Microbiologie Medicală vol.

1 (2010) – curs

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

 Microbiologie Medicală vol. 1 (2010) - curs 1. Date istorice privind microbiologia (MI Popa) - 3 2. Structura celulei bacteriene (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 17 3. Fiziologia bacteriană (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 31 4. Acţiunea factorilor fizici, chimici şi biologici asupra bacteriilor (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 47 5. Genetica bacteriană (Gabriela Loredana Popa) - 63 6. Antibiotice şi Chimioterapice (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 76 7. Testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice – 100 8. Relaţiile microorganism - gazdă (Mara Mădălina Oanea, Gabriela Loredana Popa) - 112 9. Patogenitate şi Virulenţă (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 124 Noţiuni de imunologie - 138 10. Organele cu rol în imunitate (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Roxana Micuț) - 142 11. Celulele imunităţii (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 151 12. Complexul major de histocompatibilitate (MHC); Sistemul HLA (MI Popa) - 165 13. Molecule de adeziune; Citokine; Mesageri secunzi (A Muntean, MI Popa) - 172 14. Imunoglobulinele (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 185 15. Sistemul complement (MI Popa, Roxana Micuț) - 196 16. Antigenele (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 207 17. Răspunsul imun umoral şi celular (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) -221 18. Reacţiile de hipersensibilitate (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 233 19. Reacţii antigen - anticorp utilizate în microbiologie (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) -254 20. Reacţii de precipitare şi reacţii de aglutinare (Gabriela Loredana, MI Popa) - 260 21. Reacţii care utilizează sistemul complement (MI Popa) - 268 22. Reacţia de seroneutralizare (MI Popa) - 271 23. Reacţii Ag-Ac cu reactivi marcaţi (MI Popa) - 273 24. Inflamaţia şi procesul infecţios (MI Popa, Andreea Bara, Milena Tocuț) - 274 25. Toleranța imună (A Muntean) - 291 26. Diagnosticul în bolile infecţioase – prima parte (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 302 27. Diagnosticul în bolile infecţioase – partea a 2-a (MI Popa, Anca Streinu-Cercel, Oana Streinu-Cercel, Gabriela Loredana Popa) - 305 28. Prezentare generală a principalelor microorganisme studiate; necesitatea studierii microbiologiei (MI Popa) - 316 29. Genul Staphylococcus (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Anca Streinu-Cercel, Oana Streinu-Cercel) 318 30. Genul Streptococcus. Streptococcus pyogenes (Gabriela Loredana Popa, Marina Pană, MI Popa, Maria Ghiţă) - 322 31. Streptococcus pneumoniae (Gabriela Loredana Popa, Marina Pană, MI Popa) - 342 32. Genul Neisseria. Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) 345 33. Familia Enterobacteriaceae. Caractere generale. (Gabriela Loredana Popa) - 354 34. Genul Escherichia. Escherichia coli (Gabriela Loredana Popa, Codruța Usein, MI Popa) - 357 35. Genul Klebsiella. Klebsiella pneumoniae. (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, A Muntean) - 360 36. Genul Proteus (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 364 39. Genul Salmonella (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 366 40. Genul Shigella (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 369 41. Genul Yersinia (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 371 42. Genul Acinetobacter (Alina Neguţ) - 373 43. Genul Pseudomonas. Pseudomonas aeruginosa (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 373 44. Genul Vibrio (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 375 45. Genul Campylobacter. Genul Helicobacter. Helicobacter pylori (Gabriela Loredana Popa, Mădălina Nodea) - 378

1

o 46. Bacilii Gram-pozitivi nesporulaţi. Genul Corynebacterium (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Cristiana Cerasella Dragomirescu) - 383 o 47. Alţi bacili Gram-pozitivi nesporulaţi de importanţă medicală (Gabriela Loredana Popa, Alina Borcan, MI Popa) - 385 o 49. Genul Clostridium. Clostridium tetani (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 386 o 50. Clostridium botulinum (Gabriela Loredana Popa) - 392 o 51. Clostridiile gangrenei gazoase (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 396 o 52. Genul Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Henriette Stavri, D Stavri) - 410 o 53. Germeni spiralaţi. Genul Treponema. Treponema pallidum (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 422 o 54. Genul Borrelia (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) - 436 o 55. Genul Leptospira (MI Popa, Gabriela Loredana Popa) - 442

2

1. Date istorice privind microbiologia (MI Popa)
Introducere Există organisme şi microorganisme vii care au dimensiuni atât de mici încât nu pot fi observate decât la microscop (optic sau electronic). Între aceste microorganisme putem discuta despre alge, fungi, bacterii, virusuri şi paraziţi. Relativ de curând au intrat în discuţie şi alte structuri numite prioni. Diferitele microorganisme sunt studiate în cadrul disciplinei de microbiologie. Ca un domeniu înrudit cu microbiologia poate fi considerată şi imunologia. Se consideră că microorganismele sunt dintre cele mai vechi, numeroase şi diversificate forme de viaţă. Pot fi identificate în mediul înconjurător, au rol în descompunerea materiei organice şi menţin fertilitatea solulului. Majoritatea microorganismelor sunt utile global sau făcând parte din flora normală a diferitelor gazde; o mai mică parte sunt implicate, în diferite grade, în patologie. În acest caz, bolile infecţioase pot să afecteze o persoană, un grup de persoane sau o întreagă comunitate. Pe măsură ce bolile infecţioase au fost identificate a apărut şi disciplina de epidemiologie, născută din necesitatea studiului izbucnirilor epidemice. Datorită faptului că iniţial nu era cunoscută etiologia epidemiilor, acestea au fost considerate drept fenomene ale naturii, invazii asupra poporului (de la cuvintele grecesti epi -pe, peste, demos - popor). Există o serie de documente istorice care atestă existenţa epidemiologiei ca ştiinţă privind patologia în masă, precum tratatele lui Hipocrate (460-377 înainte de Iisus Christos), cele 7 cărţi „Despre epidemii” şi „Despre aeri, apă şi locuri”. Microbiologia a avansat continuu, de la nivelul unei ştiinţe relativ simple la un nivel care a determinat progrese însemnate în diagnosticul, prevenirea şi tratamentul bolilor. În bună parte datorită aplicaţiilor microbiologiei, speranţa de viaţă a crescut semnificativ. La începutul secolului, se înregistrau frecvent decese datorită unor cauze infecţioase (difterie, oreion, pestă, poliomielită, rubeolă, rujeolă, tifos exantematic, tuberculoză, sifilis, varicelă, variolă, etc). În acest moment variola este eradicată. Pentru poliomielită a fost stabilită ţinta eradicării, iniţial pentru anul 2000, ulterior pentru 2012. Izbucnirea epidemică din 2010 ”a împins” această ţintă peste alţi ani (unica boală infecțioasă eradicată rămâne variola). Pentru alte maladii sunt propuse alte ţinte de prevenire şi control iar evoluţia gravă, letală, survine numai în anumite situaţii (forme clinice avansate, atipice, neglijate). Datorită cunoştinţelor în domeniul microbiologiei s-au îmbunătăţit condiţiile sanitare, s-au descoperit şi aplicat noi metode de conservare a hranei etc. Dezvoltarea „tehnologiei ADN” (în special după anul 1973), bazată pe cunoştinţele acumulate pe parcursul ultimelor trei-patru decade de studiu şi practică privind genetica microbiană, are o însemnătate deosebită. Există de un număr de ani posibilitatea inserării de material genetic provenit de la oricare organism viu în bacterii selecţionate şi adaptate astfel încât să poată realiza „sarcini” speciale, normale la celula donatoare, ajungându-se până la posibilitatea ca tulpini de Escherichia coli modificate genetic să 3

sintetizeze structuri de tipul anticorpilor. Studiul bacteriologic a trecut de la un nivel morfologic, celular la unul biochimic, molecular. Microbiologia ca ştiinţă este strict necesară pentru sănătate, pentru menţinerea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor. Cunoaşterea modului de transmitere a diferitelor microorganisme reduce numărul cazurilor de toxoplasmoză, tuberculoză sau gripă. Cunoaşterea noţiunilor privind sterilizarea-antisepsia-dezinfecţia poate permite (în cazul aplicării corecte în practică a acestor noţiuni) evitarea infecţiilor de spital sau a altor infecţii produse în unităţi sanitare cu sau fără paturi. Cunoaşterea imunologiei şi imunopatologiei permite înţelegerea legăturilor şi interrelaţiilor microorganism-gazdă, precum şi importanţa procedeelor de imunizare şi supravegherea aplicării acestora. Măsurile generale aplicate pentru evitarea apariției bolilor infecțioase sau a transmiterii ulterioare trebuie bazate pe un nivel avansat de cunoștințe microbiologice. Studiul microbiologiei nu este dificil în cazul în care se înţelege faptul că microbiologia este o ştiinţă foarte logică (cele mai multe principii pot fi învăţate prin simpla înţelegere a acestora). Pe de altă parte, pe măsură ce reuşeşti să îi descifrezi o parte dintre taine poţi realiza că este una dintre cele mai fascinante ştiinţe. Microorganismele au fost descoperite relativ târziu, în 1680, cu toate că primul instrument de mărire asemănător cu dispozitivele actuale a fost realizat în 1590 de către Zacharias Janssen. În 1665 Robert Hooke a observat pentru prima oară celulele, el a studiat o secţiune dintr-un dop de plută şi a descoperit că structura plutei era formată din nişte „cutii” micuţe. Antony van Leeuwenhoek (1632-1723), dorind să examineze ţesătura hainelor fine (deşi era la bază un vânzător de mărunţişuri), se pare că a fost prima persoană care a văzut şi a descris diferite microorganisme. Microscopul realizat de van Leeuwenhoek, instrument pe care l-a construit singur, a constat dintr-o lentilă biconvexă într-un cadru metalic, cu o mărire de până la 270 de ori. Cu acest microscop a examinat iniţial diferite ţesături, însă manifestând o curiozitate deosebită a dorit să studieze ulterior apa din bălţi, tartrul dentar, materiile fecale provenite de la un pacient cu „dizenterie”, etc. A fost mirat să observe în toate aceste substanţe, mici organisme sferice, altele în formă de „bastonaş”, spirale, unele aflate în mişcare rapidă, pe care le-a numit „animalicule”. Desenele pe care le-a făcut probează că a observat cu adevărat bacterii, protozoare şi alte microorganisme. Pornind de la condiţia sa iniţială, pe parcursul a circa 4 decade, Antony van Leeuwenhoek a redactat 125 de scrisori traduse în engleză şi predate Societăţii Regale din Londra. în plus, 27 dintre lucrările sale au fost publicate în Memoriile Academiei Franceze de ştiinţe. Se pare că unul dintre microscoapele originale ale lui van Leeuwenhoek se află în muzeul Universităţii din Utrecht. În urma descoperirilor lui Leeuwenhoek s-a pus întrebarea „de unde au apărut aceste organisme?”. Până la mijlocul secolului al nouăsprezecelea cea mai acceptată teorie a fost „teoria generaţiei spontane”. Învăţaţii epocii credeau că bacteriile apăreau spontan din materie anorganică. În 1858 Rudolf Virchof a introdus termenul de „biogeneză”. Această teorie susținea faptul că un organism viu poate să apară numai din alt organism viu. Controversele între cele două teorii s-au păstrat până în 1861 când Pasteur a infirmat ”teoria generaţiei spontane”.

4

Geniul lui Pasteur a demonstrat că aerul contaminat cu microorganisme poate cotamina o soluţie sterilă, în schimb aerul steril nu poate să determine apariția unor bacterii. Cu mult înainte de a se fi cunoscut faptul că microorganismele sunt cauza bolilor infecţioase au fost imaginate o serie de metode de prevenire a bolilor. Spre exemplu, Edward Jenner (1796) a arătat că variola ar putea fi prevenită prin vaccinare. Semmelweis a avut contribuţii importante privind prevenirea răspândirii bolilor în maternităţi şi spitale utilizând substanţe chimice „dezinfectante”. Regulile principale (unele valabile şi astăzi) precum şi metodele ştiinţei microbiologice inclusiv principiile imunizării, utilizarea microbiologiei în medicina preventivă, prevenirea şi controlul bolilor infecţioase se bazează pe activitatea a doi cercetători înzestraţi atât cu geniu cât şi cu tenacitate, probabil având şi şansa de a fi trăit în „perioada marilor descoperiri”, Louis Pasteur (1822-1895) şi Robert Koch (1843-1910). Pe bună dreptate, perioada 1857-1914 e considerată drept ”epoca de aur a microbiologiei”. Louis Pasteur a fost un chimist francez devenit faimos prin descoperirea polarimetriei. Tot el a demonstrat că fermentaţia şi putrefacţia sunt cauzate de organisme vii şi a notat o asemănare între aceste procese şi bolile infecţioase luând în discuţie degradarea vinurilor şi berii ca şi „boli” ale acestor produse. Pasteur a fost cel care a realizat un experiment prin care a arătat că, atât cât era cunoscut pe baza datelor disponibile, organismele vii au luat naştere numai din organisme vii, şi nu din materie moartă. În 1861 a descoperit fenomenul de anaerobioză şi fermentarea butirică (produsă de Vibrion butyrique, numit ulterior Clostridium butyricum). După elaborarea procedeului numit „pasteurizare”, a expus în 1877 teoria pasteuriană cu privire la germeni desfiinţând (așa cum am mai menționat) „teoria generaţiei spontanee”. Utilizând substanţe simple, de origine naturală şi gaze, vapori şi arcuri electrice sub temperatură şi presiune crescută, microbiologii şi biochimiştii pot sintetiza o serie de compuşi organici care au fost descoperiţi iniţial doar în celulele vii. După studiul fermentării vinului, Pasteur a investigat o boală transmisibilă la viermii de mătase şi ca rezultat a formulat teoria legată de implicarea germenilor în producerea unor boli. În ceea ce priveşte maladiile umane, a insistat ca bandajele să fie curăţate şi instrumentele din spital să fie fierte. Louis Pasteur a demonstrat în anul 1857, la aproape o jumătate de secol după lucrările redactate despre vaccinare de către Edward Jenner, legătura dintre infecţii şi microorganismele susceptibile a fi cultivate şi studiate. în diferite experimente ingenioase, Pasteur a protejat de antrax diferite ierbivore prin vaccinarea cu un preparat extras din Bacillus anthracis. „Tratamentul profilactic” al rabiei a fost dezvoltat prin injectarea de material uscat obţinut din măduva spinării de la animalele care au murit de rabie. Joseph Meister, un băiat muşcat de un câine turbat, a fost primul om a cărui viaţă a fost salvată prin această metodă fiind protejat de injecţiile făcute de Louis Pasteur. Tot Pasteur a descoperit bacteriile anaerobe şi a studiat septicemia şi gangrena. Ca atare, a devenit posibilă punerea la punct a tehnicilor de distrugere şi de control al diferiţilor germeni (stafilococi, streptococi, pneumococi etc). În 1880, Louis Pasteur a demonstrat că putem fi protejaţi contra bolilor infecţioase prin injectarea unor germeni atenuaţi. Primul medic care a observat transmiterea infecţiilor în instituții sanitare a fost Ignaz Semmelweis. Femeile ce nășteau acasă sufereau mai puține infecții comparativ cu cele ce 5

nășteau la spital. A impus spălarea riguroasă şi ”dezinfectarea” cu clor a mâinilor personalului înainte de a aplica intra în sala de naștere sau de a consulta o femeie însărcinată. Chirurgul englez Joseph Lister (1827-1912) a aplicat descoperirile lui Pasteur în chirurgie chiar înainte ca bacteriile care determină infecţiiile chirurgicale (nosocomiale) să fi fost descoperite. Lucrările lui Lister reprezintă baza tehnicii chirurgicale aseptice din ziua de astăzi. Ferdinand Cohn (1828-1898) a fost unul dintre cei mai renumiţi microbiologi germani. El a extins cercetările lui Pasteur lucrând cu bacterii, alge şi fungi. Fiind foarte interesat de bacteriologie, a scris una dintre primele cărţi referitoare la bacterii, realizând una dintre primele clasificări bacteriene în genuri şi specii. Cohn a reprezentat un mare sprijin pentru Robert Koch, încurajându-l să îşi publice lucrările cu privire la antrax. Cu două secole înainte de apariţia bacteriologiei, Robert Boyle a sugerat că anumite boli sunt provocate de organisme vii. Anatomistul Henle a sugerat că bolile infecţioase ar putea fi determinate direct de către microorganisme. Robert Koch i-a fost student lui Henle; a asigurat toate datele necesare pentru a demonstra „teoria microbiană a bolii”. Dezvoltarea metodelor pentru izolarea bacteriilor în cultura pură a fost printre cele mai importante descoperiri ale tehnicilor microbiologice şi a fost în mare parte opera lui Robert Koch. O cultură pură de microorganisme se dezvoltă atunci când pornim de la un singur tip de microorganism care se dezvoltă în eprubetele test sau în plăcile cu mediu de cultură (în colonii izolate). în condiţii naturale, mai multe microorganisme din specii diferite pot coexista în acelaşi mediu. Spre exemplu, în materiile fecale ale unui pacient cu febră tifoidă, Salmonella typhi se află „amestecată” cu un număr extrem de mare de celule din alte specii bacteriene (aerobe şi anaerobe) sau chiar şi alte forme de microorganisme. În cadrul diagnosticului medical microbiologic este importantă izolarea în cultură pură a germenilor patogeni. În exemplul menţionat, pentru diagnostic este necesară folosirea metodelor care permit izolarea S. typhi în cultură pură, singura care permite identificarea şi stabilirea sensibilităţii / rezistenţei la antibiotice şi chimioterapice. în 1876 Koch a izolat în „cultură pură” bacteria care determină antraxul. Pornind de la splina recoltată de la vite infectate şi procesată pentru a permite obţinerea unui produs patologic; a fost capabil să infecteze şoareci de laborator utilizând această cultură. Implicat în cercetarea etiologiei exacte a bolilor infecţioase, Robert Koch a rezumat ceea ce a considerat că reprezintă datele esenţiale pentru a demonstra că un anume germen este cauza unei infecţii. Aceste date sunt cuprinse în patru postulate, denumite Postulatele lui Koch, respectiv: 1. Microorganismele care determină boala trebuie să poată fi identificate în toate cazurile de boală, în relaţie patogenică directă cu simptomele şi leziunile pe care le determină; 2. Microorganismul trebuie să poată fi izolat de la victimele bolii, în cultură pură, pentru studiul în laborator; 3. Când cultura este inoculată la un animal susceptibil, trebuie să reproducă boala (sau, cum s -a stabilit ulterior, să inducă apariţia anticorpilor specifici la noua gazdă); 4. Microorganismul trebuie să poată fi izolat din nou în cultura pură din infecţia produsă experimental. 6

Utilizând aceste reguli precum şi diferitele tehnici microbiologice, Koch a descoperit bacilul tuberculos (bacilul Koch), bacilul holeric, etc., precum şi modul de transmitere pentru numeroase alte boli infecţioase (Babessia, Trypanosoma, Plasmodium etc.). Descoperirile menţionate au reprezentat debutul bacteriologiei, micologiei, virusologiei, parazitologiei şi imunologiei ca ştiinţe. în doar aproximativ 15 ani (după 1880) au fost descoperite şi izolate în cultură pură microorganisme implicate în multe dintre bolile infecţioase importante. Aceste descoperiri au făcut posibilă stabilirea ca entităţi bine definite a medicinei preventive şi respectiv a terapiei specifice (etiologice). Ilia Mecinikov a evidenţiat modul natural de apărare a organismului faţă de agenţii infecţioşi prin anumite celule care au proprietăţi fagocitare şi a scris în 1901 primul tratat de imunologie. În şcoala germană apar o serie de nume celebre, cum ar fi Behring, care a studiat toxinele bacteriene, imunitatea umorală şi seroterapia precum şi Paul Ehrlich (1854-1915). Cercetările lui Ehrlich stau la baza chimioterapiei antimicrobiene. Prin utilizarea derivaţilor arsenicali în tratamentul sifilisului ipotezele sale au fost confirmate. Mai mult decât atât, în anul 1878 Ehrlich realizează că există diferenţe de afinitate tinctorială faţă de coloranţii pe bază de anilină. Această descoperire îl ajută să studieze efectul diferitelor substanţe chimice, dar stă şi la baza apariţiei coloraţiilor în microbiologie. Ehrlich arată că mycobacteriile au proprietatea de acido-rezistenţă iar doi ani mai târziu (1884), cercetătorul danez Christian Gram pune bazele coloraţiei care îi poartă numele şi care are o remarcabilă utilitate după aproape 125 ani de la această descoperire. Deşi asistenţa medicală într-o anumită formă a existat încă de la debutul vieţii umane pe pământ, începuturile nursing-ului profesional au fost realizate de către Florence Nightingale (1820-1910), care a început munca sa cu mai bine de 140 de ani în urmă, în cursul războiului din Crimeea (1854-1856). Descoperirile ulterioare, privind relaţia dintre microorganisme şi boală, au necesitat dezvoltarea unor proceduri de nursing mai complexe şi mai rafinate decât cele utilizate de „îngerii din Crimeea”. Descoperirea măsurilor profilactice precum administrarea de vaccin variolic (1796), de toxoizi şi antitoxine (în difterie şi tetanos), a serurilor imune (von Behring, Fränkel şi Kitasato, 1890), a vaccinurilor polio şi rujeolos (Enders, Weller şi Robins 1949; Salk 1954; Sabin şi alţii, 1954 -1967), precum şi utilizarea de gama globuline pentru prevenirea pojarului, rabiei, tusei convulsive etc., au făcut necesară dezvoltarea de noi concepte şi educaţie în prepararea şi administrarea acestor substanţe. Identificarea căilor de transmitere a infecţiilor a condus la dezvoltarea de metode eficace de prevenire a răspândirii bolilor. în 1895, sir Ronald Ross (1857-1932), medic militar în India, a demonstrat transmiterea agentului etiologic al malariei prin intermediul ţânţarilor. Parazitul a fost vizualizat în eritrocitele umane în 1881 de către Laveran, chirurg al armatei franceze în Algeria. în 1900 a fost demonstrată transmiterea virusului febrei galbene de către o specie particulară de ţânţari (Aedes aegypti), în Cuba. Descoperirea unor teste de diagnostic în domeniul microbiologiei a necesitat o pregătire microbiologică mai avansată a medicilor, asistentelor şi a altor profesionişti ai sănătăţii în 7

metode pentru colectarea produselor şi raportarea specifică de laborator, astfel încât terapia să demareze cât mai precoce. Descoperirea de substanţe chimice specifice (de exemplu sulfonamidele, Domagk 1935) şi substanţe antibiotice (de exemplu penicilina, streptomicina, tetraciclina şi cloramfenicolul) a contribuit la îmbunătăţirea modului de abordare medicală a problematicii bolilor infecţioase. Primul medicament anti-tuberculos este descoperit în anul 1944 (streptomicina - Scharty, Bugie, Waksman). Procedurile chirurgicale moderne ar fi imposibile fără dezinfecţie şi sterilizare. Industria laptelui, a conservelor, a hranei ambalate şi congelate sunt dependente de microbiologie. Sanitaţia sistemelor de apă şi tratarea apelor poluate sunt posibile numai datorită cunoştinţelor acumulate prin microbiologie în cursul ultimului secol. în multe moduri profesiunea medicală şi fiecare latură a ei este dependentă de cunoaşterea, înţelegerea şi utilizarea informaţiilor din microbiologie. La şcoala română de microbiologie înfiinţată de profesorii Victor Babeş (1854-1926) şi Ion Cantacuzino (1863-1934) s-au pregătit multe generaţii de microbiologi, viitori cercetători şi profesori, care au contribuit la dezvoltarea microbiologiei din ţara noastră. Victor Babeş s-a născut la Viena în anul 1854, a studiat la Facultatea de medicină din Budapesta, apoi în Viena unde a fost numit preparator la catedra de Anatomie condusă de profesorul Lauder. Ulterior este recomandat pentru a deveni asistent la catedra de Anatomie patologică la Facultatea de medicină din Budapesta. A fost în acelaşi timp anatomopatolog şi microbiolog. A fost atât elevul lui Robert Koch, cât şi al lui Louis Pasteur. A fost numit docent şi profesor la Facultatea de medicină din Budapesta la o vârstă foarte tânără (27 ani). Cu patru ani mai târziu, în anul 1885, publică împreună cu A.V. Cornil primul tratat de bacteriologie medicală din lume (în 1891 apare a treia ediţie a tratatului). A doua ediţie a acestui tratat se află în Biblioteca Institutului Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie „Cantacuzino”. Victor Babeş a demonstrat importanţa introducerii tehnicilor microbiologice în anatomopatologie. Ar putea fi menţionat şi faptul că pe parcursul celor 10 ani de activitate la Facultatea din Budapesta, a dat indicaţiile necesare pentru construirea unui nou Institut de anatomie patologică iar în cadrul acestuia a unei secţii dedicate bacteriologiei. A evidenţiat proprietăţile neutralizante ale serurilor imune, a descoperit corpusculii metacromatici ai bacilului difteric (Babeş-Ernst), o nouă metodă de preparare a serului antidifteric etc. în 1886 a fost numit profesor de anatomie patologică şi bacteriologie la Facultatea de Medicină din Bucureşti. Este fondatorul Institutului de Bacteriologie pe baza căruia s-a dezvoltat actualul Institut „Victor Babeş”. În 1889 a preparat vaccin antirabic, ţara noastră fiind a treia ţară din lume care a reuşit să prepare acest vaccin. A condus institutul creat până aproape de sfârşitul zilelor sale, care a fost la puţin timp după pensionarea sa. Din păcate, în ciuda monumentalității sale, ”nu a fost posibil” să fie găsit un spațiu în care să-şi poată continua cercetările şi după pensionare, lucru din păcate mult prea des întâlnit în istoria medicinei noastre. Cu privire la poziţia acestui mare cercetător precum şi la situaţii care par a fi foarte asemănătoare peste ani, în ciuda trecerii timpului şi a speranţei că evoluţia societăţii noastre este într-o direcţie pozitivă, vom prezenta în continuare un fragment din discursul profesorului Victor Babeş, ţinut la Universitatea din Cluj în anul 1919. „Astăzi lumea civilizată aşteaptă deci 8

lucruri mari din partea noastră; nu îmbogăţirea oligarhiei politice în afaceri, certuri politice, persecuţiuni şi denunţuri infame pentru interese egoiste şi înguste, ci păstrarea şi sporirea celor mai valoroase achiziţiuni ale omenirii: sănătatea, prosperitatea, forţa, justiţia, instrucţiunea şi ştiinţa, spre a asigura pacea şi progresul şi prin ele forţa şi fericirea poporului român, servind de exemplu popoarelor din Orient. Dar politica noastră de până acum n-a făcut decât să ne ducă în cea mai mare desorganizare, desbinare şi dezastru economic, permiţând prin egoism şi nepăsare ca ţărănimea să fie azi degenerată, analfabetă, lipsită şi îndatorată peste măsură; politicienii noştri au reuşit să oprime toate valorile, înlocuindu-le prin clientela lor politică; au adus funcţionarismul, birocratismul, nepotismul la culme; politicienii noştri în nepăsarea lor pentru interesele ţării au lăsat armata la începutul războiului aproape nepregătită în clipele cele mai periculoase prin care a trecut ţara şi din care nu ne-a scăpat decât vitejia fără pereche a soldatului român. Trebue să ne întrebăm dacă nu acest politicianism este cauza tuturor relelor şi dacă nu este o datorie patriotică să întrebuinţăm toate mijloacele necesare ca să-l nimicim şi să-l înlocuim cu o altă putere care să ne garanteze regenerarea şi progresul. În adevăr trebue să fim profund îngrijaţi şi să ne întrebăm înainte de toate cum vom putea să eşim din acest dezastru şi cum vom putea face faţă creanţei mari pe care am contractat-o faţă de lumea civilizată. Publicul care, până deunăzi, a observat la guvernanţii noştri aceleaşi viţiuri politice, aceeaşi nepăsare pentru interesele reale ale ţării, acelaşi nepotism, aceeaşi venalitate, acelaşi egoism care ne-a condus la degenerare ca şi înainte războiului, aşteaptă cu nerăbdare o schimbare radicală a moravurilor politice care să ne pună în poziţiunea de a îndeplini măreaţa noastră misiune. Faţă de aceste adevăruri ar fi trebuit să ne aşteptăm ca România nouă să pună piciorul în prag şi să rupă odată pentru totdeauna cu vechiul politicianism. Însă ce vedem spre profunda noastră descurajare; că aceeaşi principii dezastruoase, egoiste, aceeaşi fraze goale domină şi politica de astăzi şi că mergem orbi înainte spre un dezastru sigur. În loc ca întinderea şi bogăţia acestei ţări binecuvântate să ne asigure un loc de frunte şi stare economică briliantă, ne găsim astăzi în deplin faliment, expuşi ruinei şi foametei şi mai mult decât oricând sub dependenţa şi exploatarea nemiloasă a naţiunilor mari.” Ion Cantacuzino a avut o personalitate cu totul deosebită, imposibil de cuprins într-o trecere atât de sumară prin istoricul microbiologiei. A studiat la Paris Filozofia şi Literele, ştiinţele naturale şi Medicina. Pregătirea în microbiologie a desăvârşit-o pe parcursul a 9 ani, în laboratorul lui Ilia Mecinikov, la Paris. A cunoscut mai multe limbi străine, inclusiv latina şi greaca. A studiat la Paris şi a revenit în ţară pentru satisfacerea stagiului militar (genişti, Jilava). A continuat studiile în Franţa (ştiinţe naturale 1886, medicină 1887). Lucrează în Institutul Pasteur începând cu 1892, devine doctor în medicină în 1894 şi este numit profesor suplinitor de Morfologie animală la Facultatea de Ştiinţe din Iaşi (1894). A fost numit profesor la Facultatea de Medicină din Bucureşti în anul 1901 şi a grupat în jurul său un mare număr de tineri medici, care au devenit la rândul lor îndrumători şi creatori de şcoală (Al. Slătineanu, C.

9

Danielopolu. în momentul de faţă „Romanian Archives of Microbiology and Immunology” (numele actual al revistei. tifosului exantematic. Cu numai nouă zile înainte de a înceta din viaţă prezidează Congresul de Tuberculoză şi propune înfiinţarea Ligii contra Tuberculozei. Este numit în 1917 Director al Directoratului Sănătăţii Publice civile şi militare. una dintre cele mai mari realizări ale Profesorului Cantacuzino a fost înfiinţarea în anul 1921 a Institutului de Seruri şi Vaccinuri. N.Ionescu-Mihăieşti. Ciucă. cu toate că începând cu anul 2005 a existat un reviriment. Ciucă. Galaţi. Lidia şi I. Bârnova. În perioada 1931-1932 face parte din Guvernul prezidat de Nicolae Iorga. face Legea de organizare a acestui serviciu. A fost profesor de microbiologie întâi la Iaşi şi din 1934 în Bucureşti fiind al treilea profesor de bacteriologie din Bucureşti după Victor Babeş şi Ion Cantacuzino. Tratatul de la Trianon. tifos exantematic. în 1926 începe vaccinarea BCG în România iar în 1928 înfiinţează „Archives Roumaines de Pathologie Expérimentale et de Microbiologie”. Constanţa. Lucrează la elaborarea unei noi legi sanitare. A continuat activitatea ştinţifică şi administrativă promovată de Ion Cantacuzino. Cărbuneşti. A studiat împreună cu Jules Bordet fenomenul lizogeniei (1921). Nifon. Mesrobeanu şi mulţi alţii). Combiescu. imunologiei. Nicolau. profesorul Cantacuzino este numit Director General al Serviciului Sanitar. A avut contribuţii deosebite în studierea mycobacteriilor şi enterovirusurilor.). calitate în care coordonează combaterea epidemiilor de holeră. Alexandru Slătineanu (1873-1939) a organizat învăţământul universitar de microbiologie la Iaşi (cercetări în domeniul febrei tifoide. centru de învăţământ de specialitate. comitetul editorial străduindu-se să refacă prestigiul revistei. hematologiei. ca o datorie morală faţă de înaintaşi. vaccinuri şi alte produse biologice utile în diagnosticul bolilor transmisibile. parazitologiei. Lupu. febră recurentă. care a ajuns la volumul cu numărul 69) nu apare listată între publicaţiile recunoscute oficial în ţara noastră. I. etc. D. În perioada 1908-1910. numit astăzi INCDMI „Cantacuzino” (Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie). Din păcate. a avut contribuţii deosebite în domeniul malariei fiind numit secretar al Comisiei de Malarie de pe lângă Liga Naţiunilor. Iaşi. Bălteanu. experimental. 10 . M. Gh. tuberculozei. Al. ulterior începe prepararea serului antidifteric. D. instituţie care a preparat şi prepară seruri. A muncit intens pentru dezvoltarea Institutului „Cantacuzino” a cărui director a fost începând cu anul 1934. anatomiei patologice şi epidemiologiei. Pe lângă şcoala pe care a format-o. în calitate de ministru al sănătăţii publice. Sulina). În 1920 începe prepararea serurilor antimeningococic şi anti gangrenos (în Laboratorul de Medicină experimentală) iar în data de 4 iunie semnează în calitate de prim delegat. Începe în 1912 prepararea vaccinului contra febrei tifoide şi a holerei asiatice. Mihai Ciucă (1883-1969) a dezvoltat o bogată activitate ştiinţifică în domeniul bacteriologiei şi epidemiologiei. Un an mai târziu se înfiinţează Institutul de Seruri şi Vaccinuri. bacteriologiei. Constantin Ionescu-Mihăieşti (1883-1962) a abordat teme importante în domeniul virusologiei. Filaret precum şi primele laboratoare regionale de bacteriologie şi igienă (Craiova. înfiinţează sanatoriile Bisericani. centru de cercetare ştiinţifică fundamentală şi aplicativă. I. terapeutic şi clinic.

a desfășurat o prodigioasă activitate ştinţifică. sistem tubular ce este prezent in orice celula animală sau vegetală). denumiţi iniţial ”corpusculii lui Palade”. Ultimul loc în care George Emil Palade a fost profesor a fost facultatea din San Diego. A fost iniţial cercetător şi ulterior profesor de biologie celulară al Institutului Rockefeller din New York iar din 1973 al universităţii Yale din New Haven. a definit rolul reticulului endoplasmic. În 1974 realizările sale sunt încununate cu premiul Nobel pentru Medicină şi Fiziologie. Bălteanu. pentru microbiologie şi pentru sănătatea publică. Şcoala astfel întemeiată a avut o activitate cu rezultate excepţionale pentru ştiinţa românească. A pus bazele unor noi departamente pentru studiul celular. A fost al treilea director al Institutului Cantacuzino. în România. Cea mai importantă a fost descoperirea rolului corpusculilor citoplasmatici. Într-un articol publicat în 1955. Palade a prezentat o fotografie de microscopie electronică ce reprezenta reticulul endoplasmic rugos şi a explicat legătura între cele 2 structuri şi rolul lor în eliberarea produşilor de secreţie). Mihai Ciucă. I. lucrând alături de Ion Cantacuzino. A precizat compoziția lor esențială (acizi ribonucleici) rezultând altfel denumirea de „ribozomi”.Alexandru Ciucă (1880-1872) a absolvit facultatea de medicină veterinară din Bucureşti. George Emil Palade (1912-2008) Absolvent al facultăţii de medicină din Bucureşti. febra recurentă. în domeniul bolilor infecţioase. Activitatea lui s-a îndreptat mai ales spre organizarea producţiei de seruri hiperimune pentru tratamentul tetanosului. difteriei etc. tetanosul. A făcut un stagiu de microbiologie la Institutul Pasteur din Paris şi ulterior a intrat între personalităţile cu formaţie „cantacuzinistă”. în Statele Unite. A avut contribuţii deosebite în domeniul rickettsiozelor şi leptospirozelor. importante. dizenteria. antraxul. Matei Balş (1905-1989) a fost cea mai proeminentă personalitate a secolului XX. 11 . California. Dumitru Combiescu (1887-1961) a cercetat capitole majore ale patologiei infecţioase (febra tifoidă. După 1989. Deşi era un foarte bun clinician a devenit şi întemeietorul şcolii moderne de bacteriologie clinică. Eforturile de la nivel central din perioada 1997-2000 şi respectiv eforturile depuse în perioada 2005-2007 au reprezentat un sprijin important în acest sens. Cercetările lui au cuprins descrierea rolului şi structurii mai multor organite (mitocondria în detaliu cu structura membranei și a cristelor. În timpul primului război mondial a organizat măsuri de prevenire a tifosului exantematic. Institutul Cantacuzino a reintrat în Reţeaua Internaţională a Institutelor Pasteur şi a Institutelor Asociate ceea ce a permis obţinerea unor rezultate. INCDMI „Cantacuzino” trebuie să continue tradiţia înaintaşilor şi să îşi menţină poziţia importantă în cadrul instituţiilor care se ocupă de sănătatea publică la nivel naţional şi internaţional. gangrena gazoasă etc). Tehnicile şi metodele de diagnostic imaginate i-au adus numeroase brevete şi inovaţii care îi poartă numele atât în ţară cât şi în străinătate. A fost unul dintre pionierii microscopiei electronice şi a fracționării celulelor (separarea organitelor celulare).

în lumina datelor cunoscute la acea vreme. Girolamo Fracastoro (1478-1553) S-a născut într-o veche familie de medici. Apar menţionate şi informaţii despre modalităţi de diagnostic şi „tratament” (vapori de mercur. poezie. Povestiri Adevarate 1. pacienţilor care au suferit arsuri pe suprafeţe întinse). dintre care unele au fost confirmate ulterior aproape în totalitate. persoana cu adevărat profesionistă înţelege faptele ştiinţifice precum şi principiile aflate la baza acestor tehnici. 1530. trei volume. mixturi din sulf. În al treilea volum. a descris şi luesul ca entitate în cadrul acestei patologii. Un membru antrenat al echipei medicale poate să diferenţieze adevărul de interpretarea greşită şi / sau dezinformarea din aşa-zisa „literatură medicală” scrisă pentru publicul larg şi poate recunoaşte erorile apărute în mass media. Profesionistul ştie de asemenea în ce mod ar trebui adaptate aceste tehnici în cazul anumitor tipuri de pacienţi (ex. este primul medic care a făcut diferenţa între ciumă şi tifosul exantematic (au existat 2 izbucniri epidemice de tifos. dacă are noţiunile necesare de microbiologie. de exemplu referitor la imunizări. medicul clinician şi asistenta medicală trebuie să aplice cunoştinţele de microbiologie în practica de zi cu zi. Girolamo Fracastoro prezintă date 12 . analizate de această minte luminată. incidenţa şi prevalenţa anumitor boli infecţioase a scăzut. numele se datorează faptului că se presupune că sifilisul ar fi fost răspândit în Italia de trupe franceze asediatoare]. populaţiei. Fracastoro descrie cu bune amănunte sifilisul. Deşi anumite tehnici pot fi învăţate din rutină. constată sau pot constata că în aproape orice activitate cotidiană există o aplicabilitate a cunoştinţelor microbiologice. muzică etc. Microbiologul. matematică. Prima dintre aceste lucrări a fost scrisă în versuri şi se pare că a fost publicată la Veneţia [Syphilis sive morbus Gallicus (Sifilisul sau boala galică). cum pot fi modificate acestea în condiţii de urgenţă (de exemplu în caz de război sau alte calamităţi produse de om sau calamităţi naturale) şi cum trebuie făcută informarea pacienţilor. ciuma.1. mercur şi extracte vegetale etc).1. Poate fi considerat un bun diagnostician. a discutat modalităţile de debut şi chiar diferenţele între cele trei stadii ale bolii. care cuprind informaţii incredibil de corecte. Trebuie avută însă în vedere emergenţa şi re-emergenţa diferitelor maladii. în 1505 şi în 1528). de aşteptare şi în instituţiile unde sunt îngrijiţi copii mici sau foarte mici. variola. ce tehnici trebuie utilizate în sălile de operaţie. pentru cei supuşi chirurgiei cardiace. În primele două volume. În această scriere sunt discutate chiar şi metode de prevenţie. Se poate spune că a descris corect din punct de vedere epidemiologic. A fost coleg la Facultatea de Medicină cu Nicolaus Copernicus (astronom şi medic). A scris mai multe lucrări în domeniul medical. Persoanele care lucrează în domeniul sanitar dar şi orice altă persoană realmente interesată. febra tifoidă şi tifosul exantematic.Datorită eforturilor depuse. S-a ocupat atât de medicină cât şi de astronomie. geografie.

privind călătoriile lui Columb în Indiile de Vest (se pare că boala era foarte răspândită printre băştinaşi) dar şi o poveste din mitologie. În timpul şederii la Wolstein a studiat Bacillus anthracis într-un laborator improvizat în propria locuinţa. Reyer şi Davaine dar Robert Koch a fost cel ce a demonstrat că această bacterie e cauza îmbolnăvirilor cu antrax “cărbune” (nume dat datorită culorii închise a leziunilor din această boală). În 1905 meritele sale au fost recunoscute. se poate spune că Girolamo Fracastoro poate fi recunoscut în istoria medicinei ca „părintele patologiei infecţioase”. cu sute de ani înainte ca aceste aspecte să fie studiate şi parţial demonstrate ştiinţific de către Louis Pasteur. într-o vreme când bolile erau considerate drept „pedeapsa zeilor”. După mai mult de 130 de ani. ca în cazul ciumei). În mod uimitor. direct prin piele. Robert Koch (1843-1910) Alături de Louis Pasteur poate fi considerat “părintele bacteriologiei”. ploaie. lepră. sifilis). o vechime foarte mare) care a fost pedepsit de zeul Apollo. cu toate că teoriile sale au fost în bună parte confirmate ulterior. acordat pentru cercetările în domeniul tuberculozei. boli contagioase şi tratamentul lor”). b. Cu toate că a oferit incredibil de multe explicaţii. revenire sus 1. include toate cunoştinţele şi teoriile lui Fracastoro referitor la bolile contagioase ale acelor vremuri. Mai mult decât atât. În 1891 s-a înfiinţat Institutul pentru Studierea şi Combaterea Bolilor 13 . Girolamo Fracastoro discută căile de intrare a „seminţelor bolii” în organism: a. Cu toate acestea. S-a născut în 1843 în Clausthal. A practicat medicina în mai multe localităţi germane. la distanţă („seminţele morbigene” fiind purtate la distanţă de către vânt. la vârsta de 68 de ani. prin respiraţie. povestea păstorului Syphil (numele sifilisului are. primind premiul Nobel. prin contact indirect. Prin studiile amănunţite a descoperit fenomenul de sporulare şi a fost primul cercetător care a folosit tehnica fotografiei în microbiologie. Bacillus anthracis a fost descoperit de Pollender.2. Aici a creat celebrele postulate. se pare. d. În 1868 s-a stabilit în Wolstein (astăzi această localitate se află în Polonia). pe gură. contagionis morbis et eorum curratione („Despre contagiune. prin răni.1. farfurii) şi c. teoria „miasmelor morbigene” a lui Hipocrate este combătută iar Fracastoro emite ipoteza conform căreia bolile contagioase sunt transmise prin intermediul unor „fiinţe invizibile” [Seminaria morborum (seminţele bolilor)]. În 1880 a fost angajat în ministerul sănătăţii unde şi-a continuat cercetările avându-l colaborator printre alţii pe Lofler. Lucrarea De contagione. b. aşternuturi.. clasifică „contagiul” drept fiind de trei feluri: a. el fotografiind câmpurile microscopice. tocmai prin această boală. În plus. la acea vreme nu au fost acceptate iar teoria „miasmelor morbigene” a fost pentru încă mult timp considerată ca fiind valabilă. publicată tot la Veneţia. prin contact direct (ex. prin fomites (haine. în tuberculoză. apa râurilor etc. c. Antony van Leeuwenhoeck utilizează microscopul pentru a studia câteva dintre microorganisme. A studiat medicina la universitatea din Gottingen şi Hanovra iar în 1866 a absolvit facultatea şi a fost numit medic de circumscripţie.

ulterior reuşind să le cultive şi în vitro. iar Serviciul Sanitar al armatei a decis aplicarea consecventă a vaccinării antitifoidice la recruţi realizând prin aceasta dispariţia aproape completă a cazurilor de febra tifoidă din armată. un muncitor de 32 de ani. datorită unei tuberculoze miliare. la necropsie Robert Koch a prelevat material bioptic. destinat iniţial exclusiv învăţământului şi cercetărilor pur experimentale. Unul din 7 oameni suferea de această boală. Consiliul sanitar a adoptat întrebuinţarea acestor metode în combaterea epidemiilor de febra tifoida şi holeră. instalat în câteva încăperi din institutul de Patologie şi Bacteriologie condus de profesorul Victor Babeş.1. spre deces. Cercetările nu s-au oprit aici. După succesul identificării bacilului tuberculos a urmat o perioada mai puţin fastă.3. el încercând să folosească iniţial ”Alt-Tuberkulin” ulterior ”NeuTuberkulin” (un filtrat de cultură bacteriană) ca şi tratament. a inoculat iniţial pe animale de laborator bacteriile provenite din acest material. Institutul Ion Cantacuzino Institutul Cantacuzino a existat cu mulţi ani înainte de a fi primit prin legea din 1921 o confirmare pe tărâm administrativ. savantul a dăruit organizatorilor 5 eprubete în care se aflau colonii provenite din cultivarea succesiva de 435 de ori a bacililor pe care îi identificase cu 20 de ani în urmă (în 1891 Heinrich Gunther. ca atare s-a trecut de la faza experimentală la prepararea pe o scară mai întinsă și la utilizarea lor în practică. În perioada 1910-1913 a început experimentarea şi prepararea vaccinurilor contra febrei tifoide şi holerei asiatice. Primele încercări de aplicare la bolnavi s-au arătat foarte încurajatoare. Insuccesul i-a adus numeroase critici dar experimentul a avut şi o parte bună. a fost internat şi după câteva zile a murit. tuberculinică. revenire sus 1. instituţie care la 30 de ani de la descoperirea bacilului tuberculozei a primit numele marelui savant. Încă din anul 1904. Infecţia cu Mycobacterium era o mare problemă în secolul 19. se pare. Rezultatele obținute convingeau şi pe cei mai sceptici. a fost însărcinat de către Direcţia Sanitară să studieze metodele de preparare şi valoarea practică a două ”seruri curative” de mare interes pentru medicină. în 24 martie 1882. serul antistreptococic şi serul antidizenteric. În 1901 la congresul britanic despre tuberculoză. doi ani după chemarea profesorului Cantacuzino la Catedra de Medicină Experimentală de la Facultatea de Medicină. În 1881 Robert Koch a izolat bacilul cauzator şi a reuşit să îl cultive pe medii artificiale. 14 . multe dintre îmbolnăviri evoluând nefast. Robert Koch continuând să aprofundeze studiul mycobacteriilor dar abordând şi alte microorganisme. iar tuberculina va fi ulterior utilizată în diagnostic și studii epidemiologice.Infecţioase din Berlin. Robert Koch a făcut publice descoperirile sale privind izolarea şi identificarea agentului patogen al tuberculozei). aceste încercări reprezentând momentul de pionierat pentru evidenţierea hipersensibilităţii de tip IV. laboratorul său.

institut de producţie. de către Organizația Mondială a Sănătății). . laboratorul putea pune la îndemâna studenţilor mijloace de lucru care nu puteau fi găsite într-un simplu laborator universitar. . așa cum am menționat.Toate aceste fapte au fost realizate cu mijloace improvizate. s-a creat o instituţie având următoarele scopuri: . Astăzi în cadrul institutului există laboratoare naționale de referinţă (multe dintre acestea fiind certificate internațional. vaccinurile.sala de lucrări practice pentru studenţi nu putea primi deodată mai mult de 25-30 de persoane. Personalul tehnic se întărea. s-a impus. în ultimii 20 de ani aproape fiecare pas realizat în dezvoltarea sistemului de sănătate publică din România a ”beneficiat” de câte o problemă de sănătate care a demonstrat autorităților (cel puțin pentru o perioadă de timp) că este necesară o intervenție concretă. grație guvernului de atunci. istoria ”nu se schimbă”. . o motivaţie admirabilă printre colaboratori. echipat în aşa fel încât să corespundă nevoilor considerabil crescute ale României Mari. . numărul asistenţilor benevoli de asemenea. ca o măsură de primă necesitate. Una dintre remarcabilele realizări ale cercetărilor din institut a fost realizarea vaccinului BCG şi începerea vaccinării tuturor copiilor. Prin activitatea practică. În acelaşi timp. în laboratoarele institutului se cerceta şi se încercau metodele noi de diagnostic microbiologic şi serologic. cu o populaţie de trei ori mai mare şi care suferise pe timpul şi din cauza ocupaţiei străine. INCDMI ”Cantacuzino” a 15 . Prin Legea din 1921. Anul trecut. de cercetare dar și de învăţământ. sau de tratament. Producţia încă mai continuă. Mijloacele improvizate nu mai puteau fi suficiente pentru o țarăa întregităa.să facă toate lucrările necesare pentru cercetarea ştiinţifică a acestor maladii şi să stabilească metodele tip pentru serologie şi de microbiologie. exista de fapt. La acea vreme vaccinul BCG se mai producea numai în cadrul Institutului Pasteur din Paris. inclusiv un laborator foarte performant de biologie moleculară. în care încăperea cea mai impunătoare .să prepare toate serurile. Războiul din 1916-1918 a demonstrat imperios promovarea unei legi dedicate înființării. În reorganizarea sanitară a țării. De altfel. Institutul Cantacuzino. necesare în profilaxia şi tratamentul specific al maladiilor infecţioase din țară. într-un modest laborator de învăţământ. Conducerea profesorului crea o atmosferă de munca entuziastă şi dezinteresată.să pregătească medici specialişti în microbiologie. precum şi alte produse similare. organizarea unui Institut central de seruri şi vaccinuri.să servească drept organ de control pentru toate analizele bacteriologice şi să-și dea avizul în ce priveşte introducerea în țară a serurilor şi vaccinurilor ”preparate aiurea”. chiar dacă preparatele pentru uz uman includ în principal (doar) vaccinul gripal sezonier.să tipărească publicaţii periodice în legătură cu activitatea ştiinţifica a acestui Institut. precum şi cu activitatea medicală şi biologică din întreaga țară. Institutul prepara şi da spre întrebuinţare numai serurile şi vaccinurile care făceau dovada eficacităţii lor.

Avem speranța că în ciuda anumitor ”evenimente” din ultimii ani. Institutul Cantacuzino rămâne cel mai important centru de cercetare din România. ci doar la prezent și viitor. existența acestuia este indispensabilă (oricărei țări).fost una dintre puținele instituții la nivel mondial care a reușit să producă în timp util vaccinul gripal pandemic. epidemiologie. În ceea ce privește capacitatea de producție. pentru studenţii de anul doi ai facultății de medicină. nu vom vorbi niciodată despre Acest Institut la timpul trecut. În clădirea principală se găseşte sala de curs și lucrări practice în care se predă bacteriologie. La parter există sala de curs și seminarii pentru studenţii din anul cinci. noțiuni de imunologie și micologie. 16 .

cu perete celular subţire (ex. bacteriile putând fi: . 2.: . eventual înconjuraţi de o capsulă comună (în diplo).rigide. de ex. Streptomyces. 1. dacă majoritatea bacteriilor studiate sunt cultivabile pe medii artificiale există şi bacterii care pot fi denumite ca paraziţi strict intracelulari (ex.streptococii sunt coci dispuşi în lanţuri etc. 2.flexibile. bacteriile se pot grupa în mai multe categorii şi pot avea: a). cu anumite rezerve. Dispunerea bacteriilor depinde de mediul de cultură în care se dezvoltă. bacterii din genurile Mycobacterium. de alte aspecte fiziologice precum şi de modul în care are loc diviziunea în cursul procesului de creştere şi multiplicare (planul de diviziune). Structura celulei bacteriene (Gabriela Loredana Popa. Caracteristici comparative (celula eucariotă / celula procariotă) 2.). . .2. Forma şi dimensiunile bacteriilor Forma 2. enterococii sunt ovalari.stafilococii sunt coci sferici dispuşi în grămezi („ciorchine”). cu perete dens. .pneumococii sunt coci lanceolaţi dispuşi doi câte doi. dispuse izolat sau grupat. pneumococii sunt lanceolaţi. spirochetele. Modul de dispunere poate fi considerat. Majoritarea steptococilor şi stafilococii sunt sferici. Celula bacteriană este o celulă procariotă şi are caracteristici structurale diferite în comparaţie cu celula eucariotă Tabelul nr. Leptospira spp. Treponema spp. cu diametre egale sau inegale (coci). În funcţie de formă. Nocardia). Actinomyces. . 1. de vârsta culturii bacteriene.. Caracteristici Bacteriile se pot clasifica după mai multe criterii. însă o variantă utilă de clasificare este clasificarea în funcţie de structură şi aspectul peretelui bacterian.lipsite de perete celular (ex. 17 . Chlamydia). caracteristic pentru unele genuri de bacterii. bacteriile din genul Mycoplasma). gonococii şi meningococii pot fi reniformi. genurile Rickettsia. unele dintre aceste bacterii pot forma micelii (ex. imobile sau mobile. formă cocoidală. MI Popa) 2. 1.

umflate. sub tratament cu antibiotice etc. se realizează o amplificare a dimensiunilor bacteriene de circa 900-1.5-2 µm. Bacteriile din genul Proteus pot prezenta „în mod natural” forme filamentoase. ramificate (asemănător mucegaiurilor). biologici. (1999) Datorită dimensiunilor mici. ca şi scândurile dintr-un gard . forma spiralată (bacili curbi .3-0. potenţial vizibilă cu ochiul liber (dimensiuni între 100–300 µm şi până la 750 µm). drepţi cu capetele tăiate drept (Bacillus anthracis).3-2/0. de exemplu. bacteriile pot fi vizualizate numai cu ajutorul microscopului.2 µm. În culturi vechi sau sub influenţa unor factori fizici. spirili şi spirochete . formă de bastonaş (bacili.5-10 µm. chlamydiile şi mycoplasmele nu sunt vizibile la microscopul optic datorită dimensiunilor foarte mici. dispuşi uneori într-un mod caracteristic (de exemplu „în palisade”. atunci când utilizând un ocular cu o mărire de 10× şi un obiectiv (de imersie) cu o mărire de 90-100 X. fuziformi. care pot crea confuzii de diagnostic pentru examinatorul fără experienţă sau care nu face o examinare ţinând cont de context. Dacă în 1993 a fost pusă în evidenţă Epulopiscium fishelsoni (60-800 µm / 200-500 µm). de dimensiuni mari. Flagelii pot atinge dimensiuni de până la 10µm. B. o proteobacterie Gram negativă.6 µm / 0. Actinomyces israelli). pot apărea forme modificate: filamentoase.bacilii pseudodifterici). pentru coci 0. abortus). ramificate etc. vârsta şi stadiul de dezvoltare al culturii. iar pentru bacili 0. specie.). „rods”). Dintre bacteriile vizibile la microscopul optic. 2. condiţiile de mediu. chiar şi atunci când rezultă prin multiplicarea unei singure celule „mamă” prezintă un pleomorfism deosebit de accentuat (de exemplu Proteus spp. Francisella tularensis (discutată astăzi în legătură cu posibile atacuri teroriste) poate avea dimensiuni mici. 2. aceste filamente se fragmentează şi rezultă aspecte bacilare (ex. Spre exemplu. Rickettsiile. c). de circa 0. drepţi cu capetele uşor rotunjite (enterobacterii).T. În general bacteriile au dimensiuni de ordinul micrometrilor.V. d). cea mai mare bacterie cunoscută astăzi este Thiomargarita namibiensis. cu ambele capete ascuţite (Fusobacterium nucleatum).. Unele bacterii. pallidum). B. aspect cocobacilar (exemplu H. chimici. cu lumina transmisă direct. Formele filamentoase rezultate după tratamentul cu antibiotice pot depăşi această dimensiune.000 X. influenzae. Dacă are loc repicarea acestora pe mediu de cultură proaspăt iar examinarea ulterioară se face la timpul potrivit (având în vedere durata optimă de multiplicare) vor rezulta forme „tipice” pentru specia respectivă.. Dimensiunile 2. Dimensiunile variază în funcţie de gen. fie utilizând alte tipuri de microscoape. fie clasic. utilizarea preparatelor colorate prin metode în care marcajul se face cu subtanţe fluorescente va creşte puterea de rezoluţie iar numărul de câmpuri investigate poate fi mai redus în 18 .b). care în culturi tinere formează filamente lungi. cholerae. e). actinomicete. pertussis.

2. vacuole. Iluminarea în câmp obscur permite examinarea preparatelor proaspete şi evidenţierea agentului etiologic al sifilisului (T.comparaţie cu investigarea unui preparat colorat clasic (a se vedea capitolul referitor la genul Mycobacterium). 3. 3. Componentele structurale ale celulei bacteriene Atât din punct de vedere structural cât şi funcţional. executarea şi colorarea frotiurilor. 1. glicopeptid parietal).perete. inclusiv mobilitatea acestora. Bacteriile prezintă atât elemente structurale interne cât şi structuri externe care pot şi merită a fi studiate având implicaţii în relaţiile dintre celula bacteriană şi organismul gazdă.acidul N-acetil-muramic (NAM) şi . 3. 2. Mureina este un heteropolimer al cărui schelet este format din lanţuri polizaharidice. 1.). tehnica examenului microscopic în diagnosticul microbiologic sunt prezentate în anexa nr. plasmide) şi de . Are o grosime de circa 15-30 nm. 19 . Structuri constante ale celulei bacteriene Structurile constante ale celulei bacteriene sunt reprezentate de: . 1. 2.N-acetil-glucozamina (NAG). 1. Bacteriile Gram-pozitive conţin aproximativ 80-90% mureină (peptidoglican. Informaţii privind preparatele microscopice. a 2 structuri zaharidice: . . pallidum). Lipseşte la bacteriile din genul Mycoplasma. altele fiind întâlnite numai în anumite condiţii şi doar la anumite specii sau tulpini bacteriene (facultative).membrană citoplasmatică. Există două tipuri de elemente structurale. alternantă. Aceste lanţuri sunt formate prin polimerizarea. unele dintre acestea fiind întâlnite la toate speciile de bacterii (constante). există o serie de asemănări între celula procariotă şi celula eucariotă.nucleu.citoplasmă (cu ribozomi şi facultativ cu incluzii. agentul etiologic al leptospirozei (Leptospira spp. . Peretele bacterian Peretele bacterian înconjoară membrana citoplasmatică.

Rolurile peretelui bacterian: . Dintre bacteriile Gram-negative am putea aminti meningococul. intracellulare. Haemophilus influenzae. sub forma unor straturi care înconjoară întreaga celulă bacteriană. actinomicetele. legat de regulă covalent la peptidoglican. Din punct de vedere chimic. la nivelul peretelui bacterian putem întâlni acidul teichuronic. enterococul. Spaţiul dintre membrana citoplasmatică şi membrana externă (include peptidoglicanul) reprezintă spaţiul periplasmic. streptococul. reţeaua de bază este acoperită de reţele suplimentare cu specificitate antigenică. bacili etc). mycobacteriile sau nocardiile) conţin o cantitate substanţială de lipide la nivel parietal. Rezistă decolorării cu acid-alcool (au culoare roşie pe fond albastru la coloraţia Ziehl-Neelsen). bacilul difteric.prin rigiditate asigură forma caracteristică bacteriei (coci. destul de complicate. Alte proteine importante care se află la acest nivel sunt porinele. avium. Astfel se formează structuri bidimensionale. dar şi numeroase mycobacterii „atipice” (non-tuberculous mycobacteria. Brucella abortus) etc. gonococul.Fiecare moleculă de NAM are substituit un tetrapeptid alcătuit din D şi L-aminoacizi. În cazul bacteriilor Gram-negative se descrie un perete celular în general mai subţire dar mult mai complex. M. această coloraţie continuă să reprezinte o etapă esenţială în diagnosticul bacteriologic al tuberculozei. Bordetella pertussis. spirochete) poate fi explicată atât prin flexibilitatea membranei cât şi prin grosimea redusă a peptidoglicanului. Lipopolizaharidul (endotoxina) are în componenţă două structuri esenţiale: lipidul A şi polizaharidul O. bacilul piocianic. la lanţurile polizaharidice alăturate. În afară de mycobacterii (în special M. bacilul antraxului. 20 .asigură rezistenţa bacteriei (de exemplu la variaţii ale presiunii osmotice şi la presiuni interioare care pot ajunge până la 20 atm. tuberculosis. bacilul listeriozei. există şi alte specii bacteriene care pot apărea colorate asemănător după utilizarea metodei Ziehl-Neelsen. . Peretele este alcătuit dintr-un strat fin de peptidoglican (circa 10-20% din structura peretelui) care este acoperit de o membrană externă. NTM). diphteriae). ex. Se consideră că aminoacizii în formă D conferă un grad de protecţie faţă de enzimele proteolitice. clostridiile etc.flexibilitatea peretelui celular la unele bacterii (ex. M. cocobacilii Gram-negativi (ex. Bacteriile Gram-pozitive reţin violetul de metil (violet de genţiană în coloraţia „clasică”) şi au culoare violet pe frotiul colorat Gram. alcătuite de exemplu din acid teichoic (polimer de ribitol fosfat şi glicerol fosfat). . membrana externă este alcătuită din fosfolipide. indiferent de cele mai recente descoperiri privind tehnicile moderne de laborator (inclusiv utilizarea sondelor nucleotidice sau amplificarea genetică). spre exemplu bacilul difteric (C. Bacteriile acid-alcool rezistente (de exemplu. se stabilesc legături peptidice prin gruparea terminală COOH a unui tetrapeptid şi grupări terminale libere ale tetrapeptidului vecin. proteine şi cantităţi variabile de lipopolizaharide. enterobacteriile. vibrionul holeric.). kansasii). Dintre bacteriile Gram-pozitive se pot aminti stafilococul. Bacteriile Gram-negative se decolorează cu alcool-acetonă şi se recolorează cu fucsină diluată (au culoare roşie la coloraţia Gram). Între tetrapeptidele substituite. În cazul în care structurile fosfat se găsesc în cantităţi limitate sau nu pot fi sintetizate. La unele bacterii. M.

Nu conţine steroli (excepţie Mycoplasma spp). . spre exemplu glicozidaze. 2. hidrofile. Anumite bacterii produc autolizine (enzime hidrolitice care degradează peptidoglicanul. Lizozimul poate acţiona asupra peptidoglicanului numai după alterarea membranei externe (ex. Membrana citoplasmatică Între perete şi citoplasmă există membrana citoplasmatică având grosimea de 7-10nm.polizaharidic. Electronomicrografic apare formată din 2 straturi întunecoase separate de un strat mai clar. Sferoplastul reprezintă bacteria Gram-negativă după degradarea parţială a peretelui (conţine o cantitate mai mică de mureină). Este o structură care nu se poate multiplica. peptidaze). au extremităţile polare.are rol antigenic (carbohidratul C la streptococ. 2. se poate multiplica. Este probabil ca aceste substanţe să aibă un rol în creşterea şi multiplicarea bacteriană. prin prezenţa lor în organism. peste 200 de feluri de proteine. 21 . În medii hipotone sferoplastul se lizează. Nu sunt microorganisme noi. după tratare cu EDTA).. în cazul bacteriilor Gram-negative etc). poate reprezenta circa o zecime din greutatea uscată a peretelui bacterian. Aproape 10% din proteinele celulei bacteriene. Au fost numite forme „L”. orientate spre stratul mijlociu al membranei. Este considerată un „mozaic fluid”. expuse contactului cu apa pe ambele feţe ale membranei şi extremităţile nepolare.la nivelul lui pot acţiona unele antibiotice (exemplu beta-lactaminele. Utilizându-se lizozim sau penicilină ca agenţi inductori s-au putut obţine forme „L” de la majoritatea bacteriilor. sunt localizate la nivelul membranei citoplasmatice. . În medii hipotone protoplastul se lizează. dispuse în dublu strat. de exemplu sub acţiunea lizozimului care lizează mureina. extracelular sau ambele. Lister unde au fost descoperite.prezintă receptori. Spre deosebire de protoplast.la bacteriile Gram-negative este asociat cu numeroase enzime (situate în spaţiul periplasmic şi la nivelul membranei externe). . vancomicina. hidrofobe.are rol în diviziunea bacteriană participând la formarea septului transversal. Protoplastul (formă rotundă înconjurată de membrana citoplasmatică) reprezintă bacteria Gram-pozitivă după îndepărtarea completă a peretelui. ci variante ale unor microorganisme cu peretele bacterian modificat. amidaze. Fosfolipidele. Dcicloserina). antigenul O . Formele L În 1935 s-a observat prezenţa unor germeni modificaţi structural. Este posibil ca aceste forme „L” să explice. de exemplu pentru bacteriofagi. . după numele Institutului Dr. 1. compusă dintr-un film fosfolipidic în care flotează proteine globulare cu extremităţile polare hidrofile expuse spre spaţiul intracelular. 3. anumite infecţii cronice (de exemplu infecţii ale aparatului urinar).

datorită permeazelor (rol în permeabilitate şi transport). Detaliile structurale (nucleoplasmă. 5. . . în timp ce alţii apar legaţi de faţa internă a membranei citoplasmatice. Citoplasma La microscopul optic. în citoplasmă pot exista şi elemente facultative. Cu un capăt se pot fixa de materialul nuclear.a participa la procesul de chemotaxie prin receptorii de pe suprafaţa sa. Particulele citoplasmatice studiate sunt: ribozomii. 1. intens bazofilă. 3. 2. vacuolele. Au constanta de sedimentare de 70 unităţi 22 . ARNm. lipide. rol Ribozomii au formă aproximativ sferică. conţine o mare cantitate de ARN (ex. lipide. Conţine în mod caracteristic 80% apă.a fi sediul majorităţii activităţilor enzimatice ale celulei bacteriene (de exemplu intervine activ în procesele de biosinteză).a conţine enzime ale metabolismului respirator (de exemplu citocromi). . conţine ARN în cantitate mare. hidraţi de carbon. săruri etc. Au structura chimică a membranei citoplasmatice şi aceleaşi funcţii în permeabilitate şi respiraţie. .barieră osmotică. Asupra membranei pot acţiona anumite antibiotice (de exemplu polimixinele). La celula tânără citoplasma este intens colorată. Are o structură mai simplă faţă de citoplasma eucariotelor. menţine într-un sistem coloidal proteine. . plasmidele (formate din ADN extracromozomial). pot fi văzuţi la microscopul electronic.excreţie a unor enzime hidrolitice. Au rol şi în formarea septului transversal. ARNt).a contribui la formarea septului transversal (rol în diviziunea celulară). 3. pigmenţi. 1. . 3. 4. incluziile.a interveni activ în procese de biosinteză. Mezozomii Mezozomii sunt structuri care se formează prin invaginarea membranei citoplasmatice de care rămân legaţi. Sunt prezenţi în special la bacteriile Gram-pozitive. . Unii ribozomi sunt liberi în citoplasmă. omogenă. 1. Mărimea lor (circa 10-20 nm) depinde de concentraţia ionilor Mg2+ şi K+. 2. favorizând distribuirea în mod egal a genomului între cele două celule fiice.filtru selectiv. incluzii) se pot observa numai cu ajutorul microscopului electronic. Din punct de vedere chimic conţin circa 65% ARNr (ribozomal). Este constituită dintr-un sistem coloidal format din proteine. 2. enzime. ribozomi. este clară în timp ce la celula „bătrână” citoplasma are aspect granular.Rolurile membranei citoplasmatice sunt de: . Ribozomii: structură. observăm numai citoplasma bacteriană. săruri minerale şi apă. 3. carbohidraţi. pe preparatele colorate uzual.

Cu toate că secvenţa de aminoacizi din structurile proteice este „dictată” de secvenţa de baze azotate din ADN. De regulă. numai o catenă de ADN este folosită drept matriţă pentru ARNm. Au tendinţa de a se grupa în polisomi (poliribozomi) cu eficienţă sporită în biosinteza proteică. Acestea au o dublă specificitate (pentru fiecare dintre cei 20 de aminoacizi există una sau mai multe molecule de ARNt. În subunitatea mare intră mai multe tipuri de molecule de ARNr (ex. Între cele două subunităţi se formează canalul prin care trec moleculele de ARNm (mesager) în cursul sintezei proteice. Se apreciază că într-o bacterie cu dimensiuni medii. metabolismul bacterian fiind foarte intens. Segmentul de ADN care controlează sinteza unui polipeptid poartă numele de cistron. pentru metabolizarea lactozei sunt necesare potenţial 3 enzime diferite. o moleculă de ARNm trebuie să poarte informaţia necesară pentru sinteza mai multor catene diferite şi în acest caz ARNm poartă numele de ARNm policistronic. care constituie un ansamblu care poartă numele de polisom. În subunitatea mică intră o singură moleculă de ARNr. iar mesajul genetic pentru sinteza acestora se află deţinut de o singură moleculă de ARNm policistronic. Spre exemplu. Transcrierea mesajului genetic este selectivă (se desfăşoară între promotor şi semnalul de terminare) şi este controlată de ARN polimeraza ADN-dependentă.Swedberg dar sunt constituiţi din două subunităţi de câte 30S şi respectiv 50S. aflată în faza de creştere activă. ARNm care deţine informaţia genetică pentu sinteza unei singure catene de polipeptid poartă numele de ARNm monocistronic. coli. la un moment dat pe aceeaşi moleculă de ARNm se află în scopul traducerii mesajului genetic mai mulţi ribozomi. Gena este segmentul de ADN care deţine informaţia genetică pentru sinteza unei proteine. Pentru traducerea mesajului genetic este necesară intervenţia la nivel ribozomal a moleculelor de ARNt (de transfer). pentru că nu există afinitate şi posibilitate de cuplare între ADN şi aminoacizi este necesar ca o altă structură să permită poziţionarea aminoacizilor în lanţul viitoarei proteine. care va transporta această informaţie de la genom la nivelul ribozomilor. 16S şi 21 de tipuri de proteine ribozomale. Biosinteza proteică Biosinteza proteinelor are loc la nivelul ribozomilor. Ribozomii au rol esenţial în procesul de biosinteză proteică. 23 . ARNr 23S). se sintetizează circa 500 ribozomi / minut. La nivelul fiecărui ARNt există trei nucleotide (anticodon) complementar codonului care corespunde aminoacidului. La bacterii. de obicei. Această situaţia particulară este datorată dimensiunii mici a acestor procariote precum şi metabolismului intens care are loc în cursul procesului de creştere şi multiplicare. În aceste condiţii. Iniţial are loc transcrierea informaţiei genetice pe ARNm (mesager). la E. în acelaşi timp există enzime specifice fiecărui tip de aminoacid care controlează legarea corectă a aminoacizilor activaţi pe ARNt corespunzător). sub forma unei copii complementare.

substanţe anorganice simple. Aşa cum am menţionat. 1. Succesiunea specifică a nucleotidelor este transpusă într-o secvenţă specifică de aminoacizi care intră în constituţia lanţului polipeptidic din proteina în curs de formare. Dimensiunea şi forma incluziilor citoplasmatice pot varia în funcţie de condiţiile externe. cristale. 6. Borrelia burgdorferi). superspiralat.000 µm). 8. polimeri organici (rezervor energetic mai ales la germenii sporulaţi aerobi). Toate speciile din genul Borrelia deţin şi plasmide lineare. Unicul cromozom bacterian este alcătuit dintr-o singură moleculă de ADN dublu catenar. pentru ca materialul genetic să poată fi conţinut în acest spaţiu redus. cea mai mică celulă bacteriană ar fi cea de Mycoplasma spp. la care dimensiunea este de 4. Vacuolele Vacuolele sunt formaţiuni sferice care conţin diferite substanţe în soluţie apoasă. 3. corpusculii metacromatici ai genului Corynebacterium. Are afinitate pentru coloranţii bazici. Nucleul Masa nucleară vine în contact direct cu citoplasma. Incluziile Incluziile sunt formaţiuni care apar în citoplasmă la sfârşitul perioadei de creştere activă. Au fost descrise în mai ales la bacteriile acvatice şi ar putea avea un rol în plutirea acestora. Dacă replicarea cromozomială nu este succedată de diviunea celulei (aşa cum se întâmplă în mod obişnuit). la a căror descoperire a avut un rol important Profesorul Victor Babeş).700 kpb. UAG şi UGA sunt codoni stop. 2. putem remarca în celula bacteriană existenţa mai multor cromozomi. Relativ recent (1989) s-a descoperit că există şi bacterii care deţin cromozomi lineari (ex. Au o membrană lipoproteică numită tonoplast. 7. în timp ce cromozomul de E. 2. însă în celula care se dezvoltă rapid există posibilitatea ca înainte ca prima replicare să se fi încheiat să se iniţieze încă o replicare şi în acest caz celula bacteriană va putea fi meroploidă (doar anumite regiuni cromozomiale sunt copiate de mai multe ori) sau chiar poliploidă (tot cromozomul a fost copiat de mai multe ori). nu are nucleoli.. 3. rezultă nucleoidul bacterian care poate fi diferenţiat microscopic. acesta trebuie să fie compactat într-un mod remarcabil şi astfel.000-2. Nucleoidul este format din molecula de ADN asociată cu proteine şi o cantitate variabilă de ARN. Conţine ADN. 3. dar pe preparatele colorate uzual este mascat de bazofilia intensă a citoplasmei bogată în ARN. lipide. granulaţii de sulf etc. cu aspectul unui fir lung (1. Având în vedere că dimensiunea bacteriilor este de circa 1-2 mm în cazul cocilor şi de câteva ori mai mare în cazul bacililor. 1. Cromozomii suplimentari 24 .ARNt nu are niciodată la anticodon succesiunea UUA. Mărimea cromozomului poate să difere în funcţie de specia bacteriană (şi respectiv numărul de perechi de baze). Pot conţine polimeri anorganici (de exemplu. cromozomul este unic. 2. CUA sau ACU şi în aceste condiţii ne putem explica motivul pentru care codonii UAA. Este localizată în partea centrală a celulei. 1. coli poate avea o dimensiune de circa 3 ori mai mare. Replicarea cromozomului bacterian se face printr-un mecanism semiconservativ. închis într-un inel şi replicat pe el însuşi.

numită glicocalix. 3. capsula flexibilă. 2. Cistronul Cistronul reprezintă o subunitate funcţională a genei. Genele structurale reprezintă circa 90% din ansamblul informaţiei genetice. coli etc) sau cu structură polipeptidică (Bacillus anthracis etc).permite aderarea unor bacterii (rol de adezină). Există bacterii care deţin o capsulă bine definită. pneumoniae. 2. în lanţul polipeptidic care va fi sintetizat la nivelul ribozomilor. 3. La unele bacterii glicocalixul aderă strâns de celula bacteriană şi reprezintă capsula. 3 nucleotide consecutive din structura moleculei de ADN formează un codon. Roluri: . împiedicând fagocitarea bacteriei şi favorizând invazivitatea. Nucleul deţine informaţia genetică necesară proceselor vitale de creştere şi multiplicare.rezistenţă faţă de surfactanţi. cili (flagelii). 1. respectiv o anumită secvenţă de nucleotide dispuse liniar. cu structură polizaharidică (S. 2. Gena Gena structurală reprezintă o porţiune a genomului. Codonul Din punct de vedere funcţional. 25 . rol. care nu este vizibilă la microscopul optic. . capabilă să determine independent sinteza unui lanţ polipeptidic. K.factor de virulenţă. 2. La alte bacterii. pneumoniae. Structuri facultative Structurile facultative ale celulei bacteriene sunt reprezentate de capsulă. fimbrii (pili) şi spori (forme de rezistenţă). Capsula: structură. unele tulpini de E. evidenţiere Numeroase bacterii sintetizează polimeri organici (de obicei polizaharide) care formează în jurul celulei o matrice fibroasă. Poartă înscrisă în structura sa informaţia genetică necesară pentru sinteza unei proteine specifice. . anticorpi.(în total 2 sau 4) nu aduc o informaţie genetică diferită pentru că ei sunt copii ale cromozomului iniţial (identici cu acesta). glicocalixul formează o reţea laxă de fibrile care se pierde parţial în mediu şi poate fi separată de corpul bacterian prin centrifugare. Codonii deţin informaţia genetică pentru a plasa într-o anumită secvenţă un anumit aminoacid. structurale sau funcţionale (enzime).

. Flagelii sunt formaţiuni fine. localizare Cilii sau flagelii conferă mobilitate bacteriilor. 3. de exemplu E. este de menţionat că prin coloraţia cu albastru de metilen sau tuş de China / India. bacteriile putând fi . spre exemplu prin reacţia de umflare a capsulei (Neufeld) atunci când se folosesc seruri polivalente sau monovalente anti-capsulare pentru identificarea pneumococilor. specific de tip). . pot fi observate numai la microscopul electronic. 2. 3. 26 . Pseudomonas aeruginosa.monotriche (cu un flagel dispus la o extremitate). alungite. Roluri: . rol. de exemplu coloraţia Hiss. Mobilitatea poate fi evidenţiată în preparatul proaspăt (între lamă şi lamelă) sau pe anumite medii speciale (ex. Structura antigenică a capsulei permite identificarea bacteriilor. „motorul” rotaţiei e reprezentat de corpusculul bazal iar energia este obţinută din ATP.lofotriche (cu un mănunchi de flageli dispus la o extremitate). Din punct de vedere chimic flagelul este de natură proteică (flagelina). cilul are o mişcare de rotaţie. 3. . pneumoniae există peste 90 tipuri antigenice capsulare în timp ce la E.barieră protectoare faţă de bacteriofagi. 2.în mobilitate (cu o viteză de circa 50 µm / secundă). 2.peritriche (cu mai mulţi flageli dispuşi de-a lungul suprafeţei bacteriene). flexibile. . fine. cu origine la nivelul corpusculului bazal. Acesta este alcătuit (de ex. MIU)..antigenic (datorită structurii proteice . 2.conţine substanţe cu specificitate antigenică (de specie sau de tip) .în clasificarea bacteriilor (prin număr şi distribuţie). De obicei pilii sunt mai subţiri decât cilii. Proteus mirabilis. coli sau la Klebsiella pneumoniae există peste 80 tipuri antigenice capsulare. Spre exemplu. 2. în jurul bacteriei apare un halou necolorat. Salmonella typhi. nu au rol în mobilitate. de exemplu Vibrio cholerae. Corpusculul bazal este plasat în perete şi membrana citoplasmatică. Flagelii: structură. la majoritatea bacteriilor Gram-negative) din patru discuri aranjate ca două perechi pe o structură care trece prin mijlocul lor.antigenul H. . Referitor la modalităţile de evidenţiere ale structurilor capsulare. Mobilitatea germenilor din genul Proteus este observată pe orice mediu de cultură solid pe care acest microorganism foarte mobil se dezvoltă (fenomenul de „invazie”). Pot fi foarte numeroase pe suprafaţa majorităţii bacteriilor. Fimbriile (pilii) Sunt formaţiuni scurte. coli. protozoare. în cazul S.antigenul K. Există şi coloraţii speciale pentru capsulă. asemănătoare unei înşurubări în mediu şi ca atare corpul bacterian este împins în direcţia opusă.

mai mare decât celula (ex. rol. 4.în aderenţa bacteriană (adezine). cortexul sporal.antigenic (la unele bacterii). propiolactonă etc. 2. la anumite substanţe chimice şi antibiotice. localizare Fenomenul de sporogeneză este mai des întâlnit la Bacillaceae (genurile Clostridium şi Bacillus).central sau subterminal. Roluri: . cu aspectul de „băţ de chibrit”). 2. Este distrus prin autoclavare. N. 4.formă de rezistenţă şi conservare a speciei (în condiţii favorabile un spor se poate transforma într-o bacterie / forma vegetativă. Mg++. raze UV etc. . 4. dar nu este un proces de reproducere celulară aşa cum se întâmplă la fungi sau paraziţi). . lipide. „Sâmburele” sporal împreună cu membrana citoplasmatică formează protoplastul sporal. Povestiri adevărate 2. compoziţie chimică.conţin receptori specifici pentru bacteriofagi. la Clostridium tetani. Aceştia îndeplinesc rolul canalului de conjugare.terminal (ex. .central sau subterminal. cu următoarele roluri: . Pe sol. 2. Există pili „F” (sexuali). gonorrhoeae. endosporii persistă zeci şi poate sute de ani. . procesul de formare a sporului ar putea fi considerată una dintre cele mai primitive forme de diferenţiere. Este sensibil la formol. Materialul genetic este concentrat şi. în condiţii de uscăciune. Sporii: structură. uscăciune. la Clostridium hystoliticum etc). în Scoţia 27 . . determinaţi genetic de factorul de fertilitate F (episom).rezistă la căldură. la adăpost de lumina solară directă. 3. ex. este înconjurat de un strat protector (membrana sporală. Izbucnire epidemică de infecţii cu Clostridium novyi tipA în rândul utilizatorilor de droguri administrate injectabil. 1. Sporii bacterieni.Există pili comuni. Ca++. la Bacillus anthracis). meningitidis şi N. Sporul poate fi localizat: . mai mic decât celula (ex. împreună cu apa legată. învelişurile sporale). Poate fi evidenţiat prin coloraţii speciale (de exemplu verde malachit) sau prin coloraţia Gram (locul sporului rămâne necolorat).

sporii ar fi fost distruşi de către mecanismele de apărare ale gazdei. SUA). Probe din heroina confiscată (pură şi în combinaţie cu acid citric). Autorităţile au emis ipoteza că o cantitate mult mai mare de droguri se poate afla în circulaţie şi această situaţie ar putea fi considerată ca o adevărată „bombă biologică” pentru populaţia consumatoare de droguri. în ţesutul subcutanat. demonstrată prin tehnici de laborator. dar şi către laboratorul Centrului pentru prevenirea şi controlul bolilor (CDC.66%). Alfa-toxina are o contribuţie patogenică şi în situaţiile cu evoluţie spre insuficienţă multi-organică. pacienţii au prezentat insuficienţă multi-organică. În 20 (54%) dintre cazurile probabile şi 14 (61%) dintre cele confirmate au existat legături familiale sau sociale între subiecţi. Din probele recoltate s-au izolat. 20 (87%) dintre cazurile confirmate au evoluat către deces. probe de sânge şi fragmente tisulare (recoltate antemortem şi postmortem) au fost trimise către laboratoarele de referinţă din Glasgow şi Londra. 28 . de asemenea. Condiţiile de anaerobioză sunt atinse deoarece soluţia de heroină tamponată cu acid citric produce necroză tisulară la locul injectării (în cazul în care soluţia ar fi fost injectată intravenos. iar 13 au prezentat pleurezie. Alfa-toxina este eliberată la nivelul procesului infecţios (locul injectării drogului. Testele efectuate pe probele recoltate au evidenţiat contaminarea masivă cu spori de Clostridium novyi. a fost utilizată testarea efectului citopatic asupra culturilor monostrat de linii celulare Vero şi astfel s-a demonstrat prezenţa alfa-toxinei produsă de C. unde prin realizarea condiţiilor de anaerobioză. dintre care 31 erau de sex feminin (51. În cazul în care autorităţile de sănătate publică nu s-ar fi gândit. asociat cu hipotensiune arterială. Din totalul pacienţilor. reacţie leucemoidă şi fasciită necrozantă. sporii trec în formă vegetativă se multiplică şi bacteriile sintetizează exotoxina). conduce la instalarea unui răspuns inflamator local intens. cu leucocitoză la valori foarte ridicate. în probele recoltate. Au fost identificate 60 de cazuri (23 confirmate şi 37 probabile). cu edem marcat. Toţi pacienţii erau consumatori de droguri administrate prin injecţie intramuscular şi subcutanat (în acest caz a fost vorba despre un preparat compus din heroină şi acid citric). în cazul diagnosticului diferenţial. la adăpost de oxigen) a fost Clostridium novyi. Supoziţia iniţială (infirmată prin testele de laborator) a fost cea de contaminare a drogurilor cu spori de Bacillus anthracis.În Scoţia.tip A. Atlanta. O caracteristică a sindromului de afectare multi-organică a fost reprezentată de reacţia leucemoidă. şi la o ipoteză în care germenii anaerobi să fie implicaţi. 15 au prezentat fasciită necrozantă. izbucnirea epidemică ar fi putut să rămână fără diagnostic etiologic. nesegmentate). s-a raportat un număr fără precedent de îmbolnăviri în rândul utilizatorilor de droguri pe cale injectabilă. cu deviere la stânga a formulei leucocitare (numeroase leucocite tinere. la subiecţi cu vârsta medie de 30 de ani. în afară de aceste semne. Semnele clinice cel mai des înregistrate au fost: durere şi edem marcat la nivelul locului de injectare. în perioada aprilie-august a anului 2000. Microorganismul cel mai frecvent izolat din probele recoltate de la pacienţi (în condiţii de anaerobioză şi transportate corespunzător. a drogurilor injectabile recuperate (probabil datorită condiţiilor precare de obţinere. novyi. la nivel sanguin). Clostridium perfringens şi Clostridium saccharolyticum. 22 au dezvoltat edem la locul de injectare. în câteva dintre cazuri. tip A. stocare şi transport ale acestora). Pe lângă prezenţa sporilor.

2. meningitidis. un mister. Sistemul complement este unul dintre factorii de apărare foarte importanţi în protecţia subiecţilor faţă de infecţia cu N.În cazul în care ipoteza unei afectări datorită sporilor proveniţi de la bacterii anaerobe ar fi fost emisă de la început şi dacă nu s-ar fi instituit (la o parte dintre cazuri) antibioterapia empirică cu antibiotice / chimioterapice cu spectru larg anterior recoltării probelor. cu urmări îngrijorătoare (decese. Teoretic prezenţa capsulei ar putea interfera. meningococul. procentul de infecţii cu etiologie confirmată ar fi putut să fie mai mare. Meningococul determină boala prin invazivitate şi multiplicare. În ceea ce priveşte capsula N. cu un rol clar demonstrat în supravieţuirea bacteriană în fluidele extracelulare. Structurile bacteriene de genul capsulei polizaharidice precum şi cele care „imită” structurile proprii (self) ale gazdei sau leagă molecule proprii organismului salvează germenul de la liză celulară şi fagocitoză. Rezultatele au fost surprinzătoare deoarece capsula. S-au emis mai multe comunicate de presă pentru a pune în temă populaţia şi pentru a alerta comunitatea medicală şi pe eventualii consumatori de droguri. Se pare că Neisseria meningitidis îşi foloseşte eficient proprietăţile. sechele). Prin inocularea de tulpini capsulate şi necapsulate marcate izotopic în culturi celulare de celule fagocitare şi nefagocitare umane s-a încercat monitorizarea invazivităţii şi multiplicării intracelulare. aderând la celulele umane şi invadându-le însă după această etapă procesul rămâne. totuşi acest microorganism s-a adaptat şi a dezvoltat mecanisme proprii de protecţie anti-complement. Polimixina B. Unul din atributele de patogenitate ale meningococului este reprezentat de capsula polizaharidică. un peptid ciclic de origine microbiană.cât şi intracelular. componente ale sistemului imun înnăscut. polizaharidică. Infecţiile meningococice rămân încă o problemă de sănătate la nivel mondial iar înţelegerea mecanismelor prin care Neisseria meningitidis eludează mecanismele de apărare ale gazdei este foarte importantă. în mare parte. 4. printre care acţiunea pH-ului. a fost folosită ca model al CAMPs datorită proprietăţilor ei de permeabilizare a membranei externe a germenilor 29 . Capsula bacteriană Multe s-au scris despre Neisseria meningitidis. asemănătoare CAMPs. direct sau indirect. studii preliminare au arătat deja că tulpinile necapsulate sunt mai susceptibile acţiunii defensinelor. care diminuează capacitatea de aderare la membrana celulară şi de intrare a germenului în celulă. Studii recente au arătat că aceeaşi structură contribuie şi la supravieţuirea intracelulară. meningitidis. Un posibil mecanism prin care se produce această supravieţuire ar fi cel al rezistenţei capsulare la peptidele cationice antimicrobiene (CAMPs – cationic antimicrobial peptides). Degradarea intracelulară a bacteriilor internalizate poate fi legată de o multitudine de mecanisme. este esenţială pentru supravieţuirea intracelulară a microorganismului. cu oricare din aceste mecanisme. 2. răspunzător pentru izbucniri epidemice de meningită. atât extra. stresul oxidativ sau acţiunea enzimelor litice şi a peptidelor antimicrobiene. protegrinelor şi polimixinei B. În particular s-a evidenţiat deja medierea rezistenţei pentru Klebsiella pneumoniae la CAMPs de către capsula sa.

poate schimba radical indicaţia de tratament precum şi prognosticul pentru respectivul pacient. Experimental s-a măsurat rata de supravieţuire a meningococilor timp de 45 de minute în diferite concentraţii de polimixină B. s-au văzut (datorită colorantului) aceleaşi formaţiuni rotunde dar cu capsulă. meningitidis reprezintă un mecanism major pentru supravieţuirea intracelulară a bacteriei din cursul infecţiei. Amann R. Bacilii au formă rotundă şi se adună în grămezi b. 2012 Mar. În cadrul examenului bacteriologic direct. Høgslund S. Fisher Scientific Award Lecture . 4. vacuolated sulfur bacteria. Haemophilus influenzae este un cocobacil 30 . 2. În ciuda tratamentului antifungic pentru levuri diareea a rămas la fel de severă şi starea gravă. Bailey JV. Rezultatele au confirmat că absenţa capsulei scade viabilitatea microbiană în prezenţa polimixinei B. colorat cu albastru de metil. 58(3):249-60 2. de data aceasta şi a preparatului proaspăt între lamă şi lamelă.. 2011 Jun. Bader J. SchulzVogt HN. Stahl U. informaţiile obţinute pot fi însă foarte utile. Benef Microbes 2012 Mar 1. Tomás M. A single-cell sequencing approach to the classification of large. fiind mai rar folosit (prea rar). Polerecky L. Segura M. probabil candidozice. Enferm Infecc Microbiol Clin. Syst Appl Microbiol. dar şi pentru cel definitiv. 3. Girnth AC. Can J Microbiol. examenul citobacteriologic a arătat prezenţa unor formaţiuni rotund ovalare interpretate ca levuri. Pantoja S. Dar ce este de subliniat este că schimbarea imediată a tratamentului a condus la remiterea simptomatologiei şi îmbunătăţirea stării pacientului. Jessen G. ridicându-se suspiciunea unei infecţii cu criptococ. Importanţa examenului microscopic Examenul bacteriologic direct are o mare importanţă pentru diagnosticul de etapă. 2012 Mar 1 (to be published) 3. Salman V.The capsular polysaccharides of Group B Streptococcus and Streptococcus suis differently modulate bacterial interactions with dendritic cells. Beceiro A. La un pacient seropozitiv stadiul C3. Bou G. 3(1):67-75 2. Spore-forming bacteria and their utilisation as probiotics. examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă a rămas „ruda săracă”. La o nouă examinare a materiilor fecale. 5. 2. [Antimicrobial resistance and virulence: a beneficial relationship for the microbial world?]. Evaluarea cunoştinţelor 1. 6. Alegeţi afirmaţia falsă: a. Albin A. 34(4):243-59 4.Gram-negativi. cu diaree trenantă şi severă. Direcţii de cercetare 1. Acest model pe culturi celulare susţine ipoteza conform căreia capsula N. care ulterior s-au identificat după culturi şi repicări repetate pe medii specifice.

Capsula este ubicuitară la toate genurile bacteriene e. Sporii bacterieni au rol în replicarea ADN-ului b. Are aceeaşi grosime atât la bacteriile Gram-negative. Aspectul “in diplo” este caracteristic pneumococilor e. Nu se vizualizează microscopic d.: Chlamydia spp. cât şi la cele Gram-pozitive d.c. Bacteriile cu flageli sunt imobile 3. Membrana celulară este o structură facultativă c. Capsula bacteriană reprezintă un factor de virulenţă şi favorizează invazivitatea e. Există bacterii cu dimensiuni foarte mici (ex. Mobilitatea bacteriilor este dată de fimbrii c. Este o componentă constantă a bacteriilor din toate genurile b. Nucleul bacterian este învelit de membrană nucleară şi conţine numeroşi nucleoli d. Sporul este o formă de rezistenţă bacteriană d. Care dintre enunţuri este corect în ceea ce priveşte structurile facultative bacteriene: a. şi Mycoplasma spp. Nu este sediu de acţiune pentru nici un tip de antibiotic e. Peretele bacterian: a. Este degradat cu uşurinţă sub acţiunea lizozimului (muramidazei) c. sunt localizaţi în acelaşi loc şi anume central e. Dimensiunile bacteriene sunt de ordinul micrometrilor şi din acest motiv bacteriile se pot examina la microscopul optic d. Sunt forme de rezistenţă ale bacteriilor şi se pot transforma în forme vegetative c. Despre componentele structurale ale celulei bacteriene este adevărată următoarea afirmaţie: a. Sporii bacterieni: a. Sunt caracteristici tuturor speciilor bacteriene 31 . O bacterie nu poate avea mai mult de un singur flagel 5. Conţine antigene capsulare 4.) care nu pot fi vizualizate la microscopul optic 2. Peretele bacteriilor Gram-negative nu conţine mureină b. Pentru orice tip bacterian. Nu se distrug prin autoclavare b.

în general. Testările biochimice sunt de mare utilitate şi în studiul fungilor (auxanogramă. zimogramă). Prin deshidratare (desicare) este posibilă prezervarea culturilor bacteriene timp îndelungat. 3. Aceste teste sunt utile pentru identificarea bacteriei respective (în special în cazul enterobacteriilor folosind mediile TSI. fosforul în structura fosfolipidelor etc). 1. Apa: procent. Fiziologia bacteriană (Gabriela Loredana Popa.3. 4. Dintre rolurile îndeplinite am putea aminti următoarele: · favorizează schimburile cu mediul. Au o membrană lipoproteică numită tonoplast. Studiile ştiinţifice au arătat că. pneumoniae. contribuie la reglarea pH-ului şi a potenţialului de oxido-reducere. · pot stimula creşterea şi funcţia bacteriei (de exemplu fierul în cazul bacilului difteric. Constituţia chimică a bacteriilor 3. 1. · activează unele sisteme enzimatice. (1) 3. mucopolizaharidul de grup al S. 3. Vacuolele sunt formaţiuni sferice care conţin diferite substanţe în soluţie apoasă. O metodă des utilizată datorită eficienţei sale este liofilizarea (criodesicarea). 1. compoziţia chimică a mediului. Unele elemente intră în compoziţia diferitelor structuri (exemplu sulful intră în structura aminoacizilor. 1. în special apă legată. Bacteriile sunt fiinţe „acvatice” prin excelenţă. reprezintă etapa finală a unor reacţii oxidative etc. Acestea din urmă au o serie de roluri. 2. fenomen care a fost pus pe seama stratului mai subţire de peptidoglican. Sporii au puţină apă. fac parte din capsula unor bacterii etc. Există teste biochimice în care se urmăreşte utilizarea sau imposibilitatea utilizării unui anumit zahar de către o bacterie. acidul hialuronic din structuri de tip capsular). de exemplu poliozide. Glucidele În structura bacteriană se pot găsi glucide simple cu rol în metabolismul intermediar glucidic. precum şi glucide complexe. Există apă liberă (mediu de dispersie) şi apă legată fizico-chimic cu diferite structuri. care condiţionează şi producerea de toxine). Dintre rolurile îndeplinite am putea aminti faptul că apa reprezintă un mediu de dispersie. 32 . cum ar fi: · mucoproteinele (ex. 1. spre ex. Proteinele Există proteine simple (cu rol în metabolismul intermediar protidic) şi proteine complexe. Aşa cum am menţionat anterior. Au fost descrise în special la bacteriile acvatice şi ar putea avea un rol în plutirea acestora. MIU. sistemele API etc). la nivel ribozomal se găsesc Mg++ şi K+. 3. · participă la reglarea presiunii osmotice. vârsta culturii. este reactiv în reacţiile metabolice. participă la realizarea structurii peretelui celular. MI Popa) 3. 1. germenii Gram-negativi rezistă mai puţin timp liofilizării decât cei Grampozitivi. rol Apa reprezintă peste 75-85% din greutatea umedă a bacteriei. Substanţele minerale Substanţele minerale reprezintă 2-30% din greutatea uscată a bacteriei şi variază în funcţie de specie.

vârsta culturii (cresc în celulele „îmbătrânite”. cu activitate toxică. acidul mycolic la mycobacterii). · paracromofore (pigmentul este prezent în perete sau în stratul mucos. combinate sau făcând parte din diferite structuri ale celulei bacteriene (perete. pigmentogeneza este doar un caracter orientativ şi nu vom clasifica drept „patogenă” o tulpină de stafilococ în funcţie de „culoarea” coloniei. 3. catalaze. La mycobacterii. nocardiilor etc). 3. Lipidele se pot găsi libere în vacuole. · fosfolipidele. galben-verde. precum şi a aminoacizilor în forma D (ceea ce reprezintă o adaptare biochimică a bacteriilor faţă de acţiunea nocivă a enzimelor proteolitice). acidul diaminopimelic. Stafilococii sunt condiţionat patogeni. în cazul Ps. alb în cazul tulpinilor de Staphylococcus) medicul de laborator se poate orienta în alegerea testelor de identificare într-un anumit context clinic şi microbiologic. După localizarea pigmentului. de exemplu la S. citocromi). 6. bacteriile pot fi: · cromofore (pigmentul este legat în citoplasmă). · cerurile (acizi graşi plus alcooli monovalenţi superiori). în peretele mycobacteriilor. care se găsesc în cantitate mare la bacteriile acid-alcoolo-rezistente (ex. 1. ceara D pare a fi implicată în inducerea hipersensibilităţii întârziate (de tip IV). cum este lipoidul ubiquitar (difosfatidil glicerol) din Treponema pallidum (agentul etiologic al sifilisului) sau lipidul A din structura lipopolizaharidului bacteriilor Gramnegative. de exemplu la Pseudomonas aeruginosa). Testul orientativ privind patogenitatea este testul coagulazei care ar trebui efectuat în mod obligatoriu pentru toate tulpinile izolate de la pacienţi. 1. Este de remarcat prezenţa în structurile bacteriene a unui aminoacid special. · nucleoproteinele (ex. inclusiv afinitatea tinctorială. · cromopare (pigmentul este difuzibil în mediu. 1. Lipidele Reprezintă mai puţin de 10% din greutatea uscată a bacteriilor şi variază cantitativ în funcţie de specie. 33 . citrin. în cazul tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa sau în cazul unor specii din genul Staphylococcus). Producerea de pigmenţi poate reprezenta un criteriu de identificare (ex. aureus sau la Staphylococcus epidermidis). reprezentând probabil un semn de degenerescenţă) şi compoziţia mediului. sunt în cantitate mai mare (circa 2040%). Constituţia chimică a bacteriilor (b) 3. Trebuie să reţinem încă de la început faptul că în cazul stafilococilor. maro etc. în special la nivel parietal şi determină o serie de proprietăţi specifice. Pigmenţii Pigmentogeneza este caracteristică bacteriilor cromogene şi este dependentă de condiţiile de cultivare. în acizii nucleici).· cromoproteinele (ex. 5. membrană. mezozomi). Dintre acestea. În afară de faptul că datorită producerii de pigmenţi (albastru. Dintre lipidele bacteriene putem aminti: · acizii graşi speciali (ex. aeruginosa sau auriu. peroxidaze.

Studierea comportamentului enzimatic este foarte utilă în taxonomie. · unele bacterii din genul Bacillus produc antibiotice polipeptidice (de exemplu. 48). aeruginosa faţă de B. liaze. de ex. licheniformis produce bacitracina. care poate fi sintetizată de E. ultimele 2 specii fac parte. indiferent de natura mediului). de exemplu hidrolazele. enzimele pot fi: hidrolaze. numit „microorganism pretenţios” (ex. B. vitaminele B2 şi B12 sintetizate de B. astăzi. transferaze. 3. enzimele bacteriene se pot împărţi în: · enzime extracelulare (exoenzime). oxidoreductaze. polymyxa sintetizează polimixina. 34 . Enzimele În cazul bacteriilor se poate aprecia că metabolismul este foarte intens. 1. 1. studierea acestuia poate avea o deosebită importanţă în identificarea bacteriilor. iar B. B. 1. anthracis) şi rol enzimatic. subtilis. Substanţe cu acţiune antibiotică: · plasmidul „Col” codifică proprietatea unor bacterii de a elabora bacteriocine. 3. 3. Fiecare unitate taxonomică bacteriană (gen. În raport cu reacţia catalizată. · enzime intracelulare. 8. subtilis. care pot fi sintetizate sub influenţa florei bacteriene intestinale umane. coli). riboflavina sintetizată de B. B. B. enzimele pot fi: · constitutive (există totdeauna în celulă. Factorii de creştere trebuie neapărat incluşi în mediul de cultură în cazul în care dorim să izolăm microorganismul respectiv. Capacitatea de a elabora anumite enzime este determinată genetic (există peste 2000 de determinanţi genetici diferiţi). cu efect asupra altor bacterii receptive înrudite (de exemplu colicinele elaborate de E. precum şi prin mecanisme de control care pot modifica bagajul enzimatic în funcţie de necesităţi. Vitaminele bacteriene Dintre vitaminele produse de bacterii putem aminti: biotina. · inductibile (sunt sintetizate de către bacterie numai ca răspuns la anumiţi compuşi apăruţi în mediu). de exemplu permeazele. izomeraze etc. Factorii de creştere Factorii de creştere sunt metaboliţii esenţiali pe care bacteria nu-i poate sintetiza pe baza substanţelor care se găsesc în mediul extern. După locul de acţiune. factorii X şi V trebuie incluşi în mediul de izolare pentru Haemophilus influenzae). din alte genuri. megaterium etc. care poate fi secretată de exemplu de E. anthracis etc. sau vitaminele din grupurile B şi K. coli. brevis sintetizează gramicidina.: rol de protecţie faţă de radiaţiile UV (pigmenţi carotenoizi). După modul de apariţie. 10. reglând permeabilitatea selectivă). 7. specie) are un spectru de activitate enzimatică propriu. coli. 1. 3. rol antibiotic (exemplu piocianina elaborată de P.Putem aminti și faptul că pigmenţii pot avea o serie de roluri. 9. tiamina (B1). · enzime ectocelulare (în membrana citoplasmatică. vezi capitolul nr.

2. Substanţele necesare şi coenzimele implicate se pot obţine dintr-un număr relativ redus de precursori metabolici. condiţionat patogene sau patogene importante pentru om. bacteriile se împart în: · bacterii care folosesc energie luminoasă şi trăiesc la lumină (photobacterii) şi · bacterii care îşi procură energia prin procese de oxidoreducere catalizate enzimatic şi trăiesc la întuneric (scotobacterii. Microorganismele reprezintă un grup de celule vii care utilizează o mare diversitate de căi metabolice. Multe dintre căile biosintetice se pot deduce având în vedere structura chimică de la care se porneşte. care depind nutriţional de o gazdă vie). formând structuri supramoleculare: ribozomi. Se diferenţiază în funcţie de tipul respirator. devin dependente de o serie de astfel de factori de creştere (unele sunt atât de dependente încât nu pot fi cultivate „in vitro”. 1. dependente de prezenţa unor compuşi organici. sunt chimiosintetizante. În raport cu sursele folosite ca material de sinteză în ambele diviziuni se diferenţiază: · bacterii autotrofe. 2. de exemplu bacilul leprei . benzoatul. într-o ordine specifică. Rata sintezei macromoleculelor şi activitatea căilor metabolice sunt foarte bine reglate (există o permanentă balanţă a biosintezei). pili etc. flageli. iar o singură cale metabolică pentru benzoat poate fi reglată de mai multe sisteme de control. mai multe căi diferite pot fi utilizate pentru asimilarea unui singur compus simplu. ele se autoansamblează.Bacteriile patogene sunt heterotrofe. produsul final şi eventual unul sau doi metaboliţi intermediari. Creşterea microbiană necesită polimerizarea unor substanţe mai simple pentru a forma: proteine. Aceste substanţe se obţin fie din mediul de cultură. Principiul determinant al reglării 35 . perete. capabile să-şi sintetizeze toţi compuşii organici din materie anorganică şi · bacterii heterotrofe. Principiul determinant pentru căile metabolice este acela al organizării unui număr relativ mic de tipuri de reacţii biochimice.Mycobacterium leprae). chimiosintetizante). Nutriţia principalelor bacterii studiate Majoritatea bacteriilor comensale. fie sunt sintetizate de către celulele în creştere (sunt necesare diferite coenzime şi legături macroergice de tipul celor din ATP). Nutriţia bacteriană Nutriţia bacteriană reprezintă suma proceselor metabolice care conduc la producerea de materiale convertibile în energie şi în diferite componente celulare. heterotrofe. În raport cu sursa de energie. Există şi bacteriile paratrofe. va sintetiza diferite macromolecule. de exemplu. fie cu un determinism enzimatic pentru carbohidraţi şi lipide. 3. După ce moleculele au fost sintetizate. iar secvenţa aranjării componentelor în aceste macromolecule este determinată fie după un model ADN-ADN (pentru acizii nucleici) sau ADN-ARN (pentru proteine). Nutrienţii sunt substanţe ale căror soluţii pot traversa membrana citoplasmatică pentru a fi antrenaţi în reacţiile metabolice care asigură creşterea şi multiplicarea celulară. Adaptându-se la viaţa parazitară. Bacteriile paratrofe sunt parazite strict intracelular (de exemplu microorganismele din genurile Rickettsia şi Chlamydia. Metabolismul bacterian 3. acizi nucleici. Dacă o celulă bacteriană primeşte substanţele necesare. polizaharide şi lipide. a căror energie trebuie oferită de gazdă.

Celula bacteriană este prea mică pentru a fi capabilă să detecteze existenţa unui gradient chimic (în spaţiu). dar s-a demonstrat experimental că detectează gradienţii în timp (de exemplu. respiraţia poate fi: aerobă sau anaerobă. fie cea a substratului pe care acţionează. Spre exemplu. · deplasarea spre acceptorul de electroni etc. O astfel de inhibiţie nu poate depinde de competiţia pentru situsul de legare al enzimei la nivelul substratului. · fototaxie (deplasarea bacteriei fototrofe către lumină). Respingătorii stimulează demetilarea. prezenţa unui zahar sau a unui aminoacid este sesizată de receptori specifici localizaţi pe membrana celulară (de multe ori acelaşi receptor participă şi la transportul membranar al acelei substanţe). a doua se reduce: AH2 + B <=> A + BH2). Mecanismul prin care o modificare în comportamentul celular se produce ca răspuns la o modificare de mediu poartă numele de transducţie senzorială. Când o bacterie peritriche se mişcă. concentraţia unei substanţe scade în timp ce bacteria se îndepărtează de sursă şi creşte în timp ce aceasta se apropie de sursă).metabolismului este acela că enzimele par a fi „chemate” în joc numai când activitatea lor este necesară. iar alţii ca atractanţi (A). De multe ori. Electronii sunt pasaţi de la un reducător la un oxidant 36 . care depinde de GMPc. Un mecanism care ar explica răspunsul celulei faţă de A/R ar implica metilarea şi respectiv demetilarea unei proteine specifice din membrană. Aceasta pare să fie responsabilă de: · chemotaxie. rezultând o deplasare liniară. Respiraţia aerobă necesită existenţa membranei celulare. În unele cazuri activitatea enzimelor poate fi diminuată prin cuplarea unor efectori specifici (metaboliţi care modulează activitatea enzimatică). Atractanţii produc o inhibiţie tranzitorie a demetilării acestei proteine. Respiraţia aerobă (oxibiotică) În respiraţia aerobă. Legarea unui efector de situsul său duce la o modificare conformaţională a enzimei. · aerotaxie (deplasarea către concentraţia optimă de O2). acceptorul final de electroni este reprezentat de oxigen. Acest comportament face posibilă chemotaxia: o celulă care se îndepărtează de sursa atractantului chimic îşi schimbă sensul de mişcare mult mai frecvent în comparaţie cu una care se apropie de atractant şi ca o însumare. Mecanismul de bază este reprezentat de oxido-reducerea biologică (pierderea ionilor de hidrogen sau a electronilor) de către o substanţă chimică (donor) şi transportul lor pe molecula unei alte substanţe numită acceptor (prima se oxidează. Respiraţia bacteriană Respiraţia reprezintă suma reacţiilor biochimice aerobe sau anaerobe producătoare de energie. În funcţie de natura acceptorului final. Fiecare enzimă are atât un situs catalitic de legare cu substratul. flagelii se asociază şi se mişcă împreună. Activitatea unei enzime poate fi modificată variind fie cantitatea ei. bacteria îşi schimbă direcţia (flagelii „se dau peste cap”). astfel încât afinitatea situsului catalitic scade (inhibiţie allosterică) sau creşte (activare allosterică). 2. La diferite intervale de timp. activitatea unei enzime care catalizează o etapă metabolică iniţială este (poate fi) inhibată de produsul final al căii respective. Inhibiţia depinde de faptul că enzimele reglatoare sunt allosterice. 2. cât şi unul sau mai multe alte situsuri de legare cu mici molecule reglatoare (numite efectori). 3. bacteria se va deplasa înspre atractant. Anumiţi compuşi acţionează ca respingători (R).

1) şi utilizează numai procese de respiraţie.5 moli ATP. NADP (nicotin adenin dinucleotid fosfat). . citocromi (de exemplu catalaza desface H2O2 toxic pentru celula bacteriană. bacteriile se pot grupa în 4 „tipuri respiratorii” principale (vezi și Tabelul nr. 1): . atunci când bacteriile (spre exemplu Bordetella pertussis) se dezvoltă numai în prezenţa unei presiuni crescute a O2. . Energetica respiraţiei bacteriene Prin fosforilarea oxidativă se pot obţine 38 moli ATP pentru 1 mol de glucoză. Enzimele catenei respiratorii sunt: . Tipul fermentativ este reprezentat de ansamblul acizilor care rezultă prin fermentaţia zaharidelor şi reprezintă un caracter fiziologic stabil. FAD (flavin adenin dinucleotid). În respiraţia aerobă se utilizează mai ales fosforilarea oxidativă (la nivel de catalizator) cuplată cu partea terminală a lanţului respirator. care este folosit ca acceptor final unic. citocromoxidază. foarte important din punct de vedere taxonomic şi biochimic. Prin fosforilarea substratului se pot obţine circa 2 moli ATP pentru 1 mol de glucoză. Unele specii aerobe (exemplu Pseudomonas aeruginosa) se pot dezvolta în medii lipsite de oxigen. Energia este folosită apoi în procese metabolice de asimilaţie. Sinteza ATP-ului Sinteza ATP-ului se realizează prin cuplarea reacţiilor de oxidoreducere cu reacţiile de fosforilare.flavinice (cu gruparea proteică FMN sau FAD). Fermentaţia butirică a fost descoperită de Louis Pasteur în anul 1861 (produsă de Vibrion butyrique. Rolul biologic al fermentaţiei este reprezentat de producerea energiei şi nu de obţinerea unor produşi finali.prin membrană cu ajutorul unui set specific de transportori. Respiraţia anaerobă (anoxibiotică) În respiraţia anaerobă acceptorul final de electroni este reprezentat de orice substanţă anorganică diferită de oxigen sau de orice substanţă organică (fermentaţia).ferice (grupul prostetic conţine Fe sub formă de derivaţi ai protohemului.strict aerob. FMN (flavin mononucleotid). Etapele fermentaţiei sunt mai reduse. peroxidază. Substratul reducător frecvent utilizat este NADPH-ul. Aceste bacterii posedă catalază. spre exemplu citocromi. fosforilarea se face la nivelul substratului. Pentru sinteza ATP-ului se utilizează fosforilarea oxidativă (la nivel de catalizator) cuplată cu partea terminală a lanţului respirator. iar prin fermentaţie butirică se obţin 0. prin fermentaţie acetică se obţine 1 mol ATP. donatorii şi acceptorii fiind metaboliţi anorganici (dar nu O2) sau organici (fermentaţia). În respiraţia anaerobă fosforilarea se face la nivelul substratului. De exemplu în cazul genului Clostridium. dacă în mediu sunt prezenţi nitratul sau nitritul. Tipul respirator În raport cu utilizarea proceselor pentru obţinerea energiei şi de relaţia cu oxigenul din mediu. peroxidază etc). NAD (nicotin adenin dinucleotid). 37 . câştigul energetic fiind mai mic.nicotinice (cu coenzima NAD şi NADP). numit ulterior Clostridium butyricum). vezi Figura nr.

1 mol de acid palmitic generează 129 moli de ATP). Metabolismul proteic În lumea bacteriană mai răspândiţi sunt D-aminoacizii. dar pot prezenta ambele tipuri respiratorii. Aceştia pot forma diferite polipeptide cu activitate antibiotică (gramicidina. Clostridium botulinum. calea Entner-Doudoroff (pentru bacterii din grupul Pseudomonas). Pentru cultivarea lor este necesară utilizarea unui mediu cu potenţial redox foarte scăzut. fosfolipaza C). participând la biodegradarea grăsimilor şi uleiurilor (mai ales în mediul marin). prin procese de respiraţie. atunci când bacteriile (E. Prin degradarea fosfolipidelor din membrana hematiilor. de exemplu Clostridium perfrigens. Metabolismul lipidic Multe bacterii degradează trigliceridele prin lipaze exocelulare în glicerol şi acizi graşi liberi. în funcţie de potenţialul redox. atunci când bacteriile (spre exemplu Clostridium tetani. posedă enzime specifice (lecitinaza D. S. c). Căi metabolice Metabolismul glucidic Polizaharidele utilizabile de către bacterii nu pot pătrunde ca atare în celulă. Peptostreptococcus etc) cresc numai în absenţa O2.anaerob microaerofil. fosfolipaza C conferă bacteriilor proprietatea de hemoliză. acizii graşi reprezintă surse de energie foarte utile (ex. Principalele căi metabolice (de catabolism) sunt: a). 38 .strict anaerob. bacitracina) sau de exemplu capsula bacilului anthraxului. coli. Fusobacterium. În acest tip se încadrează majoritatea bacteriilor studiate. Activitatea lipazică poate fi cercetată pe medii care conţin glicerol-tributirat. enterobacteriile au căi proprii de catabolism. Majoritatea au catalază sau citocromoxidază.. calea pentozo-monofosfaţilor. calea hexozo-difosfaţilor (Embden-Meyerhof-Parnas). atunci când bacteriile (de exemplu Campylobacter) tolerează mici cantităţi de O2. . transaminarea şi dezaminarea aminoacizilor (de exemplu. Căile de degradare sunt reprezentate mai ales de: a). S. care nefiind redus are o acţiune bactericidă. Pentru degradarea lipidelor unele bacterii. Ele sunt degradate de 2 categorii de enzime extracelulare: exohidrolaze (care scindează unităţile monozaharidice din extremităţile lanţurilor polizaharidice) şi endohidrolaze (care hidrolizează unităţile interne). Nu au catalază. Participă de asemenea şi la formarea peretelui celular (de exemplu D-Ala). Bacteriile saprofite au proprietăţi lipolitice intense. 3. dar nu au peroxidaze flavoproteice. pyogenes etc) se dezvoltă mai bine în mediile cu oxigen. rezultând hexozo-monofosfaţi. prin fosforoliză.aerob facultativ anaerob. b). Aceste bacterii folosesc pentru obţinerea energiei numai procese de fermentaţie. . peroxidază (care acţionează asupra ionilor de O2 sau asupra H2O2). Polizaharidele existente în celulă ca materiale de rezervă au o degradare diferită. prin care în final pentru 1 mol de glucoză se obţin 1 mol de acid piruvic şi 2 moli ATP. Veillonella. polimixina. 3. Nu pot supravieţui în prezenţa O2. aureus. Acizii graşi sunt degradaţi preponderent prin procesul de beta-oxidare. utile în identificare).

aspartat etc. de exemplu glicogen. bacteria poate converti o parte din ei în granule de rezervă (vacuole). în ambele situaţii. Formarea structurilor precursorilor biosintetici glutamat. 4. polihidroxibutirat. 4. cefalosporine. 3.b). 4). 5. care diferă de la o bacterie la alta. 4. Toate componentele LPZ sunt sintetizate şi ansamblate la nivelul membranei citoplasmatice. volutină. oferind şi baza acţiunii selective a unor antibiotice (peniciline. dar controlează şi gradul de legare a peptidoglicanului (aspect foarte important în diviziunea celulară). Cultivarea bacteriilor 39 . microorganismele sunt izotone cu fluidele organismului. La nivelul lor se pot lega penicilinele şi alte medicamente beta-lactamice (Figura nr. 3). 4. bacitracină. 2. 1. un set de enzime numite şi PBPs (penicillin binding proteins) care au atât activitate de transpeptidaze şi carboxipeptidaze. De exemplu. cicloserină etc). o serie de subunităţi se asamblează pe un lipid transportor la nivelul membranei şi apoi sunt transferate în „fabrica” polimerului în creştere pentru realizarea peretelui celular. Reacţia este catalizată de transpeptidaze. Orice compus care inhibă o etapă în biosinteza peptidoglicanului la o bacterie în creştere va putea produce liza bacteriană (efect bactericid). 5. 3. Această cale de biosinteză are o importanţă particulară în medicină. 4. se realizează utilizând inclusiv structuri chimice care în lumea vie sunt utilizate numai de către bacterii. În interiorul lor presiunea osmotică este foarte mare şi viabilitatea lor depinde de integritatea peretelui (peptidoglican) pe tot parcursul ciclului celular. Sinteza substanţelor de rezervă Când nutrienţii sunt în exces. 3. de exemplu acidul diaminopimelic sau acidul dipicolinic. 3. Căi biosintetice particulare 3. Legarea încrucişată finală se realizează printr-o reacţie de transpeptidare în care terminaţiile amino libere ale pentaglicinei înlocuiesc reziduurile terminale ale D-Ala de la peptidul învecinat. decarboxilarea aminoacizilor. vancomicină. Prezenţa capsulei este adesea determinată de condiţiile de mediu. 3. 3. În sinteza capsulei extracelulare (poate avea structură polizaharidică sau peptidică) nu sunt implicate lipide transportoare de provenienţă membranară. dextranii se pot sintetiza pornind de la sucroză şi acest lucru se va realiza doar dacă există sucroză în mediu. Sinteza peptidoglicanului Sinteza peptidoglicanului se desfăşoară pe parcursul mai multor etape (vezi Figura nr. Începe prin sinteza în citoplasmă a UDP-acid N-acetil muramic-pentapeptid (NAM). Sinteza capsulei extracelulare Capsula se sintetizează enzimatic din subunităţi activate. Această structură se ataşează de bactoprenol (un lipid din membrana celulară). 4. Spre deosebire de celulele gazdei. 4. Sinteza LPZ Sinteza este asemănătoare cu cea a peptidoglicanului. după care urmează un lanţ de reacţii biochimice. 3.

1. cu temperatura optimă în jur de 20ºC (unele acceptând temperaturi apropiate de 0ºC. în cursul creşterii se ajunge la un punct critic. Cultivarea bacteriilor Pentru a identifica agentul etiologic al unei infecţii. 40 . pentru ca ulterior să îi putem studia diferitele caractere în vederea identificării. bacteriile pot fi: . Acizii graşi nesaturaţi rămân în fază lichidă la temperaturi joase. permiţând membranelor să rămână stabile şi funcţionale la temperaturi ridicate.termofile.mezofile. (2) Nu sunt patogene. Thermus aquaticus). care afectează în mod direct capacitatea de a funcţiona. Metodele de cultivare a bacteriilor urmăresc mai multe obiective: · obţinerea unei populaţii microbiene suficiente cantitativ pentru investigaţiile propuse. 3. 3. . 5. Sporii nu reprezintă forme de multiplicare (aşa cum se întâmplă în cazul fungilor sau paraziţilor). 5. Gradul de nesaturare al unui acid gras se corelează cu timpul de solidificare sau stadiul de tranziţie termică (temperatura la care se topeşte sau se solidifică lipidul). . · prevenirea contaminării produsului cercetat cu un microorganism străin şi · izolarea fiecărei tulpini microbiene urmărite în cazul unui produs plurimicrobian în culturi monomicrobiene denumite „culturi pure”. dar sunt denaturaţi la temperaturi moderate. trebuie ca din produsul recoltat de la pacient să obţinem mai întâi respectivul microorganism în cultură pură. Noţiuni de creştere şi multiplicare bacteriană Creşterea oricărui organism are loc prin sinteza de noi molecule. Ele sunt adaptate la acest mediu prin numărul mare de acizi graşi nesaturaţi conţinuţi de membrana plasmatică. ca de ex. cu temperatura optimă de 50-60ºC (unele putând să se multiplice şi la temperaturi apropiate de 95ºC. Tulpina reprezintă populaţia microbiană alcătuită din descendenţii unei singure izolări în cultură pură. Listeria spp. Temperatura de dezvoltare În funcţie de temperatura de dezvoltare. cu temperatura optimă de 30-37ºC. 3. . Acizii graşi din membrana bacteriilor termofile sunt acizi grași saturaţi. poate supravieţui sau se poate chiar şi multiplica la temperatura din frigider). Multiplicarea majorităţii bacteriilor se face prin diviziune simplă (binară). Multiplicarea celulară este o consecinţă a creşterii. Definiţii utile Populaţia reprezintă o multitudine de indivizi ai unei specii care convieţuiesc într-un anumit biotop. Fie că acizii graşi din membrană se află în fază lichidă sau solidă. Bacteriile termofile sunt adaptate să reziste la temperaturi de peste 60°C printr-o varietate de modalități. Se restabileşte raportul optim dintre volumul şi suprafaţa celulei. ei afectează fluiditatea membranei. Clona este populaţia care rezultă dintr-o singură celulă prin înmulţire vegetativă (diviziune binară). cu temperatura optimă de 80°C sau mai mare şi o temperatură de dezvoltare maximă de 115°C. 2. Bacteriile studiate de microbiologia medicală sunt în marea lor majoritate mezofile.3. Deoarece creşterea volumului celular raportată la creşterea suprafeţei este mai mare.extrem termofile sau hipertermofile.psichrofile. 5.

coli care necesită triptofan pentru dezvortare se va numi auxotrof-triptofan şi va fi desemnată E. Rickettsii. Ei sunt necesari în cantitaţi mici. bulion simplu etc) şi medii de cultură mai complexe (agar-sânge. ouă embrionate şi mai ales animale de experienţă folosim termenul „inoculare”. după complexitatea ingredientelor (de exemplu medii speciale). pirimidine. de identificare etc. Mediile de cultură Microorganismele pot fi cultivate pe gazde vii şi pe medii artificiale. după conţinutul în apă. apă peptonată. vitamine şi anumiţi aminoacizi pentru a creşte. pentru bacilul difteric) (Figura nr. pirimidinele. fungii şi unele protozoare se pot cultiva şi pe medii artificiale. Aceste bacterii pot sintetiza purinele esenţiale. Unele bacterii (de exemplu E. Tulpinile mutante care necesită anumiţi factori de creştere ce nu sunt necesari tulpinii din care au provenit sunt numite auxotrofe. Majoritatea bacteriilor. (vezi anexa nr. Clasificarea mediilor de cultură artificiale Aceste medii se pot clasifica după starea de agregare. Există anumite microorganisme (de exemplu virusuri. aşa cum se întâmplă în cazul virusurilor. Termenul „însămânţare” defineşte operaţia de introducere a unei cantitaţi de germeni într-un mediu de cultură artificială. etc. Factorii de creştere pot fi grupați în: 1. în timp ce pentru culturile celulare. coli) nu necesită factori de creştere. Cultivarea se realizează prin însămânţarea bacteriilor pe medii de cultură. Aminoacizi: necesari pentru sinteza proteinelor. respectiv: animale de laborator.). 2. Există medii de cultură simple (agar. 41 . Aceşti compuşi trebuie adăugaţi în prealabil în mediile de cultură. după scopul urmărit (de transport. Vitamine: necesare în calitate de coenzime şi grupări funcţionale pentru enzime. Mediile de cultură artificiale trebuie să fie nutritive (să conţină factorii de creştere necesari). Factorii de creştere nu sunt metabolizaţi direct ci sunt asimilaţi de către bacterii pentru a-și îndeplini rolul în metabolism. Alte bacterii necesită purine.6). de izolare. 3. să aibă umiditatea favorabilă multiplicării germenilor etc. agar Muller-Hinton etc). Chlamydii) care nu pot fi cultivate decât pe gazde vii. să aibă un anumit pH (de obicei între 7. să fie sterile.2-7. Totalitatea bacteriilor acumulate prin multiplicarea într-un mediu de cultură poartă numele de cultură bacteriană. 2) Medii speciale Mediul electiv conţine ingredientele care convin cel mai bine dezvoltării unei anumite bacterii (de exemplu mediul Lőffler.Nu există un mediu unic. după natura ingredientelor. ouă de găină embrionate sau culturi de celule. cu ser coagulat de bou. Îndeplinesc anumite roluri în biosinteză. aminoacizii şi vitaminele pornind de la o sursă de carbon. bulion glucozat. Factorii de creştere reprezintă substanţe esenţiale pe care microorganismele nu sunt capabile să le sintetizeze din nutrienţii de care pot să dispună. Spre exemplu. o tulpina de E. Purine si pirimidine: necesare pentru sinteza acizilor nucleici (ADN şi ARN). Mediile solide sau lichide care asigură nutrienţii şi condiţiile fizico-chimice necesare creşterii şi multiplicării bacteriene se numesc medii de cultură. 5). valabil pentru cultivarea oricărei bacterii. să aibă o anumită presiune osmotică.(2). coli trp.

Mediul diferenţial conţine un anumit substrat (de exemplu unele zaharuri) care poate fi sau nu metabolizat. Mediul de cultură proaspăt 42 . Coloniile izolate se pot obţine de exemplu prin tehnica însămânţării prin dispersie (cu ansa bacteriologică sau cu tamponul). TSI (3 zaharuri şi fier). Mycobacterium tuberculosis are un timp de generaţie de 12-27 ore şi în acest caz cultura devine pozitivă în 2-8 săptămâni. Colonia izolată Pe medii solide. Pentru bacteriile strict anaerobe este necesară incubarea în anaerobioză (ex. se resterilizează ansa. După prelevarea cu ansa a unei porţiuni din produsul patologic. în condiţiile necesare pentru dezvoltarea culturii. Colonia este totalitatea bacteriilor rezultate din multiplicarea unei singure celule bacteriene. Dinamica multiplicării bacteriilor în culturi Culturile bacteriene sunt discontinue când se realizează în volum limitat de mediu. aflat în concentraţie mai redusă decât ceilalţi. Majoritatea speciilor bacteriene se dezvoltă şi duc la apariţia unei culturi în circa 18-24 de ore de incubare la temperatura optimă de dezvoltare (asigurată în termostat) pentru că timpul de generaţie este de circa 30 minute. în medii la care s-au adăugat ingrediente cu activitate reducătoare sau în anaerostat). mediul hiperclorurat pentru stafilococ sau mediile de îmbogăţire utilizate pentru izolarea Salmonella typhi). 7-10). Alte exemple: ADCL (agar dezoxicolat citrat lactoză). se verifică temperatura. se resterizează ansa şi se repetă procedeul descris până la realizarea a 4-5 laturi. coli) de bacteriile lactoză-negative (Shigella. mediul cu telurit de potasiu pentru izolarea bacilului difteric sau medii în care includem antibiotice (faţă de care bacteria care se doreşte a fi izolată este rezistentă) (Figura nr. 1) Incubarea constă în menţinerea mediilor de cultură însămânţate. cât mai periferic. agarul cu albastru de brom-timol lactozat (AABTL) care diferenţiază bacteriile lactoză-pozitive (cum este E. (Figurile nr. determinând modificarea culorii sau aspectului culturii. O colonie este o clonă bacteriană. mediul selectiv inhibă dezvoltarea altor bacterii decât cea a cărei izolare se urmăreşte. colonii izolate. inoculul este dispersat pe latura unui viitor poligon. Chemostatul utilizează un mediu de cultură în care unul dintre nutrienţi. prin atingerea mediului într-o zonă neînsămânţată. germenii însămânţaţi în suprafaţă produc colonii. care nu este reînnoit şi continue atunci când mediul de cultură este continuu reînnoit. MIU (mobilitate indol uree). O populaţie bacteriană poate fi menţinută indefinit în faza de multiplicare exponenţială dacă se adaugă continuu mediu de cultură proaspăt. 6) Mediul de îmbogăţire favorizează înmulţirea anumitor bacterii patogene. nu vom mai obţine nici un rezultat indiferent de mediile utilizate (Figura nr. cu omogenizare prin curent de aer steril şi evacuare a unei cantităţi corespunzătoare de cultură (de exemplu în dispozitivul numit chemostat sau turbidostat). De exemplu. cu ansa sterilă se trasează a doua latură a poligonului. pe ultimele „laturi” ale poligonului se vor putea observa după trecerea timpului necesar multiplicării bacteriene. Salmonella).Prin conţinutul său în substanţe antimicrobiene. 11). De exemplu. fără a atinge prima latură. inhibând dezvoltarea florei de asociaţie dintr-un produs patologic. dorim să subliniem că dacă transportul nu se face în condiţii de anaerobioză. bine individualizate. (Schema nr. În acest mod. Funcţionează concomitent ca mediu selectiv şi ca mediu electiv (de exemplu. funcţionează ca factor limitant al creşterii.

proteine. Cultura este menţinută astfel la o valoare constantă şi submaximală ratei de creştere. faza staţionară şi faza de declin (Figura nr. Timpul de generaţie Populaţia care rezultă prin diviziunea unei bacterii creşte în progresie geometrică cu raţia 2. dinamica unei populaţii bacteriene ar trebui să evolueze exponenţial. acizi nucleici etc. Bacteriile sunt foarte active metabolic. Fazele dezvoltării unei culturi bacteriene Teoretic.. germenii se adaptează la condiţiile mediului. citoplasma este intens bazofilă şi omogenă. iar cultura este evacuată cu acelaşi ritm. acidul poli-β-hidroxi butiric sau glicogenul) se consumă. în această fază realizăm identificarea germenilor. coli este de circa 20 minute (ca şi pentru majoritatea bacteriilor studiate). dar pentru că numărul bacteriilor care sunt distruse este aproximativ egal cu numărul bacteriilor nou apărute rata de creştere devine nulă. lipsită de incluzii. îşi consumă până la dispariţie incluziile. Timpul necesar pentru dublarea populaţiei se numeşte timp de dublare sau timp de generaţie. Apar incluziile caracteristice. Această fază este adecvată pentru studierea bacteriilor sau pentru recoltarea lor în vederea preparării de vaccinuri. rezervele de hrană din incluzii (ex. De exemplu. Chemostatele sunt foarte utile pentru obţinerea de tulpini mutante pentru că după ce rata de multiplicare a fost determinată şansa de selectare a acestor tulpini este mai mare (Figura nr. Faza staţionară durează aproximativ 2-3 zile. apar metaboliţi toxici. Faza staţionară Multiplicarea este realizată în progresie aritmetică. reglată prin factorul limitant. se produc şi enzime autolitice. Această fază este aparent dependentă de o varietate de factori incluzând dimensiunea inoculului. Faza de lag Numărul bacteriilor însămânţate rămâne staţionar sau scade. sunt foarte sensibile la antibiotice. bacteriile sunt distruse progresiv. dar nu se divid. Faza de multiplicare exponenţială durează aproximativ 2-3 ore. de regulă se utilizează culturile discontinue. Bacteriile sunt foarte sensibile la antibiotice. La speciile sporogene începe formarea sporilor. 12).este admis în vasul de cultură în ritmul în care este consumat factorul limitant. timpul necesar pentru sinteza coenzimelor esenţiale sau a factorilor de diviziune şi timpul necesar pentru sinteza a noi enzime ce sunt necesare pentru a metaboliza substratul prezent în mediu. Timpul de generaţie în faza exponenţială şi în condiţii optime de cultivare este determinat genetic. sintetizează enzime. Unele 43 . În laboratorul de microbiologie clinică. Germenii au morfologia caracteristică speciei. Faza de declin Substratul nutritiv sărăceşte. Faza de lag durează aproximativ 2 ore. Dinamica reală a populaţiei bacteriene în cultură discontinuă are însă o evoluţie caracterizată printr-o curbă la care distingem patru faze: faza de lag. Pentru Mycobacterium tuberculosis timpul de generaţie poate avea o valoare între 12-27 ore. pentru un timp sursa de energie rămâne doar ARN-ul celular. faza de multiplicare logaritmică. cresc mult în dimensiuni. timpul necesar pentru a-şi reveni din şocul fizic datorat transportului. pentru E. (2) Faza de multiplicare logaritmică (exponenţială) Celulele bacteriene prezintă caracteristicile tipice speciei (dimensiunile sunt însă ceva mai mari). 13).

În acest scop se pot activa mecanisme speciale de reglare şi se exprimă o serie de gene care duc la sinteza unor proteine speciale care permit adaptarea pentru o durată limitată de timp. (Figura nr. Corynebacterium diphteriae). o enterobacterie). care la rândul său trebuie să aibă loc într-un context în care punem în balanţă şi alte elemente. (Figura nr. papilat).bacterii pot persista 2-3 luni. tiosulfat de sodiu etc. 18) Cultura se întinde pe toată suprafaţa plăcii în strat continuu sub forma unor valuri succesive. aglutinare pe lamă. strălucitoare. prin „înbătrânire” va suferi anumite modificări. suprafaţa ei prezintă rugozităţi. (Figura nr. Aspectul culturilor pe medii solide Condiţiile de cultivare şi aspectul culturii sunt caractere cheie în identificarea bacteriilor. mucoasă. pH-ul mediului este 9-9. Virulenţa nu este conservată (excepţii Bacillus anthracis. S. · prezenţa sau absenţa hemolizei (pe medii de tipul geloză-sânge). lobat. (Figura nr. tulburându-l. clinice. Germenii capsulaţi îşi păstrează capsula. 15) Colonia R (rough) este plată. fără a permite diferenţieri definitive de specie (dar au utilitate în contextul studierii tuturor caracterelor bacteriene şi în contextul general al diagnosticului de laborator. Aspectul culturilor pe medii lichide Bacteriile şi fungii facultativ anaerobi se dezvoltă în toată masa de lichid. Virulenţa este conservată. · opacitatea (transparente. de circa 1-2 mm şi mici. Mycobacterium tuberculosis. Fenomenul de „invazie” poate fi inhibat prin incorporarea în mediu de acizi sau săruri biliare. · aderenţa la mediu. Este dată de exemplu de bacteriile care prezintă capsule mari (exemplu Klebsiella pneumoniae). La speciile sporogene. sub 1 mm). O bacterie care în mod caracteristic duce la apariţia unei colonii de tip S (ex. Proteus spp. 17) Coloniile de Streptococcus pneumoniae pot fi şi de tip S şi de tip M. · relieful (plat. zimţat). colaborarea între medicii de diferite specialităţi este esenţială). nepigmentate).) pe mediile obişnuite nu vom putea obţine colonii izolate (a fost descris fenomenul de „invazie”). Nu păstrează capsula.5. În acest caz. rugoasă). Se examinează: · dimensiunea (coloniile pot fi mari. bombat. în cazul în care testele de identificare prin reacţii antigen-anticorp (ex. Aspectul coloniilor variază între diferitele bacterii. 44 . în apa peptonată Vibrio cholerae se poate dezvolta şi formează un „văl” la suprafaţa mediului. folosind anticorpi cunoscuţi) nu se efectuează la timpul potrivit ci mai târziu. Ca un aspect particular. E. granulară. marginile sunt crenelate. pyogenes. · consistenţa. Structura antigenică nu este caracteristică. opace). · suprafaţa (lucioasă. medii. În cazul bacteriilor foarte mobile (de ex. Germenii păstrează structura antigenică şi nu aglutinează spontan cu soluţie salină fiziologică. paraclinice. coli etc). 16) Colonia M (mucoid) este mare. de peste 2 mm. Bacteriile strict aerobe se dezvoltă preponderent la suprafaţa mediului. margini circulare şi adesea aspect strălucitor. · conturul (circular. acuminat. coloniile vor deveni de tip R iar identificarea pe baza caracterelor antigenice nu va mai fi posibilă. (Figura nr. aureus. fenomenul de sporogeneză devine foarte intens. 14) Colonia S (smooth) are suprafaţă bombată şi netedă. Majoritatea bacteriilor studiate formează colonii de tip S (S. · culoarea (pigmentate.

neaşteptate. datorită descoperirii lizozimului (1922). agentul etiologic al febrei Q era unul dintre exemplele stereotipe de bacterie strict parazită. Penicilina. care reproducea condiţiile de pH acid din interiorul vacuolelor asemănătoare lizozomilor. Au mai trecut aproape 16 ani. ci a încununat o muncă minuţioasă de studiere a necesităților metabolice ale acestor bacterii. formând flocoane care se depun sau un strat (văl) la suprafaţa mediului (de exemplu bacilul difteric sau bacilul tuberculos). o echipă de cercetători i-a oferit Coxiellei burnetii mijloacele de a „evada” din mediul intracelular. vrând să arate unui coleg câteva dintre rezultatele activităţii sale. se multiplică în celulele gazdei. a descoperit în mod accidental penicilina printr-o „eroare de cultivare”.Bacteriile care pe medii solide produc colonii de tip S. (Figura nr. 20) Alte informaţii privind mediile de cultură. O fostă rickettsie rescrie vechile clasificări În 2009. Fleming era deja cunoscut drept un cercetător de excepţie prin activitatea deja desfăşurată. Întors din concediu în septembrie 1928. (3-4) 45 . în care Coxiella spp.2. studierea structurii genetice și poate și realizarea unui model de abordare pentru alţi germeni strict intracelulari. diferitele tehnici de cultivare. Nu a fost una dintre acele descoperiri rapide.1. Cultivarea Coxiella burnetii pe medii de cultură artificiale ar putea permite studierea factorilor de patogenitate. contaminate cu un fung din genul Penicillium şi a decis să le arunce într-o soluţie de dezinfectat. timp în care s-a reuşit izolarea şi stabilizarea acestui extract. imposibil de cultivat pe medii artificiale. Pentru că fungul făcea parte din genul Penicillium a denumit acest extras penicilină. (Figura nr. Povestiri adevărate 3. şi în anul 1945 s-a înregistrat producerea antibioticului revoluţionar numit penicilină. o mare descoperire . denumit ulterior Complex Coxiella Medium (CCM). Puţin mai târziu. 3. Au adaptat mediul în consecinţă şi l-au numit ACCM (Acidified Citrate Cysteine Medium). investigând caracteristicile stafilococilor. Fleming a obţinut un extract din cultura fungică. 19) Variantele R realizează o tulburare mai puţin omogenă. 2. Cercetările au evoluat progresiv: întro primă etapă. pe medii lichide tulbură omogen mediul (majoritatea bacteriilor). Fleming împreună cu biochimistul Ernst Chain şi farmacologul Howard Florey au fost laureaţi cu Premiul Nobel pentru Fiziologie şi Medicină în anul 1945. Pe acest mediu. Pentru descoperirea sa. Până la această dată. A publicat rezultatele acestei descoperiri în anul 1929. cercetătorii au reuşit să dovedească faptul că bacteria este microaerofilă. Pot lăsa mediul limpede. de ex.6... a fost obţinut un mediu de cultură artificial. cu proprietăţi bactericide. zonă în care bacteriile nu s-au dezvoltat. născută dintr-o mică neglijenţă Era prin anul 1928 când Alexander Fleming. a găsit câteva dintre plăcile cultivate anterior. examinarea culturilor bacteriene şi diferitele tehnici de identificare fenotipice utile în diagnosticul microbiologic sunt prezentate în anexa nr. 6. 3. a găsit câteva plăci care nu fuseseră încă „dezinfectate” iar de această dată a observat o mică zonă. Pornind de la această observaţie. pe de altă parte.6. omul de ştiinţă demonstra un grad de neglijenţă în activitatea de laborator. Coxiella burnetii şi-a putut desfăşura activitatea metabolică timp de aproximativ 24 de ore. la contactul dintre cultura fungică şi cultura bacteriană. Într-o a doua etapă.

org/content/1/3/e00131-10 . hidrolazelor B. transpeptidazelor 4. permeazelor E. Streptococcus pyogenes D.nature. http://www. Care dintre următoarele bacterii este cromopară? A.pdf 3.asm. Escherichia coli E. 8.3.org/images/Communications/hiv-aac. Pe ce mediu se produce modificarea culorii sau aspectului culturii datorită prezenţei unui substrat? 46 . http://www.The genome sequence of Rickettsia prowazekii and the origin of mitochondria. 7.Economical Evolution: Microbes Reduce the Synthetic Cost of Extracellular Proteins. Staphylococcus aureus B. oxidoreductazelor C.Engineering of Lactobacillus jensenii To Secrete RANTES and a CCR5 Antagonist Analogue as Live HIV-1 Blockers. Clostridium botulinum C. Haemophilus influenzae 5. izomerazelor D. Bordetella pertussis D. Chlamydia trachomatis C. Bacillus anthracis 2. Cititorul le poate evalua deschizând următoarele link-uri: . Staphylococcus epidermidis C.html . Unul dintre următoarele este un microorganism strict aerob: A.com/nature/journal/v396/n6707/full/396133a0. Staphylococcus aureus 3. Streptococcus pneumoniae E. Direcţii de cercetare Vom prezenta mai jos câteva dintre direcţiile de cercetare actuală. http://mbio. Evaluarea cunoştinţelor La următoarele întrebări alegeți un singur răspuns corect: 1. Clostridium tetani B. Penicilina se leagă la nivelul: A. Escherichia coli E. Se cultivă numai pe gazde vii: A.asm. Pseudomonas aeruginosa D. Staphylococcus aureus B.

2008. 2009. Cockrell DC. Omsland A. Proc. Acad. Todar Kenneth. Heinzen RA. 4430-4 47 .net 3. Mediu selectiv C. Mediu diferenţial D. Survival of freezedried bacteria.. Microbiol. 2008. Mediu de îmbogăţire Bibliografie recentă 1. Gen. 54.. Omsland A. Bacteriol. Natl. Sukenobe J. Todar’s Online Textbook of Bacteriology. Mediu Lőffler E. disponibil pe internet la adresa: http://textbookofbacteriology. 106. Fischer ER. Cockrell DC. Appl. Sustained axenic metabolic activity by the obligate intracellular bacterium Coxiella burnetii. Mediu electiv B.A. Nakahara T. Host cell-free growth of the Q fever bacterium Coxiella burnetii. Miyamoto-Shinohara Y. 3203-12 4. The Growth of Bacterial Populations. J. Howe D et al. 190. J. 2008. Imaizumi T. Sci.. 9-24 2. USA.

MI Popa) 4. detergenți cationici etc). 1. Decontaminarea reprezintă utilizarea agenţilor fizici / chimici pentru a îndepărta. Definiţii de bază Septic înseamnă contaminat cu microbi patogeni sau infectat (de exemplu infecţia unei plăgi). Se realizează cu ajutorul substanţelor antiseptice. amfoterici şi neionici. mărind puterea de curăţare a produsului. Echipamentul de protecţie este un echipament special (îmbrăcăminte. în general. 48 . netoxice pentru tegument (ex. tinctură de iod 5%. Enzima este o proteină care descompune murdăria într-o formă care poate fi uşor îndepărtată de produsul de curăţare. lipaza acţionează asupra urmelor de grăsimi şi uleiuri. mucoase sau din plăgi. la contactul cu microorganisme condiţionat patogene sau patogene (capabile să producă infecţii sauboli infecțioase ).1%. mănuşi. Detergenţii pot fi anionici. Are rol de catalizator pentru reacţie. mediilor de cultură. alcool etilic 70°. medicamentelor injectabile etc.4. chimici şi biologici asupra bacteriilor (Gabriela Loredana Popa. Asepsia reprezintă ansamblul de metode prin care evităm contaminarea mediului ambiant cu germeni microbieni sau prin care putem menţine „sterilitatea” ţesuturilor. Acţiunea factorilor fizici. iar obiectele sau suprafeţele să poată fi manipulate şi / sau utilizate în siguranţă. prin procedee mecanice sau manuale. pentru trecerea la o altă etapă de decontaminare. Curăţarea reprezintă utilizarea agenţilor fizici şi / sau chimici pentru a îndepărta murdăria (materie organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv tegument) sau obiecte. indiferent dacă microbii sunt patogeni sau nepatogeni. ochelari etc) purtat de personalul care manipulează produse dezinfectante şi realizează dezinfecţia. vaccinuri. proteaza acţionează asupra materiei proteice. alimente etc. pregătind astfel suprafeţele sau obiectele pentru utilizare în siguranţă sau. Contaminare. Detergentul enzimatic este un produs sintetic pentru curăţare care conţine o enzimă. Aseptic înseamnă lipsit de microbi. cationici. astfel încât acestea să nu mai poată reprezenta o sursă de infecţie sau de transmitere a infecției. KMnO4 0. Nu prezintă acţiune antimicrobiană. a inactiva sau a distruge unele sau toate microorganismele condiţionat patogene sau patogene de pe suprafeţe sau obiecte. De exemplu: amilaza acţionează asupra urmelor de amidon. Antisepsia reprezintă înlăturarea sau distrugerea formelor vegetative microbiene de pe tegumente. Prezervarea presupune prevenirea multiplicării unor microorganisme în produse farmaceutice. Detergentul este un produs sintetic pentru curăţare. este un termen utilizat în instituţiile sanitare (deosebit de contaminarea radioactivă) care se referă. Sanitizarea reprezintă totalitatea măsurilor pentru asigurarea sănătăţii publice.

pentru a preveni transmiterea acesteia şi cu acţiune asupra florei rezidente. Dezinfecţia reprezintă distrugerea formelor vegetative microbiene (uneori şi a sporilor) din anumite medii (lichide. . Împiedică răspândirea bolilor infecţioase.stabilitatea agentului. Factori care influenţează eficacitatea metodelor de control: . fără a acţiona asupra florei rezidente. Sterilizantul chimic este un agent chimic (nu în formă gazoasă). Produsul pentru dezinfecţie ”de nivel intermediar” este un agent chimic care distruge bacteriile vegetative. utilizând apă şi săpun (Figura nr. solide) sau de pe suprafeţe. prin spălare. virusurile capsulate şi virusurile mari necapsulate. forme vegetative sau spori. nivelul de supravieţuire al acestora fiind mai mic sau egal cu 10-6 (probabilitatea prezenţei unui singur microorganism viu pe un dispozitiv medical sterilizat este egală sau mai mică cu 1/1. 1). prin spălare. utilizat pentru sterilizarea dispozitivelor medicale „critice”. virusurile capsulate.mărimea populaţiei bacteriene. reprezintă utilizarea unui produs cu acţiune directă asupra florei tranzitorii. distruge microorganismele.000. unii fungi (ex.structura microorganismului etc. Se realizează cu ajutorul unor agenţi fizici sau cu ajutorul substanţelor dezinfectante bactericide (cu efecte negative asupra ţesuturilor gazdei).000). Film nr. virucidă. Produsul pentru dezinfecţie ”de nivel scăzut” este un agent chimic care distruge bacteriile vegetative. virusurile necapsulate şi mycobacteriile. Termenul de valabilitate reprezintă perioada de timp în care un produs dezinfectant este eficient. a temperaturii și a pH-ului (o concentraţie mai mare creşte rata distrugerii). fungii. de pe o suprafaţă sau dintr-un mediu (lichid sau 49 . Un sterilizant chimic distruge toate categoriile şi formele viabile de microorganisme. 2). Perioada de timp în care produsul antiseptic este în contact direct cu ţesuturile vii. . care nu se pot steriliza prin metode fizice. dar nu prezintă activitate antimicrobiană (bactericidă. din punct de vedere al concentraţiei substanţei active şi eficacităţii antimicrobiene. Spălarea mâinilor este procedura prin care se elimină murdăria şi se reduce flora tranzitorie prin acţiune mecanică. fungicidă sau sporicidă) şi care nu reduce nivelul de contaminare microbiană. reprezintă utilizarea unui produs cu acţiune directă asupra florei tranzitorii. pentru a preveni transmiterea acesteia. Produsul pentru dezinfecţie ”de nivel înalt” este un agent chimic care.timpul de expunere la agentul decontaminant (creşterea timpului de expunere creşte rata distrugerii). Dezinfecţia igienică a mâinilor.efectul concentraţiei. Sterilizarea reprezintă distrugerea sau îndepărtarea tuturor microorganismelor patogene sau nepatogene. Timpul de contact (timp de acţiune) reprezintă perioada de timp în care produsul dezinfectant este în contact direct cu suprafaţa sau obiectul care trebuie dezinfectat. în condiţii bine definite de timp şi temperatură. 1. are acţiune sporicidă şi reprezintă un potenţial sterilizant chimic (Figura nr. Candida albicans). . Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor. .Produsul de curăţare este un agent chimic care îndepărtează murdăria (materie organică şi/sau anorganică) de pe suprafeţe sau obiecte.

Metode de sterilizare prin filtrare.Metode chimice de sterilizare. 1. 2. materialele chirurgicale etc. vasculară etc) sau pot fi furnizate în seturi de instrumente de unică utilizare. astfel încât şi metodele de sterilizare sunt destul de variate. Efectele antimicrobiene ale factorilor fizici 4. dar şi . pot fi utilizaţi spori de Bacillus pumilus. din genul Bacillus) (Figura nr. după cum urmează: . 50 . . chimici (ex. bacteriile pot fi: · mezofile (temperatură optimă 30-37ºC). 4. spori de Bacillus stearotermophilus din genul Geobacillus). Utilizarea instrumentelor de unică utilizare (”disposable”) conferă un plus de siguranță. Pentru verificarea eficacităţii sterilizării cu ajutorul radiaţiilor. prin indicatorii fizici (ex. instrumentarul. pipetele vor fi menţinute în amestec dezinfectant până a doua zi. Materialele de laborator.Metode de sterilizare prin căldură (căldura uscată sau căldura umedă). prin spălare cu ajutorul unor detergenţi. în pofida unui preţ relativ ridicat. 2. 1. Dacă aceste materiale au fost contaminate cu sânge. Sterilizarea acestor instrumente se face industrial prin iradiere cu raze gamma sau etilenoxid. floare de sulf. uscare. · psichrofile (temperatură optimă în jur de 20ºC) şi · termofile (temperatură optimă 50-60ºC). Metodele de sterilizare care utilizează radiaţiile (cu excepţia radiaţiilor ultraviolete) şi metodele chimice de sterilizare (ex. 3). chimici sau biologici se pot traduce în principiu prin: distrugerea microorganismelor (efect bactericid) şi respectiv inhibarea reversibilă a multiplicării microorganismelor (efect bacteriostatic). 4. Instrumentarul metalic. se vor peria în soluţie de 1-2% detergent cationic şi se vor spăla cu jet de apă pentru îndepărtarea substanţelor chimice (Figura nr. abdominală.Metode de sterilizare utilizând radiaţiile. termometru).solid). spălare. cu oxid de etilenă) sunt utilizate rareori în laboratorul de microbiologie. destinate chirurgiei moderne. Instrumentele de unică utilizare sunt. Există o mare diversitate de materiale care trebuie sterilizate. tiouree) sau biologici (ex. de ex. chimici sau biologici Efectele antimicrobiene ale factorilor fizici. 2. seringile şi acele (deşi este necesară utilizarea pe scară largă a seringilor şi acelor de unică întrebuinţare) contaminate se vor introduce în baie de amoniac 1-2% timp de 15-30 minute. . Există o serie de metode pentru a controla eficienţa sterilizării. înainte de spălare se vor dezinfecta. 4). Sticlăria de laborator este colectată în recipiente speciale şi se sterilizează prin autoclavare. Sterilizarea va fi întotdeauna precedată de pregătirea materialului care urmează să fie sterilizat. respectiv: spălare. uscare. trebuie curăţate perfect. Influenţa temperaturii ridicate asupra microorganismelor În funcţie de temperatura de dezvoltare. necontaminate) urmat de autoclavare. 1. ambalare (în cazul materialelor contaminate refolosibile). Efectele antimicrobiene ale factorilor fizici. în general. Toate materialele utilizate în laboratorul de microbiologie trebuie să fie sterile înainte de utilizare. Pot fi izolate (aparate de sutură mecanică toracică. ambalare (în cazul materialelor curate.

fibră sintetică. temperatura din etuvă trebuie să atingă 180ºC. Uniformizarea temperaturii în interiorul aparatului este realizată cu ajutorul unui sistem de ventilaţie (Schema nr. Sterilizarea prin încălzire la incandescenţă („la roşu”) reprezintă introducerea şi menţinerea în flacăra becului Bunsen până la înroşire. 1). unitatea sanitară trebuie să încheie un contract de prestări servicii cu o firmă de profil. fără a se atinge temperatura de incandescenţă. în România au existat astfel de incineratoare în structura unităţii sanitare respective. Se poate aplica pentru ansa bacteriologică (cu buclă sau fir) sau pentru spatulă (Figura nr. gâtul unui recipient de sticlă (tub. obiectele de cauciuc. În cazul spitalelor. Sterilizarea cu aer cald este indicată pentru obiecte de sticlă. Ca urmare protoplasma se denaturează. Amintim câteva dintre variantele tehnice: a1. majoritatea incineratoarelor de spital au fost închise. 5. uleiuri anhidre. Incinerarea reprezintă arderea până la obţinerea de cenuşă (Figura nr. 51 . Pentru majoritatea materialelor care urmează a fi sterilizate. Flambarea reprezintă trecerea prin flacără (de câteva ori) a unui obiect. cuptor Pasteur) (Figura nr. alte materiale termolabile. Sterilizarea prin căldură: a). pentru a preveni diferitele tipuri de poluare. Etuva este o cutie metalică cu pereţi dubli. Din punctul de vedere al laboratorului de microbiologie ar putea fi supuse incinerării materiale de unică folosinţă din plastic. Odată cu procesul de aderare la Uniunea Europeană şi respectiv necesitatea aplicării unor reguli impuse pentru toate ţările membre. Modul în care s-a realizat în perioada 2003-2004 negocierea privind stoparea activităţii acestor incineratoare nu a ţinut cont de situaţia reală din ţara noastră. vată. 2). materiale contaminate din laborator. Celulele bogate în apă sunt mult mai sensibile la acţiunea căldurii decât microorganismele care conţin puţină apă sau sunt liofilizate. cadavrele animalelor de experienţă etc. Apa din compoziţia microorganismelor absoarbe căldura proporţional cu volumul său. obiecte de porţelan. conduce la decălirea oţelului) etc. instrumentar chirurgical (pentru instrumentarul metalic este de menţionat faptul că repetarea sterilizării. Flambarea se aplică pentru portansă. a obiectului care urmează a fi sterilizat. a3. În lipsa unui incinerator propriu. distrugerea se produce după atingerea temperaturii de 50-60ºC prin ruperea legăturilor intramoleculare. Sterilizarea prin căldură uscată are ca mecanism oxidarea sau carbonizarea structurilor bacteriene. Pot exista și alte variante. gunoi. de exemplu în funcție de dimensiunea obiectelor de sterilizat. Cu ajutorul unor rezistenţe electrice şi a unui termostat se obţine şi menţine temperatura pentru sterilizare.Prin acţiunea căldurii procesele chimice şi fizice sunt mult accelerate. 6). Sterilizarea cu aer cald se realizează în etuvă (pupinel. Nu se vor steriliza în etuvă soluţiile apoase. a2. mai ales a punţilor de hidrogen care menţin proteinele şi alte macromolecule în stare nativă. pe toată lungimea. în timp. 7). bumbac. reziduuri organice solide. obiectele de plastic. pulberi inerte şi termostabile. pentru o durată de 1 oră sau 160°C pentru o durată de 2 ore. Sterilizarea prin căldura are loc în două variante principale: prin căldură uscată și umedă. flacon etc) sau pentru capilarul pipetelor Pasteur şi nu reprezintă sterilizare. eprubetă. Film nr. Există anumite reguli stricte privind incinerarea.

Există mai multe tipuri de autoclave: . ambalate corespunzător. aparate de filtrat etc. · conectăm sursa de căldură. vaporii de apă sunt comprimaţi la presiunea necesară în vederea sterilizării (Schema nr. instrumentar chirurgical (metalic. b1. de cauciuc sau bumbac). medii de cultură.autoclave cu perete simplu · verticale · orizontale . Pentru a evita accidentele există o supapă de siguranţă care se deschide şi permite evacuarea vaporilor atunci când. vom discuta numai despre autoclavul cu perete simplu. În continuare. În partea inferioară a cazanului de presiune se află un suport pe care se aşează o placă de metal perforată (Figura nr. · aşezăm pe suport obiectele şi materialele de sterilizat. indiferent de sistemul public sau privat. 2). în dotare există 2 robinete: unul superior (robinetul de aer şi vapori. În vederea sterilizării se procedează astfel: · verificăm nivelul apei din partea inferioară a cazanului. folosind sistemul special de etanşeizare cu care este dotat autoclavul pe care îl avem la dispoziţie. · închidem etanş capacul. Sterilizarea prin căldură umedă este cea mai eficientă metodă de sterilizare şi are ca mecanism coagularea proteinelor şi degradarea enzimelor. Presiunea din interiorul cazanului este înregistrată de un manometru.autoclave cu manta de aburi · verticale · orizontale. Pe suport se aşează materialele care trebuie sterilizate iar faptul că placa este perforată permite trecerea vaporilor de apă produşi după încălzirea apei. se completează (recomandabil se va utiliza apă distilată). sticlărie (cu excepţia pipetelor şi lamelor). 52 . la care vaporii provin din apa aflată în cazanul de presiune şi ajung în camera de sterilizare de jos în sus (Figura nr.b). Vaporii de apă realizează · la 0. care se închide etanş cu un capac prevăzut cu un sistem special de închidere şi în interiorul căruia. Pentru punerea în funcţiune a autoclavului. Autoclavul are ca piesă principală un cazan cu pereţi metalici.5 atmosfere o temperatură de 115ºC. · la 1 atmosferă o temperatură de 121ºC şi respectiv · 134ºC la 2 atmosfere. 9). Autoclavarea este esenţială atât pentru laboratoarele de microbiologie cât şi pentru unităţile sanitare în general. drept exemplu. care trebuie să fie până la o distanţă de 2-3 centimetri de suport. autoclavele sunt dotate cu un sistem care nu permite deschiderea capacului până când presiunea din interior nu o egalizează pe cea din exterior. care permite legătura între cazan şi mediul exterior) şi unul inferior (robinetul care permite evacuarea apei din cazan). vertical. În momentul de faţă pentru evitarea riscului de a veni în contact cu vapori de apă fierbinţi aflaţi sub presiune. Se poate folosi pentru diferite substanţe în soluţie. 8). dacă nivelul a scăzut. Cazanul de presiune este inclus într-un perete exterior solid care la partea inferioară are un spaţiu în care se află sursa de căldură. accidental. presiunea vaporilor depăşeşte limita de siguranţă.

dar sunt utilizate în anumite situaţii. · deschidem lent robinetul de vapori. Influenţa temperaturii scăzute asupra microorganismelor Temperaturile joase (în jur de 0-4ºC) au în general un efect bacteriostatic. bere etc). care va atinge temperaturi inferioare. va rămâne în partea inferioară a cazanului) . 2. · atunci când temperatura scade suficient de mult putem scoate materialele sterilizate. 1. utilizând medii care permit germinarea. Majoritatea produselor biologice/patologice pot fi transportate (menţinând viabilitatea germenilor şi încetinind în acelaşi timp multiplicarea acestora) la o temperatură de circa 4ºC. Pasteurizarea şi fierberea nu reprezintă metode de sterilizare. 1 atmosferă). Timpul se înregistrează după ce apa a început să fiarbă. 2. b3-4. reglăm sursa de căldură în aşa fel încât această presiune să fie menţinută pentru toată durata sterilizării (de ex. dar nu şi sporii bacterieni. b2. 30 minute) . Astfel. multiplicarea poate fi stopată. fungii şi virusurile. · presiunea din cazan începe să crească şi este urmărită cu ajutorul manometrului. Fierberea timp de 30 minute la 100oC. Prin pasteurizare sunt distruse bacteriile în formă vegetativă dar nu şi sporii.· deschidem robinetul pentru evacuarea aerului şi vaporilor (dacă rămâne aer în cazanul cu presiune eficienţa sterilizării va scădea considerabil. atunci când presiunea atinge valoarea dorită (de ex. La temperaturi scăzute. Tindalizarea (sterilizarea fracţionată) este o metodă de sterilizare prin căldură umedă care evită depăşirea unei temperaturi de 100ºC. 3 până la 8 zile succesiv. unele medii de cultură etc. Fierberea poate fi utilizată atunci când nu dispunem de alte metode eficiente de sterilizare. fiind mai greu. 4. iar mecanismul de acţiune este denaturarea proteinelor. · închidem robinetul după evacuarea aerului şi apariţia unui jet continuu de vapori. În ziua următoare sunt distruse prin încălzire formele vegetative rezultate din germinarea sporilor iar după răcire are loc germinarea sporilor care nu au germinat în prima zi etc. · deschidem sistemul de etanşeizare şi capacul autoclavului. Prin tindalizare se pot steriliza alimente. Pasteurizarea foloseşte căldura umedă şi are aplicaţii în conservarea pentru scurtă durată a unor alimente (lapte. Există o pasteurizare joasă (30 minute la 56-65ºC). vor încălzi în special partea superioară a cazanului în timp ce aerul. distruge bacteriile în formă vegetativă. · lăsăm obiectele şi materialele să se răcească în autoclavul deschis. O serie de culturi pot fi de 53 . reacţiile biochimice încetinesc. Eficienţa acestei metode poate fi crescută prin adăugarea de carbonat de sodiu 1-2%. · după trecerea celor 30 minute întrerupem sursa de căldură şi lăsăm autoclavul să se răcească până când presiunea din interior ajunge la nivelul presiunii atmosferice. după prima încălzire timp de 30-60 minute sunt distruse formele vegetative iar după răcire are loc germinarea sporilor. vaporii de apă fiind mai uşori. Din punct de vedere tehnic pot fi utilizate autoclave la care se va menţine permanent deschis robinetul de vapori (şi astfel nu se va depăşi în interior temperatura de 100ºC). băi de apă sau băi de nisip. Substanţele de sterilizat se menţin la 56-100ºC timp de 30-60 minute. o pasteurizare medie (15 minute la 65-75ºC) şi o pasteurizare înaltă (2-5 minute la 85-90ºC).

Sterilizarea prin filtrare este utilizată pentru decontaminarea aerului. Radiaţiile UV sunt utile în sterilizarea suprafeţelor de lucru (pentru repartizarea mediilor de cultură. 10). 1. 2. 2. 4. 1. În funcţie de viteza cu care are loc răcirea. În vederea filtrării sunt necesare o serie de piese precum: un recipient în care se introduce lichidul care urmează a fi filtrat. Congelarea lentă. b). Toate aceste piese sunt sterilizate prin autoclavare înainte de începerea filtrării. seringi de unică întrebuinţare etc). 13). cu următoarele posibile efecte asupra structurilor celulare bacteriene. formare în mediul extern de bule mici de gaze dizolvate care se mişcă energic şi se izbesc de membrană (fenomenul de cavitaţie) şi creşterea temperaturii la 50-80ºC. sticlă poroasă. Astfel de lămpi sunt plasate de ex. Cu o importanţă practică particulară ar fi de menţionat filtrele pentru sterilizarea aerului din cabinetele de siguranţă biologică (clasa II şi clasa III). 1. 2. O suspensie microbiană în mediu protector. filtrele HEPA (High Efficiency Particulate Air Filters) (Figura nr.3ºC are efecte bactericide prin formarea de cristale de gheaţă şi prin hiperconcentrarea salină cu denaturarea proteinelor. 5. Liofilizarea (criodesicarea) reprezintă congelarea bruscă concomitent cu desicaţia (deshidratarea în vid). Actualmente se folosesc din ce în ce mai frecvent membrane filtrante din acetat de celuloză cu porozităţi între 8 şi 0. 4. o pompă de vid care va aspira lichidul din primul în al doilea recipient. şi în instituţiile sanitare în care sunt internaţi pacienţi cu tuberculoză (Figura nr. De-a lungul timpului au fost utilizate o serie de filtre clasice (porţelan. alte manevre aseptice etc) în cazul în care nu există cabinete de siguranţă biologică cu flux laminar dar şi atunci când avem la dispoziţie astfel de cabinete de siguranţă biologică şi dorim să sterilizăm incinta în care am prelucrat spre ex. a unor reactivi care sunt sensibili la temperaturile atinse în cazul sterilizării prin căldură etc. mişcare activă a conţinutului celular. a unor medii de cultură (care nu se pot steriliza prin autoclavare). produse în care există Mycobacterium tuberculosis. azbest impregnat cu caolin. 12). medicamente. 4. Radiaţiile ionizante se pot utiliza în sterilizări industriale (pentru alimente. Există şi alte variante tehnice. un recipient în care se va colecta lichidul sterilizat. Congelarea bruscă la -70ºC are efecte de conservare a bacteriilor prin solidificarea în masă a apei fără apariţia cristalelor de gheaţă. o pâlnie care se montează etanş între cele 2 recipiente. 54 . 3. pământ de infuzori) (Figura nr. a). c). Sporii rezistă acestor efecte. poate fi păstrată în fiole închise timp îndelungat (de exemplu vaccinul BCG).asemenea menţinute la temperatura frigiderului pentru o durată limitată de timp în vederea prezervării şi posibilităţii de a repeta anumite teste de identificare etc. Lămpile cu UV sunt numite lămpi germicide. la temperaturi mai mici -21. 4.025 mm (Figura nr. prin membrana filtrantă. liofilizată. Trecerea unui lichid printr-o substanţă prevăzută cu pori care va reţine microorganismele din lichidul respectiv poartă numele de sterilizare prin filtrare. Filtrarea Microorganismele pot fi reţinute mecanic şi electrostatic în porii unui filtru. Ultrasunetele au efecte bactericide prin acţiune mecanică. întâlnim situaţii diferite. oxidarea legăturilor duble etc. Radiaţiile neionizante (UV) sau ionizante (X etc) au efecte bactericide prin ruperea legăturilor de hidrogen. 11).

folosit pentru antiseptizarea tegumentelor). util în antiseptizarea mucoaselor. hexaclorofenul. înainte de spălare se vor dezinfecta. H2O2. b). Antisepticele şi dezinfectantele sunt substanţe cu acţiune antimicrobiană neselectivă. cloramine. Antisepticele pot fi utilizate pe tegumente şi mucoase. În medii hipotone are loc acumularea de apă în celula bacteriană. Substanţele antiseptice şi dezinfectante se pot clasifica în funcţie de mecanismul de acţiune. perlan etc). deshidratarea) în medii hipertone are efecte letale asupra unor bacterii. Br2) şi derivaţii lor (hipocloriţi. d). peroxidul de hidrogen. glutaraldehidei (C9H9HgO2SNa). 2. SH): metale grele [sărurile de mercur. Dacă aceste materiale au fost contaminate cu sânge. 2. grupările alchil ale formaldehidei. de 70º. Substanţe care denaturează proteinele (au în general efect bactericid): acizii. detergenţii [anionici (săpunuri. soluţii iodurate etc. de ex. oxidului de etilen (C2H4O) etc. 2. sărurile de argint. clorhexidina (cu efecte toxice mai reduse) etc]. preparatele organomercuriale (cum ar fi spre exemplu merthiolatul de sodiu. Substanţe care lezează membranele celulare: fenolii [acidul fenic are utilizări limitate datorită proprietăţilor caustice şi toxicităţii sale. Aşa cum am menţionat anterior. bazele. Există și diferite clase de compuşi halogenaţi cu potență mai mare.4. Substanţe care blochează grupările chimice libere ale enzimelor (de exemplu. halogenii (Cl2. I2. prin spălare cu ajutorul unor detergenţi. aceasta devine turgescentă şi peretele bacterian cedează. SH): hipermanganatul de potasiu. alcoolii şi derivaţii lor (de exemplu alcoolul etilic. 1. Presiunea osmotică Plasmoliza (pierderea apei. 4. alterândstructuri şi funcţii comune microorganismelor şi organismelor superioare. soluţie 3% în apă. este etalonul faţă de care se măsoară activitatea antimicrobiană a antisepticelor şi dezinfectantelor (indicele fenolic). crezolii. materialele chirurgicale etc. KMnO7 1‰. O parte dintre dezinfectante au efect sterilizant. instrumentarul. Indiferent de substanța folosită este necesară realizarea concentraţiei corespunzătoare. C9H9HgO2SNa ). 6. c). cum ar fi cei care au în componenţa lor radicalul benzil -C6H5. trebuie curăţate perfect. protargol) cu efecte bactericide]. Alte substanţe chimice (antibioticele şi chimioterapicele) au efect bactericid sau bacteriostatic selectiv. utilizat în antiseptizarea plăgilor. trebuie să existe o etapă de pregătire a materialelor în vederea sterilizării. 55 . Efectele antimicrobiene ale factorilor chimici Există o serie de substanţe chimice necesare creşterii şi multiplicării bacteriene. Dezinfectantele pot fi utilizate numai pe suprafeţe şi structuri care nu sunt vii. compuşi de argint coloidal (exemplu colargol. după cum urmează: a). CH3-CH2OH. Materialele de laborator. Substanţe care oxidează grupările chimice libere ale enzimelor (de exemplu.

de exemplu bromocet). potenţialului carcinogenetic şi corozivităţii. fucsină bazică etc).500 ppm clor activ pentru dezinfectarea pipetelor contaminate). albastru de metilen. unor virusuri (ex. 2. În continuare vom prezenta pe scurt câteva exemple de substanţe dezinfectante. ci sub forma derivaţilor fenolici. neionici (de exemplu propilenglicolul)]. hipermanganatul de potasiu 1‰. să se afle în termenul de garanţie. Dorim să menţionăm faptul că. fungilor. fungilor. până în prezent. de exemplu rivanolul. peroxidul de hidrogen. Dorim să menţionăm şi să subliniem că atât în cazul antisepticelor cât şi în cazul dezinfectantelor este important ca substanţa utilizată să aibă concentraţia corespunzătoare. virusurilor. maselor plastice. virusurilor (200 ppm în 10 minute). concentraţia în clor activ este diferită în funcţie de scopul urmărit (ex. are efect dezinfectant asupra bacteriilor în formă vegetativă (în cazul mycobacteriilor este necesar un timp mai lung de expunere). Substanţe care alterează acizii nucleici: coloranţii bazici (violet de genţiană. amfolitici (de exemplu acidul dodecilaminoacetic). sporilor bacterieni. fungilor (100 ppm în o oră). 56 . nu există nici un dezinfectant ideal. derivaţii de acridină.alcoolul etilic de 70º. HIV este inactivat de soluţia 0. sunt exemple de substanţe antiseptice. Derivaţii fenolici: din cauza toxicităţii. la un pH alcalin. soluţiile fenolice se prepară periodic (după cel mult 24 ore). Hipocloriţii: soluţiile de hipoclorit se prepară periodic (se inactivează după mai mult de 24 ore). Aceeaşi substanţă chimică (de ex.5%).cationici (săruri cuaternare de amoniu. au efect dezinfectant asupra bacteriilor în formă vegetativă. au efect dezinfectant asupra bacteriilor în formă vegetativă. în funcţie de concentraţie (concentraţia este mai mare în al doilea caz). rivanolul. lemn sau material plastic. detergenţilor. cloramina) poate intra în categoria antisepticelor sau în categoria dezinfectantelor. să fie aplicată pentru o durată de timp corespunzătoare. datorită faptului că nu corodează metalele (aşa cum se întâmplă în cazul substanţelor prezentate mai sus) se poate folosi şi la dezinfectarea suprafeţelor metalice. fenolii nu se folosesc ca atare. Dintre exemplele prezentate mai sus. efectul este diminuat considerabil în prezenţa substanţelor organice (în special proteine). concentraţia poate fi diferită în funcţie de scopul urmărit (de obicei este de 2-5%). e). efectul este diminuat pe suprafeţele de cauciuc. diferiţi derivaţi halogenaţi. Există numeroase substanţe şi numeroşi producători de antiseptice şi dezinfectante. Glutaraldehida: cel mai frecvent este utilizată concentraţia de 2%.

mase plastice. umiditatea relativă şi timpul de expunere (spre ex. iar pentru a preveni o explozie dioxidul de carbon poate fi combinat cu această substanţă în încăperi de oţel speciale. plastic.nu poate fi folosită pentru suprafeţe. etilenoxidul este utilizat în camere speciale în care se menţine o presiune negativă. unor spori bacterieni. ce nu sunt destinate a avea efect biocid. să facă inofensivă şi să prevină acţiunea. materiale din cauciuc. sterilizarea este în principiu influenţată de: concentraţia etilenoxidului. sporii de Bacillus subtilis nu sunt distruşi. o altă variantă de protecție ar fi combinarea cu hidrocarburi fluorinate. Sterilizarea cu etilenoxid (CH2CH2O): exercită activităţi bactericide prin alkilarea acizilor nucleici şi prin înlocuirea hidrogenului labil printr-o grupare hidroxietil (-CH2CH2OH). prin mijloace chimice sau biologice” (vezi directiva CE). există o serie de inconveniente în ceea ce priveşte acest tip de sterilizare (pot să apară efecte carcinogenetice și afectarea sistemului nervos etc. dezinfecţia pipetelor contaminate. Produsele biocide Directiva 98/8/CE defineşte produsele biocide după cum urmează: „Substanţe active şi preparatele conţinând una sau mai multe substanţe active. 2. temperatură. dar e posibilă afectarea întregului organism). ideală pentru dezinfectarea echipamentelor contaminate ce pot fi imersate o perioada mai mare de timp în containere menţinute închise. indiferent de varianta folosită trebuie respectate toate recomandările producătorului. acest tip de sterilizare se utilizează pentru materiale care nu rezistă atunci când sunt supuse acţiunii temperaturii sau radiaţiilor (ex. detergenţii sub formă de pulbere sau lichidă şi alte produse similare. condiţionate într-o formă în care sunt furnizate utilizatorului. unor virusuri (ex. să împiedice. 3. o dublare a concentraţiei va reduce la jumătate timpul necesar pentru sterilizare). sau să exercite un alt efect de control asupra oricărui organism dăunător. sunt inactivaţi de substanţe organice (în special proteice). Iodoforii: sunt substanţe care complexează iodul pe care îl eliberează în soluţii apoase. 4. virusuri cu înveliş lipidic). au efect dezinfectant asupra bacteriilor în formă vegetativă. 57 . având scopul să distrugă. fungilor. echipament electronic etc. datorită vaporilor iritanţi şi timpului mare de expunere. pot fi utilizaţi pentru dezinfecţia suprafeţelor.). · fiind o substanţă explozivă. detergenţi.. Din categoria produselor biocide sunt excluse produsele de curăţenie.

14): 1. acidifierea mediului) acţiune selectivă. În 1949 se înfiinţează în România un Centru naţional pentru bacteriofagi. 4. săpunurile dezinfectante. noţiuni care vor fi prezentate ulterior. simetrie helicoidală. prin imersie. Bacteriofagul Bacteriofagii sunt virusuri care parazitează bacteriile (de exemplu. În cadrul relaţiilor de antagonism. Conţine ADN dublu catenar helicoidal sau ARN înconjurat de capsida formată din capsomere (înveliş proteic). coli). În această categorie ar putea intra şi substanţele sintetizate de Bacillus thuringiensis din genul Bacillus.placa bazală (cu croşetele de fixare). 2.fibrele cozii (formând un strat în jurul tecii cozii). Mihai Ciucă obţine în anul 1921 primele tulpini lizogene. . Prof. cu efect biopesticid.a. acesta se poate datora vitalităţii mai mari a speciilor antagoniste sau elaborării de către specia antagonistă a unor substanţe nocive pentru speciile concurente. 2. săpunurile antiseptice. coada fagului are structură proteică. ş. 4. Bacteriofagii (fagii) au fost descoperiţi în 1915. 4. ex.cilindrul axial. 3) în timp ce fagii ADN pot avea până la 150 gene. 1.Produsele biocide includ: produsele utilizate pentru dezinfecţia suprafeţelor mari inerte. Se descriu următoarele formaţiuni: . 2. simbioză sau antagonism. Aceste substanţe pot avea (ex.. fagii ARN pot avea un număr mic de gene (ex. fungilor sau a altor microorganisme).a. săpunurile antibacteriene / antimicrobiene. sau pentru dezinfecţia şi curăţarea acestora. Efectele antimicrobiene ale factorilor biologici 4.teaca cozii. endoscoapelor. detergenţii şi produsele de curăţare care au activitate biocidă dovedită (distrug sau inhibă multiplicarea bacteriilor. . Interrelaţiile microbiene în cadrul nişelor ecologice proprii În natură microorganismele nu se dezvoltă izolat. a mobilierului. bacteriofagii T1-T7 cu specificitate pentru E. produsele dezinfectante / antiseptice pentru tegumente. 2. .. ş. Relaţiile pot fi de comensualism. 4. şerveţele umede dezinfectante. soluţiile de curăţare antibacteriene / antimicrobiene (după cum sunt denumite de producător). 2. ajutând fagul să penetreze bacteria. Fagii au o structură mai complexă decât cea a virusurilor obişnuite. gelurile de curăţare antibacteriene / antimicrobiene. pentru igiena orală. produsele pentru dezinfecţia / sterilizarea instrumentarului. produsele dezinfectante/antiseptice pentru mucoase. antibioticele şi bacteriocinele) sau nu (ex. a aerului. 58 . a echipamentului medical. 4. Se descriu (Figura nr. capul fagului are formă de prismă hexagonală bipiramidală. are rol de adsorbţie.

Maturarea (ansamblarea) fagului 5. Ciclul litic are mai multe etape şi anume: 1. Fixarea pe receptori este iniţial reversibilă (prin fibrele cozii). virulent. metodă utilizată în lizotipie. penetrarea şi multiplicarea fagilor virulenţi până la realizarea lizei celulei bacteriene. Există receptori strict specifici la nivelul bacteriofagului. Evidenţierea ciclului litic la nivelul culturilor bacteriene · în mediu lichid (tulbure). 2. descoperire utilizată în studierea înrudirii dintre diferiţi bacteriofagi. · bacteriofagii infectează bacteriile. Liza bacteriei (ex. ducând apoi la injectarea ADN-ului fagic în citoplasma bacteriană. după circa 18-24 de ore putem observa arii cu celule lizate (transparente) pe un fond produs de cultura bacteriană (bacterii nelizate). Bacteriile lizosensibile permit adsorbţia. Multiplicarea: După aproximativ 4-5 minute. Teaca cozii se contractă şi antrenează cilindrul axial prin peretele bacterian. apoi ireversibilă (prin croşetele plăcii bazale). Adsorbţia: Ataşarea este specifică. 15). Se sintetizează un număr însemnat de proteine virale. datorită sintezei unor enzime asemănătoare lizozimului) şi eliberarea bacteriofagului matur. inocularea fagului litic corespunzător duce după câteva zeci de minute (uneori chiar şi câteva zile) la limpezirea mediului. aceste 59 . 4.de tip litic sau productiv (Figura nr. Relaţiile sunt strict specifice şi sunt mediate de receptori. bine circumscrisă (spotul de bacteriofagie). Relaţii bacteriofag-bacterie Între bacteriofag şi bacteria gazdă se pot stabili două tipuri de relaţii: . iar tulpina respectivă are receptori potriviţi bacteriofagilor și această suspensie se amestecă cu geloză încălzită putem transfera suspensia într-o placă Petri. după circa 30 minute bacteriile sunt lizate şi eliberează fagii. aceştia difuzează prin geloză şi infectează bacteriile situate în apropiere şi ciclul se reia.de lizogenizare sau de tip reductiv (Figura nr. funcţia ADN-ului bacterian este blocată şi preluată de ADN-ul fagic ce coordonează sinteza componentelor proprii. clară. . · dacă se amestecă o suspensie de fagi cu o picătură de cultură (pură) bacteriană. ce recunosc receptori de la nivelul bacteriei. însămânţat uniform. 3. inocularea fagului litic duce la apariţia unei zone de liză. Penetrarea: Fagul eliberează muramidaza care lizează mureina din peretele bacterian. Adsorbţia fagică modifică permeabilitatea membranei citoplasmatice bacteriene.Toate proteinele fagice pot conduce la apariţia de anticorpi. · o parte dintre bacterii (cele care nu au receptori potriviţi) nu sunt infectate şi în timp se multiplică iar cultura bacteriană opacizează mediul. 16). · pe mediu solid.

sau spontan. · s-au evidenţiat tipuri fagice (lizotipuri) pentru tulpini bacteriene care biochimic şi antigenic par identice. se reproduce şi transmite descendenţilor fagul latent (profag. Bacteria a devenit lizogenă. Bacteriile lizorezistente nu permit infecţia cu un fag fie datorită lipsei receptorilor specifici. Fagul defectiv reprezintă profagul care persistă indefinit în stare latentă (nu se reactivează). toxina scarlatinoasă. · inducţia fagică (sub influenţa unor agenţi inductori. de ex. · conversia genetică (cu producerea de exotoxine de către unele bacterii lizogenizate. şi produce liza bacteriei respective). devine fag virulent. fagii Charon Lambda). ADN-ul fagic: · fie se integrează liniar în cromozomul bacteriei gazdă şi se replică sincron cu aceasta. Aplicaţii practice ale fenomenului de bacteriofagie: · fagii virulenţi sunt un element de echilibru ecologic în mediul natural de viaţă al bacteriilor (în nişa ecologică respectivă). · recombinarea genetică (atunci când o bacterie parazitată de doi fagi diferiţi. cum ar fi toxina difterică. profagul îşi recâştigă virulenţa. Proprietăţile bacteriei lizogene: 1. fag temperat). 2. eliberează la sfârşitul ciclului litic pe lângă tipurile parentale şi tipuri de fagi care însumează unele din proprietăţile celor doi fagi parentali) etc. raze UV. este imună faţă de un fag omolog profagului. pot apărea fenomene importante din punct de vedere genetic: · transducţia. în comparaţie cu plajele mai puţin clare produse de bacteriofagii temperaţi (fagii virulenţi sunt acei bacteriofagi care nu pot evolua decât în ciclul litic) Ciclul reductiv (de lizogenizare) are aceleaşi etape.arii numindu-se plaje de bacteriofagie. În anumite condiţii profagul poate deveni fag virulent. Fagul temperat cel mai bine studiat este bacteriofagul Lambda specific pentru E. · anumite mutante ale fagilor se folosesc în ingineria genetică drept vectori ai ADN recombinant (ex. coli capsulat (K12). toxina botulinică de tip C etc). Bacteriile lizogene sunt imune la fagii virulenţi omologi profagului găzduit. · fie se circularizează şi ataşat de membrana citoplasmatică se replică sincron cu diviziunea bacteriei. · fagii reprezintă un model pentru studii teoretice şi practice privind virusurile şi oncogeneza. precum şi alte aspecte ale biologiei moleculare. dar înrudiţi. plajele produse de bacteriofagii virulenţi sunt clare. După adsorbţie şi penetrare. iniţial. întrucât atunci când se detaşează (inducţie) de cromozomul bacterian pot antrena porţiuni din ADN-ul bacterian. Lizotipia (stabilirea sensibilităţii la un anumit tip fagic) este una dintre cele mai fine 60 . · fagii se pot folosi pentru a descoperi gradul de poluare a apelor (datorită specificităţii relaţiei fag-bacterie). fie datorită unei stări de imunitate. · fagii temperaţi pot avea un rol deosebit în reasortarea materialului genetic al bacteriilor..

Investigaţia epidemiologică realizată împreună cu colegii de la CDC a demonstrat că epidemia de holeră a avut o cauzalitate multiplă. reprezentanţi oficiali din Peru au afirmat că au decis să aplice clorinarea intermitent şi nu continuu din motive economice (preţ prea mare pentru clorinarea continuă) şi nu au fost influenţaţi de „teoria precauţiei”. în condiţii neigienice sau „la limită” şi f. diferite branşamente ilegale sau amatoristic făcute la linia de aprovizionare cu apă a oraşului. Diverşi oficiali americani. Pornind de la date reale (epidemia de holeră) dezbaterile au ajuns să prezinte o situaţie foarte diferită (numeric) ajungându-se să se discute de 1. asigură-te că o alegi pe aceea care creează cele mai mici probleme mediului.Legendă urbană În 1991. stabileşte un ţel în cadrul unui proces decizional deschis. Este cunoscut faptul că prin clorinarea apei. comunităţii în general. au folosit multă vreme exemplul acestei epidemii pentru a demonstra ce se poate petrece dacă clorinarea apei va fi stopată. b. pentru identificarea lanţurilor de transmisie a germenilor şi pentru determinarea originii unei epidemii. 1. Totuşi. Situaţia a apărut oarecum în paralel cu o dezbatere publică ce avea loc în SUA cu privire la raportul risc / beneficii adus de clorinarea apei. analizează toate modalităţile de a realiza ceea ce îţi propui şi alege varianta care va conduce la cele mai puţine efecte nedorite. având se pare relaţii în industria chimică.3 milioane de cazuri de holeră soldate cu peste 11. monitorizează rezultatele şi asigură-te că iei măsuri rapide de remediere. nu aplicarea greşită a teoriei a fost cea care a provocat epidemia de holeră. perioade lungi în care apa a avut o presiune scăzută sau nu a existat presiune deloc.000 de decese. Boala nu este foarte frecventă pe continentul american. Povestiri adevărate 4. factorii cei mai importanţi fiind reprezentaţi de: a. situaţii în care colonizarea şi multiplicarea bacteriană este favorizată. motiv pentru care iniţial a fost dificilă stabilirea cauzelor. pe lângă efectul de distrugere a unor microorganisme ar putea să apară şi fenomene nedorite. lipsa unor 61 . Dintre „istoriile adevărate” aceasta ca şi istoria epidemiei de difterie în fostele state sovietice arată cât de mult poate fi influenţată sănătatea publică de către dezbateri. b. Epidemia de holeră din Peru . 3. A fost criticată şi aşa-zisa „Teorie a precauţiei”. şi care doreau ca metoda clorinării să rămână cea mai importantă metodă de antiseptizare a apei. 3. depozitarea apei potabile în butoaie. bazată pe următoarele idei generice: a. c. clorinarea intermitentă a apei. conectarea instalaţiilor ilegale de irigaţie la liniile de aprovizionare cu apă potabilă. consultă-te în permanenţă cu cei asupra cărora vor avea un efect măsurile pe care le-ai stabilit. care să se adreseze tuturor celor implicaţi. a izbucnit o epidemie de holeră. în cazul în care ar apărea o problemă şi e. În aceste dezbateri s-a afirmat că pentru a preveni apariţia unui număr foarte mic de cancere (ipotetice) s-a precipitat apariţia unui număr extrem de mare de cazuri de holeră şi respectiv a unui enorm număr de decese datorate infecţiei cu Vibrio cholerae. c. sănătăţii publice.metode de diagnostic bacteriologic şi epidemiologic. În final. dacă nu eşti sigur de calea pe care vrei să o urmezi. e. 4. principial corectă. În USA se discută foarte mult despre efectul cancerigen al acestei substanţe. datorită apariţiei unor produşi de tipul trihalometanului. d. în Peru. nu au luat în calcul riscul apariţiei cancerului. d. de către mass-media etc (de multe ori în mod negativ).

Populaţia a început să se infecteze consumând apa respectivă. atât în scaunul pacienţilor spitalizaţi cât şi în rezervoarele de apă potabilă. în care bacteria şi fagul se reproduc şi interacţionează independent de populaţia umană. în cadrul relaţiei bacterie-bacteriofag. au sugerat rolul bacteriofagului litic specific pentru V. Amplificarea densităţii fagice a dus la un declin al densităţii bacteriene şi respectiv la scăderea numărului de persoane infectate. introducerea bacteriofagilor în sursele de apă ar putea reduce amploarea izbucnirii epidemice şi ar putea duce chiar şi la declinul acesteia. dacă izbucnirea epidemică este datorată multiplicării bacteriene. schimbările temporare climaterice au creat condiţiile unei descreşteri a concentraţiei fagice. Datele reale cu privire la această epidemie sunt prezentate succint la punctul 44. au fost cuantificate: a. care au permis refularea apei din zonele poluate în reţeaua de apă potabilă etc. 62 . Cu toate că la baza acestei epidemii au stat mai mulţi factori. până la dispariţia cazurilor. în special în zonele cu educaţie sanitară precară. sau chiar şi în cazul unor persoane infectate.canalizări construite corespunzător. cholerae. densităţile tulpinilor de V. rezistent la streptomicină) şi c. Datele epidemiologice şi de mediu obţinute în urma unei izbucnirii epidemice („outbreak”) de holeră în Bangladesh. b. După un timp producţia de fagi a început să crească. 8. Iniţial. Această amplificare (numerică şi funcţională) a bacteriofagilor ar putea reprezenta o importantă componentă în prevenirea / controlul epidemiilor de holeră. Studiul (a fost realizat şi un model matematic foarte interesant) a sugerat şi posibilitatea ca fagul să se dezvolte iniţial în gazdele infectate cu V. 2. Epidemia de holeră din Dhaka . Studiul a fost posibil pentru că implica o singură tulpină. Bangladesh. concentraţiile bacteriofagilor litici specifici pentru această tulpină (JSF4). necorelat cu diminuarea densităţii fagice. cel mai important dintre aceştia a fost lipsa clorinării (antiseptizării) corespunzătoare a apei potabile. a cărei densitate a putut fi uşor monitorizată prin susceptibilitatea/rezistenţa la streptomicină. 4. studiul a sugerat că infecţiile sunt cauzate de consumul de apă dintr-un rezervor comun. incidenţa infecţiilor. cholerae.bacteriofagii Holera se transmite cel mai frecvent prin consumul de apă contaminată cu tulpini de Vibrio cholerae. cu o multiplicare exponenţială a vibrionilor în sursele de apă. bacteriofagii lizează un număr mare de bacterii. Au fost emise două ipoteze privind rolul potenţial al bacteriofagilor specifici: a. cholerae implicate (serotipul O1. În timpul izbucnirii epidemice din Dhaka. 2. În ambele situaţii amploarea efectului bacteriofagilor depinde de balanţa care se stabileşte între rata de multiplicare a vibrionilor şi de rata de distrugere a fagilor. ulterior densitatea bacteriofagilor scade şi la un moment dat bacteriile se pot multiplica exponenţial şi densitatea bacteriană atinge nivelul la care pot determina o izbucnire epidemică (severitatea izbucnirii epidemice va fi cu atât mai mare cu cât densitatea bacteriofagilor rămaşi în sursele de apă contaminate este mai mică). care ar putea limita gradul de severitate al epidemiei prin efectul de distrugere a bacteriilor prezente în sursele de apă contaminată. datorită concentraţiei mari de vibrioni din rezervor şi în persoanele infectate. b. şi abia apoi să ajungă în rezervor (datorită lipsei de igienă). 3. s-a creat un cerc vicios de multiplicare bacteriană în rezervor prin recontaminarea rezervorului datorită igienei precare şi astfel epidemia s-a amplificat. Pe baza observaţiilor în dinamică.

dar se păstrează constantă în cadrul unei anumite specii. 53% la Proteus 63 . C). Acest fapt se explică prin evoluţia în decursul a mai multor mii de ani a procariotelor comparativ cu a eucariotelor în general şi a omului în particular. Materialul genetic al unei celule bacteriene poate fi modificat fie prin incorporarea unui fragment de material genetic exogen (prin procesul de recombinare genetică). O celulă bacteriană inoculată pe un mediu de cultură (având la dispoziţie nutrienţii necesari) va produce prin multiplicare în condiţii prielnice (de pH. temperatură. sper exemplu este 26. Genetica bacteriană (Gabriela Loredana Popa) 5. De exemplu acest raport diferă la diferitele specii bacteriene. Unitatea structurală este formată dintr-o bază azotată purinică (adenina. fie prin apariția spontană sau indusă a unei mutaţii care poate consta în adăugarea. bacteriile cu un conţinut bogat de C+G este posibil să fi evoluat în medii supuse unei lumini solare foarte puternice sau unor temperaturi înalte.5. umiditate etc. toţi descendenţii unei bacterii vor fi identici cu bacteria „mamă” şi identici între ei. numită şi procentul de C+G. iar cele cu conţinut redus de C+G s-ar fi dezvoltat în locuri mai protejate. în timp ce la organismele eucariote intervalul este ceva mai restrâns (28 . Suportul material al eredităţii este reprezentat de ADN (acidul dezoxiribonucleic). formând o catenă lungă polinucleotidică. Suma procentuală a citozinei şi guaninei variază la bacterii de la 22% până la 74%. A. Compoziţia de nucleotide a ADN-ului este surprinzător de variabilă. Procentul de C+G se calculează după formula: (C+G)/ (C+G+A+T). ficat 39. Comparaţiile conţinutului de C+G ale diferitelor organisme și microorganisme au fost folosite drept fundament în vederea stabilirii relaţionării/legăturii genetice.8% la Clostridium perfringens. Timina fiind susceptibilă la alterări fotochimice (lumină UV).5% la Proteus vulgaris. G) sau pirimidinică (timina. Dacă nu au loc modificări genetice.58%). Molecula de ADN conţine codificată informaţia ereditară. La om variază între 39-40% în funcţie de tipul de ţesut (timus 39%.7% la Escherichia coli. citozina. Așadar. Structura acidului dezoxiribonucleic ADN-ul este un macropolimer de dezoxirbonucleotide. 1. compoziţia în baze azotate. care se exprimă prin sinteza unor proteine şi se transmite prin replicare şi diviziune la descendenţi. 51. Legături fosfodiester unesc carbonul 5 al unei molecule de dezoxiriboză cu carbonul 3 al moleculei adiacente. T. o pentoză (dezoxiriboza) şi acid fosforic.4%). Prin analiza compoziţiei în baze azotate a ADNului (provenit din surse diferite) s-a demonstrat că există o anumită compoziţie care diferă la diversele specii. este diferită în funcţie de specie. guanina. Gena reprezintă unitatea funcţională a eredităţii iar noţiunea de genă este cunoscută încă din anul 1909.) o colonie bacteriană. pierderea. 40. 40% la Streptococcus pneumoniae. o clonă. Suportul eredităţii Genetica bacteriană studiază ereditatea şi variabilitatea la bacterii. substituirea sau inversarea ordinii unor baze în secvenţa ADN-ului.

(1) La celulele procariote ADN-ul este inelar. stabilitatea punţilor de hidrogen începe să cedeze. În ciuda lungimii sale.400 de gene deja secvenţiate. 64 .morgani şi67% la Pseudomonas aeruginosa. Funcţiile ADN-ului ca material genetic sunt: . Fenotip Genomul reprezintă suma genelor unui organism. Renaturarea este un proces mai lent decât denaturarea. dar numai 2 nanometri lăţime. dublul helix începe să se desfacă şi rezultă două catene complementare (proces numit denaturare termică). la ribovirusuri). ADN-ul este extrem de bine înfăşurat în nucleoid. Dacă temperatura depăşeşte 65ºC. Cele două catene sunt unite prin punţi de hidrogen formate între bazele azotate opuse (A=T şi G≡C). iar prin acest proces se poate stabili relaţia filogenetică între două specii (în funcţie de procentul de renaturare). cu atât secvenţele de baze azotate au un mai mare grad de similitudine (lanţurile lor monocatenare renaturează mai rapid). împachetat în nucleoidul din citoplasmă. Renaturarea („reannealing”) reprezintă refacerea structurii bicatenare a ADN-ului. La bacteria intestinală E. Suma caracterelor observabile. C14). Rolul genetic al ADN-ului a fost dovedit prin experienţe succesive. Denaturarea devine completă la temperaturi care depăşesc valoarea de 90ºC. specifice unui organism. ADN-ul apare ca o macromoleculă formată din două catene polinucleotidice antiparalele şi complementare răsucite în dublu helix. Aşa cum a fost precizat de către diverși autori. Griffith (1928) privind fenomenul de transformare bacteriană. Aceasta conţine 4. La temperatura camerei ADN-ul este o structură stabilă în condiţii fiziologice normale. Genom. de peste o mie de ori diametrul celular..conservarea informaţiei genetice. Modelul structural al ADN-ului a fost propus de către Watson şi Crick în anul 1953. Totalitatea informaţiei genetice a unui organism se numeşte genotip. mai ales cea de autoreplicare şi cea de transfer al informaţiei genetice. în aproximativ jumătate din diametrul celular. fracţiunea de ADN marcată şi evaluată prin diferite tehnici va fi fracţiunea din ADN care este complementară pentru cele două specii (aceste experienţe au stat la baza brevetării tehnicilor de hibridare moleculară).7 milioane de perechi de baze alcătuiesc o macromoleculă de 1. folosite fie în tehnologia ADN-ului recombinant. coli cele 4. fiecare marcat cu acelaşi izotop (ex. produse de genotip în interacţiune cu mediul ambiant se numeşte fenotip. dar abia în 1944 Avery. Genotip. Denaturarea şi renaturarea acizilor nucleici sunt procese fizice importante. MacLeod şi Mc Carthy demonstrează faptul că ADN-ul este substratul chimic al eredităţii şi reprezintă materialul genetic al oricărei celule (funcţie îndeplinită așa cum știm astăzi de ARN. ulterior prin experienţe care au confirmat rezultatele obţinute de Griffith. compoziţia de baze azotate este un index taxonomic. fie în studierea relaţiilor filogenetice între diferite specii. coli şi ADN denaturat provenit de la Salmonella spp. Complementaritatea bazelor azotate este cea mai importantă proprietate a acizilor nucleici şi condiţionează toate proprietăţile ADN-ului.4 milimetri lungime. De exemplu dacă se utilizează ADN denaturat provenit de la E. datorită legăturilor intercatenare (2 între A şi T şi 3 între C şi G). Cu cât speciile sunt mai înrudite. iniţial prin cercetările lui W.

protejarea materialului genetic propriu („self”). caracterizat prin: . putem remarca în celula bacteriană existenţa cromozomilor supranumerari. După ruperea legăturilor de hidrogen şi separarea celor 2 catene. După ce replicarea a început. .transcrierea şi traducerea materialului genetic.gene care codifică sinteza unor proteine specifice numite iniţiatori. există posibilitatea ca înainte de terminarea primei replicări să se iniţieze încă o replicare. Cromozomul bacterian este unul dintre cele mai ilustrative exemple de repliconi. identice cu molecula parentală şi identice între ele. Replicarea ADN este una dintre cele mai importante reacţii din lumea vie. Watson şi Crick au fost primii care au propus modelul semiconservativ de replicare a ADN. . . . Repliconul bacterian este bicatenar şi circular. În celula care se dezvoltă rapid. În acest caz celula bacteriană va putea fi merodiploidă (doar anumite regiuni cromozomiale sunt copiate de mai multe ori decât în mod normal) sau chiar poliploid ă (tot cromozomul a fost copiat de mai multe ori decît în mod normal). În general.replicarea.cromozomul şi plasmidele bacteriene. pentru că ei reprezintă copii ale cromozomului iniţial (deci sunt identici cu acesta). Cromozomii suplimentari (în total 2 sau 4) nu aduc o informaţie genetică diferită.o secvenţă nucleotidică specifică marcând începerea replicării.reglarea şi controlul activităţii celulare. Replicarea ADN constă în sinteza unor noi molecule de ADN. . dar vor putea fi replicate odată cu întregul cromozom în cazul în care sunt integrate în cromozomul bacterian. Transmiterea mesajului genetic la bacteriile descendente Transmiterea mesajului genetic se face prin dublarea cantităţii de material genetic urmată de diviziune. nu mai poate fi oprită până în momentul când se ajunge la dedublarea cromozomului.o secvenţă nucleotidică semnal pentru terminarea replicării. fapt dovedit de experienţa în care fragmentele de ADN introduse într-o celulă bacteriană (de ex. pe bază de complementaritate (replicare semiconservativă). Cromozomul bacterian funcţionează ca un replicon. prin conjugare) nu se pot replica dacă rămân „libere” în citoplasmă. 65 . Brenner. O genă structurală din cromozom are toată informaţia necesară sintezei iniţiatorului replicării (o proteină complexă).genomul bacteriofagilor. tot genomul trebuie să fie replicat. Indiferent dacă celula are mai mulţi cromozomi (celula eucariotă este diploidă) sau un singur cromozom (celula procariotă). dacă replicarea cromozomială nu este succedată de diviunea celulei (aşa cum se întâmplă în mod obişnuit). Repliconul (Jacob. fiecare catenă serveşte drept matriţă pentru sinteza unei noi catene.. Cuzin) In vivo se pot replica numai moleculele de ADN constituite într-o unitate de replicare independentă numită replicon. Exemple de repliconi: . .

un lanţ de ADN ca „matrice” (model) şi un fragment scurt de ADN complementar utilizat drept „primer” (amorsă). odată cu descoperirea ADN polimerazei I. 3. permiţând astfel ataşarea primerilor (care sunt furnizaţi în exces) de fragmentele de ADN complementar. care sunt complementari pentru două secvenţe specifice şi diferite ale ADN-ului ţintă. cu atât structura hibridă formată va fi mai stabilă şi mai greu de disociat. folosind ca substrat patru nucleotide trifosfat. Utilitatea hibridizării acizilor nucleici Această tehnică se utilizează în taxonomia microbiană şi stă la baza funcţionării sondelor nucleotidice. împerecheate eronat şi în momentul apariţiei unui astfel de eveniment nucleotidul este „tăiat” iar polimerizarea se opreşte (corectitudinea citirii este realizată cu ajutorul ADN-polimerazei I). Actualmente sondele moleculare sunt sintetizate chimic sau enzimatic. Hibridizarea acizilor nucleici Reacţia de hibridizare a acizilor nucleici se poate realiza datorită complementarităţii nucleotidelor (structura primară). Prin această tehnică se poate demonstra înrudirea sau eventual identitatea a două microorganisme. Spre exemplu. vom utiliza de fapt doi primeri. a reprezentat un moment crucial. Un alt aspect important este reprezentat de specificitatea sondei utilizate. Iniţierea sintezei de ADN va putea avea loc numai după ce ADN-ul dublu catenar este denaturat (termic). ADN-ul extras din fiecare microorganism este tratat pentru a obţine fragmente monocatenare. PCR). Folosind ADN-polimeraza şi două secvenţe scurte de ADN (oligonucleotide. întotdeauna orientat 5’-3’. dacă fragmentele de ADN (ţintă) ale bacteriei testate au secvenţe nucleotidice complementare cu fragmentele ADN (sondă moleculară) de referinţă. Sinteza de ADN mediată de ADN-polimerază va produce două molecule dublu catenare. care depistează rapid şi cu foarte mare sensibilitate microorganisme sau numai unii determinanţi genetici ai acestora. vor rezulta patru molecule de 66 . Amplificarea genetică conceptul amplificării cantităţii de acizi nucleici a fost introdus în 1983 de către Mullis. o variantă poate fi reprezentată de cultivarea în mediu cu timidină tritiată. Pentru un lanţ polinucleotidic. ADN-polimeraza este capabilă să conducă la sinteza unui al doilea lanţ de ADN. dar anul 1955. Dacă procesul se repetă.Replicarea corectă este controlată de un mecanism foarte precis care „identifică” apariţia de nucleotide libere. 5. s-a pus la punct un test repetitiv de sintetizare a ADN-ului care a fost numit „Reacţia de polimerizare în lanţ” (Polymerase Chain Reaction. ADN-ul dublu catenar se reface. Cu cât gradul de complementaritate dintre sonda moleculară şi ţintă este mai mare. că pentru a elimina riscul unei hibridizări întâmplătoare. cultivăm o bacterie de referinţă (cunoscută) în aşa fel încât să putem marca ADN-ul cromozomial (însă uneori aceste experienţe se fac prin marcarea ADN-ului plasmidic). 2. sonda nucleotidică ar trebui să aibă cel puţin 20 nucleotide. pe baza gradului (procentului) de omologie a secvenţelor nucleotidice. 5. Din punct de vedere tehnic. Urmează o etapă de răcire. astfel încât rezultă marcarea radioactivă a ADN-ului cu tritiu. primeri). Se apreciază.

aparatul repetă ciclul constând în denaturarea prin căldură (la 94-96ºC). PCR şi-a dovedit utilitatea atât în diagnostic (secvenţele HIV-1 sunt detectabile în 100% din cazuri atunci când virusul este cultivabil şi în 64% din cazuri în situaţia unor culturi negative). contaminarea datorată manipulării produselor de amplificare PCR obţinute anterior în acelaşi laborator poate reprezenta o problemă deosebit de serioasă. În cazul infecţiilor cu citomegalovirus (CMV). Principalele măsuri de precauţie ar fi reprezentate de: utilizarea unor camere de lucru separate pentru manipularea produselor care conţin ADN şi respectiv pentru prepararea celorlalţi reactivi. Datorită sensibilităţii extrem de mari a procesului. astfel încât sursa majoră de contaminare în laboratorul de biologie moleculară rămâne eventuala contaminare a reactivilor. Contaminarea se poate realiza fie între probe. folosind ADN-polimeraza termostabilă (Taq-polimeraza) izolată de la o bacterie.000 de copii. printr-o reacţie de control (control negativ) la care nu se adaugă ADN. pentru produse cu şi fără ADN). Acest proces poate avea loc automat într-un aparat numit termociclor. precum şi de metoda de extragere şi de recuperare a ADN-ului. Utilizarea PCR în diagnosticul bolilor infecţioase PCR poate fi utilă în diagnosticul bolilor virale. Actualmente sunt puse la punct protocoalele de lucru utile identificării 67 . PCR poate detecta ADN viral în sânge cu 7-10 zile mai devreme decât sunt identificate antigenemia sau viremia. PCR poate amplifica un fragment scurt de ADN pornind de la o singură moleculă la 1. fie datorită diferitelor manipulări. Aplicaţiile tehnicii de amplificare genetică PCR a început să fie aplicată în numeroase domenii ale cercetării medicale fundamentale. clinic şi paraclinic) precum virusurile hepatitei B şi C. O contaminare între probe este mult mai dificil de identificat. herpes virusurilor sau a unor enterovirusuri. fungice sau parazitare. ADN-ul se multiplică exponenţial (dublându-se de fiecare dată) ori de câte ori se repetă reacţia. PCR este utilă în identificarea altor agenţi etiologici (în contextul general epidemiologic. Teoretic. bacteriene. Verificarea acestei posibile erori este obligatorie pentru orice reacţie PCR. În mod asemănător. ataşarea primerilor (la 40-60ºC) şi sinteza ADN-ului (la 65-75ºC). în timpul desfăşurării protocolului de lucru. lucrul într-o nişă special amenajată şi dotată cu hotă cu flux laminar de aer. Recent s-a demonstrat faptul că lumina ultravioletă are capacitatea de a inactiva ADN-ul dublu catenar contaminant. Prima variantă este mai uşor de evitat. care trăieşte în izvoarele termale din Yellowstone National Park. Thermus aquaticus. virusurilor papilloma. Diagnosticul infecţiilor bacteriene poate beneficia de asemenea de tehnicile moleculare prin amplificare genică. În infecţia cu HIV. dacă procesul se repetă de 20 de ori. folosirea micropipetelor (două seturi de micropipete. utilizarea conurilor cu filtru.ADN. dacă procesul se repetă de 10 ori şi la circa un milion de copii. cât şi în stabilirea prognosticului. Succesul depinde de puritatea sursei de ADN. Alte modalităţi de a elimina (diminua) riscurile contaminării sunt reprezentate de: includerea unei nucleotide modificate în PCR (înlocuirea deoxiuridinei-P cu deoxitimidină-3P) şi respectiv folosirea enzimelor de restricţie pentru îndepărtarea ADN-ului contaminat din RT-PCR (transcriere inversă). Această problemă a contaminării nu este superpozabilă cu cea a rezultatelor fals pozitive.

utilizarea sondelor nucleotidice marcate radioactiv sau neradioactiv. bolii Lyme (Borrelia burgdorferi). RTPCR (PCR înainte de care are loc o revers-transcriere. Mycobacterium leprae) se ridică anumite probleme. de ex. În domeniul parazitologiei. Cu alte cuvinte. amplificarea genică) erau utilizate individual. direct variable repeat-PCR. iar testele necesare identificării fenotipice clasice necesită 2 -6 săptămâni suplimentare şi nu au relevanţă în 100% din cazuri. DRE-PCR. LCR (ligase chain reaction) în care este necesar să cunoaştem integral secvenţa ADN-ului ţintă. În tuberculoză. 4. legionellozei (Legionella pneumophila). pentru a enumera câteva din aplicaţiile biologiei moleculare în domeniul afecţiunilor produse de fungi. UP-PCR. pneumoniei la pacienţi imunodeprimaţi (Pneumocystis carinii). În mod suplimentar dorim să menţionăm faptul că dacă iniţial tehnicile de bază ale biologiei moleculare (hibridizarea moleculară. tehnica PCR este utilizată din ce în ce mai frecvent ca o completare esenţială a unei alte tehnici (de exemplu RFLP. double repetitive element PCR. la persoane infectate cu HIV). dar zonele învecinate au secvenţe cunoscute). Sunt puse la punct protocoalele de lucru PCR utile în scopul diagnosticării infecţiilor grave produse de Candida albicans. altor diarei de origine parazitară (de exemplu. exemplele cele mai bine cunoscute sunt legate de diagnosticul dizenteriei amoebiene (Entamoeba histolytica). septicemiei cu E. există şi o întregă serie de variante tehnice ale reacţiei de amplificare genică. atunci când sunt implicate microorganismele aparţinând genului mycobacterium (Mycobacterium tuberculosis. pornind de ex. gonoreei (Neisseria gonorrhoeae). febrei tifoide (Salmonella typhi). din ce în ce mai complexe şi mai subtile. dizenteriei bacteriene (Shigella dysenteriae). cele produse de Giardia lamblia). aplicarea unor metode sensibile şi specifice este foarte necesară. Organizarea genomului bacterian Plasmidele Genomul bacterian este alcătuit din două categorii de determinanţi genetici: 68 . coli (enterotoxigen). Pe de altă parte. 5. Neisseria meningitidis). Invers-PCR (pentru amplificarea unei regiuni la care nu este cunoscută secvenţa. Nested PCR (în care are loc o amplificare dublă a acidului nucleic folosind 2 perechi de primeri diferiţi) etc. DRV-PCR. spoligotyping etc). Dacă în cazul majorităţii bolilor enumerate există alternative bacteriologice sau imunologice clasice decisive. meningitei cu Cryptococcus neoformans sau al unor infecţii cu Coccidioides immitis (ex. proceselor inflamatorii pelviene (Chlamydia trachomatis). Pe de altă parte. Mycobacterium leprae nu se multiplică pe nici un tip de mediu de cultură.agenţilor etiologici ai tusei convulsive (Bordetella pertussis). Pe de o parte. single universal primer-PCR. se multiplică lent. restriction fragment length polymorphism. coloniile vizibile apărând pe mediile de cultură după 2-8 săptămâni. malariei (Plasmodium falciparum) sau diagnosticul toxoplasmozei (Toxoplasma gondii). gastritelor şi ulcerului (Helicobacter pylori). Actualmente s-au pus la punct şi alte metode de amplificare genetică utile în diagnosticul sau în identificarea agenţilor etiologici ai maladiilor transmisibile. sifilisului (Treponema pallidum). majoritatea protocoalelor de lucru actuale cuprind combinaţii de tehnici. meningitei (Haemophilus influenzae. agentul etiologic se izolează relativ dificil din produsele patologice. tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis). de la ARNm şi obţinând ADNc). SSCP-PCR. pneumoniei atipice (Mycoplasma pneumoniae). leprei (Mycobacterium leprae) etc.

5. plasmide criptice. . localizate în structura cromozomului bacterian şi 2. dar există şi plasmide liniare (ex. . unele bacterii pot utiliza ca sursă de C diferite substanţe cu potenţial toxic. Majoritatea sunt alcătuite din molecule de ADN circular. Clasificarea plasmidelor În raport cu caracterele exprimate fenotipic.factorii R (primul factor R a fost izolat de la o tulpină de Shigella dysenteriae). Plasmidele R 69 . genele accesorii extracromozomale prezente în structura: . Conţin informaţie genetică neesenţială pentru viaţa celulei bacteriene. plasmide care codifică rezistenţa la agenţi antibacterieni: . 6. plasmidele se pot clasifica în: 1. dar depinzând de factori codificaţi de nucleul bacterian.hemolizine. pentru care nu se cunosc caracterele fenotipice exprimate.enterotoxine sau alte exotoxine etc. plasmide care codifică enzime ale unor căi metabolice particulare: . Unele plasmide (numite şi epizomi) pot exista alternativ în stare autonomă (libere în citoplasmă) sau integrate în cromozomul celulei gazdă (de exemplu factorul F. 4. putând fi transmis inclusiv plasmidul (factorul) F. Col.în anumite condiţii. Dimensiunea plasmidelor variază între 1kb şi circa 200 kb. au fost detectate de ex. Plasmidele sunt elemente genetice extracromozomiale. Sunt transmise stabil de-a lungul generaţiilor.factorii Col (conferind capacitatea de producere de colicine cu activitate antibiotică) etc. bacteriofagul temperat etc).plasmidelor şi . la Staphylococcus aureus). plasmide care codifică sinteza unor agenţi antimicrobieni: . 2. plasmide de patogenitate care codifică sinteza de: . la Borrelia burgdorferi). genele esenţiale.factori de colonizare.elementelor genetice transpozabile. iar plasmidele care permit supravieţuirea şi dezvoltarea în aceste condiţii se numesc plasmide degradative. F etc). Celelalte plasmide persistă indefinit numai în stare autonomă (de exemplu plasmida R. capabile de replicare fizic independentă de cromozom (replicon). precum octanul sau toluenul. plasmide care permit transferul genelor cromozomiale de la o celulă care deţine respectivul plasmid (F) la alta. Unele plasmide sunt ADN dublu catenar. .plasmidele de rezistenţă la UV etc.1. dar există şi plasmide de ADN monocatenar (se consideră că plasmidele de ADN monocatenar reprezintă de fapt o situaţie intermediară în cursul procesului de replicare. 3.

bacterii Hfr. chiar transferul factorului F. Aceste bacterii au caracter de „mascul” şi se comportă ca donoare de material genetic (factorul F’). Plasmidele „Col” sunt transferabile de la tulpinile Col+ la tulpini Col. Se comportă ca donoare de material genetic.gene care asigură proprietatea de rezistenţă la antibiotice. de raportul lor cu cromozomul bacterian şi de modul în care facilitează transferul de material genetic. au o mare frecvenţă de conjugare şi recombinare. capabile să transmită factorul F.gene care formează „factorul de transfer al rezistenţei” (RTF). Factorul F codifică structurile (de exemplu pilul „F”) şi enzimele necesare transferului de ADN. iar biosinteza lor nu are efect letal pentru specia producătoare. piocine etc). bacterii F’. 70 . Bacteriile F+ Bacteriile F+ deţin factorul F autonom în citoplasmă. Plasmidele R au o structură genetică complexă. încorporând în structura sa unele gene cromozomale. numite bacteriocine (colicine. Sunt echivalente unor celule „masculine”. pesticine. Bacteriile F’ Bacteriile F’ deţin o structură plasmidică de tip special (factor de fertilitate recombinant) care a fost anterior integrată în structura unui cromozom şi s-a desprins din acesta. vibriocine. bacterii F+. . fiind alcătuite din: . factorul de „fertilitate”) Factorul F controlează capacitatea unor bacterii de a acţiona ca donoare de material genetic în procesul de conjugare. În funcţie de prezenţa plasmidelor F. Transferul plasmidelor R se poate face prin conjugare bacteriană sau prin transducţia mediată de bacteriofagi. Asigură capacitatea de replicare autonomă şi de transfer prin conjugare (cele două tipuri de elemente pot exista independent sau se pot asocia). Factorul F (factorul de „sex”. transducţie fagică sau prin conjugare.prin transformare genetică. au un spectru de activitate limitat (faţă de specia omologă). Bacteriile Hfr (High frequency of recombination) Bacteriile Hfr (cu mare frecvenţă de recombinare) deţin factorul F integrat în cromozomul bacterian.sunt lipsite de factorul F. Sunt echivalente unor celule „femele” care se comportă ca receptoare de material genetic. donoare de material genetic. Bacteriile FBacteriile F. De obicei prezenţa factorului F integrat determină transferul unui număr variabil de gene cromozomale şi mai rar.Plasmidele R (de rezistenţă la antibiotice) conferă celulei purtătoare rezistenţa la unul sau la mai multe antibiotice. Bacteriocinele sunt bactericide. bacteriile se pot grupa în patru categorii distincte: bacterii F-. Plasmidele „Col” Plasmidele „Col” codifică proprietatea unor bacterii de a elabora substanţe antibiotice de tip special.

transpozonul Tn3 a fost identificat la o tulpină de E. Sunt cele mai simple elemente transpozabile. Secvenţele de inserţie (IS) Secvenţele de inserţie nu conţin nici o genă şi nu au nici o altă funcţie (cunoscută) în afară de cea de inserţie. . 71 . Transpozonii (Tn) Transpozonii diferă de secvenţele de inserţie prin complexitate şi prin faptul că poartă gene care conferă bacteriilor funcţii noi. la „întâmplare”.rezistenţa la antibiotice.bacteriofagi. . fie chiar şi de la produsul patologic. detectabile. care pe lângă funcţia de transpoziţie includ şi o serie de determinanţi genetici şi transpozoni complecşi.cu activitate de transpozază. coli) are un genom de 30kb şi o structură lineară.Elemente genetice transpozabile O anumită secvenţă specifică de ADN constituie un element genetic transpozabil dacă îşi menţine integritatea fizică. De obicei fenomenul de transpoziţie poate avea loc la nivelul oricărui replicon. dar există şi situaţii în care un transpozon „are” anumite zone specifice unde se va insera (zone „calde”). De ex. .sinteza antigenelor bacteriene de suprafaţă (de exemplu K88 la E.sinteza unor factori de colonizare intestinală etc. . După inserţia lor pot apărea modificări în expresia unor gene sau modificări în rata incidenţei deleţiilor în regiunile adiacente situsului lor de inserţie. rezolvaza tnpR şi beta-lactamaza (produsul genic notat „bla”) cu activitate beta-lactamazică. .secvenţe de inserţie (IS).capacitatea de sinteză a unor enzime. replicon (intramolecular) sau în genomuri diferite (intermolecular). Pe baza complexităţii lor. funcţională în cursul translocaţiei de la o poziţie la alta în acelaşi genom. coli. IS6110 se întâlneşte în una sau mai multe copii în genomul Mycobacterium tuberculosis şi poate fi pus în evidenţă prin reacţia PCR pornind fie de la cultură. structurală şi genetică. coli). Există transpozoni compuşi. Dintre aceştia din urmă. elementele care îndeplinesc această condiţie se pot grupa în trei categorii: . După infectarea celulei bacteriene. pentru că a fost identificat ca factor mutagen la tulpini de E. Atunci când structura genetică Mu va părăsi genomul bacterian va prelua o parte din structura genetică bacteriană (circa 100-150 pb). Există anumite secvenţe de inserţie care au intrat în istoria practică medicală datorită importanţei în diagnosticul anumitor afecţiuni.producerea de enterotoxine. bacteriofagul Mu se inseră în cromozom la „întâmplare” şi ulterior în diferite poziţii ale cromozomului bacterian apar copii ale acidului nucleic Mu.transpozoni (Tn). . de exemplu: . El codifică 3 elemente: tnpA. permiţând un diagnostic mai rapid. Bacteriofagii Spre exemplu bacteriofagul Mu (numele rezultă prin prescurtarea „mutator”.

care acţionează ca agenţi mutageni. în ecosistemul intestinal). Variaţiile fenotipice reprezintă modificări morfologice sau fiziologice de tip adaptativ. Variabilitatea bacteriană presupune modificarea la un moment dat a comportamentului celulei bacteriene sau a descendenţilor ei şi pot exista în principiu două variante: . Mutaţia punctiformă are ca substrat alterarea unui singur nucleotid.transfer genetic urmat de recombinare genetică. radiaţii ionizante etc. Mecanismele de variabilitate bacteriană Bacteriile sunt microorganisme haploide (cu excepţiile prezentate anterior). Mutaţia spontană Mutaţiile care apar în condiţii de mediu obişnuite şi fără intervenţia unui factor decelabil se numesc mutaţii spontane. Mutaţia Mutaţia reprezintă o modificare accidentală în secvenţa nucleotidică a unei gene. .mutaţie. respectiv a unui singur codon.substituţii. chiar dacă genotipic sunt diferite.deleţii.variabilitatea fenotipică şi . . Relativ recent a fost demonstrată posibilitatea unor schimburi genetice între tulpini din specii diferite (ex.inserţii.inversii. Genomul nu este afectat. se numesc mutaţii induse. Rata mutaţiilor induse este semnificativ mai mare decât rata mutaţiilor spontane. ducând la modificări ale mesajului genetic. au un singur cromozom iar pentru remanierea prin recombinare a genomului este necesară transferarea de material genetic de la o tulpină („donoare”) la tulpina receptor („acceptoare”). care nu se transmit ereditar.5. 5. 72 . Variaţiile genotipice reprezintă modificări definitive ale materialului genetic (cromozomial sau extracromozomial) care se transmit descendenţilor. Mutaţia indusă Mutaţiile care se produc sub acţiunea unor factori fizici (de exemplu raze UV. .variabilitatea genotipică. Mutaţiile pot apărea la nivelul materialului genetic prin: .) sau chimici (de exemplu agenţii alchilanţi). Mecanismele variaţiei genotipice sunt reprezentate de: . . În mod clasic poate avea loc un transfer „pe orizontală” între tulpini care fie fac parte din aceeaşi specie fie fac parte din specii foarte înrudite.

Mutaţiile extinse reprezintă alterări care depăşesc limitele unui codon, putând afecta secvenţe mai mari ale uneia sau mai multor gene (mutaţie poligenică). Mutaţiile regresive (retromutaţii) afectează celule mutante, determinând revenirea acestora la tipul iniţial, restabilind secvenţa nucleotidică originară. Mutaţiile supresoare permit exprimarea funcţiei anterioare a genei, deşi o modificare a secvenţei bazelor nucleotidice persistă. Principalele mecanisme de transfer al materialului genetic de la o bacterie donor la o bacterie receptor sunt: - transformarea; - transferul mediat de bacteriofagi (transducţia); - conjugarea. Transformarea Transformarea este un transfer genetic realizat atunci când bacteria acceptă ADN liber provenit de la o bacterie donor sau din alte surse. Bacteria receptor trebuie să fie „competentă” în a accepta ADN-ul de la bacteria donor. Prima transformare a fost descrisă în 1928 de către Griffith, în experimente referitoare la virulenţa pneumococilor faţă de şoarecele alb. Transformarea poate avea loc doar atunci când bacteriile intră în faza staţionară a ciclului celular. Pătruns în celula receptoare, un fragment de ADN exogen poate înlocui (prin recombinare genetică) o secvenţă nucleotidică omologă, bacteria receptoare dobândind un caracter genetic nou (de exemplu sinteza unei structuri capsulare/capsidice). Unele bacterii sunt „competente” în mod natural. În cazul bacteriilor care nu sunt „natural competente”, pentru a putea realiza fenomenul de transformare este necesară tratarea chimică a acestora, de ex. cu ioni de calciu. Transferul genetic mediat de bacteriofagi se poate realiza prin: - transducţie; - conversie lizogenică. Transducţia reprezintă transferul unui fragment genetic (cromozomial sau extracromozomial) de la o bacterie la alta prin intermediul unui bacteriofag (de obicei un fag temperat). Fagul se numeşte transductor. Bacteria receptoare se numeşte transductant. Transducţia specializată (restrictivă) este caracteristică fagilor transductori care au proprietatea de a transfera numai un număr restrâns de gene bacteriene situate în imediata apropiere a situsului de legare a profagului în cromozomul bacterian. Transducţia generalizată (nerestrictivă) presupune că teoretic, oricare din genele cromozomului bacterian, indiferent de poziţia lor în genom, pot fi încorporate în mod accidental în particula virală matură pentru a forma un fag transductor, care le poate transmite unor bacterii

73

receptoare. Transducţia generalizată poate fi realizată de un mare număr de fagi neintegraţi în cromozomul bacterian atunci când aceştia intră în ciclul litic. Conversia lizogenică reprezintă apariţia unui caracter nou la bacteriile care găzduiesc un profag, de exemplu producerea toxinei difterice este realizată numai de către C. diphtheriae purtător al fagului temperat (profagul β care deţine gena tox) iar producerea toxinei scarlatinoase este posibilă numai în cazul în care Streptococcus pyogenes de grup A este lizogenizat. Există şi fagi care sunt integraţi în regiuni care codifică un anumit produs din genomul bacterian (ex. fagul P4 de la E. coli se integrează într-o genă care codifică leucina). Conjugarea bacteriană reprezintă un proces de transfer de material genetic (cromozomial sau extracromozomial) realizat prin intermediul unei legături intercelulare directe. Este condiţionată de prezenţa factorului F în celula donoare. Receptorii specifici Pentru realizarea legăturii intercelulare este necesară existenţa unor „receptori” de suprafaţă atât la celula donoare, cât şi la celula receptoare. Aceştia vor permite „recunoaşterea reciprocă”. Fiziologia conjugării bacteriene După un număr de alipiri întâmplătoare, bacteriile F+ formează cu bacteriile F- „perechi de recombinare” şi între celulele alăturate se formează un canal de conjugare. Prin canalul de conjugare se realizează transferul unidirecţional al materialului genetic. Fragmentul transferat poate fi apoi integrat parţial sau total în genomul celulei receptoare, ducând la apariţia unor proprietăţi noi ale acesteia, manifeste sau nu.

5. 6. Povestire adevărată „Folosirea cunoştinţelor din domeniul geneticii, în munca de detectiv” Îmbinarea examinării foarte detaliate a secvenţelor genomice microbiene cu o cunoaştere aprofundată a evoluţiei bacteriilor poate fi utilă atât în obţinerea unor diagnostice de mare precizie, cât şi în aplicarea unor teste de diagnostic relevante în medicina legală. Spre exemplu, dorim să amintim situaţia creată în 2001 în urma atentatelor teroriste din SUA, când o serie de instituţii, dar şi persoane particulare, au primit plicuri având un praf alb sau maroniu, care în unele cazuri (au existat şi „alarme false”) s-a dovedit a conţine spori de Bacillus anthracis. Câteva elemente concrete cu privire la situaţia din acea perioadă vor fi prezentate în capitolul dedicat genului Bacillus. După cartografierea genomului de B. anthracis s-au evidenţiat ca fiind posibile circa 3.500 de mutaţii nucleotidice unice. În funcţie de acestea se ştie actualmente, că tulpinile cunoscute pot fi împărţite în 8 grupe, fiecare grup fiind la rândul său divizat în mai multe subgrupe. Toate aceste grupe studiate sunt foarte stabile privind o posibilă variaţie genetică (nu există „cross link”-uri între grupe), ceea ce face ca Bacillus anthracis să reprezinte un „candidat ideal” pentru studii de biologie moleculară folosite în scopul punerii la punct a unor teste, care să identifice cu mare fineţe o anumită tulpină, inclusiv „originea” acesteia.

74

Prin metode ale biologiei moleculare s-a demonstrat de exemplu că tulpina de B. anthracis folosită în atacurile teroriste făcea parte din grupul Ames. Această încadrare a putut să fie stabilită prin evidenţierea a 6 mutaţii specifice grupului Ames (4 la nivel cromozomial, una la nivelul plasmidului pX01 şi una la nivelul plasmidului pX02). Aşadar, iată cum, pentru o bacterie stabilă din punctul de vedere al unei posibile variaţii genetice, se poate realiza o adevărată „muncă de detectiv” şi prin metode specifice de laborator se poate stabili originea şi apartenenţa sa, pornind de la caracteristicile genetice.

75

6. Antibiotice şi Chimioterapice (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)
6. 1. Definiţie Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene reprezintă un grup de substanţe medicamentoase capabile să distrugă sau să inhibe multiplicarea unor microorganisme implicate etiologic în bolile infecţioase. Au o acţiune selectivă asupra celulelor microorganismelor, exercitând acţiuni minime asupra celulelor organismului gazdă. Aceste substanţe pot fi: - antibacteriene, - antivirale, - antifungice, - antiparazitare. În mod clasic, în această grupă de medicamente au fost incluse şi antineoplazicele (ex. dactinomycina, doxorubicina, bleomycina). Există și antibiotice folosite ca: · inhibitori enzimatici (ex. Lipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini), · imunosupresori (ex. Ciclosporina, sintetizată de Tolypocladium inflatum), · hipocolesterolemiante (ex. Lovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus), · insecticide, · ierbicide etc (1).

6. 2. Date cu privire la descoperirea antibioticelor (Figura nr. 1) Antibioticele au revoluţionat lumea în multe aspecte. Nenumărate vieţi au fost salvate. Din nefericire însă, există şi aspecte mai puţin plăcute legate în special de apariția și dezvoltarea rezistenţei la antibiotice și chimioterapice precum și de înregistrarea diferitelor reacții adverse. O bază de date recent întocmită arată prezenţa a mai mult de 20.000 de gene potenţial rezistente (2). Încă din 1820 chinina a fost folosită drept chimioterapic în tratamentul malariei, antimalaricele de sinteză fiind introduse în practică o sută de ani mai târziu, în 1926. În acelaşi an (1926) Fleming testează penicilina pentru efectul ei antimicrobian „in vitro”, pentru ca în 1946 să se demonstreze în practică utilitatea acestui antibiotic (cu ajutorul penicilinei este vindecat un pacient cu septicemie stafilococică). În 1935 sunt descoperite primele molecule de sulfonamide (Domagk) iar rezistenţa la aceste molecule a fost raportată spre sfârşitul anilor 1930. Primul medicament anti-tuberculos este descoperit în anul 1944 (streptomicina, Scharty, Bugie, Waksman). În 1949 se pune în evidenţă în structura penicilinei nucleul betalactam, iar din acest moment toate substanţele antibiotice cu o astfel de particularitate structurală au primit numele de betalactamine. În 1950 sunt descrise betalactamazele, eveniment urmat începând cu 1977 de obţinerea inhibitorilor de betalactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam). Din 1960 se folosesc deja penicilinele semisintetice antistafilococice, anul 1976 aducând cu sine utilizarea în clinică a ureidopenicilinelor cu spectru ultralarg. Sulfamidele (sulfonamidele) au fost medicamentele antimicrobiene utilizate aproape exclusiv în perioada 1946-1950 (numită din acest motiv „era sulfamidelor”). Anul 1948 impune în tratamentul antiinfecţios clasa tetraciclinelor, începînd cu clortetraciclina şi continuând cu 76

oxitetraciclina, tetraciclina, rolitetraciclina, minotetraciclina, doxitetraciclina. Primul medicament din clasa macrolidelor, eritromicina, este obţinut în 1952. Cotrimoxazolul este introdus pe scară largă în clinică începând cu anul 1969. În 1979 este pus în evidenţă nucleul carbapenem, descoperire care duce la apariţia unei noi clase de substanţe antibiotice: tienamicinele. Printre reprezentanţii acestei clase se numără tienamicina, imipenemul, care este asociat în terapie cu cilastatina. Ulterior s-au realizat structuri chimice rezistente la acţiunea dihidropeptidazei 1 renale, respectiv biapenemul şi meropenemul. În perioada 1979-1982 sunt descoperite fluorochinolonele (norfloxacina, enoxacina, ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina etc) iar în 1982 sunt produşi monobactamii, cu activitate pe germenii Gram-negativi (ex. aztreonam). La începutul secolului 21 se utilizau la nivel mondial peste 250 de molecule de antibiotice şi chimioterapice antiinfecţioase diferite. Având în vedere utilizarea mai puţin raţională a acestor medicamente, Organizaţia Mondială a Sănătăţii elaborează periodic o listă a medicamentelor esenţiale, inclusiv antibiotice şi chimioterapice. În această listă apar medicamente betalactamice (penicilină, amoxicilină, cloxacilină, piperacilină etc), medicamente antituberculoase şi antileproase (clofazimină, dapsonă, ethambutol, izoniazidă, pirazinamidă, rifampicină etc), alte medicamente antiinfecţioase (cloramfenicol, co-trimoxazol, doxiciclină, eritromicină, gentamicină, metronidazol, spectinomicină, sulfadiazină etc), medicamente „complementare” (ciprofloxacină, clindamicină, acid nalidixic etc) dar nu apar pe lista principală nici cefalosporinele şi nici chinolonele ceea ce demonstrează cel puţin indirect recomandarea de reducere a utilizării în exces a medicamentelor antimicrobiene, aceasă noţiune având o legătură directă cu subiectul prezentului capitol. În acelaşi sens, este recomandată citirea unui document relativ recent („How to improve the use of medicines by consumers”, OMS, 2007), adresat atât specialiştilor în sănătate cât şi celor care utilizează diferitele medicamente, inclusiv antibiotice şi chimioterapice. Interesul pentru acest subiect este dovedit şi de faptul că editarea acelui manual a fost făcută cu asistenţă financiară de la Comunitatea Europeană.

6. 3. Clasificarea antibioticelor şi chimioterapicelor Clasificarea se poate face după: a) originea lor; b). efectul bacteriostatic sau bactericid; c). mecanismul de acţiune; d). spectrul de acţiune şi e). structura chimică (Tabelul nr. 1). 6. 3. 1. În funcţie de originea lor, agenţii antimicrobieni pot fi clasificaţi în următoarele categorii: a). Substanţe cu origine biologică elaborate de anumite microorganisme (antibioticele), de exemplu penicilina G; bacteriocinele (piocine, colicine etc) au origine biologică, dar nu pot fi utilizate în tratamentul infecţiilor umane; b). Produşi de semisinteză realizaţi pornind de la un nucleu elaborat de un microorganism, nucleu care suferă apoi prelucrări chimice (de exemplu meticilina);

77

c). Produşi de sinteză chimică integrală (chimioterapice antiinfecţioase), de exemplu acidul nalidixic sau sulfamidele (sulfonamidele). Deoarece în momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene sunt produse prin metode chimice, diferenţierea netă dintre antibiotice şi chimioterapice este mai rar întâlnită în limbajul medical curent, cel mai frecvent toate aceste medicamente fiind numite „antibiotice” (totuşi trebuie să cunoaştem că există această diferenţă). 6. 3. 2. în funcţie de efectul lor, medicamentele antimicrobiene pot fi bacteriostatice şi bactericide. Un antibiotic este bacteriostatic dacă efectul său se limitează la oprirea multiplicării bacteriene (ex. tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina, sulfonamidele etc). Un antibiotic este bactericid dacă acţiunea sa duce la distrugerea bacteriilor (ex. penicilinele, cefalosporinele, polimixinele, aminoglicozidele, rifampicina, vancomicina, streptograminele etc). Trebuie cunoscute situaţiile patologice în care se poate administra un antibiotic bacteriostatic, precum şi situaţiile în care este absolut necesară administrarea unui antibiotic cu efect bactericid (spre exemplu la persoanele care prezintă imunodepresie). 6. 3. 3. Clasificarea după mecanismul de acţiune a). agenţi antimicrobieni care acţionează prin inhibarea sintezei peretelui celular; au efect bactericid şi sunt reprezentaţi de antibioticele beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme etc), glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina), bacitracina, cicloserina, fosfomicina, izoniazida etc; b). agenţi antimicrobieni care acţionează prin inhibarea funcţiei membranei celulare; au efect bactericid şi sunt reprezentaţi de polimixine (polimixină B, colistin), gramicidină, tirocidină, imidazoli, nistatină, amfotericină B etc (ultimele trei fiind medicamente antifungice); c). agenţi antimicrobieni care acţionează prin inhibarea sintezei proteice la nivelul ribozomilor; de exemplu aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele, lincosamidele (lincomicina, clindamicina), acidul fusidic, streptograminele etc; d). agenţi antimicrobieni care acţionează prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, de exemplu rifampicina, chinolonele, sulfonamidele, trimetoprimul, pirimetamina, novobiocina etc. Antibioticele beta-lactaminice inhibă selectiv sinteza peretelui celular în mod diferit la bacteriile Gram-pozitive faţă de cele Gram-negative (datorită diferenţelor dintre acestea în ceea ce priveşte structura peretelui). Pentru realizarea acestei acţiuni este necesară legarea de receptori celulari numiţi PBPs (penicillin-binding proteins). Beta-lactaminele inhibă de exemplu reacţia de transpeptidare (de formare a punţilor peptidice) între lanţurile adiacente de peptidoglican. Rezistenţa la beta-lactamice apare de ex. atunci când microorganismele produc enzime numite beta-lactamaze, care „desfac” inelul beta-lactamic. Alte mecanisme de rezistenţă sunt reprezentate de: alterarea porinelor din membrana externă (Gram-negativi) ceea ce afectează transportul beta-lactaminelor către sediul de acţiune, mutaţii care afectează structura PBSs şi respectiv afinitatea faţă de beta-lactamine etc. Polimixinele (polimixina B, colistinul) acţionează selectiv pe membrana germenilor Gramnegativi, printr-un mecanism asemănător cu cel al detergenţilor cationici deteriorând membrana. Se leagă şi de lipo-poli-zaharid şi acţionează asupra membranei externe a microbilor Gram-negativi. Nu se recomandă (de primă intenţie) pentru administrare pe cale generală. Rezistenţa la polimixine apare rar. 78

Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicina, spectinomicina, tobramicina etc) se ataşează iniţial de o proteină receptoare specifică aflată pe subunitatea 30S a ribozomului bacterian şi blochează ulterior activitatea normală a complexului de iniţiere necesar formării de peptide. În final determină dezintegrarea poliribozomilor şi separarea lor în ribozomi, incapabili de sinteză proteică. Rezistenţa la aminoglicozide apare în special dacă există o modificare a procesului de transport activ în interiorul celulei bacteriene. La streptococi, enterococi, germeni anaerobi etc. nu există un astfel de sistem de transport şi în aceste condiţii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide. În cazul bacteriilor sensibile, rezistenţa poate apărea de ex. prin producerea de enzime care adenilează sau fosforilează grupul hidroxil de pe molecula aminoglicozidului. Dintre cele mai redutabile reacții adverse putem aminti nefrotoxicitatea și ototoxicitatea. Ciclinele (ex. tetraciclina) se leagă de subunitatea 30S a ribozomilor bacterieni şi nu permit introducerea de noi aminoacizi într-un lanţ polipeptidic în curs de formare. Rezistenţa este de regulă mediată plasmidic, dar şi prin intermediul transposonilor, ducând de ex. la sinteza unei proteine membranare care mediază un aflux excesiv de tetraciclină şi astfel nu se mai pot atinge concentraţiile bacteriostatice. Ciclinele se absorb în stomac şi intestin. Sunt bacteriostatice. Acţionează pe germeni gram pozitivi și gram negativi, spirochete, mycoplasme, rickettsii, chlamydii. Printre reacţiile adverse amintim senzațiile de greaţă, voma, diareea, toxicitatea renală şi hepatică, acumularea la nivel osos şi dentar. Cloramfenicolul se leagă de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni şi inhibă peptidiltransferaza, interferând cu legarea de noi aminoacizi în lanţul peptidic în curs de formare. Rezistenţa poate apărea de ex. prin sinteza de către bacterii a unei acetil-transferaze sau a unei nitrat-reductaze. Acţionează pe germeni aerobi şi anaerobi gram pozitivi și gram negativi. Este un medicament bacteriostatic). Are indicații în abcesul cerebral, febra tifoidă, salmoneloze sistemice, infecţii severe cu anaerobi. Printre reacţiile adverse cele mai grave la care poate să ducă enumerăm anemia aplastică cu leucopenie şi agranulocitoză. Macrolidele (eritromicina, claritromicina etc) şi lincosamidele (lincomicina și clindamicina) se leagă de subunitatea 50S a ribozomului bacterian, interferând cu formarea complexului de iniţiere pentru sinteza lanţurilor proteice. Rezistenţa poate apărea datorită unei alterări a proteinelor ribozomale sau datorită sintezei unei enzime care metilează reziduuri de adenină la nivelul ARNr. Macrolidele sunt bacteriostatice. Acționează pe cocii gram pozitivi și gram negativi, bacili gram pozitivi și unii bacili gram negativi. Pot acționa pe specii de Mycobacterium. Au efect asupra Treponema, Mycoplasma și Chlamydia. Sunt indicate în infecţiile strectococice la bolnavii cu hipersensibilitate la betalactamine dar și în difterie, tuse convulsivă, pneumonii atipice etc. Dintre reacţiile adverse amintim: greaţă, vomă, diaree, febră, rash, reacţii anafilactice. Lincosamidele (bacteriostatice) acționează pe germeni gram pozitivi aerobi şi anaerobi şi pe germeni gram negativi anaerobi. Rifampicina inhibă creşterea bacteriană prin legarea de ARN-polimeraza ADN-dependentă. Acţionează pe mycobacterii, coci gram pozitivi și gram negativi, unii bacili gram negativi, germeni anaerobi gram pozitivi și gram negativi. Dintre indicații putem menționa tratamentul tuberculozei, leprei, infecţiilor stafilococice meticilino-rezistente sensibile (testarea sensibilității tulpinilor respective este necesară). Chinolonele (de exemplu acidul nalidixic, norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) inhibă sinteza ADN-ului microbian prin blocarea ADN-girazei. Acţionează pe unii bacili gram negativi și gram

79

pozitivi, coci gram negativi și gram pozitivi, micoplasme, chlamydii. Dintre posibilelel reacții adverse am putea aminti: fotosensibilitate, cefalee, vertij, convulsii. Sulfamidele (sulfonamidele) sunt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic (PABA) şi inhibă dihidro-pteroat-sintetaza. Se formează analogi nefuncţionali ai acidului folic, metabolismul celulei bacteriene fiind astfel inhibat. Rezistenţa apare prin alterarea dihidropteroat-sintetazei scăzând capacitatea de legare a sulfonamidelor şi este mediată plasmidic. Rezistenţa la un membru al familiei trebuie înregistrată ca rezistenţă şi faţă de celelalte substanţe cu structură similară. Trimetoprimul, omolog al acidului dihidrofolic, inhibă reductaza acestui acid. Sulfamidele şi trimetoprimul pot fi utilizate separat pentru a inhiba creşterea bacteriană. Dacă sunt însă utilizate împreună, vor produce o blocare dublă în secvenţa sintezei de ADN, rezultând o creştere marcată a activităţii lor (sinergism). O astfel de substanţă, frecvent folosită în practica medicală, este cotrimoxazolul (ex. biseptol), conţinând sulfametoxazol şi trimetoprim. Pirimetamina, la fel ca şi trimetoprimul, inhibă dihidro-folat-reductaza. Unele antibiotice, cum ar fi actinomicinele, sunt inhibitori eficienţi ai sintezei de ADN; dar realizează această inhibiţie atât la nivelul celulei bacteriene cât şi la nivelul celulei animale, nefiind suficient de selective pentru a putea fi utilizate în terapia antibacteriană. 6. 3. 4. Clasificarea antibioticelor şi chimioterapicelor după spectrul de acţiune Prin spectrul de acţiune antimicrobiană se înţelege lista grupurilor (speciilor) de bacterii asupra cărora un anume antibiotic sau chimioterapic este activ. În practică, trebuie cunoscut nu numai spectrul antimicrobian iniţial al fiecărui preparat antimicrobian, ci şi modificările ulterioare, survenite în urma apariţiei germenilor rezistenţi. Spectrul antimicrobian iniţial este stabilit pentru fiecare antibiotic în parte, o dată cu introducerea sa în terapeutică. Antibiotice cu spectru „îngust” Aceste antibiotice pot fi subîmpărţite în două subgrupuri: - antibiotice cu spectru „de tip penicilinic”, active pe bacili Gram-pozitivi, coci Gram-pozitivi şi coci Gram-negativi. Din acest grup fac parte majoritatea penicilinelor, macrolidele, lincosamidele etc; - antibiotice cu spectru „de tip streptomicină”, active pe bacili Gram-negativi, coci Gramnegativi, coci Gram-pozitivi. În acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele etc. Antibiotice cu spectru „larg” Antibioticele din acest grup sunt active pe bacili Gram-pozitivi şi negativi, coci Gram-pozitivi şi negativi. Sunt active şi pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii, mycoplasme. În acest grup au fost incluse cloramfenicolul şi tetraciclinele. La acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot adăuga alte antibiotice, cum ar fi: penicilinele cu spectru lărgit (ampicilina, amoxiciclina etc), ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele din generaţiile II-IV, unele fluorochinolone, unele sulfamide etc. 6. 3. 5. Clasificarea antibioticelor şi chimioterapicelor antibacteriene după structura chimică 1. Antibioticele betalactaminice a). Penicilinele - penicilinele naturale (de exemplu penicilina G); 80

-penicilinele penicilinazorezistente (de exemplu meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina, nafcilina); - aminopenicilinele (de exemplu ampicilina, amoxicilina); - alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor (mecilinamul, pivmecilinamul, ciclacilina, epicilina); - peniciline stabile în prezenţa unor beta-lactamaze produse de enterobacterii (temocilina; în această categorie ar putea intra şi ampicilina, amoxicilina, ticarcilina şi piperacilina); - peniciline cu efect asupra Pseudomonas aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina, apalcilina); - alte peniciline şi inhibitori de beta-lactamaze (de exemplu acid clavulanic + amoxicilină / ticarcilină, sulbactam + ampicilină, tazobactam + piperacilină); b). Cefalosporinele - din generaţia I (de exemplu cefalotina, cefaloridina); - din generaţia a II-a (de exemplu cefamandola, cefoxitina, cefuroxima); - din generaţia a III-a (de exemplu cefotaxima, ceftriaxona); - din generaţia a IV-a (de exemplu cefepima, cefpiroma). Cefalosporinele se mai pot clasifica şi în: cefalosporine de uz oral (cefacitril, cefapirin, cefazedon, ceftezol etc); cefalosporine de uz parenteral (cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefamandola etc); cefalosporine care prezintă o mai bună stabilitate în prezenţa beta-lactamazelor (cefuroxima, cefoxitima, cefotetanul, cefixima etc); cefalosporine cu activitate faţă de Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima, cefpiroma, cefepima, cefoperazona, cefsulodimul etc). c). Alte antibiotice beta-lactaminice - monobactamii (de exemplu aztreonamul); - penemii (de exemplu ritipenemul); -carbapenemii (de exemplu imipenenul, meropenemul, imipenemul + cilastatina; cilastatina este un inhibitor al dehidro-peptidazei); - oxacefemii (ex. latamoxef); - carbacefemii (ex. loracarbef). d). Inhibitori de beta-lactamaze (ex. acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul). 2. Glicopeptidele (teicoplanina şi vancomicina); Vancomicina este utilizată în tratamentul infecţiilor cu S. aureus meticilino-rezistent. Se administrează intravenos deoarece nu se absoarbe în tractul gastrointestinal. Printre reacţiile adverse amintim reacţiile anafilactice, febră, eozinofilie, neutropenie, pierderea auzului. 3. Aminoglicozidele - streptomicina (care este de fapt un oligozaharid); - kanamicina, gentamicina, amikacina, spectinomicina, tobramicina, netilmicina etc.; 4. ciclinele (ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina etc); 5. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina);

81

telitromicina). sulfafurazolul). dalfopristin). acidul nalidixic. furazolidonul. Lantibioticele Denumirea de „lantibiotice” a fost introdusă relativ recent.oxazolidinonele (linezolid). Tipul A: sunt lantibiotice produse de stafilococi. Chinolonele (ex. quinupristin. sulfadiazina. Nitroimidazolii (ex. Dapsona (diaminodifenilsulfona). Nitrofuranii (ex. norfloxacina. 8. 5. ofloxacina. 7. lactococi şi bacili Gram-pozitivi. Co-trimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol) 3. Bacillus.825 daltoni (mersacidina) şi 3.acidul fusidic (cu o structură asemănătoare steroizilor). nisina. Lantibioticele sunt sintetizate de bacterii Gram-pozitive (ex.6.lincosamidele (lincomicina şi clindamicina). 2. formând pori şi inducând autoliza acesteia. 4. Sulfamidele (sulfonamidele) (ex. 82 . azitromicina. claritromicina. Streptomyces) şi prezintă un spectru de activitate specific faţă de anumite bacterii Gram-pozitive. din genurile Staphylococcus. În privinţa mecanismului de acţiune se ştie de ex. Ethambutolul. . ciprofloxacina.cloramfenicolul. . ornidazolul) etc. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN. colistinul). Polipeptidele ciclice (polimixina B.488 daltoni (Pep5). 6.streptograminele (pristinamicin. 8. gallidermina şi Pep5. gatifloxacina. Masa moleculară a acestor substanţe se situează între 1. subtilina.mupirocinul. Din punct de vedere al structurii chimice lantibioticele sunt polipeptide policiclice. convertite enzimatic în polipeptide active din punct de vedere biologic. Antibioticele care nu se încadrează în nici una din grupele de mai sus . moxifloxacina. epidermina. levofloxacina. gemifloxacina etc). fiind vorba de un grup special de substanţe antimicrobiene cu o serie de proprietăţi datorită cărora au fost clasificate între antibiotice şi bacteriocine. tinidazolul. izoniazida). 7. . Streptococcus. Pe baza structurii lor diferite. Macrolidele (ex. 4. de ex. Chimioterapicele 1. eritromicina. . că nisina şi Pep5 au activitate bactericidă depolarizând membrana citoplasmatică a celulei bacteriene. s-au descris două tipuri de lantibiotice: A şi B. ultimele 4 grupe de medicamente au fost descoperite în special ca răspuns la apariţia tulpinilor de stafilococ rezistente la meticilină etc. nitrofurantoina). . metronidazolul. Datorită faptului că există o specificitate a lantibioticelor faţă de anumite bacterii se consideră că există şi alte mecanisme implicate. 6. Lantibioticele îşi au originea în proteine precursoare inactive (pre-lantibiotice) sintetizate la nivel ribozomal.

Cititorul este rugat să consulte și http://ecdc. Nisina inhibă tulpinile din genurile Streptococcus. fructe. Nisina este folosită pe scară largă în industria alimentară drept „conservant natural” pentru vegetale. Nisina inhibă sporularea bacteriilor din genurile Clostridium şi Bacillus. nu are efect asupra bacteriilor Gramnegative sau asupra fungilor.5. 2-antibioticul nu trebuie să fie inactivat înainte să se lege de ţintă. are acţiune antimicrobiană faţă de germeni care pot acţiona patogen la nivel tegumentar: Propioniibacterium acnes. antiparazitare sau pentru medicamentele utilizate în tratamentul unor boli cronice. Staphylococcus aureus rezistent la penicilină sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la streptomicină) în practica medicală. carne.aspx. epidermina şi gallidermina (sintetizată de Staphylococcus gallinarum) constituie alternative terapeutice pentru derivatele de vitamina A şi eritromicină.europa. peşte. antivirale. Bacillus.Genele responsabile de sinteza lantibioticelor pot fi localizate cromozomial sau plasmidic. Rezistenţa microbiană la antibiotice reprezintă capacitatea unor microorganisme de a supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa antibioticului. 5. Rezistenţa microbiană la antibiotice Utilizarea cu succes a oricărui agent terapeutic poate fi compromisă de dezvoltarea rezistenţei.. produsă de Staphylococcus epidermidis. iar informaţia genetică pentru biosinteza epiderminei este localizată pe plasmidul pTu 32. Clostridium. Epidermina. Este folosită şi ca agent terapeutic în medicina veterinară (în tratamentul local al infecţiilor bacteriene). 3-trebuie să existe în celula bacteriană o ţintă vitală susceptibilă la acţiunea antibioticului. Dintre lantibioticele de tip B putem exemplifica lanthiopeptina. activitatea inhibitorie fiind maximă la pH < 5. Staphylococcus spp. Trei condiţii trebuiesc îndeplinite ca un anumit antibiotic să inhibe bacteria susceptibilă: 1-antibioticul trebuie să poată să ajungă la ţintă într-o concentraţie suficientă. în cazul nisinei. eczemă. foliculite etc. nisina are cea mai largă aplicabilitate practică. în cazurile de acnee juvenilă. genele sunt localizate pe cromozonul celulei bacteriene (15) de Lactococcus lactis. Utilizarea lantibioticelor în industria alimentară şi în practica medicală Dintre lantibioticele cunoscute. care are acţiune antivirală faţă de virusul Herpes simplex. Listeria la o concentraţie ≥ 30 ml / ml. Nu prezintă dezavantajele nitraţilor şi nitriţilor (produc nitrozamină cu acţiune carcinogenă). Astfel. mecanismul de acţiune al beta-lactaminelor) au fost descoperite şi mecanismele prin care bacteriile pot rezista faţă de 83 .eu/en/eaad/pages/video. Staphylococcus. Streptococcus spp. De ex. brânzeturi proaspete şi procesate. În practica medicală este utilizată în unguente cosmetice. de ex. Rezistența poate să apară atât pentru antibioticele utilizate în tratamentul infecțiilor bacteriene cât şi pentru antifungice. Pe măsură ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecţioase afectează multiplicarea sau distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. Fenomenul de rezistenţă la antibiotice a fost descris relativ rapid după introducerea acestora (ex. cacao. băuturi alcoolice (vinuri). 6. Streptococcus pyogenes rezistent la sulfonamide.

Mutaţiile cromozomiale sunt definitive. dar există tulpini care prezintă rezistenţă.producerea de către bacterie a unei enzime care inactivează antibioticul. de exemplu rezistenţa bacilului tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G. Prezenţa substanţei active antimicrobiene serveşte ca un mecanism selector. Mecanisme biochimice implicate în rezistenţa la antibiotice . Rezistenţa cromozomială se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaţii spontane. substituţie sau adiţie de bază). Mutaţia spontană apare cu o frecvenţă variind între 10-12-10-7.scăderea permeabilităţii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (de exemplu formele L). exercitată la nivelul enzimei respective. cefalosporinaze etc). de exemplu penicilinaza stafilococului auriu (codificată plasmidic) care inactivează nucleul beta-lactamic al penicilinelor sau diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile Gram-negative (ex. de exemplu. 1.elaborarea în exces de către bacterie a unor enzime complementare. 2) 6. · mutaţii în mai mulţi paşi (multistep mutations) – mutaţii secvenţiale care duc la creşterea gradată a CMI. (Tabelul nr. la întâmplare. Rezistenţa dobândită poate fi cromozomială sau extracromozomială. anulându-se astfel prin „diluare” acţiunea inhibitorie a sulfamidelor etc. modificarea proteinelor ribozomale). care limitează sau anulează acţiunea antibacteriană a antibioticului. Rezistenţa naturală (intrinsecă) reprezintă rezistenţa tuturor membrilor unei specii bacteriene faţă de un antibiotic şi este determinată genetic. antibiograma difuzimetrică standardizată). .alterarea ţintei intracelulare (ex. afectează numai un anumit antibiotic sau o familie de antibiotice şi se transmit vertical la toţi descendenţii suşei bacteriene devenite rezistentă. 84 . . antibioticul acţionează ca un presor selectiv (pacientul are o infecţie în care majoritatea populaţiei bacteriene este sensibilă la agentul antimicrobian. de enterobacterii). 5. 2. producerea de enzime numite beta-lactamaze / penicilinaze. această situaţie nu poate fi detectată decât utilizând tehnicile de testare a sensibilităţii bacteriilor la antibiotice şi chimioterapice. . 1. 5. rezistente la antibiotic. 5. 6. de ex. suprimând organismele sensibile şi favorizând dezvoltarea unei populaţii provenite din organismele mutante.acţiunea medicamentului antibacterian (ex.amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic. Pot duce la eşuarea tratamentului atunci când acesta este instituit cu un singur antibiotic. tulpinile sensibile vor fi inhibate sau distruse în timp ce tulpinile rezistente vor fi „selectate”. 2. . 6. în aceste condiţii. Pot fi clasificate în: · mutaţii într-un singur pas (single large step mutations) – o singură mutaţie duce la creşterea CMI pentru un anumit antibiotic. Rezistenţa dobândită este acea rezistenţă necaracteristică unei specii bacteriene. la nivelul unui locus ce controlează sensibilitatea faţă de un anumit produs antimicrobian (deleţie. Rezistenţa poate fi naturală sau dobândită. dar achiziţionată de anumite subpopulaţii din acea specie în circumstanţe date.

Din alt punct de vedere. 2.6. 1. prin plasmide. 85 . 3. rezistenţa poate fi: . rezistenţa se poate manifesta: . În acest caz. Transformarea reprezintă un mod de transfer al informaţiei genetice care implică încorporarea de ADN liber din mediu (rezultat de exemplu în urma lizei unor bacterii care-l conţin) într-o altă bacterie. .încrucişat (rezistenţa unei bacterii faţă de mai mulţi agenţi antimicrobieni cu structură şi/sau mecanism de acţiune asemănător).conjugare. „tip eritromicină”. 3. 2.transducţie.direct (leagă o anumită bacterie de un singur anumit antibiotic). . Rezistenţa faţă de un agent antimicrobian poate fi: . Conjugarea reprezintă pasajul genelor de la o celulă la alta prin contact direct realizat prin intermediul unui pil sexual (pil F).transformare. rezistenţa la o sulfonamidă sau la o tetraciclină conferă rezistenţă la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele în timp ce stafilococii rezistenţi la meticilină (MRSA) sunt rezistenţi la toate medicamentele beta-lactamice. Acest mecanism este considerat foarte important în răspândirea rezistenţei la antibiotice.de ritm intermediar. 5. După ritmul de instalare. „tip streptomicină”.plurivalentă (rezistenţa multiplă. Tipuri de rezistenţă 6. 6. . Transferul materialului genetic se poate realiza prin: . . . 3. transmiterea materialului genetic pentru rezistenţă se poate face transversal (orizontal). 3. Rezistenţa extracromozomială este mult mai frecventă decât cea cromozomială. 5. reprezentând circa 90% din cazurile de rezistenţă. elemente transpozabile) în interiorul unei celule bacteriene între două plasmide sau între o plasmidă şi o porţiune a cromozomului bacterian. . material plasmidic sau transpozoni. 6. 5. Transducţia apare prin intervenţia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian încorporat în capsida sau genomul propriu. 2. la mai multe antibiotice).cu ritm lent de instalare (pluristadială). 5. Transpoziţia este un transfer al unor secvenţe scurte de ADN (transpozoni. 6. „tip penicilină”. „tip vancomicină”. de ex. ADN-ul astfel transferat poate codifica simultan pentru germenul receptor rezistenţa faţă de mai multe antibiotice. 3. atunci când germenii rezistă la un singur antibiotic. Dacă acest material genetic include gene pentru rezistenţa la un antibiotic (factor R sau RTF). o celulă bacteriană infectată ulterior poate deveni rezistentă la antibioticul respectiv şi este capabilă să transmită descendenţilor această rezistenţă fără a veni în contact cu antibioticul respectiv. .cu ritm rapid de instalare (monostadială). la toţi membrii populaţiei bacteriene existente la un anumit moment dat. 5.monovalentă (monorezistenţa). .cu ritm foarte lent de instalare.transpoziţie.

fie pe datele statistice din literatura internaţională. UK. A fost prima dată identificată în India. 5. Atunci când vorbim de utilizarea raţională a antibioticelor şi chimioterapicelor ar trebui să avem în vedere: utilizarea acestora în beneficiul pacientului. tuberculosis. Variantele terapeutice devin limitate iar spitalizarea este de durată mare şi poate duce la costuri deosebit de mari. instituirea tratamentului în cel mai scurt timp posibil în cazul pacienţilor cu infecţii severe. Cu toate acestea. Pseudomonas aeruginosa. Se estimează că anual se consumă circa 100. Este strict necesară supravegherea fenomenului de rezistenţă la antibiotice şi chimioterapice. alte unităţi sanitare sau în ambulator (inclusiv prin fenomenul numit „automedicaţie”). durata optimă a tratamentului iar pacientului să i se explice toate elementele care vor permite ca acesta să fie compliant şi să respecte indicaţiile medicale. duce la variate aspecte negative: infecţii cu germeni rezistenţi. (3) NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene. blaNDM-1) este o genă nou descoperită. ameninţătoare de viaţă. evaluarea clinică riguroasă însoţită de teste de laborator sugestive sau care să confirme infecţia şi respectiv sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate. de multe ori abuzivă. prin excreţia acestora de către animalele „tratate”. terapeutice. exercitată în spitale.. bacterii rezistente la foarte multe antibiotice. Organizația Mondială a Sănătății și mai de curând de către ECDC. Australia. Klebsiella pneumoniae. să se utilizeze calea de administrare cea mai potrivită. datele menţionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naţional. Burkholderia cepacia. Salmonella spp. Haemophilus influenzae. piscicole etc (Levy 2002). Selectarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesivă. notificarea şi evaluarea statistică. Canada. Proteus mirabilis. Acest exces de utilizare produce şi un fenomen de „poluare” a mediului cu substanţe de acest tip.6. pentru prevenirea şi controlul rezistenţei la antibiotice. 5. De-a lungul anilor s-au realizat și aplicat diferite strategii de către CDC. a fost ulterior recunoscută în Pakistan. Bangladesh. O problemă deosebită este şi utilizarea medicamentelor antibiotice şi chimioterapice în domeniul veterinar. să fie îndreptat strict către bacteria care a produs respectiva infecţie. apariţia şi transmiterea germenilor de spital. epidemiologice şi materiale ale fenomenului de rezistenţă bacteriană la antibiotice şi chimioterapice sunt extrem de mari. doza corespunzătoare. publicarea periodică a datelor şi punerea lor la dispoziţia sistemului sanitar. 5. Enterobacter spp. Gena se găseşte la nivelul unei plasmide și din această cauză poate fi ușor transmisă. Modificări ale spectrului antimicrobian iniţial Implicaţiile clinice. 4. şi anume. În România.000 tone de antibiotice şi chimioterapice. spre exemplu: 86 . Bacteriile care dețin gena devin ”impermeabile” pentru o serie de antibiotice și inactivează carbapenemazele. 6. Se vorbeşte tot mai des în zilele noastre despre „superbugs”. devalorizarea şi pierderea unor medicamente antibacteriene etc. Belgia etc (4-7). profesioniştii din sistemul sanitar se bazează fie pe experienţa proprie. o bună parte în ferme de animale. Staphylococcus aureus. Campylobacter jejuni. intervalul între doze. Termenul de „superbug” se refer la microbi care duc la o mortalitate şi morbiditate ridicată datorită mutaţiilor multiple și respectiv rezistenței la antibiotice și chimioterapice rezultate. testarea sensibilităţii germenilor. Streptococcus pneumoniae etc. tratamentul trebuie să fie „ţintit”. Escherichia coli.. Date privind controlul extinderii rezistenţei la antibiotice Utilizarea oricărui antibiotic în mod potențial duce la rezistenţă. Clostridium difficile. M. SUA. Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii.

(8) Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice în UE mai ales pentru infecţii ale tractului respirator superior. nu pentru un guturai sau altă infecție insensibilă la antibiotice anti-bacteriene) · achiziţionarea antibioticelor și chimioterapicelor doar în baza prescripției medicale · controlul strict al medicamentelor utilizate la animale şi în agricultură (multe dintre moleculele de antibiotice și chimioterapice folosite în terapie la om se găsesc sub alte denumiri comerciale şi în tratamentul animalelor) · prevenirea bolilor infecţioase etc. Rezistenţa la antibiotice datorată răspândirii utilizării acestora de către om şi pentru animale a devenit o problemă tot mai mare în ultimele decenii. pentru copiii din UE · să determine diferenţele legate de alegerea antibioticului. Există date care arată că în acest caz apare și rezistenţa la antibiotice și chimioterapice. Prima recomandare a fost ca statele membre să întocmească şi să întărească un sistem de supraveghere pentru folosirea antibioticelor şi prevenirea rezistenţei la acestea. Sistemul European de Supraveghere Antimicrobiană (European Antimicrobial Surveillance System – EARSS) oferă date legate de prevalenţa şi răspândirea majorităţii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe antibiotice. În 2001 ”European Union Ministers of Health” a adoptat Recomandările legate de folosirea prudentă a antibioticelor în medicina umană. Din 1999. (10) 87 . · Cercetare şi · Producţie. · Prevenire şi Control. Ar fi totuși de menționat înfiinţarea Reţelei de Prescriere şi Rezistenţa la Antibiotice a Copiilor din UE (The Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children network – ARPEC) care are următoarele scopuri: · să folosească metodologia şi datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere pentru a dezvolta un sistem de supraveghere a rezistenței la antibiotice. Tulpinile rezistente sunt răspândite printre copiii care sunt duşi la creşă sau la altă formă de educație preșcolară.· controlul strict al folosirii acestor medicamente după o prescriere corectă (ex. La nivelul UE deşi au existat câteva iniţiative. (9) CDC a dezvoltat la rândul său un plan de acţiune cu privire la rezistenţa la antibiotice care cuprinde patru mari puncte: · Supraveghere. s-a făcut mult prea puţin în ceea ce priveşte această grupă de vârstă. În raportul anual din 2007 EARSS afirmă că „datele pe care EARSS le-a adunat de-a lungul anilor aduc un mesaj neplăcut dar important: rezistenţa la antibiotice devine o problemă tot mai mare de sănătatea publica an după an şi doar un efort cumulat poate schimba această situaţie”. doza şi indicaţiile care apar între diferite comunităţi şi spitale · să pună la punct recomandări privind dozele de antibiotice și chimioterapice administrate zilnic copiilor · să colecteze date · să initieze referinţe legate de rata prescrierii şi rezistenţei în colaborare cu Societatea Europeană pentru Bolile Infecţioase Pediatrice (European Society for Paediatric Infectious Diseases – ESPID) · să trimită rezultatele obținute în cadrul fiecărui proiect către toate ţările membre.

oligurie sau alterarea acută a stării mentale). erori care favorizează în principal abuzul de antibiotice / chimioterapice şi permit selectarea de microorganisme rezistente. identificarea unor supuraţii sau inflamaţii locale. VSH.6. Este în discuţie o infecţie certă sau cel puțin foarte probabilă? Argumentele principale în favoarea unei infecţii pot fi: creşterea temperaturii. cancer. Sepsisulreprezintă SIRS determinat de infecţie. 1. epidemiologic. 6. testele nespecifice de inflamaţie (număr de leucocite. tusea. condensările pulmonare percepute auscultator sau prin examinare radiologică. În acest mod s-ar putea evita principalele erori în utilizarea antibioticelor.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (în bandă). paraclinic şi de laborator. este recomandată o nouă terminologie care să înlocuiască vechile denumiri de septicemie. proteină C reactivă. modificarea evidentă a stării generale. Şocul septic este sepsisul însoţit de hipotensiune (indiferent de aportul normal de lichide) şi de anomalii de perfuzie (cel puţin acidoză lactică. frecvenţă cardiacă peste 90 de bătăi pe minut. stare septică. hipoperfuzie sau hipotensiune. prezenţa frisoanelor. Etape de urmat în vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice Etapa în care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei Această etapă se bazează pe o serie de date concrete (însă uneori pornim doar de la ipoteze) într-un anumit context clinic.000 pe mm3 sau sub 4. modificări ale tranzitului intestinal însoţite de eliminarea de scaune mai numeroase sau de consistenţă scăzută (diaree). erori extrem de frecvente în momentul actual. numărul leucocitelor periferice peste 12. 6. septicopiemie etc. Noţiunea de sepsis include prezenţa infecţiei alături de sindromul de răspuns inflamator sistemic.). dar el poate fi produs şi de cauze neinfecţioase (imunologice. alte agresiuni fizice etc. În acest sindrom este evaluată prezenţa a cel puţin două din următoarele condiţii: temperatură centrală peste 38°C sau mai mică de 36°C. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) sugerează de cele mai multe ori o infecţie. icterul (colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor). datele trebuie interpretate şi integrate în contextul general. existând recomandări specifice în funcţie de agentul etiologic şi respectiv în funcţie de patologie) trebuie să urmeze întotdeauna parcurgerea unor etape minimale care să justifice această opţiune terapeutică. inclusiv la nivel mondial. politraumatisme. respectiv: 1. Nu există o prioritate pentru clinică sau o prioritate pentru laborator. În prezent. Pentru a susţine decizia încercăm să răspundem cât mai precis posibil la cel puţin două întrebări. fibrinogen etc. identificarea prezenţei bacteriilor la nivel tisular sau în umori în mod normal sterile prin examene simple în cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc. prezenţa unor erupţii la nivel tegumentar sau pe mucoase. Noţiuni legate de alegerea corectă a antibioticelor în tratamentul bolilor infecţioase Instituirea şi continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durată optimă (nici prea scurtă şi nici prea lungă. Hipotensiunea este definită ca tensiune arterială (maximă) sub 90 mmHg sau 88 .). Este strict necesar să reţinem că întotdeauna există un context şi că nici una dintre informaţii luată singular nu permite luarea celei mai bune decizii. sindromul meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple). 6. Sepsisul sever se defineşte ca un sepsis asociat cu disfuncţie organică. leucocitoza (atât ca număr cât şi ca procent în analiza formulei leucocitare). frecvenţă respiratorie peste 20 de respiraţii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg.

selectarea celui mai indicat se face după mai multe criterii. Care este terenul pe care s-a instalat infecţia? Evaluarea terenului. febra mai „înaltă”. politraumatisme. operaţii extinse etc. apărute la persoane tinere anterior sănătoase. frisoanele. antibiograma). cunoaştem proprietăţile farmacologice ale antibioticelor propuse a fi folosite. Aceleaşi infecţii apărute la pacienţii cu imunodepresie fac antibioticoterapia strict necesară (şi este indicat să utilizăm medicamente bactericide). şocului septic sau a sindromului de disfuncţie multiorganică. inflamaţia mai accentuată. c). are un rol important în stabilirea oportunităţii antibioticoterapiei. să îl trimiţi către laborator în vederea izolării. Ulterior. constituie un argument hotărîtor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapice datorită gravităţii deosebite a acestor entităţi clinice. f). Etapa în care se alege medicamentul antimicrobian care urmează a fi administrat Din gama largă de antibiotice disponibile la ora actuală (peste 250 de molecule diferite). Trebuie să realizăm de asemenea o examinare clinică în detaliu a pacientului („din creştet şi până la tălpi”). testăm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate şi implicate în infecţia supusă antibioticoterapiei (de ex. Totuşi. SIDA. Prezenţa sau suspiciunea sepsisului. avem în vedere şi criteriul economic (raportul costeficienţă). În vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmează să îl administrăm pacientului cu o boală infecţioasă este strict necesar să: a). b). analizăm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice. şunturi. identificării şi stabilirii sensibilităţii/rezistenţei la antibiotice şi chimioterapice a germenului implicat în respectiva patologie). stabilim diagnosticul etiologic. prezenţa supuraţiilor. alegerea poate fi corectată pe baza precizării definitive a etiologiei (cu condiţia ca diagnosticul microbiologic direct să fi fost „lansat”). Existenţa unor factori favorizanţi măreşte prezumţia de infecţie şi necesită instituirea terapiei cu antibiotice. e). Relativ frecvent. 89 . cu condiţia începerii diagnosticului microbiologic direct anterior începerii terapiei (nu există nici o justificare. Infecţiile uşoare. a situaţiei gazdei care urmează a fi tratată. chiar şi în această situaţie nu există nici un argument logic de a institui antibioticoterapia înainte de a recolta produse pentru a fi examinate în cadrul diagnosticului bacteriologic direct. pentru a administra întâi antibiotice şi apoi a-ţi aduce aminte că era preferabil să recoltezi produsul patologic. realizăm sau primim informaţii privind diagnosticul anatomo-clinic al bolii. de obicei nu necesită tratament cu antibiotice sau chimioterapice. să încercăm şi să reuşim diferenţierea infecţiilor bacteriene (tratabile cu antibiotice şi chimioterapice antibacteriene) de infecţiile virale. ciroză. leucocitoza (numeric şi procentual în analiza formulei leucocitare). 2.reducerea tensiunii arteriale maxime cu peste 40% faţă de nivelul obişnuit.). proteze implantate etc. dar şi pe baza aprecierii eficienţei clinice şi a efectelor adverse ale terapiei iniţiale.) sau de imunodepresie locală (datorită prezenţei unor catetere. d). în această situaţie este de obicei acceptată asocierea de antibiotice. La bolnavii imunodeprimaţi se va opta de obicei pentru antibiotice bactericide. elementele care ne permit orientarea spre etiologia bacteriană ar fi: un tablou clinic mai sever (există şi infecţii virale foarte grave. Aceşti factori sunt de obicei reprezentaţi de imunodepresia la nivelul întregului organism (la pacienţi cu diabet. examenul microbiologic (inclusiv examinarea microscopică citobacteriologică). cancer. chiar şi atunci când nu sunt clar demonstrate. indiferent de eventuala gravitate a maladiei. sonde. chiar în contextul unor semne fizice (exemplu febră) aparent minore. însoţite de modificări substanţiale ale stării generale a pacienţilor). alegerea se bazează pe criteriul prezumţiei etiologice.

precum şi momentul opririi acestuia. constatările diferitelor eşecuri există. dacă bacteria izolată îşi păstrează sensibilitatea faţă de penicilină. caracterul acut sau subacut al bolii. cu scopul de a monitoriza calitatea utilizării antibioticelor şi chimioterapicelor.Trebuie de asemenea să avem în vedere şi să decidem care este calea şi modul de administrare pentru antibioticul ales în funcţie de gravitatea. pentru limitarea problemelor legate de numeroasele erori comise în antibioticoterapie (Arnold 2004). 7. Erori în practica antibioticoterapiei Antibioterapia se află într-un impas constatat clinic prin diferite eşecuri terapeutice (în cadrul tuturor specialităţilor atât medicale dar mai ales chirurgicale) şi confirmat de numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate în special în SUA şi Europa de Vest şi sunt mai puţine şi mai puţin semnificative în ţara noastră. 6. Principalele „rezultate” sunt: apariţia de specii sau de tulpini („mutante”) bacteriene cu rezistenţă la antibiotice. ca alternativă pentru penicilina G sau alte preparate beta-lactamice. mai corect şi mai la îndemână este folosirea raţională a medicamentelor antimicrobiene deja existente şi evitarea erorilor făcute în practica antibioticoterapiei. Este incorect să indicăm folosirea acestor medicamente în stări febrile în care există 90 . se estimează că 60% din antibioticele şi chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. farmacişti etc. Principalele cauze ale situaţiei actuale sunt un număr imens de prescrieri abuzive şi folosirea iraţională a unor antibiotice. Dar. în funcţie de localizare. înmulţirea reacţiilor adverse la antibiotice şi chimioterapice precum şi modificarea tablourilor clinice „clasice“ ale patologiei infecţioase. Spre exemplu. chiar dacă sunt prezentate de regulă „anecdotic” şi nu în publicaţii accesibile întregului sistem sanitar). durata tratamentului. ameliorarea semnelor şi simptomelor) şi metode de laborator (examene paraclinice. intervalele între administrări. Controlul terapiei antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrării incluzând metode clinice (de ex. tipul antibioticului ales. putem folosi penicilina V (de administrare orală) în infecţii de gravitate medie sau chiar şi în unele infecţii grave. Cel puţin teoretic soluţia ar fi descoperirea de noi antibiotice (însă din ce în ce mai multe companii farmaceutice transferă interesul pentru descoperirea de medicamente antivirale şi antifungice şi au tendinţa de a renunţa la cercetarea fundamentală în vederea producerii de medicamente antibacteriene.). toleranţa pentru acest antibiotic a pacientului tratat. localizarea infecţiei. mai mult. dozarea antibioticelor în ser etc. Shlaes 2003) dar mult mai logic. În străinătate. există o tendinţă de a atrage în echipe mixte microbiologi. de a pregăti specialişti pentru formarea de echipe multidisciplinare cu participarea managerilor unităţilor sanitare. care sunt cele mai frecvente erori în folosirea antibioticelor? În primul rând este incorect să începem un tratatament antibiotic fără să fi examinat clinic (complet) pacientul şi fără să utilizăm informaţiile pe care le putem obţine printr-o anamneză riguroasă. dacă gazda nu prezintă hipersensibilitate de tip I faţă de penicilină şi dacă vom reţine care este procentul de absorbţie al acestui medicament şi în acest sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru administrarea parenterală şi „pe stomacul gol”. În cazul în care analiza noastră a permis răspunsul la toate întrebările listate mai sus se vor stabili dozele necesare.

a fost transmis către laborator. pentru că avem rezultate de laborator vom putea „schimba” tratamentul. ca alternativă trebuie să stabilim o foarte bună colaborare între clinică şi laborator) avem la îndemână posibilitatea şi necesitatea efectuării de preparate între lamă şi lamelă (native) şi frotiuri (colorate Gram. sau izolaţi din produse contaminate în cursul recoltării. O altă eroare ar fi ignorarea posibilităţii ca germenul izolat să fie doar unul dintre cei 2 sau mai mulţi germeni implicaţi. 91 . de această dată pe criterii ştiinţifice evitând schimbări repetate şi „la întâmplare” sau chiar inducerea unui prognostic rezervat pacientului supus tratamentului din clinica în care ne desfăşurăm activitatea). VSH. Încă din anul doi de studiu se obţin primele date cu privire la toate aspectele descrise mai sus precum şi cu privire la testarea sensibilităţii la antibiotice (de ex. Trebuie să nu greşim şi să luăm în considerare drept agenţi etiologici diferiţi germeni saprofiţi sau condiţionat patogeni. cu albastru de metilen. Este absolut incorect să începem antibioticoterapia înainte de recoltarea produsului patologic. nu trebuie nici subestimată şi nici supraevaluată (mai ales atunci când este efectuată difuzimetric şi / sau nu este standardizată). fără a obţine şi fără a interpreta corect datele de laborator. la modificarea evoluţiei bolii şi la împiedicarea stabilirii ulterioare a diagnosticului („mascare” clinică şi bacteriologică) şi tratamentului corect. bazate pe studii actuale. În funcţie de contextul clinic şi de gravitatea patologiei în cazul căreia presupunem drept etiologie o infecţie bacteriană este recomandabil să solicităm şi efectuarea unor examene paraclinice de bază (leucogramă. indiferent de specialitate (aceste analize pot fi efectuate chiar şi personal. a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat şi s-a stabilit care este sensibilitatea la antibiotice şi chimioterapice iar evoluţia clinică şi paraclinică nu este favorabilă. Cu privire la criteriile de probabilitate este adevărat că în România nu există ghiduri şi recomandări privind utilizarea corectă a antibioticelor. permiţând în scurt timp obţinerea unui rezultat orientativ. Nu ar trebui să indicăm tratamentul cu antibiotice fără a ţine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. sumar de urină etc). Indiferent de specialitate (medicală. demonstrând că antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit. În cazul unor infecţii grave se poate începe antibioticoterapia. Nu trebuie să uităm că atunci când suspicionăm o infecţie bacteriană. realizate pe eşantioane reprezentative statistic pentru România şi în aceste condiţii „referinţa” este reprezentată de studiile făcute în SUA sau în Europa de Vest şi de manualul domnului profesor Mircea Angelescu (1998). În al doilea rând este incorect să utilizăm antibiotice fără a solicita. Însă. chirurgicală) şi indiferent de supra-specialitate este necesară cunoaşterea şi utilizarea corectă a unor noţiuni elementare de bacteriologie. cultivaţi din focare sau cavităţi septice deschise.) din produsul obţinut prin recoltare de la pacientul cu o presupusă infecţie bacteriană. „Raţionamente” simpliste de tipul febră = infecţie = antibiotice şi chimioterapice (deseori întâlnite în practică. metodă care nu trebuie interpretată mecanic. după „criterii de probabilitate”. radiografie. în cazul în care produsul patologic a fost recoltat anterior. din păcate) nu pot conduce decât la eşec. antibiograma). Giemsa etc.doar „bănuiala unei infecţii”. uneori foarte important. Este incorect să decidem antibioticoterapia „la întâmplare” sau „pe încercate” (cu o eventuală eroare suplimentară reprezentată de schimbarea succesivă a antibioticului în „raţionamentul” că „poate de data aceasta va merge” fără să încercăm să ne fundamentăm decizia pe criterii raţionale (cel puţin pe criterii de probabilitate). Realizarea şi examinarea frotiurilor poate dura chiar şi numai 5 minute.

reacţie de notorietate în cazul aminoglicozidelor (streptomicină. spre ex. la un pacient care are stenoză mitrală). Primul exemplu a fost ales pentru a atrage atenţia privind eroarea de a asocia antibiotice care pot da reacţii adverse serioase (ex. în favoarea pacienţilor pe care trebuie să îi tratăm. în principiu. Încă din primii ani de studenţie se poate reţine faptul că. cu posibilitatea apariţiei unui şoc anafilactic). în cazul în care pacientul prezintă un panariţiu la degetul inelar singura atitudine corectă este de realiza incizia. integrate şi utilizate în contextul clinic. kanamicină. utilizarea antibioticelor în scop profilactic trebuie privită cu rezerve serioase. este incorect să alegem eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice (în cazul în care această asociere este strict necesară). nu este necesar ci este chiar contraindicat să recomandăm administrarea de antibiotice şi chimioterapice.Aşa cum am mai subliniat în cadrul acestui capitol. atunci când este necesară antibioterapia. antiseptizarea şi pansarea locală. Este de subliniat că este incorect să indicăm antibioterapia (şi să aşteptăm ca indicaţia noastră să aibă efect curativ) în cazul unor supuraţii colectate neglijând şi / sau temporizând incizia şi drenajul (antibioticul nu difuzează în focarul purulent. hipersensibilizare faţă de antibioticul pe care dorim să îl utilizăm. prin nefolosirea antibioticului de elecţie (ex. În al cincilea rând. Spre ex. În al treilea rând este incorect să prescriem fără justificare antibiotice şi chimioterapice. În al patrulea rând. datele paraclinice. maladii ale ţesutului colagen. în plus. în boli infecţioase cu agenţi patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. datele de laborator. drenajul. este incorect să indicăm „din start” antibiotice şi chimioterapice într-un aşazis scop profilactic. neoplazii etc). un aspect esențial al medicinii pe care dorim să o practicăm la cel mai înalt nivel. penicilină G + tetraciclină) sau să indicăm asocierea de antibiotice cu acelaşi spectru (eroare poate fi dramatică în cazul asocierii a două aminoglicozide sau a două antibiotice cu spectru larg). este absurd să utilizăm penicilină sau orice alt antibiotic antibacterian în „tratamentul” gripei). Nu există o prioritate pentru clinică sau o prioritate pentru laborator. înainte şi după efectuarea unei extrageri dentare. în stări febrile neinfecţioase (maladii cu mecanism prin hipersensibilitate. Aceasta reprezintă. manevră sângerândă. Este incorect să indicăm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al mecanismului (ex.). trebuie cunoscute situaţiile în care antibioticoprofilaxia este utilă şi recomandabilă (de ex. paraclinic şi de laborator general. prin necunoaşterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian. după opinia noastră. prin utilizarea de antibiotice nedifuzibile în focar (infecţia urinară nu se poate trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimină prin bilă sau prin urină sub formă de metabolit inactiv). gentamicină. vindecarea urmând a se produce. nu trebuie niciodată să absolutizăm datele clinice. afectarea până la determinarea apariţiei surdităţii prin afectarea nervului acustico-vestibular). va fi inactivat la acest nivel). luate fiecare în parte şi „scoase” din contextul general. amikacină etc. În plus nu trebuie să uităm faptul că lucrăm cu bolnavi şi nu cu boli şi în acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaţii specifice (ex. Pe de altă parte. datele trebuie interpretate. 92 . folosirea augmentinului sau cloramfenicolului sau tetraciclinei în angina streptococică la pacientul care nu prezintă hipersensibilizare la penicilină).

farmacologie. a ionogramei şi a sedimentului urinar). 1. În cadrul acestui capitol vom discuta numai subiectul legat de un antibiotic cunoscut. fiziopatologie. s-a concluzionat că probabilitatea unui atac terorist cu arme biologice este din ce în ce mai mare. dar condiţionat într-o formă specială. Yersinia pestis. reacţii autoimune etc. vom indica substanţe antimicrobiene la pacienţi cu insuficienţă renală numai în condiţiile monitorizării valorii creatinei şi creatininei sanguine. Există anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substanţă antimicrobiană. Iniţial au fost identificate structurile microbiene sau tulpinile care ar putea fi utilizate în cazul unui atac biologic. a ureei sanguine. şoc anafilactic etc. este incorect ca atunci când avem un dubiu cu privire la decizia pe care urmează să o luăm să nu ne consultăm cu alţi colegi.). Aceste proprietăţi caracteristice privesc absorbţia de la locul de administrare. renale. sau la distanţă (hepatice.În al şaselea rând. semiologie medicală. spre exemplu: 93 . prin utilizarea antibioticelor cu spectru larg. 6. cele mai importante fiind: toxina botulinică. chirurgie etc. După mecanismul patogenic reacţiile adverse la antibiotice şi chimioterapice ar putea fi reprezentate de: a. virusurile febrei hemoragice. b. eliminarea (căi şi forme de eliminare) etc. metabolizarea substanţei în organism. este incorect să nu studiem şi să nu acumulăm cunoştinţele necesare de microbiologie.). În al şaptelea rând. medicină internă. efecte secundare (dismicrobisme de ex. acest program poartă numele de „BioShield”. la locul administrării (fenomene iritative. Datele farmacocinetice condiţionează „biodisponibilitatea” medicamentului în cazul concret al bolnavului tratat. Circulaţia substanţelor antimicrobiene în organism din momentul resorbţiei şi până în momentul eliminării (farmacocinetica substanţelor antimicrobiene) trebuie cunoscută atât pentru evaluarea efectului terapeutic cât şi pentru prevenirea acumulării şi apariţiei fenomenelor toxice (de ex. În afară de identificarea problemelor potenţiale a fost necesară găsirea soluţiilor de prevenire / control / combatere.) şi c. cunoştinţele acumulate ne permit să avem în vedere posibilele reacţii adverse şi să evităm situaţii care pot deveni dramatice. flebite etc. 8. În Statele Unite. Francisella tularensis şi virusul variolic. Gentamicina şi respectiv mecanismul de acţiune al acesteia sunt elucidate. Condiţionarea în aşa fel încât administrarea să poate fi făcută pe care inhalatorie prezintă o serie de avantaje. pentru a alege întotdeauna cea mai bună variantă posibilă. specialiştii occidentali au hotărât să pună la punct un program naţional de protecţie anti-bioterorism. care contribuie la evitarea erorilor în conducerea tratamentului sau / şi greşelilor în tehnica de administrare. Bacillus anthracis. hemopoietice etc. Povestiri adevărate 6. 8. Având în vedere că prevenirea poate fi o mai bună formă de apărare.). Gentamicina administrată în aerosoli Datorită conjuncturii actuale internaţionale. inducerea de suprainfecţii. difuziunea în organism (ţesuturi şi fluide). efecte toxice directe. prezentând astfel o serie de avantaje. a ratei de filtrare glomerulare. reacţii de hipersensibilizare (erupţii. Considerăm că tăria este atunci când ne recunoaştem limitele şi nu atunci când încercăm să demonstrăm că acestea nu ar exista.

Pacienta se tăiase în marginea unei conserve pe care o desfăcuse de curând. spre exemplu. 3. 6. c. 94 . infecţia urinară poate fi frecvent o cauză de sepsis. formele pulmonare sunt cele mai grave. La un pacient vârstnic. febril. ulterior. până la elucidarea modificărilor EKG. Având în vedere toate aceste menţiuni. antrenează cheagurile de sânge şi resturile anorganice de la nivelul leziunii. Dar pe de altă parte nu trebuie să uităm că nimeni nu ne opreşte. a aplicat local un antibiotic sub formă de pulbere (ceea ce nu este la fel de corect). Sângerarea abundentă şi îndelungată a plăgii. b. medicul a evitat aplicarea unui prişnit alcoolizat. 6. e. Pacienta a menţionat faptul că acasă a aplicat apă oxigenată pe plagă (a procedat corect. De asemenea. care pot fi trimise către laborator înainte de începerea tratamentului antibiotic. apărută după aproximativ o oră. gentamicina administrată pe cale inhalatorie trebuie avută în vedere atât pentru tratament cât şi pentru profilaxia post-expunere în cazul unui atac bioterorist. HDS cu şoc etc) oprirea antibioticului nu afectează în sens negativ evoluţia. 8. biodisponibilitate mai bună. 2. administrarea de urgenţă a unui antibiotic depinde de capacitatea de a recunoaşte bolnavul „critic”. aşteptăm chiar şi 4 ore fără să administrăm antibiotic. Plaga era în aparenţă profundă şi secţionase coronar pulpa degetului pătrunzând şi în patul unghial. au fost motivele prezentării la medic. sau altul. prin efectul de spumare. Aceste studii sunt foarte recente iar informaţiile au devenit disponibile în ultima parte a anului 2007. care s-a prezentat la medic pentru o plagă tăiată la nivelul falangei distale a policelui mâinii stângi. cu alte cuvinte tratamentul acestor forme de boală reprezintă o prioritate. aplicând şi apă oxigenată. se pot monitoriza semnele clinice şi se poate aştepta cu administrarea antibioticului până la determinarea posibilei etiologii infecţioase. La vârstnici. Dacă va fi incriminată. cu hipotensiune. capacitatea de a ajunge mai uşor şi mai direct la nivelul organelor afectate. „A da sau a nu da” aceasta este intrebarea! Când administrăm antibiotic? Mai ales că. fiindcă apa oxigenată.a. cu cea mai mare mortalitate şi cu cea mai mare contagiozitate. dar şi durerea pulsatilă la nivelul policelui.. cu imagine EKG nespecifică pentru un IMA (posibil in primele ore). Atât în cazul tularemiei cât şi în cazul pestei. aşa cum ar fi fost afectată de întârzierea administrării acestuia. pancreatita acută. din cauza durerii intense care a cuprins între timp întreaga mână până la articulaţia pumnului. remanenţă mai bună. 8. La spital. o altă etiologie a stării critice (IMA. Aşadar. indiferent de decizia care va fi luată. eliberare mai rapidă. dar realizează şi o uşoară hemostază. S-a întâmplat nu demult în România . atunci mortalitatea poate creşte de la simplu la dublu (17%-30%). urină pentru uroculturi sau alte produse. dar dacă sursa hipotensiunii era un sepsis cu punct de plecare renal. oxigenând totodată plaga şi prevenind astfel dezvoltarea germenilor anaerobi). posibilitate de dozare mai bună. La pacientul care nu e critic. administrarea unui antibiotic adecvat la pacienţii cu sepsis diminuă mortalitatea într-un procent semnificativ cu cât se face mai precoce (de ordinul orelor).. realizând hemostaza plăgii şi efectuând în continuare toaletarea marginilor şi interiorului acesteia. să recoltăm sânge pentru hemoculturi. „Legarea” ulterioară de etiologia infecţioasă a stării critice nu face decât să confirme decizia. d. Vă aducem la cunoştinţă cazul pacientei în vârstă de 21 de ani.

ci şi animalele de fermă. antibioticele au început să fie folosite în fermele din toată lumea pentru capacitatea de a determina o creştere mai rapidă în greutate a animalelor. care interzice folosirea antibioticelor în scop biostimulant. ci datorită faptului că leziunea a fost minoră.48 de ore. Producţia de carne creşte spre beneficiul câtorva producători. Situaţiile de necesitate. în dauna sănătăţii unei lumi întregi. a fost aplicarea locală de pulbere antimicrobiană imediat după lezarea zonei. Încă din anii ’40. În concluzie. A doua zi. reprezintă numai o mică parte din totalul situaţiilor în care le sunt administrate antibiotice. pacienta a „cântărit” mai bine acest risc. pacienta a acceptat. 4. medicul curant cunoştea faptul că pacienta este studentă la facultatea de medicină şi studiind în diferite spitale. Evident că riscul apariţiei unei infecţii exista.Leziunea s-a dovedit a fi minoră şi în mod cert nu necesita suturare. în situaţii similare. 95 . medicul i-a propus pacientei iniţierea unei antibioterapii cu oxacilină (menţionând că stafilococul alb şi auriu „răspund bine”). pe deplin convinşi de concluziile cercetătorilor în domeniul microbiologiei. pentru ca în 2006 responsabilii europeni. sfătuindu-se cu un medic din universitate. cu echipamentul medical. 8. de această dată a pacientei. lua aproape zilnic contact cu bolnavii. O altă consecinţă este că acestea devin adevărate rezervoare de germeni rezistenţi. Un motiv de îngrijorare îl constituia durerea chinuitoare. medicamentele antimicrobiene sunt introduse în doze mici în hrana sau apa lor pentru efectul biostimulant. Deşi iniţial reticentă la ideea de a lua antibiotice în scop profilactic. dar şi cu celelalte cadre medicale. dar creşte concomitent şi ponderea bacteriilor rezistente la antibiotice. precum şi datorită capacităţii de răspuns a organismului. Medicul de la spital a tratat leziunea ca pe o plagă chirurgicală pentru care antibioterapia ar fi putut să fie instituită în scop profilactic (înainte de realizarea contaminării plăgii) sau metafilactic (în contextul unei inoculări bacteriene prezumtive). de la an la an. să analizeze mai atent beneficiile şi riscurile administrării de antibiotice. în cazul de faţă durerea s-a instalat la o oră de la lezarea zonei). Suntem convinşi că acest lucru a fost posibil nu datorită antibioticelor administrate. Totuşi. însă abia după 24 . Pacienta a decis ca pe viitor. timp de cinci zile. chiar dacă fenomenul apariţiei rezistenţei la antibiotice este bine cunoscut şi înţeles. În acest context. convinsă de către medic că riscul apariţiei unei infecţii era mare. pulsatilă la nivelul mâinii (apare de obicei ca un fenomen însoţitor pentru un panariţiu subcutanat pulpar. în care acestea chiar sunt bolnave. atât pacienţii cât şi membrii personalului sanitar se pot infecta dacă există soluţii de continuitate şi dacă nu se respectă măsurile de prevenire şi control. pentru a preveni apariţia unei infecţii piogene a degetului. acest caz constituind un elocvent contra-exemplu. care pot fi apoi transferaţi omului. iar plaga s-a cicatrizat fără complicaţii. În majoritatea cazurilor. Lista antibioticelor utilizate în alt scop decât cel terapeutic s-a micşorat treptat. iată că în România anului 2007 încă se mai prescriu antibiotice pentru orice „zgaibă”! 6. În mediul spitalicesc. Antibiotice folosite ca biostimulante Nu doar fiinţele umane sunt supuse uzului iraţional al antibioticelor. În UE. evoluţia a fost favorabilă. Pacienta a decis să urmeze antibioterapia timp de trei zile în loc de cele cinci recomandate. de la 1 ianuarie 2006 a intrat în vigoare o directivă a Comisiei Europene. la fel ca şi în „povestea drobului de sare”. O altă eroare. să le interzică complet. ajungând la concluzia că antibioterapia pe care o urma nu era nici pe departe necesară.

6% exportau spre SUA.Fenomenul rezistenţei microbiene la antibiotice are o istorie aproape la fel de lungă ca și cea a antibioticelor. începând să apară primele tulpini rezistente. (13) Aşa că rămâne întrebarea .5%.stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA). ce va face cititorul după ce va citi aceste rânduri? Care este atitudinea pe care o va adopta medicul curant. fluoroquinolonele. 5. daptomicina) dar nu o să treacă mult timp până se va dezvolta rezistenţa şi la ele.2% din aceste site-uri.4%. în sudul Asiei şi în China. În 2009 s-a dovedit clar transmiterea de la animal la om a unui germen redutabil .6% iar cefalosporinele pe 56. Cu ajutorul motoarelor de căutare Google şi Yahoo au găsit 138 de astfel de site-uri. Pacienţii au nevoie să fie educaţi în acest sens! (12) 6. măcar să nu participe la ”implementarea” în practică a celor mai frecvente erori în utilizarea antibioticelor și chimioterapicelor. 96 . Este o soluţie inventarea continuă de noi antibiotice? Unele tulpini de E. în condiţiile eforturilor pentru prevenirea apariției și răspândirii germenilor rezistenţi. 6. rezistenţa la antibiotice şi posibilele interacţiuni între antibiotice. Penicilinele erau disponibile pe 94. macrolidele pe 96. 98. În discursul rostit cu ocazia primirii Premiului Nobel. Foarte curând temerile sale s-au adeverit. 8. S-au descoperit noi antibiotice care pot fi utilizate în tratamentul MRSA şi chiar şi a tulpinilor rezistente la vancomicina (ex. 36. În timpul anamnezei medicul poate oferi informaţii legate de antibiotice. 60-70% E. aureus este produs de tulpini meticilino-rezistente (MRSA) şi o bună parte sunt MDR. Aceasta se întâmpla în 1945. (11) 6. Nu este nevoie de altceva decât ca acestea să fie expuse la doze mai mici decât doza bactericidă. coli sunt rezistente la fluoroquinolone. coli (una din cauzele comune de ITU) sunt rezistente la antibiotice din şase clase diferite incluzând cele mai nou recomandate. O mai mică parte din aceste tulpini (şi totuşi numărul este în creştere) prezintă nivele joase de rezistenţă la vancomicină. fluoroquinolonele pe 61. Mai mult decât atât. Alexander Fleming avertiza în legătură cu uşurinţa cu care pot fi produse microorganisme rezistente la invenţia sa penicilina. 8. Antibiotice fără rețetă? Tot în 2009 câţiva cercetători s-au adunat şi au avut ca scop verificarea numărului de site-uri care oferă antibiotice fără reţetă.2% vindeau antibiotice fără reţetă iar 63. Comunitatea medicală împreună cu instituţiile de sănătate publică şi companiile farmaceutice trebuie să-şi extindă eforturile pentru a controla rezistenţa la antibiotice. Dintre acestea. Și care să fie soluția? În SUA şi UK se estimează că un foarte mare procent din infecţiile nosocomiale cu S. studentul viitor medic sau omul care doreşte pur şi simplu să se informeze? Am avea o propunere: în cazul în care nu va reuși să învețe sau să aplice noțiunile învățate ”secundum arte”.8% ofereau o reţetă online. Rezultatele descrise în acest studiu sugerează că există o sursă mare de antibiotice în SUA care nu este afectată de iniţiativele legate de schimbarea prescrierii antibioticelor şi care poate contribui la extinderea rezistenţei la antibiotice și chimioterapice. sistarea abuzului de antibiotice în ferme ar trebui să se găsească în lista de priorităţi.ce este de făcut? Sau mai bine zis. Aşadar.

gov/dls/master/ams/intro/open.com/viewarticle/727041 .org/article/info%3Adoi%2F10.gov/topics/antimicrobialresistance/Pages/default.1371%2Fjournal.full -Rapid molecular detection of Tuberculosis and Rifampin resistance http://www.medscape. Neutralizează acţiunea unei clase de antibiotice: 97 .medscape.nih.tufts.org/article/info%3Adoi%2F10.swf -Institutul National de Alergie si Boli Infectioase http://www.plosmedicine.org/content/107/31/13707.Global Health Advocates Call for Renewed Focus on Drug Resistance http://www.aspx .1000080 .ID Society Calls for 10 New Antimicrobials by 2020 http://www. rezistenta si testarea sensibilitatii http://wwwn.de/english/illustrationsDocumentation/documentation/pressReleases/2010/p ressRelease20100721/index. Direcţii de cercetare Vom prezenta mai jos câteva dintre direcțiile de cercetare actuală pe care cititorul le poate evalua deschizând următoarele link-uri: -Predicting resistance mutations using protein design algorithms http://www.New Drugs and New Regimens for the Treatment of Tuberculosis: Review of the Drug Development Pipeline and Implications for National Programmes http://www. 9.1371%2Fjournal.„Antibiotics Are Not Automatic Anymore”—The French National Campaign To Cut Antibiotic Overuse http://www. 10.pnas.html 6.edu/med/apua/index. Evaluarea cunoştinţelor Alegeți răspunsul corect 1.Significant Reduction of Antibiotic Use in the Community after a Nationwide Campaign in France.cdc.com/viewarticle/715718 .medscape.medscape. http://www.aspx -European Antibiotic Awareness Day http://ecdc.1056/NEJMoa0907847 .Prevalence and Antimicrobial Resistance Pattern of Bacterial Meningitis in Egypt http://www.com/viewarticle/720268 .shtml -Antibiotics for the prevention of malaria.CDC Issues Plan to Combat Extensively Drug-Resistant Tuberculosis http://www.6.medscape.nejm.eu/en/eaad/Pages/Home.mpg.com/viewarticle/588332 .pmed.europa.Alliance for the prudent use of antibiotics (a se citi si actiunile intreprinse in Romania si planurile lor de viitor) http://www.org/doi/pdf/10.niaid.com/viewarticle/718786 -Despre antibiotice.plosmedicine.1000084 .pmed. 2002–2007 http://www.

macrolidele B. gripă Bibliografie Liu B. sulfonamidele D. nucleul betalactam B. penicilinele 4. Antibiotics. D443-D447 Demain AL. Nucleic Acid Res. 37. J. transmiterea materialului genetic NU se poate realiza prin: A. Rev. Microbial drug discovery: 80 years of progress. betalactamazele E. and Molecul. cefalosporinele B. SIDA C. cancer B. Davies D. politraumatisme D. NU se obişnuieşte administrarea de antibiotice bactericide la pacienţii cu: A. cloramfenicolul E. mutaţie spontană D. Pop M. inhibitorii de betalactamaze 2. eritromicina 3. cloramfenicolul D. 417-433 98 . 2009. proteze valvulare E. În cazul rezistenţei extracromozomiale. Microbiol. 5-16 (e 16) Davies J. 62.. Inhibă sinteza peretelui celular: A. tetraciclinele C. sulfonamidele E. Au/Are efect bactericid: A. ARDB – Antibiotic Resistance Genes Database. betalactaminele D.A. conjugare E. 74. transpoziţie 5. tetraciclinele C. nucleul carbapenem C. Biol. 2010. 2009.. Origins and Evolution of Antibiotic Resistance. transformare C. Sanchez S. transducţie B.

. Hirschler B. Medscape (http://www. Epub. New Antibiotic Resistance Gene NDM-1: A Worrisome Peek Into the Future?. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strain ST398 is present in midwestern U.gov/pubmed/19145257) Mainous AG.com/viewarticle/710060) Levy SB.com/viewarticle/726720) Goodman A.medscape. Harper AL. 2010. Annals of Family Medicine. 4(1). Availability of Antibiotics for Purchase Without a Prescription on the Internet. Eurosurveillance. S122-S129 99 . 431435(http://www. Eurosurveillance ***. Capuano AW. 2010. 2010. 2008. Goossens H. Medscape (http://www. 2009. http://www.gov/drugresistance/actionplan/actionPlan. Extremely Drug-Resistant Infections Spreading Fast. Sharland M.DeNoon DJ. Everett CJ. Male MJ. (http://www.medscape. Tinkler GP. challenges and responses. Müller-Pebody B.com/viewarticle/728039) Kelland K. CDC. Increasing Multidrug Resistance and Limited Treatment Options: Situation and Initiatives in Europe. Diaz VA. Hueston WJ.medscape. 2004. Medscape (http://www. 2009.nlm. Diekema DJ.ncbi.nih. Monnet DL. swine and swine workers. NDM-1 Gene Spreading to Multiple Bacteria Species. Herwaldt LA. 2010. Nature Medicine Sup.cdc. e4258.html Smith TC.com/viewarticle/726857) Auwaerter PG. Post RE.medscape. Making Them Antibiotic-Resistant. Medscape (http://www. 2001 Public Health Action Plan.medscape. Kroeger JS. Moritz ED.S. First set-up meeting for Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children (ARPEC). Johnson AP.com/viewarticle/729202) Kristinsson KG. New Superbugs Are Spreading From India. Antibacterial resistance worldwide: causes. 13 Henderson KL.. 10. 2009. Marshall B. 7(5).

1. intrarahidiană etc) (Figura nr.2). 1. Pentru antibiograme trebuie să folosim culturi pure (reprezentând o singură tulpină bacteriană). b. care să permită dezvoltarea optimă a microorganismului pentru care se efectuează testarea (de exemplu pe agar Mueller-Hinton). Testarea este necesară datorită apariţiei şi extinderii rezistenţei microorganismelor la antibiotice şi chimioterapice. 7. Metode de testare a sensibilităţii in vitro Antibiograma face parte din prima categorie de metode menţionate. Reprezintă metoda de laborator prin care se apreciază sensibilitatea la antibiotice a germenilor recoltaţi de la bolnavii cu infecţii bacteriene. iar efectul terapeutic nu poate fi obţinut decât în condiţii speciale (ex.7. Rezistenţa naturală este determinată genetic. Noţiuni privind evaluarea sensibilităţii la agenţi antimicrobieni În general. metode „in vivo” (metode care ţin cont de relaţia agent terapeutic-infecţie). Metode de testare a sensibilităţii bacteriilor la agenţi antimicrobieni Deoarece între rezultatele testării „in vitro” şi efectul terapeutic „in vivo” pot exista anumite diferenţe. Testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice Testarea sensibilităţii la medicamentele antimicrobiene se realizează (din punct de vedere didactic) în ultima etapă a diagnosticului de laborator microbiologic. pentru majoritatea microorganismelor implicate etiologic. 1. Tulpina va fi considerată moderat sensibilă dacă germenii sunt afectaţi într-o măsură mai mică. calculate de exemplu pe kilogram/corp. metodele de testare a sensibilităţii pot fi diferenţiate în: a. în circumstanţe date. o tulpină poate fi considerată sensibilă atunci când germenii sunt în mod eficient afectaţi de către antibiotic. prescrierea unor doze mai mari decât cele „obişnuite”. 1. trebuie să avem în vedere că între rezultatele „in vitro” şi efectul „in vivo” pot exista diferenţe. ex. chiar în cazul infecţiilor multibacteriene. Rezistenţa dobândită este „achiziţionată” de anumite subpopulaţii dintr-o anumită specie microbiană. Rezistenţa poate fi naturală sau dobândită. după cultivare pe medii îmbogăţite. iar efectul terapeutic poate fi obţinut cu doze şi pe căi de administrare „obişnuite”. utilizarea unor căi de administrare speciale – injectare intravenoasă. Cele mai frecvent utilizate tehnici sunt: · Tehnicile calitative o antibiograma difuzimetrică comună (cu discuri) o antibiograma difuzimetrică comparativă o antibiograma difuzimetrică standardizată o antibiogramele difuzimetrice rapide · Tehnicile cantitative o metoda diluţiilor în mediu lichid o metoda diluţiilor în agar o metoda microdiluţiilor în agar o metoda „punctelor de ruptură” 100 . prin „presiunea de selecţie” exercitată de antibiotic. Figura nr. metode de testare a sensibilităţii „in vitro”. 7. Totuşi. În mod absolut se consideră că o tulpină este rezistentă dacă rezultatul testării sensibilităţii in vitro este negativ.

a excesului de inocul sau cu ajutorul unui tampon (există şi alte variante tehnice). permite de fapt numai eliminarea antibioticelor complet inactive şi eventual selecţionarea antibioticelor foarte active. După încă 15-20 minute. pe o placă de forma unui pătrat („împărţită” în 3 zone egale marcând pe partea externă a plăcii liniile de demarcaţie) se inoculează în treimea medie microorganismul de referinţă iar în treimile exterioare 2 microorganisme diferite. pentru care dorim să realizăm testarea. 5) 101 . Antibioticul eliberat din microcomprimat difuzează în mediu. (Figura nr. 7. 7. motiv pentru care. cu atât germenul va fi considerat mai sensibil. sau cu ajutorul unui aplicator „automat” (la minim 30 mm distanţă între ele şi minim 15 mm de marginea plăcii. Prin această metodă se înlătură o parte din factorii de eroare ai metodei precedente. Rezultatele se exprimă cu termenii: „sensibil”. „intermediar”. pentru cocii Gram-pozitivi putem alege pentru comparaţie o tulpină de Staphylococcus spp. „rezistent”. Tulpina de referinţă are o sensibilitate cunoscută la diferitele antibiotice pe care le utilizăm. Spre exemplu. Însămânţarea se poate realiza de exemplu prin „inundarea” plăcii urmată de aspirarea. „mutanţi rezistenţi”. cu toate că este folosită pe scară largă în laboratoare. calitatea discurilor de antibiotice. cu ajutorul unei pense le presăm uşor (după caz). în funcţie de temperatura optimă de multiplicare a microorganismului testat.o testul „E” o metode şi sisteme comerciale. 4). 1. Microcomprimatele trebuie să vină în contact perfect cu mediul. După circa 20 minute (timp în care placa Petri se lasă cu capacul întredeschis în vecinătatea becului de gaz. dar care să nu fie confluente. 1. Această metodă. 1. Antibiograma difuzimetrică comparativă (Stokes. 3). 1. germenul va fi considerat rezistent (Figura nr. Aplicarea microcomprimatelor se poate face cu ajutorul unei pense. 2. Antibiograma difuzimetrică comună Din punct de vedere tehnic însămânţăm germenul de testat pe mediul solid (ex. spre ex. Din punct de vedere tehnic. 1. incubăm plăcile peste noapte în termostat. aseptic. putem face aprecieri cu privire la CMI pentru microorganismul testat. calitatea mediului. în condiţii aseptice. automatizate. realizând zone de inhibiţie în care coloniile microbiene nu se dezvoltă (Figura nr. la 28 sau 35-37°C. Dacă în interiorul zonei de inhibiţie (chiar dacă diametrul înregistrat este foarte mare) se dezvoltă colonii. în funcţie de diametrul zonelor de inhibiţie a multiplicării celor doi germeni. aprins) se aplică microcomprimatele în care sunt încorporate antibiotice în concentraţie standardizată. agar MuellerHinton) turnat în plăci Petri. care vor fi identice pentru microorganismul de referinţă şi pentru microorganismul testat. Cu cât zona de inhibiţie este mai largă. Plasăm microcomprimatele cu antibiotice pe liniile de demarcaţie dintre culturi. pentru că tehnica nu este standardizată. Incubăm peste noapte la 35-37°C urmând ca în ziua următoare să citim şi să interpretăm rezultatele. Inoculul trebuie să fie astfel realizat încât să conducă la apariţia după incubare a unor colonii foarte apropiate. de testare etc. din aceeaşi specie (sau o specie asemănătoare). vom utiliza 5 antibiotice diferite pentru o placă Petri cu diametrul de 9 cm). În cazul în care cunoaştem CMI (concentraţia minimă inhibitorie) a microorganismului de referinţă. faţă de acelaşi antibiotic (jumătăţile de cerc se examinează comparativ). Balş) Se efectuează pentru microorganismul de testat în paralel cu un microorganism de referinţă.

· păstrarea plăcilor cu mediu până în momentul utilizării (maxim 7 zile.125 micrograme/ml. o se va verifica pH-ul mediului (de obicei cuprins între 7. · timpul de incubare (în majoritatea cazurilor 16-18 ore la 35-37°C. NCCLS) Din punct de vedere tehnic se realizează asemănător cu prima metodă prezentată. faţă de microorganismul testat.5 McFarland (circa 108 unităţi formatoare de colonii/ml) în majoritatea cazurilor. care se obţine de preferat din 5 colonii izolate (cultură pură) şi trebuie să aibă o turbiditate corespunzătoare standardului turbidimetric 0. · alegerea substanţelor antimicrobiene pentru care se face testarea. nu mai mult de 2-3 plăci suprapuse). · concentraţia substanţelor antimicrobiene din microcomprimate şi dimensiunea microcomprimatelor (6 mm diametru). o există suplimente nutritive care trebuie adăugate în cazul testării unor microorganisme pretenţioase. Agităm pentru a omogeniza.2 şi 7. la +4°C). pentru tulpini de Pseudomonas aeruginosa. · inoculul. exprimată în micrograme/ml. · interpretarea rezultatelor (se măsoară diametrul zonei de inhibiţie şi se compară rezultatele cu cele din tabelele puse la dispoziţie de producători şi/sau centrele de referinţă). care mai exercită o acţiune bacteriostatică asupra germenului testat. în total 8 tuburi. atunci când este testată sensibilitatea la aminoglicozide). care permite obţinerea unor rezultate reproductibile şi corelabile între laboratoare diferite (Film nr. reprezintă cea mai mică concentraţie de agent antimicrobian. plus 2 tuburi martor. Metodele difuzimetrice au dezavantajul că nu permit aprecierea concentraţiilor eficace ale antibioticului la nivelul focarului infecţios. 1. 1. Preparăm un inocul standardizat turbidimetric şi în condiţii aseptice inoculăm toate cele 10 tuburi cu câte 1 ml de inocul. pentru fiecare antibiotic avem nevoie de mai multe tuburi cu bulion Mueller-Hinton în concentraţii descrescânde (diluţii binare) pornind spre ex. fără antibiotic (cantitatea finală va fi de 1 ml în fiecare tub). o grosimea mediului trebuie să fie de 4 mm (25 ml de mediu/placă de 9 cm). Antibiograma difuzimetrică standardizată (Kirby-Bauer. de la 16 micrograme/ml şi până la 0. 4. 1). · utilizarea tulpinilor de referinţă pentru controlul de calitate. Incubăm cele 8 tuburi cu antibiotice şi 1 tub martor timp de 16-20 ore la 35-37°C iar al doilea tub martor îl menţinem pentru aceeaşi perioadă la temperatura frigiderului 102 . Metoda diluţiilor în mediu lichid Acest tip de metodă oferă informaţii cu privire la CMI ale antibioticelor studiate.7. pentru că are o valoare nutritivă corespunzătoare şi nu conţine substanţe cu acţiune inhibitoare) o există elemente minerale care trebuie adăugate în cazul testării anumitor microorganisme (ex. CMI = concentraţia minimă inhibitorie. 7. atmosfera de incubare. în pungi de polietilenă. 3. dar este standardizată. Din punct de vedere tehnic. 1. umiditatea atmosferei de incubare. fiind singura metodă difuzimetrică recunoscută pe plan internaţional. Elementele necesare standardizării sunt: · mediul (în majoritatea cazurilor agar Mueller-Hinton. 1. Mg2+ şi Ca2+.4).

25 mg/ml pentru Haemophilus influenzae. 1.(Figura nr. CMI la amoxicilină în cazul unor tulpini sensibile este de 0. În cazul în care tulpina sau tulpinile din diferitele specii 103 . în „spot”. CMI nu are aceeaşi valoare pentru genuri. Însămânţăm în condiţii aseptice din fiecare tub fără creştere microbiană. fiecare în sectorul de placă corespunzător (Figura nr. De ex. în funcţie de cunoştinţele şi datele acumulate în ceea ce priveşte activitatea „in vivo” a respectivelor medicamente. mai ales dacă volumul de muncă este mare sau foarte mare. 6). Este necesară o placă Petri cu agar Mueller-Hinton care va fi împărţită în sectoare. numărul de sectoare fiind corespunzător numărului de tuburi fără creştere microbiană. (1) Metoda este practicată de multe dintre laboratoarele din Europa de Vest. 0. Se consideră (în general. sunt incubate în condiţii corespunzătoare pentru 16-18 ore. pentru că CMI diferă în funcţie de specia microbiană) că microorganismele în cazul cărora CMI este £ 3 mg/ml vor fi eficient inhibate de către antibioticul respectiv şi in vivo. diluţia finală va fi 8 mg/ml etc. meningite. 1. În tuburile inoculate cu tulpina de referinţă trebuie să avem rezultatul corespunzător datelor pe care le cunoaştem privitor la respectiva tulpină. coli. Prin această metodă se pot testa mai multe microorganisme. precum şi la imunodeprimaţi. Pentru tratamentul infecţiilor severe (de exemplu endocardite. concentraţia finală de antibiotic se va înjumătăţi (de ex. 6. Deoarece am utilizat o cantitate de inocul egală cu cantitatea de mediu. 2 mg/ml pentru E. se vor utiliza ca sursă de inocul tuburile în care dezvoltarea microbiană a fost inhibată (Figura nr. Antibioticele sunt incorporate în mediul de cultură.). în acelaşi timp. Pentru controlul de calitate utilizăm şi un şir de tuburi pe care le inoculăm cu o tulpină de referinţă corespunzătoare. folosind un inoculator construit special. În ziua următoare citim şi interpretăm rezultatele. ultima diluţie care a inhibat dezvoltarea microorganismului corespunde CMI. 9). Depinzând de metoda de testare rezultatele sunt exprimate sub forma unei concentraţii (mg/l sau µg/ml) sau sub forma unui diametru (mm). sepsis etc). 8). efectuarea acestei metode este indispensabilă. la o anumită concentraţie „limită”. Pseudomonas aeruginosa sau Chlamydia trachomatis tulpinile sunt rezistente. În tubul martor menţinut la +4°C ar trebui să nu fie prezentă creşterea. 5. Plăcile sunt inoculate simultan cu mai multe tulpini bacteriene. Metoda „punctelor de ruptură” (breakpoints) Metoda este folosită în laboratoarele moderne de microbiologie şi este utilizată pentru a defini sensibilitatea şi rezistenţa la antibiotice. 1.03 mg/ml pentru Streptococcus pneumoniae.1 mg/ml pentru Staphylococcus aureus. Determinarea CMB (concentraţia minimă bactericidă) Pornind de la rezultatul obţinut prin metoda diluţiilor în mediu lichid. 7. 1. în tubul martor menţinut la 35-37°C creşterea trebuie să fie prezentă (Figura nr. 7. Incubăm pentru 16-18 ore la 35-37°C. În tuburile cu microorganismul testat. Determinarea CMI şi CMB este extrem de importantă pentru aprecierea eficacităţii antimicrobiene a unui antibiotic asupra unei tulpini bacteriene. 0. Se consideră că antibioticul va fi eficient in vivo dacă în serul pacientului se pot atinge concentraţii de antibiotic care să depăşească de 4-8 ori CMB. 7). 16 mg ml (şi practic aceasta semnifică „rezistenţă in vivo”) pentru Bacteroides fragilis iar în cazul Klebsiella pneumoniae. în tubul în care diluţia iniţială a fost de 16 mg/ml. 10). CMB va corespunde ultimei concentraţii de antibiotic care a distrus microorganismele însămânţate (sectoare de placă fără apariţia culturii) (Figura nr. specii sau tulpini diferite.

0641024 mg/ml.002-32 mg/ml. Testul E. 1. ”Punctele de ruptură” trebuie stabilite înainte ca un antibiotic să fie folosit în clinică şi trebuie să fie revăzute când apar cazuri de rezistenţă la antibiotice. Film nr. Însămânţăm microorganismul care urmează a fi testat în condiţii standardizate şi depunem radiar langhetele cu antibiotice (Figura nr. de ex.85% NaCl) sau bulion Mueller-Hinton. geloză-sânge etc). 2). 1.016 mg/ml (câte o langhetă pentru fiecare antibiotic. (3) Din punct de vedere tehnic sunt necesare: o placă Petri cu agar Mueller-Hinton.016-256 mg/ml sau 0. PD reprezintă studiul efectelor medicamentului de-a lungul timpului şi este în strânsă legătură cu PK care reprezintă modificările concentraţiilor medicamentului în timp. gradientul „acoperă” un şir continuu de concentraţii între 0. Benzile „E test” conţin un gradient de agent antimicrobian şi se aplică după însămânţare. 12 ). ce urmează a fi depus pe mediul de cultură potrivit microorganismului studiat (ex. 104 .5 mg Mg2+/litru. inoculul standardizat şi langhetele din plastic pe care au fost fixate antibiotice în gradient. inclusiv pentru bacteriile pretenţioase şi germenii anaerobi. După incubare (timp de 16-18 ore la 35-37°C) se formează o zonă eliptică de inhibiţie. la un capăt 256 mg/ml ajungând la celălalt capăt la 0. 11 . · soluţie salină sterilă (0. (1-2) 7.bacteriene nu se dezvoltă la această concentraţie „limită” de antibiotic (considerată ca fiind eficace „in vivo”). În funcţie de antibiotic. Principiu: Asemănător metodei difuzimetrice.Aplicarea benzii “E-test” pe suprafaţa mediului de cultură. În cazul în care bacteria se dezvoltă (apare cultură bacteriană). · bulion Mueller-Hinton (cu 20-25 mg Ca2+ şi 10-12. · tulpini martor. în plăci Petri. bacteria izolată este considerată rezistentă. 0. Materiale şi reactivi necesari: · plăci Petri cu agar Mueller-Hinton (păstrate la 2-8ºC până în momentul utilizării). Această concentraţie limită (breakpoint) trebuie setată în funcţie de următoarele date: distribuţia CMI. bacteria izolată este considerată sensibilă. Determinarea CMI prin „E test” „E test” reprezintă o metodă de testare in vitro a sensibilităţii la antibiotice pentru diferite microorganisme. Metoda este utilă şi în realizarea unor studii epidemiologice în ceea ce priveşte modificarea rezistenţei la antibiotice în anumite zone geografice. pentru ajustarea inoculului bacterian. evaluarea raportului PK/PD (farmacocinetic/farmacodinamic) şi rezultatele obţinute în clinică în tratamentul pacienţilor. câte 15 diluţii marcate pe fiecare langhetă). Totuşi setarea de ”puncte de ruptură” nu este perfectă. · inocul bacterian. se repartizează câte 5 ml în tuburi sterile cu capac. „E test” se aseamănă metodei diluţiei în agar combinând principiile metodei difuzimetrice cu cele de diluţie. „E test” este uşor de utilizat şi spre deosebire de metoda difuzimetrică permite determinarea valorii CMI. 7. mediul Mueller-Hinton. „E test” necesită un inocul bacterian ajustat ca turbiditate (standardizat). Valoarea CMI se citeşte acolo unde creşterea bacteriană intersectează banda „E test” (Figura nr. se păstrează la 2-8ºC). · medii de cultură pentru menţinerea în stare viabilă a tulpinilor bacteriene necesare efectuării controlului de calitate .

85% sau bulion. 2): A.0. · standard de turbiditate McFarland de 0. dacă folia respectivă nu este intactă. · incubator cu atmosferă obişnuită reglat la 34-35ºC. Inocularea plăcilor: · introducem tamponul steril în tubul care conţine suspensia bacteriană de testat. · foarfece. Benzile „E test” · scoatem plăcile cu mediul de cultură şi benzile „E test”din congelator. atunci benzile din interiorul ei nu se mai pot folosi. este necesară protecţia şi faţă de căldură şi expunerea directă la lumină (punem tuburile în congelator. Inoculul bacterian: · cu ajutorul ansei sau a unei pipete. incubarea în atmosferă îmbogăţită cu CO2 este necesară în cazul testării anumitor microorganisme. · sursă de lumină. cu agenţi antimicrobieni cu nucleu β lactam. · pipete Pasteur sterile. apoi le putem aplica pe mediul de cultură care conţine inoculul microbian de testat · păstrăm restul benzilor în tuburi în care introducem o substanţă desicantă pentru a le proteja faţă de umezeală. se păstrează în congelator la -20ºC până în momentul utilizării (Figurile nr. Modul de prezentare a benzilor “E-test”). C. 1314. la un standard de turbiditate echivalent cu 0. le lăsăm la temperatura camerei pentru echilibrare termică timp de 20 minute sau până când nu mai observăm nici o urmă de umezeală · înainte de a deschide folia care include benzile. suspensia se poate ajusta la standardul dorit cu ajutorul unui nefelometru (aprecierea vizuală a turbidităţii inoculului nu garantează numărul corect al unităţilor formatoare de colonii).5 şi 1. · plăci Petri sterile cu diametrul de 90 mm şi respectiv de 150 mm. cu alţi agenţi antimicrobieni). pentru a deschide o folie mai întâi tăiem cu o foarfecă de-a lungul liniei întrerupte apoi între compartimentele ce conţin benzile · scoatem benzile din folie cu ajutorul unei pensete şi le punem în plăci Petri sterile. rotim de câteva ori. inspectăm pentru a observa dacă există perforări.· benzi „E test” (a. omogenizăm (există şi varianta să transferăm mai multe colonii în bulion. să incubăm timp de 2-8 ore până când obţinem densitatea dorită) · ajustăm (vizual) densitatea folosind soluţie salină sterilă 0. alternativ. la -20°C) B. au o durată de utilizare de 1-2 ani (pentru prima grupă) şi respectiv de 2-3 ani · tampoane sterile. Tehnica de lucru (Film nr. dacă nu sunt probleme. 105 . apoi eliminăm excesul de lichid prin presarea tamponului de pereţii interiori ai tubului. · aplicator „E test”şi bandă adezivă (opţional).5 McFarland. b. transferăm mai multe colonii dintr-o cultură bacteriană de 18-24 de ore într-un tub cu soluţie salină sterilă sau bulion.

apucăm cu grijă de capătul benzii notat cu E (benzile trebuie să fie complet separate una de cealaltă înainte de a le aplica pe suprafaţa mediului de cultură inoculat cu tulpina de testat). radial. dacă am utilizat agar Mueller-Hinton suplimentat cu 5% sânge de oaie. Streptococcus pneumoniae etc). · dacă lucrăm cu plăci cu diametrul de 90 mm.Interpretare rezultate E-test pentru E. E. · aplicăm banda „E test” pe suprafaţa mediului de cultură. · banda trebuie să fie în contact cu suprafaţa agarului. · pe geloză-sânge citim zona de inhibiţie a creşterii bacteriene nu zona de inhibiţie a hemolizei. · incubarea în atmosferă de CO2 modifică pH-ul mediului de cultură şi poate afecta activitatea agenţilor antimicrobieni. 16 Interpretare rezultate E-test pentru stafilococ). Incubarea: · timpul şi temperatura de incubare depind de variantele de microorganism-agent antimicrobian ce urmează a fi testate. Aplicarea benzilor „E test”: · luăm cu grijă o bandă fără să atingem sau zgâriem partea pe care este depus agentul antimicrobian. banda adezivă trebuie să fie în poziţia corectă (la fiecare capăt al aplicatorului). dacă banda a atins suprafaţa mesei de lucru sau un alt obiect. aplicăm una sau două benzi. vom utiliza pentru citirea rezultatului o sursă de lumină reflectantă şi o lupă. raportăm valoarea CMI ca fiind mai mare decât cea mai mare concentraţie a agentului antimicrobian de pe banda „E test” (Figura nr. se poate folosi în continuare atât timp cât nu a luat contact cu o substanţă lichidă. D. Neisseria gonorrhoeae. dacă lucrăm cu plăci cu diametrul de 150 mm. · lăsăm placa timp de circa 10 minute. înainte de a aplica benzile „E test”.· depunem inoculul pe suprafaţa plăcii cu mediul de cultură având grijă să acoperim complet suprafaţa mediului (ex. putem aplica şase benzi „E test” (benzile se pun la distanţe egale. se întoarce şi se pune corect pe suprafaţa mediului. sau geloză-chocolate MuellerHinton sau alt mediu opac.. cu capătul ce conţine concentraţia cea mai mare aproape de marginea plăcii. dacă se foloseşte aplicatorul „E test”. rotind placa cu câte o treime). · banda aplicată pe suprafaţa agarului nu se mută în altă poziţie (luând contact cu mediul de cultură. Interpretarea rezultatelor: · putem citi rezultatul în cazul în care creşterea bacteriană este confluentă sau aproape confluentă (Figura nr. ca să se usuce. eliminăm eventualele bule de aer de sub bandă cu ajutorul unei pense începând de la marginea bulei şi mutând-o în sus pe gradient până la capătul notat cu E (prezenţa bulelor mici nu va afecta rezultatul testării). în cazul în care nu apare nicio zonă de inhibiţie. se foloseşte numai în cazul în care microorganismele supuse testării necesită pentru multiplicare CO2 (Haemophilus spp. marginea capătului benzii notată cu E trebuie să atingă marginea plăcii). dacă folosim pensa sterilă. dacă zona de inhibiţie nu intersectează banda 106 . citim valoarea CMI în punctul în care creşterea bacteriană intersectează banda „E test”. agentul antimicrobian de pe partea posterioară se eliberează imediat). · ţinem placa lângă o sursă de lumină (atunci când mediul este Mueller-Hinton). 15 . coli). dacă banda a fost aplicată cu partea posterioară în sus atunci se apucă cu grijă. pornind din centrul plăcii. inoculăm pe 3 direcţii diferite.

metoda proporţiilor. 17 . 21). teste acidimetrice. teste pentru producerea de β-lactamază etc. 7.Tabel NCCLS pentru enterobacterii).. 18).(zona de inhibiţie se află sub banda „E test”). 9. (4) · Testarea sensibilităţii fungilor (antifungigrama) o ţine cont de temperatura şi durata de incubare. cu privire la sensibilitatea/rezistenţa microorganismelor la antibiotice şi chimioterapice. Staphylococcus aureus etc) o se pot utiliza teste iodometrice. metode radiometrice etc (Figura nr. valoarea CMI se raportează ca fiind mai mică decât concentraţia cea mai scăzută a agentului antimicrobian de pe banda „E test”. · Testarea producerii de β-lactamaze o este utilă atunci când se verifică sensibilitatea la antibiotice a microorganismelor care pot produce β-lactamază (ex. dar sunt rezervate pentru laboratoarele de referinţă o se pot utiliza tehnici de diluţie în mediu lichid sau solid. ATB şi rapid ATB) sau sis teme semiautomate (ex. Haemophilus spp. tehnici de microdiluţii în mediu lichid. există şi metode puse la punct pentru testarea sintezei de β-lactamaze cu spectru extins (ESBL) (Figura nr. 1. Metodele care au la bază tehnicile de 107 . pentru testarea sensibilităţii la antibiotice a streptococilor se recomandă ca mediul să conţină 5% sânge defibrinat de berbec etc. mediul utilizat fiind mediul Sabouraud o se pot utiliza tehnici de diluţie în mediu lichid sau solid (Figura nr. teste cu cefalosporine cromogene etc. metoda rapoartelor de rezistenţă. pentru testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice. 1. 7. 8. · Există şi sisteme automate (ex. 1. · în cazul unei valori CMI situată între două marcaje ale gradientului benzii. rezultatul pe care îl notăm va fi valoarea cea mai mare. · Testarea sensibilităţii altor bacterii o există şi alte bacterii pentru care trebuie respectate condiţii particulare o spre exemplu pentru testarea sensibilităţii stafilococilor la oxacilină/meticilină se recomandă ca mediul să conţină 4% NaCl. 1. · raportăm rezultatul obţinut pentru tulpina studiată după ce verificăm rezultatul obţinut pentru tulpina de referinţă (control de calitate). · Testarea sensibilităţii mycobacteriilor o se efectuează respectând prevederile Programului Naţional de Control al Tuberculozei (care indică situaţiile în care vor fi efectuate aceste testări) o se pot utiliza metoda concentraţiilor absolute. · rezultatele CMI se interpretează conform criteriilor stabilite de NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) (Figura nr. care diferă faţă de cele pentru bacterii. 20). Tehnici de biologie moleculară utilizate în testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice Au fost imaginate o serie de metode semi-automatizate sau automatizate pentru a optimiza obţinerea unor rezultate corecte şi în timp cât mai scurt. ATB Expression sau miniAPI). Alte tehnici de testare clasice · Testarea sensibilităţii la antibiotice a bacteriilor anaerobe o metodele sunt utile în special din punct de vedere al supravegherii epidemiologice. utilizând criteriile de interpretare NCCLS (Figura nr. 19).

27-29). tuberculosis. tuberculosis precum şi testarea sensibilităţii la rifampicină. examenul citologic al LCR. examenul sedimentului urinar. după linia care marchează fiecare fâşietest şi respectiv linia care permite verificarea calităţii conjugatului (conjugate control). precum leucograma. Absenţa uneia sau a mai multor benzi demonstrează că tulpina este rezistentă la rifampicină (Figura nr. De ex. 7. 108 . Se pot utiliza diferite tehnici şi în final hibridizarea moleculară pentru a studia diferite mutaţii care pot să dea informaţii cu privire la sensibilitatea/rezistenţa tulpinilor studiate. S2. INNO-LIPA Rif. Metode de testare a sensibilităţii in vivo şi de apreciere a eficienţei terapeutice Eficienţa terapeutică poate fi apreciată clinic. la apariţia unor benzi colorate. se realizează cu ajutorul unei truse comerciale puse la punct în USA.Citirea NEI din hemocultură sub terapie cu ertapenem. aceste mutaţii apărute la nivelul genei rpoB fiind dintre cele mai frecvente şi pot fi identificate prin această metodă. LCR sau alte umori. 1. trusa comercială INNO-LIPA permite suplimentar aprecierea locusului mutaţiei. care hibridizează cu sondele specifice S1. S4 şi respectiv S5. imobilizate sub forma unor linii (benzi) paralele. Incubarea în prezenţa unui reactiv cromogen conduce. Dintre metodele specifice utilizate pentru aprecierea eficacităţii terapeutice sau pentru evaluarea eventualei nocivităţi a medicamentelor folosite. · determinarea NEB (nivel de eficienţă bactericidă) pentru ser. În cazul testării rezistenţei la rifampicină. 23). fie chiar din produse clinice (Figura nr. în cazul existenţei hibridizării. vom enumera: · determinarea NEI (nivel de eficienţă inhibitorie) pentru ser. 2. vizibile. 3). după o amplificare genetică a unui material (ADN) provenit fie din culturi mycobacteriene. Film nr. acest conjugat ataşându-se de produşii de hibridizare rezultaţi anterior. S3. se cunoaşte că agentul etiologic al tuberculozei se multiplică lent pe medii de cultură şi în aceste condiţii rezultatele vor fi obţinute în circa 2 săptămâni prin metodele clasice. se urmăreşte apariţia unei/unor mutaţii la nivelul genei care codifică pentru subunitatea β a ARN polimerazei (gena rpoB). Metoda permite concomitent identificarea M. puterea bactericidă a serului celor trataţi (NEB) măsoară capacitatea diluţiilor din serul unui bolnav tratat cu antibiotice de a inactiva un inocul conţinând germenul infectant. Produsul unei tulpini sensibile la rifampicină deţine fragmente amplificate. (5-6) Identificarea apartenenţei tulpinii testate la specia M. 24-26 . Există unele criterii nespecifice de laborator care sunt utile în aprecierea eficienţei terapeutice. TB (LIPA= Line Probe Assay). LCR sau alte umori (Figurile nr. paraclinic şi prin teste de laborator. Spre ex. VSH. 22). Pentru tulpinile rezistente la rifampicină. pe fâşii de nitroceluloză. Principiul INNO-LIPA este hibridizarea ADN-ului rezultat dintr-o amplificare prin PCR (Polymerase Chain Reaction) cu sonde nucleotidice specifice. De exemplu.biologie moleculară pot fi foarte utile (chiar dacă costurile sunt mai ridicate). După hibridizare se adaugă streptavidină conjugată cu fosfatază alcalină. proteina C reactivă etc. situată în poziţia a 3-a. o tulpină poate prezenta o mutaţie în regiunea R5 (serină-leucină) în timp ce altă tulpină prezintă o mutaţie în regiunea R4a (histidină). se determină diluţia cea mai înaltă de ser care mai manifestă capacitate bactericidă (Figurile nr. Sondele nucleotidice (S1-S5) sunt biotinilate (cuplate cu biotină). este certificată cu ajutorul unei oligonucleotide specifice.

700 şi 3. Supravegherea tulpinilor de S. evidenţiindu-se 92 (15. variind între 78 şi 92 de tulpini pe an (circa jumătate din numărul de tulpini raportate de Slovenia şi de circa 16 ori mai puţine decât Suedia). MRSA s-a izolat cu precădere în unităţile de terapie intensivă (peste 60% din totalul tulpinilor de MRSA). LCR sau în alte umori (prin metode microbiologice.61%) tulpini de 109 .). În vederea monitorizării în timp şi spaţiu a susceptibilităţii. Efectuarea NEB) · determinarea nivelului de antibiotic realizat în sânge. 15 au raportat o incidenţă a infecţiilor cu MRSA mai mare de 25%. Enterobacter spp. 2. serviciile de sănătate publică şi-au îndreptat atenţia în ultimii ani către stafilococul auriu meticilino-rezistent (MRSA).300 şi 2. Slovenia între 150 şi 365 de tulpini pe an. iar Bulgaria a raportat între 100 şi 170 de tulpini pe an. (Film nr.81%) au fost identificate ca fiind MRSA. la Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş”. Povestiri adevărate 7. Aspergillus spp. Grecia.300 de tulpini pe an. Peste jumătate din tulpini au fost izolate de la nivel faringian. aureus şi implicit a MRSA este realizată începând cu anul 1999. Malta. Staphylococcus aureus. coli. Germania între 800 şi 1. unde rata este sub 4%. MRSA este agentul etiologic izolat în aproximativ 5% din totalul acestor infecţii. în acest context. aureus izolate. aureus în România. Franţa între 1. s-a pus la punct EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) – un program de supraveghere a sensibilităţii la antibioticele folosite în practica medicală curentă a tulpinilor izolate de Streptococcus pneumoniae. cât şi în cele comunitare. datele raportate la ECDC nu au valori statistic semnificative. fibrozei chistice sau sepsisului la pacienţi cu variate grade de imunodepresie. dar şi a rezistenţei la antibiotice a diferitelor specii bacteriene cu potenţial patogen crescut. 31 de state din Europa au raportat către EARSS efectuarea testării sensibilităţii la antibiotice pentru un număr de 29. pneumoniae şi P. incidenţa acestei specii microbiene fiind într-o permanentă creştere atât în infecţiile nosocomiale. 4 – Citirea NEI. Islanda. comparativ cu partea de nord a continentului. Rezistenţa la antibiotice a tulpinilor de S. 7. În comparaţie cu aceste stateRomânia a raportat în perioada 2002-2006 un număr foarte scăzut de tulpini.. rata infecţiilor nosocomiale şi comunitare cu MRSA se situează între 7-22%.000 de tulpini pe an. În ţări precum Croaţia. Dintre cele 31 de state. Din raportul pe 2006 al EARSS reiese faptul că în statele din Europa Centrală. aeruginosa).1. prin hemocultură etc.000 de tulpini de MRSA pe an. În anul 2006. Testarea sensibilităţii la antibiotice a fost efectuată prin E-test. În anul 2005 s-a efectuat în ţara noastră. enzimatice. Dintre acestea. aureus izolate. 7. dar s-au izolat tulpini şi din leziuni cutanate. etc. Klebsiella spp.500 şi 4. comparativ cu EU În statele Uniunii Europene. Marea Britanie a raportat între 1.2. Enterococcus faecalis / faecium. un studiu al cărui obiectiv principal a fost stabilirea spectrului de sensibilitate la antibiotice pentru un număr de 589 de tulpini de S.552 de tulpini de S. K. produsele se recoltează de obicei la o oră după administrarea unei doze şi cu câteva minute înainte de administrarea următoarei doze de antibiotic.037 (23. HPLC etc).900 de tulpini pe an. E.· utilizarea acestor metode a fost indicată în cazul endocarditelor bacteriene.. Turcia. osteomielitelor. Suedia între 1. Escherichia coli. Alături de alţi agenţi patogeni care stau la baza declanşării de infecţii nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa.

Această genă se găseşte la nivelul plasmidelor şi astfel poate fi copiată cu uşurinţă şi transmisă altor tipuri de bacterii. 10. 20(3). Theor. Dar există cazuri în care nici aceste antibiotice nu sunt eficiente. 2005. Mohr JF. aureus penicilino-rezistente raportat a fost de 26% (şi nu de 100% cum ar putea părea că este sugerat atunci când. ciclinele şi cotrimoxazolul constituie în prezent alternative terapeutice compromise. tulpinile devenind înalt rezistente la toate antibioticele cu excepţia tigecycline şi colistin. 29(11). Antimicrobial Susceptibility Testing: A Primer for Clinicians. Med. aureus. Rezistenţa la antibiotice trebuie considerată o problemă globală. NDM a fost identificată cu precădere la E.MRSA. 2009. Paterson DL. Jun Li. Pot apărea infecţii obişnuite precum infecţiile tractului urinar cauzate de microorganisme rezistente la antibiotice. Antimicrobial breakpoint estimation accounting for variability in pharmacokinetics. în relaţie cu o tulpină de S. (7) Bibliografie 1. rămânând active (pentru tulpinile identificate în institut) în antibioterapie clindamicina. Tulpinile de MRSA constituie o problemă de sănătate publică pe tot cuprinsul Europei. Rev.2. Biol. 391-408. Totuşi. Kuper KM. 110 . penicilina este „uitată” complet). Din cauza turismului medical în general mai ales pentru proceduri precum chirurgia estetică această nouă superbacterie se poate răspândi în întreaga lume. la care nivelul de meticilino-rezistenţă este mai mic de 10%. Boles DM. Este începutul sfârşitului erei antibioticelor? Conform unor studii recente s-a descoperit o nouă genă numită New Delhi metallo beta lactamază sau NDM 1. 2007. Acest nivel redus al meticilino-rezistenţei poate fi corelat. 2. Procentul de tulpini de S. cu numărul mare de tulpini izolate din exsudat faringian. Model. Clin. Pentru prima dată bacteria care purta gena NDM a fost izolată de la un pacient suedez de origine indiană care a avut infecţie urinară în timp ce vizita New Delhi. În prezent nu există alte antibiotice pentru a distruge bacteriile purtătoare ale acestei gene. 3. printre altele. Studiile arată că între 1 şi 4% dintre bacteriile Gram negative din sudul Asiei poartă gena NDM. 2009. Setting and Revising Antibacterial Susceptibility Breakpoints. reprezintă o speranţă în încercarea de a controla rata infecţiilor nosocomiale şi respectiv a celor comunitare în care sunt implicate tulpinile de MRSA.coli şi Klebsiella pneumoniae. faptul că în unele ţări (cum ar fi Cipru sau Turcia) incidenţa infecţiilor cu MRSA este în scădere.. Mandell. 4. Goue Denis Gohore Bi. Dolin. rifampicina şi aminoglicozidele. India şi Pakistan şi a ajuns în Marea Britanie prin intermediul unor pacienţi care s-au întors din aceste ţări după tratament. Fahima Nekka. O încercare pentru tratarea acestor infecţii ar putea fi administrarea unor ”cocktail-uri” de antibiotice în sparanţa că acestea vor avea un efect sau se pot folosi doze foarte mari dar există pericolul de intoxicaţie sau a altor reacții adverse. Studiul a relevat faptul că macrolidele. mondială. 6. 1326-1343. 6th ed.2. În urma unui studiu s-a constat că NDM1 a fost identificată mai ales în Bangladesh. Bennett. 7. Wanger A.. Principles and Practice of Infectious Diseases. Turnidge J. Pharmacotherapy. Microbiol.

5. Cavusoglu C, Turhan A, Akinci P, Soyler I, 2006, Evaluation of the Genotype MTBDR Assay for Rapid Detection of Rifampin and Isoniazid Resistance in Mycobacterium tuberculosis Isolates, J. Clin. Microbiol., 44(7), 2338-2342. 6. Morgan M, Kalantri S, Flores L, Pai M, 2005, A commercial line probe assay for the rapid detection of rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a systematic review and meta-analysis, BMC Infect. Dis., 5, 62. 7. Kumarasamy K, Toleman MA, Walsh TRR, Bagaria J, Butt F, Balakrishnan R, 2010, Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study, The Lancet Infect. Dis., 10, 597-602.

111

8. Relaţiile microorganism - gazdă (Mara Mădălina Oanea, Gabriela Loredana Popa)
Fiinţa umană poate intra în contact cu microorganismele încă din perioada intrauterină, însă acest contact se realizează numai în cazuri patologice (infecţioase, traumatice etc). În perioada postnatală începe stabilirea relaţiilor operaţionale între fiinţa umană şi populaţia microbiană din mediul înconjurător, fie prin colonizare saprofitică, fie prin agresiune ce devine evidentă. Imediat după naştere, microorganismele se stabilesc treptat pe tegumente şi pe majoritatea mucoaselor. Este vorba în principal de microorganismele care vor alcătui microflora normală a organismului. Aceasta joacă un rol important în protejarea gazdei faţă de o invazie microbiană ulterioară, acţionând prin următoarele mecanisme: - competiţia faţă de aceiaşi nutrienţi (interferenţă); - competiţia pentru aceiaşi receptori de pe celulele gazdei (tropism); - producţia de bacteriocine (colicine, piocine); - producerea de acizi graşi volatili sau alţi metaboliţi; - stimularea continuă a sistemului imun pentru a menţine un nivel scăzut (dar constant) al exprimării moleculelor din clasa a II a de histocompatibilitate (DR) pe macrofage şi alte celule prezentatoare de antigen; - stimularea producerii unor factori imuni de protecţie încrucişată, ca de exemplu aşa-numiţii anticorpi naturali. Cu alte cuvinte, trebuie avute în vedere toate aceste aspecte atunci când se utilizează antibiotice cu spectru larg, care vor scădea numărul microorganismelor la nivel intestinal şi vor permite multiplicarea fungilor şi a microorganismelor rezistente la aceste antibiotice. Ca urmare, la oprirea terapiei pot apărea fenomene de „rebound”, manifestate prin repopularea tractului digestiv în avantajul enterobacteriilor faţă de germenii anaerobi.

8. 1. Flora microbiană a organismului Flora microbiană a organismului poate fi divizată în două grupuri: - flora normal rezidentă, care se găseşte în mod regulat şi care dacă este perturbată se restabileşte prompt (sau destul de prompt) - flora tranzitorie care poate coloniza gazda pe o perioadă variabilă de timp, de la ore la săptămâni. Flora microbiană prezintă tropism pentru anumite regiuni anatomice. (Tabelul nr. 1) a). La nivelul tegumentului În funcţie de contactul cu mediul înconjurător, flora bacteriană prezintă un grad marcat de variabilitate. Mai frecvent, la nivel tegumentar se pot găsi Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Micrococcus spp., dar,temporar, tegumentul poate fi contaminat cu germeni coliformi, chiar stafilococi potențial patogeni precum Staphylococcus aureus, însă fără manifestări nete de agresivitate.

112

b). La nivelul conjunctivei oculare Conjunctiva este puţin colonizată, deoarece secreţiile lacrimale conţin substanţe bactericide (ex. lizozim), iar clipitul asigură îndepărtarea mecanică a corpilor străini, inclusiv a bacteriilor. Pot fi totuși identificați Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium spp., Corynebacterium spp. c). La nivelul mucoasei nazale În mod normal se pot găsi stafilococi aurii şi albi, streptococi, corynebacterii, pneumococi etc, floră supusă numeroaselor contaminări prin contacte şi traumatisme locale. d). La nivelul cavităţii bucale La nivelul cavităţii bucale flora conţine diferiţi coci şi bacili Gram-pozitivi şi Gram-negativi, aerobi şi anaerobi (de exemplu stafilococi, streptococi precumS. salivarius, S. sanguis, S. mutans, lactobacili, spirochete, neisserii saprofite, sau anaerobii Veillonella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.), de origine aeriană sau alimentară. Există o adevărată microbiologie orală, cu diferenţe în funcţie de localizare. Spre exemplu, pentru o celulă de la nivelul dosului limbii există aproximativ 100-150 bacterii, într-un ml de salivă sunt circa 100.000.000 bacterii, iar la nivelul plăcii dentare, circa 100.000.000.000 bacterii (aproximativ 35 de specii bacteriene diferite, cele dominante fiind Streptococcus sanguis şi Streptococcus mutans). Placa dentară, cariile şi boala parodontală sunt cauzate de bacteriile ce constituie flora normală bucală. e). La nivelul tractului respirator Mucoasa nazală este întotdeauna bogat colonizată, fiind supusă unor numeroase contaminări prin contacte şi traumatisme locale. În mod normal se pot găsi Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus (la aproximativ 20% din populaţie), streptococi, corynebacterii, pneumococi etc. Flora de la nivelul faringelui se aseamănă în compoziţie cu flora cavităţii bucale. Astfel se pot găsi streptococi, neisserii saprofite, bacili Gram-negativi-Lactobacillus spp, Bacteroides spp. Tractul respirator inferior este steril, fapt datorat și clearance-ului mucociliar. f). La nivelul tractului digestiv La acest nivel există o diferenţă evidentă în funcţie de segmentele acestuia, exprimate mai ales prin chimismul local. Luând ca exemplu colonul copilului mare şi al adultului, la acest nivel se găsesc o serie de bacili Gram-negativi (enterobacterii), precum şi foarte numeroşi germeni anaerobi (Bacteroides spp., enterococi) etc, în total existând aproximativ 1011 bacterii la 1 g de materii fecale. Se va detalia mai jos (8.2) despre compoziţia şi funcţiile florei normale digestive. g). La nivel urogenital Urina este în mod normal sterilă, iar în timpul micţiunii bacteriile de pe tractul urinar inferior sunt cel mai frecvent îndepărtate. Totuşi, în uretra anterioară poate exista o floră care este cel mai frecvent alcătuită din fungi, staflococi, corinebacterii şi enterobacterii. Flora vaginală este dominată de lactobacili (flora Döderlein) asociaţi în proporţii diferite cu mycoplasme nepatogene, stafilococi, streptococi, enterococi, clostridii, Candida spp., Bacteroides spp. etc. Predominanţa lactobacililor menţine local un pH acid nefavorabil multiplicării altor germeni (în special patogeni). Mucusul cervical are în plus o acţiune 113

bactericidă prin lizozim. La femeile fără activitate sexuală predomină lactobacilii, pe când la restul compoziţia florei este mixtă.

8. 2. Flora microbiană normală din sistemul intestinal Cea mai puţin înţeleasă parte a organismului îndeplineşte funcţii esenţiale fiziologice, nutriţionale şi de protecţie. Complexitatea acestui sistem ascunde mecanisme ce influenţează anatomia, fiziologia, cât şi patologia umană. Flora normală intestinală cântăreşte aproximativ 1 kg şi conţine o bună parte din celulele corpului uman. Speciile bacteriene ce colonizează sistemul intestinal sunt foarte variate. Flora normală este unică, variind semnificativ de la un individ la altul, iar compoziţia ei se menţine constantă lungi perioade de timp. Astfel a apărut noţiunea de „amprentă microbiană unică”.Aceste bacterii sunt de 10 ori mai numeroase decât celulele eucariote ale corpului uman. În colon există cele mai multe microorganisme comensale: 1011-1012 UFC/ml. Colonul este organul cel mai activ metabolic din întreg organismul. (Figura nr. 1) 8. 2. 1. Achiziţia florei normale Înainte de naştere, în condiţii fiziologice, fătul este „germ-free” (nu prezintă microorganisme). Apoi, întreg corpul uman și implicit şi tractul gastro-intestinal este colonizat de bacterii aerobe ce aparţin microflorei materne, de ex. Escherichia coli sau Streptococcus spp. După aproximativ o săptămână, încep să predomine bacteriile anaerobe. În cazul în care nou-născutul este hrănit cu lapte matern, vor exista mai multe bacterii Grampozitive, de tipul Bifidobacterium spp. sau Lactobacillus spp. În cazul alăptării artificiale, situaţie nedorită şi nerecomandată pentru dezvoltarea sugarului, vor predomina bacteriile Gram-negative, iar flora microbiană intestinală va deveni foarte asemănătoare cu cea a adultului incluzând Enterobacteriaceae şi specii din genul Bacteroides. Flora normală a adultului conţine reprezentanţi din toate cele 3 domenii de viaţă: Eukaryota, Bacteria, Archaea, după cum urmează. Din domeniul Bacteria, regăsim microorganisme din genurile Bacteroides (care reprezintă circa 30% din flora normală), Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bifidobacterium, Escherichia şi Lactobacillus. Din domeniul Archaea, regăsim microorganisme din genul Methanobrevibacter. Iar din domeniul Eukaryota, regăsim microorganisme din genurile Candida, Sacharomyces, Aspergillus şi respectiv Penicillium. 8. 2. 2. Cultivarea în laborator Majoritatea speciilor bacteriene rezidente în intestin nu au putut fi cultivate pe medii standard de laborator. Acestea necesită condiţii speciale, cât mai asemănătoare celor din sistemul intestinal. Fiziologia acestui ecosistem este extrem de complexă: interacţiunile dintre factorii secretaţi de bacterii nu sunt înţelese complet, iar efectele per ansamblu ale substanţelor proprii organismului asupra florei microbiene sunt, de asemenea, puţin cunoscute. Prin metode moderne ale biologiei moleculare, se poate studia, în timp util şi într-un mod foarte eficient, ADN-ul bacterian.

114

Dintre toate structurile moleculare studiate, ARNr este cea mai puţin variabilă. S-a demonstrat că anumite porţiuni ale secvenţei ADNr a diferitor organisme înrudite între ele sunt remarcabil de similare. Astfel, se poate deduce următoarea idee: secvenţierea genelor unor organisme apropiate filogenetic poate fi aliniată foarte precis, astfel obţinându-se o evaluare mult mai exactă a diferenţelor existente. Cum? Prin compararea zonelor hipervariabile ale ARNr, extrem de specifice unei anumite specii. Din acest motiv, genele care codifică pentru ARNr (ADNr) au fost utilizate pentru a determina taxonomia, filogenia şi pentru a specifica ratele de diferenţiere dintre speciile bacteriene. De asemenea, analiza după realizarea secvenţierii ARNr 16S oferă numeroase informaţii asupra evoluţiei bacteriene şi asupra relaţiilor dintre specii. Iniţiatorul acestor metode a fost Carl Woese, cel care a propus ulterior clasificarea microorganismelor în sistemul celor trei domenii Archaea, Bacteria şi Eucarya. Spre exemplu, într-un studiu s-a analizat prin secvenţierea ARNr 16 S (aparţine subunităţii mici 30 S ribozomale) acid nucleic bacterian provenit de la 50 tulpini. Astfel, s-au descoperit 1.250 secvenţe diferite, dintre care 85% nu au putut fi identificate. Majoritatea nu aparţin grupurilor taxonomice cunoscute şi clasificate până în momentul de faţă, în timp ce mai mult de jumătate nu au mai fost descoperite în nici un alt situs sau în afara organismului. Până în prezent au fost identificaţi aproximativ 420 membri ai florei normale, făcând parte din 117 genuri diferite. Se presupune că există peste 1.000 de specii bacteriene în sistemul nostru intestinal. Un exemplu de algoritm de diagnostic/identificare ar fi următorul: 1. Prelevarea de produs (materii fecale) 2. Depozitarea preparatului în una din următoarele variante: -procesare imediată sau - îngheţare la -80° C sau -depozitare într-un aparat de depozitare şi prelucrare special (PSP® Spin Stool DNA Plus Kit), la temperatura camerei 3. Purificarea acidului nucleic -există și kituri comerciale -liza celulară cu ajutorul unui kit 4. Amplificarea ADN prin tehnica PCR utilizând primeri ale căror ţinte sunt regiunile variabile ale genei ARNr 16S 5. Analiza şi interpretarea rezultatelor 8. 2. 3. Modificări ale florei intestinale normale Compoziţia florei microbiene normale este influenţată de numeroşi factori, precum stilul de viaţă, dieta, starea de sănătate versus starea de boală, vârsta. Astfel, dacă este urmărită evoluţia în timp a prezenţei speciilor de Bifidobacterium şi Enterobacteriaceae în sistemul intestinal, se vor observa diferenţe semnificative: Bifidobacterium spp. se află în cantitate maximă la copil, în cantitate medie la adult şi respectiv în cantitate minimă la persoanele în vârstă, în timp ce Enterobacteriaceaele se află în cantitate maximă tot la copil, în cantitate minimă la adult şi în cantitate medie la persoanele în vârstă. (Schema nr. 1; Factori ce determină modificarea compoziţiei florei normale) 115

De-a lungul tractului gastro-intestinal se realizează o selecţie prin cooperarea dintre gazdă şi diferitele bacterii. O serie de factori locali determină o distribuţie neuniformă a florei, dintre aceştia putem aminti: -factori fizici: • temperatura; • gradientul de oxigen (majoritatea speciilor bacteriene sunt anaerobe); -factori chimici: • pH-ul (între mese, nu există microorganisme la nivel gastric); • procentul de H2O; • acizii biliari; • secreţia pancreatică; • nivelele diferiţilor nutrienţi; • secreţia locală de imunoglobuline; • diferitele substanţe produse tocmai de către bacterie; -factori mecanici: • peristaltismul intestinal (bacteriile se pot ataşa de mucoasă atunci când peristaltismul este scăzut; iată şi unul dintre motivele pentru care medicamentele anti-peristaltice nu sunt benefice în infecţiile digestive); (Tabelul nr. 2) • fenomenul de competiţie între diferitele specii bacteriene etc.

8. 3. Funcţiile florei microbiene normale din sistemul intestinal 8. 3. 1. Flora normală şi sistemul imun 8. 3. 1. 1. Dezvoltarea sistemului imunitar În studiul unor cercetători de la Harvard Medical School au fost urmărite efectele colonizării cu Bacteroides fragilis a unor şoareci „germ-free”(crescuţi în mediu steril). Dacă în lipsa bacteriilor animalele prezentau timusul şi splina incomplet dezvoltate şi un număr al limfocitelor T CD4+ naive foarte mic, după colonizarea cu Bacteroides fragilis toate defectele au dispărut. Mecanismul prin care flora determină o dezvoltare normală a sistemului imunitar se pare că este următorul: - bacteriile au la nivelul membranei externe un carbohidrat (PSA) cu o structură specială; - PSA este recunoscut şi cooptat de celulele dendritice din mucoasa intestinală; - celulele dendritice îl prezintă limfocitelor T naive şi determină proliferarea limfocitelor Th1, cu adoptarea unui răspuns imun de tip celular . Dacă în lipsa florei, organismul tinde spre un răspuns imun de tip umoral, realizat prin limfocitele Th2, în prezenţa acesteia se echilibrează reacţia sistemului imunitar Th1-Th2. Astfel, flora microbiană normală „educă” sistemul imun şi contribuie la dezvoltarea şi funcţionarea normală a acestuia. Toleranţa faţă de bacteriile nepatogene, precum şi sensibilitatea faţă de bacteriile patogene se dezvoltă începând cu primele zile de după naştere, iar echilibrul dintre ele este esenţial. (Figura nr. 2)

116

8. 3. 1. 2. Flora microbiană intestinală ar putea reprezenta cheia în prevenirea unor stări de hipersensibilitate Conform acestor explicaţii, în lipsa florei, sistemul imun tinde „să se orienteze” spre un răspuns de tip umoral. Acest tip de răspuns imun poate fi implicat în apariţia stărilor de hipersensibilitate (ex. de tip I), printr-o secreţie excesivă de imunoglobuline. Într-un studiu al cercetătorilor de la University of Michigan Medical School, s-a observat o hipersensibilitate la nivel respirator, apărută faţă de ovalbumină (un cunoscut alergen) la şoarecii cu flora normală gastro-intestinală distrusă de antibiotice. Un alt argument al implicaţiilor florei normale asupra sistemului imunitar este diferenţa cunoscută dintre compoziţia florei normale a copiilor cu diversele forme de hipersensibilitate, comparativ cu flora intestinală la copiii sănătoşi; copiii din prima categorie prezintă un nivel crescut al speciilor de Clostridium difficile şi Staphylococcus aureus, în timp ce speciile din genurile Bacteroides şi Bifidobacteria sunt în cantitate mică. 8. 3. 1. 3. Stresul produs de către sistemul imunitar pare să reprezinte un semnal de atac pentru bacterii S-a descoperit faptul că Pseudomonas aeruginosa, ce aparţine florei normale la 3% din oameni, deţine receptori pentru IFN-γ, mesager al sistemului imun, util în reglarea răspunsului imun, inclusiv în cazul activării răspunsului imun anti-infecţios. Această citokină este „recunoscută” drept o structură negativă şi, drept consecinţă, bacteria îşi activează genele de patogenitate. În aceste condiţii, Pseudomonas aeruginosa reuşeşte să eludeze răspunsului imun, se multiplică, selectează factori de rezistenţă la antibiotice, secretă toxine, sau poate penetra peretele intestinal (P. aeruginosa a fost izolată în sepsis, iar unica sursă posibilă era reprezentată de flora intestinală). În urma unor intervenţii chirurgicale majore a fost raportată o frecvenţă crescută a sepsisului cu implicarea Pseudomonas aeruginosa. Ipoteza foarte interesantă şi relativ recentă, care decurge din diversele studii realizate de cercetători din universităţile americane este că bacteriile nu „simt” nevoia şi nici nu „intenţionează” să descopere o oportunitate de atac, dar, atunci când se simt ameninţate, dezvoltă un plan de reacţie. 8. 3. 1. 4. Bacteriile au „propriul sistem imunitar” La întrebarea privind modul de răspuns al bacteriilor faţă de informaţia genetică externă sistemului în care se dezvoltă în mod obişnuit, cercetătorii au lansat o serie de ipoteze. Se pare că bacteriile au capacitatea de a recunoaşte ADN-ul străin. În materialul nuclear bacteriile deţin proteina H-NS care are funcţia unui receptor pentru moleculele de adenină şi timină din structura ADN-ului existent în mediul exterior. Această proteină previne activarea lui şi blochează exprimarea informaţiilor ce ar putea dăuna bacteriei. Se pare că microorganismele pot folosi ADN din surse externe pentru a exprima caractere de patogenitate. Cercetătorii sugerează un fapt foarte interesant: bacterii cunoscute în prezent drept patogene, în trecut au fost nepatogene (Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia pestis etc., ar fi devenit patogeneprin cooptarea de ADN-ului din mediul extern). Aceste studii oferă şi o nouă viziune asupra evoluţiei bacteriilor dar şi asupra utilizării capacităţii unor bacterii (modificate genetic) de a produce proteine recombinate. La bacteriile lipsite de HNS, care nu inactivează structurile genetice umane, producţia de proteine este mai eficientă.

117

8. 3. 1. 5. Diferenţierea bacteriilor comensale de cele patogene Mecanisme ale gazdei Organismul gazdă deţine sistemul PRR (pattern recognition receptor), care include familia TLR (toll-like receptors) de receptori extracelulari şi NOD/CARD (nucleotide binding oligomerization domain / caspase recruitment domain isoforms), familie de receptori intracelulari. (Figura nr. 3) Celule implicate în procesul de diferenţiere sunt: - enterocitele de suprafaţă; - celulele M din foliculii limfoizi şi - celulele intestinale dendritice. Enterocitele deţin receptori PRR, iar la contactul cu bacteriile patogene eliberează IgA, chemokine, citokine şi peptide antibacteriene. Celulele M transportă antigenele luminale către celulele prezentatoare de antigen (celule dendritice, macrofage etc.) care le prezintă în continuare limfocitelor T naive. Celulele intestinale dendritice deţin receptori PRR. Ele îşi trimit dendritele către suprafaţă, recunosc antigenele, le cooptează şi le transportă către ganglionul limfatic. Aici prezintă antigenele limfocitelor T naive. În ganglion este declanşat răspunsul imun care poate fi efector, prin intermediul limfocitelor T helper (Th1, Th2), sau reglator, prin limfocitele T cu rol în reglarea răspunsului imun. La contactul dintre bacteria comensală şi receptori nu apare răspuns inflamator sau chiar poate să apară un efect de protecţie, prin inhibiţia reacţiilor inflamatorii care ar putea fi declanşate de bacteriile patogene. Molecule precum TOLLIP (Toll interacting protein), SIGIRR (single Ig IL-1 R-related molecule) şi NOD2 determină toleranţa faţă de flora normală gastro-intestinală, prin inhibarea TLR sau prin blocarea cascadei inflamatorii. Limfocitele T reglatoare şi celulele intestinale dendritice deprimă la rândul lor reacţia inflamatorie. Mecanisme ale florei Toleranţa faţă de flora normală nu este determinată doar de structurile gazdei. Bacteriile comensale deţin mecanisme efectoare care le permit supravieţuirea în sistemul intestinal. Astfel, ele pot prezenta pe suprafaţă molecule asemănătoare cu cele ale gazdei (ex. Bacteroides spp.) sau pot secreta molecule care mediază eludarea mecanismelor de apărare ale gazdei. Recent s-a demonstrat că secreţia se realizează prin sisteme de secreţie de tip III (injectarea unor molecule în celulele eucariote, prin intermediul unui flagel) şi de tip IV (transportul ADNului sau a unor proteine în celulele eucariote, asemănător mecanismului de conjugare), mecanisme până acum descrise doar la bacteriile patogene. (Figura nr. 4) Flora normală limitează semnalele inflamatorii declanşate de bacteriile patogene prin următorul mecanism (Figura nr. 5): - NF-kB (transcription factor nuclear factor) este un factor prin care bacteriile patogene transmit semnale inflamatorii la nivelul celulelor epiteliale intestinale. Acest factor determină transcripţia genelor p55-p65, cu producţia de chemokine şi citokine. - flora microbiană intestinală activează PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) care exportă p65 în citoplasma enterocitului. Astfel transcripţia este blocată, de asemenea şi cascada inflamatorie. Spre exemplu, flora intestinală normală scade răspunsul inflamator faţă de Salmonella typhimurium.

118

8. 3. 2. Flora microbiană normală inhibă dezvoltarea bacteriilor patogene prin „efectul de barieră” sau fenomenul de competiţie Într-un organism gazdă sănătos, flora normală realizează un „strat protector” de-a lungul sistemului intestinal. Bacteriile comensale ocupă situsurile de ataşare ale mucoasei şi consumă factorii nutriţionali produşi de enterocite. La rândul lor, celulele intestinale secretă produşi antibacterieni, chemokine, citokine şi IgA. (Figura nr. 6) În anumite condiţii, spre exemplu atunci când: - există o cantitate mai mare de tulpini din specii bacteriene patogene; - este urmat un tratament îndelungat cu antibiotice (mai ales dacă au spectru larg); - există factori care deprimă mecanismele de apărare ale gazdei (ex. o stare de imunosupresie, o modificare a tranzitului prin peristaltism scăzut etc.); - se exercită acţiunea unor factori externi (ex. radiaţii, arsuri, substanţe chimice etc.) flora microbiană este afectată, iar bacteriile patogene pot invada mucoasa intestinală. 8. 3. 3. Flora normală intestinală „determină” greutatea fiecărui individ Într-un studiu realizat în anul 2006 pe şoareci „germ-free”, hrăniţi cu alimente bogate în polizaharide, s-a observat că animalele colonizate doar cu Methanobrevibacter smithii şi cu Bacteroides thetaiotaomicron au prezentat o depunere semnificativ mai mare de grăsime în comparaţie cu animalele din alte grupuri de control. S-a demonstrat că: - Bacteroides thetaiotaomicron intervine în dezvoltarea vascularizaţiei intestinale; induce formarea reţelelor capilare şi stimulează absorbţia şi procesarea carbohidraţilor; în timp ce - Methanobrevibacter smithii deţine funcţia unui reglator caloric în intestinul distal şi prin sinergie cu B. thetaiotaomicron stimulează digestia zaharurilor şi creşte absorbţia caloriilor. Mai recent, s-au descoperit numeroase mecanisme prin care flora microbiană normală intervine în reglarea greutăţii corporale şi a depunerilor adipoase. (Figura nr. 7) Primul dintre acestea ar fi influenţarea metabolizării nutrienţilor şi a reglării energetice. S-a demonstrat faptul că bacteriile metabolizează polizaharide nondigerabile transformându-le în produşi digerabili, astfel crescând extracţia energetică. O altă ipoteză stabileşte o legătură între flora normală intestinală şi homeostazia metabolică. O dieta bogată în lipide modulează populaţiile bacteriene dominante la nivel intestinal: cresc bacteriile Gram negative şi scad bifidobacteriile, eubacteriile şi Bacteroides spp. Această modificare determină creşterea nivelului plasmatic al lipopolizaharidelor (LPZ) care induce un răspuns inflamator cronic de mică intensitate la nivelul ficatului, al ţesutului adipos şi al hipotalamusului. Apare o creştere în greutate şi o acumulare excesivă a lipidelor la nivel hepatic. În timp, creşte riscul apariţiei rezistenţei la insulină şi al dezvoltării diabetului zaharat de tip 2. (Figura nr. 8) Un al treilea mecanism este acela prin care flora normală induce reglarea unor gene ale gazdei. Acestea sunt implicate în modularea depozitelor şi a consumului energetic. Aceste descoperiri ar putea să aibă o mare importanţă atât în tratamentul obezităţii cât şi în tratamentul celor subnutriţi. Ar putea explica de ce oameni care consumă aceeaşi cantitate de hrană, prezintă modalităţi diferite de depunere a grăsimilor. Totuşi ar rămâne un semn de întrebare: diferenţele observate în flora normală a pacienţilor obezi este cauza sau consecinţa obezităţii? 8. 3. 4. Fermentarea şi absorbţia polizaharidelor în colonul proximal 119

3. 5. Totuşi. produşi de floră. 1. metabolizează prin deconjugare sau hidroliză acizii biliari dezoxicolic şi litocolic. 5. deoarece acestea au o rezistenţă scăzută la pH acid. 3. Veilonella spp. în care procesele inflamatorii apar în principal la nivel intestinal. 5.Corpul uman nu deţine enzimele necesare fermentării polizaharidelor. 8. . flora are o importantă funcţie energetică. Conversia acizilor biliari în cocarcinogeni Bacterii precum Streptococcus faecalis. 8. 8. Absorbţia vitaminei B12 A fost dovedit rolul florei intestinale normale în absorbţia de vitamină B12. 3. prezenţi la persoanele afectate: . 5. în cazul afectării colonice pot apărea fistule şi abcese în regiunea anală. Fe).lipsa alăptării la sân în perioada de sugar şi nou-născut. 5.importanţa dietei reduse în proteine Prin fermentarea proteolitică flora normală intestinală produce o serie de toxine şi substanţe cu posibil rol în carcinogeneză. Microorganismele florei normale stimulează şi controlează dezvoltarea celulelor intestinale (epiteliale şi ale ţesutului limfoid). Astfel este redus numărul bacteriilor patogene. cu producţie de cocarcinogeni. 3. Bacteroides fragilis şi Escherichia coli participă la sinteza vitaminei K2. . aceasta constituind o posibilă funcţie anti-cancerigenă.„igiena excesivă”în copilărie. . 120 . Prin fermentarea zaharolitică. 9) Boala inflamatorie intestinală include: . s-a observat că există anumiţi factori declanşatori. Flora microbiană normală . Mg. Cel mai frecvent sunt afectate segmentele terminale ale intestinului subţire. prin furnizarea factorilor nutriţionali necesari. Biosinteza vitaminei K Flora normală produce 50% din necesarul zilnic de vitamină K. Alte funcţii 8. Flora normală îndeplineşte această funcţie.boala Crohn. 8. dar şi la nivelul altor organe. Bacteriile previn lezarea mucoasei.o predispoziţie genetică. Fermentarea proteolitică în colonul distal . 3. bacteriile produc acizi graşi cu lanţ scurt de carbon şi gaz.colita ulcerativă include răspunsul inflamator la nivelul mucoasei ce căptuşeşte interiorul rectului (proctita) sau la nivelul întregului colon (colită ulcerativă). 8. 3. Prin fermentare zaharolitică. nu a fost stabilită cu exactitate cauza apariţiei acestei entităţi patologice. cu o insuficientă dezvoltare a răspunsului imun. au ca efect scăderea pH-ului în lumenul intestinal. 6. (Figura nr. Acizii graşi cu lanţ scurt de carbon. În momentul actual. precum şi absorbţia unor nutrienţi (Ca. 3. Lactobacillus bifidus blochează acidul colic intracelular şi astfel împiedică formarea de cocarcinogeni. creşte reabsorbţia apei. 2. 2. Cantitatea acestor substanţe este în relaţie directă cu cantitatea de proteine ingerate.partenerul silenţios în manifestarea bolii Boala inflamatorie intestinală (boala Crohn şi colita ulcerativă) reprezintă un exemplu care trebuie luat în discuţie şi aflat în relaţie cu flora intestinală normală.

Astfel. 3.tratament cu antibiotice utilizat frecvent. cancer. Compoziţia florei normale este modificată (de ex. Escherichia coli în momentul în care ajunge la nivelul tractul urinar). fungi) cu efecte benefice asupra corpului uman. 8. care poate fi uşor tulburat. din mediul extern sau biologici intrinseci ai germenilor) pot modifica aceste relaţii. .. dar nu s-a putut demonstra dacă aceasta determină boala sau dacă este doar un efect al inflamaţiei intestinale. Probioticele sunt suplimente alimentare care conţin microorganisme vii (bacterii. majoritatea sunt carbohidraţi iar bacteriile stimulate sunt Bifidobacteria sau bacteriile producătoare de acid lactic. (Figura nr. germenii depinzând nutriţional de gazdă. cu apariţia unui răspuns imun aberant. dar o dată 121 . bacteriile folosite sunt în general cele producătoare de acid lactic (scad pH şi împiedică dezvoltarea bacteriilor patogene). 4. convieţuirea fiind folositoare pentru ambii parteneri (de exemplu sinteza de vitamine la care participă unii coliformi intestinali). cât şi prebiotice. Chlamydia pneumoniae etc). artrită. cu manifestări clinice mai mult sau mai puţin evidente. Diferiţi factori (ai gazdei. prebiotice. căreia nu îi creează prejudicii. Foarte multe din microorganismele care alcătuiesc microflora normală se află în relaţii de comensualism cu organismul. Există dovezi ce susţin rolul terapeutic al probioticelor în boala inflamatorie intestinală. Această convieţuire exprimă însă un echilibru instabil. 7) Genurile utilizate sunt Lactobacillus şi Bacteroides. spre ex. Prebioticele reprezintă ingrediente alimentare non-digerabile care afectează în mod pozitiv gazda. astfel încât unele microorganisme din flora normală pot manifesta aspecte patogene . nu se pot dezvolta decât în organismul gazdei (de exemplu Mycobacterium leprae. stări de hipersensibilitate. Se pare că unul dintre elementele de luat în consideraţie ar fi pierderea toleranţei faţă de flora normală intestinală. Relaţia de parazitism tipic apare însă doar atunci când microorganismele se dezvoltă în detrimentul gazdei. 8. infecţii produse în alte sisteme după modificarea habitatului (ex. 7. cu stări de hipersensibilitate şi reacţii autoimune.este vorba de microorganismele condiţionat patogene. Alte bacterii sunt facultativ parazite. Apare o permeabilitate intestinală crescută. obezitate. infecţii. putând trăi şi libere în natură. depresie etc. sinbiotice). Treponema pallidum. specii din genul Clostridium apar în proporţie mai mare faţă de normal).excese în consumul de grăsimi animale şi carbohidraţi. Relaţii microorganism-gazdă Cu o parte din microorganismele întâlnite organismul stabileşte relaţii de simbioză. neoplazii (digestive sau în afara sistemului digestiv). în cazuri extreme unele bacterii sunt obligatoriu parazite. autism. Sinbioticele sunt produse care conţin atât probiotice. Farmabioticele Reprezintă orice formă de „exploatare farmaceutică” a florei normale (probiotice. Se pare că există şi o serie de alte boli în care este implicată flora normală. stimulând în mod selectiv creşterea şi/sau activitatea unei sau a unui număr limitat de bacterii din colon.

. Rolul infecţionistului este. Dacă dimineaţă observaţi că nu a ajuns la consistenţa dorită mai lăsaţi-l în cuptor timp de 12-24 ore. Să spui că un produs conţine lactobacil este ca şi cum ai spune că îl aduci pe George Cloney la o petrecere.. o reprezintă evitarea tratamentelor antibiotice inutile. Poate fi actorul sau poate fi doar un tip de 85 de ani din Atlanta pe care întâmplător îl cheamă George Cloney. Ştiaţi că . doar dacă pacientul urmează să primească un transplant (ex..atunci când doriţi să achizionaţi produse ce conţin probiotice ar trebui să le căutaţi pe acelea pe a căror etichetă este specificată tulpina conţinută şi care oferă cititorilor acces liber la studiile ştiinţifice de suport? O sursă bună pentru informarea asupra efectelor variatelor tulpini probiotice este www. 8. Salmonella typhi etc). Clostridiile gangrenei gazoase.. cu efect asupra patogenului respectiv. sunt mai mult decât bine stabilite.Gregor Reid.. un iaurt-sursa de probiotice şi de un recipient în care doriţi să faceţi iaurtul. rămâne o întrebare pe care o punem tuturor generaţiilor de studenţi cu care lucrăm: în câte dintre cazurile de infecţii stafilococice întâlnite şi raportate în foile de observaţie pe care le vor vedea este menţionat şi testul coagulazei? Însă. afectează uneori decisiv flora microbiană normală a cărei utilitate este în momentul de faţă binecunoscută.. revenind la subiectul acestui capitol... director al Centrului Canadian petru Cercetarea şi Dezvoltarea Probioticelor a afirmat: “Lactobacilul este doar o bacterie. chiar şi de soia. 8. medular sau hepatic) sau dacă va primi un tratament intens imunosupresor. în special a celor cu spectru larg. Cuptorul se încalzeşte timp de 15 minute la 180 grade. O primă idee este utilizarea de antibiotice cu spectru cât mai „ţintit” (îngust).. credem. să afecteze cât mai puţin această floră. . Evaluarea cunoştinţelor 122 . În cazul probioticelor există diferenţe importante între tulpini”? . ca pe durata tratamentelor cu antibiotice pentru diverse afecţiuni. Încercăm „sterilizarea” de acel stafilococ. Pe de altă parte „piatra de încercare” a medicilor. 6.. Câţi dintre medici nu recomandă scheme după scheme de medicamente anti-stafilococice doar pentru că la exsudatul faringian se izolează un stafilococ. 8.. fie el chiar şi „auriu”? Mai toţi.gov. 5. altfel nici nu trebuie căutat! Iar pe de altă parte. peste noapte. Se închide uşa de la cuptor şi se lasă 12 ore. 8.puteţi să vă faceţi singuri iaurt cu probiotice? Aveţi nevoie de 1l lapte steril-orice tip..PubMed. Se aşează în cuptor recipientul şi compoziţia pentru iaurt. Povestire adevărată Rolul şi importanţa florei microbiene normale a organismului. se lasă să se mai răceasca timp de 10 minute.pătrunse în organism stabilesc cu acesta relaţii de parazitism (de exemplu Clostridium tetani. nu trebuie să uităm niciodată că utilizarea medicamentelor antibiotice şi chimioterapice.

bacteriile comensale.Descoperiţi răspunsul corect: 1. peristaltismul redus b. Pe tegumente b. limfocitele T.D. antibioticele c. alăptarea 8. © 2008 Lippincott Williams & Wilkins http://www.7.org/doi/full/10. D van Heel. limfocitele T. celulele dendritice din mucoasa intestinală. Unde există numărul cel mai mare de bacterii comensale? a. Roberto Agüero.nih. Hecht. Care sunt celulele implicate în ”educarea” sistemului imunitar de către flora intestinală? a. În orofaringe 2. Direcții de cercetare Pentru o cunoaștere suplimentară a acestei problematici.nlm. 358:528530 January 31. Lin Curr Opin Gastroenterol. 53(5): 620–622. celulele dendritice. M.ncbi. 2008. Factorul ce stimulează dezvoltarea florei normale intestinale este: a. 2004 May.1056/NEJMcibr0707718 Alterations in Intestinal Microbial Flora and Human Disease Mohamed Othman.medscape. În intestine c. N Engl J Med. limfocitele B 3. limfocitele B b.nejm. Gail A.gov/pmc/articles/PMC1774052/ Inflammatory Bowel Disease — Live Transmission. limfocitele T c.com/viewarticle/568375 123 .24(1):11-16. R J Playford Gut. celulele epiteliale intestinale. 2008 http://www. http://www. Henry C. puteți examina și următoarele articole: Probiotics in inflammatory bowel disease: is it all gut flora modulation? S Ghosh. bacteriile comensale.

fungi. producând un proces infecţios în primul rând prin invazia şi penetrarea barierelor dermice şi ale mucoaselor. multiplicarea ducând la distrucţia tisulară şi invadarea arborelui limfatic şi vascular (sepsis). . 1.mycoplasme = cele mai mici microorganisme care pot trăi liber în natură şi care se pot dezvolta pe medii artificiale îmbogățite.rickettsii = microorganisme care au dimensiuni mai mici decât bacteriile. după consumul de carne de vită. Pornindu-se de la encefalopatia spongiformă bovină. . anxietate. alterarea ritmului somnveghe. Sunt implicaţi etiologic în maladii cu evoluţie lentă. strict parazite. .bacterii propriu-zise.factorii de patogenitate ai microorganismului. insomnia fatală familială etc. maladia poartă numele de „Creutzfeldt-Jacob noua variantă”. 9.chlamydii = bacterii Gram-negative. lipsită de acid nucleic. cu potenţial patogen destul de subtil exprimat.metazoare. de la descoperirea simptomelor până la deces trecând în medie 7-9 luni. imobile. 2. . . afecţiuni în care sunt prezente leziuni degenerative la nivelul SNC.protozoare = grup de organisme unicelulare. . Patogenitate şi virulenţă. constituiţi dintr-o particulă de natură proteică având caracter infecţios. Principalele manifestări sunt reprezentate de: depresie. manifestările oculare pot masca demența. începând cu anul 1996 au fost descrise afecţiuni umane. Deteriorarea mentală este rapid progresivă. Ei se pot împărţi în următoarele grupe mari: . Aceste aspecte sunt influenţate în largă măsură de: . de regulă nu se pot cultiva în afara celulelor vii. MI Popa) 9. La o treime din pacienți.9. care se multiplică în citoplasma celulelor gazdă printr-un ciclu de dezvoltare caracteristic. Afectează atât oamenii cât şi mamiferele. dar mai ales germenii patogeni) sunt foarte numeroşi. Agenţii infecţioşi Agenţii cauzali ai bolilor infecţioase (microorganismele condiţionat patogene. În ultimii 25-30 de ani se discută din ce în ce mai mult despre rolul jucat de prioni. Patogenitate şi Virulenţă (Gabriela Loredana Popa. (1) Microorganismul patogen este capabil să colonizeze diferite zone ale gazdei. din grupul protistelor. . precum encefalopatia spongiformă transmisibilă care include spre exemplu boala Creutzfeldt-Jacob. Prionii rezistă la acţiunea a numeroşi factori fizici şi chimici care inactivează virusurile. .virusuri = agent patogen care se reproduce numai în interiorul celulelor vii şi care provoacă boli infecţioase numite viroze. Sunt capabili de a se reproduce.factorii de apărare ai gazdei. Caracterele de patogenitate ale bacteriilor 124 .

plăcii dentare şi pot reprezenta o problemă pentru pacienţii cu fibroză chistică. Biofilmele se dezvoltă şi pe implanturi sintetice cum ar fi: catetere intravasculare. O caracteristică foarte importantă a biofilmelor este reprezentată de rezistenţa crescută la antibiotice. 1. 2. dar pot trece şi direct în circulaţia generală. În acest caz produc infecţii la distanţă. generale şi „functio laesa”. astfel încât o activitate metabolică scăzută va conduce la o asimilarea mai lentă a antibioticelor. · maturarea 1. înconjurate de polimeri extracelulari (EPS . germenii trebuie să poată rezista reacţiilor de apărare nespecifică a gazdei (de exemplu fagocitozei) şi să poată adera de celulele mucoaselor (prin adezine) sau de anexele dermului. electrostatice dar şi a mişcării browniene şi a existenţei biofilmului de polimeri. instrumente ortopedice.multiplicarea şi invazivitatea manifestată de germenii patogeni. se pot observa în cazul endocarditei (pe valve). cu implicarea atracţiei hidrofobe. reversibil. cât şi faptul că în cadrul biofilmului bacteriile cresc mult mai greu. diferite forţe de legătură). aşa cum se întâmplă cu tulpina vaccinală BCG la pacienţii cu infecţie HIV / SIDA).Patogenitatea reprezintă capacitatea unui germen de a declanşa în organismul gazdă fenomene morbide.multiplicarea şi elaborarea de toxine de către germenii toxigeni (în general „exotoxine”). Este un atribut al tulpinii microbiene agresoare. 9. lentile de contact etc. Patogenitatea este un atribut de specie şi este determinată genetic.extracellular polymeric substances). Dezvoltarea biofilmului cuprinde 5 etape (Figura nr. Multiplicarea şi invazivitatea Germenii patogeni se multiplică la poarta de intrare şi invadează organismul prin formarea de abcese şi prin propagarea din aproape în aproape în „pată de ulei”. pacemakere. Factorii care condiţionează patogenitatea şi virulenţa unei specii (tulpini) microbiene pot fi: . Virulenţa reprezintă gradul diferit de patogenitate exprimat în cadrul unei specii. de până la 500 de ori mai mare. valve. adică doza letală 50%). care acţionează ca o barieră sau care pot chiar inactiva antibioticele. dacă implică suficient de mulţi factori (structurali. de fapt un proces chimic şi fizic. Industrial. Pentru a avea loc această succesiune a evenimentelor. Din punct de vedere medical. Virulenţa poate fi cuantificabilă de ex. precum şi comunicarea interbacteriană. Microorganismele aderă între ele. otitei medii. patogene. prin numărul de microorganisme necesare în condiţii standard pentru a omorî 50% dintr-un grup de animale (acest număr este numit DL50. modificări locale. o populaţie bacteriană care a pierdut virulenţa în condiţii nefavorabile poate redeveni virulentă în anumite condiţii. Responsabile de aceasta sunt atât EPS. Există o aderenţă nespecifică. 1): · ataşarea reversibilă. Aderenţa specifică poate fi la rândul său reversibilă dar. biofilmele sunt responsabile de ancrasarea rezervoarelor de stocare şi de înfundarea conductelor de apă. Variabilitatea în exprimarea patogenităţii depinde de condiţiile în care trăieşte microorganismul respectiv (de exemplu. poate deveni ireversibilă. . · maturarea 2 şi · dispersia. 125 . · ataşarea ireversibilă. Biofilmul include populaţii bacteriene aparţinând uneia sau mai multor specii. dar şi la suprafeţe. formându-se o structură asemănătoare unui sistem circulator ce permite accesul nutrienţilor şi eliminarea substanţelor reziduale.

. . toţi factorii enumeraţi mai sus pot fi definiţi drept „adezine”). 9. Aceasta are rolul de a împiedica fagocitoza sau opsonizarea de către PMN. are proprietăţi antifagocitare şi creşte rezistenţa la peroxid. coli uropatogenă prezintă pili de tip P sau Pap. Bacteriile pot produce unul sau mai multe tipuri de pili. Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa.antigenul Vi de suprafaţă al unor bacili Gram-negativi (de exemplu. streptococul piogen din grupul A. spre ex. . streptococi α şi β hemolitici etc. Proteina M este un dimer ancorat în membrana citoplasmatică. aureus (un acid teichoic). . cu efecte cario-genetice).lectinele (proteine care au tropism pentru carbohidraţi). De exemplu. stimulând diferenţierea policlonală şi multiplicarea limfocitelor B. 3). 1.Dintre bacteriile implicate în producerea de biofilme amintim: Staphylococcus aureus. astfel că cele care produc pili specifici. Factori somatici care permit multiplicarea şi invazivitatea germenilor .adezinele (de fapt. prezintă şi activitate mitogenă. structură ce are rolul de a proteja bacteria de enzime ce au capacitatea de a degrada peptidoglicanul (de exemplu. .pilii comuni (fimbriile).glicocalixul (componentă structurală externă a polizaharidului de la suprafaţa celulei bacteriene). . Salmonella typhi etc). meningococul sau gonococul infectează numai gazda umană).liganzii (molecule care realizează legături specifice cu anumite molecule complementare de la nivelul substratului). în lipsa anticorpilor specifici. în cazul Streptococcus mutans. tulpinile de E. . complementului (diminuând activitatea MAC – membrane attack complex) şi fagocitozei. constând dintr-o subclasă de substanţe polimerice extracelulare ce conţin în general polizaharide şi mediază ataşarea nespecifică a bacteriilor întrun strat vâscos). lizozimul) şi oferă rezistenţă împotriva sărurilor biliare. ce va proemina la suprafaţa peretelui bacterian. (2) Poate fi luat în discuţie şi „tropismul”. cu rol în aderare. Paratyphi C şi Dublin. care poate fi specific pentru anumite structuri ale gazdei [ex. măsurând de la acest nivel 50-60 nm. coli uropatogene aderă cu ajutorul unei adezine papG (pyelonephritisassociated pili). (3) . 1. . 2).„noroiul” (un mediu vâscos peribacterian. Antigenul Vi este un polizaharid capsular ce are capacitatea de a împiedica acţiunea anticorpilor. 126 .antigenul O al bacteriilor Gram-negative (Figura nr. Antigenul O face parte din lipopolizaharid/lipooligozaharid (LPZ/LOZ). Unele tulpini de Citrobacter freundii produc un compus asociat bacteriei identic cu Vi al primelor două serotipuri.capsula (are proprietăţi antifagocitare şi uneori este implicată în aderare. precum IgM şi IgG. necesar preparării antiserului. având tropism pentru tractul urinar. fiind sursa ideală de antigen Vi. determinând astfel secreţia de imunoglobuline. numai la anumiţi receptori situaţi la suprafaţa celulelor epiteliale renale] sau ar putea fi specific de specie (de ex. 2. anticorpii se vor lega la capătul variabil N-terminal al dimerilor.polizaharidul A al S. . E.proteina M a streptococului beta-hemolitic de grup A (Figura nr. Serotipurile care prezintă acest antigen sunt: Typhi.substanţe componente ale peretelui bacterian . vor fi asociate cu capacitatea de a infecta un anumit tip de ţesut. Escherichia coli.

2.producerea de enzime litice: 1. coli. Teoria coloidală DLVO (după numele autorilor) menţionează că la nivelul suprafeţei de imersie există 2 poziţii de stabilitate termodinamică.leucocidina secretată după ce stafilococul a fost fagocitat şi care transformă leucocitul în piocit (se inseră în membrana leucocitului şi produce pori sau degradează enzimatic fosfolipidele de la nivelul membranei). superoxid dismutază.producerea unor factori care conferă rezistenţă la enzimele lizozomale. 1).antigenele de tip K (cu structură polizaharidică sau polipeptidică . . se cunoaşte faptul că orice obiect aflat în imersie atrage particulele suspendate. Ulterior sunt implicate şi alte forţe de legătură (covalente.. forţelor electrostatice şi tensiunii superficiale (Schema nr. la suprafaţa lui.) care inhibă sau inactivează radicalii activi de oxigen. B. în timp ce pentru altele (ex. 2. glutation peroxidază. fibrinolizina (determină liza cheagului prin convertirea plasminogenului în plasmină) etc (streptococ. când particulele devin legate ireversibil de substrat. pe de altă parte poate preveni fagocitarea sau chiar împiedica ajungerea antibioticelor şi chimioterapicelor la sediul infecţiei. Yersinia) reprezintă doar o etapă. citocrom oxidază (Vibrio spp. cholerae. unele clostridii). forţelor de tip van der Waals. stafilococ. hidrofobe) care vor duce la atingerea „minimumului primar”. Helicobacter pylori) ataşarea este destinaţia finală. Salmonella. proces reversibil. . colagenaza (este produsă de Clostridium histolyticum şi Clostridium perfringens şi distruge colagenul prezent în muşchi facilitând răspândirea procesului infecțios).LPZ cuprinde 3 regiuni: lipidul A (regiunea I). V. 9. Pentru unele bacterii (ex. poziţie ce se situează la suprafaţa de imersie. Factori solubili care permit multiplicarea şi invazivitatea germenilor (agresine) (Tabelul nr.producerea unor substanţe care cresc concentraţia intracelulară de AMPc până la concentraţii ce inhibă fuzionarea fagozom-lizozom (de exemplu la Mycobacterium tuberculosis). după fuzionarea fagozom-lizozom (Salmonella enteritidis. prin intervenţia gravitaţiei. urmând penetrarea tisulară şi / sau diseminarea în organism.pentru Bacillus anthracis) etc. de hidrogen. 1) . . Neisseria spp. Mycobacterium leprae etc). 127 . Shigella. inclusiv microorganismele. ionice. o porţiune centrala rugoasă polizaharidică (regiunea II) şi polizaharidul O / antigenul O (regiunea III). hialuronidaza (scindează acidul hialuronic. Mycobacterium fortuitum). 1. pertussis.producerea de catalază (de exemplu: Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. . În ceea ce priveşte procesul aderenţei. Acest „minim secundar” corespunde fenomenului de adsorbţie sau reţinere (docking). . unele tulpini de E. o componentă a ţesutului conjunctiv).coagulaza liberă şi/sau legată a S. Aderenţa se produce atunci când particulele părăsesc „minimumul secundar” şi intră în „minimumul primar”. chemotaxiei. Contrabalansarea forţelor de atracţie şi repulsie conduce la împingerea dezordonată a particulelor spre un „minim secundar”. aureus care transformă fibrinogenul în fibrină şi pe de o parte poate „masca” bacteria înconjurată de structuri asemănătoare cu ale gazdei. .

producerea superantigenelor (de exemplu S. 2. coli enterotoxigen) etc. 5. endotoxina care creşte sinteza de IL-1. RN-aze – cu activitate endo. toxina stabilă termic produsă de E. Bacillus anthracis). TNF-α etc. aureus). neuraminidaze (degradează acidul sialic. meningococ. cât şi hiperactivarea sistemului imun. Din punct de vedere didactic trebuie menţionate următoarele noţiuni: 9. IL-8. TSST-1). de exemplu V. unele clostridii) etc. hemolizine sunt enzime ce lizează hematiile din mediile de cultură cu sânge (streptococ. subtanţe cu efecte asemănătoare hormonilor (ex. de exemplu gonococ. 2. nucleaze ( DN-aze. 2. lecitinaza (distruge lecitina din structura membranei celulare. Fiecare din substanţele de mai sus are un rol bine definit în evoluţia reacţiei inflamatorii locale. molecule care pot activa independent celulele T4 (sunt printre cei mai puternici mitogeni ai limfocitelor T). enterotoxinele stafilococice (S. IL-6. Exotoxinele 128 . generând 3’-nucleotide). proteina A stafilococică (inhibă opsonizarea).şi exonucleazică asupra ADN şi ARN. prin îndepărtarea capetelor polare. 6. Multiplicare şi toxinogeneză Germenii se multiplică la poarta de intrare şi elaborează exotoxine care produc alterări celulare şi distrucţii tisulare la distanţă. 4. carbohidraze. . 2. IL-1. inducerea apariţiei unor reacţii autoimune.2.producerea unor substanţe care inhibă sau modifică răspunsul imun 1. 3. 2. 4. H. IgA proteaza (clivează IgA în regiunea balama. fosfolipaza (toxina a) (realizează hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară. aureus prin producerea toxinei implicată în sindromul de şoc toxic. de exemplu Clostridium perfringens). lipaze etc. stafilococ. 3. (Figura nr. stimularea datorată lor poate determina atât anergie. influenzae). 4) Rezultă o secreţie în exces de IL-2 care interferă cu sinteza altor citokine (TNF-α. cholerae. de exemplu Clostridium perfringens. proteaze. 5. Shigella dysenteriae). 9. Alte exemple de superantigene ar fi: toxina pirogenică streptococică (produsă de tulpinile lizogenizate). IL-8 etc). 1. prin inhibarea metabolismului celulei eucariote şi prin „functio laesa” („toxikon” era otrava în care erau înmuiate săgeţile luptătorilor greci).

(Figura nr. fiind formate dintr-un domeniu B (bind) obligatoriu. este implicată în diareea inflamatorie. asemănătoare unor plăgi. Ele produc la acest nivel leziuni microscopice. până la colită fulminantă. stimularea producerii de chemokine şi citokine. ruperea joncţiunilor strânse (Zonula occludens). acumularea de neutrofile. Pseudomonas aeruginosa) sau sub control plasmidic (unele tulpini de E. activarea macrofagelor din lamina propria. necesar legării de receptorii celulei gazdă şi internalizării ulterioare a porţiuni enzimatice A (active). în tratamentul difteriei.Exotoxinele sunt elaborate în general de microbi Gram-pozitivi lizogenizaţi (de exemplu bacilul difteric. producerea substanţei P. De regulă aceste seruri sunt preparate pe cal şi sunt utile în neutralizarea exotoxinelor (ex. 2. producerea intermediarilor reactivi ai oxigenului. 3) Se pot obţine astfel seruri imune utile în seroterapia specifică. Manifestările clinice apar după o perioadă de latenţă (când toxina este deja fixată pe celulele ţintă). Toxicitatea lor este foarte mare. doza letală fiind de circa 0.1 µg/kg corp (până la 1 ng/kg corp în cazul toxinei botulinice). dar şi alte modificări (alterarea suprafeţei celulare şi rearanjarea microvililor). Au afinitate diferită în funcţie de specia care le-a elaborat (de exemplu pentru miocard. prin mecanism cromozomial (V. Bordetella pertussis. responsabile de reglarea proceselor structurale dependente de polimerizarea actinei. modificările produse de toxinele Tcd A şi Tcd B sunt: inflamaţia. se vor identifica noduli. SNC. coli). creşterea permeabilităţii ţesutului epitelial intestinal. Sunt secretate în timpul vieţii germenilor. Exotoxina nu îşi exercită efectele toxice decât după ce porţiunea A este eliberată din structura iniţială. botulismului). Substanţa P este responsabilă de: activarea neuronilor din submucoasă. rezultând marginalizarea nucleului. cholerae. 9. 2. Multe din bolile produse pot fi considerate toxiinfecţii şi reprezintă urgenţe medicale. exotoxinele sunt imunogene şi determină apariţia de anticorpi specifici (antitoxine) care pot neutraliza in vitro sau in vivo activitatea toxică prin cuplare specifică cu toxina. (Tabelul nr. se poate observa la microscopul electronic alterarea microfilamentelor de actină. rinichi în cazul bacilului difteric). Prin degradarea proteinelor Rho. Au putere antigenică mare. Clostridium botulinum) sau codificat plasmidic (Clostridium tetani. distrugerea directă a mucoasei intestinale. endoscopic. faţă de ele apărând anticorpi antitoxină. dar în acelaşi timp cât mai curând posibil. schimbări în morfologia citoscheletului. toxina putând fi neutralizată numai dacă este liberă în circulaţie. tetanosului. 5) Astfel. Antitoxinele Având structură proteică. dar şi leziuni mari. Administrarea antitoxinelor trebuie făcută cu precauţie datorită faptului că anticorpii preparaţi pe cal reprezintă în acelaşi timp şi antigene pentru gazda umană. streptococul beta hemolitic de grup A. dar şi de bacili Gram-negativi. produse de Clostridium difficile și care acţionează asupra celulelor intestinului gros. degradarea actinei F. Administrarea antitoxinelor trebuie făcută după o testare a unei eventuale hipersensibilităţi şi în cazul că aceasta există se recurge la desensibilizare şi abia ulterior la seroterapie (administrarea 129 . Sunt difuzibile la distanţă. fiind responsabile de o boală diareică uşoară. 2) Au structură proteică. Un alt exemplu important privind exotoxinele se referă la Tcd A şi Tcd B. Tratamentul acestor entităţi clinice este complex şi nu reprezintă subiectul acestui manual. (Tabelul nr. Rac şi Cdc 42. 2. Bacillus anthracis). Shigella shiga. activarea mastocitelor. eliberarea TNF-α.

Sunt elaborate de aceştia şi apoi incluse în peretele bacterian. deoarece acesta nu prezintă enzime şi receptori care să o proceseze. Sunt activate atât sistemele de coagulare cât şi sistemul complement iar cascadele de reacţii care apar sunt rareori reversibile în urma tratamentului. prezente la bacteriile Gram-pozitive: . aceste efecte sunt similare indiferent de specia bacteriană care le eliberează. şi polizaharidul O (structură antigenică) contribuie la patogenitate – s-a dovedit că bacteriile de la care s-a extras polizaharidul O sunt mai uşor distruse prin mecanisme care implică sistemul complement. toxină care nu afectează omul. O alternativă ar fi administrarea de imunoglobuline umane specifice. hiperpermeabilităţii vasculare. 4. În afara LPZ sau LOZ. la nivelul membranei externe. Anatoxinele se utilizează în profilaxia bolilor produse de germenii respectivi (în cadrul vaccinurilor DTP. 9. cu secreţia de IgG şi IgM. 2. totuşi. apariţia de hemoragii şi în final poate rezulta şocul. eliberându-se în urma distrugerii germenilor. Prin acest procedeu îşi pierd puterea toxică. leucopeniei. componenta toxică este reprezentată de lipidul A. 2. Au structură lipopolizaharidică (LPZ sau LOZ). Toxicitatea lor este ceva mai redusă (în comparaţie cu exotoxinele). Endotoxinele Endotoxinele au fost evidenţiate la germenii Gram-negativi. 3. în constituţia lor intrând acizi graşi. IL-1.de antitoxină). ADPA etc). IL-6. Puterea antigenică şi imunogenă este mai redusă faţă de exotoxine. sindromului de coagulare intravasculară diseminată etc. Sunt implicate mai multe citokine. mai sunt şi alte endotoxine. Anatoxinele Exotoxinele pot fi detoxifiate într-un anumit interval de timp sub acţiunea conjugată a temperaturii şi formolului. 9. 2. (Figura nr. Se activează răspunsul inflamator. dT. . 6) Au efecte toxice la nivelul celulelor majorităţii mamiferelor. precum şi pentru hiperimunizarea animalelor în scopul obţinerii de seruri antitoxice (antidifteric. DT. un lipid A şi lanţuri de polizaharide. LPZ în calitate de mitogen stimulează o activare policlonală a LB. Apărarea organismului faţă de infecţii 130 . IL-8 şi TNF-α care la rândul lor stimulează „cutia Pandorei” şi respectiv producţia de leucotriene şi prostaglandine (cu efect de creştere a fenomenelor inflamaţiei). antibotulinic etc). 2. Studiile arată că mortalitatea în şocul endotoxic este în relaţie destul de directă cu cantitatea de endotoxină / ml. dar îşi menţin puterea imunogenă şi devin anatoxine. Aşa cum am menţionat în capitolul privind structura bacteriană. Sunt implicate între altele în apariţia şocului endotoxic (se eliberează o cantitate de endotoxină proporţională cu numărul germenilor distruşi). 3. hipotensiunii arteriale până la colaps. fiind de circa 80% la cazurile la care se identifică 100 unităţi endotoxină / ml de plasmă. ATPA.Listeria monocytogenes produce o substanţă “endotoxin-like” etc. coagularea intravasculară. dacă acestea sunt disponibile. 9. antitetanic. de ex.delta endotoxina prezentă la Bacillus thuringiensis. LPZ aflat în circulaţie se cuplează cu proteine plasmatice (LPS-binding plasma proteins) şi apoi este recunoscut prin intermediul receptorilor CD14 de către monocite şi macrofage. dar pot acţiona la mai multe nivele inducând apariţia febrei.

Secretă şi bacteriocine.Sinteza unor peptide cu rol dezinfectant: dermicidină. Efortul de 131 .Apărarea organismului faţă de infecţii se realizează prin diferite mijloace nespecifice şi specifice. În plus conţin salivă. prevenind invazia agenţilor patogeni. ce constituie nişa ecologică pe care germenii nou veniţi tind să o ocupe. având efect antimicrobian asupra bacteriilor gram pozitive prin hidroliza aminoacizilor din componenţa peptidoglicanilor) etc.1.Prezenţa de: · IgA secretorii (sunt secretate IgA şi IgG cu rol în aglutinarea.Tractul respirator: particulele inhalate pot supravieţui filtrării în tractul respirator superior şi traheobronșic.3.).3. . Fluxul turbulent determină depunerea particulelor de dimensiuni mari la nivelul mucusului tractului respirator. cu rol antimicrobian. Fierul este un element important pentru supravieţuirea bacteriilor.Mucoasele sunt umede şi deţin mai multe bacterii decât pielea. mucus. lacrimi. Principalele componente ale apărării antiinfecţioase sunt reprezentate de: 9. În general bacteriile nu pot penetra pielea. În același timp bariera permite pătrunderea din sânge a substanțelor nutritive necesare SNC. IgA se poate lega de bacteriile patogene intracelulare împiedicând pătrunderea acestora în celule. 9. lizozim (joacă unul din rolurile cele mai importante.Prezenţa microflorei normale. împiedicând pătrunderea în creier a unor substanțe toxice. β-defensină. · alfa 1 antitripsină. Descuamarea continuă a straturilor pielii are rol în eliminarea microorganismelor. Acestea au şi rol de chemokine. Acestea exprimă împreună capacitatea normală de păstrare a homeostaziei organismului prin rezistenţa faţă de aderarea microorganismelor de celulele ţesuturilor expuse.2. faţă de colonizarea şi multiplicarea germenilor în organism. . Flora comensală este un ecosistem cu rol în apărarea împotriva invaziei microorganismelor patogene. Cu toate acestea. Majoritatea celulelor epiteliale secretă aceleaşi peptide ca şi cele ale pielii. care acţionează prin: . intervenţii chirurgicale. Cantitatea de IgA la nivelul fluidelor mucoaselor este mai mare decât IgG datorită rezistenţei acesteia la proteoliză prin cuplarea cu un polipeptid. dar şi blocarea competitivă a receptorilor celulelor. dar de obicei din aceeaşi specie.Bariera hematoencefalică: este o barieră fiziologică între sistemul sangvin și sistemul nervos central (SNC). · lactoferină (proteină cu rol în legarea fierului.pH-ul acid al unor secreţii locale: pH-ul acid şi flora bacteriană au rol în inhibarea invaziei bacteriilor patogene. bacteriile care colonizează pielea şi mucoasele au mecanisme de achiziționare a fierului chiar în prezenţa acestor proteine). acizi graşi volatili sau alţi metaboliţi toxici. Mecanismele competitive sunt: competiţia pentru aceleaşi substanțe nutritive. Lacrimile au rol protector şi prin conţinutul crescut de lizozim. fiind toxice pentru alte bacterii. . barierele de organ . . intervenției unor vectori. Procesul infecțios poate debuta în urma unor traumatisme. utilizarea de catetere iv. Aceasta servește la menținerea unei homeostazii constante în SNC. favorizând migrarea celulelor cu rol în fagocitoză. germeni patogeni. bariera anatomică cutaneo-mucoasă. (3) .. . iar sistemul mucociliar le îndepartează din plămani.Integritatea sa anatomică: Pielea este o barieră în fața invaziei microorganismelor deoarece este formată din straturi de celule strâns unite între ele. care se pot afla în sânge. competiţia pentru aceiasi receptori. Zonele inflamate au susceptibilitate crescută la colonizare. Această barieră are rolul de filtru. dar şi datorită stratului de keratină.

. Mesageri secunzi) . iar celulele PMN şi monocitele circulă prin sânge şi sistemul limfatic. citokinele: Link Capitolul 13 (Molecule de adeziune. . Glicoproteina Tamm-Horsfall acţionează ca un burete. determinând multiplicarea acestora şi activarea răspunsului imun celular şi umoral. sistemul complement. 9.3. Link Capitolul 15 (Sistemul complement) 9. . β-defensine. hipertonicitatea. biliare). Chemokinele au rol în iniţierea migrării celulelor fagocitare spre ţesuturi.5. Macrofagele se găsesc în toate ţesuturile corpului.Tractul genitourinar: urina este în mod normal sterilă. Microorganismele sunt digerate.poliperforinele. Peristaltismul şi descuamarea celulelor epiteliale au şi ele rol în apărarea antimicrobiană. Opsonizarea favorizează fagocitoza. iar peristaltismul încetinit favorizează infecţia cu Shigella spp. şi M.factorii supresori şi inhibitori ai multiplicării. intestinale. ureea. iar peptidele se cuplează cu moleculele complexului major de histocompatibilitate.3. Tractul urinar inferior este spălat de fluxul urinar de 4-8 ori pe zi. glicoproteina Tamm-Horsfall (produsă de rinichi şi excretată în cantitate mare în urină). Citokine. lectine. Salmonella spp. Link Capitolul 10 9. Retenţia urinară este una dintre principalele cauze ale infecţiilor urinare.6. Factorii care împiedică colonizarea bacterienă sunt pH-ul. Când particulele inhalate ajung la nivelul alveolelor îndepărtarea este realizată de macrofage şi histiocite. fiind ulterior prezentate limfocitelor T.interferonii (alfa.7. tuberculosis produc infecţii la persoanele cu aclorhidrie. Poluarea aerului. .3. eliminând organismele patogene. Când o bacterie este internalizată într-un fagozom. defectele genetice etc. Toate aceste mecanisme de apărare pot fi învinse de microorganisme prin cantitatea acestora sau prin expunere îndelungată. decât la nivelul suprafeţelor întinse (sinovială) sau în sânge. sistemul fagocitar: Fagocitoza este mecanismul de înglobare şi distrugere a microorganismelor de către celulele dendritice. . . agenţii ”alergici”.3.factorii de creştere.colony-stimulating factor (CSF). 132 . Pierderea joncţiunilor strânse dintre enterocite poate favoriza translocarea bacteriilor în circulaţie. .4. prezenţa traheostomei. sistemul imun (umoral şi celular). 9. este distrusă de radicalii de oxigen.tuse ajută la eliminare. având rol în inflamaţie. pot diminua mecanismele de apărare ale tractului respirator. bacteriile leagându-se de aceasta şi astfel împiedicând colonizarea ţesuturilor.citolizinele-factorul de necroză al tumorilor (TNF) alfa şi beta. beta.3.interleukinele. Secreţiile bronşice conţin substanţe precum: lizozim. . Fagocitoza este mai eficientă în spaţiile intratisulare înguste (alveolele pulmonare). 9. ganglionii limfatici de pe traiectul vaselor limfatice. macrofage etc. gamma).3. PMN. de exemplu transforming growth factor (TGF) alfa şi beta. şi de diverse peptide.Tubul digestiv: Bariera acestuia este reprezentată de aciditatea gastrică şi rolul antibacterian al diferitelor enzime (pancreatice.

alţi factori: . defecte ale componentelor complementului.factori genetici: Susceptibilitatea. Cu circa 12-14 ore înainte de naştere a avut loc ruperea prematură a membranelor (travaliul cu membrane rupte peste 12 ore implică riscul producerii de infecţii).complexul major de histocompatibilitate (MHC). . vărsături bilioase şi scaune sanguinolente. zinc etc): Scăderea fierului seric poate fi rezultatul răspunsului inflamator. streptococii β hemolitici de grup A. . s-a instituit antibioterapia empirică de protecţie cu ampicilină şi gentamicină. Nivelul de zinc scade în timpul inflamaţiei. insulina. . Persoanele malnutrite sunt predispuse la infecţii severe.factorii nutriţionali (vitamine. Mama copilului a prezentat în cursul sarcinii infecţii urinare recidivante cu Escherichia coli.600 g. Nutriţia parenterală continuă a presupus cateterizarea venoasă centrală a copilului.factorii endocrini: vasopresina. Prematurul a prezentat de la naştere o detresă respiratorie. 1. asociată cu ventilaţia asistată cresc riscul infecţios al nou-născutului.imunitatea de specie (naturală.sistemul nervos central. Acesta grăbeşte vindecarea rănilor. LPZ și CID Coagulare intravasculară diseminată în cadrul unei enterocolite ulceronecrotice la un prematur cu nutriţie parenterală totală (Punct de plecare: LPZ-ul germenilor Gram-negativi) În primăvara anului 2007. citokinelor. chemokinelor sau ale receptorilor acestora. 4. tuberculoza se trata prin dietă. anterior descoperirii ”tuberculostaticelor”. glucagonul cresc cantitativ. în plus. cu scorul Apgar 7 (la 5 minute de la naştere). N. înnăscută). fier. Activitatea limfocitelor T este inhibată în timpul sarcinii. . Estrogenii au rol în protecţie la nivel vaginal. pentru ca ulterior acesta să dezvolte o patologie digestivă manifestată prin abdomen meteorizat (mărit de volum). 4.stresul: Stresul creşte susceptibilitatea organismului la infecţii. astfel pot apărea infecţii severe cauzate de virusul poliomielitei. Întrucât această cateterizare.8.9. gonorrhoeae mai ales până în trimestrul al III-lea de sarcină. 133 . mortalitatea şi morbiditatea legate de infecţie sunt influenţate de bagajul genetic. Link Capitolul 12 . cantitatea de fier pe care o pot folosi bacteriile.3. Bacteriile necesită fier pentru creștere. pentru care a necesitat ventilaţie cu presiune pozitivă continuă şi nutriţie parenterală totală (având. Transferina are rol în legarea fierului şi transportarea sa în macrofage. Catabolismul proteic produce aminoacizi care ulterior vor fi folosiţi la sinteza celulelor de apărare şi a proteinelor. asociate cu febră (39°C). S-a pus diagnosticul clinic şi radiologic de enterocolită ulceronecrotică (necroză intestinală de etiologie incertă) şi sepsis neonatal. Povestiri adevărate 9. are rol în sinteza proteică şi creşte responsivitatea limfocitelor. pacientul consuma până la 30 de ouă zilnic. scăzând astfel. Cele mai importante vitamine (din acest punct de vedere) sunt vitaminele A şi D. intoleranţă digestivă). . Cauzele pentru această susceptibilitate crescută sunt polimorfismul genetic. 9. Evoluţia copilului a fost iniţial favorabilă timp de o săptămână. într-o maternitate din Bucureşti s-a născut pe cale naturală un prematur cu vârsta de gestaţie de 30 săptămâni şi greutate de 1. Anecdotic.

rifampicină. Analizele de laborator evidențiază o leucocitoză (20. pacientul relatează raporturi sexuale cu persoane de același sex și i se efectuează serologia HIV. S-a instituit terapia de urgenţă cu imipenem şi gentamicină (la care E. 2. ceea ce nu este surprinzător în contextul în care nou-născutul a primit tratament cu antibiotice anterior recoltării probelor. 9. coli nu a putut fi precizată cu certitudine (medicii au suspicionat. micofenolat mofetil și prednison. a fost un factor de gravitate care a condus în final la decesul copilului. ventilaţia asistată şi cateterizarea venoasă centrală au constituit factori de risc major în producerea enterocolitei ulceronecrotice. biseptol și a efectuat decolonizarea nazală cu mupirocin. iar apoi a primit tratament cu cefalexin. S-a efectuat. frecvența respiratorie 19/min. copilul a dezvoltat simptome clinice şi paraclinice de CID (coagulare intravasculară diseminată): sângerări la locurile de injectare. De aproximativ 6 luni pacientul acuză dureri intermitente în flancul stâng. TA 100/68 mmHg. Complexitatea cazului. durere în flancul stâng. cu plasmă proaspăt congelată şi cu concentrat trombocitar. Infecțiile cu Staphylococcus aureus comunitar meticilino-rezistent la pacienții transplantați renal Tânăr de 32 ani. proteina C reactivă) au fost intens pozitive. o transfuzie de sânge izogrup şi s-a recurs la ventilaţie asistată în sistem IPPV – Intermittent Positive Pressure Ventilation. care s-a complicat ulterior cu CID. lichidul amniotic infectat al mamei).200 cel/mm3) cu neutrofilie. dar sensibil la vancomicină. Pe parcursul următoarelor zile. tetraciclină. VSH de 107 mm/h. linezolid. trombocitopenie. ca sursă cea mai probabilă. hemoragie pulmonară. Hemocultura a fost negativă. și o scădere în greutate de peste 10 kg în ultima lună. coli existent la acel nivel. afro-american. eritromicină. 134 . cu următoarele rezultate la antibigramă: rezistent la oxacilină. coli se dovedise a fi sensibil). Evoluţia copilului a fost în continuare nefavorabilă. Starea copilului nu s-a ameliorat sub tratament. prezenţa în cantitate mare a produşilor de degradare ai fibrinei). biseptol. Proteina C reactivă 21. pacientul a avut multiple episoade de furunculoză și celulită fesieră. puls 74/min. transplantat renal în urmă cu 28 luni se internează pentru febră. Culturile efectuate evidențiază un Stafilococ auriu meticilino-rezistent. 4. Discuţii Sursa infecţiei cu E. Nou-născutul a decedat după 10 zile din cauza sindromului de CID. La examenul obiectiv: temperatura 36. Detresa respiratorie. prin multitudinea complicaţiilor apărute. Culturile din aspiratul gastric şi materii fecale au evidenţiat prezenţa E. Necroza ţesutului intestinal a favorizat diseminarea pe cale sanguină a E. rezultatul fiind negativ. s-a instalat sepsisul neonatal. hemoragia pulmonară agravându-se. (4) În cursul anamnezei. În ultimul an. creatinina 1.9˚C.5 mg/dl. hipofibrinogenemie. ca ultimă alternativă. coli. totuşi. cu hipertensiune și diabet zaharat tip 1.Testele de laborator efectuate (procalcitonină. timp parţial de tromboplastină şi timp de protrombină crescute. hemoragia pulmonară continuând să se agraveze şi ducând în final la stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare.8 mg/dl. augmentin. Cura posttransplant a fost efectuată fără complicații cu tacrolimus. Leziunile au fost incizate și drenate. Astfel.

ncbi. A primit apoi Biseptol încă 8 săptămâni.6 pe 8.pdf 3) Penetrarea barierei sânge-creier de către Staphylococcus aureus (rolul acidului lipoteichoic) http://www. La 6 luni nu s-au înregistrat recăderi. Cu ajutorul tehnicii PCR a fost detectată fracțiunea genică responsabilă de sinteza leucocidinei Panton-Valentine.Examenul CT abdomino-pelvin evidențiază un abces la nivelul iliopsoasului de 6. Infecțiile cu Stafilococ auriu meticilino-rezistent sunt predominant infecții intraspitalicești și au devenit o problemă de sănătate publică. (5) Discuţii: Infecțiile reprezintă complicațiile cele mai frecvente la pacienții transplantați.ncbi. Hemoculturile nu s-au pozitivat.gov/pubmed/20577157 http://www.gov/pmc/articles/PMC2884019/ 5) Noi Metalo-β-Lactamaze http://www.nih.net/pathogenesis. Este considerată un factor de virulență.htm 2) Toxinele: prieteni sau duşmani? http://www.nih. 6. urmată 2 săptămâni de tratament cu linezolid per os datorită dorinței pacientului de a merge la muncă.nlm.nih. iar pe IRM-ul de coloană lombară se observă osteomielită la nivelul corpului vertebral L5 și a procesului stâng transvers.ncbi. În afară de identificare bacteriei și antibiogramă s-a efectuat și latex aglutinare pentru evidențierea PB2 (protein binding 2). http://www. Determină liza polimorfonuclearelor și monocitelor.7 mg/dl.nlm.5 cm. cât și în osteomielită sau pneumonii necrotizante.nih.nih.com/releases/2010/07/100729172433.html 9. care determină creșterea severității bolii atât în afecțiunile cutanate.sciencedaily. Culturile în anaerobioză au fost negative. care permit multiplicarea şi invazivitatea stafilococului.gov/pmc/articles/PMC2640701/pdf/10221874.ncbi.gov/pmc/articles/PMC2786356/ 6) Patogenitate bacteriană http://textbookofbacteriology.nlm.ncbi. Leucocidina Panton–Valentine este un factor solubil. După terminarea tratamentului VSH-ul a scăzut la 14 mm/h. 9. A efectuat 6 săptămani tratament parenteral cu vancomicină. Evaluarea cunoștințelor 135 . (6) Un alt factor de risc important pentru infecția cu Stafilococ este și diabetul zaharat. 5. Direcții de cercetare 1) Un nou mecanism ce afectează virulenţa şi sensibilitatea la antibiotice a Salmonella spp. Abcesul a fost drenat.gov/pmc/articles/PMC2893325/ 4) Reglarea expresiei hemolizinelor și a virulenței Stafilococului auriu de către diverse kinaze și fosfataze http://www.nlm.nlm. cu o Proteină C Reactivă 0. iar în culturi a crescut Staphylococcus aureus meticilino-rezistent.

pilii D.1. 2. superoxid dismutaza. John E. P. Infect. Bennett. cuprinde bacterii și polimeri extracelulari 4. catalaza. Microbiology and Microbial Infections 10th edition 3. S. Lactoferina are capacitatea de legare a: A. cuprinde bacterii ce aderă doar între ele C. se poate dezvolta pe un cord transplantat D. Una dintre următoarele reprezintă o substanţă ce modifică răspunsul imun: A. Lee. Mandell. o particulă proteică D. 1080-1081 136 . Bennett. 25. reprezintă o populaţie bacteriană aparținând unei specii B. coagulaza. hemolizine D. F. Raphael Dolin. 7th edition. neuramidaza B. Prionii sunt constituiţi din: A. magneziului 3. Ig A proteaza C. Bradley. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing fasciitis in a neonate. Gerald L. C. Mandell. Biofilmul: A. Principles and Practice of Infectious Diseases. zincului C. E. 2005. 20-23 4. 2006. 2006. Wang.. ADN-înveliş proteic B. 2423-2435.. Raphael Dolin. Wilson. J. 37-47. capsula 5. Gerald L. Dehority W. antigenul Vi C. Principles and Practice of Infectious Diseases. pilii. capsula B. cuprului D. Perdreau-Remington. Dis. leucocidina. antigenul K. Topley.. 6th ed. “noroiul” Bibliografie 1. Pediatr. Sunt factori solubili care permit multiplicarea şi invazivitatea germenilor: A. 2009. miez glucidic + înveliş proteic 2. fierului B. ARN-înveliş proteic C. proteina M. Vernon. John E. glicocalixul. cuprinde bacterii sensibile la penicilină E. and J.

J. 38. and A. Proc. 2006.. Scand. Manceron. Campistol. M. Transplant. Ricart. X. J. Cervera.. F. Moreno. J. J. Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus infections: report of 4 French cases. C. Zeller. V.. Etienne. S. F.. Marco. Sire. V. N. M. Desplaces. Puechal. 192-195 6.5. V. Esforzado. N. Dis. 39. N. Linares L. Ziza. M. Varache. J. F. Salliot C. 2222-2224 137 . Cofán. Epidemiology and outcomes of multiple antibiotic-resistant bacterial infection in renal transplantation. Infect. Oppenheimer. 2007. Torregrosa.

citokine etc) ar putea fi asemănată cu relaţia stabilită între o ţară şi armata ţării respective. paraziţi etc. Jenner a realizat una dintre primele experienţe pe om (a inoculat secreţie din pustulele de la vaci la un copil. cu sisteme de control. mult amplificate în deceniile care au urmat sunt mai departe „în continuă mişcare”. urmat de protecţia faţă de boală.Noţiuni de imunologie Imunologia este o ştiinţă care a apărut relativ recent. anticorpi. Pasteur a decis să denumească procedeul de inoculare cu germeni atenuaţi. În primul secol după Iisus Christos. Relaţia între organismul gazdă şi sistemul imun (organe. În 1796. reacţiile în „mass-media” vremii nu au întârziat să apară. cu numeroase descoperiri chiar şi în prezent. altele au efecte benefice faţă de organismul nostru. 138 . iar termenul de histocompatibilitate este cunoscut din 1946. Cu toate acestea. iar copilul se pare că nu s-a îmbolnăvit de variolă). Emil von Behring şi S. S-ar putea ridica o întrebare şi anume: de ce avem nevoie de un sistem imunitar? Să nu uităm faptul că în fiecare zi organismul nostru se întâlneşte cu nenumărabile microorganisme: bacterii. În Imperiul Roman „immunitas” însemna scutirea de anumite obligaţii. Mai mult decât în exemplul privind situaţia la nivelul unei ţări. Lucanus a considerat că „immunitas” înseamnă „scutit de a te îmbolnăvi”. Louis Pasteur a „vaccinat” găini împotriva holerei aviare. 1) –vacile din poza de la RM Imunologia a fost fundamentată de studiile realizate de către marii cercetători Pasteur şi Metchnikoff. celule. care ar merita dedicarea unui volum întreg. În acest context. sistemul imun „a fost nevoit” să găsească modalităţi prin care să „lupte” împotriva microorganismelor patogene şi condiţionat patogene. Despre hipersensibilitate a început să se discute în 1902. dar şi faptul că pustulele care apăreau pe ugerul vacilor. studiind mecanismele de apărare a organismelor (uman şi animal) faţă de agresiunea din cursul procesului infecţios. Unele microorganisme nu ne afectează în nici un mod. S-a demonstrat şi faptul că mecanisme care în mod normal protejează organismul de eventualele infecţii pot fi implicate în determinarea unor leziuni tisulare sau de organ. celulele NK) pot avea atât o activitate efectoare cât şi de control şi retro-control (îşi „depăşesc” limitele de „simpli soldaţi”). reacţii „la nevoie” (uneori în „regim de urgenţă”) în care există implicare importantă şi din partea altor sisteme (nervos. (Figura nr. Ilia Metchinikoff a descoperit fagocitoza. virusuri. au dus la concluzia că între aceste fenomene există o legătură. sisteme de comandă. „soldaţii” din sistemul imun (de ex. ulterior a inoculat secreţie de la pacienţi cu variolă. Aceste studii şi multe altele. iniţial ca un domeniu al Microbiologiei. descriind rezistenţa la veninul unor şerpi veninoşi. chiar şi substanţe străine (non-self) neinfecţioase dar şi structuri proprii modificate pot duce la un răspuns imun. vaccinare (probabil pentru că Jenner a obţinut primele sale rezultate recoltând şi inoculând produsul obţinut de la vaci). Kitasato au studiat fenomenul prin care se obţin antitoxinele şi ulterior au realizat experimentele care au stat la baza seroterapiei. LT citotoxice. a „vaccinat” oi împotriva antraxului şi a reuşit prevenirea infecţiei cu virusul rabic. Mai mult decât atât. în timp ce o mare parte dintre microorganisme pot duce la apariţia unor îmbolnăviri. endocrin). Observaţiile medicului englez Edward Jenner privind faptul că o parte dintre persoanele care mulgeau vacile nu s-au îmbolnăvit în cursul epidemiei de variolă. ca şi pe tegumentul mâinii persoanelor care mulgeau se asemănau.

Apare şi răspunsul inflamator. Informaţiile privind sistemul imun sunt prezentate în cadrul mai multor catedre şi discipline. Etapele pe care le descriem au doar scop didactic. MHC include molecule prezente pe celulele organismului uman (vezi capitolul 12). la o a doua întâlnire cu acelaşi antigen. Antigenul nu poate fi recunoscut ca atare de către sistemul imun deoarece doar o anumită parte a lui numită epitop prezintă proprietatea de imunogenicitate la valoare maximă şi poate declanşa un răspuns imun. celule dendritice. glicoproteice etc) sau faţă de o celulă sau structură proprie care a suferit modificări. Explicând puţin mai în în profunzime (menţionăm că explicaţii mai detaliate vor fi furnizate în capitolul 11 şi în alte capitole care urmează) avem în vedere faptul că antigenul pătruns în organism este captat de către celulele prezentatoare de antigen (APC) (macrofage. iar răspunsul imun celular este declanşat de antigene endogene timodependente prezentate pe MHC I. Astfel. Limfocitele vor declanşa un răspuns imun. timodependente/ timoindependente etc. limfocitele îl vor recunoaşte iar procesul de apărare se va declanşa mult mai rapid. Astfel. „o picătură într-un ocean”.Având în vedere toate aceste aspecte (dorim să subliniem faptul că realitatea este cu mult mai complexă). ne propunem să luăm ca exemplu un microorganism oarecare . Antigenele pot fi clasificate în mai multe grupe: exogene/endogene. celulelor. Fagocitele reprezentate spre exemplu de macrofage şi granulocite recunosc microbii de orice fel (recunoaşterea nu este specifică) şi încep procesul de fagocitoză. în cazul în care acesta reuşeşte să depăşească barierele naturale ale organismului (piele. Menţionăm faptul că nu veţi găsi aici toate definiţiile şi explicaţiile. Aceasta din urmă este specifică deoarece dezvoltă în timp (cateva zile) celule şi molecule specifice pentru a „lupta” strict împotriva acestui antigen. o definiţie a imunităţii ar putea fi următoarea: imunitatea reprezintă o reacţie faţă de orice structură non-self (fie microorganism sau o substanţă străină de tipul unei macromolecule proteice. O altă deosebire majoră între cele două tipuri de imunitate este reprezentată de capacitatea limfocitelor de a se transforma în limfocite cu memorie după întâlnirea cu un anumit antigen. umoral şi celular. după cum există două tipuri de răspuns imun. următoarea linie de apărare este reprezentată de imunitatea înnăscută. Există două tipuri principale de limfocite şi anume limfocitele T şi limfocitele B. Răspunsul imun umoral este declanşat de antigene exogene timodependente şi independente prezentate pe MHC II. limfocite B etc). Având drept ţintă o cât mai bună înţelegere a capitolelor pe care ne-am gândit să le introducem în „Manualul de Microbiologie” dorim să facem o scurtă „trecere în revistă” a organelor. mucoase etc) şi să pătrundă în ”gazdă”. în acest moment. 139 . în realitate fenomenele se petrec simultan şi sunt mult mai complexe decât pot fi explicate într-un „simplu manual” sau chiar şi decât ar putea fi acestea explicate de oamenii de stiinţă. prelucrat în lizozomi iar epitopii rezultaţi vor fi prezentaţi limfocitelor în complex cu moleculele sistemului major de histocompatibilitate (MHC). Ulterior intră în acţiune imunitatea adaptativă care se manifestă cu ajutorul limfocitelor. Ceea ce noi cunoaştem este. spre deosebire de macrofage şi granulocite. pentru aceasta cititorul va trebui să parcurgă fiecare capitol în parte. Antigenul este endocitat de către APC. moleculelor şi mecanismelor implicate în imunitate. de fapt. Limfocitele T secretă citokine care pot activa oricare din cele două tipuri de răspuns imun iar limfocitele B (după proliferare şi blastizare) secretă imunoglobuline (anticorpi) implicate în răspunsul imun umoral.un antigen.

Sistemul imun se poate confrunta cu o mare problemă. Totuşi. Pe data de 14 mai 1796 a inoculat material din leziunile ei la băiatul unui servitor în vârstă de 8 ani. Pe atunci circula zvonul cum că lăptăresele sunt protejate de variolă. cel mai renumit chirurg din Anglia şi un respectat şi cunoscut biolog şi anatomist. băiatul a prezentat febră şi discomfort în zona axilară. zvon pe care l-a auzit şi el. A treia parte a fost o discuţie lungă. mai ales în Gloucestershire şi cunoscută sub numele de variola vacilor”. În 1798 publicaţia avea trei părţi. La 9 zile a prezentat simptomele unei răceli şi şi-a pierdut apetitul dar ziua următoare era iar bine. În 1797. şi anume. După trei luni nu găsise nici măcar unul singur. Jenner a trimis un scurt comunicat spre Societatea Regală descriind experimentul şi observaţiile sale. A câştigat experienţă în biologie şi bineînţeles. În prima parte Jenner prezintă viziunea sa legată de variola vacilor ca o boală a cailor transmisă la vaci. De-a lungul anilor. care avea leziuni nou apărute datorită ”variolei vacilor” pe mâini şi braţe. Gloucestershire. Jenner a studiat geologia şi a făcut mai multe experimente cu sânge uman. lucrarea a fost respinsă. Când această balanţă „se rupe” apar bolile autoimune şi stările de hipersensibilitate. În iulie 1796 Jenner l-a inoculat iar pe băiat. Înca de mic el a fost interesat de ştiinţe şi natură. Jenner a tot auzit zvonul că lăptăresele erau protejate de variola. Jenner a plecat la Londra în căutare de voluntari pentru vaccinare. În 1798. Sarah Nelms. În ciuda erorilor şi controverselor nenumărate folosirea vaccinării s-a răspândit rapid în întreaga Anglie şi până în 1800 a atins majoritatea ţărilor Europene (Jenner a vaccinat în 140 . aceea de a menţine balanţa între un răspuns imun eficace şi limitarea apariţiei de leziuni tisulare (în cadrul unui RI exagerat). Apoi a prezentat ipoteza că infecţia cu variola vacilor protejează de infecţia cu variolă umană. Rezultatul acestui studiu i-a confirmat teoria. Ulterior. Teoria a fost infirmată în timpul vieţii lui Jenner. Baiatul nu a dezvoltat boala aşa că Jenner a concluzionat că acesta era protejat complet. de data aceasta cu material dintr-o leziune nou apărută de variolă umană. El a pornit un studiu la nivel naţional în căutarea persoanelor care prezintă rezistenţă la variolă în rândul celor care făcuseră variola vacii. Jenner a publicat o mică carte numită “O incursiune în cauzele şi efectele vaccinului antivariolic. legată de descoperirile şi problemele variate legate de variolă. Între cei doi s-a închegat o prietenie adevărată. În cea de-a doua parte sunt continuate observaţiile critice relevante pentru testarea ipotezei sale. Reacţiile la această publicaţie au fost din cele mai diverse. în chirurgie. Povestire adevărată: Povestea vaccinului Edward Jenner s-a născut pe data de 17 mai 1749 în Berkeley.În cazul în care ne întrebăm: cine produce aceste celule şi unde se desfăşoară răspunsul imun? O parte a explicaţiei ar include existenţa organor limfoide primare precum măduva osoasă hematogenă (sediul producerii limfocitelor T şi B şi maturării limfocitelor B) şi timusul (sediul maturării limfocitelor T) şi organe limfoide secundare precum pulpa albă a splinei unde se desfăşoară răspunsul imun umoral şi este iniţiat cel celular care se desfăşoară apoi la locul infecţiei şi ganglionii limfatici (vezi şi capitolul 10). în parte polemică. Jenner a concluzionat că forma de ”variolă” făcută de vaci ar putea avea o oarecare legătură cu un posibil mecanism de protecţie. Jenner a decis să denumească această nouă procedură vaccinare. La 21 ani a plecat în Londra şi a devenit studentul lui John Hunter. Punând lucrurile în balanţă. o boală descoperită în unele din ţările vestice ale Angliei. În mai 1796 a găsit o tânără lăptăreasă. James Phipps. Cuvântul latin pentru vacă este “vacca” iar pentru variola vacilor este “vaccinia”. după ce a mai experimentat pe câţiva oameni.

Bibliografie 1. apoi această procedură s-a extins în întreaga ţară în următorii 31 de ani (1). Lucrarea lui Jenner reprezintă prima încercare ştiinţifică de control a bolilor infecţioase prin folosirea deliberată a vaccinării. Rev Ig Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol Pneumoftiziol Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 247-52 2. Pe această cale dorim să sensibilizăm studenţii la medicină şi cititorii acestei cărţi în ceea ce priveşte vaccinarea şi să infirmăm teoriile greşite care au circulat și continuă să circule în ultimul timp. dar a fost primul care a oferit un status ştiinţific acestei proceduri. Procesul de eradicare la nivel mondial al variolei a fost discutat atunci când Adunarea Mondială a Sănătăţii a primit un raport. ci doar să vă introducem puţin în povestea acestei tehnici pentru a arăta evoluţia lucrurilor şi efectul benefic pe care l-a avut această descoperire în întreaga lume. Riedel S. În ciuda acestor lucruri el şi-a continuat activităţile în slujba vaccinării. Totuşi. iar cinci ani ulterior i-a oferit înca £20.000 pentru descoperirea sa. 1979. în 1958. Aşa cum se ştie. 141 . dar epidemiile arătau că boala încă nu era ţinută sub control. Jenner nu a avut intenţia să se îmbogăţească. 24(4). Benjamin Jesty este cel care a vaccinat primul împotriva variolei. nu doar al onorurilor. Mortalitatea datorată variolei era în scădere.. el a fost şi subiectul ridiculei şi atacurilor. În 1802. Proc. nu el este cel care a descoperit vaccinarea. (2) Nu am dorit să povestim totul legat de vaccinare în cadrul acestui capitol. (Bayl Univ Med Cent).. În 1950 s-au implemantat mai multe măsuri de control şi variola a fost eradicată în mai multe zone ale Europei şi America de Nord. Deşi a fost apreciat la nivel mondial şi i s-au acordat multe onoruri. legat de consecinţele catastrofale ale variolei în 63 de ţări.000. 2005. La sfârşitul secolului XIX s-a descoperit că vaccinarea nu conferă imunitate pentru toată viaţa şi de aceea este nevoie de revaccinare. Parlamentul Britanic i-a oferit suma de £10. În 1967 s-a început o campanie globală condusă de Organizaţia Mondială a Sănătăţii care a dus la eradicarea variolei în 1977.1801 populaţia din Cluj şi Târgu Mureş. History of smallpox vaccination in Romania and source of the IC strains of vaccinia virus. Pe de alta parte. 21-25. 18(1). vaccinarea rămâne momentan singura metoda cu cel mai bun raport cost-eficienţă. Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination. În data de 8 mai 1980 Adunarea Mondială a Sănătăţii a anunţat că lumea nu mai are variolă şi a recomandat ca toate ţările să înceteze vaccinarea. Mihancea N.

Roxana Micuț) După secvenţa de intrare în funcţie şi rolul deţinut. În aceste organe diferenţierea apare precoce. 10. teritoriul hematopoietic se restrânge la oasele trunchiului şi bazinului. ele sunt situate în mezodermul intra-embrionar şi extra-embrionar (sacul vitelin). Celula „stem” se află la originea tuturor liniilor hematopoietice (vezi şi 11. La făt. monocito-macrofagică şi granulocitară). Organele limfoide primare organele limfoide primare. 1) 10. Organele suşă (stem) 10. ulterior în ţesutul hematopoietic din ficatul embrionului. la persoanele vârstnice. · găzduiesc primele stadii de diferenţiere. Proliferarea limfocitară este intensă şi independentă de stimularea antigenică. În cea de-a zecea săptămână de viaţă intrauterină. sunt situate în afara căilor de acces şi circulaţie antigenică. 10. la fătul uman. 10. hematopoieza devine exclusiv medulară. MI Popa. după cea de-a 20-a săptămână. Sistemul hematopoietic şi celulele stem Sistemul hematopoietic cuprinde organele stem cu funcţie dublă. toate oasele au funcţie hematopoietică.). În primele săptămâni de viaţă. în viaţa embrionară. 1. „stem”. până la limfocitele T sau B mature. 1. apte să recunoască structurile antigenice şi să fie stimulate de antigene. într-o anumită succesiune. Celula multipotentă. apar primele celule stem în os. 2. megakariocitară. atingând un volum de circa 5 litri la un subiect de 60 kg. numite şi centrale. hematologică şi imunologică. 1. primordială („suşă”. Din celulele stem multipotente rezultă celulele liniei limfocitare (din care iau naştere limfocitele B şi T) şi celulele liniei mieloide (precursoare pentru liniile eritrocitară. celulele stem migrează şi se localizează la nivel hepatic.10.1. 3. Organele cu rol în imunitate (Gabriela Loredana Popa. 2. 142 . vertebrelor şi al oaselor coxale. 1. la adult. se descriu trei tipuri de organe imune: stem. funcţia hematopoietică se menţine la nivelul sternului.la mamifere). Mezodermul embrionar şi ficatul fetal Organele care conţin celulele stem hematopoietice sunt active de-a lungul vieţii embrionare şi fetale. Organele limfoide primare au următoarele roluri: · permit multiplicarea limfocitelor T (timodependente) şi B (dependente de măduva roşie hematogenă / bone marrow . înaintea celor secundare. · efectorii imuni „învaţă” la acest nivel să recunoască şi să tolereze constituenţii propriului organism (auto-recunoaştere şi toleranţă faţă de „self”). (Tabelul nr. 1. Măduva osoasă Teritoriul hematopoietic (MOH) se reduce odată cu vârsta: la copil. „matcă”) se formează iniţial la nivelul peretelui sacului vitelin. primare şi secundare.

Procesul de multiplicare şi diferenţiere are loc. fiind mereu înlocuite cu alte celule similare). fiind dispus retrosternal. Cresc atât numeric cât şi ca dimensiuni. la finalul maturaţiei. respectiv măduva osoasă hematogenă. Medulara mai conţine şi celule dendritice. constă în transformarea limfocitelor nediferenţiate în limfocite T mature. Agenezia acestei regiuni duce la apariţia unui deficit congenital rar. nu mai revine niciodată la acest nivel. Încă din stadiul de dezvoltare fetală. trec în circulaţie. dar nu se structurează în noduli limfatici. atrezie de esofag etc). 95% din limfocite fiind distruse. în regiunea corticală. cu achiziţia de receptori pentru antigene (TCR). Se consideră că au rol fagocitar. în principal. 20% ajung la nivel medular şi dintre acestea supravieţuiesc cele 1-5% limfocite cortico-rezistente. probabil datorită contactului cu microorganismele din flora normală. Lobulul timic este alcătuit din 2 zone: corticală (la exterior) şi medulară (la interior). greutatea creşte până la pubertate dezvoltarea maximă se realizează la vârsta de 10-12 ani. timusul este prezent în cavitatea toracică. Ele se divid activ. grupate în grămezi. Populaţia limfocitară aflată în proces de multiplicare în timus.Un limfocit T sau B matur care a părăsit timusul. retrosternal. Timusul este un organ situat în mediastinul anterior şi superior. 1) Rolul timusului se manifestă local şi la distanţă: · rolul local. Timocitele ajunse în zona medulară sunt mai rezistente la acţiunea cortizolului decât cele din zona corticală. cele două organe fiind în afara căilor de recirculare a limfocitelor antigen-specifice din organele limfoide secundare. nu ar fi putut produce efectul scontat. caracteristici timusului. deja funcţional. deoarece nu ar fi recunoscut structurile non self şi prin selecţie negativă celulele care ar fi dat reacţii autoimune. sunt numeroase. macrofage şi timocite. caracterizat prin tulburări ale imunităţii celulare şi implicit prin susceptibilitate crescută la infecţii (respiratorii. tetanie neonatală (datorată absenţei paratiroidelor) şi malformaţii congenitale diverse (arc aortic dublu. celule dendritice intratimice şi macrofage. format din doi lobi uniţi printr-un istm median. Restul de 5% din limfocitele cortico-rezistente sunt cele care. Iniţial se dezvoltă zona corticală. Timusul Timusul se formează în perioada de dezvoltare a celui de-al treilea arc branchial. dar şi contaminării cu alte microorganisme. ca un organ bine diferenţiat. Greutatea sa variază cu vârsta (este bine dezvoltat la făt. La acest nivel are loc selecţia negativă a timocitelor. Se pare că iniţial are loc distrugerea a 80% dintre limfocite. Fiecare lob este format din lobuli compartimentaţi de septuri derivate din capsula organului. 2. Limfocitele mici. odată eliberate în circulaţie. trama de-a lungul căreia se plasează protimocitele (sosite în timus de la MOH) cuprinde celule epiteliale. tetralogie Fallot. celulele epiteliale sunt izolate sau grupate formând corpusculii lui Hassal (formaţiuni de celule epiteliale care degenerează. fără să dispară total). Timocitele medulare sunt mult mai dispersate decât cele din zona corticală. Celulele achiziţionează progresiv markeri ai limfocitului T adult: 143 . în jurul celulelor epiteliale. 10. produse în special de fungi şi virusuri şi mai rar de către bacterii). apoi suferă o involuţie lentă. denumite şi timocite corticale. este foarte sensibilă la acţiunea corticosteroizilor. În zona corticală. 1. micrognatism. digestive şi cutanate. sindromul Di George (aplazia congenitală timică sau boala „pipernicirii”). În zona medulară. (Figura nr. Timusul are capacitatea de a elimina prin selecţie pozitivă celulele care.

In vivo. ducând la dispariţia perturbărilor. 3. se menţine divizarea funcţională în limfocite T şi B. iar măduva activă rămâne la nivelul oaselor late (stern. la dispariţia semnelor de boală. Aceşti factori au funcţii diverse. Factorul umoral timic induce producerea de IL-2 (are potenţial antiviral). Transformarea celulei stem în limfocit B matur are loc în măduva osoasă hematogenă (bone marrow. În selecţia negativă. în timp ce acele limfocite care nu şi-au dezvoltat receptori pentru antigene sunt distruse. cu rol în prevenirea bolilor autoimune (experienţele realizate prin înlocuirea limfocitelor proprii cu limfocite de la persoane sănătoase a dus. 10. diferenţierea şi selecţia limfocitelor T. celule din seria eritrocitară. coxal. 2. celulele din seria limfoidă (dar nu există LT. 2) · rolul la distanţă se realizează prin factorii timici peptidici umorali (timostimulina. limfocite T nediferenţiate). iar in vitro Prolactina şi GH. În timus are loc multiplicarea. rolul de organ limfoid primar este asigurat atât de măduva din oasele late cât şi din oasele lungi. apte să colonizeze organele limfoide secundare. Timopoietina intervine în procesul de diferenţiere a limfocitelor T. LB). Are efect asupra dezvoltării protimocitelor în MOH. celule din seria granulocitară. Dintre funcţiile măduvei osoase hematogenă în imunitate amintim: 1. CD8 şi TCR. menţinerea unui procent de celule stem cu diferenţiere spre linia limfocitară şi primele stadii ale seriei T şi B. care mai târziu se fibrozează. care ar conduce la apariţia unor fenomene autoimune imediat după naştere. coaste. eliminânduse astfel timocitele puternic autoreactive. Câteva informaţii despre factorii timici: Timozina are efecte asupra limfocitelor T. Acţionează atât la nivelul timusului cât şi la distanţă. factorul umoral timic etc). pentru un timp. maturarea şi diferenţierea completă a limfocitelor B în celule B mature. dar nu există bursa lui Fabritzius. Tot la nivel timic are loc producerea celulelor de control. Cazurile cu deficit imunitar selectiv pentru limfocite B (ex. stimulează LH şi GnRH. Organele limfoide secundare 144 . CD3. dovedind astfel existenţa acestor celule timice). Măduva osoasă hematogenă la mamifere La mamifere. Urmează o dublă selecţie. La nivelul măduvei există mai multe tipuri de celule: celule „cap de serie” şi celule tinere care derivă din acestea. ulterior. Transplantul de măduvă osoasă hematogenărestaurează imunitatea umorală. măduva de la nivelul oaselor lungi este înlocuită cu ţesut adipos. maladia Bruton). timocitele care recunosc structurile self sunt distruse. CD4. 2. 2. unii dintre ei influenţând diferenţierea limfocitelor T în ariile timodependente din organele limfoide periferice. pozitivă şi negativă. Timostimulina necesită Zn pentru a acţiona. timocitele care recunosc antigenele străine fixate pe moleculele MHC pot prolifera (timocitele CD4+ recunosc moleculele MHC clasa II. timopoietinele. vertebre).molecule CD2. celule din seria megakariocitară. confirmă existenţa unei autonomii a acestei populaţii. În selecţia pozitivă. celule din seria monocito-macrofagică. timozinele. ci doar protimocite. (Figura nr. timocitele CD8+ recunosc moleculele MHC clasa I). stimulându-le activitatea citotoxică şi crescând sinteza de IL-6. 10. La copii.

Înaintea stimulării antigenice. denumite foliculi sau noduli limfatici. în foliculii limfatici cu limfocite B active. aceste celule se vor activa în urma contactului cu antigenele. Organele limfoide secundare cuprind următoarele grupe: 10. 2. aceşti foliculi primari sunt în repaus. se găsesc grupuri de celule. În organele limfoide secundare. Capnocytophaga spp. Neisseria meningitidis. cu Plasmodium spp. având însă şi alte funcţii: · joacă rolul unui „filtru” care în mod nespecific îndepărtează/elimină complexele antigenanticorp circulante. 1. Aceste limfocite mature sunt denumite „naive”. La nivelul acestor organe se cantonează limfocitele T provenite din timus şi limfocitele B provenite din măduva osoasă hematogenă. splina şi organele limfoide ataşate sistemului digestiv (apendice. Foliculul secundar persistă câteva săptămâni după care redevine folicul primar. În mijloc se află zona medulară. Haemophilus influenzae. Au următoarele roluri: · colectează structurile antigenice care traversează teritoriul vaselor limfatice aferente (libere sau captate de macrofage şi/sau de celulele dendritice). în care se găsesc atât limfocite B cât şi limfocite T.). În ganglionii limfatici se mai găsesc macrofage. celule dendritice etc. către torentul circulator şi ulterior spre alte teritorii ganglionare. Babesia microti). determinând un aspect dens. diferite microorganisme. amigdale. iar ganglionii limfatici devin palpabili şi dureroşi. Foliculii cresc mult în dimensiuni după infecţie. În anumite zone ale organelor limfoide secundare. aglomerate sub formă de noduli limfatici. în regiunea paracorticală (dând naştere la limfocite T specifice) sau faţă de antigene de tip umoral. 2) 10. · induc un răspuns imun faţă de antigenele de tip celular. Streptococcus pneumoniae. caracteristic. precum cele din ganglionii limfatici sau din splină. În secţiune anatomo-patologică transversală remarcăm la exterior o zonă corticală (cuprinde în special limfocite B. constituită din limfocite B cu memorie. 3. cu un centru germinativ clar. organizate. După circa 3-6 zile de la stimularea antigenică. 3.. Ganglionii limfatici Ganglionii limfatici (nodulii limfatici) reprezintă structuri imune. atingând dezvoltarea deplină numai după stimularea antigenică. este tardivă faţă de cea a organelor limfoide primare.Dezvoltarea organelor limfoide secundare. migrate pe calea torentului circulator. · are o eficienţă remarcabilă în îndepărtarea/eliminarea microorganismelor slab opsonizate precum şi celor capsulate (ex. digestive sau respiratorii. 145 . situate la „intersecţiile” traseelor limfatice. eritrocite parazitate (ex. În mijlocul nodulilor se află centrii germinativi. splenice. numite şi periferice sau efectoare. plăci Peyer) etc. Splina Splina este cel mai mare organ limfoid secundar. constituite în special din limfocite B. În jurul foliculului există o zonă marginală puţin vizibilă. „instruite” la nivel medular. (Figura nr. deoarece nu au avut contact cu antigenul. Sub zona corticală se află zona paracorticală (cuprinde în special limfocite T). Amintim ca exemple de organe limfoide secundare: ganglionii limfatici. maturate în măduva osoasă hematogenă şi · stochează informaţiile imune datorită limfocitelor cu memorie dar au rol şi în diseminarea răspunsului imun prin circulaţia limfocitelor pe calea traseelor limfatice eferente. înconjurat de o zonă mai întunecată. foliculii primari se transformă în foliculi secundari. cu limfocite mici apropiate unele de altele.

numite corpusculii Malpighi (foliculi splenici). 3. (Figura nr. MALT se subdivide în: · Sistemul imunitar nazo-faringian (NALT . inclusiv sepsis. incluzând vaccinarea şi uneori profilaxia cu antibiotice şi chimioterapice. urmează cloazoanele conjunctive. Vascularizaţia splinei are o serie de particularităţi. Hipofuncţia splenică şi în special splenectomia favorizează apariţia unor infecţii grave. Pe secţiune. Din aceste artere se nasc ramificaţii. La acest nivel are loc sinteză de anticorpi (în special după stimuli antigenici „solubili”. iar spre periferia acestora se găsesc cordoane de limfocite B (zona marginală).mucous associated lymphoid tissue) Căile respiratorii. constituind un prim obstacol împotriva infecţiilor. corespunzătoare ţesutului limfoid. Amigdalele sunt constituite din foliculi limfoizi agregaţi şi ţesut limfoid difuz în strânsă asociere cu epiteliul faringian. arterele centrale înconjurate de manşoane de limfocite T. Artera splenică intră prin hilul splenic iar ramificaţiile sale. arterele trabeculare. La periferia foliculilor splenici se găsesc plasmocite. 3) la nivelul zonei marginale are loc captarea antigenelor de către celulele reticulare. linguale) şi structuri adenoide. 3. După 24 de ore. splina are o culoare roşie.nasopharynx associated lymphoid tissue) reprezentat de inelul lui Waldeyer cu diferitele amigdale (palatine. decizia privind această operaţie trebuie luată numai după o analiză critică.teaca limfatică periarterială). Datorită particularităţilor funcţionale. faringiană şi a arborelui traheobronşic. Din arteriole se nasc capilarele. Se consideră că zona bogată în limfocite T este zona timo-dependentă. · reglarea volumului sângelui etc. Splina reprezintă un organ în care are loc sinteza anticorpilor de tip IgM şi diferenţierea spre LB cu memorie în cadrul RI primar. Aceasta din urmă este organizată sub forma unor grupări de limfocite T dispuse în imediata vecinătate a arteriolelor (manşoane de limfocite T . cu microorganisme capsulate şi microorganisme care parazitează eritrocitele. Amigdalele sunt lipsite de vase limfatice. în timp ce zona cu limfocite B este zona medulo-dependentă. îmbătrânite. la fel ca şi splina. Splina este compusă din două tipuri de ţesuturi: pulpa roşie implicată în distrugerea hematiilor şi pulpa albă. veniţi pe calea torentului circulator). tractul digestiv şi cel uro-genital sunt înconjurate pe toată lungimea lor de ţesut limfoid difuz (sau nodular). Cu toate că după amigdalectomie nu rezultă infecţii severe. Amigdalele au un rol protector important în regiunea esofagiană. După sinteză. vase care asigură irigaţia foliculilor limfatici şi artere penicilate care intră direct în contact cu sinusurile venoase ale pulpei roşii. moleculele de anticorpi sunt antrenate sanguin şi pot ajunge în tot organismul. 146 . Este necesară aplicarea unei strategii de prevenire a infecţiilor. bogat în limfocite B şi plasmocite care secretă sIgA. 10. faringiană.· eliminarea hematiilor degradate. punând în balanţă atât beneficiile cât şi posibilele urmări negative. antigenul se regăseşte la nivelul centrului germinativ al foliculului sau în zona timodependentă. cu formaţiuni albe diseminate. Splina are şi rol în sinteza unei enzime care desprinde tuftsina (tetrapeptid rezultat din clivarea enzimatică a porţiunii Fc din molecula de IgG) de pe molecula de IgG (tuftsina la rândul ei are rol în creşterea funcţiei fagocitare a PMN şi în chemotactism). Sistemul limfoid asociat mucoaselor (MALT . apoi venulele postcapilare situate în zona sinusului marginal.

ci favorizează desfăşurarea relaţiei simbiotice între gazdă şi germenii saprofiţi. Laptele matern conţine IgA secretorie (sIgA) cu rol protector pentru noul născut faţă de infecţiile digestive. · Sistemul imunitar asociat arborelui bronşic (BALT . fiind un segment al intestinului gros. Celulele dendritice interdigitate produc chemokina MIP-3β şi pentru că sunt prezente în zonele timodependente. iar la cobaii la care receptorii CCR7 au fost distruşi s-a observat absenţa marcată a zonelor timodependente şi un răspuns imun primar extrem de slab. funcţia apendicelui diferă de cea a plăcilor Peyer sau a amigdalelor prin faptul că nu apără organismul de microorganisme potenţiat patogene nou-pătrunse în organism. Este presupusă ideea că un contact îndelungat al ţesutului limfoid din componenţa apendicelui cu flora comensală a intestinului. devine colonizat de flora enterică ce populează cecumul şi colonul. acest lucru fiind demonstrat pe cobai la care s-au distrus o serie de receptori pentru a se pune în evidenţă care este rolul lor. Membrii familiei TNF (tumour necrosis factors) (citokine implicate în reacţii inflamatorii) au un rol deosebit de important în dezvoltarea normală a organelor limfoide. Celulele imune au receptori pentru aceşti mediatori. reprezintă un organ ce aparţine GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue). Molecula MIP-3β face parte din categoria chemokinelor pentru care limfocitele T prezintă receptori. duodenului şi ileonului). 10. 4. dar sIgA poate fi primit în timpul alăptării. având în alcătuire ţesut limfoid abundent organizat în structuri specializate (amigdale. atrag acolo limfocite T mature.Structurile adenoide se inflamează frecvent în timpul copilăriei (după diferitele şi frecventele infecţii respiratorii) şi deseori. trebuie extirpate. lucru care explică migrarea acestora prin zonele timodependente către foliculii limfatici. în primele luni de viaţă. · Sistemul imunitar asociat căilor uro-genitale. Nu au vase limfatice proprii. apendice. plăci Peyer) sau distribuit difuz în submucoasa peretelui tubului digestiv. În organele limfoide secundare. prezent în special la nivelul vaginului. După infecţii bacteriene se măresc şi se pot uni în adevărate „cordoane” limfoide. · Sistemul imunitar asociat tubului digestiv (GALT . Plăcile Peyer reprezintă aglomerări de celule limfoide (la nivelul jejunului. · Sistemul imunitar asociat glandelor mamare (mammary associated lymphoid tissue). Aşadar. 147 . Povestire adevărată Apendicele vermiform. La scurt timp după naştere.bronchus associated lymphoid tissue). apendicele. Rolul GALT este de a interveni în apărarea mucoasei tractului digestiv. contribuie la menţinerea toleranţei imune faţă de populaţiile bacteriene.gut associated lymphoid tissue) cuprinde plăcile Peyer şi formaţiunile limfoide ale apendicelui (secretă IgA). o prelungire a cecumului. Receptorul pentru MIP-3β se numeşte CCR7. limfocitele intra-epiteliale şi limfocitele sub-epiteliale. IgA nu poate trece prin bariera hemato-placentară. asigurând protecţia nou-născutului şi sugarului faţă de o serie de patogeni. crescând în dimensiuni. distribuţia limfocitelor şi a celorlalte celule imune este controlată de citokine şi chemokine. limfocitele T se localizează cu stricteţe în zonele timodependente. Receptorul CCR7 este prezent în proporţie mică şi la nivelul limfocitelor B. Datorită acestei substanţe.

a scăzut riscul de apariţie a colitei ulcerative cu până la două treimi. alegeţi un singur răspuns corect.com/doi/10.hematologylibrary. realizând uneori o operaţie inutilă şi netratând până la urmă suferinţa pacientului. http://emedicine.20453/pdf http://bloodjournal. cele secundare se localizează în mucoase. S-a constatat că la pacienţii suferinzi de apendicită la vârste tinere care au fost supuşi operaţiei. 148 . Care este diferenţa dintre organele limfoide primare şi cele secundare? localizarea lor: cele primare au localizare viscerală. nu există diferenţe între cele două tipuri de organe. Se pare că efectul este dat de o stimulare a limfocitelor T supresoare ce survine în urma procedurii chirurgicale.1002/ibd. Colita ulcerativă este o boală inflamatorie a intestinului caracterizată prin apariţia ulceraţiilor în peretele colonului.nlm.gov/bookshelf/br. Cauzele instalării bolii sunt multiple.com/content/36/5/357.wiley.org/cgi/reprint/106/6/1901 10.jimmunol. de natură genetică. iar apendicectomia a devenit o procedură de rutină. Verificaţi-vă cunoştinţele La întrebările următoare.nih.Inflamarea apendicelui (apendicită) este o afecţiune frecvent întâlnită în secţiile de chirurgie.com/article/207891-overview http://www. 10. Chiar dacă apendicectomiile au devenit „floare la ureche” pentru mulţi medici chirurgi iar pacienţii nu se tem de o operaţie „uşoară”. diaree cu sânge şi crampe abdominale. cauză autoimună. iar organele limfoide primare sunt destinaţiile la care ajung limfocitele mature.fcgi?book=imm&part=A869 http://www.org/cgi/content/abstract/183/4/2205 http://vet. 6. în organele limfoide primare nu apare răspunsul imun faţă de un antigen. Direcţii de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri. Însă apendicectomia nu reprezintă o soluţie în cazul celor la care boala s-a instalat deja.ncbi.sagepub. pe când în cele secundare da. este de reţinut faptul că diagnosticul trebuie instaurat corect de către medic care adesea uită că durerea la nivelul zonei inghinale drepte nu este semnul patognomonic pentru apendicită şi nu se mai oboseşte să mai facă alte teste. organele limfoide secundare sunt sediul formării şi diferenţierii limfocitelor. 5. Studii recente afirmă că apendicectomia (desfăşurată în cazul unei apendicite acute şi nu atunci când nu există de fapt această afecţiune) are efecte benefice în scăderea incidenţei dezvoltării colitei ulcerative. Un parcurs de 10 ani netratat poate degenera în cancer de colon sau cancer rectal. având puţine riscuri (în general datorate efectelor anesteziei). alimentaţie necorespunzătoare.long http://onlinelibrary.medscape.

o zonă periferică şi un centru germinativ. Color Atlas of Immunology 149 . Mark J Shlomchik. rol hematoformator. Immunobiology 5th edition 2. Ce este fenomenul de selecţie a limfocitelor? un mecanism prin care se generează un răspuns imun împotriva unei substanţe non-self. având ca rezultat limfocite B şi T mature. măduva osoasă hematogenă. rol în selecţia şi maturarea limfocitelor T. Care este afirmaţia adevărată? un folicul secundar prezintă. timusul. rol în apărarea mucoaselor. Bibliografie recentă 1. plăcile Peyer sunt agregate de foliculi limfatici prezente în timus. Gerd-Rudiger Burmester. ganglionii limfatici sunt relee pe calea circulaţiei sanguine. un fenomen prin care sunt alese limfocitele T cele mai potrivite să intre în circulaţia sanguină (5% din limfocitele T totale). Jr. cât şi limfocitele B. Care dintre aceste roluri i se atribuie splinei? rol în distrugerea hematiilor îmbătrânite. Paul Travers. totalitatea reacţiilor prin care trece un limfocit B pentru a deveni plasmocit (celulă secretoare de anticorpi). fiind un organ limfoid primar. 7. Antonio Pezzutto. are şi funcţie hematoformatoare în ansamblu? splina. din punct de vedere histologic. Mark Walport. Charles A Janeway. 2001. 10. un proces generalizat ce are loc în toate organele limfoide.Care este organul care pe lângă funcţia limfoidă. ganglionul limfatic. aparţinând MALT. 2003. în măduva osoasă hematogenă se maturează atât limfocitele T.

2007. Medical Embryology 150 . Basic Histology Text & Atlas 10. http://www. Sadler.ro/biologie/mihaiescu/index. 24th edition 9. Abul K.org 6.unibuc. Abbas. Shiv Pillai. Jawetz. 2005. Lee Goldman.nejm. Melnick. Cellular and Molecular Immunology 5. Adelberg.com 7. 2008. 2007. T.htm 4. Lichtman. http://www. Cecil Medicine. 3rd edition 8.3. W. 2006. Medical Microbiology.medscape. http://ebooks. Andrew H. Dennis Ausiello. Junqueira. Carneiro.

celula „stem” ar mai putea fi pusă în evidenţă în măduva oaselor late şi lungi (la copii) şi în măduva oaselor late (la adulţi). bipotente. în viitor. Plachetele sanguine intervin în lupta anti-parazitară iar globulele roşii participă la eliminarea complexelor imune. Celula „stem” se află la originea tuturor liniilor hematopoietice. După naştere. aceste celule acţionează ca nişte adevăraţi „soldaţi” (de ex. eozinofilele. multipotente (CFU-M. dar chiar şi pentru „sinteza” de organe. 2. indiferent de natura agentului agresor (ex. bazofilele şi mastocitele acţionează în diferite momente ale răspunsului imun. care seamănă foarte mult cu celula „stem” dar deţine probabil un „semnal de orientare” către măduva roşie hematogenă sau către timus. mastocitele. Celulele imunităţii (MI Popa. neutrofilele. Aşa cum am menţionat anterior. în imunitate. Monocitele / macrofagele. Celule pot reacţiona în mod nespecific. Există și un alt derivat. Celulele implicate în răspunsul imun Toate celulele sistemului hematopoietic intervin. limfoblastul (lymphoid progenitor). macrofagele. Celulele NK sunt celule fundamentale (alături de fagocite) în imunitatea înnăscută. putând duce la formare de ţesuturi şi organe. sunt încă destul de multe probleme tehnice care trebuie surmontate. 1. Descoperirea metodelor de izolare şi cultivare a celulelor stem (1998) a creat o nouă speranţă: tratamentul cu celule stem ar putea ajuta la vindecarea unor boli grave (considerate astăzi ca fiind incurabile). care pot avea atât o activitatea efectoare cât şi de control şi retro-control („depăşindu-şi condiţia” de „simpli ostaşi”). Din punct de vedere morfologic se aseamănă foarte mult cu limfocitul imunocompetent. pentru repararea diferitelor structuri distruse sau în suferinţă. 151 . un număr foarte mic de celule „stem” mai pot fi identificate în circulaţie. Primul derivat al celulei „stem” este hemocitoblastul (hematopoietic progenitor). condiţionată de structura moleculelor antigenice. celulele NK). primordială. Cercetătorii estimează că aceste celule ar putea fi folosite. În funcţie de gradul de potenţialitate există celule „stem” totipotente (CFU-LM). GEMM). Totuşi.1 – Evoluţia celulei „stem”) 11. limfocitele). celulele dendritice etc) sau pot participa la o reacţie specifică.11. iniţial la nivelul peretelui sacului vitelin. monocitele. „stem”. în diferite măsuri. „matcă”. CFU-Mega). „suşă”. eozinofilele. Răspunde la diferite mecanisme de control complexe. unipotente (CFU-Eo. Gabriela Loredana Popa) 11. Prezintă capacitate de autoîntreţinere („self-renewal”) şi generează descendenţi în lipsa stimulilor antigenici. granulocitele PMN. prin intermediul receptorilor (ex. Este foarte uşor de distrus de către radiaţii dar nu şi de către chimioterapice. Limfocitele T şi B suntelementele centrale alerăspunsului imun specific. pluripotente. (Figura nr. ulterior în ţesutul hematopoietic din ficatul embrionului. Celula „stem” Celula multipotentă. bazofilele. LT citotoxice. se formează la circa 3 săptămâni de la nidaţia zigotului. Celulele stem fiind progenitori nediferenţiaţi se pot divide şi dezvolta într-o multitudine de alte tipuri de celule. CFU-Baso.

Dintre acestea amintim celulele NK (ucigaşe în mod natural / „natural killer”) şi limfocitele T citotoxice. Pe baza caracterelor morfologice. reprezentând circa 5-15% din totalul limfocitelor. 11. limfocitelor B. mai ales că o singură celulă poate avea mai multe funcţii. Celulele stem hematopoietice şi diferitele celule cu rol în imunitate pot fi împărţite în grupe şi subgrupe. cele mai numeroase (circa 85% din numărul total al limfocitelor). celulelor dendritice şi rarelor celule stem hematopoietice aflate în circulaţie. lipopolizaharide.000 ori. termen derivat din „cluster of differentiation” (clasă de diferenţiere). utilizează anticorpi monoclonali obţinuţi în urma imunizării şoarecilor cu limfocite umane normale sau patologice. nomenclatură stabilită în anul 1982. aici se încadrează majoritatea limfocitelor T. prezintă modificări la nivelul nucleului (cromatină fină. S-a demonstrat că pe lângă limfocitele B. concavalină A.în unele infecții numărul LT poate crește de 50. supresoare. Pentru activarea limfocitelor este nevoie de două semnale: · unul care provine de la antigen · altul provenit de la moleculele accesorii de pe suprafața APC (B7/CD80) pentru LT sau de pe LTh (CD40L) pentru LB. Etapele activării limfocitelor: · sinteza de citokine dar și de receptori pentru acestea de către limfocitele naive dar mature · proliferarea limfocitară (expansiunea clonală) . 3. include o multitudine de celule distincte.limfocitele mici (small lymphocytes). Limfocitele care sunt stimulate doar de primul semnal devin neresponsive la alte semnale antigenice și nici nu se activează pentru a reacționa față de primul semnal antigenic. fitohemaglutinină. De atunci au fost identificaţi peste 300 markeri sau sub-markeri CD. Clasificarea limfocitelor Clasificarea limfocitelor se realizează pe baza: · funcţiilor şi · identificării markerilor celulari. Funcţiile limfocitelor. citoplasmă mai abundentă şi mai albastră pe frotiu).limfocitele mari cu granulaţii (large granular lymphocytes). fiind denumite imunoblaste. Aspectul morfologic nu ne permite să apreciem care este starea de activare celulară. în prezenţa unor agenţi mitogeni nespecifici [ex. imposibil de diferenţiat morfologic (în microscopia obişnuită sau chiar şi în microscopia electronică). . Dacă folosim culturi celulare. este totuşi posibilă identificarea a două tipuri de limfocite: . există o mare varietate funcţională de limfocite T [ajutătoare (helper. Funcţionalitatea limfocitelor este dificil de studiat în practica curentă. lectine cum ar fi PWM (pokeweed mitogen) etc] sau a unor antigene specifice. citometria în flux. limfocitele T sau B aflate anterior „în repaus” cresc în dimensiuni. citotoxice sau „responsabile” de imunitatea celulară]. Una dintre tehnicile de cercetare curentă. Markerii celulari sunt înregistraţi cu prefixul CD.000 ori · transformarea limfocitelor naive în limfocite efectoare cu rol în eliminarea antigenului 152 . iar al LB de 5. LTh).Termenul generic de limfocite.

IL-6. CD38-). Cea mai importantă funcţie a limfocitelor T este inducerea unui răspuns sau a unei reacţii imune specifice la antigene.· diferențierea limfocitelor efectoare în limfocite cu memorie. Activarea unui limfocit T specific se face printr-un mecanism dublu: 1. avem de-a face cu trei tipuri de limfocite: · naive – mature dar care nu au avut contact cu antigenul.care vor reacționa mai rapid la a doua stimulare cu același antigen. Protimocitul părăseşte măduva roşie hematogenă şi se cantonează în corticala timică. paragraf 16. prin recunoaşterea unor peptide antigenice fixate pe moleculele MHC (complex major de histocompatibilitate). contribuind la activarea altor LT specifice. prima diferenţiere conduce la apariţia CFU-L (colony forming unit-lymphocyte) comună limfocitelor T şi B (CD34+. doar 1-5% din celulele tinere ajung limfocite T mature. 16. Limfocitele T sunt localizate la nivelul organelor limfoide secundare în zone speciale: zona paracorticală a ganglionilor.1. în urma unei infecţii. Așadar. De fapt. 2 – Maturarea limfocitelor) Limfocitele T sunt majoritare în circulaţia sanguină. funcţiile exercitate de LT sunt mult mai complexe. Limfocitele T sunt implicate în principal în imunitatea mediată celular. cu o celulă prezentatoare de antigen (APC). și anume în organele limfoide secundare unde o APC îi prezintă structurile antigenice. Din celula stem hematopoietică multipotentă (CD34+. LT sunt activate doar de către antigenele timodependente (vezi Cap. În acest scop pe limfocitul T există un receptor pentru antigen (TCR). CD10+) din care rezultă protimocitul. procesul se desfășoară la distanță de locul de pătrundere al antigenului. Se deplasează prin cortex spre joncţiunea cortico-medulară şi vin în contact cu celulele dendritice şi cu macrofagele. Pe de o parte participă la eliminarea structurilor străine dar şi a structurilor proprii modificate (prin îmbătrânire. la animale de laborator. de cel puţin 95% din celule. IFN-g şi IL-2. CD45RA+. cu multiplicare neoplazică) iar pe de altă parte cooperează cu limfocitele B în răspunsul imun umoral. 11. Este de remarcat faptul că în cursul acestui proces.). 3. Limfocitul produce la rândul său atât IL-2 cât şi lanţul a al receptorului Il-2. în contact cu celulele epiteliale şi cu macrofagele (rare) de la acest nivel. Consecința activării LT este transformarea acestuia în limfoblast T. 1. Aceste celule tinere au o capacitate foarte mare de multiplicare. reprezentând circa 70% din totalul limfocitelor [2/3 sunt LT4 (CD4+) şi 1/3 sunt LT8 (CD8+)]. 2. La acest nivel are loc o nouă multiplicare relativ intensă. 153 . mor prin apoptoză. Linia limfocitară T se maturează în două organe: (a) măduvă osoasă şi (b) timus. Protimocitele şi apoi timocitele imature se găsesc în corticala timică (subcapsular). asociat întotdeauna cu un complex molecular transductor CD 3. manşonul limfoid în jurul arterelor centrale splenice. Maturizarea timocitelor nu a putut fi studiată la om. Restul.2. astfel încât datele se obţin prin extrapolarea informaţiilor obţinute experimental. contactul (direct) celulă celulă. Limfocitele T (LT) (Figura nr. acestea urmează să fie distruse în cazul în care într-o perioadă de 1-3 luni nu au contact antigenic · efectoare · cu memorie . stimularea (indirectă) de către citokine: IL1.

LTc sunt ajutate de celulele NK. o au rol de protecţie la nivelul acestor suprafeţe. o stimulează switch-ul izotipic spre IgG2 și IgG3. IL12. IL-5. IL-13. CD8+) Se referă în principal la LT CD8+. şi anti-neoplazică (dar și în apărarea antifungică și anti-bacteriană). Dacă de ex. o au rol mai ales în RIU. Th1. 154 . o secreția lor este stimulată de IL-23. Distrugerea antigenelor este indusă prin două mecanisme: · inducerea apoptozei prin intermediul unui receptor al ”morții celulare”. secretă Il-10 (inhibă Th1 și Th2. deci RIU și RIC) și TGF. realizează „supravegherea imunologică” prevenind multiplicarea anarhică a celulelor. relativ recent au fost identificate limfocitele Th17. CD4+) (LTh/Th) Limfocitul Th este un veritabil „coordonator”. Limfocitele T citotoxice (Tc. LTc au capacitatea de a le recunoaşte. Th2. o sunt stimulate de semnale venite de la bazofile și eozinofile (papaina duce la sinteza de IL-4 de către bazofile care duce la stimularea răspunsului Th2) (1). o sunt în relație cu LT reglatorii care previn fenomenele inflamatorii și mediază toleranța imună (2). NK). o LTh-17 cu memorie reacționeaza față de antigenele Candida albicans (3). se vor transforma în limfocite Th1 sau în limfocite Th2). IFN-γ. sunt CD4+ și CD25+. o amplifică rolul citotoxic al macrofagelor și stimulează proliferarea LTc. o studii recente au aratat că sunt implicate în inducerea și exacerbarea autoimunității și inflamației (datorită IL-17). la nivelul tegumentului. LB. de ex. o activează RIC (importante în RI prin recrutarea neutrofilelor și macrofagelor la locul infecției). Există cinci subtipuri de LTh (Th0. acestea se găsesc la interfaţa dintre mediul extern şi mediul intern (ex. Th3 și Th17): limfocitele Th0 sunt limfocite tinere (sub influenţa unor stimuli moleculari. CD8+. apar antigene tumorale. IL-4. În această „supraveghere”. de a se multiplica/activa şi de a le distruge. IL-17 și TNF-α. limfocitele Th2 sintetizează IL2. limfocitele Th3 (limfocitele T reglatorii) deprimă funcția altor limfocite (CD4+. o stimulează proliferarea LB și secreția de anticorpi. cu toate că această proprietate a fost observată şi la unele LT CD4+. o sunt implicate în reacţiile de hipersensibilitate. orientând răspunsul imun (RI) către RI celular sau către RI umoral. ceea ce duce la fragmentarea ADN-ului celulei țintă. cu următoarele diferențe: · LTc CD8+ pot liza oricare dintre celulele organismului care exprimă molecule HLA I (HLA human leukocyte antigen system) · LTc CD4+ îşi limitează funcţia la celulele care exprimă molecule HLA II. IL-10.β (inhibă răspunsul imun). TNF-α și TNF-β o au rol foarte important în apărarea anti-virală. ex.Tipuri de limfocite T Limfocitele T ajutătoare (T helper. IL-2. Au mai multe roluri. de-a lungul tractului gastrointestinal). sintetizează IL-6. IL-4. o sunt implicate mai ales în RIC. limfocitele Th1 sintetizează limfotoxină. IL-6.

Reacționeaza față de extractele mycobacteriene. Sunt activate direct de antigen (non-peptide de dimensiuni mici) fără a fi necesară prezentarea în conjuncție cu MHC. mai ales cu CMV. ca şi LT citotoxic.. care se cuantifică prin raportul Th/Ts. Sunt implicate atât în imunitatea înnăscută cât și în cea adaptativă.. Teste efectuate pe animale de laborator care au fost infectate cu Listeria spp.· ”atacul” asupra celulei țintă prin perforine (proteine ce rup membrana plasmatică sau lizozomală) și granzine (serin proteaze care lizează substraturi sau activează diverse proteaze) sintetizate și eliberate de către LTc. Aceste sindroame au fost asociate cu imposibilitatea controlării infecțiilor virale. Sunt stimulate de grupările fosfat din diverși compuși precum NTP (nucleotid trifosfat din ADN și ARN). Limfocitele T γδ (γδ T cells) Limfocitele T γδsunt sechestrate la nivelul barierelor epiteliale sau la nivelul focarului inflamator și manifestă citotoxicitate față de diverse ținte. Există sindroame genetice transmise autozomal recesiv în cadrul cărora este afectată citotoxicitatea sau prezentând mutații la nivelul genei ce codifică informația pentru sinteza de perforine. Exemplul cel mai cunoscut în care valoarea raportului devine subunitară este infecţia HIV / SIDA. CD8+) Limfocitul T supresor este o celulă CD8+. raport care trebuie să fie supraunitar. ”Împrumută” proprietăți atât de la LT cât și de la NK. Activitatea lor este intensificată de IFN-g. între populaţiile de limfocite Th şi Ts există un echilibru. Leischmania spp. activatoare pentru alte limfocite T. Limfocitele Ts au rol în reglarea răspunsului imun.. Mycobacterium spp. Limfocitele T NK (NKT cells) Limfocitele T NKintervin în RIP și produc cantități crescute de IL-4. macrofage şi celulele NK. orice stimul antigenic ar putea fi urmat de o proliferare anarhică a unei clone de limfocite (acele limfocite dotate cu receptorul specific pentru respectiva structură antigenică). menţinându-l în limite normale. EBV și HSV (4). prin · secreția de citokine și chemokine · abilitatea de a ajuta LB să se transforme în limfocite cu memorie. O parte dintre limfocitele T nu au funcţie efectoare şi se transformă în LT cu memorie. LTc au un rol important în apărarea împotriva celulelor infectate viral. Limfocitele T inductoare ale hipersensibilităţii întârziate Sunt celule care secretă IL-2 şi în acelaşi timp IFN-g. 155 . În lipsa Ts. au arătat un nivel de protecție mediu realizat de aceste limfocite. Importanța activității litice a LTc a fost demonstrată atât experimental (pe modele animale) cât și la pacienți care prezentau defecte ale citotoxicității. Se acumulează la nivelul focarului inflamator în boli cu implicare imună precum artrita reumatoidă sau sarcoidoza (cauza nu este cunoscută). În mod normal. Limfocitele T supresoare (Ts. Plasmodium și Salmonella spp.

deşi se găseşte în stare de repaus. Acesta contribuie la activarea limfocitului B. Limfocitul B se diferenţiază progresiv într-un limfoblast sau imunoblast care secretă IgM. în special IL-5 şi IL-6 şi lanţul a al IL-2. în citometria în flux). 2. · exprimă receptori pentru interleukinele IL-1 şi IL-4. lizogenizat). ganglioni şi splină. În acest stadiu. Limfocitul B are următoarele funcţii: 1. sub acţiunea IL-4 are loc comutarea izotipică a IgM în IgG sau IgE iar sub acţiunea IL-5 în IgA. În cazul antigenelor timo-independente. în urma acestei comutări plasmocitul va secreta IgG.11. La om LB se dezvoltă în măduva osoasă hematogenă (bone marrow). 156 . 3. Toată linia limfocitară B (celule imature sau mature) are markeri specifici de suprafaţă CD19 şi CD20. PWM) utilizate in vitro pentru transformarea limfoblastică a limfocitelor B. De exemplu. dar şi receptori pentru endotoxine bacteriene (LPZ). în cursul RIU specific. Sub acţiunea diferitelor citokine are loc comutarea izotipică (isotypic switch) de la IgM la IgG. în aşteptarea primei stimulări antigenice. LB „naiv” (virgin) este pregătit pentru a răspunde stimulului antigenic. de ex. CD38 -). Limfoblastul (lymphoid progenitor) dă naștere la trei linii celulare (LT. identificarea prin aceeaşi metodă a markerului CD10 permite încadrarea în stadiul de limfocit matur. Sinteza imunoglobulinelor (anticorpilor). Limfocitele B (LB) (Figura nr. Limfocitul B activ exprimă receptori pentru alte interleukine. În cazul antigenelor timo-dependente. se menţine sinteza anticorpilor din clasa IgM. utilizaţi pentru identificarea celulelor B (ex. 2. Rolul lor esenţial este sinteza anticorpilor. Există şi limfocite B active care nu se transformă în plasmocite ci persistă sub formă de limfocite B cu memorie. 2 – Maturarea limfocitelor) Limfocitele B reprezintă 5% până la 15% din limfocitele din sânge (300 până la 600 elemente/mm3) şi constituie majoritatea celulelor din foliculii limfatici. la un răspuns secundar cu predominenţa IgG sau mai rar a IgA sau IgE. · exprimă receptori pentru anumite lectine (ex. Prezentarea antigenelor către LT. Limfocitul B părăseşte măduva osoasă şi trece în „zonele B” din organele limfoide secundare (ganglioni limfatici. Activarea are loc datorită recunoaşterii antigenice dar şi datorită secreţiei de IL-1 de către celula prezentatoare de antigen (APC) şi respectiv secreţiei de IL-4 de către Th2. cu o durată de viaţă lungă (asigurând spre exemplu protecţia faţă de o nouă îmbolnăvire. LB are următoarele caracteristici: · exprimă la nivelul membranei imunoglobuline din clasele IgM şi IgD. LB se va divide şi va da naştere la numeroase celule identice în foliculul limfoid secundar. Limfocitele B provin (la om şi la mamifere) din celulele stem hematopoietice (CD34+. Există o genă (Pax5) care este esențială pentru maturarea LB (5). după scarlatină/infecție cu streptococul piogen de grup A. are loc trecerea de la răspunsul primar cu secreţie predominentă de IgM. splină etc). · exprimă receptori pentru complement CR1 (CD35) şi CR2 (CD21). LB și NK). Au fost denumite astfel deoarece s-a descoperit că la păsări LB se dezvolvă în bursa lui Fabricius. Transformarea unui LB naiv într-un LB activ şi apoi în plasmocit necesită intervenţia succesivă a citokinelor (ca într-o „cascadă”). Ultimul recunoaşte fragmentul C3d. IgA sau IgE. IgA sau IgE. component degradat al fragmentului C3 al complementului.

Spre deosebire de limfocitele Tc · celulele NK nu au TCR (au însă. 11. pe care îl ajută să elimine celulele modificate datorită unor infecţii. Celulele prezentatoare de antigen (antigen presenting cells) Capacitatea de a prezenta antigene limfocitelor Th. · în cazul celulelor NK nu există răspuns imun secundar (de memorie). Celulele NK (Natural killer cells) Numele de celule NK a fost dat acestei populaţii celulare datorită puterii lor citotoxice spontane. puşi în evidenţă receptori). · transportă antigenele native de la țesuturi la organele limfoide secundare. Celulele prezentatoare de antigen (APC) au următoarele funcții (Figura nr. . · celulele endoteliale şi · celulele epiteliale. ulterior celule nule (pentru că pe suprafaţa lor nu fuseseră.11. le endocitează și prelucrează. 3): · recunosc antigenele T dependente prin receptorii membranari.. fără a avea nevoie de un stimul imun sau de prezenţa MHC (complexul major de histocompatibilitate). nu așteaptă pasiv apariția antigenului care să le stimuleze). Celulele NK reprezintă o linie primordială de apărare a organismului (imunitatea înnăscută). · activează fie LTc fie LTh. 3. receptori pentru molecule de IgG). Celulele dendritice posedă două sisteme de supraveghere imunologică: · macropinocitoză (în fiecare oră ingeră echivalentul volumului lor. leucemie). iar prin aceasta de a induce un RI specific. · monocitele / macrofagele și · limfocitele B. Celulele dendritice se găsesc în aproape toate țesuturile organismului.celulele profesionale / specializate · celulele dendritice. · prezintă antigenele native LT urmând selecția clonei de limfocite specifice acelui antigen. Numite iniţial celule de clasa a III-a (nefiind LB sau LT). în final au fost numite celule NK („ucigaşe în mod nativ”. incluzând sângele și organele limfoide. de ex. Se găsesc în măduva osoasă hematogenă.celulele ocazionale (îndeplinesc funcţia doar în anumite condiţii de activare celulară) · neutrofilele. Sunt clasificate. este asigurată de două categorii de celule prezentatoare de antigen (APC): . La nivelul țesuturilor periferice formează o rețea care se extinde și în spațiile dintre celulele parenchimatoase astfel încât pot detecta orice microorganism aflat în acea zonă.Fac parte dintre limfocitele mari cu granulaţii (large granular lymphocytes). în special în neoplazii hematologice (ex. 4. splină și în sângele periferic. „natural killer”). sau celulele modificate neoplazic. · au pe membrană mai multe tipuri de receptori pentru mai multe tipuri de particule. 3. încă. în trei mari clase și şase tipuri: 157 . în funcţie de distribuţia în organism şi de particularităţile fenotipice.

pot „încărca” aceste peptide. în ariile T dependente din organele limfoide secundare.a). iar altă parte în interstiţiu). însă nu toate pot îndeplini funcţia de APC.CDID. · celule foliculare .2. · celule limfatice. CDID) au formă neregulată. aflate în tranzit. · în interstițiu se transformă în CDI. Moleculele MHC II. eliminând LT autoreactive (cele care la nivel timic au interacționat cu MHC și ar putea să reacționeze la fel de puternic și cu celulele somatice normale din organismul uman și să genereze autoimunitatea). Fago-lizozomii fuzionează cu membrana plasmatică şi astfel. apoi fie iau calea vaselor limfatice (și urmează drumul de mai sus). Pot să îndeplinească funcţia de APC deoarece prezintă receptori de tip CR. în vasele sanguine. Monocitele / macrofagele pot fagocita exo-antigenele într-o vacuolă numită endozom primar. CDS au aspect rotund ovalar iar CDL sunt celule văluroase.CDI. care se găsesc în interstițiul țesuturilor. Se pare că aceste celule intervin în declanşarea RI înaintea macrofagelor. 10. cu prelungiri numeroase. o ajung în jurul zonei periarteriolare (zona cu LB) și se transformă în CDID. Celule dendritice tisulare · celule Langerhans – CDL.1. b). Celule dendritice circulatorii · celule sanguine .CDS. FcγR şi sintetizează molecule MHC II (cu excepţia CDF). în circulație prin organism. Subliniem că este vorba despre aceeași celulă dendritică. De aici pot urma două căi: · în țesutul cutanat se transformă în CDL (captează antigenele opsonizate).CDS (o parte dintre CDS pătrund în ţesutul cutanat şi mucoase. apoi iau calea vaselor limfatice transformându-se în CDV. Așadar. c). aflate în tranzit.). celulele dendritice sunt eliberate în circulație din măduva osoasă hematogenă și se transformă în CDS. „văluroase” .CDF. fie trec în circulație. În citoplasma celulelor dendritice se găsesc numeroase mitocondrii. ajung la nivelul organelor limfoide secundare unde se transformă în CDID care prezintă pe membrana epitopi în conjuncție cu MHC II. Celulele dendritice tipice (CDL. Macrofagele reprezintă APC majoritare în organism. 158 . Astfel. Fuziunea endozomilor secundari cu lizozomii permite degradarea antigenelor în peptide imunogenice. produse la nivelul reticulului endoplasmic. lungi şi efilate (de unde vine şi denumirea lor). · celule interstiţiale . în vasele limfatice. în funcție de locul în care ajunge are alte caracteristici structurale și funcționale. peptidul de pe MHC II se exprimă la suprafaţa externă a macrofagelor. CDI. care la nivel cutanat formează un strat continuu între derm și epiderm (dar le găsim și la nivelul tubului digestiv și organelor genitale). CD elimina LT care au scăpat selecției negative (vezi Cap. Toate celulele dendritice au origine medulară. în ariile B dependente din organele limfoide secundare. Induc toleranța LT. se transformă din nou în CDS și ajung în splină unde fie o ajung periarteriolar (zona cu LT) și se transformă în CDF care reprezintă filtre pentru antigenele solubile.CDV. paragraf 10. Celule dendritice limfoide (din organele limfoide secundare) · celule interdigitate . provenind din aceeaşi entitate celulară . Au rol important în maturizarea precursorilor LT. respectiv: · cele care nu au capacitatea să funcţioneze ca APC vor rămâne implicate în răspunsul inflamator. CDF nu au atât de multe prelungiri și se dispun în grămezi.

Principalele funcţii ale sistemului MM sunt reprezentate de: · recunoaşterea structurilor străine (non-self) sau modificate. IL-1. Există studii care afirmă faptul că LB au o mai mare eficienţă în procesul de prezentare al antigenelor în comparaţie cu macrofagele. 11. mai ales după activarea prin interferonul gamm a (IFNg). Ag este captat prin intermediul BCR (receptor pentru antigen de pe LB). Prezintă pe suprafaţa lor receptori de tip CR şi FcγR şi pot sintetiza molecule MHC II. alături de celulele dendritice şi celulele epiteliale. 5. LB naive dar mature (încă nu au avut contact cu antigenul. ca semn al unui status funcţional redus (devin foarte bine reprezentate după stimulare). în prezentarea antigenică şi în reacţia imună specifică. prezintă apoi epitopii în complex cu molecule MHC II spre LTh CD4+. TNF-α) şi · reglarea reacţiilor în cadrul răspunsului imun. 4. apoi în plasmocite care vor secreta anticorpi. conservarea epitopilor în anumite sectoare subcelulare (în acest fel este asigurată autoîntreţinerea RI în timp). LB captează antigenul. endocitarea Ag captate (realizată doar de către macrofagele activate metabolic). moleculele MHC II fie nu există fie sunt slab exprimate. prelucrarea Ag native captate (are loc la nivel lizozomal iar la finalul ei. celule Kuppfer în ficat. · fagocitarea. Sistemul mononuclear fagocitar (sistemul MM) Monocitele / macrofagele reprezintă o linie celulară cu funcţie importantă în imunologie. dar au fost maturate în măduva osoasă hematogenă) sunt stimulate de antigen. dintr-un precursor comun monoblast-mieloblast şi când devin mature poartă numele de monocite. TNF-a activează RI şi procesul inflamator local. cuplaţi în permanenţă cu molecule MHC. format dintr-o haptenă cu specificitate maximă şi o proteină „carrier”). Macrofagele. Se formează în măduva osoasă hematogenă.· celelalte vor funcţiona ca APC în cinci etape 1. LB recunosc şi prezintă numai Ag solubile. Limfocitele B pot funcţiona ca APC profesionale numai în condiţii de activare metabolică. macrofage 159 . prezentarea epitopilor pe membrana APC. Monocitele circulă în sânge 6-8 ore. formează sistemul reticulohistiocitar (SRH). celule gliale (microglii) în ţesutul nervos. se transformă în limfoblaste B. rămâne un epitop. după care migrează în ţesuturi unde iau nume diferite şi îndeplinesc funcţii diferite: histiocite în ţesutul conjunctiv. mediat de receptori). Acesta din urmă trimite semnale către alte LB prin citokine şi molecule de suprafaţă iar LB încep să prolifereze. osteoclaste. 5. prin intervenţia lor în imunitatea naturală. Macrofagele pot fi observate în toate ţesuturile. 2. Sistemul MM exprimă molecule MHC II. citostatism. macrofagele secretă IL-1 şi IL-6 şi TNF-a. îl procesează. macrofage alveolare pulmonare. prelucrarea şi prezentarea acestora (în context MHC). · citotoxicitate. După contactul cu limfocitul T. 3. captarea Ag (proces imunologic nespecific. Au capacitatea de a recunoaşte epitopii conformaţionali ai antigenelor şi de a-i prezenta limfocitelor T (de peste 30 de ani a fost dovedit faptul că RI la antigenele timo-dependente necesită cooperarea LB-LT). · secreţie a diferitelor molecule (ex. În acest stadiu.

în măduva osoasă şi timus (macrofagele din aceste organe nu trebuie confundate cu celulele dendritice. endorfine etc) etc. factorul de stimulare al coloniilor de granulocite/granulocite-macrofage. Monocitele / macrofagele prezintăreceptori pentru carbohidraţi. Endocardita poate fi cauzată de streptococii orali. macrofage ganglionare. anticorpii se fixează cu capătul Fab pe epitopii celulei ţintă şi cu fragmentul Fc de macrofag). monocitele tind să dispară. cu toate că imediat s-a produs un influx de neutrofile la locul infecției. · interleukine (IL-1. Ingestia celulei țintă. la rândul lor. IL-6. · proteine cu rol în adeziunea celulară (ex. sistemul MM produce un anumit grad de distrugere. Aderarea macrofagelor la celula țintă.splenice. 4. 6. receptori pentru imunoglobuline şi complement. TNF-a. hidrolaze). macrofage peritubulare în rinichi. · enzime proteolitice (ex. serinproteaze. cu conservarea grupărilor specifice. dependentă de anticorpi (ADCC) (în acest caz. Lipoarabinomananul (LAM) este considerat unul din factorii de virulență ai Mycobacterium tuberculosis. fagocitare şi prelucrare a structurilor străine sau a structurilor proprii modificate. dar se pare că monocitele au un rol important. · în urma contactului cu membrana celulei ţintă sau · prin citotoxicitate mediată celular. Macrofagul produce substanţe litice cu care perforează membrana celulei ţintă (asemănător cu acţiunea ADCC a celulelor NK). Acest lucru scoate în evidență 160 . Iată câteva studii interesante legate de funcţiile macrofagelor și modul în care acestea interacționează cu diferitele microorganisme. Etapele fagocitozei (Schema nr. Inactivarea intracelulară a celulei țintă. Macrofagele secretă un număr foarte mare de substanţe: · cea mai mare parte a factorilor sistemului complement. care pot avea. 5. Citotoxicitatea exercitată de macrofage poate fi · directă (în cursul procesului de fagocitoză). Toxina pertusis (TP) produsă de Bordetella pertussis este implicată în tusea convulsivă. 3. 2. Deși celulele monucleare din sângele periferic sintetizează titruri crescute de IL-12. În cadrul procesului de recunoaştere. Digestia intracelulara a celulei țintă. Mecanismul nu este complet elucidat. factorul de creştere al trombocitelor/fibroblastelor. La un lot de șoricei s-au ”eliminat” macrofagele alveolare ceea ce a condus la intensificarea manifestărilor procesului infecțios. necesare stimulării răspunsului imun. fibronectină). colagenaze. Migrarea macrofagelor la locul infecției. receptori pentru M-CSF. Mai mult decât atât. lipsa macrofagelor a dus la declanșarea procesului infecțios chiar și cu tulpini care erau deficitare în sinteza TP (7). o capacitate fagocitară faţă de limfocitele în apoptoză). spre deosebire de PMN care distrug complet structurile fagocitate. · factori de coagulare. S -a studiat interrelația dintre TP și macrofagele alveolare în cursul procesului infecțios. Formarea fagolizozomului. 1): 1. S-a demonstrat că LAM este incorporat în plutele lipidice din interiorul membranei macrofagelor prin intermediul glicozil-fosfatidil-inozitolui ducând la reducerea maturării fagozomilor şi protejând astfel celula fagocitată (6).

Granulele lor conţin produşi toxici pentru diferiţi paraziţi. leprae este implicat atât într-o stimulare cât și într-o inhibare a monocitelor (9). Funcţia lor fagocitară. în colaborare cu limfocitele şi alte APC. PMN utilizează pentru degradarea structurilor străine diferite enzime precum: lizozim. prin receptorii de IgG şi IgE şi mecanismul ADCC. elastaze). 6. Neutrofilele intervin în: · imunitatea naturală prin fagocitoză şi · imunitatea specifică. S-a observat că monocitele stimulate de aceste antigene exprimă fenotipul și funcția celulelor dendritice (8). datorită receptorilor proprii pentru imunoglobuline şi complement. Eozinofilele Eozinofilele reprezintă în mod normal între 1% şi 3-5% din leucocitele sanguine. Celule sanguine mononucleare periferice de la subiecți sănătoși au fost infectate cu șase tulpini de streptococi orali. leucotriena B4). Alte celule implicate în răspunsul imun Neutrofilele Sunt cele mai abundente granulocite din circulația periferică. Totuşi. este relativ limitată. complexe Ag-Ac. · subcomponenta C5a a sistemului complement. cultura a fost tratată cu anticorpi policlonali anti TNF-α iar răspunsul macrofagelor la stimularea neutrofilelor infectate a fost complet anulat. neutrofilele au fagocitat microbul și au secretat IL-8 și TNF-α (cu rol activator asupra macrofagelor). Principalii factori care atrag PMN la nivelul focarului infecţios sunt: · complexele Ag-Ac.faptul că monocitele infectate streptococic se transformă în celule dendritice secretoare de IL12 și nu în macrofage. Ulterior. bacterii. După fagocitare. IL-8 a fost detectată la nivele mult crescute în culturile care conțineau atât macrofage cât și neutrofile în comparație cu situația în care culturile conțineau separat macrofage.α este la un nivel mai înalt în culturile ce conțineau ambele tipuri de celule. · derivaţii acidului arahidonic (ex. S-a studiat relația între neutrofile și macrofage în cadrul infecției cu Mycobacterium tuberculosis. apoi infectate. 11. Procentul eozinofilelor creşte în alergii sau în infecţiile parazitare. Sunt generaţi şi radicali activi de oxigen. leprae induce niveluri crescute de citokine ce inhibă monocitele. S-a demonstrat că la nivelul monocitelor naive M. proteinaze neutre (ex. eozinofilele pot fagocita fungi. Neutrofilele și macrofagele au fost prelevate și cultivate împreună și separat. hidrolaze acide (ex. S-au folosit mai multe tehnici de cultivare și s-a ajuns la concluzia că și TNF. leprae activează puține macrofage și celule dendritice. 161 . Acest studiu demonstrează că TNF-α produs de neutrofilele infectate ar putea fi responsabil de activarea macrofagelor alveolare (10). respectiv neutrofile. Mai multe studii au arătat că M. După infectarea experimentală a cobailor. M. glicerofosfataze).

Incidența bolii este de 3-7/1. facilitează transportul complexelor imune din sânge la celulele Kuppfer din ficat.Mastocitoza) este o boală în care apare hiperplazia mastocitelor cu exces de mediatori la nivelul pielii. Principalul mediator în declanşarea HS de tip I este histamina. piele). 162 . Ele conţin serotonină şi exprimă receptori pentru IgG şi IgE. Atât bazofilele cât și mastocitele secretă citokine dar spre deosebire de mastocite. Mastocitele nu se găsesc în cantitate mare în sânge. bazofilele secretă și IL-4. apoi circulă prin sânge. intestin. Plachetele aderă la endoteliul vascular. Ambele sunt implicate în apărarea anti-parazitară.000. tractului gastrointestinal. ficatului. Abilitatea eozinofilelor de a prezenta antigenul a fost explorată și prin cultivarea lor împreună cu LTCD4+. Prin aceşti factori se reduce răspunsul inflamator şi migrarea leucocitelor în focarul infecţios. în apropierea LT ca și faptul că secreția de IL-4 poate fi declanșată de un stimul independent de IgE (13). Au rol în reacţia de hipersensibilitate mediată umoral (tip I).000 locuitori. Mai multe studii au demonstrat rolul eozinofilelor în cadrul imunității înnăscute și adaptative îndreptate împotriva infecțiilor cu paraziți. splinei și ganglionilor limfatici. se agregă şi eliberează substanţe care cresc permeabilitatea capilară şi activează sistemul complement. A fost studiat un eventual rol în diferențierea limfocitelor helper spre linia Th2 (proces care necesită IL-4) (12). Bazofilele se diferențiază și maturează în măduva osoasă hematogenă. globulele roşii deţin receptori pentru sistemul complement. măduvei osoase hematogene. dar sunt întâlnite la nivelul țesuturilor conjunctive în apropierea vaselor sanguine și limfatice. Eozinofilele au avut capacitatea de a transforma LT naive în LTh2 producătoare de IL-5 (11). de 4 ori a CD86 (molecula costimulatoare pentru LT). 4) . Se datorează mutației genei ce activează factorul de creștere pentru mastocite. S-a remarcat o creștere de 6 ori a CD69 și MHC II. aproape de sau în interiorul nervilor și sub epiteliile organelor care vin în contact cu mediul extern (plămân. Globulele roşii Alături de rolul principal de a transporta oxigenul la ţesuturi şi bioxidul de carbon la plămâni. Datorită Ig fixate pe membrana lor. Plecând de la ipoteza că eozinofilele ar putea fi celule prezentatoare de antigen în infecțiile parazitare. Poate apărea la orice vârstă (valorile cele mai mari sunt înregistrate în primii doi ani de viață și în decada a treia și a patra). Mastocitoza (Figura nr. prin fixarea lor pe receptorii pentru complement.Pe de altă parte. eozinofilele au fost expuse la un anumit parazit și s-a examinat expresia diferiților markeri de suprafață implicați în activarea celulară. A fost demonstrată prezența bazofilelor în ganglionii limfatici. plachetele pot adera la paraziţi şi pot elibera radicali liberi ai oxigenului cu efect toxic pentru aceştia. eozinofilele produc histaminază şi arilsulfatază care inactivează histamina şi respectiv leucotrienele produse de mastocite. Nu a fost dovedit că eozinofilele ar iniția răspunsul imun față de paraziți. Bazofilele şi mastocitele Conţin granule metacromatice şi receptori pentru IgE. Plachetele Plachetele au un rol accesoriu în reacţia imună.

Dă naştere hemocitoblastului şi limfoblastului.nature.html) 5.pnas. C.abstract?sid=0d4f7416-7328-4a638325-a06694781bf8 ) 3. o afirmaţie este falsă: A. LB au rol esenţial în sinteza anticorpilor în cursul RIC specific. 2. LT se găsesc în paracorticala ganglionilor şi manşonul limfoid din jurul arterelor centrale splenice.asm. B.nature.abstract?sid=71cd1eae-e84c-42db-803718274860d243 ) 4. D. LTh17 duc la reacţii de hipersensibilitate.org/cgi/content/full/12/7/808?maxtoshow=&hits=80&RESULTFORMAT=1&ando rexacttitle=and&titleabstract=T+lymphocytes&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and &searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&fdate=1/1/2005&resourcetype=HWCIT) 11.com/nri/journal/v5/n4/abs/nri1592. LT induc o reacţie specifică antigenică. LT sunt majoritare în sânge. 3. Legat de limfocite. E.nature. C. Human endometriosis is associated with plasma cells and overexpression of B lymphocyte stimulator (http://www.com/nri/journal/v5/n7/full/nri1651. C. 163 . LTh1 stimulează switch-ul izotipic spre IgM. Una din următoarele afirmaţii legate de celula stem este adevărată: A.com/nri/journal/v8/n1/full/nri2244. Th17 cells and regulatory T cells: new light on pathophysiology of preeclampsia (http://www.pnas. Se află la originea unor linii hematopoietice.html) 7. Effect of Malnutrition on K+ Current in T Lymphocytes (http://cvi. Direcții de cercetare Prezentăm câteva dintre posibilele direcții de cercetare pe care cititorul le poate evalua deschizând următoarele link-uri: 1. 3D visualization of HIV transfer at the virological synapse between dendritic cells and T cells (http://www.abstract?sid=053b0c70-97fc-4804ac6a-622ed823e269 ) 2. Poate fi găsită în măduva spinală.nature.org/content/107/30/13336. D. LTh0 sunt limfocite tinere care dau naştere celorlalte tipuri de limfocite.11. LTh2 sunt implicate în apărarea antineoplazică. Se formează la circa 3 luni de la nidaţia zigotului. B.org/content/104/10/3967. Dendritic cells as therapeutic vaccines against cancer (http://www.com/icb/journal/v88/n6/full/icb201068a. Lung inflammation: Disarming neutrophils in cystic fibrosis (http://www.org/content/104/30/12451. LTh0 generează inflamaţie tisulară. 8. CD8 tumor-infiltrating lymphocytes are predictive of survival in muscle-invasive urothelial carcinoma (http://www. 7.html) 6. LTh: A. Evaluarea cunoștințelor 1.html) 8. B.pnas. D. γδ T cells turn professional(http://www.

Celula dendritică. Tew JG. Immunol. Bibliografie 1. Korn T... Infection Immunity. Immunol. Una din următoarele celule nu este APC: A. Bettelli E. 2. Artamonova GV. 8. 735–747 5. 2007. Nature Rev. Sawant KV. 76. 2008. Nature Rev. Nature Rev. 2010. D. LT 5. Cell Biol. 86. Sistemul HLA (MI Popa) 164 . Rooijen N. Sunt majoritare în infecţiile bacteriene. Functional significance of the perforin/granzyme cell death pathway. 2008. 337-348 4. Immunol.. Mycobacterium leprae Actively Modulates the Cytokine Response in Naïve Human Monocytes. 7.. Eozinofilele: A. B. 2002. Procentul lor creşte în alergii sau infecţii parazitare. Dong C. Welin A.4. TH17 cells in development: an updated view of their molecular identity and genetic programming. 637-638 13. Hahn CL. 73. 2882-2887 7. 50155021 9. Nat. Bell E. 838-839 6. Carbonetti NH.. Bird L. C. 74. Sokol CL. 2007. 8. B. Celula Langerhans. Winberg ME. Barton GM. Infection Immunity. În mod normal reprezintă 50% din leucocitele sanguine. Infection Immunity. McMurray DN. 293-300 10.. Ayala V. 453... Complexul major de histocompatibilitate (MHC). 9.. 1051-1057 3. Incorporation of Mycobacterium tuberculosisLipoarabinomannan into Macrophage Membrane Rafts Is a Prerequisite for the Phagosomal Maturation Block. Guinea Pig Neutrophils Infected with Mycobacterium tuberculosis Produce Cytokines Which Activate Alveolar Macrophages in Noncontact Cultures. New roles for basophils. Abdalla H et al. 3232-3238 12. C. Infection Immunity. 2005. Immunol. 1713-1720 8. 1870-1877 11. Farr AG. Immunol. Endocarditis-Associated Oral Streptococci Promote Rapid Differentiation of Monocytes into Mature Dendritic Cells. Nature Rev. MacGlashan D. Immunol. Lee J. Sinsimer D. 2008. Pertussis Toxin Targets Airway Macrophages To Promote Bordetella pertussis Infection of the Respiratory Tract. Oukka M. Infection Immunity. 2008. 75. 75. Turning B cells into T cells. D. 2008. Peixoto B et al. Pot duce la o boală numită mastocitoză. 2007. Allergy and Asthma: Calling all TH2 cells. Kuchroo VK. Padigel U. Medzhitov R. Nolan T et al. A mechanism for the initiation of allergen-induced T helper type 2 responses. Fallows D. 162 2. 2008. Infection Immunity. Nature.. Schenkein HA. Induction and effector functions of TH17 cells. Smyth MJ.2006. 310-318 12. Eosinophils Can Function as Antigen-Presenting Cells To Induce Primary and Secondary Immune Responses to Strongyloides stercoralis. Monocitul/macrofagul. 78. Trapani JA.

1). sau sistemul HLA. Dacă după eliminare se încearcă o nouă grefare. Eliminarea ţesuturilor este controlată genetic. tardiv). un alloanticorp care aglutinează leucocitele altor subiecţi. Cercetările lui Gorer (1963) pe grefe tumorale prelevate de la un şoarece şi grefate la altul. Rejetul sau toleranţa sunt dictate genetic. Ulterior.12. corespunde unor moleculele exprimate pe membrana celulară. de regulă. Structură şi clasificare Sistemul HLA cuprinde un ansamblu de gene localizate pe un segment al braţului scurt al cromozomului 6 (Figura nr. Proprietatea de a răspunde la un anumit antigen depinde de genele MHC. HLA-C. Există o împărţire a sistemului HLA pe mai multe gene HLA-A. Există antigene majore de histocompatibilitate (MHC) şi antigene minore (situaţie în care eliminarea grefelor are loc. Un fragment de ţesut recoltat de la o gazdă şi grefat la un receptor diferit. exemplu: sistemul ABO al grupelor sangvine) de care depindea compatibilitatea grefelor cutanate sau de organ. Aceasta a dus la descoperirea sistemului major numit H2 la şoarece şi a mai multor sisteme minore. Studiul supravieţuirii grefelor cutanate. eliminarea este mai rapidă. H2 la şoarece. de mai multe gene care codifică pentru sinteza de proteine diferite la subiecţi diferiţi (gene de histocompatibilitate). Rolul fiziologic a fost descoperit ulterior. cărora le lipsește respectiva formă a antigenului. · Sistemul HLA. · Răspunsul imun. apoi la majoritatea celulelor. 2. alloantigenul induce răspuns imun atunci când este transferat la indivizii din aceeaşi specie. regiunea fiind denumită în funcţie de specie (ex. 12. Înţelegerea acestor fenomene este legată de 3 descoperiri succesive: · Complexul major de histocompatibilitate. existenţa MHC a fost confirmată la toate mamiferele. HLA-DR. cu acelaşi tip de ţesut. între donor şi receptor HLA identic sau diferit a dovedit că sistemul HLA corespunde genetic şi funcţional cu MHC uman. HLAB. evidenţiat la nivelul leucocitelor. În 1958 se pune în evidenţă. au arătat că grefa este respinsă în caz de histoincompatibilitate sau tolerată în caz de histo-compatibilitate. este de regulă eliminat. în serul unui pacient cu aplazie medulară şi politransfuzat. chiar dacă face parte din aceeaşi specie. numite din acest motiv gene ale răspunsului imun. Pornind de la aceste observaţii s-a pus numele de antigene de histocompatibilitate [primul rol identificat pentru acestea (dar existenţa lor nu este legată doar de fenomenul de compatibilitate/respingere a grefelor de ţesut sau organ]. Au fost descoperite ca alloantigene (alloantigen = antigen ce există în forme alternative = alele în cadrul unei specii. ChLA la cimpanzeu). Definiţie şi istoric Complexul major de histocompatibilitate (MHC) uman. 165 . HLA-DP şi HLA-DQ. Doherty şi Zinkeragel au demonstrat în 1974 că răspunsul imun este limitat de complexul major de histocompatibilitate (MHC) individual. 1. Aceasta stă la originea descoperirii sistemului allotipic HLA (human leucocyte locus A).

3.Genele HLA posedă trei caracteristici importante: 1. 2) · lanţul greu a (44 kDa) este o proteină transmembranară cu polimorfism alelic. HLA-B. fiind evidenţiate peste 50 de alele în sistemul MHC uman. Există și HLA clasa III (nu este implicată în histocompatibilitate). aceste molecule sunt adesea absente la nivelul globulelor roşii dar prezente în cantitate mare la nivelul plachetelor sanguine. Pentru HLA-I există 3 gene ce codifică antigene majore de histocompatibilitate: HLA-A. Dintre celulele anucleate. · lanţul β2m (11.5 kDa) este codat de o genă de pe cromozomul 15 şi cuprinde un singur domeniu. 166 . legătura strânsă -toate genele situate pe acelaşi cromozom se transmit în bloc descendentului. aceasta este principala caracteristică a HLA ce face ca organismul uman să fie capabil de recunoașterea a miliarde de antigene din natură prin arsenalul de MHC cu conformație specifică fiecărui antigen. formând pe suprafața acestora un receptor constitutiv. celule interdigitate ganglionare şi din timus. HLA-C și 3 gene pentru antigene minore: HLA-E. polimorfismul . o porţiune transmembranară şi o parte intracitoplasmatică scurtă. · lanţul uşor β (28 kDa) are o structură asemănătoare. codată de o genă a sistemului HLA. codominanţa . modelul lor structural de bază fiind motivul imunoglobulinic cu o punte disulfidică intramoleculară. · monocite / macrofage şi · limfocite B. Ele sunt exprimate pe celulele prezentatoare de antigen (APC): · celule dendritice (celule Langerhans din piele. celule dendritice din epiteliul căilor respiratorii). Expresia lor pe celulele nucleate este variabilă.fiecare genă este polialelică (cu excepţia HLA-DRA). 3) · lanţul greu a (33-34 kDa) cuprinde două domenii externe a1 şi a2. Sistemul HLA este împărțit în două grupe principale: HLA clasa I și HLA clasa II. Moleculele clasei a II-a au o distribuţie mult mai restrânsă în comparaţie cu moleculele clasei I. Limfocitele T nu exprimă astfel de molecule decât după activare. este extracelular. sub formă de haplotip. și nu organizarea pe cromozom. cu două domenii externe β1 şi β2. sunt exprimate două alele diferite. Moleculele HLA aparţin superfamiliei imunoglobulinelor. HLA-F. denumirea respectând cronologia descoperirii lor. în funcţie de tipul celular: pe limfocitele T sau B şi polimorfonucleare sunt exprimate 104-5´105 molecule/celulă în timp ce pe hepatocite sunt slab exprimate iar pe celulele nervoase şi spermatozoizi aproape lipsesc. Moleculele HLA-I sunt prezente pe majoritatea celulelor organismului. Moleculele HLA clasa I Aceste molecule sunt heterodimeri formaţi prin legătură noncovalentă între un lanţ greu polimorf a şi un lanţuşor nonpolimorf β2m (Figura nr. o porţiune transmembranară şi o terminaţie carboxilică scurtă intracitoplasmatică. cuprinde 3 domenii extracelulare.la un subiect heterozigot. legat noncovalent de lanţul a. HLA-G. 2. Moleculele HLA clasa a II-a Aceste molecule sunt heterodimeri cuprinzând un lanţ polipeptidic a şi un lanţ polipeptidic β (Figura nr.

(Figura nr. moleculele clasei a II-a au fost depistate la nivelul celulelor β din insulele lui Langerhans în diabetul insulinodependent. 12. virusul este eliminat de către LT CD8+ care recunoaşte peptide virale endogene ataşate de MHC-I. 4) Rolul moleculelor HLA clasa a II-a 167 . Regiunea HLA-II conține gene ce codifică HLA-DR. DP. Cele 2 clase ale MHC sunt esenţiale în recunoaşterea şi răspunsul imun față de peptide derivate din „agresori”. IL-4.HLA-II sau · limfocitul T citotoxic . Moleculele de histocompatibilitate au așadar un rol fundamental în prezentarea peptidului antigenic către: · limfocitul T helper . care preiau comanda celulei pe care o infectează (devenind astfel antigene endogene) și bacteriile care se replică autonom. Moleculele HLA-III nu sunt implicate în histocompatibilitate. TNF-a şi β. În ”lupta” dintr-o infecţie virală. o bacterie e eliminată prin fagocitare de către macrofage sau neutrofile. PSMB9. În cazuri patologice. TAP1. În schimb. În această comunicare intercelulară intră în contact 3 molecule: · HLA · peptidul antigenic · TCR. al canalelor biliare în ciroza biliară primitivă şi al celulelor tiroidiene în afecţiunile tiroidiene autoimune. Nu se află atașate pe membranele celulare și nu intervin în recunoașterea peptidelor antigenice. IL-13 şi GM-CSF cu rol esențial în răspunsul imun. și pe lângă acestea. 3. TAP2. Expresia moleculelor este indusă de mediatori precum: IFN-g. câteva molecule accesorii: PSMB8. Roluri Limfocitele T protejează organismul uman de 2 mari categorii de agenţi patogeni: virusurile. BTNL2. Rolul moleculelor HLA clasa I Au rol în principal în reacţia imună care implică intervenţia LTc. LT CD4+ recunoaşte peptidele bacteriene legate de MHC-II şi direcţionează răspunsul imun către activarea macrofagelor şi producţia de anticorpi care opsonizează bacteria. Prostaglandina E2 inhibă sinteza lor pe monocite / macrofage.HLA-I. DQ. Se va obţine astfel un răspuns imun celular prin activarea şi multiplicarea LTc având ca rezultat liza celulelor ţintă ce au prezentat antigenul prin HLA-I.Moleculele clasei a II-a au fost descoperite şi la nivelul endoteliului vascular şi al celulelor epiteliale ale intestinului gros. Moleculele HLA I prezintă un peptid endogen sintetizat de o celulă contaminată de o bacterie/un virus/un parazit cu dezvoltare intracelulară sau un peptid endogen rezultat din degradarea unor celule self tumorale sau îmbătrânite către receptorul de antigen (TCR) al limfocitului T CD8+. Sunt total diferite de cele de clasele I și II. majoritatea extracelular. DM.

Din cauza importanţei HLA în transplant. 3. TNF. un „invadator”. 4. BTNL2 este implicată în susceptibilitatea la sarcoidoză Moleculele HLA-III sunt împărţite în două categorii în funcţie de rol: a. Ele urmează calea endocitozei.) cu rol în imunitate şi inflamaţie: componentele complementului C2 şi C4. Endocitoza . Aceasta împiedică legarea peptidelor endogene de HLA-II prin blocarea situsului de legare în timpul sintezei sale și permite legarea peptidelor exogene prin distrugerea lanţului după terminarea sintezei. lanţul invariabil II. Moleculele HLA II prezintă limfocitului Th CD4+ peptide de origine exogenă. Astfel. 2. provenite din proteinele endocitate şi degradate de APC. Povestiri adevărate 12. Trecerea prin membrana celulară . Generarea peptidelor antigenice . O parte din moleculele codificate de regiunea HLA-II sunt implicate în procesarea şi încărcarea peptidelor pe HLA-I. limfocitul helper CD4+. (Figura nr. (Figura nr. Pe de alta parte.ansamblul HLA-II-peptid exogen este exprimat la suprafaţa APC. În urma unor reacţii în cascadă LT va intra în mitoză. Specificitatea reacţiei este datorată asocierii trimoleculare TCR. iar rezultatul este acela de rejecţie a ţesutului compus din respectivele celule.) cu rol enzimatic: CYP21 12. PSMB8 şi PSMB9 sunt subunităţi ale proteozomului iar TAP1 şi TAP2 transportă peptidele endogene din citoplasmă în RE. Asocierea cu HLA II . 5) Etape: a) Legarea antigenului exogen de molecula HLA clasa II: 1. b.1.4. 4. 6) b) Interacţiunea între APC şi limfocitul T helper: Peptidele antigenice sunt recunoscute de către LTh prin TCR numai dacă sunt prezentate de către APC pe MHC-II. cu o proteină accesorie. proteine străine) sunt internalizate nespecific de monocite / macrofage sau specific de limfocitele B prin IgM. peptid antigenic. locusurile HLA sunt printre cele mai frecvent serotipate sau analizate prin PCR faţă de oricare alte alele autozomale. HLA. va secreta o serie de citokine şi va colabora cu LB spre producţia de anticorpi având ca scop eliminarea antigenelor exogene. HSP (proteina de şoc termic).Ele intervin în principal în răspunsul imun în care sunt implicate APC şi LTh. sub forma unui complex.particulele antigenice (bacterii. Molecula accesorie CD4 a limfocitului helper interacţionează cu domeniul β2constant al HLA-II declanșând astfel primul semnal către limfocit pentru activarea sa. 168 .moleculele HLA clasa II-a sintetizate în reticulul endoplasmic sunt asociate.prin fuzionarea endozomilor cu lizozomii. Polimorfismul HLA Orice celulă care prezintă un tip de HLA diferit de cel al organismului este considerată non-self. proteinele sunt degradate în peptide prin activarea proteazelor lizozomale la un pH acid. prin TCR-ul său nu poate interacţiona cu o APC decât dacă recunoaşte antigenele cuplate cu moleculele MHC ale individului (restricţie allogenică).

iar rezultatele au fost dependente de sistemul HLA. în trecut. este mai puţin asociată cu rejecţia de transplant cu celule stem hematopoietice. deşi nu vor fi probabil niciodată demonstrate ca absolute. În concluzie. doar 128 subiecţi au primit câte o grefă cardiacă compatibilă HLA (A. Baza moleculară a acestei legături este necunoscută din cauza lipsei identificării autoantigenului primar care reprezintă „trigger-ul”. 169 . au avut succes: la compatibilitate maximă 83±4% transplanturi faţă de 76 ±2% transplanturi la 2 nepotriviri. astfel. riscul rejecţiei de transplant a fost semnificativ mai mare la cei cu o incompatibilitate antigenică HLA. rinichi. s-a analizat importanţa compatibilităţii HLA în transplantul de inimă. Asocierea subtipurilor HLA cu susceptibilitatea la boli Studii epidemiologice au demonstrat că peste 40 de boli se întâlnesc mai frecvent la indivizi purtători ai anumitor alele HLA I sau II decât la populaţia generală. iar 30%50% din pacienţii caucazieni cu diabet zaharat tip I sunt HLA-DQ2/DQ8 heterozigoţi. Riscul a fost de asemenea crescut la cei cu mai multe nepotriviri HLA şi la primitorii homozigoţi HLA în locusul de incompatibilitate. Există două tipuri de incompatibilitate: a antigenelor (detectabilă serologic) şi a alelelor (detectabilă prin metode de analizare a ADN-ului). la cele cu o singură incompatibilitate a alelelor sau a antigenelor sau la transplanturile cu 2 sau mai multe nepotriviri. S-a observat supravieţuirea ţesutului pe o durată de 3 ani. detectabilă serologic.331 de pacienţi. se crede că participarea moleculelor MHC în stabilirea toleranţei imunologice şi în recunoaşterea antigenelor stă la baza acestor fenomene. celule stem hematopoietice. În schimb. incompatibilitatea de antigene HLA. Importanţa acestor efecte este extrem de mare. în timp ce alelele HLA susceptibile pot eşua în eliminarea LT patogene. Într-un studiu realizat pe 8. astfel.4. Într-un studiu s-a testat ipoteza conform căreia incompatibilitatea alelelor este mai puţin imunogenă decât incompatibilitatea antigenelor şi. transplanturile de la donori cu o singură incompatibilitate a alelelor HLA au un risc scăzut de rejecţie şi pot fi realizate cu succes. De exemplu. Peste 450 de pacienţi cu leucemie mieloidă cronică au primit transplant de măduvă de la donori diferiţi. supravieţuirea grefei în transplantul de cord este semnificativ influenţată de compatibilitatea HLA. Alelele HLA ce oferă protecţie pot media eliminarea în timus a LT potenţial patogene responsabile de autoimunitate. B. Prin secvenţierea ADN. De aceea. Majoritatea bolilor care au legătură cu anumite gene HLA au un caracter autoimun. creşte riscul de respingere a ţesutului. C) şi s-au observat ratele de respingere a grefei la transplanturile fără nici o incompatibilitate. faţă de cei cu o incompatibilitate alelică. B sau DR) sau doar cu o singură incompatibilitate. nu a fost posibilă analizarea corespunzătoare a ratei de succes a transplantului cu organe compatibile HLA. (2) Cu toate că mecanismele prin care genotipurile HLA controlează susceptibilitatea la aceste boli sunt încă incomplet definite.2. între 90% şi 95% din pacienţii caucazieni cu spondilită ankilozantă posedă HLA-B27 (1). 12. Rezultatele au confirmat ipoteza şi. internaţi în 104 centre din 24 state din USA.În diferite studii. Aşadar. s-au analizat alelele clasei I HLA (A. În transplanturi a existat practica de a se aloca organe fără a se lua în considerare compatibilitatea HLA donor-receptor. Astfel. Polimorfismul sistemului HLA este foarte mare şi de aceea probabilitatea ca organele donoare să fie potrivite primitorului este foarte mică. Interesant este faptul că HLA-DQ6 pare a fi responsabilă de protecţia împotriva diabetului zaharat de tip I.

nlm.ncbi.Pe de altă parte.3.nih.gov/pubmed/20560963 4.nih.ncbi.nih.gov/pubmed/20660184 3.nlm.nlm. subiecţii care au alela HLA-DR3 sunt.nih.ncbi. codominanţa B. Una dintre aceste clase de LT foloseşte un receptor pentru antigen ce recunoaşte antigene lipidice prezentate pe molecule CD1. 6. Early selection in Gag by protective HLA alleles contributes to reduced HIV-1 replication capacity that may be largely compensated in chronic infection.ncbi. Totodata. Principala caracteristică a sistemului HLA este: A. Verificați-vă cunoştinţele 1. Additive contribution of HLA class I alleles in the immune control of HIV-1 infection.nlm. Astfel.gov/pubmed/20810731 2. 1. Această prezentare a glicolipidelor microbiene pe molecule CD1 pare să fie responsabilă de recunoaşterea independentă de MHC a mycobacteriilor. (4) O altă boală cu caracter autoimun şi conexiuni certe cu sistemul HLA este scleroza multiplă. însă lanţurile CD1 formează un situs ce poate acomoda componente glicolipidice ale patogenilor microbieni. (3) Un studiu realizat de curând pe cetăţeni americani caucazieni certifică faptul că homozigoţii HLA-DR13-DQ6 prezintă risc crescut de asociere a distoniei cervicale. într-o proporţie crescută substanţial. indivizii cu HLA-DRB1*03 sau HLA-DQA1*0201 au o incidenţă crescută de seronegativitate la vaccinarea împotriva pojarului. Spre exemplu. (5 6) 12. http://www. (3) 12. polimorfismul D. histocompatibilitatea 170 . The impact of HLA genotyping on survival following unrelated donor haematopoietic stem cell transplantation. http://www. complexele CD1-glicolipide servesc drept ţintă pentru recunoaşterea de către LT ce au un tip special de receptor: γδ TCR. Direcţii de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri. CD1 sunt asemănătoare structural cu MHC-I. Prezentarea de antigene independent de MHC Recent s-a fundamentat ideea conform căreia există o clasă nouă de LT care recunosc antigene prezentate de molecule ce nu sunt MHC-I sau MHC-II. http://www. 5. genotipurile HLA pot guverna receptivitatea la anumite vaccinuri. http://www. nereceptivi la vaccinarea cu antigenul de suprafaţă al hepatitei B.4. Impact of human leukocyte antigen matching on hepatitis B virus recurrence after liver transplantation.gov/pubmed/20382583 12. specificitatea C.

Molecule de adeziune. Molecular mechanisms of HLA association with autoimmune disease. Oshima M. Harbo HF. 2010. imunoglobuline B. HLA-I şi LTc C. Current Rheumatology Reports. Mesageri secunzi (A Muntean. Moleculele MHC-II se află pe: A. Duvefelt K. Association of HLA Clas II alleles and haplotypes with cervical dystonia: HLA DR13-DQ6 (DQB1*0604) homozygotes are at greatley increased risk of cervical dystonia in Caucasian Americans. APC şi HLA-I D. majoritatea celulelor din organism B. 2010. Journal of Allergy and Clinical Immunology... Kockum I. 11(5). Pujal JM.. Jankovic J.. HLA-I şi HLA-II 4. 1-8 3.. HLA-II şi LTc B. limfocite 3. Two HLA class I genes independently associated with multiple sclerosis.. Aoki KR... 125 (2 Suppl 2). toate APC E. Epub ahead of print 5. Matas E. Deitiker PR. numai pe macrofage D. Tissue Antigens.. HLA-DRB1: genetic susceptibility and disability progression in a Spanish multiple sclerosis population. Epub ahead of print 13..... Journal of Neuroimmunology. peptide exogene D.. peptide endogene Bibliografie 1.. 2009. Citokine. HLA-I şi LTh E.. Overview of the immune response. Link J.. David D Chaplin.. Caillat-ZuchmanS. MI Popa) 171 . 2010. 73 (1). 2009. TCR E. European Journal of Neurology.. 2010. Reveille JD. Atassi MZ.. Romero-Pinel L. Epub ahead of print 6. 2. S3-23 4. Colaborare intercelulară există între: A. sfingolipide C.. Autoimmunity. numai pe celulele nucleate C. Brynedal B. imunogenicitatea.. Gubieras L. Martinez-Yelamos S. Lorentzen AR. Hillert J. Duane DD.E.. Bau L.. Azqueta C. Recent studies on the genetic basis of ankylosing spondylitis. 340-8 2. Lie BA. Moleculele HLA-II prezintă către limfocite în situsul lor: A. Torrabadella M. Celius EG. Arbizu T.

structural şi funcţional. 1. Clasificarea structurală a moleculelor de adeziune Clasificarea structurală a moleculelor de adeziune se bazează pe caracteristicile chimice ale moleculei care permit legarea sa de o anumită superfamilie sau familie de proteine. Expresia lor pe suprafaţa celulei poate fi constitutivă sau indusă în urma activării celulare. · prezenţa factorilor stimulatori. fiind stocate în vezicule. joacă un rol important în amorsarea procesului inflamator. 1. 13. Localizarea integrinelor este ubicuitară (cel puţin un membru al acestei familii pe toate celulele nucleate). Selectinele au rol în adeziunea intercelulară. Moleculele de adeziune Contactul între două celule nu se face spontan. pentru ca în prezent să se cunoască faptul că lanţul a se poate asocia cu mai multe lanţuri β (β 1-8). Clasificarea moleculelor de adeziune se poate face în două moduri. · L-selectinele joacă un rol important pentru LT imature şi APC (celule dendritice) care sunt astfel direcţionate către situsuri cu rol imunologic important. Celulele epiteliale exprimă la rândul lor o serie de integrine. în timp ce expresia Eselectinelor pe endoteliu este indusă de către TNF-a. Leucocitele pot exprima cel puţin 13 astfel de receptori. uneori. Integrinele Familia integrinelor cuprinde peste 20 de membri. 1. Legăturile intercelulare asigurate de liganzi sunt reacţii chimice clasice specifice. ca urmare a transportului informaţiei prin mesagerii secunzi spre organitele intracitoplasmatice. de o celulă aflată la distanţă (indirect). IL-1 şi lipopolizaharidele bacteriene iar a Pselectinelor de către C5b. · P-selectinele formează împreună cu factorul Willebrand granule denumite corpusculii Weibel-Palade. leucocyte-endothelial cell adhesion molecule) Selectinele sunt glicoproteine transmembranare cu un domeniu N-terminal lectinic-calciudependent şi domenii reglatoare pentru sistemul complement. β). prin care contribuie la organizarea tisulară şi migrarea celulară. Selectinele (LECAM-family. · L-selectinele sunt exprimate constitutiv pe suprafaţa leucocitelor. subfamilia 172 . Rolul moleculelor de adeziune este complex şi nu se limitează la procesele imunologice. histamină şi trombină. secretate de una din cele două celule aflate în contact sau. în urma procesului inflamator. alături de superfamilia imunoglobulinelor.Interacţiunile între celulele imunitare se realizează prin două mecanisme complementare: · contactul celular strâns. 13. constitutiv sau indus. Iniţial au fost caracterizate 3 subfamilii. membrana celulară sau genele nucleare. Integrinele intervin în legarea intercelulară şi între celulă şi substrat. precum nodulii limfatici sau GALT. citokine. glicoproteine transmembranare cu structură heterodimerică (a. Rezultatul va fi activarea sau inhibarea funcţiei celulare. cu lanţul β comun şi lanţul a diferit. saturabile şi reversibile. care necesită prezenţa moleculelor de adeziune (direct). P-selectinele sunt primele expuse pe versantul circulator.

pe celulele adiacente. 1). 1. respectiv în direcţionarea limfocitelor spre ganglionii limfatici şi ţesuturile extraganglionare. · N-caderine (în sistemului nervos central şi ochi). la contactul cu celulele dendritice. 1. cu specificitate diferită faţă de substrat (Figura nr. · VCAM (vascular cell adhesion molecule) şi · PECAM (platelet-endothelial cell adhesion molecule). 13. Sunt clasificate în trei subfamilii: · ICAM (intercellular adhesion molecule). Moleculele de adeziune din această clasă intervin în legarea intercelulară. Moleculele accesorii asociate cu TCR · molecula CD4 Această moleculă este exprimată pe suprafaţa a 2/3 din LT mature circulante. adresine vasculare Sunt glicoproteine exprimate pe suprafaţa celulelor endoteliale şi intervin în „homing-ul” limfocitar. Expresia lor pe suprafaţa celulară este constitutivă sau indusă de citokine. · V-caderine (pe endoteliu). la contactul cu limfocitul T). · P-caderine (placentare). 2. Superfamilia imunoglobulinelor (imunoglobulin-like) Moleculele de adeziune din această clasă au o structură „imunoglobulin-like” prin expresia extracelulară a unor domenii repetitive de tip imunoglobulinic. Acestea sunt influenţate de procese celulare interne de fosforilare ce induc schimbări conformaţionale. cresc sinteza de citokine (β1 şi β2-integrinele stimulează producţia de TNF-a şi β a celulei T. Prin funcţia lor asigură integritatea epiteliilor. Caderinele Caderinele sunt formate dintr-un singur lanţ polipeptidic şi sunt exprimate constitutiv pe suprafaţa celulelor. 1. mai ales în interacţiunea leucocit-endoteliu. Carbohidraţii Reprezintă liganzii specifici pentru selectine şi nu constituie o clasă distinctă de molecule de adeziune. ca răspuns la factori din mediu (vezi secţiunea de integrare a cunoştinţelor: recrutarea celulelor din torentul sangvin). Caderinele sunt clasificate în patru subfamilii: · E-caderine (pe epitelii). Au rol în legarea intercelulară prin aderarea unora de altele. printr-un mecanism calciu-dependent. Integrinele au două stadii conformaţionale. 2. definind subsetul de LT CD4+. β2integrinele stimulează producţia de IL-1β a monocitelor. Molecula CD4 este prezentă şi pe suprafaţa celulelor dendritice cutanate şi pe 173 . Clasificarea funcţională a moleculelor de adeziune 13. Prin cuplarea lor cu liganzii de selecţie (integrine) intervin în legarea leucocitară şi prin aceasta în controlul infiltratului inflamator local.β2-integrinelor stimulează proliferarea limfocitelor T.

iar semnalul transmis va fi activator (Figura nr. NB. Interacţiunea cu APC poate induce inhibiţie şi chiar apoptoză. 2). Molecula CD8. pentru recunoaşterea domeniului a3 al acestei molecule. Moleculele de adeziune necesare costimulării între celulele prezentatoare de antigen şi limfocitele T În permanenţă. Cuplul B7-CTLA-4 (CD80) Molecula CTLA-4 nu este exprimată decât de LT CD4+ sau T CD8+. pentru a asigura o cooperare celulară pozitivă. limfocitul T nu este capabil să capteze şi cu atât mai mult. cu o parte extracelulară compusă din 4 domenii din superfamilia Ig. 1). între APC şi LT se stabilesc cupluri de adeziune intercelulară. Rolul său primordial este să asigure interacţiunea cu o parte monomorfă a moleculei HLA I. întrucât în lipsa acestora. 3). vezi capitolul Toleranţă Imunologică. 4). cu excepţia LT supresoare şi permite costimularea între APC şi LT. Defineşte subsetul de LT cu activitate citotoxică şi unele celule NK (în proporţie mai mică) (Figura nr. IL–2). 13. să prelucreze Ag native T-dependente (Figura nr. în urma costimulării acestora. ca şi molecula CD4. este prezentă pe toate LT. 1. legătura având loc înainte ca TCR să vină în contact cu epitopul (cuplul se formează chiar dacă APC prezintă un epitop pentru care LT nu are receptori specifici). 2. CTLA-4 competiţionează cu CD28 pentru legarea moleculei B7. favorizând legarea CD28. Dacă APC este activat de prezenţa în mediu a citokinelor pro-inflamatorii (ex. Este o moleculă de 55-67 kDa. care recunoaşte o parte constantă situată la nivelul domeniului β2 a moleculei HLA II. · Rezultatul este transcripţia unor factori antiapoptotici precum Bcl-x şi IL-2. Deşi este absentă pe macrofagele şi LB în repaus. care recunoaşte receptorul B7. într-o proporţie mai mică decât molecula CD28 dar cu o afinitate de 20 de ori mai mare pentru molecula B7. Molecula CD8 este homodimerică (CD8a/CD8a) sau heterodimerică (CD8a/CD8b).monocitele/macrofagele activate. molecula B7 se exprimă pe suprafaţa lor. Datorită efectelor discrepante – activatoare/inhibitoare – se pune problema înţelegerii modului în care LT va traduce semnalul primit. este asociată cu tirozinkinaza. · Molecula CD28. macrofage activate şi LB activate). va prezenta un număr mai mare de molecule B7. · molecula CD8 Această moleculă este exprimată pe suprafaţa a 1/3 din LT mature circulante. exprimată pe membrana APC. Se descriu trei cupluri: Cuplul B7-CD28 · Molecula B7 se exprimă pe suprafaţa majorităţii APC (celule dendritice în repaus. Pentru mai multe informații despre apoptoză. 174 . NB. în sens anterograd şi retrograd). Este nevoie de prezenţa APC dar şi de o „colaborare bidirecţională” („crosstalk”) între APC şi LT (trebuie să existe o dublă activare a celor două tipuri de celule. Cuplurile de adeziune stabilesc un efect de „fermoar” între membrana APC şi LT. 2.

subliniind transferul informaţional implicat în recunoaşterea epitopului exprimat pe moleculele MHC II de către TCR (Figura nr. 2 şi 3 · Molecula LFA1 corespunde integrinei aL/β2 (CD11a/CD18). LT. LB şi monocite/macrofage dar şi pe progenitorii hematopoietici şi celulele epiteliale. limfocitele şi macrofagele. Conexiunea constituită între LT CD4+ şi APC a fost numită „sinapsă imunologică”. LB şi LT de memorie). monocite. · Molecula CD40L (L pentru ligand) nu se exprimă decât pe LT activate CD4+ sau CD8+ şi nu pe cele în repaus. Cuplul CD40 şi CD40L · Molecula CD40 se exprimă pe toate celulele prezentatoare de antigen în repaus . Cuplul LFA1 şi ICAM 1. Fenomenul se datorează prezenţei LFA3 pe eritrocitele de oaie. proces completat de specificitatea TCR. Sindromul hiper-IgM. Moleculele de adeziune necesare costimulării între celulele prezentatoare de antigen şi limfocitele T helper sau limfocitele T citotoxice şi ţintă. ICAM1 se găseşte pe neutrofile în repaus. Raportul semnalului activator/inhibitor transmis de aceste cupluri moleculare este modulat de factorii de mediu şi decide comportamentul ulterior al LT (vezi capitolul „Toleranţă Imunologică” pentru mai multe detalii). Prezenţa sa este relativ difuză la nivelul diferitelor leucocite (neutrofile. · Molecula LFA3 (CD58) are o distribuţie largă. Acest fapt va oferi un avantaj de legare moleculelor cu afinitate mai mare. · Mecanismul prin care interacţiunea CD40-CD40L stimulează răspunsul LT pare a fi reprezentat de intensificarea secreţiei de IL-12 şi creşterea numărului de molecule B7 de pe membrana APC („APC licensing”). aşa încât majoritatea moleculelor legate vor fi de tip CTLA-4 (CD80).2).associated antigen) · Molecula LFA2 (CD2) permite formarea rozetelor E (E pentru eritrocite) între LT umane şi eritrocitele de oaie. 1. monocito/macrofage şi LB activate. Este de asemenea prezentă pe bazofile şi mastocite. va exprima pe membrana sa puţine molecule B7. 6). celule endoteliale. 2. iar semnalul transmis va fi inhibitor (Figura nr. 2.leukocyte function . 5). 13. ICAM2 şi ICAM3 sunt puternic exprimate la nivelul LT citotoxice şi permit activarea lor. fibroblaştii. Citokinele (Interleukinele) 175 . · ICAM1 (CD54). care cuprinde celulele endoteliale vasculare. 13. În cazul în care APC este puţin activat. ducând la recrutarea mai multor celule prezentatoare de antigen şi potenţarea semnalului costimulator transmis de aceste celule. Aceşti liganzi cuprind următoarele două cupluri: Cuplul LFA2 (CD2) şi LFA3 (CD58) (LFA . Xlinkat se caracterizează prin absenţa moleculei CD40L funcţionale.celule dendritice. 3. Aceste două cupluri de adeziune permit recunoaşterea şi interacţiunea între LT CD4+ şi APC sau între LT CD8+ şi celula ţintă.

În momentul de faţă au fost identificate peste 100 de molecule diferite de citokine. atrage către sediul procesului infecţios alte monocite şi leucocitele PMN. Termenul de citokine pare să fie cel mai adecvat. Sursa cea mai importantă pentru TNF-α rămâne însă sistemul monocito-macrofagic. ca reacţie la contactul cu diferite bacterii sau lipopolizaharidele din peretele germenilor Gram-negativi. Citokinele acţionează datorită prezenţei receptorilor specifici. Citokine pro-inflamatorii În cadrul procesului infecţios. unele componente ale sistemului complement.Citokinele sunt substanţe proteice. Ei sunt prezenţi uneori pe aceeaşi celulă care a sintetizat citokina (efect autocrin) sau pe alte celule (efect exocrin). care indică o acţiune între două leucocite. TGF (transforming growth factor). leucotriene şi prostaglandine. IL-1. limfocite B. glicoliza musculară şi reabsorbţia osoasă prin care poate antrena apariţia caşexiei (TNF a fost numit iniţial caşexină). Formarea sa este la rândul său indusă de IFN. TNF-β 176 . din punct de vedere funcţional. Are o activitate anti-virală. GM-CSF (granulocyte/monocyte-colony stimulating factor). α2-macroglobuline. atunci când sunt luate în discuţie aceste structuri). de la IL-1 la IL-35. endotoxinele bacteriilor Gram-negative. 13. Stimulează lipoliza. acţionând ca mediatori asupra altor celule sau asupra lor însăşi. IL-2R. solubile. O clasificare atotcuprinzătoare a citokinelor este foarte dificilă. denumirea provine de la una din activităţile care au permis descoperirea citokinei: TNF (tumor necrosis factor). 2. Termenii de limfokine (substanţe sintetizate de limfocite) sau de monokine (provenind din monocite) nu se mai folosesc deoarece citokinele sunt sintetizate de o gamă mult mai largă de celule. · TNF-α şi TNF-β TNF-α este produs de monocite / macrofage dar şi de diverse alte celule (limfocite T. anti-parazitară şi anti-tumorală. α2-antitripsină etc. celule gliale etc). de ordinul pico sau nanogramelor. M-CSF (monocyte-CSF). pentru motivele prezentate (şi care reprezintă un „punct” din „cutia Pandorei” la care se face uneori referire. G-CSF (granulocyteCSF). Eliberarea TNF-α este inhibată de glucocorticoizi. EGF (epithelial growth factor) etc. desemnaţi prin denumirea lor engleză: IL-1R. Din punct de vedere didactic (şi funcţional). În afara sistemului imun şi hematopoietic au fost descoperiţi şi alţi factori de creştere: NGF (nerve growth factor). fibroblaste. O parte dintre citokine au în special efecte „chemotactice” şi din acest motiv au fost numite chemokine. antrenează un răspuns la nivelul endoteliului vascular. mastocite. PAF). Induce formarea altor mediatori ai inflamaţiei (leucotriene. una dintre primele reacţii este reprezentată de mobilizarea leucocitelor polimorfonucleare neutrofile (PMN). Termenul de interleukine. vom încerca să prezentăm în continuare o grupare a celor mai cunoscute dintre citokine. TNF-α favorizează expresia moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular şi al monocitelor. FGF (fibroblast growth factor). TNF-R etc. În unele cazuri. 8-70 kDa. factori de creştere sintetizaţi de monocit. IFN (interferon). diferitele microorganisme care au sau dobândesc prin variabilitate un efect de agresiune faţă de organismul gazdă. în cantităţi foarte mici. diferite virusuri. celule NK. În această etapă intervin şi o serie de citokine. cel mai frecvent sunt sintetizate de către celule după activare prealabilă. 1. bacterii. a persistat şi continuă să persiste în denumirea prescurtată. bazofile. cu greutate moleculară mică.

· Limfotoxinele Limfotoxina (LTx) a fost identificată în urma efectului citotoxic exercitat de limfocitele activate. IL-6 induce sinteza de imunoglobuline. o limfotoxină solubilă. Experimental a fost demonstrat că stimularea cu orice structură microbiană a celulelor care în mod potenţial sintetizează IL-1 va duce la sinteza acestor molecule (IL-1a şi IL-1β). ci o serie de substanţe care ar putea fi grupate într-o „superfamilie”. exercită o puternică acţiune proinflamatorie. creşte catabolismul celulelor musculare şi al osteoclastelor (rezorbţie osoasă). exces de vitamină A. Dintre numeroşii membri ai superfamiliei limfotoxinelor menţionăm LT-α şi LT-β. numit IL-1Ra. IL-1α are funcţie imunologică. LT. activează limfocitele T şi B. Sinteza IL-6 este stimulată de IL-1. în stres nepatologic. în timp ce IL-1R2 nu induce un semnal celular. · IL-1 şi IL-6 Sunt două citokine cu rol asemănător. IL-1 se găseşte sub două forme: IL-1a fixată la membrană şi IL-1β secretată. asemănătoare cu aceea a Il-1. keratinocite (din piele). produce proteoliză endogenă. care face ca acţiunea IL-1 să fie tranzitorie. dar şi de către celulele NK sau celule LAK (lymphokine activated killer cells). celule endoteliale vasculare. somnolenţei etc. Sunt produse de numeroase celule: monocite.este sintetizat de LT activate şi celule NK şi are acţiuni identice cu TNF-α. creşte sinteza proteinelor de fază acută la nivel hepatic. α1antitripsină. Inocularea de IL-1 la subiecţi umani conduce la apariţia febrei şi frisonului. activează sistemul nervos central cu febră. în timpul menstruaţiei). Ele sunt codificate de gene diferite dar recunosc aceeaşi receptori: primul receptor IL-1R1 induce transducţia informaţiei la nivel celular. În momentul de faţă este clasificat între limfotoxine (LT-α). care se vor divide mitotic şi se vor diferenţia în diverse clase. acţionând pe acelaşi tip de receptori. Au rol în etapele de iniţiere a inflamaţiei şi se pare că au un rol în realizarea unei protecţii faţă de agresiunea microbiană. ulterior a fost sintetizată şi caracterizată. proteină C reactivă etc) şi activează sistemul nervos central conducând la apariţia febrei. macrofage. astrocite şi celule gliale (din creier) etc. LB. activând la nivel superior LTh. Iniţial LT-α. Fiind şi prima interleukină numită ca atare. sintetizate în special de LT şi LB activate. Ca şi IL-1. dar s-a dovedit că nu există un singur factor de acest tip. eliberată în spaţiul extracelular şi în sânge. Celulele care sintetizează IL-1 produc câteva ore mai târziu un antagonist al receptorului de IL-1. are şi rol în maturarea celulelor pe linia megakariocitară. · IFN-g Dintre efectele pro-inflamatorii ale IFN-γ amintim activarea macrofagelor (acest interferon este probabil cea mai importantă substanţă care produce „trecerea” macrofagelor de la o stare „în aşteptare” la starea activă. induce sinteza proteinelor inflamatorii la nivel hepatic (fibrinogen. a fost definită drept factor de necroză tumorală (TNF-β). IL-1 induce creşterea expresiei moleculelor de adeziune. bactericidă) şi astfel intervine în fazele iniţiale ale inflamaţiei dar şi în 177 . IL-6 are o acţiune atât asupra sistemului imun cât şi asupra unor celule care nu aparţin acestuia. cu o singură diferenţă: ea acţionează mai ales pe maturaţia terminală a LB în plasmocite şi pe diferenţierea LT citotoxice. Concentraţia de IL-1 din plasmă poate să crească şi în condiţii fiziologice (ex. IL 1β. anorexie şi insomnie. IL-1 a fost considerată iniţial drept o moleculă piretogenă. anorexiei. haptoglobină.

B. keratinocite. prin efectele inhibitorii asupra monocitelor. celule epiteliale intestinale etc). Într-un studiu pe celule pulmonare. · IL-16 Iniţial a fost considerată o chemokină pentru LT Helper (CD4 +). 7). Relativ recent. keratinocitelor. dar cu puternice proprietăţi pro-inflamatorii. în urma unui proces infecţios. · IL-12 Cunoscută drept o substanţă care induce sinteza de IFN-γ. · IL-11 Sinteza IL-11 poate avea loc la nivelul fibroblastelor. dar poate exercita astfel de activităţi şi faţă de alte celule implicate în procesul infecţios şi în inflamaţie. · IL-10 Acţionează atât asupra celulelor hematopoietice cât şi asupra altor celule.diferenţierea clonelor de limfocite care reacţionează faţă de structurile bacteriene agresoare (Figura nr. F) Au efecte proinflamatorii şi de stimulare a hematopoiezei. Listeria spp.). în momentul de faţă se cunoaşte faptul că. · IL-22 Este o citokină înrudită cu IL-10. Sursa cea mai importantă de IL12 este reprezentată de celulele dendritice. efectul de stimulare al sintezei de IFN-γ demonstrează sinergism. Are efecte pro-inflamatorii. sinoviocitelor. efecte în procesul infecţios declanşat de o serie de bacterii (ex. efecte anti-tumorale şi intervine în patogenia unor boli în care există inflamaţie cronică sau în boli autoimune. paraziţi (ex. IL-12 are şi alte efecte de stimulare a răspunsului inflamator al gazdei. Are şi efecte anti-inflamatorii la nivelul adipocitelor şi osteoclastelor. s-a demonstrat un răspuns semnificativ IL-22 mARN la 6 ore de la debutul infecţiei cu Klebsiella pneumoniae. Dacă iniţial s-a considerat că are efecte pro-inflamatorii. · IL-17 (A. dar în asociere cu IL-12. nu duce la o stimulare eficientă. Sursa principală de IL-16 este reprezentată de LT CD8+. Răspunsul indus în celule cultivate în prezența aceastei 178 . la fel ca şi IL-6. C. · IL-18 A fost considerată drept o moleculă care induce sinteza de IFN-γ. Cryptococcus neoformans) sau virusuri (ex. Administrarea de IL-11 stimulează sinteza unor reactanţi de fază acută. IL-18 este sintetizată în special de macrofagele activate şi de către celulele dendritice. a fost avizată utilizarea IL-11 în tratamentul asociat chimioterapiei din cancer. este de fapt o interleukină cu efect anti-inflamator. efectul esenţial al IL-11 se adresează creşterii trombocitare. anti-tumorală. condrocitelor. A fost numită şi „factor de inhibare al macrofagelor”. virusul gripal). celulelor dendritice. dar există şi alte celule producătoare de IL-18 (monocite. pentru a preveni apariţia unei trombocitopenii severe la pacienţii care primesc medicaţie citotoxică. celulelor endoteliale. celulelor epiteliale etc. neutrofilelor. Alte efecte vor fi prezentate în următoarele subpuncte. Ulterior s-a dovedit că singură. Totuşi.

citokine. dar şi descoperirii unor efecte similare prin administrarea altor molecule în alte situaţii clinice. cresc expresia moleculelor MHC I. S-a demonstrat că această citokină cu totul particulară are rol pro-inflamator. IFN-a este produs de monocite şi celulele hematopoietice iar IFN-β este produs de alte celule de tipul fibroblaştilor şi al celulelor endoteliale. induc sinteza de IFN-g. în speranţa că efectele proliferative asupra LT CD4+ vor îmbunătăţi istoria naturală a bolii. că mortalitatea în sepsis a fost redusă prin administrarea pasivă de anticorpi anti-HMGB1. Este sintetizată mai ales de celulele dendritice. O analiză recentă a datelor din două mari studii clinice a arătat un efect neutru al terapiei. numit RAGE (Receptor for Advanced Glycation End-products) mediază efectele sale. virusului gripal. datorită acestor efecte. a fost prima interleukină utilizată în terapia cancerului (administrarea pe cale intravenoasă a fost asociată. Astfel. · Spre exemplu interferonul a şi β. · IL-18 are sau induce efecte împotriva virusului Epstein-Barr. Cele două citokine prezintă acţiune anti-virală şi anti-proliferativă. 13. cu efect autocrin şi paracrin. la animale. Citokine cu acţiune anti-virală şi anti-proliferativă În această categorie sunt cuprinse mai multe interleukine. cu rol în sechestrarea fierului. · IL-2. exercitate în combinaţie cu IL-12. virusului herpes simplex etc dar are şi efecte anti-tumorale. Această proteină are un rol patogenic important în sepsis şi medierea efectelor de fază târzie ale LPZ-ului. activează producţia de IL-2 de către monocite/macrofage şi celule dendritice. IL-12 ar putea avea utilitate clinică în inhibarea procesului infecţios determinat de virusuri dar şi în diferite forme de neoplazii. fiind eliberată din celulele necrotice (şi doar în mică măsură de cele apoptotice). Receptorul membranar specific. s-a demonstrat experimental. este de exprimare a moleculelor defensive în celulele epiteliale traheale. stimulează celulele NK. · HMGB1 (high mobility group box chromosomal protein 1) Iniţial a fost caracterizată ca o proteină non-histonică cu rol în arhitectura cromozomilor. jucând rol de DAMP (Damage Associated Molecular Pattern) dar şi secretată activ de macrofage stimulate. cu efecte toxice severe. Într-un model de infecţie colonică s-a demonstrat că lipsa IL-22 duce la instabiltatea barierei epiteliale şi diseminare bacteriană. 2. Mai recent. 2. în momentul de faţă a intrat între noţiunile medicale clasice şi definirea „sindromului de toxicitate al citokinelor”). 179 . Unul din efectele induse de această citokină este exprimarea moleculei lipocalin-2. din nefericire. · IL-23 Are efecte asemănătoare cu IL-12. cu acţiune anti-virală şi antiproliferativă. se încearcă administrarea IL-2 la pacienţii cu infecţie HIV / SIDA. (1) · Prin potenţarea activităţii citotoxice a LT şi a celulelor LAK.

IL-2 a fost prima dintre interleukine care a fost caracterizată până la nivel structural. 180 . gena care codifică sinteza de IL-2 se găseşte pe cromozomul 4. Citokine activatoare ale răspunsului imun umoral Aceste citokine sintetizate de ex. antrenând proliferarea şi activarea spre subsetul Th1 dar şi Th2. alături de IL-2. IL-5 are rol de factor de creştere pentru leucocitele polimorfonucleare eozinofile dar are efecte stimulatoare şi asupra bazofilelor. În această categorie sunt incluse următoarele citokine. Are de asemenea rol în hematopoieză. cu acţiune tardivă în procesul de maturaţie a imunoblastelor în plasmocite. transformă celulele Nk în celule LAK (lymphokine activated killer cells).„alergice” care să aibă drept ţintă molecula IL-5). Citokina este totodată un factor de creştere pentru bazofile şi mastocite. 4. Dacă există o sinteză crescută peste normal a IL-4 de către LT Th2. sursa esenţială pentru această interleukină este reprezentată de celulele NK. · Printre numeroasele sale activităţi. are rol hematopoietic. Acţionează sinergic cu IL-12 şi IFNγ stimulând activitatea citotoxică a celulelor NK. · IL-4 acţionează în etapa iniţială a răspunsului imun umoral. se înregistrează o creştere semnificativă a sintezei de IgE iar din punct de vedere clinic apariţia manifestărilor hipersensibilităţi de tip umoral (tip I). Acţionează sinergic cu IL-3 în cursul diferenţierii mastocitelor şi limfocitelor. antrenează proliferarea limfocitelor B]. · IL-2 este produsă în special de LT CD4+ de tip Th0 şi Th1 (cu rol în RIP de tip celular) activate şi într-o mai mică măsură de celulele NK şi de celulele dendritice. stimulează producerea de IgG. Stimulează producerea şi maturarea intramedulară a LB. IL-6 este o citokină proinflamatorie.13. · IFN-g este produs de limfocitele Th1. permiţând multiplicarea LB. Şi LT Th2 (cu rol în RIP de tip umoral) pot sintetiza IL-2. orientează răspunsul imun umoral spre diferitele clase şi subclase de imunoglobuline. Citokine activatoare ale răspunsului imun celular Citokinele cu rol în răspunsul imun celular au ca sursă de provenienţă limfocitele Th1. specifică RIU primar. cu producerea speciilor reactive ale oxigenului şi NO. Datorită efectelor menţionate. o greutate moleculară de 15. Prin acţiunea sa anti-Th2. antivirală şi antiparazitară. Acţiunea sa este întărită de IL-1. reduce răspunsul imun umoral. De asemenea. de către limfocitele Th2 şi unele mastocite. Rolul principal al IFN-g este activarea macrofagelor.5 kDa. · IL-5 stimulează RIU la nivelul mucoaselor. cu efect bactericid asupra microorganismelor intracelulare. Stimulează sinteza de Ig A de către limfocitele B. un tratament novator al afecţiunilor datorate hipersensibilităţii de tip I ar putea să se adreseze tocmai IL-5 (medicamente anti. La fel ca şi IL -4 şi IL-5. specifică RIU secundar şi blochează producerea de IgM. Mecanismul are loc la nivel de genom şi se numeşte izotipic switch (comutare izotipică) (Figura nr. permiţând trecerea LB din stadiul G0 la stadiul G1. 2. IL-2 acţionează asupra diferitelor celule cu rol în imunitate [asupra limfocitelor T acţionează printr-un mecanism autocrin. 2. 8). 3. Este o interleukină cu 133 aminoacizi. Intră în acţiune mai târziu. IFN-γ controlează funcţii imune implicate în apărarea antibacteriană. 13.

Gena care codifică pentru sinteza IL 181 . CXC. ca şi IL-4. scleroza multiplă etc. ce se secretă în torentul circulator. în cazul maturării mastocitelor. Ele prezintă o activitate chemotactică faţă de limfocite. bazofilele şi monocitele exprimă receptori CCR1. un alt stimul este reprezentat de citokinele pro-inflamatorii (ex. XC. 13. monocite. Aceste structuri există în permanenţă pe suprafaţa celulelor normale circulante şi pot fi detectate prin metode de laborator. În procesul de proliferare şi diferenţiere a celulelor stem intervin numeroase citokine: · SCF (stem cell factor) provine în principal din celulele stromale ale măduvei osoase. în timp ce eozinofilele. SCF este produs atât în formă solubilă cât şi într-o formă legată de membrana citoplasmatică. la care se adaugă litera R şi un număr. Sinteza IL-3 este apanajul LT activate în urma stimulării antigenice dar şi al mastocitelor sau eozinofilelor. Th0 sau LT CD8+ care pot sintetiza această moleculă). Are de asemenea şi rol stimulator. Neutrofilele. TNF. precum ateroscleroză. Numele receptorilor chemokinelor (citokine cu rol în chemotaxie) se stabileşte pornind de la grupul de litere prezentat. Majoritatea liganzilor sunt molecule solubile. prin care se menţine un compartiment de celule stem şi un compartiment de diferenţiere pentru toate liniile sanguine. exprimă receptori CXCR1 şi CXCR2.· IL-10 induce diferenţierea iniţială a liniei de celule B. 5. pe baza numărului şi poziţionării grupărilor de cisteină. CCR3 şi CCR5. cu 133 aminoacizi. CCR2. IFN etc). eozinofile etc. 6. Chemokine Aceste molecule de adeziune cuprind aproximativ 50 de membri divizaţi în mai multe familii (CC. IL-10 inhibă citokinele proinflamatorii şi sinteza de IFN-g. CX3C). · IL-13 este produsă de LT Th2 activate (dar există şi clone de LT Th1. stimulează sinteza IgE. 2. precum şi rol chemoatractant pentru limfocitele T (CD8+). CXCL16) conţin o porţiune transmembranară. Hematopoietine Hematopoieza este controlată de către un sistem fiziologic autoreglabil. 13. Prin intermediul acestor receptori. permiţând ancorarea celulelor de endoteliul vascular în condiţii de flux fiziologic. în timp ce liganzii conţin litera L şi un număr. IL-13 inhibă sinteza citokinelor proinflamatorii şi. Denumirea familiilor şi moleculelor aferente a fost standardizată în raport cu structura chimică. comportându-se ca o citokină reglatorie negativă pe subsetul Th1. · IL-3 sau multi-CSF (multi-colony stimulating factor) este un polipeptid cu greutatea moleculară 20-30 kDa. 2. în timp ce unii liganzi (CX3CL1. Trebuie menţionat că studiile arată tot mai des rolul chemokinele în procese patologice. Sistemul necesită un echilibru între sinteza osoasă şi menţinerea unui spaţiu hematopoietic medular graţie echilibrului între osteoblaste şi osteoclaste. în cazul apărării antivirale şi antitumorale. de exemplu. IL-1. celulele menţionate vor reacţiona la stimulul primit de la celulele endoteliale sau de la alte celule agresate de toxine bacteriene.

13.IL-11 este un factor de creştere pentru linia trombocitară. alături de interleukinele menţionate anterior. IL-7. . 3. motivul activator ITAM). este vorba de o acţiune asupra unor gene. Partea intracelulară astfel dezvoltată poartă motivul de interacţiune cu mesagerul secund. până la maturizare. IL-10. fomând adevărate domenii de amplificare a semnalului (molecular scaffolds). Mesagerii secunzi Stimularea celulară debutează prin interacţiunea unui număr mare de receptori membranari celulari.IL-7 este un factor de creştere produs de celulele stromale medulare şi timice care induce proliferarea L pre T şi pre B. Alături de moleculele de adeziune şi receptorii de citokine. M-CSF (macrophage GSF) pentru linia monoblastică.IL-4 stimulează diferenţierea şi creşterea bazofilelor şi mastocitelor. IL-5.3 se află pe cromozomul 5.IL-10 favorizează dezvoltarea megacariocitelor. · IL-4. . (Figurile nr. . molecula receptor membranar care primeşte semnalul extracelular comunică direct cu mesagerii secunzi printr-un motiv intracelular (de exemplu. al organitelor intracitoplasmatice sau al nucleului. în special IL-3. Factorii de creştere ai liniilor hematopoietice: factorii de creştere stimulează celulele hematopoietice deja diferenţiate. . până la nivelul membranei celulare. moleculele Iga şi Igβ ale BCR. Rolul său este de-a stimula proliferarea şi diferenţierea celulelor stem spre diferitele linii. Aceştia au o importanţă sporită în recunoaşterea patogenilor şi reprezintă startul procesului de procesare antigenică în cadrul răspunsului imun înăscut. În alte cazuri. este asociată la alte molecule. Întregul mecanism este complex şi necesită interacţiunea între partea intracitoplasmatică a receptorilor membranari şi mesagerii secunzi. 9-10) Recrutarea leucocitelor circulante – Molecule de adeziune şi Citokine 182 . Transducţia semnalului primit necesită intervenţia mesagerilor secunzi. În acest sens pot fi citate diverse exemple: complexul CD3 al TCR. mai trebuie amintiţi receptorii pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor (FcR) şi receptorii pentru complement (CR).Il-15 permite diferenţierea celulelor stem spre NK.IL-5 are acelaşi rol faţă de eozinofile. . Se cunosc GM-CSF (granulocyte-macrophage colonystimulating factor) pentru linia monoblastică şi mieloblastică. permiţând creşterea şi evoluţia lor spre stadiile ulterioare. În unele cazuri. În acest ultim caz. respectiv progenitorii. G-CSF (granulocyte CSF) pentru linia mieloblastică. moleculele gc ale receptorilor membranari pentru interleukine. molecula receptor cu o parte intracelulară limitată la câţiva aminoacizi. dar are şi efect pro-inflamator. care transmit informaţia printr-o reacţie în cascadă. IL-11 şi IL-15: . care va antrena sinteza unor proteine sau activarea ciclului celular (modificări transcripţionale).

activarea mastocitelor rezidente – histamină. Aceste date conflictuale trebuie foarte bine investigate şi trebuie efectuat un bilanţ riguros care să aibă drept scop binele pacienţilor. Integrinele mediază şi ataşarea leucocitară la componentele matricei extracelulare. sau ca urmare a activării cascadei coagulării – trombină). apoi animale de laborator. ducând la contactul celulelor cu endoteliul. Chemokine solubile din focarul inflamator (ex: IL-8) leagă receptori specifici de pe membrana leucocitară (IL-8R). 4. având rol în marginalizarea leucocitelor din torentul sangvin (Figura nr. Procesul de dirijare a migrării leucocitare se bazează pe emiterea de prelungiri membranare în direcţia dictată de gradientul de concentraţie a mediatorilor chemotactici. Introducerea în practica medicală curentă a unui nou medicament reprezintă concomitent un maraton (întrucât durează în jur de 15 ani) cât şi un concurs (între companii farmaceutice. De multe ori însă. Povestire adevărată Povestirea adevărată este preluată din literaură şi subliniază mai multe principii care merită însuşite încă din anul al 2-lea de studenție. pe modele celulare. conducând la exocitoza enzimelor de clivare a matricei pentru a permite înaintarea leucocitelor spre focarul de inflamaţie. Consecinţele sunt permeabilizarea patului vascular şi expunerea pe versantul circulator a moleculelor de adeziune. 11). Există însă un proces riguros de testare ce trebuie urmat cu strictețe. Prima etapă a studiilor clinice. Acestea sunt liganzi pentru integrine aflate pe suprafaţa leucocitelor (LFA-1 şi Mac-1). o reprezintă validarea siguranţei de administrare la tineri voluntari sănătoşi. Ca urmare a semnalizării intracelulare determinată de citokine.Primii mediatori ai inflamaţiei sunt molecule preformate.şi E-selectinele sunt primele expuse. cu acţiune de superagonişti şi rol de a activa şi expansiona numărul de limfocite T in vivo. 13. investigaţiile preclinice au arătat un potenţial beneficiu în folosirea anticorpilor direcţionaţi antiCD28. Asemănător terapiilor cu anticorpi anti-CTLA4 sau cu IL-2 pentru activarea limfocitelor T. Un antigen glicozilat de pe leucocite joacă rol de ligand (Sialyl-Lewis X) pentru cele două selectine. Integrinele trec astfel de la stadiul conformaţional cu afinitate redusă la cel cu afinitate crescută pentru ligandul lor. Aceşti mediatori sunt responsabili de modificările reologice specifice inflamaţiei şi de recrutarea leucocitară prin activarea celulelor endotelialiale adiacente. se induc schimbări conformaţionale în structura integrinelor (semnalizare „inside-out”). Urmează reorganizarea scheletului celular şi diapedeza leucocitară mediată tot de integrine (semnalizare „outside-in”). Rolul integrinelor este de a stabili o adeziunea fermă a leucocitelor la endoteliu. Toate aceste faze trebuie foarte bine documentate şi supervizate. cu caracter nespecific ce apar ca rezultat al agresiunii tisulare (reflex axonal – epinefrină. P. echipe de cercetare). 183 . iar abia în final pe oameni (voluntari). cu rol în încetinirea leucocitelor – rolling leucocitar (adeziunea este insuficient de puternică pentru a constitui o legătură fermă). rezultatele foarte promiţătoare ale studiilor preclinice sunt ”dărâmate” de ineficienţa noilor substanţe în clinică. Studiile sunt coordonate astfel încât se efectuează studii de siguranţă şi de eficacitate. Citokinele (IL–1 şi TNF–a) duc la exprimarea pe endoteliul activat a moleculelor immunoglobin– like (ICAM-1).

polimorfe. Toţi voluntarii au supravieţuit sindromului de răspuns inflamator sistemic (Systemic Inflammatory Response Syndrome . În decursul a 90 de minute. Brett SJ et al. scădere a tensiunii sistolice cu cel puţin 20 mmHg şi tahicardie compensatorie. 1084-1091 3. numit TGN1412. 6. a constat în administrarea de anticorpi anti-IL2 şi corticoterapie. 354. Cytokine Storm in a Phase 1 Trial of the Anti-CD28 Monoclonal Antibody TGN1412. N Engl J Med. 2006. s-a demonstrat că un anticorp cu aceeaşi specificitate a expansionat preferenţial sectorul CD4+CD25+. voluntarii au suferit evenimente adverse sistemice. S-a constatat o creștere dramatică a TNF-α la o oră de la infuzia anticorpului cât şi a IL-2. ducând la suferinţă severă. hipertermie. Ward S. N Engl J Med. Slutsky AS.SIRS). Cai B. Analiza acestor reacții precum şi publicarea rezultatelor a contribuit la o mai buna înţelegere a patofiziologiei furtunii citokinice. IL-10 şi IFN-γ în decurs de 4 ore. Fenomene asemănătoare au fost identificate într-un număr impresionant de patologii. ca evoluţie naturală şi sub tratament a contribuit la înţelegerea tratamentului. Journal of Leukocyte Biology. în felul acesta. Meghan RP. Andersson U. Tracey KJ.. Mediators Inflamm. Novel Insights for Systemic Inflammation in Sepsis and Hemorrhage. tratament de stabilizare hemodinamică şi dializă. Ulloa L. Majoritatea pacienţi au dezvoltat o suferinţă pulmonară însoțită de permeabilizare vasculară şi infiltrare a spaţiilor alveolare cu lichid... 1. fost administrat la 6 voluntari tineri. N Engl J Med. În modelul murin. 72. Noul anticorp. 363. existând în continuare destul de multe necunoscute. Lee WL. 5. The Many Roles of Chemokines and Chemokine Receptors in Inflammation. imunomodulator. 2002. 689-691 5. iar tratamentul „specific”. 2006. Verificaţi-vă cunoştinţele La întrebările următoare. Toţi pacienţii au prezentat răspuns inflamator sistemic caracterizat prin eritem. IL-4. sănătoşi. Pacienţii cu evoluţia cea mai gravă au avut nivele ridicate de citokine circulante pentru o durată mai lungă de timp. Toţi pacienţii au necesitat tratament suportiv cu intubaţie. 2010. Charo IF. Mai mult. HMGB1 as a DNA-binding cytokine. Merită admirat faptul că o poveste „de eşec” pentru o moleculă candidat a fost publicată şi a contribuit.independent de stimularea receptorului TCR. Deitch EA. la „viitorul succes” în domeniu. urmărirea acestor fenomene. Conform protocolului de studiu. Sepsis and Endothelial Permeability. având un profil bun de siguranţă.Yang H. s-au monitorizat limfocitele şi citokinele circulante. 2010. 13. Direcţii de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri. 355. Erlandsson-Harris H.. ce au fost atribuite unei descărcări masive de citokine (furtună citokinică/ ”cytokine storm”). de limfocite reglatoare. 610-621 2. 4. 1018-1028. 13.. Suntharalingam G. alegeţi răspunsul corect. Ransohoff RM.. 184 . Article ID 642462.

a. e. Rolling-ul leucocitar este mediat de interacțiunea: Receptorii pentru chemokine (CXCR) . Enumerati rolurile Interferonului Gamma. 4.. d. Au efect imunoinhibitor (răspuns multiplu): TLR IL-4 IL-10 CTLA-4 IL-13 Bibliografie 1. N Engl J Med. b.Chemokine Selectine – Antigen Lewis X Integrine – Receptori de integrine Integrine – Fibrină Inducerea comutării izotipice IgM – IgG este realizată de: TNF alfa IL-1 IL-4 HMGB-1 Descrieţi cuplurile moleculare componente ale sinapsei imunologice. c. b. b. a. 1548-1559 14. 2.1. c. Interleukin-2 Therapy in Patients with HIV Infection. c. 2009. 3. 5. The INSIGHT–ESPRIT Study Group and SILCAAT Scientific Committee. a. d. Gabriela Loredana Popa) 185 . Imunoglobulinele (MI Popa. d. 361(16).

Imunoglobulinele sunt diferite de alte structuri proteice: . în mielomul multiplu sau în macroglobulinemia Waldenström's a fost identificată proteina patologică Bence-Jones (poate fi identificată în sânge sau în urină. Imunoglobulinele pot fi anticorpi. ceea ce nu este corect. alcătuiţi dintr-o parte de moleculă umană şi alta animală. Structura generală Structura de bază a unei Ig monomer (ex. pot exista anticorpi diferiţi faţă de structuri diferite ale aceleaşi bacterii (ex. . 14.pot activa sistemul complement etc. care rezultă după acţiunea pepsinei. Bence Jones în 1847). Această schemă structurală a fost identificată în urma mai multor experimente (reducere şi alchilare. a fost descrisă de H. să degradeze enzimatic o moleculă de imunoglobulină. S-a reuşit sinteza de anticorpi monoclonali „himerizaţi”. IgG1) cuprinde două lanţuri grele identice şi două lanţuri uşoare identice. constituie un fragment superior celor două fragmente Fab şi conţine două situsuri de legare. cu un singur situs de legare. 1. . . deoarece nu toţi anticorpii migrează electroforetic în regiunea „gama”. Duce astfel la apariţia unui fragment cu greutate moleculară destul de mare format la rândul său din 2 fragmente Fab unite [acest fragment poartă numele de F(ab)2]. dar au şi alte roluri. anticorpi faţă de cele peste 90 de tipuri capsulare ale Streptococcus pneumoniae). Termenul de imunoglobuline (Ig) îl înlocuieşte pe cel de gama-globuline. acţionând la nivelul aminoacidului Leucină din structura lanţurilor grele. lichid interstiţial şi secreţii şi au capacitatea de a recunoaşte şi de a se combina specific cu antigenul inductor al răspunsului imun. 186 . Denumirea de anticorp se pare că a fost dată pentru substanţele „împotriva corpilor” bacterieni. prin scindarea înaintea regiunii balama. legate între ele prin punţi disulfurice: două punţi între cele două lanţuri grele (în cazul IgG1) şi o singură punte între fiecare lanţ greu şi uşor. Imunoglobulinele există în plasmă.au funcţie de anticorp. legate între ele printr-o punte disulfurică.Imunoglobulinele sunt glicoproteine cu rol de anticorpi. Pepsina poate de ex. este vorba de o sinteză anormală de lanţuri uşoare.F(ab’) 2: cele două fragmente Fab şi regiunea balama. dar dacă sunt inoculate la un individ dintr-o specie diferită vor avea rolul de antigene pentru respectivul individ. în bolile autoimune) sau chiar şi în cazul bacteriilor.Fc: jumătăţile terminale ale celor două lanţuri grele unite prin punţi disulfurice la nivelul regiunii balama. obţinute sub acţiunea papainei. . Lor li se adaugă proteinele patologice cu aceeaşi structură dar fără activitate de anticorpi. Fragmentele unei Ig sunt următoarele: . . De exemplu. fiind de izotip uman nu vor mai apărea ca şi structuri antigenice şi nu vor mai fi „respinşi”.Fab: prima jumătate a lanţului greu şi întregul lanţ uşor. deoarece există anticorpi şi faţă de alte structuri (inclusiv împotriva structurilor proprii. Acest termen nu este corect.sunt singurele structuri proteice care sunt sintetizate după un stimul antigenic.recunosc şi reacţionează specific cu structura antigenică din cauza căreia au apărut. Toţi anticorpii sunt imunoglobuline. acţiunea papainei. acţiunea pepsinei).

CH 2. cu structură asemănătoare. Faţa interioară a situsului anticorpului (situs combinativ) vine în contact direct cu epitopul şi se numeşte paratop. din care IgG1 .pFc’: cuprinde fragmentele peptidice rezultate după acţiunea pepsinei. Cm3. care nu activează mecanismul de switch izotipic.66 %.7% şi IgG4 . IgE) şi la lanţurile uşoare în 2 exemplare. noţiunea de domeniu se regăseşte la lanţurile grele în 4 exemplare (IgG. cu formarea fragmentului Fab. · Lanţurile uşoare: . Poate trece prin bariera hemato-placentară (după a 20-a săptămână de viaţă intra uterină).Fd: corespunde primei părţi a lanţului greu după acţiunea papainei.VH . IgM Sunt anticorpi aglutinanţi şi reprezintă cei mai eficace activatori ai complementului. 3 domenii constante pentru lanţul greu şi un procentaj de hidraţi de carbon de 2-3 %. IgM membranară (IgMm) este exprimată pe suprafaţa LB. cu un singur lanţ Ck şi patru Cl funcţionale. 2. . Faţa exterioară a situsului combinativ se numeşte idiotip. 14. Ac IgM sunt caracteristici pentru RI primar. . comună tuturor claselor şi subclaselor cu aceeaşi specificitate. . IgG2 .CH 1. IgA.Cm4. fragmentele Cm1.000).VL pentru fragmentul uşor variabil (variable light). pentru a extrage lanţul uşor.Fv: corespunde părţilor variabile ale lanţului greu şi lanţului uşor (VH+VL). IgG are receptori pentru sistemul complement.000 (excepţie făcând IgG3 cu o masă de 170. Are structură monomerică şi se termină prin aminoacizii 556-597.. Domeniile variabile VL şi VH formează locul unde anticorpul se cuplează cu determinantul antigenic (epitop). o masă moleculară de 146. Apare în RI secundar.CL pentru fragmentul uşor constant (constant light). IgD) sau 5 exemplare (IgM. . de exemplu pentru IgG1 există fragmentele Cg11 . Concentraţia sanguină a IgG este de ordinul 11 g/l. Există patru subclase de IgG (molecule cu termorezistenţă mai mare).pentru fragmentul greu constant (constant heavy). şi după reacţia de reducere-alchilare. producţia lor fiind stimulată de către IL-4. CH 3 şi CH 4. Cm2. Structura particulară a fiecărei clase sau subclase de Ig IgG IgG (prototipul de Ac) reprezintă circa 75% din totalul imunoglobulinelor din ser şi are o distribuţie aproximativ egală în vase şi ţesuturi. cuprinzând în mod particular o parte intramembranară hidrofobă şi 3 aminoacizi intracitoplasmatici. .pentru fragmentul greu variabil (variable heavy). care conţine diferenţele pentru fiecare clasă şi subclasă.23 %. Terminologia utilizată este următoarea: · Lanţurile grele: .4 %. Cg12 şi Cg13 şi pentru IgM. Fiecare moleculă de IgMm este asociată cu 2 187 . Pentru Ig. IgG3 . diferit pentru lanţurile kappa şi lambda: Vk şi Vl. cu întregul domeniu CH3 situat după aminoacidul 333 al lanţului greu.

IgM are receptori pentru sistemul complement.000. IgE se fixează pe receptor prin intermediul domeniilorCe2 şi Ce3. Apare în RI primar.lanţuri Iga şi 2 lanţuri Igβ. ca şi IgM. IgA IgA serică. Nu poate traversa bariera hemato-placentară. IgE Deşi concentraţia lor serică este infimă (0. excepţie făcând IgD la care lanţurile lambda sunt majoritare. IgD se află. Nu are receptori pentru sistemul complement. la suprafaţa limfocitului B în asociere cu IgMm unde ar putea juca rolul de receptor activ de diferenţiere celulară şi memorie. precipitarea sau liza antigenelor corpusculare. cu coeficient de sedimentare de 11 S. Sub forma IgA1 (80%) şi IgA2 (20%). Ansamblul formează BCR (B cell receptor). un al patrulea domeniu constant. comparabil cu TCR-ul limfocitului T.000 D). Nu participă la aglutinarea. 188 . cu un coeficient de sedimentare de 19 S. ea se găseşte ca monomer (GM 160. Creşte în serul femeilor însărcinate. Lanţurile uşoare Acestea sunt în proporţie de 2/3 lanţuri kappa şi 1/3 lanţuri lambda. IgA2 are o structură originală. posedă. fixarea pe bazofile şi mastocite le conferă un rol important în inflamaţie şi hipersensibilitatea de tip imediat. Are 10 situsuri combinative dintre care numai 5 sunt funcţionale.000. Masa moleculară este de 400. 7 S) sau ca dimer sau trimer. Concentraţia sanguină a IgA este de 2.0001 g/l). Concentraţia serică este de 1. Concentraţia de IgD creşte în ser de la naştere şi până la vârsta de 15 ani.într-o poziţie aproape orizontală. respiratorie etc) şi în reglarea ”compoziţiei” florei microbiene de la suprafaţa acestora. Molecula cuprinde două unităţi de IgA reunite printr-un lanţ J. Molecula însăşi este un pentamer cu un prim inel al punţii disulfurice la sfârşitul lui Cm3.4 g / l. Reprezintă circa 5-10% din totalul imunoglobulinelor din ser. Nu poate trece prin bariera hemato-placentară. mai ales. Este important ca nou-născutul să primească de la mamă colostrul şi apoi să fie alimentat pe cale naturală pentru a primi IgA (sinteza proprie începe după circa 1 lună de la naştere). IgM serică (IgMs) cuprinde un lanţ greu cu un domeniu variabil VH. superior IgG. Masa moleculară este foarte mare (circa 970. Nu are receptori pentru sistemul complement. Nu poate trece prin bariera hemato-placentară.000 D şi un coeficient de sedimentare 8S. IgA exocrină sau secretorie cuprinde două subclase IgA1 şi IgA2. Are activitate bactericidă mai mare decât IgG şi decât IgM. IgD Are un nivel seric scăzut iar rolul său încă nu este pe deplin cunoscut. Au rol important în apărarea la nivelul mucoaselor (digestivă. Acest ansamblu este înconjurat de unitatea secretorie sintetizată de celulele epiteliale ale tubului digestiv. ultimele două forme cu lanţul J de joncţiune. 4 domenii constante Cm1 Cm4 şi un procent ridicat de hidraţi de carbon (12 %).2 g / l. Lanţurile uşoare unite între ele printr-o punte disulfurică nu sunt legate printr-o legătură covalentă cu lanţurile grele. un al doilea la terminarea lui Cm4 şi un lanţ J (joining chain). care îi conferă o masă moleculară de 190.

Proprietăţi fizico-chimice 14. Un anticorp Ab2 poate recunoaşte m ai mulţi Ab1 de la animale diferite. 3. 1. acest caracter antigenic era propriu unei imunizări. anti-idiotip Ab2. 4. şi uneori sunt constituiţi din cele două lanţuri. Ig policlonale 189 . şi a obţinut un prim tip de anticorpi numiţi Ab1 împotriva acestei specii. Diferitele sisteme cunoscute se notează folosind litera clasei de Ig şi litera K pentru kappa. iepure). Idiotipia În definiţia iniţială. inhibă această reacţie. se pot găsi anticorpi anti-allotipici la subiecţii care nu au allotipurile corespunzătoare. Anticorpii anti-IgA apar uneori la subiecţii cu deficit de IgA după transfuzia de sânge şi stau la originea şocului cu hipotensiune arterială. Izotipia Determinanţii izotipici sunt prezenţi la toţi indivizii aceleiaşi specii. Determinanţii antigenici idiotipici se găsesc la nivelul părţilor variabile ale lanţului greu şi lanţului uşor. recunoscând anticorpii cu aceeaşi specificitate anti-Salmonella. 4. sistemul Gm. Allotipia Caracterele antigenice prezente la unii indivizi dintr-o anumită specie. Pornind de la Ab2 se poate imuniza un alt animal care sintetizează anticorpi Ab3. Anticorpii Ab2-β sunt numiţi „imagine internă“ a epitopului de plecare E1. Pentru anticorpii Ab2 se disting Ab2-a care nu inhibă reacţia antigen-Ab1 şi Ab2-β care. Aceşti anticorpi nu recunosc decât serul primului animal imunizat şi nu serul dinaintea imunizării sau serul unui alt animal imunizat pentru aceeaşi Salmonella. sistemul A2m. Determinanţii antigenici ai imunoglobulinelor Imunoglobulinele inoculate la o specie diferită vor avea rol de antigene şi în această „calitate” prezintă 3 tipuri diferite de determinanţi sau markeri antigenici.14. În mod natural (în lipsa unei injectări prealabile de sânge sau plasmă). Oudin a obţinut primii anticorpi anti-idiotipici în modul următor: într-o primă etapă a imunizat un iepure împotriva Salmonella spp. Apoi un al doilea iepure a fost imunizat cu acest imunoser şi s -au obţinut anticorpi numiţi Ab2 sau anticorpi anti-anti-Salmonella sau anti-idiotip Ab1. recunoscută de Ab1. ceea ce înseamnă ce au o structură imunologică asemănătoare. Anticorpii anti-izotip sunt obţinuţi prin injectarea Ig umane policlonale sau monoclonale la animal (ex. Ei iau naştere în cursul diferenţierii speciei. bazate pe deosebirea a 13 aminoacizi. dimpotrivă. urmate eventual de numărul subclasei şi în final litera m pentru marker (ex. Ei pot fi consideraţi anticorpi anti-izotip. sistemul Km). Ei pot corespunde segmentelor hipervariabile. la un animal care a produs anticorpi. la 1% din subiecţii normali şi la 3-5% dintre bolnavii cu poliartrită reumatoidă. aşa-zişi anti-anti-idiotip. corespund variaţiei apărute în cadrul respectivei specii. respectiv paratopilor imunoglobulinelor. 14.

IgG1 etc.. prezenţa unor epitopi diferiţi. în recunoaşterea diverşilor determinanţi antigenici iar pentru fiecare determinant antigenic. şi se traduce prin molecule cu încărcătură electrică diferită. 6. ca urmare a transferului activ. ce recunoaşte un anumit epitop. Un răspuns imun „obişnuit” corespunde unui răspuns policlonal cu imunoglobuline: · de diferite clase şi subclase de imunoglobuline: IgM. poziţie mai apropiată de imunoserul revelator. · o specificitate unică. · cu diferite afinităţi. După scăderea nivelului IgG materne (care pot persista până în lunile 3-6 de viaţă şi chiar până la 18 luni) se observă o sinteză activă a diferitelor clase: IgM are nivel normal la 1 an. de ex. 2. Funcţii 190 . din a zecea săptămână. curbă foarte marcată. Ansamblul sintezei determină o hipergamaglobulinemie difuză datorată heterogenităţii Ig prezente.2. cu mobilitate electroforetică unică. de la mamă la făt. Gm (1. Toate Ig secretate de clonă au o structură chimică identică. Ig monoclonale au următoarele caracteristici: · o singură şi subclasă de Ig. iar imunoelectroforetic se caracterizează prin apariţia celei de-a doua curburi a arcului normal. · cu diferite specificităţi faţă de antigen.Termenul de clonă a fost împrumutat din bacteriologie. în sângele nou născutului se găseşte o cantitate de IgM fetală care nu depăşeşte 10% din valoarea adultului.17) / Gm (3). unde toate microorganismele care derivă dintr-o bacterie sunt identice între ele şi cu prima bacterie. 14. 5. dacă subiectul este heterozigot. 14. În imunologie. · cu lanţuri uşoare kappa şi lambda. corespunzătoare numărului de clone limfocitare diferite. 4. Nivelul IgG la nou-născut este de 110% din nivelul adultului normal. IgA şi IgE au un nivel normal la 14 ani. de ex. · un singur allotip prezent. în absenţa unei infecţii congenitale (toxoplasmoză. · cu două allotipuri. astfel încât electroforetic proteinele prezintă un vârf cu bază îngustă. · un singur lanţ uşor. Ontogenia imunoglobulinelor Fătul este capabil să sintetizeze. IgG materne nu traversează bariera placentară decât după a 20-a săptămână. sifilis etc). boală Waldenstrom) a unui LB matur. Acest aspect poate rezulta din proliferarea benignă (imunoglobulină monoclonală benignă) sau malignă (mielom multiplu. aceasta desemnează toate celulele derivate dintr-un limfocit (cu o specificitate imunologică). A2 m2 la un subiect heterozigot A2 m1/ A2 m2. · afinitate unică. de exemplu lambda. cantităţi foarte mici de IgM şi cantităţi importante din a 12-a săptămână. IgG ajunge la valori normale la 3 ani. de exemplu IgA2. având următoarele 3 caracteristici: linie groasă. 14.

Cunoaşterea acestor aspecte este foarte utilă pentru evidenţierea unei afectări intrauterine sau a unui simplu transfer de Ig materne. contribuie la formarea acestuia. pentru activarea complementului sunt necesare două molecule IgG. IgG2. · bazofilele circulante şi mastocitele au receptori pentru IgE (Fc e RI şi Fc e RII). IgG (cu excepţia IgG3) au un timp de înjumătăţire de 21 de zile. care fixează un monomer de Ig şi sunt activaţi când antigenul se leagă de anticorp formând o punte între doi receptori cu slabă afinitate Fc R II şi Fc R III. Teoretic. inductoare ale hipersensibilităţii imediate. care induc o activare a celulelor purtătoare. Fc g RIII. 191 . formate în prealabil. a celulelor sau microorganismelor acoperite cu anticorpi IgG. cu intervenţia egală a domeniului VH al lanţului greu şi al domeniului VL al lanţului uşor. Legătura antigen-anticorp se realizează prin legături non covalente. Ig din aceste clase găsite la nou-născut fiind de origine fetală. care nu pot fixa decât complexe antigen-anticorp multivalente. prin fixarea pe C3b. monocitele şi neutrofilele au următorii receptori: Fc g RI. În acest mod celulele NK se pot fixa pe celula ţintă şi o pot liza. IgG1 trecând cel mai uşor. reversibile. apropiate una de cealaltă. nou-născutul are o concentraţie a IgG de 110% faţă de cea maternă. prin citotoxicitate anticorp dependentă (ADCC) (antibody dependent cellular cytotoxicity). Receptorii pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor (Fc receptor. recomandări de întrerupere a sarcinii în cazul în care la mamă au fost identificaţi anticorpi anti-toxoplasma de tip IgG). o singură moleculă de IgM pentamerică este suficientă pentru activarea complementului. Fixarea complementului poate avea loc în calea clasică. Acest receptor se află în regiunea CH2 a IgG şi în domeniul CH4 al IgM. IgG3. FcR) sunt molecule membranare specifice pentru fiecare clasă de Ig. Calea alternă poate fi activată de IgG sau IgA. Celulele purtătoare de receptori pentru Ig sunt: · macrofagele. În cazul subclaselor de IgG ordinea reactivităţii este următoarea: IgG3 > IgG1 > IgG2 > IgG4. Aminoacizii celor 3 regiuni hipervariabile ale fiecărui lanţ. care permit fagocitarea complexelor imune. Aşa cum am arătat mai sus. Toate IgG (IgG1. Viteza de catabolizare depinde de regiunea CH 2 a diferitelor clase şi subclase de Ig. ştiind că IgG sunt de 1.Proprietăţile fragmentului Fab Fragmentul Fv participă singur la formarea situsului de legare al anticorpilor. Fc g RII. situaţi la distanţă în structura primară. dar apropiaţi în structura cuaternară. Se disting receptori cu mare afinitate Fc RI. se indică dozarea IgM şi IgA antitoxoplasma în serul nou-născutului (au existat. care va fi activat în timpul fixării anticorpului pe antigen. Proprietăţile fragmentului Fc Unele dintre aceste proprietăţi nu apar decât dacă anticorpul a fixat antigenul sau a fost alterat de căldură. IgG4) traversează activ placenta. datorită celor două situsuri apropiate. din nefericire. formând agregate. În caz de suspiciune de toxoplasmoză congenitală. · celulele NK cu receptori Fc g RIII. IgG1. IgM şi IgA materne nu traversează placenta. ceea ce indică prezenţa unui transfer foarte activ. care permit inducerea unei citotoxicităţi faţă de celula ţintă sau un microorganism.000 de ori mai puţin eficace decât IgM. Acest aspect este valabil pentru fixarea complementului şi recunoaşterea factorului reumatoid. IgG2 şi IgG3 şi IgM au un receptor ascuns în stare nativă pentru C1q.

lipsa murmurului vezicular la baza hemitoracelui stâng. Primul caz Un copil de sex masculin. datorită intensificării semnelor respiratorii. în aceste condiţii copilul se transferă în clinica de pediatrie.8 mg/dL. Dozarea imunoglobulinelor serice a arătat valori mari pentru Ig G (1. respiraţii frecvente. se internează într-o clinică de pediatrie. În clinica de pediatrie sa recoltat sânge pentru hemoculturi şi lichid pleural. medicul de familie recomandă internarea în cel mai apropiat spital. cu simptome respiratorii pentru care părinţii au administrat paracetamol şi picături cu un decongestiv nazal. dar semnele respiratorii s-au menţinut. o valoare de 242 mg/dL pentru Ig M. În nici unul dintre cazuri nu a fost posibilă stabilirea etiologiei. în timp ce IgA a fost nedozabilă (0 mg/dl). tiraj intercostal. După 2 săptămâni. Povestiri adevărate Apariţia unor infecţii respiratorii severe la persoane cu deficit de IgA Cele 2 cazuri prezentate demonstrează importanţa existenţei unor valori normale a imunoglobulinelor. diagnosticul la internare fiind pneumonie cu pleurezie. proteina C reactivă=9. apărând în plus semne de insuficienţă respiratorie. în cantitate de circa 10 ori mai mare decât valorile normale. produsele fiind trimise pentru diagnosticul bacteriologic. deficitul imun congenital a fost diagnosticat tardiv. Examenul clinic la camera de gardă relevă o stare generală foarte alterată. Boala a debutat în finalul anului precedent. · limfocitele au diverşi receptori de slabă afinitate. submatitate la percuţie şi raluri crepitante însoţite de frecătură pleurală la auscultaţie în treimea medie a hemitoracelui stâng. Cultura din lichidul pleural a fost negativă. În ambele cazuri.000/mm3 (dintre care. Valorile celorlalte analize de laborator au fost următoarele: VSH = 85 mm/oră. În spital s-a administrat o asociere de ceftriaxonă cu gentamicină. Hemoculturile au fost negative. în fiecare an) şi mult mai numeroase infecţii acute ale căilor respiratorii superioare (IACRS). Plachetele au şi receptori Fc g care le conferă o activitate antiparazitară.800 mg/dL). 72%). număr de leucocite = 28. datorită faptului că în cursul internării într-un spital de nivel inferior nu s-a obţinut vindecarea pneumoniei de care suferea. 7. direct. în vârstă de 5 ani. discutându-se ca şi exemplu concret situaţia IgA. Este prezent şi la nivelul canalelor secretorii ale glandelor exocrine.· eozinofilele şi plachetele au receptori de slabă afinitate Fc e RII. lipsa evoluţiei favorabile în cursul internării precedente. pentru că s-au administrat antibiotice şi chimioterapice înainte de a se recolta produse patologice pentru începerea diagnosticului bacteriologic. la valori mari. cu complexe imune circulante dozabile. cu ocazia unor infecţii respiratorii joase. Istoricul bolii a arătat că este vorba de un copil care a făcut în fiecare an mai multe infecţii respiratorii joase (3-5 / an. 192 . direct. peste 20. Fracţiunea C3 a complementului a fost dozabilă. dificultăţi în respiraţie. la 2 ani şi jumătate şi respectiv la 5 ani. Motivele internării au fost: stare generală alterată. 14. Receptorul numit poly Ig R (receptor Ig polimeric) permite fixarea de IgA dimerică sintetizată pe plasmocite şi facilitează intrarea lor într-o vacuolă care traversează citoplasma celulelor epiteliale intestinale.000/mm3 neutrofile.

datorită evoluţiei nefavorabile a unei pneumonii. raluri crepitante la baza hemitoracelui drept.5 cm sub rebordul costal. Imediat după internare s-a administrat ceftriaxonă. La examenul radiologic s-a văzut opacifierea neomogenă a jumătăţii inferioare a hemitoracelui drept. leucocitoză (L = 24. leucocitoză (12. hemoglobină = 8. paloare. insuficienţă respiratorie acută. S-a pus diagnosticul de pneumonie cu pleurezie dreaptă importantă. matitate cu absenţa murmurului vezicular în două treimi inferioare ale hemitoracelui drept. s-a recomandat transferul într-o clinică de pediatrie. Până la vârsta de 2 ani şi jumătate a făcut repetate infecţii acute ale căilor respiratorii inferioare (IACRI) (minim 4 episoade / an). semnele fizice de la nivel pulmonar s-au menţinut iar temperatura nu a coborât sub 38. Examenul clinic la internare a revelat o stare generală profund alterată. bătăi ale aripioarelor nazale. sepsis bacterian. apoi amoxicilină-acid clavulanic în asociere cu ciprofloxacină.600 neutrofile/mm3. ulterior copilul a început să respire din ce în ce mai dificil. probabil de etiologie bacteriană. cianoză peri-oro-nazală accentuată la plâns şi alte eforturi. Celelalte investigaţii de laborator au avut următoarele valori: VSH = 75 mm/h. A fost îngrijită în maternitate până la vârsta de 2 luni şi jumătate. 63%). apoi cotrimoxazol (biseptol). S-au prezentat la primul spital. de nivel superior. radiologic şi bio-umoral. Radiografia pulmonară efectuată la internare a evidenţiat opacifierea omogenă a hemitoracelui drept.2 g/dL. foarte palid. S-au administrat de asemenea imunoglobuline pe care intravenoasă. hipertermie (39ºC). prezenţa unui facies suferind. amikacină şi teicoplanină) alături de dezobstruante. Din discuţia cu părinţii s-a aflat că tusea şi febra au apărut cu 10 zile anterior internării.800/mm3) cu neutrofilie (peste 15. dureros la palpare. Al doilea caz Un copil de sex feminin. mama a fost sfătuită să se prezinte pentru internare. la spital.3°C). în condiţiile unui deficit absolut de IgA. Tratamentul a fost continuat timp de 3 săptămâni. A primit în ambulatoriu ampicilină (pe cale orală). La controlul efectuat s-a constatat că deficitul de IgA nu a fost corectat şi s-a menţinut şi după vindecarea pacientului. Motivele internării au fost: febră. În aceste condiţii. tuse şi dispnee. modificări ECG. insuficienţă cardiacă. deficit al stării de nutriţie (greutate = 10.7 kg).1ºC. prin transfer dintr-un spital de nivel inferior. număr ridicat de respiraţii/minut. polipnee (80 respiraţii / minut). auscultator şi la percuţie). a condus la instituirea tratamentului cu o asociere de medicamente antibacteriene (ceftriaxonă. hipoxemie (cu scăderea presiunii de oxigen). Apgar 7. ficat la 2. cu greutate de 1. Examenul clinic la internare a evidenţiat: febră (38. Pentru că evoluţia a fost nefavorabilă. menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi administrare de oxigen.100 g. Diagnosticul la internare în clinica de pediatrie a fost: pneumonie dreaptă. s-a administrat suplimentar un medicament antifungic evoluţia fiind favorabilă.400 / mm3) cu neutrofilie (75%). după 8 luni de gestaţie. hipotrofie ponderală. după care copilul a fost externat cu recomandarea de a reveni la control clinic. S -a realizat 193 .Diagnosticul de pneumonie stângă cu pleurezie. Datorită faptului că în ciuda unei evoluţii favorabile din punct de vedere clinic. se internează la vârsta de 2 ani şi 6 luni într-o clinică de pediatrie. S-a născut prematur. Din rezultatele celorlalte investigaţii se amintesc: VSH= 120 mm/oră. fiind probabil o cauză a patologiei şi nu un rezultat al acesteia. fără ca evoluţia să fie pozitivă. tiraj (deprimare a structurilor suprasternale în timpul inspirului) şi sindrom de matitate în treimea inferioară a hemitoracelui drept (la inspecţie. anemie.

Frotiul colorat Gram a pus în evidenţă rare PMN (2-5 / câmp) şi rari coci Gram-pozitivi. hemoglobină = 10. paraclinice şi de laborator. iar înainte de externare valorile bio-umorale au fost următoarele: VSH =12 mm/oră. 194 . copii au primit tratament antibiotic înainte de recoltarea produselor pentru punerea unui diagnostic etiologic. inclusiv pierderea pacientului. a condus la recomandarea de internare şi în fiecare dintre cele două cazuri internarea a fost realizată. Tratamentele conduse în ambulatoriu.2/dL.puncţia pleurală (atât pentru a elimina această cauză de presiune mecanică asupra arborelui cardiovascular cât şi pentru punerea diagnosticului etiologic şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice a agentului sau agenţilor etiologici). dar reacţiile au fost negative. număr de leucocite= 6. tulbure. auto-tratamentele stabilite de părinţi (în baza „amintirii” unor recomandări medicale anterioare). H. aşezaţi unul câte unul sau în diplo. au existat o serie de asemănări între cele două cazuri. o valoare de 160 mg/dL pentru IgM. în afară de drenajul lichidului pleural (sub control clinic şi paraclinic). în cantitate mai mare decât valorile normale. ceea ce ar fi putut reprezenta un important factor de risc.500/ mm3 (fără neutrofilie). s-au administrat şi imunoglobuline intravenos. Prin reacţii antigen-anticorp s-a încercat punerea în evidenţă a prezenţei antigenelor capsulare în lichidul pleural (pneumococ. În ambele cazuri. la spitalul de nivel inferior. În condiţiile obţinerii acestor date clinice. înainte de administrarea altor medicamente antibiotice sau chimioterapice. Episodul infecţios discutat. influenzae. administrare de oxigen. radiologic s-a constatat organizarea unui proces pahipleuritic. pentru care au primit tratament la domiciliu. Ambii copii au avut în antecedente episoade de IACRS şi IACRI. datorită evoluţiei grave. electroliţi şi substanţe nutritive intravenos. Fracţiunea C3 a complementului a fost dozabilă. elementele observate la studierea frotiului din lichidul pleural au permis suspicionarea unei pneumonii de etiologie pneumococică. hematocrit = 34%. Coloraţia ZiehlNielsen nu a pus în evidenţă bacili acid-alcoolo rezistenţi. IgA = 0 mg/dL. ne fac să realizăm motivele pentru care deficitul imun a fost descoperit relativ tardiv (cu toate că în ambele cazuri a existat un deficit absolut în sinteza de IgA.400 mg/dL). în timp ce IgA a fost nedozabilă (0 mg/dl). s-au extras cu uşurinţă peste 375 mililitri de lichid opac. Produsele au fost trimise imediat către laboratorul de bacteriologie. evoluţia din punct de vedere clinic a fost favorabilă. fără diagnostic etiologic. Copilul a fost spitalizat pentru o lună. repetate. foarte probabil un deficit primar). administrare de lichide. s-au administrat antibiotice în asociere [iniţial o combinaţie între un glicopeptid şi o cefalosporină de generaţia a III-a (pentru 2 săptămâni). Dozarea imunoglobulinelor serice a arătat valori mari pentru Ig G (1. meningococ). de regulă incluzând antibiotice sau chimioterapice. succesiv. În aceste condiţii nu a fost posibilă nici stabilirea sensibilităţii microorganismelor implicate şi tratamentul anti-infecţios a fost condus „empiric”. Pe partea dreaptă. apoi o combinaţie între vancomicină şi amikacină (pentru încă 2 săptămâni)]. În primul caz nu s-a putut emite nici o ipoteză privind etiologia (alta decât „bacteriană”) iar în al doilea caz. la două nivele spitaliceşti. Discuţii Cu excepţia vârstei. în fiecare an. lipsa unei culturi medicale care să ridice suspiciunea privind o „cauză de bază” care să explice un număr de infecţii respiratorii. Lent. Lichidul pleural era „sub presiune”. Atât culturile din lichidul pleural cât şi cele hemoculturi au rămas sterile. mai numeroase decât în mod obişnuit. Avându-se în vedere rezultatul dozării imunoglobulinelor. S-a recoltat şi sânge pentru hemoculturi. mai multe / an.

foarte concret. 15. cu testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice. singura variantă corectă.Pe de o parte. din aceste prezentări sesizăm. Roxana Micuț) 195 . Sistemul complement (MI Popa. care poate veni în sprijinul pacienţilor pe care trebuie să îi îngrijim. importanţa bunei funcţionări a sistemului imun şi una dintre situaţiile care pot apărea în cazul existenţei unor deficienţe. iar pe de altă parte este de subliniat că tratamentul bolilor infecţioase ar trebui realizat numai după diagnosticul etiologic.

virusuri. având domenii lectinice prin care se ataşază glucidelor şi un domeniu colagen-like. ficolina2 şi ficolina-3. însă în cazul infecţiilor acute. Aceste proteine sunt ficolina-1. stimularea contractilităţii musculaturii netede etc. dar şi de apariţia celulelor apoptotice. Pot lega zaharuri sau compuşi acetilaţi prezenţi pe suprafaţa microorganismelor. numită şi antigenul Hakata sau β-2 macroglicoproteina termolabilă. celule tumorale etc. sistemul complement are efecte benefice. dar participă şi la creşterea permeabilităţii capilarelor. Substanţele activatoare reprezintă 5% din suma proteinelor serice (circa 3 g/l). favorizarea prin opsonizare a fagocitozei. calea lectinică şi calea alternă. participă la reacţiile anafilactice. reglarea fiziologică a RI. · Pe lângă MBL. chemotactism pentru PMN şi sistemul MM etc). eliminarea complexelor imune şi a celulelor apoptotice. Sistemul complement (C') reprezintă o componentă normală a serului. 1) Sistemul C' se poate activa pe trei căi. MBL se găseşte în cantitate mică în serul indivizilor sănătoşi. reprezintă unul dintre principalii constituenţi ai apărării naturale.Complementul. un complex multienzimatic format din circa 30 de componente. Sistemul complement are o serie de funcţii importante: apărarea nespecifică împotriva infecţiei (liza virusurilor. În cele mai multe împrejurări. totuşi sunt de menţionat şi unele efecte negative (ex. alte trei proteine pot. ai imunităţii umorale şi respectiv un element important al reacţiei imune survenite ca urmare a formării complexelor antigen-anticorp (are rol esenţial în răspunsul inflamator). este implicat în hipersensibilitatea citolitică-citotoxică etc). celule epiteliale intestinale etc. respectiv calea clasică. (1) Calea alternă poate fi activată de bacterii. cea mai abundentă în plasmă şi cea care intervine cel mai adesea în declanşarea căii lectinice. Mannan-Binding Lectin). Activarea pe calea clasică este declanşată în primul rând de formarea complexelor imune (AgAc). produşi de coagulare. · MBL este o proteină din clasa colectinelor. · Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ce nu au origine imună şi prezintă cel puţin două situsuri identice de legare specifică a unor structuri glucidice. venin de viperă. Componentele sale suntsintetizate de hepatocite. Interacţiunea acestora formează un complex asemănător celui format în primele subetape ale căii clasice (C1qrs) şi activează calea clasică fără a necesita prezenţa complexelor antigenanticorp. fungi. S-a constatat că persoanele care au deficit de MBL dezvoltă în copilărie mult mai multe infecţii decât copiii normali. Dintre MBL şi ficoline. 196 . prin legarea lor de anumite structuri antigenice. macrofage. concentraţia acesteia creşte semnificativ. lucru ce atestă importanţa apărării organismului prin activarea complementului pe calea lectinică la vârste la care sistemul imun nu s-a constituit în totalitate din punct de vedere funcţional. dar şi de alte proteine asemănătoare. Sistemul complement cuprinde circa 30 de componente celulare sau plasmatice. anumite virusuri sau de proteina C reactivă cuplată cu anumiţi liganzi (Figura nr. să declanşeze activarea complementului pe calea lectinică. liza bacteriilor. 1). (Tabelul nr. componenta C3 este componenta care se găseşte în cantitatea cea mai mare (circa 1. liza celulelor străine. Calea lectinică poate fi activată de lectina care leagă manoza de pe suprafaţa bacteriilor (MBL. paraziţi.3 g/l). este ficolina-3.

este solubilă şi posedă o activitate anafilactoidă sau chimiotactică. · creştere a permeabilităţii vasculare. Cea mai puternică dintre anafilatoxine este C5a. C5). Calea clasică Activarea sistemului complement Componentele C' se găsesc în ser. E. Pentru a declanşa activarea lor este necesar un stimul. 1). Aceste elemente se găsesc fie în plasmă fie la nivelul peretelui celulelor autologe sau omologe. Acţiunile anafilatoxinelor sunt de tipul: · contracţie a musculaturii netede. în timp ce componenta a este mai mică. inhibitoare sau reglatoare precum şi receptorii pentru complement. C2. complexe heparină-protamină etc. Neisseria spp. Componentele sistemului complement sunt prezentate în tabelul nr. Un compus inactivat este indicat prin litera i (exemplu: C3bi sau iC3b).Calea clasică şi calea alternă (alternativă) converg către C3. glicoproteina anvelopei HIV. fragment înglobat într-un complex proteolitic şi care are dimensiuni mai mari decât C2b) şi se fixează la nivelul structurii ţintă. În cursul activării intervin următoarele proteine: 197 . retrovirusuri. de la C1 la C9. Pentru fiecare componentă studiată şi bine delimitată în cadrul „cascadei de activare” se adaugă o cifră. eliberate în cursul cascadei de activare a complementului. · degranulare bazofilică şi mastocitară. 15. spre exemplu. C1r şi respectiv C1s). Compusul b poate fi mai departe fragmentat (exemplu C3c şi C3d). care este eventual urmată de o literă (care reprezintă o anumită subdiviziune. În fiecare dintre etape. monocite. care prezintă receptori pe mastocite. punctul de pornire este reprezentat de către complexele antigen-anticorp (Figura nr. În general componenta b este de dimensiuni mai mari (excepţie C2a. coli. sistemul complement este desemnat prin litera C. Complementul poate fi activat de o singură moleculă de IgM sau de către două molecule de IgG apropiate una de alta. neutrofile. Anafilatoxinele sunt polipeptide mici. trombocite şi au efect proinflamator. Activarea este posibilă şi în cazul unor molecule de IgG agregate. 3). 1. În mod asemănător. pentru C1 există C1q. în stare inactivă. apoi urmează o cale efectoare comună. IgG2 sau IgG3.). Ca urmare a activării sistemului C'. implicând ultimele componente ale sistemului complement (Figura nr.. sunt fragmentate. 1. · chemotactismul şi activarea granulocitelor care vor conduce la eliberarea enzimelor litice şi a radicalilor liberi. aceste fragmente fiind desemnate printr-o literă ataşată componentei iniţiale (exemplu C3a şi C3b). C3. calea clasică poate fi activată şi de către unele microorganisme sau diferite substanţe chimice: bacterii Gram-negative (Salmonella spp. În mod curent. Pentru calea clasică. macrofage. intervin proteine activatoare. unele componente (C4. unde anticorpii sunt de tip IgM (domeniul CH4) sau de tip IgG (domeniul CH2) corespunzând subclaselor IgGl.

iar procesul poate continua.C1. (Figura nr. care poate apoi să se transforme în C3d. notat pe scurt C14b. situate în jurul ionilor de calciu şi asociate inhibitorului C1. cu activitate anafilactoidă şi respectiv C4b. Componenta C1s are o activitate serinesterazică. proprii modificate. C3 este clivată în C3a şi C3b de către C4b2a. complementul se activează cronic în mod spontan. care se leagă printr-o legătură covalentă fie de fragmentul Fab al anticorpului fie la nivelul peretelui bacterian sau la nivelul unor celule (străine. în mod primordial. provocând episoade severe şi recurente de edem – edem angioneurotic. C2. C3 convertaza căii clasice clivează mii de molecule de C3. Aceste lucru dovedeşte imensa capacitate de amplificare a acestui lanţ de reacţii biochimice. cu activitate de tip kinină) şi în C2a (molecula de dimensiune mai mare. Ansamblul necesită prezenţa Mg2+ şi formează C3 convertaza căii clasice sau C4b2a. Acest fenomen antrenează pe de altă parte autoactivarea moleculelor C1r şi C1s. În acest moment. Calea alternă şi calea de amplificare Calea alternă constituie una dintre primele linii de apărare a organismului față de un agent patogen. Pe de altă parte. infectate etc). înaintea constituirii răspunsului imun. 15. prin care poate să cliveze următoarele 2 componente: C4 şi C2. clivează o moleculă de C2 în C2b (o moleculă mică. 198 . iar C1s în stare activă clivează până la 100 molecule de C4. Din acestea. La persoanele cu deficit congenital de C1 inh. Aceeaşi esterază (C1s) împreună cu fragmentul C4b. Fiecare complex antigen-anticorp leagă o moleculă de C1. în timp ce subcomponenta C3b se fixează pe structura ţintă datorită unei punţi realizate între un radical tioester şi o grupare ( -OH) sau (NH2) de pe suprafaţa celulară acceptoare. o activitate anafilactoidă şi chimiotactică. cu o greutate moleculară de 400. Fixarea C1q prin mai puţin de două părţi globulare periferice pe fragmentele Fc ale imunoglobulinelor permite activarea sa cu eliberarea C1inh din complexul plurimolecular. Ansamblul formează complexul C1-C4b. doar 20 de fragmente C4b se ataşază complexelor antigen-anticorp. iar apoi clivat într-o moleculă mare C3c (liberă) şi o moleculă C3dg restantă pe structura ţintă. C3b format permite constituirea C5 convertazei (C4b2a-C3b) pe calea clasică. precum MBL). anticorpii şi respectiv componenta C1 pot să se detaşeze de structura ţintă. 1) Calea clasică de activare a complementului poate fi amplificată foarte mult. C3a este o moleculă mai mică şi are. două molecule de C1r şi două molecule de C1s. C4 este fragmentat în C4a. moleculă mică. 2. Compusul C1q. În sângele circulant există un complex plurimolecular ce conţine o moleculă de C1q (moleculă ce aparţine familiei colectinelor. denumit C1inh. a fost comparat cu un buchet de 6 lalele. care se leagă de structura ţintă). Fiecare „floare” este la rândul său compusă din 3 lanţuri de proteine alipite şi terminate în mod globular. de dimensiuni mai mari.000 Da. C3b poate fi inactivat de factorul I (rezultând C3bi).

Factorul D. Complexul C3bBb. care permite transformarea numeroaselor molecule de C3 în C3b astfel încât C3b să acopere (opsonizeze) peretele bacterian. molecula mică. C5b antrenează legătura dintre C6 şi C7. prafuri. · endotoxine bacteriene. fibre de azbest. Convertazele-C5 pentru calea clasică şi respectiv pentru calea alternă clivează C5 în C5a. Câteva bacterii. Factorul B. Printre componentele căii alterne se numără: C3. în particular de peretele microorganismelor sau de celulele infectate şi alterate. ceea ce facilitează formarea complexului C3bBb. 199 . dă naştere C5-convertazei (C3bBb)n. formând un complex C5b67 notat prescurtat C5b7. Activarea cuprinde de fapt complexul de atac al membranei (Membrane Attack Complex). cât şi molecula care rezultă în urma transformării sale în C5-dezarginină. acţionează la nivelul receptorului C5a-R al mastocitelor şi bazofilelor. venin de viperă sau veninul altor şerpi etc. gluten. virusuri (dar şi celule infectate sau transformate de către virusuri). C3b acţionează asupra factorului B. Calea alternă poate fi activată de complexele imune care cuprind IgG sau IgA. Trypanosoma cruzi).). Candida albicans). MAC): C5. liberă şi C5b. care clivează noile molecule de C3 în C3b. Streptococcus pneumoniae) sau Gram-negative. factor prezent sub formă activă în ser înainte de activarea C’. unele substanțe de contrast utilizate în radiologie. clivează factorul B. sunt formate în permanenţă mici cantităţi de C3b. Atât C5a. Ansamblul factorilor activatori ai căii clasice şi alternative realizează o buclă de amplificare. Activarea începe de la C5-convertaza căii clasice (C4b2a-C3b)n şi respectiv de la (C3bBb)n în cadrul căii alternative. a căror structură este bogată în acid sialic. C8. constituie C3-convertaza alternativă. pot evita acţiunea sistemului complement. Acest clivaj accelerat de C3. 3. de componente ale acestora. (Figura nr. C7. C6. Moleculele de C3b se fixează de suprafeţele acceptoare. La rândul său. Calea finală comună Calea finală comună mai este numită şi calea efectoare sau calea litică. zymosan. factorul B este clivat în Ba şi Bb. de numeroase substanţe neimune. · alte substanţe (insulină. În plasmă. paraziţi (ex. format în prezenţa ionilor de Mg2+. Complexele C5b7 se leagă de o moleculă de C8 care se implantează în membrană apoi mai multe molecule de C9 vor forma un complex membranar C5b9m. fungi (ex. 2) 15. Element al căii de amplificare. spre exemplu: · bacterii Gram-pozitive (ex. prin proteoliza spontană a C3. Schistosoma mansoni. molecula mare care se fixează pe structura ţintă.Această cale poate fi activată de către diferite microorganisme. hemoglobină.

limfocite B şi T4 precum şi la nivelul podocitelor glomerulare. (Tabelul nr. permite fagocitoza complexelor şi eliminarea lor. Receptorii pentru complement (CR) Cei mai importanţi receptori recunosc C3b sau derivaţii săi C3bi şi C3d. o protează din plasmă care clivează C3b în mai multe situsuri. În prezent este speculat scopul terapeutic pe care îl are CR1 solubil.C9. graţie unei feţe hidrofobe. graţie acţiunii conjugate a receptorilor de Ig. Tot din categoria proteinelor reglatoare face parte şi Factorul I. Pe de altă parte. inactivându-l. formând astfel peretele unei soluţii de continuitate de circa 10 nm în diametru la nivelul membranelor celulelor ţintă (limfocitul T utilizează o substanţă numită perforină. neutrofile. Iniţial rezultă C3bi. intervine în reglarea sistemului complement prin stabilizarea C3 convertazei căii alterne. prezent pe celulele dendritice intrafoliculare. monocite şi macrofage. 2. dar are şi rolul de a inhiba formarea ei. această acţiune este decuplată. de a polimeriza. Împreună cu CR1 (complement receptor 1). (3) 200 . IL-1 etc). disociind C3 convertaza căii alterne. CR1 (CD35) sau receptorul pentru C3b CR1 sau receptorul pentru C3b şi C4b este prezent pe hematii. Acest complex DAF-CR1 poate să disloce Bb din compusul C3bBb. Deficienţele de properdină au fost asociate cu creşterea susceptibilităţii faţă de infecţiile provocate de Neisseria spp. 2) În general. eozinofile. Formarea sau fixarea complexului C5b9 în cantităţi sublitice la suprafaţa celulelor antrenează sinteza şi eliberarea mediatorilor inflamaţiei (leucotriene. nepermiţând elementelor C2a şi C4b să interacţioneze. prevenind astfel constituirea C3 convertazei căii alterne. Decay Accelerating Factor (DAF) – „Factorul de accelerare a disocierii C3 convertazei” este o proteină care poate dezactiva C3 convertaza căii clasice. fiind una dintre componentele ce intervin în reglarea acţiunii complementului. (Figura nr. Dacă sunt prezenţi şi anticorpii. aceste proteine inhibă formarea C3 convertazei sau promovează disocierea ei (când aceasta deja s-a format). DAF competiţionează cu factorul B la legarea de C3b. Ar mai fi de menţionat că CR1. permite prezentarea antigenului situat în cadrul complexului imun acoperit de componente ale complementului. Properdina (factorul P). acestea fiind mediate de proteine reglatoare care intervin la un moment dat în cursul cascadei de activare. de a se insera la nivel membranar. Acest receptor permite transportul complexelor imune prin intermediul globulelor roşii spre macrofagele hepatice sau celulele Kuppfer. Această proteină are două proprietăţi: 1. 4. (2) Variaţiile expresiei genetice a CR1 se corelează direct cu apariţia lupsului eritematos şi formelor severe de malarie. Factorul H are acţiune similară. în contrast cu toţi compuşii enumeraţi anterior. apoi C3c şi C3dg (fragment ce rămâne ataşat membranei celulare). având capacitatea de a o limita sau chiar opri. 15. CR1 acţionează drept cofactor al factorului I. 3) Există o serie de mecanisme de reglare a activităţii sistemului complement. trombocite. fenomenul de aderenţă imună realizat prin intermediul macrofagelor de particulele încărcate cu C3b. cu efect asemănător cu cel produs de C9).

CR2 este implicat direct în inducerea răspunsului imun umoral primar. HR Există. C5a. C3d antrenează stimularea şi proliferarea limfocitelor B prin intermediul complexelor imune acoperite de C3d sau permite prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice.CR2 (CD21) sau receptorul pentru C3d Receptorul pentru C3dg sau C3d. Aceşti receptori activaţi antrenează fenomene inflamatorii. 1. C3a şi C4a au o masă moleculară apropiată de 10. Spre ex. 15. de asemenea. În inflamaţie sunt implicaţi diferiţi compuşi solubili de talie mică. Complexul C5b7 fixat pe membrane sau pe complexele imune are de asemenea acţiune chimiotactică pentru polinucleare. Are un rol important în stabilirea adeziunii dintre leucocite şi endoteliu. În final. 5. În apărarea anti-infecţioasă. 2. Rolul biologic al sistemului complement Sistemul complement prezintă numeroase activităţi biologice: 15. complexele de 201 . macrofage. C4a (C4aR) şi C5a (C5aR) la nivelul mastocitelor. El permite fenomenele de aderenţă imună precum şi fagocitoza particulelor acoperite de C3bi sau citoliza bacteriei prin fenomenul de ADCC (antibody dependent cellmediated cytotoxicity). neutrofile şi pe celulele foliculare dendritice. este prezent pe limfocitele B. monocitelor. CR3 permite de asemenea prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice. pe celulele foliculare dendritice şi pe celulele mucoase din orofaringe. 15. fie prin intermediul anticorpilor care fixează complementul. fiind presuspus faptul că CR3 este ligand pentru ICAM (Intercellular Adhesion Molecule) exprimat pe celula endotelială. Receptorul pentru C1q (C1qR) precum şi receptorul pentru factorul H (HR) permit fagocitoza particulelor opsonizate. unul dintre primele elemente ale răspunsului inflamator. activând aceste celule şi permiţând eliberarea substanţelor inflamatorii sau atragerea neutrofilelor. macrofagelor. CR3 (CD11b/CD18) sau receptorul pentru C3bi CR3 sau receptorul C3bi se găseşte pe monocite.000 Da şi sunt numite anafilatoxine. C1q. penetrarea la nivel faringian şi respectiv infectarea ulterioară a limfocitelor de către virusul Epstein-Barr se realizează prin intermediul acestui receptor. C4a. în urma activării complementului. neutrofilelor şi trombocitelor. 5. (4) CR3aR. Agenţii infecţioşi extracelulari pot fi acoperiţi de componente ale sistemului complement fie în urma activării directe (calea alternativă activând direct C3). C5a posedă o activitate chimiotactică pozitivă faţă de neutrofile şi conduce la agregarea polinuclearelor. Ele pot să se fixeze pe bazofile şi pe mastocite atrăgând eliberarea de histamină precum şi vasodilataţie. C2b (kinina-C2) este capabilă să crească permeabilitatea vasculară. receptori pentru fragmentele mici C3a (C3aR). 5.

(5) Sistemul C' poate acţiona în sistem heterolog (C' recoltat de la animale. o activitate mai scăzută a sistemului complement. iar apoi pot fi transportate până la nivelul celulelor Kuppfer hepatice. Povestiri adevărate 15. Curăţarea (clearance-ul) complexelor imune este facilitată în mare măsură de către sistemul complement. de ex. Aceasta reprezintă o activitate citolitică directă a complementului cu sau fără prezenţa anticorpilor. Trebuie însă reţinut faptul că sistemul C' se degradează rapid la temperaturi mai mari de 56ºC şi din această cauză reactivii care conţin C' trebuie menţinuţi la rece (0ºC) inclusiv pe timpul transportului. pneumoniae. 202 . prezenţa unei capsule care împiedică activarea căii alternative (S.atac ale membranei (componentele C5-C9) lizează diferite microorganisme: bacterii. agenţii infecţioşi pot fi acoperiţi de C3b sau C3bi care sunt recunoscuţi de diferiţi receptori. 15. de către monocite şi macrofage este corelată cu gravitatea şi riscul evoluţiei către deces). 5. 6. 5. 4. sintetizarea unor substanţe care fixează C3b sau antrenează o rezistenţă la inserţia complexului de atac al membranei. Prognosticul cel mai nefavorabil îl au sepsisul şi infecţiile localizate la nivelul sistemului nervos central. C1q are proprietatea de a precipita complexele imune in vitro. un procent mai însemnat de limfocite T „naive”. oaie. În special în sepsis. evoluţia poate fi către şoc şi insuficienţă multiplă de organ (eliberarea sistemică a TNF-α. cobai se poate folosi în reacţii de diagnostic în microbiologia medicală. După aderare. În reglarea răspunsului imun. În inducerea secreţiei de citokine de către monocite şi macrofage prin intermediul receptorilor C3. prezenţi la nivelul diferitelor celule fagocitare esenţiale: neutrofile şi macrofage. Se poate constata o insuficientă producţie de PMN neutrofile. Diferite microorganisme au dezvoltat mecanisme de rezistenţă la acţiunea complementului: ex. Gravitatea infecţiilor este însă dependentă şi de imaturitatea mecanismelor de apărare la vârste mici. 3. Simpla fixare a complementului inhibă formarea complexelor imune de talie mare (calea clasică) şi le solubilizează. bou) şi din această cauză a fost şi este încă folosit în foarte multe situaţii. Prin mecanisme asemănătoare. 1. acestea vor fagocita microorganismele. 15. 6. Totuşi complexele circulante acoperite de C3b pot adera la hematii. sistemul indicator provenind de la un alt animal de ex. virusuri sau paraziţi. 15. Infecție gravă cu SGB în cazul deficitului de complement Streptococii de grup B (Streptococcus agalactiae) reprezintă o cauză frecventă a infecţiilor grave la nou-născuţi şi copiii mici. 15. 5. nurcă. Această proprietate stă la baza diverselor metode de detectare a complexelor imune circulante. În metabolismul complexelor imune. dar şi în cazul meningitelor.Pe limfocitele B se găsesc receptori pentru C3d sau C3dg (CR2). pentru a fi fagocitate. 5. Haemophilus influenzae).

trimeri şi tetrameri în raport de 1:2:1. se consideră că terapia adjuvantă imunomodulatoare administrată cu scopul de a reduce activitatea pro-inflamatorie a streptococului ar putea fi eficientă. dar o variantă nefuncţională a proteinei.Deşi sinteza elementelor care formează sistemul complement începe relativ repede. 6. Un subiect îndelung studiat îl reprezintă deficitul de properdină şi predispoziţia persoanelor care posedă această carenţă faţă de infecţiile cu specii din genul Neisseria. Ulterior. Consecințe ale deficitului de properdină Sistemul complement este un complex de molecule care face parte din ansamblul imunităţii nespecifice. s-au descoperit o serie de afecţiuni corelate cu deficienţe ale acestor compuşi dintre care şi boli autoimune. Cel de-al doilea se manifestă printr-un titru foarte scăzut al properdinei. în perioada fetală (între săptămânile 6 . În 1982. C3 favorizează fagocitoza prin structuri care se ataşează suprafeţei bacteriene şi sunt recunoscute de anumiţi receptori. iar cel de-al treile tip presupune o concentraţie serică normală. Având în vedere că eliberarea de TNF-α ca răspuns la infecţiile grave cu streptococ de grup B pare să aibă o strânsă legătură cu fiziopatologia acestor infecţii. Comparativ cu configuraţia receptorilor la adult.14 de viaţă intrauterină). într-o familie suedeză. Properdina este o glicoproteină reglatoare a căii alterne de activare a complementului. dimeri. Abilitatea streptococului de grup B de a activa sistemul complement a fost demonstrată în vitro.care se leagă de componenta C3b. Concentraţia serică fiziologică de properdină este de 5-15 μg/ml. fiind un amestec de monomeri. concentraţia acestora la naştere nu depăşeşte jumătate din cea de la adult. De-a lungul timpului. Dintre efectele necesare ale sistemului complement. Acest fapt a fost demonstrat de diferite studii care au certificat creşterea marcată a eliberării TNF-α de către monocitele nou-născuţilor. neutrofilele nou-născuţilor sunt deficitare în exprimarea CR3. 203 . opsonizarea reprezintă o etapă esenţială în cadrul unei fagocitoze eficiente. calea alternă a complementului şi factorul C3 ar putea reprezenta cheia eliberării de TNF-α. Alte experimente au arătat că la şoriceii cu deficit de C3 eliberarea de TNF-α indusă de streptococ este semnificativ redusă. Componenta C3 a sistemului complement reprezintă „punctul de convergenţă” între calea clasică şi calea alternativă (alternă). Primul tip se caracterizează prin absenţa proteinei în plasmă. Neutrofilele prezintă şi receptori CR3. 2. 15. Acelaşi studiu a emis ipoteza că depozitarea unor anumiţi compuşi de clivare ai C3 pe suprafaţa streptococului de grup B ar fi un factor important în apărarea gazdei împotriva agravării infecţiei. singura care reglează pozitiv cascada enzimatică prin stabilizarea C3 şi C5 convertazei căii alterne. studiindu-se această problemă. În concluzie. dar şi reacţii de hipersensibilitate. Pe suprafaţa neutrofilelor sunt expuşi receptorii CR1 (CD35) . în mod aparent calea alternă este suficient de activă încât să amplifice eliberarea de TNF-α în cazul infecţiilor streptococice. a fost descris primul caz de carenţă de properdină în asociere cu o infecţie meningococică cu debut fulminant. O astfel de terapie ar include şi modularea căii alterne a complementului. Un studiu recent a demonstrat că blocarea (la adult) receptorilor CR3 împiedică buna desfăşurare a proceselor de opsonizare şi fagocitoză. Deşi se ştie că nou-născuţii prezintă concentraţii relativ mici ale complementului. s-a ajuns la concluzia că există 3 tipuri diferite de deficit de properdină (observate clinic la indivizi diferiţi).

org/doi/full/10. Y. http://pharmrev. Se speculează că această combinaţie: deficit de properdină – lipsa alotipului G2m(n) este un temei relevant care explică de ce indivizii afectaţi prezintă un risc net superior de a se imbolnăvii de infecţii meningococice. Indivizii cu deficit de properdină au un risc mai crescut de 250 de ori de a dezvolta o infecţie meningocociă decât restul populaţiei sănătoase. http://emedicine.Detectarea unei astfel de condiţii la un pacient este foarte dificil de făcut. S-a constatat astfel că la o parte dintre indivizii cu deficit de properdină. http://www. care sunt mutaţiile ce survin şi unde sunt acestea localizate. nefiind reportate cazuri la nici o altă populaţie.full Agenţi farmacologici inhibitori ai acţiunii complementului. Se cunoaşte deja. fapt ce atestă că probabil apărarea umorală devine mai eficientă la aceste persoane. Pacienţii cu deficit de properdină au un răspuns umoral adecvat la vaccinul tetravalent antimeningococic (care conţine antigene din serotipurile A. Formele de deficit de properdină sunt maladii genetice transmisibile.jci. Partea bună este că nu la toţi pacienţii la care este detectat deficitul de properdină se dezvoltă infecţii meningococice. deficitul de properdină este rar întâlnit.com/article/886128-overview Deficienţe ale structurilor sistemului complement. 7. Din pricina diagnosticului greu de stabilit. 204 . lipsea alotipul G2m(n) (alotipul reprezentînd o secvenţă aminoacidică de pe lanţul g al moleculei de IgG2 specifică fiecărui individ). Acest lucru a sugerat că există şi alţi factori adiţionali care favorizează predispoziţia către aceste infecţii.aspetjournals. însă prezent în fază „ocultă” (nediagnosticată) în special în cadrul rasei caucaziene. Direcții de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri.org/content/50/1/59. Predispoziţia faţă de infecţiile cu Neisseria meningitidis apare ca manifestare clinică în toate tipurile deficitului de properdină.1056/NEJMoa0900381#article Studiu clinic despre deficitul moleculelor implicate în activarea complementului pe calea lectinică. este necesar un istoric infecţios al pacientului şi al familiei acestuia. organismul generând anticorpi anticapsulari ce devin eficienţi în combaterea instalării infecţiei. W135). şansele cele mai mari de a face infecţie cu meningococ sunt la vârsta de 6 ani. la un individ cu deficit de properdină. faţă de care s-a constatat că organismul uman şi-a dezvoltat metode mai eficiente de apărare prin mecanisme de fagocitoză. Dacă la o persoană normală. Mortalitatea în astfel de cazuri este de până la 75%.nejm. 15. C. Pe lângă testele de laborator care sunt foarte laborioase. vârful riscului dezvoltării infecţiei este în jurul vârstei de 14 ani. Infecţiile recurente sunt extrem de rare în condiţiile date.medscape.org/articles/view/20309 Implicarea sistemului complement în sidromul antifosolipidic şi în artrita reumatoidă. X-linkate. în toate trei tipurile bolii. http://www. Serotipurile cel mai des implicate în astfel de infecţii sunt W135 şi Y. mai puţin serotipul B.

este o enzimă proteolitică. Calea comună de activare a sistemului complement: A. celulele tumorale E. moleculele de C3b pot opsoniza celula ţintă E. 4. C3 convertaza: A. nici un răspuns nu este corect. Receptorii pentru complement: A. sub acţiunea sa. întrucât toate bacteriile reprezintă structuri non-self care generează un răspuns imun C. rezultând 2 compuşi diferiţi structural. 2. 205 . 3. debutează prin scindarea componentei C5 sub acţiunea C5 convertazei E. sistemul complement este una dintre componentele implicate în apărarea nespecifică B. sunt doar de două tipuri şi prin intermediul lor. complexele antigen-anticorp B. răspunsurile de la punctele A și C sunt adevărate. componentele sistemului complement se găsesc permanent în ser în stare activă. toate răspunsurile sunt corecte. Afirmaţia adevărată este: A. sunt proteine prezente în membrana celulelor imunitare care intervin în multiple roluri ale sistemului complement (cum ar fi transportul eritrocitelor senescente către splină sau ficat) D.15. nici un răspuns nu este corect. 8. este amplificată sub acţiunea DAF (Decay Accelerating Factor) D. scindează componenta C5 în C5a şi C5b D. cu activitate anafilactoidă B. sunt proteine circulante în ser care se pot combina cu structurile complementului pentru a fi transportate către splină B. bacteriile încapsulate D. calea clasică de activare a complementului presupune interacţiunea componentei C1q cu paratopii (Fab) anticorpilor din complexele antigen-anticorp D. dar cu aceeaşi funcţie C. Verificați-vă cunoștințele Urmatoarele întrebări au un singur răspuns corect. are ca rezultat formarea C3 convertazei B. poate fi inhibată de către properdină C. în membrana celulei atacate se formează MAC (Membrane Attack Complex) E. se găsesc pe toate celulele din organism C. nu există nici o bacterie care să poată scăpa de acţiunea sistemului complement. bacteriile care au un conţinut bogat în manoză la nivelul peretelui celular C. Care dintre componente activează cel mai uşor calea clasică? A. pregătite pentru a interveni ori de câte ori apare un agent patogen E. 1. sunt corecte răspunsurile A și D. 5. se poate constitui pe două căi.

Molnar E. http://www.nih. 360.ncbi. Novel Roles in Health and Disease 16. http://emedicine. Csomor E et al. 2010. Merkur Lekarski P. Niemir ZI. Niemir ZI. Antigenele (Gabriela Loredana Popa.. Indirect effects of C3 on the adaptive responses. The structure and role of CR1 complement receptor in physiology.ncbi. MI Popa) 206 . Honore C et al. 2010.com/article/1051238-overview Erdei A.Bibliografie recentă Munthe-Fog L. Immunodeficiency associated with FCN3 mutation and ficolin-3 deficiency. 2010. IN: The Complement system..nlm.gov/pubmed/20369732 Rochowiak A. http://www. Hummelshoj T.gov/pubmed/20369733 Schwartz RA.nlm. The structure and role of CR1 complement receptor in pathology. 2637-2644 Rochowiak A. 2009. Thomas I. Merkur Lekarski P. 2004.medscape. N Engl J Med. Complement receptor deficiency.nih.

Alţi autori consideră că antigenul este o substanţă capabilă să inducă un răspuns imun (imunogenicitate) şi să fie recunoscută de către sistemul imun (specificitate). creatinina. Pot apărea reacţii de hipersensibilitate după cel puţin al doilea contact cu această structură şi numai în condiţiile în care gazda întră în categoria persoanelor „atopice”. are specificitate dar nu are imunogenicitate. Antigenele (Ag) care pot declanşa RI sunt definite drept substanţe imunogene. din care nu toate sunt imunogene (unele pot fihaptene altele tolerogene). Acesta este un alt exemplu care demonstrează faptul că între capitole diferite există legături importante. Pe de altă parte. responsabile de apariţia hipersensibilității. ulterior. tip micobacterian și spirochetal) iar patogenitatea poate varia între 2 ”extreme” (toxicitate fără invazivitate și invazivitate fără toxicitate). dar nu pot declanşa activarea limfocitelor (fără de care nu apare RI). Mecanismele de apărare împotriva microorganismelor sunt diferite dar pot fi deduse în funcţie de structura şi caracterele de patogenitate ale respectivei bacterii. însă RI este inhibat activ. Imunizarea este cu atât mai uşor de obţinut cu cât între specii diferenţele sunt 207 . Răspunsul imun (RI) tinde să neutralizeze şi să elimine antigenul din cauza căruia s-a declanşat. imediat. având structura genetică de codificare pentru o proteină „carrier”. Spre exemplu acidul penicilinoic rezultat prin degradarea moleculei de penicilină este o haptenă. 1. În relaţie cu subiectul în care are loc RI Heteroantigenele sunt substanţe diferite de antigenele proprii animalului imunizat. Haptenele devin imunogene numai dacă se combină cu macromolecule „carrier”. gram negativ. 16. preexistente introducerii sale. Tolerogenele sunt Ag care declanşează activarea limfocitelor. 1. Există 4 tipuri principale de perete bacterian (tip gram pozitiv. care cuplează acidul penicilinoic stimulând astfel RI. Clasificarea antigenelor 16.şi dizaharidele. (Figura nr. sau medicamentele. Moleculele simple precum apa. haptena este un antigen incomplet. Moleculele CMH clasa I sau II pot prezenta o multitudine de peptide antigenice diferite şi nu sunt specifice unui antigen în mod particular. Orice bacterie trebuie văzută ca un ansamblu de antigene. 1) Recunoaşterea antigenului depinde de structurile complementare ale sistemului imun. mono. pot deveni antigene după ce se asociază cu diferite macromolecule. Haptenele reprezintă Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari. Aşadar. provenite de la o altă specie. 1. sărurile minerale şi ureea sau comune majorităţii speciilor (ca acizii graşi. nichel).Antigenul se defineşte drept o substanţă recunoscută specific de către sistemul imun. moleculele mici de tipul metalelor grele (crom. fibrina) nu sunt antigene. iar noțiunile citite și înțelese ”la timpul lor” pot fi foarte utile.

Autoantigenele sunt substanţe recunoscute prin răspunsul imun şi prezente la animalul imunizat sau la om în contextul unei afecţiuni autoimune. şi. Prezenţa lor în bacteriile intestinale saprofite duce la imunizare în primele luni de viaţă. Idiotipul se referă la un caracter propriu părţilor variabile ale TCR-ului limfocitului T sau anticorpilor apăruţi după imunizarea faţă de un antigen dat.mai mari şi îndepărtarea filogenetică este mai importantă. Pentru obţinerea sa. Ele induc un răspuns primar iniţial slab. Un răspuns autoimun se poate obţine prin imunizarea animalului cu substanţe proprii împreună cu adjuvanţi sau prin injectarea unor substanţe self uşor alterate. 1. de izotip IgM. 16. În funcţie de repartiţia antigenelor în natură Existenţa anticorpilor „naturali” şi a celor apăruţi în urma unui răspuns imun face necesară divizarea antigenelor în două categorii: Antigene ubicuitare: Antigenele ABH ale grupului sanguin ABO sunt larg răspândite în natură. caracterizată prin absenţa congenitală a timusului. după absorbţia anticorpilor anti-izotip. Anticorpii naturali anti-A şi anti-B sunt din clasa 208 . Alloanticorpii sunt obţinuţi prin imunizarea intra-specie sau inter-specii. un limfocit T helper şi un limfocit B) sau 2 celule (atunci când LB joacă şi rolul de APC). corespunde unui xenoantigen pentru celelalte specii. un individ nu declanşează un răspuns imun împotriva structurilor proprii. Alloantigenele sunt prezente la unii indivizi din aceeaşi specie. flagelina. Antigenele timoindependente Producerea de anticorpi faţă de antigenele timoindependente nu necesită prezenţa LT. 1. Antigenele sunt în general glucide cu determinanţi antigenici repetitivi. În relaţie cu tipul de răspuns imun Antigenele timodependente Răspunsul celular sau umoral timodependent nu se poate produce la un animal timectomizat în timpul vieţii intrauterine sau la naştere. timectomizat sau la un subiect cu maladia di George. În mod normal. face parte din antigenele timoindependente. cu o metabolizare şi o rată de degradare lentă. cu memorie. 16. Răspunsul imun este de tip timoindependent. 3. la şoarecele nud. IgA sau IgE. 2. antigen proteic cu determinanţi antigenici repetitivi. sunt necesare 3 celule (o celulă prezentatoare de antigen. în acelaşi timp. urmat de un răspuns secundar specific.Cele mai importante exemple sunt polizaharidele bacteriene care au aceeaşi structură glucidică repetitivă dispusă de-a lungul peretelui celular. Termenul izotip indică un caracter comun tuturor indivizilor unei specii. Antigenele timodependente sunt în general de natură proteică dar pot fi şi de natură glucidică. cu IgG.

în peretele bacteriilor Gram-negative (Neisseria spp. 16. 16. aşa cum este cardiolipina. fără a fi recunoscute specific. de ex. sunt de fapt heteroanticorpi. Obţinerea de anticorpi anti-acizi nucleici după imunizarea unui animal este dificilă. Exemplele cele mai cunoscute sunt antigenele care definesc grupele sanguine (la acestea. În unele afecţiuni autoimune.. Brucella spp. Lipidele cuplate cu zaharuri formează lipopolizaharide/lipooligozaharide (LPZ/LOZ). extrasă din mitocondrii.Ag complete (majoritatea) care pot declanşa RI şi pot reacţiona cu Ac apăruţi.. 1. Aceşti anticorpi. Antigene restrânse: Unele antigene sunt limitate la o singură specie şi la un singur tip celular (un exemplu fiind antigenele sanguine Rh).000. Compuşii sintetici au importanţă în determinarea imunogenicităţii şi specificităţii antigenice. hipersensibilitatea de tip I faţă de beta-lactamine). Se consideră că superantigenele pot avea un rol în inducerea bolilor autoimune. În funcţie de natura chimică Polizaharidele ca şi partea glucidică a glicoproteinelor sunt în general antigene. Vibrio spp.IgM. consideraţi alloanticorpi în cazul transfuziilor sanguine. 4. 209 . Atunci când au o greutate moleculară mai mare de 4. Superantigenele sunt molecule care se leagă în exteriorul moleculelor MHC II şi de o secvenţă peptidică din familia TCR. etc). În funcţie de potenţialul de a stimula RI şi de a reacţiona cu Ac În funcţie de potenţialul de a stimula RI şi de a reacţiona cu Ac formaţi în cadrul acestui RI. Anticorpii apăruţi în urma răspunsului imun nu apar decât după contactul cu hematiile unui subiect de grup diferit. se observă diferite tipuri de anticorpi anti-acizi nucleici. la nucleocapsida virusului rabiei etc. antigenele pot fi: . responsabile de reacţia „alergică” din patologia umană (ex. Antigenele lipidice îşi datorează antigenicitatea cuplării cu părţi glucidice sau proteice. de tipul lupusului eritematos diseminat. acţionează pe numeroase clone celulare T cu structură comună. Salmonella spp.000 Da. specificitatea este dată de diferitele zaharuri) şi antigenele clasice ale diferitelor microorganisme. uşor adsorbabili de substanţele A sau B salivare. Cel mai mic imunogen cunoscut este vasopresina (greutate moleculară 1.. 1. cu doar 9 aminoacizi). polipeptidele sau proteinele devin antigene şi imunogene. Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ubicuitare. după o transfuzie sau după pasajul hematiilor fetale în sângele femeii gravide. sunt antigene şi imunogene. Compuşii sintetici cu structura cea mai variată pot fi antigene dacă greutatea lor moleculară este suficient de mare sau dacă sunt legaţi de proteine purtătoare („carrier”). aceste molecule. faţă de care apare reacţia imună în sifilis. Un posibil tip de antigene este reprezentat de medicamente. 5. Această proprietate a fost observată la enterotoxinele stafilococice.

fie sub forma aceleiaşi structuri glucidice 210 . Proprietăţile antigenelor După majoritatea autorilor. Determinantul antigenic este un „punct cald” al antigenului. antigenele K şi de tip K de la bacteriile capsulate. antigenul Vi de la Salmonella typhi. fac parte din învelişul extern (ex. recunoscut în cadrul diferitelor răspunsuri imune. Toate tehnicile imunologice se bazează pe această proprietate fundamentală. care intră în contact cu situsul de combinare al anticorpului. reacţiile încrucişate. polizaharidul A de la stafilococul auriu. Specificitatea imunologică Specificitatea unui antigen este proprietatea de a fi recunoscut prin RI pe care l-a declanşat şi nu prin RI declanşat de alte antigene.Ag incomplete care nu pot declanşa RI dar pot reacţiona (in vitro) cu Ac. Antigenele parazitare pot fi somatice şi metabolice. Antigenele parazitare au un caracter complex şi un aspect mozaicat. În funcţie de specia microorganismului implicat Antigenele bacteriene includ substanţe legate de corpul celular (proteina M a streptococului beta-hemolitic de grup A. antigenele H ale bacteriilor ciliate) sau eliberate sub formă de exotoxine sau enzime extracelulare (bacil difteric sau streptococ beta-hemolitic de grup A dacă sunt lizogenizaţi. epitopi izolaţi. Clostridium tetani. 1. nelegaţi de grupări purtătoare (pot fi haptene). Shigella shiga. La o singură specie parazitară pot fi evidenţiate mai multe tipuri de antigene (ex. 6. antigenele prezintă două proprietăţi fundamentale: specificitatea şi imunogenicitatea. Vibrio cholerae. marii diversităţi a ciclurilor biologice parazitare. 2. Bordetella pertussis etc). 16. El corespunde mai multor epitopi centraţi pe acelaşi loc. sunt de ex. Clostridium botulinum. hemaglutinine) sau constituie proteine şi glicoproteine structurale. determinanţii antigenici sunt situaţi frecvent la extremităţi sau în unghiurile moleculei. datorat de ex. atunci când 2 antigene de origine diferită reacţionează cu acelaşi anticorp (datorită unei asemănări structurale). 1. Un Ag prezintă în general mai mulţi determinanţi antigenici. 16. 16. antigenul O al bacteriilor Gram-negative. Într-un Ag. Epitopul este o parte bine definită din structura antigenului. există totuşi şi excepţii.. (vezi și capitolele 2 și 9) Antigenele virale sunt localizate la nivelul capsidei. diferite. Structura corespondentă sau receptorul de antigen al imunoglobulinei se numeşte paratop. 2. Reacţia încrucişată Deşi specificitatea reacţiei imune este regula. 20 de antigene la Plasmodium falciparum).

3. Alergenicitatea Unele antigene sunt capabile să inducă producţia de anticorpi IgE şi prin aceasta să provoace o reacţie de hipersensibilitate mediată umoral (tip I). lărgind repertoriul imun. egală sau mai mare ca epitopul. 2. praful de acarieni şi unele fragmente sau produse de origine animală. Asocierea cu factorii adjuvanţi Un adjuvant poate creşte intensitatea răspunsului imun faţă de un antigen la care acesta este asociat. O haptenă este o moleculă mică (naturală sau artificială). dacă există 16 epitopi. Imunogenicitatea Imunogenicitatea este capacitatea unui Ag de a induce un răspuns imun umoral sau celular. Pe baza cunoştinţelor asupra structurii părţii variabile a imunoglobulinelor. care prin cuplare cu haptena face ca aceasta să devină imunogenă. fie sub forma mai multor motive proteice diferite. Principalele alergene cunoscute sunt polenul. 16. Pentru ca Ag să persiste cât mai mult. Adjuvanţii pot fi utili atunci când antigenele sunt eliminate rapid şi nu există timpul necesar pentru stimularea RI. Termenul a fost introdus de Landsteiner în 1930. valenţa antigenului fiind dată tocmai de numărul acestora (de ex. saponină. incapabilă să inducă singură un răspuns imun dar care poate fi recunoscută de componentele sistemului imun. 2. în general. recunoscute de către sistemul imun. o moleculă de antigen are mai mulţi epitopi (10-20). Haptena are specificitate dar nu are imunogenicitate. valenţa este 16 şi ar putea fixa 8 molecule de anticorpi din clasa IgG. Fiecare epitop este recunoscut şi declanşează un RI şi sinteza de anticorpi care îl recunosc doar pe el. veninul de viperă. 4. 16. Purtătorul(carrier-ul) este partea Ag cu structură proteică. 2. fiecare cu câte 2 situsuri combinative). ele sunt asociate cu aceste substanţe numite generic adjuvanţi (ex. Răspunsul la mitogene 211 . genomul uman codifică pentru aproximativ 107-108 tipuri posibile de anticorpi diferiţi. În plus. hidroxid de aluminiu. 2.repetitive. 2. Termenul de haptenă nu este sinonim cu cel de determinant antigenic: haptena poate fi mai mică. Numărul determinanţilor antigenici care pot fi recunoscuţi de către sistemul imun constituie repertoriul imun. Pe de altă parte. 16. mutaţiile frecvente în linia B aduc posibilităţi suplimentare. cu afinităţi variabile. 16. 5. Acelaşi Ac poate recunoaşte mai mulţi determinanţi antigenici diferiţi. adjuvant Freund etc).

a persoanelor cu SIDA sau cu alte stări de imunodepresie procesul de formare a granuloamelor poate fi afectat. Corynebaterium diphteriae etc. fiind susceptibili unei infecţii secundare. celule gigante multinucleate numite și ”celule epitelioide” (formate din fuziunea macrofagelor activate). Titrul interferonului se corelează cu distrugerile tisulare. ca tratament simptomatic în artrita reumatoidă) reactivează rapid tuberculoza. antigenele pot antrena o hipergamaglobulinemie globală. Organismul uman reușește. mycobacterii. Ȋn cazul tuberculozei (TB) centrul granulomului este reprezentat de cazeum. să mențină o balanţă și nu apar agresiuni (auto-agresiuni) evidente în cursul infecțiilor bacteriene. depozite de fibrină. 2. La nivel microscopic apar modificări endoteliale. necroză hemoragică și eventual afectare multiplă de organ (MOF . În mod paradoxal. Persistenţa activării macrofagelor într-un focar poate determina formarea granuloamelor. Mai pot apărea necroze la nivelul pancreasului. Apar febră înaltă. care ţin de răspunsul imun. O a doua injectare după încă 24 de ore de la prima injectare intravenoasă a endotoxinei/bacteriei poate determina colaps circulator şi necroză bilaterală a cortexului renal. Hemaglutinina şi adenilat ciclaza (factori de virulenţă ai B. în special în infecțiile cu germeni Gram negativi și respectiv cu eliminare importantă de LPZ. Această reacție poate apărea după infecții cu bacterii Gram negative. epifizei. infecţia nu trece în stadiu latent ci rămâne activă. şoc toxico-septic sau reacții de tip Schwartzman. streptococi. Alte efecte ”datorate” antigenelor Pot apărea şi alte modificări în organismul gazdă. În cazul persoanelor diabetice. Acestea sunt formate (concentric. pertussis) favorizează secreţia de Il-10. ceea ce conduce la favorizarea persistenţa bacteriene în organism prin inhibarea TH1. Reacția Schwartzman (Sanarelli-Schwartzman) poate să apară experimental atunci cȃnd. stimulând diviziunea limfocitelor B. acumulare de neutrofile și degranularea acestora. zona anterior inflamată devine hemoragică în cȃteva ore. ulterior. de obicei. neutrofile și celule dendritice printre fibrele de colagen. Un alt argument poate fi reprezentat de următoarea constatare: adminstrarea de anticorpi blocanți ai TNF (de exemplu. dinspre interior spre exterior) din structuri proprii și antigene fagocitate sau nu de macrofage. acumulare periferică de celule T. CID (coagulare intravasculară diseminată).Pe lângă răspunsul imun specific. 16. 6. pacienţii care îşi revin după acest tip de şoc pot dezvolta ”paralizie imună”. Principalele citokine imunoregulatoare sunt IL-10 si TGFβ. injectând subcutanat o doză mică de endotoxină. iar titrul TNF se corelează cu manifestările sistemice. Şocul toxico septic este provocat de o producere excesivă de citokine în cursul sepsisului. Aceasta reacţie Schwartzman ar putea să se afle la originea rash-ul ce apare la copii cu meningita meningococică sau a şocului septicotoxic. O perturbare a acestei balanţe o poate determina omul prin tratament antibiotic (auto-administrat sau nu) 212 .multiple organ failure). Există și bacterii care profită tocmai de această balanţă a organismului. colaps circulator. la injectarea intravenoasă după 24 de ore a endotoxinei. Răspunsul organismului la agresiunea bacteriană se poate solda și cu alte afectări și chiar distrugeri la nivel tisular. rezultă inflamaţie uşoară. Aceasta se observă frecvent în cursul infecţiilor sau inoculării de lipopolizaharide enterobacteriene. tubului digestiv. corticosuprarenalelor. tromboze și CID.

Poate rezulta un răspuns inflamator sever cu distrugeri tisulare. Povestiri adevărate 16. sunt alţi factori de care depinde imunogenitatea. nu va duce la apariţia unui RI).. Greutatea moleculară trebuie să fie cât mai mare (de regulă peste 4-5. de pH-ul acid stomacal sau vaginal etc. Dar care ar fiutilitatea clasificării antigenelor? Diferite categorii de antigene vor ”dirija” diferit răspunsul imun şi vor încearca să îl ”păcălească”... 2. ficoline. calea de administrare.1. Structura trebuie să persiste suficient de mult în organism (în cazul în care respectiva structură este rapid epurată. Acțiunea este îndreptată împotriva aşa-ziselor Ag microbiene comune. 16. 4. dar care nu persistă suficient de mult în organismul gazdă. TLR-Toll like receptor.. cu cât structura chimică antigenică provine de la o specie mai îndepărtată filogenetic. antigenele cu moleculă mică pot stimula răspunsul imun după cuplarea cu o „proteină carrier”. în acest sens pot fi date ca exemplu anumite structuri antigenice care sunt necesare pentru prevenirea unor îmbolnăviri (vaccinuri). de fluxul urinar. A doua linie de apărare este reprezentată de răspunsul imun înnăscut (innate). fără intervenţia LT sau LB.000 Da). 6. de mişcările cililor traheali. modificarea unui singur aminoacid din structura primară a unei molecule proteice va fi „sesizată” ca atare şi va duce la un RI. reacții . fiecare in stil propriu. de acizii graşi secretaţi la nivel dermic (toxici pentru majoritatea bacteriilor). momentul administrării antigenului etc. 4..soldat cu distrugerea masivă a bacteriilor. Structura trebuie să aibă un grad de „rigiditate” (să se menţină ca atare). 3. Bacterile comensale pot limita invazia bacteriana prin producerea unor proteine antibacteriene numite colicine. Prima linie de apărare a organismului este reprezentată de piele şi mucoase. ca şi cum ar fi vorba de o structură „nouă” (diferită. Structura chimică trebuie să fie cât mai diferită (provenind de la o specie cât mai îndepărtată) faţă de structurile proprii [noţiunea de „structură străină” este de fapt o noţiune chimică. anti-Haemophilus influenzae tip b etc). 16. vaccinurile anti-HBV. Structura chimică trebuie să fie cât mai complexă (cele mai imunogene sunt proteinele iar cele mai puţin imunogene sunt lipidele şi acizii nucleici). 3. 5. apărare . Antigene . proteinele NOD..4. străină. reunite sub denumirea de PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) şi cuprinde molecule ce în literatura anglo-saxonă sunt grupate sub denumirea de „patern recognition molecules” (ex: colectine. Factorii de care depinde imunogenitatea 1. receptorul manozei. Toţi aceşti factori sunt valabili „în contextul CMH al gazdei” care urmează să reacţioneze faţă de respectivul antigen. motiv pentru care au fost asociate cu substanţe adjuvante (sărurile de aluminiu au fost folosite în calitate de adjuvanţi pentru prima dată în 1950. diferite substanţe adjuvante sunt utilizate în vaccinul DTP. în vaccinul Salk. proteina A din 213 . cu atât RI va fi mai puternic. Doza de antigen. modificată)].

Spre exemplu. (Film nr. 2) http://www. care împreună cu chemokinele CCL2. Anticorpii opsonizanţi sunt importanţi pentru rezistenţa împotriva bacteriilor extracelulare. Cum se prezintă aceste pattern recognition molecules? Majoritatea sunt exprimate la suprafaţa celulelor organismului (in special de la nivelul porţilor de intrare) și sunt îndreptate împotriva patogenilor extracelulari.com/watch?v=23lSlwzXnKM 214 . IL-1 și IL-6 iniţiază răspunsul inflamator acut și cresc producţia de componente ale complementului. Contactul PAMPs-TLR creşte producţia locală de IFN gama.4. unde creşte exprimarea MHC. funcţionează pe post de chemoatractant pentru neutrofile şi mastocite). PCR opsonizează bacteriile favorizând fagocitoza acestora. (Film nr.. LPZ se cuplează cu TLR4. Il-1. secreţia de peptide şi amine vasoactive și scăderea consecutivă a tensiunii arteriale.. CD86 şi a citokinelor ce induc diferenţierea LT. TLR-urile implicate sunt de data aceasta 1.youtube. specific .. TNF. cu stimularea secreției de TNF alfa. care se află nu la nivelul membranei celulare ci la nivelul fagozomilor (TLR 9) sau solubili în citosol.. care cresc proprietăţiile adezive ale sistemului endotelial (C5a. Bacterile patogene pot eluda răspunsul în anticorpi. şi leucotriene care vor crește permeabilitatea. TLR4 se mai numește şi CD14. IL-12 și IL-18 stimulează NK sa produca IFN gama.youtube. mycobacteriilor şi spirochetelor intervin LBP și TLR4. LPZ-ul bacteriilor Gram negative este unul dintre cei mai importanți reprezentanți ai PAMPs.proteina C reactivă). care va activa macrofagele) -generează semnale care influențează si răspunsul imun specific (Celulele dendritice joacă un rol crucial în activarea LT. Dar există și molecule pentru patogenii care au pătruns în celulă. IL-12 și IL-18 care vor stimula diferenţierea LT. în special a TH1) Răspunsul specific se bazează pe activitatea LB şi a LT. însă în sȃngele său să nu se găsească dovezi ale imunităţii protective. Răspunsul nespecific presupune: -activarea complementului pe calea alternativă (bacteriile Gram negative sunt succeptibile la liza iniţiată de complexul C5b-9) -eliberarea de citokine proinflamatorii. Răspuns imun nespecific . Anticorpii pot fi suficienţi numai dacă patogenitatea este indusă de o singură toxină sau moleculă de adeziune iar Ac produşi sunt directionaţi împotriva acestei molecule cu rol patogen. Listeria spp. Helicobacter pylori şi Salmonella spp. (Figura nr. eliberat în cadrul formării complexului litic. Activarea acestora în periferie induce migrarea lor la nivelul nodulilor limfatici.surfactantul pulmonar. a moleculelor co-stimulatoare: CD40. 1) http://www. Macrofagele eliberează TNF și Il-1. generează PAMPs intracelulare.2. CCL3 şi CXCL8 direcţionează recrutarea de populaţii leucocitare. Bacteriile Gram pozitive posedă acid lipotechoic şi peptidoglicani (polizaharidele nu au suficient potenţial imunogen). 2). 2 si 6. de aceea omul se poate infecta în mod repetat cu acest microorganism. Are loc un proces complex de interacţii celulare cu rol de amplificare a semnalizării iniţiale și de evitare a răspunsului imun la un semnal fals. PCR .. activȃnd astfel raspunsul imun. LB au în principal rolul de a secreta Ac și de a păstra o memorie a agresiunilor infecţioase. creşterea adezivităţii celulare.com/watch?v=2LchUweyRx0 16. complementul. Ȋn recunoaşterea lipoproteinelor mycoplasmelor. CD80. aşa cum se petrece în cazul Neisseria gonorrhoeae.

manoseR. are efect procoagulant. fibronectină. beta-glucanR. în timp ce Mycobacterium tuberculosis determină leziuni cronice şi va atrage macrofage.16. Leucocite . enzime. Macrofagul este principala celulă prezentatoare de antigen.. 3) http://www. coli.4. FcγRII. însă necesită intervenţia altor fagocite (leucocite. molecule ale complementului. prin intermediul CR1.youtube.. și Pseudomonas aeruginosa fixează complementul dar îl ”taie” rapid de pe suprafaţa celulară. FcγRIII. Macrofagele se dezvoltă din monocitele circulante (ca şi celulele dendritice mieloide şi osteoclastele) şi pot exista sub formă ciculantă sau sub formă tisulară. Citokinele eliberate de TH1 stimulează inflamaţia şi activitatea antimicrobiană a macrofagelor.4. dar şi pentru celulele organismului gazdă). de chemokine şi citokine sintetizate de macrofagele din ţesutul respectiv și de unele celulele epiteliale. avȃnd un lanţ polizaharidic lung.4. macrofagele produc specii reactive de oxigen (foarte toxice pentru microorganism. împotriva majorităţii bacteriilor este neapărat nevoie de intervenţia fagocitelor. preveni. propaga. Alte microorganisme exploatează mecanismele fiziologice ale organismului gazdă pentru a ”păcăli” sistemul imun. vitronectină sau complement. E. Dar alte modalități de eludare a răspunsului imun? Antigenul O. Macrofagele tisulare (alveolare.com/watch?v=CHrk0ofcLDo Ataşarea de antigenele bacteriene a macrofagelor se poate face direct. TLR. Proteina M a steptococcilor de grup A funcţionează ca un acceptor al factorului H (să nu uităm că acești streptococi posedă şi o genă ce codifică sinteza unei C5a proteaze). Prin acest mod se apără Neisseria meningitidis. astfel încât acesta nu işi poate exercita acțiunea litică. manose receptor (MR).3. supresa şi finaliza răspunsul imun. receptorii pentru complement CR1. celulele Kupfer etc. Streptococcus pyogenes va determina leziuni acute şi atragerea la nivelul focarului infecţios în special a neutrofilelor. utilizȃnd o varietate de receptori (receptorul pentru LPZ.. MBL. CR3. FcγRI. Rolul său în ansamblu este de a iniţia. adeziune. LT şi celule multinucleate derivate din macrofage. în timp ce citokinele eliberate de TH2 induc o prezentare antigenică eficientă către LB. coli K1 dar şi streptococii beta hemolitici de grup B. corticosteroizii şi IL-10 induc un fenotip antiinflamator. produce specii reactive de oxigen şi NO care sunt foarte toxice. internalizare şi apoptoză.) oferă o oarecare protecţie. şi endocitează bacterii şi fungi. Prezenţa acidului sialic favorizează interacţia complementului cu factorii H şi I iar celulele organismului uman reprezintă un mediu bogat în acid sialic. fagocitoză . Salmonella spp. Totuşi.. CR3. CR4. de componenta C5a a complementului. 16. Cȃnd C3b s-a ataşat de o membrană celulară poate interacţiona cu factorul B. după opsonizarea bacteriei cu Ac. După cum știți. E. Fagocitele elimină cea mai mare parte a bacteriilor prin chemotaxie.. Activarea optimă a macrofagelor este dependentă de TH1 (CD4+). care vor inhiba complementul. macrofage . O specie reactivă de oxigen se 215 . poate fixa complementul la distanţă de bistratul lipidic. care va amplifica activarea complementului sau poate interacţiona cu factorii H şi I. TGF beta.. prin intermediul TLR. Macrofagele internalizează patogenii. (Film nr. scavenger receptors și dectin-1b sau indirect. CR4). dar are şi rolul de a secreta citokine. integrine. neutrofile) care vor fi atrase în focarul inflamator de componente bacteriene.

E foarte important de reţinut că neutrofilul are o viaţă scurtă dar este foarte agresiv cu bacteriile. LTc (CD8+) pot elibera microorganismele care s-au „ascuns” la nivelul celulelor gazdă. iar MHC II. care poate fi indusă de IFNγ și TNFα. prieten al bacteriilor.4. E. Catepsina G şi azurocidina sunt active pe bacteriile Gram negative. Studii recente pe neutrofile au demonstrat că speciile reactive de oxigen sunt bactericide şi indirect (prin inducerea unui flux de Kîn fagozomi) activează producerea de proteaze. de HLA-DP. 3). Intervenția LT . M.formează în principal pe calea anionului superoxid. Tendinţele actuale sunt de a găsi un vaccin care să stimuleze formarea LTc (Figura nr. Ag endogene (peptide) vor fi prezentate pe MHC I. hepatocite şi celulele epiteliale. Defensina din granulele neutrofilelor se inseră între lipidele membranei bacteriene şi crează un canal transmembranar care va duce la liza respectivului microorganism. Shigella spp. HLA-DQ. Pseudomonas aeruginosa. NO fiind tot o specie reactivă de oxigen. tuberculosis. leprae şi Salmonella spp. prin intermediuil proteinelor cationice. care au o capacitate mai redusă de apărare. Cryptococcus neoformans. în timp ce macrofagul are o viață mai lungă. CD1 este o moleculă asemănătoare MHC I care prezintă antigene lipidice (M. M. H. Micobacteriile. Fierul este foarte important pentru dezvoltarea bacteriilor intracelulare. Listeria monocytogenes. în general. aşa cum este cazul antigenelor bacteriene) pe MHC II. şi Burkholderia pseudomallei eliberează enzime care distrug membrana fagozomilor. însă neactivat. se îndreaptă spre celulele Schwann. Microbii sensibili la defensină sunt Staphylococcus aureus. influenzae). care scade stresul oxidativ. iar Ag exogene (peptide derivate din proteine extracelulare. este un . care inhibă ataşarea macrofagelor de aceste bacterii. induce apoptoza celulei gazdă. neoformans au un înveliş protector. Recunoaşterea de către TCR (T cell receptor) a Ag impune ca acest Ag să fie legat de o moleculă MHC (major histocompatibility complex). O astfel de substanţă are adăugat un electron. tuberculosis. M. neutrofilele îngreunȃnd accesul microorganismelor la acest element. (Film nr.. împidedicând asfel unirea cu lizozomii şi formarea complexului fagolizozom.5. Streptococcus pneumoniae şi C.. eliberează lipoarabinoman. Stafilococii posedă catalază. coli. HLA-DR. 4) http://www. Genotipic. NO se formează din L-arginină sub acţiunea NO-sintetazei. Dar există şi metode oxigen-independente prin care fagocitele pot distruge bacteriile. de exemplu. care au ajuns la nivelul APC prin fagocitoză sau endocitoză. Ȋnsă.. S-a demonstrat că prăbușirea sistemului MHC I la şoareci duce la lipsa de răspuns din partea LTc şi consecutiv. MHC I sunt codificate de genele HLA-A. care o va face instabilă şi care va determina un şir de reacţii în lanţ în organism. tuberculosis sau Chlamydia trachomatis nu işi exercită corespunzător funcţia de prezentare a antigenelor.com/watch?v=m0ShUtbPllY 16. organismul gazdă are nevoie crescută de fier de vreme ce este co-enzimă pentru generarea NO şi pentru lanţul respirator. Cel mai important factor de activare a macrofagelor este IFNγ. Există diferite metode prin care patogenii ”păcălesc” apărarea fagocitară. care scade eficienţa IFN în activarea macrofagelor. Yersinia spp. formată pe altă cale decȃt a anionului superoxid.. aceşti şoareci devin susceptibili la infecţia cu M.youtube. iar acesta este produs în cele mai mari cantităţi de TH1 (CD4+). S-a mai observat că pe 216 . După internalizarea anumitor antigene urmează expunerea acestora la suprafaţa APC. HLA-B. Celulele gazdei infectate cu Salmonella enteritidis. leprae se înconjoară cu un glicolipid care absoarbe radicalii liberi.

miozită. utilitatea antigenelor . O epidemie de varicelă creşte riscul de TSS la 62. din care 8-14% au dezvoltat TSS. Aceste 2 tipuri diferă prea puţin ca structură şi mai mult ca distribuţie. Ideea este nu de a elimina aceste 3 modalități clasice de apărare împotriva infecțiilor. superantigenele activează 5-30% din populaţia LT. Superantigenele activează direct LT. Şoc toxico septic sau alergie? Streptococ sau Stafilococ? 217 . Dacă un antigen convenţional activează 0. De aceea s-a ridicat ipoteza conform căreia LT în care predomină TCR γδ să nu aibă neaparat nevoie de prezentare MHC-Ag pentru activare (Unele LT γδ recunosc fosfoliganzi derivaţi din M.. celulită. HSP . Unele asigură sau înlesnesc procese fiziologice. sistemul imun se îndreaptă şi împotriva HSP. TSS . ci de a afla cum.. fără a mai fi nevoie de prezentarea lor de către un APC pe un MHC. Datele din USA referitoare la TSS (toxic shock syndrome) publicate într-un articol în 2010 relevă o incidenţa a infecţiilor GAS (group A streptococci) de 1.1% LT.4. Ȋn timpul unei invazii bacteriene.4. prin competiţie ne protejează de germeni virulenţi. mai există şi o dependență de activitatea litică a fagozomilor..6. Certa e însă toxicitatea determinată de eliberarea masivă de citokine.01-0. complex care se leagă de integrinele de pe neutrofile. aparatului digestiv şi reproducător. un proces infecţios). tuberculosis care le determină activarea).74o/oooo. CD14 şi anumiţi TLR. probabil cu rol adaptativ. mucoaselor. Și proteina M a Streptococcus pyogenes formeză un complex cu fibrinogenul. cȃt şi a celor bacteriene. TCR (fie ei situaţi pe LT CD4+ sau CD8+) sunt de 2 tipuri: cu lanțuri αβ şi cu lanțuri γδ. Consecutiv. determinȃnd eliberarea în cantităţi mari a mediatorilor inflamatori.2o/oooo/an. S ar putea ca motivul să fie o cât mai rapidă depleţie de LT a gazdei și inhibarea producerii de anticorpi. cele 2 specii de receptori vor avea funcţii diferite. atȃt a celor autohtone. CD40. cȃt si bacteriilor şi au fost denumite astfel datorită faptului că s-a remarcat creşterea expresiei acestora în condiţii de temperaturi ridicate sau față de alţi factori de stres (ex. 16.5-5. iar TCR γδ la nivelul pielii. cu o mortalitate de 30-70%. bolile inflamatorii ale intestinului subțire şi bolile autoimune ar fi generate de un dezechilibru imun generat de igienă. Stafilococcii şi streptococcii posedă 21 de superantigene. altele. vaccinuri și antibiotice. cȃnd și cȃt trebuie folosită fiecare ”armă” şi de a cunoaște cȃt mai bine adversarul împotriva căruia o folosim. TCR αβ se găsesc la nivelul sȃngelui periferic şi a timocitelor..7. formarea structurii cuaternare a proteinelor şi în transportul altor molecule. 16. Dar există şi ”teoria igieniei”. ”Alergiile” (stările de hipersensibilitate). La 50% din pacienţii cu TSS au avut afectări severe de ţesuturi moi. Tot timpul ne aflăm sub influenţa antigenelor bacteriene. conform căreia şi infecţia uşoară şi tranzitorie (nu boala) cu bacterii patogene este de folos. HSP au rol în asamblarea. aşa cum se întȃmplă la nivelul intestinului gros. aşa cum se întȃmplă de ex. neconfirmată şi nu neapărat adevarată sau aplicabilă tuturor microorganismelor. Datorită asemănării structurale între cele 2 tipuri de HSP se presupune că aceste proteine ar avea un rol important în generarea bolilor autoimune.. la nivelul foselor nazale. precum fasciita necrozantă.lȃngă dependenţa activării LTc de prezentarea MHC I-Ag. (1) HSP (Heat shock proteins) sunt proteine comune atȃt organismelor umane.. TSST-1 (toxic shock syndrom toxin-1) aparţinȃnd stafilococcilor este un exemplu de superantigen. HSP activează sistemul imun prin intermediul CD91.

Diferenţierea între TSS stafilococic şi steptococic este greu de făcut. FR=20/min. vancomicină și meropenem iar pacienta este transferată în serviciul de ATI. se prezintă la camera de gardă după 2 zile de rash cutanat şi o durere surdă difuză în cadranul stȃng inferior al toracelui. insuficienţa conjunctivală. Se solicită titrul ASLO și TSST-1. (Figura nr. Se iniţiază tratament cu clindamicină. hemoroizi). fatigabilitate. Examen și analize: TA=65/35 mmHg. Ȋn urmă cu o săptămȃnă a fost diagnosticată cu faringita streptococică şi a primit amoxicilină. arată că 92% din pacienţii cu TSS folosiseră anterior AINS. abdomen suplu. febra se menţine în ciuda adminitrării de acetaminofen. exsudat faringian şi se face o puncție lombară. febră. ARDS (adult respiratory distress syndrome). a fost întrerupt tratamentul cu amoxicilină şi s-a recomandat prednison. crepitaţii difuze la auscultaţia pulmonară. fără exsudate sau eritem. tahicardică. pleural. Mai mult. Este corectă atitudinea dermatologului? Argumentaţi. Introducerea vaccinurilor antivaricelă a scăzut incidenţa TSS de la 27% în 1993-1995 la 2% 19952001. Pacienţii cu infecție stafilococică pot prezenta diaree. La efectuarea anamnezei pacienta acuză greață. eritrodermie generalizată. valorile normale). punȃndu-se diagnosticul de etapă. Sa prezentat după 3 zile la serviciul de dermatologie datorită rash-ului. 3) La întoarcerea de la radiologie. Un articol din 1995 a Chuang șsi colab. dezorientare și durerea surdă menţionată mai sus. cu starea generală alterată. pacienta devine iar hipotensivă. Neagă să fi avut sȃngerări (melenă. care este în concordanţă cu explorările paraclinice şi cu examenul clinic. SO2=93%. Se decide intubarea pacientei datorită insuficienţei respiratorii ce se agravează. 218 . (Tabelul nr. fluid cerebro-spinal. se recoltează probe de sȃnge. AINS pot masca simptomatologia şocului toxico-septic.7°C. fără sufluri supraadăugate sau zgomote patologice cardiace. care presupune stabilirea diagnosticului pozitiv dacă sunt îndeplinite concomitent următoarele condiţii: 1) Izolarea streptococcilor de grup A (GAS) dintr-o zonă în mod normal sterilă (sȃnge. peritoneal) 2) Hipotensiune 3) 2 sau mai multe dintre următoarele: · Insuficienţă renală (creatinina>2mg/dL sau valori de 2 ori mai mari decȃt în mod normal la pacienţii cu boală renală) · Coagulopatie · Enzime hepatice crescute · ARDS (adult respiratory distress syndrome) · Rash maculo-eritematos · Necroză de ţesut moale. La examenul fizic: pacienta este palidă. vomă. Prin urmare. hemoptizie.Pacienta în vȃrstă de 25 ani. mobil cu respiraţia. vărsături. unde i s-a pus diagnosticul de alergie la amoxicilină. 1) Se efectueaza o radiografie (Rx) cardio-pulmonară. urină. Utilizarea de medicamenteantiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se pare că favorizează TSS. AV=110-120bpm. Orofaringele clar. Comentarii explicative Ȋn 1993 s-a ajuns la un consens privind TSS produs de streptococi. tahipneică. T:39. În tabel sunt listate determinările biochimice şi hematologice anormale (comparativ.

cu monitorizarea TA şi a PVC · antibiotice: penicilină.posibile aplicaţii în fabricarea vaccinurilor http://www.ncbi. Se poate folosi în schimb titrarea ASLO în dinamică. facilitează fagocitoza bacteriei. probabil post-pneumonic. Pacienţii cu infecție streptococă pot prezenta necroză de ţesut moale (celulită. în timp ce pentru determinarea titrului proteinei M nu există teste fiabile.pone. Pentru TSS steptococic. tratamentul rămȃne acelaşi: · cristaloizi şi agenţi inotrop pozitiv contra şocului hipovolemic.plosone. Pacienta a fost externată după 14 zile de spitalizare. C sunt responsabile de circa 13% (SPEs = Streptococcus pyogenes exotoxins). cu detubare la 48 de ore. varicelă în antecedente în cazul celor nevaccinaţi.nlm.pone. O2 hiperbar.biomedcentral. 6.0014374 Analogii alfa-galactozil ceramidului . ASLO a rămas normal.org/article/info%3Adoi%2F10.nih. se pare că toxina TSST-1 este responsabilă de 75% din cazuri. proteina M este responsabilă de 75% cazuri iar SPEs A. Specificitatea determinării Ac anti TSST-1 este de 90%.1371%2Fjournal.org/article/info%3Adoi%2F10.0015225 Antigenele cuplate cu lipozomi . vancomicină sau peniciline sintetice pentru stafilococ.plosone. 16. inhibă liza celulelor bacteriene cu eliberarea consecutivă suplimentară de citokine în circulaţie).gov/pubmed/21178114 Eliberarea de oxid nitric în cadrul infecţiilor virale poate influenţa funcţia de prezentare antigenică ulterioară http://www.1371%2Fjournal.1371%2Fjournal. cu scop curativ 16. Ȋn cazul TSS stafilococic. Direcții de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri.impactul asupra supravegherii epidemiologice http://www. coli în celulele umane. Evoluţia pacientei: Statusul respirator s-a îmbunătăţit. vancomicină şi clindamicină (penicilină sau alte beta-lactamine pentru streptococ. clindamicina s-a introdus pentru că are un efect mai îndelungat după administrare. fasciită.com/1746-6148/6/57 Modificările genetice şi antigenice H5N2 .plosone. Verificați-vă cunoștințele 219 . abces. s-au efectuat radiografii toracice zilnice. care au confirmat şi rezolvarea ARDS.candidaţi pentru terapia antiinflamatorie http://www. Titrul Ac anti TSST-1 s-a pozitivat după 2 săptămȃni. B. Ac antiTNF.pone. Ȋn ciuda ambiguităţii privind etiologia.0015227 Injectarea unor antigene ale E. miozită).org/article/info%3Adoi%2F10.mialgie severă. funcţia renală şi WBC au revenit uşor la normal. Diagnosticul final: Şoc toxico-septic stafilococic. · terapii adjuvante (încă în stadiu de cercetare): =imunoglobuline administrate intravenos. simptomatologie influenza-like. S-a trecut pe antibiotice orale. 5. http://www.

1. sau Clostridium difficile. 3. imediat. fără a ţine cont de CMI şi CMB nu determină fenomenul de rezistenţă la antibiotice. dar nu pot declanşa activarea limfocitelor b) Tolerogenele sunt Ag care declanşează activarea limfocitelor. Care dintre următoarele microorganisme au toxicitate dar nu şi invazivitate? a) Klebsiella pneumoniae şi Vibrio cholerae b) Corynebacterium diphteriae şi Vibrio cholerae c) Escherichia coli şi Salmonella typhi d) Corynebacterium diphteriae şi Mycobacterium tuberculosis 2. cu atât RI va fi mai slab”. 5. d) Este mai corect să administrăm probiotice (de exemplu lactobacilii) şi o doză foarte mare de antibiotic în cazul unei infecţii localizate. decȃt să drenăm chirurgical respectivul abces sau flegmon. provenite de la o altă specie. Alegeţi varianta corectă dintre urmatoarele: a) (1) și (3) sunt false b) (1) și (2) sunt adevărate c) doar (3) este adevărată d) doar (2) este falsă 17. c) Cȃnd flora normală este distrusă pot apărea infecţii cu Candida spp. alegeţi răspunsul corect. Gabriela Loredana Popa) 220 . Care este răspunsul corect? a) Administrarea îndelungată de antibiotice nu afectează flora intestinală. b) Administrarea de antibiotice fără realizarea şi respectarea antibiogramei. c) Idiotipul se referă la un caracter propriu părţilor variabile ale TCR-ului limfocitului T sau anticorpilor apăruţi după imunizarea faţă de un antigen dat d) Autoantigenele sunt substanţe diferite de antigenele proprii animalului imunizat.Iată 3 afirmaţii: (1) „cu cât structura chimică antigenică provine de la o specie mai îndepărtată filogenetic.000 Da)”. Răspunsul imun umoral şi celular (MI Popa. (2) „structura chimică trebuie să fie cât mai simplă” și (3) „greutatea moleculară trebuie să fie cât mai mare (de regulă peste 4-5. 4. însă RI este inhibat activ. Ce este un granulom? a) o marcă a RIC împotriva bacteriilor intracelulare b) un tip de modificare anatomo-patologică acută c) o marcă a RIU împotriva bacteriilor extracelulare d) o marca a RIC împotriva bacteriilor extracelulare.La întrebările următoare. Găsiţi afirmaţia greşită a)Haptenele reprezintă Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari.

În cazul antigenelor timoindependente. 1. O altă modalitate de a sugera specificitatea răspunsului imun ar fi „potrivirea dintre mâna aşezată în faţa oglinzii şi imaginea din oglindă”. · eliberarea a diverse molecule. o modalitate este de a discuta despre „potrivirea dintre cheie şi broască”. Totuşi. · multiplicarea celulelor specifice. mediat prin anticorpi sau de tipcelular. Probabil. Diferite citokine pot activa sau inhiba. unul sau ambele tipuri de răspuns. dintr-un repertoriu preexistent de limfocite. 2. aşa cum am menţionat la punctul 16. În cazul antigenelor timodependente (cea mai mare parte a antigenelor). secretoare de citokine (imunitate celulară) sau a plasmocitelor anticorp-secretante (imunitate umorală). Acest exemplu are un grad de sugestivitate. Definiţia şi caracteristicile răspunsului imun Răspunsul imun (RI) include totalitatea evenimentelor care au loc după introducerea unui Ag. Răspunsul imun poate fi de tip umoral. încât dacă ne-am închipui că Ag este reprezentat de o pagină dintr-un manual. Astfel. După acest prim contact (ca şi în cursul imunizării consecutive). este capacitatea de a discerne între self şi non-self şi de a reacţiona numai faţă de moleculele care îndeplinesc definiţia de antigen (vezi şi MHC/CMH). mai amplu. În continuare vor fi prezentate în mod schematic aceste două tipuri de răspuns imun umoral şi celular. Aşa cum a fost menţionat anterior. 1. 17. motiv pentru care este necesară apariţia limfocitelor T citotoxice. această schimbare ar fi sesizată de sistemul imun iar Ac produşi se vor „potrivi” cu această pagină în care a fost schimbată o singură literă. Pentru a sugera cât de specific este răspunsul imun.. și anume: · activarea limfocitelor. cu ocazia unei reintroduceri ulterioare a aceluiaşi antigen. un cuvânt ci chiar o singură literă într-un cuvânt de pe o anumită pagină. în condiţii fiziologice.În momentul în care un Ag pătrunde pentru prima dată în organism. răspunsul imun este umoral. mediat de către celule. există şi reacţii încrucişate. dar este incomplet în comparaţie cu realitatea. În acelaşi timp (cu mici excepţii) nu există nici o celulă sau moleculă capabilă să elimine Ag sau microorganismul care îl poartă. Ag le va selecta numai pe cele care sunt capabile să recunoască și să se combine cu Ag. sistemul imun produce limfocitele T şi B de memorie. · producerea de limfocite T citotoxice sau de anticorpi capabili să se fixeze pe Ag şi să participe la · eliminarea acestuia (direct sau indirect). se dezvoltă un răspuns imun celular specific prin LT citotoxice şi unul umoral specific prin anticorpi. dacă am schimba nu o frază. capabile să reacţioneze mai rapid. un rând. principala caracteristică a imunităţii este specificitatea. O altă caracteristică foarte importantă a RI. între structurile Ag şi Ac. 221 . sistemul imun nu posedă decât un număr redus de limfocite T sau B specifice recunoaşterii porţiunilor peptidice (epitopilor) acestui Ag. o modalitate şi mai sugestivă ar fi cea discutată la cursurile de imunologie din INCDMI ”Cantacuzino”: răspunsul imun este atât de specific. în mod preferenţial.

unele antigene se localizează la suprafaţa celulelor dendritice intrafoliculare din centrii germinativi. ca urmare a eliminării formaţiunilor imune (complexele imune) rapid fagocitate. Introducerea antigenului pe cale subcutană. Răspunsul imun primar (RIP) Înaintea primului contact cu un anumit antigen. în parte. intramuscular sau intravenos determină un RIU cu producerea de IgM și/sau IgG iar administrarea pe cale orală determină un răspuns preferenţial cu IgA. descreşterea cantitativă rapidă. descreşterea rapidă după 8-10 zile. inhibarea toxinelor. după 3-4 zile se pot detecta limfocite cu anticorpi membranari. Adăugarea unui adjuvant menţine antigenul în acest loc şi favorizează o stimulare imunologică de durată (eventual şi formarea unui granulom inflamator). Imunitatea umorală intervine în distrugerea bacteriilor extracelulare. eliminarea este mult mai rapidă. Contactul cu antigenul antrenează importante modificări histologice ale organelor limfoide: centri germinativi se dezvoltă în foliculi şi persistă mai multe săptămâni. În cazul antigenelor particulate (celule. la un alt animal. proteine. neutralizarea virusurilor. În interiorul organelor limfoide. virusuri) sau al antigenelor sub formă de agregate. Natura antigenelor faţă de care se dezvoltă un răspuns imun umoral include poliozide. calea de administrare şi doza administrată. la un subiect care nu a mai venit în contact cu respectivul antigen. 17. Unele antigene („alergenii”) determină un RI cu anticorpi de tip IgE. nu există anticorpi „potriviţi” față de acesta. Ag molecular parcurge următoarele etape succesive: 1. apoi în zona medulară şi în final (24 de ore) ajunge în regiunea corticală. în paralel apar atât imunoblaştii şi plasmocitele. la periferia foliculilor primari. rareori lipide şi acizi nucleici sau anticorpi (în cazul proceselor autoimune). După o primă administrare intravenoasă. Stimulul antigenic primar „selectează” LB care au receptori pentru respectivul Ag. 1. 2. datorată catabolismului propriu al antigenului. 2. antigenul rămâne. variază în funcţie de natura antigenului. substanţe sintetice. bacterii. datorată difuziei în spaţiile extravasculare. antigenul migrează în sinusurile subcapsulare ale ganglionilor corespunzători anatomic. Răspunsul imun de tip umoral Răspunsul imun umoral (RIU) constă în producerea de Ac specifici şi este transferabil pentru o perioadă de timp (3-6 săptămâni). În cazul utilizării căii subcutanate. 222 . 2. prin procesul de fagocitoză (care antrenează o imunizare mai precoce). la locul de inoculare. În următoarele ore. După primul contact cu Ag se dezvoltă RIP. antigenul se regăseşte în celulele fagocitare. durează între 2 şi 3 zile.17. cu următoarele caracteristici: · Latenţa: reprezintă perioada de la contactul cu Ag până la prezentarea structurilor Ag către LB (în conjuncţie cu moleculele MHC). 3. În prezenţa anticorpilor preformaţi şi a sistemului C'. dispariţia lentă. prin ser. apoi celule care sintetizează anticorpi serici. cât şi limfocitele de memorie.

17. se ajunge repede. eventualii anticorpi care persistă sunt de tip IgG. APC. · Ulterior are loc scăderea progresivă a titrului anticorpilor serici. prin IgM şi IgD membranar. RIS are următoarele caracteristici: · poate apărea chiar şi după administrarea unor doze destul de mici de antigen. timp în care titrul anticorpilor serici se menţine relativ constant. 17. Ac devin decelabili prin reacţii Ag-Ac. în organism continuă să „circule” celule cu memorie. APC cu expunerea pe MHC II de peptide antigenice. Răspunsul imun secundar (RIS) Răspunsul imun secundar apare după al doilea contact cu acelaşi antigen (sau după contacte ulterioare). De regulă. · anticorpii sunt de tip IgG. posedă tot ce este necesar pentru recunoaşterea epitopilor antigenici (diversitatea rearanjării genice demonstrează un repertoriu bogat de limfocite B. macrofage și limfocitele B. Determinarea claselor IgM şi IgG are o dublă importanţă practică: · face posibilă distincţia între o afecţiune recentă şi una mai veche şi · permite recunoaşterea unei infecţii congenitale (cu anumite excepţii). tehnicile imunologice uzuale permit identificarea Ac după 5-14 zile de la stimulul antigenic primar. estimat la 107 posibilităţi. Memoria imună se stabileşte din timpul RIP şi este specifică. urmează o fază de stagnare (câteva zile). După eliminarea Ag. · în următoarele luni. mutaţia somatică conduce la posibilităţi mult mai mari de diversificare). abrupt la faza de creştere logaritmică. activarea şi etapele următoare ale RIU necesită prezenţa limfocitelor Th CD4+ (cu intervenţia TCR. · în următoarele 2-3 săptămâni. de regulă. Cunoașterea caracteristicile RIP şi RIS are importanță practică.· Creşterea logaritmică: (sinteză activă de Ac. molecula CD4 şi moleculele de aderenţă). · titrul Ac produşi este mult mai înalt. Succesiunea de evenimente în producerea anticorpilor După pătrunderea antigenului şi recunoaşterea acestuia ca non-self urmează fagocitarea şi prelucrarea de către celulele prezentatoare de antigen care sunt reprezentate în principal de celulele dendritice foliculare. „în dinamică”. în ser predomină anticorpii de tip IgG. 223 . Diferenţa dintre RIP şi RIS este datorată în primul rând existenţei limfocitelor cu memorie. Ne permite să înţelegem şi motivul pentru care reacţiile Ag-Ac trebuie făcute. 2. · persistenţa acestora este mai lungă (Ac produşi se menţin timp mai îndelungat. de către plasmocite) durează circa 3 zile. Natura anticorpilor: · examinarea claselor de anticorpi produşi arată că primii anticorpi care apar sunt de tip IgM (cei din clasa IgG apar câteva zile mai târziu iar nivelul lor creşte pe măsură ce nivelul IgM scade). 3. reacţia imună la al doilea contact cu acelaşi Ag având caracteristicile de mai sus. 2. Pentru majoritatea antigenelor (în special cele de natură proteică). în timpul acestei perioade. · latenţa este redusă la circa 24 ore. 2. luni de zile).

descendente ale unei singure celule „mamă”. dar cu aceeași specificitate pentru antigen. În lipsa acestei represii apar boli autoimune grave. Această teorie afirmă că la nivelul sistemului imun există un număr imens de „capi” de clone de limfocite. Așadar. 1). 17. care ulterior vor începe proliferarea și sinteza de IL2. în cazul antigenelor timoindependente de origine polizaharidică. LTh2 secretă IL-2.3. LTh și APC atât prin contact direct cu ajutorul unor molecule de adeziune. IL-5 şi IL-6. activarea LB este limitată la sinteza de IgM. poate transforma limfocitele B din stadiul G0 şi G1 şi creşte expresia moleculelor MHC. cu epitopi repetitivi. Limfocitele B pot fi activate şi direct. fiecare dintre aceşti „capi de serie” corespunzând unei structuri antigenice (unui anume epitop). care trec din stadiul G1 în fazele S şi M. Clona. pentru sinteza Ac diferiți structural. Aceasta se realizează prin formarea unor punţi între receptorii de suprafaţă şi determină redistribuţia Ig pe suprafaţa membranei celulare. potenţial fatale. Ultima fază constă în diferenţierea în celule producătoare de anticorpi . este o populaţie de celule identice din punct de vedere genetic. există o intensă colaborare între LB. Teoria selecţiei clonale Teoria selecţiei clonale a fost propusă în jurul anului 1950 de către McFarlane Burnet. 2. IL-4. Acest „switch” se realizează prin rearanjarea ADN-ului. Al doilea timp corespunde proliferării policlonale a celulelor B activate. aceste imunoglobuline au rol de receptori pentru structurile antigenice (pentru fiecare antigen diferit există un receptor diferit). molecule identice cu structură imunoglobulinică. IL-4. stimulul este reprezentat de contactul cu antigenul. Structurile antigenice „selectează” din acest număr imens de limfocite „cap de serie” pe acelea care au receptori complementari (configuraţie spaţială etc) şi astfel determină proliferarea şi diferenţierea lor în celule producătoare de anticorpi. Burnet a făcut estimarea că în lume ar exista circa 100 de milioane de tipuri de epitopi diferiţi.1. În lipsa interleukinelor produse de LT. CD34 şi CD40.). Această fază necesită prezenţa IL-2 şi IL-5.După contactul cu antigenul și activarea completă. fără „comutarea” spre IgG. adevărați mesageri (”hormoni”) ai imunității.plasmocite. 224 . 4. secreţia de IL-6 ajută procesului de maturizare iar diferitele interleukine permit orientarea izotipică spre sinteza unei clase particulare de imunoglobuline. în cadrul aceleaşi teorii. cât mai ales prin intermediul citokinelor. Prin stimulări autocrine repetate LThp se vor diferenția în LTh0 și apoi în LTh1 sau LTh2 în funcție de mediul citokinic din jur și de citokinele produse (vezi și 11. Prima etapă constă în activarea limfocitelor B din stadiul G0 al ciclului celular spre stadiul G1 (celula sintetizează ARN şi creşte în volum). secretată de limfocitele Th. Celulele unei clone au aceeaşi specificitate pentru structura antigenică datorită căreia au proliferat. În acest stadiu LB activat exprimă molecule noi: CD23. Clonele de limfocite care ar putea să producă anticorpi faţă de structurile proprii („self”) sunt reprimate în timpul vieţii intra-uterine şi numai celelalte clone pot ajunge la maturitate. aşa cum se cunoaşte. Toate celulele unei anumite clone au la suprafaţă. LTh se vor numi LThp (primitive). care activează LB și stimuleaza mecanismul de „switch” izotipic în genomul LB. Limfocitele Th2 sunt reprezentative pentru RIU (Figura nr.

17. paraziţi intracelulari. multiplicarea limfocitelor T antigen-specifice duce la formarea de clone celulare specifice antigenului. IL-10. Răspunsul imun de tip celular Imunitatea celulară presupune în special dezvoltarea unui răspuns imun faţă de celulele infectate cu virusuri. 2): · TNF-a va activa macrofagul infectat. IL-12 vor activa celulele NK. LT CD4+ activate sintetizează IL-2 şi lanţul a cu rol de receptor pentru IL-2 (IL-2R). Toate aceste contacte duc la activarea şi multiplicarea limfocitelor T CD4+. Dintre APC menţionăm celulele dendritice (cele mai bune prezentatoare de antigen). secretat de celulele NK activate. Recrutarea altor celule pentru cooperare Prin citokinele secretate. 3. ceea ce permite o acţiune autocrină şi exocrină. peptide antigenice şi MHC clasa II. IL-6. TNF-β vor activa macrofagele neinfectate încă. Răspunsul celular presupune ca antigenul prezentat limfocitelor să fie degradat în peptide şi asociat cu molecule MHC II. Brucella spp. Generarea limfocitelor T citotoxice LT CD8+ sunt selecţionate după specificitatea lor faţă de antigen şi activate de diferitele citokine (IL-2. datorită IL-12. LT CD8+ şi a celulelor NK. moleculele CD4 şi moleculele de adeziune consolidează această interacţiune. celulele Langherhans. secretată de macrofage şi a IFN-g. 3. 1. imunitatea celulară permite recrutarea şi activarea unor celule care nu sunt specifice antigenului: ¨ IL-2 . Recunoaşterea peptidelor antigenice de către LT helper şi activarea lor necesită contactul direct între APC şi limfocitele Th. Antigenele proteice sunt transformate de către APC în peptide de 12-20 aminoacizi. allogrefe. Drept rezultat. etc). IFN-g) secretate de limfocitele Th1 activate în prealabil. celulele infectate cu microorganisme cu multiplicare intracelulară (mycobacterii. macrofagele şi limfocitele B (eficiente numai după stimulare).produsă numai de LT (în principal CD4+ şi numai într-o mică măsură de către CD8+). Nu a fost încă demonstrat. · TNF-a. TNF-a şi TNF-β) care la rândul lor vor acţiona după cum urmează (Figura nr. · TNF-a. Acest tip de antigene induce o dublă imunizare celulară şi umorală. IL-10. Macrofagul care a fost infectat cu un microorganism secretă o serie de citokine (IL-1. Această primă fază va pune în mişcare celulele imunităţii celulare specifice şi astfel limfocitele Th0 vor fi activate şi se vor diferenţia în Th1. Un microorganism cu dezvoltare intracelulară penetrează în diverse celule şi în particular în macrofage (aflate în stare de repaus şi neactivate) şi se poate divide fără ca acest proces să inducă o reacţie imună celulară naturală şi specifică. Listeria spp. complet. macrofagelor. RIC faţă de antigenele ne-proteice.17. IL-12. interacţiunea fiind trimoleculară: TCR. Etapele răspunsului imun celular Imunitatea celulară intervine în mai multe etape succesive. celule tumorale. 225 .. are o acţiune autocrină asupra LT dar şi asupra monocitelor.

Paradoxal. durata stresului (acut vs. aflat la debutul unui tratament antiretroviral. 226 . recent restaurată. este necesară o atenţie deosebită atât în ceea ce priveşte imunodepresia cât şi în cazul revenirii imunităţii. Acesta. crescând astfel susceptibilitatea la infecții și cancer. cronic): stresul acut exprimat în timpul activării imune stimulează atât imunitatatea înnăscută cât și pe cea adaptativa.produs în principal de LT (CD8+ şi mai puţin din CD4+) dar şi de celulele NK. deși astfel de boli ar trebui să fie ameliorate de un anumit grad de imunosupresie. Așadar. 17. în momentul în care este esențială pentru supraviețuire. în timp ce căprioara nu ar avea nici o șansă de supraviețuire. datorită aceluiaşi proces de restaurare imună. poate face reacţii cu impact fatal asupra evoluţiei. creşterea răspunsului imun. „găseşte” pacientul într-o situaţie în care viremia este „înaltă”. nu trebuie niciodată uitat rolul răspunsului imun (nici în plus şi nici în minus). dar la care din diverse motive se restaurează imunitatea. creşte sinteza de molecule MHC II. Povestire adevărată 17. Un alt exemplu ar fi pacientul cu infecţie HIV. hepatită fibrozantă colestatică cu mortalitate uneori până la 90%. și de aceea este puțin probabil ca acest răspuns la stres să suprime funcția imună. Aşadar.4. Pacientul imunodeprimat. fiind sub tratament etiologic eficient. 17. Fără acest răspuns un tigru nu poate prinde o căprioară. Studiile au demonstrat că o serie de factori influențează direcția efectelor stresului: 1. De exemplu.2.¨ IFN-g . cu mortalitate foarte mare. 2. numite sindrom de reconstrucţie imună. Mai mult. pacientului imunodeprimat trebuie să-i administrezi antibiotice bactericide și nu bacteriostatice. recrutează celule NK şi le activează funcţia citotoxică sub efectul TNF-a şi împiedică infectarea celulelor cu virusuri (acţiune antivirală). Stresul cronic poate perturba RI și prin promovarea răspunsului proinflamator.1. 4. Stresul și răspunsul imun Stresul este cunoscut ca având efect inhibitor al răspunsului imun. poate induce leziuni hepatice severe. Tratamentul în imunosupresie În stabilirea şi aplicarea tratamentului unui anumit pacient. poate să dezvolte afecţiuni nemanifeste până atunci. distribuția leucocitelor: compartimentele cu un număr crescut de leucocite în timpul stresului acut determină imunostimulare. Reacţia imună. răspunsul de tip „fight-or-flight” este unul dintre mecanismele naturale de apărare care prin activarea aparatelor cardiovascular si musculoscheletal promovează supraviețuirea.4. O infecţie cronică cu VHB la un pacient cu tratament imunosupresor în diverse situaţii. Aceste observații sugerează că stresul poate suprima funcția imună în anumite condiții și o poate întări în altele. stresul cronic suprimă răspunsul imun scăzând numărul celulelor și/sau potențând mecanismele imunosupresoare (limocitele T reglatorii). activează macrofagul. Reducerea imunosupresiei. efectele stresului pot fi atât benefice cât și dăunătoare. nu ridică probleme deosebite hepatice. stresul este învinuit pentru exacerbarea astmului și a bolilor inflamatorii și autoimune.

Se știe că există o relație între somn și sistemul imun. în timp ce hormonii endogeni în concentrații farmacologice și hormonii sintetici au efect imunosupresor. corelația timp de acțiune al agentului stresor – timp de activare a răspunsului imun: imunostimularea se observă când agentul stresor acționează în stadii incipiente ale activării imune. Ulterior. modificări concomitente cu creșterea catecolaminelor. accelerarea catabolismului. Klebsiella pneumoniae. lipsesc. 17. Semnele care certifică prezența unui status de imunosupresie includ absența abceselor în ciuda colonizării cu S. farmacologică a glucocorticoizilor și structura endogenă vs. ganglioni limfatici). prin multiplicare excesivă (Pseudomonas aeruginosa. Stresul cronic. 4. aureus. malnutriție putând conduce la deces. Interacțiunea somn – răspuns imun Deși deprivarea de somn este considerată un factor de risc pentru sănătate. plămâni) și intrarea pe” bulevarde” (vase sangvine și limfatice). Un exemplu interesant este cel al unor parașutiști cărora li s-au măsurat nivelul plasmatic al cortizolului și al celulelor LT și NK cu 2 ore înainte. mucoase. deteriorarea graduală a sănătății.3.3. cu scăderea activității răspunsului imun. sangvin. 227 .4. Răspunsul la stresul acut are rol critic în adaptarea organismului. plămâni. S -a constatat însă că peste 64 de ore fără somn la persoane sănătoase au consecințe cognitive marcate. (2) Așadar. Translocarea bacteriilor și a toxinelor extraintestinal. numit și distres are drept mecanism fiziopatologic persistența RI după încetarea acțiunii agentului stresor sau activarea repetată. funcția imună fiind semnificativ stimulată în organe pe unde leucocitele trec în timpul stresului acut. absența febrei și bacteriemia primară indusă de microorganisme oportuniste. întrucât semnele clinice măsurabile. similar cu patogenia sepsisului la pacienții imunocompromiși. sintetică a acestora: hormonii endogeni în concentrație fiziologică au efect imunostimulant. imediat după debutul unui stres (minute) sau în timpul unui stres de intensitate ușoară. sau efort fizic catecolaminele determină ieșirea „soldaților” (leucocite) din tranșee (splină. Streptococcus agalactiae și Corynebacterium jejikum). cortizolul induce trecerea leucocitelor din sânge la „locurile de luptă” (piele. urmată de o scădere dramatică la 1 oră după. asocierea consecințelor a fost dificilă. 9 zile de deprivare de somn au ca rezultat colapsul iarspitalizarea devine obligatorie. hormonii de stres pregătind sistemul imun pentru eventuale provocări (ex. însă natura acesteia nu este foarte clară. Staphylococcus aureus. concentrația fiziologică vs. rănire. Unele studii au sugerat că deprivarea de somn determină un dezechilibru cronic energetic. infecție). specifice acesteia. în cele din urmă. iar imunosupresia este asociată cu stadiile tardive ale RI. și la 1 oră după săritură. Similar. Cauza morții șobolanilor deprivați de somn (3 săptămâni) a fost sepsisul cu bacterii facultativ anaerobe. tract gastrointestinal. Rezultatele arată o creștere semnificativă în numărul celulelor imune înainte de săritură. Se consideră că stresul pe termen scurt induce o redistribuție a celulelor imune în organism. respectiv creșterea cortizolului plasmatic. reprezintă trigger-ul unei stări hipermetabolice și inflamatorie sistemice având ca rezultat sepsisul fără a se putea pune în evidență un focar septic. dar numai câteva semne fiziologice și neurologice minore.

interacțiunea dintre cele 2 tipuri de imunitate este evidentă: imunitatea adaptativă profită de abilitatea imunității înnăscute de a distinge între agenții patogeni. de riscurile unei hipersensibilizări. Definiţia vaccinurilor Pornind de la observaţiile şi experimentele lui Edward Jenner. imediat. Vaccinul este 1. microbii benefici și factorii de mediu. 5. în suspiciunea infecţiei cu Clostridium tetani). 228 . 6. (4) 17. mai ales în cazul RIP. IgA prin colostru. protecţia este de durată.pasiv. Avantajul imunităţii dobândite activ este faptul că. Evenimentul imunologic poate apărea după o infecţie (natural) sau după administrarea unor vaccinuri (artificial). o cantitate importantă de antitoxină. Avantajul imunităţii dobândite pasiv este rapiditatea. virusuri) vii atenuate sau inactivate sau 2. Tipuri de imunitate Imunitatea poate fi moştenită (trăsătură de specie. în cazul administrării de ser recoltat de la cal hiperimunizat).17. în strânsă colaborare (un adevărat exemplu pentru studenți. Mult timp s-a considerat că cele 2 tipuri de imunitate acționează independent. în tim p ce dezavantajul este reprezentat. pentru a elimina infecția. administrarea de anticorpi anti toxină difterică / tetanică / botulinică (artificial) pune la dispoziţia gazdei infectate. lapte) proveniţi de la mamă. Dezavantajul principal este reprezentat de faptul că instalarea răspunsului imun are loc lent. Louis Pasteur a fundamentat ştiinţific vaccinurile alcătuite din corpi microbieni. bacterian). în vederea neutralizării cât mai rapid a toxinei implicate patogenic. atunci când sunt utilizaţi anticorpi provenind de la o altă specie (ex. Existența celulelor NK întărește aceste considerente. celulele NK au o proprietate esențială. medici sau orice membru al sistemului sanitar). au fost identificate celule NK în locuri atribuite în mod clasic imunității adaptative: timus și ganglionii limfatici. Imunitatea poate fi dobândită şi pasiv. Conform unor descoperiri recente. în vederea stimulării mecanismelor de răspuns imun. Gaston Ramon a pus la punct metodele de neutralizare a toxinelor şi a identificat utilizarea lor ca „anatoxine”. în plus. de timpul scurt pentru care este oferită protecţia iar pe de altă parte. de regulă. atribuită numai celulelor imunității – memoria. Spre exemplu. pe de o parte. preluând anticorpi produşi de către o altă gazdă. Însă. În mod natural. se transmite ereditar) şi dobândită. fătul şi nou născutul beneficiază de protecţie prin intermediul anticorpilor (IgG transplacentar. Există şi posibilitatea dobândirii unei imunităţi activ . imunitatea înnăscută oferind prima linie de apărare împotriva microbilor invadatori. Cele 2 tipuri de imunitate sunt complementare. iar imunitatea dobândită intervenind mai târziu. o suspensie de microorganisme (bacterii. de regulă pentru prevenirea apariţiei unor infecţii. atunci când se administrează concomitent (dar în locuri diferite) ser imun şi un vaccin (ex. Imunitatea poate fi dobândită activ. cuprinde fracţiuni din microorganisme (subunităţi). după contactul cu un anumit antigen (ex.

· Vaccinuri asociate. vaccinările incluse în programele naţionale de vaccinare (conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. În funcţie de numărul componentelor antigenice există: · Vaccinuri monovalente (rujeolos/VVR. 7. vaccin pertussis acelular). corpi vii atenuaţi sau distruşi (inactivaţi) prin acţiunea unor factori fizici (ex. o boală practic eliminată în Europa de Vest. Cantastim) sunt prezentate în anexa nr. OMS) reprezintă metodele profilactice cu cel mai bun raport între cost şi eficienţă. Vaccinurile poliomielitic (Salk) sau hepatitic A includ virusuri omorâte. pentru prevenirea apariţiei de cazuri noi şi scurtarea duratei epidemiei. în Rusia. Există şi posibilitatea administrării unor vaccinuri în scop curativ. rujeolos-rubeolos etc). În funcţie de modul de preparare există: · Vaccinuri corpusculare (bacteriene. dT. care conţin amestecuri de antigene (DTP. după caz. vaccin HBV la persoanele cu hepatită cronică. după caz. Unele vaccinuri se pot administra şi în timpul unei izbucniri epidemice („outbreak”) sau a unei epidemii. care urmăreşte creşterea rezistenţei specifice a unei gazde. căldură) sau chimici (ex. capătă proporţiile unei epidemii. mertiolat de sodiu). · Vaccinurile subunitare. rujeolos. un articol semnalează faptul că difteria. printr-o imunizare activă. 8. atenuate şi stimulează RIU şi răspunsul imun la poarta de intrare. vaccinurile pot fi bacteriene sau virale. hepatitic A. Date privind schema de vaccinare aflată în uz în ţara noastră la acest moment. Strategiile de vaccinare au în vedere mai multe aspecte. 17. Clasificarea vaccinurilor În funcţie de infecţia care se doreşte a fi prevenită.. ATPA/VTA). stimulează RIC şi se administrează pentru a preveni tuberculoza. în comparație cu orice altă metodă cunoscută. preparate prin inginerie genetică. DT. BCG etc). incluzând. gazda fiind deja infectată în momentul inoculării (ex. ADPA. rubeolos conţin virusuri vii. 17. Vaccinul BCG conţine bacterii vii atenuate.. rubeolos. purificate şi adsorbite pe suport mineral (DTP conţine anatoxină tetanică şi difterică plus corpi de Bordetella pertussis omorâţi. Vaccinurile poliomielitic (Sabin). Povestire adevărată Ianuarie 1993 . De fapt. au un grad superior de siguranţă (vaccin hepatitic B. 229 .Vaccinarea este definită drept o metodă profilactică. hepatitic B. DT. dT. 4. cu stimularea răspunsului umoral sau celular. · Vaccinurile care conţin anatoxine bacteriene. precum şi câteva informaţii privind substanţele imuno-modulatoare (ex. virale). cu HBV). pertussis acelular. inclusiv statusul imun al gazdei respective (imunocompetentă sau imunodeprimată).

Chiar şi membri ai comunităţii medicale au avut „ieşiri în presă” în care au exprimat părerea că aceste vaccinuri dăunează.609 cazuri). Este adevărat că şi schemele de vaccinare din URSS au suferit în anii '80 unele modificări. epidemia a început să fie controlată. Reacţia faţă de această epidemie s-a concentrat iniţial asupra vaccinării a cât mai multor copii dar şi a adulţilor din grupele de risc. posibil controlul epidemiei. În plus.000 de cazuri de difterie au fost raportate.000 de cazuri au fost raportate doar în Rusia în anii ’50 (imunizarea împotriva difteriei a început în anumite zone ale Uniunii Sovietice în 1920. în perioada 1990-1998. în URSS. Rata vaccinării la copii a scăzut în anii ’80. diferind de schemele recomandate de OMS (ex. Mass-media a avut un rol extrem de negativ prin atitudinea adversă faţă de imunizare. majoritatea cazurilor au apărut la adulţi. unde mai mult de 1. o eficacitate mai mică (presupunere care nu a fost demonstrată)]. reale. Ameninţarea extinderii în alte state. atingând o valoare maximă în 1984 (1. Eforturile uriaşe de a vaccina atât copiii cât şi adulţii au făcut. în toată Uniunea Sovietică). în mod real. în cadrul democraţiei instaurate odată cu dizolvarea URSS. Din 1978. renunţarea la administrarea DT la intrarea în şcoală) iar preocuparea pentru sănătatea publică a scăzut. studiile realizate au demonstrat că vaccinul era eficient [este totuşi posibil ca vaccinul să fi fost transportat în condiţii improprii şi astfel să fi avut. neprezentarea la medic atunci când erau invitaţi să o facă) sau evitarea vaccinării copiilor sunt o nou-descoperită libertate. s-a reintrodus vaccinarea copiilor la intrarea în clasa I. a fost reală. la mai puţin de 70% (mult sub recomandările OMS). înregistrându-se şi un foarte mare număr de decese. pentru prima dată. Direcții de cercetare 230 . Epidemia apărută în anii ’90 a îngrijorat comunitatea medicala internaţională în legătură cu vaccinul produs în Rusia. însă abia în 1958 a fost statuată imunizarea universală a copiilor. 17. din toate statele foste membre ale URSS. După 1990. În octombrie 1994.300 de cazuri au fost raportate în primele zece luni ale anului 1992. Vaccinarea tuturor adulţilor a fost aprobată abia în 1993. peste 150. până la urmă. În 1995 . probabil că nu vom cunoaşte. Este adevărat că în 1977. Totuşi. 9. vreodată. S au făcut vaccinări la locul de muncă dar şi vizite la domiciliu pentru vaccinarea şomerilor. Multe dintre bolile prevenite de vaccin aveau o incidenţă scăzută şi în acest context a apărut o „mişcare anti-imunizare” în presă. foste membre URSS. controlul epidemiei de difterie a fost unul dintre cele mai spectaculoase succese ale intervenţiei de sănătate publică în secolul 20. Contrar opiniilor anecdotice. au început să fie din nou raportate cazuri de difterie. În timp ce apariţia epidemiei a fost unul dintre cele mai spectaculoase exemple ale intervenţiei negative a mass-media în problemele de sănătate publică.Situaţia a fost de asemenea periculoasă în Ucraina. conţinut mai mic de antigen. peste 750. părinţii nu mai erau de acord să permită imunizarea copiilor cu vaccinuri produse în Rusia fiind făcuţi să creadă că acestea le fac rău şi îi îmbolnăvesc. o parte din părinţi considerau că amânarea (nerespectarea schemelor de vaccinare. din diverse motive. în contextul unei perioade (1985-1990) de profundă neîncredere în guvern. Dar care au fost pierderile umane şi materiale. creşterea intervalului între vaccinări. Pentru a creşte rata imunizării la copii s-a diminuat lista contraindicaţiilor şi a început să se folosească schema completă de vaccinare. Dar care a fost motivul şi de ce a apărut o epidemie de difterie după 1990 ? Incidenţa difteriei în Rusia era foarte mare în prima jumătate a secolului 20.1996.

Principala caracteristică a imunității este: A.ncbi. http://www.nih.gov/pubmed/20817101 5.nlm. Pe parcursul RIC intervin: A.nih. IL 4. 1.gov/pubmed/20924104 4.nih.nih.ncbi. IL 2.gov/pubmed/21057627 6. 1. RIU reprezintă o cooperarea intercelulară. Verificați-vă cunoștințele Alegeți răspunsul corect.gov/pubmed?term=%22Kakanis%20MW%22 2. The open window of susceptibility to infection after acute exercise in healthy young male elite athletes. selectivitatea B.gov/pubmed/20636279 17.nih. macrofagelor B.nlm.nlm. An Effective HIV Vaccine: A Combination of Humoral and Cellular Immunity? http://www. în care rolul principal revine: A.IFN-g C.nlm. http://www.nlm.nih. NK C.gov/pubmed/21050309 3. Innate Immune Response to Mycobacterium tuberculosis Beijing and Other Genotypes.ncbi.ncbi. Skin Commensals Amplify the Innate Immune Response to Pathogens by Activation of Distinct Signaling Pathways. IL 4 B. http://www.nlm. Replacement of dietary fish oil by vegetable oils affects humoral immunity and expression of pro-inflammatory cytokines genes in gilthead sea bream Sparus aurata. New strategies of mammary cancer vaccination: based on the administration of tumor cells genetically modified to express major histocompatibility complex (MHC) class II gene products. IL 2 D. TNF-a. http://www.nih. Model systems to the rescue: The relationship between aging and innate immunity.nlm. 10. http://www. Receptor tyrosine kinase signaling favors a protumorigenic state in breast cancer cells by inhibiting the adaptive immune response. TNF-β .ncbi. http://www.nih. LTc 3. IL 5 231 .nlm. memoria C. specificitatea D. LT B D.ncbi.gov/pubmed/21048787 8.ncbi.gov/pubmed/21049036 7.Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri. unicitatea 2. http://www. IL 12.ncbi.

. monovalent B. 119-126 3. Hidden talents of natural killers: NK cells in innate and adaptive immunity. Vaccinul DTP este: A. EMBO Rep. Jacobs R. Immunol. cea activă se dezvoltă rapid C. 16(5). Firdaus SD. Stratmann G et al. 1993. 2009. Yokoyama WM. 2009. 1103-30 232 . Clin. corpuscular D.cea pasivă se dezvoltă rapid 5. 300-317 2. vaccinurile au o contribuție importantă în dezvoltarea imunității dobândite D.. 278(4). Everson CA. Toth L. Neuroimmunomodulation. 10(10). apare în urma infecțiilor B. Cooper MA. Următoarele afirmații despre imunitatea dobândită sunt adevărate. 2009. 13(2). Systemic bacterial invasion induced by sleep deprivation. Colonna M. Enhancing versus supressive Effects of Stress on Immune Function: Implications for Immunoprotection and Immunopathology. Schedlowski M. un amestec de antigene Bibliografie 1. cu excepția: A. J. Changes of natural killer cells during acute psychological stress.. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. viu C..4. R905-R916 4.

prezenţi în hipertiroidia primitivă. În mod clasic. histoplasmină. RI poate îmbrăca şi aspecte patologice. în anemii hemolitice inclusiv după infecţii cu Mycoplasma pneumoniae. astmului alergic. boala serului. -HS de tip II (citotoxică). complement independentă (mecanisme ce pot fi implicate de ex. edemului Quincke. contactul declanşator. Definiţie. glomerulonefrita extramembranară. 1. atopică). glomerulonefrita şi periarterita poststreptococică etc. Gell şi Combs (1968) au propus o clasificare folosind termenul de hipersensibilitate de tip I-IV. Roitt adaugă hipersensibilitatea de tip V. Reacţiile de hipersensibilitate (MI Popa. reacţii posttransfuzionale. candidină. clasificare Reacţia imună este un răspuns normal fiziologic faţă de microorganisme sau celule tumorale. conjunctivitelor sau rinitelor alergice. Cuvȃntul alergen a fost pentru prima oară utilizat de Riquet. cu acelaşi antigen care a fost implicat în contactul sensibilizant. -HS de tip III (prin complexe antigen-anticorp). boala Basedow). Pornind de la diferite tipuri de reacţii observate. crioglobulinemia mixtă. HS reprezintă o stare de reactivitate crescută a organismului. HS este specifică şi include · un contact sensibilizant. desemnează un antigen care dă naştere unei reacţii de hipersensibilitate. Gabriela Loredana Popa) 18. stimulantă (pornind de la anticorpii stimulanţi ai funcţiei tiroidei. observaţii care vor acoperi tipul I din clasificarea Gell şi Coombs de mai tȃrziu. indusă de expunerea (repetată) la anumite structuri antigenice (sau haptene). complement dependentă sau în citotoxicitatea anticorp dependentă. boala plămânului de fermier. 233 . aşa cum se înregistrează în reacţia Arthus. Primele observaţii privitoare la reacţiile de hipersensibilitate au fost făcute de Charles Richet în urmă cu un secol. urticariei. tricofitină etc şi -HS în multe dintre infecţiile virale. lupusul eritematos diseminat. spre exemplu în -HS tuberculinică sau -HS în testările intradermice care utilizează lepromină. în patogenia reumatismului articular acut. sindromul Goodpasture etc). · o perioadă de latenţă şi · un nou contact. pe baza unui mecanism imunologic. de tipul hipersensibilităţii (HS) sau al autoimunităţii. aşa cum se înregistrează în cazul şocului anafilactic. aşa cum se întâmplă în liza celulară prin anticorpi. Totuşi. HS se poate clasifica în funcţie de tipul de răspuns imun în: · HS mediată prin mecanism imun umoral (rol primordial LB şi anticorpii) -HS de tip I (anafilactică.18. · HS de tip IV mediată prin mecanism imun celular (rol primordial LT şi citokinele). eczemei atopice etc. În 1974.

fosforilarea tirozinei. În această reacţie intervin celulele (mastocite. vancomicina şi substanţele de contrast folosite în imagistică pot determina şoc anafilactoid.18. FceRII (CD23) şi C3aR şi C5aR (CD88). La suprafaţa bazofilelor şi mastocitelor sunt exprimaţi diverşi receptori. IFN-g). LTh2 stimulează producerea IgE (sunt implicate IL-4. iar concentraţia acestora este foarte scăzută în serul individului normal. Codeina. toate ducând la creşterea influxului de Ca2+ extracelular alături de mobilizarea rezervelor de Ca2+ intracelular. 1) are o acţiune autocrină. ducând la activarea celulară. Controlul producerii de IgE este realizat de LT. IL-5. activarea PKC. datorită histaminei şi heparinei. IgE au un timp de viaţă mai scurt (<2 zile) comparativ cu 21-23 zile pentru IgG. secretă IL-4 cu acțiune atât asupra LB cât şi asupra celulei secretoare. GM-CSF. Ȋn sângele fetal se pot găsi IgE în cantităţi sub 1UI/ml prin ataşare de FcγRI de pe macrofagele fetale. Efectele diferite induse de cele 2 tipuri de imunoglobuline se datorează structurii diferite. Mediatorii mastocitari sunt reprezentaţi de histamină. 2. cu aceleaşi manifestări ca în şocul anafilactic. morfina. IL-6. bazofile) acoperite de „reagine” (în principal IgE). TNF-a. adenozină. FcγRI pot semnaliza pentru degranulare şi după cuplarea cu alte molecule (ex. Bazofilele şi mastocitele se caracterizează prin prezenţa unor granule metacromatice. roşii după coloraţia cu albastru alcyan. medicamente. leucotriene. însă fără participarea IgE. Anafilaxia este un fenomen general. 234 . Mecanismul prin care sinteza de IgG4 devine independentă de cea de IgE nu este clar elucidat. Ataşarea IgE de mastocite şi bazofile (ca dimeri cuplaţi cu alergenul) duce la creşterea duratei de viaţă a IgE de la mai puțin de 2 zile la 10 zile. Th2 (Figura nr. factori chemotactici pentru eozinofile (ECF) şi neutrofile (NCF) şi o serie de citokine proinflamatorii (IL-1. dar se pare că un rol l-ar putea juca Il-10. alloantigene de transplant. prostaglandine. lectine. pe cromozomul 14. factorul activator plachetar (PAF). LTh1 inhibă producerea IgE (fiind implicate IFNγ și IL-12). cu participarea fosfolipidelor membranare. Procesul de activare constă dintr-o serie de reacţii biochimice în trepte. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulină sunt situate foarte apropiat una de cealaltă. FceRII iniţializează semnalizarea spre interiorul celulei. proteine. Legarea reaginelor de receptorii FceRI. Activarea bazofilelor şi mastocitelor se realizează prin mecanisme mediate imun şi necesită prezenţa unui mesager secund intracelular (Ca2+ sau AMPc). IgE nu trec de bariera feto-placentară datorită faptului că placenta nu conține FcεR. Exemplificăm efectele acestor mediatori prin histamină care produce: · bronhoconstricţie prin acţiune directă pe receptorii H1 ai musculaturii netede traheobronşice. Rolul Ca2+ este de a iniţia eliberarea mediatorilor preformaţi şi sinteza de novo a mediatorilor lipidici. Ac anti lanțt α FcγRI). dintre care cei mai importanţi sunt FceRI. Hipersensibilitatea de tip I (anafilactică) Reacţia imună anafilactică se poate instala rapid (în mai puţin de 15-30 minute) după un nou contact cu un antigen la care organismul este sensibilizat. care eliberează mediatori chimici (histamina fiind cel mai important şi cel mai cunoscut dintre aceştia). IL-5. Anticorpii anafilactici (reaginele) sunt anticorpi care se fixează prin fragmentul lor Fc pe receptorii specifici exprimaţi la suprafaţa bazofilelor şi mastocitelor. obţinut ca răspuns la antigene variate: toxine. IgE prezintă faţă de IgG4 un domeniu constant suplimentar. IL-4. o zonă balama diferită şi zone de recunoaştere pentru ambele tipuri de receptori: FcεRI (afinitate înaltă) şi FcεRII (afinitate joasă). IL-8. Sinteza de IgG4 și sinteza de IgE se află sub controlul aceloraşi citokine şi se realizează de aceeaşi populaţie celulară. TGF-β1. IL-10).

Ei nu pot face discriminarea între implicarea mastocitelor şi LT în inflamaţia cronică datorită faptului că inhibă ambele celule. limfocite. care la om se manifestă prin colaps cardio-vascular şi bronhospasm. Aceste celule inflamatorii vor determina modificări cronice la nivelul plămȃnului: hiperplazie a celulelor secretoare de mucus. ACTH etc). Povestiri adevărate 18. care vor atrage eozinofile. . traheita spasmodică şi astmul alergic). Anafilaxie sau atac astmatic sever? O tânără de 19 ani ajunge la camera de urgenţă din cauza unui atac acut de dispnee. injectarea unor medicamente (penicilina. ţinut sub control cu tratament 235 .edemul Quincke care cuprinde faţa.· vasodilataţie arterio-capilară prin contracţia fibrelor musculare netede din peretele venulelor postcapilare. 3. sunt de reţinut: . 18. ducând la asfixie şi deces. · creşterea motilităţii intestinale şi · reacţie urticariană la nivel cutanat. se opune degranulării) în tratamentul astmului bronșic. sporii de ciuperci (conjunctivite alergice. înroşire (erupţie eritematoasă) generalizată la nivelul tegumentelor şi vărsături. în lipsa tratamentului poate evolua către deces. depunere de colagen la nivelul membranei bazale şi hiperplazie musculară netedă. însa pot fi utilizate orientativ pentru aprecierea severităţii astmului. Era cunoscută ca suferindă de astm bronşic. rinite alergice inclusiv febra de fân. viespii). Principalele antigene care pot declanşa şocul anafilactic sunt înţepăturile de himenoptere (albine. cu scăderea FEV1. · creşterea permeabilităţii capilare. nespecifică (hiperreactivitate bronşică la aer rece. hipersecreţie de mucus şi bronhoconstricţie. însă eliberează şi IL-5. ţelină etc). Faptul că mastocitele intervin în ambele faze. care vor determina edem. TNFα.şocul anafilactic. respiraţii şuierătoare (wheezing). Activitatea inflamatorie care are loc la nivelul bronhiilor se corelează cu valoarea NO expirat (inducere iNOS la nivelul macrofagelor). vomismente în caz de alergie la laptele de vacă. Corticosteroizii acţionează numai pe răspunsul tardiv. gura şi uneori faringele şi laringele. dar de data aceasta.manifestările cutanate (urticarie. praful de casă. latexul (la infirmiere. acarienii. Mastocitele eliberează histamină şi LTD4. 1. Dintre manifestările clinice localizate ar fi de amintit: . neutrofile şi macrofage. Aceste modificări vor determina o hiperreactivitate bronşică. o demonstrează efectul benefic pe care îl are cromoglicatul (stabilizator de membrană. ouă.manifestările localizate la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii. Aceste teste nu au valoare diagnostică. fructe. Dintre manifestările clinice sistemice care pot apărea în cazul unei stări de HS de tip I. cu un număr crescut de eozinofile şi cu valori mari ale ECP (eozinophil cationic protein) în sputa indusă. dermatite sau eczema atopică) şi .manifestările digestive (diaree. peşte. imediată şi tardivă. având drept principali agenţi declanşatori polenul. 3. efort). chirurgi) şi . miorelaxante.

înainte de a-i apărea simptomele. „Alergia” la produsele alimentare reprezintă una dintre cele mai importante cauze pentru reacţiile anafilactice tratate în departamentele de urgenţă din SUA şi din multe state occidentale. Cum s-ar putea pune diagnosticul? La un pacient astmatic. Spre deosebire de imunoterapia tradiţională (pentru reacţiile de HS la înţepături de insecte etc) în cazul HS la alune sunt investigate metode de tratament „neconvenţionale” precum injectarea lunară de anticorpi anti-IgE (care. Tratamentul reacţiei anafilactice Pacienţii care au HS de tip I la alune trebuie să primească urgent adrenalină (injectată intramuscular). antagonişti ai receptorilor histaminici H1 şi H2 (administraţi oral. anamneza şi examenul clinic pot contribui la orientarea diagnosticului. În fiecare an sunt raportate circa 30. 2.. Iată câteva elemente privind „alergiile” la diferite alimente Reacţiile de hipersensibilitate apărute după ingestia anumitor alimente afectează aproximativ 68% dintre copiii mai mici de 4 ani şi aproape 2% din populaţia SUA cu vârsta mai mare de 10 ani. Tratamentul alergiei la alune În primul rând şi cel mai important este ca reacţia de hipersensibilitate (HS) de tip I să fie prevenită şi măsurile includ educarea pacienţilor şi a familiilor acestora cu privire la modul în care să evite ingestia accidentală de alune. sever. a mâncat o ciocolată de la un tonomat din cămin. majoritatea pacienţilor nu ştiu cum să acţioneze şi cum să se salveze în cazul unei reacţii anafilactice. cu un atac astmatic sever. de bronhospasm.000 de spitalizări şi 200 de decese din cauza reacţiilor de sensibilitate la diferite produse alimentare. trebuie să ridice întotdeauna suspiciunea anafilaxiei. În SUA. avea notat în carnetul de sănătate o reacţie „alergică” (dermatită atopică şi urticarie) după ingerarea de unt de arahide. de unde putem obţine date statistice privind această situaţie. Datorită faptului că pot apărea reacţii bifazice (definite ca o agravare simptomelor. 3 milioane de oameni suferă astfel de „alergii”. Totuşi . cum să recunoască primele semne şi simptome ale unei reacţii „alergice” şi cum să reacţioneze în primele stadii ale unei reacţii anafilactice. După spusele colegilor care au însoţit-o la spital. albuterol (pe cale inhalatorie) şi corticosteroizi (injectabil). ce necesită o nouă terapie după tratarea iniţială a reacţiei anafilactice) şi deoarece circa 90% din răspunsurile 236 .000 reacţii anafilactice.. oxigen. Reacţiile în urma consumului de arahide şi alune de pădure conduc la un procent important de reacţii anafilactice fatale sau foarte grave. Anafilaxia indusă de produse alimentare poate fi confundată de ex. un atac acut. intramuscular sau intravenos). prin scăderea nivelelor de IgE. Pe ambalaj nu apăreau notate alunele ca ingredient. pot preveni activarea răspunsului la alergenul proteic din alune) sau obţinerea prin inginerie genetică a unor proteine de alune recombinante (prin substituirea unor aminoacizi „critici” se poate preveni activarea reacţiilor mediate de IgE). Deşi există numeroase programe de informare (tot în SUA) cu privire la „alergiile alimentare”.medicamentos. în absenţa unor semne recente de astm. Din antecedentele din copilărie. Cu alte cuvinte.

alergeni alimentari.IL-4 se pot folosi Ac anti IL-4 sau receptori solubili pentru IL-4. dar nu și in vivo (probabil datorită contracarării acțiunii acestora prin intervenția altor citokine implicate în sinteza de IgE). cu blocarea producției de IgE. în schimb. prin modificarea raspunsului Th2 · va crește sinteza de IgG4 şi · va scădea sinteza de IgE. intensificȃnd răspunsul imun. Câteva exemple de alergeni O descriere orientativă a alergenilor implicați în HS de tip I ar fi cea de proteine hidrosolubile cu greutate moleculară între 10 şi 40kDa. Pentru polen sau părul de pisică nu există nici omologia structurală cu enzimele şi nici capacitatea enzimatică. Cloning a descoperit o anumită secvență de aminoacizi omoloagă pentru o parte din alergeni și diferite enzime. 18. provenienţa şi calea pe care o urmează aceste proteine poate fi extrem de diferită. Sinteza de IgG4 și sinteza de IgE se află sub controlul aceloraşi citokine şi se realizează de aceeaşi populaţie celulară. distruge joncţiunile dintre celulele epiteliale. 3. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulină sunt situate foarte apropiat una de cealaltă. 2. pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie cel puţin 4 ore înainte de a fi externaţi din camera de urgenţă. 18. proteine diferite. Cercetătorii încearcă să găsească un mod de a induce Th2 să sintetizeze numai a IgG4. s-a dovedit o strȃnsă corelaţie între activitatea proteazică şi imunogenitate (Der p 1 taie CD23 sau CD25 de pe limfocite. chiar dacă structura. cu toate că nu a fost demonstrat că această recomandare ar reduce riscul simptomelor recurente. Testarea HS de tip I 237 . de asemenea. cu rezultate bune in vitro (administrare inhalatorie).bifazice apar în primele 4 ore de la reacţia anafilactică iniţială. Dar cum s-ar putea modula secreția IgG4/IgE? Pentru a bloca interacţiunea Th2 . ceea ce le facilitează acarienilor pătrunderea în organism). în timp ce imunizările repetate antipertussis cu adjuvant Freund incomplet induc o sinteză crescută de IgE (e foarte interesant faptul că există variaţii mari în funcţie de tulpina utilizată pentru fabricarea vaccinului). păr de animale etc. Copii care trăiesc în casă cu o pisică e posibil să nu dezvolte hipersensibilitate la alergenii aceasteia. Se recomandă continuarea tratamentului timp de 3 zile (prednison şi antihistaminice). Mecanismul prin care sinteza de IgG4 devine independentă de cea de IgE nu este clar elucidat. Merită menționat faptul că imunizările antitetanos şi antidifterie nu induc producerea de IgE. deci nu aceştia sunt factorii esenţiali. Utilizarea receptorilor solubili IL-4 s-a încercat terapeutic. dar se pare că un rol l-ar putea juca Il-10. Pentru acarieni. 3. 3. pe cromozomul 14. cu scopul de a induce toleranţa la venin de insecte.

ci că există o mare probabilitate să fie aşa. ci 238 . şi unul negativ (soluție salină fiziologică). Răspunsul tardiv apare la 2-3 ore după injectarea intradermica a antigenului. Vor fi 2 tipuri de răspuns: · maculă. bazofile şi neutrofile şi · produşilor de secreţie ai acestor 4 tipuri de celule. cu prurit şi edem şi · papulă. Altă tehnică ar include dozarea IgE. Numai un test cutanat pozitiv de mari dimensiuni (>10mm diametru) este urmat şi de un răspuns tardiv.Testele cutanate.1μl din fiecare preparat antigenic de testat intradermic (de obicei se testează 25 de astfel de preparate). bogate în MBP-major basic protein. determinată de descărcarea de histamină. Un test patch pozitiv înseamnă prezenţa eczemei cu spongioliza epidermului (formarea de vezicule pline cu lichid între cheratinocite) la nivel macroscopic şi prezenţa unui infiltrat celular dermic la nivel microscopic (eozinofile. Răspunsul tardiv se întȃlneşte în cazul administrării de tuberculină. Există 3 moduri de aplicare a antigenului în cazul patchtest: injecţii intradermice locale. Un test cutanat pozitiv nu inseamnă neapărat că persoana prezintă HS de tip I. Testele ”patch” reprezintă aplicarea cutanată a 10μg alergen şi realizarea unei biopsii din zona respectivă după 24 sau 48 ore. S-a reuşit clonarea de LT specifice împotriva acarienilor din pielea persoanelor cu eczemă (produsă în mod natural. datorându -se: · efectelor directe ale prostaglandinelor. nu prin aplicarea unui patch). leucotrienelor şi citokinelor eliberate de mastocite. caracterizat prin eritem şi induratie. Ultima metodă are avantajul că se pot lua probe repetate fără traumatizarea suplimentară a pielii la fiecare prelevare. bazofile. cu aspect eritematos şi dimensiuni mai mari şi care are ca mecanism reflexul de axon. candidină şi tricofitină. ceea ce sugerează nu doar rolul de helper. însă testul este mai puţin sensibil decȃt testele cutanate. eozinofile. un martor pozitiv (histamina). Modificările cutanate apar în 5-15 min şi durează 30 minute sau mai mult. prick-test. plămȃnului. plasture sau godeu. lucru care nu este posibil şi din pielea persoanelor alergice dar care nu dezvoltă eczemă. limfocite). pielii. · infiltrării cu limfocite. ţine pȃnă la 24 ore şi este sugestiv pentru inflamaţie cronică la nivelul foselor nazale. reprezintă metoda cel mai des utilizată în diagnosticul HS de tip I. Se introduc cȃte 0.

dermatitei atopice sau alergiei la medicamente. ci produşi ai acestora (histamina. constȃnd în eliberare de mediatori de novo şi infiltrat celular. Verificați-vă cunoștințele 239 . metacolină sau aer rece. Ȋnsă. nu structura naturală a alergenilor. ci trebuie să se meargă la următorul nivel. cu răspuns rapid în 20 minute constȃnd în bronhospasm şi cu un raspuns tardiv în 4-8 ore. O formă mai nouă de imunoterapie e cea folosind. reunite sub denumirea de remodelare bronşică. Sunt în studiu şi vaccinuri ADN. unde expresia tisulară de CpG a facut să crească activitatea TH1 şi să scadă cea a TH2. Însă şi acestea ar putea provoca şoc anafilactic aşa că administrarea lor se va face după luarea tuturor precauţilor necesare. Experimente s -au facut pe şoareci. 18. ci un fragment conținȃnd numai primii 20 aminoacizi din structura primară a alergenului. prostaglandine. Ca și în cazul oricărei alte patologii nu se poate rămȃne doar la stadiul de observare. cȃnd se identifică nu celulele. cu modificarea răspunsului imun al acesteia. 4. identificarea unui tratament. şi urmează să se stabilească dacă au efect benefic în cazul alergiei alimentare. De asemenea. Doza iniţială este de 1-10ng şi creşte progresiv cu cȃte 10μg alergen/doză. leucotriene. şi astfel îi îndepărtează din circulaţie. Un alt test care se poate folosi este testul de provocare prin nebulizarea antigenului.chiar pe cel de celulă efectoare. care nu vor mai semnaliza pentru producerea de reagine (Ac anti-IgE). dar şi la nivelul mucoasei nazale şi conjunctivei în rinita alergică şi a epiteliului bronşic în astm. Se pare că rolul LT ca efector în HSI nu se limitează doar la nivel cutanat. situaţie întȃlnită la o treime din astmatici. Acum se foloseşte împotriva reacțiilor față de veninul de albine. care va răci epitelilul. Imunoterapia sau hiposensibilizarea prin injectarea alergenului în cantităţi mici pentru o perioadă de cȃteva luni. MBP. ECP) sau prin biposie. cu introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul unui vectorîin celulele gazdei. Teoriile spun că evaporarea crescută de apă. pH-ul vaporilor de apă în criză va fi acid. cȃnd se pot identifica toate modificările patologice care pot să apară în astm (celule inflamatorii. subţierea peretelui bronşiolelor). iar în secreţiile nazale ale unui astmatic. se pot sintetiza forme recombinate genetic. cu o capacitate de legare de IgE scăzută. ori stimulează eliberarea de mediatori din celulele locale (histamină din mastocite). depunere de colagen. Pentru demonstrarea hiperreactivităţii bronşice nespecifice se fac teste de provocare cu histamină. Şi-au dovedit eficacitatea în cazul astmului alergic şi al rinitei alergice. Pe frotiul de sânge periferic se remarcă eozinofilie. pot şi scădea producţia de IgE prin ataşarea de receptorii situaţi pe LB. Răspunsul tardiv pozitiv se poate pune în evidenţă prin LBA (lavaj bronho-alveolar). ori stimulează direct terminaţiile nervoase. Examenul CT al sinusurilor nazale poate arăta opacifierea acestora. nici la cel de diagnostic. Anticorpii monoclonali anti-IgE umanizaţi se ataşează de Fab a IgE circulanţi. titrurile de ECP şi CXCL8 (IL-8) vor fi crecute. al LT in hipersensibilitatea tip I. viespi şi pentru tratamentul rinitei alergice. a fost încercată în 1911 de Noon şi Freeman.

dozarea IgE c). sever. acarienii. Şocul anafilactic la om se manifestă prin colaps cardio-vascular şi bronhospasm pentru că în lipsa tratamentului poate evolua către deces d). bazofile cuplate cu Ac anafilactici care se mai numesc şi reagine. un fragment antigenic conţinȃnd numai primii 20 aminoacizi din structura primară a alergenului caruia i s-a crescut şi capacitatea de legare de IgE c). a). 240 . antagoniştii receptorilor histaminici H1 şi H2. Ȋn cazul HS tip I se evită adrenalina. patch test d). de bronhospasm. praful de casă. albuterolul şi corticosteroizii d).Alegeți răspunsul corect. Intrebarea 3 Care dintre următoarele nu reprezintă un test diagnostic al hipersenibilității tip I a). Histamina determină bronhoconstricţie la nivelul plămȃnului pentru că acţionează pe receptorii H1 ai musculaturii netede traheo-bronşice c). Dintre cele 3 afirmaţii de mai sus. b). pacienţii pot fi externaţi din camera de urgenţă înainte de atingerea a 4 ore de la prezentare. cu modificarea răspunsului imun al acesteia d). dozarea IgG Intrebarea 4 Nu se folosește ca tratament al hipersensibilității tip I a). sporii de ciuperci nu pot determina leziuni la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii deoarece ei nu pot declanșa un raspuns imun. anticorpii monoclonali anti-IgE umanizaţi Intrebarea 5 Pentru a găsi afirmaţia corectă ajutaţi-vă de povestirea adevărată a). introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul unui vector în celulele gazdei. oxigenul.La un pacient astmatic. hiposensiblizarea prin injectarea alergenului în cantităţi mici pentru o perioadă de cȃteva luni b). care este adevărată/care sunt adevărate? A) 2 B) toate C) nici una D) (1) si (3) Ȋntrebarea 2 Alegeți afirmațiile care sunt amândouă corecte și se află în relație de cauză-efect. nu ar trebui să ridice niciodată suspiciunea anafilaxiei. 3). Polenul. un atac acut. Cel mai important este ca reacţia de hipersensibilitate (HS) de tip I să fie prevenită c). Activarea bazofilelor şi mastocitelor se realizează prin mecanisme mediate imun pentru că necesită prezenţa unui mesager secund intracelular (Ca2+ sau AMPc). în absenţa unor semne recente de astm. mediatorul mastocitar principal este histamina. 2). Pentru că aproximativ 90% din răspunsurile bifazice apar în primele 4 ore de la reacţia anafilactică iniţială. b). prick-test b). Anafilaxia apare după un contact nou cu un antigen la care organismul nu era sensibilizat. care este un mediator sintetizat de novo. Ȋn HS de tip I intervin mastocite. Întrebarea 1 1).

Ac implicaţi în acest tip de răspuns imun sunt IgG sau IgM. ci FcR. Amplitudinea fenomenelor la nivel celular depind de cantitatea de Ac dar şi de rezistenţa celulelor ţintă la liză. Sistemul Rh. însă. datorită hemolizei intravasculare. A fost demonstrat experimental (pe șoareci) că rolul esenţial nu revine C3R. da. Hipersensibilitatea de tip II (citotoxică) Reacţia imună citotoxică reprezintă unul dintre mecanismele importante de apărare a organismului gazdă faţă de microorganisme. adăugând aderenţa celulelor fagocitare şi a celulelor NK la antigene prin intermediul anticorpilor şi complementului. Se administrează mamei imediat postpartum Ac anti RhD. celule NK). Manifestările sindromului hemolitic al nou-născutului constau în hepatosplenomegalie. în cazul eritrocitelor este suficient un singur MAC. Pornind de la aceste constatări s a imaginat un tratament care şi-a dovedit eficienţa.18. Liza mediată de C' este implicată în anemiile hemolitice. Ac sunt în ser. celulele K. Alături de neutrofile participăşi macrofagele. nu s-a constatat nici o diferenţă faţă de lotul de control. Ȋn cazul HS de tip II. 5. Primul copil Rh incompatibil cu mama sa. Ȋn cazul unei transfuzii cu sȃnge incompatibil simptomele vor fi reprezentate de febră. Odată cu liza celulei gazdă are loc eliberarea de tromboxan. Ac anti Rh+ rămân ”in amonte” de placentă. care vor trece bariera fetoplacentară. Rh+. Situaţia caracteristică este: mama. precursor al prostaglandinelor şi leucotrienelor. 241 . Ei sunt ataşaţi celulelor gazdei sau se găsesc în matricea extracelulară (în HS III. în timp ce la şoarecii cu deficit al componentelor sistemului complement. (Figura nr. însă. trombocitele. macrofage. 10) Se cunoaște faptul că un neutrofil recunoaşte și fagocitează fagocita bacteria opsonizată cu Ac. în timp ce pentru celulele nucleate există o capacitate mai mare de a se reechilibra ionic precum şi mecanisme de apărare anti-complement. reacţiile postransfuzionale în incompatibilitatea ABO sau Rh etc. eliminarea celulelor infectate cu virusuri dar şi distrugerea unor paraziţi sau fungi. Spre deosebire de hipersensibilitatea de tip I. nu va suferi. După formarea complexului antigen-anticorp este activat sistemul complement. Organismul uman posedă în mod normal în sȃnge anticorpi față de Ag sistemului ABO pe care nu le deține. vomismente. Un rol aparte în imunitatea specifică îl deţin limfocitele Tc cu efect litic faţă de celulele infectate viral. are loc o exocitoză a enzimelor lizozomale asupra celulei/matricei tapetate cu Ac. În aceste condiții. Imunitatea specifică completează imunitatea naturală. Ȋn loturile cu deficit de sinteză a lanţului γ al FcR. Macrofagele. dureri la nivelul toracelui (anterior și posterior).Receptorii pentru complement sunt necesari pentru că bacteria poate fi opsonizată şi de fragmente ale sistemului complement. icter şi peteșii apărute de exemplu la nivel facial. eozinofilele şi neutrofilele au un răspuns mai puternic datorită prezenţei şi a C3R pe membrana celulară. cu formarea de complexe circulante care se vor depune nespecific în ţesuturi).iar fătul. Mama. poate provoca sindromul hemolitic al nou-născutului. Pentru îndeplinirea acestor funcţii sunt utilizate mecanismele „imunităţii naturale” (implicând PMN. produce Ac anti Rh fetal de tip IgG. HS de tip II nu apare. Rolul acestei reacţii este multiplu: distrugerea bacteriilor extracelulare şi intracelulare. în locul endocitozei bacteriei. Leziunile membranare sunt accentuate de atragerea fagocitelor şi eliberarea locală a enzimelor litice. Rh. eozinofilele datorită prezenţei FcR pe membrana lor. De exemplu. hipotensiune. care vor distruge hematiile Rh+ materne. se generează complexul de atac al membranei cu lezarea membranei celulare. HS de tip citotoxic apare după cuplarea anticorpilor cu antigene fixate pe membrana celulară. formează fagolizozomi urmând distrugerea produsului fagocitat. Este de menționat că o femeie însărcinată poate păstra sarcina în cazul unui făt cu o altă grupă de sȃngepentru că Ac formaţi împotriva Ag eritrocitare sunt de tip IgM (pentameri) care nu vor trece bariera fetoplacentară. sensibilizată împotriva Ag Rh fetale. Ac nu se vor întȃlni niciodată cu fără o intervenţie din afară. următorii.

Rituximab (Ac anti-CD20) în limfoamele non-Hodgkin. entitate a hipersensibilităţii tip II ce nu trebuie subestimată) În urmă cu 30-40 de ani. Studiul mecanismului de producere a HS de tip II a stat la baza imaginării unor tratamente ce folosesc Ac citotoxici: Trastuzumab (antihuman epidermal growth factor receptor 2) în terapia cancerului de sȃn. sunt MN. mai mult chiar decât infarctul miocardic acut. 242 . Duffy şi Kell. recrutare de neutrofile şi trombocite. Reacţiile de respingere de grefă se manifestă la nivelul ţesuturilor vascularizate direct (un exemplu de țesut care nu suferă reacţii de respingere este corneea). 18. . · prin formarea de complexe imune circulante medicament-anticorp care se ataşează pe membrana celulară şi · prin inducerea producerii de autoanticorpi (alfa metildopa). Alemtuzumab (Ac anti CD25) în leucemii şi pentru inducerea imunosupresiei la pacienţii ce suferă un transplant de celule stem. care se ataşează de trombocite şi stimulează producerea de autoanticorpi.cardita reumatismală din reumatismul articular acut (anticorpii faţă de streptococul betahemolitic de grup A reacţionând încrucişat cu ţesutul cardiac). datorită stimulării producerii de anticorpi care se fixează pe hematii. Povestire adevărată (Cardita reumatismală. fenacetină. Infliximab (Ac anti-TNF) în boala Crohn. majoritatea medicilor din ţările dezvoltate nu au mai văzut cazuri de RAA (profilaxia primară şi secundară a atacului reumatismal realizându-se în mod corespunzător). şi nu vor da o hemoliză intravasculară sistemică. experienţa în ţările occidentale este astăzi limitată la constatarea prezenţei leziunile de valvă mitrală la pacienţi care au fost afectaţi de RAA în tinereţe. rezultând leziuni grave ale membranelor celulare). în afară de sistemele ABO şi Rh.Alte sisteme sangvine implicate în reacţiile posttransfuzionale. reumatismul articular acut (RAA) (febra reumatică) reprezenta un subiect foarte frecvent dezbătut în publicaţiile ştiinţifice. Ȋnsă poate apărea şi în acest caz necroza acută tubulară datorită eliberării masive a componentelor eritocitare. artrită reumatoidă şi lupus eritematos sistemic.anemia hemolitică după ataşarea de proteinele de suprafaţă a hematiilor a unor medicamente (penicilină. Ȋnsă frecvente sunt şi manifestările datorate incompatibilităţii MHC. Atunci existau atât de mulţi copii cu această boală. sulfonamidelor). se activează C'. trombocitopenie autoimună. 11) . însă consecinţele nu sunt la fel de pregnante ca în cazul eritrocitelor.apariţia unui sindrom asemănător lupusului eritematos după administrarea de hidralazină care stimulează producerea de autoanticorpi anti-ADN. cu activarea complementului. chinidină etc) şi iniţierea producerii şi cuplării unor anticorpi de tip IgG. Pot apărea reacţii postransfuzionale îndreptate şi împotriva altor componente celulare sangvine.sindromul Goodpasture (după apariţia de Ac care se fixează pe membrana glomerulară renală sau la nivel pulmonar. 6. În prezent. Eritrocitele transfuzate vor fi preluate de fagocitele de la nivelul ficatului şi splinei.trombocitopenia şi tendinţa la hemoragie după administrarea de chinină. Cele mai severe manifestări se datorează tot sistemului ABO. . Formarea de IgG vor induce o reacţie hemolitică mai puţin accentuată. HS de tip II la medicamente se poate produce în 3 modalități diferite: · prin ataşarea medicamentului la membranna celulară cu producerea ulterioară de Ac (cazul penicilinei. liza eritrocitelor. încât spitale întregi erau dedicate tratamentului RAA. Alte exemple: .anemia hemolitică după infecţii cu Mycoplasma pneumoniae. (Figura nr. de ex. quininei. . .

formarea de Ac care vor forma ulterior complexe imune circulante. se încearcă obţinerea unor date în statele în care RAA are o frecvenţă crescută. toate cele de mai sus Ȋntrebarea 2 Care dintre următoarele afirmaţii este incorectă? a). studii realizate în Mozambic. Ȋn HS de tip II sunt utilizate atȃt mecanismele „imunităţii naturale” (implicând PMN. în fiecare an apar peste 450. pentru restul populaţiei (peste 80%). RAA şi cardita reumatismală continuă să reprezinte o problemă importantă. printre altele. Principala modalitate de control al RAA rămâne tratamentul corect al faringitelor cu streptococ β-hemolitic de grup A şi administrarea de injecţii cu penicilină retard (varianta „depozit” cu intervalul cel mai lung între 2 administrări poate fi administrată la 3-4 săptămâni). populaţia cumulată este mai mică de 20% din populaţia globului. la persoanele cu o istorie de RAA pentru a preveni episoadele recurente (profilaxie secundară). Ȋn HS de tip II limfocitele Tc cu efect litic faţă de celulele infectate viral.În ţările dezvoltate. pentru profilaxie primară (se estimează că în 10-20 ani va putea fi obţinut un vaccin sigur şi eficient). Spre exemplu. de diagnostic clinic. iar circa 230. Ȋntrebarea 1 Printre rolurile hipersensibilităţii de tip II se numără: a). O consecinţă negativă a scăderii interesului faţă de RAA în ţările dezvoltate este reducerea cercetării în acest domeniu şi singurele progrese din ultima jumătate de secol au fost realizate în domeniul tratamentului medical şi chirurgical al RAA.000 de cazuri noi. celule NK) cȃt și ale imunităţii specifice. Este posibil ca numărul real de cazuri să fie mai mare. 243 . S-a descoperit că 2-3% dintre copii cu vârstă şcolară din Cambodgia şi Mozambic sufereau de boală cardiacă reumatică. b). detectându-se astfel cu 90% mai multe cazuri decât prin metoda clasică. Se estimează că la nivel mondial există 15. distrugerea unor paraziţi sau fungi d). d). În prezent se încearcă şi obţinerea unui vaccin. Aceste date confirmă faptul că RAA şi cardita reumatismală au o suficient de mare importanţă pentru a atrage atenţia publicului internaţional şi a comunităţilor de cercetare. macrofage.6 milioane de persoane cu RAA. Verificați-vă cunoștințele Alegeți răspunsul corect. Imunitatea specifică presupune. 18. În lipsa unor cercetări realizate în ţările dezvoltate.000 decese sunt provocate fie de RAA fie de diferitele complicaţii ale RAA. în SUA. au demonstrat utilitatea ecocardiografiei în detectarea pacienţilor cu boală cardiacă reumatică (copii cu vârstă şcolară). Franţa şi Australia. Cambodgia. majoritatea nefiind diagnosticaţi în cursul acestui studiu. Ambele strategii au fost publicate încă din anii 50. 6. distrugerea bacteriilor extracelulare şi intracelulare b). eliminarea celulelor infectate cu virusuri c). Complexele imune circulante sunt rapid epurate din organism. de-a lungul unei perioade lungi de timp. ele neavȃnd posibilitatea de a se depune la nivelul ţesuturilor. c).

iniţial cu rol protectiv. Cele mari sunt repede preluate de ficat şi eliminate. complementul. Depunerea complexelor imune Administrarea de metilsergida sau clorfenilamina (antagonişti ai aminelor vasoactive) reduce considerabil depunerea complexelor imune prin scăderea permeabilităţii vasculare. Ȋn HS de tip III. în timp ce complexele mici rămȃn în circulaţie o perioadă mai lungă de timp. a fost studiată din nou în anii 1960. . Hipersensibilitatea de tip III (prin complexe imune circulante) Fenomene experimentale Patologia umană HS de tip III se poate datora: . hepatită virală. descriindu-se zece modele de glomerulonefrite experimentale (Dixon). malarie. · afluxul de neutrofile. endocardită stafilococică). ceea ce îi scade eficienţa. apare conceptul de antigen in situ. Turbulenţe se întȃlnesc în zonele de bifurcaţie a arterelor şi în zonele de filtru vascular (plexurile coroide şi corpii ciliari). Este importantă şi dimensiunea complexelor imune. actinomicete în cazul plămȃnului de fermier. Polimorfonuclearele sunt atrase şi îşi exocitează conţinutul în loc să endociteze complexele imune (acestea nu pot fi desprinse de pe membrana bazală vasculară). Fenomene experimentale Reacţia Arthus a fost descrisă în 1903 de Maurice Arthus şi Nicholas Breton. lepră. de aici putȃndu-se deduce rolul depleţiei de componente ale complementului sau a unor boli ereditare (deficit C2) în patologia HS de tip III. Deoarece complexele imune circulante (CIC) se depozitează în ţesuturi. Preferinţa pentru un ţesut sau altul poate fi dependent de sarcina electrică a complexului imun. descrisă în 1911 de von Pirquet. sistemul este suprasaturat. Leziunile au fost maxime după aproximativ 6 ore. Depunerea complexelor mai este dependentă de regimul presional crescut şi de prezenţa turbulenţelor. ceea ce are ca efect creşterea permeabilităţii vasculare. Enzimele inhibitoare serice împiedică enzimele lizozomale să acţioneze la nivel sistemic. Astfel. Eritrocitele primatelor conţin receptori pentru C3b. dar şi expunerea colagenului. 7. importanţi pentru preluarea complexelor imune şi transportul lor către splina şi ficat. antigene aviare în cazul plămȃnul crescătorilor de păsări). . care va stimula agregarea trombocitelor şi formarea de microtrombi. se iniţiază (așa cum am menționat anterior) o cascadă de evenimente: · activarea complementului şi a factorilor anafilactoizi chimiotactici C3a şi C5a.unei boli autoimune (ex.18. Aminele vasoactive eliberate în cadrul activării acestor căi determină retracţia celulelor endoteliale. polimiozită). va favoriza producerea de complexe Ag-Ac mici şi deci. depunerea complexelor imune. Ȋn capilarele glomerulare presiunea sȃngelui este de 4 ori mai mare decȃt în restul capilarelor. Un defect genetic ce determină sinteza de Ac cu afinitate joasă. după injectarea subcutanată de ser de cal la un iepure hiperimunizat.inhalării de material antigenic (ex. de aceea se vor genera leziuni tisulare locale. Se intră într-un cerc vicios deoarece complexele imune depuse pe membrana bazală continuă să genereze C3a şi C5a (anafilatoxine). lupus eritematos sistemic. de gradul de glicozilare a Ac. unde vor fi fagocitate.unei infecţii persistente (ex. artrită reumatoidă. Complexele imune activează o serie de căi ale răspunsului imun. determină ulterior creşterea suplimentară a permeabilităţii capilare. Boala serică acută. care produc leziuni prin enzimele lizozomale şi 244 . Complementul menţine complexele Ag-Ac solubile pe calea clasică şi resolubilizează complexele Ag-Ac agregate pe calea alternă. leziunile caracteristice HS de tip III. însă nu şi local. După ce complexul imun se formează în locul respectiv sau este fixat secundar.

BSA marcată radioactiv. articulaţiilor. frison. · manifestări mai generale. iniţial brutal prin difuziune în spaţiile extravasculare. lent. un exemplu este boala plămânului de fermier [după contactul în timpul zilei cu fânul mucegăit (Actinomyces thermophylus). atingând maximum la 6 ore şi dispar după 24-48 ore. necesare uneori pentru obţinerea de anticorpi circulanţi IgG precipitanţi. faza complexelor imune (corespunde prezenţei concomitente de BSA şi a anticorpilor anti-BSA). 3. apar leziuni de tipul glomerulonefritei extramembranare. glomerulonefritele şi periarteritele poststreptococice etc. reacţia Arthus poate fi obţinută prin injectarea subcutanată a antigenului. Biopsiile efectuate au evidenţiat aspectul de glomerulonefrită difuză acută postinfecţioasă. Totuşi administrarea repetată a antigenului (din 2 în 2 zile). vasculită cutanată). Afecţiunile mai frecvente sunt lupusul eritematos diseminat. 8. 245 . În 2/3 din cazurile de anemie hemolitică imuno-alergică medicamentoasă se formează anticorpi IgM anti-medicament. dar şi la om. anticorpii anti-BSA sunt crescuţi. ca şi scăderea complementului seric. ca serumalbumina bovină (BSA). regresează rapid). albumină) de la altă specie. faza anterioară imunizării (durează 5-8 zile. şoarece etc. corespunzător propriului catabolism). pe cale intravenoasă. peteşii şi uneori purpură necrotică sau chiar necroză. Injectarea unică. în special glomerulonefrita. cu generarea fenomenelor de tromboză. În jurul zilei a 5-a. La animalul fără complement apare o simplă albuminurie fără glomerulonefrită). faza de restitutio ad integrum (nu mai există antigen liber sau conjugat decelabil. survenită la unii bolnavi după 8-12 zile de la prima injecţie. von Pirquet descrie complicaţiile acestei terapii sub termenul de boală serică (febră. După unele rapeluri. asociat cu un adjuvant imun. Boala serului a) Boala serului acută. este boala serică cu glomerulonefrită. a unei substanţe netoxice. artralgii. este urmată de apariţia bolii serice acute (experimentală) cu 3 faze: 1. manifestările clinice.· afluxul de trombocite. cu atingerea rinichiului. 2. prin necroză tubulară acută. Manifestările apar după 2 ore. Experimentul a fost efectuat pe iepure prin injectarea de antigen netoxic (ex. care este urmată de un aflux de neutrofile. cobai. Constau în edem. apoi după 24 de ore. Fenomenul Arthus a fost observat la iepure. 18. permite producerea unei glomerulonefrite cronice extramembranare proliferante. În aceste cazuri apar adesea manifestări generale: febră. Patologia umană Principalele afecţiuni umane sunt: · bolile comparabile cu reacţia Arthus (în care antigenul induce o reacţie locală prin difuziunea anticorpilor IgG precipitanţi). Anticorpii anti-BSA liberi nu sunt decelabili decât după dispariţia BSA liberă. crioglobulinemia mixtă. Ca şi în reacţia Arthus. mialgii cu dureri lombare şi uneori anurie tranzitorie. Înaintea erei antibioticelor. multe boli infecţioase erau tratate prin injectarea de ser de cal hiperimunizat. Detectarea complexelor imune corespunde acestei perioade. b) Boala serică cronică. Este dificil de reprodus la animal. concentraţia sangvină de BSA scade rapid. la animalul neimunizat (iepure). apare la începutul nopţii (după 6 ore) o stare de asfixie care dispare în următoarele ore]. în cantitate mare. uneori proliferative. eritem indurat. Manifestările patologice nu sunt datorate anticorpilor antiBSA liberi şi nici complexelor imune circulante. În 1911. Povestiri adevărate Vasculită necrozantă aparută în cadrul glomerulonefritei difuze postinfecţioasă Vor fi prezentate două cazuri de glomerulonefrită şi evoluţia lor clinică şi anatomopatologică. Leziunile de la locul injectării antigenului duc la fixarea de igG şi C3b cu sediul perivascular sau în peretele vascular. leziunile sunt datorate acţiunii complementului. pielii şi uneori a creierului. scade.

3 mEq/l. A fost transferat la spital de nivel superior. pacientul a prezentat diureză de 10 ml/zi. datorită unei HTA acută. spre deces).5 mg% (o valoare încă foarte mare. dar de circa 5 ori mai mică decât în momentul internării). clearance-ul creatininei = 13ml /min /1.9 g%. A fost menţinut în dializă peritoneală continuă. diaree. edem facial. dar s -a menţinut tratamentul antihipertensiv.4 mg% (Normal = 0. A evoluat spre anurie şi a necesitat dializă peritoneală. Examenul clinic la internare a arătat o stare generală relativ bună. vomă şi hematurie macroscopică. factor antinuclear negativ. În a 20-a zi de internare. în urma căruia greaţa şi vărsăturile au dispărut. După încă două săptămâni diureza s-a menţinut la de 900-1000 ml/zi. TA a putut fi controlată medicamentos. valoarea pentru uree a fost de 50 mg% iar pentru creatinină de 2. 26 respiraţii/minut. nu a mai fost necesară dializa.6 mg%. iar diagnosticul a fost: glomerulonefrită proliferativă difuză endocapilar exsudativă. înălţime = 157 cm. Rezultatele analizelor de laborator la această internare au fost următoarele: hematocrit 28%. s-a indicat efectuarea endoscopiei digestive (în a doua zi de la ultima internare). La examenul în imunofluorescenţă s-au observat depozite granulare difuze de C3 în structura capilarelor şi arteriolelor.5 . săptămânal.1 mg%. Rezultatul analizelor de laborator în a 4-a săptămână de la ultima internare au fost: uree = 80 mg%. a fost internată în spitalul Facultăţii de Medicină din localitatea de reşedinţă. pacientul a fost externat. greutate = 78.asociată cu necroză fibrinoidă şi infiltrat inflamator leucocitar în peretele arteriolelor şi arterelor interlobulare. Prin examenul cu ajutorul microscopului electronic s-au observat depozite electronodense mezangiale. în timpul internării. şi prednison. 246 . La internare s-a constatat că pacientul era febril (38°C) şi prezenta hipertensiune arterială (TA = 220/120 mmHg). în vârstă de 66 ani. edem prezent în pătrimea distală la nivelul membrelor inferioare. În ziua a 14-a de la internare s-a iniţiat tratament („puls-terapie” / doze mari administrate pentru perioade scurte) cu metilprednisolon 1g i. În aceste condiţii.5 mg%). Na = 138 mEq/l.4 mg%. C3 = 48. Motivele internării au fost reprezentate de inapetenţă. pe cale orală.2 g / dl.1. constatate în ultimele 2 zile. 40 mg/zi. 76 bătăi cardiace/minut. În a 5-a zi de la internare s-a efectuat o biopsie renală. şi s-a recomandat să revină la control. Ca = 8. diureză scăzută şi hematurie macroscopică. Au fost observate proliferări celulare. evidenţiindu-se hernie hiatală şi duodenită (la examenul microbiologic nu s-a identificat H. pacientul a primit propanolol şi minoxidil. Primul caz Un copil de sex masculin. creatinină = 18.5 mg%. asociindu-se cu episoade de vomă. a fost internat în spitalul din oraşul de reşedinţă. proteine totale 8. 11 ani. La internare s-a văzut că pacienta este apatică şi prezintă tuse cu expectoraţie spumoasă. hemoglobină 9. anuria a continuat să persiste. uree = 172 mg%. Datorită prezenţei vărsăturilor. După 4 săptămâni de la internare. subendoteliale şi subepiteliale. pylori). A primit tratament cu domperidonă şi omeprazol. a apărut oligurie şi a fost trimis la un spital de un nivel superior. După o săptămână. evoluţia a fost nefastă. În ambele cazuri a apărut insuficienţa renală acută (IRA) severă (în cazul celui de al doilea. K = 4. iar după încă trei zile diureza a ajuns la 120 ml/zi (cu hematurie macroscopică). P = 8. Abia din a 26-a zi de internare.3 mg%.2 g%. cu 17% proliferări celulare. Motivele internării au fost reprezentate de: anorexie. ASLO = 974 UI/ml.73 m2 (suprafaţa corporală). Mg = 1. TA = 100/70 mmHg.v. creatinină = 3. În a 29-a zi de la internare diureza a ajuns la de 900 ml iar TA era fost ţinută sub control. Ecografia renală a fost în limite normale pentru vârsta lui. După a 3-a zi de corticoterapie s-a continuat cu prednison 40 mg/zi. albumină 2. Al doilea caz O pacientă de sex feminin.4 kg.

iar la acel moment valoarea diurezei era scăzută.600/mm3. S-a efectuat o biopsie renală care a evidenţiat o glomerulonefrită proliferativă difuză endocapilar exsudativă. Iar celelalte analize de laborator au avut următoarele rezultate: proteine totale = 6. acid uric = 10.2%. Ȋntrebarea 1 Este corectă afirmaţia: a).2 g/24 h. cu 80% proliferări celulare şi 42% scleroză glomerulară şi necroză fibrinoidă pe arterele mici. creatinină = 1. proteinuria a crescut. albumină = 3. La imunofluorescenţă s-au observat depozite granulare difuze de C3 în capilare şi mezangiul arteriolelor.8 g%.3 mg% (Normal = 0.4 g%. prezenta proteinurie = 9. urmat de deces. hemoglobinurie = 3+. raluri ronflante la nivelul bazelor pulmonare.2 mg%. 80 bătăi cardiace / minut. proteinurie = 4+. hemoglobină 13. fără glicozurie. leucocite. Examenul ecografic renal a fost în limite normale. IgG şi fibrină.3 mg%. După 3 săptămâni s-a început dializa. Pacienta a evoluat foarte rapid către IRA. Factorul anti-nuclear a fost absent. După aproximativ două săptămâni. pacienta a făcut o infecţie orofaringiană. proteina C reactivă = 100 mg%. Au fost înregistrate următoarele valori pentru analizele de laborator efectuate: hematocrit 40.5 1. Pacienta a primit un tratament în urma căruia funcţia renală s-a ameliorat progresiv. Examenul clinic la internare a relevat o stare generală bună. pacienta a revenit. ficat palpabil la 5cm sub rebordul costal. hematurie = 3+. 247 . hematii şi cilindri numeroşi în sedimentul urinar iar urocultura a fost negativă. clearance-ul creatininei = 9 ml/min. a prezentat erizipel la membrul inferior drept şi şoc septic. şi în aceste condiţii.85 mg% şi clearance-ul creatininei = 14 ml/min. creatinina = 2. Prin ME s-au observat depozite voluminoase mezangiale şi subepiteliale. Na = 136 mEq/l. iar proteinuria la 3.34 ml/min.17 mg. număr leucocite = 15. C3. la 20 de zile de la internare. P = 8. globuline = 2. uree = 180 mg%.9 g/24 h.84 mg%. C3 = 8. 20 respiraţii / minut. iar la 6 zile ureea a ajuns la valoarea de 122 mg%. creatinina la valoarea de 8. greutate = 63 kg. jugulare turgescente. Funcţia renală s-a deteriorat progresiv. cu depozite de C1q. După 12 ore de la internare.6 mg%. uree = 174 mg%. glicemie = 156 mg%. Ca = 10 mg%. din punct de vedere clinic pacienta era dispneică şi prezenta fatigabilitate intensă. TA = 140/80 mmHg. După 9 săptămâni. ureea a ajuns la valoarea de 223 mg%. A doua biopsie a demonstrat înrăutăţirea tabloului anterior. Pentru HS de tip III apare conceptul de Ac „in situ” b).5 mg%). înălţime = 147 cm. 9. pentru care a primit tetraciclină. absenţa temperaturii. Verificați-vă cunoștințele Alegeți răspunsul corect. 18. K = 4 mEq/l.Prin anamneză s-a aflat că în urmă cu circa o lună. Reacţia Arthus a fost descrisă după injectarea subcutanată de ser de iepure la un cal hiperimunizat. cu necroză tubulară acută (25% proliferări celulare). clearance-ul creatininei la 5. moment în care a fost externată (la cerere).6 g%. Examenul de urină a arătat o densitate de 1025.9 mg% (Normal = 400-500 µg/ml).5 g/dl. Complexul imun se formează în ţesuturi sau este fixat secundar c). În acest context s-a pus diagnosticul de glomerulonefrită acută post-infecţioasă. creatinină = 3. C4 = 42. pH = 5. ASLO = 833 UI/ml.

mediată celular) Hipersensibilitatea de tip IV reprezintă o reacţie (mai) întârziată. cardita reumatismală d). în sensul că se poate ca un pacient cu HS de tip IV la un anumit germen să dezvolte infecţii progresive cu acel patogen (ex. situația din infecțiile cu M. care este urmată de un aflux de neutrofile” este valabilă: a). faza complexelor imune Ȋntrebarea 3 Următoarea afirmaţie „leziunile sunt datorate acţiunii complementului. pentru nici una dintre ele. 10. corelaţia protecţie-hipersensibiltate nu e perfectă. Au fost descrise patru tipuri diferite de hipersensibilitate (de tip IV). prezenţa turbulenţelor d). Ȋntrebarea 4 Printre principalele afecţiuni umane datorate HS de tip III nu se numără: a). artralgii. Totuşi. boala plămânului de fermier b). Ȋntrebarea 5 Depunerea complexelor imune este dependentă de: a). glomerulonefritele şi periarteritele poststreptococice. 248 .d). Boala serică se caracterizează prin febră. Hipersensibilitatea de tip IV (întârziată. faza anterioară imunizării c). atȃt pentru reacţia Arthus cȃt şi pentru boala serului d). permeabilitatea presională b). regimul presional crescut c). HS de tip IV este un tip exagerat de răspuns imun celular. HS de tip IV poate fi considerată ca un martor al mecanismelor protective față de germenii intracelulari dar şi de alte substanţe chimice care se leagă puternic de membrana celulară. vasculită cutanată survenită imediat după injectarea de ser de cal hiperimunizat Ȋntrebarea 2 Care dintre următoarele nu este fază a bolii serice acute? a). care apare la 48-72 de ore după contactul cu antigenul şi se datorează limfocitelor Th1 specifice antigenului. primele 3 afirmații sunt corecte. faza leziunilor vasculare b). nici una dintre mențiunile de mai sus e). 18. lupusul eritematos diseminat c). leprae). pentru reacţia Arthus b). faza de restitutio ad integrum d). dintre care ultimele trei sunt importante în patologia umană. pentru boala serului c).

Un rol important în sensibilizare îl joacă keratinocitele şi celulele Langerhans. vor produce ulterior PGE. dar şi macrofagele. LT activate şi cele cu memorie vor ajunge în circulatie şi ulterior în zona inflamată.Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (Figura nr. care penetrează uşor în epiderm şi se leagă solid de celule.. alături de monocite. Citirea rezultatului se face după 249 . Oxazolina sau Clorura de picryl. zirconiu etc.) / sau care vin în contact cu substanţele chimice (beriliu. glandele sudoripare. Ultravioletele inhibă direct şi celulele Langerhans. Absenţa reacţiei se datorează unui deficit imun celular. la fotografii) poate declanşa un şoc anafilactic la IgE. 12) Persoanele infectate cu unul din germenii (M. tuberculosis. Leishmania tropica etc.Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote (nu are echivalent la om). prin scăderea producerii de IL-1.Hipersensibilitatea de contact Este o reacţie epidermică. Celulele observateiniţial sunt LT [predomină T CD4+ (raport CD4/CD8 2/1)]. Aceleaşi keratinocite. acestea produc diferite citokine: IL-2. IL-3. Primele modificări apar începând cu a 6-a până la a 8-a oră după contactul cu alergenul. Celelalte celule sunt recrutate şi activează o reacţie inflamatorie în care predomină celulele mononucleare. macrofage şi bazofile. celule Langerhans. Această fază de sensibilizare începe cu 2-3 săptămâni înainte de testarea HS. ulterior încep să se acumuleze macrofagele (atingând un maxim spre finalul celei de a treia zi de la inoculare). Ele înconjoară vasele sanguine. circulaţia aferentă şi eferentă a celulelor imunocompetente seamănă cu cea observată în hipersensibilitatea de contact. Sensibilizarea prealabilă cu DNCB (ex. După o injecţie ulterioară intradermică sau după aplicarea antigenului pe tegument. După injectarea antigenului la animalul sensibilizat. care va persista câteva zile. În experimentele pe animal se plasează pe piele diferite antigene. derivat proteic purificat. complexul antigenic este fagocitat de o celulă Langerhans care se va activa. urmează legarea haptenei de un carrier. Infiltratul celular se accentuează progresiv şi ajunge maxim spre a 72-a oră. fapt care va amplifica răspunsul imun al gazdei). în timp se poate dezvolta o reacţie granulomatoasă. Infiltratul desparte fibrele de colagen din derm şi atinge un maxim la 48 72 ore după injecţie. Fenomenele sunt maxime la nivelul dermului dar pot atinge şi epidermul. un amestec relativ bine standardizat de antigene proteice mycobacteriene). . DNCB este un exemplu de haptenă care sensibilizează aproape toţi contacţii. În laborator. se poate observa o infiltrare uşoară cu bazofile. cu rol inhibitor al reacţiei inflamatorii. fenomenele apar în următoarea succesiune: celulele Langherhans activează LT CD4+ cu memorie. LT specific sensibilizate migrează în jurul vaselor sanguine (la 12 ore) iar activarea lor duce la secreţia de interleukine care recrutează alte celule nesensibilizate. keratinocitele exprimă la suprafaţa lor molecule HLA DR (la 48-96 de ore după apariţia infiltratului limfocitar. şi pe care o putem folosi ca să stimulăm imunitatea mediată celular.) care pot provoca hipersensibilitatea de tip tuberculinic au LT deja activate. unde vor îndepărta complexul haptenă-carrier. Infiltratul conţine celule T CD4+ (în majoritate). pentru sensibilizare se injectează la un animal Ag împreună cu adjuvantul complet Freund (pregătirea animalului prin imunodepresie cu ciclofosfamidă permite şi utilizarea adjuvantului Freund incomplet). M. LTs intervin de asemenea în terminarea reacţiei de HS (la fel ca şi ultravioletele). foliculii piloşi şi infiltrează epidermul. T CD8+. DNFB (dinitrofluorbenzen). IFN-g şi GM-CSF. La om se practică intradermoreacţia cu tuberculină (PPD. Ȋn concluzie. Corespunde unei infiltrări dermice şi epidermice. glandele sebacee. . Cel mai frecvent se utilizează DNCB (dinitroclorbenzen). care corespunde la om cu eczema de contact / dermatita de contact. Reacţia de hipersensibilitate de contact survine după ce animalul a fost sensibilizat în prealabil. edemului epidermic şi eritemului apărut după 48-72 ore. matura şi îşi va începe migrarea spre zona paracorticală a nodulilor limfactici sub acţiunea IL-1 şi TNF secretaţi de keratinocitele agresate. leprae.

limitele unei zone de induraţie (percepută ca fiind reliefată) şi care corespunde histopatologic infiltraţiei dermice (edem. leishmaniozei. b. în faza acută putând sugera o tumoră malignă (25-85% dintre pacienţi sunt asimptomatici). sub formă de abcese. reacţia granulomatoasă se numeşte reacţia Mitsuda. Eczema de contact care poate apărea datorită bijuteriilor care conţin nichel. de dimensiuni mari pe seama dezvoltarii reticulului endoplasmatic. Hipersensibilitatea granulomatoasă poate succeda diferite hipersensibilităţi întârziate precedente. Examenul clinic este de obicei nespecific. 250 . Persoanele cu deficit de IFN nu dezvoltă granuloame. celule gigante şi LT dispuse centrifug. reticulul endoplasmic este puţin dezvoltat. iar mitocondriile şi lizozomii sunt în degradare. schistosomiazei etc. produselor farmaceutice (penicilină. listerioză. care stau la originea granulomului care apare la 21-28 zile după sensibilizare şi poate să persiste mai multe săptămâni. Leziunile dezvoltate la injectarea intradermică de tuberculină se rezolvă în mod normal în 5-7 zile. Apoi se apreciază tactil (prin repetate mişcări într-un sens şi altul deasupra zonei de reacţie) cu pulpa inelarului. Ȋn jurul întregului ansamblu se află o zonă de fibroză şi o cantitate crescută de colagen. 3). leishmanioză. reumatismul articular acut. micoze profunde etc). circumscriind urma înţepăturii dermice. leziunea granulomatoasă conţine pe lȃngă macrofage. Povestire adevărată Un tuberculom. compuşilor chimici de cauciuc. sunt diferite de celulele Langerhans! Aceste celule gigante au mai mulţi nuclei. însă nici nu se apără eficient împotriva tuberculozei. cu rolul lor de a întreţine inflamaţia prin secreţia continuă de TNF. 2. limfocite.4 săptămâni. celule epiteloide. leprae. asigurând o bună iluminare a zonei examinate (de preferat lumina naturală). constituie pozitivarea testului Kweim. 11. 3. persistenţa acestora face ca leziunea să se transforme dintr-una tuberculinică într-una granulomatoasă.72 ore. celulele derivate din macrofage. Reacţiile de hipersensibilitate de tip IV observate în patologia umană pot fi observate în trei grupe principale de afecţiuni: 1. SIDA. leprei. macrofage. în general după o perioadă de 3 . Atenţie. Ȋn cazul M. Localizările extracerebrale trebuie investigate sistematic. şi o zonă de necroză centrală. produselor cu săruri de crom. sub formă de tuberculoame sau. Se identifică existenţa unei eventuale arii intens eritemato-violacee. streptomicină. PMN). neomicină) etc. infecţia HIV. tuberculosis. . Se pare ca aceste celule Langhans ar reprezenta etapa finală din diferenţierea macrofagelor. Elementul distinctiv al hipersensibilităţii granulomatoase este formarea de celule epiteloide. Crohn etc).Hipersensibilitatea granulomatoasă Este o formă mai gravă de hipersensibilitate (întârziată) de tip IV care survine atunci când antigenul persistă şi nu poate fi eliminat. Apariţia de leziuni la injectarea de antigene splenice de la un alt pacient cu sarcoidoză unei alte persoane cu sarcoidoză. Se măsoară şi se înregistrează „diametrul maxim” al zonei de infiltraţie (a se vedea şi anexa nr. hepatitele cronice virale B şi C. reprezentând răspunsul imun faţă de antigenul injectat. poliartrita reumatoidă. 18. Maladii infecţioase în care agenţii patogeni se dezvoltă intracelular (tuberculoză. produselor din piele de animal. Prin fuziunea celulelor epiteloide rezultă celule gigante. Se caracterizează printr-o acumulare şi o proliferare de macrofage. rareori. o tumoră malignă sau sarcoidoză? Tuberculoza sistemului nervos central se poate prezenta ca meningită tuberculoasă. însă periferici. cremelor „solare”. Mai sunt denumite şi celule Langhans. un fel de puroi numit cazeum. Ȋn cazul M. Alte maladii (sarcoidoză ciroză biliară primitivă. lepră.

251 . Investigaţiile de laborator au fost în limite normale. a permis punerea diagnosticului de tuberculoză diseminată. poate duce la recomandarea intervenţiei chirurgicale de excizie a tuberculomului. în vârstă de 53 de ani. cu o durată de circa 18 luni. Datorită simptomatologiei şi valorilor crescute ale reactanţilor de fază acută. Ziehl-Neelsen şi PAS. au fost realizate şi o serie de investigaţii extracerebrale (CT toraco-abdominal. aşa cum s-a întâmplat şi în această situaţie. medicul curant a pus diagnosticul de sarcoidoză localizată la nivelul SNC iar pacientul a fost externat. cu zone omogene perilezionale relativ sugestive pentru un proces malign (cancer) cu localizare cerebrală. au fost scoase din asocierea medicamentoasă 3 medicamente iar pacientul a primit pentru încă 6 luni (durata totală a tratamentului anti-TB a fost de 18 luni) numai izoniazidă şi rifampicină. În aceste condiţii. Pacientul nu a prezentat reacţii adverse. Examenul tomografic (CT) cranian a revelat o leziune masivă în lobul parietofrontal drept. Pentru a se elucida motivul apariţiei acestei leziuni. S-a indicat din nou examen CT.Cazul prezentat este cel al unui pacient de sex masculin. 18. nu s-a reuşit). examenul bacteriologic. până la dispariţia leziunilor sau până la calcificarea acestora. HS de tip IV apare la 48-72 de ore după contactul cu antigenul. dar a fost adăugată amikacina. c). d). iar testul HIV a fost negativ. HS tip Jones-Motenu are echivalent la om. histologic descoperindu-se leziuni foliculare cu celule epitelioide dar fără necroză. Tratamentul a continuat. rezultatul nu a permis explicarea simptomatologiei. examenul RMN a confirmat existenţa şi dimensiunile leziunii. pirazinamidă şi etambutol). penta-terapia anti-TB realizându-se pentru o durată de 6 luni. După 4 luni simptomele au reapărut şi s-a luat decizia intervenţiei chirurgicale. complet.2ºC). b). După un an. s-a început terapia cu corticosteroizi. O creştere paradoxală în dimensiuni a leziunii. S-a continuat tratamentul cortizonic. HS de tip IVse datorează limfocitelor Th1 specifice antigenului. 12. pentru excizia formaţiunii. S-au realizat frotiuri colorate Gram. conform scrisorii medicale eliberată în spital. dar s-a început tratamentul anti-tuberculos cu o asociere de 4 medicamente (izoniazidă. Recoltându-se produse din mai multe zone. sub tratament. nu au fost evidenţiate microorganisme iar decizia a fost de a nu se trimite produsele recoltate spre laboratorul de bacteriologie. pacientul prezentând o remisie a simptomelor. internat pentru slăbiciune musculară la nivelul membrelor inferioare. Ȋntrebarea 1 Alegeţi răspunsul greşit: a). Discuţii Tuberculoza cerebrală are o rată de mortalitate care variază între 5 şi 60%. cu deficit proprioceptiv. rifampicină. Verificați-vă cunoștințele Alegeți răspunsul corect. După 2 luni bărbatul a fost reinternat cu deficienţe motorii şi febră (38. Tratamentul de elecţie este cel medicamentos. Analiza anatomo-patologică a pus în evidenţă structura tipică pentru granulomul tuberculos (ceea ce prin biopsia „oarbă” efectuată cu câteva luni înainte. lavaj bronhoalveolar şi bronhoscopie) fără a se obţine date suplimentare pentru un diagnostic pozitiv. continuând la domiciliu tratamentul cu corticosteroizi. S-a efectuat biopsie din zona afectată. HS de tip IV reprezintă o reacţie imediată.

.. tuberculină.Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote. care apare la..... 2-c. 3-b d). semnalizarea celulară este compromisă. Keratinocitele exprimă la suprafaţa lor molecule HLA DR la 48-96 de ore după apariţia infiltratului limfocitar.. care corespunde histopatologic infiltraţiei dermice (edem. 14. 72 ore Care este asocierea corectă? a). 2-a....... . bacil Koch. Absenţa reacţiei epidermice la contactul tegumentului cu DCNB se datorează unui deficit imun celular d)... Hipersensibilitatea de tip V În cadrul acestui tip de reacţie fiziopatologică... reprezentând răspunsul imun faţă de antigenul injectat” a). 1-a.. împiedică aderarea liganzilor specifici acelor receptori („mimează” efectul ligandului). Hipersensibilitatea de tip IV reprezintă o reacţie întârziată. retractile d).. În aceste condiţii.... bacil Koch.. circumscriind urma înţepăturii dermice.. si reliefate..... presupune apariţia unei eventuale arii intens.. 2-b.. indurate b). care au un rol important în sensibilizare b). tuberculină.... Hipersensibilitatea granulomatoasă 18... Hipersensibilitatea de contact d). cianotice.... a). 1-b. anticorpii nu se ataşează de structurile celulare de suprafaţă ci de receptori membranari........ 2). eritemato-violacee.... macrofage. 2-b... indurate c). iar funcţia celulei respective este alterată sau inhibată.... PMN). limfocite... 252 ... c).......... 3). Persoanele cu deficit de IFN nu dezvoltă granuloame c)... Acest tip de HS este întâlnit în boala Graves (Basedow) şi miastenia gravis.... Ultravioletele inhibă direct celulele Langerhans. 3-c b). 3-a c).. indurate Ȋntrebarea 4 (aveți de stabilit asocierea corectă) 1).... Leziunile dezvoltate la injectarea intradermică de tuberculină se rezolvă în mod normal în.......... 1-c... fapt care va amplifica răspunsul imun al gazdei Ȋntrebarea 3 Alegeţi varianta care se potriveşte pentru spaţiile libere din următoarea afirmaţie: ”Intradermoreacţia la . 5-7 zile b).. Hipersensibilitatea tuberculinică b). cianotice... 48-72 ore c). eritemato-violacee. 1-a. Citirea rezultatului se face după..Ȋntrebarea 2 Alegeti dintre următoarele afirmaţii adevărate pe cea care nu se potriveşte în context (ca sens de desfăşurare a reacţiilor imune): a).... 3-c Ȋntrebarea 5 Care dintre următoarele tipuri de HS de tip IV nu are echivalent la om? a).

care ajung la nivelul joncţiunii musculare post-sinaptice 18. de către autoanticorpii (de tip IgG) care „imită” structura şi funcţiile TSH.jci. rezultă un proces inflamator retroocular şi protruzia globilor oculari. Această dublă stimulare conduce la o hipersecreţie de hormoni tiroidieni (T3 şi T4). cât şi patologic.1371%2Fjournal.0011983 Bordetella perttusis pentru inducerea bolilor autoimune în cercetarea fundamentală.plosone. 15. Celulele foliculare tiroidiene (prezintă pe suprafaţă receptori pentru TSH). tegument cu aspect de „coajă de portocală”. Mecanismul de producere este autoimun. Simptomele din hipertiroidism pot fi. prin blocarea receptorilor de tip N (nicotinic) ai acetilcolinei de către auto-Ac circulanţi. De exemplu.com/1471-2431/10/61 Fumatul pasiv al copiilor http://www.biomedcentral. sunt stimulate atât fiziologic de către hormonul hipozar.com/1471-2431/10/61 Un exemplu de influență a mediului asupra fenotipului http://www. ameliorată în repaus) şi oboseală musculară.long Un nou ajutor în managementul terapeutic al pacienţilor cu anemie Fanconi http://www. putând provoca tireotoxicoză. parţial.biomedcentral. în care organismul produce autoanticorpi anti-receptor pentru hormonul tireotrop (TSH) şi autoanticorpi anti-tiroxină şi anti-tireoglobulină (mecanismul nu a fost elucidat complet). Direcții de cercetare Cititorul care doreşte să aprofundeze unele dintre aspectele menţionate în acest capitol poate să acceseze informaţiile oferite de site-urile de mai jos sau şi alte site-uri.pone.biomedcentral. Aspectul de „coajă de portocală” al pielii se datorează infiltrării de Ac subcutanat.Boala Graves. Miastenia gravis este o boală neuromusculară caracterizată clinic prin hipotonie musculară intermitentă (accentuată în efort. http://www.org/article/info%3Adoi%2F10. 253 . o afecţiune a glandei tiroide (guşă exoftalmică.org/articles/view/43964 Colagenul endogen-terapeutic? http://www.scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132010000300003&lng=en&nrm=iso&tlng=en Pot doze repetate de vaccin BCG să protejeze împotriva astmului? http://www.pnas. determinând un proces inflamator la acest nivel. exoftalmia poate fi explicată prin faptul că atât glanda tiroidă şi muşchii externi ai globului ocular prezintă un Ag comun care este recunoscut de către auto-Ac. hipertiroidism) a fost considerată o boală autoimună.br/scielo.com/1471-2148/10/264 Sistemul nostru imun şi infecțiile parazitare http://www.org/content/107/50/21553. explicate de către aceste mecanisme.

MI Popa) 19. Specificitatea se referă la faptul că un antigen nu este recunoscut decât de anticorpii care au fost produşi în urma inoculării respectivului antigen.complementaritatea electrochimică a grupărilor care intră în reacţie este o consecinţă a complementarităţii structurale. forţe nespecifice cu valoare mică. nu doar aminoacizii din CDR interacţionează cu epitopul. Trebuie menţionat că specificitatea nu este absolută. iar anticorpii nu recunosc decât antigenul faţă de care au apărut. 2. de atracţie electrostatică între grupările ionizate de semn contrar). poate reacţiona cu un Ac format faţă de un alt antigen (reacţia încrucişată se explică prin aceea că anumite Ag posedă anumite grupări determinante comune). Iniţial are loc cuplarea între Ag şi Ac rezultând complexe Ag-Ac mici. Cu cât energia de legare a reactanţilor este mai mare. care pot fi evidenţiate fie direct. Reacţii antigen .19. care apropie la câţiva Angstromi grupările chimice care le alcătuiesc.o „proeminenţă”) cu situsul de combinare de pe suprafaţa anticorpului (paratop . Fiecare anticorp posedă. o regiune hipervariabilă care constă în 3 bucle de legătură între pliurile β adiacente ale domeniilor variabile de la nivelul lanţului greu (VH) şi celui uşor asociat (VL). de tipul „cheie în broască” (vezi şi 17. 1. complementaritatea presupune adaptarea conformaţională a celor două grupări. Reversibilitatea complexului Ag-Ac se datorează faptului că legăturile necovalente sunt reversibile la cald sau pH acid (<3). solubile. pentru stabilizarea legăturii intră în acţiune forţe intermoleculare.anticorp utilizate în microbiologie (Gabriela Loredana Popa. permiţând stabilirea unor forţe intermoleculare între epitop şi paratop (hidrofobe între grupările nepolare. 19. cu atât complexele Ag-Ac sunt mai stabile. datorită existenţei mai multor situsuri de legare. adevărate reţele Ag-Ac. complexele Ag-Ac mici se reunesc formând structuri de dimensiuni mai mari. Aceste fragmente mai poartă denumirea de CDR (complementarity-determining regions) sau fragmente ce determină complementaritatea în reacţia cu antigenul.). (Figura nr.complementaritatea structurală dintre epitop şi paratop (reacţia este specifică). 19. Mecanism general Reacţia antigen-anticorp este o reacţie între un antigen (Ag) şi un anticorp (Ac) şi constă în legarea grupării determinante de pe suprafaţa antigenului (epitop .5). spre exemplu legături de hidrogen / energie de legare 3-7 kcal / mol. Legarea antigenului cu anticorpul este determinată de complementaritatea reciprocă dintre conturul suprafeţei epitopului şi paratopului. fie după utilizarea unor artificii tehnice (19. care sunt legături necovalente. Factorii care condiţionează interacţiunea Ag-Ac sunt: . întrucât un Ag cu reactivitate încrucişată. forţe electrostatice (coulombiene sau ionice) / energie de legare 5 kcal / mol. fiecare în parte.4. Însă într-o reacţie Ag-Ac. . care se pot desface relativ uşor. 254 . 1. Complementaritatea structurală sau forţele intermoleculare nu sunt suficiente. 1) Reacţia Ag-Ac are 2 proprietăţi principale. Bazele moleculare ale interacţiunii Ag-Ac Reacţia dintre antigen (Ag) şi anticorp (Ac) necesită interacţiunea determinantului antigenic (epitop) cu situsul de combinare al anticorpului (paratop). În continuare. specificitatea şi reversibilitatea. uneori existând posibilitatea ca o porţiune CDR să nici nu fie implicată în reacţie. ci şi alte porţiuni din regiunea variabilă. pentru a forma legături stabile. în porţiunea Fab.o „adâncitură”). legături van der Waals / energia de legare 1-2 kcal / mol legături hidrofobe.. este necesară îndeplinirea ambelor condiţii.

O moleculă pentamerică de IgM care are afinitate scăzută faţă de un antigen multivalent. 2) · Afinitatea măsoară forţa de legare dintre epitop şi paratop. Astfel se definesc două tipuri de epitopi: liniari şi conformaţionali. (Figura nr. la modificarea conformaţională a unui alt epitop. între anticorpii specifici apar restricţii de natură sterică. reacţia Ag-Ac neputând avea loc. lipid. Afinitatea este rezultanta forţelor de atracţie şi de respingere care mediază interacţiunea celor doi reactanţi. carbohidrat. acid nucleic – iar în cazul proteinelor. disocierea lor fiind dificilă. în timp ce complementaritatea imperfectă a grupărilor reactante determină o afinitate scăzută. reacţia având aviditate crescută datorită însumării interacţiunilor de joasă afinitate dintre fiecare epitop şi paratop. Acest efect se numeşte efect alosteric. Complexele Ag-Ac formate de antigenele multivalente sunt stabile. polizaharidele etc. Când Kd este scăzut. Ag proteice au epitopi multipli. care apar în RIP au afinitate mare şi aviditate mică pentru Ag (se cuplează uşor cu epitopul. un epitop poate fi determinat de conformaţia proteinei – structura terţiară. dar legătura durează puţin). 3. Reacţii încrucişate 255 . O interacţiune cu afinitate înaltă presupune structuri complementare perfecte. Aranjamentul spaţial al epitopilor pe o proteină poate influenţa modul de legare a Ac. dar aviditate mare pentru Ag (şi legăturile sunt mult mai stabile). bacteriile. Energia totală de legare a epitopilor multipli ai unui Ag. dar diferiţi. anticorpii au diferite afnităţi faţă de antigene. secvenţele de aminoacizi cunoscute de anticorpi pot fi ”ascunse” în cadrul proteinei. în cazuri mai rare. deoarece forţele de atracţie sunt active numai pe distanţe foarte mici şi sunt diminuate de forţele de respingere. în plus faţă de secvenţa liniară.Fiecare determinant antigenic poate avea o structură liniară – lucru posibil pentru orice tip de moleculă: proteină. Afinitatea reprezintă caracteristica unei singure perechi Ag-Ac şi este definită printr-o constantă. au pe suprafaţă un număr mare de epitopi repetitivi (antigene multivalente). cu consecinţe pozitive sau negative asupra reacţiei Ag-Ac. cu paratopii specifici este mult superioară în comparaţie cu energia separată a fiecărei interacţiuni dintre epitop şi paratop. Pe o proteină se pot găsi ambele tipuri de epitopi. crescând astfel şansele ca aceasta să interacţioneze cu paratopul specific. afinitatea este crescută. (Kd). 19. Anticorpii din clasa IgG. Cele mai multe Ag posedă mai mult decât un epitop. Când epitopii sunt foarte apropiaţi. anticorpii se pot lega fără să se suprapună. În serul uman. Astfel că atunci când determinanţii antigenici se situează la o distanţă netă unul faţă de celălalt. Aviditatea caracterizează energia medie de legare a unui Ag multivalent cu Ac specifici şi măsoară forţa rezultantă a afinităţii dintre epitopii multipli ai unui Ag şi paratopii complementari. Pe de altă parte. lucru determinat în principal de secvenţele din CDR. De exemplu. Interacţiunea dintre epitop şi paratop este definită de 2 parametri (afinitatea şi aviditatea anticorpilor). care apar în RIS au afinitate mică. deoarece este necesară ruperea tuturor legăturilor existente. iar mecanismul este asemănător celui asociat enzimelor alosterice la care centrul activ se poate modifica după ce enzima a interacţionat cu un cofactor activator sau inhibitor. luând în considerare ceea ce se întâmplă în cursul RIP şi RIS: · Anticorpii din clasa IgM. Spre exemplu. poate să se lege ferm de Ag. Legarea unui anticorp de epitop poate conduce. Afinitatea anticorpilor se poate măsura prin dializă la echilibru. · Aviditatea este un parametru al interacţiunii Ag-Ac care rezultă din multivalenţa Ag. ajungând să se suprapună. Antigenele multivalente leagă un număr echivalent de molecule de anticorpi. care relevă cât este de uşor să desparţi un complex Ag-Ac în componentele sale.

datorită faptului că anumite Ag posedă anumite grupări determinante comune). iar în cazul IgA. Persoanele ”alergice” la diferite mâncăruri sau substanţe. IgD. poate să dezvolte ”alergie” şi faţă de soia.. · În cazul unora dintre tipurilor de reacţii care vor fi discutate în capitolele următoare. De exemplu un individ ”alergic” la alune. · Interacţiunile secundare apar la circa 30 de minute după interacţiunile primare. se pun în evidenţă complexele Ag-Ac. manifestările interacţiunilor secundare sunt dependente de natura reactanţilor şi de condiţiile de reacţie. sau în declanşarea unor reacţii de hipersensibilitate (ex. pentru inhibarea activităţii unor bacterii sau virusuri. solubile. In vivo. mult mai stabil decât complexele primare.) · reacţii de aglutinare 256 . Interacţiunile terţiare pot conduce la un rezultat pozitiv (protecţia gazdei) sau negativ (degradare tisulară). în reacţia de HS de tip I). aici se prelucrează semnalul luminos şi pe baza lui se face o curbă de determinare a concentraţiei complexelor imune). 4. după cum urmează: · reacţii de precipitare o pot avea loc în gel (imunodifuzia radială simplă Mancini. interacţiunea primară nu devine vizibilă (complexele Ag-Ac sunt de dimensiuni mici. dubla difuzie Ouchterlony etc) sau o pot avea loc în mediu lichid (reacţia Ramon. razele laser sunt dispersate de complexele în soluţie şi apoi focalizate cu ajutorul unei lentile spre un fotometru. Tipuri de reacţii Ag-Ac În funcţie de natura antigenului. interacţionează între ele formând complexe secundare. 4 paratopi. reacţiile Ag-Ac în care reactanţii se află în interacţiune secundară pot fi puse în evidenţă prin tehnici care vor fi enumerate în finalul acestui capitol şi discutate în capitolele următoare. produsul final fiind un complex Ag-Ac ca o reţea tridimensională. precum IgE. 19. Din punct de vedere diagnostic. Datorită faptului că Ag poate avea mai mulţi epitopi iar Ac are minim 2 paratopi (minim 2 pentru molecule de anticorpi izolate. Din punct de vedere diagnostic. scopul urmărit există mai multe tipuri de reacţii Ag-Ac. IgG. · Interacţiunile terţiare definesc manifestările in vivo ale reacţiilor Ag-Ac şi depind în special de anumite variabile care sunt caracteristice gazdei. metodele aplicate pentru vizualizare. un Ag reacţionează cu un Ac care a fost sintetizat faţă de un alt Ag (aceste reacţii pot apărea de ex. 5. IgA secretorii fiind complexe dimerice) complexele primare mici.În anumite cazuri pot avea loc reacţii încrucişate. 19. iar serul imun anti-Escherichia coli aglutinează eritrocitele umane de grup B (cu specificitate antigenică conferită de galactoză). mazăre sau alte seminţe. serul imun anti-polizaharid capsular de Streptococcus pneumoniae aglutinează eritrocitele umane de grup A (cu specificitate antigenică conferită de N-acetil-galactozamină). Stadiile reacţiilor antigen-anticorp · Interacţiunea primară se datorează legării efective a Ac de Ag şi depinde în mod direct de cantitatea şi afinitatea Ac. insolubil. Spre exemplu. pot dezvolta foarte uşor alte stări de hipersensibilitate la structuri asemănătoare. botulinică etc). In vivo aceste interacţiuni sunt spre exemplu necesare şi suficiente în vederea neutralizării unor exotoxine circulante (difterică. reacţiile Ag-Ac în care reactanţii se află în interacţiune primară pot fi puse în evidenţă prin nefelometrie (reacţie de precipitare în mediu lichid în care folosindu-se lumina laser. Ascoli etc. solubile şi se pot desprinde uşor). dar în cazul IgM sunt 10 paratopi – molecula stabilă de IgM este pentamerică.

dar frecvent nu se recurge la ea. La restul de 16 pacienţi care aveau titrul ASLO normal. tot empiric. Marea majoritate a infecţiilor aparatului locomotor sunt produse de stafilococi (osteomielite. Administrarea antibioticului conform antibiogramei ar fi soluţia cea mai buna şi cea mai ieftină. cardita reumatismală sau glomerulonefrita poststreptococică. fasciite. C şi D şi nu în alte infecţii date de alţi germeni. se va aborda un altul. RIA) enzimatic (enyzme-linked immunoassay.pyogenes. pyogenes si streptococi β-hemolitici din grupurile C şi G. iar agenţii patogeni identificaţi la aceşti pacienţi au fost: S. iar dacă tratamentul nu se arată eficient. Aşadar la un pacient cu semne de osteomielită sau fasciită la care nu se pot lua probe din produsul patologic. pyogenes şi mai ales a sechelelor post-infecţioase precum reumatismul articular acut. C şi G şi de Streptococcus canis. enterobacterii. însa un procent de până la 7% au ca etiologie streptococii. infecţiile aparatului locomotor sunt printre cele mai mortale şi mai greu de îngrijit. Se dovedeşte aşadar că titrul ASLO nu este o metodă specifică pentru detectarea infecţiei exclusiv cu S.o o · o o · o o o · o o o o se pot folosi în diagnosticul bacteriologic (ex. FIA) chemiluminiscent (chemiluminiscent assay. Toţi dintre ei sunt implicaţi în infecţii musculoscheletale şi toţi au rămas sensibili la penicilină. Doar 5 dintre cei 21 de pacienţi urmăriţi aveau titrul ASLO crescut. reacţii în care componentele sunt marcate izotopic (radio immunoassay. în diagnosticul serologic al infecţiilor virale etc. este recomandat să se utlizeze măsurarea titrului ASLO şi dacă acesta este foarte mare. reacţia Huddleson) sau se pot folosi în diagnosticul serologic (ex. Streptolizina O este secretata de streptococii din grupurile A. reacţia Wright) reacţia de fixare a complementului (RFC) în diagnosticul serologic al sifilisului (RBV – Reacţia Bordet-Wasserman). 19. În literatura se cunoaşte că detectarea ASLO are drept scop identificarea aproape exclusivă a infecţiilor provocate de S. a fost analizat un grup de pacienţi cu infecţii musculoscheletale dovedite clinic prin culturi şi cărora li s-a măsurat şi titrul ASLO în dinamică în timpul internării. Povestire adevărată Utilizarea ASLO în diagnosticul infecţiilor aparatului locomotor Dintre patologiile infecţioase în ansamblu. cu un spectru mai larg. Din aceste date se constată că titrul ASLO a fost crescut doar în infecţiile streptococice cu streptococi de grup A. Un răspuns terapeutic satisfăcător depinde de abordarea multidisciplinară a afecţiunii: chirurgia trebuie coroborată cu diagnosticul microbiologic corect executat. ELISA) fluorescent (fluorescent immunoassay. Într-un studiu retrospectiv la un spital din Geneva. reacţii de seroneutralizare reacţia ASLO (în diagnosticul serologic al infecţiilor streptococice) testul plăcilor semineutralizate diferite intradermoreacţii cu mecanism imun umoral etc. CLA). 6. miozite etc. Măsurarea în dinamică a titrului ASLO este o metodă simplă şi eficientă pentru a diagnostica infecţiile cu aceste tipuri de streptococi. leptospirozei etc. În general există tendinţa de a se instaura un tratament antibiotic empiric fără un diagnostic de laborator prealabil. streptococul β -hemolitic de grup B şi bacilul piocianic.). germenii infectanţi au fost stafilococi. balanţa se înclină către o 257 .

Mintz. 2000 June.com/article/S1201-9712%2805%2900176-1/fulltext) 19.nlm.J.T.P. Evaluation of community-based serologic screening for identification of chronic Salmonella Typhi carriers in Vietnam. Ce presupune o reacţie antigen-anticorp? A. 38(6): 2227–2231 (http://www. International Journal of Infectious DiseasesVolume 14. R. Sudha Pottumarthy.D. 19. opsonizarea particulei patogene 2. W. Mohammad Jafar Soleimani Amiri. Archibald.medscape. pH şi temperaturi extreme D. Bibb.com/article/S1201-9712%2809%2900211-2/fulltext) 4. Morris.A. Pages e250-e253. S. Virginia C. Abolghasem Laly. Amrollah Mostafazadeh . uşor de tratat cu penicilină. Issue 3 . Gupta.nih. International Journal of Infectious Diseases Volume 10. A. S. T. N. iar anticorpul recunoaşte doar antigenul respectiv E.infecţie streptococică. Bijani. Specificitatea recţiei antigen-anticorp: A. July 2006 (http://www. E.ncbi. 1. fiind nevoie doar de un test de laborator simplu şi sensibil. Sivapalasingam. este o măsură a compatibilităţii structurale şi electrochimice între antigen şi anticorp C.T. March 2010 (http://www. Cam. Rapid Diagnostic Testing of Infectious Diseases (http://www. My Trinh. 8. T. Această abordare ar fi ideală pentru a reduce administrarea abuzivă de antibiotice cu spectru larg.gov/pmc/articles/PMC86769/) 2. N. Minh. Phuong Lan. reprezintă o caracteristică prin care un antigen este recunoscut de un anumit anticorp compatibil.ijidonline. P. My Thanh. Arthur J. J Clin Microbiol.T. descrie ce forţă este necesară pentru a separa un complex imun în componentele sale D. Lennox K. Direcții de cercetare 1. activarea sistemului complement B. interacţiunea dintre determinantul antigenic (epitop) şi fragmentul corespunzător din molecula anticorpului (paratop) C. N.com/viewarticle/748139) 3. Issue 4 . nu permite apariţia reacţiilor încrucişate 258 .T.M.ijidonline. 7. Follow-up standard agglutination and 2-mercaptoethanol tests in 175 clinically cured cases of human brucellosis. este absolută B. Wells. Olsen. A Comparison of Seven Tests for Serological Diagnosis of Tuberculosis. neapărat prezenţa unei bacterii în sânge E. Mohammad Reza Hasanjani Roushan. Pages 309-314. Danh. Verificați-vă cunoștințele Întrebările au un singur răspuns corect.D. Hoekstra.

un determinant antigenic liniar nu este recunoscut de anticorpul specific C. Jawetz. Diego Andrey. Kayser. Medical Microbiology.Immunoglobulins-Antigen-Antibody Reactions. Daniel Lew. Richard Stern. C. Zinkernagel. nu se pot defini în cazul unei reacţii încrucişate E. Tristan Ferry. un anticorp specific unui antigen poate să lege un alt antigen înrudit datorită fenomenului de „reacţie încrucişată” E. între epitop şi paratop nu se stabilesc legături covalente. Issue 4 . Ilker Uçkay. Adelberg.med. complexele imune sunt vizibile cu ochiul liber 19. Abbas. Despre afinitate şi aviditate este adevărat că: A.edu/mayer/ab-ag-rx. o reacţie antigen-anticorp este reversibilă deoarece între cei doi reactanţi nu se stabilesc legăuturi greu de scindat D. 24th edition. Care este afirmaţia falsă? A. ci forţe intermoleculare B. Lee Goldman. Axel Gamulin. http://pathmicro. 2005. este un stadiu al interacţiunilor primare care se pot pune în evidenţă prin reacţii de precipitare. Medical Microbiology. in vitro. Rouse. Strohl. 2008. July 2009 7. Marina Djordjevic. 2007. 6. fixare a complementului etc. există 3 stadii de desfăşurare B. sunt parametri ai interacţiunii antigen-anticorp şi au semnificaţie diferită D. Melnick. Use of serum antistreptolysin O titers in the microbial diagnosis of orthopedic infections. 249-270 5. Pages 421-424. Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology. 2001.3. Dr Gene Mayer 259 . Bienz. 128-137 3. nu se formează complexe imune care pot să precipite D.sc. toţi anticorpii au aceeaşi afinitate şi aviditate faţă de antigenele implicate E. În cursul unei reacţii antigen-anticorp: A. sunt caracteristice doar moleculelor IgG B. Eckert. International Journal of Infectious Diseases. Pierre Hoffmeyer. Abul K. 121-132 4. II-8. aglutinare. 143-161 2. Fisher. Juan Ambrosioni. 3rd edition. Shiv Pillai. aviditatea măsoară forţa de legare dintre epitop şi paratop 5. Bibliografie recentă 1. Andrew H. 2007. Cecil Medicine.htm . Dennis Ausiello. 3rd edition. Louis Bernard. 79-101. Lichtman. Section VII. 9. sunt sinonime C. Cellular and Molecular Immunology. epitopii conformaţionali sunt determinaţi de structura terţiară a proteinelor 4. 437-455 6. în oricare stadiu al reacţiei. Volume 13.

determinarea grupului streptococic etc. 1. exces relativ de Ac. În cadrul cursului se discută diferitele situaţii legate de prezonă (exces de Ac). 20.. B. Reacţia de precipitare este sensibilă şi specifică în evidenţierea prezenţei Ag (pentru realizarea reţelei Ag-Ac este necesar ca în reacţie să intre o anumită „cantitate” de Ag şi Ac. Reacţii de precipitare şi reacţii de aglutinare (Gabriela Loredana. USR (Unheated Serum Reagin). în raport cu Ac). MI Popa) 20. 1. Reacţii de precipitare în amestec 260 . rezultând complexe antigen-anticorp. · Reacţii de precipitare în tub capilar o determinarea prezenţei proteinei C reactive. 2. reacţii de floculare o titrarea toxinei difterice (metoda Ramon). o RPR (Rapid Plasma Reagin) etc. în diagnosticul serologic al sifilisului · Reacţii de precipitare în inel o reacţia Ascoli. Pentru anumite sisteme Ag-Ac va fi definită şi noţiunea de proporţie optimă. 20. 2. determinarea titrului Ac antitoxici etc. 20.20. zona de echivalenţă (Ag şi Ac se găsesc „în totalitate” în precipitat). 1. Reacţii de precipitare în mediu gelifiat · Imunodifuzia radială simplă (ex. A. 1. Reacţii de precipitare în mediu lichid Au la bază unirea Ag cu Ac în mediul lichid. o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). Reacţia de precipitare Reacţia de precipitare între Ag şi Ac poate avea loc în mediu lichid sau solid şi constă în unirea Ag solubile cu Ac specifici. exces relativ de Ag şi respectiv postzonă (exces de Ag). o difuzia dublă radială (Ouchterlony) C. Ac puţin glicozilaţi / de tip IgG cu 3% glucide superiori celor IgM cu 10% glucide). formându-se complexe Ag-Ac. care vor precipita atunci când Ag şi Ac se găsesc în anumite proporţii. Reacţii de precipitare în care difuzia în gel este combinată cu migrarea în câmp electric · Imunoelectroforeza · Contraimunoelectroforeza · Electroforeza urmată de imunofixare · Electroimunodifuzia. metoda Mancini) · Difuzia dublă o metoda Elek. care să s e găsească într-un anumit raport / proporţie. Reacţii de precipitare în mediu lichid · Reacţii de precipitare în amestec. Clasificarea reacţiilor de precipitare Reacţiile de precipitare se pot clasifica după cum urmează. iar Ag care participă la formarea agregatelor sunt într-o cantitate proporţional mai mică. · Dozajul nefelometric etc. care nu devin insolubile şi stabile decât în cazul formării unei reţele tridimensionale între antigen şi anticorp. conform teoriei reţelei care presupune: un antigen cel puţin trivalent pentru amplasarea anticorpilor. o determinarea prezenţei tipului M streptococic (streptococi de grup A) etc. 2. anticorp bivalent şi condiţii fizice favorabile precipitării (ex.

în amestec în tuburi. la interfaţa dintre cei 2 reactivi apare un „inel” de precipitare. alfa1-antitripsină etc). Imunodifuzia radială simplă (IDRS Mancini) 261 . apoi se menţinea la temperatura de fierbere timp de 5-10 minute. în care pot să migreze cei doi reactivi (se va utiliza o anumită concentraţie de agar în soluţie de tampon veronal.5 ml din serul anticărbunos. 1. este posibilă dozarea uşoară. IgA. Cantitatea maximă de precipitat se găseşte în tubul unde există raportul de echivalenţă. Din punct de vedere tehnic vom utiliza 3 tuburi. folosind o curbă de etalonare.5 ml ser normal de cal şi 0. C4.anticorpi anti-toxină tetanică). În cazul reacţiei pozitive (prezenţa Ag cărbunos în soluţia antigenică). Nefelometria se utilizează curent şi determină cantitativ proteine specifice din ser şi urină (IgG. urmând ca soluţia de antigen (în cantitate de 0. se află imediat titrul toxinei (1 Lf = 1 limes floculans = cantitatea de toxină care se combină cu o unitate de antitoxină = 1 UA = 1 unitate antitoxică). 1.5 ml) să fie pipetată foarte lent. Se utilizează pentru identificarea originii petelor de sânge (reacţia Uhlenhut.Reacţia de precipitare între Ag şi Ac se poate cuantifica şi este foarte utilă pentru a demonstra prezenţa şi respectiv absenţa precipitatului în funcţie de concentraţiile relative de Ag şi Ac. fibrinogen. pentru titrarea toxinei difterice (metoda Ramon) se pun în contact. 20. Spre exemplu. 1 pentru reacţie şi 2 tuburi martor. astfel încât se poate observa relativ uşor tubul în care apare cantitatea cea mai importantă de precipitat. reproductibilă a antigenului sau a anticorpilor. în medicina legală) şi pentru identificarea provenienţei unor preparate pe bază de carne (în industria alimentară). 4. 1. În mod asemănător. va duce la vizualizarea reacţiei Ag-Ac printr-un arc / linie de precipitare. 20. reacţia de precipitare în inel (reacţia Ascoli) se poate utiliza pentru identificarea prezenţei antigenului cărbunos (Ag obţinut de la Bacillus anthracis). haptoglobină. soluţia de antigen se prepara pornind de la organe (de ex. Fragmentul de organ se mojarează în soluţie de clorură de sodiu sterilă. Reacţii de precipitare în mediu gelifiat Utilizarea gelozei. 2. se formează complexe Ag-Ac care modifică intensitatea şi dispersia luminii direct proporţional cu concentraţia de Ag sau Ac (principiul de măsurare este proporţionalitatea dintre cantitatea de complex antigen-anticorp formată şi lumina „împrăştiată”). orosomucoid. 2.5 ml ser anticărbunos şi 0. prealbumină. eventual prin „scurgere picătură cu picătură” pe peretele interior al tubului. După decantarea şi alcalinizarea cu NaOH. 2.5 ml soluţie de antigen. 2. 20. Dozajul nefelometric: în prezenţa unei cantităţi constante de Ag sau Ac. în aşa fel încât porii gelului să permită migrarea). raportul de echivalenţă se „suprapune” peste proporţia optimă. Reacţii de precipitare în inel Reacţia de precipitare în inel. IgM. Reacţia de precipitare în tub capilar a fost utilizată pentru evidenţierea prezenţei proteinei C reactive (CRP). reacţia care apare la interfaţa dintre Ag şi Ac se concretizează printr-un inel de precipitare albicios. adăugându-se ulterior câteva picături de acid acetic. Demonstrativ. 1. care utilizează fascicule luminoase monocromatice intense şi a unei măsurări a precipitatului în mediu lichid prin difracţie de raze luminoase. Cunoscând titrul anticorpilor. În ceea ce priveşte tubul de reacţie trebuie să pipetăm întâi 0. în cursul lucrărilor practice. C3. 2. 3. cunoscând titrul toxinei. splină) recoltate de la un animal care a decedat şi pentru care se suspecta că decesul a fost produs de o infecţie generalizată cu Bacillus anthracis.anticorpi anti-toxină difterică (ca şi în cazul sistemului toxină tetanică . după circa 5 minute. titrul toxinei este de 10 Lf.5 ml soluţie salină fiziologică iar în al doilea tub martor vom pipeta 0. 20. Istoric. în aşa fel încât cele 2 soluţii să nu se amestece. CRP. 2. cantităţi egale din componenta care trebuie titrată (toxina difterică. 2. Pentru sistemul toxină difterică . În primul tub martor vom pipeta 0. prin metoda Dean şi Web se poate determina titrul anticorpilor anti-toxici. Cu ajutorul unui nefelometru. urma filtrarea şi rezulta soluţia antigenică. Ag) cu cantităţi variabile de Ac la care titrul este cunoscut. Dacă spre exemplu precipitarea maximă apare în tubul în care titrul anticorpilor este de 10 UA. 20. constă în punerea în contact a Ag şi Ac astfel încât să nu se amestece. 2.

lama trebuie păstrată în cameră umedă. numărul lor corespunzând numărului sistemelor Ag-Ac studiate. câte 7 godeuri în fiecare grup (1 godeu central şi 6 godeuri periferice. Deoarece mărimea moleculelor de Ag şi Ac este mai mică decât diametrul porilor gelului. câte 100 UI / ml pentru fiecare dintre cele 3 imunoglobuline). din plastic. pentru IgA culoarea este albastră. complement C3 şi alfa1-antitripsină. prin imunodifuzie se poate identifica prezenţa exoantigenelor fungice (Histoplasma capsulatum. Numerotând godeurile periferice. În gelul transparent vor apărea linii opace. lama putând fi folosită pe parcursul unei zile (dacă acest lucru nu se poate îndeplini. la temperatura frigiderului. Sunt necesare seruri de cercetat şi un ser de referinţă în care se cunoaşte concentraţia diferitelor componente (spre ex. Imunodifuzia dublă radială (Ouchterlony) Imunodifuzia dublă se bazează pe difuzia Ag şi Ac (unul spre celălalt) într-un gel. Cantitatea de ser introdusă în fiecare godeu este de 5 ml (un godeu pentru serul de referinţă şi restul pentru serurile de cercetat). dacă obţinem o valoare de 50 UI / ml pentru IgG. beta-2 microglobulina. proteina C reactivă. iar distanţa parcursă de reactant într-un anumit timp este direct proporţională cu gradientul concentraţiei sale şi invers proporţională cu greutatea sa moleculară. 2. Există un cod al culorilor şi spre exemplu. seruri de cercetat şi un ser de referinţă care conţine CRP. Dacă spre exemplu dorim să determinăm prezenţa proteinei C reactivă (CRP) în seruri de cercetat. În micologie.5 mm). 2. cu diametrul de 5 cm) în care se toarnă un gel care include Ac faţă de structura a cărei concentraţie dorim să o determinăm. IgM. timp de 48 ore pentru IgA şi IgM şi respectiv 24 de ore pentru celelalte componente. IgA şi siderofilină şi respectiv ½ pentru IgM. 6 mm pentru IgG care a fost diluat ¼ şi astfel are concentraţia de 25 UI / ml). se compară rezultatele cu cele puse la dispoziţie în tabele iar cifra obţinută se înmulţeşte cu diluţia probei (spre ex. se poate face direct citirea diametrelor cercurilor de precipitare pentru serurile de cercetat. pipetăm Ac 262 . produşi de degradare ai fibrinogenului (PDF) etc. Se pot evidenţia alfa-fetoproteina. vom înmulţi cu 4 pentru a obţine rezultatul real). migrarea reactanţilor unul spre celălalt determină formarea unor linii de precipitare la locul de întâlnire Ag-Ac.5 mm în loc de 6 mm. Citirea se realizează cu ajutorul unei rigle gradate. proteine Bence-Jones tip kappa şi lambda. Coccidioides immitis etc) sau prezenţa Ac faţă de Ag fungice. În cazul că rezultatul este cel aşteptat. Diluţia serului de referinţă se face în funcţie de proteina care urmează a fi determinată. Metoda certifică prezenţa sau absenţa proteinei cercetate. Sunt necesare plăcuţe (de ex. 2. diluţia fiind ¼ pentru IgG. Pentru a obţine un cerc de precipitare de mărime convenabilă. Blastomyces dermatidis. Această metodă este încă frecvent utilizată pentru determinarea specificităţii anticorpilor antinucleari sau a altor anticorpi în patologia umană. După citirea diametrelor. pentru maxim o săptămână). pentru siderofilină culoarea este portocalie etc. Metoda permite determinareacantitativă a imunoglobulinelor (IgG. avem nevoie de un ser cu Ac anti-CRP. fiecare cu diametrul de 3 mm).Imunodifuzia radială simplă (Mancini) se bazează pe difuzia spontană şi radială a Ag din proba de cercetat. în caz contrar este necesară o „corecţie” (dacă spre exemplu diametrul este 6. cu stratul de gel poziţionat în sus. plăcuţele care vor fi utilizate pentru determinarea concentraţiei de IgG au culoare roşie. În gelul de pe lamă se perforează 3 grupe de godeuri. siderofilinei etc. din valoarea obţinută pentru serurile de cercetat se scad 0. 20. concentraţia Ac înglobaţi în gel trebuie să fie aleasă în funcţie de titrul acestora şi de concentraţia Ag care urmează a fi testat. spre exemplu în diagnosticul serologic al unei aspergiloze invazive. alfa1-antitripsinei. o riglă specială pentru această analiză (demonstrat în cursul lucrărilor practice). În gel sunt perforate mici godeuri (3 mm diametru). determinând apariţia unui cerc de precipitare al cărui diametru este direct proporţional cu concentraţia de antigen din probă. Înainte de pipetarea serurilor în godeuri se realizează diluarea acestora. IgA). Sunt necesare lame de microscop pe care se toarnă un gel de agar 1%. După 10 minute de menţinere a plăcuţei pe masa de lucru aceasta se incubează la 37°C. într-un gel care conţine o cantitate constantă de anticorpi. Se va măsura iniţial diametrul cercului de precipitare din jurul godeului în care se află serul de referinţă iar rezultatul obţinut trebuie să corespundă aşteptărilor (de ex. fracţiunii C3 a complementului.

Este certificată prezenţa CRP în cazul în care cele 2 linii de precipitare (dintre godeul central şi godeurile 1 şi 2) sunt una în continuarea celeilalte (imagine de „genunchi îndoit”). decupăm un şanţ pe unul din diametre. de fiecare parte a şanţului. Incubăm la 37°C. 2. prezenţa acestuia poate fi evidenţiată de ex. Din cultura de Corynebacterium diphteriae toxigen. 20. Într-o cutie Petri turnăm mediul Elek şi după ce mediul s-a întărit. Liniile de precipitare pot deveni vizibile după 2-4 ore dar sunt mult mai clare după 24 de ore. În cazul în care de ex. Dubla difuzie Elek Această metodă permite depistarea capacităţii toxigene a unei tulpini de Corynebacterium diphteriae. Metoda poate fi utilizată pentru acele structuri antigenice care în câmp electric migrează către anod. 2. După circa 2 ore însămânţăm perpendicular pe şanţul cu Ac anti-toxină.000 UI / ml. în godeurile care vor fi poziţionate spre catod (polul negativ) pipetăm Ag iar în godeurile care vor fi poziţionate spre anod (polul pozitiv) pipetăm Ac cunoscuţi. timp de 24 de ore. toxina (Ag) difuzează în mediu. 3. complexele Ag-Ac vor da naştere unor linii de precipitare. 3. o tulpină de Corynebacterium diphteriae toxigenă (martor pozitiv). Contraimunoelectroforeza Contraimunoelectroforeza reprezintă o dublă difuzie în care deplasarea unul faţă de celălalt a Ag şi Ac este accelerată de un câmp electric. Reacţia Ag-Ac se va vizualiza prin apariţia unor arcuri de precipitare. Imunoelectroforeza Se asociază electroforeza în gel cu imunodifuzia dublă (realizându-se separarea prin electroforeză a proteinelor în mediu gelozat. Ac anti-toxină difterică vor difuza în mediu. 20. Electroforeza proteică în gel Electroforeza proteică în gel este folosită în laboratorul de imunochimie pentru decelarea unor proteine patologice. Reacţii de precipitare în care difuzia în gel este combinată cu migrarea în câmp electric 20. câte un striu (de fiecare parte a şanţului) pentru fiecare tulpină. Este o metodă foarte utilă în studierea purităţii unui Ag (sau Ac). 2. specifici Ag pe care dorim să-l identificăm. Pentru vizualizare este necesară fixarea. Pentru citire pot fi necesare o lupă şi o sursă de lumină. 3. În şanţul respectiv pipetăm 0. 20. toxina va difuza în mediu iar după unirea cu Ac anti-toxină. în cameră umedă (într-o cutie Petri putem pune o bucată de vată îmbibată în soluţie salină fiziologică. va apărea un arc de precipitare şi între godeul central şi godeul nr. 2. în godeul 2 există CRP. Datorită faptului că în boala pneumococică prin urină se elimină cantităţi destul de importante de Ag K. Incubăm la 37°C pentru 48 ore. Pe o lamă de microscop se toarnă un gel de agar 1% şi se perforează 3 grupe de perechi de godeuri. Luând în discuţie spre exemplu doar una dintre cele 3 grupe de perechi de godeuri. însă în mod curent are indicaţii didactice. o tulpină de Corynebacterium diphteriae ne-toxigenă (martor negativ) şi tulpini de cercetat. pentru fiecare structură proteică în parte. Între godeul central şi godeurile 1 şi 4 (martori pozitivi) vor apărea linii (arcuri) de precipitare. Deplasarea proteinelor într-un strat de gel care este supus acţiunii unui câmp electric se va realiza diferenţiat. 2. iar în mediu vor apărea linii de precipitare în unghiurile dintre cultură şi şanţul cu Ac anti-toxină. 3.5 ml ser antidifteric. În cazul în care tulpina este toxigenă. ser care conţine Ac anti-toxină difterică în concentraţie de 1. De-a lungul liniilor de însămânţare apare cultură bacteriană.anti-CRP în godeul central şi ser de referinţă cu CRP în godeurile 1 şi 4. Reacţia va fi negativă pentru martorul negativ şi pentru tulpinile de cercetat ne-toxigene. faţă în faţă. prin imunoelectroforeză. dar urmărim zilnic apariţia culturii şi precipitatului (liniilor de precipitare). în funcţie de greutatea moleculară şi încărcătura electrică a proteinelor. 2. În celelalte godeuri pipetăm serurile de cercetat. Reacţia este mai rapidă şi mai sensibilă decât dubla difuzie deoarece migrarea celor doi reactanţi unul către 263 . Unirea dintre Ag şi Ac duce la formarea unor complexe Ag-Ac care precipită. 2. o componentă monoclonală). 20. 3. În cazul în care apar linii de precipitare în unghiul dintre una dintre tulpinile de cercetat şi şanţul cu Ac antitoxină. 1. 2. 3. urmată de o imunodifuzie dublă utilizând un antiser corespunzător). uscarea şi colorarea liniilor de precipitare care corespund fracţiunilor proteice din serul normal sau unor eventuale proteine patologice (ex. respectiva tulpină este toxigenă. alături de lama respectivă).

bruceloză etc). 4. Electroimunodifuzia Electroimunodifuzia are la bază electroforeza probelor care conţin proteina-antigen. în cazul în care în godeul catodic se găseşte Ag presupus) poate fi citită după numai 3090 minute în loc de 24 de ore aşa cum se întâmplă în dubla difuzie Ouchterlony. colodiu etc) sau naturale sunt „încărcate” in vitro cu Ag sau Ac şi sunt aglutinate de către Ac sau Ag corespondente din proba de cercetat. hematii. Dintre acestea vom prezenta în continuare. 3. diagnosticul serologic al unor boli infecţioase (febră tifoidă. 4. Se utilizează în principal pentru decelarea factorului reumatoid. de ex. plină cu microparticule de sticlă. în b. 1. aglutinarea indirectă. Se utilizează de ex. Aglutinarea directă Aglutinarea directă reprezintă aglutinarea Ag naturale ale unor particule (bacterii. Ulterior vom discuta reacţiile de aglutinare utilizate în bacteriologie şi micologie. După introducerea hematiilor şi a serului de cercetat şi „incubarea” 264 . 4. determinarea grupului streptococic etc. pentru identificarea enterobacteriilor (Shigella. Salmonella. 3. Se poate utiliza în a. particule de latex. Există şi Ac neaglutinanţi (incompleţi / blocanţi) sau care aglutinează numai la rece. Neisseria meningitidis. E. Aglutinarea în coloană Metoda permite o mai bună vizualizare a reacţiei. 4. după ce în prealabil Ac reacţionează cu Ag corespondent. Ag fiind o particulă şi nu o moleculă solubilă. într-un strat de gel. Metoda are o sensibilitate mai mare decât IDRS. diagnosticul bacteriologic. pentru decelarea mioglobinei sau în diagnosticul imunologic al sarcinii. determinând aglutinarea acestora prin scăderea forţelor electrostatice de repulsie dintre particule şi formarea unor punţi de legătură. 2. a căror arie este direct proporţională cu concentraţia antigenului.celălalt este amplificată de câmpul electric. care conţine o cantitate constantă de anticorpi monospecifici (anti-proteină antigen). pe baza structurii antigenice. 4. c. Anticorpii de tip IgM sunt mai aglutinanţi decât Ac de tip IgG (pentru că au mai multe valenţe). 3. Aglutinareaeste mai sensibilă decât precipitarea. 20. cristale de colesterol etc). Streptococcus pneumoniae). Se poate utiliza pentru identificarea antigenelor capsulare în lichidul cefalorahidian la pacienţi cu meningită acută (Haemophilus influenzae. Aglutinarea indirectă sau pasivă Este o reacţie în care particule artificiale (globule roşii formolate. Inhibarea aglutinării Reacţia constă în inhibarea aglutinării particulelor „încărcate” cu Ag. rezultând zone de precipitare în formă de rachetă sau conuri. 4. determinarea CRP. 20. Câteva tipuri de aglutinare Există mai multe variante tehnice de aglutinare.. aglutinarea în coloană şi aglutinarea mediată de Ac anti-imunoglobuline. Metoda a fost utilizată din punct de vedere istoric pentru identificarea prezenţei Ag HBs. Reacţia (apariţia unei linii de precipitare între godeuri. Reacţia de aglutinare În reacţia de aglutinare antigenele sunt de natură corpusculară. 2. inhibarea aglutinării. 20. 20. 20. pe scurt. partea în care se introduc reactivii (situată superior) şi o coloană situată inferior. coli etc) sau a altor germeni Gram-negativi (Vibrio cholerae) etc. Dispozitivul utilizat are 2 compartimente. 20. 20. Reacţia de aglutinare constă în reacţia Ac cu Ag (natural sau artificial) de pe suprafaţa unor particule (bacterii. celule) de către Ac specifici. pentru determinarea grupelor sanguine (ABO) etc. cristale de colesterol. 4. aglutinarea directă. latex.

TSI. în cursul identificării unei tulpini enterobacteriene (Shigella spp. În momentul aplicării acestei reacţii avem o serie de date pornind de la informaţiile clinice. trebuie să putem răspunde la minim trei întrebări esenţiale: există anticorpi în serul pacientului investigat? care este titrul anticorpilor? cum evoluează în dinamică (în timp) acest titru? În acest scop vom realiza minim două determinări diferite la un interval de 7-10 zile (pentru majoritatea infecţiilor care pot fi diagnosticate astfel). în serul pacientului respectiv. În cazul în care suspensia rămâne omogenă. 5. 5. În ziua următoare. În nici un caz nu se vor utiliza pentru identificarea pe bază de caractere antigenice tulpini mai „vechi” de 18-24 ore. În acest capitol vom discuta atât exemple de reacţii serologice calitative cât şi exemple de reacţii serologice cantitative. ar putea fi vorba de o tulpină care provine dintr-o colonie de tip R. dar.p. E.p. dispozitivul este centrifugat. Utilizarea reacţiei de aglutinare în microbiologie Vom prezenta atât exemple de utilizare a reacţiei de aglutinare în diagnosticul direct cât şi în diagnosticul indirect (serologic). Reacţii de aglutinare utilizate în diagnosticul de laborator microbiologic direct Tehnica de aglutinare se execută în a patra etapă a diagnosticului de laborator. Salmonella spp. soluţie salină fiziologică. uşor. pe o lamă de microscop curată şi degresată punem la una dintre extremităţile lamei o picătură de soluţie salină fiziologică. punem o picătură de ser cu Ac cunoscuţi. după cultivarea p. în cazul în care picătura „se limpezeşte” şi apar grunji. de regulă. pe medii selectivo-diferenţiale se obţin colonii izolate şi din porţiunea superioară (bombată) a coloniilor izolate facem treceri pe medii multitest (ex. opalescentă. 5. în vederea identificării este necesar să avem colonii izolate. care s-a examinat din punct de vedere microscopic şi a fost cultivat.. în timp ce în cazul unei reacţii negative. Iniţial. Înclinăm lama de câteva ori. în 265 .. Aglutinarea pe lamă Spre exemplu. Aşa cum am menţionat anterior. putem face reacţia de aglutinare. 4. după caz). Ac monovalenţi de grup. În cazul unei reacţii pozitive complexul Ag-Ac se va putea vizualiza la nivelul coloanei. În diagnosticul serologic. avem deja mai multe elemente pentru încadrarea tulpinii izolate într-o specie. în care suspendăm un fragment din colonia de identificat în aşa fel încât să obţinem o suspensie omogenă. 1.acestora. epidemiologice. folosind spre exemplu cultura bacteriană dezvoltată pe mediul TSI. putem trece la etapele următoare. paraclinice. 1.. În următoarea etapă. lame de microscop curate. 20. respectiv în etapa de identificare. Reamintim faptul că în cadrul diagnosticului de laborator serologic se va determina prezenţa (sau se va dovedi absenţa) Ac necunoscuţi. hematiile se depun în porţiunea inferioară a coloanei. 20. cultură pură. 5. a coloniei de identificat. pahar Berzelius cu amestec dezinfectant etc. tulpina este ne-tipabilă prin această metodă (apare „aglutinarea nespecifică”). polivalenţi şi realizăm o suspensie omogenă. de ex. utilizând Ag cunoscute. 20. opalescentă. Ac cunoscuţi faţă de Ag pe care dorim să le identificăm (Ac polivalenţi. pe baza caracterelor antigenice. MIU). Ac monovalenţi de tip. coli etc). 1. Se utilizează spre exemplu în decelarea factorului reumatoid (tehnica Waaler-Rose). la cealaltă extremitate a lamei. de 18-24 ore). s-a prelevat un anumit p. Aglutinarea mediată de Ac anti-imunoglobuline Anticorpii anti-Ig se vor cupla cu particule „încărcate” cu Ac şi vor duce la apariţia unor aglutinate (prin apariţia complexului imun). 20. Pentru realizarea reacţiei de aglutinare sunt necesare următoarele: cultura de identificat (colonii de tip S.

a streptococilor de grup A sau B. binar. Pe o lamă de microscop depunem o picătură din soluţia de Ag brucelos şi în imediata vecinătate a acesteia. iar în cazul leptospirelor şi unor rickettsii apariţia aglutinării trebuie verificată cu ajutorul microscopului.toate direcţiile. după terminarea reacţiilor se introduc în amestecul dezinfectant. Ag brucelos inactivat (colorat în violet). până la nivel de specie (conform clasificării Kauffmann-White) şi respectiv a grupurilor de Shigella spp. 20.în cazul prezenţei Ag O. ser de cercetat. Aglutinarea pe lamă Reacţiile de aglutinare pe lamă Huddleson (în diagnosticul brucelozei) şi respectiv Kudicks Steuer (în diagnosticul tifosului exantematic) au intrat în istoria medicinii. la 0. 2. Vom avea la dispoziţie cultura pură de identificat care se va prepara diferenţiat în funcţie de tipul de Ag pe care dorim să-l identificăm.. pentru a favoriza contactul dintre cei 2 reactanţi şi unirea complexelor Ag-Ac mici. coli O:157. tulpini de E. E. În cazul reacţiei pozitive (corespondenţă între Ac cunoscuţi şi Ag pe care dorim să îl identificăm) picătura „se limpezeşte” şi apar grunji de aglutinare. Pentru identificarea diferitelor microorganisme există scheme care orientează etapele de urmat (tabelele şi schemele respective se livrează de către producători împreună cu serurile cu Ac specifici). pentru detectarea unor fungi (Cryptococcus neoformans. 20. în funcţie de tipul de Ag pe care dorim să-l identificăm (ex. 2. apariţia aglutinatelor fiind clară iar tehnica de lucru foarte simplă. 1. 20. coli tip capsular K1. clostridiene etc). Lamele pe care se fac reacţiile de aglutinare. Incubarea se va face diferenţiat. Reacţia de aglutinare în tuburi permite şi verificarea titrului la care are loc formarea complexelor Ag-Ac. în mod obişnuit. 2. Haemophilus influenzae tip b. 5. Vom utiliza un şir de eprubete în care vom introduce Ac cunoscuţi. Totuşi există şi câteva exemple de reacţii de aglutinare calitative. un microscop sau un aglutinoscop. 5. după care se va trece la realizarea aglutinării în tuburi (o procedură asemănătoare poate fi necesară şi în cazul tehnicii de aglutinare pe lamă). care se vor dilua succesiv. Aspergillus spp. 1.5 ml Ac vom adăuga 0. Aglutinarea în tuburi Tehnica de aglutinare în tuburi se poate folosi pentru confirmarea unui rezultat pozitiv la aglutinarea pe lamă sau atunci când rezultatul unei aglutinări pe lamă nu este suficient de clar. coli. meningococilor. Spre exemplu.5 ml suspensie Ag). coli entero-patogen. floconoase .p. reacţiile utilizate permit detectarea prezenţei Ac în serul de cercetat dar şi stabilirea titrului. 20 ore la 52°C pentru identificarea Ag O). influenzae tip capsular b. Este indicat să citim reacţia pe fond negru.în cazul prezenţei Ag H etc). Tot prin aglutinare directă se mai pot identifica tulpini de Vibrio cholerae. cu soluţie salină fiziologică.. De cele mai multe ori citirea se face cu ochiul liber însă în cazul unor aglutinate de dimensiuni foarte mici poate fi necesar să folosim o lupă. 5. solubile. H. În cadrul lucrărilor practice vor fi discutate aglutinările pentru identificarea E. Prima dintre reacţii o utilizăm demonstrativ în cadrul lucrărilor practice. pentru detectarea unor enterotoxine (stafilococice. o picătură de ser de 266 . streptococii de grup A-D. Listeria monocytogenes etc. Reacţii de aglutinare indirectă se pot utiliza pentru detectarea în p. Sunt necesare următoarele materiale: lame de microscop curate. Candida albicans. În tuburile respective vom adăuga o cantitate echivalentă de suspensie Ag (spre ex. Tot prin tehnica de aglutinare indirectă se pot identifica exotoxine în filtratul de cultură.) sau a unor virusuri. tulpini de Brucella spp. dacă încercăm să identificăm Ag de tip O iar bacteria ar putea să prezinte şi Ag H sau Ag K (care ar putea inhiba aglutinarea cu Ag O) cultura se va menţine 1-2 ore la 100°C pentru inactivarea Ag de înveliş. Reacţii de aglutinare utilizate în diagnosticul serologic În diagnosticul serologic. pentru a forma reţele de complexe Ag-Ac. Legionella pneumophila. E. Salmonella spp. pneumococilor. Reacţia este pozitivă în cazul apariţiei aglutinatelor (grunjoase .

Citirea se va realiza după incubare. Denumirea de reacţie Widal pentru diagnosticul serologic al febrei tifoide a intrat în istoria medicinii. Cu colţul unei alte lame amestecăm şi omogenizăm cei 2 reactanţi. Aglutinarea H diferă de aglutinarea O. baie de apă cu temperatură reglabilă. Pentru evidenţierea reacţiei vom agita uşor tuburile. Tehnica de aglutinare indirectă poate fi utilizată în diagnosticul serologic al infecţiilor produse de Helicobacter pylori. Chiar şi în perioada în care această se utiliza în diagnostic. După ce omogenizăm conţinutul tuburilor. tampon fosfat salin. Se va lucra cu 2 rânduri de eprubete. 2. diagnosticul serologic al infecţiilor produse de Cryptococcus neoformans. În capitolul 38 vom relua acest tip de diagnostic şi vom discuta modalităţile de interpretare. Un tub va conţine doar un amestec de tampon fosfat salin şi soluţie Ag (tub martor). sunt necesare următoarele: seruri recoltate (în dinamică) de la pacienţii la care se suspicionează acest diagnostic. prin hemaglutinare pasivă). Aglutinatul O este mai dens. un rând pentru detectarea prezenţei şi titrului Ac antiO. Serul de cercetat.cercetat. Dacă amestecul de ser de cercetat şi diluant va fi în cantitate de 0. Ag cunoscute (Ag O şi Ag H). Prin mişcări de înclinare a lamei în toate direcţiile facilităm formarea complexelor Ag-Ac. al doilea pentru detectarea prezenţei şi titrului Ac anti-H (pentru persoanele în convalescenţă sau în cazul suspicionării stării de purtător vom încerca să identificăm în serul de cercetat Ac şi titrul Ac anti-Vi. Aglutinarea în tuburi Tehnica de aglutinare în tuburi se poate folosi în diagnosticul serologic al brucelozei (reacţia Wright). diagnosticul serologic al febrei tifoide etc. mai grunjos. în timp ce aglutinatul H este mai floconos şi uşor de disociat prin agitare. în diluţii binare. de ex. 5. Luând în discuţie diagnosticul serologic al febrelor enterice. Treponema pallidum (hemaglutinare pasivă) etc.5 ml Ag H în al doilea rând de tuburi. inclusiv febra tifoidă. vom adăuga o cantitate similară de Ag. va fi diluat cu tampon fosfat salin.5 ml Ag O în primul rând de tuburi şi respectiv câte 0. Reacţia este pozitivă în cazul în care se remarcă prezenţa aglutinatelor. în al doilea tub 1/40 etc.5 ml. pentru fiecare rând de tuburi. Ultimul tub care mai prezintă aglutinare vizibilă permite stabilirea titrului reacţiei. vom incuba tuburile cu Ag O timp de 20 ore la 52°C iar tuburile cu Ag H vor fi incubate timp de 2 ore la 52°C urmat de 10 minute la temperatura camerei. în cazul în care în serul de pacient sunt prezenţi Ac anti-Brucella spp. 267 . 20. o reacţie pozitivă pe lamă trebuia să fie confirmată prin aglutinare în tuburi. comparând rezultatul din fiecare tub cu martorul pentru Ag. 2. Vom proceda în aşa fel încât să obţinem în primul tub o diluţie de 1/20. câte 0.

urmat de fixarea C'. Se utilizează de ex. Este de asemenea una dintre metodele cu un mare grad de reproductibilitate. Materiale şi reactivi necesari: . Motivul pentru care este necesar acest sistem indicator se datorează faptului că Ag este fie sub formă macromoleculară fie este reprezentat de corpi microbieni de dimensiuni foarte mici. ei se vor cupla cu Ag formându-se complexe Ag-Ac. hemoliza putând fi examinată cu ochiul liber. Reacţii care utilizează sistemul complement (MI Popa) 21. În cazul în care serul de cercetat nu conţine Ac specifici faţă de Ag cunoscut. Reacţia de fixare a complementului se poate folosi atât pentru identificarea Ag cât şi în diagnosticul serologic.Ag cunoscut (suspensie corpusculară sau soluţie coloidală. . . inclusiv introducerea micrometodelor RFC. Această reacţie este utilizată în peste 100 de sisteme Ag-Ac. dacă globulele roşii sunt hemolizate. care se va activa pe calea clasică şi nu va mai fi „disponibil” pentru a se fixa pe sistemul hemolitic indicator (hematii + Acantihematie). puse în contact cu serul testat (în care căutăm Ac) care este decomplementat (prin încălzire la 56°C timp de 30 minute) şi cu o cantitate de C' de cobai (alexină). După introducerea în reacţie a sistemului hemolitic indicator. înseamnă că nu s-a utilizat C' care a rămas disponibil pentru a se ataşa de sistemul hemolitic. care se va consuma şi nu va mai acţiona în timpul doi (nu va mai produce hemoliza).21. nu va avea loc formarea unui complex Ag-Ac în prima etapă a RFC. valabil timp de o săptămână la 4°C şi o ser hemolitic anti-hematii de berbec (obţinut prin injectări repetate de hematii de oaie la iepurele de laborator. utilizată încă în diagnosticul serologic al sifilisului. Ag cunoscute. soluţie 4%. dar fiind executată corect este foarte exactă. Reacţia de fixare a complementului (RFC) Face parte dintre reacţiile al căror rezultat nu poate fi vizualizat fără un artificiu tehnic. în acest caz utilizarea unui sistem hemolitic indicator. RFC a fost imaginată încă din anul 1901 de către Jules Bordet şi s-a perfecţionat destul de mult de-a lungul timpului. prin tehnici clasice sau tehnici care au suferit modificări. obţinute „în dinamică”.sistemul hemolitic indicator format din o hematii de berbec. chlamydiene. În prima fază a reacţiei se introduce serul de cercetat iar dacă acest ser conţine Ac specifici faţă de Ag cunoscut se va forma un complex Ag-Ac. cea mai cunoscută metodă rămâne încă RFC BordetWasserman.seruri de referinţă (martor pozitiv şi negativ). Dacă globulele roşii nu sunt hemolizate. iar complexul Ag-Ac format nu devine vizibil cu ochiul liber.sistemul C' obţinut din ser proaspăt sau conservat recoltat de la cobai. . dacă în serul cercetat există Ac. înseamnă că a fost utilizat C' în cursul primului timp şi reacţia este pozitivă (Ac prezenţi în serul de cercetat).baie de apă cu temperatură reglabilă. după caz). După fixare va urma activarea C' şi respectiv liza hematiilor. virale etc. spălate cu soluţie salină fiziologică) titrat şi conservat la 4°C. 268 . vor forma un complex imun iar C' „liber” se va fixa pe acesta. pe care se ataşează C'. RFC permiţând identificarea unor Ag rickettsiene. în care nu se admit erori tehnice. vom enumera doar câteva dintre exemple. reacţia este negativă (nu sunt prezenţi Ac în serul de cercetat). În diagnosticul serologic. Pentru că nu urmează să discutăm pe larg prima variantă.serul de cercetat recoltat de la pacientul suspect sau o pereche de seruri. are o mare sensibilitate şi specificitate. hematiile şi Ac-antihematie se vor cupla. Principiul RFC: RFC se bazează pe proprietatea sistemului C' de a se fixa pe complexul imun Ag-Ac. Subliniem faptul că RFC este o metodă laborioasă. . 1. . Într-un al doilea timp este adăugat un sistem hemolitic (substrat indicator) compus din globule roşii de oaie (acoperite cu anticorpi IgG de iepure).

martor pentru serul hemolitic). spre ex. o se repartizează în godeurile corespunzătoare serurile de cercetat. există 2 posibilităţi: a. lizează hematiile şi observăm apariţia hemolizei. cealaltă cu ser diluat 1/16). o în a doua etapă se introduce în reacţie sistemul hemolitic indicator (hematii + Ac antihematie). Ag şi C'. 2 pentru martori sigur pozitiv şi sigur negativ şi câte una pentru fiecare din ceilalţi martori.. RFC are loc în 2 etape (Figura nr. În tuburile cu serul de cercetat. Serul de cercetat se va menţine 30 minute la 56°C. În RFC utilizată în diagnosticul serologic. martor pentru C'. în serul de cercetat nu există Ac specifici. martor sigur negativ).plăci cu godeuri. Control de calitate: Cu privire la controlul de calitate am menţionat utilizarea martorilor. limpede). b. Pentru a stabili diagnosticul final. 2 martori pentru serul de referinţă. martor pentru C'. martor pentru Ag. la fel ca şi în tuburile martor pentru Ag. respectiv se vor realiza: o omogenizarea suspensiei de hematii cu eventuală etalonare prin spectrofotometrie. serurile de cercetat. În RFC Bordet-Wasserman (RBW). nu trebuie să fie hemoliză. o a doua zi. Aşa cum am menţionat anterior. o titrarea C' în prezenţa Ag. o titrarea „bidimensională” a Ag şi a serului de referinţă. 1): o în prima etapă se pun în reacţie C'. nu se formează complex Ag-Ac. o plăcile se introduc până a doua zi la 4°C. Toţi reactivii utilizaţi trebuie standardizaţi. C' se fixează pe sistemul hemolitic. 2 pentru reacţia propriu-zisă (una cu ser diluat 1/8. plăcile se menţin la 37°C timp de 30 minute. în cazul metodei calitative. o se pun plăcile la 4°C. serurile de referinţă. b. tehnica de lucru este laborioasă şi nu va fi prezentată în totalitate. C' nu este liber. 2) Interpretare: Iniţial se verifică rezultatele apărute pentru martori (fie că este vorba de o metodă cantitativă sau calitativă). în cele ce urmează. pipete diferite etc. (Figura nr. C' rămâne liber. În tuburile martor sigur pozitiv şi martor pentru sistemul hemolitic. metodă calitativă. pentru fiecare reacţie. principial. există 2 posibilităţi: a. dar principiile sunt aceleaşi. tuburi de hemoliză. reacţia se realizează în eprubete. nu are loc hemoliza. hematiile se depun formând un „buton” în partea inferioară a tubului (în serul de cercetat există Ac). o pe o placă separată se prepară martorii (martor pentru sistemul hemolitic. în baia de apă. o se adaugă în toate godeurile sistem hemolitic. o plăcile se menţin la 37°C timp de 30 minute. Ag. C' şi ser sigur negativ. Tehnica de lucru: Aşa cum am menţionat. Există anumite diferenţe între tehnicile cantitative şi cele calitative. în tubul martor pentru serul de cercetat trebuie să fie hemoliză. Testul este pozitiv atunci când în tuburile cu ser de cercetat nu apare hemoliză. Ag cunoscut va fi ales în funcţie de suspiciunea de diagnostic. în serul de cercetat există Ac specifici. C'). dacă apare hemoliza. este necesar ca RBW să fie confirmată prin reacţii specifice (vezi capitolul dedicat genului Treponema). rezultând un complex Ag-Ac pe care se va fixa C'. înseamnă că nu există Ac iar testul este negativ (lichidul din tub va avea un aspect roşu. martor pentru Ag. respectiv martor pentru serul de cercetat. RFC cantitativă se poate utiliza pentru diagnosticul serologic al infecţiilor produse de 269 . o titrarea serului hemolitic. până la sedimentarea hematiilor. serul de cercetat şi Ag cunoscut. În RFC „finală” se va proceda astfel: o se diluează conform indicaţiilor din protocolul de lucru reactivii utilizaţi (serul hemolitic. pentru inactivarea C' propriu.

aappublications. Rickettsia spp..siu. A. D. Treponema pallidum. 21.com/sites/0072552980/student_view0/chapter16/animation_quiz_1.. Este foarte folosită în diagnosticul tuberculozei.html http://www. B.Mycoplasma pneumoniae. Este o metodă nou descoperită. diferite virusuri etc. B.edu/fix/medmicro/cfix. Lipsa hemolizei indică prezenţa Ac în serul de cercetat. 270 . A.. deci o reacţie pozitivă. Verificați-vă cunoştinţele 1.cehs. Direcții de cercetare Prezentăm câteva dintre posibilele direcții de cercetare pe care cititorul le poate evalua deschizând următoarele link-uri: http://highered. Brucella spp. una din următoarele afirmaţii este adevărată: Poate fi vizualizată doar prin folosirea unui sistem hemolitic indicator. Lipsa hemolizei indică absenta Ac în serul de cercetat. Unul dintre următoarele materiale nu se foloseşte în RFC: Sistemul complement de la cobai Chemiluminometrul Sistemul hemolitic indicator . 4°C în loc de 37°C în RFC Kolmer) etc. A. Ac fixatori de C' apar precoce în cursul bolii astfel încât identificarea prezenţei lor poate semnifica o infecţie acută sau recentă.org/content/94/4/351. 3. deci o reacţie negativă. Sistemul complement este recoltat de la cobai. C. 2. o anumită temperatură „de incubare” (de ex..jci. C. C.oxfordjournals.htm http://aje. E.mcgrawhill.org/cgi/content/abstract/4/4/443 http://www. Se foloseşte doar pentru identificarea Ag. Chlamydia spp. D. Legat de RFC.. Leptospira spp. o afirmaţie este falsă: În serul de referinţă se inactivează sistemul complement propriu. În scopul creşterii sensibilităţii şi specificităţii se aleg proprietăţile Ag cunoscut. 4. D. B.org/articles/view/107949 21. 3. Borrelia spp.hematii de berbec şi ser hemolitic anti-hematii de berbec Seruri de referinţă Ser de cercetat Legat de RFC.short http://pediatrics.

Ag are o anumită proprietate biologică (toxică.eprubete. spre exemplu în: · diagnosticul microbiologic direct o identificarea Clostridium perfringens prin metoda plăcilor semineutralizate (vezi anexa nr. recoltate la interval de 2 săptămâni). Reacţiile de seroneutralizare ar putea fi utilizate în mai multe împrejurări. respectiv 271 . o testarea prin IDR (intra-dermo-reacţie) a susceptibilităţii faţă de o anumită boală infecţioasă care are la bază drept mecanism patogenic efectul unei exotoxine. 2 şi capitolul 51). pentru a dovedi susceptibilitatea persoanei testate faţă de o infecţie difterică sau scarlatinoasă au intrat în istoria medicinii. Materiale şi reactivi necesari: . acţiunea hemolitică a SLO este neutralizată. vezi anexa nr. o testarea toxigenezei unei tulpini de Corynebacterium diphteriae (test de seroprotecţie. ATPA. · prevenirea unor boli infecţioase prevenibile prin vaccinare şi evaluarea eficacităţii vaccinale o vaccinarea cu anatoxine (DTP. . o titrarea prezenţei Ac anti-toxine (difterică. · diagnosticul serologic o reacţia ASLO (vezi şi capitolul 28). 1.22. În cazul RSN.3%. dT. vezi şi anexa nr. Intradermoreacţiile Schick sau Dick. centrifugă etc Tehnica de lucru: Trebuie urmate toate indicaţiile din protocolul de lucru.sânge defibrinat de iepure / berbec. 4). Combinând diluţii din serul de cercetat cu o cantitate constantă de SLO vom putea determina titrul ASLO. în reacţia de seroneutralizare (RSN) este necesar un artificiu tehnic pentru a permite vizualizarea rezultatelor. 2). · tratamentul / profilaxia unor boli infecţioase prin utilizarea de imunoglobuline specifice omologe sau utilizarea unor seruri hiperimune heterologe.soluţie salină izotonă. ADPA. pipete gradate foarte curate. . enzimatică) care poate fi blocată (neutralizată) prin cuplarea cu Ac specific. DT. Reacţia ASLO Această reacţie poate fi utilizată în diagnosticul retrospectiv al unei infecţii streptococice sau pentru confirmarea etiologiei unei boli poststreptococice (împreună cu criteriile minore şi majore de diagnostic).ser de cercetat (sau seruri „pereche”.baie de apă. 2 şi capitolul 50). Reacţia de seroneutralizare (MI Popa) La fel ca şi în cazul RFC. soluţie de rivanol 0. . . În cazul în care în serul de cercetat există Ac anti-SLO. Neutralizarea efectului biologic respectiv se poate realiza doar în cazul în care determinantul pentru toxicitate sau pentru activitatea enzimatică respectivă este acelaşi cu determinantul antigenic (epitop). Reacţia ASLO determină titrul Ac anti streptolizină O (SLO). o toxinotipia în cazul suspicionării unei toxi-infecţii alimentare cu Clostridium botulinum (vezi anexa nr. .SLO liofilizată (standardizată de către producător). 22. tetanică etc). Principiu: Titrarea Ac anti-SLO se bazează pe faptul că SLO are efect hemolitic asupra hematiilor de iepure sau de berbec.

. .01 UAI / ml. respectiv adăugarea suspensie de hematii (5%).5 ml în fiecare tub. realizăm o diluţie de 1/10 a serului care se va menţine 30 minute la 56°C). 125. În istoria medicinii au 272 . 4. reacţia efectuându-se în plăci de material plastic cu godeuri. 22. 2. hialuronidază. prin diferite tehnici. 2.se îndepărtează inhitorii SLO din serul de cercetat (utilizăm soluţie de rivanol şi suspensie de cărbune activ. În acest scop se practică IDR. streptokinază). Evaluarea eficacităţii vaccinurilor • Se recomandă testarea stării de imunitate indusă prin vaccinare. .5 ml / tub). Pentru zona noastră geografică se acceptă ca normal un titru de 200 (maxim 250) unităţi ASLO. Pentru menţinerea imunităţii se practică revaccinarea I la 6 luni de la primo-vaccinare iar revaccinarea a II-a se practică la 36 de luni de viaţă a copilului respectiv.500 rotaţii / minut) şi se menţin până a doua zi la 4°C (temperatura frigiderului). tetanică etc) în seruri prelevate de la copii vaccinaţi.se omogenizează suspensia de hematii. 1. 6 luni). 50 în tubul următor. câte 0. metodele au la bază titrarea Ac anti-toxină (difterică. În mod asemănător se consideră că există protecţie faţă de tetanos dacă titrul Ac-anti toxină tetanică este mai mare de 0. . 2. administrându-se 3 doze la interval de 2 luni (la 2. Control de calitate: Ultimele 2 tuburi sunt reprezentate de tubul martor pentru hematii. Vaccinul DTPa este deja utilizat în SUA şi în ţări din UE.. . conform normativelor elaborate de autorităţile de sănătate publică. după adăugarea tuturor reactivilor titrul (numărul de unităţi ASLO) va fi 12. 100. 333 etc în tuburile următoare. Titrul reacţiei ASLO este dat de cea mai mare diluţie de ser la care lipseşte complet hemoliza.se centrifughează tuburile timp de 1 minut (1. 22. in vivo.se realizează diluţiile de ser şi se repartizează în tuburile de reacţie (ser în diluţii succesive) împreună cu SLO (în cantitate constantă. 166. Spre exemplu se consideră că un copil este protejat (prezintă rezistenţă specifică în cazul unei infecţii difterice) dacă titrul Ac-anti toxină difterică este mai mare de 0. pentru a verifica dacă persoana investigată este sau nu protejată faţă de o eventuală infecţie. câte 0. Vaccinarea în scopul obţinerii unei protecţii prin seroneutralizare Vaccinul DTP include o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) în faza I. Primovaccinarea se începe vârsta de 2 luni a nou-născutului. 250.se agită tuburile pentru omogenizare şi se menţin timp de 15 minute la 37°C. combinată cu anatoxina difterică şi tetanică. combinarea serului de cercetat cu SLO reprezintă prima etapă a reacţiei. Se studiază posibilitatea utilizării pe scară largă a unui vaccin acelular în care să fie inclusă toxina pertussis inactivată şi care să permită obţinerea unui RI eficient şi de durată. în care se verifică rezistenţa hematiilor şi respectiv tubul martor pentru SLO în care se pun SLO şi suspensia de hematii.03 UAI / ml (UAI = unitate antitoxică internaţională). Există teste serologice şi pentru evidenţierea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornază. 2. Interpretare: Pornind de la o diluţie iniţială a serului de 1/10. Utilizarea RSN în profilaxia şi tratamentul unor boli infecţioase 22. Datorită posibilelor reacţii adverse (faţă de componenta pertussis) se recomandă eliminarea acesteia la nou-născuţii cu probleme ale sistemului nervos.se agită pentru omogenizare şi se incubează timp de 45 minute la 37°C.urmează a doua etapă a reacţiei ASLO. Există şi posibilitatea de a realiza o micrometodă ASLO. la cei predispuşi la boală şi la cei care au avut o reacţie adversă semnificativă la o administrare anterioară a DTP-ului. • Se pot face teste de susceptibilitate. .

care permite testarea susceptibilităţii faţă de scarlatină (toxina este elaborată de către streptococul de grup A lizogenizat) şi respectiv IDR Schick. Pe de altă parte.fluorescent (fluorescent immunoassay. o Spre ex.03 UAI / ml.1 ml toxină difterică diluată corespunzător. administrarea de ser heterolog trebuie realizată numai în caz de necesitate (datorită stării de hipersensibilitate care ar putea fi indusă şi care ar duce la reacţii adverse).enzimatic (enzyme-linked immunoassay. botulismului etc. deoarece exotoxinele pot fi neutralizate numai atunci când se găsesc în circulaţie. o Ambele IDR se realizează similar din punct de vedere tehnic.izotopic (radio immunoassay. ceea ce se poate face: . de ex. în tratamentul tetanosului. CLA) etc. Reacţii Ag-Ac cu reactivi marcaţi (MI Popa) Reamintim că. 273 . toxina inoculată va fi neutralizată şi nu va apărea nici o modificare la locul inoculării (lipsa eritemului semnifică faptul că persoana testată nu este susceptibilă să facă difterie. şi anume: · reacţii de precipitare · reacţii de aglutinare · reacţia de fixare a complementului (RFC) · reacţii de seroneutralizare. În cazul în care persoana respectivă nu prezintă Ac anti-toxină difterică. ELISA). în cazul IDR Schick se injectează în treimea medie a antebraţului. 22. 3. FIA).chemiluminiscent (chemiluminiscent assay.000 UAI. În continuare vom discuta despre reacţiile Ag-Ac în care pentru interpretare este necesară marcarea reactanţilor. scopul urmărit există mai multe tipuri de reacţii Ag-Ac. difteriei.intrat IDR Dick. care permite testarea susceptibilităţii faţă de difterie (toxina este elaborată de către bacilul difteric lizogenizat). 23. în imunoterapia infecţiei cu Clostridium tetani (tetanos) se pot administra intramuscular 3-6. obţinute prin hiperimunizarea cailor. . Ag inoculat va conduce la apariţia unui eritem la locul de inoculare. . . cu ajutorul unei lupe etc) în cazul RFC şi RSN este necesară utilizarea unor „sisteme indicator”. RIA). în funcţie de natura antigenului. Terapia bolilor în care mecanismul patogenic implică exotoxine trebuie instituită cât mai rapid. • Administrarea de seruri imune heterologe. 2. Dacă în cazul primelor 2 tipuri de reacţii vizualizarea se poate face direct (cu ochiul liber. metodele aplicate pentru vizualizare. În prezent aceste metode sunt extrem de folosite având avantajul unei mari sensibilităţi. în cazul în care se infectează cu un bacil difteric toxigen). sunt automatizate şi adaptabile la testări utile în toate disciplinele bio-medicale. Terapia sau profilaxia specifică (imunoterapie pasivă) • Administrarea de imunoglobuline specifice omologe. strict intradermic o cantitate de 0. obţinute de la persoane imunizate (natural sau artificial) faţă de o anumită maladie infecţioasă. În cazul în care în sângele persoanei testate se găseşte o cantitate de Ac anti-toxină mai mare de 0.

Inflamaţia este un proces fiziopatologic complex ce include: fenomene alterative. (Figura nr. 24. creşterea permeabilităţii vaselor mici şi scăderea vitezei de circulaţie (stază). substanţe sintetizate şi eliberate în cursul reacţiilor imune. dextran etc) şi / sau endogene (uree. virusuri. unii încă necunoscuţi până în acest moment. curent electric.). traumatisme etc. cel puţin în stadiile iniţiale. în urma acţiunii acestuia va putea apărea o afectare a vaselor mici. imposibilitatea deplasării membrului inferior datorită unei inflamaţii la articulaţia genunchiului. decât în cele infecţioase). parazitare. de ex. căldură. calor(temperatură crescută în zona în care evoluează fenomenul inflamator). Indiferent de „agentul determinant”. Milena Tocuț) 24. terebentină. fenomene de tip reactiv. să realizeze o reechilibrare şi „aducere la normal”. prionice). înroşire locală). sisteme sau chiar întregul organism şi are drept semne / simptome clasice. mergând până la impotenţă funcţională. diapedeza.microorganismele (prioni. . fungi. Acestea din urmă pot fi considerate mecanismelele de declanşare sau „trigger” pentru procesul inflamator. Inflamaţia şi procesul infecţios (MI Popa. printre aceştia putând fi enumeraţi: . cu sau fără o determinare precizată). 1. frig. cu caracter de apărare locală) şi fenomene reparatorii. 1. inter-relaţii mediate celular sau umoral etc) ce declanşează diferite tipuri de răspunsuri care urmăresc. edem). dolor(durere). bacterii. Inflamaţia are drept principal scop limitarea acţiunii şi eventual neutralizarea „agentului agresor” (indiferent de natura acestuia). exogene (ex.). celule ale sistemului imun. caolin. la situaţia anterioară intrării în contact cu „agentul agresor”. în cadrul unei infecţii diseminate cu Neisseria gonorrhoeae). dar inflamaţia reprezintă un concept mult mai complex (apare în mult mai multe circumstanţe. migrarea leucocitelor.. ulei de croton. însoţite sau nu de „functio laesa” (tulburări funcţionale mai ample sau mai puţin ample. . 2. structuri care aparţin diferitelor reţele informaţionale (de exemplu reţeaua imună ce include organe ale sistemului imun. organe. a proteinelor interstiţiale etc. 274 . Rezultatul acestei reactivităţi este reprezentat de ex.agenţii chimici exogeni. paraziţi). rezultând astfel eliberarea şi de cele mai multe ori activarea unor mediatori şi a unor enzime. 1) Inflamaţia poate interesa ţesuturi. Inflamaţia 24. Cu alte cuvinte. care produc leziuni la nivelul sediului eliminării lor din organism pe alte căi decât cele fiziologice (de exemplu în situaţia apariţiei unui reflux bilio-gastric). a ţesutului colagen (noţiune foarte importantă pe care o vom reîntâlni în cadrul discutării diferitelor maladii. cu creşterea calibrului vascular. dar exemplificarea încearcă să dea în primul rând sensul diversităţii şi să explice faptul că fenomenul inflamator poate fi determinat de foarte multe substanţe dintre care vor fi enumerate doar câteva. de apariţia exsudatului inflamator (care poate fi examinat prin metode de laborator). Dintre variantele de posibile reacţii putem să amintim:    modificări la nivelul microcirculaţiei. modificări ale hemostazei şi respectiv marginaţia. Există o mare diversitate de „agenţi determinanţi” ai unui proces inflamator. fungice. rubor (eritem.24. virale. vasculo-exudative şi proliferative (este vorba despre o reacţie tisulară nespecifică. În rezumat. discutăm despre fenomenul inflamator şi în cadrul unor „agresiuni” microbiene (bacteriene. 1. Andreea Bara. următoarele: tumor (umflare. 1. acizi biliari etc.diferiţii agenţi fizici (radiaţii. inflamaţia reprezintă reactivitatea diferitelor structuri ale organismului.

vasodilataţie capilară (eritem. 1. Chiar dacă acesta este reprezentat de un traumatism prin compresiune. Aceste fenomene. Dorim să menţionăm că examinarea prin metode de laborator a prezenţei acestor celule (de ex. Pe de altă parte. Fenomenele vasculo-exsudative. colagenul vascular şi celulele endoteliale. endocitează.cronicizarea inflamaţiei. alte fenomene vor conduce la asanarea focarului inflamator. Principalele proteine care apar în această etapă sunt componentele sistemului complement. sau este vorba de o necroză (mortificare) tisulară care apare în cursul dezvoltării unui neoplasm (cancer) sau în urma apariţiei metastazelor tumorii primare. într-o inflamaţie de natură infecţioasă apărută la nivel faringian. . produce inflamaţii alterative (la nivel pulmonar).Etapa de declanşare. Mycobacterium tuberculosis. realizăm un frotiu colorat şi în primul rând căutăm să identifică prezenţa leucocitelor PMN. Modificările fiziopatologice apar independent de cauza inflamaţiei sau. Ajungând la nivelul respectiv. Rezultatul detectabil prin metode de laborator este eliberarea unor factori chemotactici.vindecarea însoţită de cicatrizare sau . procesul inflamator este un proces fiziopatologic. Aşa cum am aminitit. inflamaţii exsudative (la nivel pleural) sau inflamaţii proliferative (la nivel dermic).vindecarea anatomică în totalitate (restitutio ad integrum). la fel ca şi exsudatul inflamator. Aceste peptide servesc cuplării PMN-factor chemotactic şi astfel fagocitele se îndreaptă spre locul unde acesta a fost produs. Diferitele particularităţi structurale ale organismului gazdă sau ale unui anumit ţesut ar putea explica (parţial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identificate ca fiind produse de către acelaşi agent etiologic. Factorii eliberaţi conduc la apariţia răspunsului inflamator acut.acumulare de leucocite PMN. 275 . umflare) şi . Elementele celulare importante în realizarea procesului inflamator sunt reprezentate de sistemul monocit-macrofag (sistemul mononuclear fagocitar). astfel având o informaţie care susţine ipoteza unei infecţii bacteriene) poate fi foarte utilă. Salmonella enteritidis serotipul typhimurium produce inflamaţii proliferative la nivelul sistemului limfatic şi respectiv inflamaţii exsudative în parenchimul pulmonar. PMN şi macrofagele sunt atrase de moleculele chemotactice şi migrează direcţionat de aceste molecule prin procesul de diapedeză.exsudare de proteine plasmatice (edem. precum şi pentru peptidele din factorii chemotactici. Din punct de vedere didactic. Acumularea de celule inflamatorii la locul unde se află „agentul determinant” este esenţială în declanşarea inflamaţiei. agentul etiologic al tuberculozei. pentru CCF (crystal-induced chemotactic factor) şi LTB4 (leucotriena B4).Aşa cum am menţionat mai sus. o arsură (indiferent de procentul de tegument afectat). paraziţi. virusuri. a unor proteaze şi kinaze. respectiv: . . cu alte cuvinte. pot determina: . de bacterii. 24. În cazul în care aceste activităţi au succes. înroşire). leucocitele PMN şi macrofagele prezintă receptori specifici de suprafaţă pentru componenta C5a a sistemului complement. iar la locul inflamaţiei fagocitează. 3. în care „agentul determinant” produce modificări la nivelul ţesutului interstiţial şi în celulele parenchimatoase. secretă enzime lizozomale şi generează anioni superoxid. cu un instrument chirurgical). toate aceste fenomene sunt declanşate pentru neutralizarea activităţii „agentului determinant” (al inflamaţiei). Inflamaţia devine un fenomen patologic în cazul în care sistemele de control sunt dezorganizate sau atunci când procesul inflamator se cronicizează. în ansamblu. încearcă să limiteze efectele produse de agentul pro-inflamator şi să împiedice extinderea procesului inflamator spre zonele învecinate sau la nivelul întregului organism. o înţepătură sau o tăietură (de ex. Cel mai frecvent există tendinţa către vindecarea ţesuturilor lezate. Este de menţionat şi subliniat rolul important al ficatului. etapele inflamaţiei sunt următoarele: 1. Spre exemplu. în cursul procesului inflamator va rezulta sinteza şi eliberarea reactanţilor de fază acută (RFA). indiferent de „agentul determinant”. dar şi diferite citokine.

a1-antichimotripsina.PMN sau macrofagele îşi pierd configuraţia rotundă. Fragmentele rezultate în cascada complementului participă la stimularea secreţiei macrofagice (mediatori ai răspunsului inflamator acut). ceruloplasmina. mitogeni. o structură bacteriană) este favorizată de opsonizare. 6) Spre exemplu. MAC (membrane atack complex). Am subliniat cu caractere speciale RFA care se testează mai frecvent în practică. (Figura nr. în ţara noastră. (1) Alți RFA sunt:a2-macroglobulina. în mare parte. fie că a fost activat pe cale directă sau pe cale alternă. Aceste proteine de fază acută mediază procesul inflamator. Până în acest moment. Rolul RFA nu este pe deplin elucidat. 2) Fagocitarea „agentului determinant” al procesului inflamator (de ex. PAF. de interleukina-6. Se constituie „anse de tip feed-back” endocrine şi autocrine. agresivitatea acestuia şi momentul declanşării „conflictului imun”. activează exprimarea Ag HLA de clasa a II-a la nivelul membranei macrofagelor şi creşte puterea de fagocitoză a sistemului MM în vederea fagocitării atât a actualelor antigene. evoluţia procesului inflamator este determinată de tipul agentului agresor. „Jocul” dintre cele două 276 . sistemul complement a reprezentat elementul esenţial. precum şi o serie de proteine sintetizate şi eliberate de ficat drept reactanţi de fază acută (RFA). Activitatea leucocitelor PMN este facilitată şi de prezenţa unei întregi game de proteine active de tipul moleculelor de adeziune celulară (selectine. adezine. că o serie de RFA sunt implicaţi atât în procesele de necrobioză cât şi în cele de remaniere tisulară. Materialul fagocitat este inactivat la nivelul fagolizozomilor (atunci când acest lucru este posibil) şi / sau transformat în superantigen cu rol în declanşarea unor cascade de reacţii imune. Informaţii cu privire la existenţa unui proces inflamator putem obţine şi verificând valoarea VSH. GMP-140. fibrinogenul. componenta C3 şi amiloidul P seric. a1-antitripsina. este foarte utilizată în practica medicală ca metodă de screening şi monitorizare a inflamaţiei. IFN-g(sintetizat şi eliberat de limfocitul T) are cel puţin trei acţiuni importante şi anume: deviază sinteza la nivelul măduvei osoase hematopoietice spre linia monocitomacrofagică. cât şi a viitoarelor complexe imune ce se vor constitui în cursul procesului inflamator. celulele endoteliale reacţionează eliberând diferiţi produşi de secreţie. Valoarea semnificativă pentru prezenţa inflamaţiei este de 1mg/dl sau mai mult. Majoritatea sunt glicoproteine sintetizate de ficat (mici cantităţi sunt sintetizate şi de către macrofage). însă nu trebuie să uităm ca PCR poate fi crescută şi în sarcină sau în arsuri etc). Se asigură astfel forţele necesare deplasării (motilitatea celulară depinde de polimerizarea monomerilor de actină în filamente de actină). precum endotelinele (ET) şi EDRF (endothelium-derived relaxing factor). Aproape simultan. endotoxine etc. în cursul căruia se şi consumă. integrine. totuşi. microtubulii generează o polarizare „faţă-spate”. În continuare. haptoglobina. MACIF (MAC inhibitory factor). Pentru ca modificarea de formă să fie posibilă. Se cunoaşte. filamentele de actină se acumulează în faţa şi în spatele celulei. ISCOM (immunostimulating complex). ICAM-1 (intercellular adhesion molecule). care sporesc sinteza de citokine de către o singură celulă. vor influenţa / stimula şi activitatea celulelor producătoare de citokine. Acesta din urmă corespunde de regulă apariţiei semnelor clinice (de ex. cu baza spre factorul chemotactic. hemopexina. rezultând sinteza şi eliberarea de noi tipuri de citokine. febră). are loc o rearanjare a elementelor din citoschelet. (Figura nr. LECAM-1 (leucocyte endothelial cell adhesion molecule). ELAM-1 (endothelial cell leucocyte adhesion molecule). în timp ce o singură citokină poate acţiona asupra mai multor celule. devin oarecum triunghiulare. În completare la răspunsul celular. Fiind de încredere şi uşor de dozat. antigene. citokinele sintetizate de către diferitele celule stimulate specific. Dintre RFA am putea menţiona: proteina C reactivă (PCR este secretată în mod predominant de ficat şi ţesuturile adipoase ca răspuns la stresul inflamator şi este reglat.

ale permeabilităţii vaselor mici din aria tisulară lezată. fiind comprimate de edemul perilezional. încep să sintetizeze şi să elibereze local endoteline (ET). . Căile ciclooxigenazei si liopooxigenazei) . stimularea expresiei pe celulele endoteliale din zonă a unor receptori de adeziune intercelulară astfel încât celulele sangiune recrutate vor adera la endoteliul vascular prin cuplaj receptorial şi în final o fază de stază vasculară pasivă. 7. care au drept scop creşterea fluxului sanguin local.proteine vasoactive condiţionează pentru un timp aportul local de oxigen şi nivelul acidozei. cu creşterea atracţiei de celule ale răspunsului imun la locul impactului cu ”agentul determinant” al procesului inflamator. C) Subetapa exsudativă. care la rândul ei se subîmparte în trei subetape: A) Subetapa moleculară. respectiv: a) calea ciclooxigenazei prin care rezultă prostaciclină (PGI) care determină vasodilataţie. are efect vasoconstrictor şi de creştere a permeabilităţii capilare). gelsolina şi proteina Gc (care sunt depăşite însă din punct de vedere funcţional în distrugerile masive).sub acţiunea unor mediatori solubili eliberaţi din zona tisulară afectată. în decurs de secunde / minute (are loc un aflux masiv de celule sanguine proinflamatorii . elementele celulare mobilizate local şi produşi rezultaţi din diferite modificări locale. eozinofile . cu hipoxie şi creşterea permeabilităţii vaselor mici) şi b) chemotactice (celulele proinflamatorii sunt atrase către ţesutul lezionat şi activate metabolic). schimbarea formei şi mărimii celulelor (care depinde de proprietatea monomerilor de a polimeriza). PGE2) şi tromboxan (TxA2) care determină agregare plachetară. După apoptoză. (Figura nr. exsudarea proteinelor plasmatice (edem) şi acumulare de leucocite PMN. manifestat prin vasodilataţie capilară (eritem. . Prin constituenţii săi celulari şi 277 .neutrofile. Pe măsură ce debitul sanguin local creşte (determinat de sistemul kinină / bradikină). . 2.sistemul extracelular „gunoier” al actinei. vasoconstricţie sistemică. LTG4(care determină bronhoconstricţie.sistemul kinină-bradikinină.cascada complementului.. vasodilataţie la nivelul microcirculaţiei) şi c)calea epooxigenazei. Iniţial se eliberează local factorii vasodilatatori (EDRF) şi NO.sistemul de coagulare-fibrinoliză. în care se formează exsudatul inflamator (plasma exsudată. necroza hepatică etc). inhibă agregarea trombocitelor şi aderarea PMN. în special ET1. ale vitezei de circulaţie a sângelui. actina eliberată are tendinţa de a polimeriza. Iniţial se produce vasoconstricţie. înroşire). Actina este o proteină care se găseşte în cantităţi mari şi este responsabilă pentru motilitatea celulară. Există însă şi un mecanism homeostatic ce are la bază două proteine plasmatice. monocite. prostaglandină (ex. . în care se activează: . Vasodilataţia locală se dezvoltă până în momentul în care celulele endoteliale. tocmai pentru scăderea debitului sanguin şi limitarea amplitudinii răspunsului inflamator local (endotelina este considerată cel mai puternic vasoconstrictor din organism). EDRF este rapid inactivată de hemoglobină şi de substanţe antioxidante (care apar în urma stimulării activităţii PMN dar şi datorită prezenţei eritrocitelor).diferitele căi de metabolizare ale acidului arahidonic (care provine din peretele bacterian în urma scindării date de fosfolipază). ducând la apariţia de filamente de actină în vase.superfamilia interferonilor. de exemplu LTD4.Etapa efectoare. care produc două categorii de efecte: a) vasculare (dilataţie arteriolocapilară cu creşterea numărului de capilare active. cu un rezultat catastrofal (de exemplu în şocul septic. care duce la apariţia leucotrienelor. Această endotelină (care are de asemenea o „viaţă” foarte scurtă) induce vasoconstricţie brutală şi foarte intensă. hiperemie. . b) calea lipooxigenazei. B) Subetapa vasculară. creşte şi sinteza de EDRF (EDRF are însă o „viaţă” de numai 6-10 secunde). bogată în proteine şi LDH) la care se adaugă elementele figurate extravazate. Rezultatul etapei de declanşare este reprezentat de răspunsul inflamator acut.familia citokinelor. în care au loc modificări ale calibrului vaselor mici.

s-a dovedit a fi factorul major de reglare a răspunsului inflamator. în miocardita difterică etc. . 2. 1. 8) 24. în pneumonia cu Streptococcus pneumoniae.com/watch?v=aIzE-XsBrcg-) Febra 278 . constituind bariera fibrino-imuno-leucocitară. însoţită de hemoptizie şi asociată frecvent cu pleurezie hemoragică şi adenopatie mediastinală importantă). devine maximă după acumularea de leucocite PMN şi macrofage.). cum ar fi disfuncţiile autoimune. vindecarea începe aproape concomitent cu fenomenele distructive. Putem lua în discuţie diferitele forme clinice evolutive (acută. 24. de exemplu în ciumă (produsă de Yersinia pestis) sau în pneumonia hemoragică produsă de Bacillus anthracis (extrem de gravă. 2. 4. produse de exemplu de coci piogeni. 24. cu formarea de abcese.youtube. nu este surprinzător că unele sisteme hormonale. cu eozinofile). în dizenteria bacteriană. Staphylococcus aureus. 1. cu acumulare de fibrinogen care determină apariţia fibrinei şi formarea de depozite care se organizează şi duc la apariţia „aderenţelor”. dar şi ca o parte integrantă a multor boli neinfecţioase. care a fost descris prima dată în contextul bolilor cardiovasculare. cronică) precum şi formele anatomoclinice. (Video nr. 4.Evoluţia spre cronicizare se datorează agenţilor inflamatori care au proprietatea de a stimula în special sistemul efector timodependent.asanarea focarului inflamator (începe concomitent cu constituirea barierei fibrino-leucocitare şi cu îndepărtarea resturilor celulare şi a eventualelor microorganisme care sunt „agenţi determinanţi”). 3. Inflamaţia acută http://www.inflamaţii exsudative în care predomină procesele exsudative şi care se pot subîmpărţi în inflamaţii: a) seroase (3-5% proteine.). . Treponema pallidum.. autoantigenelor sau persistenţei stimulului inflamator. Astfel.com/watch?v=yQwxHmn6tvw). precum Streptococcus pneumoniae. având ca formă particulară granulomul.Consecinţele activării mecanismelor implicate în procesul inflamator În funcţie de cascadele activate poate rezulta un anumit tip de inflamaţie. diabetul sau bolile cardiovasculare etc. 1. de ex. pe care tinde să le înlocuiască pentru a conduce la una dintre variantele evolutive menţionate anterior. anatomică (numită şi „restitutio ad integrum”). b) fibroase. Inflamaţia cronică este din ce în ce mai mult privită nu numai ca o consecinţă a unui risc infecţios continuu. apărute după infecţii cu Mycobacterium tuberculosis. Cealaltă posibilitate este reprezentată de evoluţia spre apariţia unei cicatrici (cicatrizarea). Cicatrizarea apare în cazul unor inflamaţii însoţite de fenomene lezionale întinse. 1. 1.vindecarea propriu-zisă începe relativ rapid în cursul procesului inflamator. d) hemoragice. (4) (Figura nr. c) purulente. Neisseria meningitidis etc. diferite specii de Brucella sau datorate prezenţei unui corp străin). 24.Aspecte anatomo-clinice: . Răspunsul inflamator http://www. (Video nr. destul de frecvent rezultate în urma unui proces infecţios. de aspect nodular (de ex. 1.youtube. de exemplu în pleurezia sau meningita produse de Mycobacterium tuberculosis.inflamaţii proliferative. 4. Varianta cea mai favorabilă este reprezentată de vindecarea completă. 4. subacută. cum ar fi sistemul renină-angiotensină (SRA).Evoluţia spre vindecare presupune: . .moleculari.inflamaţii alterative în care predomină procesele distrofice şi necrobiotice (de exemplu în miocardita difterică sau în miozita produsă de Clostridium spp. care se organizează (de ex. pierderi de ţesut şi eventual de infecţii şi cronicizarea infecţiei. număr scăzut de leucocite. exsudatul asanează focarul inflamator şi tinde să blocheze procesul infecţios la poarta de intrare.

după un efort fizic foarte intens). Febra este o dovadăa funcţionării sistemului imun. sub acţiunea PLA2. fiecare patologie caracterizȃndu-se prin una din urmatoarele: Febra prelungită.5-38. astfel că și o temperatură nu foarte crescută poate fi expresia unei afecțiuni grave.). Pirogenii pot fi endogeni sau exogeni. Cauze posibile de febră ar fi: hemoragia intracraniană. Persoanele maiîn vȃrsta au o abilitate scăzută de a genera caldură. Pirogenii endogeni sunt citokinele. metabolice sau pot fi de cauză iatrogenă (de cauză medicală). tremurat (frison) şi paradoxal. spre deosebire de febră. Etimologia termenului este dublă: din grecescul pyretos (foc)şi din latinesculfevris (febră). Alţi pirogeni: Il-8. abces subfrenic. care acționează la nivelul hipotalamusului (aria preoptică). bacteriemii.(precum şi alte superantigene) reprezintă exemplul clasic de antipiretic exogen. endocrine. De obicei nu este nevoie de tratament antipiretic. abces apendicular. βsi γ. Senzaţia de cald apare odată ce noua temperatură de echilibru este atinsă. Dar infecţiile nu sunt singurul mecanism declanșator al febrei. salpingite. Reversul presupune vasodilataţie şi transpiraţie. Aceste modificări duc şi la creşterea TA. secuse ale muşchilor. organismul încearcă “să distrugă” bacteriile şi virusurile. Febra infecţioasăse instalează în: infecţii generalizate acute şi cronice fără semne de localizare (în viroze. macrophage inflammatory protein-α. pentru fiecare subiect) datorită stabilirii unui alt punct de echilibru la nivelul centrului reglator din hipotalamus. arsuri.). o zi în soare înnăbuşitor fără consum adecvat de lichide) sau supraîncălzirea (ex. se mai obţine căldură în principal prin consumarea grăsimii brune perirenale. Hipertermia. Se acompaniază de creşterea tonusului muscular. PGE2 provine din acidul arahidonic. Febra evoluează în 3 stadii: a) stadium incrementi: stadiul de creştere a temperaturii. conflicte de ordin psihologic. la nivel axilar. ci depăşirea capacităţii de termoreglare (ex. spirochetoze etc. Acesta se administrează doar în cazurile în care temperatura crește foate mult sau pentru confortul pacientului.Febra (pyrexia) este un semn şi simptom medical caracterizat de creşterea temperaturii corpului o anumită valoare (ex.8°C. infarcte). TNF-αsunt pirogeni majori. intervenţii chirurgicale. de declin sau defervescenţă se caracterizează prin creşterea termolizei. b) stadium fastigium: stadiul de temperatura maximă reprezintă perioada de apogeu a temperaturii. Il-6. administrarea anumitor medicamente. deoarece prin această modificare de temperatură. probleme neurologice. sau la nivel auricular. Ȋn cazul nou născuţilor. determină un răspuns sistemic (simpatic) de creştere a temperaturii (prin vasoconstricție. boli ale țesutului colagen. distrucţii tisulare de diverse cauze (traumatisme. c) stadium decrementi stadiul de scădere a temperaturii. Orice stare febrilă care persistă mai mult de trei săptămȃni reprezintă o febră 279 . zile sau săptămȃni. neoplazii. plăgi infectate) sau profunde (flegmon. iradieri. Il-1. Un trigger al febrei se numeşte pirogen. peste 37.reacţii ”alergice”. LPZ-ul din peretele bacteriilor Gram . rikettsioze. catabolism crescut şi creşterea activităţii diferitelor organe endocrine. colecistite) etc.7 °C (”în mare” vorbim de subfebră între 37-38°C şi de febrăpeste 38°C). infecții generale cu semne de localizare (tuberculoza pulmonară ganglionară. în cavitatea bucală.3°C și/sau cea din cavitatea bucalădepășește 37. însă este important de cunoscut valoarea temperaturii bazale. de la cȃteva minute la cȃteva ore. Temperatura se măsoară clasic la nivel anal. pielonefrite. Infecţia este ce mai comună cauză de febră. Pirogenul determină secreţia de PGE2. Vorbim despre febră dacă temperatura intrarectală depăşeşte 37. nu presupune un nou punct de echilibru. IFN α.infecţii localizate superficiale (celulite. endocardita septică etc. de senzaţia de frig. hemopatii maligne. COX-2 şi PGE2-sintetaza. Iată tipurile de febră.

polimialgie reumatică. fibrinogen) sau creșterea valorii imunoglobulinelor. supuraţii pulmonare.). discrazii plasmocitare. Ridicarea temperaturii este progresivă. Ȋn mod normal hematiile dintr-o probă de sȃnge sedimentează lent datorită încărcăturii de suprafaţă negative a acestora. tuberculoza pulmonară. Apare în tuberculoza pulmonară gravă. Febra de tip inverseste febra în care temperatura matinală este mai ridicată decȃt cea vesperală. boală Hodgkin. endocardită bacteriană). Febra intermitentăse caracterizează printr-o alternanţă în timp de 24 de ore a temperaturii normale cu febră mult ridicată. Ea apare în supuraţiile pulmonare. Ea este întȃlnită în pneumonia francă lobară. paraclinic. dar şi pentru monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în anumite boli (ex. Febra recidivantăeste o variantă de febră recurentă caracterizată prin faptul că ascensiunile termice survin la intervale foarte variate şi îmbracă caracter de puseuri (o întȃlnim în colangite. pielite. infecţii urinare sau biliare. Ea apare în septicemii. reumatism articular acut. 3-5 grade C pe parcursul a 24 de ore) febra foarte ridicată oscilȃnd cu temperatura normală sau chiar subnormală vorbim de febră hectică. tuberculoză. lupus eritematos sistemic.8 % tamponat). osteomielită etc. boli autoimune. Febra continuăeste o febră ridicată în care diferenţa dintre temperatura matinală şi cea vesperală timp de mai multe zile nu depăşeşte 1 grad C. supuraţii profunde şi inflamaţii cavitare etc. Sȃngele se recoltează a jeun (pe nemȃncate) sau postprandial (după masă) pe anticoagulant (vacutainer cu dop negru cu citrat de sodiu 3. arterită temporală. care face ca celulele adiacente să se respingă cȃnd distanţa intercelulară scade sub un nivel minim. (3) Febra de origine necunoscutăeste luată în considerație atunci când. infecţii urinare şi unele septicemii etc. într-o oră. proteinele plasmatice se ataşează pe suprafaţa hematiilor şi reduc potenţialul de suprafaţă determinȃnd agregarea hematiilor şi creşterea sedimentării acestora. Ȋn anumite afecţiuni care determină creşterea proteinelor de fază acută (alfa-globuline. Febra remitentăeste febra ce se caracterizează prin aceea că diferenţa dintre temperatura matinală şi cea vesperală depăşeşte 1 grad C. nu am reușit să identifică o cauză pentru creșterea temperaturii. după 1 săptămână de încercări în a pune diagnosticul și a stabili etiologia febrei (clinic. leptospiroze etc. tuberculoza pulmonara gravă. alte metode de laborator). carcinom şi unele forme de tuberculoză etc. După prinderea venei se desface garoul pentru a nu liza hematiile. Să nu uităm că o masă lipidică poate determina alterări 280 . Ea apare în limfogranulomatoza malignă. VSH-ul VSH reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sȃnge cu anticoagulant. în perioada a doua a febrei tifoide. Febra recurentăevoluează cu febră ridicată şi continuă timp de 5-8 zile alternȃnd cu perioade afebrile. Febra neregulatăse referă la febra care nu poate fi încadrată în nici unul din tipurile descrise şi care nu poate fi descrisă așa cum s-a menționat mai sus. Febra ondulantăeste caracterizată prin ascensiuni termice ce se repetă periodic. tifosul exantematic.prelungită. infecţii. De reţinut: VSH nu este un test diagnostic pentru o anumită boală şi nu trebuie utilizat pentru screening-ul pacienților asimptomatici. Care sunt recomandările efectuării acestui test? VSH poate fi folosit ca test screening în suspiciunea unor reacţii inflamatorii. iar defervescenţa este lentă pȃnă la afebrilitate sau subfebrilitate urmată de cicluri repetate. artrita reumatoidă. Cȃnd oscilaţiile devin foarte mari (ex. febra tifoidă (în perioada de stare a bolii).

. echinocite. Leucocitoza. În menstruație: VSH creşte în timpul ciclului menstrual.plasmatice şi modifică şi VSH-ul. dacă sȃngele a fost refrigerat. e. c. (Figurile nr. Medicamentele: contraceptive orale. metisergid. zolpidem etc. lomefloxacină. sulfametoxazol. antiinflamatorii nesteroidiene. b. La 2-8o C îşi menţine stabilitatea 12 ore. g. glucocorticoizi. hidralazină. atingȃnd nivelul maxim în faza premenstruală şi scăzȃnd în timpul menstruaţiei. Anemia: datorita numărului scăzut de eritrocite. În sarcină: VSH-ul creşte continuu începȃnd cu a 4-a săptămȃnă de sarcină pȃnă în a 3-a săptămȃnă postpartum şi atinge un nivel maxim de pȃnă la 45 mm/h în prima săptămȃnă postpartum. Variații fiziologice: a. Hiperlipoproteinemia (în special chilomicronii). la femei vȃrstnice (70-89 ani) aparent sănătoase VSH poate atinge valori de pȃnă la 60 mm/h. i. etretinat. raportul sȃnge/anticoagulant trebuie să fie 4/1. Concomitent. c. Caşexia. Factori care determină scăderea VSH: a. acantocite. în unele teste este citit rezultatul şi după un interval de 2 ore. f. ciclofosfamidă. Factori care determină creșterea VSH: a. Dacă este ratată citirea la 1 oră. în anemia feriprivă creşterea VSH nu corespunde numărului de eritrocite deoarece microcitoza concomitentă încetineşte sedimentarea hematiilor. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei. dextrani (datorită absorbţiei pe suprafaţa eritrocitelor). d. d. dexametazonă. Se va recolta cȃt permite vacuumul. d. metoda Westergren: se aşează tubul în poziţie verticală într-un suport gradat milimetric şi se citeste nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după 1 oră. Hiperglicemia. Refrigerarea sângelui. Prezenţa de eritrocite anormale: microcite. hidroxiclorochină. c. carbamazepină. misoprostol. Pentru citire se folosesc 2 metode: 1. procainamidă. ofloxacină. indometacin. dar aceasta nu furnizează informaţii suplimentare. aur. macrofagele dezvoltă o serie de activităţi şi anume: pregătesc superantigenul. anticonvulsivante. propafenonă. corticotropină. Metoda automată (cititor automat de VSH) Proba este stabilă timp de 2 orela temperatura camerei (18-26o C): testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore după recoltare. stomatocite. tamoxifen. Temperaturi >20-24o C. cefalotină. Macrocitoza. sulfasalazină. 3. b. h. Medicamentele: aspirină. Policitemia. b. poichilocite. drepanocite. Hipofibrinogenemia. 4 și 5) 281 . la nou-născuţi: VSH-ul este scăzut datorită hematocritului crescut şi nivelului scăzut de fibrinogen. isotretinoin. 2. penicilamină. sferocite (prin scăderea suprafeţei necesare pentru agregarea hematiilor). fluvastatin. quinină. 3) 2. eliberează în circulaţie monokine şi îşi expun (la suprafaţa membranei) Ag HLA de clasa a II-a (vezi și capitolul 11). (Figura nr. sȃngele nu poate fi remixat şi refolosit pentru VSH. trimetoprim etc. trebuie reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului. metotrexat. 1. ciclosporină A.

agenţii patogeni putând persista timp îndelungat în ţesuturile gazdei. Starea de purtător reprezintă atingerea unui echilibru relativ între cele două verigi. la persoana aflată în convalescenţă. sau nu. de obicei în urma acţiunii unor factori favorizanţi externi sau interni. fung. microorganismul putându-se „cantona” la acest nivel după o febră tifoidă). prion) . Spre deosebire de infecţia latentă. după inundaţii. Manifestări subclinice a) Infecţia inaparentă nu se asociază cu semne sau simptome şi ar putea fi decelată numai prin examene de laborator. Procesul infecţios Infecţia reprezintă un tip particular de relaţie între microorganismele condiţionat patogene şi patogene pe de o parte şi organismul gazdă pe de altă parte. parazit. Datorită infecţiei pot apărea. eliminarea unor scaune diareice etc. Infecţia nu este urmată obligatoriu de starea de boală. economici etc). cefalee. d) Starea de purtător de germeni se referă la bolnavul cu o stare infecţioasă. climatici. b) Boala subclinică se deosebeşte de infecţia inaparentă prin apariţia unor tulburări funcţionale (febră.mediul extern (factori geografici. . . după cultivare sau amplificare genică şi 282 . typhi. iar condiţiile igienico-sanitare pentru prevenirea transmiterii pe calea fecalorală nu sunt respectate. să-l colonizeze. în ţara noastră apar din când în când izbucniri epidemice („outbreak”) de febră tifoidă.agentul infecţios (factori de patogenitate. de multe ori fiind însoţită de eliminarea în mediu a germenilor care au produs infecţia şi se află în diferite focare latente (precum în exemplul de mai sus. c) Infecţia latentă este asimptomatică. creşterea numărului de bătăi cardiace pe minut etc). 2. virus. gradul de virulenţă). transpiraţii. să depăşească barierele şi mecanismele de apărare. infecţia cu Neisseria meningitidis. dacă în zona respectivă există un purtător de S. stare generală modificată. de exemplu în formele subclinice de hepatită virală acută).24.) şi de reacţii funcţionale din partea gazdei (de ex. În cursul stării de purtător există teste biologice şi imunologice care pot certifica prezenţa microorganismelor (direct. înainte de „eradicarea” infecţiei suferite dar şi la persoanele aparent sănătoase care adăpostesc germeni patogeni (de exemplu Salmonella typhi la nivelul veziculei biliare. apărute după infecţie. situaţie în care starea de purtător se elimină doar prin extirparea veziculei biliare). Pentru ca să se declanşeze un proces infecţios şi să apară infecţia. infecţii cu Haemophilus influenzae etc). putând fi inaparentă. După un timp variabil. manifestări foarte variate în funcţie de: . Starea de boală (manifestă clinic sau fără ca modificările apărute să fie exteriorizate şi constatabile de către medicul clinician) se datoreşte interacţiunii dintre microorganism (bacterie. subclinică sau latentă. temperatură peste 39ºC.organismul gazdă (rezistenţa specifică şi nespecifică). infecţia latentă poate deveni evidentă clinic. senzaţie de febră. sociali. creşterea numărului de respiraţii pe minut. Procesul infecţios defineşte ansamblul relaţiilor stabilite între microorganism şi gazdă. de ex. dureri etc) şi chiar a unor leziuni organice (de multe ori fără o simptomatologie distinctă / specifică. frisoane. infecţia inaparentă este limitată în timp şi poate contribui la crearea unei stări de imunitate (ex. infectează circa o treime din populaţia globului dar produce tuberculoză la circa 8 milioane de persoane. pe an). microorganismele trebuie să pătrundă în organismul gazdă. să se multiplice şi eventual să intre într-un lanţ de transmitere prin intermediul căruia poate contamina o nouă gazdă. proprii organismului (de exemplu infecţia cu Mycobacterium tuberculosis care este un microorganism condiţionat patogen. Poate apărea şi starea de purtător şi / sau eliminator de germeni.gazdă şi este urmată de apariţia unor simptome (de ex. dar există şi situaţii în care nu este decelat nici un simptom. De exemplu.

boala infecţioasă ciclică. de obicei aferent porţii de intrare. din mecanism de apărare poate deveni un fenomen de autodistrugere. cu apariţia insuficienţei la 2 sau mai multe organe sau sisteme. typhi. d) Boala infecţioasă cu manifestări clinice la nivelul întregului organism (sistemice). Manifestări clinice a) Infecţia locală. atunci când agentul patogen persistă şi acţionează vreme îndelungată în 283 . în mai multe etape care se succed într-un timp limitat. cu forme tinere în circulaţia periferică (peste 10%). infecţia tuberculoasă. de obicei foarte gravă.cronice (persistente). cu toate că produsul patologic „principal” este reprezentat de spută în primul caz şi lichid cefalorahidian în al doilea caz). ca şi în multe dintre bolile infecţioase (exemplu în pneumonia cu pneumococ. de regulă. cu letalitate mai mare de 80%. adesea însă cu tulburări la distanţă (subfebrilitate. fiind definită prin existenţa unei porţi de intrare.000 / mm3. Sindromul de disfuncţie multiorganică (MODS. Şocul septic evoluează cu hipotensiune (presiunea sistolică scade cu peste 40 mmHg faţă de nivelul bazal) şi sepsis sever. alterări psihice etc. de exemplu febra tifoidă produsă de S. se explică astfel utilitatea recoltării de sânge pentru hemocultură. artralgii etc. tahicardie (bătăi cardiace peste 90/minut). în care agenţii patogeni rămân cantonaţi la poarta de intrare şi în vecinătatea acesteia. mialgii. din focarele secundare au loc descărcări secundate de germeni în circulaţie.septicemia (conform nomenclaturii mai vechi) are evoluţie clinică neregulată. bacteriemiei şi a unor „metastaze” septice care pot deveni focare secundare. cu producerea de manifestări anatomo-clinice şi paraclinice relativ caracteristice). Sindromul septic reuneşte sepsisul şi modificările circulatorii şi funcţionale la nivelul diferitelor organe şi sisteme. oligurie. cu evoluţie regulată. la distanţă de poarta de intrare sau de focarul infecţios primar. Evoluează cronic. la apariţia de metastaze septice şi nici la apariţia unui tablou clinic manifest. care aşa cum a fost prezentat anterior. Multiorgan Dysfunction Syndrome) reprezintă ultimul şi cel mai grav stadiu evolutiv. după extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale pe focare septice. b) Infecţia de focar este o formă particulară a infecţiei locale. prin afectarea vaselor limfatice şi a ganglionilor limfatici regionali (de exemplu. .000 / mm3sau leucopenie sub 4. După aspectul evolutiv. Bacteriemii pot apare de ex. c) Infecţia regională cuprinde un teritoriu mai extins. Bacteriemia nu duce. care conduc la hipoxemie. cu manifestări locale minime (acestea putând chiar lipsi). în care germenii patogeni diseminează pe cale circulatorie (bacteriemie) în diferite ţesuturi şi organe.acute şi . entitate care reuneşte existenţa unui proces infecţios şi respectiv existenţa răspunsului inflamator sistemic. leucocitoză peste 12. bolile infecţioase pot fi: . este un sindrom clinic. În momentul de faţă. sau hipotermie (sub 36°C). Se descriu două forme: . respectiv deplasarea la stânga a formulei leucocitare.) a căror apariţie încă nu a fost complet explicată. meningita cu meningococ etc. polipnee (peste 20 respiraţii / minut) cu hiperventilaţie sau Pa CO2sub 32 mmHg. Starea de sepsis include prin definiţie două sau mai multe din următoarele elemente:     febră (peste 38°C) şi frisoane. unde se multiplică (de exemplu în furunculul stafilococic. a unui focar septic (detectat sau suspectat). Drept bacteriemie definim prezenţa pasageră de germeni viabili în sânge. Agresiunea microbiană declanşează un răspuns inflamator sistemic./ sau indirect). s-a decis utilizarea noţiunii de sepsis. infecţia amigdaliană produsă de streptococul piogen).

a aplicat o faşă gipsată şi a indicat tinerei să ia un 284 . fiecare microorganism patogen utilizează una sau mai multe căi de pătrundere. . în alte situaţii cronicizarea poate crea probleme importante) sau 4. vibrionul holeric (Vibrio cholerae) pătrunde pe cale digestivă (ex. exitus. Artrita gonococică O pacientă în vârstă de 21 ani se prezintă la camera de gardă cu durere la nivelul articulaţiei mâinii drepte evoluând de circa 36 de ore. care să justifice prezenţa acestor dureri. care poate fi brusc (în plină stare de sănătate) sau lent progresiv.ţesuturile gazdei. pot fi dovedite prin teste de laborator (reacţii antigen-anticorp). ex.diseminare sanguină. 3. de exemplu în bruceloză. vindecare. circa 14 zile în febra tifoidă). . Anamneza nu a identificat existenţa unor traumatisme sau a unui efort fizic deosebit. 3. 3. în unele cazuri imunitatea este de durată. în miozita produsă de Clostridium spp. histolyticum etc. fie datorită incapacităţii organismului de a reacţiona în mod eficient. 2.extindere regională. se multiplică şi produce manifestările caracteristice la nivel intestinal (rolul esenţial revenind toxinei holerice) etc. (C. în cazul erizipelului produs de streptococul beta-hemolitic de grup A. 1-5 zile în dizenterie.diseminare pe cale nervoasă. Concluzia medicului examinator a fost că este vorba de o entorsă (chiar şi în lipsa datelor anamnestice). în momentul invaziei este posibil să „surprindem” prezenţa bacteriemiei (recoltăm sânge pentru hemocultură). ex. 24. . urmată de stabilirea unui grad de imunitate. cronicizare (uneori prin atingerea unui echilibru microorganism şi gazdă. consum de apă contaminată). exotoxine). . septicum. în care boala clinică a încetat şi organismul îşi recapătă treptat capacitatea de apărare şi revine la starea anterioară bolii infecţioase respective. Difuzarea în organism a microorganismului patogen de la poarta de intrare se realizează în diferite moduri şi pe mai multe căi: .extindere locală în suprafaţă. . Spre exemplu.01 UAI/mLasigură protecţie faţă de apariţia tetanosului). instalarea răspunsului imun. Rezultatul radiografic nu a pus în evidenţă aspecte patologice. Perioadele bolii infecţioase: . sporogenes. . durata incubaţiei variază în limite relativ stabile (ex. precum şi statusul imun în relaţie cu un anumit microorganism / produs al acestuia. de exemplu în febra tifoidă (produsă de Salmonella typhi).extindere în profunzime. de exemplu în infecţia cu virusul rabic. 1. .Perioada de stare se caracterizează prin manifestările esenţiale şi deseori caracteristice ale bolii. chiar şi pentru tot restul vieţii.Incubaţia reprezintă intervalul de timp din momentul infectării până la apariţia primelor semne şi simptome ale bolii. Poarta de intrare Pentru a produce infecţia (după parcurgerea etapelor menţionate anterior privind „definiţia” infecţiei) şi a invada organismul gazdă după multiplicare sau prin intermediul unor produse toxice specifice (ex. Medicul de gardă a indicat efectuarea unei radiografii a articulaţiei mâinii. care se poate face prin: 1. Povestiri adevărate 24.Invazia este de obicei concomitentă cu debutul bolii. fie datorită agresivităţii (virulenţei) particulare a tulpinii bacteriene implicate.). pentru unele entităţi este stabilit nivelul de protecţie (de ex.Încheierea evoluţiei bolii. prezenţa anticorpilor în valoare de 0. convalescenţă.

Comentarii cu privire la caz Există statistici în literatura de specialitate internaţională care consideră că artrita gonococică reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de artrită inflamatorie localizată la o singură articulaţie. îngrijorată de condiţia fizică personală. respectiv ceftriaxonă (o doză. În aceste condiţii. injectabil. Ca şi în cazul meningitei produsă de meningococ. erau prezente edem (umflătură) de culoare uşor eritematoasă (roşiatică) al articulaţiei mâinii drepte. durerea articulară diminuase semnificativ. pacienta a decis să revină la camera de gardă pentru că prezenta lipsa poftei de mâncare. intramuscular). artrită migratorie („prinzând” eventual mai multe articulaţii). În funcţie de localizare. a fost pusă în evidenţă o erupţie cu mai multe elemente de culoare violacee. Pacientei i s-a recomandat o internare de scurtă durată. După 36 ore. a fost de acord să ofere date suplimentare) au permis restrângerea ipotezelor la o reacţie în cadrul unei infecţii care a fost transmisă pe cale sexuală. deşi în literatură a fost descris faptul că „tratamentul minut” este eficient. Termometrizarea a arătat că pacienta are. pe site-ul CDC se discută că 3% dintre cazurile de infecţie gonococică sunt însoţite de diseminarea N. de la nivelul endocolului (tamponul a fost introdus în endocol pe o distanţă de circa 1.5-2 cm). febră (38. diagnosticul microbiologic se poate pozitiva după cultivarea unor produse recoltate de la nivel genital. S-a recoltat secreţia vaginală dar s-a realizat şi o recoltare cu un tampon fin.3°C). Totuşi. curba febrilă a înregistrat valori normale iar pofta de mâncare a revenit. De această dată. iar diagnosticul final a fost cel de artrită gonococică. la nevoie. bilateral. pentru reevaluare. medicul de gardă din laboratorul de microbiologie clinică. În a treia zi de la internare. indiferent de calea de pătrundere. într-adevăr. trebuie să luăm în seamă datele puse la dispoziţie cu generozitate de CDC (Center for Diseases Control and Prevention). ceea ce a acceptat. mai frecvent la femei decât la bărbaţi. la nivel palmar. s-a prescris penicilină G. vărsături. Nu există date statistice relevante la nivel naţional. Pentru mai multă siguranţă. 1 doză la 12 ore. o parte dintre supoziţii au putut fi eliminate relativ uşor (reumatism articular acut. edemul şi erupţia erau abia perceptibile. S-a administrat „tratamentul minut” recomandat în unele dintre infecţiile cu transmitere sexuală. 285 . la tineri. Rezultatul testării sensibilităţii la antibiotice (antibiograma difuzimetrică standardizată) a demonstrat o tulpină cu sensibilitate la majoritate antibioticelor şi chimioterapicelor testate. starea generală a pacientei era bună. tulburări de tranzit intestinal şi nici semne care să poată fi încadrate întrun sindrom meningean. dureroase spontan şi la palpare. Infecţia gonococică se poate însoţi de diseminare. un factor de risc este reprezentat de deficienţe ale sistemului complement. Sindromul infecţiei gonococice diseminate include în mod clasic: dermatită. Examenul ginecologic a evidenţiat congestie şi eritem la nivelul colului uterin şi leucoree (secreţie abundentă la nivel vaginal. căldură la nivelul acestei articulaţii (în comparaţie cu articulaţia simetrică). La circa 48 de ore de la debutul durerii în articulaţia mâinii drepte. cu aspect purulent). dificultate în utilizarea mâinii. a executat textul oxidazei şi testul superoxol şi a început testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice. gonorrhoeae. lupus eritematos diseminat) în timp ce datele obţinute în cadrul unei anamneze mai riguros realizate (dar şi în contextul în care pacienta. sinovită.medicament antiinflamator (diclofenac). examinând cultura din secreţia vaginală a realizat frotiuri. inclusiv la penicilină. de la nivel articular sau poate fi vorba de sânge. medicul clinician a luat în considerare mai multe variante de diagnostic. ameţeli şi senzaţie de febră. Diagnosticul microbiologic a fost infecţie cu Neisseria gonorrhoeae. Examenul microscopic a relevat numeroase leucocite PMN în secreţia genitală şi un număr mai mic de PMN pe frotiul din produsul recoltat de la nivelul endocolului. timp de 10 zile. timp de 5 zile) şi să revină. 250 mg. Discuţia cu pacienta şi examenul clinic au permis înregistrarea următoarelor date: pacienta nu a avut greţuri. pe cale orală (2 × 50 mg / zi.

Totuşi. de cele mai multe ori. dar tulpina izolată s-a dovedit a fi rezistentă la toate medicamentele beta-lactamice care au fost testate prin antibiogramă difuzimetrică standardizată. în speranţa încetinirii apariţiei fenomenului de rezistenţă la medicamentele antimicrobiene. la câteva zile de la intervenţie pacienta a început să prezinte febră (38. în urma unei intervenţii stomatologice (moment în care a primit profilaxie cu antibiotice) a apărut o osteită la nivel mandibular. pacienta a necesitat mai multe controale sau intervenţii stomatologice şi în câteva dintre aceste cazuri a primit antibiotice. Urmări ale unei inflamaţii în legătură cu sepsisul bacterian Este luată în discuţie situaţia unei paciente cu endocardită infecţioasă în antecedente. hematii 3. ca urmare a unei extracţii dentare (şi de acea dată pacienta a primit antibiotice. O pacientă în vârstă de 59 de ani s-a aflat în supravegherea unei clinici cu specific de boli infecţioase datorită unei afecţiuni valvulare pe care s-a grefat în urmă cu câţiva ani un proces infecţios. antibioticele locale (topice) sunt folosite în scop preventiv sau profilactic în terapia oculară primară. 3. transpiraţii. Un astfel de exemplu îl constituie administrarea de antibiotice locale în afecţiunile oculare acute de natură neprecizată (infecţioasă sau inflamatorie) care necesită intervenire de urgenţă. pornind de la sepsisul cu germeni Gram-negativi şi continuând cu utilizarea corectă a antibioticelor şi chimioterapicelor. Prin urmare. oboseală şi dureri la nivelul toracelui. Numai după încă o săptămână a decis să se adreseze spitalului (necăjită datorită prea multelor spitalizări din ultimii ani). În prezent. A fost recoltat sânge pentru trei 286 . fără ca acest lucru să fie necesar.O problemă care poate apărea este legată de tulpinile de gonococ rezistente la antibiotice şi chimioterapice.o eroare discutabilă? În anumite circumstanţe. inclusiv la medicamentele administrate profilactic). iar după câteva ore de la internare. Este demonstrat statistic faptul că aproape toate keratoconjunctivitele la adulţi sunt de origine inflamatorie şi nu infecţioasă. au putut să fie auscultate frecături pericardice. 3. la contravizită. acest tratament salvând. iar la camera de gardă i s-a propus internarea. inclusiv situaţia în care gestul chirurgical reprezintă alegerea optimă.1×106/μl). La internare. De asemenea. cea mai frecventă indicaţie pentru prescrierea unui antibiotic într-o afecţiune oculară acută este reprezentată de către secreţia mucopurulentă la acest nivel. Cu toate acestea. la care. abilitatea de a institui antibioterapia în scop profilactic poate fi considerată salutară. În comunitatea medicală există tendinţa de a limita prescrierea antibioticelor topice. ceea ce pacienta a acceptat. Este uimitor însă faptul că „tratamentul” cel mai frecvent al acestora se face cu antibiotice locale! 24. 3. dar auscultator medicul de gardă a detectat suflu sistolic atât în focarul mitral cât şi în focarul tricuspidian. de multe ori. 24. care în nici un caz nu justifică administrarea de medicamente antimicrobiene. ceea ce nu a fost constatat în această situaţie. iar diagnosticul la acea dată a fost cel de sepsis cu Enterobacterspp. valori crescute ale reactanţilor de fază acută (proteină C reactivă 6mg/l. Această descriere are relevanţă pentru mai multe aspecte care pot fi luate în discuţie. cu recomandarea recoltării secreţiei respective şi realizarea diagnosticului microbiologic direct. datorită faptului că intervenţiile au fost „sângerânde”. tensiunea arterială era în limite normale. Într-o perioadă de câţiva ani. este exemplificată o urmare a fenomenului inflamator. Atitudinea a fost corectă şi susţinută de datele anamnestice. Antibioterapia în unele afecţiuni fără etiologie microbiană . Datele de laborator obţinute în regim de urgenţă au relevat leucocitoză (15.900 PMN/μl). în urma uneia dintre aceste intervenţii (timp în care a primit o cefalosporină cu spectru lărgit). înainte de administrarea oricărui alt medicament. Trebuie menţionat faptul că marea majoritate a presupuselor ulceraţii corneene nu sunt altceva decât infiltrate leucocitare sterile. 2.8ºC). pentru că în urmă cu circa 3 ani pacienta mai fusese internată în spitalul de profil. fibrinogen 526 mg/dl) şi anemie (nr..850/μl) cu neutrofilie (10. VSH 112 mm/oră. vederea pacientului. tratamentul local cu corticosteroizi reprezintă alegerea adecvată.

În vivo. Temperatura a rămas ridicată. În mod tradiţional. După a treia săptămână de tratament probele biologice au revenit la valori normale.hemoculturi incubate atât în aerobioză cât şi în anaerobioză. se presupune că celulele generatoare de keratinocite se divizează în mod simetric sau asimetric. ciprofloxacină. HGFA activează. Ele modifică soarta keratinocitului şi răspunsul său la mediul înconjurător prin alterarea moleculelor de adeziune şi receptorii de suprafaţă. 4. starea generală a fost considerată ca fiind bună iar după patru săptămâni de tratament pacienta a fost externată. S-a decis instituirea unui tratament cu ampicilină plus gentamicină. carbenicilină şi asocierea piperacilină-tazobactam. vindecată. MET. Opuse acestui proces homeostatic coordonat sunt semnalele de rănire şi inflamare. după 14 ore de la aceasta constatându-se diminuarea temperaturii. s-a decis extracţia dintelui situat în vecinătatea granulomului respectiv. cu foarte multă atenţie. gentamicină. Luând în calcul aceste noi informaţii şi solicitând un examen de specialitate la o clinică universitară cu profil stomatologic. În două dintre cele trei hemoculturi a fost izolat Enterobacterspp. pot conduce la leziuni severe ale pielii inclusiv disfuncţii inflamatorii cronice (6). Prima hemocultură a fost recoltată imediat după internare. menţinându-se însă peste valorile normale. prin completarea declanşării unui răspuns inflamator imediat al keratinocitului. după ce mandibula a fost examinată radiologic. pe plan local. prin receptorii săi. fiind cunoscut faptul că într-o astfel de eventualitate ar fi fost posibilă dezvoltarea rezistenţei nu numai faţă de acest antibiotic dar şi faţă de alte antibiotice (ex. ceea ce înseamnă că ele continuă să prolifereze sau continuă să se diferenţieze în formă definitivă constituind epiderma de suprafaţă. în cursul primelor două săptămâni de terapie. 3. În următoarele 2-3 zile simptomele s-au ameliorat semnificativ. iar pacienta a menţionat că simptomele nu se ameliorează. Nu a fost utilizată ampicilina în monoterapie. supravieţuirea celulelor şi vindecarea rănilor. proteina stimulatoare de macrofage. prin secreţia de citokine. pentru o durată de 3 săptămâni. vindecarea rănilor este împiedicată (5). Intervenţia stomatologică a avut rezultate foarte bune. De asemenea Factorul de creştere a hepatocitului (HGFA) este cunoscut a avea importanţă majoră în morfogeneza ţesuturilor. Răspunsul tegumentului la injurii Când pielea este rănită. chemokine şi peptide antimicrobiene. Ȋn absenţa celulelor gamma-delta T ale pielii. Totuşi. tulpină care s-a dovedit sensibilă la ampicilină. În condiţii homeostatice.. de factori epiteliali de creştere şi citokine inflamatoare. Examenul clinic realizat (repetat) de către medicul stomatolog al unităţii nu a revelat o afecţiune care să pară a fi în legătură cu evoluţia insuficient de favorabilă. modificările fundamentale impuse de rănire şi inflamare asupra programului homeostatic. Celulele gamma-delta T învecinate se grupează şi contribuie la vindecarea rănii prin producerea. are roluri în recrutarea macrofagelor. a fost remarcată o situaţie patologică şi s-a presupus existenţa unui granulom care nu era cunoscut anterior. piperacilină). keratinocitele au fost considerate drept constituenţi inerţi ai epidermului cu mai multe straturi. declanşarea procesului infecţios. un Ag necunoscut îşi găseşte expresia în keratinocitele deteriorate. (7) 287 . Prin urmare. 24. în regenerare şi în progresul tumorilor. Keratinocitul este recunoscut azi ca un ”jucător activ” în reînnoirea epidermului şi având funcţii cheie în apărarea imună a pielii. Procesul fin de reînnoire a epidermului se bazează pe o reţea extraordinară de cascade semnalizatoare care sunt guvernate de interacţiunile receptorului keratinocitului cu mediul înconjurător prin circuitele paracrine si autocrine. S-a decis continuarea tratamentului antibiotic în aşa fel încât durata totală să fie de 4 săptămâni. de asemenea. Dacă nu sunt controlate. care prin receptorii săi RON. Reactanţii de fază acută au diminuat ca valoare. activitatea pericelulară a HGFA poate constitui un factor important de reglare a activităţilor citokinelor multifunctionale în vivo. amikacină. Conceptul actual s-a modificat în mod fundamental. chiuretarea zonei şi asanarea presupusului focar de infecţie. sub tratament.

3. (8) 24. Să luăm un caz ... a cărei sinteză creste în infecția HIV. S-a estimat că genele sunt responsabile de 20-95% din variabilitatea interpersonală cu privire la răspunsul la medicamente. 6. ce va permite probabil. GM-CSF (granulocyte– macrophage colony-stimulating factor)și G-CSF(granulocyte colony-stimulating factor). Il-7 restaurează funcția limfocitelor și îmbunătățește migrarea limfocitară prin creșterea activității integrinelor. respectiv pe faptul că AINS ameliorează evoluţia (în special AINS de tipul ibuprofen. Il-7 și Il-15 sunt citokine antiiapoptotice și imunostimulatoare care și-au demonstrat eficiența pe animale de laborator. Farmacogenomică? Aţi mai auzit termenul acesta? Dar farmacogenetică? Credeţi că există vreo diferenţă? Si dacă da. cresc numărul de LTs. ca și în situația multor altor boli. 7. cu 25 ani înaintea diagnosticului bolii.. S-a încercat blocarea PD-1 cu rezultate promițătoare în cazul infecțiilor fungice și a sepsisului bacterian (în experimentele pe șoareci). 3. PD-1 scade capacitatea de apărare a organismului prin inducerea apoptozei. astăzi i se recunoaşte şi o componentă inflamatorie. Termenii sunt parţial sinonimi. De aici usurința unor suprainfecții cu germeni condiționat patogeni sau cu tulpini multirezistente. prin impiedicarea proliferării LT. 2 eventualități:   identificarea precoce a indivizilor susceptibili la o boală. Iată cȃteva argumente pentru a susţine componenta de inflamaţie cronică a bolii degenerative Alzheimer: Unii se bazează pe dovezi terapeutice. Pseudomonas spp.. Vom parcurge acum câteva terapii propuse de oamenii de știință. foarte bine. boala Alzheimer. Bine. în timp ce farmacogenetica. în relaţie cu o singură genă sau cu un anume set de gene. a farmacogenomicii.. prin creșterea sintezei de IL-10 (antiinflamatoare). co-stimulatoare negativă. Primele investigaţii pe această latură au fost făcute în 1950. Acinetobacter spp. concomitent cu a ligandului său. Folosirea IL-7 ca medicament este deja în fază de ”trialuri clinice” pentru cancer și infecție cu VHC și HIV. constituind baza farmacogeneticii. arătând că PCR este crescută. prevenția imunosupresiei induse de sepis devine o prioritate în tratamentul acestei entitati. bine. induc supraexpresia citokinelor antiiinflamatorii și a moleculelor co-stimulatoare negative. Mecanismele prin care conduc la imunosupresie sunt variate: induc depleția celulelor sistemului imun prin apoptoza acestora. pe care le face neresponsive. cu valori în cele 3 quartile superioare ale valorilor..24. iar mai apoi. Ȋnsă. Privind din acest unghi. Candida spp.. Posibile terapii în şocul septic Șocul septic determină imunosupresie..dar ”Alzheimer-ul acesta” nu e o boală neurologică? Da. citomegalovirusuri etc. sulindac) Alţii se bazează pe markeri biologici. Principala ocupaţie actuală a farmacogenomicii şi a farmacogeneticii este detecţia unui „profil de risc”. Farmagenomica studiază efectul unui medicament în relaţie cu întregul genom.. Au fost rezerve în legătura cu posibilitatea inducerii unei boli autoimune sau a hiperinflamației. Și-au dovedit eficiența și imunostimulatoarele. ce legătură au ele cu inflamaţia? Să vedem.. precum: Stenotrophomonas spp. alegem. indometacin. PD-1 (programed death 1) este o proteină de origine macrofagică.. Acest lucru se pare că nu se produce pentru că rezervele organismului sunt mult prea scăzute. cu aplicaţii în prevenţie şi tratament dezvoltarea unor metode care să amelioreze progresia bolii. S-ar putea folosi flow-citometria pentru cuantificarea moleculelor co-stimulatoare sau proba de stimulare totală a secreției citokinice (rapid whole-blood stimulation assays of cytokine secretion). Enterococcus spp. PDL-1. precum: IFN (interferon). suprimă exprimarea MHC II. 288 .

4 sunt adevărate. spre exemplu mutaţia genei M694 pentru gena Pyrin. astfel că o temperatură nu foarte crescutăne pune în situaţia de a sta liniştiţi. ci depăşirea capacităţii de termoreglare. Un alt exemplu se referă la polimorfismul TLR4. spre deosebire de febră.Sunt luate în discuție și teste genetice. 4). luate ca exemplu (nu poate fi o abordare exhaustivă). 3). cum ar fi infarctul miocardic. migrarea leucocitelor. 4. B).Rezultatul detectabil prin metode de laborator al etapei de vindecare este eliberarea unor factori chemotactici.Creşterea vitezei de circulaţie şi scăderea riscului trombotic. receptor ce se pare că este implicat in fiziopatologia bolii Alzheimer şi care ar putea fi folosit pentru înţelegerea rolului profilaxiei cu antibiotice în acest caz. E dacă toate sunt adevărate (mențiunea este valabilă pentru primele 2 întrebări) Ȋntrebarea 1: Următoarele evenimente au loc în cazul declanşării unui răspuns inflamator: 1).Modificările fiziopatologice apar independent de cauza inflamaţiei sau. diapedeza. 2). 2. Alegeţi doar un răspuns corect: Ȋntrebarea 3: A). concluzie extrapolată de la astm la boala Alzheimer. nu presupune un nou punct de echilibru. a unor proteaze şi kinaze. cu creşterea calibrului vascular. 3 sunt adevărate.Modificări ale hemostazei şi respectiv marginaţia. în funcţie de genotipul pacientului. Ȋntrebarea 2: Sunt false următoarele afirmaţii: 1). B dacă 1. 3). Tacrina (inhibitor de acetilcolinesteraza) se pare că încetineşte progresia bolii pentru cei care nu sunt homozigoţi pentru ApoE4. vȃrstnicul respectiv nu are sigur nici un 289 . ci şi indiciu terapeutic. variabilitate în strȃnsă legatură cu polimorfismul 5-LO.Febra este o dovadă a alterării sistemului imun. există şi studii cu rezultate negative privind valoarea predictivă a genotipului ApoE. cu alte cuvinte. Verificaţi-vă cunoştinţele Alegeți A dacă 1.Creşterea permeabilităţii vaselor mici şi scăderea vitezei de circulaţie (stază).Diferitele particularităţi structurale ale organismului gazdă sau ale unui anumit ţesut ar putea explica (parţial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identificate ca fiind produse de către acelaşi agent etiologic. D dacă 4 este adevărat. care reprezintă un factor de risc pentru boala Alzheimer pentru populaţia reprezentativă >65 ani din Italia. Dar genotipul nu este numai „profil de risc”. Pe de altă parte. Iată şi cȃteva exemple concrete ale farmacogeneticii/farmacogenomicii în cadrul bolii Alzheimer. 2). S-a tras concluzia că putem stabili un tratament diferenţial. (9) 24.Hipertermia. Un al doilea exemplu relevant este cel al promotorului sintezei 5-LO. indiferent de „agentul determinant”. 3 sunt adevărate. C dacă 2.Modificări la nivelul microcirculaţiei. Şi se pare că este factor de risc şi pentru alte boli. 4). Ȋn urmă cu câţiva ani s-a observat că inhibitorii căii lipooxigenazei aveau efect numai pentru unii pacienţi.Persoanele mai în vȃrstă au o abilitate scăzutăde a genera caldură. Asocierea dintre genotipul ApoE şi boala Alzheimer reprezintă una din întrebările ştiintifice ridicate de dezvoltarea farmacogenomicii.

D). nu apar în pneumonia cu Streptococcus pneumoniae.Cel mai fidel loc de preluare a temperaturii corporale este axila. puteți examina și următoarele articole: (1) Cum poate inflamaţia influenţa strategiile terepeutice şi vindecarea http://www. D). E).VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sȃnge coagulat. ghiduri.sfatulmedicului. Bibliografie 1. Neisseria meningitidis nu pot provoca inflamaţii exsudative purulente.http://www. Ȋntrebarea 4: A). C). de aspect nodular. Direcţii de cercetare Pentru o cunoaștere suplimentară a acestei problematici. 6.Inflamaţiile fibroase. E).nih.Ȋn miocardita difterică sau în miozita produsă de Clostridium spp predomină procesele distrofice şi necrobiotice.nih. C).PCR este secretată de către adipocite și ficat în mod fiziologic. Staphylococcus aureus.C-reactive protein: risk factor.Coccii piogeni.ncbi. cu apariţia fibrinei şi formarea de depozite care se organizează şi duc la apariţia „aderenţelor”. B). având ca formă particulară granulomul. C). în miocardita difterică.nigms. 24. apar în infecţia cu Mycobacterium tuberculosis.Fibrinogenul va fi mereu normal într-o inflamaţie de orice etiologie. care reprezintă acumularea de fibrinogen.medscape.journal-inflammation.Infecţiile generalizate superficiale nu pot genera febră.proces inflamator în derulare în organism... Treponema pallidum. Ȋntrebarea 5: A).com/viewarticle/557490 (2) Terapii în inflamaţie care au drept ţintă celulele dendritice http://www. B).ro/analize/viteza-de-sedimentare-a-hematiilor-sau-a290 .VSH-ul este un test diagnostic pentru infecţie localizată sau generalizată. însă valori mai mari de 1mg/dL indică existenţa unui proces inflamator.gov/News/Reports/midas_processeval. precum Streptococcus pneumoniae. ghiduri http://www. 5. într-o oră.gov/pubmed/20386760 2. E). în dizenteria bacteriană. vorbim de febră între 37-38°C şi de subfebră peste 38°C.Ceruloplasmina şi amiloidul P seric nu sunt RFA (reactanţi de faza acută).Inflamaţii proliferative.com/content/7/1/37 (3) Models of Infectious Disease Study (MIDAS).Ghiduri. biomarker and/or therapeutic target? http://www. infecția cu diferite specii de Brucella sau datorate prezenţei unui corp străin. D).Ȋn mare. care corespund inflamației seroase.htm 24.nlm.Vindecarea propriu-zisă începe tardiv în cursul procesului inflamator.

indivizii trebuie să fie aresponsivi faţă de antigenele proprii (numite self).) 291 .25. ce este intricat cu procesul de maturare a celulelor imunităţii adaptative. Limfocitele activate de auto-antigene se distrug (inducţia apoptozei proces cunoscut şi sub numele de "moarte celulară programată"). Introducere Definiţie: Toleranţa imună reprezintă lipsa răspunsului imunologic indusă de prezentarea unui antigen la celulele imunologic competente. sunt inactivate (inducţia anergiei) sau îşi schimbă specificitatea (Figura 1. 1. Toleranţa imunologică reprezintă un proces complex. încă incomplet studiat. Toleranța imună (A Muntean) 25. Pentru a menţine homeostazia imunologică.

Figura 1. comună limfocitelor T şi B. Schemă generală reprezentând posibilile mecanisme de inactivare a limfocitelor autoreactive. Celulele sistemului limfocitar provin dintr-o populaţie suşă (stem). ce îşi are sediul în 292 . la nivelul organelor limfocitare centrale cât şi în periferie.

sau organismul riscă să iniţieze un răspuns împotriva propriilor ţesuturi. fără mecanisme de reglare. Antigene tolerogene . Ambele seturi limfocitare sunt expuse la antigene self. Mecanismele implicate în reglarea răspunsului limfocitar sunt: apoptoza. Rearanjarea acestor gene duce la generarea unui imens repertoriu imunologic ce permite organismului să răspundă faţă de o paletă foarte largă de antigene. Acestea au potenţial auto-reactiv. După acest criteriu.) Invariabil. oral. intradermic. putem clasifica antigenele ca fiind: Antigene imunogene . Pentru a ajunge la acest nivel de variabilitate. ar putea duce la apariţia unor boli autoimune. unii din receptorii generaţi vor recunoaşte auto-antigene.măduva hematogenă. Prezenţa în organele limfoide primare* În lipsa adjuvanţilor. 2. antigenele sunt nonimunogene sau tolerogene Nivel scăzut de costimulare sau citokine în focar Proprietăţile APC Nivel ridicat de costimulare TH: T Helper. Absenţa în organele limfoide primare* Adjuvanţii stimulează celulele TH Favorizează toleranţa imunologică Doze înalte Prelungită Intravenos. rearanjarea genelor codante are loc la întâmplare. anergia. (NB: Doar genele codante pentru receptorii antigenici suferă procesul de rearanjare. Rreactivitate faţă de auto-antigene se numeşte autoimunitate. Calităţile antigenice care dictează statul tolerogen sau imunogen sunt rezumate în Tabelul 1: Factor Cantitate Persistenţă Modul de pătrundere Prezenţa adjuvanţilor Favorizează stimularea răspunsului imun Cantitatea optimă diferă în funcţie de antigen De scurtă durată Subcutan. Mecanisme generale ale toleranţei 293 . nu întreg genomul limfocitar. Deducem de aici că nu toate antigenele sunt capabile să inducă un răspuns imun. Limfocitele T migrează în timus pentru a continua dezvoltarea. editarea de receptori. pentru care unele din aceste celule prezintă receptori. APC: Celulă Prezentatoare de Antigen (Antigen Presenting Cell) 25. Toţi indivizii moştenesc.antigene capabile să inducă un răspuns imun. Celulele ce poartă aceşti receptori trebuie eliminate. Imunogenitatea antigenului este dictată de caracteristicile fizico-chimice ale antigenului cât şi de condiţiile în care acesta este prezentat sistemului imun. generarea de limfocite reglatorii şi supresia de către acestea a răspunsului imunitar.antigene capabile să inducă toleranţă imunologică. aceleaşi gene care codifică receptorii antigenici. în mare. astfel încât.

Periferie inducerii de toleranţă Faza de maturare Limfocite T CD4+CD8+ (dublu pozitiv) sensibilă la toleranţă Central: aviditate ridicată a recunoaşterii antigenelor în timus Periferic: prezentarea antigenică de către APC ce nu prezintă molecule costimulatoare Limfocite B imature (IgM+IgD-) Central: recunoaşterea antgenelor multivalente în măduva hematogenă Periferic: recunoaştere antigenică în absenţa semnalelor de la LT sau costimulării Toleranţă centrală: deleţia (apoptoză). Mecanismele pricipale dezvoltarea limfocitelor T reglatorii ale toleranţei Toleranţă periferică: anergie. Toleranţa centrală reprezintă un proces intricat cu maturarea limfocitară. sau în limfocite mature în organe periferice (toleranţă periferică). apoptoză Stimuli ce induc toleranţa Toleranţă centrală: deleţia (apoptoză). În cadrul acestuia. 25. supresie 25. Aceasta se referă la: . Periferie Locul principal al Timus (cortex). Informaţiile disponibile momentan sunt în principal bazate pe dovezi in vitro.Toleranţa rezultă din recunoaşterea antigenelor de către subseturi limfocitare specifice. dar reacţionează într-o manieră care induce toleranţa şi nu un răspuns imun.antigene circulante prin expunerea acestora pe celule specializate în timus (antigenele poartă numele de timodependente) sau captate direct de LB în măduva hematogenă (antigene timo-independente). Toleranţa LT Centrală 294 . excludere foliculară. editarea receptorilor Toleranţă periferică: anergie. 3. Toleranţa Limfocite T Procesul de distrugere a limfocitelor T imature reactive la auto-antigene este încă incomplet elucidat. 3. apoptoză. Caracteristicele limfocitelor sine-tolerante sunt rezumate în Tabelul 2: Caracteristică Limfocite T Limfocite B Măduva hematogenă. Toleranţa poate fi indusă în limfocite imature în organe limfoide centrale (toleranţă centrală).antigene exprimate ubicuitar . 1. limfocitele imature din organele limfoide centrale devin incapabile sa răspundă la auto-antigene prezentate. prezente şi la indivizii sănătoşi. Aceste limfocite. recunosc antigene proprii de pe APC. Toleranţa centrală nu este un mecanism perfect şi necesită consolidare prin mecanismele toleranţei periferice (unele antigene sunt exprimate numai în ţesuturile periferice).

Acestea îşi schimbă fenotipul imunologic (markerii de suprafaţă) şi funcţional (devin supresoare). Experimentele au arătat ca în lipsa co-stimulării de către cuplul molecular B7-CD28. ele fiind comune toleranţei centrale şi periferice. Astfel. se induce fie apoptoza. toate limfocitele ce se dezvoltă în organele limfoide centrale trec printr-o fază în care sunt expuse doar la auto-antigene. Pentru a asigura o selecţie cât mai bună a limfocitelor. (vezi capitolul 13. contribuind la supresia răpunsului imunologic prin secreţia citokine anti-inflamatorii (ex: IL-10). în absenţa costimulării APC. Aceste mecanisme vor fi detaliate în cadrul secţiunii următoare. limfocitele reglatoare vor interacţiona cu limfocitele T. sub acţiunea promoterilor corecţi. în organe limfoide periferice devin incapabile să răspundă la auto-antigene. Ca o consecinţă a recunoaşterii de antigene self.selecţie negativă – nu trebuie să recunoască antigene expuse în timus În timpul dezvoltării. Toleranţa LT Periferică Toleranţa LT Periferică reprezintă procesul prin care limfocitele mature. poate induce anergie. limfocitele CD4+ sunt transformate în limfocite reglatoare. Molecule de adeziune.Pe parcursul maturării în timus. În periferie. Trebuie reţinut că (aproape) toate celulele din organism conţin molecule identice de ADN. Astfel că. Astfel. Importanţa clară este reprezentată de toleranţa faţă de antigenele specifice ţesuturilor periferice ce nu sunt abundent exprimate în timus. Astfel este posibil ca antigene periferice prezentate subseturilor LT autoreactive. În cazul în care limfocitele CD8+ nu satisfac condiţiile de selecţie. prezentat pe timocite . 3. 2. rolul critic al semnalelor costimulatoare pentru declanşarea răspunsului imun. Mesageri secunzi. Pentru a facilita acest deziderat. în timus. semnalul transmis de TCR nu este suficient pentru a induce răspunsul imun şi induce toleranţa prin anergie sau apoptoză (Figura 2). este necesar ca în această etapă limfocitele să întâlnească cât mai multe antigene self. limfocitele T care recunosc cu afinitate crescută un astfel de auto-antigen sunt distruse. fie anergia. limfocitele T trebuie să posede două caracteristici esenţiale. Am menţionat în alte capitole ale acestei cărţi. reamintim conceptul de dublă selecţie necesar pentru maturarea LT şi migrarea lor din timus: .) Expunerea LT CD4+ la antigene. timocitele exprimă antigene "periferice" după inducţia factorului de transcripţie AIRE – AutoImmune REgulator. 25. celulele pot exprima orice antigen prezent în organism. în lipsa reacţiei imunităţii native (inflamaţiei) să inducă toleranţa.selecţie pozitivă – trebuie să recunoască receptorul MHC II. 295 . Consolidează toleranţa indusă central. Citokine. care stau la baza funcţionării sistemului imun.

o moleculă inhibitoare.semnale inhibitorii de la molecule de tip CTLA4 care competiţionează cu CD28 pentru legarea 296 . cu rolul fiziologic de a contra-regla răspunsul imun. Celulele LT mature prezintă pe membrană receptorul CD28. În lipsa unor semnale de activare date de inflamaţie. iar din interaţiunea lor. Anergia reprezintă o stare caracterizată de incapacitatea limfocitelor de a nu răspunde la stimuli. dar ne vom opri asupra caracterelor funcţionale: .Figura 2. în loc de CD28. se induce anergia.recrutarea tirozin fosfatazelor cu rolul de a diminua semnalizarea TCR .scăderea expresiei de molecule TCR. Răspunsul în urma interacţiunii celulelor sistemului imun aflate în diferite stadii de activare. Aceasta este indusă în urma interacţiunii cu un auto-antigen şi inducerea toleranţei. macrofagele şi limfocitele imature imunologic vor conduce la toleranţă. rezultând în activarea şi proliferarea LT. se transmit semnale stimulatoare. Sau descris o serie de factori epigenetici şi morfologici (markeri de suprafaţă) caracteristici limfocitelor anergice. În absenţa uneia dintre cele două molecule. creşterea turn over-ului acestor molecule . LT imature prezintă. numită CTLA4. Funcţia moleculei CTLA4 este de fosfatază.Celulele APC mature sunt caracterizate de prezenţa pe membrana lor a ligandului costimulator numit B7.

s-au descris mai multe fenotipuri reglatoare. LT devin anergice. Molecule precum Bcl şi Bcl-XL au rolul de a stabiliza canalele mitocondriale. exprimând puţine molecule B7. Apoptoza reprezintă. Acţionează prinsecreţia de IL-10 si TGF-β. În lipsa semnalului costimulator. . reglează stabilitatea acesteia. .moleculelor stimulatoare B7.secreţia acestor molecule blochează activarea şi functia celulelor LT efector şi a macrofagelor. Limfocitele T care recunosc molecule antigene proprii sau sunt expuse pentru lung timp la un anumit antigen mor prin apoptoză. în porţiunea intracelulară domenii specializate care traduc semnale pro-apoptotice. iar eliberarea sa în citoplasmă este mediată de canale sensibile la moleculele pro-apoptotice de tip Bax/Bak. Acest proces este rezultatul activării unor pachete enzimatice complexe care duc la fragmentarea ADN-ului şi digestia proteinelor celulare. într-o definiţie simplistă.si anti-apoptotice. Sunt formate prin recunoaşterea antigenelor self in timus. având astfel rol anti-apoptotic.unele experimente demonstrează inhibarea APC prin contact direct a LTR Deşi acest subset este cel mai bine studiat. Citocromul C joacă un rol important. Acestea induc degradarea proteinelor intracelulare şi fragmentarea ADN. LT Reglatoare (LTR) au fost extensiv caracterizate fenotipic (CD4+. fiind pro. activaţi. cu menţiunea importantă că membrana citoplasmatică rămâne intactă. Căile biochimice care induc apoptoza sunt: . Citocromul C este sechestrat în mod normal în interiorul mitocondriei. receptorul implicat în inducerea apoptozei este numit Fas (CD95). în lipsa citokinelor de la LT CD4+ duce la dominanţa relativă a semnalelor transmise de Fas. Se caută defecte de dezvoltare a LTR in boli autoimune precum DZ1 (Diabet Zaharat tip I) şi SM (Scleroză Multiplă). Deşi caspazele pot induce apoptoza separat. Este posibil ca celulele dendritice rezidente în organe limfoide sau organe periferice să se afle într-un stadiu imatur. ca marker al destabilizării membranei mitocondriale şi activator al caspazelor.Calea Receptorilor Morţii (Fas-FasL) Stimularea repetată a LT conduce la co-expresia unor receptori care. . prin proteina Bim (membră a familiei Bcl-2).Calea Mitocondrială (Bim) Limfocitele T care recunosc antigene fără costimulare sau în absenţa inflamaţiei activează un răspuns pro-apoptotic. Acţiunea lor este periferică. cele doua mecanisme se autopotenţează. (Figura 3) 297 . Caspaza 8 activează molecula Bid care activează şi calea mitocondrială de apoptoză. CD25+. „moartea celulară programată”. cu rol anti-inflamator. De menţionat că FasL este o moleculă cvasi-ubicuitar exprimată. contribuind la menţinerea toleranţei – interacţiunea LT CD8+ cu MHC I de pe ţesuturi. Molecule aflate in membrana mitocondrială. induc apoptoza. foxP3+) şi totuşi incomplet funcţional. unde au rolul de a completa toleranţa centrală. cât şi molecule senzor pentru diverşi stresori. Aceste molecule au diverse roluri. În LT CD4+. Trimerizarea Fas duce la inducerea programului pro-apoptotic prin activarea unor serinproteaze numite caspaze. Acesta este membru a familiei TNF şi conţine.

Un semnal mai putin putenic duce la instalarea anergiei. Editarea BCR reprezintă un mecanism specific de toleranţă a limfocitelor B. 4. Toleranţa LB Centrală Asemănător LT. recunosc cu afinitate mare un antigen. Diferenţa constă în faptul că aceste antigene sunt de obicei circulante în sânge şi se leagă direct de BCR (B Cell Receptor).Figura 3. Mecanismul implică reactivarea unor enzime (RAG1 şi RAG2) ducând la rearanjarea genelor VJD şi formarea imunoglobuline cu o nouă specificitate. Procesul de editare BCR este un important mecanism de prevenire a apariţiei de clone LB auto-reactive. se induce apoptoza. 1. Schema reprezintă cascadele intracitoplasmatice care conduc la activarea programului apoptotic şi punctul de intersecţie reprezetat de Caspaza 8 şi Bid. 4. 25. 298 . Toleranţa Limfocitelor B 25. toleranţa centrală a LB este indusă atunci când limfocitele imature. Dacă editarea dă greş şi LB continuă să recunoasca un antigen propriu. Acest proces este cu atât mai intens cu cât semnalul este mai puternic (legare multivalentă).

4.Figura 4. 25. fiind reprezentate de: . S-a demonstrat că. Limfocitele B care recunosc un antigen propriu au puţine molecule CXCR5. iar nivelul de TGF-β este crescut. fără a cauza distrugeri ţesuturilor organismului. Aceste populaţii Treg revin la normal la scurt timp după încheierea sarcinii. Scopul unui răspuns imun bine-reglementat este să apere gazda de patogeni. centrală şi periferică. LB nu primesc suficiente semnale de supravieţuire. 5.Excluzie foliculară – un alt mecanism LB-specific. 20-25% din LT din splină au un fenotip TLR. În mediu extrafolicular. Scopul unui răspuns imun bine-reglementat este să apere gazda de patogeni.Anergie . Controlul acestui status imun pare sistemic. Incubarea culturilor splenice cu alo-antigeni. Toleranţa imunologică în sarcină O condiţie specială o reprezintă inducerea toleranţei în cadrul perioadei gestaţionale.FasL de pe LTh antigen-specifice . În timpul sarcinii. fără a cauza distrugeri ţesuturilor organismului. Toleranţa LB Periferică Mecanismele implicate sunt asemănătoare. timusul produce cantităţi mari de limfopoietină. a dus la o activare slabă [2]. Schemă a mecanismelor implicate în toleranţa limfocitelor B. care în mod normal ghidează limfocitele B în zona foliculară a nodulului limfatic.Apoptoză – interacţiunea Fas . ce face ca celulele 299 . 2. în trimestrul second. 25. întrucât pierderea sarcinii duce la revenirea la statusul imun normal [1].

Proliferările anarhice ale limfocitelor sunt întâlnite în cadrul limfoamelor. semnalele costimulatoarea şi citokinele dezvoltate în focarul inflamator au ca funcţie blocarea semnalelor pro-apoptotice şi permit supravieţuirea limfocitelor atâta timp cât provocarea antigenică există. care devine pregătit de o nouă încercare antigenică. scăzând în intensitate pe măsură ce antigenele implicate în declanşarea sa sunt eliminate. (Figura 5) Figura 5. Apoptoza şi inactivarea limfocitelor sunt mecanismele principale implicate în homeostazia răspunsului imun. Menţinerea relativ constantă a numărului de limfocite în faţa numeroaselor stimulări antigenice întâmpinate de individ este o componentă vitală pentru menţinerea homeostaziei. Spre deosebire de limfocitele-efector. 25. Faza de contracţie este în principal datorată morţii programate a limfocitelor. CLTA-4 începe să fie exprimată în cantităţi mari după 3-4 zile de la activarea limfocitară. capabile de secreţia IL-10 [3]. în care majoritatea celulelor care răspund la stimulul antigenic sunt pierdute. în cadrul răspunsului imun se generează şi limfocitele-memorie.dendritice placentare să transforme LT CD4+ în fenotip CD25+ foxP3+. limfocitele suferă o fază de contracţie. cu expansiunea clonală şi contracţia limfocitară. Această 300 . se revine la un status de bază al sistemlui imun. Antigenele. în lipsa semnalelor de supravieţuire din mediu. Astfel. Răspunsul imun este auto-limitat. cu viaţă scurtă. este posibil ca CTLA-4 să joace rolul unui stimul fiziologic de oprire a sistemului imun. Schemă a fazelor răspunsului imun. care. Astfel. Se consideră că majoritatea clonelor generate în faza de expansiune sunt sortite a deveni limfocite-efector. În urma eliminării antigenelor. cu consecinţe grave. astfel încât organismul poate să faţă la generarea expansiunea clonală din cadrul stimulării răspunsului imun. Acestea sunt silenţioase din punct de vedere funcţional şi au o viaţă lungă. activează un program apoptotic. fiind capabile să răspundă repede în cazul întâlnirii antigenului faţă de care sunt sensibile. Oprirea răspunsului imun Până acum am discutat despre mecanismele prin care sistemul imun devine neresponsiv faţă de auto-antigenele expuse de ţesuturile proprii. 6.

Aceşti receptori conţin secvenţe care. Un alt mecanism de acţiune îl reprezintă recrutarea de fosfataze. Inhibiţia semnalelor activatoare prin complexele antigen-anticorp formate de interacţiunea anticorpilor cu antigene polivalente şi receptori Fc speciali. FcγRIIB (sau CD32).moleculă competiţionză direct cu CD28 pentru a se lega de B7 de pe APC (blocarea semnalului costimulator). Antibody feedback Anticorpii IgG inhibă activarea limfocitelor B prin formarea de complexe antigen-anticorp (CAA) cu antigene polivalente. prin porţiunea Fc a anticorpilor cu receptorul specific de pe limfocite B. 301 . Alte molecule de inhibare a răspunsului imun au fost descrise. Prin legarea simultană Figura 7. blocând semnalul TCR. recrutează fasfataze (SHIP). (Figura 6) Figura 6. CAA se cuplează. care defosforilează regiunile ITAM ale CD3 şi ζ. odată fosforilate. dintre cele mai studiate fiind PD-1. Inhibiţia semnalelor B7 şi TCR prin exprimarea în număr mare a CTLA4 la câteva zile de la activarea limfocitară.

Această istorie a fost numită “biografia” sistemului imun. sau antigene specifice. această terapie poate părea relativ nespecifică. ce şi-a dovedit eficacitatea prin îmbunătăţirea răspunsul în pacienţii trataţi cu doze mari de interleukină-2. folosind Ipilimumab atât în monoterapie cât şi împreună cu alţi agenţi (inclusiv alte vaccinuri anticanceroase). a implicat trei braţe de tratament – Ipilimumab+Gp100 / Gp100 monoterapie / Ipilimumab monoterapie. Povestire adevărată Deşi nu reprezintă o metodă terapeutică utilizată în tratamentul bolilor infecţioase. datorită inhibării CTLA-4. sau infecţie acută/cronică/latentă. ducând la producţia şi secreţia de colagen. comparând cu cei ce au primit monoterapie cu Gp100. care. pentru prima oară într-un studiu randomizat. marcată de repetate interacţiuni cu factori microbiali. fibroza este importantă şi duce la disfuncţii organice profunde. ca cea întâlnită într-o stimulare normale a sistemului imun de către un agent patogen comun. În cazul inflamaţiei moderate. 7. Căile reglatoare care inhibă răspunsul imunologic în cancer sunt caracterizate din ce în ce mai bine. microclimatul tumoral are efect de supresie asupra sistemului imun.Una din consecinţele inflamaţiei este fibroza tisulară. Un studiu multicentric. Efectele adverse serioase (inclusiv necroza hepatică fulminantă). S-a demonstrat astfel. rinichiul şi ficatul în care epiteliile înaltspecializate au rol foarte important. celulele epiteliale trec în fibroblaşti sau miofibroblaşti care sunt responsabile de fibroză [4]. Unul din mecanismele care rămân încă mult investigate sunt translaţia epitelio-mezenchimală prin care. Interacţiunile celulelor neoplazice cu sistemul imun sunt extensive. Ca urmare a citokinelor secretate în focarul inflamator. Studii de faza 2 au fost deja efectuate. deşi pot fi tratate cu doze mari de corticosteroizi. iar studiul lor a dus la descoperirea unor noi ţinte terapeutice. tot sub influenţa produşilor inflamatorii. fibroza este minimă iar citoarhitechtura şi fiziologia tisulară rămâne fără consecinţe – un astfel de grad de fibroză este fiziologică. Este pentru prima oară când o terapie îmbunătăţeşte supravieţuirea pacienţilor cu melanom metastazat. rezultând în comensalism de scurtă/lungă durată. în cazul inflamaţiei severe sau cronice. tumorile care declanşează un răspuns limfocitic pronunţat au un fenotip mai blând şi un prognostic mai bun. Trebuie readus în discuţie efectul carcinogen pe care îl poate avea inflamaţia cronică dar şi anergia pe care o prezintă pacienţii cu neoplasm activ. a îmbunătăţit supravieţuirea pacienţilor cu melanom malign metastatic. Succesul înregistrat de Ipilimumab dezvoltă un cadru conceptual pentru continuarea studiilor folosind imunomodulatoare (de orice formă) în boala neoplazică. cu DC-uri încărcate cu antigene specifice sau autotransfuzia cu limfocite T anti-melanom activate şi expansionate in vitro. Gp100 este o proteină menlanosomală. trebuie recunoscută importanţa terapiei . fibroblastele devin active metabolic. are rol în activarea imunităţii antitumorale. În lipsa unei controlări judicioase a semnalelor ce întreţin inflamaţia şi răspunsul imun. 25. Vaccinarea cu celule neoplazice întregi. singur sau în combinaţie cu Gp100. toate au potenţial de a fi folosite în arsenalul împotriva melanomului malign. Totodată. jucând un rol în sănătate şi boală. Ipilimumab este un anticorp IgG1 monoclonal uman. 302 . randomizat publicat de curând. că Ipilimumab. organismul ar suferi leziuni induse de aceste mecanisme de apărare.Reţelele imunoreglatoare dezvoltate în decursul ontogenezei organismului sunt rezultatul unei istorii complexe. pun probleme. Datorită efectelor de derepresare a sistemului imun. Pierderea masei epiteliale induce disfuncţii severe ale funcţiei acestor organe. Este lesne de înţeles că aceste modificări sunt cu atât mai importante în organele parenchimatoase ca plămânul.

De stabilirea corectă şi precoce a diagnosticului pot depinde   atât salvarea/vindecarea/îmbunătățirea stării de sănătate a bolnavului. parazitară sau virală. Gabriela Loredana Popa) 26. 2. Introducere. Diagnosticul în bolile infecţioase – prima parte (MI Popa. concret. 26. În fiecare capitol vom exemplifica modul în care se poate face diagnosticul de laborator. febră tifoidă. influenţând în mod direct prognosticul). referința în domeniu este reprezentată de către DECIZIA 2119/98/CE A PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI A CONSILIULUI din 24 septembrie 1998. Elementele de bază ale microbiologiei sunt necesare şi utile pentru toţi cei implicaţi în sistemul sanitar. fără a fi în acelaşi timp şi infecţioase) diagnosticul are o importanţă considerabilă (uneori decisivă. În opinia noastră. folosind o schemă generală de diagnostic (prezentată în capitolul 27) pentru infecţiile produse de principalele microorganisme studiate. Având la bază aceste cunoştinţe. fiecare va putea să ajungă la o modalitate de abordare optimă. ignorarea primului caz al unei boli infecţioase grave (holeră. că bolilor infecțioase trebuie să li se re-acorde importanţa cuvenită. după părerea noastră. difterie. meningită meningococică etc. o ştiinţă cu foarte mare aplicabilitate practică.26. transmisibile sunt însă şi maladiile genetice. Microbiologia este. în ultimii 13-14 ani (în special începând cu anul 1998) s-a dovedit. În prima parte a manualului am prezentat datele de bază. de creare a unei rețele 303 . necesare oricărui diagnostic microbiologic (direct sau indirect). cunoaşterea acestor elemente de bază ar putea preveni o serie de anomalii şi erori care uneori sunt dezastruoase (aşa cum s-a întâmplat spre exemplu într-o maternitate în care o serie de nou-născuţi au decedat datorită unor infecţii de spital/nosocomiale). în partea specială vom aborda fiecare gen în parte. „outbreak”) sau chiar a unei epidemii. urmărind o serie de noţiuni pe o schemă asemănătoare (de menționat că acest stil poate fi util indiferent de etiologia bacteriană. Contextul actual Dacă în urmă cu circa 40 de ani. la nivel internaţional a început să se considere (în mod absolut eronat) că problemele legate de bolile infecţioase sunt din ce în ce mai puţin importante (eroare carea creat şiîncă mai creează probleme în sănătatea publică la nivel naţional şi internaţional). pentru a preîntâmpina dezvoltarea unui eventual focar epidemic (izbucnire epidemică. indiferent de specialitatea care a fost / va fi aleasă ulterior. 1. Relevanţa diagnosticului în bolile infecţioase în bolile infecţioase (numite de către unii autori şi boli transmisibile. De exemplu. cu anumite particularități). Dorim să subliniem că în ”viața reală”. Considerăm că utilizarea în mod repetat a unei scheme clare permite o mai bună fixare a cunoştinţelor precum şi atingerea obiectivului stabilit: reţinerea unor principii utile. pe măsura acumulării cunoștințelor și experienței în practica de zi cu zi. cât şi succesul măsurilor de prevenire/profilaxie care trebuie iniţiate cât mai rapid posibil. fungică.) poate avea consecinţe clinice şi epidemiologice foarte importante.

eu/LexUriServ/LexUriServ. Copenhaga sau OMS. în acelaşi timp autorul proiectului. prevenire şi control pentru bolile cu transmitere sexuală. discuţiile care au urmat în „ateliere de lucru”. includerea României în sistemul de pregătire în scopul supravegherii bolilor infecțioase la nivel european etc. Astfel. Finanţarea a fost de circa 5 milioane EUR (circa 4 milioane EUR fonduri nerambursabile. Grottaferrata. chiar înainte ca primele decizii și directive ale UE să apară şi să fie publicate în documentele oficiale. Atlanta. la Bucureşti. încercând să se „vindece” situaţia la care se ajunsese datorită erorilor făcute anterior. reforma sistemului de supraveghere a tuberculozei. Şi în ţara noastră. Phare). În anul 2000. din acest punct de vedere. Implementarea fondurilor pe care le-am câştigat în anul 2000 a avut loc în perioada 2003-2004. menţinerea la un nivel corespunzător a imunizărilor pentru a preveni bolile prevenibile prin vaccinare. echipă care a început adevărata supraveghere pentru sănătatea publică. 304 . preocuparea faţă de sănătatea publică în general şi faţă de microbiologia în sănătatea publică în mod particular a crescut începând cu anul 1997.de supraveghere epidemiologică și control al bolilor infecțioase/transmisibile în Comunitate. GA şi OMS. după opinia noastră mai târziu decât a fost cazul şi cu o performanţă mai scăzută în comparaţie cu cea care ar fi fost atinsă de echipa condusă (în perioada 1999-2000) de unul dintre coordonatorii prezentului manual. dorim să subliniem faptul că prima încercare (reuşită) pentru reforma sistemului de supraveghere a bolilor infecţioase a fost înregistrată în perioada 1990-1991. l-am scris în perioada octombrie-noiembrie 2000 (ajutat pentru finalizare de colegii de la Direcţia de Integrare Europeană şi Programe de Sănătate din Ministerul Sănătăţii) şi care a fost aprobat la „data istorică” de 14 noiembrie 2000. Din anul 1999 România face parte (ca membru fondator) din Reţeaua de supraveghere a bolilor transmisibile în Balcani. 7 aprile 2000). arătând încă o dată influenţa negativă a politicului în sănătate. activitatea desfăşurată în domeniul reformelor pentru sănătatea publică în România a fost în acea perioadă. Geneva) și-au găsit concretizarea în aplicarea unor măsuri cu mare importanţă la nivel naţional:      reabilitarea centrelor de referinţă pentru microbiologie. iniţiativa organizării unei reţele de supraveghere a bolilor infecțioase/transmisibile în ţările din Europa Centrală şi de Est (întâlnire plenară pe care am organizat-o în decembrie 2000. Diferitele proiecte şi programe iniţiate în special în perioada 1997-2000 (iniţial în colaborare cu CDC. a fost organizată una dintre cele mai importante întâlniri cu scopul armonizării supravegherii bolilor infecţioase în Europa (Consensus Meeting on Surveillance of Infectious Diseases. adaptarea la standarde internaţionale a sistemului de diagnostic. a cărei traducere în limba română poate fi examinată la http://eurlex. Prezentarea pe care unul dintre coordonatorii prezentului volum a făcut-o cu acest prilej. prima şi singura de acest nivel în perioada 1990-2007. a fost din păcate distrusă în anul 1992. Italia. întâlnirile cu factori de decizie ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Echipa formată atunci. Totuşi.do?uri=CONSLEG:1998D2119:20071228:RO:PDF Pornind de la această DECIZIE au fost elaborate numeroase acte normative în domeniu iar fondurile alocate au sporit substanţial.europa. destul de aproape de reforma care a avut loc în restul UE. neegalată până în prezent) au dus la construirea unui proiect de reformă în domeniul supravegherii bolilor transmisibile cu sprijin european (Phare) pe care l-am gândit în perioada mai-octombrie 2000.

în privința terminologiei. cohortele de copii vaccinaţi „apropiindu-se”. Ulterior. Stockholm. cât şi cu sănătatea publică şi merită a fi cunoscute atât de către medicii cât şi de viitorii medici care activează în sistemul sanitar românesc sau la nivel european. însă mai corect este să le denumim boli infecțioase.]. EPIET). Orice investigaţie de laborator este precedată de studierea elementelor clinice. Recomandări cu privire la diagnosticul integrat. îmbunătăţirea programului de vaccinare împotriva infecţiilor cu virusul hepatitei B. Fără un examen clinic aprofundat şi fără evaluarea zilnică a evoluţiei din punct de vedere clinic şi paraclinic a bolii. nici laboratorul de 305 . virusologică. în reţelele care discută viitorul microbiologiei sau epidemiologiei la nivel european etc. în anul 1999. este strict necesar să menţionăm că examenul clinic îşi păstrează valoarea în totalitate. Începând cu anul 2007. Anca StreinuCercel. vom mai aminti. la nivel european (European Programme for Intervention Epidemiology Training. 27. acum principala colaborare are loc cu ECDC. 1. 27. participarea (începând cu anul 2007) ca membru cu depline drepturi în reţelele europene privind supravegherea bolilor infecţioase. evaluarea epidemiei de rujeolă (datorată acumulării de persoane susceptibile în perioada 20012004). dar în 1999. Vaccinarea nou-născuţilor avea deja o „vechime” de 4 ani. ulterior discuţiei cu pacientul sau aparţinătorii acestuia (anamneză). în bolile infecţioase Cu toate că în primii ani de studiu este abordată în mod special partea microbiologică (bacteriologică. Oana Streinu-Cercel. vaccinarea tuturor elevilor din anul I de la şcolile sanitare postliceale şi respectiv a studenţilor din anul I din facultăţile de medicină şi stomatologie. Politica de vaccinare a permis ca în numai câţiva ani. a început vaccinarea tinerilor aflaţi în clasa a XII-a şi astfel. cât şi prin participarea experţilor români la întruniri internaţionale pe teme microbiologice sau epidemiologice.Chiar dacă reprezintă măsuri pentru prevenirea unor maladii virale (şi nu bacteriene sau fungice). Dacă până în anii 2000 au existat foarte bune relații de colaborare cu OMS și CDC. un mare număr de generaţii de copii şi tineri să fie vaccinate faţă de o infecţie care devenise endemică la nivelul anilor ’90. Odată cu integrarea României în UE a devenit posibilă şi pregătirea specialiştilor români. micologică) a diagnosticului. cetăţenii români pot participa şi participă la modulul complet de pregătire în domeniul epidemiologiei. dintre măsurile luate în ultimii ani. evaluarea sistemului de supraveghere al bolilor infecţioase în general şi al infecţiilor cu transmitere sexuală în particular etc. Atlanta. în vorbirea curentă se discută despre boli transmisibile (traducere a termenului anglo-saxon „communicable diseases”). Fiecare dintre aspectele menţionate are o strânsă legătură atât cu microbiologia. prin politica dusă în domeniul sănătăţii publice. parazitologică. Gabriela Loredana Popa) Așa cum am menționat anterior. Diagnosticul în bolile infecţioase – partea a 2-a (MI Popa. nu numai viitorii medici sau asistenţi medicali au beneficiat şi beneficiază de această metodă profilactică. a fost inclusă şi vaccinarea copiilor din clasa a III-a. atât în misiuni comune [investigarea izbucnirilor epidemice de gripă aviară. prin includerea României în sistemul de pregătire în scopul supravegherii bolilor infecțioase la nivel european. Bazele relaţiilor cu ECDC au fost puse în perioada 2005-2007.

Toate datele necesare diagnosticării unei boli infecţioase (clinice. În cazul apariţiei unui caz de holeră. având în vedere utilitatea şi importanţa tratamentului antimicrobian. în cazul în care această situaţie ar apărea în Delta Dunării. Date din anameză (tratament cu etoricoxib) corelate cu lipsa decelării altor leziuni similare la examenul clinic obiectiv. succesul sau insuccesul terapeutic în meningitele sau în endocarditele bacteriene depinde de fiecare oră. Culegerea datelor reprezintă de multe ori o urgenţă. metode paraclinice. Aşa cum am mai menţionat şi anterior. nu permit punerea diagnosticului. examinării coprocitogramei (element esenţial = lipsa leucocitelor) şi însămânţării produsului patologic pe apă peptonată alcalină vor putea crea probleme atât pentru pacientul respectiv (evoluţia putând fi severă în lipsa instituirii rapide a măsurilor de re-echilibrare hidroelectrolitică) cât şi din punct de vedere al diseminării infecţiei (1) (de ex. aprecierea statusului imunologic poate avea o contribuţie esenţială. imagistice ş. au condus către diagnosticul de eritem fix – reacţie adversă rară la administrarea de etoricoxib (2). lipsa obţinerii informaţiilor necesare (anamnestice). ţinta finală fiind reprezentată de vindecarea pacientului şi prevenirea apariţiei unor cazuri secundare. Anamneza trebuie realizată cu rigurozitate. Este indispensabil să se stabilească diagnosticul etiologic în toate maladiile infecţioase. o pacientă în vârstă de 51 de ani se prezintă pentru apariţia recentă a unor leziuni eritematoase (Figura nr. Spre exemplu. dar executarea corectă a manoperelor de laborator reprezintă o condiţie sine qua non pentru un diagnostic corect şi util. astfel încât tabloul unitar necesar demersului diagnostic poate fi realizat prin coroborarea datelor extrase prin toate cele trei metode. 2. în condiţii igienico-sanitare precare). sau mai ales atunci când situaţia pare să fie asemănătoare cu o situaţie „cunoscută” . lipsa orientării către ipoteza diagnostică.faciesul bolnavului (facies = aspect caracteristic. paraclinice şi de laborator) trebuie obţinute cât mai rapid. Pentru medic (dar şi pentru pacient) contează toate datele obţinute prin examenul obiectiv. care la rândul său direcţionează investigaţiile paraclinice de laborator.interpretarea datelor sub formă de „şablon” reprezintă un mare risc!). corelat cu boala de care suferă o anumită persoană). Investigarea şi documentarea bolilor infecţioase ilustrează prin excelenţă principiul „trepiedului diagnostic”. efectuarea unui examen clinic minuţios constituie o altă condiţie a unui diagnostic complet. dar utilitatea lor este maximă atunci când rezultatele sunt interpretate în contextul clinic şi epidemiologic. Anamneza şi „istoricul bolii” trebuie să fie realizate riguros. în momentul în care luăm în calcul un diagnostic din sfera bolilor infecţioase. precise şi obiective. 3. să nu excludem şi alte etiologii posibile. Nu pot fi absolutizate nici posibilităţile clinice şi nici cele ale laboratorului. câştigată sau pierdută. Metodele de laborator. De exemplu. lipsa recoltării. În diagnosticul bolilor infecţioase trebuie respectate următoarele reguli: 1. diagnosticul de boală infecţioasă trebuie să rezulte din totalitatea datelor clinice şi a celor de laborator considerate şi interpretate unitar.microbiologie modern nu poate fi utilizat la nivelul posibilităţilor actuale. nici un element nu trebuie neglijat: . Acest caz ilustrează ponderea datelor anamnestice în formularea unei ipoteze diagnostice. colaborarea şi stabilirea unei echipe interdisciplinare reprezintă un deziderat esenţial. luate separat. 306 . 1). postura şi unele aspecte particulare. Dorim să subliniem faptul că în scopul diagnosticării bolilor infecţioase au fost puse la punct numeroase tehnici de laborator. de fiecare dată (chiar şi atunci. Datele obţinute în vederea diagnosticului trebuie privite ca un tot unitar. chiar în prima oră după luarea în evidenţă a bolnavului. precum şi actualitatea problematicii referitoare la rezistenţa la antibiotice şi chimioterapice (3).a. însoţit de testarea sensibilităţii la medicamentele antimicrobiene pentru tulpina izolată. datele de anamneză servind la orientarea examenului clinic obiectiv. Este deosebit de important ca. trebuie realizată cât mai curând posibil.

În acelaşi timp.se trimite laboratorului o cantitate suficientă de produs pentru examinat. este important să evaluăm urmatoarele aspecte:     magnitudinea febrei. ovale pe când febra cuaternară este înalt sugestivă pentru P. spută şi nu salivă în infecţiile respiratorii inferioare). Spre exemplu. Folosirea corectă a datelor care pot fi oferite de către laborator constituie un alt aspect foarte important. pentru ca datele de laborator să fie corecte este strict necesară respectarea unei anumite conduite în laborator. cum să le expedieze / pregătească pentru expediere către laborator. .febra/curba termică (cu toate caracteristicile ei). P. ce produse se recoltează de la bolnav. Este necesar ca fiecare medic clinician să ştie ce analize să solicite. .se solicită examinarea imediată a produselor transmise către laborator. în cazurile tipice.modificările apărute la nivelul mucoaselor şi la nivel tegumentar. citodiagnosticul revărsatelor pleurale şi al lichidului 307 . frecvenţa şi durata episoadelor febrile. . în detaliu. 5. un loc prioritar este ocupat de diagnosticul microbiologic (bacteriologic şi / sau imunologic). recoltarea pentru hemoculturi se face.. Trebuie să existe o colaborare strânsă şi continuă între clinician şi specialistul de laborator. în timp. . malariae(6). pe cât posibil. dar cu toate acestea. P. utilizând un material prelevat de la bolnav (ex. De exemplu.).produsele se recoltează înainte de administrarea tratamentului antimicrobian.se urmăreşte.modificările neurologice şi psihice etc. În interpretarea curbei termice. laboratorul informează clinicianul pe parcurs în legătură cu datele preliminare obţinute.produsul examinat nu trebuie contaminat cu alţi germeni în cursul recoltării sau al transportului (recoltare şi transport în condiţii aseptice) (7). din leziuni tegumentare sau amprente de la nivelul mucoaselor). . . Administrarea de antibiotice şi/sau antipiretice poate altera aspectul curbei termice (5). Diagnosticul citologic: constă în punerea în evidenţă a unor aspecte celulare caracteristice. recurenţa acestor episoade (cu/fără periodicitate). apariţia rezultatelor şi „se ţine legătura” cu colegii din laborator. utilizarea judicioasă a diferitelor aparate şi echipamente de laborator şi implementarea controlului de calitate (intern şi extern) (a se vedea anexa nr. vivax. care va fi prezentat în continuare. trebuie folosită termometrizarea şi nu „senzaţia de febră” (vezi și subcapitolul 24. febra continuă poate fi întâlnită în patologiile de etiologie rickettsiană iar un pattern bifazic poate semnala febra Dengue (5). Totodată. la îndemâna medicilor). . relaţia dintre puls şi temperatură şi patternul de remisie a episoadelor febrile (4) etc. Pe scurt vor mai fi notate câteva alte date referitoare (examene paraclinice. 5).1.produsul trebuie recoltat în perioada în care probabilitatea decelării agentului etiopatogen este maximă (de exemplu. Sunt de menţionat şi reţinut următoarele reguli: . febra terţiară se suprapune peste ciclul de reproducere asexuată al Plasmodium falciparum.semnele care relevă un dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic.produsul trimis trebuie să fie reprezentativ pentru boala respectivă (de exemplu. . . Însă. este important de decelat prezenţa unor pattern-uri febrile aşazise „clasice”. în timpul unui episod febril). utile în diagnosticul bolilor infecţioase). În cadrul examenelor de laborator. când şi cum să le recolteze.expedierea către laborator se face în condiţiile de conservare cerute pentru fiecare produs în parte (trebuie să existe recomandări specifice. Este necesară o informare (care să includă aspecte rezultate în urma anamnezei şi elemente clinice) a medicului de laborator făcută de către clinician (direct sau cel puţin prin telefon) pentru orientarea cercetărilor în laborator şi pentru alegerea celor mai bune metode de identificare a agentului etiologic. . 4. .semnele de insuficienţă respiratorie acută.

cefalorahidian poate aduce date preţioase pentru elucidarea etiologiei unei pleurezii şi respectiv a unei meningite. Diagnosticul histologic: prin biopsii (recoltate prin tehnică chirurgicală) sau prin puncţii-biopsii ale diferitelor organe (ficat, rinichi, plămân, ganglioni limfatici, fragmente vasculare, mucoasă digestivă sau respiratorie) se pun în evidenţă modificări structurale caracteristice, determinate de acţiunea agentului patogen. Metodele de laborator nespecifice: în diagnosticul bolilor infecţioase sunt utile informaţiile obţinute prin analiza valorii hemogramei, leucogramei (cu modificări destul de caracteristice în anumite situaţii), vitezei de sedimentare a hematiilor, testelor de disproteinemie, testelor enzimatice, proteinei C reactive (beta-globulină care nu se găseşte în serul normal, apărând numai în afecţiuni inflamatorii, neoplasme şi în procese necrotice), altor teste de inflamaţie (reactanţi de fază acută) etc. Alte metode paraclinice: examenul radiologic poate furniza date de valoare pentru bolile infecţioase cu participare pulmonară (pneumonii virale, febră Q, pneumonie pneumococică etc). Se mai pot folosi rectosigmoidoscopia, electroencefalografia, electrocardiografia, diferite determinări biochimice, examene oftalmologice, scintigrafia, ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară.

27. 2. Schema generală a diagnosticului microbiologic Diagnosticul de laborator în microbiologie poate fi un diagnostic bacteriologic sau micologic (direct), un diagnostic imunologic (indirect) sau o combinaţie a celor două variante menţionate. Aşa cum am menţionat, în continuare dorim să prezentăm etapele principale ale diagnosticului microbiologic (bacteriologic, micologic, imunologic), structură pe care urmează să discutăm, concret, diferite situaţii în cadrul capitolelor care urmează. În celălalt volum, atunci când vom discuta recoltarea şi transportul produselor, vom sintetiza pentru unele dintre aceste produse situaţiile posibile în momentul în care nu avem „în faţă” un anumit gen sau o anumită specie ci produsul din care vom izola agentul etiologic, iniţial presupus.

27. 2. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic / micologic Diagnosticul de laborator bacteriologic / micologic are mai multe etape, şi anume: 1. Recoltarea şi transportul produsului patologic (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să i se fi administrat antibiotice sau chimioterapice, cât mai rapid şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie, prelevând un anumit produs patologic în funcţie de manifestarea clinică în cazul respectiv, de exemplu urină în cazul unei infecţii urinare, materii fecale în cazul dizenteriei, spută în cazul tuberculozei sau aspergilozei, scuame în cazul unei micoze cutanate superficiale etc) (vezi anexa nr. 6). 2. Examinarea macroscopică şi microscopică a produsului patologic reprezintă de multe ori o etapă esenţială, care poate orienta paşii următori. Pentru examenul microscopic se vor realiza minim două frotiuri din produsul patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) / Giemsa şi respectiv Gram. Este preferabil să avem întotdeauna cel puţin încă un frotiu (de rezervă), în special în cazul în care produsul patologic este „preţios” (LCR, produs recoltat prin puncţie308

biopsie etc). în cazul suspicionării unei infecţii mycobacteriene este necesară realizarea unui al treilea frotiu, care se va colora Ziehl-Neelsen. Frotiurile se examinează la microscopul optic, iniţial cu obiectivul 40× pentru o analiză mai generală, pentru stabilirea câmpului microscopic sau a zonei „de interes”, apoi cu obiectivul de imersie. Se notează prezenţa diferitelor celule (eventual modificate faţă de normal, „burate” de microorganisme), prezenţa celulelor inflamatorii (dovada reactivităţii organismului, ex. leucocite, surprinzând eventual fenomenul de fagocitoză), precum şi eventuala prezenţă a microorganismelor (bacterii, levuri, pseudofilamente, micelii), care va fi interpretată cu precauţie, în contextul dat. Chiar dacă examenul microscopic este de cele mai multe ori un examen orientativ, trebuie realizat de fiecare dată, cu rigurozitate, în anumite situaţii putând fi foarte important şi foarte util. Atunci când produsul recoltat este reprezentat de sânge, urină sau materii fecale, de regulă nu se realizează frotiuri fixate şi colorate. Spre exemplu, în cazul materiilor fecale, se va face o coprocitogramă, un preparat proaspăt (nativ) între lamă şi lamelă, căutându-se în special prezenţa leucocitelor (dar şi a unor structuri care pot da anumite informaţii cu privire la funcţionalitatea tractului digestiv). În cazul suspicionării unei infecţii urinare, se va realiza un sediment urinar (după centrifugarea urinei), care se va examina între lamă şi lamelă în vederea aprecierii numărului de leucocite pe câmp microscopic, în cazul în care acestea există, în vederea aprecierii prezenţei unor cilindri leucocitari precum şi a altor celule normale sau patologice, a prezenţei unor elemente fungice etc., date care pot fi deosebit de utile în vederea unui diagnostic corect şi util pentru pacient. În cazul suspicionării unei infecţii micotice sunt utile atât preparatele proaspete (ex. preparatul montat în soluţie de KOH-glicerol 10-20%), frotiurile cu coloraţii „negative” (tuş de India, nigrozină), precum şi frotiurile colorate May-Grünwald-Giemsa sau Gram. 3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se va face în funcţie de situaţie (mediile şi condiţiile de incubare se vor alege în funcţie de presupusul microorganism pe care trebuie să-l izolăm; spre ex. în cazul în care infecţia este produsă de microorganisme strict anaerobe, în lipsa condiţiilor anaerobe de cultivare este imposibilă izolarea agentului etiologic). Pentru fungi trebuie utilizate mediile potrivite şi o temperatură mai mică decât cea utilizată în cazul bacteriilor. Cultivarea se va realiza în aşa fel încât să se poată obţine colonii izolate (tehnica „însămânţării în poligon”) şi respectiv o cultură pură, care se va identifica. 4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere: a) Caractere morfologice: se va realiza un frotiu din colonia izolată, frotiu care se va fixa şi colora Gram sau Ziehl-Neelsen, după caz, şi se va examina microscopic. Prin examinarea frotiurilor se vor evidenţia numai microorganisme cu formă şi tinctorialitate similară (în cazul germenilor cu polimorfism important, ex. Proteus spp., pe frotiu vom observa aspecte morfologice diferite (8), de la aspecte cocobacilare până la forme filamentoase). În cazul levurilor, aspectul este cocobacilar, Gram-pozitiv, dar de dimensiuni mai mari. b) Caractere de cultură: se vor examina coloniile izolate apărute pe mediile de cultură solide şi care pot fi de tip S pentru majoritatea germenilor studiaţi inclusiv pentru levuri, de tip R în cazul Corynebacterium diphteriae, Mycobacterium tuberculosis şi Bacillus anthracis, de tip M în cazul bacteriilor capsulate, de exemplu Klebsiella pneumoniae şi respectiv un aspect pufos în cazul mucegaiurilor(detalii privind aspectele coloniilor microbiene sunt prezentate în capitolele dedicate fiecărui gen în parte). c) Caractere biochimice: acestea pot fi foarte variate de la o specie microbiană la alta şi pot fi foarte utile spre exemplu în cazul diferenţierii enterobacteriilor (introducerea în practică a „mediilor multi-test” permite evaluarea mai multor caractere simultan, ex. mediile TSI, MIU, sistemele API etc). În cazul fungilor sunt utilizate auxanograma sau zimograma. d) Caractere antigenice: caracterele antigenice vor fi examinate bazându-ne pe structura şi antigenicitatea microorganismelor şi pe specificitatea reacţiilor antigen-anticorp. Vom utiliza 309

anticorpi cunoscuţi pentru a identifica antigenele microbiene necunoscute. Spre exemplu, prin reacţii de aglutinare directă, pe lamă, se pot identifica antigenele şi respectiv speciile şi tulpinile din genul Shigella, Salmonella, Vibrio etc). Reacţii de aglutinare indirectă se pot utiliza pentru detectarea în p.p. a streptococilor de grup A sau B etc., pentru detectarea unor enterotoxine, pentru detectarea unor fungi (Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus spp.) etc. e) Caractere de patogenitate: putem examina capacitatea unui microorganism de a elabora anumite substanţe cu rol în patogenitate (ex. coagulaza produsă de Staphylococcus aureus) sau infecţia experimentală a unui animal de laborator (ex. izolarea pneumococilor de la un pacient cu pneumonie după inocularea sputei la şoarecele alb; în cazul în care în spută există pneumococi, animalul va muri în 24-48 de ore, iar din sângele lui se va izola o „cultură pură” de Streptococcus pneumoniae). f) Sensibilitatea la un anumit bacteriofag specific (lizotipie); g) Alte caractere (identificate de ex. prin metode ale biologiei moleculare sau alte metode moderne) (vezi anexa nr. 7). 5. Antibiograma şi respectiv antifungigrama (testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice antibacteriene şi antifungice, în vederea stabilirii tratamentului) se realizează de obicei prin metode difuzimetrice. În cazul unor infecţii grave, antibiograma difuzimetrică trebuie să fie completată de determinarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI) şi respectiv bactericide (CMB). În infecţii grave, cu potenţial fatal, poate fi necesară determinarea nivelului de eficienţă pentru antibioticul utilizat, respectiv stabilirea nivelul de eficienţă inhibitorie (NEI) şi nivelului de eficienţă bactericidă (NEB) (vezi şi capitolul 7).

27. 2. 2. Diagnosticul de laborator imunologic poate fi serologic şi / sau imunobiologic. 27. 2. 2. 1. În cadrul diagnosticului de laborator serologic se va determina prezenţa (sau se va dovedi absenţa) anticorpilor, în serul pacientului investigat, utilizând antigene cunoscute. În diagnosticul serologic ne bazăm pe specificitatea reacţiilor antigen-anticorp şi utilizând diferite tehnici trebuie să putem răspunde la minim trei întrebări esenţiale, şi anume: - există anticorpi în serul pacientului investigat? - care este titrul anticorpilor? - cum evoluează în dinamică (în timp) acest titru; în acest sens se vor realiza minim două determinări diferite la un interval de 7-10 zile; această analiză ne va permite să diferenţiem situaţia unei afecţiuni acute (titrul anticorpilor este mai crescut la a doua determinare, în mod clasic de 4 ori), de situaţia în care pacientul este deja în convalescenţă (titrul anticorpilor la a doua determinare va fi mai scăzut) sau de situaţia unui pacient cu o afecţiune cronică (titrul anticorpilor va fi asemănător sau foarte apropiat la cele două determinări succesive). În vederea identificării unei infecţii acute, o variantă posibilă în majoritatea situaţiilor este determinarea anticorpilor specifici de tip IgM. 27. 2. 2. 2. În cadrul diagnosticului de laborator imunobiologic se va studia, de exemplu, reactivitatea pacientului faţă de un anumit antigen inoculat. Intradermoreacţia la tuberculină (PPD, preparat proteic purificat) (9) sau la candidină (10) reprezintă exemple clasice, în acest sens. Tehnica intradermoreacţiei este folosită în mai multe scopuri şi trebuie să avem în vedere că în funcţie de scopul urmărit şi respectiv în funcţie de antigenul inoculat (şi de mecanismul implicat), modul de citire al rezultatelor va fi diferit (vezi anexa nr. 3). Considerăm că pentru orice medic, indiferent de specialitate, multe dintre principiile microbiologiei sunt foarte utile, merită să fie înţelese şi aplicate corespunzător. Pentru cei care se dedică microbiologiei sau bolilor infecţioase, aceste noţiuni reprezintă o bază 310

obligatorie, care poate fi completată utilizând pe de o parte diferitele tratate medicale în domeniu dar şi experienţa personală dezvoltată atât din punct de vedere teoretic cât şi practic.

27. 3. Direcţii de cercetare Importanţa reală a promptitudinii şi a corectitudinii diagnosticului microbiologic este confirmată prin cercetări extensive în domeniu. Astfel, evaluarea performanţei actualelor metode de diagnostic şi elaborarea de noi tehnici de laborator constituie priorităţi în cadrul cercetării în domeniul microbiologiei şi al bolilor infecţioase. Supravegherea epidemiologică, un proces de o importanţă colosală, depinde direct de efectuarea unui diagnostic microbiologic prompt şi corect. În acest domeniu, bacteriofagii sunt din ce în ce mai utilizaţi în laboratoarele epidemiologice de referinţă, servind la aşa-numitul „tipaj fagic” (11). Un mecanism central al patogenezei endocarditei infecţioase este considerat a fi reprezentat de legarea bacteriilor la trombocite. De exemplu, o variantă mutantă (SF100) de Streptococcus mitis aderă la trombocite prin intermediul unei lizine codificate de SM1, un bacteriofag lizogenic. Această lizină este o proteină multifuncţională ce aparţine unei clase recent descoperite de proteine ce leagă fibrinogenul (12). Precocitatea diagnosticului este unul dintre factorii de care depinde prognosticul unei boli. Astfel, un domeniu prioritar pentru cercetarea medicală este reprezentat de punerea la punct a unor noi teste diagnostice, care să poată fi utilizate cât mai precoce după momentul pătrunderii agentului patogen la nivelul organismului uman.De exemplu, un deziderat ar fi realizarea unui test urinar pentru identificarea antigenelor specifice bolii Lyme (cauzate de Borrelia burgdorferi). Până de curând, acest lucru nu a fost posibil din cauza concentraţiilor mici ale antigenelor la nivel urinar, sub limita de detecţie a testelor clasice. Recent, Douglas şi colaboratorii au demarat un studiu asupra rolului unui nou biomaterial (microparticule de tip hidrogel: N-izopropilacrilamida-acid acrilic) în capturarea şi implicit concentrarea biomarkerului urinar pentru Borrelia burgdorferi. Rezultatele preliminare au arătat că aceste microparticule au capacitatea de a concentra de 100 de ori biomarkerul de la nivel urinar, crescând sensibilitatea testelor antigenice urinare (13).

27. 4. Povestiri adevărate 27. 4. 1. Despre diagnostic şi tratament în infecţiile urinare Problema luată în discuţie este a unei colege mai tinere, studentă într-un „an mare” la medicină, dar de fapt, ca şi următoarea, poate fi considerată o problemă care poate fi a unui sistem şi nu a unui „caz particular”. În urmă cu mai mult de un an, colega noastră primeşte diagnosticul de litiază renală şi recomandarea de eliminare a calculilor prin litotripsie [manevră care constă în mărunţirea calculilor urinari, fragmentele fiind apoi eliminate în mod natural prin urină; accesul la calculi se face pe cale endoscopică şi sub control endoscopic; pulverizarea calculilor poate să fie realizată cu ajutorul unei pense (litotripsie mecanică), cu ajutorul ultrasunetelor (litotripsie ultrasonică), prin unde de şoc repetate (litotripsie electrohidraulică) sau cu ajutorul unei fibre laser (litrotripsie cu laser)]. Manevra este executată, cu succes (conform protocolului operator). După 5 luni, în anul următor, semnele clinice şi analizele de laborator (în special urocultura 311

însoţită de testarea sensibilităţii la antibiotice) permit punerea diagnosticului de infecţie urinară (ITU) cu Escherichia coli. Viitorul medic primeşte norfloxacină, timp de 10 zile. Pentru că la 3 săptămâni de la primul diagnostic simptomatologia persistă, primeşte un nou tratament, de această dată cu amoxicilină + acid clavulanic. La încheierea celui de al doilea tratament, simptomatologia persistă şi colega ni se adresează solicitând un sfat, menţionând şi că medicul urolog i-a recomandat să înceapă un tratament cu cefuroximă (cefalosporină de generaţia a II-a) şi Uro-vaxom, timp de 20 de zile, apoi să refacă analizele. Tulpina de E. coli identificată la ultimul examen bacteriologic prezenta sensibilitate la: acid nalidixic, ceftazidim, cefuroxim, cotrimoxazol, fosfomicină, gentamicină, rezistenţă la: amoxicilină şi la amoxicilină + acid clavulanic şi era „intermediară” la norfloxacin (cu alte cuvinte, putem remarca „evoluţia sub tratament” a tulpinii, iniţial sensibilă la norfloxacin şi amoxicilină + acid clavulanic, rezistenţă „câştigată în trepte”). La recomandarea noastră, colega se prezintă din nou la un control ecografic, conform căruia se pun în evidenţă „elemente litiazice”. Este cunoscut faptul că litiaza renală reprezintă unul dintre factorii de risc pentru apariţia şi persistenţa ITU. Opinia noastră a fost ca, în acest caz, analizele de laborator să se realizeze în INCDMI „Cantacuzino” şi pentru că era încă vacanţă iar reşedinţa nu era în capitală, colega noastră a respectat recomandarea în a doua jumătate a lunii septembrie. Din discuţiile pe cale „electronică” am aflat că medicul urolog a afirmat „că este vorba de o boală de tub renal” şi că în aceste condiţii trebuie să evite ITU, care pot fi factor de agravare. Colega noastră era deja îngrijorată datorită rezistenţei la tratament a infecţiei cu E. coli. După administrarea de Uro-vaxom, urocultura realizată la Bucureşti în luna septembrie a fost „sterilă”, situaţie conformă cu statusul clinic (lipsa semnelor sau simptomelor). Totuşi, după circa 2-3 săptămâni, semnele şi simptomele revin şi colega ni se adresează din nou, pentru un sfat, menţionând şi rezultatele obţinute la testarea sensibilităţii la antibiotice pentru tulpina de E. coli (menţionate mai sus) şi cerând să îi recomandăm unul dintre antibioticele din listă pentru a începe un nou tratament. Aşa cum nici diagnosticul şi prescrierea tratamentului la telefon nu reprezintă un bun exemplu în medicină, nici utilizarea „căii electronice” nu poate să substituie examenul clinic şi analizele de laborator. Având în minte aceste recomandări pe care le-am învăţat, la rândul nostru, în vremea studenţiei sau în timpul rezidenţiatului, singurul sfat pe care l-am putut exprima a fost: refacerea analizei de laborator, tot la INCDMI „Cantacuzino”. Sfatul a fost urmat iar diagnosticul a fost ITU cu Klebsiella pneumoniae, ceea ce a contrariat-o pe colega noastră (totuşi, rezultatul nu a fost surprinzător). Pentru că toată această discuţie se purta, din nou, pe „cale electronică” (colega noastră se întorsese în localitatea de reşedinţă) şi pentru că nu ştiam unde fusese realizat ultimul examen de laborator, în primul rând am solicitat această informaţie. Aflând atât laboratorul cât şi medicul care a pus diagnosticul, aceasta a reprezentat pentru noi o certitudine că ultimul diagnostic este şi el corect şi, în context, existau două posibilităţi „de primă intenţie”:
 

infecţie cu un alt germen din flora proprie, în condiţiile litiazei renale; infecţie dublă, atât la nivel urinar cât şi în alt sediu, care trebuie tratată simultan, urmând ca situaţia litiazei renale să fie rezolvată ulterior.

Recomandarea a fost de realizare a unui nou examen bacteriologic. Apelând la unul dintre cei mai experimentaţi colegi, unul dintre puţinii şi adevăraţii profesori din catedra de microbiologie, în final a fost dovedită o dublă infecţie, ITU şi la nivel genital, cu Klebsiella pneumoniae. Tratamentul infecţiei la nivelul ambelor sedii a dus la vindecarea infecţiei, dispariţia semnelor şi simptomelor şi primirea mulţumirilor de rigoare, „prin email”. 27. 4. 2. Cu privire la lipsa diagnosticului microbiologic şi urmările acestei „lipse” Un alt coleg mai tânăr, de această dată în primii ani de studiu, a relatat după momentul în care 312

am discutat şi rezolvat o situaţie particulară, medicală, că în vremea copilăriei a primit de foarte multe ori antibiotice, de regulă în cadrul unei „auto-medicaţii” stabilită în familie. Cele mai frecvente „probleme”, ca şi la mulţi alţi copii (dacă nu chiar la toţi) erau legate de nasgât-urechi (ORL), iar medicamentele antimicrobiene primite s-au „repetat” anual şi de mai multe ori pe an până spre vârsta de 13-14 ani. Se pare că un moment important a fost legat de o infecţie de acelaşi tip, cu manifestări ceva mai serioase, care au determinat familia să se prezinte împreună cu tânărul nostru la medicul de familie; acesta, analizând „auto-medicaţia” propusă a concluzionat că respectivul medicament în cantitatea propusă reprezenta un risc pentru pacient şi în acest context, pacientul a înţeles că nu trebuie să mai accepte medicaţia „ca atare” (chiar dacă era minor, la acea dată). Totuşi, colegul nostru a concluzionat: „oricum a fost suficient de mult timp să iau pastile aiurea”. Însă, toate aceste probleme s-au arătat a fi minore, faţă de ceea ce a urmat. Într-o toamnă, la început de liceu, într-o vineri (majoritatea problemelor importante/grave se pot petrece vinerea, în week-end, noaptea, „la sfârşit de program” etc), tânărul coleg a revenit acasă cu dureri foarte mari în zona articulaţiei coxo-femurale, după o lovitură aparent minoră, în cursul unui meci de fotbal. Una dintre erori a fost, probabil, faptul că prima reacţie acasă a fost o „baie fierbinte” (dar realmente fierbinte). După 36-48 de ore durerile s-au intensificat foarte mult şi copilul (avea totuşi numai 15 ani) nu s-a mai putut deplasa fără ajutorul unuia dintre părinţi sau a unui cadru metalic. Au început peripluri prin unităţi sanitare, iniţial la un spital cu profil de „urgenţe copii”, ulterior la un spital de urgenţă „pentru adulţi”, la o secţie de ortopedie (imaginile radiologice nu sugerau nimic, se pare). La cel de al doilea spital s-au administrat medicamente calmante, s-au efectuat noi radiografii plus recomandarea de a reveni luni, pentru noi analize. În timpul weekend-ului durerile s-au intensificat şi a fost înregistrată febra (peste 38,5ºC); copilul nu mai putea pune „pe pământ” membrul inferior drept. La recomandarea unor cunoştinţe, familia s-a îndreptat iniţial către cel de al treilea spital (cu profil „de copii”). La acest spital, în tot cursul dimineţii respective, nimeni nu a găsit timpul necesar pentru a îl consulta pe copil care menţionează, din amintiri: „nimeni nu s-a uitat la mine, eu mă ţineam de pereţi şi mama alerga...”, motiv pentru care au plecat de la al treilea spital şi s-au îndreptat spre cel de al doilea, cel cu profil „de adulţi”. Analizele efectuate au fost remarcabile prin intensitatea inflamaţiei (tradusă prin valorile înalte ale reactanţilor de fază acută) şi sugerarea unei infecţii. Medicul a luat legătura cu un coleg de la un al patrulea spital (cu profil „de copii”), suspicionând, se pare, un proces tumoral localizat osteo-articular. Din amintirile de copil am putea remarca «între timp trecuseră cam 5 zile, poate chiar o săptămână, urlam de durere când încercam să merg, abia mai puteam să mă dau jos din pat şi daca eram ajutat urlam de durere pentru că nu mai suportam să fiu atins; devenise un chin să merg la baie pentru că oricum dura mult şi acolo nu prea mai puteam să stau ... mi s -au făcut analize, radiografii; analizele indicau o „infecţie care creştea" în comparaţie cu analizele trecute ... radiografiile nu spuneau nimic». Medicii, după un timp, au indicat tratament cu oxacilină, 12g/zi, iar între diagnosticele diferenţiale luate în discuţie s-au aflat: cancer osos (cel mai frecvent discutat), tuberculoză osoasă, reumatism şi ... în cel mai bun caz, o infecţie (copilul, actualul nostru coleg, îşi aminteşte că după mult timp a aflat de la părinţi că a existat şi suspiciunea de cancer, dar părinţii au ştiut acest lucru de la început; şi îşi mai aminteşte şi alte aspecte, pe care nu le putem discuta în materialul de faţă). După circa 1 săptămână de la internare, pacientul se deplasa cu mare greutate, circa 15 metri în 30 de minute, ca să ajungă la baie („noroc cu nişte băieţi care stăteau cu mine în salon şi mă ajutau”). A primit în continuare oxacilină 12 g/zi, a fost examinat repetat, radiologic (se pare că s-au executat 20-25 de radiografii de bazin de la început şi până în timpul acestei internări), semnele de laborator (reactanţii de fază acută) au început să stagneze sau să evolueze pozitiv; durerile au continuat, la fel şi impotenţa funcţională. La sfaturile unor prieteni, părinţii au decis să transfere pacientul în al cincilea spital, cu profil „de 313

adulţi”, transfer care nu a fost realizat cu foarte multă uşurinţă, dar se pare că acest ultim transfer a fost salutar. Actualul nostru coleg poartă şi astăzi un deosebit respect celor care s -au ocupat de el în clinica de ortopedie a spitalului, atât şefului de clinică dar şi unui coleg, care la acea vreme era mai tânăr şi pe care avem plăcerea să îl cunoaştem şi noi. Datorită suspiciunii de cancer osos, au urmat alte analize, o tomografie computerizată şi o scintigrafie osoasă (din fericire infirmând respectiva suspiciune); tratamentul anti-infecţios a fost continuat iniţial cu oxacilină 2g/zi în asociere cu gentamicină 2mg/kg/corp (de 2 ori pe zi) timp de 2 săptămâni, urmat de tratament cu oxacilină 2g/zi. Tânărul nostru coleg îşi mai aminteşte că, înainte de transferul la al cincilea spital tratamentul a fost administrat intra-venos „când am plecat de la ... deja arătam ca un drogat; aveam pe mâini foarte multe vene sparte, cheaguri pe branule ...” iar în momentul în care a auzit pentru prima dată că a existat suspiciunea de cancer osos a slăbit circa 4 kg în 2 zile. În final, pacientul a fost externat, vindecat, după o lungă perioadă de suferinţă. Din discuţia cu tânărul nostru coleg şi din amintirile acestuia, nu am remarcat vreo încercare de diagnostic microbiologic, vreo recoltare de produs patologic care să fie transmis spre analiză (înainte de administrarea antibioticelor sau chimioterapicelor), vreo recoltare de sânge pentru hemoculturi. Nu putem menţiona toate impresiile pe care copilul, pacientul, tânărul coleg le-a acumulat pe parcursul acestei experienţe de viaţă. Totuşi, amintim o dorinţă exprimată de acesta „de fiecare dată când trebuie să merg la spital, mă rog să dau de un OM”. 27. 4. 3. Despre unele „teoreme” din timpul facultăţii sau rezidenţiatului Foarte mult timp, la cursuri în timpul studenţiei sau în timpul rezidenţiatului am fost învăţaţi că IDR cu PPD (vezi şi anexa nr. 3) „nu are nici o valoare, în România, pentru că toţi copiii sunt vaccinaţi la naştere, pentru că tuberculoza este endemică etc.; în aceste condiţii toţi cetăţenii români au IDR pozitiv şi o nouă testare nu va aduce nicio informaţie utilă.” Am suspicionat de mult timp că această „teoremă” nu are acoperire reală. În ultimii patru ani, prin colaborare cu o serie de studenţi entuziaşti (sigur, studiile trebuie continuate şi este necesară realizarea unor observaţii pe un lot semnificativ statistic), am început infirmarea acestor supoziţii, transmise, din păcate, multor generaţii de studenţi, rezidenţi etc. Din cei peste 60 de studenţi care au dorit să participe la studiu, în 40,9% dintre cazuri valoarea citirii la 48 şi 72 de ore a fost 0 (zero) milimetri în timp ce în 19,7% valoarea induraţiei a fost de peste 10 şi până la 22 milimetri. Într-un caz, consultul cu medicul de specialitate pneumo-ftiziolog a dus la recomandarea administrării de hidrazidă a acidului izonicotinic, pentru prevenirea unei tuberculoze manifeste, ceea ce probabil a fost salutar pentru respectivul, mai tânăr, coleg.

27. 5. Verificați-vă cunoștințele La următoarele întrebări se pot alege unul sau mai multe răspunsuri corecte (după caz): 1. Care dintre următoarele afirmaţii sunt corecte: A. anamneza este cea mai importantă componentă a demersului diagnostic B. anamneza, examenul clinic obiectiv şi investigaţiile paraclinice compun “trepiedul diagnostic” C. anamneza poate orienta examenul clinic obiectiv D. examenul clinic obiectiv poate suplini anamneza în cazul pacienţilor conştienţi şi cooperanţi E. testele paraclinice se rezumă la tehnici de investigaţie imagistică 2. Următoarele afirmaţii sunt false, CU EXCEPŢIA: A. în bolile infecţioase, diagnosticul etiologic este doar un deziderat, necontribuind semnificativ 314

la demersul terapeutic B. antibiograma nu mai este de actualitate în demersul diagnostic şi terapeutic în bolile infecţioase, cazurile de rezistenţă la antibiotice şi chimoterapice fiind din ce în ce mai rare C.recoltarea produselor patologice trebuie efectuată înainte de administrarea tratamentului antimicrobian D. saliva poate înlocui cu succes sputa ca şi produs patologic recoltat în infecţiile respiratorii inferioare E.în cadrul examenelor de laborator, diagnosticul microbiologic are doar semnificaţie istorică 3. În interpretarea curbei termice, este important să evaluăm următoarele aspecte: A.periodicitatea episoadelor febrile B.relaţia dintre puls şi temperatură C.administrarea de antibiotice şi/sau antipiretice D.pattern-ul de remisie a episoadelor febrile E.frecvenţa şi durata episoadelor febrile 4. În recoltarea produselor patologice trebuie ţinut cont de următoarele elemente: A.recoltarea pentru hemoculturi se face în timpul unui episod febril B.se solicită examinarea produselor transmise către laborator în termen de 7-10 zile de la recoltare C. este importantă alegerea momentului ideal pentru recoltare D.diagnosticul microbiologic ocupă un loc prioritar în cadrul examenelor de laborator E. în cursul recoltării, evitarea contaminării cu alţi germeni are doar caracter de recomandare, nefiind criteriu indispensabil 5. Următoarele afirmaţii legate de examinarea microscopică a produsului patologic sunt adevărate, CU EXCEPŢIA: A. se vor realiza minim două frotiuri din produsul patologic, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) / Giemsa şi respectiv Gram B. în cazul suspicionării unei infecţii urinare, sedimentul urinar se va examina între lamă şi lamelă C. prezenţa celulelor inflamatorii este un element frecvent decelat şi ca atare poate fi trecut cu vederea D. în cazul suspicionării unei infecţii mycobacteriene este necesară realizarea unui frotiu colorat Ziehl-Neelsen E.atunci când produsul recoltat este reprezentat de sânge, urină sau materii fecale, de regulă nu se realizează frotiuri fixate şi colorate

27. 6. Bibliografie 1. Wong CS, Ang LW, James L, Goh KT, 2010, Epidemiological characteristics of cholera in Singapore, 1992-2007. Ann Acad Med Singapore, 39(7):507-6 2. Thirion L, Nikkels AF, Piérard GE, Etoricoxib-Induced Erythema-Multiforme-Like Eruption, 2008, Dermatology 216:227-228 (doi: 10.1159/000112930) 3. Gandhi TN, DePestel DD, Collins CD, Nagel J, Washer LL, 2010, Managing antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care Med., 38(8 Suppl):S315-23 4. Burke A. Cunha MD, The clinical significance of fever patterns, 1996, Infectious Disease Clinics of North America - Volume 10, Issue 1

315

28. Prezentare generală a principalelor microorganisme studiate; necesitatea studierii microbiologiei (MI Popa)
Lumea microbiană este alcătuită dintr-un mare număr de ordine, familii, genuri, specii, subspecii, tipuri, subtipuri şi tulpini microbiene a căror prezentare face subiectul unor importante tratate în domeniu. În lucrarea de faţă vor fi incluse informaţiile considerate esenţiale şi care sunt organizate utilizând un stil, pe care îl considerăm folositor. O prezentare exhaustivă, a tuturor amănuntelor, ar putea conduce la neglijarea aspectelor care chiar nu trebuie să fie uitate, indiferent de specialitatea în care ne desfăşurăm activitatea. Considerăm că materialul redactat este util nu numai în scopul pregătirii unui examen (care nu ar trebui în nici un caz să fie considerat un scop în sine) ci este (ar trebui să fie) util reţinerii unor noţiuni şi principii microbiologice care pot permite ulterior (indiferent de specialitatea aleasă) o abordare corectă, ştiinţifică a procesului infecţios. Microbiologia medicală reprezintă o specialitate care poate asigura (în condiţiile în care colaborarea între clinică şi laborator funcţionează) date foarte precise, oferind suportul stabilirii unor atitudini, uneori decisive pentru evoluţia ulterioară a pacientului. În acest sens se pot da numeroase exemple, dar ne vom opri asupra a trei dintre acestea. În cazul în care un pacient se prezintă la medic şi afirmă că are o infecţie urinară, medicul va putea, prin efectuarea în mod corect a anamnezei (ex. discuţia cu pacientul respectiv) şi a examenului clinic, să realizeze un prim pas către diagnostic şi stabilirea tratamenului. Însă certitudinea diagnosticului şi stabilirea tratamentului corect vor rezulta numai prin examenul de laborator. Într-o suspiciune de infecţie urinară, urocultura cantitativă trebuie precedată de examenul microscopic al sedimentului urinar care necesită o dotare minimă (eprubete, centrifugă fără pretenţii, lame, lamele, microscop optic nesofisticat şi mai ales, dorinţa medicului de a face cât mai mult şi cât mai bine pentru pacienţii săi). Urina recoltată corect (adică aşa cum se cunoaşte încă din facultate) trebuie examinată macroscopic, centrifugată iar sedimentul urinar trebuie examinat microscopic. În circa 20 de minute (sau mai puţin) se va putea observa eventuala prezenţă a leucocitelor în sediment, amănunt care va permite (în contextul clinic respectiv) aprecierea corespunzătoare a situaţiei şi adoptarea atitudinii celei mai potrivite. Utilizarea corectă a datelor de laborator va permite nu numai o diminuare a risipei de medii de cultură şi reactivi (nu în ultimul rând a timpului celui / celor care procesează probele) ci şi o posibilă direcţionare spre un alt diagnostic decât cel al unei eventuale infecţii urinare, interpretată în mod mecanic sau la indicaţia / solicitarea pacientului. Un studiu pe care nu l-am publicat a arătat că într-unul dintre spitalele din Bucureşti, din peste 10.000 de uroculturi efectuate, s -au pozitivat mai puţin de 20%; examinarea sedimentului urinar ar fi putut contribui la selectarea situaţiilor în care urocultura „merita” să fie făcută. În cazul prezenţei unor dureri de cap intense (cefalee), a apariţiei fotofobiei, vărsăturilor fără efort, poziţiei caracteristice (antalgice) se ridică ipoteza unei meningite a cărei etiologii nu se poate preciza fără diagnosticul de laborator. Acest diagnostic va permite diferenţierea unor meningite în funcţie de cauză [există meningite neinfecţioase şi meningite infecţioase (virale, bacteriene, parazitare sau fungice), iar examenul biochimic la LCR împreună cu diagnosticul de laborator microbiologic vor putea arăta care este etiologia]. Acest lucru este de maximă importanţă atât pentru evoluţia ulterioară, cât şi pentru prognosticul pacientului implicat deoarece este bine cunoscut faptul că în cazul meningitei există şi posibilitatea unei evoluţii nefavorabile, cu persistenţa unor sechele sau chiar apariţia decesului. În cazul unei meningite (inclusiv a unei meningite meningococice), recoltarea şi transportul lichidului cefalo-rahidian 316

este esenţială. Este de preferat ca medicul să ştie care sunt manevrele necesare pentru a procesa produsul patologic "la patul bolnavului". Realizarea şi examinarea corectă a frotiurilor va permite nu numai ca în maxim 20 minute să se pună diagnosticul de meningită meningococică (prezenţa leucocitelor şi a cocilor Gram-negativi intra şi extra-leucocitari) dar şi să se instituie tratamentul (de ex. cu penicilină). În cazul în care pacientul prezintă febră, tuse şi expectoraţie nu este recomandată administrarea unor antibiotice doar pe baza existenţei acestor semne. Administrarea unui antibiotic cu spectru larg (ex. tetraciclină) ar putea crea probleme suplimentare. Dacă dorim să procedăm corect, după anamneză trebuie să urmeze examenul clinic complet, revenind cu minuţiozitate asupra examinării semnelor şi simptomelor în relaţie cu aparatul respirator. Dintre examenele paraclinice se realizează de obicei radiografia cardio-toraco-pulmonară. Alte examene de laborator (aşa cum am menţionat în capitolul precedent) sunt necesare şi trebuie efectuate. Din punct de vedere microbiologic, recoltarea corectă şi transportul sputei reprezintă elementul esenţial. În laborator sputa va fi prelucrată, vom realiza cel puţin trei frotiuri pe care le fixăm şi colorăm cu AM / Giemsa, Gram şi Ziehl-Neelsen. Din momentul recoltării produsului patologic şi până la obţinerea primelor informaţii prin examinarea frotiurilor, pot trece nu mai mult de 20-30 minute. În cazul în care nu parcurgem aceste etape şi de ex. administrăm direct tetraciclină, evoluţia pacientului ar putea fi nefavorabilă, chiar şi către deces, iar frotiurile realizate şi examinate post-mortem (pe produse recoltate anatomo-patologic) ar putea demonstra prezenţa de hife şi levuri, semnificând o infecţie fungică. Continuând cu etapa de identificare am putea stabili, de ex., că a fost vorba de o pneumonie provocată de Candida albicans. Decesul a fost precipitat de utilizarea iraţională a tetraciclinei, medicament care distrugând flora de asociaţie a permis multiplicarea „în voie” a fungului respectiv. Dacă am fi examinat sputa recoltată de la bolnav am fi putut detecta prezenţa elementelor fungice şi am fi ales medicaţia corespunzătoare. Bacteriile studiate pot fi grupate după mai multe criterii, dar o variantă utilă este cea în care avem în vedere structura peretelui bacterian şi respectiv afinitatea acestuia faţă de diferiţi coloranţi. Un prim grup important este cel care include cocii cu importanţă medicală, Gram-pozitivi (stafilococi, streptococi, pneumococi etc) şi respectiv Gram-negativi (meningococi, gonococi etc). Între bacteriile Gram-negative care au dimensiuni pe baza cărora nu pot fi încadrate drept coci sau bacili se află parvobacteriile, cocobacilii Gram-negativi (H. influenzae, B. pertussis, Brucella spp. etc). Bacilii Gram-pozitivi care vor fi incluşi în prezentările din acest manual se pot grupa în bacili nesporulaţi (Corynebacterium diphteriae, Listeria spp.) şi respectiv bacili Gram-pozitivi sporulaţi (Bacillus anthracis, Clostridium spp.). Totuşi, nu trebuie să uităm că există şi alţi bacili Grampozitivi. Bacilii Gram-negativi studiaţi fie aparţin familiei foarte numeroase a enterobacteriilor (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Yersinia spp . etc), fie sunt incluşi în genuri separate precum V. cholerae din genul Vibrio sau Ps. aeruginosa din genul Pseudomonas. Microorganismele din genul Mycobacterium se pot colora (cu destul de mare dificultate; uneori nu se colorează şi apar sub aspectul unor zone necolorate, „fantome” bacteriene) prin metoda Gram, dar în mod caracteristic se colorează prin metoda Ziehl-Neelsen. O adaptare a tehnicii Ziehl-Neelsen este medoda de colorare Kinyoun. Specia principală studiată este M. tuberculosis. Există şi alte specii de mycobacterii dar şi bacterii aparţinând altor specii şi genuri, care se pot colora prin aceste tehnici. O serie de bacterii spiralate (Treponema pallidum, Leptospira spp., Borrelia spp.) nu se colorează prin metoda Gram datorită structurii particulare a peretelui. Pot fi studiate microscopic fie în 317

preparate proaspete (utilizând tehnici microscopice speciale) fie utilizând coloraţii particulare (ex. impregnarea argentică). Până în urmă cu o perioadă de timp microorganismele aparţinând genurilor Rickettsia, Chlamydia şi Mycoplasma erau incluse în categoria virusurilor. Totuşi, proprietăţile lor fundamentale fac să le studiem astăzi între bacterii. În obiectul de studiu sunt încadraţi şi fungii (ciupercile) care au o serie de caracteristici aparte. Noţiunile legate de micologie sunt reluate în cadrul dermatologiei iar diagnosticul micologic este prezentat mai pe larg în diferite tratate de specialitate. Pentru fiecare microorganism studiat am abordat aspecte legate de încadrarea într-un anumit gen, caracterele generale mai importante (habitat, caractere morfo-tinctoriale, caractere de cultură, caractere biochimice, rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici, structura antigenică şi răspunsul imun realizat în organismul gazdă, precum şi caracterele de patogenitate). Legat de caracterele distinctive ale microorganismului studiat am prezentat, în general foarte succint, date cu privire la patogenia principalei afecţiuni clinice produse (cu enumerarea mai multor entităţi clinice, de la caz la caz). Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de microorganismele avute în vedere este axat pe datele microbiologice (diagnostic bacteriologic şi respectiv diagnostic imunologic) urmând schema care a fost deja prezentată. Utilizarea în mod repetat a unei scheme clare permite o mai bună fixare a cunoştinţelor precum şi atingerea obiectivului stabilit: reţinerea unor principii de către mai tinerii colegi, indiferent de specialitatea care va fi aleasă ulterior, sau de către medici. Microbiologia este, după opinia noastră, o ştiinţă cu foarte mare aplicabilitate practică. Elementele de bază ale microbiologiei sunt necesare şi utile pentru toţi partenerii implicaţi în sistemul sanitar. Cunoaşterea acestor elemente de bază ar putea preveni o serie de anomalii şi erori care uneori pot avea consecinţe dezastruoase (aşa cum s-a întâmplat de ex. într-o maternitate în care o serie de nou-născuţi au decedat datorită unor infecţii nosocomiale contractate după naştere, în anul 2004). În final vom oferi, pe scurt, unele noţiuni legate de tratament, modalităţile de transmitere şi respectiv de prevenire a transmiterii germenului discutat. În privinţa datelor epidemiologice, pentru unele dintre microorganisme / boli vor fi prezentate date concrete (în cazul acelor maladii pentru care există un sistem de supraveghere şi datele sunt disponibile). Exemplele vor fi redactate comparativ, pentru sistemul de sănătate american şi cel românesc. Motivaţia alegerii datelor din USA este reprezentată de faptul că sistemul american de sănătate publică şi supraveghere epidemiologică pentru sănătatea publică poate fi privit ca un model, iar aceste date sunt publicate în mod periodic, fiind puse la dispoziţia autorităţilor sanitare, unităţilor sanitare, medicilor şi oricărei persoane care doreşte să obţină aceste informaţii (http://www.cdc.gov). Recomandăm, de asemenea, consultarea site-ului http://ecdc.eu.int, site al Centrului European de Prevenire şi Control al Bolilor Infecţioase („communicable diseases”), mai recent înfiinţat, dar cu o evoluţie rapidă şi pozitivă. În ceea ce priveşte tratamentul, este util să reţinem că pentru majoritatea situaţiilor este necesară izolarea microorganismului implicat, identificarea acestuia şi testarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice (de ex. utilizând cel puţin antibiograma difuzimetrică).

318

29. Genul Staphylococcus (Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Anca StreinuCercel, Oana Streinu-Cercel)

29. 1. Definiţie. Încadrare Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulaţi, catalazăpozitivi. Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical (unele dintre aceste grupuri incluzând mai multe specii). S. aureus este şi specia recunoscută cel mai de mult (Rosenbach, 1884), în timp ce una dintre speciile recunoscute mai recent, S. succinus, se estimează că ar avea o „existenţă” de mai multe milioane de ani. Numărul speciilor din acest gen a ajuns la 35, însă numărul este şi mai mare dacă luăm în consideraţie şi subspeciile (de ex. S. aureus subspecia aureus şi S. aureus subspecia anaerobius). Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de: - S. aureus; - S. epidermidis (produce un pigment alb); - S. saprophyticus (produce un pigment citrin). S. aureus reprezintă specia cel mai frecvent implicată în clinică, în timp ce celelalte două specii sunt de obicei nepatogene. În funcţie de capacitatea de a elabora coagulază, toţi stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupaţi ca S. aureus.

29. 2. Caractere generale

29. 2. 1. Habitat S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor şi mucoaselor (în special în zonele piloase şi la nivelul vestibulului nazal). Există o serie de factori care determină şi/sau influenţează starea de purtător pentru S. aureus. O parte dintre aceşti factori sunt legaţi de apărarea la nivel de gazdă, o parte sunt corelaţi cu anumite proprietăţi ale bacteriei. Dintre acestea, menţionăm formarea de biofilm (caracteristică tulpinilor care se pretează portajului nazal, dar nu şi celor care nu determină stare de portaj) (1), care pare să faciliteze nu numai creşterea supravieţuirii bacteriilor în contextul tratamentului antibiotic, dar şi evitarea mecanismelor de apărare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI (secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa şi beta defensine (2), inclusiv beta defensina umană 3 (HBD-3), cea mai eficientă dintre beta defensine în ceea priveşte rolul în infecţiile cu S. aureus (3). Deoarece unele studii arată că cir