LUKA TEMBAK PADA KEPALA I.

Pendahuluan
Di dalam menghadapi kasus kriminal yang melibatkan pemakaian senjata api sebagai alat yang dimaksudkan untuk melukai atau mematikan seseorang, maka dokter sebagai orang yang melakukan pemeriksaan khususnya atas diri korban, perlu secara hati-hati cermat dan teliti di dalam menafsirkan hasil yang didapatnya, oleh karena pemakaian senjata api untuk maksud membunuh atau melukai membawa implikasi yang luas, tidak jarang menimbulkan keresahan dan kesulitan tersendiri bagi mereka yang terlibat.(1) Luka tembak merupakan salah satu jenis luka yang diakibatkan oleh cedera mekanik (senjata api), Luka tembak paling umum dijumpai sebagai penyebab kematian adalah akibat pembunuhan dan di beberapa diantaranya adalah akibat bunuh diri.(2) Untuk dapat menjelaskan tugas dan fungsi sebagai pemeriksa maka dokter harus menjelaskan berbagai hal, diantaranya : apakah luka tersebut memang luka tembak, yang mana luka tembak masuk dan yang mana yang keluar, jenis senjata yang dipakai, jarak tembak, arah tembakan, perkiraan posisi korban sewaktu ditembak, berapa kali korban ditembak dan luka tembak mana yang menyebabkan kematian.(1) Luka tembak merupakan penyebab kematian akibat kejahatan yang paling umum di Amerika Serikat. Luka tembak paling umum dijumpai sebagai penyebab kematian adalah akibat pembunuhan dan di beberapa daerah bagiannya adalah akibat bunuh diri. Di Amerika Serikat pertahunnya diperkirakan terdapat sekitar 70.000 jiwa korban luka tembak dengan kasus kematian sekitar 30.000 jiwa. Biaya medis, legal, dan emosional akibat kejahatan tersebut menjadi suatu beban berat bagi rumah sakit, sistem

peradilan, keluarga, dan masyarakat pada umumnya. Evaluasi mengenai luka tersebut memerlukan latihan khusus dan keahlian baik oleh seorang dokter yang menangani bagian kegawatdaruratan korban luka tembak maupun para ahli patologi dan forensik.(1,3) II.

Klasifikasi Luka Tembak

Luka tembak diklasifikasikan menjadi(1,3,4,5):
1. Luka tembak masuk :

Dalam praktek banyak terdapat hal tentang luka tembak masuk pada tubuh manusia. Seperti kita ketahui kulit terdiri dari lapisan epidermis, dermis, dan subkutis. Jika dilihat dari elastisitasnya, epidermis kurang elastic bila dibandingkan dengan dermis. Bila sebutir peluru menembus tubuh, maka cacat pada epidermis lebih luas daripada dermis. Diameter luka pada epidermis kurang lebih sama dengan diameter anak peluru, sedangkan diameter luka pada dermis lebih kecil. Keadaan tersebut dikenal sebagai kelim memar (contusion ring). a. Luka tembak tempel (kontak)(4) Pada umumnya luka tembak masuk kontak adalah merupakan perbuatan bunuh diri. Sasarannya(3):

Daerah temporal Dahi sampai occiput Dalam mulut, telinga, wajah dibawah dagu dengan arah yang menuju otak.

Terjadi bila moncong senjata ditekan pada tubuh korban dan ditembakkan. Bila tekanan pada tubuh erat disebut hard contact, sedangkan yang tidak erat disebut soft contact. - Umumnya luka berbentuk bundar yang dikelilingi kelim lecet yang sama lebarnya pada setiap bagian.

- Di sekeliling luka tampak daerah yang bewarna merah atau merah coklat, yang menggambarkan bentuk dari moncong senjata, ini disebut jejas laras. - Rambut dan kulit di sekitar luka dapat hangus terbakar. - Saluran luka akan bewarna hitam yang disebabkan oleh butir-butir mesiu, jelaga dan minyak pelumas. - Tepi luka dapat bewarna merah, oleh karena terbentuknya COHb. Pada tembakan tempel di kepala, sisa mesiu yang ikut menembus kulit, dapat dicari antara kulit dengan tulang kepala (tabula eksterna), dan antara tulang kepala dengan selaput otak keras (tabula interna).
(3,4)

Bentuk luka tembak tempel sangat dipengaruhi oleh keadaan / densitas jaringan yang berada di bawahnya, dengan demikian dapat dibedakan : a. Luka tembak tempel di daerah dahi b. Luka tembak tempel di daerah pelipis c. Luka tembak tempel di daerah perut - Luka tembak tempel di daerah dahi mempunyai ciri : a. Luka berbentuk bintang b. Terdapat jejak laras - Luka tembak tempel di daerah pelipis mempunyai ciri : a. Luka berbentuk bundar b. Terdapat jejas laras - Luka tembak tempel di daerah perut mempunyai ciri : a. Luka berbentuk bundar b. Kemungkinan besar tidak terdapat jejas laras

Gambar 1: Luka tembak tempel didaerah dahi.(6)

b. Luka tembak jarak dekat(1,4,7) Pada umumnya luka tembak masuk jarak dekat ini disebabkan oleh peristiwa pembunuhan, sedangkan untuk bunuh diri biasanya ditemukan tanda-tanda schot hand. Jarak dekat disini diartikan tembakan dari suatu jarak dimana pada sekitar luka tembak masuk masih didapatkan sisa-sisa mesiu yang habis terbakar. Jarak ini tergantung: Jenis senjata, laras panjang atau pendek, Jenis mesiu, mesiu hitam atau smokeless. Tanda luka tembak dengan jarak senjata ke kulit hanya beberapa inci adalah adanya kelim jelaga disekitar tempat masuk anak peluru. Luasnya kelim jelaga tergantung kepada jumlah gas yang dihasilkan, luasnya bubuk mesiu yang terbakar, jumlah grafit yang dipakai untuk menyelimuti bubuk mesiu. Pada luka tembak jarak dekat, bubuk mesiu bebas dapat ditemukan didalam atau di sekitar tepi luka dan disepanjang saluran luka. Kelim tattoo yang biasa tampak pada luka jarak sedang, tidak tampak pada luka jarak pendek kemungkinan karena efek penapisan oleh jelaga.(4,7)

Pada luka tembak jarak dekat, sejumlah gas yang dilepaskan membakar kulit secara langsung. Area disekitarnya yang ikut terbakar dapat terlihat. Terbakarnya rambut pada area tersebut dapat saja terjadi, namun jarang diperhatikan karena sifat rambut terbakar yang rapuh sehingga patah dan mudah diterbangkan sehingga tidak ditemukan kembali saat dilakukan pemeriksaan. Rambut terbakar dapat ditemukan pada luka yang disebabkan senjata apapun.(7)

Gambar 2: Disekitar luka terdapat bintik-bintik hitam (kelim tattoo) dan kelim jelaga.(6)

c. Luka tembak jarak jauh(1,4,7) Pada luka tembak masuk jarak jauh ini, yang mengenai sasaran hanyalah anak peluru saja. Sedangkan partikel lainnya tidak didapatkan. Pada luka tembak jarak jauh ini hanya ditemukan luka bersih dengan contusio ring. Pada arah tembakan tegak lurus permukaan sasaran (tangensial) bentuk contusio ringnya konsentris, bundar. Sedangkan pada tembakan miring bentuk contusio ringnya oval. Terdapat beberapa karakteristik luka yang dapat dinilai. Umumnya luka berbentuk sirkular atau mendekati sirkular.Tepi luka compang-camping. Jika anak peluru berjalan dengan gaya nonperpendikular maka tepi compang-camping tersebut akan melebar

pada salah satu sisi. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan arah anak peluru.(4,7) Luka tembak pada jaringan lunak sukar dibedakan antara inshoot dan outshoot, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis, untuk mencari adanya pigmen mesiu, jelaga, minyak senjata atau adanya serat pakaian yang ikut masuk kedalam luka.(7) 2. Luka tembak keluar (luka tembus) Luka tembak keluar ini ialah bahwa setelah peluru membuat luka tembak masuk dan saluran luka tembakan maka akhirnya peluru akan mengenai kulit lagi dari sebelah dalam dan kulit terdorong ke luar. Kalau batas kekenyalan kulit dilampaui, maka kulit dari dalam menjadi robek dan akhirnya timbul suatu lubang luka baru lagi, dan luka baru inilah yang dinamakan luka tembak keluar(1,4).

Gambar 3 : Peluru membuat luka tembak masuk dan saluran luka tembakan maka akhirnya peluru akan mengenai kulit lagi dari sebelah dalam dan kulit terdorong ke luar.(1,6)

Luka tembak keluar mempunyai ciri khusus yang sekaligus merupakan perbedaan pokok dengan luka tembak masuk; ciri tersebut adalah : tidak adanya kelim lecet pada luka tembak keluar, dengan tidak adanya kelim lecet, kelim-kelim lain juga tentu tidak ditemukan. Ciri

lain dari luka tembak keluar yang dapat dikatakan agak khas, oleh karena hampir semua lembak keluar memilki ciri ini, adalah : luka tembak keluar pada umumnya lebih besar dari luka tembak masuk.(1) Jika sebuah peluru setelah membuat lubang luka tembakan masuk dan mengenai tulang (benda keras), maka bentuk dari pada peluru tadi menjadi berubah. Tulang-tulang yang kena peluru tadi akan menjadi patah, pecah atau kadang-kadang remuk. Akibatnya waktu peluru menembus terus dan membuat lubang luka tembak keluar, tidak hanya peluru yang berubah bentuknya, tapi juga diikuti oleh pecahan-pecahan tulang tadi oleh karena ikut terlempar karena dorongan dari peluru. Tulang-tulang inipun kadang-kadang mempunyai kekuatan menembus juga. Kejadian inilah yang mengakibatkan luka tembakan keluar yang besar dan lebar, sedangkan bentuknya tidak tertentu. Sering kali besar luka tembak keluar berlipat ganda dari pada besarnya luka tembakan masuk. Misalnya saja luka tembakan masuk beserta contusio ring sebesar kira-kira 8 mm dan luka tembakan keluar sebesar uang logam (seringgit). Berdasarkan ukurannya maka ada beberapa kemungkinan, yaitu:(4) Bila luka tembak keluar ukurannya lebih besar dari luka tembak masuk, maka biasanya sebelum keluar anak peluru telah mengenai tulang hingga berpecahan dan beberapa serpihannya ikut keluar. Serpihan tulang ini bisa menjadi peluru baru yang membuat luka keluar menjadi lebih lebar.Bila luka tembak keluar ukurannya sama dengan luka tembak masuk, maka hal ini didapatkan bila anak peluru hanya mengenai jaringan lunak tubuh dan daya tembus waktu keluar dari kulit masih cukup besar.

Luka tembak keluar di daerah kepala(8)

- Bentuk luka tembak di daerah kepala dapat seperti bintang

(stellate)

- Bentuk bintang tersebut disebabkan oleh karena akibat tembakan

dimana tenaganya diteruskan kesegala arah, fregmen-fregmen tulang yang terbentuk turut terdorong keluar dan menimbulkan robekan-robekan baru yang dimulai dari pinggir luka dan menyebar secara radier.

Gambar 4 : Bentuk luka tembak di daerah kepala dapat seperti bintang (stellate) disertai robekan-robekan baru yang dimulai dari pinggir luka dan menyebar secara radier.(6,8)

Perbedaan antara luka tembak masuk dengan luka tembak keluar(4,6)

Luka tembak masuk Ukurannya kucil, menembus kulit kecepatan tinggi

karena bor

Luka tembak keluar peluruUkurannya lebih besar dan lebih tidak denganteratur masuk, berkurang dibandingkan karena sehingga luka tembak peluru kecepatan

seperti

menyebabkan

robekan jaringan Pinggiran luka melekuk kearah dalamPinggiran luka melekuk keluar karena karena peluru menembus kulit dari luar peluru melekuk keluar Pinggiran luka mengalami abrasi Pinggiran luka tidak mengalami abrasi Bisa tampak kelim lemak Tidak terdapat kelim lemak Pakaian masuk ke dalam luka, dibawaTidak ada oleh peluru yang masuk Pada luka bisa tampak hitam, terbakar,Tidak ada kelim tato, atau jelaga Pada tulang tengkorak, pinggiran lukaTampak seperti gambaran mirip kerucut bagus bentuknya Bisa tampak warna merah terang akibatTidak ada adanya zat karbon monoksida Disekitar luka terdapat kelim ekimosis Tidak ada Perdarahan hanya sedikit Perdarahan lebih banyak Pemeriksaan radiologi atau analisaTidak ada aktivitas netron mengungkapkan adanya lingkaran timah atau zat besi di sekitar luka

3. Luka Tembak pada Tulang Luka tembak pada tulang, khususnya tulang pipih akan menunjukkan kelainan yang khas, sehingga walaupun pada korban telah mengalami pembusukan masih tetap akan dapat dikenali dari bagian sebelah mana peluru masuk dan pada bagian mana pula peluru tersebut keluar. Luka tembak pada kepala merupakan contoh yang baik untuk melihat kelainan dimaksud.(1,3,6)

- Pada tempat masuknya peluru, lubang yang terjadi pada tabula eksterna akan lebih kecil dibandingkan dengan lubang pada tabula interna, sehingga membentuk corong yang membuka ke dalam. - Pada tempat keluarnya peluru, lubang yang terjadi pada tabula interna akan lebih kecil bila dibandingkan dengan lubang pada tabula eksterna, sehingga membentuk corong yang membuka keluar. - Pada luka tembak tempel dapat dijumpai pengotoran bewarna hitam yang ditimbulkan oleh butir-butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar, yang menempel pada tepi lubang yang terbentuk pada tengkorak atau tulang.

Gambar 5 : Gambaran luka tembak masuk dan luka tembak keluar pada tulang tengkorak(1,3,6)

III.

MEKANISME KEMATIAN Tengkorak merupakan suatu ruang yang memiliki tekanan yang selalu konstan. Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat

10

mengakibatkan kenaikan tekanan intrakranial yang dapat mengganggu fungsi otak. Tekanan intrakranial merupakan penjumlahan dari volume vena, volume arteri, otak, dan cairan serebrospinal. Bila terdapat penambahan massa seperti adanya pendarahan akan menyebabkan tergesernya CSS dan darah vena keluar dari ruang intrakranial dengan volume yang sama, TIK akan tetap normal. Namun bila mekanisme kompensasi ini terlampaui maka kenaikan jumlah massa yang sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam. Adanya peningkatan tekanan intracranial akan menyebabkan struktur otak tergeser dimana terlihat batang otak mengalami indentasi dan herniasi. Batang otak merupakan pusat pernafasan sehingga adanya indentasi dan herniasi batang otak akan menyebabkan depresi pusat pernafasan dan kesadaran, dan pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LUKA TEMBAK Pada beberapa keadaan, pemeriksaan terhadap luka tembak masuk sering dipersulit oleh adanya pengotoran oleh darah, sehingga pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan baik, akibat penafsiran atau kesimpulan mungkin sekali tidak tepat. Untuk menghadapi penyulit pada pemeriksaan tersebut dapat dilakukan prosedur sebagai berikut: Luka tembak dibersihkan dengan hidrogen perokside (3% by volume). Setelah 2-3 menit luka tersebut dicuci dengan air, untuk membersihkan busa yang terjadi dan membersihkan darah. Dengan pemberian hidrogen perokside tadi, luka tembak akan bersih, dan tampak jelas, sehingga diskripsi dari luka dapat dilakukan dengan akurat. Selain secara makroskopik, yaitu dengan karakteristik pada luka tembak masuk, tidak jarang diperlukan pemeriksaan khusus untuk menentukan secara pasti bahwa luka tersebut luka tembak masuk; ini disebabkan oleh karena tidak selamanya luka tembak masuk memperlihatkan ciri-ciri yang jelas. Adapun pemeriksaan khusus yang dimaksud

11

adalah: pemeriksaan mikroskopik, pemeriksaan kimiawi, dan pemeriksaan radiologik.(1)

Pemeriksaan Kimiawi Pada black gun powder dapat ditemukan kalium, karbon, nitrit, nitrat, sulfis, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat. ,Pada smokeles gun powder dapat ditemukan nitrit dan selulosa nitrat. Pada senjata api yang modern, unsur kimia yang dapat ditemukan ialah timah, barium, antimon, dan merkuri.Unsur-unsur kimia yang berasal dari laras senjata dan dari peluru sendiri dapat di temukan ialah timah, antimon, nikel, tembaga, bismut perak dan thalium. Pemeriksaan atas unsurunsur tersebut dapat dilakukan terhadap pakaian, didalam atau di sekitar luka. Pada pelaku penembakan, unsur-unsur tersebut dapat dideteksi pada tangan yang menggenggam senjata.(1) Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan secara radiologik dengan sinar-X ini pada umumnya untuk memudahkan dalam mengetahui letak peluru dalam tubuh korban, demikian pula bila ada partikel-partikel yang tertinggal. Pada tandem bullet injury dapat ditemukan dua peluru walaupun luka tembak masuknya hanya satu. Bila pada tubuh korban tampak banyak pellet tersebar, maka dapat dipastikan bahwa korban ditembak dengan senjata jenis shoot gun , yang tidak beralur, dimana dalam satu peluru terdiri dari berpuluh pellet. Bila pada tubuh korban tampak satu peluru, maka korban ditembak oleh senjata jenis rifled. Pada keadaan

12

dimana tubuh korban telah membusuk lanjut atau telah rusak sedemikian rupa, sehingga pemeriksaan sulit, maka dengan pemeriksaan radiologi ini akan dengan mudah menentukan kasusnya, yaitu dengan ditemukannya anak peluru pada foto rongent.(1,6)

Gambar 5 : Ditemukannya anak peluru pada foto rongent.(6)

Pemeriksaan Mikroskopik(1,5,6) Perubahan mikroskopis yang tampak diakibatkan oleh dua faktor, yaitu akibat trauma mekanis dan termis. Pada luka tembak tempel dan luka tembak jarak dekat dapat terlihat :

- Kompresi ephitel,di sekitar luka tampak epithel yang normal

dan yang mengalami kompresi,elongasi,dan menjadi pipihnya sel-sel epidermal serta elongasi dari inti sel,

- Distorsi dari sel epidermis di tepi luka yang dapat bercampur

dengan butir-butir mesiu.

13

- Epitel mengalami nekrose koagulatif, epitel sembab,

vakuolisasi sel-sel basal.

- Akibat panas, jaringan kolagen menyatu dengan pewarnaan

HE, akan lebih banyak mengambil warna biru (basofilik staining)

- Tampak perdarahan yang masih baru dalam epidermis

(kelainan ini paling dominan), dan adanya butir-butir mesiu

- Sel-sel pada dermis intinya mengkerut, vakuolisasi dan

pignotik

- Butir-butir mesiu tampak sebagai benda tidak beraturan,

berwarna hitam atau hitam kecoklatan

- Pada luka tembak tempel hard contact permukaan kulit

sekitar luka tidak terdapat butir-butir mesiu atau hanya sedikit sekali, butir-butir mesiu akan tampak banyak dilapisan bawahnya, khususnya disepanjang tepi saluran luka

- Pada luka tembak tempel soft contact butir-butir mesiu

terdapat pada kulit dan jaringan dibawah kulit.

- Pada luka tembak jarak dekat, butir-butir mesiu terutama

terdapat pada permukaan kulit, hanya sedikit yang ada pada lapisan-lapisan kulit.

14

V.

KESIMPULAN Luka tembak merupakan salah satu jenis luka yang diakibatkan oleh cedera mekanik (senjata api), Luka tembak paling umum dijumpai sebagai penyebab kematian adalah akibat pembunuhan dan di beberapa diantaranya adalah akibat bunuh diri.(2) Luka tembak masuk pada kepala menyebabkan robekan yang

terjadi menjadi tidak beraturan atau berbentuk bintang, bila dengan posisi moncong senjata menempel dengan erat pada tubuh korban maka akan terdapat jejas laras, tattoo atau stippling terbentuk dari butir-butir mesiu yang tidak atau sedikit terbakar masuk kedalam kulit dan bercampur dengan perdarahan, akibat butir-butir mesiu kulit dan rambut disekitar luka akan tampak hangus terbakar. Sedangkan pada luka tembak keluar pada kepala luka juga tampak seperti bintang (stellate) yang membedakan dengan luka tembak masuk adalah tidak adanya kelim lecet serta pada luka tembak keluar umumnya lebih besar dari luka tembah masuk.(1,4) Luka tembak pada tulang, khususnya tulang pipih akan menunjukkan kelainan yang khas, sehingga walaupun pada korban telah mengalami

15

pembusukan masih tetap akan dapat dikenali dari bagian sebelah mana peluru masuk dan pada bagian mana pula peluru tersebut keluar. Luka tembak pada kepala merupakan contoh yang baik untuk melihat kelainan dimaksud.(1,3,6) - Pada tempat masuknya peluru, lubang yang terjadi pada tabula eksterna akan lebih kecil dibandingkan dengan lubang pada tabula interna, sehingga membentuk corong yang membuka ke dalam. - Pada tempat keluarnya peluru, lubang yang terjadi pada tabula interna akan lebih kecil bila dibandingkan dengan lubang pada tabula eksterna, sehingga membentuk corong yang membuka keluar. - Pada luka tembak tempel dapat dijumpai pengotoran bewarna hitam yang ditimbulkan oleh butir-butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar, yang menempel pada tepi lubang yang terbentuk pada tengkorak atau tulang.

16