Guía de La Buena Prescripción: Organización Mundial de La Salud Programa de Acción Sobre Medicamentos Esenciales

GUA
DE LA BUENA
PRESCRIPCIN
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
ProgramadeAccinsobreMedicamentos Esenciales
1
Cuando comienzan la formacin clnica, la mayora de los estudiantes de medicina no
tienen una idea muy clara de cmo prescribir un frmaco a sus pacientes ni de qu
informacin deben dar. Generalmente esto se debe a que la formacin farmacolgica
inicial se ha concentrado ms en la teora que en la prctica. Los contenidos fueron
probablemente centrados en el frmaco y consistan en indicaciones y efectos
indeseados de diferentes frmacos. Pero en la prctica clnica hay que proceder al
revs, del diagnstico al frmaco. Adems, los pacientes varan en su edad, gnero,
tamao y caractersticas socioculturales, y estos factores pueden determinar la seleccin
del tratamiento. Los pacientes tambin tienen sus propias percepciones sobre lo que
es un tratamiento apropiado, y deberan ser socios del tratamiento plenamente
informados. No siempre se ensean estas cuestiones en las facultades de medicina, en
donde el nmero de horas dedicadas a teraputica es bajo, en comparacin con el de
las dedicadas a la enseanza tradicional de la farmacologa.
La formacin clnica de pregrado se centra a menudo en las capacidades diagnsticas,
ms que en las teraputicas. A veces slo se espera de los estudiantes que copien las
decisiones de prescripcin de sus maestros clnicos, o las directrices teraputicas al
uso, sin que se les explique por qu se seleccionan determinados tratamientos. Los
libros tambin pueden ser poco tiles. Los textos y formularios de referencia en
farmacologa suelen orientarse al medicamento, y aunque los libros de texto de materias
clnicas y los protocolos teraputicos estn orientados a la enfermedad y dan
recomendaciones teraputicas, en ellos raramente se explica por qu se seleccionan
estos tratamientos. Diferentes fuentes pueden dar consejos contradictorios.
El resultado de esta orientacin de la enseanza de la farmacologa es que aunque se
adquieren conocimientos farmacolgicos, las capacidades prescriptivas siguen siendo
dbiles. En un estudio se comprob que los mdicos recin licenciados elegan un
medicamento inadecuado o dudoso aproximadamente en la mitad de los casos,
escriban un tercio de las prescripciones de manera incorrecta y no daban informacin
importante al paciente en dos terceras partes de los encuentros. Algunos estudiantes
creen que sus hbitos de prescripcin pueden mejorar despus de finalizar sus estudios
de pregrado, pero la investigacin demuestra que a pesar de que se gana en experiencia
general, las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho despus de la licenciatura.
Los malos hbitos de prescripcin son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros,
de exacerbacin o alargamiento de la enfermedad, de tensin y dao al paciente y de
costes ms altos. Tambin contribuyen a que el prescriptor sea vulnerable a influencias
que pueden causar una prescripcin irracional, como la presin del paciente, los malos
ejemplos de los colegas y la informacin de los representantes de los laboratorios. Ms
adelante los nuevos graduados los copiarn, con lo que el crculo se cerrar. Modificar
los hbitos de prescripcin ya enraizados es muy difcil. De ah que sea necesaria una
buena formacin antes de que los malos hbitos tengan posibilidad de desarrollarse.
Este libro se dirige sobre todo a estudiantes de pregrado de Medicina que estn a
punto de iniciar los cursos clnicos. Consiste en una gua paso a paso para el proceso
de la prescripcin razonada, y tambin contiene ejemplos ilustrativos. Ensea
Por qu necesita este libro
or go necesIo esIe lbro P
Gua de la buena prescripcin
2
habilidades que sern necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudiantes
de postgrado y los mdicos tambin pueden encontrar en l una fuente de nuevas
ideas y quiz un incentivo para el cambio.
Sus contenidos se basan en diez aos de experiencia en cursos de farmacoterapia para
estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Groningen (Pases Bajos).
La primera versin fue revisada por un amplio grupo internacional de expertos en
enseanza de la farmacoterapia. Adems, ha sido probado en facultades de medicina
de Australia, Estados Unidos, India, Indonesia, Nepal, Nigeria y Pases Bajos (vase el
Recuadro 1).
Este manual se centra en el proceso de la prescripcin. Le dar las herramientas para
pensar por su cuenta y no seguir ciegamente lo que otra gente piensa o hace. Tambin
le permite entender por qu en su pas o en su institucin se han elegido determinados
protocolos de tratamiento habitual, y le ensear cmo hacer el mejor uso de ellos. El
manual puede ser utilizado para el autoaprendizaje, si se sigue la orientacin sistemtica
que se presenta ms adelante, o como parte de un curso formal de aprendizaje.
Primera parte: El proceso de la teraputica razonada
Esta revisin lo va a conducir paso a paso del problema a la solucin. Para que un
tratamiento sea racional es necesaria una orientacin lgica y sentido comn. Despus
de leer este captulo ya sabr que prescribir un frmaco forma parte de un proceso que
incluye muchos otros componentes, como especificar el objetivo teraputico e informar
al paciente.
Segunda parte: Seleccin de sus medicamentos P
Esta seccin describe los principios de la seleccin de medicamentos y cmo usarlos
en la prctica. Le ensear cmo elegir el conjunto de medicamentos que va a usar
Recoodro 1. Proebo de compo de lo Goo de lo boeno prescrpcn
en seIe onversdodes
Se midi el impacto de un breve curso interactivo de farmacoterapia, en el que se us la Gua
de la buena prescripcin, en un estudio controlado con 219 estudiantes de Medicina de pregrado
en Groningen, Katmand, Lagos, Newcastle (Australia), Nueva Delhi, San Francisco y
Yogyakarta. El impacto del curso de formacin se midi con tres exmenes, que contenan
preguntas abiertas y estructuradas sobre el tratamiento farmacolgico del dolor, en las que se
usaron ejemplos de pacientes. Los exmenes se hicieron antes del curso de formacin,
inmediatamente despus y seis meses ms tarde.
Despus del curso, los estudiantes del grupo de estudio resolvieron todos los problemas
planteados significativamente mejor que los controles (p<0,05). Esta diferencia se registr en
las pruebas de resolucin tanto de los problemas conocidos, como de los nuevos, as como en
los seis pasos que componen el proceso iterativo de la prescripcin. Los estudiantes no slo
recordaban cmo resolver un problema clnico anteriormente discutido (efecto de retencin),
sino que tambin eran capaces de aplicar estos conocimientos a la resolucin de problemas
nuevos (efecto de transferencia). En las siete universidades los efectos de retencin y de
transferencia se mantuvieron como mnimo durante seis meses despus del curso de
formacin.
3
habitualmente, los que va a prescribir con mayor frecuencia, con los que se familiarizar,
llamados medicamentos P(ersonales). Con frecuencia tendr que consultar su manual
de farmacologa, el formulario nacional (si lo hay) y los diversos protocolos teraputicos
que ya han sido publicados. Cuando haya completado su paso por esta seccin sabr
cmo seleccionar un medicamento para una enfermedad o sntoma concretos.
Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Esta parte del libro le ensear cmo tratar a un paciente. Se dedica un captulo a cada
uno de los pasos de este proceso. Los ejemplos prcticos ilustran cmo seleccionar,
prescribir y hacer el seguimiento del tratamiento y cmo comunicarse de manera
efectiva con su paciente. Cuando haya completado esta seccin estar preparado para
poner en prctica lo que ya habr aprendido.
Cuarta parte: Mantenerse al da
Para convertirse en un buen mdico, y seguir sindolo, tambin necesita saber cmo
adquirir y tratar la nueva informacin sobre frmacos. Esta seccin describe las ventajas
y desventajas de las diferentes fuentes de informacin.
Anexos
Los anexos contienen un breve recordatorio de los principios bsicos de la farmacologa
en la prctica diaria, una lista de referencias bibliogrficas esenciales, un conjunto de
hojas de informacin al paciente y finalmente instrucciones para la administracin de
inyecciones.
Por qu necesita este libro
Nombres de frmacos
Dado que es importante ensear a los estudiantes de medicina a usar los nombres
genricos, en este manual se usa la Denominacin Comn Internacional de los nombres
no registrados.
Comentarios
El Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS agradecera recibir
comentarios sobre el texto y los ejemplos que se usan en este manual, as como
notificaciones sobre su uso. Por favor escriba a: Director, Programa de Accin sobre
Medicamentos Esenciales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Genve 27, Suiza,
Fax 41-22-791.41.67.
)@LAHJA?E=
Aunque no siempre est de acuerdo con las selecciones teraputicas en alguno de
los ejemplos, es importante que recuerde que prescribir debe formar parte de un
proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva. No debe
ser un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales.
4
5
Como introduccin al resto del libro, esta seccin
presenta una visin general del proceso lgico de
la prescripcin. Un ejemplo sencillo de un taxista
con tos se sigue de un anlisis de cmo se resolvi
el problema de este paciente. En primer lugar se
describe el proceso de seleccionar un tratamiento
de primera eleccin, y luego se da una visin
general paso a paso del proceso de la teraputica
razonada. En los captulos siguientes se dan detalles
de los pasos posteriores.
CopIolo 1 pgina
El proceso de la teraputica razonada ........................................................................ 6
Cul es su tratamiento de primera eleccin de la tos seca? ......................... 7
El proceso de la prescripcin razonada ............................................................ 9
Conclusin ............................................................................................................ 10
Resumen................................................................................................................ 11
Visin general Primera parte
rmero porIet
Vsn generol
P
6
El proceso de lo IeropoIco roxonodo
Este captulo presenta una primera visin global sobre el proceso de eleccin de un
tratamiento farmacolgico. Este proceso se ilustra mediante un ejemplo de un paciente
con tos seca. El captulo se centra en los principios de una orientacin paso a paso para
la seleccin de un medicamento, y no pretende constituir una directriz para el
tratamiento de la tos seca. De hecho, algunos prescriptores discutiran ya la misma
necesidad de dar un frmaco. En los captulos siguientes se describir con detalle cada
uno de los pasos del proceso.
Un buen experimento cientfico sigue un mtodo bastante rgido, con una definicin
del problema, la enunciacin de una hiptesis, la realizacin de un experimento, la
obtencin de un resultado y un proceso de comprobacin. Este proceso, y sobre todo
el paso de la comprobacin, aseguran que los resultados sean fiables. Los mismos
principios deben aplicarse al tratamiento de un paciente. En primer lugar es necesario
definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnstico). Despus se debe
especificar el objetivo teraputico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad
probadas, entre diversas alternativas. Entonces se comienza el tratamiento, por ejemplo
escribiendo cuidadosamente una prescripcin y dando al paciente informacin e
instrucciones claras. Al cabo de un tiempo se evalan los resultados del tratamiento;
slo entonces se sabr si ha dado los resultados apetecidos. Si el problema ha sido
solucionado, el tratamiento puede detenerse. Si no, deber reexaminar cada paso.
Ejemplo: Paciente n 1
Como estudiante, acompaa a un mdico general y presencia el caso siguiente. Un taxista
de 52 aos se queja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos semanas con un
resfriado. Ha dejado de estornudar pero todava tiene tos, sobre todo por la noche. El
paciente es un gran fumador al que se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de
fumar. La historia y la exploracin no revelan nada especial, aparte de inflamacin farngea.
El mdico vuelve a recomendarle al paciente que deje de fumar y escribe una prescripcin
de 1 comprimido de 15 mg de codena 3 veces al da durante 3 das.
Examinemos este ejemplo con ms detalle. Cuando observa a un mdico con
experiencia, el proceso de elegir un tratamiento y escribir una prescripcin parece
fcil. Reflexiona durante un corto tiempo y generalmente decide rpidamente lo que
tiene que hacer. Pero no intente imitar este comportamiento en este estado de su
formacin! Elegir un tratamiento es ms difcil de lo que parece, y para adquirir
experiencia necesita trabajar de manera muy sistemtica.
De hecho, hay dos fases importantes en la eleccin de un tratamiento. Se comienza
considerando el tratamiento de primera eleccin, que es el resultado de un proceso
de seleccin realizado antes de visitar al paciente. La segunda fase consiste en
comprobar que el tratamiento de primera eleccin es adecuado para este paciente en
particular. As, con el fin de continuar, debe definir su tratamiento de primera eleccin
de una tos seca.
opIolo 1 C
7
Cool es so IroIomenIo de prmero eleccn poro lo Ios seco?
En lugar de revisar todos los frmacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada
vez que necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera
eleccin. La orientacin general para hacerlo consiste en especificar su objetivo
teraputico, hacer inventario de los posibles tratamientos y elegir su tratamiento
P(ersonal), a partir de la comparacin de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste.
Este proceso de eleccin de su tratamiento P se resume en este captulo y se describe
con mayor detalle en la Segunda Parte de este manual.
Especificar el objetivo teraputico
En este ejemplo est eligiendo su tratamiento P para la supresin de la tos seca.
Hacer un inventario de los posibles tratamientos
En general existen cuatro orientaciones posibles para el tratamiento: informacin y
consejos, tratamiento sin frmacos, tratamiento con un frmaco y remisin a un
especialista. Tambin son posibles combinaciones de estas cuatro posibilidades.
Para la tos seca se pueden dar informacin y consejos, explicando que la mucosa no
curar debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritacin,
como fumar o respirar humos de trfico pesado. No existe un tratamiento no
farmacolgico especfico para este problema, pero se dispone de algunos frmacos
para tratar una tos seca. Debe hacer su seleccin personal cuando todava est en su
perodo de formacin de pregrado, y luego conocer estos medicamentos P(ersonales)
con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles medicamentos
P un antitusgeno que contenga un opiceo o un antihistamnico sedante. La ltima
posibilidad teraputica consiste en remitir al paciente para proseguir la prctica de
exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca
esto no es necesario.
En resumen, el tratamiento de la tos seca puede
consistir en consejos para evitar la irritacin de
las vas respiratorias, la supresin de la tos con
un frmaco o ambos a la vez.
Elegir el tratamiento P sobre la base del perfil
farmacolgico, la eficacia, la seguridad, la
conveniencia y el coste
El paso siguiente consiste en comparar las
diversas alternativas teraputicas. Para hacerlo de
manera cientfica y objetiva debe considerar cinco
criterios: perfil farmacolgico, eficacia, seguridad,
conveniencia y coste.
Si el paciente desea y puede seguir consejos para
evitar la irritacin de las vas respiratorias por el
tabaco u otras causas, esta medida tendr
efectividad teraputica, porque la inflamacin
mucosa ceder en unos das. Adems es una
medida segura y barata. Sin embargo, las
El proceso de la teraputica razonada Captulo 1
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incomodidades de la abstinencia nicotnica pueden hacer que los fumadores habituados
ignoren este consejo.
Los derivados opiceos depresores de la tos, como codena, noscapina, folcodina o
dextrometorfano, as como los opiceos ms potentes como morfina, diamorfina y
metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa
se regenere, aunque su efecto ser menor si las vas respiratorias siguen estando
irritadas. Los efectos indeseados ms frecuentes son estreimiento, mareo y sedacin.
A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman durante
un perodo prolongado puede desarrollarse tolerancia. Los antihistamnicos sedantes,
como la difenhidramina, se aaden como componente depresor de la tos a muchos
medicamentos que son combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a
producir somnolencia, y su eficacia es discutida.
Sopesar estos hechos constituye el paso ms difcil, y sin duda uno en el que deber
tomar decisiones. En la mayora de los casos la informacin farmacolgica tiene
implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos
socioculturales variables y con diferentes alternativas teraputicas disponibles. De ah
que el objetivo de este manual sea ensearle cmo, y no qu elegir, dentro de las
posibilidades del sistema de atencin a la salud en el que preste sus servicios.
Al examinar estos dos grupos de frmacos se debe concluir que no existen muchas
alternativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos
prescriptores argumentaran que dificilmente hay necesidad de tomar estos
medicamentos. Esto es especialmente cierto para los numerosos preparados
recomendados para la tos y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo,
para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede
ser muy molesta, y que la supresin de esta tos durante unos das puede tener un
efecto beneficioso. Sobre la base de su mayor eficacia, sera preferible uno de los
derivados opiceos.
En este grupo la codena constituye probablemente la mejor eleccin. Se encuentra en
forma de comprimidos y de jarabe. La noscapina puede tener efecto secundario
teratognico; no est incluida en el British National Formulary pero est disponible en
otros pases. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno de
estos dos frmacos est incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS. Los opiceos ms potentes estn indicados sobre todo en el cuidado del paciente
terminal.
Sobre la base de esta informacin se podra proponer el siguiente tratamiento de primera
eleccin (el tratamiento P). Para la mayora de los pacientes con tos seca despus de un
resfriado, el consejo ser efectivo si es prctico y aceptable para las circunstancias del
paciente. El consejo es ciertamente ms seguro y ms barato que los frmacos, pero si
el paciente no ha mejorado al cabo de una semana, se puede prescribir codena. Si el
tratamiento farmacolgico no es efectivo al cabo de una semana, se debe reconsiderar
el diagnstico y comprobar la adhesin del paciente al plan de tratamiento.
La codena es su frmaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sera de 30-
60 mg 3-4 veces al da. La noscapina y la folcodina seran posibles alternativas.
9
El proceso de lo prescrpcn roxonodo
Ahora que se ha definido el medicamento P para el tratamiento de la tos seca, se puede
revisar el conjunto del proceso de la prescripcin. El proceso consta de seis pasos, que
se describen brevemente, utilizando el ejemplo del paciente con tos seca. En la Tercera
Parte se explica cada paso con detalle.
Primer paso: Definir el problema del paciente
El problema del paciente se puede definir como una tos seca persistente y dolor de
garganta. Estos son los sntomas que le importan al paciente; pero desde el punto de
vista del mdico podra haber otros peligros y motivos de preocupacin. El problema
del paciente se podra traducir por un diagnstico de trabajo de tos seca persistente
durante dos semanas despus de un resfriado. Hay por lo menos tres causas posibles.
La ms probable es que la mucosa bronquial est afectada por el resfriado y por lo
tanto se irrite fcilmente. Una infeccin bacteriana secundaria es posible, pero
improbable (no hay fiebre ni esputo verde o amarillento). Es todava menos probable
que la tos sea causada por un tumor pulmonar, aunque esta posibilidad debera
considerarse si la tos persistiera.
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico
La irritacin continuada de las mucosas es la causa ms probable de la tos. El primer
objetivo teraputico consiste por lo tanto en detener esta irritacin suprimiendo la tos,
para dejar que la mucosa se recupere.
Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para este paciente
Ya ha decidido cul es su tratamiento P, el ms efectivo, seguro, adecuado y barato
para el tratamiento de la tos seca en general. Pero ahora debe comprobar si su
tratamiento P tambin es adecuado para este paciente en particular: el tratamiento
tambin es efectivo y seguro en este caso?
En este ejemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea
seguido. Probablemente el paciente no dejar de fumar. Ms importante todava, es
un taxista y no puede evitar el respirar humos generados por el trfico cuando trabaja.
Por lo tanto, aunque incluso en este caso debe dar el consejo, tambin debe considerar
su medicamento P y verificar si es adecuado. Es efectivo y es seguro?
La codena es efectiva y no es incmodo tomar unos comprimidos al da. Sin embargo,
hay un problema con su seguridad, porque el paciente es un taxista y la codena tiene
efecto sedante. Por esta razn sera preferible buscar un antitusgeno que no sea sedante.
Las dos alternativas en el grupo de los opiceos (noscapina y folcodina) comparten
este mismo efecto; esto ocurre a menudo. Los antihistamnicos tienen un efecto sedante
todava ms pronunciado y probablemente no son efectivos. Por lo tanto debe concluir
que probablemente sea mejor no prescribir ningn frmaco. Si aun as todava considera
que es necesario un frmaco, la codena sigue siendo la mejor eleccin, pero a una
dosis lo ms baja posible, y slo durante unos pocos das.
10
Cuarto paso: Iniciar el tratamiento
En primer lugar, debe dar el consejo, a la vez que explica por qu es importante. Sea
breve y use palabras que el paciente pueda entender. Entonces puede prescribir codena:
Dp/codena 15 mg; 10 comprimidos; 1 comprimido 3 veces al da; fecha; firma; nombre,
direccin y edad del paciente y nmero de asegurado (si procede). Escriba con buena
letra!
Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
Debe informar al paciente de que la codena suprime la tos, que ejerce su efecto en 2-3
horas, que puede causar estreimiento, y que le producir somnolencia si toma
demasiada o si ingiere una bebida alcohlica. Le debe aconsejar que vuelva dentro de
una semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos indeseados inaceptables.
Finalmente le debe recomendar que siga las instrucciones de dosificacin y que no
tome bebidas alcohlicas. Es una buena idea pedirle que resuma con sus propias
palabras la informacin clave, para asegurarse de que la ha entendido bien.
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento
Si el paciente no vuelve, probablemente habr mejorado. Si no mejora y vuelve hay
tres posibles razones: (1) el tratamiento no fue efectivo; (2) el tratamiento no fue seguro,
por ejemplo, a causa de efectos indeseados inaceptables, o (3) el tratamiento no era
cmodo, por ejemplo, era difcil seguir la pauta de dosificacin o el sabor de los
comprimidos era desagradable. Tambin son posibles las combinaciones.
Si los sntomas del paciente persisten, necesitar considerar si el diagnstico,
tratamiento, adhesin al tratamiento y procedimiento de supervisin eran correctos.
De hecho comienza de nuevo todo el proceso. A veces puede no haber solucin final
del problema. As por ejemplo, en el tratamiento de enfermedades crnicas como la
hipertensin puede ser que lo nico que pueda hacer sea supervisar cuidadosamente
al paciente y mejorar su adhesin al tratamiento. En algunos casos modificar un
tratamiento porque el principal objetivo teraputico pasa de ser curativo a ser paliativo,
como por ejemplo en caso de cncer o de SIDA terminal.
Conclosn
As, resulta que lo que primero pareca slo una consulta sencilla de unos minutos, es
en realidad un proceso bastante complejo de anlisis profesional. Lo que no debe hacer
es copiar al mdico con el que est y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15
mg de codena 3 veces al da durante tres das, lo que no es siempre cierto. Por el
contrario, debe construir su prctica clnica sobre la base de los principios bsicos de
la eleccin y la administracin de un tratamiento considerados en este captulo. A
continuacin se resume el proceso y en los captulos siguientes se describe con detalle
cada paso del proceso.
11
Resomen
El proceso de lo IeropoIco roxonodo
Primer paso: Definir el problema del paciente
Qu se desea conseguir con el tratamiento?
Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado
Comprobar la efectividad y la seguridad
Cuarto paso: Comenzar el tratamiento
Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento
12
13
En esta seccin se le ensea cmo elegir sus
medicamentos personales (llamados medicamentos
P). Explica los principios de la seleccin de
medicamentos y cmo usarlos en la prctica. El
Captulo 2 explica por qu debe preparar su propia
lista de medicamentos P. Tambin le explica cmo no
hacerlo. El Captulo 3 describe un ejemplo detallado
de seleccin razonada de medicamentos P. El
Captulo 4 da un modelo terico con algunas
consideraciones crticas y resume el proceso. El
Captulo 5 describe la diferencia entre el
medicamento P y el tratamiento P: no todos los
problemas de salud deben ser tratados con frmacos.
Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez
necesite revisar algunos de los principios bsicos de
la farmacologa, que se resumen en el Anexo 1.
CopIolo 2 pgina
Introduccin a los medicamentos P........................................................................... 14
CopIolo 3
Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho ............................. 16
CopIolo 4
Directrices para la seleccin de los medicamentos P .............................................. 24
Primer paso: Definir el diagnstico........................................................... 24
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico ..................................... 24
Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de
frmacos efectivos ............................................................. 25
Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios
preestablecidos................................................................... 25
Quinto paso: Elegir un medicamento P .................................................... 28
CopIolo 5
Medicamento P y tratamiento P................................................................................. 32
Seleccin de sus medicamentos P(ersonales) Segunda parte
egondo porIet
Seleccn de sos
medcomenIos
P(ersonoles]
S
14
nIrodoccn o los medcomenIos P
Como mdico puede visitar a 40 pacientes al da o ms. Muchos necesitan tratamiento
farmacolgico. Cmo se las arreglar para elegir el frmaco correcto para cada paciente
en un tiempo relativamente corto? Mediante el empleo de los medicamentos P. Los
medicamentos P son los que ha seleccionado para prescribir habitualmente, y con los
que se ha familiarizado. Constituyen su eleccin preferida para determinadas
indicaciones.
El concepto de medicamento P consiste en algo ms que el nombre de un producto
farmacolgico. Tambin incluye la forma farmacutica, la pauta de administracin y
la duracin del tratamiento. Los medicamentos P varan de un pas a otro y de un
mdico a otro, debido a las diferencias de disponibilidad y coste, de formularios
nacionales y listas de medicamentos esenciales, de cultura mdica y de interpretacin
de la informacin. Sin embargo, el principio tiene validez universal. Los medicamentos
P le evitarn repetir la bsqueda de un medicamento adecuado en la prctica diaria. Y,
a medida que los utilice de manera habitual, ir conociendo sus efectos y efectos
indeseados con profundidad, lo que reportar beneficios indiscutibles al paciente.
Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos
teraputicos
Puede que se pregunte qu relacin existe entre su conjunto de medicamentos P y la
Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS o la lista de medicamentos esenciales de
su pas, y las recomendaciones teraputicas ms conocidas.
En general, la lista de frmacos registrados en el pas y la lista nacional de medicamentos
esenciales, si la hay, contienen muchos ms frmacos de los que probablemente utilizar
de manera regular. La mayora de los mdicos usan slo 40-60 frmacos de manera
habitual. Por lo tanto es til que haga su propia seleccin a partir de estas listas, y que
la haga de manera racional. De hecho, al hacerlo est preparando su propia lista de
medicamentos esenciales. En el Captulo 4 se describe de manera detallada el proceso
de seleccin.
Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado
protocolos o recomendaciones teraputicas para las enfermedades ms frecuentes, como
las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y las enfermedades
de transmisin sexual. Estas recomendaciones se basan en buenas pruebas cientficas
y en el consenso entre expertos. Por estas razones, constituyen una herramienta til
para la prescripcin razonada, y las debe considerar cuidadosamente cuando seleccione
sus medicamentos P. En la mayora de los casos desear incorporarlas a su prctica.
Medicamento P y tratamiento P
No es lo mismo un medicamento P que un tratamiento P. La cuestin clave es que no
todas las enfermedades necesitan tratamiento farmacolgico. No todos los tratamientos
P incluyen un medicamento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explic
opIolo 2 C
15
en el captulo anterior. El proceso de seleccin de un medicamento P es muy parecido
y se describe en los captulos siguientes.
Cmo no compilar su lista de medicamentos P
En lugar de compilar su propia lista, una de las maneras ms extendidas de preparar
una lista de medicamentos P consiste meramente en copiarla de los profesores clnicos,
o de las recomendaciones o formularios teraputicos nacionales o locales ya existentes.
Existen cuatro buenas razones para no hacer esto.
F La responsabilidad sobre el bienestar de sus pacientes es en ltimo trmino suya, y
no se la puede delegar a los dems. Aunque puede y debe fiarse de las opiniones de
expertos y las recomendaciones de consenso, siempre debe pensar por s mismo.
As por ejemplo, si un frmaco recomendado est contraindicado en un paciente
determinado, deber prescribir otro frmaco. Si la dosis habitual no es la adecuada,
deber corregirla. Si no est de acuerdo con la eleccin de un frmaco determinado
o de un protocolo teraputico, prepare su argumentacin y defindala ante el comit
que lo prepar. La mayora de las recomendaciones y formularios son puestos al
da de manera regular.
F A medida que prepara su propia lista de medicamentos P ir aprendiendo a usar
los conceptos y datos farmacolgicos. Esto le permitir distinguir entre las
caractersticas principales y las secundarias de cada frmaco, con lo que le ser
mucho ms fcil determinar su valor teraputico. Tambin le permitir evaluar
informacin contradictoria de fuentes diferentes.
F A medida que compila su propia lista de medicamentos P ir conociendo las
alternativas en los casos en los que su medicamento P de eleccin no se pueda usar,
por ejemplo a causa de un efecto indeseado grave o de una contraindicacin, o
simplemente porque no est disponible. Lo mismo ocurre cuando un tratamiento
habitualmente recomendado no se puede usar. Con la experiencia adquirida en la
seleccin de sus medicamentos P le ser ms fcil seleccionar uno alternativo.
F Recibir regularmente informacin sobre nuevos medicamentos, nuevos efectos
indeseados, nuevas indicaciones, etc. Sin embargo, recuerde que el medicamento
ms reciente y ms caro no es necesariamente el mejor, el ms seguro o el que tenga
una mejor relacin coste/efectividad. Si no es capaz de evaluar esta informacin de
manera apropiada, no podr ir poniendo al da su lista, y acabar prescribiendo
medicamentos que le sern dictados por sus colegas o por visitadores mdicos de
laboratorios.
Introduccin a los medicamentos P Captulo 2
16
C
opIolo 3
E[emplo de seleccn de on
medcomenIo Pt ongno de pecho
Ejemplo: paciente nmero 2
Usted es un mdico recin graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de
60 aos sin antecedentes patolgicos. Durante el ltimo mes ha tenido varios ataques
de dolor precordial con ahogos, que se manifest por primera vez durante la realizacin
de un esfuerzo fsico y desapareci rpidamente cuando lo dej. No fuma desde hace
cuatro aos. Su padre y su hermano murieron de infarto. Aparte de que en ocasiones
toma cido acetilsaliclico, en el ltimo ao no ha tomado otros medicamentos. La
auscultacin revela la presencia de un soplo sobre la arteria cartida derecha y la
femoral derecha. El examen fsico no revela ninguna otra alteracin. La presin arterial
es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal.
Est bastante seguro de su diagnstico, que es angina de pecho, y le explica al paciente
la naturaleza de su enfermedad. El paciente escucha atentamente y pregunta si se
puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, pero que tambin
pueden ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactamente lo que
necesita. Est de acuerdo en que puede serle necesario un medicamento, pero cul?
Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida,
metoprolol, verapamilo, haloperidol (no, no, este es otra cosa). Qu hacer ahora?
Considera la posibilidad de prescribir Cordacor
1
, porque ha ledo algo en un anuncio.
Pero a qu dosis? Tiene que admitir que no est muy seguro.
Ms tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difcil que le resulta encontrar el
frmaco adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad comn,
y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que
diagnostique angina de pecho.
Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividir en cinco pasos (vase el
cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a los que ya pas cuando trat al
paciente con tos en el Captulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante.
En el Captulo 1 ha elegido un medicamento para un paciente determinado, y en este
captulo elegir uno de primera eleccin para un cuadro comn, sin tener a un paciente
especfico en mente.
A continuacin se describe cada paso con detalle, siguiendo el ejemplo de la seleccin
de un medicamento P para la angina de pecho.
1
Se trata de un nombre comercial ficticio.
17
Primer paso: Definir el diagnstico
La angina de pecho es un sntoma, ms que un diagnstico. Pueden distinguirse la
angina clsica y la angina de pecho variante; tambin puede dividirse en angina estable
y angina inestable. Ambos aspectos tienen implicaciones para su tratamiento. Podra
especificar el diagnstico del paciente nmero 2 como una angina estable, causada
por una oclusin parcial (arteriosclerosa) de las arterias coronarias.
La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden
ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo nos limitaremos solamente al
tratamiento. En este caso el objetivo teraputico consiste en detener un ataque tan
pronto como sea posible desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es
causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxgeno en el
miocardio, o bien se debe incrementar el aporte de oxgeno o bien se debe reducir su
demanda. En caso de obstruccin esclerosa de la arteria coronaria es difcil incrementar
el aporte de oxgeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con frmacos. Esto nos
deja slo una posibilidad: reducir las necesidades de oxgeno del msculo cardaco.
Dado que nos encontramos ante una situacin que amenaza la vida del paciente, esto
se debe conseguir lo ms pronto posible.
Este objetivo teraputico se puede conseguir de cuatro maneras: mediante una
disminucin de la precarga, de la contractilidad, de la frecuencia cardaca o de la
postcarga del msculo cardaco. Estos son los cuatro lugares farmacolgicos de accin.
2
Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
En primer lugar debe buscar un perfil farmacolgico adecuado, mediante la
identificacin de los frmacos que producen efectos potencialmente tiles para su
paciente. En este caso puede ser beneficioso disminuir la precarga, la contractilidad, la
frecuencia cardaca o la postcarga, o ms de una de ellas. Hay tres grupos de frmacos
con estos efectos: los nitratos, los bloqueadores -adrenrgicos y los bloqueadores de
los canales del calcio. Sus puntos de accin se resumen en el cuadro 2.
Por otra parte, en un paciente con angina de pecho el objetivo teraputico es que el
frmaco produzca su efecto con la mayor rapidez posible. Por lo tanto es igualmente
importante la farmacocintica. En los tres grupos hay frmacos o formas farmacuticas
de efecto rpido.
2
Si no conoce bien la fisiopatologa de la enfermedad o los lugares de la accin farmacolgica, debe poner sus
conocimientos al da. Puede comenzar revisando sus apuntes o su libro de texto de farmacologa; para este ejemplo
probablemente tambin debe leer algo sobre angina de pecho en un libro de medicina.
Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Captulo 3
Coodro 1t Posos poro lo seleccn de on medcomenIo P
i Definir el diagnstico
ii Especificar el objetivo teraputico
iii Hacer un inventario de los grupos de frmacos
efectivos
iv Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
v Elegir un medicamento P
18
Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
Es preciso comparar las acciones farmacolgicas de estos tres grupos con mayor detalle.
En este proceso se deben aplicar cuatro criterios ms: eficacia, seguridad, conveniencia
y coste del tratamiento. Lo mejor es hacer una lista como la del cuadro 3. Naturalmente,
la eficacia sigue siendo de primera importancia. Ms adelante se trata del coste del
tratamiento.
Eficacia
La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar
favorablemente un sntoma, el pronstico o el curso clnico de una enfermedad. La
eficacia se mide en ensayos clnicos controlados, en los que se compara el curso clnico
de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades teraputicas.
No equivale necesariamente al efecto farmacolgico. El hecho de que un frmaco tenga
unos efectos determinados no implica que sea clnicamente eficaz. As por ejemplo,
los bloqueadores de los canales del calcio disminuyen la contractilidad miocrdica y
producen vasodilatacin, con lo que disminuyen tambin la precarga y la postcarga y
producen taquicardia refleja. Estas acciones son potencialmente tiles para el
tratamiento del paciente con angina estable, pero la revisin conjunta de los ensayos
clnicos con estos frmacos en pacientes con cardiopata isqumica sugiere que,
contrariamente a lo que sera de esperar, estos frmacos incrementan la incidencia de
infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe diferenciar el
efecto farmacolgico de la eficacia clnica: un frmaco que disminuya la presin arterial
no necesariamente mejora el pronstico vital de los pacientes con hipertensin, del
mismo modo que un antiarrtmico que suprime los extrasstoles ventriculares no
disminuye necesariamente la mortalidad tras padecer un infarto de miocardio, o que
un hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronstico de la diabetes.
Seguridad
Todos los grupos farmacolgicos tienen efectos indeseados, de los que la mayora no
son ms que una consecuencia directa de su mecanismo de accin. Para los nitratos y
los bloqueadores -adrenrgicos la gravedad de sus efectos indeseados es parecida,
aunque a las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los
resultados de varios metanlisis y estudios epidemiolgicos sugieren que los
bloqueadores de los canales del calcio incrementan el riesgo de infarto agudo de
miocardio y la mortalidad, as como el riesgo de hemorragia gastrointestinal (para
verapamilo y diltiacem) y de cncer para algunos de ellos.
Coodro 2t Logores de occn de los gropos formocolgcos oIlxodos en
lo ongno de pecho
Precarga Contractilidad Frecuencia Postcarga
Nitratos ++ - - ++
Bloqueadores -adrenrgicos + ++ ++ ++
Bloqueadores de los canales
del calcio + ++ ++ ++
19
Coodro 3t Comporocn enIre los Ires gropos formocolgcos osodos en el
IroIomenIo de lo ongno de pecho
Perfl Efcoco Segordod Convenenco
formocolgco
Nitratos
Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones
Vasodilatacin documentada Sofocos, cefaleas, Insuficiencia cardaca,
perifrica en el tratamiento taquicardia hipotensin,
del ataque agudo pasajera aumento de la presin
con comprimidos intracraneal
sublinguales
Tolerancia (sobre Eficacia ms discutible Intoxicacin por Anemia
todo con niveles en el tratamiento nitratos con
constantes de profilctico crnico por preparados de
presin arterial) va oral, debido a que se administracin
desarrolla tolerancia ms por va oral
fcilmente si los niveles
plasmticos de nitratos
son ms constantes
Farmacocintica
Elevada metabolizacin
de primer paso
Absorcin digestiva
variable (menos con
los mononitratos)
Conveniencia
Generalmente la conveniencia tiene relacin con las caractersticas de cada paciente y
por lo tanto no se la toma en consideracin cuando se prepara una lista de medicamentos
P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prcticos. Cuando un
paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda
administrar una inyeccin, de modo que el paciente debe poderse administrar el
frmaco por s solo. Por lo tanto la forma farmacutica debe ser manejable por el paciente
y debe garantizar un efecto rpido. En el cuadro 3 tambin se incluyen las formas de
dosificacin disponibles que tienen un efecto rpido para los tres grupos de frmacos.
En todos los grupos hay frmacos que no estn disponibles en forma inyectable, pero
los nitratos tambin se encuentran en formas de administracin sublingual
(comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral).
Estas son igualmente efectivas y fciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en
trminos de prctica de la administracin por el paciente.
Coste del tratamiento
Los precios varan de un pas a otro y dependen ms de cada frmaco en particular
que del grupo farmacolgico al que pertenece. A ttulo de ejemplo, en el cuadro 4 se
indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitratos, incluidos en
el Formulario Nacional Britnico de marzo de 1994. Se pueden apreciar considerables
diferencias de precios entre los componentes del grupo. En general, los nitratos son
frmacos poco caros, disponibles como genricos. Debe comprobar si en su pas los
nitratos son ms caros que los bloqueadores -adrenrgicos en cuyo caso podran perder
esta ventaja.
20
Coodro 3 (conI.]t Comporocn enIre los Ires gropos formocolgcos osodos
en el IroIomenIo de lo ongno de pecho
Perfl Efcoco Segordod Convenenco
formocolgco
Formas de administracin
El trinitrato de glicerilo de efecto rpido:
es voltil: los inyectables, comprimidos
comprimidos sublinguales, aerosol en
no pueden guardarse cavidad oral
durante mucho tiempo
Bloqueadores
-adrenrgicos
Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones
Reducen la documentada Hipotensin, Hipotensin,
contractilidad en el tratamiento insuficiencia insuficiencia
miocrdica profilctico crnico cardaca congestiva cardaca congestiva
Reducen la frecuencia Bradicardia sinusal, Bradicardia, bloqueo
cardaca bloqueo AV AV, sndrome de la
enfermedad del seno
Broncoconstriccin, Desencadenamiento Asma
vasoconstriccin de ataque de asma Enfermedad de
muscular, Frialdad de manos y Raynaud
inibicin de la pies Diabetes
glucogenolisis Alteracin del metabo-
Menos vasodilatacin lismo de la glucosa
en el pene Impotencia
Farmacocintica
La lipofilia incrementa Somnolencia, Disfuncin heptica
el paso a travs de la reactividad
barrera disminuida,
hematoenceflica pesadillas
Formas de dosificacin
de efecto rpido:
inyectables
Bloqueadores de los
canales del calcio
Farmacodinamia Efectos indeseados Contraindicaciones
Vasodilatacin Eficacia en el
coronaria tratamiento
Vasodilatacin del ataque agudo Taquicardia, mareo, Hipotensin
perifrica (postcarga) pobremente sofocos,
demostrada en hipotensin
Disminucin de la ensayos clnicos Insuficiencia Insuficiencia cardaca
contractilidad controlados cardaca congestiva congestiva
miocrdica
Aumento de la Bradicardia sinusal, Bloqueo AV, sndrome
frecuencia cardaca Algunos estudios bloqueo AV de la enfermedad
indican que su uso del seno
crnico se asocia a un
incremento del riesgo Formas de efecto
de infarto de miocardio rpido:
y de la mortalidad inyectables
21
Si compara los tres grupos, podr concluir que los nitratos constituyen el grupo de
primera eleccin porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de
los bloqueadores -adrenrgicos, ofrecen las ventajas de una accin inmediata y fcil
manipulacin por el paciente, sin coste aadido.
Quinto paso: Elegir un medicamento P
Elegir un frmaco y una forma de administracin
No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque
algunos estn pensados para el tratamiento profilctico. En general, se dispone de tres
frmacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (vase el
cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para administracin
sublingual con efecto rpido. En algunos pases tambin hay un aerosol para aplicar
sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden
guardar durante ms tiempo; pero son ms caros que los comprimidos.
No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres frmacos del
grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre s en sus
contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la seleccin final
depender del coste. El coste se puede expresar como coste por unidad, coste diario o
coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar de
manera considerable. Dado que en la mayora de los pases los preparados ms baratos
son los comprimidos, stos podran muy bien constituir su primera eleccin. En este
caso el frmaco activo de su medicamento P de eleccin para el tratamiento de un
ataque de angina de pecho sera el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de
trinitrato de glicerilo.
Coodro 4t Comporocn de medcomenIos del gropo de los nIroIos
EfecIo
(dorocn] Segordod Convenenco CosIe/100 (]
1
Trinitrato de glicerilo Atencin: voltil
Comp. sublinguales 0,4-1 mg 0,5-30 min No hay No hay 0,29-0,59
Comp. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg 0,5-7 h diferencias diferencias 3,25-4,28
Parches transdrmicos 16-50 mg 1-24 h entre ellos entre ellos 42,00-77,00
Atencin: tolerancia
Dinitrato de isosorbida
Comp. sublinguales 5 mg 2-30 min 1,45-1,51
Comp. orales 10-20 mg 0,5-4 h 1,10-2,15
Comp. retardados, orales 20-40 mg 0,5-10 h 9,52-18,95
Atencin: tolerancia
Tetranitato de pentaeritritol
Comp. orales 30 mg 1-5 h 4,45
Mononitrato de isosorbida
Comp. orales 10-40 mg 0,5-4 h 5,70-13,30
Comp./cps orales retardados 1-10 h 25,00-40,82
Atencin: tolerancia
1
Estos precios se indican slo a ttulo de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su pas.
22
Elegir una pauta de dosificacin estndar
Dado que el frmaco se va a tomar durante un ataque agudo, la pauta de dosificacin
no es estricta. El medicamento debe ser retirado de la boca tan pronto como el dolor
desaparezca. Si el dolor persiste, se puede tomar un segundo comprimido al cabo de
5-10 minutos. Si contina despus de un segundo comprimido, el paciente debe ponerse
inmediatamente en contacto con el mdico.
Elegir una duracin de tratamiento estndar
No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que
la duracin del tratamiento que va a prescribir viene determinada por la frecuencia
necesaria de las visitas de seguimiento. En general slo se debe prescribir una pequea
cantidad de comprimidos de trinitrato de glicerilo, porque el frmaco activo es bastante
voltil y el comprimido puede perder eficacia al cabo de un cierto tiempo.
Si est de acuerdo con la eleccin, los comprimidos de administracin sublingual de
trinitrato de glicerilo constituirn el primer medicamento P de su formulario personal.
Si no, deber reunir informacin suficiente para elegir otro frmaco en su lugar.
23
Resomen
i. Definir el diagnstico Angina de pecho estable, causada por una oclusin parcial
de la arteria coronaria.
ii. Especificar el objetivo Detener el ataque lo ms pronto posible
teraputico Reducir las necesidades miocrdicas de oxgeno a travs de
una disminucin de la precarga, la contractilidad, la
frecuencia cardaca o la postcarga
iii. Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
Nitratos
Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores de los canales del calcio
iv. Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
perfil
farmacolgico
1
eficacia
1
seguridad conveniencia coste
Nitratos (comprimidos) + + ++ +
Bloqueadores -adrenrgicos
(inyectables) + + - -
Bloqueadores de los canales
del calcio (inyectables) + - - - -
v. Elegir un medicamento P eficacia seguridad conveniencia coste
Trinitrato de glicerilo (comprimidos) + + +
(aerosol) + (+) -
Dinitrato de isosorbida (comprimidos) + +
Mononitrato de isosorbida (comprimidos) + +
Conclusin
Frmaco activo,
forma farmacutica: Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administracin sublingual
de 1 mg
Pauta de dosificacin: Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor
persiste
Duracin: La del perodo de seguimiento hasta la visita siguiente
1
Vase el captulo 4 para su definicin.
E[emplo de seleccn de on medcomenIo Pt ongno de
pecho
24
DrecIrces poro lo seleccn de los
medcomenIos P
En el captulo anterior se vio un
ejemplo de seleccin de un
medicamento P para el tratamiento de
la angina de pecho, sobre la base del
perfil farmacolgico, la eficacia, la
seguridad, la conveniencia y el coste.
En este captulo se presenta una
informacin ms general sobre cada
uno de los cinco pasos.
Prmer posot Defnr el dognsIco
Cuando se selecciona un medicamento
P es importante recordar que se est
eligiendo un frmaco de primera
eleccin para una patologa comn. No
se est eligiendo un frmaco para un
paciente determinado (cuando trate a
un paciente deber comprobar que su
medicamento P es adecuado para este
caso en particular; vase el Captulo 8).
Para ser capaz de seleccionar el mejor frmaco para una situacin determinada, debe
estudiar la fisiopatologa de la enfermedad. Cuanto ms sepa sobre ella, ms fcil le
resultar elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatologa de la
enfermedad, aunque el tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un
tratamiento sintomtico cuando se tratan los sntomas sin aliviar realmente la
enfermedad que los origina.
Frente a un paciente determinado debe comenzar por definir cuidadosamente el
problema del paciente (vase el Captulo 6). Por el contrario, cuando seleccione un
medicamento P slo tendr que imaginar a un paciente corriente para comenzar este
proceso.
Segondo posot Especfcor el ob[eIvo IeropoIco
Es muy til definir exactamente lo que quiere conseguir con un frmaco. As por
ejemplo, puede tener que disminuir la presin diastlica hasta cierto nivel, curar una
enfermedad infecciosa o suprimir sensaciones de ansiedad. Recuerde siempre que la
fisiopatologa determina el posible lugar de accin de su frmaco y el efecto teraputico
mximo que puede conseguir. Cuanto mejor defina su objetivo teraputico ms fcil
le ser seleccionar su medicamento P.
opIolo 4
C
25
Tercer posot Hocer on nvenIoro de los gropos de formocos efecIvos
En este paso se asocia el objetivo teraputico con los diversos frmacos disponibles.
No vale la pena entretenerse en examinar los frmacos que no son eficaces, porque la
eficacia es el criterio central aplicado en la seleccin. Debe comenzar examinando los
grupos de frmacos, ms que cada frmaco en particular. Existen decenas de miles de
frmacos, pero slo unos 70 grupos farmacolgicos! Todos los frmacos con el mismo
mecanismo de accin (dinamia) y estructura molecular parecida pertenecen al mismo
grupo. Dado que los frmacos pertenecientes al mismo grupo tienen el mismo
mecanismo de accin, sus efectos, efectos indeseados, contraindicaciones e interacciones
son tambin parecidos. Las benzodiacepinas, los bloqueadores -adrenrgicos y las
penicilinas son ejemplos de grupos farmacolgicos. La mayora de los frmacos de un
grupo comparte una raz comn de su nombre genrico, como diacepam, loracepam y
temacepam para las benzodiacepinas, o propranolol, y atenolol para los bloqueadores
-adrenrgicos.
Hay dos maneras de identificar grupos de frmacos eficaces. La primera es examinar
los formularios y recomendaciones teraputicas que existan en su hospital o sistema
de salud, o consultar directrices internacionales, como las recomendaciones teraputicas
de la OMS para algunas enfermedades frecuentes, o la Lista de Medicamentos
Esenciales de la OMS. Otra manera consiste en repasar el ndice de un buen manual
de farmacologa y determinar los grupos farmacolgicos incluidos que puedan ser
tiles para el tratamiento de la enfermedad diagnosticada o para alcanzar su objetivo
teraputico. En la mayora de los casos slo encontrar de dos a cuatro grupos
farmacolgicos con eficacia. En el Anexo 2 se describen diversas fuentes de informacin
sobre medicamentos y teraputica.
Ejercicio
Examine unos cuantos anuncios de nuevos medicamentos. Le sorprender
comprobar cuan pocos de estos nuevos frmacos son verdaderas innovaciones,
pues pertenecen a un grupo farmacolgico ya conocido.
CoorIo posot Elegr on gropo efecIvo segn crIeros preesIoblecdos
Para comparar grupos de frmacos eficaces necesitar informacin sobre perfil
farmacolgico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste (vanse los cuadros 3 y 4).
Tambin puede utilizar estos cuadros cuando estudie otros diagnsticos o cuando
busque medicamentos P alternativos. As por ejemplo, los bloqueadores -adrenrgicos
se emplean en el tratamiento de la hipertensin, la angina de pecho, la migraa, el
glaucoma y arritmias. Las benzodiacepinas se utilizan como hipnticos, ansiolticos y
antiepilpticos.
Aunque la seleccin de medicamentos se puede realizar en contextos muy diferentes,
los criterios de seleccin son ms o menos universales. En el Recuadro 2 se resumen
los criterios de la OMS para la seleccin de medicamentos esenciales.
Perfil farmacolgico
Esta columna del cuadro 3 del Captulo 3 muestra datos farmacodinmicos y
farmacocinticos. Para ejercer su efecto, el frmaco debe alcanzar una concentracin
plasmtica mnima, y su perfil farmacocintico debe permitir que esto se consiga con
una pauta de administracin sencilla. Puede que no se disponga de datos de
Directrices para la seleccin de los medicamentos P Captulo 4
26
Recoodro 2t CrIeros poro lo seleccn de medcomenIos
esencoles (OMS]
Con el fin de cubrir las necesidades de la mayora, se debe dar prioridad a los frmacos con
eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de frmacos y formas
farmacuticas.
Slo se deben seleccionar los frmacos para los que se dispone de suficiente informacin cientfica
procedente de ensayos clnicos controlados, de estudios epidemiolgicos o de ambos, y para los
que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los frmacos de
reciente comercializacin slo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados
actualmente.
Cada frmaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario,
la biodisponibilidad y la estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y empleo.
Se debe usar la denominacin comn internacional (DCI) o nombre genrico, que es el nombre
cientfico del frmaco activo. La OMS tiene la misin de asignar las DCI de los frmacos en
ingls, francs, latn, ruso y espaol.
El coste del tratamiento, y sobre todo la relacin beneficio/coste de un frmaco o de una forma
farmacutica determinada, constituye un importante criterio de seleccin.
Cuando hay dos o ms frmacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han
sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen propiedades farmacocinticas ms
favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables.
La mayora de los medicamentos esenciales deben estar formulados en forma de monofrmaco.
Las combinaciones a dosis fijas slo son aceptables cuando las dosis de cada ingrediente cubren
las necesidades de un grupo de poblacin definido y cuando la combinacin tiene ventajas
demostradas sobre cada uno de los frmacos que la componen administrados por separado, en
trminos de efecto teraputico, seguridad, cumplimiento o coste.
farmacocintica para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas caractersticas
dependen en parte de la forma farmacutica, pero en la mayora de los casos se pueden
considerar caractersticas generales. La cintica de cada frmaco debe ser comparada
con la de otros en relacin a la Absorcin, la Distribucin, la Metabolizacin y la
Excrecin (factores ADME, vase el Anexo I).
Eficacia
La eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca para modificar favorablemente el
pronstico o el curso de una enfermedad o un sntoma. Para la mayora de los frmacos
ms modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clnicos comparativos con
placebo. Sin embargo, para la seleccin de un medicamento P sera mucho ms
interesante disponer tambin de ensayos clnicos comparativos con otros frmacos
que, por su perfil farmaclogico, pudieran ser alternativas para la misma indicacin.
Desgraciadamente, los nuevos frmacos se han comparado a menudo con un placebo,
pero su eficacia no ha sido evaluada en comparacin con alternativas del mismo grupo
farmacolgico o de otro grupo con un perfil farmacolgico adecuado para la indicacin
de inters.
27
Cuando examine un ensayo clnico preste particular atencin a las caractersticas de
los pacientes participantes (criterios de inclusin y de exclusin), con el objeto de
examinar si su paciente tiene las mismas caractersticas, en trminos de edad, sexo,
factores pronsticos, patologa asociada, otros tratamientos, etc. Preste tambin atencin
a la variable que se ha medido: en relacin con el ejemplo del paciente con angina de
pecho del Captulo 3, se pueden haber medido la duracin de los ataques, su intensidad,
su frecuencia o las proporciones de pacientes que han evolucionado a angina inestable
o a infarto de miocardio, o bien la mortalidad cardiovascular o incluso la mortalidad
global; compare la variable medida en el ensayo clnico con su objetivo teraputico.
Considere tambin hasta qu punto la eficacia evaluada en el contexto del ensayo
clnico se traducir en efectividad clnica cuando el medicamento sea usado en la
prctica habitual (vase tambin el apartado sobre ensayos clnicos al final del Captulo
12).
Seguridad
En esta columna se resumen posibles efectos indeseados y toxicidad. Si es posible, se
debe incluir en la lista la incidencia de los efectos indeseados frecuentes y los mrgenes
de seguridad. La mayora de los efectos indeseados dependen del mecanismo de accin
del frmaco, y por lo tanto guardan relacin con la dosis. Son excepciones las reacciones
alrgicas y otras menos frecuentes, denominadas de idiosincrasia.
Conveniencia
Aunque la impresin final slo se puede formar con cada paciente, cuando seleccione
sus medicamentos P debe tener en cuenta algunos aspectos generales relacionados
con la conveniencia. Las contraindicaciones tienen que ver con la patologa de cada
paciente, como la presencia de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el
empleo de un medicamento P que en otro caso sera efectivo y seguro. Una modificacin
de la fisiologa del paciente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocintica;
puede que no se alcancen los niveles plasmticos necesarios, o que se produzcan efectos
adversos txicos a concentraciones plasmticas normales. En caso de embarazo o de
lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del nio. Las interacciones con
alimentos o con otros frmacos tambin pueden potenciar o disminuir el efecto de un
frmaco. Una forma farmacutica o una pauta de administracin cmodas pueden
tener un fuerte impacto sobre la adhesin del paciente al plan de tratamiento.
Cuando se selecciona un medicamento P se deben tener en cuenta todos estos aspectos.
As por ejemplo, en los viejos y nios los frmacos deben darse en formas farmacuticas
cmodas, como comprimidos o formas lquidas que son fciles de manejar. Para las
infecciones de vas urinarias, algunas de sus pacientes sern mujeres gestantes, en las
que las sulfamidas un posible medicamento P estn contraindicadas en el tercer
trimestre. Anticpese a estas situaciones eligiendo un segundo medicamento P para
las infecciones urinarias en este grupo de pacientes.
Coste del tratamiento
El coste del tratamiento constituye siempre un criterio importante, tanto en los pases
ricos como en los pobres, o si es cubierto por el estado, por una compaa aseguradora
o directamente por el paciente. Para algunos grupos de frmacos el coste es difcil de
determinar, pero debe tenerlo siempre en cuenta. Algunos grupos son definitivamente
ms caros que otros. Examine siempre el coste total del tratamiento, y no el coste por
unidad. Los argumentos relativos al coste adquieren su verdadera importancia cuando
se trata de elegir entre frmacos individuales del mismo grupo.
28
Recoodro 3t Efcoco, segordod y cosIe
Efcocot La mayora de los prescriptores eligen sus frmacos segn la eficacia, mientras
que los efectos indeseados slo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la prctica.
Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un frmaco que es ms potente o
ms sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibiticos de amplio espectro para infecciones
simples). Otro problema es que su medicamento P puede tener una calificacin favorable en
un aspecto que tiene poca relevancia clnica. A veces se insiste demasiado en caractersticas
farmacocinticas de poca relevancia clnica con el fin de promover el uso de un frmaco caro,
cuando existen muchas alternativas ms baratas.
Segordodt Todos los frmacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados.
Los efectos indeseados son causa de una importante sobrecarga asistencial en los pases
industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos hospitalarios
se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patologa
yatrognica, pero una parte importante de la actual es debida a la seleccin inadecuada del
frmaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden
identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con
los que se debe ser siempre ms prudente: ancianos, nios, mujeres embarazadas y pacientes
con nefropata o hepatopata.
CosIet Su eleccin ideal en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco
ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible. A
veces tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy
caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava
aceptable. Esta eleccin no es fcil, pero la mayora de los prescriptores deben realizarla en
un momento u otro. Tambin puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento
del sistema de atencin a la salud. El mejor frmaco en trminos de eficacia y de seguridad
puede no ser financiado (o slo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el
frmaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribucin y de
financiacin, el paciente tendr que comprar el frmaco y abonarlo. Cuando se prescriben
demasiados medicamentos, el paciente quiz slo podr pagar algunos, o cantidades
insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que slo prescribe frmacos que
sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe
decidir qu medicamentos son los ms importantes, y no el paciente ni el farmacutico.
Usted es el responsable de la eleccin final entre dos grupos farmacolgicos. sta
necesita prctica, pero basarla en la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste
del tratamiento la facilita. A veces no podr seleccionar slo un grupo, y deber
considerar dos o tres grupos en el paso siguiente.
OonIo posot Elegr on medcomenIo P
El proceso de eleccin de un medicamento P incluye varios pasos. A veces se puede
saltar alguno. No dude en buscarlos, pero no se olvide de reunir y considerar toda la
informacin esencial, incluidas las recomendaciones teraputicas existentes.
Elegir un frmaco y una forma farmacutica
Elegir un frmaco es como elegir un grupo farmacolgico, y la informacin se puede
ordenar de manera parecida. En la prctica es casi imposible seleccionar un frmaco
29
sin considerar tambin su forma farmacutica, de modo que hay que considerar ambos
aspectos a la vez. En primer lugar, el frmaco y su forma de administracin deben
ejercer su efecto. Esta es principalmente una cuestin de cintica.
Aunque los diversos componentes de un grupo farmacolgico comparten el mismo
mecanismo de accin, puede haber diferencias entre ellos referentes a la seguridad y a
la conveniencia, debidas a las diferencias farmacocinticas. Puede haber grandes
diferencias en la comodidad para el paciente, que pueden tener una fuerte influencia
sobre el grado de adhesin al tratamiento. Las formas farmacuticas diferentes implican
generalmente diferentes pautas de administracin, y debe tener en cuenta este aspecto
cuando elija su medicamento P. Por ltimo, y no por ello menos importante, se debe
considerar siempre el coste del tratamiento. Puede consultar los precios en catlogos
de medicamentos de los laboratorios o en el formulario nacional (vase un ejemplo en
el cuadro 4 del Captulo 3).
Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden bajo su nombre genrico suelen
ser ms baratos que los medicamentos de marca. Si dos frmacos del mismo grupo
parecen ser iguales, puede considerar cul de ellos ha estado ms tiempo en el mercado
(lo que indica una amplia experiencia y probablemente mayor garanta de seguridad),
o cul es fabricado en su pas. Cuando dos frmacos de dos grupos diferentes parecen
iguales, puede elegir los dos. Esto le dar una alternativa si uno de ellos no es adecuado
para un paciente determinado. Como comprobacin final, siempre puede comparar el
frmaco seleccionado con las recomendaciones teraputicas disponibles, la lista nacional
de medicamentos esenciales y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS,
que es revisada cada dos aos.
Elegir una pauta de administracin estndar
La pauta de administracin recomendada se basa en investigaciones clnicas en un
grupo de pacientes. Sin embargo, este promedio estadstico no es necesariamente la
pauta de dosificacin ptima para un paciente concreto. Si la edad, la metabolizacin,
la absorcin y la excrecin de su paciente se encuentran en el trmino medio, y si no
hay enfermedades asociadas ni el paciente toma otros frmacos, la dosis promedio
ser probablemente adecuada. Cuanto ms vare su paciente respecto a este valor
promedio, mayor ser la necesidad de individualizar la pauta de administracin.
Las pautas de dosificacin recomendadas para todos los medicamentos P se pueden
encontrar en formularios, manuales de consulta o libros de farmacologa. En la mayora
de estas fuentes encontrar afirmaciones bastante vagas, como por ejemplo 30-90 mg
2-4 veces al da. Qu pauta elegir en la prctica?
La mejor solucin consiste en copiar las diferentes pautas de administracin en su
propio formulario. Esto le indicar los lmites mximo y mnimo de la dosis. Cuando
se encuentre frente a un paciente determinado podr hacer su propia eleccin. Con
algunos frmacos es necesario administrar una primera dosis de carga para alcanzar
con mayor rapidez la meseta de concentraciones plasmticas. Otros necesitan un
incremento lento de la pauta de dosificacin, generalmente con el objeto de que el
paciente se adapte a los efectos indeseados. En el Captulo 8 se describen otros aspectos
prcticos de las pautas de dosificacin.
30
Recoodro 4t CorocIersIcos generoles de los formos formocoIcos
Formas de administracin sistmica
Orales (mezclas, jarabes, comprimidos [recubiertos, de liberacin lenta], polvos, cpsulas)
Sublinguales (comprimidos, aerosol)
Rectales (supositorio)
Inhalatorias (gases, vapor)
Inyectables (vas subcutnea, intramuscular e intravenosa, en bolo o en perfusin)
Formas de administracin local
Piel (pomada, crema, locin, pasta)
rganos de los sentidos (gotas o pomada oftlmicas, gotas para los odos, gotas de
aplicacin nasal)
Cavidad oral local (comprimidos, mezclas)
Rectal local (supositorio, enema)
Vaginal (comprimidos, vulo, crema)
Inhalacin local (aerosol, polvo)
Formas de administracin oral
efectos: (-) absorcin y metabolizacin de primer paso inciertas, (+) efecto
gradual
seguridad: (-) niveles mximos bajos, absorcin incierta, irritacin gstrica
conveniencia: (-) manejo? (nios, ancianos)
Comprimidos y aerosoles de administracin sublingual
efectos: (+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso
seguridad: (-) intoxicacin fcil
conveniencia: (-) aerosol difcil de manejar, (+) comprimidos fciles de usar
Preparados de administracin rectal
efectos: (-) absorcin incierta, (+) sin metabolizacin de primer paso, efecto
rpido
seguridad: (-) irritacin local
conveniencia: (+) en caso de nuseas, vmitos y problemas de deglucin
Gases y vapores inhalados
efectos: (+) efecto rpido
seguridad: (-) irritacin local
conveniencia: (-) necesidad de manejo por personal familiarizado
Inyectables
efectos: (+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso, posibilidad de
dosificar con precisin
seguridad: (-) es posible la intoxicacin, a menudo la esterilidad de las jeringas y
agujas constituye un problema
conveniencia: (-) dolorosos, necesidad de personal familiarizado, ms caros que las
dems formas de administracin
Preparados tpicos
efectos: (+) es posible alcanzar concentraciones elevadas, penetracin sistmica
limitada
seguridad: (-) sensibilizacin en el caso de los antibiticos, (+) pocos efectos
indeseados
conveniencia: (-) algunas formas de aplicacin vaginal son de manejo difcil
31
Elegir una duracin estndar del tratamiento
Cuando prescribe el medicamento P al paciente debe decidir la duracin del
tratamiento. Generalmente el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad y su
pronstico le darn una idea adecuada del tiempo que aquel debe durar. Algunas
enfermedades, como por ejemplo la diabetes, la insuficiencia cardaca congestiva o la
enfermedad de Parkinson, deben ser tratadas durante toda la vida.
La cantidad total de frmaco que hay que prescribir depende de la pauta de
administracin y de la duracin del tratamiento. Se puede calcular fcilmente. As por
ejemplo, a un paciente con bronquitis puede prescribirle penicilina durante siete das.
Slo deber volver a ver al paciente si no mejora, de modo que puede prescribir la
cantidad prevista para la totalidad de la tanda de tratamiento en una sola vez.
Si no conoce la duracin del tratamiento, es importante definir dentro de cunto tiempo
va a volver a visitar al paciente. As por ejemplo, puede pedirle a un paciente con una
hipertensin de diagnstico reciente que vuelva dentro de dos semanas, para supervisar
la presin arterial y la posible aparicin de efectos indeseados del tratamiento prescrito.
En este caso slo debe prescribir medicacin para dos semanas. A medida que va
conociendo mejor al paciente puede ampliar el intervalo entre visitas a, por ejemplo,
un mes. Tres meses debera ser el intervalo mximo entre visitas en el tratamiento de
una enfermedad crnica.
Resomen
Cmo selecconor on medcomenIo P
i Definir el diagnstico (fisiopatologa)
ii Especificar el objetivo teraputico
iii Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
iv Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
perfil
farmacolgico
1
eficacia
1
seguridad conveniencia coste
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
v Seleccionar un medicamento P
eficacia seguridad conveniencia coste
Frmaco 1
Frmaco 2
Frmaco 3
Conclusin: Frmaco, forma farmacutica:
Pauta de dosificacin estndar:
Duracin estndar:
1
Vase el captulo 4 para su definicin.
32
MedcomenIo P y IroIomenIo P
No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico. Como se ha
dicho en el Captulo 1, el tratamiento puede consistir en consejos e informacin, medidas
no farmacolgicas, tratamientos farmacolgicos, remitir al paciente para tratamiento
o combinaciones de stos. Es especialmente importante hacer un inventario de las
alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los tratamientos no
farmacolgicos son a menudo posibles y deseables. No salte nunca a la conclusin de
que debe prescribir su medicamento P! Cuando se comparan alternativas teraputicas,
al igual que en la seleccin de los medicamentos P, debe aplicar los criterios de eficacia,
seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cmo esto se hace en la prctica.
Ejercicio:
Haga una lista de posibles tratamientos seguros y efectivos para los siguientes
problemas frecuentes: estreimiento, diarrea aguda con deshidratacin ligera en
un nio y herida superficial abierta. Luego seleccione su medicamento P para
cada uno. A continuacin se describen las respuestas.
Estreimiento
El estreimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante un perodo
superior al habitual en el paciente. La lista de posibles tratamientos efectivos es la
siguiente:
Consejos e informacin: Beba muchos lquidos, coma fruta y alimentos ricos
en fibra. Vaya al bao slo si realmente tiene
necesidad. No intente forzar la defecacin. Cuide la
posicin en el bao, de modo que la taza sea baja, o si
no es posible hgalo en cuclillas. Tranquilice al
paciente explicndole que nada indica que tenga una
enfermedad grave.
Tratamiento no farmacolgico: Ejercicio fsico.
Tratamiento farmacolgico: Laxante (su medicamento P).
Remitir para tratamiento: No est indicado.
En muchos casos la informacin y el tratamiento no farmacolgico resolvern el
problema. Debido al desarrollo de tolerancia, los laxantes son slo efectivos durante
un corto perodo y luego su empleo puede conducir a su abuso y en algunos casos a
desequilibrios hidroelectrolticos. El primer plan de tratamiento, su tratamiento P, debe
por lo tanto ser la informacin y el consejo, y no frmacos. Si el estreimiento es intenso
(y temporal) puede prescribir su medicamento P, por ejemplo comprimidos de sen
durante unos das. Si persiste, ser necesario un examen ms detallado con el fin de
excluir algunas enfermedades, como por ejemplo cncer de colon.
opIolo 5 C
33
Diarrea acuosa aguda en un nio con deshidratacin ligera
En la diarrea acuosa aguda con ligera deshidratacin en un nio, el principal objetivo
del tratamiento es prevenir una mayor deshidratacin y rehidratar al paciente; no se
trata de curar la infeccin! Por lo tanto el inventario de los posibles tratamientos
efectivos es el siguiente:
Consejos e informacin: En caso de lactancia, continuar con ella; en otras
edades mantener la forma habitual de alimentacin;
mantener una observacin cuidadosa.
Tratamiento no farmacolgico: Lquidos adicionales: agua de arroz, jugos de frutas,
solucin de azcar y agua preparada en casa, o bien
solucin de rehidratacin oral (SRO)
1
por va oral o
por sonda nasogstrica.
Tratamiento farmacolgico: No hay.
Remitir para tratamiento: No es necesario.
Su consejo evitar una mayor deshidratacin, pero no la curar, y ser necesario
administrar lquidos para corregir la prdida de agua y de electrolitos. El metronidazol
y los antibiticos como el cotrimoxazol o la ampicilina no se incluyen en el inventario
porque en el tratamiento de la diarrea acuosa no son efectivos. Los antibiticos slo
estn indicados en caso de diarrea sanguinolenta o mucosa persistente, que es un cuadro
mucho menos frecuente que la diarrea acuosa; el metronidazol se utiliza sobre todo en
el tratamiento de la amebiasis demostrada. Los antidiarreicos, como la loperamida o
el difenoxilato, no estn indicados, sobre todo en nios, porque pueden enmascarar la
prdida continuada de lquidos en el intestino y pueden dar la falsa impresin de que
se ha hecho algo.
El tratamiento P consiste por lo tanto en aconsejar la continuacin de la alimentacin y
dar suplementos de lquidos (como solucin preparada en casa o SRO, segn las
recomendaciones teraputicas nacionales) y mantener al nio en observacin atenta.
Herida abierta superficial
El objetivo teraputico en el tratamiento de una herida abierta es promover la
cicatrizacin y prevenir la infeccin. El inventario de posibles tratamientos es el
siguiente:
Consejos e informacin: Debe inspeccionar la herida a intervalos regulares;
vuelva en caso de infeccin de la herida o de fiebre.
Tratamiento no farmacolgico: Limpiar y vendar la herida.
Tratamiento farmacolgico: Profilaxis antitetnica.
Antibiticos (locales, sistmicos).
Remitir para tratamiento: No es necesario.
La herida debe ser limpiada y vendada y probablemente se debe administrar profilaxis
antitetnica. Se debe advertir a todo paciente con una herida abierta sobre los posibles
signos de infeccin, para que vuelva inmediatamente si aparecen. La aplicacin local
de antibiticos no est nunca indicada en las infecciones de heridas, debido a su pobre
penetracin y al riesgo de sensibilizacin. Los antibiticos por va sistmica estn
raramente indicados con finalidad profilctica, excepto en algunos casos definidos
como la ciruga intestinal. No prevendrn la infeccin, porque la permeabilidad del
Medicamento P y tratamiento P Captulo 5
1
A pesar de estar clasificada entre los tratamientos no farmacolgicos, la SRO est incluida en la lista de medicamentos esenciales
de la OMS.
34
tejido de la herida, pero pueden tener efectos indeseados graves (alergia, diarrea) y
pueden promover la aparicin de resistencias.
Por lo tanto su tratamiento P para una herida superficial abierta consiste en limpiar y
vendar la herida, dar profilaxis antitetnica e informar sobre la necesidad de la
inspeccin regular de la herida. Sin frmacos!
Conclosn
Estos tres ejemplos demuestran que para problemas comunes con frecuencia el
tratamiento de primera eleccin no incluye frmacos. A menudo basta con los consejos
y la informacin, como en el caso del estreimiento. Para el tratamiento de la diarrea
acuosa aguda son esenciales el consejo y la rehidratacin con lquidos, y no los
antidiarreicos o los antibiticos. En el caso de las heridas abiertas lo esencial es el
vendaje y los consejos, y no los antibiticos.
En casos ms graves, como por ejemplo un estreimiento persistente en un nio
pequeo o una herida abierta profunda, el tratamiento de eleccin puede consistir en
remitir al paciente a otro nivel del dispositivo asistencial, pero no en la administracin
de frmacos ms fuertes. Por lo tanto remitir al paciente puede ser tambin su
tratamiento P, por ejemplo cuando no hay posibilidades para un examen ms detallado
o un tratamiento ms intensivo.
35
Esta parte del libro le mostrar cmo tratar a un
paciente con sus medicamentos P. Cada paso del
proceso se describe en un captulo. Los ejemplos
prcticos ilustran cmo seleccionar, prescribir y
supervisar el tratamiento, y cmo comunicar de
manera efectiva con los pacientes. Cuando haya
examinado esta parte estar preparado para poner
en prctica lo que ha aprendido.
CopIolo 6 pgina
Primer paso: Definir el problema del paciente ................................................... 36
CopIolo 7
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico................................................. 40
CopIolo 8
Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P .......................... 42
3A: El frmaco y la forma farmacutica son adecuados
para este paciente? .................................................................................. 43
3B: La pauta de dosificacin estndar es adecuada
3C: La duracin estndar del tratamiento es adecuada
CopIolo 9
Cuarto paso: Escribir la prescripcin ................................................................... 54
CopIolo 10
Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias ........................... 59
CopIolo 11
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento........................................ 66
Tratamiento de sus pacientes Tercera parte
ercero porIet
TroIomenIo de
sos pocenIes
T
36
PRMER PASOt Defnr el problemo del
pocenIe
Generalmente un paciente se presenta con una queja o un problema. Es obvio que para
iniciar un tratamiento adecuado es crucial establecer un diagnstico correcto.
Un diagnstico correcto se basa en la integracin de muchas piezas de informacin:
los sntomas descritos por el paciente; una historia clnica detallada; el examen fsico;
las pruebas de laboratorio; los exmenes radiolgicos y otras investigaciones. Una
descripcin de cada uno de estos componentes est fuera del alcance de esta obra. En
las secciones siguientes sobre tratamiento (farmacolgico) se asumir por lo tanto que
el diagnstico se ha hecho correctamente.
Las quejas de los pacientes son generalmente sntomas. Un sntoma no es un diagnstico,
aunque generalmente conducir a l. Los cinco pacientes siguientes tienen el mismo
sntoma, dolor de garganta. Pero tienen todos el mismo diagnstico?
Ejercicio: pacientes 3 a 7
Intente definir el problema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se
discuten ms adelante.
Paciente nmero 3:
Hombre de 54 aos. Se queja de intenso dolor de garganta. No presenta
sntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente enrojecida; sin
otros hallazgos.
Paciente nmero 4
Mujer de 23 aos. Se queja de dolor de garganta, pero adems est muy
cansada y tiene ganglios linfticos hipertrofiados en el cuello. Febrcula.
Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio
solicitadas la semana pasada.
Paciente nmero 5
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero
enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fiebre ni otros hallazgos.
Es un poco tmida y nunca le ha consultado anteriormente por una cuestin
menor como sta.
Paciente nmero 6
Hombre de 43 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta; no presenta fiebre ni otros hallazgos. La historia clnica
menciona que sufre diarrea crnica.
Paciente nmero 7
Mujer de 32 aos. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa
infeccin bacteriana, a pesar de que la semana pasada se le prescribi
penicilina.
opIolo 6 C
37
Primer paso: Definir el problema del paciente Captulo 6
Paciente nmero 3 (dolor de garganta)
Probablemente el dolor de garganta del paciente nmero 3 es consecuencia de una
infeccin vrica menor. Quiz tema una enfermedad ms grave (cncer de garganta?).
Necesita tranquilizacin y consejos, pero no frmacos. No necesita antibiticos, porque
no curarn una infeccin vrica.
Las pruebas de laboratorio confirman su diagnstico clnico de SIDA. Su problema es
completamente diferente del planteado por el caso anterior, porque el dolor de garganta
es un sntoma de la enfermedad de base.
Se dio cuenta de que era ms bien tmida y recuerda que nunca le haba consultado
por un problema menor de este tipo. Le pregunta suavemente cul es su problema
real y, tras ciertas dudas, le cuenta que tiene tres faltas de la regla. Su preocupacin
real no tena nada que ver con la garganta.
En este caso la informacin de la historia clnica es esencial para entender correctamente
el problema. El dolor de garganta es posiblemente causado por la loperamida que
toma para la diarrea crnica. Este frmaco puede reducir la secrecin de saliva y
producir sequedad de boca como efecto indeseado. El tratamiento habitual de un dolor
de garganta no habra resuelto el problema. Puede que tenga que investigar la razn
de su diarrea crnica, y considerar la posibilidad de SIDA.
Una historia cuidadosa de la paciente nmero 7, cuya infeccin bacteriana persiste a
pesar de la penicilina, revela que dej de tomar su medicacin al cabo de tres das
porque se sinti mucho mejor. Naturalmente, debera haber completado el tratamiento.
Su problema se ha reproducido porque el tratamiento haba sido insuficiente.
Estos ejemplos ilustran que una misma queja puede ser debida a muchos problemas
diferentes: la necesidad de tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una
peticin oculta de ayuda para resolver otro problema, un efecto indeseado de un
tratamiento y un caso de falta de adhesin al tratamiento. Por lo tanto la leccin es que
no se puede saltar directamente a las conclusiones teraputicas.
Hombre de 67 aos que acude para renovar la prescripcin de su medicacin para los
dos prximos meses. Dice que se encuentra bien y no tiene sntomas. Slo quiere una
prescripcin de digoxina (60 comprimidos de 0,25 mg), dinitrato de isosorbida (180
comprimidos de 5 mg), furosemida (60 comprimidos de 40 mg), salbutamol (180
comprimidos de 4 mg), cimetidina (120 comprimidos de 200 mg), prednisolona (120
comprimidos de 3 mg) y amoxicilina (180 comprimidos de 500 mg).
Este paciente afirma que no tiene sntomas. Pero realmente no hay ningn problema?
Puede tener una cardiopata, asma y algo de estmago, pero tiene otro problema:
polifarmacia! Es poco probable que necesite todos estos frmacos. Algunos pueden
incluso haber sido prescritos para curar los efectos indeseados de otro. De hecho es un
milagro que se encuentre bien. Piense en los posibles efectos indeseados e interacciones
entre tantos frmacos diferentes: la hipopotasemia por furosemida que puede
desencadenar una intoxicacin por digoxina es slo un ejemplo.
38
Recoodro 5t Demondos del pocenIe
Un paciente puede pedir un tratamiento, o incluso un medicamento especfico, y esto le puede
hacer pasar un mal rato. Algunos pacientes son difciles de convencer de que una enfermedad es
autolimitada o pueden no estar dispuestos a soportar un malestar aunque sea ligero. Puede haber
un problema psicosocial oculto, como por ejemplo uso prolongado y dependencia de
benzodiacepinas. En algunos casos puede ser difcil detener el tratamiento debido a la dependencia
psquica o fsica inducida por los frmacos. Los grupos de medicamentos que son objeto de
demandas de los pacientes son sobre todo analgsicos, hipnticos y otros psicofrmacos,
descongestionantes nasales, antibiticos, preparados para la tos o el resfriado y medicamentos de
aplicacin ocular o en odos.
Las caractersticas y actitudes personales de los pacientes juegan un papel muy importante. Las
expectativas de los pacientes son a menudo influidas por experiencias previas (el mdico anterior
siempre prescriba algn medicamento), por la familia (este medicamento le fue tan bien a la Ta
Teresa), por anuncios dirigidos al pblico y por muchos otros factores. Aunque en ocasiones los
pacientes piden un medicamento, los mdicos a menudo presuponen dicha demanda incluso si no
la hay. As, el mdico escribe una prescripcin porque cree que el paciente cree... Esto tambin se
aplica al uso de inyectables o de frmacos potentes en general.
La demanda de un frmaco por un paciente tiene varias funciones simblicas. Una prescripcin
legitima la queja del paciente como una enfermedad. Tambin puede hacer pensar que se hace
algo, y se simbolizan los cuidados del mdico. Es importante tener en cuenta que la demanda de
un medicamento es mucho ms que la demanda de un producto qumico.
No existen reglas absolutas sobre la manera de tratar las demandas de los pacientes, con la excepcin
de la siguiente: que exista un dilogo real con el paciente y que se d una explicacin cuidadosa.
Para ser buen mdico debe tener buenas tcnicas de comunicacin. Aclare por qu el (la) paciente
piensa de este modo. Asegrese de que ha entendido los argumentos de los pacientes y de que el
paciente le ha entendido. No olvide nunca que los pacientes son sus socios para el tratamiento;
tome siempre su punto de vista seriamente y explique las razones de su eleccin teraputica. Los
argumentos vlidos suelen ser convincentes, a condicin de que se den en trminos comprensibles.
Su enemigo cuando trate con las demandas de pacientes es el tiempo, es decir su falta. El dilogo y
las explicaciones requieren tiempo y recibir frecuentes presiones por ello. Sin embargo a largo
plazo la inversin vale la pena.
Un anlisis y una supervisin cuidadosos revelarn si el paciente necesita realmente
todos estos frmacos. Probablemente necesite la digoxina para la cardiopata. El
dinitrato de isosorbida debera ser cambiado por comprimidos de trinitrato de glicerilo
de administracin sublingual, a utilizar slo en caso de necesidad. Probablemente puede
detener el tratamiento con furosemida (que est raramente indicada en tratamientos
de mantenimiento), o cambiarla por un diurtico menos potente, como
hidroclorotiazida. Los comprimidos de salbutamol podran ser cambiados por un
aerosol, con el fin de reducir los efectos indeseados asociados a su uso continuado. La
cimetidina puede haber sido prescrita para una sospecha de lcera pptica, cuando el
dolor de estmago puede ser causado por la prednisolona, cuya dosis probablemente
puede ser reducida en cualquier caso. Tambin se puede sustituir esta ltima por un
corticoide en aerosol. Por lo tanto en primer lugar tiene que diagnosticar si tiene
verdaderamente una lcera, y si no la tiene, detener la cimetidina. Y finalmente, la
gran cantidad de amoxicilina fue probablemente prescrita como profilaxis de
infecciones respiratorias. Sin embargo, la mayora de los grmenes presentes en su
organismo sern ya resistentes a ella, y su administracin debe detenerse. Si sus
problemas respiratorios se agudizan, debe ser suficiente una tanda corta de antibiticos.
39
Conclosn
Los pacientes pueden acudir con una peticin, un sntoma o una pregunta. Estos
motivos pueden tener relacin con diferentes problemas: una necesidad de
tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda
para resolver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento farmacolgico,
falta de adhesin al tratamiento o dependencia (psicolgica) de un frmaco o droga.
Mediante la observacin cuidadosa, la toma de la historia clnica de manera
estructurada, el examen fsico y otras exploraciones, debe intentar definir el problema
real del paciente. Su definicin (su diagnstico de trabajo) puede diferir de la manera
cmo el paciente percibe el problema. La seleccin del tratamiento adecuado depender
de este paso crtico. En muchos casos no necesitar prescribir ningn frmaco.
Resomen
PRMER PASOt Defnr el problemo del pocenIe
- Enfermedad o trastorno
- Signo de enfermedad de base
- Problemas psicolgicos o sociales, ansiedad
- Efectos indeseados de frmacos
- Demanda de repeticin de receta (polifarmacia)
- Falta de adhesin al tratamiento
- Peticin de tratamiento preventivo
- Combinaciones de las anteriores
Primer paso: Definir el problema del paciente Captulo 6
40
SEGUNDO PASOt Especfcor
el ob[eIvo IeropoIco
Antes de elegir un tratamiento es esencial que especifique su objetivo teraputico.
Qu quiere conseguir con el tratamiento? Los siguientes ejercicios le permitirn
practicar este paso crucial.
Ejercicio: pacientes nmeros 9 a 12
Para cada uno de estos pacientes intente definir el objetivo teraputico. Los casos
se discuten ms adelante.
Paciente nmero 9:
Nia de 4 aos ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vmitos, de tres das de
evolucin. No ha orinado en las ltimas 24 horas. Al examen no tiene fiebre (36,8C),
pero el pulso es rpido y su piel tiene poca elasticidad.
Paciente nmero 10:
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas le explica que tiene falta de la
regla desde hace tres meses. El examen muestra que est embarazada de tres meses.
Paciente nmero 11:
Hombre de 44 aos. Dificultad para dormir durante seis meses. Acude para renovar
su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de los que toma uno a la hora de
acostarse. Quiere 60 comprimidos.
Paciente nmero 12:
Mujer de 24 aos. Consult hace tres semanas. Se quejaba de cansancio constante
tras el parto de su segundo hijo. Esclerticas ligeramente plidas, pero hemoglobina
normal. Ya le haba aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve ahora porque
el cansancio persiste y un amigo le dijo que una inyeccin de vitaminas le ira bien.
Esto es lo que quiere.
Paciente nmero 9 (diarrea)
En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infeccin vrica,
porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no hay fiebre. Presenta signos de
deshidratacin (apata, disminucin de la excrecin de orina y de la turgencia cutnea).
La deshidratacin es el problema ms preocupante, porque ya estaba ligeramente
malnutrida. Por lo tanto en este caso el objetivo teraputico es (1) evitar que se
deshidrate ms y (2) rehidratar. El objetivo no es curar la infeccin! Los antibiticos
seran en cualquier caso ineficaces.
Paciente nmero 10 (embarazo)
En la Paciente nmero 10 sin duda habr reconocido a la Paciente nmero 5 que se
quejaba de dolor de garganta cuando en realidad su problema era una sospecha de
embarazo. No resolver su problema prescribiendo algo para el dolor de garganta. El
objetivo teraputico depende de su actitud en relacin con el embarazo y probablemente
opIolo 7 C
41
necesitar ms consejos que otra cosa. En consecuencia el objetivo teraputico consiste
en ayudarla a planificar el futuro. Probablemente esto no supone ningn tratamiento
farmacolgico para su dolor de garganta. Adems, el hecho de que est recientemente
embarazada debe impedir que prescriba ningn frmaco, a no ser que sea
absolutamente esencial.
Paciente nmero 11 (insomnio)
En el Paciente nmero 11 el problema no es qu prescribir, sino cmo dejar de prescribir.
El diacepam no est indicado para el tratamiento prolongado del insomnio porque se
desarrolla tolerancia con rapidez. Slo se debera usar durante perodos cortos, cuando
sea estrictamente necesario. En este caso el objetivo teraputico no es tratar el insomnio
del paciente, sino evitar una posible dependencia del diacepam. Esto se puede conseguir
mediante una disminucin gradual y cuidadosamente supervisada de la dosis (con
objeto de disminuir los sntomas de abstinencia), asociada a tcnicas conductistas ms
apropiadas para el insomnio, que deben conducir eventualmente a detener el uso del
frmaco.
Paciente nmero 12 (cansancio)
En el Paciente nmero 12 no existe una causa clara del cansancio, y por lo tanto es
difcil hacer un plan razonado de tratamiento. Una vez excluida la anemia puede
sospechar que una madre joven con nios pequeos y quiz un trabajo fuera de casa,
tiene una sobrecarga de trabajo crnica. Por lo tanto el objetivo teraputico consiste en
ayudarla a reducir su sobrecarga fsica y emocional. Para conseguirlo puede ser
necesario involucrar a otros familiares. Este es un buen ejemplo de la necesidad del
tratamiento no farmacolgico. Las vitaminas no ayudarn, y slo actuaran como
placebo. De hecho, probablemente tambin actuaran como un placebo para usted
mismo, pues contribuiran a crear la sensacin de que se est haciendo algo.
Conclosn
Como puede ver, en algunos casos el objetivo teraputico es muy directo: el tratamiento
de una infeccin o un trastorno. A veces el cuadro estar menos claro, como en la
paciente con cansancio no explicado. Puede incluso ser equvoco, como en la estudiante
con dolor de garganta. Habr notado que especificar el objetivo teraputico es una
buena manera de estructurar el pensamiento. Le fuerza a concentrarse sobre el problema
real, lo que limita el nmero de posibilidades teraputicas y hace ms fcil su eleccin
final.
Especificar el objetivo teraputico le ayudar a evitar el uso de una gran cantidad de
frmacos innecesarios. Le impedir tratar dos enfermedades al mismo tiempo si no
puede elegir entre ellas, como cuando se prescriben antipaldicos y antibiticos en
caso de fiebre, o una pomada de antifngico y corticoide cuando no se puede elegir
entre una micosis y un eccema.
Especificar el objetivo teraputico tambin le ayudar a evitar la prescripcin profilctica
innecesaria, como por ejemplo la de antibiticos para prevenir la infeccin de una
herida, que es una causa muy comn de prescripcin no razonada.
Es buena idea discutir el objetivo teraputico con el paciente antes de iniciar el
tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa de la
enfermedad, su diagnstico y su tratamiento. Tambin convierte al paciente en un
socio informado y mejora su adhesin al tratamiento.
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico Captulo 7
42
TERCER PASOt Verfcor lo
convenenco de so medcomenIo P
Una vez definido el objetivo teraputico, debe comprobar si su medicamento P es
adecuado para este paciente en particular. Recordar que ha elegido su medicamento
P a partir de un imaginario (un paciente estndar con una determinada enfermedad)
aplicando los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Sin embargo, no
puede asumir que este tratamiento de primera eleccin ser siempre adecuado para
todo el mundo. La medicina de receta de cocina no tiene nada que ver con la buena
prctica clnica! Por lo tanto siempre debe comprobar si su medicamento P es adecuado
para este paciente en particular. Lo mismo ocurre cuando ejerce dentro de los lmites
de unas recomendaciones teraputicas nacionales o una poltica prescriptiva de una
institucin.
En el Captulo 5 se explic la relacin existente entre un medicamento P y un tratamiento
P. De hecho, debe definir tratamientos P para los problemas ms frecuentes en la prctica;
con frecuencia estos tratamientos P incluirn medidas no farmacolgicas. Sin embargo,
dado que este texto trata principalmente del desarrollo de prcticas prescriptivas, a
partir de ahora se centrar en el tratamiento farmacolgico, sobre la base del uso de
medicamentos P. Tenga siempre en cuenta que muchos pacientes no necesitan ningn
frmaco en absoluto!
El punto de partida para este paso consiste en examinar sus medicamentos P (descritos
en la Segunda Parte) o la recomendacin teraputica de su institucin. En todos los
casos necesitar comprobar tres aspectos: (1) si el frmaco y su forma farmacutica
son adecuados para este paciente; (2) si la pauta de administracin estndar es
adecuada, y (3) si la duracin del tratamiento es adecuada.
Para cada pregunta debe comprobar que el tratamiento propuesto sea efectivo y seguro.
La revisin sobre la efectividad incluye una consideracin de la indicacin del frmaco
y la conveniencia de la forma farmacutica. La seguridad guarda relacin con las
contraindicaciones y las posibles interacciones. Hay que tener especial cuidado con
ciertos grupos de riesgo elevado.
Compruebe sI su medIcamento P es el adecuado
A Frmaco y forma farmacutica
B Pauta de dosificacin estndar
C Duracin del tratamiento estndar
Para cada elemento compruebe:
Efectividad (indicacin, conveniencia)
Seguridad (contraindicaciones, interacciones, grupos de riesgo elevado)
opIolo 8 C
43
Poso 3At El formoco y so formo formocoIco son odecoodos poro esIe
pocenIe?
Efectividad
Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la base de su
eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el frmaco tambin ser eficaz en este
paciente. Para ello debe averiguar si el frmaco tiene posibilidad de alcanzar el objetivo
teraputico, y si la forma de administracin es conveniente para el paciente. La
conveniencia contribuye a la adhesin del paciente al tratamiento, y por lo tanto a la
efectividad. Las formas de administracin y los envases complicados y las condiciones
especiales de almacenamiento pueden constituir obstculos de gran importancia para
algunos pacientes.
Seguridad
La seguridad de un frmaco para un paciente determinado
depende de las contraindicaciones y de las interacciones
potenciales; stas pueden ser ms frecuentes en ciertos
grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen
determinadas por el mecanismo de accin del frmaco y
las caractersticas de cada paciente. Generalmente los
frmacos de un mismo grupo tienen las mismas
contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna
caracterstica que les confiere un riesgo elevado (vase el
cuadro 5), y la presencia de otra enfermedad asociada
tambin se debe considerar como factor de riesgo. Algunos
efectos indeseados slo son graves en determinados grupos
de pacientes, como la somnolencia para los conductores
de vehculos. Pueden producirse interacciones entre el
frmaco y prcticamente cualquier otro producto que tome
el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con
frmacos de prescripcin obligatoria, pero tambin debe
pensar en los frmacos de venta sin receta que el paciente
pueda estar tomando. Tambin pueden producirse interacciones con alimentos o con
bebidas (sobre todo alcohlicas). Algunos frmacos dan lugar a interacciones qumicas
con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraciclinas con la leche).
Afortunadamente, en la prctica slo unas pocas interacciones son clnicamente
relevantes.
Compruebe si el frmaco P y su forma farmacutica son adecuados
(efectivos, seguros) para los pacientes siguientes. Los ejemplos se
discuten ms adelante.
Paciente nmero 13:
Hombre de 45 aos asmtico. Utiliza inhalador de salbutamol. Hace unas
semanas le diagnostic una hipertensin esencial (145/100 en varias
ocasiones). Recomend una dieta con bajo contenido en sal, pero la presin
arterial sigue estando elevada. Decide aadir un frmaco a su tratamiento.
Su medicamento P para el tratamiento de la hipertensin en pacientes de
menos de 50 aos es el atenolol, en comprimidos de 50 mg, y la dosis es de
un comprimido al da.
Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P Captulo 8
Coodro 5t
FocIores y gropos
de resgo elevodo
Embarazo
Lactancia
Infancia
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Historia de alergia
a medicamentos
Otras enfermedades
Otros medicamentos
44
Paciente nmero 14:
Nia de 3 aos que llega con un ataque grave de asma probablemente
precipitado por una infeccin vrica. Tiene mucha dificultad respiratoria
(silbido espiratorio, sin expectoracin), poca tos y fiebre de 38,2C. La
historia clnica y el examen fsico son anodinos. Aparte de infecciones
menores de la infancia, nunca ha estado enferma antes y no toma frmacos.
Su medicamento P para estos casos es un inhalador de salbutamol.
Paciente nmero 15:
Mujer de 22 aos, embarazada desde hace 2 meses. Presenta un gran absceso
en el antebrazo derecho. Concluye que necesitar tratamiento quirrgico
inmediato, pero mientras tanto desea aliviarle el dolor. Su frmaco P para
el dolor comn son los comprimidos de cido acetilsaliclico.
Paciente nmero 16:
Nio de 4 aos con tos y fiebre de 39,5C. El diagnstico es neumona.
Uno de sus medicamentos P para el tratamiento de la neumona es la
tetraciclina, en comprimidos.
Paciente nmero 13 (hipertensin)
El atenolol es un buen medicamento P para el tratamiento de la hipertensin esencial
en pacientes de menos de 50 aos, y es muy conveniente. Sin embargo, al igual que los
dems bloqueadores -adrenrgicos, est relativamente contraindicado en caso de
asma. A pesar de que se trata de un bloqueador -adrenrgico de tipo selectivo, puede
inducir ataques de asma, sobre todo a dosis altas, porque con ellas la selectividad se
pierde. Si el asma no es muy intenso, el atenolol puede prescribirse, a dosis bajas. En
caso de asma grave probablemente debe prescribir diurticos; casi cualquiera de las
tiazidas constituye una buena eleccin.
Paciente nmero 14 (nia con ataque de asma)
En esta nia es necesario producir un efecto rpidamente, y para ello los comprimidos
actan con demasiada lentitud. Los inhaladores slo tienen efecto cuando el paciente
sabe cmo usarlos y si todava puede respirar suficientemente para poder inhalar. En
caso de ataque grave de asma esto no suele ser posible; adems, algunos nios menores
de 5 aos pueden tener dificultades con el inhalador. En nios pequeos la inyeccin
intravenosa puede ser muy difcil. Si no se puede usar inhalador, la mejor alternativa
consiste en administrar salbutamol en inyeccin subcutnea o intramuscular, que es
fcil y slo brevemente dolorosa.
Paciente nmero 15 (absceso)
Esta paciente est embarazada y ser operada pronto. En este caso el cido acetilsaliclico
est contraindicado, porque afecta el mecanismo de la coagulacin de la sangre y
adems atraviesa la placenta. Debe cambiar a otro frmaco que no interfiera con la
coagulacin. El paracetamol constituye una buena eleccin, y no hay pruebas de que
tenga algn efecto sobre el feto si es administrado durante perodos cortos.
Paciente nmero 16 (neumona)
La tetraciclina no constituye una buena eleccin paran nios menores de 12 aos, porque
puede producir coloracin de los dientes. Puede interactuar con la leche y un nio
puede tener dificultad para tragar los comprimidos, que son grandes. Por lo tanto
habr que modificar el frmaco y, si es posible, la forma farmacutica. El cotrimoxazol
y la amoxicilina constituyen buenas alternativas. Se pueden triturar los comprimidos
o parte de ellos y disolverlos en agua, lo que resulta efectivo en relacin al coste si cree
45
que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.
3
Tambin puede
prescribir una forma farmacutica ms cmoda, como jarabe, aunque es ms cara.
En todos estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que
cambiar o bien el frmaco o bien su forma farmacutica, o ambos. El atenolol estaba
contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era
una forma adecuada de administracin porque el nio era demasiado pequeo para
manejarlo; el cido acetilsaliclico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos
de la coagulacin y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de
tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados
graves en nios pequeos y posibles interacciones con la leche, y adems la forma
farmacutica no era conveniente.
Poso 3Bt Lo pooIo de dosfcocn esIondor es odecoodo poro esIe
pocenIe?
El objetivo de la pauta de dosificacin es mantener los niveles plasmticos del frmaco
dentro del margen teraputico. Al igual que en el paso anterior, la pauta de dosificacin
debe ser efectiva y segura para cada paciente en particular. Existen dos grandes razones
por las que habra que adaptar una pauta de dosificacin. Pueden haberse modificado
el nivel del margen teraputico o la curva de niveles plasmticos, o bien la pauta de
dosificacin puede ser inconveniente para el paciente. Si no est familiarizado con el
concepto de margen teraputico y con la curva de niveles plasmticos, lea el Anexo 1.
En cada uno de los casos siguientes, revise si la pauta de dosificacin
es adecuada (efectiva, segura) para el paciente. Adapte la dosificacin
cuando sea necesario. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 17:
Mujer de 43 aos con una historia de diabetes insulinodependiente desde
hace 26 aos. Est estabilizada con dos dosis diarias de insulina neutra, de
20 UI y 30 UI. Recientemente se le diagnostic una hipertensin ligera, y
la dieta y los consejos generales no han sido suficientemente efectivos. Su
frmaco P es el atenolol, a dosis de 50 mg una vez al da.
Paciente nmero 18:
Hombre de 45 aos con cncer de pulmn terminal. Ha perdido 3 kg en la
ltima semana. Hasta ahora le ha tratado el dolor con su medicamento P,
que es morfina por va oral a dosis de 10 mg dos veces al da, con resultado
satisfactorio. Ahora se queja de que el dolor empeora.
Paciente nmero 19:
Mujer de 50 aos con una enfermedad reumtica crnica tratada con su
medicamento P, indometacina, a dosis de 25 mg tres veces al da ms un
supositorio de 25 mg por la noche. Se queja de dolor a primera hora de la
maana.
Paciente nmero 18, otra vez, una semana despus
Ha perdido otros 6 kg y tiene el aspecto muy enfermo. Se le estaban dando
15 mg de solucin oral de morfina dos veces al da, a la que haba respondido
bien. Sin embargo, est muy sooliento y hay que despertarlo para que
oiga lo que le dice. No tiene dolor.
3
Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un nio pequeo. Sin embargo, no se debe practicar
con los comprimidos especiales, como los recubiertos de azcar y los preparados de liberacin prolongada.
46
Paciente nmero 20:
Hombre de 73 aos. Ha sufrido depresin durante dos aos, tras la muerte
de su mujer. Desea prescribirle un antidepresivo. Su medicamento P es la
amitriptilina, a dosis de 25 mg al da inicialmente, seguida de un lento
incremento hasta que el frmaco ejerce efecto (con un mximo de 150 mg
al da).
Modificaciones del margen teraputico
Por diversas razones (por ejemplo embarazo, alteracin de
las funciones orgnicas), cada paciente puede ser diferente
del promedio. Estas diferencias pueden influir sobre la
farmacodinamia y la farmacocintica de su medicamento P.
Una alteracin de la farmacodinamia puede afectar el nivel
(posicin) o la amplitud del margen teraputico (vanse la
figura 1 y el Anexo 1). La ventana teraputica refleja la
sensibilidad del paciente a la accin del frmaco. En ocasiones
las modificaciones del margen teraputico son calificadas
como resistencia o hipersusceptibilidad del paciente. La
nica manera de determinar el margen teraputico en cada
paciente es por pruebas sucesivas, supervisin cuidadosa y
razonamiento lgico.
En el Paciente nmero 17 (diabetes) es importante tener en cuenta que los bloqueadores
-adrenrgicos antagonizan el efecto de la insulina. Esto implica que son necesarias
concentraciones ms elevadas de insulina para obtener el mismo efecto: el margen
teraputico de la insulina se ha desplazado hacia arriba. La curva de concentraciones
plasmticas ya no se ajusta a la ventana, y se debe incrementar la dosis diaria de insulina.
Los bloqueadores -adrenrgicos tambin pueden enmascarar signos de hipoglucemia.
Por estas dos razones puede decidir pasar a otro grupo farmacolgico que no afecte de
manera clnicamente significativa la tolerancia a la glucosa, como por ejemplo un
diurtico tiazdico, o bien un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina si el
paciente presenta nefropata diabtica.
El Paciente nmero 18 (cncer de pulmn) probablemente ha desarrollado tolerancia
a la morfina, porque antes responda bien a este frmaco. Con los opiceos la tolerancia
al efecto analgsico (y tambin a los efectos indeseados) es frecuente. El margen
teraputico se ha desplazado hacia arriba y hay que aumentar la dosis, por ejemplo a
15 mg dos veces al da. En los pacientes terminales la absorcin y la metabolizacin de
los frmacos pueden estar tan alteradas que pueden ser necesarias dosis todava ms
elevadas (por ejemplo, de diez veces la dosis normal).
Modificaciones de la curva de niveles plasmticos
La curva de concentraciones plasmticas puede ser
desplazada hacia arriba o hacia abajo; adems la
concentracin puede fluctuar por fuera del margen
teraputico. Este efecto depende de la farmacocintica en este
paciente en particular.
En la Paciente nmero 19 (dolor por la noche), la
concentracin plasmtica de indometacina probablemente se
situ por debajo de la ventana teraputica a primera hora de
la maana (vase la figura 2). Por lo tanto, el objetivo de una
eventual modificacin de la pauta de dosificacin podra ser
Fig. 1: Modificaciones del margen
teraputico
JEAF
Fig. 2: Cada lenta de la concentracin
plasmtica a ltima hora de la
noche en la paciente nmero 19
JEAF
47
incrementar el nivel plasmtico en este momento. Puede
recomendar que tome la dosis nocturna ms tarde, o que se
ponga el despertador por la noche para tomar un comprimido
adicional. Tambin puede aumentar la dosis del supositorio
nocturno a 50 o incluso 100 mg, y disminuir la del primer
comprimido de la maana a 12,5 mg.
La segunda visita al Paciente nmero 18 (cncer de pulmn)
le plantea un problema complicado. Probablemente ha sido
sobredosificado, porque su capacidad de metabolizacin est
alterada por el cncer terminal, lo que disminuye la capacidad
de eliminacin del frmaco y alarga su semivida biolgica.
Adems, el volumen de distribucin de su organismo est
reducido debido a la emaciacin. Por lo tanto probablemente
la curva de niveles plasmticos se ha situado por encima del
margen, lo que podra implicar reducir la dosis diaria.
Recurdese que se necesitan unas cuatro veces la semivida
biolgica para reducir la concentracin plasmtica a una
nueva meseta. Si desea acelerar este proceso, puede detener
la administracin de morfina durante un da, despus de lo
cual puede recomenzar con la nueva dosis. Se trata de un
proceso inverso al de las dosis iniciales.
Hay cuatro factores determinantes del curso de la curva de
concentraciones plasmticas, generalmente llamados ADME:
Absorcin, Distribucin, Metabolizacin y Excrecin. Siempre
tiene que comprobar si los factores ADME de su paciente son
diferentes de los de los pacientes promedio. Si lo son, debe
determinar cul ser el efecto de la alteracin sobre la curva
de niveles plasmticos. Cualquier modificacin de uno de los
factores ADME influye sobre la curva de concentraciones
plasmticas (vase el cuadro 6).
Cmo definir la posicin de la curva de niveles plasmticos
en un paciente determinado? La concentracin plasmtica del
frmaco puede ser determinada en el laboratorio, pero en
muchas situaciones esto no es posible o es caro. Ms
importante todava, cada determinacin representa slo un
punto de la curva de concentraciones plasmticas y es difcil
interpretarla sin formacin y experiencia especializadas. Ms
determinaciones pueden resultar caras y producir ansiedad
en el paciente, sobre todo en pacientes ambulatorios. Es ms
sencillo buscar signos clnicos de efectos txicos. stos son a
menudo fciles de detectar a travs de la historia clnica y del
examen clnico.
Modificaciones del margen teraputico y de la curva de
niveles plasmticos
Tambin es posible que ocurran cambios simultneamente
en el margen teraputico y en la curva de concentraciones
plasmticas, tal como ilustra el caso del Paciente nmero 20
(depresin) (vase la figura 4). Las personas de edad
avanzada constituyen una de las varias categoras de
Coodro 6t
Relocones enIre los
procesos ADME y lo
concenIrocn
plosmoIco
La curva de concentraciones
plasmticas descender si:
La Absorcin es limitada
La Distribucin es mayor
La Metabolizacin es ms
rpida
La Excrecin es ms rpida
La curva de concentraciones
plasmticas ascender si:
La Absorcin es ms
completa
La Distribucin es menor
La Metabolizacin es ms
lenta
La Excrecin es ms lenta
Fig. 3: La concentracin plasmtica
asciende por encima
del margen teraputico en
el paciente nmero 18
JEAF
Fig. 4: Margen desplazado hacia abajo y
curva desplazada hacia arriba en
el paciente nmero 20
JEAF
48
pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reduccin de
la dosis de antidepresivos a la mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer
lugar, en el anciano el margen teraputico de los antidepresivos se desplaza hacia
abajo (basta con una concentracin plasmtica ms baja). Con una dosis plena de un
adulto joven la curva de concentraciones plasmticas puede ascender y situarse por
encima del margen teraputico, lo que da lugar a efectos indeseados, sobre todo
atropnicos y cardacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolizacin y la
depuracin renal del frmaco y de sus metabolitos activos pueden estar reducidas, lo
que tambin da lugar a un incremento de los niveles plasmticos. Por lo tanto, si
prescribe la dosis habitual del adulto a este paciente, le expondr a efectos indeseados
innecesarios y posiblemente lesivos.
Conveniencia
Una pauta de dosificacin tiene que ser conveniente. Cuanto ms compleja es, menos
conveniente resulta. As por ejemplo, dos comprimidos una vez al da resultan mucho
ms convenientes que medio comprimido cuatro veces al da. Las pautas de dosificacin
complejas disminuyen la adhesin del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se
usa ms de un frmaco, y por lo tanto disminuyen la efectividad. Trate de ajustar la
pauta de dosificacin a otras pautas del paciente.
En los pacientes nmeros 17 a 20 la pauta de dosificacin estndar de su medicamento
P no era adecuada. Si no la adaptara, el tratamiento con el medicamento P sera menos
efectivo o causara ms efectos indeseados. Puede evitar este problema si vigila
cuidadosamente la conveniencia de la pauta de dosificacin estndar antes de escribir
la prescripcin. Puede tener que modificar la pauta, o cambiar a un medicamento P
completamente diferente.
Cmo adaptar una pauta de dosificacin
Existen tres maneras de restaurar la correspondencia entre la
curva y el margen teraputico: modificar la dosis, modificar
la frecuencia de administracin o ambas a la vez. Modificar
la dosis no tiene las mismas consecuencias que modificar la
frecuencia. La dosis diaria determina la concentracin
plasmtica media, mientras que la frecuencia de
administracin define las fluctuaciones de los niveles
plasmticos. As por ejemplo, 200 mg dos veces al da darn
lugar a la misma concentracin plasmtica media que 100
mg cuatro veces al da, pero con mayores fluctuaciones de
las concentraciones plasmticas en el primer caso. La
fluctuacin mnima se obtendra si se administraran los 400
mg repartidos en 24 horas mediante una perfusin
intravenosa continua (vase la figura 5).
Generalmente es fcil disminuir la dosis diaria. Puede reducir el nmero de
comprimidos o dividirlos en mitades. No se fe de los antibiticos, porque algunos
pueden necesitar concentraciones plasmticas mximas elevadas para ser efectivos.
En este caso debe reducir la frecuencia, pero no la dosis.
Incrementar la dosis diaria es un poco ms complicado. Doblar la dosis a la vez que se
mantiene la frecuencia de administracin no slo da lugar a una duplicacin de la
concentracin plasmtica media, sino que adems aumenta las fluctuaciones a ambos
lados de la curva. Con los frmacos con margen teraputico estrecho la curva puede
Fig. 5: Relacin entre la frecuencia y las
fluctuaciones de la concentracin
plasmtica
JEAF
49
pasar a fluctuar por fuera del margen teraputico. La manera ms segura de evitar
que esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administracin. Sin embargo, hay
pocos pacientes a los que les guste tomar medicamentos 12 veces al da, y hay que
encontrar un compromiso que mantenga la adhesin al tratamiento. Despus de
modificar la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biolgica para
alcanzar el nuevo nivel plasmtico. En el cuadro 7 se indican los frmacos con los que
es recomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificacin lentamente
creciente.
Poso 3Ct Lo dorocn esIondor del IroIomenIo es odecoodo poro esIe
pocenIe?
Es comn prescribir una dosis excesiva de frmaco durante un perodo demasiado
prolongado, pero tambin es frecuente prescribir una dosis insuficiente durante un
perodo tambin demasiado breve. En un estudio se observ que alrededor de un 10%
de los pacientes tratados con benzodiacepinas las haban estado tomando durante un
ao o ms. Otro estudio mostr que un 16% de los pacientes ambulatorios con cncer
todava sufra dolor porque su mdico tema prescribir morfina durante perodos
prolongados. Confundieron la tolerancia con la adiccin. La duracin del tratamiento
y las dosis de los frmacos prescritos tambin deben ser efectivas para cada paciente
en particular.
La prescripcin excesiva da lugar a muchos efectos indeseados. El paciente recibe un
tratamiento innecesario, o bien los frmacos pueden perder parte de su potencia.
Pueden ocurrir efectos indeseados innecesarios. La cantidad disponible puede favorecer
que el paciente se intoxique. El frmaco puede producir dependencia. Algunos
medicamentos que hay que reconstituir antes de su empleo, como gotas oculares o
jarabes de antibiticos, se pueden contaminar. Puede ser muy incmodo para el paciente
tomar tantos frmacos. Por ltimo, y no menos importante, se despilfarran recursos
valiosos y a menudo escasos.
Coodro 7t Formocos poro los goe es recomendoble ncremenIor lo
doss lenIomenIe
F Antidepresivos tricclicos (efectos anticolinrgicos)
F Algunos antiepilpticos (carbamacepina, cido valproico)
F Antiparkinsonianos que actan sobre la levodopa
F Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en pacientes que toman
diurticos simultneamente
F Bloqueadores adrenrgicos en el tratamiento de la hipertensin (hipotensin
ortosttica)
F Algunos tratamientos hormonales (corticoides, levotiroxina)
F Sales de oro en la artritis reumatoide
F Mezclas para tratamientos desensibilizantes
F Analgsicos opiceos en el cncer
50
La infraprescripcin es tambin preocupante. El tratamiento no es efectivo, y puede
ser necesario dar un tratamiento ms agresivo o ms caro ms adelante. La profilaxis
puede ser ineficaz, con lo que puede aparecer una enfermedad grave, como el
paludismo. Para muchos pacientes puede ser incmodo volver para ser tratados de
nuevo. El dinero gastado en tratamientos ineficaces es dinero perdido.
Para cada uno de los casos siguientes, compruebe si la duracin del
tratamiento y la cantidad total de frmaco son adecuadas (efectivas,
seguras). En todos los casos puede suponer que los frmacos citados
son sus medicamentos P.
Paciente nmero 21:
Mujer de 56 aos, a la que se diagnostica depresin por primera vez. Se le
prescribe amitriptilina, a dosis de 25 mg una vez al da por la noche, y se
prescriben 30 comprimidos.
Paciente nmero 22:
Nio de 6 aos con giardiasis y diarrea persistente. Se prescribe
metronidazol en suspensin oral de 200 mg/5 ml, a dosis de 5 ml tres veces
al da, y se prescriben 105 ml.
Paciente nmero 23:
Hombre de 18 aos con tos seca despus de un resfriado. Se prescribe un
comprimido de 30 mg de codena tres veces al da, y se prescriben 60
comprimidos.
Paciente nmero 24:
Mujer de 62 aos con angina de pecho, en lista de espera para ser remitida
a un especialista. Se prescribe trinitrato de glicerilo, en comprimidos de
administracin sublingual de 5 mg cuando sean necesarios, y se prescriben
60 comprimidos.
Paciente nmero 25:
Hombre de 44 aos con insomnio que solicita una repeticin de su receta
de 5 mg de diacepam, del que toma un comprimido de 5 mg por la noche, y
se prescriben 60 comprimidos.
Paciente nmero 26:
Nia de 15 aos que necesita profilaxis antipaldica para un viaje de dos
semanas a Ghana. Se prescribe un comprimido de 250 mg de mefloquina
una vez por semana, y se prescriben 7 comprimidos; se le recomienda
comenzar a tomarla una semana antes de la partida y continuar durante
cuatro semanas despus de la vuelta.
Paciente nmero 27:
Nio de 14 aos con conjuntivitis aguda. Se prescriben gotas oftlmicas
de tetraciclina al 0,5%, 1 gota cada hora durante los tres primeros das y
luego 2 gotas cada 6 h, y se prescriben 10 ml.
Paciente nmero 28:
Mujer de 24 aos. Se siente dbil y parece un poco anmica. No se dispone
de determinacin de hemoglobina. Se prescribe 1 comprimido de sulfato
ferroso tres veces al da, y se prescriben 30 comprimidos.
51
Paciente nmero 21 (depresin)
Probablemente una dosis de 25 mg al da es insuficiente para tratar la depresin. Aunque
puede comenzar con esta dosis baja durante unos das o una semana, sobre todo para
que se acostumbre a los efectos indeseados del frmaco, finalmente puede necesitar
100-150 mg al da. Con 30 comprimidos la cantidad prescrita es suficiente para un mes
de tratamiento, si la dosis no se modifica a lo largo de este perodo. Pero es segura? Al
comienzo del tratamiento el efecto teraputico y los efectos indeseados no se pueden
prever. Y si el tratamiento tiene que ser detenido, el resto del medicamento prescrito se
va a tener que tirar. Tambin se debe considerar el riesgo de suicidio: los pacientes
depresivos tienen mayor tendencia a suicidarse en los estados iniciales del tratamiento,
cuando comienzan a mejorar en parte por los efectos del frmaco, pero todava estn
deprimidos. Por estas razones, prescribir 30 comprimidos no es adecuado. Sera mejor
comenzar con 10 comprimidos para la primera semana. Si reacciona bien habr que
aumentar la dosis.
Paciente nmero 22 (giardiasis)
En la mayora de las infecciones es necesario un tiempo para erradicar los grmenes, y
los tratamientos cortos pueden no ser eficaces. Sin embargo, tras un tratamiento
prolongado los grmenes pueden desarrollar resistencia y se registran ms efectos
indeseados. En este paciente el tratamiento es efectivo y seguro. La giardiasis con diarrea
persistente debe ser tratada durante una semana, y 105 ml es una cantidad exactamente
suficiente para esta duracin. Probablemente es incluso demasiado exacta. La mayora
de los farmacuticos no quieren dispensar cantidades como 105 ml o 49 comprimidos,
y prefieren cifras redondeadas, como 100 ml o 50 comprimidos, porque los clculos
son ms fciles y generalmente los medicamentos son almacenados y empaquetados
en estas cantidades.
Paciente nmero 23 (tos seca)
A este paciente se le prescribe una cantidad excesiva de comprimidos. La tos seca
persistente impide la cicatrizacin del tejido bronquial irritado. Dado que el tejido se
puede regenerar en tres das, la tos deber ser suprimida como mximo durante 5
das, de modo que basta con 10 a 15 comprimidos. Aunque una cantidad mayor no
daar al paciente, es innecesaria, no es conveniente y constituye un despilfarro. De
hecho, muchos prescriptores argumentaran que no es necesario ningn frmaco en
absoluto (vase la pg. 8).
Paciente nmero 24 (angina)
Para esta paciente la cantidad prescrita es excesiva. No usar los 60 comprimidos antes
de su cita con el especialista. Y recuerda que el frmaco es voltil? Al cabo de un
cierto tiempo los comprimidos no usados ya no sern efectivos.
La repeticin de la receta de diacepam para el paciente nmero 25 es preocupante. De
golpe se acuerda de que ya vino hace poco a pedir una renovacin similar, y consulta
la historia clnica. Fue hace dos semanas! Un examen ms detallado le confirma que
viene tomando diacepam cuatro veces al da en los ltimos tres aos. Este tratamiento
ha sido caro, probablemente inefectivo y ha dado lugar a una intensa dependencia.
Debe hablar con el paciente en la prxima visita y discutir con l cmo puede dejar el
frmaco de manera gradual.
52
Paciente nmero 26 (profilaxis antipaldica)
No hay nada errneo en esta prescripcin, que se ha hecho siguiendo las
recomendaciones de la OMS sobre profilaxis del paludismo para los viajeros a Ghana.
La pauta de dosificacin es correcta y recibi un nmero de comprimidos suficiente
para el viaje y adems para cuatro semanas despus de ste. Aparte de un bajo riesgo
de resistencia, esta forma de profilaxis es efectiva y segura.
Paciente nmero 27 (conjuntivitis aguda)
La prescripcin de 10 ml de gotas oftlmicas parece adecuada a primera vista. De
hecho, las gotas oftlmicas suelen ser dispensadas en frascos de 10 ml. Pero comprob
alguna vez cuntas gotas hay en un frasco de 10 ml? Un ml equivale aproximadamente
a 20 gotas, de modo que 10 ml sern unas 200 gotas. Una gota cada hora durante los
primeros tres das significa 3 x 24 = 72 gotas, con lo que quedan 128 gotas en el frasco.
Dos gotas cuatro veces al da durante el perodo restante equivale a 8 gotas al da, con
lo que queda cantidad suficiente para 130/8 = 16 das. Por lo tanto la duracin total
del tratamiento es de 3 + 16 = 19 das! Y sin embargo, para una conjuntivitis bacteriana
basta con siete das de tratamiento como mximo. Tras hacer algunos clculos [72 + (4
x 8) = 104 gotas = 104 x 0,05 = 5,2 ml], concluye que en el futuro bastar con 5 ml. Eso
tambin evitar que se vuelvan a utilizar posibles restos de ocasiones anteriores sin
que se haya hecho un diagnstico adecuado. Ms importante todava, las gotas
oftlmicas se contaminan al cabo de unas semanas, sobre todo si no se mantienen en
un lugar fresco, y pueden ser causa de graves infecciones oftlmicas.
Paciente nmero 28 (debilidad)
Se dio cuenta de que este es un ejemplo tpico de prescripcin sin un objetivo
teraputico claro? Si el diagnstico es incierto se debe medir la hemoglobina. Si la
paciente est realmente anmica, necesitar mucho ms hierro que el recomendado en
este caso durante diez das. Probablemente necesitar tratamiento durante varias
semanas o meses, con determinaciones regulares de la hemoglobina durante este
perodo.
Recoodro 6t Renovocn de prescrpcones en lo procIco
En los tratamientos prolongados la adhesin del paciente al plan teraputico puede constituir un
problema. A menudo el paciente deja de tomar el frmaco cuando los sntomas han mejorado o si
aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfermedades crnicas las renovaciones de
prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el
mdico se limita a firmarlas. Esto puede ser cmodo para el mdico y para el paciente, pero tiene
ciertos riesgos, porque el proceso de renovacin se convierte en una rutina en lugar del acto
consciente que debe ser. Las renovaciones automticas constituyen una de las principales razones
de la prescripcin excesiva en los pases industrializados, sobre todo en pacientes con
enfermedades crnicas. Cuando el paciente vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer
que se prescriba para perodos ms largos de los habituales. Esto tambin puede originar
prescripcin excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crnico por lo menos cuatro
veces al ao.
53
Conclosn
El paso quiz ms importante en el proceso de la prescripcin razonada consiste en
comprobar si su medicamento P es tambin adecuado para el paciente que est frente
a usted. Esta importante consideracin tambin se aplica en caso de que trabaje en una
institucin con lista de medicamentos esenciales, formularios y recomendaciones
teraputicas. En la prctica diaria probablemente la modificacin que har con mayor
frecuencia consistir en adaptar la pauta de dosificacin a las caractersticas de cada
paciente.
Resomen
TERCER PASOt Comprobor s el medcomenIo P es
odecoodo poro esIe pocenIe en
porIcolor
3A El frmaco y la forma farmacutica son adecuados?
Efectivo: Indicacin (el frmaco es realmente necesario?)
Conveniencia (fcil de manejar, coste?)
Seguro: Contraindicaciones (grupos de riesgo elevado, presencia de
otras enfermedades?)
Interacciones (frmacos, comida, alcohol?)
3B La pauta de dosificacin es adecuada?
Efectiva: Dosificacin adecuada (los niveles se encuentran en el
margen teraputico)?
Comodidad (fcil de acordarse, fcil de aplicar?)
Segura: Contraindicaciones (grupos de riesgo elevado, presencia de
otras enfermedades?)
3C La duracin es adecuada?
Efectiva: Duracin suficiente (infecciones, profilaxis, perodo de
latencia?)
Conveniencia (fcil de almacenar, coste?)
Segura: Contraindicaciones (efectos indeseados, dependencia,
suicidio?)
Cantidad excesiva (prdida de la calidad, uso de sobrantes?)
Si es necesario, debe modificarse la forma farmacutica, la pauta de dosificacin
o la duracin del tratamiento.
En algunos casos es preferible recurrir a otro medicamento P.
54
CUARTO PASOt Escrbr lo prescrpcn
Una prescripcin es una instruccin de un
prescriptor a un dispensador. El prescriptor no
es siempre un mdico, ya que puede ser tambin
otro trabajador paramdico, como una
comadrona o una enfermera. El dispensador no
es siempre un farmacutico, pues puede ser
tambin un mozo de farmacia, un ayudante o una
enfermera. En cada pas hay unas normas sobre
la informacin mnima que debe constar en una
prescripcin, as como sobre los frmacos cuya
dispensacin requiere receta y sobre las personas
autorizadas para realizar estas funciones. En
muchos pases existen normas especiales para las
prescripciones de derivados opiceos.
nformocn conIendo en ono
prescrpcn
Si existen, las normas que regulan la prescripcin
de medicamentos son de alcance nacional.
Conoce la normativa de su pas? La condicin ms importante es que la prescripcin
sea clara. Debe ser legible y debe indicar con precisin lo que hay que suministrar. En
la actualidad ya se escriben pocas prescripciones en latn, y se prefiere la lengua
nacional. Si incluye la informacin que se indica a continuacin no podr cometer
muchos errores.
Nombre y direccin del prescriptor y nmero de telfono (si lo tiene)
Generalmente esta informacin se encuentra impresa en la receta. Si el farmacutico
tiene alguna duda, podr contactar fcilmente con el prescriptor.
Fecha de la prescripcin
En muchos pases la validez de una prescripcin no tiene lmite de tiempo, pero en
otros el farmacutico no dispensa los medicamentos consignados en prescripciones
que tienen ms de tres a seis meses. Debe comprobar la normativa de su pas.
Nombre y potencia del medicamento
En algunos pases se usa el smbolo D/, que significa Dispnsese. Tambin se emplea
el smbolo R/, derivado del latn Recipe (que significa tome). Despus de D/ o R/
debe escribir el nombre del medicamento y su potencia o presentacin. Se recomienda
usar el nombre genrico. Esto facilita la educacin y la informacin. Significa que usted
no expresa preferencia por alguna marca en particular, que puede ser innecesariamente
cara para el paciente. En los pases en los que no existen medicamentos genricos,
prescribir por nombre genrico implica que el farmacutico elegir la marca del frmaco
prescrito. Asegrese de que en la farmacia se ofrecer en primer lugar la alternativa
opIolo 9 C
No escriba as
D/ Fecha,
55
menos cara! Tambin permite al farmacutico mantener unas existencias ms limitadas
de medicamentos, o dispensar el medicamento ms barato. Sin embargo, si existe alguna
razn especial para prescribir una marca en particular, se puede aadir el nombre
comercial. En algunos pases se permite la sustitucin por genrico por el farmacutico
y es necesario aadir la expresin Sin sustitucin o bien Dispnsese como consta, si
se debe dispensar esta marca en particular y no otra.
La potencia indica los milgramos de frmaco que debe contener cada comprimido,
supositorio o ml de lquido. Se deben usar las abreviaturas internacionalmente
aceptadas: g para gramo y ml para mililitro. Trate de evitar los decimales y, si es
necesario, escriba la totalidad de cada palabra para evitar malentendidos. As por
ejemplo, escriba 50 microgramos de levotiroxina, y no 0,050 milgramos o 50 g. Las
prescripciones escritas con mala letra pueden dar lugar a errores, y es obligacin legal
del mdico escribir de manera legible (vase el Recuadro 7). En las prescripciones de
frmacos sometidos a controles especiales es ms seguro escribir la potencia y la
cantidad total en palabras, con el fin de evitar las falsificaciones. Las instrucciones de
uso deben ser claras y se debe mencionar la dosis diaria mxima permitida. Use tinta
indeleble.
Cuarto paso: Escribir la prescripcin Captulo 9
Recoodro 7t Oblgocn legol de escrbr de monero cloro
El mdico est legalmente obligado a escribir de manera legible. El caso siguiente, visto en el Tribunal
de Apelaciones del Reino Unido, lo pone de manifiesto. Un mdico escribi una prescripcin de
comprimidos de Amoxil (amoxicilina). El farmacutico entendi mal lo que estaba escrito y dispens
Daonil (glibenclamida) en lugar de la amoxicilina. El paciente no era diabtico y sufri un dao
cerebral permanente consecuente a la toma del frmaco.
El tribunal indic que entre las obligaciones que un mdico tiene de cuidar a un paciente, est la de
escribir las prescripciones de manera clara y suficientemente legible para evitar posibles errores de
un farmacutico atareado. El tribunal concluy que la palabra Amoxil en la prescripcin pudo haber
sido leda como Daonil. Consider que el mdico haba incumplido su obligacin de escribir con
claridad y haba obrado con negligencia. El tribunal concluy que la negligencia del mdico haba
contribuido a la negligencia del farmacutico, aunque la mayor parte de la responsabilidad (un
75%) recaa en el farmacutico.
Cuando apel, el mdico argument que la palabra tal como estaba escrita en la prescripcin poda
haber sido leda incorrectamente, pero que las dems informaciones de la receta deban haber alertado
al farmacutico. La potencia prescrita era la apropiada para Amoxil, pero no para Daonil; la
prescripcin era para tomar Amoxil tres veces al da, mientras que el Daonil se toma generalmente
en una sola toma al da; la prescripcin era slo para tratamiento durante siete das, lo que era
improbable para Daonil; y finalmente, todas las prescripciones de medicamentos para la diabetes
eran gratuitas en el National Health Service, pero el paciente no solicit el tratamiento gratuito con
este frmaco. Todos estos factores deban haber provocado dudas en la mente del farmacutico y
por consiguiente ste deba haber contactado con el mdico. Por lo tanto, se rompi la cadena de
causalidad desde la mala letra del mdico hasta el dao producido.
Esta argumentacin fue rechazada por el Tribunal de Apelacin. Las implicaciones son que los
mdicos tienen la obligacin legal de asegurarse de que escriben con claridad, es decir de manera
suficientemente legible que prevenga los errores de otras personas. Cuando la escritura ilegible da
lugar a un incumplimiento de esta obligacin, y causa dao personal, los tribunales podrn castigar
la falta de cuidado otorgando indemnizaciones suficientes. La responsabilidad no termina cuando
la prescripcin es llevada fuera de la consulta mdica. Tambin puede ser una causa de negligencia
de otros.
Fuente: J R Coll Gen Pract, 1989:347-8.
56
Forma farmacutica y cantidad total
Utilice slo las abreviaturas corrientes que sern conocidas por el farmacutico.
Informacin en el prospecto
En los pases de habla hispana los medicamentos dispensados a los pacientes
ambulatorios se acompaan de un prospecto informativo. El prospecto va dirigido al
paciente, pero a menudo est escrito en una jerga de difcil comprensin. Como
prescriptor, debe examinar los prospectos de los medicamentos que prescribe, para
saber si debe insistir verbalmente en alguno de sus elementos informativos o si debe
matizar algunas de sus afirmaciones.
Iniciales o firma del prescriptor
Nombre y direccin del paciente y edad (para nios y ancianos)
La informacin anterior constituye el ncleo de cualquier prescripcin. Se puede aadir
informacin adicional, como el tipo de seguro del paciente. El aspecto del impreso de
prescripcin y el perodo de validez pueden variar de un pas a otro. El nmero de
medicamentos que se puede incluir en cada prescripcin puede estar limitado. En
algunos pases las prescripciones de derivados opiceos se deben hacer en impresos
diferentes. Muchos hospitales tienen un impreso propio para la prescripcin. Tal como
podr comprobar, todas las prescripciones de este captulo incluyen la informacin
bsica anteriormente reseada.
Ejercicio: Pacientes nmeros 29 a 32
Escriba una prescripcin para cada uno de los pacientes siguientes. Las
prescripciones se discuten ms adelante.
Paciente nmero 29:
Nio de 5 aos con una neumona con esputo verdoso. Su medicamento P
es el jarabe de amoxicilina.
Paciente nmero 30:
Mujer de 70 aos con insuficiencia cardaca congestiva de intensidad
moderada. Durante varios aos ha tomado un comprimido de 0,25 mg de
digoxina al da. Llama por telfono para pedir una renovacin de su
prescripcin. Dado que no la ha visitado durante cierto tiempo, le pide que
acuda. Durante la visita relata nuseas ligeras y prdida del apetito, sin
vmitos ni diarrea. Sospecha toxicidad de la digoxina y llama a su
cardilogo. Dado que tiene una cita con l la semana prxima, y est muy
ocupado, le recomienda a usted que reduzca la dosis a la mitad hasta
entonces.
Paciente nmero 31:
Mujer de 22 aos que consulta por primera vez por migraa con vmitos
cada vez ms frecuentes. El paracetamol ya no es efectivo para los ataques.
Le explica que el paracetamol no ejerce su efecto porque vomita el frmaco
antes de absorberlo. Le prescribe paracetamol ms supositorios de un
antiemtico, metoclopramida, que debe aplicarse en primer lugar y luego
esperar 20-30 minutos antes de tomar el paracetamol.
57
Paciente nmero 32:
Hombre de 53 aos con cncer de pncreas terminal, confinado a la cama,
en su casa. Lo visita una vez por semana. En el da de hoy ha llamado su
mujer y le ha pedido que acuda antes que de costumbre porque padece
mucho dolor. Acude inmediatamente. Ha dormido mal durante el fin de
semana y los analgsicos habituales no tienen efecto. Deciden
conjuntamente probar la morfina durante una semana. Para asegurarse
de no darle una dosis demasiado baja, comienza con 10 mg cada 6 horas y
por la noche 20 mg. Tambin tiene diabetes no insulinodependiente, de
modo que aade una renovacin de su prescripcin de tolbutamida.
No hay nada errneo en cada una de estas cuatro prescripciones (vanse las figuras 6,
7, 8 y 9). Sin embargo, se pueden hacer algunas consideraciones. Las renovaciones de
prescripcin como la del paciente nmero 30 estn permitidas. Muchas prescripciones
son de este tipo, pero tambin necesitan que se les preste plena atencin. No escriba
una renovacin de prescripcin de manera automtica! Compruebe cuntas veces ha
sido renovada. Es efectivo todava? Es seguro todava? Cubre todava las necesidades
originales?
Para el analgsico opiceo prescrito al paciente nmero 32, la potencia y la cantidad
total han sido escritas en letras, de manera que no pueden ser fcilmente alteradas.
Las instrucciones son detalladas y se menciona la dosis mxima diaria. En algunos
pases es obligatorio redactar las prescripciones de opiceos en impresos especiales.
Resomen
Uno prescrpcn debe nclort
Cuarto paso: Escribir la prescripcin Captulo 9
* Nombre, direccin y telfono del prescriptor
* Fecha
* Nombre genrico del frmaco y potencia
* Forma farmacutica y cantidad total
* Instrucciones y advertencias
* Nombre, direccin y edad del paciente
* Firma o iniciales del prescriptor
58
Fig. 6: Prescripcin para el paciente 29 Fig. 7: Prescripcin para el paciente 30
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
D/ fecha/ 1 nov 1994
Amoxicilina 50 mg/ml
susp. de 100 ml
5 ml cada 8 h durante 7 das
Sr/Sra Paciente 29
direccin:
edad: 5 aos
B
.

O
m
s
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
Digoxina 0,125 mg.
envase de 20 comp.
1 comp. al da
Sr/Sra Paciente 30
direccin:
edad: 70 aos
B
.

O
m
s
Fig. 8: Prescripcin para el paciente 31 Fig. 9: Prescripcin para el paciente 32
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
Par acetamol 500 mg
envase de 12 comp.
2 comp. almenos 20 min. despus
de la metoclopramida
D/ Metoclopramida 10 mg
envase de 5 sup.
1 sup. al inicio del ataque
Sr/Sra Paciente 31
direccin:
edad:
B
.

O
m
s
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
Tolbutamida 1000 mg
envase de 30 comp.
1 comp. al da antes del desayuno
D/ Morfina 10 mg
envase de 35 comp.
1 comp. cada 6 h. y por la noche 20 mg.
(mximo 5 comp. al da)
Sr/Sra Paciente 32
direccin:
edad:
B
.

O
m
s
59
OUNTO PASOt Dor nformocn,
nsIroccones y odverIencos
Mujer de 59 aos, que toma medicamentos para la
insuficiencia cardaca congestiva y la hipertensin.
Tambin se le ha diagnosticado recientemente una lcera
gstrica, para la que se le ha prescrito otro frmaco.
Cuando el mdico le explica por qu necesita el nuevo
frmaco y cmo debe tomarlo, sus pensamientos se
centran en otras cuestiones. La voz del mdico se va
perdiendo mientras ella comienza a pensar en su nueva
enfermedad y teme sus consecuencias y piensa en cmo
se las arreglar para acordarse de tomar todos estos
medicamentos. El mdico no nota la falta de atencin y
no la anima a dialogar, sino que sigue hablando y
hablando. En la farmacia sus preocupaciones todava la
mantienen ida mientras el farmacutico le explica cmo
tomar el medicamento. Cuando llega a casa encuentra a
su hija que la est esperando para saber cmo ha ido su
visita al mdico. Sin decirle el diagnstico le habla de
sus preocupaciones: cmo manejarse con todos estos
medicamentos diferentes. Finalmente su hija la
tranquiliza y le dice que la ayudar a tomar sus
medicamentos correctamente.
Por trmino medio, un 50% de los pacientes no toman los medicamentos que se les
han prescrito de manera correcta, los toman de manera irregular o no los toman en
absoluto. Las razones ms frecuentes son que los sntomas han cesado, que han
aparecido efectos indeseados, que el frmaco no es percibido como efectivo o que la
pauta de dosificacin es complicada para el paciente, sobre todo para personas de
edad avanzada. La falta de adhesin al plan teraputico puede no tener consecuencias
graves. As por ejemplo, tomar un diurtico tiazdico de manera irregular no modifica
mucho el efecto, porque el frmaco tiene una semivida biolgica larga y una curva
dosis-respuesta de poca pendiente. Pero la toma irregular de frmacos con semivida
biolgica corta (por ejemplo amoxicilina) o con margen teraputico estrecho (por
ejemplo teofilina) puede hacerlos ineficaces o txicos.
La adhesin del paciente al tratamiento se puede mejorar de tres maneras: por la
prescripcin de un tratamiento farmacolgico bien seleccionado; por el mantenimiento
de una buena relacin mdico-paciente, y dedicando un tiempo para dar la informacin,
las instrucciones y las advertencias necesarias. En el Recuadro 8 se describen varios
mecanismos para ayudar al paciente. Un tratamiento farmacolgico bien seleccionado
es el que tenga el mnimo nmero posible de medicamentos, una forma farmacutica
apropiada, una pauta de dosificacin sencilla (una o dos veces al da) y la mnima
duracin posible.
Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias Captulo 10
opIolo 10 C
60
Recoodro 8. Medos poro me[oror lo odhesn del pocenIe ol IroIomenIo
Hojas de informacin
Las hojas o prospectos de informacin refuerzan la informacin dada por el prescriptor y el
farmacutico. El texto debe estar redactado en un lenguaje claro y llano e impreso en una letra
fcil de leer.
Esquemas, dibujos y descripciones breves
Si el paciente no sabe leer, se pueden probar los dibujos. Si no los hay, prepare dibujos y
descripciones cortas de sus medicamentos P y fotocpielos.
Plan diario
Un plan diario indica qu medicamento hay que tomar a cada hora del da. Se pueden usar
palabras o dibujos: un sol naciente en la izquierda para la maana, sol alto para el medioda, un
sol poniente para el final del da y la luna para la noche.
Pasaporte medicamentoso
Es un librito u opsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente est
tomando, con mencin de las dosis recomendadas.
Cajita de dosificacin
Las cajitas de dosificacin se estn usando con frecuencia creciente en los pases desarrollados.
Son especialmente tiles cuando el paciente est tomando muchos medicamentos diferentes a
diferentes horas del da. La cajita tiene compartimentos para las diferentes fases del da
(generalmente cuatro), multiplicados por siete das. Se puede rellenar una vez por semana. Si el
coste constituye un problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartn. En los
pases tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio para guardarla.
Si en su pas no existen los artilugios aqu mencionados, en muchos casos la creatividad le ayudar
a encontrar sus propias soluciones. Lo importante es dar a los pacientes la informacin y las
herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada.
Se establece una buena relacin mdico-paciente mediante el respeto por los
sentimientos y los puntos de vista del paciente, la comprensin y la voluntad de entrar
en un dilogo que permita convertir al paciente en un socio del tratamiento. Los
pacientes necesitan informacin, instrucciones y advertencias que les permitan tener
los conocimientos necesarios para aceptar y seguir el tratamiento y para adquirir las
habilidades necesarias para tomar los frmacos de manera apropiada. En algunos
estudios menos de un 60% de los pacientes han entendido cmo deben tomar los
medicamentos que se les han prescrito. La informacin debe darse en un lenguaje
claro y llano, y resulta til pedir al paciente que repita con sus propias palabras parte
de la informacin central, para asegurarse de que la ha entendido. A menudo un nombre
funcional, como por ejemplo las pastillas para el corazn es ms fcil de recordar, y
ms claro en trminos de indicacin.
Cmo me[oror lo odhesn del pocenIe ol IroIomenIo
* Prescribiendo un tratamiento bien seleccionado
* Creando una buena relacin mdico-paciente
* Dedicando tiempo a dar informacin, instrucciones y advertencias
61
Con los seis puntos indicados a continuacin se resume la informacin mnima que se
debe dar al paciente:
1. Efectos del medicamento
Por qu es necesario
Qu sntomas desaparecern y cules no
Cundo se espera que se inicie el efecto
Qu puede ocurrir si el medicamento se toma de manera incorrecta o no se toma
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir
Cmo reconocerlos
Cunto durarn
Su gravedad
Qu hacer
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento
Cundo se debe tomar
Cunto debe durar el tratamiento
Cmo se debe guardar el medicamento
Qu hacer con el medicamento sobrante
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento
Cul es la dosis mxima
Por qu se debe tomar la tanda completa de tratamiento
5. Prxima cita
Cundo volver (o no)
En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto
Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita
6. Est todo claro?
Pregunte al paciente si lo ha entendido todo
Pdale al paciente que repita la informacin ms importante
Pregntele si tiene ms preguntas
Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pensar
que no tendr tiempo suficiente, que el paciente puede leer el prospecto del
medicamento, que el farmacutico u otro dispensador le darn esta informacin, o
que demasiada informacin sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesin al
tratamiento. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el tratamiento
es una responsabilidad bsica del mdico, que no puede ser transferida al farmacutico
o al prospecto. Es posible que no haya que mencionar todos los efectos indeseados,
pero por lo menos debera advertir al paciente de los ms peligrosos o incmodos.
Tener demasiados pacientes no ser nunca aceptado por un tribunal de justicia como
excusa vlida para no informar e instruir correctamente a un paciente.
62
Ejercicio: pacientes 34 a 38
Revise las siguientes prescripciones y haga una lista de las instrucciones
y advertencias ms importantes que se deberan dar al paciente. Puede
consultar sus libros de farmacologa. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 34:
Hombre de 56 aos con nuevo diagnstico de depresin. D/ Amitriptilina,
comprimidos de 25 mg, uno al da por la noche durante una semana.
Paciente nmero 35:
Mujer de 35 aos con tricomoniasis vaginal. D/ Metronidazol, comprimidos
vaginales de 500 mg, uno al da durante 10 das.
Paciente nmero 36:
Hombre de 45 aos con nuevo diagnstico de hipertensin. D/ Atenolol,
comprimidos de 50 mg, uno al da.
Paciente nmero 37:
Nio de 5 aos con neumona. D/ Amoxicilina, jarabe de 250 mg/5 ml,
una cucharada (5 ml) tres veces al da.
Paciente nmero 38:
Mujer de 22 aos con migraa. D/ Paracetamol, comprimidos de 500 mg,
dos comprimidos 20 minutos despus de D/ metoclopramida, supositorios
de 10 mg, uno al comienzo de cada acceso.
Paciente nmero 34 (depresin)
Pasarn dos o tres semanas antes de que el paciente comience a sentirse mejor, pero
los efectos indeseados como sequedad de boca, visin borrosa, dificultad para la miccin
y sedacin pueden aparecer con mayor rapidez. Por esta razn muchos pacientes creen
que es peor el remedio que la enfermedad, y dejan de tomar el medicamento. Si no se
les explica que esto puede ocurrir y que estos efectos desaparecen al cabo de cierto
tiempo, la adhesin al tratamiento ser baja. Por esta razn generalmente se elige una
pauta de dosificacin lentamente creciente, en la que se toman los comprimidos antes
de acostarse. Esto se le debe explicar bien. Las personas de edad avanzada, sobre todo,
pueden olvidarse de las pautas de dosificacin difciles. Escrbalas o entregue una
cajita de medicacin. Tambin le puede pedir al farmacutico que la vuelva a explicar
(escrbaselo en la prescripcin). Las instrucciones deben centrarse en la necesidad de
seguir la pauta de dosificacin recomendada, tomar el medicamento a la hora de
acostarse y no detener el tratamiento. La advertencia pertinente en este caso es que el
medicamento puede enlentecer la velocidad de reaccin, sobre todo si adems se toma
alcohol.
Paciente nmero 35 (tricomoniasis vaginal)
Al igual que con cualquier infeccin, se debe explicar por qu hay que completar el
ciclo de tratamiento, aunque los sntomas desaparezcan al cabo de dos das. Tambin
se le debe informar de que el tratamiento es intil si su pareja no se trata tambin. Para
el uso de los comprimidos vaginales se deben dar instrucciones detalladas y claras. Si
es posible, se deben usar dibujos u hojas informativas para ensear la forma de
aplicacin (vase el Anexo 3). Los efectos indeseados del metronidazol son sabor
metlico, diarrea o vmitos, sobre todo si se toma con alcohol, as como oscurecimiento
de la orina. Advierta claramente de la necesidad de no consumir alcohol.
63
Paciente nmero 36 (hipertensin)
El problema en el tratamiento de la hipertensin es que el paciente raramente
experimenta un efecto beneficioso subjetivo inmediato, y sin embargo debe tomar los
frmacos durante largo tiempo. La adhesin al tratamiento puede ser muy limitada si
no se explica por qu se debe tomar el medicamento, o si el tratamiento no es
supervisado a intervalos regulares. Se le debe explicar al paciente que el medicamento
es para evitar las complicaciones de la presin arterial elevada (angina, infarto, accidente
vascular cerebral). Tambin le puede decir que dentro de tres meses intentar disminuir
la dosis o incluso detener completamente la administracin del medicamento. Recuerde
que debe comprobar si el paciente tiene historia de asma.
Paciente nmero 37 (nio con neumona)
Se debe decir a los padres que la penicilina necesita cierto tiempo para matar las
bacterias. Si la tanda de tratamiento se detiene demasiado pronto, las ms fuertes
sobrevivirn y causarn una segunda infeccin, posiblemente ms grave. De este modo
entender por qu es necesario completar la tanda. Tambin aumentarn las
posibilidades de adhesin al tratamiento si los padres saben que cualquier efecto
indeseado que pudiera producirse desaparecer rpidamente. Tambin les debe decir
que se pongan inmediatamente en contacto con usted si aparece una erupcin, prurito
o aumento de la fiebre.
Paciente nmero 38 (migraa)
Adems de otras informaciones, en este caso la instruccin importante es que la
metoclopramida (preferentemente en forma de supositorio) debe tomarse 20 minutos
antes del analgsico, con el fin de evitar el vmito. Debido a la posibilidad de sedacin
y falta de coordinacin, se le debe advertir que no conduzca un vehculo ni maneje
maquinaria peligrosa.
So formoloro personol
Durante los estudios de Medicina va a seguir ampliando su lista de problemas y
enfermedades comunes, con sus medicamentos P y sus tratamientos P. Sin embargo,
muy pronto se dar cuenta de que muchos medicamentos son utilizados para ms de
una indicacin. Algunos ejemplos son los analgsicos, algunos antibiticos e incluso
frmacos ms especficos como los bloqueadores -adrenrgicos (utilizados en el
tratamiento de la hipertensin y de la angina de pecho y para la prevencin secundaria
de la cardiopata isqumica). Naturalmente, puede repetir la informacin farmacolgica
necesaria con cada enfermedad o problema, pero es ms fcil hacer una seccin separada
del formulario que incluya toda la informacin necesaria sobre cada medicamento P.
As deber copiar y poner al da la informacin farmacolgica slo una vez, y tambin
ser ms fcil encontrar la informacin cuando sea necesario.
Es bueno anotar las instrucciones y advertencias con cada medicamento P en el
formulario personal. Si lo hace para cada nuevo frmaco que aprende a usar, el
formulario estar razonablemente completo y listo para ser utilizado en el momento
en que finalice los estudios de licenciatura. En la pgina siguiente se da un ejemplo del
contenido de esta parte del formulario personal. Tenga en cuenta que no se trata de un
texto publicado, sino de su resumen personal (incluso escrito a mano) de la informacin
importante.
64
Ho[o de moesIro de on formoloro personol
Comprimidos, 50 y 100 mg Bloqueador -adrenrgico ATENOLOL
* DOSIS
Hipertensin: comenzar con 50 mg por la maana. Dosis media: 50-100 mg al da.
Angina de pecho: 100 mg al da en 1-2 tomas.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: 100 mg al da en 1-2 tomas; reducir la dosis
a la mitad en caso de efecto excesivo.
Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dosis posible. Si es
necesario, aumentar la dosis al cabo de dos semanas.
* INFORMACIN PARA EL PACIENTE
Hipertensin: el medicamento disminuye la presin arterial, lo ms probable es que no note
ningn efecto indeseado. El medicamento prevendr las complicaciones de la presin
arterial alta (angina, infarto, accidente vascular cerebral).
Angina de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: disminuye la presin arterial,
evita que el corazn trabaje demasiado, previene el dolor precordial.
Efectos indeseados: raramente hay alguno; a veces ligera sedacin.
Instrucciones
Tmelo ... veces al da, durante ... das.
Advertencias
Angina de pecho: no deje de tomar el medicamento de manera brusca.
Prxima cita
Hipertensin: una semana.
Angina de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en un mes; antes si los
ataques se hacen ms frecuentes o ms intensos.
* SEGUIMIENTO
Hipertensin: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial.
A los tres meses, intentar disminuir la dosis. Las dosis ms altas no aumentan el efecto
teraputico, pero pueden aumentar los efectos indeseados. De vez en cuando intentar
detener el tratamiento.
Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los ataques aumenta, sern necesarias
ms pruebas diagnsticas u otro tratamiento. Intentar detener el tratamiento farmacolgico
de vez en cuando.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en los primeros meses, comprobar
mensualmente el pulso y la presin arterial. Si no hay efectos indeseados o no se desarrolla
insuficiencia cardaca, se deber proseguir el tratamiento de manera indefinida.
65
Resomen
OUNTO PASOt Dor nformocn, nsIroccones y
odverIencos
1. Efectos farmacolgicos
Sntomas que desaparecern y cuando; lo importante que es tomar el
medicamento; lo que ocurre si no se toma.
2. Efectos indeseados
Qu efectos indeseados pueden ocurrir; cmo reconocerlos; cunto durarn;
qu gravedad tienen; qu hacer si aparecen.
3. Instrucciones
Cundo tomarlo; cmo guardarlo; cunto debe durar el tratamiento; qu hacer
en caso de problemas.
4. Advertencias
Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de maquinaria); dosis mxima
(frmacos txicos); necesidad de proseguir el tratamiento (antibiticos).
5. Prxima cita
Cundo volver (o no); en qu caso volver antes; qu hacer con el medicamento
sobrante; qu informacin debe traer.
6. Est todo claro?
Todo entendido; repita la informacin; alguna pregunta?
66
SEXTO PASOt Sopervsor
(y deIener?] el IroIomenIo
Ahora ya ha aprendido cmo elegir un tratamiento farmacolgico de manera razonada,
cmo escribir una prescripcin y qu decirle al paciente. Pero un medicamento bien
elegido puede no ser siempre beneficioso para el paciente. La supervisin del
tratamiento le permite determinar si ha dado resultados o si es necesario aplicar alguna
otra medida. Para ello necesita mantenerse en contacto con el paciente, lo que puede
hacer de dos maneras.
Supervisin pasiva significa que le explica al paciente lo que debe hacer si el tratamiento
no es efectivo, produce incomodidad o aparecen demasiados efectos indeseados. En
este caso la supervisin la hace el paciente.
Supervisin activa significa que concierta una cita para determinar si el tratamiento
ha sido efectivo. Necesitar fijar un intervalo de supervisin, que depende del tipo de
enfermedad, la duracin del tratamiento y la cantidad mxima de medicamentos que
se prescriben. Al principio de un tratamiento crnico este intervalo suele ser corto y
luego, segn las necesidades, puede irse alargando. Tres meses debe ser un intervalo
mximo para los pacientes sometidos a tratamiento crnico. Aunque se proceda a una
supervisin activa el paciente necesitar igualmente la informacin descrita en el
Captulo 10.
El objeto de la supervisin consiste en comprobar si el tratamiento ha resuelto el
problema del paciente. Elija el tratamiento en funcin de la eficacia, la seguridad, la
conveniencia y el coste. Debe aplicar los mismos criterios para supervisar el efecto,
pero en la prctica estos criterios se pueden resumir en dos preguntas: el tratamiento
es efectivo? Hay efectos indeseados?
Generalmente la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio le darn la
informacin necesaria para determinar la efectividad del tratamiento. En algunos casos
pueden ser necesarias exploraciones complementarias.
El tratamiento es efectivo
Si la enfermedad se cura, el tratamiento se puede detener.
4
Si la enfermedad todava
no est curada o es crnica y el tratamiento es efectivo y no produce efectos indeseados,
podr ser proseguido. Si se han producido efectos indeseados graves, deber
reconsiderar el medicamento P y su pauta de dosificacin, y comprobar si se haban
dado correctamente las instrucciones al paciente. Muchos efectos indeseados dependen
tambin de la dosis, de modo que puede intentar disminuir la dosis antes de cambiar
a otro frmaco.
opIolo 11 C
4
Excepto cuando es crucial alcanzar la duracin estndar del tratamiento, como en el caso de los antibiticos.
67
El tratamiento no es efectivo
Si el tratamiento no es efectivo, con o sin efectos
indeseados, debe reconsiderar el diagnstico, el
tratamiento que prescribi, si la dosis fue
demasiado baja, si el paciente haba sido
correctamente instruido, si el paciente tom
realmente el medicamento y si su mtodo de
supervisin es correcto. Una vez determinada
la causa del fracaso teraputico debe buscar
soluciones. Lo mejor es volver a seguir el
proceso de diagnstico, definicin del objetivo
teraputico, comprobacin de la idoneidad del
medicamento P para este paciente en particular,
instrucciones y advertencias y supervisin. En
ocasiones ver que no hay alternativa real a un
tratamiento que no ha sido efectivo o que
produce efectos indeseados graves. Debe
discutir esta cuestin con el paciente. Cuando
no puede determinar por qu el tratamiento no
fue efectivo, debe considerar seriamente la
posibilidad de detenerlo.
Si decide detener el tratamiento farmacolgico, debe recordar que no todos los frmacos
se pueden dejar de dar de golpe. Algunos medicamentos deben ser retirados de manera
progresiva (vase el cuadro 8), con una pauta de dosificacin decreciente.
En los siguientes casos intente decidir si se puede detener el tratamiento.
Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 39:
Hombre de 40 aos. Visita de revisin despus de una neumona que fue
tratada con ampicilina por va oral (2 g al da) durante una semana. Los
sntomas han desaparecido y slo presenta una ligera tos no productiva. El
examen es normal.
Paciente nmero 40:
Hombre de 55 aos con intensa mialgia y artritis indefinida durante muchos
aos. Ha tomado prednisolona (50 mg al da) e indometacina (10 mg al
da) durante largo tiempo. Durante varios meses ha tenido dolor epigstrico
y pirosis, para los que toma comprimidos de hidrxido de aluminio de vez
en cuando. Durante la visita se queja de que el dolor epigstrico y la pirosis
no han desaparecido; de hecho han empeorado.
Paciente nmero 41:
Mujer de 52 aos con hipertensin ligera en los dos ltimos aos. Respondi
bien a un diurtico tiazdico (25 mg al da). La dosis de mantenimiento ya
fue disminuida en dos ocasiones porque la presin arterial haba disminuido
a niveles casi normales. Se olvida con frecuencia de tomar la medicacin.
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento Captulo 11
Coodro 8. Algonos e[emplos
de formocos poro los goe es
recomendoble redocr lo
doss lenIomenIe
Anfetaminas
Antiepilpticos
Antidepresivos
Antipsicticos
De accin cardiovascular:
clonidina
metildopa
bloqueadores -adrenrgicos
vasodilatadores
Corticoides
Hipnosedantes
benzodiacepinas
barbitricos
Opiceos
68
Paciente nmero 42:
Hombre de 75 aos al que se haba prescrito temacepam (10 mg al da)
durante una semana debido a insomnio, despus de que su mujer muri
hace seis meses. Pide ms, porque teme que todava no podr dormir.
Paciente nmero 39 (neumona)
La tanda de tratamiento haba sido predefinida. Fue efectiva y no produjo efectos
indeseados. Se puede detener la ampicilina.
Paciente nmero 40 (dolor epigstrico)
En este caso el tratamiento no ha sido efectivo, porque el dolor epigstrico es un efecto
indeseado de los frmacos utilizados para tratar la mialgia. El tratamiento que realmente
necesita ser supervisado es el de los antiinflamatorios, no el hidrxido de aluminio. El
problema se puede resolver si se determina si el dolor aparece a ciertas horas y no es
continuo. En este caso se podra ajustar la pauta de dosificacin con el objeto de alcanzar
concentraciones plasmticas mximas en estos momentos, y se podra disminuir la
dosis diaria total. La leccin a aprender de este paciente es que es mejor reconsiderar
el tratamiento original a tratar sus efectos indeseados con otro frmaco.
Paciente nmero 41 (hipertensin ligera)
Este tratamiento parece ser efectivo y no producir efectos indeseados. La paciente ya
no tiene hipertensin y es posible que no necesite proseguir el tratamiento, sobre todo
porque se olvida con frecuencia de tomar el medicamento. Puede detener el tratamiento
para valorar la situacin, pero deber continuar supervisando a la paciente.
Dado que el paciente desea proseguir el tratamiento, est claro que ste era efectivo.
Sin embargo, las benzodiacepinas pueden producir dependencia psquica y fsica
cuando se toman de manera continuada durante unas semanas. Adems, se desarrolla
tolerancia rpidamente, lo que puede conducir a los pacientes a tomar una dosis
superior a la recomendada. Debe explicarle esto al paciente, y tambin debe decirle
que la naturaleza del sueo inducido por estos frmacos no es la misma que la del
sueo normal, sino el resultado de la supresin de la actividad cerebral. Anmelo a
intentar volver a los patrones de sueo naturales; posiblemente un bao caliente o un
vaso de leche caliente puedan ayudarle a promover la relajacin a la hora de acostarse.
Tambin puede ser til animarle a expresar sus sentimientos sobre la prdida que ha
sufrido; en este caso actuar como un oyente amable constituye probablemente su
principal responsabilidad teraputica, en lugar de prescribir ms medicamentos. Puede
detener la administracin del medicamento de golpe, porque slo fue utilizado durante
una semana. Esto no se puede hacer cuando el paciente ha tomado benzodiacepinas
durante perodos ms largos.
69
Resomen
SEXTO PASOt Sopervsor (y deIener?] el IroIomenIo
Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento Captulo 11
El tratamiento fue efectivo?
a. S, y la enfermedad cur Detener el tratamiento
b. S, pero todava no ha terminado Algn efecto indeseado grave?
No: el tratamiento puede ser
continuado
S: reconsiderar dosis o frmaco
c. No, la enfermedad no est curada Comprobar todos los pasos:
Diagnstico correcto?
Objetivo teraputico correcto?
El medicamento P era adecuado
para este paciente?
El medicamento fue
correctamente prescrito?
El paciente fue correctamente
instruido?
El efecto ha sido correctamente
supervisado?
70
71
En esta seccin se describen diversas fuentes de
informacin sobre medicamentos y teraputica, as
como sus ventajas y desventajas relativas. Tambin
se incluyen recomendaciones prcticas sobre cmo
leer publicaciones cientficas en general y ensayos
clnicos en particular.
CopIolo 12
Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos ......................................... 72
Hacer un inventario de las fuentes de informacin disponibles ................ 72
Elegir entre las fuentes de informacin .......................................................... 78
Lectura eficiente ................................................................................................. 78
Conclusin .......................................................................................................... 79
Mantenerse al da Cuarta parte
oorIo porIet
MonIenerse
ol do
C
72
Cmo monIenerse nformodo sobre
los medcomenIos
Los conocimientos y las ideas sobre los medicamentos cambian constantemente. Se
introducen nuevos frmacos en el mercado y la experiencia con los anteriormente
disponibles se ampla. Los efectos indeseados de los medicamentos ya disponibles se
conocen cada vez mejor y se establecen nuevas indicaciones y maneras de usarlos. En
general, un mdico debe conocer las novedades farmacolgicas, hasta tal punto que,
en muchos pases, si un medicamento produce una enfermedad que el mdico pudo
haber conocido y prevenido, los tribunales consideraran responsable a este ltimo.
La falta de conocimiento no exime de esta obligacin.
Cmo puede mantenerse al da? Este problema se puede resolver de la manera
habitual: hacer un inventario de los tipos de informacin; comparar sus ventajas e
inconvenientes y elegir su(s) propia(s) fuente(s) de informacin.
Hocer on nvenIoro de los foenIes de nformocn dsponbles
Existen numerosas fuentes de informacin sobre medicamentos, desde bases de datos
internacionales, revistas y manuales de referencia, a centros de informacin nacionales
o regionales y formularios y boletines locales. En el Anexo 2 se da una lista de referencias
esenciales. Algunas fuentes son comerciales e independientes y otras son no comerciales.
La informacin puede darse en forma oral o escrita, en cinta o en vdeo, en conexin a
travs de ordenador o en CD-ROM, leble con ordenador personal.
Manuales de referencia
Los manuales de referencia pueden ser de farmacologa general o farmacologa clnica,
o estar especializados en un campo concreto. Ejemplos de buenos manuales son Las
bases farmacolgicas de la teraputica de Goodman y Gilman y Farmacologa clnica de
Bennett y Lawrence (vase el Anexo 2). Un criterio importante para elegir un manual
de farmacologa es la frecuencia de las nuevas ediciones. Slo las publicaciones que
son revisadas cada dos a cinco aos pueden dar informacin puesta al da.
The Extra Pharmacopoeia de Martindale es un excelente manual de referencia que contiene
informacin detallada sobre la mayora de los frmacos. Sin embargo, no distingue
entre frmacos esenciales y los que no lo son y no contiene informacin teraputica
comparativa. El libro Drug treatment de Avery es ms especializado, y es adecuado
para prescriptores con un inters especial por la farmacologa clnica.
Otro ejemplo de manual especializado es el Meylers side effects of drugs, que anualmente
da informacin detallada y puesta al da sobre efectos indeseados de los medicamentos
identificados en todo el mundo. Sin embargo es caro. Hay tambin textos excelentes
ms especializados, por ejemplo en psicofrmacos o en grupos especiales de riesgo,
como uso de medicamentos durante la lactancia, en pediatra o en geriatra.
opIolo 12 C
73
Compendios y catlogos comerciales
En muchos pases hay publicaciones que incluyen los medicamentos comercializados.
Estos compendios varan en su organizacin y objetivo, pero generalmente incluyen
nombres genricos y nombres comerciales, la composicin qumica, indicaciones y
contraindicaciones clnicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos
indeseados y recomendaciones sobre la manera de administrarlos y su dosificacin.
Algunos reproducen la informacin oficial de la ficha tcnica de cada producto,
aprobada por las autoridades sanitarias locales.
Los compendios de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes.
Los medicamentos incluidos no son todos los disponibles, y generalmente no incluyen
valoraciones comparativas entre medicamentos anlogos.
Tambin hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se incluyen
evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de eleccin entre los miembros de
un mismo grupo. Algunos ejemplos son la United States Pharmacopoeia Dispensing
Information (USP DI), que no es gratuita, y el British National Formulary (BNF), que es
gratuito para los prescriptores britnicos; ste incluye informacin sobre coste, que no
se encuentra en la mayora de los dems compendios. El valor de ambas publicaciones
es potenciado por el hecho de que son revisadas con frecuencia. De hecho, salen nuevas
ediciones con tanta frecuencia que las ya superadas pueden encontrarse a muy bajo
coste o incluso gratis, y siguen siendo tiles durante cierto tiempo.
Listas de medicamentos esenciales y recomendaciones teraputicas nacionales
En muchos pases en desarrollo hay una lista nacional de medicamentos esenciales.
Generalmente incluye los medicamentos seleccionados para cada nivel asistencial
(puestos de salud, centros de salud, hospitales locales y hospitales de referencia). Se
basa en un consenso sobre el tratamiento de eleccin para las enfermedades y problemas
ms frecuentes, y describe la variedad de medicamentos disponibles para el prescriptor.
Si no hay una lista nacional de medicamentos esenciales, puede consultar la lista modelo
de la OMS (vase el Anexo 2). Tambin puede que haya recomendaciones teraputicas
nacionales, en las que se incluye la informacin clnica ms importante para el
prescriptor (tratamiento de eleccin, pauta de dosificacin recomendada, efectos
indeseados, contraindicaciones, frmacos alternativos, etc.). Debe comprobar si en su
pas existen estas recomendaciones, e intentar conseguir la versin ms reciente.
Formularios
Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con informacin sobre
cada uno. Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son
preparados por comits farmacoteraputicos e incluyen los medicamentos que han
sido aprobados para su empleo en aquel pas, regin o institucin. En muchos pases
tambin se han preparado formularios de medicamentos para mutuas u obras sociales,
en los que se incluyen los medicamentos financiados. Generalmente los formularios
son orientados al medicamento. Son ms tiles si contienen comparaciones entre
frmacos, evaluaciones e informacin sobre costes, y a menudo este no es el caso.
Boletines sobre medicamentos
Estas publicaciones promueven el uso razonado de los medicamentos y aparecen a
intervalos frecuentes, pudiendo ser desde semanales hasta cuatrimestrales. Los
boletines independientes, es decir no financiados por laboratorios farmacuticos, dan
Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos Captulo 12
74
valoraciones imparciales de medicamentos y recomendaciones prcticas basadas en
las comparaciones entre las distintas alternativas teraputicas.
Los boletines pueden ser una fuente de informacin de gran importancia para ayudar
a los prescriptores a determinar los mritos relativos de los nuevos frmacos y para
mantenerse al da. Los boletines sobre medicamentos pueden ser financiados por
organismos oficiales, sociedades o corporaciones profesionales, departamentos
universitarios, fundaciones filantrpicas u organizaciones de consumidores. Se publican
en muchos pases, a menudo son gratuitos y son muy respetados porque dan
informacin no sesgada. Algunos ejemplos en ingls son Drug and Therapeutics Bulletin
(Reino Unido), Medical Letter (Estados Unidos) y Australian Prescriber (Australia). En
francs es excelente Prescrire, aunque se trata ms bien de una revista y no es gratuita.
La Organizacin Panamericana de la Salud distribuye regularmente la traduccin al
castellano de Drug and Therapeutics Bulletin y de Medical Letter. ISDB (International
Society of Drugs Bulletins, PO Box 459, 75527 Paris Cedex 11, Francia).
Un nmero creciente de pases est editando boletines nacionales. Su principal ventaja
es que pueden seleccionar los temas de relevancia para cada pas en el idioma local.
Revistas mdicas
Algunas revistas mdicas, como The Lancet, The New England Journal of Medicine o el
British Medical Journal son generales; otras son ms especializadas. En la mayora de
los pases existen equivalentes nacionales. Ambos tipos de revistas contienen mucha
informacin relevante para el prescriptor. Las revistas mdicas publican regularmente
artculos de revisin sobre cuestiones de teraputica. Las revistas especializadas
incluyen informacin ms detallada sobre el tratamiento farmacolgico de
enfermedades especficas.
Las buenas revistas mdicas estn sometidas a revisin por pares, es decir que todos
los artculos que publican son enviados a un experto para que los revise antes de ser
aceptados para su publicacin. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen
este importante criterio leyendo las instrucciones que publican para la presentacin
de artculos.
Algunas revistas no son independientes. Suelen presentarse en papel couch y a
menudo presentan la informacin en un formato fcilmente digerible. Sus principales
caractersticas son que son gratuitas, contienen ms anuncios que texto, no son
publicadas por organizaciones profesionales, no publican trabajos originales, estn
sujetas a revisin por pares de manera variable, y son deficientes en la publicacin de
editoriales crticos y correspondencia. En los pases ms desarrollados son presentadas
al mdico como una manera de ganar tiempo. En realidad leerlas constituye una
prdida de tiempo. Sea tambin cauto con los suplementos de revistas; casi siempre
contienen informes de conferencias financiadas por algn laboratorio; en realidad puede
que la totalidad del suplemento est financiada por esta fuente.
En consecuencia, no presuponga que por el hecho de que un artculo de revisin o uno
de investigacin aparezca editado ya es necesariamente de buena calidad cientfica.
Se publican miles de revistas mdicas, con una calidad enormemente variable. Slo
una proporcin relativamente reducida publica artculos validados cientficamente y
revisados por pares. Si tiene dudas sobre la validez cientfica de una revista, mire
75
quien la financia, consulte a colegas mayores y compruebe si est incluida en Index
Medicus, un repertorio que cubre todas las revistas de prestigio.
Informacin oral
Otra manera de mantenerse al da consiste en usar los conocimientos aprendidos de
los especialistas, colegas, farmacuticos o farmaclogos, de manera informal o ms
estructurada, a travs de la participacin en cursos de postgrado o en comits
farmacoteraputicos. Los comits farmacoteraputicos extrahospitalarios estn
tpicamente formados por mdicos generales y uno o ms farmacuticos. En medio
hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un farmaclogo clnico
y un farmacutico. Estos comits se renen a intervalos regulares para discutir
cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacolgicos. En algunos casos deciden
el contenido de formularios locales y hacen un seguimiento del uso de los
medicamentos. Utilizar a un especialista clnico como fuente principal de conocimientos
puede no ser ideal cuando se trabaja en atencin primaria. En muchos casos los
conocimientos de los especialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la prctica.
Algunos de los medios diagnsticos o de los frmacos ms sofisticados que usan pueden
no estar disponibles, ni tan siquiera ser necesarios, en atencin primaria.
Centros de informacin sobre medicamentos
En algunos pases hay centros de informacin sobre medicamentos, que a menudo
estn ligados a centros de informacin toxicolgica. Los profesionales sanitarios, y en
ocasiones los usuarios, pueden llamar y obtener ayuda en cuestiones relativas al uso
de medicamentos, intoxicaciones, etc. La informtica moderna, como los ordenadores
conectados entre s y el CD-ROM, y ms recientemente Internet, han mejorado de
manera espectacular el acceso a grandes cantidades de datos. Muchas bases de datos
de referencia de gran tamao, como la de la Farmacopea de Martindale o el Meylers
Side Effects of Drugs, son ahora directamente accesibles a travs de Internet. Cuando
los centros de informacin de medicamentos son dirigidos por los servicios
farmacuticos del ministerio de salud, la informacin suele ser orientada a
medicamentos. Los centros localizados en hospitales docentes o en universidades
pueden dar informacin ms orientada a los problemas de la clnica.
Informacin electrnica
Se han desarrollado tambin sistemas de informacin electrnica en los que se almacena
informacin sobre los perfiles de medicacin de los pacientes del centro
correspondiente. Algunos de estos sistemas son muy sofisticados e incluyen mdulos
que identifican interacciones y contraindicaciones. Algunos sistemas incluyen un
formulario para cada diagnstico y le proponen al prescriptor diversos frmacos
indicados en aquella situacin concreta entre los cuales elegir, con informacin sobre
la pauta de dosificacin y la dosis. El prescriptor tambin puede almacenar su propio
formulario en el ordenador. Si lo hace, necesitar ponerlo al da peridicamente con la
ayuda de las fuentes de informacin descritas en este captulo. En muchas regiones
del mundo los prescriptores no tendrn recursos para acceder al hardware y el software
necesarios para aplicar estas tecnologas. En los pases en los que es fcilmente accesible
puede constituir una contribucin til a la prctica de la prescripcin. Sin embargo,
estos sistemas no pueden sustituir la eleccin del prescriptor informado, diseada
para cubrir las necesidades de cada paciente.
76
Fuentes de informacin producidas por los
laboratorios farmacuticos
La informacin procedente de la industria
farmacutica es fcilmente accesible a travs de
todos los tipos de comunicacin: verbal, escrita y
electrnica. Los presupuestos de promocin de los
laboratorios son grandes y la informacin que
producen es invariablemente atractiva y fcil de
digerir. Sin embargo, las fuentes comerciales de
informacin a menudo slo insisten en los aspectos
positivos de los frmacos y pasan por alto o dan
poca importancia a los aspectos negativos. Esto no
debe sorprender a nadie, ya que el principal
objetivo de esta informacin es promover las ventas
de un determinado producto. La informacin de
origen comercial suele estar diseada a medida de
la situacin especfica de cada prescriptor. As por
ejemplo, la informacin sobre un antinauseoso
dada a un gineclogo de un hospital universitario
puede ser distinta de la que se da a un mdico
general en medio rural.
Generalmente la industria farmacutica emplea diversos medios de comunicacin para
diseminar su informacin: visitadores mdicos (representantes), casetas en reuniones
profesionales, anuncios en revistas mdicas y envos por correo.
Desde el punto de vista de los laboratorios, los visitadores mdicos suelen ser muy
efectivos en la promocin del consumo de productos farmacuticos, mucho ms que
los anuncios enviados por correo. A menudo en los pases ms desarrollados ms de
un 50% del presupuesto de promocin de las compaas farmacuticas se gasta en
visitadores mdicos. Los estudios realizados en varios pases han demostrado que
ms de un 90% de los mdicos son visitados por representantes, y una proporcin
importante confa mucho en ellos como fuente de informacin sobre teraputica. Sin
embargo, las publicaciones sobre esta cuestin tambin demuestran que cuanto ms
confan los mdicos en las fuentes de informacin comerciales, menos adecuada es su
prescripcin.
Para decidir si va a usar los servicios de los visitadores mdicos para ponerse al da en
farmacologa, debera comparar los beneficios potenciales con los beneficios que se
derivaran de dedicar el mismo tiempo a leer informacin objetiva comparativa.
Si decide aceptar el encuentro con un visitador mdico, hay maneras de optimizar el
tiempo que le dedica. Tome la direccin de la conversacin desde el principio, de modo
que pueda obtener la informacin que necesita sobre el frmaco, incluido su coste. Si
en su pas hay un sistema de seguridad social, compruebe si el medicamento est
financiado. Al inicio de la visita pdale al representante que le entregue una copia de la
ficha tcnica del frmaco presentado aprobada oficialmente por el Ministerio de Salud
y durante la presentacin compare las afirmaciones verbales con las del texto oficial.
En particular, examine los efectos indeseados y contraindicaciones. Esta orientacin
tambin le ayudar a memorizar informacin clave sobre el medicamento.
77
Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Antes
de leerlas, examine tambin la calidad de las revistas en las que han sido publicadas,
lo que constituir ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la
mayora de los frmacos de reciente comercializacin no constituyen verdaderas
innovaciones teraputicas, sino que son lo que se llama frmacos yo tambin. En
otras palabras, su estructura qumica y su accin farmacolgica se parecen mucho a
las de otros productos comercializados. Las diferencias ms importantes suelen ser las
de precio, de modo que los medicamentos ms recientes son ms caros. Recibir a
visitadores mdicos puede ser til para conocer las novedades, pero su informacin
debe ser siempre comprobada y comparada con la de fuentes imparciales y
comparativas.
La informacin sobre medicamentos de origen comercial tambin se da en forma de
noticia o de artculos cientficos en revistas especializadas. La industria farmacutica
es tambin un importante patrocinador de conferencias y simposios cientficos. No
siempre est clara la lnea de separacin entre la informacin objetiva y la promocional.
En muchos pases y asociaciones profesionales se estn estableciendo regulaciones
para controlar estrechamente la promocin de medicamentos con el fin de afrontar
este problema. En la actualidad algunas revistas solicitan que en el artculo se mencionen
las ayudas recibidas de la industria farmacutica.
Tal como se ha mencionado anteriormente y tal como demuestran diversos estudios,
usar slo informacin de origen comercial no constituye una buena prctica para
mantenerse al da. Aunque pueda parecer que se trata de una manera fcil de reunir
informacin, esta fuente suele estar sesgada en favor de ciertos productos, y da lugar
a prescripcin irracional. Esto es particularmente cierto en los pases en los que las
regulaciones son dbiles, porque en ellos puede haber ms medicamentos de eficacia
dudosa o simplemente irracionales y la publicidad no es adecuadamente controlada.
La OMS ha publicado los Criterios ticos para la promocin de medicamentos, que son
unas recomendaciones generales sobre las actividades de promocin. La Federacin
Internacional de la Industria del Medicamento tambin tiene un cdigo de prcticas
comerciales farmacuticas. En varios pases existen adems directrices nacionales sobre
esta cuestin. La mayora de estos documentos especifican que la informacin
promocional debe ser precisa, completa y de buen gusto. Comparar unos cuantos
anuncios con los criterios nacionales o globales constituye un buen ejercicio. La mayora
de las directrices tambin abordan la cuestin de la entrega de muestras y regalos, la
participacin en reuniones de promocin y ensayos clnicos, etc.
Si utiliza informacin de origen comercial siga estas reglas bsicas. En primer lugar,
mire otra informacin aparte de la de los anuncios. En segundo lugar, mire o solicite
las citas bibliogrficas y examine su calidad. Slo debe tomarse en serio las publicaciones
en revistas mdicas bien establecidas con revisin por pares. Luego examine la calidad
del mtodo de investigacin sobre el que se basan las conclusiones. En tercer lugar,
compruebe lo que saben sus colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre
el nuevo frmaco. Finalmente, obtenga siempre informacin de fuentes no sesgadas
antes de usar realmente el nuevo frmaco. No comience usando muestras gratuitas en
unos cuantos pacientes o familiares y no base sus conclusiones en los resultados de
tratar a unos pocos pacientes.
78
Elegr enIre los foenIes de nformocn
Se han descrito las ventajas y desventajas de cada fuente de informacin. Las posibles
fuentes de informacin a su alcance variarn segn el pas y segn su situacin personal.
Ahora debe decidir qu es lo mejor para mantenerse al da, mediante la elaboracin de
una lista de todos los recursos posibles a los que tiene acceso. Intente encontrar por lo
menos una de cada una de estas fuentes: (1) revistas mdicas, (2) boletines de
informacin sobre medicamentos, (3) manuales de farmacologa o de clnica y (4)
comits farmacoteraputicos, especialistas o un curso de postgrado.
Aunque la principal fuente de informacin para la prescripcin en la prctica habitual
ser su formulario personal, en ocasiones tendr que afrontar un problema difcil que
necesitar una fuente de informacin adicional. Esta puede ser un libro de farmacologa
o de medicina, un boletn de informacin teraputica, expertos (farmaclogo clnico,
especialista, colegas), un compendio o un formulario.
Las limitaciones de las fuentes de informacin comerciales han sido claramente
descritas. Si, sin embargo, decide que pueden ayudarle, siga las reglas generales
indicadas anteriormente. Pero no use la informacin comercial aisladamente respecto
a otras fuentes ms objetivas.
LecIoro efcenIe
Artculos
Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran. Las razones son falta de
tiempo y en los pases ms desarrollados la gran cantidad de papel que reciben. Es
aconsejable adoptar una estrategia para usar el tiempo de la manera ms eficiente
posible.
Cuando lea revistas clnicas puede ahorrar tiempo si comienza por identificar los
artculos que vale la pena leer, con los pasos siguientes:
1. Mire el ttulo, para decidir si le parece interesante o til. Si no, pase al artculo
siguiente.
2. Revise los autores. El lector experimentado conocer a muchos autores, y sabr si
suelen dar informacin valiosa o no. Si no, rechace el artculo. Si los autores le son
desconocidos, concdales el beneficio de la duda.
3. Lea el resumen. La principal cuestin consiste en saber si la conclusin le interesa.
Si no, rechace el artculo.
4. Considere el contexto para ver si se parece a su situacin, y decida si la conclusin
puede ser aplicable a su trabajo. As por ejemplo, la conclusin de una investigacin
llevada a cabo en un hospital puede no ser relevante para la atencin primaria. Si el
contexto difiere demasiado del suyo, rechace el artculo.
5. Examine la seccin sobre material (o pacientes) y mtodos. Slo podr decidir si
las conclusiones son vlidas si conoce y acepta el mtodo de investigacin.
6. Compruebe las citas bibliogrficas. Si conoce el tema probablemente podr juzgar
si los autores han incluido las referencias clave en este campo. Si no las encuentra,
sea prudente.
79
Ensayos clnicos
No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de valorar los artculos que
describen ensayos clnicos, pero a continuacin se dan algunos principios generales.
En trminos generales, slo los ensayos clnicos con distribucin aleatoria dan
informacin vlida sobre la efectividad de un tratamiento. Las conclusiones obtenidas
con otros estudios o diseos pueden estar sesgadas.
En segundo lugar, una descripcin completa de un ensayo clnico debe incluir (1) los
pacientes incluidos en el ensayo, con su nmero, edad, sexo, criterios de inclusin y
exclusin; (2) administracin de los frmacos: dosis, va, frecuencia, controles sobre
adhesin al tratamiento, duracin; (3) mtodos de recoleccin de datos y valoracin
de los efectos teraputicos, y (4) una descripcin de las pruebas estadsticas y medidas
aplicadas para evitar los sesgos.
Finalmente, debe examinar la relevancia clnica de la conclusin, y no slo la
significacin estadstica. Muchas diferencias estadsticamente significativas son
demasiado pequeas para ser clnicamente relevantes.
A veces diferentes fuentes de informacin presentan resultados contradictorios. Si tiene
dudas, examine primero los mtodos, porque diferentes mtodos pueden dar resultados
diferentes. Despus examine la poblacin estudiada, para ver cul es la que ms se
parece a la que le interesa. Si le queda alguna duda, es mejor esperar y posponer la
decisin sobre la eleccin de su medicamento P hasta que disponga de ms pruebas.
Conclosn
En los pases ms desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difcil
mantenerse al da; en otros sitios puede ser ms que difcil acceder a fuentes
independientes de informacin farmacolgica. Pero independientemente del sitio
donde vive y trabaja, es importante que desarrolle una estrategia que le permita el
mximo acceso a la informacin clave que necesita para obtener el mejor beneficio
posible de los medicamentos que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de
algunos tipos de informacin, y emplee su tiempo en consultar la informacin que
vale la pena.
80
81
nexos
A
Anexo 1t pgina
Bases de la farmacologa para la prctica diaria .............................................. 83
Anexo 2t
Bibliografa esencial ............................................................................................. 89
Anexo 3t
Cmo dar instrucciones sobre el uso de algunas
formas de administracin .................................................................................... 93
Anexo 4t
Uso de inyecciones ............................................................................................... 107
Anexos
82
83
nexo 1 A
Boses de lo formocologo poro lo
procIco doro
ndce
Introduccin ....................................................................................................................... 83
Farmacodinamia ................................................................................................................ 84
La curva concentracin plasmtica/respuesta .................................................... 84
Farmacocintica ................................................................................................................. 84
Margen teraputico de las concentraciones plasmticas ................................... 85
Margen teraputico.................................................................................................. 85
Curva de concentraciones plasmticas ................................................................. 85
Tratamiento farmacolgico .............................................................................................. 86
Inicio del tratamiento .............................................................................................. 86
Tratamiento en el estado de equilibrio.................................................................. 86
Detencin del tratamiento ...................................................................................... 87
Caractersticas especiales de la curva ............................................................................ 87
Dosis de carga ........................................................................................................... 87
Incremento lento de la dosis inicial ....................................................................... 88
Disminucin gradual de la dosis ........................................................................... 88
Introduccin
La farmacologa estudia la interaccin entre frmacos y organismos. Dos aspectos de
esta interaccin son especialmente importantes. La farmacodinamia estudia los efectos
de un frmaco sobre el organismo: su mecanismo de accin, sus reacciones adversas,
los tejidos sobre los que acta, en qu receptores, a qu concentracin, etc. Los efectos
de los frmacos pueden ser modificados por otros frmacos o por estados patolgicos.
El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenmenos tambin son descritos
por la farmacodinamia. La farmacocintica trata de las acciones del organismo sobre
el frmaco, a travs del estudio de los procesos de Absorcin, Distribucin,
Metabolizacin y Excrecin (ADME).
La dinmica y la cintica de un frmaco determinan su utilidad teraputica. La
farmacodinamia determina su eficacia y los efectos adversos que puede producir, as
como la concentracin a la que se producen. El prescriptor puede influir muy poco
sobre ello. La farmacocintica determina con qu frecuencia, en qu cantidad y forma
de administracin y durante cunto tiempo se debe administrar el frmaco para
alcanzar y mantener la concentracin plasmtica requerida. Dado que el prescriptor
puede influir activamente sobre estos procesos, la seccin siguiente se centra ms en
este aspecto.
Anexo 1
84
Formocodnomo
Los efectos de un frmaco se suelen
representar en una curva dosis-respuesta. La
intensidad del efecto se representa en el eje de
ordenadas y la dosis en el de abscisas (vase
la figura 10). La dosis se suele representar en
una escala logartimica. A medida que
aumenta la dosis el efecto crece, hasta que
alcanza un valor mximo. Para cada dosis, el
efecto producido se suele expresar como
porcentaje del efecto mximo alcanzable. El
efecto mximo de dos frmacos del mismo
grupo puede ser diferente. Los efectos
deseados y los no deseados pueden ser representados en sendas curvas dosis-respuesta.
La dosis se suele expresar por kilogramo de peso o por m
2
de superficie corporal. Sin
embargo, es ms preciso usar la concentracin plasmtica, porque excluye diferencias
en la absorcin y la eliminacin del frmaco. En la seccin siguiente se describe la
relacin entre la curva de concentraciones plasmticas y la respuesta (curva
concentracin plasmtica/respuesta).
La curva concentracin plasmtica/respuesta
La forma de la curva que relaciona la concentracin plasmtica con la intensidad de la
respuesta (curva Cp/respuesta) viene determinada por factores farmacodinmicos.
Las curvas Cp/respuesta reflejan los resultados obtenidos en varios individuos, que
se llamarn poblacin. Si la concentracin plasmtica es inferior al nivel en el que se
comienza a ver un efecto en la curva de la figura 10, experimentar efecto farmacolgico
un 0% de la poblacin. En este contexto (curva cuntica) un efecto del 50% significa
que responde a esta dosis de frmaco un 50% de la poblacin.
Desafortunadamente, para la mayora de frmacos tambin se establece una relacin
parecida para los efectos adversos. La curva correspondiente debera interpretarse de
la misma manera que las curvas Cp/respuesta. Las dos curvas juntas definen las
concentraciones plasmticas mnimas y mximas. La concentracin que produce un
efecto til mnimo es el umbral teraputico, mientras que la concentracin plasmtica
con la que aparecen los efectos adversos mximos tolerados se denomina techo
teraputico. Recuerde que las curvas Cp/respuesta representan la dinmica en un
grupo de pacientes, y son slo una gua cuando se piensa en un paciente individual.
FormococnIco
Generalmente se administran dosis repetidas de un
frmaco durante un cierto perodo. La
concentracin plasmtica en uno o ms pacientes
durante un cierto perodo es representada en la
tambin denominada curva de concentraciones
plasmticas. La figura 11 muestra una curva de
concentraciones plasmticas en funcin del tiempo
en los primeros 5 das despus de iniciar el
tratamiento.
Fig. 10: Curva dosis-respuesta
@IEI
^
C
C
l
0
V
^
0
v
;
^
Fig. 11: Curva de concentraciones
plasmticas
JEAF
horas
85
La forma de las curvas de concentraciones
plasmticas viene determinada por factores
farmacocinticos. La relacin entre la dosis y la
concentracin plasmtica es lineal. Esto implica que
si se duplica la dosis, la concentracin plasmtica en
estadio de equilibrio tambin se duplica (vase la
figura 12).
Margen teraputico de las concentraciones plasmticas
En la figura 13 se han trazado dos lneas horizontales,
que indican el umbral y el techo teraputico. El
espacio entre estas dos lneas se denomina margen
teraputico (vase la figura 13). El tratamiento
farmacolgico tiene por objeto situar las
concentraciones plasmticas dentro de este margen
teraputico. Por lo tanto, las posibles variables que
hay que considerar son (1) la posicin y la amplitud
del margen y (2) el perfil de la curva.
Margen teraputico
La posicin y la amplitud del margen vienen
determinadas por factores farmacodinmicos (vase
la figura 14). La posicin del margen se puede
desplazar hacia arriba en caso de resistencia del
paciente o de antagonismo competitivo por otro
frmaco: en estos casos ser necesaria una
concentracin plasmtica mayor para ejercer el
mismo efecto. El margen teraputico se puede
desplazar hacia abajo en caso de hipersensibilizacin
o sinergismo por otro frmaco: en este caso es
necesaria una concentracin plasmtica inferior.
La amplitud del margen tambin puede variar. Puede
hacerse ms estrecho si disminuye el margen de
seguridad. Por ejemplo, el margen teraputico de la
teofilina es ms estrecho en nios pequeos que en
adultos. La ampliacin del margen teraputico no
suele tener consecuencias.
Curva de concentraciones plasmticas
El perfil de la curva viene determinado por cuatro factores: Absorcin, Distribucin,
Metabolizacin y Excrecin. Tambin se les llama ADME. Aunque la mayora de
tratamientos implican la administracin de ms de una dosis de un frmaco, algunos
parmetros farmacocinticos se pueden explicar mejor si se examina lo que ocurre tras
la administracin de una dosis nica.
Anexo 1
plasmticas, dosis duplicada
JEAF
plasmticas y margen
teraputico
JEAF
Fig. 14: Posicin y amplitud del
margen teraputico
JEAF
86
Uno de los parmetros ms importantes es la
semivida de eliminacin (vase la figura 15). La
mayora de los frmacos son eliminados por un
proceso de primer orden. Esto significa que se
elimina un porcentaje fijo de frmaco por unidad de
tiempo, por ejemplo un 6% cada hora. La semivida
de eliminacin de un frmaco es el tiempo que tarda
en disminuir la concentracin plasmtica a la mitad
de su valor inicial. Con 6% por hora, la semivida de
eliminacin es de unas 11 horas (si no se administra
ms de un frmaco al mismo tiempo). Tras dos veces
la semivida de eliminacin (22 horas) permanecer
en el organismo un 25%, tras tres veces un 12,5%, y despus de cuatro veces la semivida,
un 6,25%. Si la concentracin plasmtica original se sita dentro del margen teraputico,
una disminucin al 6,25% estar generalmente muy por debajo del umbral teraputico.
Por este motivo se suele decir que los frmacos ya no ejercen efecto cuando ha
transcurrido cuatro veces la semivida de eliminacin desde la ltima dosis.
TroIomenIo formocolgco
El prescriptor puede modificar la curva de concentraciones plasmticas en tres perodos:
al inicio del tratamiento farmacolgico, durante su prosecucin en estado de equilibrio
y en su interrupcin. Todas ellas tienen un efecto marcado sobre la curva.
Inicio del tratamiento
La cuestin ms importante al comenzar un
tratamiento es la velocidad a la que se alcanzan
concentraciones de equilibrio, dentro del margen
teraputico. Si administra una dosis fija a intervalos
de tiempo fijos, esta velocidad slo viene
determinada por la semivida de eliminacin del
frmaco. Con una pauta de dosificacin fija, el estado
de equilibrio se alcanza tras unas 4 veces la semivida
de eliminacin (vase la figura 16). Por lo tanto, si la
semivida de eliminacin es larga se puede tardar
algn tiempo en alcanzar la concentracin
teraputica. Si desea alcanzar el margen teraputico
con mayor rapidez, puede utilizar una dosis de carga
(vase ms adelante).
Tratamiento en el estado de equilibrio
Durante el estado de equilibrio son importantes dos
aspectos. Primero, la concentracin plasmtica media
viene determinada por la dosis diaria. La relacin
entre la dosis y la concentracin plasmtica es lineal:
si la dosis se duplica la concentracin plasmtica
tambin se duplica.
En segundo lugar, las fluctuaciones de la curva
vienen determinadas por la frecuencia de
administracin. Con la misma dosis diaria total, una
mayor frecuencia de administracin da lugar a
Fig. 15: Semivida de eliminacin
de un frmaco
JEAF
Fig. 16: El estado de equilibrio se
alcanza tras 4 veces la
semivida de eliminacin
JEAF
Fig. 17: Fluctuaciones dependientes
de la dosis en la curva de
concentraciones plasmticas
JEAF
87
menos fluctuaciones de la curva (vase la figura 17). Con una perfusin continua no se
producen fluctuaciones.
Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, debern transcurrir tambin
unas cuatro semividas de eliminacin antes de que se alcance el nuevo estado de
equilibrio. Lo mismo ocurre si decide dar una dosis menor para disminuir la
concentracin plasmtica.
Detencin del tratamiento
Si no se administran ms dosis, para los frmacos
con una cintica de eliminacin de primer orden la
concentracin plasmtica disminuir un 50% en cada
perodo de tiempo equivalente a una semivida de
eliminacin (vase la figura 18). El efecto del frmaco
cesa cuando la concentracin se sita por debajo del
umbral teraputico. As por ejemplo, si la
concentracin plasmtica inicial es de 300 g/ml, el
umbral teraputico de 75 g/ml y la semivida de
eliminacin de 8 horas, el efecto farmacolgico
durar todava 16 horas (dos semividas de
eliminacin). Este principio se aplica igualmente en
caso de intoxicacin por sobredosis.
Algunos frmacos son eliminados por un proceso de eliminacin de orden cero. Esto
significa que se elimina la misma cantidad de frmaco por perodo de tiempo. Por
ejemplo, se eliminan 100 mg al da, independientemente de si si la cantidad total en el
organismo es de 600 mg o 20 g. Para estos frmacos no se puede definir una semivida
de eliminacin. Esto significa tambin que la curva de concentraciones plasmticas
nunca se estabiliza en un determinado nivel mximo: la concentracin plasmtica puede
seguir aumentando de manera indefinida si se administra ms frmaco del que el
organismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que administrar
exactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificacin de los
frmacos de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de
acumulacin. Afortunadamente, hay pocos frmacos de este tipo. Algunos ejemplos
son la fenitona, el dicumarol y la probenecida. El cido acetilsaliclico a dosis elevadas
(de gramos por da) tambin se comporta as. Y tambin el alcohol!
CorocIersIcos especoles de lo corvo
Con la pauta de dosificacin habitual, que consiste en dosis idnticas administradas a
intervalos regulares, se alcanza el estado de equilibrio tras cuatro veces la semivida de
eliminacin y cuando se interrumpe el tratamiento la concentracin plasmtica
disminuye hasta cero.
Dosis de carga
Puede haber razones para usar otra pauta. En estado
de equilibrio la cantidad total de frmaco en el
organismo se mantiene constante. Si desea alcanzar
este estado rpidamente, puede administrar a la vez
la cantidad total de frmaco que est presente en el
organismo en estado de equilibrio ms la dosis que
sera habitual (vase la figura 19). Qu cantidad es
sta? En teora necesitar la dosis que resulte de
Anexo 1
Fig. 18: Detencin del tratamiento
JEAF
Fig. 19: Dosis de carga
JEAF
88
multiplicar la concentracin plasmtica media por el volumen de distribucin. Para la
mayora de los frmacos estas cifras se pueden encontrar en libros de farmacologa, o
se pueden obtener del farmacutico o del fabricante. Para ciertos medicamentos existen
pautas fijas, por ej., para la digoxina
Incremento lento de la dosis inicial
Algunos frmacos no pueden ser administrados a dosis plenas de una vez, por tres
posibles razones. La primera es que el frmaco tiene un margen teraputico estrecho o
que existe amplia variabilidad interindividual en la altura del margen teraputico. El
objetivo es entrar lentamente en el margen, sin excesos. Este proceso se denomina
titulacin de la dosis. La segunda razn es la variabilidad interindividual en la cintica.
La tercera razn es que en muchos casos es conveniente dejar que pase tiempo, para
inducir tolerancia de ciertos efectos adversos. La norma es ir bajo, ir lento.
Como se mencionaba anteriormente, para alcanzar el estado de equilibrio se tarda
unas cuatro veces la semivida de eliminacin. Esto significa que no debe prescribir
una dosis ms alta antes de que haya transcurrido este perodo y haya comprobado
que no han aparecido efectos indeseados. En el cuadro 7 del Captulo 8 se sealan los
frmacos con los que la dosis debe aumentarse lentamente.
Disminucin gradual de la dosis
A veces el organismo se ha acostumbrado a la presencia de un determinado frmaco y
los sistemas fisiolgicos estn ajustados a su presencia. Para prevenir los sntomas de
rebote no se debe interrumpir bruscamente el tratamiento, sino que se debe disminuir
de manera progresiva para permitir que el organismo se reajuste. Para ello hay que ir
disminuyendo la dosis poco a poco cada vez que se alcanza un nuevo estado de
equilibrio. En el cuadro 8 del Captulo 11 se indican los frmacos ms importantes con
los que la dosis debe ser reducida lentamente.
89
Bblogrofo esencol
Lbros econmcos procIcos sobre medcomenIos y so prescrpcn
Lista nacional de medicamentos esenciales, formulario nacional, formulario de
hospital, protocolos de tratamiento nacionales e institucionales. Constituyen
herramientas esenciales para la prescripcin, porque informan sobre los frmacos
recomendados y los disponibles en el sistema sanitario. Si estas referencias no existen:
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Vase: Uso de medicamentos
esenciales (contiene la ltima lista modelo) en publicaciones de la OMS en pg. 90. En
ausencia de una lista nacional, la lista modelo de la OMS constituye una buena
orientacin sobre los medicamentos esenciales eficaces, seguros y relativamente
econmicos dentro de cada grupo teraputico.
Guas de tratamiento de la OMS para patologas comunes, como infecciones agudas
de vas respiratorias, enfermedades diarreicas, paludismo y otras enfermedades
parasitarias, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, lepra y otras. Son muy
tiles y se basan en el consenso de expertos internacionales. Muchos pases las utilizan
para desarrollar sus recomendaciones teraputicas nacionales.
Formulario Nacional Britnico. Londres: Asociacin de Mdicos Britnicos y Sociedad
de Farmacuticos de Gran Bretaa. Se trata de una obra de referencia muy respetada,
que contiene informacin esencial sobre un grupo seleccionado de medicamentos
disponibles en el Reino Unido, con indicacin de su precio. Contiene breves informes
de evaluacin para cada grupo teraputico. Aunque se revisa cada seis meses, las
ediciones viejas siguen siendo una fuente de informacin valiosa y es posible que las
pueda obtener a un coste muy bajo o nulo.
Directrices clnicas: Manual de diagnstico y tratamiento. Pars: Mdicos sin Fronteras.
Ediciones Hatier, 1990. Se trata de un libro muy prctico, que se basa en gran parte en
las recomendaciones teraputicas de la OMS para enfermedades comunes.
Prncpoles lbros de referenco
Speight TM, Holford NHG. Averys drug treatment. 4 ed. Sidney: Adis Press, 1997.
Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 8 ed. Edimburgo: Churchill
Livingstone, 1997.
Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Hardman JG,
Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 1996.
Grahame-Smith DG, Aronson JK. Oxford textbook of Clinical Pharmacology and Drug
Therapy. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 1992.
Lippincotts Illustrated Reviews: Pharmacology. 2 ed. Mycek MJ, Harvey RA, Champe
PC. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.
nexo 2 A
Anexo 2
90
Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 31 ed. Londres: The Royal Pharmaceutical
Society, 1996.
USP DI, Vol. 1.: Drug information for the health care provider, vol. 2: Information
for the patient. Under the authority of the United States Pharmacopeial Convention
Inc., 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA.
BoleInes de nformocn sobre medcomenIos
Drug and Therapeutics Bulletin, Consumers Association, 2 Marylebone Road,
Londres NW1 4DF, R.U. Publicacin mensual; ofrece valoraciones comparativas del
valor teraputico de diferentes frmacos y tratamientos.
Prescrire International, Association Mieux Prescrire, BP 459, 75527 Paris Cedex ll,
Francia. Publicacin trimestral; contiene traducciones al ingls del original francs (La
Revue Prescrire, misma direccin), de artculos seleccionados sobre farmacologa clnica
y sobre aspectos ticos y legales del uso de frmacos.
The Medical Letter, The Medical Letter Inc. 56 Harrison Street, New Rochelle, NY
10801, EE. UU. Publicacin quincenal; contiene perfiles comparativos de frmacos y
recomendaciones sobre la eleccin de frmacos para problemas especficos.
Si desea saber si en su pas se publica un boletn independiente sobre medicamentos
contacte: The I nternational Society of Drug Bulletins, BP 459, 75527 Paris Cedex ll,
Francia, o Programa de Accin de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.
Poblcocones de lo OMS
Uso de medicamentos esenciales (incluye la 9 Lista Modelo de Medicamentos
Esenciales). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1997. Serie de Informes Tcnicos
n 867. Este folleto tambin contiene una seccin general con informacin sobre los
criterios para la seleccin de medicamentos esenciales y varias aplicaciones de la lista
modelo. Es actualizado cada dos aos.
Modelo OMS de informacin sobre prescripcin de medicamentos. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud. Una serie de folletos bien documentados con
informacin no sesgada sobre medicamentos para el prescriptor, que incluye la mayora
de los frmacos de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Cada
mdulo trata de un grupo teraputico (por ej., frmacos utilizados en enfermedades
parasitarias, frmacos utilizados en enfermedades por micobacterias). La serie no ha
sido completada todava.
Criterios ticos de la OMS para la promocin de medicamentos. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud, 1988. Se trata del texto de un informe de la OMS
adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud de 1988, que expone principios
generales que pueden ser adaptados por los gobiernos a las circunstancias nacionales.
Reimpreso en Boletn de Medicamentos Esenciales (1994).
Informacin Farmacutica OMS. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Una
revista trimestral que aporta una visin global sobre cuestiones relacionadas con el
desarrollo y la regulacin de los medicamentos y su uso. Relaciona la actividad
reguladora con la prctica teraputica.
91
Denominaciones Comunes Internacionales (DCI) para sustancias farmacuticas.
Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1992. Este libro contiene una lista
acumulada actualizada de nombres genricos aprobados oficialmente en latn, ingls,
francs, ruso y espaol.
Boletn de Medicamentos Esenciales, Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud,
Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales. Gratuito y publicado dos veces
al ao; contiene artculos sobre cuestiones relacionadas con el uso racional de
medicamentos, como polticas farmacuticas, investigacin, enseanza y formacin,
as como una revisin de nuevas publicaciones.
Anexo 2
92
93
Cmo dor nsIroccones sobre el
oso de olgonos formos de
odmnsIrocn
La informacin, expresada en lenguaje sencillo, sobre la manera de administrar gotas
oculares a un nio o de usar un inhalador en aerosol no es siempre fcilmente accesible.
Este anexo contiene una gua que explica paso a paso cmo administrar distintas formas
farmacuticas. Se incluye esta informacin porque en ltimo trmino el mdico es
responsable del tratamiento de su paciente, incluso si este tratamiento es administrado
de hecho por un colega, por ejemplo una enfermera, o por el mismo paciente. A menudo
es necesario explicar a los pacientes cmo administrar un tratamiento de manera
correcta. Tambin puede tener que ensearlo a otros profesionales sanitarios.
Las instrucciones se presentan de tal manera que puedan ser utilizadas como hoja
informativa para los mismos pacientes. Si tiene acceso a una fotocopiadora, puede
reproducirlas directamente. Tambin puede adaptarlas a su entorno o traducirlas a
otra lengua.
ndce de moIeros pgina
1. Gotas oculares ............................................................................................................ 94
2. Pomada ocular ........................................................................................................... 95
3. Gotas ticas................................................................................................................. 96
4. Gotas nasales .............................................................................................................. 97
5. Aerosol nasal .............................................................................................................. 98
6. Parche transdrmico ................................................................................................. 99
7. Aerosol ........................................................................................................................ 100
8. Inhalador con cpsulas ............................................................................................. 101
9. Supositorio.................................................................................................................. 102
10. Comprimido vaginal con aplicador ........................................................................ 103
11. Comprimido vaginal sin aplicador ......................................................................... 104
12. Aplicacin de cremas, pomadas y geles vaginales ............................................... 105
nexo 3 A
Anexo 3
94
LSTA 1
GoIos ocolores
1. Lvese las manos.
2. No toque el cuentagotas abierto.
3. Mire hacia arriba.
4. Tire hacia abajo del prpado inferior para hacer un saco.
5. Lleve el cuentagotas lo ms cerca posible del saco sin que llegue a tocar el ojo.
6. Aplique la cantidad de gotas prescritas en el saco.
7. Cierre el ojo durante unos dos minutos. No lo cierre demasiado fuerte.
8. El exceso de lquido se puede limpiar con un pao.
9. Si utiliza ms de un tipo de gota ocular, espere al menos cinco minutos antes de
aplicar las gotas siguientes.
10. Las gotas oculares pueden producir una sensacin de quemazn, que debera durar
pocos minutos. Si le dura ms, consulte a un mdico o farmacutico.
Coondo se oplcon goIos ocolores o on nnot
1. Coloque al nio echado, con la cabeza recta.
2. Los ojos del nio deben estar cerrados.
3. Deje caer la cantidad de gotas prescritas en el ngulo del ojo.
4. Mantenga la cabeza recta.
5. Retire el exceso de lquido.
Pasos 4 y 5
95
LSTA 2
Pomodo ocolor
1. Lvese las manos.
2. No toque nada con el extremo del tubo abierto.
3. Incline un poco la cabeza hacia atrs.
4. Sostenga el tubo con una mano y tire hacia abajo el prpado inferior con la otra
mano, para hacer un saco.
5. Acerque el extremo del tubo lo ms prximo posible al saco.
6. Aplique la cantidad de pomada prescrita.
7. Cierre el ojo durante dos minutos.
8. Quite el exceso de pomada con un pao.
9. Limpie el extremo del tubo con otro pao.
Anexo 3
Pasos 4 y 5
96
LSTA 3
GoIos Icos
1. Caliente las gotas ticas mantenindolas en la mano o la axila durante unos
minutos. No las caliente ponindolas bajo un chorro de agua caliente, pues as no
podra regular la temperatura.
2. Incline la cabeza hacia un lado o chese de lado con el odo hacia arriba.
3. Tire suavemente del lbulo para exponer el conducto auditivo.
4. Aplique la cantidad de gotas prescritas.
5. Espere cinco minutos antes de cambiar al otro odo.
6. Use algodn hidrfilo para tapar el conducto auditivo despus de aplicar las gotas
SLO si el fabricante lo recomienda de manera explcita.
7. Las gotas ticas no deben quemar ni escocer ms de unos pocos minutos.
Paso 1 Pasos 2 y 3 Paso 6
adulto
nio
97
LSTA 4
GoIos nosoles
1. Sunese.
2. Sintese e incline la cabeza hacia atrs y apyela, o tmbese con una almohada
bajo los hombros; deje la cabeza recta.
3. Introduzca el cuentagotas un centmetro en la nariz.
4. Aplique la cantidad de gotas prescritas.
5. Incline en seguida la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las
rodillas).
6. Incorprese despus de unos segundos, las gotas caern gota a gota en la faringe.
7. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
8. Limpie el cuentagotas con agua hervida.
Anexo 3
Pasos 2 y 3 Paso 5
98
LSTA 5
Aerosol nosol
1. Sunese.
2. Sintese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante.
3. Agite el aerosol.
4. Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal.
5. Tpese el otro orificio nasal y la boca.
6. Pulverice presionando sobre el vial (frasco, envase) e inhale suavemente.
7. Retire el extremo del tubito de la nariz e incline la cabeza enrgicamente hacia
adelante (cabeza entre las rodillas).
8. Incorprese tras unos segundos; el lquido gotear en la faringe.
9. Respire por la boca.
10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida.
Pasos 4 y 5 Paso 7
99
LSTA 6
Porche Ironsdrmco
1. Respecto a la zona de aplicacin del parche, vea las instrucciones incluidas en el
medicamento o consulte a su farmacutico.
2. No lo aplique sobre piel magullada o daada.
3. No lo aplique sobre pliegues cutneos ni debajo de prendas ajustadas y cmbielo
de sitio con regularidad.
4. Aplquelo con las manos limpias y secas.
5. Limpie y seque completamente el rea de aplicacin.
6. Retire el parche del envase, no toque el lado del frmaco.
7. Colquelo sobre la piel y presione con firmeza. Friccione los mrgenes para cerrar
hermticamente.
8. Retire y sustituya segn las instrucciones.
Anexo 3
Paso 7 Paso 8
100
LSTA 7
Aerosol
1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin.
2. Agite el aerosol antes de usarlo.
3. Sostenga el aerosol tal como indican las instrucciones del fabricante (normalmente
al revs).
4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla.
5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs.
6. Espire suavemente, vace los pulmones de la mayor cantidad de aire posible.
7. Inspire profundamente y active el aerosol, con la lengua hacia abajo.
8. Aguante la respiracin durante diez a quince segundos.
9. Espire a travs de la nariz.
10. Enjuguese la boca con agua caliente.
Pasos 4 y 5 Paso 8
101
LSTA 8
nholodor con copsolos
1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin.
2. Coloque la(s) cpsula(s) en el inhalador segn las instrucciones del fabricante.
3. Espire suavemente y vace los pulmones de la mayor cantidad de aire posible.
4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla.
5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs.
6. Respire a fondo a travs del inhalador.
7. Mantenga la respiracin durante diez a quince segundos.
8. Espire a travs de la nariz.
9. Enjuguese la boca con agua caliente.
Anexo 3
Paso 4 Paso 5
102
LSTA 9
SoposIoro
1. Lvese las manos.
2. Retire el envoltorio (excepto si est demasiado blando).
3. Si el supositorio est demasiado blando, primero djelo enfriar para que se
endurezca (en la nevera o sostenindolo bajo un chorro de agua fra corriente, an
en su envase) y luego retire el envoltorio.
4. Retire los posibles cantos puntiagudos ayudndose con el calor de la mano.
5. Moje el supositorio con agua fra.
6. chese de lado y pliegue las rodillas.
7. Introduzca el supositorio en el ano suavemente, comenzando por el extremo
redondeado.
8. Permanezca acostado durante varios minutos.
9. Lvese las manos.
10. Procure no defecar durante la primera hora.
Paso 6
103
LSTA 10
Comprmdo vognol con oplcodor
1. Lvese las manos.
2. Retire el envoltorio del comprimido.
3. Coloque el comprimido en el extremo abierto del aplicador.
4. chese boca arriba, levante un poco las rodillas y seprelas.
5. Introduzca suavemente el aplicador con el comprimido lo ms profundamente
posible en la vagina. No lo fuerce!
6. Presione el mbolo para liberar el comprimido.
7. Retire el aplicador.
8. Tire el aplicador (si es desechable).
9. Limpie concienzudamente ambas partes del aplicador con jabn y agua hervida
tibia (si no es desechable).
10. Lvese las manos.
Anexo 3
Pasos 4 y 5 Paso 6
104
LSTA 11
Comprmdo vognol sn oplcodor
1. Lvese las manos.
2. Retire el envoltorio del comprimido.
3. Sumerja el comprimido en agua tibia slo para humedecerlo.
4. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas.
5. Introduzca el comprimido lo ms profundamente posible en la vagina. No fuerce!
6. Lvese las manos.
Pasos 4 y 5
105
LSTA 12
Aplcocn de cremos, pomodos y geles vognoles
(la mayora de estos medicamentos se presentan con un aplicador)
1. Lvese las manos.
2. Retire el tapn del tubo que contiene el frmaco.
3. Atornille (o apriete) el aplicador al tubo.
4. Presione el tubo hasta que haya la cantidad requerida en el aplicador.
5. Retire el aplicador del tubo (sostenga el cilindro).
6. Aplique una pequea cantidad de crema en el exterior del aplicador.
7. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas.
8. Introduzca suavemente el aplicador lo ms profundamente posible en la vagina.
No fuerce!
9. Sostenga el cilindro y con la otra mano haga bajar el mbolo, para que el
medicamento penetre en el interior de la vagina.
10. Retire el aplicador de la vagina.
11. Tire el aplicador si es desechable o lmpielo cuidadosamente (agua hervida) si no
lo es.
12. Lvese las manos.
Anexo 3
Pasos 4 al 5 Pasos 7 y 8
106
107
Uso de nyeccones
Existen dos razones principales para prescribir una inyeccin. La primera es que se
necesita un efecto, y la segunda es que la inyeccin es la nica forma de administracin
disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debera saber cmo aplicar
inyecciones, no slo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser
necesarias, sino tambin porque a veces tendr que ensear a otros profesionales de la
salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes.
Se prescriben muchas inyecciones que son innecesarias, peligrosas e incmodas. Casi
siempre son mucho ms caras que los comprimidos, las cpsulas y las dems formas
de administracin. Para cada inyeccin el prescriptor debera encontrar un equilibrio
entre la necesidad mdica por un lado y el riesgo de reacciones adversas, la
incomodidad y el coste por el otro.
Cuando se inyecta un frmaco se esperan ciertos efectos, y tambin algunos efectos
adversos. La persona que administra la inyeccin debe conocer estos efectos, y tambin
debe saber qu hacer si algo va mal. Esto significa que si no aplica la inyeccin usted
mismo, debe asegurarse de que lo hace alguien cualificado.
El prescriptor tambin es responsable de la eliminacin de los desechos tras la inyeccin.
La aguja y a veces la jeringa son materiales desechables contaminados y son necesarias
medidas especiales para su recogida. El paciente que se inyecta en casa tambin debe
ser consciente de este problema.
ndce pgina
Aspectos prcticos generales de las inyecciones ......................................................... 108
1. Aspiracin desde una ampolla (vidrio, plstico) ..................................................... 109
2. Aspiracin desde un vial ............................................................................................. 110
3. Disolucin del medicamento en polvo ..................................................................... 111
4. Inyeccin subcutnea................................................................................................... 112
5. Inyeccin intramuscular .............................................................................................. 113
6. Inyeccin intravenosa .................................................................................................. 114
nexo 4 A
Anexo 4
108
AspecIos generoles procIcos de los nyeccones
Aparte de la tcnica especfica de inyeccin, debera recordar unas pocas reglas
generales.
1. Fecha de caducidad
Compruebe las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del
medicamento.
Si realiza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletn con
regularidad para asegurarse de que no han caducado.
2. Medicamento
Asegrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la
concentracin adecuada.
3. Esterilidad
Durante todo el proceso de preparacin, el material debe permanecer estril.
Lvese las manos antes de empezar a preparar la inyeccin.
Desinfecte la piel en la zona de la inyeccin.
4. Ausencia de burbujas
Asegrese de que no quedan burbujas de aire en la jeringuilla.
Esto es ms importante en caso de inyeccin intravenosa.
5. Prudencia
Una vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado.
No toque nada con la aguja desprotegida.
Una vez administrada la inyeccin, hay que tener cuidado de no pincharse uno
mismo o a alguien ms.
6. Desechos
Asegrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte
o pinchazo para terceras personas.
109
LSTA 1
Asprocn desde ono ompollo
(vidrio, plstico)
Materiales necesarios
Jeringa y aguja de tamaos adecuados, ampolla con la solucin o frmaco necesario,
gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Coloque la aguja en la jeringa.
3. Haga caer el lquido del cuello de la ampolla dndole un golpecito o girndola
con un movimiento breve en espiral hacia abajo.
4. Lime alrededor del cuello de la ampolla.
5. Protjase los dedos con una gasa si la ampolla es de vidrio.
6. Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla (para una ampolla de
plstico, tuerza la parte superior).
7. Aspire el lquido de la ampolla.
8. Quite el aire de la jeringa.
9. Limpie; tire la aguja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse;
lvese las manos.
Anexo 4
Paso 4 Paso 5 Paso 6
110
LSTA 2
Asprocn desde on vol
Vial con solucin o frmaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaos adecuados
(i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial.
3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solucin o frmaco
que vaya a administrar y coloque la aguja.
4. Aspire tanta cantidad de aire como el volumen de la solucin para aspirar.
5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia
arriba.
6. Introduzca el aire de la jeringa en el interior del vial (para crear presin).
7. Aspire la cantidad de solucin necesaria y 0,1 ml ms. Asegrese de que la punta
de la aguja est por debajo de la superficie del lquido.
8. Retire la aguja del vial.
9. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa.
10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
111
LSTA 3
Dsolocn del medcomenIo en polvo
Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de
solvente, aguja de tamao correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante,
gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial que contiene el medicamento
en polvo.
3. Introduzca la aguja en el vial, mantngalo todo vertical.
4. Aspire tanta cantidad de aire como solvente ya haya en la jeringa.
5. Inyecte slo el lquido en el interior del vial, no el aire!
6. Agite.
7. Gire el conjunto, de manera que el vial quede arriba.
8. Inyecte el aire en el interior del vial (para crear presin).
9. Aspire toda la solucin (no aire).
10. Retire el aire de la jeringa.
11. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse.
Anexo 4
112
LSTA 4
nyeccn sobcoIoneo
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina;
colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen).
4. Desinfecte la piel.
5. Pellizque un pliegue cutneo.
6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutneo a un ngulo de 20 a 30 grados.
7. Suelte la piel.
8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustityala con una nueva,
si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4.
9. Inyecte lentamente (0,5 - 2 minutos!).
10. Retire la aguja rpidamente.
11. Presione con algodn hidrfilo estril en la abertura. Fije con esparadrapo.
12. Vigile la reaccin del paciente y tranquilcelo otra vez, si es preciso.
13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
113
LSTA 5
nyeccn nIromoscolor
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de
grosor mediano; colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glteo mayor,
zona externa de la parte superior del muslo, msculo deltoides).
5. Pida al paciente que relaje el msculo.
6. Introduzca la aguja rpidamente en un ngulo de 90 grados (atencin a la
profundidad!).
7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustityala por una nueva,
si es posible, y comience otra vez desde el punto 4.
8. Inyecte lentamente (es menos doloroso).
9. Retire la aguja con rapidez.
10. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo.
11. Compruebe la reaccin del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las
manos.
Anexo 4
114
LSTA 6
nyeccn nIrovenoso
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de
grosor mediano, colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo, torniquete.
Tcnica
1. Lvese las manos.
3. Descubra completamente el brazo.
4. Mantenga al paciente relajado y sostngale el brazo por debajo de la vena que va
a pinchar.
5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible.
6. Espere a que la vena se hinche.
8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la direccin longitudinal de la vena.
Hgalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja.
9. Introduzca la aguja a un ngulo de unos 35 grados.
10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm).
11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes.
12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, est en la vena. Si no aparece,
intntelo otra vez.
13. Afloje el torniquete.
14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparicin de dolor, hinchazn, hematoma;
ante cualquier duda sobre si todava se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
15. Retire la aguja rpidamente. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura.
Fije con esparadrapo.
16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las
manos.
Paso 8 Paso 9 Pasos 11 y 14
Par a l a mayor a de es t udi ant es de M edi c i na l a f or mac i n en
f ar mac ol og a se c onc ent r a m s en l a t eor a que en l a pr c t i c a. La
mat er i a se basa a menudo en el f r mac o y se c onc ent r a en l as
i ndi c ac i ones y r eac c i ones adver sas de c ada f r mac o. Per o en l a pr c t i c a
c l ni c a se t i ene que adopt ar una or i ent ac i n i nver sa, del di agn st i c o al
f r mac o. Adem s , c ada pac i ent e t i ene s u edad, s ex o, t al l a y
c ar ac t er st i c as soc i oc ul t ur al es, t odo l o c ual puede af ec t ar l a sel ec c i n
de t r at ami ent o. Los pac i ent es t i enen t ambi n su pr opi a per c epc i n de l o
que es un t r at ami ent o adec uado y deben ser una par t e ac t i va y
c ompl et ament e i nf or mada del t r at ami ent o. Todo el l o no si empre se ensea
en l as f ac ul t ades de M edi c i na, donde el n mer o de hor as dedi c adas a l a
t er aput i c a suel e ser muy i nf er i or al de l as dedi c adas a l a enseanza
t r adi c i onal de l a f ar mac ol og a. En c onsec uenc i a, aunque se adqui er e el
c onoc i mi ent o f ar mac ol gi c o, l as habi l i dades pr c t i c as son i nsuf i c i ent es.
Est e manual de f or mac i n r esponde a esa nec esi dad. Const i t uye una
gu a paso a paso par a l a pr esc r i pc i n r ac i onal y ensea unas habi l i dades
c uya apl i c ac i n ser v l i da dur ant e l a t ot al i dad de l a vi da pr of esi onal
del mdi c o. Demuest r a que l a pr esc r i pc i n de un f r mac o es un pr oc eso
que i nc l uye muc hos ot r os c omponent es. Ex pl i c a l os pr i nc i pi os de l a
sel ec c i n de medi c ament os y l a maner a de l l evar l a a c abo, par a el egi r
un n mer o l i mi t ado de f r mac os, denomi nados f r mac os P ( per sonal es)
par a el uso en l a pr c t i c a habi t ual . Los ej empl os pr c t i c os i l ust r an
c mo sel ec c i onar , pr esc r i bi r y super vi sar un t r at ami ent o, y c mo
c omuni c ar se de maner a ef i c az c on l os pac i ent es. Tambin se desc r i ben l as
vent aj as y desvent aj as de di f er ent es f uent es de i nf or mac i n sobr e
medi c ament os.
El manual se puede ut i l i zar de maner a per sonal o c omo par t e de un
pr og r ama c onvenc i onal de f or mac i n. Aunque es t pr i nc i pal ment e
dest i nado a l os est udi ant es de M edi c i na que est n a punt o de ent r ar en
l a f ase c l ni c a de sus est udi os, l os est udi ant es de post gr ado y l os
mdi c os pueden enc ont r ar en l una f uent e de nuevas i deas y qui z un
est mul o par a mej or ar su pr c t i c a pr esc r i pt i va.
OMS/ DAP/ 94.11
Original: Ingls
Distr: General
Pr ogr ama de Ac c i n sobr e M edi c ament os Esenc i al es, Or gani zac i n M undi al de l a Sal ud, 1 2 1 1 Gi nebr a 2 7 , Sui za

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