BERKAS DOKTER KELUARGA

PENUGASAN PROGRAM PENGENALAN KLINIK (PPK) BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TA 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

1

Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung........................... sopan 2....... BERKAS KESEHATAN KELUARGA Perhatian: 1...... IDENTITAS I......... Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia A. jelas.................. Agama 6......... Suku bangsa 7............. KEPALA KELARGA 1............................................. / .. PROFIL KELUARGA 2 ..... 2) ................... 2) .... Jenis kelamin 5.... Alamat lengkap : : : : : : : : 4............. Pekerjaan 9........ Umur 3..... : 1) ...BAB I BERKAS KESEHATAN KELUARGA KEDOKTERAN KELUARGA BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tanggal Kunjungan Pertama Kali: Nama Mahasiswa NIM Kelompok/Tahun : 1).. 3) . : ......... Status perkawinan : II.......... Nama 2...... Pendidikan 8.......... 3) .....

Hubungan No Nama Umur Pend. GENOGRAM Keterangan : B. Pekerjaan Keluarga Status Perkawinan Keteterangan Kesehatan 1 2 3 4 5 - - III. Rumah - 3 . EKONOMI KELUARGA 1. Denah rumah dari Puskesmas C.

Pelayanan pengobatan 4 . Pembinaan kesehatan anggota keluarga 3. Radio.2. Setrika Listrik. 1. dll) 3. Daya listrik (PLN) 4. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA Pelayanan Promotif dan preventif bayi dan balita 2. - Lain-lain Tidak termasuk penilaian: Penghasilan /bulan /bulan Pengeluaran D. Barang mewah (TV.

dewasa. anak. Jaminan kesehatan E. LINGKUNGAN 1. balita. POLA MAKAN KELUARGA Bayi. usia lanjut F. Aktivitas mental G. AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN WAKTU LUANG 1. Aktivitas fisik 2. cahaya Fisik rumah : Luas bangunan Ventilasi dan 5 .4. Lingkungan sosial rumah tempat tinggal pasien 2.

Sumber air RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Penyakit keturunan 2. tindakan yang telah dilakukan) I. siapa.jamban Limbah dan bermain Tempat bersih H. Riwayat penyakit keluarga (jenis. kapan. No DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA Jenis Permasalahan Waktu Terjadinya Rencana Penatalaksanaan Sasaran 6 .

2. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN No Permasalahan Keluarga Waktu Terjadinya Tindakan Penyelesaian Sasaran Hasil L. DIAGNOSIS KELUARGA K.1.J. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA L. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA Tanggal Pelaksanaan Topik Sasaran Hasil Tindakan Nama Pelaksanaan 7 . PROGNOSIS L.

................................................................ 3) .................. 2) .......................Catatan Kesan Mahasiswa : : BAB II BERKAS KESEHATAN PASIEN KEDOKTERAN KELUARGA BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tgl Kunjungan Pertama: Nama Mahasiswa NIM Kelompok/Tahun : 1) ........... : .. 3) ...................... : 1) ...... 2) ........................................................ / ............... BERKAS KESEHATAN PASIEN Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan 8 .......

Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan pasien (sendiri/rujukan) Waktu kunjungan awal Alamat Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan Fisik 9 .

Tinggi badan Berat badan Nadi Nafas Suhu Tekanan darah Keadaan umum Keadaan gizi Mata Mulut THT Leher Jantung Paru Abdomen 10 .

Diagnosis Kerja : 11 .Ektremitas Pola makan/minum Kebiasaan Aktivitas mental dan fisik Lingkungan sosial Ciri kepribadian/klasifikasi psikiatri Hasil pemeriksaan penunjang Daftar Masalah Pasien No. Masalah Saat Timbul Rencana Tindakan Ket.

Prognosis: Catatan tindakan / pengobatan / konseling : Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya: 12 .

................. ..... NIM: Mengetahui............................LEMBAR PENGESAHAN Magelang........ Mahasiswa ............ Kepala Puskesmas ..................................................................... NIP: 13 .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful