Sveučilište u Mostaru Fakultet zdravstvenih studija Dodiplomski sveučilišni studij sestrinstva

Proces zdravstvene njege

Mr. sc. Nada Spasojević

 Proces

zdravstvene njege označava pristup u otkrivanju i rješavanju pacijentovih problema iz područja zdravstvene njege – svako stanje koje odstupa od normalnog ili poželjnog i zahtijeva intervenciju medicinske sestre

 Problem

 Sestra

primjenjuje intervencije usmjerene rješavanju problema, odlučivanje o odabiru pojedine intervencije može biti:
   

Intuitivno Prihvaćanje savjeta drugih Iskustveno Logično, racionalno, utemeljeno na znanju

LOGIĈAN.NAĈIN RJEŠAVANJA PROBLEMA KOJI JE UTEMELJEN NA ZNANJU. RACIONALAN I SUSTAVAN NAZIVA SE PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE .

NJEGE  utvrĎivanje potreba potreba za zdravstvenom njegom  planiranje zdravstvene njege  provoĎenje zdravstvene njege  evaluacija zdravstvene njege .FAZE PROCESA ZDR.

Walsh 1983. osiguravanju one količine i kakvoće zdravstvene njege koju njegovo stanje zahtijeva da bi ozdravio. Ako se zdravlje ne može vratiti PZNJ mora doprinijeti postizanju najviše moguće kakvoće života što je duže moguće. (Yura.) .PZNJ – unaprijed odreĎen niz aktivnosti usmjerenih ispunjavanju svrhe zdravstvene njege – održavanju zdravlja pojedinca ili ako je ono narušeno.

E.1959. akcija . D. Johnson 1. procjena stanja donošenje odluke 3. 2.

Orlando 1. aktivnosti medicinske sestre . I.1961. ponašanje pacijenta reakcija medicinske sestre 3. 2.

E. evaluacija pružene pomoći .1963. 2. Wiedenbach 1. prepoznavanje potrebe za pomoći pružanje potrebne pomoći 3.

Bloch. evaluacija prikupljanje podataka definiranje problema planiranje provoĎenje evaluacija . ciljevi provoĎenje.Yura & Walsh. 1975 Mundinger& Jauron. 1969 Roy. promatranje xxxxxxxx planiranje. 1975 procjena. akcija m. 1974 Little & Carnevali.s. 1967.

OSOBINE PZNJ  sustavnost  dinamičnost  fleksibilnost .

a mnogi ostaju neotkriveni .SUSTAVNOST  odnosi se na organizirano i ciljano prikupljanje podataka s namjerom da se otkrije problem  u tradicionalnom načinu rada problemi kod pacijenta otkrivaju se slučajno.

dobiva najnužnije i nije ugrožen .  STUPANJ 3: sestra samoinicijativno upoznaje bolesnikove životne navike i potrebe   Stupanj 2: bolesnik je zbrinjavan s obzirom na potrebe i navike koje on sam navodi   Stupanj 1: zbrinjavanje pacijenta odvija se po rutinskoj shemi.

SMBS)   Složenost i promjenjivost pacijentovih problema čine zdravstvenu njegu dinamičnom i zahtijevaju trajno i fleksibilno izmjenjivanje pojedinih faza. . (npr. njege.  dok je med. dijagnoza relativno stabilna broj.DINAMIĈNOST očituje se mogućnostima i nužnosti istodobne primjene i u ispreplitanju pojedinih faza.  Razlozi za to su:  zdravi pojedinci i oni koju boluju od samo jedne bolesti mogu imati više problema iz područja zdr. vrsta i intenzitet problema iz područja zdravstvene njege često mijenjaju.

u radu s pojedincem.FLEKSIBILNOST    primjenjiv je na svim razinama zdravstvene zaštite. zdravstveno stanje i druga obilježja primjenjiv je na svim modelima zdravstvene njege moguća je i neophodna uzastopna i istodobna primjena pojedinih faza . zajednicom te u radu sa svim kategorijama populacije bez obzira na dob. grupom.

subjekt zdravstvene njege pristup .NAĈELA PZNJ  usmjerenost  pacijent  holistički na pacijenta .

USMJERENOST NA PACIJENTA      tradicionalna zdravstvena njega realizira se uglavnom kroz izvršavanje odreĎenih zadataka pri usmjerenosti na pacijenta on dolazi u centar zbivanja planove zdravstvene njege izraĎuju se za svakog pacijenta ponaosob na osnovi sustavno i cjelovito prikupljenih podataka i utvrĎenih potreba pri izradi planova sestra odreĎuje i ciljeve koji predstavljaju osnovu za evaluaciju postignutog usmjerenost nije na na provedeno nego na postignuto. na cjelovito zbrinjavanje svakog pacijenta .

Medicinska sestra pruža pomoć bolesniku pri onome što on ne može.PACIJENT .  Ovisno o stanju i potrebama pacijenta njena uloga obuhvaća razne razine angažiranosti od pružanja podrške do potpune skrbi za bolesnika.SUBJEKT ZDRAVSTVENE NJEGE  Sudionici u zdravstvenoj njezi su medicinska sestra i pacijent. . ne smije ili ne zna.

Sestra mora procijeniti sposobnosti bolesnika. a pritom je važno da ih ne precijeni ili podcijeni.  .Pacijent je odgovoran sam za sebe i za svoje zdravlje. bespomoćnosti i ovisnosti i povećava samopouzdanje. te on voli imati osjećaj kontrole nad svojim stanjem. Smanjuje se osjećaj nemoći.  Uključivanjem pacijenta u donošenje odluka vezanih uz sestrinsku skrb.  Pacijenta je potrebno prihvatiti kao aktivnog sudionika u procesu zdr. njege u skladu sa njegovim stanjem. znanjem i sposobnostima. on dobiva osjećaj djelomične ili potpune kontrole nad svojim stanjem.

 ovisnost o drugima nije u skladu sa ljudskom prirodom i predstavlja izvor frustracija  pacijenta treba uključivati u skladu sa njegovim stanjem i mogućnostima  . samostalni i nezavisni od drugih.uključivanje pacijenta kao subjekta važno je jer često odluke i ponašanje pojedinca pod utjecajem su njegove osobne percepcije i interpretacije koja može biti više ili manje različita od stvarne situacije. To može biti izvor nesklada u percepciji pacijentovih problema i njihovih prioriteta sa stanovišta sestre i pacijenta  ljudi imaju potrebu da budu kompetentni. uspješni.

prema humanističkim teorijama je povezanost dijelova u cjelinu. Cjelokupna aktivnost čovjeka usmjerena je zadovoljavanju vlastitih potreba za koje Maslow kaže da su svojstvene cijelom organizmu.  . a jedno od osnovnih obilježja. a ne njegovim organima ili sustavima.HOLISTIĈKI PRISTUP  Holistički (cjeloviti) pristup u procesu zdr. njege podrazumijeva shvaćanje bolesnika u skladu s njegovom prirodom.

socijalnih i kulturalnih aspekata svih potreba.Zadovoljavanje osnovnih ljudskih potreba pod utjecajem fizioloških. a ne njegovih dijelova uvažavanje fizioloških. socijalnih i kulturalnih činitelja. . razvojnih.  Cjeloviti pristup pacijentu u procesu zdravstvene njege znači:     obuhvaćanje potreba sa svih razina (prema Maslowu) i uvažavanje njihovog meĎusobnog odnosa shvaćanje potreba kao potreba cijelog organizma.  Čovjeka treba shvatiti kao psihofizičku (biopsihološku cjelinu) čiji se doživljaji i aktivnosti odigravaju u složenoj interakciji s fizičkom i socijalnom okolinom. razvojnih. psiholoških. psiholoških.

interpretacija. mjerenje. validacija  Definiranje dijagnoze . promatranje. analiza dokumentacije  Analiza  podataka revizija.UTVRĐIVANJE POTREBA  Prikupljanje  podataka intervju.

Prikupljanje podataka  Tri izvora podataka:    Primarni (sam bolesnik) Sekundarni (druge osobe) Tercijarne (dokumentacija) .

Tehnike prikupljanja podataka    intervju promatranje bolesnika mjerenje  analiza dokumentacije .

INTERVJU profesionalni s ciljem usmjeren razgovor dviju osoba koje imaju meĎusobno komplementarne uloge.  razlikuje se od svakodnevnog razgovora s obzirom na:      cilj plan psihološku ravnopravnost psihološku atmosferu .

Poĉetak intervjua  upoznavanje  objašnjenje sudionika svrhe intervjua  stvaranje pozitivne klime .

Tijek intervjua  odreĎen je unaprijed pripremljenim planom pri čemu sestra prikuplja verbalne informacije od pacijenta. promatra njegovo neverbalno ponašanje i to dvoje povezuje  Verbalne tehnike:        Otvorena pitanja Zatvorena pitanja Sugestivna pitanja Provokativna pitanja Refleksija Parafraziranje Kratke poticajne fraze .

Završetak intervjua  najava završetka  sažimanje do tada rečenog i dogovorenog  davanje mogućnosti pacijentu da još nešto doda ako želi  dogovora za slijedeći susret  obavještavanje pacijenta gdje nas i kako može naći ili kome da se obrati ako nas nema .

taktilnog) dolazi do podataka o različitim aspektima pacijentovog stanja i okolinskih utjecaja.PROMATRANJE  Pri promatranju promatrač pomoću svojih osjetnih modaliteta (vidnog.  Promatranje je pod utjecajem objektivne situacije. slušnog. njušnog. .  Promatranje treba obuhvatiti stanje. osobe i okolnosti u kojima se promatra. ponašanje i izgled bolesnika.

Sestra prikuplja podatke o:  fizičkom izgledu raspoloženju  pacijentovu  mentalnim  socijalnim sposobnostima interreakcijama .

no na osnovu samo med.  . dijagnoze ne možemo donijeti odluku ni o jednom postupku ili sestrinskom problemu.Sestra i liječnik prikupljaju iste podatke no koriste ih u različite svrhe  Medicinska dijagnoza je neophodan podatak u sestrinskoj anamnezi.

.

Tri pristupa promatranju
 promatranje

po tjelesnim sustavima

 promatranje
 promatranje

od glave do pete
psihofizičkog funkcioniranja

pojedinca (Gordonova) ili osnovnih ljudskih potreba (Hendersonova)

PROMATRANJE BOLESNIKA PREMA TJELESNIM SUSTAVIMA
 OPĆI

IZGLED

dob, spol, visina težina, nutritivni status, razvoj

 VITALNI
   

ZNAKOVI

temperatura puls disanje krvni tlak (u sjedećem i ležećem položaju, na lijevoj i desnoj ruci)

MUSKULOSKELETALNI SUSTAV
 

 

pokretljivost- propisano mirovanje, aktivnost, pokretljivost, ekstremiteti – veličina, oblik, simetričnost, toplina, boja, pigmentacija, ožiljci, hematomi, ogrebotine, pareze, otekline, proteze, lomovi, zglobovi – simetričnost, aktivna i pasivna pokretljivost, krepitacije pri kretnjama, deformiteti, kontrakture, otekline, bol, osjetljivost, muskulatura – simetričnost, veličina, oblik, tonus, slabost, grčevi, spazmi, tremor, rigidnost leĎa – ožiljci, sakralni edemi, oštećenja kralježnica (kifoza, skolioza), osjetljivost, bol

vid i sluh mentalni status visina i težina prehrambeni status (uhranjenost) vitalni znakovi .PROMATRANJE BOLESNIKA OD "GLAVE DO PETE"  OPĆI         STATUS opći izgled i ponašanje stav i držanje održavanje osobne higijene govor.

zubi i desni  gutanje  osjet mirisa i okusa  pokretljivost vrata  pokretljivost ramena . simetrija  kosa i vlasište  izgled lica  usna šupljina.GLAVA I VRAT  veličina glave. oblik.

.GORNJI EKSTREMITETI  izgled kože i noktiju  palpirati periferni puls  mišićna snaga  pokretljivost ekstremiteta  …. .

koliĉina. dodaci i zamjene. uobiĉajeno uzimanje tekućine (vrsta.OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJA  PREHRANA – METABOLIZAM        uobiĉajeni naĉin prehrane. specijalna dijeta. problemi sa zubima. poteškoće pri uzimanju hrane (pri gutanju. promjene tjelesne težine. bol). raspored). . apetit.

kupanje. redovitost.  vježbe: vrsta. vršenje nužde.  slobodno vrijeme – za djecu igra.  stupanj samostalnosti od 0-IV stupnja: hranjenje.AKTIVNOSTI  dovoljno snage za izvoĎenje željenih/ zahtijevanih aktivnosti. promjena položaja u postelji … .

Vrste podataka  Subjektivni / objektivni  Ĉinjenice / interpretacije  Podaci koji se odnose na prijašnje/ sadašnje stanje .

Subjektivni – objektivni podaci  “Umoran sam”  na skali 0-4 procjenjuje bol sa 2  hropti  konzumira 1900 kalorija tijekom 24 sata  okrajine cijanotične  na govor otvara oči  težina 91 kg  diureza 1900 ml .

Subjektivni – objektivni podaci 2  koža topla na dodir  izražen venski crtež na abdomenu  nježan osip po koži  batičasti prsti .

Ĉinjenice i interpretacije  “kako  pet se koristi nitroglicerin sprej?” dana nije imao stolicu  tahikardija  hemiplegija  pretilost  neupućen  diureza u dijabetičku dijetu 300 ml/24 sata .

Ĉinjenice i interpretacije 2  dehidracija  “pri ustajanju mi se vrti u glavi” kruh i putar tjelesna temperatura  doručkuje  povišena .

Činitelji koji utječu na procjenu pacijentovog stanja  Psihološki činitelji          Fiziološki činitelji Situacijski činitelji znanje iskustvo stav očekivanja kontekst preopterećenost prisutnost drugih sestara i liječnika .

 prvi stupanj/ drugi stupanj .SESTRINSKA ANAMNEZA Skup podataka o tjelesnim. psihološkim i socijalnim aspektima prošlog i sadašnjeg zdravstvenog stanja i ponašanja zdravog ili bolesnog pacijenta koje prikuplja sestra u svrhu utvrĎivanja potreba za zdravstvenom njegom.

. podaci trebaju omogućiti cjelovitu i točnu procjenu pacijentovog stanja i ponašanja radi utvrĎivanja stupnja samostalnosti i adekvatnosti načina zadovoljavanja osnovnih ljudskih potreba.

bolesti. zanimanje. bračno stanje. znanje. adresa Podaci koji su potrebni za utvrĎivanje problema u svezi s svim potrebama (zdr. dob. stanje. podrška. radni odnos.VRSTE PODATAKA  Identifikacijski podaci  ime i prezime. roditeljstvo. soc. uvjeti kod kuće…)  Opći podaci   Specifični podaci  Uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje u svezi sa zadovoljavanjem osnovnih ljudskih potreba . matični broj.

Norton. Braden skala  Glasgow koma skala  Upitnik za procjenu smetenosti  Upitnici i skale za procjenu boli  Skale za procjenu i praćenje inkontinencije .Pomagala pri prikupljanju podataka  Obrasci za sestrinsku anamnezu  Knoll.

odmor kognitivno perceptivne funkcije percepcija samog sebe uloga i odnosi sa drugima seksualna aktivnost i reprodukcija suĉeljavanje i tolerancija na stres vrijednosti i stavovi fizikalni pregled ostalo .Obrasci zdravstvenog funkcioniranja              percepcija i održavanje vlastitog zdravstvenog stanja prehrana – metabolizam eliminacija aktivnosti spavanje .

Model sestrinske anamneze V.Henderson          biografski podaci dosadašnje zdravstveno stanje i ponašanje sadašnje zdravstveno stanje reakcije pacijenta i obitelji upućenost bolesnika i članova obitelji socijalna podrška uvjeti kod kuće snalaženje u bolnici uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba .

NORTON SKALA  18-20 bodova: minimalan rizik  15-17  4-14 bodova: osrednji rizik bodova: veliki rizik .

Ĉinitelj Tjelesno stanje Opis /skala Dobro Osrednje Bodovi 4 3 Loše Jako loše Mentalno stanje Pri svijesti Bezvoljan Smeten Stupor Kretanje/aktivnost Hoda sam 2 1 4 3 2 1 4 Hoda uz pomoć Kreće se u kolicima Stalno u krevetu 3 2 1 .

Ĉinitelj Pokretljivost Opis /skala Potpuna Blago ograniĉena Jako ograniĉena Nepokretan Nije prisutna Povremeno Ĉesto urin Urin i stolica Bodovi 4 3 2 1 4 3 2 1 Inkontinencija UKUPNO .

KNOLL SKALA  4 stupnja bovova bodova  12  0-33 .

dobra Tekućina p. bolesti dobra ne osrednja blaga slaba slabo ništa ništa .0 Opće stanje Mentalno stanje Aktivnost dobro pri svijesti aktivan 1 osrednje stupor treba pomoć loše 2 3 jako loše predkoma koma sjedi leži Pokretljivost pokretan ograničena jako ograniče.o. Pred. povremeno urin osrednja slaba nepokretan urin i stolica ništa Inkontinencija ne Hrana p.o.

1 ne otvara oči 5 orijentiran NAJBOLJA VERBALNA REAKCIJA 4 smeten Sat 3 neprikladno 2 nerazumljivo 1 ne odgovara .Glasgow koma skala Reakcija Opis 4 spontano OTVARANJE 3 na govor OĈIJU 2 na bolni pod.

Reakcija Opis Sat 6 izvršava naloge 5 lokalizira bol NAJBOLJA MOTORNA REAKCIJA 4 fleksija na bolni podražaj 3 abnormalna fleksija na bolni podražaj 2 ekstenzija na bolni podražaj 1 ne otvara oči .

Upitnik za procjenu stupnja orijentiranosti Koliko imate godina? Koliko je sati (približno)? Gdje stanujete (adresa)? Koja je godina? Recite ime bolnice u kojoj se nalazite. 7. Kada ste roĎeni (datum)? Tko je predsjednik države? Brojite unatrag od 20 do 1 ili Navedite mjesece u godini unatrag 10. Tražiti od bolesnika da prepozna dvije osobe. Kada je počeo Prvi svjetski rat (godina)? 1. . 6. 5. 4. 9. 8. 3. 2.

PLANIRANJE ZDRAVSTVENE NJEGE  UTVRĐIVANJE  PRIORITETA pacijentova percepcija važnosti i težine problema hijerarhija osnovnih ljudskih potreba mogućnost rješavanja problema   .

DEFINIRANJE CILJA CILJ – željeni ali realan ishod zdravstvene njege     jasno formulirani odnose se na pacijenta dovoljno specifični da omoguće evaluaciju sadrže vrijeme i razinu postignuća  Osobine:     vremenska određenost realnost relevantnost usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja .

PLANIRANJE INTERVENCIJA Intervencija – specifična aktivnost usmjerena ublažavanju ili rješavanju problema. odnosno ostvarenju cilja  samostalne  međuzavisne  zavisne .

PLANIRANJE INTERVENCIJA 2  neposredna fizička pomoć  stvaranje  stvaranje povoljne fizičke okoline povoljne socijalne okoline  edukacija  motiviranje .

uvažavanje pacijentovih jakih i slabih strana dogovor sa pacijentom uvažavanje težine problema      usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja realnost atraktivnost logična raspoređenost minimum neželjenih učinaka .PLANIRANJE INTERVENCIJA 3  OSOBINE INTERVENCIJA   utemeljene na znanju Individualiziranost • • • • s obzirom na uzrok problema opisan u s. dg.

PLANIRANJE INTERVENCIJA 4  Konačni   odabir intervencija:   mogućnost rješavanja više problema mogućnost kombinacije sa drugim intervencijama ugodnost za pacijenta mogućnost aktivnog sudjelovanja pacijenta  Dijelovi opisa intervencija: TKO. KAKO. KOLIKO … . KADA. ŠTO. GDJE.

IZRADA PLANA ZDR. NJEGE  individualizirani  standardizirani  modificirani standardizirani .

PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE NJEGE  VALIDACIJA  PLANA ocjena valjanosti i točnosti plana. te odobrenje njegove primjene  ANALIZA UVJETA  REALIZACIJA KKK-EEE .

 KKK    – EEE    kontinuirana procjena pacijentovog stanja kritička primjena plana ovlaštenost za promjenu plana zdravstvene njege nadzor nad provođenjem (trajna evaluacija) neformalna edukacija pacijenta primjena etičkih načela .

EVALUACIJA Planirana i sustavna usporedba pacijentovog aktualnog stanja i ponašanja po završenoj skrbi sa planiranim ciljevima • kontinuirana • završna .

EVALUACIJA CILJA    uvid u postavljeni cilj uvid u pokazatelje postignuća cilja analiza trajno prikupljanih podataka     utvrđivanje aktualnog zdr. stanja/ponašanja usporedba sadašnjeg stanja sa predviđenim konstatacija o postignuću cilja opis (ne)postignutog .

EVALUACIJA PLANA  ponovna  ponovno procjena pacijentova stanja planiranje (korekcija postojećeg novog (izmijenjenog) plana plana)  provođenje  ponovna evaluacija .

EVALUACIJA CILJA nije postignut postignut EVALUACIJA PLANA ponovna procjena nema starih problema nema rizika recidiva nema novih problema isti problem mogućnost recidiva novi problem evaluacija provođenje kraj ponovno planiranje .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful