esquemtico
Mama Tis T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d N1 Carcinoma in situ
2 cm 0,1 cm
> 0,1 cm at 0,5 cm > 0,5 cm at 1 cm > 1 cm at 2 cm > 2 cm at 5 cm > 5 cm Parede torcica/pele Parede torcica Edema/ulcerao cutnea, ndulos cutneos satlites Ambos T4a e T4b Carcinoma inflamatrio Linfonodos axilares mveis pN1mi pN1a pN1b Micrometstase, > 0,2 mm
2mm
1-3 linfonodos axilares Linfonodos mamrios Internos com metstase Microscpica por biopsia de linfonodo sentinela, mas no clinicamente aparente 1-3 linfonodos axilares e mamrios internos com metstase microscpica por biopsia de linfonodo sentinela, mas no clinicamente aparente
pN1c
148
Mama (continuao) N2a Linfonodos axilares fixos N2b Linfonodos mamrios internos, clinicamente aparentes N3a Linfonodos infra-claviculares N3b Linfonodos mamrios internos e axilares
TUMORES DE MAMA
pN2a pN2b
4-9 linfonodos axilares Linfonodos mamrios internos, clinicamente aparentes, sem linfonodos axilares > 10 linfonodos axilares ou infra-claviculares Linfonodos mamrios internos, clinicamente aparentes, com linfonodo(s) axilar(es) ou > 3 linfonodos axilares e mamrios internos com metstase microscpica por biopsia de linfonodos sentinela, mas no clinicamente aparente Linfonodos supraclaviculares
pN3a pN3b
N3c
Linfonodos supra-claviculares
pN3c
TUMORES DE MAMA
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TUMORES GINECOLGICOS
Notas Introdutrias
Vulva Vagina Colo do tero Corpo do tero Ovrio Trompa de Falpio Tumores Trofoblsticos Gestacionais
O colo e o corpo do tero estavam entre os primeiros locais classificados pelo Sistema TNM. Os estdios da "Liga das Naes" para o carcinoma do colo do tero tm sido usados com pequenas modificaes por mais de 50 anos e, por isso so aceitos pela Fdration Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique (FIGO), as categorias TNM tm sido definidas para corresponder aos estdios da FIGO. Algumas modificaes foram feitas em colaborao com a FIGO, e as classificaes agora publicadas tm a aprovao da FIGO, UICC e Comits Nacionais do TNM, incluindo o AJCC. Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:

avaliao das categorias T, N e M Mtodos adicionais
150
podem ser usados, quando melhoram a exatido das avaliaes antes do tratamento Sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico
Metstase Distncia As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar PUL (C34) Medula ssea MO [MAR](C42.1) ssea OSS (C40, 41) Pleural PLE (C38.4) Heptica HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2) Cerebral CER [BRA] (C71) Supra-renal (Adrenal) ADR (C74) Linfonodal LIN [LYM](C77) Pele CUT [SKI](C44) Outras OUT [OTH]
Graduao Histopatolgica As definies das categorias G aplicam-se a todos os tumores classificados exceto aos tumores trofoblsticos gestacionais. So elas:
151
G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado ou indiferenciado
152
Vulva (CID-O C51)

As definies das categorias T, N e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas so includos para comparao.

A classificao aplicvel somente para carcinomas primrios da vulva. Deve haver confirmao histolgica da doena. Um carcinoma da vulva que se estendeu vagina classificado como carcinoma da vulva. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Os estdios da FIGO tem por base o estadiamento cirrgico. (Os estdios do TNM tem por base a classificao clnica e/ou patolgica). Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os femurais e os inguinais.
VULVA
153

TX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo)
T1
T2 T3 T4
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T1a Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso e com invaso estromal de at 1 mm* T1b Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso e com invaso estromal maior que 1 mm* Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com mais de 2 cm em sua maior dimenso Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: uretra inferior, vagina, nus Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mucosa vesical, mucosa retal, uretra superior; ou tumor fixo ao osso pbico
Nota: * A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno epitlio-estroma da papila drmica adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso.
NX Os N0 N1 N2
linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstase em linfonodo regional Metstase em linfonodo regional unilateral Metstase em linfonodo regional bilateral
154
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia (incluindo metstase em linfonodo plvico)
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia inguinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
G - Graduao Histopatolgica Ver definies na pgina 150.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IA Estdio IB Tis T1 T1a T1b N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0
VULVA
155
Estdio II Estdio III
T2 T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4 Estdio IVB Qualquer T
N0 N1 N0, N1 N2 Qualquer N Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
TNM T1 T1a T1b T2 T3 T4 N1 N2 M1 Vulva Confinado vulva/perneo 2 cm Invaso estromal 1mm Invaso estromal > 1 mm Confinado vulva/perneo > 2cm Uretra inferior/vagina/nus Mucosa vesical/mucosa retal/uretra superior/osso Unilateral Bilateral Metstase distncia FIGO I IA IB II III IVA III IVA IVB
156
Vagina (CID-O C52)

As definies das categorias T e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao.

A classificao aplicvel somente para carcinomas primrios. Tumores encontrados na vagina como crescimentos secundrios de tumores de outra localizao genital ou extragenital so excludos. Um tumor que se estendeu poro vaginal e atinge o orifcio externo do colo do tero, classificado como carcinoma do colo do tero. Um tumor comprometendo a vulva classificado como carcinoma da vulva. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Os estdios da FIGO tem por base o estadiamento cirrgicos. (Os estdios do TNM tem por base a classificao clnica e/ou patolgica.)
VAGINA
157
Linfonodos Regionais Dois teros superiores da vagina: linfonodos plvicos, incluindo obturadores, ilacos internos (hipogstricos), ilacos externos e plvicos, SOE. Tero inferior da vagina: linfonodos inguinais e femurais.

Categorias Estdios TNM da FIGO O tumor primrio no pode ser TX avaliado T0 Tis T1 T2 0 I II No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ (carcinoma prinvasivo) Tumor confinado vagina Tumor que invade os tecidos paravaginais, mas no se estende parede plvica Tumor que se estende parede plvica Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, e/ou que se estende alm da plvis verdadeira
Nota: A presena de edema bolhoso no evidncia suficiente para classificar um tumor como T4.
T3 T4
III IVA
M1
IVB
Metstase distncia
158
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase em linfonodo regional M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia inguinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos; o espcime de uma linfadenectomia plvica incluir geralmente 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
VAGINA
159
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Tis T1 T2 T3 T1, T2, T3 Estdio IVA T4 Estdio IVB Qualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
TNM T1 T2 T3 T4 N1 M1 Vagina Parede vaginal Tecido paravaginal Extenso parede plvica Mucosa da bexiga/reto, alm da plvis Regional Metstase distncia FIGO I II III IVA IVB
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Colo do tero (CID-O C53)

As definies das categorias T e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao.

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, cistoscopia* e diagnstico por imagem, incluindo a urografia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem, incluindo a urografia Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Nota: * A cistoscopia no exigida para Tis.
Os estdios da FIGO tem por base o estadiamento clnico. Este inclue o exame histolgico de um cone ou amputao do colo do tero. (Os estdios do TNM tem por base a classificao clnica e/ou patolgica.) Sub-localizaes Anatmicas 1. Endocrvix (C53.0) 2. Exocrvix (C53.1) Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os paracervicais, parametriais, hipogstricos (ilacos internos, obturadores), ilacos comuns e externos, pr-sacrais e sacrais laterais.
COLO DO TERO
161

Categorias TNM TX T0 Tis T1 T1a Estdios da FIGO O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio 0 Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo) I Carcinoma do crvix confinado ao tero (extenso ao corpo deve ser desprezada) IA Carcinoma invasivo, diagnosticado somente pela microscopia. Todas as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso superficial so T1b/Estdio IB IA1 Invaso estromal de at 3 mm e com 7 mm ou menos de extenso horizontal IA2 Invaso estromal com mais de 3 mm at 5 mm em profundidade com uma extenso horizontal de 7mm ou menos
Nota: A profundiade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno epitelial-estromal da papila drmica adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso. O envolvimento do espao vascular, venoso ou linftico, no altera a classificao.
T1a1 T1a2
162
Categorias Estdios TNM da FIGO

T1b IB
Leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica maior que T1a2/IA2
IB1 IB2
T1b1 T1b2 T2 II
Leso clinicamente visvel com 4cm ou menos em sua maior dimenso Leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso Tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou o tero inferior da vagina Sem invaso de paramtrio Com invaso de paramtrio Tumor que se estende parede plvica, compromete o tero inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal Tumor que compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede plvica Tumor que se estende parede plvica, ou causa hidronefrose ou excluso renal Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, ou que se estende alm da plvis verdadeira
Nota: A presena de edema bolhoso no suficiente para classificar o tumor como T4. A leso deve ser confirmada por biopsia
T2a T2b T3
IIA IIB III
T3a
IIIA
T3b T4
IIIB IVA
M1
IVB
Metstase distncia
COLO DO TERO
163
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase em linfonodo regional M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia plvica incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 151 .
164
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IA1 Estdio IA2 Estdio IB Estdio IB1 Estdio IB2 Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIIA Estdio IIIB Tis T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1, T2, T3a T3b Estdio IVA T4 Estdio IVB Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
COLO DO TERO
165
Resumo Esquemtico
TNM
Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 N1 M1
Colo uterino
In situ
FIGO
0
Confinado ao tero I Diagnosticado somente pela microscopia IA IA1 Profundidade 3 mm, extenso horizontal 7 mm Profundidade >3-5 mm, extenso horizontal IA2 7 mm Clinicamente visvel ou leso microscpica IB maior que T1a2 IB1 4 cm IB2 > 4 cm Alm do tero, mas no parede plvica ou tero II inferior da vagina IIA Sem invaso do paramtrio IIB Com invaso do paramtrio Tero inferior da vagina/parede plvica/ hidronefrose Tero inferior da vagina Parede plvica/hidronefrose Mucosa da bexiga/reto; alm da plvis verdadeira Regional Metstase distncia III IIIA IIIB IVA _ IVB
166
Corpo do tero (CID-O C54)

As definies das categorias T, N e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao.

A classificao aplicvel para carcinomas e tumores mesodrmicos mistos malignos. Deve haver verificao histolgica com subdiviso por tipo e grau histolgico e graduao dos carcinomas. O diagnstico deve ser baseado no exame do material obtido por bipsia endometrial. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem, incluindo urografia e cistoscopia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem, incluindo a urografia Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Os estdios da FIGO tem por base o estadiamento cirrgico. (Os estdios TNM tm por base a classificao clnica e/ou patolgica). Sub-localizaes anatmicas 1. Istmo do tero (C54.0) 2. Fundo do tero (C54.3)
CORPO DO TERO
167
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os plvicos (hipogstricos [obturadores e ilacos internos], ilacos comuns e externos, parametriais e sacrais) e os para-articos. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
TX T0 Tis T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 e/ou N1 II IIA IIB III O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo) IA IB IC Tumor confinado ao corpo uterino Tumor confinado ao endomtrio Tumor que invade menos que a metade do miomtrio Tumor que invade a metade ou mais do miomtrio Tumor que invade o colo uterino, mas no se estende alm do tero Somente envolvimento endocervica glandular Invaso cervical estromal Disseminao local e/ou regional, como especificado em T3a, T3b e N1, e IIIA, IIIB e IIIC da FIGO, abaixo: Tumor que compromete a serosa e/ou os anexos (extenso direta ou metstase) e/ou presena de clulas malignas em lquido asctico ou lavados peritoneais
0 I
T3a
IIIA
168

T3b IIIB Comprometimento vaginal direta ou metstase) (extenso
N1 T4
IIIC IVA
Metstase em linfonodos plvicos e/ou para-articos

Tumor que invade a mucosa vesical e/ou intestinal
Nota: A presena de edema bolhoso no evidncia suficiente para classificar o tumor como T4. A leso deve ser confirmada por biopsia.
M1
IVB
Metstase distncia (excluindo metstase para a vagina, serosa plvica ou anexos)

Nota: A FIGO (2001) recomenda que pacientes em estdio I que tenham recebido radioterapia primria sejam classificadas clinicamente como se segue: Estdio I: Tumor confinado ao corpo do tero Estdio IA: Cavidade uterina com 8 cm ou menos de comprimento Estdio IB: Cavidade uterina com mais de 8 cm de comprimento
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
CORPO DO TERO
169
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia plvica incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. G - Graduao Histopatolgica Para a graduao histopatolgica, consulte a seguinte publicao:
Creasman WT, Odicino F, Maisoneuve P, Beller U, Benedet JL, Heintz APM, Ngan HYS, Sideri M, Pescorelli S. FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological cancer. Vol. 24. Carcinoma of the corpus uteri. J Epidemiol Biostat 2001; 6:45-86.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IC Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IIIC Estdio IVA Estdio IVB Tis T1a T1b T1c T2a T2b T3a T3b T1, T2, T3 T4 Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
170
Resumo Esquemtico
TNM Tis T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 e/ou N1 T3a T3b N1 T4 M1 Corpo Uterino In situ Confinado ao corpo Tumor limitado ao endomtrio Invade menos que a metade do miomtrio Invade a metade ou mais do miomtrio Extenso ao colo uterino Somente endocrvix glandular Extroma cervical FIGO 0 I IA IB IC II IIA IIB
Local ou regional, como especificado abaixo III Serosa/anexos/citologia peritoneal IIIA positiva Comprometimento vaginal IIIB Metstase em linfonodo regional Mucosa vesical/intestinal Metstase distncia IIIC IVA IVB
OVRIO
171
Ovrio (CID-O C56)

As definies das categorias T, N e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao.

A classificao aplicvel para os tumores estroma-epiteliais superfciais malignos, incluindo aqueles de malignidade limtrofe ou de baixo potencial de malignidade (classificao histolgica da OMS, 2 edio, Scully, 1999) correspondendo aos "tumores epiteliais comuns" da terminologia recente. Os cnceres noepiteliais tambm podem ser classificados utilizando este esquema. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Os estdios da FIGO tm por base os estadiamentos cirrgicos. (Os estdios do TNM tm por base a classificao clnica e/ou patolgica).
172
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os hipogrstricos (obturadores), ilacos comuns, ilacos externos, sacrais laterais, para-articos e inguinais.

T1 T1a
I IA
T1b
IB
T1c
IC
Tumor limitado aos ovrios Tumor limitado a um ovrio; cpsula intacta, sem tumor na superfcie ovariana; sem clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Tumor limitado a ambos os ovrios; cpsulas intactas, sem tumor nas superfcies ovarianas; sem clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Tumor limitado a um ou ambos os ovrios, com qualquer um dos seguintes achados: cpsula rompida, tumor na superfcie ovariana, clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais
OVRIO
173

T2 T2a II IIA Tumor que envolve um ou ambos os ovrios, com extenso plvica Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompa(s); sem clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Extenso para outros tecidos plvicos; sem clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Extenso plvica (2a ou 2b), com clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Tumor que envolve um ou ambos os ovrios com metstase peritoneal fora da plvis, confirmada microscopicamente, e/ou metstase em linfonodo regional Metstase peritoneal microscpica, alm da plvis Metstase peritoneal macroscpica, alm da plvis, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso Metstase peritoneal, alm da plvis, com mais de 2 cm em sua maior dimenso, e/ou metstase em linfonodo regional Metstase distncia (exclui metstase peritoneal)
T2b
IIB
T2c
IIC
T3 e/ou N1
III
T3a T3b
IIIA IIIB
T3c e/ou N1
IIIC
M1
IV
Nota: M etstase n a cp sula hept ica corresponde a T3 /estdi o III; metstase n o parn qui ma hep ti co, M1 /estdi o IV. Um derrame pleural deve t er ci tologi a p ositi va para corresponder a M 1/estd io IV.
174
G - Graduao Histopatolgica Veja definio na pgina 151.
Grupamento por Estdios Estdio IA Estdio IB Estdio IC T1a T1b T1c N0 N0 N0 M0 M0 M0
OVRIO
175
Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIC Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IIIC
T2a T2b T2c T3a T3b T3c Qualquer T Estdio IV Qualquer T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico
TNM T1 T1a T1b T1c Ovrio Limitado aos ovrios Um ovrio, cpsula intacta Ambos os ovrios, cpsulas intactas Cpsula rompida, tumor na superfcie, clulas malignas em ascite ou em lavados peritoneais T2 Extenso plvica T2a tero, trompa(s) T2b Outros tecidos plvicos T2c Clulas malignas em ascite ou em lavados peritoneais T3 e/ou N1 Metstase peritoneal alm da plvis e/ou metstase em linfonodo regional T3a Metstase peritoneal microscpica T3b Metstase peritoneal macroscpica 2 cm T3c e/ou Metstase peritoneal > 2 cm e/ou N1 metstase em linfonodo regional M1 Metstase distncia (exclui metstase peritoneal) FIGO I IA IB IC
II IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC IV
176
Trompa de Falpio (CID-O C57.0)

A classificao para o carcinoma da Trompa de Falpio tem por base aquela da FIGO, adotada em 1992. As definies das categorias T, N e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao.

A classificao aplica-se somente ao carcinoma. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem, laparoscopia e/ou explorao cirrgica Os estdios da FIGO tm por base os achados cirrgicos. (Os estdios do TNM tm por base o estadiamento clnico e/ou patolgico). Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os hipogrstricos (obturadores), ilacos comuns, ilacos externos, sacrais laterais, para-articos e inguinais.
TROMPA DE FALPIO
177

Categorias TNM
TX T0 Tis
Estdios da FIGO
O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ (carcinoma prinvasivo)
T1 T1a T1b T1c
I IA IB IC
T2 T2a T2b T2c
II IIA IIB IIC
Tumor confinado (s) trompa(s) de Falpio Tumor limitado a uma trompa; sem penetrar a superfcie serosa Tumor limitado a ambas as trompas; sem penetrar a superfcie serosa Tumor limitado a uma ou a ambas as trompas, com extenso para serosa tubria ou invaso desta, ou com clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais Tumor que envolve uma ou ambas as trompas, com extenso plvica Extenso e/ou metstase para o tero e/ou ovrio(s) Extenso a outras estruturas plvicas Extenso plvica (2a ou 2b) com clulas malignas em lquido asctico ou em lavados peritoneais
178
Categorias TNM T3 e/ou N1 Estdios da FIGO III
T3a T3b
IIIA IIIB
T3c e/ou N1 M1
IIIC
IV
Tumor que envolve uma ou ambas as trompas, com implantes peritoneais fora da plvis e/ou linfonodos regionais positivos Metstase peritoneal microscpica fora da plvis Metstase peritoneal macroscpica fora da plvis com 2 cm ou menos em sua maior dimenso Metstase peritoneal com mais de 2 cm em sua maior dimenso e/ou linfonodos regionais positivos Metstase distncia (exclui metstase peritoneal)
Nota: Metstase na cpsula heptica corresponde a T3/estdio III; metstase no parnquima heptico, M1/estdio IV. Um derrame pleural deve ter citologia positiva para corresponder a M1/estdio IV.
TROMPA DE FALPIO
179
G - Graduao Histopatolgica Ver definies na pgina 151.
Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IC Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIC Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IIIC Estdio IV Tis T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b T3c Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
180
Resumo Esquemtico
TNM T1 T1a T1b T1c Trompa de Falpio Limitado (s) trompa(s) Uma trompa, serosa intacta Ambas as trompas, serosa intacta Serosa comprometida, clulas malignas em ascite ou em lavados peritoneais FIGO I IA IB IC
T2 T2a T2b T2c
Extenso plvica II tero e/ou ovrios IIA Outras estruturas plvicas IIB Clulas malignas em ascite ou em lavados IIC peritoneais Metstase peritoneal fora da plvis e/ou III metstase em linfonodo regional Metstase peritoneal microscpica IIIA Metstase peritoneal macroscpica 2 cm IIIB Metstase peritoneal > 2 cm e/ou IIIC metstase em linfonodo regional Metstase distncia (exclui metstase peritoneal) IV
T3 e/ou N1 T3a T3b T3c e/ou N1 M1
TUMORES TROFOBLSTICOS GESTACIONAIS
181
Tumores Trofoblsticos Gestacionais (CID-O C58)

A seguinte classificao dos tumores trofoblsticos gestacionais tem por base aquela da FIGO, adotada em 1992 e atualizada em 2001 (Gestational trophoblastic tumours. Ngan HYS, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Benedet JL, Heintz APM, Pecorelli S, Sideri M, Creasman WT. J Epidemiol Biostatist 2001; 6:175184). As definies das categorias T e M correspondem aos estdios da FIGO. Ambos os sistemas esto includos para comparao. Em contraste com outras localizaes, a classificao N (linfonodo regional) no se aplica para estes tumores.Uma tabela de pontuao de prognstico, com base em outros fatores, diferentes da extenso anatmica da doena, utilizada para apontar os casos nas categorias de alto e baixo riscos, e estes so usados, para o grupamento por estdios.

A classificao aplica-se ao coriocarcinoma (9100/3), mola hidatiforme invasora (9100/1) e tumor trofoblstico de localizao placentria (9104/1). Os casos de tumor de localizao no placentria devem ser registrados separadamente. No se exige a confirmao histolgica, se a dosagem urinria da gonadotrofina corinica humana (HCG) est anormalmente elevada. A histria de quimioterapia prvia para esta doena deve ser anotada. Os procedimentos para avaliao das categorias T e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico; diagnstico por imagem, incluindo urografia e cistoscopia Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem
182
Categorias de risco Idade, tipo de antecedentes gravdicos, intervalo de indicador de gravidez, HCG pr-tratamento, dimetro do maior tumor, localizao de metstases, nmero de metstases e antecedentes de tratamentos, so integrados para fornecer pontuao de prognstico que dividem os casos em categorias de baixo e alto riscos. TM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
Categorias Estdios da TM FIGO* O tumor primrio no pode ser TX avaliado No h evidncia de tumor primrio T0 Tumor confinado ao tero I T1 Tumor que se estende, por metstase II T2 ou extenso direta, a outras estruturas genitais: vagina, ovrio, ligamento largo e trompa de Falpio Metstase para pulmo(es) III M1a Outra metstase distncia IV M1b
Nota: *Os estdios de I a IV podem ser subdivididos em A e B, de acordo com a pontuao de prognstico.
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia
183
M1 M1
Metstase distncia Metstase distncia M1a Metstase para pulmo(es) M1b Outra metstase distncia
Nota: A metstase genital (vagina, ovrio, ligamento largo, trompa de Falpio) classificada como T2. Qualquer envolvimento de estruturas no genitais, por invaso direta ou metstase descrita usando a classificao M.
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT e pM correspondem s categorias T e M. Escore prognstico

Fatores prognsticos Idade Antecedentes gravdicos Meses do ndice gravdico Pr-tratamento srico com HCG (IU/ml) Tamanho do maior tumor, incluindo o tero Localizaes de metstase Nmero de metstases Quimioterapia prvia que falhou 0 < 40 anos Mole hidatiforme <4 < 103 1 > 40 anos Aborto 4-< 7 103-<104 Gravidez a termo 7-12 104-< 105 > 12 > 105 2 4
< 3 cm
3-< 5 cm
> 5 cm
Pulmo
Bao, rim 1-4
Trato gastrointestinal 5-8 Droga nica
Fgado, crebro >8 Duas ou mais drogas
184
Categorias de risco: Escore prognstico total de 7 ou menos = baixo risco Escore total de 8 ou mais = alto risco Grupamento por Estdios Estdios I IA IB II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB T T1 T1 T1 T2 T2 T2 Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1a M1a M1b M1b M1b Fatores de Risco desconhecido baixo alto desconhecido baixo alto desconhecido baixo alto desconhecido baixo alto
Resumo Esquemtico
TNM T1 T2 M1a M1b Baixo risco Alto risco Tumores Trofoblsticos Gestacionais Confinado ao tero Outras estruturas genitais Metstase para pulmo(es) Outra metstase distncia Escore prognstico de 7 ou menos Escore prognstico de 8 ou mais Estdios I II III IV IA-IVA IB-IVB
185
TUMORES UROLGICOS
Notas Introdutrias
Pnis Prstata Testculo Rim Pelve renal e ureter Bexiga Uretra

estabelecer as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhoram a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais Metstase distncia TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica, quando aplicvel Grupamento por estdios Resumo esquemtico
186
TUMORES UROLGICOS
Metstase Distncia As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar PUL (C34) Medula ssea MO [MAR](C42.1) ssea OSS (C40, 41) Pleural PLE (C38.4) Heptica HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2) Cerebral CER [BRA] (C71) Supra-renal (Adrenal) ADR (C74) Linfonodal LIN [LYM](C77) Pele CUT [SKI](C44) Outras OUT [OTH]
Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento podem ser descritas pelo smbolo R. As definies da classificao R so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico
PNIS
187
Pnis (CID-O C60)

A classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e endoscopia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Sub-localizaes Anatmicas 1. Prepcio (C60.0) 2. Glande (C60.1) 3. Corpo (C60.2)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os inguinais, superficiais e profundos, e os plvicos.

TX O tumor primrio no pode ser avaliado
188 T0 Tis
TUMORES UROLGICOS
No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ
Ta T1 T2 T3 T4
Carcinoma verrucoso no invasivo Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial Tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernoso Tumor que invade a uretra ou a prstata Tumor que invade outras estruturas adjacentes
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo inguinal superficial N2 Metstase em linfonodos inguinais superficiais mltiplos ou bilaterais N3 Metstase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundo(s) ou plvico(s), uni- ou bilateral(ais) M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
G - Graduao Histopatolgica GX G1 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado
PNIS
189
G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pouco diferenciado/indiferenciado Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV Tis Ta T1 T1 T2 T1, T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Resumo Esquemtico Pnis Tis Ta T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3
In situ Carcinoma verrucoso no invasivo Tecido conjuntivo sub-epitelial Corpo esponjoso, cavernoso Uretra, prstata Outras estruturas adjacentes Um inguinal superficial Inguinais superficiais, mltiplos ou bilaterais Inguinal profundo ou plvico
190
TUMORES UROLGICOS
Prstata (CID-O C61)

A classificao aplicvel somente para adenocarcinomas. O carcinoma de clulas transicionais da prstata classificado como um tumor uretral (ver pgina 212). Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia e exames bioqumicos Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem, investigao do esqueleto e exames bioqumicos Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os da plvis verdadeira, que so, essencialmente, os linfonodos plvicos localizados abaixo da bifurcao das artrias ilacas comuns. A lateralidade no afeta a classificao N. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio
PRSTATA
191
T1
Tumor no diagnosticado clinicamente, no palpvel ou visvel por meio de exame de imagem T1a Achado histolgico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado T1b Achado histolgico incidental em mais de 5% de tecido ressecado T1c Tumor identificado por bipsia por agulha (p. ex., devido a PSA* elevado)
* NT: Por seu uso difundido, foi mantida a sigla em Ingls de Antgeno Prosttico Especfico.
T2
T3 T4
Tumor confinado prstata1 T2a Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos T2b Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas no ambos os lobos T2c Tumor que envolve ambos os lobos Tumor que se estende atravs da cpsula prosttica2 T3a Extenso extracapsular (uni- ou bilateral) T3b Tumor que invade vescula(s) seminal(ais) Tumor est fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que no as vesculas seminais: colo vesical, esfncter externo, reto, msculos elevadores do nus, ou parede plvica
Notas: 1. Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por bipsia por agulha, mas no palpvel ou visvel por exame de imagem, classificado como T1c. 2. A invaso do pice prosttico ou da cpsula prosttica (mas no alm desta) classificada como T2 e no como T3.
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase em linfonodo regional
Nota: Metstase no maior que 0,2 cm pode ser designada pN1mi (Veja Introduo, pN, pgina 11).
192
TUMORES UROLGICOS
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia M1a Linfonodo(s) no regional(ais) M1b Osso(s) M1c Outra(s) localizao(es)
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. Entretanto, no existe a categoria pT1, devido insuficincia de tecido para determinar a categoria pT superior.
GX G1 G2 G3-4
G - Graduao Histopatolgica O grau de diferenciao no pode ser avaliado. Bem diferenciado (anaplasia discreta) (Gleason 2-4) Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6) Pouco diferenciado/indiferenciado (anaplasia acentuada) (Gleason 7-10)
Grupamento por Estdios Estdio I Estdio II T1a T1a T1b, T1c T1, T2 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 G1 G2,3-4 Qualquer G Qualquer G
PRSTATA
193
Estdio III T3 Estdio IV T4 Qualquer T Qualquer T
N0 N0 N1 Qualquer N
M0 M0 M0 M1
Qualquer G Qualquer G Qualquer G Qualquer G
Resumo Esquemtico
Prstata T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4 No palpvel ou visvel
5%
>5% Bipsia por agulha Tumor confinado prstata
metade de um lobo
> metade de um lobo Ambos os lobos Atravs da cpsula prosttica Extracapsular Vescula(s) seminal(ais) Fixo ou invade estruturas adjacentes: colo vesical, esfncter externo, reto, msculos elevadores do nus, parede plvica Linfonodo(s) regional(ais) Linfonodo(s) no regional(ais) Osso(s) Outra(s) localizao(es)
N1 M1a M1b M1c
194
TUMORES UROLGICOS
Testculo (CID-O C62)

A classificao aplica-se somente aos tumores de clulas germinativas do testculo. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. A graduao histopatolgica no aplicvel. A presena de marcadores tumorais sricos elevados, inclusive a alfa-feto-protena (AFP), a gonadotrofina corinica humana (HCG) e a desidrogenase lctica (DHL), freqente nesta doena. O estadiamento tem por base a determinao da extenso anatmica da doena e a avaliao dos marcadores tumorais sricos. Os procedimentos para avaliao das categorias N e M e S so os seguintes: Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem, e exames bioqumicos Categorias S* Marcadores tumorais sricos
* NT: Mantido o smbolo S do original em Ingls, relativo a srico.
Os estdios so subdivididos com base na presena e grau da elevao dos marcadores tumorais sricos. Estes marcadores so obtidos imediatamente aps a orquiectomia e, se elevados, devem ser dosados seriadamente aps a orquiectomia, de acordo com a queda normal para a AFP (meia-vida de 7 dias) e para a HCG (meia-vida de 3 dias) para avaliar a elevao do marcador
TESTCULO
195
tumoral. A classificao S baseada no valor de nadir da HCG e AFP aps a orquiectomia. A classificao S tem por base o valor mais baixo de HCG e AFP ps-orquiectomia. O nvel srico da DHL (mas no seus nveis de meia-vida) tem valor prognstico nos casos de pacientes com doena metasttica, e includo para estadiamento.
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os para-articos abdominais (periarticos), os pr-articos, os intercavo-articos, os pr-cavais, os paracavais, os retrocavais e os retro-articos. Os linfonodos ao longo da veia espermtica devem ser considerados regionais. A lateralidade no afeta a classificao N. Os linfonodos intraplvicos e os inguinais sero considerados regionais aps cirurgia por via escrotal ou inguinal.
TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio Exceto para pTis e pT4, onde a orquiectomia radical nem sempre necessria para a classificao, a extenso do tumor primrio classificada aps a orquiectomia radical; veja pT. Em outras circunstncias, se a orquiectomia radical no realizada, usado TX. N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase em massa linfonodal com 2 cm ou menos
196
TUMORES UROLGICOS
N2
N3
em sua maior dimenso, ou linfonodos mltiplos, nenhum com mais de 2 cm em sua maior dimenso Metstase em massa linfonodal com mais de 2 cm at 5 cm em sua maior dimenso, ou linfonodos mltiplos, qualquer um com massa maior de 2 cm, at 5 cm em sua maior dimenso Metstase em uma massa linfonodal com mais de 5 cm em sua maior dimenso
M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia M1a Metstase em linfonodo no regional ou metstase pulmonar M1b Metstase distncia para outras localizaes
pTNM - Classificao Patolgica pT - Tumor Primrio pTX O tumor primrio no pode ser avaliado (veja T tumor primrio, acima) pT0 No h evidncia de tumor primrio (p. ex., cicatriz histolgica no testculo) pTis Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ) pT1 Tumor limitado ao testculo e epiddimo sem invaso vascular/linftica; o tumor pode invadir a tnica albugnea, mas no a tnica vaginalis
TESTCULO
197
pT2
pT3 pT4
Tumor limitado ao testculo e epiddimo com invaso vascular/linftica, ou tumor que se estende atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginalis Tumor que invade o cordo espermtico com ou sem invaso vascular/linftica Tumor que invade o escroto com ou sem invaso vascular/linftica
pN - Linfonodos Regionais pNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados pN0 Ausncia de metstase em linfonodo regional pN1 Metstase em massa de linfonodos com 2 cm ou menos em sua maior dimenso e 5 ou menos linfonodos positivos, nenhum com mais de 2 cm em sua maior dimenso pN2 Metstase em massa de linfonodos com 2 cm ou mais, at 5 cm em sua maior dimenso; ou mais de 5 linfonodos positivos, nenhum com mais de 5 cm; ou evidncia de extenso tumoral extranodal pN3 Metstase em massa de linfonodos com mais de 5 cm em sua maior dimenso pM - Metstase Distncia A categoria pM corresponde categorias M. S - Marcadores Tumorais Sricos SX Os marcadores tumorais sricos no esto disponveis ou no foram realizados S0 Marcadores tumorais sricos dentro dos limites normais
198
TUMORES UROLGICOS
S1 S2 S3
DHL HCG (mUI/ml) < 1,5 x N e < 5.000 e 1,5 - 10 x N ou 5.000 - 50.000 ou > 10 x N ou > 50.000 ou
AFP (ng/ml) < 1.000 1.000 - 10.000 > 10.000
N indica o limite superior do valor normal para a dosagem da DHL.
Grupamento por Estdios

pTis pT1-4 pT1 pT2 pT3 pT4 Estdio IS Qualquer pT/TX Estdio II Qualquer pT/TX Estdio IIA Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio IIB Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio IIC Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio III Qualquer pT/TX Estdio IIIA Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio IIIB Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio IIIC Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Qualquer pT/TX Estdio 0 Estdio I Estdio IA Estdio IB N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1-3 N1 N1 N2 N2 N3 N3 Qualquer N Qualquer N Qualquer N N1-3 Qualquer N N1-3 Qualquer N Qualquer N M0 S0, SX M0 SX M0 S0 M0 S0 M0 S0 M0 S0 M0 S1-3 M0 SX M0 S0 M0 S1 M0 S0 M0 S1 M0 S0 M0 S1 M1, M1a SX M1, M1a S0 M1, M1a S1 M0 S2 M1, M1a S2 M0 S3 M1, M1a S3 Qualquer S M1b
TESTCULO
199
Resumo Esquemtico
Testculo pTis pT1 pT2 pT3 pT4 N1 N2
Intratubular Testculo e epiddimo, sem invaso vascular/linftica Testculo e epiddimo, com invaso vascular/linftica, ou tnica vaginalis Cordo espermtico Escroto 2 cm > 2 cm at 5 cm pN1 pN2 2 cm e 5 linfonodos > 2 cm at 5 cm ou > 5 linfonodos ou extenso extranodal > 5 cm
N3 M1a M1b
> 5 cm
pN3
Metstase em linfonodo no regional ou metstase pulmonar Metstase distncia para outras localizaes
200
TUMORES UROLGICOS
Rim (CID-O C64)

A classificao s aplicvel ao carcinoma de clulas renais. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os hilares, os para-articos abdominais e os paracavais. A lateralidade no afeta as categorias N.

T1
Tumor com 7 cm ou menos em sua maior dimenso, limitado ao rim T1a Tumor com 4 cm ou menos T1b Tumor com mais de 4 cm at 7 cm
RIM
201
T2 T3
T4
Tumor com mais de 7 cm em sua maior dimenso, limitado ao rim Tumor que se estende s grandes veias ou que invade diretamente a supra-renal ou os tecidos peri-renais, porm aqum da fscia de Gerota T3a Tumor que invade diretamente a supra-renal ou os tecidos peri-renais1, porm aqum da fscia de Gerota T3b Extenso macroscpica do tumor (s) veia(s)2 renal(is) ou veia cava, ou sua parede, abaixo do diafragma T3c Extenso macroscpica do tumor veia cava, ou sua parede, acima do diafragma Tumor que invade diretamente alm da fscia de Gerota
Notas: 1 - Inclui a gordura da cavidade renal (periplvica) 2 - Inclui ramificao segmentar (msculo-contido)
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase em um nico linfonodo regional N2 Metstase em mais de um linfonodo regional M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia
202
TUMORES UROLGICOS
pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histopatolgico de um espcime de linfadenectomia regional incluir, geralmente, 8 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.
GX G1 G2 G3-4
G - Graduao Histopatolgica O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado/indiferenciado
Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV
Grupamento T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4 Qualquer T Qualquer T
por Estdios N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
RIM
203
Resumo Esquemtico
Rim T1 T1a T1b T2 T3 T3a T3b T3c T4 N1 N2
7 cm; limitado ao rim 4 cm

> 4 cm > 7 cm; limitado ao rim Invaso de supra-renal ou peri-nefrtica; grandes vasos Invaso de supra-renal ou peri-nefrtica Veia(s) renal(is), veia cava abaixo do diafragma Veia cava acima do diafragma Invaso alm da fscia de Gerota nico Mais de um
204
TUMORES UROLGICOS
Pelve Renal e Ureter (CID-O C65, C66)

A classificao aplicvel aos para carcinomas. O papiloma excludo. Deve haver confirmao histolgica ou citolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e endoscopia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Localizaes Anatmicas 1. Pelve renal (C65) 2. Ureter (C66)
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os hilares, os para-articos abdominais e os paracavais; e, para o ureter, os intraplvicos. A lateralidade no afeta a classificao N.
PELVE RENAL E URETER
205

TX T0 Ta Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma papilfero no invasivo Carcinoma in situ
T1 T2 T3
T4
Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial Tumor que invade a muscular (Pelve renal) Tumor que invade alm da muscular, e alcana a gordura peri-plvica ou o parnquima renal (Ureter) Tumor que invade alm da muscular, e alcana a gordura peri-ureteral Tumor que invade os rgos adjacentes ou, atravs do rim, a gordura peri-renal
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase, em um nico linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase, em um nico linfonodo, com mais de 2 cm at 5 cm em sua maior dimenso, ou em mltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimenso M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada
206
TUMORES UROLGICOS
M0 M1
Ausncia de metstase distncia Metstase distncia
GX G1 G2 G3-4
G - Graduao Histopatolgica O grau de diferenciao no pode ser avaliado. Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado/indiferenciado
Estdio 0a Estdio 0is Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV
Grupamento Ta Tis T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T
por Estdios N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 Qualquer N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
PELVE RENAL E URETER
207
Resumo Esquemtico
Pelve Renal, Urter
Ta Tis Papilfero, no invasivo Carcinoma in situ
T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3
Tecido conjuntivo sub-epitelial Muscular Alm da muscular rgos adjacentes, gordura peri-renal nico, 2 cm nico, > 2 cm at 5 cm, mltiplo 5 cm > 5 cm
208
TUMORES UROLGICOS
Bexiga (CID-O C67)

A classificao aplicvel aos carcinomas. O papiloma excludo. Deve haver confirmao histolgica ou citolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem e endoscopia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os da plvis verdadeira, que so, essencialmente, os linfonodos plvicos situados abaixo da bifurcao das artrias ilacas comuns. A lateralidade no afeta a classificao N. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio O sufixo (m) deve ser acrescentado categoria T apropriada para indicar tumores mltiplos. O sufixo (is) pode ser acrescentado a qualquer categoria T para indicar a presena de carcinoma in situ associado.
BEXIGA
209 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma papilfero no invasivo Carcinoma in situ: "tumor plano"
TX T0 Ta Tis
T1 T2
T3
T4
Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial Tumor que invade msculo T2a Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna) T2b Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa) Tumor que invade tecido perivesical T3a microscopicamente T3b macroscopicamente (massa extravesical) Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: prstata, tero, vagina, parede plvica ou parede abdominal T4a Tumor que invade prstata, tero ou vagina T4b Tumor que invade parede plvica ou parede abdominal
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase, em um nico linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase, em um nico linfonodo, com mais de 2 cm at 5 cm em sua maior dimenso, ou em mltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimenso
210
TUMORES UROLGICOS
G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3-4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado/indiferenciado
Grupamento por Estdios Estdio 0a Estdio 0is Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV Ta Tis T1 T2a, b T3a, b T4a T4b Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
BEXIGA
211
Resumo Esquemtico
Bexiga
Ta Tis Papilfero no invasivo In situ: tumor plano
T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4a T4b N1 N2 N3
Tecido conjuntivo sub-epitelial Muscular Metade interna Metade externa Alm da muscular Microscopicamente Massa extravesical Prstata, tero, vagina Parede plvica, parede abdominal nico, 2 cm nico, > 2 cm at 5 cm; mltiplo 5 cm > 5 cm
212
TUMORES UROLGICOS
Uretra
A classificao aplicvel aos carcinomas da uretra (CID-O C68.0) e carcinomas de clulas transicionais da prstata (CIDO C61) e uretra prosttica. Deve haver confirmao histolgica ou citolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, e endoscopia Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os inguinais e os plvicos. A lateralidade no afeta a classificao N.

Uretra (masculina e feminina)

Ta Tis Carcinoma papilar no invasivo, polipide ou verrucoso Carcinoma in situ
URETRA
213
T1 T2 T3
T4
Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo esponjoso, prstata, msculo periuretral Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, alm da cpsula prosttica, vagina anterior, colo vesical Tumor que invade outros rgos adjacentes
Carcinoma de clulas transicionais da prstata (uretra prosttica)

Tis pu Carcinoma in situ; envolvimento da uretra prosttica Tis pd Carcinoma in situ; envolvimento das vias prostticas
T1 T2
T3
T4
Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: estroma prosttico, corpo esponjoso, msculo peri-uretral Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, alm da cpsula prosttica, colo vesical (extenso extraprosttica) Tumor que invade outros rgos adjacentes (invaso da bexiga)
N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional N1 Metstase, em um nico linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase, em um nico linfonodo, com mais de 2 cm em sua maior dimenso, ou em mltiplos linfonodos
214
TUMORES UROLGICOS
G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3-4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado/indiferenciado
Grupamento por Estdios Estdio 0a Estdio 0is Ta Tis Tis pu Tis pd T1 T2 T1, T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0, N1 N0, N1 N2 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV
URETRA
215
Resumo Esquemtico
Uretra Ta Tis T1 T2 T3 T4
Papilfero no invasivo, polipide, ou verrucoso In situ Tecido conjuntivo sub-epitelial (crion) Corpo esponjoso, prstata, msculo peri-uretral Corpo cavernoso, alm da cpsula prosttica, vagina anterior, colo vesical Outros rgos adjacentes
Carcinoma de Clulas Transicionais da Prstata (Uretra Prosttica) In situ, uretra prosttica Tis pu In situ, ductos prostticos Tis pd T1 T2 T3 T4 Tecido conjuntivo sub-epitelial (crion) Estroma prosttico, corpo esponjoso, msculo peri-uretral Corpo cavernoso, alm da cpsula prosttica, colo vesical (extenso extraprosttica) Outros rgos adjacentes (bexiga) nico, 2 cm > 2 cm, ou mltiplo
N1 N2
216
TUMORES OFTLMICOS
TUMORES OFTLMICOS
217
TUMORES OFTLMICOS
Notas Introdutrias
Os tumores de olho e de seus anexos so um grupo diversificado incluindo carcinomas, melanomas, sarcomas e retinoblastomas. Por convenincia clnica, eles so classificados em uma seo. As seguintes localizaes esto includas:
Plpebra (o melanoma da plpebra classificado com

os tumores cutneos) Conjuntiva vea Retina rbita Glndula lacrimal
Para nomenclatura histolgica e critrios diagnsticos, recomenda-se a referncia da classificao histolgica da OMS (Campbell, RJ: Histological typing of tumours of the eye and its adnexa, 2nd ed. Springer, Berlim, 1998). Cada tipo tumoral descrito sob os seguintes ttulos: Regras para classificao com os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M Regies anatmicas, quando apropriado
218
TUMORES OFTLMICOS
Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica, quando aplicvel Grupamento por estdios, quando aplicvel Resumo esquemtico Linfonodos Regionais
As definies das categorias N para os tumores oftlmicos so: N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais Metstase Distncia As definies das categorias M para os tumores oftlmicos so: M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia As categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar PUL (C34) Medula ssea MO [MAR](C42.1) ssea OSS (C40, 41)
TUMORES OFTLMICOS
219
Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras
PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]
Graduao Histopatolgica As seguintes definies das categorias G aplicam-se ao carcinoma da plpebra e da conjuntiva e ao sarcoma da rbita: G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3 G4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento podem ser descritas pelo smbolo R. As definies da classificao R aplicam-se a todos os tumores oftlmicos. Elas so: RX A presena de tumor residual no pode ser avaliada R0 Ausncia de tumor residual R1 Tumor residual microscpico R2 Tumor residual macroscpico
220
TUMORES OFTLMICOS
Carcinoma da Plpebra (CID-O C44.1)

Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico, p. ex.: carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, carcinoma sebceo. O melanoma da plpebra classificado com os tumores cutneos (ver na pgina 132). Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os pr-auriculares, os submandibulares e os cervicais.

CARCINOMA DA PLPEBRA
221
T1
T2
T3
T4
Tumor de qualquer tamanho, sem invaso da conjuntiva tarsal; ou tumor na margem palpebral, com 5 mm ou menos em sua maior dimenso Tumor que invade a conjuntiva tarsal; ou tumor na margem palpebral, com mais de 5 mm at 10 mm em sua maior dimenso Tumor que compromete toda a espessura da plpebra; ou tumor na margem palpebral, com mais de 10 mm em sua maior dimenso Tumor que invade estruturas adjacentes, incluindo conjuntiva bulbar, esclera/globo ocular, partes moles da rbita, invaso peri-neural, osso/peristeo da rbita, cavidade nasal/seios paranasais e sistema nervoso central
N - Linfonodos Regionais Veja definies na pgina 218. M - Metstase Distncia Veja definies na pgina 218.
222
TUMORES OFTLMICOS
Grupamento por Estdios Atualmente, nenhum grupamento por estdios recomendado.
Resumo Esquemtico
Carcinoma de Plpebra No na conjuntiva tarsal T1 Margem palpebral: 5 mm T2 Na conjuntiva tarsal Margem palpebral: > 5 mm at 10 mm Toda a espessura Margem palpebral: > 10 mm Estruturas adjacentes Regional
T3
T4 N1
CARCINOMA DA CONJUNTIVA
223
Carcinoma da Conjuntiva (CID-O C69.0)

Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico, p. ex.: carcinoma muco-epidermide e carcinoma espinocelular. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os pr-auriculares, submandibulares e cervicais. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
T1 T2 T3 T4
Tumor com 5 mm ou menos em sua maior dimenso Tumor com mais de 5 mm em sua maior dimenso, sem invaso das estruturas adjacentes Tumor que invade estruturas adjacentes, excluindo a rbita Tumor que invade a rbita com ou sem extenso adicional
224
TUMORES OFTLMICOS
T4a T4b T4c T4d
Tumor que invade tecidos moles orbitrios Tumor que invade osso Tumor que invade seios paranasais Tumor que invade crebro
N - Linfonodos Regionais Veja definies na pgina 218. M - Metstase Distncia Veja definies na pgina 218. pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 217. Grupamento por Estdios Atualmente, nenhum grupamento por estdios recomendado. Resumo Esquemtico
Carcinoma de Conjuntiva T1 5 mm T2 T3 T4 N1 > 5 mm, sem invaso de estruturas adjacentes Estruturas adjacentes excluindo rbita rbita e alm desta Regional
MELANOMA MALIGNO DE CONJUNTIVA
225
Melanoma Maligno de Conjuntiva (CID-O C69.0)

A classificao aplica-se somente ao melanoma maligno. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os pr-auriculares, submandibulares e cervicais. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
T1 T2 T3 T4
Tumor(es) da conjuntiva bulbar Tumor(es) da conjuntiva bulbar com extenso crnea Tumor(es) que se estende(m) ao saco conjuntival, conjuntiva palpebral, ou carncula Tumor que invade plpebra, globo ocular, rbita, seios paranasais ou sistema nervoso central
226
TUMORES OFTLMICOS
N - Linfonodos Regionais Veja definies na pgina 218. M - Metstase Distncia Veja definies na pgina 218. pTNM - Classificao Patolgica pT - Tumor Primrio
pTX pT0 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio
pT1 pT2 pT3
pT4
Tumor(es) de conjuntiva bulbar, confinado(s) ao epitlio Tumor(es) de conjuntiva bulbar com 0,8 mm ou menos de espessura com invaso da lmina prpria Tumor(es) de conjuntiva bulbar com mais de 0,8 mm de espessura com invaso da lmina prpria ou tumores envolvendo a conjuntiva palpebral ou carncula conjuntival Tumor que invade plpebra, globo ocular, rbita, seios paranasais ou sistema nervoso central
pN - Linfonodos Regionais As categorias pN correspondem s categorias N. pM - Metstase Distncia As categorias pM correspondem s categorias M.
G - Graduao Histopatolgica GX O grau de diferenciao no pode ser avaliado
MELANOMA MALIGNO DE CONJUNTIVA
227
G0 G1 G2 G3
Melanose primria adquirida Melanoma maligno surgindo em nevus Melanoma maligno surgindo em melanose primria adquirida Melanoma maligno surgindo de novo.(NT. O tumor surge numa rea na qual no havia leso pr-maligna) Grupamento por Estdios
Atualmente, nenhum grupamento por estdios recomendado. Resumo Esquemtico

Melanoma Maligno de Conjuntiva T1 Conjuntivo bulbar pT1 T1 confinado ao epitlio T2 Conjuntivo bulbar com extenso crnea pT2 T2 conjuntiva bulbar
0,8 mm de espessura; invade lmina prpria

pT3 pT2 > 0,8 mm de espessura ou envolve conjuntiva palpebral ou carncula conjuntival T4
T3
Saco conjuntival, conjuntiva palpebral, carncula
T4
Invaso da plpebra, globo ocular, rbita, seios paranasais, SNC Regional
pT4
N1
pN1
Regional
228
TUMORES OFTLMICOS
Melanoma Maligno de vea (CID-O C69.3,4)

Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico; mtodos adicionais, tais como angiografia com fluorescena e exames cintilogrficos podem melhorar a exatido da avaliao Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so pr-auriculares, submandibulares e cervicais. Regies Anatmicas 1. ris (C69.4) 2. Corpo ciliar (C69.4) 3. Coride (C69.3) TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio
MELANOMA MALIGNO DE VEA
229
ris T1
T2 T3 T4
Tumor limitado ris T1a Tumor que compromete um quarto ou menos da ris T1b Tumor que compromete mais de um quarto da ris T1c Tumor com glaucoma melanomaltico Tumor confluente ou que se estende ao corpo ciliar ou coride T2a Tumor com glaucoma melanomaltico Tumor com extenso esclera T3a Tumor com extenso esclera e glaucoma melanomaltico Tumor com extenso extra-ocular
Corpo Ciliar e coride T1* Tumor com 10 mm ou menos em sua maior dimenso e 2,5 mm ou menos na maior altura (espessura mxima) T1a sem extenso extra-ocular T1b com extenso extra-ocular microscpica T1c com extenso extra-ocular macroscpica T2* Tumor com mais de 10 mm at 16 mm em seu maior dimetro e com mais de 2,5 mm at 10 mm espessura T2a sem extenso extra-ocular T2b com extenso extra-ocular microscpica T3c com extenso extra-ocular macroscpica T3* Tumor com mais de 16 mm em sua maior dimenso e/ou com mais de 10 mm na maior espessura, sem extenso extra-ocular T4* Tumor com mais de 16 mm em sua maior dimenso e/ou com mais de 10 mm na maior espessura , com extenso extra-ocular
Nota: *Quando o dimetro basal e a altura apical no se ajustarem a esta classificao, a maior dimenso do tumor deve ser usada para classificao. Na prtica clnica a base do tumor pode ser estimada em dimetros de disco
230
TUMORES OFTLMICOS
ptico (dd) (1 dd, em mdia = 1,5 mm). A altura (espessura) pode ser estimada em dioptrias (3 dioptrias, em mdia = 1 mm). Outras tcnicas freqentemente usadas, tais como a ultra-sonografia, , podem fornecer medidas mais precisas.
Grupamento por Estdios Se mais de uma das estruturas uveais estiverem comprometidas, deve ser usada a classificao da estrutura mais afetada. Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV T1 T2 T3, T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N1 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M1
MELANOMA MALIGNO DE VEA
231
Resumo Esquemtico
Melanoma Maligno de vea Melanoma Maligno de ris T1 Limitado ris T1a da ris T1b > da ris ris com glaucoma melanomaltico T1c Confluente ou que se estende ao corpo T2 ciliar/coride com glaucoma melanomaltico T2a Extenso esclera T3 com glaucoma melanomaltico T3a Extenso extra-ocular T4 Melanoma Maligno do Corpo Ciliar e Coride T1 10 mm de maior dimenso, 2,5 mm T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T4 de altura sem extenso extra-ocular com extenso extra-ocular microscpica com extenso extra-ocular macroscpica > 10 at 16 mm de maior dimenso, > 2,5 at 10 mm de altura sem extenso extra-ocular com extenso extra-ocular microscpica com extenso extra-ocular macroscpica > 16 mm de basal, e/ou > 10 mm de altura T3, com extenso extra-ocular
Todas as localizaes anatmicas N1 Regional
232
TUMORES OFTLMICOS
Retinoblastoma (CID-O C69.2)

Nos casos bilaterais, os olhos devem ser classificados separadamente. A classificao no aplicvel a casos com regresso espontnea completa do tumor. Deve haver confirmao histolgica da doena em um olho enucleado. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem; os exames da medula ssea e do lquor cerebroespinhal podem melhorar a exatido da avaliao
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os pr-auriculares, submandibulares e os cervicais.

RETINOBLASTOMA
233
T1
T2
Tumor confinado retina. (Sem implante no vtreo, descolamento significativo da retina, ou lquido subretiniano a mais de 5 mm da base do tumor) T1a Qualquer olho no qual o maior tumor mede 3 mm ou menos de altura e no existe tumor localizado a menos de 1 DD (1,5 mm) do nervo ptico ou fvea T1b Todos os olhos nos quais o(s) tumor(es) esto confinados retina, independentemente da localizao ou tamanho (at a metade do volume do olho) Tumor com disseminao contgua aos tecidos ou espaos adjacentes (vtreo ou espao sub-retiniano) T2a Disseminao tumoral mnima para o vtreo e/ou espao sub-retiniano1 T2b Disseminao tumoral macia para o vtreo e/ou espao sub-retiniano2 T2c Doena intra-ocular irrecupervel. Tumor que preenche mais de dois teros do olho ou sem possibilidade de reabilitao visual ou uma ou mais das seguintes condies esto presentes: Tumor associado ao glaucoma neovascular ou de ngulo fechado
Nota: 1. Podem estar presentes no vtreo implantes finos locais ou difusos, ou descolamento seroso da retina at descolamento total. Porm, no esto presentes no vtreo ou espao sub-retiniano, acmulos, protuberncias, "flocos de neve" ou massa avascular. Depsitos de clcio no vtreo ou espao sub-retiniano so permitidos. O tumor pode preencher at 2/3 do volume do olho. 2. Implantes no vtreo e/ou implantes sub-retinianos podem consistir de acmulos, protuberncias, "flocos de neve" ou massa tumoral avascular. O descolamento de retina pode ser total. O tumor pode preencher at 2/3 do volume do olho.
234
TUMORES OFTLMICOS
Extenso do tumor ao segmento anterior Extenso do tumor ao corpo ciliar Hifema (significativo) Hemorragia vtrea macia Tumor em contato com o cristalino Apresentao clnica semelhante celulite
T3 T4 orbitria (necrose tumoral macia) Invaso do nervo ptico ou revestimentos pticos Tumor extra-ocular
N - Linfonodos Regionais Veja definies na pgina 218. M- Metstase Distncia Veja definies na pgina 218.
pTNM - Classificao Patolgica pT - Tumor Primrio

pTX pT0 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio
pT1 pT2
Tumor confinado retina, vtreo ou espao subretiniano. Sem invaso da coride ou do nervo ptico Invaso mnima do nervo ptico ou revestimentos pticos ou invaso focal da coride pT2a Tumor que invade o nervo ptico at o nvel da lmina crivosa, sem, contudo, ultrapass-la pT2b Tumor que invade focalmente a coride
RETINOBLASTOMA
235
pT3
pT4
pT2c Tumor que invade o nervo ptico at o nvel da lmina crivosa, sem, contudo, ultrapassla e invade focalmente a coride Invaso significativa do nervo ou revestimentos pticos ou invaso macia da coride pT3a Tumor que invade o nervo ptico alm do nvel da lmina crivosa mas no at a linha de resseco pT3b Tumor que invade maciamente a coride pT3c Tumor que invade o nervo ptico alm do nvel da lmina crivosa, mas no at a linha de resseco e que invade maciamente a coride Extenso extra-ocular, incluindo uma das seguintes condies: Invaso do nervo ptico at a linha de resseco Invaso da rbita, atravs da esclera Extenso para dentro da rbita, anterior e posteriormente Extenso para o crebro Extenso para o espao subaracnodeo do nervo ptico Extenso para o pice da rbita Extenso para o quiasma ptico, sem ultrapass-lo Extenso para o crebro, alm do quiasma ptico
. pN - Linfonodos Regionais As categorias pN correspondem s categorias N. pM - Metstase Distncia pMX Metstase distncia no pode ser avaliada
236
TUMORES OFTLMICOS
pM0 No existe metstase distncia pM1 Metstase distncia pM1a Medula ssea pM1b Outras localizaes
Grupamento por Estdios Atualmente, nenhum grupamento por estdio recomendado.
RETINOBLASTOMA
237
Resumo Esquemtico
Retinoblastoma T1 T1a Confinado retina pT1
3 mm; no mais
que 1 DD do nervo ptico ou fvea Mais que T1a Tumor intra-ocular com disseminao contgua ao vtreo ou espao sub-retiniano Disseminao tumoral mnima ao vtreo/espao sub-retiniano Disseminao tumoral macia ao vtreo/espao sub-retiniano Doena intra-ocular irrecupervel Invaso do nervo/revestimentos pT2
Retina, vtreo ou espao sub-retiniano
T1b T2
Invaso minima do nervo ptico/ revestimentos Nervo ptico at a lmina crivosa, sem ultrapass-la Invaso focal da Coride
T2a
pT2a
T2b
pT2b
T2c T3
pT2c pT3 pT3a
pT2a e b Invaso significativa do nervo/revestimentos Atravs da lmina crivosa; no at a linha de resseco Invaso macia da coride pT3a e b
pT3b pT3c T4/pT4 Extra-ocular
N1/pN1 Regional M1/pM1 distncia pM1a pM1b Medula ssea Outras localizaes
238
TUMORES OFTLMICOS
Sarcoma de rbita (CID-O C69.6)

A classificao aplica-se apenas aos sarcomas de partes moles e osso. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Linfonodos regionais so os pr-auriculares, submandibulares e cervicais.

T1 T2
Tumor com 15 mm ou menos em sua maior dimenso Tumor com mais de 15 mm em sua maior dimenso sem invaso do globo ocular ou parede ssea
SARCOMA DE RBITA
239
T3 T4
Tumor de qualquer tamanho com invaso difusa dos tecidos orbitrios e/ou paredes sseas Tumor que invade o globo ocular ou estruturas periorbitrias tais como: plpebras, fossa temporal, cavidade nasal/seios paranasais ou sistema nervoso central
G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 219. A graduao histopatolgica do tumor deve ser informada.
Grupamento por Estdios Atualmente, nenhum grupamento por estdios recomendado.
240
TUMORES OFTLMICOS
Resumo Esquemtico
Sarcoma de rbita T1 15mm T2 T3 T4 N1 > 15 mm Invade tecidos orbitrios/paredes sseas Invade globo ocular e estruturas peri-orbitrias Regional
CARCINOMA DE GLNDULA LACRIMAL
241
Carcinoma de Glndula Lacrimal (CID-O C69.5)

Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem
Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os pr-auriculares, submandibulares e cervicais.

T1 T2
Tumor com 2,5 cm ou menos em sua maior dimenso, limitado glndula lacrimal Tumor com mais de 2,5 cm at 5 cm em sua maior dimenso, limitado glndula lacrimal
242
TUMORES OFTLMICOS
T3
T4
Tumor que invade o peristeo T3a Tumor com 5 cm ou menos que invade o peristeo da fossa da glndula lacrimal T3b Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso com invaso do peristeo Tumor que invade partes moles da rbita, nervo ptico ou globo ocular com ou sem invaso ssea; tumor que se estende alm da rbita s estruturas adjacentes, incluindo o crebro
N - Linfonodos Regionais Veja definies na pgina 218. M - Metstase Distncia Veja definies na pgina 218. pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. G - Graduao Histopatolgica GX G1 G2 G3 G4 O grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado; inclui o carcinoma adenide cstico sem padro basalide (slido) Pouco diferenciado; inclui o carcinoma adenide cstico com padro basalide (slido) Indiferenciado Grupamento por Estdios Atualmente, nenhum grupamento por estdios recomendado.
CARCINOMA DE GLNDULA LACRIMAL
243
Resumo Esquemtico
Carcinoma de Glndula Lacrimal T1 2,5 cm, limitado glndula T2 T3 T3a T3b T4 N1 > 2,5 cm at 5 cm, limitado glndula Peristeo Peristeo 5 cm Peristeo > 5 cm rbita e alm desta Regional
244
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN
245
LINFOMA DE HODGKIN
Notas Introdutrias
Atualmente, no considerado prtico propor uma classificao TNM para os linfomas de Hodgkin. Aps o desenvolvimento da classificao de Ann Arbor para o linfoma de Hodgkin, em 1971, o significado de duas importantes observaes com maior impacto no estadiamento tem sido apreciado. Primeiro, a doena extra-linftica, se localizada e relacionada doena linfonodal adjacente, no afeta adversamente a sobrevida dos pacientes. Segundo, a laparotomia com esplenectomia foi introduzida como um mtodo para obter mais informaes sobre a extenso da doena dentro do abdome. Uma classificao por estdios com base em informaes de exames histopatolgicos do bao e de linfonodos obtidos na laparotomia no pode ser comparada com outra, feita sem tal explorao. Portanto, dois sistemas de classificao so apresentados, um estadiamento clnico (cS)* e outro patolgico (pS)*.
* NT: Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, mantiveram-se em Ingls as siglas cS e pS.
Estadiamento Clnico (cS) Ainda que reconhecido como incompleto, este estadiamento facilmente realizado e deve ser reproduzvel de um centro para outro. determinado pela histria clnica, exame clnico, diagnstico por imagem, exames hematolgicos e pelo laudo da bipsia inicial. A bipsia da medula ssea deve ser feita em
246
LINFOMA DE HODGKIN
uma rea de osso, cuja avaliao clnica ou radiolgica, no evidenciou comprometimento.
Comprometimento Heptico A evidncia clnica de envolvimento heptico deve incluir o aumento do fgado e, no mnimo, uma dosagem srica anormal de fosfatase alcalina e duas provas de funo heptica diferentes alteradas, ou uma alterao heptica demonstrada por exame de imagem e uma prova de funo heptica alterada.
Comprometimento Esplnico A evidncia clnica de comprometimento esplnico ser aceita se existe um aumento palpvel do bao confirmado por exame de imagem.
Doena Linftica e Extra-linftica As estruturas linfticas so as seguintes:
Linfonodos Anel de Waldeyer Bao Apndice Timo Placas de Peyer
LINFOMA DE HODGKIN
247
Os linfonodos so agrupados em cadeias e uma ou mais (2, 3 etc.) podem estar comprometidas. O bao designado por S* e as localizaes ou rgos extra-linfticos por E.
* NT: Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, manteve-se em Ingls a inicial de bao.
Comprometimento Pulmonar O comprometimento pulmonar limitado a um lobo, ou a extenso peri-hilar associada com linfadenopatia homolateral, ou derrame pleural unilateral com ou sem comprometimento pulmonar, mas com linfadenopatia hilar, considerado como doena extra-linftica localizada.
Comprometimento Heptico O comprometimento heptico sempre considerado como doena extra-linftica difusa.
Estadiamento Patolgico (pS) Este estadiamento leva em considerao dados adicionais e tem um maior grau de exatido. Deve ser aplicado sempre que possvel. O sinal + (mais) ou - (menos) deve ser acrescentado aos vrios smbolos para os tecidos examinados, dependendo dos resultados do exame histopatolgico.
248
LINFOMA DE HODGKIN
Informao Histopatolgica Esta informao classificada por smbolos indicando o tecido biopsiado. A seguinte notao comum para as metstases distncia (ou categorias M1) de todas as localizaes classificadas pelo sistema TNM. Entretanto, para compatibiliz-la com a classificao de Ann Arbor, as letras inicialmente utilizadas naquele sistema tambm esto includas.* Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal Linfonodal Pele Outras PUL ou L MAR ou M ou MO OSS ou O PLE ou P HEP ou H PER BRA ou CER ADR LYM ou N ou LIN SKI ou D ou CUT OTH ou OUT
* NT: Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, mantiveram-se em Ingls todas as siglas e iniciais e foram acrescentadas as siglas em portugus.
Estdios Clnicos (cS) Estdio I Comprometimento de uma nica cadeia linfonodal (I), ou comprometimento localizado de um nico rgo ou localizao extra-linftica (IE).
LINFOMA DE HODGKIN
249
Estdio II Comprometimento de duas ou mais cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma (II), ou comprometimento localizado de um nico rgo ou localizao extra-linftica e seu(s) linfonodo(s) regional(ais) com ou sem comprometimento de outras cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma (IIE).
Nota: O nmero de cadeias linfonodais acometidas deve ser indicado por um smbolo (p. ex.: II3)
Estdio III Comprometimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma (III), que pode tambm ser acompanhado pelo comprometimento localizado de um rgo ou localizao extralinftica relacionada (IIIE), ou comprometimento do bao (IIIS), ou de ambos (IIIE+S). Estdio IV Comprometimento difuso (multifocal) de um ou mais rgos extralinfticos, com ou sem comprometimento linfonodal associado; ou comprometimento isolado de um rgo extralinftico, com comprometimento linfonodal distncia (no regional).
Nota: A localizao da doena no Estdio IV indicado adicionalmente pelas notaes listadas acima.
Classificao A e B (Sintomas) Cada estdio deve ser dividido em A e B, de acordo com a ausncia ou presena de sintomas gerais definidos. So eles: 1. Perda inexplicvel de mais de 10% do peso corporal habitual, nos seis meses anteriores ao primeiro atendimento
250
LINFOMA DE HODGKIN
2. Febre inexplicada, com temperatura acima de 38C 3. Sudorese noturna

Nota: O prurido isolado ou um estado febril de curta durao, associado com uma infeco conhecida, no qualificam para a classificao B.
Estdios Patolgicos (pS) As definies dos quatro estdios seguem os mesmos critrios utilizados para os estdios clnicos, acrescidos das informaes adicionais obtidas aps a laparotomia. Esplenectomia, bipsia heptica, bipsia de linfonodos e bipsia de medula ssea so mandatrias para o estadiamento patolgico. Os resultados dessas bipsias so registrados como indicado anteriormente (veja nas pginas 247 e 248).
LINFOMA DE HODGKIN
251
Resumo Esquemtico
Estdio Estdio I
Estdio II
Estdio III
Estdio IV
Todos os estdios separados
Linfoma de Hodgkin Sub-estdio Cadeia linfonodal nica Localizao/rgo extraIE linftico nico, localizado Duas ou mais cadeias linfonodais, mesmo lado do diafragma Local/rgo extra-linftico IIE nico, localizado, com seus linfonodos regionais, outras cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma Cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma Local/rgo exta-linftico nico, localizado IIIE Bao IIIS Ambos IIIE + S Comprometimento difuso ou multifocal de rgo(s) extralinftico(s) linfonodo(s) regional(is); rgo extralinftico isolado e linfonodos no regionais Sem perda de A peso/febre/sudorese Com perda de B peso/febre/sudorese
252
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
253
LINFOMAS NO HODGKIN
Tal como nos linfomas de Hodgkin, no presente momento no considerado prtico propor-se uma classificao TNM para os linfomas no Hodgkin. Desde que nenhum outro sistema de estadiamento convincente e testado est disponvel, a classificao de Ann Arbor recomendada com as mesmas modificaes feitas para os linfomas de Hodgkin (veja pginas 245).

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TNM

Classificao de Tumores Malignos

Unio Internacional Contra o Cncer

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer

So chamados de sbios os que pem as coisas em sua devida ordem.

PREFCIO DA TRADUO PARA O PORTUGUS

PREFCIO DA TRADUO PARA O PORTUGUS

PREFCIO DA TRADUO PARA O PORTUGUS

a c C G CID-O [ICD-O] CTI [ITC] L m M N p r R sn T V y

COMITS NACIONAIS E ORGANIZAES INTERNACIONAIS

MEMBROS DOS COMITS DA UICC ASSOCIADOS AO SISTEMA TNM

MEMBROS DOS COMITS DA UICC

MEMBROS DOS COMITS DA UICC

A Histria do Sistema TNM

Pouco diferenciado Indiferenciado

TUMORES DA CABEA E DO PESCOO

Regras para classificao com os procedimentos para

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TUMORES DA CABEA E PESCOO

CUT [SKI](C44) OUT [OTH]

TUMORES DA CABEA E PESCOO

Lbio e Cavidade Oral (CID-O C00, C02-C06)

LBIO E CAVIDADE ORAL

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.

TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio

TUMORES DA CABEA E PESCOO

LBIO E CAVIDADE ORAL

G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23.

Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0

TUMORES DA CABEA E PESCOO

Estdio III Estdio IVA Estdio IVB Estdio IVC

T1, T2 T3 T1, T2, T3 T4a Qualquer T T4b Qualquer T

N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N Qualquer N

LBIO E CAVIDADE ORAL

Faringe (CID-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13)

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TUMORES DA CABEA E PESCOO

Nota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.

G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23.

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TUMORES DA CABEA E PESCOO

Laringe (CID-O C32.0, 1, 2, C10.1)

Epilaringe (incluindo zona marginal)

Supraglote, excluindo a epilaringe

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.

TNM - Classificao Clnica T -Tumor Primrio

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TUMORES DA CABEA E PESCOO

N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N

TUMORES DA CABEA E PESCOO

CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

Cavidade Nasal e Seios Paranasais (CID-O C30.0, 31.0, 1)

Localizaes e sub-localizaes anatmicas

Cavidade Nasal (C30.0)

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio

CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

TUMORES DA CABEA E PESCOO

Nota: Os linfonodos da linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.

CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS