KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN – 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan Exit Re-Entry Permit (ERP) untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga : Girtheekaadevy Nara Rajan : Malaysia : A 24995224 : Jalan Labu No.II 3M. Medan baru :-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002

Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful