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ORIENTACIONES TCNICAS PARA EL CONTROL DE SALUD INTEGRAL DE ADOLESCENTES Control Joven Sano

RESPONSABLES TCNICOS DEL DOCUMENTO: Dra. Sylvia Santander Rigollet Mdico Cirujano Encargada Nacional del Programa de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes Jefa del Depto. de Ciclo Vital Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud Patricia Narvez Espinoza Enfermera y Matrona Programa de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes Depto. de Ciclo Vital Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud. COLABORADORES MINSAL Pamela Meneses Cordero Sociloga Encargada del Programa de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes Depto. de Coordinacin de Programas en APS Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Soledad Ishihara Zuiga Tecnloga Mdica Depto. de Gestin y Coordinacin Nacional de APS. Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Jessica Villena Gatica Enfermera Depto. de Gestin y Coordinacin Nacional de APS. Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Pamela Burdiles Fraile Matrona Programa de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes Depto. de Ciclo Vital Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud M Anglica Caprile Araneda Asistente Social Programa de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes Depto. de Ciclo Vital Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud

Dr. Jorge Daz Corts Mdico Cirujano Depto. de Gestin y Coordinacin Nacional de APS. Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud

COLABORADORES EXTERNOS Dra. Tamara Zubarew Gurtchin Mdico Cirujano, Jefa Unidad Adolescencia, Depto. Pediatra, Facultad de Medicina P. Universidad Catlica de Chile

INICIO Contenido
PRESENTACIN INTRODUCCIN 1.Objetivos del Documento ANTECEDENTES ANTECEDENTES TCNICOS CRITERIOS TCNICOS ESPECFICOS 1.Anamnesis completa 2.Examen Fsico 3.Exmenes 4.Variaciones normales del desarrollo adolescente 5.Inmunizaciones INTERSECTORIALIDAD REGISTRO REFERENCIAS ANEXOS ANEXO 1: Flujograma Modalidad de Atencin de Salud Integral de Adolescentes ANEXO 2: Grados de Tanner mamas ANEXO 3: Grados de Tanner vello pbico mujeres ANEXO 4: Grados de Tanner vello pbico hombres ANEXO 5: Grados de Tanner genitales hombres ANEXO 6: Curva TE y PE Hombres ANEXO 7: Curva TE y PE Mujeres ANEXO 8: Curva IMC Hombres ANEXO 9: Curva IMC Mujeres ANEXO 10: Valores referencia permetro cintura ANEXO 11: Criterios diagnsticos Sndrome Metablico ANEXO 12: Presin Diastlica en Hombres ANEXO 13: Presin Sistlica en Hombres ANEXO 14: Presin Diastlica en Mujeres ANEXO 15: Presin Sistlica en Mujeres ANEXO 16: Tabla de Snellen ANEXO 17: Genograma Familiar ANEXO 18: Historia clnica del adolescente, Ficha CLAP/OPS/0MS

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PRESENTACIN
El Ministerio de Salud ha dado a conocer recientemente la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, para el logro de los Objetivos Sanitarios de la dcada, que plantea cuatro objetivos sanitarios, nueve objetivos estratgicos y 50 metas de impacto, las que se respaldan en modelos de abordaje basados en el enfoque de curso de vida y determinantes sociales de la salud, considerando intervenciones en salud desde el mbito de la promocin hasta la rehabilitacin. Resguardar la condicin de salud y asegurar el normal desarrollo de adolescentes y jvenes es un factor decisivo para el crecimiento y progreso de los pases, dado que ocurre en una etapa particularmente crucial del curso de vida de los seres humanos. Este reconocimiento involucra un cambio significativo en el mbito de las polticas pblicas, visualizando la necesidad de promover la existencia de polticas especialmente formuladas para esta poblacin. Desde la perspectiva de la salud pblica, resguardar y mejorar la salud de adolescentes y jvenes debe ocupar un lugar de importancia entre las prioridades de desarrollo de los pases. Aproximadamente dos de cada tres muertes prematuras y un tercio de la carga total de morbilidad en los adultos, estn relacionadas con comportamientos que se inician durante la adolescencia. Por tanto, resulta fundamental realizar acciones preventivas en la niez y adolescencia que favorezcan una mejor salud de la futura poblacin adulta, disminuyendo una carga econmica evitable a los sistemas de salud. Fundamentado en lo anterior, el Ministerio de Salud, como ente rector, regulador y responsable de las polticas pblicas del sector salud, convoc durante el 2011 a diversos actores institucionales para iniciar un proceso de construccin y formulacin del Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes y de su Plan de Accin Estratgico, cuyo propsito es mejorar la salud y las condiciones de vida de adolescentes y jvenes chilenos. El Programa enfatiza en que se requieren respuestas integrales e integradas, con enfoques promocionales y preventivos, y con especial atencin en los grupos de adolescentes y jvenes ms vulnerables, considerando las disparidades prevalentes en el estado de salud segn regiones, comunas e incluso barrios. La pesquisa oportuna e intervencin precoz se inicia con el control de salud integral, Control Joven Sano, que debe constituirse en la puerta de entrada, con un enfoque participativo, anticipatorio y de riesgo. Para obtener xito con esta accin y lograr un alto impacto en la salud de adolescentes, el control debe implementarse en forma articulada con el sector educacin. Es necesario para ello, ir reforzando progresivamente la capacidad resolutiva del nivel primario de salud, as como tambin mejorar la derivacin oportuna a equipos del nivel secundario cuando sea pertinente y de acuerdo a los protocolos definidos con la evidencia disponible. Este documento orientador constituye una herramienta de consulta para profesionales que trabajan y atienden a esta poblacin, motivndolos a fortalecer sus conocimientos en relacin a esta trascendental etapa de la vida.

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INTRODUCCIN
Este documento est dirigido a profesionales y tcnicos de los equipos del nivel primario de atencin, quienes constituyen el punto de encuentro ms cercano de la poblacin usuaria del sistema pblico de salud del pas. El Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes recoge la necesidad sentida de los equipos de atencin de contar con un instrumento de apoyo tcnico que oriente y facilite su labor profesional en el contexto del control del joven sano. Los contenidos de este documento han sido elaborados sobre la base de la evidencia cientfica y la literatura disponible, que respalda el desarrollo de acciones tempranas y oportunas para impactar positivamente en la salud de adolescentes que presentan factores y/o conductas de riesgo o cuadros de morbilidad iniciales o incipientes, previniendo que lleguen a situaciones de riesgo mayor que afecten gravemente su salud, su rendimiento escolar, integracin social y -finalmente- su pleno desarrollo. El control de salud integral, Control Joven Sano, constituye la puerta de entrada al sistema de salud para el grupo de adolescentes del pais; durante la fase inicial de implementacin, se considera focalizar este control en poblacin de adolescentes vulnerables, para luego en forma progresiva y gradual, lograr que se constituya en una prestacin de carcter universal, que incorpore a toda la poblacin objetivo. Esto implica que anualmente se entregarn las orientaciones respectivas para ir aumentando la cobertura.

OBJETIVOS DEL DOCUMENTO Objetivo general Entregar orientaciones generales a profesionales del equipo de nivel primario de atencin que otorgan atencin a adolescentes hombres y mujeres de 10 a 19 aos, en el contexto del control de salud integral, con el propsito de homogenizar criterios clnicos de esta accin de salud. Objetivos especficos Entregar herramientas tcnicas que permitan fomentar hbitos de vida saludables y facilitar el reconocimiento y deteccin de factores de riesgo, y problemas que afecten la salud y el desarrollo integral de adolescentes. Definir criterios de calidad que aseguren una atencin acorde a los requerimientos y expectativas de la poblacin adolescente Establecer aspectos bsicos de coordinacin, articulacin y la mejor utilizacin de los recursos de la red de salud, con el sector educacin.

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ANTECEDENTES
La poblacin de adolescentes ha sido considerada tradicionalmente como una poblacin sana, dado que presentan tasas de morbimortalidad ms bajas respecto a la poblacin general. Esta consideracin, produjo por dcadas una invisibilizacin de este grupo en las polticas de salud, expresada, como ejemplo de ello, en la ausencia de estrategias preventivas, como aquellas realizadas en la poblacin infantil, a travs del control de nio sano, que permiti impactar en problemas gravitantes de salud para ellos, como son las enfermedades infecciosas, desnutricin, entre otras. Las acciones preventivas se focalizaron en el grupo de nios menores de 10 aos, favoreciendo su crecimiento y desarrollo e impactando favorablemente en los indicadores de este grupo etario en las dcadas anteriores. En materia de atencin preventiva para adolescentes, el sistema pblico de salud reconoce falencias histricas sobre todo en las etapas de 10 a 14 aos. Los esfuerzos desplegados se han centrado en poblacin mayor de 15 aos, con la inclusin en GES desde el ao 2005, del Examen de Salud de Medicina Preventiva (EMPA), cuya cobertura por un lado, es insuficiente y por otro lado, no ha venido aparejado de una mayor oferta de servicios que permitieran desarrollar acciones promocionales y resolver temprana y oportunamente las problemticas de salud encontradas. Desde el mbito de la Salud Pblica en Chile, no se cuenta con diagnsticos epidemiolgicos actualizados (con excepcin de diagnsticos parciales de algunos investigadores), que permitan sustentar polticas pblicas preventivas, que aseguren la continuidad de un desarrollo adecuado, facilite el abordaje temprano de los problemas de salud de mayor relevancia en poblacin adolescente, siendo la mayora de ellos, problemas prevenibles y que han ido emergiendo y asentndose fuertemente, sin respuestas oportunas, ni adecuadas del sistema de salud chileno. Esta falta de perspectiva de curso de vida y de equidad en el acceso oportuno a servicios de calidad para el enfrentamiento de los problemas de salud de adolescentes y jvenes en las polticas pblicas, han contribuido a la situacin epidemiolgica actual, en que las enfermedades cardiovasculares, cncer, obesidad, diabetes, HTA, enfermedades mentales (cuadros ansiosos, depresin, dependencia a drogas, entre otras), presentan una prevalencia alarmante ya en esta edad, lo que implicar una alta carga de enfermedad, con altos costos para el pas en el futuro. Por ello, es un imperativo de salud pblica y responsabilidad del Estado, no seguir postergando acciones preventivas y efectivas en este grupo etario, acciones que hoy da, estn ampliamente sustentadas en la evidencia existente a nivel internacional. Se sabe que las conductas de riesgo que se inician en la adolescencia como: conducta sexual de riesgo, consumo de drogas, alcohol y tabaco, sedentarismo, alimentacin poco saludable, entre otras, tienen un importante impacto, no slo, en el presente de la salud y la calidad de vida de adolescentes y jvenes, sino tambin, en el estado de salud y la calidad de vida en la etapa adulta.

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Estas conductas y condiciones, afectan de manera importante el presente de adolescentes y jvenes y tienen consecuencias desfavorables para su desarrollo fsico y emocional: embarazo no planificado, consumo problemtico de alcohol y drogas, desercin escolar, violencia y pueden constituirse tambin, en causa de discapacidad o muerte prematura, como consecuencia de accidentes, suicidios y homicidios. Todos estos antecedentes, nos permiten tener la certeza que las acciones de salud pblica, realizadas en este grupo etario, con enfoque de curso de vida, y de determinantes sociales de la salud, podrn repercutir en el futuro disminuyendo los ndices AVISA (aos de vida ajustados por discapacidad) y AVPP (aos de vida potencial perdidos), por ende, la carga de enfermedad de los adultos y adultos mayores.

ANTECEDENTES TCNICOS
Concepto: Control de Salud Integral de Adolescentes, Control Joven Sano Se define como la atencin de salud integral de adolescentes, que permite evaluar el estado de salud, as como, el crecimiento y normal desarrollo, fomentando precozmente los factores y conductas protectores e identificando precozmente los factores y conductas de riesgo, as como los problemas de salud, con objeto de intervenir en forma oportuna, integrada e integral, con enfoque anticipatorio, participativo y de riesgo. La realizacin de ste control implica que se incorporen los enfoques de derecho, determinantes sociales, gnero y diversidad cultural. El control de salud, por lo tanto, debe ser realizado con altos estndares de calidad, de manera de optimizar esta excepcional oportunidad de intervenir tempranamente en forma preventiva. OBJETIVOS - Evaluar y promover un crecimiento y desarrollo biopsicosocial saludable. - Fomentar hbitos de vida saludables en adolescentes y sus familias. - Identificar factores y conductas protectores y de riesgo, del adolescente y su familia. - Prevenir enfermedad y discapacidad en adolescentes. - Pesquisar y otorgar manejo inicial a los problemas de salud prevalentes del adolescente. - Educar en salud y en autocuidado al adolescente y a su familia. - Entregar habilidades de uso adecuado de servicios al adolescente y su familia. - Referir oportunamente aquellas situaciones o condiciones que ameriten clnicamente su atencin y resolucin por otros profesionales u otras disciplinas Sus acciones definidas son: - Realizar anamnesis completa biopsicosocial y familiar, registrando la informacin con instrumento ficha Integral CLAP/OPS/OMS

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- Realizar examen fsico - Realizar hiptesis diagnstica, manejo inicial, indicaciones y derivacin si es necesario. - Revisar calendario de inmunizaciones, segn norma. - Realizar educacin en autocuidado en salud y brindar la posibilidad y oportunidad de referir a consejeras. - Indicar consulta y seguimiento si procede. Instrumentos y equipamiento a utilizar al realizar el control de salud integral al adolescente - Ficha clnica de atencin integral CLAPS/OPS/OMS. - Curvas antropomtricas, de acuerdo a normas. - Tablas de Presin Arterial - Tabla de Snellen - Orientacin tcnica para evaluacin de escoliosis - Tablas de evaluacin Grados de Tanner - Balanza, altmetro - Manmetro - Huincha de Medir

CRITERIOS TCNICOS ESPECFICOS1


El Control de Salud debe ser integral, utilizando un enfoque biopsicosocial y familiar, con apoyo en su registro en el instrumento ficha Integral CLAP/OPS/OMS. ANAMNESIS COMPLETA Evaluacin biopsicosocial Motivos de consulta del adolescente y acompaante. Antecedentes mrbidos personales y familiares. Evaluar estructura y funcionamiento familiar con el genograma (crisis del ciclo familiar como duelos, separaciones) Evaluar vulnerabilidad social y familiar (pobreza, vivienda inadecuada, discriminacin, violencia domstica, abuso fsico, sexual o psicolgico,) Condicin escolar y/o laboral. Hbitos: consumo de tabaco, sustancias y alcohol, alimentacin, actividad fsica, sueo y uso del tiempo libre. Situacin psicosocial. Sexualidad y salud reproductiva.
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1 El contenido de este captulo y sus respectivos anexos, han sido aportados por la Dra. Tamara Zubarew, directora del Diplomado Desarrollo y Salud Integral del Adolescente PUC, y cuentan con la debida autorizacin para su reproduccin.

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H E A D S S EXAMEN FSICO

Hogar: genograma, estructura y funcionamiento familiar Educacin: rendimiento escolar, conducta y relaciones con sus pares Actividades extraescolares, pertenencia a grupos Drogas, Dieta Salud Sexual Suicidio

De preferencia, el examen fsico debe realizarse respetando la privacidad del o de la adolescente consultante, si sus padres estn presentes; es tambin una alternativa, realizar el examen fsico con un tcnico paramdico presente, en especial en aquellos casos en que existen situaciones especiales, tales como, sospecha o suposicin de abuso sexual. El examen debe ser para cada adolescente consultante, una experiencia educativa y de autoafirmacin.

Si el examen es realizado en el consultorio, debe ser completo, incluyendo siempre antropometra, y evaluacin de desarrollo puberal, en base a los grados de Tanner. (Ver Anexos N 2 al N5)

Si el CONTROL JOVEN SANO no es realizado en el establecimiento de salud, se sugiere que: NO SE REALICE EVALUACIN DE DESARROLLO PUBERAL, SEGN GRADOS DE TANNER, y que en aquellos casos en que exista una discrepancia de peso y talla para la edad, de ms de dos desviaciones standard, se derive a la atencin en el centro de salud que corresponda, para evaluacin del desarrollo puberal por enfermera, matrona o mdico.

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1) Evaluacin antropomtrica y desarrollo puberal Medir peso, talla. Evaluar relacin Peso/Talla y Talla/ Edad, utilizando las Curvas NCHS (2000). (Ver Anexos N 6 y N7) Evaluar Grados de Tanner: Si el examen se realiza en APS, evaluar desarrollo mamario, vello pbico en ambos sexos, desarrollo genital en el hombre. (Ver anexo N 2-5)

El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el 105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad. Talla Baja: Menor al percentil 5 En adolescentes con talla baja, se debe considerar siempre el estadio de Tanner, para la evaluacin. Talla Normal: Entre Percentil 5 y Percentil 95 El peso como parmetro aislado no tiene validez, debe expresarse en funcin de la edad y de la talla.

SEALES DE ALARMA RESPECTO A LA TALLA (Norma Tcnica de Evaluacin Nutricional de nios y nias de 6 a 18 aos. Ministerio de Salud. Chile. Segunda Edicin, 2007) Incremento en talla menor de 2,5 cms. en 6 meses (menor velocidad de crecimiento que lo esperado para la edad) Incremento en talla mayor de 3,5 cms. en 6 meses (descartar pubertad precoz) Descenso de canal de crecimiento entre dos controles (por ejemplo, del rango percentil 50-25 a percentil 25-10) T/E bajo percentil 10 Adolescente hombre o mujer con pubertad iniciada que incrementa menos de 3 cms. en 6 meses

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Determinar ndice de Masa Corporal (IMC), utilizando curvas de NCHS (2000). (Ver Anexos N 8 y N 9). El IMC, es el parmetro antropomtrico que mejor se correlaciona con el estado nutricional en adolescentes y, adems, parece tener un valor predictivo con respecto del riesgo de complicaciones. Se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) por la talla (en metros al cuadrado). IMC = peso en kg / talla en metros al cuadrado (kg/m2)

El criterio de calificacin, segn el IMC: (Norma Tcnica de Evaluacin Nutricional de nios y nias de 6 a 18 aos. Ministerio de Salud. Chile. Segunda Edicin 2007) IMC menor al percentil 10: Bajo peso IMC entre percentil 10 y percentil 85 corresponde a estado nutricional normal. IMC entre percentil 85 y percentil 95: Riesgo de obesidad. IMC mayor de percentil 95: Obesidad

SEALES DE ALARMA: Ascenso del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo, cambio del IMC, desde el rango percentil 50-75, a percentil 75-85) Aumento del IMC mayor de 1,5 puntos en 6 meses.

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Evaluacin nutricional La evaluacin del estado nutricional, forma parte de la evaluacin de salud adolescente y debe ser ms exhaustiva frente a la sospecha de trastornos de la conducta alimentaria, sobrepeso u obesidad, durante el embarazo, en adolescentes que practican deportes competitivos as como en adolescentes que padezcan de alguna enfermedad crnica. (Ver Anexos N 10 y N 11)

Deben ser derivados para manejo nutricional los adolescentes: IMC igual o superior al percentil 95, o menor o igual al percentil 5 por edad y sexo. Relacin P/T mayor de 120% o menor de 90%. Adolescentes embarazadas

Permetro de cintura: Se utiliza como indicador de presencia de grasa intra abdominal y como factor predictivo de resistencia a insulina y sndrome metablico. No hay tablas de referencia aun para adolescentes. Para la medicin del Permetro de Cintura, debe utilizarse una cinta mtrica inextensible, a travs del punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de la cresta ilaca.

Fig 1

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2) Examen fsico segmentario Medir presin arterial. Evaluar de acuerdo a Tablas de Presin Arterial por edad, sexo y talla. (Ver Anexos N 12 al N 15) Los valores de la PA aumentan notoriamente en condiciones fisiolgicas entre los 13 y 18 aos, secundario al crecimiento y desarrollo corporal, razn por la cual, los valores de normalidad deben relacionarse adems de la edad y sexo, con el tamao corporal.

P. Arterial (PA) normal: presin arterial sistlica (PAS) o diastlica (PAD) igual inferior al percentil 90 para edad, sexo y talla. Pre-hipertensin: PAS o PAD mayor al percentil 90 pero menor al percentil 95 para edad, sexo y talla, presin sobre 120/80 mmHg, an si es menor al percentil 90.

Hipertensin arterial (HTA), cifra de PAS o PAD igual o superior al percentil 95. Hipertensin Arterial Estadio 1: PAS y/o PAD entre el percentil 95 y 99 ms 5 mmHg. Hipertensin Arterial Estadio 2: PAS y/o PAD mayor a percentil 99 ms 5 mmHg.

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Examen anual de visin: Evaluacin con Tabla de Snellen ( Ver Anexo N 16) Las tablas alfabticas de Snellen se emplean para reconocer la visin a distancia. Esta tabla consta de letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros), examinando cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). El valor normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. Por lo tanto, cuanto mayor sea el denominador, peor es la visin. La tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usando lentes, estn sobrecorrigiendo.

Slo se utilizan 9 letras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamao decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran. La identificacin de un nivel inferior a 2/10 significa ceguera, uno de 10/20 es el mnimo exigido para obtener el carnet o licencia de conducir en varios pases y un nivel 20/20 es la visin normal.

Evaluar alteraciones de la audicin: se propone - Investigar en la Historia Clnica, antecedentes de otitis, quemaduras, accidentes, traumas acsticos, tapn de serumen u otros motivos que hayan afectado la audicin. - Observar indemnidad de los pabellones auriculares externos. - Preguntar por percepciones de prdidas o disminucin total o parciales de audicin. En caso de evaluacin de prdidas parciales o totales de audicin o en presencia de factores de riesgo de hipoacusia, derivar para audiometra.

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Examen de columna: Para evaluar presencia de escoliosis, hiperxifosis dorsal (dorso curvo) y/o hiperlordosis lumbar. La escoliosis es una afeccin relativamente frecuente en la adolescencia que aparece despus de los 8 aos y se hace ms frecuente entre los 10 y 14 aos. Tanto el inicio, como la evolucin de la escoliosis son silenciosas, no producen dolor ni malestar. El diagnstico precoz es fundamental para realizar un oportuno tratamiento ortopdico, el no hacer el diagnstico precoz, significa que las curvas progresan y pueden transformarse de flexibles en rgidas o estructuradas, lo que obliga a un tratamiento quirrgico para su correccin. En caso de escoliosis determinar si se trata de un trastorno funcional o verdadero. Adolescentes con curvas escoliticas mayores de 15 - 20 grados deben ser referidos si no han completado el crecimiento. En mujeres el crecimiento espinal se completa 18 a 24 meses postmenarquia.

Cuando hay slo una pequea desviacin lateral debiera ser descrita precisamente como desviacin lateral y no como escoliosis, ya que cinco por ciento de la poblacin tiene 5 de desviacin lateral, lo que se considera normal..

El diagnstico se basa principalmente en hechos clnicos, y secundariamente en el estudio radiogrfico. Signos clnicos: Visin anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones de la oreja alterados Asimtrica del cuello. Estos dos signos son menos frecuentes a no ser que la Escoliosis comprometa la columna cervical. Diferencias de altura de los hombros Asimetra del tronco, dependiendo de su gravedad es un signo altamente significativo Diferencia de altura y prominencia de crestas ilacas.

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Cuando la Escoliosis compromete la columna torcica, lo que es habitual, se observa un hombro ms bajo. En forma aislada, el hecho de tener un hombro ms bajo no es sinnimo de Escoliosis. (Fig.2)

Fig 2

Fig 3

Adolescente con Escoliosis Idioptica vista posterior, presenta asimetra de hombros y escpula en diferente altura, clara diferencia del tringulo del talle (Fig 3)

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Visin posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Mientras ms avanzada es la escoliosis hay ms rotacin de los cuerpos vertebrales y por lo tanto, mayor es la giba costal. Asimetra de tronco Escpulas se observan en diferentes alturas Tringulo del talle asimtrico. Descompensacin del tronco. Altura y forma diferente de crestas ilacas. Forma de S de apfisis espinosas.

Fig 4

Fig 5

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EXMENES QUE SE PUEDEN SOLICITAR LUEGO DEL CONTROL DE SALUD, A PARTIR DE SOSPECHA DIAGNSTICA Control de hematocrito-hemoglobina en caso de: reglas abundantes, prdida de peso crnica, dficit nutricional, vegetarianos. Control de hiperlipidemia en caso de: padres o abuelos con historia de enfermedad coronaria o AVE antes de los 50-55 aos, padres con niveles de colesterol mayores de 240 mg/dl, en caso de historia familiar y/o personal de: tabaquismo, sedentarismo, hipertensin, obesidad, diabetes mellitus, sometido a evaluacin individual. Adolescentes sexualmente activos: Papanicolau y examen ginecolgico anual en mujeres, estudio de infecciones de transmisin sexual (ITS)(clamidia, gonorrea, sfilis) en caso de: historia de ITS, promiscuidad sexual, pareja en riesgo de ITS, uso de drogas, conducta homosexual, Test VIH (con consentimiento informado y consejera) en caso de: conducta homosexual, promiscuidad sexual, historia de transfusiones, pareja en riesgo, historia de ETS, uso de drogas endovenosas. DERIVAR CON RESULTADOS DE EXMENES A PROFESIONAL PERTINENTE

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VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Los profesionales de salud deben detectar las variaciones normales del desarrollo de adolescentes y orientar al adolescente y su familia, as como, ofrecer tratamiento, en caso necesario.

Ginecomastia: En un 40 a 65% de los varones pberes tiene lugar cierto grado de hipertrofia mamaria como resultado de un exceso relativo de estimulacin estrognica. El crecimiento de la glndula mamaria puede ser uni o bilateral, hasta el grado II de Tanner, acompaado a veces de dolor local. Los pequeos aumentos (menores de 4 cms. de dimetro) se resuelven en tres aos sin tratamiento en un 90% de los casos. Desarrollo mamario asimtrico: Frecuente en las mujeres, en la mayora de los casos transitorio. Acn: En ambos sexos los andrgenos suprarenales estimulan las glndulas sebceas y promueven la aparicin de acn. Hipertricosis e hirsutismo: La mayor parte de las veces idioptico. Debe ser evaluado por mdico para determinar la necesidad de mayor estudio y manejo especfico. Ciclos menstruales irregulares: Durante los dos primeros aos posterior a la menarquia los ciclos menstruales son frecuentemente irregulares, producto del proceso de maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. Flujo vaginal puberal: Aparece previo a la menarquia. Se diferencia del flujo vaginal patolgico por ser escaso, inoloro, incoloro y no acompaarse de dolor, prurito ni disuria.

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INMUNIZACIONES No existen normas de inmunizacin para adolescentes en Chile. Sin embargo, el profesional que realice el control de salud integral debe revisar el calendario de vacunaciones, segn la normativa ministerial actual.

Edad
Recin Nacido

Vacuna
BCG Pentavalente

Protege contra
Tuberculosis Hepatitis B DPT (Difteria, Ttanos, Tos Convulsiva) H, Influenza B (Hib) Poliomelitis Enfermedades neumoccicas Sarampin Rubeola Paperas Enfermedades neumoccicas Hepatitis B DPT (Difteria, Ttanos, Tos Convulsiva) H, Influenza B (Hib) Poliomelitis Sarampin Rubeola Paperas Difteria, Ttanos, Tos convulsiva

2, 4 y 6 meses

Polio Oral Neumoccica Conjugada 1 ao (12 meses de edad) Tres Vrica Neumoccica Conjugada 18 meses Pentavalente

1 Bsico

Polio Oral Tres Vrica

dpaT (acelular)

Adultos de 65 aos

Neumo 23

Enfermedades Neumoccicas

Tres Vrica (Rubola, Sarampin y Parotiditis): Se recomienda su administracin en mujeres a los 11 -12 aos en caso de no tener inmunizacion previa. Hepatitis B: se recomienda uso en adolescentes que no haya sido inmunizado previamente y no hayan tenido la enfermedad. En Chile, se utiliza hace un ao desde el perodo lactante. Se recomienda aplicar refuerzo diftrico-tetnico despus de 10 aos de la ltima dosis recibida Vacuna Papilomavirus Humano (HPV): Se aconseja su uso en poblacin adolescente y joven entre los 12 y 26 aos de edad. Se administran 3 dosis.

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INTERSECTORIALIDAD
COORDINACIN Y ARTICULACIN La intersectorial es considerada primordial para alcanzar una mayor equidad en salud, especialmente en aquellos casos, en que el xito de una determinada accin, como es, en este caso, el control de salud en poblacin adolescentes, depende, entre otros factores de la comprensin, la voluntad y las decisiones de otros sectores, tan relevantes como son el municipio y el sector educacin. Un objetivo importante de la accin intersectorial consiste en lograr una participacin activa de los sectores involucrados, y con ello, un activo movimiento en la direccin de polticas pblicas, dirigidas al mbito de la promocin y la prevencin Una intersectorialidad fortalecida permite: Lograr integralidad en las acciones emprendidas por el aparato pblico. Alcanzar una mayor eficiencia en el uso de los recursos, a la vez que, una mayor eficacia y efectividad en las acciones y por lo tanto, asegurar un rango de xito, que tenga alto impacto. Contribuir a articular las distintas propuestas sectoriales en funcin de un objetivo comn, otorgando una respuesta ms integral, a las necesidades de la poblacin, potenciando un mejor uso de los recursos disponibles. En este sentido, es indispensable conectar y articular esta accin especfica de salud, con las desarrolladas por el sector educacin en todos sus niveles identificando y comprendiendo el objetivo comn, como es, la salud ptima de la poblacin adolescente, concertando voluntades polticas y tcnicas, reuniendo profesionales de los sectores involucrados, complementando enfoques y sumando recursos.En este sentido se requiere: Comprometer a las instituciones, que se traduce en que cada sector o institucin identifica sus recursos (personas, tiempos) para colocarlo al servicio de esta accin Disear, implementar y evaluar peridicamente el plan de accin en conjunto con el sector educacin y el municipio Desarrollar estrategias comunicacionales, que hagan de la red un recurso visible a los ojos de las autoridades, de los prestadores de servicios y de las organizaciones de la comunidad. Sostener reuniones de coordinacin entre SEREMIS de Educacin y de Salud, Servicios de Salud y Municipios, establecimientos educacionales con el propsito de: - Conocer los programas en curso y evitar sobreponer actividades importantes para alguna de las instituciones participantes, en el desarrollo de la accin. - Establecer plan de trabajo anual en centros de salud en conjunto con establecimientos educacionales, para la atencin de salud de adolescentes - Delimitar tareas y responsabilidades - Identificar reas y fechas comunes, en torno a las cuales, programar la actividad control de salud joven sano - Acordar como comunicar e informar a la comunidad escolar (profesores y padres y apoderados.

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- Desarrollar protocolos de coordinacin y derivacin oportuna, entre el encargado de salud escolar y el establecimiento de salud. - Programar en conjunto actividades de informacin de la comunidad escolar, las cuales, pueden estar centradas en la elaboracin de un diagnstico sobre la problemtica, las necesidades de la comunidad al respecto, y los recursos comunitarios para enfrentarlo. - Potenciar el rol que ejerce el docente en el establecimiento educacional como promotor de los hbitos de vida saludable, y su vinculacin con padres, madres y/o cuidadores.

REGISTRO
FICHA CLAP OPS/OMS La Historia Clnica del Adolescente (Ficha CLAP), fue diseada para facilitar el registro de la atencin de salud integral de adolescentes; es un instrumento importante de apoyo a la atencin y a la gestin y es parte de la ficha clnica. Pone el acento en registro de los logros que este grupo ha realizado y en su estilo de vida de acuerdo a su propia percepcin. La informacin registrada en la ficha es confidencial, entre el/la adolescente y el equipo de salud. Permite a su vez, el registro de la percepcin de los profesionales del equipo interdisciplinario de salud. Siendo la Ficha CLAP, parte de la Historia Clnica General, debe quedar anexada a esta ltima, en formato digital o papel, de acuerdo a la realidad local y los sistemas informticos disponibles. El formulario se caracteriza por estar constituido por preguntas, cuyas respuestas, en su mayora cerradas, contribuyen al registro uniforme de los datos en diversas realidades locales. Contiene adems espacios abiertos para registrar las observaciones, cambios relevantes, impresin diagnstica, indicaciones e interconsultas. Con el fin de llamar la atencin sobre factores o situaciones de alerta, algunos casilleros son amarillos. Si en ellos se consignara una cruz (x) se deber especificar en Observaciones. La presencia de situaciones de alerta har necesario evaluar estrategias de investigacin, tratamiento o referencia acorde a las necesidades de salud del adolescente y a las normas especficas de cada establecimiento de salud Rendimiento: 45 minutos. Tambin puede ser realizado en dos consultas de 1/2 hora cada una, idealmente por el mismo profesional Concentracin: para el rango etario de adolescentes de 10 a 14 aos se realizar el control 1 vez al ao y para el rango de15-19, cada dos aos RRHH: Enfermera, matrona, u otro profesional o tcnico capacitado. Registro de la informacin: Ficha CLAP, hoja diaria. REM A03 SECCIN I.

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REFERENCIAS
1. Pontifica Universidad Catlica de Chile Escuela de Medicina. Apuntes de Semiologa: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/34_ Cabeza.html 2. Diplomado, desarrollo y Salud integral del adolescente: Pontificia Universidad Catlica de Chile. http://ucvirtual.cl 3. Norma Tcnica de Evaluacin Nutricional de nios y nias de 6 a 18 aos. Ministerio de Salud. Chile. Segunda Edicin 2007) 4. Sistema Informtico del Adolescente, Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS) 2000

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Anexo N1

FLUJOGRAMA CONTROL DE SALUD INTEGRAL

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Anexo N2
GRADOS DE TANNER MAMAS

DESARROLLO MAMARIO DURANTE LA PUBERTAD SEGN TANNER :


Grado 1: Prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la arola no est pigmentada. Grado 2: Se palpa tejido mamario bajo la arola sin sobrepasar sta. Arela y pezn protruyen juntos, con aumento del dimetro areolar. Es la etapa de botn mamario, telarquia. Grado 3 : Se caracteriza por crecimiento de la mama con pigmentacin de sta, el pezn aumenta de tamao, la arola y la mama tienen un solo contorno. Grado 4: Existe mayor aumento de la mama, con la arola ms pigmentada y solevantada por lo que se observan tres contornos (pezn, arola y mama). Grado 5: La mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye y la arola tiene el mismo contorno de la mama.

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Anexo N3
GRADOS DE TANNER MAMAS

DESARROLLO DEL VELLO PBICO DURANTE LA PUBERTAD EN MUJERES, SEGN TANNER


Grado 1: Prepuberal, no existe vello de tipo terminal. Grado 2: Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de los labios mayores. Grado3: Se caracteriza por vello ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado 4: El vello tiene las caractersticas del adulto pero sin extenderse hacia los muslos. Grado 5: El vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de los muslos.

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Anexo N4
GRADOS DE TANNER VELLO PUBIANO HOMBRES

DESARROLLO DEL VELLO PBICO DURANTE LA PUBERTAD EN HOMBRES, SEGN TANNER


Grado 1: Prepuberal, no existe vello de tipo terminal Grado 2: Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene. Grado 3: Se caracteriza por vello ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado 4: El vello tiene las caractersticas del adulto pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado 5: El vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente el vello se extiende hacia el ombligo.

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Anexo N5

GRADOS DE TANNER GENITALES EN EL HOMBRE

DESARROLLO GENITAL EN EL HOMBRE DURANTE LA PUBERTAD SEGN TANNER


Grado 1: Los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles. Grado 2: El pene no se modifica, mientras que el escroto y los testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura hacindose ms laxa, el tamao testicular alcanza un dimetro mayor superior a 2,5 cm. Grado 3: Se caracteriza por testculos y escroto ms desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor. Grado 4: Hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm) y el escroto est ms desarrollado y pigmentado. Grado 5: Los genitales tienen forma y tamao semejante a los del adulto. Largo testicular mayor de 4,5 cm.

Anexo N6
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CURVA TE Y PE EN HOMBRES

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Anexo N7

CURVA TE Y PE EN MUJERES

Anexo N8
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CURVA IMC HOMBRES

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Anexo N9

CURVA IMC MUJERES

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Anexo N10
VALORES DE REFERENCIA PARA PERMETRO DE CINTURA, EN CMS.
EDAD (aos) Pc10 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 53,5 55,3 57,0 58,7 60,5 62,2 63,9 65,6 67,4 69,1 70,8 Pc25 56,1 58,0 59,8 61,7 63,5 65,4 67,2 69,1 70,9 72,8 74,6 HOMBRES Pc50 59,3 61,3 63,3 65,4 67,4 69,5 71,5 73,5 75,6 77,6 79,6 Pc75 64,1 66,6 69,2 71,7 74,3 76,8 79,4 81,9 84,5 87,0 89,6 Pc90 71,2 74,6 78,0 81,4 84,8 88,2 91,6 95,0 98,4 101,8 105,2 Pc10 53,2 54,8 56,3 57,9 59,5 61,0 62,6 64,2 65,7 67,3 68,9 Pc25 55,2 56,9 58,6 60,3 62,0 63,7 65,4 67,1 68,8 70,5 72,2 MUJERES Pc50 58,9 60,8 62,8 64,8 66,7 68,7 70,6 72,6 74,6 76,5 78,5 Pc75 63,9 66,3 68,7 71,1 73,5 75,9 78,3 80,7 83,1 85,5 87,9 Pc90 70,5 73,6 76,6 79,7 82,7 85,8 88,1 91,9 94,9 98,0 101,0

Fuente: Fernandez J, Redden D, Pietrobelli A, Allison D. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of african-american, european american and mexican american children and adolescents. J Pediatr 2004;145:439-44.

Anexo N11
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA SNDROME METABLICO
CRITERIOS PARA SNDROME METABLICO* CRITERIO Triglicridos (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Glicemia en ayunas (mg/dl) Presin Arterial (mm Hg) <40 <50 >102 >88 >100 >130/85 <40 <40 >p90 >p90 >100 >p90 ADULTOS >150 ADOLESCENTES >110

Obesidad abdominal, circunferencia de cintura (cm)

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Anexo N12

PRESIN DIASTLICA EN HOMBRES

Anexo N13
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PRESION SISTLICA HOMBRES

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Anexo N14

PRESIN DIASTLICA MUJERES

Anexo N15
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PRESIN SISTLICA MUJERES

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Anexo N16

TABLA DE SNELLEN

Anexo N17
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GENOGRAMA FAMILIAR

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Anexo N18

HISTORIA CLNICA DEL ADOLESCENTE FICHA CLAP

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