FICHA SOCIAL

DATOS PERSONALES- JEFE (A) DE FAMILIA
Cedula de Identidad: 1er. Apellido: Fecha de Nacimiento: Estado: 1er. Nombre: 2do. Apellido: Nro. De Teléfono: Municipio: Parroquia: Edo. Civil: Correo Electrónico: Dirección de la vivienda: Tenencia de la vivienda: Condiciones de la vivienda: Ingreso familiar mensual: Nº de habitaciones: Registro en la GMVV: Núcleo Familiar: 2do. Nombre: Sexo: F__ M__

DATOS SOCIO-ECONÓMICOS-JEFE(A) DE FAMILIA
Estudia: SI___ NO___ Embarazo: SI___ NO___ Ingreso Mensual: Lugar de Trabajo: Dirección de trabajo: Baremo: Grado de Instrucción: Enfermedad/Discapacidad: Ocupación: Otra (opcional):

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR
N Nombres y Apellidos C.I. Parentesco Escolaridad Ocupación Ingreso mensual Enfermedad o discapacidad Observaciones
(Estudia actualmente/embarazos/ otros)

Fecha de Nac.

1 2 3

4 5

1

SÍNTESIS DEL CASO .

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