Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Dirección General de Vigilancia de la Salud
Programa de Maestría en Epidemiología de Campo

COD
IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________ Sexo: __F __M

Edad: ________años

Distrito/Localidad:___________________________ Tel:_________________ Fecha:15/02/2013
1. ¿Hace cuánto tiempo que usted empezó a dializarse? Años_______ meses________
2. ¿Qué tipo de dispositivo utiliza para su diálisis? CVC_______ FAV_______
3. ¿Hace cuánto tiempo que se la aplicaron?
Meses_________________________________________________
4. ¿Qué cuidados tiene con su CVC?(según
corresponda)_____________________________________________
5. ¿Cuál es su rutina cuando viene a dializarse desde antes de salir de su casa?
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. ¿Cada cuánto tiempo le cambian su catéter?___________________________________
7. ¿Le gusta alguna camilla en especial para usar durante su diálisis? (si) (no) ¿Cuál?___________
8. ¿Generalmente quién le ayuda con la instalación de su equipo?
9. ¿Usted sintió que se enfermó en los últimos cuatro meses? (si) (no)
10. ¿Qué tuvo? Fiebre (si) (no), Escalofríos (si) (no), Dolor (si) (no), otros_______________________
11. ¿Recuerda la fecha que inició esos síntomas?__________________________________________
12. ¿Fue al Doctor? (si) (no)
13. ¿Qué le dijo que tenía?_____________________
14. ¿Viene usted siempre en el mismo turno? (si) (no)
15. ¿Tiene amigos aquí en la diálisis? (si) (no)
16. ¿Hace diálisis en otro lugar? (si) (no)
17. ¿Dónde?____________________
18. ¿Cuándo fue la última vez que lo hizo?________________
19. ¿Cuántas sesiones tuvo en ese lugar? N° de veces________________________
20. ¿Toma alguna medicación de rutina? Listar los antibióticos

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful