ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA PASIEN POST PARTUM SECTIO CAESARE DIAGNOSA MEDIS P3A0 DI RUANG FLAMBOYAN RS. Prof. dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKWRTO

DISUSUN OLEH : TIM MATERNITAS KELOMPOK 3

PROGRAM PROFESI NERS STIES MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013

BAB I TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN Operasi caesarea adalah kelahiran janin cukup bulan hidup melalui insisi sayatan) pada dinding perut dan rahim bagian depan. Sectio Caesar adalah lahirnya janin melalui insisi di dinding abdomen (laparatomi) & dinding uterus (histerektomi) (cuningham, F , Gary 2003) Operasi Caesar adalah proses persalinan yang dilakukan dengan cara mengiris bagian perut hingga rahim seorang ibu untuk mengeluarkan bayi (Farrer, 2001 : 16). B. ETIOLOGI Persalinan lama dapat disebabkan oleh : 1. Kelainan tenaga /his tidak efisien 2. Kelainan janin (malprestasi, malposisi, janin besar) 3. Kelainan jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor) 4. Pimpin partus yang salah 5. Ketuban pecah dini

C. PERSYRATAN DAN INDIKASI SECTIO CAESAR Persyaratan ; 1) Bekas incisi tunggal yang melintang pada bagian cervikal bawah uterus 2) Indikasi untuk prosedur pertama bukan disproporsi 3) Harapan untuk kelahiran dan persalinan yang mudah Indikasi : 1) Fetal distress 2) His lemah/melemah 3) Janin dalam posisi sungsang atau melintang 4) Bayi besar (BBL 4,2 kg) 5) Plasenta previa 6) Kelainan letak 7) Disproporsi cevalo-pelvik (ketidakseimbangan anatar ukuran kepala dan panggul) 8) Rupture uteri mengancam 9) Hydrocephalus 10) Primi muda atau tua 11) Partus dengan komplikasi 12) Panggul sempit 13) Problem plasenta 14) Panggul sempit a) Bila ada kesempitan panggul maka Sectio Caesarea adaah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa. b) Semua Primigravida dengan letak bokong harus ditolong dengan Sectio Caesarea, walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. c) Multipara dengan letak lintang dapat ditolong dulu dengan cara lain.

D. PATWHAY

E. MANIFESTASI KLINIK Gambaran klinis pada klien dengan pasca operasi Sectio Caesarea yang muncul adalah sebagai berikut : a) Nyeri akut daerah insisi b) Ekspresi wajah tegang c) Perubahan pola berkemih d) Perdarahan > 500 cc e) Turgor kulit jelek f) Mata cekung g) Lemas h) Tidak berdaya i) Takut dan malas untuk bergerak j) Klien enggan menyusui bayinya k) Payudara tegang l) Konstipasi / diare m) Mual dan muntah

F. KOMPLIKASI 1. Infeksi puerpureal (nifas) - Ringan dengan kenaikan suhu beberapa hari saja - Sedang dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehydrasi, perut kembung - Berat dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitis 2. Perdarahan oleh karena : - Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka - Atonia Uteri - Perdarahan pada Placenta

- Luka kandung kemih, emboli paru - Memungkinkan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang 3. Sepsis sesudah pembedahan Frekuensi dan komplikasi lebih besar bila terjadi infeksi dalam rahim antibiotik profilaksis selama 24 jam diberikan untuk mengurangi sepsis 4. Cidera pada sekeliling struktur Beberapa organ dalam abdomen seperti usus besar kendung kemih, pembuluh di dalam ligament yang lebar dan ureter.

G. UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK 1. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang. 2. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan. 3. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT 4. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak 5. Uji laboratorium : Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit darah Hb, leukosit, eritrosit, trombosit, hematokrit, dan golongan darah untuk mengkaji perubahan pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan, panel elektrolit, Kadar kalsium darah, Kadar kalsium darah, Kadar magnesium darah 6. Kimia klinik : ureum, GDS, kreatinin, kultur urine, darah vagina dan lokhea.

7. X-foto :Untuk menentukan posisi tungkai bawah (frank breech), konfirmasi letak janin, menentukan habitus kepala janin, menentukan adanya kelainan bawaan anak (hidrosefalus, anensefallus).

H. PROSES PENYEMBUHAN LUKA Tubuh secara normal akan berespon terhadap cidera yang dilakukan proses section caesare proses peradangan dikarakteristikan dengan lima tanda utama bengkak, kemerahan, panas, nyeri, kerusakan fungsi. Proses penyembuhannya mencakup fase : a) Fase inflamasi : secara klinis fase inflamasi ditandai dengan aritmia, hangan pada kulit, oedema, rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke 3/ke 4 b) Fase poliferatif Fase memperbaiki dan menyembuhkan luka ditandai dengan poliferasi sel c) Fase Maturasi Fase dimulai minggu ke 3 setelah perlukaan dan berakhir kurang lebih 12 bulan. Tujuannya adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu.

I. KONSEP PENGKAJIAN 1. Fokus Pengkajian a) Pengkajian Dasar data klien Tinjau ulang catatan pranatal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran cesarea. b) Sirkulasi Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600 800 ml. c) Integritas ego Dapat menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, sampai ketakutan, marah atau menarik diri. Klien/pasangan dapat memiliki

pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran. Mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi suasana baru d) Eliminasi Kateter urinarius indwelling mungkin terpasang, urin jernih pucat, bising usus tidak ada. e) Makanan/cairan Abdomen lunak dengan tidak ada sistensi pada awal. f) Neurosensori Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anestesia spinal epidural. g) Nyeri / ketidaknyamanan Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misal trauma bedah/insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anestesia. Mulut mungkin kering. h) Pernafasan :Bunyi paru jelas dan vaskuler. i) Keamanan : Balutan abdomen tampak sedikit noda atau kering dan utuh, jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan. j) Seksualitas : Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebih/banyak. k) Pemeriksaan diagnostic : jumlah darah lengkap, haemoglobin/hemetokrit (Hb/Ht). Mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan. Urinalitis, kultur urine, darah vaginal, dan lokhea : pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual.

J. Fokus Intervensi 1) Nyeri akut berhubungan dengan adanya trauma jaringan Kriteria hasil : a. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada dan menghubungkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan peredaan rasa nyeri yang memuaskan seperti yang dibuktikan oleh klien dapat istirahat. b. Ekspresi wajah rileks. Intervensi : a) Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu jika diketahui. b) Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut. c) Bicarakan alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri. d) Ajarkan metode mesase/pengurutan payudara. e) Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif (relaksasi). f) Berikan individu pereda sakit yang optimal dengan analgesik.

g) Setelah pemberian obat analgesik, kembali setelah 30 menit kemudian mengkaji keefektifitasnya. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk organisme sekunder akibat pembedahan Kriteria hasil : a) Mendemonstrasikan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi. b) Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit. c) Tidak demam. Intervensi : a) Beri penjelasan tentang munculnya tanda-tanda infeksi.

b) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tempat. c) Dorong masukan cairan oral dan diit tinggi protein, vit. C dan zat besi. d) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau bengkak dan lakukan perawatan luka. e) Monitor tanda-tanda vital. f) Berikan antibiotik khusus untuk proses infeksi yang teridentifikasi.

3) Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan-kehilangan sekunder akibat pembedahan. Kriteria hasil : a) b) Kebutuhan cairan terpenuhi. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi

Intervensi : a) Kaji minuman yang disukai dan tidak disukai, berikan cairan kesukaan dalam batasan diit. b) Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1.500 ml/hari. c) Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 1500 ml/jam. d) Beritahukan bahwa kopi, teh dan jenis-jenis buah anggur menyebabkan diuresin dan dapat menambah kehilangan cairan. e) Monitor tanda-tanda vital. f) Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare dan demam. 4) Menyusui inefektif berhubungan dengan ansietas maternal Kriteria hasil : a) Ibu membuat suatu keputusan yang berdasarkan informasi tentang metode menyusui bayi, ASI atau botol.

b) Mengidentifikasikan aktivitas yang menghalangi atau meningkatkan keberhasilan menyusui. Intervensi : a) Kaji terhadap faktor pemberat terhadap ketidakpuasan. b) Masase payudara sebelum menyusui. c) Dukung kepuasan ibu untuk melanjutkan menyusui/berhenti menyusui. d) Ajarkan cara memeras payudara, menyimpan dan mengirim ASI dengan aman. e) Berikan dorongan pada ibu untuk membatasi kunjungan dari saudaranya selama

BAB II TINJAUAN KASUS

Nama pengkaji Tanggal Pengkajian NIM

: : 3 September 2013 :

DATA UMUM KLIEN 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur : Ny. H : 30 tahun

Jenis kelamin : perempuan Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status : Purwokertp : islam : SMK : Swasta : menikah

Suku/bangsa : jawa/indonesia b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur : Tn. M : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Purwokerto : islam : SMK : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : suami

2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri di bagian perut luka post operasi, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri datang atau bertambah saat bergerak. b. Riwayat kesehatan sekarang Paien datang ke poli kebidanan pada tanggal 1 september 2013 dengan diagnose G1P1A0, pasien rujukan bidan dengan indikasi ketuban pecah dini, pasien mengatakan perutnya kencang0kencang sejak pukul 17.00 WIB. Tanggal 2 september 2013 jam 06.00 WIB keluar lender, TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 98 x/m, RR : 20 x/m, S : 36 oC. tanggal 2 september 2013 pukul 06.00 pasien masuk IBS, pukul 06.15 WIB mulai operasi dengan spinal anestesi, insisi abdomen 10 cm, sampai dengan peritonel, pukul 06.41 WIB bayi lahir secara SC dengan jenis kelamin perempuan BB : 3050 gram, PB : 48 cm, LK : 36 cm, LD : 35 cm, Anus +, APGAR score 1: 8, 5: 8, 10 : 9. Kontraksi uterus baik, PPV +, ada pembalut yang tidak penuuh 30 cc, infuse terpasang RL di ekstremitas kiri 20 tpm, DC +. TD : 100/70 mmHg, N : 108 x/m, RR : 20 x/m, S : 36
o

C. saat dikaji di bangsal flamoyan pasien

mengatakan nyeri dibagian abdomen luka post operasi SC, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri dirasaakn bertambah jika bergerak.

c. Riwayat kesehatan masa lalu klien belum pernah hamil sebelumnya dan ini pertama kalinya pasien hamil dan dilakukan SC. Klien tidak mempunyai penyakit menahun, menular ataupun penyakit genetik.

d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang melahirkan dengan cara SC, keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM, hipertensi dan penyakit genetik lainnya.

3. Riwayat obstetric a. Menstruasi Menarche Lama Siklus b. Status obstetric G2P2A0 HPHT HPL : 18-11-2012 : 25-8-2013 : 12 tahun : 6 hari : teratur

c. Riwayat perkawinan klien mempunyai 1 orang suami d. Riwayat kehamilan dan kelahiran No Tahun Tipe Persalian 1. 2013 SC Dokter P 3050 Penolong JK BB lahir Masalah kehamilan Ketuban pecah dini

Klien belum pernah melahirkan dan belum pernah mempunyai pengalaman menyusui. e. Riwayat kehamilan saat ini 1) Periksa saat hamil

Trimester I Trimester II

: 1 x dibidan imunisasi TT : 2 x dibidan

Trimester III : 2 x dibidan 2) Riwayat Persalinan Jenis persalinan Jenis kelamin bayi : SC a/I KPD tgl/jam : 02-09-2013 : perempuan, BB : 3050 g, PB : 48, APGAR

score 1 : 8 5 : 8 10 : 9 Perdarahan 3) Riwayat Ginekologi Masalah Genokologi :Riwayat KB : pasien belum pernag KB sebelumnya, : 30 cc

setelah, setelah melahirkan anak pertamnaya klien menggunakan KB IUD

4. Pola Fungsional 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal, tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas. Saat di kaji : pasien bernafas lewat mulut dan tidak menggunakan

alat bantu pernafasan dengan RR : 22 x/m 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : klien mengatakan pada waktu hamil 4 bulan sering

mual dan muntah pasien makan 3 x sehari dengan porsi kecil dengan nasi, sayur, lauk pauk. Minum 6-8 gelas/hari

Saat dikaji

: pasien makan 3x sehari tetapi klien hanya

menghabiskan 1/2 menu yang disediakan dari RS.

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan

konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK 5-8 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu,terpasang DC dengan volume urin 200 cc. berwarna kuning dan bau khas. 4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara

mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan

terbaring lemah dan aktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat. 5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 6 7 jam / hari

tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji : pasien hanya terbaring lemah di tempat tidur dan

sering terbangun karena merasakan nyeri frekuensi tidur tidur 5-6 jam 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji : pasien diseka oleh perawat setiap pagi dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman

di dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji

: pasien tidak nyaman saat di rawat di RS, pasien

sering merasakan nyeri di bagian perut bekas operasi SC 8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin

dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien mengatak tidak merasa kedinginan. S : 36 oC 9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa

bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji keluarganya. 10. Kebutuhan berkomunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar : pasien berpakaian dibantu perawat atau

Sebelum sakit

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien dapat berkomunikasi lancar baik dengan

anggota keluara, perawat atau sesame pasien. 11. Kebutuhan bekerja : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti

Sebelum sakit

biasanya sebagai ibu rumah tangga Saat dikaji 12. : pasien hanya berbaring di tempat tidur

Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit

: pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan

rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya dan menonton TV dengan keluarga Saat dikaji 13. : pasien hanya berbaring di tempat tidur

Kebutuhan belajar : pasien mengatakan mendapat informasi tentang

Sebelum sakit

kesaehatan ibu hamil dari TV , bidan dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Saat dikaji : pasien mengatakan mendapat informasi tentang

kesaehatannya dari bidan dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 14. Pola Spiritual Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji : pasien tidak menjalankan sholat lima waktu karena

sedang dalam masa nifas

5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum :KU cukup, kesadaran chomposmetis

dengan GCS E3M5V4 b. Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmHg, N : 108 x/m, RR : 20x/m, S : 36 C c. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema,

rambut cukup bersih warna hitam, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan d. Mata : bentuk simetris, konjungtiva asanemis,

sclera an ikhterik, tidak ada gangguan penglihatan, tampak mata sering terpejam karena menahan nyeri. e. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada

nafas cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan.

f. Telinga

: bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada gangguan pendengaran. g. Mulut : bentuk simetris, tak tampak sianosis,

mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri tekan, sering menghembuskan nafas lewat mulut. h. Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid dan JVP, tidak ada nyeri takan, tidak ada nyeri saat menelan. i. Dada Paru-paru I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 20 x/m. Pe : sonor Pa : tidak ada nyeri tekan Au :vesikuler, RR 20 x/m Jantung I : bentuk simetris, pengembangan simetris Au : terdengar S1 dan S2 reguler Pe : bunyi redup Pa : tidak ada nyeri tekan j. Payudara I : bentuk simetris, tidak tampak kemerahan, putting menonjol, aerola hiperpigemntasi, pembesaran payudara P : tidak ada pembesaran limfe, teraba hangat dan kencang k. Abdomen I : tampak ada bekas luka post SC 10 cm, tampak ada linianigra, tampak ada striae gravidarum Au : bising usus terdengar Pe : terdengar bunyi timpani Pa : ada nyeri tekan, TFU dua jari dibawah pusat, DRA lebar cm, Panjang cm, kontaksi keras. : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi

l. Ektremitas Atas edema. Bawah : tidak ada edema, tidak terdapat varises, reflek : tangan kiri terpasang IF RL 20 TPM, tidak ada

patella +, reflek human sains m. Genetalia : terpasang DC, tidak ada hemoroid,

genetalia ta tampak kelainan, lochea rubra, tampak kemerahan 30 cc, tak tampak tanda-tanda REEDA 6. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematrokit MCV MCH RDW MCHC MPV Limfosit Basofil Easonofil Batang Monosit Hasil 16, 560 4,1 12,4 37 77,1 26,3 13,9 34,1 8,5 1,5 0,3 0,2 0,5 5,1 Satuan 10^3/ uL 10^6/uL g/dl % Fl Pg % % Fl %I % % % % Nilai normal 4,80 - 10,80 4,20 -5,40 12,0- 16,0 37,0 - 47,0 79,0 - 99,0 22.70 - 31,0 11,5 - 14,5 33,0-37,0 0,0 - 99,8 0,6 - 4,1

b) Therapy Amoxcilin 3x1 (250 mg) Pamol 2x1 (500 mg)

 7. Analisa Data No. 1. Hari/tanggal Selasa 3-9-2013

SF (Sulfas ferosus) 300 mg Ampicilin 1x1 (250 mg) Ketorolac 2x1 (25 mg)

Data Fokus

Problem

Etiologi Agen fisik cidera

DS : klien mengatakan Nyeri akut nyeri di abdomen, dibagian luka post operasi SC, nyeri sepert ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri bertambah jika bergerak dan dan

hilang saat istirahat. DO : KU: cukup. Tampak ada luka post operasi di perut luka 10 cm, klien tampak sering memejamkan mata, dan menghembuskan nafas lewat nyeri. mulut kKlien menahan tampak

sering memegangi bagian perut jika nyeri. TD : 100/70 mmHg, HR: 108x/m, RR : 20x/m, S : 36oC

2.

DS : belum aktivitas

klien mengatakan Hambatan bisa melakukan mobilitas fisik klien bisa

Efek anestesi

sendiri, belum

mengatakan

bergerak sendiri DO : KU : cukup,

aktivitas tampak dibantu perawat dan keluarga,

pemeriksaan, human sains

3.

DS : klien mengatakan Ketidakefektifan Asinya belum keluar DO : KU : cukup, 100/70 mmHg, HR: 108x/m, RR : 20x/m, S : 36oC. Payudara membesar Putting menonjol, aerola kehitaman, hiperpigmentasi Payudara agak tegang simetris pemberian Asi

Kurang informasi

8. INTERVENSI No Dx 1 3-9-2013 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkuranng dengan criteria hasil: indikator 1. Nyeri berkurang 2. Ekspresi nyeri pada wajah berkurang 3. Skala nyeri berkurang 4. Keadaan luka kering dan sembuh Keterangan : 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas 1. Monitor KU dan tanda-tanda vital 2. Monitpr tingkat 2 4 2 4 2 4 awal tujuan 2 4 1. Monitor KU dan tanda-tanda vital 2. Monitor tingkat dan karakteristik nyeri 3. Ajarkan teknik distraksi relaksasi atau napas dalam untuk mengurangi nyeri 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik Tanggal/jam NOC NIC

fisik tidak terjadi dengan criteria hasil: indikator awal tujuan 5

mobilitas dari pasien 3. Motivasi pasien untuk mobilitas secara bertahap

1. Keseimbangan 3 tubuh 2. Posisi tubuh 3. Gerakan otot 4. Kemampuan berpindah 5. Ambulasi berjalan Keterangan : 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada Setelah dilakukan tindakan 3 3 3 3

5 5 5

4. Ajarkan pasien untuk miring kanan dan miring kiri 5. Pertahankan posisi

tubuh yang tepat 6. Berikan dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan gerak pasien

1. Berikan informasi mengena keuntungan menyusui, perawatan payudara, kebutuhan diit khusus, faktor yang menghambat proses menyusui 2. Anjurkan breas care dan pantau kemampuan klien untuk melakukan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien menunjukan respon breas feeding dengan indikator 1. Klien mengungkapkan puas dengan kebutuhan menyusui 2. Klien mampu mempertahankan menyususi 3. Klien mampu mengetahui penkes yang diberikan tentang ASI dan perawatan payudara.

secara teratur 3. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan payudara, infeksi payudara 4. Beri dukungan dan semangat pada ibu untuk melaksanakan pemberian ASi

9. IMPLEMENTASI No Dx 1,2,3 Tanggal /jam Memonitor Keadaan umum pasien 1 Memonitor tingkat dan karakteristik nyeri KU cukup, kesadaran composmenthis Nyeri di bagian abdomen luka bekas post Sc, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri bertambah saat bergerak nyeri hilang saat istirahat, lama nyeri kurang lebih 10 menit. Mengajarkan pasien teknik 1 distraksi relaksasi atau napas dalam saat nyeri datang Pasien kooperatif dan mempraktekan, klien mengatakan nyeri sedikit berkuranng Memonitor TTV TD : 110/80 mmHg, S: 36 c, RR : 20x/m, N: 108x/m Memonitor tingkat mobilitas dari pasien Memberikan dukungan dan 2 bantuan keluarga /orang terdekat pada latihan gerak pasien. Motivasi pasien untuk 2 melakukan mobilitas secara Pasien belum bisa miring kanan dam miring kiri Implementasi Respon TTD

bertahap 3 Memberikan informasi mengenai keuntungan menyusui dan perawatan payudara 3 Menganjurkan breas care dan pantau kemampuan klien untuk melakukan secara teratur 3 Menganjurkan pasien untuk makan- makanan yang bergizi. Kolaborasi pemberian terapi Memonotor TTV TD : 110/70mmHg, N : 98x/m, RR : 20x/m, S : 36,5c 1,2,3 4-9-2013 Memonitor Keadaan umum pasien 1 Memonitor tingkat dan karakteristik nyeri KU cukup, kesadaran composmenthis Nyeri di abdomen luka post sc, nyeri seperti di tusuktusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak nyeri hilang saat istirahat Pasien tampak mengerti dan kooperatif. Pasien kooperatif, dan mau melakukan secara teratur Pasien kooperatif

Menganjurkan pasien teknik 1 distraksi relaksasi atau napas

Pasien mengerti dan mau mempraktekan

dalam saat nyeri datang

1,2,3

Memonitor TTV

TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c

Memonitor tingkat mobilitas dari pasien

Memberikan dukungan dan bantuan keluarga /orang terdekat pada latihan gerak pasien.

Motivasi pasien untuk melakukan mobilitas secara bertahap

Memberikan informasi mengenai keuntungan menyusui dan perawatan payudara Menganjurkan breas care dan

pantau kemampuan klien untuk melakukan secara teratur Menganjurkan pasien untuk

Pasien mengerti dan kooperatif

Pasien mengerti

3 1,2,3

makan- makanan yang bergizi. Kolaborasi pemberian terapi

1,2,3

Memonotor TTV

TD : 120/90mmHg, N ; 89x/m, RR: 22x/m, S:36,7c

1,2,3 5-9-2013

Memonitor Keadaan umum pasien

KU cukup, kesadaran composmenthis nyeri berkurang , nyeri di abdomen luka post sc, skala nyeri 4, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri hilang jika istirahat

Memonitor tingkat dan karakteristik nyeri

Menganjurkan pasien teknik 1 distraksi relaksasi atau napas dalam saat nyeri datang pasien mengerti dan mau mempraktekan

1,2,3

Memonitor TTV

TD : 120/80mmHg, N: 105x/m, RR: 22x/m,S: 36,5c

Memonitor tingkat mobilitas dari pasien Memberikan dukungan dan Pasien sudah bisa miring kanan miring kiri

bantuan keluarga /orang terdekat pada latihan gerak pasien. Motivasi pasien untuk

melakukan mobilitas secara

Klien tampak kooperatif

bertahap 3 Memberikan informasi mengenai keuntungan menyusui dan perawatan payudara 3 Menganjurkan breas care dan pantau kemampuan klien untuk melakukan secara teratur 3 1,2,3 1,2,3 Menganjurkan pasien untuk makan- makanan yang bergizi. Kolaborasi pemberian terapi Memonotor TTV TD : 110/70 mmHg, HR: 83 x/m, S : 36 C, RR : 20 x/m Klien mau mendengarkan penyuluhan yang diberikan dan aktif bertanya saat tidak tahu. Klien tam[ak mengikuti anjuran

10. EVALUASI Tanggal /jam 3-9-2013 No Dx 1 Evaluasi S : pasien mengatakan nyeri di abdomen luka post sc, skala nyeri 7, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri hilang saat istirahat, lama nyeri kurang lebih 10 menit O : Ku cukup, pasien tampak meringis dan sering memejamkan mata saat menahan nyeri TD : 110/70mmHg, N : 98x/m, RR : 20x/m, S : 36,5c A : Masalah belum teratasi Dibuktikan dengan indikator : Nyeri masih ada Ekspresi nyeri pada wajah masih ada Skala nyeri 7

P : Lanjutkan Intervensi 3-9-2013 2 Monitor KU + TTV Monitor tingkat dan karakteristik nyeri Ajarkan teknik distraksi relaksasi atau napas dalam Kolaborasi pemberian analgetik

S : pasien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri, pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengatakan belum bisa miring kanan dan miring kiri.

O : ku cukup, aktivitas tampak dibantu perawat/keluarga. TD : 110/70mmHg, N : 98x/m, RR : 20x/m, S : 36,5c A : Masalah belum teratasi Dibuktikan dengan indikator Kemampuan berpindah ( miring kanan/kiri) masih di bantu Ambulasi berjalan masih di bantu P : Lanjutkan Intervensi Monitor tingkat mobilitas pasien Ajarkan pasien untuk mirimg kanan/kiri Berikan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan gerak pasien. 3-9-2013 3 S : klien mengatakan Asinya belum keluar, klien mengatakan belum mempunyai pengalaman menyusui, pasien mengatakan belum tau tentang perawatan payudara O : ku cukup TD : 110/70mmHg, N : 98x/m, RR : 20x/m, S : 36,5c, putting menonjol, payudara teraba keras, klien tampak kooperatif saat diberi penjelasan tentang keuntungan menyusi dan perawatan payudara A : Masalah belum teratasi Klien mampu mendemonstrasikan perawatan payudara Klien mampu mempertahankan perawatan payudar

dan menyusui P : Lanjutkan Intervensi Ajarkan Breas care Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan payudara 4-9-2013 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri di abdomen luka post sc, skala nyeri 5, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri hilang saat istirahat, nyeri datang tiba tiba O : Ku cukup, pasien tampak meringis dan sering memejamkan mata saat menahan nyeri TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c A : Masalah belum teratasi Dibuktikan dengan indikator : Nyeri masih ada Ekspresi nyeri pada wajah masih ada Skala nyeri 5

P : Lanjutkan Intervensi Monitor KU + TTV Monitor tingkat dan karakteristik nyeri Anjurkan teknik distraksi relaksasi atau napas dalam Kolaborasi pemberian analgetik

4-9-2013

S : pasien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri, pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri sedikit demi sedikit O : ku cukup, aktivitas tampak dibantu perawat/keluarga. TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c A : Masalah belum teratasi Dibuktikan dengan indikator Kemampuan berpindah ( miring kanan/kiri) masih di bantu Ambulasi berjalan masih di bantu P : Lanjutkan Intervensi Monitor tingkat mobilitas pasien Ajarkan pasien untuk mirimg kanan/kiri Berikan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan gerak pasien.

4-9-2013

S : klien mengatakan Asinya sudah keluar sedikit demi sedikit, O : ku cukup TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c puting menonjol, Asi sudah keluar sedikit demi sedikit A : Masalah belum teratasi Klien mampu mendemonstrasikan perawatan

payudara Klien mampu mempertahankan perawatan payudar dan menyusui P : Lanjutkan Intervensi Ajarkan Breas care Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan payudara 5-9-2013 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri di abdomen luka post sc, skala nyeri 4, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri hilang saat istirahat, nyeri datang tiba tiba O : Ku cukup, pasien tampak lebih rileks. TD : 120/80mmHg, N: 105x/m, RR: 22x/m,S: 36,5c A : Masalah teratasi Dibuktikan dengan indikator : Nyeri berkurang Ekspresi nyeri pada wajah berkurang Skala nyeri 4

P : Lanjutkan Intervensi Monitor KU + TTV Monitor tingkat dan karakteristik nyeri Anjurkan teknik distraksi relaksasi atau napas dalam

5-9-2013

S : pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas sedikit demi sedikit, pasien mengatakan nyeri pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri sedikit demi sedikit O : ku cukup, aktivitas tampak dibantu perawat/keluarga. TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c A : Masalah teratasi Dibuktikan dengan indikator Kemampuan berpindah ( miring kanan/kiri) Ambulasi berjalan masih di bantu P : Lanjutkan Intervensi Monitor tingkat mobilitas pasien Ajarkan pasien untuk mirimg kanan/kiri Berikan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan gerak pasien.

5-9-2013

S : klien mengatakan Asinya sudah keluar sedikit demi sedikit, O : ku cukup TD : 120/80 mmHg, N: 95x/m, RR: 21x/m,S: 36,5c puting menonjol, Asi sudah keluar sedikit demi sedikit A : Masalah teratasi Klien mampu mendemonstrasikan perawatan payudara

Klien mampu mempertahankan perawatan payudara dan menyusui

P : Lanjutkan Intervensi Anjurkan untuk Breas care