I.

Identitas Pasien No.CM Nama Usia Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RS Ruangan Keluar RS : 01.62.67.21 : Ny.A : 26 tahun : Neglasari, Garut : Islam : SD : Ibu rumah tangga : 23 Juli 2013 (pukul 20.10) : VK : 23 Juli 2013

Nama Suami Usia Suami Agama Pendidikan Pekerjaan II. Anamnesa

: Tn. R : 26 tahun : Islam : SD : Buruh

HPHT : 25 Oktober 2012 Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir Anamnesa Khusus G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS. Cairan yang keluar banyak, jernih, dan tidak berbau. Mules-mules yang semakin sering dan semakin kuat diakui pasien sejak 3 hari SMRS. Riwayat keluar lendir bercampur darah disangkal. Gerakan janin dirasakan saat usia kehamilan 4 bulan. Gerakan janin masih dirasakan ibu.

Riwayat Obstetri Kehamilan Tempat ke 1 2 3 Rumah Rumah Penolong Cara Paraji Paraji Cara BB Jenis Usia Keadaan H H Kehamilan Persalinan Lahir 9 Bulan Normal 3000 9 Bulan Normal 3000 Hamil Saat Ini Kelamin L 4 th P 3 th

Riwayat perkawinan Status Usia saat menikah Usia suami saat menikah Lama perkawinan Riwayat Kontrasepsi Kontrasepsi terakhir menggunakan pil dengan penggunaan terakhir sejak tahun 2012 sampai 2012. Alasan berhenti KB karena ingin mempunyai anak Haid Siklus haid Lama haid Banyaknya Dismenorea Menarche usia Prenatal Care Kontrol ke Dokter Umum, 6 kali selama hamil, terakhir PNC 2 minggu yang lalu Keluhan selama kehamilan Tidak ada keluhan Riwayat penyakit dahulu 2 : Siklus teratur : 7 hari : 1-2 pembalut/ hari : (-) : 15 tahun : menikah : 21 tahun : 21 tahun : 5 tahun

Riwayat penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit DM, penyakit tiroid, epilepsy, dan hipertensi disangkal.

III.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Respirasi Suhu Konjungtiva Sklera Tiroid KGB Cor Pulmo Abdomen Hepar Lien Ekstremitas : Baik : compos mentis : 110/ 80 mmHg : 84 x/menit : 24x/menit : 36,2 C : Tidak anemis : Tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : BJ I-II murni Reguler, gallop (-) , murmur (-) : VBS ki/ka, Rh -/-, Wh -/: cembung lembut : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Edeme -/-, Varises -/-

IV.

Status Obstetrik Pemeriksaan luar TFU LP LA BJA His : 37 cm : 90 cm : Kepala 5/5, Puki : 136 x/mnt, reguler : 2x/ 10 menit, dalam 15 detik

Inspekulo

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan forniks : Tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam Vulva Vagina Portio Pembukaan Ketuban Bagian terendah ; tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tebal, lunak : 2-3 cm : (-) : kepala ST - 1

DIAGNOSA KLINIS G3P2A0 parturien aterm kala I fase laten dengan KPSW Rencana Pengelolaan : Observasi KU, T, N, R, S, BJA Infus RL 20 gtt/menit Cefotaxime 2x1 gram (IV, skin test) 6 jam post ketuban pecah Sysmex Terminasi kehamilan dengan menggunakkan Misoprostol tab. Rencana partus pervaginam

LAPORAN PERSALINAN (KALA II/KALA III) Jam 02.20 WIB Bayi lahir spontan. Tali pusat diklem kemudian dipotong selanjutnya bayi dibawa ke ruang perina. Jenis Kelamin: Laki-laki BB : 3100 gr PB : 49 Jam 02.25 WIB Placenta lahir spontan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusar kontraksi baik. Perdarahan 100cc perineum utuh. Diagnosa akhir : P3A0 Partus maturus dengan augmentasi misoprostol tab FOLLOW UP Tanggal 24 juli 2013 S O :: CM,KU baik T=110/80 mmHg N=88 x /menit R=20 S= 36,7 C Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/ASI -/Abdomen : datar , lembut TFU = sepusat Kontraksi = baik Lochia : rubra A= P3A0 Partus maturus dengan augmentasi misoprostol tab 5 APGAR Score : 6/8 Anus : + Kelainan : tidak ada

BAK/ BAB : -/-

P= Cefadroxyl 2x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Sulfas ferrous 1 x 1 Tanggal 25 Juli 2013 S= keluhan (-) O= CM,KU baik T=100/80 N= 72 R=20 S= 36 C Konjungtiva anemis -/Slera ikterik Abdomen -/: datar, lembut

TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : baik BAK/BAB Lochia : rubra A= P3A0 Partus maturus dengan augmentasi misoprostol tab P= Cefadroxyl 2x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Sulfas ferrous 1 x 1 : +/+

PROGNOSIS Quo ad vitam:ad bonam Quo ad fungsionam :ad bonam PERMASALAHAN 1. Mengapa pasien ini didiagnosa dengan KPSW? 2. Apakah pengelolaan KPSW pada pasien ini sudah tepat? 3. Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien ini? PEMBAHASAN 1. Mengapa pasien ini didiagnosa dengan KPSW? Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi). Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. Ada dua macam kemungkinan ketuban pecah dini, yaitu premature rupture of membrane dan preterm rupture of membrane. Keduanya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya adalah keluarnya cairan mendadak disertai bau yang khas, namun berbeda dengan bau air seni. Alirannya tidak terlalu deras keluar serta tidak disetai rasa mulas atau sakit perut. Namun, adakalanya hanya terjadi kebocoran kantung ketuban. Tanpa disadari oleh ibu cairan ketuban merembes sedikit demi sedikit hingga cairan ini makin berkurang. Akan terdeteksi jika si ibu baru merasakan perih dan sakit jika si janin bergerak-gerak

Penyebab Pada sebagian besar kasus, penyebabnya belum ditemukan. Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor risiko dari KPD : 1. Inkompetensi serviks (leher rahim) 2. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) 3. Riwayat KPD sebelumya 4. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban 5. Kehamilan kembar 6. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, 7. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu 8. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Inkompetensi serviks Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%) High virulensi : Bacteroides 8

Low virulensi : Lactobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah peceah spontan.

Tanda dan Gejala Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara.

Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi. Diagnosa Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : 1.Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tibatiba dari jalan lahir Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. 2.Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3.Pemeriksaan dengan spekulum. pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.

10

4.Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

5.Pemeriksaan Penunjang 5.1. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. 5.1.a. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahasilkan tes yang positif palsu. 51.b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 5.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion. 11

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

2. Apakah pengelolaan KPSW pada pasien ini sudah tepat? KPSW

20 28 mg Aktif

28 -36 mg Konservatif Rawat 2 hari

37 mg Aktif

Tanpa komplikasi

- His (+) - Infeksi

Pulang

Aktif

Berikut ini beberapa kondisi kehamilan dengan pengobatan yang berbeda: 1. Jika kehamilan kurang dari 38 minggu akan dilakukan metode konservatif. Ibu hamil diwajibkan istirahat, dibantu dengan pemberian obat-obatan yang tidak menimbulkan kontraksi, biasanya melalui infus. 2. Bila si bayi belum cukup besar, dokter akan memberikan obat-obatan untuk mematangkan paru-parunya agar jika terpaksa dilahirkan, janin sudah siap hidup di luar rahim ibunya. Kecuali itu, ibu pun akan diberi antibiotika untuk mencegah infeksi. 3. Ibu hamil harus bed rest untuk mencegah air ketuban keluar dalam jumlah lebih banyak. Sementara itu, lapisan kantung yang sebelumnya terbuka pun akan menutup kembali. 12

Cairan ketuban akan dibentuk kembali oleh amnion, sehingga janin bisa tumbuh lebih matang lagi. 4. Untuk sementara waktu, berhentilah melakukan hubungan seksual bila ada indikasi yang menyebabkan ketuban pecah dini, seperti mulut rahim yang lemah. 5. Begitu mengetahui ada rembesan cairan dari vagina segera gunakan pembalut yang dapat menyerap air ketuban. Penggunaan pembalut ini pun berguna untuk memudahkan membedakan cairan ketuban dengan cairan lain dari bau serta warnanya 3. Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien ini? Komplikasi ketuban pecah dini 1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. 2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). 4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis

Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD. Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm.

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Bratakusuma DS. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Kandungan, ed 2. EGC. Bandung. 2004. Halaman 36 2. Effendi Jusuf , Dr.SpOG, et.al. Pedoman diagnosis dan terapi obstetric dan ginekologi Rumah sakit Dr. Hasan Sadikin, bagian pertama, ed 2. Rumah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung. Halaman 107-109 3. Hidayat2s blog 2009. Ketuban pecah Dini. Dikutip dari : http://hidayat2.wordpress.-com/2009/05/16/ketuban pecah dini/ ( diakses tanggal 2 juli 2009) 4. Norman F Gant, et al. Abnormal labor. Williams Obstetrics- 21st edition.(2001) chapter 18. Electronic book 5. .Anonim, High-Risk PregnencyPremature Rupture of Membranes (PROM) / Preterm Prematurure Rupture of Membrane, http://www.musckid.com/health_library/hipregnant/prm.htm, 2001 6. .Anonim, Premature Rupture of Membrane (PROM), http://www.womenshealth.co.uk/prom.htm, 2002. 7. .Anonim, Premature Rupture of the Membranes, http://www.netnurse.com/pregnency/edudocs/c_conn0200.cfm, 2002 8. Ketuban pecah dini, http://medlinux.blogspot.com/2007/11/ketuban-pecahdini.html ( diakses tanggal 1 juli 2009)

14