Tema: Grabado cido y adhesin

Estudiantes: Andrea Acosta Fernndez 2011263002 Luz Stella Guerrero 2011263030 Arlice Ruiz Borja 2011263064

Docente: Rosala Bustillo

Universidad del Magdalena V semestre de Odontologa Operatoria Dental Periodo 2013-II Santa marta Magdalena

GRABADO A ESMALTE - DENTINA ADHESION Tratamiento de la superficie del esmalte y la dentina Requisitos de la superficie Alta energa superficial para que atraiga al lquido y este escurra. Para ello es necesario que este limpia y su superficie sea lisa (favorece la unin qumica pero no la mecnica). Esto es, la superficie debe ser humectable por el adhesivo. Condiciones que presenta el esmalte Alta energa superficial No presenta limpieza Presenta lisura

Condiciones que presenta la dentina Baja energa superficial imposible de limpiar (el agua de los tbulos se considera suciedad) Es rugosa

Profilaxis La profilaxis es el nombre tcnico que se usa en odontologa para referirse a los siguientes tratamientos que en ocasiones se utilizan indistintamente como sinnimos: Limpieza bucodental profesional: limpieza tanto de los dientes como del resto de la boca. Limpieza dental profesional: limpieza de las piezas dentales principalmente. Limpieza bucal profesional: limpieza de la boca en su conjunto. El mejor procedimiento para prevenir caries y problemas bucodentales es realizar una limpieza dental cada seis meses con el profesional en odontologa. Teniendo la costumbre de asistir dos veces al ao al odontlogo, podr diagnosticar cualquier problema desde su inicio y no provoque consecuencias graves de salud. Ventajas: Previene de enfermedades bucales como la Caries, Gingivitis o Periodontitis. Evita el mal aliento. Quita manchas producidas por el caf, tabaco o alimentos. Desinflama las encas y dejan de sangrar. Refuerza nuestro esmalte gracias a la aplicacin tpica de flor. Eliminamos el sarro y la suciedad. La profilaxis llega donde el paciente no llega en su higiene bucal diaria. El tratamiento de profilaxis dura aproximadamente una hora y media, ya que se hace una limpieza bucal y una limpieza dental profesional completa. La profilaxis es un trabajo laborioso llevado a cabo por el profesional de la salud.

Tipos de tratamiento Exploracin bucal: para valorar estado de encas, dientes y mucosas (lengua, labios). Limpieza bucal con ultrasonidos: para eliminar el sarro ms duro. Limpieza con cepillo y pasta especial de profilaxis: para quitar manchas y abrillantar esmalte. Limpieza bucodental manual: tiras de pulir y curetas para eliminar manchas entre dientes Floracin con gel de alta concentracin: para remineralizar y prevenir caries. Elementos, equipos y materiales necesarios para la profilaxis: Elementos de proteccin personal (bata, gorro, mascarilla, guantes y protector ocular) Material bsico para el paciente (babero, eyector, algodones, servilleta y vasos desechables) Instrumental bsico (espejo, explorador, cucharilla y pinza algodonera) Esptula para cemento (para sacar la pasta profilctica y depositarla en el dappen Dappen de vidrio o de silicona Pieza de mano de baja velocidad Contrngulo metlico o contrngulo desechable Copas de caucho o cepillo de cerdas (si el contrngulo es desechable trae la copa incorporada) Pasta profilctica, piedra pmez o bicarbonato de sodio. (si la pasta profilctica es muy gruesa, se puede agregar flor para hacerla ms cremosa) Seda dental Flor para colocar topicacin al final de la profilaxis.

ANESTESIA La anestesia se define como la opresin de la sensibilidad en forma reversible por medios teraputicos. La inyeccin puede ser un tratamiento de rutina para el odontlogo pero a veces es una experiencia desagradable para el paciente. En operatoria dental se emplean la anestesia local y/o regional para el tratamiento de piezas dentarias superiores e inferiores y de los tejidos perimaxilares. Toda esta zona est inervada por las ramas maxilar superior y mandibular del nervio trigmino. En casos excepcionales se puede recurrir a la anestesia general (pacientes incontrolables, con problemas de conducta, espsticos, accidentados, etc). La cocana fue el primer anestsico descripto, y ya en el siglo XIX existan informes sobre los indios de Per y el mascado de hojas del arbusto Erythroxylon coca. Esta accin estimulaba el sistema nervioso central y se adormeca la cavidad oral. La cocana es el nico anestsico local con propiedades vasoconstrictoras, ya que el resto de los

anestsicos locales son vasodilatadores en diferentes grados. En 1905 se present la Novocana (procana). Clasificacin del bloqueo Bloqueo regional = INFILTRATIVO Bloqueo nervioso = TRONCULAR Tcnica Infiltrativa Inyeccin de una solucin anestsica en las cercanas de las zonas donde se quiere intervenir. Bloquear la conduccin de los impulsos dolorosos. Est indicada para anestesiar las piezas dentarias del maxilar y de la zona anterior de la mandbula. Tcnica de anestesia Troncular Objetivo bloquear la sensibilidad de un tronco nervioso aislado o de ms de uno de ellos. Interrumpir la conduccin nerviosa de su territorio intervenciones de mayor amplitud y duracin en que sera insuficiente una anestesia Infiltrativa. Depositar la solucin en sus inmediaciones lejos del lugar que se va a intervenir. Farmacologa Todas las molculas de los anestsicos locales inyectables constan de tres partes. La primera porcin lipoliflica o aromtica, el grupo amino y a la parte hidroflica. Ala porcin lipoliflica es necesaria para penetracin rpida de la droga en las membranas de las clulas nerviosas. Los grupos amino confieren solubilidad acuosa a la molcula y garantizan la solubilidad en el anestubo. La parte hidroflica garantiza que el anestsico no precipite luego de haberse inyectado. La benzocana no tiene parte hidroflica y por lo tanto solo puede emplearse el forma tpica. Mecanismo de accin: Los anestsicos locales bloquean la sensacin de dolor al interferir con la propagacin de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas, estos inhiben la excitacin neuronal al impedir el pasaje de sodio a travs de los canales, lo que previene la despolarizacin de la membrana. Generalmente, los anestsicos locales actan sobre fibras nerviosas de pequeo dimetro, baja conductibilidad, no mielinizadas, gran tamao y de rpida conduccin. Por ende, las fibras C no mielinizadas, que mantienen el tono vascular y transmiten el dolor lento, y las fibras ligeramente mielinizadas A, que transmiten el dolor rpido, son ms fcilmente

bloqueables que las fibras altamente mielinizables y de gran dimetro A y A responsables de las funciones motoras. La recuperacin despus de un bloqueo anestsico es en orden inverso con el retorno de la funcin motora antes que la funcin sensitiva. La profundidad y duracin de la accin de los anestsicos locales se ve influida por diversos factores como el pKa de la droga, el pH de la biofase, que puede hallarse disminuido en lugares con infeccin; el tiempo de difusin desde la punta de la aguja al nervio; la morfologa del nervio; la concentracin y solubilidad lipdica de la droga. Los anestesia infiltrativa troncular dura ms que las anestesia infiltrativa. La anestesia en tejidos blandos dura ms que a la anestesia pulpar. Los anestsicos locales son relativamente seguros teniendo en cuenta la cantidad de dosis que se aplican por ao, aparecen espordicamente algunas reacciones adversas tales como: Psicognicas: Sincope Hiperventilacin Nuseas y vmitos Alteraciones del ritmo cardiaco o la presin sangunea Simulacin de un reaccin alrgica

Alrgicas (potencialmente alrgenos) steres (son raras las reacciones alrgicas a las amidas) Metabisulfito (presente en epinefrina y en levonordefrina como antioxidante) Metilparabenos (como conservante)

Efectos txicos Signos neurolgicos primarios Inicialmente pueden manifestarse como sedacin, dificultades en el habla, trastornos en el humor, diplopa, desorientacin, temblores Niveles ms elevados en sangre pueden producir temblores mayores, dificultad respiratoria, ataques epilpticos, como, paro respiratorio y colapso cardiovascular.

Parestesia Ms comn en articana y prolicana

Toxicidad La toxicidad de la anestesia local es generalmente causada por una sobredosis de anestsico local, por una inyeccin intravascular inadvertida o por una inyeccin administrada en forma demasiado rpida. Anestsicos comnmente utilizados: Lidocana: Es el anestsico ms popular desde su presentacin en el 1948. La forma de presentacin comercial ms habitual es lidocana al 2% con adrenalina al 1: 100.100. Mepivacana: Apareci en el mercado por primera vez en 1960. Fue la primera anestesia comercializada sin vasoconstrictor, con excepcin de la cocana Prilocana: Se presenta habitualmente al 4% pero debido a que produce metahemoglobinema se ha dejado de lado. Fue sintetizada en 1960. Bupivacana: fue sintetizada por primera vez en 1957 ay es famosa por su duracin, que alcanza mas de siete horas y es famosa. Por esta razn su uso en nios debe evitarse. Etidocana: Se comercializa desde 1985y se caracteriza por conseguirse su efecto tres minutos despus de aplicada la inyeccin de la solucin. Su efecto es similar al de la Bupivacana. Articana: En 1969 Rusching y sus colegas la sintetizaron y fue comercializado en Europa desde el ao 1976. El nombre genrico de carticana fue cambiado por el articana.

Preparacin del paciente No es apropiado anestesiar a un paciente tensionado, que suele demostrar ansiedad, ya sea apretando los puos de las manos, arrugando la cara, manteniendo la respiracin, o cerrando los ojos con fuerza. Es importante conversar con el paciente antes de aplicarle la anestesia. Siempre que sea posible la anestesia se le aplicara con el paciente levemente reclinado en el silln dental; debe pedrsele que afloje cualquier prenda de vestir colocada en el cuello (nudo de la corbata, primer botn de la camina, o blusa, etc.) que obstruya el flujo de sangre a la cabeza. El foco dental debe iluminar correctamente el capo operatorio pero no debe enceguecer al paciente.

Anestesia tpica El empleo de agujas descartables junto con una suave presin digital acompaada de una leve traccin de los tejidos blandos en el rea que se va a anestesiar minimiza a la percepcin de la puncin. No obstante, algunos pacientes solicitan la aplicacin de una pomada o aerosol anestsico antes de la inyeccin. Las pomadas aplicadas con un hisopo de algodn son mejores que los aerosoles, ya que estos ltimos tienen un sabor desagradable y un radio de accin difuso, y muchas veces anestesian reas indeseadas. El tiempo mnimo que debe permanecer el hisopo con la pomada anestsica sobre la superficie de la mucosa para que haga efecto es de dos minutos. Requerimientos para la anestesia local Esterilidad: Toda maniobra quirrgica debe realizarse sobre un campo asptico. Si bien la cavidad oral no debe de esterilizarse, la superficie de la mucosa en la que va a aplicarse la anestesia debe ser primero secada y luego desinfectada con alguna solucin antisptica, como alcohol yodado. Es obligatorio que en cada paciente se utilice una aguja estril descartable, un anestubo nuevo, y una jeringa esterilizada. La superficie del anestubo que entrara en contacto con l la aguja debe desinfectarse con alcohol de 70 durante un mximo de dos minutos, el anestubo nunca debe sumergirse en una solucin desinfectante, ya que de esa manera se producira una difusin desde la solucin desinfectante y viceversa. Tambin debe tenerse en cuenta que la tapa del anestubo es de aluminio, el que sufre corrosin en contacto con antispticos fuertes. Preparacin de la jeringa: una vez colocado el anestsico debe colocarse fuera de la boca un poco de anestesia para permitir que el embolo se deslice libremente pues por lo general se encuentra adherido a las paredes del anestubo debido al tiempo que ha permanecido almacenado. Debe prestarse atencin que el extremo interno de la aguja quede totalmente sumergido en la anestesia y no en contacto con la burbuja de aire que tiene muchos anestubos. De darse esta ltima situacin el anestubo debe descartarse. Precauciones posteriores a la anestesia: Nunca debe dejarse el paciente solo inmediatamente despus de haberle aplicado la anestesia. Dosis mximas recomendadas de anestesias locales con vasoconstrictor: Droga Dosis mxima No mximo de anestubos

Articana

7 mg/ kg 5 mg/kg en nios Hasta 500 mg

Bupiavacana

2mg/kg Hasta 200 mg

10

Lodocana

7 mg/kg Hasta 500 mg

13

Mepivacana

6,6 mg/kg Hasta 400 mg

11 o 7 si es pura

Prilocana

8 mg/ kg Hasta 500 mg

Para calcular la dosis mxima para aplicar en un nio: Articana 5mg/kg dosis mxima x 15 kg = 75mg 4% articana = 40mg/mL 75mg/40mg/mL = 1,8mL 1 anestubo= 1,8mL Por lo tanto 1anestubo es lo mximo Lidocana 7mg/kg x 15 kg = 105 mg 2% lidocana =20 mg/mL 105mg/(20mg/mL) = 5,25mL 1 anestubo= 1,8mL Por lo tanto 2,9 anestubo es lo mximo

Mepivacana 6,6mg/kg x 15 kg = 99 mg 3% mepivacana =30 mg/mL 99 mg/(30mg/mL) = 3,3mL 1 anestubo= 1,8mL Por lo tanto 1,8 anestubo es lo mximo Prilocana 8mg/kg x 15 kg = 120 mg 4% Prilocana = 40 mg/mL 120mg/(40mg/mL) = 3 mL 1 anestubo= 1,8mL Por lo tanto 1,67 anestubo es lo mximo Tcnicas anestsicas para el maxilar superior Se emplea la anestesia infiltrativa, aunque tambin se puede aplicar unas anestesia troncular en el rea de los agujeros dentarios posteriores. El punto de penetracin de los nervios dentario vara con la edad del paciente. Estos agujeros se encuentran en sentido axial del reborde alveolar, de 8 a 12 mm en el nio, y en el adulto de 15 a 20 mm. Al administrar la anestesia debe tenerse la precaucin de dirigir la aguja hacia arriba y atrs para no alcanzar el plexo venoso pterigoideo ni el musculo pterigoideo externo. Terceros y segundos molares Se aplica la anestesia en el fondo del surco vestibular, a la altura del pice de la pieza que se va a tratar o a lo sumo 5mm hacia distal. Si persiste la sensibilidad se debe pensar en la inervacin accesoria del nervio palatino anterior, que recorre el conducto palatino posterior y sale por el agujero de igual nombre. Primer molar, segundo y primer premolar Las regiones de mayor densidad sea corresponden a las lneas de fuerza; as, en la regin del primer molar se ubica el pilar cigomtico alveolar, el que est formado por las fuerzas transmitidas por loa dientes segundo y primer premolar y segundo premolar; en la regin

del canino se ubica el pilar canino, formado por las fuerzas transmitidas por los dientes incisivos central y lateral, canino y primer premolar El carrillo del lado que se va a anestesiar se toma de la siguiente manera: con el dedo ndice de la mano izquierda ase rebate el labio colocando el pulpejo del dedo pulgar sobre la piel del paciente. Se traccin hacia arriba y afuera. Se administra la anestesia por infiltracin en el fondo del surco; se aplica medio anestubo inclinando la jeringa hacia distal y medio anestubo hacia mesial de la pieza que se va a tratar. Canino Agujero infraorbitario, importante saber su ubicacin la cual est a 1cm del reborde inferior de la cavidad orbitaria y a 5mm por dentro de la vertical que atraviesa las pupilas, cuando estas mirando directamente a la frente. Una vez localizado el agujero se aplica el pulplejo del dedo ndice de la mano izquierda sobre la piel del rostro del paciente. Tratando de juntar ambos pulplejos, de esta manera se visualiza claramente el sitio de puncin. En caso de persistir la sensibilidad debe pensarse en la inervacin accesoria del dentario anterior del lado opuesto por anastomosis. En ese caso habra que anestesiar esas fibras a la altura del incisivo central del lado opuesto. Incisivos lateral y central Se administra la anestesia en el rea del fondo del surco. De persistir la sensibilidad se realizaran las mismas maniobras descritas para el canino. Maxilar inferior Incisivo central y lateral Se aplica anestesia por infiltracin a la altura de la fosa incisiva. La aguja debe introducirse junto al frenillo labial en el lado opuesto de los dientes que se van a anestesiar y luego dirigirse hacia la fosa incisiva, donde se deposita la solucin anestsica. Molares premolar y canino Se practica la anestesia troncular de los nervios lingual y dentario inferior. Se debe localizar primero; borde anterior de la rama montante, ligamento pterigomaxilar, plano de oclusin o en su defecto, 1cm por encima del reborde desdentado, lneas oblicuas externa e interna y trgono retromolar.

Se le pide al paciente que abra la boca al mximo para visualizar los reparos anatmicos. Se palpa el borde anterior de la rama montante que junto con el ligamento pterigomandibular y el surco hamular, forman un tringulo. Se coloca las agujas 1 cm por arriba de las caras oclusales de los molares inferiores y paralelas a ellos (tcnica indirecta). Se profundiza tratando de llegar a la periferia de la espina de spix, donde se inocua la anestesia. Se esperan unos minutos, se interroga al paciente si an tiene sensibilidad y por ultimo mediante una anestesia infiltrativa se anestesia el nervio bucal a la altura del nervio bucal a la altura del tercer molar, donde se localiza el pliegue del buccinador. Si aparece sensibilidad parcial, generalmente se debe a la saturacin incompleta del tronco dentario inferior y entonces habr que repetir la anestesia de este. Anestesia intraperiodontal La anestesia del ligamento periodontal se utiliza como una alternativa y como un complemento de la anestesia local convencional. Correctamente administrada, es indolora y evita al desagradable sensacin de anestesia en la lengua, el labio y grandes extensin de tejidos blandos. El efecto anestsico es inmediato para los resultados mediatos e inmediatos son extremadamente sensibles a la tcnica. Antes de la inyeccin se debe limpiar con clorhexidina al 0.2%. Tambin se debe introducir la aguja en el ligamento periodontal liberando 0,2 a 0,3 cm de solucin anestsica y a continuacin profundizar con la aguja en direccin apical. Es fundamental que la inyeccin de solucin anestsica se realice en forma lenta e intermitente; de lo contrario, se corre el riesgo de necrosar la enca marginal con el correspondiente hueso alveolar subyacente. Como se trata de una anestesia intraosea, los efectos sistmicos son los mismo que se obtienen con igual dosis inyectada de forma intravenosa. Si la tcnica anestsica en correcta, el paciente no debe experimentar dolor posoperatorio. Si ste manifiesta que siente el diente alargado o cambiado de posicin esto se debe a una excesiva presin al inyectar la anestesia.

Tcnica de aislamiento absoluto Tcnicas para la colocacin del dique de goma: Se comienza con la seleccin del dique de goma de acuerdo al caso. Como en endodoncia es habitual aislar un solo diente pueden usarse trozos de gomas para diques ms pequeos. En operatoria dental deben usarse trozos de gomas ms grandes porque generalmente es necesario aislar mayor nmero de dientes. El espesor recomendado es el mediano o el grueso. Maniobras previas: Antes de colocar el dique de gomas se debe examinar el campo operatorio, lavar y limpiar perfectamente la boca y los dientes, eliminar clculos y verificar la existencias de relaciones de contacto normales, sin obturaciones defectuosas, restauraciones en mal estado o bordes afilados de dientes que puedan dificultar el paso del dique o romperlo en el momento del aislamiento. Si existe algn obstculo o el hilo se desgarra, hay que mejorar la relacin de contacto mediante una tira de acero con abrasivo para eliminar los defectos de una obturacin desbordante y las aristas filosas dejadas en el diente por el avance de la caries, y pulir la superficie del diente vecino. Tamao: En dientes anteriores y en bocas chicas pueden usarse el tamao de 12.5x12,5 cm, para dientes posteriores el tamao de 15 x 15cm es ms adecuado. Excepcionalmente para segundos y terceros molares, inferior o superior, en bocas muy grandes pueden usarse trozos rectangulares de 15 x 20 cm. Perforacin: Para la perforacin correcta de la goma pueden utilizarse varios procedimientos. En uno de ellos se coloca la goma en el portadique y sin ninguna perforacin se la lleva a presin hacia el interior de la boca con el dedo hasta tocar el diente, que ser el punto principal en donde se centrara todo el aislamiento, ya que sostienen el clamp en el sector ms posterior del campo. La goma quedara ligeramente humedecida y esto nos indicara donde vamos a realizar la primera perforacin. Las perforaciones siguientes se realizan dejando entre una y otra la distancia que corresponde al tamao de cada uno de los dientes que se aislara, en sentido mesiodistal. Esta tcnica contamina con saliva y lquidos orgnicos la platina perforadora de goma. Por consiguiente es conveniente es indispensable la utilizacin de un sistema de esterilizacin rpida como un autoclave. Tambin se puede usar un sello de goma de gran tamao, que permite marcar con rectngulos de goma dique para perforarlos segn el sector en que se va a trabajar. Si faltan dientes debe dejarse el espacio sin perforar equivalente al tamao mesiodistal que corresponde al rea desdentada. Parula aconsejaba tomar un rectngulo de cera rosada o amarilla de las que se usan en prtesis, reblandecerlo ligeramente e indicarle al paciente que lo muerda para dejar las marcas de las indotaciones que corresponden a sus dientes. Luego se coloca el rectngulo de goma para dique encima de la cera y se perfora la goma siguiendo el eje principal de cada uno de los dientes de la arcada. sta es una de las tcnicas ms exactas para lograr una buena perforacin del dique de goma.

Tcnicas para llevar el dique a la boca: Existen numerosas tcnicas para llevar el dique de goma a la boca y bsicamente es posible dividirlos en las siguientes: 1. Colocacin del dique de goma ubicando primero el clamp y luego la goma: Se coloca primero el clamp sobre el diente, asegurndose, como ya se ha dicho, de que quede absolutamente firme. En esta primera maniobra no se intenta llevar el Clamp totalmente a su posicin de la colocacin de la goma. Luego se toma el dique de goma con los dedos y se lo lleva al interior de la boca, empujando con ambos ndices, para producir una profundizacin de la goma hacia el interior de la cavidad bucal mientras que al mismo tiempo se estiran los orificios para hacerlos pasar por el clamp. Esta maniobra puede llevarse a cabo con el dique de goma suelto o ya colocado en su portadique, pero con una tensin moderada, permitiendo que la goma haga una comba hacia abajo. Luego hace pasar la goma por los dientes hacia mesial del cuadrante. Aqu se retiene el dique mediante un clamp o un trozo de goma. Estirando con los dedos de la mano derecha o izquierda, cada una de las pequeas lengetas de goma que corresponden a los espacios interdentales se insertan todos los orificios sobre los dientes respectivos. Se colocan las lengetas de goma de manera oblicua con respecto al espaci interdentario y se las pasa como si se tratara de un hilo dental. Esta maniobra puede facilitarse presionando inmediatamente con un trozo de hilo dental sostenido con firmeza con los dedos de ambas manos. El hilo dental debe presionarse solamente sobre el costado de la lengeta de goma, no sobre el centro, porque si presenta sobre el centro puede desgarrar y romper el aislamiento. As se va pasando por todos los espacios interdentales previstos para el aislamiento del campo hasta llegar al punto ms anterior del cuadrante. En este sitio conviene realizar algunas de las siguientes maniobras a) efectuar una ligadura, b) colocar una clamp, c) colocar una cua, d)colocar una goma estirada y pasarla por el espacio interdentario y luego soltarla para que, por elasticidad, mantenga el dique en su sitio. 2. Colocacin del dique de goma directamente sobre el diente y luego el clamp para sostenerlo: Se tracciona con los dedos a nivel del orificio del dique y se pasa el diente ms posterior a aislar. Con el portagrapas se coloca la grapa en el diente, se coloca el arco, e estabiliza el dique en la zona anterior, se pasan los restantes orificios perforados (de la misma manera descrita anteriormente), se utiliza seda dental para ayudar a pasar el dique de goma. 3. Colocacin el dique de goma llevando simultneamente el clamp y la goma: Una vez seleccionado el rectngulo de goma y efectuadas las perforaciones se coloca el clamp en la perforacin que corresponde al diente ms posterior de la arcada y que es el que va a sostener el dique de goma. Si se trata de aislar un sector posterior de la arcada y que es el que va a sostener el dique de goma. Si se trata de aislar un sector inferior y posterior se pasan los mordientes del clamp por el orificio hasta que desaparezcan de la vista y solo quede emergiendo el arco de acero que une las dos mitades del clamp. Para tomar el clamp y llevar la goma a su sitio se procede de la siguiente manera: a) se levanta el dique de goma para descubrir los agujeros del clamp, b) se colocan los

mordientes de la pinza portaclamp en los orificios respectivos, c) se distiende el clamp por la accin de la pinza manteniendo esta posicin con la traba , d) se dobla todo el resto del dique de goma de manera de formar un cartucho o servilleta que se pueda llevar con facilidad a la boca, sin obstaculizar la visin, e) se lleva el clamp y se ubica sobre el diente indicado, y f) se comienza a pasar el dique de goma por debajo de las aletas del clamp y luego hacia adelante siguiendo la tcnica ya descrita. El portadique puede colocarse a partir del momento en que se ubica el clamp sobre el diente, de acuerdo con la comodidad del operador. Cuando se trata de aislar un molar superior, el procedimiento es el mismo pero invertido. Se ubica la goma en la posicin que va a tener cuando ya se encuentra dentro de la boca y se coloca el clamp de manera que los mordientes que se dirigen hacia el cuello del dientes desaparezcan debajo de la goma y solo emerja el brazo o arco de acero que une a las dos mitades del clamp. 4. Tcnica para el aislamiento de uniones soldadas, pnticos o dientes ferulizado: Para aislar un diente que se encuentra ferulizado y tienen una unin soldada, o para aislar los pnticos de un puente fijo, se procede de la siguiente manera: se realizan perforaciones para los dientes que se encuentran ms all del puente fijo o sin ferulizar, del modo habitual. Para los dientes ferulizados o los pnticos del puente fijo se practican perforaciones un poco ms grandes que las habituales. Con el mayor tamao que tenga el perforador. A continuacin se estira el puente de goma por encima de la unin soldada y por debajo de esta se desliza una aguja quirrgica curva cuyas puntas se han cortado para que no lesionen los tejidos, enhebrada con hilo dental, desde lingual hacia bucal. La aguja debe pasar por debajo de la unin soldada utilizando la parte mesial de la perforacin que habamos efectuado. Una vez pasado el hilo se vuelve a insertar la aguja de bucal a lingual, pero esta vez por la parte distal de la perforacin, abrazando la lengeta de goma. Queda as un ansa de hilo dental que se anuda desde lingual para para aprisionar firmemente la lengeta estirada de goma dique alrededor de la unin soldada (del diente ferulizado o pontico). De esta forma, se logra adaptar la goma dique perfectamente en este sitio. Lo mismo se repite con las dems uniones soldadas o pnticas restantes del puente. Se puede usar tambin un hilo dental diseado para limpieza de puentes (Superfloss)

GRABADO CIDO Grabado o acondicionamiento: trmino usado de manera indistinta para describir el proceso de preparacin de la superficie de un diente o restauracin para la adhesin. El material para grabado ms usual es el cido fosfrico. Un grabado cido se usa para crear un ambiente permeable en la superficie del esmalte en un proceso de adhesin para un tratamiento restaurativo en dnde a travs de desmineralizante que es una solucin de cido orto fosfrico o maleico se crea una apertura de los tbulos dentinales para formar una malla colgena que va permitir el paso del adhesivo y cree una unin adhesiva, mecnica entre el material restaurativo y el diente. Componente del agente grabador o acido o desmineralizante Los ms frecuentemente usados son cidos fuertes (Ortofosfrico al 37%) con la tcnica de grabado total de Fusayama. Tambin se siguen usando en la composicin de los imprimadores cidos dbiles (ctrico maleico) y por ltimo nos encontramos con las nuevas resinas acrlicas (Phenil-P, MDP) que actan como grabadores en los modernos adhesivos autograbantes. Actino cido Grabador en Gel Composicin: cido Fosfrico Agua Purificada y Agente Espesante Azul de Metileno como Tinte Cloruro de Benzalconio Las instrucciones de uso estn incluidas dentro del producto.

Forma o viscosidad del agente grabador Importancia del agente grabador Indicaciones para la aplicacin del agente grabador Desventajas del agente grabador Contraindicaciones Agentes grabadores de la superficie Tcnicas de aplicacin del agente grabador Aplicacin del cido desmineralizante Limpie la superficie del esmalte realizando una profilaxis con bicarbonato de sodio adicionando unas gotas de agua para dar consistencia densa. Aplquelo con cepillo suave y a baja velocidad. Lave profundamente seque con aire limpio y aisl el campo operatorio.

Hacer bisel en la cavidad: plano, cncavo o convexo; las curvas aumentan el rea de retencin y producen mejores resultados. El bisel cncavo es mejor porque hay mejor adaptacin y menor prdida de tejido. Dosifique el gel de cido fosfrico al 30-37% utilizando la jeringa con agua fina. Ubquelo exclusivamente en la zona que se desea grabar. Djelo actuar de 10 a 15 segundos. La aparicin de sistemas adhesivos autograbadores permite bajar el tiempo de grabado a 10 segundos. Transcurrido ese tiempo elimine los grandes excesos con un pincel. Proceda a lavar profusamente pero sin presin por 20 segundos. No utilice agua atomizada, pues la alta presin distorsiona y aplana la arquitectura del grabado. Seque suavemente asegurndose de proyectar un aire limpio, libre de grasa y humedad. Por ningn motivo toque la superficie grabada, no permita la contaminacin con fluidos gingivales sangre o saliva. Si hay contaminacin con sangre y saliva, se debe lavar con agua oxigenada al 35%. Pinte generosamente, en capa delgada el sistema adhesivo. Proceda a foto polimerizar. Remineralizacin: Una de las principales inquietudes y dudas en el uso de agentes cidos sobre el esmalte ha radicado en el aspecto que concierne con la posibilidad de desmineralizar tejido dentario adyacente, que no va a quedar protegido por el material restaurador y las condiciones de posible susceptibilidad a la caries de este tejido afectado. Differentes estudios se han realizado tanto in-vitro, para determinar el comportamiento de este tejido afectado, en el medio oral. Albert y Grenoble, reportan un estudio invivo en el cual se de demuestran con la ayuda del microscopio electrnico de barrido, como al trmino de una hora ya comienza a precipitarse depsitos de fosfatos de calcio provenientes de la saliva, sobre el tejido desmineralizado, al trmino de las 96 horas reportan una completa remineralizacin del esmalte dentario. Sin embargo, el profesional debe ser muy cauto en cuanto al uso de soluciones cidas en el medio oral. No existe razn verdadera para atacar esmalte sano, que no va a estar involucrado dentro del proceso operatorio, adems, la presencia de fracturas microscpicas del esmalte pueden permitir el paso de dichas soluciones hacia la dentina. El contacto del cido con los tejidos blandos deber evitarse pues ocasionara irritaciones y quemaduras. Se recomienda, proteger las estructuras dentarias adyacentes, as como los tejidos blandos. La dentina no debe ser tocada por la solucin cida. En el caso de las preparaciones cavitaria, sta debe protegerse previamente con una base resistente, no degradable de hidrxido de calcio. De acuerdo con Brnnstrom y colaboradores, si bien los agentes cidos actan como limpiadores de

la dentina, removiendo todas las partculas contaminantes producto de la preparacin cavitaria, atacan al tbulo dentinario ampliando su luz, permitiendo un fcil y rpido paso hacia la pulpa con las consiguientes consecuencias. Tcnica de grabado total o de acondicionamiento El acondicionamiento consiste en el grabado simultneo de dentina y esmalte, con cido fosfrico, conocido como tcnica de grabado cido total, que fue desarrollado el ao 1979, por Fusayama et al, convirtindose en un tcnica ampliamente utilizada en Japn. Sin embargo, el concepto de grabado total slo fue aceptado en Estados Unidos en la dcada de los noventa. Se postulaba que la difusin del cido dentro de los tbulos dentinarios causaba sensibilidad post-operatoria, sin embargo actualmente se sabe que un incorrecto sellado marginal de la restauracin es la principal causa de inflamacin pulpar. El acondicionamiento o grabado cido de la dentina, remueve el barro dentinario, abre los tbulos, aumenta la permeabilidad de la dentina y produce la descalcificacin de la dentina peritubular e intertubular. Remueve los cristales de hidroxiapatita dejando una malla de colgeno que podra colapsar por prdida de soporte inorgnico. Posteriormente se debe lavar la superficie grabada, para as eliminar restos de cido y de hidroxiapatita, manteniendo la humedad de la dentina, que es la principal responsable de la integridad de la malla de colgeno, impidiendo su colapso. Si la superficie dentinaria es resecada, el agua que soporta la malla de colgeno, se evapora causando su colapso. Con esto se reduce el espacio entre las fibras de colgeno y disminuye la posibilidad de que un adhesivo de resina se infiltre dentro de esta malla grabado total. Tcnica de auto grabado Estn compuestos de una mezcla acuosa de monmeros cidos funcionales, generalmente steres de cido fosfrico, con un pH relativamente mayor que los geles de cido fosfrico que se utilizan para el grabado cido total. En teora este nuevo sistema adhesivo puede grabar, imprimar el esmalte y la dentina simultneamente, y promover la difusin de monmeros dentro de la superficie desmineralizada. Su uso clnico se basa en la aplicacin de una capa de adhesivo que luego debe ser adelgazada con un chorro de aire y finalmente polimerizada. Este nuevo sistema adhesivo se presenta con una tcnica menos sensible y simplificada, ya que consta de slo un paso clnico, lo que disminuye la posibilidad de errores durante su aplicacin. El mecanismo de adhesin que poseen estos materiales se basa en la formacin de la capa hbrida y los tags de resina al igual como lo hacen los adhesivos con grabado cido total. Los adhesivos autograbantes no requieren un paso separado de acondicionamiento o grabado cido, lo que eliminara un paso crtico, que es el lavado y posterior secado de la dentina, luego de realizado el acondicionamiento. Los monmeros cidos que producen la desmineralizacin de la superficie dentaria no necesitan ser lavados para eliminarlos, sino que son polimerizados dentro de la matriz dentinaria. Al eliminar el paso del lavado del cido y el secado de la dentina, se disminuye el riesgo que haya un colapso de la malla de colgeno desmineralizada, que es uno de los principales problemas que posee la tcnica de los adhesivos convencionales.

En los adhesivos autograbantes la adhesin se produce a expensas del barro dentinario, el cual no es removido, y es usado como parte del sustrato de adhesin al participar en la formacin de la capa hbrida y la creacin de los tags de resina compuesta. La mantencin del barro dentinario se asocia a una menor sensibilidad postoperatoria y a una disminucin de la posibilidad que el adhesivo sea contaminado con agua proveniente de la dentina, lo que s puede ocurrir en los adhesivos con grabado.

GRABADO CIDO DEL ESMALTE El Dr. Michael Buonocore introdujo al grabado del esmalte a la odontologa en los aos 1950. El esmalte est compuesto por miles de cilindros (prismas) que se extienden desde la dentina de la superficie dental en forma radial. Cada cilindro tiene millones de cristales de hidroxiapatita con cerca de 20% de inclusiones de carbonato. Existen pequeas cantidades de protenas, lpidos y agua en los espacios microscpicos entre los cristales. El grabado del esmalte elimina una pequea parte de la superficie, reduce los extremos de los cilindros del esmalte y forma porosidades entre los cilindros adyacentes Aplicacin del cido desmineralizante Objetivos del grabado cido: Limpiar la superficie, eliminando la capa superficial del esmalte. Proporciona una superficie porosa, ya que la desmineralizacin forma microporos de 25 a 30 micrones. Tcnica de grabado cido 1. Lavar y limpiar con pmez para eliminar la placa bacteriana (no se usa al aplicar sellantes porque el polvo queda dentro). No se usan pastas profilcticas. 2. Hacer bisel en la cavidad: plano, cncavo o convexo; las curvas aumentan el rea de retencin y producen mejores resultados. Generalmente se usa una fresa llama. El bisel cncavo es mejor porque hay mejor adaptacin y menor prdida de tejido. 3. Poner cido. Antes hay que proteger al diente vecino: cido fosfrico al 30-37%. Se recomienda usar cidos comerciales como gel, para controlar el lugar y la cantidad. Colocar cido. Tiempo de grabado 15 seg. Color del diente grabado: pierde brillo. Cuando el esmalte ha recibido tratamiento con flor, el tiempo se alarga hasta 20 - 25 seg. En los temporales la estructura no es muy definida. En adultos, en el tercio cervical hay una capa a prismtica sin estructura definida, por lo que se debe aumentar el tiempo. 4. La zona grabada no debe rozar con nada para no cerrar las irregularidades. 5. Lavar con agua y aire por 20 seg. Algunos sistemas usan aspiracin del cido y spray por 5 seg. Para eliminar compuestos fosfatados. 6. Secar perfectamente, idealmente con aire presurizado por 5 seg., perpendicular al esmalte, protegiendo la dentina. 7. La superficie grabada debe mantenerse limpia y seca hasta usar la resina. El contacto con sangre o saliva evita que el adhesivo forme prolongaciones en el esmalte. Si hay contaminacin con sangre y saliva, se debe volver a lavar con agua oxigenada al 3-5%.

Las resinas compuestas de obturacin son viscosas y no mojan el esmalte grabado, para ello se utilizan agentes de unin al esmalte (bonding): matriz de la resina diluida con otro monmero menos viscoso, lo que aumenta la unin mecnica entre el esmalte y la resina. Estos estn siendo reemplazados por los llamados adhesivos dentinarios, que se unen a esmalte y dentina.

Tiempo del grabado cido El tiempo requerido para grabar el esmalte es relativamente flexible, se aceptan variaciones entre 15 y 20 segundos tanto para dientes deciduos o permanentes. Cambios estructurales del esmalte Limpieza de la superficie. Disolucin de la capa superficial contaminante. Desmineralizacin superficial y profunda hasta 30 micrones por ataque del cido a la hidroxiapatita, formacin de fosfatos de calcio, los cuales al ser removidos dejan una superficie microporosa que servir de anclaje micro-mecnico al adhesivo. Modificacin de la capa superficial no reactiva del esmalte, produciendo un sustrato de alta energa superficial, con atraccin polar.

Todos los efectos, permiten la posibilidad de lograr una afectiva unin de tipo adhesivo entre el substrato dentinario (esmalte) y Adhesivos de tipo polimrico: Resinas compuestas, sellantes de fosetas y fisuras. Patrones de grabado

El esmalte posee una composicin predominante de hidroxiapatita de Ca frmula Ca10(PO4)6(OH)2 en forma cristalina de varillas y que al corte transversal en el tejido mauro tienen la apariencia de hexgonos , con orientacin en ngulo recto a la superficie del esmalte, es decir mostrando sus extremos. Silverstones y colaboradores clasifican el efecto del grabado acido en la estructura histolgica del tejido esmalte en 3 patrones o formas diferentes: Grabado tipo I Cuando se desmineraliza el cuerpo o la cabeza. El efecto desmineralizante con remocin de sales Ca, se efecta primordialmente en el centro de cada varilla, dejando la periferia intacta.

Grabado tipo II Cuando se desmineraliza el espacio intervarillar. El efecto cido tiene predileccin en los contornos de la superficie adamantina

Grabado tipo III Efecto combinado de los dos descritos. Incorrecta desmineralizacin, creando una superficie amorfa e irregular que no es ptima para el sistema de adhesin.

Es importante recordar que el esmalte humano que haya sido tratado con aplicaciones tpicas de fluor o enjuagatorios de fluor, manifiesta una gran insolubilidad y, por consiguiente, una alta resistencia al ataque acido. En estos casos se hace necesario aumentar el tiempo de grabado, generalmente a 25-30 segundos. De acuerdo con Simonsen, el efecto de grabado cido va a producido una serie de microporos dentro de l esmalte, con una profundidad media de 20 micrones, en donde se va a anclar el adhesivo siendo esta unas de las bases de retencin micromecnica.

GRABADO CIDO DE LA DENTINA El 70% de materia inorgnica (principalmente cristales de hidroxiapatita), 18% de materia orgnica (principalmente fibras colgenas) y 12% de agua. La sustancia orgnica es en su mayora colgena I acompaada de proteoglicanos y glucoprotenas. Contiene una matriz de colgeno entretejida en el componente mineral (hidroxiapatita) y un sistema de tbulos dentinarios por los que fluye liquido desde la pulpa. Barrillo Dentinario (Capa residual): Una capa tenaz de distritos sobre la superficie de la dentina , resultado del corte del diente durante la preparacin de la cavidad. Se compone sobre todo de partculas, se de la estructura dental cortada. El grabado de la dentina con cido fosfrico, disuelve primero el barrillo dentinario, luego parte de los cristales de hidroxiapatita de la superficie de la dentina y crea una superficie porosa con exposicin de fibras de colgeno que son parte de la matriz de la dentina.

Se retira el mineral hasta una profundidad aproximada de 5 micrometros del rea entre los tbulos (dentina intertubular) y de alrededor de los tbulos dentina peritubular, as como de la abertura de los mismos. El cido que entra a los tbulos se neutraliza por los lquidos que fluyen de la pulpa. Cuando se retira el mineral, deja una superficie porosa y spera. Es importante no secar demasiado la dentina. La superficie debe estar hmeda para mantener las fibras de colgeno adecuadas. Si la dentina se seca demasiado las fibras de colgeno se colapsan y forman una superficie densa que ocluye los tbulos y bloquea la penetracin adecuada de resina para adhesin a dentina. Tiempo del grabado cido y efecto del agente grabador si se ampla el tiempo Como la dentina no es tan mineralizada como el esmalte debe grabarse por menos tiempo (10 segundos). El Grabado de la dentina por ms de 10 segundos abre demasiado los tbulos y elimina el mineral de hidroxiapatita a una mayor profundidad. El grabado excesivo expone demasiada matriz de colgeno, lo que hace que se acumule una barrera gruesa y dificulta ms cubrir la dentina y sellar los tbulos con el agente adhesivo. EL grabado excesivo de dentina puede generar un enlace ms dbil y sensibilidad al tratamiento. Acondicionamiento de la dentina Remueve el barro dentinario Abre los tbulos dentinarios Aumenta la permeabilidad de la dentina Produce la descalcificacin de la dentina peritubular e intertubular Remueve los cristales de hidroxiapatita dejando una malla de colgeno que podra colapsar por prdida de soporte inorgnico

DIFERENCIAS EN LA DESMINERALIZACION POR EL AGENTE GRABADOR AL ESMALTE Y A LA DENTINA El agente cido remueve el smear layer y desmineraliza parcialmente la dentina superficial creando espacio entre la malla colgena, a diferencia del esmalte, en la dentina se produce una menor energa superficial por lo cual se aplica un acondicionador dentinario que consiste en una o varias molculas con carcter hidroflico e hidrofbico, las cuales penetran en la malla colgena favoreciendo la unin al material restaurador. No se recomienda grabar la dentina igual que el esmalte, ya que los tbulos dentinarios llegan hasta la cmara pulpar y contienen lquido tisular; para lograr adhesin a dentina basta decalcificar la dentina intertubular hasta una profundidad de 1.5 mm. La morfologa de la dentina

vara por zonas, as mismo la adhesin tambin es diferente en zonas de gran densidad tubular y en las zonas esclerticas.

ADHESION La restauracin de lesiones de los tejidos mineralizados de la pieza dentaria implican en prcticamente todos los casos, la utilizacin de una tcnica que permita colocar un material en contacto con esa estructura, adems, el trabajo tcnico debe asegurar que el contacto entre ambas partes dientes y material- se mantenga durante el uso, es decir, que no se separe. Esto significa que la tcnica debe generar algn mecanismo de adhesin. Consideramos adhesin a cualquier mecanicismo que permita que dos partes se mantengan en contacto. Es conveniente que la adhesin alcanzada no se limite simplemente a evitar el desprendimiento del bloque restaurador. La integracin y la continuidad entre las estructuras del material restaurador y la estructura dentaria evita la presencia de interfaces en las cuales pueden introducirse componentes del medio bucal. Por otro lado, la integracin estructural del material con la sustancia dentaria le permite en conjunto funcionar mecnicamente como una anidad. De esa manera, las fuerzas que reciben ambas estructuras son absorbidas conjuntamente. El diente restaurado en estas condiciones mantiene un comportamiento mecanico mas cercano al de un diente sano y sus posibilidades de fractura son menores. TIPOS O SISTEMAS DE ADHESION Se clasifican en tres tipos: 1) mecnico, 2) qumico y 3) mixtos. Los sistemas mecnicos pueden ser macro mecnicos o micro mecnicos. Los sistemas qumicos pueden ser interraciales o adhesivos. Los sistemas mixtos son aquellos que combinan estas posibilidades. Sistemas mecnicos: Sistemas macro mecnico: una de las formas habituales de lograr la adhesin de dos superficies, por ejemplo, un plstico a otro plstico o una resina a una superficie por adherir una forma macroretentiva (hoyos o ranuras) que puede ser excavada o en relieve, ponerla en intimo contacto y luego utilizar un medio adhesivo que humecte ambas superficie y se endurezca con rapidez. Este es el procedimiento clsico utilizado, por ejemplo, para reparar una prtesis de acrlico, reparar un composite o retener una carilla de plstico sobre una corona metlica. En este ltimo caso, el mtodo consiste en la fabricaciones de perla, ansas, alambres o mallas, que se colocan en a cera durante el procedimiento de fabricacin de la corona. En

otros casos se excava la superficie de la cera en ciertos sitios, para que luego el metal colado pueda retener mecnicamente la carilla plstica de resina u otro material esttico. Utilizando el mismo principio, se puede hacer socavados, rugosidades o irregularices en un metal para mejorar su adhesin a un plstico, por ejemplo, para fijar un alambre sobre una prtesis, para aumentar la retencin de una carilla sobre un perno o poste, asperizar con una piedra diamantada la superficie de una pieza metlica colada con el fin de mejorar su adhesin, etc. El sistema macro mecnico es poco confiable y no evita la micro filtracin que puede ocurrir en la boca al existir un paso o brecha de tamao mnima entre las superficie adherida. El acercamiento entre las partes que se logra con el sistema macro mecnico se puede medir en decimas de milmetro, es decir que no se logra una gran proximidad entre los objetos por unir y deber servir combinado con algunos otros sistemas para obtener resultados adhesivos mejores. Sistemas micro mecnicos: si el tamao de las irregularidades, socavados o relieves se reduce en forma adecuada a valores de centsimas o milsimas de milmetros (micrmetro) se puede lograr un acercamiento mucho ms intimo entra las superficie por adherir y, por ende, una adhesin ms durable y satisfactoria. El mejor ejemplo de adhesin micromecnica lo da el uso de grabado acido del esmalte y de la unin de un composite a su superficie mediante un agente de enlace de alta humectacin. Una forma de obtener microirregularidades en un objeto o una superficie es mediante el proceso de la micro abrasin, comnmente denominado arenado, y que consiste en proyectar un fuerte chorro de aire y abrasivo sobre la superficie que se intenta adherir. Este procedimiento es habitual en las industrias. La microabrasin puede hacerse en el laboratorio dental con aparatos fijos o junto al silln. Mediante aparatos porttiles de pequeo tamao incluso que permiten su aplicacin intrabucal. El aparato para micro abrasin porttil lleva en su interior un polvo abrasivo que por lo general el xido de aluminio con partculas de 50 micrmetros de dimetro, se conecta a una salida de aire comprimido que debe poseer por lo menos sesenta libras de presin. La microabrasin aumenta la superficie para incrementar la adhesin: limpieza profunda, aumento de la superficie total, aumento de la energa superficial, disminucin del Angulo de contacto y formacin de un relieve microrretentivo.

Sistemas qumicos Cuando los objetivo por adherirse logran acercarse a valores de nanmetros, poseen suficiente energa superficial y son elctricamente compatibles. Las superficies en contacto logran algn tipo de adhesin qumica interfacial. La adhesin qumica se obtiene mediante el intercambio de electrones o de tomos, covalentes, o por fuerzas d van de Waals. Este mecanismo es aprovechado por algunos cementos resinosos para incrementar la adhesin que se logra a travs de las microirregularidades, buena humentacia y reducido Angulo de contacto. La adhesin

qumica se obtiene, por ejemplo, en la unin de las diferentes capas de un composite o de un compmero, colocado por tcnicas incremental. La adhesin qumica es difcil de obtener y es bastante lbil en el medio hmedo bucal, por lo que no se debe confiar enteramente en ella para lograr resultados clnicos duraderos. Sistemas mixtos En la prctica diaria s utiliza generalmente dos o los tres sistemas de adhesin explicados anteriormente. Debido a las condiciones sumamente exigentes del medio bucal, a la presencia constante de saliva, a los cambios trmicos frecuente durante la alimentacin, a las fuerzas masticatorias, a los agentes qumicos, etc.; la adhesin intrabucal est sometida diariamente a una dura prueba. No se debe subestimar estos factores adversos y para lograr xito clnicos duraderos es conveniente combinar los sistemas adhesivos disponibles en la actualidad. Requisitos de un adhesivo: Baja tensin superficial. Baja viscosidad. Estabilidad dimensional. Propiedades mecnicas adecuadas: para resistir fuerzas de masticacin. Hidroresistencia. Compatibilidad biolgica. Requisitos de la superficie Alta energa superficial para que atraiga al lquido y este escurra. Para ello es necesario que est limpia y su superficie sea lisa (favorece la unin qumica pero no la mecnica). Esto es, la superficie debe ser humectable por el adhesivo. Condiciones que presenta el esmalte: - Alta energa superficial - No presenta limpieza - Presenta lisura. Condiciones que presenta la dentina: - Baja energa superficial. - Imposible de limpiar (el agua de los tbulos se considera suciedad) - Es rugosa. Sistemas de adhesin: Grabado cido del esmalte. Grabado cido de dentina. Adhesivos dentinarios.

Angulo de contacto Bajo ngulo de contacto Lo ideal es que este sea lo ms bajo posible, porque facilita la humentacia, el contacto fsico y la reaccin qumica.

Microfiltracin Escape de lquido y bacterias que ocurre en la interface del diente y los mrgenes de la restauracin, se debe a espacios microscpicos. En amalgama: no produce continuidad entre ambas estructuras, pero con el tiempo la interface se sella, ya que produce productos de corrosin que sellan. En ionmeros: se liberan fluoruros, que evitan recidiva de caries. En resinas: las de obturacin directa son inertes, no producen sellado marginal, por lo que se debe buscar otro medio para lograr un sellado marginal.

Acondicionamiento de la estructura dental Factores deseables en una superficie dental adherente. Angulo de contacto (Bajo ngulo de contacto): Lo ideal es que este sea lo ms bajo posible, porque facilita la humectancia, el contacto fsico y la reaccin qumica. Conocer la estructura y composicin de la superficie dental (Superficie adherente sustrato dental). Caractersticas requeridas en la superficie adherente: Energa superficial alta. Composicin homognea. Superficie lisa y tersa. Superficie limpia y libre de humedad

Factores que pueden interferir en el xito clnico de los adhesivos Tiempo de grabado. Lavado. Secado. una superficie demasiado mojada sequedad excesiva la sangre o saliva en el esmalte o dentina grabados la falta de saturacin de la dentina con un adhesivo genera espacios y un sello incompleto sobre la dentina la humedad de las lineas de aire y agua puede mojar el esmalte y la dentina en un momento inadecuado del proceso de adhesin lo que conduce a la perdida de la adhesin y sello correctos. los lubricantes oleosos que expulsa la pieza manual durante la preparacin impide que las resinas adhesivas se unan al esmalte y dentina grabados agentes tpicos blanqueadores o con fluoruro recin aplicados. el flor hace que el esmalte sea ms resistente al grabado acido

el eugenol en los cementos para restauraciones provisionales interfiere con el asentamiento de los adhesivos y resinas compuestas. los astringentes con sulfato frrico usados para controlar hemorragia gingival los antimicrobianos aplicados para desinfectar la dentina podran contaminar la superficie e interferir con la unin de las resinas a la dentina grabada.

CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS SEGN EDELBERG 2002 Segn su aplicacin clnica (Van Meerbeeck) 1. Sistemas adhesivos que eliminan totalmente el barro dentinario a) cido fosfrico (lavado), primer y adhesivo aplicados por separados (multievanse o multicomponentes). Tres pasos clnicos b) cido fosfrico (lavado), primer y adhesivo aplicados simultneamente (monoenvase o monocomponente) 2. Sistemas adhesivos que disuelven y tratan el barro dentinario a) Primer autoacondicionante (no se lava) y adhesivo aplicados por separado (dos envases). Dos pasos clnicos b) Primer y adhesivo autoacondicionante (no se lava). Un paso clnico (dos envases: primer acdico y adhesivo para mezclar; o envase predosificado para preparar) c) Ionmeros vtreos adhesivo. Dos pasos clnicos Segn su generacin (Farah, Powers) 1. Adhesivos 4 generacin: multienvases (cido fosfrico, primer y adhesivo) 2. Adhesivos 5 generacin: monoenvase con cido fosfrico por separado 3. Adhesivos 6 generacin: - Primer autoacondicionante y adhesivo aplicados por separados - Primer acdico y adhesivo que se mezclan (tambin llamados de 7a generacin) Segn su composicin 1. Segn su vehculo o solvente del primer a) Base de acetona con contenido mnimo de agua b) Base de acetona con mayor contenido de agua (20%) c) Base de alcohol con agua d) Base acuosa 2. Segn agregado de rellenos o carga a) Adhesivos estructurales (micro carga o nano carga cermica, 3% aproximadamente ) 3. Segn mecanismo de endurecimiento (foto o dual) a) Adhesivos fotopolimerizables b) Adhesivos duales (con un lquido catalizador separado o formaciones duales)

FINALIDAD DE LOS ADHESIVOS DENTALES La adhesin es la unin ntima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza qumica gracias a fuerzas interfaciales. Fuerzas interfaciales que son de dos tipos, las primeras qumicas y/o electrostticas, y las segundas mecnicas. ADHESION A ESMALTE La histologa y la histoqumica ensean que este tejido existe fundamentalmente, y casi en su totalidad una estructura de cristales de hidroxiapatita orientada de tal forma que, a gran aument, ofrece una imagen de prisma o varillas con forma de ojo de cerradura. Por lo menos en el caso de los dientes permanentes. Esos cristales son de naturaleza inica, ya que la mencionada hidroxiapatita es un compuesto de iones fosfato y calcio junto con un grupo hidroxilos, lo que permite considerarla como un fosfato de calcio hidratable. Las uniones inicas denotan un slido con elevada energa superficial. Por lo tanto, de be atraer hacia si un lquido como el de las resinas, situacin considerablemente favorable desde el punto de vista del objetivo en la tcnica operatoria. Sin embargo, la superficie, tal como la ofrece un paciente, no se presenta exactamente en esas condiciones. Est contaminada con iones incorporados del medio bucal (carbonatos, fluoruros, etc) y adems est recubierta con una pelcula orgnica que rpidamente se deposita sobre el esmalte expuesto. Todo ello enmascara o interfiere con la manifestacin de la energa superficial del esmalte. La conclusin es que no es posible colocar resina (lquido orgnico mas solido en polvo) sobre esa superficie dentaria y lograr un contacto correcto entre ambos. El odontlogo de recurrir a algo que le permita limpiar el esmalte cuando este sea el material restaurador seleccionado. Esa limpieza primariamente debe ser mecnica para remover la pelcula orgnica (uso de abrasivos en polvo o piedras) y luego qumica, para eliminar la capa de esmalte contaminada. Es posible realizar la limpieza qumica con una solucin acida, ya que el esmalte es bsicamente un cristal inico de fosfatos de calcio. Los iones hidrgenos que contiene son capaces de disolver la hidroxiapatita de la superficie adamantina y dejar expuesto un esmalte limpio y con la energa superficial alta como para atraer a la resina. La solucin acida que se utilizara debe tener suficiente actividad para ejercer su accin en un lapso lo suficiente breve para que sea compatible el objeto clnico. Al mismo tiempo, debe poder ser contralada su accin para no daar de forma exagerada la estructura dentaria. Entre las distintas posibilidades, una solucin acuosa de cido fosfrico ha demostrado ser sumamente conveniente. Este acido es relativamente activo. Al accionar sobre la hidroxiapatita, lo hace extrayendo calcio que viene a formar parte de la solucin. Cuando se presenta concentrado en cierta cantidad, se forman fosfatos insolubles que al precipitar sobre la superficie del esmalte, limitan la accin de cido. La concentracin ms adecuada del cido en el agua se encuentra en el orden de 35 a 40g%. Las concentraciones o menores forman fosfatos de calcio con mayor rapidez y por lo tanto, su efecto sobre el esmalte puede resultar menos satisfactorio.

Sin embargo, un resultado similar se puede obtener con otras concentraciones y con soluciones de otros cidos (maleico, ntrico, etc) lo que es aprovechado en tcnicas de preparacin simultanea del esmalte y otros tejidos dentarios. Las soluciones acidas permiten logar el resultado buscando en escasos pocos segundos (15 a 30segundos es un lapso considerado clnicamente apropiado). Debe tenerse en cuenta la formacin de los mencionados fosfatos (o sales equivalentes en el caso de haber utilizado soluciones de otros cidos) sobre la superficie del esmalte. Una vez que ha actuado la solucin acida durante el lapso adecuando, debe lavarse el esmalte profusamente con agua a presin para barrerlos totalmente de la superficie. En caso contario fracasar en el logro del contact y la adhesin entre la resina y el esmalte. De la misma manera, posteriormente debe secarse por completo la superficie, ya que un mnimo de espesor de humedad, aunque sea molecular, impedir el contacto real buscado. Obviamente, el secado debe hacerse con tcnicas que no contaminen la superficie, lo que interferira con el objetivo. Esto quiere decir que debe secarse la superficie con aire absolutamente libre de humedad, aceite, etc. El uso de lquidos azetropos del agua no est contraindicado pero no parece ser indispensable. La superficie as obtenida nos solo estar limpia, sino que se habr logrado crear en ella irregularidades dentro de las cuales ser posible adherir mecanimanete a nivel del microscopio la resina restauradora, lo cual resulta de fundamental importancia para la tcnica operatoria. Este resultado se produce, ya que en la superficie del esmalte estn expuestos a la acciona cida de las bases o los extremos de los cristales de hidroxiapatita, as como tambin sus caras laterales, en algunas zonas de los prismas o varillas. La accin del cido se ejerce, en igual lapso, con mayor profundidad en la base que en las caras laterales de los cristales y por ello, la accin de limpieza y remocin no es pareja. Es interesante sealar que puede imaginarse que cada una de las irregularidades corresponde a la imagen de un prisma o varilla adamantina. Si se tiene presente que en el esmalte del diente permanente existen varias docenas de miles de prismas por milmetro cuadrado de superficie, puede deducirse que, con la tcnica de limpieza con cido habitualmente conocida como tcnica de grabado acido, se har logrado obtener una enorme cantidad de lugares retentivos a nivel microscpico. Clnicamente, el efecto logrado debe ser contratado al observar el cambio producido en la superficie adamantina. Esta superficie pierde su caracterstico brillo y toma un aspecto blanco mate. Ya que la superficie de esas microrretenciones posee una elevada energa superficial por la limpieza y el carcter inico de la estructura, el lquido de la resina podr penetrar en ella, y al endurecerse, podr quedar adherido mecnicamente a nivel microscpico. La solucin alcanzada es suficientemente eficaz en trminos de resistencia adhesiva (tensin necesaria para producir desprendimiento) como para segura por completo el sellado marginal de la restauracin y la integracin material-diente buscada. Si bien presente en una pasta de material de obturacin (por ejm: parte de una resina reforzada) puedes ser atrado y quedar adherido por ese mecanismo, es usual para lograr una mayor

seguridad clnica colocar sobre el esmalte grabado una capa delgada de monmero liquido puro o casi puro para luego completar la restauracin con la mezcla del lquido y el polvo. Puede ser conveniente, especialmente en el caso de las resinas fotocurables hacer endurecer primero la capa inicial antes de colocar las pasta. Se disminuye as la posibilidad de separacin del material de la estructura dentaria como consecuencia de la contraccin d por el endurecimiento. La aplicacin de estos principios y de las tcnicas que de ellos derivan permite obtener resultados clnicos altamente satisfactorios en el uso de las resinas, especialmente las reforzadas, aplicadas sobre esmalte dentario. ADHESION A DENTINA El barro dentinario, al actuar como una barrera de difusin, reduce la sensibilidad postoperatoria, no es conveniente ya que podra evitar la infiltracin de monmeros hacia la dentina, por lo que debe ser removido. Adems, las bacterias que quedan atrapadas en el barro dentinario pueden sobrevivir y multiplicarse bajo las restauraciones. Dentina como sustrato para adhesin La predentina es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colgenos. La mineralizacin de la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesculas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente estas vesculas brotan desde los procesos citoplasmticos de los odontoblastos. La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamferos se caracteriza por la presencia de tbulos. Los tbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmticas de los odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos tbulos son ligeramente afinados, con su porcin ms ancha situada hacia la pulpa. En vecindad con el lmite amelodentinario, los tbulos dentinarios se ramifican en una o ms ramas terminales. La dentina que recubre los tbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina situada entre los tbulos es conocida como dentina intertubular. Formacin de capa hibrida La estructura formada en tejidos duros del diente, producto de la desmineralizacin de su superficie, que fue infiltrada por monmeros que finalmente fueron polimerizados Morfolgicamente la capa hbrida se divide en tres zonas: Cuerpo principal: Zona tubular o de penetracin transdentinal Zona tubular-lateral o de penetracin intradentinal

Adhesin en la dentina esclertica Estudios clnicos han puesto de manifiesto que las restauraciones de resina compuesta adheridas a dentina esclertica o anciana muestran un porcentaje mayor de fracaso clnico. Esta dentina, que ha estado sometida a fenmenos de erosin, abrasin, atriccin, abfraccin o simplemente, como consecuencia del paso de los aos, presenta una serie de caractersticas histopatolgicas que condicionan este fracaso. En cuanto a la morfologa de la interfase generada en la dentina esclertica, son muy interesantes los artculos de Prati y cols. y de Kwong y cols. Los autores describen que se produce una menor infiltracin intratubular (tags de resina) por la presencia de cristales de whitloquita. Adems, los tags de resina son anchos en sus primeras 3-4 micras, luego se estre chan mucho y, generalmente, son ms cortos, correspondindose con un efecto ms superficial del grabado cido debido a la hipermineralizacin. Por los mismos motivos, rara vez se observan tags laterales. La hipermineralizacin superficial de la dentina intertubular ocasiona que las capas hbridas que se forman sean ms delgadas que en la dentina normal. Adems, son muy irregulares en su espesor, puesto que la capa hipermineralizada y las de bacterias varan en su grosor segn la localizacin, siendo ms gruesas en la parte ms profunda del defecto en cua. En algunos casos las bacterias parecen sobre-crecimientos en la superficie de la capa hipermineralizada y otras muchas veces parecen ser parte integrante de la misma. A diferencia de lo que ocurre con las bacterias que integran el barrilla dentinario, las de la dentina esclertica permanecen retenidas incluso despus de grabar con cido y lavar despus profusamente. Con el fin de mejorar los resultados de resistencia adhesiva diferentes autores han propuesto realizar modificaciones en la tcnica adhesiva, denominadas por ellos "estrategias de adaptacin" : 1) Remover la capa ms superficial con fresas: Esto Supondra eliminar la zona hipermineralizada cido-resistente. Sin embargo, algunos autores opinan que no reportara ninguna ventaja puesto que produciramos un barrilla dentinario tambin hipermineralizado, probablemente difcil de eliminar con el grabado cido y de penetrar por los adhesivos autograbadores. 2) Aumentar el tiempo de aplicacin de cidos y primers autograbadores: Hay trabajos que han obtenido mejores resultados cuando aplican mltiples capas de autograbadores en la dentina esclertica. El problema es que correramos el riesgo de grabar en exceso la dentina sana adyacente, puesto que, como anteriormente hemos expuesto, el grosor de la dentina esclertica es muy irregular. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos recomendar lo siguiente: Realizar de forma rutinaria la tcnica de grabado total con cido ortofosfrico en concentraciones entre el 32-37%. Estudios clnicos han puesto de manifiesto que aunque la retencin clnica es menor que en dentina sana, se considera aceptable.

En cuanto a los adhesivos autograbadores, Kwong y cols. opinan que dados los resultados obtenidos quiz provean menor, o incluso una retencin micromecnica inadecuada en la dentina esclertica.

Dentina afectada por caries Si revisamos la literatura, los datos referentes a la resistencia adhesiva en dentina afectada por caries son escasos. Esta ausencia de informacin se debe a que los diferentes tests disponibles necesitaban evaluar reas extensas y uniformes, circunstancia que es imposible de conseguir en dentina afectada por caries. El desarrollo de la tcnica de micro tensin permiti evaluar reas adhesivas cercanas al milmetro cuadrado y, basndose en esta metodologa, Nakajima pudo medir de forma selectiva la resistencia a la tensin en la dentina afectada por caries, reas que se caracterizan por ser irregulares y pequeas. En sus diferentes estudios compararon la eficacia adhesiva obtenida con diferentes sistemas adhesivos en molares cariada, distinguiendo los valores obtenidos en la dentina afectada por caries y en la dentina sana procedente de un mismo espcimen. Para distinguir la dentina infectada de la afectada utilizaban fucsina bsica y tras realizar el test de microtensin, determinaban la microdureza de cada espcimen para certificar si era o no dentina afectada. En sus estudios tambin observaron las caractersticas morfolgicas de la interfase generada para cada tipo de adhesivo y dentina con microscopa electrnica de barrido. Los hallazgos ms significativos de dichos estudios pueden resumirse de la siguiente forma: Los valores de resistencia adhesiva son inferiores en dentina afectada por caries, comparados con los obtenidos en dentina sana procedentes ambas de los mismos especimenes. El grosor de la capa hbrida formada en dentina afectada por caries es mayor. Esto se debe a que la dentina est previamente desmineralizada, por lo que los adhesivos pueden infiltrar una zona ms profunda. Sin embargo, no se corresponden el grosor de esta capa con la resistencia adhesiva obtenida. La microdureza de la dentina afectada por caries es siempre significativamente inferior a la de la dentina sana, a pesar de que los tbulos dentinarios estn obliterados por cristales minerales. Los autores recomiendan realizar una tcnica de grabado total con cido ortofosfrico en concentraciones entre el 32-37%, puesto que consiguen remover de forma ms efectiva los cristales intratubulares y, por tanto, mayor formacin de tags de resina principales y laterales, que cuando utilizan concentraciones menores (10%). Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la tcnica de adhesin hmeda mejora la adhesin establecida no slo en dentina sana, sino tambin en dentina afectada por caries. Las nuevas formulaciones de los sistemas adhesivos, como son los que se presentan en una solo frasco, aportan mejores valores de resistencia adhesiva tanto en dentina sana como en la afectada por caries.

La informacin sobre la resistencia adhesiva obtenida con los sistemas autograbadores es an insuficiente. Los autores describen que el grosor de la capa hbrida tambin est aumentado, por lo que esta dentina es tambin permeable a los monmeros cidos, puesto que est previamente desmineralizada por el proceso caria so y es ms porosa. Las posibles causas que justifican los valores inferiores obtenidos en la dentina afectada por caries son: El colgeno de la dentina afectada puede estar alterado por el proceso carioso o por efecto del grabado cido. La dentina afectada est desmineralizada per se, por lo que el frente de desmineralizacin tras el grabado es mayor y los adhesivos quiz no lo infiltren completamente. Este hecho supondra que quedara una zona de dentina desmineralizada sin infiltrar y, por tanto, sensible a la degradacin hidroltica. Por ltimo, los depsitos intratubulares dificultan la penetracin de los monmeros y, por tanto, la formacin de tags de resina con hibridacin de las paredes intratubulares y de las ramificaciones laterales.

De acuerdo con la mayora de los autores, para conseguir una adhesin estable y duradera al tejido dentinario se ha de formar una capa hbrida no slo en la dentina intertubular, sino tambin en las paredes de los tbulos, circunstancias todas ellas que estar-an dificultadas o imposibilitadas en esta dentina afectada. Como sucede la adhesin en la dentina hipersensible El trmino hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor breve y agudo ocasionado por exposicin de la dentina a estmulos tpicamente trmicos, tctiles, osmticos o qumicos, que no puede ser atribuido a ninguna forma de patologa o defecto dental. Segn la teora de Brnnstrm, esta hipersensibilidad vendra provocada por diferentes estmulos de carcter externo (como los osmticos; los de naturaleza qumica; los de tipo mecnico; y los trmicos) , que originaran una aumento de la presin de fluidos en los tbulos dentinarios, provocando la hiperestimulacin de las terminaciones sensitivas pulpares, lo que se traduce en dolor Entre los factores etiolgicos de la hipersensibilidad dentinaria se encuentran el raspado y alisado radicular, colocacin de restauraciones adhesivas, la erosin, la abrasin, la abfraccin y el blanqueamiento dental Con respecto a la colocacin de restauraciones con tcnicas adhesivas; la funcin de los materiales adhesivos es mejorar la retencin entre la resina y la dentina y a su vez disminuir o eliminar la microfiltracin marginal.Las resinas compuestas que polimerizan a travs de luz tienden a aumentar la temperatura en aproximadamente 20C o ms, esto es producido tanto por una reaccin exotrmica como por la energa absorbida durante la irradiacin. La sensibilidad postoperatoria observada posterior a la colocacin de una restauracin adhesiva se atribuye en

gran parte a la irritacin que produce el material o a la conduccin trmica que se produce durante el procedimiento operatorio. Por otra parte, la tcnica adhesiva remueve la capa de desecho cuando se coloca el cido en el piso de la cavidad, as como tambin tiene un efecto desmineralizado producido por los cidos que remueven la matriz peritubular e intertubular y descubren la naturaleza fibrilar de la matriz de colgeno; lo que trae como consecuencia un aumento en el dimetro de los tbulos dentinarios. Impedimentos de unin a la dentina Tbulos dentinarios con contenido lquido Presencia de barrillo dentinario Efectos biolgicos colaterales que pueden provocar las sustancias qumicas en la pulpa

Impedimentos para la unin qumica a la dentina La adhesin a dentina representa un gran reto al ser tejido orgnico hmedo que contiene un gran porcentaje de agua y colgeno tipo I y est conformado por un laberinto tubular que contiene los procesos odontoblsticos que se comunican con la pulpa. Esta peculiaridad hace que la dentina sea un tejido permeable donde el movimiento de fluidos entre la cmara pulpar y la superficie externa puede ocurrir debido a la diferencia de presin hidrosttica entre las dos, provocando la sensibilidad que aparece cuando se ha perdido esmalte; el movimiento de fluidos hacia fuera tambin produce una superficie hmeda que puede afectar la unin del adhesivo. Cuando se utiliza cido sobre la dentina se ha encontrado que la presencia de cristales de hidroxiapatita puede estabilizar el colgeno y prevenir su desnaturalizacin y colapso. Algunos iones positivos como el calcio, hierro y aluminio que contienen algunos grabadores pueden estabilizar el colgeno y disminuir la profundidad de la desmineralizacin de la dentina.

Pasos fundamentales para una tcnica adhesiva correcta Para obtener una alta adhesin, se deben cumplir algunos requisitos que se detallan a continuacin: 1. Debe lograrse adaptacin ntima de las partes a unir, es decir el adhesivo debe primero mojar o impregnar bien la superficie de los substratos. La forma de evaluar si esto se produce adecuadamente, es determinando el ngulo que forma una gota del adhesivo lquido sobre la superficie del slido, este es el llamado ngulo de contacto o humectancia, el cual se forma entre la tangente a la periferia de la gota que forma el adhesivo, y la superficie del slido. La mejor adhesin se obtendr con aquellos adhesivos

que sean capaces de formar un ngulo de contacto lo ms cercano a cero grados al ser aplicado sobre la superficie del slido.

2. El adhesivo debe ser fluido, es decir, tener baja viscosidad, y adems poseer una baja tensin superficial para poder mojar fcilmente la superficie del substrato. 3. Se necesita una superficie limpia, seca y no contaminada, esto es principalmente para que se manifieste la energa superficial de esta superficie, la cual deseablemente debe ser alta, de manera que atraiga hacia ella el lquido 4. Debe existir compatibilidad qumica entre el adhesivo y el adherente, de tal modo que las molculas de las dos sustancias lleguen a un ntimo contacto. 5. Otro requisito es que el adhesivo debe cambiar de la fase lquida a la slida con mnimos cambios dimensionales al endurecer, y por otro lado es importante tambin que su variacin dimensional trmica sea similar al de las estructuras a unir. El desarrollo de las resinas compuestas presenta importantes beneficios, como la posibilidad de confeccionar preparaciones conservadoras y restauraciones altamente estticas. Sin embargo, los composites presentan algunas desventajas, como son la contraccin de polimerizacin, el coeficiente de dilatacin trmica diferente al de la pieza dentaria, y una tcnica restauradora altamente sensible. Estos factores combinados con el posible fallo en la adhesin, son los responsables directos de la microfiltracin, y por lo tanto, del fracaso de la restauracin. De ah la importancia de manejar el mecanismo de adhesin de los composites a la estructura dentaria Desde el punto de vista estructural, cuando hablamos de odontologa adhesiva, se hace referencia principalmente a esmalte y dentina, por ser los substratos adherentes que con mayor frecuencia se ven afectadas, ya sea por caries, fracturas, anomalas dentales, etc. Pasos de la tcnica adhesiva segn la manipulacin clnica

Ventajas y desventajas de los sistemas adhesivos multienvase Ventajas: Tcnica menos sensible Permite la aplicacin por separado de agente acondicionador, el primer y el adhesivo Proporciona mayor fuerza de adhesin a esmalte, en comparacin con los sistemas monoenvase y autoacondicionantes Se reconocen como adhesivos ms eficaces Permiten la incorporacin de nano partculas que mejoran las propiedades fsicas del sistema adhesivo Eoiqj3rieqweoqwhrejwhrjewrhejrhijehriuehreuwhruqewrh Las micropartculas actan como un componente de absorcin de estrs residual y refuerzan la red colgena

Desventajas: Mayor riesgo de sobre mineralizar la dentina Tiempo clnico mayor Posibilidad de contaminar la estructura dental, por sus numerosas etapas clnicas Mayor riesgo de sobre secar el tejido dental o que exista exceso de humedad en el sustrato adherente.

Ventajas y desventajas de los sistemas adhesivos monoenvase Ventajas: Reduccin del tiempo de trabajo, en algunas presentaciones Posibilidad de presentacin en monodosis: asegura la composicin estable del adhesivo y la evaporacin controlada del solvente (Exite, Optibond Solo Plus, primer&Bond) Permite la incorporacin de nanopartculas

Desventajas: No necesariamente implica reduccin del tiempo clnico (segn el sistema usado) Tcnica ms sensible, porque amerita la aplicacin de varias capas Existe mayor riesgo de crear una capa de adhesivo muy fina Riesgo de que ocurra una polimerizacin incompleta debido a la inhibicin por oxgeno.

Ejemplos de marcas comerciales de los sistemas adhesivos segn su aplicacin clnica 1. Adhesivos de tres pasos (total etch sistems). Requieren del grabado cido, aplicacin de un agente imprimador (A) y por ltimo la colocacin de la resina adhesiva (B). En estos sistemas el fabricante proporciona el agente de grabado cido y dos botes, el imprimador y el adhesivo fotocurable. Poseen el inconveniente de que su tcnica es muy sensible, debido al nmero de pasos de su aplicacin, se corre el riesgo de sobresecar o sobrehumedecer la dentina durante el lavado y secado del cido (OptiBond FL, Kerr; Scotchbond Multi-Purpose Plus, 3M) 2. Adhesivos de dos pasos: En estos sistemas se han unido dos procedimientos. Por un lado el imprimador (A) y el adhesivo (B) se presentan en un solo bote y aparte se dispensa el agente de grabado cido (Total Etchprimers). Estos tienen el inconveniente de que el cido debe lavarse con spray de agua y luego secar, sin embargo la dentina debe permanecer hmeda luego de este acondicionamiento cido, lo cual es difcil de estandarizar clnicamente debido a la inestabilidad de la matriz desmineralizada. Su presentacin comercial consiste en el cido para tcnica de grabado y un bote que contiene el imprimador junto con el adhesivo (Prime & Bond NT, Dentsply; Single Bond, 3MESPE; OptiBond Solo Plus Total-Etch, Kerr ). Por otro lado al imprimador (A) se le han unido monmeros con grupos cidos capaces de ejercer la accin del agente de grabado cido y de esta forma acondicionar el tejido dentario para la adhesin (self-etching primers). Estos sistemas tienen la ventaja de que se elimina la fase lavado y la superficie dentinal queda adecuadamente preparada para recibir el agente adhesivo. Se presentan comercialmente en dos botes, en uno de ellos se encuentran los agentes de acondicionamiento cido e imprimacin y en el otro el adhesivo (B). (AdheSE, Ivoclar-Vivadent; OptiBond Solo Plus Self-Etch, Kerr; Clearfil SE Bond, Kurakay). 3. Adhesivos de un solo paso (single step all-in-one adhesives)

Estos combinan las tres funciones, grabado cido, imprimacin (A) y adhesin (B) en una sola fase. Estos pueden presentarse sin relleno o con partculas vidrio ionomrico liberadoras de fluor. Su ventaja principal consiste en la comodidad de su aplicacin, adems de eliminar el lavado de la superficie solo requieren de un secado para distribuir uniformemente el producto antes de su fotopolimerizacin. Vienen presentados comercialmente en dos botes, los cuales deben mezclarse para activar sus componentes inmediatamente antes de su aplicacin. (Adper Prompt Self-Etch, 3M-ESPE; One-Up Bond F, Tokuyama; XENO III, Densply). Tcnicas que quitan completamente el barro dentinario Es la tcnica que incluye la accin del cido fosfrico en forma simultnea en esmalte y dentina. La tcnica, por lo habitual denominada de grabado total, conlleva un problema al estar manipulando dos sustratos muy diferentes entre s. Es necesario un acondicionamiento del esmalte con un cido fuerte, pero no hay que tratar la dentina con cuidado con cidos ms dbiles para evitar el dao de las fibras colgenas. Por lo tanto, para lograr un mejor efecto de grabado, se debe comenzar con la colocacin del cido sobre el esmalte durante no ms de 30 segundos. Luego se debe aplicar el cido a la dentina por 15 segundos. Con esto se logra un patrn de grabado efectivo en el esmalte, combinado con un traro cuidadoso a la dentina. Tcnicas que disuelven y tratan el barro dentinario Los sistemas adhesivos autoacondicionante que disuelven y tratan el barro dentinario (sexta generacin) representan un acercamiento moderno para simplificar el nmero de pasos adhesivos. Estos nuevos sistemas son fciles de usar debido a que no es necesario el grabado con cido fosfrico y el enjuague de este. Contienen componentes autoacondicionantes que graban e infiltran la estructura dentaria en forma simultnea. Deberan prevenir el colapso del colgeno y la prdida de masa dentinaria al dejar el barro dentinario en su lugar y usar monmeros acdicos para disolver el barro dentinario y condicionar la dentina subyacente. Es crucial que el adhesivo sea bastante cido para un gravado relevante, que forme capas de barro dentinario gruesa para engranar con la dentina intacta subyacente, para crear, al menos, zonas de desmineralizacin finas, que estn infiltradas en forma simultnea con resinas. La primera generacin de sistemas autograbadores que apareci en el mercado odontolgico (llamados de sexta generacin), se utilizaba siguiendo dos pasos clinicos. El primero consista en la aplicacin de una sustancia acondicionadora sobre tejido dental, no lavable, que despus de actuar durante 1530 segundos se inactivaba, y el segundo paso consista en la aplicacin del adhesivo sobre el tejido dental que se est tratando. Adems de la clasificacin cronolgica, estos sistemas adhesivos tambin pueden clasificarse, de acuerdo con la acidez de los compuestos que los constituyen, en suaves (PH mayor de 2), moderados (PH entre 2 y 1) y en fuertes (menor o igual a 1). Cabe destacar que esta deferencia del PH influye directamente en la capacidad de desmineralizacin del sistema adhesivo; es decir, a menor PH, mayor ser la capacidad de desmineralizacin del adhesivo y mayor ser la solubilizacin de la capa de barro dentinario.

ADHESIVOS DE LA PRIMERA A LA SEPTIMA GENERACION 1. Primera generacin: Uno de los primeros intentos para lograr adhesin a dentina fue hecho por Michael G. Buonocore, siguiendo los mismos principios utilizados en el desarrollo de adhesin a esmalte, pero utilizando cidos ms dbiles para el acondicionamiento del sustrato. cidos en menor concentracin y por menos tiempo de contacto. Buonocore, report con esta tcnica pionera, resultados sorprendentes en donde el grabado cido de la dentina duplicaba la cifra de adhesin, comparndola con dentina sin acondicionamiento previo. La resistencia a la unin de esta tcnica fue de entre 2 y 3 Mpa, pero descendiendo considerablemente en cuanto entraba en contacto con agua. Algunos otros intentos con menor xito fueron considerados como posibles formas de obtener adhesin a dentina, entre ellos, la utilizacin de poliuretanos, en base a la habilidad que presenta este material para unir materiales de diferente composicin y la caracterstica que presentan los radicales isocianatos que al reaccionar con agua tienen una accin secante. Los resultados sin xito clnico, propiciaron que estos mecanismos para lograr adhesin no slo fueran descartados, sino que adems no se viera alguna posibilidad futura con el seguimiento de estas tcnicas. Con el desarrollo de materiales con base de unin a resinas compuestas utilizando glicidil metacrilato, se pens en buscar la unin a dentina en el extremo opuesto de la cadena del metacrilato utilizando NPG. El principal problema con estos materiales era su inestabilidad y su sensibilidad a la presencia de humedad junto con una gran contraccin a la polimerizacin. El agente adhesivo generalmente polimerizaba antes de obtener una unin con el material restaurador. El desarrollo de una tcnica confiable para lograr una adhesin estable y fuerte a dentina, estaba muy lejos de poderse obtener con los materiales y tcnicas de esa generacin. 2. Segunda generacin: Los sistemas adhesivos de la segunda generacin, demostraron un incremento en su resistencia a la unin tanto a esmalte como a dentina. Y es a partir de esta generacin cuando se empiezan a reconocer como sistemas adhesivos a esmalte y dentina. La bsqueda de adhesin de la mayora de los sistema adhesivos de esta generacin, se basaba en la reaccin fosfato/calcio, (unin inica) pero utilizando una resina dimetacrilato en el adhesivo, en lugar de las resinas BISGMA utilizadas con los sistemas previos. Este cambio signific un aumento en la resistencia a la unin, pero con muchos fracasos clnicos producto de la hidrlisis de la dbil reaccin fosfato-calcio. Los sistemas adhesivos de las dos primeras generaciones, utilizaban agentes hidrofbicos diseados para promover una unin inica a la hidroxiapatita como principal componente de la capa de detritus dentinaria. El comportamiento de estos sistemas adhesivos dependa de la bsqueda de adhesin a la capa de detritus dentinaria y estaba limitada a la relativa retencin de

sta con la dentina superficial. Los valores de unin de estos sistemas fueron de entre 4 y 6 Mpa y se llegaron a considerar como valores altos de adhesin. 3. Tercera generacin: En el desarrollo de los sistemas de adhesin a dentina, se tuvieron que buscar varios enfoques diferentes para la obtencin de adhesin y lograr un mejoramiento de la tcnica que reflejara valores de resistencia a la unin ms altos a dentina. La utilizacin de imprimadores (primers) para la preparacin de la superficie de la dentina para obtener una mejor humectacin del adhesivo, fue uno de los avances ms importantes registrados en esta generacin de adhesivos. Los imprimadores, hasta cierta forma son cidos dbiles o una mezcla de cidos a baja concentracin, pero con la suficiente capacidad para remover, alterar, o modificar la capa de detritus dentinaria que se localiza sobre la superficie de la dentina. Dentro de la misma composicin de los imprimadores, se encuentran tambin componentes a base de resina, que son activados por medio de una fuente de luz, para interactuar despus del efecto del cido sobre la dentina. El efecto del cido puede abrir pequeos defectos o microfracturas en la superficie de la dentina, para que la resina pueda infiltrar al sustrato dentinario formando numerosas proyecciones por debajo de la superficie de la dentina para proporcionar una retencin mecnica resistente. Bowen desarroll un sistema adhesivo similar en principios, pero con una tcnica diferente. El sistema conocido como sistema con oxalato, requera de mayor nmero de pasos para acondicionar la dentina y por lo tanto era una tcnica ms demandante y muy sensible. Bowen, consider y demostr, que este mtodo de adhesin a dentina no nada ms era aplicable clnicamente, sino que tambin era factible obtener valores altos de adhesin con una unin perdurable con buen comportamiento clnico. Los resultados in vitro de algunos de los sistemas de adhesin a dentina de la tercera generacin, demostraron valores de resistencia a la unin a dentina, similares a los valores que se obtienen en adhesin a esmalte. Algunos otros sistemas que forman parte de la tercera generacin, incluyen como un paso importante en su tcnica el uso de imprimadores, pero con un raciocinio diferente en cuanto a promover la adhesin a dentina. Por lo general, la tendencia de los sistemas de adhesin a dentina de esta generacin, promueven unin a colgena de dentina pretratada, con la adicin de retencin intermecnica a las aperturas de los tbulos dentinarios. Los imprimadores, compuestos con monmeros hidroflicos, son utilizados despus del acondicionamiento de la dentina con agentes cidos dbiles, que se encargan de remover o alterar la capa de detritus dentinaria y preparar el sustrato dentinario. La obtencin de adhesin eficiente con estos sistemas adhesivos, recaa principalmente en la interaccin mecnica del adhesivo a dentina. Y es como resultado del uso de estos sistemas adhesivos, en que se llega a dar la idea de la formacin de una interfase hbrida. 4. Cuarta generacin

El uso de agentes acondicionadores con cidos dbiles para la preparacin del sustrato dentinario o el acondicionamiento simultneo del esmalte y la dentina, con los que se obtiene la remocin o la alteracin de la capa de detritus dentinaria persiste y se solidifica como un paso importante en los sistemas adhesivos de esta generacin. Adems, es importante mencionar que es hasta esta cuarta generacin cuando se menciona que como parte del efecto de los agentes a base de cidos dbiles, se debe de obtener tambin la exposicin de la dentina intertubular y peritubular. La aplicacin de imprimadores con monmeros hidroflicos se utiliza para facilitar la penetracin de la dentina descalcificada que permita embeber una superficie entre 1 a 5 micras dentro de la dentina acondicionada para mantener la red de colgena abierta. Este paso impide que la colgena se colapse y permite que la resina adhesiva penetre efectivamente en la filigrana de la dentina descalcificada. Los sistemas adhesivos de esta generacin demostraron mayor similitud en su comportamiento, con una tcnica de menor sensibilidad, resultados ms homogneos y valores de 12 a 22 Mpa, que ofrecan una posibilidad mayor de xito clnico. El desarrollo de la capa hbrida que se obtiene del manejo adecuado de estos sistemas adhesivos en el sustrato dentinario, es el recurso ms importante para obtener valores altos de adhesin y buen sellado de la interfase material restaurador-dentina. La presencia de la capa hbrida, aumenta la habilidad de estos sistemas de adhesin de unirse efectivamente al sustrato dentinario para sellar la superficie de la dentina eliminando casi por completo el flujo de fluidos en la interfase y disminuyendo la sensibilidad posoperatoria propia de estos procedimientos operatorios. Por lo tanto, se considera que la formacin de la capa hbrida, acta como una efectiva barrera fisiolgica contra la invasin de microorganismos o de los componentes qumicos del material restaurador. Con algunos de los sistemas adhesivos de la cuarta generacin se hicieron algunos intentos por buscar alguna forma de obtener adhesin qumica a la estructura dental. Algunos de estos intentos fueron buscando la inclusin de una combinacin en el momento de la formacin de la capa hbrida, con una adhesin qumica similar a la que desarrollan los ionmeros de vidrio utilizando un copolmero del cido polialquenolico. El copolmero, es una modificacin del cido poliacrlico con grupos metacrilatos polimerizables y se busca que los grupos carboxlicos del cido poliacrlico formen uniones inicas con el calcio remanente de la dentina. Un mejoramiento significativo y consistente en el comportamiento clnico demostr correlacin con los resultados in vitro que demostraron una adhesin ms fuerte y ms estable con estos sistemas adhesivos de la cuarta generacin. 5. Quinta generacin El recurso de la obtencin de adhesin a dentina con la formacin de una capa hbrida, se manifiesta y se consolida como el mejor mecanismo.

El objetivo principal de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, fue consolidar la formacin de la capa hbrida y la bsqueda de adhesin qumica, pero con la idea de la simplificacin de la tcnica. La idea de simplificar la tcnica, se basa principalmente en buscar hacer esta tcnica menos sensible y ms rpida en obtener la adhesin, con un menor nmero de pasos clnicos. Entre la aplicacin clnica con ms confianza por parte de los dentistas y el desarrollo de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, surgieron nuevos mtodos o formas de clasificar a los sistemas adhesivos. Esto trajo como consecuencia la confusin y la dificultad de entender el funcionamiento de todos los sistemas adhesivos en el mercado. La mayora de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, utilizaban el grabado o acondicionamiento simultneo de la dentina y el esmalte (grabado total) y el sistema de una botella (one bottle) que contiene el imprimador y la resina adhesiva juntos y que se aplicaba despus del grabado en un solo paso. Algunos sistemas incorporaron pequeas cantidades de partculas de relleno, para dar ms consistencia a la resina adhesiva. La capacidad de penetracin y de encapsulamiento, basado en la impregnacin simultnea de los dos materiales, es el factor primordial para el xito de los adhesivos y el buen comportamiento clnico de las restauraciones de resinas compuestas. 6. Sexta y Sptima generacin Los agentes adhesivos para esmalte y dentina han cambiado notablemente durante los ltimos 10 aos. Actualmente, existen cinco categoras de agentes adhesivos: Cuarta Generacin Quinta generacin Sexta generacin (Tipo I), Sexta generacin (Tipo II) Sptima generacin.

Los agentes adhesivos ms modernos (6ta. y 7 ma. generacin) no requieren la utilizacin de cido fosfrico para grabar la estructura dental preparada ni tampoco requieren enjuague. Si se comparan con los anteriores, los agentes adhesivos de Sexta y Sptima generacin son menos sensibles a la tcnica y tienen como resultado una menor sensibilidad dental. QUIMICA DE LOS AGENTES ADHESIVOS SECUENCIA HISTORICA Uno de los aspectos de la odontologa que ms se ha desarrollado en los ltimos aos es la adhesin de materiales a las estructuras dentales, la aparicin de la adhesin dental en odontologa ha provocado un cambio favorable desde el punto de vista conservador, en la ejecucin de un sin nmero de tratamientos, los mtodos tradicionales de retencin han sido sustituidos por procedimientos adhesivos que conservan y preservan la estructura dentaria. Los antiguos conceptos de Black de 1917, que consistan en grandes preparaciones y extensin por

prevencin, han sido gradualmente reemplazados por preparaciones pequeas y tcnicas ms conservadoras. Si bien, los adhesivos dentales han evolucionado excepcionalmente, en la actualidad no se disponen de sistemas adhesivos capaces de cumplir cabalmente con los tres objetivos de la adhesin dental propuestos por Norling en 2004, los cuales son: 1.- Conservar y preservar ms estructura dentaria 2.- Conseguir una retencin ptima y duradera. 3.- Evitar microfiltraciones.

El primer objetivo, quiz, se ha cumplido con mayor eficacia, ya que los esfuerzos por conseguir mayor retencin a expensas del tejido dentario sano no estn justificadas con las tcnicas adhesivas; la retencin de las restauraciones adhesivas viene dada por la retencin micromecnica y qumica creada durante la fase de acondicionamiento de los tejidos. Los objetivos segundo y tercero son el centro de la investigacin actual en este campo, Koibuchi y col. en 2001 respaldan esta afirmacin. Los tejidos que componen los dientes son complejos en su estructura ello dificulta su tratamiento. Segn sea el tipo de tejido existen diferencias en su composicin: Materia orgnica: esmalte 3-4%- dentina 30%, Materia inorgnica: esmalte 95%- dentina 5% y Contenido de agua: esmalte 1-2%- dentina 20%(3)

A ello hay que sumarle las condiciones hostiles del medio oral a las que deben someterse los materiales restauradores y sus interfaces (cambios de temperatura, alteraciones del pH, variaciones en la acidez del medio, infinidad de bacterias residentes y no residentes, entre otros). Los sistemas adhesivos han evolucionado en su composicin, esto conlleva a diferentes tipos de presentaciones comerciales y por ende en el nmero de pasos para su aplicacin, lo que dificulta el conocimiento de los mismos. Si bien las principales casas fabricantes se encargan de difundir sus novedosos productos, no son lo suficientemente convincentes cientficamente, y en muchas ocasiones el tema principal de promocin es el reducir el nmero de pasos clnicos y el tiempo de trabajo, entonces caben las interrogantes De cunto tiempo se habla? Cunto tiempo se quiere reducir? Valdra la pena razonar si por el hecho de reducir 20 30 segundos, pretendiendo reducir pasos clnicos, se puede llegar a comprometer la calidad y la eficacia del acondicionamiento dentario. APLICACIONES CLINICAS DE LA ADHESION
Adhesin a metal:

La adhesin a restauraciones, objetos, o materiales a superficies metlicas tienen numerosas aplicaciones clnicas en operatoria dental, como: 1. Adhesin de amalgama sobre diente

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Adhesin de amalgama sobre amalgama Adhesin de resina sobre amalgama Adhesin de resina sobre metal precioso Adhesin de resina sobre metal no precioso Usos de cementos resinosos sobre pernos, tornillos o postes Fijacin de imanes Reparacin con resinas sobre prtesis fija o removible Otros procedimiento

Adhesin de amalgama sobre diente Se sabe que las restauraciones de amalgama, a pesar de sus numerosas ventajas posee el inconveniente de no ser adhesiva a la superficie dentaria , como consecuencia, la pieza dentaria restaurada con amalgama esta predispuesta a una eventual fractura por el debilitamiento de la estructura que produce la preparacin cavilara. Adems, a travs de la brecha o interface amalgama-diente, se produce lentamente una microfiltracion. La aplicacin de adhesivos que tenga la capacidad de adherirse al diente y a la restauracin es un recurso sumamente interesante que mejora las condiciones clnicas y la longevidad de las restauraciones con amalgama. Los adhesivos que se utilizan para la adhesin de amalgama deben ser de autocurado o de curado dual porque si fueran solamente de curado por luz, a ser la amalgama un material completamente opaco que no transmite la luz, o podra lograrse la polimerizacin total en su interior. La historia de las restauraciones adheridas con amalgama se remonta a muchos aos atrs por las experiencias realizadas tanto en los estados unidos como en Japn y en Francia por varios investigadores y clnicos que, al utilizar los distintos tipos adhesivos comerciales que se usaban para cementar puentes de tipo Maryland, condensaban amalgama sobre estos materiales y obtenan as algn tipo de adhesin. Con cualquiera de los adhesivos la tcnica a seguir es la siguiente: 1. Preparacin de la superficie dentaria: se acondiciona la superficie dentaria haciendo un grabado acido del esmalte y de la dentina con el acondicionador que necesite el adhesivo especfico que se va a utilizar. En el caso de cementos de ionomero con resina se utiliza el primer del producto. 2. Colocacin de las distintas capaz adhesivas, primer, promotores de adhesin, adhesivos, etc. 3. Condensacin de la amalgama sobre el adhesivo fresco, que an no ha endurecido. 4. Esperar el endurecimiento o activarlo con luz en el caso de que sea un material de curado dual. Adhesin de amalgama sobre amalgama En algunas circunstancias clnicas resulta necesario hacer la reparacin de una parte de la restauracin de amalgama que se ha fracturado o que hay que extender por algn motivo, cuando

no es conveniente retirar todo el resto de la restauracin. Cabe aclarar aqu que el operador deber decidir siempre si es necesario hacer toda una restauracin nueva o si vale la pena intentar la reparacin. Todo depende de las condiciones clnicas del caso. Es necesario destacar esto por el hecho de que la unin entre la amalgama antigua y la amalgama reparada nunca es tan fuerte como una estructura de amalgama hecha inicialmente de una sola vez. Para conseguir la adhesin de amalgama sobre amalgama, hay que preparar la superficie mediante el fresado y la descontaminacin. Una vez que la superficie de la amalgama descontaminada est bien seca, se aplica un adhesivo con el amalgabond, el a11-bond2 o similares, y se condensa inmediatamente la nueva amalgama. Se debe insistir en que este es un recurso de emergencia y que solamente debe ser aplicado en situaciones clnicas bien justificadas. Adhesin de resina sobre amalgama Algunas restauraciones de amalgama que resultan muy visibles desde la parte anterior de la boca por estar ubicadas , por ejemplo, en la cara mesial de los premolares o primeros o segundos molares superiores, pueden mejorarse aplicando una capa de resina composite mediante mtodos adhesivos en la cara mesial. El procedimiento es el siguiente: Preparacin de la superficie metlica: 1. Es conveniente excavar un pequeo cajn o ventana en la superficie de la amalgama y crear un espacio para que la resina tenga un bueno color y no se transparente el gris de la amalgama. Esto se hace utilizando piedras de diamantes troncoconica o una fresa piriforme de 329 o 330en turbina con velocidad sper alta y refrigeracin. se talla entonces una pequea ventana o socavado sobre la superficie mesial de la amalgama, que es visible desde el exterior, como para hacer una cavidad retentiva. Con la misma fresa conviene hacer pequeas rugosidades en la amalgama como para crear depresiones que permitirn incrementar la adhesin por sistema macromcanico o arenar la superficie. 2. A continuacin, se debe opacificar la superficie de la amalgama utilizando opacificadores que poseen dixido de titanio, que se utiliza para opacificar sustancias en odontologa. Si no se dispone del opacificador comercial, se puede agregar una pequea cantidad de polvo de dixido de titanio a una gota o dos de adhesivos para composites con el objetivo de hacerlo ms opaco. La tcnica es la siguiente: a) Se hace el grabado acido de toda la superficie del esmalte que rodea la cara mesial de la amalgama, se lava y se seca. b) Se aplica el opacificador en la parte interna de la ventana o sacabocado que acabamos de crear en la amalgama. El opacificador puede ser un composite opaco o un ionomero hibrido opaco o un ionomero hibrido de modificado con resina (vitremer) c) Se espera e endurecimiento o se foto-endurece el opacificador.

d) Se aplica el material composite del color exacto que se pretende usar para enmascarar la amalgama. Si el color no resulta adecuado, se puede cambiar hasta conseguir un color que armonice con el matiz del diente. e) Se endurece el composite y luego se termina y se pule segn norma habitual. Una variante de esta tcnica consiste en hacer el enmascaramiento de la amalgama fresca en la misma sesin en la que se est obturando. Una vez terminado el condensado, se talla una ventana en la amalgama fresca y all se aplica el adhesivo, el opaco, y el composite en dos o tres incremento. Utilizando tcnicas similares, se puede enmascarar un borde de oro o un borde de una corona de metal no noble cuando est demasiado visible para acercarse al sector anterior de la boca. El composite se adhiere al metal micrograbado utilizando adhesivos. Esta una tcnica simple y muy segura porque combina la retencin macromcanica con la retencin qumica que produce los adhesivos en la superficie del metal. Adhesin de resinas sobre metal precioso Para incrementar la capacidad de adhesin de la resina sobre metal precioso, como por ejemplo cuando se quiere cementar una incrustacin a corona o una corona que ha sido fabricada en metal precioso con cementos adhesivos, es necesario depositar una capa delgada de este estao en la cara interna de la incrustacin o corona metlica de metal precioso. Se utilizan dispositivos que por electro posicin producir una delgada capa metlica que se adhiere qumicamente a la parte interna del metal precioso. Adhesin de resina sobre metal no precioso Para incrementar la adhesin de resina que puede ser composite o cemento resinoso, sobre un metal precioso no noble como una corona o una incrustacin no realizada en cromo-nquel, cromo-cobalto u otros metales no preciosos, el procedimiento ms adecuado es la microabrasin o arenado. El arenado, adems de producir una limpieza profunda, un aumento de la superficie y una disminucin del angulo de contacto, crea una micro rugosidad que es sumamente beneficiosa para aumentar la retencin de los cementos adhesivos o de una resina que se quiera fijar en la superficie. Si se trata de enmascarar una superficie de una incrustacin o corona que es visible desde el exterior, se utiliza la misma tcnica utilizada para enmascarar amalgama, que consiste en la microabrasin, la aplicacin de un opaco primero y luego del composite del color adecuado. Si se trata de fijar una incrustacin o corona, previamente arenadas internamente, se realiza sobre el diente toda la tcnica adhesiva habitual utilizando los acondicionadores de esmalte y dentina, adhesivos, y luego se mezcla el cemento adhesivo que se va a utilizar y se fija la pieza colocndola sobre el diente con firmeza y esperando luego el endurecimiento del cemento adhesivo.

Usos de cementos resinosos sobre pernos, tornillos o postes Para la fijacin se irn colocando dentro del conducto radicular, debe utilizarse adhesivos y cementos que tengan capacidad de autocurado, o que sean de curado dual. Para ello se debe proceder de la siguiente manera: Una vez preparado el conducto que forma mecnica y probada la pieza que ser fijada en su interior, en primer lugar se limpia el interior del conducto con soluciones detergentes. Luego se aplica solucin de cido fosfrico o similar en su interior durante 20 segundos, se lava y se seca. A continuacin, y utilizando puntas de papel absorbente de las que se utilizan en endodoncia, se aplica una capa de primer, se seca y luego se aplica el adhesivo en el interior del conducto. El adhesivo tiene que tener la capacidad de ser de autocurado y no de fraguado muy rpido. A continuacin, se mezcla el cemento resinoso y se lleva el conducto mediante una espiral, que puede ser un lentulo o un past- inject, se coloca parte del cemento sobre el perno, y se lleva a su sitio, se le asienta firmemente y se espera el endurecimiento. Fijacin de imanes son tcnicas similares a las explicadas anteriormente, se pueden fijar imanes de los que se utilizan para retencin de prtesis removible o completas sobre races, pernos, estructuras metlicas o de plstico, utilizando cementos adhesivos. Esta es una tcnica muy simple y sumamente efectiva. Reparacin con resinas sobre prtesis fija o removible El caso ms tpico es tener que rehacer una carilla sobre una corona combinada de metal con frente esttico, que puede ser de metal precioso o no precioso. Primero se elimina toda la carilla antigua, desgastada, perforada o que ha cambiado de color. Se limpia mecnicamente el metl mediante fresado con fresas esfricas. Se realiza la descontaminacin. E procede al arenado intraoral de la superficie metlica por adherir, se aplica una capa de opaco y se espera su endurecimiento. Se construye ahora la carilla labial a mano alzada utilizando composite de color adecuado para imitar los tonos del cuello, cuerpo incisal del diente para sea similar a los tonos de los dientes vecinos, se termina y se pule segn las tcnicas habituales. La retencin en este caso es macro mecnica y micro mecnica combinada con la retencin qumica de los adhesivos que se utilizan, Reparacin con resina sobre prtesis removible o completa de metal Para repara o agregar dientes a una estructura metlica se procede combinando las tcnicas ya explicadas, se debe hacer micro abrasin o fresado del metal. Algunos primers contienen agentes activos de superficie que son eficaces para incrementar la adhesin a metal.

Adhesin a porcelana Aplicaciones en operatoria dental a) Reparacin de una corona o incrustacin de cermica sobre metal que se ha fracturado parcialmente y que puede o no haber dejado expuesto el metal. b) Reparacin parcial de una corona o pntico de porcelana pura. c) Para incrementar la adhesin de carillas. Coronas o incrustaciones realizadas en porcelana por coccin para que pueda ser fijada mediante cementos adhesivos a la boca. Las tcnicas utilizadas son las siguientes A. En caso de una reparacin de una pieza protsica fracturada, corona o incrustaciones de cermica sobre metal, se procede de la siguiente manera. Se hace un bisel en toda la parte de la porcelana que rodea la parte rota para incrementar la superficie a adherir. Se lava y se seca. A continuacin se realizara la descontaminacin del metal por los mtodos ya explicados. Luego se hace el grabado de la porcelana con la solucin de cido fluorhdrico al 10% durante 4 minutos aproximadamente, se lava y se seca. Alternativamente, se puede realizar microabrasin de la porcelana. Ambos procedimientos son efectivos. Se realiza ahora la silanizacion de la porcelana mediante dos capas de un silano comercial que se evapora rpidamente. Se debe opacificadores adhesivos, segn lo ya explicado. Un opacificador adecuado es, por ejemplo, el cemento panavia opaco, del cual se coloca simplemente una gotita y se le recubre un adhesivo para composites, para evitar el contacto con el oxgeno y permitir su endurecimiento. Se coloca otra copa de adhesivo para composite. Se endurece el adhesivo por medio de la luz y finalmente se reconstruye la parte rota de la corona de porcelana sobre metal con composite hibrido del color que armonice. Se termina y se da brillo segn las tcnicas habituales. B. Reparacin de composite sobre porcelana pura. Se bisela los bordes de la porcelana fracturada y se graba durante cuatro minutos con solucin de cido fluorhdrico durante 4 minutos. Tambin se puede micro abrasionar con oxido de aluminio. Se lava y se seca. Se aplica dos capas de silano y se evaporan sucesivamente con aire. Se aplica el adhesivo, se eliminan sus excesos y se polimeriza. Se reconstruye la parte rota con composite hibrido y se polimeriza. Se termina segn las tcnicas habituales. C. Incrementa adhesin de carillas incrustaciones o corona de porcelana. Adhesin a composite

A. Cuando hay que agregar varios incrementos sucesivos de composite en una restauracin grande. B. Cuando hay que reparar, modificar, agregar o corregir una restauracin de composites que ya ha sido realizada anteriormente y ha estado expuesta al medio bucal. C. Para el cementado de una incrustacin de composite. Finalidad de los adhesivos dentales La adhesin es la unin ntima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza qumica gracias a fuerzas interfaciales. Fuerzas interfaciales que son de dos tipos, las primeras qumicas y/o electrostticas, y las segundas mecnicas. Las mecnicas que pueden ser de efecto geomtrico, o de efecto reolgico no podran considerarse adhesivas sino ms bien de traba mecnica. Mientras que las primeras de Valencia Primaria (Enlaces Inico, Covalente y Metlico) o Secundaria (Fuerzas de Van der Waals, de London y Puentes de Hidrogeno) se deben considerar adhesivas, con gran importancia dentro de la prctica de nuestra profesin el proveniente de enlaces covalentes, ya que este enlace es particular de la qumica del carbono, la cual es caracterstica en los polmeros. La adhesin es la atraccin entre las superficies de dos cuerpos. Las dos superficies adyacentes pueden tener una composicin qumica diferente. Conviene distinguir entre adhesin y cohesin, que es la atraccin entre las partes de un mismo cuerpo. Por ejemplo, si se introduce una lmina de vidrio en agua y despus se saca, parte del agua quedar en el vidrio (adhesin), pero el resto volver a la masa inicial de agua (cohesin). Las preparaciones cavitaria previas a la era de la adhesin se dividan solamente en preparaciones para ser restauradas con materiales plsticos que endurecan dentro de la cavidad bucal (amalgamas, silicatos, acrlicos). O bien cuando excedan los requisitos que estas preparaciones podan cumplir con esos materiales, y pasaban a ser resueltas con materiales rgidos (incrustaciones de diversos tipos y nomenclaturas). Esto determinaba la necesidad de determinar retenciones en el primero de los casos y en el caso de las incrustaciones, en cambio, preparaciones que otorgaban anclaje y estabilidad. La adhesin cambi notablemente estos criterios, y simultneamente el advenimiento de conocimientos preventivos limitantes del desarrollo de la caries, muy limitadas en su extensin y en muchos casos destinadas solamente a reemplazar el material dentario perdido. As sobrevienen diversas posibilidades de preparaciones cavitarias toda vez que como consecuencia del fenmeno adhesivo, aparece adems la posibilidad de efectuar restauraciones con importantes logros estticos al poder adherir no solamente resinas, sino tambin estructuras cermicas al tejido dental. Todos estos criterios clasificatorios son limitantes si se usa solamente uno de ellos, debiendo entonces necesariamente ser combinados para poder indicar adecuadamente la actitud a adoptar.

Esto explica que el odontlogo actual debe pues, disponer de mayores conocimientos que aos atrs en dos aspectos muy importantes: conocimientos de qumica para poder determinar los procedimientos a usar segn la diferencia de estructuras que debe adherir. Ante tantas opciones, un mejor conocimiento biolgico, mecnico y esttico, es decir una mayor amplitud de conocimientos clnicos, para poder realizar el diagnstico y tratamiento debido. Instrumental y material requerido para la manipulacin, aplicacin, de tcnicas de grabado cido y sistemas adhesivos

Microfiltracin: En amalgama: no produce continuidad entre ambas estructuras, pero con el tiempo la interface se sella, ya que produce productos de corrosin que sellan. En ionmeros: se liberan fluoruros, que evitan recidiva de caries. En resinas: las de obturacin directa son inertes, no producen sellado marginal, por lo que se debe buscar otro medio para lograr un sellado marginal.

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