HIPERTENSI KRONIS SELAMA KEHAMILAN

Ellen W. Seely, M.D. dan Jeffrey Ecker, M.D.

Jurnal ini dimulai dengan kasus yang mengangkat masalah klinis umum. Ditampilkan berbagai strategi mengenai bukti-bukti yang mendukung, diikuti berbagai ulasan sebagai penuntun. Tulisan ini diakhiri dengan berbagai rekomendasi dari penulis. Seorang wanita 35 tahun tidak pernah hamil, dan memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun berkeinginan untuk hamil. Dia berhenti mengunakan alat kontrasepsi. Pengobatannya adalah menggunakan lisinopril dengan dosis 10 mg/hari. Tekanan darahnya 124/68 mmHg, dan indeks berat tubuhnya adalah 27. Apakah nasehat yang anda berikan? Hipertensi kronis dalam kehamilan merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah berada pada 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik sebelum kehamilan atau untuk pertama kalinya selama kehamilan, sebelum 20 minggu masa gestasi. Kejadian hipertensi kronis selama kehamilan di Amerika Serikat di perkirakan menjadi 3% dan terus mengalami peningkatan. Peningkatan ini diakibatkan peningkatan angka kejadian obesitas sebagai faktor resiko utama hipertensi, dan juga sering terjadi pada kehamilan diusia tua. Oleh karena itu, peningkatan jumlah wanita hamil dengan hipertensi, membutuhkan konseling tentang resiko dari hipertensi kronik selama kehamilan serta penyesuaian pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis melewati masa kehamilan dengan baik, tetapi terjadi resiko peningkatan komplikasi kehamilan, dibandingkan dengan populasi umum. Resiko bertambah buruk dengan hebatnya hipertensi dan kerusakan organ. Lebih lanjut, beberapa anti hipertensi menimbulkan resiko dalam kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. Hampir 50% kehamilan di Amerika Serikat tidak direncanakan, hal ini penting
1

Berbagai kajian yang dilaksanakan di Kanada. indeks massa tubuh. Dalam kajian yang melibatkan 861 wanita dengan hipertensi yang kronis.25%. paritas.56% vs 0. hal tersebut sama dengan yang diamati pada wanita dengan tekanan darah yang normal.56%). kurang dari 10% pada populasi normal) mempersulit. lahir premature dan operasi cesar. Hipertensi kronis juga telah diasosiakan dengan resiko yang semakin meningkat terhadap kelahiran yang ada. abrupsi plasenta. wanita dengan hipertensi kronik memiliki peningkatan resiko yang merugikan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis mengalami penurunan tekanan darah selama kehamilan. dibandingkan 3 . lebih lanjut lagi resiko meningkat pada wanita dengan kondisi preeklamsia. tekanan darah mengalami penurunan 2 . Amerika Serikat dan Selandia Baru menerangkan bahwa terhambatnya pertumbuhan janin (diperkirakan. setelah penyesuaian usia. Wanita dengan riwayat hipertensi kronis memiliki lebih dari 2 kali frekuensi mengalami abrupsi plasenta dibandingkan wanita normal (1. hipertensi kronis telah diasosiasikan dengan rata-rata 5 kali resiko lahir premature dan 50% meningkat pada resiko melahirkan bayi dengan umur kehamilan muda. preeclampsia meningkat 22% dan terjadi pada hampir setengah wanita dengan kehamilan kurang dari 34 minggu.untuk diberitahukan kepada wanita usia reproduktif sehubungan resikonya untuk penanggulangan secara rutin. 10 hingga 20% dari kehamilan. dengan hipertensi Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan angka kejadian dari preeklamsia (17 .5% dalam populasi umum). keterlambatan pertumbuhan janin. status merokok. dan diabetes. Dalam sebuah analisis yang dilaksanakan oleh Danish National Birth Cohort. Resiko superimposed preeclampsia meningkat dengan bertambah lamanya hipertensi. Preeclampsia merupakan penyebab utama dari lahir premature dan lahir secara cesar. Walaupun tanpa superimposed preeclampsia. Wanita hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia memiliki resiko melahirkan pada usia kehamilan yang muda dan abrupsi plasenta dibandingkan wanita dengan hipertensi kronik tanpa superimposed preeclampsia. lebih awal dari wanita tanpa hipertensi.

Akan tetapi. Tingkat penyebab yang dapat diidentifikasi dari hipertensi pada wanita usia subur belum dipelajari secara baik. and Treatment of High Blood Pressure 7 (JNC 7) untuk menilai kerusakan organ. Hasilnya. Evaluasi penyebab yang dapat diidentifikasi dari hipertensi umumnya terbatas pada wanita hipertensi yang resisten terhadap terapi atau yang memerlukan beberapa obat atau mereka memiliki gejala atau tanda yang menunjukan penyebab sekunder. Detection. evaluasi dalam kasus tersebut harus mengikuti pedoman JNC 7. 7 hingga 20% wanita mengalami pemburukan hipertensi selama kehamilan tanpa peningkatan preeklamsia. evaluasi sebelum kehamilan perhitungan protein urin 24 jam untuk mempercepat indentifikasi superimposed preeclampsia. proteinuria dasar peningkatan resiko superimposed preeclampsia dan terhambatnya pertumbuhan. juga analisis urin. 3 . Munculnya berbagai manifestasi organ dari hipertensi dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus dilakukan konseling. berbagai pengobatan anti hipertensi dapat diberikan selama kehamilan. potasium serum dan kreatinin. Evaluation. para praktisi harus mengevaluasi sebelum konsepsi bila memungkinkan. penyebab dari penyakit ini tidak diketahui. hematokrit.dari akhir trimester pertama dan mengalami peningkatan selama trimester ketiga. Pengobatan wanita dengan riwayat hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan untuk mengoptimalkan pengobatan sebelum konsepsi dan focus memfasilitasi terhadap komplikasi yang potensial pada kehamilan. yang sedang mengalami preeklamsia berkembang. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis. untuk beberapa wanita dengan hipertensi kronik. dan lippo protein. Evaluasi pra kehamilan dari hipertensi kronis harus mengikuti secara umum panduan dari Joint National Committee on Prevention. rekomendasi yang tidak termasuk pada modifikasi yang spesifik untuk evaluasi selama kehamilan. pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan radiasi untuk diagnosis dan karena pengobatan tersebut kelainan-kelainan dapat terdeteksi melalui operasi. Akan tetapi. Contohnya. kalsium. Berbagai rekomendasi tersebut adalah penggunaan elektrokardiografi dan penilaian gula darah. Peningkatan resiko preeclampsia pada wanita hipertensi kronik.

Baru – baru ini penanda angiogenik serum dan urin telah dipelajari yang mungkin membantu dalam diagnosa superimposed preeclampsia. yang dapat membatasi tolerabilitas dan memerlukan penggunaan agen lain. 4 .maternal yang diasosiasikan dengan hipertensi yang gawat (tabel 1 terapi farmakologi yang umum untuk hipertensi kronis saat kehamilan). Tingkat asam urat yang tinggi dapat membantu membedakan kedua kondisi. Akan tetapi. pengobatan tidak mengurangi resiko superimposed preeklampsia.Mengidentifikasi superimposed preeklampsia yang telah diderita pada wanita dengan hipertensi kronis dapat menimbulkan tantangan.5 tahun tindak lanjut dari hasil 195 anak yang ibunya menerima metildopa. metildopa dianggap sebagai terapi lini pertama kehamilan dengan banyak pedoman. abrupsi plasenta. Timbulnya trombositopenia atau nilai tinggi pada tes fungsi hati juga mendukung diagnosa preeclampsia. Kemudian. Alasan utama untuk pengobatan hipertensi saat hamil adalah mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat. Dalam satu kajian. Media anti-hipertensi dengan jumlah paling besar dari data mengenai keselamatan janin adalah metildopa. penggunaan terus-menerus metildopa menyebabkan somnolen. namun data saat ini tidak cukup untuk mendukung penggunaannya dalam populasi ini. yang digunakan selama kehamilan sejak 1960an. Sumperimposed preeklamsia harus selalu diperhatikan ketika tekanan darah mengalami peningkatan pada kehamilan atau jika ada onset atau proteinuria meningkat. mengingat tingginya tekanan darah dan beberapa wanita memiliki proteinuria. tidak ada hasil perkembangan buruk yang dilaporkan selama 7. pertumbuhan yang terhambat. meskipun ada tumpang tindih substansi dalam tingkatan tersebut. juga tidak meningkatkan hasil neonatal. Akan tetapi. Sebuah meta-analisis melibatkan 28 percobaan acak membandingkan pengobatan anti-hipertensi baik dengan placebo atau tanpa pengobatan menunjukan bahwa pengobatan anti-hipertensi secara signifikan mengurangi resiko hipertensi berat.

dikombinasikan dengan alfa dan beta-reseptor bloker. Labetalol. 1. hipoplasia tulang tengkorak dan kematian janin. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan wanita dengan ACE inhibitor pada trimester pertama. Diuretik yang lama dianggap sebagai kontraindikasi pada kehamilan karena mempengarui volume deplesi. rasio resiko yang terkait dengan paparan ACE inhibitor dibandingkan paparan terhadap media anti hipertensi lain.Dalam sebuah meta-analisis dari percobaan yang dilakukan secara acak membandingkan perbedaan anti-hipertensi dalam kehamilan. Juga dari beberapa data disarankan gabungan antara atenolol dan batasan pertumbuhan janin.9 hingga 7. Akan tetapi. penggunaan betablocker dihasilkan sedikit tambahan hipertensi berat dibandingkan dengan penggunaan metildopa. beberapa pedoman mendukung kelanjutan terapi diuretik selama kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya diobati dengan agen ini. sering direkomendasikan sebagai terapi lini pertama yang lain atau terapi lini kedua untuk hipertensi saat kehamilan. beberapa ahli menganggap secara bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama kehamilan. adalah sebesar 4.channel bloker juga berperan sebagai penyelamat saat kehamilan.0 (interval 95% [CI]. Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor dan reseptor angiotengsin blocker (ARBs) dikontraindikasikan selama kehamilan. ACE inhibitor selalu dihubungkan dengan efek teratogenik. Penggunaan mereka diparuh kedua kehamilan dikaitkan dengan oligohidramnion (kemungkinan akibat gangguan fungsi ginjal janin) dan neonatal anuria. Meskipun demikian. sebuah kajian ulang dari 9 percobaan yang dilakukan acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil – hasil kehamilan diantara wanita dengan hipertensi yang memiliki diuretik dan yang tidak menjalani pengobatan anti-hipertensi. Sesuai dengan hal tersebut. penemuan ini belum disimpulkan dengan penggunaan beta blocker lainnya atau labetalol. pertumbuhan yang tidak normal. Long acting Ca. berdasarkan pengalaman lebih dibatasi dibanding dengan labetalol.3) untuk 5 . dan apakah hubungan yang diamati disebabkan oleh penggunaan atenolol atau untuk menggaris bawahi hipertensi yang tidak pasti.

peningkatan indeks massa tubuh adalah faktor resiko yang paling mendukung preeclampsia. kekurangan data untuk menginformasikan apakah langkah-langkah tersebut meningkatkan hasil kehamilan khusus pada wanita dengan hipertensi. Berbagai modifikasi gaya hidup. hal ini direkomendasikan bahwa wanita yang menggunakan berbagai ACE inhibitor dan dengan ekstrapolasi. American college of obstetrics and Gynecology merekomendasikan pada wanita dengan obesitas untuk menurunkan berat badan sebelum kehamilan. Tambahan. Juga pengamatan dari kajian studi yang ada membuat tidak mungkin untuk menyingkirkan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan penggunaan ACE inhibitor. termasuk menurun berat badan dan meningkatkan aktifitas fisik.5 (95% CI. Dengan tidak adanya data yang konklusif dari percobaan acak untuk memulai penggunaan obat anti-hipertensi atau target tekanan darah pada kehamilan. Bagi wanita dengan terapi anti-hipertensi dilanjutkan.7 hingga 17. 1. asalkan tekanan darah turun di bawah ambang batas tersebut. pedoman variasi-variasi professional menyediakan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk memulai terapi (mulai dari tekanan darah >159/89mmHg sampai >169/109mmHg) dan untuk target tekanan darah untuk wanita yang siap menerima terapi (mulai dari <140/90mmHg sampai <160/110 mmHg).6) untuk gangguan sistem saraf pusat. dosis 6 .gangguan kardiovaskuler dan 5. Beberapa ahli merekomendasikan untuk menghentikan obat antihipertensi selama kehamilan. dapat mengkontrol tekanan darah pada seseorang yang tidak hamil. Sebuah meta-analisis dari percobaan yang dilakukan acak terhadap pengobatan anti-hipertensi dari hipertensi yang ringan hingga moderate saat kehamilan (keduanya kronis dan kehamilan terkait) disarankan bahwa besarnya lebih besar dari penurunan tekanan darah dikaitkan dengan peningkatan resiko pertumbuhan janin terhambat. menurunkan agresifitas tekanan darah harus dihindari. Akan tetapi. Dengan demikian. berbagai pembatas lain dari sistem angiotensin-renin (contohnya ARB dan renin inhibitor) yang akan diganti obat golongan anti-hipertensi yang lain sebelum konsepsi terjadi bila memungkinkan.

khususnya pada trimester kedua. Upaya untuk mengawasi wanita dan janinnya dari berbagai komplikasi dapat sering kali melibatkan kondisi prenatal bagi wanita dengan hipertensi kronis dibandingkan wanita tanpa kondisi ini. Juga data dari populasi resiko rendah menyarankan bahwa ultrasonografi dan evaluasi tinggi fundus menunjukkan hasil yang hampir sama untuk pendeteksian dari perlambatan pertumbuhan. 7 . Banyak dokter kandungan mengevaluasi secara berkala tinggi fundus dengan USG untuk menghitung berat janin. komplikasi. Percobaan terkontrol placebo menunjukan tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko preeklamsia terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah. dan dari gambaran sebelumnya. suplemen kalsium atau suplementasi anti-oksidan dengan vitamin C dan E. evaluasi pertumbuhan janin direkomendasikan. pengobatan. Karena kehamilan tersebut memiliki kemungkinan peningkatan pertumbuhan janin yang terhambat. tergantung tekanan darah maternal.anti-hipertensi agen pada sebelum kehamilan mungkin perlu dikurangi. Kunjungan tersebut dimaksudkan untuk mengawasi wanita secara rutin untuk komplikasi hipertensi kronis dengan pengukuran tekanan darah dan protein urin. evaluasi ini sangat membantu terhadap resiko yang ada pada kehamilan dengan hipertensi kronik. Mengingat meningkatnya resiko bayi lahir mati pada ibu dengan hipertensi kronik. dimana tekanan darah biasanya turun sehubungan dengan tingkat sebelum kehamilan atau selama trimester pertama. juga rekomendasi lain membatasi pengujian untuk kehamilan dengan komplikasi. ultrasonografi juga menilai jumlah cairan amniotik dan pergerakan janin serta denyut (data biofisik). dimulai pada trimester ketiga dan dilanjutkan pada interval dari 2 hingga 4 minggu. banyak wanita menanyakan apakah ada terapi yang dapat menurunkan resiko ini. Sejak superimposed preeklampsia merupakan hasil utama yang buruk pada kehamilan dengan hipertensi kronis. pengawasan ibu dan janin direkomendasikan oleh beberapa ahli. juga kajian meta-analisis dari yang lebih kecil menyimpulkan keuntungan.

Para medis harus mengukur resiko morbiditas terkait dengan hasil yang di dapat sebelumnya untuk melawan resiko maternal dan komplikasi janin dari kelanjutan manajemen kehamilan. Karena kekurangan data dengan memperhatikan penggunaan ARB dan menyusui. hal ini direkomendasikan bahwa penggunaan media yang lain untuk pengobatan hipertensi wanita yang mengalami laktasi. Menyusui harus difokuskan pada wanita ini dengan hipertensi kronik. termasuk yang membutuhkan pengobatan. dan 8 .harus mempunyai rencana di dekat tanggal perkiraan persalinan. Juga kebanyakan antihipertensi dapat dideteksi dalam susu ibu. tidak adanya hasil pengujian janin. Rekomendasi dari Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada memcatat penggunaan long-acting nifedipine. captopril. Wanita dengan hipertensi kronik tanpa komplikasi tambahan. seperti metoprolol. termasuk ACE inhibitor. atau focus pada perlambatan pertumbuhan sering menjadi indikasi awal yang didapat. Sejak laporan kasus tersebut menerangkan secara letargi dan bradikardi pada yang baru lahir disusui oleh ibu yang menggunakan atenolol. juga membutuhkan intervensi pasti jika hasil pengujian adalah pertumbuhan bagus dan janin normal. Tidak terdiri untuk beta blocker. berbagai tingkat lebih rendah secara umum pada plasma maternal. methyldopa. dan enalapril dapat diterima selama menyusui. Tingkatan yang relatif rendah dan data observasional dari wanita yang menerima pengobatan selama menyusui telah menyebakan American Academy of Pediatric untuk melabelkan anti-hipertensi. termasuk wanita dengan gejala hipertensi ringan hingga moderate harus menerima pengobatan anti hipertensi. Pengujian tersebut juga termasuk evaluasi pola dan variabilitas dari denyut janin (pengujian non-stress). Komplikasi maternal (contohnya preeklampsia atau hipertensi buruk). dimana target tekanan darah harus digunakan untuk pengobatan. Data dari percobaan acak untuk menginformasikan pengobatan terhadap wanita dengan hipertensi kronis selama kehamilan terbatas.seperti perlambatan pertumbuhan atau preeclampsia. American Academic merekomendasikan bahwa penggunaan atenolol “harus dengan perhatian”. labetalol. sebagai “pengganti yang biasa” dalam menyusui.

ClinicalTrials. 85 mm Hg) dengan memperhatikan hasil – hasil maternal. The Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS. study completion is anticipated in 2013. pemeriksaan fisik atau pengujian laboratorium dan penyesuaian terap anti-hipertensi. hasil neonatal.the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. the Working Group of the National High Blood Pressure Education Program. Pedoman untuk management dari kehamilan dengan hipertensi kronis telah diterbitkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists. jika disarankan riwayat medik.dimana media anti-hipertensi paling utama untuk penggunaan dalam kehamilan. focus pengukuran guna mendukung keselamatan terhadap metildopa selama kehamilan. Akan tetapi. and the Australasian for the Study of Hypertension in Pregnancy (Guidelines for Antihypertensive Treatment for Chronic Hypertension in Pregnancy). evaluasi penyebab hipertensi yang ada. Wanita dengan hipertensi yang diterangkan ini harus diberikan pengetahuan tentang penggunaan kontrasepsi sampai melaksanakan evaluasi sebelum kehamilan. janin. diberikan secara jelas bukti yang mengalami peningkatan bahwa lingkungan berada dalam kondisi yang mempengaruhi hasil – hasil kesehatan selanjutnya. rekomendasi dimana ACE inhibitor dihindari dalam kehamilan. Seluruh pedoman yang ada focus pada pentingnya rencana pra konsepsi dan management. pedoman yang berbeda menyarankan ambang batas yang terpisah untuk pengobatan anti hipertensi dan membedakan rekomendasi selama berbagai pengobatan yang jelas.gov number NCT01192412) mengkajian secara acak termasuk wanita dengan hipertensi kronik atau pada kehamilan yang tengah membandingkan pengawasan kontrol yang “kurang ketat” (target diastolik tekanan darah. 100 mm Hg) dengan pengawasan “ketat” (target diastolik tekanan darah. Kajian yang bersifat prospektif tambahan dibutuhkan untuk menilai hasil – hasil janin dan maternal yang diasosiasikan dengan penggunaan terapi anti hipertensi yang berbeda dan berbagai target tekanan darah. Tindak lanjut jangka panjang baik dari kedua ibu juga dijamin. Jika penyebab 9 . termasuk penilaian kerusakan organ. termasuk bagi mereka menggunakan atenolol saat kehamilan.

dan ia harus diberikan saran mengenai pengaturan berat badan. Dalam ketiadaan rekomendasi definitif dengan memperhatikan target tekanan darah yang optimal selama kehamilan. tujuannya adalah menyesuaikan pengobatan untuk menjaga tekanan darah yang ada diantara 130/80 mm Hg dan 150/100 mm Hg. bagi mereka yang terlatih dalam pengobatan internal dan keluarga. 10 . Sebelum pengupayaan tersebut diterima. Seely melaporkan penerimaan sebuah jaminan yang diawali oleh investigator dari Bayer Healthcare untuk sebuah kajian yang melibatkan wanita pasca menopause. kami merekomendasikan perawatan yang sangat ketat yang melibatkan para ahli klinis yang terlatih dalam bidang obsetrik dan ginekologi. Pasien harus terus diawasi secara rutin selama kehamilannya dan diberikan saran mengenai resiko potensial terhadap hipertensi kronis dalam kehamilan. pasien harus mengganti inhibitor ACE dengan anti-hipertensi yang lain yang dipertimbangkan secara aman dalam kehamilan yang ada (metildopa. atau long-acting calcium-channel blocker). Sejak ia memiliki riwayat selama 5 tahun hipertensi. Tidak terdapat konflik potensial lainnya terhadap relevansi kepentingan pada artikel ini yang dilaporkan. juga sejak data ada mendukung keselamatannya. kita secara umum akan menggunakan labetalol dahulu. dan latihan agar lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit ketimbang metildopa. ia menanggung resiko yang tinggi terhadap superimposed preeclampsia.reversibel dari hipertensi yang ada dapat identifikasi. Juga beberapa pedoman merekomendasikan penggunaan lini pertama dari metildopa dengan catatan keselamatan yang panjang. hal itu harus ditempatkan sebelum kehamilan. labetalol. Kebutuhan yang diberikan untuk perencanaan pra kehamilan dan untuk perawatan yang dikoordinasikan selama dan setelah kehamilan bagi para wanita dengan hipertensi yang kronis selama tahun – tahun reproduksi mereka. Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful