0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ……………………………………………………………………………………… ..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… . : ……………………………………………………………………………………… .
2

b.……………………………………………………………………………………………………………………………………. c ……. Belum dinilai kinerjanya. . Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C. ……………………………………………………………………. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B. Status akreditasi a. …………………………………………………………………….Infokursus.. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. b ……. .……………………………………………………………………………………………………………………………………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2.……………………………………………………………………………………………………………………………………. Status penilaian kinerja : (data ada di web www. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan ……………………………………………………………………. : …………. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1. Prestasi lembaga. c ……. Belum terakreditasi.……………………………………………………………………………………………………………………………………. b.net) a. sebutkan : a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan..……………………………………………………………………………………………………………………………………. 9. 3 . b ……. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10..8. usia 18-40 tahun.. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11.. karena ………………………………………………………………………………………….... masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu.. karena .…………………………………………………………………….…………….

d ………………. mulai jam…………………. jumlah ………… kondisi ………… 6) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan.. selama …………………. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. ………………… bulan. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari……………………….3.... Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 .. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. jam pel ajaran 60 menit.. jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………. minggu. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. lampirkan. jam. Sarana praktik yang dimiliki : 1) …………………………………………………………………………………. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. f. s. jumlah ………… kondisi ………… 4) ………………………………………………………………………………….. bersertifikat …………. lampirkan) b.. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e.. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. c. jumlah ………… kondisi ………… 3) ………………………………………………………………………………….

Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a.%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….…………………………………………………… g. orang x Rp…………….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5.……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………. Rp…………………….. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : ……………………………………………..3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. b. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h.. (lihat table juknis) . 5 .. c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. tahun …………………. 2. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan ………………….. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 ..... kuitansi..C. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. bulan………. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pad a ………. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota.

Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.1.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. dengan mempertimbangkan: 1. ……………………. tahun 2013 S. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. bulan………. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3..……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)…………………….. 2. Kebutuhan masyarakat setempat 3. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. . Prestasi dan kemampuan lembaga 4. untuk mendidik ………… orang peserta didik.

. tahun 2013 s. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan. Kabupaten/Kota*)…………………….…….. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor…………………………….d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan.n. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 ....... 4. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan)... dengan mempertimbangkan: 1. bulan……….. 2. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. Kepala .. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. . untuk mendidik ………… orang peserta didik. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Prestasi dan kemampuan lembaga. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp…………………... Kebutuhan masyarakat setempat. 4.. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan..2. ………………………… 2013 Kepala/ a..……………………. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan. 2.. 3. Kepala Pemberi Rekomendasi. 3..

............ Tanda Tangan Materai Rp. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..... 2...........) 9 .. : …………………………………………………………………………………………………………….... 6.......... ……………………. Non Formal dan Informal..... Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan... Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………... Pimpinan Lembaga/Organisasi ........…………… 2013 Yang menyatakan.... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan....000.... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota..... 3. saya menyatakan: 1... lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.. Sesuai dengan proposal yang diajukan....dan stempel lembaga (..3...... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan... : ……………………………………………………………………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. : ……………………………………………………………………………………………………………....... Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM........ Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.... : …………………………………………………………………………………………………………….

4. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. ………………………. Melaksanakan tugas secara bersih.. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. Penyelenggara. profesional. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan.4.) (…………………………………………………. yang bertanda tangan di bawah ini. Nonformal dan Informal. 6. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2.dan stempel lembaga (………………………………………….) 10 . 3. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. pelaksanaan dan penyelesaian program.000. Tidak akan melakukan praktik Kolusi. transparan. Korupsi. menyatakan bahwa: 1. moral. dan Nepotisme (KKN). Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Tanda tangan Materai Rp.

...... 3..... Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini... dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... 5.........dan stempel lembaga (.... kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara..... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Yang menyatakan....... Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima.. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.... moral... kami bersedia dikenakan sanksi hukum.5.. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini....... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana......... Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana. 2. 4. 6. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1..........000.) 11 .... Pimpinan Lembaga/Organisasi ................ Tanda Tangan Materai Rp...

........dan seterusnya. Contoh Akte Notaris ....6. 12 .

dan seterusnya.... 13 .........

.dan seterusnya....7.. 14 ... Contoh Surat Izin Operasional Non LKP ......

8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .

Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10. Contoh Rekening Bank 16 .9.

Contoh Saldo akhir 17 .11.

Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .12.

Contoh NPWP 19 .13.

6. 4. 5.14. 2. 2013 Ketua Penyelenggara.…………. Rambutan Raya No. 3. ……………………. Dst.. 8.. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 7. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 9. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1.

2.15. 4.. 7. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1. ……. 3. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . 9. dst NAMA L/P ALAMAT …..………. 5.………………. 6. 8..2013 Ketua Penyelenggara.

) 22 . ……...dan seterusnya....……………….………..16..2013 Ketua Penyelenggara. Tanda tangan dan Stempel lembaga (…………... …. Contoh Kurikulum ..……………………………….

14. 6 Maret 2013. S.17.00 WIB Rabu.………………. 2. 3.00 WIB Dst. JUMLAH HARI/TANGGAL/WAKTU Senin.00 WIB Selasa. 5. 11. 6. 08.Sos 23 . 9. NO. 13. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam 2 jam 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 10.00 – 10. 12. 5 Maret 2013. 15. 7.. 08. 08.00 – 10. ST Budi Wahyudi. 4 Maret 2013. 8. 4. ST Andika Wijaya.00 – 10. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. 1.

Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. Cental Processor Unit (CPU) 3. …. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 . Monitor LCD 2. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1.. Meja Dst.18. Keyboard 5. White Board (Papan Tulis) 9...……………………2013 Ketua Penyelenggara. Mouse 4. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ……………….

Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .19.

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful