BAB I PENDAHULUAN

Miringotomi merupakan suatu tindakan pembedahan kecil dengan melakukan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari liang telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi biasanya dilakukan pada otitis media akut stadium supurasi. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Miringotomi juga dilakukan sebagai terapi komplikasi otitis media seperti mastoiditis atau paralisis saraf fasialis yang terjadi dalam perjalanan penyakit otitis media. Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur pada membran timpani, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali. Komplikasi miringotomi yang mungkin terjadi ialah perdarahan akibat trauma pada liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma pada nervus fasialis, trauma pada bulbus jugulare (bila ada anomali letak). Pasien dengan otitis media akut seringkali datang dengan stadium supurasi yang terapinya selain dengan pemberian antibiotik idealnya juga harus disertai dengan miringotomi. Oleh karena itulah penulis tertarik mendiskusikan mengenai miringotomi, indikasi miringotomi, serta keuntungan dan kekurangan dari miringotomi dengan harapan tulisan ini dapat memperluas wawasan bagi penulis dan pembaca.

BAB II PERMASALAHAN
1. Apa yang dimaksud miringotomi? 2. Apa indikasi miringotomi? 3. Apa keuntungan dan kerugian dilakukan miringotomi?

2.1. Anatomi Telinga 2.1.1. Telinga Luar

Gambar 1. Anatomi Telinga

Telinga luar (auris externa) terdiri dari daun telinga (auricula), liang telinga (meatus acusticus externus), dan dipisahkan oleh gendang telinga atau membran timpani. Auricula merupakan tulang rawan elastin yang melekat erat dengan kulit, tanpa disertai lapisan subkutis. Aurikula berbentuk seperti cekungan dengan bagian terdalam disebut concha dan pinggiran bebasnya disebut helix. Pada concha ada lubang masuk liang telinga (meatus acusticus externus).

Liang telinga berbentuk melengkung ke depan sehingga untuk dapat mengamati gendang telinga, daun telinga perlu ditarik ke belakang (untuk meluruskan liang ini). Liang telinga (panjangnya sekitar 2-3 cm) mempunyai lapisan epitel dengan bulu halus disertai kelenjar keringat dan lemak (sebum) yang memproduksi serumen (wax). Sepertiga bagian luar telinga terdiri dari tulang rawan, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.

Gambar 2. Membran Timpani

Membran Timpani Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Secara anatomis, membran timpani dibagi dalam 2 bagian yaitu pars flaksida dan pars tensa. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang

terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba Eustachius. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawahbelakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani. Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di bagian bawah belakang membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran. Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes. 2.1.2. Telinga Tengah

Gambar 3. Telinga Tengah

Telinga tengah merupakan suatu rongga kecil dalam tulang pelipis (tulang temporalis) yang berisi tiga tulang pendengaran (osikula), yaitu maleus (tulang martil), inkus (tulang landasan), dan stapes (tulang sanggurdi). Ketiganya saling berhubungan melalui persendian. Tangkai maleus melekat pada permukaan dalam membran timpani, sedangkan bagian kepalanya berhubungan dengan inkus. Selanjutnya, inkus bersendian dengan stapes. Stapes berhubungan dengan membran pemisah antara telinga tengah dan telinga dalam, yang disebut fenestra ovalis (tingkap lonjong/fenestra vestibule). Di bawah fenesta ovalis terdapat tingkap bundar atau fenesta kokhlea, yang tertutup oleh membran yang disebut membran timpani sekunder. Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada lamina propria yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan. Dalam telinga tengah terdapat dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes yang mempunyai fungsi konduksi suara. Telinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran Eustachius (tuba auditiva), yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan antara kedua sisi membran timpani. Tuba auditiva akan membuka ketika mulut menganga atau ketika menelan makanan. Ketika terjadi suara yang sangat keras, membuka mulut merupakan usaha yang baik untuk mencegah pecahnya membran timpani. Karena ketika mulut terbuka, tuba auditiva membuka dan udara akan masuk melalui tuba auditiva ke telinga tengah, sehingga menghasilkan tekanan yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran timpani.

2.1.3. Telinga Dalam

Gambar 4. Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari labirin osea dan labirin membranasea. Labirin osea adalah serangkaian rongga pada tulang pelipis yang dilapisi periosteum berisi cairan perilimfe. Sedangkan labirin membranasea memiliki bentuk yang sama dengan labirin osea, tetapi terletak di bagian yang lebih dalam dan dilapisi sel epitel serta berisi cairan endolimfe. Labirin osea terdiri dari tiga bagian yaitu kanalis semisirkularis (saluran setengah lingkaran), vestibula, dan koklea. Kanalis semisirkularis dan vestibula mengandung reseptor keseimbangan tubuh , sedangkan koklea mengandung reseptor pendengaran. Vestibula terdiri dari dua bagian yaitu utrikulus dan sakulus. Di depan vestibula terdapat koklea (rumah siput). Koklea terdiri dari tiga bagian yaitu bagian atas disebut skala vestibule, bagian bawah disebut skala timpani dan bagian yang menghubungkan keduanya pada ujung atas koklea. Bagian dasar dari skala vestibule berhubungan dengan tulang sanggurdi melalui suatu jendela berselaput yang disebut dengan tingkap oval. Sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui tingkap bulat. Diantara skala vestibule dan skala timpani terdapat skala media yang berisi cairan endolimfe.

2.2. Definisi Miringotomi Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, agar terjadi drenase sekret dari liang telinga tengah ke liang telinga luar. Istilah miringotomi sering dikacaukan dengan parasentesis. Timpanosenteis sebetulnya berarti pungsi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna pemeriksaan mikrobiologik (dengan semprit dan jarum khusus). Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai,(sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik). Lokasi miringotomi ialah di kuadran antero-posterior atau posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar yang cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang berukuran kecil dan steril.

2.3. Indikasi Miringotomi. Miringotomi biasanya dilakukan pada otitis media akut stadium supurasi. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Miringotomi juga dilakukan sebagai terapi komplikasi otitis media seperti mastoiditis atau paralisis saraf fasialis yang terjadi dalam perjalanan penyakit otitis media. Indikasi miringotomi pada otitis media akut adalah (1) nyeri yang menetap setelah 48 jam terapi antibiotik; (2) kemungkinan komplikasi seperti mastoiditis akut atau paralisis saraf fasialis; (3) perkembangan otitis media akut sementara dalam pengobatan antibiotik; (4) perkembangan otitis media pada pasien imunosupresi. Akhir-akhir ini, salah satu indikasi tersering untuk miringotomi adalah otitis media serosa kronik yang menetap dan gagal dengan penanganan medis. Pada kasus demikian, pemasangan tuba ventilasi sering kali dilakukan pada miringotomi. Tuba ini mencegah penutupan lokasi miringotomi, karena tuba dapat tetap pada tempatnya hingga 6 bulan. Insisi miringotomi tanpa pemasangan tuba sering kali sembuh dalam

48 jam. Indikasi mutakhir untuk pemasangan tuba pada saat miringotomi adalah sebagai berikut: 1. Serangan otitis media akut rekurens meskipun telah diberikan antibiotik profilaksis. 2. Otitis media serosa menetap yang tidak berespons dengan penanganan konservatif (biasanya selama tiga bulan setelah suatu serangan otitis media purulen akut). 3. Tekanan negatif telinga tengah yang menetap dan sebagai akibatnya terjadi atelektasis membran timpani, terutama retraksi kuadran posterosuperior. 4. Perkembangan tekanan negatif dalam telinga tengah pada pasien yang mendapat terapi oksigen hiperbarik. 5. Bersama-sama dengan prosedur rekonstruktif telinga tengah di mana disfungsi tuba Eustachius dianggap marginal.

(a)

(b)

Gambar 5. (a) Otitis Media Akut Stadium Supurasi, (b) Miringotomi dan Pemasangan Tuba Ventilasi.

Gambar 6. Pemasangan tuba ventilasi.

2.4. Prosedur dan Teknik Miringotomi

Tindakan Pra Pembedahan Tes darah Tes pendengaran Timpanogram Pemeriksaan telinga dengan otoskop

Prosedur Pembedahan Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan secara avue (dilihat langsung), penderita harus tenang (jika penderita merupakan seorang anak, anak harus dapat dikuasai) sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran anterior-inferior atau posterior-inferior, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar yang cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.

Gambar 7. Miringotom Awalnya, serumen dibersihkan dari liang telinga untuk lapangan pandang yang lebih baik sekaligus dapat memberikan gambaran respon dari penderita. Liang telinga kemudian disterilkan dengan menggunakan alkohol 70% selama 1 menit, setelah itu liang telinga dikeringkan dengan menggunakan penghisap (suction). Setelah itu, dengan menggunakan miringotom, dilakukan insisi lurus melengkung sekitar 2 mm pada pars tensa membran timpani. Insisi dibuat pada kuadran anteroposterior atau posteriorinferior untuk menghindari trauma pada rangkaian osikula. Secara teknis lebih mudah membuat insisi pada kuadran posteroinferior, dan daerah ini juga kurang peka. Pisau tidak boleh dimasukkan lebih dari 2 mm guna mencegah terkenanya dinding medial telinga tengah, yang dapat menimbulkan nyeri dan perdarahan. Lebih jauh, dapat pula terbentuk celah atau tonjolan vena jugularis ke dalam basis telinga tengah. Kerusakan fenestra rotundum dihindari dengan insisi hanya melalui membran timpani dan membatasi kedalaman insisi. Setelah berhasil dilakukan insisi, hisap sekret yang keluar dari telinga tengah sampai tidak ada yang tersisa. Hal ini dilanjutkan dengan pemberian antibiotik topikal pada liang telinga.

10

Gambar 8. Miringotomi.

Gambar 9. Insisi Membran Timpani dilanjutkan dengan Pemasangan Tuba Ventilasi

Pasca Pembedahan Jika kapas diletakkan di liang telinga untuk drainase pasca pembedahan, ganti kapas secara teratur 2-3 hari sekali. Obat tetes telinga Lakukan aktivitas sehari-hari secara normal 11

Gunakan alat sumbat ketika mandi, hindari kegiatan berenang/menyelam

2.5.Komplikasi Miringotomi Komplikasi miringotomi yang mungkin terjadi ialah perdarahan akibat trauma pada liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma pada nervus fasialis, trauma pada bulbus jugulare (bila ada anomali letak). Mengingat kemungkinan komplikasi itu, maka dianjurkan untuk melakukan miringotomi dalam narkose dan memakai mikroskop. Tindakan miringotomi dengan memakai mikroskop, selain aman, dapat juga menghisap sekret dari telinga tengah sebanyak-banyaknya. Hanya saja dengan cara ini biayanya lebih mahal. Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, sebetulnya miringotomi tidak perlu dilakukan, kecuali bila jelas tampak adanya nanah di telinga tengah. Dewasa ini sebagian ahli berpendapat bahwa miringotomi tidak perlu dilakukan, apabila terapi yang adekuat sudah dapat diberikan (antibiotika yang tepat dan dosis yang cukup).

12

BAB III PEMBAHASAN PERTANYAAN

1. Miringotomi adalah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar, ventilasi telinga tengah, atau untuk mengambil biakan. Dengan melakukan

miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur pada membran timpani, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

2. Indikasi Miringotomi

Miringotomi biasanya dilakukan pada otitis media akut stadium supurasi. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Miringotomi juga dilakukan sebagai terapi komplikasi otitis media seperti mastoiditis atau paralisis saraf fasialis yang terjadi dalam perjalanan penyakit otitis media. Indikasi miringotomi pada otitis media akut adalah (1) nyeri yang menetap setelah 48 jam terapi antibiotik; (2) kemungkinan komplikasi seperti mastoiditis akut atau paralisis saraf fasialis; (3) perkembangan otitis media akut sementara dalam pengobatan antibiotik; (4) perkembangan otitis media pada pasien imunosupresi. Akhir-akhir ini, salah satu indikasi tersering untuk miringotomi adalah otitis media serosa kronik yang menetap dan gagal dengan penanganan medis. Pada kasus demikian, pemasangan tuba ventilasi sering kali dilakukan pada miringotomi. Tuba ini mencegah penutupan lokasi miringotomi, karena tuba dapat tetap pada tempatnya hingga 6 bulan. Insisi miringotomi tanpa

pemasangan tuba sering kali sembuh dalam 48 jam. Indikasi mutakhir untuk pemasangan tuba pada saat miringotomi adalah sebagai berikut:

13

1. Serangan otitis media akut rekurens meskipun telah diberikan antibiotik profilaksis. 2. Otitis media serosa menetap yang tidak berespons dengan penanganan konservatif (biasanya selama tiga bulan setelah suatu serangan otitis media purulen akut). 3. Tekanan negatif telinga tengah yang menetap dan sebagai akibatnya terjadi atelektasis membran timpani, terutama retraksi kuadran posterosuperior. 4. Perkembangan tekanan negatif dalam telinga tengah pada pasien yang mendapat terapi oksigen hiperbarik. 5. Bersama-sama dengan prosedur rekonstruktif telinga tengah di mana disfungsi tuba Eustachius dianggap marginal.

3. Keuntungan dan Kekurangan dari Miringotomi

Keuntungan dari miringotomi adalah dengan melakukan miringotomi luka insisi dapat menutup kembali dengan mudah sedangkan tidak dilakukan miringotomi dan terjadi ruptur dari membran timpani luka perforasi sulit untuk menutup kembali. Sedangkan kekurangan dari miringotomi adalah dapat timbulnya komplikasi dari tindakan miringotomi berupa trauma pada liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma pada nervus fasialis, trauma pada bulbus jugulare (bila ada anomali letak).

14