SINDROMUL HIPOTON TONUSUL MUSCULAR: • Starea de contracţie permanentă a muşchiului în repaus.

• Este rezultatul echilibrului între circuitul tonigen şi cel corector, acestea fiind supuse influenţelor de la nivelul scoarţei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului. • Elemnetul fundamental al activităţii tonigene este reflexul miotatic EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR Examenul tonusului muscular trebuie să se efectueze la un copil traz, liniştit, care prezintă un grad oarecare de motilitate spontană. Examenul tonusului muscular cuprinde: • tonusul de repaus • tonusul postural • tonusul de acţiune Tonusul de repaus se referă la: • consistenţa muşchiului, apreciată prin palpare şi prin inspecţie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muşchiului, după cum este vorba de hiper- sau hipotonie); • extensibilitatea, cercetată prin mobilitatea pasivă (în caz de hipotonie musculară extensibilitatea este crescută; în hipertonie se întâmpină o rezistenţă crescută); • pasivitate, testată prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenţia şi la examinarea reflexului rotulian). Tonusul postural se examinează prin: • Cercetarea reflexelor de postură Tonus postural normal permite sugarului: - susţinerea capului câteva secunde la 1 lună şi permanent la 3 luni; - susţinerea în şejut cu sprijin la 6 luni şi fără sprijin la 8 luni; - susţinerea în picioare cu sprijin la 10 luni şi fără sprijin la 12 luni; - instalarea mersului înainte de 18 luni Tonusul de acţiune se observă în timpul mişcărilor voluntare. TULBURĂRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia musculară şi de hipotonia musculară. • Hipertonia musculară apare sub formă de: - spasticitate (hipertonie piramidală); - rigiditate (hipertonie extrapiramidală); - rigiditate de decerebrare - contractură “reflexă”. • Hipotonia musculară se caracterizează prin flaciditatea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea pasivă.

CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A HIPOTONIEI Afectarea acută/progresivă localizată: Cerebral Medular Unitate motorie HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂ • • • • • • Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaţii cerebrale Detresa perinatală Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatală Alte defecte genetice: Disautonomia familială Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenitală benignă

HIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂ Mielopatia hipoxic-ischemică Injuria medulară: prezentaţia pelviană prezentaţia craniană HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • • • • Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare Boli/afecţiuni musculare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONII (1) • Anamneza: depistarea cazurilor similare în antecedentele heredo-colaterale; : studiul sarcinii şi al naşterii (calitatea mişcărilor fetale, prezentaţia, semnele de suferinţă fetală cronică/acută etc.); : vârsta debutului simptomelor; : evolutia şi severitatea simptomelor.

Slăbiciunea musculaturii toracice este caracterizată prin apariţia unei respiraţii paradoxale şi prin pectus excavatum. Hipo sau hipertonie a membrelor. EMG.Tonusul variază la copil în raport cu vârsta (hipotonia este apreciată în raport cu ceea ce ar trebui copilul să facă. . . . RMN. LCR.Copiii care nu se mişcă spontan. Sindrom piramidal sau extrapiramidal. TC. staţiunea în picioare sau mersul). . . QI. Convulsii In: Encefalopatie cronică fixă sau progresivă Investigatii: (EEG. din punct de vedere motor.Deformările articulare fixe. .Întârzierea achiziţiilor posturale (susţinerea capului.Postura de repaus a nou-născuţilor şi sugarilor hipotoni este similară indiferent de boala de fond (postură de “picior de broască”). prezente de la naştere (artrogripoza).Alimentaţia se realizează cu dificultate. prezintă frecvent o zonă de alopecie la nivelul scalpului occipital. VCN. la vârsta respectivă). Biopsie musculara Hipotonie non sau discret paralitică FORTA MUSCULARA NORMALĂ: Afectarea SNC HIPOTONIE AXIALĂ: Hipo sau hipertonie posterioară. vizual) • . statul în şezut. deformări osteoarticulare In: Neuropatii motorii Neuropatii senzitivo-motorii Miopatii Investigatii: CPK. iar occiputul este turtit. . tulburări vasomotorii. indică o hipotonie intrauterină DG: Hipotonie “non sau discret paralitică” sau hipotonie “paralitică” Hipotonie paralitica FORŢĂ MUSCULARĂ DIMINUATA: Afectare a SNP: HIPOTONIE GLOBALĂ: amiotrofie. Sindrom cerebelos. Afectare intelectuală.Bolnavul este anormal de moale.Examenul clinic . areflexie.Ţipătul copilului poate să fie slab. bilanţ auditiv. regurgitaţiile şi aspiraţia se asociază frecvent. .

Fatigabilitatea musculară reprezintă o alterare a forţei musculare care este variabilă în timp şi se accentuează după repetarea contracţiei musculare.hipotonie axială + hipertonie a membrelor de tip piramidal .atrofie şi/sau pseudohipertrofie musculară.hipotonie axială + tulburări de echilibru şi de coordonare Hipotoniile “paralitice” = Sindrom de neuron motor periferic.hipotonie globală.absenţa sau diminuarea mişcărilor voluntare.ROT vii.HIPOTONIE “NON SAU DISCRET PARALITICĂ“ (LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL) Caractere generale: .deficit motor moderat sau absent (hipotonie axială) . care se prezintă ca nişte vibraţii musculare (rippling) subcutanate. Fasciculaţiile. automate. • • • • • .hipotonie axială + hipertonie de tip extrapiramidal (asociată cu mişcări distonice ale extremităţilor şi/sau tulburări de deglutiţie) . în timp ce în polineuropatii ei sunt moi. . exagerate . Mărirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferinţă musculară. Fatigabilitatea musculară caracte-rizează anomaliile joncţiunii neuromusculare.asocierea cu diferite disfuncţii cerebrale ± dismorfism facial ± malformaţii viscerale .mişcări anormale Tablouri clinice variate: . • • • • • • • ROT diminuate sau absente. Atrofia musculară este o trăsătură precoce a denervării. reflexe şi sinkinetice. Falimentul mişcărilor Fasciculaţii Atrofie/pseudohipertrofie musculară Nu există anomalii din partea altor organe manifestări ale sindromului de neuron motor periferic. mâinilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei. la nivelul limbii. tabloul clinic: . . interesând musculatura axială şi membrele. Muşchii sunt fermi în distrofiile musculare progresive şi în miopatiile inflamatorii. se observă cel mai bine de-a lungul muşchilor superficiali (ex.

Apare în miotonia congenitală Thomsen.La percuţia cu ciocanul de reflexe apar contracţii ale muşchiului lovit care persistă câteva secunde.).diminuate proporţional cu slăbiciunea musculară. un sindrom infecţios. de nerv . etc. . . Rigiditatea miotonică se ameliorează până la dispariţie prin repetarea mişcării.biopsia musculară. Examene complementare: . caracter familial.teste genetice .concentraţia enzimelor musculare . sugerează o miopatie.diminuate disproporţionat faţă de severitatea slăbiciunii musculare sugerează o neuronopatie sau neuropatie. .conservarea ROT este sugestivă pentru miastenie. cu instalare acută sau progresivă.* Miotonia: . .se caracterizează printr-o lentoare şi dificultate în contracţia muşchiului în timpul mişcării voluntare. manifestându-se printr-o depresiune sau o proeminenţă la locul percuţiei. Tabloul clinic: semiologie neurologică.alte investigaţii (testul la Tensilon) .Această reacţie este deosebit de evidentă la limbă sau la eminenţa tenară. paramiotonie. distrofia miotonică Steinert * ROT: . redusă la deficit motor sau alte tulburări. .explorarea neurofiziologică . medicament. ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • • • Circumstanţele de apariţie ale tulburărilor (după un toxic.

Intoxicaţii cu insecticide. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré) Polineuropatii acute periferice Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante. • Hipotonia şi amiotrofia muşchilor paralizaţi. Sindroame miastenice congenitale 4. neuropatii axonale gigante. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare Afecţiuni acute: Botulism. • Absenţa tulburărilor senzitive obiective. cu prezenţa eventuală de potenţiale polifazice largi şi ample) • Viteză de conducere normală . • EMG tip neurogen (fibrilaţii în repaus. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR • Deficitul motor localizat proximal ± asociat cu fasciculatii. • Abolirea ROT în teritoriul paraliziilor. curara. Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: Afecţiuni acute: Poliomielita anterioară acută Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresive 2. Miopatii metabolice. neuropatii senzitivomotorii ereditare) 3. neostigmină Afecţiuni cronice: Miastenia gravis. sărac şi accelerat.HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII 1. traseu cu contracţii voluntare . fosfaţi organici. Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale 1. Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale. antimalarice. Paralizii după înţepături de insecte. vincristină) Miopatii inflamatorii Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresive. Boli/afecţiuni musculare Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi.

AD sau recesiv X-linkat). Proliferare glială exagerată în regiunea proximală a rădăcinilor spinale anterioare care debutează încă din viaţa intrauterină: degenerare neuronală secundară Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP) Tipul de afecţiune Sindroame Transmitere ASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann. 95% prezintă deleţie homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele copii ale genei SMN1 Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare şi moarte neuronală nu sunt pe deplin cunoscute Ipoteze: 1.3. de dezordine genetică letală care debutează în copilărie. 2. ca frecvenţă. după fibroza chistică. Genele implicate: SMN1 şi SMN2 (survival motor neuron) cr.AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE • Amiotrofiile spinale progresive reprezintă un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau în copilărie. a neuronilor motori ai trunchiului cerebral şi care se manifestă prin hipotonie marcată. AR forma juvenilă ASP distală Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD Sindromul scapuloperonier neurogen Sindromul facio-scapulohumeral neurogen ASP a sugarului şi Boala Norman. X-linkat 25% prezintă tipul 1. uneori. 50% tipul 2. AR. AD. X-linkat AD AR AR. AR Forma infantilă ASP tip II Forma intermediară AR ASP tip III Boala Kugelberg-Welander.5q12. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afecţiuni ale apoptozei în care apare o degenerare patologică a neuronilor încă din viaţa intrauterină. hipoplazia copilului asociată cu cerebeloasă amiotrofică atrofie cerebeloasă ASP a adultului Boala Kennedy AD. • • • • Reprezintă a doua cauză. 25% tipul 3 ASP tip 1 . Modul de transmitere genetică este variat (AR.3-q13. 3. Absenţa/deficitul genei SMN1 reduce funcţionalitatea neuronilor motori. caracterizate prin degenerare progresivă a neuronilor motori din cornul medular anterior şi.

sever (aspect de "batracian“) asociat cu limitarea progresivă a motilităţii spontane. n. • fibrilaţii musculare • EMG traseu de tip neurogen • Viteza de conducere normală • Teste genetice Alte boli ale neuronului motor • • • • extrem de rare în patologia copilului. cea mai frecventă este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantă sau sindromul Guillain-Barré.. Apar tulburări senzitive subiective şi obiective. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1) • • • • • • • • • • • Deficit motor cu predominanţă distală. Areflexie osteotendinoasă. Amiotrofie. fasciculele piramidale) şi periferici (neuronii motori din regiunea cervicală) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anterior). Scleroză spinală amiotrofică (forma juvenilă): se produce o pierdere progresivă a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini. Neuropatii acute difuze . Dintre neuropatiile dobândite. Infecţiile cu enterovirusuri cum ar fi infecţia cu virusuri Coxackie sau ECHO. cianoză). Viteza de conducere diminuată Polineuropatiile sunt rare în copilărie şi excepţionale la sugar. artrogripoză severă şi malformaţii viscerale multiple . şi colab. sugar mic) • hipotonie marcata de la naştere + IRA extrapulmonară • deficit motor bilateral. simetric. Cele mai frecvente afecţiuni ale rădăcinilor şi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. Apar ca o consecinţă a afectării mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal). EMG cu aspect neurogen. tulburări vaso-motorii în teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraţii. Prezenţa hipotoniei în teritoriile muşchilor paralizaţi. Poliomielita reprezintă principala cauză acută de hipotonie musculară care apare în copilărie. Sindroamele Pena-Shokeir şi Marden-Walker: degenerare progresivă a neuronilor motori. 1990). răcire.• debut precoce (viaţa intrauterină. • 2.n.

.boli virale (v. precedată de febră tifoidă sau paratifoidă. .Borelioza . v.• Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: inflamator. non B. v.5 şi 1.cauze nedeterminate. tularemie. ACJ). varicelo-zosterian. • Etiologie: .infecţia cu Campylobacter jejuni ( reprezintă cea mai frecventă îmbolnăvire bacteriană care precede debutul bolii) .boli autoimune (LES. având o incidenţă de 0. • Boala afectează în mod egal ambele sexe. nonA. sarcoidoză sau purpură reumatoidă. . v. Epstein Barr. neuro-patiile toxice şi polineuropatiile cronice progresive.5 cazuri/100000 locuitori cu vârste sub 18 ani (Charlotte J. hepatitic B. listerioză. .Excepţional.5%. Sindromul Guillain Barré apare la orice vârstă. • TEORII ETIOPATOGENICE: . citomegalic.mecanism • Cele mai frecvente boli inflamatorii care afectează SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele). 2005). v. caracterizat prin slăbiciune musculară progresivă. Sumner.acţiunea unor toxice. Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de leziuni inflamatorii care interesează întregul sistem nervos periferic. . ECHO).2. Tabloul clinic se constituie rapid. Poliradiculonevrita acută (Sindromul Guillain-Barré) • • • Sindromul Guillain-Barré este o afecţiune acută demielinizantă care interesează nervii periferici. dar la copil survine cel mai frecvent între 3 şi 4 ani. bruceloză. dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare şi posterioare medulare. la câteva zile după o boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau după o imunizare.

Areflexia este precoce şi durabilă (luni sau ani. cărora le urmează dureri vii în membre sau în regiunea dorso-lombară. . Prezenţa unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundară de antigene care vor declanşa o cascadă de evenimente care conduc. . • • • • • • Rar prezintă sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie externă. Atrofia musculară este. În aceste cazuri evoluţia este fatală. prin manevre de elongaţie şi tracţiune (semnul Lasègue este pozitiv) • Examenul obiectiv: . în general. evoluţia este favorabilă. faringită sau amigdalită. ceafă.Tulburările motorii sunt de obicei simetrice şi de tip flasc. algii generalizate. apoi gamba. Reflexul cutanat plantar nu este modificat. puţin marcată. .tulburări de ritm cardiac (tahicardie) . • Perioada de stare: .În câteva zile apar parestezii (furnicături. când nucleii bulbari nu sunt interesaţi şi se produce lezarea exclusivă a nucleilor ponto-pedunculari.Sindrom Landry (mielită ascendentă) complet cu interesarea nucleului frenicului şi nucleilor bulbari. ataxie). X.Topografia tulburărilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburărilor motorii. trunchi.Durerile se accentuează la palparea maselor musculare. Reflexele cutanate sunt în general conservate.• • Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o componentă proteică a mielinei urmată de migrarea limfocitelor către nervul periferic unde acestea vor liza mielina. .Hipoestezie tactilă şi dureroasă însoţită de tulburări ale sensibilităţii profunde. după vindecarea bolii). . Paraliziile se extind apoi la membrele superoare. • Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facială) • Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: . ROT sunt abolite. Tulburările vaso-motorii: . XI). în final. areflexie.tulburări respiratorii (dispnee).La început paraliziile interesează membrele inferioare (picior. .tulburări de masticaţie şi deglutiţie (V. la demielinizare segmentară MANIFESTĂRI CLINICE • Debut: insidios afecţiunea este precedată de un episod “gripal” cu stare subfebrilă. Alteori. înţepături). muşchii coapsei). IX.

tristeţe).edeme localizate Tulburări circulatorii (tablou similar celui din acrodinie): . Biopsia de nerv evidenţiază demielinizare segmentară. . Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce progresiv.sau hipertensiune arterială) Simptome medulare: parapareză sau paraplegie. menţinându-se ca o sechelă durabilă după vindecarea bolii). s-au citat cifre de 12-15g%0. apatie. (Albuminorahia variază între 1-2g%0. . Citologia este normală. apoi descreşte lent. realizând tabloul de mielopoliradiculonevrită. Componenta psihică afectată (desinteres faţă de mediu. .hipo. EMG pune în evidenţă hipoexcitabilitate galvanofaradică şi în mod excepţional reacţie de degenerescenţă neuromusculară. INVESTIGAŢII PARACLINICE • Examenul LCR: disociere albumino-citologică care este netă şi durabilă. . Albuminorahia este precoce şi creşte până în a-40-a zi.dureri difuze cu caracter simpatalgic. inflamaţie focală şi degenerare valeriană.• • • .tahicardie/bradicardie. • • • • Enzimele musculare: N sau crescut mai ales în formele dureroase.transpiraţie abundentă.

2006) PDAI NAMA NASAM Vârsta La orice vârstă Copiii şi În special adulţii tineri adulţii Clinic Motor şi Motor senzitiv Electrodiagnostic Demielinizare Afectare axonală Anatomopatologic Afectată teaca Afectare Schwann şi periaxonală leziuni cu cu infiltraţie aspect vezicularmacrofagică la nivelul mielinei.Forme clinice de sindrom Guillain-Barrè (modificat după Asbury AK. infiltrat limfocitar şi activare macrofagică Motor şi senzitiv Afectare axonală Aspect similar cu NAMA. 2005) TERAPIE Plasmafereza EFECTE ADVERSE Cateterul central poate să producă pneumotorax. deficit de IgA REGIM Schimb de plasmă 200-250 mL/kg în decurs de 7-10 zile MFS Frecvent la adulţi. tromboze profunde.v. NAMA = Neuropatie acută motorie axonală . sepsis Hipotermie. şoc anafilactic.. sângerare. meningită chimică. administrate i. perturbări hidroelectrolitice Imunoglobuline 0. rar la copii Ataxie şi oftalmoplegie Demielinizare . rash. mialgii. cefalee. NASAM =Neuropatie acută axonală senzitivo-motorie. trombocitopenie. anemie. HTA. MFS = Sindrom Miller Fischer Opţiuni terapeutice utilizate în sindromul Guillain-Barré (modificat după Charlotte J.4 mg/kg/zi timp de Febră. necroză acută tubulară. fenomene trombembolice. embolie pulmonară. în plus afectare a nervilor senzitivi şi a rădăcinilor dorsale cu leziuni grave axonale Recuperare Rapidă (cel mai Rapidă (cel Lentă Variabilă frecvent) mai frecvent) Legendă : PDAI = Poliradiculoneuropatie acută inflamatorie demielinizantă . greaţă. răceală. Sumner. 5 zile vărsături.

Clinic se exprimă prin oboseală musculară la efort susţinut. AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE • • • • • • • • Date anamnestice sugestive cu noţiunea de variabilitate a simptomatologiei în funcţie de timp. prin repetiţia manevrelor. Examenul clinic care confirmă această variabilitate a manifestărilor clinice în funcţie de efort. EMG: se remarcă o descreştere semnificativă a răspunsului muscular în cursul stimulării repetitive a unui nerv aferent. Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de medicamente. factori exogeni MIASTENIA GRAVIS • • • • Reprezintă 10% din totalul cazurilor de tulburări ale transmiterii nervoase la nivelul joncţiunii neuro-musculare. Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei. Există predispoziţie a bolii la sexul feminin: 4/1 Boală cronică care se caracterizează printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină. • CLASIFICARE 1. Testul la tensilon pozitiv. In functie de varsta de debut Neonatala Congenitala Juvenila . toxice. cu revenire la normal după repaus.3. In functie de distributie oculara bulbara generalizata 2. Aproximativ 75% din cazuri apar la vârste cuprinse între 10 şi 15 ani.

accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolină. MANIFESTĂRI CLINICE • Debut după vârsta de 1 an. Anticorpii reduc numărul de receptori disponibili în joncţiunile neuromusculare prin trei mecanisme: • • • distrucţia membranei postsinaptice musculare ca urmare a acţiunii complementului activat de anticorpi.• • • In functie de producere autoimuna genetica Miastenia gravis autoimuna este idiopatica. blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolină de către anticorpi. apoi afectarea muşchilor gâtului. diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizări fiziologice antrenează activarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare: creşte slăbiciunea/ oboseala miastenică. rar se asociaza cu hipertiroidism boli de colagen Miastenia gravis este rar iartogena dupa: transplant medular D. • Perioada de stare: ptoză palpebrală diplegia facială paralizia velopalatină şifaringiană tulburări de deglutiţie pareza muşchilor masticatori. . mai frecvent interesând sexul feminin.penicilamina Interferon Reducerea numărului de receptori de acetilcolină disponibili pe membrana postsinaptică musculară ⇓ Diminuă transmisia neuromusculară ⇓ Slăbiciunea contracţiei musculare ⇓ La pacientul miastenic.

nici fibrilaţii musculare. însă epuizarea forţei musculare este aşa de rapidă.trunchiului şi extremităţilor. 4. 5. Nu există tulburări de sensibilitate şi nici sfincteriene.Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice . . Nu există atrofii musculare.pentru formele cu simptome bulbare.faţa imobilă.capul aruncat pe spate pentru ca să se poată adapta ptozei palpebrale. trăsăturile şterse şi buzele căzute. 2. respiratorii. bolnavul nu mai poate face nici un fel de mişcare şi deficitul motor îmbracă aspectul unei adevărate pareze.Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce simptomele mai ales in formele neonatala si juvenila . 3. • • • • DIAGNOSTIC POZITIV • Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon) • Electromiograma • Prezenţa anticorpilor orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină (Ac anti RAch): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari oculare • Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă este normală • Biopsia musculară nu este recomandată la pacienţii cu miastenie TERAPIE 1. oftalmoplegie reziduala . ROT şi reflexele cutanate sunt normale. Nu se constată tulburări psihice. Ameliorarea simptomatologiei Sa previna generalizarea in cazul MG oculara Sa anticipeze exacerbarile Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea Sa restabileasca functionalitatea TERAPIE SIMPTOMATICA 1.Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata 2. Aspect caracteristic: . TERAPIA IMUNOMODULATORIE . • Mişcările active se execută normal. INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina bromide) . încât după repetarea de mai multe ori a contracţiilor musculare.

.m ATI Iniţierea de terapie Inhibitori de AchE Pyridostigmine bromide cu acţiune rapidă (Mestinon) p. În aproximativ 25% din cazuri se obţine vindecare sub tratament . Terapie de scurtă Imunomodulatori Plasmafereza durată (zile) Imunoglobuline i.v. Terapie de lungă Imunomodulatori Corticoterapie durată (săptămâni) Terapie de lungă Azathioprină (Imuran) durată (luni) Cyclosporină (Sandimmune)Mycophenolate mofetil (CellCept) Timectomie EVOLUŢIE. Efedrină p. PROGNOSTIC • Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă. AchE/acetilcolinesteraza Diagnostic Inhibitori de AchE Neostigmină (Prostigmin) i.introducerea terapiei cortizonice.Tratamentul recomandat în Miastenia gravis (modificat după Crowford T. de cele mai multe ori fiind lent progresivă. 2007) Diagnostic rapid Inhibitori de Edrophonium (Tensilon) i. disfagie) • Prognosticul bolii care debutează în copilărie este mai bun în comparaţie cu perioada de adult. • 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe remisiuni.O. • În 20-40 % din cazuri. • Crize miastenice.o. după îmbolnăviri acute febrile.v. musculatura afectată este localizată strict la nivel ocular. rapid/susţinere în sau i. timectomie • Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA. • Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din cazuri.o.v.

DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP). • Absenţa tulburărilor senzitive obiective. • Concentraţia serică a enzimelor musculare crescută. Clasificare • Distrofiile musculare progresive • Distrofiile musculare congenitale • Miopatiile congenitale • Distrofiile miotonice • Miopatiile inflamatorii • Miopatiile metabolice • • Distrofiile musculare: grup de afecţiuni care intereseaza in principal musculatura scheletica Distrofiile musculare: distrofii musculare progresive distrofii musculare congenitale Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celulară a fibrei musculare (sarcolema). • EMG tip miogen (în timpul contracţiei musculare tseu bogat în potenţiale polifazice de amplitudine mică şi de durată mică). ecografie cardiacă: evidenţierea unei cardiomiopatii. • EKG. • Viteză de conducere normală. • Posibilitatea apariţiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie. AFECTAREA MUSCULARĂ • Deficit motor localizat proximal.4. Distrofii miotonice STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATE . DMP cu afectare nelocalizata predominant la nivelul centurilor • Distrofia facio-scapulo-humerala Landouzy-Dejerine • Distrofii musculare distale • Miopatia oculara si oculofaringiana 3. • Persistenţa ROT până în stadiile tardive ale afecţiunii.CLASIFICARE DMP cu afectare predominanta la nivelul centurilor • Distrofinopatii • Distrofii musculare forma centurilor • Distrofia musculara Emery-Dreifuss 2.

transmembranar sau extracelular în lamina bazală.2 laminina). insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema şi fac legatura între acest aparat contractil şi ţesutul conjunctiv din jurul fibrei. O serie de proteine aflate sub membrana. lizozimi. • DEFICITUL DE DISTROFINA . proteine legate între ele. precum şi cu fibrele vecine. complex Golgi.deficit primar al unui sarcoglican 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal deficit de merosina (alfa . • Domeniul extracelular: laminina colagen fibronectina proteoglicani • Domeniul transmembranar: β distroglican grupul sarcoglicanilor sarcospan • Domeniul intracelular: distrofine grupul sintrofine-distrobrevine Axa distrofinei (actina-distrofina-distroglican-laminina) ↕ rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE • 70% din distrofiile musculare ale baieţilor/bărbaţilor şi aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al distrofinei = DISTROFINOPATII • • 2% din distrofiile copilului si adultului . incluzii citoplasmatice) • Nuclei • Sarcolema ( membrana bazala) Schema structurala a sarcolemei (1) Funcţia fibrei musculare reprezintă un stress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie să facă faţă modificărilor de formă ale fibrei şi fortelor care se exercită asupra ei în timpul contractiei acesteia.Sarcoplasma (citoplasma): organite celulare comune (mitocondrii. conlucrează pentru stabilizarea membranei. reticul sarcoplasmic) organite celulare specifice (miofibrile.

dintre care unele sunt extrem de grave.bolnavi afectaţi de sind. Turner (45 XO) al căror cromozom X este purtător al tarei. • cazuri ale căror genotipuri sunt feminine sunt excepţionale: .NH2 Distrofie musculara Becker DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD) • forma clinica cea mai comună de DMP care apare la copil. . transmisă X-linkat.COOH gruparea . Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofină. • gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21 • la nivelul genei apar: .duplicaţii (5%) . domeniul central gruparea . Anomalii cantitative: poate să lipsească întreaga moleculă de distrofină.mutaţii punctiforme (35%) • 70% din cazuri au o ruda afectata • 30% mutaţii DE NOVO . • datorata deficitului de distrofina • incidenta : 1 caz/3000-3500 băieţi născuti • 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne • 1886 Gowers • 1891 Erb ETIOPATOGENIE (1) • boală genetică.fete purtatoare a unei translocaţii cromozomiale X.deleţii (60%) . . intreruperi ale sarcolemei  patrunderea calciului in exces  contractie prelungita a porţiunii corespunzatoare a fibrei  NECROZA FIBREI MUSCULARE ANOMALIILE DISTROFINEI 1. Distrofie musculara Duchenne 2.fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete.

fesier mediu) Accentuarea lordozei lombare (mm. flexori ai gatului sunt afectati precoce Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate . cardiace CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI • • • • Muschi scheletici Cord Creier Ochi scade capacitatea de contracţie musculară degenerare a fibrelor + fibroză tulburări de ritm/conducere afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmiterea sinaptică afectarea stratului plexiform al retinei/ cel.corelatii genotip-fenotip: deletiile C. Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizuală MANIFESTARI CLINICE.terminale determina tablouri clinice mai severe • fenotipuri/forme usoare: forme intermediare forma Becker fenotip cardiac izolat 10% din femeile purtatoare: manifestari exclusiv cognitive. extensori ai genunchilor si coapselor) Mers leganat (m. paravertebrali si lombosacrati) Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene Mm.afectarea musculara • • • • • Deficit muscular Tulburari de mers Modificarea in timp a ROT Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii musculare Semne asociate: contracturi musculare si scolioza necroze • MANIFESTARI CLINICE – deficitul muscular • • • • • • • • Simetric si proximal Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat (mm.

Pierderea progresiva a mersului independent prin ani contracturi accentuate si deficit muscular grav evolutiv V: 14-18 .malabsorbtie .Atrofii musculare generalizate .Insuficienta cardiorespiratorie .Insuficienta respiratorie VI: peste .modicarile EKG apar inaintea decompensarii clinice Afectarea SNC: .retard mental (QI<70) .tulburari de peristaltica .retentie de CO2 nocturna cu cefalee la trezire Afectarea musculaturii netede digestive: .insuficienta cardiaca congestiva .fracturi frecvente • • • • • DMD: stadii evolutive Stadiul Simptomatologie I: 0-3 ani Simptome clinice absente sau foarte usoare Nu merge inainte de 18 luni Semnul Gowers prezent Urca greu scarile Deficit muscular Aparitia restrictiilor de miscare II: 3-6ani III: 6-10 .osteoporoza .cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani) .tulburari comportamentale si emotionale Afectarea respiratorie: .Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in ani scaun cu rotile .insuficienta respiratorie .Stadiul de adult imobilizat 18 ani .MANIFESTARI CLINICE – alte manifestari • Afectarea cardiaca: .Contracturi si deficit muscular accentuat ani IV: 10-14 .megacolon Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna) Modificari osoase: .

.

.

viteza de conducere . 2009 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI Testarea pt. dimensiunea distrofinei • Diferentiaza prezenta/absenta proteinei • Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii • Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD NU este necesara efectuarea de EMG. incomod nivelul soldurilor sau membrelor • 4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fuga au dureri la inferioare Mohamed.Dozarea CK la baietii care: • 18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive • 2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte au intarziere dezvoltarea inexplicabila a achizitiilor in globala si retard neuromotor de 4-6 luni • sub 4 ani: mers stangaci. duplicatii. acopera toti exonii BIOPSIA MUSCULARA: Imunohistochimie immunoblotting • Informatii despre cantitatea. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma absenta distrofinei TIPURI DE TESTE PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation: deletii. Appleton si Nicolaides.

Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice Amelioreaza homeostazia Ca Stimulare mioblastica Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara Consolideaza expresia distrofinei Atenueaza necroza fibrei musculara Creste nivelurile musculare de taurina si creatina Creste expresivitatea utrofinei (prot.deflazacort: 0.2 mg/kgc/zi • monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni • durata: pana la pierderea abilitatii de a merge EFECTUL CORTICOTERAPIEI 1. 6.75 mg . 4. 9. Tratamentul cortizonic: • prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani • amelioreaza forta si functia musculara • varsta de instituire: 4-6 ani • dozele: .al complicatiilor TRATAMENT MEDICAMENTOS 1. 3. 2. omologa cu distrofina) .TRATAMENT • nu exista tratament curativ • tratament suportiv: medicamentos .9-1. 5.prednison: 0. 7. 8.

Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy.Katharine Bushby. Lancet Neurology.30.nov. Finkel R. et all. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6 .2009. part 1.

Tratamentul cu suplimente nutritive: Creatina: creatinurie in DMD Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica 4. la nivelul exonului 45 sinteza de distrofină în cantitate redusă si/sau sinteza de distrofină normală cantitativ dar cu configuraţie moleculară anormală • incidenta 5.util inaintea inceperii corticoterapiei 3.in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la refacerea masei musculare cu miocite normale 2.efecte favorabile ca prednisonul .stop mutatie Gentamicina IV 7.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 2. Terapia genica Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman 3. Alte tratamente: Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE Albuterol (agonis β2-adrenergic): amelioreaza forta musculara. Tratamentul de inducere a codonului.4 cazuri/100000 locuitori ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB .celule stem.5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate incurajatoare pt formele cu mutatii punctiforme • • X-linkata transmitere recesiva anomalia genetică : cromozomul Xp21. Tratamentul hormonal • Hormon de crestere: efecte pozitive in cardiomiopatie efecte catabolice nedorite • Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci • Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testostero • . dar nu si functia musculara TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE Transferul de mioblasti Implantarea de mioblasti.efecte adverse mai putine .

• • • • vârsta de debut după 7-8 ani tabloul clinic asemanator DMD. Evoluţie progresivă.speranţa de viaţă până în decada a 4-a sau a 5-a. si colab.. dar simptoma-tologia variază de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. dar mai lentă decât DMD . 1994) rata de progresie a bolii este lentă .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful