TRAUMATISMELE MÂINII

Traumatismele mâinii sunt asemănătoare, în principiu, cu celelalte traumatisme, dar au şi puncte specifice de evaluare şi tratament. EXAMINAREA PRIMARĂ Diagnosticul corect al leziunilor mâinii începe cu o examinare atentă, având la bază înţelegerea relaţiilor anatomiceşi funcţionale. ANAMNEZA Ca pentru orice traumatizat, şi aici este important să cunoaştem trecutul medical al pacientului, inclusiv alergii, imunizări (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale sistemice, medicaţii primite curent, alte intervenţii chirurgicale. Pacientul va fi chestionat asupra manualităţiişi stării funcţionale a mâinii înainte de accident. Numeroşi pacienţi pot prezenta leziuni ale mâinii şi în antecedente, amănunte asupra acestora permiţând o mai bună evaluare a severităţii leziunilor actuale şi o corectă abordare terapeutică. Profesia pacientului va fi luată în considerare în alegerea alternativelor terapeutice. Se stabileşte poziţia mâinii şi ceea ce făcea pacientul în momentul accidentului. Leziuni tendinoase apar frecvent în fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesită o abordare specială, deoarece capetele tendonului pot fi la distanţă de plagă. Plăgile pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesită tratament special. Leziuni subiacente severe pot apărea la morari ce-şi prind mâinile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultură sunt contaminate şi necesită tratament corespunzător. De asemenea, plăgile contuze de la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene apărute în urma unor bătăi cu pumnii sunt considerate muşcătură de om. Diverse alte investigaţii pot fi adăugate la examinarea iniţială a mâinii EXAMENUL OBIECTIV AL MÂINII

Mâna are numeroase structuri specializate, legate de funcţiile sale, iar cunoaşterea anatomiei mâinii este esenţială pentru o examinare corectă. Vor fi prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mâna traumatizată. Este important să se folosească termeni anatomici adecvaţi în descrierea leziunilor mâinii. Mâna este împărţită în general în faţă palmară şi dorsală (în plan antero-posterior) şi ariile radială şi ulnară (în plan sagital). Palma poate fi împărţită în ariile tenară (în dreptul metacarpianului I ), hipotenară (în dreptul metacarpianului V ) şi mediopalmară. Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu), inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, deşi deseori folosită, este confuză şi trebuie evitată în descrierea leziunilor traumatice. Articulaţiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faţa palmară. Articulaţiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaţiile între falangele proximală şi cea mijlocie, iar cele distale (AIFD) între falangele mijlocie şi distală. Policele prezintă o articulaţie metacarpofalangiană(AMF) interfalangiană(AIF). Pielea mâinii serveşte ca organ de acoperire specializat ce permite funcţionarea structurilor subiacente. Pielea palmară (glabră) este lipsită de păr şi aderă intim la aponevroza palmară subiacentă prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderenţă bună la prinderea obiectelor. Pielea feţei dorsale se întinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite mişcarea articulaţiilor şi a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale mâinii sunt siute la nivelul feţei dosale a mâiniişi de aceea inflamarea mâinii este predominant dorsal. Infecţii la nivelul feţei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feţei dorsale, datorită acestor diferenţe de structură a tegumentului. Examinarea pielii mâinii traumatizate poate indica anomalii funcţionale ale structuilor subiacente. Investigarea circulaţiei degetelor se pote realiza observând reumplerea patului capilar. Întreruperea inervaţiei senzitie a degeteor determină oprirea transpiraţiei în aria respectivă, putând fi un semn important în cazul pacienţilor necooperanţi. Unghia este o anexă specializată a pielii, prezentă pe fiecare deget. În cazul pacienţilor cu pielea pigmentată, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul căreia se poate examina circulaţia capilară. Prezenţa hematomului subunghial va alerta examinatorul în direcţia unei posibile contuzii a patului unghial şi a unei fracturi de falangă distală. şi doar două falange cu o singură articulaţie

Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feţei dorsale (în general de la plica din partea dorsala a articulaţiei pumnului pâna la zona ulnara a degetului inelar). iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian în drumul lor spre degete. cele două tendoane pătrund într-un canal osteofibros numit teaca tendonului. Ca urmare a acestei aşezări anatomice. Fiecare deget prezinta două tendoane flexoare. Muşchii extrinseci realizeaza flexia şi extensia mâinii în articulaţia pumnului. iar un tendon . ulnar pentru cele două degete ale zonei ulnare. flexorul digital profund (FDP) şi flexorul digital superficial (FDS). La acest nivel. median. Funcţia motorie a mâinii este asigurata de grupuri de muşchi extrinseci şi intrinseci. Muşchii superficiali sunt inervaţi de n. Nervul median inervează policele. median şi ulnar. flexia în articulaţiile metacarpofalangiene şi abducţia şi opoziţia policelui. tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu şi inelar sunt aşezate deasupra tendoanelor pentru index şi mic. În tunelul carpian. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului profund. un tendon flexor superficial intact va realiza flexii în articulaţiile metacarpofalangiană (MF) şi interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulaţii blocate în extensie). Aceste două grupe de muşchi îşi au originea pe faţa anterioara a antebraţului. Nervii median şi ulnar realizează atât inervaţia senzitivă cât şi cea motorie. care sunt inervate de nervul median. Muşchii intrinseci realizeaza abducţia şi adducţia degetelor. Sensibilitatea feţei dorsale este testata prin examinarea sensibilitaţii tactile fine şi grosiere. iar muşchii profunzi sunt inervaţi de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale şi de n. iar tendonul flexor profund pleacă spre inserţia lui la nivelul falangei distale. mediusului şi zonei radiale a degetului inelar pâna în porţiunea mijlocie a falangei II. Pielea feţei dorsale este inervată de nervii radial. în timp ce radialul are doar fibre senzitive în această regiune. iar ulnarul jumătatea ulară a inelarului şi auricularul. pâna la decusaţia lui ..Mâna este inervată de trei nervi importanţi: median. cu excepţia unei arii la nivelul extremitaţii distale a indexului. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget. deasupra falangei proximale. indexul şi mediusul şi jumătatea radială a inelarului. Inervaţia senzitivă a suprafeţei tactile a degetelor este asigurată de nervii median şi ulnar. Nervul radial inerveaza restul feţei dorsale. ulnar şi radial. flexia degetelor şi extensia la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene. cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg în jurul flexorului profund şi se inseră înapoia lui la nivelul porţiunii proximale a falangei mijlocii.

Un bun test al funcţiei motorii a nervului ulnar: la nivelul gâtului mâinii se simte contracţia muşchiului interosos al primului spaţiu în abducţia indexului. Datorită extensiei extrinseci duble pe care o prezintă. Palmarul lung este inervat de n. bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente. secundar. cu excepţia celor doi muşchi lumbricali radiali. median şi se inseră pe faţa dorsală a metacarpianului II. În plus.ulanr.flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaţiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaţii blocate în extensie). Interacţiunile structurale şi funcţionale ale carpului sunt complexe şi cunoaşterea lor este . Muşchiul flexor lung al policelui este singurul muşchi extrinsec flexor al policelui şi este inervat de n. Muşchii intrinseci ai mâinii sunt inervaţi de n. Exista doi flexori extrinseci ai pumnului. Structurile osoase ale mâinii sunt reprezentate de oasele carpiene şi metacarpiene. realizând extensia la acest nivel. făcând diagnosticul şi mai dificil. flexia. Ei trec pe faţa dorsală a gâtului mâinii într-un compartiment de şase tendoane. abductor şi adductor ai degetelor fată de axul central al mâinii. abductorul policelui şi flexorul scurt al policelui. ulnar şi se inseră în afara tunelului carpian pe osul pisiform. Extensorii degetelor se inseră la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene. index şi mic având extensorii lor proprii. abducţia şi adducţia policelui. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. Muşchii interosoşi şi lumbricali sunt extensori ai degetelor în articulaţiile metacarpofalangiene. Examinarea acestor doua tendoane se face punând pacientul să facă flexia pumnului. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete în tunelul carpian extern de falanga distală a policelui. Realizeză flexia la nivelul articulaţiei interfalangiene a policelui şi. cu degetele: mare. Muşchii eminenţei tenare realizează opoziţia. chiar şi atunci când un tendon a fost complet dezafectat. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. median. Toutşi este absent în 10-15% din populaţie şi ca urmare nu poate fi observat. la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene a policelui. care sunt inervaţi de n. Muşchii extensori extrinseci sunt originari pe faţa dorsală a antebraţului şi sunt inervaţi de n. median şi se inseră pe fascia palmară. indexul şi degetul mic nu vor prezenta deficit de extensie dacă doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. acţionând pe parţi opuse ale articulaţiei pumnului. Ele pot fi palpate sub piele în cele două zone ale articulaţiei mâinii şi antebraţului. Tendoanele muşchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete. Flexorul radial al carpului este inervat de n. muşchiul opozant al policelui. radial. median.

radiografiile în poziţia standard sunt suficiente. Uneori radiografia nu poate fi făcută fără anestezie care să permită manipularea fără a induce durere. . Leziunile închise (contuzii) cu arii de distrucţie observate la palpare necesită radiografii pentru excluderea fracturilor. aceasta se poate face în cazul în care sunt implicate utilaje grele sau există suspiciunea de prezenţă de corpi străini.vedere a scafoidului . totuşi. Razele X deseori decelează particule incluse. Pacienţii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor. Evaluarea radiologică Examinarea cu raze X a leziunilor mâinii joacă un rol important în diagnostic şi planificarea terapiei. Aceste unelte pot determina depuneri profunde de materiale străine. În majoritatea cazurilor. semnificative pentru fractura de scafoid.cu mâna în poziţie oblică. O examinare radiologică adecvată a mâinii constă în radiografierea în incidenţe AP. Diagnosticul instabilitaţii acestor structuri este pus prin examinare radiologica. dar în 2 dimensiuni localizarea poate fi dificilă. fragmente de vopsea. În timp ce plăgi contuze minore (excoriaţii) nu necesită obişnuit examinare radiologică. uneori este necesară marcarea radioopacă a zonei de intrare. laterală şi oblică. se efectuează o radiografie . Când fractura nu poate fi sesizată de radiografiile standard. mai ales la nivelul articulaţiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaţiei interesate. Ele trebuie să includă mâna de la nivelul distal al radiusului şi ulnei pâna la vârful degetelor. Pentru extragere poate fi necesar echipament de creştere a contrastului sau fluoroscopie. Uneori fractura nu este aparentă radiologic timp de două săptămâni. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaţiei pumnului trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraţului pentru evaluarea completă a radiusului şi ulnei.necesară pentru tratarea traumatismelor articulaţiei pumnului. uneori sunt necesare examinări speciale. Articulaţiile carpometacarpiene şi capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente. mai ales în cazul pacienţilor cu leziuni la nivelul tabacherei anatomice. sticlă. cum ar fi fragmente metalice. Utilaje cu propulsie electrică sau gaz sub presiune pot determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare externă.

Pot exista excepţii în cazul unor fracturi cu compromitere vasculară datorită contuziei sau în cazul unor anomalii vasculare. Datorită specificitaţii lor reduse. tomografia computerizată este puţin folosită în traumatismele mâinii în faza acută. Traiectele plăgilor înţepate pot de asemenea prezenta bule de aer. Funcţionalitatea mâinii este implicată direct în majoritatea profesiunilor şi ca urmare. în prezenţa unor radiografii plane de aspect normal poate fi necesară politomografia. fiind stabilită natura leziunilor vasculare şi se realizează tratarea lor. În cazul unei suspiciuni clinice majore de fractură. Această tehnică este utilă în special în leziunile oaselor carpului. Acei pacienţi cu leziuni mai extinse necesită o examinare mai amănunţită a întregii extremitaţi implicate. Leziunile deschise (plăgile) sunt explorate obişnuit. Arteriografia antebraţului şi mâinii nu se face de obicei în faza acută. scanările oaselor sunt puţin utile. Deşi utilă în patologia rară a articulaţiei pumnului. Traumatismele . care se corelează bine cu fracturi ale oaselor subiacente. incluzând uneori umărul. Majoritatea pacienţilor cu leziuni minore ale mâinii pot fi trataţi specific pentru leziunea respectivă. va include. naviculară şi radială. mai ales în ariile tenară. ţelul tratamentului trebuie să fie restabilirea statulului funcţional al mâinii cât mai repede posibil. explorarea oricărei mâini potenţial neviabilă datorită leziunilor vasculare. fără o întârziere nejustificată. Mâna este o unealtă sofisticată cu ajutorul căreia omul intră în contact şi manipulează mediul înconjurător. În orice caz. gâtul şi toracele. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mâinii au o implicare directă în rezultatul final. cele ale tratamentului leziunilor mâinii se referă în special la aspectul funcţional. TRATAMENT În timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se referă la asigurarea funcţiilor vitale. Infecţiile pot determina prezenţa aerului în ţesuturilor moi şi în tecile tendoanelor.Evaluarea ţesuturilor moi cu raze X poate da informaţii asupra extensiei leziunilor acestor ţesuturi şi ale structurilor osoase subiacente. O atenţie deosebită trebuie acordată inflamaţiei ţesutului celular subcutanat al mâinii. şi o radiografie vasculară.

ca şi fracturile închise simple deseori pot fi rezolvate în sala de urgenţe. vasculare şi musculare şi această posibilitate trebuie căutată cu atenţie în anamneză şi examenul local. Mâna va fi imobilizată în atelă în poziţie ridicată. La pacienţii politraumatizaţi. Sutura definitiva a nervilor şi tendoanelor poate fi efectuată câteva zile după accident. După o examinare concisă a suprafeţei plăgii şi inventarierea funcţionalitaţii mâinii se aplică un pansament steril uscat şi se indică poziţia ridicată a mâinii. instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat.severe mutilante ale mâinii pot determina leziuni nervoase. Leziunile complexe. Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizată folosind un turniquet digital făcut din dren PENROSE sau deget de mănuşă. incluzând traumatismele mâinii este deosebit de importantă stabilirea posibilităţilor de tratament. aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. iluminări inadecvate. Microscopul va fi folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor şi vaselor. se marchează 2 puncte la aprox 2 cm distanţă. pentru evitarea altor mişcări şi traumatisme. în urma unei intervenţii curate cu rezultate rezonabile. degetul este iniţial exsangvinat prin înfăşurare cu tifon umed şi ulterior este aplicat drenul proximal pe deget. se taie vârful. La pacienţii cu probleme sistemice evolutive. iar tratarea leziunilor subiacente va fi făcută ulterior. Trebuie avut grijă ca turniqet-ul să fie . precum şi cele cu suspiciune de leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar în condiţii de sală de operaţii. pentru evitarea edemului şi a posibilitaţii extinderii leziunilor în aşteptarea rezolvarii definitive. iar rularea restului de mănuşa spre proximal exsangvinează degetul şi realizează hemostaza. plaga tegumentului va fi rezolvată adecvat. Nu se vor face încercări de tratare a acestor leziuni în condiţiile unei anestezii periferice. Toate leziunile mâinii explorate în sala de operaţie vor fi rezolvate folosind lupa pentru identificarea structurilor şi turniquet-ul pentru controlul sângerării. Pentru a evita presarea nedorită pe nervii digitali şi vase. Majoritatea chirurgilor preferă o mărire de 2-4.5 ori pentru lucruri de rutină. Contuziile minore ale ţesutului moale. Evaluarea şi tratamentul leziunilor mâinii nu are niciodată prioritate în faţa altor leziuni cu risc vital. Sondarea plăgilor şi încercările de explorare în camera de urgenţă de către personal necalificat este hazardată şi de obicei determină leziuni ale structurilor indemne. Se pot folosi atele simple prefabricate. Examinarea finală şi tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de operaţie. Dacă se foloseşte un dren PENROSE. Dacă se foloseşte un deget de mănuşa.

Anestezia completă se obţine după infiltrare dorsală pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Acul se scoate şi se repoziţionează pâna când dispare parestezia şi doar atunci se injecteaza anestezicul. Ţesutul subcutanat al feţei palmare prezintă numeroase septuri fibroase. Blocajul nervos la nivel digital se face injectând anestezicul la baza degetului lezat în vecinătatea nervilor digitali dinspre faţa palmară (anestezia în inel). există un spaţiu mic de infiltrare. distal. . Aceste două zone vor fi tratate în urma unei anestezii proximale adecvate. Parestezia prezentă în teritoriul nervului implică faptul că acul este în nerv. pacienţii cu lezuni bilaterale şi cei ce necesită proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala . Plăgi contuze ale feţei palmare şi degetelor sunt dificil de anesteziat bine fără a determina durere la infiltrare cu un nivel scăzut al anesteziei. iar turniquet-ul se umflă la 75-100 mmHg peste TA sistolică. Blocarea nervoasă a feţei palmare implică blocarea nervilor median şi ulnar la nivelul gâtului mâinii (rar folosită datorită riscurilor). Copiii.îndepărtat după operaţie. Similar. Braţul se exsangvinează cu un bandaj Ace sau Martin. Acul este introdus proximal de nerv la nivelul gâtului mâinii şi este injectat anestezicul. ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. ANESTEZIA Aproape toate leziunile mâinii pot fi rezolvate sub anestezie locală sau regională. care împiedică difuziunea anestezicului. Această presiune poate fi menţinută chiar 2ore pe braţ. Nu se realizeaza exsangvinarea dacă e prezentă infecţia. Este important să se folosească un anestezic fără epinefrină. care poate da vasoconstricţia vaselor digitale cu necroză secundară. Trebuie evitată injectarea în trunchiul nervos. pentru a evita necroza degetului. anestezia locală prin infiltrare este rezervată plăgilor superficiale ale feţei dorsale. În cazul leziunilor de antebraţ şi gât al mâinii se foloseşte un turniquet standard pentru braţ. Ca o regulă generală. Dacă nu este necesară anestezia generală poate fi util un blocaj intravenos regional (BIER). la nivelul degetelor. Pacienţii cu leziuni complexe ce implică osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de anestezie ce determină relaxarea musculaturii antebraţului (axilară sau chiar mai proximal). Alte descrieri ale anesteziei şi ale agenţilor anestezici pot fi găsite în texte despre chirurgia mâinii şi anestezie.

apare o presiune în spaţiile închise ale mâinii. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. deseori. AMF flectate (≅90 grade) şi AIF în extensie. ceea ce poate compromite circulaţia muşchilor şi nervilor. Fracturile închise sunt. Una dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului. rezultatul unei lovituri (izbituri ) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale ţesuturilor moi. cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade) .TRAUMATISME ÎNCHISE (CONTUZII) Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitări la nivelul articulaţiilor. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase. . Dizlocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări bruşte a unei articulaţii. muşcături de şarpe. Edemul marcat în compartimentele osteofaciale ale mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. sau flexie ( ≅20 grade). Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei. Poziţia este important şi daca nu există fracturi. fracturi închise. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică). pentru a nu compromite circulaţia. Sindromul de compartiment Odată cu creşterea edemului. Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale. ducând la sindromul de compartiment. ligamentelor sau tendoanelor. Edemul determină o scădere a mobilitaţii mâinii prin scăderea elasticitaţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor.

iar închiderea plăgii tegumentului se face în 5-10 zile prin sutură. neameliorată de imobilizare şi ridicare. în timp ce ischemia nervilor senzitivi implicaţi duce la scăderea sensibilitaţii. Fascia feţei volare a antebraţului eliberată cu o incizie curbă plecând de la baza eminenţei tenare până la fosa precubitală. Dg. zdrobiri. marginile plăgii sunt lăsate libere şi se aplică un pansament umed deasupra muşchilor expuşi. apare fibroza structurilor implicate. una între al doilea şi al treilea metacarpian şi a doua între metacarpienele IV şi V. sau contractură Volkmann. Pe termen lung. Fasciotomii digitale se realizează în poziţie medioaxială laterală a zonei nedominante a degetului. O scădere a circulaţiei distale este un semn tardiv şi devine evidentă doar după ce au apărut leziuni musculare şi nervoase ireversibile. evitând expunerea tendoanelor când e posibil. În timp ce măsurarea directă este utilă la pacienţii cu probabilitate de sindrom de compartiment. prin două incizii medial şi lateral de aceste spaţii. pot apărea leziuni ireparabile pănă la necroză. Dacă presiunea nu este îndepărtată într-o manieră expeditivă. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie întârziată la pacientul cu manifestări clasice doar pentru obţinerea unei măsurări a presiunii. umflarea dureroasă a feţei dorsale sau a muşchilor implicaţi de la nivelul antebraţului. În funcţie de tehnica folosită la măsurare. Prin aceste două incizii este eliberată fascia celor patru spaţii intermetacarpiene. După incizie.arsuri. Decompresarea compartimentului interosos al mâinii se face cu două incizii. Mâna este imobilizată cu atele şi ridicată. Dacă e nevoie pot fi deschise şi compartimentele tenar şi hipotenar. o presiune de peste 30-45 mmHg indică intervenţia. FRACTURILE . Trebuie evitate tendoanele extensoare şi ramurile senzitive ale nervului radial. un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare. Măsurări directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat percutanat în spaţiul osteofacial afectat şi ataşat la un manometru cu apa sau mercur.de sindrom de compartiment poate fi făcut clinic şi ca urmare este necesară o examinare atentă şi repetată a zonei traumatizate. Semnul caracteristic creşterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat. Extensia pasivă a muşchilor implicaţi creşte durerea. Examinarea mâinii poate evidnţia tensiunea.

Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu. degetele flectate vor acoperi palma către scafoid. timp în care atela este scoasă şi se efectuează un program de mobilizare. Fracturi simple . Articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară. mâna este aşezată într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă. instabile. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a fracturii. Un pas important în tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresate speclialistului. dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalitaţi semnificative. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o angulare. . iar degetele legate de atelă. V este cunoscută ca “fractura boxerului”. cât şi prin forţele musculotendinoase ce acţionează asupra osului. Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedică şi imobilizate 3-5 săptamâni. Mâna fracturată este lăsată imobilizată aproximativ 4 săptămâni. Contuziile carpului sunt. şi ca urmare majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist în traumatismele mâinii. iar AMF în flexie de ≅60 grade. Când aceasta apare la metacarpienele IV. nedureroasă vor fi consideraţi vindecaţi. cu mobilizare rapidă. O lovitură directă în capul metacarpianului determină o fractură transversală a acestuia. De asemenea. rezultatul unei presiuni (forţe) mari pe articulaţia pumnului. Pentru o reducere adecvată acest parametru va fi strict respectat. de obicei. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi mobilizare precoce. orice rotaţie după reducere este inacceptabilă. numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament minim sau fără. ca urmare a unor forţe de rotaţie sau fracturilor multiple. Evidenţierea vindecării radiologice este mai tardiva decât cea clinică astfel că pacienţii cu fractură stabilă. vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Reducerea sângerândă este rezervată fracturilor oblice. După reducerea ortopedică. Pot apare fracturi şi dislocări cu instabilitate ligamentară.Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulări în zona de fractură atât prin mecanismul de fractură. Cu metacarpianul în poziţie adecvată.

Pacientul va fi instruit sã evite flexia ptr. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12 săptămâni. iar imobilizarea va fi mentinutã 6 . Incidenţa laterală va releva instabilitatea asociată fracturii de scafoid. LEZIUNI ALE TENDOANELOR Cele douã cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia capãtului tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoasã de pe falanga distalã. fãrã flexie activã în AIFD. Pacientul se prezintã cu durere volarã si inflamatie.Cea mai comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid. inclusiv o “vedere a scafoidului” este obligatorie.8 sãptãmâni în total. Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distalã apare în hiperextensia fortatã a degetului sau când actioneazã o fortã puternicã de extensie pe degetul flectat în AIFD. care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Uneori în teaca tendonului. Deformarea rezultatã se numeste “deget în ciocan”. poate fi prezent un fragment de os. o perioadã de 4 -6 sãptãmâni. Fracturile cu deplasare. dar fără evidenţierea radiologică a fracturii vor fi imobilizaţi adecvat şi se vor efectua radiografii la 2-3 săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri. instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist. Leziunile acute fãrã implicare articularã sau cu implicare minimã (mai putin de 30%din suprafata articularã) se trateazã prin hiperextensie. Tratamentul este . Fragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implicã reducerea sângerândã cu brosã sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului. proximal. AIFP va fi mobilizatã în cursul acestei perioade. Examinarea radiologică a articulaţiei pumnului. cu atelã dorsalã / volarã. Acest studiu tardiv va evidenţia linia de fractură. va fi considerat ca având fractură de scafoid. Avulsia tendonului extensor poate fi asociatã sau nu cu avulsia unei mici portiuni din falanga distalã (zona de insertie) . datoritã lipsei extensiei falangei distale. Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie. Pacienţii simptomatici. Orice pacient care se prezintă cu un traumatism cu un astfel de istoric şi modificări la palpare în tabachera anatomica.

Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoasã. fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dupã tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate. fãrã leziuni concomitente ale oaselor. LEZIUNILE LIGAMENTELOR Leziunile închise ale ligamentelor mâinii. La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiazã leziuni vasculare. Pacientii cu instabilitate minorã pot fi tratati prin imobilizarea policelui timp de 4 . Pacientul trebuie prevenit cã inflamarea poate persista mai multe luni. mai ales a celei proximale. apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene. Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare localã sau blocaj nervos reginal. Dacã luxatia se reduce usor si este stabilã la miscãri pasive si active dupã reducere. Pielea si marginile plãgii sunt dezinfectate.reprezentat de reinsertia chirurgicalã a tendonului sau fragmentului osos în falanga distalã si tratament de rutinã pentru leziunile TF. nervoase sau tendinoase. De asemenea în aceastã fazã se practicã irigarea cu solutie salinã sau de . TRAUMATISME DESCHISE (PLÃGI) PLÃGI MINORE O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale mâinii pot prezenta plãgi minore. imobilizarea se mentine 2-3 sãptãmâni. O altã leziune comunã a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a policelui. Apoi începe mobilizarea activã. evidentiat radiologic. care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de fracturã mare din falanga proximalã. Evaluarea completã a instabilitãtii necesitã anestezie localã si examinare radiologicã cu solicitare adecvatã a articulatiei. Ambele leziuni sunt specifice sportivilor si cunoasterea fenomenului ajutã la diagnostic si tratament adecvat. Cei cu instabilitate la evaluarea initialã. sau în leziuni ale ligamentelor colaterale. curãtirea în profunzime a plãgii este amânatã pânã la xplorare. cu degetul afectat legat de alt deget vecin.6 sãptãmâni. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie. Reducerea chirurgicalã este rezervatã cazurilor de instabilitate volarã. plãgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentã.

cã are efect dezinfectant mic si duce la macerãri ale pielii si marginilor plãgii. tratament chirurgical adecvat. marginile plãgii vor fi excizate doar în acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. permitând miscarea în AIFP. astfel cã nu vor fi suturate primar fãrã o debridare si spãlare meticuloasã. LEZIUNI ALE VASELOR . cea ce se va face doar în sala de operatie. Zdrobirea vârfului degetului determinã frecvent hematom subunghial. Desi controversatã. Seaplicã câmpuri sterile si se exploreazã plaga. a evita durerea prelungitã. ducãnd la probleme de crestere a unghiei si de aderentã. Plãgile infectate necesitã spãlare atentã si debridare. Dupã refacerea patului unghial. În cazul în care unghia a fost pierdutã / distrusã. Aceste plãgi pot fi închise în sigurantã la 3-5 zile dupã accident. etc.antibiotic. antibioterapia este indicatã ptr. Spãlarea plãgilor. Orice plagã muscatã. a evita eventualele granuloame de fir. pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. este contraindicatã ptr. În functie de natura traumatismului. dar fãrã mai mult de un hematom subunghial. va fi lãsatã deschisã. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaurã efectuatã în unghie va diminua durerea. evitarea infectiei în plãgile potential infectate. Plãgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei. iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. o bucatã de material neaderent se plaseazã sub repliu. În timp ce majoritatea plãgilor contaminate ale mâinii pot fi suturate fãrã probleme. se va scoate cu grijã unghia. în cazul când nu existã nici un semn de infectie. care deseori se practicã în camera de urgentã. Dacã existã doar leziuni superficiale. Nuse efectueazã suturi subcutanate. mâna este imobilizatã în atelã si pansatã steril. existã plãgi care sunt tratate mai bine deschise. ptr. mai ales cele de origine umanã. pacientul este transportat în sala de operatie ptr. O leziune frecvent întâlnitã în camera de urgentã implicã vârful degetului si patul unghial. Fracturile falangei distale vor fi imobolizate 2-3 sãptãmâni. Sutura se face apoi cu fire sintetice (nylon. pot apãrea scãderi ale mobilitãtii si chiar deficite functionale. Când închiderea si vindecarea per primam sunt preferate ptr. Dacã se evidentiazã lezini ale structurilor profunde. Firele la piele se scot dupã 2 sãptãmâni.). dar pot rãmâne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente. În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului. ungia curãtatã va fi repozitionatã sub repliul unghial.

Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeazã un traseu strict. ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. în ciuda rezolvãrii leziunilor altor structuri. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. înaintea vindecãrii finale a plãgii. Intr-adevar. Din acest motiv. compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardivã semnificativã. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte importantã. ambele capete ale vasului trebuie ligaturate. Fiecare fascicul este înconjurat de perinerv. dar aceasta trebuie fãcutã în circumstante rezonabile. mai ales în leziunile vaselor degetelor dominante. Neurorafia primarã se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupã accident. în timp ce cea secundarã este efectuatã tardiv. Existã controverse asupra necesitãtii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmarã este intactã. Executarea la timp a reparãrii nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect controversat. folosind lupa. LEZIUNI ALE NERVILOR Rezolvarea adecvatã a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii si antebratului sunt de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor mâinii. dupã ce vindecarea plãgii este completã. de cãtre personal antrenat în tehnicile microvasculare. În timp ce o umplere adecvatã a patului capilar subunghial este un semn de viabilitate. dar cu deficit de sensibilitate. iar grupul de fascicule de epinerv. poate duc la disfunctionalitati ale mîinii.plãgi cu margini nete. Pentru rezolvarea adecvatã a suturilor nervoase este necesarã o bunã cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Remedierea primarã va fi efectuatã în leziunile ce îndeplinesc urmãtoarele criterii: . o mânã inervatã cu defecte ale altor structuri este mai folositoare decât o mâna mecanic perfectã. fãrã leziuni de zdrobire . folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. formând astfel un nerv periferic. Sutura unor vase mici ale mâinii sau degetelor se va face sub microscop. Dacã existã leziuni ale ramurilor arterei ulnare si radiale. Dacã nu se face sutura. sutura vaselor lezate ale degetelor este în general indicatã.Leziunile vasculare ale mâinii se trateazã similar cu leziunile vasculare în general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate face dupã model standard. dar actualmente ea este divizatã în primarã si secundarã.

plãgi cu contaminare minorã . Se realizeazã aranjarea fasciculelor în apozitie si se practicã sutura epinervului cu fir monofilament. Amânarea interventiei se poate face pânã dupã vindecarea plãgii. ca sutura sã nu fie în tensiune. 1 mm/zi. Neurorafia secundarã poate duce la o recuperare acceptabilã dacã este executatã corect. aprox. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functionalã. pentru a scãdea riscul formãrii unei cicatrici la nivelul anastomozei. osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeazã progresiv. pentru o bunã conectare axonalã.. neurorafia epineuralã este de electie. sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Este important. cu echipament si instrumentar adecvat. In cazul unor capete zdrentuite.plãgi la pacienti cu stare generalã adecvatã unei interventii chirurgicale. Neurorafia necesitã precautii în privinta mobilizãrii postoperatorii. Nervii mici de la nivelul mâinii si degetelor sunt remediati într-o manierã similarã. vascularizatia sau acoperirea cu tegument . evitându-se alte lezãri. pe o perioadã de 3 sãptãmâni sau mai mult. efectuatã de personal experimentat. O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicatã la nervii micsti (senzitivi si motori). Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejãrii zonei . In cazul nervilor mari (median). acestea necesitã excizie înainte de a realiza sutura. Când nu exista semne ale progresiei regenerãrii. In majoritatea cazurilor. In general.plãgi fãrã alte leziuni care sã compromitã stabilitatea scheletului. Aceastã procedurã necesitã o bunã cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnicã exactã. cu un minim necesar de puncte de suturã. Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptarea individualã a fasciculelor). apozitia este usuratã de prezenta vasa nervorum. Dupã aceastã perioadã. Manipularea capetelor tãiate trebuie sã fie minimã. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul înconjurãtor. zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 sãpt. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesarã grefa de nerv. Rata de regenerare a nervului se poate evalua postoperator urmãrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Neurorafia trebuie realizatã de personal antrenat în microchirurgie. mobilizarea se va face gradat. în functie si de leziunile coexistente.

unde pãtrund în tecile lor. Sistemul tendinos extensor nu prezintã scripeti si teci. LEZIUNI ALE TENDOANELOR Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai mâinii diferã într-o oarecare mãsurã. extensor si flexor. mai aplatizate. vom discuta separat modalitãtile de remediere. Adeseori este necesarã o perioadã de reeducare pentru o restabilire normalã a sensibilitãtii degetelor reinervate. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. Fascia tendinoasã interconecteazã diferite tendoane extrinseci ale degetelor. pentru rezistenţă. Desi în trecut au existat controverse referitoare la sutura primarã a TF la nivelul regiunii numite “teritoriul nimãnui” (zona 2). In general. cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8 ”. fãrã compromiterea rezultatelor. a asigura rezistenţa suturii peperioada cicatrizării. deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură. conducând la o scãdere a flexiei. Datoritã acestor diferente. Flexia precisã a degetelor este controlatã de sistemul fin de ghidare al TF în canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Leziunile parţiale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dacă depăşesc 30% din diametru. câţiva mm până la câţiva . toate utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturo fasciculelor tendoului. Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primarã sau secundarã. Cele 2 sisteme tendinoase. În prezenţa unor probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o reparare secundară (eventual folosind o grefă de tendon). folosind o tehnicã adecvatã. depinzând de nivelul leziunii. Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. Leziunile mai puţin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atelă şi mobilizare precoce controlată. Într-o secţiune completă a tendonului.insensibile. sunt diferite anatomic si mecanic. ducând la o miscare comunã de extensie în AMF. studii efectuate pe un numãr mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primarã. contracţia muşchiului corespunzător determină retracţia capătului proximal. sunt mai uşor de reparat. În cazul tendoanelor flexoare. leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odatã cu tratarea primarã a plãgii. Defecte ale acestui sistem pot apare in caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le înconjoarã. Tendoanele extensoare. Sutura primarã a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuatã pânã la 72 h dupã traumatism. Tendoanele flexoare trec de la nivelul antebratului la nivelul mâinii prin tunelul carpian.

evitarea tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare. Secţiunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesită ehnici speciale. Firul se scoate după vindecare (6 . După plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu 6-0.). o sutură. recuperarea funcţiei tendonului. o funcţie adecvată. repararea lui. Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesită. Atunci când atât TFS cât şi TFP sunt secţionate sunt reparate de obicei ambele. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faţa dorsală şi laterală a degetului. Leziunile tendoanelor extensoare. În aceste cazuri. Această tehnică scade formarea de ţesut cicatricial în jurul suturii şi permite o mai bună alunecare a tendonului în teaca sa.8 săptămâni. Totuşi. pe faţa dorsală a degetelor se repară prin suturi în “8” standard. flexia completă a degetului poate fi asigurată de tendonul profund. Scripeţii lezaţi la nivelul porţiunii proximale a falangei proximale şi porţiunii mijlocii a falangei medii vor fi suturaţi sau reconstruiţi. poate fi necesară reinserţia tendonului. Încazul în care capătul proximal nu este localizat uşor. câteva consideraţii speciale. În caz de leziuni ale AIFP trebuie practicată imobilizarea în extensie completă pe o perioadă de 5-6 săptămâni. se extinde plaga operatorie sau se efectuează o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului. altfel pot apare tardiv deformări în butonieră sau în gât de lebădă. aproximarea şi sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr. astfel încât să nu fie lezat sistemul de scripeţi. excizia TFS se face ptr. a se forma o cicatrice cât mai mică. Capetele tendonului sunt mobilizate şi suturate cu grijă ptr. În cazul în care nu există uficient tendon distal ptr. În majoritatea regiunilor. Ca urmare este necesară o tehnică chirurgicală îngrijită ptr. Firul de sutură este plasat pe capătul proximal ca la o sutură obişnuită şi trecut apoi prin osul falangei distale . În caz de leziune deschisă a AIFD poate rezulta aşa numitul . TFS nu necesită obligatoriu restabilirea continuităţii ptr. capătul proximal este reinserat prin canelarea falangei distale şi legarea tendonului la os. În cazul unui tendon secţionat în apropierea falangei distale. în caz contrar rezultând un tendon în “coardă de arc”.Se scoate apoi firul prin tegument pe faţa dorsală a falangei şi se suturează pe un nasture / bucată de tifon (“bourdonet” / “tie over”). la vârstnici sau în cazul prezenţei unor complicaţii.cm. Din acest motiv. Tendoanele flexoare sunt înconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal până la falanga distală. de asemenea. Se deschide teaca tendonului. iar după găsirea lui se avansează până ce vine în contact cu capătul distal.

în cazul reparărilor în canalul osteofibros. cu excepţia cazurilor de plagă contaminată excesiv. Niciodată în acest interval de timp. Pacientul este instruit ulterior să facă extensii ale degetelui. O stabilitate bună se poate obţine prin plasarea a două suturi în 2 planuri la 90° unul de altul. Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale mâinii se rezolvă prin plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutură intraosoasă sau prin combinarea lor. ţinut în tensiune de banda elastică. pe perioada imobilizării sau ptr. pacientului nu I se permite flexia activă a degetului. Fixarea se menţine pe o perioadă de 6-8 săptămâni la majoritatea fracturilor. mişcările active de extensie a degetului continuă ptr. În acest moment pacientul va începe . În cazul în care extensia completă a degetului nu se poate face după această perioadă. antiseptică sau salină. 3-4 săptămâni. După debridarea ţesutului contaminat sau neviabil. cu atenţie deosebită acordată toalatei locale a focarului de fractură şi mobilizării. cu o atelă dorsală. Leziunile TE la nivelul ARC şi articulaţiilor mâinii vor fi imobilizate cu atelă cu pumnul în extensie la 45° şi AMF în flexie de 15° ptr. gradat. cu urmărirea radiologică a evoluţiei . imobilizarea se continuă ptr.“deget în ciocan de lemn”. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici găuri dispue de o parte şi alta a focarului de fractură. După suprimarea atelei. cât mai curând posibil. focarul de fractură se spală cu o soluţie antibiotică. Acoperirea porţiunilor de os expuse are prioritate. În cazul unei lipse a mobilităţii după 2-3 luni se poate practica tenoliză chirurgicală. 4 săptămâni. Fracturile relativ instabile şi cele oblice se rezolvă bine cu mici fire în “k” plasate prin plagă sau percutanat prin focarul de fractură. activitatea normală. Se realizează suturarea unui fir la capătul distal al unghiei care apoi se conecteză la o bandă elastică ataşată la pansament în dreptul ARC. 3 săptămâni. Se repară tendonul şi articulaţia se imobilizează cu atelă sau cu ace în”K” prin articulaţie ptr. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung. Fracturile instabile se stabilizează înaintea închiderii plăgii prin una din metodele descrise mai jos. Se practică imobilizarea ARC în uşoară flexie. LEZINI ALE OASELOR ŞI ARTICULAŢIILOR Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele închise. încă 2-3 săptămâni. Fracturile stabile se tratează după repararea ţesuturilor moi şi sutura tegumentului. încă 2 săptămâni.

Scopurile unei rezolvări corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. deoarece consolidarea radiologică se poate întinde pe o perioadă de mai multe luni. astăzi majoritatea preferă vindecarea “per secundam intentionem”. în care pacientul nu poate muncii. Folosirea acestui tip de imobilizare urmează principiile de bază ale fixării externe. În cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget. acţionează ca o protecţie ptr. . Când suprafaţa defectului este sub 1cm diametru. AMPUTAŢIA Amputaţia vârfului unui degeteste o leziune frecvent întâlnită. În cazul unor leziuni severe ale suprafeţei articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesară o reconstrucţie secundară sau artrodeză. Totuşi. După intervenţie articulaţia este imobilizată pe o perioadă de până la 6 săptămâni.la intervale mici. mulţi autori invocau grefarea în amputaţiile vârfului degetului. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi. cu deperiostare. şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. plaga se va reepiteliza dinspre periferie (centripet). utilizarea acestei metode este limitată de nevoia unui spaţiu mai lat şi de compresiunea exercitată pe periost. totdeauna. aplicarea ei corectă necesită personal calificat şi antrenat. în trecut. 6 săptămâni. Rezultatele sunt comparabile şi în timp ce vindecarea plăgii necesită aprox. În cazul când porţiunea distală este disponibilă. După fixarea fragmentelor osului fracturat se repară structurile ligamentare de fixare ale articulaţiei. fără afectarea falangei osoase. Leziunile deschise la nivelul articulaţiilor şi ligamentelor mâinii sunt rezolvate prin tehnici standard de fixare osoasă şi reparare a ţesuturilor moi. pentru evitarea durerilor la mişcare. Fixarea internă a focarelor de fractură cu placă şi şuruburi se foloseşte tot mai mult în ultimii ani. În timp ce. procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Încaz de lipsă de substanţă osoasă sau cominuţie marcată poate fi folosi un fixator extern. Absenţa mobilităţii în focarul de fractură indică o atitudine clinică adecvată. în funcţie de severitatea leziunii. aceasta nu este mult mai lungă decât ăn cazul grefării. Porţiunile de cartilaj articular detaşate trebuiesc debridate dacă nu sunt ataşate la fragmente osoase mai mari. există controverse în privinţa necesităţii aqcoperirii. chiar dacă nu rămâne viabilă.

ptr. Studii pe termen lung au dovedit o excelentă recuperare a sensibilităţi în timp. desprins cu grijă de paratenonul tendonului extensor sub controlul sângerării printr-un garou. Lamboul este ridicat de pe un deget vecin. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare.Recuperarea sensibilităţii este mai bună decât în cazul grefării. index şi police. a se evita întârziera tratamentului. a evita probleme de mărime inadecvată sau tensiune în pedicol. Când nu există suficientă piele volară ptr. a acoperi defectul. Trebuiesc cunoscute indicaţiile replantării. pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Zona donatoare este acoperită în momentul ridicării lamboului cu o grefă de piele liberă despicată (PLD) sau toată grosimea (PLTG). Când o porţiune mai mare este amputată. Când există o piedere mai importantă volar decât dorsal. de pe faţa dorsală. mai multe procedeee dând rezultate satisfăcătoare. În general. se poate lua în considerare acoperirea cu lambou de vecinătate. sau există os expus. contracţia plăgii acţionând în sensul reinervării pulpei degetului. Lamboul este desprins la 2-3 săptămâni. Acoperirea vârfului degetului este o problemă de alegere. mai ales ptr. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele. după care este avansat spre vărful degetului şi plaga închisă în formă de “Y”. Porţiunea neutilizată a lamboului (pedicolul) pote fi repoiţionată pe zona donatoare. Lamboul este ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial şi ulnar ale degetului la nivelul mijlocului falangei. O poziţionare bună este necesară ptr. în următoarele cazuri de amputaţie replantarea este indicată: -police -mai multe degete -mână ( la nivelul palmei) -aproape orice segment la copil -articulaţie pumn sau antebraţ -cot sau proximal. se va folosi avansarea unui lambou “V-Y” de pe pulpa degetului. Acest lambou are o sensibilitate acceptabilă şi realizează o acoperire bună a osului expus la vârf. poate fi practicat un lambou “cross finger “. dacă distrugerile de ţesut sunt minime Nu este indicată replantarea în cazul : • • segment amputat zdrobit sever sau calandrat amputaţii la niveluri multiple . de obicei de la nivelul falangei medii.

Este de preferat ca echipa care face replantarea să fie anunţată.transportate în condiţii ideale). . astfel încât la ajungerea pacientului să fie pregătită de intervenţie. Două echipe operatorii vor face toaleta bontului şi a segmentului amputat şi vor diseca structurile de anastomozat. Apoi este pusă într-un container steril.Se practică osteosinteza. Dacă pacientul se prezintă într-o situaţie favorabilă replantării şi este necesară transportarea la alt spital. după care se revasculazizează segmentul amputat prin anastomozarea cel puţin a unei artere importante şi a două vene mari ( de preferat prin sutură microchirurgicală). Timpul până la revascularizare este indicat să nu depăşească 6h de al amputaţie (se poate prelungi până la 8h în cazul unor segmente distale . Pacientul cu funcţii vitale stabilizate este transportat în cel mai rapid mod posibil. nervii şi se închide tegumentul. Porşiunea amputată trebuie să nu atingă gheaţa sau soluţia salină îngheţată. plasat în apă cu gheaţă. în continuare se suturează tendoanele flexoare şi extensoare. Când replantarea nu este posibilă. În cazul în care condiţiile permit (starea generală a pacientului).deget . în acest caz putând apare necroză.• • • amputaţii la pacienţi cu alte leziuni organice grave amputaţii la pacienţi cu ateroscleroză. uscat. păstrând cât mai mult din lungimea segmentului. porţiunea amputată necesită curăţire şi împachetare sterilă (sau curată) uscată. se practică o corecţie a bontului de amputaţie. datorită unor condiţii generale sau locale. instabilitate psihică amputaţii digitale la adulţi distal de inserţia TFS.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful