You are on page 1of 3

MISSOURI DEPARTMENT OF LABOR AND INDUSTRIAL RELATIONS

DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
INDIVIDUAL SELF­INSURED EMPLOYER INFORMATION

Please Note:  Form must be completed entirely even if there are no changes from previous year.

1.  EMPLOYER (legal entity holding Missouri self­insurance authority)
NAME OF SELF­INSURED EMPLOYER
          
FEIN NUMBER SIC/NAIC CODE
                     
MAILING ADDRESS
          
CITY, STATE, ZIP CODE
          
STREET ADDRESS
          
CITY, STATE, ZIP CODE
          
2.  OTHER NAMES (d/b/a’s) – Do you operate under any fictitious company names in Missouri?  Please list all.
1.             2.            
3.             4.            
5.             6.            

3.  PRINCIPAL CONTACT FOR SELF­INSURANCE  (the person in your organization responsible for maintaining your
     self­insurance authority)
CONTACT NAME JOB TITLE
                     
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          
4.  ANNUAL REPORT CONTACT
CONTACT NAME JOB TITLE
                     
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          
5.  SAFETY – In House Contact
NAME OF SAFETY MANAGER/ADMINISTRATOR JOB TITLE
                     
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          
Do you use an outside safety consultant?       Yes       No      (If “Yes,” please fill in the following information.)
SAFETY CONSULTANT NAME JOB TITLE
                     
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     

WC­131 (01­07)  AI
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          
6.  PARENT COMPANY – If applicable.
NAME OF PARENT COMPANY
          
FEIN NUMBER TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS
          
CITY, STATE, ZIP CODE
          

7.  CLAIMS ADMINISTRATION – Please list the location where claims are being handled for Missouri, NOT the office
     where the contract was signed.
       (IN­HOUSE)        (TPA)  EFFECTIVE DATE:             /          /          
 SELF­ADMINISTERED  THIRD PARTY ADMINISTRATOR
NAME OF CLAIMS ADMINISTRATOR
          
FEIN NUMBER TELEPHONE NO.
                     
CONTACT NAME FAX NO.
                     
E­MAIL
          
ADDRESS
          
CITY, STATE, ZIP CODE
          
Is the current TPA handling all previous & new claims?       Yes       No

8.  INSURANCE CONSULTANT OR BROKER
COMPANY NAME
          
CONTACT NAME
          
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          

9.  ADMINISTRATIVE TAX AND SECOND INJURY FUND SURCHARGE CONTACT
NAME & TITLE
          
E­MAIL TELEPHONE NO.
                     
ADDRESS FAX NO.
                     
CITY, STATE, ZIP CODE
          

10.  PLEASE INDICATE ANY SIGNIFICANT CHANGES IN YOUR OPERATIONS IN THE LAST YEAR
       (i.e., ownership, locations open/closed, product or operations)
          
          
          
          

WC­131­2 (01­07)  AI
          
          
          

WC­131­2 (01­07)  AI