301

Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Health and political reform: is the Brazilian National Health Care System sustainability in question?

DEBATE DEBATE

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

Abstract This paper presents seven strategies considered to be relevant to ensure the continuity of the Brazilian National Health Care System consolidation and health care reform. Key words Health policies, Health care reform and Health care model

Resumo Este artigo apresenta sete estratgias consideradas relevantes para assegurar o prosseguimento da reforma sanitria brasileira e facilitar a consolidao do SUS. Palavras-chave Poltica de sade, Reforma sanitria, Modelo de ateno

Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM/ UNICAMP. Rua Amrico de Campos, 93, Cidade Universitria. 13083-040 Campinas SP. gastaowagner@mpc.com.br

302
Campos, G. W. S.

Haveria uma interrupo no desenvolvimento do SUS? Talvez no. H sintomas tanto de crescimento quanto de degradao, portanto, ele ainda se move. No entanto, o devir do SUS nem sempre aponta para seu fortalecimento; h evidncias da existncia de impasses na sua implantao: financiamento insuficiente; ateno primria crescendo, mas em velocidade e com qualidade abaixo da necessria; regionalizao e integrao entre municpios e servios quase virtual; e, ainda, eficcia e eficincia de hospitais e servios especializados abaixo do esperado1,2,3. Mais grave do que tudo isso, contudo, a impresso de que h um desencantamento com o SUS ou, talvez, um descrdito quanto a nossa (movimento sanitrio, polticos, gestores, profissionais, entre outros) capacidade para transformar em realidade uma poltica to generosa e racional. Estes sinais de crise, segundo minha modesta opinio e meu imenso desejo, no depem necessariamente contra as diretrizes centrais do sistema. Isto porque o SUS ainda uma reforma social incompleta4, alm do que sua implantao heterognea, desigual, conforme caractersticas geopolticas ou geo-culturais de cada regio5; neste sentido, com certeza, a irregularidade com que vem interferindo de modo positivo sobre a vida cotidiana da maioria do povo tem contribudo para esse desinteresse. A recuperao de prestgio para o projeto do SUS se que algum dia de fato ele o teve depende de uma trade complexa: primeiro, de criar-se um movimento de peso em defesa de polticas de proteo social e distribuio de renda; segundo, de que algum consiga apresentlo para a sociedade como uma reforma social significativa e que teria grande impacto sobre o bem-estar e proteo social, indicando, com objetividade, os passos e programas necessrios; e terceiro, paradoxalmente, sua legitimidade depende muito de seu desempenho concreto, de sua efetiva capacidade para melhorar as condies sanitrias e a sade das pessoas; nesse caso, a baixa capacidade de gesto, a politicagem, tudo depe contra o SUS, independente do potencial sanitrio contido em suas promessas. As foras interessadas no avano do SUS esto, pois, obrigadas a enfrentar estes obstculos polticos, de gesto e de reorganizao do modelo de ateno, cuidando, ao mesmo tempo, de demonstrar a viabilidade da universalidade e da integralidade da ateno sade. Listo algumas alternativas que me parecem meios para garantir esse movimento de mudana: 1- Estimular a constituio de um poderoso

e multifacetado movimento social e de opinio em defesa do bem-estar e da instituio de polticas de proteo social no Brasil. A luta pelo sistema de sade deveria juntar-se peleja pela distribuio de renda, por polticas de recuperao de moradias e de espaos urbanos degradados, pela educao e segurana pblicas. Trazer ao debate a cifra que poderia migrar do setor de servio da dvida e pagamento de juros para o campo social6: 50 bilhes, por exemplo. Dez bilhes, a mais, investidos no SUS somente pelo governo federal, 10 para a educao pblica, 10 para programas habitacionais, de saneamento e de recuperao do ambiente, 4 bilhes em programas compensatrios, outros 4 para programas de gerao de renda e combate ao desemprego e outras possibilidades, muitas. Tampouco considerar como um dado estrutural imutvel a misria, a violncia urbana; rejeitar e criticar com veemncia o mau funcionamento das organizaes pblicas: recusar a continuidade indefinida da escola que no ensina, do hospital que no cura, da polcia que no aumenta a segurana. Enfim, uma estratgia importante seria articular a defesa do SUS s reformas da ordem social e poltica brasileira. Distribuio de renda j e sade para todos. 2- Se h insuficincia de recursos para o SUS, h tambm problemas na sua utilizao e gerenciamento. Alm de buscar-se alternativa para ampliar o financiamento a principal fonte, sem dvida, seria diminuir o supervit primrio e alterar a poltica de juros que interfere no clculo de parte substancial da dvida , haveria tambm que se reformular com rapidez o modelo de repasse de recursos aos estados, municpios e servios7. Talvez adotar-se um modelo misto: transferncia de uma parte dos recursos com base na capacidade instalada, populao e encargos sanitrios; e outra com base em contratos de gesto elaborados entre os entes federados e que especifiquem metas e compromissos de cada gestor. Esta mesma modalidade de financiamento poderia ser utilizada entre gestor local e prestadores de servios8. O contrato de gesto uma modalidade de relao interinstitucional com grande potencialidade. Primeiro, porque explicita os programas concretos de cada gestor; segundo, introduz em alguma medida uma modalidade real de co-gesto sem diminuir a autonomia e a responsabilidade do encarregado pela execuo da ateno sade; terceiro, define com clareza a responsabilidade sanitria de cada ente federado; e, ainda,

303
Cincia & Sade Coletiva, 12(2):301-306, 2007

institui um sistema regular de avaliao de resultados bastante vinculado dinmica da prpria gesto. 3- A sustentabilidade poltica e econmica e a legitimidade sanitria do SUS dependem tambm de um processo de mudana do modelo de ateno realizado de maneira progressiva, mas que tivesse um grau importante de concomitncia em todo o pas. J existem diretrizes para essa reorganizao; em geral, so aquelas originrias da tradio dos sistemas pblicos de sade: funcionamento em rede de servios com co-responsabilidade e carter complementar da ateno; importncia estratgica da ateno primria, redefinio do papel do hospital e das especialidades (desospitalizao); trabalho interdisciplinar e redefinio dos paradigmas tradicionais da medicina e da sade pblica; planejamento segundo necessidades de sade, eficcia e eficincia e gesto com avaliao de resultados e do desempenho; regionalizao e hierarquizao da ateno; integralidade sanitria com atuao clnica e preventiva do sistema; universalidade e sade como direito. O Brasil acrescentou ainda o conceito de sistema descentralizado que combinasse autonomia com o funcionamento em uma rede integrada; e tambm o de gesto participativa. Esta tradio iniciou-se na Europa, ainda durante a primeira metade do sculo XX, e tem se mantido em vigncia apesar da onda neoliberal tendente a descontruir polticas pblicas. O modelo de ateno brasileiro passa por um perodo de transio, em que ainda predominam restos do antigo modo de organizar a ateno, muito semelhante ao norte-americano, centrado em hospitais, especialistas, com pequeno grau de coordenao e de planejamento da assistncia e com uma sade pblica restrita vigilncia epidemiolgica e sanitria. Esta caracterstica um obstculo ao desenvolvimento do SUS, uma vez que impe um padro de gastos inadequado s necessidades de sade e ao movimento de reforma do sistema. 4- Dentro dessa linha de mudana de modelos, h uma diretriz que, se adotada, teria grande possibilidade de ampliar a eficincia, eficcia e humanizao do Sistema. Trata-se da criao de mecanismos organizacionais, que torne clara e bem estabelecida a responsabilidade sanitria dos entes federados, dos servios e das equipes de sade. Instituir arranjos, que garantam clareza na responsabilizao, implicar uma verdadeira revoluo cultural e uma real alterao dos padres de gesto contempornea, balizando com dados

concretos o planejamento, os contratos de gesto e o acompanhamento permanente de sistemas locais e de servios de sade. Poder-se-ia, para fins analticos e de gesto, classificar a responsabilidade em macro e microsanitria. A responsabilidade macro-sanitria volta-se para a regionalizao do Sistema, buscando a definio precisa do qu compete a quem. Para isto, seria fundamental a criao de um organismo em cada regio de sade ( semelhana das Cmaras Bipartites), com poder para estabelecer planos regionais, acompanhando e avaliando a gesto regional. Significa definir que modalidade e que volume de ateno caberia a cada municpio. Dentro de cada cidade, estabelecer do que se encarregar cada servio hospitalar, de especialidades ou de urgncias. Criar responsabilidade macro-sanitria tornar efetivo e transparente o encargo sanitrio de cada cidade e de cada organizao do Sistema. E, com base neste encargo, estabelecer compromissos de co-financiamento entre os entes federados, bem como pos, de maneira que tosibilitar a gesto do acesso, dos os necessitados de cada regio tenham acolhimento equnime. No caso de excesso de demanda, a adoo de critrios de risco para assegurar acesso a exames complementares ou a outros procedimentos medida importante e complementar programao de novos investimentos para correo destas distores. H ainda a responsabilidade micro-sanitria que depende da reorganizao do trabalho em sade, quer na ateno primria, enfermarias, ambulatrios ou centros de especialidades. Esta teria como alvo a inscrio de clientela com uma determinada equipe interdisciplinar. E tambm a constituio de slidos vnculos teraputicos entre essa equipe de referncia e pacientes com seus familiares. Este tipo de organizao precisa atingir todos os servios do SUS, guardando-se as especificidades de cada organizao e de cada local. Caberia a todas estas Equipes de Referncia a responsabilidade pela abordagem integral de cada caso em seu nvel de competncia. Durante o perodo de tempo em que esteja encarregada do projeto teraputico de determinada pessoa, dever mobilizar recursos e rede de apoios necessrios para a recuperao e aumento da capacidade de autocuidado (efeito Paidia) das pessoas e famlias envolvidas. A alta somente ocorreria quando da transferncia da pessoa sob cuidado a outra Equipe, lo-

304
Campos, G. W. S.

calizada na rede bsica ou em outra rea especializada. O tempo de espera no poderia constituir-se em um limbo assistencial. A equipe de referncia prosseguiria com o projeto teraputico durante a espera, inclusive interferindo nos critrios de acesso. Esta perspectiva reformula o fluxo burocrtico e impessoal decorrente dos sistemas tradicionais de referncia e contra-referncia. No difcil compreender esta diretriz a da responsabilidade sanitria -, tampouco complicado organizar-se arranjos que a faam funcionar no cotidiano (pactos de gesto, contratos com definio de encargos, programas clnicos ou preventivos com carter vinculatrio). O difcil sustent-la ao longo do tempo, pois estes arranjos alteram as relaes de poder entre usurios, profissionais de sade e gestores. Em minha opinio, novos recursos financeiros, que visem construir eqidade, no poderiam ser acordados sem novos contratos que implicassem em redefinio de padres de responsabilidade macro e micro-sanitria. A reforma do sistema hospitalar e do atendimento especializado depende centralmente de sua reorganizao segundo regras de vnculo e em acordo com um slido processo de contrato de responsabilidades em cada uma das regies de sade do Brasil. O planejamento e a gesto dos sistemas regionais devem ser coordenados pelas Secretarias de Estado da Sade com o concurso de municpios, organizados em Conselhos Regionais Bipartites, ou, at mesmo, em conselhos mais amplos que incluam tambm representao de usurios e de alguns prestadores considerados estratgicos. De qualquer modo, a gesto e o planejamento do SUS regional devem ser realizados em co-gesto, em gesto compartilhada, ainda que a funo executiva fique a cargo das secretarias estaduais de sade. No se justifica a criao de fundos regionais de sade sob responsabilidade dos estados, uma vez que o repasse direto ao municpio com responsabilidade de referncia regional adequado e racional. Tampouco produtiva a organizao regional autnoma dos municpios em consrcios, sem o concurso e coordenao dos estados. Os consrcios devem se submeter aos ditames do rgo colegiado regional. 5- Outro projeto de reforma em andamento, mas com ritmo e resultados ainda insuficientes, o da estratgia de Sade da Famlia. Pelo menos 80% dos brasileiros necessitariam estar matriculados em equipes de ateno primria. Pela teoria dos sistemas de sade, uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos problemas de sa-

de de uma populao e que resolva 95% deles uma condio fundamental para a viabilidade, inclusive financeira, dos sistemas pblicos de sade. Com essa finalidade, a equipes de ateno primria necessitam operar com trs funes complementares: a clnica, a de sade pblica e uma de acolhimento (atendimento ao imprevisto e ateno demanda). No Brasil, temos valorizado a dimenso de sade coletiva e subestimado as duas outras. Na Europa, observa-se tradio distinta, com predomnio da funo clnica, o que se reflete na prpria composio das equipes, em geral reduzidas a um mdico generalista e a alguns tcnicos de enfermagem. No Brasil, em funo de algumas especificidades de nossa histria, influncia norte-americana (ateno primria focal e voltada para programas preventivos ou de promoo) quando da definio do conceito de Centro de Sade e de ateno primria, e em decorrncia da importncia da doutrina do campo da Sade Coletiva na constituio do SUS, tendemos a valorizar a funo de sade pblica na ateno primria em detrimento da ao clnica. No seria por outro motivo que nosso programa oficial de ateno primria o Programa de Sade da Famlia 9 estipula a maior e mais complexa equipe entre todos os sistemas pblicos atualmente existentes. Toda esta confuso epistemolgica e doutrinria, mais uma srie de inconsistncias na poltica e gesto desse programa, produziram uma lentido na constituio do Programa de Sade da Famlia ou similares no Brasil e isto tem comprometido o SUS como um todo. O financiamento aos municpios insuficiente sustentar essa equipe mnima, alm de medicamentos e outras despesas, custa bem mais do que os repasses. Os municpios no tm conseguido resolver complexos entraves na gesto de pessoal tendo em vista o apoio tmido de estados e do Ministrio da Sade. A rede de sade da famlia vem sendo criada de maneira desarticulada com o restante do sistema, havendo pouca relao entre ateno primria e especialidades ou hospitais. Restam ainda outros obstculos complicados tendo em vista a prpria legislao do SUS. Os municpios e estados brasileiros tm autonomia at mesmo para no se comprometem com o SUS, o que gera um contra-senso: a constituio no assegura direito sade? Um dos meios para efetiv-lo, segundo a prpria lei magna, no passaria pela criao de um sistema com tais e quais caractersticas? Como poderia um munic-

305
Cincia & Sade Coletiva, 12(2):301-306, 2007

pio ou um estado quinze anos aps a criao do SUS recusar-se a no cumprir suas diretrizes? Como poderia um municpio no apresentar um plano e realizar um contrato de gesto se comprometendo a criar tal ou qual rede de ateno sade? Isto deveria mudar ou no? Como poderiam os estados e a unio no destinarem recursos para os contratos de gesto necessrios ao projeto de efetiva constituio do SUS? No concebo autonomia sem responsabilidade correspondente; assim, nenhum municpio, mediante contratos de mtuas obrigaes com Estado e Unio, estaria autorizado a no ter uma poltica, com metas e prazos bem definidos, de ateno primria e de vigilncia em sade. O municpio que abrigar servios de referncia de abrangncia regional, em DST/AIDS, urgncia, cncer, entre outros, teria ainda - quinze anos depois da criao do SUS! - autonomia para se recusar a realizar contratos de gesto que assegurassem recursos e atendimento a populao da regio? Minha resposta negativa, ainda que na prtica a postura de lavar as mos ainda seja predominante entre os gestores envolvidos com essas questes. Quando as coisas no ocorrem conforme as diretrizes ou os planos, sempre a explicao seria algum fator externo ao ente federal ou estadual em questo. Este seria outro aspecto da reforma dentro da reforma, um reordenamento necessrio, em minha opinio. O tempo para adiar a efetiva criao da rede do SUS a cargo de cada municpio e de cada estado acabou. Quando faltassem recursos, este fato deveria ficar explcito, elaborandose programas para futura execuo desses novos projetos segundo sua prioridade. Outro entrave dentro desse tema estratgico extenso de uma rede de ateno primria para pelo menos 80% da populao a rigidez do programa federal. A lgica do mdico e enfermeira generalistas universal entre sistemas de sade; no entanto, aqui o Programa de Sade da Famlia autoriza somente uma composio de equipe. Haveria que se trabalhar com vrias alternativas de composio para as equipes, conforme as caractersticas de cada populao ou de cada espao geo-cultural10 desde que fossem asseguradas as funes essenciais da rede bsica (capacidade de resolver problemas com aes clnicas, de sade coletiva e mediante o acolhimento). 6 - Outro ponto essencial na reforma da reforma a reviso do modelo de gesto ainda empregado no SUS, tanto aquele utilizado para administrar os servios prprios, quanto o vi-

gente na relao com prestadores privados ou filantrpicos. H que se considerar os limites de qualquer reforma gerencial ou do modelo de gesto; em geral, o desempenho das organizaes depende de um complexo de fatores, entre eles, o contexto poltico, econmico e cultural e no somente de alteraes tecno-gerenciais, ainda que estas interfiram no desempenho dos servios. Mesmo assim, importante complementar-se a Lei Orgnica da Sade, criando novas modalidades de organizao para os servios prprios do Estado e nova forma de relao entre entes federados e prestadores privados ou filantrpicos. Acumulam-se evidncias sobre a inadequao do modelo atualmente vigente na administrao direta para a gesto de hospitais e servios especializados. A rigidez exigida na execuo oramentria, o emperramento na administrao de pessoal, a excessiva interferncia poltico-partidria, tudo isto tem levado grande nmero de servios pblicos burocratizao e mesmo degradao organizacional. Ao longo dos anos, gestores inventaram remendos para contornar parte destas dificuldades - ressaltase a criao de autarquias, agncias e fundaes de apoio com a funo de facilitar a gesto financeira e de pessoal. Recentemente, apareceu a alternativa de delegar a gesto destes servios a entidades civis privadas, criando-se leis e normas que permitiram a existncia de Organizaes Sociais11 ou OSCIP(s) integradas rede do SUS. Esta ltima linha de mudana indica uma desistncia da administrao direta, j que investe em modalidades de gesto com base em contratos entre o gestor restrito ao papel de regulador e entes privados sem fim lucrativos. Esta alternativa tem antecedentes no pas, uma vez que h anos existem convnios entre o SUS e Santas Casas, com problemas que se acumulam tanto em decorrncia da insuficincia de financiamento, mas tambm de problemas gerenciais, ocorrendo tambm inmeros casos de degradao organizacional. Esta discusso sobre o modelo de gesto para o SUS tem sido marcada por posies polares de defesa do status quo da administrao pblica (estatistas) ou de privatizaes em diferentes modalidades (privatistas), com fundamentao bastante ideolgica e principista. H necessidade de se construir proposta com amplo consenso, forte o suficiente para romper com a inrcia da ltima dcada. Seria conveniente inverter-se esta lgica, construindo-se um modelo indutivo; isto , compor um desenho organizacional a partir de um conjunto de caractersticas consideradas

306
Campos, G. W. S.

importantes para o bom desempenho de hospitais e dos centros especializados do SUS. Isto, bvio, composto com as diretrizes e leis fundantes do sistema: respeitar o fato de que estes servios fazem parte de um sistema pblico, hierarquizado e que devem funcionar em rede com outros servios. Deste trabalho poderia surgir um desenho do que seriam os Hospitais do SUS. Criar as Organizaes do SUS; organizaes do SUS sob gesto municipal, estadual ou federal. Este novo desenho para a administrao direta deveria resolver alguns dos entraves j identificados decorrentes da atual legislao, que simplesmente estendeu para o SUS o modelo de gesto do Estado brasileiro, sem considerar as especificidades do campo da sade e do SUS em particular. Assim, estes hospitais e organizaes do SUS poderiam incorporar, entre outras, as seguintes caractersticas: maior autonomia e integrao ao sistema mediante contratos de gesto; financiamento misto (parte fixa e outra varivel); conselho gestor; direo executiva composta mediante critrios tcnicos e seleo pblica, com mandato e no como cargos de confiana; nova poltica de pessoal com a possibilidade de alguma modalidade de contratao do tipo emprego pblico, com carreiras e avaliao de desempenho (remunerao mista); polticas de recrutamento e de educao continuada estaduais e nacional. Resumindo, esta reforma do modelo de gesto deveria diminuir o peso do governo (poder executivo) na gesto do SUS, com valorizao e ampliao dos espaos de gesto compartilhada.

7 - Desenvolvimento cientfico e incorporao de tecnologia em sade: Esta uma rea sensvel, em que o SUS se relaciona diretamente com o mercado; no caso, produtores de frmacos e insumos mdico-hospitalares, bem como com corporaes profissionais. O tema dos custos crescentes em sade, em parte, depende de uma gesto adequada desse fator. O Ministrio e secretarias de estado da sade devem consolidar polticas de parceria com universidades e institutos de pesquisa para desenvolver linhas de pesquisa de interesse pblico, mas no necessariamente priorizados pela dinmica de mercado. Alm disto, fundamental que o SUS crie organismos que cumpram com uma funo de filtro, criando-se, por exemplo, um Centro de Anlise sobre incorporao tecnolgica que defina procedimentos a serem ou no protocolados pelo sistema. Os critrios devem ser o de eficcia, eficincia e o de dano provocado, procurando construir uma confiana nacional em seus veredictos, de modo que sirvam de orientao e apoio no somente gesto do sistema, mas tambm ao Ministrio Pblico e Poder Judicirio. Setores necessariamente autnomos, mas que podero apoiar-se em um organismo que demonstre iseno e competncia no exerccio dessa funo de filtro em cincia e tecnologia. Em sntese: a defesa do SUS e o sucesso do SUS dependem da fora com que a sociedade brasileira coloque a vida das pessoas acima de todas as outras racionalidades, e ainda compreenda que as polticas pblicas podem se constituir em um meio poderoso para a efetiva defesa da vida.

Referncias
1. Oliveira EXG; Travassos C; Carvalho M. Acesso internao hospitalar em municpios brasileiros em 2000; territrios do SUS. Cad Sade Pblica 2004; 20(2):298-309. Lucchese PTR. Equidade na gesto descentralizada do SUS: desafios para a reduo da desigualdade em sade. Rev C S Col 2003; 8(2):439-448. Vasconcelos CM. Paradoxos da Mudana no SUS [tese de doutorado]. Campinas (SP): Unicamp; 2005. Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Editora da Fiocruz; 1995. Vianna SM, et al. Medindo a desigualdade em sade no Brasil: uma proposta de monotiramento. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade/Instituto de Pesquisa Aplicada; 2001. Pochmann M. Proteo Social na periferia do capitalismo: consideraes sobre o Brasil. So Paulo em Perspectiva 2004; 18(2):3-16. 7. Mendes R & Mendes A. Os Ds(caminhos) do financiamento do SUS. Sade em Debate 2003; 27(65): 18-25. 8. Porto S, et al. Alocao eqitativa de recursos financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro. Sade em Debate 2003; 27(65). 9. Ministrio da Sade Brasil. Sade da Famlia: uma estratgia de organizao dos servios de sade. Braslia, documento oficial da Secretaria de Assistncia Sade; maro/1996. 10. Sutton M & McLean. Determinants or primary medical care quality measured under the UK contract: cross sectional study. BMJ 2006; 332:389-399. 11. Ibaez N. Organizaes Sociais de Sade: o modelo do Estado de So Paulo. Rev C S Col 2001; 6(2): 391-404.

2.

3. 4.

5.

6.