P. 1
Curs de Dermatologie

Curs de Dermatologie

5.0

|Views: 3,237|Likes:
Published by angim_ro

More info:

Published by: angim_ro on Jul 13, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/10/2013

pdf

text

original

Omul reprezintă singurul rezervor al virusului herpes simplex (HSV). Acesta este un
virus cu ADN dublucatenar, având o capsulă icosaedrică şi dimensiuni de 120-130 nμ.
Virusul se înmulţeşte în celula gazdă cu formarea de incluzii herpetice şi distrugerea
acesteia.

Au fost identificate două tipuri de HSV: tipul 1 (HSV-1) şi tipul 2 (HSV-2). Cele
două tipuri de HSV prezintă un mare grad de asemănare dar se diferenţiază prin criterii
structurale şi epidemiologice.

Primoinfecţia herpetică reprezintă primul contact infectant, mucos sau cutanat,
simptomatic sau asimptomatic cu HSV-1 sau HSV-2, însoţindu-se de seroconversie.
Infecţia iniţială neprimară este primul contact infectant simptomatic sau
asimptomatic cu HSV-1 sau HSV-2 la un subiect prealabil infectat cu celălat tip viral.
Recidiva este expresia clinică a reactivării virale la un pacient infectat prealabil prin

acelaşi tip viral.

Infecţia persistentă este atunci când virusul se înmulţeşte local în prezenţa
anticorpilor specifici fără a produce boala, dar cu posibilitate de contagiune, întâlnindu-se
îndeosebi în cazul localizării genitale.
Infecţia latentă este situaţia în care virusul nu poate fi izolat decât în perioada de

recidivă a bolii.

54

Infecţiile virale cutanate

Reactivarea infecţiei survine fie sub formă de recidivă clinică, fie sub forma excreţiei
virale asimptomatice. Acestea sunt perioade de replicare virală, separate de perioade de
latenţă.

Epidemiologie

HSV-1 produce de obicei herpesul labial şi herpesul cu alte localizări cutanate. HSV-
2 produce herpesul genital. Actualmente însă HSV-1 este responsabil de 40-50% din
totalitatea primoinfecţiilor genitale şi 20% din recidivele genitale.
Primoinfecţia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vârsta între 6 luni şi 4 ani, când

anticorpii materni au dispărut.

Primoinfecţia cu HSV-2 este uneori neonatală, dar cel mai adesea apare la adolescent
sau adultul tânăr odată cu începerea vieţii sexuale. Herpesul genital este considerat
actualmente ca prima cauză de ulceraţie genitală în ţările dezvoltate. Factorii de infecţie cu
HSV-2 sunt: vârsta mai înaintată, o perioadă sexuală mai îndelungată, un număr crescut de
parteneri sexuali, vârsta tânără de începere a relaţiilor sexuale, infecţia cu HIV (serologia
HIV este obligatoriu să fie căutată la un pacient consultat pentru herpes genital),
antecedente de boli cu transmitere sexuală, nivelul socio-economic scăzut. Factorii de risc
pentru HSV-1 în cazul herpesului genital sunt reprezentaţi de vârstă, nivelul socio-economic
scăzut, activitatea sexuală intensă şi în particular contactul oro-genital. Alcoolul reprezintă
un factor de recidivă a ulceraţiilor genitale date de HSV-1.
Seroprevalenţa crescută a HSV-1 pentru femeile consultate pentru herpes anal ar avea
ca şi cauză contactele oro-anale.
În primoinfecţie durata de excreţie virală este în medie de 8 zile dar poate ajunge la
20 de zile. În recidive durata de excreţie virală este de 2-4 zile.

Fiziopatologie

HSV se transmite prin contact direct mucos sau cutaneo-mucos cu un pacient care
excretă virusul cu ocazia unei primoinfecţii, a unei recidive clinice sau a unei excreţii virale
asimptomatice. Virusul pătrunde printr-o fisură cutaneo-mucoasă, multiplicându-se în
celulele epiteliale, migrând apoi pe nervul senzitiv până la ganglionul nervos unde rămâne
în stare latentă. De aici, în anumite situaţii, starea de latenţă este întreruptă, virusul migrează
pe cale axonală recolonizând teritoriul cutaneo-mucos unde a avut loc primoinfecţia şi dând
naştere la leziuni mult mai puţin extinse.
Frecvenţa recidivelor depinde îndeosebi de imunitatea celulară a individului.
Ultravioletele inhibând funcţiile imunitare cutanate favorizează recidivele herpetice la
expunerile la soare.

Infecţia prealabilă cu unul dintre cele două tipuri de HSV nu împiedică infecţia cu
celălalt tip dar, în acest caz, simptomele generale fiind mai reduse.
Marea majoritate a infecţiilor herpetice sunt asimptomatice după cum o dovedesc
studiile sero-epidemiologice care arată o seropozitivitate pentru HSV-1 la 40-50% dintre
copiii sub 5 ani şi la 90-100% dintre adulţi.

Primoinfecţia herpetică bucală

Gingivo-stomatita acută este forma clasică de primoinfecţie herpetică având poartă
de intrare ORL. Apare la copiii mici după vârsta de 6 luni. După o incubaţie de 3-5 zile

Infecţiile virale cutanate

55

apare disfagie, hipersialoree, într-un context al afectării stării generale cu astenie, febră 39°.
Mucoasa bucală şi gingiile sunt inflamate, uneori hemoragice, cu prezenţa de vezicule care
dau naştere la eroziuni cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Sunt asociate
vezicule şi cruste localizate peribucal. Halena este fetidă şi alimentaţia imposibilă. Sunt
prezente adenopatii cervicale, submaxilare şi submandibulare. Evoluţia este favorabilă,
durerile dispar după o săptămână, iar leziunile se cicatrizează în 2-3 săptămâni.

Primoinfecţia herpetică genitală

Perioada de incubaţie durează între 2 şi 20 zile, în medie 6 zile. Bărbatul şi femeia
sunt afectaţi în mod egal. Primoinfecţia herpetică cu HSV-1 şi respectiv HSV-2 prezintă
aceleaşi manifestări clinice. Infecţia simptomatică este mai frecventă şi adesea mai severă la
femei.

La femeie vulvovaginita reprezintă manifestarea cea mai frecventă. Puseul este
adesea precedat de astenie, durere, prurit, parestezie sau senzaţie de arsură, disurie. Labiile
mari şi mici reprezintă sediul unui edem inflamator bilateral, cu prezenţa de vezicule care
rapid se sparg dând naştere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase. Examinarea
cu speculul, când este posibilă, evidenţiază un edem inflamator, eroziuni şi ulceraţii
localizate pe peretele vaginal şi colul uterin. Adesea este prezentă o leucoree gălbuie cu
posibilitatea unei infecţii bacteriene. Ulceraţiile se pot extinde pe tegumentul regiunii
pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Durerile la micţiune sunt constante putând apărea
chiar o retenţie acută de urină. Leziunile se pot extinde timp de o săptămână urmate de
cicatrizarea spontană în 2-3 săptămâni. Poate fi prezentă adenopatia loco-regională
îndeosebi inghinală.

La bărbat simptomatologia este identică cu cea de la femeie dar mai puţin
zgomotoasă putând fi confundată cu un herpes recidivant. Clinic este prezent un buchet
format din veziculo-pustule pe fond eritematos care evoluează rapid spre ulceraţii
confluente înconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, prepuţ şi
teaca penisului. Leziunile localizate pe meat şi intrauretral pot fi cauza unei uretrite
nepurulente. Adenopatia inghinală bilaterală este mai puţin frecventă şi mai puţin dureroasă
decât la femeie.

Afectarea rectală şi anală pot fi sediul manifestărilor primoinfecţiei la ambele sexe.
Durerile ano-rectale, cu tenesme şi secreţie uneori sângerândă, pot fi asociate cu parestezii
sacrate, retenţie de urină şi impotenţă sexuală în urma afectării plexului sacrat. La
rectoscopie mucoasa este edemaţiată şi ulcerată. Primoinfecţia rectală este observată cel mai
frecvent la homosexuali.
Alte forme simptomatice:
- cutanate;
- la deget herpesul este adesea confundat cu un panariţiu bacterian;
- ocular se manifestă prin kerato-conjunctivită unilaterală, cu câteva vezicule pe
pleoapa edemaţiată, şi adenopatie pretragiană. Keratita este adesea superficială.
- oto-rino-laringian se manifestă ca angină herpetică, rinită acută asociată cu
obstrucţie nazală, vezicule perinarinare şi adenopatie cervicală;
- sindromul Kaposi-Juliusberg poate să apară în cazul infecţiei herpetice la pacienţii
cu dermatită atopică. Veziculele hemoragice, clasic ombilicate şi pustuloase, se extind rapid

56

Infecţiile virale cutanate

de la faţă pe restul corpului într-un context al afectării stării generale. Sub tratament
antiviral parenteral evoluţia este bună. Sindromul Kaposi-Juliusberg poate să apară atât în
caz de primoinfecţie cât şi de recidivă.

Herpesul recidivant

Recidivele herpetice sunt definite prin reactivarea infecţiei latente localizată la
nivelul ganglionilor nervoşi însoţită de o simptomatologie clinică. Recidivele sunt
favorizate de diferiţi factori: infecţii febrile, stress, emoţii, modificări fiziologice
(menstruaţie), lumina solară, traumatisme, raporturi sexuale (herpes genital).
Tabloul clinic este mai puţin zgomotos decât în cadrul primoinfecţiei şi cu durată mai
scurtă. O senzaţie locală de pişcătură, prurit, arsură, mai rar durere, precum şi prezenţa unei
plăci eritematoase preced cu câteva ore apariţia veziculelor în gămălie de ac, grupate în
buchet, care uneori pot conflua formând o bulă şi care se rup dând naştere la eroziuni,
ulterior acoperite de o crustă care va cădea în câteva zile. Vindecarea spontană apare în 1-2
săptămâni. Semnele generale sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii).

Complicaţii

Foarte rar pot apărea meningo-encefalite, esofagite, hepatite, afectare bronho-
pulmonară. Uneori leziunile herpetice se pot piodermiza.
Eritemul polimorf poate să apară la 10-14 zile după o recidivă herpetică. Acesta
poate să apară la fiecare puseu herpetic. Herpesul este cea mai frecventă cauză de eritem
polimorf recidivant.

Herpesul genital şi sarcina

Herpesul neonatal este foarte grav putând conduce la moarte sau sechele
neuropsihice. Infecţia neonatală este dată în două treimi din cazuri de HSV-2. Datorită
gravităţii herpesului neonatal diagnosticul virusologic al contaminării mamei sau afectării
copilului se bazează pe evidenţierea directă a virusului prin izolare pe culturi. Prematuritatea
creşte riscul contaminării fetale şi neonatale. Nou-născutul se poate contamina în trei
moduri:

- in utero pe cale hematogenă transplacentară în cursul unei primoinfecţii cu viremie
la mamă sau mai rar pe cale transmembranară;
- la naştere prin contact direct cu secreţiile cervico-vaginale ale mamei infectate.
Acest risc creşte în caz de rupere prematură a membranelor cu mai mult de 6 ore înaintea
naşterii. Riscul de transmitere la făt este foarte crescut în cazul unei primoinfecţii a mamei
în lunile care preced naşterea.

- în timpul perioadei postnatale de la mamă sau de la alt membru din anturaj purtător
al unei recidive sau a unei secreţii orofaciale asimptomatice.
În privinţa aplicării tratamentului la nou-născut se pot întâlni patru situaţii:
a) În cazul unei primoinfecţii herpetice genitale la o femeie gravidă se impune
naşterea prin cesariană. Tratamentul cu aciclovir intravenos trebuie efectuat nou-născutului
şi de asemenea mamei dacă există pericolul hepatitei herpetice la aceasta.
b) Există din păcate primoinfecţii herpetice asimptomatice ale mamei care sunt cauza
a 2/3 din herpesurile neonatale actuale, făcând imposibilă orice posibilitate de prevenire. La

Infecţiile virale cutanate

57

nou-născut diagnosticul este evocat de prezenţa semnelor de septicemie neonatală şi a
afectării multiviscerale. Se impune tratamentul cu aciclovir intravenos.
c) În alte cazuri de contaminare situaţia nu este atât de gravă. O recidivă de herpes
genital în săptămâna care precede naşterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea
aciclovirului rămâne de discutat.
d) Cazul cel mai frecvent este cel al femeii gravide (sau al partenerului) care are
antecedente de herpes genital. Naşterea pe cale naturală este permisă. În aceste situaţii
trebuie căutată existenţa unei excreţii virale asimptomatice a mamei (labiile mari şi mici,
endocol) şi efectuarea unei dezinfecţii (cu polividon iodat) a căilor genitale înaintea naşterii
precum şi a tegumentului nou-născutului.

Diagnostic

a) Diagnosticul direct cuprinde:
- Culturile virale care reprezintă principala tehnică de evidenţiere a HSV. Prelevarea
urmăreşte colectarea maximului de celule infectate care sunt însămânţate pe culturi de
celule. Efectul citopatogen poate să apară după 24 ore, în medie după 2-3 zile şi rareori
(5%) în mai mult de 7 zile, maximum 14 zile.
- Căutarea antigenelor se poate face fie prin imunofluorescenţă, fie prin testul ELISA.
Acestea sunt metode rapide dar cu sensibilitate mediocră pentru leziunile avansate (cruste).
- Detectarea genomului prin PCR este o tehnică foarte sensibilă dar la ora actuală nu

există kituri comerciale.

- Citodiagnosticul Tzank este un examen simplu care poate confirma într-un interval
de câteva ore infecţia produsă de un virus din grupa herpes. Se întinde un frotiu din
planşeul unei ulceraţii sau mai bine dintr-o veziculă după îndepărtarea plafonului. Acesta se
colorează May-Grunwald-Giemsa cu evidenţierea la microscopul optic a unor celule
balonizate de talie mare şi multinucleate, datorate efectului citopatogen al virusului.
b) Diagnosticul indirect
În herpes serologia are un interes limitat. Aceasta permite diagnosticul de
primoinfecţie pe două seruri prelevate la două intervale diferite (cel puţin 10 zile),
evidenţiind seroconversia. Tratamentul cu aciclovir poate diminua sau chiar împiedica
formarea de anticorpi anti-HSV, iar în cursul unei primoinfecţii cu HSV-2 o creştere a
anticorpilor anti-HSV-1 deja prezenţi (mărturie a unei infecţii mai vechi) poate fi
predominantă.

Tratament

I. Tratamentul antiviral pe cale generală

1) Analogii nucleotidici vor acţiona prin competiţie cu nucleotidele naturale,
împiedicând încorporarea lor în ADN viral. Analogii nucleotidici au o acţiune virustatică,
fiind eficienţi doar pe virusul complet sau în caz de replicare.
Aciclovirul a fost sintetizat în 1974 reprezentând capul de listă al antiviralelor
antiherpetice. Aciclovirul este un promedicament ce devine activ numai după o triplă
fosforilare, dintre care prima este strict dependentă de timidin-kinaza virală, iar următoarele
două de kinazele celulare. Aciclovirul trifosfat, forma activă a medicamentului, este un
inhibitor al ADN polimerazei virale. Poate fi utilizat pe cale generală per os şi intravenos.

58

Infecţiile virale cutanate

Biodisponibilitatea aciclovirului administrat per os este redusă (10-20%). Toleranţa la
aciclovir este foarte bună. La imunocompetenţi rezistenţa virală la aciclovir este
excepţională.

La imunocompetenţi în primoinfecţia herpetică eficacitatea aciclovirului este
dovedită asupra duratei durerii şi portajului viral şi a duratei de cicatrizare completă
indiferent de administrarea per os sau intravenoasă. Dozele eficiente per os sunt de 5 x 200
mg/zi timp de 10 zile şi intravenos 5 mg/kgc la 8 ore timp de 5 la 10 zile în formele severe.
În cazul puseelor de recidivă eficacitatea aciclovirului este indiscutabilă dar mai slabă
decât în tratamentul primului episod. Doza administrată este de 5 x 200 mg/zi timp de 5 zile.
Tratamentul preventiv al recidivelor se impune la pacienţii cu mai mult de 6 recidive
pe an (îndeosebi în herpesul genital) sau sunt sub 6 pe an în afectarea oculară. Dozele
utilizate sunt de 800 mg/zi într-una dar mai ales în două sau patru prize. Cel mai frecvent
este utilizată doza de 2 x 400 mg/zi timp de 1 an sau mai mult. Tratamentul continuu cu
aciclovir nu numai că reduce numărul de pusee dar ameliorează de asemenea starea
psihologică a pacientului, diminuând anxietatea şi depresia. De asemenea tratamentul cu
aciclovir diminuă portajul viral asimptomatic la femeile cu herpes genital recidivant,
contribuind astfel la prevenirea transmiterii virusului fără a favoriza apariţia rezistenţei
virale la pacienţii imunocompetenţi.
Valaciclovirul este esterul L-valinei cu aciclovirul care pentru activare are nevoie de
asemenea de o triplă fosforilare. Acţiunea asupra virusului herpetic şi toleranţa sunt identice
cu cele ale aciclovirului. În primoinfecţie valaciclovirul se administrează în doză de 2 x 500
mg/zi timp de 10 zile. În recidive valaciclovirul este administrat în doză de 2 x 500 mg/zi
timp de 5 zile. Pentru prevenirea recidivelor valaciclovirul este administrat în doză de 500
mg/zi în una sau două prize.

Famciclovirul este un prodrog al penciclovirului utilizat per os. Timpul de
înjumătăţire intracelular al metabolitului activ – penciclovir-trifosfat – este foarte lung
sugerând posibilitatea utilizării acestui medicament în priză unică zilnică. În primoinfecţie
famciclovirul este administrat în doză de 3 x 250 mg/zi timp de 5 zile. În recidive
famciclovirul este administrat în doză de 2 x 125 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea
recidivelor herpetice famciclovirul se poate utiliza în doză unică de 125 mg, 250 mg sau 500
mg/zi.

2) Foscarnetul este un analog al pirofosfaţilor care nu necesită o fosforilare
prealabilă pentru activarea sa fiind un inhibitor direct al ADN polimerazei virale. Este activ
pe suşele mutante ale HSV care prezintă un deficit al timidin kinazei şi rezistenţă la
aciclovir. Toxicitatea sa este îndeosebi renală. Este utilizat doar în herpesul rezistent la
aciclovir de la imunodeprimaţi.
3) Alte antivirale utilizate sunt: cidofobir utilizat pe cale venoasă în rarele cazuri de
herpes rezistent la aciclovir şi foscarnet.

II. Tratamentul virustatic local

Acesta este indicat în toate circumstanţele de herpes, putând fi utilizat izolat sau să
completeze tratamentul general. Pentru pacienţii cu recidive rare şi fără consecinţe psiho-
sociale tratamentul local este suficient. Aplicaţia trebuie începută la apariţia prodroamelor
sau a leziunilor eritematoase. Tratamentul local scurtează durata puseului iar în cazul

Infecţiile virale cutanate

59

herpesului genital permite reluarea rapidă a activităţii sexuale. Aciclovirul şi penciclovirul
sunt utilizate în tratamentul local al herpesului.

III. Imunomodulatoarele

Imiquimodul este o quinolonă cu efect imunomodulator. Imiquimodul stimulează
producerea interferonului β, a TNFα, interleukinei 1, interleukinei 6, ca şi a GM-CSF.
Interleukina 1 ajută răspunsurile imune atât locale cât şi sistemice. Citokinele
recombinate limitează durata de excreţie a HSV-1.
Interferonul α reduce simptomatologia la fel ca şi excreţia HSV.
Resiquimodul este un membru al familiei imidazo-quinolone având proprietatea de a

modifica răspunsul imun.

IV. Vaccinurile

Primul vaccin utilizat a conţinut virusuri omorâte. Vaccinurile conţinând fie mutante
HSV genetic alterate, fie mutante incapabile de a avea mai mult de un ciclu de replicare au
capacitatea de a induce o imunitate stabilă. Totuşi există posibilitatea ca acest virus să se
combine cu suşe sălbatice şi să se reactiveze cu posibilitatea unui potenţial oncogen.
S-au utilizat vaccinuri recombinate bazate pe glicoproteinele de înveliş GP D şi GP
B, două din cele 8 proteine ale învelişului viral. S-a putut observa dezvoltarea unei imunităţi
umorale şi celulare, dar rezultatele clinice au fost decepţionante. În schimb utilizarea
diferiţilor adjuvanţi a permis să se remarce o reducere a recidivelor după primul episod dar
numai la femei.

Vaccinuri bazate pe utilizarea de ADN, o plasmidă exprimând gena GP D2 a HSV-2
sub controlul unei gene (immediate-early) a CMV, au fost utilizate la animale. Acest vaccin
induce un răspuns imunitar similar celui provocat de o infecţie primară cu HSV la nivel
genital.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->