P. 1
prevencija malignih bolesti

prevencija malignih bolesti

|Views: 44|Likes:
prirucnik
prirucnik

More info:

Categories:Book Excerpts
Published by: Бојан Мицић on Oct 06, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/31/2014

pdf

text

original

Sections

  • I. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DOJKE U SRBIJI
  • II. FAKTORI RIZIKA ZA RAK DOJKE
  • III. PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE
  • V. DALJI DIJAGNOSTI^KI POSTUPCI
  • III. PREPORUKE ZA OSOBE SA PROSE^NIM RIZIKOM

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi

PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI
Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Projekat izrade Vodiča za kliničku praksu Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Srpsko lekarsko dru{tvo

PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI
Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2005.
Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Srpsko lekarsko dru{tvo Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLD Za izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a Tehni~ka priprema: Crown Agents [tampa: Valjevo print Tira`: 3000, I izdanje © Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo ISBN 86-85313-39-2

CIP - Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616-006.04-084 (083.1) PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI / (priredila Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilac Radan D`odi}). - 1. izd. - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo, 2005 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 65 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi) Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 55-60. ISBN 86-85313-39-2 a) Maligni tumori - Spre~avanje - Uputstva COBISS. SR-ID 127163148

(ii)

anga`ovala EPOS. pokrenulo pisanje vodi~a sa ciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure. U njenom sastavu su profesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta. a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta. Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument Poslovnik o radu RSK. u zdravstvenoj za{titi celokupnog stanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je. a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcije Srpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udru`enja. novembar 2005. i da sve korisnike ohrabrim u primeni vodi~a. medicinskih udru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji. Oni su bili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim. Evropska unija je preko Evropske agencije za rekonstrukciju. Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta. na entuzijazmu i velikom trudu. Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovima zdravlja. predstavnici zdravstvenih ustanova (domova zdravlja. u `elji da stvori jedan moderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednak i za sada najbolji dokazani na~in. koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Prof. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~. bolnica i klini~kih centara). @elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu.UVODNA RE^ Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najbolje dokaze koji su nam na raspolaganju. Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije „Optere}enje bolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju. dr Vera Popovi} Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu (iii) . poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Beograd. Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enu oblast. Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK).

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Asist. Sremska Kamenica Prof.ac. Beograd Prof. dr Sla|ana Filipovi} Institut za onkologiju. dr Ana Jovi}evi}-Beki} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. dr Tomica Milosavljevi} Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju. dr Branimir Guduri} Institut za onkologiju. Sremska Kamenica Dr Biljana Jakovljevi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. dr Ivan Markovi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. Beograd Prof. Beograd ^lanovi: Mr sc. med. dr Bojana Mateji} Institut za socijalnu medicinu. Beograd Prim.Rukovodilac: Prof.yu Sekretar: Asist. Klini~ki centar Srbije Asist. dr Radan D`odi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. Klini~ki centar Ni{ Prof. dr Du{an Jovanovi} Institut za onkologiju. Klini~ki centar Srbije Prof. Klini~ki centar Srbije. Beograd (iv) . Beograd e-mail: radan@ncrc. dr Vesna Kesi} Institut za ginekologiju i aku{erstvo. dr Ivan Jovanovi} Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju. Medicinski fakultet. dr Lela Popovi} Dom zdravlja Vo`dovac.

Svaka preporuka. IIb. IIa. dobro dizajniranih kontrolisanih studija. Randomizovane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija) B Dokazi iz najmanje jedne. data u vodi~u. III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju. dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizovane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnim gre{kama (niska pouzdanost studije) Konsenzus eksperata C Stepen preporuke I II Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni IIa IIb III Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura nije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inila vodi~ (v) . stepenovana je rimskim brojevima (I. Nivo dokaza A Dokazi iz meta analiza multicentri~nih.KLASIFIKACIJA PREPORUKA Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima u dono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi.

(vi) .

LE^ENJE RANO OTKRIVANJE KOLOREKTALNOG KARCINOMA I. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DOJKE U SRBIJI II. PREPORUKE ZA OSOBE SA PROSE^NIM RIZIKOM IV. DALJI DIJAGNOSTI^KI POSTUPCI VI. PREPORUKE ZA OSOBE SA POVE]ANIM RIZIKOM ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG KARCINOMA LITERATURA 1 5 13 15 16 18 27 29 30 32 35 39 41 45 47 48 49 50 57 (vii) . FAKTORI RIZIKA ZA RAK DOJKE III. PRA]ENJE POSLE DOBIJANJA REZULTATA CITOLO[KOG BRISA V. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DEBELOG CREVA U SRBIJI II.SADR@AJ EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA MALIGNIH BOLESTI PRIMARNA PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE I. PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE RANO OTKRIVANJE RAKA GRLI]A MATERICE I. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG KARCINOMA III. PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE KARCINOMA GRLI]A MATERICE IV. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK RAKA GRLI]A MATERICE III. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA GRLI]A MATERICE U SRBIJI II.

(viii) .

EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA MALIGNIH BOLESTI (1) .

(2) .

Na osnovu postoje}ih dokaza o efikasnosti i isplativosti raspolo`ivih metoda za rano otkrivanje. fizi~ka aktivnost) i redovne preglede (skrining programi). Uo~iv{i zna~aj malignih bolesti i va`nost njihove prevencije. odnosno rano otkrivanje bolesti. veka zapo~ela masovne preventivne programe. Zbog toga veliki zna~aj ima i tzv. Kada se radi o drugim lokalizacijama malignog oboljenja (npr. ve}ina razvijenih zemalja je krajem druge polovine 20. a u nekim slu~ajevima dovele i do smanjenja obolevanja i umiranja od raka. prevencija raka nije uvek mogu}a: jo{ uvek nam svi uzro~nici nisu poznati ili nismo uvek u mogu}nosti da ih izbegnemo.1 Najve}a stopa obolevanja bele`i se u razvijenim zemljama. Savremeni na~in `ivota podrazumeva promene u li~nim navikama. Istra`iva~i procenjuju da bi se primenom svega onoga {to se zna o prevenciji raka mogao spre~iti nastanak do dve tre}ine slu~ajeva. (3) . na~inu ishrane. Procenjuje se da trenutno u svetu ima oko 23 miliona osoba kojima je u poslednjih 5 godina otkriveno maligno oboljenje i koje su zavr{ile le~enje ili je le~enje jo{ uvek u toku. Najzna~ajniji od njih usmereni su na borbu protiv pu{enja. danas su op{teprihva}eni i od strane me|unarodnih asocijacija preporu~eni programi za skrining raka grli}a materice. rak prostate). Naime. uspe{nost njenog le~enja zavisi na prvom mestu od pro{irenosti bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. raka dojke i raka debelog creva. izmenu na~ina `ivota (ishrana. dokazi jo{ uvek ne podr`avaju sprovo|enje njihovog skrininga u op{toj populaciji. sekundarna prevencija. smatra se da ve}ina slu~ajeva nastaje pod uticajem na{eg pona{anja i uticaja sredine. Ove aktivnosti zaustavile su porast. Najbolji na~in borbe protiv malignih bolesti je primarna prevencija spre~avanje nastanka oboljenja putem uklanjanja {tetnih delovanja ili putem uvo|enja pozitivnog pona{anja. Me|utim.EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA MALIGNIH BOLESTI Svake godine u svetu od raka oboli preko 10 miliona osoba. fizi~koj aktivnosti kao i izlo`enost sve ve}em broju {tetnih uticaja iz okoline. {to sve rezultira pove}anjem rizika za maligne bolesti. Kada se bolest pojavi. maligne bolesti su samo u malom procentu (oko 10%) rezultat delovanja genetskih faktora.

debelog creva. ukupna stopa incidence malignih bolesti u Srbiji spada u grupu stopa srednjih vrednosti. kod svih vode}ih malignih bolesti uo~ava se porast obolevanja i umiranja. Sa izuzetkom raka `eluca. postoje izuzeci: prema u~estalosti raka plu}a i raka grli}a materice. U~estalost malignih bolesti. grli}a materice. godine. U pore|enju sa ostalim delovima Evrope. Bele`e se neprekidno smanjenje stopa nataliteta i trend starenja stanovni{tva.Zna~aj malignih bolesti u Srbiji Prema poslednjem popisu iz 2002. broj stanovnika se smanjio za 4. godine. bez Kosova. Kod mu{karaca.000 u centralnoj Srbiji i 2.466. debelog creva. kao i zastupljenost naj~e{}ih tipova u Srbiji. plu}a i tela materice.000 u Vojvodini).5 Broj obolelih i umrlih od malignih oboljenja u na{oj zemlji je u poslednjih nekoliko decenija u neprekidnom porastu. i raka grli}a materice koji pokazuje oscilacije. `eluca i prostate. U odnosu na prethodni popis iz 1991. ~ija u~estalost opada. naj~e{}e se radi o malignim tumorima plu}a. Maligna oboljenja su odgovorna za oko 18. iza oboljenja srca i krvnih sudova. Srbija. u Srbiji svake godine od raka oboli oko 30.032. Me|utim.2 Prema podacima Registra za rak centralne Srbije3 i Registra za maligne neoplazme Vojvodine4.4%.5% ukupne smrtnosti i nalaze se na drugom mestu. na{a zemlja je me|u vode}ima u Evropi. Kod `ena. zemljama biv{e Jugoslavije i drugim zemljama jugoisto~ne Evrope. naj~e{}i su maligni tumori dojke.1 (4) . ima sedam i po miliona stanovnika (5. tj. sli~ne su kao i u okolnim zemljama.000 osoba.

PRIMARNA PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI (5) .

(6) .

Svi ovi faktori rizika se ne odnose samo na maligne bolesti. merama za{tite protiv kancerogena na radnom mestu i `ivotnoj sredini) i drugo. navika pu{enja. Uop{teno. nezdravom ishranom. smanjuju}i broj ljudi koji su izlo`eni dejstvu supstanci koje pove}avaju rizik za nastanak ovih bolesti (na primer. prisustvo karcinogena na radnom mestu i u `ivotnoj sredini). Svi oblici strategija u primarnoj prevenciji mogu biti klasifikovani u jednu od ove dve kategorije. Napori koji se ~ine u primarnoj prevenciji baziraju se na pretpostavci da je mogu}e spre~iti mnoge oblike raka merama koje su usmerene u dva pravca: prvo. ovaj pojam se odnosi na smanjenje faktora rizika za nastanak malignih bolesti u op{toj populaciji. Tako|e. podjednako va`no. (7) . nezdrav na~in ishrane. gojazno{}u i fizi~kom neaktivno{}u. ve} se odnose i na druge poreme}aje zdravlja kao {to su kardiovaskularne bolesti i dijabetes i mogu se spre~avati putem mera prevencije (na primer smanjenjem prevalencije gojaznosti). skoro dve tre}ine svih umrlih od raka dovodi se u vezu sa ~etiri rizi~na faktora koji se mogu modifikovati: pu{enjem.PRIMARNA PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI Primarna prevencija malignih bolesti obuhvata sve mere koje spre~avaju nastanak raka. uticati na svest ljudi da se svojim pona{anjem mogu zna~ajno za{tititi od nastanka raka. Ve}i broj malignih bolesti su potencijalno preventabilne (mogu se spre~iti) i sve mere primarne prevencije se odnose na faktore rizika koji se mogu izmeniti (na primer.

dojke.18. aflatoksin (aflatoxin .17. jetre. jednjaka.19 (8) . jednjaka.11. Sa pove}anim rizikom povezuju se: riba usoljena na kineski na~in. i to u smislu prevencije raka prostate. be{ike.6. kvalitet i na~in pripremanja namirnica. kao i ukupan kalorijski unos. bubrega. kao nivo dokaza i veoma vreli napici i hrana (n C). npr. kolona i rektuma. Protektivna uloga u odnosu na maligne bolesti pripisuje se likopenu (paradajz i proizvodi od paradajza).6 Navike u ishrani / gojaznost Navike u ishrani su povezane sa nastankom 30% slu~ajeva raka u razvijenim zemljama. Procenjuje se da je pu{enje odgovorno za 30% ukupne smrtnosti od malignih bolesti i 8090% smrtnosti od raka plu}a.gljivi~na kontaminacija koja se ponekad mo`e na}i na zrnastoj hrani.10 Nekoliko studija ukazuju i na povezanost pu{enja sa rakom `eluca.9 Nezdrave navike u ishrani pove}avaju rizik nastanka vi{e razli~itih tipova raka: debelog creva. pankreasa i grli}a materice. usne duplje. so i usoljena hrana. dojke. plu}a i organa za varenje (nivo dokaza B).6 Najja~i nivo dokaza je utvr|en za rak nivo dokaza A). kikirikiju).Tabela 1. grla. Dobit koja se ostvaruje smanjivanjem rizika za nastanak malignih bolesti i strategije u prevenciji za ~etiri osnovna faktora rizika Dobit koja se ostvaruje smanjivanjem rizika za nastanak malignih bolesti Epidemiolo{ke studije dosledno potvr|uju povezanost navike pu{enja sa rakom plu}a. materice i bubrega.14 Na rizik za debelog creva (n nastanak raka uti~u: izbor vrste hrane. konzervisano meso.12 Faktori u primarnoj prevenciji Pu{enje Upotreba duvana je pojedina~no najzastupljeniji preventabilni uzrok malignih bolesti u svetu.

Svakodnevno ispijanje dva standardna pi}a pove}ava rizik za nastanak raka jetre. jednjaka (naro~ito kod ljudi koji su istovremeno i strastveni pu{a~i) i grkljana.20 Upotreba gotovih preparata beta karotena i vitamina E. najvi{e zbog ~injenice da je korist od ve`banja povezana sa istovremenim smanjenjem telesne te`ine. Intermitentno i prekomerno izlaganje UV zracima. povezana je sa oko 1% svih slu~ajeva raka. indeks telesne mase (BMI) ve}i materice.Jo{ uvek nema dovoljno dokaza koji potvr|uju protektivnu ulogu zelenog ~aja (Camellia simensis). Zloupotreba alkohola Zloupotreba alkohola je povezana sa oko 1-6% svih slu~ajeva raka u razvijenijim zemljama. pove}ava rizik za nastanak melanoma ko`e. posebno kod mu{karaca. `drela.9. usne duplje. Fizi~ka aktivnost se naj~e{}e povezuje sa prevencijom raka debelog creva. naro~ito u detinjstvu. Rizik raste sa pove}anjem koli~ine unetog alkohola. solarijum) povezuje se sa nastankom bazocelularnog i planocelularnog karcinoma. debelog creva. pove}ava rizik Gojaznost.15 Fizi~ka neaktivnost Fizi~ka neaktivnost kao faktor rizika.27 (9) .21. nije povezana sa smanjenjem incidence i smrtnosti od raka u op{toj populaciji (nivo dokaza B). UV zra~enje Dugogodi{nje izlaganje UV zracima (sunce ili ve{ta~ki izvori. To je faktor rizika za rak dojke kod `ena i rak debelog creva.22 Gojaznost Gojaznost kao poseban faktor. definisana kao nastajanja raka jednjaka. Te{ko je proceniti izolovani doprinos fizi~ke aktivnosti u prevenciji raka. ali je upravo u toku nekoliko istra`ivanja po ovom pitanju. dojke i bubrega.24 Zloupotreba alkohola se dovodi u vezu sa nekoliko tipova malignih bolesti.11 od 30 kg/m2. dojke i prostate. povezana je sa oko 10% svih slu~ajeva raka.

ko{tunjavih proizvoda oraha. treba da budu posavetovani da {to pre prestanu sa tom navikom. Preporuke koje se odnose na vode}e faktore rizika u primarnoj prevenciji raka Faktori u primarnoj prevenciji / Preporuke Pu{enje A U okviru rutinske anamneze za svakog pacijenta. mahunarki. a unos masti ukupno na <30% kalorija. badema. I Navike u ishrani Zbirne preporuke vodi~a o pravilnoj ishrani:15 • Zasi}ene masti <10% ukupnih kalorija • Sve masti ≤30% ukupnih kalorija • Polinezasi}ene masti ≤10% ukupnih kalorija • Mononezasi}ene masti ≤15% ukupnih kalorija • Holesterol ≤300 mg/d • Ugljeni hidrati ≥55% ukupnih kalorija Prakti~ne preporuke za pravilan na~in ishrane:5 • Ishrana treba da bude bazirana na najmanje 5 porcija raznog vo}a i povr}a (>400 g dnevno). leguminoza. Obezbediti savetovanje. C I (10) . • Smanjiti unos zasi}enih masti na <10% kalorija. supstituciju nikotina i druge dostupne programe za odvikavanje od pu{enja.Tabela 2. na unosu celih zrna `itarica. riba minimum jednom mese~no.13 Pacijenti koji pu{e. bez obzira na broj svakodnevno popu{enih cigareta. treba uklju~iti i pitanja o pu{a~kom statusu.

8-10 razli~itih aerobik ve`bi sa po 15 ponavljanja u 2 seta ve`banja. svakog dana po 30 minuta.33 l piva ili ~a{a vina ili ~a{ica `estokog pi}a).Gojaznost • C • Ukupna dnevna koli~ina kalorija treba da bude tolika da se dostigne i zadr`i `eljena te`ina. tr~anje. ubrzanje disanja i pulsa. Va`no je izbalansirati zdrav na~in ishrane sa fizi~kom aktivno{}u.).16 Umerena aktivnost podrazumeva: brze {etnje (1600 metara za 15-20 min.13 Trenutno va`e}i vodi~i defini{u umereno kori{}enje alkohola kao ispijanje dva ili manje pi}a na dan u populaciji mu{karaca i ne vi{e od jednog pi}a za `ene koje su gravidne (jedno pi}e podrazumeva: 0. C IIa Zloupotreba alkohola A • Savet o redukovanju kori{}enja alkoholnih pi}a treba dati svim potencijalno problemati~nim osobama. vo`nju bicikla. intenzitetom koji izaziva slabo. ali merljivo. IIa Fizi~ka neaktivnost • Preporu~uje se umerena fizi~ka aktivnost. I C • IIa (11) .

• Razli~ite intervencije mogu biti prilago|ene za specifi~na okru`enja ({kola. radno mesto. • Postojanje etiketa sa preciznim sastavom hrane i aditiva na proizvodu prehrambene industrije.Zdravstvena edukacija . zajednice) i mogu biti sprovedene u saradnji sa industrijom hrane. razvoj ve{tina. Zloupotreba alkohola Politika javnog zdravlja. {irenje informacija i mobilizacija zajednice.20 Faktori u primarnoj prevenciji / Mogu}e strategije intervencija Pu{enje Podr`avati odvikavanje od pu{enja • Pove}ati poreze (cene) na proizvode duvanske industrije • Organizovati kampanje putem mas-medija • Obezbediti upozorenja o {tetnosti pu{enja na svakoj kutiji cigareta • Obezbediti centre i preparate za odvikavanje od pu{enja • Obezbediti telefonske linije podr{ke ljudima koji se odvikavaju od pu{enja • Smanjiti izlo`enost duvanskom dimu iz okoline • Ograni~enja i zabrane pu{enja na javnim mestima Navike u ishrani/Gojaznost • Primena strategija koje pobolj{avaju navike u ishrani i pove}avaju nivo fizi~ke aktivnosti: .Nacionalna strategija i plan aktivnosti .18.Tabela 3.Kampanje mas-medija. socijalna podr{ka u zajednici i ve}a dostupnost mesta za organizovanu rekreaciju u zajednici. (12) . Mogu}e strategije intervencija2. programi fizi~ke aktivnosti u {kolama. Fizi~ka neaktivnost Kampanje u zajednici.Programi .4. socijalni uticaj i modelovanje. individualni programi promene pona{anja. savetovali{ta.

RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE (13) .

(14) .

Svake godine u Srbiji se registruje oko 3700 novoobolelih.4 2. regionalno pro{irene bolesti 79%. ispod 2 cm. a bolesti otkrivene u metastatskoj fazi svega 24%. udeo nepalpabilnih tumora je zanemarljiv. {to predstavlja vi{e od ~etvrtine svih malignih bolesti kod `ena. U na{oj zemlji.2. Naime. Naj~e{}i maligni tumor kod `ena i vode}i uzrok smrti me|u malignim tumorima.1 U na{oj zemlji. Jedan je od vode}ih uzroka prevremene smrti kod `ena. posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca. {to zna~ajno smanjuje njihove {anse za izle~enje.I . rak dojke je na tre}em mestu kao uzrok smrti kod `ena starosti 45-64 godine.000 novoobolelih `ena u svetu svake godine.3 Od raka dojke godi{nje umre 1300 `ena. U trenutku postavljanja dijagnoze. rak dojke predstavlja izuzetno veliki problem iz vi{e razloga: 1.7 (15) . kod samo 20% `ena tumor dojke se otkrije dok je jo{ manjih dimenzija.5 4. Stope incidence i mortaliteta su u neprekidnom porastu. Meren godinama izgubljenog `ivota.150. petogodi{nje pre`ivljavanje le~enog raka dojke otkrivenog u lokalizovanoj fazi (kada je ograni~en samo na tkivo dojke) iznosi 97%. {to ~ini oko 18% smrtnosti od kancera. gotovo dve tre}ine `ena ve} ima regionalno pro{irenu bolest ili udaljene metastaze6. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DOJKE U SRBIJI Rak dojke je naj~e{}i maligni tumor kod `ena sa oko 1. 3. Otkriva se naj~e{}e u odmakloj fazi.

obostrana bolest. tipa maligne bolesti.1 put ve}i nego kod osoba sa negativnom porodi~nom anamnezom. rizik }e zavisiti od stepena srodstva. Ako navodi jednu ro|aku drugog stepena sa rakom dojke. Godine starosti Rizik za rak dojke pove}ava se sa godinama starosti. broja i pola obolelih srodnika i njihove starosti prilikom otkrivanja bolesti. rak dojke kod srodnika mu{kog pola i dr. U centralnoj Srbiji. imaju pove}an rizik za primarni rak dojke u drugoj dojci (RR 3-4). 3. Ako su i majka i sestra obolele od raka dojke. U slu~aju pozitivne porodi~ne anamneze.2 Pozitivna porodi~na anamneza (genetski faktori) Genetski faktori su odgovorni za 5 do 10% slu~ajeva raka dojke.6 (kod `ena 30-34 godine) do 223.. FA K TO R I R I Z I K A Z A R A K D O J K E Najzna~ajniji faktori rizika 1.10 2.9 Benigne proliferativne bolesti dojke Biopsijom potvr|ena atipi~na hiperplazija povezuje se sa pove}anim rizikom za rak dojke (RR 4. ako osoba navodi da su njena majka ili sestra obolele ili bolovale od raka dojke. 4. bolest u mla|em uzrastu. relativni rizik je 1. relativni rizik (RR) je 3.5.6.8 Prethodni rak dojke @ene koje su bolovale i bile le~ene od raka dojke.3-5. rizik je 2. Npr.2. (16) . uzrasno-specifi~na stopa incidence na 100.4).I I . Karakteristike koje nose rizik su: ve}i broj bliskih srodnika.000 `ena se pove}ava od 20.2 (kod `ena 60-64 godina starosti). 95%CI 3.

24. Reproduktivni faktori • rana menarha (pre 12.Ostali faktori rizika 1. godine) • nedojenje Upotreba hormonskih preparata Vi{egodi{nja upotreba hormonske supstitucione terapije u menopauzi pove}ava rizik za rak dojke (RR 1.6-7.12 2. 95%CI 3. 95%CI 1. godine) • nera|anje • kasni prvi poro|aj (posle 30.1). (17) .11 Gustina tkiva dojke na mamografskom snimku Gustina tkiva dojke ≥75% povezuje se sa pove}anim rizikom u odnosu na mamografski nalaz bez pove}ane gustine (RR 5.0.021. 3.5). godine) • kasna menopauza (posle 50.

I I I . 1. godine starosti Dodatni pregled: Preporuka i uputstvo za samopregled dojki od 30. manji intervali. dodatne metode (u zavisnosti od faktora rizika) II (18) . proceniti koji se re`im skrining pregleda preporu~uje i objasniti njihov zna~aj. Edukacija pacijenta 3. Procena rizika za rak dojke 2. godine starosti I II B II B Individualni re`im Ranije otpo~injanje skrining (`ene sa ve}im rizikom) pregleda. metode i ograni~enja ranog otkrivanja raka dojke A Rutinski re`im B (`ene bez simptoma i bez pove}anog rizika) Skrining pregled: Mamografski pregledi dojki na 2 godine kod `ena starosti od 50.1 Osnovne preporuke Prilikom kontakta sa pacijentom potrebno je na osnovu godina starosti. kao i li~ne i porodi~ne anamneze. P R E P O R U K E Z A R A N O OT K R I VA N J E RAKA DOJKE 3. Re`im pregleda Li~na i porodi~na anamneza Objasniti zna~aj. do 70. godina Dodatni pregled: Klini~ki pregled dojki na godinu dana od 40.

godine predlo`iti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom tumora dojke). od 40. godine na 18 meseci. godine na 2 godine ili prema preporukama centra koji se bavi naslednom predispozicijom. kontrolni pregledi sprovode se prema preporukama onkolo{ke ustanove u kojoj je sprovedeno le~enje (minimum: mamografija kontralateralne dojke i le~ene dojke. Pozitivna porodi~na anamneza Na osnovu porodi~ne anamneze prema tabeli 1 odrediti stepen rizika. • Kod `ena starosti 30.13 a) Pacijentkinje sa visokim rizikom: • Predlo`iti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom raka dojke. jednom godi{nje od 40. osobi kod koje je rak dojke otkriven pre 40.40 godina. (19) 1. Rizik se pove}ava sa godinama starosti. uklju~uju}i i one `ene kod kojih ne postoji ni jedan poznati faktor rizika.3. b) Pacijentkinje sa umerenijim rizikom: • Zapo~eti skrining od 40.2 Procena rizika za rak dojke • Rizik za nastanak raka dojke postoji kod svake `ene. mo`e biti indikovana primena druga~ijeg (individualnog) re`ima pregleda. godine na 18 meseci. godine. • U slu~aju da identifikujemo faktore rizika i pove}an rizik. od 50.* • Zapo~eti skrining od 40. 3. Biopsijom potvr|eno postojanje atipi~ne hiperplazije u dojci • Zapo~eti skrining od 40. od 50. godine na 18 meseci.* 2. godine na 2 godine. godine na 2 godine. Rak dojke u li~noj anamnezi Kod pacijenata kod kojih je zavr{eno le~enje raka dojke. od 50. • Skrining preglede treba preporu~iti svim `enama prema njihovim godinama starosti. ukoliko nije odstranjena. . godine po~eti sa mamografskim pregledima. redovni godi{nji klini~ki pregled dojki i dodatni pregledi na osnovu indikacija.

godine. 5. U slu~aju da testiranje nije indikovano ili da je rezultat testiranja negativan. uraditi klini~ki pregled dojki i dodatne preglede na osnovu indikacija a sa mamografskim pregledima po~eti od 40. * Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. Bez poznatih faktora rizika • Uklju~ivanje u rutinski re`im skrininga.) • Uklju~ivanje u rutinski re`im skrininga. uraditi bazi~ni mamografski pregled pre otpo~injanja terapije • Skrining preglede sprovoditi na 18 meseci kod `ena starosti 40-49 godina. posle uzimanja detaljne porodi~ne anamneze. 6. umeren rizik”.c) Pacijentkinje sa pozitivnom porodi~nom anamnezom koja ne spada u visok ili umeren rizik: • Redovan re`im skrininga 4. Laboratorija za molekularnu genetiku. godine starosti • Kod `ena mla|ih od 40 godina. `ena se svrstava u grupu „Pozitivna porodi~na anamneza. Ostali faktori rizika (hormonalno-reproduktivni i dr. U Laboratoriji se. predlog re`ima preventivnih postupaka dobija se u Institutu. Ukoliko se predlo`i i sprovede genetsko testiranje i potvrdi postojanje BRCA mutacija. a na 2 godine od 50. (20) . odre|uje da li postoje indikacije za genetsko testiranje. Planirana/uvedena hormonska supstituciona terapija u menopauzi (HST) • Kod `ena kod kojih se planira uvo|enje vi{egodi{nje HST.

rakom dojke i rakom jajnika. tetke. stri~evi. ujaci. bilo koje starosti Dva slu~aja u porodici • 1 RPS ili RDS sa rakom dojke otkrivenim ≤50 god. dede. unuci (21) . Odre|ivanje stepena genetskog rizika na osnovu porodi~ne anamneze13 Visok rizik Jedan slu~aj u porodici • 1 RPS* ili RDS** sa rakom dojke ≤40 god. deca bra}e ili sestara. stepena: babe. i 60. godine • 2 RPS ili RDS ~iji je zbir godina starosti pri dijagnozi ≤118 godina Umeren rizik *RPS = Ro|aci 1. bra}a i sestre. • 1 RPS ili RDS sa dva tumora.Tabela 1. ili je bilateralan Tri ili vi{e slu~ajeva • 3 RPS ili RDS sa rakom dojke ili rakom jajnika (pri ~emu je bar jedan slu~aj raka jajnika) • 2 RPS ili RDS sa rakom dojke otkrivenim izme|u 51. stepena: roditelji. deca **RDS = Ro|aci 2. i 1 RPS ili RDS sa rakom jajnika • 1 RPS ili RDS sa bilateralnim rakom dojke i 1 RPS ili RDS sa rakom jajnika • 1 RPS ili RDS mu{kog pola sa rakom dojke i 1 RPS ili RDS sa rakom dojke ili rakom jajnika • 2 RPS ili RDS sa rakom jajnika Dva ili vi{e slu~ajeva • 2 ili vi{e RPS ili RDS sa rakom dojke pri ~emu je kod jedne ro|ake tumor otkriven ≤50 god.

15 • Me|utim.3.16 pa se preporu~uje njegovo sprovo|enje na skrininga (n godinu dana kod svih `ena po~ev{i od 40.14 Rezultati randomizovanih studija pokazuju da se uvo|enjem redovnih mamografskih pregleda kod `ena starosti od 50 do 70 godina mo`e posti}i smanjenje smrtnosti od raka dojke od 25 do 30%. • Samopregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih `lezdi koje `ena sama sprovodi svakog meseca ili periodi~no. Samopregled dojki • Rezultati do sada sprovedenih studija nisu potvrdili da redovno sprovo|enje samopregleda dojki mo`e dovesti do smanjenja smrtnosti nivo dokaza B). godine starosti. pa se ne mo`e preporu~ivati kao od raka dojke (n skrining test odnosno zamena za mamografiju. • Snimanje treba vr{iti u dve standardne projekcije ~ime se pove}ava senzitivnost mamografije i smanjuje broj la`no pozitivnih nalaza. smanjuje strah od skrining pregleda i pove}ava motivisanost za u~e{}e u skrining programima. godine `ivota. (22) . • Mamografske preglede treba sprovoditi na 2 godine. nivo dokaza smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke (n A). zbog toga se ne mo`e primenjivati kao jedini test. periodi~no sprovo|enje samopregleda pove}ava svest `ene o zna~aju pregleda dojki. odnosno zamena za mamografiju. zna~aj i ograni~enja ranog otkrivanja raka dojke Izbor skrining testa Mamografija • Mamografija je jedina metoda koja se. u nekom drugom intervalu. klini~ki pregled mo`e pove}ati efektivnost mamografskog nivo dokaza B). Klini~ki pregled • Ne postoje dokazi da klini~ki pregled dojki kao skrining test mo`e da dovede do smanjenja smrtnosti od raka dojke u obuhva}enoj populaciji. • Klini~ki pregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih `lezdi sprovedenu od strane onkologa ili lekara op{te prakse/ginekologa/drugog lekara obu~enog za izvo|enje ovog pregleda.3 Metode. po~ev{i od 30. na osnovu postoje}ih dokaza.17 • Me|utim.

• Rano otkriven rak dojke omogu}ava primenu po{tednih hirur{kih intervencija sa br`im oporavkom. Ultrazvu~ni pregled dojki • Ultrazvuk predstavlja dodatnu dijagnosti~ku metodu koja se koristi za evaluaciju palpabilnih ili mamografijom otkrivenih lezija u dojci. kako bi se smanjio broj intervalnih kancera. starosti 40-49 godina. onkologa ili u lokalnom dru{tvu za borbu protiv raka (npr. ne postoji dovoljno dokaza na osnovu kojih bi se mogle formirati preporuke o njihovom uklju~ivanju u programe skrininga. na 12 do 18 meseci. mamografske preglede treba sprovoditi u kra}im intervalima. ve} i nepalapabilne lezije. Ograni~enja mamografskog skrining pregleda La`no negativni nalaz: mamografski nalaz je normalan ili je promena okarakterisana kao benigna uprkos postojanju invazivnog karcinoma. Intervalni rak dojke: primarni rak dojke otkriven u periodu izme|u dva skrining pregleda. U slu~aju uklju~ivanja ove grupe u skrining programe. (do 25%) nego kod `ena 50-70 godina (oko 10%). Dru{tvo Srbije za borbu protiv raka. kao posledica la`no negativnog nalaza ili kao novonastala promena. Ultrazvuk se ne mo`e koristiti kao skrining test i ne mo`e zameniti mamografiju.18 Ostale starosne grupe Dokazi o efikasnosti skrininga kod mla|ih `ena. pozitivnim psiholo{kim efektom i boljim kvalitetom `ivota. ^e{}i u starosnoj grupi 40-49 g. ginekologa.14 Za `ene preko 70 godina starosti. naj~e{}e tumor brzog rasta. Beograd. Broj intervalnih (23) • . Zna~aj ranog otkrivanja je slede}i: • Ishod le~enja raka dojke direktno zavisi od stadijuma bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i otpo~injanja le~enja. Pasterova 14).Uputstvo za izvo|enje samopregleda dojki `ena mo`e dobiti od svog lekara op{te prakse. nivo dokaza B) i ne postoji konsenzus po tom jo{ uvek su ograni~eni (n pitanju.14 Zna~aj mamografskog skrininga Mamografskim pregledom mogu se otkriti ne samo tumori manjih dimenzija.

ukoliko preporuka radiologa ne postoji.4 Postupak u slu~aju pozitivnog nalaza Klini~ki pregled Klini~kim pregledom mo`e se ustanoviti: • palpabilna masa u dojci • novonastala retrakcija bradavice ili ko`e dojke • promena ko`e dojke • iscedak iz bradavice • novonastala asimetrija dojki • uve}ane limfne `lezde u aksilama. (24) . `ena pod hormonskom supstitucionom terapijom i kod onih sa velikim razmakom izme|u dve mamografske kontrole.19 3. La`no pozitivni nalaz: zbog nejasnog nalaza skrining mamografije tra`e se dopunske dijagnosti~ke procedure. pacijentkinju uputiti na kontrolni radiolo{ki pregled u kratkom vremenskom intervalu (npr. Mamografski pregled U slu~aju nalaza suspektne promene ili promene sa malignim karakteristikama. kod `ena sa pozitivnom porodi~nom anamnezom. pacijentkinju treba uputiti u onkolo{ku ustanovu radi dalje dijagnostike. a promena se na kraju potvrdi kao benigna. Preporu~uje se slede}i postupak: Ako se radi o pacijentkinji starosti 40.karcinoma dojke ne bi smeo da bude ve}i od 30% u roku od 12 meseci od prethodne skrining mamografije koja je ocenjena kao normalna. Naj~e{}i su kod mla|ih `ena sa mamografski gu{}om strukturom dojki. i vi{e godina koja nije imala mamografski pregled u poslednjih godinu dana. treba je uputiti na mamografski pregled a zatim postupiti u skladu sa nalazom. 6 meseci) prema preporuci radiologa. U slu~aju nalaza promene koja je verovatno benigna. uputiti pacijentkinju u onkolo{ku ustanovu. Pacijentkinje mla|e od 40 godina treba uputiti u onkolo{ku ustanovu radi pregleda i odgovaraju}ih dijagnosti~kih procedura.

Napomena: Ukoliko se radi o palpabilnoj promeni. pacijentkinju treba uputiti u onkolo{ku ustanovu radi postavljanja kona~ne dijagnoze (biopsija tankom iglom. FNAB. BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System.21 BIRADS Mamografski nalaz kategorija 0 1 Pregled nekompletan ili neadekvatan Nalaz negativan Postupak Potrebni ponovljeni ili dodatni pregledi Ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti* Ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti* Potreban kontrolni pregled u kratkom intervalu* Razmotriti primenu biopsije promene (uputiti u onkolo{ku ustanovu) Obavezna primena biopsije (uputiti u onkolo{ku ustanovu) 2 Benigna promena Verovatno benigna promena Promena suspektna na malignitet 3 4 5 Promena malignih karakteristika * Ako se radi o palpabilnom tumoru.20.Ukoliko je mamografijom utvr|ena benigna promena ili je nalaz negativan. indikacije za operaciju benignih lezija postavlja hirurg onkolog u zavisnosti od palpatornog i mamografskog i/ili ultrazvu~nog nalaza). i citolo{ki pregled. pacijent ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti. ~ak iako je mamografski opisana kao verovatno benigna / benigna / nalaz negativan. razvijen od strane American College of Radiology) previ|a 6 kategorija mamografskih nalaza. uputiti pacijentkinju u onkolo{ku ustanovu radi definitivne dijagnoze (25) .

(26) .

R A N O OT K R I VA N J E R A K A G R L I ] A M AT E R I C E (27) .

(28)

I . E P I D E M I O LO [ K A S I T UA C I J A R A K A G R L I ] A M AT E R I C E U S R B I J I
Invazivni karcinom grli}a materice drugi je po u~estalosti kancer u svetu i sa skoro pola miliona novih slu~ajeva svake godine, ~ini 12% svih slu~ajeva raka u `ena.1 Ve}ina slu~ajeva karcinoma grli}a materice (75%) pojavljuje se u manje razvijenim regionima,2 gde je prose~na standardizovana stopa incidence 19,1 na 100.000, {to je skoro dvostruko vi{e nego u razvijenijim regionima gde ona iznosi 10,3 na 100.000.3 Sli~no obolevanju, 80% smrtnih slu~ajeva od cervikalnog kancera de{ava se u manje razvijenim regionima2, gde su uzrasno-standardizovane stope mortaliteta 2,8 puta vi{e (11,2 na 100.000) nego u razvijenim regionima (4,00 na 100.000).3 U Evropi, uzrasno-standardizovana stopa incidence kre}e se od 4,3 na 100.000 u Finskoj, do 9,8 u Francuskoj i 23,9 u Rumuniji.3 U Srbiji je cervikalni kancer 12. po u~estalosti uzrok smrti i ~ini 6,0% svih smrtnih slu~ajeva u `ena. To je peti po redu uzrok smrti me|u malignim neoplazmama `ena.4 Srbija ima najve}u incidencu cervikalnog kancera (24,3 na 100.000) u odnosu na sve druge republike biv{e Jugoslavije i jednu od najve}ih me|u zemljama jugoisto~ne Evrope.3 Incidenca cervikalnog kancera u centralnoj Srbiji je dvostruko ve}a od standardizovanih stopa incidence u zapadnoj Evropi (10,43 na 100.000) i oko tri puta ve}a nego u zemljama Evropske unije (8,1 na 100.000).3 Starosna distribucija cervikalnog kancera pokazuje tipi~an porast posle 30 godina, sa vrhom u~estalosti u `ena starosti od 45 do 49 i 70-74 godina. Poslednjih godina vrh u obolevanju od karcinoma grli}a materice pomera se prema mla|im starosnim grupama. Stope mortaliteta u centralnoj Srbiji postepeno su se pove}avale, od 4,67 na 100.000 izme|u 1971-1985. do 6,8 na 100.000 u 2000. godini.4 Postoje velike razlike u obolevanju i smrtnosti od karcinoma grli}a materice i me|u pojedinim regionima centralne Srbije. Od 18 regiona centralne Srbije, samo u 4 regiona zabele`ena je standardizovana stopa incidence manja od 20 na 100.000.4 U tri regiona, uglavnom u isto~noj Srbiji incidenca je ve}a od 30: u Brani~evskom (41,6), Zaje~arskom (32,9) i Moravi~kom (30,0). Sirove stope incidence su u svim regionima centralne Srbije ve}e od 30 na 100 000 `ena.4 U ovim regionima, kao i Borskom, najvi{e su stope mortaliteta i kre}u se od 8,1 na 100.000 u Brani~evskom do 11,4 u Zaje~arskom regionu.4
(29)

I I . FA K TO R I R I Z I K A Z A N A S TA N A K R A K A G R L I ] A M AT E R I C E
Ve}ini invazivnih formi planocelularnog karcinoma prethode intraepitelijalne promene koje se smatraju prekursorima invazivne bolesti (tabela 1). Tabela 1. Uporedni sistem klasifikacije premalignih promena grli}a materice Displazija / Ca in situ Displazija lakog stepena Displazija srednjeg stepena Displazija te{kog stepena Karcinom in situ CIN CIN I CIN II CIN III CIN III SIL L-SIL H-SIL H-SIL H-SIL

Neposredni uzrok karcinoma grli}a materice nije poznat. ^inioci koji pove}avaju rizik za nastanak ovih promena uklju~uju: izvesne genitalne infekcije (HPV), hemijsku karcinogenezu (pu{enje), imunosupresiju (HIV, stanja posle transplantacije organa), seksualne navike (rano stupanje u seksualne odnose, promiskuitet), faktore vezane za mu{kog partnera, na~in `ivota (lo{i socioekonomski uslovi).

Koje su rizi~ne grupe `ena? @ene koje imaju nizak rizik za cervikalni kancer: - nepu{a~i, - `ene koje ranije nisu imale abnormalan Papanikolau bris, - `ene sa seksualnim navikama niskog rizika (kasno stupanje u polne odnose, mali broj partnera).

(30)

@ene sa - faktorima visokog rizika: seksualna aktivnost zapo~eta u ranoj mladosti (pre 16. anamneza seksualno prenosivih bolesti ili genitalnih bradavica. odsustvo normalnog imunog odgovora (sve HIV pozitivne `ene. pu{a~i ili raniji pu{a~i. (31) . `ene nepouzdane za pra}enje. odnosi sa mu{karcem koji ima HPV. `ene koje iz razli~itih razloga primaju imunosupresive). `ene mla|e od 30 godina. brojni seksualni partneri. godine). intrauterina izlo`enost dietilstilbestrolu (DES). `ene kojima prethodno nije redovno uziman Pap bris.

regularni skrining se mo`e obustaviti. cilj je posti}i {to ve}i obuhvat tj. a najkasnije u starosti od 20 godina. pod uslovom da je `ena redovno dolazila na preglede.I I I .6.5 I 3. Pokazano je da pove}avanje obuhvata ciljne populacije ima bolje efekte nego ~esto ponovljeni skrining istih `ena. Posle tri uzastopna normalna citolo{ka brisa ura|ena na godinu dana. prikupiti zadovoljavaju}e briseve od {to ve}eg broja `ena starosne dobi koja podle`e skriningu. P R E P O R U K E Z A R A N O OT K R I VA N J E K A R C I N O M A G R L I ] A M AT E R I C E A Prilikom sprovo|enja programa za rano otkrivanje cervikalnog kancera.7 Za seksualno aktivne `ene mla|e od 30 godina predla`e se uzimanje citolo{kog brisa jednom godi{nje.1 Koje `ene je neophodno pregledati? A Skrining zapo~inje tri godine posle po~etka seksualne aktivnosti.8 Posle 65 godina. periodi~ni pregledi se `enama koje pripadaju grupi niskog rizika mogu raditi na 2-3 godine.9 I A I A I A I (32) .

postkoitalno ili intermenstrualno krvavljenje. na osnovu odgovaraju}eg protokola. u~estalost pra}enja mora odrediti ginekolog. B IIa B Totalna histerektomija Odre|eni broj `ena u ciljnoj populaciji nije potrebno uklju~iti u skrining program: • totalna histerektomija zbog benignih razloga (kod kojih je cerviks otklonjen). etc.klini~ki sumnjive cervikalne lezije kao {to je leukoplakija. . vidljivi tumori.naizgled benigne cervikalne promene koje treba da budu upu}ene na dodatne dijagnosti~ko/terapeutske procedure (polipi. vaginalne ili vulvarne displazije ili cervikalnog kancera. Dokazano je da pregled brisa pacijentkinje sa klini~ki jasnim ili ~ak uznapredovalim invazivnim cervikalnim kancerom mo`e dati la`no negativni rezultat. etc. . • one koje nikad nisu imale seksualne odnose. papilomi.2 Ko treba da bude izuzet iz skrininga? Klini~ke abnormalnosti @ene sa klini~kim abnormalnostima koje ukazuju na cervikalni kancer treba odmah uputiti na dalje ginekolo{ke dijagnosti~ke procedure i nije im neophodno uzimati rutinski bris.) ili promene koje su rezistentne na antibiotike.3.10 Klini~ke abnormalnosti uklju~uju slede}e: . Kada je histerektomija ura|ena `eni sa dijagnozom cervikalne displazije. • `ene kod kojih je prethodno dijagnostikovan cervikalni kancer. IIa (33) . Prisustvo everzije i/ili ovule Nabothi ne predstavljaju abnormalnost.

trebalo bi da budu pregledane u istim intervalima kao i pre histerektomije. osetljivost. kada da o~ekuje rezultat i kakvi bi mogli biti slede}i postupci u slu~aju normalnog ili abnormalnog brisa. neophodno je objasniti zna~aj uzimanja citolo{kog brisa i pomo}i da razume {ta mo`e o~ekivati tokom uzimanja brisa. a seksualne odnose ve~e pre i na dan pregleda. (34) . kontraceptive ili ispiranje treba izbe}i 24-48 h pre pregleda. Spekulum se mo`e navla`iti samo sa vodom. ekskrecencija ili infekcija. Ukoliko se na|e bilo kakva crvena povr{ina. uzeti bris za pregled na prisustvo vaginalne infekcije.B Subtotalna histerektomija zbog benigne bolesti @ene koje su imale subtotalnu histerektomiju zbog benigne bolesti (ako je cerviks ostao intaktan). Pre uzimanja brisa treba uraditi detaljan pregled vulve i vagine. @ena ne bi trebalo da primenjuje nikakvu vaginalnu medikaciju u vreme pregleda: vaginalne tablete. Posle poro|aja Posle poro|aja Papanikolau briseve ne bi trebalo raditi pre nego {to pro|e 8 i vi{e nedelja. Ako postoji obilniji sekret potrebno ga je otkloniti i u zavisnosti od klini~kih karakteristika.11 IIa B IIa 3. posebno onoj koja dolazi prvi put. nateklina. Bris se ne uzima tokom menstruacije. ulceracija ili bilo koja druga lezija. nalaz je neophodno pa`ljivo opisati i predlo`iti dalji postupak.3 Op{te preporuke za uzimanje brisa za citolo{ki pregled @eni.

glandularne III b Diskarioza lakog stepena Diskarioza srednjeg stepena IV Diskarioza te{kog stepena V Maligne }elije Bethesda sistem Nezadovoljavaju}i nalaz Normalan nalaz Prisutna inflamacija. Tabela 2. Uporedni sistem citolo{ke klasifikacije Papanikolau sistem Neadekvatan uzorak I Normalan nalaz II Prisutna inflamacija. reparativne i reaktivne promene ili druga benigna stanja ASC-US (u prilog reaktivnim promenama) ASC-H (u prilog displaziji) AGUS L-SIL (CIN 1) H-SIL (CIN 2) ACG H-SIL (CIN 3) AIS Invazivni karcinom (35) . Re`im pra}enja zavisi}e od dobijenog rezultata citolo{kog brisa (tabela 3). P R A ] E N J E P O S L E D O B I J A N J A R E Z U LTATA C I TO LO [ KO G B R I S A Rezultati citolo{kog pregleda mogu se iskazati kori{}enjem razli~itih terminologija.skvamozne .I V. benigne reaktivne i reparativne promene III a Atipi~ne }elije neodre|enog zna~aja . od kojih su naj~e{}e u primeni klasifikacija po Papanikolau i Bethesda klasifikacija (tabela 2).

A Nezadovoljavaju}i citolo{ki nalaz (neadekvatan uzorak) .Ponoviti kroz 6-8 nedelja. Posle tri negativna citolo{ka brisa dalji periodi~an citolo{ki mo`e se zakazati u intervalima od 2 do 3 godine.6 Zadovoljavaju}i bris ali prisutna inflamacija.PAP bris se ponavlja na 4 do 6 meseci tokom perioda od 1 do 2 godine do najmanje 3 uzastopna normalna Papanikolau brisa14 ili .Te{ka inflamacija. .Kod `ena sa te{kim atrofi~nim promenama preporu~uje se davanje estrogena tokom najmanje jednog meseca. Mogu}nost za pacijentkinje sa kontraindikacijama za primenu estrogena je ponovni citolo{ki bris ili kolposkopija. Trichomonas ili patogene bakterijske infekcije).Ponoviti za godinu dana.13 I (36) .Pacijentkinja se upu}uje na kolposkopiju (po{to se na odgovaraju}i na~in izle~i infekcija ili tretira atrofija). kako bi se isklju~ilo postojanje bilo kakve zna~ajne lezije. reparativne i reaktivne promene ili druga benigna stanja (Papanikolau bris grupe II/Bethesda klasifikacija benigne reaktivne i reparativne promene) . Candida. Normalan citolo{ki nalaz (Papanikolau bris grupe I/Bethesda klasifikacija normalan nalaz) . Posle le~enja citologiju bi trebalo ponoviti kroz 3-6 meseci.12 I A I B IIa B I A Nalaz atipi~nih skvamoznih }elija neodre|enog zna~aja (Papanikolau bris grupe III a/Bethesda klasifikacija ASCUS) . Neophodno je dijagnostikovati i le~iti inflamatorni proces (Chlamydia. Gonorrhoea.

I I A Diskarioza blagog stepena (Papanikolau bris grupe III b/Bethesda klasifikacija L-SIL) Diskarioza lakog stepena (L-SIL) je obi~no posledica prolazne infekciju HPV virusom. do 4 uzastopna negativna brisa. .Kod `ena starijih od 40 godina potrebno je uraditi endometrijalnu biopsiju ili eksplorativnu kireta`u. Ako bilo koji ponovljeni Papanikolau bris poka`e AGUS. . po{to je HPV test pozitivan u preko 80% lezija blagog stepena. ponoviti Papanikolau bris na 4 do 6 meseci.15 • Uputiti pacijentkinju na kolposkopiju. .Ako je ECC pozitivna. mora se uraditi konizacija. 60% uzoraka sa dijagnozom L-SIL predstavlja procese koji }e spontano regredirati.Ako su kolposkopija i ECC nalazi normalni.16 I (37) . • HPV testiranje na tipove visokog rizika se ne preporu~uje kao rutinska metoda u daljem postupku. mora se uraditi konizacija.Potrebno je uraditi kolposkopiju sa endocervikalnom kireta`om (ECC).A A Nalaz atipi~nih `lezdanih }elija neodre|enog zna~aja (Papanikolau bris grupe III a/Bethesda klasifikacija AGUS) .

• Ako je lezija definitivno prisutna ili pacijentkinja ima simptome. Ako je lezija vidljiva. treba je odmah uputiti u referentni centar kako bi se ubrzao proces dijagnostike i tretmana. Ukoliko se kolposkopski i ciljanom biopsijom utvrdi normalan nalaz ili blaga displazija. ciljana biopsija je odgovaraju}i dalji dijagnosti~ki postupak. elektrohirur{ka ekscizija om~icom (Loop electrosurgical procedure . I A Citolo{ki znaci adenokarcinoma in situ (Papanikolau bris grupe IV/Bethesda klasifikacija AIS) • Kolposkopija i endocervikalna kireta`a (ECC). Bris koji ukazuje na invazivni karcinom (Papanikolau bris grupe V/Bethesda klasifikacija Invazivni karcinom) • Kolposkopija i biopsija i/ili ECC. • Ako se invazivna bolest ne identifikuje tokom po~etnog kolposkopskog pregleda.LEEP) mo`e biti najprihvatljivija strategija.H-SIL) • • • • Uputiti pacijentkinju na kolposkopiju.A Diskarioza srednjeg i te{kog stepena (Papanikolau bris grupe III b ili IV/Bethesda klasifikacija . Ako lezija nije vidljiva treba uraditi ECC. I A I (38) . • Pra}enje ponavljanim citolo{kim pregledima kod `ena sa po~etnim rezultatom AIS je neprihvatljivo. preporu~uje se da se `enama sa AIS uradi dijagnosti~ka eksciziona procedura klasi~nom konizacijom no`em.

DA L J I D I J A G N O S T I ^ K I P O S T U P C I Pre nego {to se donese bilo kakva odluka o le~enju pacijentkinje sa abnormalnom citologijom. Ovo mo`e zahtevati Loop elektrohirur{ku ekscizionu proceduru (LEEP) ili konizaciju laserom ili no`em. .1 Kolposkopija Kolposkopi~ar mora biti sposoban da ta~no interpretira nalaze i da izvede biopsiju sa najsumnjivijeg mesta. masa Le PA III a L-SIL PA III a PA III b pra}enje le~iti infekciju ili uraditi „estrogen test" a onda ponoviti citologiju* revidirati slajdove i ako se potvrdi L-SIL. ponoviti citologiju i kolposkopiju za 6 meseci **ako je ponovljeni Papanikolau bris abnormalan. 5. PA IV Maligne }elije PA V Invazivni karcinom *ako ponovljena citologija pokazuje ASCUS. PA II ASCUS PA II. uraditi ECC C i t o l o g i j a (39) . neophodno je imati definitivnu dijagnozu. Postupak k posle e kolposkopije e kod d pacijentkinja a sa a abnormalnom m citologijom m Kolposkopski i nalaz Atipi~an Lakog stepena Normalna PA I. Dalji postupak kod pacijentkinja sa abnormalnim citolo{kim nalazom zavisi od nalaza kolposkopije (tabela 3). Postoje situacije kada je neophodna dalja evaluacija i one uklju~uju inadekvatnu vizualizaciju skvamokolumnarne granice (SCJ). Tabela a 3.V. inkompletnu vizualizaciju cervikalnih lezija i nedostatak korelacije izme|u citolo{kih abnormalnosti i nalaza vizuelnim pregledom i biopsijom. ponoviti citologiju za 3 meseca** endocervikalna kireta`a (EEC) ponoviti kolposkopiju za 6 meseci Te`eg stepena Normalan Sumnjiva invazija biopsija i/ili EEC biopsija i/ili EEC biopsija odmah ! H-SIL PA III b.

u histopatolo{ku laboratoriju {to je pre mogu}e. 5. uklju~uju}i krv. kolposkopski ili biopsijom atipi~ne glandularne }elije koje ukazuju na mogu}nost prisustva glandularne intraepitelijalne neoplazije ili adenokarcinoma abnormalna histologija (CIN II ili III) dobijena endocervikalnom kireta`om. ako nalaz perzistira vi{e od 12 do 18 meseci. uz precizno popunjen propratni formular. ili u slu~ajevima kada SCJ nije dostupna a Papanikolau nalaz je suspektan. kolposkopski nalaz lak{eg stepena i ako je citologija normalna. Uzorak biopsije odmah treba staviti u 10% formalin ili drugi fiksativ.2 Biopsija Biopsija se radi kad god postoji: kolposkopski nalaz te`eg stepena. Sav endocervikalni materijal. Biopsije treba uzimati sa sumnjivih mesta na cerviksu. specifi~no dizajniranom za ovu svrhu. Ovo se mo`e posti}i samo konizacijom. pod kolposkopskom kontrolom.5. 5. Konizacija je naj{ira forma cervikalne biopsije. Dijagnosti~ka konizacija se mora uraditi u slede}im situacijama: • • • • • • • biopsija koja pokazuje mikroinvaziju lezija se pru`a u cervikalni kanal i izvan je doma{aja kolposkopskog pregleda perzistentno odr`avan abnormalni citolo{ki nalaz bez kolposkopskih abnormalnosti odsustvo korelacije izme|u citolo{kog. o{trom endocervikalnom kiretom. kolposkopskog i histolo{kog nalaza bilo kakva sumnja na invazivnu bolest citolo{ki. Uzorak treba uzeti malom.4 Konizacija U nekim slu~ajevima precizna dijagnostika promene na grli}u materice zahteva potpunu ekciziju promene i detaljan histopatolo{ki pregled. mukus i fragmente tkiva treba otkloniti iz cerviksa kiretom i staviti u 10% formalin. kolposkopski nalaz lak{eg stepena ako je citologija abnormalna. a zatim poslati u histopatolo{ku laboratoriju. (40) . a zatim poslati.3 Endocervikalna kireta`a ECC je neophodna kako bi se dijagnostikovale endocervikalne lezije koje se ne vide ~ak ni kolposkopski.

• Aktivni tretman se preporu~uje: . IIa (41) . Mala ograni~ena polja CIN 2 mogu se le~iti destruktivnim metodama. .VI.kod pacijentkinja za koje postoji rizik da }e biti izgubljene za pra}enje.u slu~ajevima nezadovoljavaju}e kolposkopije. CIN 3/HSIL) • • • • Ekscizija promena. B IIa B IIa B Intraepitelijalne promene te{kog stepena (displazija srednjeg i te{kog stepena/ CIN 2. LE^ENJE Posle dobijanja histopatolo{ke dijagnoze dalji postupak se sprovodi prema protokolu: Intraepitelijalne promene niskog stepena (displazija lakog stepena/ ravni kondilomi-CIN 1/L-SIL) • Papanikolau bris sa kolposkopijom ponavljati svakih 6 meseci dok se ne potvrdi regresija ili se ne uo~i progresija nalaza.kod `ena starijih od 35 godina.ukoliko lezije perzistiraju vi{e od 18 meseci. .onda kada postoje velike lezije. Kod promena tipa CIN 3 (te{ka displazija/karcinom-in-situ) neophodna je konizacija. . . Lezije velike povr{ine zahtevaju ekscizioni tretman. naro~ito kod mladih pacijentkinja i onih koje `ele trudno}u). (Ovo je po`eljnija opcija.

a zatim se radi kolposkopski i citolo{ki pregled svaka dva meseca tokom trajanja trudno}e. U trudno}i se najpre isklju~i invazivna bolest. • Potrebno je uraditi pa`ljiv fizikalni pregled. • Vrste tretmana uklju~uju hirur{ku terapiju i/ili zra~enje. • Odluku o odgovaraju}em tretmanu treba da donese Konzilijum za maligne bolesti genitalnih organa. kompletne laboratorijske analize.• • Histerektomija se ukoliko postoje drugi razlozi mo`e indikovati samo ako je sa sigurno{}u isklju~eno postojanje invazivnog karcinoma. CT i NMR. cistoskopiju i rektoskopiju. (42) . limfangiografiju. • Dva ginekologa treba da pregledaju svaku novu pacijentkinju i da se saglase u vezi sa nalazom. a po potrebi i IVP . Mikroinvazivni i invazivni kancer • Klini~ka evaluacija svih cervikalnih kancera treba da bude obavljena u regionalnim ili najve}im referentnim centrima. Rentgen grudnog ko{a i ultrazvu~ni pregled abdomena i male karlice. kao i hemioterapiju u odre|enim slu~ajevima. Leziju treba ponovo pregledati 8 nedelja postpartum i postupati prema nalazu.

Skrining PAP bris Zadovoljavaju}i bris? NE Ponoviti Pap bris kroz 6-8 nedelja Normalan Epitelijalne }elijske abnormalnosti Benigne }elijske promene Le~iti infekciju ili dati estrogene kod atrofije ako je prisutna ASCUS L-SIL H-SIL Visok rizik ili bilo koji prethodni ASCUS bris? DA NE Kolposkopija sa biopsijom i/ili endocervikalnom kireta`om ECC AGUS Kolposkopija sa endocervikalnom kireta`om (ECC) Ponoviti bris kroz 3-6 meseci: ponovljeni bris normalan? Ponoviti Pap 3 puta u razmaku od 4-6 meseci DA Bilo koji ponovljeni Pap abnormalan? NE DA Starost preko 40 godina? DA Pap bris jednom godi{nje Ponoviti Pap bris kroz godinu dana Ponoviti Pap kroz godinu dana Eksplorativna kireta•a (43) .

(44) .

R A N O OT K R I VA N J E KO LO R E K TA L N O G K A R C I N O M A (45) .

(46) .

12%). registraciji svih osoba sa pove}anim rizikom i sekundarnoj prevenciji u ovim grupama bolesnika. tako i kod osoba sa pove}anim rizikom. karcinom debelog creva i rektuma je na 2.1 Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima i preporukama dobre klini~ke prakse me|unarodnih udru`enja i radnih grupa za prevenciju. E P I D E M I O LO [ K A S I T UA C I J A R A K A D E B E LO G C R E VA U S R B I J I U Republici Srbiji. odr`anog u Beogradu. Dru{tva koloproktologa Jugoslavije.7% (mu{karci 3. Va`nost preporuka je 4 kalendarske godine od datuma objavljivanja. kojom je utrt put ka osmi{ljenoj strategiji otkrivanja raka debelog creva kod osoba bez simptoma. zasnovano na DALY-jima. decembra meseca 2003. (47) . Cilj skrininga je otkrivanje bolesti u ranom. mestu za `ene. godini. godine. asimptomatskom stadijumu jer je tada le~enje neuporedivo efikasnije nego kada su se simptomi bolesti ve} razvili. mestu uzroka smrti sa ukupnim u~e{}em od 2. rano otkrivanje i le~enje raka debelog creva. `ene 3. godini karcinom kolona i rektuma nalazio se na 5. Cilj vodi~a je da pomogne lekarima u dono{enju odluka i sprovo|enju mera prevencije i ranog otkrivanja raka debelog creva kako u op{toj populaciji sa prose~nim (uobi~ajenim) rizikom za ovu bolest. u 2000.I .2-5 On predstavlja kontinuitet konzenzus konferencije „Dijagnostika i le~enje karcinoma debelog creva”.06%. odnosno 3. U 2000. mestu optere}enja malignim bolestima za mu{karce.

uterusa. • karcinoma dojke.1 II Pove}an rizik Zapaljenske bolesti creva: • hroni~ni ulcerozni kolitis. Juvenilna polipoza). • dugotrajna Crohn-ova bolest sa zahvatanjem debelog creva. Porodi~na anamneza: • kolorektalnog karcinoma. • hamartomatozni polipozni sindromi (PeutzJeghersov sindrom. bez simptoma. FAP (uklju~uju}i Gardnerov i Turcotov sindrom). Li~na anamneza: • kolorektalnih adenoma.I I . (48) . ovarijuma. Genetsko optere}enje: • hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC). FA K TO R I R I Z I K A Z A N A S TA N A K KO LO R E K TA L N O G K A R C I N O M A I Prose~an rizik Osobe sa navr{enih 50 godina starosti i starije. • familijarna adenomatozna polipoza. • kolorektalnih adenoma.

A Svim osobama starijim od 50 godina koje ne pripadaju ni jednoj rizi~noj grupi neophodno je ponuditi u~e{}e u programu ranog otkrivanja karcinoma debelog creva. PREPORUKE ZA OSOBE SA P R O S E ^ N I M R I Z I KO M Osobe bez simptoma 50 godina i starije Preporu~ene aktivnosti .7-9 Irigografija sa dvojnim kontrastom nije metod izbora u skriningu. (49) .10 I B IIa B IIa * Guaiac impregnirani slajd test ima senzitivnost 30-50%. te treba testirati po dva uzorka iz tri uzastopne stolice nakon prethodne „bele dijete“ i bez prethodne rehidratacije uzoraka. te je dovoljan jedan uzorak i nisu potrebne restrikcije u ishrani.III. Optimalan metod za skrining je testiranje na prisustvo okultne krvi u stolici.osobe bez simptoma 50 godina i starije Neophodna je stratifikacija rizika na osnovu porodi~ne i li~ne anamneze. Imunohemijski test ima senzitivnost od 90%.7-9 Osobe koje izraze `elju da budu pregledane endoskopski u okviru skrininga treba uputiti u ustanovu sekundarnog nivoa radi obavljanja najmanje fleksibilne rektosigmoidoskopije jednom u 5 godina. Osobe sa pozitivnim testom uputiti u ustanovu sekundarnog tipa radi obavljanja kolonoskopskog pregleda.6* Osobe koje nemaju porodi~nu anamnezu obolelih od kolorektalnog karcinoma treba testirati jednom godi{nje na prisustvo okultne krvi u stolici.

B B • • Pra}enje bolesnika je neophodno vr{iti tokom remisije bolesti. Rizik od nastanka kolorektalnog karcinoma.2-6 Neophodno je sistematski uzimati 2-4 biopsijska uzorka za histopatolo{ku analizu na svakih 10 cm celog debelog creva i dodatno uzeti uzorke sa svih mesta sumnjivih na displaziju. P R E P O R U K E Z A O S O B E S A P O V E ] A N I M R I Z I KO M Z A N A S TA N A K KO LO R E K TA L N O G K A R C I N O M A 4.2-5 Sve bolesnike treba pregledati kolonoskopski posle 8-10 godina kako bi se ponovo procenila ra{irenost bolesti. u tre}oj dekadi trajanja bolesti treba da bude 2 godine.1 Zapaljenske bolesti creva (hroni~ni ulcerozni kolitis i Crohn-ova bolest).2-6 Kako rizik od nastanka kolorektalnog karcinoma raste eksponencijalno sa du`inom trajanja bolesti u drugoj dekadi bolesti interval pra}enja treba da budu 3 godine.I V. a u ~etvrtoj dekadi 1 godina.2-6 IIb IIb • B • IIb B IIb • B IIb • B IIb (50) .2-6 Bolesnici koji pored zapaljenske bolesti creva imaju i primarni skleroziraju}i holangitis (PSC) predstavlju posebno rizi~nu grupu za nastanak kolorektalnog karcinoma i njih treba kolonoskopski pratiti svakih godinu dana.2-5 Po~etak pra}enja treba da po~ne nakon 8-10 godina trajanja bolesti u slu~aju ulceroznog pankolitisa i nakon 15-20 godina trajanja levostranog kolitisa. sli~an je riziku kod osoba sa hroni~nim ulceroznim kolitisom. kod osoba sa Crohn kolitisom.

B 4. Institut za endokrinologiju i bolesti metabolizma) gde }e se obaviti molekularna analiza pripadnosti jednom od gore pomenutih sindroma i osobe sa dokazanim molekularnim poreme}ajima i ~lanove njihovih porodica posebno evidentirati u Nacionalni registar naslednih tumorskih sindroma ili ako je druga~ije predvi|eno. Pra}enje se prekida u navr{enih 75 godina `ivota ili ranije ukoliko se potvrdi odsustvo molekularnih promena (mutacija) odgovornih za nastanak sindroma.11-14 IIa B IIa B IIa B IIb (51) .11-14 • U porodicama u kojima postoje podaci o karcinomu `eluca neophodno je raditi jednom u 2 godine gornju endoskopiju po~ev od 50. obavezno evidentirati i voditi poseban registar od strane porodi~nog lekara. Juvenilna polipoza i PeutzJeghersov sindrom) Osobe i ~lanove njihove porodice kod kojih se na osnovu porodi~ne anamneze i klini~ke slike ustanovi pripadnost nekom od gore pomenutih sindroma.2 Osobe sa genetskim optere}enjem za nastanak kolorektalnog karcinoma (NHPCC.11-14 Neophodno je uputiti ove osobe u specijalizovanu ustanovu tercijarnog nivoa (Klini~ki centar Srbije. Pra}enje se prekida u navr{enih 75 godina `ivota ili ranije ukoliko se potvrdi odsustvo molekularnih promena (mutacija) odgovornih za nastanak sindroma. FAP . HNPCC (hereditarni ne-polipozni kolorektalni karcinom) kolonoskopija jednom u 2 godine i • Pra}enje-k zapo~inje u uzrastu od 25 godina ili 5 godina mla|em od uzrasta najmla|eg ro|aka obolelog od karcinoma debelog creva ukoliko je to pre 25 godine `ivota. godine `ivota ili 5 godina mla|em od uzrasta najmla|eg ro|aka obolelog od karcinoma `eluca.

15. po~ev od 25 godina starosti. po~ev od 25 godina starosti.20 • Gornja endoskopija se preporu~uje jednom u tri godine. • Gornja endoskopija jednom u tri godine od navr{enih 30 godina `ivota.16 IIa IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa (52) .16 • Nakon kolektomije i ileorektalne anastomoze neophodno je dalje do`ivotno kolonoskopsko pra}enje jednom godi{nje.16 JP (Juvenilna polipoza) • Kolonoskopija se preporu~uje jednom u 1 do 2 godine po~ev od 15 do 18 godina starosti ili i ranije u slu~aju pojave simptoma. a onda jednom u 3 do 5 godina sve do navr{enih 60 godina `ivota.17-19 PJS (Peutz-Jeghers sindrom) • Kolonoskopija se preporu~uje jednom u tri godine.16 • Gornja endokopija se preporu~uje jednom u 1 do 2 godine. po~ev od 18 godina starosti. Bolesnike sa velikim brojem polipa u duodenumu neophodno je endoskopski pratiti jednom godi{nje.11-14 B B B B B B B B FAP (familijarna adenomatozna polipoza) • Kod ~lanova porodice kod kojih se ne mogu detektovati genske mutacije potrebna sigmoidoskopija jednom godi{nje po~ev od uzrasta 13 do 15 godina pa do navr{enih 30 godina.12-14 • ^lanovima porodice kod kojih je ustanovljeno postojanje multiplih adenomatoznih polipa ili mutacija APC gena treba savetovati preventivnu operaciju debelog creva u uzrastu izme|u 16 i 20 godina.• Kod osoba `enskog pola potrebni periodi~ni ginekolo{ki pregledi zbog rizika nastanka tumora reproduktivnih organa (materice).

17-19 utinsko pra}enje se ne preporu~uje. izuzev na Ru insistiranje bolesnika ili ako se ne prate jasno definisani rezultati hirur{kog metoda u nau~no istra`iva~kim poduhvatima i uz pristanak bolesnika.17-19 Preporu~uje se kolonoskopija R0 reseciranog „~istog” kolona. Ponoviti pregled u 55. IIa • B IIa 4.4. Kolonoskopski pregled treba obaviti u uzrastu od 35 do 45 godina ili prilikom prve konsultacije ukoliko je to kasnije.3 Osobe ~ija su dva ro|aka prvog reda ili jedan ro|ak prvog reda mla|i od 45 godina oboleli od karcinoma debelog creva B • Osobe koje imaju dva ro|aka prvog reda ili jednog ro|aka prvog reda koji su oboleli od raka debelog creva su u pove}anom riziku. pet godina nakon operacije i svakih slede}ih pet godina do navr{enih 70 godina `ivota. godini `ivota.4 Pra}enje bolesnika nakon operacije zbog karcinoma kolona i rektuma • Bolesnici mla|i od 70 godina ultrazvu~ni pregled abdomena (ili CT abdomena na li~ni zahtev) u cilju dijagnostikovanja operabilnih metastatskih promena u jetri jednom u prve dve godine nakon operacije.17-19 A I • B IIa • (53) .

12. ali ona zavisi od `elje bolesnika i prisustva drugih bolesti.4.5 Pra}enje bolesnika nakon elektroresekcije adenomatoznih polipa kolona i rektuma B Stratifikacija rizika na osnovu inicijalne procene (≥ 1 cm ili te{ka displazija) prilikom prvog pregleda i korigovani nakon svakog slede}eg kolonoskopskog pregleda.18 Ponovna kolonoskopija tri meseca nakon prve intervencije: • manje ostatke polipa mogu}e ponovo ukloniti nakon ~ega ponoviti kolonoskopski pregled kroz tri meseca. zatim pra}enje na 3 godine do dva negativna uzastopna kolonoskopska nalaza i korigovani nakon svakog slede}eg kolonoskopskog pregleda.18 • Mali rizik 1-2 adenoma. Veliki sesilni polipi uklonjeni par~e po par~e12. oba <1 cm: nije potrebno pra}enje ili pra}enje na 5 godina do negativnog nalaza. IIa C C (54) . • Srednji rizik 3-4 adenoma ili najmanje jedan adenom ≥1 cm: pra}enje na 3 godine do dva negativna uzastopna kolonoskopska nalaza. ili • ukoliko postoje ve}i ostaci polipa razmotriti mogu}nost hirur{kog le~enja. • Visok rizik ≥5 adenoma ili ≥3 od kojih najmanje jedan adenom ≥1 cm: ponovni pregled nakon 12 meseci. Gornja granica pra}enja je obi~no 75 godina starosti (o~ekivana du`ina `ivota kra}a od vremena potrebnog da novootkriveni adenom preraste u karcinom). • ukoliko je mesto resekcije u potpunosti zaraslo ponoviti kolonoskopski pregled nakon 12 meseci. zatim pra}enje na 3 godine.

razmotriti hirur{ko le~enje Pancolitis 8 godina i levostrani kolitis 15 godina od po~etka simptoma U vreme dijagnoze PSC Uzrast t kada a treba a zapo~eti i pra}enje e Familijarna adenomatozna polipoza (FAP) Juvenilna polipoza i Peutz-Jeghers sindrom Genetsko testiranje + FRSS + EGD Genetsko testiranje + kolonoskopija + EGD Kolonoskopija + EGD Kolonoskopija Kolonoskopija FRSS jednom godi{nje. Kolektomija ukoliko se verifikuju polipi FRSS jednom godi{nje.5 1u3 1 u2 1 u6 1 u 10 Metod d Prekinuti pra}enje nakon negativnog nalaza Svake 3 godine do dva uzastopna negativna nalaza Jednom godi{nje do prelaska u grupu manjeg rizika (srednjeg) Veliki sesilni adenomi uklonjeni par~e po par~e Hroni~ni ulcerozni kolitis i Crohn kolitis IBD + primarni skleroziraju}i holangitis (PSC) Kolonoskopija jednom u 3 godine u II dekadi.Podsetnik za brzu orijentaciju Screening g Vreme e po~etka a Interval l Jednom godi{nje 50 godina starosti Vreme e po~etka a Unutar 6 meseci od operacije samo ako preoperativno kolon u celosti nije pregledan Op{ta a populacija a Osobe bez simptoma Grupa a bolesti i Pregled i kolonoskopija Metod Test prisustva okultnog krvarenja u stolici + kolonoskopija ukoliko je test pozitivan Metod Ca kolorektuma Interval l Pregled jetre (UZ ili CT) unutar dve godine od operacije Kolonoskopija jednom u pet godina do 70 godina starosti Kolonoskopija Kolonoskopija Kolonoskopija Nakon godinu dana Adenomi Mali rizik 1-2 adenoma. Kolektomija ukoliko se verifikuju polipi Jednom u dve godine + gastroskopija + ginekolo{ka konsultacija Hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom* 2 ro|aka prvog reda obolela od kolorektalnog karcinoma 1 ro|ak <45 oboleo od kolorektalnog karcinoma U 25 godini ili 5 godina mla|em od najmla|eg ~lana obolelog od CRC Prilikom prve konsultacije ili u uzrastu 35-40 Prilikom prve posete ili u uzrastu 35-40 Ukoliko je prva kolonoskopija uredna. oba <1 cm Srednji rizik 3-4 adenoma ili najmanje jedan >1 cm Visok rizik >5 adenoma ili >3 od kojih najmanje jedan >1 cm Nije potrebno pra}enje ili nakon 5 godina Nakon tri godine Kolonoskopija ili FRSS u zavisnosti od lokalizacije Kolonoskopija + biopsije na svakih 10 cm Kolonoskopija Rizik k 1 u 2. ponoviti pregled u uzrastu od 55 godina Ukoliko je prva kolonoskopija uredna. jednom u 2 godine u III dekadi trajanja bolesti a kasnije jednom godi{nje Jednom godi{nje + biopsije na svakih 10 cm Metod d i interval l Pubertet Pubertet Nasledni i tumorski i sindromi i Nakon 3 meseca do potpuno uklonjenog polipa. ponoviti pregled u uzrastu od 55 godina (55) .

(56) .

IARC CancerBase No. Coughlin S. The Cancer Prevention and Control Research Network. February 2003.M. Progress Report on Cancer Control in Canada. 4.0. 7. Beograd 2000. Institut za onkologiju Sremska Kamenica. Al.int/cancer/prevention/en/. Available at: http://www. Milju{ D.cdc. Cancer prevention. Cigarette smoking and cancer incidence risk in adult men: National Health Insurance Corporation Study. Parkin. \ivkovi} S. Incidenca i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji 2000.gov/pcd/issues/2005/jan/04_0059. baza podataka mortalitetne statistike WHO. Yun et al.html.who. Cancer Detection 2. 8. 10. Schabas R. Cancer Incidence. Registar za rak u Centralnoj Srbiji. J. 5. (57) . Harris JR.LITERATURA PRIMARNA PREVENCIJA 1. 3.72/cscc/pdf/pprev/ CancerPrevention_Background%20Paper%20-%20Final.phacaspc. Registar za maligne neoplazme Vojvodine. Institut za za{titu zdravlja Srbije. Bray. Y. 2004 Atanackovi}-Markovi} Zorica i sar. Beograd 2004. Lyon. Available at: http://www. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. GLOBOCAN 2002. Ferlay.pdf. WHO 2003. Available from URL: http://www. Cancer prevention. IARC Press.ca/publicat/prccc-relccc/index. 6. F.H. Pisani and D. Optere}enje bolestima i povredama u Srbiji. version 2. Herbert RJ. P. nepublikovani podaci za 1998. Brown PK.htm. 5.217.127. Prev Cronic Dis (serial online)2005 Jan. Available at: http://209. Primary Prevention of Cancer: Background Paper. et. Public Health Agency of Canada. godinu Zavod za statistiku Republike Srbije. 9. Fernadez ME.gc. Vuki}evi} A. Mortality and Prevalence Worldwide. Kerner J.

Lancet 2002. 360: 861-868. 15. Summary of a Scientific Conference on Preventive Nutrition: Pediatric to Geriatric.au/pubhlth/publicat/document/physguide. International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. A. Spencer EA. Aluko /The anticarcinogenic and anti-atherogenic 12.E. 100: 450-456. In: National Cancer institute. National Preventive and Community Medicine Committee of The Royal Australian College of General Practitioners in conjunction with the New Media Unit of the College. The effect of diet on risk on cancer. 17. Variations in plasma lycopene and specific isomers over time in a cohort of US men.pdf. Experimental Biology and Medicine 2002. Ferruzzi MG. 13. Canberra: AGPS. 1999. Allen NE. 227. 31(Special Issue). Omoni. Journal of Nutrition 2003. Guidelines for preventive activities in general practice-updated 5th Edition. National physical activity guidelines for Australians. Circulation. et al. Bethesda. et al. Commonwealth Department of Health and Aged Care. Fisher EA. 38. Day-Lally C. 133. Erdman JW.gov. 1986. R. Lyon.and Prevention 29 (2005) 15–24 11. Weisburger JH. Active Australia. Travis RC. vol. Lycopene and tomato products in health promotion. Thun MJ. France: IARC. 18. Aust Fam Physician 2002. 97-4713. Kumanyika S.O. Myers DG. Winston M. AHA Conference Proceedings. Wu K. 14. Lauer RM. Tobacco smoking. 1999.health. 924-927. Platz EA. Clinton SK. Key TJ. 19. smoking and tobacco control. Schwatz SJ. 16. Trends in tobacco smoking and mortality from cigarette use in Cancer Prevention Studies I (1959 through 1965) and II (1982 through 1988). NIH publication no. http://www. Deckelbaum RJ. monograph 8: changes in cigarette-related disease risks and their implication for prevention and control.Washington. 1930-1936. PiSunyer FX et al. (58) . 1997. DC:NIH.

Cancer Causes and Control 1996. Ferlay. \ivkovi} S. Beta-carotene and vitamin E in oral cancer prevention. RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE 1. IARCPress. MD. Lyon. Institut za za{titu zdravlja Srbije. Available at: www.htm Harinder S Garewal. 25. MD.0. 23. Milju{ D. Trends in Food Science & Technology 2005. 2.M.53. Pisani and D. 20. 2004. Human Causes of Cancer. Cancer Incidence.effects of lycopene: a review. Streit K. version 2. Nature 2001. Harvard Reports on Cancer Prevention-Vol I. Harvard Center on Cancer Prevention. Registar za rak u Centralnoj Srbiji. Rockville. GLOBOCAN 2002.thecommunityguide. Journal of Cellular Biochemistry 2004. Helfand M. 5. F. S17F. J. Beograd 2004. Guide to Community Preventive Services. Ritenbaugh C.262-269. Is colorectal cancer an avoidable disease nowadays? Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2004.org/home_f. Benamouzig R.html. Agency for Healthcare Research and Quality.ahrq. The Cochrane Library 2005. Mortality and Prevalence Worldwide. Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Vuki}evi} A.411:390-395. 24. Borrelli F. 1-7. 21.s:107111.gov/clinic/3rduspstf/vitamins/vitasum. Schmidt K. Parkin. Routine Vitamin Supplementation to Prevent Cancer: Summary of Evidence From Randomized Controlled Trials. IARC CancerBase No. Available at: http://www. Green tea (Camellia sinensis) for the prevention of cancer (Protocol). (59) . Incidenca i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji 2000. P. 22. 26. Horneber M. 18. Ernst E. February 2002. Task Force on Community Preventive Services. Issue 2. Bray. Peto J. Supplement 1. Volume 7.

2004. Singletary SE. 1997. 2004. Advisory Committee on Cancer Prevention. Atlanta. Hampel H. et al. baza podataka mortalitetne statistike (nepublikovani podaci. Chlebowski TR et al. 12. and menopause status. JAMA. 5.The Women's Health Initiative Randomized Trial. et al. Byrne C. Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women. Cancer facts and Figures 2003. Taylor SH. 13. Day NE. et al.3. 8. nepublikovani podaci za 1998. Pharoah PD. godinu. 2003. N Engl J Med. Schairer C. Referral for cancer genetic consultation: a review and compilation of risk assesment criteria. Wolfe J. Duffy S. Odeljenje epidemiologije i prevencije. 9. Westman JA. J Natl Cancer Inst 87 (21): 1622-9.353(3):229-37. Beograd 2000. 10. J Med Genet 41:81-91. 6. Registar za maligne neoplazme Vojvodine. Institut za onkologiju Sremska Kamenica. Offit K. Guinee VF. 2005 Jul 21.: Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Optere}enje bolestima i povredama u Srbiji. J Am Coll Surg 178 (4): 3906. (60) . Izve{taj Hospitalnog registra za rak za 2003. American Cancer Society. Benign breast disease and the risk of breast cancer. Recommendations on 4. obra|eni u Odeljenju epidemiolgije i prevencije Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije) Atanackovi}-Markovi} Zorica i sar. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije.289:32433253.: Occurrence and prognosis of contralateral carcinoma of the breast. age. Hartmann LC et al. 7. 14. 11. Sweet K. Eng C.: Mammographic features and breast cancer risk: effects with time. godinu Zavod za statistiku Republike Srbije. 1995. 1994. 2003. Int J Cancer 71 (5): 800-9. Institut za onkologiju i radiologiju Srbije.

14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast-cancer screening. (61) 2. M. October 2004 IARC Cancer Base No. 1998. American College of Radiology. Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast self-examination. RANO OTKRIVANJE RAKA GRLI]A MATERICE 1. 3. 5. 2004 World Health Organization. Bray.cancer screening in the European Union. 3rd edn. 17.353:1903-1908.. Wilson AR: The role of ultrasound in breast cancer screening. 21. USA http://www. Vol.0. Lancet 1999. 18. European Journal of Cancer 34(4): 449-450. 1999.. Weiss NS. Geneva. European J of Cancer 36. 19. 1999. Alexander FE. P. Dayan R: A tangled web: factors likely to affect the efficacy of screening mammography. Ferlay. Breast J 2003. Teh W. Harris R. (2002a). Vol. Breast Imaging Reporting and Data System. F. 9 (suppl 2):S86-89. et al. (2004). Lyon. 20. 4. (2002b). reston. CRS. October 2002 World Health Organization WHOb . Pisani. Baines CJ. version 2. Brown HK. Journal of the National Cancer Institute 91(10): 833-838. 2000: 1473-1478 15. World Health Organization. D. World Health Organization. Cancer Registry of Serbia.. Vol. Fletcher SW: Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA: Journal of the American Medical Association 282(13): 1270-1280. J.birads. Barton MB. (2000) Cancer Registry of Serbia. BYRADSTM (1998). WHOa. Anderson TJ. . and Parkin.at/ 16. A consensus statement by the European Group for Breast Cancer Screening. IARC Press.

5. Natural history of the minimally abnormal Papanicolau smear. 7. 327: 289-290. European Commission's proposal for a Council recommendation on cancer screening. Tchabo JG. 104: 574-8 Montz FJ. Jordan J. Cervical Cytology screening. Van Oyen H. ASCCP Practice Guidelines: Management Guidelines for the Follow-up of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS). Atypical glandular cells of undetermined significance: cytologic criteriato separate clinically significant from benign lesions.Belgrade. 96: 482-485 Rarick TL. 13. Lynge E. 1994. Timing of the postpartum Papanicolaou smear. 9. 10. 1991: 413-414 Canadain Task Force on the Periodic Health Examination. 1989. Monk BJ. Hollingworth A. Common screening tests. Obstet Gynecol. Management of suboptimal cytologic smears: persistent inflammatory smears. 8. Philadelphia: American College of Physicians. 83: 761-765 McLachlan N. 1994: 884-889 Barton SE. In: Eddy DM. 80: 385-88 6. Isacson C. Obst Gynaecol Communications. 2: 21-23 ACOG practice bulletin. Am J Clin Pathol. August 2003. Hakama M: Cervical screening in developing countries. Acta Cytol. ed. Layfield LJ et al. Singer A: An explanation for the problem of false-negative cervical smears. 38: 531-36 Cox JT. Micksche M. J Low Tract Dis. Faivre J. Lonky N et al. Onstet Gunecol. 4:99105 Raab SS. BMJ 2003. 2004. Br J Obstet Gynaecol. Int J Gynaecol Obstet. Wilkinson EJ.83(2):237-47 Arbyn M. 2003 Nov. 12. 11. (62) . Jenkins D. Patwardhan JR. American College of Physicians. 14. Fowler JM et al. 2000. Cuzick J. Ayer B et al. Number 45. Screening for cervical cancer. 15. 1994. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group. 2000. 1992. 1995.

343:162-168. Ransohoff DF. Woolf S. Veterans Affairs Cooperative Study Group 38. Larkin GN. Bond J. Fletcher R. J Natl Cancer Inst. 1997:1:504-642 Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. 8. Rogge JD. Bond JH. Guide to Clinical Prevention Services. Johnson D. 2000. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Low -Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group. Rex D. 5. 2000. U. N Engl J Med. 3. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. et al. Weiss DG. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade-squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. Miller L.343:169-174. Gastroenterology. 2003 Feb. Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Beograd 2003. Jankovi} S.16.343:1603-1607. Alexandria. Wagner DR. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. . Garewal H. N.124(2):544-60. 6. Litin S. Ferrucci J. Lin CY. 7. 2000. N Engl J Med. The Burden of Diseases and Injury in Serbia. Kirk L. 1996:89-103. Atanackovi}-Markovi} Z. et al. Imperiale TF. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Engl J Med. Winawer SL. 2000.137:129-131. Ahnen DJ.S. Winawer S. Preventive Services Task Force. 92: 397402 RANO OTKRIVANJE KOLOREKTALNOG KARCINOMA 1. et al.S. Ganiats T. U. Bjegovi} V. (63) 2. Preventive Services Task Force VA:International Medical Publishing. Church TR. Lieberman DA. Gastrointestinal Consortium Panel Gastroenterology. Simmang C. Levin T. Burt R. Ann Intern Med 2002. 4. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationaleUpdate based on new evidence. Fletcher RH. Chejfec G. Mandel JS. Bond JH.

A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy.S. G. Gutt 2002. 14. Hoff. Gut 2002. American College of Gastroenterology. Langmark F. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Johnson DA. yield of neoplasia. Scand J Gastroenterol 1999(4):414420. Cairns S. Winawer SL. Winawer SJ. Majak B. Ho MN.342(24):1766-1772. A WHO and OMED Report. Scholefield JH. Sonnenberg A. Gut 2002. and adverse effects of flexible sigmoidoscopy screening.9. Choice of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening: recommendations based on performance characteristics in population studies. 12. et al. Sauar. 51 (Suppl 5): v6-v9. 18. CA Cancer J Clin 2001:51:38-75. Hart A. Am J Gastroenterol 2002. The National Polyp Study Workgroup. Rozen P. Young GP . Atkin WS. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer: Update of Early Detection Guidelines for Prostate. Population-Based Surveillance by Colonoscopy: Effect on the Incidence of Colorectal Cancer. Atkin WS. 13. 16. Gut. Guidelines for colorectal cancer screening in high risk groups. Saunders BP.H. Stewart ET.329:1977-1981. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy.97:2499-2507. 1998. Burt RW. 1993. Am J Gastroenterol 2000.42:560565. Surveillance guidelines after removal of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med. N Engl J Med 2000. Zauber AG. Eaden JA. RA et al. Lieberman DA. Zauber AG. Colorectal. J. Uptake. 15. (64) .95:868-877 Smith. and Endometrial Cancers. Mayberry JF. 51 (Suppl 5): v10-v12. Rex DK. John JB. 10. 17. et al. Edwards R. St.M & Vatn M. SJ. Guidelines for screening and surveillance of asymptomatic colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease. 11. Thiis-Evensen E. 51 (Suppl 5): v1-v2. et al. Winawer.

familial adenomatous polypolis. Dunlop MG. juvenile polyposis. Gut 2002. 51 (Suppl 5): v21-v2 20. (65) . 51 (Suppl 5): v17-v20.19. and Peutz-Jeghers syndrome. Gut 2002. Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary non-polyposis colorectal cancer. Guidance on large bowel surveillance for people with two first degree relatives with colorectal cancer or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer under 45 years. Dunlop MG.

(66) .

(67) .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->