Captulo 107

CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Ruiz Redondo GM, Prados S, Palomo MJ, Garrido MC

INTRODUCCIN
Las malformaciones congnitas ocupan un lugar preponderante dentro de la patologa humana, tanto por su relativa frecuencia como por las repercusiones estticas, funcionales, psicolgicas y sociales que implican. A principios de los aos 60, se identific un factor ambiental, el frmaco Talidomida responsable de graves defectos congnitos por reduccin de extremidades. Este descubrimiento puso de manifiesto que los defectos congnitos no slo eran producidos por causas genticas sino que existan agentes ambientales que actuaban como potenciales factores de riesgo para el desarrollo embrionario/fetal humano. De ah surge el concepto de teratgeno definido como cualquier factor ambiental capaz de causar una anomala en la forma o en la funcin actuando sobre del desarrollo embrionario o fetal. Debemos definir una serie de conceptos sobre este tema, como son: Defectos de nacimiento en Humanos Son las causas principales de mortalidad de lactantes y pueden ser funcionales, estructurales, metablicos, conductuales o hereditarios. Anomalas Congnitas Anormalidad estructural de cualquier tipo. Hay 4 tipos de anomalas congnitas: Malformaciones: Es un defecto morfolgico de un rgano, parte de ste o regin mayor del cuerpo que resulta de un proceso de desarrollo intrnsecamente anormal.

Desorganizacin o disrupcin: Defecto morfolgico que resulta de una alteracin extrnseca o interferencia de un proceso del desarrollo normal. Deformacin: Forma, posicin o aspecto anormal de una parte del cuerpo que resulta de fuerzas mecnicas. Displasia: Organizacin anormal de clulas dentro de los tejidos.

TERATOLOGA
Es la rama de la ciencia que estudia las causas, mecanismos y patrones del desarrollo anormal. Las causas de las anomalas congnitas suelen dividirse en: Factores genticos, como anormalidades cromosmicas. Factores ambientales como frmacos. Cuando stas actan juntas se denomina herencia multifactorial. Anormalidades Causadas por Factores genticos Son los ms importantes numricamente y representan 1/3 de los defectos del nacimiento y el 85 % de las causas conocidas. Pueden ser causadas por alteracin en los procesos de mitosis y meiosis, aberraciones cromosmicas (6 - 7% de los cigotos). Anomalas causadas por factores ambientales Aunque el embrin humano se protege bien en el tero, ciertos agentes ambientales pueden causar alteraciones del desarrollo consecutivas a la exposicin materna a los mismos. Un teratgeno es cualquier agente que produce una anomala congnita o aumenta la frecuencia de una ano-

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Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Nivel bioqumico de accin de los teratgenos mas frecuentes. Nivel bioqumico Teratgeno

ADN cromosmico ARN mensajero Reacciones de transferencia de grupos metilo, sntesis de ARN Sntesis de protenas Oxidacin fosforilativa Ciclo de Krebs Glicolisis Consumo de glucosa

Virus, radiaciones ionizantes,substancias alquilantes (radiomimticos), antibiticos. esteroides. Virus Antimetabolitos (antagonistas del cido flico), alcohol, anticonvulsivantes, litio (antagonista del magnesio). Antibiticos Substancias alquilantes (y otras en teratognesis experimental) Teratognesis experimental Sustancias alquilantes (y otras en teratognesis experimental) Teratognesis experimental: inanicin, insulina.

mala en la poblacin. Los factores ambientales como infecciones y frmacos, pueden simular trastornos genticos, por ejemplo cuando se afecta dos o ms nios de padres normales. En este caso el principio importante es no todo lo que es familiar es gentico. Los rganos y partes de un embrin son ms sensibles a los teratgenos durante la diferenciacin rpida. Los factores ambientales causan 7% a 10% de las anomalas congnitas. Como la diferenciacin bioqumica es anterior a la morfolgica, con frecuencia el periodo durante el cual son sensibles las estructuras o interferencias por teratgenos precede en unos das a la etapa de su desarrollo visible. Los teratgenos actuan a diferente nivel bioqumico como se resume en la Tabla 1.

de malformaciones fetales por exposicin a radiaciones son muy bajos. La dosis aceptadas acumuladas de radiaciones ionizantes durante el embarazo son de 5 rad y un examen diagnstico no excede este mximo. El perodo de mayor sensibilidad de teratognesis para el sistema nervioso central es entre la 10 y 17 semana de gestacin por lo que las pruebas radiolgicas no urgentes deben ser evitadas durante este perodo. Las consecuencias de exposicin a radiacin prenatal incluyen un incremento en la incidencia de nios con leucemia y un leve cambio en la frecuencia de mutaciones genticas. Tales exposiciones no son indicacin de aborto teraputico. La radiacin ionizante puede dar lugar a alteraciones del mecanismo de reparacin del DNA, por lo tanto puede determinar mltiples malformaciones como la anulacin de esbozos embrionarios, o bien ocultar sus efectos en las clulas germinales del embrin y manifestarse en la futura descendencia del recin nacido. Microondas Una microonda, como puede ser el sol, emite radiacin no ionizante y es por ello que se cree que la misma es segura. A pesar de ello, siempre debemos tomar precauciones con respecto a cualquier clase de emisin o escape de radiacin.

RADIACIONES
Hay diferentes tipos de radiaciones. La Tabla 2 muestra las diferentes caractersticas y efectos biolgicos de las radiaciones. Radiaciones ionizantes Se sabe que la radiacin ionizante tiene efectos tanto mutagnicos como teratgenos. Sin embargo, los riesgos
Tabla 2. Caractersticas y efectos biolgicos de las radiaciones. TIPO DE RADIACIN

CARACTERSTICAS FSICAS

EFECTOS BIOLGICOS

Rayos X y rayos

Son nocivos y producen: Alteraciones fetales. Muerte. Alteraciones maternas. Cncer en la descendencia. Alteracin de ovogonias del feto hembra Mutaciones en las clulas germinales (pueden transmitirse a su descendencia). transmisibles a la descendencia. Producen calor. No producen efectos sobre el feto. A dosis muy elevadas (no las de uso domstico) pueden producir algn caso de cataratas congnitas en el feto. No provocan malformaciones.

Microondas, radar y diatermia. Ultrasonidos

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Campos electromagnticos No se ha comprobado que haya problemas por la exposicin a campos electomagnticos de frecuencia baja. Los efectos observables a dosis mayores a 100 rads son: microcefalia. malformaciones craneales o esquelticas. CIR y retraso del crecimiento postnatal. Istopos radiactivos El I-131 puede concentrarse en la glndula tiroides fetal a partir de la semana 13. A dosis teraputica se considera agente teratgeno. Relacin entre la dosis de radiacin recibida y sus efectos La sensibilidad de rganos y sistemas a las radiaciones y los efectos sobre los mismos, vienen determinados por la ley de Bergonie-Tribondeau, que indica que las clulas son tanto o ms sensibles cuanto: Ms jvenes sean. Posean menor perodo cariocintico (o de crecimiento). Sea menor su grado de diferenciacin (pluripotencialidad). Sus efectos pueden ser variables (muerte embrionaria o fetal, microcefalia, alteraciones del SNC, mutagnesis, etc.) y acumulativos, aunque difciles de cuantificar en relacin con la dosis que alcanza al embrin o al feto. Adems la radiacin que alcanza a un individuo depende de diversos factores (potencia, distancia foco-individuo, etc.). No est pues claro qu dosis puede recibir una mujer sin que tenga repercusiones sobre el feto. La OMS recomienda que ninguna mujer debe ser sometida a procedimientos diagnstico-teraputicos que le administren ms de 15 rads en sus primeros 30 aos de vida. Debemos te-

ner en cuenta que un rad produce 5 mutaciones por cada milln de clulas, por lo que no es nocivo. Para elevar la mutagnesis espontnea y alcanzar niveles de nocividad se requieren entre 25-50 rads. La nica dosis que podemos considerar de seguridad absoluta es la dosis cero. Y, para evitar problemas, si tenemos que hacer radiografas en mujeres que pudieran estar gestantes, convendra realizarlas durante la regla. La Tabla 3 muestra la teratogenicidad de la radiacin en las distintas fases del desarrollo embrionario.

TERATOGNESIS INFECCIOSA
Ante una malformacin mltiple deben investigarse la posibilidad de una etiologa infecciosa, especialmente si existe una afectacin cerebral u ocular y no se detecta anomala cromosmica u otro diagnstico especfico. La mayora son de origen vrico, y son consecuencia del paso de grmenes por va hematgena a travs de la placenta. Los mecanismos de produccin son complejos: Lesin celular directa. Proceso de reparacin postnecrosis. Disminucin de la capacidad de proliferacin celular. Reacciones inmunolgicas a la infeccin. Entre los agentes descritos como teratgenos podemos sealar: Treponema pallidum. Toxoplasma gondii. Citomegalovirus. Rubola. Parotiditis. Varicela. VIH.

Tabla 3. Teratogenicidad y desarrollo embrionario. Das de gestacin Diferenciacin celular y efecto teratognico

15 15-25 20-30 25-40 60 90

No hay diferenciacin celular; el embrin puede morir si se mata el suficiente nmero de clulas, pero, por lo dems, no se observan efectos teratgenos. Fase de diferenciacin del SNC. Se inicia la formacin del esqueleto axial, de la musculatura y de los brotes de las extremidades. Diferenciacin de ojos, corazn y miembros inferiores. Diferenciacin completa de muchos rganos. Diferenciacin completa; escasa susceptibilidad a la aparicin de malformaciones congnitas.

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secuelas moderadas o graves, como retraso psicomotor, atrofia ptica y sordera.

Rubola
La rubola materna provoca en la fase de viremia una infeccin de las vellosidades coriales o de la placenta desde donde se produce una viremia fetal con generalizacin a todos los tejidos. La infeccin durante el primer trimestre produce el sndrome fetal en el 50% de los casos, disminuyendo la afectacin orgnica en infecciones ms tardas llegando al 6% a mitad de la gestacin. Las malformaciones congnitas que puede inducir la infeccin por el virus de la rubola forman el llamado Sndrome de Gregg, que consiste en la asociacin de microcefalia a veces acompaada de retraso mental, cataratas, sordera y cardiopata congnita. Otras malformaciones secundarias seran: meningocele, criptorquidia, hipospadias, hidrocele, atresia intestinal, sindactilia y alteraciones del desarrollo dentario. Tambin pueden producirse malformaciones viscerales como hepatoesplecnomegalia, sntomas nerviosos y alteraciones seas entre otros.

Sfilis congnita
La infeccin lutica materna puede trasmitirse al feto en cualquier periodo de la gestacin aunque en general la gravedad de las lesiones es proporcional a la precocidad de la infeccin fetal. La sfilis fetal grave, por invasin masiva del feto, condiciona una les eminentemente visceral que ocasionan edema, maceracin y muerte fetal. La sfilis precoz est representada por la triada clsica de pnfigo palmoplantar, rinitis y esplecnomegalia. Los sntomas esquelticos son frecuentes sobre todo en huesos largos (osteocondritis, osteomelitis) con dolor nocturno, tumefaccin y pseudoparlisis. La sfilis tarda est constituida por secuelas de las lesiones iniciales junto a las lesiones histolgicas de este periodo. Son caractersticas las deformidades de los dientes definitivos, la queratitis y la sordera.

Varicela y patoriditis
La incidencia es baja. La parotiditis se asocia ms frecuentemente a abortos. En cuanto a la varicela hay que distinguir la varicela del feto y la neonatal. La congnita o fetal se presenta cuando la madre presenta varicela en la primera mitad del embarazo. El recin nacido muestra un cuadro malformativo con manifestaciones cutneas, oculares y de las extremidades. La varicela neonatal se presenta en cualquier momento de este periodo coincidiendo con varicela materna. Puede presentar una evolucin leve o grave.

Toxoplasmosis
Es la consecuencia de una infeccin primaria silente en la madre. La forma ms caracterstica se expresa con la ttrada de Sabin: Coriorretinitis (la manifestacin ms frecuente), hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y convulsiones. El pronstico de la toxoplasmosis congnita es grave. El 25% de los recin nacidos afectos fallecen en los primeros das y un porcentaje elevado quedan con secuelas graves oculares y neurolgicas. La Tabla 4 resume los principales efectos teratognicos de las infecciones fetales. En la Tabla 5 se exponen los efectos teratgenos de otros agentes infecciosos menos frecuentes.

Citomegalovirus
Actualmente es la infeccin vrica ms frecuente a juzgar por la frecuencia de colonizacin del virus en recin nacidos que oscila entre el 0,5-1%. La mayora de los recin nacidos infectados permanecen asintomticos (90% de los casos). Uno de cada 10.000 a 20.000 recin nacidos experimentan un cuadro clnico florido que consiste en disfuncin del SNC, microcefalea, calcificaciones, cerebrales, periventriculares, ictericia, anemia, trombocitopenia, y coriorretinitis. El 90% de los supervivientes pueden mostrar

AGENTES QUMICOS Y FARMACOLGICOS

Los efectos txicos de los diferentes medicamentos varan con el perodo de gestacin y la madurez del feto. El

Tabla 4. Efecto teratognico de las enfermedades infecciosas.

CITOMEGALOVIRUS VARICELA ZOSTER RUBEOLA TOXOPLASMA GONDII TREPONEMA PALIDUM

Microcefalia,hidrocefalea,calcificaciones intracraneales,retraso mental. Cicatrices en piel,anomalias de ojos,microcefalia,defectos en miembros. Microcefalea,microftalmia,cataratas,ceguera,sordera,cardiopatas congnita. Hidrocefalia,microcefalea calcificaciones cerebrales periventriculares,retraso mental. Hidrocefalia,defectos de hueso y dientes,retraso mental.

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Tabla 5. Efectos teratgenos, personal expuesto y medidas preventivas de diferentes agentes infecciosos. AGENTE EFECTOS OBSERVADOS TRABAJADORAS POTENCIALMENTE EXPUESTAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Citomegalovirus (CMV)

Defectos en el nacimiento, bajo Sanitarias, trabajadoras en peso al nacer, desrdenes contacto con jvenes y nios del desarrollo Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer, cncer en la infancia Aborto Defectos al nacer, bajo peso al nacer Aborto, defectos al nacer, desrdenes del desarrollo Defectos al nacer, bajo peso al nacer Sanitarias Sanitarias Sanitarias, trabajadoras en contacto con jvenes y nios. Sanitarias, trabajadoras en contacto con jvenes y nios Sanitarias, veterinarias Sanitarias, trabajadoras en contacto con jvenes y nios

Buenas prcticas higinicas tales como lavarse las manos Vacunacin Precauciones de prctica universal. Buenas prcticas higinicas tales como lavarse las manos. Vacunacin antes del embarazo, sino antes de la inmunidad Buenas prcticas higinicas tales como lavarse las manos. Vacunacin antes del embarazo sino antes de la inmunidad

Virus de la hepatitis B Virus del SIDA (HIV) Parvovirus humano B19 Rubola

Toxoplasmosis Varicela

riesgo de teratognesis est presente desde el momento de la concepcin, pero el embrin humano es ms susceptible a su efecto durante el primer trimestre (1-70 das de gestacin). La exposicin a un teratgeno dentro de las primeras dos semanas de gestacin se cree que puede resultar tanto en malformacin como en prdida fetal, pero debido a que el embarazo es raramente identificado en este perodo temprano, la implicacin directa de algn medicamento con prdida fetal o disgenesia es difcil de reconocer. Durante el segundo trimestre (70-154 das de gestacin), los rganos fetales estn en continuo crecimiento y diferenciacin. Los agentes con actividad antimetablica tienen durante esta poca un potencial terico de efectos adversos. El tercer trimestre (da 154 al parto) es caracterizado por una habilidad fetal deteriorada para metabolizar agentes txicos y por una competencia de los medicamentos con sustancias endgenas por los sitios de unin a las protenas plasmticas. Hay que tener presente que no todos los fetos expuestos in tero a un medicamento teratgeno potencial desarrollan malformaciones, y que el tipo de stas puede ser variable para un mismo agente causal. Por lo menos el 2 % de las anomalas congnitas depende de drogas y frmacos. De estos del 7 al 10 % de las anomalas es causado por teratgenos reconocibles como los que se exponen a continuacin.

cibe un grupo de defectos fsicos y mentales detectables al nacimiento o en etapas ms tardas en el desarrollo, que se producen como resultado directo de la ingestin de alcohol durante el embarazo. Se caracteriza por una serie de signos y sntomas, destacando tres aspectos fundamentales: Deficiencia neurolgica y mental: Disfuncin demostrada (Retardo de ligero a moderado), microcefalia, escasa coordinacin, hipotona, irritabilidad en infancia, hiperactividad en la adolescencia, retardo en el aprendizaje. Retraso del crecimiento y desarrollo somtico: Prenatal (afecta la longitud ms que el peso) y postnatal (longitud, peso y circunferencia ceflica). Dismorfia crneo-facial: Ojos: fisuras palpebrales cortas, ptosis, estrabismo, pliegue epicntico, miopa, microftalma, blefarofimosis. Orejas: escaso desarrollo de la concha, rotacin posterior, disfuncin de la trompa de Eustaquio. Nariz: Corta, filtro hipoplsico. Boca: micrognatia o relativa prognatia en la adolescencia, labio o paladar hendido, dientes pequeos con alteracin del esmalte, mal oclusin dental. Maxilar: hipoplsico Tambin se pueden presentar otras malformaciones: Cardiaca: Soplos, defecto septal atrial y ventricular, anomala de los grandes vasos, tetraloga de Fallot. Renogenital: Hipopasia de labios, hipospadias, defecto renal. Cutnea: Hemangiomas, hirsutismo en la infancia.

Alcohol
El Sndrome Alcohlico Fetal, conocido por sus siglas en ingls FAS (fetal alcohol syndrome) es el nombre que re-

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El estado general de los drogadictos suele estar complicado por infecciones o deficits nutricionales. Cannabis (marihuana, haschish) Puede condicionar cierto grado de hipofuncin testicular y de ciclos anovulatorios o insuficiencia ltea en la mujer. Sus efectos en la gestacin son semejantes a los del tabaco: no produce malformaciones, aunque s parece aumentar el ndice de abortos, muertes intrauterinas y retraso del crecimiento. Se recomienda inhibir la lactancia en las consumidoras. Herona Favorece la infertilidad. Su empleo en el embarazo puede conducir a: Mayor ndice de abortos. Aumento de partos prematuros. Retraso de crecimiento intrauterino por malnutricin, por otros txicos asociados o por accin directa de la droga. Anemia severa: Es la complicacin ms frecuente. Mayor frecuencia de embarazos mltiples. Posible incremento de rotura prematura de membranas y accidentes hemorrgicos. Problemas derivados de la patologa mdica asociada. Problemas derivados del sndrome de abstinencia, sobre todo alrededor de parto y puerperio (Inhibir la lactancia). Sobre el recin nacido causa: Aumento de la mortalidad perinatal. Aumento de casos de bajo peso. Sndrome de abstinencia. De todas maneras es menos severo que el producido por la metadona y con mayor frecuencia de convulsiones, por lo que durante el embarazo se prefiere que la heroinmana siga consumiendo herona y no metadona. Aumento de la patologa infecciosa de transmisin materno-fetal. Menor incidencia de hiperbilirrubinemias y distress respiratorio. No est demostrado el efecto teratgeno. Cocana Sus efectos sobre el embarazo son: Mayor incidencia de abortos.

Esqueltica: Pectus excavatum, restriccin de movimientos articulares, hipoplasia de uas, sinostosis radioulnar, anomala de Klippel Fiel, escoliosis, anomala de crestas palmares. Muscular: Hernia diafragmtica, diastasis de rectos.

Tabaco
El tabaco actuara sobre la gestacin a travs de: 1. Vasoespasmo producido por la nicotina. 2. Hipoxia fetal, por exceso de carboxihemoglobina en sangre materna. 3. Dudosamente por una alimentacin inadecuada, frecuentemente asociada al hbito de fumar. De sus efectos sobre la gestacin cabe extraer los siguientes aspectos: El tabaco no produce malformaciones fetales, al menos no existen datos concluyentes en este sentido. Puede provocar retraso del crecimiento intrauterino, afectndose ms los fetos varones. El peso de los fetos de mujeres fumadoras de ms de 10 cigarrillos al da es inferior al de las no fumadoras, recuperndose el peso fetal si se deja de fumar. No obstante parece acelerar la maduracin fetal, por lo que el sndrome del distress respiratorio del recin nacido es menos frecuente en hijos de fumadoras. La nicotina, a travs de su efecto vasoconstrictor placentario, puede desencadenar una hipoxia fetal transitoria y, a travs de la misma, condicionar la aparicin de un retraso mental. En algunos estudios parece que se asocia a un incremento de placentas previas y desprendimientos prematuros de placenta, probablemente asociadas a la hipoperfusin uterina crnica.

Drogas
Es difcil evaluar la accin concreta de una droga en el embarazo, dado que en ella influyen distintos factores a considerar: Frecuentemente el drogadicto lo es a diferentes sustancias y no slo a una. Las drogas no se consumen puras, sino adulteradas por otras sustancias. El ambiente social en que se mueven los drogadictos tiene consecuencias a aadir en la evolucin de la gestacin y de los recin nacidos.

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Mayor incidencia de abruptio placentario. Hipertensin arterial. Aumento de la actividad uterina. Vasoconstriccin placentaria. Taquicardia materna. Hiperactividad fetal. Sus efectos sobre el recin nacido son: Comportamiento neurolgico negativo. Aumenta la mortalidad perinatal. Dudosamente teratgena. Anfetamina En el embarazo producen: Disminucin de la ganancia ponderal materna. Aumento de recin nacidos de bajo peso. Aumento de partos prematuros. Aumento de complicaciones hemorrgicas postparto. Aumento de la mortalidad perinatal. Posible sndrome de abstinencia del recin nacido. Aumento de ciertas malformaciones fetales como atresia biliar, cardiopatas congnitas y labio leporino. Retrasos neurolgicos en el recin nacido e hiperactividad en pocas posteriores. LSD Aumenta la incidencia de abortos espontneos, pero no parece interferir sobre el peso fetal, ni produce sndrome de abstinencia en el recin nacido. Se duda de su accin teratgena, pues se han demostrado anomalas cromosmicas in vitro, as como en leucocitos perifricos de usuarios de LSD o de hijos de madres adictas al mismo. Barbitricos Su abuso puede conducir a la dependencia y a un sndrome de abstinencia en madre y recin nacido. La depresin respiratoria del recin nacido tambin es una complicacin frecuente, particularmente si el consumo se ha producido cerca del parto. Opiceos Se ha descrito sndrome de abstinencia en recin nacidos de mujeres que han consumido codena o pentazocina.

Drogas inhalatorias No se dispone de trabajos, ni de informacin coherente al respecto.

Sutancias qumicas ambientales

En los ltimos aos hay cada vez mayor preocupacin sobre la posible teratogenicidad de sustancia qumicas ambientales, que incluyen contaminantes industriales y sustancia qumicas agrcolas, y aditivos de alimentos. No obstante, es evidente que la mayor parte de estas sustancias qumicas no es teratgena en humanos. Mercurio Orgnico Los nios de madres cuya dieta durante el embarazo consiste en pescado con valores anormalmente altos de mercurio orgnico adquieren la enfermedad de Minamata fetal y presentan alteraciones neurolgicas y conductuales que semejan la parlisis cerebral. En algunos casos se encuentra un dao cerebral grave, retraso mental y ceguera en nios de madres que recibieron metil mercurio en el alimento. Se considera que el metil mercurio es un teratgeno que causa atrofia cerebral, espasticidad, convulsiones y retraso mental. Plomo Este elemento es abundante en sitios de trabajo y en el ambiente, pasa a travs de la membrana placentaria y se acumula en los tejidos fetales. Este aumenta el nmero de abortos, anormalidades fetales, retraso de crecimiento intrauterino y dficit funcionales. Alrededor del ao 1978, los gobiernos comenzaron a tomar conciencia de las consecuencias perjudiciales que produca en la salud la exposicin al plomo, la cual puede dar como resultado serios problemas en la salud de los adultos, los nios y especialmente en la salud de las mujeres embarazadas y en la de sus bebs. Hasta los ltimos aos de la dcada de 1970, el plomo era utilizado en las soldaduras y en las tuberas de los sistemas de agua pblicos, tambin como sistema de aislamiento en construcciones de viviendas, carreteras, en pinturas, etc. Puede determinarse el nivel de plomo mediante un anlisis sanguneo, y si fuese alarmantemente elevado realizar un tratamiento quelante (el cual est contraindicado durante el embarazo), por lo que lo importante es evitar una exposicin excesiva a este elemento. Bifeniles Policlorados (BPC) Son sustancias qumicas teratgenas que producen retraso de crecimiento intrauterino y cambio de coloracin de la piel.

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Tampoco se han descrito efectos teratognicos derivados de la ecografa vaginal.

Txicos laborales
Algunos gases y sustancias qumicas (benzol, cloruro de vinilo, tolueno,...) aumentan los abortos precoces y tardos; pueden dar alteraciones genticas y malformaciones. Tambin se asocian a algunos casos de esterilidad. En gestantes expuestas a disolventes aumenta el riesgo de preeclampsia/eclampsia. La exposicin a Pb y productos qumicos industriales se relaciona con aborto espontneo y recin nacidos de bajo peso. Las agricultoras gestantes sometidas a pesticidas presentan mayor riesgo de malformaciones (defectos orofaciales, musculoesquelticos y del SNC) y muerte fetal intrauterina.

Medicamentos habituales durante el embarazo

Existen diversos sistemas de clasificacin de frmacos durante el embarazo, el ms conocido en nuestro medio es el de la Foods and Drugs Administration (FDA), de EEUU, dividindolos en cuatro categoras: Categora A: Frmacos que en estudios controlados se ha comprobado que no producen malformaciones, ni efectos perjudiciales en el feto. Categora B: No existen indicios de riesgo en humanos. Estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, pero no existen suficientes estudios en mujeres embarazadas. O tambin aqullos que han demostrado efectos adversos en animales, pero no se han observado en adecuados estudios sobre mujeres embarazadas. Categora C: No puede descartarse el riesgo. Estudios animales han demostrado un efecto adverso en el feto, pero no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas. No obstante los beneficios del tratamiento pueden ser aceptables en embarazadas a pesar de los riesgos. O tambin cuando no se dispone de estudios reproductivos en animales, ni adecuados en mujeres embarazadas. Categora D: Indicios claros de riesgo fetal en la especie humana. No obstante los beneficios del frmaco pueden ser aceptables por la embarazada a pesar del riesgo. Categora X: Contraindicado en el embarazo. Los estudios en animales y en las mujeres embarazadas han demostrado anomalas fetales, con un riesgo que supera claramente a cualquier beneficio. No obstante, un frmaco puede variar su clasificacin segn el trimestre de la gestacin. El Teratology Society Public Affairs Committee propuso en 1994 que se abandonara dicho sistema para utilizar uno basado en pruebas, que en la actualidad est en desarrollo. En nuestro pas desde 1991 el Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE) (telfono 918222435) patrocinado por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, que asesora sobre el riesgo de teratogenicidad ante el consumo de frmacos. Seguidamente exponemos las normas bsicas para la utilizacin de medicamentos en el embarazo: Prescribir solo la medicacin necesaria. Evitar medicamentos de reciente aparicin.

Factores ambientales maternos

La madre puede ser una fuente de teratogenicidad para el feto. Entre los factores ms importantes hay que sealar: Factores anatmicos: las anomalas uterinas se asocian a mayor frecuencia de determinadas malformaciones, sobre todo de cadera, rodilla o pie. Tambin las bridas amniticas pueden provocar amputaciones congnitas y anillos de constriccin de las extremidades. Factores nutritivos: sobre todo sealar el papel desempeado por factores vitamnicos, y ms concretamente el del cido flico, en la aparicin de defectos del tubo neural. As como el adecuado aporte de yodo en el embarazo, para un correcto desarrollo del SNC fetal. Diabetes Mellitus: la incidencia de malformaciones congnitas en fetos de madre diabtica insulin-dependiente es 2-3 veces mayor que las observadas en la poblacin de gestantes sin esta patologa. La frecuencia y la intensidad de la malformacin producida estar en relacin con la gravedad de la anomala metablica. Para llevar a cabo un prevencin primaria de estas malformaciones, es necesario un control metablico adecuado precoz y estricto, particularmente en el perodo preconcepcional y durante las primeras semanas de gestacin. Las malformaciones fetales ms frecuentes producidas por la diabetes materna son microcefalia, polihidramnios, agenesia renal y atresia duodenal

Ultrasonidos
Diversos estudios han demostrado que la exposicin a la energa para el feto se situ muy por debajo del mximo de seguridad (de 94mW/cm2), del American Institute of Ultrasound in Medicine.

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Utilizar la dosis mnima durante el menor tiempo posible. Evitar medicamentos con varios principios activos. Evitar prescribir varios medicamentos a la vez. Restringir al mximo la medicacin en el primer trimestre. Tener en cuenta la tolerancia de la paciente a la medicacin. Desaconsejar la automedicacin. Evitar hbitos nocivos como el alcohol, el tabaco,etc. Revisar la medicacin previa a la gestacin. Toda mujer en edad frtil es una gestante potencial. Las Tablas 6 y 7 muestran respectivamente los frmacos cuyo uso se considera seguro durante el embarazo y los frmacos teratognicos.

sa la barrera placentaria. En dosis teraputicas su uso a corto plazo es aparentemente seguro. En su combinacin con codena, tampoco hay evidencias de malformaciones en el primer trimestre. Ibuprofeno: Categora B, en el tercer trimestre categora D. Es un AINE al que se le ha asociado en alguna ocasin con gastrosquisis. Todos los AINES usados en el tercer trimestre pueden causar inhibicin del parto y cierre precoz del ductus. Tras el uso prolongado de cualquier AINE, el oligoamnios es una complicacin comn. La exposicin intratero a partir de las 34 semanas produce cierre prematuro del ductus, disfuncin renal y coagulopatas. Ketoloraco (Toradol ): Categora B, en el tercer trimestre categora D. Es un AINE, con los efectos secundarios de stos, pero adems, el ketoloraco se excreta por la leche materna. cido acetil saliclico: Factor de riesgo C (D si es usado en el tercer trimestre). Atraviesa la placenta. En la madre puede producir diversos efectos adversos como anemia, hemorragia anteparto y/o postparto, embarazo y parto prolongado as como aumento del nmero de complicaciones intraparto (cesrea, parto instrumetal). El AAS ha sido utilizado en el tratamiento del parto prematuro, slo o con beta-mimticos. Mientras que los efec-

Principales frmacos utilizados en el embarazo

Analgsicos Paracetamol: Factor de riesgo B. Se utiliza en el embarazo habitualmente como analgsico y antipirtico. Atravie-

Tabla 6. Frmacos considerados seguros en cualquier momento del embarazo.

cido flico cido nalidxico cido pantotnico Amonio Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Anticidos Atropina Bisacodil Bromhexina Cefalosporinas Ciclizina Ciproheptadina Clindamicina Clorfeniramina Cloridio de amonio Cloruro Clorhexidina Cloroquina (profilaxis)
(*) a las dosis recomendadas durante el embarazo.

Clotrimazol Codena Colecaciferol (Vit D3) Dexclorfeniramina Digoxina Difenhidramina Dihidrotaquisterol Doxilamina Econazol (va tpica) Ergocalciferol (Vit D2) Eritromicina Etambutol Fenoterol Folinato clcico Hierro Inmunoglobulina antitetnica Inmunoglobulina anti-D Insulina Isoniazida Levotiroxina

Lincomicina Liotironina (Triyodotironina) Nitrofurantona Nistatina Metildopa Miconazol (va tpica) Minerales (*) Paracetamol Penicilinas Piridoxina Riboflavina Sulfasalacina Tiamina Tiroglobulina Vacuna antitetnica Vacuna diftrica Vitaminas (*)

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Obstetricia (SEGO)

Tabla 7. Frmacos considerados teratognicos en el embarazo. Frmaco teratognicos contraindicados en el embarazo Frmacos taratognicos o con efectos adversos, cuyo uso pudiera estas justificado en el embarazo

Andrgenos Dietilestibestrol Misoprostol Retinoides (isotretionina, etretinato y tretinoina) Retinol (vitamina A) a altas dosis (ms de 8.000 UI), excepto en los raros casos de una severa hipovitaminosis A Talidomida

cido valproico Aminoglucsidos Aminopterina, metotrexato Carbamacepina Ciclofosfamida y dems agentes alquilantes Cloranfenicol Fenobarbital Fenitoina Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril,) Litio Penicilamina Progestgenos Quinina y cloroquina (a altas dosis) Tetraciclinas Warfarina y acenocumarol

tos en el recin nacido son infrecuentes, pueden aparecer complicaciones en la madre, como tiempo de sangrado prolongado, vrtigo, tinnitus, cefalea e hiperventilacin. Tambin se ha relacionado con el cierre precoz del ductus arterioso. La aspirina administrada a bajas dosis en la semana previa al parto puede afectar la agregacin plaquetaria del recin nacido y causar complicaciones hemorrgicas. Su posible efecto teratognico es controvertido y no est demostrado, en resmen podemos concluir que la aspirina debe ser evitada durante el embarazo, sobre todo en altas dosis o en forma crnica. Profilcticos de reflujo gastroesofgico y antiulcerosos El primer paso para evitar el reflujo gastroesofgico es mejorar los hbitos alimenticios (5 comidas al da y alimentos ricos en fruta y verdura). Si fuera necesario el uso de medicacin se prefieren en primer lugar frmacos que no se absorban va sistmica como el sucralfato (factor riesgo B) y los anticidos que en general son frmacos seguros y no existe constancia de un aumento de riesgos para el feto, aunque se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre. El cido alginico no se absorbe y el hidroxido de aluminio y las sales de magnesio, muy poco. Si hay estreimiento de base, se aconsejan los preparados con magnesio que apenas ofrecen riesgo para el feto. Se desaconseja el bicarbonato sdico por la posibilidad de inducir alcalosis metablica, retencin hdrica y aumento de peso, tanto en la madre como en el feto.

En caso de emesis los frmacos ms usados son la Doxilamina en combinacin con la piridoxina (Cariban) con riesgo B y en segundo lugar se utiliza la metoclopramida (Primpern) factor de riesgo B. No es adecuado el uso de inhibidores de la bomba de protones, si fuera necesario la mejor eleccin es el lansoprazol (factor de riesgo B). El misoprostol est contraindicado, ya que incrementa el tono uterino. Laxantes Inicialmente, medidas dietticas como aumento de ingesta lquida y dieta rica en fibra. Formadores de bolo Metilcelulosa, salvado, psyllium (plantago o llanten) practicamente no se absorben y son considerados como seguros (categora B). Vitaminas Una dieta equilibrada y suficiente bastara para cubrir el aumento de requerimientos que se produce durante el embarazo. Parece ser que el dficit de cido flico esta relacionado con anomalas del tubo neural (espina bfida, etc...) y algunos estudios indican que los suplementos polivitamnicos podran proteger contra la aparicin de labio y paladar hendidos. La vitamina A, a dosis recomendadas (5.000UI/da) pertenece a la categora A, pero a dosis elevadas (18.000-

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150.000) entra dentro de la categora X, pudiendo producir defectos en el tracto urogenital y anomalas del sistema nervioso central. Anticoagulantes y antiagregantes En caso de riesgo de procesos tromboemblicos o tratamiento de los mismos durante el embarazo o la lactancia es necesario aplicar la medicacin de eleccin: heparina de bajo peso molecular (factor de riesgo C), pues a diferencia de la warfarina y otros cumarnicos (totalmente contraindicados) no atraviesa la barrera placentaria, reduciendo as la posibilidad de complicaciones de sangrado tanto a la madre como al feto. Su uso a largo plazo se ha asociado a osteopenia, plaquetopenia y disminucin de los niveles de vitamina D en la madre, no en el feto. El cido acetil saliclico como ya hemos comentado anteriomente, aunque debe ser evitado durante el embarazo, cuando se administra a baja dosis o dosis antiagregante (100 mg/da) previene del infarto placentario y se usa en caso de diagnstico o sospecha de patologa de coagulacin materna tambin se ha utilizado para la prevencin de la hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia y eclampsia, con resultados no concluyentes. Aunque no es teratognico, puede aumentar el riesgo de hemorragias fetales y maternales. En las ltimas semanas del embarazo disminuye la contractibilidad uterina, prolongando la gestacin, aumenta la duracin del parto y produce el cierre prematuro del ductus arterioso. Antianmicos Generalmente la anemia es ferropnica, debido a que los requerimientos de hierro aumentan a lo largo del embarazo, siendo mximos en el tercer trimestre. Los suplementos de hierro, que se administrarn a partir del segundo trimestre, utilizando sales de hierro por va oral, no son perjudiciales para el feto ni para la madre, aunque en esta pueden producir alteraciones gastrointestinales. Antihipertensivos De los antihipertensivos de accin central, la metildopa (Aldomet), es el frmaco de eleccin (factor de riesgo C), aunque al atravesar la barrera con facilidad, puede producir hipotensin neonatal. Los betabloqueantes son los frmacos de segunda eleccin, sobre todo atenolol y metoprolol, ya que no hay evidencias acerca de teratogenicidad, pero se aconsejan durante el tercer trimestre. Pueden producir, en el neonato, efectos de bloqueo de receptores beta-adrenrgicos como bradicardia, hipoglucemia y dificultad para el inicio de respiracin espontnea.

Los antagonistas a y b, representados por el labetalol, ocupan un escaln inferior. En algunos casos en los que se ha utilizado por va IV por HTA grave se han observado casos de hipotensin, bradicardia neonatal y oliguria. De los bloqueantes de los receptores a existen pocas referencias en la literatura. El prazosin cruza la barrera placentaria, pero las concentraciones encontradas en el feto no son lo suficientemente importantes como para producir efectos adversos. De los antagonistas de calcio, el nifedipino, aunque no es teratognico, no est indicado en el embarazo por reducir la tensin arterial bruscamente y retrasar el parto al reducir las contracciones uterinas. Sin embargo, s est indicado en las emergencias hipertensivas por va sublingual. Los vasodilatadores directos, especialmente la hidralazina, estn indicados en el tratamiento de la preeclampsia y de las crisis hipertensivas graves, aunque no deberan usarse antes del tercer trimestre. Los inhibidores de la ECA estn contraindicados por la posibilidad de producir alteraciones fetales como oligohidramnios, anuria neonatal e insuficiencia renal, deformidades craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hipotensin neonatal e hipoplasia pulmonar. No es aconsejable el uso de diurticos durante el embarazo. Adems, pueden producir alteracin en el equilibrio hidroelectroltico materno y/o fetal y oligohidramnios. Antianginosos Los nitratos orgnicos pueden utilizarse durante el embarazo en el tratamiento de la cardiopata isqumica. Pasan a travs de la placenta, pero se metabolizan rpidamente sin producir efectos nocivos sobre el feto. Los antagonistas del calcio tienen todos categora C. No han producido toxicidad fetal en humanos y pueden considerarse como antianginosos efectivos cuando se considera necesaria su utilizacin. Antiarrtmicos La lidocana no es teratognica pero atraviesa la barrera placentaria y puede producir depresin cardiorespiratoria neonatal, cuando se emplea a dosis elevadas. La quinidina tambin atraviesa la barrera, y aunque tampoco se le ha relacionado con malformaciones fetales, est encuadrada dentro de la categora C, lo mismo que la procainamida. La amiodarona, usada en el tratamiento de arritmias ventriculares, se parece estructuralmente a la triyodotironina. Atraviesa la barrera y se han descrito algunos casos de hipotiroidismo y bocio neonatal. Se aconseja un especial

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relativamente seguros durante el embarazo (Categora C los de alta potencia y B baja y media potencia). Se recomienda utilizarlos a dosis bajas y durante poco tiempo ya que, de lo contrario, pueden producir retraso en el crecimiento intrauterino e insuficiencia suprarrenal en el recin nacido. Tambin son usados para maduracin pulmonar fetal (betametasona) Tratamientos dermatolgicos Antiacneicos: De los queratolticos, el cido saliclico es bastante seguro y est encuadrado en la categora A. Los antibiticos por va tpica ms utilizados son la eritromicina y clindamicina catalogados como A. La isotetrinoina es un retinoide de conocida y potente capacidad teratognica, Por esta razn, se recomiendan medidas anticonceptivas durante y postratamiento. Antimicticos: Por va tpica no hay problemas con clotrimazol, econazol, miconazol y nistatina. Por va oral se aconseja la nistatina. La griseofulvina, terbinafina, ketoconazol, yoduro potsico y flucitosina estn contraindicadas. En caso de infeccin sistmica est indicado la anfotericina B (categora B) que aunque no es teratognico debe extremarse su uso por el riesgo de nefrotoxicidad materna. Corticoides tpicos: No existen muchos datos en humanos. Debido a su escasa absorcin pueden considerarse seguros (Categora A) el acetato de hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona. Si se aplican en zonas extensas de la piel pasan a pertenecer a la categora C, pudiendo producir los efectos en neonato antes mencionados. Antipsoriasicos: Los retinoides son teratognicos por lo que estn absolutamente contraindicados durante el embarazo. Se aconsejan medidas anticonceptivas durante y postratamiento. Antibiticos Las infecciones urinarias son las ms frecuentes en el embarazo, los antibiticos mas utilizados son la fosfomicina seguida de betalactmicos y las cefalosporinas (Factor de riesgo B) Los aminoglucsidos, aunque son frmacos no teratognicos, son capaces de atravesar la placenta pudiendo acumularse en tejidos fetales y originar embriotoxicidad a nivel renal y auditivo. La gentamicina es la ms usada (Categora C, junto con la amikacina y la neomicina). Otros son la kanamicina, la estreptomicina y la tobramicina incluidas en la categora D. Los Macrlidos ms seguros son eritromicina y azitromicina (Categora B).

seguimiento a los embarazos de madres tratadas con amiodarona. Hormonas Levotiroxina: es una hormona necesaria para la madre y para el desarrollo del feto en caso de hipotiroidismo materno. Factor de riesgo A. Antitiroideos: Tanto el carbimazol, como el metimazol y propiltiouracilo pueden producir hipotiroidismo y bocio neonatal, que suele ser autolimitado y reversible. El riesgo es menor si se reduce la dosis durante el tercer trimestre. Estn encuadrados en la categora D. Estrgenos y ACO: Factor de riesgo X. estn totalmente contraindicados, porque su exposicin aumenta la frecuencia de sndrome de Down, defectos cardiacos, alteraciones oculares y auditivas. Los ACO se asocian a un conjunto de malformaciones fetales denominado VACTERL (defectos vertebrales, anales, cardiacos, traqueales, esofgicos, renales y de los miembros) incluso inducen a masculinizacin en la nias. Progesterona natural micronizada: Factor de riesgo D. no ha demostrado riesgo de teratogenicidad e incluso en ocasiones se utiliza como profilaxis en algunas patologas obsttricas (amenaza de aborto, insuficiencia itsmocervical previo cerclaje, etc..). Agonistas dopaminrgicos: En caso de hiperprolactinemia materna acompaada de esterilidad, el frmaco de eleccin es la Bromocriptina (Factor de riesgo C). Una vez conseguido el embarazo debe de retirarse de inmediato, aunque no se han observado riesgos significativos para el feto. Antidiabticos: la diabetes durante el embarazo es por s sola un importante factor dismorfogentico, de aumento en la incidencia de abortos e incluso de la mortalidad materna y fetal. El tratamiento de eleccin es la insulina, que apenas atraviesa barrera placentaria. Los antidiabticos orales y sulfonilureas atraviesan la placenta pudiendo producir hipoglucemia fetal prolongada, siendo sta una de las razones por lo que estn contraindicados. Las biguanidas (metformina) factor de riesgo C, son utilizadas en asociacin o no al clomifeno como inductores de ovulacin en pacientes con sndromes metablicos anovuladoras. Corticoides: El uso de corticoides durante el embarazo se relacion, durante mucho tiempo, con un aumento en la incidencia de paladar hendido. Posteriormente, otros estudios de mayor calidad metodolgica no han sido capaces de demostrarlo, por lo que los corticoides se consideran

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CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.

Fluoroquinolonas: contraindicadas en el embarazo. Relacionadas con la aparicin de artropatias en animales de experimentacin en las fases de desarrollo. Lincosanidos: Son seguros (Categora B). Las tetraciclinas, categora D, estn contraindicadas. Producen Alteraciones seas y dentales, hipospadias, hernia inguinal e hipoplasia de extremidades y toxicidad heptica materna. Antivricos Hace unos aos se recomendaba evitar los frmacos antivirales durante el embarazo. Hoy da se consideran seguros el aciclovir y la zidovudina, estando ste ltimo frmaco especialmente recomendado en mujeres infectadas con VIH, para evitar transmisin materno-fetal, aunque existe gran controversia sobre este tema. Antimicticos vaginales Puede aplicarse perfectamente lo comentado en antimicticos por va tpica. Tricomonicidas El metronidazol aunque posee categora B debe evitarse en el primer trimestre del embarazo (es mutagnico en ese periodo). Anestsicos locales Dependiendo de la patologa y de la zona de aplicacin tpica hay que tener cuidado ya que pueden absorberse y afectar al feto, como en el caso del tratamiento de las hemorroides con compuestos de varios principios activos entre los que se encuentran anestsicos locales que pueden absorberse por va rectal. Antidepresivos Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina tienen categora B, por lo que se consideran ms seguros que los antidepresivos clsicos. Antidepresivos tricclicos. Tienen categora C, aunque la mayora de los efectos teratognicos que se les han atribuido, no se han demostrado. Puede producirse un sndrome de abstinencia si el tratamiento materno ha sido prolongado y ha ocurrido al final de la gestacin. Tambin se han descrito efectos anticolinrgicos en el feto, como retencin urinaria. Inhibidores de la MAO: Pertenecen a la categora C. La fenelcina es el representante ms genuino. Pueden producir reacciones hipertensivas en la madre, con consecuencias graves. Recientemente se han comercializado inhibi-

dores reversibles como la moclobemida, con menor riesgo hipertensivo, pero de la que se dispone de poca informacin en su utilizacin durante el embarazo y, por esta razn, se contraindica su uso en embarazadas. Antiepilpticos Las crisis epilpticas durante el embarazo ponen en peligro tanto a la madre como al feto y los riesgos asociados a dicho tratamientos (Categora C y D) son menores que los producidos por las crisis epilpticas no tratadas. Por eso, hoy da est universalmente reconocido el tratamiento antiepilptico durante el embarazo. En general, para reducir los riesgos de malformaciones congnitas se recomienda monoterapia, cuando sea posible, control estricto de las crisis y suplementos de cido flico y vitamina K (parece haber cierta deficiencia, en la madre, hacia final del embarazo). Los frmacos recomendados son carbamacepina y benzodiacepinas. La carbamacepina se ha asociado a defectos del tubo neural en alrededor del 1% de los tratamientos por lo que no se recomienda su uso. Tambin se han descrito malformaciones similares al sndrome fetal de la hidantoina, aunque su prevalencia parece ser muy baja. El cido valproico tambin est relacionado con un incremento en la incidencia de defectos del tubo neural, malformaciones, retraso de crecimiento intrauterino, hepatotoxicidad fetal y sntomas de abstinencia neonatal. La fenitoina puede producir el sndrome fetal de la hidantoina y los nios parecen presentar un menor coeficiente intelectual. Fenobarbital o primidona tienen un riesgo de 2 a 3 veces superior de sufrir malformaciones que la poblacin normal. No se han descrito malformaciones especficas para estos frmacos. Las succinamidas son de eleccin para el pequeo mal debido a su bajo, o inexistente, potencial teratognico. Antipsicticos Los datos disponibles son bastante contradictorios a la hora de valorar su uso durante el embarazo. Prcticamente todos tienen categora C y no se recomienda su uso al final del embarazo por la posibilidad de producir ictericia, hiperreflexia y/o sntomas extrapiramidales neonatales. Las fenotiacinas pueden actuar como inductores enzimticos en el hgado fetal. El haloperidol (Categora C) se ha visto implicado en algunos casos aislados de focomelia.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
deina inofensiva. Otros prefieren el dextrometorfano que es bastante seguro en embarazadas. El glicerol tiene categora X. Rinolgicos: Generalmente se utilizan en el tratamiento del catarro comn. La mayora contiene un vasoconstrictor adrenrgico (simpaticomimtico) que acta como descongestionante, normalmente fenilefrina o fenilpropanolamina, un antihistamnico, un analgsico y, a veces, expectorantes y mucolticos. Estn encuadrados en la categora C, aunque no existe evidencia de teratogenicidad, pero tampoco son claramente seguros, ya que la absorcin sistmica de los simpaticomimticos puede producir taquicardia maternal y fetal. Los antihistamnicos producen constipacin materna, y los expectorantes y mucolticos son de dudosa eficacia. Se permite el uso de descongestionantes nasales tpicos de forma moderada y en cortos periodos de tiempo, ya que pueden producir rinitis medicamentosa y, si hay absorcin sistmica, reacciones cardiovasculares por los simpaticomimticos.

El litio (Categora D) atraviesa la barrera placentaria y puede producir anomala de Ebstein. Tambin, con menor claridad se le ha implicado en la produccin de hipotiroidismo, hemorragias, hipotonia muscular y cardiomegalia. Debe utilizarse solamente en los dos ltimos meses del embarazo. Hipnticos-ansiolticos: Las benzodiacepinas estn encuadradas en la categora D, debido a que en general, y el diacepan en particular, han sido repetidamente relacionadas cuando se administraban en primer y segundo trimestre del embarazo con diversos efectos teratognicos como labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares, Las evaluaciones posteriores no han conseguido establecer una asociacin causal. En el ltimo trimestre, el uso continuado de benzodiacepinas puede producir un sndrome de abstinencia neonatal o, si se utilizan dosis altas poco antes del parto, el "sndrome del beb flcido". Por estas razones se aconseja la utilizacin de benzodiacepinas de accin corta y durante periodos cortos de tiempo, aunque esto no confiere una seguridad total. Tampoco se conocen perfectamente las acciones teratognicas del zolpidem y zopiclona aunque tengan categora B. Los barbitricos estn contraindicados durante el embarazo si no se utilizan como antiepilpticos. El ms utilizado de todos es el fenobarbital (Categora D). Aparato respiratorio Antiasmticos: La teofilina tiene categora C y aunque suele utilizarse en embarazadas hay que contar con la posibilidad de originar en el recin nacido: irritabilidad, vmitos, taquicardia, alteraciones del ritmo cardiaco e hipoglucemia. Los broncodilatadores beta-adrenrgicos (Salbutamol, Terbutalina) tambin tienen categora C. Si se utilizan al final del embarazo y/o preparto pueden retrasarlo y producir adems alteraciones del ritmo cardaco y de la glucemia en el neonato. Los parasimpaticolticos (Bromuro de ipratropio, Categora C) y los corticosteroides (Beclometasona, Categora A) no tienen ninguna contraindicacin cuando se utilizan inhalados. El cromoglicato es seguro en el embarazo (Categora A). Antihistamnicos: La dexclorfeniramina y meclozina tienen categora B, por lo que pueden utilizarse durante el embarazo. La prometazina tiene categora C y, adems, puede producir alteraciones extrapiramidales en el neonato cuando se usa a dosis altas y/o al final del embarazo. Suele utilizarse como antiemtico. Antitusgenos: Tienen categora C o D. Como antitusgeno, a dosis bajas, muchos autores consideran a la co-

LECTURAS RECOMENDADAS
Brent RL, Beckman DAA. Clinics in perinatology. Teratology 13 (3), 1986. Cunnighan FG, Gant NF, Leeno KJ et al. Williams Obstetrics, 21 ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2002. Durn P, Cabero LI. Frmacos y drogas durante el embarazo. En: Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Panamericana, 2003; 1117-29. Egeland GM, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner JE, Middangh JP. Fetal alcohol sndrome in Alaska, 1997 through 1992: an administrative prevalence derived from multiple data sources. Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry 1998; 155: 552-4. Ferrar CH, Blumer JF. Fetal effects of maternal drugs exposure Annu Rev Pharmacol Toxicol 1, 1991. Martinez-Fras ML, Rodrguez Pinilla E, Pavn MT, Mejas C. Servicio Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE): Resultados de los 6 primeros aos de funcionamiento. Prog Obste Ginecol 1997; 40: 603-10. MartinezFrias Ml, Rodrguez E. Frmacos durante la gestacin. Frmacos y embarazo. Madrid: Asociacin espaola de derecho farmacutico, 2001; 33-40. OMS. Organizacin Mundial de la Salud. Primary health care approaches for prevention and control of congeniatal and genetic disorders. Report of a WHO meeting. Cairo, 1999. Protocolos asistenciales en Obstetricia SEGO. Frmacos y gestacin. Madrid: SEGO, 2004. Teratology Society Public Affairs Comit. FDA classification of drugs for teratogenic risk. Teratology 1994; 49: 446-7.

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Captulo 108
LAS MALFORMACIONES CONGNITAS. CLASIFICACIN. FORMAS MS FRECUENTES.
Marin-Buck A, Guerra AL, Villalba N, Santandreu M, Merc LT

DEFINICIN
Defecto morfolgico o estructural primario de un rgano, parte de un rgano o de una regin del organismo que resulta de un proceso de su desarrollo intrnsecamente anormal debido a factores genticos o ambientales. Se subdividen en: Malformaciones mayores: son aquellas malformaciones que tienen consecuencias estticas importantes o necesitan atencin mdica obligada, siendo subsidiarias adems de correccin quirrgica. Malformaciones menores: son aquellas malformaciones que no comportan un trastorno esttico ni representan un problema mdico importante para el paciente, no requiriendo obligatoriamente correccin quirrgica ni tratamiento mdico.

Tabla 1. Tasa de prevalencia de los defectos congnitos a partir de datos acumulados de la literatura en 1991.

a. Defectos estructurales (leves y graves) a.1. Defectos estructurales graves (durante el 1 ao de vida) a.2. Defectos estructurales graves (perodo feto-neonatal) b. Deformaciones (leves y graves) c. Defectos y enfermedades multifactoriales d. Anomalas cromosmicas e. Retraso mental e.1. Moderado-grave e.2. Leve f. Mutaciones f.1. Monognicas autosmicas f.2. Recesivas f.3. Ligadas al cromosoma X

10-15% 5% 1-3% 2-3% 5% 0,6% 0,3% 0,3-1% 0,1-1% 0,25% 0,05%

FRECUENCIA
Entre el 5-6% de los recin nacidos presentan algn tipo de defecto congnito; ello quiere decir que en Espaa nacen alrededor de 20.000 -25.000 nios al ao con anomalas o malformaciones diversas. Estos defectos congnitos constituyen la primera causa de mortalidad perinatal (35%), y una de las primeras razones de infertilidad ya que en el 85% de los abortos del primer trimestre se confirma una cromosomopata o una alteracin anatmica. No existen datos sobre la incidencia de las diversas malformaciones, es decir, el nmero de nuevos casos sobre el total de zigotos concebidos a lo largo de un perodo de tiempo determinado. Se dispone de mayor informacin respecto a la prevalencia entre los recin nacidos: nmero total de recin nacidos afectados por una o ms malformaciones observadas entre el momento del nacimiento y los primeros aos de vida, entre la poblacin total de recin nacidos investigados (Tabla 1).
Etiologa conocida Anomalas cromosmicas Monognicas Multifactoriales Enfermedades maternas crnicas Infecciones maternas Agentes qumicos Etiologa desconocida

Todos los defectos congnitos

Defectos estructurales

70% 2,3% 4,5% 58,4% 1% 4% 3% 30%

40% 6% 7,5% 20% 2% 2% 1% 60%

FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA

Entre los factores que modifican la frecuencia de las malformaciones deben considerarse los factores genticos, interaccin de la gentica y el ambiente, transcurso del tiempo, edad de los padres y teratgenos.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ta que la tasa de prevalencia y el incremento de la patologa son bastante distintos en cuanto a la influencia de la edad del padre y de la madre. Para otros procesos la relacin es negativa. La gastrosquisis y la extrofia vesical son ms frecuentes en los recin nacidos de madres jvenes.

Factores genticos
En familias en las que ya ha aparecido una malformacin, la tasa de recurrencia generalmente es ms elevada y est relacionada con la herencia mendeliana o con un modelo multifactorial, segn la patologa especfica. An as, en el 2% de los hijos de padres absolutamente sanos y con una evolucin obsttrica correcta, se descubrirn alteraciones congnitas de algn tipo.

Teratgenos
Han sido evaluados en el captulo precedente.

Interaccin gentica-ambiente
Otros factores que pueden afectar la prevalencia son el grupo tnico y el tipo de vida. Este ltimo factor ha sido evaluado mediante diferentes indicadores, como el nivel socio-econmico o el emplazamiento geogrfico. Sin embargo, la interaccin entre factores genticos ambientales ha impedido, hasta la fecha, definir la contribucin especfica de ningn factor.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Las malformaciones congnitas se pueden clasificar desde un punto de vista etiolgico como sigue:

Cromosomopatas
La ms frecuente es el sndrome de Down. Factores que influyen son los siguientes: Edad materna. Hijo previo con cromosomopata documentada. Progenitor portador de una anomala cromosmica. Infertilidad previa.

Transcurso del tiempo

El estudio de la prevalencia de malformaciones en el recin nacido a lo largo del tiempo ha mostrado que slo un grupo de malformaciones ha sufrido una variacin real: los defectos de tubo neural (DTN), a la que puede aadirse el incremento menos documentado de los hipospadias. La prevalencia de los DTN ha disminudo en todos los pases desarrollados, aunque la verdadera razn es desconocida. Hasta ahora no existe un apoyo relevante para la hiptesis de la influencia de la dieta alimenticia. En ciertos pases se ha comunicado un incremento de hipospadias en relacin con la disminucin de la paridad y el subsiguiente mayor peso relativo de los recin nacidos afectados de madres subfrtiles. Todas las dems modificaciones de la prevalencia en las poblaciones estudiadas pueden estar relacionadas con la intervencin mdica, el diagnstico prenatal, la interrupcin selectiva del embarazo en fetos con enfermedades congnitas, los avances en el diagnstico neonatal que permiten anticipar el diagnstico, etc.

Enfermedades monognicas
Las ms frecuentes son los errores innatos del metabolismo. Se debe investigar siempre que existe un antecedente de un progenitor o familiar afecto, situacin excepcional en la prctica clnica diaria. Es imprescindible un estudio previo del progenitor o familiar afecto. Se rigen por las leyes de Mendel. Aparecen en uno de cada mil nacidos vivos siendo responsable del 8,5% de la mortalidad infantil.

Enfermedades multifactoriales
Casi siempre son el producto de una interrelacin entre un factor gentico y un factor exgeno. Entre los factores exgenos hay que tener en cuenta los factores ambientales y las enfermedades crnicas maternas. Factores ambientales: Frmacos. Txicos ambientales. Infecciones. Radiaciones. Alteraciones uterinas. Carencias nutritivas.

Edad de los padres

La edad de la madre est relacionada con la frecuencia del sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas. La edad del padre posee poca importancia y slo se ha relacionado con patologa resultante de nuevas mutaciones gnicas (acondroplasia, sndrome de Alpert, displasia tanatofrica). En ambos casos la relacin es positiva, en el sentido de que hay un incremento del riesgo de la patologa a medida que aumenta la edad; sin embargo, hay que tener en cuen-

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MALFORMACIONES CONGNITAS

Enfermedad crnica materna Diabetes que se asocia a mayor incidencia de anencefalia, displasias caudales y otras. Trastornos ovricos funcionales. Distiroidismos. Hiperparatiroidismos. Discorticalismos.

Riesgo fetal alto (>2,5%)

Edad materna superior a 40 aos. Hermanos o hijos de individuos con defectos del tubo neural.

Riesgo fetal moderado (< 2,5%)

Parientes de 2 grado de defectos del tubo neural. Hijo con anomala cromosmica (1%). Hijos de madres entre 35-39 aos. Hijos de pareja con hijo muerto no estudiado. Hijos de abortadora habitual. Factores teratgenos.

FACTORES DE RIESGO DE MALFORMACIN CONGNITA

Se pueden considerar los factores que contribuyen a un riesgo de malformacin congnita muy alto (> 5%), alto (> 2,5%), moderado (< 2,5%) y bajo.

Riesgo fetal bajo

Es el que presentan los embarazos normales.

Riesgo fetal muy alto (> 5%)

Hijos de parejas heterocigotas para enfermedades recesivas (25% de riesgo). Hijos varones de mujeres portadoras de enfermedades genticas ligadas al cromosoma X (50% de riesgo). Hijos de portadores de anomalas cromosmicas equilibradas. Hijos de individuos afectados de una cromosomopata (30% de riesgo). Hermanos de dos nios afectos de defectos del tubo neural (10% de riesgo). Hijos de individuos afectados por un gen dominante (50% de riesgo). Signos ecogrficos indirectos de malformacin fetal (15-20% de riesgo).

CLASIFICACION Y DESCRIPCION DE LAS MALFORMACIONES CONGENITAS

La Tabla 2 muestra la frecuencia de las diferentes malformaciones congnitas segn los datos del estudio EUROCAT. A continuacin pasamos a describir las ms importantes.

Sistema msculo-esqueltico
Son las malformaciones estructurales ms frecuentes y afectan a 1,8-3,2 de 10.000 recin nacidos con una incidencia de 9,1-10,5/1.000 sobre la mortalidad perinatal. Las cuatro displasias seas ms frecuentes son, la displasia tanatofrica (Figura 1), la acondroplasia, la osteognesis imperfecta y la acondrognesis. Dentro del cuadro general de las malformaciones, las anomalas de la porcin de los pies (zambos, valgos, etc.) (Figura 2) constituyen el 2 defecto congnito en orden de

Figura 1. Displasia tanatofrica. Es una malformacin esqueltica muy frecuente.

Figura 2. Los pies zambos son el segundo defecto congnito en orden de frecuencia.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 2. Clasificacin de las anomalas congenitas segn el estudio EUROCAT (1980-1992).

Tipo anomala

R.N. vivos+Mortinatos+ Abortos inducidos N Tasa 25,5 14,8 5,6 7,5 1,5 2,9 4,8 5,9 1,6 1,0 6,1 50,1 2,1 0,9 3,3
Figura 3. Polidactilia.

SNC Defectos tubo neural Anencefalia Espina bfida Encefalocele Microcefalia Hidrocefalia OCULARES An-microftalmia Cataratas OIDO CARDIOVASCULARES

8.055 4.677 1.762 2.389 476 931 1.509 1.861 502 230 1.919 15.854

Hipoplasia cavidades izdas. 678 Truncus comn Transposicin de los grandes vasos (TGV) HENDIDURAS Slo palpebral Labio + paladar SISTEMA DIGESTIVO Fstula traqueo-esofgica 1.989 2.771 4.415 933 281 1.059

6,3 8,8 13,9 2,9 3,5 2,3 21,7 10,8 1,9 2,3 3,5 54,5 6,0 8,1 5,7 3,1
Figura 4. Reduccin de extremidad.

Atresia del intestino grueso 1.096 Atresia del intestino delgado UROGENITALES Hipospadias Agenesia renal unilateral Agenesia renal bilateral 737 6.878 3.418 601 720

frecuencia (109 /1.000 malformados). La polidactlia ocupa el 6 lugar (47,9 /1.000 malformados) (Figura 3), las alteraciones reduccionales de las extremidades en 10 lugar (30,8/1.000) (Figura 4) y el labio leporino en el 12 lugar (26,9 /1.000) (Figura 5). El diagnstico prenatal es ecogrfico. Ante la deteccin prenatal de una anomala esqueltica se debe realizar un estudio cromosmico fetal pues una cuarta parte presentan alteraciones del cariotipo.

Enfermedad renal qustica 1.115 EXTREMIDADES Def. reduccin Polidactilia Sindactilia DIAFRAGMA PARED ABDOMINAL Onfalocele Gastrosquisis CROMOSMICAS Trisoma 21 (Sd. Down) Trisoma 18 (Sd. Edwards) Trisoma 13 (Sd. Patau) 838 346 7.105 4.641 714 300 17.238 1.891 2.560 1.809 992

2,6 1,1 22,4 4,7 2,3 0,9

Figura 5. Labio leporino.

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MALFORMACIONES CONGNITAS

Sistema cardiovascular
Ocupan el 2 lugar con una incidencia de 1,82,4/10.000 de recin nacidos y se asocian en un 25% de los casos a otras malformaciones, fundamentalmente msculo-esquelticas (8,8%), del sistema nervioso central (6,9%), genitourinarias (5,3%), gastrointestinales (4,2%) y del aparato respiratorio (3,8%). Un 13% de los recin nacidos con cardiopata congnita presentan anomalas cromosmicas, y la cifra se eleva a un 40% si se incluyen mortinatos. El diagnstico prenatal es ecogrfico con resultados diversos que van mejorando en base a la nueva tecnologa Doppler y a la especializacin especfica de profesionales en ecocardiografia prenatal. Los defectos ms frecuentes son los siguientes: Comunicacin interventricular Es la malformacin congnita cardiaca ms frecuente (30,9%) y la que ms frecuentemente se asocia a embriopata diabtica (Figura 6). Si el defecto del septo interventricular es menor de 5 mm (Figura 6) el cierre espontneo antes de los 5 aos ocurre en el 50% de los casos.

Canal auriculo-ventricular Ocurre una alteracin en la divisin entre ventrculos y aurculas mezclndose sangre venosa y arterial (Figura 7). Hipoplasia de cavidades izquierdas Se caracteriza por un ventrculo izquierdo reducido de tamao con atresia artica (la ms frecuente) y/o mitral (Figura 8). La atresia artica constituye la primera causa de muerte por malformacin cardiaca en la primera semana de vida. Existe una dilatacin de cavidades derechas y en un 40% de casos se asocian otras malformaciones.

Sistema Nervioso Central

Defectos del tubo neural Son malformaciones congnitas derivadas de un defecto en el cierre del tubo neural en el perodo embrionario. Su incidencia vara segn reas geogrficas y factores ambientales. Tambin existe un riesgo de recurrencias y se ha demostrado que sta es mayor en las zonas de mayor incidencia. As en EEUU la incidencia es de 1-2/1.000 recin nacidos y en Irlanda y Gales alcanza el 7-8/1.000.

Figura 6. Comunicacin interventricular.

Figura 7. Canal atrio-ventricular.

Figura 8. Hipoplasia de cavidades izquierdas.

Figura 9. Anencefalia.

961

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

El riesgo de recurrencia general es del 3% si existe un hijo previo afecto y es del 9% si se trata de un rea de mayor incidencia. La anencefalia (Figura 9) es el resultado de un fallo en el cierre de la porcin ms anterior del tubo neural y su diagnstico ecogrfico hoy en da es posible en el primer trimestre (11-12 semanas). Es una anomala letal. El segundo gran grupo de defectos del tubo neural lo constituye la espina bfida, que consiste en un defecto de cierre del tubo neural en la cuarta semana, no producindose la fusin de las dos mitades del arco vertebral.
Figura 12. Holoprosoncefalia.

La espina bfida se subdivide en oculta (cubierta por piel) y abierta. Su localizacin ms frecuente es la regin lumbar. A su vez la espina bfida abierta se subdivide en meningocele (protusionan meninges) y mielomeningocele (protusionan meninges y tejido nervioso) (Figura 10). El mielomeningocele impide la deambulacin en un 84% de los casos y en un 94% de los casos existe una incontinencia de esfnteres. El diagnstico prenatal es ecogrfico en base a la visin directa de los arcos vertebrales y los signos indirectos, como son el denominado signo del limn por las caracte-

rsticas morfolgicas del crneo y el signo de la banana o pltano por la morfologa cerebelosa, presentes en el 99% de los casos (Figura 10). Hidrocefalia Consiste en el aumento del volumen de los ventrculos cerebrales respecto al tejido cerebral, asocindose a un aumento de la presin del L.C.R., diferencindose de la ventriculomegalia, que es debido a un proceso destructivo, sin existir un aumento de la presin del L.C.R. (Figura 11). Su incidencia es de 0,12-2,5/1.000 nacimientos y la causa ms frecuente es la obstructiva. En un 30% de los casos se encuentra asociada a espina bfida. En un 2% de las hidrocefalias se tratan de formas congnitas ligadas al cromosoma X, y son fundamentalmente las hidrocefalias debidas a la estenosis del acueducto de Silvio. El diagnstico prenatal es ecogrfico establecindose un valor mximo normal de 10 mm para el ventrculo lateral cerebral. Los fetos afectos de ventriculomegalia en general tienen una evolucin mala, con elevada mortalidad (70-80%), y slo el 50% de los supervivientes alcanzan un desarrollo intelectual normal; y en un 27% de los casos existe una cromosomopata. Un 16% de los casos de hidrocefalias prenatales detectadas son debidas a holoprosencefalia, que es debida a un defecto parcial o total de la divisin del prosencfalo en etapas precoces (4-8 semanas), lo que produce una alteracin en las estructuras medias. En un 88% de los casos se asocia a malformaciones faciales y en un 50% a alteraciones cromosmicas de las cuales un 50% son trisomas 13, y en general tienen un mal pronstico (Figura 12).

Figura 10. Mielomemningocele con el signo de la banana, denominado as por ser la morfologa que adquiere el cerebelo.

Aparato urogenital
Su incidencia es de 1-3/1.000 recin nacidos, aunque su verdadera incidencia es desconocida pues algunas no se manifiestan hasta edades tardas y para algunos auto-

Figura 11. Hidrocefalia.

962

MALFORMACIONES CONGNITAS

Figura 13. Hidronefrosis.

Figura 14. Sndrome de Prune-Belly.

Figura 15. Rin multiqustico o Potter II.

Figura 16. Rin poliqustico infantil o Potter I.

res su incidencia sera del 1%. Sobre el total de malformaciones representan un 20-30% y son el 18-20% de las malformaciones congnitas letales. El diagnstico prenatal es ecogrfico y en cuanto a la frecuencia diagnstica, aproximadamente el 87% son obstructivas y el 6% riones multiqusticos. Las uropatas obstructivas o Potter IV son debidas a la existencia de un proceso obstructivo en el sistema excretor urinario con un denominador comn que es la hidronefrosis (Figura 13). En un tercio de los casos de uropata obstructiva existen anomalas genticas o malformaciones asociadas. Por orden de frecuencia las causas de uropata obstructiva son: estenosis de la unin pieloureteral, estenosis de la unin ureterovesical, ureterocele, estenosis o atresia ureteral y sndrome de Prune-Belly (Figura 14). El rin multiqustico o Potter II es la causa ms frecuente de masa abdominal en el neonato y afecta ms al lado izquierdo. Son riones no funcionantes y en un 1020% de los casos el rin contralateral es patolgico (Figura 15). Menos frecuente es el rin poliqustico infantil o Potter I que es una enfermedad autosmica recesiva con un ries-

go de recurrencia del 25%. Su pronstico es muy malo debido a la insuficiencia renal que provoca y a las alteraciones respiratorias secundarias al oligoamnios (Figura 16). Las agenesias renales unilaterales son ms frecuentes que las bilaterales (Potter primario) y en ambos existe una tendencia familiar, asocindose la agenesia renal bilateral a malformaciones cardiacas (42,8%) y la unilateral a diversos sndromes.

Defectos de la pared anterior del abdomen

Su incidencia es del 0,7/1.000 recin nacidos. En conjunto es la 7 causa en orden de frecuencia de malformaciones congnitas fetales. Las dos malformaciones ms frecuentes en este apartado son el onfalocele y la gastrosquisis. El onfalocele se produce por una falta de retorno intestinal en la 10 semana, producindose secundariamente el defecto de la pared del tronco, y encontrndose el contenido abdominal eviscerado rodeado de una membrana (peritoneo), membrana que est ausente en caso de gastrosquisis, flotando los rganos libres en el lquido amnitico y localizndose el defecto al lado derecho del cordn umbilical. El onfalocele en ms del 50% se asocia a malformaciones congnitas (Fi-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 17. Onfalocele.

Figura 18. Complejo pared abdominal-extremidades. Se trata de un defecto completo de la pared anterior abdominal, o de trax y abdomen y extremidades.

gura 17). El diagnstico prenatal y diferencial entre ambos es ecogrfico. Un defecto menos frecuente es el complejo pared abdominal extremidades que consiste en un defecto completo de la pared anterior abdominal, o de trax y abdomen y extremidades (Figura 18).

Manual Bsico de Ecografa Obsttrica y Ginecolgica, SESEGO, 2004. Manual de Diagnstico Prenatal para Sanitarios. Madrid: Ministerio de sanidad y consumo, 1991; 13-25. Nogales Espert A. Monografas de Pediatra 1985; 26: 13-20. Ramos JM, Ferrer M, Carreras E, Farrn I, Borrell A. Ecografa obsttrica. Criterios biomtricos y funcionales. Malformaciones fetales. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995. Registro de anomalas congnitas de la comunidad autnoma vasca 1990-1993. Snchez Villares E et al. An Esp Pediatra 1986; 25: 145-53. Winter RM, Knowles SAS, Bieber FR, Baraitser M. The malformed fetus and stillbirth, a diagnostic approach. 1988; 9-11.

LECTURAS RECOMENDADAS
Carrera JM y cols. Diagnstico prenatal. Barcelona: Salvat, 1987. Carrera JM et al. Progresos en diagnstico prenatal 1995; 7: 1522.

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Captulo 109
CROMOSOMOPATIAS: FORMAS MS FRECUENTES
De Castro B, Hernndez S, Borrell A

INTRODUCCIN
Las anomalas cromosmicas o, tambin llamadas cromosomopatas, constituyen un grupo importante de defectos congnitos, cuya base es gentica y se originan por la alteracin en el nmero o en la estructura de los cromosomas. Aproximadamente 1 de cada 160 recin nacidos vivos presenta una anomala cromosmica demostrable. No obstante, la frecuencia de anomalas cromosmicas presentes en los fetos es muy superior a la hallada en estudios de recin nacidos, siendo estas diferencias el resultado de prdidas fetales en forma de abortos espontneos del primer trimestre (50-60%) o muertes fetales (5%). La frecuencia de anomalas cromosmicas en gestaciones que abortan espontneamente en el primer trimestre se ha establecido en torno al 50-60%. Su letalidad vara en funcin de la severidad de la anomala y, en grado variable, persiste a lo largo del embarazo, de modo que la frecuencia global de anomalas cromosmicas, que se estima del 0.6% (1/160) en nacidos vivos, se eleva a un 6% (1/16-17) en nacidos muertos. As pues, las cifras de prevalencia de anomalas cromosmicas en poblaciones de gestantes dependen no slo de la edad materna para algunas de ellas, sino tambin de la semana de gestacin en que se valoren y de su distinta letalidad individual. La mayor parte de de anomalas cromosmicas se generan de novo, principalmente por errores de disyuncin meitica durante la gametognesis, produciendo distintas trisomas y monosomas. Determinado tipo de anomalas cromosmicas estructurales, como las translocaciones e inversiones, pueden estar presentes en forma equilibrada y, por tanto carecer de manifestaciones fenotpicas, aunque puedan ser transmitidas tanto en formas que se definen como equilibrada o desequilibrada, en funcin de la repercusin fetal del desequilibrio genmico. La deteccin de trisoma 21 ha sido el objetivo prioritario en el diagnstico prenatal de las cromosomopatas por su elevada frecuencia, por el retraso mental severo que conlleva y por su prolongada supervivencia postnatal.

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE LA POBLACIN DE RIESGO DE CROMOSOMOPATA

Criterios epidemiolgicos
Edad materna. Edad gestacional La incidencia de trisomas autosmicas producidas por un exceso del nmero de cromosomas autosmicos aumenta marcadamente cuando aumenta la edad materna, y disminuye con la edad gestacional, con algunas excepciones. Dos amplios estudios, el de Cuckle et al, 1987 y el de Hecht and Hook, 1994 muestran que el riesgo de trisoma 21 aumenta exponencialmente con la edad materna. La letalidad de los casos de trisoma 21 detectada mediante biopsia corial de primer trimestre es del 40% y la de los casos detectados por amniocentesis es del 30%. Una edad materna de 35 aos confiere un riesgo de sndrome de Down de 1:270 en segundo trimestre. Otras trisomas como la 13 y la 18 muestran tambin un aumento de prevalencia con la edad materna y una disminucin a medida que avanza la edad gestacional. Trisomas de los cromosomas sexuales tales como 47, XXX; 47, XXY; 47, XYY; muestran una asociacin con la edad materna menos pronunciada y la prevalencia no cambia con la edad gestacional al estar asociadas a una menor letalidad intrauterina. La monosoma X y las triploidas no guardan relacin con la edad materna pero su prevalencia disminuye con la edad gestacional al ser altamente letales. No existe evidencia de que la edad paterna avanzada constituya un factor de riesgo para la concepcin de un hijo afecto de aneuploida. El primer mtodo de cribado para la trisoma 21, introducido a principios de los aos sesenta, se basaba en la edad materna avanzada. Desde la introduccin de la amniocentesis para el diagnstico prenatal de anomalas genticas se hizo evidente que este procedimiento no poda aplicarse a todas las gestaciones ya que conllevaba un riesgo de aborto y tena un elevado coste. En los ltimos 30 aos se han mantenido unas polticas de cribado que pueden calificarse como dogmticas. La primera, observa-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
sustancias en la seleccin de un grupo de alto riesgo. Este mtodo de cribado es ms efectivo que el que tiene en cuenta nicamente la edad materna y, con una misma tasa de tcnicas invasivas (alrededor del 5%), puede identificar al 5070% de los fetos con trisoma 21.

da principalmente en pases con sistemas privados de salud, se adhiere al dogma de los 35 aos de edad o riesgo equivalente; dado que la edad materna de las mujeres embarazadas se ha incrementado en la mayora de los pases desarrollados, el grupo de positivos constituye ahora alrededor del 15-20% de los embarazos. La segunda poltica, instituida en pases con sistemas pblicos de salud, se adhiere al dogma de ofrecer tcnicas invasivas al 5% de las mujeres con el mayor riesgo; en los ltimos 20 aos, el punto de corte para las tcnicas invasivas se ha incrementado, por tanto, de 35 a 38 aos. La edad materna avanzada, considerndose como tal una edad superior a los 35 aos, es un mtodo de cribado, que permite detectar aproximadamente el 30% de los fetos con trisoma 21.

Marcadores ecogrficos
Los sndromes cromosmicos presentan un patrn variable de malformaciones fetales y la ecografa permite establecer su sospecha. Est bien establecido que la probabilidad de que una anomala estructural fetal se asocie a una anomala cromosmica aumenta con el nmero de anomalas ecogrficas detectadas. As, la incidencia global de cromosomopata es de un 14-16%, siendo de un 214% en caso de anomala aislada y del 23-35% en caso de anomalas mltiples. De forma paralela al desarrollo de los marcadores bioqumicos, se han descrito mltiples marcadores ecogrficos, que son variantes de la normalidad y se asocian a aneuploida. Estos marcadores pueden estar presentes tambin en fetos normales, por lo que para ser predictores de aneuploida, ha de quedar validada su aplicabilidad a travs de tres parmetros, sensibilidad o tasa de deteccin (casos afectos que se detectan mediante el marcador), tasa de falsos positivos (casos normales que presentan el marcador) y valor predictivo positivo o VPP (probabilidad de que se trate de un caso patolgico cuando se encuentra presente el marcador). En los aos noventa, se introdujo el cribado mediante la combinacin de la edad materna y el grosor de la translucencia nucal fetal (TN) a las 1113+6 semanas de gestacin. Este mtodo ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 75% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 5%. En el ao 2001, se encontr que en el 6070% de los fetos con trisoma 21, el hueso nasal no era visible en la ecografa de las 1113+6 semanas y los resultados preliminares sugieren que este hallazgo puede incrementar la tasa de deteccin de la exploracin del primer trimestre y la bioqumica srica hasta ms del 95%, aunque actualmente es un tema muy controvertido ya que la tasa de deteccin del hueso nasal ausente o presente es muy baja. Los mtodos de cribado descritos se desarrollan en el primer trimestre (11-13) o al inicio del segundo trimestre (15-18). La ecografa de las 20 semanas tambin se ha empleado para modificar el riesgo de la edad o del cribado de segundo trimestre. Benacerraf propone el uso de un score que recoge de manera ponderada los diversos marcadores ecogrficos, detectando el 81% de fetos con sndrome de Down y el 100% de fetos con trisoma 18 y 13 con una tasa de falsos positivos del 4,4%.

Antecedentes de anomala cromosmica

Otra indicacin para recomendar estudio citogentico est relacionada con los antecedentes de anomala cromosmica o bien la existencia de un progenitor portador de una anomala. As, el riesgo de recurrencia est aumentado en caso de hijo anterior con cromosomopata y en el caso concreto de sndrome de Down es de un 0,74% por encima del riesgo estimado por edad materna. En el caso de padres afectos de una anomala cromosmica equilibrada hay posibilidad de una segregacin desequilibrada sumando aproximadamente un 10% al riesgo por edad. En caso de una translocacin recproca equilibrada, el riesgo de un hijo con anomala desequilibrada es del 12%. En caso de translocacin Robertsoniana que incluya al cromosoma 21, si la portadora es la madre, el riesgo es de un 10-15% e inferior al 5% si es el padre. Si un progenitor es portador de una inversin pericntrica, el riesgo de anomala cromosmica desequilibrada es del 6% a excepcin de la del cromosoma 9 que se considera una variante de la normalidad.

Marcadores bioqumicos
Los marcadores bioqumicos son sustancias producidas por el feto o la placenta, que pasan a la circulacin materna. La concentracin de las mismas est relacionada con la salud del feto y con la masa corporal de la gestante. A finales de los aos ochenta, se introdujo un nuevo mtodo de cribado que tena en cuenta no slo la edad materna sino tambin la concentracin de varios productos feto-placentarios en la circulacin materna. A las 16 semanas de gestacin, la mediana de las concentraciones sricas maternas de alfa-fetoprotena (AFP), estriol no conjugado (E3), gonadotropina corinica humana (hCG) (total y fraccin b libre) e inhibina A en embarazos con trisoma 21 difieren lo suficiente de los valores normales para permitir el uso de combinaciones de algunas o todas estas

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CROMOSOMOPATIAS

Estimacin del riesgo

La estimacin del riesgo, a priori, para la edad de la paciente, se obtiene del meta-anlisis de Cuckle, que expresa dicho riesgo en el momento del parto. La dificultad principal est en ajustar el tiempo exacto de gestacin por ecografa y adems la concentracin de los distintos marcadores en suero materno vara con el tiempo de gestacin, por lo que el valor del marcador debe ser transformado a mltiplos de la mediana (MoM) corregido segn peso, raza, tabaquismo, DMID, nmero de fetos. La estimacin del riesgo puede efectuarse por diferentes mtodos. El ms utilizado es el like-hood o de probabilidad. La razn de probabilidad para un determinado marcador bioqumico o ecogrfico se calcula segn la distribucin poblacional gaussiana para un grupo afecto y otro no afecto de la trisoma a detectar. Finalmente la estimacin de riesgo se obtiene multiplicando la probabilidad a priori para la edad de la paciente de ser portadora de dicha trisoma por la razn de probabilidad obtenida a partir de los marcadores, previamente transformados en MoM, y se expresa como un ndice de probabilidad de 1 entre el resultado de dicho producto. Todo el proceso de clculo se efecta mediante un programa informtico especfico diseado para este fin. El nivel de corte, es decir, el "riesgo" a partir del cual se ofrecer un procedimiento invasivo de diagnstico, es una decisin arbitraria y depende fundamentalmente de los recursos materiales que se puedan invertir en el programa en concreto. En el momento actual existe amplio consenso en Espaa para utilizar en el segundo trimestre y para el sndrome de Down un nivel que oscile entre 1:270 y 1:250, expresado en el momento del cribaje, que corresponde al riesgo de una mujer de 35 aos de ser portadora de un feto afecto de sndrome de Down. Para la toma de decisiones se utilizan comnmente las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) en las que grficamente se confrontan sensibilidad y especificidad para cada punto de corte arbitrariamente establecido. Combinando los marcadores, podemos establecer con mayor precisin el riesgo de aneuploida fetal y evitaremos la prctica innecesaria de buen nmero de procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) para el diagnstico inequvoco.

Es el resultado de la triplicacin de una pequea porcin del cromosoma 21 llamada banda 21q22. sta puede ser debida a la presencia de un cromosoma 21 completo adicional, en cuyo caso hablamos de trisoma primaria, o bien, a la triplicacin exclusiva de la banda q22, la cual ocurre por translocacin u otra anomala estructural. De todos los sndromes de Down (SD), el 9395% son trisomas primarias por falta de disyuncin durante la primera divisin meitica, siendo el 95% de estos casos de origen materno. Un mosaicismo se detecta en un 2 a un 3% de los SD y normalmente representan una forma menos severa. Finalmente, un 3 a un 5% de los casos, son el resultado de una translocacin, siendo las ms comnmente asociadas al SD, las que afectan a los cromosomas del grupo D (13 al 15) y principalmente el 14, y en similar medida al grupo G (21, 22). En estos casos, el riesgo de recurrencia es del 10% si es la madre la portadora de la translocacin y de un 2 a un 3% si es el padre el portador. Marcadores bioqumicos del sndrome de Down La alfa-fetoprotena es producida por el hgado fetal y por la vescula vitelina. Se ha descrito la asociacin de niveles bajos de AFP-SM con trisoma 21, y los mecanismos propuestos para explicar estos niveles reducidos han sido dos, una produccin fetal disminuida, el ms aceptado, y un paso placentario dificultoso. La seleccin de casos mediante valores de AFP-SM inferiores a un valor cut-off en funcin de la edad gestacional junto con la edad materna permite detectar el 40% de SD con un 6,8% de falsos positivos. La gonadotrofina corinica es secretada por el sincititrofoblasto. Los niveles de hCG total en plasma materno en gestaciones con SD se encuentran aumentados como reflejo de una alta actividad placentaria que permitira la supervivencia de estos fetos. La tasa de deteccin es del 64% con un 8,6% de falsos positivos. Recientemente se ha descrito la mayor utilidad de la subunidad beta libre, con una tasa de deteccin del 80% y un 5% de falsos positivos, as como, la aplicabilidad de sta en primer trimestre. El estriol no conjugado es producido por el hgado fetal y se encuentra disminuido en gestaciones afectas. Con el triple screening (edad, AFP, hCG, uE3) la tasa de deteccin es del 60-70% con un 5% de falsos positivos. La protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPPA) es una glicoproteina especfica del embarazo, codificada por un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 9, y el trofoblasto se considera la mayor fuente de su produccin, aunque su funcin es esencialmente desconoci-

CRITERIOS ESPECFICOS DE SELECCIN DE LA POBLACIN

Trisoma 21 (sndrome de Down)
Es la anomala cromosmica autosmica ms frecuente afectando a 1 de cada 700 recin nacidos en nuestro pas y a 1-3/1000 en el contexto mundial. La prevalencia actual se considera cercana al 1/500.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En el primer trimestre, entre 64 fetos con una EG media de 12,3 sem, un 76% presentaban un aumento de la translucencia nucal, un 47% alteracin en la onda de flujo del ductus venoso, hueso nasal ausente en el 16%, cardiopata en el 20%, alteracin de extremidades inferiores en el 20%, hiperecogenicidad intestinal en el 7% e hidrops en el 5%. Un 17% de los fetos con SD no presentaban ninguna alteracin ecogrfica en el primer trimestre. Anomalas cardovasculares Las cardiopatas estn presentes en un 40% de recin nacidos vivos con trisoma 21. Las ms frecuentes son el canal atrioventricular y las comunicaciones interauricular e interventricular. El VPP en el caso concreto de SD es del 58%. Asimismo existe una alteracin en el flujo del ductus venoso que presenta un patrn ms pulstil llegando hasta la ausencia o reversin de las velocidades teledistlicas, coincidiendo con la contraccin atrial. Diversas series publicadas muestran una alteracin en el 70% de los fetos afectos y en un 5% de los cromosmicamente normales. Ms recientemente tambin se ha descrito una frecuencia aumentada de regurgitacin tricuspdea y de retorno venoso anmalo. Atresia duodenal Un 5-15% de fetos con trisoma 21 tienen esta anomala, con un VPP para SD del 30-40%. Su principal inconveniente es la aparicin tarda despus de la semana 20. Hidrops no inmune El riesgo de cromosomopata es del 12-30%, siendo la trisoma 21 la ms frecuente, teniendo presente que la probabilidad de aneuploida en un feto hidrpico es menor a medida que aumenta la edad gestacional. Higroma qustico El diagnstico prenatal mediante ecografa se basa en la demostracin de un quiste bilateral, septado, localizado en la regin occipitocervical. Se le atribuye una sensibilidad del 4% y un VPP del 15%. Aunque es especialmente frecuente en el Sndrome de Turner, se ha descrito un subtipo llamado no septado que consiste en dos reas sonolucentes reducidas (3-9 mm), en ambas zonas anterolaterales cervicales, llamadas sacos yugulares, de aparicin tarda (>13 sem), que no se asocia a hidrops ni otras anomalas y de carcter transitorio que cuando se asocia a cromosomopata (6%), usualmente es un SD. Ventriculomegalia lateral Son las formas leves las que se asocian a anomalas cromosmicas. El VPP para trisoma 21 es del 8,7%.

da. Se detectan niveles circulantes de esta protena en sangre materna a partir de la semana 4 de gestacin, con aumento progresivo a lo largo del embarazo. La reduccin de los niveles de PAPP-A en presencia de SD es ms marcada entre las semanas 6 y 11, pero en el segundo trimestre esta diferencia ya no es evidente, perdiendo, por tanto, su capacidad discriminativa para el SD y otras trisomas autosmicas. La incorporacin de la Inhibina A supone un aumento de la tasa de deteccin que oscila entre el 5 y el 10%. Anomalas estructurales fetales En la Tabla 1 se muestran las alteraciones ecogrficas asociadas a la trisoma 21segn una revisin de Hill en 1996. En la unidad de Diagnstico Prenatal del Hospital Clnico de Barcelona (UDP-HCP), las anomalas ecogrficas detectadas en 31 casos de SD con una EG media de 19,2 semanas, fueron: cardiopata en un 26%, hidrops en un 19%, higroma qustico en un 10%, atresia duodenal en un 6%, marcadores en un 40% y ninguna en un 16%.

Tabla 1. Alteraciones ecogrficas asociadas a la trisomia 21.

Craniofacial pliegue nucal aumentado higroma qustico macroglosia Sistema nervioso central ventriculomegalia moderada Sistema cardiovascular defectos septales ventriculares (CIV) defectos septales atriales (CIA) alteraciones en dos cojines endocrdicos calcificacin de las cuerdas tendinosas Sistema gastrointestinal atresia duodenal hiperecogenicidad intestinal ano imperforado Sistema urogenital pielectasia Sistema esqueltico braquicefalia con occipucio plano huesos llargos cortos clinodactilia sindactilia dedos cortos y gruesos sandal gap elongacin de los isquions Hdrops no inmune Liquido amnitico polihidramnios Restriccin del crecimiento intrauterino

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CROMOSOMOPATIAS

Otras anomalas mayores Hidronefrosis bilateral (VPP: 5%), Retraso de crecimiento intrauterino (VPP: 2%), Onfalocele (VPP: 0,6%). En casos espordicos una hernia diafragmtica se ha asociado a trisoma 21. Marcadores ecogrficos Braquicefalia Dos recientes estudios utilizando el ndice dimetro frontotalmico observado/esperado han permitido detectar el 21% de SD y el 10% respectivamente Macroglosia Se asocia de manera muy especfica a trisoma 21. Se ha detectado en un 10% de los fetos con SD en 2 trimestre y en un 20% en 3 trimestre. Microtia Se pueden detectar un 67-75% de SD con un 2-18% de falsos positivos y un VPP de 7-8% en 2 trimestre tardo con este marcador. Pliegue de nuca Ha sido el marcador de aneuploida ms estudiado. Benacerraf propuso un punto de corte de 6 mm en el grosor medido en el plano suboccipito-bregmtico, y con este criterio detect un 42% de fetos afectos con un 0,1% de falsos positivos y un VPP del 69%, que ajustado a la prevalencia del sndrome en la poblacin general es del 27%. Nicolaides le atribuye un VPP del 37% en poblacin de riesgo. Translucencia nucal (pliegue de nuca en primer trimestre) Describe la presencia de un engrosamiento nucal inespecfico en presencia de fluido, normalmente consistente en un edema nucal. En la actualidad ya no se utiliza el punto de corte de 3 mm sino que el incremento del valor de la translucencia nucal sobre la mediana correspondiente a la edad gestacional incrementa progresivamente el riesgo relativo por edad. Reduccin del fmur y hmero De los estudios publicados slo se puede concluir que el acortamiento de fmur y hmero se halla presente en los fetos afectos aunque su aplicacin clnica es limitada. La reduccin del humero es superior a la del fmur. Clinodactilia El 60% de RN afectos de SD tienen una hipoplasia de la segunda falange del 5 dedo de la mano y un 50% presentan clinodactilia.

Ausencia del hueso nasal Ya hemos comentado que algunos grupos presentan resultados muy prometedores sobre su papel como marcador ecogrfico de SD en primer o segundo trimestre. Sin embargo hay algunas series en poblacin general con resultados poco alentadores Sandal gap Se ha descrito la separacin entre el primer y segundo dedo del pie en fetos con SD. Ectasia pilica bilateral La probabilidad de SD en presencia de una ectasia pilica bilateral aislada se sita entre un 3,1-3,7% y en caso de acompaarse de otras anomalas es de un 32%. Hiperecogenicidad intestinal El origen de sta, podra ser una hipomotilidad intestinal que en segundo trimestre provocara un espesamiento del meconio, con una sensibilidad para SD de un 7-12%. Polihidramnios En una serie de 136 casos de polihidramnios antes de la semana 26, se detectaron un 5% de anomalas cromosmicas, de las cuales un 2% eran trisomas 21. En ningn caso se presentaron de forma aislada, sino asociadas a cardiopata, atresia duodenal o hidrops.

Trisoma 18 (Sndrome de Edwards)

Es el segundo sndrome cromosmico ms frecuente con una incidencia de 0,3 por cada 1.000 recin nacidos. El pronstico es adverso, con una supervivencia media de 48 horas, falleciendo el 30% en el primer mes de vida y el 90% en el primer ao. Aproximadamente el 80% estn causados por una no disyuncin pimaria siendo de origen materno en el 96% de los casos. En un 10% la trisoma se encuentra en mosaico, siendo casos de menor severidad y en el 10% restante se trata de una translocacin normalmente espordica. Los fetos se caracterizan por presentar un retraso de crecimiento asociado a mltiples malformaciones. Tanto es as, que la deteccin de las malformaciones por ecografa permite sospechar su presencia en un 80-90% de los casos. Marcadores bioqumicos En los casos de trisoma 18, los valores de AFP, alfahCG, beta-hCG, hCG, E3, uE3, estradiol, lactgeno placentario y progesterona se han encontrado disminuidos en el segundo trimestre, con un valor predictivo superior para la beta-hCG y uE3.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Anomalas estructurales fetales La Tabla 2 presenta las anomalas estructurales que el estudio ecogrfico muestra en el Sndrome de Edwards. En la unidad de diagnstico prenatal del HCP de Barcelona (UDP-HCP), de un total de 17 casos con una edad gestacional media de 20,2 sem, las anomalas fetales ms frecuentes fueron: cardiopata (29%), hidrops (29%), RCIU con polihidramnios (29%), defectos de extremidades (29%), higroma qustico (18%), onfalocele (12%), anomalas renales (12%), anomalas de la lnea media (12%), DTN (12%), atresia esofgica (12%), marcador (6%) y ninguna (6%). En el primer trimestre, de un total de 32 fetos con edad gestacional media de 12.2 semanas, las anomalas ms frecuentes que se detectaron fueron: TN aumentada (81%), ductus venoso revertido (62%), edema subcutneo (62%, 9% de los cuales en el contexto de hidrops fetal), RCIU precoz (31%), onfalocele (44%), cardiopata (25%: hipoplasia de cavidades izquierdas y CIV), y alteraciones en las extremidades superiores e inferiores. RCIU severo Un RCIU severo asociado a polihidramnios es una de las presentaciones tpicas y casi patognomnica: el hallazgo ecogrfico de un decalaje superior a 7 das en un embrin de 9 a 13 semanas confiere un riesgo 9 veces superior de presentar una trisoma 18. La incidencia de anomalas cromosmicas en un RCIU se sita en un 20% principalmente triploidas en 2 trimestre y trisoma 18 en tercer trimestre. La probabilidad de una cromosomopata aumenta en caso de malformaciones mltiples, lquido amnitico aumentado y estudio Doppler normal. Cardiopata La probabilidad de trisoma 18 ante una cardiopata es del 5- 13%, siendo las ms frecuentes la CIV, canal atrioventricular, coartacin artica, atresia mitral y tetraloga de Fallot. Se ha descrito un patrn ecocardiogrfico tpico que permitira sospechar una trisoma 18: CIV con mala alineacin del septum conal y displasia polivalvular, sin transposicin de grandes vasos. Onfalocele Tiene un VPP del 11-22% y una sensibilidad del 2040%. La asociacin a cromosomopata se encuentra aumentada cuando el onfalocele es pequeo y sin contenido heptico, en madres de edad avanzada y fetos varones. Otras anomalas Hernia diafragmtica (3-16%), anomalas renales (15%), espina bfida (10-17%) y anomalas faciales de la lnea media.

Los programas de screening bioqumico que integran AFP, hCG, uE3 y edad materna se pueden aplicar en el screening de trisoma 18, incorporando como gestantes de riesgo las que tienen valores extremadamente bajos de estos parmetros. Tambin en el primer trimestre actualmente se dispone de un algoritmo propio para la trisoma 18 basado en la disminucin de la PAPP-A, la fB-hCG y el aumento de la TN.
Tabla 2. Alteraciones ecogrficas asociadas a la trisomia 18. ALTERACIONES ECOGRFICAS ASOCIADAS A LA TRISOMA 18

Craniofaciales crneo en fresa micrognatia pliegue nucal aumentado Sistema nervioso central quistes de plexos coroideos mielomeningocele cisterna magna aumentada hipoplasia cerebelar ausencia de cuerpo calloso microcefalia Sistema cardiovascular defectos septales atriales (CIA) defectos septales ventriculares (CIV) doble salida del ventrculo derecho canal atrioventricular coartacin de Aorta dextroposicin cardiaca calcificacin de los msculos tendinosos cordon con 2 vasos flujo pulstil en la vena umbilical alteraciones del flujo del ductus venoso Sistema gastrointestinal onfalocele hernia diafragmtica atresia esofgica con fstula trqueo-esofgica Sistema urogenital riones en herradura displasia renal qustica hidronefrosis agenesia renal unilateral Sistema esqueltico dedos sobrepuestos defectos reduccionales pie equino-varo pies en mecedora (rocker bottom) Lquido amnitico polihidramnios Restriccin de crecimiento intrauterino

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CROMOSOMOPATIAS

Marcadores ecogrficos Cabeza en fresa Es una morfologa de la cabeza fetal caracterstica de la trisoma 18. Consiste en un frontal prominente y una zona occipital aplanada en una visin transversal suboccipitobregmtica. Confiere una probabilidad del 80%. Micrognatia Confiere una probabilidad de trisoma 18 del 32%. Anomalas de fosa posterior La visualizacin ecogrfica de una cisterna magna aumentada ha sido descrita como marcador de trisoma 18, y se puede detectar en el 44% de los casos en tercer trimestre, sobre todo en ausencia de dilatacin patente de ventrculos laterales. Agenesia del cuerpo calloso Es caracterstica de la trisoma 18, a pesar de que tan slo se encuentra presente en un 8% de los casos, y nunca como anomala aislada. Anomala nucal Mediante la medida del pliegue de la nuca en 2 trimestre se obtiene una sensibilidad del 50%. La translucencia nucal en el primer trimestre tiene una sensibilidad superior, comprendida entre un 70-75%. Quistes de plexos coroideos Es el marcador por excelencia en la trisoma 18. La incidencia de estos quistes en un feto de 2 trimestre en la poblacin general es del 1%. Son transitorios ya que el 90% desaparecen entre las semanas 26 y 28. Las caractersticas de bilateralidad, persistencia y gran tamao se relacionan con mayor probabilidad con trisoma 18. Estudios en poblacin general han concluido que la presencia de un quiste de plexos coroideos sin otras anomalas asociadas aumenta el riesgo de trisoma 18 por un factor de 9 (likelihood ratio). Defectos de extremidades Son el signo gua del diagnstico ecogrfico de trisoma 18 conjuntamente con el RCIU. Dedos de la mano superpuestos (el ndice sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto) (19-80%), pies en balancn (39-50%) o zambos (23-32%). Asimismo la reduccin del fmur es un marcador de trisoma 18. Polihidramnios Se ha descrito la triada constituida por hidramnios, anomala postural de la mano y otra anomala, como buena predictora.

Arteria umbilical nica Entre los fetos con cromosomopata, un 4-11% presentan una AUU y en la mayora de los casos es una trisoma 18 o 13.

Trisoma 13 (sndrome de Patau)

Se caracteriza por presentar mltiples malformaciones fetales, con una alta letalidad in tero. La incidencia de trisoma 13 se sita en 1 de cada 5000 recin nacidos. La supervivencia media es de 130 das dado que el 50% fallecen en el primer mes de vida y slo el 18% sobreviven al ao. En el 80% de los casos se produce por una no disyuncin primaria, y en el 20% restante por una translocacin que afecta a los cromosomas del grupo D. En menor medida se ha descrito en mosaico, con un mejor pronstico en estos casos. Marcadores bioqumicos Se describi un aumento en los niveles de hCG srica materna en los casos de trisoma 13, pero no hay estudios bioqumicos extensos para esta trisoma. En el primer trimestre el perfil de riesgo de trisoma 13 es idntico al de trisoma 18, as que el riesgo normalmente se informa conjuntamente como riesgo de trisomas 18 y 13. Anomalas estructurales fetales Las alteraciones ecogrficas asociadas a la trisoma 13 se muestran en la Tabla 3. En nuestro departamento (UDP-HCP) de una serie de 8 casos con una edad gestacional media de 18,9 semanas las anomalas fetales detectadas fueron: holoprosencefalia en un 62%, anomalas renales en un 50%, cardiopata en un 25%, anomalas faciales en un 25%, higroma qustico en un 12%, onfalocele en un 12% y anomalas de fosa posterior en un 12%. En el primer trimestre se diagnosticaron 3 casos entre 2000-2004, de los cuales 2 presentaban holoprosencefalia, DVR en los 3 y cardiopata en 2 casos. Holoprosencefalia Se trata de la existencia de un ventrculo nico dilatado en la lnea media. De un total de 7 series con 132 casos, la prevalencia de defectos cromosmicos fue de un 33% (4% en presentacin aislada y 39% asociada a otras anomalas), y un 23% fueron trisomas 13. En un estudio sobre 38 casos de holoprosencefalia, no se detect ninguna anomala cromosmica en caso de presentacin aislada o con anomalas faciales exclusivamente y en cambio la mitad de los casos con anomalas extrafaciales asociadas presentaban cromosopata.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Otras anomalas Anomalas renales, onfalocele, RCIU (43% en 2 trimestre), mielomeningocele y hernia diafragmtica. Marcadores ecogrficos Son marcadores ecogrficos de trisoma 13: la polidactilia, el hipotelorismo, la microftalmia, la arteria umbilical nica, aumento de cisterna magna y agenesia de cuerpo calloso.

Tabla 3. Alteraciones ecogrficas asociadas a la trisoma 13. ALTERACIONES ECOGRFICAS ASOCIADAS A LA TRISOMA 13

Restriccin de crecimiento intrauterino Sistema nervioso central y crneo holoprosencefalia dilatacin de los ventrculos laterales aumento de la cisterna magna microcefalia Cara hendidura labial/palatina ciclopia hipoplasia facial hipotelorismo Cuello/hidrops translucencia nucal aumentada/higroma qustico hdrops/linfangiectasia Renal riones hiperecognicos aumento del tamao renal hidronefrosis Alteraciones cardacas Extremidades polidactilia pie equino-varo o en mecedora dedos doblados o superpuestos Abdomen onfalocele extrofia vesical hiperecogenicidad intestinal Otras hiperecogenicidad de las cuerdas tendinosas arteria umbilical nica

Monosoma X(sndrome de Turner)

La incidencia se estima en 1 de cada 5000 recin nacidos hembra, y no se relaciona con la edad materna. Su frecuencia es ms alta en el momento de la concepcin, representando el 20% de abortos espontneos con anomala cromosmica. El 57% de los casos corresponden a un cariotipo 45,X, por una no disyuncin parenteral, paterna en el 75% de los casos. En un 17% hay un isocromosoma del brazo largo del X. En un 16% se trata de un mosaico y en un 10% hay una deleccin del brazo corto del X. El fenotipo presenta grandes variaciones y en algunos casos no se diagnostica hasta la pubertad. Marcadores bioqumicos Independientemente de que se trate de casos hidrpicos o no, se detectan unos niveles bajos de AFP y de uE3. En los casos no hidrpicos hay una disminucin de hCG. En los casos con hidrops, los niveles de hCG son altos. Anomalas estructurales fetales Higroma qustico

Microcefalia Si ante una microcefalia la probabilidad de cromosomopata es del 15%, la de trisoma 13 es del 6%. Defectos faciales de la lnea media Se trata de labio leporino, hendidura palatina, hipotelorismo o ms severas como ciclopia, arrinia o proboscis. El labio leporino asociado a trisoma 13 en un 70% de los casos es de localizacin media mientras que el de presentacin lateral responde a otras etiologas. Estos defectos de la lnea media se asocian a anomala cromosmica en un 48% de los casos y a trisoma 13 en un 25%, siempre en caso de malformaciones mltiples. Cardiopata El 80-90% de fetos afectos de trisoma 13 tienen una cardiopata, principalmente, CIV e hipoplasia de cavidades izquierdas. Del 2 % al 8% de las diagnosticadas por ecografa se asocian a trisoma 13.

Es la anomala fetal ecogrfica ms estrechamente relacionada con monosoma X. De los fetos con higroma qustico, la mitad est afecta de monosoma X. El 75% de estos casos, a su vez, se asocian a hidrops fetal. Anomalas cardiovasculares Se encuentran en un 35% de estos fetos siendo las ms frecuentes la coartacin de aorta y las lesiones del corazn izquierdo y de la vlvula artica. Anomalas renales Se encuentran en un 19-38% de casos. Se trata de hidronefrosis, rin en herradura, agenesia renal, riones multiqusticos y duplicacin renal. Marcadores ecogrficos Translucencia nucal Una gran proporcin de monosomas X presentan una translucencia nucal aumentada en el primer trimestre.

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CROMOSOMOPATIAS

Reduccin de fmur En una serie de 44 casos de higroma qustico de los cuales 31 eran monosomas X, el 90% presentaban una reduccin del fmur. De los datos del UDP-HCP sobre 5 fetos con monosoma X en 2 trimestre la anomala ms frecuente es el higroma qustico asociado a hidrops, habitualmente hidrotrax, ascitis y/o edema subcutneo. De los 11 fetos diagnosticados durante el primer trimestre, con edad gestacional media de 13 semanas, 54% presentaban hidrops, el 100% aumento de la translucencia nucal, DVR o ausente en el 60%, cardiopata en el 18% y RCIU en el 18%.

Otras anomalas Ventriculomegalia, cardiopata (CIV), anomalas de extremidades (pie zambo y sindactilia), displasia renal multiqustica, onfalocele, defectos del tubo neural, atresia biliar. Marcadores ecogrficos Placenta hidrpica La sospecha de triploida se establece al encontrar una placenta con degeneracin hidrpica o una mola hidatiforme parcial (estos cambios estn en relacin con un complemento haploide de origen paterno). Anomalas de la cara

Triploidas y poliploida
La incidencia en recin nacidos vivos es del 0,1 al 0,4 por 1000, si bien un 2% de las concepciones tienen una dotacin triploide. La etiologa de la triploida corresponde a una dotacin haploide completa sumada a un nmero diploide normal siendo en la mayora de los casos el complemento extra de origen paterno, por dispermia o doble fertilizacin. En un 10% responde a la fertilizacin de un ovocito diploide. Marcadores bioqumicos Se ha observado que en casos de triploida cuando el origen del exceso haploide es materno, los niveles de AFP son normales y los de hCG y uE3 estn muy disminuidos. En los casos asociados a mola parcial, es decir, de origen paterno, los niveles de AFP y hCG son altos. Anomalas estructurales fetales Clsicamente se han descrito como signos de triploida la ttrada: RCIU, hidrocefalia, oligoamnios y placenta hidrpica. De una serie de 4 casos descritos en la UDPHCP en todos se detect RCIU severo con una gran desproporcin entre cabeza y cuerpo y un grado variable de ventriculomegalia. En primer trimestre, de 4 casos, se observ cardiopata en 2 casos, onfalocele en 2, alteraciones en las extremidades superiores en 2 y RCIU tambin en 2 casos. RCIU severo asimtrico y precoz Afecta ms severamente al cuerpo detectndose una marcada discordancia entre cabeza relativamente normal y abdomen muy pequeo. La combinacin de un RCIU precoz, con gran desproporcin entre cabeza y abdomen, oligoamnios moderado y en ausencia de cambios placentarios evidentes es altamente sugestiva de triploida de origen materno.

Hipertelorismo (58%), micrognatia (50%), anomalas de la lnea media (29%), macroglosia (17%). Sindactilia Se ha relacionado la sindactilia de 3 y 4 dedo con la triploida.

LECTURAS RECOMENDADAS
Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of second trimester fetuses with autosomal trisomy by use of a sonographic scoring index. Radiology 1994; 193: 135-40. Biagiotti R, Cariati E, Brizzi L, DAgata A. Maternal serum screening for Downs syndrome in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 660-2. Borrell A. Aneuploidia y ecografa: marcadores ecogrficos y anomalas asociadas. En: Ramos P, ed. Ecografa obsttrica. Barcelona: Mosby/ Doyma Libros, 1995. Brizot ML, Kuhn P, Bersinger NA, Snijders RJ, Nicolaides KH. First trimester maternal serum alpha-fetoprotein in fetal trisomies. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 31-4. Crane JP. Ultrasound evaluation of fetal chromosomal disorders. In: Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 1988. Golbus MS, Simpson JL. Genetics in Obstetrics & Gynecology: Cytogenetics, 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 1992; 3-28. Golbus MS, Simpson JL. Genetics in Obstetrics & Gynecology: Spectrum of autosomal chromosome abnormalities. 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 1992; 61-78. Kellner LH, Weiss RR, Weiner Z, Neuer M, Martin GM, Schulman H, Lipper S. The advantages of using triple-marker screening for chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 831-6. Loncar J, Barnabei VM and Larsen JW Jr. Advent of maternal serum markers for Down Syndrome Screening. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 316-20. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992; 340: 704-7. Snijders RJM, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. London: The Parthenon Publishing, 1996; 1-194.

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Captulo 110
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
Marin-Buck A, Padilla A, de la Torre J, Carballo J, Troyano JM, Merc LT

INTRODUCCION
Los ultrasonidos son ondas de alta frecuencia, entre 1,5 y 60 MHz, no audibles por el odo humano, que se generan aplicando corriente alterna a un transductor compuesto por cristales piezoelectricos. Los ultrasonidos al igual que el sonido, viajan a una velocidad definida y en forma de una onda. La frecuencia es el nmero de ciclos completos por unidad de tiempo y se mide en Hertzios (Hz), de manera que 1Hz es igual a 1 ciclo por segundo. Los ultrasonidos atraviesan los tejidos y lo hacen de forma distinta dependiendo del medio fsico en el que son transmitidos, lo harn muy bien por el agua y muy poco por el aire. Cuando los ultrasonidos llegan a la interfase entre dos estructuras de distinta densidad son reflejados con una intensidad proporcional a la diferencia de estas densidades. El transductor lleva acoplado un receptor que percibe estos ultrasonidos reflejados. La integracin espacio temporal entre los ultrasonidos emitidos y los reflejados la hace un sistema computerizado que genera una seal que puede ser visualizada en un monitor en forma de imagen. Se coloca el transductor sobre la zona a explorar utilizando un compuesto gelatinoso que impida la prdida de ultrasonidos en la interfase entre la zona explorada y el transductor. La mayora de los equipos realizan ecografa en tiempo real lo que permite visualizar movimiento. Esto se consigue emitiendo los ultrasonidos de forma continua y secuencial, y al recibirlos se integran generando las imgenes. Las sondas que emiten ultrasonidos se diferencian en la forma (lineal, sectorial, cnvex) y lo que es ms importante en al frecuencia a la que emiten. Cuanto menor es la frecuencia de la longitud de onda a la que emiten mayor ser la profundidad de exploracin y peor ser la definicin

y viceversa. Generalmente en Obstetricia y Ginecologa se utilizan sondas abdominales de 3,5 MHz y vaginales entre 5 y 7 MHz.

UTILIZACIN DEL DOPPLER EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Cuando las ondas de ultrasonidos emitidas son reflejadas por un objeto en movimiento, lo son con una frecuencia distinta dependiendo de la velocidad que tenga del objeto en movimiento (Fenmeno Doppler). Nosotros conociendo la velocidad a la que emitimos y a la que recibimos el ultrasonido, y aplicndolo a los vasos con sangre en movimiento podemos a travs de una serie de clculos de fsica de fluidos conocer la velocidad y por consiguiente el flujo de sangre en un vaso. Con subsiguientes avances tcnicos se ha podido visualizar el vaso insonado mientras medimos su flujo (Duplex Doppler) y asignar una seal color a la ultrasnica de tal manera que podemos visualizar el flujo y codificando su direccin dar un color al que se aleja del transductor y otro al que se acerca a este (Doppler color). La estimacin del flujo se realiza indirectamente analizando la ondas de velocidad del flujo obteniendo una serie de ndices como son el ndice de resistencia o el ndice de pulsatilidad. El Doppler es muy til en la investigacin de la circulacin uteroplacentaria y de sus alteraciones. Podemos detectar alteraciones compensatorias en el flujo cerebral y umbilical en los fetos con hipoxia crnica. En Ginecologa su utilidad principal estriba en el diagnstico diferencial de masas ginecolgicas. Los vasos neoformados de las neoplasias tienen mayor flujo sanguneo que los normales.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Niveles de atencin ecogrfica Nivel I: Realizada por obstetras (no dedicados exclusivamente a ecografa), que utilicen un equipo lineal (electrnica-digital). Nivel II: Realizada por ecografistas dedicados prioritariamente a la ecografa obsttrica. Utilizan equipos de alta resolucin sectorial, transductor vaginal. Pueden practicar por ellos mismos tcnicas invasivas de diagnstico prenatal. Nivel III: Realizada por ecografistas dedicados exclusivamente al diagnstico prenatal (Unidades de Diagnstico Prenatal). Utilizan equipos de alta resolucin. Doppler. Ecocardiografa. Econeurografa. Transductor vaginal.

Otra utilidad es el diagnstico diferencial de estructuras sonoluscentes que mediante el Doppler podemos identificar como vasculares.

ECOGRAFA OBSTTRICA
La ecografa es una herramienta imprescindible para el diagnstico y tratamiento en Obstetricia y desde su uso generalizado ha revolucionado todos los aspectos de esta disciplina. La exploracin obsttrica debe ser siempre reflejada en un informe escrito y si es posible con una imagen fotogrfica. En el informe debe siempre hacerse constar. Identificacin de la gestante. Fecha de la exploracin. Nivel de la ecografa realizada. Sonda utilizada. Utilizacin de Doppler. Los datos que se expondrn a continuacin para cada edad gestacional. En las Tablas 1 y 2 se exponen las ecografas que son aconsejables realizar durante el embarazo y la sistemtica de la exploracin, teniendo en cuenta tanto los objetivos como el contenido durante las diferentes exploraciones.

Exploracin ecogrfica en el primer trimestre

La SEGO aconseja que se realice entre la 8 y 12 semana de gestacin. El objetivo de esta ecografa es establecer como mnimo: Localizacin del saco gestacional En la mayora de las gestaciones se puede identificar el saco o vescula gestacional con sonda vaginal a las 5 semanas de gestacin aunque se pueden visualizar ya desde las 4 semanas y media. Con sonda abdominal se pueden detectar entre la 5 y la 6 semana. Normalmente se miden los tres dimetros espaciales del saco gestacional y su media se correlaciona con la edad gestacional (Tabla 3) pero esta es menos precisa que la longitud craneocaudal del embrin (LCC) o Crown Rump Lenght (CRL). Por lo tanto la usaremos para estimar la edad gestacional mientras no visualicemos el embrion, entre la semana 4 y 6, sabiendo que la estimacin es de 5

Tabla 1. Ecografas durante el embarazo.

Primer trimestre: Segundo trimestre: Tercer trimestre:

8 - 12 semana de gestacin 1 ecografa 18 - 20 semana de gestacin 2 ecografa 34 - 36 semana de gestacin 3 ecografa

Tabla 2. Sistemtica de la exploracin ecogrfica durante el embarazo. Semana de gestacin Nivel Objetivos Contenido

8 - 12

Vitalidad embrionaria Estimacin de la edad de gestacin (1) Patologa del 1r trimestre Marcadores ecogrficos precoces de aneuploides (2)

1. Saco gestacional y embrin: N de sacos y/o embriones Presencia o ausencia del embrin Latido cardaco fetal Medida de la LCR y estimacin de la edad Localizacin y caractersticas del trofoblasto. 2. Observacin del tero y anexos 1. Biometra basal (DBP, CC, CA, CC/CA, LF) 2. Estudio de la anatoma fetal 3. Caractersticas de la placenta, cordn (n de vasos) y estimacin de la cantidad de lquido amnitico 1. Estimacin del crecimiento fetal (DBP, CC, CA, CC/CA, LF, etc.) 2. Estudio de la anatoma fetal

18 - 20

II

Nmero de fetos Control del CIR Diagnstico de anomalas estructurales y marcadores de cromosomopatas Estimacin de la normalidad fetal y de su entorno

34 - 36

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BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

Tabla 3. Dimetro medio del saco gestacional durante el primer trimestre del embarazo. Semanas Dimetro saco gestacional (cm)

fundir gestaciones mltiples con fusiones entre amnios y corion o bridas amniticas. Con la sonda vaginal, identificando los sacos amniticos y el crecimiento trofoblstico es posible precisar el tipo de gestacin mltiple. Es importante identificar las gestaciones gemelares monocoriales biamniticas y las monocoriales monoamniticas, muy raras, pero con importante repercusin durante la gestacin y el parto. Vitalidad embrionaria: Latido cardaco Con la sonda vaginal se detecta el latido cardaco fetal aproximadamente a las 6 semanas. Es posible visualizar el embrin antes de visualizar si tiene latido o no. Con sonda vaginal se debe ver el latido de los embriones con LCC mayor de 5 mm que correspondera a unas 6 semanas. Con sonda abdominal esto se retrasa una semana o incluso ms si la paciente es obesa. En caso de duda siempre se debe repetir la ecografa a la semana y contrastar la exploracin con otro ecografista. Biometra del embrin: Longitud Crneo Caudal (LCC) La ecografa discrimina entre torso y cabeza embrionaria entre la 7 y 8 semana de gestacin dependiendo de las sondas. La longitud crneo caudal es el mtodo ms preciso para valorar la edad gestacional durante el embarazo (Tabla 4). No debe utilizarse ms tarde de la 12 semana cuando el embrin se flexiona y reflexiona, no siendo tan preciso.
Tabla 4. Longitud crneo caudal durante el primer trimestre del embarazo. Semanas CRL (cm)

5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0

1.0 1.3 1.7 2.0 2.4 2.7 3.1 3.4 3.8 4.1 4.5

das. En el momento que veamos embrin nos guiaremos por el CRL para estimar la edad gestacional ecogrfica. Es importante no confundir la vescula gestacional en la que todava no se visualiza el embrin, con la pseudovescula que suele aparecer en las gestaciones extrauterinas y otras diversas situaciones. El saco gestacional tiene un anillo hiperecognico que rodea a una vescula hipoecognica ms o menos regular que es donde est el embrin. La pseudovescula no presenta este anillo hiperecognico y es generalmente ms irregular. Saco vitelino Suele ser la primera estructura que se ve dentro del saco gestacional, aprecindose entre la semana 4 y 5 aproximadamente. Es un dato importante para identificar al saco gestacional como tal. Con posterioridad aparecer en su vecindad el botn embrionario. Se suele ver cuando la vescula gestacional mide aproximadamente 8 mm. Tiene una morfologa de membrana anular ecorrefringente y un tamao menor de 6 mm. Si es mayor se aconseja hacer un seguimiento ms frecuente de la paciente al asociarse a cromosomopatas u otras alteraciones. Presencia o ausencia de embrin Con la sonda vaginal el embrin se visualiza una semana antes que con la sonda abdominal, entre la 5 y la 6 semana. La primera estructura embrionaria que se visualiza es una combinacin entre la cavidad amnitica en desarrollo y el saco vitelino. Nmero de embriones Se contarn el nmero de embriones y no de estructuras saculares, ya que en etapas precoces se pueden con-

6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0

.45 .65 .92 1.3 1.5 1.9 2.2 2.7 3.1 3.6 4.1 4.7 5.2 6.0 6.5 7.4 7.9

977

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
anomalas estructurales en un 80-90% de los casos. A partir de la semana 10 aumentan los factores maternos y ambintales. Existen una serie de criterios ecogrficos durante el primer trimestre que diagnostican el aborto. Es importante tener en cuenta la edad gestacional, fecha de la prueba de embarazo positiva y las ecografas previas si las tuviese. Si existen dudas se repetir el estudio dando un margen de aproximadamente 1 semana. Estos criterios dependen del tipo de sonda utilizado. Sospecharemos gestacin patolgica (interrumpida o de mal pronstico) si: No se visualiza el embrin con un dimetro de saco gestacional medio mayor de 20 mm con sonda vaginal y 25 mm con sonda abdominal. Se llama a esto huevo huero.

Descripcin de tero y anejos Es imprescindible una exploracin del tero y sus anejos para diagnosticar masas y/o malformaciones que sern difciles de visualizar con posterioridad durante el embarazo. En el tero la presencia, tamao y localizacin de miomas se debe resear porque estos aumentan con la gestacin. Las malformaciones uterinas son ms fcilmente diagnosticables en este trimestre. Las masas anexiales suelen corresponder al cuerpo lteo gravdico que no debe exceder de los 3 centmetros.

Patologa ecografica del primer trimestre

Diagnstico de gestacin interrumpida Las principales causas de de prdida de la gestacin durante el primer trimestre son las cromosomopatas y las

Tabla 5. Dimetro biparietal (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

28 31 34 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 74 77 79 81 83 85 86 87 88 89

31 34 37 40 43 46 49 52 56 59 62 66 69 72 75 78 81 83 86 88 90 92 94 95 96 97

44 37 40 43 47 50 54 57 61 64 68 71 75 78 81 85 88 90 93 96 98 100 102 103 104 105

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No se visualiza el latido cardaco fetal en un embrin con LCC mayor de 6 mm con sonda vaginal o 10 mm con sonda abdominal. No se visualiza el saco vitelino en un saco gestacional con dimetro medio mayor de 18 mm con sonda vaginal o 20 mm con sonda abdominal. Embarazo extrauterino El diagnstico ecogrfico correcto de una gestacin extrauterina puede no ser sencillo siendo muy recomendable el empleo de la sonda vaginal con o sin el Doppler color. El Doppler puede ser de gran utilidad al comprobar un descenso de las resistencias vasculares de la trompa afecta, y ausencia de flujo peritrofoblstico intrauterino. Los signos ecogrficos son: tero vaco. Aumento variable del espesor endometrial.

Pseudovescula gestacional. Presencia de lquido libre. Visualizacin directa de la gestacin extrauterina con una morfologa de doble halo ecorrefringente con vescula en su interior. Se suele observar a nivel de la ampolla tubrica y en la mayora de los casos es homolateral al cuerpo lteo del ovario. En una paciente con una prueba de embarazo positiva en la que no visualizamos la gestacin intrauterina debemos de solicitar los niveles sanguneos de beta-HCG. Con sonda abdominal, debemos visualizar la gestacin intrauterina siempre que la beta-HCG sea superior a 1800 mUI/ml. En caso negativo sospecharemos una gestacin extrauterina. Con sonda vaginal el nivel de corte se establece entre 800 y 1000 mUI/ml dependiendo de los equipos y experiencia del ecografista. Si existen dudas se debe monitorizar la beta HCG y repetir la ecografa cada 48 horas.

Tabla 6. Circunferencia ceflica (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

102 111 120 130 141 151 162 173 184 195 206 217 227 238 248 257 266 274 282 288 294 299 303 306 308 309

110 120 130 141 152 163 175 187 198 210 222 234 245 256 267 277 287 296 304 311 317 323 327 330 332 333

118 129 140 152 164 176 189 201 214 227 240 252 264 277 288 299 309 319 328 336 342 348 353 356 358 359
CC = [3,14 x (BPD+DFO)/2]

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Biometra fetal. (DBP, DAAP, DAT, LF). La medicin de las distintas partes del feto sirve para valorar el crecimiento armnico de la anatoma fetal respecto a la edad gestacional. Clsicamente hay tres parmetros que debe incluir toda biometra fetal: Cabeza fetal: Se realiza un corte transversal a nivel de la sutura interhemisferica, cavum del septum pellucidum y del tercer ventrculo. Se mide el dimetro biparietal (DBP) desde el borde externo de un parietal hasta el interno del otro (Tabla 5). Si el DBP no coincide con la amenorrea se medir en el mismo corte el dimetro frontooccipital (DFO) para obtener el ndice ceflico (DBP/DFO). Si este parmetro no esta entre 0,70 y 0,85 la medida del DBP no coincidir con la amenorrea por dolicocefalia (<0.70) o braquicefalia (> 0.85). En este caso mediremos la

Exploracin ecogrfica del segundo trimestre

La exploracin ecogrfica del segundo trimestre es muy importante pues durante la misma se pueden diagnosticar la mayora de las malformaciones fetales. La SEGO recomienda que esta ecografa se realice entre la 18 y la 20 semana por un ecografista experto con el equipo adecuado y el tiempo necesario para realizar una ecografa de Nivel II. Bsicamente la exploracin rutinaria del segundo trimestre debe incluir. Nmero de fetos. Si la gestacin es mltiple se establecer el nmero de placentas y amnios. Vitalidad fetal. Situacin, presentacin y posicin del feto/fetos..

Tabla 7. Dimetro ventrculo cerebral anterior (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,4 6,6 6,7 6,8 7,0 7,1 7,2 7,3 7,5 7,6 7,7 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3

6,7 6,8 6,9 7,0 7,2 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,7 8,8 9,0 9,1 9,2 9,3 9,5 9,6 9,7 9,8

8,1 8,3 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9,0 9,2 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,1 10,2 10,3 10,4 10,6 10,7 10,8 10,9 11,1 11,2 11,3

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circunferencia ceflica en este mismo plano (Tabla 6). Abdomen: La medicin del abdomen fetal se debe realizar en un corte transversal a altura de la insercin de la vena umbilical, debiendo visualizar los 2/3 de sta y la cmara gstrica. Podemos calcular el dimetro abdominal medio (DAM) hallando la media entre dimetro abdominal antero-posterior (DAAP) y el transverso (DAT), pero tambin podemos medir la circunferencia abdominal (Tablas 11 y 12). No se debe calcular la biometra abdominal con un solo dimetro. Fmur: La longitud del fmur (LF) es un buen parmetro biomtrico que puede empezar a medirse a partir de las 12 semanas. Se realiza un corte longitudinal del mismo midiendo la difisis del mismo entre los puntos de osificacin (Tabla 13).

ESTUDIO DE LA ANATOMIA FETAL PARA DIAGNSTICO DE LAS MALFORMACIONES CONGENITAS

Durante el segundo y el tercer trimestre se deben exploran las distintas partes de la anatoma fetal. Cabeza Podemos realizar cortes coronales, sagitales y axiales. Comenzamos con un corte axial alto para ver el cuerpo de los ventrculos laterales (VL). Bajamos un poco la sonda y vemos los cuernos frontales, el atrio y los cuernos occipitales de los VL. Realizaremos aqu la medida atrio-ventricular, que no debe de ser mayor de 10 mm, y es constante durante el segundo y tercer trimestre (Tablas 7 y 8). Ms abajo, en un corte axial medio vemos el tlamo, como dos cuas triangulares a ambos lados del tercer ventrculo que queda en medio, y que puede ser vi-

Tabla 8. Dimetro ventrculo cerebral posterior (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

5,1 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2

6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8

8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,4 10,5

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
siones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar los agujeros de Monro con la consiguiente hidrocefalia. Algo ms atrs del cavum vemos el cuerpo calloso, los tlamos, el tercer ventrculo y los plexos coroideos. Si continuamos en el barrido veremos los cuernos occipitales de los VL, imagen llamada en ojos de buho. En un corte sagital medio vemos desde arriba el cuerpo calloso en forma semicircular e hipoecognico, que sigue el contorno del quinto ventrculo. Consta de tres partes el cuerpo calloso, la rodilla, el cuerpo y el rodete. En la parte ms inferior del cavum aparece el tlamo, muy homogneo. Posteriormente est el cerebelo, muy ecognico, indentado por el cuarto ventrculo, de forma triangular y econegativo. Por lo tanto, de forma esquemtica deberan explorarse:

sible hasta la semana 18-19. Por detrs vemos el acueducto de Silvio y a los lados el gyrus del hipocampo. Bajando la sonda vemos el quiasma ptico y el polgono de Willis. Con un corte axial oblicuado hacia atrs vemos el vermis y los hemisferios cerebelosos, donde mediremos el dimetro transverso. Haciendo un corte coronal podemos objetivar si existe dilatacin ventricular, a la altura del cuerpo calloso que es hipoecognico veremos las prolongaciones anteriores de los VL, y el quinto ventrculo, que es el cavum del septum pellcidum. El cavum es una coleccin de lquido cefaloraquideo entre las dos hojas del septum pellucidum anterior a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de los fetos y en el 80% de los nios de trmino. La porcin del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconvexos se separan ms de un centmetro. Si alcanzan dimen-

Tabla 9. Dimetro transverso del cerebelo (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 24 25 26 27 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 41

14 15 16 17 18 20 21 22 24 25 26 28 29 31 32 33 35 36 37 39 40 41 42 43 44 45

15 17 18 19 21 22 24 25 27 28 30 31 33 34 36 37 39 40 42 43 44 46 47 48 49 51

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Ventrculos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y plexos coroideos) (Tablas 9 y 10). III y IV ventrculo. Septum pellucidum y cuerpo calloso. Tlamos y pednculos cerebrales. Cerebelo (vrmix y lbulos) (Tabla 9). Cisterna magna (Tabla 10). Morfologa global del crneo (signos del limn o de la banana). La presencia del signo del limn en un corte transversal se asocia, en un 77% de los casos, a una espina bfida. Tambin debe descartarse la presencia del signo de la banana, a causa de la obliteracin de la cisterna magna con un abombamiento de los hemisferios del cerebelo (probable asociacin con espina bfida). En el cuello se evaluarn sus contornos (tumoraciones, etc.) y, si es posible, sus estructuras vasculares.

Merece la pena mencionar que el dimetro transverso cerebelar es una medida muy til a la hora de determinar la edad gestacional de un feto (Tabla 9). En muchas ocasiones nos vemos ante gestaciones no controladas que su primera ecografa se hace aproximadamente en el segundo trimestre, y este parmetro nos puede ser de gran ayuda. Es fcil medir y recordar su correlacin, dado que con una edad gestacional de 18 semanas el dimetro transverso cerebelar es de 18 mm, para las 20 semanas ser de 20 mm aproximadamente, y as sucesivamente. A partir de la semana 24 la correlacin no es tan exacta. La cisterna Magna o cerebelo-medular es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamao, 3 mm 5 mm, llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna si mide ms de 10 mm, sugiriendo una lesin del espacio posterior. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no con-

Tabla 10. Dimetro de la cisterna Magna (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

1,9 2,1 2,4 2,6 2,8 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,3 5,4 5,4 5,4 5,5 5,5

3,5 3,8 4,1 4,3 4,6 4,9 5,1 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 6,9 7,0 7,2 7,3 7,4 7,5 7,5 7,6 7,6 7,6 7,6

5,3 5,7 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,7 8,0 8,2 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,4 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,0 10,1 10,1 10,1

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
existe una obstruccin extraventricular del flujo del LCR a nivel del espacio subaracnoideo, o se produce un mal funcionamiento de las vellosidades aracnoideas. En las hidrocefalias no comunicantes, la obstruccin se produce a nivel intraventricular. La ms frecuente es la estenosis del acueducto (33-43%). A parte de las dilataciones ventriculares, se suelen observar los plexos coroideos colgando o flotando en el LCR, y as mismo se suele visualizar muy bien el tercer ventrculo. Recordar que la dilatacin de las astas posteriores de los ventrculos laterales ocurre antes que la de las astas anteriores. Infecciones con afectacin del SNC: Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubola El CMV aparece como calcificaciones periventriculares y se suele asociar a microcefalia, hidrocefalia, ascitis y CIR. Se recomienda, ante una serologa positiva y alguno de estos hallazgos ecogrficos, determinar el CMV en LCR por PCR. La Toxoplasmosis se presenta como calcificaciones multifocales intracraneales, hidrocefalia, microcefalia, atrofia cerebral e hidroanencefalia. La Rubola puede dar como resultado afectacin neurolgica, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, microftalmos, microcefalia, sordera y malformaciones cardacas. Columna vertebral y malformaciones Realizaremos cortes longitudinales a lo largo de toda la columna para comprobar la integridad de la piel que recubre la espalda fetal, poniendo nfasis en la regin lumbosacra y cervical donde son ms frecuentes los defectos de cierre del tubo neural. Rotando la sonda 90 grados realizamos cortes transversales de la columna identificando los tres ncleos de osificacin de las vrtebras, el cuerpo vertebral y los arcos neurales, a la vez que los tejidos blandos adyacentes. Disrafismo espinal, Mielocele, Mielomeningocele y Malformacin de Arnold-Chiari tipo II. Es sinnimo de espina abierta. Es la segunda alteracin ms frecuente del tubo neural. Puede ser de dos maneras, el mielocele que no est cubierto de piel, y el mielomeningocele donde el tejido neural y las meninges estn en continuidad con la piel. En un corte transverso se ve una imagen en U. Es importante determinar la localizacin y la extensin de la lesin. A partir de la semana 12 se puede hallar signos ecogrficos en la cabeza que sugieran una espina bfida, como el signo del limn, signo de la banana, hidrocefalia-ventriculomegalia y microcefalia. El signo del limn es una deformidad del hueso frontal, y se aprecia entre la semana 14 a la 24. El signo de la banana

fundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa. Malformaciones de la cabeza y el sistema nervioso central Anencefalia La anencefalia es el defecto ms comn del tubo neural, con una incidencia de 1/1.000 RN. Es la ausencia total o parcial del crneo y del cerebro fetal, y es letal. La osificacin del crneo comienza en la semana 9 y se completa entre la 11 y la 12, momento en que debe de ser valorada. Craneoaracquisis Apertura completa espinal que acompaa a la anencefalia. Cefalocele Herniacin del cerebro y/o de las meninges. Es 10 veces menos frecuente que el mielomeningocele. Quistes de plexos coroideos Son espacios qusticos dentro de los plexos coroideos. Aparecen en casi el 1% de la poblacin general sin asociarse a cromosomopatas ni malformaciones, desapareciendo a partir de la semana 24. Aunque la presencia de los mismos junto con otros marcadores ecogrficos determinaran la necesidad de un estudio cromosmico, ya que se asocian al onfalocele, alteraciones cardacas y renales, paladar hendido, micrognatia e hidrocefalia, y tambin a la trisoma 18 y 21. Si vemos los quistes en ausencia de otras malformaciones, deberemos repetir la ecografa entre la semana 22 y 24. Si persiste la imagen recomendamos amniocentesis o funiculocentesis. Quistes Aracnoideos Son colecciones de LCR congnitas y habitualmente benignas y nicas, en un 60% estn en la fosa craneal media. Hidrocefalia congnita Hidrocefalia o ventriculomegalia, trmino que se usa indistintamente, es la dilatacin de los ventrculos laterales. Puede ser unilateral, que suele ser por obstruccin de uno de los formenes interventriculares de Monro, o bilateral, dividindose en comunicantes o no comunicantes. Las hidrocefalias bilaterales comunicantes son aquellas donde

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se refiere a un aplanamiento anormal del cerebelo, que oblitera la cisterna magna. Estos signos indirectos junto a un defecto espinal se denominan Malformacin de ArnoldChiari tipo II. Corazn La valoracin ecogrfica para descartar cardiopatas debe incluir al corazn y a la salida de los grandes vasos. Las malformaciones cardiacas son las malformaciones congnitas severas ms frecuentes, afectando entre un 0,5-1% de los recin nacidos. La mitad de estas malformaciones son defectos menores fcilmente corregibles con ciruga. Pero existe un 0,25-0,5% que son consideradas como malformaciones moderadas o severas con una alta tasa de mortalidad. La aparicin de una cardiopata congnita aconseja buscar otras malformaciones fetales, ya que sas se suelen asociar. El estudio cardaco por tres cortes detecta entre un 60-70% de las cardiopatas congnitas. El corazn se explora en un corte transversal a la altura del trax fetal en el que no se debe visualizar el estmago. Debemos realizar por lo menos tres cortes, el de las cuatro cavidades, el corte del trayecto de salida de los grandes vasos y el corte de los tres vasos y traquea. Lo primero es ver el situs cardaco, es decir, la relacin del corazn con el resto de rganos intraabdominales. Lo habitual es el situs solitus, orientado hacia la izquierda, la aurcula derecha, la vena cava inferior quedan a la derecha, y la aurcula izquierda, estmago y aorta descendente a la izquierda. El situs inversus es al revs, una dextrocardia, y generalmente no supone riesgo de patologa. El plano ecogrfico clsico para visualizar el corazn es el denominado corte de las cuatro cmaras. Si estas estn normoconfiguradas descartamos un 30-40% de malformaciones cardacas. Se realiza en un corte transverso a la altura de la cuarta costilla. Lo primero es valorar el eje cardaco, que suele ser de 45 grados aproximadamente hacia la izquierda con respecto al esternn. El corazn debe de ocupar 1/3 del rea torcica total. El ventrculo derecho queda justo por detrs del esternn, y tiene la banda moderadora, que es la confluencia de los msculos papilares en el pex y que ayuda a su identificacin. La aurcula izquierda es la ms posterior y queda cerca de la columna vertebral y de la aorta descendente. Por lo tanto si se marca un eje entre esternn y columna se visualiza de adelante a atrs el ventrculo derecho y la aurcula izquierda. Las vlvulas aurcula-ventriculares deben de batir hacia los ventrculos al unsono, de forma sincrnica, siendo la tricspide algo ms apical que la mitral. Debemos de comprobar la integridad del tabique interventricular, y visualizar el foramen oval a nivel del 1/3 me-

dio del septo interauricular. Por ltimo debemos de confirmar en el pericardio que el lquido pericrdico no excede los 2 mm a nivel auricular. Realizando correctamente este corte es posible diagnosticar la gran mayora de las malformaciones cardacas. Los tractos de salida de las grandes arterias (pulmonar y aorta) se visualizan con el corte de las cinco cmaras. Debemos de realizar un corte paralelo al de las cuatro cmaras pero un poco ms alto y con una ligera rotacin en abanico de la sonda. La arteria pulmonar sale del ventrculo derecho y se cruza perpendicularmente sobre la aorta, en forma de X, para luego dividirse en sus dos ramas. Si continuamos por la izquierda veremos el ductus arterioso, que conecta la pulmonar con la aorta. El calibre de la pulmonar y la aorta son muy similares. Si realizamos un corte sagital veremos el arco artico y la salida de los troncos supraarticos. En este plano podemos ver al ductus arterioso ms fcilmente, formando la imagen en palo de golf. En un plano paralelo al de las cuatro cmaras y algo ms alto al de la salida de los grandes vasos, vemos el plano de los tres vasos ms trquea, quedan de forma alineada de izquierda a derecha y de dimetro mayor a menor la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior. La traque queda econegativa por detrs. Se puede ver en este corte el ductus arterioso, que confluye en forma de V con el istmo artico. Abdomen y malformaciones En el abdomen fetal se debe explorar con una sistemtica que consiga que la mayora de los rganos sean visualizados. En primer lugar se debe comprobar la integridad de la pared abdominal realizando cortes transversales seriados. Los ms importantes son los que examinan la insercin del cordn umbilical que es el lugar donde los defectos de pared son ms frecuentes. Recordar que hasta la 12 semana existe una herniacin fisiolgica del intestino. No diagnosticaremos un onfalocele con seguridad hasta la semana 14, a no ser que ste sea muy importante. Exploraremos los rganos abdominales empezando por la cmara gstrica que debe ser visualizada en todos los fetos en la semana 18 aunque es posible verla 4 semanas antes. Examinamos el estmago en el corte que utilizamos para medir los dimetros abdominales y lo encontraremos a la izquierda en un feto en ceflica y a la derecha en uno en podlica. El estmago se encuentra debajo del corazn y nunca se debe visualizar en un corte correctamente realizado de cuatro cmaras (hernia diafragmtica). El diafragma se explora en un corte longitudinal a travs de

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La vejiga es una estructura sonoluscente redondeada y regular que se encuentra en la lnea media de la pelvis fetal y cambia de tamao. Si no la visualizamos debemos repetir la ecografa en 30 minutos. Podemos visualizar a nivel vesical las dos hipogstricas mediante Doppler color, descartando as la arteria umbilical nica. El estmago es con la vejiga fetal la nica estructura sonoluscente que no es vascular en el abdomen fetal. Cualquier otra estructura sonoluscente es sospechosa y debemos establecer el diagnstico diferencial segn su relacin con las estructuras vecinas. Gastrosquisis y Onfalocele La gastrosquisis es el defecto de todas las capas de la pared abdominal. Suele estar a la derecha de la insercin del cordn umbilical. Suele protuir intestino delgado sin membrana que recubra el defecto, lo que hace que aumente la alfafetoprotena en el LA.

la lnea media fetal y aparece como una fina lnea menos ecognica que separa el hgado y estmago del trax. El hgado se explora en el mismo corte que el estmago. Es una estructura de ecogenicidad homognea que ocupa la mayor parte del abdomen fetal y cuyo interior es atravesado por los vasos del sistema porta. La vescula biliar se ve tambin en este plano. Si descendemos transversalmente en el feto encontraremos las glndulas suprarrenales y justo debajo los riones que comienzan a visualizarse en el 90% de los fetos entre la semana 17 y 22 aunque con sonda vaginal se pueden identificar mucho antes. Exploraremos la corteza y las pelvis renales en busca de dilataciones. La pelvis renal se mide en su distancia anteroposterior en un corte transversal y hablamos de patolgica cuando es mayor de 7 mm, sospechosa entre 4 y 7 mm y normal o fisiolgica por debajo de 4 mm. Los urteres nunca son visibles en condiciones normales.

Tabla 11. Circunferencia abdominal(mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

80 88 96 105 114 123 133 143 153 163 174 184 195 205 216 226 237 246 256 265 274 282 289 295 302 307

90 99 108 118 128 139 149 161 172 183 195 207 219 231 243 254 266 277 287 297 307 316 324 332 339 345

102 112 122 133 144 156 168 181 193 206 219 233 246 259 272 285 298 310 322 334 345 355 364 372 380 387

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El onfalocele se produce por un defecto de los msculos, fascia y piel abdominal. Se produce una hernia a nivel de la base umbilical de material abdominal, pero cubiertas por dos capas, el peritoneo y el amnios. En un 50-70% el contenido es intestinal, pero tambin se puede encontrar al hgado si el defecto es mayor. En un 30% de los casos se asocia un polihidramnios. Extremidades Debemos comprobar la integridad de todas las extremidades, prestando atencin a la proporcionalidad de los miembros. La existencia de bridas amniticas, accidentes vasculares, exposicin a teratgenos o una biopsia corial antes de la semana 11 pueden ser causa de amputaciones o malformaciones. Existen muchas patologas que asocian malformaciones de las extremidades, pero suelen asociarse a otras malformaciones, por lo que ante una sospecha debemos de realizar una exploracin ms exhaustiva.

Cordn umbilical El cordn umbilical debe ser explorado siempre buscando anomalas en su insercin. La insercin a nivel placentario determinar la ubicacin de la placenta. Nos cercioraremos de la existencia de los tres vasos en un corte transversal. La arteria umbilical nica es un marcador de anomalas cromosmicas y si la encontramos debemos realizar una exploracin minuciosa del feto. La insercin puede ser marginal en un 10% de los casos. Tiene poca importancia durante el embarazo, pero durante el alumbramiento puede desgarrarse con facilidad. La insercin velamentosa es aquella en que el cordn se inserta en las membranas, a cierta distancia del margen placentario. Se observa en el 1% de los partos simples, pero en un 6% de los gemelares. Su importancia radica en la fragilidad de las membranas y sus vasos que, en ocasiones, se asocia a los vasa previa, cuando estos pasan cru-

Tabla 12. Cociente circunferencia ceflica/circunferencia abdominal durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

1,12 1,11 1,10 1,09 1,09 1,08 1,07 1,06 1,05 1,04 1,03 1,02 1,01 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 0,90 0,89 0,88

1,23 1,22 1,21 1,20 1,19 1,18 1,17 1,16 1,15 1,14 1,13 1,12 1,11 1,10 1,09 1,08 1,08 1,07 1,06 1,05 1,04 1,03 1,02 1,01 1,00 0,99

1,33 1,32 1,31 1,30 1,29 1,29 1,28 1,27 1,26 1,25 1,24 1,23 1,22 1,21 1,20 1,19 1,18 1,17 1,16 1,15 1,14 1,13 1,12 1,11 1,10 1,09

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Oclusiva Parcial: Ocluye parcialmente el orificio cervical interno. Oclusiva total: Ocluye completamente todo el orificio cervical interno. La sonda vaginal es mejor que la abdominal para discriminar el tipo de placenta previa. No se puede hablar de placenta previa hasta las 20 semanas. Insercin Detallaremos en qu lugar del tero se encuentra e investigaremos la presencia de hematomas retroplacentarios. Estructura La gradacin de la placenta segn su estructura no tiene una utilidad contrastada pero es ampliamente utilizada Grado 1: Estructura homognea, placa basal y corial apenas visible.

zando el orificio cervical interno. Si se rompen espontneamente pueden conducir a una situacin crtica del feto. Placenta La placenta empieza a visualizarse a partir de la semana 8 por ecografa vaginal, aunque no nos deberamos referir a ella como tal hasta la semana 14 que es cuando ya est normoconfigurada. Su exploracin es importante por varios motivos. Localizacin Puede localizarse: Alta: alejada del orificio cervical interno. Baja: Inserta cerca del orifico cervical interno pero a ms de 2 cm de este. Marginal: Borde placentario a menos de 2 cm del orifico cervical interno.

Tabla 13. Longuitud Femur (mm) durante la gestacin normal. Gestacin p5 Media P95

14+0 14+6 15+0 15+6 16+0 16+6 17+0 17+6 18+0 18+6 19+0 19+6 20+0 20+6 21+0 21+6 22+0 22+6 23+0 23+6 24+0 24+6 25+0 25+6 26+0 26+6 27+0 27+6 28+0 28+6 29+0 29+6 30+0 30+6 31+0 31+6 32+0 32+6 33+0 33+6 34+0 34+6 35+0 35+6 36+0 36+6 37+0 37+6 38+0 38+6 39+0 39+6

14 17 19 21 24 26 29 32 34 37 39 42 44 47 49 51 53 55 57 59 61 63 64 66 67 68

17 19 22 24 27 30 32 35 38 41 43 46 48 51 53 56 58 60 62 64 66 68 69 71 72 73

19 22 25 28 30 33 36 39 42 45 47 50 53 55 58 60 63 65 67 69 71 73 74 76 77 78

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BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

Grado 2: Discreto aumento de la ecogenicidad de forma dispersa; placa corial algo ondulada. Grado 3: Algunas indentaciones de la placa corial y algunas imgenes calcificadas que empiezan a dibujar los cotiledones. Grado 4: Marcadas indentaciones que van desde la placa corial a la basal estableciendo tabiques completos y aparicin o aumento de lagunas anecicas dentro de los cotiledones. Lquido amnitico Es muy importante su valoracin, aunque siempre es ms o menos subjetiva. No obstante, es de gran ayuda para el diagnstico de sospecha de malformaciones o alteraciones del bienestar y crecimiento fetal. Existen varias tcnicas de medicin del lquido amnitico. Medimos el volumen del lquido amnitico segn el mtodo de Phelan y Rutherford. Calcula la cantidad de lquido por la suma de sus lagunas en los cuatro cuadrantes del tero, tomando como puntos de referencia la lnea alba y el ombligo materno. Se coloca el transductor transversal o longitudinal, pero siempre perpendicular al suelo en cada cuadrante y se mide verticalmente la mayor laguna de lquido. Sumamos las cifras de cada cuadrante. Existe oligoamnios grave cuando la suma es menor de 5 cm, oligoamnios leve si es entre 5 y 8 cm. Se considera polihidramnios por encima de 22 cm. El mtodo de Maning mide la ventana vertical mxima de lquido amnitico, es decir, una nica laguna, la mayor que se halle sin partes fetales. Por debajo de 20 mm se considera oligoamnios, y por encima de 60 mm polihidramnios. El oligoamnios nos debe hacer pensar en una anomala fetal urolgica, retraso de crecimiento intrauterino, feto postrmino, o rotura prematura de membranas. El polihidramnios se asocia en un 33% a anomalas fetales como atresia esofgica, diabetes materna y embarazos gemelares.

ce sospechar del bienestar fetal y una puntuacin alta tiene un alto valor predictivo de bienestar fetal que es comparable al registro cardiotocogrfico aunque no se realiza rutinariamente. Los parmetros utilizados son distintos segn los autores pero los ms utilizados son: Movimientos respiratorios fetales en un corte transversal del abdomen superior o longitudinal a nivel del diafragma. Movimientos corporales del feto. Tono fetal expresado por movimientos de flexo-extensin de las extremidades y formacin de un puo. Cantidad de lquido amnitico.

Marcadores ecogrficos de cromosomopatas

Existe cada vez ms inters en las imgenes ecogrficas que puedan hacer sospechar una anomala cromosmica. Aunque no existe todava un parmetro definitivo hay algunos que parecen consolidarse. La sonoluscencia nucal es una coleccin de aspecto lquido sobre la columna cervical fetal, a nivel de la zona occipital del mismo. Es normal en todos los fetos, pero si est aumentada de tamao se puede asociar a cromosomopatas como la trisoma 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down). Durante el primer trimestre podemos medir la sonoluscencia nucal en un corte longitudinal puro del embrin entre las 9 y las 14 semanas. Debemos de medir al feto ocupando 2/3 de la pantalla y con actitud indiferente. Los cursores se deben de colocar en la parte interna de las membranas. Si la sonoluscencia nucal es mayor de 3 mm sospecharemos de anomala cromosmica. Es importante conocer que la medida debe repetirse 3 veces y la medida definitiva ser la media de las tres. Por ltimo no se debe confundir la piel fetal con el amnios, dado que a veces puede su proximidad plantea problemas de diferenciacin. En el segundo trimestre entre la semana 15 y la 21 se utiliza el pliegue nucal medido en un corte transversal de la cabeza ligeramente oblicuo que explore la fosa posterior. Es sospechoso si este es superior a 5 mm. Tambin la hipoplasia o aplasia del hueso nasal se ha sugerido como marcador ecogrfico de cromosomopatas. Entre la semana 11 y 14, en el 73% de las trisomas 21 no se identifica el hueso nasal, mientras que en la poblacin general no alcanza el 0,5%. La ventriculomegalia de entre 10-12 mm o ms se asocia a un aumento de cromosomopatas, y ms si el feto es

Ecografa del tercer trimestre

Se realiza entre la 34 y 36 semanas y sigue bsicamente la misma dinmica que la del segundo trimestre. El perfil biofsico Cuando el embarazo se acerca al final, la ecografa puede valorar el bienestar fetal mediante lo que se denomina el perfil biofsico fetal. El perfil biofsico se obtiene puntuando la presencia o ausencia de una serie de parmetros ecogrficos durante una exploracin como mximo de 30 minutos de tal manera que una puntuacin baja ha-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
chamos que existe un CIR tipo II cuando la biometra del abdomen est por debajo de 2 desviaciones estndar de la media o cuando los valores de la circunferencia abdominal no supere a la ceflica a las 36 semanas. CIR Tipo III Por mecanismos mixtos. Suele comenzar a mitad del segundo trimestre. El crecimiento es semiarmnico y un aspecto hipotrfico. Suele ser secundario a infecciones o txicos.

femenino. Los quistes de plexos coroideos se asocian a la trisoma 18, pero no est muy clara su correlacin. Si se detecta un foco hiperecognico cardaco, sobre todo cmara izquierda, el riesgo de aneuploida se multiplica por cuatro. La hiperefringencia intestinal puede ser sugestiva de trisoma 21. La ectasia pilica por encima de los 5 mm se ha visto relacionada con esta misma patologa, pero su hallazgo aislado no es indicacin de diagnstico invasivo. La mayora de las malformaciones estructurales fetales son indicativas de tcnicas de investigacin gentica.

Alteraciones en el crecimiento fetal

Para detectar una anomala en el crecimiento fetal es imprescindible fechar correctamente la gestacin, fundamentalmente mediante la ecografa del primer trimestre. Las alteraciones del crecimiento se dividen bsicamente en: Crecimiento intrauterino restringido (CIR) Es una entidad heterognea con mltiples etiolgicas. Es la limitacin del potencial intrnseco de crecimiento del feto. Bajo peso al nacimiento (BPN) Son todos los recin nacidos que pesan < 2.500gr al nacimiento independientemente de su edad gestacional. Si est por encima de la semana 37 se llama distrfico. Pequeo para la edad gestacional Cuando el peso estimado est por debajo del percentil 5-10. CIR Tipo I (Simtrico o precoz) El crecimiento es menor del normal pero armnico. Todos los parmetros biomtricos son significativamente menores que lo normal. Se acepta que estn por debajo de 2 desviaciones estndar. Suelen empezar al comienzo del segundo trimestre. Las cromosomopatas y las infecciones son las causas ms frecuentes. CIR Tipo II (Asimtrico o tardo) Retraso en el crecimiento no armnico, generalmente la cabeza corresponde con la edad gestacional pero el abdomen no. Comienza a finales del segundo trimestre y principios del tercer trimestre. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia mayor de 5 mm entre la circunferencia abdominal y la ceflica y a partir de entonces el abdomen crece ms rpido y es mayor la biometra. Suele ser secundario a una insuficiencia tero-placentaria. Sospe-

Macrosoma fetal
Hablamos de macrosoma fetal cuando el peso fetal es mayor de 4.000 gr. Ecogrficamente se habla de macrosoma cuando el peso estimado por ecografa es superior al percentil 90 en las tablas que debe tener cada poblacin. Es difcil estimar el peso fetal y se han propuesto diversas formulas matemticas que implican a los diversos parmetros biomtricos pero sobretodo al abdomen. Para diagnosticar macrosoma se debe disponer de tablas propias, realizar correctamente la biometra y asumir un error medio de entre un 4% y un 10%. Se puede utilizar la formula: Peso fetal = 0.0816 x CA3 donde CA es el valor de la circunferencia abdominal.

Ecografa ginecolgica
Para realizar una ecografa ginecolgica es casi imprescindible la utilizacin de la sonda vaginal, dejando la exploracin abdominal para casos concretos en los que no se visualicen correctamente las estructuras del aparato genital. De todas formas es mejor hacer siempre ambas ecografas ya que se puede pasar por alto masas o formaciones plvicas altas que no se llegan a visualizar por va transvaginal. As mismo, en situaciones especiales como virginidad, cleisis vaginal, se sugiere hacer ecografa transrrectal. Seguiremos tambin una sistemtica de exploracin. Utero Posicin Nos basamos en la relacin del tero respecto a la vejiga y si ste presenta una flexin del fundus o no. De esta manera se divide en 5 posiciones. Anteversoflexin: fondo uterino flexionado hacia delante con relacin al crvix. Anteversin: tero hacia vejiga pero sin flexin del fondo uterino. Extensin: tero recto en campo medio. Retroversin: tero en direccin inversa a la vejiga. Retroversoflexin: igual a la anterior pero con flexin posterior del cuerpo uterino.

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BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

Forma Regular o irregular, se detallarn las malformaciones uterinas que se observen. Tamao Medicin de la distancia craneocaudal entre el fondo del tero y el final del cuello en un corte longitudinal puro. Distancia anteroposterior mxima entre cara anterior y posterior en el mismo corte que el longitudinal. Dimetro transverso mediante un corte transversal puro a nivel de cuerpo uterino. Endometrio En el corte longitudinal puro medimos distancia mxima anteroporterior. Detallamos la morfologa del endometrio en relacin a la fase del ciclo menstrual, la presencia de plipos endometriales, deformidades de la lnea endometrial, etc. Miometrio Corte longitudinal puro. Medimos la pared posterior del tero. En el miometrio detallamos la presencia y localizacin de miomas y su tamao, relaciones dentro del miometrio y si deforman o no la cavidad endometrial. Ovarios Medimos el ovario en las tres direcciones del espacio en los mximos dimetros. Reseamos las formaciones del ovario. Ecogenicidad, forma y tamao. Presencia de tabiques o papilas dentro de las formaciones as como las caractersticas de los lmites interno y externo de las mismas.

Trompas No las distinguimos en condiciones normales. Podemos encontrar formaciones sonoluscentes extraovricas regulares que suelen corresponder a hidtides. Saco de Douglas Vaco o con lquido.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bajo JM, Olaizola JI, Martinez Cortes L. Anatoma ecogrfica fetal: En: Bajo JM, Olaizola JI. Ecografa Obsttrica. Aportacin de la sonda vaginal, 1 edicin. Barcelona: Masson, 1994; 27-42. Bajo JM, Martnez Corts L. Sistemtica de exploracin ecogrfica durante la gestacin. En: Fabre E, ed. Grupo de trabajo sobre asistencia al embarazo. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 1 Edicin. Zaragoza: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 1995; 309-27. Bowerman RA. Desarrollo precoz: primer trimestre. In Bowerman RA, ed. Atlas de Anatoma ecogrfica del feto normal, 2 edicin. Madrid: Mosby/Doyma, 1994; 13-35. Filly RA. Ultrasound evaluation during the first trimester. In: Callen PW, ed. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1994; 63-85. Fleischer AC, Goldstein RB et al. Doppler sonography in Obstetrics and Gynecology. In: Callen PW, ed. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Saunders, 1994. Ecografa Prctica en Obstetricia y Ginecologa. Curso bsico de Ecografa. SESEGO, 2004. Nicolaides K. Falcn O. Fetal Medicine Foundation.

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Captulo 111
MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS DE CROMOSOMOPATAS
Gmez ML, Montalvo J, Merc LT

INTRODUCCION
Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal de las cromosomopatas fetales mas comunes dependa exclusivamente de datos epidemiolgicos: Historia familiar, edad materna > 35 aos y antecedentes clnicos. Es sencillo, pero su eficacia es mnima como cribado primario. Tiene una sensibilidad muy baja, inferior al 30%, con una tasa de falsos positivos del 10%. El cribado de todos los embarazos debiera identificar individualmente a las mujeres con un aumento del riesgo en una anomala. El diagnstico antenatal posibilita el tratamiento fetal y la terminacin electiva de la gestacin cuando la ciencia mdica no puede ofrecer soluciones mas adecuadas. En Espaa no ha habido una poltica uniforme y global para el screening y diagnstico prenatal de la anomalas cromosmicas para todo el territorio, y actualmente existe una gran diversidad respecto a lo que se aplica en las distintas comunidades y, dentro de estas, en las distintas reas sanitarias. Las prcticas ms extendidas como indicacin para ofrecer la prctica de tcnicas invasivas para el diagnstico citogentico son: 1. Utilizar nicamente la edad materna avanzada, sin marcadores ecogrficos ni bioqumicos. 2. Utilizar marcadores bioqumicos del segundo trimestre y edad materna en un clculo combinado de riesgo. 3. Utilizar slo marcadores ecogrficos 4. Aplicacin del mtodo combinado del primer trimestre (test combinado) que introduce en el clculo el riesgo proporcional aportado por la edad, marcadores ecogrficos (sonolucencia nucal) y marcadores bioqumicos (PAPP-A y fraccin libre de la beta-hCG).

dividualizar el riesgo. Los marcadores de cromosomopatas pueden ser: Epidemiolgicos: edad materna, antecedentes. Ecogrficos del 1 y 2 trimestres. Bioqumicos del 1 y 2 trimestres. Los tests combinados incluyen la determinacin de dos o ms marcadores (bioqumicos y ecogrficos) que siendo, independientes (sin relacin entre ellos), su utilizacin conjunta permite aumentar la sensibilidad (deteccin) y el valor predictivo (reduccin de la tasa de positivos falsos).

MARCADORES ECOGRFICOS PRECOCES

La ecografa que se realiza en el 1 trimestre tiene varias misiones: establecer la actividad fetal y posible gestacion gemelar o mltipe, fijar la edad gestacional, descartar algunas alteraciones estructurales y analizar los marcadores ecogrficos precoces de cromosomopatas. El marcador por excelencia es la sonoluscencia (o translucencia nucal) (SN, TN) (Figura 1). Es un cmulo fisiolgico y transitorio de lquido en la regin de la nuca fetal que procede embriolgicamente del sistema linftico paracervical. Su medida se realiza en un plano sagital entre la parte externa del hueso occipital y la parte interna de la piel en la zona nucal, expresada en mm. Hablamos de un riesgo aumentado, cuando la medida se encuentra por encima de 2,5 a 3 mm segn la edad gestacional 10,5 a 13,5 semanas). Es el marcador ecogrfico ms sensible y especfico en el cribado de las principales trisomas autosmicas (T21, T18 y T13), de monosomas (XO) y de algunas alteraciones estructurales, fundamentalmente las cardiopatas. Existe una correlacin positiva entre el valor de la SN y la incidencia de cromosomopata (a mayor medida, mayor riesgo). En la ecografa del primer trimestre (11+0 - 13+6 semanas), el marcador de primer orden utilizado es la medi-

CONCEPTO DE MARCADOR
Es un indicador relativamente especfico, aunque no diagnstico, de una determinada anomala que permite in-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
que han presentado un riesgo intermedio (1/101-1/1000) en el SC. (S del 95% con una TFP del 5% en el procedimiento de un solo paso y S del 91,1% con una TFP del 2,6% en el procedimiento de dos pasos). Tambin se ha propuesto aadir al SC del 1 trimestre el estudio de la OVF del Ductus Venoso (S del 85% con una TFP del 1,2%). En general con la utilizacin del SC del 1 trimestre se puede conseguir una sensibilidad del 79% para una tasa de falsos positivos del 5%, como lo demuestra nuestra experiencia. En un intento terico de rescate de las T21 no diagnosticadas mediante el SC del 1 trimestre (5 FN) se podra haber diagnosticado 3 T21 que tenan Riesgo Intermedio (351/5837), 4 T21 con Riesgo Bioqumico + Edad materna (1092/5837), 2 T21 con niveles de PAAP-A < 0,5 MoM (532/5837) y ningn caso con SN > 1,5 MoM. Como conclusiones parece ser que la mejor propuesta terica sera reevaluar el Riesgo Intermedio. Esto plantea una serie de inconvenientes: Reevaluacin de 10-15% de las gestantes.

da de la Sonoluscencia nucal (SN), que combinado con los marcadores Bioqumicos, la longitud crneo-caudal (LCC) y la edad materna constituyen el Screening combinado (SC) del primer trimestre. Durante el estudio ecogrfico del primer trimestre podemos usar otros marcadores que denominaremos de segundo orden y emplearlos cuando el marcador de primer orden sea positivo o cuando aparezca un SC de alto riesgo para aumentar la especificidad. Estos marcadores de segundo orden o de rescate para los casos de riesgo intermedio son: Presencia o ausencia del hueso nasal (Figura 1). Estudio de la OVF del ductus venoso (Figura 2). Presencia de regurgitacin tricuspdea (Figura 3). Se ha evidenciado un aumento de la sensibilidad y una disminucin de la TFP cuando se aade la valoracin de la ausencia de hueso nasal al SC del 1 trimestre. (S: 96% para TFP: 5%). Se puede aadir la regurgitacin tricuspdea al SC del 1 trimestre, ya sea a todas las pacientes o solo a las

Figura 1. Translucencia nucal y ausencia del hueso nasal.

Figura 2. OVF del ductus venoso sugestiva de cromosomopata con onda A reversa.

a)

b)

Figura 3. Medida de la LCC (a) y regurgitacin tricuspidea (b).

994

MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS DE CROMOSOMOPATAS

La tcnica de valoracin tanto de la OVF del DV como de la Regurgitacin tricuspdea son muy operador dependientes y requieren una alta cualificacin. El entrenamiento para la obtencin de la OVF en la vlvula tricspide es dificultoso y en nuestra experiencia su obtencin no llega al 70% de los casos, lo cual imposibilitara este planteamiento terico como tcnica de screening.

fetos euploides aunque se puede asociar a patologa estructural del tracto urinario. Onfalocele: T18. Quistes de plexos coroideos: 1% de fetos euploides y T18 asociado a defectos estructurales. Pielectasia y foco hiperecognico ventricular: T21 asociada a otros marcadores. Marcadores de los anejos: volumen placentario, ecoestructura placentaria, arteria umbilical nica, quistes del cordn umbilical, despegamineto corioamnitico tardo, Doppler de la arteria umbilical. En la T18 el volumen placentario es menor. Los quistes placentarios se asocian a las triploidas. Los quistes de cordn y el depegamiento corioamnitico tardo son mas frecuentes en T21. La aparicin tarda (>13 sem) de distole o sobre todo la inversin del flujo en la arteria umbilical son marcadores de T21. Muchos de estos marcadores son transitorios (sobre todo la SN), por ello debemos ser muy estrictos a la hora de valorarlos en una edad gestacional concreta.

OTROS MARCADORES DEL 1 TRIMESTRE

CRL pequeo: El retraso precoz se asocia fundamentalmente a T18 y triploida. Longitud femoral y humeral significativamente acortada: T21. Arteria umbilical nica: Aparece en 3% de fetos cromosomicamente euploides y en el 80% de T18, aunque estos fetos son portadores de anomalas mayores. Megavejiga: Aumenta el riesgo de T13 y T18 y se resuelve espontneamente en prcticamente todos los

Tabla 1. Anomalas cromosmicas comunes en fetos con anomalas ecogrficas. Trisoma 21 Trisoma 18 Trisoma 13 Triploida Turner

Ventriculomegalia Holoprosencefalia Quistes de plexos coroideos Complejo Dandy Walker Hendidura facial Micrognatia Hipoplasia nasal Edema nucal Higroma qustico Hernia diafragmtica Anomalas cardiacas Onfalocele Atresia duodenal Atresia esofgica Anomalas renales Miembros cortos Clinodactilia Dedos superpuestos Polidactilia Sindactilia Talipes Retraso del crecimiento

+ + + + +

+ + + +

+ + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

995

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
AFP (alfa-fetoproteina) (Origen fetal): Disminuye en presencia de la T21. Fraccin Beta de la HCG (Total o libre) (Origen placentario): Aumenta en T21 y est disminuida en las T 18 y T 13 Estriol no conjugado (uE3) (Origen feto-placentario): Disminuye en la T21. Inhibina-A (Origen placentario, citotrofoblasto): Est aumentado en la T21durante el 2 trimestre (semanas 14-16). PAPP-A (Glicoproteina sintetizada en el trofoblasto): Disminucin significativa en el 1 trimestre (entre 6 y 11 semanas en todas las cromosomopatas.). No vara en el 2 trimestre.

MARCADORES ECOGRAFICOS TARDIOS

Existen signos que aparecen fundamentalmente en la ecografa del 2 trimestre y que nos pueden poner en la pista de una cromosomopata: Longitud femoral y humeral (Disminuida en T21). Intestino ecognico (T21, T18, T13, XO) Pielectasia (Asociacion de un 3% a T21). Foco ecognico intracardaco. Ventriculomegalia. Quistes de los plexos coroideos. Pliegue nucal. Alteraciones estructurales. A la mayora de estos marcadores se les da valor si se asocian entre ellos, a otro marcador precoz, a la edad > 35 aos o a una alteracin estructural (Tabla 1).

Estrategias de screening
1. Screening en el 1 trimestre: 11 a 13 semanas (10-14). Screening ecogrfico: Edad + SN Screening combinado en el 1 trimestre: Edad + BHCG + PAPP-A + SN

MARCADORES BIOQUIMICOS
Se trata de determinadas substancias de origen fetal, placentario o feto-placentario cuyas concentraciones en suero materno se modifican substancialmente en presencia de determinadas anomalas cromosmicas o de algunos defectos estructurales fetales (Defectos abiertos del tubo neural o de la pared abdominal). Estos parmetros sricos maternos determinan en que medida se modifica el riesgo individual de presentar anomalas cromosmicas o anomalas congnitas y modificar el riesgo individual relacionado con la edad. Se expresan en mltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos para cada semana de gestacin en fetos no afectos. En el sndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/270 que es el riesgo de una mujer de 35 aos de presentar T21 en el 2 trimestre. Dado que las concentraciones sricas varan con el curso de la gestacin, es preciso una datacin correcta de la gestacin y el ajuste de una serie de parmetros como la edad, el peso, la talla, la presencia de gestacin nica o mltiple, diabetes, hbito tabquico y raza. Segn el marcador, o asociacin de marcadores utilizados se obtendr una determinada sensibilidad, especificidad y tasa de falsos positivos. Exigen la obtencin de curvas de normalidad propias basadas en una amplia casustica en cada laboratorio. Los marcadores que se han utilizado ampliamente son:

2. Screening en el 2 trimestre: 15 a 19 semanas. Doble test bioqumico: AFP + HCG Triple test bioqumico: AFP + HCG + uE3 Test quadruple bioqumico: AFP +HCG + uE3 + Inhibina-A 3. Test en los dos trimestres: 1. Test integrado: SN + PAPP-A en el 1 trimestre. Test cuadruple en el 2 trimestre. 2. Test serolgico integrado: es slo serolgico y potencialmente el mejor cuando la translucencia nucal no es utilizable. PAPP-A en el 1 trimestre Test cuadruple en el 2 trimestre La eleccin de la estrategia de screening debe establecerse entre los tests capaces de proporcionar una tasa de deteccin de al menos el 60% con una tasa de falsos positivos menor del 5%, aunque con las estrategias actuales a nuestro alcance es posible que en un futuro se pueda llegar al 75% de deteccin con menos del 3 % de falsos positivos. Actualmente existen 4 tests que cumplen estos requisitos: 1. Test integrado. 2. Test cudruple para mujeres que llegan en el 2 trimestre.

996

MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS DE CROMOSOMOPATAS

3. Test Combinado del 1 trimestre, y 4. Test serolgico integrado. La SN en el primer trimestre no debe utilizarse como test nico de cribado dado que pese a su alta sensibilidad, tiene un alto porcentaje de falsos positivos. (Tabla 2)

PROPUESTA PARA UNA POLTICA DE SCREENING NACIONAL

El test integrado ecogrfico-bioqumico en 1-2 trimestres, pese a sus prometedores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad, tiene algunas desventajas

Figura 4. Esquema de funcionamiento del protocolo de cribado de Cromosomopatas.

Paciente gestante remitida por Atencin Primaria en primer o segundo trimestre de la gestacin

Consulta de Obstetricia Estimacin de E.G. (segn F.U.R.)

Citacin en Unidad de Ecografa (S. de Obstetricia y Ginecologa) y Consulta de Screening prenatal (S. de Anlisis Clnicos)

Realizacin de Ecografa

Si E.G. entre 10 y 14 semanas, envo a consulta de Screening con Informe que incluye CRL y medida de sonoluscencia nucal

Si E.G. mayor de 14 semanas envo a consulta de Screening con Informe que incluye CRL

Si E.G. menos de 10 semanas, nueva cita para ecografa

En consulta de Screening, informacin a la paciente sobre el programa, objetivos y limitaciones

Paciente decide no someterse al programa STOP

Paciente decide someterse al programa

Extraccin de sangre y realizacin de determinaciones de marcadores bioqumicos

10-14 semanas: Evaluacin de datos mediante Aplicacin Informtica: Edad materna, marcadores bioqumicos, EG., S.N. Estimacin de riesgo y elaboracin de informe (Respuesta en 24 horas)

15-19 semanas: Evaluacin de datos mediante Aplicacin Informtica: Edad materna, marcadores bioqumicos, EG., S.N. Estimacin de riesgo y elaboracin de informe (Respuesta en 24 horas)

Riesgo cromosopatas <1/270

Riesgo cromosopatas >1/270

Envo de informe a domicilio

Contacto telefnico (Tiempo mximo 3 das)

Entrega en persona de informe y cita para Consulta Gentica

Prueba diagnstica (Biopsia corial/Amniocentesis segn E.G.)

Decisin paciente tras consejo gentico

STOP

997

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 2. Sensibilidades y tasa de falsos positivos (TFP) de diferentes parmetros para la deteccin prenatal de cromosomopatas. Sensibilidad (%) para TFP de: TFP (%) para S de:

1% Edad PAPP-A b-hCG TN Combinado Combinado >35 Combinado>38 0 26,3 10,5 52,6 57,9 69,2 57,1

3% 0 36,8 10,5 63,2 73,7 92,3 71,4

5% 21,1 47,4 10,5 63,2 78,9 92,3 100

8% 31,6 47,4 15,8 63,2 84,2 92,3 100

10% 31,6 57,9 26,3 63,2 89,5 100 100

70% 34,6 18,1 55,7 26 1,8 1,7 2,4

75% 42,4 21,5 60,5 30 4,7 1,7 3,4

80% 50,0 28,5 65,5 50,6 5,2 2,3 3,4

85% 58,4 29,4 67,3 65 8,6 2,7 3,4

como su mayor coste, las dificultades organizativas inherentes a la obligada visita de la paciente en dos momentos diferentes para que sea posible realizar el programa. Tambin se pueden argir otras de carcter tico, dado que en ocasiones debera aplazarse la informacin sobre hallazgos significativos, ecogrficos o de laboratorio en el 1er trimestre a la espera de completar el screening en el 2. El screening combinado del 1 Trimestre (Test Combinado) creemos que es el que ofrece en estos momentos mayores ventajas y el que debera ser recomendado para implantar en todo el territorio nacional. Este programa puede llevarse a cabo de dos formas diferentes: En un solo paso, con realizacin simultnea de ecografa y pruebas de laboratorio (11-14 semanas) que es ms sencillo de organizar, o bien Secuencial, con determinaciones bioqumicas en la semana 9-11 y ecografa entre las semanas 12-14, alcanzando con ello la mayor sensibilidad de las pruebas. Estas VENTAJAS son: 1. Tiene buena sensibilidad: 70-90% segn diferentes grupos de estudio ajustado a una TFP del 5%. En estudios prospectivos de intervencin el ndice de deteccin se encuentra entre 80-92% para una TFP entre 3,4 y 5,2%. 2. Su coste es menor que el del screening integrado, sin que la efectividad sufra grandes reducciones. 3. La determinacin precoz del nivel de riesgo permite anticipar las actitudes diagnsticas y propuestas teraputicas lo que beneficiaran a la madre y/o al feto. 4. Permite la aplicacin de tcnicas invasivas ms precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial. 5. La reduccin del tiempo de espera en obtener informacin diagnstica conlleva menor repercusin psicolgica y morbilidad materna en caso de la realizacin de IVE.

Pese a ser este el programa ms recomendable, no podemos olvidar que en muchos centros de nuestro pas vienen practicndose desde hace tiempo programas de screening en el 2 trimestre, bsicamente doble y triple test bioqumico, con resultados aceptables pese a tener un valor predictivo negativo algo menor que los tests combinados, y una sensibilidad en el lmite del 60% que habamos propuesto como aceptable. Es evidente que no siempre es posible conseguir los medios para la realizacin del mejor programa, como buenos equipos y ecografistas expertos. En ese caso, sera aceptable proseguir con el test serolgico de 2 trimestre, aunque sera aconsejable ampliarlo a cuadruple test y si fuera posible, al test serolgico integrado (1-2 trimestre). Asimismo, sera muy recomendable disponer del cuadruple test del 2 trimestre en los centros donde, pese a disponer del programa combinado, un porcentaje impor-

Tabla 3. Resultados del triple screening del 1 trimestre para el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Estudio/ao Semana de gestacin N Sensibilidad (n/N)

Krantz et al, 2000 Bindra et al,2002 Spencer et al, 2000 Schuchter et al,2002 Wapner et al,2003 SURUSS Sabria et al,2004 Montalvo et al, 2004

10-13 11-13 10-13 10-13 10-13 10-14 10-14 10-14

5.809 14.383 11.105 4.802 8.514 47.507 3.492 4.866

90,9% (30/33) 90,2% (74/82) 92% (23/25) 85,7 (12/14) 78,7% (48/61) 83% (83/101) 83% (10/12) 78,9% (15/19)

998

MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS DE CROMOSOMOPATAS

tante de gestantes sobrepasen los plazos del mismo cuando acuden a la consulta obsttrica. En la Tabla 3 se muestran nuestros resultados y los aportados por la literatura hasta la fecha.

mos claro su significado. No obstante, hay que intentar unificar los criterios y el protocolo propuesto por la SEGO con el screening combinado del 1 trimestre, cuando pueda realizarse, sera el ms adecuado.

CONCLUSION
Como conclusin despus de lo expuesto, hemos visto la multitud de marcadores que nos ponen en la pista de una cromosomopata y cualquiera de ellos nos ser de ayuda en el diagnstico prenatal siempre y cuando tenga-

LECTURAS RECOMENDADAS:
Nicolaides K, Falcn O. La ecografa de las 11 a las 13,6 semanas. London: Fetal Medicine Foundation, 2004. Recomendaciones para la Organizacin de un Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Documentos de la SEGO, 2005. Wald N. Estudio SURUUS.

999

Captulo 112
DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS. INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.
Ces L, Mndez Y, Marin-Buck A, Troyano JM, Merc LT

INTRODUCCION
El "diagnstico prenatal" representa todas aquellas acciones diagnsticas encaminadas a descubrir durante la vida intrauterina un "defecto congnito", entendiendo por tal "toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple" (Comits de Trabajo de la OMS, 1970, 1975, 1982). El objetivo del diagnstico prenatal es establecer con la mayor precocidad posible la existencia de un defecto congnito, lo que nos permite tomar las medidas adecuadas en cada caso. Adems, la confirmacin de la normalidad contribuye a reducir la ansiedad por parte de los progenitores durante el resto de la gestacin.

recin nacidos y son responsables de aproximadamente el 25% de los defectos congnitos. Se clasifican segn su mecanismo de transmisin en: Autosmicas Recesivas: Para su expresin fenotpica, requieren la homocigosis. Ambos progenitores deben ser portadores y su descendencia tiene una probabilidad del 25% de ser afectos, otro 25% de ser sanos y un 50% de ser portadores sanos. Se incluyen aqu la mayora de los trastornos metablicos debidos a deficiencias enzimticas, por ejemplo la galactosemia, la hemocromatosis, el sndrome adrenogenital, la fibrosis qustica, etc. Autosmicas Dominantes: Se manifiestan fenotpicamente aunque se hereden en heterocigosis. El portador de gen afectado tiene un 50% de posibilidades de transmitir la enfermedad a su descendencia. Ejemplos son la corea de Huntington, distrofia miotnica, neurofibromatosis, etc. Recesivas ligadas al cromosoma X: Cuando una mujer porta un gen de este tipo, cada hijo tiene un 50% de riesgo de estar afectado, y cada hija tiene un 50% de riesgo de ser portadora. Los hombres que poseen un gen recesivo ligado al X siempre padecern la enfermedad ya que no tienen un segundo cromosoma X que pueda expresar el gen dominante normal. Por ejemplo, la hemofilia A y B, enfermedad de Duchenne, etc. Enfermedades multifactoriales o polignicas: Son aquellas en las que existe una influencia combinada de factores genticos y ambientales. Son las ms frecuentes y responsables de buen nmero de las malformaciones. Se afectan mltiples miembros de la familia, pero no existe un patrn hereditario especfico, disminuyendo el riesgo cuanto ms distantes sean los familiares afectados y aumentado si los padres son consanguneos. Entre ellas pueden citarse los defectos del tubo neural. Malformaciones por efecto ambiental teratognico en las que participan distintos factores:

CLASIFICACION ETIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES CONGNITAS

Los defectos congnitos estn presentes en el 3-6% de las gestaciones a trmino y son la causa de la mayora de los abortos precoces. Segn su etiologa podemos distinguir entre: Anomalas cromosmicas: Responsables del 1214% de los defectos congnitos. La mayora se producen de novo por errores en la meiosis (fundamentalmente por la no disyuncin). Pueden ser anomalas numricas (monosomas, trisomas, poliploidas, etc) o estructurales (translocaciones, inversiones), y afectar a los autosomas o a los cromosomas sexuales. Ejemplos: Trisomas (Sndrome de Down o trisoma 21, Sndrome de Edwards o trisoma 18) y gonosomopatas (Sndrome de Turner o 45X0, Sndrome de Klinefelter o 47 XXY). Anomalas monognicas o enfermedades hereditarias mendelianas: Se encuentran en el 1-1,5% de los

1001

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Progenitor afecto de enfermedad gentica (autosmica dominante). Madre portadora de enfermedad gentica (recesiva ligada al sexo). Pariente de 1er grado (Hermano/Progenitor) afecto de malformaciones congnitas (generalmente polignicas). 2. Historia de infertilidad previa (Abortos o prdidas fetales de repeticin) 3. Altas edades parentales: superiores a los 35 aos.

Anomalas congnitas de origen infeccioso: rubola, herpes virus, toxoplasmosis, listeriosis, sfilis, HIV, hepatitis. Anomalas congnitas por agentes toxico-medicamentosos. Anomalas congnitas por agentes fsicos: radiaciones ionizantes. Anomalas congnitas por enfermedades maternas: isoinmunizacin Rh, diabetes.

INDICACIONES DEL DIAGNSTICO PRENATAL

El objetivo del clnico ser estimar el riesgo que tiene una gestante de tener un hijo con un defecto congnito frente al riesgo hipottico de la prueba que podamos utilizar para su diagnstico. Para ello habr que tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Valoracin del riesgo de afectacin congnita. 2. Informacin a la pareja. 3. Eleccin de la prueba/s a realizar. 4. Eleccin de la fecha a realizar. Segn estos cuatro puntos, el clnico valorar la necesidad de realizar un diagnstico prenatal y, segn la indicacin, el tipo de prueba a realizar. Cada indicacin requiere una prueba especfica para su diagnstico, determinada por la edad gestacional y el tipo de anlisis a realizar.

4. Exposicin a teratgenos: Fsicos: Rx Qumicos: Drogas, frmacos, alcohol, Ac. retinoico, etc. Biolgicos: Rubola, HIV, Toxoplasma, etc. 5. Enfermedades parentales: Diabetes, fenilcetonuria. etc. 6. Marcadores clnicos, ecogrficos o bioqumicos de anomala fetal. Sospecha o evidencia ecogrfica de una malformacin fetal y/o signos ecogrficos sugerentes de un sndrome cromosmico. Marcadores bioqumicos de anomala cromosmica obtenidos mediante el clculo integrado de riesgo en el en el primer trimestre (PAPP-A y fraccin libre de -hCG) o en el segundo trimestre (AFP y -hCG).

SELECCIN DE LA POBLACIN DE ALTO RIESGO

Dado el coste econmico y el hecho de que algunas de las pruebas de diagnstico prenatal llevan implcito un cierto riesgo (tcnicas invasivas), no es posible generalizar su uso a todas las gestantes, de ah la necesidad de realizar una seleccin de "gestantes con alto riesgo de enfermedad congnita a las que se ofrece directamente una prueba invasiva y/o la ecografa dirigida. A las mujeres de bajo riesgo se les realiza las pruebas de screening (que valoran marcadores bioqumicos- AFP, BHCG, PAPP-A- y ecogrficos), y en el caso de ser positivos, se indica una prueba ms especfica para la confirmacin del diagnstico. Los criterios de alto riesgo ms admitidos son los siguientes: 1. Antecedentes familiares. Hermano afecto de enfermedad gentica (autosmica recesiva).

TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL

La tcnica diagnstica depender del defecto congnito que se quiera descartar, as como de la edad gestacional, la rapidez en obtener los resultados, la experiencia del clnico y del laboratorio en las diferentes tcnicas e indicaciones, y en las particularidades anatmicas de cada caso (insercin placentaria, actitud fetal, cantidad de lquido, gemelaridad, etc) (Tabla 1). Las anomalas cromosmicas deben descartarse a partir del estudio citogentico en clulas fetales obtenidas del lquido amnitico (amniocentesis), vellosidades coriales (biopsia corial) o sangre fetal (cordocentesis). Las anomalas monognicas o enfermedades hereditarias mendelianas pueden diagnosticarse bsicamente por estudio bioqumico, ya sea en vellosidades coriales o en lquido amnitico, a travs de los productos de sntesis o de degradacin de molculas o mediante el estudio del ADN. La tcnica que se suele utilizar con ms frecuencia es la biopsia de vellosidades coriales.

1002

DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS. INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.

Tabla 1. Tcnicas diagnsticas en Diagnstico Prenatal. PRUEBAS DIAGNSTICAS FACTORES DE RIESGO OBSTTRICAS CROMOSOPATAS LABORATORIO

Edad materna > 35 aos Hijo anterior afecto Anomala cromosmica en progenitor CIR tipo I Screening bioqumico con riesgo >1/250-270: 1er Trimestre: PAPP-A +betaHCG libre + translucencia nucal 2 trimestre: AFP + betaHCG Sospecha de marcador ecogrfico Biopsia corial Amniocentesis Ecografa diag. prenatal Biopsia corial Sangre fetal
MALFORMACIONES

Biopsia corial o Amniocentesis Amniocentesis

Cariotipo Cariotipo

Cariotipo Cariotipo Cariotipo

Serologas TORCH AFP suero materno >2,5 MoM Ecografa sospechosa

Biopsia corial Amniocentesis Sangre fetal Amniocentesis (alfafetoproteina acetilcolinesterasa en lquido amnitico) Ecografa diagnstico prenatal

PCR ADN

Cariotipo

Las malformaciones, es decir anomalas con expresin morfolgica, se detectan con la ecografa.

TCNICAS NO INVASIVAS DE DIAGNSTICO PRENATAL

Determinaciones bioqumicas en sangre materna
Primer trimestre El momento de realizacin es entre las semanas 8-13, siendo el ms ptimo las 9-10 semanas. Se determinan dos marcadores (Tabla 2): -HCG libre: La gonadotropina corinica humana (HCG), suele elevarse en el suero materno de las gestaciones afectas de trisoma 21 (superiores a 2,4 MoM), por lo que unido a los otros marcadores puede ser de utilidad para la seleccin de casos de riesgo. Debe descartarse su presencia por una gestacin gemelar o por un embarazo ms precoz de lo estimado. PAPP-A (Proteina Plasmtica A asociada al embarazo): es una glicoprotena de elevado peso molecular producida por la placenta humana. Su funcin es todava desconocida. Se detecta a partir del da 28 de concepcin, incrementndose paulatinamente con el tiempo.

Las cifras de PAPP-A en embarazos no viables, embarazos ectpicos, casos de amenaza de aborto y sndromes de Down, Edwards, Patau y Turner, se encuentran ms bajas que en embarazos normales, sobre todo si se dosifica en la semana 12 de embarazo. Posteriormente los valores sricos se solapan con los de un embarazo normal, de forma que durante el segundo trimestre es imposible distinguir entre un embarazo normal y uno afecto de sndrome de Down usando el PAPP-A como marcador.
Tabla 2. Parmetros bioqumicos del primer trimestre. Sndrome de Down (Trisoma 21):

PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre incrementa hCG incrementa por encima de TN PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre por debajo de TN
Trisoma 13:

0,4 MoM 2,0 MoM 2,0-2,5 MoM 2,0-2,2 MoM

Sndrome de Edwards (Trisoma 18):

0,2 MoM 0,3 MoM 3,3 MoM 0,5 MoM 0,5 MoM

PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre por debajo de

1003

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En todo embarazo se debe realizar un mnimo de una ecografa por trimestre ya que, dado el carcter espordico de las malformaciones, el grupo de riesgo est constituido por la totalidad de las embarazadas. An as, en las mujeres con un alto riesgo de defecto congnito debe seguirse un control ms estricto, siendo controladas en un centro con nivel capacitado para el diagnstico prenatal y el nmero de ecografas debera incrementarse (adems de las nombradas, es aconsejable otra alrededor de las 28-30 semanas). Ecografa del primer trimestre (10-14 semanas) Ecografa del segundo trimestre (18-22 semanas) Ecografa del tercer trimestre (34-36 semanas) Ecografa de las 11-14 semanas La exploracin ecogrfica del primer trimestre, se realiza a las 11-14 semanas, preferentemente va transabdominal (en un 5% puede ser necesaria la vaginal para visualizar mejor alguna estructura o marcador), y cumple varias funciones: 1. Datar la gestacin midiendo la longitud craneo-caudal. 2. Establecer el nmero de fetos y la frecuencia cardiaca fetal. 3. Evaluar la presencia de marcadores ecogrficos para el clculo de riesgo. 4. Descartar de forma precoz la presencia de malformaciones fetales mayores. 5. Determinar el estado y caractersticas del tero y anejos ovulares. Translucecia Nucal (TN): Es la apariencia ecogrfica del acumulo subcutneo de lquido detrs del cuello fetal en el primer trimestre de embarazo. Es el marcador ecogrfico ms importante en el primer trimestre de gestacin. Se debe realizar entre la semana 11 y 14 (CRL 4584), siendo el momento ideal las 12 semanas. Se debe medir con el 75% de la pantalla ocupada por el feto, estando ste en posicin neutral (sin hiperextensin o hiperflexin), en posicin sagital, y diferenciando claramente el amnios separado (no confundir). Se realizan 3 mediciones utilizando la mxima distancia de la (TN) y se toma la mayor de ellas como vlida. Se considera positivo si el valor es > p95 para EG. Hueso Nasal (HN): En 1886 Langdon Down defini la hipoplasia nasal como una de las caractersticas de la trisoma 21. El HN aparece inicialmente con un CRL de 42 mm y progresa de forma lineal.

Segundo trimestre Los parmetros bioqumicos que se utilizan para el diagnstico prenatal no invasivo se resumen en la Tabla 3. AFP: Esta glucoprotena es producida primero por el saco vitelino y despus en el hgado fetal. Circula en sangre fetal y pasa a la orina fetal y al lquido amnitico. Alcanza su nivel ms alto en suero fetal y lquido amnitico hacia la semana 13 de gestacin, luego declina rpidamente, mientras que la concentracin en el suero materno aumenta conforme avanza el embarazo. Su determinacin suele realizarse entre la semana 15 y 22, aunque su sensibilidad mxima se encuentra entre la semana 16 y 18. Un aumento de la AFP en el suero materno indica riesgo aumentado de defectos del tubo neural fetal u otras malformaciones estructurales y exige ms evaluacin. -HCG libre o total

Screening ecogrfico
Adems de constituir una tcnica imprescindible para la realizacin de cualquier tcnica invasiva, la ecografa permite el diagnstico directo de la mayor parte de las malformaciones que se expresen de forma morfolgica o estructural. El porcentaje de diagnsticos variar, sin embargo, en funcin del tipo de anomala, de la edad gestacional, de la idoneidad del equipo utilizado y de la experiencia del que realiza la exploracin. El screening ecogrfico se basa sobre todo en la bsqueda de marcadores ecogrficos, que se definen como un hallazgo ecogrfico que no constituye en s mismo una malformacin y que pueden estar presentes en los fetos normales, aunque aparecen con mayor frecuencia en los fetos portadores de algn defecto congnito.

Tabla 3. Parmetros bioqumicos del segundo trimestre. Sndrome de Down (Trisoma 21):

PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre incrementa hCG incrementa por encima de TN PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre por debajo de TN
Trisoma 13:

0,4 MoM 2,0 MoM 2,0-2,5 MoM 2,0-2,2 MoM

Sndrome de Edwards (Trisoma 18):

0,2 MoM 0,3 MoM 3,3 MoM 0,5 MoM 0,5 MoM

PAPP-A decrece por debajo de Beta hCG Libre por debajo de

1004

DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS. INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.

Al igual que la TN, debe hacerse con una edad gestacional entre las 11-14 semanas, con el 75% de la pantalla ocupada por el feto, en un corte medio sagital (tlamo visible). En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas: la lnea superior representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz. Valoraremos la presencia o ausencia de HN, entendiendo hipoplasia (ausencia) del HN, la no visualizacin o una prdida clara de ecogenicidad de la lnea que representa el Hueso nasal. El HN es visible en el 99,5% de las gestaciones normales. La combinacin de marcadores bioqumicos del primer trimestre, junto con la TN y HN aumenta la sensibilidad de deteccin de anomalas congnitas hasta un 97%, permitiendo reducir el uso de tcnicas invasivas y su yatrogenia. Ductus Venoso (DV): Constituye uno de los shunts de la circulacin fetal, que lleva sangre oxigenada desde la
Tabla 4. Marcadores ecogrficos de cromosomopatas. Trisoma 21 Trisoma 18

placenta hasta la aurcula derecha y a travs del foramen oval a la aurcula izquierda, con paso preferencial al corazn y cerebro. La onda de velocidad de flujo a nivel del ductus tiene una forma caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular (onda S) y la distole ventricular (onda D), y un flujo positivo o hacia delante durante la sstole auricular (onda a). En casos con un aumento en la TN (> p95) puede estar indicado el DV ya que a las 11-14 semanas el flujo anormal del ductus (onda a reversa) se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. Su uso como marcador aislado no es universalmente aceptado. Nuevamente con el 75% de la pantalla ocupada por el feto y un corte para-sagital derecho se localiza el DV con ayuda del Doppler color. Se coloca la muestra ocupando todo el vaso, debiendo obtener al menos tres ondas de buena calidad y mismo tamao, repitiendo el procedimiento en tres ocasiones. Adems de los citados, la ecografa del primer trimestre debe valorar otras determinaciones entre las que se encuentran longitud del fmur y hmero, longitud de la

Trisoma 13

Triploida

Turner

Ventriculomegalia Holoprosencefalia Quistes de plexos coroideos Complejo Dandy Walker Hendidura facial Micrognatia Hipoplasia nasal Edema nucal Higroma qustico Hernia diafragmtica Anomalas cardiacas Onfalocele Atresia duodenal Atresia esofgica Anomalas renales Miembros cortos Clinodactilia Dedos superpuestos Polidactilia Sindactilia Talipes Retraso del crecimiento

+ + + + +

+ + + +

+ + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

1005

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Anlisis gentico de clulas fetales (procedentes de lquido amnitico, trofoblasto o sangre fetal) mediante tcnicas de citogentica, gentica molecular o citogentica molecular (FISH, PCR-FQ). Estudios bacteriolgicos (convencionales o mediante PCR especfica de microorganismos) o inmunolgicos en casos de sospecha de infeccin fetal. Estudio de hemopatas congnitas y aloinmunizacin.

oreja, longitud del maxilar, presencia de megavejiga, presencia de arteria umbilical nica, entre otros. Los distintos marcadores ecogrficos de cromosomopatas se incluyen en la Tabla 4. Ecografa del segundo trimestre Al igual que en el primer trimestre, en la ecografa del segundo trimestre, cada anomala cromosmica tiene su propio patrn sindrmico de anomalas detectables (Tabla 4, Snijders y Nicolaides 1996, Nicolaides et al 1992). Se recomienda por tanto que una vez detectada una anomala/marcador en un examen ecogrfico de rutina, se realice una rigurosa revisin de aquellas caractersticas de la anomala cromosmica relacionada con ese marcador. Si se identifican anomalas adicionales, el riesgo se vera incrementado de forma dramtica. En el caso de anomalas aparentemente aisladas, la decisin de llevar a cabo una prueba invasiva depende del tipo de anomala.

Biopsia corial
Consiste en la obtencin de una pequea muestra de vellosidades coriales (Figura 1) para la realizacin de diversos estudios segn la indicacin (citogentica, gentica molecular, estudios enzimticos). La obtencin de muestras puede realizarse por dos vas: Va transabdominal: previa aseptizacin de la pared abdominal materna y por acceso percutneo se procede a aspiracin con aguja o trocar fino. Deben realizarse pequeos movimientos con la aguja para que con el bisel de la misma se obtengan cortes mnimos de fragmentos de corion. Va transcervical: previa aseptizacin de la cavidad vaginal, mediante pinza semi-rgida o catter desechable con gua maleable, realizando la prueba en la zona de mayor espesor placentario. Escoger una va u otra depender de la localizacin de la placenta y de la experiencia del explorador. En ambos casos, exige el control ecogrfico simultneo y continuo, y no requiere la sedacin de la paciente. El resultado puede obtenerse en 48-72 horas. Debe realizarse un control ecogrfico al finalizar el procedimiento y otro a las dos semanas del mismo. En gestantes Rh (-) debe administrarse globulina anti-D tras el procedimiento. Se recomienda reposo relativo 24 horas y abstinencia sexual una semana, hasta la ecografa de control.

TCNICAS INVASIVAS DE DIAGNSTICO PRENATAL

Actualmente es posible acceder al feto in tero para obtener informacin diagnstica a travs de la tcnica de la ecografa obsttrica, siendo uno de sus principales atractivos su carcter no agresivo, as como distintas tcnicas invasivas que tienen como objetivo la obtencin de material celular o lquidos biolgicos fetales o placentarios para obtener informacin especfica sobre el riesgo potencial del feto para determinadas anomalas en base a una indicacin previamente establecida. El diagnstico prenatal de certeza slo puede realizarse mediante mtodos invasivos, que conllevan un riesgo de prdida fetal de 0,5-1%. Por eso es tan importante seleccionar la poblacin de riesgo. Las eventualidades ms comunes en la prctica clnica son: Estudio citogentico en casos de riesgo de anomala cromosmica fetal. Estudios bioqumicos en el lquido amnitico para determinar la presencia y/o cuantificacin de sustancias como "marcadores" de determinadas anomalas fetales (alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en defectos abiertos del tubo neural y de pared abdominal), determinados productos en trastornos metablicos congnitos o algunas hormonas (17-OH-progesterona en casos de dficit congnito de 21-hidroxilasa). Estudios enzimticos en trastornos metablicos congnitos con diagnstico posible.

Figura 1. Vellosidad corial obtenida mediante biopsia corial.

1006

DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS. INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.

Complicaciones Amenaza de aborto: Es relativamente frecuente (15%), pero suele tratarse de un fenmeno autolimitado que cede con reposo. Corioamnionitis. Es extremadamente rara. Aborto: El riesgo de prdida fetal atribuible a la biopsia corial, es inferior al 1%. Las prdidas fetales totales suelen ser del 3%. Isoinmunizacin Rh. Se recomienda la profilaxis anti-D en madres Rh(-). Contraindicaciones Por va transcervical se consideran contraindicaciones la estenosis cervical, vaginismo, infeccin vaginal, DIU "in situ", mioma con interferencia en el acceso, visualizacin inadecuada, hemorragia activa o prdida de lquido. Por va transabdominal, la interferencia de miomas o de intestino, placenta muy alejada y no asequible, y hemorragia activa. La gestacin gemelar no debe considerarse una contraindicacin para la biopsia corial aunque debe evaluarse individualmente la variedad, localizacin e individualizacin de las placas coriales. En el primer trimestre puede considerarse como procedimiento de eleccin aunque exige mayor experiencia.

En la prctica, puede ser realizada en cualquier periodo de la gestacin a partir de la semana 14 pero su utilidad en diagnstico prenatal precoz se limita esencialmente entre las semanas 14-18. Tcnica Realizamos la amniocentesis para diagnstico prenatal alrededor de la semana 16 de amenorrea segn la somatometra ultrasnica (DBP=36 mm; PC=170 mm; Fmur=19,5 mm; CRL=93 mm y OFD=44 mm.). Conviene ser exacto datando la gestacin, ya que las cifras de AFP varan mucho de una semana a otra. La amniocentesis precoz se lleva a cabo en las semanas 10-13, extrayendo 1 ml/semana de lquido amnitico. Algunos autores reinyectan el sobrenadante de lquido tras filtrarse componente celular. Los riesgos de esta tcnica seran comparables o superiores a los de la biopsia corial. Se trata de una tcnica que no es compleja pero exige varios requisitos y pasos que deben cumplirse (Figura 2): 1. Estudio ecogrfico previo de la edad gestacional, condiciones fetales, cantidad de lquido amnitico y localizacin placentaria y funicular. 2. Preparacin y realizacin en condiciones de asepsia. 3. Puncin ecoguiada con aguja con mandril, 20-22G y 812 cm desechable, penetrando en una zona libre de insercin placentaria y con un movimiento decidido para no desgarrar o desprender la membrana. 4. Retirar el mandril una vez alcanzada la cavidad amnitica. 5. Desechar el primer ml. de lquido amnitico cambiando la jeringa. 6. Aspiracin lenta de 20-25 ml. de lquido amnitico. 7. Aconsejar a la paciente reposo absoluto las primeras 24 horas y abstinencia sexual una semana, hasta nuevo control ecogrfico.

Amniocentesis
La extraccin del lquido amnitico a travs de puncin y aspiracin transabdominal se desarroll en la dcada de los 50 para el estudio de la bilirrubina en los casos de anemia hemoltica fetal y posteriormente para estimar la madurez pulmonar fetal mediante las determinaciones de lecitina y esfingomielina.

a)

b)

Figura 2. Amniocentesis: a) tcnica bajo gua ecogrfica, b) cultivo de las clulas fetales.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Las indicaciones de la biopsia corial para estudio cromosmico se superponen esencialmente a las de la amniocentesis.

El estudio del cariotipo se realiza mediante el cultivo de las pocas clulas fetales presentes en el lquido amnitico. El resultado lo obtendremos en 18-21 das. Complicaciones El riesgo de prdida fetal atribuible a la amniocentesis se estima entre 0.5 1%. Amenaza de aborto. La perdida de LA y el spotting, cuando suceden, suelen ceder en 23 das con reposo. Inclusive cuando se pierde gran cantidad de LA, esta puede recuperarse en el plazo de una semana de cesada la prdida y el embarazo continuar normalmente. Corioamnionitis. Se calcula un riesgo del 0,05%. Aborto: Se piensa que el riesgo global de prdida fetal esta en torno al 0,5%. Isoinmunizacin Rh: Debe prescribirse la profilaxis antiD en los casos de madre con Rh (-). Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de miomas o la localizacin placentaria pueden dificultar o imposibilitar el procedimiento. Tampoco es recomendable su realizacin en presencia de actividad uterina. La gestacin mltiple no es una contraindicacin para la amniocentesis. Sin embargo, es esencial la identificacin de los distintos sacos amniticos, registrando cuidadosamente la topografa fetal y placentaria de los distintos sacos. Indicaciones de amniocentesis y biopsia corial Las indicaciones de la amniocentesis se relacionan en la Tabla 5.
Tabla 5. Indicaciones de amniocentesis en Diagnstico Prenatal.

OBTENCIN DE SANGRE FETAL

Se trata de un procedimiento con indicaciones ms selectivas y uso ms restringido que exige mayor experiencia que la de los procedimientos anteriores. La tcnica ms comnmente utilizada es la puncin del cordn umbilical (funiculocentesis) que segn la va de acceso puede ser transplacentaria, transamnitica o transplacentaria-transamnitica). En otros casos puede obtenerse mediante puncin del trayecto intraheptico de la vena umbilical (PIVU) o ms excepcionalmente mediante la puncin cardaca intraventricular (cardiocentesis). La puncin intraheptica de la vena umbilical tiene las ventajas de su menor movilidad y de evitar la puncin arterial que es la causa ms importante de bradicardia fetal severa. Este procedimiento debe practicarse tan slo en unidades con experiencia adecuada y exige contar con la infraestructura para identificacin inmediata del origen fetal de la sangre (volumen corpuscular medio mediante Coulter) y recursos para la atencin en casos de complicaciones, haciendo un control de FCF y posible hemorragia en el punto de puncin durante varios minutos. El ndice de prdidas fetales guarda relacin con la experiencia del centro y la indicacin, oscilando entre el 1-2% en centros con mayor experiencia pudiendo sin embargo alcanzar el 6-7%. Contraindicaciones Las contraindicaciones de la cordocentesis o PIVU estn esencialmente condicionadas por la escasez o exceso de lquido amnitico, interferencia de partes fetales o tumoraciones en la pared uterina.

1. RIESGO DE ANOMALA CROMOSMICA FETAL Edad materna avanzada (convencionalmente 35-38 aos). Cromosomopata fetal en gestacin previa. Anomala cromosmica estructural o mosaicismo en progenitor. Anomala fetal ecogrfica o datos sugestivos de aneuploida. Marcadores de aneuploida en suero materno. 2. RIESGO DE TRASTORNO GENTICO LIGADO AL SEXO 3. RIESGO DE TRASTORNO METABLICO CONGNITO DIAGNOSTICABLE 4. RIESGO DE DEFECTO DEL TUBO NEURAL Alfafetoprotena. Acetilcolinesterasa. 5. RIESGO DE INFECCIN FETAL (PCR especfico en lquido amnitico).

ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO INVASIVO EN DIAGNSTICO PRENATAL

La decisin de utilizar una u otra tcnica en cada caso viene condicionada en primer lugar por el tipo de informacin que se pretende obtener. En algunos casos existen diversas opciones para alcanzar la misma finalidad y, en tal situacin, deben valorarse los factores que condicionan la eleccin entre varios procedimientos alternativos. Los factores que pueden condicionar la eleccin son:

1008

DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS. INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.

Tabla 6. Amniocentesis vs. Biopsia corial. AMNIOCENTESIS BIOPSIA CORIAL

Riesgo del procedimiento. Prdidas fetales. Morbilidad fetal. Morbilidad materna. Fiabilidad diagnstica. Lapso entre muestra y diagnstico. Aceptabilidad por la paciente. Coste del procedimiento.
Precocidad Diagnstico molecular Tiempo diagnstico: corto Exige mayor experiencia Anomalas confinadas

Ventajas

Fiabilidad diagnstica Alfafetoprotena Acetilcolinesterasa

Cultivo prolongando Inconvenientes Tiempo diagnstico: largo

Tabla 7. Estudios en las muestras provenientes de las tcnicas invasivas de diagnstico prenatal. Biopsia Corial transcervical Corial transabdominal Amniocentesis Sangre fetal

En la Figura 3 se relaciona la eleccin del procedimiento invasivo en base a la edad gestacional. En la Tabla 6 se recogen las ventajas e inconvenientes de la amniocentesis versus la biopsia corial, permitindonos elegir el procedimiento invasivo para cada caso individualizado. La muestra para el estudio antenatal de las anomalas genticas puede ser el lquido amnitico obtenido por amniocentesis, placenta por biopsia corial, o sangre fetal por funiculocentesis. Excepcionalmente es precisa la biopsia de algn otro tejido fetal guiado por ecografa. Sobre estas muestras se pueden llevar a cabo estudios citogenticos, gnicos, enzimticos o bioqumicos (Tabla 7). A modo de resumen, la Tabla 8 muestra todas las tcnicas de diagnstico prenatal que se pueden aplicar en los diferentes trimestres del embarazo.

Citogintica Citogintica Molecular Bioqumica Enzimtica Molecular (ADN) Serologa

S S NO S S -

S S NO S S -

S S S S -

S S S S S

Figura 3. Eleccin de la tcnica invasiva de eleccin segn la edad gestacional.

Tabla 8. Pruebas de Diagnstico Prenatal durante la gestacin humana. PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

Screening 1 trimestre (sem 8-13): -HCG + PAPP-A + TN Ecografa 11-14 semanas Biopsia corial si indicada (11-14 sem)
er

Screening 2 trimestre (semana 15): -HCG + AFP Amniocentesis (16 semana) si indicada Ecografa selectiva (18-22 semanas)
do

Ecografa del tercer trimestre (34-36 semanas)

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Pruebas para la Deteccin de los Defectos Congnitos Protocolo de Screening del primer trimestre del Hospital Materno Infantil Vall d`Hebron. Williams. Obstetricia. 21a edicin. Editorial mdica Panamericana Kypros H. Nicolaides. Orlando Falcn. La ecografa de las 1113+6 semanas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Diagnstico Prenatal de los defectos Congnitos I: Tcnicas no invasivas. Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Diagnstico Prenatal de los defectos Congnitos I: Tcnicas invasivas.

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Captulo 113
DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES
De la Torre J, Marn-Buck A, Santandreu M, Garca Pea M, Troyano JM, Merc LT

INTRODUCCION
En conjunto, el 3% de los fetos en pases desarrollados nacen con algn tipo de anomala indeleble. De ellos el 25% fallecen a lo largo de la gestacin, el 20% mueren en las primeras horas del postparto, y el 15% entre el primer y cuarto ao de vida. El 40% restante de fetos afectos que consiguen sobrevivir lo harn con algn tipo de tara fsica, psquica y/o sensorial, as como con una penetrancia variable, que influir indudablemente a lo largo de su vida (Tabla 1). Independientemente, existe un 4% de fetos afectos de patologas cromosmicas, y si adems analizsemos el cariotipo de especmenes obtenidos en abortos espontneos, la cifra de cromosomopatas rondara el 14%. Posiblemente las enfermedades cromosmicas son las que comportan un diagnstico prenatal ms problemtico, ya que no siempre la expresin fenotpica muestra los caracteres que definen a un determinado sndrome gentico en funcin de su penetrancia; los mosaicismos son un ejemplo claro de ello. Sin embargo las alteraciones estructurales del feto s que pueden asociarse o formar parte de otros sndromes ms complejos o ajustarse fielmente al patrn de una determinada cromosomopata. Estos datos hablan por s solos de la necesidad de establecer una estrategia efectiva en la deteccin de cualquier variante de la normalidad fetal en su desarrollo. En este sentido la ecografa se ha situado sin lugar a dudas en el procedimiento de eleccin para valorar el desarrollo y eumorfismo del feto a lo largo de la gestacin.

Pero desgraciadamente, y a pesar del indudable valor del mtodo ecogrfico, los ultrasonidos no son la panacea diagnstica, al menos en estadios gestacionales inferiores a las 22 semanas. Esto se debe fundamentalmente a tres hechos: En primer lugar, hay marcadores malformativos o variantes de la normalidad con carcter transitorio (quistes de plexos coroideos, ecogenicidades de cuerdas tendinosas etc.). En segundo lugar, existen alteraciones tan sutiles que escapan a la capacidad diagnstica tanto del explorador como de las caractersticas tcnicas del ecgrafo (ciertas alteraciones en la disposicin de las circunvoluciones cerebrales, paquigirias, angiomas planos etc.). En tercer lugar, y posiblemente el ms trascendente, la aparicin tarda de expresiones fenotpicas malformativas. Tngase en cuenta que a diferencia del adulto, en el desarrollo embrio-fetal, morfologa y funcin del rgano no van aparejadas. Esto quiere decir que tras el perodo embriogentico, la constitucin anatmica fetal est establecida totalmente, pero la funcin de los distintos rganos se pondr en marcha en momentos cronolgicos distintos. A raz de este hecho, slo podr ser detectada una determinada anomala cuando la funcin de un rgano, aparato o sistema se active y ponga en evidencia su dficit. El llenado y peristaltismo intestinal grueso que se produce alrededor de la 24-26 semanas, es un ejemplo claro de esto, lo mismo que el inicio funcional de los barorreceptores articos alrededor de la 22-24 semanas, por lo que el concepto homeosttico de centralizacin ante la hipoxia hipoxmica no ser un hecho contrastable por debajo de esa edad gestacional. Por todo ello, la ecografa hay que considerarla en su justa dimensin, entendiendo su importancia estratgica, pero tambin sus limitaciones. Los resultados hoy en da criticables sobre la metodologa del proyecto RADIUS so-

Tabla 1. Incidencia de alteraciones malformativas fetales en pases desarrollados.

Nmero de malformaciones anuales Fallecidos intratero Fallecidos en el postparto Fallecidos en los primeros cuatro aos Fetos malformados que sobreviven con algn tipo de tara

3% 25% 20% 15% 40%

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Sndrome: Mltiples anomalias (malformaciones, disrupciones, deformidades o displasias) que afectan diversas reas del desarrollo y que estn relacionadas etiopatogenicamente, por ejemplo los sndromes de Down, Turner, Edwards Secuencia: Conjunto de alteraciones derivado de una nica malformacin o factor mecnico conocido (malformacin o disrupcin), por ejemplo la Secuencia Potter. Asociacin: Mltiples anomalias que aparecen de forma no casual, que no muestran ninguna relacin etiopatognica y que no constituyen una secuencia, sndrome o defecto de campo, po ejemplo VACTERL. La mayora de los sndromes prenatales, incluyendo las cromosomopatas, se acompaan de expresiones fenotpicas dismorfolgicas. Basados en este hecho, la ecografa intenta detectar la mayor parte de estos signos dismorfolgicos a los que se les ha denominado marcadores ecogrficos. Cuanto ms precozmente se determinen, ms eficaz y trascendentes sern dichos diagnsticos. Lgicamente, estos marcadores no siempre sern detectables en etapas tempranas de la gestacin sino que irrumpirn ms tardamente y en otros casos, como ya se ha expuesto, tendrn carcter transitorio, pero no por ello menos alarmantes que los llamados marcadores estables. Esto obliga, en los planes de diagnstico prenatal, a la realizacin de un mnimo de tres ecografas a lo largo de la gestacin: ecografa de primer trimestre, ecografa de la semana 20 y ecografa del tercer trimestre. La inclusin de una cuarta exploracin ecogrfica concretada entre la 14-16 semanas, donde ya es posible detectar alrededor del 96% de los detalles anatmicos fetales, cada vez ms en uso en los protocolos de seguimiento prenatal, ha aumentado espectacularmente la sensibilidad diagnstica de las malformaciones, fundamentalmente cardiopatas, ya que la realizacin de la ecografa de la 20 semanas, tras una evaluacin ecogrfica de sospecha malformativa no confirmada en la semana 14, posibilita una sensibilidad global de diagnstico del 75-80%. Dejando a un lado el anlisis de los marcadores dirigidos al diagnstico prenatal de cromosomopatas, que ya han sido tratados en el correspondiente captulo, nos centraremos en el aspecto puramente dismorfolgico de los cuadros malformativos ms frecuentes. El diagnstico ecogrfico de malformaciones fetales exige la realizacin de una metodologa reglada (Tabla 2). El cumplimiento de la sistemtica establecida definir a la ecografa como satisfactoria. Si no se consiguiera la visin total o parcial de un determinado rgano o funcin, debera hacerse constar y considerar en el diagnstico final como una exploracin insatisfactoria. Se deberan tomar las medidas pertinentes para repetir la ecografa en otro momento hasta su confirmacin y aunque esto no siempre

bre todo, EUROFETUS, y algunos estudios europeos multicntricos, son un ejemplo claro de ello. Podemos admitir que el rendimiento diagnstico de malformaciones mayores por ecografa entre las 18 y 22 semanas est entre un 66% y un 80%, mientras que para malformaciones menores se cifra alrededor del 41%. Por debajo de la semana 16 se detectan un 12% de malformaciones mayores. Es sobre la 32 semana, cuando podemos afirmar que la capacidad predictiva ecogrfica ronda el 92-96% de las malformaciones mayores. Como observacin personal, desde el punto de vista de los autores, entendemos como malformacin mayor a toda anomala fetal que implica dficit severo en la esfera anatmica, funcional, sensorial y/o intelectual con impacto definitivo durante su vida adulta e influyendo en la esperanza de la misma, dependiendo en cuanto a sus soluciones, de soporte mdico-quirrgico-paliativos para su posible integracin social y supervivencia. Dicha alteracin puede ser externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. Tambin es importante conocer la clasificacin y definiciones de las anomalas del desarrollo embriofetal para entender la patognesis y, en muchos de los casos, la etiologa de las mismas. As tenemos: Defectos primarios nicos o aislados Son mayoritariamente de etiologa polignica y multifactorial. Presentan riesgos de recurrencia empricos por debajo de los riesgos mendelianos (2-10%). Malformacin: Defecto estructural originado por un error primario localizado en la morfognesis, por ejemplo fisura del labio-paladar. Deformacin: Alteracin en la forma o estructura de una parte que se ha diferenciado normalmente, causada por mecanismos mecnicos no disruptivos, por ejemplo pie zambo deformativo. Disrupcin: Defecto estructural resultante de la destruccin de una parte que se desarroll normalmente, por ejemplo amputacin por bridas amniticas. Displasia: Organizacin anormal de clulas en un tejido (s) y su resultado (s) morfolgico (s) como consecuencia de un proceso dishistogentico, por ejemplo los hemangiomas. Anomalias mltiples Defecto de campo embriolgico: Existen mltiples defectos, pero todas derivan de un nico trastorno de desarrollo embrionario de un campo embriolgico, por ejemplo defectos de linea media.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Tabla 2. Factores a considerar en la sistemtica de la exploracin ecogrfica para el diagnstico de malformaciones fetales. Primer trimestre Segundo y tercer Trimestre

Sonoluscencia nucal (14 semanas) Alteraciones del ritmo embriocrdico (7-8 y 14 semanas) Hemodinamia anmala del conducto venoso de Arancio (14 semanas) Regurgitacin tricuspdea Presencia del hueso nasal Hemodinamia anmala umbilical Flujo vitelino anmalo Anomala del saco vitelino Anatoma embrionaria desde la semana 10

Polo ceflico Ventrculos laterales Tercer ventrculo Cisterna magna Plexos coroideos Tlamo Cerebelo Cara Fosas orbitarias Huesos nasales Maxilares Labios (lengua) Pabellones auriculares Trax Lmite diafragmtico Pulmones Corazn: 4 cmaras y grandes vasos

Abdomen Estmago Hgado Vasos hepticos Riones Intestino Vejiga Pared abdominal Extremidades Morfologa Biometra Nmero Columna vertebral Puntos de osificacin Imagen sagital Cordn umbilical Nmero de vasos Quistes/otros

Placenta Grado madurativo Insercin/biometra Vascularizacin anmala Lquido amnitico Volumen Ecoestructura (PLF)** Funcin fetal Miccin (oligohidramnios) Regurgitacin (deglucin) Ecoestructura intestinal Peristalsis Hidrodinamia nasal Perfl hemodinmico.

** PLF= Partculas libres flotantes.

sea posible, hay que recordar que de aqu se derivan ciertas implicaciones y responsabilidades legales, como abordar la problemtica de la interrupcin legal lo ms precozmente posible o bien evitar las tasas de falsos positivos diagnsticos.

La presencia de lquido nucal por debajo de 3 mm de seccin puede considerarse un hecho fisiolgico en ms del 40% de los embriones, desapareciendo en la semana 12. Este hecho transitorio y fisiolgico se produce por una sobreoferta de drenaje linftico a la vena yugular interna hasta el desarrollo definitivo del sistema linftico torcico.

DIAGNSTICO ECOGRFICO DE MALFORMACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE

La estimacin de riesgo de los defectos congnitos se basa en la evaluacin de una serie de parmetros bioqumicos y ecogrficos que modifican el riesgo de base que presenta una mujer embarazada. El screening de alteraciones cromosmicas se desarrolla en otro captulo. Nos ocuparemos de los parmetros ecogrficos de utilidad en el primer trimestre para identificar alteraciones estructurales. Sonoluscencia nucal Es el marcador ecogrfico ms importante en el primer trimestre para descartar alteraciones cromosmicas fetales. Es un marcador morfolgico circunscrito al rea cervical embrio-fetal, de caractersticas qusticas, limitado entre la piel y la columna cervical. Se mide entre la superficie perivertebral y la cutnea (Figura 1). Por regla general es un marcador transitorio que desaparece alrededor de la 15-16 semanas, pero aproximadamente en un 12% de los casos se observa su sustitucin por un engrosamiento nucal, adquiriendo caractersticas de expansin tegumentaria.

Figura 1. Sonoluscencia nucal sindrmica.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

El mantenimiento y engrosamiento patolgico de colecciones cervicales se debe primordialmente a fallos estructurales y funcionales en los sistemas canaliculares linfticos (estenosis), o como mecanismo de sobrecarga de cavidades cardacas derechas motivadas por insuficiencias precoces o cardiopatas congestivas. Hoy es un hecho contrastado la relacin existente entre sonoluscencia nucal detectada en el primer trimestre y riesgo de cromosomopatas (T21, T13, T18), aumentando este en funcin del grosor a partir de los tres milmetros, y ms aun si el valor de la sonoluscencia se incrementa con la edad gestacional. La sonoluscencia nucal puede considerarse como el marcador ms sensible de aneuploidas detectables por ecografa en el primer y segundo trimestres de la gestacin. Sin embargo, la presencia de sonoluscencia nucal sin correlato cromosomoptico, no excluye otros riesgos de patologa fetal, tanto malformativo como de incidencia perinatal. En nuestra experiencia, el 36,5% de las sonoluscencias nucales superiores a 5 mm sin cromosomopatas asociadas han expresado algn tipo de patologa fetal, por lo que este debe ser considerado como un marcador mucho ms extenso de malformaciones e incidencias perinatales. Entre ellas: linfangiomas, nanismos tanatofricos, cardiopatas del tipo hipoplasia de cavidades, as como una significativa incidencia de patologa perinatal como CIR tipo II, leucosis neonatal, etc. Ritmo embriocrdico La valoracin embriocrdica (7-8 semanas) y la circulacin fetal en el primer trimestre (12-14 semanas) ofrecen posibilidades de alerta ante determinadas patologas malformativas, sobre todo cardiopatas. Estos marcadores embriocrdicos se refieren fundamentalmente a la bradicardia y a la arritmia.

Figura 3. Bradicardia y arritimia cardiaca en embriones como marcador de cardiopata precoz. Mal pronstico embrionario semanas 6-7.

El embrin, en sus primeros estadios, est sometido a un estado restrictivo provocado por el desarrollo del espacio intervelloso, esto hace que el pulso a nivel de arteria umbilical manifieste un perfil de tipo sistlico-adiastlico (Figura 2). Esta alta presin intraembrionaria favorece el desarrollo miocrdico as como la compartimentacin y expansin fisiolgica de las cavidades cardacas. Secundariamente, los mecanismos de conduccin irn paulatinamente sincronizndose como expresin de la madurez y normodesarrollo de los ndulos de induccin elctrica y de la integridad estructural cardiaca. Cualquier cambio inusual en la dinmica embriocrdica debe hacer sospechar una anomala estructural del corazn. La aparicin de flujos reversos precoces en arteria umbilical representa igualmente un fracaso de eyeccin ventricular, en unas etapas en las que el miocardio debe ofrecer una gran fortaleza funcional. Las alteraciones del ritmo cardaco, valoradas entre la 10 y 18 semanas, son un buen marcador de alerta de estas patologas. No obstante, la determinacin de las alteraciones del ritmo embrionario entre la 7 y 8 semanas ofrecen unas perspectivas diagnsticas de mayor trascendencia, dada la precocidad del marcador y, adems, establecen criterios pronsticos en cuanto a viabilidad embrionaria a corto plazo (prdida del bienestar embrionario precoz).

Figura 2. Perfil hemodinmico funicular adiastlico fisiolgico del primer trimestre.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Las alteraciones del ritmo embrionario detectadas entre la 7-8 semanas se asocian a muerte embrionaria inminente, con una semana de antelacin pronstica, cardiopatas estructurales del tipo canal atrio-ventricular completo y miocardiopatas ventriculares (fibroelastosis) (Figura 3). Hemodinmica del conducto venoso de Arancio En casos con un aumento en la translucencia nucal (<percentil 95) puede estar indicado evaluar el ductus venoso ya que la mayora de las cardiopatas congnitas (80%) se asocian a alteraciones del mismo. El fracaso ms significativo de la funcin hemodinmica fetal se manifiesta por la aparicin de ascitis, producindose por fallo en el gasto cardaco. Solo situaciones extremas restrictivas desencadenan edemas generalizados en el feto, ya que las conexiones fisiolgicas derecha-izquierda a travs del foramen oval, ductus arterioso y conducto venoso de Arancio, compensan la mayora de las cardiopatas restrictivas, algunas tan severas como la hipoplasia de cavidades izquierdas. Cuando los factores desencadenantes de un fallo ventricular izquierdo no son compensados hemodinmicamente, se suceden una serie de hechos concatenados que van provocando retrgradamente una sobrecarga de cavidades derechas (Figura 4), manifestndose a nivel de la vena cava inferior, sobrecarga en el conducto venoso de Arancio y vena umbilical intraheptica. Ante este mecanismo de sobrecarga retrgrada, la hepatomegalia, ascitis y anasarcas ser nicamente cuestin de tiempo. La congestin vascular heptica es el signo clnico ecogrfico ms evidente del fracaso ventricular derecho. El ductus venoso se constituye en el punto anatmico ms sensible, ya que la aparicin de un flujo patolgico, expresado por un perfil reverso o ausente de la onda A durante el perodo de contraccin auricular
Figura 5. Perfil hemodinmico de la cava inferior irregular y reverso como mecanismo de sobrecarga de cavidades derechas. La ascitis acompaante es un dato de severo fracaso cardiaco.

derecha. Este patrn se asocia, no slo a una mayor incidencia de aneuploidas, sino a cardiopatas estructurales que conlleven un fracaso ventricular derecho desencadenantes de signos hemodinmicos retrgrados de sobrecarga (Figura 5). En todos estos fenmenos hay un hecho evidente: la asociacin de varios marcadores hemodinmicos, incluyendo las alteraciones del ritmo cardaco, aumenta la sensibilidad y especificidad de cardiopata. Si estos se asocian a sonoluscencia nucal, predicen adems un riesgo de aneuploidas entre el 80-90%. Hemodinmica del saco vitelino El saco vitelino tiene un desarrollo simultneo al embrionario. Ecogrficamente es habitual que primero detectemos la vescula vitelina ubicada en el espacio extracelmico (semana 4-5). Adosada a ella, como un anillo de sello, aparece posteriormente la cresta embrionaria, observndose los primeros movimientos cardacos (semana 5). A partir de esta edad gestacional, se produce una paulatina elongacin y separacin del istmo alantoideo, alejndose cada vez ms del embrin (Figura 6). Estos fenmenos evolutivos se acompaan de cambios morfolgicos, estructurales y volumtricos del saco vitelino. En un principio su volumen sobrepasa al del embrin, pero a partir de la semana 7 este hecho se invierte exponencialmente a la

Figura 4. Perfil hemodinmico del ductus venoso, que muestre la presencia de onda A como expresin de funcin tricuspdea fisiolgica. Su ausencia o reversin son indicativas de sobrecarga de cavidades derechas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
El saco vitelino guarda relacin con mecanismos hematopoyticos e inmunolgicos extraembrionarios merced a la produccin de ciertas protenas transitorias. Algunas se relacionan con el bloqueo del rechazo materno al husped (alfa fetoprotena no concavalina), otras con factores propiamente nutricionales (Factor de crecimiento embrio-fetal pancelular Insulin-Like, transferrina...) y otras mantienen la tensin superficial del amnios frente al celoma extraembrionario (albmina, alfa 1-antitripsina...). En definitiva, tiene un papel fundamental, aun del todo no conocido en el mantenimiento embrionario y probablemente en la calidad fetal a lo largo del resto gestacional. Los datos indirectos obtenidos a travs del estudio vascular, aunque groseros, pueden aportarnos informacin sobre la patologa del desarrollo y probablemente de las alteraciones genticas embrionarias. Desde el punto de vista hemodinmico existen tres tipos de flujos patolgicos relacionados con mal pronstico embrionario y posibles asociaciones malformativas: Flujo vitelino irregular disruptivo. Persistencia de flujo diastlico (no restrictivo).

Figura 6. Saco vitelino, istmo alantoideo y vascularizacin patolgica no restrictiva del mismo.

Flujo venoso prevalente. Si a estos factores le sumamos las alteraciones del tamao, morfologa y ecoestructura, las incidencias y el pronstico gestacional se vern ensombrecidos (Figura 7).

vez que se va produciendo una involucin progresiva hasta su desaparicin definitiva, alrededor de las 12-14 semanas de gestacin. El istmo o tallo alantoideo desarrolla brotes de clulas endoteliales que dan lugar a un doble sistema capilar arteriovenoso, los cuales muestran una gran actividad hemodinmica, sobretodo en la fase activa de su desarrollo; es decir, entre la 6 y 8 semana, puesto que la regresin funcional y hemodinmica comienza sobre la 10 semana. Es fundamental, por este hecho, valorar los factores hemodinmicos vitelinos antes de esta edad gestacional. La deteccin por ecografa transvaginal del flujo vitelino se consigue en un 73% de los intentos rutinarios usando angio-Doppler. Entre la 7-8 semana la frecuencia de deteccin es del 86%. Las caractersticas hemodinmicas del saco vitelino vienen dadas por una baja velocidad, inferior a 6 cm/seg, acompaadas de un perfil adiastlico. El perfil hemodinmico obedece al mismo patrn restrictivo funicular de estos estadios gestacionales. La elongacin del istmo vitelino-alantoideo implica evolutivamente un gradual decrecimiento de la vascularizacin, cada vez ms angosta, hasta la interrupcin definitiva entre las semanas 12-14.

Figura 7. En la imagen superior, perfil de onda vitelina fisiolgica. Foto inferior: Flujo irregular disruptivo de escasa pulsatilidad.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

La deteccin ecogrfica de una patologa vitelina es un marcador potencial de anomala embrionaria y fetal. Existen datos razonables para poder afirmar la relacin de complicaciones embriofetales ante un saco vitelino de apariencia patolgica asociado a diabetes materna. La ausencia o saco vitelino no visible es un predictor de aborto. El tamao anormal, tanto por exceso como por defecto, se asocia igualmente a una alta incidencia de aborto, pudiendo adems predecir una gestacin anormal en cualquier sentido, con una sensibilidad baja (16%), pero con una especificidad del 95% y un valor predictivo positivo del 44%. Una morfologa anormal y/o persistencia por encima de la decimotercera semana de gestacin, debe considerarse como un marcador de aneuploidas. La prdida de la morfologa esfrica del saco vitelino en fases precoces obliga a un seguimiento seriado del desarrollo embrionario, y a la bsqueda de marcadores en etapas posteriores del primer trimestre. La presencia de un doble saco vitelino se asocia a ciertas anomalas estructurales como exonfalias, arteria umbilical nica etc.
Figura 9. Hiodrocefalia precoz (semana 15).

Figura 10. Enfermedad Adenomatosa Qustica Pulmonar tipo II (semanas 14-15).

La opacificacin vitelina se relaciona con muerte embrionaria por interrupcin nutricional y vascular. Malformaciones congnitas Las malformaciones susceptibles de ser detectadas ecogrficamente por debajo de las 15 semanas se pueden resumir en: Sndrome de Prune Belly o cualquier uropata obstructiva, ya que la visin vesical del embrin antes de las 9 semanas puede considerarse un hecho inusual y un marcador de obstruccin uretral (Figura 8). Agenesia renal bilateral-displasias renales asociada a anurias (oligohidramnios). Hidrocefalias (Figura 9). Defectos del tubo neural. Teratomas sacrocoxgeos. Cardiopatas, sobre todo el canal AV completo. Enfermedad adenomatosa qustica pulmonar Tipo II (Figura 10). Tumoraciones cervicales. Hidropesa.

Figura 8. Visin patolgica de imagen vesical en la 9 semana. Es un hecho inusual que puede considerarse como un marcador de obstruccin uretral, comprobndose su evolucin a las 12 semanas de gestacin (imagen inferior).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
cos aos que se conoce que la regurgitacin tricuspdea, incluso en ausencia de otras anomalas cardiacas, se asocia con una mayor prevalencia de aneuploidas. Para su medicin, en un corte de cuatro cmaras se sita la ventana Doppler a travs de la vlvula tricspide de forma que el ngulo de direccin del flujo sea menor de 30. La regurgitacin en esta edad gestacional se diagnostica cuando se visualiza al menos en la mitad de la sstole con una velocidad superior a 80 cm/s. Huggon y su equipo encontraron regurgitacin tricuspdea en casi el 60% de los fetos con trisoma 21 y tan slo en el 8,8% de los cromosmicamente normales. El grupo de Nicolaides publica recientemente una estimacin del riesgo del sndrome de Down en base a la asociacin de la regurgitacin con otros marcadores, especialmente con la sonoluscencia nucal. Para ellos la regurgitacin est presente en el 4,4% de los fetos cromosmicamente normales, en el 67,5% de los que presentan una trisoma 21, y en el 33,3% de los que presentan una trisoma 18. Presencia del hueso nasal Una de las caractersticas faciales de los pacientes con sndrome de Down es el achatamiento de la nariz. En ba-

Patologa gemelar (siameses, transfusin feto-fetal, acardios) (Figura11). Bandas amniticas. Sndromes malformativos abigarrados (Limb-WallBody) (Figura 12). Esta catalogacin es posiblemente una serie de otras ms extensas, que en prximas fechas se vern engrosadas por nuevas aportaciones de malformaciones detectadas en perodos gestacionales inferiores a la semana 12. La ecografa precoz del primer trimestre, en funcin del desarrollo tecnolgico y del anlisis de marcadores, constituye hoy por hoy un elemento fundamental, no slo en el diagnstico, sino en el pronstico de una determinada gestacin. La garanta diagnstica del mtodo ecogrfico se sustenta en tres pilares: ecgrafo fiable, formacin adecuada y tiempo suficiente de exploracin por rganos y aparatos del feto. Regurgitacin tricuspdea La ecocardiografa fetal en el primer trimestre es una tcnica de reciente estudio y desarrollo. As, hace muy po-

Figura 11. Fetos siameses y cordn umbilical comn (semana 7-8).

Figura 12. Sndrome malformativo abigarrado (semana 10).

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

se a esta caracterstica Nicolaides examina la apariencia ecogrfica del hueso nasal en el primer trimestre de la gestacin, concluyendo que el hueso nasal no es visible mediante ecografa entre las 11 y 14 semanas en el 6070% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del 0,6 al 2% de los fetos cromosmicamente normales. La combinacin de este marcador ecogrfico junto con la sonoluscencia nucal y la bioqumica materna permiten una tasa de deteccin del sndrome de Down del 90% con una tasa de falsos positivos del 2,5%.

El SNC lo componen el conjunto de estructuras cerebrales y la mdula espinal, por tanto, el diagnstico prenatal de sus anomalas habr que buscarlos en estas dos reas anatmicas. Hidrocefalia Es el aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo ventricular con el consiguiente aumento de tamao de los ventrculos. Se produce como consecuencia de la dilatacin patolgica del sistema ventricular cerebral, aunque generalmente la definicin se reduzca a los ventrculos laterales. Es posiblemente, junto con la anencefalia, la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia que ronda el dos por mil recin nacidos vivos. Puede acompaar a otras malformaciones del SNC o ser una anomala nica. En relacin a los mecanismos de produccin, la hidrocefalia puede ser: Simtrica, donde se afecta todo el sistema ventricular. Asimtrica, generalmente producida por la estenosis aislada de uno de los agujeros de Monro. Comunicante, producida por mecanismos estenticos extraventriculares o por hiperproduccin aracnoideacoroidea. No comunicante, donde la obstruccin anatomopatolgica se produce dentro de los propios sistemas de drenaje intraventriculares: acueducto de Silvio y agujeros de Luska y Magendie (Tabla 3).
Tabla 3. Factores etiolgicos de la hidrocefalia congnita. HIDROCEFALIAS COMUNICANTES

MALFORMACIONES NEUROLGICAS
Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)
El SNC presenta anomalias frecuentes, ya sea aisladas o formando parte de sndromes malformativos. En el conjunto de las malformaciones fetales, las neurolgicas ocupan un lugar sealado y constituyen las patologas ms frecuentes despus de las nefrouropatas. Sin embargo, presentan mayor complejidad en relacin al diagnstico objetivo y exacto de la malformacin y en cuanto al establecimiento de un pronstico prenatal referente a la viabilidad y alcance de las secuelas futuras. En relacin a los defectos del tubo neural (DTN), la extensin y que sean abiertos o cerrados determinar su deteccin ecogrfica. Desafortunadamente este hecho no se relacionar con el grado de morbilidad neurolgica. Por otro lado, ciertas alteraciones sutiles, como tumoraciones, disposicin anmala de las circunvoluciones cerebrales y alteraciones estructurales o agensia del cuerpo calloso y anomalas vasculares, dificultan aun ms el diagnstico de la neuropatologa fetal. Alrededor del 18% de las malformaciones del SNC, fundamentalmente la agenesia del cuerpo calloso y la espina bfida oculta sin hidrocefalia asociada, no se diagnostican prenatalmente. Entre un 3 a un 5/1000 fetos nacidos vivos presentan una malformacin del SNC, representando el 20% relativo de todas las malformaciones detectadas. En planes de cribado ecogrfico, en la exploracin habitual del cerebro fetal y columna vertebral, hay que insistir en la valoracin sistemtica del cavum del septum pellucidum, atrio ventricular, cisterna magna, morfologa del vermis cerebeloso (signo de la banana) y morfologa del contorno craneal a nivel frontotemporal (signo del limn). Cualquier alteracin en la evaluacin de estas estructuras, alerta de la existencia subyacente de una patologa del SNC aunque no podamos concretar cual.

Herniacin cerebelosa (Arnold Chiari) Disposicin anmala e inmadurez de las circunvoluciones cerebrales (agirias) Agenesia de aracnoides Encefalitis-meningitis Mielomenigoceles-encefaloceles
HIDROCEFALIAS NO COMUNICANTES

Estenosis de agujeros de drenaje Estenosis del acueducto (la ms frecuente, curso evolutivo in crescendo) Hemorragias intraventriculares (pueden producir hidrocefalias estables) Hamartomas y otras tumoraciones cerebralesependimarias-aracnoideas Agenesia del cuerpo calloso (producen ventriculomegalias asimtricas, estables, de escasa cantidad) Quistes de Dandy Walker Malformaciones vasculares

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Desde un punto de vista biomtrico, se define como la disminucin del volumen ceflico a tres desviaciones estndar por debajo de la media, siendo aplicable al llamado ndice ceflico frontooccipital, circunferencia craneal, o dimetro biparietal, este ltimo siempre que no est compensado por un aumento proporcional del dimetro occipitofrontal (Dolicocefalia). Representa una de las malformaciones del SNC menos frecuentes (1/10.000-1/50.000), siendo muy difcil y comprometido su diagnstico, por lo que puede escapar a su deteccin antes de la semana 20.

Figura 13. Hidrocefalia que muestra asimetra y movilidad en los plexos coroideos.

Puede clasificarse como mono o biventricular por obstruccin a nivel del foramen de Monro, triventricular generalmente por estenosis del acueducto de Silvio, o tetraventricular por obstruccin de los formenes de Luschka y Magandie u obliteracin del espacio subaracnoideo. La oclusin del acueducto puede ser secundaria a infeccin o hemorrgica. La estenosis primaria puede ser espordica, ligada al cromosoma X o autonmica recesiva. Los datos ecogrficos que sustentan el diagnstico de hidrocefalia se basan fundamentalmente en la magnitud y forma de los ventrculos laterales, con una evidente desproporcin de los plexos coroideos en relacin al gran volumen ventricular, asociado a una gran motilidad y asimetra topogrfica de los mismos (Figura 13). Ms del 60% de los cuadros hidroceflicos tienen un origen extracerebral, por lo que siempre habr de indagarse en la integridad del canal medular. Las implicaciones neurolgicas dependen del grado de afectacin cerebral y no siempre del volumen ventricular, por lo que es muy comprometido establecer un pronstico prenatal de estas lesiones, siendo las hidrocefalias genuinas o aisladas las que tienen un mejor pronstico. El ndice de cromosomopatas asociadas a hidrocefalias ronda el 12%, debindose ser muy cautos ante las ventriculomegalias anodinas, ya que aumentan la incidencia a un 15-16%. Microcefalia Pueden ser primarias o constitucionales, generalmente mutaciones monognicas recesivas, dominantes o ligadas al cromosoma X, o por anomalias cromosmicas, o secundarias por causas exgenas como infecciones, isquemia La microcefalia vera es una malformacin aislada, autosomica recesiva. Asociada a otras anomalas forma parte de sndromes malformativos.

El problema que plantea el diagnstico prenatal de las microcefalias es el establecer aquellos casos en que se asocien o no alteraciones neurolgicas, ya que en algunas ocasiones responden a problemas nicamente biomtricos sin otras implicaciones. Toda alteracin neurolgica asociada a una disminucin del volumen craneal debe hacer sospechar una microcefalia, y de igual modo cualquier asociacin malformativa extracraneal, obligando a su estudio gentico. La sospecha prenatal de microcefalia tiene una base biomtrica, siendo muy demostrativa la disminucin del dimetro biparietal en relacin al dimetro interorbitario externo y en relacin al dimetro torcico. El diagnstico suele hacerse desafortunadamente por encima de la 26 semanas, cuando se pone de manifiesto el retraso en el incremento ceflico en relacin al resto de la biometra fetal (Figura 14). Holoprosencefalia Constituye una malformacin como consecuencia de un defecto en los mecanismos de segmentacin de ambos hemisferios cerebrales, producindose herniaciones en la lnea media, dando la impresin de que existe un solo ventrculo central. Generalmente se presenta asociada a cuadros malformativos abigarrados o formando parte de ciertas secuen-

Figura 14. Microcefalia, dimetro biparietal menor que el dimetro interorbitario externo (dato antropomtrico).

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Se presenta con una incidencia aislada de 1/15.000 y asociada a cromosomopatas de 1/5.000, siendo incompatible con la vida, aunque se han encontrado casos de supervivencia superior a los 12 meses. Agenesia del cuerpo calloso La formacin del cuerpo calloso finaliza a las 11 semanas. Cuando ste se halla ausente se produce un desplazamiento lateral y craneal de los ventrculos laterales en alas de murcilago. Define una malformacin de etiologa gentica multifactorial donde no se descartan factores teratognicos, detectndose una tendencia incidental no estadsticamente significativa en madres con sndrome comicia. Los hbitos txicos como alcohol, drogas, incluidas preferentemente las de sntesis, y agentes infecciosos forman parte de los elementos causantes de esta patologa. Su incidencia se establece alrededor del 5/1.000 y del 7/1.000 cuando forma parte de complejos sindrmicos o cromosomopticos. El diagnstico prenatal de esta malformacin es, al igual que otras del SNC, difcil y comprometido, dado que estas agenesias pueden ser parciales o totales, por lo que el diagnstico es la mayora de las veces de presuncin a travs de los signos indirectos asociados; Entre stos: horizontalizacin de circunvoluciones cerebrales, ausencia del cavum del septum pellucidum, ya que tienen un origen embriolgico simultneo, ventriculomegalia de predominio en astas posteriores, estable y de irrupcin cercana a la 20 semanas, y agenesia de la arteria pericallosa (Figura16). Secuencia Dandy-Walker Consiste en una dilatacin del IV ventrculo que comunica ampliamente con un quiste de fosa posterior, con agenesia o hipoplasia del vermix cerebeloso. La existencia de formaciones qusticas, asociadas o aisladas, ubicadas topogrficamente en la porcin posterior

Figura 15. Holoprosencefalia alobar. Sistema ventricular nico asociado a malformaciones axiales de la cara.

cias cromosmicas, como el sndrome de Patau (T-13) o a una alteracin gentica (autosomica recesiva o ligada al cromosoma X). Tambin puede ser secundaria a accin de teratgenos. Existe un espectro de mayor a menor gravedad, con tres tipos de holoprosencefalia: Alobar. Existencia de un ventrculo nico, que se abre a un quiste a nivel occipital, con fusin de tlamos y ausencia de cuerpo calloso, por ausencia de cisura interhemisfrica. Semilobar. Ausencia parcial de la cisura interhemisfrica en su tercio anterior, con presencia de ventrculo nico en las secciones frontales y surco central en regin posterior que separa dos hemisferios. Lobar. Existe segmentacin dienceflica pero asociada a agenesias parciales de estructuras interhemisfricas; agenesia del cuerpo calloso, septum pellucidum no visible, por lo que se aprecian dos hemisferios nidos por un puente de tejido cortical. Generalmente estas malformaciones suelen formar parte de un complejo sindrmico ms extenso donde destacan las alteraciones de fusin en la lnea media corporal, sobre todo de la cara: labio leporino, hendidura palatina, ciclopia, etc. (Figura 15).

Figura 16. Agenesia del cuerpo calloso. Signos indirectos: horizontalizacin de circunvoluciones cerebrales, ausencia del cavum, ventriculomegalia estable.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Esquizoencefalia Caracterizada por la presencia de depresiones en hachazo en las cisuras hemisfricas e intercircunvoluciones cerebrales. Generalmente son bilaterales y simtricas, afectando preferentemente al rea rolndica. Estas depresiones pueden a veces, en funcin de su tamao, ser detectadas ecogrficamente, no siendo infrecuente su asociacin a otras malformaciones del SNC. Megalencefalia

Figura 17. Megacisterna magna, alteracin en la morfologa cerebelosa. Sospecha ecogrfica de secuencia Dandy-Walker.

Se trata de una macrocefalia idioptica. Existe una impronta frontal que recuerda al crneo en trbol o turricefalia. Su asociacin a macrosomas lmites debe hacer pensar en Sndrome de Soto. Tumores Son variados en cuanto a su forma, ecoestructura y topografa. Dependen del tipo histolgico para establecer su gravedad. Son frecuentes sus asociaciones a otras patologas tumorales extraneurolgicas, como los rabdomiomas cardacos, constituyendo tumores en este caso tipo hamartomas, por lo que debe sospecharse una esclerosis tuberosa de implicaciones variables (sndromes convulsivos etc..). La mayora de los tumores desencadenan desestructuracin habitual de la normal arquitectura cerebral, pudiendo provocar edema cerebral o hidrocefalia. Salvo en los casos de los hamartomas, donde es posible la involucin espontnea de los mismos, la mayora de los tumores son teratomas, con un pronstico perinatal infausto (Figura 19). Dentro de los tumores histolgicamente benignos nos encontramos con los papilomas de plexos coroideos, unilaterales y desencadenantes de hidrocefalias asimtricas y/o comunicantes. Tienen un mal pronstico perinatal. Sin embargo los tipos histolgicos ms frecuentes son los te-

del cerebelo, con aumento o deformacin de la cisterna magna, definen la sospecha prenatal del sndrome de Dandy-Walker, malformacin que debe su origen a alteraciones estructurales del romboencfalo en fases precoces de la gestacin. Su forma aislada tiene una incidencia relativamente baja: 1/25.000-1/30.000, pasando desapercibidas en muchos casos durante la vida de los afectos, siendo un hallazgo casual (quistes aracnoideos). Sin embargo las formas asociadas a otras malformaciones o cromosomopatas llegan desde un 15% hasta un 70% de los casos. Toda cisterna magna aumentada, alteracin en la morfologa cerebelosa y/o la presencia de quistes retrocerebelosos definen la sospecha prenatal de esta patologa (Figura 17). En estadios avanzados se acompaa de desplazamiento craneal del tentorio y de hidrocefalia, pero a principio del segundo trimestre puede que slo se manifieste la hipoplasia del vermix, la dilatacin del IV ventrculo y el quiste de fosa posterior.

Otras anomalas cerebrales (miscelanea)

Lisencefalia Ausencia total (agiria) o parcial de las circunvoluciones cerebrales (anomala de la maduracin y migracin neuronal). Se acompaan de otros cuadros malformativos (microcefalia, hidrocefalia), constituyendo una malformacin de muy difcil deteccin, solo sospechada ante la presencia de otras malformaciones y siempre por exploracin ecogrfica transvaginal (Figura 18). Se clasifica en: Tipo I: inversin de la relacin entre substancia gris y blanca y crtex anmalo en 4 capas; Tipo II: obliteracin del espacio subaracnoideo por neuronal y clulas gliales y crtex catico con mltiples ndulos neuronales; Tipo III: microencefalia y agiria/paquigiria.

Figura 18. Lisencefalia: Ausencia parcial de circunvoluciones (Agiria parcial). Ventriculomegalia estable y precoz, suele asociarse a microcefalia.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Hidranencefalia Formacin qustica masiva que no permite distinguir la arquitectura cerebral, salvo estructuras subhipotalmicas, cerebelo y troncoencfalo. Cuadros hemorrgicos intraparenquimatosos o disrupcin vascular carotdea son habitualmente los causantes de este cuadro. Cuando estas lesiones qusticas afectan parcialmente al parnquima cerebral se denomina porencefalia. Las malformaciones vasculares, salvo el aneurisma de la vena de Galeno que por su notoriedad y ubicacin no plantea conflicto diagnstico si adems nos ayudamos del Doppler pulsado, pasan desapercibidas la mayora de las veces. La bsqueda intencionada de vasos arterio-venosos en otras malformaciones del SNC, nos puede aportar datos y experiencia en cuanto a la deteccin de estas anomalas vasculares fuera del mbito del seno longitudinal superficial y profundo, anastomosados por la referida vena de Galeno. La presencia, con angio-Doppler, de plexos vasculares inhabituales en el parnquima cerebral puede permitirnos detectar otras anomalas arteriovenosas cerebrales prenatalmente (Figura 21). Quistes de Plexos Coriodeos Habitualmente utilizados como marcador de cromosomopata (T21,T18), pero hoy en da, y tras exhaustivas series estudiadas, se admite que su trascendencia como referente de patologa gentica es similar a 1/470 probabilidades en relacin al sndrome de Edwards. Por tanto no tiene la misma sensibilidad que otros marcadores ms especficos como el pliegue nucal, aunque s debe servir de alerta para la bsqueda de otras asociaciones que justifiquen tcnicas invasivas de confirmacin. Se presentan como formaciones qusticas ovoideas, sin otra trascendencia clnica, teniendo una aparicin

Figura 19. Tumor cerebral. Desestructuracin de la arquitectura cerebral, heterogeneidad y edema.

ratomas, astrocitomas, PNET, papilomas de plexos coroideos y ependimomas. Otros descritos, pero muy poco frecuentes, son los glioblastomas multiformes, oligodendrogliomas o tumores meningeos. Hemorragias cerebrales Pueden ubicarse en cualquier rea del cerebro, provocando en la mayora de las veces problemas de drenaje cefalorraqudeo. La historia materna frecuente de trombocitopenia inmunolgica, corticoterapias masivas y prolongadas, entre otras, pueden ayudar a la sospecha de hemorragia intraventricular, Suelen observarse masas ecognicas aisladas dentro de uno o los dos ventrculos laterales donde la hidrocefalia es igualmente frecuente. La presencia de masas intraparenquimatosas definidas, con ecoestructura homognea y a veces fluctuantes, deben hacernos pensar en la existencia de una hemorragia cerebral. Las hemorragias masivas tienen un mal pronstico perinatal (Figura 20).

Figura 20. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa masiva que provoca hidrocefalia externa o no comunicante.

Figura 21. Distribucin anmala de plexos vasculares a nivel pericalloso. Hallazgos que hacen sospechar malformaciones arteriovenosas intraparenquimatosas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Entre los defectos del tubo neural, el 5% corresponde a encefalocele, provocado por un defecto de cierre de la calota craneal. Existe un amplio espectro de trastornos morfolgicos agrupados como defecto del tubo neural. Anencefalia Ausencia craneal (acrania) y cerebral simultnea sustituda por una masa de tejido conectivo-vascular. La falta de calota craneal provoca una imagen hosca facial, donde sobresalen los bordes orbitarios de forma prominente, el exoftalmus edema palpebral y nariz aguilea confieren la caracterstica imagen de esta anomala (Figura 23). Exencefalia Herniacin total del cerebro (generalmente displsico) ante la ausencia de bveda craneal y piel epicraneal. La imagen ecogrfica muestra una estructura ceflica que recuerda un gorro frigio.

Figura 22. Quistes de plexos coroideos anmalos (imagen superior). El volumen, morfologa irregular y asimetra configuran la sospecha de patologa asociada. En la foto inferior quiste de plexo coroideo nico o bilateral, transitorio, sin expresin de riesgo cromosmico.

La exencefalia, ante la agresin del medio amnitico, desencadena evolutivamente una paulatina desestructuracin del cerebro, siendo imposible determinar alrededor de las, 15 semanas si nos encontramos ante esta patologa o una anencefalia (Figura 24).

transitoria hasta la 20-22 semanas de gestacin. Las formas irregulares, con paredes internas y superiores a 3 cm de dimetro, pueden constituir otros procesos de mayor entidad clnica (adenomas, teratomas etc...) (Figura 22).

Malformaciones del tubo neural

El cierre del tubo neural se completa al final de la 4 semana de desarrollo. Los defectos del tubo neural (DTN), presentan una frecuencia del 1,2/1.000 recin nacidos vivos. La espina bfida y la anencefalia presentan una incidencia similar, constituyendo las malformaciones ms comunes de los DTN. La anencefalia es una malformacin letal y la espna bfida ofrece un variado polimorfismo clnico en cuanto a su gravedad, la cual depende de su extensin y topografa. El 80% del sndrome espina bfida se presenta con lesiones abiertas, producindose la salida de tejido neural en contacto directo con el lquido amnitico. Estas formas tienen un peor pronstico en cuanto a la morbilidad (disfuncin neurolgica perifrica, invalidez, incontinencia de esfnteres, hidrocefalias etc...). Las formas cerradas se enmascran, siendo ms difcil el diagnstico ecogrfico.

Figura 23. Anencefalia, ausencia de calota craneal y desproporcin de los dimetros orbitarios.

Figura 24. Exencefalia, Herniacin total del cerebro a la cavidad amnitica.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Figura 25. Iniencefalia. Defecto complejo que asocia malrotacin espinal, DTN y exonfalias (diagnstico realizado en el ao 1980, en nuestra unidad).

Iniencefalia Defecto de cierre complejo, donde se asocian malrotaciones espinales, hiperlordosis con escoliosis, DTN y defecto occipital. Son frecuentes las malformaciones tipo exonfalias (gastrosquisis u onfalocele). Es una malformacin incompatible con la vida (Figura 25).

Encefalocele Fenmeno herniario de cerebro y cubiertas menngeas. Las ubicaciones ms frecuentes son las occipitales, existiendo otras formas topogrficas menos frecuentes, como la frontal preferentemente supranasal, y las formas laterales (Figura 26). Meningocele DTN que afecta al cierre espinal con salida de las cubiertas menngeas. Mielomeningocele En este caso el defecto se acompaa de herniacin de la mdula espinal y cubiertas menngeas. El diagnstico ecogrfico de los DTN debe basarse en una exploracin pormenorizada de la columna vertebral en cortes transversales, donde tendremos que detectar los tres puntos de osificacin de los mismos, y tambin una visin longitudinal de la misma. Las imgenes en V de los cuerpos vertebrales deben servir como dato de sospecha, como mnimo de espina bfida. La determinacin de acetil colinesterasa en lquido amnitico es un marcador patognomnico de DTN, sobre todo si se relaciona con las concentraciones habituales de butiril colinesterasa, lo cual permite deslindar una exonfalia de un DTN genuino (Figura 27). Malformacin de Arnold Chiari Existen tres tipos. La que se asocia a mielomeningocele y que se encuentra frecuentemente en patologa fetal es la tipo II. Consiste en la herniacin de laminillas cerebelo-

Figura 26. Encefalocele, herniacin occipital del cerebro y cubiertas menngeas (forma ms frecuente).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Hipertelorismo. Se encuentra asociado a sndromes. Caracterstico en el sndrome de Smith- Lemli- Opitz asociado a otras anomalias faciales, cardiopatias y genitales ambiguos secundario a una alteracin molecular a nivel del colesterol. Micro-Anoftalmia. Puede ser uni o bilateral y se asocian con sndromes genticos Alteraciones nasales Arrinia o probscide en los defectos de linea media Fisura labiopalatino Puede ser aislada o formar parte de mltiples sndromes genticos (cromosmicos o no). El central se suele acompaar de holoprosencefalia Micro-retrognatia Se asocia a sndromes genticos, cromosomopatas o teratogenia

Figura 27. Raquisquisis y mielomeningocele.

sas al canal espinal y alargamiento del tronco, a los que puede asociarse hidrocefalia. Generalmente son multifactoriales y se asume que hay un componente gentico como factor de riesgo.

MALFORMACIONES DEL TORAX

Las alteraciones del pulmn fetal se presentan con una incidencia media de 1/3.000-1/4.000 recin nacidos vivos. Si se analizaran los casos de xitus intrauterino y necropsias embriofetales en casos de polimalformaciones detectadas por debajo de la 22 semana, esta incidencia aumentara sensiblemente (1/2.500). A pesar de la prevalencia relativamente baja de la patologa pulmonar fetal, la trascendencia de la mayora de estas nosologas la sitan en el grupo de las malformaciones de gran compromiso vital, por este motivo debe tener-

MALFORMACIONES CRANEO-FACIALES
El cribado de la anomalias faciales incluye la visualizacin de morfologa y mineralizacin de bveda craneal, ambas rbitas y cristalinos, rastreo del labio superior, y evaluacin del perfil fetal, intentando identificar prpados, pabellones auriculares, lengua, maxilar inferior y superior, mandbula, raiz nasal y filtrum. Craneosinostosis Es el cierre precoz de fontanela con anomala craneal. Puede ser aislada o asociada a sndromes como: Sndrome de Crouzon: anomalia craneal con abombamiento frontal, hipertelorismo, implantacin baja de pabellones auriculares. Sndrome de Apert (acrocefalosindactilia): displasia facial con abombamiento frontal, depresin de puente nasal, asimetra orbitaria, sindactilia de manos y pies.

Tabla 4. Malformaciones del trax en el diagnstico prenatal.

Hernia diafragmtica congnita Enfermedad adenomatosa qustica pulmonar Secuestro pulmonar Quiste broncognico Atresia bronquial Atresia traqueal Fstula traqueoesofgica Enfisema lobar congnito Derrame pleural Tumores Teratomas Metstasis Higromas

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

se muy claro el tipo de lesin detectada y las implicaciones futuras en la calidad de vida del neonato. Son muchas las consecuencias derivadas de las lesiones congnitas a nivel del parnquima pulmonar, abarcando un espectro que va desde la hipoplasia, a graves fenmenos compresivos vasculares, mediastnicos, deglutorios y otras disfunciones digestivas en general. Las patologas prenatales que ofrecen una mayor incidencia sobre el pulmn fetal se resumen en la Tabla 4. Hernia diafragmtica congnita Anomalia del desarrollo diafragmtico con paso de las vsceras abdominales a la cavidad torcica. Las visceras herniadas ms frecuentes son el intestino, el estmago y el hgado. En la mayora de los casos se compromete el diafragma izquierdo y puede tratarse de una alteracin aislada o asociada a sndromes genticos y cromosmicos. Si se mantiene una reminiscencia del diafragma en ausencia de algunas de las capas musculares, da lugar a la hernia con saco, denominada eventracin. Datos generales Frecuencia 1/3.000. 95% unilateral. 90% afecta a hemitrax izquierdo. 25% asociada a cuadros polimalformativos y/o cromosomopatas. Signos ecogrficos de sospecha Masa torcica. Dextrocardias (Desviacin cardiaca ms frecuente). Imgenes qusticas intratorcicas. Defecto diafragmtico (patognomnico). Imagen gstrica intratorcica. Signos de mal pronstico prenatal Polihidramnios. Dimetro o circunferencia abdominal inferior el percentil 5% de la media. Desviacin-ascenso heptico. Hernia bilateral. Hernia diafragmtica derecha (5% de incidencia) (Figura 28). Pruebas de madurez pulmonar deficitaria en relacin a la edad gestacional (valorable desde las 34 semanas). Enfermedad adenomatosa qustica pulmonar Se trata de un tipo de displasia pulmonar producida por la interrupcin de la diferenciacin de los componentes histolgicos en un momento preciso del desarrollo embrionario. Actualmente la malformacin Adenomatoidea Qustica se considera una anomala qustica de las vas respiratorias. Desde un punto de vista de diagnstico prenatal ecogrfico se detectan tres tipos en funcin del tamao de los quistes. Sin embargo la clasificacin anatomo-patolgica propuesta por Stocker en 1998 considera cinco tipos (0-4). Datos generales Frecuencia 1/4.000. La forma ms frecuente es la variedad tpica que se caracteriza por: Formar parte del grupo de los Hamartomas. Unilateral. Afecta a un lbulo o a un segmento pulmonar como mximo. Originado por un crecimiento adenomatoso de los bronquiolos terminales. Desencadena una Hipoplasia Alveolar. Inmadurez/disfuncin pulmonar en el rea afecta.
Figura 28. Hernia diafragmtica derecha (la menos frecuente, 5%), asociada a levocardia por compresin mediastnica.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 29. Enfermedad adenomatosa qutica pulmonar tipo I (quiste aislado).

Figura 30. Enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo II, mltiples quistes y reas hiperecognicas perifricas.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

La caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad adenomatosa qustica pulmonar, en cualquiera de sus variedades, son los quistes a nivel de bronquiolos terminales, los cuales desencadenan una hipoplasia en los alvolos vecinos por compresin. Incluso la forma considerada macroscpicamente como slida, est constituida por mltiples formaciones microqusticas. Variedades Tipo I (Variedad macroqustica). Tipo II (Variedad microqustica). Tipo III (Variedad slida).

una incidencia de cromosomopatas mayor. El polihidramnios es prcticamente una constante en estos casos (Figura 30). El Tipo III es la forma macroscpica definida como slida, apareciendo una masa hiperecognica de extensin variable en el campo pulmonar fetal. Su frecuencia es significativamente menor en relacin a las otras dos variedades (5%). El mayor inconveniente de esta forma es que, a pesar de lo llamativa que puede ser la hiperecogenicidad pulmonar, puede pasar desapercibida, teniendo en cuenta adems que su extensin suele ser mayor que las otras dos formas. Sus implicaciones son igualmente ms graves (Figura 31). Secuestro pulmonar

Caractersticas morfolgicas y ecogrficas El Tipo I se caracteriza por presentar formaciones qusticas de gran tamao entre 2 y 10 centmetros. Estos quistes estn a su vez rodeados de otros satlites ms pequeos. No desencadenan enfermedad sistmica fetal y tiene en general un buen pronstico. Representa la variedad ms frecuente (59%), y en algunas ocasiones aparecen como quistes nicos aislados (Figura 29). El Tipo II presenta formaciones multiqusticas de dimetro inferior a un centmetro, siguiendo en frecuencia (40%) al Tipo I. Esta forma suele asociarse a displasias nefrourolgicas (riones en esponja). En aquellos casos en que la renomegalia comprime grandes vasos, desencadena hidropesa fetal, con pronstico sombro y con

Anomalia del desarrollo de una porcin de pulmn que se desarrolla sin conexin con las vas respiratorias. El aporte sanguneo se lleva a cabo directamente desde la aorta mediante un vaso sistmico pulmonar. Suele ser una alteracin aislada situada en lbulos inferiores. Aspectos generales Desarrollo de una porcin de parnquima pulmonar aislado sin conexin a las vas areas. Frecuencia 5%. Morfologa generalmente tumoral. Caractersticas ecognicas. Topografa variable, incluso extratorcica. Preferencia: Bases pulmonares o cpulas diafragmticas en la variedad extralobar. Variedades Variedad Extralobar, la menos frecuente (25%). Se caracteriza por la existencia de pleura envolvente que asla a la porcin secuestrada del resto del pulmn indemne. Tiene peor pronstico clnico. Variedad Intralobar (75%), la porcin anmala secuestrada es intrapulmonar, es decir se ubica dentro del mismo campo pulmonar sano y, por tanto, rodeada de parnquima. Esta forma siempre es intrapulmonar, mientras que la extralobar puede situarse topogrficamente en otras reas anatmicas, incluso en el abdomen. Datos ecogrficos Difcil diagnstico al menos de sospecha. Formacin redondeada muy ecognica. Ubicada en bases pulmonares o subdiafragmticas.

Figura 31. Enfermedad adenomatosa qustica tipo III: Microquistes no visibles que provocan hiperecogenicidad pulmonar.

Vascularizacin proveniente directamente de la aorta y no de los vasos pulmonares.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Datos ecogrficos Formacin qustica aislada (90%). Ubicacin central mediastnica. Los casos visibles muestran un dimetro entre 0,5 y 1 centmetro (Figura 33). Atresia bronquial Malformacin de escasa incidencia hasta el punto de constituir una rareza clnica prenatal. Apectos generales En funcin del nmero de bronquios atrsicos, el campo de afectacin del parnquima pulmonar va a variar en cuanto a su extensin. Pueda afectar a cualquier segmento pulmonar. La ubicacin ms frecuente es el lbulo superior izquierdo.

Figura 32. Secuestro pulmonar en su forma extralobar, ubicada en el abdomen fetal.

Es frecuente su asociacin a otras malformaciones (cardiopatas, hernias diafragmticas, sobrecarga de cavidades derechas etc.) (Figura 32). Quiste broncognico Se origina a partir de los restos embrionarios durante la fase de formacin de los bronquios principales. Prcticamente el 50% de las patologas pulmonares prenatales, excluyendo las displasias, corresponden a quistes broncognicos. Aspectos generales Difcil diagnstico prenatal, pasando desapercibidos en ms de 80% de los casos dependiendo del tamao. Topografa mediastnica frecuente. Asociados en el contexto de otras malformaciones pulmonares: secuestros, enfermedad qustica adenomatosa, derrame pleural, etc. Complicaciones neonatales evolutivas, si no se diagnostican: hipertensin pulmonar, neumotrax espontneo, obstruccin bronquial, bronquitis de repeticin, etc. Existen variedades cuyas complicaciones debutan en la edad adulta.
Figura 33. Quiste broncognico, formacin qustica mediastnica de aspecto sacular.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Figura 34. Atresia bronquial. Hiperecogenicidad pulmonar asociada a atresia bronquiolar, hiperecogenicidad que afecta a uno varios lbulos pulmonares. Plantea dificultades diagnsticas con la enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo III.

La forma ms grave, incompatible con la vida, es la atresia traqueal, que implica ausencia total de desarrollo pulmonar dando una imagen de hepatizacin. Datos ecogrficos Masa ecognica circunscrita y ubicada al lbulo superior izquierdo, aunque menos frecuentemente pueden detectarse a otros niveles. La atresia traqueal se sospecha indirectamente por la presencia en la totalidad de los campos pulmonares de una hiperecogenicidad manifiesta, muy llamativa. Esta situacin plantea conflicto diagnstico con la variedad Tipo III de la enfermedad adenomatosa qustica pulmonar, pero dado en ambos casos el infausto pronstico, el diagnstico diferencial no es un dato relevante. El polihidramnios suele ser una constante asociada (Figura 34). Enfisema lobar congnito Forma parte del conjunto de patologas prenatales excepcionales por su escassima incidencia. No provoca signos de alteracin homeosttica fetal, pero s durante el periodo neonatal, desencadenando distress respiratorio de causa mecnica. Datos ecogrficos Lo ms frecuente es la aparicin de una zona no bien definida hiperecognica dentro de una seccin pulmonar, pudiendo pasar desapercibida o bien sugerir una enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo III.

En algunos casos puede involucionar en cuanto a su volumen en el transcurso gestacional. Difcil diagnstico diferencial con la atresia bronquial (Figura 35).

Figura 35. Enfisema lobar congnito: rea hiperecognica no bien definida intrapulmonar. Difcil diagnstico diferencial con la atresia bronquial.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
(cardiopatas). La mortalidad global, teniendo en cuenta las mltiples etiologas, oscila entre el 50% y el 90%.

Malformaciones cardacas
Las malformaciones cardacas han demostrado ser un problema controvertido dentro de la eficacia del diagnstico ecogrfico, posiblemente sean conjuntamente a las osteoesquelticas las malformaciones que plantean ms conflictos y compromisos diagnsticos por debajo de la 20-22 semanas de gestacin. La valoracin del corazn fetal debe tener en cuenta los siguientes hechos anatmicos diferenciales: 1. Horizontalizacin del eje largo. 2. Orientacin derecha izquierda del referido eje (35%). 3. El corte de las cuatro cmaras se realizar en seccin transversal del trax por este motivo. 4. El ventrculo derecho se adosa ntimamente al punto retroesternal. 5. La vlvula mitral est discretamente ascendida en relacin a la tricspide.
Figura 36. Derrame pleural y sobrecarga vascular heptica.

6. El foramen oval (ostium secundum) reverbera hacia la aurcula izquierda. Derrame pleural Por regla general los derrames pleurales constituyen nosologas asociadas al contexto de otras patologas que desencadenan afectacin sistmica fetal (cardiopatas de sobrecarga derecha), o bien en ciertas cromosomopatas, cuando el debut es precoz, por debajo de las 16 semanas (Sndrome de Down, Turner etc.). No obstante, en algunas circunstancias pueden debutar como patologas aisladas, e incluso presentarse con una evolucin espordica (Parvovirosis B19). En cualquier caso este fenmeno restrictivo va a tener graves implicaciones en el desarrollo madurativo y funcional pulmonar. Datos ecogrficos El diagnstico suele ser sencillo. Imagen de ecogenicidad lquida que constrie al pulmn produciendo una imagen en "luna menguante". Delimitacin del rea cardiaca que puede verse facilitada por la coexistencia de derrame pericrdico. Polihidramnios frecuente (Figura 36). La puncin evacuadora-diagnstica permite mejorar temporalmente el cuadro, ya que las recidivas son frecuentes, y establecer el origen del mismo. El estudio del lquido pleural puede utilizarse para realizar cariotipo con excelente sensibilidad. Las derivaciones toracoamniticas obtienen resultados dispares. Datos de buen pronstico: unilateralidad, no asociado a cuadros polimalformativos 7. El pex cardaco se orienta en el mismo sentido de la ubicacin gstrica. 8. Si trazamos una lnea imaginaria entre el esternn y la columna vertebral que atraviese el corazn, esta debe pasar por ventrculo derecho, aurcula izquierda y seccin transversa de la aorta descendente. 9. La musculatura papilar del ventrculo derecho es nica y prominente. 10. La musculatura papilar del ventrculo izquierdo es doble, lateral y anterior (Figura 37). 11. La raz artica debe medir en seccin transversa ms de 6 mm y el ventrculo izquierdo, al final de la distole, ms de 9 mm a partir de las 28 semanas de gestacin. Si se observan estos datos anatmicos, la exploracin de las cuatro cmaras s constituye un elemento vlido en el cribado de malformaciones cardacas, ya que la existencia de otras anomalas (conotruncales, por ejemplo) que obligaran a un anlisis pormenorizado de las anastomosis ventrculoarteriales y venoatriales, dan generalmente signos indirectos de sospecha, como ventriculomegalias, alteraciones del ritmo cardaco, fibroelastosis endocrdica, hipertrofias y/o defectos septales. De cualquier forma, la inclusin de la visin de los tractos de salida artico, pulmonar, arco artico y ductus arte-

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

rioso, son un complemento inestimable en la evaluacin bsica del corazn fetal. Las malformaciones estructurales del corazn las podemos dividir en: Malformaciones del hemicardio izquierdo. Malformaciones del hemicardio derecho. Malformaciones conotruncales. Malformaciones del hemicardio izquierdo Incluye la hipoplasia del ventrculo izquierdo, estenosis artica, hipoplasia de la aorta ascendente, atresia-hipoplasia de la vvula mitral, hipoplasia de la aurcula izquierda, canal atrioventricular comn. Constituye una de las formas ms graves de obstruccin cardiaca prenatal y perinatal. Los signos bsicos que deben hacer sospechar esta patologa son: Levocardia relativa. Discrepancia interventricular. Ventriculizacin derecha del pex. Desviacin del septum interventricular hacia el ventrculo izquierdo por hiperpresin de cavidades derechas. Aumento de cavidades derechas. Insuficiencia tricuspdea. Aorta ascendente disminuida y arteria pulmonar aumentada. Signo de fibroelastosis endocrdica (Figura 38).

La estenosis artica, mitral y la coartacin artica forman parte del complejo sindrmico que afecta preferentemente a las cavidades izquierdas, salvo en los casos en que el ventrculo izquierdo tenga una funcin normal. Su presencia prenatal ronda el 20% de todas las cardiopatas, y salvo que concomite una estenosis del foramen, las formas aisladas dan escasa semiologa ecogrfica, como la hipertrofia ventricular derecha. Son tan extensos los matices ecogrficos a tener en cuenta para sospecha estas patologas, que habra que dedicar ms de un captulo a la valvulopata artica y del arco, as como a la estenosis mitral. Malformaciones del hemicardio derecho Menos frecuentes que las del hemicardio izquierdo, con menores implicaciones sobre el feto y mejor pronstico quirrgico, aunque no por ello dejan de ser patologas graves y comprometidas. Al igual que en las cardiopatas izquierdas, en las malformaciones del corazn derecho, existen una serie de hechos concatenados que afectan a todas las estructuras que la integran: Discrepancia interventricular a favor del ventrculo izquierdo (Figura 39). Estenosis de la vvula tricuspdea. Tracto de salida pulmonar menor que la raz artica. Frecuentes los defectos septales interventriculares. Hipoplasia de la cava inferior/estenosis agenesia vlvula de Galeno.

Figura 37. Caractersticas anatmicas diferenciales del corazn fetal fisiolgico.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Existen otras patologas asociadas frecuentemente como: Malformacin de Ebstein: vlvula tricspide en paracadas por insercin baja, aurcula derecha aumentada, ventrculo disminuido. Atresia/fibrosis valvular pulmonar. Tetraloga de Fallot: comunicacin interventricular en la pars membranosa, acabalgamiento artico sobre el sepum interventricular, estenosis pulmonar, dilatacin artica, ventrculo derecho dilatado.

Figura 39. Malformacin del hemicardio derecho. Hipoplasia del ventrculo derecho e hipertrofia septal.

Malformaciones conotruncales Conjunto de patologas adscritas a los tractos de salida ventriculoarteriales, produciendo una serie de datos morfolgicos y hemodinmicos de muy diversas ndoles. El corte ecogrfico de las cuatro cmaras no ofrece el mismo resultado diagnstico en este tipo de patologas, siendo necesario efectuar cortes precisos a nivel de la salida artica y pulmonar, as como de los arcos artico y ductal. Las anomalas ms comunes definidas en este grupo de patologas son: Tetraloga de Fallot (definida anteriormente). Transposicin de grandes vasos. Doble tracto de salida artico pulmonar del ventrculo derecho. Tronco arterioso comn. Defecto septal interventricular asociado a atresia pulmonar. Lgicamente estos defectos, definen una secuencia determinada, sin embargo pueden formar parte o presentar variaciones en funcin de su asociacin a otras patologas cardacas (coartacin artica, malformacin de tronco supraartico, etc.) (Figura 40). Transposicin de grandes vasos Imagen en escopeta de doble can correspondiente a la salida paralela de la aorta y la arteria pulmonar. Salida del tracto artico del ventrculo derecho y la pulmonar del izquierdo Doble tracto de salida artico-pulmonar
Figura 38. Datos morfolgicos de hipoplasia del corazn izquierdo. A: Ventriculizacin derecha del pex, discrepancia interventricular y levocardia relativa. B: Signos de estenosis artica. C: Signos de fibroelastosis endocrdica.

Aorta y pulmonar emergiendo del ventrculo derecho. Imagen de grandes arterias en escopeta de doble can. Defecto septal.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Tronco arterioso comn Defecto septal interventricular, imagen de grandes arterias en Y, con tronco y vlvula comn (Figura 41). Hiperecogenicidad valvular artica y a veces estenosis subartica hipertrfica. Para la exploracin en general de estas y otras patologas de grandes vasos, debe servirnos de referencia a nivel del arco artico la presencia de los tres vasos del tracto supraartico, estos constituyen de manera inequvoca, la principal referencia topogrfica de la aorta para ecografistas polivalentes no dedicados especficamente a la ecocardiografa fetal (Figura 42).

MALFORMACIONES ABDOMINALES
Las malformaciones abdominales en general, tanto las del aparato digestivo como las exonfalias, tienen una incidencia variable segn estn asociadas o no a cromosomopatas o a otras malformaciones (1% al 10%). Entre estas ltimas, el onfalocele est relacionado con cromosomopatas y tiene una incidencia cercana al 50% si se asocia a otras malformaciones estructurales. La gastrosquisis no representa un riesgo potencial de cromosomopata. Como sabemos, hasta la semana 12 de gestacin, se observa un hecho transitorio en la pared abdominal embrionaria: la existencia de una hernia intestinal fisiolgica a travs del propio punto de insercin umbilical. A partir de esta edad gestacional, todo contenido visceral intraabdominal en la cavidad amnitica debe considerarse patolgico.

Malformaciones de la pared abdominal

Dentro de las exonfalias nos encontramos con dos nosologas bsicas: el Onfalocele y la Gastrosquisis.
Figura 40. Malformacin del arco artico: Tronco supra artico nico.

Onfalocele Disrafia de pared abdominal anterior a nivel de la lnea media, en el mismo punto topogrfico de la insercin funicular. Este hecho provoca una eventracin de vsceras abdominales dentro del propio desarrollo umbilical. Las vsceras se encuentran rodeadas, en primer lugar, por el peritoneo parietal y visceral y, en segundo lugar, y ms externamente por la cubierta amnitica funicular. La gravedad y trascendencia de esta anomala depende de la extensin de la falla parietal, del volumen y de las visceras incluidas en el saco herniario. Por regla general el contenido visceral corresponde a hgado, estmago e intestino. En este caso la notoriedad del proceso har fcil su diagnstico, mientras que si solo se produce herniacin intestinal, este diagnstico va a ser ms comprometido en funcin de su volumen. El onfalocele suele ser una patologa que no cursa de forma aislada, sino en el contexto de una secuencia polimalformativa compleja y/o cromosomopatas. Hasta un 90% de los onfaloceles forman parte de sndromes abigarrados. Datos ecogrficos frecuentes Masa herniaria abdominal de lnea media anterior.

Figura 41. Tronco arterioso comn: imagen hemodinmica en Y, saliendo del ventrculo derecho.

Figura 42. Detalle anatmico de la aorta transversa y tronco supraartico fisiolgico.

Contenido de vsceras variable (hgado, estmago, asas intestinales).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
A diferencia del onfalocele, el contenido herniado corresponde a tracto intestinal, ms frecuentemente intestino delgado. No afecta a la insercin funicular. Signos ecogrficos frecuentes Asas intestinales sobrenadando en cavidad amnitica. Punto herniario pararrectal derecho en el 92% de los casos. No afecta a la insercin funicular. A veces puede existir una gran falla estructural provocando salida heptica (excepcional). Interesa a todas las estructuras de la pared abdominal: peritoneo parietal, msculo, aponeurosis y piel.

Figura 43. Onfalocele.

Compromete el trayecto funicular por donde se expande. Rodeado de membrana amnitica y peritoneal. No existen datos de engrosamiento peritoneal por no haber contacto con el lquido amnitico. No existe riesgo de fstulas intestinales. Polihidramnios frecuente Polimalformaciones asociadas: cardiopatas, malformaciones del SNC, malformaciones esquelticas (90%). Cromosomopatas asociadas (T13, T18, T21, por este orden) 12-18%. Mal pronstico prenatal-perinatal con una mortalidad superior al 80% (Figura 43). Gastrosquisis Evisceracin intestinal a travs de un defecto de la pared lateral, generalmente derecha de un cordn umbilical normal. Suele ser espordica. Disrafia de la pared abdominal, que generalmente afecta a las reas pararrectales, con predomino del rea pararrectal abdominal derecha. Esta falla estructural interesa a todas las estructuras parietales del abdomen, por lo que se produce una salida directa del contenido visceral a la cavidad amnitica, ponindose en ntimo contacto con el lquido amnitico. No es infrecuente por este motivo (hasta un 30% de los casos), que se produzcan signos de peritonitis irritativa amnitica, perforaciones intestinales y otras complicaciones que ensombrezcan el pronstico de fetos afectos de esta anomala. La salida masiva de contenido intestinal y enzimas viscerales (lipasas, proteasas, transaminasas, bilis etc.) es un marcador patognomnico de perforacin intestinal, al igual que la presencia aumentada de AFP tanto en suero materno como en lquido amnitico.

Son frecuentes las peritonitis, engrosamiento intestinal perifrico, dilatacin de asas postestenticas, fistulas intestinales. La presencia de marcadores en lquido amnitico es patognomnicos. Aisladamente tienen buen pronstico y solucin quirrgica. No se asocia a cromosomopatas (Figura 44). Otras patologas, ya complejas, como la extrofia vesical, donde al defecto parietal se le acompaa la apertura vesical en contacto directo con la cavidad amnitica, sn-

Figura 44. Gatrosquisis.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

drome cloacal por defecto de diferenciacin y conjuncin mlleriana, y sndrome de Cantrell (onfalocele, cardiopatas complejas, hernia diafragmtica, DTN y defectos faciales de conjuncin) tienen una incidencia muy baja dentro de este contexto malformativo.

ciones, madurando no solo los procesos digestivos de aprovechamiento alimentario, sino el desarrollo ganglionar que permitir la peristalsis normal. Slo las situaciones de estrs desencadenan crisis de relajacin anal y salida masiva de meconio. Todo este proceso hace que el llenado paulatino, por porciones descendentes, sea un mecanismo evidente y cronolgicamente asociado a la edad gestacional. Mientras los procesos atresiantes de porciones altas se acompaan precozmente (24-26 semanas) de polihidramnios, los procesos obstructivos de intestino grueso hacen ms patente y permiten la dilatacin preestentica, debutando el polihidramnios ms tardamente. Las consideraciones expuestas hacen que el diagnstico precoz de estas patologas sea realizado, salvo excepciones, por encima de la 22 semana. El polihidramnios ms precoz, desde el punto de vista cronolgico, se desencadena en las patologas de la deglucin; Es decir en aquellas en las que est implicada la funcin farngea, ya sea por causa neurolgica (anencefalias, encefaloceles, malformaciones del SNC en general), o por causas obstructivas (tumoraciones orales, teratomas cervicales anteriores etc.) (Figura 45). Las anomalas digestivas ms frecuentes se pueden enumerar en: Anomalas intestinales Atresia de esfago (incluyendo la atresia del cardias o atresia esofgica distal). Atresia pilrica. Atresia duodenal genuina y/o extrnseca por pncreas anular. Malrotaciones. Microcolon. Atresia anal. Peritonitis meconial (intestino hiperecognico). Anomalas viscerales Hepticas. Esplnicas. Retroperitoneales en general. Atresia de esfago Datos clnicos-ecogrficos

Malformaciones del aparato digestivo

Tienen una incidencia cercana al 1/10.000 recin nacidos vivos cuando se presentan de forma aislada, mejorando el pronstico perinatal. Sin embargo las formas asociadas a otras malformaciones o cromosomopatas aparecen con una incidencia media de 1/3.000. Uno de los principales problemas que plantea es el inicio funcional de los mecanismos peristlticos y de llenado en relacin a la edad gestacional. Cuanto ms inferior es el tracto intestinal, ms tardamente se pondr en marcha la peristalsis y por tanto ms tardamente se detectarn las anomalas. A pesar de que existe conexin, por solucin de continuidad anatmica, entre el orificio anal y el medio amnitico, el feto no realiza mecanismos de defecacin intratero, si no que va paulatinamente desarrollando el tubo digestivo en sentido descendente, llenando paulatinamente el esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso y por ltimo el sigma-recto. Gracias a ello realiza y entrena mecanismos de absorcin y distensin en las distintas por-

Figura 45. Patologa de la deglucin (arcadas). Asociacin a polihidramnios y ausencia de imagen gstrica. Sospecha diagnstica de disfuncin faringea o atresia de esfago.

Frecuencia 1/3.000. Mortalidad cercana al 80%.

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Obstetricia (SEGO)
Asociada a malformaciones del SNC, esquelticas, renales y cardacas (40%). Asociada a cromosomopatas (30%-40%). Generalmente T 21, en este caso provocada por una estenosis extrnseca debido a pncreas anular o constrictor. Fecha de sospecha diagnstica: 25 semanas. Datos de sospecha ecogrfica Polihidramnios (100%). Signo de la doble burbuja, dilatacin gstrica y duodeno preestentico, donde el istmo est provocado por el esfnter pilrico (dato patognomnico). CIR: refuerza la sospecha de trisoma 21.

Fecha gestacional de sospecha diagnstica: 18-20 semanas si no concomitan fstulas. Asociacin a otras malformaciones (50%-60%). Asociacin a cromosomopatas (70%). Falsos negativos cercanos al 80%. Datos de sospecha ecogrfica (10%) Polihidramnios. CIR. Imagen gstrica no visible de forma constante. Regurgitacin aumentada en frecuencia. Inconvenientes diagnsticos Fstula traqueoesofgica. Llenado gstrico visible (asociacin a estenosis duodenal y presencia de jugos gstricos). Agastria-Microgastria (falsos positivos). Atresia de ploro Datos clnicos-ecogrficos Incidencia (1/1000.000), diagnstico necrpsico. Asociada a genodermatosis. Asociacin a cromosomopatas: 5%. Fecha gestacional de sospecha diagnstica: 20-22 semanas. Datos de sospecha ecogrfica Polihidramnios (100%). Aumento de la frecuencia del bostezo fetal (paladeo-arcada). Aumento del volumen gstrico. Ausencia de mecanismos de peristalsis gstrica ya que se afectan la capacidad contrctil del antro pilrico y no suele existir conduccin. Hay que realizar el diagnstico diferencial con la estenosis hipertrfica de ploro donde existe hiperperistaltismo. Inconvenientes diagnsticos Ausencia de estndar biomtrico gstrico. Asociacin a atresias duodenales. Atresia de duodeno Datos clnico-ecogrficos Incidencia variable: 1/5.000-1/10.000.

Inconvenientes diagnsticos No tiene. Las malrotaciones, microcolon, atresias bajas, incluidas las anales, tienen el inconveniente de irrumpir tardamente, alrededor del final del segundo y principios del tercer trimestre. Los signos asociados, como el polihidramnios, son variables y la mayora de las veces tardos. La incidencia de estas patologas est entre 1/8.0001/20.000. Cuanto ms baja sea la lesin mejor pronstico quirrgico, aunque no debemos olvidar que en el 5% de los casos existe relacin con cromosomopatas, preferentemente, sndrome de Down as como con otras malformaciones estructurales. El dato ecogrfico ms significativo se sustenta en la aparicin de imgenes qusticas arrosariadas, dispuestas linealmente a lo largo del tracto intestinal afectado, generalmente intestino grueso. La hiperecogenicidad intestinal preestentica hablara de un grave compromiso funcional del intestino tericamente indemne, provocando impactacin meconial. La fibrosis qustica de pncreas puede asociarse a cuadros de impactacin meconial por dficit enzimtico y acumulo de detritus mucosos que espesaran el meconio habitual. Ecogrficamente aparece, el marco clico distendido e hiperecognico, manteniendo estable esta situacin indefinidamente (Figura 46). Dentro de las patologas viscerales ms comunes podemos resumir las hepticas, esplnicas y/o retroperitoenales en general, si bien estas ltimas, por la entidad clnica de sus procesos, mereceran una consideracin especial. Nefrouropatas y diversos procesos tumorales de esta zona son un ejemplo claro de ello. La patologa heptica prenatal ms frecuente la constituyen los quistes, que se originan principalmente a ex-

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pensas de fallos en los sistemas de drenaje biliar o bien a fallos mesenquimales sin afectacin tisular. Generalmente son aislados y carentes de complicaciones salvo cuando tienen gran tamao ya que puedan provocar fenmenos compresivos intraabdominales. Los quistes del coldoco, o del conducto biliar comn, suelen ser igualmente aislados y de caractersticas simples. Ciertos cuadros de agenesia biliar incompleta se asocian a este tipo de patologa qustica (Figura 47). Las formaciones slidas, ecognicas y de predominio topogrfico en lbulo derecho, suelen corresponder a hemangiomas. Generalmente tiene un curso evolutivo hacia la resolucin espontnea, salvo que su origen tenga una base metastsica o neoplsica primaria, extremadamente rara (Figura 48). La incidencia total de estas anomalas se presenta alrededor de 1/20.000-1/25.000 recin nacidos vivos, en sus formas aisladas.

La litiasis biliar es un cuadro ms comn de lo esperado en exploraciones rutinarias (40/1.000). Cuadros que conlleven espesamiento biliar deben formar parte de la sospecha del clnico (eritroblastosis fetal, hemoglobinopata paroxsticas de Di Giuglielmo, fibrosis qustica de pncreas, etc...). Las formas aisladas tienen un curso hacia la resolucin espontnea prenatal, pero no se sabe las implicaciones a largo plazo. Las visceromegalias suelen observarse concomitantes a procesos desencadenantes de hidropesas en general, tanto por fallo hemodinmico cardaco derecho, como otros factores incidentes en la funcin heptica: infecciones (TORCH), metabolopatas (hiperglicinemia no cetsica, diabetes fetal congnita), y tumores en general. Otras patologas abdominales, como los procesos qusticos retroperitoneales (mesentricos), tienen su origen en fallos en la diferenciacin celular de los canal-

Figura 46. Atresia duodenal, dilatacin sacular de intestino delgado e impactacin meconial. Todas estas patologas salvo excepciones irrumpen despus de la semana 24. Debe descartarse cromosomopata.

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Obstetricia (SEGO)

Figura 47. Quiste simple heptico.

Figura 49. Situs solitus: imagen cardiaca con pex a la derecha y cmara gstrica ubicada a la izquierda.

La discrepancia posicional entre las vsceras torcicas bien orientadas y las abdominales son un hecho relativamente frecuente y no tiene implicaciones en la integridad fetal (1/10.000). Cuando la distorsin se produce a la inversa, la incidencia sube relativamente a 1/8.000 y, en estos casos, la asociacin a otras malformaciones es mayor, entre ellas las cardiopatas. La referencia topogrfica nos dar la ubicacin del pex cardaco en un sentido contrario a la ubicacin gstrica y heptica (Figura 49).

MALFORMACIONES NEFROUROLGICAS
Se presentan con una incidencia del 34% dentro del conjunto global de las malformaciones. Las formas malformativas aisladas representan un hallazgo del 32%, el 20% se asocia a otro tipo de malformaciones complejas dentro del propio aparato excretor, mientras que el 48% forma parte de cromosomopatas y otros sndromes malformativos extrarrenales. El signo malformativo ms evidente que obliga a pormenorizar ms detalladamente la exploracin nefrourolgica es la hidronefrosis, la cual puede tener una etiologa obstructiva o bien estar asociada a los propios cambios estructurales de la displasia parenquimatosa. Por este motivo, no siempre la dilatacin plvica corresponde a un proceso estentico. El 13% de la patologa malformativa nefrourolgica presenta nicamente una displasia corticomedular aislada sin otros signos asociados. Esto influye negativamente en su diagnstico precoz. La clasificacin primordial de las malformaciones nefrourolgicas debemos basarla, dado lo sinptica y aplicabilidad clnica, en los conceptos vertidos por E.L.Potter en 1972. Esta clasificacin incluye los diferentes rangos de

Figura 48. Formacin slida que corresponde habitualmente a hemangiomas hepticos, aunque debe descartarse patologa neoplsica primaria o metastsica.

culos linfticos. Salvo que su tamao dificulte el diagnstico diferencial con otras patologas, la integridad de la anatoma intraabdominal y su ubicacin posterior, lateralizada a la izquierda, as como su aparente cambio de situacin promovido por la motilidad intestinal y no por el proceso, harn sospechar este tipo de patologas.Como en todo proceso qustico, el aumento de tamao inusitado y el enrarecimiento ecoestructural, deben ser considerados como factores de riesgo neoplsico o de complicacin.

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severidad concerniente a la displasia corticomedular, la cual muestra grandes hechos diferenciales, as como la patologa qustica, hipoplasia, agenesia y la patologa derivada de los procesos obstructivos. Se pueden dividir en tres grupos: 1. Anomalia de posicin y de forma: Ectopia cruzada, rin en herradura. 2. Hipoplasia renal y displasia con diferenciacin metanfrica anmala. Son riones pequeos a menudos asociados a formaciones qusticas a) Hipoplasia segmentaria. b) Displasia renal: lesin primaria que afecta todo el tracto urinario. c) Hipoplasia displasia renal qustica: frecuentemente asociado a malformaciones cardiacas o SNC. d) Displasia renal con rin doble. e) Displasia renal con obstruccin del tracto urinario. f) Formas familiares de displasia renal. 3. Enfermedad renal qustica. a) Quiste renal simple. b) Displasia renal con cambios multiqusticos (Tipo II y IV de Potter). c) Enfermedad poliqustica: 1.Tipo adulto o III de Potter (autosmica dominante); 2.Tipo infantil o I de Potter (autosmica recesiva), se asocia a rin esponja, quistes y fibrosis heptica. d) Quistes medulares. e) Quiste multilocular. f) Quistes renales y sndrome malformativo mltiple. El mayor inconveniente en el diagnstico prenatal de las nefrouropatas ocurre en los casos de displasia genuina sin otros datos morfolgicos asociados y detectables ecogrficamente. Desde un punto de vista conceptual esta anomala presenta un rin con anomala total o parcial de la diferenciacin por la persistencia de tejido heterotpico o indiferenciacin estructural. En funcin de nuestra capacidad diagnstica, podremos establecer el tipo de lesin y el grado de afectacin funcional renal prenatalmente, aunque este hecho presenta una gran dificultad. No debemos olvidar, que en principio, slo se justifica una actitud teraputica prenatal en el contexto de las nefrouropatas, en aquellos casos en que la funcin renal est conservada, y llegar a evaluar la normofuncin renal es un hecho que no est al alcance de todas las unidades de medicina fetal.

Agenesia Renal Detectable alrededor de la 12 semanas y confirmada en la 15. El dato de sospecha de la agenesia bilateral es el anhidramnios precoz. La ausencia de masas renales observables, s las suprarrenales, y la constante falta de dinmica de llenado y vaciado vesical son prcticamente patognomnicas. Incidencia: 1/5.000. Es una patologa incompatible con la vida, asocindose adems a la hipoplasia pulmonar de infausta trascendencia en la funcin y madurez del mismo. La agenesia unilateral se presenta con una frecuencia de 1/2.000, no tiene ninguna implicacin en la morbilidad fetal y su diagnstico prenatal resulta a veces difcil, ya que no se piensa en ella. La ausencia de arteria renal ipsilateral a la agenesia es un dato que refuerza la sospecha diagnstica (Figura 50). Potter tipo I: Enfermedad poliqustica infantil Incidencia: 1/14.000. Incompatible con la vida tanto en la forma prenatal como en la neonatal (un mes de supervivencia media, aunque existen casos de hasta un ao). Los criterios diagnsticos se basan en: renomegalia, hiperecogenicidad, indefinicin capsular y mltiples quistes

Figura 50. Agenesia renal.

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Obstetricia (SEGO)
Los datos ms caractersticos vienen definidos por: renomegalia, quistes mltiples perifricos o subcorticales de tamao variable que deforman la superficie renal. Existe dilatacin ureteral. Mientras las formas bilaterales son letales, la unilateral no tiene incidencias relevantes en la morbimortalidad fetal (Figura 52). Potter tipo III: Enfermedad poliqustica juvenil o del adulto Enfermedad de herencia autosmica dominante caracterizada por la presencia de renomegalia, hiperecogenicidad, riones irregulares parecidos al Potter tipo I aunque ms pequeos, pudiendo concomitar un euamnios o anhidramnios. El diagnstico se fundamenta cuando existe historia familiar (Figura 53). Potter tipo IV: Displasia secundaria a obstruccin ureteral La displasia renal, en este caso, est producida por una severa y prolongada obstruccin, manifestando secuelas parenquimatosas ms tardamente a lo largo de la gestacin. Si la obstruccin se inicia en fases precoces desencadenar un rin poliqustico. La obstruccin puede ocurrir tanto a nivel pieloureteral como en la uretra. Los datos ecogrficos se resumen en: megavejiga, hipertrofia vesical, megaurter, hidronefrosis bilateral, agenesia de rectos abdominales, oligohidramnios, CIR y en algunos casos solo se afectan reas segmentarias del rin. El caso ms genuino viene determinado por el sndrome de Prune Belly (Figura 54). Diagnstico ecogrfico de las malformaciones renales obstructivas. El dimetro anteroposterior de la pelvis renal, en condiciones fisiolgicas, puede aparecer dilatado y medir menos de 5 mm entre la 15-19 semanas, 6 mm entre la 20-29 semanas y 8 mm entre la 30-40 semanas de gestacin. La imagen vesical debe ser visualizada en todos los fetos, ya que incluso en fase de miccin, siempre queda orina residual intravesical. Se define como hidronefrosis moderada o pielectasia cuando el dimetro antero posterior supera las medidas antes reseadas. Pueden observarse en algunas ocasiones hidronefrosis transitorias en fases premiccionales, siendo este un hecho asociado a la poliuria y a la macrosoma fetal. Las hidronefrosis graves son fcilmente detectables por ecografa, incluso en fases tan precoces como la 10 semana gestacional. Todo cuadro hidronefrtico debe hacer pensar en un proceso obstructivo, estentico o malformativo complejo asociado. En algunas ocasiones es difcil, hacer un diagnstico diferencial con cuadros obstructivos extrarrenales

corticomedulares. Hay igualmente prdida de definicin vascular y de la diferenciacin corticomedular. El oligohidramnios se presenta frecuentemente, as como la ausencia de imagen vesical, siendo una constante en este tipo (Figura 51). Potter tipo II: Displasia renal multiqustica Incidencia 1/1.000 recin nacidos vivos. Es la forma ms frecuente detectada en recin nacidos. Afecta generalmente a un solo rin, aunque excepcionalmente puede ser bilateral (1/10.000).

Figura 51. Potter tipo I.

Figura 52. Potter tipo II.

Figura 53. Potter tipo III (renomegalia).

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

(sndrome cloacal, imperforacin anal etc...). Muchos cuadros, en los que se presentan dilataciones plvicas asimtricas, corresponden a reflujos vesicoureterales por ureteroceles (Figura 55). Dilatacin calicial Cualquier cuadro que desencadene hipertensin en la pelvis renal retrgradamente, provocar una dilatacin de

la misma. El problema que plantean estas patologas, es que desgraciadamente la gravedad no est en relacin al grado de dilatacin en todos los casos observados. Sin embargo el adelgazamiento parenquimatoso y la prdida de estructuras caliciales, s guarda relacin con la disfuncin renal, desencadenando severas alteraciones parenquimatosas (displasias corticomedulares), o destruccin del mismo.

Figura 54. Potter tipo IV.

Figura 55. Megavejiga, dilatacin pelvica asimtrica por doble sistema ureteral, imagen tridimensional de vejiga persistente y ureterocele (formacin qustica intravesical).

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Obstetricia (SEGO)
morfolgicos preestenticos. En funcin del tipo de obstruccin y del tiempo transcurrido desde el inicio de la noxa, la dilatacin del urter puede tener dos formas bsicas: Formas estticas o rectilneas, asociada a procesos crnicos donde los mecanismos de lucha ya han fracasado (Figura 57). Formas dinmicas u ondulantes, debidas a mecanismos peristlticos de lucha y por tanto pulstiles (Figura 58). Solamente el 25% de los casos de displasia renal pueden ser detectados ecogrficamente cuando estas se presentan de forma aislada. La patologa hidronefrtica es en cambio un marcador lo suficientemente patente como para alertar al clnico. El estudio de la funcin renal (bioqumico, diuresis y Doppler) es hoy da el complemento fundamental para establecer el autntico estado nefrourolgico prenatal.

Figura 56. Dilatacin calicial con prdida del parnquima.

MALFORMACIONES OSTEOESQUELTICAS
Es una patologa de difcil diagnstico prenatal, sobre todo por debajo de la 20 semana de gestacin, demostrando ser un problema controvertido dentro de la eficacia diagnstica ecogrfica. Son junto a las cardiopatas, las malformaciones que plantean ms conflictos y compromisos diagnsticos, unido al hecho de la extensa semiologa y variedades patolgicas existentes Las malformaciones esquelticas en general se denominan Displasias seas o Esquelticas, apareciendo con una incidencia media de 3/10.000. La asociacin de displasias esquelticas a translucencia nucal, sin correlato cromosomoptico, aumenta la sensibilidad diagnstica en un 15% para este tipo de patologas en general. En funcin de las caractersticas morfolgicas, la EARP (Asociacin Europea de Radiologa Peditrica) clasifica las displasias osteoesquelticas en:
Figura 58. Dilatacin ureteral peristltica (forma dinmica).

Figura 57. Dilatacin ureteral lineal (forma esttica).

Osteocondrodisplasias, expresan dismorfologas de desarrollo tanto del hueso como del cartlago. Disstosis, donde slo se afectan las estructuras seas. Osteolisis, en aquellos casos de aumento en los mecanismos patolgicos de reabsorcin. Alteraciones no filiadas. Metabolopatas congnitas. Cromosomopatas.

La evaluacin de la funcin renal es un hecho capital, ya que solo se justifica una terica actitud derivativa intrauterina, en aquellos casos en que la funcin renal est conservada (Figura 56). Dilatacin ureteral Las dilataciones del urter desencadenadas por procesos obstructivos, provocan de forma paulatina cambios

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De todas estas, tanto las condrodisplasias como las disstosis, son las que se presentan con una significativa incidencia en relacin a las restantes. Las displasias seas configuran un amplio grupo de desrdenes responsables de alteraciones del crecimiento, de la estructura o de la morfologa del esqueleto, que pueden aparecer asociados a sndromes. Acondroplasias Las acondroplasias se producen por alteracin especfica del condrocito, estando la divisin celular disminuida en la zona proliferativa, originando un retraso de crecimiento seo lineal. Tienen una herencia autosmica dominante, aunque en un 80% se deben a factores mutgenos. Se caracteriza por el acortamiento rizomilico de huesos largos, hiperecogenicidad y engrosamiento diafisario, hiperlordosis, incurvacin en varo de las extremidades inferiores y braquidactilia en manos y pies. Asocia alteraciones morfolgicas faciales como frente olmpica, amplia y raz nasal en "silla de montar". Los casos de acondroplasia homocigota tienen una mortalidad prenatal/perinatal del 100%. Entre la 22-26 semanas es la edad gestacional ptima de diagnstico ecogrfico, ya que es aqu donde se pone de manifiesto el dficit biomtrico de los huesos largos. Las acondroplasias que asocian hidrocefalia u otras malformaciones del SNC, suelen asociarse a las formas letales. Displasia tanatofrica La displasia tanatofrica se trata de una condrodisplasia metafisaria en la que se afecta la secuencia maduracin-degeneracin del condrocito, siendo el cartlago hipocelular y con reas de fibrosis. Constituye una forma grave de condrodisplasia, incompatible con la vida en todas sus variantes. Los datos ecogrficos de sospecha a tener en cuenta son: acortamiento rizomilico evidente y precoz, incurvacin en varo de todas las extremidades, trax estentico o asfixiante, con hiperecogenicidad costal, braquidactilia, asociaciones dismorfolgicas faciales del mismo tipo que las condrodisplasia en general y macrocefalia. Hipocondroplasia La hipocondroplasia es una variante de las condrodisplasias con el inconveniente de tener una expresin fenotpica de menor penetrancia, lo que conlleva dificultades diagnsticas concluyentes. Afecta sobre todo a las extremidades, con un espectro muy variado, ponindose de manifiesto el acortamiento a nivel acromilico con alteracin funcional tanto de la articulacin del codo como de la rodilla (Figura 59).

Figura 59. Datos antropomrficos de la acondroplasia, facies hosca, nariz en silla de montar, macrocefalia, almohadillado plantar, acortamiento seo, braquidactilia (dedos en salchicha).

Acondrognesis Las acondrognesis expresan un acortamiento lmite de las extremidades hasta el punto de poder confundirse con una focomelia. La tipo II es una anomala de la osificacin epifisaria, con defecto en la sntesis de colgeno II, denominada displasia espndil-epifisaria. Su asociacin a

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Obstetricia (SEGO)
cuadros agudos de parlisis respiratorias y/o neurolgicas. Tipo IV. Es una forma idioptica y benigna con escasas manifestaciones clnicas, salvo la alta incidencia de fracturas seas en traumatismos habituales (deportes etc.). Displasia campomilica La displasia campomilica se produce por una reduccin del nmero de condrocitos en fase proliferativa, acompaada de una desmineralizacin en la zona de calcificacin y presencia de osteoporosis dentro de la difisis. Define una nosologa que presenta entre otras: incurvacin anmala de huesos largos, generalmente en varo y de extremidades inferiores predominantemente, trax asfixiante o estentico, donde se incluyen escpulas agensicas o hipoplsicas e hidrocefalias. En algunas ocasiones su asociacin a polihidramnios hace pensar en una trisoma 18. Es incompatible con la vida (Figura 60). Por ltimo y dentro de este complejo sindrmico, mucho ms extenso, las Disostosis son alteraciones en el desarrollo y estructura morfolgica de los huesos de forma aislada o asociadas. Existen ms de un centenar de sn-

trax estentico, macrocefalia e hidramnios hace sospechar una secuencia condrodisplsica. Osteognesis Imperfecta La osteognesis Imperfecta forma parte de las displasias de causa metablica por fallo en los mecanismos de aposicin y mineralizacin sea. Cursa con transparencia esqueltica y tendencia a presentar mltiples fracturas. Anomalia hereditaria por dficit del colgeno tipo I. Existen cuatro grupos o tipos Tipo I o forma tarda, con escasas manifestaciones clnicas (fracturas infantiles al menor trauma) como hipoacusia y esclerticas azules. Tipo II con graves manifestaciones de fracturas mltiples y seriadas durante la vida intrauterina, siendo una forma prcticamente letal. Es la forma ms frecuente (1/55.000-1/60.000). Tipo III. Presenta graves y constantes fracturas aunque con un debut prenatal ms tardo, prcticamente en el tercer trimestre. Manifiesta una forma progresivamente invalidante afectando incluso a la columna vertebral y arcada costal. La muerte sobreviene en el adulto por

Figura 60. Datos morfolgicos sospechosos de displasia campomilica: acortamiento seo, incurvacin anmala de huesos largos, trax estentico y polihidramnios.

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dromes asociados, pero en la mayora de los casos presentan: turricefalia, macrocefalia, trigonocefalia (sndrome de Crouzon), anemia de Fanconi cuando se asocia a agenesia del hueso radial, mucopolisacaridosis, etc. El gran problema de estas patologas es su amplio espectro dismorfolgico, con penetrancia variable, incluso anodina, y sus implicaciones en la esfera intelectual y sensorial.

embrionarias son el resultado de dos tipos de mutaciones en el genoma. La primera de ellas es de carcter prezigtico y se presenta en aquellos casos donde existe una predisposicin familiar sobre algunos de estos tumores, mientras que la segunda, en donde no existe una transmisin familiar, es siempre de carcter postzigtico. Neoplasias benignas fetales e infantiles. Algunas neoplasias neonatales o infantiles se comportan como benignas pese a tener evidencia histopatolgica de malignidad en los primeros meses de vida (neuroblastomas congnitos, hepatoblastomas o teratomas). Las verdaderas causas de este perodo de benignidad oncognica, el cual comienza en la vida intrauterina, son aun inciertas, pero pone de manifiesto la necesidad del diagnstico y toma de decisiones precoces... (Figura 61). Asociacin de neoplasias y malformaciones congnitas Es conocido que la teratognesis y la oncognesis son procesos que comparten mecanismos en su etiopatogenia. El grado de citodiferenciacin, el estado inmunolgico embrionario y el tiempo de exposicin a determinada noxa van a condicionar que el efecto sea teratognico, onco-

TUMORES FETALES
Los tumores fetales son entidades poco frecuentes pero tienen importantes implicaciones para la embarazada y para el feto. Una vez son diagnosticados, es fundamental el seguimiento multidisciplinario con el reconocimiento precoz y la anticipacin a los problemas durante el embarazo, parto y periodo postnatal. La biopsia fetal forma parte, a veces necesariamente, del diagnstico histolgico definitivo. Ocasionalmente el tratamiento intrauterino puede llegar a ser posible (puncin de quistes serosos de ovarios). Los tumores fetales pueden ser malignos y metastatizar en diferentes rganos de la economa fetal e incluso de la placenta, aunque no se han descrito metstasis maternas. Por el contrario, en raras ocasiones, se han descrito en gestantes con neoplasias malignas como melanomas, leucemias o carcinomas de mama, metstasis placentarias (infiltracin leucemoide placentaria). En el caso de los melanomas maternos, el tumor puede metastatizar en vsceras fetales (hgado, pulmn, hueso etc.). Entre los mecanismos fundamentales del origen de los tumores fetales est la hiperplasia celular. Este exceso celular dara como resultado errores en el desarrollo de los rudimentos embrionarios. La formacin de tumores embrionarios tras la infancia se explicara por la persistencia de estos vestigios celulares. Este tipo de tejidos anmalos, como los hamartomas o la disgenesia gonadal, son el principal origen de las neoplasias en nios mayores o en adultos. Cuando alguno de estos tejidos anmalos aparece en un recin nacido, ha debido existir una alteracin celular en la maduracin, migracin o diferenciacin celular durante la vida intrauterina. Una cosa si es cierta, muchos tumores de ndole neoplsica, tienen un buen pronstico si se diagnostican durante el primer ao de vida, y por tanto si se diagnostican durante la vida prenatal, de aqu la importancia del diagnstico precoz y su abordaje neonatalmente. Los renoblastomas son un claro ejemplo de ello. Existe a su vez una teora gentica de la carcinognesis para explicar su patogenia y el comportamiento de ciertos tumores embrionarios. Segn esta teora las neoplasias

Figura 61. Tumores suprarrenales. El 90% se asientan en la suprarrenal derecha, siendo los ms frecuentes los neuroblastomas y las hemorragias.

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Obstetricia (SEGO)

gncio o ambos. Determinados agentes biolgicos, qumicos o fsicos que son teratognicos para el embrin son carcingenos en la vida postnatal. Un evento teratgeno en la vida intrauterina puede predisponer a un evento oncognico en el periodo postnatal. Se piensa que estos tejidos anormales esconden oncogenes latentes los cuales, ante ciertas condiciones medioambientales, se activan produciendo una transformacin maligna de un tumor. Diagnstico prenatal El diagnstico prenatal de tumores fetales debera estar basado en tres tipos de hallazgos ecogrficos: Hallazgos generales: ausencia o disrupcin del contorno, forma, tamao, localizacin o ecogenicidad de una estructura anatmica normal. Presencia de estructuras anormales o de una biometra anmala, movimientos fetales anmalos, presencia de polihidramnios o una hidropesa fetal. El hidramnios es un signo muy importante ya que el 50% de los tumores fetales se acompaan de l. Los mecanismos subyacentes van desde la interrupcin de la deglucin, obstruccin mecnica, aumento de la produccin del lquido amnitico o tumores intracraneales con lesin neurolgica para estas funciones (Figura 62). Hallazgos especficos del tumor: cambios en la estructura de la masa tumoral, calcificaciones, quistificacin, edema, sangrado, vascularizacin anmala, etc. Los hallazgos en rganos especficos son menos frecuentes pero altamente sugestivos, como la aparicin de una masa ocupante (rabdiomiomas cardacos) (Figura 63). Dejando a un lado los tumores intracraneales, donde el pronstico suele ser generalmente malo, el pronstico para tumores de otras localizaciones es variable en funcin del tamao tumoral (por la compresin de rganos vecinos), grado de vascularizacin (riesgo de insuficiencia cardiaca o hidropesa) o de la presencia de hidramnios (riesgo de prematuridad asociado).
Figura 63. Rabdomioma cardiaco: irrumpen tardamente y pueden provocar fenmenos hemodinmicos restrictivos. Frecuente asociacin con tumoraciones renales y cerebrales.

No hay una clasificacin formal para los tumores fetales, a parte de distinguir si son slidos o qusticos, por lo que la mejor clasificacin debera ser segn su localizacin. Tumores intracraneales Los tumores cerebrales son poco frecuentes en nios y slo el 5 % se presentan durante el periodo fetal. El teratoma es el ms frecuente. Se deben sospechar ante la presencia de lesiones ocupantes de espacio qusticas o slidas o bien ante un cambio en las estructuras anatmicas normales como por ejemplo un desplazamiento de lnea media. Generalmente suelen asociar hidrocefalia, pero el aspecto ecogrfico de ellos es similar exceptuando el lipoma (hiperecognicos y homogneos) y los papilomas de plexos coroideos. Catalogar una neoplasia intracraneal como parte de procesos del tipo de esclerosis tuberosa es bastante complicado y generalmente las ecografas de segundo trimestre suelen ser negativas, aunque se sospecha por su frecuente asociacin a tumores cardacos (rabdomiomas). El pronstico depende de varios factores como la localizacin, el tamao y el tipo histopatolgico. Los teratomas congnitos suelen ser mortales (Figura 62). Tumores de la cara y cuello Epignato, es un tipo raro de teratoma que nace de la cavidad oral o faringe. En la mayora de los casos el epignato surge del hueso esfenoides, aunque algunos surgen del paladar blando o duro, de la faringe, la lengua o incluso de la mandbula. Suelen crecer hacia fuera y hacia la cavidad nasal, oral o intracranealmente. Los tumores benignos estn compuestos de tejidos derivados de las tres hojas blastodrmicas. La mayora contienen cartlago, tejido adiposo, hueso y tejido nervioso. Tambin pueden presentar calcificaciones o reas qusticas. Es preciso establecer el diagnstico diferencial con los teratomas cervicales, encefaloceles y otros tumores de la cara. El polihidramnios sue-

Figura 62. Tumoracin intracraneal asociada a edema.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

le estar presente en estos casos debido a la compresin farngea existente. Es preciso un estudio detallado de las estructuras cerebrales ya que en ocasiones pueden presentar un crecimiento intracraneal. El resultado final depender del tamao y de la lesin de estructuras vitales vecinas. El polihidramnios se asocia a mal pronostico y la mayor causa de mortalidad neonatal en estos casos es por asfixia al obstruir las vas areas superiores, aunque una exresis quirrgica y un postoperatorio favorable son en ocasiones posibles. El polihidramnios, la ausencia de deglucin as como la falta de llenado gstrico secuencial, deben evaluarse como factores para adelantar el momento del parto. El mioblastoma es un tumor muy raro que generalmente emerge de la cavidad oral. Es exclusivo del sexo femenino y puede ser debido a una excesiva produccin estrognica por los ovarios fetales bajo el estimulo de la gonadotropina corinica humana. Ecogrficamente es una gran masa slida protruyendo de la boca fetal y con conexiones vasculares entre la cavidad oral y la masa, objetivables con ecografa Doppler color. Tambin se asocian a polihidramnios. El teratoma cervical es una tumoracin poco frecuente. Los hallazgos ecogrficos se corresponden con una formacin unilateral, bien delimitada, generalmente multilocular con reas slido qusticas y que en el 50% de los casos se acompaa de calcificaciones y polihidramnios (30% por obstruccin esofgica). El pronstico el bastante malo y la mortalidad intrauterina o la mortalidad neonatal esta en torno al 80% por obstruccin de las vas areas. La mortalidad tras la ciruga es superior al 80% ya que estos tumores suelen ser grandes, por lo que es preciso una severa diseccin cervical y mltiples intervenciones adicionales para conseguir una reseccin total de tumor y un resultado funcional y esttico aceptable (Figura 64). El bocio fetal puede asociarse a hipertiroidismo (por un exceso o dficit de yodo, exposicin intratero a drogas antitiroideas o defectos congnitos del metabolismo de hormonas tiroideas), hipotiroidismo o con un estado eutiroideo. El diagnstico ecogrfico se basa en la demostracin de una masa slida, de localizacin anterior y que provoca una hiperextensin cervical fetal. Tambin se asocian a polihidramnios. La mayora de casos corresponden a mujeres con historia de patologa tiroidea. La funiculocentesis puede ayudar en la determinacin del estado tiroideo fetal, especialmente en mujeres que padecen una enfermedad de Graves Basedow. En estos casos un paso transplacentario de drogas o anticuerpos tiroestimulantes puede desencadenar un bocio fetal. El tratamiento materno generalmente corrige el hipertiroidismo fetal. El tratamiento fetal directo en casos de hipotirodismo se puede llevar a cabo por funiculocentesis o amniocentesis, y esto puede tambin corregir el bocio fetal.

Figura 64. Teratoma cervical gigante. Debe realizarse el diagnstico diferencial con bocio y otros tumores exgenos.

Tumores torcicos Tumores pulmonares Ya se han descrito anteriormente casos de malformaciones qusticas adenomatosas y secuestro pulmonar extralobar pero no el de tumores pulmonares fetales. Tumores mediastnicos Incluyen el neuroblastoma y el hemangioma produciendo hipoplasia pulmonar, desplazamiento mediastnico, hidropesa y polihidramnios. Rambdomioma (hamartoma) Es el tumor primario cardiaco mas frecuente en fetos, neonatos y nios. Con una frecuencia de1/1.000 partos, en un 50% se asocia con esclerosis tuberosa (enfermedad de herencia autosmica dominante) y un 80% padecen crisis convulsivas y retraso mental. Ecogrficamente se presenta como una masa nica o mltiple ocupando las cavidades cardacas. El pronstico vara en funcin del tamao, nmero y localizacin, pudiendo ser incluso asintomticos. La tasa de mortalidad infantil de los casos operados durante el primer ao de vida es del 30%, sin embargo ms de un 70% de los mismos pueden tener un curso evolutivo a la resolucin espont-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

nea, siempre que no provoquen cuadros restrictivos en las cavidades cardacas. Aunque la ecografa es concluyente, no es frecuente que se realice el diagnstico prenatal. Cuando esto sucede debe conocerse el alcance del problema para el adecuado seguimiento clnico y hemodinmico, ya que esta patologa suele asociarse a procesos tumorales del mismo origen en el cerebro y riones. Otro factor a tener en cuenta es el debut de este tipo de tumores, generalmente por encima de las 28 semanas. Teratoma intrapericrdico En la mayora de los casos el tumor asienta en el lado derecho. Puede tener 2 o 3 veces el tamao cardiaco y suele ser qustico o pediculado. La rotura de estos quistes, o la compresin del sistema linftico cardiaco, hace que en la mayora exista un derrame pericrdico que puede desarrollar un taponamiento cardiaco y una hidropesa, lo cual ensombrece el pronstico prenatal. Se han detectado otro tipo de tumores fetales: retroperitoneales, hepticos y neuroblastomas. Estos ltimos, como ya se ha dicho, de curso benigno, a pesar de su ndole neoplsica. En ms del 90% de los casos se asientan en la glndula suprarrenal derecha. Los tumores de origen vascular, linfticos y del colgeno (hemangiomas, linfangiomas, sarcomas) manifiestan preferencia prenatal por las extremidades aunque, en casos de asentamiento visceral, pueden pasar desapercibidos o manifestarse como masas ecognicas de tamao variable (hemangioma heptico), o bien produciendo semiologa sistmica (derrame pleural, quilotrax etc...) (Figura 65). Ciertas tumoraciones cutneas asociadas a protuberancias o pilificacin han sido igualmente descritas (Nevus piloso, melanoma infiltrante). Los teratomas sacrocoxgeos forman parte de las tumoraciones exofticas del polo fetal inferior. El gran tamao,
Figura 67. Las malformaciones polivasculares del cordn se asocian a cromosomopatas (triploidias). La agenesia arterial funicular demostrada a travs de los vasos hipogstricos se asocia a malformaciones cardiacas y digestivas. En la foto inferior se aprecia agenesia de la hipogstrica izquierda. Figura 66. Tumor ovrico ecoestructuralmente complejo. Esta situacin debe alertarnos ante fenmenos de torsin o neoplasia y establecer la finalizacin de la gestacin.

as como la amplia vascularizacin detectada por angioDoppler, permiten en principio hacer el diagnstico diferencial con el mielomeningocele. Las tumoraciones genitales se circunscriben preferentemente a procesos ovricos que en ms del 90% son quistes serosos simples producidos por transferencia hormonal materna. Tienen la particularidad de resolverse espontneamente en los primeros meses neonatales, al cesar la actividad hormonal transferida. Slo el aumento

Figura 65. El derrame pleural puede estar desencadenado por patologas viscerales que debuten con un cuadro sistmico.

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DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

inusitado o el enrarecimiento ecoestructural, unido a la vascularizacin por angio-Doppler, pueden ser indicativos de terminar el parto antes del trmino, ya que la torsin y menos frecuentemente las neoplasias (disgerminomas), pueden ensombrecer el pronstico. En nuestra experiencia hemos observado muertes sbitas intratero por torsin del pedculo ovrico (Figura 66). Entre los procesos masculinos, la torsin testicular, tumores del epiddimo e hidroceles graves, estos ltimos como signo premonitorio de ascitis fetal independientemente de su etiologa, son los que presentan mayos incidencia. Cuadros como la hipospadia o genitales ambiguos, presentan indudables dificultades diagnsticas. Entre las patologas malformativas anexiales, el polihidramnios/oligohidramnios se asocia a un 40 % de malformaciones estructurales de diversas ndoles. Las placentarias circunscritas se asocian a la aparicin de procesos vasculares anmalos precoces (hemangiomas). Las funiculares a cromosomopatas del tipo triploidas. La agenesia verdadera de una arteria umbilical nica, sobre todo la derecha, se asocia a cardiopatas y malformaciones nefrourolgicas. La presencia de mltiples vasos anmalos placentarios es comn en malformaciones abigarradas y triploidas (Figura 67).

Las anomalias morfolgicas que se originan en el seno de un embarazo gemelar monocigoto se producen, en casi todos los casos, en los embarazos gemelares monocoriales. Cuando la evolucin de la gestacin es correcta, sin transfusin feto-fetal, se obtienen unos gemelos normales simtricos separados, o bien, unidos dando lugar a monstruosidades dobles simtricas (siameses) como dos esbozos embrionarios desarrollados uniformemente, unidos entre s por una fusin parcial. Por el contrario, cuando el producto de gestacin es asimtrico reconocemos una patogenia de transfusin feto-fetal secundaria a anastmosis vasculares funcionantes, que dar lugar a dos fetos de diferente tamao, uno de los cuales puede morir intratero evolucionando hacia feto papirceo, mientras que el otro puede desarrollar insuficiencia cardaca. En estos casos se ha visto una mayor proporcin de anastomosis arterio-venosas. Sin embargo, en las anastmosis arterio-arteriales y/o veno-venosas el trastorno hemodinmico entre ambos fetos es ms grave y el defecto en la organognesis dar lugar a las diferentes variantes del Chorangiophagus parasticus o fetos llamados acardio-acfalos. Una situacin evolutiva distinta originar el feto heteroparasiticus unido externamente al feto normal, o bien, a un fetus in fetu o feto endoparasiticus que puede ser confundido con un teratoma maduro.

PATOLOGIA DE LA GESTACIN GEMELAR MONOCORIAL MOOAMNITICA

Entre las dos variedades de embarazo mltiple, la gestacin gemelar univitelina o monocigtica se presenta aproximadamente una vez por cada tres embarazos gemelares bicigticos. Considerando la cronologa de la fase de biparticin del vulo fecundado, puede dividirse segn las caractersticas placentarias en gestacin monocigtica bicorial si la biparticin se produce entre las 6 y 24 horas trs la fecundacin y gestacin monocigtica monocorial biamnitica. Esta es la ms frecuente y se produce si la biparticin tiene lugar en el estadio de blastocito inicial entre el quinto y sexto da. Por ltimo la gestacin monocigtica monocorial monoamnitica se producir cuando la biparticin tiene lugar en la fase de blastocito avanzado en la 2 semana. El embarazo gemelar monocigtico bicorial tiene un riesgo gestacional similar a las gestaciones gemelares bicigticas ya que, normalmente, anidan separadamente en la decidua. Sin embargo, los gemelos monocigticos monocoriales tienen otros problemas aadidos que multiplican la mortalidad por tres, en comparacin con los monocigotos bicoriales o los bicigticos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Adzick NS, Harrison MR, Crombleholme TM. Fetal lung lesions: management and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 884-9. Babu R, Kyle P, Spicer RD. Prenatal sonographic features of congenital lobar emphisema. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 200-2. Borrell A, Costa D, Martnez JM, Delgado RG, Fraguell T, Fortuny A. Criteria for fetal nuchal thikness cut-off: A re-evaluation. Prenat Diagn 1997; 17: 23-9. Dembinski J, Kaminski M, Schild R, Kuhl C, Hansmann M, Bartman P. Congenital intrapulmonary cyst in the neonate. Perinatal management. Am J Perinatol 1999; 16: 509-14. Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides KH. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 276:609-12. Galindo A, Cano I, Olaizola I, De la Fuente P. Diagnstico prenatal de los defectos de la pared abdominal: anlisis retrospectivo de 36 casos. Prog Diagn Prenat 1996; 8: 379-93. Levi S, Chervenak FA. Preface: Ultrasound screening for fetal anomalies, is it worth it? Screening revisited after the EUROFETUS data. Ann N Y Acad Sci 1998; 847: IX. May DA, Spottswood SE, Ridick-Young M, Nwomeh BC. Case report: Prenatally detected dumd-bell shaped retroperitoneal duplication cyst. Pediatr Radiol 2000; 30: 671-3. ORahilly R, Mller F. The nervous system. Human Embriology & Teratology. New York: Wiley-Liss, 1992. Pandya PP, Brizot ML, Kuhn P, Andjers RJM, Nicolaides KH. First trimester fetal nuchal translucency thikness and risk for trisomies. Obstet Gynecol 1994; 84:420-3.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
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Troyano Luque JM, Clavijo Rodrguez MT. Cribado de Malformaciones neurolgicas. En: Cavero L, ed. Cribado en Medicina Materno-fetal. Madrid: SEGO, 2000; 37-58. Troyano-Luque JM, Clavijo MT, Bajo Arenas J, Surez MN, Marco OY. Valor de la ecografa en el diagnstico prenatal (I). Rev Ginecologa Obstetricia 2000; 1: 24-88.

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Captulo 114
INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. MTODOS
Teuln M, Daz-Toledo B

INTRODUCCIN
Se estima que de los 210 millones de embarazos que se producen en el mundo anualmente, 46 millones (22%) finalizan en un aborto. En la mayora de los pases, el aborto legal est permitido para salvar la vida materna y en muchos para preservar su salud fsica y mental. En los pases donde el acceso a mtodos de planificacin es sencillo y universal, la tasa de abortos legales es menor aunque nunca llega al cero, al no existir mtodo anticonceptivo 100% efectivo. Casi 20 millones de estas interrupciones se realiza de forma insegura: se estima que el 13% de la mortalidad materna relacionada con el embarazo (67.000 muertes anuales) se debe a la prctica de un aborto no seguro. El 95% de los abortos realizados en estas condiciones se realizan en pases en vas de desarrollo. Estos abortos son causa adems, de una alta morbilidad que ocasiona graves secuelas para la mujer. Es por tanto necesario, que la interrupcin voluntaria de la gestacin sea estipulada y organizada por ley, de rpido acceso para todas la mujeres realizada en unidades acreditadas con profesionales sanitarios adiestrados en la materia. Los profesionales sanitarios tienen obligaciones ticas y legales acerca de los derechos de la mujer y deben garantizar el libre acceso de las mujeres a esta prctica dentro de la legalidad vigente en cada pas.

1. Evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada, siempre que as conste en un dictamen emitido por un mdico de la especialidad correspondiente, distinta de aquel que va a practicar el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso. 2. Si el embarazo es consecuencia de un hecho constitutivo de un delito de violacin, previamente denunciado (realizado antes de las 12 semanas de gestacin). 3. Presuncin de graves taras fsicas o psquicas en el feto (el aborto debe practicarse en las primeras 22 semanas de gestacin y debe constar un dictamen acorde emitido por dos especialistas distintos del mdico que va a realizar la interrupcin del embarazo) En los casos previstos en el apartado anterior, no ser punible la conducta de la embarazada an cuando la prctica del aborto no se realice en un centro o establecimiento pblico o privado acreditado o no se hayan emitido los dictmenes mdicos exigidos. Los centros en los que se practican IVE deben estar particularmente acreditados para realizar este tipo de intervenciones, siendo la acreditacin diferente si los abortos a realizar son de bajo riesgo (menos de doce semanas de gestacin) o de alto riesgo (ms de doce semanas de gestacin), para lo que debern reunir determinados requisitos, recogidos en la legislacin Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre centros acreditados y dictmenes preceptivos para la practica legal de la interrupcin voluntaria del embarazo. El seguimiento y evaluacin de las IVE que tienen lugar en nuestro pas, se lleva a cabo a travs de un sistema de vigilancia epidemiolgica que recibe informacin de todo el Estado. Cada IVE que se practica, ha de ser notificada por el mdico responsable de la misma a la autoridad sanitaria pertinente de cada Comunidad Autnoma donde se llev a cabo la intervencin con carcter anual,

INTERRUPCIN LEGAL DE LA GESTACIN EN ESPAA

Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en Espaa quedaron despenalizadas, a travs de la Ley Orgnica 9/1985 (Julio 1985), segn la cual, ser punible el aborto practicado por un mdico, o bajo su direccin, en centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Grfico 1. Nmero de abortos realizados. Tasas por 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos. Total Nacional.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo.

Grfico 2. Distribucin porcentual del nmero de abortos realizados segn semanas de gestacin. Total Nacional.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo.

la Direccin General de Salud Pblica, elabora una publicacin anual con las estadsticas correspondientes referidas al conjunto del Estado.

rrumpir la gestacin. Esta estimacin se apoyar en la fecha de la ltima regla (FUR), el examen fsico de la paciente y en nuestro medio en la realizacin de una ecografa obsttrica de nivel bsico. Ha de realizarse historia clnica completa y una exploracin ginecolgica (orientada al despistaje de ETS, gestacin ectpica, etc.). Se debe proporcionar a la paciente una informacin precisa y sencilla de todo el procedimiento as de cmo todas las opciones disponibles en cada caso, que

RECOMENDACIONES PREVIAS A LA REALIZACIN DE UNA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DE LA GESTACIN

La estimacin de la edad gestacional es un factor clave para decidir el mtodo ms apropiado para inte-

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INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. MTODOS

Tabla 1. Distribucin porcentual del nmero de abortos realizados segn motivo de la interrupcin.Total Nacional. Ao Salud materna (%) Riesgo fetal (%) Violacin (%) Varios motivos (%) No consta (%)

Debe proporcionarse informacin sobre mtodos de planificacin familiar que puedan usarse despus del procedimiento para evitar gestaciones no deseadas futuras.

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 Media

96,70 96,89 96,81 97,16 97,16 97,22 97,32 97,79 97,83 97,91 97,28

3,06 2,83 3,03 2,53 2,57 2,47 2,27 2,08 2,05 1,64 2,45

0,02 0,02 0,03 0,09 0,05 0,04 0,03 0,03 0,02 0,01 0,03

0,22 0,26 0,13 0,22 0,14 0,19 0,28 0,03 0,03 0,10 0,16

0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,09 0,10 0,07 0,06 0,33 0,07

MTODOS DE INTERRUPCIN DE LA GESTACIN:

PREPARACION CERVICAL. Est indicada la preparacin cervical previa a la interrupcin por mtodos quirrgicos, sobre todo en primparas, adolescentes y en interrupciones de ms de 10 semanas de gestacin ya que facilita y acorta el procedimiento, reduciendo el porcentaje de complicaciones. La preparacin se puede realizar empleando dilatadores osmticos que actan absorviendo el agua de la matriz extracelular o administrando Misoprostol (400 mg. 3-4 horas antes). Dado que la mayora de las mujeres que desean interrumpir la gestacin son candidatas a ambas vas, quirrgica o mdica, es importante que cada paciente, adecuadamente informada de sus ventajas e inconvenientes elija el procedimiento que prefiere. Cada procedimiento, pauta y ruta de administracin tiene sus propias particularidades que deben adaptarse a la edad gestacional, condicionantes de la paciente y experiencia del profesional sanitario encargado de la interrupcin. PROFILAXIS ANTIBITICA. Est demostrado que su empleo reduce el riesgo de endometritis posterior. Existen varias pautas recomendadas: Doxiciclina 100mg/12h 2 dosis el da del aborto, Ofloxacilo 400mg/12h 2 dosis o Ceftriaxona 1gr iv 30 minutos antes del procedimiento.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo.

la ayude en su toma de decisiones. Debe asegurar la confidencialidad del procedimiento. En la eleccin del mtodo de la interrupcin adems de considerarse la edad gestacional y las preferencias de la paciente, se tendr en cuenta la experiencia del profesional sanitario que va a realizar la interrupcin. Se realizar analtica sangunea bsica (hemoglobina), grupo y Rh ante la eventual aparicin de complicaciones y para realizar profilaxis de la isoinmunizacin Rh si fuese preciso en las 72h primeras horas. Est demostrado que el uso de antibiticos durante el procedimiento quirrgico disminuye la tasa de infecciones posteriores.

Tabla 2. Particularidades de aborto quirrgico y mdico. ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, Octubre 2005). Aborto Mdico Aborto quirrgico

Habitualmente evita un procedimiento invasivo. No suele requerir anestesia. Precisa 2 o 3 visitas. Alta tasa de xitos (~95%). Precisa varios das o incluso semanas hasta completarse (dep. de la pauta empleada). Factible en edades gestacionales precoces. Sangrado moderado/ abundante durante un periodo corto de tiempo. Es necesario realizar seguimiento para verificar que el aborto es completo. Precisa la cooperacin de la paciente en un proceso con varias visitas.

Requiere siempre un procedimiento invasivo. Puede realizarse bajo sedacin, no siempre requiere anestesia. Suele realizarse en una visita nica. Alta tasa de xitos (~99%). Se finaliza en un periodo predecible de tiempo, en general corto. Factible en edades gestacionales precoces. Sangrado genital escaso. No requiere seguimiento. Al precisar una nica visita es ms fcil de realizar en pacientes poco cumplidoras.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
latacin cervical, este procedimiento se denomina tambin regulacin de la menstruacin o extraccin menstrual y tradicionalmente ha sido poco empleado en nuestro pas. A partir de la 7 semanas, se debe realizar dilatacin del cuello del tero mediante dilatadores manuales, osmticos o mediante prostaglandinas locales (Misoprostol). Para el legrado se utiliza una cnula curva conectada a un sistema de aspiracin. El dimetro de la cnula se elegir segn las semanas de gestacin (8 semanas, cnula N 8). La cnula ha de introducirse en la cavidad uterina inicialmente sin aspiracin, para comprobar que est adecuadamente colocada, y ya con el vaco conectado la cnula ha de moverse de lado a lado (nunca de fuera a dentro), cuidadosamente hasta acabar con todos los restos. El uso posterior de una legra cortante para garantizar que la cavidad est vaca, hoy en da, es controvertido. En general, no es necesario realizar un examen anatomopatolgico de los restos obtenidos, aunque si es interesante realizar una inspeccin de visu que valore tanto el aspecto macroscpico como la cantidad de material extrado, ya que una cantidad escasa puede ser sugestiva de un procedimiento incompleto, defectuoso o ser sugestiva de gestacin ectpica. 2. DILATACIN Y EXTRACCIN. Es el mtodo de eleccin durante el segundo trimestre siempre que se realice por profesionales experimentados y cuando no se precise la realizacin de una autopsia fetal. Es ms rpido y no obliga a la paciente a soportar una induccin del parto. Precisa dilatacin cervical. La tcnica consiste en introducir una cnula de vaco de 12-14mm que aspire el lquido amnitico y placenta y que acerque los restos fetales al segmento uterino inferior para que luego sean extrados con pinzas fuertes de agarre especificas Sopher, Forester etc. La cnula no debe llegar nunca hasta el fondo uterino. El control ecogrfico del procedimiento facilita la tcnica. Una vez finalizada la extraccin de todas las partes fetales, se introducir la cnula de aspiracin de nuevo hasta completar el vaciamiento uterino por completo. Es una tcnica muy segura cuando est realizada con profesionales adiestrados en este tipo de procedimientos. 3. HISTEROTOMA E HISTERECTOMA. Son tcnicas en la actualidad en desuso, debido a su alta morbilidad, y slo se contemplan en el caso de inducciones fallidas en ausencia de personal cualificado para una extraccin vaginal o en el contexto de un proceso neoplsico genital que requiera ciruga concomitante.

ANALGESIA Y ANESTESIA: La mayora de las mujeres que se someten a un aborto padecen dolor en algn grado, por tanto se ha de procurar siempre, un manejo del dolor adecuado que no comprometa la calidad del procedimiento. Asimismo, si se considera necesario se prescribirn ansiolticos para facilitar la relajacin previa a un procedimiento quirrgico. En general los AINES (tipo Ibuprofeno y derivados), administrados una hora antes del procedimiento y pautados regularmente despus, son suficientes para controlar el dolor. El Paracetamol no ha demostrado ser efectivo en varios estudios. El empleo de anestesia local (paracervical) con o sin sedacin asociada suele ser suficiente para cualquier procedimiento del primer trimestre. La mayora de los procedimientos del segundo trimestre requieren alguna sedacin (Midazolam 2gr iv o Fentanilo 100mcg iv). La anestesia paracervical se aplica inyectando 10-20ml Lidocana 1% o Bupivacaina 025% en el estroma cervical en tres puntos (12, 4 y 8h) previa aspiracin para confirmar que la infusin no se hace directa sobre un vaso, lo que podra ocasionar serias complicaciones cardiacas. Tras la colocacin de la anestesia paracervical puede desencadenarse un sncope vasovagal generalmente autolimitado que se tratar con Atropina (05mg -1mg cada 5 minutos, sin exceder un total de 3mg). Se puede contemplar el uso de anestesia regional o general en casos en los que la manipulacin uterina vaya a ser mayor o la paciente lo solicite, con una tasa de complicaciones superior que las tcnicas de anestesia local, adems alargan el tiempo de recuperacin precisando vigilancia mdica posquirrgica.

MTODOS QUIRRGICOS DE INTERRUPCIN DE LA GESTACIN:

Tradicionalmente han sido los ms utilizados en Espaa, hasta la difusin del empleo del Misoprostol en los ltimos aos. 1. LEGRADO POR ASPIRACIN. Est basada en la aplicacin de un sistema de vaco manual o elctrico que permite evacuar el contenido uterino. Es uno de los mtodos ms empleados y seguros para interrupciones de gestaciones de primer trimestre desde la 7 semanas la 12 semanas (hasta 15 semanas en manos experimentadas). Se puede realizar de forma ambulatoria. En gestaciones menores de 7 semanas, la aspiracin se puede realizar en la consulta mediante una cnula rgida de Karman conectada a una jeringa de vaco de 50cc bajo anestesia local paracervical, sin precisar di-

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INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. MTODOS

MTODOS MDICOS DE INTERRUPCIN DE LA GESTACIN:

Desarrollados en las ltimas dos dcadas, precisan la administracin de frmacos por va oral, vaginal o intravenosa que induzcan la expulsin fetal. Generalmente se emplean en edades gestacionales precoces (hasta la 9 semanas) o a partir de la 15 semanas. Existen varias pautas descritas que utilizan Mifepristona (RU486), Metotrexate o Misoprostol solas o en combinacin. En Espaa, la Mifepristona no est comercializada, por lo que el rgimen ms utilizado es el que emplea Misoprostol solo, en dosis repetidas por va oral o vaginal. En edades gestacionales precoces permiten que la mujer aborte en su casa sin someterse a ningn procedimiento invasivo. Por el contrario, la induccin del aborto en gestaciones ms avanzadas precisa el ingreso hospitalario bajo vigilancia mdica. Es importante resear que todos los regmenes empleados tienen descrita una tasa de fallos, que pueden obligar a la paciente a someterse a un procedimiento quirrgico posterior. El lmite de edad gestacional en el que estas pautas estn indicadas dependen de la pauta administrada aunque en general hasta los 63 das tienen una tasa de xitos alta 96-99% (Mifepristona + Misoprostol, y algo menores en los regmenes con Misoprostol oral solo). Aunque las contraindicaciones mdicas son infrecuentes, si son frecuentes las contraindicaciones socio-psicolgicas, de forma que no sern buenas candidatas a un aborto mdico aquellas pacientes poco responsables o problemticas que no vayan a cumplir el programa de seguimiento, que deseen acabar con la interrupcin de forma rpida o que no entiendan adecuadamente las instrucciones del proceso. Tampoco son buenas candidatas aquellas que no accedan fcilmente a un servicio de urgencias. Es fundamental que la paciente sea informada de todo el proceso, con descripcin adecuada de los sntomas (dolor abdominal y sangrado) que se van a presentar, y que se informe a la paciente que el procedimiento tardar en completarse en algunos casos varias semanas.

Misoprostol. Es el empleado en nuestro hospital. Acta como anlogo de prostaglandinas, se comercializa en forma de tabletas estables a temperatura ambiente, de bajo coste econmico. En Espaa est comercializado nicamente para prevenir el ulcus gstrico, aunque est autorizado su uso compasivo para la interrupcin de la gestacin. En otros pases se utiliza adems como inductor del parto en gestaciones avanzadas. Se puede usar por va oral, aunque la va vaginal ha demostrado mayor biodisponibilidad y menores efectos secundarios sobre todo gastrointestinales. Ha desplazando a un segundo plano a otras prostaglandinas utilizadas tradicionalmente para este fin, por sus innegables ventajas en cuanto administracin y efectos secundarios. Estas mismas ventajas han facilitado su uso inapropiado fuera del mbito sanitario del que somos testigos a diario en nuestra prctica clnica. La pauta de administracin segn el protocolo de IVE de nuestro hospital ser: Misoprostol 400mg/6h intravaginales (comprimidos previamente humedecidos) las primeras 24h, posteriormente, si no se ha producido la expulsin fetal se aumentar la dosis a 600mg/6h intravaginales. Tras 48h si no se ha producido la expulsin, se valorar el empleo de prostanglandinas i.v (PGE2). Dinoprostona (PGE2). La administracin de prostaglandinas intravenosas debe realizarse bajo estrecha vigilancia mdica, precisan la colocacin de una va central y sondaje vesical. La pauta de infusin vigente en nuestro hospital consiste en: Realizar una solucin con 1 ampolla de Dinoprostona PGE2 (05ml/5mgr) en 500cc de solucin salina. Se inicia la infusin a un ritmo de 15ml/h durante 60, si no se consigue dinmica eficaz se ir aumentando cada 2-3h el ritmo de infusin 30ml/h, 45ml/h hasta un mximo de 60ml/h. Tambin se han utilizado por va intramuscular, intramnitica, extraamnitica (a travs de una sonda de Foley). Mifepristona (RU 486). Inhibidor competitivo del receptor de la progesterona. Produce sobre el tero gestante necrosis de la decidua, reblandecimiento del crvix y aumenta la contractibilidad uterina y la sensibilidad a las prostaglandinas. Su empleo combinado con Misoprostol es la pauta ms empleada para realizar un aborto mdico en todo el mundo con una tasa de xito que oscila 92-99% (FDA). En EEUU su uso est restringido a gestaciones menores de 49 das (desde FUR). Metotrexate. Su uso ha sido desplazado por el empleo masivo del Misoprostol. Bloquea la enzima dihidrofolato-reductasa, encargada de la produccin de Timidina durante la sntesis del DNA.

Frmacos empleados:
Prostanglandinas: Son potentes estimuladores de la contractilidad uterina en cualquier momento de la gestacin. No tienen accin feticida. Su principal desventaja son su alta tasa de efectos colaterales: nauseas, vmitos, diarrea, fiebre, que dependern de la va de administracin y dosis. Presentan un tiempo de latencia variable entre 1022h. Sus principales contraindicaciones para su uso son: enfermedad cardiaca, enfermedad heptica o renal, patologa pulmonar, EIP activa, cesrea clsica previa, hipersensibilidad. Se administrar con cautela en caso de asma, hipertensin, diabetes mellitus, epilepsia, glaucoma, tero con cicatrices previas y anemia falciforme.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 3. Pautas ms utilizados para realizar un aborto mdico primer trimestre. (ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, Octubre 2005). Pautas de administracin Tasas de xito (%) Ventajas e inconvenientes Edad Gestacional

Mifepristona 600mg v.o, + Misoprostol 400mg v.oral (FDA) 92

Deben permanecer en observacin 4 horas tras la administracin Comparado con el anterior: - Tasa xitos mayor. 95-99 - Expulsin fetal ms rpida. - Menores efectos secundarios. - Requiere administracin vaginal. Comparado con los 2 anteriores: 92-96 - Tarda ms tiempo en conseguirse la expulsin. - Medicacin de coste menor. - Pauta ms complicada. 88 - Mayor tasa de efectos secundarios. - Medicacin de bajo coste.

Hasta 49 das (7s)

Mifepristona 200mg v.o + Misoprostol 800mg vaginales

Hasta 63 das. (9s)

Metotrexate 50mg/m2 i.m + Misoprostol 800mg vaginales 3-7 das despus Misoprostol 800mg vaginales repetidas 2-3 veces

Hasta 49 das (7s)

Hasta 56 das. (8s)

Soluciones intrauterinas hiperosmolares: La instilacin intraamnitica de soluciones hiperosmolares (salina hipertnica, urea) para desencadenar las contracciones uterinas es un mtodo actualmente en desuso, debido a sus efectos adversos y su tiempo de latencia.

de urgencia en funcin de la severidad de la sintomatologa de la perforacin. Hematometra: Retencin de sangre y cogulos que ocurre normalmente en la primera hora del procedimiento y ocasiona dolor abdominal hipogstrico. Requiere la evacuacin uterina y el empleo de uterotnicos. Complicaciones retardadas: entre las 3h y los 28 das del procedimiento (aparecen en un 1% de los casos). Infeccin: Generalmente secundarias a la retencin de restos. Sus sntomas incluyen fiebre, dolor plvico y sangrado genital prolongado. El empleo de la ecografa para descartar la presencia de restos es particularmente til para el diagnstico de una endometritis y su tratamiento antibitico. Los sntomas sugestivos de sepsis avanzada (fiebre alta, postracin, dolor abdominal importante, taquicardia) requieren un manejo agresivo con antibioterapia del amplio espectro, ingreso hospitalario, reevacuacin uterina y descartar perforacin uterina inadvertida. Retencin de restos: Ocasiona sangrado genital prolongado, fiebre, dolor plvico. Generalmente obliga a realizar un legrado o a emplear en caso de que los restos sean escasos frmacos que faciliten su expulsin con control clnico. Gestacin en curso: Esta complicacin est descrita en procedimientos realizados sobre gestaciones muy precoces en tanto en procedimientos farmacolgicos como por aspiracin. Son raras. Se ha descrito la aparicin en el feto de la secuencia Moebis resultante de la eventual in-

COMPLICACIONES DEL ABORTO LEGAL

La edad gestacional y el mtodo empleado para la interrupcin son los factores determinantes de la morbilidad del aborto legal. En general cuando se realiza por manos expertas son procedimientos seguros. La morbilidad aumenta de forma proporcional a la edad gestacional. Complicaciones inmediatas: en las primeras 3h tras el procedimiento. Hemorragia: Puede deberse a laceraciones vaginales o cervicales, perforacin uterina, evacuacin uterina incompleta o atona uterina. Su aparicin se minimiza empleando una tcnica cuidadosa de legrado. Perforacin uterina: El riesgo de perforacin est estrechamente ligado a la experiencia del cirujano y al uso de preparacin cervical previa al legrado. Los sntomas y consecuencias de la perforacin dependern de su localizacin y extensin: una perforacin fndica puede ser indetectable o menos grave, mientras que una lateral puede daar la vasculatura uterina y ocasionar una hemorragia importante o un hematoma disecante del ligamento ancho. Estn descritas asimismo lesiones de la va urinaria y digestiva. Se deber realizar una laparoscopia o laparotoma

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INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. MTODOS

juria ejercida sobre el feto, consistente en parlisis oftlmica y facial y deformidades seas en extremidades. Complicaciones tardas: a partir de los 28 das del procedimiento (son raras y si existen sern derivadas de la aparicin de complicaciones anteriores). Sensibilizacin Rh: Es obligatorio realizar despistaje de grupo y Rh en todos los procedimientos de aborto legal y realizar inmunoprofilaxis en gestante Rh negativas. Sinequias uterinas: Sndrome Asherman. La formacin de sinequias uterinas suele ser consecuencia de legrados agresivos y ms frecuentes si la intervencin se complica con endometritis. Gestaciones futuras: No se ha encontrado ninguna asociacin entre la realizacin de un aborto del primer trimestre y la aparicin de complicaciones en embarazos posteriores, ni con la incidencia de cncer de mama. La asociacin entre un aborto previo del segundo trimestre y la incidencia de partos prematuros posteriores tampoco ha sido claramente establecida por ningn estudio metodolgicamente correcto.

SNTESIS ABORTO LEGAL Y MBE:

Existen publicadas varias guas de prctica clnica para la realizacin de un aborto legal cuyas principales conclusiones deben aplicarse a toda paciente que va a ser sometida a este procedimiento con distintos niveles de evidencia clnica. Actuaciones anteriores al procedimiento: C Debe determinarse realizarse una determinacin de concentracin de Hemoglobina, una determinacin de grupo sanguneo y Rh. En funcin de las caractersticas individuales y de la prevalencia local puede estar indicado realizar un despistaje de hemoglobinopatias, HIV y Hepatitis B o C. Es recomendable realizar una citologa cervicovaginal en todas aquellas pacientes que no la tengan con anterioridad o no cumplan el intervalo recomendado por las autoridades sanitarias locales. La realizacin de una ecografa previa a la interrupcin no es obligatoria pero se considera recomendable para datar la gestacin y descartar embarazo ectpico. Debe realizarse profilaxis antibitica. Hay varias pautas adecuadas para realizar profilaxis antibitica previa a una interrupcin mediante ciruga: Metronidazol 1gr rectal 100mg/12h voral 7 das. C + doxiciclina

MORTALIDAD
Los procedimientos realizados durante el primer trimestre son ms seguros que aquellos hechos durante el segundo (tasa mortalidad materna 01-04 muertes/100.000 abortos primer trimestre versus 17-89 muertes/100.000 abortos segundo trimestre). Es importante destacar que en pases desarrollados, como EEUU, la mortalidad materna en relacin con la interrupcin de la gestacin a cualquier edad gestacional 06/100.000 es muy inferior a la mortalidad materna en relacin con gestaciones de nacidos vivos 75/100.000 nacidos vivos. Esto contrasta con la situacin anteriormente comentada en el tercer mundo donde hasta el 25% de las muertes maternas estn en relacin con la interrupcin de la gestacin

A C

Metronidazol 1gr rectal+ Azitromicina 1gr voral. No existe evidencia clnica de que sea preciso realizar profilaxis antibitica en casos de interrupciones por mtodos mdicos.

Mtodos quirrgicos para interrumpir la gestacin. B Deben evitarse los mtodos de aspiracin antes de la 7s, tienen una tasa de fallos superior que los mtodos mdicos. El legrado por aspiracin es el mtodo apropiado para interrumpir las gestaciones entre 7-15 semanas, aunque a partir de la semana 12 pueden ser ms recomendable emplear mtodos mdicos si el profesional sanitario no tiene experiencia suficiente en este tipo de legrados. El legrado debe realizarse con cnula de aspiracin y pinzas de frceps, no debe terminarse con legra cortante. El legrado por aspiracin es ms seguro si se realiza bajo anestesia local, particularmente en edades gestacionales precoces.

SEGUIMIENTO POSTABORTO
No existe evidencia de que sea necesaria una visita posterior al procedimiento, los sntomas relacionados con la gestacin desaparecen durante la primera semana y la menstruacin reaparece de forma espontnea en las primeras 6 semanas posteriores. Es importante informar a la paciente de los posibles sntomas y complicaciones que pueden ocurrir durante los das posteriores al procedimiento (fiebre, sangrado excesivo, dolor plvico etc.) y establecer un circuito sencillo pero eficaz que permita hacer un seguimiento clnico y un diagnstico precoz de la complicaciones.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Grade of Evidence recommendation level RCOG National Evidence-Based Clinical Guidelines. The care of Women Requesting Induced Abortion. September 2004. A Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation (evidence levels Ia, Ib). B Requires the availability of well-conducted clinical stu dies, but no randomised clinical trials on the topic of the recommendation (evidence levels IIa, IIb, III). C Requires evidence obtained from expert committee re ports or opinions and/or clinical experience of respected authorities. Indicates an absence of directly applicable clinical studies of good quality (evidence level IV). Good practice points Recommended best practice based on the clinical experience of the Guideline Development Groups.

Para interrupciones >15s, el mtodo de dilatacin y extraccin precedido de preparacin cervical es seguro y efectivo cuando se realiza por profesionales experimentados en este tipo de interrupciones. La preparacin cervical previa a una interrupcin por legrado es beneficiosa y debe ofrecerse de rutina en pacientes menores de 18 aos y con gestaciones >10s.

B Segn la evidencia disponible para realizar la pre paracin cervical previa a la interrupcin del primer o segundo trimestre se recomienda: Misoprostol 400mg vaginales 3h antes de la ciruga. Mtodos mdicos para interrumpir la gestacin: A La interrupcin mdica de la gestacin se considera una alternativa aceptable a la quirrgica en pacientes adecuadamente informadas y seleccionadas. Las pautas que contienen Mifepristona+ Prostanglandinas (B) son seguras y efectivas para interrupciones de hasta gestaciones de 63 das.

LECTURAS RECOMENDADAS
Abortion eMedecine (www.emedecine.com). Trupin S. Julio 2006. ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, October 2005) Clinical policy guidelines. National Guideline Clearinghouse. March 2006 Kuller. R, Fekih A y cols. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. September 2004. Kuller. R, Gulmenzoglu, A M. Y cols. Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews. August 2005. Medema. S, Wildschut. HIJ y cols. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy The Cochrane Database of Systematic Reviews. August 2005. Medical management of Abortion. National Guideline Clearinghouse. March 2006 Mifepristone for the medical termination of pregnancy. 2006 UptoDate Ministerio de Sanidad y Consumo. (www.msc.es). Overview of pregnancy termination 2006 UptoDate Protocolo de IVE. Hospital de Fuenlabrada, Madrid. Julio 2004. RCOG National Evidence-Based Clinical Guidelines. The care of Women Requesting Induced Abortion. September 2004. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. WHO. Geneve. 2003. Say. L, Kuller. R. y cols Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. August 2005. Shulman L.P, Frank W.L. Surgical termination of pregnancy: First trimester. 2006 UptoDate Surgical Management of Abortion. Roche. N.E. eMedecine (www.emedecine.com). June 2006.

A Las pautas que contienen Metotrexate y Misopros tol estn indicadas solo en gestaciones de hasta 49 das y el aborto puede tardar en ocurrir con dicha pauta hasta 4 semanas. A La administracin del Misoprostol puede ser realizada de forma segura por la propia paciente por va oral o vaginal. Dado que los frmacos empleados pueden ser teratgenos, debe indicarse un procedimiento quirrgico en caso de fallo de la pauta mdica. Se contemplar en todo momento la posibilidad de realizar un legrado de urgencias en aquellas pacientes (<1%) que durante el procedimiento presenten un sangrado genital excesivo.

Procedimientos posteriores: B Est indicada la realizacin de profilaxis anti- isoinmunizacin Rh en aquellas mujeres Rh negativas sometidas a un aborto en las primeras 72h postprocedimiento. Se debe facilitar a toda paciente informacin de la sintomatologa que va a experimentar y una lista de posibles motivos de consulta urgencia, as como proporcionar una atencin mdica continuada de urgencia 24 h. Facilitar el acceso a mtodos de planificacin familiar inmediatos a la interrupcin.

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Captulo 115
MORTALIDAD MATERNA
Gonzlez Mesa E, Larracoechea Barrionuevo J, Larracoechea Romarate JM

El concepto de mortalidad materna ha sufrido varias modificaciones a lo largo de este siglo. En su concepcin clsica, mortalidad maternal es el trmino que se utiliza para etiquetar las muertes ocurridas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Antes de 1958 no se estableca ninguna limitacin de tiempo para considerar que una muerte era debida a complicaciones del embarazo, parto y puerperio, por lo que en teora podan incluirse mujeres muertas como consecuencia de complicaciones de un embarazo ocurrido aos antes. En la actualidad la FIGO slo considera muerte materna a la que ocurre durante el embarazo o los siguientes 42 das despus de su terminacin. La Asociacin Mdica Americana ampla este plazo hasta los 90 das despus del alumbramiento. En el Manual correspondiente a la IX Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-IX) la defuncin materna queda definida como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por ste o su atencin, pero no a causas accidentales ni incidentales. La defuncin materna se denomina Directa si es producida por alguna complicacin obsttrica, intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o por una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Se entiende por defuncin materna Indirecta la originada por una enfermedad existente desde antes del embarazo o que evoluciona durante ste, no debidas a causas obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Las cifras absolutas de mortalidad materna no sirven para medir la fuerza del fenmeno. Por ello habitualmente se utilizan las tasas de mortalidad materna, que son cifras relativas que relacionan las absolutas con la poblacin expuesta. La poblacin expuesta en este caso, est constituda por las mujeres embarazadas, por lo que, en teora, las tasas deberan relacionar las cifras de mujeres muertas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio du-

rante un perodo de tiempo determinado (generalmente 1 ao) con el nmero de mujeres gestantes durante el mismo perodo. En la prctica no se usa este denominador por ser de difcil obtencin, sino que se considera el nmero de nacidos vivos, cifra que aunque est estrechamente relacionada con la de embarazos, no coincide con ella, ya que habra que sumar las muertes fetales, y restar el exceso condicionado por los embarazos mltiples. Para el clculo de la tasa de mortalidad materna clsicamente se ha utilizado el multiplicador 103, pero en los ltimos aos, por el gran descenso experimentado en las cifras absolutas de mortalidad materna, la tasa es ya inferior a la unidad en los pases desarrollados, lo que ha obligado a utilizar multiplicadores 104 o 105. Diversos estudios realizados en pases desarrollados ponen de manifiesto la subestimacin de las tasa de mortalidad materna entre 25 y 80%. Las causas de esta subestimacin tienen su origen en la deficiente declaracin al cumplimentar los certificados mdicos o en la codificacin inadecuada

EVOLUCIN DE LAS TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

Como es bien sabido, existen grandes diferencias mundiales en la distribucin de mortalidad materna, siendo ms marcadas que las relacionadas con la mortalidad perinatal. A pesar de la reduccin observada en los ltimos aos del nmero de muertes maternas en todo el mundo, continan observndose grandes diferencias cuando se comparan dos continentes distintos, dos pases de un mismo continente, e incluso dos reas geogrficas de un mismo pas, siendo la mala distribucin de los recursos uno de los factores responsables de estas desigualdades. Esta tendencia a la baja se inici a primeros de siglo, y ha sido paralela no slo al desarollo cientfico sino a la mejora de las condiciones socioeconmicas en las distintas comunidades. Una prueba de ello es que las causas obsttricas de mortalidad materna son muy similares en todos los pases.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
o no, y que como consecuencia de ste va a agravarse hasta sus mximas consecuencias. Las ms frecuentes hacen referencia a cardiopatas, sobre todo en el perodo comprendido entre las 28 y 32 semanas de la gestacin, y en el puerperio inmediato, nefropatas, hepatopatas y enfermedades endocrinometablicas, sobre todo en relacin con la diabetes y el hipertiroidismo. Actualmente se sabe que las mujeres ms jvenes (menores de 20 aos), las de 35 aos o ms, y las mujeres que han tenido cuatro o ms hijos tienen ndices de morbimortalidad mayores. El embarazo no deseado es un factor de riesgo sobreaadido. La excesiva juventud de la madre es ya un factor de riesgo reproductivo en cualquier rea del mundo. En los pases subdesarrollados la incidencia de matrimonios precoces es ms alta. As, en Bangladesh el 90% de las mujeres se casan antes de los 18 aos, y el 30% han tenido al menos dos hijos a los 19 aos. En un estudio epidemiolgico desarrollado en este pas por Rochat en 1981 se puso de manifiesto cmo las adolescentes menores de 15 aos presentaban una tasa de mortalidad maternal cinco veces superior a la de las mujeres de 20 a 24 aos. Patrones similares de mortalidad han sido descritos en otros medios. Pasados los 30-35 aos el riesgo de mortalidad materna tambin se eleva, sobre todo en los pases subdesarrollados, en los que son ms frecuentes los partos entre mujeres de ms edad. Ajustando por cada grupo de edad, mltiples estudios han puesto de manifiesto cmo la gran multiparidad

La incorporacin de los antibiticos al arsenal terapetico, el establecimiento de los bancos de sangre y las posibilidades de transfusin, la institucionalizacin de la asistencia al parto, la mejora conseguida en las tcnicas de asepsia y antisepsia, el mejor estado nutricional de la poblacin, o la mejor preparacin del personal sanitario, son factores que claramente han condicinado el descenso de la mortalidad materna.

CAUSAS DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

Por cada mujer que fallece como consecuencia de un embarazo, muchas ms sobreviven pero padecen trastornos a largo plazo para su salud. La incontinencia de orina, gases o heces, el prolapso uterino, la esterilidad que condiciona una histerectoma obsttrica, las fstulas rectovaginales o vsicovaginales, la dispareunia u otros procesos causados por complicaciones en el embarazo o parto contribuyen al sufrimiento crnico y la baja calidad de vida experimentada por millones de mujeres. Se consideran causas obsttricas directas de mortalidad materna a todas aquellas inherentes exclusivamente a la gestacin, parto o puerperio. En los pases desarrollados la hemorragia y la enfermedad hipertensiva son las ms comunmente halladas. En los pases subdesarrollados las infecciones, las consecuencias de las roturas uterinas y las hemorragias son las ms frecuentemente descritas. Las causas obsttricas indirectas hacen referencia a cualquier enfermedad preexistente al embarazo, conocida

Grfico 1. Distribucin de la Mortalidad Materna en el mundo.

(Tomado de www.safemotherhood.org)

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MORTALIDAD MATERNA

acta condicionando el riesgo de muerte materna. Los partos en las mujeres de mayor edad tienden a ser partos de elevada paridad, muchos de los cules no han sido planeados, y frecuentemente, no deseados. La planificacin familiar en este grupo de edad puede, segn estos datos, reducir significativamente el nmero de muertes maternas. No obstante, ni los patrones reproductivos ni las complicaciones obsttricas pueden explicar la diferencia existente en las tasas de mortalidad materna de los pases desarrollados con relacin a la existente en aquellos pases en vas de desarrollo. Las posibilidades y la disponibilidad de los servicios sanitarios actan claramente condicionando estas diferencias. La accesibilidad de los servicios de maternidad, la dotacin en recursos tcnicos y humanos, y su nivel de organizacin modifican el nivel de asistencia prestado a la mujer y actan como factores diferenciales de la mortalidad materna observada en los distintos pases (Grfico 1).

Un dato llamativo en los resultados viene representado, por la diferencia de datos existente entre la tasa oficial de mortalidad materna publicada por el INE y la recogida directamente de los hospitales participantes (Tabla 1). Al igual que el resto de indicadores de salud maternoinfantil, la mortalidad materna est muy influda por variables biolgicas, socioeconmicas y asistenciales. La edad de la mujer parece ser la variable biolgica ms importante. En Espaa, las tasas ms bajas se dan en mujeres de 20 a 30 aos. Por debajo de 20 aos y por encima de 30, las tasas se incrementan de forma considerable, siendo mximas en el grupo de edad de 45 o ms aos. La paridad parece ejercer mucha menos influencia en nuestro pas que la edad de la madre. De hecho, las tasas de mortalidad materna aumentan con la paridad, pero cuando se ajusta esta variable con la edad de la madre, sus efectos desaparecen. En cuanto a la distribucin por causas de las muertes maternas en Espaa, el primer lugar por orden de importancia lo ocupan las hemorragias del embarazo y del parto (tasa de 1,8 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 16,18% del total de muertes), seguidas en segundo lugar por las toxemias del embarzo y el puerperio (tasa de 1,5 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 13,23%), en tercer lugar por la sepsis (tasa de 1,2 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 10,29%), y en cuarto lugar por la patologa derivada del aborto (tasa de 1 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 8,8%). Al igual que el resto de indicadores de salud maternoinfantil, la mortalidad materna est muy influda por variables biolgicas, socioeconmicas y asistenciales. La edad de la mujer parece ser la variable biolgica ms importante. En Espaa, las tasas ms bajas se dan en mujeres de 20 a 30 aos. Por debajo de 20 aos y por encima

MORTALIDAD MATERNA EN ESPAA

Las tendencias de la mortalidad materna en Espaa durante este siglo han sido claramente decrecientes. Las cifras absolutas han pasado de 3674 muertes en 1901 a slo 68 a principios de 1980. En los dos primeros decenios las cifras estuvieron estacionarias por encima de 3.000 muertes, pero a partir de 1924 se inicia un descenso continuado hasta el principio de la dcada de los 80. El descenso de las tasas de mortalidad materna ha sido paralela al de las cifras absolutas. De una tasa de 564,7 por 100.000 nacidos vivos en 1901, se ha pasado a una de 11,5 por 100.000 nacidos vivos en 1980, y en torno a 7,5 por 100.000 nacidos vivos en 1997. En el ao 2002 fueron publicados los resultados de una encuesta hospitalaria de mortalidad materna dirigida por el Dr. de Miguel Sesmero en la que participaron 69 hospitales repartidos por la geografa espaola. En ella se recogieron los casos de muerte materna en el perodo 19951997. Sobre un total de 363589 nacidos vivos se obtuvo una tasa de 7,15 por 100000 nacidos vivos.
Tabla 1 Tasa de Mortalidad materna recogida en la Encuesta Hospitalaria de Mortalidad Materna 1995-1997, comparada con la obtenida de los datos del INE. I.N.E. Encuesta 1995-1997

Tabla 2. Mortalidad materna y atencin sanitaria (Tomado I.N.E.). Ao Todas las causas Causas directas Abortos Partos Asistidos centros sanitarios

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

20 24 21 21 12 22 13 19 12 13 10

11 21 20 17 9 19 12 19 9 13 10

9 3 1 4 2 2 1 0 3 0 1

82,5%

88,1%

Nacidos vivos Muertes maternas Tasa Mortalidad Materna Ratio Mortalidad Materna

1.090.921 30 1/36364

363.589 26 1/14.663

2,74/100000 7,15/100000

99,1%

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
por las toxemias del embarzo y el puerperio (tasa de 1,5 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 13,23%), en tercer lugar por la sepsis (tasa de 1,2 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 10,29%), y en cuarto lugar por la patologa derivada del aborto (tasa de 1 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 8,8%).

Tabla 3. Causas Indirectas de Muerte materna en Espaa. Encuesta Hospitalaria 1995-1997.

Hemorragias subaracnoideas Patologa neoplsica Patologa cardiovascular: Infarto de miocardio, valvulopata, edema pilmonar Patologa infecciosa: HIV positivo, sepsis

LECTURAS RECOMENDADAS
de 30, las tasas se incrementan de forma considerable, siendo mximas en el grupo de edad de 45 o ms aos. La paridad parece ejercer mucha menos influencia en nuestro pas que la edad de la madre. De hecho, las tasas de mortalidad materna aumentan con la paridad, pero cuando se ajusta esta variable con la edad de la madre, sus efectos desaparecen. En cuanto a la distribucin por causas de las muertes maternas en Espaa, el primer lugar por orden de importancia lo ocupan las hemorragias del embarazo y del parto (tasa de 1,8 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 16,18% del total de muertes), seguidas en segundo lugar
Bouvier-Colle: Mortalit maternalle. Ency. Med. Chir. Obstet. Editions Techniques, 1994. De Miguel J.R., Temprano M. Muoz P, et al. Mortalidad materna en Espaa en el perodo 1995-1997: resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002; 45 (12):525-34 Fabre E: Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal. 1995. Gallo M: Memoria asistencial 1981-1994 del Departamento de Obstetricia y Ginecologa HR Materno Infantil. Mlaga. Pidrola G: Medicina Preventiva y Salud Pblica. Salvat. Barcelona, 1990. WHO. Maternal Mortality Ratio and Rates Tabulation of Available Information (3rd Edition). Maternal Health and Safe Metlier Prood Program. WHO. Geneve, 1991.

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Captulo 116
OBTENCIN DEL TTULO DE DOCTOR
Orensanz I, Almagro- Martnez J, Salazar FJ

ESTUDIO DE DOCTORADO
1. Normativa de tercer ciclo
Los estudios de tercer ciclo para la obtencin del grado de Doctor en las Universidades espaolas estn regidos por lo dispuesto en la Ley Orgnica 6/2001 de 21 de diciembre de 2001 (BOE 24 de diciembre de 2001) de Universidades, por el Real Decreto 778/1998, de 30 de abril (entrada en vigor el 1 de octubre de 1998), por el que se regula el tercer ciclo de estudios universitaria, la obtencin y expedicin del ttulo de doctor y otros estudios de postgrado, y por el Real Decreto 56/2005 de 21 de enero de 2005 (BOE 25 de enero de 2005) por el que se regulan los estudios universitarios oficiales de posgrado, y por las dems disposiciones sobre dicha materia promulgadas por el Estado espaol, las Consejeras de Educacin y Cultura de las distintas Comunidades Autnomas y por las propias Universidades. La Ley Orgnica 6/2001 de 21 de diciembre de 2001 reconoce que el ttulo de doctor en medicina tiene carcter oficial y validez en todo el territorio nacional. Define los estudios de doctorado como aqullos que tienen como finalidad la especializacin del estudiante en su formacin investigadora dentro de un mbito del conocimiento cientfico, tcnico, humanstico o artstico. Estos estudios se organizarn segn dicten los Estatutos aprobados por el Gobierno, de acuerdo con criterios que incluyen el seguimiento y superacin de materias de estudio y la elaboracin, presentacin y aprobacin de un trabajo original de investigacin. Esta ley intenta fomentar la investigacin dentro de la Universidad y reconoce y garantiza la libertad de investigacin dentro de la misma, y que la Universidad asume la investigacin como uno de sus objetivos esenciales y la investigacin es un derecho y un deber del personal docente e investigador de las Universidades. La Ley tambin reconoce la autonoma de las Universidades en sus procedimientos para admitir a sus estudiantes, siempre que cumpla la normativa bsica establecida por el Gobierno y respete los principios de igualdad, mrito y capacidad.

El Gobierno puede establecer lmites mximos de admisin de estudiantes, tanto para Universidades pblicas como para privadas. En el caso de la enseanza pblica, son las Comunidades Autnomas las que deben programar la enseanza de las Universidades y dems centros de su competencia, y la oferta de plazas debe ser publicada en el BOE. En esta ley tambin se reconocen los derechos y deberes de los estudiantes universitarios, aunque cada Universidad puede tener sus propias normas y criterios y establecer los procedimientos que considere oportuno para la verificacin de los conocimientos de los estudiantes. El Real Decreto 56/2005 define el ttulo de Doctor como aqul que representa el nivel ms elevado en la educacin superior, acredita el ms alto rango acadmico y faculta para la docencia y la investigacin. Este Real Decreto destaca la importancia de los estudios de Posgrado par reforzar la educacin y el avance de la sociedad, y ofrece un marco jurdico que permite a las universidades espaolas estructurar las enseanzas de Posgrado de una forma ms flexible y autnoma, para as poder equilibrarlas y equipararlas a las del mbito europeo y mundial. Las Universidades adquieren autonoma para definir y organizar la formacin especializada e investigadora, aunque el Real Decreto establece los procedimientos para garantizar la calidad de las enseanzas dadas en los programas de doctorado. El Real Decreto no impone directrices sobre los contenidos formativos de las enseanzas impartidas, siempre que se cumplan las diretrices generales de organizacin y estructura que garanticen los requisitos mnimos de calidad. Este Real Decreto favorece la comunicacin y colaboracin interdepartamental e interuniversitaria a la hora de realizar un programa de Posgrado, aunque siempre tiene que quedar preestablecido qu departamento es responsable del contenido de un programa y de la evaluacin y certificacin de los conocimientos de los estu-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
1. Perodo de docencia Comprende un mnimo de 20 crditos universitarios (1 crdito = 10 horas) correspondientes a cursos o seminarios. 2. Perodo de investigacin tutelada Mnimo 12 crditos para el desarrollo de no o varios trabajos de investigacin tutelados dentro del departamento que ha propuesto el programa de doctorado que est realizando el doctorando. Para cursar este periodo es necesario haber realizado el periodo de docencia previo c) Reconoce las actividades formativas de tercer ciclo y delega en la Universidad la limitacin de la actividad docente de cada departamento d) Intenta conseguir un mayor rigor cientfico de la tesis doctoral al garantizar la independencia de los miembros del Tribunal calificador, y al imponer una fase de evaluacin y discusin de la tesis previa a la defensa pblica de la misma. Adems se ampla el rango de ca-

diantes que acceden a cada curso o seminario impartido en cada programa. La implantacin de los nuevos planes de estudio citados en este real decreto se realizar en funcin de las disponibilidades econmicas de las instituciones responsables de la enseanza universitaria. Es de aplicacin para universidades tanto pblicas como privadas. La Universidad de la Iglesia Catlica se ajustar a las directrices de este Real Decreto. La Universidad Internacional Menndez Pelayo podr organizar y desarrollar programas oficiales de Posgrado de carcter oficial y con validez en todo el territorio espaol, y tambin podr suscribir convenios de colaboracin con otras universidades o institutos universitarios de investigacin nacionales o extranjeros. El Real Decreto 778/1998 para garantizar la calidad de los programas de doctorado: a) Propone un nmero mnimo de alumnos por programa b) Estructura los programas de doctorado en dos periodos

Crditos Primer perodo Mnimo 20 crditos (200 horas), 15 de los cuales sern en materias fundamentales incluidas en un programa de doctorado y los restantes, bien en materias afines o metodolgicas del programa, bien en cursos o seminarios fuera del programa. Crditos Segundo perodo Tras la superacin del primer perodo, el alumno cursar 12 crditos de trabajos tutelados de iniciacin a la investigacin, que se pueden repartir en uno o ms trabajos de investigacin. Requisitos previos y procedimiento Haber completado los crditos requeridos en el programa y haber obtenido el Diploma de Estudios Avanzados. El estudiante necesita la aprobacin de un Director de Tesis, que tiene que ser Doctor, para la supervisin y ayuda en la investigacin. Si el Director no pertenece al departamento, adicionalmente se nombrar un tutor en representacin del mismo. El alumno debe presentar en el departamento el proyecto de tesis con el informe favorable de su Director para su posterior aprobacin y registro.
Estructura de los estudios de doctorado Real Decreto 778/98 del 30 de abril (BOE 1 de mayo de 1998)

Ttulo Superado este primer perodo se obtiene un Certificado de docencia, homologable en todas las universidades espaolas.

Primera fase 32 crditos (duracin mnima 2 aos)

Perodo docente

Ttulo Finalizados los dos perodos, un tribunal examinar los resultados y certificar la superacin de esta fase otorgando el Ttulo / Diploma de Estudios Avanzados, homologable en todas las universidades espaolas. Ttulo Tras la defensa de la tesis y la aprobacin por parte de un tribunal se obtiene el ttulo de Doctor.

Iniciacin a la investigacin

Definicin Elaboracin y defensa de una tesis doctoral, la cual consiste en una investigacin con resultados originales relacionados con el programa de Doctorado en el cual el alumno est inscrito.

Segunda fase (sin lmite mximo de duracin)

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OBTENCIN DEL TTULO DE DOCTOR

lificaciones de las tesis doctorales y se elimina el plazo mximo de su presentacin Limita el nmero de denominaciones del ttulo de Doctor a uno por Universidad para evitar prolongaciones de los ttulos de segundo ciclo, pero en el ttulo de doctor s aparece la denominacin del ttulo previo del doctorando, la Universidad, el lugar y la fecha de expedicin del mismo, el programa de doctorado y el Departamento responsable del mismo.

a su vez programas oficiales de posgrado interdepartamentales e interuniversitarios, pero se debe especificar qu departamento y Universidad es responsable de la tramitacin de los expedientes de los estudiantes, y de la expedicin y registro del ttulo de Posgrado. Las Subcomisiones de evaluacin de las enseanzas Universitarias evaluarn el contenido cientfico, tcnico o artstico de los programas de doctorado de las Universidades. Los programas de doctorado deben comprender: a) Cursos o seminarios sobre los contenidos fundamentales de los campos cientfico, tcnico o artstico a los que est dedicado el programa de doctorado correspondiente. b) Cursos o seminarios relacionados con la metodologa y formacin en tcnicas de investigacin. c) Trabajos de investigacin tutelados. d) Cursos o seminarios relacionados con campos afines al del programa y que sean de inters para el proyecto de tesis doctoral del doctorando.

2. Informacin general
Los estudios de tercer ciclo tienen como finalidad la formacin avanzada del doctorando en las tcnicas de investigacin. Para obtener el ttulo de doctor es necesario: Estar en posesin del ttulo de Licenciado, Arquitecto, Ingeniero o equivalente u homologado a ellos. Realizar y aprobar los cursos, seminarios y trabajos de investigacin tutelados del programa de doctorado del Departamento correspondiente y obtener la suficiencia investigadora. Presentar y aprobar una tesis doctoral consistente en un trabajo original de investigacin Los programas de Posgrado se elaborarn y organizarn segn establezca cada universidad segn los criterios y requisitos acadmicos dictados por la normativa oficial del Estado espaol. De esta forma la Universidad establece las lneas de investigacin de sus estudiantes y la relacin de profesores e investigadores encargados de la direccin de tesis doctorales, el nmero mximo de estudiantes por programa, los criterios de seleccin y la programacin y requisitos de formacin metodolgica o cientfica. Las universidades deben enviar al Consejo de Coordinacin Universitaria los programas de Posgrado que desean impartir antes del 15 d febrero del curso acadmico anterior al que se deseen impartir dichos cursos. Una vez evaluados los distintos programas por el Consejo de Coordinacin Universitaria, los programas probados sern publicados en el BOE. Una vez implantados los programas oficiales de posgrado sern evaluados por la Agencia nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin. Los criterios de calidad requeridos para la acreditacin de un programa de doctorado son publicados por el Ministerio de Educacin y Ciencia. Los programas de doctorado sern propuestos y coordinados por un Departamento universitario. Pueden existir

3. Admisin a los programas de doctorado

La finalidad de los estudios universitarios de tercer ciclo tiene como finalidad de formacin avanzada del doctorando en las tcnicas de investigacin. Dicha formacin se lleva a cabo mediante cursos, seminarios y cualquier otra actividad dirigida a la formacin investigadora del doctorando y a la elaboracin y presentacin de la tesis doctoral. Las universidades deben establecer las lneas de investigacin de cada uno de sus programas oficiales de Posgrado, la relacin de profesores e investigadores encargados de la direccin de tesis doctorales, el nmero mximo de estudiantes, los criterios de admisin y seleccin, y la programacin y requisitos de formacin metodolgica o cientfica. Para solicitar su admisin en el doctorado el estudiante deber haber obtenido previamente un mnimo de 60 crditos en programas oficiales de Posgrado o hallarse en posesin del ttulo oficial de Master, siempre que haya complementado entre sus estudios universitarios de Grado y Posgrado un mnimo de 300 crditos. Los estudiantes pueden acceder a cualquier programa oficial de Posgrado, en cualquier universidad, siempre que hayan superado los requisitos de admisin del rgano responsable del citado programa de Posgrado. La admisin de los estudiantes en el doctorado se regular por cada universidad.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Primera fase Primer perodo Primera fase Segundo perodo Admisin Licenciados, Ingenieros o Arquitectos espaoles

nicamente deben ser admitidos por el departamento correspondiente. Presentar el Certificado del primer perodo expedido por una universidad espaola. Presentar el Diploma de Estudios Avanzados expedido por una universidad espaola. Solicitar la admisin acreditando la homologacin del ttulo y efectuar posteriormente la preinscripcin en el departamento responsable del programa de Doctorado. Dos requisitos previos para la matrcula: Resolucin favorable de admisin previa otorgada por la Comisin de Doctorado de la Universidad.

Segunda fase Homologado por el Ministerio de Educacin, Cultura y Deporte, con el espaol de Licenciado, Ingeniero o Arquitecto Sin homologar

Admisin de alumnos con ttulo extranjero Admisin al segundo perodo o a la segunda fase

Admisin al programa de Doctorado concreto por parte del departamento responsable. Tras la finalizacin del Doctorado, si no se obtiene la homologacin del ttulo de grado previo, el ttulo de Doctor no tendr validez oficial. Acreditar a la Comisin de Doctorado la obtencin de un ttulo extranjero equivalente al Certificado del primer perodo o al Diploma de Estudios Avanzados.

Con el RD 56/2005 queda derogado el RD 778/1998, aunque ste ltimo podr seguir siendo aplicado a los programas de doctorado iniciados con anterioridad al RD 56/2005 de 21 de diciembre de 2005 hasta el inicio del curso acadmico 2007-2008, fecha en que se prev la definitiva extincin de los programas de doctorado vigentes. Los estudiantes que hayan iniciado sus estudios de doctorado segn dicta el RD 778/1998 de 30 de abril de 1998 u otros previos, sern admitidos en programas oficiales de doctorado sin perjuicio alguno y podrn solicitar a la universidad que les corresponda el reconocimiento de los crditos de los cursos y trabajos de investigacin realizados con anterioridad. Sin embargo la regulacin de elaboracin, tribunal, defensa y evaluacin de la tesis doctoral se debe realizar segn dicta el RD 56/2005 a partir de los seis meses de su entrada en vigor. Traslados de Universidad Para garantizar el derecho al estudio reconocido en la Ley de Reforma Universitaria, las comisiones de Doctorado podrn admitir a estudiantes de doctorado de otras universidades. Los cursos, seminarios y trabajos de investigacin tutelados de doctorados declarados como apto en otra universidad sern convalidados en la Universidad receptora si cumplen los requisitos de la legislacin correspondiente, segn prevean las normas de la Universidad receptora. Los alumnos quedan sometidos al rgimen general de la Universidad receptora y del Departamento correspondiente Una vez un estudiante es admitido dentro de un programa de doctorado por el Departamento responsable del

mismo, debe formalizar su matrcula como estudiante de doctorado, lo que le otorgar el derecho a un tutor para sus trabajos de investigacin, utilizacin de los recursos necesarios para el desarrollo de su trabajo y a los derechos de participacin de cualquier otro estudiante admitido en un programa oficial de Posgrado.

4. Reconocimiento de la suficiencia investigadora

Previamente a la defensa de la tesis doctoral el doctorando deber obtener un mnimo de 32 crditos en el programa de doctorado al que est adscrito distribuidos: a) Periodo de docencia: Mnimo 20 crditos (1 crdito = 10 h lectivas) Al menos 15 crditos deben corresponder a cursos o seminarios sobre los contenidos fundamentales de los campos cientfico, tcnico o artstico a los que est dedicado el programa de doctorado. Se pueden completar hasta un mximo de 5 crditos con cursos o seminarios no contemplados en el programa de doctorado, previa autorizacin del tutor. Estos cursos deben tener un mnimo de 3 crditos. Una vez superados los 20 crditos del periodo de docencia el doctorando puede obtener un Certificado que acredita que ha superado el curso de docencia de tercer ciclo de estudios universitarios, y que es homologable en todas las Universidades espaolas.

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OBTENCIN DEL TTULO DE DOCTOR

b) Periodo de investigacin: Mnimo 12 crditos Estos crditos deben invertirse en el desarrollo de uno o varios trabajos de investigacin tutelados que se deben realizar dentro del Departamento que desarrolle el programa de doctorado al que est adscrito el doctorando. Para cursar el periodo de investigacin es necesario haber completado el periodo de docencia. Para superar el periodo de investigacin se exige la presentacin del trabajo o trabajos de investigacin, y se valora la capacidad investigadora del doctorando en funcin del trabajo o trabajos realizados y de las publicaciones especializadas en las que hayan podido ser publicados stos. Una vez superados ambos periodos, se valorarn los conocimientos adquiridos por el doctorando en los cursos, seminarios y periodo de investigacin tutelado, en una exposicin pblica ante un Tribunal nico para cada programa. Una vez superada esta valoracin se garantiza la suficiencia investigadora del doctorando, que puede obtener un certificado-diploma acreditativo de los estudios avanzados realizados, y que es homologable en todas las Universidades espaolas. Si hay varias reas de conocimiento, el trabajo o trabajos de investigacin y el certificado-diploma debe estar vinculado a una de ellas.

luarla. El tribunal debe estar compuesto por siete miembros, cinco titulares y dos suplentes, todos con el ttulo de doctor y con experiencia investigadora acreditada. No pueden formar parte del tribunal el director de la tesis, salvo casos de tesis presentadas en el marco de acuerdos bilaterales de cotutela con universidades extranjeras que as lo tengan previsto; ms de dos miembros del rgano responsable del programa oficial de Posgrado del doctorando ni ms de tres miembros de la misma universidad o de Organismos Pblicos de Investigacin. La comisin de Doctorado debe elegir entre los miembros del tribunal a un presidente, que debe ser catedrtico universitario, un secretario y tres vocales. El acto de defensa pblica de la tesis ser convocado por el Presidente y comunicado por el Secretario a la Comisin con una antelacin mnima de 15 das naturales a su celebracin. En dicho acto deben estar presentes los cinco miembros que constituyen el Tribunal. En caso de imposibilidad de asistencia de algunos de los miembros titulares designados por la Comisin, debe sustituirle el primer suplente y, si no es posible, el segundo suplente. En situaciones muy excepcionales, de posibles incidencias que surjan en el propio acto de lectura de tesis, el Director del Departamento de que se trate o el propio Presidente del Tribunal, debe comunicarlo inmediatamente a la Comisin a travs de su Presidente. La Comisin, reunida o consultada de urgencia, analizar la situacin y tomar una decisin. El acto de defensa de la tesis tendr lugar en sesin pblica y consistir en la exposicin por el doctorando de la labor realizada, la metodologa, el contenido y las conclusiones, con una especial mencin a sus aportaciones originales. Tanto los miembros del tribunal como los doctores presentes en el acto formularn al doctorando las cuestiones que estimen oportunas segn indique el presidente del tribunal evaluador. Una vez finalizada la defensa y discusin de la tesis cada miembro del tribunal formular por escrito su valoracin personal, y segn esto el tribunal emitir la calificacin global, que podr ser no apto, aprobado, notable y sobresaliente. El tribunal podr otorgar la mencin de Cum Laude si la calificacin global es de sobresaliente y se emite, en tal sentido, el voto favorable de, al menos, 4 de sus miembros. Para la presentacin de la tesis doctoral en otro idioma de la UE, no es necesario solicitar autorizacin previamente en cada caso sino que la Comisin de Doctorado lo autoriza siempre que se acompae, al menos, la introduccin o presentacin y las conclusiones de la tesis en castellano. Para que la tesis se pueda exponer en un idioma extranjero, se necesitar el acuerdo de todos los miembros del Tribunal. Una vez aprobada la tesis doctoral, la universidad se debe ocupar de archivarla y de remitir al Ministerio de Educacin y Ciencia y al Consejo de Coordinacin Universitaria la ficha de tesis reglamentaria.

5. Evaluacin y lectura de la tesis doctoral

La tesis doctoral deber consistir en un trabajo original de investigacin relacionado con los campos cientfico, tcnico, humanstico o artstico del programa de posgrado. Para su elaboracin, el rgano responsable del programa de Posgrado debe asignar al doctorando un director de tesis, que tiene que ser doctor con experiencia investigadora acreditada. La tesis puede ser codirigida por uno o por ms doctores. Una vez finalizada la tesis doctoral, y aprobada por su director, el doctorando debe depositarla segn determine la universidad, para que otros doctores puedan remitir las observaciones oportunas. El rgano responsable del programa de Posgrado del doctorando debe remitir la tesis doctoral y la documentacin recibida a la comisin de Doctorado. Tambin se debe enviar a la comisin una propuesta de expertos en la materia que puedan formar parte del tribunal encargado de juzgar la tesis doctoral, y la correspondiente aceptacin de los miembros propuestos. Con toda esta informacin la comisin de Doctorado decide si autoriza o no a la defensa de la tesis doctoral. En caso de no autorizacin debe comunicarlo por escrito al doctorando, al director de tesis y al rgano responsable del programa de Posgrado, con las razones de su decisin. Una vez autorizada la defensa de la tesis doctoral la comisin de Doctorado debe nombrar a un tribunal para eva-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Defensa de tesis doctoral en rgimen de co-tutela

Definicin: Inscripcin y presentacin de una nica tesis en un Departamento de una Universidad espaola y en otro de una Universidad de otro pas perteneciente a la Unin Europea para su posterior defensa y para la obtencin del Ttulo de Doctor por las dos universidades donde se ha presentado la Tesis Doctoral Este proceso est regulado por las leyes espaolas que regulan la normativa de los estudios de Tercer Ciclo y la normativa propia de la Universidad espaola donde se presenta la tesis doctoral, y por la legislacin correspondiente a los estudios de tercer ciclo de la otra Universidad. Para poder llevarse a cabo la defensa de una tesis doctoral en rgimen de co-tutela es requisito imprescindible la firma de un convenio especfico para cada caso particular, a propuesta de la Universidad en la que se vaya a leer la tesis doctoral. Caractersticas generales: El proceso de defensa de una tesis doctoral en rgimen de co-tutela se inicia con la presentacin del proyecto de tesis en el Departamento correspondiente, mediante la solicitud del interesado, dirigida al Director del Departamento. En el caso de que latesis estuviera previamente inscrita, el Departamento deber ratificar la misma en rgimen de cotutela. Una vez aprobada la solicitud por el Consejo de Departamento ser remitida a la Comisin de Doctorado para su estudio y aprobacin si procede, acompaada del correspondiente convenio de colaboracin especfico. Una vez estudiada la solicitud y dado el visto bueno al Convenio, se arbitrar el procedimiento que corresponda para la firma del mismo. La tesis deber inscribirse en las dos Universidades con exencin de pago en una de ellas. El doctorando deber tener un director de tesis en cada universidad.

En el anverso del ttulo de Doctor se podr incluir la mencin Doctor europeus si se cumplen las siguientes condiciones: a) Que durante la etapa de formacin del doctorando en el programa oficial de <posgrado haya realizado una estancia mnima de tres meses en una institucin de enseanza superior de un Estado europeo distinto de Espaa cursando estudios o realizando trabajos de investigacin que le hayan sido reconocidos por el rgano responsable del programa de Posgrado. b) Que al menos el resumen y las conclusiones se hayan redactado y presentado en una de las lenguas oficiales de la Unin Europea distintas a alguna de las lenguas oficiales en Espaa. c) Que la tesis haya sido informada por un mnimo de dos expertos pertenecientes a alguna institucin de educacin superior o instituto de investigacin de un Estado miembro de la Unin Europea distinto de Espaa d) Que, al menos, un experto perteneciente a alguna institucin de educacin superior o instituto de investigacin de un Estado miembro de la Unin Europea distinto de Espaa, con el grado de doctor, y distinto de los mencionados en el prrafo anterior, haya formado parte del tribunal evaluador de la tesis. La defensa de la tesis se realizar en la universidad espaola en la que est matriculado el doctorando. Las universidades podrn nombrar Doctor honoris causa a las personas que, en atencin a sus mritos acadmicos, cientficos o personales, sean acreedoras de tal consideracin.

6. Estudios en el extranjero
En Espaa, los estudios de grado realizados en el extranjero son reconocidos a nivel nacional siempre que cumplan con los requisitos legales establecidos para los estudios de grado nacionales. La universidad evala y reconoce parte de los estudios realizados en el extranjero en las siguientes modalidades:

Acuerdos de cooperacin interinstitucionales Supervisin conjunta de tesis (convenios de cotutela) Programas de movilidad (SCRATES / ERASMUS) Mencin de Doctorado Europeo

Programas desarrollados conjuntamente y aprobados por las instituciones participantes. Los estudiantes de Doctorado tienen dos supervisores de tesis en dos pases diferentes. Los estudiantes reciben una doble titulacin concedida por ambos socios. Estancias de tres a doce meses en instituciones en el extranjero (no se permite la matriculacin en las dos instituciones al mismo tiempo). Los estudiantes reciben la titulacin de la universidad de origen. Estancia de al menos tres meses en otra universidad europea, tras la cual los estudiantes tienen una evaluacin internacional con al menos dos miembros de dos universidades europeas no espaolas.

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OBTENCIN DEL TTULO DE DOCTOR

El tiempo de duracin de la investigacin de la tesis doctoral no podr ser inferior a dos aos. El tiempo de estancia mnimo en una de las Universidades no ser inferior a nueve meses, completndose el periodo restante en la otra. Dicha estancia podr realizarse en una sola vez o en varios periodos y en todo caso, deber tener lugar con posterioridad al inicio del trmite de la solicitud de cotutela. El cmputo del plazo de presentacin de la tesis se contabilizar desde el momento de la aprobacin de la cotutela en la Comisin de Doctorado En la presentacin de la tesis doctoral, el tribunal encargado de juzgar la misma ser designado entre las dos Universidades atenindose en su composicin a la legislacin en vigor en cada uno de los dos pases. Los gastos originados por los profesores desplazados para el acto de la lectura, estarn regulados en el Convenio especfico. La redaccin de la tesis se realizar en una de las dos lenguas oficiales previstas por las dos Universidades de los dos pases implicados y se completar con un resumen escrito en el otro idioma. La publicacin, explotacin y proteccin de los resultados de la investigacin realizada sern aseguradas por las dos instituciones de acogida del doctorado conforme a los procedimientos especficos de cada pas. En el ttulo de Doctor se incluir la mencin de cotutela con la Universidad de La Comisin de Doctorado realizar el seguimiento y control de las tesis doctorales en cotutela En el convenio de co-tutela se indicar el Departamento y la Universidad en que tendr lugar la defensa de la tesis doctoral. Cualquier modificacin de las previsiones establecidas debe ser aprobada por la Comisin de Doctorado. El Departamento enviar a la Comisin de Doctorado cualquier convenio que presente la Universidad contraparte de la co-tutela, para que sea examinado por sta.

a) Certificacin acreditativa de la nacionalidad del solicitante (fotocopia compulsada del DNI o pasaporte). b) Copia compulsada del ttulo de doctor cuya homologacin se solicita o de la certificacin acreditativa de su expedicin. c) Copia compulsada de la certificacin acadmica de los estudios realizados por el solicitante para la obtencin del ttulo de doctor, en la que consten, entre otros extremos, la duracin oficial, en aos acadmicos, del programa de estudios seguido, las asignaturas cursadas, la carga horaria de cada una de ellas y sus calificaciones. d) Memoria explicativa de la tesis realizada, redactada en castellano y firmada por el interesado, con indicacin de los miembros del jurado y calificacin, as como un ejemplar de sta. e) Publicaciones a las que haya dado lugar la tesis doctoral. f) Justificacin del abono de la tasa de homologacin correspondiente. g) La Comisin de Doctorado de la Universidad receptora, podr solicitar documentacin complementaria cuando lo considere necesario. En tal sentido, slo se admitirn, con comunicacin al interesado, las solicitudes de homologacin que vengan avaladas por un Departamento, Instituto Universitario de Investigacin o Grupo de investigacin reconocido o Centro Mixto Universidad-Consejo de Investigaciones Cientficas. A tales efectos, deber emitirse por cualesquiera de los anteriores centros o estructuras, con carcter previo a la presentacin de la correspondiente solicitud de homologacin por el interesado, un informe escrito motivando la relacin existente entre la tesis doctoral realizada y las lneas o equipos de investigacin de la Universidad, que aqul deber acompaar a su solicitud junto con el resto de la documentacin de carcter obligatorio. Requisitos de los documentos: Los documentos expedidos en el extranjero debern ajustarse a los requisitos siguientes: 1. Debern ser oficiales y estar expedidos por las autoridades competentes para ello, de acuerdo con el ordenamiento jurdico del pas de que se trate. 2. Debern presentarse legalizados por va diplomtica o, en su caso, mediante la apostilla del Convenio de La Haya. Este requisito no se exigir a los documentos expedidos por las autoridades de los Estados miembros

7. Homologacin de ttulos extranjeros de educacin superior

El R.D. 309/2005, de 18 de marzo (BOE del 19) establece la competencia para la homologacin a ttulos y grados acadmicos de posgrado en los rectores de las Universidades espaolas. Solicitud: El procedimiento se iniciar mediante solicitud del interesado, dirigida al Rector de la Universidad, acompaada de los siguientes documentos:

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La resolucin se adoptar, en todo caso, de acuerdo con los criterios y causas de exclusin establecidos por la normativa de homologacin de ttulos extranjeros vigente y al amparo de la cual se desarrolla el presente procedimiento. Plazos: El plazo para resolver y notificar la resolucin del procedimiento ser determinado por cada universidad. Segn se establece en la disposicin adicional vigesimonovena de la Ley 14/2000, de 29 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, y en anexo 2, la falta de resolucin expresa en el plazo sealado permitir entender desestimada la solicitud de homologacin.

de la Unin Europea o signatarios del Acuerdo sobre el Espacio Econmico Europeo. 3. Debern ir acompaados, en su caso, de su correspondiente traduccin oficial al castellano. No ser necesario incluir traduccin oficial del ejemplar de la tesis doctoral, ni de los documentos complementarios que requiera la Comisin de Doctorado. Validacin de documentos: En caso de duda sobre la autenticidad, validez o contenido de los documentos aportados, la Comisin de Doctorado podr efectuar las diligencias necesarias para su comprobacin, as como dirigirse a la autoridad competente expedidora de los mismos para validar los extremos dudosos. Tasa: Las tasas que tengan que abonar los interesados, de acuerdo con el artculo 28 de la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, correspondientes a la iniciacin del procedimiento, constituirn ingresos exigibles para la resolucin, siendo requisito necesario para la tramitacin del expediente: Tramitacin y resolucin La resolucin se adoptar motivadamente por el Rector de la Universidad, previo informe de la Comisin de Doctorado. La resolucin podr ser favorable o desfavorable a la homologacin solicitada. La Comisin de Doctorado se constituir en comits de al menos dos de sus miembros, por mbito de conocimiento, para emitir dicho informe. La valoracin de la tesis doctoral requerir a su vez, informe de dos expertos, designados por la Comisin, del mbito de conocimiento correspondiente, preferentemente de la Universidad o si no lo hay, de dos especialistas externos. El informe de la Comisin de Doctorado previo a la resolucin contendr los siguientes extremos: Valoracin del nivel de los estudios realizados para la obtencin del ttulo de doctor requerido. Valoracin de la tesis doctoral.

8. Expedicin del ttulo de doctor

El ttulo de Doctor ser expedido por el Rector de la universidad en que fue aprobada la tesis doctoral, en nombre del Rey de Espaa, previa verificacin del cumplimiento de lo dispuesto en la legislacin espaola. El ttulo de Doctor incluye la mencin de Doctor por la Universidad en la que fue aprobada la tesis doctoral. En l figura la denominacin del previo ttulo de Licenciado, Arquitecto o Ingeniero o equivalente del que estuviera en posesin el interesado y que se requiere para acceder a los estudios de doctorado, as como la Universidad, lugar y fecha de expedicin del mismo. Tambin figura el programa de doctorado y la denominacin del Departamento responsable del mismo.

9. Efectos del ttulo de doctor

El ttulo de Doctor obtenido y expedido con lo dispuesto en la legislacin espaola tendr carcter oficial y validez en todo el territorio nacional, surtir efectos acadmicos plenos y habilitar para la docencia y la investigacin de acuerdo con lo establecido en las disposiciones legales. El interesado tendr derecho a que se le expida la certificacin de que el ttulo de Doctor est en trmite de expedicin (certificacin supletoria del ttulo) desde el momento de abonar los derechos de expedicin del ttulo., y dicha certificacin supletoria tendr el mismo valor que el ttulo solicitado a efectos del ejercicio de los derechos inherentes al mismo.

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Captulo 117
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
Zamarriego Moreno JJ

Sumario: La lex artis ad hoc. El consentimiento informado. El consentimiento informado segn el Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002. Especial referencia a la informacin. Aspectos relativos a la confidencialidad de los datos sanitarios. Conceptos generales de responsabilidad mdica. La responsabilidad civil. La responsabilidad penal. La responsabilidad disciplinaria. La responsabilidad deontolgica. La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Pblicas. Los protocolos y el papel de las Sociedades Cientficas. La medicina en equipo. El mdico residente. El aseguramiento. La nueva visin de la ley de ordenacin de las profesiones sanitarias.

mayor conocimiento, mayor zozobra, pero ello no quita que hoy, el estudiante de Medicina, el MIR y el mdico en general precisen unos conocimientos bsicos del campo del Derecho sanitario, porque es imprescindible para su ejercicio profesional y para el adecuado funcionamiento y consolidacin de la relacin clnica mdicopaciente. As vemos que en los ltimos aos, y cada vez con mayor frecuencia, se producen relaciones entre la ciencia mdica y la ciencia jurdica, y no precisamente porque ambas tengan en s mismo mucho que ver, sino como consecuencia del elevado y creciente nmero de demandasquerellas interpuestas contra los profesionales mdicos como consecuencia de su actividad y de las obligaciones que a los mdicos impone la contrapartida de los derechos de los pacientes. Ello obliga a que el mdico tenga algunos conocimientos bsicos de dicha ciencia jurdica para conocer a lo que sta concede relevancia, y que, desde la perspectiva de la Medicina puede aparentemente no tenerla. Es obvio que el acercamiento por el mdico a una ciencia con criterios claramente diferenciales y con unas categoras que ni siquiera se aproximan a las que conocemos, conlleve una gran dificultad en la aproximacin; no obstante, vamos a pretender que a travs de una exposicin no excesivamente tcnica, se pueda conseguir conocer, al menos, aquellos temas en los que sin duda el residente, el mdico, se ver envuelto a lo largo de su ejercicio profesional. Hay que sealar que para los mdicos la lectura de la legislacin, y en cualquier caso de la normativa general y de los fallos judiciales supone una cierta dificultad basada en que la Medicina estructura su estudio en base a criterios cartesianos, en tanto que el Derecho trata de conjugar diversos preceptos a fin de subsumir en ellos el caso concreto. Pero, en realidad, si nos fijamos, su modus operandi no est muy alejado del Derecho. Al mdico se presenta un enfermo con diversos sntomas clnicos que, en principio, basado en sus conocimientos, trata de incluir en un sndrome o una enfermedad concreta, para,

Prembulo
Desde que hace casi diez aos redactamos este captulo relativo a Responsabilidad civil e informacin al paciente y sus familiares hasta hoy, la normativa ha cambiado sustancialmente, sobre todo en materia sanitaria. Se han promulgado numerosas leyes, algunas de gran relevancia por su rango bsico, otras que forman parte del ordenamiento nacional por provenir de Convenios Internacionales suscritos por Espaa, como el Convenio de Oviedo, se ha modificado lo que se conoce como mayora de edad sanitaria rebajada, excepto para determinados supuestos, a los 16 aos, se ha promulgado un nuevo Estatuto Marco as como la ordenacin de las profesiones sanitarias y ms an, se ha avanzado con distintas normas en cuestiones relativas a la reproduccin asistida, las instrucciones previas (ZAMARRIEGO), etc. Todo ello lleva a que los profesionales mdicos ven ahora imprescindible adquirir conocimientos en ciencia jurdica como se ve en la creciente demanda de formacin en esta materia, mster en Derecho sanitario, etc. Las cosas estn as, y el objeto de este captulo que se nos ha encomendado es un sucinto repaso por algunas cuestiones que ineludiblemente van afectar de modo inmediato al mdico pero no ya en su ejercicio profesional independiente o como servidor pblico, sino desde que acaba la carrera y tras superar la fatigosa formacin MIR, entra a formar parte del personal sanitario de una institucin pblica. Es indudable el aforismo a

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lificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida, derivando de ello tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimacin o actuacin lcita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/mdico por el resultado de su intervencin o acto mdico ejecutado. Numerosas sentencias hacen referencia a esta lex artis ad hoc, que supone un mdulo enjuiciador de la actuacin mdico-sanitaria, y as se recoge en las Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de febrero de l990, 29 de junio de 1990, 11 de marzo de 1991, 23 de marzo de 1993 y 25 de abril de 1994. Segn este criterio jurisprudencial, puede entenderse la lex artis ad hoc como aquel criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado por el profesional de la Medicina Ciencia o Arte mdica, que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia de otros factores endgenos estado o intervencin del enfermo, de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida (derivando de ello, tanto el acerbo de exigencia o requisitos de legitimacin o actuacin lcita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/mdico por el resultado de su intervencin o acto mdico ejecutado. (STS Sala de Civil de 25 de abril de 1994) que como se ve acoge con idntica terminologa la descripcin doctrinal. Por lo tanto, son sus notas caractersticas: a) Como tal lex implica una regla de medicin de una conducta a tenor de unos baremos que valoran la misma. b) Objetivo: Se trata de valorar la correccin o no del resultado de dicha conducta, o su conformidad con la tcnica normal, que esa actuacin mdica sea adecuada o se corresponda con la generalidad de las conductas profesionales ante casos anlogos. c) Tcnica: Los principios o normas de la profesin mdica en cuanto ciencia se proyectan al exterior a travs de una tcnica y segn el arte personal de su autor. d) Profesionalidad: El autor o afectado por la ley es un profesional de la Medicina. e) Mdulos de integracin axiolgica: Autor: Circunstancias personales y profesionales del mdico y de su especialidad. Del objeto sobre que recae, especie de acto, clase de intervencin, gravedad o no, dificultad de ejecucin.

posteriormente, y a travs de unas pruebas complementarias, llegar a un diagnstico definitivo. Una vez conseguido ste, aplica lo que los conocimientos mdicos del momento actual suponen la teraputica o tratamiento de ese caso. De una manera no muy distinta opera el jurista; se encuentra con un supuesto de hecho, busca en la normativa jurdica dnde ste pueda subsumirse y, despus de realizar diversas pruebas periciales, testificales, documentales, etc., le aplica la solucin que en la norma est prevista. Esto que, en principio, parece de fcil aplicacin, supone una integracin de conocimientos, porque no todos los casos estn perfectamente tipificados, incluso muchos aparecen contemplados en diversas normas. Por ello, este proceso de integracin supone, como en la Medicina, un importante esfuerzo intelectual. De los diversos puntos de contacto que se establecen hoy entre ambas ciencias, uno de ellos, tal vez el de mayor importancia, es la responsabilidad del profesional sanitario y del mdico en particular, porque no cabe duda que la profesin mdica supone un ejercicio en s mismo de elevado riesgo, tanto para quien la ejerce como para quien es su destinatario, ya que cada vez se incorporan nuevos conocimientos, nuevas tcnicas, muchos de los cuales, si bien proporcionan mayor fidelidad diagnstica, exigen un ms intenso control y cuidado en su dispensacin, ya que en s mismos o en sus consecuencias son daosos o pueden producir dao.

I. LA LEX ARTIS AD HOC

El ejercicio de la profesin mdica se encuadra hoy, desde el punto de vista jurdico, en lo que se denomina lex artis ad hoc, concepto perfectamente consolidado y que fue inicialmente establecido por MARTNEZ-CALCERRADA. Esta denominacin ha sido totalmente asumida por la jurisprudencia, que la cita exactamente en estos trminos e incluye los presupuestos de la misma. En realidad, la lex artis ad hoc es un patrn de diligencia, una determinada forma de actuar por los profesionales sanitarios de acuerdo a determinados parmetros o patrones que implican un ajuste o diligencia para la consecucin de un acto relativo al ejercicio profesional. La lex artis ad hoc es el criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado por el profesional de la Medicina Ciencia o Arte Mdica que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su actor, de la profesin, de la complejidad o trascendencia vital del actor, y en su caso, de la influencia de otros factores endgenos estado e intervencin del enfermo, de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para ca-

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Factores endgenos, tanto en la intervencin o en sus consecuencias, que pueden haber infludo en su desarrollo, como la gravedad del enfermo, o sus familiares, o la misma organizacin sanitaria. f) Concrecin de cada acto mdico o presupuesto ad hoc, ya que ste es el que individualiza a dicha lex artis, pues, como se dijo antes, toda profesin est regida por una lex artis que condiciona su correcto ejercicio, mientras que en la Medicina esa lex, aunque tenga un sentido general, posee unas peculiaridades de cada acto en donde influirn en un sentido y otro los diversos factores ya vistos, lo que sin duda servir para valorar la responsabilidad. Este patrn de diligencia viene adems, en general, configurado por el contenido del art. 1104 del Cdigo Civil cuando dice La culpa o negligencia del deudor consiste en la omisin de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligacin y corresponda a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. Acabamos de referirnos a los medios de los que se dispone, y hay que hacer en este punto un receso en cuanto a que la doctrina jurisprudencial entiende como actuacin diligente y concordante con la lex artis ad hoc, el que pueda, en cada caso, derivarse a los pacientes a lugares en donde una cobertura sanitaria, con mayor infraestructura, garantizara en mayor medida su tratamiento, o asegurarse de que los medios de que se dispone son los adecuados, ya que, en cualquier caso, existe una tendencia jurisprudencial a la obligacin de eficacia, derivada del art. 7 de la Ley General de Sanidad; y as se recoge en la Sentencia del Tribunal Supremo de 6 de octubre de 1994 con respecto a la falta de medios en un centro sanitario en la que se condena solidariamente tanto al citado centro como a los mdicos, cirujano y anestesista, responsables de la operacin, argumentando que la sentencia recurrida establece como hecho acreditado la escasez de medios que de hecho oblig al traslado del menor intervenido a otro Centro mdico-quirrgico, y ello evidentemente supone la falta de adecuacin del Establecimiento del recurrente para esta clase de operaciones en punto a las mltiples y complejas eventualidades organizativas y funcionales que puedan surgir, lo que encuadra el hecho proclamado dentro de la conducta propia del dueo del Establecimiento en que tuvo lugar tan lamentable acontecimiento, y por ello, en el art. 1.902 del Cdigo Civil, lo que no mengua en lo ms mnimo la posible subsuncin de la conducta ilcita civil del mismo en orden al art. 1.903 del mismo cuerpo legal en su prrafo cuarto. Debe pues quedar claro que existe, segn la jurisprudencia, una obligacin de poseer los medios tcnicos necesarios para la actividad que se desarrolla y que se plas-

ma en la obligacin de cada mdico de tener el material adecuado y la obligacin de mantenerlo en correcto estado de funcionamiento, siendo responsable de los perjuicios que los defectos de los aparatos o instrumental produzcan al enfermo; bien es cierto que con la tecnificacin de la Medicina y la alta tecnologa de los medios que utiliza no podra, en sentido estricto, achacarse al profesional mdico la responsabilidad de su cuidado y sobre todo cuando ste acta como trabajador dependiente de un prestador sanitario pblico. Por ello, es trascendental determinar a quin debe atribuirse la responsabilidad por fallo de cobertura o de funcionamiento de los medios tcnicos utilizados. A pesar de ello, se hace recaer en el mdico el ltimo cuidado de los mismos, y as, en Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de diciembre de 1987, exige al mdico un especial cuidado en la revisin de sus aparatos y elementos funcionales; y la de 22 de febrero de 1991 declar negligente la conducta del mdico por fatiga y deterioro del material por el reiterado uso del mismo, ya que dentro de los elementales deberes profesionales se encuentra el cerciorarse previamente del buen estado de conservacin del instrumental que utiliza. Por ltimo, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 1993, que se refiere a la falta de cobertura de un determinado equipamiento mdico-quirrgico, aplicando la responsabilidad por el principio del conjunto de posibles deficiencias asistenciales; en este caso concreto se produce la condena de un anestesista por no existir desfibrilador elctrico en el quirfano donde actuaba, ya que la maniobra de colocar al paciente en la posicin de decbito supino desde la de decbito prono, en que se la mantuvo durante la intervencin quirrgica entraa riesgos que exigen la actuacin directa del anestesilogo, que, en el caso, pudo advertir la parada cardiaca inmediatamente y adoptar las medidas necesarias en tiempo til para evitar las consecuencias que necesariamente se derivaran de la anoxia cerebral causada por aquella parada cardiaca; al estar acreditado que fue ese repetido retardo en advertir la produccin de la parada as como el uso de los medios tendentes a evitarla, la causa de las lesiones padecidas, y ello implica una conducta negligente de la anestesista, ya que tratndose de una fibrilacin presenciada cuando el paciente est previamente monitorizado, o se consigue en los primeros 60 segundos de evolucin si se detecta fibrilacin ventricular se proceder como primer paso a los desfibriladores elctricos, sin que el retraso en el uso del citado aparato quede justificado por la situacin alejada del quirfano en que se realizaba la operacin, del desfibrilador, ya que el anestesista ha de tener a su disposicin, para su aplicacin en tiempo ptimo, todos los medios que, segn las circunstancias de tiempo y lugar, permitan cumplir sus deberes profesionales con las mayores garantas de xito.

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tualmente establecen las Sociedades Cientficas y que incluso avalados por diversas sentencias judiciales constituyen y forman parte del conjunto de la actividad que se conoce como lex artis. De todo ello puede fcilmente deducirse que existe una exigencia de una determinada forma de actuar en funcin del autor/mdico, las circunstancias del paciente, los medios asistenciales con los que se cuenta, el estado de la ciencia y especialmente en cada caso concreto que es lo que constituye el ad hoc de la prestacin especfica. Una antigua Sentencia define la actividad mdica de modo encomistico y exigente. Es la Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1982, Sala 2. indica en su Tercer Considerando lo siguiente: La profesin mdica, ejercida con profilaxis adecuada, certero diagnstico y atinada teraputica, merece generales loa y encomio, puesto que tiene mucho de sacerdocio y, de ella depende la salud, la integridad fsica y hasta la vida del comn de la poblacin integrante de cualquier Estado; por ello, es funcin vocacional que requiere acabada preparacin cientfica, abnegacin, sacrificio e inasequibilidad al cansancio y al desaliento, sin que pueda ejercerse adecuadamente y con eficacia si, el profesional mdico, se deja invadir por la abulia, por la indiferencia, por la inhumanidad, por la pasividad inerte, por la rutina o por la falta de inters humano y profesional, renunciando, de antemano, a los medios auxiliares y complementarios del examen clnico o a agotar mediante la investigacin y la observacin ade- cuadas, toda posibilidad de incurrir en errores que pudieron soslayarse con el empleo de la debida diligencia. Este considerando, no cabe duda, supone una gran estima por la profesin mdica, pero, al mismo tiempo, es indicativo de la exigencia con que el Tribunal va a juzgar sus actuaciones.

Por lo tanto, la lex artis ad hoc no slo consiste en aplicar correctamente los conocimientos mdicos al uso en el medio en que se encuentra, sino poner a disposicin del enfermo los que fueran necesarios, envindole, si es preciso, a otro Centro que para su dolencia revista mayores garantas, puesto que se considerar imprudente la actuacin del profesional sanitario cuando, aun conociendo la limitacin de los medios con los que cuenta, procede a actuar, quedando a salvo, lgicamente, los casos de extrema urgencia, que sern valorados en la sentencia. Todo este complejo sistema, que como se ve queda perfectamente desmenuzado en los fallos judiciales, ha obligado a que por parte de determinados colectivos sanitarios se hayan puesto en funcionamiento los ya aludidos protocolos de actuacin mdica, en el bien entendido de que tales Protocolos, y siempre que no se acte sometido a un rgimen jerrquico, podrn utilizarse o no, pero tienen la virtualidad de servir de gua o patrn pericial como lo que la Medicina actual considera adecuado a cada proceso patolgico. No debe confundirse la utilizacin de Protocolos de actuacin con lo que se conoce vulgarmente como Medicina defensiva, entendiendo sta como la que realizara un conjunto de prestaciones sanitarias complementarias, muchas de ellas innecesarias, con el fin de proporcionar una posible cobertura a quien acta, en busca de hipotticas complicaciones no fcilmente percibibles, pero que pudieran aparecer si la batera de pruebas complementarias se ampla. La diferencia entre ambos procedimientos es evidente, ya que el Protocolo utiliza exclusivamente aquello que la ciencia mdica considera necesario en cada proceso patolgico; ello no es bice para que puedan extrapolarse algunas situaciones que lgicamente por su imprevisibilidad no deban ser contempladas. Por su parte la Ley 41/2002 establece que todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y documentacin clnica, y al respeto a las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. La Ley 44/2003, a la que luego se har ms detallada referencia, configura asimismo un patrn de diligencia: La prestacin de atencin sanitaria tcnica y profesional adecuada a las necesidades de la salud de las personas que atienden con un uso racional de recursos diagnsticos y teraputicos, evitando la sobreutilizacion, infrautilizacin e inadecuacin. Por ltimo, los protocolos asistenciales, aunque no son de obligado cumplimiento como se ver, s establecen un patrn de diligencia en cuanto al proceder tcnico frente a determinadas situaciones clnicas, protocolos que habi-

II. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Define la doctrina el consentimiento (de sentire cum) como la concordancia de la voluntad declarada de las partes que celebran el contrato. Hay por lo tanto consenso, pero ntese que este consenso supone una situacin bilateral y sinalagmtica para ambas partes del negocio jurdico, ya que si no hay consenso hay disenso, y entonces no llega a formarse el contrato. De lo que se trata es de que coincidan en querer lo mismo las posiciones contrapuestas. El consentimiento consiste ciertamente, segn seala ALBALADEJO, en estar de acuerdo o conformes las par-

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tes, pero como quiera que el Cdigo Civil no define el consentimiento, sino que solamente se refiere a l en el Ttulo Segundo de Disposiciones Generales de los Contratos cuando dice en su artculo 1.254 que el contrato existe desde que una o varias personas consienten en obligarse, y en el artculo 1.258, que los contratos se perfeccionan por el mero consentimiento, sealando el artculo 1.261 que no hay contrato sino cuando concurren los siguientes requisitos: 1. Consentimiento de los contratantes. Se ve pues que en diversos preceptos aludidos, y en los que se har hincapi posteriormente, aparece la expresin consentimiento, pero en ningn caso aparece su definicin, sino que simplemente lo utiliza como parte fundamental del negocio jurdico, sealando el articulo 1.262 que el consentimiento se manifiesta por el concurso de la oferta y de la aceptacin sobre la cosa y la causa que han de constituir el contrato. La cuestin est en que el consentimiento al que aqu se refiere el Cdigo Civil y el ordenamiento jurdico, lo hace en referencia al negocio jurdico, entendiendo por tal una situacin de contenido puramente patrimonial y econmico para salvaguardar el trfico jurdico. La cuestin que aqu se plantea es que aunque realmente la actuacin sanitaria no puede entenderse a los meros efectos procesales y de responsabilidad de otro modo que a la celebracin de un negocio jurdico, de un contrato innominado, de un contrato de servicios mdicos, ya sea con obligacin de medios o con obligacin de resultados, que genere una responsabilidad subjetiva o cuasi objetiva patrimonial de la Administracin, el acto mdico en s no puede incluirse exclusivamente en una regulacin negocial; no es un mero negocio jurdico, es una situacin que trasciende por su relevancia del negocio jurdico; afecta a un bien jurdico constitucionalmente protegido como es la proteccin de la salud, y a unos elementos para su formulacin que proceden de la propia dignidad de la persona y que se conforma en un verdadero derecho fundamental. Nos encontramos aqu por tanto, con una cuestin sumamente filosfica que aunque pretenda subsumirse en el puro negocio jurdico, es un acto que trasciende del mismo. Lo que ocurre es que el ordenamiento no define el acto mdico; especifica claramente la compraventa, o el arrendamiento, etc., pero no se refiere al acto mdico. Es por ello que las recientes legislaciones, conocida la realidad social y la trascendencia del acto mdico, confieren cada vez con mayor relevancia, un contenido a la prestacin del consentimiento, desvinculndolo del negocio jurdico puro. Ahora ya, la prestacin del consentimiento es

una declaracin de voluntad, no slo para la parte de negocio jurdico que tal acto conlleva, sino que lo supera y lo hace depender de principios ms trascendentes que los de la seguridad jurdica y del trfico econmico; lo hace depender de derechos personalsimos, de derechos ejercitables, de derechos derivados, en suma, de la propia personalidad. Ello ha llevado a que el consentimiento para la asistencia sanitaria pueda de alguna manera figurar con cierto grado de autonoma, y salir del reducido mbito del Cdigo Civil, para sublimarlo en un derecho poltico, consustancial a la propia persona, como seala DE LORENZO, y que se plasma en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2000, y por ello busca salidas y alternativas, a veces difciles por la propia cerrazn del trfico jurdico, y se refiere de modo expreso a la prestacin de un consentimiento sanitario como distinto al que es necesario para comprar o vender y que ha quedado taxativamente definido en la Ley 41/2002. Bsica reguladora de la autonoma del paciente. Por eso puede decirse, finalmente, que si bien trado de la doctrina anglosajona, el concepto jurdico de consentimiento informado, slo tiene encaje en los actos mdicos, y aquellos otros supuestos en los que se derivan derechos de las personas (Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal) y por lo tanto no puede regularse ya slo por el Cdigo Civil, sino por las legislaciones que lo amparan. No puede tener el concepto de las caractersticas que la doctrina alude para el consentimiento del negocio jurdico; es un consentimiento distinto, es un consentimiento jurdicamente autnomo, es un consentimiento, por fin, que no tiene prcticamente nada que ver con el consentimiento negocial. Ello no quiere decir que en la teora general del derecho no le puedan afectar otras circunstancias que el ordenamiento reconoce para la prestacin del mismo, cuando el 1.265 CC seala que ser nulo el consentimiento prestado por error, violencia, intimidacin o dolo, pero ello, no invalida la argumentacin que sostenemos. Es preciso dotar a este consentimiento civilista de una ptica poltica, aunque goce de la complementariedad de alguno de los elementos que tradicionalmente lo configuran. La expresin de consentimiento informado, como se ha dicho proveniente de la doctrina anglosajona, es pues, un novus en el ordenamiento espaol, procedente originariamente de la jurisprudencia, y asumido con posterioridad por la Biotica y trasladado al ordenamiento. La cuestin ahora es la forma de prestar el consentimiento, ya que el consentimiento puede ser expreso, escrito o verbal, o tcito o implcito. Se discute incluso por la doctrina el valor jurdico del silencio. La ley 41/2002 establece como regla general la prestacin del consentimien-

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La categorizacin de que se precisaba consentimiento escrito para cualquier intervencin, as como el hecho, dictado por la norma de que la informacin debera ser completa, continua, verbal y escrita, ha sufrido distintas modulaciones tanto doctrinales como legales. Debe notarse asimismo que en aquel momento el trmino consentimiento informado no apareca regulado en la ley, siendo nicamente un elemento de la relacin contractual, y hay que esperar hasta la Ley 15/1999, de Proteccin de datos de carcter personal para que el trmino consentimiento informado aparezca descrito. De otra suerte, el proceso de transferencia de la materia sanitaria a las Comunidades Autnomas hizo que stas regularan con diferente rango los derechos de los pacientes, apareciendo situaciones diversas y diferentes entre las Comunidades Autnomas, siendo prototpico la Ley catalana, que admita para la mayora de los supuestos una mayora de edad sanitaria a los 16 aos; en tanto que la Ley gallega hace una pormenorizada descripcin de aspectos relativos al consentimiento informado y otros con una magnfica tcnica jurdica. Por otro lado, la supuesta extralimitacin jurdica del ya citado artculo 10 de la Ley General de Sanidad, en lo relativo a la informacin, as como el haber surgido polmica doctrinal por lo que el trmino intervencin supone, fue, en alguna manera, modulado por el llamado Convenio de Oviedo (Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina) suscrito en Oviedo el 4 de abril de 1997, que entr en vigor en nuestro ordenamiento el 1 de enero de 2000. Todo ello aconsejaba que se dictara una norma con rango de ley bsica que regulara para todo el Estado la materia relativa a los derechos y deberes de los pacientes, y por ello, se promulga la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.(publicada en el BOE al da siguiente y que entr en vigor a los seis meses de su publicacin). Aunque poco a poco el colectivo sanitario haba ido trabajando y poniendo en prctica a travs de Comisiones o Sociedades cientficas los denominados consentimientos informados, no cabe duda de que la Sentencia de 25 de abril de 1994, de la Sala Primera del Tribunal Supremo, en la que se enfatiza entre los deberes del mdico, e incluble por tanto en la lex artis, la materia de informacin, hizo que la promulgacin de la citada Ley 41/2002 haya tenido en el mbito de la profesin sanitaria un impacto de tal naturaleza no comparable al que en su momento tuvo la Ley General de Sanidad. Por ello, y aun debiendo tenerse en cuenta que la practica totalidad de las Comunidades Autnomas, como se ha

to de forma verbal y seala cuando debe ser escrito. Pero en los propios actos del paciente el consentimiento est implcito, por ejemplo: Le voy a sacar sangre para hacerle un anlisis, en ese momento el enfermo extiende el brazo y expone la zona donde se va a realizar la venopuncin. Para la prestacin del consentimiento se precisa en general mayora de edad, pues segn seala el art. 1.263 del Cdigo Civil No pueden prestar consentimiento: 1 los menores no emancipados; sin embargo veremos que en base al concepto de minora madura, concepto perfectamente configurado por la doctrina jurdica sobre el presupuesto del ejercicio de los derechos de la personalidad que se excepcionan de la patria potestad en el art. 162,1; pero adems se reconoce una mayora de edad sanitaria a los 16 aos por la Ley 41/2002, que ejerce su mbito de influencia en todo el territorio al ser ley bsica, excepto en determinados supuestos tasados, como luego se ver. La conjuncin de la mayora de edad sanitaria con la doctrina del menor maduro permite establecer un complejo sistema de derechos ampliados a estos adolescentes. (ZAMARRIEGO). Todo ello supone que la capacidad de obrar que el ordenamiento atribuye a la mayora de edad, es un concepto elstico que se pone sobre todo de manifiesto en el mbito sanitario, donde los mdicos aprecian continuamente la capacidad del paciente en funcin de las circunstancias clnicas que se producen en las diversas entidades patolgicas. Por eso la propia Ley 41/2002 establece el consentimiento por representacin cuando el paciente, a juicio del mdico encargado de la asistencia, no tenga capacidad para prestar el consentimiento. Es necesario, por ello, que este concepto de capacidad se configure para el mbito sanitario como capacidad ad hoc concepto configurado por nosotros como capacidad adecuada para decisin concreta; esto es, para determinados actos sanitarios no es preciso la plena capacidad de obrar en estricto sentido jurdico, sino la capacidad adecuada o suficiente, capacidad ad hoc.(ZAMARRIEGO).

III. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO SEGN EL CONVENIO DE OVIEDO Y LA LEY 41/2002

Desde que el 1986 se promulg la Ley General de Sanidad, reguladora en su artculo 10 de los derechos de los pacientes, la doctrina jurdica, en materia de Derecho Sanitario, y ms concretamente, en la de responsabilidad civil, ha adquirido un incremento extraordinario, tal vez como pocos, en el campo de la teora general.

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dicho, han dictado normas de diferente rango en materia de ordenacin sanitaria, es preciso ahora por su extraordinaria trascendencia en todo el territorio nacional, hacer una concreta resea del contenido y articulado de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de documentacin e informacin En la Exposicin de Motivos de dicha Ley seala que los derechos de los pacientes son el eje bsico de las relaciones clnico-asistenciales. Distingue en su articulado a los pacientes de los usuarios del sistema, y su mbito de aplicacin se refiere a los profesionales sanitarios tanto de los centros y servicios pblicos como a los privados. La Ley expone tres principios bsicos: 1. dignidad de la persona 2. autonoma 3. intimidad Al objeto de evitar interpretaciones sobre el denominado trmino intervencin de la Ley General de Sanidad, dice ahora que toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere el consentimiento de los pacientes, aclarando que el consentimiento es previo a la actuacin. A los efectos de mera clasificacin didctica se incluye a continuacin el principal contenido de la citada Ley 41/2002, que por su relevancia hace imprescindible su conocimiento y que debe hacerse concordar con el articulado correspondiente: Autonoma del paciente Los presupuestos de dicha autonoma permiten la actuacin despus de recibir informacin adecuada entre las opciones clnicas disponibles, pudiendo negarse el paciente al tratamiento, situacin sta que constar por escrito. Obligaciones generales del profesional Correcta prestacin de sus tcnicas. Deberes de informacin y documentacin. Respeto a las decisiones adoptadas por el paciente. Confidencialidad Toda persona que elabore o tenga acceso a la informacin y documentacin est obligada a la reserva debida. Definiciones Entre otras varias, se refiere a la de: Centro sanitario, certificado mdico, etc.; pero por su relevancia incluimos las siguientes:

Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada para que tenga lugar una actuacin que afecte a su salud. Documentacin clnica: Cualquier dato de carcter asistencial en cualquier soporte. Historia clnica: Conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y evolucin clnica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Informacin clnica: Todo dato, en cualquier forma, que permita adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Informe de alta mdica: El documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario al finalizar el proceso asistencial de un paciente. Intervencin en el mbito de la sanidad: Toda actuacin realizada con fines preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores o de investigacin. Mdico responsable: El profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario con carcter de interlocutor principal en todo lo referente a su atencin e informacin durante todo el procesos asistencial, sin perjuicio de las obligaciones del resto de los profesionales intervinientes. Servicio sanitario: Unidad asistencial, con organizacin propia dotada de los recursos tcnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. Paciente: Persona que requiere asistencia sanitaria para el mantenimiento o recuperacin de la salud. Usuario: Persona que utiliza los servicios sanitarios para educacin y promocin de la salud, prevencin de enfermedades e informacin sanitaria. Derecho a la informacin asistencial: El paciente tiene derecho a conocer toda la informacin disponible. La informacin ser generalmente de forma verbal, dejando constancia en la historia clnica. Se respetar la voluntad de no ser informado. La informacin clnica ser verdadera, y forma parte de todas las actuaciones asistenciales. El mdico responsable garantiza el derecho a la informacin, sin perjuicio del resto de los profesionales

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Proyectos docentes e investigacin Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud. Revocacin del consentimiento El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. (Ntese la diferencia entre revocacin y negativa al tratamiento). Lmites al derecho a la informacin La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado se respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su consentimiento previo para la intervencin. Intervenciones clnicas sin consentimiento

intervinientes en el proceso, que sern asimismo responsable de informarle. Titular del derecho a la informacin asistencial: El paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. Estado de necesidad teraputica (antiguo privilegio teraputico) Cuando por razones objetivas a juicio del mdico deba limitarse la informacin se dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica, y se comunicar la decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Informacin epidemiolgica Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen riesgo para la salud pblica o para su salud individual; esta informacin se facilitar en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados. Confidencialidad Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptarn las medidas necesarias para garantizar este derecho. Consentimiento informado Toda actuacin en el mbito de la salud del paciente requiere consentimiento libre y voluntario una vez recibida la informacin adecuada y valorando las opciones propias del caso. El consentimiento ser verbal por regla general, pero se prestar por escrito en los siguientes casos: Intervencin quirrgica. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores. Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El consentimiento escrito del paciente es necesario para cada una de las actuaciones, si bien se pueden incorporar anexos siempre que el paciente tenga informacin suficiente sobre el procedimiento de actuacin y sus riesgos.

Slo sern las indispensables a favor de su salud, y en los siguientes casos: Cuando exista riesgo para la salud pblica, de conformidad con la Ley Orgnica 3/1986. Cuando exista riesgo inmediato y grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho. Consentimiento por representacin Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin, prestando en ese caso el consentimiento: Su representante legal, si lo tuviera. Las personas vinculadas por razones familiares o de hecho. Cuando exista incapacitacin legal (en cuyo caso actuar el representante). Debe notarse aqu que la prestacin de este tipo de consentimiento por representacin ser adecuado a las circunstancias y proporcionado a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con res-

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peto a su dignidad personal, participando en todos los casos en la medida de lo posible. Consentimiento de los menores (mayora de edad sanitaria). El menor, a partir de los 16 aos, o emancipado, que no sea incapaz ni est incapacitado, prestar por s mismo su consentimiento, excepto en los casos de: Interrupcin voluntaria del embarazo. Ensayos clnicos. Tcnicas de reproduccin asistida. Elementos que debe incluir ineludiblemente el consentimiento informado. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia. Las contraindicaciones. Instrucciones previas: (Corresponde al denominado testamento vital,o voluntades anticipadas) Requisitos: El otorgante de las instrucciones previas debe ser mayor de edad, capaz y libre. Objetivo: Manifestar anticipadamente su voluntad con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. Representante: Cabe la designacin de representante para que sea el interlocutor con el mdico o equipo sanitario para el cumplimiento de las instrucciones previas. Procedimiento: Se regular por cada servicio de salud, constando siempre por escrito, crendose un registro de instrucciones previas. Revocacin: Las instrucciones previas podrn revocarse libremente por escrito en cualquier momento. Inaplicacin: No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho previsto.

Otros derechos. Los pacientes y usuarios tendrn derecho: A recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso. A disponer de una gua o carta de servicios que especifiquen sus derechos y obligaciones, las prestaciones disponibles, las caractersticas asistenciales del centro y su dotacin de personal, instalaciones y medios tcnicos. Cada servicio de salud regular los procedimientos para garantizar el efectivo cumplimiento de estos derechos. Tanto en atencin primaria como en atencin especializada, los pacientes y usuarios tendrn derecho a la informacin necesaria para elegir mdico y centro, con arreglo a los trminos y condiciones que se establezcan. Documentacin e historia clnica. Definicin de historia clnica: Es el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y los dems profesionales que han intervenido en ellos con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos en el mbito de cada centro. Archivo: Cada centro archivar en cualquier soporte las historias clnicas de sus pacientes garantizando su seguridad, correcta conservacin y recuperacin, garantizndose por las Administraciones sanitarias la autenticidad del contenido y de los cambios operados en ellas, dictando las Comunidades Autnomas las disposiciones necesarias para archivar y proteger las historias clnicas, evitando su destruccin o prdida accidental. Contenido mnimo de la historia clnica: Documentacin relativa a hoja clnico-estadstica. Autorizacin de ingreso. Informe de urgencias. Anamnesis y exploracin. Evolucin. rdenes mdicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado. Informe de anestesia.

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Conservacin de la historia clnica: Tiempo: Como mnimo 5 aos contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. Condiciones: Cada centro sanitario tiene la obligacin de conservar la informacin clnica en condiciones que garantice su correcto mantenimiento y seguridad. Conservacin a efectos judiciales: De conformidad con la legislacin vigente. Deber de cooperacin: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y mantenimiento de una documentacin clnica y secuencial del proceso asistencial. Gestin y custodia: La gestin de la historia clnica se realizar por la Unidad de admisin y documentacin clnica. La custodia de las historias clnicas estar bajo la responsabilidad de la direccin del centro sanitario. Sern de aplicacin a la documentacin clnica las medidas y tcnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de datos de carcter personal. Custodia: El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas que permitan la recogida, integracin, recuperacin y comunicacin de la informacin sometida al principio de confidencialidad. Informe de alta: Todo paciente, familiar o persona vinculada en su caso, tendr derecho a recibir del centro o servicio sanitario un informe de alta, que en tanto no sea nuevamente regulado, se regir por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984. Negativa al tratamiento: En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente la firma del alta voluntaria, y si no lo hiciera, la direccin del centro, a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa. La no aceptacin del tratamiento no dar lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos aunque tengan carcter paliativo, quedando todas estas circunstancias debidamente documentadas. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la direccin del centro, comprobado el informe clnico y odo al paciente, lo pondr en conocimiento del Juez. Otros derechos: Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de sa-

Informe de quirfano o registro de parto. Informe de anatoma patolgica. Evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. Aplicacin teraputica de enfermera. Grfico de constantes. El informe clnico de alta. Cumplimentacin de la documentacin: En lo relativo a la asistencia, ser responsabilidad de los profesionales intervinientes. Unidad e integracin: Se toma como referencia de la historia clnica la institucin asistencial como mnimo. Usos: El uso prioritario de la documentacin clnica es garantizar una asistencia adecuada al paciente. Acceso: Cada centro establecer el procedimiento que posibilite el acceso a la historia clnica por parte de los profesionales intervinientes, estando siempre a lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de datos de carcter personal, en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y resto de normativa; en los supuestos de intervencin judicial se estar a lo dispuesto por los Jueces y Tribunales. Acceso del personal administrativo y de gestin, que slo puede acceder a los datos relacionados con sus funciones. Acceso del personal sanitario de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, que accedern en funcin de comprobacin de la calidad asistencial, preservando el respeto de los derechos del paciente. Deber de secreto: Todo el personal que acceda en cualquier caso a la historia clnica en el ejercicio de sus funciones, queda sujeto al deber de secreto. Constancia del acceso: Las Comunidades Autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clnica y de su uso. Acceso del paciente: El paciente tiene derecho de acceso a la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, regulndose por los centros sanitarios el procedimiento que garantice este derecho. El derecho de acceso del paciente se puede ejercer por representacin debidamente acreditada, siempre que no sea en perjuicio de terceras personas. Si el paciente ha fallecido, slo podrn acceder a la historia clnica las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente.

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lud, que sern gratuitos cuando as lo disponga una norma legal o reglamentaria. De conformidad con la Disposicin Adicional 4, el Estado y las Comunidades Autnomas dictarn las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales asociadas a la discapacidad, los derechos en materia de autonoma, informacin y documentacin clnica regulados en esta Ley. Otras obligaciones de los profesionales sanitarios: Los profesionales sanitarios tienen adems el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa, que guarden relacin con los procesos clnicos en los que intervienen. Rango legal: Esta Ley tiene la condicin de bsica, de conformidad con lo establecido en el artculo 149.1.1 y 16 de la Constitucin Espaola de 1978 y el carcter de supletoria en los proyectos de investigacin, procesos de extraccin y trasplante, y reproduccin humana asistida, as como en los que carezcan de regulacin especial. Expuesto de este modo sinptico el contenido de la Ley 41/2002, y que acoge expresamente los trminos de la misma, no debe olvidarse, como ya se dijo, que es preciso consultar la normativa referente a ordenacin sanitaria de cada una de las Comunidades Autnomas que la hayan dictado, pues aun cuando stas debern adaptarse al contenido de la ley bsica, no cabe duda de que permite algunos otros derechos no tasados por esta Ley. Esto es lo que ha obligado a introducir el largo pi de las pginas anteriores actualizado a marzo 2006 que contempla gran parte de las normas relativas a esta materia y que son de aplicacin, adems de la Ley bsica, en cada una de las Comunidades Autnomas, por lo que debern, en su caso, ser consultadas

la informacin un concepto jurdico indeterminado ya que se seala que se facilitar previamente a la obtencin del consentimiento una informacin adecuada. Ello quiere decir una informacin proporcionada al objeto y fin del acto mdico que se pretende. A mayor riesgo mayor informacin. Debe tener en cuenta el mdico que los posibles resultados lesivos, que eventualmente pudieran convertir al perjudicado en una persona dependiente, conllevarn ineludiblemente una muy elevada indemnizacin en caso de litigio, por ello debe valorar hasta donde y cuanta informacin debe facilitar en relacin con el proceso, y ms aun cuando se trata, por ejemplo, de un de diagnstico ecogrfico prenatal, factores de riesgo aadidos al parto segn su va, posibles efectos adversos comnmente producidos segn la experiencia de la ciencia en el momento actual, etc. Pero el concepto informacin es ms amplio que el propio del consentimiento y basta para ello lo que establece el Convenio de Oviedo relativo a los menores. El artculo 6 del Convenio de Oviedo alude en su punto 4 a que el representante, la autoridad, persona o institucin indicados en los apartados 2 y 3, recibir en iguales condiciones la informacin a que se refiere el artculo 5, y este apartado 2 de este mismo artculo delimita a qu persona est haciendo referencia, es decir, a un menor que no tenga capacidad para expresar su consentimiento y se precise para realizar la intervencin autorizacin del representante, si bien la opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez. Queda por tanto certificado que debe facilitarse la informacin en cualquier caso, e incluso a los menores legalmente incapaces. Llegados a este punto, vamos a constatar que la informacin es un elemento clave en la relacin mdico-paciente para la conformacin de su voluntad prestada en el consentimiento. Como seala DE LORENZO conviene diferenciar la informacin previa al consentimiento de la denominada informacin teraputica, por sus diferentes finalidades, tanto desde el punto de vista mdico como del jurdico, pues la informacin previa al consentimiento es requisito para la validez de ste, y se funda en la necesidad de garantizar la autonoma del paciente y los derechos fundamentales directamente implicados, mientras que la informacin teraputica o sobre rgimen de vida, entronca ms, como sostiene BELTRN AGUIRRE con el derecho a la proteccin de la salud, y no tiene por objeto esencial garantizar la libertad, y previa responsabilidad del paciente, en la toma de decisiones. Cuando se hace referencia, en general, a qu tipo de informacin es precisa antes de la prestacin del consen-

IV. ESPECIAL REFRENCIA A LA INFORMACIN EN LOS ACTOS SANITARIOS.

Es indudable que existe un derecho a la informacin, y cuanto ms, informacin necesaria para permitir el desarrollo del ejercicio de los actos derivados de la propia personalidad. El reconocimiento de esta informacin s que encuentra acogimiento en la propia Ley 41/ 2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente, establece en cuanto a

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se quiebre su referencial. Es por tanto tambin lgica la dificultad para integrar una informacin que puede contradecir los proyectos vitales del individuo; por ello, el proceso de intercambio de informacin entre el mdico y el enfermo debe llevarse a cabo con cautela, ya que ninguno de los dos sabe en qu consecuencias puede acabar. (Ntese algn caso de pacientes a los que una informacin incorrectamente facilitada de procesos de una entidad suficiente que pueden llevarle a la muerte, dio lugar al suicidio del enfermo). Se pregunta la Biotica, por ello, si no decir la verdad puede formar parte o no del proceso informativo. Ello supone incapaz al enfermo para asumir la verdad; abusa de su confianza, prescindiendo de su necesidad de saber, y es irreversible; no puede evolucionar hacia la verdad. El enfermo no pide que se le digan falsedades; lo que pide es que nos aproximemos a la verdad de una manera piadosa, sucesiva, adecuada, ya que la verdad supone en la informacin avanzar en un proceso de desvelamiento del futuro. Pero es que la necesidad de conocer la verdad no es la misma para todos los sujetos, ni para todos los temas para una misma persona, ni en todos los momentos y situaciones de su evolucin vital. El paciente, a veces, presenta barreras contra la lucidez; no quiere conocer la verdad. Por ello, no se puede imponer unilateralmente la informacin como un presupuesto unilateral de cumplimiento de un deber jurdico. El enfermo, reclama respeto a su autonoma personal, y, asimismo, una satisfaccin de su necesidad de informacin, pero ello hay que compaginarlo con su miedo e irracionalidad frente al proceso patolgico. El primer deber del mdico es respetar a cada persona como es, conociendo las necesidades del enfermo; descubrir, mediante el dilogo, los momentos, la cantidad y el proceso de la informacin. Para ello, en muchas ocasiones es necesario escuchar, mostrar una disposicin receptiva, sin reticencias, a conocer aquella informacin que el enfermo desea percibir, y aunque sta sea toda, los momentos en su transmisin es posible que no sean compulsivos. Hay que distinguir la ansiedad de la pregunta, de la necesidad de la verdad entera. Por eso se dice que es el enfermo quien debe marcar el ritmo del descubrimiento de la verdad, y el mdico le sigue, graduando la forma y la cantidad, siendo deseable que el enfermo avance en su aceptacin de la verdad al mximo. Pero hay que contar con las ilusiones y temores del enfermo, y aceptarlos; por eso, el proceso informativo requiere tiempo. En fin, la cada vez ms reciente promulgacin legislativa sobre el derecho a la informacin de los usuarios del

timiento, el paciente debe tener la suficiente para hacerse una cabal idea del plan teraputico, de los beneficios que se espera obtener, pero, asimismo, de los riesgos que tal o cual actividad teraputica conlleva. En cuanto a la informacin sobre los riesgos, deben distinguirse las consecuencias seguras de la intervencin de los riesgos tpicos, entendiendo por tales aquellos que empricamente, y de acuerdo con la prctica clnica, pueden suceder habitualmente, aunque ocasionalmente, como consecuencia de la propia actividad mdica, aadiendo, esto s, aquellos que, por la propia patologa o el estado personal del propio paciente, pueden definirse como asociados a su cuadro clnico o riesgos especficos. El Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo vienen organizando conjuntamente a lo largo de los ltimos aos seminarios y jornadas conjuntos, que se han centrado especialmente en problemas relacionados con el consentimiento y la informacin. En cuanto a la informacin sobre riesgos, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de abril de 1992, ya advirti que la falta de informacin de los riesgos de la atencin y de otras alternativas, sobre todo, cuando la consentida no era ineludible e innecesaria, y s de alto riesgo, implica que son los profesionales quienes asumen los riesgos por s solos. En el mismo sentido, la informacin de los riesgos que forman parte del proceso asistencial incluye las complicaciones que puedan presentarse, tanto en el preoperatorio, durante la intervencin y en el postoperatorio, a lo que alude la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de abril de 1999. Pero es que, asimismo, el proceso de informacin debe aludir a las posibles deficiencias funcionales y a las caractersticas del Centro asistencial, lo que aflora en la siempre citada Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de abril de 1994. Para la Biotica, la informacin al enfermo supone un proceso individualizado que considera la cantidad de informacin ofrecida, el ritmo del proceso informativo, los lmites de la informacin dada y la propia forma del proceso. Se dice por los bioticos que en el proceso de informacin maduran el enfermo y el mdico. El enfermo debe integrar la informacin en su marco vital de referencia (biografa, proyectos, limitaciones, capacidad de anlisis, acercamiento a la realidad, etc.), pero es que, adems, debe hacerse en un momento de fragilidad e inestabilidad; se trata de un enfermo (in-firmus), como en su momento sealamos, persona sometida a un proceso patolgico que no slo lo debilita fsicamente, sino tambin psicolgicamente. Por ello, es lgico un cierto miedo a que

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sistema sanitario, va aadiendo caractersticas al mismo. Como seala RETUERTO BUADES, el derecho a la informacin se configura como un derecho autnomo, diferenciado del consentimiento informado. La salud es un valor constitucional que debe gozar de los mecanismos adecuados para que la persona pueda desarrollar su personalidad, por lo que debe protegerse sin ningn tipo de restricciones. El estudio del contenido constitucional del artculo 43 que establece el derecho a la proteccin de la salud, quedara incompleto si no se hiciera referencia a uno de los ejes que vertebran la Constitucin espaola, cual es el de la libertad; este concepto de libertad subyace en la nueva relacin mdico-enfermo y en la suma de garantas que acompaan al usuario de la sanidad en su autodeterminacin personal, consecuencia de la dignidad de la persona humana, comprendida en los artculos 9 y 10 de la Constitucin espaola, de los que el artculo 43 es subsidiario, y cuya primera expresin es el derecho a la informacin.

En toda la actividad de documentacin clnica los profesionales debern observar las normas deontolgicas y de conducta aplicables a cada caso. La documentacin de la informacin clnica tendr como fin principal la asistencia sanitaria al ciudadano, dejando constancia de todo aquello que pueda facilitar el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los profesionales que le atienden. La documentacin de la informacin sanitaria, cuando se refiera a aspectos de la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad del facultativo que le atiende, y deber realizarse bajo pautas de unidad e integracin, con objeto de facilitar el conocimiento de todos los datos referidos a un determinado paciente, que deben estar disponibles para todos los servicios que en un momento determinado lo requieran, incluidas las urgencias. El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin clnica en la que se reflejan los episodios de su asistencia sanitaria, debiendo hacerse compatible con el derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos que figuren en dicha documentacin y con el derecho de los profesionales que hayan intervenido en su elaboracin, a la reserva de sus datos u observaciones estrictamente subjetivos. As por ejemplo, la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos, seala en su artculo 7 que son datos especialmente protegidos por la ley los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud y a la vida sexual, y slo podrn ser tratados automatizadamente y cedidos cuando por razones de inters general as lo disponga la ley o el afectado lo consienta, lo que supone un principio de reserva de ley para la difusin de este tipo de datos. El problema es que, en ocasiones, choca la relacin entre el sistema sanitario que precisa realizar estudios epidemiolgicos o de otro tipo para orientar la salud de los ciudadanos, y respetar ambos intereses es la base del conflicto. Este conflicto ha venido, en alguna manera, a ser resuelto por la Ley 41/2002 de autonoma del paciente que resuelve situaciones especficas del mbito sanitario. Lo que es evidente es que el dato sanitario no puede divulgarse en base al propio secreto profesional que afecta a todos los profesionales implicados, tanto mdicos como otros estamentos; pero tambin es cierto que en la prctica es relativamente sencillo acceder a datos sanitarios para cualquier otro personal que an cuando tambin vinculado por sus relaciones especficas con la Administracin sanitaria, desvirta la confidencialidad.

V. ASPECTOS RELATIVOS A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS SANITARIOS

La confidencialidad de los datos sanitarios tiene su soporte legal en la proteccin de la intimidad de la persona, que se califica desde la Constitucin espaola como un derecho fundamental apoyado en su dignidad y en los derechos inviolables que le son inherentes como propio de su realidad ontolgica, como seala SNCHEZ-CARO. Se plantea pues si esta confidencialidad puede ser invadida por los poderes pblicos, que con frecuencia acceden a datos sanitarios y los utilizan para muy diversos fines. Segn ALVAREZ CIENFUEGOS, a la hora de fijar unos criterios mnimos sobre la confidencialidad de los datos relativos a la salud que afectan, como se ha dicho, a ncleos esenciales de la personalidad del paciente, seala, entre otros, los siguientes: En la documentacin clnica, el inters y el bienestar del paciente deben prevalecer, en principio, sobre el inters exclusivo de la sociedad o la ciencia. La dignidad de la persona humana y el respeto a sus derechos fundamentales deben orientar toda actividad encaminada a obtener y documentar la informacin clnica. El previo, libre y espontneo consentimiento del paciente, salvo situaciones de incapacidad o urgencia grave, deben constituir el presupuesto legitimador de toda documentacin clnica.

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gencia y morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquellas (responsabilidad contractual), y el art. 1.902 Cdigo Civil en el que se recoge la responsabilidad extracontractual o aquiliana El que por accin u omisin causa dao a otro, interviniendo culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado. Hay que sealar que en estos preceptos se trata, en cualquier caso, de una responsabilidad subjetiva en la que se exige, al menos, culpa o negligencia, es decir, que el que acta no realice el acto con la diligencia debida, o que el dao producido sea por su culpa.

El propio sistema pblico de prestacin sanitaria, en el que en muchas ocasiones los pacientes hospitalizados se encuentran en habitaciones mltiples, impide esta confidencialidad de su proceso; bien es cierto que cuando se trata de datos que por su entidad parezcan ser ms susceptibles de ser tratados de modo ms confidencial, la relacin mdico-paciente se efecta en ambientes ms ntimos. Pero lo que s es cierto es que el propio sistema no facilita la confidencialidad de los datos relativos al paciente. Es indudable que existe, en la mayor parte de los casos, un consentimiento tcito o expreso del paciente para el acceso a sus datos sanitarios para el resto de su entorno familiar. Sin embargo, hay cuestiones muy debatidas, y concretamente, y por ejemplo, en las pruebas de deteccin de HIV en las que se plantea con frecuencia si la propia pareja del paciente tiene o no derecho a acceder a este dato sanitario que sin duda resultar relevante para su propia salud. Por ello, con carcter general, puede decirse que es preciso tratar el dato sanitario caso a caso y cuestin a cuestin, ya que siendo unos relevantes y trascendentes, otros no lo son tanto.

6.2. Evolucin del concepto y su adecuacin a la realidad social

Sin embargo, la evolucin social hasta nuestros das tiende cada vez con mayor fuerza a una responsabilidad objetiva o cuasi objetiva, es decir, aquel que demuestra haber sufrido un dao tiene derecho a ser indemnizado como consecuencia del mismo, incluso aunque no medie una actuacin culposa o poco diligente del que se lo caus. Expresin de este supuesto es el antiguo art. 40 de la Ley de Rgimen Jurdico de la Administracin del Estado, hoy art. 139 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que recogen la obligacin de indemnizar por los daos sufridos como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos. Para cualquier persona no versada surgira la pregunta Cmo es preciso responder del funcionamiento normal?. Sin embargo, esta pretensin social no slo aparece recogida en esta disposicin normativa, sino, adems, en el art. 106, prrafo 2. de nuestro texto constitucional, cuando dice Los particulares, en los trminos establecidos por la ley, tendrn derecho a ser indemnizados por toda lesin que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesin sea consecuencia del funcionamiento de los servicios pblicos.

VI. LA DOCTRINA GENERAL DE LA RESPONSABILIDAD

6.1. Antecedentes histricos
Los juristas clsicos ya recogan en el Digesto (especie de manual del jurista romano) tres concretos preceptos definidos por Ulpiano, que vivi hacia el ao 210 d.C. y que junto con Paulo era asesor de Papiniano; estos Tria Iura Preceptae son la base en la que se funda la justicia y las relaciones entre individuos. Honeste vivere (vivir honestamente). Alterum non laedere (no daar a otro). Suum cuique tribuere (dar a cada uno lo suyo). Este precedente antiguo de la responsabilidad indica que el que causa un dao a otro tiene que repararlo, bien sea esta reparacin indemnizatoria, o de otro tipo. Sin embargo, es en la codificacin cuando los Cdigos Napolenicos incluyen ya expresamente las relaciones obligatorias y la responsabilidad. Ciertamente, esto aparece recogido en nuestro Cdigo Civil, diferenciando la responsabilidad contractual de la extracontractual, que ms adelante se explicar, y que aparece en los arts. 1.101 y ss., en los que se explica que quedan sujetos a la indemnizacin de daos y perjuicios causados los que en cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negli-

6.3. La tendencia hacia la cobertura universal del riesgo

El Derecho no hace otra cosa que adecuar sus normas a la cambiante realidad social del momento, y hoy la sociedad exige, de modo general, que quien ha sufrido un dao, un perjuicio, deba ser indemnizado. Ello nos conducira a las teoras en las que se pretende la socializacin del riesgo, es decir, si toda actividad o producto es susceptible de producir un dao, un perjuicio indemnizable, el Estado tendra que arbitrar los mecanismos para que fuera la propia sociedad la que a fin de cuentas reparara el dao, ya que no es otra cosa la cobertura por seguros de res-

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ponsabilidad civil que ciertamente los que los suscriben trasladan a los usuarios, por lo que podra decirse que en cada utilizacin de servicio o cada consumo de producto, una parte de su coste va destinada a sufragar la proporcional del Seguro de Responsabilidad Civil que la sociedad con tendencia a la reparacin general del dao exige. Esto que as, rpidamente planteado, y con una evolucin temporal inmensamente rpida nos lleva hasta hoy, viene a poner de manifiesto que la exigencia social contemplada por el Derecho afecta a todas las esferas de la actividad humana, y, por ende, al ejercicio de la profesin mdica. Sin embargo, esta exposicin anterior, aunque real, podra parecer excesivamente exagerada, y por ello la jurisprudencia modera los comportamientos y adecua las exigencias a las realidades de cada caso concreto.

haya hecho renuncia o reserva de este tipo de accin para ejercitarla posteriormente. Vamos ahora a explicar someramente en qu consisten tales tipos de responsabilidad civil. 6.4.A)1. La responsabilidad civil contractual Surge, como hemos visto, del art. 1.101 del Cdigo Civil. Un mdico, en el ejercicio de su profesin, recibe a un paciente, establecindose entre ellos, ya sea de modo tcito o expreso, una relacin contractual de arrendamiento de servicios o contrato de servicios mdicos. Este trmino, contrato de servicios mdicos, no existe, como es lgico, en nuestro ya antiguo Cdigo Civil, pero puede subsumirse en la relacin contractual general, e incluso en los contratos innominados; para ello es necesario que exista un acuerdo de voluntades, que es lo que en s mismo supone el nexo de unin que configura el contrato, del que se derivan una serie de obligaciones. Hay que dejar claro aqu que lo que se contrata es un arrendamiento de servicios, una obligacin de medios, y no una obligacin de resultados. El paciente lo que pretende es que el mdico cure su enfermedad; sin embargo, el mdico slo puede poner en prctica los conocimientos de la ciencia en el momento en que se realiza tal contrato, sin que pueda en ningn caso garantizar el resultado. No obstante, lo cierto es que en la gran mayora de los casos tal resultado pretendido se consigue, pero quiero que desde ahora quede claramente diferenciado lo que es un arrendamiento de servicios, obligacin de medios, del arrendamiento de obra o contrato de resultado. En este ltimo, ambas partes acuerdan no slo poner los medios necesarios para la consecucin, sino obtener un resultado concreto. Esto que para la ciencia jurdica est claramente diferenciado, en la Medicina supone el hacer una serie de distinciones. Un ejemplo nos aclarar la situacin: Un paciente visita al mdico y acuerda con l, contrata, que ponga los medios necesarios para la curacin de su proceso degenerativo heptico. El mdico realizar la anamnesis correspondiente, la exploracin, solicitar las pruebas complementarias pertinentes e instaurar el tratamiento que los conocimientos mdicos del momento estn al uso, con lo que se conseguir o no la curacin del enfermo, puesto que la Medicina no es en s misma una ciencia exacta, y las posibilidades de respuesta del caso particular y de la teraputica concreta son muy diversos. Se trata, aqu, de una obligacin de medios. Por el contrario, un paciente pretende de un cirujano esttico la consecucin de un determinado aspecto en alguna parte de su anatoma que quiere modificar, siendo aqu lo prioritario no slo la puesta en prctica de los procedimientos necesarios, sino la consecucin del resultado pretendido por el enfermo.

6.4. TIPOS DE RESPONSABILIDAD.

6.4.A) Responsabilidad civil: contractual y extracontractual 6.4.B) Responsabilidad penal 6.4.C) Responsabilidad patrimonial 6.4.D) Responsabilidad disciplinaria 6.4.E) Responsabilidad deontolgica 6.4.A) Responsabilidad civil Vaya por delante una afirmacin: actualmente en el Sistema Nacional de Salud no es posible reclamar a un mdico de manera individual una indemnizacin como consecuencia de su actuacin profesional, ya que legalmente solo cabe exigirla a la Administracin correspondiente (la llamada Responsabilidad patrimonial de las Administraciones pblicas que veremos posteriormente); slo cuando el mdico sea condenado en va penal se podr exigir al mismo tiempo la responsabilidad civil accesoria, cubierta por el seguro, que tambin aparece en este trabajo. Todo ello sin perjuicio de que efectivamente el mdico sea vea afecto por este tipo de responsabilidad que a continuacin estudiamos en el mbito de su actividad profesional propia o a travs de otras entidades; sin embargo opera con toda efectividad en las actividades de la medicina privada. Nuestro ordenamiento reconoce varios tipos de responsabilidad civil: la contractual y la extracontractual, pero, adems, existe otra derivada del ilcito penal de la responsabilidad penal, que es la responsabilidad civil accesoria que surge de los delitos o faltas, y que aparece recogida en el Cdigo Penal, y que se produce siempre que exista condena del autor, a no ser que el querellante

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da clase de responsabilidad ms o menos objetiva, sin que opere la inversin de la carga de la prueba, admitida por esta Sala para daos de otro origen, estando por tanto a cargo del paciente la prueba de la relacin o nexo de causalidad y la de la culpa. Es, asimismo, conveniente incluir p. ej. la Sentencia del Tribunal Supremo relativa a lo que se ha incluido como Medicina voluntaria, Medicina no curativa, de fecha 25 de abril de 1994, cuando en su Tercer Fundamento de Derecho dice Si las anteriores obligaciones mdicas pueden predicarse en los supuestos en los que una persona acude al mismo para la curacin de una enfermedad o cuadro patolgico en los que, como se ha dicho anteriormente, el contrato que liga a uno y otro cabe calificarlo ntidamente como arrendamiento de servicios, en aquellos otros en que la Medicina tiene un carcter meramente voluntario, es decir, en los que el interesado acude al mdico no para la curacin de una dolencia patolgica, sino para el mejoramiento de un aspecto fsico o esttico, o como en el estudiado en los presentes autos para la transformacin de una actividad biolgica la actividad sexual, en forma tal que le permita practicar el acto sin necesidad de acudir a otros mtodos anticonceptivos, el contrato, sin perder su carcter de arrendamiento de servicios que impone al mdico una obligacin de medios se aproxima ya de manera notoria al de arrendamiento de obra, que propicia la exigencia de una mayor garanta en la obtencin del resultado que se persigue, ya que, si as no sucediera, es obvio que el interesado no acudira al facultativo para la obtencin de la finalidad buscada. De ah que esta obligacin, que repetimos es todava de medios, se intensifica haciendo recaer sobre el facultativo no ya solo como en los supuestos de Medicina curativa, la utilizacin de los medios idneos a tal fin, as como las obligaciones de informar ya referidas, sino tambin, y con mayor fuerza aun, las de informar al cliente que no paciente, tanto del posible riesgo que la intervencin, especialmente si sta es quirrgica acarrea, como de las posibilidades de que la misma no comporte la obtencin del resultado que se busca y de los cuidados, actividades y anlisis que resulten precisas para el mayor aseguramiento del xito de la intervencin. En el mismo sentido, relativo a determinados implantes o prtesis se pronuncia la Sentencia de la Audiencia de Valladolid de 5 de diciembre de 1994 y la Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de febrero de 1990. Estos casos expuestos son, entre otros, a los que haca referencia cuando se da la interconexin o dualidad dentro de una misma especialidad. 6.4.A)2. La Responsabilidad extracontractual La responsabilidad extracontractual o aquiliana viene recogida en el Cdigo Civil en los arts. 1.902 y ss., ya cita-

Nos encontramos, pues, frente a dos tipos de actividades. La obligacin de medios que se relaciona con la Medicina necesaria, y que incluye de modo global y sin pretensin de hacer un numerus clausus diversas especialidades mdicas, p. ej. la Alergologa, Angiologa y Ciruga Vascular, Aparato Digestivo, Cardiologa, Ciruga Peditrica, Ciruga Torcica, Medicina Interna, Nefrologa, Neumologa, Neurociruga, Neurologa, Obstetricia y Ginecologa, Oftalmologa, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Otorrinolaringologa, Pediatra, Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Urologa, etc. De otro lado y en otro grupo, se encuentran las especialidades mdicas de resultado, en las que lo que se pretende es un hecho concreto, arrendamiento de obra en nuestro ordenamiento jurdico, lo que tambin podra denominarse como Medicina voluntaria, que incluye la Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora, el Radiodiagnstico, los Anlisis clnicos y la Bioqumica clnica, el Scanner, la Ecografa, la Resonancia magntica, etc. Pero aun, hay situaciones que se complican ms, porque sus actuaciones participan de los dos tipos de Medicina. p. ej., la paciente que solicita le sea efectuada una ligadura de trompas, pretende un resultado, obligacin de resultado, Medicina voluntaria, contrato de obra; sin embargo, se realiza por el especialista de una de las ramas, Obstetricia y Ginecologa, que hemos incluido en las de Medicina necesaria, arrendamiento de servicios, obligacin de medios. As que, como se ve, la cuestin no es tan sencilla como a primera vista parece. Pero ello nos ha servido para hacer una expresin general de la situacin que aparece profusamente recogida en los diversos fallos judiciales. La doctrina constante de nuestro Tribunal Supremo, Sala l., iniciada con firmeza y rotundidad en la Sentencia de 26 de mayo de 1986 es que la obligacin del mdico y del profesional en general es una obligacin de medios y no de resultado. En este mismo sentido Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de mayo de 1986; 1 de diciembre de 1987; 12 de julio de 1988; 7 de febrero de 1990; 12 de febrero de 1990; 16 de abril de 1991; 20 de febrero de 1992; 13 de octubre de 1992; 2 de febrero de 1993; 15 de febrero de 1993; 4 de marzo de 1993; 15 de marzo de 1993; 15 de noviembre de 1993; 29 de marzo de 1994; 1 de junio de 1994; 10 de octubre de 1994 y 5 de diciembre de 1994, que mantienen como doctrina constante que la obligacin contractual o extracontractual (que luego se ver), del mdico no es la de obtener en todo caso la recuperacin del enfermo, o lo que es lo mismo, no es la suya una obligacin de resultado, sino una obligacin de medios, es decir, est obligado no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera segn el estado de la ciencia. Pero es que, adems, queda descartada to-

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dos. Recogemos nuevamente y por su relevancia los siguientes: Cdigo Civil. Art. 1.902 El que por accin u omisin causa dao a otro, interviniendo culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado. Cdigo Civil. Art. 1.903 La obligacin que impone el artculo anterior es exigible, no solo por los actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder. Los padres son responsables de los daos causados por los hijos que se encuentren bajo su guarda. Los tutores lo son de los perjuicios causados por los menores o incapacitados que estn bajo su autoridad y habitan en su compaa. Lo son igualmente los dueos o directores de un establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasin de sus funciones. Las personas o entidades que sean titulares de un Centro docente de enseanza no superior respondern por los daos y perjuicios que causen sus alumnos menores de edad durante los perodos de tiempo en que los mismos se hallen bajo el control o vigilancia del profesorado del Centro, desarrollando actividades escolares o extraescolares y complementarias. La responsabilidad de que trata este artculo cesar cuando las personas en l mencionadas prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el dao. Si la responsabilidad contractual tena unos lmites claros y comprensibles y surga del acuerdo de voluntades libremente expresado por las partes, la extracontractual surge de la generalidad del alterum non laedere, y, por lo tanto, se aplica a todo caso en que no medie ese nexo obligatorio. La realidad es que en la mayor parte de las actuaciones mdicas de la Medicina pblica, puede decirse que sera este tipo de responsabilidad la aplicable, puesto que se acoge mediante un sistema de cobertura social en la que el paciente acude a un servicio pblico sin posibilidad, en principio, de escoger al mdico que va a tratarle, y ste, por otra parte, tiene la obligacin de prestar sus servicios al paciente, todo ello en aras de un sistema pblico, de un servicio pblico, en el que se incluyen, adems, numerosas normas administrativas. Podra decirse, sin embargo, que con la nueva normativa sobre eleccin de especialista el paciente ha seleccionado al mdico, pero ste presta un acuerdo de voluntad general, y no especfico para ese paciente, sino para todos aquellos que estn incluidos en el servicio sanitario del que forma parte. Lo cierto es que los Tribunales escogen o entremezclan am-

bas responsabilidades con una tendencia cada vez mayor a satisfacer los intereses del perjudicado, y ello en base a los argumentos antedichos de demanda social de cobertura del riesgo. Por ello, la jurisprudencia espaola admite incluso el concurso entre ambas responsabilidades, contractual y extracontractual, y se muestra inclinada a conferir al perjudicado la eleccin entre aplicar las normas contractuales o las extracontractuales, posicin sta optativa que le es muy favorable, ya que puede acogerse a las ventajas que ambas normativas ofrecen. Las Sentencias del Tribunal Supremo de 5 de julio de 1983, de 14 de noviembre de 1984 y de 29 de noviembre de 1994, abonan este concurso, estableciendo esta ltima en su Cuarto Fundamento de Derecho lo siguiente: Esta Sala tiene establecido que no es bastante que haya un contrato ente las partes para que la responsabilidad contractual opere necesariamente con exclusin de la aquiliana en la rbita de lo pactado y como desarrollo del contenido negocial, siendo aplicables los arts. 1.902 y ss., no obstante la preexistencia de una relacin negocial. Tambin se ha dicho que cuando un hecho daoso es violacin de una obligacin contractual y, al mismo tiempo, del deber general de no daar a otro, hay una yuxtaposicin de responsabilidades contractual y extracontractual, y da lugar a acciones que pueden ejercitarse alternativa o subsidiariamente, u optando por una o por otra, o incluso proporcionando los hechos al juzgador para que ste aplique las normas en concurso que ms se acomoden a aquellos, todo ello en favor de la vctima y para lograr un resarcimiento del dao lo ms completo posible. Mas cuando como en el caso el interesado se manifiesta optando de modo exclusivo por la responsabilidad contractual, la Audiencia no deba haber entrado en el examen de la aquiliana, dado que la causa petendida se configura tanto por los hechos como por la fundamentacin jurdica de los mismos. En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de diciembre de 1994. 6.4.B) La responsabilidad penal Como seala SNCHEZ-CARO, en el mbito penal se utiliza junto al trmino imprudencia, los de impericia y negligencia.La impericia supondra, como establece ROMEO CASABONA, la falta de conocimientos necesarios para actuar, la falta de habilidad, la ineptitud y la no posesin de la capacidad requerida; en tanto que la negligencia supone la no aplicacin de los conocimientos y habilidades cuando se poseen. La jurisprudencia exige una serie de requisitos bsicos imprescindibles para configurar el tipo de la imprudencia penal:

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que requieren asimismo imprudencia grave. La sustitucin de nios en los centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave. Si tratamos ahora, igualmente de modo resumido, las faltas (infracciones leves) podran esquematizarse del siguiente modo: Los que por imprudencia grave causaren una lesin que no requiera adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. Pena: multa uno a dos meses. Los que por imprudencia leve causaren la muerte de otra persona. Pena: multa de uno a dos meses. Los que por imprudencia leve causaren lesin constitutiva de delito. Pena: multa de quince a treinta das. (Las faltas anteriormente descritas slo se persiguen mediante denuncia de la parte agraviada o de su representante legal) Abandono de jeringuillas pudiendo causar dao o contagio de enfermedades o en lugares frecuentados por menores. Pena arresto de tres a cinco fines de semana o multa de uno a dos meses. Actividades sin seguro obligatorio de responsabilidad civil cuando una norma lo exige legalmente para el ejercicio. Pena de uno a dos meses (ver Ley de ordenacin de las profesiones sanitarias citada). La imposicin de la pena y su gravedad en la imprudencia penal est apreciada en base a la peligrosidad objetiva de la accin, la previsibilidad del resultado lesivo, la importancia del bien jurdico comprometido y la entidad de las consecuencias daosas producidas. Por ltimo nos referiremos al concepto de imprudencia profesional que aparece recogido en el nuevo Cdigo Penal de 1995. Esta norma distingue entre imprudencia grave, el olvido de las precauciones exigidas por la ms elemental prudencia lo que supone la omisin de las ms elementales cautelas realizando la accin con inexcusable irreflexin y ligereza; y la imprudencia leve que corresponde a la omisin de la diligencia media acostumbrada en la actividad. Dicho esto, aparece el concepto de imprudencia profesional como aquella inobservancia de las reglas de actuacin que vienen marcadas por lo que en trminos jurdicos se conoce como lex artis, situacin que apareja un tratamiento penal ms riguroso, ya que al profesional se le debe exigir mayor atencin y cuidado en la observancia de las reglas de su arte o ciencia que no es exigible a quien no es profesional; para ello es preciso que la imprudencia se califique como grave, teniendo como consecuencia aadida la pena de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin durante un tiempo.

La previsin o posibilidad de que ocurra un resultado daoso por parte del sujeto activo(el mdico) teniendo en cuenta que el resultado daoso ha de ser previsible conforme a los conocimientos de la ciencia y adems la personalidad del agente ya que se dice el deber evitar presupone poder evitar. Que el resultado no sea querido por dicho sujeto (el mdico) ya que, de otra suerte, un comportamiento culposo se convertira en una actuacin dolosa; esto es, se requiere una accin u omisin consciente y voluntaria. Que la actuacin infrinja una norma de cuidado, esto es, que se ejecute el acto si adoptar las cautelas o precauciones necesarias para evitar resultados perjudiciales. Que se produzca un resultado que constituya una infraccin legal, resultado daoso para las personas o las cosas Que exista un enlace lgico (nexo causal) entre la actividad inicial y el resultado siendo esta relacin de causalidad directa, completa e inmediata. Analizando ahora el concepto del deber de cuidado al que se refiere el Tribunal Supremo dice que su infraccin consiste en la trasgresin de una norma sociocultural que est demandando la actuacin de una forma determinada que integra el elemento normativo externo. Este deber de cuidado es objetivo y no subjetivo y supone, en fin, la comparacin de una actuacin habitual, con la que se ha producido y que ha dado lugar a resultados daosos. Todo ello supone sin duda que la actuacin se ha situado al margen de la lex artis; pero se ver ahora como algunos autores sostienen incluso que la falta de consentimiento informado podra enlazar el tipo de la imprudencia penal, ya que entendido que la obtencin del mismo forma parte de la lex artis su ausencia lo incardina en el supuesto de imprudencia. A modo de resumen esquemtico se relacionan a continuacin los delitos de imprudencia en el mbito sanitario: Homicidio, que exige imprudencia grave Aborto, requiere imprudencia grave Lesiones, requieren imprudencia grave y un resultado tipificado Lesiones al feto que precisan igualmente imprudencia grave Manipulacin ilegal de genes humanos, precisa imprudencia grave Las falsedades de autoridades y funcionarios pblicos,

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6.4.B)1. La responsabilidad civil accesoria Frente a la responsabilidad civil, aquella que da lugar a reparacin del dao, generalmente mediante indemnizacin, hay una serie de hechos que, por su relevancia, el ordenamiento jurdico incluye en el Cdigo Penal, siendo susceptible de la aplicacin de una pena en base a la comisin de un hecho tipificado en el Cdigo Penal como delito o falta, y que tienen en dicho ordenamiento su traduccin penal de arresto, prisin, reclusin, inhabilitacin, etc. Pero este tipo de pena siempre lleva aparejada la responsabilidad civil accesoria, que opera como un plus de compensacin personal a la vctima; en trminos fcilmente comprensibles, el Estado, la sociedad, se satisface por la pena aplicada, mientras que la vctima se resarce por dos vas: una como parte de la sociedad con la pena aplicada al inculpado y con una indemnizacin que a l personalmente le corresponde. Hay que dejar aqu muy claro la distincin entre responsabilidad civil accesoria derivada del delito o falta de la responsabilidad subsidiaria. Esta ltima surge slo cuando la condena penal y en cantidad al inculpado no puede satisfacerse por ste, porque su situacin es de insolvencia. En este caso, y slo en ste, el condenado por responsabilidad subsidiaria har frente a la indemnizacin que al inculpado le corresponde. Existe la creencia generalizada entre los mdicos empleados pblicos condenados por delito o falta que las empresas de las que dependen, p. ej. los Servicios Pblicos de Salud, har frente a la indemnizacin, pero esto, repetimos, no es as, ya que segn la jurisprudencia los requisitos para la responsabilidad civil subsidiaria son: Que se produzca un delito o falta que de lugar a un perjuicio a tercero. Que exista relacin de dependencia entre el autor del delito o falta y el responsable subsidiario. Que el ilcito penal se haya cometido en el ejercicio de las funciones encomendadas a su autor. Que el responsable penal sea insolvente. La doctrina dota a esta responsabilidad subsidiaria de un carcter casi objetivo, apartndose de la culpa in eligendo o in vigilando, as que basta con que se den los requisitos anteriores, sin necesidad de probar la culpa del responsable subsidiario (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de diciembre de 1991). Por lo tanto, esta responsabilidad civil accesoria slo surge como pago o resarcimiento indemnizatorio a la vctima de un delito o falta, y se aparta por ello claramente de la responsabilidad civil simple. Este tipo de responsabilidad accesoria puede ser renunciada por el querellante, y tiene adems la particularidad de que si el fallo es absolutorio para el querellado, puede acudirse posteriormente a la va civil para ejercitar una accin por responsabilidad civil ex-

tracontractual; incluso, si no hay sentencia, por sobreseimiento, archivo de diligencias, fallecimiento del prestador de servicios, etc., puede acudirse a la va civil, salvo que en cualquiera de los supuestos se haya declarado la inexistencia del hecho, conforme a la reiterada jurisprudencia, entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de noviembre de 1992. 6.4.C) La responsabilidad patrimonial de las administraciones pblicas Desde que fue modificada la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y Procedimiento Administrativo Comn, por la Ley 4/1999, de 13 de enero, en lo que se refiere a la exigencia de responsabilidad de las autoridades y personal al servicio de las Administraciones Pblicas (art. 145 y 146) para hacer efectiva la responsabilidad patrimonial a la que se refiere el Captulo I de este Ttulo, los particulares exigirn directamente a la Administracin Pblica correspondiente las indemnizaciones por daos y perjuicios causados por las autoridades y personal a su servicio. Como luego se dir esto supone que los profesionales mdicos de los Servicios Sanitarios Pblicos no pueden ser demandados a ttulo individual por los perjudicados como consecuencia de daos o lesiones producidas como consecuencia de su actividad, con las variantes que en cuanto a responsabilidad penal tambin se acotan ms adelante. La responsabilidad patrimonial consiste en que las Administraciones Pblicas deben indemnizar cuando producen un dao con ocasin del funcionamiento (ya sea normal o anormal) del servicio pblico sanitario. Se trata de una responsabilidad objetiva, sin culpa, para la que basta poner de manifiesto y demostrar el dao y el nexo causal, siendo preciso la demostracin de infraccin de la lex artis. Slo se excluye de esta responsabilidad cuando concurra fuerza mayor, que supone aquellas circunstancias que no se hubieran podido prever o evitar segn el estado del conocimiento de la ciencia en el momento en que se ocasion el acto que dio lugar al resultado daoso. Por el contrario s se responde por el caso fortuito, acontecimiento acaecido aunque fuera imprevisible. Como consecuencia de este tipo de responsabilidad, la Administracin debe exigir a las autoridades y personal a su servicio lo pagado directamente a los lesionados, pero slo cuando concurra dolo, culpa o negligencia grave, quedando fuera por tanto los casos de imprudencia leve. Sin embargo esta repeticin tampoco es hoy posible ya que, como quiera que este tipo de actividad se encuentra cubierta con una pliza de responsabilidad civil tomada por los propios servicios sanitarios pblicos, ya no es la propia Administracin la que paga sino la compaa aseguradora, motivo por el cual tcnicamente no es posible la repeticin.

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a la Sentencia de la Audiencia de Zaragoza, de 31 de julio de 1993, invoca los artculos 21, 33 y 38 del Cdigo de Deontologa Mdica.

6.4.D) La responsabilidad disciplinaria Los Reglamentos de las Instituciones Sanitarias Este tipo de Reglamentos de rgimen administrativo tienen tambin como es lgico su influencia y su cumplimentacin, y sirven en muchos casos como fuente de valor decisivo para juzgar la conducta del mdico. En este sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 2., de 17 de julio de 1982, contempla el incumplimiento de un reglamento de rgimen interior por parte de un mdico de guardia, al indicar que si bien el recurrente era un simple mdico de guardia no especialista y su edad de 26 aos, teniendo siempre presente lo que se tiene dicho sobre dificultades de los diagnsticos, omiti una norma contenida en el reglamento de rgimen interior de los mdicos de guardia que le obligaba a no tomar ninguna decisin personal y a dar cuenta inmediata al especialista que corresponda, y, en su defecto, a cualquiera de los mdicos especialistas de la clnica, precepto aplicable por revisin de la reglamentacin nacional aprobada por Orden Ministerial de 25 de noviembre de 1976, que no hace sino recoger la natural prevencin ante titulados que aun carecen de la perfeccin profesional que proporciona normalmente la experiencia, sentencia sta de la que cualquiera puede obtener el adecuado aprovechamiento. 6.4.E) LA RESPONSABILIDAD DEONTOLGICA. La responsabilidad deontolgica Las normas deontolgicas profesionales Adems de todo lo anterior, el mdico se encuentra sometido en su ejercicio al Cdigo de tica y Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial de 10 de septiembre de 1999, que sirve de base para valorar la conducta individual del mdico a los efectos de determinar la diligencia con la cual ha intervenido en el proceso y las previsiones que el mismo contiene relativas, entre otras, a la prevalencia del principio de autonoma del paciente as como el derecho a la informacin que enfatiza en su art. 10; es llamativo el punto 4 del artculo 9, cuando seala que respetar la libertad de los pacientes competentes y tratar y proteger la vida de todos aquellos que sean incapaces, pudiendo solicitar la intervencin judicial cuando sea necesario. Incluye aqu el trmino competente frente a su opuesto incompetente, y el de capaz frente al de incapaz, situaciones que desde un punto de vista terminolgico no suponen ms que una confusin procedente de la traduccin de dichos trminos en lengua inglesa, ya que con frecuencia se utiliza como sinnimos la incapacidad por la incompetencia, siendo aqulla una cualidad propia del individuo, y sta una atribuida, si bien esta terminologa no aparece suficientemente contrastada. A ttulo de ejemplo nos referimos

VII. LOS PROTOCOLOS. EL PAPEL DE LAS SOCIEDADES CIENTFICAS

Como quiera que del articulado de la Ley 41/2002 se obtiene la conclusin de que cualquier actuacin en el mbito sanitario debe ser informada y consentida, bastando, en general, el consentimiento verbal, que puede ser incluso implcito o tcito, pero exige que sea escrito para determinados actos, ha dado lugar a la elaboracin de los llamados documentos de consentimiento informado que se establecen para gran cantidad de procesos clnicos, es por ello que las Sociedades cientficas han acometido la tarea de realizar estos documentos contando con el debido asesoramiento jurdico, al tiempo que han elaborado protocolos de actuacin para los procesos de mayor relevancia, que como se vio, constituyen un procedimiento de ajuste a la lex artis, y junto a ello suponen una mayor proteccin ante demandas injustificadas. La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia ha sido pionera en esta materia. No debe confundirse la utilizacin de Protocolos de actuacin con lo que se conoce vulgarmente como Medicina defensiva, entendiendo sta como la que realizara un conjunto de prestaciones sanitarias complementarias, muchas de ellas innecesarias, con el fin de proporcionar una posible cobertura a quien acta, en busca de hipotticas complicaciones no fcilmente percibibles, pero que pudieran aparecer si la batera de pruebas complementarias se ampla. La diferencia entre ambos procedimientos es evidente, ya que el Protocolo utiliza exclusivamente aquello que la ciencia mdica considera necesario en cada proceso patolgico; ello no es bice para que puedan extrapolarse algunas situaciones que, lgicamente por su imprevisibilidad, no deban ser contempladas.

VIII. LA MEDICINA EN EQUIPO

Cada vez es ms notoria la imposibilidad de que un solo profesional mdico acte independiente y aisladamente para la resolucin de la enfermedad. Hoy, se hace imprescindible, tanto en el mbito pblico como en el privado, el concurso de numerosos especialistas que intervienen en las diferentes fases del proceso; pero no slo profesionales mdicos, sino que, y adems, otros profesionales sanitarios intervienen tambin, y en gran medida, con su colaboracin. Por ello, se habla hoy de la llamada Medicina en equipo, donde un conjunto de profesionales sanitarios re-

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aliza determinada actividad sobre un paciente. En el mbito pblico, las competencias de cada uno de ellos aparecen cada vez ms perfiladas, pero, a pesar de ello, existe una tendencia jurisprudencial a la bsqueda de un responsable, que podramos decir que acta como jefe de todo ese equipo, y as se dice que sea cual fuere la incidencia que tenga hoy la prestacin colectiva del acto mdico, hay que tener presente que el elemento primordial alrededor del cual se articula la responsabilidad mdica es la tradicional prestacin individual, no obstante ser el acto mdico un acto complejo por su tcnica y diversificacin, y debido a ello y a otros posibles factores concurrentes resulta sumamente difcil establecer el rgimen de atribucin de responsabilidades. Ya en la rbita puramente pragmtica, es de todos los lectores sumamente conocida la actividad sanitaria que se ejerce en los hospitales del sector pblico, en la que una cadena de profesionales mdicos distintos intervienen a lo largo del proceso curativo del paciente, de modo que es frecuente que sea un mdico quien diagnostica, otro quien opera, y otro, al fin, quien sigue el curso postoperatorio, y todo ello en base a un sistema de eficiencia en el funcionamiento de principios tayloristas. Asimismo, cada vez aparece con mayor frecuencia la responsabilidad del Jefe del Servicio en diversos fallos judiciales, aun en el caso de no haber tenido una actuacin directa, en base a su responsabilidad organizativa. La jurisprudencia, sin embargo, delimita las diferentes responsabilidades a travs de lo que se conoce como principio de confianza; esto es, el mdico que acta de forma correcta puede confiar en que los dems miembros del equipo actan tambin de forma correcta, salvo que las circunstancias objetivables avalen lo contrario. Este principio significa tambin que cada uno es responsable de lo que hace, en virtud del principio de la divisin del trabajo, pero adems est obligado a hacer algo cuando ese principio de confianza se rompe ya sea en la divisin de trabajo horizontal o vertical.

contraviniendo las rdenes recibidas, o ms all de ellas (extralimitacin), siendo constantes las recomendaciones para que esta tutela se ejercite con todo rigor. En este sentido, se transcribe la Recomendacin de fecha 7 de noviembre de 1989, del Defensor del Pueblo, en la que dice Por lo que al segundo aspecto se refiere, es de resaltar que el facultativo que intervino en la asistencia es Mdico Residente y, como tal, alumno en perodo de formacin en la unidad docente del hospital. Conviene subrayar, en este sentido, que, segn el art. 4.1 a) del R.D. 127/84, de 11 de enero, por el que se regula la formacin mdica especializada y la obtencin del ttulo de mdico especialista, son mdicos residentes aquellos que para obtener su ttulo de Mdico Especialista permanecen en los Centros y en las Unidades Docentes acreditados un perodo limitado en el tiempo de prctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad necesarios para ejercer la especialidad de modo eficiente. Consiguientemente, el citado R.D. exige, en el desarrollo de los correspondientes programas de formacin la supervisin de la prctica profesional desarrollada por los mdicos residentes, supervisin que parece no haberse dado en la situacin objeto de anlisis y que de haberse efectuado como debiera podra haber evitado la presunta mala prctica, por lo que se emite la siguiente RECOMENDACIN: Que se valore la oportunidad y conveniencia de dictar las Instrucciones oportunas, al objeto de que en el Hospital de la Seguridad Social X se proceda, con carcter general, a supervisar la prctica profesional programada de los mdicos residentes, tal como determina el precitado R.D. 127/1984, de 11 de enero. En el mismo sentido, otra Recomendacin del Defensor del Pueblo, de 22 de noviembre de 1993, dirigida al Director Territorial del Instituto Nacional de la Salud de Cantabria. Se incluye a continuacin la Disposicin adicional primera de la Ley 44/2003 a la que se hace referencia en otro epgrafe y que debe ponerse en relacin con el futuro Estatuto del Residente. Ley 44/2003 de ordenacin de las profesiones sanitarias. Disposicin adicional primera. Relacin laboral especial de residencia. 1. La relacin laboral especial de residencia es aplicable a quienes reciban formacin dirigida a la obtencin de un ttulo de especialista en Ciencias de la Salud, siempre que tal formacin se realice por el sistema de residencia previsto en el artculo 20 de esta Ley, en centros, pblicos o privados, acreditados para impartir dicha formacin.

IX. EL MDICO RESIDENTE

Parece que hasta ahora nos hayamos olvidado de a quin va dirigido este Manual, pero es la realidad que este hoy mdico Residente ser maana quien realice un ejercicio profesional autnomo, porque en tanto est sometido al aprendizaje, opera sobre l la proteccin y tutela de su especial condicionamiento, de modo que sus actos, siempre y en cualquier caso, estn supervisados y tutelados a los efectos de responsabilidad por quien tenga sobre l esa competencia, y slo y nicamente sern responsables de modo personalsimo cuando acten

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nomicista, un plus de riesgo para las empresas aseguradoras, que tienden, lgicamente, a elevar continuamente los precios de las plizas, haciendo en muchos casos la cobertura insostenible. Al mismo tiempo, las aseguradoras tienden a poner topes de cantidad asegurada, que, en muchos casos, son superados por el petitum de los demandantes. Sin embargo, la realidad no es tal como pudiera parecer, ya que aunque es de general conocimiento entre los profesionales mdicos o a travs de los medios de comunicacin la peticin de elevadsimas indemnizaciones, la realidad es que tales demandas no prosperan en ese quantum, siendo aquilatadas por los juzgadores, y sobre todo cuando el proceso transcurre en las diferentes instancias. Ello no quita que en determinadas especialidades, y una de ellas es la Obstetricia, la cuanta de las indemnizaciones es muy elevada superando incluso los estndares habituales lo que nos conduce sin duda a la pretensin de que se establezcan baremos, avalado por las organizaciones mdicas colegiales, que supondra una cierta estabilidad en este complejo sistema de aseguramiento. Segn MORILLAS JARILLO, este tipo de aseguramiento desfigura la institucin de la responsabilidad civil, el perjudicado no duda en plantear la demanda si sabe que el autor est cubierto por un seguro, los Tribunales interpretan ms libremente las condiciones y la cuanta de la indemnizacin, la extensin de este tipo de seguros contribuye al incremento de las demandas de reparacin, propicia el principio pro damnato o favor victimae y, por ltimo, fomentara la medicina defensiva. Aun siendo ciertos, en alguna medida, todos estos argumentos no cabe duda de que el aseguramiento debe enmarcarse en la forma social del ejercicio de la profesin mdica. Es pues preciso exponer algunos conceptos: tomador, es quien suscribe el contrato y paga la prima asegurado, puede ser el mismo tomador u otros, o el tomador y otros asegurador, es la entidad aseguradora riesgo cubierto es la responsabilidad civil sanitaria del mdico en el ejercicio de la especialidad concreta fijada en la pliza y por la cuanta que se tenga contratada exclusiones son los riesgos no cubiertos y que aparecen perfectamente sealados en el contrato de seguro (debe aqu recordarse que la responsabilidad penal no puede lgicamente asegurarse pero si la accesoria civil). suma asegurada, que puede ser de dos tipos, suma por ao o periodo de seguro (agregate limit) o suma

Los residentes tendrn la consideracin de personal laboral temporal del servicio de salud o centro en que reciban la formacin, y debern desarrollar el ejercicio profesional y las actividades asistenciales y formativas que de los programas de formacin se deriven. 2. El Gobierno regular, mediante real decreto, la relacin laboral especial de residencia, de acuerdo con las normas de la Comunidad Europea que resulten aplicables y estableciendo, adems de las peculiaridades de su jornada de trabajo y rgimen de descansos, los supuestos de resolucin de los contratos cuando no se superen las evaluaciones establecidas, los procedimientos para la revisin de las evaluaciones otorgadas, la duracin mxima de los contratos en funcin de la duracin de cada uno de los correspondientes programas formativos, y los supuestos excepcionales para su posible prrroga cuando se produzcan casos, no imputables al interesado, de suspensin de la relacin laboral. 3. La relacin laboral especial de residencia se aplicar tambin en aquellos supuestos de formacin en reas de Capacitacin Especfica que, conforme a lo establecido en el artculo 25, se desarrollen por el sistema de residencia previsto en el artculo 20 de esta Ley.

X. EL ASEGURAMIENTO
De todo lo que ha quedado expuesto, puede deducirse, en resumen, que la tendencia actual es el resarcimiento del dao; ntese que este tipo de resarcimiento acta siempre por va civil, contractual, extracontractual o patrimonial, y en su caso como accesoria de la responsabilidad penal, aunque la experiencia demuestre que por su facilidad, gratuidad y rapidez, el paciente utilice con mayor frecuencia la va penal, sobre todo frente al ejercicio privado de la actividad mdica (y ltimamente se apuntan datos a su incremento tambin por los actos en los Sistemas sanitarios pblicos) dando lugar en la mayora de los casos al archivo de diligencias, al sobreseimiento o a la absolucin. Pero es lo cierto que muchas de estas acciones prosperan en la va civil. Parece, pues, necesario e incluso ahora obligatorio el ejercicio profesional con cobertura de seguros de responsabilidad civil, ya que, como se dijo al principio, siendo la Medicina una actividad de gran riesgo, tanto para quien la ejerce como para quien la recibe es obligado este tipo de cobertura. Lo que sucede es que dado que existe una gran discrecionalidad judicial en la aplicacin de las indemnizaciones por dao con cuantas absolutamente dispares, entre unas Salas y otras, conlleva, desde un punto de vista eco-

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por siniestro, aadiendo en general la unidad de siniestro (se considerar como un solo siniestro la sucesin de hechos y circunstancias que deriven de un mismo origen por igual causa con independencia del nmero de perjudicados y el numero de reclamaciones formuladas y el numero de profesionales implicados). Otra cuestin de suma importancia es la relativa al mbito temporal de cobertura, ya que la doctrina se pregunta, cundo se produce el siniestro, si en el momento del hecho daoso o en el momento de la reclamacin, y ello da lugar a las clusulas claim made, en funcin de las cuales es imprescindible realizar un estudio exhaustivo de la pliza a fin de saber exactamente el tiempo de cobertura, el tiempo aadido (generalmente un ao) o las plizas que admiten la reclamacin por hechos ocurridos no slo durante el periodo de cobertura sino otro anterior. Ello dio lugar a la modificacin del art. 73 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, como consecuencia de las Sentencias de 20 de marzo de 1991 y 23 de abril de 1992. Como se ve el asunto es de tal complejidad que requiere un estudio aparte. Como regla general, los mdicos que trabajan en el Sistema Nacional de Salud estn normalmente amparados por plizas de responsabilidad civil por una cuanta suficiente para la generalidad de las demandas; esta responsabilidad comprendera tanto el caso de la responsabilidad patrimonial de la propia Administracin como la responsabilidad civil accesoria de una responsabilidad penal de sus profesionales. Ahora bien, como sucede en determinadas especialidades (obstetricia) que las cuantas indemnizatorias pueden superar la previsin de la cobertura de la pliza suscrita, en el caso de responsabilidad patrimonial sera la propia Administracin la que debera hacer frente al exceso, existiendo la posibilidad de repetir frente al profesional cuando se diese la concurrencia de dolo, o culpa o negligencia graves (art. 145. 3. de la Ley 30/92 de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, redactado segn la modificacin de la Ley 4/1999 de 13 de enero); pero no as cuando se tratara de responsabilidad penal, ya que aun cuando el mdico estara cubierto por la pliza, se insiste, para la responsabilidad civil accesoria, no lo estara por la patrimonial de la Administracin ya que se trata de una responsabilidad civil individual del mdico, y la pliza de cobertura que llegara hasta el cuantum concreto, por eso se recomienda en esas especialidades de alto riesgo un segundo tramo de cobertura, que sin concurrir con la cuanta asegurada de la pliza suscrita por Administracin ampare estas situaciones del exceso.

XI. LA NUEVA VISIN DE LA LEY DE ORDENACIN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias.(BOE 280 de 22 de noviembre de 2003). Dada la complejidad y amplitud de esta norma nos ha parecido oportuno sealar algunos contenidos de modo epigrafiado en evitacin de farragosas consultas al texto normativo al que debe remitirse para su completa integracin. Objeto y mbito de aplicacin: Servicios sanitarios pblicos y privados Profesiones sanitarias tituladas: Licenciado: medicina, farmacia, odontologa, veterinaria y de ciencias de la salud Diplomados: enfermera, terapia ocupacional, podologa, ptica, nutricin y diettica y otros en ciencias de la salud Otros no previstos que se podrn declarar Profesiones del rea sanitaria de formacin profesional de grado superior: tcnico en AP, diettica, documentacin sanitaria, imagen para diagnstico, etc. Del ejercicio de las profesiones sanitarias. Principios generales. Derecho al libre ejercicio Titulo oficial de habilitacin Funciones en mbito sanitario, docente, de investigacin, de gestin clnica, de prevencin, de informacin y educacin sanitaria Participacin en proyectos de salud y bienestar de las personas Actuacin al servicio de la sociedad, el inters y la salud del ciudadano Formacin continuada con acreditacin regular de competencia Ejercicio autonoma tcnica y cientfica con historia clnica comn y nica por paciente, unificacin de criterios de actuacin basados en guas y protocolos de forma orientativa. eficacia organizativa de servicios, secciones y equipos asistenciales con normas escritas de funcionamiento interno y funciones de cada miembro continuidad asistencial

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Obstetricia (SEGO)
En el supuesto de que como consecuencia de la naturaleza jurdica de la relacin en virtud de la cual se ejerza una profesin, el profesional hubiere de actuar en un asunto forzosamente, conforme a criterios profesionales diferentes a los suyos podr hacerlo constar por escrito con la salvaguarda del secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su actuacin. Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo Cooperacin multidisciplinaria El equipo profesional es la unidad bsica en la que se estructuran los profesionales El equipo actuar de forma jerarquizada o colegiada segn conocimientos, competencia y titulacin basados en la confianza y conocimiento reciproco admitindose la delegacin de actuaciones si existe capacidad objetiva para la delegacin Los equipos de profesionales una vez constituidos y aprobados en el seno de las organizaciones sern reconocidos y apoyados por los directivos. Los centros e instituciones sern responsables de la capacidad de los profesionales para realizar una correcta actuacin en las tareas y funciones encomendadas Gestin clnica Se establecern los sistemas de acceso a la gestin clnica con criterios de conocimiento y capacitacin Son funciones de gestin clnica: jefatura o coordinacin de unidades y equipos tutoras organizacin de formacin especializada, continuada y de investigacin participacin en comits internos Las funciones de gestin estarn sometidas a evaluacin y sern objeto del oportuno reconocimiento Investigacin y docencia Toda estructura asistencial estar a disposicin de la investigacin y la docencia Los servicios de salud, instituciones y centros sanitarios y las universidades podrn formalizar conciertos (Ley Orgnica 2/2001) Los centros acreditados contarn con comisin de docencia y jefe de estudios

Relacin entre profesionales sanitarios y personas atendidas. Principios generales Prestacin de atencin sanitaria tcnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden Uso racional de recursos diagnsticos y teraputicos evitando la sobreutilizacin, infrautilizacin e inadecuacin Derecho de los pacientes a la libre eleccin de mdico (se puede ejercer el derecho de renuncia si no conlleva desatencin).Se facilitar el conocimiento de nombre, titulacin y especialidad del profesional asistente. Derecho a la informacin de acuerdo a la 41/2002.Registros pblicos accesibles Licenciados sanitarios Prestacin personal y directa Mdicos: corresponde a los licenciados en medicina la indicacin y realizacin de las actividades dirigidas a la promocin y mantenimiento de la salud, a la prevencin de las enfermedades y al diagnstico, tratamiento, teraputica y rehabilitacin de los pacientes, as como el enjuiciamiento y pronstico de los procesos objeto de atencin. Diplomados sanitarios Prestacin personal de los cuidados o los servicios propios de su competencia: Enfermeros: Corresponde a los diplomados universitarios en enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de las enfermedades y discapacidades Ejercicio profesional en las organizaciones sanitarias Se regir por las normas legales del vnculo Se podrn prestar servicios en dos o ms centros si median alianzas estratgicas o proyectos de gestin compartida (salvo normativa sobre incompatibilidades) Los centros sanitarios revisaran cada 3 aos el cumplimiento de requisitos (titulacin, especializacin, diplomas, certificados, etc. Contando con un expediente personal de cada profesional) Registros del personal medico a disposicin de los usuarios (nombre, titulacin, especialidad, categora y funcin)

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De la formacin de los profesionales sanitarios Principios rectores Colaboracin permanente entre todas las administraciones competentes educativas y sanitarias Concertacin de las universidades y centros docentes Disposicin de toda la estructura sanitaria para su utilizacin en la docencia pregrado, especializada y continuada Revisin permanente de la metodologa docente Actualizacin permanente mediante la formacin continuada Metodologa para la evaluacin de conocimientos Formacin de los profesionales sanitarios Cap. II De la formacin universitaria (vase la ley) Cap. III De la formacin especializada en ciencias de la salud (detallado sistema de desarrollo de la obtencin de ttulos de especialistas en ciencias de la salud, expedicin del titulo de especialista, reconocimiento de ttulos extranjeros, estructura de las especialidades, sistema de formacin de especialistas, programas de formacin, acceso a la formacin especializada por el sistema de residencia, formacin para una nueva especialidad hasta los 8 aos de obtenido el anterior, reas de capacitacin especfica con diploma expedido por el Ministerio de Sanidad con carcter oficial y validez en todo el territorio del Estado pudiendo acceder a dicho diploma los especialistas que acrediten al menos 5 aos de ejercicio de la especialidad. Acreditacin de centros y unidades docentes, comisiones de docencia, Comisiones Nacionales de Especialidad, Comits de reas de capacitacin especifica, Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la salud, Registro nacional de especialistas en formacin. Formacin continuada Principios generales: Proceso de enseanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligacin los profesionales sanitarios. Objetivos: Garantizar la actualizacin de los conocimientos Potenciar la capacidad de los profesionales Generalizar el conocimiento por parte de los profesionales de los aspectos cientficos, tcnicos, ticos, legales, sociales y econmicos del sistema sanitario

Mejorar en los propios profesionales la percepcin de su papel social Posibilitar los instrumentos de comunicacin entre profesionales Comisin de formacin continuada Se constituir y formarn parte de ella las administraciones pblicas presentes en el Consejo interterritorial del sistema nacional de salud, representantes de los colegios, de las universidades, del Consejo nacional de especialidades todo ello con rgimen de funcionamiento de la 3/1992 LRJAPPAC sin perjuicio de las competencias de las CCAA Funciones de la Comisin de Formacin continuada Deteccin, anlisis, estudio y valoracin de las necesidades de los profesionales en materia de formacin continuad Propuesta de adopcin de programas o actividades Propuesta de la adopcin de medidas para planificar, armonizar y coordinar la actuacin de los diversos agentes Estudio, informe y propuesta de procedimientos, criterios y requisitos para la acreditacin de los centros La de estudio, informe y propuesta para el establecimiento de procedimientos, criterios y requisitos para la acreditacin y la acreditacin avanzada de profesionales en un rea funcional especfica de una profesin o especialidad, como consecuencia del desarrollo de actividades de formacin continuada acreditada Acreditacin de centros actividades y profesionales Por el Ministerio de Sanidad y CCAA Las administraciones pblicas podrn en cualquier momento auditar y evaluar los centros y actividades A partir de la entrada en vigor de esta ley solo podrn ser tomadas en consideracin en la carrera de los profesionales sanitarios las actividades de formacin continuada que hubieran sido acreditadas Se admite la delegacin de funciones en rganos inferiores Las credenciales de los profesionales y sus revisiones no sustituirn los procedimientos de formacin conocimientos y habilidades que sern necesarios para determinar los mecanismos de promocin y contratacin.

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gn procedimientos supervisados por la administracin sanitaria correspondiente conservndose la documentacin relativa a la evaluacin de los profesionales Desarrollo profesional en ejercicio profesional por cuenta propia Podrn acceder voluntariamente a los procedimientos del desarrollo profesional en la forma que se determine por la administracin sanitaria superando las mismas evaluaciones que las que se establezcan para la prestacin por cuenta ajena en centros sanitarios privados Homologacin del reconocimiento del desarrollo profesional El consejo interterritorial del SNS, la Comisin de Recursos Humanos, la Comisin consultiva Profesional establecern criterios generales para la homologacin valida para los distintos sistemas de salud Ejercicio privado de las profesiones sanitarias Modalidades y principios generales: En la sanidad privada se podr ejercer por cuenta propia o ajena segn cualquiera de las formas contractuales previstas. Los servicios sanitarios privados estarn dotados de elementos de control que garanticen la calidad profesional y los procedimientos de evaluacin segn estos principios: Derecho a ejercer la actividad adecuada a la titulacin Respeto a la autonoma tcnica Marco de contratacin estable, motivacin para la eficiencia y estmulo para el rendimiento Participacin en la gestin y organizacin Derecho y deber a la formacin continuada Evaluacin de la competencia y calidad del servicio prestado Obligacin de cobertura de responsabilidad civil a travs de aseguradoras, aval o garanta. Libre competencia Libertad de prescripcin. Prestacin de servicios por cuenta ajena La prestacin de servicios por cuenta ajena en centros privados dar derecho a ser informado de las funciones, tareas y cometidos, objetivos y sistemas de evaluacin. Obligacin de ejercer con lealtad, eficacia y observancia de los principios tcnicos, cientficos y ticos.

Diplomas de acreditacin y diplomas de acreditacin avanzada Los diplomas sern expedidos por las administraciones sanitarias pblicas Se establecern registros para la inscripcin de los Diplomas Los diplomas sern valorados como mrito en la provisin de plazas.(cuando as se prevea en la normativa correspondiente) Del desarrollo profesional y su reconocimiento Normas generales Reconocimiento pblico, expreso y de forma individualizada del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigacin, as como al cumplimiento de los objetivos asistenciales de la organizacin donde presta sus servicios El reconocimiento del desarrollo profesional ser pblico y con atribucin expresa del grado alcanzado Se podr acceder voluntariamente al sistema de desarrollo profesional Desarrollo profesional Principio generales: Se articular en 4 grados, pudiendo establecerse un nivel previo El primer grado y el acceso a los superiores requerir evaluacin favorable de mritos, conocimientos, competencia, formacin continuada acreditada, actividad docente e investigacin y actividad asistencial, su calidad y el cumplimiento de indicadores y la implicacin en la gestin clnica. Para obtener el primer grado ser necesario acreditar 5 aos de ejercicio, y para pasar a los siguientes grados 5 aos desde la acreditacin anterior La evaluacin ser por comit especfico en cada centro integrado por profesionales de la misma profesin, representantes del servicio y evaluadores externos Los profesionales podrn hacer constar pblicamente su grado de desarrollo Desarrollo profesional en centros sanitarios privados Si existen profesionales por cuenta ajena de acuerdo con la capacidad de cada centro se podrn establecer criterios para el desarrollo de la carrera profesional se-

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Obligacin de actualizacin de conocimientos Evaluacin regular de las competencias y sistemas de control de calidad. Ejercicio privado Art. 43 Registros de profesionales pblicos que prestan sus servicios en centros sanitarios privados y entidades de seguro. Art. 44 Publicidad del ejercicio profesional privado respetar la base cientfica, la veracidad quedando expresamente prohibida la publicidad de productos no autorizados, de actuaciones sobre las que no exista evidencia cientfica, los servicios de carcter creencial y los productos milagro (sancionable por la 14/86 LGS, 26/84 DCU y 34/88 General de publicidad) Art. 45 Seguridad y calidad en el ejercicio profesional privado Art. 46 Cobertura de responsabilidad. OBLIGACION DE SUSCRIBIR EL OPORTUNO SEGURO DE RC que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar del eventual dao De la participacin de los profesionales Comisin consultiva profesional es el rgano de participacin de los profesionales en el sistema sanitario y en el desarrollo, planificacin y ordenacin de las profesiones sanitarias actuando tambin en el mbito de la formacin, el sistema de reconocimiento del desarrollo profesional y la evaluacin de la competencia. Composicin: Representantes del Consejo Nacional de Especialidades-Representantes profesionales de los Consejos Generales de Colegios ... Representante designado por las organizaciones cientficas Representantes designados por la Comisin de Recursos Humanos del SNS ... Adicionales, transitorias, derogatorias y finales Direccin de centros sanitarios se establecern requisitos, procedimiento de seleccin nombramiento o contratacin y Rgimen de infracciones y sanciones se remiten a la 14/86 LGS. Implantacin del sistema de desarrollo, plazos y periodos, a determinar por la administracin sanitaria, pero en el plazo de 4 aos de la entrada en vigor debern

haberse iniciado los de Relacin laboral especial de residencia se regular mediante RD Slo podrn utilizarse las denominaciones de los ttulos de especialidad, diplomas de reas de capacitacin, diplomas de acreditacin y acreditacin avanzada y los grados de desarrollo cuando hayan sido obtenidos, homologados o reconocidos. Efectos retributivos del desarrollo se negociarn con las organizaciones sindicales Queda derogada la 24/82 sobre prcticas y enseanzas sanitarias especializadas cuando entre en vigor el RD sobre relacin laboral especial de residencia Derogatoria habitual. Informes sobre financiacin se remite a la 16/2003 de cohesin y calidad as como a normas legales de referencia estatal y autonmica ENTRADA EN VIGOR al da siguiente de su publicacin en el BOE (22 de noviembre de 2003) Queda as sintetizada gran parte de la materia que esta ley regula reiterando que es preciso hacerla concordar con el articulado correspondiente que, en muchos de sus captulos, es muy detallado y prolijo, sin embargo sirva este apunte orientativo para quien, de una manera rpida, intente tener una visin general de dicha ley.

LECTURAS RECOMENDADAS
Actas del Seminario Conjunto sobre Responsabilidad del personal sanitario. CGPJ M.SC. Madrid, 1994. Albaladejo M.: Derecho Civil. Derecho de obligaciones. Volumen 1 Madrid. (358). lvarez Cienfuegos J.M.: La confidencialidad de los datos relativos a la salud. En MARTNEZ-CALCERRADA y DE LORENZO, Tratado de Derecho Sanitario (obra citada) (36 y 37.). Beltrn Aguirre J.R.: La informacin en la Ley General de Sanidad y en la jurisprudencia. En Derecho y Salud. Volumen III. Nm.2. Julio a Diciembre de 1995 (160). De Lorenzo R. El contrato de prestacin de servicios mdicos. Ponencia I Jornada de DerechoSanitario. Alicante, 1984. De Lorenzo R. y Martnez-Calcerrada, L. Tratado e Derecho mdico. Madrid. Colex. 2001. De Lorenzo y Montero R.: El consentimiento informado y la informacin clnica en el Derecho espaol. En Tratado de Derecho Sanitario (213). Fernndez Costales J. El contrato de servicios hospitalarios y la responsabilidad civil hospitalaria. La Ley. 1992. Fernndez Costales J. La responsabilidad civil sanitaria. La LeyActualidad. 1995. Garzn Real B. Responsabilidad civil, negligencia profesional e imprudencia mdico-sanitaria. La Ley. 1987.

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Obstetricia (SEGO)
Snchez-Caro, J. y Snchez-Caro, J. El mdico y la intimidad. Madrid, Ed. Daz Santos. 2001. Santos Briz. La responsabilidad civil. 1991. Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de abril de 1992: La operacin a la que fue sometida la menor no era ineludible y necesaria, siendo posible otros tratamientos alternativos, evitndose as el alto riesgo de la intervencin quirrgica que se le practic; que no se advirti a la madre de los riesgos de la operacin ni de las otras alternativas, para que ella decidiera. Estas son las actividades y omisiones culposas, que llevan a la Sala de Apelacin a sostener fundadamente que los demandados asumieron los riesgos por s solos, en lugar de la paciente o de la persona llamada a prestar su consentimiento tras una informacin objetiva, veraz, completa y asequible. Los recurrentes se limitan escuetamente a resaltar las complicaciones de la operacin por su propia naturaleza, con apoyo del dictamen pericial, cosa que la sentencia recurrida recoge, y no sostiene lo contrario, sino que encuentra el fundamento de la responsabilidad en aquellos hechos u omisiones. Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, nm. 318/1999, de 19 de abril Recurso de Casacin nm. 3.662/1998. Fundamento de derecho 4: Consta, adems, que el actor y recurrido no fue informado de las consecuencias de este tipo de intervencin por parte del Doctor, tal como le era exigible. Es de destacar, asimismo, que no solamente no fue informado antes de la intervencin, sin que desde que realiz sta, el 5 de agosto de 1991, hasta el da 2 de diciembre de 1991, es decir, cuatro meses despus, el Doctor, a pesar de conocer las gravsimas lesiones y, segn l, secuelas irreversibles, que padecera el paciente, no le indic que tena un sndrome de cola de caballo. Es decir, ni antes, ni despus de la intervencin practicada por el Doctor, an con la presunta aparicin de un angioma peridural, ste no inform al paciente, sobre diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, de forma que el paciente pudiera comprender las consecuencias de la intervencin y, en definitiva, emitir su consentimiento, sin vicios. Soto Nieto F. La responsabilidad civil del mdico en la esfera personal. Rev. de Responsabilidad Civil, Circulacin y Seguro. 1993. Soto Nieto F. Daos derivados de negligencia mdica. Tendencia progresiva hacia el establecimiento de un sistema de baremos. La Ley, 1995. Tirado Surez FJ. La Directiva comunitaria de responsabilidad civil, productos y ordenamiento espaol. Rev. General de Derecho. 1987. Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Vela Torres. Criterios legales y judiciales para clculo de indemnizaciones. Cuadernos deDerecho Judicial CGPJ. 1993. Zamarriego Moreno, J.J. Autonoma prospectiva. Instrucciones previas /voluntades anticipadas Biotica, Religin y Derecho. Actas Curso de Verano Universidad Autnoma de Madrid. Fundacin Universitaria Espaola. 2005 Zamarriego Moreno, J.J. El consentimiento de los menores para la asistencia sanitaria. Tesis Doctoral. Facultad de Derecho Universidad Complutense de Madrid. 2002. Zamarriego Moreno, J.J. Implicaciones jurdicas del menor maduro. Actas de IX Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid. 2002.

Goerlich Peset J. Los Mdicos Residentes. Un supuesto especial de contrato de trabajo en prcticas. Rev. Cvitas, de Derecho del Trabajo. 1991. Gmez Rivero, M.C. La responsabilidad penal del mdico. Tirant lo Blanch. Valencia. 2003. Gonzlez Morn. La responsabilidad civil del mdico. Bosch, 1990. Iglesias Cabero M. La responsabilidad del mdico y del personal sanitario en el Derecho comparado. Actualidad laboral. 1990. Lacruz Berdejo JL. Derecho de obligaciones. Bosch 1985. Martnez-Calcerrada, L. Derecho Mdico. Tecnos 1986. Martnez-Calcerrada L. Responsabilidad mdica en su dualidad funcional: ciruga asistencial, ciruga satisfactiva, La Ley 1995. Martnez-Calcerrada, L. y De Lorenzo, R. Derecho Mdico. Tratado de Derecho sanitario. Colex. Madrid.2001 Morillas Jarillo, M.J "El seguro de responsabilidad civil derivado del ejercicio de las actividades mdicas y sanitarias" en DEONTOLOGIA, FUNCIN SOCIAL Y RESPONSABILIDAD DE LAS PROFESIONES SANITARIAS. BSCH. Fundacin Universidad Complutense. Madrid. 1999. OCallaghan X. Nuevas orientaciones jurisprudenciales en responsabilidad civil mdica. Actualidad civil. Enero 2001. Pueden verse: Informacin y documentacin clnica (Actas del Seminario conjunto sobre informacin y documentacin clnica celebrado en Madrid los das 22 y 23 de septiembre de 1997. II volmenes. Madrid. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo 1997. Biotica y justicia (Actas del Seminario conjunto celebrado en Madrid del 6 al 8 de octubre de 1999). Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial 2000; Internamientos involuntarios, intervenciones corporales y tratamientos sanitarios obligatorios (Actas de la jornada conjunta celebrada en Madrid el da 24 de junio de 1999) Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial 2000. Rebolledo Varela A. Responsabilidad civil del personal sanitario en centros asistenciales: presupuestos bsicos. Rev. General de Legislacin y Jurisprudencia. 1986. Repertorios de jurisprudencia. La Ley. Repertorio de Sentencias de la Actualidad Civil. Retuerto Buades M.: La salud, el sistema sanitario pblico. Su protagonista: el usuario. Derechos y deberes del usuario de la sanidad. En Tratado de Derecho Sanitario (obra citada) (818-819). Romeo Casabona, C. Informacin y Documentacin clnica. Su tratamiento jurisprudencial (1990-1999). Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Romeo Casabona, C. Responsabilidad penal y responsabilidad civil de los profesionales. Presente y futuro de los conceptos de negligencia y riesgo. La Ley. 1993. Ruiz Vadillo. La responsabilidad de la Administracin y de los profesionales sanitarios. I Congreso Derecho y Salud. Barcelona, 1992. Snchez-Caro, J. Claves para la Gestin Clnica. Interamericana de Espaa, S.A.U. 2004. Snchez-Caro, J. y Abelln, F. Consentimiento informado. Fundacin Salud. Madrid. 1999 y 2000.

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Al momento de cerrarse esta obra las normas autonmicas que contienen una regulacin sobre la materia son las siguientes (actualizado a marzo de 2006): Andaluca: Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaracin de voluntad vital anticipada Ley 7/2003, de 20 de octubre, por la que se regula la investigacin en Andaluca con preembriones humanos no viable para la fecundacin in vitro. Decreto 238/2004, de 18 de mayo, que regula el registro de voluntades anticipadas Decreto 246/2005, de 8 de noviembre, por el que se regula el ejercicio del derecho de las personas menores de edad a recibir atencin sanitaria en condiciones adaptadas a las necesidades propias de su edad y desarrollo y se crea el Consejo de Salud de las Personas Menores de Edad. Aragn: Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragn (Ttulo III). Decreto 100/2003, de 6 de mayo, que aprueba el Reglamento de Organizacin y funcionamiento del Registro de voluntades anticipadas. Baleares: Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Islas Baleares (Ttulo I, Captulos I, II, III, IV y V). Ley 1/2006 de 3 de marzo, de voluntades anticipadas Canarias: Orden de 28 de febrero de 2005 por la que se aprueba la Carta de los Derechos y de los Deberes de los Pacientes y Usuarios Sanitarios y se regula su difusin Cantabria: Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria de Cantabria. Decreto 139/2004, de 5 de diciembre, que crea y regula el registro de voluntades previas de Cantabria. Castilla-La Mancha: Orden de 20 de febrero de 2003, de la Consejera de Sanidad, de las Reclamaciones, Quejas, Iniciativas y Sugerencias sobre el funcionamiento de los servicios, centros y establecimientos sanitarios del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Ley 6/2005, de 07-07-2005, sobre la Declaracin de Voluntades Anticipadas en materia de la propia salud Castilla y Len: Ley 5/2003, de 3 de abril, de atencin y proteccin a las personas mayores de Castilla y Len. Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relacin con la salud. Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clnica Catalua: Ley 21/2000, de Catalua, sobre los derechos de informacin relativos a la salud, la autonoma del paciente y la documentacin clnica. Resolucin de 18 de julio de 2001, de creacin del grupo de trabajo para el estudio de la posibilidad del uso compartido de historias clnicas entre los centros asistenciales de Catalua.

Decreto 175/2002, de 25 de junio, de regulacin del Registro de voluntades anticipadas en Catalua. Extremadura: Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura. Ley 3/2005, de 8 de julio, de informacin sanitaria y autonoma del paciente. Galicia: Ley 3/2001, de 28 de mayo, de la Comunidad Autnoma de Galicia, reguladora del consentimiento informado y de la historia clnica de los pacientes. Ley 3/2005. de 7 de marzo, que modifica la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clnica de los pacientes. Madrid: Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid (Ttulo IV). Ley 5/2002, de 27 de junio, sobre Drogodependencias y otros Trastorno Adictivos de la Comunidad de Madrid (Ttulo II, Captulo II). Ley 3/2005, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular Instrucciones Previas en el mbito sanitario y se crea el Registro correspondiente. Murcia: Decreto 80/2005, de 8 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instrucciones Previas y su Registro Navarra: Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, de Navarra, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la informacin y a la documentacin clnica. Ley Foral 29/2003, de 4 de abril, de modificacin parcial de la Ley 11/2002 (con la finalidad de llevar a cabo la adaptacin a la Ley bsica 41/2002). Decreto Foral 140/2003, de 16 de junio, por el que se regula el registro de voluntades anticipadas. Pas Vasco: Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se establece y regula el uso de la historia clnica nica en los centros hospitalarios, del Pas Vasco. Decreto 45/1998, de 17 de marzo, del Pas Vasco, por el que se establece el contenido y se regula la valoracin, conservacin y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clnicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clnicas Hospitalarias. Ley 7/2002, de 12 de diciembre de voluntades Anticipadas en el mbito de la Sanidad Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, del departamento de Sanidad, por el que se crea y regula el Registro vasco de voluntades anticipadas. Orden de 6 de noviembre de 2003, del Departamento de Sanidad, por el que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal denominado Registro vasco de voluntades anticipadas y aade a los gestionados por el Departamento de Sanidad. La Rioja: Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud de La Rioja (Ttulo II). Ley 9/2005, de 30 de septiembre, reguladora del documento de instrucciones previas en el mbito de la sanidad.

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Obstetricia (SEGO)
Ley 3/2003, de 6 de febrero, de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad Valenciana. Decreto 93/2004, de 4 de junio, que determina la constitucin, composicin y funcionamiento de la comisin de consentimiento informado. Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de la Generalitat, por el que se regula el documento de voluntades anticipadas y se crea el Registro centralizado de voluntades anticipadas de la Comunidad Valenciana Orden de 25 de febrero de 2005, de la Consejellera de Sanidad, de desarrollo del Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de la Generalitat, por el que se regula el documento de voluntades anticipadas y se crea el Registro centralizado de voluntades anticipadas.

Valencia: Orden de 8 de octubre de 1992, sobre el conjunto mnimo de datos a utilizar en la informacin hospitalaria. Orden de 17 de febrero de 1994, sobre confidencialidad y custodia de datos mdicos de servicios mdicos de empresa en la Comunicad Valenciana. Orden de 14 de septiembre de 2001, sobre normalizacin de los documentos bsicos de la historia clnica hospitalaria y regulacin de su conservacin de la Comunidad Valenciana. Orden de 4 de diciembre de 2002, que aprueba la carta al paciente de la Comunidad Valenciana. Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e informacin al paciente en la Comunidad Valenciana.

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Captulo 118
LA LEGISLACIN EUROPEA SOBRE MDICOS ESPECIALISTAS Y EN FORMACIN
Zapardiel I, Sanfrutos L, Salazar FJ

INTRODUCCIN
La normativa segn la cual los Estados miembros de la Unin Europea reconocen las cualificaciones profesionales adquiridas en otro Estado miembro as como el ejercicio de la profesin queda establecida en la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de Septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales. La Directiva citada entr en vigor el 20 de Octubre de 2005 derogando las anteriores directivas 77/452/CEE, 77/453/CEE,78/686/CEE, 78/687/CEE, 78/1026/CEE, 78/1027/CEE, 80/154/CEE, 80/155/CEE, 85/384/CEE, 85/432/CEE, 85/433/CEE, 89/48/CEE, 92/51/CEE, 93/16/CEE y 1999/42/CE con efectos a partir del 20 de Octubre de 2007. Los Estados miembros deben poner en vigor las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo establecido en dicha Directiva a ms tardar el 20 de Octubre de 2007.

3. La garanta que confiere esta Directiva al profesional para ejercer debe entenderse sin perjuicio del cumplimiento de las condiciones de ejercicio no discriminatorias que pueda imponerle el Estado de acogida (donde se va a realizar la actividad profesional), siempre que estas condiciones estn justificadas objetivamente y sean proporcionadas. Adems, el profesional, debe estar sujeto a las normas disciplinarias que estn relacionadas directa o especficamente con su cualificacin profesional en el Estado de acogida 4. La libre circulacin y el reconocimiento mutuo del ttulo de formacin de mdico debe basarse en el reconocimiento automtico sobre la bases de la coordinacin de las condiciones mnimas de formacin. El acceso a esta profesin debe supeditarse a la posesin de un ttulo de formacin determinado que garantice una formacin mnima establecida. Este sistema ha de complementarse con una serie de derechos adquiridos por los profesionales. 5. El reconocimiento del ttulo de formacin bsica de mdico (Licenciado en Medicina) debe entenderse sin perjuicio de la competencia de los estados miembros para acompaar o no dicho ttulo de actividades profesionales. 6. Esta justificado mantener para todas las especialidades mdicas reconocidas hasta la fecha de esta Directiva el principio de reconocimiento automtico. 7. Lo dispuesto en esta directiva no afectar a la competencia de los Estados miembros sobre la organizacin de su rgimen de seguridad social y a la determinacin de las actividades que han de ejercerse en el mbito de dicho rgimen. 8. Habida cuenta de la rapidez de la evolucin tecnolgica y el progreso cientfico, el aprendizaje permanente tiene especial importancias y corresponde a los Estados miembros establecer el sistema de formacin continuada de los profesionales.

DIRECTIVA 2005/36/CE
Consideraciones previas
La directiva expone 44 consideraciones previas al texto de las que cabe destacar: 1. El articulo 3, apartado 1, letra c), del Tratado de la UE, dispone la supresin de obstculos a la libre circulacin de personas y el art. 47, apartado 1 se refiere a la adopcin de directivas para el reconocimiento mutuo de diplomas certificados y otros ttulos de formacin 2. A fin de garantizar la eficacia del sistema de reconocimiento de cualificaciones profesionales, es conveniente definir trmites y normas de procedimiento uniformes para su aplicacin, as como determinadas modalidades de ejercicio de la profesin.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Adems los Estados de acogida podrn exigir los siguientes documentos: Prueba de nacionalidad Certificado que acredite el establecimiento legal en un Estado miembro para ejercer la profesin Los ttulos relativos a la cualificacin profesional Y tambin podrn solicitar al prestador la siguiente informacin: Si est inscrito en algn tipo de registro pblico, el nombre del mismo y el n de inscripcin La asociacin profesional u organismo en que est inscrito Informacin detallada sobre garantas de seguros que estn en relacin con la responsabilidad profesional Informacin relacionada con regmenes de autorizacin del Estado respecto a su actividad profesional. En actividades sujetas a IVA el n de identificacin.

9. Para garantizar la transparencia del sistema de reconocimiento as como para simplificar la gestin y actualizacin de la presente directiva, se ha de crear una red de puntos de contacto con el cometido de informar a los ciudadanos y un Comit nico de reconocimiento de cualificaciones profesionales. 10. La presente Directiva se entiende sin perjuicio de las medidas destinadas a garantizar un elevado nivel de proteccin de la salud y de los consumidores.

Ttulo I: disposiciones generales

El Objeto de la Directiva es establecer las normas segn las cuales un Estado miembro, que subordina el acceso a una profesin regulada o su ejercicio a la posesin de determinadas cualificaciones profesionales, reconocer para el acceso a dicha profesin o su ejercicio las cualificaciones obtenidas en otro Estado miembro. Esta Directiva se aplicar a todos los nacionales con cualificacin profesional de un Estado miembro que pretendan ejercer una profesin regulada en otro Estado miembro ya sea por cuenta propia o ajena. Dentro de estas profesiones reguladas entra la de mdico, que quedar cualificada en Espaa con el ttulo de formacin de Licenciado en Medicina y Ciruga. As mismo la calificacin especializada ser acreditada en Espaa con el Ttulo de Especialista (que en nuestro caso ser en Obstetricia y Ginecologa). El reconocimiento de las calificaciones profesionales permitir al beneficiario acceder a la misma profesin en el Estado miembro de acogida y ejercerla del mismo modo que en el Estado de origen

Ttulo III: libertad de establecimiento

Captulo III: Reconocimiento de ttulos basado en la coordinacin de las condiciones mnimas de formacin Seccin 1: Disposiciones generales El principio de reconocimiento automtico dispone que los Estados miembros reconocern los ttulos espaoles de Licenciado en Medicina y Ciruga y Ttulo de Especialista (incluido en Obstetricia y Ginecologa), otorgndoles, para el acceso a las actividades profesionales y su ejercicio, el mismo efecto en su territorio que el que tienen en territorio espaol. Estos ttulos deben haber sido expedidos por el Ministerio de Educacin y Cultura (MEC) y el de Licenciado en Medicina y Ciruga tambin por el Rector de una universidad acreditada. Los Estados miembros reconocern como prueba suficiente para los nacionales de dichos Estados cuyos ttulos de formacin de mdico no respondan a las denominaciones antes citadas, los ttulos de formacin expedidos en estos Estados miembros acompaados de un certificado expedido por las autoridades u organismos competentes. Adems los Estados miembros mediante procedimientos particulares de educacin y formacin continuada garantizarn la actualizacin de los profesionales para mantener unas prestaciones eficaces y seguras.

Ttulo II: Libre prestacin de servicios

El principio de libre prestacin de servicios dispone que los Estados miembros no podrn restringir, por razones de cualificacin profesional, la libre prestacin de servicios en otro estado miembro si el prestador del servicio est legalmente establecido para ejercer la misma profesin en el Estado de origen. El prestador estar sujeto a las normas profesionales de carcter profesional, jurdico o administrativo que estn directamente relacionadas con las calificaciones profesionales aplicables en el Estado miembro de acogida. Los Estados miembros podrn exigir que cuando el prestador de servicios se desplace por primera vez, informe de ello con antelacin, mediante una declaracin por escrito a la autoridad competente del Estado miembro de acogida.

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LA LEGISLACIN EUROPEA SOBRE MDICOS ESPECIALISTAS Y EN FORMACIN

Seccin 2: Mdico El artculo 24 explica los requisitos para obtener en los Estados miembros la formacin bsica de mdico (en Espaa el ttulo de Licenciado en Medicina y Ciruga) Y el artculo 25 regula la formacin mdica especializada, cabe destacar: La admisin y posterior expedicin del ttulo de especialista queda supeditada (en Espaa) a la obtencin del ttulo de Licenciado en Medicina y Ciruga. Comprender una enseanza terica y practica en un centro hospitalario docente o un centro acreditado. Los Estados miembros debern velar por el cumplimiento de las duraciones mnimas establecidas para cada especialidad (en el caso de Obstetricia y Ginecologa son 4 aos). Esta duracin podr modificarse con miras a su adaptacin al progreso cientfico y tcnico aplicando los artculos 5 y 7 de la Decisin 1999/468/CE, observando lo dispuesto en su artculo 8. La formacin se realizar a tiempo completo en los centros especficos reconocidos con la participacin en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde se realice la formacin. Estos puestos sern objeto de una retribucin apropiada. Los Estados miembros reconocern el ttulo de mdico especialista expedido en Espaa a los mdicos que hubieran recibido una formacin especializada antes del 1 de enero de 1995 y que no responda a las exigencias mnimas de formacin establecidas en el artculo 25, si dicho ttulo est acompaado de una certificacin expedida por las autoridades competentes espaolas que acredite que el interesado ha superado la prueba de competencia profesional especfica organizada en el mbito de las medidas excepcionales de regularizacin que figuran en el Real Decreto 1497/99. Captulo IV: Disposiciones comunes sobre establecimiento En este captulo se disponen los documentos exigibles por el Estado de acogida al prestador de servicios (ya explicado en el resumen del ttulo II de esta Directiva), as como en casos de duda justificada la comprobacin, por parte del Estado de acogida, de la autenticidad de los ttulos o cursos de formacin. Con respecto a los plazos, dispone que el Estado de acogida deber acusar el recibo del expediente del solicitante en el plazo de 1 mes a partir de su recepcin y le informar de la posible falta de documentos. El procedimiento de examen de una solicitud de autorizacin para el ejercicio de una profesin regulada deber

concluir y sancionarse mediante una decisin motivada de la autoridad competente del Estado de acogida en el plazo mximo de 3 meses a partir de la presentacin del expediente completo del interesado. En caso de que una profesin est regulada en el Estado de acogida por una asociacin u organizacin, los nacionales de los Estados miembros slo podrn hacer uso del ttulo profesional expedido por esta asociacin si acreditan su pertenencia a esta.

Ttulo IV: modalidades de ejercicio de la profesin

Establece que los beneficiarios del reconocimiento de sus cualificaciones profesionales debern poseer los conocimientos lingsticos necesarios para el ejercicio de la profesin en el Estado miembro de acogida. Adems exime a la cualificacin profesional de mdico adquirida en otro Estado miembro de la realizacin de un periodo de prcticas preparatorio o de experiencia profesional para su adscripcin a un seguro de enfermedad en los Estados de acogida en que esto se exige a sus nacionales.

Ttulo V: cooperacin administrativa y competencias de ejecucin

Cada Estado miembro designar, a ms tardar el 20 de Octubre de 2007, las autoridades y organismos competentes facultados para expedir o recibir las pruebas de los ttulos y dems documentos o informacin, as como aquellos facultados para recibir las solicitudes y tomar las decisiones a que se refiere la presente Directiva. Tambin designar un coordinador de las actividades de las autoridades mencionadas encargado de promover la aplicacin uniforme de esta directiva y recopilar la informacin necesaria para la aplicacin de la misma Adems cada Estado miembro designar un punto de contacto cuya funcin ser servir de apoyo a los ciudadanos y a los coordinadores para hacer ejercicio de los derechos que esta Directiva confiere. Por ltimo la Comisin Europea ser asistida por un nico Comit para el reconocimiento de cualificaciones profesionales y estar integrado por los representantes de los Estados miembros y presidido por el representante de la Comisin. Queda contemplada, en el articulo 59 de este ttulo V, la consulta a grupos de expertos en relacin con los trabajos del Comit.

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO
Zamarriego Moreno JJ, Torres Solanas VM

NDICE
Dao moral Sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza, de 12 de mayo de 2003. Diagnstico prenatal Sentencia del Tribunal Supremo, de 21 de diciembre de 2005. Ecografa Sentencia del Tribunal Supremo, de 21 de febrero de 2006. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Catalua, de 10 de enero de 2006. Sentencia del Tribunal Supremo, de 18 de diciembre de 2003. Mama Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, de 10 de marzo de 2006. Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, de 22 de abril de 2005. Sentencia del Tribunal Supremo, de 23 de septiembre de 2004. Parto Sentencia del Tribunal Supremo, de 14 de marzo de 2005. Sentencia del Tribunal Supremo, de 23 de noviembre de 2004. Sentencia del Juzgado de 1 Instancia n 58 de Madrid, de 31 de julio de 2004. Sentencia del Tribunal Supremo, de 19 de julio de 2004. Protocolos Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 4, de 5 de noviembre de 2003. Todas las sentencias que se estudian en el presente captulo han sido obtenidas de la Base de Datos de Aranzadi de Legislacin y Jurisprudencia. No obstante, se han

eliminado los datos referentes a personas y entidades al objeto de dificultar su identificacin. Por otra parte, hay que resaltar que aunque la mayora de las sentencias estudiadas en este captulo son de fechas recientes, sus fundamentos se basan en la legislacin aplicable en el momento que sucedieron los hechos. Se ha utilizado como procedimiento metodolgico incluir en primer lugar la referencia exacta de la sentencia para que pueda accederse a su texto ntegro por quien est interesado; a continuacin se introduce un resumen que extracta el tipo de asistencia (pblica o privada); el tipo de responsabilidad; apunte fctico y fallo absolutorio o condenatorio con la indemnizacin fijada en su caso. Se aporta un extracto de la sentencia en sus propios trminos y un comentario jurdico final.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza, Seccin 5, de 12 de mayo de 2003. (JUR 2003\151749).

Ponente: Ilmo. Sr. D. Antonio Luis Pastor Oliver. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Se condena a un gineclogo y a su compaa de seguros a indemnizar con 6.000 euros a una paciente a la que se realiz una ligadura de trompas quedando embarazada despus. La indemnizacin responde al dao moral por el disgusto inicial al recibir la noticia de la gestacin, cuando la paciente pensaba que era imposible. El tribunal no niega que el gineclogo no informara a la paciente de la mnima posibilidad de quedarse embarazada tras la intervencin, pero afirma que, si lo hizo, no queda demostrado que fuera por escrito. Por otra parte, el tribunal considera que la paciente se habra sometido a la ligadura an conociendo la posibilidad de quedarse embarazada, por lo que afirma que no hay relacin de causalidad entre la ausencia de informacin y el embarazo. Extracto del texto de la Sentencia: Se plantea la cuestin litigiosa de forma fundamental en el mbito del "Derecho a la informacin" como exigencia

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Obstetricia (SEGO)
eficacia del mismo?. La respuesta es negativa como regla general. Es decir, lo normal es plantearse dicha efectividad. Sin embargo, en el caso presente del interrogatorio de la demandante se infiere la certeza de sus asertos cuando dice que sobre ese extremo nada se le inform. As, pues, el hecho de que lo habitual sea que en la informacin verbal aparezca el dato de la "eficacia" no obliga automticamente a aceptar que siempre se da esa informacin. Y aqu el demando insisti en que s se la dio. En su consecuencia, este Tribunal no puede afirmar que no se diera aquella informacin, pero s que el gineclogo no ha probado como le corresponda en la distribucin del onus probandi que la dio. Por ello y desde la ptica de la justicia formal que defiende el proceso civil, habr que estar a dicha conclusin. Ser despejar si esa posibilidad de fallo del sistema anticonceptivo constituye o no un "hecho notorio" de innecesaria explicacin. El Tribunal no considera que sea un conocimiento popular generalizado y de notoriedad indiscutible el que la ligadura de trompas tenga por razones biolgicas u orgnicas an desconocidas fallos en su funcin esterilizadora. No hay, pues, conocimiento notorio que eximiera de la informacin que es objeto central de la litis. Ahora bien, no toda falta de informacin est anudada de forma inmediata y automtica a una consecuencia indemnizatoria. Es imprescindible probar los perjuicios que aqulla haya originado. Y esa s que es carga de la parte actora. En este sentido la demanda recoge una serie de conceptos que conforman el quantum indemnizatorio. As, se pueden agrupar los citados conceptos en daos morales y econmicos. Dentro de los primeros estn los relativos a la angustia de afrontar un cuarto embarazo inesperado y con los precedentes de un tercer embarazo con diabetes gestacional; los relativos a la libertad personal del matrimonio y de realizacin laboral y personal de la esposa. En los segundos estn los gastos adicionales que todo hijo lleva consigo (alimentos, cuidados, educacin, etc.). Sin embargo, no se puede olvidar que el nexo causal entre la falta de diligencia profesional (ausencia de informacin detallada) y los perjuicios reclamados ha de ser directa y precisa. Es decir, si la Sra. M E o ms exactamente si el matrimonio C-ME hubiera desechado la "ligadura de trompas" al recibir la informacin de la posibilidad de fallo de un 3 a un 7 por mil. De la prueba practicada se deduce con claridad que la demandante tena muy claro dos cosas: a) que no quera tener ms hijos y b) que quera hacerse una ligadura de trompas.

ineludible de la responsabilidad profesional de los agentes sanitarios. Ciertamente que la iluminacin y el esclarecimiento, a travs de la informacin del mdico para que el enfermo pueda escoger en libertad dentro de las opciones posibles que la ciencia mdica le ofrece al respecto e incluso la de no someterse a ningn tratamiento, ni intervencin, no supone un mero formalismo, sino que encuentra fundamento y apoyo en la misma Constitucin Espaola, reconociendo la autonoma del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presenten de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. El consentimiento informado constituye un derecho humano fundamental, precisamente una de las ltimas aportaciones realizada en la teora de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicacin de los clsicos derechos a la vida, a la integridad fsica y a la libertad de conciencia. Derecho a la libertad personal, a decidir por s mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposicin sobre el propio cuerpo. No cabe duda de que los actores tenan derecho a ser informados sobre las consecuencias y alcance de una medida quirrgica esterilizadora, como es la "ligadura de trompas". La demanda nicamente recoge el consentimiento informado para la realizacin de la ciruga laparoscpica ginecolgica, pero sin referencia expresa a la citada "ligadura de trompas". Dicha tcnica (a la que se contrae el consentimiento documentado) tanto es vlida para la litigiosa "ligadura" como para otro tipo de intervenciones que nada tienen que ver con ella. Por ejemplo, la extirpacin de un quiste de un ovario. Por lo tanto, la informacin sobre el xito o fracaso de la "ligadura de trompas" y sus efectos fue en todo caso, verbal. Y en este sentido, tambin la jurisprudencia ha unificado sus criterios, haciendo recaer sobre el facultativo la carga de la prueba de su existencia, pues es l quien se halla en situacin ms favorable para conseguir su acreditacin (Doctrina de la facilidad probatoria). Es ms, en los supuestos, como el presente, de la denominada "medicina voluntaria, no propiamente curativa, la exigencia de informacin relevante personalizada alcanza una mayor relevancia, debiendo ser clara, exhaustiva para que el paciente (o cliente) pueda contar con datos claros y precisos para poder decidir si se somete o no a la intervencin que el facultativo le propone. Trasladando estos principios al caso cuyo enjuiciamiento nos ocupa, se plantea una duda razonable: es lgico que una mujer que desea no tener ms hijos y se plantea un mtodo anticonceptivo, no pregunte sobre la

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

Consecuentemente, es lgico inferir que la Sra. M E no hubiera dejado de ligarse las trompas por la informacin de esa mnima posibilidad inevitable de repermeabilizacin de las mismas; mxime si se tiene en cuenta que ningn mtodo anticonceptivo es fiable al 100 %. Por lo tanto, no hay relacin de causalidad entre la ausencia de informacin y el embarazo de la Sra. M. E. S que hay dao moral por la sorpresa al recibir la noticia de un embarazo que, por la falta de informacin, crea imposible. Disgusto y angustia inicial exclusivamente, ya que de haber recibido la citada informacin la situacin de gravidez se debera a un imponderable de la naturaleza y no a falta de diligencia del facultativo. Y ese disgusto inicial, que puede calificarse como de dao moral, se puede valorar, haciendo uso de la capacidad moderadora que nos confiere el art. 1103 CC. Comentarios: Esta sentencia se basa en la clsica del Tribunal Supremo de 12 de enero de 2001, del ponente Jos Manuel MartnezPereda, que declara que el consentimiento informado es un derecho humano fundamental, (doctrina del Tribunal Constitucional, Sentencia 132/1989, de 18 de junio), reconocido en los Pactos Internacionales como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos.

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Seccin 1, de 21 de diciembre de 2005. (RJ 2005\10149).
Ponente: Excmo. Sr. D. Jos Antonio Seijas Quintana. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad civil. Se condena al Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma, y solidariamente a la compaa aseguradora, al pago de 54.000.000 de pesetas, por no informar a la paciente sobre el riesgo de sndrome de Down conocido por el equipo mdico en el diagnstico. Este dato no fue suministrado a la interesada, segn los hechos reflejados en la sentencia, porque se trataba de "una sola clula presumiblemente anormal por la presencia de un cromosoma extra, dudosamente del grupo G, y observado nicamente en uno de los portas". Diagnstico gentico no informado a la gestante. Culpa negligente con causa en la omisin de informacin a la interesada que afecta a su autonoma personal para decidir sobre intervencin de aborto. Extracto del texto de la Sentencia: En el mes de mayo de 1992, Doa A., de 40 aos de edad, madre de tres hijos, acudi al Servicio de Gentica

del Hospital XXX, integrado en el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma. El objetivo no era otro que la realizacin del diagnstico prenatal, el detectar si el feto pudiera estar afectado del sndrome de Down (trisomia del par 21), para, si as fuera, interrumpir la gestacin. En el da 12+6 de la gestacin, y en dicho servicio hospitalario, le fue practicada el mtodo de diagnstico prenatal consistente en una biopsia Corial transabdominal bajo control ecogrfico, cuyo resultado le fue comunicado primero telefnicamente y despus mediante sendas cartas acompaadas de informes clnicos. En la primera se le dice que el examen de todas las mitosis permite afirmar que se trata de una dotacin diploide, cuya frmula cromosmica establecemos como: 46, XY de hombre citogenticamente normal. En la segunda, se le participa el mismo resultado positivo, esperando que el embarazo llegue a feliz trmino. El parto tuvo lugar el da 31 de octubre de 1992 y la Sra. A dio a luz a un hijo varn, afectado por sndrome de Down. Doa A y su marido formularon demanda de responsabilidad civil contra el Servicio de Salud, el Hospital XXX, y la compaa de seguros. La sentencia del Juzgado de Primera Instancia absolvi a los demandados con el argumento de que no concurre el requisito de la conducta negligente, puesto que fueron correctas las pruebas prenatales y la actora fue suficientemente informada tanto de los riesgos que comportaban como de la imposibilidad de asegurarle absolutamente el nacimiento de un hijo sin problemas. La de la Audiencia Provincial desestim el recurso de apelacin al considerar que el diagnstico se acomod a la lex artis, debindose su equivocacin (el nio sufra sndrome de Down) al margen de error que existe en toda incluso en la ms diligente. Entiende, tambin, que fue cumplido el deber de informar. Donde est realmente el problema es en determinar si se advirti a la Sra. A. de alguna posible anomala en el feto diagnosticada en el perodo prenatal, como es el sndrome de Down, y si se proporcion a los recurrentes la informacin adecuada una vez realizadas las pruebas. El consentimiento informado constituye un presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuacin asistencial hallndose incluido dentro de la obligacin de medios asumida por el mdico. Siendo este uno de los derechos ms importantes del paciente, en el caso del diagnstico prenatal se traduce en la informacin que por parte de los profesionales que practicaron la prueba y del Centro Hospitalario se debe de proporcionar a quien prest su consentimiento y se someti a ellas de todas las posibilidades efectivas de irregularidades o de riesgo para el feto, incluso las ms remotas, que pudieran acaecer y tomarse en consideracin en el plano cientfico y en el experimental, es decir, toda la informacin mdicamente conocida y constatada, incluida la que resulta de una estadstica de resultados, pues esto es en definitiva lo

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Obstetricia (SEGO)
definitiva, dar vida a un nuevo ser, que afectar profundamente a la suya en todos los sentidos, sino de los efectos que dicha privacin conlleva. Son daos susceptibles de reparacin econmica con un doble contenido: moral y patrimonial. Un innecesario embarazo y parto y de la adaptacin de los padres a la nueva situacin, social, familiar, econmica y de atencin especial surgida de un hecho imprevisto y extraordinario para ellos. Comentarios: A la paciente se le asegur que el feto era cromosmicamente normal, y que no padeca sndrome de Down, hecho que el Tribunal Supremo asocia a una conducta negligente. Esta infraccin de la lex artis tiene como consecuencia, segn el alto tribunal, una intromisin en la esfera de la autonoma personal de decidir sobre la continuacin del embarazo. La sentencia establece una "relacin de causalidad directa y negligente de la actuacin del equipo mdico" por no informar a la mujer de una forma "suficientemente clara y completa sobre el diagnstico", y "porque el diagnstico prenatal slo tiene un sentido lgico, que es el de decisin sobre la interrupcin voluntaria del embarazo". La diferencia de esta sentencia con otras sobre responsabilidad por diagnstico prenatal estriba en que en este caso la informacin fue incompleta pero la tcnica diagnstica fue correctamente ejecutada y aplicada. En otras resoluciones la responsabilidad surge por aplicacin incorrecta de la tcnica diagnstica que impide conocer a la madre las taras del feto en las primeras semanas del embarazo, y por una prueba de amniocentesis fallida de la que no fue informada la madre.

que representa su finalidad propia y lo que va a permitir a los interesados tomar la decisin que consideren ms conveniente, tanto de presente como de futuro. No lo entendi as la sentencia puesto que no incluy dentro del derecho de informacin invocado todos y cada uno de los extremos que pudieron ser advertidos en la prueba mdica y, en particular, la existencia de un dato perturbador que haba sido desechado tcnicamente por carecer de importancia. Este dato perturbador se conoce a travs de la biopsia corial practicada a la Sra. A., y no fue comunicado a los demandantes, antes al contrario se les asegur que el feto era cromosmicamente normal: 46 xy, y que no padeca Sndrome de Down, permitiendo la continuacin de la gestacin. No cabe duda de que, tratndose de una prueba diagnstica prenatal, la informacin referente a que el feto estuviera afectado del Sndrome de Down, era el objeto propio y especfico de la misma y que al omitir esta informacin a los actores, se les priv de la posibilidad de ponderar la conveniencia de interrumpir el embarazo dentro de unos parmetros normales puesto que si hubieran sabido con el suficiente tiempo el resultado informado o explicado de las pruebas hubieran podido actuar en consecuencia al encontrarse en tiempo de abortar y dentro del amparo de la doctrina del Tribunal Constitucional. Esta circunstancia no puede ser irrelevante desde el punto de vista de la autonoma del individuo, a quien se le ha privado de la facultad de decidir de acuerdo con sus propios intereses y preferencias entre las diversas actuaciones que pudiera considerar adecuada ante situacin tan delicada y comprometida, como la acontecida. Con estos antecedentes, es lgico establecer una relacin de causalidad directa y negligente entre la actuacin profesional del Centro Mdico en el que se realizaron las pruebas y el derecho de la mujer a ser informada de una forma suficientemente clara y completa sobre el resultado del diagnstico para que, en funcin de esa informacin, poder tomar la decisin, como es la opcin de interrumpir el embarazo. El hecho de haberse sometido a una prueba para el diagnstico prenatal de las mismas, slo tiene un sentido lgico que es el de decidir en su vista esta interrupcin voluntaria del embarazo; relacin que se crea con independencia de que la madre alegue su intencin de abortar. Un simple juicio de probabilidad en razn a la mayor o menor situacin de riesgo derivada de la edad de la madre y de la posibilidad legal y fsica de interrumpir su embarazo en funcin del diagnstico prenatal, puesto que depende slo de la voluntad de la mujer y responde a criterios de los ms variados, derivados del vnculo natural que se establece entre la madre y el nasciturus o de ideas, creencias y convicciones morales, culturales y sociales. El dao, por tanto, resulta no slo del hecho haber privado negligentemente a la madre de la posibilidad de decidir a cerca de su situacin personal y familiar y de consentir, en

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 6, de 21 de febrero de 2006.

Ponente: Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. La prdida de decisin por el retraso ecogrfico se paga. Un fallo del Tribunal Supremo ha condenado a la Administracin por privar a una embarazada de unos medios de diagnstico de una acondroplasia anteriores a las 22 semanas de gestacin. La sala valora que podra haber tenido una oportunidad de decisin sobre el embarazo. Se condena a indemnizar a la madre con 62.000 euros por el dao moral ocasionado a una gestante por el retraso en la prctica de exploraciones ecogrficas, lo que excluy la posibilidad de que pudiera tomar una decisin sobre la enfermedad de su hijo una acondroplasia antes de las 22 semanas de gestacin. La deficiente praxis en la actuacin

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sanitaria, si bien no tuvo repercusin en la enfermedad o padecimientos que presentaba el nio al nacimiento, priv a la embarazada de unos medios de diagnstico antes de las 22 semanas de gestacin. Extracto del texto de la Sentencia: Se indica en la sentencia de la Audiencia Nacional, que D. C. dio a luz un nio el da 25 de julio de 1996, de nombre J en el Hospital XXX, constando en el informe de alta de fecha 5 de agosto 1996: Diagnstico y Tcnicas Especiales: 1 Recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad gestacional. 2 Bronconeumona. 3 Acondroplasia. 4 Ictericia fisiolgica. Se resumen las pretensiones de la pacte actora, indicando que solicita se aprecie que ha existido mala prestacin y praxis sanitaria con error en el diagnstico de las ecografas; imposibilidad de acogerse la gestante a la IVE; nacimiento de nio acondroplsico y daos y perjuicios para el nio y la familia de ndole fsica y moral. Y resolviendo sobre tales alegaciones, valora el informe de la Inspectora de la Seguridad Social, del Dr. G. y los aportados por la actora sobre el retraso en la prctica de ecografas y que en ellas existi error en la mediciones fetales, pero ello no equivale a establecer que la acondroplaxia como tal enfermedad pudiera haber sido evitada, por lo que no se acredita que la asistencia sanitaria prestada haya sido la causante de la misma, respecto de esta cuestin no se aprecia la necesaria relacin directa de causa a efecto entre la asistencia y el dao o perjuicio. Por lo que se refiere a las alegaciones de que no se realizaron las ecografas necesarias y que existi retraso en las exploraciones ecogrficas, en especial la primera, en la que ya se podra haber detectado la enfermedad acondroplsica y que en las mediciones fetales hubo error y de este modo ni se ejerci una actuacin teraputica sobre el feto ni se inform a la madre en tiempo hbil para que hubiera tenido la posibilidad de ejercer el derecho a la interrupcin voluntaria del embarazo, seala que las ecografas se realizaron en las semanas 22, 32 y 35+4 y que tanto el informe de la Inspeccin Mdica como del Dr. A. sostienen que el nico medio que parece que podra detectar prenatalmente la acondroplasia sera la ecografa de alta resolucin, pero que su realizacin no estaba justificada en este caso por no presentarse ninguna de sus indicaciones, y que an en el caso de que hubiera sido factible el diagnstico, este no hubiera podido realizarse, en el mejor de los casos, antes de la 30 semana (7,5 mes), y por tanto fuera del plazo de 22 semanas contemplado en el tercer supuesto de la Ley 9/1985, de 5 de julio, para interrupcin voluntaria del embarazo.

Se refiere a los informes mdicos aportados por la actora, en los que se mantiene que ha existido retraso en la prctica de las ecografas primera y segunda, error en las mediciones fetales y que no se han utilizado mtodos de mayor precisin, y el informe del Dr. L. que expone que ha habido un retraso en la primera ecografa donde se podra haber detectado la enfermedad, posibilidad por tanto que no se deduce equivalente a certeza absoluta, y concluye que: "apreciando de forma conjunta todos los informes, la Sala entiende que aunque se hubiera adelantado la prctica de las primeras ecografas o se hubieran realizado de alta resolucin, en su caso, no se ha demostrado que la enfermedad se pudiera haber diagnosticado dentro de las 22 primeras semanas de gestacin, ni en puridad, antes de la 30 semana, debiendo aadirse de nuevo que no se ha practicado prueba pericial en el procedimiento de la que poder deducir conclusin diferente, y que en base a la documental aportada no se acredita otra conclusin, por lo que no se deduce posible que se hubiera proporcionado a la madre la informacin necesaria sobre posibles malformaciones dentro de las 22 primeras semanas de embarazo para acogerse a la posibilidad de interrupcin voluntaria del mismo." En consecuencia la Audiencia Nacional desestima el recurso y contra su sentencia se interpone recurso de casacin. La sentencia del Tribunal Supremo, en su fundamento jurdico tercero, dice: En este caso, la Sala de instancia, deduciendo de los distintos informes incorporados a las actuaciones, que no se ha demostrado que la enfermedad se podra haber diagnosticado dentro de las 22 primeras semanas de gestacin, concluye "que no se deduce posible que se hubiera proporcionado a la madre la informacin necesaria sobre posibles malformaciones dentro de las 22 primeras semanas de embarazo para acogerse a la posibilidad de interrupcin voluntaria del embarazo", es decir, de un hecho que no se considera probado y por lo tanto carece de la necesaria certeza, como es si la enfermedad poda diagnosticarse antes de las 22 semanas, deduce una consecuencia cierta y perjudicial para la reclamante, como es la imposibilidad de dar informacin al respecto dentro de ese periodo, exonerando de toda responsabilidad a la Administracin que ni siquiera hizo uso de los medios de diagnstico ordinarios en dicho periodo, dado que la primera ecografa se realiz ya en la semana 22, y menos an de los medios especficos como era la ecografa de alta resolucin. Ha de entenderse que la deficiente praxis en la actuacin sanitaria, si bien no tuvo repercusin en la enfermedad o padecimientos que presentaba el nio al nacimiento, priv a la embarazada de unos medios de diagnstico anteriores a las 22 semanas de gestacin, que aun pudiendo

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Catalua, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, Seccin 1, de 10 de enero de 2006.
Ponente: Excmo. Sr. D. Jos Luis Gmez Ruiz. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. Falta de seguimiento ecogrfico adecuado que impide realizar pruebas especficas para detectar sndrome de Down. Nacimiento de una nia con sndrome de Down a cuya madre no se le realiz un adecuado seguimiento ecogrfico. En el caso, la paciente por su edad 35 aos se encontraba cerca del lmite en que estaba indicada una prueba diagnstica-invasiva amniocentesis, lo que, siguiendo una buena praxis, hubiera determinado la necesidad de practicar una segunda ecografa en el tiempo comprendido entre la 15 y la 20 semana, y no como se hizo, a las 21 semanas y 2 das, momento en que al observarse una anomala fetal se remiti a la gestante al hospital donde con carcter de urgencia, al da siguiente, fue observada por nueva ecografa en la que se detect una ectasia pilica renal. El retardo en la deteccin hizo ya inconveniente por su riesgo la amniocentesis y, por tanto, era intil confirmar el porcentaje de riesgo por el screening. Es decir, si aquella actuacin urgente se hubiera puesto en marcha con anterioridad a la semana 19 a resultas de la deteccin entonces de la anomala, y pudiendo entonces practicarse el screening, la conducta razonable y activa hubiera llevado a la amniocentesis y, por tanto, al diagnstico del sndrome de Down de su hija. Se condena al Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma a indemnizar con la cantidad de 360.608 euros. Extracto del texto de la Sentencia: Se ejerce en este proceso una pretensin de responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria en reclamacin de la indemnizacin correspondiente a los perjuicios econmicos y daos morales sufridos por los recurrentes como consecuencia del nacimiento el 18 de junio de 1996 de una hija con sndrome de Down. Se imputa la ausencia de informacin por los mdicos responsables del embarazo de la presencia de riesgos en tal de que el feto tuviera tal afeccin y la omisin de las tcnicas de diagnstico disponibles, las cuales, de haberse utilizado, hubieran evitado el nacimiento de la nia. En el curso del proceso se han emitido dos informes periciales mdicos, por la Unidad de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la Universidad y por un mdico especialista en toco-ginecologa, que adems se encarg de las aclaraciones solicitadas del anterior. Siendo coincidentes sus apreciaciones en los extremos

ser imprecisos en su resultado no descartan la posibilidad de obtener por los mismos informacin suficiente para que la interesada tuviera oportunidad de una decisin al respecto, de manera que la no utilizacin adecuada de esos medios de control del embarazo, al alcance de la Administracin, afectaron a dicha oportunidad de la interesada, impidiendo cualquier posibilidad, por escasas que fueran, de un diagnstico al respecto, lo que constituye un dao moral indemnizable, que la Sala valora, atendidas las circunstancias personales de la recurrente en relacin con los padecimientos del hijo afectado, estimndose en tal sentido y con dicho alcance el recurso contencioso administrativo interpuesto. Fallamos: estimando parcialmente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la misma representacin procesal contra la desestimacin presunta de la reclamacin de indemnizacin por responsabilidad patrimonial derivada de actuacin sanitaria, formulada el 24 de junio de 1997 al Instituto Nacional de la Seguridad Social, declaramos el derecho de la recurrente a ser indemnizada en tal concepto por la Administracin demandada. Comentarios: El momento de la ecografa, es clave. El retraso en las exploraciones ecogrficas ha sido motivo de condena en anteriores sentencias. En este caso, el Tribunal Supremo ha revocado una sentencia de la Audiencia Nacional que desestim la pretensin de la demandante al no quedar demostrado, a juicio de los magistrados, que la enfermedad se podra haber diagnosticado dentro de las 22 primeras semanas de gestacin. Sin embargo, la sala de instancia argumentaba que no estaba probado que se hubiera proporcionado a la madre informacin necesaria sobre posibles malformaciones dentro de las 22 primeras semanas de gestacin para acogerse a la posibilidad de interrupcin voluntaria del embarazo. Este tribunal entenda que, aunque se hubiera adelantado la prctica de las primeras ecografas o se hubieran realizado las de alta resolucin, no se demostr que la enfermedad se pudiera haber diagnosticado dentro de las 22 semanas de gestacin, ni, en puridad, antes de la 30 semana. En este sentido, el Tribunal Supremo estima que de un hecho que no se considera probado no se puede deducir una consecuencia perjudicial para la reclamante y exonerar a la Administracin, "que ni siquiera hizo uso de los medios de diagnstico ordinarios en dicho periodo, dado que la primera ecografa se realiz en la semana 22, y menos an de los medios especficos, como era la ecografa de alta resolucin.".

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bsicos, que sin embargo resultan refutados por un informe del Hospital, fechado el 2 de julio de 1997, y emitido con motivo de la asistencia y seguimiento del que dicho centro se encarg a partir de la remisin de la paciente por el Centro de Atencin Primaria, el 7 de febrero de 1996, y hasta el nacimiento de la nia el 18 de junio siguiente. Tales extremos, bsicos en el planteamiento de la adecuada, o no, praxis mdica seguida en este caso con los siguientes: 1. Vigencia de la prueba del triple screening en el tiempo subsiguiente al embarazo de la recurrente, fijado el 14 de septiembre de 1995. Prueba que no es diagnstica sino de cribaje, es decir para delimitar, el porcentaje de riesgo del sndrome. 2. La ectasia pilica renal, detectada a la recurrente el 8 de febrero de 1996, como marcador ecogrfico de cromosomopata. Llegados a este punto es preciso considerar las circunstancias concretas de la paciente, a fin de valorar la praxis seguida. Siendo as que el embarazo se produjo a los 35 aos recin cumplidos 4 das ms si nos atenemos a la fecha indicada de concepcin; que en esta edad y slo por edad, segn informa la Ctedra, el riesgo de cromosomopata es de 1/274; que a partir de un riesgo superior a 1/270 es indicada una prueba diagnstica invasiva, segn informa el perito y tambin se hace constar en las recomendaciones de la Clnica XXX de esta ciudad; que segn las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia del ao 1995 considerando solo la edad de 35 aos de una gestante est indicada una prueba diagnstica invasiva, tal como ratifica el perito, aunque matice que es mera recomendacin y adems de mximos; y por ltimo que existe consenso en considerar grupo de riesgo los 38 aos. De manera que la paciente, slo por su edad, se encontraba cerca del lmite en que estaba indicada una prueba diagnstica-invasiva (4 puntos porcentuales), lo que, siguiendo una buena praxis, hubiera determinado la necesidad de practicar la segunda ecografa en el tiempo comprendido entre la 15 y 20 semana, y preferentemente antes de la primera, por lo que luego se dir (posibilidad de amniocentesis), a fin de poder detectar la posible ectasia ciendo de este modo el porcentaje de riesgo y adoptar la conducta razonable y activa, en consideracin del informe del Hospital, consistente en la prctica de la amniocentesis. Y ciertamente no se hizo as, porque la segunda ecografa se realiz el 7 de febrero de 1996, en el CAP, a las 21 semanas y 2 das, momento en que al observarse una

anomala fetal se remiti a la paciente al Hospital donde con carcter de urgencia, al da siguiente, fue observada por nueva ecografa en la que se detect la ectasia. Defectuosa praxis, retardo en la deteccin, que hizo ya inconveniente por su riesgo la amniocentesis y por tanto era intil confirmar el porcentaje de riesgo por el screening. Debiendo concluirse que, si aquella actuacin urgente realizada el 7 de febrero de 1996 se hubiera puesto en marcha con anterioridad a la semana 19 a resultas de la deteccin entonces de la anomala, y pudiendo entonces practicarse el screening, la conducta razonable y activa que hubiera llevado a la amniocentesis y por tanto al diagnstico del sndrome. Sobre las anteriores consideraciones se solapa la cuestin del consentimiento informado. En la contestacin a la demanda el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma expresa que s se inform a la paciente de la posibilidad de someterse al screening, pero que no consta en el historial, lo que es normal o habitual; apreciacin en la que coincide el perito en el entendimiento de que tal informacin debi hacerse verbalmente, como resulta de la prctica del ao 1995. Por otro lado, obviamente la paciente no fue informada sobre el diagnstico del sndrome porque la prueba al efecto nunca se practic. Ahora bien, los nueve aos de rodaje, ya entonces, de la Ley General de Sanidad impiden considerar inhabitual la constancia escrita. Y como quiera que, segn lo argumentado antes, un seguimiento ecogrfico adecuado hubiera llevado a la posibilidad de un diagnstico del sndrome, en la medida en que no es presumible un rechazo de la paciente a someterse a la amniocentesis cuando el riesgo era del 1% o inferior, y que en tal circunstancia se hubiera podido ofrecer la informacin completa a fin de que la recurrente estuviera en condiciones de tomar una decisin sobre la interrupcin del embarazo, hay que concluir que efectivamente fue aquella defectuosa praxis la desencadenante de una ausencia de informacin en los trminos exigidos por el artculo 10 de la LGS que situara a la paciente en las exigibles condiciones para decidir sobre la interrupcin, o no, de su embarazo. Y aunque ciertamente la decisin de abortar no es verificable, esto es lo propio de todo proceso mental de razonamiento y decisin, tanto ms cuanto que la paciente no tenia motivos reales para plantearse la cuestin, constando por el contrario, segn informe el Hospital en su historial mdico, que la paciente mantuvo una gestacin deseada y bien tolerada, abandonando el tratamiento farmacolgico psiquitrico que hasta entonces haba llevado, y encontrndose bien hasta que tuvo conocimiento de la presencia de la ectasia; a lo que hay que aadir que lo que no es presumible es la asuncin del riesgo de un na-

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Obstetricia (SEGO)
detectado la existencia del sndrome de Down, pues no es presumible un rechazo de la paciente a someterse a la amniocentesis cuando el riesgo era del 1% o inferior, y que en tal circunstancia se hubiera podido ofrecer la informacin completa a fin de que la gestante estuviera en condiciones de tomar una decisin sobre la interrupcin del embarazo, hay que concluir que efectivamente fue aquella defectuosa praxis la desencadenante de una ausencia de informacin en los trminos exigidos por el artculo 10 de la Ley 14/1986. Ciertamente, la decisin de abortar no es verificable, pero lo que no es presumible es la asuncin del riesgo de un nacimiento con el sndrome, excluyendo la interrupcin del embarazo en todo caso, con el nico objetivo de reclamar una indemnizacin, como as se hizo, o bien una aceptacin de un hijo con sndrome, asumiendo tal situacin, y un posterior cambio de actitud reprochando a la actuacin sanitaria el no haber procurado la informacin precisa que hubiera determinado su decisin de abortar.

cimiento con el sndrome, excluyendo la interrupcin del embarazo en todo caso, con el nico objetivo de reclamar una indemnizacin, como as se hizo, o bien una aceptacin de un hijo con sndrome, asumiendo tal situacin, y un posterior cambio de actitud reprochando a la actuacin sanitaria el no haber procurado la informacin precisa que hubiera determinado su decisin de abortar. Resta por ltimo considerar la naturaleza del dao o perjuicio y su valoracin. Y aun sin desconocer los pronunciamientos judiciales que, partiendo de la base de que no existe un derecho a abortar como tal, califican en estos casos la lesin jurdicamente lesionada en la manifestacin de la autonoma, es decir en la privacin del ejercicio de una opcin legalmente permitida, la realidad de los hechos es que el nacimiento de un hijo con el sndrome puede provocar impacto moral que no se puede desconocer en al menos un grupo de personas, y que tal se prolonga en el transcurso del tiempo, unindose gastos de carcter extraordinario, y en tal sentido es significativa la prueba practicada por la actora, de manera que si un hijo con sndrome no es una lesin en los bienes o derechos, desde luego, por el contrario s lo es la situacin real que de ello resulta, en cuanto incide de forma negativa en el espritu y en el patrimonio con independencia del afecto, a veces extraordinario, prestado a estos hijos y, respecto a la afliccin moral, precisamente por este afecto. En cuanto a la cuantificacin, la Sala considera razonable el criterio expuesto por la propia Administracin, que la cifraba en cuarenta millones de pesetas como garanta de la frmula de renta vitalicia para atender a las necesidades materiales de la nia y ms diez millones de pesetas por los daos morales de los padres. Criterio expuesto en su dictamen que data ahora de siete aos, y que la Sala actualiza a sesenta millones de pesetas 360.608 euros, actualizacin a fecha de esta sentencia que excluye intereses de demora. Comentarios: En el caso, la Administracin pretende desactivar la defensa de la paciente afirmando que, una vez informada verbalmente, rechaz la prueba del screening y, por lo tanto, impidi la delimitacin porcentual del riesgo que hubiera indicado una tcnica invasiva de diagnstico. El argumento no es admisible pues no consta en el historial que se ofreciera dicha posibilidad a la paciente y lo cierto es que la prueba nunca se practic. Por otro lado, los 9 aos de rodaje, ya entonces, de la Ley 14/1986, de 25 Abril (general de sanidad) impiden considerar inhabitual la constancia escrita. As las cosas, teniendo en cuenta que si se hubiera realizado un seguimiento ecogrfico adecuado se hubiera

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Seccin 1, de 18 de diciembre de 2003. (RJ 2003\9302).
Ponente: Excmo. Sr. D. Jess Corbal Fernndez. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad civil solidaria. Negligencia grave de varios ecografistas al no diagnosticar taras detectables. Emiten informes declarando la normalidad del feto cuando faltaba un rin, el esqueleto de la parte izquierda de la pelvis y la extremidad inferior izquierda. Absolucin del gineclogo por no poder cumplir con el deber de informacin a la vista de estos informes. Culpa ms grave de uno de los ecografistas al visualizar dos arterias en vez de una, y detectar normalidad en las extremidades inferiores cuando faltaba totalmente la izquierda. Tras absolver al gineclogo, el Supremo condena al resto a responder con distintas cantidades en funcin de su responsabilidad. As, uno de los ecografistas ha sido condenado a indemnizar con 45.000.000 de pesetas, y los otros dos a desembolsar 15.000.000 de pesetas con carcter solidario. El Hospital, el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma y la compaa de seguros respondern del importe total con carcter solidario entre s y respecto de los ecografistas. Extracto del texto de la Sentencia: Se formul demanda contra tres mdicos, uno de ellos toco-gineclogo, y los tres especialistas en ecografa, el Hospital, el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma y la compaa de seguros, solicitando se declare la responsabilidad de dichos profesionales por su actuacin negligente en la asistencia de la actora durante su embarazo que dio lugar a que no se diagnosticaran las malformacio-

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nes que sufra el feto ni se le informara de las anomalas que se presentaban en la gestacin, y se condene a los demandados a pagar, con carcter solidario, 150.000.000 de pesetas. La Sentencia del Juzgado de 1 Instancia estima parcialmente la demanda y condena a los demandados a pagar la cantidad de veinticinco millones de pesetas. La "ratio decidendi" se puede sintetizar en que hubo una deficiente prestacin del servicio sanitario que no detecta una grave malformacin no obstante cumplir con la rutina protocolaria y que se concreta en el dao de que no se pudo interrumpir el embarazo o al menos acudir a actitudes paliativas respecto al feto. La Sentencia de la Audiencia Provincial, estima el recurso de apelacin interpuesto por los demandados y desestima el de los actores, y absuelve a aquellos de la demanda. Sostiene, en sntesis, que en el caso concreto no existi evidencia valorable de presencia de malformaciones y que las probabilidades del descubrimiento de las mismas son muy reducidas y que, por ende, no fue posible informar a los progenitores, habiendo el gineclogo informado a los mismos de la existencia de una arteria umbilical nica, con entrega de la ecografa, pero no de las malformaciones genticas que se conocieron en el momento del parto. Por los demandantes se formula recurso de casacin. El da 30 de junio de 1.993. D. M. G. dio a luz en el Hospital a un nio el cual present al nacer diversas malformaciones y anomalas fsicas, y como ms importantes la falta del rin izquierdo as como de todo el esqueleto de la parte izquierda de la pelvis y la extremidad inferior de este lado. Tales deficiencias anatmicas tienen carcter gentico, no fueron detectadas durante el embarazo, y por consiguiente no se les proporcion a los progenitores informacin alguna al efecto. La Sentencia recurrida entiende que por limitaciones ecogrficas no se pudieron evidenciar las malformaciones, sin embargo, y con independencia de lo que se dir respecto de la arteria umbilical nica, omite que en la ecografa del 16-3-93 se aprecia normalidad en las extremidades, lo que resulta inverosmil porque el feto padeca agenesia de la pierna izquierda. Se hace constar que la edad de gestacin (DUM) es de veinte semanas y tres das y que el liquido amnitico es normal, y se indica en observaciones que requiere control a las 2-3 semanas para valorar placenta (se encontraba en posicin anterior y previa) y el nmero de vasos del cordn umbilical. Del informe ecogrfico resulta que la Dra. informante cuando menos sospecha que falta una de las dos arterias (arteria umbilical nica), y tambin que es consciente de que, en el caso de confirmarse el diagnstico,

existe riesgo de malformaciones porque cumple con la exigencia de requerir un control para dentro de dos o tres semanas. De esta actuacin no cabe deducir una responsabilidad para la mdico actuante. A la tercera semana de la anterior ecografa (veintitrs semanas cuatro das edad de gestin DUM; veinticuatro edad de gestacin ecogrfica), concretamente el da 16 de marzo de 1993, se practica por el Dr. C. A. una nueva ecografa de la que se deduce que la placenta se halla en posicin anterior (dej de ser previa), que hay normalidad en las extremidades y que el cordn umbilical tiene los tres vasos. Es decir, no se confirma la arteria umbilical nica porque hay las dos arterias y la vena, y no hay malformacin en extremidades (asimismo se hace constar la normalidad N en cabeza, trax, abdomen y columna). El anterior informe incide en una grave negligencia profesional, porque, an sin necesidad de entrar a dilucidar las posibilidades de visualizacin que puede proporcionar la ecografa, ni las circunstancias que pueden limitarla, cabe entender (dialcticamente) la eventualidad de que no se haya podido visualizar las dos arterias o si faltaba una extremidad, pero resulta inasumible que se visualizaran dos arterias cuando solo haba una o que haba normalidad de las extremidades cuando faltaba totalmente la inferior izquierda. La deficiencia resulta especialmente trascendente por la fecha en que se produce, ya que al desactivar la sospecha de arteria umbilical nica (que se haba recogido en el informe precedente del 23 de febrero) desapareca el riesgo de malformaciones que lleva consigo, por lo que ya no era preciso intensificar las pruebas para su comprobacin en orden a facilitar una posible (hipottica) interrupcin legal del embarazo, y porque se crea la lgica confianza en el gineclogo que atiende el mismo acerca de que se est desarrollando de un modo normal. El 27 de mayo de 1993 (edad de gestacin DUM: 33 semanas; edad de gestacin ecogrfica 32-33 semanas) se extiende un informe de ecografa por los Drs. J. y M. en los que se hace constar: lquido amnitico normal; Doppler normal; probable arteria umbilical nica aunque no se puede afirmar rotundamente. No consta se haya realizado examen anatmico del feto porque las casillas estn en blanco. El juicio que merece la anterior prestacin mdica es que no se actu con la diligencia exigible. Habida cuenta el tiempo de gestacin y la probabilidad de la arteria umbilical nica era preciso intensificar las pruebas ecogrficas para cerciorarse de si existan malformaciones, pues no concurra ninguna circunstancia impeditiva, ni siquiera limitativa, de la visualizacin, y en absoluto cabe aceptar que a los ocho meses de gestacin no es posible visualizar la falta de un rin, de una parte de la pelvis y de una pierna, porque ello supondra tanto como negar, lo que resulta absurdo, la utilidad de la ecografa. Y una vez conocida la si-

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Comentarios: Tres ecografistas del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma han sido condenados por negligencia grave al emitir informes errneos en los que se declaraba la normalidad del feto cuando en realidad le faltaba un rin, el esqueleto de la parte izquierda de la pelvis, y la extremidad inferior izquierda. El Supremo considera que su actuacin fue muy grave, y especialmente la de uno de los ecografistas al visualizar dos arterias cuando slo haba una, y detectar normalidad en las extremidades inferiores cuando faltaba totalmente la izquierda. El gineclogo actu en la confianza de los informes ecogrficos, en los que no se refera ningn dato de alarma o riesgo. Error notorio. La sentencia de la Audiencia, que absolvi a todos los demandados, ha sido anulada por el Supremo, que califica de error notorio la valoracin de los hechos, pues no explica las deficiencias de los informes ecogrficos, destacando que resulta inverosmil visualizar normalidad anatmica en el feto una vez visto el resultado en el nacimiento. Deber de informacin incumplido. En ninguno de los cuatro informes ecogrficos se hace mencin alguna a malformacin, y en el ltimo de ellos se refiere "probable arteria umbilical nica". El Supremo declara que el gineclogo no pudo cumplir con el deber de informacin en estas circunstancias.

tuacin del feto, a travs del gineclogo cabra dar perfecto cumplimiento al deber de informacin, que como consecuencia result omitido. La cuarta ecografa efectuada el 29 de junio de 1993 (a las treinta y ocho semanas; y concretamente el da anterior al parto) ratifica, si cabe ms, la deficiente prestacin sanitaria del caso. Se hacen constar como normales (N) los datos anatmicos del feto relativos a la cabeza, trax y abdomen; no se dice nada acerca de las extremidades; y se indica probable arteria umbilical nica. El diagnstico objetivo de la malformacin de la que era portador el feto, no pudo ser evidenciada, no solo no es creble, sino que, en una calificacin los ms benvola posible, resulta insostenible e incomprensible. No existieron dificultades de otro tipo, como las relativas a lquido amnitico o disposicin del cordn umbilical, las que podran ser compresibles como hipotticas excusas pero desprovistas de base probatoria alguna. De los razonamientos expuestos en el fundamento anterior resulta: 1. Que existi una actuacin sanitaria evidentemente deficiente al no detectarse unas anomalas de un feto, y como consecuencia se imposibilit que el gineclogo pudiera proporcionar a los progenitores la informacin adecuada a la que tenan legtimo derecho. 2. La imposibilidad o grave dificultad de visualizacin de las malformaciones es contraria a un elemental criterio de raciocinio lgico, y es evaluable como error notorio, pues resulta inverosmil, con las circunstancias concurrentes, visualizar ecogrficamente normalidad anatmica de un feto, o no visualizar anomalas fsicas como las del caso. La responsabilidad ms grave incumbe al Dr. C. por la entidad de la negligencia, el momento en que se produjo y la incidencia que tuvo en la actuacin del gineclogo. En mucho menor medida, tambin existi una actuacin negligente descuidada de los Drs. J. y M. Y no se aprecia responsabilidad concreta en el Gineclogo, porque actu en la confianza del informe ecogrfico del Dr. C. que no contena ningn dato de alarma o riesgo, y aunque posteriormente conoci el informe de probable arteria umbilical nica de la tercera ecografa, y resulta harto dudoso que haya proporcionado informacin adecuada al respecto, dado el momento del conocimiento y la proximidad del parto no le es imputable una especial actitud negligente en relacin con el caso que se enjuicia. 4. Se fija la indemnizacin de daos y perjuicios para cuya determinacin se tienen en cuenta las expectativas de que se han visto privados los actores y la repercusin del hecho en sus vidas dada la entidad del evento producido, adems del dao moral y el hecho de que, tratndose de una deuda de valor, debe tenerse en cuenta el momento de su efectividad.

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, Seccin 1, de 10 de marzo de 2006.
Ponente: Excmo. Sr. D. Francisco Jos Gmez Cceres. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. Condena por no detectar un cncer de mama a tiempo a una paciente que falleci. El Tribunal Superior de Justicia ha condenado al Servicio de Salud Autonmico a indemnizar con 250.675,19 euros al marido y dos hijos menores de una mujer que falleci en diciembre del 2002 a causa de un cncer de mama, que no fue detectado a tiempo. Segn la sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo del TSJ, la asistencia primaria que recibi la paciente fue deficiente, pues no descubri con los medios a su alcance, "sin duda, suficientes para ello, la enfermedad que aquejaba". La sentencia relata que la paciente acudi en agosto de 1999 a su centro de salud porque not un bulto en su pecho izquierdo. En octubre de ese mismo ao se le detect un bulto de dos

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centmetros, diagnosticado como quiste glndula enquistada y se le prescribi una ecografa mamaria con pase no urgente para el13 de abril del 2000. La vctima, ante el aumento del tamao del bulto, acudi en febrero del 2000 a una clnica privada, donde le detectaron la existencia de un cncer maligno, que result ser altamente agresivo y le caus la muerte dos aos despus. Segn se recoge en los fundamentos jurdicos de la sentencia, la enfermedad se pudo detectar en un momento previo, "lo que quiz hubiera conducido a un resultado distinto de haberse producido un diagnstico anterior de la situacin. Extracto del texto de la Sentencia: La Sra. F. en Agosto de 1999 not un bulto en su pecho izquierdo, acudiendo al ambulatorio del que fue derivada al Centro de Atencin a la Mujer con consulta para el da siguiente, siendo explorada por la Dra. T. quin no detecto el bulto. La Sra. F. solicit un cambio de ambulatorio desde el que fue remitida con pase preferente al gineclogo vinculado al mismo, Dr. S., quin le reconoce el 26 de noviembre y detecta un bulto de 2 centmetros, diagnosticado como quiste glndula enquistada, prescribiendo ecografa mamaria con pase no urgente, estando prevista la ecografa para el 13 de abril de 2000. Ante el aumento de tamao del bulto la Sra. F. acude en febrero de 2000 de manera privada a una Clnica privada, practicndose en la Unidad de Mama, ecografa, mamografa, ecografa con PAAF y citologa que arrojan la existencia de malignidad compatible con carcinoma. Entre los meses de marzo a mayo de 2000 se somete a tratamiento con quimioterapia, por carcinoma de mama izquierda localmente avanzado T3 (12x12 centmetros), siendo intervenida el 5 de junio de 2000 practicndose mastectoma izquierda y linfadenoctomia axilar izquierda.. El resultado anatomopatolgico fue de carcinoma ductal infiltrante grado III con tamao residual tras quimioterapia de 6x4 cms., bordes libres de tumor, axila negativa de 20 ganglios estudiados. Con posterioridad a la intervencin recibe tratamiento radioterpico ayudante y tamoxifeno hasta septiembre de 2000. En junio de 2001 presenta recidiva en pared torcica con tumoracin que aumenta de tamao hasta 20 centmetros y reinicia radioterapia en octubre de 2001. En diciembre de 2001 se determina la existencia de metstasis pulmonares y subcutneas, infiltracin sea, mediastnica y pulmonar, inicindose radioterapia.

El tumor era altamente agresivo, con factores pronstico adversos, receptores negativos, alta velocidad de crecimiento y metstasis precoces. La Sra. F. falleci el 29 de diciembre del 2002, casada y con dos hijos menores de edad. De la cadencia de los acontecimientos descritos no es posible concluir de otro modo que no sea afirmando la deficiente asistencia primaria recibida, que no descubri con los medios a su alcance, sin duda, suficientes para ello, la enfermedad que aquejaba a la paciente, y que pudo detectar en un momento previo, lo que quiz hubiera conducido a un resultado distinto de haberse producido un diagnstico anterior de la situacin. Y esto no es una hiptesis sino una afirmacin que resulta del curso de los acontecimientos. La consecuencia de lo anterior en este punto es la constancia acreditada de la relacin de causalidad existente entre la deficiente asistencia prestada a la recurrente por los servicios pblicos asistenciales y el no diagnstico de la enfermedad grave que le aquejaba. De hecho no fue el servicio pblico de salud quien efectu el diagnstico, sino un mdico privado y un gabinete ginecolgico tambin particular, determinacin confirmada, entonces s, por el servicio correspondiente del Hospital. Los sufrimientos de la paciente hasta su muerte son fciles de imaginar, lo mismo que el dao moral experimentado como consecuencia de su convencimiento de que el sistema pblico de salud se pudo haber comportado con ella de otro modo, y pudo recibir una mejor y ms pronta asistencia, como le ocurri cuando acudi a la medicina privada. De igual modo es evidente el sufrimiento de su esposo y de los nios que a temprana edad quedaron privados de la presencia y del apoyo de su madre. En estas circunstancias la Sala a la hora de fijar la indemnizacin, que pretende cubrir la totalidad de los perjuicios causados tanto a la propia victima ya fallecida por los perjuicios experimentados, esencialmente el dao moral en los trminos antes descritos, y que recibirn sus hijos (como beneficiarios de ella in iure propio, que o como herencia puesto que la indemnizacin no haba alcanzado a integrarse en el caudal hereditario de la fallecida), como los causados a su esposo y a los hijos menores por el deceso de su madre en edad temprana, privndoles de su presencia y rompiendo definitivamente los lazos de afectividad propios de su condicin, considera adecuado determinarla en la suma sealada por el actor en la instancia y que en esta apelacin insiste en solicitar, con el abono de los intereses legales desde el momento de la interposicin de la reclamacin en la va administrativa y hasta su pago.

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Obstetricia (SEGO)
quiera de sus manifestaciones, para que de ese modo se pueda achacar ese dao a la Administracin como responsable de aqul.

Comentarios: Relacin de causalidad. El tribunal afirma que le consta "acreditada la relacin de causalidad existente entre la deficiente asistencia prestada a la recurrente por los servicios pblicos asistenciales y el no diagnstico de la enfermedad grave que le aquejaba". Dao moral causado. Para el tribunal, "son patentes" los perjuicios sufridos por el marido de la fallecida y sus dos hijos menores, tras la muerte de la mujer en diciembre del 2002 a los 35 aos. En su argumentacin el tribunal ha explicado que "los sufrimientos de la paciente son fciles de imaginar, lo mismo que el dao moral experimentado como consecuencia de su convencimiento de que el sistema pblico de salud se pudo haber comportado con ella de otro modo, y pudo recibir una mejor y ms pronta asistencia, como ocurri cuando acudi a la medicina privada". Tambin es evidente el sufrimiento tanto de su esposo como de sus hijos, que a temprana edad quedaron privados de la presencia y apoyo de su madre. Conviene recordar como la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha matizado la cuestin de la responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Pblicas por el funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos que llevara a una situacin insostenible por irreal. Y as en Sentencia de catorce de octubre de dos mil tres declar, que "la prestacin por la Administracin de un determinado servicio pblico y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestacin no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Pblicas, convierta a stas, en: aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o daosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, se transformara aqul en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurdico". Aun cuando la responsabilidad de la Administracin ha sido calificada por la jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administracin, en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones pblicas, sino que, como antes sealamos, es necesario que esos daos sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aqulla. En consecuencia, hay que partir de la base de que la carga de la prueba no puede pechar sobre la Administracin, sino que ser quien desea obtener la reparacin que cree justa, como consecuencia de la a su juicio inadecuada prestacin del servicio pblico, quien acredite que se produjo un acontecimiento que desencaden un dao imputable al funcionamiento del servicio en cual-

Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Seccin 19, de 22 de abril de 2005. (JUR 2005\122291).
Ponente: Ilmo. Sr. D. Miguel ngel Lombarda del Pozo. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Mdico y aseguradora responden por omitir una ecografa de mama para confirmar un tumor. La paciente es diagnosticada en 1999 de un ndulo sospechoso, por lo que el radilogo recomienda al mdico de la paciente la realizacin de una ecografa mamaria que no llega a efectuarse. Se acredita como necesaria la exigencia de esta prueba complementaria para la deteccin precoz y un mejor abordaje de cncer. La doctrina sobre la facilidad probatoria obliga al mdico a probar la falta de causalidad. Se condena solidariamente al mdico y a la aseguradora al pago a la actora de la suma de 50.000 euros. Extracto del texto de la Sentencia: El retraso en el diagnstico de la dolencia padecida por la actora no aplicando el mdico codemandado todos los medios diagnsticos que prescriba en su momento la "lex artis ad hoc" en supuestos similares ya establecidos cientficamente, ni agotando por tanto todas las posibilidades en definitiva de diagnstico previo o precoz del cncer de mama que finalmente sufra la paciente, con las consecuencias que hace derivar de tal consideracin. Tal y como pone de relieve la jurisprudencia, la exigencia de la responsabilidad civil dentro del ejercicio de las profesiones sanitarias tanto del mbito contractual como extracontractual se enmarca en lo que se denomina una obligacin de medios y no de resultado, exigindose el desarrollo de una determinada actividad con independencia de la produccin del resultado final, y es as desde el instante en que las diferentes circunstancias variables que acompaan a la ciencia mdica hacen imposible poder asegurar, dentro del mbito de las prestaciones del profesional, un resultado expreso y definitivo. La consecuencia que se desprende de esta calificacin es que, en cuanto a la responsabilidad exigible al profesional sanitario actuante, la misma debe referirse necesariamente a la apreciacin de un principio de culpa en esa actuacin, con inobservancia de lo que se ha denominado "lex artis ad hoc", es decir, la conducta correcta y adecuada en relacin a la ciencia mdica y configurada y exigida por la misma, lejos por otro lado de toda posible conceptuacin dentro del campo de la responsabilidad objetiva tendente a una equiparacin entre

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todo acto mdico fallido con el acto mdico generador de responsabilidad civil. A la luz de la doctrina anterior la tesis que sostiene la parte apelante es la de que el retraso en la deteccin o diagnstico del cncer que sufra la paciente por parte del mdico codemandado fue determinante de esa situacin ulterior y de las secuelas aparecidas, y ese retraso diagnstico viene adems determinado por la no prctica o no llevar a cabo una prueba consistente en una ecografa mamaria expresamente recomendada por el radilogo en el momento de la realizacin de una mamografa en junio de 1999, lo que implicara como se ha adelantado el incumplimiento culpable de la "lex artis ad hoc" reconocida cientficamente para el presente caso. Por los demandados, y esta es la tesis que recoge la sentencia impugnada, se mantiene sin embargo que la actuacin del mdico codemandado fue correcta en el momento en que se detecta en la mamografa un "ndulo dudoso", con el que no tendra relacin el cncer detectado posteriormente, y adems que las consecuencias tanto quirrgicas como en general personales sufridas por la paciente se habran producido en todo caso. La conclusin a la que llega la sentencia combatida no puede ser aceptada partiendo del propio contenido de las pruebas practicadas y obrantes en autos, as del dictamen pericial realizado por el Dr. B. se deduce que debi seguirse la recomendacin del radilogo Dr. G. en orden a la prctica de una ecografa complementaria ante la deteccin en junio de 1999 del ya reseado "ndulo dudoso", con una clara relacin entre la negacin de la exploracin complementaria y el diagnstico tardo del cncer. La parte demandante acredita as el retraso en el diagnstico, la pertinencia de la prctica de pruebas complementarias en su momento siguiendo las recomendaciones del primer radilogo, la ms que posible incidencia en el resultado posterior de tal omisin, y del mismo modo la altamente posible coincidencia entre el "ndulo dudoso" detectado en 1999 y el cncer del que fue intervenida la paciente catorce meses despus. Frente a ello la parte demandada slo plantea una serie de conjeturas sin apoyo probatorio suficiente, teniendo adems muy en cuenta aqu la doctrina de la facilidad probatoria, de tal modo que sera el profesional sanitario y la entidad aseguradora los que tendran en su poder las mayores posibilidades tcnicas y cientficas de acreditar la falta plena y ntida de relacin entre el ndulo detectado y el cncer posterior, y del mismo modo la no incidencia de la falta de pruebas diagnsticas complementarias en el mismo resultado. En lo que respecta a la demanda dirigida contra la entidad de seguros, debe destacarse que el codemandado pertenece al cuadro mdico de dicha entidad en la que es asegurada la demandante, establecida as una relacin en

la que se plasma la reclamacin formulada, en este sentido la entidad codemandada sostiene que su responsabilidad termina con el hecho de la puesta a disposicin de la asegurada de un listado o catlogo de profesionales con los que no le une ninguna otra relacin especfica, siendo estos profesionales los que deben responder frente a la paciente asegurada por sus actuaciones. Tal alegacin debe ser rechazada en atencin a que frente a la asegurada la propia entidad es responsable tambin por la actuacin del personal sanitario al asumir la prestacin de los correspondientes servicios dentro del catlogo presentado a dicha asegurada, no siendo un simple mediador entre dos partes sino asegurando y garantizando realmente la prestacin de la asistencia mdica, a lo que obsta el mayor o menor grado de dependencia del mdico en este caso con la entidad aseguradora. En lo que respecta a la cuantificacin de la indemnizacin que debe establecerse, la parte actora aporta una serie de pruebas en orden a la determinacin de las secuelas sufridas y que evidentemente deriva como resultado daoso del tratamiento seguido. Pero aqu es preciso poner de manifiesto que tambin de forma obvia la patologa que sufra la demandante lo era con independencia de la actuacin del mdico codemandado, y el padecimiento de una enfermedad grave con unas consecuencias concretas en las si bien incide el diagnstico tardo de esa enfermedad, no son exclusivamente derivadas o generadas por la actuacin del codemandado. Ello debe llevar a moderar la pretensin econmica de la recurrente fijando este Tribunal como ms adecuada a los perjuicios reales de toda ndole, tanto fsicos como psquicos sufridos por la demandante. Comentarios: La Audiencia Provincial ha condenado a un especialista en oncologa que no sigui la recomendacin del radilogo de realizar una ecografa mamaria, lo que influy en el retraso en detectar el cncer que sufra la demandante. La indemnizacin responde a los daos fsicos y psquicos como consecuencia del retraso diagnstico. El tribunal indemniza parcialmente al considerar que el padecimiento de la paciente contribuy a la gravedad del cuadro clnico. Las pruebas periciales aportadas al juicio ponen de manifiesto que era necesaria una radiografa complementaria ante la deteccin anterior de un ndulo dudoso. Su omisin determin un riesgo mayor y la necesidad de extremar todas las medidas posibles de deteccin precoz o preventiva del cncer. El ndulo sospechoso fue detectado en 1999, pero no fue intervenida hasta catorce meses despus como consecuencia de la intervencin fa-

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mend una mamografa que se efectu en el Centro Radiolgico XXX. 2) El informe anatomopatolgico emitido por el Dr. M. contiene el siguiente diagnstico: negativo para clulas neoplsicas. Practicada en el Centro Radiolgico XXX mamografa de chequeo (Rx. latero-mediales), la Dra. M. C. emiti, en 6 de junio de 1994, el siguiente INFORME. Mamografa: Parenquima glandular displsico, de alta densidad, predominio en la M. dcha., con micronodularidad dispersa en un tejido conjuntivo edematoso, con poca definicin. En la M. dcha. suprareolar, haca el C. Ext., microcalcificaciones irregulares, aglutinadas en 1 cm. En la M. izq. dos calcificaciones, dispersas y benignas. En la prolongacin axilar, poco delimitada, se define un a posible adenopata y otras dos bilaterales, ms profundas. Se pasa el transductor ecogrfico, valorando numerosas microlagunas dispersas y bilaterales. Sobre el grupo de las microcalcificaciones no se aprecia ms que una discreta perturbacin snica, sin aportar nuevos datos. Una adenopata de 1,3 cm. en el hueco axilar derecho. Diagnstico: Displasia: adenosis y microcalcificaciones en la M. dcha., que recomiendo control y/o marcador para exresis. 3) La mamografa y el informe se entregaron a Doa E. quien, a su vez, los entreg al Dr. C. R. Este se puso en contacto telefnico con la Dra. M. C. hacindole saber que haba practicado una puncin citolgica estando a la espera del resultado de su anlisis. Ante esto, la Dra. M. C., con la misma fecha que el anterior, el 6 de junio de 1994, emiti un nuevo informe con el mismo contenido que el anterior en cuanto al apartado Mamografa y con el siguiente Diagnstico: Displasia: adenosis y microcalcificaciones en la M. dcha. que recomiendo control. Adenopatas axilares derechas a considerar resultado puncin citolgica. 4) A la vista del resultado de tales pruebas, el Dr. C. R. comunic seguidamente a la paciente el resultado negativo en cuanto a la detectacin de un posible tumor, recomendndole que llevara a cabo una vigilancia continua y peridica de su bulto axilar. 5) Afirman los actores que en septiembre de 1994, E. acudi a revisin; el Dr. C. R. le hizo una ecografa y le informa que no encontraba nada que le hiciera sospechar algo malo. El demandado niega la existencia de tal visita que dice no consta en el historial clnico, historial que no consta en autos a pesar del requerimiento que para su aportacin se le hizo en perodo probatorio.

cultativa. Al caso se ha aplicado la doctrina de la facilidad probatoria, correspondiendo al mdico y a la entidad aseguradora probar que la evolucin del cncer no fue consecuencia de la omisin de la prueba diagnstica. Se condena solidariamente al mdico y a la aseguradora, considerando que la aseguradora no slo ofrece un cuadro de servicios y mdicos, sino que garantiza la actuacin.

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Seccin 1, de 23 de septiembre de 2004. (RJ 2004\5890).
Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro Gonzlez Poveda. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Responsabilidad de gineclogo por omisin de pruebas diagnsticas. Fallecimiento de una mujer por tumor de mama que no fue correctamente diagnosticado por no llevar un control inmediato y exhaustivo del bulto axilar de la paciente. Falta de acreditacin de haber realizado ecografas por no aportar la historia clnica. El Tribunal Supremo ha condenado a un gineclogo por conducta profesional negligente al no realizar todas las pruebas mdicas necesarias para llegar a un diagnstico correcto del padecimiento de su paciente, aquejada de un bulto en una axila. La conducta fue determinante para no dispensar a la enferma un tratamiento a un tumor de mama en un estadio ms precoz de su evolucin. Indemnizacin de 150.253,02 euros por daos morales al marido e hijos. Extracto del texto de la Sentencia: Por don P., fallecido durante la tramitacin de este recurso de casacin, se interpuso demanda de juicio de menor cuanta, en su propio nombre y en el de su hijo entonces menor de edad, R., y de su hermano, tambin menor y del que era tutor, S., contra don C. R., al que se reclama indemnizacin de los daos y perjuicios sufridos por los actores como consecuencia del error de diagnstico que se imputa al demandado al no diagnosticar a doa E., esposa, madre y tutora con su esposo, respectivamente, de los demandantes. Los antecedentes a tener en cuenta para la resolucin del recurso sobre los que no existe controversia son los siguientes: 1) Doa E., de 34 aos de edad, al advertir la aparicin de un bulto en su axila derecha, acudi el da 20 de mayo de 1994 a la consulta de Don C. R., especialista en Obstetricia y Ginecologa, que reconoci a la paciente, le realiz una ecografa as como una puncin citolgica que remiti para su estudio y anlisis al especialista en Anatoma Patolgica, Dr. M., y se reco-

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6) En 26 de octubre de 1994, la paciente acude a consulta ante el aumento del bulto y notarse el pecho derecho ms inflamado y ms duro que el otro. Se le practica una mamografa en el mismo Centro que la de 6 de junio, emitiendo la Dra. M. C. el siguiente informe en 26 de octubre de 1994: Mamografa: La paciente no aporta placas del estudio previo y adems se encuentra en fase premenstrual por lo que resulta difcil un anlisis comparativo preciso en relacin con las microcalcificaciones ya conocidas. Parnquima grandular, de alta densidad, visualizando en regin retroareolar un grupo de pequeas calcificaciones que en el momento actual no impresionan malignidad aunque seguimos recomendando control y en su caso exresis. Se pasa el transductor ecogrfico, valorando en la zona arriba mencionada, un foco de adenosis, dentro de una estructura repleta de imgenes de retencin. A la vista de esta prueba, el Dr. C. R. aconsejo tratamiento con Progestogal (que disminuye la densidad del tejido mamario) y revisin a los tres meses. 7) Ante la falta de mejora, la paciente acude a consulta el da 17 de noviembre, sindole recomendado tratamiento con Augmentine (antibitico) y Voltaren (antiinflamatorio). 8) En 29 de noviembre la paciente acude nuevamente a consulta del Dr. C. R. que la remite al Hospital YYY, para que acuda a l el da 7 de diciembre siguiente. 9) El da 30 de noviembre de 1994 el Dr. C. R. entrega a la paciente un informe fechado el anterior da 17, en el que hace constar: Diagnstico: adenopatas axila derecha y Mama de alta densidad. Tratamiento: Se recomienda biopsia axilar debido al tamao de los ganglios de axila derecha. Recomendaciones: Preoperatorio para intervencin quirrgica. 10) El 30 de noviembre de 1994, E. ingresa por el servicio de urgencias en la Clnica ZZZ, donde se realiza un anlisis anatomopatolgico de lquido extrado mediante puncin de ndulo axilar con el siguiente Pronstico Citolgico; citologa compatible con quiste epidrmico, aunque no se descarta que pueda tratarse de una metstasis de un carcinoma escamoso bien diferenciado, con componente qustico. El da 12 de diciembre de 1994 ingres nuevamente para biopsia en la Clnica ZZZ, obtenindose el diagnstico intraoperatorio de adenocarcinoma ductal infiltrante con componente de carcinoma lobulillar y reas de carcinoma escamoso, practicndose mastectoma radical modificada y linfadenectoma axilar.

11) El da 26 de diciembre de 1994 inici quimioterapia y posteriormente, entre el 7 de junio y el 25 de julio de 1995, se administr radioterapia radical. Al finalizar sta, se demostr la aparicin de metstasis retroperitoneales, mediastnicas, pleurales y linfangitis carcinomatosa pulmonar, comprobadas con citologa pleural y scanner de seguimiento. Se comenz quimioterapia intensiva. 12) E. falleci el 15 de noviembre de 1995, con metstasis pulmonares, mediastnicas, supraclaviculares y retroperitoneales. La causa inmediata de la muerte por fallo respiratorio agudo fue atribuida a tromboembolismo pulmonar. El recurso se interpone por negligencia en el cumplimiento de las obligaciones, atendiendo a la naturaleza de la obligacin y de las circunstancias de las personas afectadas, tiempo y lugar a la luz de la jurisprudencia que los interpreta, que establecen la yuxtaposicin de responsabilidades, contractual y extracontractual en el mbito de la responsabilidad civil mdica. Es doctrina constante de esta Sala, que la "lex artis ad hoc" es tomar en consideracin el caso concreto en que se produce la actuacin o intervencin mdica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, as como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, teniendo en cuenta las especiales caractersticas del actor del acto mdico, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, la influencia de otros factores endgenos estado e intervencin del enfermo o exgenos la influencia de sus familiares o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto como conforme o no a la tcnica mdica normal requerida. Atribuido al mdico demandado un error de diagnstico, ste viene constituido por el conjunto de actos mdicos que tienen por finalidad constatar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad que sufre el enfermo; de ah que se considere sta la primera actuacin del mdico siendo tambin lo ms importante pues el tratamiento ulterior depender del diagnstico previo. Para la exigencia de responsabilidad por un diagnstico errneo o equivocado, ha de partirse de s el mdico ha realizado o no todas las comprobaciones necesarias, atendido el estado de la ciencia mdica en el momento, para emitir el diagnstico; realizadas todas las comprobaciones necesarias, slo el diagnstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente errneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exmenes exigidos o exigibles.

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se ante la sospecha clnica de un proceso maligno por persistencia de la adenopata, cambio de textura o crecimiento de la misma sin causa que lo justifique y si bien el grado de sospecha de la existencia de enfermedad maligna subyacente ante la apreciacin de microcalcificaciones irregulares, debe ser el radilogo quien lo especifique, es evidente que en este caso exista tal sospecha en la Dra. M. C. cuando, desde su primer informe, recomienda control y/o exresis. Por tanto, en el caso, una conducta adecuada a la lex artis ad hoc exiga la realizacin de todas las pruebas necesarias para emitir un diagnstico que hubiese descartado sin duda la existencia de un carcinoma o, detectado ste, lo hubiera sido en un estadio precoz que hubiera permitido un tratamiento que llevase a la curacin de la enferma o a un perodo mayor de supervivencia. En conclusin ha de calificarse la conducta del demandado de negligente y determinante de que no se dispensase a la enferma un tratamiento de su dolencia en un estadio ms precoz de su evolucin de aqul en que lo fue. Comentarios: El demandado no aport la historia clnica, por lo que no qued acreditada la realizacin de ecografas. Adems, la conducta adecuada a la "lex artis ad hoc" exiga la realizacin de todas las pruebas necesarias para emitir un diagnstico acertado. Ante la irregularidad de las microcalcificaciones detectadas en la primera mamografa, el gineclogo debi de llevar un control ms inmediato de la evolucin del bulto axilar reiterando las pruebas citolgicas, o bien practicar la exresis recomendada por el radilogo, como seala el informe pericial. Sin embargo, el demandado aconsej tratamiento con antibitico, antiinflamatorio y reductor de la densidad del tejido mamario. Daos morales por fallecimiento. El Tribunal Supremo advierte la yuxtaposicin de responsabilidades, contractual y extracontractual, de la responsabilidad civil mdica y estima la infraccin de los artculos 1101, 1104 y 1902 del Cdigo Civil. El demandado no es condenado a la indemnizacin por los gastos mdicos de la intervencin quirrgica y el postoperatorio de la paciente, dado que cualquiera que hubiese sido el momento de la comprobacin de la existencia del carcinoma, ste deba haber sido tratado igualmente. No obstante, el Tribunal Supremo s condena a la indemnizacin solicitada por daos morales, desglosada para el hijo, para el esposo y para el hermano.

En el presente caso, cabe calificar la conducta profesional del gineclogo demandado como negligente, al no haber realizado todas las pruebas mdicamente recomendadas para llegar a un diagnstico correcto del padecimiento que presentaba su paciente. En primer lugar ha de sealarse que, ante la falta de trada a los autos por el demandado de la historia clnica de la enferma, para lo que fue requerido en fase probatoria, no puede tenerse por acreditada la realizacin por el propio demandado de ecografas al reconocer a aqulla. Si bien consta que el Dr. C. R., en la primera consulta, realiz una puncin-aspiracin en la adenopata axilar derecha, que dio como diagnstico negativo para clulas neoplsicas, tal puncin fue realizada antes de conocer el resultado de la mamografa; a lo que debe aadirse que, de acuerdo con el informe pericial del Dr. R., la prueba de puncin de adenosis con aguja fina (PAAP) no ofrece el cien por cien de especifidad y siempre debe predominar la sospecha clnica. Una vez conocido el resultado de la mamografa de 6 de junio de 1994, en la que la radiloga recomienda control y/o exresis, el demandado se limit a recomendar a su paciente que llevara a cabo una vigilancia continua y peridica de su bulto axilar y cualquier variacin de la zona, sin sealar fecha alguna para nuevo reconocimiento. En cuanto a la consulta llevada a cabo en 26 de octubre de 1994, no obstante la indicacin de la radiloga, de dificultad de anlisis comparativo preciso en relacin con las microcalficaciones ya conocidas, al no haberse aportado las placas del estudio previo y encontrarse las paciente en fase premenstrual, y la recomendacin de control y en su caso exresis, el demando se limit a recetar Progestogel y revisin a los tres meses, sin acordar la prctica de ninguna otra prueba que le hubiese llevado a un diagnstico correcto; actitud que se mantuvo a raz de la consulta de 17 de noviembre de 1994 en que recet a la paciente Augmentine y Voltaren, no obstante lo cual en 30 del mismo mes hace entrega a la paciente de un informe con fecha antedatada al da 17 en el que diagnstica, si haber realizado ninguna otra prueba que las ya dichas, adenopatas axila derecha (antes seala que son de 3,5 cm. de dimetro) y mama de alta densidad, recomendando biopsia axilar debido al tamao de los ganglios de axila derecha y como indicaciones establece preoperatorio de intervencin quirrgica. Ante la irregularidad de las microcalficaciones detectadas en la primera mamografa realizada y la existencia de adenopatas en la axila derecha, el gineclogo demandado debi de llevar un control ms inmediato de la evolucin del bulto axilar reiterando las pruebas citolgicas o practicar la exresis recomendada por la radilogo, pues como seala el citado perito en su informe la biopsia axilar no tiene porque relacionarse con un informe mamogrfico (la mamografa no se utiliza para estudiar la axila), debe realizar-

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 6, de 14 de marzo de 2005. (RJ 2005\3620).
Ponente: Excmo. Sr. D. Francisco Gonzlez Navarro. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. El saber discrepante absuelve al equipo en un parto con dao muy grave para el neonato. Se trataba de un feto macrosmico que a las 34 semanas pesaba 3.100 gramos, con parmetros biomtricos muy superiores a lo normal y un percentil 90. A pesar de las dimensiones del feto, el equipo mdico opt por un parto sin cesrea porque consideraba que el peso "no condiciona la actitud del obstetra" en la tcnica a utilizar para el parto. "Las condiciones obsttricas eran favorables, es ms perjudicial la cesrea, y en la prctica habitual se tiende a la progresin", segn relatan los hechos probados, que tambin reflejan la presentacin de una "pelvis lmite". Se esper a la expulsin espontnea, lo que no ocurri, y tras pasar treinta minutos, se opt por aplicar ventosa sin resultado, y despus se emplearon frceps. La eleccin de un mtodo distinto al marcado en los protocolos no culpabiliza al mdico si considera que puede ser ms eficaz otra tcnica. Las pruebas periciales confirman que la actuacin fue conforme a la lex artis. Extracto del texto de la Sentencia: El litigio se cie a determinar si la encefalopata por hipoxia isqumica que se diagnostic al hijo de los demandantes al nacer el da 3 diciembre 1992, y que provoc su fallecimiento en 1996, tiene por causa una mala praxis mdica. As y de lo alegado, se pueden identificar las siguientes causas en que se basara la reclamacin. En primer lugar, que durante el embarazo la doctora que atendi a la demandante hubiera ignorado que estaba gestando un feto macrosmico; en segundo lugar, que tal dato se ignorase en el preparto y en el parto; en tercer lugar, que al presentar una "pelvis lmite" no se practicase una cesrea; en cuarto lugar que en el parto se intentase la expulsin del feto por ventosas sin resultado y con frceps y, por ltimo, que al detectarse durante la monitorizacin, en la sala de dilatacin, hipertona por braquicardia, se suspendiera la monitorizacin y los doctores que la atendieron ignorasen esa hipertona. La actora estaba en un Hospital y en un Servicio que, salvo prueba en contra que no consta, tena todos los medios ordinarios para atender ese tipo de eventualidades, y si lo dicho basta en cuanto a que el feto segn los demandantes era macrosmico, con ms motivo en cuanto al hecho de ser primeriza y que no implica per se una especial puesta de medios extraordinarios fuera de la atencin normal para tales casos. La sentencia impugnada declara probado lo siguiente: Que en cuanto al tratamiento prestado durante el emba-

razo, que la doctora L. [que] slo lo atendi en tres ocasiones, alega que no hubo equivocacin en cuanto al clculo del tiempo de gestacin ni en cuanto a la edad gestacional y su parecer coincidi con lo informado en la medicina privada por el doctor A.. Este, al practicar la ecografa, inform que a las 34 semanas el feto pesaba 3.100 g, sus parmetros biomtricos era muy superiores a los esperados y un percentil 90. Que en cuanto a que el peso del feto se ignorase en el preparto y en el parto, no cabe deducir ni que eso fuese as ni que sea la causa de las lesiones con las que naci el nio. Por un lado, por lo dicho antes acerca de cundo un feto es macrosmico, adems por cuanto la demandante afirma que se le dijo que el nio iba a ser grande y en la pericial citada se advierte de la dificultad de calcular el peso del feto antes de nacer y que lo importante no es ese dato, sino la evolucin normal de la presentacin del feto pues el peso no condiciona la actitud del obstetra en el parto, criterio compartido por el doctor J. P. Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital XXX. Que en cuanto a la presentacin de una pelvis lmite y la idoneidad de haber optado por un parto por va vaginal y no por cesrea, del expediente remitido por la Administracin se deduce que en el caso de autos las condiciones obsttricas eran favorables, que es ms perjudicial la cesrea y que en la prctica habitual se atiende a la progresin. As el feto estaba encajado, la dilatacin era mxima y la evolucin normal, lo que antes confirm la matrona en su tacto, todo lo cual es confirmado por los peritos que informaron en va judicial, los doctores B. mdico adjunto a la Unidad de Ecografa, M. MIR de guardia en el Servicio de Ginecologa y el ya citado J. P. Que en cuanto al empleo de ventosas y frceps, del expediente que, repetimos, es el medio de prueba al que se remite la demanda se deduce que cuando la cabeza del feto est encajada y la dilatacin es mxima, se espera a la expulsin espontnea por las contracciones del tero y prensa abdominal; en ese caso, se dejaron pasar treinta minutos, tiempo que se juzga adecuado, y ante la falta de expulsin se informa que fue adecuado y es lo normal acudir a las ventosas que no dieron resultado y, por esa razn, al empleo de frceps, criterio este de la pericial que confirma lo que ya haban declarado la doctora O. y el doctor G., jefe de la Seccin de Obstetricia. Que en cuanto a que se suspendiese la monitorizacin al detectarse hipertona con braquicardia, el doctor J. P. declar que esa hipertona consta que ocurri y que se recuper con prepar, suspendindose la infusin de occitocina, criterio que los peritos que informaron en va penal consideraron adecuado; en consecuencia, no est probado que los mdicos que la atendieron ignorasen tal dato. De lo que ya no hay prueba es de lo alegado por la actora al respecto, esto es, que se suspendiese la monitorizacin y que por tal razn se ignorase si hubo ms braquicardias. Que en cuanto a la causa

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Obstetricia (SEGO)
En relacin con la primera de esas sentencias, porque en ella se dice que en el momento del ingreso, el examen del expediente administrativo permite constatar que, segn consta en el informe del Instituto Nacional de la Salud, el menor ingresado como consecuencia de una nacimiento prematuro de treinta y una a treinta y tres semanas, con un peso de 1700 gramos, con una temperatura rectal de 35 grados, aprecindose la inexistencia de cianosis, llanto dbil, frecuencia respiratoria de 70 p./ minuto, quejido, aleteo nasal y tiraje subcostal, advirtindose que el resto del examen fsico aparece normal, excepto la motividad espontnea que se encuentra disminuida y la succin, que es dbil. Estas circunstancias no tienen nada que ver con las que concurren en el caso de la sentencia impugnada en este recurso de casacin. Incluso cabe decir son absolutamente contrarias: parto prematuro en un caso, parto con gestacin completa en el otro; peso en el momento del parto (ocurrido entre las 31 y las 33 semanas) de 1700 gramos, en un caso, macrosoma que sin estar exactamente precisada en el momento del parto, era ya, en el caso que nos ocupa, a las 34 semanas, de 3.100 gramos. Tampoco habra identidad sustancial entre el caso resuelto en la segunda sentencia y la que se impugna. Porque mientras en esa sentencia que se alega la Sala de instancia declara probado que estaba indicada la prctica de la cesrea, en la que aqu nos ocupa, la Sala de instancia declara probado que en el caso de autos las condiciones obsttricas eran favorables, que es ms perjudicial la cesrea y que en la prctica habitual se atiende a la progresin. Dicho esto a modo de exordio introductorio, y sin que ello suponga olvidar que el presupuesto de hecho sobre el que se pronuncian las sentencias alegadas difiere de manera sustancial de los hechos de que trae causa el presente proceso vamos a ver el problema desde la perspectiva de la doctrina jurisprudencial que orienta la apreciacin de la existencia en un caso concreto de buena o mala praxis mdica, para lo cual vamos a resumir lo esencial de esa doctrina que como ahora se ver deja claro que, en el caso aqu debatido, y a la vista del anlisis y valoracin de la prueba que hace la Sala de instancia, no ha habido mala praxis mdica. A tal efecto, debemos hacer algunas precisiones sobre el sintagma lex artis, que hemos utilizado ya aqu, y que, cada vez con ms frecuencia aparece en la jurisprudencia de esta Sala 3 del Tribunal Supremo. Y as, por ejemplo, en nuestra sentencia de 17 de mayo del 2004, dijimos ya que, aunque el error mdico y el correcto empleo de las tcnicas de diagnstico, valoracin y tratamiento se circunscriben a la actuacin del servicio sanitario y, por consiguiente, resultaran, en principio, irrelevantes para decla-

de la hipoxia isqumica, los peritos citados manifiestan ignorar cual pudo ser la causa de ese padecimiento en el caso de autos. As sealan que esa hipoxia puede ser intraparto o congnita, que estadsticamente en la mayora de los casos se ignora la causa y que en un 10% es intraparto, sin que a tales efectos sea determinante la presentacin por va vaginal. En consecuencia, de las pruebas de las que se sirve al parte actora no hay base concluyente para apreciar una quiebra de la lex artis, razn por la cual la demanda debe ser desestimada. Lo que alega la parte es, en sntesis, lo siguiente: En relacin con la sentencia de esta Sala 3, seccin 6, del Tribunal Supremo, de 10 de febrero de 1998: Que se deduce la necesidad de que la prueba del error o de la mala praxis corresponde al demandante, y ello porque existe en estos procedimientos una responsabilidad objetiva, correspondiendo al demandado probar la existencia de causas de fuerza mayor que provoquen la ausencia de responsabilidad. Como se ve, la parte recurrente sostiene que, en el caso que, en el caso que nos ocupa, la Sala de instancia desplaza indebidamente la carga de la prueba al demandante (ahora recurrente en casacin) de la quiebra de la lex artis. Y luego, con base en la sentencia de esta misma Sala 3, seccin 6, de 30 de octubre de 1999, obtiene la misma conclusin, a cuyo efecto pone especial nfasis en el siguiente prrafo de la misma: Que la conclusin acerca del defecto del nexo causal, a que llega la Sala de instancia, no la consideramos acertada en buena lgica, porque si, como en la propia sentencia se declara probada, estaba indicada la prctica de una cesrea, segn se asegura en el informe mdico, en el que, adems, se afirma que se han tenido dificultades para valorar el problema al faltar en la historia clnica datos importantes como los relativos a los antecedentes obsttricos, la evolucin del parto hasta alcanzar los cinco centmetros de dilacin, el registro cardiogrfico y el test de Apgar al nacer, no se puede excluir dicho nexo causal entre la incorrecta actuacin sanitaria y la minusvala que padece la nia [...] de manera que al buscar la etiologa de la incapacidad orgnica y funcional que sufre la hija de los recurrentes, sin haberse justificado otras anomalas perinatales, solamente nos encontramos ante un parto sin cesrea, a pesar de venir sta aconsejada de acuerdo con la tcnica obsttrica, y con la oposicin del perito procesal, quien nos indica que en el perodo expulsivo probablemente se produjo una distona de hombros por feto grande (4.600 gramos) y posiblemente la extraccin laboriosa de los mismos produjo la lesin del plexo braquial, hiptesis que inexplicablemente no se recoge en la sentencia recurrida, a pesar de lo ilustrativa que es. Hasta aqu, en lo esencial, lo que razona la parte recurrente.

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rar la responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar una responsabilidad culposa, sin embargo, tambin pueden tener trascendencia, en orden a una conclusin sobre el nexo de causalidad, que algunos consideran requisito clave de la responsabilidad objetiva o por el resultado. Esta apreciacin de si hubo un uso correcto de la tcnica, con vistas a tener o no por establecido la existencia del nexo causal, sin entrar en si tal uso fue o no negligente, es muy delicada, pues la medicina, no suele presentar un nico mtodo, por ms que la protocolizacin de los actos mdicos invita a ajustarse a unas pautas seriadas de diagnstico y tratamiento teraputico, lo que no excluye que puedan existir y as ocurre frecuentemente otros mtodos que, pese a no ser de uso generalizado, pueden ser igualmente utilizados, si en el caso concreto se considera que pueden ser ms eficaces. Y no est de ms aadir que, no slo en el mbito de la medicina, sino en otros muchos campos del saber humano, es precisamente el saber discrepante el que abre nuevos caminos a la ciencia y a su aplicacin. Esta misma Sala y seccin del Tribunal Supremo, en la sentencia de 14 de julio de 2001 rechaz que hubiera responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria porque, de acuerdo con los hechos declarados probados en la sentencia recurrida, las lesiones no tenan su origen en la forma en que se prest la asistencia sanitaria, la cual fue correcta y conforme a las reglas de la lex artis, sino inherentes o derivadas de la propia patologa del enfermo. Por el contrario, pero con idntica orientacin en las sentencias de 3 y 10 de octubre de 2000 y 7 de junio de 2001 se considera que concurren relacin de causalidad por la inadecuada actuacin mdica con incumplimiento de las pautas de la lex artis, de modo que los defectos en el uso de la tcnica son considerados determinantes de la responsabilidad. Por ltimo, nos parece necesario recordar tambin por prevenir sobre los riesgos de una exacerbacin de esa naturaleza objetiva de la responsabilidad que nos ocupa que el hecho de que en el ordenamiento jurdico espaol la responsabilidad extracontractual de las Administraciones pblicas est configurada como objetiva apunta al dato de que no es necesario la concurrencia de dolo o culpa en el agente, y no permite extraer la consecuencia de que deba declararse su existencia, sin ms, por el mero hecho de que el resultado lesivo se haya producido con ocasin de la actuacin de un centro sanitario pblico. No sera razonable antes al contrario: sera manifiestamente absurdo entender que esa objetivacin determina que, por ejemplo, la Administracin deba responder siempre que en una clnica gestionada por ella y de ella dependiente fallece un enfermo.

Y llamamos la atencin sobre ello porque de los argumentos que utiliza la parte recurrente parece deducirse que entiende que por ser la responsabilidad de la Administracin una responsabilidad objetiva, aqulla se convierte en aseguradora universal. Concretamente cuando afirma que la Sala de instancia aplica el criterio de que la prueba de error o de mala praxis corresponde al demandante. Porque no es esto lo que resulta de la sentencia impugnada, sino que a la vista de lo que resulta de las actuaciones no hay prueba de esa mala praxis. Debemos insistir por ello en que es necesario desterrar la errnea opinin de que cualquier dao o perjuicio derivado de la asistencia sanitaria pblica est cubierto por un seguro que garantizara, en cualquier caso, su adecuada reparacin, con olvido de que la jurisprudencia ha repetido incansablemente que el instituto de la responsabilidad patrimonial no convierte a las Administracin Pblicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales. Y porque esto es as, nunca se insistir bastante en que la declaracin de responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria exige siempre un cuidadoso anlisis de los hechos a fin de poder establecer la relacin de causalidad entre la actuacin del personal a su servicio y el resultado producido, lo que no resulta fcil tratndose de la salud, en cuya estabilidad, restablecimiento o prdida confluyen tantos y tan variados factores. Y lo que no puede negarse es que la Sala de instancia ha estudiado de manera muy completa el material probatorio que obra en las actuaciones y que ese anlisis queda reflejado en la sentencia impugnada. Por ltimo, y engarzando, con lo que acabamos de decir debemos aadir que este Tribunal tiene reiteradamente dicho que, por ms que el nexo causal constituya una apreciacin jurdica susceptible por ello de ser revisada en casacin, se ha de partir de los hechos declarados probados por el Tribunal a quo. Comentarios: La libertad de eleccin teraputica ha exonerado al extinto Insalud del fatal desenlace de un parto complicado que tuvo como resultado el nacimiento de un nio con encefalopata por hipoxia isqumica que falleci cuatro aos despus por esta patologa. El hecho de no optar por cesrea es irrelevante para el juzgador porque considera que el mdico puede apartarse de los protocolos mdicos u otros mtodos generalizados si en el caso concreto puede interpretarse como ms eficaz utilizar otra tcnica: "El saber discrepante es el que abre nuevos caminos a la ciencia", dice el fallo en relacin con este suceso de consecuencias fatales.

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Obstetricia (SEGO)
to de su esposa. 9) La primera exploracin fue realizada sobre las 20 h. por el Dr. P. hallando posicin ceflica, dilatacin 4 cm., membranas ntegras y auscultacin fetal normal. 10) El registro cardiotocogrfico monitorizado fue instaurado a las 19,50 h. interrumpindose a las 20,13 h. por causas desconocidas. 11) a las 20,30 h. vuelve a ser explorada por el Dr. P. hallando una dilatacin 5 cm., membranas ntegras y posicin ceflica. 12) A las 20,35 h. el Dr. P. rompe artificialmente la bolsa de aguas apareciendo aguas meconiales calificadas, en la historia, como muy teidas. 13) De ello se inform al Dr. .. No se practic microtoma de sangre fetal para comprobacin de PH. 14) A las 20,50 h. se instaur el registro cardiotocogrfico observndose inmediatamente una bradicardia calificada como Dip II que se prolong por espacio de siete minutos y que abarca tres contracciones uterinas. No fue practicada tampoco entonces microtoma de sangre fetal. 15) A las 20.55 h. se inicia la anestesia epidural. 16) A las 21.20 h. la paciente es explorada por el Dr. . presentando dilatacin incompleta y posicin ceflica en plano I y II. Aparecen en el Registro Dips variables con picos inferiores a 120 pulsaciones que se mantienen hasta el expulsivo. 17) A las 22 H. es explorada de nuevo por el Dr. . que aprecia dilatacin completa y ante la presente de los Dips citados decide acortar el tiempo del expulsivo vaginal momento en el que se desciende mediante VOS y Frceps de Kyelland la cabeza del nio a III plano extrayndolo a las 22,15 h., siendo portador de una vuelta tensa de cordn en cuello. 18) Una vez extrado fue reanimado por el anestesista con aspiracin de secreciones y aplicacin de oxgeno, ya que presentaba movimientos respiratorios lentos o irregulares extremidades cianticas e hiporreflexia. 19) El test de Apgar dio un resultado de 6/9 y el Ph tomado a las 22.30 h. un resultado de 7,32. 20) El nio pas a la nursery hasta que 11 o 12 horas ms tarde por presentar tremulaciones importantes (no convulsiones) e hipoglucemia (glucemia 33) es ingresado en neonatologa del propio Instituto. 21) El Dr. J., del Servicio de neonatologa indic: Impresin de sufrimiento fetal leve en clnica neurolgica leve con alteracin metablica. 22) Restablecidas las constantes y dado de alta el nio y la madre, a los 25 das de vida el beb present dificultad de succin iniciando a los 4 meses crisis convulsivas por lo que se iniciaron los controles y exploraciones pertinentes diagnosticndosele retraso mental. 23) En el examen pericial neurolgico practicado en la litis el Dr. R. refiere que el nio presenta retraso severo en el desarrollo mental y en el desarrollo motor, sugiriendo la resonancia magntica cerebral practicada hipoxia-isqumica cerebral difusa sin seales de proncefalia o reblandecimiento cerebral por antiguas hemorragias o infarto. En cuanto al origen de la lesin dice: Podra tratarse de un trauma perinatal. En conclusin el nio presenta atrofia cerebral global posiblemente por hipoxia y ello conlleva un

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Seccin 1, de 23 de noviembre de 2004. (RJ 2004\7384).
Ponente: Excmo. Sr. D. Jos Almagro Nosete. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Daos graves a neonato al no evitar el sufrimiento fetal. Omisin de medidas elementales (prueba de pH fetal, monitorizacin continua, e inmediata extraccin del neonato). Atencin por el equipo de guardia de ginecologa, compuesto por comadrona, mdico residente, gineclogo y responsable de guardia. El Tribunal Supremo ha condenado a un centro hospitalario y al responsable del equipo de guardia por no adoptar las medidas bsicas de control de sufrimiento fetal en los momentos previos al parto, en los que haba signos evidentes de alto riesgo para el neonato. La condena solidaria asciende a 360.607,26 euros por daos severos de retraso psicomotor del nio, que presenta una atrofia cerebral global que le hace incapaz para el aprendizaje y atencin normales, necesitando un equipo multidisciplinar de especialistas que se ocupen de su enseanza, de la rehabilitacin, de la terapia ocupacional, siendo dependiente de otra persona. Extracto del texto de la Sentencia: La Sra. F. vena siendo atendida, desde haca varios aos por el gineclogo Dr. J. A.. 2) Tras contraer matrimonio con el Sr. M. y quedar embarazada acude a la consulta del mismo en Clnica XXX comenzando el Dr. J. A. a asistirla durante su embarazo. 3) A la Sra. F. que era primigesta y careca de antecedentes ginecolgicos de su inters, le fue practicada a las 16 semanas, a su instancia, una amniocentesis con el resultado de 46 XY manteniendo un embarazo normal salvo un episodio puntual a las 23 semanas de amenaza leve de parto que fue controlado con reposo y prepar. 4) En los controles rutinarios del embarazo fue asistida tambin por el Dr. C. J. 5) La fecha previsible de parto era el 30 de julio de 1988. Todo ello resulta de la historia clnica obrante en autos. 6) En las ltimas visitas el matrimonio fue advertido de que ambos mdicos comenzaban en aquellas fechas sus vacaciones estivales y que seguira atendindoles el Dr. In.. 7) El da 31 de julio de 1988 sbado la Sra. F. comienza a tener las primeras contracciones. Acude a Clnica XXX siendo atendida por el equipo de Guardia de Ginecologa existente en dicha clnica, compuesto de comadrona, mdico residente, Dr. P. y por el adjunto y responsable Dr. . 8) Se desconoce la hora exacta del ingreso, si bien a las 19,50 h. la paciente ya se encontraba en la clnica al aparecer esa hora en el registro cardioticogrfico. En la historia figura como hora de ingreso las 20 h. El Sr. M. autoriz en ese momento tanto al Dr. J. A., como al Dr. C. J. como al Dr. . a asistir al par-

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retraso psico-motor severo que le hace incapaz para un aprendizaje y atencin normales precisando un equipo multidisciplinario de especialistas que se ocupen de su enseanza, de la rehabilitacin, de la terapia ocupacional siendo dependiente de otra persona. 24) No existe tras los anlisis practicados a los padres un factor gentico en ellos que predisponga la patologa del hijo. La sentencia recurrida establece en su fundamento de Derecho cuarto que a la luz de toda la prueba practicada, inclusive la literatura mdica aportada con la demanda tampoco objetada, valorada en su conjunto y siguiendo pautas de criterio lgico y racional, se llega a la conclusin de que las lesiones del nio son correlacionables con las circunstancias en que se produjo el parto, agravadas posiblemente por haberse demorado su ingreso en el servicio de neonatologa, inmediatamente despus del parto. De este modo la hipoxia que se produce en casos de sufrimiento fetal es causa constatada de lesiones neurolgicas retraso mental de la etiologa que presenta el menor, an en el supuesto de que los indicadores lo califiquen de leve y as se desprende de la bibliografa acompaada con la demanda, y del dictamen pericial mdico-forense acordado como diligencia para mejor proveer. Las pruebas objetivas practicadas sugieren la hipoxia-isquemia no existiendo ningn factor gentico ni cromosoma predisponente en los padres, si no existen otros motivos explicables, tras un embarazo normal a trmino y, por el contrario, se da una de las causas ms frecuentes conocidas cual es el accidente perinatal por sufrimiento fetal, fcil es colegir que la relacin causa: lesin neurolgica, ha de establecerse con criterio de lgica y racionalidad. Asimismo la propia sentencia dictada por la Audiencia, despus de estimar que no se adoptaron todas las medidas posibles para diagnosticar o evaluar el sufrimiento fetal que padeca el nio evitando la lesin neurolgica, consiguiente, continua manifestando en su Fundamento de Derecho Sexto que A lo anterior no obstan las afirmaciones o conclusiones de algunos de los dictmenes periciales practicados, no slo porque su resultado no vincula al juzgador pues su apreciacin debe efectuarse con arreglo a las normas de la sana crtica, sino tambin porque las mismas no resultan incompatibles con las conclusiones antes relacionadas. As un Ph de 7,32 posterior en 15 minutos al expulsivo no puede considerarse como prueba evidente de la inexistencia de sufrimiento fetal (dictamen pericial Dra. M). Que no sea aconsejable practicar una cesrea cuando la cabeza del beb se halla en un III plano, no quiere decir que encontrndose en el plano I y con una dilatacin incompleta situacin en la que se encontraba la Sra. F. a las 20.30 horas no pueda actuarse de otra forma, mxime cuando, como se ha dicho, tras la presencia de aguas meconiales no se adopt ninguna medida efectiva de comprobacin del grado de sufrimiento fetal y del acortamiento del perodo expulsivo lo que

no se hizo sino hasta las 22 horas. En la ratificacin del informe del catedrtico de obstetricia y ginecologa Profesor I. indica ste que hubiese sido ms expeditiva una cesrea y la Dr L. manifiesta que para que pudiese realizarse el expulsivo por va vaginal debi hacerse descender la presentacin del II al III plato. En la misma lnea del Doctor B. afirma que hallndose la presentacin ceflica en plano III, no es indicacin segura de parto vaginal y que es la anestesia general no la peridural con la que tambin puede realizarse la cesrea la que perjudica el aporte de oxgeno. En lo que concierne especialmente al recurrente, que se hallaba al frente del equipo de guardia, la sentencia razona que no puede sostenerse que hubiese valorado correctamente la situacin y aplicado todos los medios de que la ciencia dispone para prevenir y evitar el problema surgido. Segn el dictamen mdico-forense y las obras cientficas obrantes en los autos son signos claros de sufrimiento fetal: la expulsin de meconio, las alteraciones en el ritmo cardaco del feto y las alteraciones del equilibrio cido bsico constatable mediante microtomas de sangre fetal. Es precisamente esta prueba, que no se practic en el presente caso, pese a la existencia de aguas muy teidas y existencia de alteraciones del ritmo cardaco del feto lo que expone con ms claridad el sufrimiento fetal, an antes de que se altere la frecuencia cardiaca. Tampoco puede sostenerse que la bradicardia del feto fuese moderada o no alarmante. Se destaca en los estudios aportados: a) que el estudio cardiotacomtrico continuo es imprescindible en todo parto ya que el estetoscopio Pinard slo es til para diagnosticar estados muy graves. Ya se ha dicho anteriormente que en el presente caso el registro qued interrumpido entre las 20,13 h. y las 20,50 h., pese a que la anestesia no se instaur hasta las 20,55 h. y a las 20,35 se constataron las aguas meconiales. b) que se produce bradicardia cuando los latidos por minuto se sitan por debajo de los 120. La cada de la frecuencia cardiaca media (Dips) tipo II como el existente en el caso representa hipoxia siendo ms grave cuanta ms duracin y amplitud tiene y ms largo es el lagtime. Al folio 51 aparece representado un supuesto de bradicardia fetal grave, que guarda similitud con el que aparece al folio 804 int. de la historia clnica y que pudo observarse a las 20,50 h. cuando se conect el monitor. Incluso en la historia clnica, en las notas obrantes al folio 804 v. aparece calificado el sufrimiento fetal como agudo aunque posteriormente haya sido calificado como leve o moderado. A la vista por dems que el menor present una vuelta tensa de cordn en cuello, aunque tal circunstancia no pudiera visualizarse hasta el momento del expulsivo, no puede estimarse que se adoptaran todas las medidas posibles para diagnosticar o evaluar el sufrimiento fetal que padeca el nio evitando la lesin neurolgica consiguiente, lo que se hubiese logrado de mantener la monitorizacin, realizar la

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Obstetricia (SEGO)
Extracto del texto de la Sentencia: En materia de responsabilidad mdica, es reiterada la jurisprudencia que afirma que la obligacin contractual o extracontractual del mdico y, ms en general del profesional sanitario, no es una obligacin de resultado, o lo que es igual no es la de obtener en todo caso la recuperacin del enfermo, sino una obligacin de medios, es decir est obligado a procurar al enfermo todos los cuidados que requiera segn el estado de la ciencia y la denominada "Lex artis ad hoc". La doctrina jurisprudencial, de forma pacfica, es contraria a la tendencia objetivadora de la responsabilidad que se observa en otros mbitos, y a la inversin de la carga de la prueba, en el sentido que sean los profesionales mdicos los que deban probar la diligencia con la que actuaron, estando por tanto, a cargo del paciente la carga de probar la falta de diligencia o negligencia y la relacin o nexo de causalidad entre la accin u omisin culpable y el dao En el presente caso debe partirse como hechos no discutidos que efectivamente doa Z en el ao 2001, se encontraba asegurada en la entidad XXX que cubre la asistencia mdico-sanitaria correspondiente al embarazo y parto. Entre los facultativos de centros hospitalarios concertados por la aseguradora para la prestacin de la asistencia garantizada se encontraba, dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecologa, el Dr. H, as como el Hospital YYY. Desde el mes de febrero del ao 2000 la Sra. Z. que se encontraba en estado de gestacin, acudi a la consulta del Dr. H. para el control de su embarazo que fue calificado de riesgo ante la deteccin de un mioma. El da 10 de octubre de 2000 el Dr. H. indic a la Sra. Z. que ingresara a primera hora del da siguiente en la clnica YYY con el fin de iniciar la induccin al parto. El da 11 de octubre de 2000 tras el ingreso de la Sra. Z. en el Hospital YYY, el Dr. H. estableci la prescripcin de Syntocinon a fin de inducir el parto. A las 13:00 horas se produjo un episodio de desaceleraciones variable atpicas desconocindose por qu entonces el Dr. H. no adopt ninguna solucin, o si por el contrario ni siquiera fue informado de la situacin. Asimismo se desconoce por qu motivo en lugar de al Dr. H. se tuvo que recurrir al gineclogo de urgencias quin orden suprimir el Syntocinon e indic que en caso de seguir igual se avisase al Dr. H. A las 18:00 horas ya se daba en la Sra. Z. un cuadro de fiebre y desaceleraciones variables atpicas que si bien, no eran todava sostenidas, se iban agravando de forma progresiva. El cuadro de fiebre y desaceleraciones variables atpicas que sufra la Sra. Z. a las 18:00 horas unido al hecho de que no haba progresin en la dilatacin, recomendaba a todas luces la prctica de la cesrea con carcter urgente y no exista ninguna justificacin para seguir

prueba del Ph fetal y proceder a una inmediata extraccin del beb, al comprobar la presencia de aguas meconiales a las 20,35 h. Comentarios: La condena al hospital responde a que, ante los signos de sufrimiento fetal, no se adoptaron los medios como monitorizacin continua, realizacin de prueba del pH fetal, e inmediata extraccin del neonato. No agotada la diligencia exigible y producido el dao, se cumplen los requisitos de los artculos 1.101, 1.113 y 1.114 del Cdigo Civil. La responsabilidad del hospital es directa aunque la prestacin se realice por una sociedad de consultas ginecolgicas jurdicamente independiente de aqul, destaca el Tribunal Supremo en la sentencia. Rechaza el recurso del hospital porque los hechos acaecieron en sus instalaciones aunque la sociedad y los mdicos no tuvieran dependencia contractual directa de aqul. La indemnizacin contrasta con otra, en la que se ha valorado no slo una cantidad principal por lesiones, daos morales a los padres y el coste de cambio de vivienda, sino adems una pensin vitalicia por el perjuicio patrimonial de futuro para la familia al necesitar cuidados especiales y una tercera persona para la atencin al neonato.

Sentencia del Juzgado de Primera Instancia n 58 de Madrid, de 31 de julio de 2004.

Ponente: Ilmo. Sr. D. Luis Alberto Puertas Pedrosa. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Gineclogo condenado por no delegar la cesrea urgente en el equipo de urgencias. Responsabilidad por omisin de asistencia directa e inmediata. Los hechos relatan cmo el personal de urgencias puso en conocimiento del gineclogo la necesidad de practicar la cesrea ante el cuadro de fiebre y desaceleraciones que sufra la gestante, aplicando medicacin para inducir el parto, pero ste orden telefnicamente que esperasen a su llegada al hospital. Cuando se present ya haba comenzado la intervencin, hacindose cargo de la misma y extrayendo una nia que fallece a las 48 horas por sepsis precoz (estreptococo B) y encefalopata hipxico-isqumica estadio III. La indemnizacin a la que se condena a la aseguradora del gineclogo es de 85.057,29 euros para los padres por el fallecimiento, y de 1.848,22 euros para la madre por los daos de la operacin (coagulopata con sangrado importante y shock hipovolmico) ms el inters legal incrementado en un 50 por ciento desde la fecha de la intervencin.

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demorando la intervencin, sobre todo si, indicado el Augmentine y retirado nuevamente el Syntocinon, no se normalizaba la situacin que, por el contrario, continuaba agravndose. Igualmente debe considerarse acreditado que aproximadamente a las 18:00 horas, sino antes, se haba mantenido contacto telefnico con el Dr. H. para informarle de la situacin por la que atravesaba la Sra. Z., limitndose aqul a prescribir Augmentine e indicar que se diriga hacia la clnica, sin que conste que ordenase retirar el Syntocinon. Y no es hasta las 18:45 horas cuando la matrona ante la inasistencia del Dr. H. y el agravamiento de la situacin de la Sra. Z., decide consultar con el gineclogo de guardia, quin a su vez decide comunicar al Dr. H. que va a practicar la cesrea indicando ste ltimo que espere nuevamente dado que se encontraba de camino a la clnica. A las 19:00 horas, y puesto que el Dr. H. no haba llegado, se decide practicar la cesrea por el Dr. A. trasladando al quirfano a la Sra. Z. Una vez iniciada la intervencin llega el Dr. H. y se hace cargo de la misma extrayendo una nia que fallece a las cuarenta y nueve horas de su nacimiento como consecuencia de una sepsis precoz por estreptococo grupo B y encefalopata hipxico-isqumica estadio III y, pese a que en su momento no se hubiese practicado la autopsia del recin nacido, en lgica no puede alcanzarse otra conclusin ya que evidenciada y constatada la existencia de sepsis precoz por estreptococo grupo B y encefalopata hipxico-isqumica estadio III no se ha puesto de manifiesto ninguna otra posible causa del fallecimiento sin que se hubiera apreciado en ningn momento la presencia de defectos congnitos a los que gratuitamente hace referencia la representacin de la aseguradora. La madre tras la intervencin sufri una coagulopata con sangrado importante y shock hipovolmico de la que tard en curar 55 das de los que 17 estuvo hospitalizada, sin que exista en los autos prueba alguna que acredite la relacin de causalidad entre la demora en la prctica de la cesrea ocurrida el 11 de octubre de 2000 y las adherencias intrauterinas o Sndrome de Asherman de la que ha sido intervenida recientemente la Sra. Z. En base a los hechos expuestos anteriormente no puede sino apreciar la existencia de responsabilidad por parte del Dr. H. en el fallecimiento de la recin nacida, pues debe considerarse que la praxis mdica ante una situacin de embarazo calificado de riesgo en el que durante la induccin al parto se ha producido un episodio de des aceleraciones variables atpicas exige llevar a cabo un seguimiento directo e inmediato de la situacin pues clara la posibilidad de que volviese a producirse un episodio de desaceleraciones variables atpicas ms graves o, incluso de forma sostenida que implicara la necesidad de practicar una cesrea urgente. Pese a ello el Dr. H. decidi ausentarse de la clnica para acudir a la consulta privada con la imposibilidad de acudir a la clnica en un perodo de

tiempo inferior a una hora como ocurri el 11 de octubre de 2000, lo que hizo imposible que el Dr. H. acudiese al centro hospitalario en el plazo necesario y adecuado dada la situacin de urgencia que se cre posteriormente. Es ms, a la vista de las manifestaciones de los peritos no puede tampoco considerarse adecuada la conducta del Dr. H. cuando una vez informado a las 18:00 horas del cuadro que presentaba la Sra. Z. con el consiguiente riesgo que implicaba para el feto y la necesidad de practicar la cesrea se limit a ordenar la aplicacin de Augmentine sin referencia alguna a la retirada del Syntocnon, y a indicar que se le esperase sin tomar la determinacin de que se consultase al gineclogo de urgencias o cuando menos que se preparase el quirfano para la prctica de la cesrea. Dicha conducta debe considerarse como no ajustada a la lex artis ad hoc e implica una falta de diligencia que le era exigible ya que supuso un claro e injustificado retraso en la prctica de la cesrea que posteriormente result relevante y determinante en el fallecimiento de la menor y de las lesiones de la madre. As los doctores N y B han venido a manifestar de forma clara la existencia de una relacin de causalidad entre el retraso en practicar la cesrea y el fallecimiento de la recin nacida. Igualmente el Dr. O. vino a confirmar en el acto del juicio que la sepsis que presentaba la recin nacida en el momento de su nacimiento fue el origen de todas las posteriores complicaciones que desgraciadamente derivaron en su fallecimiento. Todo ello conduce a apreciar la existencia de responsabilidad por parte del Dr. H. en la produccin de los daos cuya indemnizacin se reclama y en consecuencia la aseguradora demandada viene obligada a indemnizar por los daos sufridos por los actores consistentes en la prdida de su hija recin nacida y las lesiones producidas a la actora, en virtud el contrato de seguro suscrito con el Dr. H. y los artculos 73 y 76 de la LCS. Por el contrario no cabe acoger las pretensiones deducidas contra el Hospital ni contra la aseguradora de la paciente. En el presente caso no puede considerarse acreditado una actuacin contraria a la lex artis ad hoc por parte del equipo sanitario dependiente del Hospital, pues ninguno de los peritos que han informado en las presentes actuaciones ha puesto de manifiesto la existencia de una inadecuada actuacin por parte del equipo sanitario dependiente del hospital, el cul inform en todo momento al Dr. H. de la situacin de la paciente e incluso procedi a consultar al gineclogo de guardia a pesar de que aqul haba indicado expresamente que se esperase a su llegada. Tampoco puede considerarse acreditado en virtud de la prueba practicada la falta de medios del hospital denunciado en el escrito de demanda. Igualmente debe advertirse que no existe relacin laboral o de dependencia econ-

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Obstetricia (SEGO)
rea inmediata, tras lo que el neonato tuvo que ser reanimado por anestesista al estar hipotnico y presentar problemas cardiorespiratorios, siendo trasladado cuatro horas despus a un hospital. Se anula la condena solidaria a los facultativos y a la aseguradora, impuesta en primera instancia, de 35.300.000 pesetas. Extracto del texto de la Sentencia: Han de tenerse en cuenta los siguientes hechos no controvertidos: 1) En octubre de 1996, doa M. I. requiri los servicios del gineclogo don P., del cuadro mdico de la compaa XXX, con la que tena concertado un seguro mdico sanitario, para el seguimiento y control de su embarazo, siendo la gestante de edad de 40 aos, habiendo sido atendida en 1993 por el citado gineclogo que le practic un legrado y teniendo el mismo conocimiento los abortos padecidos por aqulla en ao y medio. 2) Durante el segundo trimestre del embarazo padeci un clico nefrtico, de lo que tuvo conocimiento el doctor P.; a los treinta das del embarazo hubo un amago de aborto que se control con Prepar y con cuatro das de reposo en cama. 3) Aparte de esto, el desarrollo del embarazo fue normal, siendo calculada la fecha de salida de cuentas por el gineclogo la del 21 de mayo de 1997. 4) En la tarde del da 23 de mayo de 1997, el gineclogo encuentra normal a la gestante y le manda hacerse una monitorizacin en el sanatorio YYY y la cita para la tarde del da 26; la monitorizacin fue realizada en la maana del sbado da 24. 5) En la tarde del lunes 26 de mayo, se entreg al gineclogo el resultado de la monitorizacin, procedi ste a tactos exploratorios y a una ecografa; el mdico confirm retraso en la dilatacin. La seora M. I. se mostr dispuesta a someterse a una cesrea, pensando que por su edad a lo mejor no dilataba por s misma, lo que el gineclogo no estim necesario. 6) En la tarde del mircoles 28 de mayo, la gestante informa al mdico de las molestias que siente; se le realiza una ecografa y tacto exploratorio, indicando aqul que el nio est bien encajado y que en cualquier momento puede ponerse de parto y que si no ocurre as vuelva a la consulta en la tarde del viernes da 30. 7) En la tarde del jueves 29 de mayo, la demandante comunica por telfono al doctor P. que haba expulsado el tapn mucoso y que estaba teniendo muchas molestias como si fueran contracciones. Preguntada aqulla si eran contracciones de parto, manifest que no saba explicar el origen o causa de las mismas. Le dijo el mdico que era posible que esa misma noche se pusiera de parto; si ello no suceda la vera al da siguiente en la consulta. En esa consulta del da 30 de mayo, la gestante manifest que las contracciones haban disminuido sensiblemente en frecuencia e intensidad. Practicada ecografa y exploracin por tacto, dijo el gineclogo estar dilatada dos centmetros, que haba tocado la cabeza del nio y que esa misma noche con toda proba-

mica, funcional, jerrquica u organizativa entre el hospital y el Dr. H. En la responsabilidad de la aseguradora no rige un criterio culpabilstico o de relacin extracontractual, sino que, como seala la STS, debe derivar directamente del contrato o concierto de asistencia sanitaria suscrito con la actora cuyo objeto es facilitar la asistencia sanitaria a los beneficiarios sin que conste incumplimiento culpable alguno de las obligaciones asumidas contractualmente por parte de la aseguradora. La responsabilidad del Dr. H. no nace de una falta de capacidad para desarrollar la actividad mdica que hubiera podido ser advertida por la aseguradora, sino que sta viene derivada de la conducta concreta desarrollada durante el da 11 de octubre de 2000 en la que lgicamente ninguna participacin o reproche se puede atribuir a la codemandada. No existe por tanto constancia de ninguna circunstancia de la que se deduzca que dicha sociedad no debera haber incluido en su da al Dr. H. en su cuadro mdico. Comentarios: La falta de seguimiento directo de un parto por un gineclogo al encontrarse en su consulta privada sin posibilidad de personarse con la urgencia requerida en el hospital ha sido calificado de infraccin de la lex artis por el Juzgado de Primera Instancia n 58 de Madrid. La omisin de asistencia debida ha determinado la condena a la aseguradora del gineclogo. El Hospital es absuelto porque actu con correccin aplicando medios disponibles. Adems porque el gineclogo no tena dependencia laboral del centro sanitario.

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Seccin 1, de 19 de julio de 2004. (RJ 2004\5128).
Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro Gonzlez Poveda. Resumen: Medicina privada. Responsabilidad civil. Absolucin de gineclogo y pediatra en un parto con sufrimiento fetal. Actuacin mdica correcta, falta de acreditacin de una conducta censurable imputable a los facultativos. Contradiccin entre periciales que afirman o descartan la responsabilidad de los profesionales. Los hechos relatan la asistencia por gineclogo a una gestante de 40 aos con antecedentes de abortos durante el ao y medio anterior al parto, citada en su consulta dos das despus de haber salido de cuentas. En el transcurso de los cuatro das posteriores, la paciente es monitorizada. La intervencin se aplaza hasta el cuarto da a pesar de las molestias y contracciones referidas por la paciente desde el segundo da. Dos das antes del parto hay dilatacin de dos centmetros. El cuarto da, el gineclogo decide ces-

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

bilidad se iniciara el parto y que, de cualquier forma, el siguiente da 31, a las 11 horas, estuviera en el Sanatorio YYY para que la matrona le hiciera una nueva monitorizacin. 8) A las 11 horas del da 31 se le realiza una monitorizacin por la matrona; ante su resultado, el doctor P., que se encontraba en el Sanatorio, procede a una nueva monitorizacin, ante cuyo resultado el doctor decidi la inmediata prctica de una cesrea, que termin haca las 13.45 horas. 9) El recin nacido tuvo que ser reanimado por el anestesista que asista a la operacin al apreciar que aqul estaba hipotnico y presentaba problemas cardio-respiratorios, siendo llevado el nio a la incubadora haca las 14.10 horas. 10) Avisado el pediatra seor A. acord mantener al nio en la incubadora ya que le encontraba algo hipotnico. Haca las 18.20 horas se person en el Sanatorio nuevamente el mdico pediatra que, ante el estado del recin nacido, orden su urgente traslado al servicio de neonatologa del Hospital ZZZ, en el que tuvo entrada a las 18.50 horas. 11) En el parte firmado por el doctor A. para el traslado del nio se hace constar: RN a trmino con bradicardia hace 24 h. Parto por cesrea. Visto a las 1/2 h ACP n. Hipotoma cervical; lquido meconial.- En incubadora. Nuevo control a 17.45 leve hipertona cervical; posibles estertores en hemotrax izquierdo. 12) A consecuencia de las lesiones sufridas, el nio fue declarado minusvlido con grado de minusvala del 33% por resolucin de 21 de octubre de 1997 de la Consejera de Sanidad, habindose apreciado en el previo reconocimiento mdico retraso madurativo por encefalopata de etiologa sufrimiento fetal perinatal. Recurso del Dr. A.: Para que pueda surgir la responsabilidad sanitaria o del centro del que aqul depende, como consecuencia del tratamiento aplicable a un enfermo, se requiere ineludiblemente que haya intervenido culpa o negligencia por parte del facultativo que realiz el acto mdico o clnico enjuiciado, ya que, en la valoracin de la conducta profesional de mdicos y sanitarios en general, queda descartada toda responsabilidad ms o menos objetiva, sin que opere la inversin de la carga de la prueba admitida para los daos de otro origen, siendo imprescindible que a la relacin causal, material o fsica, haya de sumarse el reproche culpabilstico, que puede manifestarse en una negligencia omisiva en la aplicacin de un medio curativo o, ms generalmente, en la existencia de una conducta culposa o negligente en tal aplicacin. La sentencia recurrida se limita a aceptar la valoracin de la prueba pericial hecha en primera instancia sealando que en lo que respecta a la del Sr. A., apreciando que ste dej sin su vigilancia profesional al recin nacido, motivando que no hubiera podido ordenar su traslado inmediato al hospital, tan pronto la temperatura se hubiera

estabilizado en la incubadora. El informe emitido por el Dr. J. F. califica de prudente la conducta profesional del pediatra Sr. A. De esta prueba pericial, rectamente valorada, se manifiesta que la conducta del pediatra Sr. A., desde el momento en que fueron requeridos sus servicios, fue ajustada a la lex artis. No puede imputarse, por tanto, la existencia de una conducta negligente o culposa al pediatra Sr. A. en la asistencia prestada al recin nacido. Recurso del Dr. P.: Al ordenar el gineclogo la realizacin de una monitorizacin fetal para el siguiente da 31, si la paciente no comenzaba su parto en horas posteriores a la exploracin, realizada en la tarde del da 30, no infringi ninguna norma de conducta profesional ya que nada indicaba en el estado de la paciente la necesidad de proceder a esa monitorizacin fetal el mismo da 30 por la tarde. No puede apreciarse una conducta negligente en el gineclogo demando. Comentarios: La condena solidaria impuesta por la Audiencia a un gineclogo, un pediatra, y la aseguradora por los daos ocasionados a un recin nacido durante la asistencia previa al parto minusvala del 33 por ciento por retraso madurativo, encefalopata de etiologa sufrimiento fetal perinatal ha sido anulada por el Tribunal Supremo. Su resolucin interpreta que en primera instancia cuya condena solidaria es confirmada por la Audiencia se limita a aceptar argumentos de informes periciales que encuentran falta de diligencia en los facultativos, sin atender la calificacin de otros peritos que informaron de una actuacin correcta.

Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 4, de 5 de noviembre de 2003. (JUR 2004\49942).
Ponente: Ilmo. Sr. D. Ernesto Mangas Gonzlez. Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. El nacimiento de un nio con sndrome de Down no hace responsable al servicio mdico. Responsabilidad improcedente por no estar vinculada a una mala praxis mdica. Paciente de 35 aos que reclama daos y perjuicios por omisin de amniocentesis en las primeras semanas del embarazo al considerar que es un paciente de riesgo por estar tratada con medicamentos contra la depresin. Los informes afirman que la paciente no era acreedora de esta prueba conforme a los protocolos, antecedentes y edad gestacional. La patologa fue detectada en la ltima ecografa realizada en la semana 36, que s era expresiva del acortamiento del fmur, un signo indicativo junto al del

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ese da se recoge en la Historia que: "tras comentar detalladamente los hallazgos ecogrficos y su posible significado, la pareja solicita el estudio gentico fetal. Se realiza funiculocentesis (2cc) sin complicaciones inmediatas post-puncin". Se realiza informe de Gentica donde se observa que se trata de un feto femenino afecto de trisoma primaria del cromosoma 21 (Sndrome de Down). El 15/12/2000 a las 15:56 h. realiza ingreso obsttrico por rotura de membranas en paciente con 38 + 3 semanas de gestacin (la fecha de parto prevista era el 26/12/2000). Al da siguiente, a las 8 h. pasa a dilatacin, tras realizar protocolo profilctico con unicilina. A las 12:15 h. se produce el parto que transcurre dentro de los lmites normales, es un parto eutcico en mujer multpara con anestesia epidural, ingresando la recin nacida en el Servicio de Neonatologa para observacin, siendo su peso al nacer de 1.900 gr. La mujer es trasladada a planta sobre las 17 h. La evolucin tanto de la madre como de la nia son favorables por lo que es dada de alta el 19/12/2000. El Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital informa: La nica forma de diagnosticar un sndrome de Down es haciendo un cariotipo por biopsia coral, amniocentesis o cordocentesis. Tanto los marcadores ecogrficos como los bioqumicos slo sirven para decir que una embarazada tiene ms o menos riesgo de tener un hijo con Sndrome de Down. Los obstetras dirigieron a la paciente al Gentico y si ste la rechaz, nada poda hacer por llegar a un diagnstico de certeza. Con mayor o menor acierto se limit al control del embarazo, y cuando surgi la sospecha de una malformacin fetal estructural, la enviaron a la Unidad de Diagnstico Prenatal del hospital. Tanto las alteraciones biomtricas como las de la placenta suelen ser progresivas, lo cual explica que en las primeras ecografas no se detectasen estas anomalas. Algo similar sucede con las malformaciones cardiacas. La Subdireccin Mdica del Centro, en base a la informacin dispensada por el Jefe del Departamento de Ginecologa y la Jefa del Servicio de Gentica, informa: "La nica forma de diagnosticar un Sndrome de Down es haciendo un cariotipo en biopsia coral, amniocentesis o cordocentesis y su caso, no se encontraba entre las indicaciones de realizacin de esta tcnica. La amniocentesis es una tcnica que no est exenta de riesgos para el nio y se realiza cuando las probabilidades de malformacin son superiores a los potenciales riesgos. No se puede producir yatrogenia en la paciente y su hijo si no es absolutamente preciso. Precisa un laboratorio bien dotado desde el punto de vista de material y personal, que no tienen en todos los hospitales. Las indicaciones se marcan en el Servicio de Gentica teniendo en cuenta su sensibilidad contraponiendo el riesgo para el feto y la posibilidad de diagnstico de cromosomopatas.

pliegue nucal del sndrome de Down. Aunque la edad materna es tenida como un factor de riesgo de sndrome de Down entre los 35 y 38 aos, el protocolo de amniocentesis del Hospital lo marca a partir de los 36 aos. La paciente manifest que haba solicitado la amniocentesis varias veces desde la primera consulta, al temer riesgos por estar tratada con medicamentos contra la depresin. Sin embargo, esta manifestacin no constaba en la historia clnica. El tribunal desestima la demanda por no estar probado que el sndrome de Down de la nia tuviera relacin directa con una actuacin mdica incorrecta o mala praxis. Extracto del texto de la Sentencia: Los hechos constitutivos de la asistencia sanitaria por la que se reclama aparecen extractados en el informe de la Inspeccin Mdica obrante en el expediente sobre la base de la historia clnica de la paciente. "Se trata de una mujer de 35 aos de edad, que presenta un sndrome ansiosodepresivo reactivo, del que es tratada farmacolgicamente con psicofrmacos con evolucin favorable, por lo que el 13/01/2000 ante la intencin de tener un hijo se suspende el tratamiento. El 25/04/2000 acude al mdico de cabecera por presentar amenorrea, con un retraso de cuatro das, por lo que se solicita test de embarazo. El 10/05/2000 acude de nuevo al mdico de cabecera donde recoge el test de embarazo que es positivo. Dado que la paciente refiere temor a malformaciones fetales por los frmacos que estuvo tomando para la depresin y desea que se le realice amniocentesis se hace informe para obstetricia expresando el deseo de la paciente. El 3/07/2000 se realiza la primera consulta obsttrica, siendo los resultados normales. Segn refiere la reclamante previamente a esta consulta solicit a las matronas la realizacin de una amniocentesis, solicitud que es denegada por dichas profesionales al no encontrarse la reclamante en el grupo de personas con esta indicacin, segn afirma la reclamante acudi posteriormente al Servicio de Gentica del Hospital XXX donde fue informada nuevamente de la no procedencia de la realizacin de la amniocentesis y en la primera visita obsttrica, el 3/07/2000 expuso de nuevo a su obstetra, Dra. E. la posibilidad de realizar una amniocentesis, posibilidad que fue valorada acordando nuevamente la no procedencia de realizacin de la prueba. Las nuevas consultas prenatales se cumplen de acuerdo con los protocolos existentes realizndose las ecografas y analticas habituales en cualquier embarazo. En la ltima consulta realizada el 20/11/2000, se sospecha la existencia de una malformacin fetal estructural (en la ecografa realizada el 14/11/2000 se observa que corresponde a un crecimiento de 30-31 semanas), por lo que es derivada al Hospital XXX donde se realiza nueva ecografa al da siguiente. En dicha ecografa se observa la existencia de braquicefalia, acortamiento femoral, retraso del crecimiento y cardiomegalia. Al da siguiente se realiza nueva ecografa,

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

Las indicaciones para realizar amniocentesis son: Edad superior 36 aos. Historia previa de 2 o ms abortos del primer trimestre de causa desconocida. Antecedentes de hijo anterior con anomala cromosmica o malformacin. Pareja portadora anomala cromosmica. Antecedentes de enfermedad molecular. Marcadores ecogrficos fetales positivos. Entre las indicaciones no se contempla que lo desee la pareja. Los marcadores ecogrficos y bioqumicos (de Bart) slo sirven para indicar el mayor o menor riesgo de que un hijo tenga sndrome de Down. Son meramente indicativos. Tanto las alteraciones biomtricas como las de la placenta suelen ser progresivas. Algo similar sucede con las malformaciones cardacas, algunas de ellas son evolutivas y su diagnstico se realiza a final del segundo o el tercer trimestre". La parte recurrente aport con la demanda un informe mdico pericial de especialista en Medicina Legal y Forense, en el que se hacen las siguientes consideraciones: La paciente hizo saber a su mdico de cabecera su preocupacin de padecer una posible malformacin del embrin, debido a su edad y a las circunstancias de ingesta medicamentosa, entre otras. Por todo ello solicit de su mdico de cabecera una prueba de amniocentesis que se rechaza sin programar otras medidas de screening complementarias. Tras la prctica de la primera ecografa obsttrica convencional el 10/06/2000, en que ya se aprecia un retraso del crecimiento fetal. La indicacin era la de practicar la amniocentesis reiteradamente demandada por la paciente. No solamente se niega a la paciente el diagnstico precoz de la malformacin congnita que albergaba en su seno, sino otras pruebas que orientativamente hubiesen podido establecer un diagnstico de sospecha: triple screening bioqumico, ecografa vaginal, un ms estrecho seguimiento ecogrfico del dimetro biparietal y de la longitud del fmur, entre otras. Con carcter excesivamente tardo, el 28/11/2000, a las 36 semana de embarazo, se produce el diagnstico del Sndrome de Down, ahora si a requerimiento de los padres y mediante funiculocentesis, producindose como consecuencia de todo lo anterior un parto de feto vivo con Sndrome de Down.

En el trmite de ratificacin de su informe pericial el facultativo hizo las siguientes consideraciones: Sobre la valoracin indiciaria de las ecografas realizadas. Los datos revelados en las mismas tenan que haber llevado a la prctica de pruebas complementarias por sospecha de malformaciones. La primera ecografa revelaba un retraso de crecimiento que era indicativo de posterior seguimiento del mismo, y no se midieron determinados parmetros. Sobre la valoracin de los Cdigos Mdicos en las ecografas practicadas, se trata de ecografas abdominales normales de seguimiento de cualquier embarazo. Sobre los factores ecogrficos indicativos de sospecha de malformaciones fetales. El grosor del pliegue nucal, caracterstico del Sndrome de Down y que no se realiz en esta paciente. Tampoco se realiz somatometra en la primera de las ecografas. El grosor del pliegue nucal, lo mismo que el tamao del fmur, es evolutivo. Las mediciones ecogrficas deben constar, sean normales o patolgicas. El riego de yatrogenia en mujer de 34/35 aos no es superior al riesgo de Down. La edad materna se determina en la fecha probable de parto, 26/12/2000, en que la madre tendra 35 aos, 7 meses y algn da, edad a la que el riesgo de Down es del 0,5 %, superior al riesgo de amniocentesis. La compaa aseguradora codemandada aport en trmite de contestacin informe mdico pericial de Gineclogo, en el que se establecen las conclusiones siguientes: Adems de los antecedentes de los progenitores, hay tres criterios para definir la poblacin de pacientes con riesgo de trisoma 21 fetal: la edad de la madre, las anomalas fetales observadas ecogrficamente y los marcadores bioqumicos maternos. En este caso, no haba antecedentes ni la medicacin que la paciente haba tomado supona riesgo alguno como causa de cromosomopatas. La edad materna, como factor de riesgo, no est definida con certeza, estimndose entre los 35 y 38 aos cumplidos en el momento de la fecha probable de parto. En el protocolo sobre indicaciones para amniocentesis del Hospital se encuentra la edad materna de 36 aos. Bajar la edad materna un ao significa tener que practicar muchos ms estudios genticos, lo que aumentara la yatrogenia fetal. El diagnstico prenatal de las anomalas cromosmicas se basa en la realizacin del cariotipo fetal. En razn de su valor tcnico y del riesgo de muerte fetal por amniocente-

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Obstetricia (SEGO)
La Inspeccin Mdica hace las siguientes consideraciones: La amniocentesis es solicitada por el temor a la existencia de malformaciones fetales por los frmacos que la paciente estuvo tomando para la depresin. Pero dicho motivo no supone indicacin para la amniocentesis, al haberse suspendido el tratamiento 70 das antes de la ltima regla. Y en cuanto al tratamiento con Fluoxetina, dado el tiempo transcurrido desde la suspensin del tratamiento hasta la fecundacin (85 das aproximadamente), y teniendo en cuenta la posibilidad de utilizar fluoxetina durante el embarazo con adecuado control mdico, y que las lesiones descritas solo se producen con el uso de fluoxetina durante el primer trimestre de gestacin, no parece existir en modo alguno indicacin de amniocentesis por este motivo. Con los marcadores clnicos slo se detectan el 25% de los casos, por lo que se comienza a utilizar otros marcadores, tales como los bioqumicos y ecogrficos, que slo sirven para indicar si una embarazada tiene mayor o menor riesgo de tener un hijo con cromosomopata, por lo que debe confirmarse el diagnstico con alguna de las pruebas invasivas. Siguiendo el criterio de valorar riesgos y beneficios se consider que no estaba indicada la amniocentesis. No se observaron anomalas fetales tras la realizacin de las tres primeras ecografas de control. Cuando se observaron posibilidades de existencia de una malformacin cardiaca, tras la ecografa realizada el 14/11/2000, la paciente fue derivada de forma inmediata a la Unidad de Diagnstico Prenatal donde se realiz una ecografa el 21/11/2000. Por ello parece haber existido una adecuada atencin durante su embarazo, de acuerdo con los conocimientos clnicos y protocolos existentes. El Sndrome de Down no tiene en la actualidad tratamiento, ni se conoce su etiologa. El diagnstico prenatal del mismo depende de tcnicas indirectas y de procedimientos invasivos, seleccionando la poblacin mediante marcadores clnicos, bioqumicos y ecogrficos, entre los que destaca la medida del grosor del edema de la nuca. No existe una relacin causa-efecto entre la atencin sanitaria prestada y la existencia del nacimiento de una nia con sndrome de Down. El testimonio de uno de los facultativos que atendi a la paciente, aproximadamente a la semana 32 de embarazo, ha puesto de manifiesto lo siguiente: En la ecografa de la semana 12 se hace una valoracin del pliegue nucal y el resultado es normal. La seleccin de candidatas para la amniocentesis se basa en marcadores clnicos (edad materna, antecedentes) y ecogrficos (pliegue nucal). El motivo por el que se le

sis, el examen no puede practicarse en todas las embarazadas, siendo preciso seleccionar la poblacin de alto riesgo de anomalas cromosmicas. Los marcadores bioqumicos presentan dificultades tcnicas que disminuyen su eficacia diagnstica. Los estudios ecogrficos tambin presentan falsos positivos y dificultades tcnicas que pueden determinar hacer exploraciones cruentas con riesgo fetal. En este caso se realizaron los controles ecogrficos necesarios y en las fechas que se deban hacer, no encontrando anomalas fetales ni marcadores ecogrficos de cromosomopatas. Cada centro determina lo que en su experiencia es el mejor equilibrio entre los factores de riesgo, las posibilidades de cromosomopata y las complicaciones que la amniocentesis comporta para la madre y para el feto. La paciente fue trataba segn el protocolo vigente del Centro Materno, por lo que se puede considerar que actuaron de acuerdo con la Lex Artis ad hoc. En el trmite de ratificacin y aclaracin de su informe pericial, dicho facultativo efectu las siguientes consideraciones: En la ecografa n 12 (F. 21, exp.), la expresin "no se visualizan marcadores ecogrficos de cromosomopata", indica que se hizo valoracin del pliegue nucal, teniendo en cuenta que ste es uno de los marcadores ms importantes. La paciente basaba la necesidad de amniocentesis en el tratamiento de su sndrome ansioso depresivo previo al embarazo. Los parmetros que se han medido en la primera, segunda y tercera ecografas no diagnosticaron la existencia de retraso de crecimiento. En la semana 12 no hay que medir el fmur, sino que la ecografa correspondiente a la misma es para fijar la edad gestacional. La ecografa vaginal slo se puede hacer en embarazos de pocas semanas, hasta la 12, aproximadamente. Despus, por razones tcnicas, se deben hacer obligatoriamente por va abdominal, ya que la sonda vaginal no alcanza a ver todo el feto. El retraso de crecimiento consiste en la disminucin patolgica del ritmo de crecimiento fetal. El pliegue nucal solo aparece en algunos fetos, y cuando aparece, su medida puede estar dentro de la normalidad. En la semana 12 no se visualizan marcadores ecogrficos de cromosomopata. El riesgo de aborto por amniocentesis est en el 1 por 100. El riesgo de Down es del 0,4 a los 35 aos y del 0,52%, a los 36 aos. El riesgo de aborto espontneo en todas las gestaciones es del 10 al 15%, luego no se pueden aplicar pruebas que entraen este riesgo.

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

hace la primera ecografa, de 21/11/2000, es porque en una exploracin ecogrfica previa realizada en el ambulatorio se detecta un retraso del crecimiento y una leve dilatacin renal. De forma sistemtica se expresa la edad materna independientemente de cual sea sta, en las peticiones de ecografa, dado que aquella es un factor importante de estimacin de riesgos. Dicha ecografa es una ecografa transabdominal normal de tercer trimestre, que confirm lo que se haba visto en el ambulatorio y, adems, permiti apreciar algunos rasgos sutiles no propiamente malfomativos de la anatoma fetal de muy difcil deteccin y siempre subjetivos que fueron los que hicieron sospechar la posible existencia de un Sndrome de Down. En la primera ecografa no es posible medir el fmur. En las dos siguientes (8/08/2000 y 25/08/2000) est medido, y en ambas est dentro de lmites normales para la edad gestacional. Es en la ltima, 14/11/2000, en la que si es expresivo de dicho acortamiento. El testimonio de la Jefe de Servicio de Gentica del Hospital ha puesto de manifiesto lo siguiente: El Servicio de Ginecologa efecta en todos los seguimientos de embarazo una valoracin del pliegue nucal. Est en protocolo hacer una ecografa entre las semanas 11 y 13 buscando marcadores de cromosomopata, prueba avalada por la literatura y protocolos de la SEGO. El riesgo de anomala cromosmica aumenta notablemente con la edad. Es cierto que la edad de 35 aos de la gestante es la determinante para la prctica de amniocentesis en un porcentaje altsimo de los protocolos de aplicacin. Pero cada grupo de trabajo marca sus criterios en funcin de los medios de que se dispone y de que haya disponibilidad de ecografistas que realicen esa prueba entre las semanas 11 y 13. Se suele poner que no existen marcadores de cromosomopata y ya se da por hecho que el pliegue nucal es menor de 3 mm. Basta con que concurra uno de los criterios del protocolo de indicacin de diagnstico prenatal. La testigo vio a la paciente en la semana 34 y en ese momento ya no se puede hacer amniocentesis. En la historia clnica no consta el deseo de la paciente en tal sentido. Pero frente al parecer expresado por dicho facultativo se encuentra el de los servicios mdicos que atendieron a la paciente, los que explican que tanto las alteraciones biomtricas como las de la placenta suelen ser progresivas, lo que explica que en las primeras ecografas no se detectasen anomalas, y cuando surgi la sospecha de malforma-

cin fetal estructural, la paciente fue derivada a la Unidad de Diagnstico Prenatal. Tambin sealan que la nica forma de diagnosticar el Sndrome de Down es haciendo un cariotipo en biopsia coral, amniocentesis o condocentesis, y el caso de la paciente no se encontraba entre las indicaciones de realizacin de esta tcnica. El parecer expresado por los Servicios mdicos asistenciales, as como la literatura cientfica que cita, conducen a la Inspeccin Mdica, rgano especializado de la Administracin, a excluir la concurrencia de nexo casual entre la asistencia dispensada y el dao por el que se reclama, rechazando concretamente que la falta de realizacin de amniocentesis o la falta de deteccin de las lesiones del feto durante el primer trimestre de gestacin se deban a la actuacin inadecuada de los servicios sanitarios. Y el parecer de la Inspeccin y de los Servicios mdicos asistenciales ha sido corroborado por el informe pericial incorporado al proceso a instancia de la entidad aseguradora codemandada, al precisar que la edad materna, como factor de riesgo de cromosomopatas, no est definida con certeza, estimndose entre los 35 y 38 aos cumplidos en el momento de la fecha probable del parto, estando establecida en 36 aos en el protocolo del Hospital; que en este caso se hicieron los controles ecogrficos necesarios y en las fechas en que se deban hacer, no encontrando anomalas ni marcadores ecogrficos de cromosomopatas, con el solo hallazgo de pequeas diferencias entre la edad gestacional por amenorrea y por ecografa, lo que se puede considerar habitual. El facultativo informante, especialista en Ginecologa, adems de afirmar que la paciente fue tratada segn el protocolo vigente en el Hospital y que se actu conforme a Lex Artis, ha venido a poner en entredicho diversos asertos del perito informante a instancia de la parte demandante, as en lo que respecta al crecimiento fetal, al examen del grosor del pliegue nucal, al alcance de los estudios bioqumicos y a los riesgos de la amniocentesis. Por todo lo expuesto, no puede darse por acreditada la existencia de un dao derivado de la actuacin de la Administracin Sanitaria y que los perjudicados no tengan el deber jurdico de soportar. Comentarios: Una reclamacin de responsabilidad patrimonial por el nacimiento de una nia con sndrome de Down no diagnosticado en los comienzos del embarazo ha sido desestimada por la Audiencia Nacional. Los magistrados tienen en cuenta informes de los distintos servicios mdicos en los que estuvo la demandante, y el de la Inspeccin Mdica, para llegar a la conclusin de que la embarazada no era

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
en la que se seala que el feto es persona desde el comienzo de la dilatacin, los acusados haban sido absueltos por la Audiencia Provincial de los delitos de aborto por imprudencia profesional, lesiones culposas al feto en concurso ideal con homicidio imprudente, denegacin de falta de asistencia sanitaria y falta de imprudencia. Contra la anterior Resolucin recurri en casacin la acusacin particular. El TS declara haber lugar al recurso y dicta segunda Sentencia en la que condena, a uno de los acusados, como autor de imprudencia leve con resultado de muerte, a la pena de multa de dos meses con cuota diaria de 5.000 pesetas. En el fundamento jurdico cuarto se dice: Al analizar desde el punto de vista penal las lesiones causadas al feto durante el curso de la gestacin recordaba que los arts. 29 y 30 del Cdigo Civil se ven forzados a tener por persona al concebido a todos los efectos favorables y no hay efecto ms beneficioso para el ser humano en gestacin que el de conservar la integridad fsica y psquica, aadiendo que el concebido, en armona con los avances cientficos, tiene un patrimonio gentico totalmente diferenciado y propio sistema inmunolgico, que puede ser sujeto paciente dentro del tero conforme a las tcnicas ms recientes de tratamiento mdico o quirrgico para enfermedades y deficiencias orgnicas, y que la dependencia de la madre, abstraccin del tiempo biolgico de la gestacin, no es un trmino absoluto por cuanto se prolonga despus del nacimiento; negar al embrin o al feto condicin humana independiente y alteridad manteniendo la idea pretendida de la mulieris portio, es desconocer las realidades indicadas. La sentencia proclama, en suma, que el ser humano, cuyo nacimiento se ha iniciado, constituye el bien jurdico protegido y al mismo tiempo el objeto que sufre la accin u omisin que como delitos de homicidio o lesiones se tipifican en el Cdigo Penal. No son, pues, los delitos de aborto ni de lesiones al feto los que procede examinar. No es la salud, integridad o vida del feto lo que se pone en peligro sino la salud e integridad fsica de una persona, el otro, al que se refieren el artculo 420 del Cdigo Penal derogado y el artculo 147 del vigente Cdigo Penal. De acuerdo con esta doctrina la muerte de un nio, como sucedi en el presente caso, que vivi varias horas y muri como consecuencia de la desacertada tcnica utilizada en su nacimiento, constitutiva de imprudencia leve, colma cumplidamente las exigencias tpicas del art. 621.2 del Cdigo Penal, porque ya era una persona, penalmente protegible. Por su parte, el magistrado D. Perfecto Andrs Ibez formula el siguiente voto particular: Mi discrepancia es con el punto de vista manifestado en las siguientes afirmaciones de la sentencia. Una primera que dice: El comienzo del nacimiento pone fin al

acreedora de una amniocentesis al no ser una prueba indicada conforme a los protocolos del hospital. Finalmente, nos detenemos, en una breve cita, en dos sentencias cuyo inters reside en la consideracin que ofrecen sobre el concepto de persona. En la primera de ellas, (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, de 22 de enero de 1999). El acusado haba sido absuelto del delito de lesiones por imprudencia por sentencia de la Audiencia Provincial. Recurri en casacin el Ministerio Fiscal y la acusacin particular. El TS declara haber lugar al recurso y dicta segunda sentencia en la que condena al acusado como autor de un delito de lesiones por imprudente grave, cometido por imprudencia profesional, a la pena de un ao de prisin con inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin mdica en la especialidad de ginecologa y obstetricia por un perodo de un ao y que indemnice a los padres del nio vctima de los hechos en treinta millones de pesetas por las secuelas padecidas. El Ministerio Fiscal razona que el Tribunal de instancia ha dictado sentencia absolutoria exclusivamente en base a la inexistente tipificacin penal de las lesiones por imprudencia causadas a un ser humano antes de su nacimiento en el texto del Cdigo Penal de 1973 y de ello discrepa apoyndose en la Sentencia de esta Sala de 5 de abril de 1995 en la que se expresa que el otro, mientras no alcance la categora de persona (el caso del feto o embrin humano) es ms objeto que sujeto pasivo del delito; pero puede afirmarse que, en estos supuestos de vida dependiente, las lesiones causadas durante el curso de la gestacin deben tener relevancia penal porque la accin en sentido lato se intenta y realiza sobre una persona, la madre, y el resultado demostrada la relacin causal trasciende al feto por ser parte integrante de la misma, aunque las taras somticas o psquicas no adquieran notoriedad o evidencia hasta despus del nacimiento.... El Tribunal, en el fundamento jurdico primero, afirma: el comienzo del nacimiento pone fin al estadio fetal y, por consiguiente, se transforma en persona lo que antes era un feto. El ser humano, cuyo nacimiento se ha iniciado, constituye el bien jurdico protegido y al mismo tiempo el objeto que sufre la accin u omisin que como delitos de homicidio o lesiones se tipifican en el Cdigo Penal. No son, pues, los delitos de aborto ni de lesiones al feto los que procede examinar. No es la salud, integridad o vida del feto lo que se pone en peligro sino la salud e integridad fsica de una persona, el otro, al que se refieren el artculo 420 del Cdigo Penal derogado y el artculo 147 del vigente Cdigo Penal. En la segunda sentencia, (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, de 29 de noviembre de 2002),

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REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO

estadio fetal y, por consiguiente, se transforma en persona lo que antes era feto. Y otra, en la que se concluye: No es la salud, integridad o vida del feto lo que se pone en peligro sino la salud e integridad fsica de una "persona", el otro, al que se refieren el artculo 420 del CP derogado y el artculo 147 del vigente. Para, finalmente, entender que, puesto que se dan las exigencias tpicas del art. 621,2 Cdigo Penal, la conducta enjuiciada es tpica, en contra de lo que mantiene el tribunal de instancia. Mi criterio difiere, pues, a la hora de determinar el sentido que debe atribuirse al pronombre indefinido otro empleado por el Cdigo Penal en los artculos citados, y tambin en el artculo 138 cuando se tipifica el homicidio. La alteridad, como atributo, reclama la existencia de una individualidad personal reconocible y plenamente diferenciada; lo que trasladado al campo que aqu interesa remite al ser humano vivo, en cuanto dotado de vida independiente. El feto, incluso a trmino, que se encuentra todava dentro del claustro materno no responde conceptualmente a tal exigencia. Ni siquiera en el supuesto de que se halle en curso de expulsin, ya que durante sta se est naciendo, pero todava no se ha nacido.

El delito de aborto protege la vida del nasciturus, comprendida la del que ya ha comenzado a nacer. Para que ste pueda llegar a ser considerado otro ha de ser perfectamente discernible de la madre. Y no lo es mientras depende orgnicamente en trminos esenciales y se encuentra comprendido espacialmente dentro de ella, con la que su relacin es tan estrecha que se hace imposible en la prctica actuar sobre el primero sin que la accin incida o se proyecte al mismo tiempo sobre la segunda. Pertenecer a la categora ser vivo es, as, condicin necesaria pero no suficiente para entrar en la de otro a los efectos de los arts. 138 y 157 CP/1995. Un ser vivo en perodo de expulsin, durante el parto, no es plenamente reconocible como otro respecto de la madre y tampoco en la relacin con los dems sujetos. En l hay vida, podra decirse, incluso, que hay otra vida (biolgicamente hablando), pero no la vida de otro, por falta del mnimo de autonoma requerida para constituir una subjetividad. Pues ese concepto se satisface slo por la concurrencia de dos clases de datos, unos de carcter biolgico (en ese momento, el nico realmente existente) y otros de naturaleza socio-cultural (que no se dan).

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ndice de materias
A
Abdominal, 454 Aborto, 407, 415, 419, 421 Abruptio placentae, 493 Algoritmo de rcp, 909 Alumbramiento, 375 Anafilcticas, 379 Analgoanestesia, 395 Anamnesis, 477 Anemia, 379, 411 Anestesia epidural, 397 Anomalas plvicas plvicas, 715 Anticoncepcin, 444 Asptica, 455 Asfixia fetal, 904 Asfixia perinatal, 907 Asintomtica, 453 Cromosoma, 479 Cromosomopatas, 965 Fisiopatologa, 521 Forceps obsttrico, 785

D
Diagnstico prenatal, 1001 Dimetro biparietal, 297 Dilatacin, 426 Distocia sea, 711 Doppler, 878 Ductus venoso, 300

G
Gardnerella vaginalis, 115 Gastrosquisis, 986 Gen hla, 156 Genticos, 464 Genital, 458 Genitourinarias, 493 Gestacional, 479 Gonococia, 928 Grupo sanguneo, 479

E
Ecografa cervical, 433 Ecografa obsttrica, 976 Ectpico, 443, 447 Electrocoagulacin, 444 Embarazo, 446 Embarazo de riesgo elevado, 871 Embolia de lquido amnitico, 769 Embrionaria, 413 Endocervicales, 503 Enfermedad hemoltica perinatal, 847 Enfermedad trombomblica venosa, 753 Epidimiologa, 501 Episiotoma, 374, 381 Esfnter, 515 Estadio, 474 Estimulacin vibroacstica (eva), 308 Estrgenos, 516 Etiolgico, 423, 470 Etiopatogenia, 463 Evacuacin, 421, 479 Evacuacion uterina, 775 Extracorial, 495

H
Hematoma, 498 Hemlisis, 523 Hemlosis, 493 Hemoperitoneo, 446 Hemorragia, 429 Hemostasia uterina, 367 Hidralacina, 525 Hidratacin, 435 Hidrops fetal, 857 Hiperemesis gravdica, 518 Hipertensin, 523 Hipovolemia, 467 Histerectoma obsttrica, 809 Histeroscopia, 423 Histolgico, 475

B
Bandolera, 497 Benigna, 473 Bienestar fetal, 892 Biopsia, 423 Braxton-hicks, 229 Bridas, 494

C
Catter, 397 Cefalea, 380 Crvix, 426 Cesrea, 381, 793 Cesrea intraperitoneal, 796 Ciclo endocervical, 69 Citomegalovirus, 918 Cogulos, 447 Colposcopio, 129 Consentimiento informado, 1077 Contracciones, 427 Cordn umbilical, 375 Corioagioma, 495 Corioamniotis, 509 Cornual, 445 Corticoterapia, 503 Corunal, 455 Cotiledones, 461

I
Indicadores de riesgo, 871 Indice diario de movimientos fetales, 305 Induccin del parto, 823 Induccin electiva, 823 Infeccin, 477 Infeccion puerperal, 745 Infecciones perinatales, 917 Interrupcin voluntaria del embarazo, 1055 Interstical, 455 Intraamnitica, 505 Intradural, 398

F
Fenmeno doppler, 975 Fetos, 410, 411 Fibronectina, 506 Fibronectina fetal, 434

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) S
Saco gestacional, 447 Saco vitelino, 977 Salpingostoma, 444 Salpingostoma, 452 Signo arterial de osiander, 229 Sndrome de down, 967 Sndrome fetal alcohlico, 248 Sintetasa, 491 Sonoluscencia, 993 Subaracnoidea, 398 Sudoracin, 477 Supino, 464

Intraperitoneal, 447 Intravaginal, 457 Intubacin endotraqueal, 912

Oligoamnios, 490 Onfalocele, 986 Ovf del ductus venoso, 994

L
Lactancia, 380, 393 Laparoscopia, 449 Legrado postaborto, 779 Legrado puerperal, 779 Lesiones genitales, 733 Ligadura arteria hipogstrica, 812 Liquido amniotico, 489 Lquido amnitico meconial, 914 Longitud craneo caudal (lcc), 977

P
Paracervical, 399 Parto instrumental, 783 Parto pretrmino, 409, 425 Patologa puerperal de la mama, 761 Pptido auricular natriurtico, 197 Perfil biofsico fetal (pbf), 876 Perfil biofsico modificado (pbm), 876 Perfil biofsico progresivo (pbp), 878 Placas, 473 Placenta normoinserta, 459 Placenta previa, 457 Plaquetopenia, 523 Plasma, 469 Preeclampsia, 521 Prematuridad, 915 Prematuro, 425 Prevencin, 525 Progesterona, 516 Prolapso del cordn, 489, 497 Pronstico, 449 Proteinuria, 523 Protombina, 469 Puerperio, 377

T
Tcnica de misgav-ladach, 800 Telangiectasia, 175, 176 Terapia fetal, 861 Teratognesis infecciosa, 945 Teratogenia, 943 Test de estimulacin vibroacstica /eva), 875 Tincion, 493 Tocolticos, 428 Tocolticos, 815 Transvaginal, 447 Trauma obsttrico, 843 Trofoblstica, 473 Tromboembolismo pulmonar,758 Trombofilias, 464 Tromboflevitis, 754 Trombosis, 498 Trombosis venosa profunda, 754

M
Maduracin cervical, 823 Malformaciones congnitas, 957 Malformaciones fetales, 1011 Marcadores bioqumicos, 427 Matastsicos, 474 Membranas, 429 Metildopa, 525 Mtodo de pelosi, 801 Metrorragia, 477 Metrotexate, 450 Mola hidatiforme, 476 Molecular, 476 Monitorizacin, 466 Monitorizacion fetal estresante (mfe), 875 Morbimortalidad perinatal, 413, 439 Mortalidad materna, 1061 Mortalidad perinatal, 839 Muerte fetal, 491 Muerte fetal intrauterina, 935

Q
Quistes, 478

R
Radiaciones, 944 Randomizados, 503 Regurgitacin tricuspidea, 994 Responsabilidad sanitaria, 1073 Retraso de crecimiento intrauterino (rciu), 887 Retroplacentarias, 465 Riesgo de prdida de bienestar fetal, 871 Rotura, 477 Rotura uterina, 727

U
Ultrasonidos, 975

V
Vasculares, 498 Vellosidades, 470 Ventosa obsttrica, 788 Vescula vitelina, 447 Vigilancia fetal intraparto, 897 Vitalidad embrionaria, 977

N
Neonatal, 375, 393 Neuroendocrinos, 391 Ndulos, 473 Nutritiva, 464

O
Obstericia, 395 Oclusiva, 457

Y
Yatrogenia, 419

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